FORMULRIO SOLICITAO DE ANLISE DE REDE SEM DISJUNTOR GERAL LIGAO NOVA URBANA E AUMENTO DE CARGA URBANO E RURAL

verso C -09/09/2013

Orientaes para preenchimento: O formulrio dever ser preenchido para uma unidade consumidora trifsica individual com carga instalada at 75 kW, ou para agrupamento com at 3 caixas de medio que possua somente uma unidade consumidora trifsica com disjuntor at 60A (necessrio um formulrio por caixa de medio). O formulrio dever ser preenchido e assinado em nome do solicitante ou do representante legal, munido de procurao registrada em cartrio; Devero ser anexadas cpias dos seguintes documentos: Cadastro de Pessoa Fsica CPF; Carteira de Identidade ou outro documento de identificao com foto ou Registro Administrativo de Nascimento Indgena - RANI; 1. Dados do titular da conta de energia Ligao Nova Urbana Aumento de Carga Nome completo*: Cadastro tipo de pessoa*: CPF CNPJ Nmero cadastro*: Data de nascimento: Sexo: Feminino Masculino RG/RNE/RANI*: rgo emissor*: Estado*: Data Expedio: Telefone fixo: ( ) Telefone celular: ( ) E-mail: 2. Dados do imvel Endereo completo*: Nmero*: Complemento: Bairro*: Caixa Postal: Cidade*: Estado*: N instalao do vizinho: Localizao*: Rural Urbano Vencimento opcional (somente ligao nova urbana): 01 06 11 17 22 27 Tipo*: Residncia Comrcio Indstria Rural Outros:_________________________ Ponto de referncia:
Endereo entrega de conta: Imvel Endereo alternativo (preencher o Endereo alternativo para ligao nova) 2.1. Endereo alternativo (somente ligao nova urbana): Endereo: Nmero: Complemento: Bairro: Caixa Postal: Cidade: Estado: 3. Caracterizao Ambiental A unidade consumidora ou benfeitoria est localizada em: Unidade de Conservao de Proteo Integral (Parque, Estao Ecolgica, Reserva Biolgica e outros na forma da Lei.); Unidade de Conservao de Uso Sustentvel (rea de Proteo Ambiental APA, Reserva Particular do Patrimnio Natural RPPN, Reserva de Desenvolvimento Sustentvel RDS e outros na forma da Lei); Zona de Amortecimento ou Entorno (raio de 3 km) de Unidade de Conservao de Proteo Integral ou de Uso Sustentvel; Entorno de reservatrios de usinas hidreltricas. Informar distncia da edificao cota mxima: ________metros; rea de Proteo Permanente Urbana - APP. rea sem impacto ambiental. Observaes: Em Unidade de Conservao de Proteo Integral ou de Uso Sustentvel, no seu Entorno (raio de 3 km) ou na sua Zona de Amortecimento obrigatria a apresentao de manifestao favorvel, emitida pelo rgo ambiental competente, para ocupao da rea; Em entorno de reservatrio deve ser apresentada autorizao da concessionria ou do responsvel pelo reservatrio. Em caso de rea de Proteo Permanente Urbana obrigatrio apresentar documento, com data, que comprove a regularidade do imvel. Tipos de documentos comprobatrios: Alvar de Construo, Habite-se, Certido de Nmero do Imvel, Escritura do Imvel ou guia de IPTU.
*Campos de preenchimento obrigatrio 1-2

FORMULRIO SOLICITAO DE ANLISE DE REDE SEM DISJUNTOR GERAL LIGAO NOVA URBANA E AUMENTO DE CARGA URBANO E RURAL

verso C -09/09/2013

4. Classificao do Atendimento Distncia aproximada da moradia/infraestrutura rede eltrica existente mais prxima (metros): Padro de entrada pronto? Sim No 5. Relao de carga Disjuntor solicitado*: (A) Monopolar Bipolar Tripolar Aumento de carga: Nmero da instalao: Necessrio corte para conserto Disjuntor atual: (A) Monopolar Bipolar Tripolar Equipamento Quant. Potncia Equipamento Quant. Potncia (kW) (kW) Lmpada Chuveiro Geladeira Televiso Freezer Micro-ondas Ferro de Passar Roupas Mquina de Lavar Roupas Forno Eltrico Microcomputador Rdio/Equipamento de Som 6. Cargas especiais Equipamento (Motores, N Quant. Tenso Potncia (informar a Dispositivo de Mquina de Solda etc) Fases (127/220 V) unidade: CV, Kw, HP etc) partida p/ motores

Carga instalada acima de 50 kW? Sim. Informar a demanda: No 7. Observaes

(kVA)

Por ser verdade, firmo o presente para todos os fins de direito.

, (Local e data)

de

de 20

Assinatura do solicitante ou representante legal

*Campos de preenchimento obrigatrio

2-2