Alumna: Docente de teora: Docente de prcticas hospitalarias:

Ciclo: I

2013

I.

PRIMER PASO VALORACIN

A. DATOS DEL CASO 1. Nombre: Risco Rivera Rebeca 2. Etapa de vida: Adulto joven 3. Edad: 22 aos 4. Estado civil: conviviente 5. Religin: Catlica 6. Grado de instruccin: Secundaria completa 7. Ocupacin: Operadora 8. N de hijos: 1 9. Fecha de ingreso: 27/06/ 13

B. RELATO La paciente Gestante de 39 semanas ser sometida a cesara electiva por pelvis estrecha.

C. Antecedente patolgicos ms importantes: Ninguno D. Diagnostico medico actual: Gestante 39 Semanas. Pelvis Estrecho. E. Tratamiento medico: NPO Control de funciones vitales.

F. Datos objetivos

A). OBSERVACIN

Examen cfalocaudal:

1. Cabeza: Normocefalo, Facies plidas a) Ojos: Simtricos, b) Nariz: Fosa Nasal permeable c) Odos: Pabellones auriculares normales d) Boca: presencia de mucosas semisecas. 2. Cuello: Cilndrico, mvil. 3. Trax: Simtrico 4. Abdomen: embalonado con feto 39 semanas. 5. Miembros superiores: con va perifrica en el brazo izquierdo, movilidad conservada. 6. Miembros inferiores: movilidad conservada. 7. Estado neurolgico: Lucida, orientada, tiempo y espacio (lotep) B). DOCUMENTOS Historia clnica Exmenes de laboratorio Glucosa: 75 mg/dl Colesterol: 230 Prueba de sangre Hemoglobina: 11.30 g/ dl Tiempo de coagulacin: 6.00 min / seg Tiempo de sangra: 2.30 min / seg Riesgo quirrgico: II

FICHA DE VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD. Paciente refiere que realizo todas sus controles durante su embarazo pero no hizo su profilaxis, trabajo durante los 7 meses. DOMINIO 2: NUTRICIN.

Paciente refiere que si coma todo los alimentos y ms su suplemento de hierro. Tambin nos refiere que tiene sed.
DOMINIO 3: ELIMINACIN. Paciente refiere que hacia sus eses una o dos 2 veces al da y orina normal. Durante cinco meses de embarazo tuvo infeccin urinaria. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO. Paciente refiere que su actividad diaria limpia su casa y luego va trabajar hasta los 7 meses. Paciente refiere que solo duerme durante en la noche en el da no descansa o una

(siesta) de 30 a 60 minutos durante el da.

DOMINIO 5: PERCEPCIN Y COGNICIN. Paciente se le encontr en un estado lucido, orientado, tiempo, espacio, persona (LOTEP), AREG (Aparente Regular Estado General). Paciente sabe el porqu de su operacin y su diagnstico y que lo van a realizar. DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN. Paciente refiere que si siente cmoda con su embarazo y est feliz por su hijo que est por nacer. Que su familia est feliz por su segundo hijo y su esposo. DOMINIO 7: ROL / RELACIN. Paciente refiere que tiene una buena relacin con su esposo y su familia. No ha tenido problemas de alcoholismo y drogadiccin. DOMINIO 8: SEXUALIDAD. Paciente conoce el gnero del bebe que es hombre. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS. Paciente refiere que tiene miedo al procedimiento que se va le realizar. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES. Paciente refiere que es catlica

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN. Su estado de su embarazo embarazo. est controlando, refiere que no se cado durante su

DOMINIO 12: CONFORT. La paciente se encuentra aparentemente tranquila pero refiere temor a su operacin.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO. La paciente se encuentra nutricionalmente bien con un peso normal. Refiere que tiene un buen crecimiento de su bebe segn las ecografa.

II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFEREMERIA.

PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ANALISIS E INTERPRETACION

SEALES (DOMINIO-CLASE) DEDUCCIN/BASE TERICA ANLISIS E INTERPRETACIN
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR

Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrs Clase : 2

Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Es el estado que se altera la salud o una sensacin incomoda como respuesta a una situacin determinada.

Esta sensacin que tiene el paciente es de temor por el procedimiento quirrgica.

Temor

miedo al procedimiento

expresin de preocupacin

Dominio: 12 Confort Clase : 2

Es la alteracin de la salud del paciente por seguir el rgimen teraputico indicado por el mdico para su operacin.

Alteracin del bienestar

Rgimen teraputico

Manifestaciones del paciente que tiene sed

PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ANALISIS E INTERPRETACION

SEALES (DOMINIOCLASE) DEDUCCIN/BASE TERICA ANLISIS E INTERPRETACIN
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO COM EVIDENCIADO POR

Dominio:4 Actividad/ reposo. Clase 1

Trastorno de cantidad y calidad del sueo (suspensin de la conciencia peridica, natural) limitado de tiempo.

Es la limitacin del paciente que no descansa o una (siesta) de 30 a 60 minutos durante el da y la incomodidad permanecer posicin supina El riesgo de lesin del paciente en la operacin es del uso de electro bistur

Deterioro del patrn del sueo

La Incomodidad permanecer posicin supina

Dominio:11 Riesgo de traumatismo Clase 2

Aumento del riesgo de lesin tisular accidental.

Riesgo de traumatismo

Quemaduras

El uso del electro bistur

Dominio :11 Riesgo de infeccin Clase 1

Aumento de riesgo de ser invadido por microorganismo patgenos

el riesgo de infeccin del paciente es por la utilizacin de tcnica asptica

Riesgo de infeccin

La Utilizacin tcnica asptica

III. FASE DE PLANEACION: a. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros

1. 2.

Temor RC/ miedo al procedimiento EP/ expresin de preocupacin. Alteracin del bienestar RC/ Rgimen teraputico EP/ Manifestaciones del paciente que tiene sed.

3.

Deterioro del patrn del sueo RC/ La Incomodidad permanecer posicin supina. Riesgo de traumatismo RC/ Quemaduras EP/ El uso del electro bistur

4.

5.

Riesgo de infeccin RC/ La Utilizacin tcnica asptica.

PLAN DIDCTICO N 1
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTFICO CRITERIO DE EVALUACION

Temor RC/ miedo al procedimiento EP/ expresin de preocupacin.

La paciente disminuir su temor Brindarle apoyo emocional durante su intervencin quirrgica. Brindarle conocimiento acerca del procedimiento que se realizara

Proporcionar seguridad, La paciente aceptacin y nimo en disminuyo su temor. momentos de tensin.

Ayudar al paciente a comprender y preparase mentalmente para la cruja.

Brindarle comodidad seguridad al paciente

Esto proporcionar y seguridad y aceptacin y nimo en los momentos de tensin.

PLAN DIDCTICO N 2
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTFICO CRITERIO DE EVALUACION

Alteracin del bienestar RC/ Rgimen teraputico EP/ Manifestaciones del paciente que tiene sed.

Paciente favorecer Paciente favorece su bienestar Humedecer los labios con Esto lo ayuda al paciente su bienestar durante su torundas de algodn. saciar su sed. intervencin quirrgica Brindarle conocimiento Es el cumplimiento o sobre el rgimen acciones que se debe teraputico. seguir antes de una operacin quirrgica.

Controlar los signos vitales.

El control de signos vitales es fundamental para identificar oportunamente cualquier variacin anormal de nuestro organismo.

PLAN DIDCTICO N 3
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTFICO CRITERIO DE EVALUACION

Deterioro del patrn del sueo RC/ La Incomodidad permanecer posicin supina.

Paciente favorecer Fomentar el sueo. su patrn del sueo

Facilitar ciclo reguladores Paciente se le del sueo / vigilia. educo como favorecer el sueo. . Disminucin del estrs, para relajar los msculos del cuerpo.

Terapia de relajacin

Brindar confort.

Manipulacin del entorno del paciente para facilitar una comodidad ptima.

PLAN DIDCTICO N 4
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTFICO CRITERIO DE EVALUACION

Riesgo de traumatismo RC/ Quemaduras EP/ El uso del electro bistur

Paciente evitara el Vigilar los signos vitales. riesgo de quemaduras durante la operacin Monitorizacin neurolgica.

El control de signos vitales es fundamental para identificar oportunamente cualquier variacin anormal de nuestro organismo, Recogida y anlisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurolgicas.

Paciente evito el riesgo de quemaduras durante su operacin. .

Retirar todo metlico del Los metlicos pueden ser paciente un lugar de retorno alterno de corriente. Evita lesiones en la piel. Realizar el procedimiento Evita posibles quemaduras lejos de los electrodos. en los puntos de apoyo de los electrodos (lugares alternos al retorno de la corriente).

PLAN DIDCTICO N 4
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCIN DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTFICO CRITERIO DE EVALUACION

Riesgo de infeccin RC/ La Utilizacin tcnica asptica.

Paciente evitara el El control de signos vitales riesgo de infeccin Vigilar con frecuencia los es fundamental para durante la signos vitales. identificar oportunamente operacin. cualquier variacin anormal de nuestro organismo, Realizar el lavado de mano quirrgico cerrado antes y despus del contacto del paciente. Es la remocin qumica de microorganismos que destruyen o matan la flora transitoria y Remueve las residentes presentes en la piel.

.paciente evito el riesgo de infeccin durante la operacin.

Realizar el lavado en la Es la remocin de zona quirrgica. microorganismo de la piel. Comprobaremos la Comprobaremos que el esterilidad de todo material material este a estril. utilizado. Tambin se puede definir Mantener las normas de como el conjunto de bioseguridad. medidas preventivas que deben tomar el personal que trabaja en reas de la salud para evitar el contagio de enfermedades de riesgo profesional.

IV. FASE DE EVALUCION:

a. Evaluacin del logro de objetivos/criterios de Esperados Esta es la ltima fase del proceso de atencin de enfermera. En ella se determina el grado de objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados. El paciente logro: Paciente disminuyo su temor Paciente favorece su bienestar Paciente favorece su patrn del sueo Paciente se le evito el riesgo de lesin tisular. Paciente se le evito el riesgo de infeccin