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5 Medicina
Temario de la Comisin de Neurologa

Divisin en 14 bloques. Subdivisin en 35 lecciones. Sntesis del temario realizada por la Comisin de Neurologa. No se corresponde con la Gua Docente de Medicina.
Bloque I: Enfermedad cerebrovascular Tema 1: Ictus isqumico: concepto y fisiopatologa. Tema 2: Ictus isqumico: clnica y diagnstico. Tema 3: Ictus isqumico: tratamiento. Tema 4: Hemorragias intracraneales.
Bloque II: Epilepsias y trastornos del sueo. Tema 5: Conceptos generales y clasificacin de las epilepsias. Tema 6: Sndromes epilpticos. Tema 7: Diagnstico y tratamiento de las epilepsias.
Bloque III: Demencias y trastornos de la conciencia. Tema 8: Generalidades y Alzheimer. Tema 9: Otras demencias. Tema 10: Enfermedades prinicas. Tema 11: Trastornos de la conciencia.
Bloque IV: Infecciones del Sistema Nervioso Tema 12: Generalidades de las infecciones del Sistema Nervioso. Tema 13: Infecciones bacterianas (I): Meningitis bacteriana. Tema 14: Infecciones bacterianas (II): Otras infecciones. Tema 15: Meningitis, encefalitis, y otras infecciones vricas. Tema 16: Infecciones por VIH, fngicas, protozoos y helmintos.
Bloque V: Cefaleas y neuralgias. Tema 17: Conceptos generales de las cefaleas. Tema 18: Cefaleas primarias: migraa, tensionales, y trigminoatonmicas. Tema 19: Cefaleas secundarias y neuralgias craneales.
Bloque VI: Trastornos del movimiento. Tema 20: Sndromes hipocinticos: Enfermedad de Parkinson. Tema 21: Sndromes hipercinticos. Tema 22: Ataxias.
Bloque VII: Patologa de los pares craneales. Tema 23: Patologa del I, II, III, IV, V y VI pares craneales. Tema 24: Patologa del VII, VIII, IX, X, XI y XII pares craneales.
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Bloque VIII: Enfermedades desmielinizantes. Tema 25: Esclerosis mltiple.
Bloque IX: Enfermedades de la motoneurona. Tema 26: Enfermedades de la motoneurona: ELA y otras enfermedades.
Bloque X: Enfermedades de la mdula. Tema 27: Introduccin y patrones de enfermedad medular. Tema 28: Mielopatas.
Bloque XI: Polineuropatas. Tema 29: Generalidades y polineuropatas agudas. Tema 30: Polineuropatas crnicas (I): Hereditarias. Tema 31: Polineuropatas crnicas (II): Asociadas a enfermedades sistmicas y otras.
Bloque XII: Trastornos de la unin neuromuscular. Tema 32: Miastenia gravis y sndromes miasteniformes.
Bloque XIII: Miopatas. Tema 33: Generalidades, clasificacin y miopatas adquiridas. Tema 34: Miopatas hereditarias.
Bloque XIV: Sndromes neurocutneos. Tema 35: Sndromes neurocutneos.
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Estimados compaeros,
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La razn de dividir la Comisin de Neurologa en 14 bloques es que pensamos que de ese modo es ms fcil que tengis bien amueblada la cabeza. Si os fijis, los bloques estn organizados de modo que comenzamos por el SNC (ictus, epilepsias) para terminar hablando del SNP (miopatas, sds. neurocutneos). Nuestra comisin tiene un formato un poco especial. Si habis ojeado ya los temas, habris comprobado que todos ellos comienzan con una portada introductoria, y en su cuerpo se componen de un texto principal y una columna accesoria en gris clarito: La portada de cada tema, adems de contener el nmero y ttulo del mismo, muestra un esquema de la leccin. Consideramos que para una asignatura como es la Neurologa, es muy importante tener las cosas claras desde el principio, y qu mejor que un buen esquema inicial para ver dnde se sita cada idea y cada concepto. El texto principal contiene toda la informacin impartida en clase, reelaborada por los comisionistas para vuestra mejor comprensin. Se han ampliado ciertas explicaciones sobre los conceptos ms complejos de entender, pero no se ampla contenido terico innecesario que lo nico que hace es saturaros y desenfocar el objetivo primordial del tema. La intencin es que, con una nica lectura, se tenga una idea general de la leccin. En caso de considerarlo necesario como lectura complementara, a veces podris encontraros la existencia de un texto de menor tamao dentro del cuerpo principal del tema. Lo usamos para indicar tratamientos especficos, tcnicas concretas, u otra serie de informacin que es til como ejemplo, pero que no consideramos necesario saberse (debido a que son aspectos que slo saben los especialistas). Como innovacin, a la derecha del texto principal hay una columna accesoria. En esta columna encontraris en forma de Recuerda que toda la informacin bsica de cada pgina, resaltndose adems los conceptos muy importantes. Tambin saldremos de la rutina poniendo algunas curiosidades, definiciones, y otras cosillas. Finalmente en esta columna aparecern las preguntas de examen de las ltimas convocatorias, con sus respuestas al final del tema.
Lo que se intenta es que, tras tener claro el esquema del tema y haber ledo la leccin una o dos veces, podis gracias a la columna accesoria recordar todos los conceptos sin necesidad de volver a leer todo el texto. De ese modo agilizaris el repaso. La columna accesoria est realizada, sobre todo, desde un punto de vista de los contenidos ms relevantes de cara al examen. Aunque los temas os parezcan largos, no son nada pesados. Cada pgina contiene 2 o 3 conceptos relevantes, y poco ms. Si os fijis el espaciado de lnea es muy amplio. Lo hemos decidido as con vistas a un estudio menos agobioso, con pginas ms ligeras en contenido. En definitiva, que un tema de 16 pginas es como si fuese un tema de 10 en cualquier otra comisin. Esperamos que os guste la Comisin de Neurologa, y que hayamos sabido transmitiros lo mejor posible todas las ideas y conceptos que todos hemos de conocer. Tambin esperamos que el cambio de formato os resulte agradable a la vista, y al estudio (que es lo importante). Mucha suerte a todos, y mucho nimo!!
Miguel MC.
AUTORES
ngel Aledo Serrano Rubn Carrasco Torres Vctor Jmenez Tortosa Mara Lpez Robles Juan Jos Marn Pealver Elena Snchez Pablo Silvia Glvez Pastor Miguel Martn Cascn Salvador Valero Cifuentes
DEDICATORIAS
NGEL Ha sido un lujazo participar en esta comisin. He encontrado ilusin y vocacin y he trabajado, de nuevo, con gente genial. Nos acercamos cada vez ms a nuestra profesin, y van entrando cosquillicas (por lo menos a m). Cada da me gusta ms ir a prcticas, me cuesta menos estudiar (depende de la asignatura claro xD), y me ilusiona ms pensar en que el da de maana me voy a dedicar a una profesin tan gratificante, tan til, y tan interesante. Ha sido un verdadero placerazo volver a participar en esto con Rubens, alias salvador de pellejos/cama ma harmana forever/aquagymero(), cuya familia intenta emborracharme cada vez que se me ocurre pasar por Totana; y adems con Maik alias un gran cofactor/nos emocionamos hablando de la melatonina o de no s qu terapia biolgica nueva y nos acostamos a las 4 am y con Vctor alias creo que me has robado la cuenta de msn xD (me alegro de haberte conocido fenmeno). Silvia, genial haber compartido esas prcticas de uro; Juanjo, fbrica de felicidad de lilo (cuidado con la rata almizclera cuando vuelvas crack xD);; Elena, que no la conoca pero nunca es tarde; Mara, que tiene pendiente abastecerme de drogas antimigraosas ;) y Salva7, que me soporta cada da a la hora de irnos (si llego puntual), y a la hora de volver, mi primo semntico y mi compaero de mil peripecias desde el inicio de la carrera, menos de ir al bao por supuesto xD Aparte de como comisionista de neuro (y como compaero de comi tambin de reuma y neuropediatra, junto con Rubens), tambin quera reagradecer a Maik su labor de administrador/alma y germen de la pgina y las comisiones de esta clase de las que tan orgulloso estoy cuando hablo con gente de otros cursos y otras carreras. Esta comisin va dedicada tambin al resto de comisionistas, a delegado y subdelegado, a los de la comisin de grado (por pensar en algo ms all de lo que los atae), a todos mis amigos y compaeros y, especialmente, a aqullos que viven la medicina con ilusin y, por qu no, con pasin, a pesar de que en gran medida nos rodee la desidia y el tedio (empezando por la mayora de profesores de neurologa). Por supuesto, el pedazo ms gordo de mi agradecimiento va para Paola. Mi contrapeso, mi apoyo, mi compaera, mi todo. Mucho nimo compaeros, porque queda poco, y lo mejor est por venir.
VCTOR
Yo nunca haba estado en una comisin, de hecho el ao pasado entr nuevo y no tena ni idea de cmo funcionaban porque de la universidad que yo vena se trabajaba de otra manera. Este ao decid meterme en una e hice el trabajo lo mejor que pude; Sinceramente estoy bastante contento y no ha sido ni mucho menos tan difcil como pens que sera, aunque ciertamente ha sido complicado, no lo voy a negar y para otros lo ha sido ms que para mi. Me hubiera gustado hacer ms temas pero no ha podido ser por diversos motivos que no hace falta contar y quienes los tienen que saber ya los supieron en su da, ah debo de darle las gracias a los de mi grupo, Rubn y ngel porque no pusieron reparos en cargar con uno o dos temas que me tocaban. Tambin debo decir que con ellos dos se trabaja de maravilla y los resultados a la vista estn, de hecho, me encantara volver a trabajar con los dos el ao que viene. En lo que se refiere al resto solo puedo hablar por el trabajo que han realizado, personalmente tengo muy poco contacto con ellos exceptuando Miguel que suelo darle la vara por el msn a veces. El trabajo realizado est bastante bien hecho y muy bien organizado a mi modo de ver por parte de todos y los pocos que me conocen saben que no digo estas cosas como el que dice HOLA, vamos, que lo pienso de verdad, podis estar seguros y tenis que sentiros orgullosos de vuestro trabajo. Sobretodo hay algo que me ha llamado la atencin por su utilidad y son los cuadros resumen con preguntas de exmenes, eso debera ponerse para el ao que viene en las comisiones porque parece que no soy el nico que ha visto el beneficio que ofrecen. As que terminando, y menos mal que quera ser breve, espero que el ao que viene se meta ms gente aun a trabajar en las comisiones, que no es difcil si se lleva una buena organizacin, y ms que una cuestin de gratificacin personal, es una cuestin de respeto al compaero que tambin trabaja por t. Quiero incidir un poco ms en este asunto, este ao ha faltado mucha gente y se ha notado en compaeros que han tenido que hacer doble trabajo o triple incluso, Miguel, ngel, Rubn, Pedro, etc. Puede que haya ms de los que ahora mismo no tengo informacin, mis disculpas por no nombrarlos. Todos ellos son un ejemplo de que falta gente para este trabajo de beneficio comn, evidentemente pueden faltar por mil motivos en los que no me voy a meter porque tampoco me tienen que importar, pero si me gustara pedir humildemente que para el ao que viene, incluso los que se sientan agobiados y crean no tener tiempo (yo este curso me senta as pero me decid por no echarme atrs), que lo intenten y que cojan el trabajo que ellos crean que pueden hacer porque ser muy agradecido y as no har falta que otros echen un tiempo DESCOMUNAL en hacer el trabajo en mltiples comisiones porque otros no las han cubierto, porque eso los perjudica a ellos mientras otras personas se benefician, teniendo mucho tiempo para estudiar sin dar nada a cambio. Miguel ya puso la opcin en septiembre dando a elegir diversas funciones, y el ao que viene espero que seamos ms, que aunque es el ltimo curso para muchos, es otro ms que hay que aprobar. Espero sinceramente que esto os lo tomis con la seriedad que se merece, desde luego yo soy el primero que debe pedir disculpas por no haberme metido en una comisin el ao pasado y de hecho las pido, solo espero que esta vez haya servido de algo mi pequeo esfuerzo para tapar esa mala decisin que tom entonces.
Saludos y gracias, sinceramente, a todos de todas las comisiones.
MARA
Este ao la verdad es que no me apeteca mucho poner dedicatoria Pero como ya sabis mux@s la supersticin juega un papel importante en mi vida y si todos los aos he escrito dedicatoria y me ha ido la cosa bien, este ao no voy a tentar a la suerte Espero que la comisin os haya servido y que hayis podido disfrutar de la neurologa, para mi gusto una asignatura muy bonita e interesante, no como otras medicas que son tochos que aprendemos para olvidar, muchas de las cosas que hemos aprendido aqu podremos aplicarlas dentro de ya no mucho que ilusin!! Pienso que en cada una de las pginas de la comisin han quedado reflejadas las ganas y la ilusin con las que hemos trabajado todos los comisionistas, y por ello quiero hacerles una mencin especial, tanto a veteranos como a los valientes que se han estrenado este ao. Elena, Silvia y Vctor: habis hecho un trabajo genial, espero que os haya compensado y os animis a repetir. Elena, espero que te hayas sentido cmoda en el grupo ha sido un placer trabajar contigo. ngel, Rubn y Salva: que voy a poner yo aqu que no se sepa ya!! Sois unos maquinas, vuestro trabajo ha sido impecable y me han encantado vuestros temas, da gusto compartir comisin con gente as. Y para el final me he dejado a mis favoritos, para m posiblemente los mejores comisionistas de la clase, Juanjo y Miguel, mis compaeros de grupo de PG. Trabajar con vosotros es lo mejor que hay: agradable, fcil, cmodo, tranquilo y reconfortante. Juanjo ya son 3 comisiones en comn y no tengo que decir de ti ms que cosas buenas. Miguel gracias por el curso de formato y por tooodo lo dems, las comisiones son mucho ms todo contigo!
Para terminar, un beso muy grande a tod@s l@s que me alegris cada uno de los das de estos ya casi 5 aos con un pues habr que cenar, desayunando en la -2, gozaaandola toda la noche, mojitos, tomar el sol, a esta tampoco entrabamos no??, clases de preventiva encubierta, fiestas de tortitas, paseando por Turn, cenas o comidas con 500 platos SIN pescado ni marisco o asistiendo como meras espectadoras a mi casi muerte por una gamba camuflada, os quiero mucho !!
JUANJO
Hola, queridos compaeros! Voy a empezar como creo haber hecho en todas las dems dedicatorias, y es agradeciendo el trabajo de todos los comisionistas, y en especial a mi gente de neuro con la que he trabajado este ao para sacar adelante una agradable comisin, o eso espero. A continuacin, viene una pequea reflexin con dos conceptos principales (que luego adjuntar en la columnita de la derecha xD) que he podido hacer a lo largo de lo que llevamos de curso; este ao se presenta, por lo menos personalmente, como uno de los cursos ms duros y rocosos y puedo decir con certeza que tanto Anatoma Patolgica Especial (esa aberracin a la naturaleza cometida por los anatomopatlogos y con la que se han ganado el infierno absoluto xD) junto con el recuerdo de que hace un ao estbamos cerquita de irnos a Punta Cana (qu maravillosos recuerdos) y el hecho de que algunos amigos se hayan ido de Erasmus tienen algo que ver, as que si vosotros tambin pensis que es un curso duro slo os digo: NIMO! que ya nos queda poco. Pero como no quiero escribir cosas negativas he de pensar en que a pesar de todo, este curso seguir siendo una maravilla y un curso con recuerdos alegres y en gran parte eso ser posible debido a la gente que hace que cada da en la biblioteca, que cada interminable jornada de estudio merezca la pena. Gracias a ellos, y en especial, a una persona que cumple ambos requisitos, porque si bien est de Erasmus, es con seguridad la que ms nimos y fuerzas me aporta en todo momento.
SILVIA
Bueno, bueno Pareca que nunca iba a llegar este momento, pero lleg!!! Es el momento de dedicar!!! Pues nada, ah voy. Mis ltimas palabras para esta comisin, ms que una dedicatoria, van a ser palabras de agradecimiento: A todos mis compaeros de comisin, gracias por el esfuerzo que s que habis hecho cada uno de vosotros; pero en especial a Salva y a Miguel (mis compis de subgrupito dentro de la comisin), gracias por haber sido tan atentos y por haberme tratado tan bien. Ha sido un placer trabajar con vosotros!!! A Andrs Garca Lax, gracias por ser mi gran confidente, por saber escucharme cada vez que lo he necesitado y por darme tan valiosos consejos. Slo nosotros sabemos lo que significamos para el otro. A Miguel (ya no como compaero de comisin), gracias por haberme enganchado para trabajar contigo, porque adems de lo gratificante que me ha resultado el formar parte de esta comisin, he tenido otra recompensa mucho mayor. Esta recompensa no ha sido otra que poder conocerte un poquito ms y reafirmar lo que ya pensaba de ti: Eres una grandsima persona, con unos valores envidiables y una humanidad que te desborda. No cambies nunca!!! A Cristina, May y Victoria, gracias por ayudarme tanto como lo habis hecho, apoyndome cada vez que lo he necesitado y sacndome una sonrisa en el peor de los momentos. Nunca dejis de lado la sinceridad que os caracteriza. Sin vosotras, esto no sera lo mismo. OS QUIERO!!! Y a Pedro GRACIAS POR ESTUDIAR MEDICINA!!!
SALVA
Gracias a las personas que os esforzis por obtener el beneficio de la clase. Gracias tambin a todas las personas que han hecho an ms bonito, y que merezca an ms la pena, esforzarse en la elaboracin de estos apuntes, porque es ms fcil ayudar si ayudas a la gente que quieres.
MIGUEL
Este tren ya ha llegado a su estacin Muchas gracias compaeros por vuestra pequea gran aportacin. nimo! Y seguid as.
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Tema 1
Ictus Isqumico: Concepto y Fisiopatologa.
Aledo Serrano, ngel Carrasco Torres, Rubn Jimnez Tortosa, Vctor
Dr. Villaverde Fecha: 10-octubre-2008
ndice temtico
I. CONCEPTO .................................................................................................................. 2 II. CLASIFICACIN ......................................................................................................... 2 1. ISQUMICOS ............................................................................................................. 2 1.1. Accidente isqumico transitorio (AIT)................................................................... 2 1.2. Infarto ............................................................................................................. 3 2. HEMORRGICOS ......................................................................................................... 3 III. EPIDEMIOLOGA ....................................................................................................... 3 1. PRONSTICO TRAS UN ICTUS ......................................................................................... 3 2. AIT COMO URGENCIA MDICA ........................................................................................ 4 3. FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS ISQUMICO ...................................................................... 4 3.1 Factores de riesgo no modificables ....................................................................... 4 3.2. Factores de riesgo modificables ........................................................................... 4 IV. ETIOPATOGENIA ........................................................................................................ 5 1. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL ........................................... 5 1.1. Territorios vasculares cerebrales ......................................................................... 6 1.2. Autorregulacin del flujo sanguneo cerebral ......................................................... 9 2. TIPOS DE ICTUS ISQUMICO SEGN LA ETIOPATOGENIA ....................................................... 11 2.1. Ictus aterotrombtico ...................................................................................... 11 2.2. Ictus emblicos ............................................................................................... 11 2.3. Ictus hemodinmicos ....................................................................................... 12 2.4. Ictus lacunares ............................................................................................... 12 V. FISIOPATOLOGA ...................................................................................................... 12 1. CAMBIOS BIOQUMICOS PRODUCIDOS POR LA ISQUEMIA/CASCADA ISQUMICA ............................ 13 1.1. Cascada isqumica segn el grado de dficit de flujo sanguneo ............................ 13 1.2. Conceptos de penumbra isqumica y ventana teraputica .................................... 14
TEMA-01
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
PG-1
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Orientacin al examen:
Este bloque temtico es un muy grueso, con temas de muchas (muchsimas) pginas. No os asustis porque, a pesar de la importancia de la ECV (que es la que le da de comer a los neurlogos como quien dice), el nmero de preguntas de los exmenes no es excesivamente alto, y la dificultad no suele ser demasiada. Adems, las cosas que se preguntan (aunque las preguntas no sean las mismas) se repiten ao tras ao, como veris en las preguntas test que iremos poniendo en esta columna. Por ejemplo, este tema es bastante denso, pero se pregunta poco de l. Es importante para comprender el siguiente, y se suele preguntar mucho el concepto de penumbra isqumica o la anatoma bsica de las arterias cerebrales. ***
I. CONCEPTO
La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en los pases desarrollados tras la enfermedad cardiaca coronaria y el cncer (sumando todos los tipos de ste). Esto nos da una idea de la relevancia de esta patologa, la cual hemos de conocer y saber detectar precozmente, ya que empiezan a aparecer maniobras teraputicas que, puestas en funcionamiento en una fase adecuada de la enfermedad, pueden incidir en el progreso y la severidad de la misma. Se define la enfermedad cerebrovascular (ECV) como la interrupcin, tanto por mecanismos isqumicos como hemorrgicos, de la llegada de sangre a cualquier parte del cerebro. Tambin se le conoce como accidente cerebrovascular (ACV) o ictus.
Durante mucho tiempo se ha intentado aplicar a esta entidad un trmino que la hiciera fcilmente reconocible entre la poblacin no sanitaria, como pasa con la palabra infarto en el caso del IAM. Esto parece que se ha conseguido con el trmino ictus, que procede del latn y significa golpe (stroke en ingls).
Recuerda que:
La ECV es la 3 causa de mortalidad en pases desarrollados. Es el segundo tema de neurologa ms preguntado en el MIR en los ltimos aos tras los trastornos del movimiento. S que es pronto para hablar de estas cosas Pero creo que as os hacis una idea de la importancia del tema. ***
II. CLASIFICACIN
A pesar de que hablamos de ACV como entidad patolgica, se trata de un concepto que engloba distintas patologas que a su vez se pueden dividir en otras, como veremos con posterioridad, segn su etiologa. Clasificamos el ACV en dos grandes bloques: ACV de origen isqumico y ACV de origen hemorrgico.
Puntualizacin de conceptos: Aunque el profesor dio la clasificacin y conceptos que se dicen en el tema, no fue demasiado explcito y parece que para l son equivalentes ECV-ACVictus. Sin embargo, en la mayora de textos se considera como trmino general la ECV, que incluira las afecciones permanentes y transitorias, ya sean producidas por isquemia o por hemorragia. Del mismo modo se considera como ictus nicamente a las formas permanentes de afeccin (es decir, infarto), con lo que un AIT no sera un ictus pero s una ECV. O sea que: - ECV: Todas, ya sean permanentes o transitorias.
1. ISQUMICOS
Suponen el 75-80% de los ictus. De entre stos hemos de diferenciar dos tipos de ictus isqumicos segn su intensidad y duracin: el AIT y el infarto.
1.1. Accidente isqumico transitorio (AIT)

Consiste en la falta de aporte sanguneo transitorio que se manifiesta con sntomas reversibles de corta duracin y de apariencia estereotipada (esto los hace fcilmente reconocibles). Los sntomas han de desaparecer antes de 24 horas. En principio se incluye en el concepto de AIT el hecho de que no deja signos de infarto en las tcnicas de neuroimagen.
- Ictus: nicamente infarto. Repito que, segn lo dado en clase, ECV e ictus son conceptos equivalentes. ***
TEMA-01
PG-2
PufMed
A pesar de esta definicin, con las modernas tcnicas de neuroimagen se ha visto que en los AIT de larga duracin (aqullos cuyos sntomas se prolongan ms de 15 20 horas) existe infarto, aunque el paciente quede asintomtico posteriormente y hablemos de un AIT.
Neurologa
Recuerda que:
El ACV isqumico supone el 80% de los ACV. El hemorrgico el 20%. La ECV es la 1 causa de muerte en mujeres, y la principal causa neurolgica de discapacidad y de hospitalizacin en el adulto. *** MUY IMPORTANTE! La diferencia entre AIT e infarto:
1.2. Infarto
Suponen aquellos ACV en los que los sntomas se prolongan ms all de 24 horas. En ellos existe lesin objetivable por neuroimagen.
2. HEMORRGICOS
Suponen el 20-25% de los ictus. Se dividen en dos grandes tipos: Hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoidea. Se vern ms adelante.
- AIT: 1. Duracin de sntomas < 24h. (La mayora <1h). Como promedio duran 12 minutos. 2. Paciente queda asintomtico. 3. No se objetiva lesin por neuroimagen. (Este tercer punto est en
III. EPIDEMIOLOGA
Como ya se dijo con anterioridad el ictus es la 3 causa de muerte en pases desarrollados. Otras caractersticas epidemiolgicas trascendentes del ictus son: Es la 1 causa de muerte en mujeres espaolas. Es la 1 causa de discapacidad en el adulto por enfermedad neurolgica, y tambin de hospitalizacin. Supone un alto coste econmico y social. Se dan 90.000 casos/ao en Espaa con una incidencia de 175-200 por cada 500000 habitantes. En Murcia la incidencia es de 2000 casos al ao. Estos datos estn infraestimados habitualmente, ya que muchos pacientes no consultan. Se compone de diferentes subtipos con etiologas, factores de riesgo y tratamientos distintos.
discusin, como se comenta en el texto).
- Infarto: 1. Los sntomas permanecen un tiempo superior a 24 h. 2. Con frecuencia quedan secuelas. 3. Existe lesin objetivable por neuroimagen. *** 1. Seale la afirmacin verdadera respecto al AIT: a) b) c) d) Es un importante marcador de riesgo de infarto cerebral. Siempre se debera realizar TC craneal para su estudio. La amaurosis fugax se considera un AIT del territorio carotdeo. En el rea de tejido cerebral se recupera el flujo sanguneo cerebral antes de que se produzca la muerte cerebral. Todas son ciertas. *** Curiosidad: En estudios recientes se ha comprobado que la incidencia de ictus en la regin de Murcia es similar al del resto de comunidades. Sin embargo, se ha detectado que dentro de las reas de salud, el rea de Caravaca tiene casi 300 casos ms por 100000 habitantes de incidencia que la media de la regin. An no se han iniciado estudios para esclarecer las causas. ***
e)
1. PRONSTICO TRAS UN ICTUS

De su gran importancia tambin nos habla el nefasto pronstico de los pacientes a largo plazo, ya que tras sufrir un ictus: Mueren al ao el 29% de los pacientes. En algunos estudios llega hasta 1/3 de los casos. La mayora de los casos ocurre por las complicaciones. Son independientes nicamente el 46%.
TEMA-01
PG-3
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Terminan siendo dependientes (secuelas fsicas o demencia) el 26%.
Neurologa
Recuerda que:
De los pacientes que sufren un ictus gran cantidad mueren al ao (29%), o son dependientes (26%). El AIT tiene gran importancia como predecesor del ictus. Por ejemplo, 1 de cada 10 ictus va precedido por un AIT. Los AIT producidos por embolias debidas a FA, por alteraciones hemodinmicas o por estenosis carotdeas tendrn gran beneficio con medidas de prevencin terciaria. Por ejemplo con anticoagulantes, con angioplastia, o con intervencin sobre la hemodinamia. De ah la importancia de los AIT, que nos pueden poner sobre aviso para prevenir un futuro ictus. *** MUY IMPORTANTE! La HTA es el PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO, tanto para el ictus isqumico como para el hemorrgico. Adems: Recuerda que gran cantidad de los factores de riesgo se solapan con los vistos en la cardiopata isqumica. Los anticonceptivos orales son importantes como factor de riesgo sobre todo cuando van unidos a otros como tabaquismo o HTA. *** Entre los factores de riesgo no modificables est cogiendo auge el factor gentico. Como est pasando en todos los campos de la medicina, se estn describiendo polimorfismos de ciertos genes que se asocian fuertemente a mayor riesgo de ictus. Adems, estas variedades genticas funcionan sinrgicamente con los factores ambientales, de modo que, en el futuro quizs se puedan hacer screening de estos genes para dar consejo a los portadores de estos alelos, para que eviten el tabaco, la HTA o los ACHO (anticonceptivos hormonales orales), por ejemplo. ***
2. AIT COMO URGENCIA MDICA

A pesar de que el paciente queda asintomtico tras sufrir un AIT, ste se considera una urgencia mdica. Su trascendencia estriba en una serie de datos que han sacado a relucir diversos estudios: El 5% de los pacientes que han padecido un AIT terminan sufriendo un ictus al primer mes. El 10% de los ictus se preceden de un AIT. El 36% de los AIT terminarn sufriendo un ictus a lo largo de su vida.
La intervencin ser ms beneficiosa en aquellos pacientes que han sufrido el AIT a consecuencia de una embolia cardiaca por fibrilacin auricular, de alteraciones hemodinmicas o de estenosis carotdea. A stos se les podr instaurar un tratamiento preventivo para evitar un nuevo AIT o un infarto.
3. FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS ISQUMICO

Entre los factores de riesgo para el ictus isqumico existen algunos modificables y otros no modificables:
3.1 Factores de riesgo no modificables

En este grupo podemos incluir la edad (aumenta el riesgo con la edad), el sexo (el sexo masculino es un factor de riesgo), la etnia (la etnia afroamericana, por ejemplo, tiene mayor riesgo de sufrir ictus isqumico), factores socioeconmicos y factores genticos (la historia familiar de ictus aumenta el riesgo de padecerlo).
3.2. Factores de riesgo modificables

Estos son los factores de riesgo de mayor inters mdico, ya que son aquellos sobre los que el profesional de la salud puede incidir. El factor de riesgo ms importante tanto para el ictus isqumico como para el hemorrgico es la hipertensin arterial. Otros factores de riesgo son: padecer una enfermedad cardiaca (especialmente la fibrilacin auricular), la presencia de migra-
Anotaciones:
TEMA-01
PG-4
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as, el tabaquismo, la ingesta excesiva de alcohol, la hiperhomocisteinemia, consumo de drogas ilcitas (especialmente la cocana y las anfetaminas), terapia con anticonceptivos orales de largo tiempo (sobre todo si existen asociados otros factores de riesgo, como el tabaquismo, la diabetes o la HTA), dislipemia, diabetes mellitus, AIT anterior, enfermedad subclnica, estenosis carotdea, sedentarismo
Neurologa
Recuerda que:
La estenosis carotdea es uno de los factores de riesgo ms importantes en la gnesis de los ictus isqumicos. Esto es debido a que se trata de una placa arterioesclertica puede complicarse y producir una embolia arterioarterial como veremos a continuacin. *** Orientacin al examen: El profesor pas rpidamente la diapositiva de los factores de riesgo y nicamente indic que la HTA es el principal factor de riesgo. Adems, no hay ninguna pregunta de aos anteriores sobre factores de riesgo. *** Curiosidad: Investigaciones recientes han demostrado que los individuos que practican ejercicio regularmente no slo tienen un riesgo reducido de sufrir un ictus, sino que adems tienen mejor pronstico y menores secuelas si llegan a sufrirlo. As que todos a hacer deporte! S Aunque sea aquagym Rubens! *** Algunos apuntes sobre factores de riesgo: El alcohol a dosis moderadas puede ser protector debido al aumento que produce del HDLcolesterol, y disminucin de la agregacin plaquetaria y de los niveles de fibringeno. La hiperhomocisteinemia se debe a una alteracin del metabolismo de la metionina por una deficiencia de la sintasa de la cistationina. Es un factor de riesgo independiente en adultos jvenes. Sus concentraciones en sangre se pueden reducir mediante la administracin de cido flico. *** Curiosidad: En cuanto a la cronobiologa del ictus (no me cansar de recalcaros que el sistema circadiano EXISTE), casi la mitad de los ictus se producen por la maana, por la misma razn de la predominancia matutina de los IAM. ***
IV. ETIOPATOGENIA
Para comprender la etiopatogenia del ACV comenzaremos dando un repaso a las nociones bsicas fisiolgicas y anatmicas de la vascularizacin cerebral, para despus hablar de los principales tipos etiopatognicos de ictus isqumico.
1. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

Como bien sabemos el cerebro es un rgano de gran irrigacin, ya que pese a que nicamente representa el 2% del peso corporal recibe el 15% del gasto cardaco, el equivalente a 800 ml de sangre por minuto. El consumo de glucosa est en torno a 150 gr/da y el de oxgeno a 72 litros/da. La irrigacin del cerebro es tan crtica que en vez poseer un pedculo vascular al uso, al cerebro llegan 4 grandes arterias, las dos cartidas internas y las dos vertebrales, las cuales se unen formando la arteria basilar. Estas arterias se dividen y forman un circuito anastomtico entre ellas mismas y otras arterias que permite suplencias. Sin embargo, las arterias comunicantes no estn abiertas permanentemente. A veces tardan en abrirse un lapso de tiempo. Las distintas anastomosis son las siguientes: Ramas de la cartida externa con ramas extracraneales de la arteria vertebral. Arteria oftlmica (rama de la cartida interna) y la arteria facial (rama de la cartida externa). Polgono de Willis: es un sistema anastomtico de forma heptagonal formado por las arterias cerebrales anteriores y posteriores y completado por las comunicantes anteriores y posteriores.
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Une la arteria basilar (a travs de las cerebrales posteriores) con las comunicantes posteriores, ramas de las cartidas internas. Para cerrar el polgono la comunicante anterior une a las cerebrales anteriores (ramas de la cartida interna) entre s.
Neurologa
Recuerda que:
El polgono de Willis est formado por: 2 Arterias cerebrales anteriores. 1 comunicante anterior que las une por delante. 2 comunicante posterior que las une con las cerebrales posteriores. 2 arterias cerebrales posteriores que cierran el heptgono por detras, saliendo de la basilar.
Ramas leptomenngeas terminales de la arteria cerebral media y la cerebral anterior.
Estas 7 arterias forman el heptgono. *** Anotaciones:
Fig-1. Polgono de Willis: Vemos aqu la imagen del polgono de Willis, con las principales arterias implicadas en la vascularizacin cerebral representadas.
1.1. Territorios vasculares cerebrales

De cara a la mejor comprensin, en el tema siguiente, de los sndromes producidos por la oclusin de cada arteria, creo indispensable recordar someramente el territorio al que irriga cada una de las principales, para entender as las manifestaciones que se darn dependiendo de la estructurada afectada. Arteria cerebral anterior: Se origina de arteria cartida interna en la parte anterior del polgono de Willis. Irriga el crtex motor y sensitivo de pierna y pies, crtex frontal motor suplementario, centros corticales de la miccin en los lbulos paracentrales, porcin anteroinferior del brazo anterior de la cpsula interna, porcin anteroinferior de la cabeza del ncleo caudado, porcin anterior del globo plido y putamen e hipotlamo anterior. Los cuatro ltimos territorios se irrigan por ramas lenticuloestriadas, de las cuales la ms importante es la arteria recurrente de Heubner.
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Arteria cerebral media: Es el vaso ms frecuentemente afectado por ictus isqumico. Se origina tambin de la cartida interna e irriga gran parte del crtex motor y sensitivo frontopariental, reas frontales para movimientos oculoceflicos conjugados, radiaciones pticas, crtex sensorial auditiva y reas del lenguaje en hemisferio dominante.
Por medio de arterias lenticuloestriadas irriga putamen, cabeza y cuerpo del ncleo caudado, globo plido lateral, brazo anterior de la cpsula interna y porcin superior del brazo posterior de la cpsula interna.
Neurologa
2. Cul de las siguientes arterias NO pertenece a la circulacin cerebral posterior?: a) b) c) d) e) Arteria basilar. Arterias cerebrales posteriores. Arteria vertebral izquierda. Arteria vertebral derecha. Arteria coroidea anterior isquierda.
Arteria coroidea anterior: Se origina en la porcin supraclinoidea de la cartida interna. Irriga la porcin anterior del hipocampo, uncus, amgdala, globo plido, cola del ncleo caudado, tlamo lateral y cuerpo geniculado y brazo posterior de la cpsula interna. Arteria cerebral posterior: Tiene su origen en la circulacin vertebrobasilar, a nivel distal de la arteria de la basilar, y completa por detrs el polgono de Willis. Irriga la superficie inferior del lbulo temporal, lbulo occipital, ncleo rojo, sustancia negra, parte medial de los pednculos cerebrales, ncleos del tlamo, hipocampo e hipotlamo posterior. Irrigacin troncoenceflica: Previamente a la unin de las arterias vertebrales, stas dan dos pequeas arterias que confluyen para formar la arteria espinal anterior. Lateralmente, de la arteria verterbral se origina la cerebelosa posteroinferior, que irriga la parte posterolateral del bulbo e inferior del cerebelo. Despus, la arteria basilar, que se coloca en la zona ventral de la protuberancia, da lugar a pequeas arterias mediales perforantes, circunferenciales cortas y a las arterias cerebelosas anteroingerior y anterosuperior. Termina en la unin pontomesenceflica para dar lugar a las cerebrales posteriores.
3. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?: a) b) c) d) e) La a. cerebral anterior es rama de la a. cartida interna. La a. cerebral posterior es rama de la a. basilar. La a. oftlmica es rama de la a. cartida interna. La a. cerebral media es rama de la a. cartida externa. La a. comunicante anterior forma parte del polgono de Willis.
Orientacin al examen: Como podis ver ponen preguntas sobre la anatoma de la irrigacin cerebral. Esto prcticamente no lo explic Villaverde, y las preguntas son de exmenes algo antiguos, as que puede ser que estn puestas por los profesores que explicaran ictus antes de l. *** Anotaciones:
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Anotaciones:
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Fig-2. Territorios vasculares cerebrales: Tenemos aqu la representacin de los territorios de irrigacin de las principales arterias cerebrales segn colores. Al comparar esta imagen con la anloga del homnculo de Penfield del tema siguiente podemos comprender la afectacin cortical motora en cada territorio vascular. Podramos hacer el mismo razonamiento para la afectacin sensitiva, y tambin para el resto de afectaciones, segn el rea cerebral implicada en su funcionamiento. Por ejemplo, vemos que el rea inferior del lbulo temporal (muy implicado en la memoria) est irrigada por la cerebral posterior, con lo que habr afectacin de la memoria en los ictus de cerebral posterior.
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PufMed 1.2. Autorregulacin del flujo sanguneo cerebral

Para trabajar con el flujo sanguneo cerebral utilizaremos la siguiente expresin matemtica:
Neurologa
Recuerda que:
El cerebro tiene una gran capacidad de autorregulacin del flujo. Con presiones sistmicas medias entre 55 y 160 mmHg el FSC es constante. Los hipertensos tienen una vasculatura adaptada que permite tolerar grandes presiones sistmicas y que provoca sntomas de hipotensin ante bajadas no demasiado acusadas de la PAM. ***
P. Perfusin FSC= --------------RVC Con esta sencilla frmula vemos que el flujo sanguneo cerebral es directamente proporcional a la presin de perfusin e inversamente a las resistencias vasculares cerebrales. A su vez: La presin de perfusin es igual a la presin media de las arterias cerebrales menos la presin venosa central. La resistencia vascular cerebral (RVC) es dependiente del dimetro de los vasos y de la viscosidad de la sangre (sta ltima generalmente es constante, aunque depende del hematocrito, deformabilidad, fibringeno y velocidad de flujo).
Anotaciones:
Existen dos tipos de autorregulacin del flujo sanguneo en el cerebro: la hemodinmica y la metablica. Regulacin hemodinmica: Las protagonistas de este tipo de regulacin son las arterias perforantes y las arteriolas, las cuales ajustan su dimetro mediante dilatacin o constriccin en respuesta a los cambios en la presin arterial media (PAM). Por este mecanismo, que produce cambios en la RVC para adecuarse a los valores de presin de perfusin, el flujo se mantiene constante en un intervalo de PAM entre 55 y 160 mmHg. Si la PAM disminuye el
efecto ser la vasodilatacin (disminucin de la RVC por aumento del dimetro del vaso) para mantener constante el flujo. Si aumenta el efecto ser la vasoconstriccin.
Si la PAM supera los 160 mmHg se produce una hiperperfusin que puede desembocar en una encefalopata hipertensiva. Por el contrario, si baja de 55 mmHg aparecer clnica de hipoperfusin: presncope/sncope, mareo... a) Autorregulacin del FSC en la HTA La HTA modifica la curva de regulacin de la presin de perfusin, de tal modo que sta se desplaza hacia la dere-
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cha (lnea amarilla en la imagen), siendo capaces estos pacientes de tolerar mejor una PAM ms alta de lo normal manteniendo un FSC adecuado. En cambio, los pacientes hipertensos tienen sntomas de hipoperfusin ante PAM baja o incluso ante PAM normal.
Neurologa
Recuerda que:
El fenmeno de Cushing (HTA refleja) permite compensar el aumento de la RVC en un ictus. La hipercapnia y la hipoxia producen vasodilatacin cerebral. La hipocapnia produce vasoconstriccin. *** Anotaciones:
100 75
Normotensos
50 25 0 0 50 100 150 200
Hipertensos
Presin Arterial
Fig-3. Relacin TA-FSC en normotensos e hipertensos: Vemos en esta grfica la representacin del FSC (en ml/100gr/min.) en el eje de ordenadas y la presin arterial en abscisas. Obsrvese la diferencia en las curvas de cambio del FSC con respecto a la TA en normo e hipertensos.
b) Relacin PIC-FSC-HTA La presin intracraneal (PIC) est con frecuencia aumentada en los episodios de ictus. Aplicando este cambio a la frmula del FSC ocurre que el aumento de la PIC produce un aumento de la RVC (el aumento de la presin intracraneal provoca una mayor dificultad de llegada de flujo), lo que hara disminuir el FSC. Sin embargo, esto no ocurre debido a una estimulacin simptica refleja (denominada fenmeno o reflejo de Cushing) que produce HTA y as aumenta la presin de perfusin. Esta HTA refleja permite seguir manteniendo el flujo especialmente en las zonas isqumicas, que ven disminuida su capacidad de vasodilatacin, debido a que la privacin de oxgeno y glucosa impide responder al msculo arteriolar. Por esto es fundamental que no se intente bajar una HTA en el contexto de un ACV en fase aguda, ya que podramos empeorar el cuadro.
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Regulacin metablica: Los niveles de CO2 y O2 determinan este tipo de autorregulacin, de tal modo que: Cuando existe hipercapnia (aumento de CO2) se produce vasodilatacin y aumento consecuente del FSC. De la misma manera, la hipocapnia provoca una vasoconstriccin. La hipoxia (si la PO2 desciende a presiones menores a 50 mmHg) produce vasodilatacin y aumento del FSC.
Neurologa
Recuerda que:
Sobre los ictus aterotrombticos: Son los ms frecuentes. Se producen por complicacin de una placa en una arteria extracraneal que provoca un trombo. Este trombo emboliza a una arteria intracraneal. El asentamiento ms tpico de las placas arterioesclerticas es la bifurcacin carotdea. La trombosis in situ es rara.
Estos mecanismos tienen fcil explicacin. La hipercapnia y la hipoxia muestran un metabolismo aumentado o una hipoperfusin que necesitan de aumento de flujo. La hipocapnia muestra un exceso de flujo sanguneo, que diluye la concentracin de CO2 producida por el metabolismo celular aerobio.
Sobre los ictus emblicos: Suponen el 20% del total. El principal origen de los mbolos es una cardiopata. Algunas cardiopatas embolignicas son la FA (la ms importante), la MCP dilatada, o las valculopatas como la estenosis mitral.
2. TIPOS DE ICTUS ISQUMICO SEGN LA ETIOPATOGENIA

Aunque en la actualidad la actitud inicial ante un ictus isqumico es igual independientemente del tipo etiopatognico, ste es muy importante a la hora de la prevencin de nuevos episodios.
Sobre los ictus hemodinmicos: Se producen en situaciones de hipotensin sistmica (shock) o hipoperfusin cerebral. Un ejemplo son las estenosis carotdeas importantes. Los sntomas son oscilantes. Segn el flujo que llega en el momento. *** Orientacin al examen: El profesor dijo que los ictus hemodinmicos eran los que menos le interesaba que conociramos. *** MUY IMPORTANTE! La causa principal de ictus aterotrombtico es la embolia arterioarterial. Los fenmenos trombticos in situ son raros en la vasculatura intracerebral. *** Anotaciones:
2.1. Ictus aterotrombtico

Son los ms frecuentes. Ocurren como complicacin de una placa ateromatosa, habitualmente ubicada en zonas de cambio de direccin del flujo en arterias de calibre considerable como la basilar, la vertebral o la cartida (el lugar ms frecuente de aparicin de estos trombos es una placa ateromatosa a nivel de la bifurcacin carotdea, aunque tambin son lugares habituales el primer segmento de la cartida interna y sifn carotdeo). El trombo o cogulo generado en la complicacin de esta placa emboliza distalmente quedando impactado en las arterias cerebrales y sus ramas de menor calibre (por esto se denomina a este proceso embolia arterio-arterial). Ms raramente, la oclusin vascular puede generarse in situ, es decir, por complicacin de una placa ateromatosa y generacin de un trombo en las mismas arterias cerebrales y sus ramas, tal y como ocurre en las coronarias en el infarto agudo de miocardio. Esto es ms frecuente en la raza negra.
2.2. Ictus emblicos

Los ictus emblicos suponen un 20% de los ACV isqumicos. Son de origen cardaco y no ateroesclertico como en el caso anterior. Se forman habitualmente sobre cardiopatas donde existen zonas acinticas, las cuales predisponen a la generacin
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de trombos que pueden embolizar a la vasculatura cerebral. Algunas causas son la fibrilacin auricular, las valvulopatas, las miocardiopatas (especialmente la MCP dilatada), las prtesis metlicas, las embolias gaseosas o los mbolos spticos de una endocarditis bacteriana.
Neurologa
Recuerda que:
Sobre los ictus lacunares: Representan el 20% de los ACV. Son infartos de muy pequeo tamao (15-20 mm). Como veremos ms adelante esto provoca que se diferencien de los ictus que afectan a grandes vasos en que los lacunares no afectan al nivel de conciencia habitualmente. Se producen por lipohialinosis (tpica de HTA maligna) o microateromas. Sus factores de riesgo fundamentales son muy especiales y nicos HTA y DM! Como siempre! *** Anotaciones:
2.3. Ictus hemodinmicos

Se producen en situaciones de hipoperfusin como el shock hemodinmico. La presin arterial sistmica es tan baja que no se puede mantener el FSC dando lugar a los infartos cerebrales en los llamados de territorio frontera (Cuando la lesin isqumica se sita
en la zona frontera entre dos arterias principales, como la arteria cerebral anterior y la cerebral media o la arteria cerebral media y la cerebral posterior o entre el territorio superficial y profundo de una misma arteria).
Tambin puede suceder por oclusiones parciales de las arterias cartidas. Suelen provocar sntomas oscilantes.
2.4. Ictus lacunares

Suponen el 20% de los ACV y producen infartos pequeos (de menos de 15-20 mm) en arterias perforantes profundas. Afecta frecuentemente a zonas tan importantes como los ganglios basales. Los factores de riesgo ms importantes para este tipo de ictus son la HTA (el ms importante) y la diabetes mellitus, as como el envejecimiento. Las dos causas ms frecuentes de este tipo de infarto son la lipohialinosis asociada a la HTA y la generacin de microateromas.
V. FISIOPATOLOGA
Entramos ahora en el estudio de las alteraciones que se producen debido a la isquemia. Como apunte previo, podemos sealar que las consecuencias del dficit de riego del cerebro van a depender de la circulacin colateral existente, la cual depende de la anatoma vascular de cada persona, del lugar de la oclusin y de la velocidad de aparicin de la isquemia. Si sta se ha instaurado progresiva y lentamente (lo menos frecuente) se habr ido desarrollando una circulacin colateral que minimizar la isquemia.
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Neurologa
Recuerda que:
Es importante conocer los pasos en la lesin neuronal por hipoxia. Sin atender a las cifras de flujo: 1 Inhibicin de la sntesis proteica (es el sistema ms sensible a la isquemia). 2 Alteracin del metabolismo energtico: gliclisis anaerobia. 3 Fallo neuronal: por alteracin de neurotrasmisores, corrientes inicas, fosfatos energticos 4 Fallo de la membrana celular: muerte neuronal irreversible por fallo de la bomba Na+-K+. Sobre el fallo neuronal: Es el que provoca los sntomas neurolgicos. Se produce por debajo de 15-25 ml/100g/min de flujo. Se debe principalmente a las alteraciones elctricas de la clula, y no conlleva necesariamente muerte neuronal. *** MUY IMPORTANTE! Los sntomas neurolgicos no son manifestacin de muerte celular, si no de dficit de funcin elctrica (fallo neuronal). *** 4. El concepto de penumbra isqumica se refiere a: a) Una zona de tejido cerebral normofuncionante en riesgo de isquemia absoluta. Una zona de tejido cerebral hipofuncionante que no se puede recuperar porque ya est daada de forma irreversible. Una zona de tejido cerebral hipofuncionante que es potencialmente recuperable mediante tratamientos de reperfusin. Un artefacto de las tcnicas de imagen que aparece en el rea de tejido que rodea al infarto verdadero. Un invento de los neurlogos para justificar que ellos tambin puede curar pacientes. (Esto est
as en el examen. No me lo he inventado yo. OK? xD)
1. CAMBIOS BIOQUMICOS PRODUCIDOS POR LA ISQUEMIA/CASCADA ISQUMICA

Los principales acontecimientos que se producen ante la isquemia a nivel celular se pueden resumir del siguiente modo: La hipoxia celular produce una disminucin de la fosforilacin oxidativa (sntesis de ATP) y un aumento de la gliclisis anaerobia. Se producen alteraciones en los canales inicos con entrada de Na+ y Ca++ a la clula, y salida de K+. El cambio a metabolismo anaerobio se traduce en un aumento de radicales libres de oxgeno.
A consecuencia de los tres puntos anteriores se produce acidosis lctica, edema celular y alteraciones elctricas (con despolarizacin) en las neuronas afectas.
1.1. Cascada isqumica segn el grado de dficit de flujo sanguneo

De menor a mayor disminucin del flujo podemos ver diferentes alteraciones en las clulas nerviosas. Aunque tambin hay alteraciones en otros tipos celulares, como las gliales, nos centramos en las neuronas por su inters como productoras de los sntomas y las secuelas. Ahora veremos por orden los eventos que ocurren segn el grado de dficit de flujo (aunque tambin influye el tiempo en que ste se prolonga).
b)
En orden de menor a mayor dficit de flujo (expresado en mililitros por 100 gramos de tejido enceflico por minuto): a) Flujo < 55 ml: Lo primero que ocurre es una inhibicin de la sntesis proteica, con lo que se vern afectados los canales inicos (que se degradarn al mismo ritmo y tendrn una sntesis ralentizada). b) Flujo < 35 ml: Cuando el flujo disminuye por debajo de estos niveles en una zona de tejido comienza a haber un cambio en el metabolismo de la glucosa hacia la gliclisis anaerobia, con produccin de acidosis lctica. c) Flujo < 15-25 ml: El siguiente paso en esta cascada isqumica es la deplecin de fosfatos, el aumento exagerado de cido lctico, la liberacin de glutamato, entrada de Na+ y Ca2+ a la clula, salida de K+, formacin de radicales li-
c)
d)
e)
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bres de O2 Se provoca con todo lo anterior edema celular y alteraciones elctricas, lo que conlleva un fallo neuronal. A partir de esta etapa la neurona es no funcionante.
Sin el ATP las bombas inicas de la membrana dejan de funcionar y las neuronas se despolarizan, con lo que aumenta la concentracin intracelular de calcio. La despolarizacin tambin provoca la liberacin de glutamato en las terminaciones sinpticas y el exceso del mismo aumenta la penetracin de calcio a la neurona. La degradacin de lpidos de la membrana y la disfuncin mitocrondrial originan radicales libres, que provocan la destruccin cataltica de las membranas. La isquemia moderada tambin va a producir una muerte por apoptosis si no hay reperfusin temprana, por tanto, antes de que eso ocurra, la clula no ha entrado en protelisis ni ha habido an rotura de la membrana ni del citoesqueleto. La neurona en este estado est sin funcionamiento (dar clnica) pero aun no ha muerto y, por tanto, si se reperfunde recuperar su funcionamiento. No dejar secuelas si toda la zona se puede recuperar, lo cual ocurrira en un AIT.
Neurologa
Recuerda que:
Es indispensable conocer el concepto de penumbra isqumica. No ya porque lo pregunten en el examen, si no porque, especialmente en el futuro, ser de vital importancia para la recuperacin de tejido isqumico: El rea de penumbra isqumica es el rea con fallo neuronal pero sin fallo de membrana. Es decir, es un rea que no funciona por la isquemia, pero que an puede ser recuperada si se reperfunde.
Como veis, haciendo la analoga con el IAM, este concepto es similar al de miocardio hibernado. Os acordis? *** 5. Cul de las siguientes afirmaciones acerca de la zona de penumbra isqumica es FALSA? a) b) En ella el flujo sanguneo cerebral est disminuido. Es una zona en que el dao neuronal es reversible si se restablece un flujo sanguneo adecuado. Las neuronas que se encuentran en esta zona funcionan con normalidad. En ella el flujo sanguneo es aproximadamente de 10 a 20 ml/100g/min. Los fenmenos de necrosis neuronal en esta zona an no han comenzado.
d) Flujo < 10-15 ml: La actividad de la bomba Na+-K+ no se puede mantener y esto conlleva un fallo de la membrana celular (es lo ltimo que falla) que produce entrada de agua en la clula y muerte neuronal.
1.2. Conceptos de penumbra isqumica y ventana teraputica

Hasta el fallo de la membrana celular, todos los pasos anteriores de la cascada isqumica eran reversibles. Tras fallar la membrana (normalmente por debajo de un flujo de 10-15 ml por 100 gramos de tejido) la muerte neuronal es ineludible. Esto es lo que ocurre en el rea de necrosis. Sin embargo, existe siempre un rea circundante a la necrtica que se encuentra en una situacin de hipoperfusin, pero que an no ha entrado en fallo de membrana. Esta zona de tejido no es funcionante pero an es recuperable si se reperfunde. Es tpico de los AIT la existencia de estas reas de tejido que antes de llegar a la necrosis son reperfundidas y que, tras una clnica evidente (debido a que la isquemia provoca falta de funcin) el sujeto queda totalmente asintomtico. Llegamos ahora a un concepto de especial importancia en el pronstico y tratamiento de un ictus, y que seguramente cada vez tendr ms relevancia: el rea de penumbra isqumica. El rea de penumbra isqumica es la zona de tejido (normalmente situada alrededor del rea necrtica) que sufre isquemia, que no es funcionante, pero que an permanece viva y recuperar su funcin si es reperfundida antes de un determinado tiempo. Esta zona est en fallo neuronal (lo que provoca los sntomas) pero no llega al fallo de membrana plasmtica. El umbral para el fallo neuronal es <25 ml y el umbral para el fallo de membrana es
c)
d)
e)
6. A qu se conoce con el nombre de penumbra isqumica del ictus?: a) b) c) A la zona del tejido cerebral daada irreversiblemente. Al conjunto del tejido cerebral que sufre isquemia. Al territorio dependiente de una arteria cerebral que sufre una obstruccin, pero al que llega sangre por las colaterales. A la zona de tejido isqumico, no funcionante, pero que es capaz de mantener la integridad de la membrana celular y si se recupera el flujo sanguneo se recupera anatmica y funcionalmente. A la zona del tejido cerebral isqumico en el que una vez producidad la revascularizacin se produce una transformacin hemorrgica en su interior.
d)
e)
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<15 ml, con lo que este rea estar entre ambos umbrales. Como es lgico, el tiempo corre en contra de la posibilidad de viabilidad del rea de penumbra isqumica.
Neurologa
Recuerda que:
El hecho de que exista el dao por reperfusin ejemplifica lo importante del concepto de ventana teraputica, que define el periodo de tiempo durante el cual la aplicacin de algn tipo de tratamiento, farmacolgico o no, puede reducir la lesin cerebral y mejorar la recuperacin neurolgica y funcional del paciente con isquemia cerebral. Se acepta que la ventana teraputica es de unas 3 a 6 horas, aunque en investigaciones se ha visto que puede ser incluso mayor. *** Anotaciones:
Fig-4. Concepto de penumbra isqumica: En esta grfica vemos la relacin del FSC, el tiempo transcurrido y la aparicin de sntomas con la generacin de rea de penumbra isqumica o rea de muerte celular. Como se muestra, el rea de penumbra isqumica va desapareciendo (pasando a ser de muerte celular) con la persistencia en el tiempo de la isquemia.
Para finalizar este apartado hay que hacer un inciso en un concepto, el de ventana teraputica. Se define ventana teraputica como el tiempo mximo desde el inicio de los sntomas en el que el restablecimiento del flujo sanguneo cerebral permite recuperar toda o parte del rea isqumica. Esto es importante porque el lmite de reperfusin es de 3 a 6 horas. A partir de ah es peligroso y se puede producir la situacin contraria, un dao por reperfusin. En la duracin de este margen de accin influye: 1. La presin de perfusin (FSC). 2. La vulnerabilidad selectiva de algunas zonas hipocampo es muy sensible). 3. El estado de la circulacin colateral. 4. El tiempo de repercusin. 5. La temperatura. 6. Fiebre e hiperglucemia (acentan la isquemia).
*** (por ejemplo el
Todos estos factores se analizarn en los prximos temas.
Respuestas test: 1.e / 2.e / 3.d / 4.c / 5.c/ 6.d
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5 Medicina
Tema 2
Ictus Isqumico: Clnica y Diagnstico.
Dr. Villaverde Fecha: 10-octubre-2008
ndice temtico
I. CLNICA: SUBTIPOS SEGN ETIOLOGA............................................................................ 2 1. INFARTO ATEROTROMBTICO DE VASO GRANDE.................................................................... 2 2. INFARTO CARDIOEMBLICO ............................................................................................ 3 3. INFARTO LACUNAR ....................................................................................................... 4 4. INFARTO DE CAUSA INHABITUAL O RARA ............................................................................ 4 5. INFARTO CRIPTOGNICO O DE ORIGEN INDETERMINADO .......................................................... 6 II. CLNICA: SUBTIPOS SEGN TOPOGRAFA ........................................................................ 6 1. INFARTOS ANTERIORES DE VASO GRANDE........................................................................... 8 1.1. Arteria cartida interna. ..................................................................................... 8 1.2. Arteria cerebral anterior (ACA). ........................................................................... 9 1.3. Arteria cerebral media (ACM). ........................................................................... 10 1.4. Otros sndromes de circulacin anterior.............................................................. 12 2. INFARTOS POSTERIORES DE VASO GRANDE ....................................................................... 13 2.1. Arteria vertebral.............................................................................................. 13 2.2. Arteria basilar. ................................................................................................ 14 2.3. Arteria cerebral posterior. ................................................................................ 15 3. INFARTOS DE VASO PEQUEO O ICTUS LACUNARES .............................................................. 17 4. AIT EN TERRITORIOS ANTERIOR Y POSTERIOR.................................................................... 19 III. DIAGNSTICO ........................................................................................................ 20 1. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ............................................................................... 20 IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ...................................................................................... 22
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Neurologa
Recuerda que:
Para decir que un ictus es aterotrombtico debe cumplir lo siguiente: Tener 2 o ms factores de riesgo de arterioesclerosis. Tener arterioesclerosis evidenciada en otros territorios. Que se descarten otras causas de ictus.
I. CLNICA: SUBTIPOS SEGN ETIOLOGA

Comenzando con el estudio de la clnica del ictus isqumico podemos suponer que, al contrario de lo que pasaba en la cardiopata isqumica, las manifestaciones de isquemia cerebral van a ser muy variadas. Por ello comenzaremos por ver la clnica desde un enfoque etiolgico, para en el siguiente epgrafe abordar las manifestaciones segn el territorio vascular afectado, es decir, segn la topografa de la afectacin isqumica. Segn la etiologa, vamos a ver los mismos subtipos que ya vimos en el tema anterior, incidiendo en las caractersticas semiolgicas de cada uno.
Existen otros criterios que no hemos estudiado. El ltimo criterio es comn para todos los subtipos etiopatognicos, ya que si se dieran dos de las causas en un mismo paciente hablaramos de ictus criptognico, como luego veremos. La arterioesclerosis carotdea es de gran importancia en la gnesis del ictus aterotrombtico. Por ello es importante el estudio ultrasonogrfico de la cartida. Con l podemos clasificar en: Con estenosis significativa: estenosis > a 50% de la luz. Sin estenosis significativa: cuando < a 50%.
1. INFARTO ATEROTROMBTICO DE VASO GRANDE

La causa ms frecuente de este tipo de ictus, como ya vimos en el tema anterior, es la embolia arterioarterial proveniente de la complicacin de una placa ateromatosa complicada en una gran arteria tipo cartida, vertebral o basilar (el lugar ms frecuente de la placa es la bifurcacin carotdea). El infarto suele ser de tamao medio o grande y su localizacin cortical o subcortical. Si existe repercusin rpidamente tendremos un AIT. Puede ocurrir tambin que el mbolo se rompa, con lo que se producir una migracin distal. De este modo se puede pasar, por ejemplo, de un sndrome de la arteria cerebral media a un sndrome parcial de la cerebral media (posteriormente hablaremos de este sndrome y de los dems, segn la topografa de la afectacin). Una vez descartado el ictus hemorrgico mediante TC (se ver en el apartado de diagnstico), para incluir un ictus isqumico en este subtipo etiolgico el paciente ha de cumplir una serie de criterios que van a favor de esta etiologa. Entre ellos destaca la presencia de dos o ms de los siguientes factores de riesgo de arterioesclerosis (hipercolesterolemia, diabetes mellitus, HTA, tabaquismo y edad>50 aos), la evidencia de arterioesclerosis evidenciada en otros territorios (como circulacin coronaria) con tcnicas incruentas (como eco-doppler) o cruentas (angiografa) o la ausencia de otras causas: fibrilacin auricular sin anticoagulacin, lupus eritematoso sistmico De forma lo ms precoz posible se ha de realizar un estudio ultrasonogrfico de troncos supraarticos que evidencie la presencia de placas arteriosclerticas en la arteria cartida principalmente. La presencia de placas y su grado de estenosis influye
Esto es importante en la evitacin de recidivas. *** Ampliacin: Otros criterios de inclusin en el infarto aterotrombtico son: presencia de AIT previo en el mismo territorio o la aparicin del evento durante el sueo o al despertar. *** Anotaciones:
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ENFERMEDAD CEREBROVACULAR
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en la probabilidad de recidiva. Segn el grado de estenosis podremos hablar de: Con estenosis significativa: Cuando existe una estenosis mayor al 50% de la luz. Se beneficiarn en gran medida de una intervencin sobre la placa (angioplastia). Sin estenosis significativa: Cuando la estenosis es inferior al 50%.
Neurologa
Recuerda que:
Para etiquetar un ictus de cardioemblico: Debe haber una causa cardiaca embolignica. Ausencia de otras causas.
Las principales causas cardiacas embolignicas son: Fibrilacin auricular crnica. IAM de menos de 4 semanas de evolucin. Prtesis valvulares mecnicas. Endocarditis infecciosa. MCP dilatada con FEV<35%. *** MUY IMPORTANTE! La arteria ms afectada en los ictus emblicos es la arteria cerebral media, seguida de la cerebral posterior. *** Anotaciones:
2. INFARTO CARDIOEMBLICO
Como ya se dijo, suponen el 20% de los ictus isqumicos y se deben casi siempre a la embolizacin del material trombtico que se form en la pared auricular, ventricular o en las vlvulas de la mitad izquierda del corazn.
Algunas veces el trombo se fragmenta o lisa y provoca un AIT. Por el contrario, cuando la oclusin arterial se prolonga origina un accidente cerebrovascular. Son accidentes, adems, de inicio repentino y rpidamente alcanzan la deficiencia neurolgica mxima y suelen darse en la vigilia. Despus de la isquemia prolongada el tejido se irriga de nuevo y se forman hemorragias petequiales dentro del territorio isqumico. Este hecho no tiene importancia clnica y hay que distinguirlo de la hemorragia intracraneal franca que al provocar el efecto masa s dar alteraciones clnicas. Son mbolos con un tamao de 3 a 4 mm. Los mbolos ms pequeos casi siempre obstruyen las ramas ms pequeas de las arterias corticales o penetrantes.
La localizacin del infarto es preferentemente cortical y la arteria obstruida con ms frecuencia es la arteria cerebral media. La segunda ms frecuente es la arteria cerebral posterior. En cuanto a su diagnstico, es imprescindible la presencia de una causa cardiaca embolignica. Como en el caso anterior, han de estar ausentes el resto de causas. Si existen otras causas, el ictus se etiquetar de criptogentico, debido a que no podremos saber cul es el origen del ictus. Algunas fuentes mayores de mbolos cardiognicos son: la fibrilacin auricular (la causa ms frecuente), un IAM de menos de 4 semanas de evolucin (especialmente si es anterior), prtesis valvulares mecnicas, mixoma auricular, endocarditis infecciosa o la miocardiopata dilatada con FEV menor a 35%.
Algunas fuentes menores son: prolapso mitral, calcificacin del anillo mitral, estenosis mitral sin fibrilacin auricular, disfuncin ventricular (FEV entre 35 y 50%), flutter auricular o prtesis valvulares biolgicas.
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Neurologa
Recuerda que:
Los ictus lacunares exigen ciertas condiciones para diagnosticarse: Presencia de HTA y DM. Aunque este criterio no es totalmente necesario. Ausencia de un sndrome cortical del tipo de los provocados por la obstruccin de la ACA o la ACM.
3. INFARTO LACUNAR
Recordemos que son infartos menores a 15 o 20 mm que afectan tpicamente territorios profundos. Suponen el 20% de los ACV. Producen sndromes clnicos especficos segn el territorio vascular que comprometan. Existen 50 tipos descritos, pero aqu hablaremos de los 5 ms frecuentes, los cuales veremos en el apartado de clnica segn topografa. Normalmente se suele exigir para etiquetar de ictus lacunar la presencia de HTA o DM, aunque no es totalmente necesaria. Los sndromes lacunares no van acompaados normalmente de sntomas que indican afectacin cortical, como alteracin de la conciencia, afasia, hemianopsias, agnosias etc Estos sntomas nos indicaran que estamos ante un sndrome cortical (producido por afeccin de la ACP, de la ACA, o ms frecuentemente de la ACM).
Algunos ACV de vaso grande se manifiestan al principio en forma de sndrome lacunar con infarto de vasos pequeos. Por lo tanto, es importante buscar un origen emblico.
Recuerda que son muy frecuentes y se nos pueden pasar por alto! Un 20%. *** MUY IMPORTANTE! Los sndromes lacunares no van habitualmente acompaados de prdida de conciencia. Esto nos ayuda a distinguirlos de los sndromes de vaso grande. *** Algunas causas inhabituales de ictus: Estados de hipercoagulabilidad: habitualmente producen trombosis venosa. Entre ellas el Lupus puede producir ictus cardioemblicos. La displasia fibromuscular puede producir estenosis o diseccin arterial habitualmente en cartidas o vertebrales. Se da ms en mujeres. La arteritis de la temporal es poco frecuente que afecte a vasos intracraneales, pero puede hacerlo. Las drogas, especialmente la cocana, son causa muy importante de ictus en jvenes. Estos datos no nos han de dejar indiferentes ya que Espaa es el pas del mundo con mayor prevalencia de consumo anual de cocana (2,6% de la poblacin). *** Anotaciones:
4. INFARTO DE CAUSA INHABITUAL O RARA

No cumplen los criterios anteriormente vistos. Algunas de las etiologas de este grupo son tpicas de pacientes jvenes. La lista de causas es casi infinita, por lo cual aqu nicamente hablaremos sobre algunas que son algo ms relevantes: a) Estados de hipercoagulacin: Producen habitualmente aumento del riesgo trombtico venoso, aunque el dficit de protena S y la homocisteinemia aumentan tambin el riesgo de trombosis arterial. El lupus eritematoso sistmico con endocarditis puede provocar cardioembolia (debido al anticoagulante lpico). Tambin puede ocurrir esto en un sndrome antifosfolpido. b) Displasia fibromuscular: Afecta a las arterias cervicales y predomina en mujeres. Las arterias cartidas o vertebrales adquieren aspecto de rosario, con estenosis mltiples que alternan con dilataciones segmentarias. La oclusin suele ser incompleta. Por lo general son asintomticos y, excepcionalmente, se acompaara de un soplo audible, un AIT o un infarto cerebral si la estenosis es severa o se produce diseccin arterial. c) Arteritis de la temporal (arteritis de clulas gigantes). Es una enfermedad ms frecuente en ancianos, donde el sistema de la cartida externa (en especial las arterias temporales), se convierte en el asiento de una inflamacin

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granulomatosa subaguda con clulas gigantes. Rara vez es causa de ictus por afectacin de la cartida interna. No
es, al contrario, tan rara la oclusin de las ramas coroideas posteriores de la arteria oftlmica, la cual produce ceguera. Se ver extensamente en reumatologa.
Neurologa
Recuerda que:
Sobre algunas de las principales etiologas raras de ictus: Debes recordar sus caractersticas distintivas para saber identificarlas. Por ejemplo la angiografa de la enfermedad de Moya-Moya, o el carcter hereditario de la CADASIL.
d) Algunos frmacos o drogas como anticonceptivos orales, cocana o anfetaminas tambin pueden provocar un ACV. La cocana y las anfetaminas debido a la hipertensin y la vasculitis que producen. e) Arteritis infecciosa: Pueden ser debidas a sfilis, a TBC o a una meningitis bacteriana. f) Arteritis necrotizante: Puede presentarse aislada o asociada a panarteritis nodosa o granulomatosis de Wegener.
Afecta a pequeas ramas distales de <2mm de dimetro de las principales arterias intracraneales y origina pequeos infartos isqumicos en cerebro, nervio ptico y mdula espinal.
Adems Como curiosidad decir que el trmino Moya-Moya significa humo en japons, de ah el nombre de la enfermedad, por la caracterstica imagen de la angiografa. En cuanto a la CADASIL, segn el profesor es frecuente que la pregunten en el MIR. *** Anotaciones:
Tambin debemos hablar aqu de la vasculitis primaria del sistema nervioso central, con afectacin de vasos de pequeo y mediano calibre, la cul es poco frecuente. En cualquier cuadro de vasculitis los pacientes pueden presentar un cuadro lentamente evolutivo de infartos tanto en la sustancia blanca como en la gris, cefalea intensa y deterioro cognitivo.
g) Enfermedad de Moya-Moya: Es una entidad de tipo oclusivo que afecta a las grandes arterias intracraneales, sobre todo a la porcin distal de la arteria cartida interna y al tronco de las arterias cerebrales media y anterior. No se acompaa de inflamacin vascular. Alrededor de la estenosis se produce una circulacin caracterstica con finas colaterales que da una imagen angiogrfica en bocanada de humo. Predomina en nios o adultos jvenes asiticos, pero el cuadro inicial suele ser idntico al de adultos con ateroesclerosis. h) Enfermedad de Binswanger (encefalopata subcortical progresiva crnica): Es una enfermedad rara en la que se producen infartos subagudos de sustancia blanca en la regin limtrofe entre ramas penetrantes y corticales. La acumulacin de stos puede llegar a producir un estado lacunar. Se suele dar en ancianos con HTA de larga evolucin. i) CADASIL: Esta enfermedad toma su nombre de las iniciales Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy. Se trata de una arteriopata cerebral por herencia autosmica dominante cuyo origen se encuentra en una mutacin sin sentido en el
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gen notch-3. Produce ictus de vaso pequeo, demencia, y alteraciones extensas de la sustancia blanca objetivables por RMN. El 40% de estos pacientes presentan adems migraas con aura. El diagnstico se puede hacer con una biopsia de piel, donde se pueden apreciar inclusiones argirfilas en las clulas musculares lisas vasculares.
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Recuerda que:
El ictus criptognico (cripto significa que se esconde u oculto) es muy frecuente, ya que en muchsimos casos de ictus se da uno de sus tres requisitos: Estudio incompleto. Presencia de 2 o ms etiologas. Estudio diagnstico completo negativo. *** Anotaciones:
5. INFARTO CRIPTOGNICO O DE ORIGEN INDETERMINADO

Encuadraremos un ictus en esta clasificacin cuando cumpla una de las tres caractersticas siguientes: El estudio diagnstico realizado es incompleto. Existen dos o ms etiologas a las que achacar el evento. La etiologa es desconocida tras realizar un estudio diagnstico completo. Este ltimo tipo de infarto es ms frecuente de lo que puede parecer a priori. Hasta un 30-40% de los ictus isqumicos son clasificados como de origen indeterminado en las bases de datos de ictus. Esta proporcin es incluso ms elevada si consideramos nicamente a pacientes jvenes.
II. CLNICA: SUBTIPOS SEGN TOPOGRAFA

Para clasificar los infartos cerebrales acorde a su topografa es necesario conocer, al menos grosso modo, cuales son los principales vasos sanguneos que pueden verse afectados. Sabiendo esto, una vez repasado el tema anterior, podemos diferenciar entre: Infartos del territorio carotdeo (anteriores). Infartos del territorio vertebro-basilar (posteriores). Infartos del territorio frontera. Infartos por trombosis venosa.
A su vez, dentro de cada tipo, podemos diferenciar entre ECV de vaso arterial grande, o ECV de vaso pequeo. Como veremos ms adelante, cada tipo y subtipo estn causados por diferentes etiologas y presentan una clnica distinta que debemos conocer para identificar cada evento y su localizacin. Solo as seremos capaces de hacer un buen diagnstico y
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tratar precoz y adecuadamente a nuestro paciente. En clase no se habl prcticamente de los infartos del territorio frontera (se explica el concepto en el tema anterior) y los infartos por trombosis venosa se comentan brevemente en el tema siguiente.
El interrogatorio detallado y la exploracin neurolgica minuciosa permiten ubicar la regin de la disfuncin cerebral; si sta corresponde a la distribucin de una arteria especfica es posible recudir las causas posibles. Esto es de importancia cuando se trata de un AIT y la exploracin fsica es normal. Por ejemplo, si el paciente pierde el habla y muestra una hemianopsia homnima derecha, buscaremos causas de embolia de la arteria cerebral media izquierda.
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Curiosidad: Como sabis, tambin existe un homnculo sensorial en la corteza adems del motor. Es curioso ver cmo es la representacin de ciertos rganos. Por ejemplo Cul pensis que tendr el pene, las orejas o la nariz ms grandes? El homnculo motor no tiene pene, ni prcticamente orejas, mientras que tiene la nariz ms grande que el sensitivo, que muy al contrario tiene un gran pene y unas grandes orejas. Y los pies y las manos? Ambos homnculos los tienen grandes, pero las manos son ms grandes en el motor, y los pies en el sensitivo. Por supuesto todo esto son generalidades, y una persona puede tener, por ejemplo, el rea motora de la mano mucho ms desarrollada que el resto (sera ste el caso de un pianista). *** Anotaciones:
Fig-1. Homnculo de Penfield: Podemos ver en esta imagen la representacin de las partes del cuerpo segn el rea de corteza motora que se encarga del movimiento voluntario de la misma. Si comparamos esta imagen con la anloga de irrigacin de los territorios vista en el tema anterior entenderemos, por ejemplo, por qu el ictus de arteria cerebral anterior afecta predominantemente a miembros inferiores, y por qu el de cerebral media lo hace a miembros superiores, cara y lenguaje.
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Recuerda que:
Sobre la etiopatogenia de la afectacin de la arteria cartida interna en su porcin intracraneal, las tres principales etiologas son: Ateroesclerosis. Displasia fibromuscular. Diseccin arterial.
1. INFARTOS ANTERIORES DE VASO GRANDE

En este tipo topogrfico de infarto cerebral, pueden verse implicadas las siguientes arterias: la arteria cartida interna, en sus porciones extracraneal e intracraneal, la arteria cerebral anterior (ACA) y la arteria cerebral media (ACM). De cada una de ellas vamos a ver una serie de aspectos etiopatognicos y, por supuesto, la clnica resultante de la afectacin de cada uno de estos vasos.
En cuanto a su porcin intracraneal, las principales son: Embolismo arterioarterial. Sd. de Moya-Moya. *** MUY IMPORTANTE!
1.1. Arteria cartida interna.

a) Etiopatogenia En la porcin extracraneal de la cartida interna, la causa ms frecuente de afectacin es la ateroesclerosis y el embolismo arterio-arterial. Como hemos visto anteriormente, este tipo etiolgico de infarto es muy comn en esta zona. Ms raras son las estenosis y la etiologa hemodinmica. Como causas mucho menos frecuentes podemos tener la diseccin de la arteria (que puede provocar el infarto por embolismo generado en la diseccin o por bajo flujo secundario a sta), una displasia fibromuscular (por embolismo o diseccin) o una arteritis de Takayasu. Todas estas suelen ser causas de las llamadas inhabituales o raras. Muy inusual sera la implicacin de un embolismo cardaco ya que los mbolos suelen tener un tamao de 3 a 4 mm y casi siempre obstruyen las ramas ms pequeas de las arterias corticales o penetrantes. La ateroesclerosis, la displasia fibromuscular y la diseccin son las tres principales. En la porcin intracraneal, se producen por embolismo distal desde una ateromatosis intrapetrosa, del sifn o de segmentos proximales de la ACA o ACM. El responsable tambin puede ser un sndrome de Moya-Moya.
El principal AIT que manifiesta afeccin de cartida interna es la amaurosis fugax. *** Curiosidad: La diseccin de una arteria cartida interna se puede producir por movimientos bruscos. Se han descrito casos en situaciones muy diversas Incluso jugando a la videoconsola! *** 1. Seale la respuesta FALSA acerca de la amaurosis fugax: a) b) Siempre obliga a descartar enfermedad carotdea. Consiste en un episodio de diplopa binocular que desparece espontneamente. Corresponde a una isquemia en el territorio de la arteria oftlmica. Es ms frecuente que la isquemia en territorio de la arteria cerebral anterior. El doppler de troncos suprarticos es una de las pruebas que debe realizarse como parte de su estudio.
c) d)
e)
2. Seale la respuesta falsa respecto a la amaurosis fugaz:
b) Clnica Dada la localizacin tan estratgica y vasta del vaso, es bastante caprichosa y podemos encontrarnos desde un paciente asombrosamente asintomtico, si se establece de forma progresiva y hay circulacin colateral, hasta una amaurosis fugax homolateral, que es una manifestacin tpica de afeccin de la cartida interna en forma de AIT. Tambin podra manifestarse como un sndrome de ACA y ACM conjuntamente, o como un sndrome de ACM nicamente. Se vern a continuacin.
a) b) c)
Consiste en un episodio autolimitado de ceguera unilateral. Puede asociarse a estenosis carotdea. Se produce por una isquemia en el territorio de la arteria oftlmica. Es una manifestacin tpica de los ictus vertebrobasilares. El TC craneal es normal.
d) e)
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La asociacin de amaurosis fugax, dolor cervical y sndrome de Horner es tpica de la diseccin de la arteria cartida. Adems suele haber cefalea y lesin de pares craneales inferiores.
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3. Cul de los siguientes sntomas o signos no esperara encontrar en una diseccin de la cartida interna derecha en su porcin cervical?: a) b) c) d) Cervicalgia. Ptosis derecha. Miosis izquierda. Accidentes isqumicos transitorios (AIT) en territorio carotdeo derecho. Antecedente de traumatismo sobre el cuello. *** MUY IMPORTANTE! Las principales manifestaciones de un ictus en ACA son:
Conceptos semiolgicos: A lo largo de este tema iremos apoyndonos en cuadros como ste para ir adjuntando explicaciones de conceptos semiolgicos de la neurologa que se vayan nombrando, los cuales, parte se dieron en 3, y parte nunca nos los han explicado. No es necesario sabrselos, pero pienso que comprenderlos facilitar el estudio a muchos. Villaverde no explic ninguno en clase. Ni siquiera explic los sndromes Como dijo Machado: Despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien, importa ms que el hacerlas.
Amaurosis fugax: AIT por isquemia en art. oftlmica. Es una ceguera monocular transitoria que se instaura en 10-15 segundos y dura unos minutos. Comienza con visin borrosa indolora que evoluciona hasta la ceguera monocular completa con resolucin total posterior.
e)
1.2. Arteria cerebral anterior (ACA).

a) Etiopatogenia Aunque el infarto de la ACA no es muy frecuente, son varios los factores etiolgicos que pueden producirlo. La aterotrombosis suele ser rara debido a la colateralidad existente con la arteria comunicante anterior (AcoA). No obstante, una ateromatosis distal a la AcoA o la existencia de hipoplasias podran afectar el correcto aporte sanguneo de la zona. Las embolias de origen cardiaco, aunque infrecuentes, suelen ser ms comunes que la aterotrombosis de la arteria como causa.
Hemiparesia o plejia contralateral con predominio en miembro inferior. Hipoestesia contralateral de igual predominio que la hemiplejia. Incontinencia esfinteriana. Cambios de personalidad. Abulia. ***
Curiosidad: Para comprender la trascendencia de la corteza prefrontal y su implicacin en la personalidad. El caso de Phineas Gage: Phineas Gage era un trabajador del ferrocarril de Cavendish (EEUU) en 1848. Un buen da, en un descuido en su labor, provoc una explosin que impuls una barra de hierro de 1 m de larga por 3 cm de ancha, la cual se dirigi hacia su cabeza entrando por la mejilla izquierda y saliendo por la parte superior del crneo, de tal manera que le atraves la corteza anterior. El hombre se recuper milagrosamente, y a las pocas horas ya hablaba sin problemas. Sin embargo, Phineas, previamente un hombre sensato y responsable, se volvi irregular, irreverente, blasfemo e impaciente. Haca planes continuamente que abandonaba antes de prepararlos y, tanto cambi, que su mujer lleg a abandonarlo porque deca que no era la misma persona. Esto nos da una idea de la importancia de por qu es importante la corteza prefrontal, y por qu los ictus de la ACA, al afectarla, provocan cambios de personalidad o incluso abulia.
b) Sndrome de la arteria cerebral anterior Nos ayudar a comprender la clnica el recordatorio de los territorios irrigados por la ACA que aparece en tema anterior. Los pacientes presentan principalmente: monoparesia/plejia crural contralateral, acompaada o no de acinesia o hipocinesia braquial contralateral.
Adems, podemos observar otras manifestaciones como apraxia ideomotora, hipoestesia crural, incontinencia esfinteriana, abulia, afasia transcortical motora, cambios de personalidad y reflejos de prensin, succin y otros reflejos arcaicos. Si la afectacin es bilateral, se evidenciar un mutismo acintico.
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Recuerda que:
En cuanto a la etiopatogenia de la ACM es la ms frecuentemente implicada en los ictus, tanto en los aterotrombticos, como en los cardioemblicos, debido a su disposicin anatmica, que casi contina el trayecto de la cartida interna, siendo as fcil que los mbolos continen hacia ella en vez de dirigirse hacia la ACA, por ejemplo.
Conceptos semiolgicos del Sd. de la ACA

Monoparesia/plejia crural contralateral: Consiste en debilidad o parlisis total del miembro inferior del lado contrario a la lesin. Se produce debido a que la ACA irriga el cortex motor de piernas y pies. Acinesia o hipocinesia braquial contralateral: El grado de paresia es menor en el miembro superior debido a que esta arteria no irriga completamente su rea motora cortical. Apraxia ideomotora: Es la incapacidad de organizar la secuencia de los actos tendientes a un fin como vestirse. Hipoestesia crural: Se debe a que, al igual que el Cx motor, tambin se afecta el Cx sensitivo del miembro inferior. Incontinencia esfinteriana: Se produce porque la ACA irriga los centros corticales de la miccin (rea sensitivo-motora del lbulo paracentral). Abulia: Consiste en una disminucin de la actividad psicomotora y del lenguaje espontneo secundaria a afectacin de reas prefrontales. Se podra definir ms sencillamente como una falta patolgica de voluntad. Recordemos que el crtex prefrontal era el encargado de los planes de actividad y de la memoria operativa, adems de la prudencia y la personalidad. Afasia transcortical pura: Se caracteriza por un lenguaje espontneo no fluente con buena comprensin y con buena repeticin. Se produce por lesiones que aslan el rea de Broca (clsicamente el rea motora del lenguaje). Cambios de personalidad: Por lo ya comentado de la funcin del lbulo prefrontal. Reflejos de prensin, succin y otros reflejos arcaicos: Se producen por afectacin de reas motoras frontales suplementarias. Mutismo acintico: Los pacientes estn apticos, incontinentes y acinticos. No suelen iniciar actividades voluntariamente tales como comer o beber y, en el caso de lograr comunicarse, el lenguaje est restringido a palabras aisladas o frases breves. Es el grado mximo de las afecciones de la motivacin. La abulia sera el grado anterior. Se produce por afectaciones bilaterales del cngulo anterior.
1.3. Arteria cerebral media (ACM).

a) Etiopatogenia La ACM es el vaso ms frecuentemente afectado en los ictus isqumicos. Lo ms frecuente es que se produzca por un embolismo arterio-arterial o cardaco o que sea criptogentica. Ms rara es la aterotrombosis in situ (intracraneal).
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b) Sndrome de la arteria cerebral media. La clnica puede ser muy florida debido al gran territorio vascularizado por esta arteria, el cual comprende zonas de los lbulos frontal, parietal y temporal. Entre las alteraciones que se pueden apreciar, si se afecta el hemisferio dominante, encontramos: Afasia que puede ser de Wernicke, de Broca, o global, segn el territorio afectado. Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio faciobraquial. Hemianopsia o cuadrantanopsia contralaterales. Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin.
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Recuerda que:
El sndrome de la ACM se caracteriza principalmente por: Afasia (si afecta hemisferio dominante). Hemiparesia o plejia de predominio faciobraquial. Afecta menos al miembro inferior porque ste se irriga habitualmente por la ACA, como ya vimos. Hemianopsia y cuadrantanopsia contralaterales. Desviacin oculoceflica ipsilateral. *** MUY IMPORTANTE! La afasia nos localiza la isquemia a nivel cortical en el territorio de la ACM del hemisferio dominante. *** 4. Cul de las siguientes manifestaciones clnicas NO esperara encontrar en un ictus isqumico de la ACM isquierda?: a) b) Hemiparesia derecha. Hemianopsia homnima derecha. Hemihipoestesia derecha. Trastorno del lenguaje. Diplopa.
Si el afectado es el hemisferio no dominante no encontraremos afasia. En cambio, encontraremos otras manifestaciones propias de ste como la anosognosia (o incapacidad para reconocer su enfermedad), la apraxia constructiva o la desorientacin espacial.
Conceptos semiolgicos del Sd. de la ACM
Afasia: Por afectacin de reas del lenguaje, en el lbulo temporal del hemisferio dominante. La afasia de Broca se produce por afeccin del rea motora del lenguaje, y se caracteriza por la incapacidad para emitir lenguaje (hablado o escrito) con la comprensin conservada. La afasia de Wernicke no suele asociarse a focalidad neurolgica. Se caracteriza por la incapacidad para comprender, aunque los pacientes pueden tener incluso verborrea. La afasia global es la ms frecuente, y el pronstico de recuperacin es muy malo. Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio faciobraquial: Al igual que ocurra en el sdrome de la ACA con la afectacin crural, la ACM irriga predominantemente la corteza motora y sensorial de los miembros superiores y la cara. Hemianopsia y cuadrantanopsia contralaterales: Se producen debido a que la ACM irriga las radiaciones pticas que se dirigen a la corteza occipital. Segn el rea afectada existir una hemianopsia homnima contralateral o una cuadrantanopsia. Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin: La ACM irriga un rea del lbulo frontal encargada de los movimientos conjugados oculoceflicos. Por ello, en estos ictus se produce desviacin de la cabeza y de la mirada hacia el lado de la lesin, aunque los reflejos oculoceflicos y oculovestibulares (mirar comisin de PG) estn conservados. El hemisferio dominante es diferente en zurdos y diestros. El 90% de la poblacin es diestra, y de stos, el 99% tienen dominancia izquierda para funciones lingsticas. En los zurdos las funciones lingsticas se representan en ambos hemisferios, con lo que se producir afasia con afeccin de cualquier hemisferio, aunque la afeccin ser menor que en el caso de los diestros.
c) d) e)
5. En un infarto en territorio de la arteria cerebral media izquierda (hemisferio dominante) no esperara encontrar: a) b) c) d) e) Hemianopsia homnima izquierda. Dificultad para comprender rdenes verbales. Hemiparesia derecha. Alteraciones sensitivas en hemicuerpo derecho. Lenguaje pobre y con errores gramaticales.
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Anosognosia: Es la incapacidad para reconocer su enfermedad. Apraxia constructiva: Es la incapacidad para dibujar o construir formas bio tridimensionales. Los pacientes pierden las relaciones espaciales entre las distintas partes del modelo.
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Recuerda que:
Si el mbolo que afecta una ACM se rompe o lisa y se hace ms pequeo puede que contine distalmente y se impacte en una arteria de menor calibre, pudiendo producir un sndrome parcial de la ACM. ***
c) Sndrome parcial de la arteria cerebral media. Tambin podemos encontrarnos con un sndrome parcial de la ACM, producido por la oclusin de una sola rama de la ACM debida a un mbolo habitualmente. Se manifiesta clnicamente de maneras muy diversas segn la rama afecta. Algunas son: Un sndrome braquial global o distal. Una paresia facial ms afasia no fluente (motora de Broca) con o sin paresia braquial (sndrome opercular frontal). Un sndrome sensitivo-motor ms afasia no fluente, o una afasia fluente (de Wernicke) con cierto grado de cuadrantanopsia superior. Una heminegligencia o una agnosia espacial sin debilidad en afecciones de hemisferio no dominante.
CASO CLNICO: Varn de 74 aos que consulta por debilidad en extremidades izquierdas de instauracin brusca y de 8 horas de evolucin que se acompaa de disartria y sensacin vertiginosa. Como antecedentes personales cuenta HTA conocida desde hace 9 aos que trata con un IECA +alfa-bloqueante, FA crnica y estenosis mitral leve. Tratamiento crnico con AAS. A la exploracin presenta somnolencia, disartria severa, desviacin de la mirada conjugada a la derecha, parlisis facial inferior izquierda, debilidad en extremidades izquierdas 2/5 no proporcionada, asomatognosia y anosgnosia izquierdas izquierdas con RCP izquierdo extensor. Se realiza TC cerebral al ingreso que resulta normal. El 5 da de ingreso se realiza un nuevo TC y aparece una lesin isqumica establecida. La situacin clnica del enfermo es similar. 6. Dnde localiza la lesin?
Conceptos semiolgicos del Sd. parcial de la ACM

Sndrome braquialglobal o distal: Se refiere a una prdida de fuerza en el miembro superior contralateral, que puede ser distal nicamente (mano) o global. Afasia no fluente: Es un trmino equivalente a afasia de Broca. Mientras que la afasia fluente es la afasia de Wernicke. Heminegligencia: Se trata de un fallo para orientarse, actuar o responder ante estmulos que se presentan contralaterales a la lesin cerebral. En este caso suele ser por lesin derecha. Agnosia: Es la incapacidad para reconocer un estmulo visual, tctil o auditivo cuando no hay alteracin en la comprensin ni defectos en las sensibilidades primarias visuales, sensitivas o auditivas. Un subtipo es la anosognosia ya explicada.
a) b) c) d) e)
Lbulo frontal izquierdo. Lbulo parietal derecho. Hemimesencfalo derecho. Hemibulbo izquierdo. Hemiprotuberancia izquierda.
7. En el 5 da de ingreso, dada la situacin clnica del paciente, Cul sera el perfil temporal de este episodio isqumico en ese momento? a) b) c) d) e) AIT. DNIR. Ictus establecido. AIT de repeticin. Ictus en evolucin.
1.4. Otros sndromes de circulacin anterior.

Terminaremos con las manifestaciones clnicas del territorio anterior, hablando de otros dos sndromes menos importantes: a) Sndrome retiniano. Consiste en una neuropata ptica anterior isqumica no artertica o artertica.
8. Probablemente la etiologa del ictus ha sido: a) b) c) d) e) Trombtica. Por degeneracin lipohialintica. Emblica. Hemibulbo izquierdo. Hemiprotuberancia izquierda.
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b) Sndrome de la coroidea anterior. La oclusin de esta rama de la cartida interna se produce por lipohialinosis o aterotrombosis in situ. El sndrome consiste en una hemiparesia, hemihipoestesia (incluyendo la cara) y hemianopsia homnima con o sin alteraciones cognitivas o afasia. Debido a que a la zona llega irrigacin de otras arterias, la deficiencia neurolgica en ocasiones es mnima. El diagnstico diferencial clnico con la afectacin de la ACM suele ser difcil.
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Recuerda que:
El sndrome de la coroidea anterior es difcilmente diferenciable del de la ACM, ya que ambas coinciden en que pueden producir: Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales que incluyen la cara. Hemianopsia. Afasia. Alteraciones cognitivas. ***
2. INFARTOS POSTERIORES DE VASO GRANDE

2.1. Arteria vertebral.
a) Recuerdo anatmico.
Para entender la clnica y la etiologa de sta, vamos a proceder a explicar unas pequeas consideraciones anatmicas. La arteria vertebral, que tiene su origen en la arteria innominada en el lado derecho y en la arteria subclavia en el lado izquierdo, se divide en cuatro segmentos anatmicos, el primero (V1) se extiende desde su origen hasta su entrada en el sexto o quinto agujero transverso vertebral. El segundo (V2) atraviesa los agujeros vertebrales desde C6 hasta C2. El tercero (V3) atraviesa el agujero transverso del atlas y discurre alrededor de su arco hasta cruzar la duramadre a nivel del agujero occipital. El cuarto segmento (V4) tiene un trayecto ascendente hasta que se une con la otra arteria vertebral para formar la asteria basilar; solo el cuarto segmento origina ramas que irrigan el tronco enceflico y el cerebelo.
Anotaciones:
b) Etiopatogenia. Dicho esto, las causas ms comunes de afeccin son: Aterotrombosis en V1 y V4, produciendo posteriormente embolismo distal. Es poco frecuente el bajo flujo debido a esta causa, ya que existen colaterales. Ateromatosis de la arteria subclavia en la zona proximal al origen de la vertebral: sndrome del robo de la subclavia. La ateromatosis es rara en V2-V3, donde puede ocurrir diseccin, displasia fibromuscular y, rara vez, darse una afectacin por osteofitos.
c) Sndrome de la arteria vertebral. Los sntomas y signos de esta afeccin son contralaterales para las vas largas (hemihipoestesia especialmente), e ipsilaterales para los cerebelosos y de pares craneales (esto se llama sndro-
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me cruzado). La oclusin emblica y la trombosis del segmento V4 originan isquemia en la porcin lateral del bulbo. El cortejo clnico derivado de ello se conoce como sndrome bulbar lateral o sndrome de Wallenberg y se caracteriza por vrtigo, adormecimiento de la hemicara ipsilateral y hemiataxia ipsilaterales. Tambin se acompaa de hemihipoestesia contralateral, diplopa binocular, disartria, disfagia, disfona, hipo y sndrome de Horner ipsilateral (miosis, ptosis e hipohidrosis facial). Muchos casos son consecuencia de la oclusin de la arteria vertebral ipsilateral,
pero en otros tambin participa la obstruccin de la PICA. La oclusin de las ramas penetrantes bulbares de la arteria vertebral o de la PICA origina sndromes parciales. La hemiparesia no es un signo de oclusin de la arteria vertebral.
Neurologa
Recuerda que:
A pesar de que aqu diferenciamos los sndromes de arteria vertebral, de los de basilar, habitualmente se habla de sndromes de territorio verterbrobasilar, ya que la basilar es continuacin de las vertebrales cuando se unen. Ambos producen sndromes cruzados o alternos. El de arteria vertebral, al afectar la salida de ms arterias de irrigacin del tronco produce un sndrome bulbar lateral o de Wallemberg. Puede producir paradas respiratorias, por afeccin del centro respiratorio. *** 9. Cul de los siguientes sntomas o signos no esperara encontrar en un ictus en territorio vertebrobasilar?: a) b) Vrtigo. Nistagmo. Disfagia. Alteracin de pares craneales de un lado y de vas motoras o sensitivas contralaterales. Diplopa monocular.
Tambin podra llegar a suceder una parada respiratoria repentina debida a un infarto cerebeloso con edema. Como ya se ha comentado, no suelen observarse signos piramidales.
Conceptos semiolgicos del Sd. de la vertebral

Vrtigo: Por compromiso de ncleos vestibulares en el tronco enceflico (implicados en el equilibrio). Ataxia ipsilateral: Se trata de una descoordinacin del movimiento producida por afecciones cerebelosas. Sndrome de Horner: Se produce por afeccin de la va simptica que inerva la cara produciendo los sntomas arriba citados. Diplopia binocular: Se debe a parlisis oculomotora y desaparece al tapar un ojo, al contrario de lo que ocurre en la monocular.
c) d)
e)
2.2. Arteria basilar.

a) Etiopatogenia. Las causas de isquemia en el territorio posterior debidas a la implicacin de la arteria basilar son las siguientes: Ateromatosis de la porcin distal de las arterias vertebrales y la arteria basilar proximal. Recordemos que estos procesos son ms frecuentes en las bifurcaciones. Diseccin extendida a la arteria basilar desde las arterias vertebrales. Embolia arterioarteriolar desde las vertebrales o la basilar proximal. Embolia cardaca.
10. Varn de 70 aos con antecedentes de hipertensin arterial y DM, que sufre un IAM de cara anterior. Cuatro das despus presenta un episodio brusco de diplopa, vrtigo y alteracin progresiva del nivel de conciencia con gran tendencia al sueo desde el inicio de los sntomas. Cul sera superar sospecha diagnstica?: a) b) c) d) e) Ictus en territorio vertebrobasilar de origen cardioemblico. Ictus en territorio vertebrobasilar de origen trombtico. Ictus en territorio carotdeo de origen cardioemblico.. Ictus en territorio carotdeo de origen trmbtico. Hemorragia subaracnoidea.
11. Cul de las siguientes pruebas de imagen diagnsticas realizara en primer lugar en el caso anterior?: a) TC craneal simple. Doppler de troncos suprarticos. Doppler transcraneal. Ecocardiograma. Angiografa cerebral.
b) c) d) e)
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b) Sndrome de la arteria basilar. La clnica propia de la afeccin basilar consiste, al igual que en el caso de la vertebral, en la aparicin de sndromes alternos o cruzados de pares craneales (afeccin ipsilateral) y vas largas (afeccin contralateral). Adems, puede observarse oftalmopleja internuclear o paresia de la mirada con hemiparesia. Por ltimo, la oclusin basilar completa origina signos bilaterales piramidales (tetraplejia), cerebelosos y de pares craneales (parlisis de pares craneales inferiores). Se conoce a esto como sndrome del cautiverio. En este sndrome, aunque el paciente no puede mover ninguna parte del cuerpo ni hablar, tpicamente est consciente y conserva el parpadeo, con lo que puede comunicarse con otras personas mediante ste.
Neurologa
Recuerda que:
El sndrome de la basilar se caracteriza por: Sndromes alternos. Oftalmopleja. Si es completa, sndrome del cautiverio: - Tetraplejia. - Afectacin cerebelosa. - Afectacin de pares craneales inferiores. - El paciente est casi completamente paralizado, y solo se puede comunicar con el exterior con algunos movimientos oculares o parpadeos. ***
c) Sndromes de las arterias cerebelosas. Como ramas de la arteria basilar, comentaremos brevemente en este apartado la clnica resultante de la afectacin de las arterias cerebelosas anterosuperiores y anteroinferiores. Las arterias cerebelosas posteroinferiores o PICA se comentan livianamente en la clnica de las arterias vertebrales por ser ramas de stas. Cuando se afecta la arteria cerebelosa superior se produce una ataxia bilateral, vrtigo, disartria, hipoalgesia contralateral y sndrome de Horner. Si el problema se halla en la arteria cerebelosa anteroinferior encontraremos sordera unilateral, paresia facial, vrtigo, nistagmus, ataxia, sndrome de Horner, paresia mirada lateral y hemihipoalgesia.
12. Un paciente de 72 aos con antecedentes personales de HTA, dislipemia y fibrilacin auricular crnica, presenta un cuadro brusco de diplopa, mareo, nuseas con vmitos, cefalea leve y alteracin progresiva del nivel de conciencia. Qu sospechara usted en primer lugar?: a) b) c) d) e) Ictus isqumico en territorio vertebrobasilar. Ictus isqumico en circulacin anterior. Hemorragia subaracnoidea. Crisis de hipoglucemia. Crisis de ansiedad.
13. Cul sera la primera prueba a realizar en el caso anterior?:
2.3. Arteria cerebral posterior.

Las arterias cerebrales posteriores tienen su origen en la circulacin vertebrobasilar e irrigan, como ya se coment en el tema anterior, la superficie inferior del lbulo temporal, lbulo occipital, ncleo rojo, sustancia negra, parte medial de los pednculos cerebrales, ncleos del tlamo, hipocampo e hipotlamo posterior. a) Etiopatogenia. Las causas ms frecuente de afectacin de las cerebrales posteriores son la aterotrombosis y el embolismo. Otras causas son la diseccin de la arteria vertebral o la displasia fibromuscular de la arteria vertebral.
a) b) c) d) e)
TC craneal. Doppler de cartidas. Angiografa convecional. Doppler de circulacin intracraneal. Puncin lumbar. ***
Orientacin al examen: El profesor dijo que el sndrome de la cerebelosa superior no lo iba a preguntar. *** Anotaciones:
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b) Sndrome de la arteria cerebral posterior (ACP). En cuanto a la clnica, diferenciaremos dos sndromes: el llamado P1 o precomunicante, y el P2 o postcomunicante. El sndrome P1 cursa de manera distinta segn el territorio afecto. Suele ocurrir en el subtlamo ipsilateral y porcin medial del tlamo, as como en el pednculo cerebral ipsilateral y el mesencfalo. El resultado es: Parlisis del motor ocular comn (III par) ms ataxia contralateral (sndrome de Claude). Parlisis del III par ms hemiplejia contralateral (sndrome de Weber). Si se afecta el subtlamo se produce un hemibalismo contralateral. La implicacin de la arteria de Percheron produce abulia, somnolencia y paresia de la mirada hacia arriba. Cuando la afectacin es bilateral el paciente puede estar en coma, con pupilas arreactivas, piramidalismo bilateral y rigidez de descerebracin. Si el problema se encuentra en las ramas perforantes talmicas se presentan sndromes lacunares talmicos o un sndrome de Dejerine-Roussy. Este ltimo consiste en prdida hemisensitiva contralateral, seguida de dolor intenso de naturaleza lacerante en las zonas afectadas, todo ello por implicacin talmica. No mejora con analgsicos.
Neurologa
Recuerda que:
Las causas ms frecuentes de sndrome de la ACP son: Aterotrombosis. Embolismo. *** El sndrome de la ACP proximal o P1 presenta grave afectacin con manifestaciones como: Parlisis del III par (por afeccin de su ncleo en mesencfalo). Parlisis o ataxia de un hemicuerpo por afeccin talmica o cerebelosa respectivamente. Trastornos motores como el hemibalismo por afeccin del subtlamo.
Los sndromes de Claude y Weber los veremos de nuevo en el tema de patologa de los pares craneales. *** El sndrome P2 es el tpico de la ACP, de hecho muchos textos se refieren solo a ste cuando hablan del sndrome de la ACP. Se caracteriza por: Alteracin visual (permanente). Alteracin de la memoria (en muchas ocasiones desaparece). *** Anotaciones:
El sndrome P2 se caracteriza por dos alteraciones principales: Alteraciones visuales: Consisten principalmente en una hemianopsia contralateral, debido a que la ACP irriga el rea visual primaria. Puede existir en ocasiones respeto macular (se conserva la visin central) debido a que el rea destinada a la visin macular puede recibir una colateral de la ACM. Si se afectan ambas ACP puede ocurrir una ceguera cortical (ceguera con conservacin de los reflejos pupilares). La persona no suele percatarse de su ceguera e incluso la niega (a esto se denomina S. de Antn). Alteraciones de la memoria: Se deben a que la ACP irriga zonas de gran relevancia en el funcionamiento de la memoria como la zona inferior del lbulo temporal o el hipocampo. Esta alteracin suele ser inmediata y borrarse
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posteriormente cuando la afeccin es unilateral, ya que la memoria tiene representacin en ambos hemisferios. Otros sntomas que se pueden presentar son: alexia, agrafia, acalculia, agnosia visual, anomia, parafasias o alucinosis pedunculares.
Neurologa
Recuerda que:
Muy importante sobre los ictus lacunares: Pequeo tamao. 20% del total. No afeccin tpicamente cortical (afasia, nivel de conciencia...). Mejor pronstico. Su acumulacin desemboca en estado lacunar, que consiste en: Marcha a pequeos pasos. Signo de Babinski uni o bilateral. Disartria sin afasia. Incontinencia esfinteriana. Parlisis pseudobulbar. Demencia. *** 14. Seale cul de las siguientes asociaciones clnicas NO suele encontrarse: a) Ictus de ACA izquierda: Hemiparesia derecha de predominio crural. Ictus de ACM izquierda: Trastorno del lenguaje. Ictus lacunar: Dficit motor o sensitivo con grave afectacin del nivel de conciencia (estupor, coma) iniciales. Ictus vertebrobasilar: Alteracin de pares craneales de un lado y vas motoras o sensitivas largas contralaterales. Diseccin carotdea: Dolor cervical, ptosis y miosis ipsilateral. *** Anotaciones:
Conceptos semiolgicos del Sd. de la ACP

Ceguera cortical: Se produce por lesin en las reas visuales primarias del lbulo occipital estando conservados los rganos visuales (ojos, nervio ptico...) y se caracteriza por una vaga percepcin de la luz o del movimiento, no pudiendo ir ms all de esto. Esto hace que los sujetos que la padecen rara vez choquen con los objetos y esto haga pensar que se trata de una simulacin. En este sentido ser necesario diferenciarlo del sndrome de Munchausen o ceguera simulada. Alexia: Prdida de comprensin de la escritura en ausencia de afasia. Puede acompaarse de agrafia o no (en este caso es alexia pura). Agrafia: Prdida de la capacidad de escritura. Acalculia: Incapacidad para llevar a cabo operaciones aritmticas. Anomia: Dificultad para recuperar el nombre de las cosas Parafasias: Son deformaciones parciales o sustituciones completas de las palabras que deben producirse. Alucinosis pedunculares: Alucinosis en general es un fenmeno sensorial, anlogo a la alucinacin, pero cuya irrealidad admite el paciente y que no altera la personalidad del individuo. Las pedunculares especficamente transcurren con imgenes exclusivamente visuales, mltiples, mviles, coloreadas, en relieve, que representan personajes o animales.
b) c)
d)
3. INFARTOS DE VASO PEQUEO O ICTUS LACUNARES

Consisten en la oclusin aterotrombtica o lipohialintica de ramas perforantes del polgono de Willis, ACM, basilar o vertebrales produciendo zonas de infarto conocidas como lagunas desde 3 a 20 mm. Tambin pueden producirse por embolias arteriales o cardacas. La HTA constituye el principal factor de riesgo. Tienen mejor pronstico de recuperacin que un infarto, y su acumulacin puede producir clnicamente lo que se conoce clsicamente como estado lacunar, concepto que se refiere a la presencia de marcha a pequeos pasos, signo de Babinski uni o bilateral, disartria sin afasia, incontinencia esfinteriana, parlisis pseudobulbar (parlisis de los nervios craneales bajos debidas a lesiones supranucleares bilaterales de las vas corticobulbares y corticoprotuberanciales), y demencia. Recordemos que, habitualmente, los sndromes lacunares no van acompaados de sntomas que indican afectacin cortical, como alteracin de la conciencia, afasia, hemianopsias, agnosias etc
e)
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Los infartos lacunares que afectan al territorio de la arteria cerebral posterior pueden presentarse como un sndrome de Claude (afectacin del III par ipsilateral y ataxia contralateral) o como un sndrome de Weber (afectacin del III par ipsilateral y hemiplejia contralateral). Si afectan a la regin subtalmica producen hemibalismo contralateral. Los que afectan a la arteria basilar pueden cursar con: Ataxia ipsilateral + monoparesia crural contralateral. Hemiparesia + paresia lateral de la mirada. Hemiparesia + afectacin del VI par. Oftalmopleja internuclear + paresia horizontal de la mirada + ataxia.
Neurologa
Recuerda que:
Existen multitud de sndromes lacunares descritos pero los ms frecuentes son: Hemiparesia motora pura. Accidente sensitivo puro. Hemiparesia atxica. Disartria-mano torpe. Sndrome sensitivo-motriz. *** Recuerdas lo que es la cpsula interna? La cpsula interna es una zona vasta de sustancia blanca que representa una autopista de fibras mielnicas que une la corteza cerebral con otros territorios. En ella se encuentran las fibras tlamo-corticales y fibras de la va piramidal y sensitiva. Por todo esto, segn la afeccin sea en un carril u otro de esta autopista por oclusin de vasos de pequeo calibre, se dar lugar a un infarto lacunar u otro. *** Anotaciones:
Adems de los anteriores, existen 50 sndromes lacunares descritos. Por suerte, aqu solo veremos los 5 sndromes lacunares ms frecuentes: Hemiparesia motora pura: Es el sndrome lacunar ms frecuente. Se produce por infarto en el brazo posterior de la cpsula interna o la base de la protuberancia. La hemiparesia se extiende hasta la cara, brazos y piernas. La paresia es proporcionada (la afectacin es similar en todas las partes). Accidente sensitivo puro: Se produce por un infarto en la porcin ventroposterolateral (y otras estructuras menos frecuentemente). Al afectarse stas, nicamente existe alteracin sensitiva. Consta de un dficit sensitivo de un hemicuerpo. La disposicin de la afeccin es clsicamente facio-braquio-crural. Tambin puede haber afectacin queiro-oral (zona peribucal y mano ipsilateral). Hemiparesia atxica: Se produce por infarto de la base de la protuberancia o en brazo anterior de la cpsula interna. Se trata de una hemiparesia contralateral (predominante en miembros inferiores) ms una ataxia. Disartria y torpeza de la mano o el brazo: Cursa con paresia de facial y torpeza de la mano ipsilateral. Se produce por infarto en la base de la protuberancia o la rodilla de la cpsula interna.
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Sndrome sensitivo-motriz: Se trata de una hemiplejia con hemihipoestesia por lesin a nivel del ncleo ventralposterolateral del tlamo ms el brazo posterior de la cpsula interna o en la corona radiada. A continuacin tenemos un cuadro resumen con los sndromes lacunares clsicos:
Neurologa
15. Varn de 65 aos con antecedentes de tabaquismo, consumo de ms de dos litros de vino diarios, y cifras tensionales elevadas de forma crnica, que acude a Urgencias por cuadro de dficit neurolgico de inicio brusco. A la exploracin se advierte un habla disrtrica y una torpeza motora en hemicuerpo derecho, sin otros signos de focalidad ni afectacin del nivel de conciencia. Cul es diagnstico ms probable?: a) b) c) d) e) Infarto extenso en territorio de la ACM izquierda. Infarto extenso en territorio de la ACM derecha. Hemorragia subaracnoidea. Infarto en el territorio de la ACA izquierda. Infarto lacunar.
Despus de esta pregunta, en el examen haba otra, pero es lo de siempre: Cul es la primera prueba que pedira a este paciente? TC!!! *** Anotaciones:
4. AIT EN TERRITORIOS ANTERIOR Y POSTERIOR

Respecto a los accidentes isqumicos transitorios, encontramos los relacionados con el territorio anterior o carotdeos, y los del territorio posterior o vertebrobasilares. En relacin a los AIT carotdeos, pueden presentarse como un AIT retiniano con amaurosis fugax debido a embolias desde la arteria cartida interna, la arteria oftlmica, desde vlvulas cardiacas o incluso de la propia aorta. Es raro que se deban a un vasoespasmo, vasculitis o a causas hematolgicas. Otra forma de presentacin de un AIT anterior es el AIT hemisfrico que, generalmente, se debe a una embolia arterioarterial. En los AIT vertebrobasilares, los sntomas de tronco son excepcionalmen-
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te aislados. Suelen presentarse como sndromes alternos o cruzados (trmino que ya vimos con anterioridad).
Neurologa
Recuerda que:
En cuanto a la TC: Muestra hiperdensidad en fase aguda en caso de hemorragia. Suele no mostrar cambios especficos en ictus isqumico hasta las 24-72 horas de evolucin. Tras este lapso muestra hipodensidad en el territorio afecto. SU PRINCIPAL UTILIDAD ES DESCARTAR EL ICTUS HEMORRGICO. *** MUY IMPORTANTE! La TC SIEMPRE es la primera prueba de neuroimagen que se hace. *** 16. Seale la respuesta CIERTA respecto a los hallazgos de la TC craneal en los ictus: a) En las primeras 24 horas de un ictus isqumico se aprecia una hiperdensidad en el territorio afectado. En la hemorragia subaracnoidea la TC muestra una hiperdensidad en territorio subaracnoideo en el 100% de los casos. A partir de las 24-48 horas de evolucin de un ictus isqumico la TC muestra un rea hipodensa en el territorio afectado. La TC craneal no es una prueba urgente en el diagnstico de los ictus. La TC craneal no permite diferenciar los ictus isqumicos de los hemorrgicos y para ello se precisa RM.
III. DIAGNSTICO
Despus del varapalo de tanto galimatas clnico vamos a intentar centrarnos un poquito. Nos ha llegado a urgencias un paciente con clnica de focalidad neurolgica (un sndrome apopljico, como ya acu Hipcrates). Como es lgico, siempre hay que hacer, en medida de lo posible, una buena anamnesis. A continuacin, una exploracin clnica correcta, aplicando todos los conocimientos adquiridos en el anterior apartado de clnica, nos orientar inmensamente el diagnstico hacia un determinado territorio vascular afectado. Valoraremos la clnica, el perfil temporal y signos clnicos como soplos carotdeos o cardacos, pulsos, arritmias y alteraciones retinianas o signos de hepatopata (orienta a ictus hemorrgico) entre otros. Podemos continuar con la realizacin de diversas exploraciones complementarias como estudios de neuroimagen, doppler tsa, doppler tc y otras como hemostasia, ecocardiografa, angiografa...
b)
1. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
TC sin contraste: Es la primera exploracin complementaria que se ha de realizar, y siempre se har de urgencia. Es prioritaria si se piensa en aplicar trombolisis, posibilidad de anticoagular o sospecha de hemorragia. La TC es de gran ayuda, aunque debemos tener presente que en las primeras 24-72 horas de un ictus isqumico pueden no observarse lesiones isqumicas. An as, a veces se pueden detectar signos indirectos, como asimetras de surcos corticales por edema o el signo de la cuerda (ACM hiperdensa). Tras este lapso de tiempo de 24-72 horas, el rea isqumica aparece habitualmente como una zona hipodensa. En cambio, en la ECV hemorrgica, la sensibilidad de la TC en fase aguda es muy alta. De lo anterior se deduce que la principal utilidad de la TC de urgencia es descartar un ictus hemorrgico. Nos sirve tambin para descartar procesos concomitantes o patognicos como un tumor o un absceso cerebral. Tambin se puede realizar una TC de perfusin o angioTC, lo que aumenta la sensibilidad de la exploracin.
c)
d)
e)
17. Seale la respuesta falsa respecto a los hallazgos del TC craneal en la ECV: a) En las primeras 24 horas tras un ictus isqumico el TC suele ser normal. A partir de las primeras 24 horas tras un ictus isqumico se suele apreciar una hiperdensidad en el territorio neurovascular afectado. El TC debe realizarse siempre de formas urgente ante la sospecha de ictus. En los ictus hemorrgicos el TC muestra una hiperdensidad en el territorio afectado. En los ictus isqumicos de gran tamao el TC puede mostrar signos precoces de infarto en las primeras 24 horas.
b)
c)
d)
e)
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ECG y radiologa simple de trax: El ECG nos servir para diagnosticar fibrilacin auricular o IAM, ambos causas de ictus cardioemblico. La Rx de trax se hace de rutina. Hemograma, Coagulacin, Glucemia, BUN, Creatinina, Iones. Nos interesan especialmente aquellas determinaciones analticas que inciden en la evolucin del ictus, tal como lo hace la glucemia. Tambin para determinar estados de hipercoagulabilidad. Gases y pulsioximetra: De gran importancia, ya que la hipoxia empeora el pronstico del ictus. Puncin lumbar: No se hace de rutina. nicamente se realiza si se sospecha una hemorragia subaracnoidea y la TC es normal (ya que la sensibilidad de sta no es 100%). Doppler de troncos supraarticos (TSA) y transcraneal: El de TSA para determinar especialmente la arterioesclerosis carotdea (la angiografa es ms sensible). Se hace a casi todos los pacientes, ya que puede orientar hacia ictus aterotrombtico. El transcraneal permite la determinacin del flujo en arterias intracraneales como la ACM. RM: Indicada en la evaluacin del territorio posterior. Tambin para establecer el mismatch o la penumbra isqumica haciendo una comparacin entre territorio isqumico y territorio necrtico.
Con una tcnica especial de RM se puede ver alteracin de la difusin en membranas celulares afectas. Aunque tericamente esto podra ayudar a seleccionar pacientes para trombolisis independientemente del tiempo de evolucin, la tcnica para determinar la penumbra isqumica no se suele hacer de urgencia, ya que an no ha demostrado utilidad en el manejo teraputico de los pacientes.
Neurologa
Recuerda que:
En cuanto a la RM: Es inferior a TC en deteccin de sangrados. Es superior a TC en visualizacin de infartos muy pequeos y de fosa posterior. La determinacin del rea de penumbra isqumica an no ha demostrado utilidad en la prctica clnica. Adems, la RM es til en la bsqueda de etiologa en planta y la angio-RM en el estudio de senos venosos *** 18. Cul es la prueba de eleccin ante una sospecha de diseccin carotdea?: a) b) c) d) e) Angiografa convencional. Angio-RM. Angio-TC. Doppler de troncos suprarticos. Doppler transcraneal.
Esto anterior no se dio en clase, lo pongo en el tema nicamente porque existe esta pregunta de examen de otros aos. 19. Cul es la prueba que permite valorar de forma ms exacta el grado de estenosis carotdea?: a) b) c) d) e) Eco-doppler. Angio-RM. Angio-TC. Angiografa convencional. TC craneal.
La TC supera a la RM en la deteccin de sangrados, pero sta supera a la TC en la visualizacin de ictus lacunares (la TC no detecta infartos de menos de 5 mm) y de infartos situados en fosa posterior. Por su lentitud y precio, no se suele hacer en urgencias, aunque s se puede realizar para estudios ulteriores, ya que, la RM puede orientar en la bsqueda de la etiologa y es til en el estudio vascular y de senos venosos con RM con contraste (angioRM). Angiografa: Si existe sospecha de diseccin carotdea. Ecocardiografa: Para estudio de ictus cardioemblico.
Esto tampoco se dijo en clase. Es de un examen antiguo. *** Anotaciones:
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Orientacin al examen: Sobre el diagnstico diferencial no se explic prcticamente nada en clase, y no he visto ninguna pregunta en exmenes anteriores. *** Anotaciones:
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Ante la llegada de un paciente con una supuesta ECV de causa isqumica, debemos establecer rpidamente un diagnstico diferencial con las siguientes patologas: Sncopes. Los ictus y los AIT no suelen dar prdida total de conciencia, aunque algunos AIT de localizacin vertebrobasilar s pueden hacerlo (esto se llama drop-attack). Infecciones sistmicas. Aunque no suelen reflejar focalidad, pueden producir cuadros confusionales y agitacin, especialmente en pacientes de avanzada edad. Convulsiones. En el curso de un ictus se puede producir un cuadro similar al que ocurre tras una convulsin de cualquier causa. Se trata de una paresia post-ictal de Todd, en la que existe hiperfuncin durante un rato y despus la zona queda debilitada pudindose producir hemiparesias o sndromes focales.
Tumores o abscesos. No suelen manifestarse de forma aguda. Hipoglucemias. Debemos objetivar la glucemia rpidamente ya que una hipoglucemia es capaz de dar cualquier sntoma neurolgico focal, con cuadros a veces indistinguibles del ictus. Alteraciones txico-metablicas (hiponatremia, alcohol). Producen cuadros globales con poca focalidad. Vrtigos perifricos. stos podran llegar a confundirse con ictus de territorio vertebrobasilar, a no ser que haya signos de tronco, con afectacin de algn par craneal. Parlisis de nervios perifricos. Determinadas parlisis de nervios perifricos podran emular la sintomatologa de un ictus y hay que ser cuidadosos a la hora de evaluarlas. Migraas con aura. Este tipo de migraas comienzan su curso con la aparicin de ciertas alteraciones neurolgicas visuales o del tronco cerebral que pueden sugerirnos una patologa del tipo ECV.
*** Respuestas test: 1.b / 2.d / 3.c / 4.e / 5.a / 6.b / 7.c / 8.c / 9.e / 10.a / 11.a / 12.a / 13.a / 14.c / 15.e / 16.c / 18.a / 19.d
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5 Medicina
Tema 3
Ictus Isqumico: Tratamiento.
Valero Cifuentes, Salvador Martn Cascn, Miguel Glvez Pastor, Silvia
Dr. Villaverde Fecha: 10-Octubre-2008
ndice temtico
I. OBJETIVOS DEL TTO. EN EL ICTUS ISQUMICO ................................................................... 2 II. TTO. DEL ICTUS EN FASE AGUDA ................................................................................... 3 1. SOPORTE GENERAL ..................................................................................................... 3 1.1. Va area. ........................................................................................................ 3 1.2. Control de la glucemia. ...................................................................................... 4 1.3. Control de la presin arterial (PA). ...................................................................... 4 1.4. Control cardiovascular, volemia, y nutricin. ......................................................... 5 1.5. Prevencin y tratamiento del edema cerebral........................................................ 5 1.6. Tratamiento de las crisis convulsivas precoces. ..................................................... 5 1.7. Otras consideraciones importantes. ..................................................................... 6 2. RESTAURACIN DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL ................................................................ 6 2.1. Trombolisis. ...................................................................................................... 6 2.2. Anticoagulantes y antiagregantes. ....................................................................... 8 3. MECANISMOS CITOPROTECTORES (ALARGA VENTANA) ......................................................... 10 III. LAS UNIDADES DE ICTUS.......................................................................................... 10 IV. AIT: UNA URGENCIA MDICA .................................................................................... 11 1. TRATAMIENTO DEL AIT ............................................................................................... 11 V. TTO. ESPECFICO DEL INFARTO CEREBRAL ..................................................................... 12 VI. TTO. DEL ICTUS SIN TROMBOSIS ARTERIAL .................................................................. 12 VII. PREVENCIN DE RECURRENCIAS ............................................................................... 13
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Recuerda que:
En el tratamiento del ictus isqumico: Mantener una actitud de emergencia (cdigo ictus). Usar citoprotectores para alargar el periodo ventana. Restaurar el FSC aprovechando el periodo ventana. La PA debe mantenerse alta y evitarse la hipotensin.
I. OBJETIVOS DEL TTO. EN EL ICTUS ISQUMICO

Tenemos un paciente cuyo problema es la interrupcin brusca de la circulacin cerebral, lo que conlleva una disminucin del flujo sanguneo cerebral (FSC). En esta situacin debemos tener en cuenta lo siguiente: 1. Cuanto mayor sea el tiempo de isquemia cerebral, ms grave ser el dao: estamos ante una emergencia neurolgica (cdigo ictus) cuyo tratamiento debe ser lo ms precoz posible. 2. A partir de un tiempo de isquemia se produce la muerte de la neurona, lo cual es irreversible. La reperfusin en este momento no slo es intil, si no que adems agrava el dao. El periodo de tiempo en el que podemos actuar mediante reperfusin se denomina periodo ventana, y podemos alargarlo retrasando la lesin de la membrana neuronal por una serie de mecanismos llamados citoprotectores. 3. La causa de la obstruccin es, en la gran mayora de ictus isqumicos, de origen trombtico. Nuestro objetivo es claro: restaurar el FSC en el periodo ventana, evitando el dao irreparable de la isquemia mantenida. Para ello es necesario: Actuar precozmente, poniendo en marcha un plan de actuacin de manera rpida y eficaz, para lo cual existen los equipos de ictus. Alargar el periodo ventana: citoprotectores farmacolgicos o no farmacolgicos. Eliminar el obstculo, bien mediante frmacos (trombolticos) o mediante catteres intravasculares. Preservar la homeostasis corporal mediante una serie de cuidados generales, prestando especial atencin a la tensin arterial, que debemos mantener alta. La hipotensin puede ser fatal para el enfermo, pues disminuye la presin de perfusin cerebral.
Tras el episodio agudo hay que: Realizar la prevencin 3 para: o Evitar la recurrencia. o Minimizar secuelas. *** MUY IMPORTANTE! No demorar el inicio del tratamiento aprovechando el periodo ventana, e incluso alargndolo con citoprotectores, mientras vigilamos la PA para que se mantenga elevada con fin de evitar la hipoperfusin; debe ser algo que todos hemos de tener muy claro. *** Anotaciones:
Una vez resuelta la situacin aguda de hipoperfusin, debemos tener en cuenta la prevencin terciaria: a) Ese trombo se form por algo: hay que buscar la causa y realizar un manejo correcto (intervencin vascular y/o uso de frmacos) para evitar las recurrencias.
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b) Mientras no se produjo la reperfusin hubo un rea isqumica que probablemente haya sido daada. Debemos evitar o minimizar la aparicin de secuelas, y ayudar a la recuperacin de la funcin cerebral perdida: iniciar medidas de restauracin neurolgica. Con ambos supuestos, quedan cubiertos los dos objetivos primordiales de la prevencin terciaria. Por tanto los objetivos del tratamiento son 5, que iremos viendo a lo largo del tema: 1) Soporte general. 2) Restaurar el FSC: trombolisis, aumento de la TA 3) Alargar el periodo ventana: neuroproteccin o citoproteccin. 4) Prevenir complicaciones y rehabilitacin. 5) Prevenir recurrencias.
Anotaciones:
Neurologa
Recuerda que:
En el tratamiento del ictus agudo: 1. 2. Medidas de soporte general. Restauracin del FSC con trombolisis o anticoagulantes y antiagregantes. Uso de citoprotectores farmacolgicos y no farmacolgicos.
3.
Respecto a la va area: Sonda nasogstrica si hay alteracin de la conciencia. Mantener la oxigenacin evitando siempre la hipoxia. ***
II. TTO. DEL ICTUS EN FASE AGUDA

En este apartado desarrollaremos los 3 grandes grupos de medidas iniciales en el paciente con diagnstico de ictus isqumico: 1. Soporte general: tensin arterial, temperatura, glucemia, oxigenacin 2. Restauracin del FSC: a. Trombolisis. b. Anticoagulantes y antiagregantes. 3. Mecanismos citoprotectores que alarguen el periodo ventana: a. Medidas no farmacolgicas. b. Medidas farmacolgicas.
1. SOPORTE GENERAL
1.1. Va area.
Hay que asegurar la permeabilidad de la va area; es recomendable mantener la cama a 30- 45. Si hay alteraciones del nivel de conciencia se pondr una sonda nasogstrica para aspiracin de secreciones. No hay que dar nada por va oral si el ictus es extenso, debido a posibles alteraciones de la deglucin. Adems es vital mantener la oxigenacin, puesto que la hipoxia agrava la lesin.
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PufMed 1.2. Control de la glucemia.

Es importante el seguimiento de la glucemia. La hiperglucemia e hipoglucemia son nocivas. La hiperglucemia causa acidosis lctica y la hipoglucemia agrava el dficit energtico de la clula isqumica. Deben medirse peridicamente los niveles de glucosa, y evitar que superen los 200 mg/dl. Hay que evitar los sueros glucosados, ya que pueden producir acidosis lctica que empeora el cuadro.
Neurologa
Recuerda que:
Sobre el control de la glucemia: La hipoglucemia es nociva. La hiperglucemia es muy nociva y no debe superar los 200mg/dl. No usar sueros glucosados.
El reflejo de Cushing consiste en un mecanismo de defensa del cerebro que provoca un estado de HTA para mantener una adecuada perfusin cerebral. No debes bajar la PA mientras sea menor de 180/105. Tienes que subir la PA en pacientes hipotensos y normotensos. *** MUY IMPORTANTE! No cometas el error de bajar la PA en un paciente con ictus sin estar seguro de lo que haces, puesto que el organismo reacciona con HTA refleja (reflejo de Cushing) para mantener el aparote sanguneo cerebral en dichas situaciones. *** Como bajar la presin arterial en caso de que sea necesario: Si por lo que sea te ves obligado a bajar la PA del paciente, debes hacerlo con precaucin y poco a poco. Usars frmacos de corta duracin como betabloqueantes e IECAs. Los calcioantagonistas son de segunda lnea. Si hay hipertensin intracraneal puedes emplear nitroprusiato i.v. La administracin es va oral siempre que sea posible. Si precisa tratamiento intravenoso usaremos labetalol. El labetalol tiene la ventaja de no provocar vasoconstriccin, si no al contrario (es agonista beta2), mientras que s disminuye la contractilidad y frecuencia cardiacas (es antagonista beta1). *** 1. Respecto al abordaje de la PA en el ictus isqumico agudo el motivo por el que no se debe rebajar la PA salvo en cifras muy elevadas (>220-230 PAs) es: a) b) Evitar el riesgo hemorrgico. Se pierde el mecanismo de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral. La reduccin de la PA contraindica el uso de trombolticos. Los antiagregantes reducen la PA. Evitar la organizacin del trombo.
1.3. Control de la presin arterial (PA).

De especial relevancia es el control de la presin arterial: como veamos en el tema anterior, el flujo sanguneo cerebral es proporcional a la presin de perfusin, la cual depende en parte de la PA. En muchas ocasiones el paciente viene hipertenso, como consecuencia del reflejo de Cushing, pero esto no quiere decir que la causa de la clnica sea una encefalopata hipertensiva, confusin frecuente que puede llevar errneamente a bajar la PA al enfermo. Esto es un gravsimo error, ya que se trata de una HTA refleja secundaria a la hipoxia cerebral que es beneficiosa para el enfermo, pues logra aumentar la presin de perfusin cerebral. La hipotensin, sin embargo, s es nociva para el paciente con ictus isqumico. Siempre debemos hacer el diagnstico diferencial con la encefalopata hipertensiva y conocer en todo caso si el ictus es de tipo isqumico o hemorrgico. Mientras la PA sistlica (PAs) sea menor de 180 mmHg y la diastlica (PAd) menor de 105 mmHg, no debemos bajarla. Por el contrario, ante un ictus isqumico con hipotensin o tensin normal, debemos aumentar la presin arterial. A pesar de todo ello, hay casos en los que la PA se considera excesiva y daina, por lo que deberemos bajarla siempre que: PAs >210 mmHg y/o PAd >120 mmHg en ictus isqumico. PAs >190 mmHg en ictus hemorrgico. PAs >180 mmHg si vamos a trombolisar. Dao orgnico por la HTA o diseccin artica.
Recordemos que no hay que bajarla si: PAs <180 mmHg y/o PAd <105 mmHg.
Recordemos que hay que subir la presin arterial si: Paciente con PA normal. Paciente con hipotensin.
c) d) e)
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PufMed 1.4. Control cardiovascular, volemia, y nutricin.

Hemos de controlar la funcin cardiaca: Trastornos del ritmo, isquemia, insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, etc. Prevenir el TEP y la TVP: Es importante la movilizacin precoz de extremidades inferiores, vendajes compresivos, y el uso de heparinas subcutneas. Tratar la hiperviscosidad: Hidratar y hacer sangras si el hematocrito es superior al 50%. Es esencial el manejo hidroelectroltico y nutricional. Aplicar soluciones salinas isotnicas (nunca suero glucosado), o hidratacin por sonda nasogstrica. Hay que evitar la malnutricin. Nunca tendremos al paciente ms de 24 horas de ayuno. Valorar si precisa nutricin artificial.
Neurologa
Recuerda que:
En el paciente con ictus: Controlar la funcin cardiaca. Prevenir el TEP y la TVP. Tratar la hiperviscosidad. Uso de salino isotnico (nunca sueros glucosados). Evitar malnutricin.
Ante el edema cerebral: Inducir hiperventilacin. Uso de diurticos osmticos. Evitar esteroides. *** MUY IMPORTANTE! El residente inexperto: Enfermera,
pngale un glucosado, es urgente!

La enfermera: Est loco doctor? No sabe que el suero glucosado est contraindicado en el paciente con ictus? Fdo: La enfermera de la Unidad de Ictus. *** 2. Si un paciente con ictus hemorrgico presenta unas cifras de TA altas: a) b) c) Se deben tratar siempre independientemente de las cifras de TA. Slo hay que tratarlas si existe hiperglucemia asociada. Slo hay que tratarla si la TAd es >105 mmHg o las cifras de TAs son >180 mmHg. Los ictus hemorrgicos no afectan a la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y por tanto es conveniente mantener unas cifras tensionales ms bajas de las consideradas normales para evitar el aumento del sangrado. Unas cifras tensionales altas en el momento agudo del ictus hemorrgico nos indican que la etiologa del ictus es hipertensivo. *** Anotaciones:
1.5. Prevencin y tratamiento del edema cerebral.

La prevencin y tratamiento del edema cerebral es un aspecto importante, ya que es significativo en el 5-10% de los pacientes. Para ello existen diversas tcnicas que podemos aplicar: Inducir una hiperventilacin: provoca el descenso de la pCO2 y por tanto la disminucin de la presin intracraneal. Dar diurticos osmticos: manitol 20% 125 ml/6 horas (es el ms importante de los reductores de edema cerebral con unos efectos muy inmediatos y significativos), furosemida (si hay ICC), glicerol, o ciruga en casos graves que requieran descompresin. Evitar los esteroides.
d)
e)
1.6. Tratamiento de las crisis convulsivas precoces.

Para tratar las crisis convulsivas precoces seguiremos el siguiente orden: 1. Benzodiacepinas i.v. 2. Fenitona i.v. 3. Barbitricos y traslado a la UCI.
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PufMed 1.7. Otras consideraciones importantes.

Hay que evitar la hipertermia, que empeora el cuadro ya que aumenta la actividad metablica, aumenta la permeabilidad de la BHE, induce la acidosis metablica, y produce liberacin de aminocidos excitadores. Prevenir infecciones respiratorias y atelectasias. Para ello se valorar la aspiracin de secreciones y el clapping. Prevenir la aparicin de escaras.
Neurologa
Recuerda que:
En el paciente con ictus: Hay que evitar la hipertermia. Prevenir inf. respiratorias. *** MUY IMPORTANTE! Control de enfermera: Paciente con
37.9 C
Dr: mmm le recetar un antitrmico, tengo que evitar esas dcimas de ms. La hipertermia es un factor que debe evitarse a toda costa en el paciente con ictus. *** Clapping: tcnica de percusin pasiva cuyo objetivo es ayudar a desprender las secreciones mucosas del rbol bronquial. *** 3. De los siguientes factores, cul est relacionado con una peor evolucin del ictus isqumico: a) b) c) La hipertermia. Las cifras de glucemia por encima de 200 mg/dl. Las cifras de TA altas (mayores de 120/80) en el momento agudo. Todas las anteriores. Las dos primeras opciones.
2. RESTAURACIN DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

Nos debemos centrar fundamentalmente en 2 principios: eliminar la obstruccin y aumentar la presin de perfusin cerebral. Para ello contamos con 4 estrategias bsicas: a) Eliminar el trombo: trombolisis. b) Controlar la progresin del trombo: anticoagulantes y antiagregantes. c) Mantener la presin de perfusin adecuada: mantenimiento de una PA aceptablemente alta. d) Reducir la viscosidad sangunea. Los puntos c) y d) ya han sido tratados en el apartado anterior (ya nos los sabemos), por tanto hablaremos de los puntos a) y b) a continuacin.
d) e)
4. Durante la fase aguda del infarto cerebral. Seale la verdadera: a) Se iniciar anticoagulacin con heparina. No se reducir la TA si la TAs es <220 y la TAd <120 porque se han perdido los mecanismos de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral en el rea isqumica. No es necesario realizar una TC craneal si la sospecha clnica es muy fuerte. El uso de fibrinolticos (r-Tpa) est indicado para el tratamiento de todos los infartos cerebrales si se administra dentro de las 6 primeras horas despus de su inicio. Administraremos sueros glucosados tan pronto sea posible y trasladaremos al paciente al hospital. ***
2.1. Trombolisis.
Consiste en destruir el trombo con frmacos que activan el plasmingeno. Est demostrada la eficacia del activador tisular del plasmingeno recombinante (r-TPA) por va intravenosa. Los estudios muestran una mejora significativa a las 24 horas y a los 3 meses. Se ha visto que produce un aumento de la supervivencia sin aumentar el nmero de discapacitados. Los pacientes tratados con trombolticos en las 3 primeras horas tienen un 45% menos de riesgo de morir o de tener secuelas. Sin embargo est demostrado el aumento del riesgo de sufrir hemorragia cerebral: el 6,4% de pacientes trombolisados sufre una hemorragia. Sin embargo, este hecho no aumenta el nmero de discapacidades graves en relacin a los no tratados. En qu momento daremos trombolticos? En el llamado periodo ventana. El tejido que podemos salvar es aquel que se encuentra en la penumbra isqumica y no el necrtico. A medida TEMA-03 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
b)
c)
d)
e)
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que pasa el tiempo hay ms tejido irreparable y el balance riesgo-beneficio es menos favorable, por lo que el tratamiento ha de efectuarse lo ms precozmente posible y siempre dentro de un periodo de ventana teraputico. Se ha propuesto como periodo ventana las 3 primeras horas desde el inicio de la clnica, y pasado este tiempo se contraindica el uso de trombolticos. Estudios recientes demuestran el efecto beneficioso de la trombolisis en las 4,5 primeras horas y otros an ms osados demuestran beneficios en la trombolisis intra-arterial realizada en las 6 primeras horas. Estos estudios an no tienen mucha difusin, y actualmente el lmite se establece en 3 horas. Al margen de tanta cifra hay una cosa clara: cuanto antes se ponga trombolisis, mejor.
Protocolo de trombolisis actual: Usar r-TPA: 09 mg/kg (mx. 90 mg): 10 % en bolo y el resto en infusin i.v. en 60 min. Usar slo en las 3 primeras horas del ictus (nuevos estudios lo consideran efectivo en las 4,5 primeras horas). Cuanto antes se ponga, mejor. El diagnstico debe establecerse por un neurlogo experto en ictus y neuroimagen. No utilizar si existen cambios en el TC sugerentes de infarto grande (disminucin de surcos, efecto masa, edema) o posible hemorragia. Discutir riesgo-beneficio con paciente y familia.
Neurologa
Recuerda que:
En la trombolisis: Se usa r-TPA intravenoso. Usar en periodo ventana (<3h). Aumenta la supervivencia. Reduce las secuelas. Aumeta el riesgo de hemorragia. *** MUY IMPORTANTE! S, hay evidencia cientfica de que el uso del r-TPA es eficaz si se usa bien. Por ello, la mxima respecto de su uso es: Cuanto antes, mejor! Si eres un experto en neuroimagen podrs seleccionar mejor a los pacientes candidatos al tto con activador tisular del plasmingeno recombinante (r-TPA). Ten en cuenta que lo que vas a intentar al usar el r-TPA es recuperar esa rea que se encuentra en penumbra isqumica, y por tanto, todava es salvable de la muerte celular. *** 5. Cul de las siguientes es cierta respecto a la trombolisis del ictus isqumico: a) La trombolisis con r-TPA i.v. ha demostrado eficacia en pacientes tratados en las 3 primeras horas del ictus. La trombolisis ha demostrado eficacia en infartos de menos de 6 horas de evolucin con oclusin de la arteria cerebral media comprobada angiogrficamente. En general, a menor intervalo de administracin, mejores resultados. Aumenta significativamente el riesgo de hemorragia. Todas son ciertas. *** Anotaciones:
Adems de los criterios de tiempo, qu otros criterios podemos emplear en la seleccin de los pacientes? Existen una serie de pruebas complementarias de imagen en el diagnstico del ictus y la cantidad de tejido necrtico, que permiten hacer una mejor seleccin de los pacientes. El entrenamiento en neuroimagen es algo fundamental para el correcto diagnstico. Existen nuevas tcnicas como son:
b)
c)
d) e)
Fig-1. Esto es un ejemplo de RM difusin-perfusin. En la imagen de la izquierda observamos que todo el hemisferio derecho est hipoperfundido (isqumico), mientras que la imagen de la derecha muestra un rea necrtica pequea. El rea de penumbra isqumica de este paciente es grande, por lo que el beneficio de la trombolisis ser alto.
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Resonancia magntica difusin-perfusin: mide por un lado el territorio isqumico y por otro el tejido necrtico, lo que permite calcular el rea de penumbra isqumica. Cuanto mayor sea esta rea mayor beneficio tendr la trombolisis. Angio-RM. Angio-TC. Doppler.
Neurologa
Recuerda que:
Indicaciones para usar r-TPA: Dx. de ACV. <3h de comienzo de sntomas. TC sin hemorragia ni edema en ms de 1/3 de la cerebral media. Paciente >18 aos. Consentimiento informado!
Usa anticoagulacin/antiagregacin: En no candidatos a trombolisis. Como prevencin 3 para evitar recurrencias. *** MUY IMPORTANTE! Ojo con la trombocitopenia de <100K plaquetas, la hipoglucemia e hiperglucemia extremas, o la sangre poco viscosa (HT <25%). Puesto que son parmetros que te contraindican el uso de r-TPA. Otras situaciones muy lgicas como los tratamientos con heparinas hace un par de das, el PTT o el INR altos, antecedentes de hemorragias IC, ciruga mayor o hemorragia digestiva en los ltimos das, IAM reciente, o el estado comatoso, contraindican el tratamiento con trombolisis. Estate atento, no seas burro, y no vayas a iniciar un tratamiento tromboltico en un paciente que ante la exploracin clnica seriada va mejorando la clnica. En dicho caso nos plantearemos la teraputica preventiva secundaria y terciaria. ***
Tratamiento de los ACV isqumicos con rTPA i.v. Indicaciones

Diagnstico clnico de ACV. Tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas hasta su administracin <3h. TC sin signos de hemorragia ni edema en >1/3 del territorio de la arteria cerebral media. Edad >18 aos. Consentimiento del paciente.
Contraindicaciones
TA sostenida >185/110. Plaquetas <100.000; Hto <25%; glucosa <50 o >400mg/dl. Tratamiento con heparina en las 48h previas y PTT prolongado o INR elevado. Sntomas que mejoran con rapidez. Antecedente de ACV o traumatismo craneal en los ltimos 3 meses; antecedentes de hemorragia intracraneal. Ciruga mayor en los ltimos 14 das. Sntomas de ACV menor. Hemorragia digestiva en los ltimos 21 das. Infarto del miocardio reciente. Estupor o coma.
2.2. Anticoagulantes y antiagregantes.

Los frmacos pertenecientes a estos grupos se deben dar a aquellos pacientes con ictus isqumico que no sean candidatos de trombolisis. Entonces, en caso de no trombolisar al paciente, le daremos antiagregantes o anticoagulantes. No deben darse el mismo da frmacos trombolticos y anticoagulantes o antiagregantes por el aumentado riesgo de hemorragias. Suele establecerse un periodo de 48 horas entre ambas medidas (trombolisis y anticoagulacin) como margen de seguridad. La inhibicin de la coagulacin no consigue eliminar el trombo formado en el ictus pero s limita su progresin, ya que el propio trombo, al constituir un obstculo en la circulacin, favorece la agregacin plaquetaria y la coagulacin. Por tanto, estos frmacos tienen un efecto beneficioso pero poco significativo en el
6. De los siguientes datos cul contraindicara la administracin de tratamiento tromboltico por va i.v.? a) b) c) d) e) 77 aos de edad. Llegada al hospital a las 2 horas de iniciarse la sintomatologa. TA sistlica de 175 mmHg. 205.000 plaquetas. Dficit neurolgico menor o que va mejorando durante la exploracin. ***
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aumento del FSC una vez establecido el proceso obstructivo y su utilidad radica fundamentalmente en la prevencin de un nuevo episodio (prevencin terciaria). Los efectos de los anticoagulantes y antiagregantes son: Limitar el crecimiento del trombo causante del ictus, modificando muy poco la evolucin del ictus ya establecido. Prevenir la repeticin del episodio. Prevenir la TVP y el TEP en estos pacientes encamados.
Neurologa
Recuerda que:
La anticoagulacin se usa: Como prevencin 3 del ictus. En historia con cardiopata embolgena previa. En estados de hipercoagulabilidad.
Los antiagregantes se usan: Como prevencin 3 de un ictus isqumico no cardioemblico. En ictus no trombolisados y/o no anticoagulados. ***
Indicaciones y contraindicaciones de la anticoagulacin. Indicaciones (Heparina i.v.)

AITs de repeticin. Cardiopata embolgena + AIT. Cardiopata embolgena + ACV establecido pequeo (tiempo de protrombina activada <2, no usar bolo). Trombosis venosas cerebrales. Infarto progresivo o evolutivo (sobre todo si afecta al territorio vrtebro-basilar). Estados de hipercoagulabilidad + ACV establecido pequeo. Trombo visible en la arteriografa.
MUY IMPORTANTE! As como el r-TPA est concebido para eliminar un trombo, los anticoagulantes y antiagregantes no son capaces de hacerlo, por lo menos no en el tiempo suficiente como para reestablecer el FSC. Eso s, cuando uses anticoagulantes o antiagregantes estars limitando la progresin del trombo y prevendrs un nuevo episodio de ictus. Adems le ahorrars al paciente una TVP o un TEP ;-) *** El AAS: Inhibe la encima ciclooxigenasa, inhibiendo la formacin de tromboxano A2 (vasoconstrictor y favorecedor de agregacin plaquetaria). Las dosis para antiagregacin plaquetaria son variables. Ticlopidina: La dosis es de 250 mg/12 h. Al igual que el clopidogrel, bloquea el receptor de ADP de las plaquetas, evitando su activacin. Precisa controles hematolgicos y de transaminasas cada 15 das durante 3 meses. ***
Contraindicaciones
Hemorragia intraparenquimatosa. Infarto hemorrgico. Infarto cardioemblico grande (>3cm). Signos de isquemia visibles en la TC realizada en las primeras 12 horas. HTA (relativa). Otras contraindicaciones para la anticoagulacin.
Indicaciones de antiagregacin.
Fase aguda del ictus isqumico no cardioemblico (eficacia dudosa). Prevencin terciaria de un segundo ictus isqumico no cardioemblico. Los ictus que no se trombolisan ni se anticoagulan.
Frmacos utilizados en antiagregacin plaquetaria: cido acetil-saliclico (AAS): segn los estudios es el ms eficaz. Ticlopidina: Es ms potente que la aspirina pero con mayores efectos secundarios. Clopidogrel: en pacientes alrgicos a AAS o con problemas gstricos. Otros: trifusal, dipiridamol.
7. Respecto al tratamiento antiagregante en el ictus isqumico: a) b) c) d) e) Se utiliza para prevenir la progresin del trombo establecido. Se utiliza siempre porque es un tratamiento exento de riesgo. Es utilizado como prevencin terciaria. Siempre hay que utilizar clopidogrel como primera opcin. Est establecido de forma firme su papel como prevencin primaria. ***
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Neurologa
Recuerda que:
Los citoprotectores tienen como objetivo alargar el periodo ventana, es decir, ayudan a la clula a resistir la isquemia. La neuroproteccin no farmacolgica es la ms eficaz. *** MUY IMPORTANTE! Sin duda alguna la medida ms efectiva para luchar contra la isquemia en un ictus agudo, es la neuroproteccin no farmacolgica. Evitar la acidosis y evitar la hipertermia pueden salvar el tejido cerebral de un paciente. Si t fueras el director o la directora de un importante hostpital, saldras ganando si inaugurases una Unidad de Ictus, donde mdicos y personal de enfermera especializado tratan a pacientes con ictus reduciendo su mortalidad, adems de otras ventajas. *** Antagonistas del glutamato: Hay distintos tipos en funcin del mecanismo de accin: los inhibidores de la liberacin de glutamato, los antagonistas competitivos del NMDA y los antagonistas no competitivos. *** 8. Si usted fuera director gerente de un hospital y tuviera que elegir una de las siguientes opciones para mejorar la asistencia al ictus en su centro de acuerdo a sus conocimientos sobre el tratamiento de los ictus cul elegira?: a) b) c) Implantacin de un programa de trombolisis. Desarrollo de un equipo de neuroradiologa intervencionista. Implantacin de un sistema de atencin a domicilio para pacientes con ictus. Desarrollo de rehabilitacin y fisioterapia ambulatoria. Implantacin y desarrollo de una unidad de ictus.
3. MECANISMOS CITOPROTECTORES (ALARGA VENTANA)

Estos mecanismos tienen como finalidad aumentar la tolerancia de la clula a la isquemia, retrasando la muerte de las neuronas, de forma que alargan el periodo ventana. Es importante tener claro que estos mecanismos no aumentan el FSC, si no que consiguen (o intentan) que una clula en isquemia no muera. En el tema anterior ya vimos la cascada desencadenada por la isquemia y los mecanismos bioqumicos de muerte celular que constituyen la diana del mecanismo de accin de la citoproteccin. Esta neuroproteccin puede ser de dos tipos: farmacolgica y no farmacolgica. a) Neuroproteccin no farmacolgica: son los ms eficaces ante un episodio de ictus. Ya hemos mencionado estos mecanismos como parte de las medidas generales. Consisten en: Evitar la acidosis: luchar contra la hipoxemia y la hiperglucemia. Evitar la hipertermia: Evitar temperaturas superiores a 37,5 - 38. Podemos usar frmacos antipirticos si es necesario. b) Neuroproteccin farmacolgica: se trata de frmacos no muy eficaces. Algunos de ellos son: Piracetam, Citicolina, Clometiazol, antagonistas del glutamato, anti radicales libres, antagonistas de la glicina.
III. LAS UNIDADES DE ICTUS

Se trata de un recurso asistencial integrado en los servicios de Neurologa, de carcter multidisciplinario y pluriestamental que tiene como fin primordial mejorar la atencin del paciente con enfermedad cerebrovascular en fase aguda. Est integrado por personal especializado y entrenado en enfermedad cerebrovascular. Todo paciente con ictus tiene derecho a exigir unos cuidados aplicados por enfermeras especializadas en esa patologa. Entre sus funciones se encuentra: Atencin especializada a los enfermos con ictus en las primeras 24 horas, poniendo en marcha un plan de actuacin predeterminado, con su correspondiente monitorizacin no invasiva (fundamentalmente cardiaca). Rehabilitacin neurolgica de los enfermos con ictus para disminuir el ndice de secuelas.
d) e)
9. Marque la opcin neuroprotectora ms til en el tratamiento del ictus agudo: a) b) c) d) e) Piracetam. Citicolina. Neuroproteccin no farmacolgica. Nimodipino. Ningn tratamiento neuroprotector ha demostrado ser efectivo.
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Entre las ventajas del ingreso de los pacientes en estas unidades se encuentran: Reduccin de la mortalidad, reduccin de la morbilidad, reduccin de la institucionalizacin, mejora de la calidad de vida, mejor situacin funcional a corto y largo plazo, reduccin significativa de la estancia hospitalaria, reduccin significativa de los costes directos e indirectos, mejora de la formacin continuada del personal, y promocin de la investigacin en ECV.
Neurologa
Recuerda que:
Respecto al AIT: Su clnica es menor de 24h. Es autolimitado. Es una urgencia mdica. El AIT tiene relacin con el ictus. Hay que ingresar a un paciente con AIT. ***
IV. AIT: UNA URGENCIA MDICA

Para ser considerado un Accidente Isqumico Transitorio (AIT) la clnica debe durar por definicin menos de 24 horas, aunque el promedio de duracin es de 12 minutos. Cuando los sntomas se prolongan ms de 6 horas podemos sospechar que no habr reperfusin espontnea y que se trata de un infarto. A pesar de tener una clnica autolimitada se trata de una urgencia mdica, que requiere un diagnstico y tratamiento precoces. El 5% de los AIT sufren ictus el primer mes. La mayor parte de los episodios se manifestar en los 2 primeros das. El 10% de ictus se preceden de AIT. El 36% de pacientes con AIT tendrn un ictus en el futuro. Entre el 15 y el 40% de AIT se acompaan de infartos cerebrales asintomticos. Debido a la alta frecuencia de recidivas e ictus en pacientes con AIT, debemos realizar una valoracin ntegra y a veces incluso ingresar al paciente aunque se encuentre asintomtico (hemos de realizar una TC de crneo). Si no puede hacerse un diagnstico preciso de las causas y estado cerebral conviene el ingreso hospitalario para su valoracin.
MUY IMPORTANTE! El AIT se trata anticoagulando (emblico) o antiagregando (no emblico) al paciente. *** 10. Cul de los siguientes ha demostrado ser el mejor tratamiento para el ictus isqumico agudo? a) b) c) d) e) r-TPA i.v. Trombolisis intraarterial. Trombotricia. Unidades de ictus. Anticoagulacin + antiagregacin.
11. Seale la afirmacin verdadera respecto al accidente isqumico transitorio (AIT): a) b) c) d) Es un importante marcador de riesgo de infarto cerebral. Siempre se debera realizar una TC craneal para su estudio. La amaurosis fugax se considera un AIT del territorio carotdeo. En el rea de tejido cerebral se recupera el flujo sanguneo cerebral antes de que se produzca la muerte celular. Todas son ciertas. *** Anotaciones:
1. TRATAMIENTO DEL AIT

a) Todo paciente con AIT se beneficiar de un tratamiento, fundamentalmente etiolgico, para prevenir su recurrencia. Con una anticoagulacin correcta el riesgo de ictus disminuye un 70%. El AIT emblico se trata con anticoagulacin, el no emblico se trata con antiagregacin. b) Prevencin inmediata de recidivas: Para lo cual usamos AAS a 200-1.000 mg/da. c) AITs de repeticin: Si hay una cardiopata embolgena, anticoagular inmediatamente tras la TC. Si hay una alta probabilidad de estenosis carotdea, anticoagular o antiagregar.
e)
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PTTA: Tiempo parcial de tromboplastina. Trombofilias: Policitemia, anemia falciforme, dficit de protenas C y S, Factor V de Leyden, dficit de antitrombina III, homocisteinemia *** Anotaciones:
V. TTO. ESPECFICO DEL INFARTO CEREBRAL

Anticoagular: En el infarto emblico con bajo riesgo de transformacin hemorrgica (pequeo, no visible en la TC, dficit moderado o nulo de conciencia). Se procede con heparina con PTTA <2 veces el control y sin bolo inicial. Anticoagular: En el infarto progresivo o en evolucin. Sobre todo si afecta al territorio de la arteria vertebrobasilar. Profilaxis antiagregante: En el resto de infartos isqumicos, emblicos grandes o con contraindicacin de anticoagulacin.
VI. TTO. DEL ICTUS SIN TROMBOSIS ARTERIAL

Hasta ahora nos hemos referido a los ictus isqumicos cuya patogenia consista fundamentalmente en la obstruccin de la circulacin arterial cerebral por un trombo, cuyo origen poda ser una cardiopata embolgena o una placa arteriosclertica complicada; sta es la patgena ms frecuente. Sin embargo, hay algunas causas de ictus cuya patogenia es distinta y el tratamiento y profilaxis tambin lo son: a) Arteriosclerosis sintomtica carotdea: es preferible recurrir a la intervencin quirrgica o endovascular, en lugar de tratamiento mdico. b) Trombosis de senos venosos cerebrales: es una complicacin del embarazo y postparto, sepsis, meningitis, y trombofilias. Tiene una clnica de cefaleas, crisis, sndromes focales (paraparesia), edema cerebral, hipertensin intracraneal y coma. La TC es normal o muestra una hemorragia venosa. El tratamiento es la heparina i.v. an con la hemorragia acompaante.
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Recuerda que:
La prevencin primaria es una prioridad en la Medicina de Familia. La prevencin secundaria consiste en la realizacin de cribado y evitar la progresin de la enfermedad. La prevencin terciaria intenta evitar las recurrencias y minimizar las secuelas. *** 12. Paciente de 23 aos que acude a urgencias por hemiplejia derecha y afasia de instauracin brusca hace 2 horas, se realiza una TC craneal que muestra slo signo de la cuerda (arteria cerebral media hiperdensa) izquierda sin alteraciones en el parnquima, la analtica incluyendo coagulacin es normal excepto por positividad para cocana y benzodiacepinas en el estudio de txicos. La actitud inmediata en este paciente ser: a) b) Administrar naloxona y flumacenil y esperar la respuesta. Estabilizar hemodinamicamente al paciente y asegurar la va respiratoria, e iniciar posteriormente antiagregacin. Estabilizar al paciente e iniciar trombolisis con r-TPA sin demora. Determinar mediante RM si es candidato a la administracin de tratamiento tromboltico. Realizar una ecocardiografa para determinar una posible fuente embolgena de origen cardiaco. *** Anotaciones:
VII. PREVENCIN DE RECURRENCIAS

La prevencin de recurrencias se fundamenta, como ya sabemos, en dos pilares: prevencin primaria, y prevencin secundaria. Prevencin primaria: Hemos de actuar sobre los factores de riesgo cardiovasculares: HTA, tabaco, diabetes, obesidad desde el punto de vista de educacin y promocin de salud. Prevencin secundaria: Para evitar que se den casos de ictus hemos de actuar contra los factores de riesgo expuestos en la tabla a continuacin siguiendo las recomendaciones:
Prevencin Secundaria del Ictus Isqumico FR

HTA
Objetivo
PAs <135 y PAd <85. Si AOD o DM: PAs <130 y PAd <85
Recomendaciones
Modificacin hbitos. Medicacin anti HTA. Consejo. Programas especficos. Sustitucin nicotina. Otros frmacos. Dieta. ADO. Insulina. Dieta y actividad fsica. Control de sobrepeso. Frmacos si fracasa lo anterior y LDL >130; considerar si LDL oscila entre100-130. Consejos. Programa especfico. Ejercicio moderado. Programas supervisados. Programas adaptados. Dieta y ejercicio.
Tabaco
Abandono
c) d)
Diabetes
Glucemia <126 mg/dl.
e)
Lpidos
LDL <100 mg/dl. HDL >35 mg/dl. CT <200 mg/dl. TG <200 mg/dl. Consumo moderado. 30-60 min de actividad fsica 3 o 4 veces al da. 120% del peso ideal.
Alcohol
Actividad fsica Peso
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PufMed
Adems, las medidas de prevencin secundaria especficas segn el tipo de infarto son:
Neurologa
13. Varn de 73 aos con AP de HTA. Consulta por cuadro brusco de debilidad en extremidades derechas con cada al suelo y recuperacin progresiva en 5 min. En las exploraciones realizadas en urgencias destacan una bioqumica, hemograma y coagulacin normales, una TC craneal que descartaba hemorragia, una Rx de trax con crecimiento auricular izdo y un EKG con fibrilacin auricular. Segn su criterio el paciente ingresara con cul de las siguientes teraputicas: a) AAS. Clopidogrel. Anticoagulacin con heparina. Trombolisis i.v. AAS + clopidogrel. *** Anotaciones:
Prevencin secundaria segn el tipo de infarto. Subtipo de Ictus

Ateroesclerosis carotdea. Estenosis 70%. Estenosis 50-69%. Estenosis <50%. Embolismo cardaco con fuente definida. F.A. no valvular. IAM reciente, tromboVI. Prtesis valvular. Fuente posible. Otros subtipos de infarto incluyendo lacunares e ictus criptognicos.
Recomendaciones
Endarterectoma, antiagregantes, estatinas, angioplastia? Endarterect. segn FR, estatinas, antiagregantes Antiagregantes.
Anticoagulacin oral si no hay contraindicacin. INR 2-3 (2,5). INR 2-3 (2,5). INR 3-4 (3,5). Antiagregantes anticoagulacin? Antiagregantes (AAS, clopidogrel, dipiridamol + AAS, triflusal, ticlopidina).
b) c) d) e)
*** Respuestas test: 1.b / 2.c / 3.e / 4.b / 5.e/ 6.e / 7.c / 8.e/ 9.c / 10.d / 11.e / 12.c/ 13.c
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Neurologa
5 Medicina
Tema 4
Hemorragias Intracraneales.
ndice temtico
I. INTRODUCCIN A LAS HEMORRAGIAS IC .......................................................................... 2 1. FACTORES DE RIESGO PARA LA HEMORRAGIA IC .................................................................. 2 II. HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS ....................................................................... 3 1. ETIOLOGA ............................................................................................................... 3 2. CLNICA................................................................................................................... 4 3. DIAGNSTICO ........................................................................................................... 5 4. PRONSTICO ............................................................................................................. 6 5 TRATAMIENTO GENERAL ................................................................................................. 6 6. VALORACIN DE LA CIRUGA SEGN SU LOCALIZACIN .......................................................... 7 6.1. Hematomas cerebelosos..................................................................................... 7 6.2. Hematomas lobares ........................................................................................... 8 6.3. Hemorragia intraventricular primaria ................................................................... 8 7. PREVENCIN ............................................................................................................. 8 III. HEMORRAGA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA ................................................................. 9 1. ETIOLOGA ............................................................................................................... 9 2. FISIOPATOLOGA ........................................................................................................ 9 3. CLNICA................................................................................................................. 10 4. COMPLICACIONES TARDAS .......................................................................................... 10 5. DIAGNSTICO ......................................................................................................... 11 6. TRATAMIENTO DE LAS HSA .......................................................................................... 12
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Neurologa
Recomendacin: En este tema lo esencial es que entendis los conceptos y sepis diferenciar cada tipo de hemorragia, su diagnstico y su tratamiento especfico, as como que sepis distinguirlas con los ictus isqumicos. Las preguntas test que responden a esta leccin suelen ser preguntas de razonar y pueden requerir de los conocimientos adquiridos en el resto de temas del bloque de ECV.
***
I. INTRODUCCIN A LAS HEMORRAGIAS IC

Ya vimos al comienzo del estudio que los accidentes cerebrovasculares podan ser isqumicos (75%) o hemorrgicos (25%). En este tema nos referiremos a estos ltimos. Existen varios tipos de hemorragias intracraneales en funcin de dnde se localice la sangre: Hemorragia epidural. Hemorragia subdural. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intraparenquimatosa. Hemorragia intraventricular.
Recuerda que:
En las hemorragias intracraneales Suponen el 25% de los ACV. La edad y la HTA son factores de riesgo muy importantes. *** Anotaciones:
Tanto la hemorragia epidural como la subdural, que son causadas casi siempre por un traumatismo, tienen tratamiento meramente quirrgico, por lo que sern estudiadas en Neurociruga. A lo largo de este tema intentaremos explicar con detalle las hemorragias intraparenquimatosas y las hemorragias subaracnoideas espontneas (las subaracnoideas traumticas son tambin contenido de la Neurociruga).
1. FACTORES DE RIESGO PARA LA HEMORRAGIA IC

Como en toda patologa, existen una serie de factores que promueven el desarrollo de la enfermedad, stos son: Edad. Sexo. Raza. HTA. Hipertrofia del Ventrculo Izdo. Abuso de alcohol etlico. Ictus isqumico previo. Cocana. Anticoagulacin. Trombolticos. Angiopata amiloide. Hipercolesterolemia y tabaco.
Como es evidente, a mayor edad mayor ser la susceptibilidad de sufrir hemorragias por parte del sujeto. En cuanto a los aspectos raciales se ha visto que en asiticos y afroamericanos es mayor el ndice de hemorragia intraparenquimatosa. De igual modo sabemos que la HTA es la causa ms frecuente de hemorragia intraparenquimatosa. Sin duda, el factor de riesgo ms importante de hemorragia intracraneal en pacientes jvenes es la cocana.
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PufMed
Neurologa
Recuerda que:
La TC es la tcnica ms sensible para detectar hemorragias intracraneales. La puncin lumbar se usa para descartar una hemorragia subaracnoidea cuando la TC es negativa y tenemos sospecha. Ante una TC normal: infarto? *** MUY IMPORTANTE! La hemorragia intraparenquimatosa es la hemorragia intracraneal ms frecuente, siendo la causa hipertensiva la ms importante. *** Anotaciones:
2. DIAGNSTICO DE HEMORRAGIA IC
Cuando realizamos una TC de crneo para evaluar un ictus agudo no es infrecuente encontrar una hemorragia intracraneal. La TC tiene mayor sensibilidad para la hemorragia que las secuencias habituales de RM. Una TC normal en la evaluacin del paciente con sospecha de ictus no descarta el ictus isqumico (pues tiene baja sensibilidad en fase aguda), pero casi seguro que podremos descartar la posibilidad de ictus hemorrgico, ya que la TC es muy sensible para detectar hemorragias. La localizacin de la hemorragia puede orientarnos hacia la etiologa del cuadro. En caso de haber realizado una TC craneal que ha resultado negativa y persista nuestra sospecha de una posible hemorragia subaracnoidea, debemos hacer una puncin lumbar.
II. HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS

Es la hemorragia intracraneal ms frecuente. Corresponde, en promedio, al 10% de los ACV, con una mortalidad del 50%. Su frecuencia es particularmente alta en asiticos y afroamericanos. La mayor parte de estas hemorragias es causada por la HTA, traumatismos, o angiopata amiloide.
1. ETIOLOGA
La hipertensin arterial es el principal factor de riesgo. La hemorragia se produce por la rotura espontnea de pequeas arterias penetrantes que irrigan los ganglios basales (sobre todo putamen, tlamo y sustancia blanca profunda adyacente), el cerebelo y la protuberancia. Por tanto, en todo paciente hipertenso con hemorragia intraparenquimatosa lo primero en que debemos pensar es en una encefalopata hipertensiva: suele manifestarse con HTA severa, nauseas, vmitos, cefalea, convulsiones, estupor y coma; en la exploracin oftalmolgica podemos encontrar hallazgos de valor diagnstico tales como hemorragia retiniana, exudados y papiledema. En personas no hipertensas o hemorragias situadas en otras localizaciones debemos buscar otras etiologas. Un traumatismo craneoenceflico tambin puede desencadenar una hemorragia intraparenquimatosa, ms tpicamente en lbulo frontal superior y en la porcin anterior de los lbulos
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temporales. Tambin son frecuentes las hemorragias de localizacin epidural y subdural en los traumatismos. Una de las causas ms importantes en chicos y chicas jvenes es el consumo de cocana (que es la causa ms frecuente de ACV en menores de 45 aos). Adems de hemorragias intraparenquimatosas (>50%), es causa de ictus isqumicos y de hemorragias subaracnoideas. La angiopata amiloide es una de las causas frecuentes de hemorragia intraparenquimatosa en ancianos. Da lugar a hemorragias lobares nicas y recurrentes (no en tronco ni en ganglios basales). En ocasiones tambin puede ocasionar un ictus isqumico. A veces puede iniciarse una hemorragia en combinacin con la aplicacin de trombolticos intravenosos. La angiopata amiloide
es la degeneracin de la pared de los vasos cerebrales por depsito de sustancia amiloide, y se asocia con frecuencia a la enfermedad de Alzheimer.
Neurologa
Recuerda que:
En la hemorragia intraparenquimatosa: La encefalopata hipertensiva, es la causa ms frecuente. La cocana es la causa ms frecuente en jvenes. La angiopata amiloide es la etiologa ms frecuente en ancianos.
En cuanto a la clnica: Supone un cuadro agudo. Empeoramiento progresivo a los 30-90 minutos. Disminucin de la conciencia. Signos de HIC. *** Enfermedad de moya-moya: A non inflammatory, progressive occlusion of the intracranial carotid arteries and the formation of netlike collateral arteries arising from the circle of Willis. Cerebral angiogram shows the puff-ofsmoke (moyamoya) collaterals at the base of the brain. It is characterized by endothelial hyperplasia and fibrosis with thickening of arterial walls. This disease primarily affects children but can also occur in adults. En japons moya-moya significa humo, niebla, y se refiere a la imagen caracterstica que aparece en la angiografa. *** 1. Paciente de 82 aos con diagnsticos previso de HTA, deterioro cognitivo que un ao antes haba ingresado en otro centro por una hemorragia lobar parietal izquierda y que reingresa por nueva hemorragia lobar frontal derecha, el diagnstico de presuncin ser: a) Hemorragia hipertensiva. Malformaciones arterio-venosas. Angiopata amiloide. Metstasis cerebrales. Diatesis hemorrgicas. *** Anotaciones:
Los anticoagulantes pueden provocar hemorragias en cualquier localizacin. La hemorragia avanza con lentitud en las primeras 24-48 horas tras la administracin del frmaco. Su tratamiento requiere aplicacin de plasma fresco con factores de coagulacin, Vit-K, protamina y plaquetas en caso de trombopenia. La enfermedad de moya-moya generalmente causa sntomas isqumicos al tratarse de una patologa obstructiva, pero a veces puede originar una hemorragia intraparenquimatosa, especialmente en pacientes jvenes. Otras etiologas tales como una neoplasia (tumor cerebral subyacente), una ditesis hemorrgica (situaciones que favorecen el sangrado), y posibles malformaciones vasculares, tambin pueden ser causa de hemorragia intraparenquimatosa. Por otra parte podemos afirmar que la edad y el consumo de alcohol son dos factores que aumentan el riesgo de hemorragia.
2. CLNICA
Supone un cuadro agudo de dficit focal neurolgico de inicio en vigilia (con frecuencia el paciente se encuentra sometido a alguna tensin), con empeoramiento progresivo en los 30-90 minutos siguientes. Se suele manifestar con disminucin del nivel de conciencia y signos de hipertensin intracraneal como cefalea y vmitos. Las convulsiones son raras. A veces hay apertura a sistema ventricular y aparece hidrocefalia.
b) c) d) e)
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La clnica puede orientar a la localizacin de la hemorragia. En caso de la hemorragia parenquimatosa hipertensiva las localizaciones habituales son: Putamen: es la localizacin ms frecuente. Puede producirse una hemiparesia contralateral y progresiva en minutos dado que se afecta la cpsula interna adyacente; acaba convirtindose en una hemiplejia contralateral. Ese es el sntoma centinela. Si la hemorragia es extensa podemos llegar al estupor y al coma, con respiracin irregular, signo de Babinsky bilateral y rigidez de descerebracin. Tlamo: Aparece hemiparesia, dficit sensitivo, hemianopsia, desviacin inferior de la mirada, y a veces afasia o mutismo. Protuberancia: Se manifiesta con pupilas puntiformes, alteracin de los reflejos oculo-ceflicos y culo-vestibulares, hiperventilacin, hipertensin, tetraplejia y coma. Cerebelo: Se produce una cefalea occipital, vmitos, ataxia de la marcha, posible mareo y vrtigo, y ocasionalmente disfagia y disartria. Puede progresar en cosa de das hasta estupor y coma.
Neurologa
Recuerda que:
El putamen es la localizacin ms frecuente de hemorragia intraparenquimatosa. La hemiplejia contralateral es sntoma centinela de afectacin del putamen. Por la clnica es muy difcil diferenciar una hemorragia intraparenquimatosa de un ictus isqumico. *** MUY IMPORTANTE! En la TC de crneo sin contraste se puede ver claramente una imagen radiodensa indicativa de hemorragia intracraneal. *** 2. Cul es la localizacin ms frecuente de los hematomas cerebrales de origen hipertensivo? a) b) c) d) e) Lbulo temporal. Lbulo occipital. Mesencfalo. Bulbo. Ganglios de la base. *** Anotaciones:
3. DIAGNSTICO
Por la clnica es muy difcil distinguirlo del ictus isqumico. Una posible diferencia son los sntomas relacionados con el aumento de presin intracraneal, que son muy poco llamativos o ausentes en el ictus isqumico: cefalea, vmitos
Fig-1. TC de crneo sin contraste. Obsrvese en hemisferio izquierdo la imagen radiodensa tpica de hemorragia intracraneal. Concretamente est situada en putamen izquierdo, localizacin tpica de una hemorragia hipertensiva.
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La mejor tcnica diagnstica es la TC, donde se puede apreciar una imagen con aumento de la densidad (Fig-1). La TC la realizamos como primera medida ante un paciente con sntomas de ACV. Es de eleccin para diferenciarlo del ictus isqumico (que se observa ligeramente menos radiodenso que el parnquima cerebral normal). A veces podemos realizar una RM en hemorragias de fosa posterior de pequeo tamao y para precisar la investigacin etiolgica (posibles malformaciones arteriovenosas). La angiografa puede ayudarnos cuando no est clara la clnica: en pacientes jvenes o no hipertensos y otros casos de localizacin atpica.
Neurologa
Recuerda que:
La mejor tcnica diagnstica para la hemorragia intraparenquimatosa es la TC. El pronstico depende de la edad, el volumen de sangrado y la localizacin de la hemorragia. Un vol. de sangrado > 60 ml se considera de mal pronstico. La mortalidad es del 50%. Si sobrevives las secuelas son poco frecuentes, al contrario que en el ictus. *** Anotaciones:
4. PRONSTICO
El pronstico queda determinado por la edad del paciente, el volumen de sangrado, y la localizacin de la hemorragia. Para volmenes de sangrado inferiores a los 30ml el pronstico es bueno, y por encima de los 60ml se considera una hemorragia de mal pronstico. Cuando el sangrado es secundario a los anticoagulantes puede prolongarse durante varias horas, lo cual evidencia la gravedad del cuadro. La mortalidad es muy alta, el 50% de pacientes fallecen. An as, es caracterstica la alta tasa de recuperacin funcional entre los supervivientes. Las secuelas funcionales del 50% que sobrevive son relativamente infrecuentes, teniendo en este sentido mejor pronstico que el ictus isqumico.
5 TRATAMIENTO GENERAL
En el tratamiento de las hemorragias intraparenquimatosas, adems de las tpicas medidas generales hay que: Bloquear la anticoagulacin y los trastornos hemorrgicos en aquellos pacientes en los que ste sea el problema. Consiste en aplicar vitamina K, transfusin de plasma con factores de coagulacin, etc. Tratar la HTA severa si procede. Es una medida muy efectiva. Emplear medidas reductoras de la presin intracraneal (PIC) si el hematoma est provocando el desplazamiento
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contralateral de la lnea media o se acompaa de hidrocefalia u otros sntomas claros de aumento de la PIC (algo que no siempre ocurre). Dichas medidas consisten en el uso frmacos osmticos y la induccin de hiperventilacin. En aquellos casos donde la PIC est muy elevada colocaremos un sensor para observacin continua y mejor control de la misma. De esta forma podremos regular la PIC de forma ms precisa ajustando el tratamiento a las variaciones de presin registradas. En algunas ocasiones en las que la PIC es excesivamente alta, se puede valorar la posibilidad de realizar una ventriculostoma. Existe la posibilidad de evacuar quirrgicamente el hematoma, aunque es algo muy costoso en las hemorragias intraparenquimatosas y que requiere unas indicaciones previas muy claras. La evacuacin quirrgica de las hemorragias de etiologa hipertensiva no suele ser til salvo en el caso de que sean cerebelosas, en las cuales valoraremos la posibilidad de ciruga a partir de los 3 cm de volumen de hemorragia.
Neurologa
Recuerda que:
En el tratamiento de las hemorragias intraparenquimatosas hay que bloquear la anticoagulacin y los trastornos hemorrgicos, y reducir la PIC. La PIC se valora con sensores. Si la PIC es muy alta puede hacerse una ventriculostoma evacuadora. Existe la posibilidad de vaciado quirrgico del hematoma, pero en casos muy contados. ***
Recuerda que:
El hematoma cerebeloso se evacua quirrgicamente cuando exista un Glasgow <13, hemorragia de 4 cm, junto con signos de compresin del tronco enceflico e hidrocefalia. *** 3. Indique la respuesta falsa con respecto a las hemorragias intraparenquimatosas. a) b) El factor de riesgo asociado ms importante es la hipertensin. Est claramente demostrado que tanto el uso de anticoagulantes como de antiagregantes aumenta significativamente su frecuencia. En la vasculitis aislada del SNC es ms frecuente la aparicin de isquemia que de hemorragia. El mecanismo de muerte ms frecuente es la lesin del tronco cerebral. En el momento agudo los corticoides no estn indicados. *** Anotaciones:
6. VALORACIN DE LA CIRUGA SEGN SU LOCALIZACIN

En funcin de la localizacin de la hemorragia y las caractersticas de la misma, podremos plantearnos o no la ciruga.
c)
d)
6.1. Hematomas cerebelosos

Procederemos a su evacuacin quirrgica cuando tengamos un paciente con un Glasgow <13 y una hemorragia de 4 cm con signos de comprensin del tronco enceflico e hidrocefalia. En el resto de pacientes el tratamiento ser mdico. A pesar de lo anteriormente dicho, ante la existencia de un desarrollo del deterioro neurolgico nos veremos obligados a plantear nuevamente el tratamiento quirrgico, sobre todo en funcin del tamao de la hemorragia:
3 cm: valoracin neuroquirrgica independientemente del estado neurolgico. 1-3 cm: observacin; valorar la ciruga si hay deterioro de conciencia. < 1 cm: tratamiento conservador.
e)
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PufMed 6.2. Hematomas lobares

La ciruga est indicada en pacientes menores de 50 aos, con un Glasgow <13, y un volumen hemorrgico 30 ml. El tratamiento conservador se plantear en los pacientes menores de 50 aos con Glasgow 13, y un volumen hemorrgico <30 ml. Los pacientes de edad avanzada y/o con un Glasgow <6 y/o escala de Rankin previa >2, no son susceptibles de tratamiento quirrgico, pues son pacientes demasiado graves. Aplicaremos por tanto un tratamiento conservador.
Neurologa
Recuerda que:
El control de la HTA es la nica terapia eficaz como medida de prevencin de las hemorragias intraparenquimatosas. Evitar el alcohol y las drogas tambin puede ayudar. ***
Recuerda que:
En el hematoma lobar la ciruga est indicada en pacientes menores de 50 aos, con un Glasgow <13, y un volumen hemorrgico 30 ml. En la hemorragia intraventricular primaria se evacuarn quirrgicamente los ventrculos en caso de hidrocefalia pura o de hemorragia interventricular masiva, con un Glasgow 6 y una escala de Rankin previa <2. *** Escala de Rankin: Esta escala valora la capacidad del paciente en 7 grados: 0. Sin sntomas. 1. Sin incapacidad importante. 2. Incapacidad leve.
6.3. Hemorragia intraventricular primaria

Se proceder a evacuar quirrgicamente los ventrculos en caso de hidrocefalia pura o de hemorragia interventricular masiva, con un Glasgow 6 y una escala de Rankin previa <2. El tratamiento ser mdico si no existiera hidrocefalia y tuviramos un Glasgow 6 y una escala de Rankin previa <2.
7. PREVENCIN
La prevencin de las hemorragias intraparenquimatosas se fundamenta en: Control de la HTA. Es la nica terapia que ha demostrado ser eficaz, especialmente la disminucin de la presin sistlica. Evitar el abuso de alcohol. Evitar drogas como la cocana o las anfetaminas.
3. Incapacidad moderada. 4. Incapacidad moderadamente severa 5. Incapacidad severa. 6. Muerte. Por ejemplo, el grado 2 supone la incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. El grado 5 supone que el paciente es totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche. *** Anotaciones:
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Recuerda que:
La HSA se puede producir por: Ruptura de aneurismas saculares. Sangrado por anomalas vasculares. Desde hemorragia primaria. Idioptica. *** MUY IMPORTANTE!
III. HEMORRAGA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA

Las hemorragias subaracnoideas espontneas (HSA) tienen un pronstico muy poco alentador ya que la mortalidad asciende al 50% en el primer mes. Adems, ms de la mitad de los supervivientes tendrn graves secuelas como consecuencia de la HSA y de sus complicaciones.
1. ETIOLOGA
Las causas de HSA son las siguientes: Ruptura de aneurismas saculares. Este tipo de aneurismas puede ser encontrado en aproximadamente el 4% de la poblacin general. Mientras no se traten aparecer resangrado con una tasa anual del 3%. Sangrado por anomalas vasculares. Extensin desde una hemorragia intracerebral primaria. Idiopticas: de localizacin perimesenceflica.
En la HSA el pronstico es malo, que ya mueren el 50% de pacientes en el primer mes, y los que sobreviven lo hacen conviviendo con graves secuelas. Son los aneurismas medianos los que tienen mayores tasas de rotura. (>7mm). *** Anotaciones:
2. FISIOPATOLOGA
La hemorragia se produce por la ruptura espontnea de aneurismas que se encuentran en las bifurcaciones de grandes arterias situadas en la base cerebral, provocando el sangrado en el espacio subaracnoideo, cisternas basales y parnquima. El 85% de lesiones se producen en territorio circulatorio anterior: arteria comunicante anterior, arteria cerebral anterior, arteria comunicante posterior, arteria cerebelosa inferior y bifurcacin de arteria cerebral, y top de la basilar (bifucarcin terminal de la arteria basilar en la cara anterior). Estos aneurismas pueden ser aislados o mltiples, lo que ocurre en el 20% de los pacientes. Qu aneurismas se van a romper? En general tienen ms tasa de rotura los aneurismas medianos. Se consideran aneurismas con alto riesgo de ruptura aquellos con ms de 7 mm y los que se ubican en la parte superior del tronco basilar y el nacimiento de la arteria comunicante posterior. Los que son muy grandes no suelen romperse (si han conseguido crecer tanto es que son resistentes), y se diagnostican normalmente por ocasionar clnica compresiva de estructuras adyacentes.
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Neurologa
Recuerda que:
En la clnica de la HSA: La ruptura de un aneurisma provoca un PIC. El sntoma inicial suele ser una cefalea durante el ejercicio. Es posible detectar hemorragias centinela. Pueden aparecer sntomas de compresin de estructuras. *** MUY IMPORTANTE!
3. CLNICA
La mayora de los aneurismas intracraneales ntegros (es decir, los que an no se han roto) permanecen asintomticos. Slo los de gran tamao dan sntomas de compresin de estructuras adyacentes antes de romperse. La ruptura del aneurisma provoca un sbito aumento de la PIC y un vasoespasmo generalizado: prdida de consciencia (50%), precedida a veces de cefalea. En el 10% la hemorragia es tal, que provoca perdida de conciencia durante varios das. En el 45% el sntoma inicial es una intensa y sbita cefalea durante ejercicio, generalizada y con vmitos. El paciente refiere esta cefalea (cuando no ha perdido el conocimiento) como la ms fuerte de su vida y suele ser generalizada. Esta cefalea generalizada se acompaa de vmitos y rigidez cervical (la sangre provoca irritacin de las meninges, lo que provoca signos de meningismo), aunque tambin puede aparecer focalidad. En algunos pacientes se dan pequeas hemorragias paucisintomticas (prcticamente asintomticas) que sirven para alertar sobre la presencia de aneurismas con posibilidad de presentar una HSA. Son las llamadas hemorragias centinela. En ocasiones aparecen sntomas de compresin de estructuras vecinas por los aneurismas grandes previos a HSA: parlisis III par (midriasis), VI par, cefalea occipital con dolor cervical posterior, dolor ocular... Ante esta clnica podemos pensar en aneurismas intracraneales y su localizacin.
Si el paciente refiere una sbita y muy intensa cefalea (la ms fuerte de su vida), relacionada con el ejercicio fsico, ojo! porque podemos encontrarnos ante una HSA. *** 4. Seale la respuesta correcta respecto a los hallazgos de la TC craneal en los ictus. a) En las primeras 24 horas de un ictus isqumico se aprecia una hiperdensidad en el territorio afectado. En la hemorragia subaracnoidea la TC muestra una hiperdensidad en territorio subaracnoideo en el 100% de los casos. A partir de las 24-48 horas de evolucin de un ictus isqumico la TC muestra un rea hipodensa en el territorio afectado. La TC craneal no es una prueba urgente en el diagnstico de los ictus. La TC craneal no permite diferenciar los ictus isqumicos de los hemorrgicos y para ello se precisa la RM. *** Anotaciones:
b)
c)
d)
e)
4. COMPLICACIONES TARDAS
Las principales complicaciones tardas que pueden aparecer en una HSA son el vasoespasmo, el resangrado, la hidrocefalia y la hiponatremia. El vasoespasmo origina isquemia o infarto en el 30% de los pacientes. Suele aparecer entre los 4 y 14 das tras la HSA. Es la principal causa de complicaciones tardas y de muerte. Para intentar evitarlo recurriremos a la deteccin precoz con el doppler transcraneal. El resangrado se da en un 30% de los casos durante el primer mes tras la hemorragia, con un pico mximo de incidencia a los 7 das. Al resangrado se debe el 60% de la mortalidad de estas hemorragias.
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La hidrocefalia se puede producir debido al bloqueo del sistema de drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) por la compresin de las estructuras de drenaje por la propia hemorragia. Puede tener un carcter agudo, subagudo o crnico. La hiponatremia se da durante las 2 primeras semanas despus de la HSA. Suele ser consecuencia de un sndrome de secrecin inadecuada de ADH, o de secrecin de los pptidos natriurticos auricular y cerebral (PNA y PNC). No conviene intentar corregirla restringiendo el consumo de agua, pues esta medida aumenta el riesgo de ACV.
Neurologa
Recuerda que:
Son complicaciones tardas de la HSA: El vasoespasmo. El resangrado. La hidrocefalia. La hiponatremia. *** MUY IMPORTANTE! La TC sin contraste es diagnstica de HSA en el 95% de los casos. Si la TC es negativa y persiste la sospecha, podemos hacer una puncin lumbar que ser positiva si obtenemos un LCR sanguinolento. *** 5. Seale la respuesta falsa respecto a la hemorragia subaracnoidea. a) b) c) Produce una cefalea muy intensa de instauracin brusca. La etiologa ms frecuente son los aneurismas intracraneales. Ante su sospecha la primera prueba a realizar es una puncin lumbar. Las complicaciones ms frecuentes son el resangrado y el vasoespasmo. La TC craneal puede ser normal.
5. DIAGNSTICO
El 95% de los pacientes presentan una TC sin contraste diagnstica. Adems la TC ayuda a localizar el punto de sangrado y predice la probabilidad de vasoespasmo. Si ante la sospecha la TC es negativa, haremos una puncin lumbar, siempre y cuando no haya de hidrocefalia obstructiva o efecto masa. En la puncin lumbar obtendremos un lquido sanguinolento. Ante un lquido con componente hemtico debemos descartar haber daado un vaso durante la puncin que haya podido teir la muestra de LCR. Esto se distingue fcilmente, pues en la puncin traumtica el lquido es ms rojo al inicio de la extraccin y casi transparente al final (por hemostasia espontnea) y adems se aclara tras centrifugacin, a diferencia del LCR en HSA. Tambin pueden sernos tiles las tcnicas de visualizacin de vasos como la Angio-RM y la panangiografa cerebral, donde veremos aneurismas, vasoespasmo, etc. Estas tcnicas pueden ser de gran utilidad en casos de tratamiento endovascular. El doppler transcraneal tiene especial utilidad en la monitorizacin de los signos de vasoespasmo (complicacin tarda ms frecuente). Con esta tcnica podemos observar la disminucin de la velocidad de circulacin asociada al vasoespasmo. Otras anomalas concomitantes pueden ser halladas en estudio completo del paciente: Anomalas en el ECG, e hiponatremia.
d)
e)
6. Seale la respuesta falsa acerca de los ictus hemorrgicos: a) La etiologa ms frecuente de los hematomas parenquimatosos es la HTA. La etiologa ms frecuente de la hemorragia subaracnoidea son los aneurismas cerebrales. La hemorragia subaracnoidea tiene una morbimortalidad elevada. La prueba diagnstica inicial de eleccin ante la sospecha clnica de una hemorragia subaracnoidea es la TC craneal. Ms de un 50% de las hemorragias subaracnoideas tienen un TC craneal normal en las primeras horas tras el sangrado. ***
b)
c)
d)
e)
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Neurologa
Recuerda que:
En el tratamiento de las HSA conlleva: Medidas generales. Tratamiento precoz de la HTA. Prevencin del vasoespasmo. Tratar la hidrocefalia aguda. *** MUY IMPORTANTE!
6. TRATAMIENTO DE LAS HSA

Las medidas generales incluyen el reposo absoluto para evitar esfuerzos que puedan desencadenar la rotura del aneurisma, la sedacin superficial (ayuda a mantener el reposo absoluto del paciente), los laxantes para evitar esfuerzos al defecar que igualmente pueden desencadenar una hiperpresin y rotura vascular, y analgsicos para el control del dolor. Hemos de instaurar un tratamiento precoz de la hipertensin, pues sta es muy perjudicial en este cuadro, pero siempre vigilando que el paciente no se hipotense. No deben usarse diurticos para bajar la tensin porque aumenta el riesgo de hiponatremia. Es muy importante la prevencin del vasoespasmo. Daremos antagonistas del calcio con control de la tensin arterial, ya que estos frmacos provocan hipotensin que agrava la isquemia cerebral (efecto que precisamente queremos evitar del vasoespasmo). Usaremos: Nimodipino 60mg V.O. cada 6 horas, o Nimodipino I.V. a dosis de 5ml/h y si no hay hipotensin a 10ml/h. Si aparece vasoespasmo entonces nos veremos obligados a elevar la presin de perfusin cerebral, para lo que se emplea la terapia conocida como triple H: hipertensin, hipervolemia y hemodilucin. El objetivo es que llegue sangre al cerebro. Los frmacos usados para este fin son: coloides y cristaloides (expansores de volumen) y drogas vasoactivas. La colocacin precoz de un clip quirrgico o coil por neuroradiologa evita resangrados y permite prevencin de vasoespasmo. La hidrocefalia aguda es una complicacin grave de las HSA que debemos tratar. En ocasiones son muy graves y debemos consultar al neurocirujano la posibilidad de drenaje ventricular.
La aparicin de vasoespasmo nos obliga a la presin de perfusin cerebral. Usaremos expansores de volumen y drogas vasoactivas. *** Mnemotecnia: Para aumentar la presin de perfusin cerebral en caso de vasoespasmo: Terapia de la TRIPLE H: 1. 2. 3. Hipertensin. Hipervolemia. Hemodilucin. *** 7. Cul de estos manejos no sera el correcto en una hemorragia subaracnoidea. a) b) Administrar nimodipino i.v. para evitar el vasoespasmo. Administrar labetalol para mantener la TA cerca de los valores habituales del paciente. Realizar restriccin de lquidos para tratar el SIADH, si es que aparece. Colocacin de varios coil en un aneurisma de la basilar para evitar su resangrado. Mantener al paciente en reposo en cama.
c)
d)
e)
*** Respuestas test: 1.c / 2.e / 3.b / 4.c. / 5.c / 6.e / 7.c
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5 Medicina
Tema 5
Conceptos Generales y Clasificacin de las Epilepsias.
Dr. Diego Tortosa Fecha: 25-Noviembre-2008
ndice temtico
I. CONCEPTOS GENERALES SOBRE EPILEPSIA ........................................................................ 2 II. EPIDEMIOLOGA......................................................................................................... 3 1. PREVALENCIA E INCIDENCIA ........................................................................................... 3 2. MORTALIDAD Y SNDROME DE MSI DEL EPILPTICO .............................................................. 4 III. ETIOLOGA .............................................................................................................. 5 1. EPILEPSIAS IDIOPTICAS .............................................................................................. 5 2. EPILEPSIAS CRIPTOGNICAS O PROBABLEMENTE SINTOMTICAS ................................................ 5 3. EPILEPSIAS SINTOMTICAS O SECUNDARIAS ....................................................................... 6 4. ETIOLOGA DE LAS EPILEPSIAS SEGN LA EDAD ................................................................... 6 5. GENTICA EN LAS EPILEPSIAS ......................................................................................... 6 IV. CLASIFICACIN DE LAS EPILEPSIAS ............................................................................... 7 1. CONCEPTOS DE PRDROMO Y AURA .................................................................................. 7 2. CRISIS GENERALIZADAS ............................................................................................... 7 2.1. Crisis generalizadas convulsivas .......................................................................... 8 2.2. Crisis generalizadas no convulsivas ..................................................................... 9 3. CRISIS FOCALES .......................................................................................................10 3.1. Clnica de las crisis focales.................................................................................10 3.2. Crisis focales secundariamente generalizadas ......................................................11
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Recuerda que:
Conceptos principales sobre epilepsia:
I. CONCEPTOS GENERALES SOBRE EPILEPSIA

La epilepsia es una entidad de complejidad no despreciable que se presenta como un reto para el profesional de la Medicina. Existe una gran leyenda negra en torno a ella, y como tales profesionales es nuestro deber conocerla, desmitificarla y ver realmente qu es grave y qu no. Para ello, no nos queda ms remedio que empezar a estudiar estas largas pero interesantes y curiosas lecciones. El bloque de epileptologa constar de 3 temas donde se comenzar explicando una serie de conceptos generales, fundamentales para el manejo y comprensin de las epilepsias. Se continuar con un segundo tema de desarrollo y explicacin de los principales sndromes epilpticos y, para terminar, trataremos sobre el diagnstico y tratamiento de los mismos. Los conceptos que vamos a ver son: a) Crisis epilptica: se conoce como crisis epilptica al resultado clnico de una descarga brusca anormal por su intensidad y de carcter hipersincrnico, de un agregado neuronal del cerebro. Desmenuzando el concepto tenemos: Resultado clnico: no es una descarga nicamente objetivada en un registro de EEG. Ver una descarga anormal en un trazado electroencefalogrfico no es una crisis epilptica. Tiene que haber una manifestacin, ya que tratamos pacientes, no EEG. Por tanto, si no hay clnica, no hay crisis. Descarga elctrica: cualquier evento no elctrico no es una crisis epilptica. Del cerebro: la descarga que provoca la crisis tiene un origen cerebral, por tanto, mioclonas espinales, afecciones a nivel de tronco como neuralgia del trigmino o vrtigo, etc. no son crisis epilpticas.
Para que se llame crisis epilptica tiene que tener manifestacin clnica, tiene que producirse en el cerebro, y tiene que tener que tener un carcter elctrico. Una crisis provocada es secundaria a una lesin de base. Una crisis precipitada es producida por un factor inespecfico, como una intoxicacin etlica. Las crisis reflejas son 2as a estmulos como la luz o la lectura. Las crisis espontneas se producen sin factor precipitante. Se llama status epilptico a cuando: Crisis de > de 30 minutos. Crisis generalizadas que recurren sin recuperacin de conciencia entre ellas. ***
MUY IMPORTANTE! Se dice que un paciente tiene una epilepsia cuando ha tenido 2 ms crisis! *** Curiosidad: Sobre la epilepsia refleja por msica, el estmulo puede ser bastante especfico: determinado tipo de msica o cantante, ciertos instrumentos, etc. Es muy rara, pero he visto por internet el caso de una paciente hispana que presentaba convulsiones parciales complejas al or msica ranchera. La paciente contaba haber sufrido abusos sexuales en la infancia por parte de su padrastro, quien pona msica ranchera para que los vecinos no pudieran or los gritos. *** 1. Indique la respuesta FALSA con respecto a la epilepsia: a) Una crisis epilptica es el resultado de una descarga hipersincrnica. Las descargas epilpticas se pueden desencadenar en el cerebro o en la mdula espinal. Una crisis precipitada es la que sucede por la intervencin de un factor inespecfico. La causa ms frecuente de epilepsia en adultos y ancianos es la enfermedad cerebrovascular. Los epilpticos idiopticos no tienen una mortalidad significativamente mayor que la poblacin general.
b) Crisis provocada: dcese de aquella crisis que es secundaria a una lesin del SNC. Algunas de estas lesiones pueden ser: fase aguda de un ictus, encefalitis, meningitis c) Crisis precipitada: es la producida por causas inespecficas como la falta de sueo, el estrs o el alcohol. d) Crisis reflejas: son crisis secundarias a estmulos de carcter sensitivo o sensorial. Si todas las crisis del paciente son reflejas, estaremos ante un sndrome de epilepsia refleja que estudiaremos en el siguiente tema. Los estmulos
b)
c)
d)
e)
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capaces de desencadenar una crisis son tales como la luz (epilepsia fotosensible), la msica, la lectura e) Crisis espontnea: como su propio nombre indica, es una crisis de carcter espontneo, sin un factor precipitante. f) Epilepsia: comenzar diciendo que, una crisis aislada no es epilepsia. Hasta un 10% de la poblacin puede llegar a tener una crisis aislada y no por ello se les considera epilpticos. Para etiquetar a un paciente de epilptico tiene que haber recurrencia en las crisis, es decir, tiene que sufrir dos o ms crisis en un determinado periodo de tiempo. g) Status epilptico: tambin llamadas crisis continuas en la ltima clasificacin publicada. Se considera que existe un status epilptico cuando: El paciente tiene crisis, bien generalizadas, bien focales, que duran ms de 30 minutos. Tiene crisis generalizadas recurrentes sin recuperacin de la conciencia entre una crisis y otra.
Neurologa
Recuerda que:
La prevalencia de epilepsia activa en la poblacin general es muy alta: 0,7%. La incidencia tiene una distribucin bimodal: - 1 dcada. - 7 dcada (FR *** MUY IMPORTANTE! La HTA es el principal factor de riesgo para sufrir una epilepsia tarda. *** 2. En el status epilptico todo es verdad, excepto: a) b) c) Los pacientes pueden tener convulsiones. Los pacientes pueden realizar actos automticos como conducir. La agresin y la violencia es lo frecuente durante las crisis epilpticas. El diagnstico nunca se hace por la clnica. El EEG no confirma el estatus no convulsivo. HTA)
d) e)
h) Sndromes epilpticos: sern tratados en el siguiente tema y consisten en el conjunto de sntomas y signos que definen a un proceso epilptico, y comparten el mismo pronstico, responden o no a un determinado tratamiento, presentan un mismo patrn electroencefalogrfico, etc. Unos estn reconocidos por la ILAE (Liga Internacional Contra la Epilepsia, siglas en ingls) y otros muchos no. Ejemplos de sndromes epilpticos son el sndrome de West y la epilepsia mioclnica juvenil.
3. Cul es el factor epidemiolgico ms importante en la epilepsia tarda?: a) b) c) d) e) Alcohol. Hipertensin. Traumatismos. Tumores. Frmacos. ***
II. EPIDEMIOLOGA
1. PREVALENCIA E INCIDENCIA
Es una de las enfermedades ms frecuentes en neurologa tras las cefaleas y el ictus. La prevalencia de epilepsia activa en la poblacin es del 0,7%, considerando como epilptico activo aqul que ha tenido crisis en los ltimos dos aos y est en tratamiento. Su incidencia presenta una distribucin bimodal, con ms incidencia en la primera dcada de la vida, donde predominan las del primer ao y las ocasionadas por crisis febriles, para luego descender y, finalmente, subir hacia los setenta aos como formas secundarias al ictus y enfermedades degenerativas como
Curiosidad: La epilepsia es tambin una enfermedad muy frecuente en veterinaria, especialmente en perros (0,5 al 2,3%). Aunque puede aparecer de forma espordica en prcticamente todas las razas y en perros mestizos, es particularmente frecuente en determinadas razas puras, en las que se considera que la enfermedad es hereditaria: Pastor Alemn, Beagle, Teckel, San Bernardo, Cocker Spaniel. Por ejemplo, se ha descubierto que los episodios de agresividad tpicos de los cocker spaniel se deben a crisis parciales con sintomatologa psicomotora, mostrando un cuadro de mordeduras repentinas, midriasis y agresin hacia personas u objetos. En el gato la epilepsia es mucho menos frecuente.
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Alzheimer y otras demencias. As, la HTA es el principal factor de riesgo para padecer una epilepsia tarda. Resumiendo, tenemos dos picos de incidencia de epilepsia: a) 1 dcada de la vida. Asociada a: Epilepsias del primer ao. Crisis febriles.
-
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Recuerda que:
Sobre la mortalidad de los epilpticos: Globalmente tienen una mortalidad mayor al resto de la poblacin, pero separndolos en: Pacientes con epilepsia idioptica: Tienen una mortalidad igual a la poblacin general. Pacientes con epilepsia secundaria: Tienen una mortalidad mayor.
b) 7 dcada de la vida. Su factor de riesgo principal es la HTA, y van asociadas a: Ictus. Enfermedades degenerativas, como el Alzheimer y otras demencias.

Sobre el SUDEP: Su incidencia es de 1/1000 epilpticos/ao. Paciente tipo: joven de 25-30 aos con crisis generalizadas. Es ms frecuente en pacientes con crisis 2as. Se produce por apnea y asistolia. *** 4. En un varn de 70 aos, la causa ms frecuente de epilepsia es: a) b) c) d) e) Idioptica. Tumor cerebral. Consumo de txicos. Traumatismo craneoenceflico. Enfermedad vascular cerebral. *** Anotaciones:
2. MORTALIDAD Y SNDROME DE MSI DEL EPILPTICO

La mortalidad en pacientes epilpticos es globalmente superior a la de la poblacin general. Hay que distinguir dos grupos: los que slo tienen epilepsia (epilepsia idioptica), que presentan una mortalidad igual al resto de la poblacin, y otros con epilepsias secundarias (asociadas a enfermedades de base como encefalopatas, tumores etc.), donde la mortalidad es mayor que a nivel de poblacin general. El Sndrome de Muerte Sbita Inexplicada del Epilptico o SUDEP (Sudden Unexpected Death in EPilepsy), tiene una incidencia de 1/1000 epilpticos al ao. El paciente tipo es un joven de 25 a 30 aos con crisis generalizadas. Aqullos con crisis secundarias tienen un riesgo mayor (los pacientes con epilepsias idiopticas tienen una incidencia de SUDEP de nicamente 1/10.000 por ao). La causa de la muerte se cree que es por la aparicin de apnea y asistolia en plena crisis.
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Recuerda que:
Sobre las epilepsias idiopticas: Son edad-dependientes. Mediadas genticamente. Pruebas y exploraciones normales.
III. ETIOLOGA
En relacin a la etiologa de las epilepsias se pueden elaborar tres grupos, a saber: epilepsias idiopticas, criptognicas o probablemente sintomticas y sintomticas o secundarias.
1. EPILEPSIAS IDIOPTICAS
Se trata de un grupo de epilepsias donde no existe una enfermedad subyacente como productora. La epilepsia es la propia enfermedad. Son edad-dependientes y habitualmente estn mediadas genticamente. Todas las pruebas de imagen y otras exploraciones son normales, ya que la patogenia de este grupo implica la alteracin de canales inicos, de receptores para neurotransmisores, etc. Un ejemplo de este tipo lo constituye la epilepsia mioclnica juvenil, que puede ser provocada por la alteracin de muchos genes diferentes. Por otro lado, la afeccin de un mismo gen puede dar muchos fenotipos epilpticos, dependiendo de la alteracin especfica.
Sobre las epilepsias probablemente sintomticas: Se sospecha que existe lesin subyacente. Esta lesin no se encuentra con las tcnicas disponibles. Tpico ejemplo: epilepsia temporal criptognica que pasa a ser secundaria porque las nuevas tcnicas de imagen son capaces de detectar una esclerosis mesial. *** Anotaciones:
2. EPILEPSIAS CRIPTOGNICAS O PROBABLEMENTE SINTOMTICAS

Son epilepsias en las que sospechamos que hay una enfermedad o lesin subyacente, pero no podemos demostrarla con las tcnicas disponibles. Esto, como podemos imaginar, depende de la sensibilidad de las pruebas diagnsticas. El avance vertiginoso de la tecnologa propicia que este grupo de epilepsias sea cada vez menor y deje de ser el cajn de sastre que ha sido y an es. Un ejemplo de este proceso es la epilepsia temporal por esclerosis mesial.
Al principio era una entidad catalogada como criptognica y la comprobacin de la lesin slo poda realizarse en la necropsia. La aparicin de la TAC (donde ya se vean algunos casos) y, posteriormente, de la RMN (donde se ven an ms) hicieron que algunos casos pudiesen tener una causa conocida. Despus, han ido apareciendo otras tcnicas, como el espectrmetro y la RM de 3 teslas, etc. Todas estas tcnicas hacen que el nmero de epilepsias temporales por esclerosis mesial que son catalogadas como tal aumente, y disminuya el de criptognicas. Esto tambin est sucediendo con algunas epilepsias frontales, en las que se puede ver una pequea displasia cortical con algunas tcnicas modernas.
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Recuerda que:
Sobre las epilepsias sintomticas: Poseen una lesin subyacente que las produce.
3. EPILEPSIAS SINTOMTICAS O SECUNDARIAS

Hablamos de crisis sintomticas o secundarias cuando existe una lesin subyacente productora de las mismas. Algunos ejemplos son tumores, ictus, enfermedades degenerativas, quistes de la neurocisticercosis Prcticamente cualquier cosa.
Adems, sobre la etiologa gentica de las epilepsias La gentica es un campo del futuro de la epileptologa, pero en la actualidad no tiene ninguna utilidad prctica. *** Canalopatas: Son enfermedades genticas producidas por la alteracin de canales inicos. Dentro de este grupo existen arritmias (vistas el ao pasado, por ejemplo el sndrome de Brugada o el sd. del QT largo), miopatas (como las miotonas no distrficas, que veremos en el tema correspondiente de la comisin), algunos tipos de epilepsia idioptica, e incluso algn tipo de cefalea vascular (migraa hemipljica familiar) y de ataxia. *** Anotaciones:
4. ETIOLOGA DE LAS EPILEPSIAS SEGN LA EDAD

Las causas ms frecuentes productoras de crisis en relacin a la edad del paciente son: Neonatos y lactantes hasta 6 meses siones cerebrales perinatales. Agresiones o le-
De 6 meses a 3 aos Convulsiones febriles (que no se consideran epilepsia, como veremos en el prximo tema). Nios y adolescentes Epilepsia idioptica.
Jvenes Traumatismo craneoenceflico (TCE) en relacin a accidentes de trfico. Adultos y ancianos Enfermedad cerebrovascular (ECV).
Para terminar decir que existen sndromes epilpticos, como el sndrome de Lennox-Gastaut, que pueden ser idiopticos, sintomticos o criptognicos.
5. GENTICA EN LAS EPILEPSIAS

La gentica es un campo en desarrollo en la epileptologa, y se espera que haga su eclosin en no demasiado tiempo. Como ya estamos viendo en otras parcelas de la medicina, se estn describiendo los genes implicados en multitud de entidades, muchos de ellos canales inicos (con lo que muchas epilepsias son canalopatas) o receptores de neurotransmisores, como ya se coment. Un ejemplo es el gen SCN1A (subunidad del canal neuronal de Na+), en el sndrome de Dravet. Incluso existen ya pruebas genticas para determinar qu pacientes sern sensibles a un frmaco, y cules no. Sin embargo, toda esta batera de test an no est disponible en la clnica.
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Recuerda que:
Sobre el concepto de prdromo: Es ms frecuente antes de crisis generalizadas convulsivas. Precede en horas o das. Consiste en unos sntomas inespecficos, como malestar general, rareza, prdida de apetito
IV. CLASIFICACIN DE LAS EPILEPSIAS

1. CONCEPTOS DE PRDROMO Y AURA
Antes de desarrollar los distintos tipos de crisis epilpticas que se pueden hallar, se vern dos cortejos clnicos que pueden acontecer precediendo a las crisis: Prdromo: Existen pacientes con epilepsias generalizadas, especialmente si son convulsivas, que, horas o incluso das antes de sufrir una crisis, pueden presentar un conjunto de sntomas previos. Los pacientes suelen definirlo como una sensacin de malestar, agobio, rareza, prdida repentina del apetito, sed, irritabilidad, cambios de humor, alteraciones en el sueo, etc. Tambin pueden aparecer sensaciones inespecficas previas a una crisis focal (por ejemplo en algunos casos pacientes
que van a tener una crisis focal en el brazo tienen sensaciones extraas en el brazo previamente).
Sobre el concepto de aura: Es el 1er sntoma de la crisis. Lo ms ms frecuente es que se trate de una crisis focal. Se manifiesta como una parestesia, una mioclona En las crisis parciales complejas temporales suele aparecer el aura epigstrica. *** Curiosidad: Un famoso epilptico fue Dostoievski. En su caso, las crisis iban casi siempre acompaadas primeramente por un aura muy marcada, que le proporcionaba una sensacin de felicidad. l mismo deca: "Todos vosotros sois hombres sanos, pero no os podis hacer una idea de cmo es la felicidad que sentimos nosotros, los epilpticos, segundos antes de la crisis. [...] No s si esta dicha suprema dura unos segundos, horas o meses, pero cranme, no la cambiara ni por todas las alegras que la vida pueda ofrecer." *** Anotaciones:
Aura: En sentido estricto, un aura es la primera manifestacin de una crisis, generalmente de tipo focal, aunque tambin puede darse en generalizadas. Podra tratarse de una parestesia (un hormigueo), una mioclona, as como otro tipo de manifestaciones neurolgicas. En el contexto de una crisis parcial compleja temporal los pacientes la suelen describir como una sensacin de algo que sube por el estmago minutos antes de empezar la crisis (aura epigstrica), sensaciones de miedo etc. Una vez aclarados estos dos conceptos, veremos los distintos tipos de crisis que clasificaremos, a grosso modo, en generalizadas (convulsivas o no) y focales.
2. CRISIS GENERALIZADAS
Se producen por una descarga bilateral y simtrica a nivel cerebral. Cursan con una prdida de conciencia inmediata y, si hay alteraciones motoras, sern de las cuatro extremidades. En este tipo de crisis, la actividad elctrica se transfiere tan rpido desde el punto de origen a ambos hemisferios que se contamina rpidamente todo el cerebro, y por ello se consideran bilaterales, aunque existe un punto de origen especfico en uno de los dos hemisferios. Diferenciaremos, dentro de stas, en convulsivas o no convulsivas.
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PufMed 2.1. Crisis generalizadas convulsivas.

a) Crisis mioclnicas: Consisten en sacudidas musculares breves y bruscas, como un choque elctrico, que cursan sin prdida de conciencia. Aunque realmente son de carcter generalizado, sus consecuencias pueden ser focales o generalizadas: focal puede ser, por ejemplo, una sacudida en un brazo, y generalizadas, que implican las cuatro extremidades, y pueden manifestarse como un pequeo bote del cuerpo. Son bastante frecuentes en la epilepsia mioclnica juvenil, y se suelen dar poco despus de despertar. El patrn electroencefalogrfico presenta paroxismos de puntas o polipunta-onda. Es importante
hacer un diagnstico diferencial con las tpicas sacudidas benignas propias del sueo, y que todos hemos sentido alguna vez (mioclona del adormecimiento). Un ejemplo: paciente que est tomando un caf por la maana, o peinndose en el espejo y, de pronto, tira el caf o el peine por una sacudida.
Neurologa
Recuerda que:
Puntos importantes sobre las mioclonas: Son sacudidas musculares breves y bruscas. Siempre son de carcter GENERALIZADO, aunque su manifestacin sea focal. Pueden ser benignas en el adormecimiento y el sueo.
Puntos importantes sobre las crisis tnicas: Se caracterizan por: Espasmo muscular generalizado. Estridor inspiratorio. Flexin de brazos. Extensin de piernas.
b) Crisis tnicas: Son crisis breves que clnicamente se caracterizan por un espasmo muscular generalizado, la apertura de ojos y boca, emisin de un estridor inspiratorio (una especie de grito), flexin de brazos y extensin de piernas. El paciente cae al suelo, se pone rgido y presenta cianosis. En el EEG aparece un ritmo reclutante (ritmos rpidos). La crisis puede cesar en este punto y ser una crisis tnica sin ms, o puede continuar con movimientos clnicos y constituir lo que se conoce como crisis tnico-clnica. Son tpicas del Sd. de Lennox-Gastaut, por ejemplo, las crisis tnicas nocturnas. c) Crisis clnicas: Partiendo de la situacin anterior, vemos como en el EEG comienzan a introducirse ondas lentas entre el ritmo reclutante, siendo stas la base electroencefalogrfica de las convulsiones que caracterizan esta fase. Estas convulsiones comienzan siendo rpidas y de pequea amplitud, para ir hacindose cada vez ms lentas y de amplitud mayor. Mientras dura la crisis el paciente presenta habitualmente una respiracin estertorosa, sudor, babeo, taquicardia o aumento de la tensin arterial, y pueden haber fracturas o luxaciones por los movimientos violentos e incontrolados. Las crisis tnico-clnicas se han llamado clsicamente como el gran mal. Las crisis tnico-clnicas son la presentacin clnica ms frecuente de las encefalopatas metablicas. Fase postictal (en tnico-clnicas): Tras una crisis tnicoclnica, el paciente puede manifestar, o no, una serie de sntomas, que se conoce como fase postictal, y que se caracterizan por cefalea, confusin, sensacin de estar dolo-
El EEG muestra ritmo reclutante. Pueden quedar ah, o seguir con una crisis clnica crisis tnicoclnica.
Puntos importantes sobre las crisis tnico-clnicas: Comienzan con una crisis tnica como antes se ha descrito. Comienzan a introducirse ondas lentas en el EEG, y clnicamente aparecen convulsiones. Comienzan siendo rpidas y de pequea amplitud. Terminan siendo lentas y de gran amplitud. *** 5. Sobre las mioclonas, todo es falso excepto: a) b) c) Son un tipo especfico de crisis. Puede ser un fenmeno maligno que ocurre durante el sueo. Pueden ocurrir en sujetos normales como respuesta a estimulaciones luminosas intermitentes. Nunca son un componente de las crisis epilpticas. No se presentan en la enfermedad de Lafora.
d) e)
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rido, mal estado general, etc. La confusin puede durar hasta 15 minutos. En el EEG se observa un enlentecimiento. d) Crisis atnicas/amiotnicas: Estas crisis cursan con una prdida del tono postural. Pueden ser de carcter focal (por ejemplo en la cabeza, que cae hacia atrs) o generalizadas, donde se pierde todo el tono postural (se manifiesta de tal manera que es como cortarle los hilos a una marioneta). Suelen aparecer en el contexto de una encefalopa-ta. Raramente aparecen de forma aislada y no suelen ocurrir en personas sin alteraciones neurolgicas. El EEG es variable. Es frecuente que a los sncopes se los etiquete de crisis atnicas, no obstante, hay que recordar que estas crisis no se suelen dar en poblacin general sana, sino en encefalpatas.
Neurologa
Recuerda que:
Sobre las crisis atnicas o amiotnicas: Cursan con prdida del tono postural. Pueden ser focales o generalizadas. Raramente se dan en pacientes no encefalpatas. No confundir con sncope! *** Recordad que tras una crisis tnicoclnica el paciente puede manifestar una fase postictal que se caracteriza, en palabras del profesor, en que el paciente queda como si le hubieran dado una paliza. *** Curiosidad: En el Sd. de LennoxGastaut (que puede verse en el tema 6 de esta comisin o en el tema 3 de Neuropediatra), los nios suelen ir con casco para no producirse un traumatismo craneoenceflico debido a una cada, ya que tienen crisis atnicas frecuentes. Otra: En la epilepsia-ausencia infantil pueden ocurrir ms de 100 crisis de ausencia tpica al da. Imaginaos lo que puede repercutir esto en la vida de un chiquillo, que ni siquiera es consciente de tener las crisis. *** Ampliacin: La comisin del ao pasado nombra las llamadas ausencias fantasma, donde el paciente tiene descargas pero apenas ninguna manifestacin. Pueden incluso estar en status epilptico sin apenas tener manifestacin clnica. *** 6. Nio de 11 aos que tiene mltiples episodios de comienzo repentino de prdida de conciencia sin suspensin del tono postural, con movimientos de parpadeo, de unos segundos de duracin y recuperacin instantnea. El diagnstico es: a) b) c) d) e) Crisis generalizada tnico-clnica. Crisis parcial simple. Crisis parcial compleja. Crisis de ausencia tpicas. Crisis de ausencia atpicas.
2.2. Crisis generalizadas no convulsivas.

En este apartado nos centraremos en el desarrollo de las ausencias. Dentro de las ausencias podemos diferenciar entre ausencias tpicas y atpicas (desde un punto de vista electroencefalogrfico). Si atendemos a la clnica, podremos a su vez distinguir entre ausencias simples o complejas. Ausencias tpicas: Se han llamado clsicamente el pequeo mal. Son aqullas en las que se pierde la conciencia pero se mantiene el tono postural. Tpicamente no existe confusin posterior, ni memoria del episodio. En el EEG encontramos un patrn de punta-onda a 3Hz o ms. Tienen un comienzo y fin bruscos, y son sensibles a hiperventilacin. No duran habitualmente ms de 10 segundos. Si tienen ms de 10 crisis al da pueden tener retraso escolar. Como se ha comentado anteriormente, las hay simples, donde slo hay prdida de conciencia, y complejas (la mayora), donde hay algo ms (mioclonas, automatismos, como un movimiento sutil de la mano). Ausencias atpicas: Suelen enmarcarse en sndromes generalizados, y en el EEG muestran una punta-onda a 2Hz o menos. Frecuentemente son de carcter complejo y tienen mayor componente asociado: bastantes mioclonas, prdidas posturales, etc. Son ms duraderas y no tan bruscas como las anteriores.
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Respecto a las diferencias entre simples y complejas, la comisin 2007/2008 hace las siguientes puntualizaciones: La mayora de ausencias tpicas son simples y pueden presentar, en ocasiones, revulsin ocular. Las complejas se corresponden con la mayora de las ausencias atpicas y con las ausencias tpicas prolongadas.
Neurologa
Recuerda que:
Las crisis generalizadas no convulsivas son las ausencias. stas pueden ser: Tpicas (petit mal): Pierden la conciencia pero mantienen el tono postural. Inicio y cese brusco. Duracin < a 10 sg. EEG a ms de 3Hz. Sensibles a hiperventilacin.
3. CRISIS FOCALES
Son aqullas en las que la descarga responsable se origina en una determinada zona del cerebro (lbulo temporal, frontal, etc.) y la clnica vara segn la zona implicada. Antiguamente, se diferenciaba entre crisis parciales (sin prdida ni deterioro de la conciencia) y crisis parciales complejas (con deterioro de la conciencia, aunque no prdida, siendo stas de origen temporal o frontal). En las nuevas clasificaciones se ha eliminado el trmino de crisis parcial compleja y se denomina actualmente a este cuadro como crisis focales con sintomatologa experiencial. No obstante, en clnica, sigue usndose el trmino de crisis parcial compleja.
Atpicas: Se enmascaran en sndromes generalizados e intercalan con otros tipos de crisis. EEG a < 2Hz. Ms duraderas y menos bruscas.
Entre las crisis focales tenemos: Crisis parciales: Sin prdida de conciencia. Crisis parciales complejas o crisis focales con sintomatologa experiencial: Con deterioro de conciencia.
3.1. Clnica de las crisis focales.

Signos vegetativos: Son raros de forma aislada (no suele haber crisis vegetativas aisladas). Algunos ejemplos son taquicardia, bradicardia, piloereccin, hipertensin, cambio de coloracin de la piel, midriasis, sudoracin, etc. Tienen su origen en el complejo amigdalino-hipocmpico del lbulo temporal. Signos sensitivos: Tienen su origen en reas de la corteza parietal prximas al surco central. Pueden ser simples o complejas (elaboradas, se produce cuando se afectan reas de asociacin). Las simples consisten, por ejemplo, en un hormigueo (parestesia) o quemazn, y las elaboradas pueden ir ms all, llegando a consistir, por ejemplo, en la deformacin o la desaparicin de todo un hemicuerpo. Signos motores: Se originan en reas frontales, variando sus manifestaciones segn el rea concreta en la que aparezcan. Si lo hacen en el rea motora primaria, podrn aparecer clonas que afectarn a un hemicuerpo (contralateral) o manifestarse como una marcha Jacksoniana, etc. Si se originan en el rea motora suplementaria, el paciente puede presentar la postura del espadachn.
La clnica de las crisis focales es muy florida y curiosa, segn el lugar donde se ubique la misma, las posibilidades son casi infinitas. *** 7. Mujer de 50 aos que consulta por tener desde hace unas semanas episodios ocasionales consistentes en sensacin extraa (como angustia) epigstrica que asciende por el trax durante unos segundos seguida de interrupcin de actividad, con estado de desconexin del medio sin prdida del tono muscular, con movimientos de chupeteo y con las manos como si quisiera coger algo, Esto dura aproximadamente 1 minuto y posteriormente la paciente sigue con cierta confusin y se va recuperando progresivamente en cuestin de unos 5 minutos. Estos episodios son: a) b) c) d) e) Crisis de ausencia tpicas. Crisis de ausencia atpicas. Crisis parciales complejas. Crisis parciales secundariamente generalizadas. Crisis mioclnicas.
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Signos hipermotores: Tienen su origen a nivel del rea orbitonasal y producen movimientos abigarrados tales como pedaleo, movimientos plvicos vigorosos Comienzan y terminan con rapidez, y en ocasiones requieren un diagnstico diferencial con cuadros de histeria, etc. Afectaciones del lenguaje: Dependen del lugar de origen. Si el foco se encuentra a nivel del hemisferio dominante, el paciente mostrar una afasia. Si est en el hemisferio no dominante, aparecern verbalizaciones, incluso de carcter mstico, donde se repite una frase de manera continua. Alteraciones del contenido psquico: auras, alteraciones de la memoria, dja vu, jamais vu Conocidas estas dos ltimas como sensaciones disnsicas, tienen su origen en el complejo amigdalino-hipocmpico del lbulo temporal. Trastornos cognitivos: Como, por ejemplo, pensamientos forzados, esto es, ideas fijas que no ceden durante la crisis. Alucinaciones: Dentro de este grupo podemos hablar de: Alucinaciones simples de tipo visual (fotopsias), olfativo (olor desagradable) o auditivo (zumbido o pitido), si afectan al rea primaria. Alucinaciones elaboradas, por afeccin de reas de asociacin, por ejemplo metamorfopsias, olores elaborados como perfumes, audiciones musicales, etc.
Neurologa
Recuerda que:
Las alteraciones del lenguaje pueden ser: Afasia: Si se afecta el lbulo dominante. Verbalizaciones: Si se afecta el lbulo no dominante.
Las manifestaciones motoras pueden ser las siguientes, segn el rea implicada: Marcha jacksoniana: Si se afecta el rea motora 1, siguiendo el homnculo de Penfield. Postura del espadachn: Si se afecta el rea motora suplementaria. Signos hipermotores (pedaleo): si se afecta el rea orbitonasal.
Las crisis gelsticas son muy raras, pero pueden ser 2as a hamartomas hipotalmicos. *** Explicacin de algunos conceptos: Marcha jacksoniana: Consiste en una serie de movimientos anormales que se originan distalmente y avanzan en forma proximal abarcando dedomano-antebrazo-brazo-cara y representa la progresin de la actividad epilptica en la corteza cerebral (segn el homnculo de Penfield). Postura del espadachn: Consiste en la extensin de una pierna, flexin del brazo ipsilateral con el puo cerrado y desviacin de la cabeza hacia ese lado, como si mirara al puo que tiene levantado. Dja vu: (en francs ya visto) o paramnesia, describe la experiencia de sentir que se ha sido testigo o se ha experimentado previamente una situacin nueva. El paciente nota una sensacin ya conocida o de asistir a un acontecimiento muy familiar, siempre el mismo. Jamais vu: (en francs nunca visto) es usado para describir la experiencia de no reconocer una situacin familiar como tal. Se experimenta una sensacin de irrealidad y de falta de familiaridad del ambiente, como si todo fuera desconocido y estuviera en un sitio extrao.
Automatismos: Al igual que en el apartado anterior, podemos distinguir automatismos simples como un chupeteo, la deglucin (los automatismos alimentarios son tpicos de crisis temporales) O ms elaborados: como tocarse la ropa, acariciarse los genitales (muy tpico), etc. Crisis gelsticas: Cursan con risa y alegra incontrolada. Suelen tener un origen temporal o frontal y, a veces, hay tras ella un sustrato orgnico como un hamartoma del hipotlamo, que frecuentemente origina este tipo de crisis.
3.2. Crisis focales secundariamente generalizadas.

Consiste en que la descarga inicial en un grupo neuronal concreto, se generaliza al resto de las estructuras cerebrales, ocasionando una crisis tnico-clnica.
*** Respuestas test: 1.b / 2.d / 3.b / 4.e / 5.a / 6.d / 7.c
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Tema 6
Sndromes Epilpticos.
ndice temtico
I. EPILEPSIAS IDIOPTICAS FOCALES PEDITRICAS .................................................................... 2 1. CRISIS INFANTILES BENIGNAS NO FAMILIARES .......................................................................... 2 2. EPILEPSIA BENIGNA INFANTIL CON PAROXISMOS CENTROTEMPORALES ............................................... 2 3. EPILEPSIA OCCIPITAL BENIGNA DE COMIENZO PRECOZ ................................................................. 2 4. EPILEPSIAS OCCIPITALES DE COMIENZO TARDO ........................................................................ 3 II. EPILEPSIAS FOCALES FAMILIARES AD .................................................................................. 3 1. CRISIS NEONATALES FAMILIARES BENIGNAS ............................................................................. 3 2. CRISIS INFANTILES FAMILIARES BENIGNAS............................................................................... 3 3. EPILEPSIA FRONTAL NOCTURNA AD ....................................................................................... 3 4. EPILEPSIA FAMILIAR DEL LBULO TEMPORAL ............................................................................. 3 III. EPILEPSIAS FOCALES SINTOMTICAS O PROBABLEMENTE SINTOMTICAS ................................... 4 1. EPILEPSIAS LMBICAS........................................................................................................ 4 2. EPILEPSIAS NEOCORTICALES ............................................................................................... 5 IV. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS ........................................................................... 7 1. EPILEPSIA BENIGNA MIOCLNICA BENIGNA INFANTIL ................................................................... 7 2. EPILEPSIA CON CRISIS ASTATO-MIOCLNICAS .......................................................................... 7 3. EPILEPSIA CON AUSENCIAS DE LA INFANCIA .............................................................................. 7 4. EPILEPSIA CON AUSENCIAS MIOCLNICAS ................................................................................ 7 5. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS CON FENOTIPO VARIABLE ................................................. 7 6. EPILEPSIAS GENERALIZADAS CON CRISIS FEBRILES PLUS .............................................................. 8 V. EPILEPSIAS REFLEJAS ....................................................................................................... 8 1. EPILEPSIA IDIOPTICA OCCIPITAL FOTOSENSIBLE ....................................................................... 8 2. EPILEPSIA PRIMARIA DE LA LLECTURA ..................................................................................... 9 3. EPILEPSIA SOBRESALTO ..................................................................................................... 9 VI. ENCEFALOPATAS EPILPTICAS .......................................................................................... 9 1. ENCEFALOPATA MIOCLNICA PRECOZ .................................................................................... 9 2. SNDROME DE OTAHARA..................................................................................................... 9 3. SNDROME DE WEST ....................................................................................................... 10 4. SNDROME DE DRAVET .................................................................................................... 10 5. SNDROME DE LENNOX-GASTAUT ........................................................................................ 10 6. SNDROME DE LANDAU-KLEFFNER ....................................................................................... 10 7. EPILEPSIA CON PUNTA-ONDA CONTINUA DURANTE EL SUEO LENTO............................................... 10 8. EPILEPSIAS MIOCLNICAS PROGRESIVAS ............................................................................... 11 VII. CRISIS QUE NO CONLLEVAN DX DE EPILEPSIA .................................................................... 12
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En este tema
Vamos a ver una lista infinita de sndromes epilpticos. Los iremos viendo por categoras, as que si no queris perderos, recomiendo que sigis el ndice de la primera pgina. Algunos sndromes slo se nombran (y aparecen en gris), ya que carecen de importancia desde el punto de vista de la neurologa de adultos. Seguimos la clasificacin de la ILAE (siglas inglesas de la Liga Internacional Contra la Epilepsia). ***
I. EPILEPSIAS IDIOPTICAS FOCALES PEDITRICAS

Entre las epilepsias idiopticas focales de la edad peditrica vamos a hablar de las que ms nos interesan, ya que algunas ni siquiera se ven en los servicios de neurologa de adultos (como las crisis infantiles benignas no familiares). La ms importante es la epilepsia rolndica.
1. CRISIS INFANTILES BENIGNAS NO FAMILIARES

Recuerda que:
La epilepsia rolndica es muy frecuente y tiene como caractersticas:
2. EPILEPSIA BENIGNA INFANTIL CON PAROXISMOS CENTROTEMPORALES

Tambin llamada epilepsia rolndica, este sndrome epilptico es muy frecuente. Tiene una herencia compleja aunque, en algunos casos, es autosmica dominante. El paroxismo irritativo se caracteriza en el EEG por puntas centrotemporales (puntas aisladas o agrupadas, o punta-onda en regin centrotemporal). Las puntas son bifsicas y de gran amplitud. Es importante la clnica, ya que hasta un 2-3% de la poblacin normal no epilptica tiene estas alteraciones electroencefalogrficas. Clnicamente se manifiesta como crisis focales motoras que tpicamente afectan a la cara en forma de espasmos, y producen ruidos guturales. Suelen ser de presentacin nocturna o al despertar. El sndrome aparece entre los 3 y los 10 aos, y su mxima incidencia es a los 9 aos. Su pronstico es benigno, ya que curan casi todos. Muchas veces no necesitan tratamiento, pero de ponerlo, es de eleccin la carbamazepina.
Herencia compleja o AD. EEG: Puntas centrotemporales. Clnica de crisis focales motoras: Espasmos de la cara. Ruidos guturales. Presentacin nocturna.
Pico de incidencia: 9 aos. El pronstico es muy bueno. Si Tto: carbamazepina.
Las epilepsias occipitales benignas de comienzo precoz: Debutan a los 3-5 aos. Crisis durante sueo nocturno con: vmitos y desviacin tnica de los ojos. EEG: puntas occipitales. Buen pronstico. *** MUY IMPORTANTE! El 2-3% de la poblacin normal tiene las mismas alteraciones en el EEG que la epilepsia rolndica. ES MUY IMPORTANTE EL DIAGNSTICO CLNICO. *** 1. Con respecto a la epilepsia centrotemporal seale la CORRECTA:
3. EPILEPSIA OCCIPITAL BENIGNA DE COMIENZO PRECOZ

Tambin llamada sndrome de Panayiotopoulos, debuta en nios de entre 3 y 5 aos. Las crisis aparecen durante el sueo nocturno, y se caracterizan por presentar vmitos y desviacin tnica de los ojos.
a) b) c)
Las alteraciones en el EEG son patognomnicas. El rasgo caracterstico son puntas en la regin frontal. El pronstico es reservado, pues el 40% desarrolla epilepsia en el adulto. Las crisis son focales motoras, sobre todo de la cara y guturales. Se da fundamentalmente en nios entre 1 y 3 aos.
d) e)
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En el EEG presenta el mismo patrn que la rolndica, pero en vez de aparecer en la regin centrotemporal, lo hace en la occipital. Como en el caso anterior, su pronstico es bueno.
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Recuerda que:
Las epilepsias occipitales de comienzo tardo se caracterizan por: Comienzo ms tardo. Crisis diurnas con: - Alucinaciones visuales (luces y fosfenos). - Posteriormente cefaleas pseudomigraosas. Pronstico bueno. Diagnstico diferencial con migraa con aura.
4. EPILEPSIAS OCCIPITALES DE COMIENZO TARDO

Debutan algo ms tarde que las anteriores, alrededor de los 7 aos. Las crisis comienzan con alucinaciones visuales, con luces y fosfenos, y se siguen de cefaleas pseudomigraosas. Tienen lugar de da (importante diferencia con las anteriores). El pronstico es muy bueno y hay que realizar diagnstico diferencial con una migraa con aura (hay que tener en cuenta que la migraa
no muestra alteraciones en el EEG y se presenta en pacientes de mayor edad).
Dentro de las epilepsias familiares AD nos interesan la: Epilepsia frontal nocturna AD: - Control de las crisis dudoso. - Crisis motoras y nocturnas.
II. EPILEPSIAS FOCALES FAMILIARES AD

De las epilepsias focales familiares autosmicas dominantes, las dos primeras slo las ven los neuropediatras. Por eso solo explicaremos, y resumidamente, las otras dos.
Epilepsia familiar del lbulo temporal: - Crisis se con alucinaciones auditivas: oyen msica! - Buen pronstico. ***
2. Cul de estas epilepsias es focal?:
1. CRISIS NEONATALES FAMILIARES BENIGNAS
a) b) c) d)
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia. Crisis infantiles familiares benignas. Epilepsia generalizada con crisis febriles plus. Epilepsia con crisis astatomioclnicas. Crisis febriles. ***
2. CRISIS INFANTILES FAMILIARES BENIGNAS
3. EPILEPSIA FRONTAL NOCTURNA AD

La epilepsia frontal nocturna autosmica dominante tiene localizada la alteracin en el cromosoma 20. Comienza en la infancia y su pronstico, con respecto al control de las crisis, es dudoso, ya que algunos se controlan bien con el tratamiento y otros no. Las crisis son frontales motoras, ocurriendo sobre todo de noche o al despertar.
e)
Anotaciones:
4. EPILEPSIA FAMILIAR DEL LBULO TEMPORAL

Se produce por la alteracin del gen de la epitempina. Los pacientes presentan crisis del lbulo temporal, especialmente en su zona lateral (existen diferencias entre las epilepsias mediales y laterales del lbulo temporal, especialmente de cara a la ciruga, pero no vamos a entrar en ello), con lo
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que produce alucinaciones auditivas (los pacientes oyen msica). Tienen buen pronstico, aunque hay pocas familias descritas.
Recuerda que:
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Sobre las epilepsias mesiales: Se producen en la parte medial del lbulo temporal o el complejo amgdala-hipocampo. Son de las ms frecuentes en el adulto. Son la mayora de crisis refractarias del adulto. La Qx cura 60-70%. Mecanismo de produccin: esclerosis mesial 2 a la repeticin de crisis febriles en la infancia. El 50% son criptognicas (aunque el profesor dijo que ahora menos, parece ser que los apuntes son de hace aos). El resto por esclerosis mesial u otras lesiones. Clnica: - Aura. - Disminucin de conciencia.
III. EPILEPSIAS FOCALES SINTOMTICAS O PROBABLEMENTE SINTOMTICAS

A este grupo pertenecen algunos sndromes epilpticos muy frecuentes en adultos como las epilepsias lmbicas o las sintomticas del lbulo frontal. Todas se caracterizan porque su etiologa es sintomtica, y se objetiva la lesin de base, o se sospecha que existe la misma aunque no se encuentre en las pruebas diagnsticas.
1. EPILEPSIAS LMBICAS
Estas epilepsias se originan en estructuras mediales del lbulo temporal (que forman parte del sistema lmbico) y en el complejo amgdala-hipocampo. Se ha descrito un mecanismo de produccin: la repeticin de crisis febriles en la infancia produce una lesin en la zona mesial que, tras un tiempo de latencia, produce este tipo de epilepsia en el adulto. Son de las ms frecuentes en la edad adulta, y la mayora de las crisis refractarias a tratamiento. Por esto, en algunos casos se hace ciruga, que consiste en una amigdalohipocampectoma, y tiene un porcentaje de curacin del 60-70%. En cuanto a su etiologa: El 50% son criptognicas. Sin embargo, segn el profesor, este porcentaje estar hoy cercano al 40%, ya que las tcnicas de imagen cada vez son ms potentes y se puede detectar con mayor sensibilidad la esclerosis mesial y el resto de alteraciones causales.. En el otro 50-60% hay lesiones objetivables, siendo la ms caracterstica y frecuente la esclerosis mesial. Otras lesiones que productoras de este sndrome son hamartomas, malformaciones vasculares, defectos de migracin, etc.
- Automatismos (oroalimentarios). *** Mesial o medial?: Desde la poca guijarriense no haba odo yo el trmino este de mesial, el cual normalmente slo se utiliza en odontologa. Sin embargo, no se sabe por qu, se ha adoptado tambin para hablar del hipocampo, utilizndose en vez de medial. He visto incluso un escrito de un anatomista mejicano por internet en el que se quejaba por el uso incorrecto de mesial en neurologa
(vaya frikez, xD).
*** Anotaciones:
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En cuanto a la clnica, se caracteriza por crisis parciales complejas, con 3 componentes (que no siempre se dan): a) Aura. b) Disminucin de conciencia: Consiste en un estado crepuscular. (Importante: Se produce una disminucin de la conciencia, no una prdida total de la conciencia). c) Automatismos, fundamentalmente oroalimentarios. Adems, es tpica la distona contralateral, siendo los automatismos ipsilaterales al lugar de la crisis. Con frecuencia las crisis comienzan en un lado y terminan en el otro, o se generalizan. Es importante diferenciar entre crisis temporales y frontales: en las temporales el paciente suele estar ms quieto, mientras que en las frontales (recordemos que la corteza motora es frontal) existe mucho movimiento.
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Recuerda que:
El sndrome o encefalitis de Rasmussen se caracteriza por: Es una encefalitis autoinmune. Las crisis focales refractarias van dando paso a hemiplejia y retraso intelectual. Tto: Igs intravasculares. Por la persistencia de las crisis se hace habitualmente hemisferectoma. (Matao el perro, mat la rabia).
Ampliacin: En realidad ya se sabe que el sd. de Rasmussen es una encefalitis autoinmune (todo por la antigedad de los apuntes que el profesor nos dicta, sacados casi literales, por si a alguien le interesa, del libro de neurologa de Zarranz, disponible en internet). Se han encontrado Acs antiRc del glutamato, e incluso se ha relacionado al CMV como desencadenante de la respuesta autoinmune. *** Sobre el sndrome hemiconvulsinhemiplejia: Comienza con hemiconvulsin en proceso febril. Termina con hemiplejia flcida, que despus pasa a espstica. *** Crisis frontales Vs crisis temporales: Recuerda que las crisis frontales tienen mucho ms movimiento asociado (y no presentan aura como despus veremos) y en las temporales el paciente est ms quietecico. Adems, el profesor dijo que las temporales muchas veces se manifiestan con verbalizaciones msticas del tipo de: seor, cbreme con tu sangre (ejemplo del profesor). *** 3. En un nio sano previamente que comienza con epilepsia focal refractaria, retraso intelectual progresivo y hemiplejia progresiva en el hemicuerpo de las crisis pensaramos como primera opcin: a) b) c) d) e) Sndrome de Landau-Kleffner. Sndrome de Dravet. Sndrome de Rasmussen. Sndrome de HemiconvulsinHemiplejia. Sndrome de Otahara.
2. EPILEPSIAS NEOCORTICALES
2.1. Sndrome de Rasmussen.

Es un cuadro raro que se produce en nios y adolescentes, y es rebelde al tratamiento. El nio o adolescente es previamente normal, y comienza con una epilepsia focal rebelde al tratamiento, que va dando paso a una hemiplejia del lado afecto y un retraso intelectual. En cuanto a su mecanismo de produccin, se piensa que es una encefalitis autoinmune, ya que en las necropsias se suele observar inflamacin. Su tratamiento consiste en inmunoglobulinas intravasculares, aunque a la mayora de nios se les termina por practicar una hemisferectoma como solucin a las crisis refractarias.
2.2. Sndrome de hemiconvulsin-hemiplejia.

Son nios que sufren un estatus hemiconvulsivo en un proceso febril que, cuando cesa, deja al nio con hemiplejia del lado afecto. La hemiplejia primero es flcida, y luego espstica.
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PufMed 2.3. Epilepsias sintomticas occipitales y parietales.

Las occipitales se manifiestan como alteraciones visuales, mientras que las parietales como alteraciones sensitivas.
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Recuerda que:
Principales aspectos sobre las epilepsias sintomticas del lbulo frontal: Son frecuentes. Se presentan sin aura. Comienzo rpido y difusin bilateral. 1 Fase de ausencia o parada. 2 Componente motor. Crisis: - Nocturnas. - Breves. - Recuperacin rpida.
2.4. Epilepsias sintomticas del lbulo frontal.

Son epilepsias muy frecuentes, ya que el lbulo frontal es el lbulo ms grande, un desierto, segn el profesor, donde pueden asentar multitud de lesiones epileptgenas. Son habitualmente probablemente sintomticas ya que la mayora de veces no se puede detectar la lesin subyacente.
Aunque la semiologa depender de la zona del lbulo frontal, estas epilepsias tienen una serie de caractersticas comunes: Ausencia de aura (aunque no todas). Comienzo rpido y tendencia a la difusin bilateral (por esto es complicado muchas veces saber si comenz en el lado izquierdo o en el derecho, ya que comienza prcticamente al mismo tiempo en ambos lados). Comienzo de las crisis con una fase de ausencia o parada (estado crepuscular), que es breve, y pronto oscurecida por un componente motor. Las crisis son de presentacin nocturna, breves y de recuperacin rpida. Son conscientes durante la crisis y posteriormente siguen durmiendo. Las crisis se agrupan en brotes: Son pacientes que estn bien durante un tiempo, despus estn 15 das con crisis frecuentes, y posteriormente vuelven a estar tiempo sin crisis. Durante la crisis es caracterstica la versin de la cabeza y los ojos (tnica y mantenida). Pueden presentar la posicin del espadachn. Hay aumento de la incidencia de estatus epilptico. Durante el da el EEG es normal. Generalmente son criptognicas, y se deben a multitud de causas como pequeos trastornos de la migracin neuronal, displasias, u otras alteraciones no detectables en muchas ocasiones con RM.
El paciente est pocas con muchas crisis y pocas sin ninguna. Crisis con versin de cabeza y ojos. Aumento de status epilptico. ***
MUY IMPORTANTE! Fijaos especialmente en las diferencias entre las crisis de las epilepsias lmbicas y las frontales. El profesor hizo hincapi en esto. *** Anotaciones:
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Recuerda que:
Sobre la epilepsia con ausencias de la infancia, hay que destacar: Nios de 6-8 aos. Mltiples ausencias simples. Ausencias se activan por hiperventilacin. EEG Punta-onda a 3Hz.
IV. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS

Se producen por trastornos genticos, muchos an en proceso de estudio. Como ya se dijo con anterioridad, son edaddependientes, y no hay causas objetivables con pruebas complementarias como RM, anatoma patolgica etc.
1. EPILEPSIA BENIGNA MIOCLNICA BENIGNA INFANTIL
Gran predisposicin gentica y muy buen pronstico. Tto: etosuximida o valproato.
2. EPILEPSIA CON CRISIS ASTATO-MIOCLNICAS

Es el llamado Sndrome de Doose. Las crisis astticas son crisis amiotnicas (con cadas).
La epilepsia con ausencias juvenil se diferencia de la infantil en: Debuta ms tarde. Ausencias menos frecuentes y ms largas. Se asocia a crisis generalizadas.
Sobre el sndrome de Janz:
3. EPILEPSIA CON AUSENCIAS DE LA INFANCIA

Llamada clsicamente como petit mal o tambin picnolesia, se da en nios entre los 6 y 8 aos. Tpicamente se manifiesta como mltiples ausencias simples, que adems pueden ser precipitadas por hiperventilacin. El EEG presenta una punta-onda a 3 Hz. Son pacientes con una predisposicin gentica muy importante, y su pronstico es muy bueno, con un 85% de remisin total e inteligencia normal. El tratamiento consiste en etosuximida o cido valproico.
Debuta en adolescencia. Clnica: crisis mioclnicas en brazos poco despus de despertar. Aumentan con alcohol, estrs ***
MUY IMPORTANTE! El tratamiento de eleccin en todas las crisis generalizadas idiopticas es el cido valproico. *** Curiosidad: El cido valproico se descubri de manera fortuita: buscando nuevos frmacos antiepilpticos, en los ensayos, se us en algunos casos como disolvente (excipiente) el cido valproico. Todos los frmacos que se ensayaron disueltos en cido valproico demostraron ser buenos antiepilpticos. Tras arduas horas de reflexin, los cientficos se dieron cuenta de que el antiepilptico era en realidad el excipiente. *** 4. Cul de estas epilepsias tiene buen pronstico?: a) Sndrome de Dravet. Epilepsia con ausencias de la infancia. Sndrome de Rasmussen. Enfermedad de Lafora. Epilepsia con punta onda continua durante el sueo lento.
4. EPILEPSIA CON AUSENCIAS MIOCLNICAS

Las crisis comienzan a los 7 aos, y cursan con ausencias y crisis mioclnicas con elevacin de hombros (como diciendo no s).
5. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPTICAS CON FENOTIPO VARIABLE

Este grupo de sndromes son ms frecuentes en adultos.
b) c)
5.1. Epilepsia con ausencias juvenil.

Debuta entre los 10 y los 12 aos. En este caso las ausencias son menos frecuentes, las crisis son ms largas, hay gran fotosensibilidad y, adems, se asocian crisis generalizadas, como las
d) e)
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tnico-clnicas (que son muy raras en la epilepsia con ausencias infantil).
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Recuerda que:
El ltimo sndrome epilptico de epilepsias idiopticas generalizadas que vemos es el de epilepsias generalizadas con crisis febriles plus: Lo tpico es un nio que sufre crisis febriles, y stas continan ms all de la edad habitual de cese, asocindose a crisis generalizadas. Tiene buen pronstico.
5.2. Epilepsia mioclnica juvenil.

Tambin llamada enfermedad de Janz, aparece en la adolescencia y la predisposicin gentica es importante. Se caracteriza por crisis mioclnicas, especialmente en los brazos, que cursan como sacudidas que hacen lanzar los objetos que tienen entre manos. Son ms frecuentes al despertar, y aumentan frecuentemente con la privacin de sueo, el estrs, el alcohol o la fatiga.
Sobre las epilepsias reflejas, la ms importante es la idioptica occipital fotosensible: Se demuestra con estroboscopoio a 15-20 Hz en laboratorio. Consiste en crisis mioclnicas o generalizadas TC. Se producen por estmulos luminosos intermitentes. *** 5. En un paciente con epilepsia primaria de la lectura, el frmaco considerado de eleccin es: a) b) ACTH. Vaproico. Etosuximida. Carbamacepina. Levetiracetam. *** Ampliacin de contenido sin inters (sacada del libro de Zarranz): Sobre la epilepsia idioptica occipital fotosensible: algunos pacientes tienen una atraccin compulsiva por la TV, a la que se quedan con la nariz pegada sobre la pantalla en una situacin como de trance. Algunos enfermos incluso se autoprovocan las crisis aleteando sus dedos delante de los ojos frente al sol o mediante una maniobra de elevar los globos oculares y aletear los prpados, lo que les produce una sensacin placentera *** Anotaciones:
5.3. Epilepsia con crisis generalizadas tnico-clnicas.

Es idioptica, y comienza entre los 15 y los 20 aos. Se caracteriza por crisis tnico-clnicas durante la noche o al despertar. El tratamiento est basado en cido valproico (como en todas las crisis generalizadas idiopticas). Su pronstico es bueno.
6. EPILEPSIAS GENERALIZADAS CON CRISIS FEBRILES PLUS

El fenotipo ms frecuente consiste en nios con crisis febriles en la infancia que continan hasta algo ms tarde y luego, en la adolescencia, aaden crisis convulsivas tnico-clnicas. Tambin pueden presentar crisis febriles no tpicas, o intercalar crisis febriles con no febriles. El pronstico es bueno, y el tratamiento de eleccin es el cido valproico.
c) d) e)
V. EPILEPSIAS REFLEJAS
Son aquellas en que las crisis estn provocadas directamente por un estmulo sensorial, sensitivo o emocional. Si es un estmulo elemental (como la luz o el ruido), el periodo de latencia (tiempo entre estmulo y crisis) es corto. Si es un estmulo complejo (como la msica o la lectura), la latencia es ms prolongada. A continuacin vamos ver los 3 tipos de epilepsias reflejas:
1. EPILEPSIA IDIOPTICA OCCIPITAL FOTOSENSIBLE

Es la ms frecuente de las epilepsias reflejas. Se puede demostrar con estroboscopio en laboratorio a una frecuencia de 1520 Hz (esta frecuencia es la de mxima fotosensibilidad epilept-
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gena). Consiste en crisis mioclnicas o generalizadas tnicoclnicas con estmulos luminosos intermitentes. Las situaciones de la vida diaria en las que pueden aparecer crisis son, por ejemplo, por las luces de discoteca, por las luces las producidas por el reflejo de las lneas de la carretera o por los antiguos monitores de 50 Hz (los nuevos monitores tienen ms frecuencia y no son epileptgenos). Las crisis se pueden prevenir con el uso de gafas de sol polarizadas azules y tratamiento con cido valproico.
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Recuerda que:
Las encefalopatas epilpticas son los ms graves de las que vamos a ver, las ms importantes son: 1. Sndrome de West Su triada tpica es: - Espasmos mioclnicos masivos. - Retraso o deterioro psicomotor. - Hipsarritmia. 2. Sndrome de Lennox-Gastaut
2. EPILEPSIA PRIMARIA DE LA LECTURA

Se trata de pacientes que cuando leen comienzan con crisis, que comienzan con pequeas mioclonas de la lengua, mandbula o cabeza, que al dejar de leer frenan. Sin embargo, si siguen leyendo, terminan con crisis generalizadas. El contenido de la lectura no suele ser importante, y el tratamiento de eleccin es el cido valproico.
Aparece a los 2-8 aos. Asociacin de: - Combinacin de diferentes tipos de crisis con retraso mental. - Altsima frecuencia de crisis y de estatus epilptico. - EEG: Complejos de punta-onda lenta a 1,5-2 Hz, difusos o mulfocales. Ritmos rpidos reclutantes a 10 Hz en el sueo.
3. EPILEPSIA SOBRESALTO
Cualquier estmulo sensorial o sensitivo inesperado desencadena crisis a estos pacientes, especialmente el ruido. Es ms importante que el estmulo sea inesperado, que el que sea de gran intensidad. Suelen ser pacientes con encefalopatas, con tetraparesia o hemiparesia, y las crisis se manifiestan con contracturas tnicas de la zona afecta.
3. Sndrome Landau-Kleffner Nios con desarrollo psicomotor normal previamente. Comienzan con problemas de lenguaje. Terminan con agnosia verbal y autismo. EEG: Punta-onda continua y lenta en sueo lento, lateralizada a la izquierda. La epilepsia con punta-onda continua durante el sueo lento tiene punta-onda generalizada y, adems de afectarse el lenguaje, aparece retraso intelectual y alteracin del comportamiento. *** Anotaciones:
VI. ENCEFALOPATAS EPILPTICAS

Es un grupo de sndromes, todos graves, no solo por su etiologa (encefalopata de base), sino tambin por la gran cantidad de crisis que asocian (con resistencia al tratamiento habitualmente), que afectan al desarrollo psicomotor del nio en el periodo de mayor plasticidad neuronal.
1. ENCEFALOPATA MIOCLNICA PRECOZ

El desarrollo psicomotor se ve afectado desde el principio.
2. SNDROME DE OTAHARA
Es catastrfico, los nios mueren antes del ao de vida.
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6. Indique la asociacin INCORRECTA: a) b) c) Ausencias infantiles - Punta onda a 3 Hz. Landau-Kleffner - Punta onda continua durante el sueo lento. Epilepsia con punta onda continua durante el sueo lento - Punta onda continua durante el sueo lento. Epilepsia rolndica - Puntas bifsicas centrotemporales. Lennox-Gastaut - Punta onda a 3Hz. *** Anotaciones:
3. SNDROME DE WEST
La triada caracterstica es la siguiente: espasmos mioclnicos masivos, retraso o deterioro psicomotor e hipsarritmia (significa que no presenta patrn ninguno) en el EEG.
4. SNDROME DE DRAVET
d)
5. SNDROME DE LENNOX-GASTAUT
Aparece entre los 2 y 8 aos de edad y se caracteriza por la asociacin de: Combinacin de diferentes crisis (ausencias atpicas, mioclonas, crisis tnico-clnicas y tnicas, especialmente nocturnas) con retraso mental. Altsima frecuencia de crisis (diarias) y de estatus epilptico. Adems, suelen ingresar por descompensacin. Descargas en el EEG de complejos punta-onda lenta a 1,5-2 Hz, difusos o multifocales, junto a ritmos rpidos reclutantes a 10 Hz durante el sueo. Muchos pacientes tienen de base un Sd. de West y evolucionan a un Lennox-Gastaut, aunque la aparicin de la enfermedad tambin puede ser espontnea o secundaria a otra encefalopata.
e)
6. SNDROME DE LANDAU-KLEFFNER
Aparece en nios sanos y con desarrollo psicomotor previo normal que, en un momento dado, comienzan a tener problemas en el lenguaje (de comprensin y expresin) que culminan en una agnosia verbal, desarrollando posteriormente autismo. En el EEG podemos ver una punta o punta-onda lenta y continua fundamentalmente durante el sueo lento, que estn lateralizadas a la izquierda. Las pruebas de imagen son normales.
7. EPILEPSIA CON PUNTA-ONDA CONTINUA DURANTE EL SUEO LENTO

El EEG es similar al del sndrome de Landau-Kleffner, pero la punta-onda es ms generalizada (en el caso anterior estaba lateralizada a la izquierda). Sufren regresin del lenguaje, retraso intelectual y tambin alteracin del comportamiento. Se caracte-
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rizan por autismo o afasia ms regresin cognitiva. Tanto este sndrome, como el anterior, forman parte del grupo POCS (Punta onda continua durante el sueo lento).
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Recuerda que:
Las epilepsias mioclnicas progresivas se caracterizan por: Mioclonas. Crisis convulsivas generalizadas. Retraso intelectual
8. EPILEPSIAS MIOCLNICAS PROGRESIVAS

Se caracterizan por asociar mioclonas con crisis convulsivas generalizadas y retraso intelectual. La mayora se deben a cinco enfermedades:
Las principales son: Ceroidolipofucsinosis: EEG abolido. Sialidosis: Manchas rojo cereza en fondo de ojo (pregunta MIR segn el profesor). Citopatas mitocondriales: Dx por biopsia muscular o estudio gentico. Enfermedad de Lafora (descrita por un espaol!): - Autosmica recesiva.
8.1. Ceroidolipofucsinosis.
En stas, el electrorretinograma est abolido.
8.2. Sialidosis.
Se caracterizan por presentar manchas rojo cereza en el fondo de ojo.
- Debuta en adolescencia. - Clnica: Mioclonas, crisis visuales simples, ausencias, cadas - Mueren en 10 aos tras Dx. - AP: cuerpo de Lafora. - Biopsia axilar para Dx.
8.3. Citopatas mitocondriales.

En este caso habra de hacer para el diagnstico una biopsia muscular y, adems, estudios genticos.
Mioclono bltico: Ms benigna que enf. de Lafora y no presenta inclusiones en AP. Su clnica es: - Mioclonas. - Temblor intencional. - Inestabilidad emocional.
8.4. Enfermedad de Lafora.

Es autosmica recesiva, y suele debutar en la adolescencia. Los pacientes presentan mioclonas, crisis visuales simples, ausencias, cadas y crisis tnico-clnicas. Desarrollan un rpido deterioro intelectual y mueren en un plazo en una media de 10 aos. En la anatoma patolgica se observan inclusiones intraneuronales de un polisacrido especfico denominadas cuerpos de Lafora. Para hacer el diagnstico se obtiene una biopsia axilar, donde se pueden encontrar estos cuerpos en las glndulas apocrinas.
*** 7. Qu sndrome epilptico se caracteriza por deterioro del lenguaje en un nio previamente sano y punta onda continua durante el sueo lento: a) b) c) d) e) Sndrome de Otahara. Epilepsia con punta onda continua durante el sueo lento. Sndrome de Landau-Kleffner. Epilepsia primaria de la lectura. Ninguno de los anteriores. ***
8.5. Enfermedad de Unverricht-Lundborg.

Tambin conocida como mioclono bltico, es similar a la anterior, sin embargo, no presenta las inclusiones y es mucho ms benigna. Se caracteriza por mioclonas, temblor intencional e inestabilidad emocional.
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Recuerda que:
Los principales tipos de crisis que no implican Dx de epilepsia son: Crisis neonatales benignas. Crisis febriles: - Entre 1-4 aos. - Afectan al 3% de la poblacin. - Tienen riesgo de epilepsia futura del 3%.
VII. CRISIS QUE NO CONLLEVAN DX DE EPILEPSIA

Este tipo de crisis no conllevan necesariamente un diagnstico de epilepsia, aunque se repitan. Hay cuatro tipos de crisis que vamos a estudiar en este apartado, aunque realmente veremos tres, puesto que la primera se estudiar en pediatra II:
1. CRISIS NEONATALES BENIGNAS
Crisis por alcohol, drogas o frmacos. Crisis postraumticas: Se pone tratamiento y se retira porque no hay ms riesgo de crisis. - Inmediatas: primeras horas. - Precoces: primera semana. ***
2. CRISIS FEBRILES
Son ms frecuentes en varones, y se presentan en una edad comprendida entre 1 y 4 aos. Existe una gran predisposicin gentica. Son transitorias, dependientes de la edad y muy frecuentes (afectan al 3% de la poblacin). El riesgo global de epilepsia en el futuro es mayor al del resto de la poblacin: 3%.
8. Sealar la FALSA respecto a la enfermedad de Lafora: a) b) c) Es una enfermedad hereditaria. Cursa con epilepsia mioclnica. El diagnstico se puede hacer con biopsia de piel de la axila. Aunque la enfermedad no suele curarse, con tratamiento tiene buen pronstico. Para el tratamiento son tiles cido valproico y lamotrigina. *** Anotaciones:
3. CRISIS POR ALCOHOL, DROGAS O FRMACOS

Un paciente que sufre una crisis por consumicin de drogas o frmacos no es epilptico. Son muy frecuentes las debidas a intoxicacin etlica, o al consumo agudo de cocana.
d)
e)
4. CRISIS POSTRAUMTICAS INMEDIATAS O PRECOCES

Las crisis que se producen tras traumatismos graves de manera inmediata (en las primeras horas) o precozmente (en la primera semana) no conllevan diagnstico de epilepsia. Se pone tratamiento para evitar ms crisis, pero tras esto no existe mayor riesgo, y el tratamiento se retira.
*** Respuestas test: 1.d / 2.b / 3.c / 4.b / 5.b / 6.e / 7.c / 8.d
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5 Medicina
Tema 7
Diagnstico y Tratamiento de las Epilepsias.
ndice temtico
I. DIAGNSTICO DE LAS EPILEPSIAS................................................................................... 2 1. CONCEPTOS GENERALES ............................................................................................... 2 2. PROCESO DIAGNSTICO ............................................................................................... 2 3.1. Electroencefalograma (EEG) ............................................................................... 3 3.2. Mantas subdurales ............................................................................................ 5 3.3. Magneto-EEG .................................................................................................... 5 3.4. Pruebas de imagen ............................................................................................ 6 3.5. Neuropsicologa................................................................................................. 7 II. TRATAMIENTO DE LAS EPILEPSIAS ................................................................................. 8 1. TRATAMIENTO FARMACOLGICO ...................................................................................... 8 1.1. Consideraciones generales ................................................................................. 8 1.2. Frmacos usados en epilepsia ............................................................................. 9 1.3. Cundo se puede retirar un frmaco? ................................................................10 1.4. Tratamiento segn el lugar de atencin...............................................................11 2. TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS .............................................................................11 2.1. Dieta cetognica ..............................................................................................11 2.2. Estimulacin vagal............................................................................................12 2.3. Ciruga ............................................................................................................12
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Recuerda que:
Es fundamental sobre el diagnstico de la epilepsia: Es principalmente clnico. Por norma, una alteracin en el EEG no es diagnstica. Es muy til un testigo de las crisis en la anamnesis. ***
I. DIAGNSTICO DE LAS EPILEPSIAS

Ahora que conocemos las generalidades de las epilepsias y los principales sndromes que pueden aparecer es hora de aprender a diagnosticarlas y, dentro de lo posible, a tratarlas. Este es el objetivo de este tercer y ltimo tema de epilepsias.
1. CONCEPTOS GENERALES
Ante todo, debemos tener muy presente que el diagnstico de una epilepsia o sndrome epilptico es siempre clnico y se basa fundamentalmente en la anamnesis. Hasta tal punto es as, que podremos diagnosticar una epilepsia sin haber visto nunca una crisis y con las pruebas de imagen y el EEG normales. De esta afirmacin se entiende que, salvo alguna alteracin muy espectacular y muy concreta, ninguna alteracin en el EEG presupone que el paciente sea epilptico. Tambin es fcil de entender que ser fundamental en el diagnstico del paciente epilptico la colaboracin e informacin que pueda aportar algn familiar o alguien prximo que haya presenciado una crisis.
MUY IMPORTANTE! No debemos olvidar nunca que la anamnesis y la exploracin fsica son imprescindibles, incluso en patologas con un arsenal de pruebas diagnsticas tan variado como el de la epilepsia. A pesar de todas las pruebas complementarias, hoy da se puede diagnosticar una epilepsia NICAMENTE con la anamnesis. *** Ampliacin: El diagnstico de la epilepsia ha de ser lo ms riguroso posible, ya que se estima que hasta en el 30% de los casos el diagnstico de epilepsia es incorrecto. Algunos trastornos paroxstocos no epilpticos son muy difciles de diferenciar de la epilepsia en una anamnesis, por ejemplo el sncope convulsivo (explicado en el tema 5 de neuropediatra). *** Anotaciones:
2. PROCESO DIAGNSTICO
Cuando estamos frente a un paciente con sospecha de epilepsia, son tres las preguntas que el mdico tiene que hacerse: a) Lo que cuenta el paciente, son crisis epilpticas o no? b) En caso afirmativo, qu tipo de crisis presenta y qu sndrome puede ser? c) Cul es su etiologa?
Para contestar cada una de estas cuestiones, como siempre, contamos con la ayuda de la historia clnica, compuesta por la anamnesis y la exploracin fsica, general y neurolgica. Como se ha comentado anteriormente, es importante en esta fase la colaboracin de un testigo presencial de la crisis, ya que el paciente puede estar inconsciente en el trascurso del evento y no recordar nada de lo sucedido. Con esto, en muchos casos podra llegar a obtenerse el diagnstico, digan lo que digan las exploraciones complementarias. No obstante, comentaremos las exploraciones ms empleadas debido a la ayuda que prestan como apoyo al diagnstico, y su importancia en la bsqueda de la etiologa.
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Recuerda que:
1 Exploraciones complementarias bsicas: Analtica. Rx de trax. ECG Las tres son importantes para el diagnstico diferencial bsico, especialmente el ECG. 2 EEG Dos funciones: Apoyo al Dx de epilepsia.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En primer lugar, trataremos de descartar otras posibles causas, no neurolgicas, que hayan podido ser responsables del evento. Una analtica, una placa de trax y un ECG podrn ser unos buenos aliados a la hora de establecer un diagnstico diferencial bsico, por ejemplo, con trastornos de origen cardiaco como bloqueos, sndrome de Brugada o del QT largo A continuacin, comenzaremos a explicar las exploraciones especficas encaminadas a apoyar el diagnstico de epilepsia.
3.1. Electroencefalograma (EEG).

Consiste en el registro de la actividad elctrica del cerebro mediante el uso de una serie de electrodos colocados en la superficie del crneo. Este tipo de exploracin tiene dos funciones bsicas: Apoyar diagnstico de epilepsia. Nunca confirmar, ya que no asegura el diagnstico. Contribuir a la clasificacin de los sndromes epilpticos.
Clasificacin en sndrome epilptico. Modalidades: En vigilia: - Basal. - Con hiperventilacin. - Con fotoestimulacin. Durante el sueo. Durante la siesta: - Sin privacin de sueo. - Con privacin de sueo. 3 Vdeo-EEG:
Existen varias modalidades a la hora de realizar un EEG. ste puede hacerse en vigilia o, por el contrario, hacer un registro de sueo, incluso durante la siesta. De hecho, dentro de cada modalidad, existen varios protocolos que pueden desarrollarse. Por ejemplo, en un EEG en vigilia, puede hacerse con el paciente en situacin basal, es decir, sin estmulos ni intervencin mdica alguna o, por el contrario, con hiperventilacin (que recordemos que poda desencadenar crisis de ausencia) y/o estimulacin luminosa. Los estudios de siesta se pueden hacer con o sin privacin de sueo. Hoy da, el ncleo de una unidad de epilepsias lo constituye un equipo de video-EEG. Un video-electroencefalograma (VideoEEG, VEEG) consiste en un registro sincronizado de la actividad elctrica de la corteza del cerebro y de imagen de vdeo del paciente de forma continua.
La valoracin simultnea de estos registros permite relacionar alteraciones de la actividad elctrica de la corteza del cerebro con las manifestaciones clnicas mostradas en el paciente. Adems, este tipo de estudio permite registrar la actividad elctrica de forma prolongada, incluso durante la noche (cmara de infrarrojos), con lo que aumentan considerablemente las posibilidades de detectar la posible existencia de alteraciones que no se detectan con otro tipo de estudios (Ej. EEG normal).
Ncleo de una unidad de epilepsias. Registro de imagen del paciente (clnica) y de la actividad elctrica simultneamente. *** MUY IMPORTANTE! Recuerda que el EEG SLO APOYA, nunca confirma el diagnstico de epilepsia. *** Anotaciones:
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El vdeo-EEG tiene las siguientes funciones: a) Diagnstico diferencial con episodios paroxsticos no epilpticos. b) Definicin del sndrome epilptico con el que nos encontramos. c) Estudio prequirrgico, para encontrar el foco de las crisis, y conocer as dnde realizar el abordaje quirrgico. Por
ejemplo, en el caso de un cavernoma frontal izquierdo veremos que la crisis es frontal izquierda, y ser ah donde se realizar la ciruga.
Neurologa
Recuerda que:
Las funciones del vdeo-EEG: Dx diferencial con episodios paroxsticos no epilpticos. Definicin del Sd. epilptico. Estudio pre-Qx. *** Curiosidad: Actualmente se estn desarrollando estudios de sincronizacin en el lbulo temporal. Utilizando herramientas de anlisis matemtico se han estudiado las propiedades espacio-temporales de la actividad paroxstica registrada en el lbulo temporal. Para ello se combinan diferentes configuraciones de mantas que cubren la corteza lateral y la cara mesial. Se usan matrices de sincronizacin calculadas a partir del registro combinado de una manta de 20 electrodos en la corteza lateral y una tira de 8 electrodos en la corteza mesial. Con esta matriz las interacciones entre diferentes electrodos se cuantifican de acuerdo con un cdigo de colores, segn una escala numrica normalizada. El anlisis facilita la localizacin de las zonas con mayor actividad sincronizada, que pueden ser representadas en un mapa de sincronizacin. [Revista MENTE Y CEREBRO 33/2008; pg. 19]. *** Anotaciones:
Fig-1. Vdeo-EEG: Vemos aqu un ejemplo de vdeo-EEG realiza a un paciente, donde se puede ver la cmara, que registrar la clnica del paciente, y el electroencefalograma con los sensores y el monitor.
Fig-2. Registro de Vdeo-EEG: En este vemos un registro de vdeo-EEG donde tenemos la imagen de vdeo y el trazado electroencefalogrfico.
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PufMed 3.2. Mantas subdurales.

Consiste en la implantacin quirrgica de una especie de lmina que contiene una serie de electrodos (manta) que se coloca a nivel subdural sobre la zona de inters. Una vez colocada, se cierra la incisin y se enva al paciente a la habitacin. Este sistema permite hacer un mapa ms definido, y tambin estimular selectivamente determinadas reas y observar la repuesta del paciente, ya sea sensitiva, motora, etc. Durante la realizacin de estos protocolos, el paciente est despierto y el principal objetivo es la determinacin de zonas elocuentes. Las placas pueden llevarse hasta un mximo de 15 das.
Recuerda que:
Neurologa
Las mantas subdurales: Por implantacin Qx. Obtiene mapa ms definido. Puede estimular reas para conocer respuesta, y determinar zonas elocuentes. El magneto-EEG: Es un mtodo an en desarrollo, slo usado en investigacin *** Qu son eso de las zonas elocuentes?: Una zona elocuente es un rea que tiene una funcin neurolgica identificable y cuya lesin produce un dficit permanente incapacitante.
Para ilustrar esta palabreja (Slo para muy muy disneyfilos): Megara: Te pusieron un nombre adems de todos esos ondulantes pectorales? Hrcules: Eh, eh Eh Megara: Siempre eres tan elocuente? Hrcules: Herc... Hrcules, me llamo Hrcules Megara: Hercu Creo que prefiero fortachn. xD
*** Anotaciones:
Fig-3. Mantas subdurales: En la imagen superior vemos una manta subdural en vivo, y en las inferiores, tal como se observa en radiologa simple.
3.3. Magneto-EEG.
Actualmente, el magneto-EEG es un mtodo diagnstico que no aporta gran cosa, motivo por el cual actualmente slo se utiliza en investigacin. Registra las diferencias entre campos magnticos generados por la electricidad entre dos electrodos.
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La informacin es digitalizada y convertida en imgenes que se pueden fusionar con las anatmicas obtenidas a partir de la RMN y el PET e, incluso tridimensionalmente, se pueden demostrar los cambios en la fisiologa elctrica normal y patolgica de los circuitos neurales.
Neurologa
Recuerda que:
La mejor prueba de imagen para epilepsias es la RM: Se hace a TODOS los pacientes en neurologa de adultos. Cada vez se pueden detectar lesiones epileptgenas ms pequeas.
3.4. Pruebas de imagen.

Resonancia magntica (RM): Aunque en neuropediatra se pide slo en casos que cumplen una serie de requisitos, ya que la mayora de epilepsias son idiopticas, en adultos RM se hace a todos los pacientes, ya que la mayora de epilepsias son sintomticas y la RM es capaz de detectar pequeas lesiones epileptgenas. Aunque las indicaciones tericas pueden ser relativamente concretas en los textos, como hemos dicho, a nivel prctico todos los pacientes en el curso de un estudio epilptico acaban siendo sometidos a esta prueba. Con la RM podemos encontrar lesiones como la esclerosis del hipocampo, cavernomas (asociados a angiomas venosos en muchos casos) etc.
Espectroscopia por RM: Estimacin de niveles de NT. Patrones fibrtico, tumoral Cada vez se usa menos.
RM funcional: Muy cara y lenta de utilizar, no se usa. *** MUY IMPORTANTE! En el proceso Dx de un epilptico adulto siempre se hace una RM. *** RM funcional en Murcia: En el Hospital Mesa del Castillo (Murcia) hay un protocolo motor para RM funcional pero no se hace porque se necesitan bobinas y software nuevos. No obstante, si se necesitase, se puede solicitar esta prueba a otro hospital (pblico o privado), y se realiza. Otro problema es los argumentos que le presentas al director gerente para que no te limpie del mapa a la tercera RM funcional que pidas ***
Fig-4. RMN: Vemos en esta imagen un estudio de RM en cortes coronales donde encontramos una esclerosis mesial sealada con flecha.
Anotaciones:
Espectroscopia por RM: Consiste en la estimacin de los niveles de distintos neurotransmisores (acetilcolina, N-acetilaspartato) en el cerebro, pudiendo establecer distintos patrones como, por ejemplo, de tipo inflamatorio, infeccioso, fibrtico, tumoral catalogando al paciente en uno de ellos. Hubo una poca en la que estuvo muy de moda pero actualmente su aportacin es bastante limitada, y est en desuso. RM funcional: Esta modalidad de RM permite la deteccin e identificacin de reas del cerebro durante su actividad, este hecho la diferencia de las imgenes tradicionales de resonancia magntica que solo aportan una visin anatmica del cerebro. Al igual que la SPECT o la PET, mide actividad funcional, sin embargo lo
hace con mucha mayor resolucin y sin necesidad de la inyeccin de trazadores. Existen protocolos motores en los que, por ejemplo, al paciente se le pide que mueva
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una mano y se observa la zona del cerebro que se activa. Tambin existen protocolos ms complejos, como en el caso del estudio de la esclerosis mesial, en el que al paciente se le dicen una serie de palabras que tiene que memorizar y recordar una vez dentro del aparato de RM. As se puede observar si se activan los hipocampos.
Neurologa
Recuerda que:
Sobre la medicina nuclear: SPECT: Mide flujo. Ictal o intercrtica. PET: Mide metabolismo. nicamente intercrtica.
Necesita de mucho tiempo para su realizacin y es cara. Actualmente no existe aparato de RM funcional en el HUVA.
Medicina nuclear: Son varias las pruebas de medicina nuclear que pueden ayudarnos en el diagnstico de epilepsia. Entre ellas, destacaremos el uso de dos:
Sobre la neuropsicologa: Importante para valoracin de Qx en epilepsias refractarias. Test de Wada: Determinacin del hemisferio dominante. *** MUY IMPORTANTE! La PET slo se puede hacer en periodo intercrtico, sin embargo su valor es similar al SPECT ictal. *** Ampliacin: El test de Wada comienza realizando una arteriografa cerebral para valorar la vascularizacin, la existencia de flujo interhemisfrico y conocer la distribucin del flujo de las distintas arterias cerebrales. Tras esto, se inyecta amobarbital durante unos 4 segundos, en solucin salina o bacteriosttica, sobre una arteria cartida. Este frmaco anestsico se supone que inactiva la funcin de los territorios irrigados por las distintas arterias cerebrales durante algunos minutos. La inyeccin provocar una hemiparesia contralateral al hemisferio anestesiado. Esta hemiparesia es la que indicar el tiempo de duracin de la accin del frmaco. Adicionalmente, debe registrarse la actividad elctrica cerebral mediante EEG de superficie y la actividad cardiaca. El papel del neuropsiclogo durante esta prueba es la llevar a cabo la estimulacin del paciente y la interpretacin posterior de los resultados en colaboracin con el neurlogo, neuroradilogo y neurofisilogo. *** Anotaciones:
a) SPECT:
("Single Photon Emission Computed Tomography", es decir, "Tomo-
es una prueba que nos revela el flujo sanguneo cerebral. Se puede realizar en periodo intercrtico, en cuyo caso tiene un bajo rendimiento, o en fase ictal (cuando el paciente presenta una crisis). En este ltimo podemos ver un aumento de la captacin del contraste en el foco implicado. En fase ictal se puede realizar en unidades de monitorizacin vdeo-EEG, introducindose el trazador en el momento de la crisis.
grafa computadorizada por emisin de fotn nico")
b) PET:
Positrones)
(Positron Emission Tomography, es decir, Tomografa por Emisin de
es una prueba que refleja el metabolismo cerebral.
Para ello se usa un derivado de la glucosa (fluorodesoxiglucosa, FDG) que es marcado con un radioistopo que, en este caso, es flor-18.
No puede realizarse en fase ictal ya que el metabolito que se introduce tarda un tiempo en fijarse. Se hace en periodo intercrtico, y su valor es similar al del SPECT en fase ictal.
3.5. Neuropsicologa.
La neuropsicologa ayuda especialmente en casos de epilepsias refractarias, sobre todo en la valoracin de una posible ciruga. Hoy en da, el papel que cumple la neuropsicologa dentro de una Unidad de Epilepsia (quirrgica o no) es describir el estado cognitivo del paciente mediante pruebas peridicas con el fin de tener un control evolutivo. De tal forma que, si se apreciase un deterioro en las funciones superiores se valorara el cambio de estrategia farmacolgica o podra plantearse una opcin quirrgica en funcin del cuadro clnico.
Uno de los test usados en neuropsicologa para la valoracin de prequirrgica de la epilepsia es el test de Wada, donde se anestesia un hemisferio para ver en qu lado se halla el control del lenguaje. En caso de que, por ejemplo, el rea del lenguaje est en el mismo
lado donde se va a operar, se har un mapeo ms detallado para intentar no daarla en la ciruga.
Otra prueba que se realiza a veces a los pacientes epilpticos es la campimetra, as como, otros profesionales implicados en el manejo del paciente son el psiquiatra o el trabajador social.
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Recuerda que:
Situaciones excepcionales donde se pone tratamiento tras la 1 crisis: Lesin estructural. FR de recidiva: - Parlisis de Todd. - EEG anormal. - Antec. familiares. - Ansiedad familiar. - Exploracin neurolgica anormal.
- Situacin de riesgo (como en el caso del sd. de Wolff-Parkinson-White, donde en personal de riesgo bomberos o deportistas se haca ablacin directamente, os acordis?)
II. TRATAMIENTO DE LAS EPILEPSIAS

El tratamiento de la epilepsia solo se comenzar en caso de tener un diagnstico de certeza. Como ya dijimos en el primer tema, se necesitan dos crisis o ms para etiquetar a un paciente de epilptico. Sin embargo existen algunas situaciones excepcionales en las que se inicia tratamiento con una nica crisis. stas son: Casos en los que existe una lesin estructural subyacente. Casos con factores de riesgo de recidiva como: Presencia de una parlisis de Todd. Un EEG anormal. Antecedentes familiares de epilepsia. Ansiedad familiar. Situaciones de riesgo
(por ejemplo un ciclista).
*** MUY IMPORTANTE! Salvo excepciones, SLO se pone tratamiento tras un 2 episodio de crisis. *** Qu es la parlisis de Todd? Es la parlisis muscular de una porcin corporal despus de una crisis epilptica, habitualmente una crisis parcial motora en el mismo territorio. *** 1. A una chica de 23 aos la traen a urgencias porque le ha dado un trastorno y, segn dicen, mova todo el cuerpo como con espasmos, se orin encima y se mordi la lengua, y cuando se recuper, estaba como si le hubieran dado una paliza. La paciente no tiene ningn familiar epilptico, no ha tenido convulsiones febriles, la exploracin fsica es normal y las exploraciones complementarias realizadas en puerta de Urgencias son normales incluyendo TC craneal. Cmo manejaramos a esta paciente de forma ms correcta?: a) No iniciaramos tratamiento. Iniciaramos tratamiento con lamotrigina. Iniciaramos tratamiento con cido valproico. Iniciaramos tratamiento con diacepam. Iniciaramos tratamiento con topiramato.
Exploracin neurolgica anormal (etc.)
No obstante, cada vez hay ms profesionales que comienzan a tratar a sus pacientes desde la primera crisis aunque, normalmente, debe hacerse a partir de la segunda.
1. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
A continuacin daremos un paseo por el mundo farmacolgico que a la epilepsia atae. Veremos ciertas consideraciones generales a tener en cuenta y cmo y con qu frmacos se establece el tratamiento.
1.1. Consideraciones generales.

Para que el tratamiento farmacolgico de la epilepsia sea correcto, se ha de intentar seguir una serie de consideraciones: a) Se debe procurar siempre pautar monoterapia, es decir, usar siempre que se pueda un solo frmaco. b) Se debe comenzar con dosis bajas y progresivas. c) Realizar antes del inicio del tratamiento una analtica.
b) c) d) e)
Esta pregunta se repite casi literal en 2 exmenes.
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d) Es conveniente monitorizar los frmacos, o lo que es lo mismo, medir peridicamente su concentracin, pero sin obsesionarse con ello. e) Es imprescindible asegurar el cumplimiento de las pautas teraputicas. Muchos pacientes (hasta el 50%) no toman correctamente el tratamiento, y en muchos casos se los etiqueta errneamente como pacientes con epilepsias frmaco-resistentes.
Neurologa
Recuerda que:
El cido valproico es el fco. de eleccin en la mayora de casos. En las ausencias tpicas (slo en nios), se usa etosuximida. En el sd. de West se utilizan otros fcos. como ACTH o tiagabina. En las crisis parciales es de eleccin la carbamazepina. *** MUY IMPORTANTE! Consejos en el tto. farmacolgico:
1.2. Frmacos usados en epilepsia.

TIPO DE EPILEPSIA FRMACOS USADOS
Mejor monoterapia. Dosis bajas y progresivas. Antes: analtica. Monitorizacin de fcos. Importante buen cumplimiento. ***
cido valproico Crisis generalizadas Ausencias tpicas Ausencias atpicas Crisis mioclnicas Epilepsias reflejas Crisis atnicas Espasmos infantiles (Sd. de West) Sd. de Lennox-Gastaut
(de eleccin, aunque
tambin pueden servir el resto de frmacos).
Crisis parciales
En el periodo neonatal
Etosuximida, o tambin cido valproico. cido valproico. cido valproico. cido valproico. cido valproico. ACTH, vigabatrina y tiagabina. Tambin cido valproico y clonazepam. cido valproico y clobazn. Tambin rufinamida. Carbamacepina. Tambin fenitona, benzodiacepinas y todos los dems. Sirven todos pero la carbamacepina es de eleccin. Fenobarbital es el ms usado.
Ampliacin del profesor: La rufinamida es un frmaco de nueva generacin que solo es para el LennoxGastaut. La vigabatrina no se usa actualmente porque produce problemas en el campo visual. *** Mnemotecnia: Los frmacos de eleccin en cada caso se preguntan mucho. Fjate en lo mucho que se repite el cido valproico en la tabla de frmacos. Aprndete cundo no es valproico *** 2. Cul de los siguientes frmacos no pondras de entrada para crisis mioclnicas: a) b) c) d) e) Lamotrigina. Valproico. Clobazn. Carbamazepina. De primera eleccin son todos los anteriores.
MUY IMPORTANTE: Carbamacepina, fenitona y oxcarbacepina pueden empeorar las ausencias y las crisis mioclnicas. Adems, la etosuximida no se utiliza en adultos, ya que aumenta el riesgo de crisis generalizadas.
Esta pregunta se repite en tres exmenes. Adems, hay una pregunta calcada a sta, pero cambiando la opcin d por fenitona. La respuesta est clara no? 3. Indique qu asociacin NO sera de primera eleccin: a) b) c) d) e) Crisis focales - Carbamazepina. Sd. de West - Vigabatrina. Crisis atnicas - Carbamazepina. Lennox-Gastaut - Valproico. Crisis generalizadas tnicoclnicas - Valproico.
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Antes de continuar puede ser interesante hacer un pequeo parntesis y poner unas notas extradas de la Comisin de Neurologa 2007/2008 sobre la clasificacin y mecanismo de accin de los frmacos antiepilpticos: Hay dos grandes grupos de frmacos antiepilpticos: Antiguos: actan como inhibidores de la excitabilidad neuronal, bloqueando los canales de sodio (fenitona, carbamacepina, valproato), de calcio (etoxusimida, valproato) o potenciando la inhibicin epileptgena por accin directa gabargica (fenobarbital, primidona, benzodiacepinas). Nuevos: estos frmacos tienen la ventaja de haber sido diseados de manera racional, siguiendo la nuevas hiptesis sobre los mecanismos bsicos de la epilepsia, estas hiptesis son fundamentalmente dos: una hipofuncin del principal neurotransmisor inhibitorio cerebral, es decir, el cido gammaaminobutrico o GABA; o una hiperfuncin de aminocidos como el glutamato o el aspartato, que son los neurotransmisores excitadores cerebrales por excelencia. As, la vigabatrina, tiagabina, felbamato, gabapentina y topiramato actan aumentando el GABA, mientras que el felbamato, topiramato y la lamotrigina inhiben la liberacin excesiva de neurotransmisores excitadores. En algunos casos, el mecanismo de accin de estos frmacos no est claro. En otros, se produce una combinacin de acciones.
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Recuerda que:
El tema de la retirada del tto. farmacolgico es complicado. Se har cuando: Paciente sin crisis 2-4 aos. No tenga FR de recidiva. *** 4. En un paciente de 20 aos con ausencias y crisis generalizadas tnico-clnicas, qu frmaco NO pondra de entrada en monoterapia: a) b) c) d) e) Valproico. Zonisamida. Etosuximida. Topiramato. Levetiracetam.
5. Qu frmaco utilizaras para el tratamiento de un nio con crisis de ausencia tpicas: a) b) c) d) e) Valproico. Gabapentina. Carbamazepina. Todas las anteriores. Slo las 2 primeras.
1.3. Cundo se puede retirar un frmaco?

Normalmente se puede retirar un tratamiento antiepilptico cuando el paciente lleva entre 2 y 4 aos sin crisis. Sin embargo, si hay factores de riesgo de recidiva, no se retirar, aunque lleve muchos aos sin crisis. Los principales son: Edad de comienzo mayor a 16 aos. Ms de un frmaco en el momento de la retirada. Recidiva de crisis tras iniciar el tratamiento con el primer frmaco. Antecedentes familiares. Crisis febriles complejas. Presencia de ms de un tipo de crisis. Retraso mental o exploracin neurolgica anormal. EEG anormal. Lesin subyacente (epilepsia sintomtica).
6. Seale el tratamiento indicado como primera opcin en la epilepsia mioclnica juvenil: a) b) c) d) e) Carbamazepina. Fenitoina. Clonazepam. Valproato. Lamotrigina.
7. El mejor criterio para retirar un tratamiento antiepilptico es: a) b) c) d) e) Que la epilepsia sea autolimitada y ligada a la edad. Que el EEG sea normal. Que la RM cerebral sea normal. Que el paciente solo haya tenido una crisis de debut. Que el paciente est en crisis y con EEG normal durante 2 aos.
Lo ms frecuente es que el EEG sea anormal o la epilepsia sintomtica. A pesar de todo, lo dicho no es totalmente dogmtico, y en algunos de estos casos se puede intentar retirar el tratamiento.
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PufMed 1.4. Tratamiento segn el lugar de atencin.

Como es lgico pensar, el tratamiento de una crisis epilptica variar en funcin del lugar donde sta ocurra. Los medios con los que cuenta el profesional no son los mismos a nivel de calle, que en un ambulatorio o que en el mbito hospitalario. Por ello, veremos a continuacin cada una de las posibilidades: Tratamiento en la calle: En esta situacin no se puede hacer prcticamente nada. Trataremos de sacar de la boca cualquier cosa que pueda haber (caramelos, dentadura) pero sin meter ningn objeto (nunca introducir palos). Nunca deben meterse los dedos en la en la boca de un paciente en plena crisis. Colocaremos al paciente en posicin lateral de seguridad para prevenir una broncoaspiracin y llamaremos a un mdico (porque, en palabras del Dr. Tortosa, an no lo somos). Tratamiento ambulatorio: El protocolo a seguir en estos casos consta de los siguientes pasos: 1. Poner una cnula de Guedel (o Mayo). 2. Administrar oxgeno con una mascarilla-reservorio. 3. Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad
ta de una generalizada tnico-clnica no ser posible). (si se tra-
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Recuerda que:
Importante para pregalenos, galenos y poblacin general Qu hacemos si vemos una crisis en la calle? Sacar de la boca cualquier cosa que pueda haber. No introducir ningn objeto en su boca!!! Colocar en posicin de seguridad. Llamar a un mdico (112). *** 8. Paciente de 16 aos que acude a la consulta de neurologa remitido por su mdico de cabecera por haber tenido una crisis convulsiva generalizada. Ocurri al poco de despertarse por la maana y se precedi de sacudidas en extremidades. En otras muchas ocasiones tambin ha tenido por la maana episodios de sacudidas en extremidades pero no haba perdido la conciencia. Su padre es epilptico. Sealas la afirmacin VERDADERA: a) b) c) Se trata con cido valproico. Es til el tratamiento con carbamazepina. No es necesario poner tratamiento pues es una enfermedad autolimitada y con pronstico excelente. Tiene un mal pronstico y difcilmente responder al tratamiento, aunque se utilice una combinacin de varios frmacos. Son ciertas B y D.
4. Si la crisis de prolonga y no se dispone de va perifrica, se administra Stesolid (diazepam intrarrectal) o midazolam intramuscular. Tratamiento hospitalario: Si el paciente tiene una crisis en el hospital, se aplicarn los pasos 1, 2 y 3 anteriormente descritos para el medio ambulatorio y, adems, se inyectarn 10 mg de diazepam intravenoso en perfusin lenta (2-5 minutos) 5 mg de midazolam intramuscular, si se prolonga la crisis.
d)
e)
9. Si estamos en un centro de salud, y un paciente de 32 aos presenta crisis epilptica generalizada tnico-clnica duradera en nuestra presencia y no podemos cogerle una va venosa. Cul de las siguientes opciones es ms correcta?: a) b) c) d) e) Diazepam intramuscular. Diazepam sublingual. Midazolam rectal. Luminal intramuscular. Midazolam intramuscular.
2. TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS
Adems de los frmacos que se han descrito en el apartado anterior, existen otra serie de tratamientos que deben conocerse y aplicarse en los casos donde estn indicados. A continuacin sern comentados algunos de ellos.
2.1. Dieta cetognica.

Es una opcin que puede emplearse en pediatra. Esta prctica tiene numerosos problemas entre los que destacan los efectos secundarios y la gran dificultad que implica llevarla a cabo.
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Slo suele usarse como herramienta en casos refractarios. Consiste en la ingesta exagerada de alimentos con alto contenido graso como margarina, huevos, queso, mantequilla de cacahuete etc. Es muy difcil de aguantar.
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Recuerda que:
Sobre los ttos. no farmacolgicos: Dieta cetognica: - Solo en pediatra. - Casos refractarios y desesperados.
2.2. Estimulacin vagal.

La estimulacin vagal se realiza mediante un generador de impulsos que enva seales elctricas al nervio. Es como un marcapasos en el nervio vago. Dos modalidades: a) A largo plazo, disminuye el nmero de crisis (especialmente a partir del ao). b) A corto plazo, el aparato cuenta con un sistema capaz de interrumpir un posible episodio. Esta terapia se emplea en casos seleccionados, pacientes con resistencia al tratamiento farmacolgico que no son subsidiarios de ciruga.
- Dieta con alto contenido graso.

(Es la dieta del ojal me dieran un mendruguico de pan).
Estimulacin vagal: - Casos con frmaco-resis-tencia, y sin indicacin de Qx. - A largo plazo disminuye el nmero de crisis. Ciruga: - Sobre todo en esclerosis mesial (amigdalohipocampectoma + polo anterior temporal). 80% curacin. - Eliminacin de lesiones discretas. - Sndromes catastrficos confinados a un hemisferio. *** Curiosidad: La primera estimulacin vagal realizada en la Regin de Murcia se hizo 15 das antes de esta clase. *** 10. En el estudio de una paciente con crisis parciales complejas (como la de la pregunta test nmero 7 del tema 5) se har: a) b) c) Exploracin fsica y anlisis sanguneos elementales. EEG. Resonancia magntica. Todas las anteriores. Slo las dos primeras.
2.3. Ciruga.
La ciruga es considerada, sobre todo, en el tratamiento de la epilepsia por esclerosis mesial temporal, para eliminar lesiones discretas o en sndromes catastrficos confinados a un hemisferio
(recordemos el caso del sndrome de Rasmussen).
Son varias las tcnicas quirrgicas que pueden realizarse y cada una tendr unas indicaciones y resultados diferentes: Amigdalohipocampectoma + polo anterior temporal: Cura el 80% de epilepsias por esclerosis mesial y mejora la sintomatologa en el 10%. Puede tener efectos mnimos cuadrantanopsia parcial, disminucin de la memoria verbal y psicosis postquirrgica transitoria. Callosotoma: En crisis atnicas con retraso mental. Transeccin mltiple subpial: Reseccin mnima para intentar preservar zonas elocuentes. Estimulacin cerebral: Se estimulan algunas zonas diana, como en la ciruga del Parkinson, y as se disminuye el nmero de crisis.
d) e)
11. Para el tratamiento de la paciente se utilizar: a) b) c) d) e) Oxcarbacepina. Lamotrigina. cido valproico. Todos los anteriores. Slo los dos primeros.
*** Respuestas test: 1.a / 2.d / 3.c / 4.c / 5.a / 6.d / 7.e / 8.a / 9.e / 10.d / 11.d
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5 Medicina
Tema 8
Demencias: Generalidades y Alzheimer.
Lpez Robles, Mara Marn Pealver, Juan Jos Snchez Pablo, Elena
Dr. Fernndez Fecha: 14-Noviembre-2008
ndice temtico
I. GENERALIDADES .......................................................................................................... 2 1. DEFINICIN DE DEMENCIA............................................................................................. 2 2. CRITERIOS DE DEMENCIA DSM-IV .................................................................................. 2 3. CLASIFICACIN ANTIGUA DE LAS DEMENCIAS ...................................................................... 3 4. CLASIFICACIN ACTUAL DE LAS DEMENCIAS ....................................................................... 3 5. DEMENCIAS DE CAUSA TRATABLE .................................................................................... 4 6. EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE CON DEMENCIA ............................................................. 4 6.1. Anamnesis. ...................................................................................................... 4 6.2. Exploracin. ..................................................................................................... 4 6.3. Pruebas complementarias................................................................................... 5 7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL BSICO DE LA DEMENCIA ........................................................... 5 7.1. Sndrome confusional agudo. .............................................................................. 5 7.2. Depresin y otros trastornos psiquitricos. ........................................................... 5 7.3. Retraso mental. ................................................................................................ 5 7.4. Alteracin cognitiva del anciano. ......................................................................... 6 II. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ........................................................................................ 6 1. EPIDEMIOLOGA ......................................................................................................... 6 2. PATOGENIA ............................................................................................................... 7 2.1. Gentica. ......................................................................................................... 7 2.2. Cascada del amiloide. ........................................................................................ 7 2.3. Protena Tau. .................................................................................................... 7 3. ANATOMA PATOLGICA ................................................................................................ 8 4. CLNICA ................................................................................................................... 9 5. DIAGNSTICO ........................................................................................................... 9 5.1. Diagnstico clnico. ............................................................................................ 9 5.2. Buscar factores coadyuvantes. .......................................................................... 10 5.3. Neuroimagen. ................................................................................................. 10 6. TRATAMIENTO.......................................................................................................... 10 6.1. Tratamiento farmacolgico del Alzheimer. .......................................................... 10 6.2. Beneficios generales del tratamiento.................................................................. 10 6.3. Recomendaciones para el tratamiento................................................................ 11
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DEMENCIAS Y TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
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Recuerda que:
La demencia: Es un sndrome adquirido. Existe deterioro de las capacidades cognitivas. Coexisten otros dficits de funciones superiores. Repercute en las actividades de la vida diaria del paciente. *** Definiciones: Afasia: Trastorno neurolgico caracterizado por un defecto o prdida del lenguaje. Agnosia: Prdida total o parcial de la capacidad para reconocer objetos o personas a partir de los estmulos sensoriales. Apraxia: Alteracin de la capacidad para manipular objetos o para realizar actos con una finalidad determinada. AVD: Actividades de la vida diaria.
I. GENERALIDADES
1. DEFINICIN DE DEMENCIA
Entendemos como demencia al sndrome adquirido, caracterizado por un conjunto de sntomas y signos que producen un deterioro persistente de las capacidades cognitivas respecto de un nivel previo, y que alteran la capacidad funcional, social y laboral, en personas con un nivel de conciencia y atencin normales. Esta definicin ya excluye una serie de cuadros a la hora de diagnosticar demencia: Al tratarse de un sndrome adquirido se descarta el retraso mental congnito. El que impida desarrollar una vida normal excluye los olvidos benignos propios de la senectud. Y por ltimo, que el nivel de conciencia sea normal hace que queden fuera del diagnostico de demencia todos los cuadros con estados comatosos u otras alteraciones de la conciencia.
*** 1. Es requisito indispensable para el diagnstico de demencia: a) Alteracin de la conciencia. b) Prdida del ritmo ritmo-vigilia.
2. CRITERIOS DE DEMENCIA DSM-IV

I. Deterioro de memoria. Afectando al registro, retencin, evocacin y reconocimiento. II. Afasia, apraxia, agnosia y trastornos de la funcin ejecutiva, del pensamiento abstracto y de la capacidad de juicio. III. Alteracin de la vida profesional, familiar y social, apareciendo declive con respecto a un nivel previo.
c) Depresin. d) Alucinaciones visuales. e) Integridad de la conciencia.
2. Entre los criterios para considerar el diagnostico de demencia: a) Es obligada la existencia de un dficit motor local. b) El trastorno de la marcha es una condicin invalidante en las demencias. c) Nunca existen alteraciones del lenguaje. d) La edad debe ser superior a 70 aos. e) El deterioro cognitivo progresivo es un criterio casi imprescindible. ***
La alteracin de la memoria aparece en todas las demencias, en mayor o menor grado, como uno de los primeros sntomas.
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Anotaciones:
3. CLASIFICACIN ANTIGUA DE LAS DEMENCIAS

Esta clasificacin se encuentra actualmente en desuso, an as, sta comprenda los siguientes tipos de demencia:
Demencia subcortical (Parkinson)
Su gravedad es moderada, existe un buen rendimiento verbal y alteraciones visuo-espaciales y de las actividades mentales secuenciales. Destaca la incapacidad para cambiar de actividad. Demencia muy grave con alteracin precoz preferente de la memoria reciente, de la atencin y concentracin. Que presenta un desarrollo progresivo de afasia, apraxia y agnosia.
Demencia cortical (Alzheimer)
4. CLASIFICACIN ACTUAL DE LAS DEMENCIAS

CLASIFICACIN ACTUAL DE LAS DEMENCIAS
Demencias degenerativas primarias corticales. Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad por cuerpos de Lewy difusos. Dem. frontotemporales (complejo Pick). Formas de inicio focal.
Demencias degenerativas primarias subcorticales. Enfermedad de Parkinson. Parlisis supranuclear progresiva. Enfermedad de Huntington. Ams.
Demencias vasculares. Demencia multi-infarto. Demencia por infarto estratgico. Demencias por hipoxia-isquemia. Demencias por hemorragia. Dem. por enfermedad de pequeo vaso. Binswanger. Estado lacunar. Cadasil.
Otras demencias secundarias. Dem. por procesos exapansivos IC. Tumores. Hidrocefalia (con presin normal). Dem. endocrinas, metablicas, carenciales. Tiroides, paratiroides, uremia, hepatopatas. Cushing, hipopituitarismo, pai, B12, folatos. Traumatismo craneoenceflico. Txicas: alcohol, anticolinrgicos. metales pesados,
Dem. por procesos infecciosos. Sfilis, TBC, asociada a SIDA, Whipple. Encefalitis herptica, meningitis bacteriana, priones.
Demencias por otras causas.
Dem. por enfermedades desmielinizantes.
***
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Recuerda que:
En las demencias de causa tratable: Hay que descartarlas siempre antes de dar el Dx definitivo. La depresin, causa ms frec. Otras: tumor, B12, folato, Fcos, hipo/hipertiroidismo, panhipopituitarismo, hidrocefalia normotensiva, meningoencefalitis, vasculitis
5. DEMENCIAS DE CAUSA TRATABLE

Es muy importante que descartemos las causas tratables de demencia antes de comunicar el diagnstico de esta patologa a la familia del enfermo, ya que el pronstico de la demencia no tratable es devastador. Una de las causas ms frecuentes de demencia tratable, sobre todo en ancianos, es la depresin, que causa la conocida pseudodemencia depresiva que desaparece tras el tratamiento de la patologa de base. Otras causas de demencia tratable son: meningiomas y otros tumores, dficit de B12, dficit de folato, intoxicacin por frmacos, hipo o hipertiroidismo, panhipopituitarismo, hidrocefalia de presin normal, meningoencefalitis subagudas (sfilis, TBC, brucelosis) y vasculitis.
En la evaluacin del paciente: Correcta anamnesis (con presencia de un familiar). Exploracin: MMSE, descartar depresin, evaluar AVD.
Pruebas complementarias: Analtica general (descartar demencias tratables). TC cerebral. Otras en caso de que se indique. *** Anotaciones:
6. EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE CON DEMENCIA

6.1. Anamnesis.
En todos los casos debe realizarse una correcta anamnesis. En muchas ocasiones se precisa la presencia de un familiar o persona cercana al enfermo para que responda o complete las respuestas a las preguntas que le hacemos al paciente ya que ste no puede hacerlo solo por encontrarse en un estadio avanzado de demencia.
6.2. Exploracin.
Con todos los pacientes se debe llevar a cabo una completa exploracin fsica y neurolgica. Adems es importante la exploracin neuropsicolgica bsica en la que: Se realice MMSE (Mini-Mental State Examination) test de screening para confirmar y cuantificar el estado mental de una persona. Se descarte la presencia de depresin, sobre todo en ancianos ya que puede cursar con pseudodemencia depresiva. Se evale la capacidad del paciente para llevar a cabo las AVD.
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PufMed 6.3. Pruebas complementarias.

En todos los pacientes se solicita una analtica general con la finalidad de descartar las demencias tratables que hemos estudiado en el apartado anterior. En este anlisis general resalta la importancia de la hematimetra, VSG, orina, iones, bioqumica, B12, folatos, hormonas tiroideas y les. En la mayora de los casos se realizar una TC cerebral y slo en casos seleccionados RM cerebral, SPECT, EEG, puncin lumbar, serologa de VIH o enfermedad de Lyme, entre otras.
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Recuerda que:
En el diferencial de demencia: Sndrome confusional agudo. Depresin. Trastornos psiquitricos. Retraso mental. Alternacin cognitiva del anciano. *** 3. En cuanto al diagnstico diferencial de la demencia, seale la incorrecta: a) Se distingue del sndrome confusional agudo porque en la demencia predomina la disminucin del nivel de conciencia. b) Una caracterstica que la distingue de la pseudodemencia depresiva es que en esta ultima suele aparecer una mayor afectacin de la concentracin y la atencin que de la orientacin, praxias y lenguaje. c) Los pacientes con pseudodemncia depresiva presentan quejas frecuentes y precisas acerca de su funcin cognitiva. d) La diferencia fundamental del respecto al deterioro cognitivo ligero es que en la demencia existe interferencia del deterioro sobre la vida diaria. e) Realizar un correcto diagnstico diferencial es esencial, entre otros motivos por implicaciones pronsticas y terapeticas. *** Anotaciones:
7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL BSICO DE LA DEMENCIA

Tendremos que llevar a cabo el diagnstico diferencial de la demencia con distintos cuadros, entre los que destacan:
7.1. Sndrome confusional agudo.

El nivel de conciencia est alterado y este hecho ocurre de forma aguda o subaguda. Por el contrario, la demencia es un proceso progresivo con un nivel de conciencia normal.
7.2. Depresin y otros trastornos psiquitricos.

Como ya hemos comentado a lo largo del tema la depresin simula demencia sobre todo en ancianos. Los datos que nos permitirn hacer el diagnstico diferencial son el aplanamiento afectivo y el humor triste caractersticos de la depresin.
7.3. Retraso mental.

El retraso mental es un cuadro que se caracteriza por una capacidad intelectual por debajo del promedio, acompaada, generalmente, de un deterioro de la capacidad de adaptacin y falta de adquisiciones, desde una edad temprana. En la demencia no hay falta de adquisiciones sino una prdida de capacidades que previamente se haban adquirido de forma normal. Esto no descarta que los pacientes con retraso mental puedan padecer tambin demencia, y se diagnosticar siempre y cuando haya un deterioro progresivo desde un estado basal mejor.
***
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PufMed 7.4. Alteracin cognitiva del anciano.

Son alteraciones cognitivas que no alcanzan el rango de demencia ya que los dficits no interfieren con las AVD.
Recuerda que:
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Sobre la enfermedad de Alzheimer: Primera causa de demencia en occidente. Su incidencia aumenta debido al envejecimiento de la poblacin. Factores de riesgo: o o Edad. Sexo femenino. Antecedentes familiares de primer grado. Genotipo E4E4 (70% ms de posibilidades). Factores de riesgo cerebrovascular. TEC. Sndrome de Down.
II. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

1. EPIDEMIOLOGA
Es la primera causa de demencia en el mundo occidental, con una prevalencia entre el 3-11% en mayores de 65 aos. Su incidencia va aumentando paralelamente al aumento de la esperanza de vida en la poblacin. Existen gran cantidad de factores de riesgo, entre los que destacan: Edad y sexo (ms frecuente en mujeres). Antecedentes familiares de primer grado (sobre todo, en casos de debut precoz). Apolipoprotena E (E2-E3-E4). Los individuos con genotipo E4 E4 tienen un 70% de posibilidades de presentar la enfermedad antes de los 70 aos. Aunque no tiene una asociacin obligatoria con la misma. Factores de riesgo cerebrovascular. Traumatismo crneo enceflico (TEC). Sndrome de Down.
o o o o o
La formacin acadmica acta como factor protector. ***
4. En el grupo de las demencias degenerativas la ms prevalente es: a) Degeneracin del lbulo frontal. b) Demencia multi-infarto. c) Demencia alcohlica. d) Demencia con cuerpos de Lewy. e) Enfermedad de Alzheimer. *** Anotaciones:
Por el contrario, existen evidencias de que la formacin acadmica acta como factor protector ante esta enfermedad. Otros factores postulados son el genotipo apo-E2, el empleo de AINEs y la terapia estrognica.
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Recuerda que:
En la patogenia del Alzheimer:
2. PATOGENIA
2.1. Gentica.
Se ha demostrado la implicacin de cuatro genes implicados en la patogenia de la enfermedad: PPA, PS1, PS2 y Apo E.
El primero en ser identificado fue el gen de la protena precursora de amiloide (PPA) que se localiza en el cromosoma 21. El gen PS1 se localiza en el cromosoma 14. El gen PS2 se localiza en el cromosoma 1.
Genticamente: PPA, PS1, PS2 y Apo E. Cascada del amiloide: se acumula pptido amiloideo a, que da lugar a: o o o o Inflamacin. Gliosis. Placas de amiloide (placas neurticas) Muerte neuronal.
Un descubrimiento de gran importancia ha sido el del gen ApoE del cromosoma 19 que interviene en la patogenia de las formas familiares del Alzheimer. El gen en cuestin interviene en el transporte de colesterol y posee tres alelos (2, 3 y 4). El alelo E4 guarda un vnculo muy intenso con la enfermedad de Alzheimer, como hemos destacado en los factores de riesgo.
Protena Tau: se acumula causando degeneracin neurofibrilar. ***
Anotaciones:
2.2. Cascada del amiloide.

La protena precursora del amiloide se escinde, por beta y gammasecretasas, a pptido amiloideo a. Por defectos en ps1, ps2 y ApoE no es posible eliminar el pptido amiloideo a que es neurotxico e induce gliosis, inflamacin, placas de amiloide y muerte neuronal.
2.3. Protena Tau.

Es una protena de microtbulos que puede actuar en el ensamblado y estabilizacin de los microtbulos que portan los orgnulos celulares, glicoprotenas y otros materiales importantes a travs de la neurona. La variante hiperfosforilada de Tau, presente en la enfermedad de Alzheimer, impide la unin de esta a los microtbulos causando degeneracin neurofibrilar por acumulo esta protena alterada.
***
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Recuerda que:
La anatoma patolgica del Alzheimer es muy importante: Perdida neuronal que predomina en hipocampo, amgdala y rea entorrinal. Las lesiones histolgicas caractersticas son: - Degeneracin neurofibrilar. - Placas neurticas. - Degeneracin granovacuolar. Ninguna de las lesiones es patognomnica de Alzheimer. *** 5. Es un marcador histolgico constante en la enfermedad de Alzheimer: a) Los agregados de alfa-sinucleina. b) Depsitos de ubiquitina. c) Infiltrados linfocitarios perivasculares. d) Clulas poligonales multinucleadas. e) Las placas seniles. 6. El beta-amiloide es el constituyente tpico de: a) b) c) Los cuerpos de Lewy. Los cuerpos de Pick. Las inclusiones que aparecen tpicamente en neuronas motoras del asta anterior espinal en la ELA. Las clulas cromatofines del ncleo de Onuf, en la parlisis supranuclear progresiva. Las placas seniles, en la enfermedad de Alzheimer. *** Anotaciones:
3. ANATOMA PATOLGICA
Se produce una prdida neuronal y gliosis con predominio en sistema lmbico: En el hipocampo se produce con mayor frecuencia en las reas CA1 Y CA2 que en el rea CA4. En la amgdala se da ms en el complejo basolateral que en el corticomedial. Tambin se observa en el rea entorrinal.
La prdida neuronal y la gliosis se extienden tambin a reas asociativas de la neocorteza frontal, temporal y parietal, ncleos subcorticales y del tronco.
Las lesiones histolgicas elementales de la enfermedad de Alzheimer son: Degeneracin neurofibrilar: Aparece como un ovillo apretado de filamentos anormales formados por protena Tau alterada que reemplazan las neurofibrillas normales. Placas neurticas (amiloidoticas o seniles): Son el dato ms caracterstico de la enfermedad de Alzheimer estando presentes en la totalidad de los pacientes, contienen fragmentos neuronales degenerados, rodeados por una densa estructura de material amiloide. (Neuronas distrficas con un core amiloide). Degeneracin granovacuolar: Se caracteriza por vacuolas esfricas claras de 3 a 5 micras de dimetro, localizadas preferentemente en neuronas piramidales del hipocampo.
d)
e)
Ninguna de estas lesiones es patognomnica de la enfermedad de Alzheimer, pudiendo encontrarse, aunque en menor medida, en el envejecimiento neuronal normal. Tambin aparecen en otras enfermedades degenerativas del cerebro.
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Recuerda que:
El Alzheimer comienza de forma insidiosa y produce la muerte en 8-10 aos. Lo primero en aparecer suele ser el dficit de memoria reciente, mantenindose la remota intacta. En la progresin se afectan otras reas: frontal, temporal, parietal y occipital. Pueden aparecer sntomas psiquitricos, convulsiones, mioclonas y signos extrapiramidales. La causa de muerte ms frecuente son las infecciones intercurrentes. *** 7. En la enfermedad de Alzheimer, la manifestacin tpicamente inicial es: a) Los trastornos de la conducta personal. b) Afasia progresiva. c) Convulsiones. d) Cuadros confusionales. e) Alteraciones de la memoria reciente.
4. CLNICA
La enfermedad de Alzheimer presenta un inicio insidioso y progresin lenta, con una evolucin lenta de unos ocho a diez aos desde el inicio hasta la muerte. Suele presentarse con un periodo caracterstico de dficits de memoria puntuales que se continan con una prdida de memoria reciente y dificultad para incorporar nueva informacin. Inicialmente, la memoria remota se mantiene intacta, pero en el transcurso de la enfermedad tambin resulta afectada. Asimismo se producen alteraciones de la memoria semntica sobre todo por categoras y anomia. Adems se produce alteracin de otras reas cerebrales: Frontales: alteraciones del juicio y personalidad, delirios, agresividad e hiperfagia. Temporales: afasia progresiva con alexia y acalculia. Parietales: apraxias y desorientacin. Occipitales: agnosia visual.
En el 20-30% de los pacientes aparecen sntomas psiquitricos como depresin, ilusiones, alucinaciones y delirios. Estos sntomas suelen ser los ms invalidantes sobre todo para la familia, y su manejo suele ser muy complicado. En el 10% de los enfermos aparecen crisis convulsivas y mioclonas. Slo en fases muy evolucionadas pueden aparecer signos extrapiramidales, como marcha torpe, postura encorvada, bradicinesia generalizada y rigidez. La causa de la muerte suele ser una enfermedad intercurrente, sobre todo infecciones.
5. DIAGNSTICO
5.1. Diagnstico clnico.
La historia clnica con cambios que alteran las AVD y la exploracin fsica, neurolgica y neuropsicolgica son fundamentales para el diagnstico. Dentro de la exploracin neuropsicolgica es muy importante llevar a cabo la cuantificacin de diversas funciones cognitivas, como son: la atencin, la memoria, el lenguaje, la percepcin visuoespacial, el clculo, el nimo y el perfil conductual.
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PufMed 5.2. Buscar factores coadyuvantes.

No existe actualmente ningn marcador biolgico que pueda establecer el diagnostico definitivo de enfermedad de Alzheimer.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre el Dx del Alzheimer: La historia clnica, la exploracin fsica y neurolgica (cognitiva) son fundamentales. Cuantificacin de funciones cognitivas. NO existe ningn factor bioqumico que confirme el diagnstico de Alzheimer. La reduccin del volumen del hipocampo en neuroimagen tiene alta sensibilidad y especificidad. *** Sobre el tratamiento del Alzheimer: No es una enfermedad curable, no existiendo ningn frmaco eficaz. Las formas leves o moderadas se tratan con inhibidores de la acetilcolinesterasa. En fases moderadas o avanzadas se utiliza la Memantina. *** 8. El tratamiento farmacolgico de la demencia de Alzheimer se basa en: a) Piracetam.
5.3. Neuroimagen.
La reduccin del volumen del hipocampo del 30-40% en pacientes con enfermedad de Alzheimer con respecto a controles, tiene una sensibilidad y una especificidad de un 85-95%. Las pruebas de neuroimagen adems nos ayudan a descartar lesiones cerebrales estructurales.
6. TRATAMIENTO
La enfermedad de Alzheimer no es curable y por ello no existe ningn frmaco que sea totalmente eficaz. Se ha centrado la atencin en el uso juicioso de inhibidores de la acetilcolinesterasa, el tratamiento sintomtico y una gran relacin de confianza con el paciente, sus familiares y sus cuidadores.
6.1. Tratamiento farmacolgico del Alzheimer.

En la prctica clnica se usan los inhibidores de la acetilcolinesterasa (Donepezilo, Rivastigmina y Galantamina), que deben considerarse para el tratamiento de pacientes con formas leves y moderadas, aunque el promedio de beneficio sea modesto. La Memantina, un antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), est indicada en fases moderadas y avanzadas de la enfermedad. La administracin de vitamina E (1000 UI 2 veces al da) puede realizarse en un intento de aminorar la progresin de la enfermedad. La Selegilina puede ser una opcin, pero al igual que estrgenos, antioxidantes y AINEs no hay evidencia de su eficacia.
b) Flavonoides orales. c) AINEs. d) Calcioantagonistas. e) Anticolinestersicos. *** Anotaciones:
6.2. Beneficios generales del tratamiento.

El tratamiento busca la mejora o estabilizacin de las alteraciones cognitivas, funcionales y conductuales de la enfermedad de Alzheimer. As como el retardo en la aparicin de nuevos sntomas y de ingreso en residencias.
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Tambin pretende reducir la mortalidad en pacientes ingresados en residencias, disminucin de la carga del cuidador, y reducir el gasto sanitario. Y en el futuro alcanzar un posible efecto neuroprotector.
Anotaciones:
Neurologa
6.3. Recomendaciones para el tratamiento.

En la prctica clnica se recomienda: Los antipsicticos (atpicos) deben emplearse para tratar la agitacin o la psicosis si fracasan otras medidas ambientales. Considerar el uso de antidepresivos tricclicos o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina en el tratamiento de la depresin en sujetos con Alzheimer. Programas de educacin a corto y largo plazo a los cuidadores a fin de demorar el ingreso en residencias geritricas de los pacientes. Educacin del personal de los centros de cuidados crnicos para prevenir el uso de frmacos de manera innecesaria.
*** Respuestas Test: 1.e / 2.e / 3.a / 4.e / 5.e / 6.e / 7.e / 8.e
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5 Medicina
Tema 9
Otras demencias.
Dr. Fernndez Fecha: 14-Noviembre-2008
ndice temtico
I. ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS ................................................................. 2 1. ANATOMA PATOLGICA ................................................................................................ 2 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................... 2 3. SNDROME COGNITIVO EN LA ECLD ................................................................................. 2 4. ALTERACIN MOTORA EN LA ECLD .................................................................................. 3 5. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE ECLD ............................................................................. 3 6. TRATAMIENTO............................................................................................................ 4 II. PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA ........................................................................ 4 III. DEGENERACIN CORTICOBASAL GANGLIONAR ................................................................ 4 IV. DEMENCIAS DEL LBULO FRONTAL ................................................................................ 5 V. OTROS SNDROMES CORTICALES FOCALES PROGRESIVOS ................................................... 6 VI. DEMENCIA VASCULAR ................................................................................................. 7 1. MANIFESTACIONES CLNICAS SUGESTIVAS DE DEMENCIA VASCULAR .......................................... 7 2. CRITERIOS DE NINDS-AIREN .......................................................................................... 8 3. CATEGORAS DE LAS DEMENCIAS VASCULARES .................................................................... 8 3.1. Infartos mltiples (DMI) ..................................................................................... 9 3.3. Infartos lacunares ............................................................................................. 9 3.4. Demencia mixta vascular y enfermedad de Alzheimer .......................................... 10 3.5. Leucoencefalopata subcortical arterioesclertica (Binswanger) ............................. 10 VII. HIDROCEFALIA A PRESIN NORMAL........................................................................... 10 1. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA ................................................................................... 11 2. CLNICA.............................................................................................................. 11 3. CRITERIOS DIAGNSTICOS ............................................................................................. 11 4. TRATAMIENTO....................................................................................................... 12 VIII. INFECCIONES ....................................................................................................... 12 1. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA .......................................................................... 12 2. ENCEFALITIS VIRALES ................................................................................................ 13 3. NEUROSFILIS ......................................................................................................... 14 4. DEMENCIAS POR OTRAS INFECCIONES ............................................................................. 15 IX. ALTERACIONES METABLICAS ADQUIRIDAS .................................................................. 15 1. DFICITS VITAMNICOS .............................................................................................. 15 X. OTRAS CAUSAS ADQUIRIDAS DE DEMENCIA.................................................................... 17 XI. COMPLICACIONES NEUROLGICAS ASOCIADAS AL ABUSO DEL ALCOHOL ............................. 18
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Recuerda que:
Sobre la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos: 2 causa ms frecuente de demencia. Causa ms frecuente de demencia asociada a manifestaciones extrapiramidales. En el estudio anatomopatolgico se evidencian cuerpos de Lewy, inclusiones intraneuronales PAS+ corticales y subcorticales. Duracin de la enfermedad mucho ms corta que en el caso de Alzheimer. Los pacientes presentan con frecuencia: - Fluctuaciones cognitivas. - Alucinaciones visuales. - Se presentan apticos.
I. ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS

La enfermedad por cuerpos de Lewy difusos (ECLD) es la segunda causa ms frecuente de demencia despus de la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, es la causa ms frecuente de demencia asociada a manifestaciones extrapiramidales.
En el estudio anatomopatolgico se evidencia la presencia de inclusiones intraneuronales PAS positivas corticales y subcorticales, los denominados cuerpos de Lewy. Es importante destacar que el recuento de los cuerpos de Lewy corticales est correlacionado con la gravedad de la demencia.
2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Siempre que el trastorno del movimiento preceda o sea concomitante a la demencia debemos contemplar la posibilidad de que se trate de la ECLD. Por el contrario, en demencias avanzadas en las que aparecen signos extrapiramidales es poco probable que se trate de ECLD.
Alteracin motora (parkinsonismo) con poco temblor, cadas no justificadas ms frecuentes, bradicinesia y rigidez. Con mala respuesta a L-dopa. El tratamiento de eleccin es la Rivastigmina, inhibidor de la acetilcolinesterasa. ***
MUY IMPORTANTE! Si el trastorno del mvto precede a la demencia ECLD. Si con demencia avanzada aparece el trastorno extrapiramidal otra causa. *** Anotaciones:
3. SNDROME COGNITIVO EN LA ECLD

Existen diferencias importantes con el sndrome cognitivo de la enfermedad de Alzheimer, empezando por que los pacientes con ECLD tienen una duracin de enfermedad mucho ms breve. Los pacientes presentan un deterioro cognitivo lentamente progresivo, con fluctuaciones cognitivas muy frecuentes y variaciones notables de la atencin y el estado de alerta. Las alucinaciones visuales son caractersticas, as como las alteraciones del sueo REM. Los pacientes con ECLD tienden a mostrarse apticos, rasgo que tambin puede estar en los pacientes con Alzheimer.
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Recuerda que:
Sobre los criterios Dx de ECLD: Demencia progresiva de inicio insidioso. Afectacin importante de: - Atencin. - Funciones ejecutivas. El Dx es menos probable en presencia de ictus u otras. Manifestaciones cardinales son (2 de ellas Dx probable. 1 posible): - Parkinsonismo espontneo. - Fluctuaciones de alerta o cognitivas. - Alucinaciones visuales. Y corroboran el Dx: - Cadas sin causa. - Sensibilidad a neurolpticos. - Alucinaciones no visuales.
4. ALTERACIN MOTORA EN LA ECLD

Se acompaa habitualmente de una alteracin motora que no incluye todas las manifestaciones de la enfermedad de Parkinson. Este parkinsonismo se caracteriza por poco temblor, cadas no justificadas ms frecuentes, bradicinesia y rigidez. Con mala respuesta a L-dopa.
5. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE ECLD

Se presenta como una demencia progresiva de inicio insidioso, con afectacin importante de atencin y de las funciones ejecutivas y visuoespaciales. El diagnstico ser menos probable en presencia de ICTUS y otras patologas neurolgicas que justifiquen la clnica.
5.1. Manifestaciones principales.

Parkinsonismo espontneo. Fluctuaciones marcadas en el estado de alerta o en habilidades cognitivas. Alucinaciones visuales formadas y recurrentes.
- Delirios sistematizados. - Sncopes. *** Anotaciones:
Si estn presentes dos de estas manifestaciones el diagnostico ser probable, y si tan slo existe una nos encontraremos ante un posible diagnstico.
5.2. Manifestaciones corroboradotas.
Cadas sin causa conocida. Sensibilidad a neurolpticos, con empeoramiento motor y cognitivo con su uso (debido a que stos de por s producen parkinsonismo, como veremos en el tema 20).
Alucinaciones no visuales. Delirios sistematizados. Sncopes.
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Comentario previo sobre la PSP y la DCBG:
La PSP y la DCBG tienen alteraciones cognitivas que se ven eclipsadas por las anomalas motoras. Ambas son demencias subcorticales con predominio de apata, enlenticimiento cognitivo y en menor medida dficit de memoria. En general son ms leves que el Alzheimer. ***
6. TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es la rivastigmina, inhibidor de la acetilcolinesterasa. La L-DOPA y los agonistas dopaminrgicos tambin pueden ser de utilidad en algunos casos. Mucho cuidado con los neurolpticos ya que producen empeoramiento motor y cognitivo.
Recuerda que:
II. PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

La parlisis supranuclear progresiva (PSP) es una enfermedad degenerativa que suele comenzar con cadas y una paresia de la mirada vertical, de tipo supranuclear, que evoluciona hasta llegar a rigidez simtrica y demencia. Los individuos pueden tener limitacin extrema de los movimientos oculares voluntarios, pero no pierden los reflejos oculoceflicos (maniobra de cabeza de mueca), por lo mencionado se entiende que el trastorno cintico ocular tiene lugar a nivel supranuclear. Las cadas suelen producirse por la combinacin de rigidez axial, imposibilidad de mirar hacia abajo y juicio equivocado. La demencia incluye apata, enlentecimiento cognitivo y en menor medida alteraciones de la memoria, que son ms leves que en el Alzheimer. Los dficits cognitivos comentados, suelen estar eclipsados por las anomalas motoras tanto en la PSP, como en la siguiente enfermedad que veremos.
Sobre la PSP: Comienza con: - Cadas. - Paresia de la mirada vertical. Evoluciona a: - Rigidez simtrica. - Demencia. Trastorno cintico ocular tiene lugar a nivel supranuclear. Las cadas suelen producirse por la combinacin de rigidez axial, incapacidad motriz de la mirada y juicio equivocado. La demencia incluye alteraciones de la memoria menores al Alzheimer. Los dficits cognitivos suelen estar eclipsados por las anomalas motoras. ***
Recuerda tambin que:

En la degeneracin corticobasal ganglionar: Enfermedad demencial de evolucin lenta. Forma tpica con mano extraa: - Rigidez unilateral. - Distona. - Apraxia de un brazo y mano. En muchos casos demencia frontotemporal o afasia progresiva. Dficit cognitivos eclipsados por alteraciones motoras. ***
III. DEGENERACIN CORTICOBASAL GANGLIONAR

La DCBG es una enfermedad demencial de evolucin lenta que en su forma tpica surge con rigidez unilateral, distona y apraxia de un brazo y mano que recibe el nombre de mano extraa o mano no propia. En un nmero importante de casos se manifiesta con demencia frontotemporal o afasia progresiva. En esta demencia igual que en el caso de las PSP hay predominio de la apata, enlentecimiento cognitivo y en menor medida dficits de memoria que son ms leves que en el Alzheimer. Los dficits cognitivos comentados, suelen estar eclipsados por las anomalas motoras.
Anotaciones:
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Recuerda que:
En las demencias del lbulo frontal (enfermedad de Pick): Comienza entre los 50 y los 70 aos. Afecta por igual a ambos sexos. Intensa de los lbulos temporal, frontal o de ambos. En la AP: Atrofia selectiva y asimtrica con: Gliosis. Prdida neuronal, Cuerpos de Pick: inclusiones argirfilas con Tau. Clulas de Pick: neuronas cromatolticas balonizadas.
IV. DEMENCIAS DEL LBULO FRONTAL

Recibe otras denominaciones como: demencia frontotemporal, enfermedad de Pick o complejo de Pick. Es mucho menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer. Suele comenzar entre los 50 y los 70 aos, afecta por igual a ambos sexos y su aparicin puede ser espordica o familiar.
El signo anatmico caracterstico es la atrofia intensa de los lbulos temporal, frontal o de ambos (tiene preferencia por las reas filogenticamente ms nuevas). Entre los signos anatomopatolgicos destacan la atrofia selectiva y asimtrica, de predominio frontotemporal, con gliosis y prdida neuronal, inclusiones argirfilas celulares denominadas cuerpos de pick (que contienen protena Tau) y neuronas cromatolticas balonizadas caractersticas que reciben el nombre de clulas de pick.
Inicio insidioso y gradual. Anomalas conductuales y del juicio muy acusadas. Cuadro muy heterogneo, aunque la mayora presentan: Desinhibicin. Demencia. Apraxia. ***
2. CLNICA
Presenta un inicio insidioso y gradual, distinguindose de la enfermedad de Alzheimer por las anomalas conductuales y del juicio tan acusadas que se dan en este cuadro. Ocasionalmente puede asociarse a enfermedad de motoneurona. En los test neuropsicolgicos se obtienen los siguientes resultados: Memoria relativamente conservada (sin criterios de demencia DSM-IV). Aprendizaje conservado. Alteracin notable en los test de ejecucin.
MUY IMPORTANTE! Demencias, demencias Todas parecen iguales! Cmo podemos diferenciar la frontal del Alzheimer? Por las alteraciones conductuales acusadas! *** 1. En la demencia frontal encontraremos con ms frecuencia: a) b) c) d) e) Un sndrome piramidal bilateral asimtrico. Defectos sensitivos corticales. Un trastorno de la conducta personal y social. Cuando aparecen alucinaciones se descarta el diagnstico. Es caracterstica la alteracin de la atencin y del curso del pensamiento. *** Impulsividad y compulsividad. Coge y explora todo objeto que ve. Se mete cosas en la boca sin tragrselas. Come en exceso. Compra cosas que no necesita. Vende sus pertenencias precipitadamente. Muestra perseveraciones o actos repetitivos estereotipados.
La heterogeneidad clnica del proceso es notable, presentando la mayora de los pacientes desinhibicin, demencia y apraxia. Aunque hay una larga lista de posibles sntomas:
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Falta de consideracin ante los sentimientos de los dems. Incapaz de valorar las consecuencias adversas de una conducta inadecuada. Bromas de mal gusto. Se quita la ropa en pblico. Plantea temas delicados en situaciones inadecuadas. Retraimiento social: perdida de las relaciones interpersonales. Apata en las cuestiones del da a da. Perdida de inters por aficiones pasadas. Falta de iniciativa para iniciar tareas nuevas. Falta de perseverancia para concluir las tareas iniciadas.
Neurologa
Recuerda que:
Otros sndromes corticales focales progresivos son: Afasia primaria progresiva: - Alteracin de la produccin del lenguaje. - Preservacin de la compresin. - Memoria se afecta tardamente. Demencia semntica: - Prdida de la compresin verbal y no verbal. - Hablan sin sentido.
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Alteracin cognitiva de inicio insidioso en la que el dficit dominante consiste en una prdida del juicio: Desinhibicin, impulsividad. Conducta social inadecuada, perdida de la conciencia social. Retraimiento social. O cualquiera de la larga lista del apartado anterior.
- Como en la anterior, pueden aparecer alteraciones frontotemporales. *** Anotaciones:
2. Dficit en el juicio o en el comportamiento social desproporcionado con respecto a la amnesia retrgrada.
V. OTROS SNDROMES CORTICALES FOCALES PROGRESIVOS

1. AFASIA PRIMARIA PROGRESIVA
La clnica dominante es la alteracin de la produccin del lenguaje, que se hace no fluente con errores fonticos y semnticos, y afectacin de la escritura con preservacin de la comprensin. Otras capacidades no lingsticas como la memoria estn preservadas hasta fases avanzadas, aunque pueden aparecer alteraciones del tipo de la demencia frontotemporal en fases medias o avanzadas.
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Recuerda que:
Cualquier tipo de lesin vascular, isqumica o hemorrgica, puede producir un deterioro mental. Debe realizarse correcta anamnesis haciendo hincapi en los antecedentes personales predisponentes como son HTA o DM. En la exploracin fsica se detectan signos tpicos de ICTUS. Se realizan pruebas de imagen como TC y RM. Criterios de NINDS-AIREN son diagnsticos de las demencias vasculares. *** 2. Seale la correcta respecto a la demencia de origen vascular: a) Presenta de modo caracterstico un curso escalonado y/o fluctuante. Suele aparecer en pacientes sin riesgo cardiovascular o ICTUS. Puede ser consecuencia de un infarto nico en la base de la protuberancia. La memantina constituye actualmente el tratamiento de eleccin en estadios leves-moderados. Para el diagnstico se utiliza el test de Epworth. *** Anotaciones:
2. DEMENCIA SEMNTICA
El rasgo prominente es la prdida de la comprensin del material verbal y no verbal con dificultades progresivas para la comprensin de las palabras y a menudo tambin del reconocimiento de caras o de la utilidad de los objetos. La fluencia verbal est conservada aunque el lenguaje suele ser vaco y es posible que aparezcan alteraciones conductuales del tipo demencia frontotemporal.
VI. DEMENCIA VASCULAR

La demencia vascular es el tercer tipo de demencia ms frecuente (tras el Alzheimer y la ECLD). Cualquier tipo de lesin vascular, isqumica o hemorrgica, puede producir un deterioro mental si afecta a reas concretas y/o volumen parenquimatoso cerebral suficiente. El reto diagnstico de la demencia vascular surge cuando no est clara la relacin entre el evento vascular y los sntomas cognitivos.
b) c)
d)
e)
1. MANIFESTACIONES CLNICAS SUGESTIVAS DE DEMENCIA VASCULAR
Historia clnica.
Se producen sntomas de inicio sbito, asociadas al inicio del ictus y que mejoran cuando cesa el episodio agudo. Es importante recalcar que muchos individuos con demencia por mltiples infartos tienen antecedentes de diabetes, hipertensin, arteriopata coronaria, o de otras patologas causadas por arterosclerosis diseminada.
Exploracin fsica.
Por lo general se detectan signos tpicos del ictus. Con dficits neurolgicos focales como hemiparesia, reflejo de Babinski unilateral, algn defecto campimtrico visual o parlisis seudobulbar.
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PufMed Tcnicas de imagen.

Se evidencia la presencia de mltiples infartos supratentoriales con TC y RM.
Recuerda que:
Neurologa
Demencia vascular probable: - Evidencia de ECV. - Inicio de la demencia sbito o en los 3 meses siguientes al ictus.
2. CRITERIOS DE NINDS-AIREN
Se denomina con este nombre a los criterios diagnsticos de las demencias vasculares, gracias a los cuales podemos saber si es posible o probable que el paciente este padeciendo este cuadro. Posible: Demencia sin evidencia de infarto en las tcnicas de neuroimagen o en ausencia de una clara relacin temporal entre demencia y accidente cerebrovascular. Probable: Demencia con evidencia de enfermedad cerebrovascular mediante exploracin y neuroimagen e inicio de la demencia sbito o en los tres meses siguientes al ictus. Adems, gracias a estos criterios tambin podemos definir la demencia vascular definida y la enfermedad de Alzheimer asociada a enfermedad cerebrovascular: Definida: demencia vascular clnica probable con evidencia anatomopatolgica de infarto en ausencia de otros marcadores histolgicos de demencia. Enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular: Alzheimer con signos de infarto en neuroimagen sin relacin temporal con la demencia.
Demencia vascular definida: - Evidencia AP de infarto en ausencia de otros marcadores histolgicos de demencia. ***
Recuerda que las categoras de las demencias vasculares son:

Infartos mltiples (DMI) Infartos estratgicos nicos. Infartos lacunares. Demencia mixta vascular y enfermedad de Alzheimer. Leucoencefalopata subcortical arterioesclertica (Binswanger). *** Demencia por infartos mltiples: Causa ms comn de demencia vascular. Acumulo de dficits por infartos mltiples bilaterales supratentoriales. Ms frecuente en varones que presentan patologa previa. *** Anotaciones:
3. CATEGORAS DE LAS DEMENCIAS VASCULARES

Infartos mltiples (demencia multi-infarto, DMI). Infartos estratgicos nicos. Infartos lacunares (poco frecuente). Demencia mixta: Por ECV y enfermedad de Alzheimer. Leucoencefalopata subcortical arterioesclertica (enfermedad de Binswanger).
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PufMed 3.1. Infartos mltiples (DMI).

Se trata de la causa ms comn de demencia vascular y se debe al acumulo de dficits por infartos mltiples bilaterales supratentoriales. Es ms frecuente en varones que presentan patologa previa, como: HTA, diabetes, angina e IAM o claudicacin intermitente. Suelen presentar a lo largo de los aos episodios ictales con recuperacin parcial o casi completa y a veces con mnimos sntomas residuales. Los infartos corticales mltiples producen afasia, apraxia, amnesia y alteraciones visuoespaciales, mientras que los subcorticales provocan lentitud en la marcha con inestabilidad y signos pseudobulbares. En la exploracin fsica muestra alteraciones tpicas de las demencias vasculares como asimetra de reflejos, signo de Babinski unilateral o hemiparesia. Suelen tener un curso progresivo a menudo ms rpido que el Alzheimer, 7 aos frente a 9 aos.
Recuerda que:
Neurologa
Demencia vascular Vs Alzheimer: Los 2 procesos pueden coincidir en el mismo paciente. El paciente con Alzheimer empeora por lesiones vasculares. Se dice que existe Alzheimer con ECV si existe demencia tipo Alzheimer y hay infarto demostrable sin relacin temporal con la demencia. *** Leucoaraiosis: Trmino neurorradiolgico que describe las reas hipodensas en la TC o hiperintensas en la RM, de distribucin periventricula y en centro semioval, que reflejan la desmielinizacin. Es tpica pero no patognomnica de esta enfermedad. *** Anotaciones:
3.2. Infartos estratgicos nicos.

Infartos nicos que pueden producir demencia pueden ser de
(en orden de mayor a menor frecuencia):
Arteria cerebral media. Arteria cerebral anterior. Arteria cerebral posterior. Arteria basilar. Infartos talmicos.
3.3. Infartos lacunares.

Son pequeos infartos producidos por la isquemia y posterior necrosis en el territorio correspondiente a una arteriola perforante, es decir, en una arteriola terminal. La hipertensin arterial es el principal factor etiolgico, seguido de la aterosclerosis. La edad y el sexo son factores de riesgo importantes, ya que se ha observado que la incidencia de infarto lacunar aumenta con la edad, y afecta ms a menudo a hombres que a mujeres.
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PufMed 3.4. Demencia mixta vascular y enfermedad de Alzheimer.

Es muy importante decir que en la mayora de los pacientes con supuesta demencia vascular persiste la posibilidad de que ste presente la enfermedad de Alzheimer. Tanto porque los dos procesos pueden coincidir en el mismo paciente, como porque las lesiones vasculares empeoran a los pacientes con Alzheimer.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre la enfermedad de Binswanger: Caracterstica desmielinizacin de sustancia blanca subcortical. Aumento del tamao ventricular. Ausencia de infartos extensos o estado lacunar. Tpica leucoaraiosis. Inicio de clnica: - Confusin leve.
3.5. Leucoencefalopata subcortical arterioesclertica (Binswanger).

Es una variedad de demencia vascular caracterizada por extensa desmielinizacin de la sustancia blanca subcortical y aumento del tamao ventricular subyacente en ausencia de infartos extensos o de estado lacunar. Sus hallazgos caractersticos (leucoaraiosis) pueden observarse en ancianos sanos o en personas en las que sea otra la etiologa de la demencia. En el inicio de la clnica destaca confusin leve, apata, cambios de personalidad, depresin, psicosis y alteraciones de la memoria. Y conforme evoluciona la enfermedad aparecen dificultades notables en el criterio personal, el juicio y la orientacin que hacen que la persona pase a ser dependiente para las actividades de la vida diaria. Actualmente debemos pensar en diagnosticar un Binswanger cuando estemos ante: Leucoaraiosis extensa bilateral en TC o RM. Factores de riesgo arterioescleroticos. Antecedentes de ictus. Signos subcorticales como: parkinsonismo, parlisis pseudobulbar o apraxia de la marcha.

- Apata. - Cambios de personalidad. - Depresin. - Psicosis. - Alteraciones de la memoria. Conforme evoluciona: - Pierde criterio personal. - Pierde el juicio. - Pierde la orientacin. *** Para pensar en Binswanger: Leucoaraiosis extensa bilateral en TC o RM. FR de arterioesclerosis. Antecedentes de ictus. Signos subcorticales como: - Parkinsonismo. - Parlisis pseudobulbar. - Apraxia de la marcha. *** Anotaciones:
VII. HIDROCEFALIA A PRESIN NORMAL

La hidrocefalia a presin normal o hidrocefalia normotensiva fue descubierta como causante de demencia en 1960 por Adams y Hakim en pacientes con hidrocefalia insospechada. Este descubrimiento presenta gran importancia ya que permite revertir la demencia de estos individuos con una derivacin ventriculoperitoneal.
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Se trata de un sndrome relativamente raro que cursa con marcha anormal, demencia leve o moderada e incontinencia de esfnteres.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre la hidrocefalia a presin normal: Entidad rara. Permite revertir la demencia por derivacin ventriculoperiotoneal. Clnica TRADA DE HAKIM: o o o Deterioro cognitivo. Incontinencia de esfnteres. Apraxia de la marcha.
1. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Existen casos de etiologa conocida y otros en los que aparece de forma idioptica. Entre la etiologa conocida se encuentran los casos de hidrocefalia normotensiva secundaria a: Dificultades en la circulacin del lquido cefalorraqudeo (LCR). Como ocurre en la hemorragia subaracnoidea (HSA), en traumatismos craneoenceflicos (TCE) y en la meningitis. Obstrucciones en la circulacin del LCR que se dan en tumores, estenosis del acueducto de Silvio y alteraciones de fosa posterior.
La incontinencia y el trastorno de la marcha preceden a la demencia y son ms acusados. Dx: Clnica + imagen. Los hallazgos indicativos en TC: dilatacin ventricular (astas frontales y temporales). La respuesta a punciones evacuadoras tambin se considera diagnstica. El tratamiento consiste en punciones evacuadoras o derivacin ventriculo-peritoneal. ***
En cuanto a la fisiopatologa se desconoce una explicacin convincente de esta patologa.
2. CLNICA
La clnica clsica de la hidrocefalia a tensin normal se resume en la trada de Hakim: Deterioro cognitivo. Incontinencia de esfnteres. Apraxia de la marcha.
3. Sealar la respuesta ms correcta con respecto a la hidrocefalia normotensiva: a) b) c) d) e) Hay trastorno de la marcha. Demencia. Incontinencia urinaria. Nada de lo anterior. Todo lo anterior.
4. Respecto a la hidrocefalia a presin normal seale lo correcto: a) Se trata de una demencia con presin de LCR en la puncin lumbar aumentada y ventrculos de tamao normal. Clnicamente se caracteriza por la triada de HAKIM consistente en demencia, incontinencia urinaria y oftalmopleja supranuclear. La respuesta clnica tras la extraccin de LCR (30 50 cc) mediante puncin lumbar, repetible en das consecutivos (test de Fisher) es un predictor de la respuesta al tratamiento quirrgico. El tratamiento de primera eleccin es la espironolactona va oral. La respuesta al tratamiento es ms favorable si existe una demencia degenerativa concomitante.
Lo tpico es que los trastornos de la marcha y la incontinencia de esfnteres precedan y sean ms intensos que la demencia. Tambin suelen aparecer fallos de memoria reciente y bradipsiquia sin otros rasgos de deterioro cognitivo.
b)
Para el diagnstico son necesarios criterios clnicos (trada de Hakim) y criterios de imagen. Los hallazgos indicativos de hidrocefalia normotensiva en TC son: dilatacin ventricular (astas frontales y temporales) sin aumento de tamao de los surcos corticales. Otro indicativo de que el paciente padece esta patologa es la respuesta a punciones lumbares evacuadoras.
c)
d)
e)
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Es muy importante no hacer nunca el diagnostico basndose slo en criterios de imagen.
Recuerda que:
Neurologa
La demencia por VIH: Factores de su gnesis: - Inmunosupresin que aumenta tumores e infecciones. - Enfermedad en s en estados avanzados. Es el cuadro neurolgico ms frecuente. Se caracteriza por: - Olvidos. - Dificultades de concentracin. - Enlentecimiento psicomotor. En LCR: - Aumento de protenas. - Pleocitosis mononuclear. En TC y RM hay notable alteracin de la sustancia blanca. Los tratamientos retrovirales han disminuido su incidencia. ***
4. TRATAMIENTO
Existen 2 tcnicas bsicas de tratamiento: Las punciones lumbares evacuadoras de 25-30 cm3 de LCR, que pueden servir tanto como diagnstico de la patologa, como de predictor de la respuesta a la futura a derivacin ventriculoperitoneal. Derivacin peritoneal. de LCR ventrculo-peritoneal o lumbo-
El mejor predictor de xito de la derivacin ventriculoperitoneal es la asociacin de: clnica tpica (triada de Hakim), corta evolucin y etiologa conocida.
VIII. INFECCIONES
1. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Puede producir demencia por distintos mecanismos. Por un lado la inmunosupresin aumenta el riesgo de tumores e infecciones que provocan deterioro cognitivo, y por otro la enfermedad por s misma tambin puede causar demencia en estadios avanzados.
MUY IMPORTANTE! El VIH sigue siendo una causa importante de demencia en pacientes jvenes. *** 5. El cuadro neurolgico ms frecuente en la infeccin por VIH es: a) b) c) d) e) Encefalitis por citomegalovirus. Linfoma primario de SNC. Complejo demencia-sida. Linfoma secundario del SNC. Leucoencefalopata multifocal progresiva. *** Anotaciones:
La demencia es el cuadro neurolgico ms frecuente de la infeccin por VIH y se caracteriza por olvidos, dificultades de concentracin y enlentecimiento psicomotor. Las pruebas complementarias recogen el anlisis de LCR en el que se evidencia un aumento de las protenas con pleocitosis
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mononuclear. En las pruebas de imagen (TC y RM) aparecen cambios notables en la sustancia blanca. En la actualidad los tratamientos antirretrovirales han disminuido la incidencia de demencia asociada a SIDA, pero el VIH sigue siendo una causa importante de demencia en pacientes jvenes.
Recuerda que:
Neurologa
Las encefalitis virales que pueden cursar con demencia son (las 2 ms importantes son la PEES y la LMP): Encefalitis aguda por Herpes Simple tipo 1. Panencefalitis esclerosante subaguda por el virus del sarampin sin protena M. Encefalitis sarampionosa o rubelica subaguda. Encefalitis Virales Crnicas: Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva, infeccin crnica de las clulas del SNC por el virus JC o el SV-40 que se reactivan en situaciones de inmunodepresin. *** 6. La panencefalitis esclerosante subaguda es una enfermedad provocada por: a) b) c) d) e) Papovirus (virus JC). Virus de Epstein-Barr. Poliovirus. Virus de la parotiditis. Virus del sarampin.
2. ENCEFALITIS VIRALES
2.1. Encefalitis aguda por herpes simple (VHS).

Est producida por el VHS tipo 1, siendo la va de entrada el ganglio trigeminal, y que afecta de forma caracterstica a las regiones frontotemporales inferomediales, corteza cingular e nsula. Adems de los signos menngeos, fiebre y cefalea, presenta con frecuencia alteracin de la conciencia y sntomas neurolgicos focales, crisis epilpticas (50% de los pacientes) y dficits de memoria.
2.2. Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES).

Infeccin crnica persistente del sistema nervioso central por virus del sarampin que carece de protena M (lo que provoca que no
puedan haber anticuerpos contra ella y est relacionado con el desencadenamiento la infeccin crnica).
7. Cul de las siguientes infecciones podra considerarse en el estudio de una demencia: a) b) c) d) e) VIH. Sfilis. Tuberculosis. Brucelosis Todas las anteriores.
Es ms frecuente en primoinfecciones antes de los 2 aos y tras infeccin natural que en individuos vacunados.
El cuadro se inicia entre los 4-20 aos con deterioro mental progresivo, disminucin del rendimiento escolar, mioclonas, crisis epilpticas, sndrome extrapiramidal y alteracin visual. En etapas avanzadas aparece tetraparesia espstica y estado vegetativo. Al analizar el LCR encontramos un aumento de fraccin de Ig a expensas de anticuerpos frente al virus del sarampin y acelularidad. En el EEG aparecen complejos peridicos de ondas lentas y ondas agudas de alto voltaje, sncronos con las mioclonas (complejos de Radermecker).
8. Todas las enfermedades listadas afectan a la mielina, pero una de ellas tiene etiologa infecciosa: a) b) c) d) e) Neuromielitis ptica. Esclerosis mltiple. Leucoencefalopatia multifocal progresiva. Mielitis transversa aguda. Mielinosis central pontina. *** Anotaciones:
2.3. Encefalitis sarampionosa o rubelica subaguda.

Se inicia en el segundo decenio de la vida y se caracteriza por demencia, ataxia cerebral, espasticidad y convulsiones.
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PufMed 2.4. Encefalitis Virales Crnicas: Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva.

Es una infeccin crnica de las clulas del SNC por el virus JC o el SV-40 que se reactivan en situaciones de inmunodepresin secundaria a SIDA, linfomas y frmacos inmunosupresores en trasplantados. La clnica es secundaria a la desmielinizacin y necrosis multifocal del SNC e incluye alteraciones focales piramidales, demencia, trastornos de la personalidad y alteraciones sensitivas y visuales. El diagnstico se lleva a cabo con TC, RM y biopsia.
Recuerda que:
La neurosfilis:
Neurologa
Actualmente es una causa rara de demencia. Las alteraciones neurolgicas aparecen de 15 a 20 aos despus del chancro. El diagnostico de la neurosfilis se lleva a cabo por serologa tanto en suero como en LCR. No todo enfermo de sfilis desarrolla neurosfilis. El tratamiento consiste en penicilina G 4mill. U IV/4h.2-4 semanas. ***
3. NEUROSFILIS
Actualmente es una causa rara de demencia, siendo ms frecuente en pacientes con SIDA. Las alteraciones neurolgicas aparecen entre 15 y 20 aos tras el chancro. Existen distintas formas de neurosfilis: Meningitis linfocitaria: es el resultado de la llegada de las espiroquetas al SNC y puede ser sintomtica o asintomtica. Sfilis meningovascular (cerebral o medular): es la forma clnica ms frecuente. Parlisis general progresiva: es una meningitis crnica de larga evolucin en la que predomina la demencia progresiva, y los dficits neurolgicos progresivos. Tabes dorsal: presenta dolores fugaces, ataxia e incontinencia urinaria por afectacin de los cordones posteriores. Gomas: lesiones terciarias tarda en forma de tumoraciones que asientan en la piel, los huesos, las vsceras, sistema nerviosos central y cardiovascular.
Anotaciones:
El diagnstico de la neurosfilis se lleva a cabo por serologa tanto en suero como en LCR. Como ya sabemos no todo paciente con sfilis desarrolla neurosfilis aunque tenga clnica neurolgica. El tratamiento consiste en penicilina G 4mill. U IV/4h.2-4 semanas.
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Neurologa
Recuerda que:
El dficit de B12 produce: Degeneracin combinada subaguda. Anemia megaloblstica. Producen: - Afectacin de cordones posteriores. - Afectacin de va piramidal.
4. DEMENCIAS POR OTRAS INFECCIONES

Enfermedad de Lyme: Es una infeccin ocasionada por la bacteria Borrelia burgdorferi, transmitida con la picadura de una garrapata infectada. Esta enfermedad se caracteriza por cambios en la piel como irritacin y sntomas pseudogripales. Entre las complicaciones, estn los reumatismos y los daos neurolgicos. Otras meningitis crnicas: Otras infecciones que pueden cursar con demencia son la TBC y la causada por el criptococo. Enfermedad de Whipple: Aparece asociada a sntomas sistmicos y malabsorcin. En la clnica destacan la oftalmopleja supranuclear con mioarritmias de mandbula y cara con evolucin a demencia. El diagnstico se lleva a cabo con biopsia yeyunal en la que se asla Tropheryma Whippleii. Se soluciona con tratamiento antibitico.
- Deterioro cognitivo con bradipsiquia y apata. El dficit de cido flico puede asociarse a alteraciones cognitivas. *** 9. Una paciente de 57 aos demenciada con TC normal y analtica normal se presenta en puerta con un cuadro atxico en la que destaca normalidad de pares craneales, arreflexia osteotendinosa y Babinski doble con LCR normal, la causa ms probable de su padecimiento sea: a) b) c) d) Hidrocefalia a presin normal. Tabes dorsal. Tumor medular. Carencia de vitamina B12. SIDA. *** Anotaciones:
IX. ALTERACIONES METABLICAS ADQUIRIDAS

1. DFICITS VITAMNICOS
e)
1.1. Vitamina B12.

Generalmente este dficit es secundario a una incapacidad de absorber la vitamina B12 de la dieta debido a la ausencia de factor intrnseco en la secrecin gstrica, y en raras ocasiones hay sintomatologa en pacientes con afectacin o extirpacin del leon terminal. Se produce la degeneracin combinada subaguda con anemia megaloblstica, que cursa con afectacin medular de cordones posteriores y va piramidal y deterioro cognitivo con bradipsiquia y apata. El tratamiento es sustitutivo.
1.2. Acido flico.

Su dficit puede asociarse con alteraciones cognitivas de distinta intensidad.
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PufMed 1.3. Acido nicotnico (Vitamina B3).

La pelagra es una enfermedad nutricional por la deficiencia de acido nicotnico que suele darse asociada al sndrome carcinoide y en alcohlicos, que se denomina tambin enfermedad de las 3 D por manifestarse con diarrea, demencia y dermatitis. La dermatitis es simtrica y bilateral apareciendo normalmente en zonas expuestas al sol debido a la fotosensibilidad.
Recuerda que:
Neurologa
La carencia de cido nicotnico causa la pelagra (demencia, diarrea y dermatitis): La falta de vitamina B6 produce la encefalopata de Wernike y el sndrome de Korsakoff.
Con respecto a la encefalopata de Wernicke: Se da en: - Alcohlicos crnicos. - Hipermesis gravdica.
Las manifestaciones neurolgicas de la pelagra son diversas, pudiendo encontrar: Encefalopata: son los sntomas predominantes, inicialmente aparece insomnio, fatiga, ansiedad, irritabilidad y depresin, y posteriormente se dan enlentecimientos mentales y dficits de memoria. Mielopata. Neuropata.
- Cncer. - Malabsorcin. - Realimentacin tras ayuno prolongado. La triada clsica es: - Confusin. - Oftalpleja. - Ataxia. El tratamiento es piridoxina IV. ***
1.4 Vitamina B6 (Piridoxina).

Encefalopata de Wernicke: enfermedad carencial que se da en alcoholismo crnico, hipermesis gravdica, cncer, malabsorcin y realimentacin tras ayuno prolongado. La clnica consiste en la trada clsica: o o o Cuadro confusional. Oftalmopleja (que produce diplopa). Ataxia.
El colmo de los colmos Sobre la encefalopata de Wernicke-Korsakoff: En clase se dio (y as est en las diapositivas del profesor y en la comisin del ao pasado) que sta se produca por el dficit de la vitamina B6. Sin embargo, en cualquier fuente que consultis (internet, CTO, Harrison) veris que esta patologa est causada por dficit de tiamina (vitamina B1), como se dice en el tema 11 de esta comisin. No entiendo como este profesor explica algo incorrecto sistemticamente ao tras ao (ngel)
*** MUY IMPORTANTE! La encefalopata de Wernike y el sndrome de Korsakoff son estadios distintos de un mismo proceso. Siendo frecuentes en alcohlicos crnicos. *** OTRA COSA IMPORTANTE! Antes de administrar soluciones glucosadas a un paciente alcohlico, hay que administrar B6. De no hacerlo existe riesgo de desencadenar o agravar la encefalopata de Wernicke. ***
El tratamiento es piridoxina I.V. y se debe insistir en su uso en pacientes con estupor o coma no explicados y evitar el uso de glucosados antes del uso preventivo de piridoxina intravenosa. Sndrome de Korsakoff: Es ms frecuente en alcoholismo crnico y realmente no es una enfermedad diferente del Wernicke, sino que ambos representan diferentes estadios de un mismo proceso. Se presenta como un sndrome en que la memoria se afecta de manera desproporcionada respecto a otras funciones. La afectacin de la memoria se caracteriza por amnesia antergrada y retrgrada, con desorientacin espacio-temporal.
Recuerda que:
Con respecto al sndrome de Korsakoff: La memoria se afecta de manera desproporcionada. No tiene tratamiento.
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La alerta, la atencin y la conducta social pueden estar relativamente preservadas y las confabulaciones suelen ser prominentes. No hay tratamiento una vez establecido.
Recuerda que:
Neurologa
Los frmacos son la primero opcin a la hora del diagnstico de demencia en ancianos polimedicados. Algunos frmacos productores de demencia son: - Anticolinrgicos. - Sedantes (BZP y barbitricos).
2. OTRAS ALTERACIONES METABLICAS ADQUIRIDAS

Otras alteraciones metablicas adquiridas que pueden cursar con demencia
- Analgsicos. Interrumpir el uso del medicamento nocivo suele mejorar las funciones psquicas.
Hipotiroidismo Hipoglucemia crnica Hipercalcemia o hipocalcemia Addison y Cushing Insuficiencia renal Encefalopata heptica y degeneracin hepatocerebral adquirida
Algunos txicos que producen demencia son: Plomo. Mercurio. Manganeso. Arsnico. Aluminio. *** 10. La encefalopata de Wernicke es debida a un dficit de:
X. OTRAS CAUSAS ADQUIRIDAS DE DEMENCIA

1. FRMACOS Y DROGAS
Es muy importante pensar en ellos, siendo la primera opcin que debemos contemplar a la hora del diagnstico de la demencia, sobre todo en ancianos, ya que la mayora toman gran cantidad de frmacos que pueden interaccionar o causar demencia por s solos. Los frmacos que pueden llegar a producir demencia son los anticolinrgicos, sedantes (benzodiacepinas y barbitricos) y analgsicos, recetados frecuentemente para combatir insomnio, ansiedad, dolor o agitacin, y pueden originar confusin, prdida de memoria y letargia, sobre todo en los ancianos. Interrumpir el uso del medicamento nocivo suele mejorar las funciones psquicas.
a) b) c) d) e)
Vitamina C. Vitamina B6. Vitamina E. cido flico. Vitamina B1.
Como ya se ha comentado, si el profesor Fernndez pusiera esta pregunta en el examen se supone que habra que contestar la vit. B6, pero en el examen del que est sacada est marcada la B1, y esa es la correcta realmente *** 11. Varn de 50 aos, alcohlico crnico con parlisis del VI par craneal derecho, nistagmus horizontal, ataxia de la marcha, apata y confusin mental. El diagnstico ms probable es: a) b) Enfermedad de Wernicke. Enfermedad de MarchiafavaBirgnami. Neoplasia oculta con metstasis vertebrales. Degeneracin cerebelosa. Mielinolisis pontina central.
2. TXICOS
c)
La exposicin a metales por largo tiempo puede originar un sndrome demencial. El elemento bsico para el diagnstico es identificar el agente de exposicin. Los metales pesados que pueden producir demencia son el plomo, el mercurio, el manganeso, el arsnico y el aluminio.
d) e)
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Enfermedad de MarchiafavaBignami: Es una entidad poco frecuente, asociada al alcoholismo y de patogenia desconocida, que produce una desmielinizacin del cuerpo calloso (estructura del sistema nervioso central a travs de la cual se contectan ambos hemisferios cerebrales), fue descrita originariamente en 1903 por los patlogos Marchiafava y Bignami en tres pacientes alcohlicos italianos, bebedores de vino tinto (por lo que se atribuy la causa de esta enfermedad al consumo de vino tinto de baja calidad en Italia); posteriormente, se ha observado en otras muchas partes del mundo y en asociacin con numerosos tipos de bebidas alcohlicas. Afecta sobre todo hombres con edades que varan entre los 45 y 60 aos. *** 12. Uno de los dficits vitamnicos no est implicado en la produccin de deterioro cognitivo:
3. OTRAS
Traumatismo craneoenceflico (TCE): Los TCE recurrentes, como es en el caso de los boxeadores profesionales, pueden culminar en demencia. Los sntomas pueden ser progresivos y aparecen incluso tras la retirada. La intensidad del cuadro guarda una relacin directa con los aos que ha durado su carrera y el nmero de golpes recibidos en la cabeza. Esclerosis mltiple: Los casos muy evolucionados de esta patologa pueden simular demencia. Pseudodemencia: La pseudodemencia depresiva es a menudo la principal causa de diagnstico diferencial.
XI. COMPLICACIONES NEUROLGICAS ASOCIADAS AL ABUSO DEL ALCOHOL

Complicaciones neurolgicas asociadas al consumo de alcohol.
1. DFICITS NUTRICIONALES Sndrome de Wernike-Korsakoff. Pelagra.
a) b) c) d) e)
Dficit de Niacina. Dficit de vitamina B12. Dficit de vitamina B1. Dficit de vitamina C. Dficit de folato.
13. Cul de estos frmacos convendra evitar en pacientes con deterioro cognitivo: a) b) c) d) e) Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Antidepresivos. Antiagregantes. Anticolinrgicos. Antagonistas del calcio.
2. ALTERACIONES PARCIALMENTE NUTRICIONALES Polineuropata. Ambliopa.
3. EFECTO TOXICO DIRECTO DEL ALCOHOL Intoxicacin aguda. Delirium tremens. Sndrome alcohlico fetal (SAF).
14. El abuso crnico de alcohol puede dar lugar a (seale la falsa): a) b) c) d) e) Encefalopata de Wernicke. Sndrome de Korsakoff. Deterioro cognitivo leve. Parlisis supranuclear progresiva. Demencia txico-nutricional. ***
4. ANORMALIDADES DE ELECTROLITOS SRICOS Mielinolisis central pontina.
5. ABSTINENCIA ALCOHLICA Temblor. Delirium tremens.
6. ENFERMEDADES DE PATOGENIA INCIERTA Degeneracin cerebelosa. Enfermedad de Marchiafava-Bignami. Miopata alcohlica. Demencia alcohlica. *** 1.c / 2.a / 3.e / 4.c / 5.c / 6.e / 7.e / 8.c / 9.d / 10.e / 11.a / 12.d / 13.d / 14.d
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5 Medicina
Tema 10
Enfermedades Prinicas.
Dr. Fernndez 14-noviembre-2008
ndice temtico
I. ENFERMEDADES ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES HUMANAS (EETH) ................................... 2 II. ENFERMEDADES ESPONGIFORMES ANIMALES ................................................................... 3 1. SCRAPIE .................................................................................................................. 3 2. ENFERMEDAD ESPONGIFORME BOBINA (EEB) ...................................................................... 3 3. OTRAS ENFERMEDADES ESPOGIFORMES EN ANIMALES ............................................................ 4 III. KUR ..................................................................................................................... 4 IV. ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JAKOB (ECJ) ................................................................... 5 1. ECJ ESPORDICO (ECJE) ............................................................................................. 5 1.1. Fase Inicial. ...................................................................................................... 5 1.2. Fase de Estado. ................................................................................................ 6 1.3. Fase terminal. ................................................................................................... 6 2. ECJ IATROGNICO (ECJI) ............................................................................................. 6 3. ECJ FAMILIAR (ECJF) .................................................................................................. 6 4. ECJ VARIANTE (ECJV) ................................................................................................. 6 5. DIAGNSTICO DE LA ECJ .............................................................................................. 7 5.1. EEG. ................................................................................................................ 7 5.2. Determinacin de protena 14-3-3 en LCR. ........................................................... 7 5.3. Estudio Gentico y Molecular. ............................................................................. 8 5.4. Estudios de imagen. .......................................................................................... 8 5.5. Biopsia cerebral. ............................................................................................... 8 5.6. Biopsia de amgdala palatina. ............................................................................. 8 5.7. Autopsia y anatoma patolgica. .......................................................................... 8 V. SNDROME DE GERSTMANN-STRUSSLER-SCHEINKER ........................................................ 9 VI. INSOMNIO FAMILIAR FATAL (IFF) ............................................................................... 9
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Recuerda que:
Enfermedades cuyo agente patgeno es una protena infectiva carente de acido nuclico. De la protena prinica existe una isoforma normal (PrP C) y una patgena (PrP Sc). PrP C y PrP Sc tienen la misma secuencia de aminocidos pero difieren en su conformacin espacial. La prionopatia ms frecuente en humanos es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. *** 1) Sealar la afirmacin falsa acerca de las enfermedades por priones: a) b) c) Los priones son virus lentos (ADN virus). Suelen tener un prolongado periodo de incubacin. Las prionopatas pueden ser espordicas, hereditarias o transmitidas de forma yatrogena u oral. Microscopicamente el tejido cerebral tiene aspecto de esponja, por vacuolizacin y perdida de neuronas. Son enfermedades potencialmente transmisibles.
I. ENFERMEDADES ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES HUMANAS (EETH)

Bajo esta denominacin, se incluye un conjunto de enfermedades cuyo agente patgeno es una protena infectiva carente de acido nucleico, a la que se le ha dado el nombre de prin (PrP o protena prinica). A da de hoy las epidemias de enfermedad espongiforme bobina ha puesto de actualidad las EETH. En condiciones normales, la protena prinica, isoforma normal (PrP C), forma parte de las clulas normales y es codificada en un gen del brazo corto del cromosoma 20. Parece desempear un papel estructural en la membrana celular sinptica y en la transmisin interneuronal. La isoforma patgena (PrP Sc) difiere de la normal por su alto contenido en plegamientos , aunque tienen la misma secuencia de aminocidos. En los mamferos los priones se reproducen al fijarse la isoforma normal a la patolgica formndose agregados estables y resistentes a las proteasas que se depositan en el cerebro. La capacidad infecciosa de los priones permite que estas enfermedades se trasmitan entre individuos de distintas especies aunque existe una barrera interespecie. Las posibilidades de transmisin son ms altas cuanto mayor homologa hay entre la secuencia de aminocidos de la PrP Sc del individuo dador y la del receptor, PrP C. De estas enfermedades la ms frecuente en los seres humanos es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que se manifiesta con mioclonas y demencias y que evoluciona implacable y progresivamente hasta causar la muerte en el plazo de un ao. El resto de enfermedades prinicas que se dan en humanos son: Kur, enfermedad de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) y el insomnio familiar fatal.
d)
e)
2) Son enfermedades transmitidas por priones todas EXCEPTO: a) b) c) d) e) La enfermedad de CreutzfeldtJakob El Kur La leucoencefalopata multifocal progresiva. El insomnio familiar letal. La enfermedad de GerstmannStrussler-Scheinker.
(Pregunta repetida) 3) De las siguientes causas de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrognica seale la MENOS PROBABLE reconocida en la actualidad: a) b) c) d) e) Implante de duramadre natural. Trasplante de cornea. Administracin de inmunoglobulinas intravenosas. Implantacin de electrodos EEG subdurales. Administracin de GH procedente de cadver. ***
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Nota: En el apartado II se explican las enfermedades que afectan exclusivamente a animales, pero por ser las precursoras de las que se producen en humanos fueron tratadas en clase, y por tanto aparecen en el tema como contenido explicado. Un toque de color para aquellos que un da soaron ser veterinarios para los dems un apartado que no creo que salgan en el examen!! No hay preguntas en ningn examen hasta ahora *** Anotaciones:
II. ENFERMEDADES ESPONGIFORMES ANIMALES

1. SCRAPIE
El scrapie es una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central que afecta a las ovejas y a las cabras. La enfermedad se conoce en Gran Bretaa y en otros pases de Europa occidental desde hace unos 250 aos y posteriormente ha sido descrita prcticamente en todo el mundo (epizootia mundial) salvo Oceana. Los signos clnicos ms tempranos incluyen cambios en el comportamiento y en el temperamento de los animales afectados. Estos cambios son seguidos por la tendencia del animal a rascarse y frotarse contra objetos fijos, aparentemente con el objetivo de aliviar el picor. Se piensa que el agente causante del scrapie se puede transmitir tanto horizontal como verticalmente, es decir se trasmite tanto a la propia descendencia de la oveja afectada como a otros corderos de un mismo rebao a travs del contacto con la placenta y otros fluidos placentarios. Los sntomas de la enfermedad aparecen normalmente en animales de ms de 2 aos. Las ovejas pueden vivir entre 1 y 6 meses tras la aparicin de los sntomas clnicos pero la muerte es inevitable. Macroscpicamente los cerebros de los animales infectados aparecen normales, mientras que microscpicamente se detecta astrogliosis, vacuolizacin intracelular y prdida neuronal.
2. ENFERMEDAD ESPONGIFORME BOBINA (EEB)

En abril de 1985 se observ por primera vez en una granja del sur de Inglaterra, una vaca adulta con un sndrome neurolgico, que fue descrito como "hipersensibilidad crnica con sndrome de descoordinacin". En este animal se describi un cambio de carcter acompaado de comportamientos agresivos. Siete meses despus, y hasta febrero del ao 86, en el mismo rebao se dieron nueve casos ms con el mismo rango de sntomas clnicos. En noviembre de ese mismo ao, el anlisis histopatolgico del cerebro de estos animales mostr una gran similitud existente con los cerebros de animales infectados por scrapie.
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La EEB se pudo originar por la transmisin del agente de scrapie desde la oveja hasta la vaca a travs de una cadena alimentaria mediante el empleo de piensos suplementados con protena de origen ovino. Durante los 90 se dieron casos de EEB en el resto de Europa, apareciendo los primeros casos en Espaa en el 2000. La importancia de la EEB, aparte de las consecuencias econmicas para la industria derivada de la explotacin de ganado vacuno, aument al considerarse el riesgo potencial que constitua para el hombre. Este riesgo se vio confirmado en 1995 cuando dos adolescentes murieron en Inglaterra con sntomas de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob (CJD), cuyo agente transmisible parece ser indistinguible del de la EEB.
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4) Una mujer de 73 aos que comienza, de forma insidiosa, con prdida de memoria progresiva que le impide realizar sus compras habituales y le restringe su capacidad de salir sola a la calle, presenta, asimismo, sintomatologa depresiva (tristeza, insomnio y anorexia). Este cuadro es progresivo y persiste durante 1 ao. Seale entre las siguientes, el diagnstico MENOS probable: a) b) c) d) e) Enfermedad de alzheimer. Tumor de lbulo temporal izquierdo. Depresin grave. Paralisis general progresiva. Enccefalopata espongiforme de Creutzfeldt-Jakob.
5) La enfermedad de CreutzfeldtJakob: a) Es una enfermedad infecciosa, siendo el agente causal el virus de Creutzfeldt-Jakob, tambin conocido como virus del prin. Su tiempo de incubacin es siempre inferior a los 6 meses, mientras que el periodo de estado de la enfermedad se prolonga generalmente ms de 10 aos. Se puede prevenir con la vacuna prinica humana temprana. Se inicia con convulsiones axiales, que conocemos como espasmos en flexin. Es una enfermedad subaguda y mortal, que raramente se prolonga ms de 1 ao desde que aparece la sintomatologa.
3. OTRAS ENFERMEDADES ESPOGIFORMES EN ANIMALES

EET coetneas en ungulados de zoos y en gatos, EEB del visn, caquexia crnica del ciervo y del alce (frecuente en usa y no descrita transmisin al hombre).
b)
c)
III. KUR
El Kuru, descrito en la poblacin de las tribus Fore en PapuaNueva Guinea en 1957, se relacion con los rituales de canibalismo practicados por aquellas poblaciones. En la actualidad est en claro descenso, una vez abolidos esos hbitos. La enfermedad, de predominio en mujeres jvenes y nios, se caracteriza por inicio insidioso de ataxia progresiva, cefalea, temblores, corea, debilidad y demencia. La muerte se produce, por lo general, entre los 3 y 24 meses desde el inicio de la enfermedad.
d)
e)
6) Una mujer de 60 aos presenta demencia rpidamente progresiva. La exploracin neurolgica muestra mioclonas y disfuncin cerebelosa. La analtica sangunea no muestra alteraciones. En el EEG se observan complejos peridicos bilaterales. La TC cerebral muestra signos de atrofia cerebral. Cal es el diagnstico ms prbable? a) b) c) d) e) Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Binswanger. Enfermedad de Huntington. Enfermedad de Pick. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. ***
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Recuerda que:
Sobre la ECJ: Es la EETH ms frecuente. Se trata de una EDO. Se distinguen 4 formas de adquisicin de Creutzfeldt-Jakob: espordica, iatrognica, familiar y variante. La ECJ espordica representa el 80-90% de los casos.
IV. ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JAKOB (ECJ)

Se trata de una enfermedad de declaracin obligatoria (EDO), es la enfermedad espongiforme transmisible humana (EETH) ms frecuente con una incidencia anual de 1 por milln. Se distinguen 4 distintas formas de adquisicin: espordica, iatrognica, familiar y variante que explicaremos a continuacin.
1. ECJ ESPORDICO (ECJE)

Representa del 80 al 90% de los casos de ECJ, se trata de una encefalopata mioclnica subaguda de distribucin universal con edades de presentacin entre 16-80 aos (80% entre 50-70 aos). Presenta prdromos inespecfico con sntomas vagos como cefalea, cambio de humor, astenia o prdida de peso. Las mioclonas son uno de los signos ms destacados y constantes de la enfermedad, son multifocales, arrtmicas, espontaneas o facilitadas por estmulos tctiles o auditivos. Pueden ser precoces o aparecer en fases en que el paciente va perdiendo facultades neurolgicas. La duracin media de de la enfermedad es de 5-12 meses, 80% mueren en primer ao, siendo excepcional la supervivencia de ms de 2 aos. No se han descrito estabilizaciones ni remisiones espontaneas. Se diferencian 3 fases de la enfermedad:
Sobre la ECJ Espordica: El 80% de los casos aparecen entre los 50 y los 70 aos. Las mioclonas son un signo destacado 80% de los enfermos mueren en el primer ao. Se distinguen 3 fases: inicial, estado y muerte.
Sobre la ECJ Iatrognica: Se dan menos de 100 casos al ao. Se transimite a travs de trasplantes o terapia hormonal sustitutiva con hormona de cadver. Clinica similar a ECJ espordica. Periodo de incubacin de hasta 30 aos.
Sobre la ECJ familiar: Representa 10-15% de los casos. Mayor diversidad clnicopatolgica.
Sobre la ECJ variante: Menos de 100 casos al ao. Es una variante de EEB en humanos. Se presenta en pacientes mas jvenes que la ECJ espordica, por lo general menores de 30 aos. La duracin de la enfermedad es algo mayor que en los otros tipos, pudiendo alcanzar los 14 meses.
1.1. Fase Inicial.

Se produce una clnica inespecfica con sntomas psicolgicos como retraimiento, torpeza mental abandono de actividades, apata, nerviosismo, confusin mental, desorientacin, alteracin de la atencin y prdida de memoria. Evolucionan en das o pocas semanas y pueden debutar con: Alteraciones visuales corticales (variante de Heidenhaim). Alteraciones cerebelosas prominentes (variante de Oppenheimer). Sntomas o signos piramidales, parkinsonianos o sensitivos prominentes.
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PufMed 1.2. Fase de Estado.

Presenta una duracin variable hacia un deterioro global rpido con prdida de relacin con el entorno y dependencia absoluta para todas las ABVD.
Anotaciones:
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1.3. Fase terminal.

Con estado de mutismo acintico y muerte por infecciones intercurrentes
2. ECJ IATROGNICO (ECJI)

Transmisin accidental que se da en <100 casos, se produce en trasplantes de cornea, plastias de duramadre de cadver, procedimientos neuroquirrgicos y terapia con hormona de crecimiento o gonadotrofina de hipfisis de cadveres con ECJ subclnica o desconocida. La presentacin clnica similar a las formas de ECJ espordicas aunque con ms frecuencia de formas atxicas, edad de comienzo inferior y periodos de incubacin de hasta 30 aos.
3. ECJ FAMILIAR (ECJF)

Representa del 5 al 15% de los casos de ECJ y tienen una mayor diversidad clinicopatolgica. Algunas constituyen enfermedades independientes como el insomnio familiar fatal (IFF) y el sndrome de GertsmannStrussler-Scheinker (SGSS). Las investigaciones genticas en casos aparentemente espordicos han mostrado incremento de casos de familiares portadores de mutaciones del gen de la protena prinica aunque no se conozcan ms casos de familiares afectos.
4. ECJ VARIANTE (ECJV)

Se produce en menos de 100 casos, el primero fue en UK en 1996. Sus caractersticas clnicas y anatomopatolgicas propias junto a numerosas evidencias sugieren que la VECJ es la manifestacin humana de la EEB lo que implica un salto de especie.
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La edad de inicio es inferior a la de la ECJE, estando situada alrededor de los 30 aos y la duracin de la enfermedad es algo mayor con una media de 14 meses. Suele debutar con sntomas psiquitricos inespecficos: sndromes depresivos, trastornos de conducta, insomnio y adelgazamiento, con frecuentes las alucinaciones visuales o auditivas. En fases inciales son frecuentes los sntomas sensitivos persistentes, lo que puede hacer sospechar el diagnostico, el resto de la clnica aparece meses despus del inicio e incluye inestabilidad, ataxia e deterioro mental progresivo.
Recuerda que:
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Para el diagnostico de la ECJ: EEG: complejos de ondas trifsicas que se repiten pseudo o periodicamente, aunque no es constante ni patognomnico. Determinacin de protena 14-3-3 en LCR: alta especificidad, sensibilidad y VPP+, esta protena tambin esta alta en otras patologas. Estudio gentico y molecular del gen de la protena prinica. Estudios de imagen: o TC: normal.
5. DIAGNSTICO DE LA ECJ
Las pruebas de rutinas para el diagnstico son:
o RM: T2 aparece hiperintensidad de los ganglios basales en ECJe. En la ECJv signo del pulvinar. Biopsia cerebral: La PrP Sc no se distribuye de manera uniforme en todo el SNC. Biopsia de amgdala palatina: valida en ECJv. Autopsia y anatoma patolgica. *** Anotaciones:
5.1. EEG.
Se observan complejos de ondas trifsicas que se repiten de forma peridica o pseudoperidica, que pueden estar ausentes al inicio de la enfermedad o no aparecer en algunos pacientes, pero el EEG normal nos hace dudar del diagnostico. Se recomienda el seguimiento con EEG de todos los pacientes diagnosticados. Pero este patrn tpico de la ECJ no es patognomnico y puede verse en otros cuadros como: la enfermedad de Alzheimer, la encefalopata postanxica o metablica, el Binswanger y el tratamiento con frmacos como el litio o la mianserina. Los complejos de ondas trifsicas que se repiten de forma peridica o pseudoperidica estn ausentes en la ECJV, IFF Y SGSS.
5.2. Determinacin de protena 14-3-3 en LCR.

Esta medicin presenta una especificidad y sensibilidad del 93% y 94% respectivamente, y un valor predictivo positivo del 95% para la ECJ espordica y un poco ms bajo para las dems. Los falsos positivos se reducen considerablemente cuando se determina la protena 14-3-3 en el lquido cefalorraqudeo de pacientes en los que hay un contexto clnico indicativo de ECJ. La protena 14-3-3 aparece positiva en LCR en otras patologas como son: encefalitis (Hashimoto, VHS y otros), hemorragia subaracnoidea, hipoxia cerebral, glioblastoma, encefalopata paraneoplsica e ictus agudo.
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PufMed 5.3. Estudio Gentico y Molecular.

Mutaciones en los codones 208-210-178 del gen de la protena prinica.
Anotaciones:
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5.4. Estudios de imagen.

TC: los resultados son normales. RM: en T2 aparece hiperintensidad de los ganglios basales que con una sensibilidad<70% y una especificidad>90% ndica ECJ espordica. En las ECJ variante es tpica la hiperintensidad bilateral del tlamo posterior (signo del Pulvinar).
5.5. Biopsia cerebral.

La PrP Sc no se distribuye de manera uniforme en todo el SNC por lo cual la ausencia de sta en una muestra limitada, como la que se obtiene en una biopsia, no descarta prionopata. Por lo que esta prueba no se recomienda. Sin embargo, si se llevase a cabo y en la muestra obtenida se encontrara PrP Sc o cambios histolgicos de la enfermedad el diagnostico ser de certeza.
5.6. Biopsia de amgdala palatina.

En la ECJ variante con esta prueba se podra establecer el diagnostico si la RMN es normal.
5.7. Autopsia y anatoma patolgica.

En el estudio microscpico aparecen cambios espongiformes, gliosis, prdida neuronal y placas floridas (material amiloideo rodeado de vacuolas) que aparecen slo en la forma variante de la ECJ. Esta afecacin es mxima en la corteza, afectando tambin los ganglios basales, tlamo y cerebelo.
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Anotaciones:
V. SNDROME DE GERSTMANN-STRUSSLERSCHEINKER
Cuadro familiar con curso clnico de aos, de inicio entre los 20-60 aos que comienza con alteraciones cerebelosas que siguen tardamente de demencia. Puede haber signos parkinsonianos o piramidales y las mioclonas son raras. La anatoma patolgica muestra espongiosis y placas multicntricas. La mutacin ms frecuente en estos enfermos es la de la P102L.
VI. INSOMNIO FAMILIAR FATAL (IFF)

Enfermedad que cursa con insomnio intratable progresivo, hiperactividad simptica con HTA, hipertermia, hiperhidrosis y taquicardia. Aparecen sntomas motores como temblor, ataxia y mioclonas, y demencia progresiva. En la anatoma patolgica se aprecia prdida neuronal y gliosis en tlamo y olivas inferiores. En estos pacientes aparece mutacin en el codn 178, si en el aminocido 129 hay metionina se trata de IFF, pero si hay valina entonces se trata de ECJ.
*** Respuestas: 1.a / 2.c / 3.c / 4.e / 5.e / 6.e
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Tema 11
Trastornos de la Conciencia.
Dra. Villegas Martnez Fecha: 11-Diciembre-2008
ndice temtico
I. INTRODUCCIN ........................................................................................................... 2 II. DELIRIO Y ESTADO CONFUSIONAL AGUDO ....................................................................... 3 1. CARACTERSTICAS DEL CUADRO ...................................................................................... 3 2. ETIOLOGA ............................................................................................................... 4 3. DIAGNSTICO ........................................................................................................... 4 4. TRATAMIENTO............................................................................................................ 5 III. COMA ..................................................................................................................... 6 1. CONCEPTO DE COMA ................................................................................................. 6 2. ETIOLOGA ............................................................................................................... 7 3. TRATAMIENTO INMEDIATO ............................................................................................. 8 3.1. Medidas generales ............................................................................................. 8 3.2. Medidas especficas ........................................................................................... 8 4. EXPLORACIN ............................................................................................................ 8 4.1. Actitud del paciente en reposo ............................................................................ 9 4.2. Nivel de conciencia ............................................................................................ 9 4.3. Pupilas ............................................................................................................10 4.4. Movimientos oculares .......................................................................................11 4.5. Signos menngeos ............................................................................................12 4.6. Patrn respiratorio ...........................................................................................13 4.7. Respuesta motora ............................................................................................13 IV. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE ............................................................................. 14 V. ESTADO DE MNIMA CONCIENCIA ................................................................................. 15 VI. MUERTE CEREBRAL .................................................................................................. 15
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Antes de empezar el tema
Este tema tiene muchas pginas pero, como veris, tiene muchas imgenes y mucho contenido que no hay que saberse de memoria (los criterios de la muerte cerebral por ejemplo). El tema es muy extenso e interesante (Rubens y yo nos hemos emocionado con algunas cosicas, xD). Lo esencial es lo indicado en el texto principal como siempre. El tema lo explic la misma residente que los sndromes neurocutneos, y ha sido revisado por ella misma. Por eso pienso (no aseguro) que sus preguntas sern fciles. nimo a todos! (ngel) *** Formacin reticular: La formacin reticular engloba en principio todas las poblaciones neuronales dispersas del tronco enceflico. stas no forman ncleos compactos, independientemente de que se llame ncleos a alguna de sus partes. Son distintos tipos neuronales entremezclados, que se intercalan al paso de paquetes de fibras de recorrido longitudinal o transversal [Neuroanatoma; L. Puelles Lpez, S. Martnez, M. Martnez de la Torre. Buenos Aires, Madrid: Mdica Panamericana; 2008]. *** Anotaciones:
I. INTRODUCCIN
A continuacin, vamos a adentrarnos en un tema muy interesante. La conciencia es, en cierto modo, la esencia de lo humano. No obstante, por desgracia, son pocos los datos que tenemos acerca de esta rama del conocimiento y este captulo no hace sino darnos unas pequeas pinceladas sobre algunos conceptos mdicos de inters y nos asienta una base para que, cualquiera con mente curiosa, pueda seguir avanzando en lo ms profundo de nuestro ser. Para empezar, recordemos que la conciencia no reside en un punto nico. Sobre esta afirmacin nos podran hablar largo y tendido y, an as, nos dejaramos cosas importantes por saber. Pero para manejarnos a corto plazo, entenderemos que el control de la conciencia asienta en el sistema o formacin reticular ascendente. Este sistema, a travs del tlamo, lanza estmulos a todas las reas corticales, manteniendo el nivel de alerta necesario en cada momento. Toda aferencia proveniente del exterior, se integrar en este sistema.
Cuando se afecta dicha formacin, se presentar un trastorno o alteracin de la conciencia, que podr acontecer con distintos grados de gravedad. El sndrome confusional agudo (ms frecuente) y el coma sern los ms comunes y los desarrollamos a continuacin. Tambin se tratarn otra serie de cuadros relacionados que es necesario conocer, como los estados vegetativos persistentes, de mnima conciencia y la muerte cerebral. Comencemos!
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Recuerda que:
Definicin del sndrome confusional agudo o delirio:
II. DELIRIO Y ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

1. CARACTERSTICAS DEL CUADRO
El delirio o estado confusional agudo consiste en una fluctuacin del nivel de vigilancia. Es muy frecuente, y consiste en que el paciente est en un estado cambiante que oscila entre los distintos niveles de sueo/vigilia, es decir, de mayor o menor conciencia. Este acontecimiento es de carcter agudo producindose en horas y, adems, es un sndrome bajo el cual se halla una causa subyacente (lo veremos en el apartado de etiologa). Se caracteriza por la aparicin de: Alteraciones de la atencin que, como ya se ha mencionado, fluctan. Los pacientes se distraen con mucha facilidad. Trastornos de percepcin como alucinosis e incluso alucinaciones, pero siempre de carcter agudo, y no estructuradas, al contrario de lo que ocurre en pacientes psiquitricos (no es un sndrome psictico). Pueden consistir en ver reptiles, insectos, etc. pero no tienen alucinaciones ms elaboradas o complejas como puede ser escuchar voces. Cambios de conducta, aumentando su nivel de excitabilidad e irritabilidad. Alteraciones del sueo, es decir, modificaciones en el ciclo vigilia/sueo que hacen que los afectados duerman durante el da mantenindose despiertos en la noche, por ejemplo. Amnesia reciente donde se ve afectada sobre todo la memoria a corto plazo. Los pacientes no recuerdan lo que les ha ocurrido durante los periodos de agitacin. Trastornos vegetativos. Estos trastornos, en general, no comprometen la vida de nuestro paciente, a excepcin del conocido como delirium tremens. ste es un cuadro tpico de la abstinencia alcohlica y ms grave, que consiste en experiencias y alteraciones muy desagradables y peligrosas. El paciente muestra un cortejo vegetativo: taquicardia, sudoracin, hipertermia y puede llegar a tener crisis tnico-clnicas generalizadas. Por esto se requiere una sedacin profunda y el ingreso en UCI. An as, la mortalidad suele ser bastante elevada.
Es un sndrome. Consiste en una fluctuacin del nivel de vigilancia. Es muy frecuente. Es de carcter agudo. Tiene una causa subyacente.
En cuanto a sus caractersticas ms frecuente, presenta: Los pacientes se distraen con facilidad (problemas de atencin). Tienen alucinaciones (problemas de percepcin). Estn irritables y excitables (cambio de conducta). Duermen durante el da y estn despiertos por la noche (alt. del sueo). No recuerdan lo que ocurre en el periodo de agitacin (amnesia). A veces asocian trastornos vegetativos (sobre todo el delirium tremens!). *** MUY IMPORTANTE! El delirio es un SNDROME que SIEMPRE tiene una causa subyacente. *** Curiosidad: Imaginaos cuanta literatura y leyenda ha inspirado el famoso delirium tremens del sndrome de abstinencia alcohlico. Por ejemplo, es el ttulo de un famoso tema de Sabina y Fito Pez, y tambin el nombre de una cerveza belga (en cuya etiqueta aparecen cuatro elefantes rosas en las esquinas, dragones chinos en el centro, y cocodrilos con gorros y andando en pie, emulando la alucinosis del cuadro) que consigui el ttulo de mejor cerveza del mundo en 1997. *** 1. Cul de las siguientes afirmaciones acerca del sndrome confusional agudo es CORRECTA?: a) b) c) d) e) Es sinnimo de demencia aguda. Con frecuencia presenta focalidad neurolgica. La causa es siempre neurolgica. Cuando aparecen alucinaciones se descarta el diagnstico. Es caracterstica la alteracin de la atencin y del curso del pensamiento.
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Merece la pena comentar tambin la conocida como demencia incipiente, en relacin al concepto de reserva funcional cerebral. De una manera fcil y sencilla, podramos entender este proceso como una situacin en la que el cerebro se va apagando pero, an as, tiene una reserva funcional que le permite mantener funcionantes ciertas capacidades. Llega un momento en el que la homeostasis del sistema no puede hacer frente a las alteraciones que la causa subyacente en cuestin est generando y aparece entonces la alteracin de la conciencia. Tras esto, al poco de iniciarse el proceso, puede aparecer una demencia incipiente. La pregunta es, esta demencia incipiente ha aparecido de repente? La respuesta es no. El proceso lleva gestndose tiempo atrs pero la reserva funcional de nuestro cerebro ha ido supliendo los diversos dficits que acontecan hasta un punto donde no se poda hacer ms frente a las alteraciones. La demencia es irreversible por definicin. Los pacientes pueden recuperarse tras la crisis, pero siempre parcialmente, tendiendo a evolucionar a la demencia. El concepto de reserva funcional cerebral nos ayuda a entender por qu el delirio es ms frecuente en ancianos. En estos pacientes la reserva funcional ha disminuido, y as estmulos menores pueden desencadenar un estado confusional.
Recuerda que:
Neurologa
El delirio puede ser una manifestacin de demencia incipiente, pudiendo producirse esto por desencadenantes que actan sobre una reserva funcional ya severamente disminuida, pero que an no ha dado sntomas.
Posibles etiologas del delirio: Sustancias txicas (alcohol, benzodiazepinas). Privacin de sedantes o de alcohol. Estado post-ictal. Meningoencefalitis. HSA. Sepsis. Hipoglucemia. Alteraciones electrolticas. *** En cuanto al diagnstico de delirio: Preguntar a la familia sobre la capacidad memorstica previa del paciente y sobre los frmacos. La exploracin neurolgica debe ser normal. Si existe focalidad, hemos de pensar en cuadros importantes como una encefalitis herptica. EEG: para Dx diferencial. Podemos ver: Lentificacin difusa. Ritmos rpidos por BZD. Ondas trifsicas.
2. ETIOLOGA
Entre las distintas causas etiolgicas, podemos destacar, grosso modo, las siguientes: sustancias txicas (alcohol, benzodiacepinas), privacin de sedantes, privacin alcohlica, estado post-ictal, meningoencefalitis, HSA (hemorragia subaracnoidea), sepsis, hipoglucemia, alteraciones electrolticas
Analtica de sangre y orina: especialmente en ancianos, descarta ITU y sepsis. ***
3. DIAGNSTICO
Para el diagnstico, adems de la identificacin de la clnica que se ha comentado en el apartado anterior, es fundamental la realizacin de una buena anamnesis. En ella se requiere necesariamente la estrecha colaboracin de la familia del paciente para recoger datos acerca de la capacidad mnsica previa de ste, el consumo de ciertos frmacos, etc. La exploracin neurolgica debe ser normal. No deben hallarse en ningn caso signo alguno de focalidad puesto que nos encontramos ante una alteracin difusa. Si, no obstante, aparecieran, se procedera inmediatamente a la realizacin de una TC de urgencia y una puncin lumbar (por ejemplo si sospechamos una encefalitis).
Citando a la profesora: Lo de demencia incipiente es un trmino que utilic en clase para hacerlo ms grfico pero no es muy cientfico. El trmino que se utiliza en clnica segn las ltimas clasificaciones es deterioro cognitivo leve o asociado a la edad que puede ser la fase prodrmica de una demencia.
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En el terreno de las pruebas complementarias y el diagnstico diferencial, es conveniente en ciertos casos hacer un EEG con el fin de descartar un estado no convulsivo (que puede ser causa de alteracin de la conciencia). Tambin podemos ver una lentificacin difusa, ritmos rpidos por benzodiacepinas, ondas trifsicas En el caso de los ancianos, una analtica de sangre y orina con anormales y sedimentos podran revelarnos la presencia de una infeccin urinaria puede constituir una causa de estado confusional agudo.
Recuerda que:
Neurologa
En cuanto al tratamiento del delirio: Siempre buscar y tratar la etiologa. Hay que controlar los factores ambientales. Si es necesario: Neurolpticos (haloperidol). Contencin mecnica.
En delirium tremens : Benzodiazepinas. Vigilancia hemodinmica. ***
4. TRATAMIENTO
Respecto al tratamiento del estado confusional agudo, comenzaremos, como es de sentido comn, por la base, es decir, tratando la causa etiolgica. Mientras se realiza el tratamiento de la causa, que en ocasiones lleva bastante tiempo, es importante para nuestro paciente que controlemos los factores ambientales que le rodean: manteniendo un ambiente tranquilo, una iluminacin de la estancia atenuada, acompaantes de confianza etc. Cuando la agitacin es muy grande y no se consigue controlar con las medidas anteriores se debe pasar a la administracin de frmacos neurolpticos (especialmente haloperidol). No obstante, no es conveniente abusar mucho de este tipo de frmacos ya que, en ancianos, puede propiciar la aparicin de importantes efectos secundarios, por ejemplo parkinsonismo. Si fuese necesario, se puede llegar a aplicar una contencin mecnica que hiciese frente a los posibles daos que pudiese infringir el paciente, a s mismo y a los dems, debido a las alteraciones de conducta antes comentadas. En el caso del delirium tremens se usarn benzodiacepinas, manteniendo una estrecha vigilancia hemodinmica. Respecto a las benzodiacepinas, es preciso andarse cautos ya que, al retirarlas, puede aparecer un sndrome por deprivacin. A veces puede requerirse el uso de propofol.
Curiosidad: Aunque la palabra deprivacin no aparece ni en el diccionario de la RAE, ni en el DUE, s podemos encontrarla en el Diccionario CLAVE, con el significado de privacin, si bien se indica que su uso es innecesario. *** Un poco de farma Etimolgicamente del griego neuro: nervio y lepto: atar, los neurolpticos han llegado a denominarse como camisas de fuerza qumicas. Un neurolptico o antipsictico es un frmaco que comnmente, aunque no exclusivamente, es usado para el tratamiento de las psicosis. Los neurolpticos ejercen modificaciones fundamentalmente en el cerebro y pueden servir en casos de esquizofrenia para, por ejemplo, hacer desaparecer las alucinaciones y que generalmenteen dosis teraputicasno presenta efectos hipnticos. Se han desarrollado varias generaciones de neurolpticos (tpicos y atpicos). Ambos tipos de medicamentos, los tpicos y los atpicos, tienden a bloquear los receptores de la va de la dopamina en el cerebro. Algunos neurolpticos famosos son el haloperidol o la clorpromacina.
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Recuerda que:
Neurologa
Como en el caso anterior el coma: Es un sndrome. Tiene una causa subyacente.
Se produce por: Trastorno difuso de la corteza. Agresin directa del sistema reticular. Por una combinacin. *** 2. Respecto al tratamiento que precisan los pacientes con sndrome confusional agudo es cierto que: a) Las benzodiacepinas son los frmacos ms indicados y, por tanto, los ms utilizados para la contencin habitual del paciente con sndrome confusional agudo convencional. Haloperidol es un frmaco muy efectivo para la contencin del paciente. La sujecin mecnica y los sedantes son una excelente opcin para la contencin del paciente, con el objetivo de terminar con la sintomatologa cuanto antes. Es adecuado dar de manera profilctica neurolpticos atpicos, poco perjudiciales a todos los ancianos que van a ser sometidos a grandes intervenciones quirrgicas. No es necesario buscar el origen del cuadro confusional puesto que en la mayora de los casos se autolimita en unas pocas semanas. ***
b)
c)
d)
III. COMA
La palabra coma no es para nadie extraa ni desconocida. Incluso al ciudadano de a pie le resulta familiar pero, qu sabemos realmente sobre el coma? Comprobmoslo.
e)
1. CONCEPTO DE COMA
Entendemos por coma al sndrome resultante, como en el caso anterior, de la expresin de una patologa subyacente que puede ser tratable. Se produce por un trastorno difuso de la corteza cerebral o por una agresin directa al sistema reticular activador ascendente. Tambin puede producirse por una combinacin de ambos.
Anotaciones:
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Recuerda que:
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Etiologas del coma (por si a alguien le es ms fcil en formato lista ): Supratentoriales (muy intensas o voluminosas): Hemorragia parenquimatosa. Hemorragia epidural y subdural. Apoplega hipofisaria. Infarto cerebral extenso. Tumores primarios o metastsicos. Abscesos.
Infratentoriales (lesiones ms pequeas): Hemorragia o infarto cerebeloso. Tumores de fosa posterior. Hemorragia pontina. Infartos del tronco. Mielinosis central pontina.
2. ETIOLOGA
Las causas que pueden llevar al paciente al estado de coma son muy variadas y las clasificaremos en base a su topografa: Causas supratentoriales: deben ser muy intensas o muy voluminosas para llegar a comprimir el tronco. Entre ellas tenemos la hemorragia parenquimatosa, la hemorragia epidural y subdural, la apopleja hipofisaria, el infarto cerebral extenso, los tumores primarios o metastsicos y los abscesos. Causas infratentoriales: pueden ser lesiones ms pequeas debido a que el espacio en esta zona es menor y hay ms facilidad para aumentar la presin del compartimento y comprimir estructuras. Se incluyen en este tipo la hemorragia o infarto cerebeloso, los tumores de fosa posterior, la hemorragia pontina, los infartos del tronco y la mielinolisis central pontina. Disfuncin cerebral difusa: son mltiples las causas que pueden producirla. Entre ellas: la HSA (hemorragia subaracnoidea), la meningoencefalitis, la encefalopata hepticotxica, trastornos inicos, un status epilptico, la encefalopata hipertensiva, una hiper o hipotermia, la hipoglucemia o el shock. En relacin a la hipoglucemia, SIEMPRE debemos tenerla presente ya que es una de las pocas causas que pueden revertirse en cuestin de minutos.
Disfuncin cerebral difusa: HSA. Meningoencefalitis. Encefalopata hepticotxica. Trastornos inicos. Status epilptico. Encelopata hipertensiva. Hiper o hipotermia. Hipoglucemia. Shock. ***
MUY IMPORTANTE! Hay que pensar siempre en la HIPOGLUCEMIA como causa de coma, ya que es fcilmente reversible. *** 3. Cul de las siguientes lesiones no produce estado de coma?: a) b) c) d) e) Anoxia cerebral global. Infarto bitalmico. Hemorragia masiva del tronco del encfalo. Infarto occipital. Hemorragia de ganglios basales derechos con herniacin transtentorial.
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Recuerda que:
Tratamiento inmediato del coma: Hay que comprobar que es un coma REAL. Ante la duda, tratamos como si lo fuera. Medidas generales: Inmovilizar si traumatismo. Asegurar va area. Va venosa. (cuidado con glucosa si ictus!). Tratar shock.
3. TRATAMIENTO INMEDIATO
Ante todo, comprobar que el paciente realmente est en coma. A veces, esto que parece un paso absurdo por creerlo errneamente obvio, se convierte en algo realmente complicado ya que, algunos pacientes psiquitricos pueden presentar lo que se conoce como pseudocrisis, simular un coma, etc. En estos casos, ante la duda, lo trataremos como si de un coma se tratase. Una vez resuelta la cuestin anterior, se tratar de la siguiente manera:
3.1. Medidas generales.

Inmovilizar al paciente si ha sufrido algn traumatismo. Asegurar la va area.
-
UCI! Medidas especficas: Desnutricin Vitaminas B1 y B6. Intoxicacin por opiceos naloxona. Intoxicacin por BZD - flumazenil. *** MUY IMPORTANTE! Los pacientes en coma deben trasladarse siempre a UCI. *** Enfecalopata de Wernicke (y Korsakoff): Es un trastorno cerebral que involucra la prdida de funciones especficas del cerebro debido a la deficiencia de tiamina (vitamina B1). Es tpica de desnutridos y de alcohlicos, que suelen tener tambin dficit de tiamina. ***
Asegurar una va venosa con suero glucosado o fisiolgico. Recordad que si estamos ante un ictus no debemos poner suero glucosado. Tratar el shock, si lo hay. Ingreso en UCI.
3.2. Medidas especficas.

Si existen signos de desnutricin (posible sndrome de Wernicke), administrar inmediatamente vitaminas B1+ B6 intravenosas. Si sospecha de intoxicacin por opiceos, administrar naloxona (frmaco antagonista opioide). Si sospecha de intoxicacin por benzodiacepinas, administrar flumazenil (frmaco antagonista benzodiazepnico).
Anotaciones:
4. EXPLORACIN
La exploracin fsica en estos pacientes se convierte en un arma fundamental. Este hecho es debido a que la anamnesis como tal no existe. Nos encontramos ante una persona incapaz de transmitirnos informacin voluntariamente y, aqu, la destreza del mdico juega un papel fundamental. Por tanto se hace necesario conocer muy bien el contenido que sigue a estas lneas.
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PufMed 4.1. Actitud del paciente en reposo.

Prestaremos especial atencin a la aparicin de movimientos espontneos (reflejos tipo rascarse) as como a la adquisicin de una actitud de descerebracin o de decorticacin. En la primera, los miembros superiores estn en hiperextensin y aduccin, las manos en rotacin externa, y los miembros inferiores en hiperextensin tambin. En la segunda, los miembros inferiores tambin estn en extensin pero los superiores se hallan flexionados y los puos cerrados. A la actitud de descerebracin se la denomina hacer la moto.
Recuerda que:
Neurologa
Actitud del paciente en coma en reposo: Descerebracin: Los pacientes hacen la moto, es decir, MMSS y MMII extendidos y manos en rotacin externa. (Por lesin del tronco). Decorticacin: MMII extendidos y MMSS en flexin y puos cerrados. (Por lesin bihemisfrica difusa).
Nivel de conciencia, distintos niveles: Obnubilado: Responde a voz. Estuporoso: Responde a dolor. Coma: No responde a nada. *** La exploracin del paciente en coma es bonita y amplia y se explic bastante mejor en Patologa General. Aunque es totalmente innecesario para el examen de neuro, si queris refrescar conceptos y comprender el por qu de algunas cosas que aqu decimos resumidamente os recomiendo que os leis los temas de aquella comisin, que estaban sencillos y bien hechos. Cuando escribo cosas de stas siempre me pregunto cuntas personas lo harn. Fijo que muuuuchsimos, *** Anotaciones:
DESCEREBRACIN
DECORTICACIN
4.2. Nivel de conciencia.

Como ya conocemos, en base al nivel de conciencia se establecen varios grados. Decimos que: Un paciente est obnubilado cuando, a pesar de estar en un estado de conciencia disminuido, despierta al sonido de la voz. Cuando con la voz no reacciona pero s que responde a un estmulo doloroso, hablamos de estupor. Si por el contrario, ningn estmulo le hace despertar, decimos que el paciente se halla en coma.
A continuacin hablaremos de algo que, para el mdico, es vital conocer. Cuando se habla del nivel de conciencia debemos aprender un idioma nuevo, algo que hay que grabar a fuego en nuestra mente. Sin ello, ningn compaero nos entender, ni siquiera nosotros mismos cuando pretendamos evaluar y ver la evolucin de nuestros pacientes. S amigos, estamos hablando de la escala de Glasgow. En esta escala las puntuaciones a obtener oscilan entre 3 y 15.
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Consta de tres bloques donde se evala respectivamente la apertura ocular (de 1 a 4 puntos), la respuesta motora (de 1 a 6 puntos) y la respuesta verbal (de 1 a 5 puntos). Una vez sumados los puntos de cada bloque obtenemos el valor Glasgow que representar el nivel de conciencia del evaluado. Por debajo de 8-9 consideramos que el paciente est en coma y se procede a su intubacin en la mayora de los casos.
Recuerda que:
Neurologa
En cuanto a la escala de Glasgow (siempre la preguntan en neuroQx): Evala: Apertura ocular. Respuesta motora. Respuesta verbal.
<8-9 es coma. <9 se hace intubacin. ***
Escala de Glasgow
Apertura ocular Espontnea A la voz Al dolor Ninguna 4 3 2 1 Respuesta motora Espontnea, normal Localiza al tacto Localiza al dolor Decorticacin Descerebracin Ninguna 6 5 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1
MUY IMPORTANTE! El estado y reactividad de las pupilas nos ayuda a sospechar el nivel de la lesin. Cuando es unilateral, hay que pensar en lesin del III par. *** El hippus pupilar consiste en el aumento y disminucin peridicos del tamao de la pupila. Puede observarse en individuos normales pero se hace ms manifiesto en el caso de pacientes con respiracin de Cheyne-Stokes, en la fase tnico-clnica de una crisis epilptica generalizada, durante una crisis de ausencia y en otras lesiones del sistema nervioso. *** 4. En la valoracin de una paciente en coma, la existencia de una pupila midritica arreactiva unilateral sugiere: a) b) c) d) e) Encefalopata anxica. Herniacin transuncal con compresin del tercer par ipsilateral. Sobredosificacin de antagonistas colinrgicos como la atropina. Lesin del tectum mesenceflico. B y C son ciertas. *** Anotaciones:
4.3. Pupilas.
El estado y reactividad de las pupilas durante la exploracin podr orientarnos acerca de a qu nivel puede encontrarse la lesin responsable del cuadro. As pues tenemos que: Lesin metablica (sepsis, intoxicacin etc que producen afectacin de corteza difusa, siempre por encima del diencfalo): pupilas miticas y reactivas. Lesin dienceflica: miticas y reactivas. Lesin tectal (a nivel del tectum o techo): pupilas midriticas y fijas. Presentan hippus pupilar. Lesin mesenceflica: pupilas centrales y fijas. Lesin a nivel del tercer par: midriticas y fijas (suele ser unilateral). Lesin pontina: pupilas puntiformes y arreactivas. Por debajo del puente: cualquier cosa.
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A continuacin podemos ver un esquema que ilustra con una serie de representaciones pupilares lo que se acaba de comentar:
Recuerda que:
Neurologa
En cuanto a los movimientos oculares espontneos, indican: Roving Bobbing Lesin difusa. Lesin en puente.
Desviacin conjugada: Contralateral a la hemiplejia lesin hemisfrica. Ipsilateral a la hemiplejia lesin del puente.
Desviacin en plano vertical lesin del tronco. ***
Anotaciones:
4.4. Movimientos oculares.

En esta fase exploratoria conviene diferenciar tres tipos de exploracin. En la primera observaremos los movimientos oculares espontneos que realice el paciente. En la segunda y la tercera se proceder a examinar estos movimientos como consecuencia de la provocacin de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares, respectivamente. Detengmonos un poco en cada uno: Movimientos oculares espontneos: Roving: Son movimientos oculares errticos espontneos y conjugados. Su aparicin refleja la integridad del tronco e indica lesin difusa. Bobbing: Son movimientos en vertical, sucesivamente abajo (rpidamente), pausa, y arriba (despacio). Indican lesin en la protuberancia (puente). Desviacin conjugada: Se trata de una desviacin de ambos ojos en la misma direccin y sentido. Si esta desviacin es hacia el lado contrario a una hemiplejia, la lesin es hemisfrica. Si la desviacin es hacia el lado contrario la lesin es del puente. Desconjugacin en plano vertical: Muestra una lesin en tronco enceflico.
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Reflejos oculoceflicos: Consiste en mover la cabeza del paciente en el plano horizontal, hacia los lados. Se consideran normales si el paciente mira siempre al frente (ojos de mueca). Cuando los ojos miran hacia donde se mueve la cabeza en vez de moverse para mantener la mirada al frente indican una afectacin grave del tronco. Reflejos oculovestibulares: Casi no se utilizan en la prctica. Para obtener dicho reflejo, introducimos suero fisiolgico (fro o caliente) en el odo. Si lo hacemos con suero fro, se producir una sacudida lenta hacia el lado en el que introducimos el suero y un nistagmus rpido hacia el lado contrario. Si se realiza con suero caliente, al revs. Siempre se debe descartar perforacin timpnica por otoscopia previamente. Si el reflejo est abolido manifestar una lesin del tronco.
Recuerda que:
Neurologa
Otros a explorar son: Reflejos oculoceflicos: Es normal en ojos de mueca. Si no lesin del tronco. Reflejos oculovestibulares: Reflejo abolido significa lesin del tronco.
Los signos menngeos pueden aparecer por: Irritacin menngea. Herniacin de la amgdala. *** Anotaciones:
4.5. Signos menngeos.

Pueden aparecer debido a una irritacin menngea o ser consecuencia de una herniacin amigdalina. Para realizar el diagnstico diferencial realizaremos una TC y si no contraindica, procederemos a la puncin lumbar.
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PufMed 4.6. Patrn respiratorio.

Antiguamente se consideraba el patrn respiratorio como un dato muy importante a tener en cuenta. Hoy da se ha visto que solo es un parmetro orientativo y que no aporta demasiado, ya que no siempre se corresponde con una localizacin de la lesin. Debido a esto, no merece prestarle excesiva atencin.
Recuerda que:
Neurologa
El patrn respiratorio es slo un parmetro orientativo y no aporta demasiado. Pasos en la exploracin de la respuesta motora: 1 Asimetras. 2 Decorticacin / descerebracin. 3 Atentos a mioclonas, crisis focales ***
NORMAL
Anotaciones:
HIPERVENTILACIN CENTRAL CHEYNE-STOKES APNUSTICO
4.7. Respuesta motora.

El primer paso consiste en la bsqueda de asimetras. A continuacin veremos si el paciente est en decorticacin, lo cual nos indica que sufre una lesin bihemisfrica difusa; o en descerebracin, en cuyo caso presentar una lesin mesenceflica/protuberancial. Tambin estaremos atentos a la aparicin de mioclonas, crisis focales, etc. A continuacin, observemos el siguiente cuadro de diagnstico diferencial en cuanto a la localizacin de lesiones. Debemos saber que estos datos carecen de carcter patognomnico pero pueden orientarnos bastante a la hora de despejar nuestras dudas:
Diagnstico topogrfico del coma
Diencfalo Respiracin Pupilas Reflejos oculoceflicos Reflejo corneal Respuesta motora al estmulo doloroso Cheyne-Stokes Medias poco reactivas + + Mesencfalo Taquipnea Midriasis arreactiva + Puente Apnusica Puntiformes Bulbo Atxica
Decorticacin
Descerebracin
Descerebracin
Flacidez
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Neurologa
Recuerda que:
Es muy importante el tiempo de espera para poder etiquetar a un paciente de EVP, y cambia segn la causa: En caso de traumatismo craneoenceflico (TCE) el pronstico es mejor y esperamos 12 meses. Si la causa es anxica o metablica el pronstico es peor y tras 3 meses decimos que est en EVP. *** Curiosidad: al principio, el trmino estado vegetativo persistente, se tradujo del ingls como estado vegetativo permanente. No obstante, al no poder saber con seguridad la permanencia o no del estado en cuestin, se prefiere el uso actual de estado vegetativo persistente. *** La prevalencia de EVP cambia segn las investigaciones. En Japn se estima que es de 25 por milln, y en EEUU se dice que de 10.000 a 25.000 adultos estn en EVP. La situacin de estas personas es tema de intenso debate, y an queda mucho camino por recorrer en este campo. Por ejemplo, una encuesta realizada en 1993 a 500 neurlogos dictamin los siguientes resultados: la mitad pensaba que los enfermos en EVP deban calificarse como muertos y el 94% defenda que esos pacientes estaran mejor muertos. Otros autores pretenden extender la definicin de muerte enceflica a los estados de inconsciencia permanente. *** 5. Una mujer de 72 aos sufre un IAM con parada cardiaca, tras 30 minutos de RCP recupera el ritmo sinusal. Cuatro meses despus, permanece sin respuesta a rdenes verbales, las respuestas pupilares intactas, tiene movimientos oculares laterales completos con la maniobra de la cabeza de mueca y respira espontneamente. Sus ojos estn abiertos la mayor parte del da, parece tener ciclos de sueo-vigilia, pero no contacto con el medio exterior. Cul de las siguientes afirmaciones describe mejor el estado de la paciente?: a) b) c) d) e) Muerte cerebral. Sndrome del cautiverio. Estado vegetativo persistente. Estado de mnima consciencia. Coma de origen desconocido.
IV. ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

Cuando hablamos de estado vegetativo persistente, hacemos referencia a un concepto que naci fruto de un problema tico que surge en los aos noventa. Al principio, muchos de estos pacientes moran en 24-48h, pero los avances en medicina intensiva han propiciado que un enfermo pueda estar en este estado de trastorno de la conciencia durante largos periodos de tiempo sin llegar a morir. No podemos decir que un paciente se encuentra en coma durante aos, y por ello se crea este trmino que consiste en un estado vegetativo prolongado hacia la cronicidad. Se considera este tipo de cuadro cuando el paciente se halla en esta situacin durante un periodo mayor de 12 meses en el contexto de una lesin traumtica (porque tiene mejor pronstico), o mayor de 3 meses si la causante es una lesin no traumtica (anxica o metablica). Para diagnosticarla, adems de lo mencionado, se establecen los siguientes criterios: Ausencia de evidencia de conciencia de s mismo o del entorno e incapacidad para interactuar con otros. Ausencia de respuesta sostenida, reproductible, propositiva y voluntaria al estmulo visual, auditivo, tctil o nociceptivo. Ausencia total de expresin o comprensin del lenguaje. Despertar intermitente manifestado por ciclos de sueovigilia. Preservacin de actividad hipotalmica y del troncoencfalo que permita sobrevivir con cuidados mdicos. Incontinencia fecal y vesical. Variable preservacin de reflejos en nervios craneales y espinales.
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Recuerda que:
En cuanto al EMC, tiene las siguientes caractersticas: Grave compromiso de la conciencia. Evidencias de algn grado de conciencia de s mismo y del entorno. Puede ser un paso previo a la recuperacin. Puede estancarse y no mejorar. *** Anotaciones:
V. ESTADO DE MNIMA CONCIENCIA

Condicin neurolgica en la que existe un grave compromiso de la conciencia, sin embargo, se observan claras y reproducibles evidencias de conciencia de s mismo o de su entorno. Por tanto, se considera un proceso de mejor pronstico que el anterior pese a su gravedad. El paciente puede obedecer rdenes simples, decir s o no con la cabeza, y hacer amago de hablar, por ejemplo. Digamos que puede ser un paso previo a la recuperacin, no obstante, el paciente podra estancarse en este estadio y no evolucionar ms all. Sus criterios diagnsticos son: Obedece comandos simples. Respuesta afirmativa o negativa (gestual o verbal). Verbalizacin inteligible. Actos con propsito en relacin a un estmulo de ambiente y no meramente reflejo, tales como: Risa o llanto apropiado frente a un estmulo auditivo o visual con significado emocional. Vocalizacin o gesticulacin en respuesta directa a preguntas realizadas. Alcanzar objetos en que se demuestra clara relacin entre la posicin del objeto y la direccin del movimiento. Tocar o tomar objetos. Seguimiento o fijacin de la mirada en respuesta directa al movimiento del objeto.
VI. MUERTE CEREBRAL

A modo de sntesis, conocer que el diagnstico de muerte cerebral es una cuestin, sobre todo, legal. Los criterios que vamos a ver despus estn establecidos desde el ao 1999 (Anexo I) y es de gran importancia que el diagnstico sea de certeza absoluta, debido a las implicaciones que de esto se derivan en el contexto legal, de una donacin de rganos, etc.
Tradicionalmente se ha definido la muerte como el cese de todas las funciones corporales, inclusive la respiracin y el latido cardaco, pero dado que ha sido posible revivir a algunas personas despus de un periodo de tiempo sin respiracin, actividad cardaca o cualquier otro signo visible de vida, as como mantener la actividad respiratoria y el flujo sanguneo artificialmente, se hizo necesaria una mejor definicin de la muerte, surgiendo durante las ltimas dcadas el concepto de muerte cerebral o muerte enceflica. Segn este criterio, se puede declarar clnicamente muerta a una persona an si permanece con
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actividad cardiaca y ventilatoria gracias al soporte artificial en una unidad de Cuidados Intensivos.
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Recuerda que:
Premisas para afirmar que el paciente presenta una MC: No frmacos que alteren la conciencia. Ausencia de reflejos. Ausencia de resp. vegetativas. Dx por neurlogo o neuroQx, ms otro mdico y forense. Se pueden hacer tres tipos de pruebas complementarias: Doppler transcraneal. EEG (plano). Gammagrafa de flujo. *** Curiosidad: En el H.U.V.A se realizan las tres exploraciones complementarias indicadas para el diagnstico de muerte cerebral. ***
Por todo lo anterior, hay que cumplir una serie de premisas para poder afirmar que el paciente se encuentra en estado de muerte cerebral. Algunas de ellas son: No estar bajo la influencia de frmacos que alteren la conciencia (como sedantes, por ejemplo los barbitricos). Ausencia total de cualquier tipo de reflejo. Ausencia total de cualquier tipo de respuesta vegetativa. Presencia durante el diagnstico de un neurlogo o neurocirujano, su mdico habitual y forense. Exploraciones complementarias como doppler transcraneal (que no muestra flujo), EEG (registro plano) o gammagrafa, positivas para muerte cerebral.
Una vez establecido el diagnstico, puede mantenerse al paciente para una posible donacin de rganos. Recordad que las repercusiones legales de este hecho son muy importantes y debemos estar atentos a cada uno de los pasos y decisiones que tomemos.
Algunos expertos en tica mdica cuestionan la definicin actual del momento de la muerte. Proponen sustituirla por una clusula de conciencia: cada uno debera, dentro de ciertos lmites establecidos, poder fijar de antemano en qu condiciones se le debera considerar muerto [Revista MENTE Y CERBRO, 25/2007, pg. 80]. *** Anotaciones:
Fig-1. Gammagrafa: Vemos aqu una exploracin indicativa de muerte cerebral. Se trata de una gammagrafa de perfusin donde se muestra ausencia total de captacin.
*** Respuestas test: 1.e / 2.b / 3.d / 4.b / 5.c
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Anexo I: Criterios diagnsticos de muerte cerebral.
1. Condiciones Diagnsticas: Coma de etiologa conocida y de carcter irreversible. Evidencia clnica o por neuroimagen- de lesin destructiva en el sistema nervioso central compatible con la situacin de muerte enceflica.
2. Exploracin clnica neurolgica: 1) y 2) Sistemtica, completa y rigurosa. Comprobar: estabilidad hemodinmica, oxigenacin y ventilacin adecuadas, teperatura >32 C, ausencia de alteraciones metablicas, de neurodepresores y de bloqueantes neuromusculares. 3) y4) Hallazgos fundamentales: Coma arreactivo (sin respuestas motoras o vegetativas al estmulo algsico en el territorio de los nervios craneales. No deben existir posturas de descerebracin ni de decorticacin). Arreflexia del troncoencfalo (reflejos fotomotor, corneal, oculoceflicos, oculovestibulares, nauseoso y tusgeno) con test de atropina negativo. Y test de apnea negativo. La actividad motora de origen espinal no invalida el diagnstico.
5) Condiciones que dificultan el diagnstico: destrozo macizo craneofacial, intolerancia al test de apnea, hipotermia, intoxicacin, edad < 1 ao. 3. Periodo de observacin: Valoracin individual. Si el diagnstico slo es clnico, repetir: si hay lesin destructiva, a las 6 horas; si hay encefalopata anxica, a las 24 horas; si hay intoxicacin, segn la vida media de los frmacos y las condiciones del paciente. 4. Pruebas instrumentales de soporte diagnstico: No son obligatorias, excepto: (a) las situaciones referidas en el ap. 2.5, (b) si no hay lesin destructiva cerebral demostrable por evidencia clnica o por neuroimagen, y (c) si la lesin es primariamente infratentorial. 1. Evaluacin de la funcin neuronal: EEG, potenciales evocados. 2. Evaluacin del flujo sanguneo cerebral: arteriografa cerebral de los cuatro vasos, angiografa cerebral por sustraccin digital, angiogammagrafa cerebral, monografa doppler transcraneal. En un futuro podrn aadirse aquellas pruebas instrumentales de soporte diagnstico que acrediten absoluta garanta diagnstica. Si se trata de un coma de causa conocida, sin las situaciones del ap. 2.5, es suficiente con la exploracin clnica y una prueba instrumental, sin necesidad de esperar el periodo de observacin sealado en el ap. 3. Casos especiales: recin nacidos, lactantes y nios.
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5 Medicina
Tema 12
Generalidades de las Infecciones del Sist. Nervioso.
Flores Blanco, Pedro Glvez Pastor, Silvia Martn Cascn, Miguel Valero Cifuentes, Salvador
Dr. Martnez Garca Fecha: 10-Diciembre-2008
ndice temtico
I. INTRODUCCIN. GENERALIDADES. .................................................................................. 2 1. MENINGITIS .............................................................................................................. 2 1.1. Cefalea y fiebre ojo con la meningitis! .............................................................. 2 1.2. Manifestaciones clnicas de la meningitis. ............................................................. 3 1.3. Meningitis decapitada. ....................................................................................... 5 2. ENCEFALITIS ............................................................................................................. 5 2.1. Manifestaciones clnicas de la encefalitis. .............................................................. 5 3. MENINGOENCEFALITIS .................................................................................................. 6 4. RINOLICUORREA ........................................................................................................ 6 II. PUNCIN LUMBAR ...................................................................................................... 6 1. REALIZAR UNA TC PREVIA A LA PUNCIN LUMBAR ................................................................ 6 2. PASO A PASO CMO SE REALIZA? ............................................................................... 7 3. ANLISIS DEL LCR ..................................................................................................... 8 3.1. Pruebas bsicas en LCR. .................................................................................... 8 3.2. Interpretacin de los resultados.. ........................................................................ 8 3.3. Situaciones especiales. ...................................................................................... 9 4. CONTRAINDICACIONES .............................................................................................. 10 5. COMPLICACIONES .................................................................................................... 11 6. CUADRO DE INTERPRETACIN DEL LCR (RECORDATORIO) .................................................... 12
TEMA-12
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
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Recuerda que:
La meningitis es la inflamacin de las meninges. La encefalitis es la inflamacin del parnquima cerebral. *** MUY IMPORTANTE! Ojo con el paciente que se aqueje de cefalea y adems tenga fiebre. Hemos de descartar una meningitis. *** Meninges: Las meninges son las membranas que recubren por fuera el encfalo y el raquis. Existe una subdivisin funcional:
I. INTRODUCCIN. GENERALIDADES.
Comenzamos un bloque de temas muy relevantes, tiles para el mdico general, y si me permits, apasionantes en cuanto a su estudio . Hemos dividido el bloque, para hacerlo ms asimilable, en los siguientes temas: Tema 12: Generalidades de las infecciones del SN. Tema 13: Inf. Bacterianas (I) Tema 14: Inf. Bacterianas (II) Meningitis bacteriana. Otras infecciones.
Tema 15: Meningitis, encefalitis, y otras Inf. Vricas. Tema 16: Inf. por VIH, fngicas, protozoos y helmintos.
Paquimeninge: Comprende la
duramadre ms la porcin u hoja externa de la aracnoides.
En este primer tema vamos a acercarte al concepto general de meningitis y de encefalitis, haciendo nfasis en su exploracin fsica y mecanismos de deteccin ms esenciales (puncin lumbar), puesto que a un mdico general jams debe dejar escapar ningn caso de meningitis o encefalitis bajo ningn concepto. Aunque a priori el impacto microbiolgico del tema pueda haceros temblar, este bloque de temas se hace muy ameno e interesante, y veris como los conceptos se os irn quedando sin hacer demasiado esfuerzo .
Leptomeninge: Comprende la
piamadre ms la porcin u hoja interna de la aracnoides.
Desde el punto de vista de las meningitis nos interesa la leptomeninge, pues las lminas menngeas afectadas en este caso son la aracnoides y la piamadre. *** Anotaciones:
1. MENINGITIS
Se define meningitis como la inflamacin de las meninges por agentes infecciosos, irritantes qumicos, o invasin maligna. La porcin que se afecta de las meninges es lo que conocemos como leptomeninge, la cual comprende en su conjunto a la piamadre y a la aracnoides. La inflamacin menngea producida concretamente por microorganismos, ser nuestro caballo de batalla en este bloque de temas.
1.1. Cefalea y fiebre ojo con la meningitis!

En todo paciente que se aqueje de cefalea y presente fiebre, hemos de sospechar y descartar inmediatamente una meningitis. Con mucha ms razn si adems de cefalea y fiebre presenta otros signos tpicos de los que veremos a continuacin.
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PufMed 1.2. Manifestaciones clnicas de la meningitis.

Las principales manifestaciones clnicas de la meningitis son: a) Cefalea: Sntoma principal y ms frecuente. Tiene la caracterstica de que es holocraneal (afecta a toda la cabeza), aunque puede presentar un predominio frontal y occipital (nuca). b) Cervicalgia: Por irritacin de las porciones menngeas altas del raquis. Empeora en la mayora de los casos con el movimiento. c) Vmitos: Espontneos o provocados por la movilizacin de la cabeza. Son caractersticos los vmitos en escopetazo, caracterizados por ser repentinos e impredecibles, sin ir precedidos de nuseas. Su origen est en la irritacin de los centros bulbares a nivel del IV ventrculo. d) Fiebre. e) Rigidez menngea: Es el signo ms objetivo. Tiene una finalidad antilgica, es decir, que el paciente involuntariamente adopta una postura que hace que se produzca la menor elongacin posible de las races espinales y por tanto el menor estiramiento de las cubiertas menngeas. La rigidez menngea se pone de manifiesto por: Actitud menngea o en gatillo de fusil: el paciente adopta una posicin antilgica que normalmente consiste en decbito lateral, de espaldas a la luz, con el cuello en hiperextensin, el tronco ligeramente flexionado, las extremidades semiflexionadas, y los ojos cerrados. Con todo ello, el sujeto pretende disminuir la tensin menngea y, por tanto, el dolor. Rigidez de la nuca: Dificultad a la flexin del cuello que adems produce dolor. No se ven afectados los movimientos laterales. Este signo suele faltar en recin nacidos y lactantes.
Es importante que nos aseguremos de que la rigidez slo implique en exclusiva a los movimientos de flexoextensin, pues podra ser, por ejemplo, que nos encontrsemos ante un paciente anciano con artrosis donde tambin es evidente la rigidez nucal, aunque en este caso estaran limitados los movimientos en todos los ejes del espacio y no slo en la flexoextensin.
Neurologa
Recuerda que:
La meningitis puede cursar con las siguientes manifestaciones clnicas: Cefalea. Fiebre. Cervicalgia. Vmitos (en escopetazo). Rigidez menngea.
Podemos valorar la rigidez menngea con: Signo de Lewison (maniobra de pecho-barbilla). Signo de Kernig (maniobra de extensin pierna). Signo de Brudzinsky (maniobra de flexin del cuello). *** MUY IMPORTANTE! La rigidez menngea es el signo ms objetivo de meningitis. El paciente adopta una posicin en gatillo de fusil, posicin antilgica en decbito lateral, de espaldas a la luz, ojos cerrados, cuello en hiperextensin, y tronco y extremidades semiflexionadas. *** 1. Cul de estos sntomas es ms frecuente en una meningitis? a) b) c) d) e) Cefalea. Vmitos. Cervicalgia. Convulsiones. Rigidez de nuca. *** Anotaciones:
Signo de Lewison: Cuando a un paciente se le pide que se toque el pecho con la barbilla, la rigidez de nuca se lo impide. El paciente tiende entonces a abrir la boca para as bajar la barbilla y poder llegar a tocar el pecho.
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Signo de Kernig: Utilizado para valorar la irritacin menngea. Se coloca al paciente en decbito supino con las caderas flexionadas, siendo incapaz de extender las piernas sin dolor. Signo de Brudzinsky: La rigidez severa del cuello produce que, estando el paciente en decbito supino, las rodillas y cadera se flexionen al elevar la pierna contralateral o al flexionar el cuello.
Anotaciones:
Neurologa
Fig-1. Demostracin del Signo de Kernig. Con la cadera flexionada, la extensin de la pierna produce dolor.
Fig-2. Demostracin del Signo de Brudzinski. A la flexin del cuello el paciente flexiona las caderas y las rodillas para mitigar el dolor.
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PufMed 1.3. Meningitis decapitada.

El concepto de meningitis decapitada hace referencia a aquella meningitis bacteriana en la que el paciente ha sido previamente tratado con antibiticos por sospecha de otro proceso. Dicho tratamiento previo habr provocado una alteracin de los parmetros en el lquido cefalorraqudeo que puede llevar al mdico a confundir la meningitis bacteriana con una de origen vrico. La sospecha errnea de meningitis vrica supondr un defecto en el tratamiento (no se darn antibiticos, errneamente), lo cual suele tener un resultado fatal. Por ello es muy importante preguntar siempre a cualquier paciente si ha tomado recientemente antibiticos. Cuando los haya tomado, habr que tratar empricamente con antibiticos (Cefalosporina de 3 Cefotaxima o Ceftriaxona) por si se tratase de una meningitis bacteriana decapitada, aunque nuestra sospecha de meningitis vrica sea alta.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre la meningitis decapitada: Se entiende como una meningitis bacteriana enmascarada al haber sido tratado el paciente previamente con antibiticos. Si el paciente ha tomado antes antibiticos por otra causa y sospechamos meningitis, aunque nos parezca vrica, hay que tratar empricamente con antibiticos. *** MUY IMPORTANTE! Siempre hay que dar antibiticos empricamente ante la sospecha de meningitis bacteriana decapitada. *** 2. Paciente que es trado por cefalea, fiebre, confusin, alteracin del lenguaje y conducta inadaptada. El diagnstico ms probable es: a) b) Meningitis. Encefalitis. Infarto lacunar. Migraa con aura. Hemorragia cerebral.
2. ENCEFALITIS
Se define encefalitis como la inflamacin del parnquima cerebral por agentes infecciosos, qumicos o por un proceso autoinmune. Nuevamente nuestra misin es hablar a cerca de la encefalitis de causa infecciosa.
c) d) e)
2.1. Manifestaciones clnicas de la encefalitis.

Las manifestaciones clnicas de la encefalitis son: a) Cefalea. b) Fiebre. c) Manifestaciones por afectacin cerebral: Estas son las que nos darn el diagnstico diferencial con la meningitis. Los signos de afectacin enceflica pueden ser: Signos de focalidad neurolgica: de hemisferio (hemiparesia, afasia), de tronco, o de cerebelo. Confusin. Disminucin del nivel de conciencia. Crisis convulsivas.
3. Paciente de 17 aos que desde haca dos das tomaba amoxicilina-cido clavulnico por odinofagia u febrcula, que lo llevan a Urgencias con cuadro de 12 horas de evolucin de cefalea intensa, vmitos y fiebre. En la exploracin destaca mal estado general y rigidez de nuca. En el LCR 234 leucocitos/mm3 (53% linfocitos, 47% polimorfonucleares), protenas 90 mg/dl y glucosa 42 mg/dl. Qu tratamiento pondra? a) b) c) d) e) Paracetamol. Cefotaxima. Aciclovir. Rifampicina + Isoniacida + Etambutol + Piracinamida. Anfotericina B. *** Anotaciones:
Cuando sospechemos infeccin cerebral y el paciente est confuso, o tenga otros sntomas de afectacin cerebral, debemos pensar primeramente en una encefalitis y no en una meningitis.
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Recuerda que:
La encefalitis es la inflamacin del parnquima cerebral. Su clnica es: Cefalea. Fiebre. Manifestaciones de afectacin enceflica: focalidad, confusin, deterioro de conciencia, crisis...
3. MENINGOENCEFALITIS
Se define meningoencefalitis como la infeccin conjunta del parnquima cerebral y las meninges (encefalitis + meningitis). Cursar, como es obvio, con manifestaciones clnicas de encefalitis y de meningitis. Es relativamente frecuente encontrar asociacin entre ambos procesos.
Otros conceptos: La meningoencefalitis es la infeccin conjunta del parnquima cerebral y de las meninges. La rinolicuorrea es la salida de LCR por la nariz. *** MUY IMPORTANTE! La caracterstica que nos hace pensar en encefalitis es la aparicin de manifestaciones neurolgicas: focalidad, confusin, deterioro de la conciencia *** 4. Paciente con fiebre, cefalea, vmitos, crisis convulsivas, confusin, rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinsky positivos. Qu cuadro clnico tiene? a) b) c) Meningitis. Encefalitis. Meningoencefalitis. Meningomielitis. Ictus. *** Anotaciones:
4. RINOLICUORREA
Se define rinolicuorrea como la salida de LCR por la nariz. El paciente cuenta al mdico que le sale una especie de agilla por la nariz, por ejemplo, cuando se agacha. Este sntoma aparece en pacientes que han sufrido traumatismos craneoenceflicos y que han dejado como secuela una fstula, normalmente a travs de la lmina cribosa del etmoides. Es interesante sealar este concepto, porque aunque no represente una infeccin del SN en s mismo, s que esa fstula puede ser una puerta de entrada a microorganismos que a posteriori puedan provocar una meningitis bacteriana, o recidivas.
II. PUNCIN LUMBAR

La puncin lumbar es la principal prueba para el diagnstico de las infecciones del sistema nervioso central. Dentro de las punciones que cualquier mdico debe saber realizar, la puncin lumbar es una de las ms importantes. Por tanto, cualquier mdico debe saber hacerla bien y, ms importante si cabe, saber interpretar correctamente los resultados.
d) e)
1. REALIZAR UNA TC PREVIA A LA PUNCIN LUMBAR

Es vital tener presente que siempre que sea posible, antes de hacer una puncin lumbar, debemos realizar una TC. Es obligatorio (y no es cuestionable) cuando existan: signos de focalidad neurolgica, edema de papila, deterioro del nivel de conciencia, estado de inmunodepresin severa Es decir, cualquier signo directo o indirecto que nos haga sospechar de la existencia de un proceso expansivo intracraneal.
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Si no hemos previsto esta posibilidad y procedemos a realizar la puncin lumbar sin una TC previa, corremos el grave riesgo de provocar una herniacin del encfalo (y la muerte inmediata del paciente) por un simple juego de presiones al extraer el LCR.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre la puncin lumbar (PL): Es la principal prueba para el Dx de las enfermedades del SNC. Antes de hacer una PL hay que realizar una TC (descartar proceso expansivo). Se realiza con el paciente acostado, en decbito lateral, posicin fetal, totalmente horizontal, y en el borde de la cama. *** MUY IMPORTANTE! 1. Antes de realizar una PL hay que hacer una TC para descartar un proceso expansivo y evitar que se produzca un encajamiento o herniacin enceflica. 2. Es muy recomendable perder el tiempo en preparar correctamente al paciente para realizar la PL con el fin de evitar complicaciones. *** 5. El mejor espacio para realizar la puncin lumbar es: a) b) c) d) e) D12-L1. L1-L2. L3-L4. L5-S1. S1-S2.
2. PASO A PASO CMO SE REALIZA?

La tcnica consiste en pinchar entre las vrtebras L3 y L4 (aproximadamente un poco por encima de la lnea que une las espinas iliacas posterosuperiores y en lnea perpendicular a la porcin superior de la cresta iliaca). El paciente debe estar acostado, en decbito lateral, en posicin fetal, totalmente horizontal y en el borde de la cama. Ms vale perder un poco de tiempo colocando bien al paciente, que arriesgarnos a hacer mal la puncin lumbar. Si disponemos de un manmetro a mano podremos medir la presin intracraneal.
6. En cul de las siguientes situaciones no hay que hacer una TC craneal antes de hacer una puncin lumbar ante una sospecha de infeccin del SNC: a) b) c) d) e) Edema de papila. Paresia de brazo izquierdo. Afasia motora y deterioro moderado de conciencia. Otitis media aguda. Hay que hacerlo en todas las anteriores. *** Anotaciones:
Fig-3. Ilustracin demostrativa de una puncin lumbar. Ntese la importancia de colocar muy bien al paciente para facilitar la introduccin de la aguja espinal entre las apfisis espinosas y llegar correctamente hasta el LCR sin lesionar la mdula espinal.
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Recuerda que:
En la interpretacin de un anlisis de LCR se valoran (indico normales): El aspecto: transparente. Los leucocitos: 1-5 por mm3. La glucosa: 40-80 mg/dl (60%). Las protenas: 20-45 mg/dl. *** MUY IMPORTANTE! En el LCR no hay hemates. *** Cristal de roca: Se conoce con este nombre al Cuarzo en estado ms puro, que es totalmente transparente. Como todos sabis el cuarzo es uno de los minerales ms abundantes del planeta tierra (SiO2) y resulta de la compensacin dixido-elctrica y perfecta de la molcula de ortosilicato. La estructura tetradrica del Silicio (SiO4-4 ortosilicato) es muy similar en sus propiedades al carbono, pero debido a su mayor peso atmico la naturaleza eligi al carbono para formar parte de los sistemas biolgicos quin sabe, quiz en otros mundos el Silicio sea fuente de vida. El cristal de roca ha sido y es considerado mgico por algunas poblaciones, que piensan que es hielo solidificado. Sus mecanismos para canalizar la energa son utilizados por algunas personas por sus propiedades curativas . Siendo ms cientfico, el cuarzo posee propiedades piezoelctricas, es decir, que produce potenciales elctricos con una frecuencia resonante perfecta (de ello que se use en electrnica, relojes).
3. ANLISIS DEL LCR

El mdico general es indispensable que conozca el modo de interpretar correctamente los resultados de un anlisis de LCR, sobre todo con vistas a la puerta de urgencias.
3.1. Pruebas bsicas en LCR.

Las pruebas bsicas que vamos a obtener en una muestra de LCR debemos realizar al lquido cefalorraqudeo son: Recuento y frmula leucocitaria. Glucosa. Protenas. Otras: Gram, antgenos bacterianos, PCR, cultivo
El LCR est exento de hemates. En caso de aparicin de hemates en LCR debemos sospechar que hayamos lesionado algn vaso al realizar la puncin lumbar, y no tiene mayor trascendencia.
3.2. Interpretacin de los resultados.
(Ver cuadro ltima pgina).
a) Aspecto: Inmediatamente tras la extraccin podemos apreciar la apariencia del lquido. Un LCR normal resulta ser totalmente trasparente, dcese como cristal de roca. Meningitis bacteriana: Se presenta turbio. Meningitis vrica: Apariencia normal, transparente. Meningitis TBC o mictica: Lquido opalescente.
b) Leucocitos: La celularidad del LCR viene representada en exclusiva por los leucocitos. Un LCR tiene normalmente de 1 a 5 clulas por campo (mm3). Ms de 10 por campo ha de hacernos sospechar. Meningitis bacteriana: Ms de 500 leucocitos por campo. Se dice que aparecen entre cientos y miles. Predominan los polimorfonucleares (PMN) sobre los linfocitos. Es la situacin que ms sube la celularidad en LCR. Meningitis vrica: Con predominio linfocitario, se dice que se observan entre decenas y cientos. Ms de 10 unidades por campo, y hasta las 500. Meningitis TBC o mictica: Semejante a la vrica.
***
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PufMed
c) Glucosa: La glucosa en LCR o glucorraquia, refleja unos resultados proporcionales a la glucemia del paciente (analizada en sangre) dos horas antes. Es decir, que si extraemos LCR y una muestra de sangre al mismo tiempo los valores de glucemia y glucorraquia no concuerdan, ya que la glucosa en LCR tarda 2 horas en compensarse con la de la sangre. Conocer este detalle es til para valorar los cambios en LCR sobre todo con vistas al paciente diabtico, en los cuales la glucosa flucta de forma importante por la insulina, los antidiabticos orales, o la ingesta. Las cifras normales de glucorraquia oscilan entre 45-80 mg/dl (aproximadamente el 60% de la glucemia). Meningitis bacteriana: Hay un consumo llamativo de glucosa en LCR, las cifras son inferiores a 40 mg/dl (aproximadamente <50% de la glucemia). Meningitis vrica: Glucorraquia normal. No hay consumo. Meningitis TBC o mictica: Semejante a la bacteriana.
Neurologa
Estando en Puerta de Urgencias nos llega un paciente de 18 aos, con fiebre de alto grado y cefalea desde hace 5 horas. A la exploracin no est deteriorado de conciencia y presenta clara rigidez de nuca. El resto de exploracin es normal y no presenta antecedentes de inters. 7. Qu hacemos con el paciente? a) Se le realiza un TAC craneal para descartar hipertensin intracraneal y si es normal se realiza una puncin lumbar. Se le saca analtica, cultivos, se le ve el fondo de ojo y si este es normal se realiza ya la PL. No esperamos a la PL a tener los resultados de la analtica, Orina y Rx de Trax. Como no est deteriorado de conciencia le damos un antitrmico y que espere su turno. Le administro antibitico de forma emprica, le realizo una TC craneal y si este es normal le realizo la PL.
b)
c)
d)
e)
d) Protenas: La cifra normal de protenas en LCR oscila entre 20-45 mg/dl. Meningitis bacteriana: Se encuentran elevadas del orden de los 100 a los 500 mg/dl. Meningitis vrica: Tambin se elevan, pero de modo ms sutil, en torno a 50-100 mg/dl. Meningitis TBC o mictica: Pueden encontrarse elevadas tanto en el rango de una meningitis vrica, como de una bacteriana, es decir, de 50 a 500 mg/dl.
8. (Sigue) De una forma u otra, cuando tenemos el resultado de la PL (que ha sido traumtica), es el siguiente: 70.000 hemates, 300 leucos (98% PMN, 2% MN), glucosa 52 (sangre 100), protenas 140. Qu afirmacin es correcta? a) b) c) d) e) La puncin es traumtica y no tiene meningitis. La meningitis es vrica, ya que tiene muy pocos leucocitos. La sospecha es bacteriana. Es la evolucin tpica de las meningitis tuberculosas a su inicio. Ninguna es correcta. *** Signo de Frin: Combinacin de cambios del LCR caracterizada por color amarillento claro transparente, aumento de las protenas, coagulacin rpida, y mayor nmero de linfocitos, que se observa en la prdida de comunicacin del lquido con los ventrculos cerebrales. ***
3.3. Situaciones especiales.

Empiema, absceso: El LCR puede presentarse turbio en casos de rotura de abscesos cerebrales y empiema. Predominio PMN en meningitis vrica?: En las meningitis vricas, y tambin en las encefalitis, al comienzo puede haber un predominio polimorfonuclear. Aunque ms tardamente el predominio ser linfocitario (entre decenas y cientos). Predominio linfocitario en meningitis bacteriana?: No podemos descartar una meningitis bacteriana slo por que no haya predominio de PMN. A veces, aunque es raro, puede existir un claro predominio linfocitario en la meningitis de origen bacteriano.
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Bloqueo espinal: Unas protenas muy elevadas, por encima de 600 mg/dl, sugieren la existencia de un bloqueo espinal. Cuando las protenas ascienden a >1.000-1.500 mg/dl el LCR puede coagularse de manera espontnea, es lo que se conoce como signo de Frin. Causas de elevacin de protenas: Adems de en el bloqueo espinal otras patologas como la polirradiculoneuritis, aracnoiditis, la propia meningitis, o la tuberculosis, pueden causar un aumento de las protenas en el LCR. Mal pronstico: En las meningitis bacterianas las concentraciones muy bajas de glucosa son un indicador de mal pronstico. Causas de consumo de glucosa: Adems de en la meningitis bacteriana, tambin puede existir consumo de glucosa en: carcinomatosis menngea, sarcoidosis, o hemorragia subaracnoidea tarda. En definitiva, en el LCR de las meningitis hay elevacin de las clulas y de las protenas. Para saber de qu tipo es, nos fijaremos en si predominan los PMN o los linfocitos y en si hay o no consumo de glucosa.
Recuerda que:
Neurologa
La PL est contraindicada en: Alteraciones de la coagulacin o tratamiento anticoagulante. Plaquetopenia <60.000. Lesiones en la zona de puncin. Absceso epidural en zona de puncin. Proceso expansivo intracraneal. *** Estamos de guardia y nos llega un chico de 18 aos, que desde hace 36 horas est con fiebre de alto grado, cefalea intensa y nuseas. Fue al comienzo del cuadro a su mdico de cabecera y le prescribi penicilina I.M., de la cual ha recibido ya dos dosis. Cuando lo vemos est con fiebre de 38 bien tolerada, discreta rigidez de nuca, con buen aspecto general y el fondo de ojo es normal. Realizamos una Puncin Lumbar, dificultosa y obtenemos 3000 hemates, 230 leucos (99% Mononucleares) 50 de protenas y 80 de glucosa (en sangre 100). 9. Cul es el diagnstico ms probable? a) b) Meningitis tuberculosa. Meningitis bacteriana. Meningitis decapitada. Meningitis vrica. No tiene meningitis.
4. CONTRAINDICACIONES
La puncin lumbar est contraindicada en determinadas situaciones, las enumeramos a continuacin: a) Alteraciones importantes de la coagulacin o tratamiento anticoagulante, ya que el riesgo de producir un hematoma epidural o una hemorragia subaracnoidea es elevado. No se hace la puncin lumbar si la actividad de protrombina es <60%.
Si nos encontramos en esta situacin, administraremos vitamina K y/o plasma fresco con la finalidad de corregir dicho defecto. Si el paciente est recibiendo un tratamiento con heparina sdica i.v. y el tiempo de protrombina parcial activada (PTTA) es > 1,5 veces el valor normal, dejaremos de administrar la heparina sdica y esperaremos 4 horas hasta poder realizar la PL. Si el paciente est recibiendo un tratamiento con heparina de bajo peso molecular s.c. (HBPM), suspenderemos la HBPM 12 horas antes de realizar la puncin lumbar y no volveremos a poner heparina hasta 8 horas despus de haber realizado la puncin.
c) d) e)
(Sigue) El paciente es ingresado en planta y tras instaurar un tratamiento adecuado a la sospecha diagnstica, el paciente queda afebril a las 24 horas, con un excelente estado general, pero persiste rigidez de nuca y cefalea y vmitos cuando va al aseo, pero mejora de forma muy importante cuando vuelve a la cama quedado asintomtico. 10. Cmo manejaramos al paciente? a) Le repetiramos la puncin para valorar si existe recidiva de la meningitis. Le aadiramos sueroterapia intensa y reposo en cama. Le aadiramos tratamiento para cubrir meningitis tuberculosa. Le realizaramos todo lo anterior. No le haramos nada de lo anterior.
b) c) d) e)
El tratamiento antiagregante no supone una contraindicacin.
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b) Plaquetopenia de menos de 60.000 plaquetas por mm3. c) Lesiones en la zona de puncin, tales como infecciones de la piel y/o tejido celular subcutneo. d) Absceso epidural en la zona de la puncin. e) Proceso expansivo que produzca hipertensin intracraneal (HTIC), sobre todo si es de fosa posterior y/o comprime el tronco. Ya alertamos anteriormente de la vital relevancia de pedir una TC antes de
realizar la puncin lumbar.
Neurologa
Recuerda que:
Las complicaciones de la PL son: Cefalea y Sd. postpuncin. Dolor lumbar y/o hematoma. Infeccin epidural y/o meningitis. Paresia de pares craneales. Hemorragia intraespinal y compresin de la cola de caballo. Encajamiento precoz o tardo. ***
Gran parte de estas contraindicaciones derivan del mayor riesgo de la posible aparicin de complicaciones que supone el realizar la puncin lumbar.
MUY IMPORTANTE! La complicacin ms importante es el encajamiento enceflico. Merece la pena insistir en prevenirlo realizando una TC antes de la puncin lumbar. (Ha quedado claro ya? xD)
5. COMPLICACIONES
La puncin lumbar es una prueba diagnstica que conlleva ciertos riesgos, debido a ello, hemos de informar detalladamente al paciente y/o a sus familiares y recibir por su parte el consentimiento informado. Las principales complicaciones de la puncin lumbar son: Cefalea y sndrome postpuncin:
La evacuacin de lquido cefalod) rraqudeo que supone una puncin lumbar, hace que disminuya la presin intracraneal. Esto produce cefaleas, nuseas y vmitos, sobre todo cuando el paciente se incorpora. El tratamiento consiste en reposo, reposicin hdrica (sueroterapia), cafena ya que suele solucionarse de forma espontnea. A veces no ocurre as debido a que ha quedado una pequea fstula en el trayecto de la aguja, por la que se produce un drenaje de LCR al tejido celular subcutneo. El tratamiento en estos casos es fabricar un pequeo parche con la propia sangre del paciente, que es depositada en el trayecto de la fstula para que al coagularse forme un pequeo trombo y bloquee el trayecto. Este procedimiento lo realizan los anestesistas.
*** 11. Cul de las siguientes condiciones NO contraindicara la realizacin e una puncin lumbar? a) b) c) Actividad de protrombina 25%. Plaquetas 89.987/mm3. En el TAC craneal lesin hipodensa hemisfrica que capta contraste en anillo con efecto de masa y que desplaza la lnea media. Escara que se extiende desde la regin sacra hasta la regin espinosa de L1. Se podran contestar todas porque ninguna de las anteriores contraindica la PL.
e)
12. Cul de las siguientes circunstancias NO contraindicara la realizacin de una PL? a) b) c) d) Recuento de plaquetas 25.000/mm3. Tratamiento con warfarina e INR 4. Absceso epidural espinal lumbar. TAC con lesin compatible con absceso cerebral parietal de unos 3 cm de dimetro, con efecto de masa importante y desplazamiento de la lnea media. Paciente con cefalea y visin ligeramente borrosa, edema de papila bilateral, sin focalidad neurolgica y TC craneal normal. ***
Dolor lumbar y/o hematoma subcutneo:

aquellos pacientes en los que la puncin ha sido muy dificultosa.
Pueden aparecer en
Infeccin epidural y/o meningitis:
Se pueden dar cuando no se han
cumplido las condiciones de asepsia a la hora de practicar la puncin. Por esta razn, es recomendable que el mdico que realiza la puncin se coloque una mascarilla para evitar la contaminacin.
Paresia de pares craneales por hipotensin intracraneal:

Ocurre en los casos en los que se ha realizado la puncin lumbar con la presin intracraneal aumentada. Al evacuar el LCR, el cerebro desciende y se comprimen algunos pares craneales (por ejemplo el VI par). e)
Hemorragia intraespinal y compresin de la cola de caballo: Se ha visto en pacientes con alteraciones de la coagulacin. Encajamiento precoz o tardo:
El encajamiento y herniacin del encfalo son elementos a tener muy en cuenta, por ello hemos estado insistiendo a lo largo de todo el tema.
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Neurologa
ECORDATORIO)
6. CUADRO DE INTERPRETACIN DEL LCR (R
13. Cul de estas circunstancias contraindicara la realizacin de una puncin lumbar? a) Actividad de protrombina del 85%. Recuento de 100.000 plaquetas/mm3. Edema de papila bilateral sin focalidad neurolgica con TAC craneal que muestra como nico hallazgo unos ventrculos ligeramente disminuidos de tamao. TC craneal con lesin hipodensa frontal con halo perifrico captador de contraste u edema alrededor, que tiene efecto de masa sobre ventrculo lateral y desplazamiento de la lnea media. Deterioro neurolgico con somnolencia, rigidez de nuca y TAC normal.
TIPO DE LCR
b) Normal
Transparente (cristal de roca)
Meningitis Bacteriana
Turbio >500 leucocitos
Meningitis Vrica
Transparente 10-500 leucocitos (decenas-cientos) (predominio Linf.) 45-80 (no consumo) (valor normal) 50-100 (elevadas)
Meningitis TBC/Mictica
Opalescente 25-500 leucocitos (decenas-cientos) (predominio Linf.) <40 (hay consumo) (<50% glucemia)
c)
Aspecto
Clulas (mm3)
1-5 leucocitos
(cientos-miles) (predominio PMN)
d)
Glucosa (mg/dl) Protenas (mg/dl)
45-80 (60% glucemia)
<40 (hay consumo) (<50% glucemia) 100-500 (elevadas)
e)
20-40 50-500 (elevadas)
a)
ASPECTO: Inmediatamente tras la extraccin podemos apreciar la apariencia del lquido. Un LCR normal resulta ser totalmente trasparente, dcese como cristal de roca. Meningitis bacteriana: Se presenta turbio. Meningitis vrica: Apariencia normal, transparente. Meningitis TBC o mictica: Lquido opalescente.
14. Cules pueden ser complicacin de una puncin lumbar? a) b) c) d) e) Cefaleas con el ortostatismo. Dolor lumbar. Parlisis de pares craneales. Todas las anteriores son ciertas. Slo son ciertas a y b. *** Anotaciones:
b)
LEUCOCITOS: La celularidad del LCR viene representada en exclusiva por los leucocitos. Un LCR tiene normalmente de 1 a 5 clulas por campo (mm3). Ms de 10 por campo ha de hacernos sospechar. Meningitis bacteriana: Ms de 500 leucocitos por campo. Se dice que aparecen entre cientos y miles. Predominan los polimorfonucleares (PMN) sobre los linfocitos. Es la situacin que ms sube la celularidad en LCR. Meningitis vrica: Con predominio linfocitario, se dice que se observan entre decenas y cientos. Ms de 10 unidades por campo, y hasta las 500. Meningitis TBC o mictica: Semejante a la vrica.
c)
GLUCOSA: La glucosa en LCR o glucorraquia, refleja unos resultados proporcionales a la glucemia del paciente (analizada en sangre) dos horas antes. Es decir, que si extraemos LCR y una muestra de sangre al mismo tiempo los valores de glucemia y glucorraquia no concuerdan, ya que la glucosa en LCR tarda 2 horas en compensarse con la de la sangre. Conocer este detalle es til para valorar los cambios en LCR sobre todo con vistas al paciente diabtico, en los cuales la glucosa flucta de forma importante por la insulina, los antidiabticos orales, o la ingesta. Las cifras normales de glucorraquia oscilan entre 45-80 mg/dl (aproximadamente el 60% de la glucemia). Meningitis bacteriana: Hay un consumo llamativo de glucosa en LCR, las cifras son inferiores a 40 mg/dl (aproximadamente <50% de la glucemia). Meningitis vrica: Glucorraquia normal. No hay consumo. Meningitis TBC o mictica: Semejante a la bacteriana.
d)
PROTENAS: La cifra normal de protenas en LCR oscila entre 20-45 mg/dl. Meningitis bacteriana: Se encuentran elevadas del orden de los 100 a los 500 mg/dl. Meningitis vrica: Tambin se elevan, pero de modo ms sutil, en torno a 50-100 mg/dl. Meningitis TBC o mictica: Pueden encontrarse elevadas tanto en el rango de una meningitis vrica, como de una bacteriana, es decir, de 50 a 500 mg/dl.
*** Respuestas test: 1.a / 2.b / 3.b / 4.c / 5.c / 6.e / 7.e / 8.c / 9.d / 10.b / 11.b / 12.e / 13.d / 14.e
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Neurologa
5 Medicina
Tema 13
Infecciones Bacterianas (I): Meningitis Bacteriana.
Valero Cifuentes, Salvador Glvez Pastor, Silvia Martn Cascn, Miguel
ndice temtico
I. INTRODUCCIN ........................................................................................................... 2 II. MENINGITIS BACTERIANA AGUDA ................................................................................. 2 1. ETIOLOGA ............................................................................................................... 2 1.1. Infecciones extrahospitalarias. ............................................................................ 3 1.2. Infecciones intrahospitalarias. ............................................................................. 5 2. PUERTA DE ENTRADA ................................................................................................... 5 3. ANATOMA PATOLGICA ................................................................................................ 5 4. CLNICA ................................................................................................................... 6 4.1. Sndrome clnico general. ................................................................................... 6 4.2. Afectacin neurolgica. ...................................................................................... 7 4.3. Meningismo, neonatos, y ancianos. ..................................................................... 7 4.4. Afectacin cutnea: erupciones cutneas. ............................................................ 7 5. DIAGNSTICO ........................................................................................................... 8 6. TRATAMIENTO............................................................................................................ 9 6.1. Tratamiento de eleccin: Antibiticos. ................................................................ 10 6.2. Tratamiento adyuvante. ................................................................................... 11 6.3 Cuadro resumen en funcin del tipo de paciente. ................................................. 12 7. COMPLICACIONES DE LA MENINGITIS BACTERIANA .............................................................. 13 8. SECUELAS NEUROLGICAS DE LA MENINGITIS ................................................................... 13 9. PROFILAXIS DE LA MENINGITIS BACTERIANA ..................................................................... 14 9.1. Profilaxis del meningococo................................................................................ 14 9.2. Profilaxis de Haemopilus influenzae. .................................................................. 14 9.3. Profilaxis del Neumococo. ................................................................................. 14
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PufMed
Neurologa
Recuerda que:
La meningitis bacteriana aguda (MBA):
I. INTRODUCCIN
Dentro del mundo de las infecciones del SNC, la meningitis bacteriana aguda es una de las ms relevantes tanto por su frecuencia como por su posible desenlace fatal. La importancia de su temprano y correcto diagnstico reside en que el tratamiento hay que aplicarlo de modo urgente ya que, en caso contrario, el paciente puede sufrir graves repercusiones e incluso la muerte (8-25%). Adems, dado que es una enfermedad relativamente frecuente, todo mdico ha de estar alerta. Recordemos que hay que pensar siempre en la meningitis bacteriana ante un paciente con cefalea y fiebre, y tendremos que descartarla con una puncin lumbar (ojo si sospechamos proceso expansivo intracraneal), aunque si no podemos realizarla en ese momento comenzaremos con el tratamiento antibitico emprico urgente.
Es la respuesta aguda a la invasin leptomenngea por parte de las bacterias. Es frecuente a cualquier edad. Es vital saber diagnosticarla a tiempo para aplicar el tto. Puede tener un desenlace fatal. ***
E.D.O.: La meningitis bacteriana aguda es una enfermedad de declaracin obligatoria. Por tanto, cualquier caso detectado debe ser notificado de manera urgente a la Consejera de Sanidad. *** Anotaciones:
II. MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Una meningitis bacteriana aguda, tambin llamada meningitis purulenta, es la respuesta aguda a la presencia de una bacteria en el espacio leptomenngeo. Los sntomas dependen, primordialmente, de la inflamacin difusa de las membranas menngeas y de la consiguiente irritacin de sus terminaciones nerviosas, pero tambin de la depresin funcional de la corteza cerebral subyacente a las meninges inflamadas, de la hipertensin intracraneal y de posibles complicaciones vasculares. Es una enfermedad relativamente frecuente a cualquier edad, declarndose en Espaa al ao unos 4.000 casos (siendo sta una cifra infravalorada pues no siempre se declaran, aunque es obligatorio).
1. ETIOLOGA
Una gran cantidad de grmenes son capaces de producir la invasin menngea. Para orientar la sospecha del germen causal es til considerar, adems del origen extra/intrahospitalario de la infeccin, la edad del paciente (ver pg-12) y la existencia o no de una patologa subyacente (diabetes, alcoholismo, inmunodepresin, linfomas, etc.).
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PufMed 1.1. Infecciones extrahospitalarias.

En Espaa, los grmenes causantes de meningitis bacteriana aguda extrahospitalaria ms frecuentes son: a) MENINGOCOCO (50%): [Neisseria meningitidis]. Diplococo encapsulado y Gram (-). Su incidencia es de 3,5/100.000 habitantes/ao. De los 13 serogrupos conocidos son el A, B, C, W e Y los que ms frecuentemente producen meningitis. Hace unos aos el serogrupo B era el ms frecuente, y el serogrupo A caus estragos en forma de epidemia en lugares cerrados como colegios o cuarteles militares. En la actualidad el serogrupo C aparece en ms ocasiones que el B, y ste va seguido de lejos por el serogrupo A (C>B>>A). El cuadro menngeo por meningococo es ms frecuente en la infancia y juventud, desde los 3 meses a los 18 aos (el 70% de los casos ocurren menores de 15 aos). El reservorio es exclusivamente humano (portadores nasofarngeos, del 5 al 30% de la poblacin) y se transmite de forma directa a travs de las secreciones nasofarngeas, siendo los principales transmisores los portadores. Durante las epidemias el porcentaje de portadores puede llegar al 100% (en las comunidades en relacin con personas enfermas). El paso del status de portador al de enfermo depende del estado inmunolgico de cada paciente, siendo ms frecuente en pacientes con dficit de complemento (C3, C5-9) y de properdina. La mortalidad en los pacientes tratados correctamente es de aproximadamente el 10%. b) NEUMOCOCO (5-20%): [Streptococcus pneumoniae]. Diplococo Gram (+). Existen 84 serotipos. Los neumococos se encuentran en el tracto respiratorio de personas sanas en un porcentaje que vara desde el 5% en algunas poblaciones hasta el 70% en otras. Supone el agente etiolgico ms frecuente de meningitis bacteriana aguda en personas mayores de 18 aos. Este cuadro de meningitis suele ser complicacin secundaria a una infeccin neumoccica como: otitis media, mastoiditis, sinusitis, infeccin respiratoria O tambin puede ser secundaria a un proceso subyacente como: fstula de LCR, traumatismo craneoenceflico, asplenismo, alcoholismo, cirrosis, mieloma mltiple, transplante, hemogrlobinopatas
Recuerda que:
Neurologa
El meningococo: Neisseria meningitidis 50% de MBA extrahospitalarias. Serogrupos: A, B, C, W e Y. Frecuencia serog.: C>B>>A. +Frec.: En infancia y juventud. Portadores nasofarngeos. Mortalidad del 10%. *** MUY IMPORTANTE! El meningococo, adems de ser el germen ms frecuente causante de meningitis bacteriana en Espaa, es uno de los microorganismos epidmicamente ms importante. En periodos de epidemia los portadores pueden llegar al 100% de la poblacin. *** 1. El germen ms frecuente como causa de meningitis bacteriana extrahospitalaria en Espaa es: a) b) c) d) e) Haemophilus influenzae. Listeria. Meningococo. Neumococo. S. aureus. *** Anotaciones:
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PufMed
Hay que tener en cuenta que la meningitis bacteriana aguda por neumococo es la complicacin intracraneal ms frecuente de la otitis aguda. Tampoco hay que olvidar que la infeccin por neumococo (neumona) es la causa ms frecuente de la presencia simultnea de neumona + meningitis. De lo anterior se deduce que es esencial la bsqueda exhaustiva del foco primario y, cuando se vean estos procesos, hay que tratarlos con prontitud y de forma apropiada y estar vigilantes por si aparecen sntomas de meningitis. La mortalidad en los pacientes tratados correctamente es del 20 al 30% (ya que suele afectar a individuos con patologa de base). c) HAEMOPHILUS INFLUENZAE: Es un bacilo Gram (-). Existen 6 serotipos, siendo el ms frecuente el serotipo capsulado B. Constituye la segunda causa de meningitis en la edad peditrica, principalmente en menores de 6 aos. Su incidencia ha disminuido mucho debido a la vacuna que se aplica actualmente de forma sistemtica a los nios (vacuna contra el serotipo B). En el adulto aparece como una complicacin de otro proceso subyacente (los mismos que para la neumoccica), por lo que tambin es muy importante la bsqueda exhaustiva del foco primario para tratarlo de forma precoz y apropiada y prevenir la aparicin del cuadro menngeo. La mortalidad en nios es < 5% en pases desarrollados y puede llegar a ser del 25% en pases subdesarrollados. La mortalidad en los adultos alcanza el 10-20%.
d) LISTERIA MONOCYTOGENES: Es un cocobacilo Gram (+). Germen muy ubicuo en suelo y agua y portado por un gran nmero de animales. La va de contagio puede ser digestiva o area, pero no es bien conocida. Se ha considerado una enfermedad de neonatos e inmunodeprimidos, principalmente por defecto de la inmunidad celular, aunque tambin puede verse en pacientes de mediana edad aparentemente sanos. De las infecciones del sistema nervioso causadas por Listeria, el 90% son meningitis y el 10% encefalitis de tronco.
Neurologa
Recuerda que:
El neumococo: Streptococcus pneumoniae <20% de MBA extrahospitalarias. +Frec.: En mayores de 18 aos. Coloniza el tracto respiratorio. Suele ser complicacin 2, afecta a individuos con otra patologa. Mortalidad del 30%.
El Haemophilus influenzae: 2 causa de MBA peditrica. +Frec.: En menores de 6 aos. En adulto suele ser complicacin 2 a otro proceso subyacente. Mortalidad en nios <5%. Mortalidad adultos 20%.
La Listeria monocytogenes: Afecta a neonatos e inmunodep. *** MUY IMPORTANTE! El neumococo afecta caractersticamente a adultos, y en mayor medida la MBA suele ser causa secundaria de otro proceso subyacente. La gravedad y resolucin del cuadro menngeo se relaciona con la patologa de base del paciente. *** Curiosidad: Por qu es ms temida la meningitis meningoccica que la neumoccica a pesar de ser menos mortal? Porque la meningoccica afecta a nios, porque es ms fulminante y porque el contagio por el meningococo slo puede producir meningitis, y no otros cuadros ms leves como ocurre con el neumococo. *** 2. Sealar la afirmacin VERDADERA respecto a la meningitis neumoccica: a) Es la causa ms frecuente de meningitis en menores de 18 aos. Se conocen 23 serogrupos y de ellos el que con ms frecuencia produce meningitis actualmente en Espaa es el C. Es relativamente benigna pues en muy pocos casos quedan secuelas y tiene una mortalidad prcticamente nula. Slo a los contactos estrechos se les debe poner profilaxis con rifampicina + vacunacin. Todas las anteriores son falsas.
b)
c)
d)
e)
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PufMed 1.2. Infecciones intrahospitalarias.

Las infecciones intrahospitalarias que producen meningitis bacteriana aguda son, en trminos generales, secundarias a intervenciones de carcter invasivo: punciones, catteres, o neurociruga. Los microorganismos tpicamente ms frecuentes suelen ser bacilos Gram (-) y el Staphylococcus epidermidis (colonizador por excelencia de todo material inerte). El Staphylococcus aureus tambin puede encontrarse en algunos casos.
Recuerda que:
Neurologa
Las infecciones intrahospitalarias: Son secundarias a intervenciones de carcter invasivo. Bacilos Gram (-), el S. epidermidis y el S. aureus son los microorganismos ms frecuentes.
La puerta de entrada puede ser: Va hematgena (+frec). Inoculacin directa. Por contigidad. ***
2. PUERTA DE ENTRADA
No son si no la va hematgena, la inoculacin directa, o por propia contigidad, las posibilidades de invasin de los microorganismos con destino a las meninges. Va hematgena: Es la puerta de entrada ms frecuente. Los microorganismos pasan a la sangre desde la va respiratoria y alcanzan el SNC tras romper la barrera hematoenceflica. Es el caso de la meningitis meningoccica y de la mayora de meningitis por neumococo y H. influenzae. Inoculacin directa: Las bacterias podran llegar a las meninges abrindose paso a travs de fstulas de LCR, a causa de un traumatismo craeneoenceflico (mecanismo posttraumtico), o bien tras una intervencin quirrgica con riesgo de contaminacin o mala asepsia. Por contigidad: Los microorganismos podran invadir las meninges a partir de sus bases de operaciones en focos spticos craneales tales como una sinusitis, una mastoiditis, o desde una otitis del odo medio.
MUY IMPORTANTE! La invasin hematgena a travs del tracto respiratorio es la puerta de entrada ms frecuente en la MBA. *** 3. Varn de 20 aos, con sndrome menngeo agudo, al que se le hace una puncin lumbar. Los resultados obtenidos del anlisis del LCR son: 1234 leucocitos / mm3 (88% polimorfonucleares, 12% mononucleares), glucosa 32 mg/dl (glucemia 97 mg/dl), protenas 112 mg/dl, y con la tincin de gram se observan diplococos gramnegativos. Cul de los siguientes grmenes es el responsable? a) b) c) d) e) Hemiphilus influenzae b. Neumococo. Meningococo. Pseudomona aeruginosa. Mycobacterium tuberculosis. *** Anotaciones:
Todas las meningitis bacterianas tienen rasgos anatomopatolgicos comunes. Salvo en los casos en que haya una herida quirrgica o traumtica, la infeccin queda limitada al espacio subaracnoideo, ya que la duramadre es una barrera muy resistente a la supuracin. Si el paciente ha fallecido en los primeros das de evolucin: La superficie del cerebro y las leptomeninges tienen un aspecto congestivo y con contenido purulento fluido.
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El cerebro presenta signos de edema y a veces puede darse una hernia central del hipocampo, o del cerebelo. Al microscopio, el exudado celular en las meninges es de polimorfonucleares y hay poca participacin vascular o del parnquima cerebral en el proceso inflamatorio.
Anotaciones:
Neurologa
Si la meningitis ha evolucionado durante un tiempo, como suele ser el caso de las producidas por Gram (-), podemos observar: El aspecto macroscpico del cerebro es diferente, observndose las leptomeninges opacas y fibrosadas. Hay tabicamientos subdurales o interventriculares de colecciones supuradas ms o menos organizadas. La inflamacin de las paredes ventriculares es manifiesta. Aparecen obstrucciones del flujo del LCR producindose como consecuencia hidrocefalia con posibilidad de reas secundarias de reblandecimiento (infarto) cerebral. El exudado cerebral es ms crnico, con mononucleares y clulas plasmticas. Hay fenmenos de fibrosis de las meninges y de vasculitis que afecta tanto a venas como a arteriolas (endoarteritis).
4. CLNICA
Con la base clnica que adquirimos en el tema 12, ampliemos un poco los conceptos:
4.1. Sndrome clnico general.

Suele ser comn a todas las meningitis bacterianas agudas independientemente del agente infeccioso: El comienzo de los sntomas es agudo. Puede haber sntomas y signos previos generales: malestar general, escalofros, fiebre; o locales: catarro, dolor de garganta, otalgia en funcin de la etiopatogenia. Los primeros sntomas son secundarios a la irritacin menngea, al aumento de la presin intracraneal y al trastorno del metabolismo neuronal provocado por los productos inflamatorios y de la infeccin. Una vez instaurado el cuadro es frecuente: nauseas, vmitos, escalofros, sudoracin profusa, mialgias y fotofobia.
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PufMed 4.2. Afectacin neurolgica.

En el 85% de las meningitis bacterianas existe algn grado de disfuncin cerebral (confusin, disminucin del nivel de conciencia) por afectacin del parnquima cerebral, es decir, que hay encefalitis adems de la meningitis. En el 10-20% de pacientes podemos observar parlisis de pares craneales: III, IV, VI, VII. La hipertensin craneal puede provocar afectacin bilateral del VI par. Tambin pueden aparecer crisis epilpticas en el 40% de los pacientes. Debido a que una epilepsia se debe a la afectacin focal o general del encfalo, en este caso ya estaramos hablando de una meningoencefalitis. Las crisis epilpticas, los dficits focales y la encefalopata pueden originarse por isquemia (con o sin infarto) cortical o subcortical, aumento de la presin intracraneal (PIC) o por coleccin subdural. La afectacin focal del parnquima cerebral es ms frecuente en las meningitis meningoccicas. La presencia de signos de aumento de la presin intracraneal (PIC), son de muy mal pronstico: papiledema, coma, hipertensin, bradicardia y parlisis del III par.
Recuerda que:
En la clnica:
Neurologa
Sd. clnico general: agudo, cefalea, fiebre catarro, otalgia nauseas, vmitos, escalofros, sudoracin, mialgias, fotofobia. Afectacin neurolgica: confusin, baja conciencia, parlisis de nn. craneales, criris epilpticas, HTIC (mal pronstico). Meningismo: Kernig y Brudzinski positivos en el 50% de adultos. Neonatos, ancianos: la MBA puede pasar desapercibida. Afectacin cutnea: en el 50% de las meningococcemias. Evolucin rpida. Manchas purpricas. ***
MUY IMPORTANTE! En los recin nacidos los signos de meningismo y la fiebre pueden estar ausentes, hay que estar alerta. Igual sucede en los ancianos, que pueden manifestar una MBA con una simple letargia sin fiebre. Las erupciones cutneas pueden aparecer en un 50% de pacientes. Tienen una progresin tan rpida que en la propia exploracin clnica podemos ver cmo evolucionan. En un paciente con MBA un aumento de la PIC es signo de mal pronstico. *** Anotaciones:
4.3. Meningismo, neonatos, y ancianos.

Los signos de Kernig y Brudzinski son positivos hasta en el 50% de los adultos. En el neonato una meningitis puede pasar desapercibida ya que los signos de meningismo y la fiebre pueden estar ausentes. El recin nacido simplemente parecer aptico, llorar, estar irritable y no querr comer. En ancianos nos puede pasar algo similar a los RN, sobre todo en pacientes diabticos, con enfermedad cardiopulmonar o en neutropnicos, ya que en todos ellos la meningitis bacteriana aguda puede manifestarse simplemente con letargia sin fiebre. Ante un cambio agudo en el estado mental de un anciano hay que tener en cuenta siempre la posibilidad de meningitis y hacer una puncin lumbar si es preciso.
4.4. Afectacin cutnea: erupciones cutneas.

Es muy posible que nuestro paciente presente una erupcin cutnea debida a la infeccin subyacente. Estn presentes hasta en el 50% de las meningococcemias con o sin meningitis. Su evolucin es vertiginosamente veloz, de tal modo que incluso
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mientras estamos explorando al paciente van apareciendo nuevas lesiones. Comienza con mculas eritematosas que evolucionan a petequias que finalmente confluyen llegando a formar grandes manchas purpricas con necrosis gris metlica en su centro. No slo el meningococo produce lesiones cutneas, pues tambin nos las podemos encontrar en otras meningitis como las producidas por: Echovirus (Echo-9), S. aureus, Acinetobacter, y ms raramente S. pneumoniae y H. Influenzae.
Recuerda que:
Neurologa
En el diagnstico de las MBA: La clnica: cefalea y fiebre nos hacen sospechar la MBA. Hemocultivo: pedirlo antes de iniciar el tto antibitico. Puncin lumbar: prueba esencial para descartar la MBA. Valora el aspecto del LCR, glucosa, protenas, leucocitos... adems: cido lctico, tincin de Gram y antgenos bacterianos. Neuroimagen: localizar foco primario o descartar proceso expansivo. *** MUY IMPORTANTE! El LCR tpico de una MBA muestra: un aspecto turbio, con una glucosa <40 mg/dl o inferior al 50% de la glucemia, con cientos o miles de clulas y predominio PMN, y con unas protenas de 100-500 mg/dl. *** Anotaciones:
5. DIAGNSTICO
A pesar de que ya sabemos muy bien cmo se diagnostica una meningitis bacteriana aguda, vamos a incidir una vez ms en los conceptos: Clnica: Nos hace sospechar la meningitis. Ojo con el paciente que se queje de cefalea y tenga fiebre. Ojo con los neonatos que est aptico, irritable, que llore sin motivo aparente, y que se resista a comer. Y ojo con los ancianos que de repente se quedan aletargados sin motivo an en ausencia de fiebre. Hemocultivo: Aprovechando la analtica de rutina de la puerta de urgencias es interesante pedir un hemocultivo si hemos sospechado meningitis bacteriana aguda, ya que posteriormente los resultados se alterarn al haber iniciado el tratamiento antibitico emprico. Puncin lumbar: Es la prueba definitiva. Las caractersticas del LCR son de gran utilidad en el diagnstico de las meningitis bacterianas. Los hallazgos bsicos que nos sugieren infeccin por bacterias, recordemos, son: LCR de aspecto turbio, con una glucosa <40 mg/dl o inferior al 50% de la glucemia, con cientos o miles de clulas y predominio PMN, y con unas protenas de 100-500 mg/dl. Adems, podemos pedir la deteccin de cido lctico (cosa que no es habitual), podra sernos de ayuda para poner de manifiesto una posible meningitis decapitada (por aumento del cido lctico y resto de parmetros similares a la meningitis vrica, como ya sabemos). Realizar una tincin de Gram nos ayudar a identificar el agente causal. Tiene la ventaja de la rapidez respecto del cultivo, aunque es menos sensible, pero a pesar de ello es muy interesante con vistas a acotar el espectro de microorganis-
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mos con el objeto de seleccionar empricamente el mejor antibitico. Es posible solicitar la deteccin de antgenos bacterianos mediante inmunologa (ltex, ELISA, IEF). E incluso usar la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccin de ADN bacteriano, aunque este mtodo todava no se ha implantado. Neuroimagen: Puede ser de gran ayuda para detectar focos primarios y poner de manifiesto ciertas complicaciones. Tambin es til para descartar otros procesos (absceso cerebral, empiema subdural).
Neurologa
4. Paciente que en el mes de Mayo consulta en Urgencias porque desde hace unos das, cuando agacha la cabeza le sale por la fosa nasal derecha gotas de lquido como agua sin que lo pueda evitar y sin que se acompae de otros sntomas. Se realiza anlisis bioqumico y aparece glucosa de 58 mg/dl. De entre las siguientes actitudes cul adoptara: a) b) c) d) Prescribir vasoconstrictores nasales y antihistamnicos. Remitir al alerglogo para que prescriba vacuna para la alergia. Tranquilizar al paciente y decirle que puede irse a casa. Prescribir vacuna antineumoccica y enviar al neurlogo. Prescribir ansiolticos y enviar al psiquiatra. *** Anotaciones:
6. TRATAMIENTO
Es preciso comenzar inmediatamente a tratar al paciente cuando se sospeche meningitis bacteriana. La simple sospecha justifica la iniciacin del tratamiento emprico de forma urgente. Recordemos que es obligatorio realizar una puncin lumbar para descartar la meningitis. En los casos en los que no podamos realizar la puncin lumbar en primera instancia (por carencia de medios, o porque existe indicacin de realizar una TC previa), entonces iniciaremos el antibitico de forma emprica sin ms dilacin, pudiendo hacer la puncin lumbar hasta dos horas despus de haber aplicado la primera dosis de antibiticos sin que ello altere su sensibilidad diagnstica (siempre y cuando, adems de la analtica bsica de LCR, se pide un cultivo de LCR, test de deteccin de antgenos bacterianos en LCR, y se hizo un hemocultivo previo). En resumidas cuentas, ante la sospecha de meningitis bacteriana aguda actuaremos as: 1. Obetener muestra de sangre para hemocultivo. 2. Iniciar antibioterapia emprica. 3. Realizar la puncin lumbar (como muy tarde tras las 2 horas despus de aplicado el tratamiento). 4. Corregir, si es necesario, el tratamiento antibitico tras obtener los resultados del cultivo. Sea como fuere, si no tenemos acceso a la puncin lumbar inmediata, hemos de tomar hemocultivos y de inmediato aplicar antibiticos de forma emprica. Lo importante es no perder ni un segundo en comenzar con el tratamiento.
e)
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Vale la pena insistir en que, antes de empezar el tratamiento, debemos obtener una muestra de sangre para realizar un hemocultivo, que de poder ser ha de realizarse siempre, ya que no supone gran prdida de tiempo con vistas a dar los antibiticos de inmediato. La razn de no posponer el hemocultivo es que si extraemos la sangre despus de haber comenzado con la toma de antibiticos los resultados obtenidos carecern de valor, pues el antibitico ya habr comenzado a hacer su efecto en sangre.
Recuerda que:

Neurologa
Hay que comenzar a tratar inmediatamente (emprico) la MBA. La simple sospecha justifica el comienzo del tto antibitico. Antes de iniciar antibiticos es conveniente realizar extraccin sangunea para hemocultivo. Corregir el tto antibitico una vez dispongamos de los resultados.
La pauta de tratamiento es:
6.1. Tratamiento de eleccin: Antibiticos.

El tratamiento de eleccin son, evidentemente, los antibiticos. En caso de conocer el germen que est causando la clnica, pondremos un antibitico especfico. Si no conocemos el microorganismo causante, entonces tendremos que guiarnos por otra serie de pistas con el objeto de aproximar un tratamiento emprico lo ms efectivo posible. Si hemos realizado una puncin lumbar o un hemocultivo, la tincin de Gram (que es una prueba muy inmediata) nos puede orientar en primera instancia a tratar Gram (+) o Gram (-). Tambin, la edad del paciente, puede ser otro apoyo a la hora de suponer el tipo de microorganismo invasor.
Las sociedades cientficas y los grupos de expertos elaboran recomendaciones respecto al tratamiento emprico con antibiticos. Estas recomendaciones van cambiando, pero, en definitiva, el tratamiento se basa en una cefalosporina de 3 generacin, a la que se le asocia, si hay riesgo de que sea causada por neumococo penicilin-resistente, vancomicina. Y en grupos de riesgo para la listeria se asocia adems la ampicilina.
Cefalosporina 3 + Vancomicina. + Ampicilina (<3mes >50aos).
La duracin del tratamiento es: Entre 10 y 21 das. Depende del microorganismo que se asle en la muestra. *** MUY IMPORTANTE! El tratamiento emprico bsico para todos los pacientes es: Cefalosporina 3 + Vancomicina En nios <3 meses o en adultos >50aos asociaremos Ampicilina. Aplicaremos un tratamiento ms especfico (si as se requiere) una vez obtenidos los resultados de microbiologa (microorganismo y antibiograma). *** Anotaciones:
PAUTA EMPRICA SIMPLIFICADA: Cefalosporina-3 + Vancomicina Cefalosporina-3 + Ampicilina Cefalosporina-3 + Ampicilina para > de 16 aos. en < de 3 meses. en > de 50 aos.
Actualmente la tendencia es asociar la vancomicina a todos los pacientes excepto RN:
Cefalosporina-3 + Vancomicina [+ Ampicilina]*

* Ampicilina en <3 meses >50 aos.
La cefalosporina que se usa es cefotaxima o ceftriaxona. La vancomicina se usa para combatir el neumococo resistente a la penicilina. La ampicilina cubre el S. agalactiae y la Listeria en nios pequeos, y la Listeria en mayores de 50 aos.
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Como se ha comentado antes, actualmente la tendencia es asociar la vancomicina tambin en nios mayores de 1 mes. Es decir, cefalosporina + vancomicina de entrada a todos los pacientes, excepto los neonatos, + ampicilina en < de 3 meses y > de 50 aos. Existen otras asociaciones para otros pacientes: Inmunodeprimidos: Ceftazidima + Vancomicina + Ampicilina. Traumatismo CE, neurociruga reciente o UDVP: Ceftazidima + Vancomicina.
Neurologa
Recuerda que:
El tto adyuvante comprende: Medidas de mantenimiento. Dexametasona: disminuye la inflamacin y el edema cerebral. Tratar la HTIC. ***
En resumen, al paciente lo trataremos con una asociacin emprica de antibiticos a base de una cefalosporina de 3, vancomicina, y ampicilina en grupos de riesgo (menor de 3 meses o mayor de 50 aos). Conservaremos o variaremos el tratamiento en funcin de los resultados del cultivo y del antibiograma. La duracin del tratamiento oscilar entre 10 y 21 das en funcin del microorganismo que finalmente se asle:
Meningococo y H. Influenzae: 10 das. Neumococo: 10-14 das. Estreptococo grupo B y Listeria: 14-21 das. Bacilos Gram negativos: 21 das.
MUY IMPORTANTE! La dexametasona ha demostrado reducir las secuelas neurolgicas y acelerar la recuperacin de los pacientes con MBA. Est indicada una dosis previa a la primera dosis de antibiticos, y una dosis cada 6 horas durante los 4 primeros das. No idicada en nios <3 meses, pacientes inmunodeprimidos o en shock sptico (tratar con hidrocortisona). *** 5. Paciente de 16 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, con fiebre de 12 horas de evolucin, cefalea, vmitos, mal estado general, rigidez de nuca y con lquido cefalorraqudeo de aspecto turbio, con 2.700 leucocitos/mm3 (85% polimorfonucleares), glucosa 35 mg/dl (glucemia 114) y protenas de 150 mg/dl. El tratamiento ms indicado es: a) Cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) da i.v. Rifampicina + isoniazida + Pirazinamida + estreptomicina. Aciclovir i.v. Anfotericina B i.v. Hidratacin y analgsicos y no dar un tratamiento especfico hasta que se conozca el germen (con cultivo, determinacin del antgeno, etc). *** Anotaciones:
6.2. Tratamiento adyuvante.

Adems del tratamiento antibitico ser necesario: Medidas de mantenimiento: Lquidos, antipirticos, control de electrolitos, etc. Dexametasona: Aunque ha sido muy debatido, actualmente parece til la asociacin de dexametasona antes de la primera dosis de antibitico continuando con una dosis cada 6 h durante los primeros 4 das. Est indicada en todas las meningitis bacterianas salvo cuando se dan en nios menores de 3 meses, en inmunodeprimidos o en pacientes con shock sptico (a stos hay que tratarlos con dosis fisiolgicas de hidrocortisona). La dexametasona disminuye la inflamacin y el edema cerebral. El inconveniente de la dexametasona es que puede disminuir la permeabilidad de la barrera hematoenceflica a los antibiticos, sobre todo a la vancomicina. Pero se debe dar, pues los ltimos estudios demuestran que con ella los pacientes mejoran antes y tienen menos mortalidad y menos secuelas neurolgicas. Tratar la HTIC: Elevar la cabecera de la cama 30, dar dexametasona, manitol, hiperventilar
b) c) d) e)
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Para concluir es necesario sealar que algunas infecciones van a requerir un tratamiento neuroquirrgico: absceso cerebral, empiema subdural, absceso subdural Todo ello se estudia en Neurociruga .
Neurologa
6. Sealar la VERDADERA acerca de las meningitis bacterianas: a) Ante la sospecha clnica fundada de meningitis bacteriana aguda, se debe comenzar de inmediato tratamiento con cefalosporina de 3 generacin, incluso antes de hacer la puncin lumbar. El germen que con mayor frecuencia produce meningitis bacteriana en mayores de 40 aos es el meningococo. En adultos el contacto estrecho con un nio diagnosticado de meningitis por Hemophilus influenzae b se emplea profilaxis con ciprofloxacino y la vacuna Hib (vacunacin con tres dosis). Cuando a un paciente se le diagnostica de meningitis neumoccica hay que ingresarlo en una habitacin con medidas estrictas de aislamiento y el personal sanitario que estuvo atendindolo antes de diagnosticarlo debe recibir quimioprofilaxis con rifampicina o ciprofloxacino + vacuna antineumoccica. En un paciente con meningitis bacteriana, que tuvo antecedente de traumatismo craneoenceflico y le qued como secuela una fstula de LCR con rinolicuorrea, el germen responsable con mayor probabilidad es el meningococo. *** Anotaciones: Ceftazidima + A + V
6.3 Cuadro resumen en funcin del tipo de paciente.

Ya hemos ido viendo que uno de los datos esencial en la aproximacin del tratamiento emprico de la meningitis bacteriana aguda es la edad del paciente. En el siguiente cuadro se asocia la edad, con el microorganismo causal, y con el tratamiento emprico de eleccin.
b)
c)
d)
PACIENTE
Neonato y < 3 meses
BACTERIA PROBABLE
Streptococcus agalactiae Escherichia coli Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis
AB EMPRICO
Cefa 3 + A
3 meses
18 aos
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
Cefa 3
e)
18 aos
50 aos
Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Cefa 3 + V
> 50 aos
Listeria monocytogenes Bacilos Gram Negativos Streptococcus pneumoniae
Cefa 3 + A + V
Inmunodeprimido
Listeria monocytogenes Bacilos Gram Negativos Staphylococcus aureus
TCE, NQx, UDPV, fstula LCR
Staphylococcus epidermidis (UDPV) Bacilos Gram Negativos Streptococcus pneumoniae (fstula) Staphylococcus aureus
Ceftazidima + V
Infeccin nosocomial
Streptococcus epidermidis Bacilos Gram Negativos
Ceftazidima + V
Cefa 3 = cefalosporina de 3g. (cefotaxima o ceftriaxona). A = Ampicilina V = Vancomicina
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Recuerda que:
Las complicaciones de la MBA: Isquemia (15%). Edema cerebral (14%). Hidrocefalia (11%). CID (8%). Distrs respiratorio (3,5%) Hemorragia (2%). Sd. Waterhouse Friderichsen.
7. COMPLICACIONES DE LA MENINGITIS BACTERIANA

Pueden aparecer hasta en el 50% de los casos. Las ms frecuentes son: Isquemia (15%), edema cerebral (14%), hidrocefalia (11%), CID (8%), distrs respiratorio (3,5%) y hemorragia (2%). De estas complicaciones son especialmente temidos el shock sptico y la CID (coagulacin intravascular diseminada) que ocurren en el curso de una meningococemia (meningococo en sangre). La CID ocasiona oclusin microvascular (que provocar isquemias diseminadas) y hemorragias mltiples por la coagulopata de consumo secundaria. Merece una mencin especial el sndrome de WaterhouseFriderichsen que se caracteriza por una insuficiencia suprarrenal aguda debida a una hemorragia suprarrenal que ocurre en la meningococemia fulminante y cursa con CID, shock y fracaso multiorgnico. Se da en el 10-20% de pacientes con infeccin meningoccica. Progresa en muy pocas horas y tiene una mortalidad del 60%. La meningitis neumoccica es la de mayor mortalidad de las tres principales etiologas. La meningitis por bacilos Gram negativos con frecuencia es refractaria al tratamiento y puede haber recadas.
Las secuelas en la MBA: Sordera neurosensorial. Retraso en el lenguaje. Problemas de conducta. Retras mental. Parlisis cerebral. Espasticidad y epilepsias. *** MUY IMPORTANTE! La meningitis neumoccica es la de mayor mortalidad. Adems, la prdida del sentido del odo es relativamente frecuente (30%). La meningitis por Gram (-) suele ser refractaria al tratamiento y susceptible de recadas. *** Anotaciones:
8. SECUELAS NEUROLGICAS DE LA MENINGITIS

Aparecen en un 30-50% de los supervivientes. Sobre todo en nios. Las ms frecuentes son: Prdida de audicin (sordera neurosensorial), retraso en el lenguaje, problemas de conducta, retraso mental, parlisis cerebral con espasticidad y epilepsia. La prdida de audicin es ms frecuente en la meningitis neumoccica (30%).
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Recuerda que:
En la profilaxis del meningococo: A contactos muy estrechos en los 4 primero das tras el contacto. Quimioprofilaxis: rifampicina, ciprofloxacino, o ceftriaxona. Vacuna.
9. PROFILAXIS DE LA MENINGITIS BACTERIANA

Hablaremos de la profilaxis en funcin del microorganismo.
9.1. Profilaxis del meningococo.

El N. meningitidis es el ms contagioso de todos los grmenes causantes de meningitis, por lo cual la profilaxis es muy importante. Debe darse a contactos muy estrechos en los primeros 4 das desde el contacto con el enfermo. QUIMIOPROFILAXIS: (varias posibilidades). Rifampicina:
En la profilaxis de H. influenzae: A contactos muy estrechos en los 4 primero das tras el contacto. Quimioprofilaxis: rifampicina, ciprofloxacino, o ceftriaxona. Vacuna: conjugada anti-C.
adultos (20 mg/kg/da en 2 dosis x 2 das); nios (10 En la profilaxis del meningococo: En menores de 6 aos en contacto estrecho con enfermos. Quimioprofilaxis: rifampicina. Vacuna: (HiB).
mg/kg/da en 2 dosis x 2 das); neonatos (5 mg/kg/da en 2 dosis x 2 das).
Ciprofloxacino: No se da ni en nios ni en mujeres embarazadas. 500-750 mg en dosis nica oral. Ceftriaxona: La mejor opcin para mujeres embarazadas.
Dosis nica intramuscular de 250 mg en adultos y de 125 mg en nios.
En la profilaxis del neumococo: No hay que hacer profilaxis a los contactos de los enfermos. Vacunacin: slo en individuos con riesgo. *** Vacuna del neumococo: Est indicada en: > 65 aos, fstula de LCR, inmunodeprimidos, esplenectomizados, enfermedad pulmonar crnica, cardiovascular, heptica, renal, DM, alcoholismo. En pacientes de mayor riesgo puede considerarse la revacunacin despus de los 5 aos. *** Anotaciones:
VACUNA: Adems de la quimioprofilaxis se debe administrar la vacuna tetravalente (A, C, Y, W135) a nios y adultos no vacunados con contacto estrecho con infectados en las epidemias. Requiere 5 das para conferir proteccin y es conveniente dar dosis de recuerdo. No existe vacuna para el meningococo B (el 2 ms frecuente en nuestro medio).
En Espaa no existe la vacuna tetravalente. Desde el ao 2000 se utiliza la vacuna polisacrida conjugada antimeningoccica C, que es mejor por ser ms inmungena, y va includa en el calendario de vacunaciones, administrndose a los 2, 5 y 15 meses de vida.
9.2. Profilaxis de Haemopilus influenzae.

La profilaxis se da en los nios menores de 6 aos que hayan tenido contacto estrecho con enfermos. Se usa rifampicina (20 mg/kg/da en 2 dosis x 4 das). La vacuna del H. influenzae tipo B (HiB) se pone sistemticamente a todos los nios a las edades de 2, 4, 6 y 18 meses.
9.3. Profilaxis del Neumococo.

En la infeccin por S. pneumoniae no hay que hacer profilaxis a los contactos de enfermos. La vacunacin est indicada slo a individuos con riesgo o factores predisponentes para la infeccin neumoccica y slo ser efectiva frente a los serotipos que contenga (hay distintas combinaciones).
*** Respuestas test: 1.c / 2.e / 3.c / 4.d / 5.a / 6.a
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Neurologa
5 Medicina
Tema 14
Infecciones Bacterianas (II): Otras Infecciones.
ndice temtico
I. INTRODUCCIN .........................................................................................................................2 II. TROMBOFLEBITIS SPTICA DE SENOS VENOSOS...............................................................................2 1. ETIOPATOGENIA ....................................................................................................................... 2 2. CLNICA ................................................................................................................................ 3 3. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ...................................................................................................... 3 III. TUBERCULOSIS DEL SNC ..........................................................................................................5 1. ETIOPATOGENIA ....................................................................................................................... 5 2. CLNICA ................................................................................................................................ 6 2.1. Clnica en el paciente inmunocompetentes. ........................................................................ 6 2.2. Clnica en pacientes con SIDA. ......................................................................................... 7 3. DIAGNSTICO ......................................................................................................................... 8 3.1. Estudio del LCR. ............................................................................................................. 8 3.2. Ante la sospecha de meningitis tuberculosa ..................................................................... 8 4. EVOLUCIN ............................................................................................................................ 9 5. TRATAMIENTO ......................................................................................................................... 9 IV. NEUROBORRELIOSIS ...............................................................................................................10 1. CLNICA Y DIAGNSTICO DE LA NEUROBORRELIOSIS.......................................................................... 10 2. TRATAMIENTO DE LA NEUROBORRELIOSIS ....................................................................................... 10 V. NEUROBRUCELOSIS ..................................................................................................................11 1. CLNICA Y DIAGNSTICO DE LA NEUROBRUCELOSIS ........................................................................... 11 2. TRATAMIENTO DE LA NEUROBRUCELOSIS ........................................................................................ 11 VI. NEUROSFILIS .......................................................................................................................12 1. EVOLUCIN NATURAL DE LA SFILIS (LES) .................................................................................... 12 1.1. Sfilis primaria. ............................................................................................................. 12 1.2. Sfilis secundaria. ......................................................................................................... 12 1.3. Sfilis latente. ............................................................................................................... 12 1.4. Sfilis terciaria o tarda. ................................................................................................. 13 2. NEUROSFILIS: FORMAS CLNICAS ............................................................................................... 13 2.1. Neurosfilis asintomtica. ............................................................................................... 13 2.2. Meningitis asintomtica. ................................................................................................ 13 2.3. Sfilis meningovascular. ................................................................................................. 14 2.4. Parlisis general progresiva (PGP). ................................................................................. 14 2.5. Tabes dorsal. ............................................................................................................... 15 3. DIAGNSTICO DE LA SFILIS ...................................................................................................... 16 3.1. Pruebas no treponmicas (reagnicas). ............................................................................ 16 3.2. Pruebas treponmicas. .................................................................................................. 17 4. TRATAMIENTO DE LA SFILIS....................................................................................................... 17 4.1. Complicacin: Reaccin de Jarisch-Herxheimer. ............................................................... 17
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Neurologa
Recuerda que:
Son infecciones de carcter subagudo: La tuberculosis del SNC. La neurobrucelosis. La neurosfilis. La neuroborreliosis. *** Anotaciones:
I. INTRODUCCIN
Ya hemos estudiado en los dos temas precedentes por un lado las generalidades de las infecciones, y por otro, la meningitis bacteriana aguda dentro de las infecciones bacterianas del SNC. Existen ms tipos de infecciones bacterianas que pueden acontecer en el entorno del SNC, ahora toca referirse precisamente a esas infecciones bacterianas que an no hemos tratado. En primer lugar estudiaremos la tromboflebitis sptica de los senos venosos durales, que es otra infeccin de curso agudo, al igual que la meningitis bacteriana. En segundo lugar estudiaremos un conjunto de infecciones cuya evolucin es de carcter subagudo, a saber: Tuberculosis del SNC. Neurobrucelosis. Neurosfilis. Neuroborreliosis.
Ya en los siguientes temas haremos referencia a las infecciones vricas (meningitis, encefalitis, VIH) y a las infecciones por hongos, protozoos y helmintos.
II. TROMBOFLEBITIS SPTICA DE SENOS VENOSOS

La tromboflebitis sptica de los senos venosos durales supone una infeccin aguda que requiere tratamiento antibitico y anticoagulacin. Produce clnica en funcin del seno afectado.
1. ETIOPATOGENIA
Las bacterias causantes de esta patologa llegan a los senos venosos desde un foco sptico vecino, cuyo drenaje venoso se dirija precisamente hacia estos senos. Dependiendo del lugar del asentamiento primario se afectarn unos senos u otros. Si el foco bacteriano se encuentra en la cara (forunculitis), o en los senos etmoidales o esfenoidales (sinusitis) los grmenes llegarn al seno cavernoso. Este proceso de translocacin bacteriana desde un fornculo hasta el seno cavernoso puede verse favorecido por la manipulacin y/o compresin del foco infeccioso, prctica familiarmente conocida como explotarse los granos .
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Si el foco es una otitis o una mastoiditis, dado el drenaje venoso, llegarn a afectarse los senos lateral, sinusal y/o transverso. En caso de que el foco est en la meninge (meningitis), el seno venoso que con ms frecuencia se afectar ser el seno longitudinal superior.
Recuerda que:
Neurologa
En la etiopatogenia de la TSSV se pueden afectar: Seno cavernoso (por sinusitis o forunculitis). Senos lateral, sinusal y transverso (por otitis o mastoiditis). Seno longitudinal superior (por meningitis). El S. aureus es la bacteria ms frecuente.
Las bacterias que con ms frecuencia causan esta patologa son: S. aureus (el ms frecuente), el neumococo, los estreptococos, bacterias anaerobias, y bacilos Gram (-).
En la clnica de la TSSV es tpico: Cefalea, nauseas, vmitos, alteracin de la conciencia, convulsiones, edema de papila y fiebre. Clnica dependiente de la zona. Destaca la clnica del seno cavernoso: fotofobia, ptosis, proptosis, edema orbitario, hemorragia retiniana, quemosis, diplopa, y afectacin de pares craneales).
2. CLNICA
Encontramos tanto un grupo de manifestaciones comunes, que no dependen del seno afectado, como otras que dependen de la localizacin. Manifestaciones comunes: cefalea, nauseas, vmitos, deterioro del nivel de conciencia, crisis convulsivas, edema de papila y fiebre (en el 70% de casos). Manifestaciones propias de la localizacin: en funcin de que la trombosis afecte al seno cavernoso, al seno lateral, o al seno longitudinal. Seno cavernoso: Es un cuadro clsico y muy grave. Se caracteriza por fotofobia, ptosis, proptosis, edema orbitario, hemorragia retiniana, quemosis (el drenaje ocular desagua en el seno cavernoso, con lo cual habr signos oculares de congestin, hemorragia y edema), diplopa, afectacin del III, IV; VI y Va, y a veces tambin del Vb (son los pares craneales que atraviesan el seno cavernosos). El cuadro comienza siendo unilateral pero ms tarde se extiende tambin al otro ojo. (Fig-1).
Seno lateral: Puede producir un sndrome de Gradenigo (afectacin del V y del VI pares craneales). Seno longitudinal: Puede producir paraparesia.
En el tratamiento de la TSSV: Antibiticos: C3 + V + M. Anticoagulacin. *** MUY IMPORTANTE! La tromboflebitis sptica del seno cavernoso es un cuadro clsico y muy grave, ojo con su diagnstico! *** 1. La causa ms frecuente de tromboflebitis sptica de senos venosos durales es: a) b) c) d) e) S. aureus. Meningococo. H. influenzae. Estreptococos aerobios. Clostridium. *** Anotaciones:
3. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se basa, adems de en la clnica, en la realizacin de pruebas de imagen como la RM, o una angio-RM. En cuanto al tratamiento aplicaremos anticoagulacin y antibiticos: Cefalosporina 3 + Vancomicina + Metronidazol.
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Neurologa
Jovencita de 16 aos que llega a Urgencias con afectacin del estado general, cefalea, dolor orbitario izquierdo, fotofobia, sonofobia, fiebre, nuseas y vmitos. En la exploracin destaca: tendencia al sueo, edema orbitario, exoftalmos, ptosis palpebral, midriasis arreactivas y quemosis izquierdos, con diplopa y parlisis del ojo izquierdo en todas las direcciones. En la mejilla izquierda tiene lesin cutnea abscesificada, que segn la paciente era un grano que se lo haba reventado y se le haba infectado. 2. El diagnstico ms probable es: a) b) c) d) e) Migraa ocular. Migraa oftalmopljica. Absceso cerebral parietal izquierdo. Neuritis ptica retrobulbar izquierda. Tromboflebitis sptica del seno cavernoso izquierdo.
3. La exploracin complementaria ms til sera: a) b) c) TAC craneal. Puncin lumbar. RM y angio-RM cerebrales. Potenciales evocados visuales. Ninguna. No precisa estudio y puede ser remitida a su domicilio con el tratamiento apropiado.
Fig-1. Dibujo esquemtico que muestra un corte coronal del seno cavernoso. Podemos observar cmo varios pares craneales lo atraviesan, y de ah deducir la afectacin clnica de los mismos.
d) e)
4. Cul sera el tratamiento ms oportuno? a) Cefalosporina de 3 generacin + vancomicina + metronidazol + heparina sdica. Indometacina. Sumatriptn intranasal. Penicilina sdica + metronidazol. Bolos de metilprednisolona iv. *** Anotaciones:
b) c) d) e)
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Neurologa
Recuerda que:
La infeccin del SNC por Mycobacterium tuberculosis produce en el mismo una meningitis tuberculosa. Las situaciones de inmunodepresin son las que facilitan la aparicin de una tuberculosis. La infeccin del SNC es siempre 2 a una infeccin extracerebral. Pueden aparecer tuberculomas en el SNC, aunque son poco frecuentes, pero cuando lo hacen no suelen asociarse a meningitis. Las estructuras de la base del encfalo son las ms afectadas por la enfermedad. Es sinnimo de gravedad la aparicin de exudado inflamatorio proliferativo, vasculitis, e hidrocefalia. *** MUY IMPORTANTE! La tuberculosis sigue siendo actualmente un problema de salud pblica, por tanto hay que estar atentos a posibles casos de tuberculosis y de meningitis tuberculosa. *** Anotaciones:
III. TUBERCULOSIS DEL SNC

La infeccin tuberculosa del sistema nervioso representa el 510% de la tuberculosis extrapulmonar. Fundamentalmente causa meningitis, aunque tambin puede causar tuberculomas intracraneales, tuberculosis espinal y abscesos tuberculosos. Nos vamos a centrar en la meningitis tuberculosa. Hay que tenerla presente y sospecharla ya que no es tan infrecuente y muchos casos se pasan por alto. Los neurlogos y los mdicos veteranos la conocen bien, pero suele ser difcil de diagnosticar si no pensamos en ella y conocemos bien las manifestaciones. Actualmente la tuberculosis sigue siendo un problema de salud pblica y va en aumento debido a la inmigracin y a la infeccin por el VIH. Un problema aadido es la cada vez ms frecuente aparicin de cepas resistentes.
1. ETIOPATOGENIA
Como sabemos la infeccin es causada por la bateria Mycobacterium tuberculosis, que es un bacilo cido-alcohol resistente. La infeccin por M. tuberculosis se facilita por las situaciones de inmunodepresin, como el SIDA, el tratamiento con corticoides, la desnutricin, el alcoholismo, la diabetes y las edades extremas de la vida. La va de entrada del microorganismo es la va area, produciendo una primoinfeccin a nivel pulmonar, desde donde se disemina por va hematgena para invadir, entre otros rganos, el SNC. La infeccin del sistema nervioso es siempre secundaria a una infeccin extracerebral. En la 4 semana forma granulomas caseosos en el SNC que se denominan focos o ndulos de Rich. Estos granulomas en condiciones normales quedan encapsulados, pero en enfermedades sistmicas y situaciones con defensas disminuidas se reactivan y se produce infeccin del SNC (si se abren al espacio subaracnoideo dan lugar a una meningitis, y si se abren al parnquima dan lugar a un tuberculoma) o bien ocasionan una segunda diseminacin hematgena, esta vez desde el cerebro. Los tuberculomas son menos frecuentes que la meningitis y se comportan como masas ocupantes de espacio. La mayora de las veces aparecen sin meningitis asociada.
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La infeccin tuberculosa del SNC tiene especial predileccin por la base del encfalo, afectando a las zonas adyacentes a los grandes vasos del polgono de Willis, lo que en ocasiones se asocia a una vasculitis muy grave. Caractersticamente existen tres eventos fisiopatolgicos y anatomopatolgicos que son especialmente frecuentes en la meningitis tuberculosa y que le confieren an una mayor gravedad al proceso: a) Grueso exudado inflamatorio proliferativo en torno al granuloma roto que se difunde sobre todo por la base del cerebro. b) Vasculitis de vasos de pequeo y mediano calibre. Esto puede provocar infartos. c) Hidrocefalia, por fallo de la reabsorcin del LCR.
Anotaciones:
Neurologa
2. CLNICA
La clnica es variable, dependiendo de la edad y estado inmunitario del paciente. Veremos en primer lugar la clnica en pacientes inmunocompetentes y luego veremos qu ocurre en pacientes con SIDA.
2.1. Clnica en el paciente inmunocompetentes.

El comienzo suele ser insidioso e inespecfico, con malestar general, astenia, anorexia, febrcula, sudoracin nocturna Entre la 1 y la 4 semana comienzan los sntomas neurolgicos que, en funcin de su evolucin, se dividen en 3 estadios.
(Aunque no hace falta memorizar qu ocurre en cada uno de los estadios, s que es esencial conocer cmo va empeorando la meningitis tuberculosa).
Estadio I: Sndrome menngeo sin focalidad neurolgica y nivel de vigilancia normal. Estadio II: Adems del sndrome menngeo hay somnolencia, alteracin de la conducta y dficits neurolgicos menores como la paresia de los pares craneales. Estadio III: Adems de lo anterior, aparece una clara disminucin del nivel de conciencia, convulsiones o dficit neurolgico manifiesto. La fiebre est presente en casi todos los pacientes, mientras que los signos menngeos aparecen en el 60% de los enfermos.
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La fiebre no siempre es una fiebre alta ya que muchas veces se trata de un cuadro febril ligero, subagudo, poco claro. Por tanto, en pacientes de riesgo con signos menngeos y una fiebre poco clara hemos de sospechar la meningitis tuberculosa.
Neurologa
Recuerda que:
La clnica en el inmunocompetente: Comienzo insidioso, inespecfico. 1-4 semana sntomas neurolgicos: 3 estadios. Estadio III: sndrome menngeo, somnolencia, disminucin de la conciencia, convulsiones y dficit neurolgico manifiesto. Todos tienen fiebre. Ms de la mitad tienen signos menngeos. Focalidad neurolgica variada, aunque es tpica la afectacin del VI par. Los tuberculomas (20%) producen clnica de lesin ocupante de espacio. Los abscesos cerebrales tuberculosos son raros. Puede haber hidrocefalia, vasculitis, hiponatremia y edema de papila. *** MUY IMPORTANTE! En los pacientes inmunodeprimidos (con SIDA) la meningitis tuberculosa es hasta 5 veces ms frecuente que en la poblacin general. *** Anotaciones:
La focalidad neurolgica es variada, siendo lo ms frecuente la afectacin de pares craneales. El que con ms frecuencia se afecta es el VI par, y a continuacin, por orden de frecuencia, el III par > IV par > VII par. Menos frecuentes son la afasia, la hemiparesia, la paraparesia, la ataxia, etc. En caso de que se produzca un tuberculoma (ocurre en menos del 20% de las meningitis tuberculosas) la clnica puede ser distinta. Son lesiones granulomatosas, a veces mltiples, que se forman en el parnquima cerebral. Los de mayor tamao pueden producir sntomas por su carcter de lesin ocupante de espacio (y ser confundidos clnicamente y por la neuroimagen con tumores cerebrales, ya que se ven como masas que captan contraste). Los tuberculomas periventriculares pueden ocasionar hidrocefalia. La mayora de tuberculomas ocurren sin meningitis acompaante. Los verdaderos abscesos cerebrales tuberculosos, ms gran-des que los tuberculomas, son raros y prcticamente slo se ven en enfermos con SIDA. Otros hallazgos que podemos encontrar son: hidrocefalia (50%), vasculitis, hiponatremia, y edema de papila. Hemos de sospechar la hidrocefalia y la vasculitis en pacientes con un empeoramiento rpido. La hiponatremia es frecuente, y ocurre por la secrecin inadecuada de ADH.
2.2. Clnica en pacientes con SIDA.

En estos pacientes la meningitis tuberculosa es 5 veces ms frecuente que en la poblacin general. La clnica y su evolucin es, en general, equiparable a la de los pacientes seronegativos, pero con ciertas salvedades: hay ms resistencias y quizs mayor incidencia de tuberculomas, hallazgos atpicos en el LCR y Mantoux negativo (o menos positivo, ya
que la inmunidad celular, que media la reaccin de hipersensibilidad retardada, est disminuida). Tendremos que hacer un diagnstico diferencial con la meningitis criptoccica. La criptoccica se da en fases ms avanzadas (CD4 ya bajos), presenta pocas clulas en LCR y no suele haber SIADH. En la tuberculosa suele haber enfermedad diseminada.
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Neurologa
Recuerda que:
En el Dx de la tuberculosis del SNC: La radiografa de trax es anormal en el 50%. El mantoux es negativo hasta en el 50% (pacientes inmunodep). Imprescindible el estudio de LCR.
3. DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la clnica, la radiografa de trax, el mantoux, la TC y la RM, y el estudio del LCR. La radiografa de trax suele ser anormal hasta en la mitad de los casos. Del mismo modo, el mantoux puede ser negativo en el 50% de los casos, sobre todo si se trata de pacientes inmunodeprimidos.
Estudio del LCR en tuberculosis SNC: Cientos de clulas (linfocitos). Elevacin de protenas. Consumo de glucosa. Presin de LCR aumentada. Cultivo en Lowenstein (75%). Tincin de Ziehl-Neelsen (25%). ADA aumentada (70%). Antgenos de M. tuberculosis. Polymerase chain reaction (PCR). *** MUY IMPORTANTE!
3.1. Estudio del LCR.

El recuento celular nos mostrar cientos de clulas de predominio linfocitario (aunque en los primeros 10 das en un 30% de los pacientes puede haber predominio polimorfonuclear). Existir elevacin de las protenas y consumo de glucosa (ambos pueden ser normales en los primeros das). Hallar una pleocitosis linfoctica con consumo de glucosa es muy sugestivo de meningitis tuberculosa. Adems, la presin de apertura de LCR va a estar aumentada. En el cultivo de LCR usaremos el medio de Lowenstein. Presenta alto rendimiento, pues en un 75% de los casos da positivo, pero el crecimiento de micobacterias es muy lento (2-8 semanas). Podemos realizar la tincin de Ziehl-Neelsen sin cultivo, es ms rpido pero mucho menos sensible (25% de positivos), aunque si se repite podemos aumentar la sensibilidad. La dad y horas falsos lenta, adenosin deaminasa (ADA) est aumentada. La sensibiliespecificidad superan el 70% y se requieren menos de 24 para obtener los resultados. El mayor problema son los positivos que pueden darse en casos de meningitis purubrucelar, y carcinomatosa.
Tras la extraccin de LCR hemos hallado cierta pleiocitosis linfocitaria con un consumo de glucosa, pero no hemos conseguido aislar ningn microorganismo con el Ziehl-Neelsen. Estamos esperando los antgenos y los cultivos, y tenemos una alta sospecha de estar ante un paciente con una afectacin del SNC por TBC qu hacemos? Pondremos tratamiento antituberculoso de forma emprica hasta confirmar el diagnstico (seguiremos con el tto) o hasta descartarlo por completo. *** Anotaciones:
Tambin, en el LCR podemos detectar antgenos de Mycobacterium tuberculosis, que es una tcnica sensible y especfica. Del mismo modo, aunque todava incipiente y no disponible en todos los centros, la PCR tambin es una tcnica con alta sensibilidad y especificidad.
3.2. Ante la sospecha de meningitis tuberculosa

Cuando se sospeche meningitis tuberculosa, aunque no se confirme la presencia del bacilo de Koch con estas exploraciones complementarias, hay que poner tratamiento antituberculoso de forma emprica (a pesar de tratarse de frmacos con importantes efectos secundarios).
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Neurologa
Recuerda que:
La evolucin de la TBC del SNC: Tiene muy mal pronstico: mortalidad 20%, secuelas 50%. A veces hay un empeoramiento paradjico con el tratamiento.
4. EVOLUCIN
La meningitis tuberculosa tiene muy mal pronstico. Sin tratamiento es indefectiblemente mortal en el plazo de 1 a 8 semanas. Con tratamiento la mortalidad es del 10 al 20%. Aproximadamente en la mitad de pacientes que sobreviven, quedan secuelas. Con el tratamiento adecuado a veces puede apreciarse un empeoramiento paradjico y transitorio, tanto de la clnica como de los parmetros del LCR (viraje de linfocitos a PMN, aumento de las protenas), as como el aumento de tamao de los tuberculomas. La recuperacin de los parmetros clnicos puede retrasarse hasta 6 meses. Las secuelas son frecuentes (ms frecuentes que en la meningitis bacteriana aguda) y consisten en: parlisis de pares craneales, atrofia ptica, hemiparesia o paraparesia, epilepsia En nios, adems, se puede observar un deterioro cognitivo y alteraciones en el aprendizaje.
En el tratamiento de la TBC del SNC: Asociacin de antibiticos de 6 a 24 meses de duracin: o o o o Rifampicina (RIF). Isoniazida (INH). Pirazinamida (PZD). Etambutol (Etamb).
Pauta 1 (2 meses): o RIF + INH + PZD + Etam.
Pauta 2 (6-24 meses): o RIF + INH. manitol / dexametasona. ***
Si HTIC
5. TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en antibiticos con actividad antituberculosa durante un largo periodo de tiempo. La pauta es la siguiente:
Curiosidad: La pauta de tratamiento de la TBC requiere de un cumplimiento estricto por parte del paciente durante todo el tiempo que dura el tratamiento. El fracaso teraputico muchas veces se debe a la falta de adherencia e incumplimiento del tratamiento. *** 5. Sealar la afirmacin VERDAERA respecto a la meningitis tuberculosa: a) Actualmente est prcticamente erradicada gracias a la vacunacin. LCR con decenas de leucocitos y predominio linfocitario, consumo de glucosa y elevacin de protenas. Son caractersticos los gomas cerebrales, aunque slo estn presentes en el 20% de los casos. Si el paciente no se trata adecuadamente quedar con infeccin tuberculosa latente que se reactivar en el futuro ante situaciones de disminucin de la inmunidad. En caso de deterioro agudo, sospechar en primer lugar como complicacin la formacin de absceso cerebral por Mycobacterium tuberculosis. ***
1 2
RIF + INH + PZD + Etambutol. RIF + INH.

(6-24 meses).
(2 meses).
b)
* Rifampicina (RIF), Isoniazida (INH), Pirazinamida (PZD).
c)
La primera pauta la damos durante 2 meses. El etambutol podemos sustituirlo por estreptomicina, aunque la estreptomicina se usa menos con vistas a este tratamiento debido a su ototoxicidad. La segunda pauta la damos hasta completar el tratamiento, es decir, de 6 a 24 meses.
La duracin del tratamiento es variable, segn las circunstancias, el pas, la gua clnica que sigamos, o los propios profesionales expertos. Lo ms habitual en nuestro medio es mantener el tratamiento hasta completar los 9-12 meses. Si hay resistencias o se trata de un caso grave o trpido entonces se debe mantener hasta un total de 18-24 meses. El tratamiento con rifampicina, isoniazida y pirazinamida requiere controlar la funcin heptica (causan hepatitis). Adems, debemos aadir vitamina B6 al tratamiento con isoniazida para prevenir una polineuropata.
d)
e)
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En caso de que exista un deterioro rpido con hipertensin intracraneal grave (HTIC), debemos tratar al paciente con manitol o dexametasona. A diferencia de la meningitis bacteriana aguda, slo daremos dexametasona ante una HTIC importante que est causando problemas al paciente.
Recuerda que:
Neurologa
La enfermedad de Lyme (borreliosis) la produce la Borrelia burgdorferi, y es transmitida por las garrapatas del gnero Ixodes. La triada caracterstica en la enfermedad de Lyme es: eritema crnico migrans, artritis, y meningorradiculitis. El Dx se completa con la bsqueda de Ac en suero y en LCR. Tratamos con Ceftriaxona, Penicilina o Cefotaxina (i.v.) durante al menos 15 das. ***
IV. NEUROBORRELIOSIS
La borreliosis o enfermedad de Lyme es una patologa de conocimiento relativamente reciente. Est producida por la espiroqueta Borrelia burgdorferi y se transmite por garrapatas del gnero Ixodes.
Curiosidad: La enfermedad de Lyme debe su nombre a la ciudad norteamericana de Lyme, donde hubo una importante epidemia. *** 6. Respecto a la meningitis tuberculosa es FALSO: a) b) El comienzo suele ser insidioso. El siguiente LCR es compatible: 425 leucocitos (85% mononucleares), glucosa 25 mg/dl y protenas 400 mg/dl. Sin tratamiento tiende a la cronicidad y puede quedar latente durante muchos aos. Puede haber parlisis de pares craneales, sobre todo del VI y del III. En pacientes con infeccin por VIH es ms frecuente que en la poblacin general. ***
1. CLNICA Y DIAGNSTICO DE LA NEUROBORRELIOSIS

La clnica aparece meses o aos despus de la picadura de la garrapata y del primer estadio de la infeccin. Si no se ha tratado la enfermedad entonces del 5 al 10% de estos pacientes podrn desarrollar las complicaciones neurolgicas: neuroborreliosis. La triada caracterstica de la enfermedad de Lyme es: eritema crnico migrans, artritis, y meningorradiculitis.
Adems pueden aparecer otras manifestaciones tales como: multirradiculitis (muy dolorosa en adultos), paresia de pares craneales (sobre todo el VII par, pudiendo ser bilateral), meningitis linfocitaria (con pleiocitosis linfocitaria, ligera elevacin de protenas y sin consumo de glucosa), neuritis ptica, encefalopata sutil (cuadro crnico ms frecuente), polirradiculoneuritis crnica, trastornos psiquitricos, sndrome de fatiga crnica y fibromialgia, y meningoencefalomielitis crnica progresiva (parecida a la esclerosis mltiple).
c)
d)
e)
Para el diagnstico buscamos anticuerpos en suero y LCR.
Anotaciones:
2. TRATAMIENTO DE LA NEUROBORRELIOSIS
En caso de neuroborreliosis hemos de proceder a tratar al paciente con antibiticos intravenosos, al menos durante 15 das, a base de Ceftriaxona, Penicilina o Cefotaxima.
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Neurologa
Recuerda que:
La Brucella se transmite principalmente por el ganado. Alta prevalencia en Espaa. La enfermedad no tratada en el pasado puede reactivarse. Clnica mltiple: meningitis, encefalitis, meningomielitis, polirradiculopatas y espondilitis. En el Dx determinamos Ac y hemocultivo en sangre, estudio de LCR (similar a meningitis TBC) con Ac hemocultivos, y tincin con Rosa de Bengala. El mejor tto AB es Doxiciclina. ***
V. NEUROBRUCELOSIS
La Brucella es un cocobacilo Gram (-), aerobio, que se transmite a travs de animales infectados, habitualmente ganado (vacas, ovejas y cerdos). En nuestro medio tiene especial importancia por la alta prevalencia que tuve antes de la vacunacin obligatoria del ganado, aunque todava hoy sigue siendo frecuente. Esta enfermedad puede causar mltiples afectaciones, de tal modo que la afectacin neurolgica comnmente ocurre junto con otros sntomas de la enfermedad, aunque puede existir la neurobrucelosis primaria sin otro tipo de afectacin acompaante. En pacientes que padecieron brucelosis en el pasado de forma leve, casi asintomtica, que no fue diagnosticada ni tratada, puede aparecer una neurobrucelosis en apariencia primaria, aunque en realidad no es ms que consecuencia de una reactivacin.
Anotaciones:
1. CLNICA Y DIAGNSTICO DE LA NEUROBRUCELOSIS

La infeccin del sistema nervioso por Brucella se puede manifestar clnicamente de mltiples formas, dado que afecta a diversas estructuras. Puede producir: meningitis, encefalitis, meningoencefalitis, meningomielitis, polirradiculopatas y espondilitis. Para su diagnstico es de utilidad el estudio del LCR y de la sangre. En la sangre podremos hacer una determinacin de anticuerpos y hemocultivo para detectar la bacteria. En el LCR las caractersticas bioqumicas y celulares son similares a las de la meningitis tuberculosa. Para ver al cocobacilo utilizaremos la tincin del Rosa de Bengala. Igual que en la sangre, tambin podemos realizar una determinacin de anticuerpos y un cultivo, aunque ste slo es positivo en menos de la mitad de los pacientes.
2. TRATAMIENTO DE LA NEUROBRUCELOSIS
La neurobrucelosis la trataremos con combinaciones de antibiticos. De entre ellos se usa: Doxiciclina, Rifampicina, Cotrimoxazol y Ceftriaxona. El mejor y ms usado es la Doxiciclina.
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Neurologa
Recuerda que:
La sfilis est producida por el
VI. NEUROSFILIS
La sfilis es una enfermedad sistmica de transmisin sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum pallidum. Casi todos los casos se adquieren por contacto sexual con personas portadoras de lesiones contagiosas (chancro, placas mucosas, erupciones cutneas y condilomas planos), es decir, individuos con sfilis primaria o sfilis secundaria cuyas manifestaciones cutneas o mucosas tpicas son las que hemos enumerado. Sin embargo, los individuos con sfilis latente y con sfilis tarda pueden contagiar por la va sangunea (transfusin o va transplacentaria).
Treponema pallidum pallidum.

Se considera ETS. En sfilis latente o sfilis tarda existe riesgo de contagio por va hemtica. La evolucin natural de la sfilis se clasifica en varias fases. *** Anotaciones:
1. EVOLUCIN NATURAL DE LA SFILIS (LES)

El curso natural de la enfermedad pasa por 3 estadios, que ya hemos estudiado en alguna ocasin, y aunque en Neurologa nos centraremos en la neurosfilis, no est de ms recordar conceptos anteriores.
1.1. Sfilis primaria.

Se trasmite por contacto sexual. Tiene un periodo de incubacin de 3-6 semanas. Debuta con un chancro indoloro (en genitales, recto, boca), con aparicin posterior de adenopata inguinal dura indolora. Se resuelve en 2-12 semanas, aunque no se trate. El diagnstico diferencial debe hacerse con una lesin traumtica infectada, herpes genital y chancroide (stos son dolorosos y sus ganglios tambin).
1.2. Sfilis secundaria.

Aparece a las 6-8 semanas de la curacin del chancro (aunque en un 15% todava persiste el chancro). Dura 2-6 semanas. Las manifestaciones clnicas en este estadio son las siguientes: Lesiones cutneas (siflides) y mucosas: roseola sifiltica, siflides foliculares, siflides pustulosas, condilomas planos. Se afectan tpicamente palmas y plantas (hallazgo muy especfico de esta enfermedad). Linfadenopata generalizada no dolorosa. Otras (raras): hepatitis, nefropata, gastropata... Neurolgicas (raras): meningitis aguda, neuritis ptica.
1.3. Sfilis latente.

Se trata del periodo asintomtico que hay entre las manifestaciones de la sfilis secundaria y la terciaria. Podemos encontrar dos tipos: precoz (< 1 ao de la primoinfeccin) o tarda (> 1 ao). En este periodo las pruebas reagnicas y treponmicas son positivas, a pesar de la ausencia de manifestaciones clnicas. El LCR es normal. Las pruebas inmunolgicas y los antecedentes de lesiones primarias o secundarias o de exposicin nos harn pensar en sfilis latente.
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Identificar este estadio puede ser de utilidad por dos razones: Puede contagiarse la sfilis: va transplacentaria o por transfusin. Sin tratamiento, un 30% evoluciona a sfilis tarda. El resto permanece latente toda la vida. Es muy dudosa la posibilidad de curacin espontnea.
Neurologa
Recuerda que:
Las formas clnicas de neurosfilis son: Neurosfilis asintomtica. Meningitis asintomtica. Sfilis meningovascular. Parlisis general progresiva (PGP). Tabes dorsal.
1.4. Sfilis terciaria o tarda.

En este estadio de la enfermedad puede manifestarse de formas diversas: Sfilis cardiovascular: por endarteritis obliterante de los vasa vasorum de los grandes vasos. Esto provoca insuficiencia artica, aortitis y aneurismas sifilticos. Lesiones oculares tardas: iritis, adherencias del iris (no confundir con pupila de Argyll-Robertson). Gomas: son granulomas. Se curan con el tratamiento. Asientan ms frecuentemente en piel, hueso, boca, vas respiratorias, hgado y estmago. Neurosfilis: es lo que vamos a estudiar a continuacin.
La neurosfilis asintomtica: LCR con serologa lutica (+). El 20% evoluciona a sintomtica.
La meningitis asintomtica: < 2 aos de la primoinfeccin. Meningitis subaguda. Puede afectar VIII y VII pares.
2. NEUROSFILIS: FORMAS CLNICAS

La sfilis puede afectar a diversas estructuras del sistema nervioso, y lo hace de mltiples maneras, dando lugar a una serie de sndromes entre los que se incluye la Neurosfilis. Dichos sndromes rara vez ocurren de forma independiente. Lo habitual, al menos Anatomopatolgicamente, es que aparezcan combinaciones entre los mismos. Tengamos en cuenta que la base de todos ellos es una meningitis.
*** MUY IMPORTANTE! La sfilis (les) se puede manifestar en el SNC de mltiples formas. Hay que estar alerta ante cualquiera de los posibles cuadros y sospechar la infeccin por el Treponema pallidum. *** Anotaciones:
2.1. Neurosfilis asintomtica.

Es un hallazgo de la puncin lumbar. En el LCR vamos a encontrarnos una pleocitosis linfocitaria (<100 clulas), con ligera elevacin de las protenas, sin consumo de la glucosa (similar a la meningitis viral), y serologa lutica positiva. El 20% evolucionar a Neurosfilis sintomtica, con mayor probabilidad cuanto mayores sean las alteraciones del LCR.
2.2. Meningitis asintomtica.

Suele presentarse antes de los 2 aos de la primoinfeccin. Cursa como una meningitis subaguda. Puede acompaarse de sordera (por afectacin del VIII par craneal) y parlisis del VII par. El LCR es similar al que se aprecia en la neurosfilis asintomtica, e incluso puede existir un aumento de la celularidad.
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PufMed 2.3. Sfilis meningovascular.

Ocurre aproximadamente en torno a los 7 aos de la primoinfeccin. La inflamacin menngea causa endarteritis de las arteriolas de mediano calibre. La consecuencia de ello es la isquemia en distintos territorios del sistema nervioso con una serie de inmediatas repercusiones: Infartos cerebrales. Infartos medulares agudos: parapleja.
Recuerda que:
Neurologa
En la sfilis meningovascular: A los 7 aos de la primoinfeccin. Endarteritis Isquemia: infarto cerebral, infartos medulares, isquemia medular crnica. LCR siempre patolgico. Pueden verse bandas oligoclonales. El tto detiene la evolucin pero no cura las lesiones producidas.
En la parlisis general progresiva:
Isquemia medular crnica: va provocando una paraparesia espstica; si la afectacin es cervical producir tambin amiotrofia de manos, simulando una ELA.
> 15-20 aos de primoinfeccin. Meningoencefalitis crnica: afectacin difusa de parnquima y atrofia cortical. PARESIS Personalidad, Afecto, Reflejos, Eyes. Sensorio, Intelecto, Speech. A veces se asocia hidrocefalia normotensiva que empeora los sntomas. ***
El LCR es siempre patolgico y en su anlisis se pueden observar bandas oligoclonales. El tratamiento puede detener la evolucin, pero no es capaz de curar las lesiones ya producidas. A veces la enfermedad incluso progresa debido a la cicatrizacin de lesiones vasculares y menngeas (paquimeningitis).
Pupilas de Argyll-Robertson: Recurdese que corresponden a pupilas asimtricas que no reaccionan a la luz, pero s a la acomodacin. *** Anotaciones:
2.4. Parlisis general progresiva (PGP).

Esta enfermedad suele desarrollarse entre 15 y 20 aos despus de la primoinfeccin. Consiste en una meningoencefalitis crnica, con engrosamiento de las meninges y afectacin difusa del parnquima cerebral, con atrofia cortical. A pesar de su nombre, este tipo de neurosfilis no cursa nicamente con parlisis (que es el estatus final del paciente), sino que adems provoca alteraciones de otros tipos como: alteraciones motoras como mioclonas o temblores; alteraciones sensitivas; demencia; y alteraciones psiquitricas y del habla. Las manifestaciones se conocen con el acrnimo de PARESIS: Personalidad. Afecto. Reflejos (hiperreflexia, plantares en extensin). Eyes (pupilas de Argyll-Robertson). Sensorio (delirio, alucinaciones). Intelecto (alteracin de la memoria, del juicio, apraxias). Speech (trastornos del habla). adems de las mioclonas, temblor, e incluso la existencia de convulsiones en algunos casos.
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En las formas ms avanzadas del cuadro, es decir, a medida que va progresando, es cuando aparece la disartria, los temblores, la inestabilidad, las apraxias, la debilidad, las paresias y las alteraciones de la marcha. Finalmente, toda esta larga lista de manifestaciones clnicas que hemos ido nombrando, son las que condenan y confinan al enfermo en cama y de ah lo apropiado del trmino parlisis general progresiva. Cuando el cuadro est ya desarrollado el tratamiento sirve de poco y no evita la progresin. A veces, parte de los sntomas (deterioro cognitivo, apraxia, alteraciones de la marcha, o incontinencia de esfnteres) pueden deberse a una hidrocefalia normotensiva, debida a una alteracin en la reabsorcin del LCR. En este caso podemos hacer que los sntomas mejoren significativamente practicndole al paciente una derivacin ventrculo-peritoneal (ver neurociruga).
Recuerda que:
Neurologa
En la tabes dorsal: > 15-20 aos de primoinfeccin. Desmielinizacin de las races posteriores, columnas posteriores, y prdida de neuronas de ganglios dorsales. Propia de los segmentos lumbosacros MMII. Clnica: dolor lancinante en MMII, ataxia, Romberg (+), alteracin sensitiva, articulacin de Charcot, hiporreflexia, trastornos genitourinarios, atrofia ptica y pupilas de Argyll-Robertson. *** MUY IMPORTANTE! La tabes dorsal tiene una afectacin clnica tpica que se fundamenta en la prdida de la sensibilidad propioceptiva y termoalgsica (veculiza por los cordones posteriores, que estn lesionados). Adems hay sntomas motores y autonmicos. (Ver tambin tema 28). ***
2.5. Tabes dorsal.

Al igual que la PGP, tambin se desarrolla de 15 a 20 aos despus de la infeccin primaria. La enfermedad se produce por desmielinizacin de las races posteriores y de las columnas posteriores y, en menor medida, la prdida de neuronas de los ganglios dorsales. Afecta por tanto a ganglios dorsales, races dorsales, y cordones posteriores de la mdula. Es ms propia de los segmentos lumbosacros, por lo que los sntomas predominan en los miembros inferiores y en las vsceras abdominales. El LCR puede ser normal hasta en un 10% de pacientes en estado muy evolucionado. La clnica de la tabes dorsal cursa con sntomas sensitivos, motores, y autonmicos: Dolores lancinantes en piernas y vsceras. Ataxia (macha tabtica): Romberg positivo:
esta ataxia se produce por falta de sensibilidad propioceptiva, que se vehiculiza por los cordones posteriores de la mdula. el paciente, estando de pie, recto y con los pies juntos,
Anotaciones:
pierde el equilibrio al cerrar los ojos. Cuando esto ocurre pensamos que hay un trastorno en los cordones posteriores (como es el caso) o en el sistema vestibular. Estaris ya cansaos de que expliquemos el Romberg, no?
Alteraciones sensitivas: parestesias, prdida de sensibilidad propioceptiva y tambin termoalgsica; ello puede causar la ulceracin a nivel de los pies.
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Articulaciones de Charcot (artropata neurgena), sobre todo en la cadera y la rodilla. Hiporreflexia de extremidades inferiores. Trastornos vesicales e impotencia, ello se debe a la afectacin de los nervios parasimpticos. Va ptica: atrofia ptica por lesiones en el quiasma, y pupilas de Argyll Robertson por lesiones del tectum mesenceflico.
Recuerda que:
Neurologa
En el diagnstico de la sfilis: Pruebas no treponmicas: o o o o Baratas y sencillas. Falsos positivos. Usar para detectar la enfermedad. Tambin para control de tto.
Pruebas treponmicas. o o Ms especficas, ms caras. Confirman positividad de las pruebas no treponmicas. No distinguen reinfeccin de una infeccin antigua, pues nunca se negativizan. ***
3. DIAGNSTICO DE LA SFILIS
Para el diagnstico de la les tiene gran inters la deteccin de antgenos en el suero y en LCR, lo cual podemos hacer mediante dos tipos de tcnicas (en funcin del antgeno contra el que van dirigidos los anticuerpos): Pruebas no treponmicas (reagnicas): VDRL, RPR. Pruebas treponmicas: FTA-abs, TPHA.
MUY IMPORTANTE! Ante un paciente con sospecha de sfilis Qu haras? Pruebas treponmicas o no treponmicas de entrada? Usaramos las pruebas no treponmicas, ya que adems de ser ms baratas (an menos especficas), permiten discernir entre la infeccin reciente y la antigua. Si las pruebas anteriores son positivas, confirmaramos el Dx pidiendo pruebas treponmicas que son ms especficas. *** Articulacin de Charcot: Es una enfermedad neuroptica articular. Surge consecuencia de lesiones de los nervios, que impiden la percepcin del dolor articular por parte de la persona afectada. Por consiguiente, las lesiones y fracturas insignificantes y repetitivas pasan inadvertidas hasta que el deterioro acumulado destruye la articulacin de forma permanente. *** Anotaciones:
3.1. Pruebas no treponmicas (reagnicas).

Son pruebas baratas y sencillas, pero son menos especficas. Su mayor problema son precisamente los falsos positivos, los cuales pueden producirse por: infeccin viral reciente, VIH, consumo de drogas, infeccin por Mycoplasma, enfermedades autoinmunes (LES, artritis reumatoide, Sd. antifosfolpido). Estas pruebas se utilizan para la deteccin de la enfermedad en un primer lugar (ya que son ms baratas y sensibles), aunque luego requieran otras tcnicas de confirmacin. Tambin se usan para controlar la respuesta al tratamiento. Con el tratamiento debe ir bajando los ttulos de anticuerpos no treponmicos (al menos 4 veces) e incluso llegar a desaparecer con el tiempo. Esto nos sirve para ir controlando tanto la efectividad del tratamiento como la evolucin del paciente. Otro inconveniente es que los ttulos de anticuerpos van declinando de forma espontnea con el tiempo (aunque requiere del transcurso de muchos aos para ello), a pesar de que la enfermedad no est curada.
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PufMed 3.2. Pruebas treponmicas.

Son ms especficas que las anteriores, pero tambin son bastante ms caras. Su gran especificidad hace que presenten muy pocos falsos positivos. Se usan para confirmar la positividad de las pruebas no treponmicas. No nos sirven para valorar la respuesta al tratamiento porque las pruebas treponmicas nunca se negativizan. Por ello tampoco permiten distinguir una infeccin reciente de una antigua, y por ende es conveniente realizar primero las pruebas no treponmicas al intentar diagnosticar al paciente.
Recuerda que:
Neurologa
En el tratamiento de la neurosfilis: Penicilina Sdica (i.v.) durante 10-14 das. En alrgicos NO Doxiciclina; usaremos desensibilizacin a Penicilina. Complicacin: reaccin de Jarisch-Herxheimer. *** MUY IMPORTANTE! La sfilis se cura con Penicilina tan tonto como eso ***
4. TRATAMIENTO DE LA SFILIS
Dado que la sfilis es una enfermedad infecciosa, vamos a tratarla con antibiticos, cuya pauta variar en funcin del estadio de la enfermedad en el que nos encontremos.
a) Sfilis 1, 2 o latente inicial: Aplicaremos una dosis nica intramuscular de Penicilina-Benzatina (2,4 millones de unidades). El alrgicos a Penicilina daremos Doxiciclina 100 mg oral/12 horas durante dos semanas. Sfilis latente tarda, latente de duracin incierta, cardiovascular, o 3 benigna: Daremos dosis de Penicilina-Benzatina (2,4 millones de unidades), intramuscular, cada semana durante 3 semanas (alternando la nalga en cada inyeccin). En alrgicos daremos Doxiciclina durante 4 semanas.
b)
Por qu no usamos Doxiciclina en Neurosfilis para alrgicos a Penicilina?: En la neurosfilis no optamos por la Doxiciclina (frmaco de 2 lnea en el tratamiento habitual) dado que sta no atraviesa bien la barrera hematoenceflica (BHE). Este hecho supone un problema, ya que no es fcil encontrar un frmaco eficaz contra la espiroqueta que no tenga reaccin cruzada con la penicilina y que adems atraviese la BHE. Esta es la razn por la cual se opta por la desensibilizacin a la penicilina. *** 7 Varn de 55 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, ingresado por infarto cerebral. La serologa de lues (pruebas reagnicas y treponmicas) es positiva. Se practica puncin lumbar y en el LCR aparece pleocitosis linfocitaria. Ligera elevacin de protenas y glucosa normal, con VDRL positiva. El tratamiento es: a) Penicilina benzatina 2,4 millones de U va i.m. una sola dosis. Penicilina benzatina 2,4 millones de U va i.m cada semana durante 3 semanas. Penicilina sdica 12-24 millones de U va i.v. al da durante 10-14 das. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas va oral durante dos semanas. Ceftriaxona 2 g va i.m. dosis nica.
c) Neurosfilis: Aplicaremos Penicilina Sdica intravenosa (18-24 millones de UI/da), durante 10-14 das. En alrgicos no usamos Doxiciclina, si no que optamos por la desensibilizacin a la penicilina para poder administrarla como tratamiento, aunque esto tiene sus riesgos.
En resumen: el tratamiento de la Sfilis se basa en el uso de Penicilina. Siendo la Penicilina Sdica i.v., durante 10-14 das, la utilizada en el caso de afectacin neurolgica o neurosfilis.
b)
c)
4.1. Complicacin: Reaccin de Jarisch-Herxheimer.

Un efecto secundario del tratamiento de la sfilis es la reaccin de JarischHerxheimer. Esta reaccin empieza a las 2 horas del comienzo del tratamiento y se debe a la liberacin por parte de las espiroquetas, al morir, de pirgenos y mediadores de la inflamacin como el FNT. Es muy llamativa pero no es grave y se manifiesta con fiebre, escalofros, mialgias, taquicardia, vasodilatacin, hipotensin... su tratamiento consiste en dar un antipirtico y recomendar reposo. Los esteroides no la previenen, aunque siempre se han usado para prevenir esta reaccin.
d) e)
*** Respuestas test: 1.a / 2.e / 3.c / 4.a / 5.b / 6.c / 7.c
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Neurologa
5 Medicina
Tema 15
Meningitis, Encefalitis, y Otras Infecciones Vricas.
ndice temtico
I. MENINGITIS VRICAS ................................................................................................... 2 1. INCIDENCIA Y ETIOLOGA .............................................................................................. 2 2. CLNICA ................................................................................................................... 3 3. DIAGNSTICO ........................................................................................................... 4 4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................... 4 5. PRONSTICO ............................................................................................................. 5 6. TRATAMIENTO............................................................................................................ 5 II. ENCEFALITIS VRICAS ................................................................................................. 5 1. ETIOLOGA ............................................................................................................... 5 1.1. En el mundo. .................................................................................................... 5 1.2. En Espaa. ....................................................................................................... 6 2. ENCEFALITIS POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE .................................................................. 6 2.1. Epidemiologa. .................................................................................................. 6 2.2. Patogenia. ........................................................................................................ 6 2.3. Clnica y diagnstico. ......................................................................................... 7 2.4. Pronstico y tratamiento. ................................................................................... 8 III. OTRAS INF. VRICAS AGUDAS DEL SNC ........................................................................ 9 1. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA VARICELA-ZOSTER ............................................................... 9 1.1. Infeccin primaria: Varicela. ............................................................................... 9 1.2. Infeccin secundaria: Herpes zoster. ................................................................... 9 2. POLIOMIELITIS ......................................................................................................... 10 IV. INFECCIONES CRNICAS DEL SNC POR VIRUS ............................................................... 10 1. PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA (PEES) .......................................................... 11 2. PANENCEFALITIS RUBELICA PROGRESIVA ........................................................................ 11 3. LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LMP)....................................................... 11 4. PARAPARESIA ESPSTICA TROPICAL ............................................................................... 12 5. ENCEFALITIS LETRGICA DE VON ECONOMO ...................................................................... 12
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Neurologa
Recuerda que:
Sobre las meningitis vricas:
I. MENINGITIS VRICAS
Las meningitis vricas son frecuentes y tienen caractersticas distintivas que nos han de ayudar a diferenciarlas de las bacterianas. Es importante la diferenciacin porque generalmente son autolimitadas y mucho ms benignas.
Su principal importancia estriba en su diferenciacin de las bacterianas, ms severas y potencialmente tratables. Su incidencia es de 5-10 casos/100.000 hab./ao. Su principal agente etiolgico son los ENTEROVIRUS. Existen agentes etiolgicos en recesin (virus de la parotiditis, a pesar de que es el 2 ms frecuente actualmente) y en ascenso (como el virus Toscana, que ahora est empezando a diagnosticarse en todo el arco mediterrneo). ***
1. INCIDENCIA Y ETIOLOGA
La incidencia de las meningitis vricas es de 5 a 10 casos por 100.000 habitantes y ao. En cuanto a los agentes etiolgicos tenemos los siguientes: a) Enterovirus: Son los ms frecuentes con diferencia (responsables del 85% de las meningitis linfocitarias). Entre ellos se cuentan los virus Coxsakie, los Echovirus... Presentan mayor incidencia en verano y principios del otoo, aunque hay casos espordicos a lo largo de todo el ao. La transmisin es feco-oral principalmente, aunque tambin puede producirse por va respiratoria. b) Virus de la parotiditis: Es el 2 ms frecuente en Espaa, aunque va disminuyendo su incidencia debido a la vacunacin. La incidencia es mayor en invierno y primavera. c) Arbovirus: Se trata de virus transmitidos por artrpodos (mosquitos, garrapatas). En general, son ms importantes como productores de encefalitis. El ms destacable productor de meningitis de este grupo es el virus Toscana.
Este virus es ARN, y es transmitido por la picadura de mosquitos flebtomos. El virus y los primeros casos de meningitis se describieron en la regin italiana de la Toscana. Pero se han visto casos en pases mediterrneos, entre ellos Espaa. En un estudio realizado en Espaa se vio que ocupaba el tercer lugar en frecuencia como causa de meningitis vrica. Probablemente est infradiagnosticado y en los prximos aos se ir apreciando un aumento de su incidencia debido a su mayor diagnstico. Hay que tenerlo en cuenta como causa de meningitis vrica en nuestro medio, sobre todo en los meses de verano.
Anotaciones:
d) VIH: La meningitis puede ocurrir como parte de la primoinfeccin, o en un paciente ya infectado. e) Virus herpes simple tipo 2 (VHS-2): Habitualmente est asociado a una infeccin genital, que suele preceder en 1 semana a la meningitis. Los pacientes infectados por l pueden tener episodios recurrentes de meningitis. f) Virus herpes simple tipo 1 (VHS-1). Como luego veremos es la causa ms frecuente de encefalitis en nuestro medio, y es menos importante como causa de meningitis.
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g) Otros: Otras causas mucho menos frecuentes de meningtis vrica son el virus de la coriomeningitis linfocitaria (un arenavirus que se transmite por contacto con animales de laboratorio y mascotas y sus heces, sobre todo hmsters y ratones), adenovirus, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), gripe, sarampin, rubeola, parainfluenzae, virus varicela-zoster (VVZ)...
Recuerda que:
Neurologa
En cuanto a la clnica de las meningitis vricas: Presentan un sndrome menngeo de menor severidad. El LCR muestra pleocitosis linfocitaria con glucosa normal. Es importante el diagnstico diferencial con la meningitis tuberculosa y otras aspticas. Cuadros clnicos que sugieren el microorganismo causal son: - Exantema: Echovirus tipo 9.
2. CLNICA
La clnica consiste principalmente en un sndrome menngeo (cefalea, rigidez menngea etc Ya comentado en la parte de generalidades), habitualmente menos severo que en las meningitis bacterianas. En el LCR existe pleocitosis linfocitaria habitualmente sin consumo de glucosa. Sin embargo, como excepcin, hay algunas meningitis vricas en las que puede haber consumo de glucosa:
principalmente parotiditis y virus de la coriomeningitis linfocitaria (en un 10-30% de los casos) y tambin otras, pero con menor frecuencia (VHS-2, echovirus o virus varicelazoster).
- Pleurodinia y/o pericarditis: Coxsackie B. - Herpangina: Coxsacke A. En cuanto al diagnstico definitivo, tras la clnica y la PL, nos ayuda: Se puede ver produccin de anticuerpos intratecales por serologa. Se puede aislar el virus en LCR, exudado farngeo o heces. La PCR es la tcnica ms en boga. Permite descartar definitivamente muchas posibles meningitis bacterianas, dejando ms tranquilico al mdico responsable. *** Pleurodinia (tambin llamada enfermedad de Bornholm): Es una infeccin relacionada con el virus Coxsackie B que provoca espasmos dolorosos en los msculos del pecho y la parte superior del abdomen. Herpangina: una infeccin de garganta provocada por el virus Coxsackie A, que cursa con lceras y ampollas rodeadas de un anillo rojo en las amgdalas y el velo del paladar. *** 1. Paciente de 12 aos con cefalea, fiebre, vmitos, rigidez de nuca, dolor retroesternal, ECG con elevacin en guirnalda del ST y LCR con 97 leucocitos/ mm3 (90% L, 10% PMN), protenas 55 mg/dl y glucosa 60 mg/dl. Sealar cul de los siguientes agentes patgenos tiene ms probabilidad de ser el causante del cuadro. a) b) c) d) e) Neumococo. M. tuberculosis. Virus herpes simple tipo 1. Virus Coxsackie B. Virus herpes simple tipo 2.
No obstante, si en el LCR de una meningitis observamos pleocitosis linfocitaria con consumo de glucosa (sobre todo si es importante [<25 mg/dl]) se debe pensar siempre primero en meningitis tuberculosa, o tambin por hongos, por brucella, carcinomatosis menngea o sarcoidosis. En los cultivos de LCR no se aslan bacterias y por eso se incluye a las meningitis vricas en las meningitis aspticas. El sndrome de meningitis asptica aguda incluye a cualquier tipo de meningitis aguda (infecciosa o no) con pleocitosis linfocitaria cuya causa no es evidente despus de la evaluacin inicial con las tinciones y cultivos habituales. Las meningitis vricas son la principal causa de meningitis asptica. Hay determinados cuadros clnicos que pueden sugerirnos qu virus es el causante: Exantema: Nos orienta a un Echovirus tipo 9. Pleurodinia y/o pericarditis: Pensamos en Coxsackie B. Herpangina: Nos orienta a Coxsackie A.
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Neurologa
Recuerda que:
Es muy importante el diagnstico diferencial con una meningitis decapitada. La patologa suele ser autolimitada. El tratamiento suele ser inespecfico, aunque existen frmacos en ensayo. *** 2. Varn de 18 aos, con cefalea, fiebre y nuseas de 3 das de evolucin que no ceden con analgsicos-antitrmicos. En la exploracin tiene signos menngeos y no hay dficit neurolgico. TAC craneal normal. En el LCR: 60 leucocitos/mm3 (88% mononucleares), glucosa 69 mg/dl y protenas 55 mg/dl. Cul es el diagnstico ms probable?: a) Meningitis bacteriana decapitada. Meningitis tuberculosa. Meningitis vrica. Encefalitis vrica. Fase de cerebritis de un absceso cerebral.
3. DIAGNSTICO
Como ya hemos visto, son muy importantes tanto la clnica, como el LCR. Adems de stos aportan informacin: Serologa en LCR: Con sta se puede demostrar la sntesis intratecal de anticuerpos antivirales. O si se cuadriplica el ttulo de anticuerpos en suero en el periodo de convalecencia respecto al momento inicial. Aislamiento del virus en LCR, o tambin puede ser til aislarlo en exudado farngeo o en heces (esto ltimo en el caso de los enterovirus). Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en el LCR: Disponible, por ejemplo, para enterovirus y herpes virus.
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se debe hacer principalmente con las siguientes entidades: a) Meningitis bacterianas decapitadas:
Como ya se dijo en las generalidades, es la meningitis bacteriana que ha sido tratada previamente con antibiticos, y por las caractersticas del LCR puede confundirse con una meningitis vrica.
b) c) d) e)
b) Procesos infecciosos paramenngeos. c) Meningitis tuberculosa, por brucella, hongos, parsitos, mycoplasma, ricketsia, sfilis... d) Enfermedades sistmicas: Pueden dar cuadros de meningtis asptica la sarcoidosis, la enf. de Behet, el LES... e) Sndrome de Mollaret: Este sndrome consiste en episodios recurrentes de meningitis (con fiebre incluida) que se resuelven espontneamente y sin dejar secuelas. Es posible que en su etiopatogenia est implicado el VHS-1. En el LCR pueden verse clulas de Mollaret (clulas endoteliales mononucleares grandes). f) Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: ste consiste en meningitis recurrente + iridociclitis + despigmentacin de la piel y el pelo. Se trata con esteroides.
3. Chica de 23 aos, que desde hace 72 h est con fiebre de alto grado, cefalea intensa y nuseas. Fue al comienzo del cuadro a su mdico de cabecera y le prescribi ibuprofeno. Cuando la vemos est con fiebre de 38 bien tolerada, discreta rigidez de nuca, con buen estado general y el fondo de ojo normal. Realizamos una PL, dificultosa, y obtenemos 30000 hemates, 230 leucos (99% mononucleares), 50 de protenas y 80 de glucosa (en sangre 100): Cul es el diagnstico ms probable? a) b) c) d) e) Meningitis tuberculosa. Meningitis bacteriana. Meningitis decapitada. Meningitis vrica. No tiene meningitis.
4. Qu tratamiento instauraramos?: a) b) c) d) e) Isoniacida. Cloranfenicol. Cefotaxima. Corticoides. Ninguno de los anteriores.
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Neurologa
Recuerda que:
Sobre las encefalitis vricas: A menudo se presentan en forma de meningoencefalitis. Se caracterizan por presentar signos de focalidad neurolgica y alteracin del nivel de conciencia. Otros sntomas menos especficos son la fiebre, la cefalea o las crisis convulsivas.
5. PRONSTICO
El pronstico es bueno. La mayora tienen un curso autolimitado y se resuelven sin un tratamiento especfico. Puede haber casos ms graves que incluso dejen secuelas en neonatos y en inmunodeprimidos. Como secuela (y es rara), podemos citar la sordera, sobre
todo en meningitis por el virus de la parotiditis.
6. TRATAMIENTO
El tratamiento general se basar en reposo, hidratacin, antitrmicos-analgsicos y control del balance hidroelectroltico.
Otros tratamientos ms especficos son: El pleconaril es un frmaco que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de meningitis por enterovirus. Sin embargo, todava est en fase experimental. El aciclovir puede emplearse en la meningitis por VHS, aguda y recurrente. Sin embargo, existe poca experiencia. Por ltimo, las inmunoglobulinas I.V. podran utilizarse en meningitis vricas graves en neonatos y en inmunodeprimidos.
En cuanto a su etiologa, segn el medio que analicemos, los ms importantes son: Nuestro medio: VHS-1. En el mundo: arbovirus.
Segn sus caractersticas epidemiolgicas: Encefalitis espordica: VHS-1. Encefalitis en brotes en reas endmicas: arbovirus. ***
II. ENCEFALITIS VRICAS

Se trata de la inflamacin del parnquima cerebral producida por un virus. Es muy importante distinguirla de la meningitis, ya que en multitud de casos la encefalitis se presenta con afeccin menngea en forma de meningoencefalitis, y la clnica se solapa. Lo que es propio de la encefalitis es la manifestacin clnica de afeccin del parnquima mediante signos de focalidad neurolgica (por ejemplo una afasia si se afecta el lbulo temporal izquierdo) y la alteracin del nivel de conciencia. Otros sntomas, ya vistos en las generalidades, son la fiebre, la cefalea o las crisis convulsivas. Como ya se ha dicho todo esto puede ir asociado a manifestaciones de afeccin menngea.
Anotaciones:
1. ETIOLOGA
Son los mismos virus que la meningitis vrica, aunque en diferentes frecuencias. Los agentes etiolgicos principales cambian si hablamos del mundo o de nuestro medio:
1.1. En el mundo.
Los principales son los arbovirus (como el virus de la encefalitis equina del Este / del Oeste / de Venezuela, de la encefalitis japonesa, del Nilo occidental...). Ocurren en brotes en zonas
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endmicas, siendo transmitidas por mosquitos o por garrapatas. Las encefalitis por el virus del Nilo occidental y por otros virus de este tipo son enfermedades emergentes que estn empezando a verse tambin en pases desarrollados.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre la encefalitis por VHS-1: Supone el 20% de las encefalitis vricas de nuestro medio. Su incidencia est infraestimada. Tiene distribucin bimodal: <20 y >50 aos. El VHS-2 no es frecuente como productor de encefalitis. La encefalitis se produce ms frecuentemente por reactivacin de infeccin latente que por la infeccin primaria.
1.2. En Espaa.
Los principales son: Virus del herpes simple (VHS), enterovirus, virus de la parotiditis, citomegalovirus (CMV), VEB, VIH y virus de la varicela-zoster (VVZ). Con diferencia, el responsable de ms casos de encefalitis aguda espordica es el virus del herpes simple, concretamente el VHS-1. El VHS-2 raramente la ocasiona (aunque produce algunos casos de encefalitis necrosante del recin nacido). En el LCR se aprecia ligera pleocitosis linfocitaria, con una discreta elevacin de protenas y sin consumo de glucosa. Sin embargo, en algunos casos puede ser incluso normal (sobre todo al principio, si es encefalitis y no meningoencefalitis).
En su clnica y diagnstico, hay que prestar atencin a: Presenta afeccin predominantemente temporal o frontotemporal. Lo anterior hace que tpicamente se presente como alteraciones de la conducta (acordmonos de la importancia del lbulo prefrontal en la personalidad), afasia, confusin Existen formas de presentacin atpica: encefalitis moderada subaguda, sndromes psiquitricos o encefalitis del tronco. En el LCR suelen aparecer hemates (80%). En neuroimagen vemos: En TC: lesin hipodensa solo si grave afectacin. En RM: Gran sensibilidad. En T1: lesin hipodensa. En T2: lesin hiperintensa. En EEG: Enlentecimiento difuso de fondo y descargas de ondas lentas de alto voltaje lateralizadas en regin temporal. La prueba GOLD STANDARD es la PCR. La biopsia cerebral ha sido sustituida por la PCR. *** MUY IMPORTANTE! Sospecha de encefalitis por VHS-1: tratamiento emprico con aciclovir. ***
2. ENCEFALITIS POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE

Es, con mucho, la causa ms frecuente encefalitis vrica en nuestro medio, provocando hasta el 20% de los casos.
2.1. Epidemiologa.
Su incidencia es de 2 a 4 casos por 1.000.000 de habitantes y ao, sin embargo, estos datos no son reales, ya que est infradiagnosticada. Es la causa ms comn de encefalitis infecciosa no epidmica en los pases desarrollados. Afecta a pacientes de todas las edades, con una distribucin bimodal (el 80% de los sujetos afectados tienen una edad inferior a 20 aos o superior a 50), y a ambos sexos por igual.
2.2. Patogenia.
Debemos distinguir la encefalitis herptica que ocurre durante el perodo neonatal (habitualmente por VHS-2, adquirido al pasar por el canal del parto), y la de los nios mayores y adultos (la mayora por VHS-1), que es la que nos interesa aqu.
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En la mayora de los casos en los que el mecanismo patognico es la reactivacin de una infeccin latente (2/3 de los casos), la va de llegada son las ramas menngeas del trigmino, procedentes del ganglio de Gasser (que hace de reservorio). El resto se producen secundarias a una primoinfeccin, siendo la ruta de acceso ms importante son los nervios olfatorios.
Recuerda que:
Neurologa
La mortalidad de la encefalitis por VHS-1 es mayor al 70% sin tratamiento y las secuelas casi constantes en los que sobreviven. Con tratamiento estos datos mejoran, sobre todo si ste es precoz. Factores que ensombrecen el pronstico: Edad > 30 aos. Nivel de conciencia disminuido en la presentacin. Demora del tratamiento en > de 4 das.
2.3. Clnica y diagnstico.

La clnica de las encefalitis ya ha sido mencionada. En el caso de la encefalitis por VHS-1, la forma tpica es aqulla en la que se afecta el lbulo temporal (uno o los dos), y cursa con alteraciones de la conducta, afasia, confusin, disminucin del nivel de conciencia... La afectacin, en general, es tpicamente temporal o frontotemporal. Tambin puede haber formas de presentacin atpicas: encefalitis moderada subaguda, sndromes psiquitricos o encefalitis de tronco. Aparte de las caractersticas tpicas del LCR de las encefalitis que ya se comentaron (la pleocitosis linfocitaria suele ser menor a la de las meningitis), en el 80% de los casos aparecen hemates (la herptica suele ser una encefalitis con necrosis hemorrgica). Aunque el diagnstico es clnico, las pruebas de neuroimagen pueden ayudar. En stas se pueden apreciar a veces lesiones (hipodensas en la TC cuando existe mucha afectacin, y en la RM [mucho ms sensible que la TAC] hipointensas en T1 e hiperintensas en T2). El EEG puede ayudar tambin al diagnstico. Se observa en ste un enlentecimiento difuso con desorganizacin de fondo, y son caractersticas las descargas de ondas lentas de alto voltaje lateralizadas (PLEDS) a 2-3 Hz en la regin temporal. Hay que resaltar la importancia que en los ltimos aos ha adquirido la identificacin del ADN del virus en LCR por PCR, que con una sensibilidad del 98% y una especificidad de al menos el 94%, se ha convertido en la tcnica diagnstica de eleccin (gold standard). Adems, no se tarda ms de 6h en tener el resultado (esto, por supuesto, en los hospitales en los que hagan PCR, pues es una tcnica que slo est en los grandes hospitales, entre ellos el H.U.V.A.). Cuando existe curacin la PCR debe negativizarse en LCR.
Antes, la biopsia cerebral era la prueba diagnstica de eleccin. Daba un 2-5% de falsos negativos. En ella se puede apreciar componente inflamatorio, as como zonas necrtico-hemorrgicas. Son carctersticos los cuerpos de Cowdry (cuerpos eosinfilos, que
El aciclovir ha de ser suministrado con gran hidratacin. Suele ser bien tolerado. ***
5. Mujer de 65 aos, que es llevada a urgencias del hospital por confusin, somnolencia y fiebre de unas 18 horas de evolucin. Durante el traslado tiene una crisis convulsiva. En la exploracin se aprecia adems que est disfsica. La TAC craneal es normal y en el LCR se aprecia 54 leucocitos/mm3 (80% MN y 20% PMN), 15 hemates/ mm3, glucosa 74mg/dl y protenas 60 mg/dl. Cul de los siguientes tratamientos iniciara? a) b) c) d) e) Ceftriaxona. Cefotaxima + ampicilina. Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol. Aciclovir. Sueroterapia + analgsicosantipirticos.
6. Paciente de 35 aos de edad que es llevado a urgencias por cuadro de unas 12 horas de evolucin de fiebre, cefalea, alteracin de la conducta y disfasia. La TAC es normal y en el LCR hay 40 linfocitos/mm3, protenas 74 mg/dl y glucosa normal. Cul de las siguientes sera la actitud correcta?: a) b) c) Tratamiento con sueroterapia y analgsicos. Tratamiento con ceftriaxona i.v. Tratamiento con rifampicina + isoniacida + etambutol+ pirazinamida. Tratamiento con aciclovir. Solicitar biopsia cerebral.
d) e)
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son las partculas virales, en el interior del ncleo de las neuronas). Hoy en da ha sido desplazada por la PCR.
Neurologa
MUY IMPORTANTE! Ante CLNICA Y LCR SOSPECHOSOS: pautar ACICLOVIR sin esperar diagnstico etiolgico. *** 7. Nos llega una paciente de 30 aos, que desde el da anterior, presenta cefalea, alteracin del comportamiento, dificultad para nombrar los objetos y fiebre de 38. A la exploracin destaca que la paciente est consciente, inatenta, afsica, con dudosa rigidez de nuca y con torpeza de ESD. Estando en puerta de urgencias presenta crisis comiciales focales en un periodo de 5 horas. Se realiza TAC craneal que es normal y una PL que muestra: Leucos 32, protenas 50, hemates 250, Glucosa 60. Qu tratamiento le pondramos de forma emprica: a) b) Vibracina. Aciclovir. Cefotaxima. Dexametasona. Rifampicina + isoniacida.
En el caso de que exista sospecha y no se pueda confirmar el diagnstico rpidamente (que es lo que ocurre prcticamente siempre en la mayora de nuestros hospitales), el tratamiento con aciclovir es efectivo y no suele dar efectos adversos. Es decir, ante sospecha, hay que tratar de forma emprica precozmente.
2.4. Pronstico y tratamiento.

Sin tratamiento, la encefalitis herptica tiene un curso catastrfico, con una mortalidad superior al 70%, y la mayora de pacientes que sobreviven quedan con secuelas neurolgicas graves (slo tienen una recuperacin completa un 2,5% de los pacientes). Aunque el tratamiento con aciclovir disminuye la morbimortalidad, con l todava la mortalidad alcanza el 10-20% y persiste un alto nivel de morbilidad: slo un 46% de los supervivientes quedan asintomticos o con mnimas secuelas, un 12% presentar secuelas moderadas y en un 42% persisten secuelas graves. Los factores que ensombrecen el pronstico son la edad mayor de 30 aos, un nivel de conciencia disminuido en su presentacin y la demora en el tratamiento en ms de 4 das (muy importante). El aciclovir, muy diluido, por va intravenosa cada 8 horas durante 14 -21 das (hay que hidratar suficientemente para que no se deposite en los tbulos renales), es el frmaco de eleccin, tiene escasa toxicidad y suele ser bien tolerado.
Sus efectos secundarios ms frecuentes son la trombocitopenia, hipertransaminemia y deterioro de la funcin renal. La dosis ha de ajustarse en insuficiencia renal. En los raros casos de efectos secundarios o resistencia, las alternativas teraputicas son foscarnet y vidarabina.
c) d) e)
Las dos preguntas siguientes son del examen de 2001, as que tampoco son demasiado fiables a la hora de guiarnos para nuestro examen. La primera es tpica, pero la segunda nombra alguna cosa que no hemos dado. Las pongo por si acaso 8. Paciente de 23 aos, varn, sin antecedentes de inters, que presenta desde hace 24 horas cuadro de confusin, negativa a ir a clase y le pega a su hermano, junto con cefalea holocraneal y fiebre de 38C. En la exploracin fsica, el paciente presenta desorientacin en tiempo, afasia nominal, sin otra focalidad y sin rigidez de nuca: Cul es el diagnstico ms probable? a) b) c) d) e) Infeccin menngea inespecfica. Infeccin parenquimatosa viral. Infeccin menngea viral. Cerebritis. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Se requieren de modo adicional medidas de soporte, tratamiento de las complicaciones, a veces antiepilpticos y profilaxis de enfermedad tromboemblica. Es importante saber que un 5% de los enfermos recae en los das o semanas siguientes al tratamiento. La PCR cuantitativa en LCR es la tcnica de medida de respuesta al tratamiento. Tiene valor en el seguimiento y control del tiempo necesario de terapia.
En los neonatos la infeccin suele estar causada por el virus herpes simple tipo 2, el cual se adquiere fundamentalmente intraparto, al ponerse en contacto con secreciones
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genitales infectadas. El cuadro clnico es de afectacin multiorgnica con encefalitis. El tratamiento es aciclovir durante 3 semanas. En nios tratados la mortalidad es del 5%.
Neurologa
9. En el paciente de la pregunta anterior, de las siguientes pruebas que se le podran realizar al paciente, indique el enunciado incorrecto: a) En el SPECT se observa aumento de la captacin en reas frontotemporales. En la biopsia cerebral se vean cuerpos de inclusin tipo A de Coundry. En el EEG se veran ondas monofsicas peridicas frontotemporales. En la TAC se veran lesiones hemorrgicas entre el 25 y 50% de los casos. Es frecuente la xantocroma del LCR. ***
Lo ms importante de lo dicho anteriormente es que la precocidad en el inicio del tratamiento es fundamental. Ante una sospecha de encefalitis por VHS-1, nicamente con la clnica y la puncin lumbar, no esperaremos al diagnstico etiolgico con PCR e iniciaremos un tratamiento emprico con aciclovir.
b)
c)
III. OTRAS INF. VRICAS AGUDAS DEL SNC

d)
1. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA VARICELA-ZOSTER

Como sabemos, el virus de la varicela-zoster (VVZ) puede provocar una infeccin primaria, llamada habitualmente varicela y tpica del nio, y una infeccin secundaria llamada herpes zoster y producida tras el acantonamiento del virus en un ganglio nervioso.
e)
Recuerda que:
La varicela habitualmente es banal, pero puede dar afecciones del SNC, la ms caracterstica es la cerebelitis. El herpes zoster puede dar complicaciones neurolgicas como neuralgia, encefalitis El tratamiento del herpes zoster es aciclovir oral, o intravascular si hay afeccin del SNC o polirradiculoneuritis.
1.1. Infeccin primaria: Varicela.

Habitualmente es una infeccin banal. A pesar de esto, en algunos casos se asocia a distintos sndromes neurolgicos: encefalitis, cerebelitis (muy caracterstica), mielitis, meningitis, polirradiculoneuritis y sndrome de Reye (que consiste en un edema cerebral, con degeneracin grasa del hgado y del rin).
Sobre la poliomieitis, recordar que: Est casi erradicada en nuestro medio, pero an es frecuente en reas endmicas. Otros enterovirus pueden dar cuadros parecidos. Afecta al asta anterior de la mdula y sus secuelas son paresia, atrofia y arreflexia. *** Datos del profesor sobre epidemiologa actual de la poliomielitis (no hay que sabrselos): La poliomielitis todava existe. En 2007 se registraron 1310 casos de en el mundo, ms del 90% de ellos en los siguientes pases: India, Nigeria, Congo, Pakistn y Afganistn. Va a resultar difcil erradicarla por los problemas para conseguir que se generalice la vacunacin en los pases subdesarrollados. Por todo esto, NO hay que olvidarse de esta enfermedad, ya que con la inmigracin podemos tener algn caso. ***
1.2. Infeccin secundaria: Herpes zoster.

Es una infeccin del SNP por afectacin de los ganglios dorsales de las races nerviosas (ms frecuentemente torcicas) o del ganglio de Gasser (y diseminacin por la rama Va del nervio trigmino). Su tratamiento se basa en aciclovir (o frmacos relacionados, como famciclovir o valaciclovir) por va oral. Puede provocar complicaciones, adems de la afectacin cutnea, como: neuralgia postherptica, encefalitis (en inmunodeprimidos, coincidiendo con las lesiones cutneas o despus), meningitis, vasculitis o mielitis. Cuando hay afectacin del SNC o polirradiculoneuritis el tratamiento deja de ser oral, y pasa a ser aciclovir intravascular.
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La neuralgia postherptica puede tratarse con frmacos antineurlgicos como amitriptilina, carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina, etc.
Recuerda que:
Neurologa
Las infecciones crnicas del SNC por virus son mucho menos frecuentes que las agudas.
Sobre la PEES:
2. POLIOMIELITIS
La poliomielitis es una patologa producida por los poliovirus (que pertenecen al grupo de los enterovirus, al igual que los coxsackievirus o los echovirus). Tiene una transmisin feco-oral y est prcticamente erradicada en nuestro medio gracias a la vacunacin sistemtica. Adems de los poliovirus, otros enterovirus como Coxsackie A y B y Echo, pueden ocasionar un sndrome similar, aunque ms benigno (ante stos no existe vacuna). La enfermedad afecta selectivamente el asta anterior de la mdula, y en el momento de la infeccin aguda cursa con fiebre, meningismo y parlisis flcida asimtrica de extremidades, sobre todo de miembros inferiores y de predominio proximal. Suele fectar a nios, y la recuperacin es lenta, pudiendo quedar secuelas: paresia, atrofia y arreflexia.
Su agente causal es el virus del sarampin. La vacuna puede ser su causa. Aparece aos despus de la infeccin por sarampin. Comienza con alteraciones del comportamiento, para que despus aparezcan alteraciones motoras, mioclonas y deterioro neurolgico progresivo. Los pacientes mueren en 1-3 aos. No tiene tratamiento efectivo. ***
10. La panencefalitis esclerosante subaguda es una enfermedad provocada por: a) b) c) d) e) Papovavirus (virus JC). Virus de Epstei-Barr. Poliovirus. Virus de la parotiditis. Virus del sarampin. *** Anotaciones:
Se ha descrito tambin un sndrome postpolio: se caracteriza porque dcadas despus de la infeccin aguda tiene lugar un empeoramiento progresivo de los sntomas (aumento de debilidad en la extremidad afectada, cansancio generalizado...) que se produce por una reactivacin del virus. No hay tratamiento efectivo, aunque se pueden emplear multitud de frmacos: selegilina,
amantadina, piridostigmina, bromocriptina, metilfenidato, modafinilo, antidepresivos, fisioterapia...
IV. INFECCIONES CRNICAS DEL SNC POR VIRUS

Terminamos los cuadros agudos del SNC producidos por virus
(dejndonos algunos ilustres como la rabia, que coment el profesor que no entraba por-
y entramos en el estudio de los cuadros crnicos. Los que vamos a estudiar son cinco: panencefalitis esclerosante subaguda (producida por el virus del sarampin), panencefalitis rubelica progresiva (producida por el de la rubeola), leucoenfefalopata multifocal progresiva (cuyo agente causal es el virus JC en pacientes con inmunosupresin celular), paraparesia espstica tropical y encefalitis letrgica de Von Economo (cuyo agente causal no se conoce).
que no tenan tiempo como para incluirla en el programa),
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Neurologa
Recuerda que:
Sobre la LMP: Est producida por el virus JC (poliomavirus). Afecta a pacientes con inmunodepresin celular, especialmente en pacientes con SIDA en fases avanzadas. Produce lesiones desmielinizantes diseminadas subcorticales, especialmente en zonas posteriores. Con antirretrovirales aumenta la supervivencia. El diagnstico se hace con PCR.
1. PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA (PEES)

Se debe a la infeccin crnica del SNC por el virus del sarampin. Hoy en da es muy rara gracias a la vacunacin. Aunque es rarsimo, la vacuna del sarampin tambin puede ser causa de PEES, pero el riesgo es muchsimo menor tras vacunacin que tras el sarampin natural. En la infancia o adolescencia, aos despus de haber pasado el sarampin, comienza un cuadro insidioso con alteraciones del comportamiento y disminucin del rendimiento escolar. Posteriormente aparecen alteraciones motoras, mioclonas y deterioro neurolgico progresivo que conduce a la muerte en 1 a 3 aos. En el EEG son tpicos los complejos de Rademaker
(complejos peridicos de ondas lentas de alto voltaje que se repiten cada 5 a 8 segundos).
Sobre la LMP se dirn ms cosas en el prximo tema. *** Orientancin al examen: La panencefalitis rubelica progresiva y la paraparesia espstica tropical casi ni fueron nombradas por el profesor. ***
En el suero y en el LCR aparecen ttulos altos de anticuerpos antisarampin. Hay sntesis intratecal de inmunoglobulinas. No hay un tratamiento efectivo.
Sin embargo, clsicamente se ha empleado isoprenosina (Bodaril, que ya ni se fabrica) + Amantadina. Tambin se ha ensayado con interfern- intratecal pero por el momento no se han obtenido resultados concluyentes.
2. PANENCEFALITIS RUBELICA PROGRESIVA

Es parecida a la PEES, aunque mucho ms rara que sta.
3. LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA (LMP)

Es causada por la infeccin por un poliomavirus (virus JC). ste es un virus ubicuo, ya que hasta un 80-90% de adultos tienen anticuerpos contra l (lo cual indica contacto con l). Sin embargo, slo padecen LMP los sujetos con otra enfermedad que provoque inmunosupresin, sobre todo celular: SIDA principalmente (lo volveremos a ver cuando estudiemos las manifestaciones neurolgicas de la infeccin por el VIH), pero tambin otras (leucemia linfoctica crnica, linfomas, otras neoplasias, enfermedades granulomatosas, frmacos inmunosupresores...). Se caracteriza, como su nombre indica, por lesiones en sustancia blanca desmielinizantes diseminadas que aparecen principalmente en hemisferios cerebrales (especialmente en zonas posteriores), pero tambin en cerebelo y tronco cerebral. Las manifestaciones clnicas son variadas, segn la localizacin de las lesiones, y las ms frecuentes son: hemiparesia que
Curiosidad: El virus JC (cuyo nombre viene de las iniciales del paciente del que se aisl por primera vez) pertenece a la familia de los poliomavirus, familia de virus carcingenos que antes compartan familia con los papilomavirus, a la que pertenece uno de los ltimos virus implicados en la generacin de un tipo de tumor, el tumor de clulas Merkel (un tipo de cncer de piel poco frecuente, que afecta a personas mayores e inmunodeprimidos). Este mismo ao se ha descrito la presencia del virus JC en meduloblastomas en nios y en tumores de intestino delgado de adultos. Cada vez se le da ms importancia a la etiologa infecciosa en multitud de tumores. Que no sabemos lo que nos pasa: eso es lo que nos pasa (Ortega y Gasset). *** Anotaciones:
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progresa a tetraparesia, alteraciones de los campos visuales, ceguera cortical (por el predominio de afectacin posterior), afasia, ataxia, disartria, deterioro cognitivo, confusin y coma. Progresa hasta la muerte, que sobreviene en 3 a 6 meses. En pacientes con SIDA, si se administra tratamiento con antirretrovirales la supervivencia es mayor. En pacientes sin infeccin por VIH la enfermedad se considera intratable. Las lesiones se aprecian en la TAC y sobre todo en la RM. El anlisis de LCR es normal. El diagnstico se hace mediante PCR especfica para este virus en el LCR, y la confirmacin mediante biopsia o necropsia: se apreciar necrosis de la sustancia blanca y oligodendrocitos con inclusiones eosinoflicas (las partculas virales) en el ncleo de los oligodendrocitos; con microscopa electrnica se vern las partculas virales icosadricas en el ncleo de los oligodendrocitos.
Neurologa
Recuerda que:
Sobre la encefalitis letrgica: Se describi por un brote tras la primera guerra mundial. Se caracteriza por una encefalitis con somnolencia profunda y oftalmopleja en fase aguda. Tras algunos aos produce un cuadro con sndrome parkinsoniano con crisis oculgiras, alteraciones del sueo y trastornos psiquitricos. *** Curiosidad: La pelcula Despertares de Robin Williams y Robert De Niro, se basa en la historia de algunos pacientes que contrajeron esta encefalitis letrgica en el brote de los aos 20, y un mdico que intenta sacarlos de su estado con un frmaco que algunos consideraron milagroso, la L-DOPA. *** Crisis oculgiras: Paroxismo en el que los ojos se colocan en una posicin fija, habitualmente hacia arriba y hacia un lado, durante minutos u horas, apareciendo a menudo en pacientes postencefalticos con signos de parkinsonismo. *** Anotaciones:
4. PARAPARESIA ESPSTICA TROPICAL

Se trata de una afectacin medular causada por el virus linfotrpico humano tipo 1 (HTLV-1, que es un retrovirus como el VIH). Se asocia a SIDA y a otras enfermedades que producen inmunodepresin.
5. ENCEFALITIS LETRGICA DE VON ECONOMO

Fue descrita en los aos siguientes a la I Guerra Mundial, donde gran cantidad de casos. Posteriormente se han comunicado nicamente algunos casos aislados. A pesar de la antigedad de la descripcin del cuadro, nunca se ha identificado al agente viral responsable. El cuadro comienza con una encefalitis con somnolencia profunda y oftalmopleja principalmente, por afectacin de tlamo y mesencfalo (y con una mortalidad del 20%), que da paso, tras muchos aos, a un sndrome parkinsoniano acompaado de crisis oculgiras, alteraciones del sueo y trastornos psiquitricos.
*** Respuestas test: 1.d / 2.c / 3.d / 4.e / 5.d / 6.d / 7.b / 8.b / 9.c /10.e
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5 Medicina
Tema 16
Infecciones por VIH, Hongos, Protozoos y Helmintos.
ndice temtico
I. MANIFEST. NEUROLGICAS DE LA INF. POR VIH................................................................ 2 1. INTRODUCCIN .......................................................................................................... 2 2. MENINGITIS .............................................................................................................. 2 2.1. Meningitis aguda por VIH. .................................................................................. 2 2.2. Meningitis tuberculosa. ...................................................................................... 3 2.3. Meningitis por Cryptococcus neoformans. ............................................................. 3 3. ENCEFALOPATAS PREDOMINANTEMENTE FOCALES ................................................................. 4 3.1. Toxoplasmosis cerebral. ..................................................................................... 5 3.2. Linfoma cerebral primario................................................................................... 6 3.3. Leucoencefalopata multifocal progresiva. ............................................................. 6 3.4. Ictus. ............................................................................................................... 7 4. ENCEFALOPATAS DIFUSAS ............................................................................................ 8 4.1. Demencia asociada al VIH. ................................................................................. 8 4.2. Encefalitis por citomegalovirus. ........................................................................... 9 4.3. Encefalitis por virus del herpes simple.................................................................. 9 5. MIELOPATAS ............................................................................................................ 9 5.1. Mielopata vacuolar. ........................................................................................... 9 5.2. Mielopata asociada a HTLV-I y II. ..................................................................... 10 5.3. Mielitis transversa. .......................................................................................... 10 6. NEUROPATAS .......................................................................................................... 10 7. MIOPATAS ............................................................................................................. 11 II. INFECCIONES FNGICAS DEL SN ................................................................................. 11 1. CRIPTOCOCOSIS ....................................................................................................... 12 III. INFECCIONES DEL SN POR PROTOZOOS ....................................................................... 12 1. TOXOPLASMOSIS ...................................................................................................... 12 2. MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA .................................................................................. 13 IV. INFECCIONES DEL SN POR HELMINTOS ........................................................................ 13 1. CISTICERCOSIS ........................................................................................................ 13 1.1. Epidemiologa, patogenia y clnica. .................................................................... 13 1.2. Diagnstico. ................................................................................................... 15 1.3. Tratamiento.................................................................................................... 15
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Orientacin al examen:
Este tema es muy extenso, principalmente la parte inicial de manifestaciones neurolgicas de la infeccin por VIH, que antes se daba en dos clases. El profesor dio todo esto (y el tema anterior casi entero) en una sola clase, detenindose sobre todo en la parte del VIH, y en el apartado final sobre cisticercosis, que se ha preguntado en todos los exmenes de convocatoria ordinaria de los ltimos aos (2005, 06 y 07). *** MUY IMPORTANTE! El VIH es una autntica pandemia en la que, aunque los ms afectados son algunos pases subdesarrollados, Espaa no es una excepcin, teniendo de las ms altas incidencias de Europa. Los conocimientos sobre manifestaciones neurolgicas de la infeccin por VIH son muy importantes para cualquier mdico, ya que pueden servir como aviso para el diagnstico de esta enfermedad, y son muy importantes en el pronstico de la misma. *** Anotaciones:
I. MANIFEST. NEUROLGICAS DE LA INF. POR VIH

1. INTRODUCCIN
En 1981 se detect en Nueva York y San Francisco un brote epidmico de una nueva infeccin producida por un virus, desconocido hasta que se aisl en 1983. Era un retrovirus (ARN virus) que se denomin virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). Desde entonces la infeccin se ha extendido por el mundo y actualmente constituye una pandemia. Segn las estimaciones de la OMS, en el ao 2007 haba en el mundo unos 33 millones de infectados por el VIH, se produjeron 2,7 millones de nuevos casos y murieron 2 millones a causa del sida. En Espaa hay unos 150.000 infectados por el VIH y se producen unas 4.000 transmisiones al ao. Espaa presenta una de las incidencias de infeccin por VIH ms altas de Europa. El virus provoca una profunda inmunodepresin, sobre todo celular (preferentemente sobre los linfocitos T CD4), que da lugar al desarrollo de infecciones (principalmente oportunistas) y neoplasias (sarcoma de Kaposi o linfomas de alto grado de malignidad). La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se ve frecuentemente complicada por la afectacin del sistema nervioso (SN), habitualmente en fases tardas de la misma. Se estima que entre un 40% y un 70% de los enfermos presentarn alteraciones del SN durante el curso de la infeccin, observndose anomalas neurolgicas en el 90% de las autopsias de pacientes con sida. ltimamente se est apreciando una disminucin en la incidencia de infecciones del SN, una mejora clnica y un aumento de la supervivencia en procesos neurolgicos cuya expectativa de vida estaba muy reducida antes de la introduccin de la TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad), como la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) y la demencia asociada al VIH. Probablemente, la incidencia y el espectro de la afectacin neurolgica en la infeccin por el VIH sigan modificndose en los prximos aos debido a los continuos avances en el tratamiento. El diagnstico y tratamiento de la enfermedad neurolgica en el paciente infectado por el VIH es complejo. El riesgo de complicaciones cambia en funcin del estadio evolutivo de la enfermedad, cumplimiento del tratamiento, profilaxis especficas y consumo activo de drogas. Por este motivo, un mismo paciente puede sufrir uno o ms procesos a la vez, lo que nos debe llevar a un diagnstico rpido y al inicio de un tratamiento adecuado. Aunque los pacientes infectados por VIH los suelen ver en unidades especializadas, a veces los neurlogos diagnostican la enfermedad por sus manifestaciones neurolgicas.
2. MENINGITIS
En el paciente con infeccin por VIH, el sndrome menngeo puede estar producido por los patgenos habituales en la poblacin general, por el propio VIH o por infecciones y/o tumores oportunistas. Los cuadros tpicos son tres: el producido por el VIH, la meningitis tuberculosa y la meningitis criptoccica.
2.1. Meningitis aguda por VIH.

La infeccin aguda por el VIH puede cursar como una meningitis aguda linfocitaria, en ocasiones asintomtica, con recuperacin en 2-3 semanas. Generalmente es banal, y deja al paciente sin secuelas. El LCR muestra pleocitosis linfocitaria con discreta hiperproteinorraquia y glucosa normal.
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El tratamiento es el de la infeccin del VIH. A veces puede persistir una leve pleocitosis de forma indefinida (a esto se lo denomina meningitis crnica asintomtica).
Recuerda que:
Neurologa
Las tres principales meningitis del infectado por VIH son: meningitis por el VIH, meningitis tuberculosa y meningitis criptoccica. Las caractersticas diferenciales de la meningitis tuberculosa en el VIH + son: Incidencia de TBC > en VIH +. > frecuencia de tuberculomas. Hallazgos atpicos en LCR. Mantoux negativo con > frecuencia. Mayores resistencias a tuberculostticos. Sobre el diagnstico diferencial entre meningitis tuberculosa y meningitis criptoccica: Criptoccica tiene con menor frecuencia signos menngeos. La parlisis de pares craneales y la vasculitis es ms frecuente en TBC. La TBC afecta a pacientes VIH+ con CD4+ an altos y bajo nivel socioeconmico. La meningitis criptoccica afecta a VIH+ con CD4+ menores a 100/mm3. ***
2.2. Meningitis tuberculosa.

La tuberculosis est volviendo a ser ms frecuente, entre otras causas, debido a su mayor incidencia en la poblacin infectada por el VIH. En temas anteriores ya vimos las caractersticas de la meningitis tuberculosa. En pacientes VIH +, la TBC cursa de manera similar a como lo hace en los pacientes seronegativos. Por esto, lo que debemos conocer son las principales diferencias en los VIH +, que son: a) La incidencia de TBC es mayor que en la poblacin general. b) La aparicin de tuberculomas es ms frecuente. c) Puede haber hallazgos atpicos en el LCR. d) La prueba del Mantoux es con mayor frecuencia negativa. e) Existe mayor ndice de resistencias a frmacos tuberculostticos.
-
Anotaciones:
Por otra parte, estas diferencias son lgicas, pues se trata de pacientes con depresin de la inmunidad celular. Hay que hacer diagnstico diferencial principalmente con la meningitis criptoccica. Para diferenciarlas hemos de saber que en la meningitis tuberculosa son ms frecuentes los signos menngeos, la parlisis de pares craneales y la vasculitis, y que suele ocurrir en individuos con LT CD4+ todava altos y bajo nivel socioeconmico. Como ahora veremos, la criptoccica afecta a pacientes severamente inmunodeprimidos, y los signos de irritacin menngea son poco frecuentes.
2.3. Meningitis por Cryptococcus neoformans.

Es la meningitis ms frecuente, as como la infeccin por hongos ms frecuente del SNC, en infectados por VIH. Suele afectar al paciente intensamente inmunodeprimido (CD4<100/mm3). La presentacin clnica es muy similar a la meningitis tuberculosa. Como caractersticas peculiares decir que son poco frecuentes los
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signos de irritacin menngea (25%-35%) y la cefalea aparece de forma casi universal. Las pruebas de neuroimagen suelen ser inespecficas y el LCR muestra habitualmente hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, con recuento celular normal en el 25% de los pacientes y en el resto mnima pleocitosis linfocitaria (nmero de clulas inferior a 20/mm3 en el 70% de los casos). El diagnstico se hace mediante la prueba de aglutinacin con ltex para el antgeno capsular del criptococo en suero y LCR, tcnica que posee una alta sensibilidad. Tambin puede observarse el microorganismo en el LCR mediante la tincin con tinta china (que se pide en Urgencias ante sospecha). Se realizar asimismo cultivo de LCR y sangre. El tratamiento se inicia con anfotericina B + flucitosina, y se contina con fluconazol. Despus se deja quimioprofilaxis con fluconazol.
Neurologa
Recuerda que:
Sobre la clnica y el diagnstico de la meningitis criptoccica son fundamentales: Signos menngeos frecuentemente ausentes. Cefalea casi siempre presente. Pruebas de neuroimagen inespecficas. LCR: protenas altas, glucosa baja, y mnima pleocitosis linfocitaria. Tcnicas diagnsticas son: Deteccin de Ag capsular en LCR y suero. Tincin de tinta china de LCR en urgencias. Cultivo de sangre y LCR. ***
3. ENCEFALOPATAS PREDOMINANTEMENTE FOCALES

La afectacin enceflica en el paciente con infeccin por VIH puede clasificarse desde el punto de vista clnico en encefalopatas predominantemente focales y en encefalopatas no focales, pudiendo subdividirse las segundas a su vez en funcin de la preservacin o no del nivel de conciencia. No debemos olvidar que el paciente inmunodeprimido, adems de las infecciones oportunistas, puede sufrir los mismos procesos que el resto de la poblacin general: ictus, neoplasias cerebrales primarias o metastsicas, e infecciones por patgenos habituales. En este apartado nos centraremos en las encefalopatas que tienen afectacin predominantemente focal. stas cursan con focalidad neurolgica en forma de hemiparesias, afasia, apraxia, alteraciones hemisensoriales, dficits del campo visual, crisis comiciales, etc., en funcin de la localizacin de las lesiones. Sealar adems que las convulsiones son frecuentes en el paciente con infeccin por VIH, no detectndose etiologa ni alteracin estructural en el 25%-45% de los casos. Las enfermedades ms frecuentes en este apartado son la toxoplasmosis cerebral, la LMP y el linfoma cerebral primario (LCP), y se puede afirmar que ms del 90% de pacientes con inmunodepresin grave (recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 100/mm3) y una lesin cerebral focal, tendr una de estas tres entidades. Por supuesto, lo primordial aqu no es conocer al dedillo todas las caractersticas de cada entidad, y su tratamiento especfico. Lo ms importante es conocer los rasgos diferenciales en los
Las encefalopatas predominantemente focales se caracterizan por presentar: Focalidad neurolgica en forma de hemiparesias, afasia, apraxia
Adems: Las convulsiones son frecuentes en el paciente VIH +, sin que en muchos casos se detecte causa alguna. *** MUY IMPORTANTE! Ante un paciente con inmunodepresin grave y lesin cerebral focal, podemos afirmar, con un 90% de probabilidad de acertar, que tiene toxoplasmosis cerebral, LMP o linfoma cerebral 1. *** Anotaciones:
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cuadros neurolgicos producidos para as etiquetar o encaminar el diagnstico y el manejo desde la perspectiva del neurlogo.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre la toxoplasmosis cerebral en el VIH+: Se produce casi siempre por reactivacin de infeccin latente. Se manifiesta como una lesin ocupante de espacio. Clnica: disminucin del nivel de conciencia, signos de focalidad, fiebre, convulsiones y cefalea. Las zonas ms afectadas son: La unin crtico-subcortical. Los ganglios basales.
3.1. Toxoplasmosis cerebral.

La toxoplasmosis cerebral es la causa ms frecuente de infeccin y de cuadro neurolgico focal en el paciente infectado por VIH. Se debe a una reactivacin de una infeccin latente adquirida previamente, ya que los pacientes suelen ser IgG+, como el resto de la poblacin. Esta reactivacin se produce cuando la inmunodepresin es importante (CD4+ < 200/mm3). La toxoplasmosis cerebral se manifiesta como lesiones ocupantes de espacio, aunque tambin puede hacerlo (mucho menos frecuentemente) como una encefalitis o meningoencefalitis. En cuanto a la clnica, existe disminucin del nivel de conciencia (hasta en el 75% de los pacientes), signos neurolgicos focales (60%), fiebre, convulsiones y cefalea. Suele tener un curso subagudo. Debe tenerse en cuenta en el diagnstico de fiebre de origen incierto en el paciente infectado por VIH. Las lesiones pueden aparecer en cualquier localizacin del SNC, aunque las zonas ms afectadas son los lbulos cerebrales (unin crtico-subcortical), los ganglios basales y, menos frecuentemente el tronco del encfalo, el cerebelo y la hipfisis. La imagen radiolgica habitual es la de lesiones hipodensas mltiples redondeadas con edema perilesional y realce en anillo tras la administracin de contraste. Hay que hacer diagnstico diferencial con linfoma cerebral primario y tambin con criptococoma o tuberculoma. Las lesiones de masa del SNC en enfermos con el VIH, mientras no se demuestre lo contrario, deben considerarse como toxoplasma o como linfoma. Para diferenciarlos puede hacerse un SPECT cerebral con talio: el linfoma es hipercaptante mientras que la toxoplasmosis u otros procesos infecciosos no captan. Tambin puede ser de ayuda para diferenciarlos la RMespectroscopia. En el paciente con infeccin por VIH, el 95% de los cuadros de toxoplasmosis cerebral son debidos a reactivaciones, por lo que existir una serologa previa positiva en la mayora de los casos, de forma que una IgG negativa es casi excluyente de este diagnstico. Por otra parte, es importante tener en cuenta que
Imagen radiolgica: Lesiones hipodensas mltiples rodeadas de edema, con realce en anillo con contraste. La IgG negativa casi excluye el diagnstico. El tratamiento se realiza con pirimetamina, sulfadiacina y otros. ***
MUY IMPORTANTE! La toxoplasmosis es en el paciente VIH+: La infeccin ms frecuente. El cuadro neurolgico focal ms frecuente. *** 1. Qu germen es la principal causa de infeccin del sistema nervioso en pacientes con SIDA?: a) b) c) d) e) Criptococo. Toxoplasma. Citomegalovirus. Virus JC. Cisticerco.
De un examen antiguo: 2. Si en un paciente con SIDA, cambios mentales y dficit neurolgico focal se observa en la TAC lesiones redondeadas con anillo perifrico realizado con contraste el tratamiento ms adecuado sera: a) b) c) d) e) Tuberculostticos. Anfotericina B. Pirimetamina y sulfadiacina. Aciclovir. Fluconazol.
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el ttulo de anticuerpos sricos no se eleva durante el curso de la infeccin (ya que no desarrollan IgM). Frmacos que se usan en el tratamiento y en la quimioprofilaxis secundaria posterior son: pirimetamina (asociada a cido folnico), sulfadiacina, clindamicina, cotrimoxazol...
Recuerda que:
Neurologa
Sobre el linfoma cerebral 1: Es la 1 causa de lesin solitaria en la RM y la 2 de cuadro focal. Su incidencia ha descendido con el avance en la terapia del VIH. Se diagnostica con RM y SPECT (imagen caliente). *** 3. En un paciente con infeccin por VIH, con una lesin nica cerebral en la sustancia blanca periventricular apreciada en la RM, caliente (hipercaptante) en el SPECT, el diagnstico ms probable es: a) b) c) d) e) Toxoplasmosis cerebral. Criptococoma. Tuberculoma. Linfoma cerebral primario. LMP.
3.2. Linfoma cerebral primario.

Es la primera causa de lesin solitaria en la RM, y la segunda causa de cuadro neurolgico focal (despus de la toxoplasmosis). Se trata de tumores de linfocitos B, y su incidencia ha descendido de forma importante desde la introduccin de la TARGA. Se ha implicado al virus de Epstein-Barr en la tumorognesis. Suelen ser multicntricos (al menos microscpicamente) y rara vez producen metstasis sistmicas. Es una neoplasia oportunista y, al igual que las entidades previas, aparece en el paciente intensamente inmunodeprimido (CD4+ < 100/mm3). La imagen radiolgica es parecida a la de la toxoplasmosis cerebral (con ligera captacin de contraste), aunque las lesiones suelen ser menos numerosas, siendo la localizacin ms frecuente supratentorial (90%), en la sustancia blanca periventricular. En neuroimagen se aprecian una o dos lesiones, sin embargo, en la necropsia se suelen ver ms. Con el SPECT con talio son imgenes calientes, captantes. Con RM y SPECT puede ser suficiente para el diagnstico, obvindose el uso de la biopsia. Suele existir respuesta al tratamiento con quimioterapia y radioterapia, aunque el pronstico sigue siendo malo.
4. Seale la afirmacin VERDADERA sobre la LMP: a) Aunque puede ocurrir en cualquier persona, hoy en da es casi exclusiva de pacientes infectados por el VIH en las primeras fases de la infeccin. Ms del 70% de la poblacin general tiene anticuerpos contra el virus JC. En pacientes con infeccin por VIH, a pesar del tratamiento con la combinacin de modernos antirretrovirales, el cuadro es progresivo y el fallecimiento se suele producir en menos de 6 meses.. En pacientes con cncer el tratamiento con la quimioterapia adecuada puede hacer que la LMP se detenga y prolongar la supervivencia durante varios aos con una calidad de vida aceptable. Todas las anteriores son verdaderas. ***
b)
c)
d)
3.3. Leucoencefalopata multifocal progresiva.

Aunque ya se vio en el tema anterior, vamos a repetir algunas cosas y a aportar algunas nuevas sobre esta enfermedad, ya que es de vital importancia en los infectados por VIH. La LMP es una enfermedad desmielinizante del SNC producida por un poliomavirus (virus JC), frente al cual presenta anticuerpos el 80-90% de la poblacin adulta. Ocurre aproximadamente en el 5% de pacientes con infeccin por el VIH y aparece habitualmente cuando los CD4+ son inferiores a 100/mm3.
e)
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Su propio nombre es descriptivo: Leucoencefalopata: Hay afectacin de la sustancia blanca, desmielinizacin, por el ataque del virus JC a los oligodendrocitos. Multifocal: Produce mltiples lesiones que producen dficits neurolgicos. La localizacin ms frecuente es occipital y parietal, producindose alteracin de la visin... Progresiva: El cuadro avanza rpido. Con la terapia se ralentiza, y hay un muy pequeo porcentaje de casos que tienen un curso ms benigno, con progresin lenta e incluso remisin. Tiene inicialmente un curso evolutivo ms prolongado que la toxoplasmosis cerebral y se caracteriza por la aparicin de manifestaciones clnicas neurolgicas focales sin asociar, al menos al principio, disminucin del nivel de conciencia. A medida que progresa el cuadro, suelen aparecer deterioro de funciones superiores y letargia. La imagen radiolgica consiste en reas de desmielinizacin en la sustancia blanca subcortical sin efecto de masa ni captacin de contraste. El LCR de estos pacientes no muestra alteraciones, y la sensibilidad de la PCR para el genoma del virus JC oscila entre el 30% y el 70% segn las series. La escasa disponibilidad de la PCR, hace que se necesite la realizacin de una biopsia cerebral para el diagnstico de certeza. No obstante, en pacientes VIH +, con focalidad neurolgica, con imgenes tpicas en RM (leucoencefalopata, sin efecto de masa y sin captacin de contraste) se puede hacer el diagnstico de LMP sin necesidad de biopsia ni PCR. No tiene tratamiento especfico, salvo el antirretroviral en paciente VIH +. Hasta el inicio de la TARGA la supervivencia media del paciente con LMP oscilaba entre 2-6 meses, pero gracias a los antirretrovirales se ha observado un aumento importante de la misma en relacin con la recuperacin inmunolgica.
Recuerda que:

Neurologa
La LMP es un cuadro infeccioso focal que va generalizndose. Afecta al 5% de los VIH+ y tiene una seroprevalencia > al 70% en poblacin general. Su localizacin ms frecuente es occipital y parietal. Afecta a la sustancia blanca subcortical. La TARGA aumenta la supervivencia media. ***
MUY IMPORTANTE! Paciente VIH+, con focalidad neurolgica e imgenes tpicas en RM Dx sin necesidad de biopsia. *** 5. Cules son las reas de mayor tropismo del virus JC?: a) b) c) d) e) reas frontoparietales. reas temporo-occipitales. reas parieto-occipitales. reas fronto-parientales. reas parieto-temporales. *** Orientacin al examen: El ictus casi ni se mencion en clase. *** Anotaciones:
3.4. Ictus.
Los pacientes con infeccin por el VIH pueden sufrir ictus por mltiples causas, algunas de ellas caractersticas. Entre ellas hay que destacar ciertos procesos infecciosos como la sfilis meningovascular y la vasculitis asociada a meningitis bacteriana, tuberculosa, criptococcica, o a infecciones por VVZ o CMV. Hay que considerar tambin los estados de hipercoagulabilidad asociados,
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como la presencia de anticuerpos antifosfolpidos, y tambin la accin protrombtica de algunos antirretrovirales (por s mismos o por producir aumento del colesterol).
Neurologa
Recuerda que:
La demencia asociada al VIH: Afecta cuando CD4+<200. Mecanismo no aclarado. Es una demencia subcortical. Se asocia a mielopata vacuolar. En neuroimagen: dilatacin del sistema ventricular y atrofia. Tratamiento: el del VIH *** MUY IMPORTANTE! La demencia asociada al VIH es el cuadro neurolgico ms frecuente en los VIH+ (25%). ***
4. ENCEFALOPATAS DIFUSAS
De este grupo, la entidad fundamental es la demencia asociada al VIH, que es el cuadro neurolgico ms frecuente en pacientes VIH + (recordemos que el cuadro neurolgico FOCAL ms frecuente era la toxoplasmosis). Veremos tambin las encefalitis por CMV, que afecta a pacientes con CD4+<50/mm3, y la encefalitis por VHS, que tiene algunas caractersticas singulares en los pacientes VIH+.
4.1. Demencia asociada al VIH.

Es el cuadro neurolgico ms frecuente, ya que afecta a un 25% de los pacientes VIH +. Suele aparecer cuando el recuento de linfocitos CD4+ es inferior a 200 clulas/mm3. Las lesiones afectan fundamentalmente los ncleos profundos (ganglios de la base, tlamo) y zonas de sustancia blanca adyacente, dando lugar a una demencia subcortical. El mecanismo patgeno no est del todo aclarado y, aunque siempre se ha atribuido a la accin directa del VIH sobre las neuronas, tambin podra deberse ms bien a la liberacin de citocinas y otros mediadores inflamatorios por los macrfagos y las clulas gliales infectadas.
Clnicamente podemos diferenciar el complejo demencia-sida, que es la forma ms grave y a menudo va asociada a cierto grado de mielopata, y la forma leve, que es la disfuncin cognitivo-motora asociada al VIH, siendo los dos extremos clnicos del mismo proceso fisiopatolgico.
6. El cuadro neurolgico ms frecuente en la infeccin por VIH es: a) b) c) d) e) Encefalitis por CMV. Linfoma primario del SNC. Complejo demencia-SIDA. Linfoma secundario del SNC. LMP. *** Anotaciones:
Hay que resaltar que se trata de una demencia subcortical, difusa, con deterioro cognitivo, del comportamiento y motor, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, que es una demencia cortical.
Los sntomas cognitivos comprenden dificultad para la concentracin, falta de memoria para hechos recientes, enlentecimiento mental y prdida de la espontaneidad (segn el profesor los pacientes estn un poco ms tontos, y lentos). Las alteraciones del comportamiento se traducen en cambios de personalidad, apata, disfuncin sexual, desconexin del medio, irritabilidad, depresin y al final mutismo. Los motores: bradicinesia, alteraciones de la marcha y, al final, puede haber incluso tetrapleja. En ms del 10% de los pacientes, la enfermedad puede manifestarse como psicosis franca.
Las manifestaciones de demencia cortical como afasia, apraxia y agnosia estn tpicamente ausentes. Se asocia tpicamente a mielopata vacuolar (que veremos despus).
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La TC y la RM craneal suelen mostrar atrofia generalizada y dilatacin del sistema ventricular. El estudio del LCR suele ser inespecfico, pudiendo a veces mostrar una ligera hiperproteinorraquia y/o mnima pleocitosis linfocitaria. Caractersticamente, est aumentada la 2microglobulina. El tratamiento es el de la infeccin por VIH.
Recuerda que:
Neurologa
La encefalitis por CMV: Se produce cuando existe inmunodepresin muy muy severa (CD4+<50). La presentacin se similar a la demecia asociada al VIH pero con una progresin ms rpida. En TC y TM: Ependimitis. LCR: es caracterstica la pleocitosis PMN, en vez de linfocitaria, como en el resto de inf. vricas. El diagnstico se hace con PCR. *** Orientacin al examen: Las encefalitis por CMV y VHS se vieron de pasada en clase y no se han preguntado en los ltimos 7 aos. *** Anotaciones:
4.2. Encefalitis por citomegalovirus.

Es el segundo cuadro cerebral difuso ms frecuente y aparece habitualmente en pacientes con menos de 50 linfocitos CD4/mm3, que con frecuencia tienen historia de infeccin extracerebral. La presentacin clnica consiste en una encefalopata subaguda con alteracin del nivel de conciencia, frecuentemente acompaada de parlisis de pares craneales y dficits motores y sensitivos. El cuadro, al principio, es difcil de distinguir del complejo demencia-SIDA, pero posteriormente se diferencia en que su progresin es mucho ms rpida. La TC y la RM suelen mostrar realce periventricular (caracterstico esto de ependimitis). El estudio del LCR muestra pleocitosis polimorfonuclear, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, con lo que, a diferencia de en la mayora de procesos vricos, hay predominio polimorfonuclear y consumo de glucosa. El diagnstico de encefalitis por CMV es difcil con las tcnicas convencionales (cultivo, citologa o serologa), pero ltimamente la PCR en el LCR ha mostrado gran utilidad. Se trata con ganciclovir o con foscarnet.
4.3. Encefalitis por virus del herpes simple.

En el paciente con infeccin por VIH la encefalitis por VHS-1 muestra caractersticas especiales ya que, adems de la encefalitis necrotizante de lbulos fronto-temporales, suele haber ventriculitis y mielitis.
5. MIELOPATAS
5.1. Mielopata vacuolar.

Dentro de las mielopatas que afectan al paciente con infeccin por VIH, la mielopata vacuolar o mielopata crnica progresiva es la ms frecuente y caracterstica. Es una mielopata
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difusa, progresiva y crnica. Se ha observado hasta en el 1530% de las autopsias de pacientes con esta infeccin. Es caracterstica de enfermos con menos de 200 CD4+/mm3, y al igual que en la demencia asociada a infeccin VIH, con la cual se relaciona, se ha implicado la infeccin directa por el propio virus como mecanismo etiopatognico. Los hallazgos histopatolgicos habituales consisten en desmielinizacin y degeneracin espongiforme (presencia de vacuolas) con relativa preservacin de los axones y afectacin predominante de los cordones posteriores y laterales. La enfermedad cursa de forma insidiosa con manifestaciones propias de afectacin medular (motoras, sensitivas y de esfnteres). No existe nivel sensitivo ni motor, porque es una mielopata difusa. Aunque predomine la paraparesia (afectacin de miembros inferiores) en muchos casos, si exploramos bien veremos que tambin hay afectacin de miembros superiores.
Las tcnicas de neuroimagen (TC/RM) suelen ser normales en fases iniciales de la enfermedad, mostrando posteriormente alteraciones inespecficas como atrofia de la mdula espinal o imgenes hiperintensas en T2.
Neurologa
Recuerda que:
La mielopata vacuolar: Es la ms frecuente. Se relaciona con la demencia asociada al VIH. AP: desmielinizacin y degeneracin espongiforme, y afeccin predominante en cordones posteriores y laterales. NO EXISTE NIVEL. *** La miopata por zidovudina y la que se produce directamente por el VIH se diferencian en que la asociada al VIH se produce en enfermedad avanzada. *** MUY IMPORTANTE! La mielopata vacuolar y la asociada a HTLV-I y II son difusas, mientras que la transversa es segmentaria. *** 7. Sealar la afirmacin CORRECTA acerca de pacientes con infeccin por el VIH: a) En la meningitis criptoccica, en el LCR se observan cientos de leucocitos, con predominio polimorfonuclear y hay elevacin de protenas y consumo de glucosa. La toxoplasmosis es la causa ms frecuente de encefalopata difusa. La demencia asociada al SIDA caractersticamente de tipo corticales el ms frecuente de todos los cuadros neurolgicos. La mielopata vacuolar se manifiesta por paraparesia, afectacin de esfnteres y existencia de un nivel sensitivo. Todas las afirmaciones anteriores son falsas. *** Anotaciones:
No existe tratamiento especfico para esta patologa.

b)
5.2. Mielopata asociada a HTLV-I y II.

Es tambin difusa, y el cuadro clnico se caracteriza por una paraparesia espstica.
c)
5.3. Mielitis transversa.

Esta entidad es segmentaria, y no difusa como las anteriores, es decir, en sta s existe nivel sensitivo-motor. Puede ser debida a infeccin por VVZ o VHS, toxoplasmosis o n linfoma espinal, epi o intradural.
d)
e)
6. NEUROPATAS
Se explica en los temas de polineuropatas. De manera resumida diremos que la infeccin por VIH produce, en fases precoces, un cuadro similar al sndrome de Guillain-Barr (pero que caractersticamente presenta elevacin de clulas en LCR), y en fases tardas, una polineuritis sensitiva simtrica y distal.
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Recuerda que:
Algunas caractersticas generales de las infecciones fngicas del SN: Son ms frecuentes en ID. Las meningitis suelen ser subagudas, con LCR: pleocitosis linfocitaria, protenas altas y glucosa baja. Los abscesos muestran focalidad progresiva, y se ven en TC y RM. El Dx de certeza lo da la identificacin en fresco o el asilamiento en cultivo. Tratamiento: anfotericina B +/fluocitosina. En granulomas o abscesos: Qx. La criptococosis es la ms importante. *** Anotaciones:
7. MIOPATAS
La aparicin de miopata en el paciente con infeccin por el VIH suele ser debida a dos factores fundamentalmente: el propio VIH y la toxicidad por zidovudina (AZT), que daa al msculo interfiriendo en la funcin mitocondrial, con lo que es una miopata mitocondrial adquirida. Las manifestaciones clnicas son indistinguibles en ambas situaciones. Para diferenciarlas debemos tener en cuenta que la miopata relacionada con zidovudina puede aparecer en cualquier estadio evolutivo, mientras que la asociada al VIH es ms frecuente en situaciones de inmunodepresin avanzada.
II. INFECCIONES FNGICAS DEL SN

Las infecciones fngicas del SN son menos frecuentes que las producidas por bacterias, y su frecuencia es mayor en pacientes inmunodeprimidos (sobre todo con disminucin de la inmunidad celular): VIH, neoplasias, inmunosupresores, corticoterapia, trasplantados, antibioterapia prolongada, diabetes, colagenosis, etc. Todos los hongos pueden causar un cuadro focal o difuso, no obstante, para cada manifestacin clnica unos son ms frecuentes que otros. stas son las principales asociaciones cuadro clnico-hongo: Meningitis subaguda: Criptococo. Meningitis en portadores de material neuroquirrgico: Candida. Granulomas o abscesos necrticos mltiples: Aspergillus (aspergilomas), Candida y Mucormicosis.
La meningitis suele ser subaguda, y en el LCR suele haber pleocitosis linfocitaria (salvo excepciones), elevacin de protenas y consumo de glucosa. En pacientes con alteracin de la inmunidad celular la pleocitosis puede ser mnima o inexistente. Los abscesos necrticos mltiples se manifiestan clnicamente como dficit neurolgico focal progresivo y se pueden apreciar en la TAC y en la RM.
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El diagnstico de certeza se hace mediante la identificacin en fresco o el aislamiento en cultivo del hongo, usando para ello muestras de LCR o de tejido cerebral, as como muestras de otros tejidos. El tratamiento consiste en anfotericina B con o sin 5fluocitosina. En los casos de granulomas o abscesos suele necesitarse el tratamiento quirrgico. Aqu slo veremos la ms importante, la criptococosis, de la que ya se ha hablado en las manifestaciones neurolgicas de la infeccin por el VIH. Otros cuadros menos importantes son: candidiasis, mucormicosis, aspergilosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis. Estas dos ltimas son producidas por patgenos primarios, es decir, pueden afectar a pacientes sin inmunodepresin, pero no las estudiamos porque son endmicas del continente americano. La criptococosis tambin puede afectar a pacientes sin inmunodepresin, como ahora veremos.
Neurologa
Recuerda que:
Cosas que no se hayan dicho ya de la criptococosis Reservorio: heces de paloma... Trasmisin por va pulmonar. Aunque la mayora de afectados son ID, no slo les afecta a ellos. *** 8. Qu germen se puede diagnosticar utilizando la tincin con tinta china?: a) b) c) d) e) Cisticerco. Candida. Criptococo. Toxoplasma. Citomegalovirus. *** Anotaciones:
1. CRIPTOCOCOSIS
Es la infeccin por hongos ms frecuente del SNC. El Cryptococcus neoformans tiene como reservorio las heces de las palomas, se disemina mediante los conductos del aire acondicionado y se transmite por va pulmonar. Las partes de los pacientes tienen un proceso predisponente, y el ms importante de ellos es el SIDA. Sin embargo, el 25% se presenta sin proceso predisponente, con lo que
hay que tenerlo en cuenta tambin en enfermos sin inmunodepresin.
La clnica caracterstica es la de una meningoencefalitis subaguda y su diagnstico se realiza en urgencias con tincin con tinta china de LCR. Tambin con deteccin del antgeno capsular en LCR o sangre, o con el cultivo de LCR, sangre u orina.
III. INFECCIONES DEL SN POR PROTOZOOS

1. TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis se transmite por contacto con heces de gato o por ingesta de carne cruda, y se desarrolla principalmente en individuos inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA, como ya hemos visto con anterioridad. El cuadro clnico se caracteriza por una meningoencefalitis, con lesiones ocupantes de espacio nicas o mltiples que en la TAC o RM captan contraste en anillo.
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Recuerda que:
Sobre la meningoencefalitis amebiana: Es tan sumamente rara que nuestro profesor nunca la ha visto en su vida profesional. Es tan sumamente rara que no la preguntan en ningn examen. Es tan sumamente rara que tiene suficiente cach como para salir en un captulo (doble) de House. Es muy grave. Se transmite en baos en agua dulce y templada El LCR es similar a meningitis bacteriana. El Dx se hace al ver las amebas movindose de aqu para all en el LCR. *** Curiosidad: La meningoencefalitis amebiana sale en un captulo doble de la serie House MD. Los dos captulos son bastante recomendables, y se titulan Euforia I y II (caps. 20 y 21 de la 2 temporada). ***
2. MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA
Se produce por amebas del gnero Naegleria. Las amebas se encuentran en el agua dulce templada (piscinas, balsas, charcas, estanques o lagos) y se adquieren con los baos o con el contacto con barro. As, entran a travs de la mucosa nasal y la lmina cribosa del etmoides para acceder al SNC. Clnica: Aproximadamente a los 8 das tras el bao, debuta con un cuadro de meningoencefalitis aguda con LCR similar al de una meningitis bacteriana. Aunque es rara (el profesor nunca ha visto una), hay que tenerla en cuenta en todo paciente con meningitis purulenta en el que en el cultivo, la tincin de Gram y el test de deteccin de antgenos en el LCR no hay indicios de bacterias, sobre todo si existe el antecedente de baos. Tiene muy mal pronstico (mueren casi todos). El diagnstico se realiza con la visualizacin de la ameba (que habitualmente se mueve) en LCR. El tratamiento es anfotericina B + rifampicina a altas dosis.
IV. INFECCIONES DEL SN POR HELMINTOS

En este apartado estudiaremos nicamente la cisticercosis, ya que existen otras patologas por helmintos en el SN como la esquistosomiasis, pero son ms raras en nuestro medio.
Anotaciones:
1. CISTICERCOSIS
La Taenia solium puede producir dos tipos de infeccin en el ser humano, la teniasis, y la cisticercosis: a) Infestacin intestinal por el gusano adulto (tenia o solitaria) teniasis. b) Infeccin de los tejidos (principalmente cerebro y msculo estriado) por las larvas (cisticercos) cisticercosis. (Cuando la cisticercosis afecta al encfalo o a la mdula la llamamos neurocisticercosis).
1.1. Epidemiologa, patogenia y clnica.

El ser humano es el nico hospedador definitivo (hospeda al gusano adulto) de Taenia solium, y los hospedadores intermediarios (aqullos que hospedan a la larva) suelen ser los cerdos, aunque tambin pueden serlo el hombre, los perros y los gatos.
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T. solium est extendida por todo el mundo, pero su prevalencia es mxima en Amrica Central, Sudamrica y frica. Los casos aparecidos en los pases industrializados se deben fundamentalmente a la inmigracin de personas infectadas procedentes de zonas endmicas. Por esto, en Espaa, lgicamente, cada vez se ven ms casos. Cuando el hombre adulto come carne con cisticercos (larvas) desarrolla una teniasis, consistente en que una tenia adulta vive en la parte superior del yeyuno. Generalmente slo hay un gusano adulto (solitaria) que mide unos 3 metros y puede vivir aos. En las heces se liberan las progltides (segmentos de la tenia que contienen miles de huevos). Los huevos pueden sobrevivir en el ambiente durante varios meses y despus infectar tanto a la especie humana (porque otra persona los ingiere por muy muy mala higiene), como a los animales. Tras ser ingeridos estos huevos por el hospedador intermediario se embrionan, atraviesan la pared intestinal, y son transportados a los tejidos, sobre todo cerebro y msculo estriado.
Neurologa
Recuerda que:
La Taena solium puede dar dos tipos de patologas, pero la que nos interesa es la que afecta al SN, es decir, la cisticercosis. Sobre la biologa de este patgeno: El ciclo es el siguiente: 1 Huevos en el exterior. 2 Ingiere los huevos un hospedador intermedio (cerdo el ms frecuente, aunque tambin puede ser el ser humano). 3 De los huevos salen cisticercos (larvas) que llegan a sangre y, al tener avidez por el SN y el msculo, all se enquistan. 4 El hospedador definitivo (el nico es el ser humano) come carne o SN con cisticercos. 5 Los cisticercos al llegar al sistema digestivo generan la tenia o solitaria. 6 La tenia suelta progltides rellenas de gran nmero de huevos al medio, y as llegamos al 1. Va alternativa: El ser humano que tiene una tenia en su sistema digestivo puede autoinfectarse si se come los huevos de las progltides que expulsa al exterior su tenia La cisticercosis es muy frecuente en Amrica central, Sudamrica y frica, con lo que la inmigracin hace que haya que conocer muy bien esta patologa. *** 9. Ecuatoriana de 35 aos que ingresa por haber tenido 2 crisis convulsivas generalizadas. En la TAC craneal se aprecian pequeas lesiones calcificadas mltiples en la profundidad de los surcos cerebrales. En la Rx de trax se puede apreciar que en las partes blandas (en los msculos de la cintura escapular) hay pequeas lesiones calcificadas. El diagnstico ms probable es: a) b) c) Coccioidomicosis. Toxoplasmosis. Criptococosis. Cisticercosis. Candidiasis.
En cuanto a la anatoma patolgica de la enfermedad, la larva se enquista y se desarrolla en unos 60-90 das, y as los cisticercos pueden vivir durante aos, hasta que mueren y se degeneran, convirtindose en una lesin granulomatosa que posteriormente se calcifica. Puede producirse una autoinfeccin cuando una persona con un gusano intestinal ingiere los huevos producidos por dicho gusano contenidos en sus heces y desarrolla tambin cisticercosis. Por tanto, y esto es importante tenerlo claro: Si el ser humano ingiere huevos hace de hospedador de intermediario y desarrolla cisticercosis. Si ingiere carne (de cerdo habitualmente) infectada por cisticercos hace de hospedador definitivo y desarrolla teniasis.
En la cisticercosis, los quistes con las larvas tienen inflamacin y edema alrededor y posteriormente se calcifican. La manifestacin clnica ms frecuente son las crisis epilpticas (en Iberoamrica es tan importante que es la causa ms frecuente de epilepsia en el adulto). Tambin puede haber hidrocefalia debido a quistes en el espacio subaracnoideo o intraventricular. Si los cisticercos se desarrollan en el espacio subaracnoideo o en la base
d) e)
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cerebral pueden producir meningitis, aracnoiditis crnica o incluso ictus.
Recuerda que:
Neurologa
AP de la cisticercosis: La larva se enquista tras 60-90 das, y est as durante aos. Posteriormente muere y deja una lesin granulomatosa, que despus se calcifica.
1.2. Diagnstico.
Existen unos criterios diagnsticos, que no vamos a ver, pero que se basan en las siguientes exploraciones: a) RX de partes blandas: Se visualizan calcificaciones pequeas (en forma de puro) en msculos, sobre todo en cuello, cintura escapular, tronco y muslos. Siempre se debe pedir una Rx de muslos o cuello poco penetrante si se sospecha cisticercosis. b) TAC y RM: Se observan pequeos quistes, que pueden encontrarse en distintas fases: Activa o vesicular: Cuando el cisticerco est vivo. Transicional: Se va produciendo la degeneracin del quiste y los cisticercos comienzan a morirse. En esta fase existe captacin anular de contraste y/o edema alrededor. sta es la fase en la que ms sntomas aparecen. Es donde aparecen las crisis, debidas a la irritacin por la inflamacin. Inactiva: Slo queda la calcificacin, signo de muerte de los cisticercos.
Clnica de la neurocisticercosis: Sntoma principal: crisis convulsivas. Otros: hidrocefalia, meningitis, aracnoiditis crnica o ictus.
Dx: Han de hacerse: Rx de partes blandas. TC y RM. Biopsia. Examen de heces. Ac anti-cisticerco. *** MUY IMPORTANTE! Son fundamentales los estadios en neuroimagen: - Fase vesicular: Cisticerco vivo. - Fase transicional: Comienza a morirse. - Fase inactiva: Aparece calcificacin. *** 10. Sealar la afirmacin VERDADERA acerca de la neurocisticercosis: a) b) Se adquiere por ingerir carne de cerdo infectada por cisticercos. La manifestacin clnica ms frecuente son las crisis convulsivas pero tambin puede haber otras, como hidrocefalia o ictus. La aparicin de lesiones calcificadas en las radiografas o en la TAC auguran mal pronstico. En un paciente con crisis epilpticas y que en la TAC se aprecian 2 lesiones tpicas calcificadas, adems de un antiepilptico hay que prescribir albendazol. Todas las anteriores son verdaderas.
c) Biopsia de las lesiones del msculo o del SNC. d) Examen de heces: Se hace para descartar que exista una tenia concomitante, y la cisticercosis sea por autocontagio, cosa que es importante conocer, ya que el tratamiento de la tenia es diferente del de los cisticercos. e) Anticuerpos anti-cisticerco en sangre y en LCR. El anlisis habitual del LCR suele ser normal.
c)
d)
1.3. Tratamiento.
El tratamiento va a depender de en qu fase se encuentren las lesiones: En fase inactiva (cisticercos muertos): El tratamiento ser sintomtico. Sern muy importantes los antiepilpticos para las crisis, durante un tiempo variable segn la evolucin.
e)
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En fase activa (fase vesicular y transicional inicial): Est muy discutido si debe usarse o no antiparasitario (albendazol). Puede usarse cuando hay indicios de cisticercos vivos, asociado a dexametasona para evitar, o para combatir, la reaccin inflamatoria que conlleva la destruccin de los quistes.
Recuerda que:
Neurologa
El tratamiento depender de si existen cisticercos vivos o no: Si no existen: Tratamiento de las crisis. Si existen: Albendazol + corticoides, o el mismo que si no hubiera vivos (controversia). *** MUY IMPORTANTE! Hay que hacer un examen de heces para descartar la presencia de una tenia. Si existe, la cisticercosis ser por autocontagio, lo que es una guarrada (significa que el paciente ha comido sus propias heces), pero es importante conocerlo, ya que el tratamiento de la tenia es diferente al de la cisticercosis. *** Albendazol o no albendazol Como ya se ha dicho est muy discutido su uso. En la opinin del profesor, se ha de tratar si hay cisticercos vivos ya que, en sus palabras: Queda feo decirle a un paciente que tiene la cabeza llena de gusanos y que no pasa nada, que ya se morirn. *** 11. Seale la afirmacin CORRECTA acerca de la cisticercosis: a) Es la causa ms frecuente de infeccin tambin de cuadro neurolgico focal en pacientes con infeccin por VIH. Se adquiere por ingerir carne de cerdo infectada por T. solium. Aunque la manifestacin clnica ms frecuente de la neurocisticercosis son las crisis convulsivas, tambin puede ocurrir hidrocefalia. Si en la TAC y en las Rx se observan lesiones calcificadas tpicas de cisticercosis el tratamiento de eleccin es albendazol. Todas las afirmaciones anteriores son correctas.
b) c)
d)
e)
Esta pregunta estaba repetida (casi calcada) dos aos seguidos.
*** Respuestas test: 1.b / 2.c / 3.d / 4.b / 5.c / 6.c / 7.e / 8.c / 9.d / 10.b / 11.c
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Tema 17
Conceptos Generales de las Cefaleas.
Dr. Lpez Snchez Fecha: 02-Diciembre-2008
ndice temtico
I. INTRODUCCIN ........................................................................................................... 2 II. FISIOPATOLOGA ....................................................................................................... 2 III. VALORACIN INICIAL ................................................................................................ 2 IV. CLASIFICACIN ......................................................................................................... 3 1. PRIMARIAS: ............................................................................................................. 3 2. SECUNDARIAS O SINTOMTICAS: .................................................................................... 3 V. ANAMNESIS ............................................................................................................... 3 VI. EXPLORACIN FSICA ................................................................................................. 4 VII. ORIENTACIN DIAGNSTICA ...................................................................................... 5 VIII. CRITERIOS DE ALARMA ............................................................................................ 5 IX. EXMENES COMPLEMENTARIOS .................................................................................... 6
TEMA-17
CEFALEAS Y NEURALGIAS
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Recuerda que:
Importancia de la cefalea:
I. INTRODUCCIN
La cefalea es el motivo de asistencia ms frecuente en neurologa, siendo la cefalea tensional la ms frecuente de ellas, seguida por la cefalea vascular, constituyendo entre ambas el 90% del total. El 10% restante se debe a otras cefaleas, tanto primarias como secundarias. Slo el 12% tiene como causa una enfermedad orgnica intracerebral. La carga social y econmica que generan es enorme, puesto que la mitad de la poblacin padece cefaleas ocasionalmente y ya sea por su frecuencia o por su intensidad, el 25% de los afectados requerir atencin mdica, precisar medicacin o dejar sus actividades laborales y familiares.
Es el motivo de consulta ms frecuente en neurologa. La ms frec. La 2 cefalea tensional.
cefalea vascular.
Entre las anteriores suman 90%. 10% otras: nicamente 1-2% por problemas orgnicos intracerebrales.
Fisiopatologa: Por estmulo de terminaciones libres y receptores en crneo y cara. El cerebro no duele. Es curioso que el rgano que nos indica cundo nos duele en otros lugares, sea incapaz de sentir en s mismo dolor. *** Al igual que otras entidades que estamos viendo en neurologa (epilepsias, distonas), la cefalea puede ser en s misma una enfermedad (cefalea 1), o puede ser un sntoma de otra enfermedad (cefalea 2). *** Imgenes:
II. FISIOPATOLOGA
Se debe al estimulo de terminaciones libres y receptores sensibles en numerosas estructuras del crneo y cara: Piel, tejido subcutneo, msculos, arterias extracraneales y periostio. Senos venosos y sus tributarias mayores. Meninges y arterias menngeas. Nervios craneales: II, III, V, IX, X y los tres primeros nervios cervicales. rganos y cavidades faciales: ojos, odos, nariz o senos paranasales.
En cada tipo de cefalea la etiopatogenia del dolor es distinta y especfica.
III. VALORACIN INICIAL

Lo primero que debemos hacer es distinguir si se trata de: Cefalea primaria cefalea como enfermedad. Cefalea secundaria cefalea como sntoma.
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Recuerda que:
Las cefaleas primarias son: Crnicas. Benignas. Aparecen a edad temprana.
IV. CLASIFICACIN
1. PRIMARIAS:
Son crnicas, se manifiestan a edad temprana y sus caractersticas son benignas. En este grupo encontramos: Migraa o jaqueca. Cefalea tensional. Cefalea en racimos. Cefaleas trigeminoautonmicas. Otras
Las cefaleas secundarias son: Atpicas. Con signos de alarma. Con caractersticas malignas. ***
MUY IMPORTANTE! La ANAMNESIS da el Dx en ms del 90% de casos. *** Anotaciones:
2. SECUNDARIAS O SINTOMTICAS:
Son atpicas, presentan signos de alarma y caractersticas malignas. Destacan las cefaleas: Asociada a trastornos vasculares. Asociada a alteracin de presin del LCR. Asociada a procesos expansivos intracraneales. Asociada a ingesta de substancias o su supresin. Trastornos metablicos. Alteraciones del crneo, cuello, ojos, Neuralgias craneales.
V. ANAMNESIS
Es una parte muy importante, ya que da el diagnstico en ms de un 90% de los casos. Se debe preguntar por: Antecedentes personales y familiares de cefalea.
plo, el 60% de las migraas tiene carcter familiar. Por ejem-
Edad de inicio: La migraa suele comenzar en la adolescencia y la cefalea

tensional a los 30-40 aos. Si la cefalea comienza a partir de los 50 aos habr que sospechar cefalea 2.
Perfil temporal: instauracin, duracin y frecuencia de los episodios. Factores precipitantes o agravantes:
HTA, la falta de sueo, la menstruacin Por ejemplo el estrs, la
Localizacin del dolor.
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Intensidad del dolor: Es importante resaltar que no hay correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del cuadro. Caractersticas del dolor. Segn sus caractersticas, ste nos orientar a un tipo de cefalea:
Recuerda que:
Neurologa
No hay correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del cuadro. Tipo de dolor y cefalea: Pulstil Opresivo Lancinante vascular. tensional. neurlgico.
Pulstil
Sordo
Opresivo
Quemante
Lancinante
Exploracin: Requiere una exploracin general y neurolgica. Cefalea 1 exploracin normal.
Vascular
Tensional
Neurlgico
Si sospecha de cefalea 2 se requiere hacer exploracin dirigida. ***
Sntomas acompaantes: nauseas, vmitos, cortejo vegetativo. Tratamientos previos, automedicacin, abuso de analgsicos
1. Cul de los siguientes apartados considera ms importante para el manejo de las cefaleas? a) b) c) Electroencefalogramas. Historia clnica y exploracin. Puncin lumbar. Tomografa axial computerizada cerebral. Gammagrafa cerebral. *** Anotaciones:
VI. EXPLORACIN FSICA

Debe realizarse una exploracin completa, tanto general (prestando atencin a la tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, hidratacin, color o glucemia), como neurolgica (especialmente el fondo de ojo, que es muy importante). En las cefaleas primarias la exploracin ser rigurosamente normal. Cuando se sospeche una cefalea secundaria, habr que realizar una exploracin dirigida: Palpar la articulacin temporomandibular (ATM), ya que la disfuncin de la ATM es causa frecuente de dolor facial y craneal. Palpar pulsos temporales: si sospechamos arteritis de la temporal. Signos menngeos: como ya sabemos, la cefalea puede ser un sntoma de una meningitis. Presin sobre los senos paranasales: por si existe sinusitis.
d) e)
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Recuerda que:
En las cefaleas primarias las exploraciones complementarias sern mayoritariamente normales. *** En una cefalea: De larga evolucin.
VII. ORIENTACIN DIAGNSTICA

Con la anamnesis y exploracin debemos plantearnos si se trata de una cefalea primaria o secundaria: La cefalea cumple criterios diagnsticos de alguna cefalea primaria? Existe algn dato que la haga sospechosa de secundaria?
Con criterios de cefalea 1. Exploracin fsica normal. NO son necesarias pruebas complementarias *** MUY IMPORTANTE!
Cuando se trate de una cefalea de larga evolucin con criterios de cefalea primaria y exploracin fsica normal NO ES NECESARIO realizar pruebas complementarias.
VIII. CRITERIOS DE ALARMA

Como se comentar ms tarde, la aparicin de alguno de los siguientes criterios de alarma hace a la cefalea sospechosa de ser secundaria, y es indicacin de TC craneal. Cefalea intensa de comienzo agudo explosivo:
tar hemorragia subaracnoidea. hay que descar-
Si hay signos de alarma, descartar que sean secundarias. Los exmenes complementarios no sustituyen a la historia clnica. *** Anotaciones:
Cefalea de reciente comienzo en edad tarda. Cambios en las caractersticas de una cefalea previa. Evolucin subaguda que empeora progresivamente. Signos o sntomas compatibles con focalidad. Papiledema, rigidez de nuca:
descartar meningitis.
Fiebre, nauseas, vmitos no explicados por enfermedad sistmica: tambin puede tratarse de una meningitis. Alteracin del nivel de consciencia o del comportamiento. Cefalea precipitada por tos, esfuerzos o cambios posturales: puede tratarse de HT intracraneal o malformacin de la base del crneo. No respuesta al tratamiento.
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Recuerda que:
El TAC es la prueba de eleccin. No ser necesario en cefaleas crnicas con exploracin normal. *** MUY IMPORTANTE! La determinacin de VSG es obligatoria en > de 55 aos, para descartar arteritis de la temporal. *** Indicaciones de TC craneal: Sospecha de cefalea 2. Criterios de alarma. H clnica atpica o exploracin fsica anormal. Ansiedad extrema del paciente que ha de ser calmada. *** Anotaciones:
IX. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Los exmenes complementarios no sustituyen a una buena historia clnica. En las cefaleas primarias son en su mayora normales. Bioqumica, iones, gasometra venosa y coagulacin. Hemograma y VSG: Poliglobulia en hemangioma cerebeloso. Puede haber anemia en una enfermedad neoplsica o sistmica. La determinacin de la VSG ser obligatoria en cefaleas de comienzo en mayores de 55 aos, ya que se encuentra elevada en la arteritis de la temporal. Otras determinaciones: Si se produce cefaleas en accesos de HTA se medirn las catecolaminas en orina, por sospecha de un feocromocitoma. Radiologa simple: Se hace si sospecha de mastoiditis, sinusitis o malformaciones seas de fosa posterior. Si existe sospecha de crecimiento de la silla turca en un tumor de hipfisis. ste se puede ver con una Rx lateral. TAC craneal (es el gold standard): Sus indicaciones son: Siempre que se sospeche cefalea secundaria. Siempre que haya criterios de alarma. Cuando la historia clnica es atpica o la exploracin fsica anormal. Para calmar la ansiedad del paciente. Como norma general, en cefaleas crnicas o episdicas con exploracin neurolgica normal no es necesario hacer TC. RM craneal. Tiene sus indicaciones especficas: Sospecha de lesin ocupante de espacio (LOE) en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso, ya que en estos casos la RM es ms sensible que la TC. En cefalea tusgena, para descartar malformacin de ArnoldChiari.
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En casos de hipertensin intracraneal con TC normal, para descartar trombosis venosa intracerebral. Sospecha de infarto migraoso. Otras: Arteriografa: en hemorragia subaracnoidea, para descartar malformacin vascular. AngioTC: para ver trombosis de los senos venosos o malformacin vascular. Puncin lumbar (siempre se debe hacer previamente una TAC, ya que si existe un proceso expansivo hay riesgo de herniacin), en: - Hemorragia subaracnoidea con TAC normal (ocurre en un 5% de los casos). El LCR presentar tintes hemorrgicos. - Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis. - Medicin de presin de LCR. En algunas ocasiones tambin puede usarse como tratamiento.
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MUY IMPORTANTE! Antes de hacer una puncin lumbar, habr que hacer una TAC. *** Indicaciones de RM: Sospecha de LOE en fosa cerebral posterior. Cefalea tusgena. HT intracraneal con TC normal. Sospecha de infarto migraoso. *** Indicaciones de puncin lumbar (previa TC): HSA con TC normal. Sospecha de meningitis o similares. Para medicin de presin del LCR. *** Anotaciones:
*** Respuestas test: 1.b
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Tema 18
Cefaleas Primarias.
Dr. Lpez Snchez Fecha: 02Diciembre-2008
ndice temtico
I. MIGRAA ................................................................................................................... 2 1. EPIDEMIOLOGA ......................................................................................................... 2 2. LOCALIZACIN ........................................................................................................... 2 3. FISIOPATOLOGA DE LA MIGRAA .................................................................................... 2 4. FORMAS CLNICAS ...................................................................................................... 3 5. CLNICA CLSICA ....................................................................................................... 3 6. FORMAS ATPICAS ...................................................................................................... 4 6.1. Migraa hemipljica familiar y espordica............................................................. 4 6.2. Migraa basilar. ................................................................................................ 4 6.3. Migraa retiniana. ............................................................................................. 5 6.4. Otras. .............................................................................................................. 5 7. COMPLICACIONES DE LA MIGRAA ................................................................................... 5 8. TRATAMIENTO............................................................................................................ 5 8.1. Tratamiento sintomtico (de las crisis). ................................................................ 5 8.2. Tratamiento preventivo de las recurrencias. ......................................................... 6 II. CEFALEA TENSIONAL ................................................................................................... 8 1. EPIDEMIOLOGA ......................................................................................................... 8 2. FISIOPATOLOGA ........................................................................................................ 8 3. CLNICA ................................................................................................................... 8 4. TRATAMIENTO............................................................................................................ 9 III. CEFALEAS TRIGEMINOAUTONMICAS ............................................................................ 9 1. CEFALEA EN RACIMOS .................................................................................................. 9 1.1. Clnica. .......................................................................................................... 10 1.2. Criterios diagnsticos (segn la IHS). ................................................................ 10 1.3. Diagnstico diferencial. .................................................................................... 10 1.4. Tratamiento.................................................................................................... 11 2. OTRAS CEFALEAS TRIGEMINOAUTONMICAS ..................................................................... 12 2.1. Hemicrnea paroxstica crnica o episdica. ....................................................... 12 2.2. SUNCT. .......................................................................................................... 12 2.3. Hemicrnea continua. ...................................................................................... 12 IV. OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS..................................................................................... 13
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Recuerda que:
Respecto a la migraa:
I. MIGRAA
La migraa es un trastorno crnico neurovascular caracterizado por la recurrencia de cefaleas de horas de duracin, habitualmente unilaterales y pulstiles.
Su definicin incluye lo siguiente: - Trastorno crnico neurovascular. - Recurrencia de cefaleas. - Horas de duracin.
1. EPIDEMIOLOGA
Es el segundo tipo de cefaleas ms frecuente, tras la cefalea tensional, y la primera de las que tienen una causa vascular. En esta enfermedad existe una cierta predisposicin familiar, especialmente en la forma clsica, siendo ms frecuente en mujeres jvenes, empezando entre la infancia y la edad madura, con un pico de incidencia entre los 10 y los 25 aos. Adems, el nmero de crisis suele reducirse de los 45 a los 50 aos.

- Habitualmente pulstiles y unilaterales. Es el 2 tipo de cefalea ms frecuente. Predomina en mujeres jvenes. Localizada en un hemicrneo en regiones: - Temporoparietal. - Orbitaria. Pico de incidencia: 10-25 aos. *** 1. Seale la opcin correcta en ralacin a la migraa.
2. LOCALIZACIN
En la regin temporoparietal y orbitaria de un hemicraneo.
a) b) c)
Predomina en el sexo masculino. Debuta generalmente por encima de los 60 aos. Alrededor de un 60% de los pacientes migraosos tienen historia familiar de migraa. La migraa con aura es ms frecuente que la migraa sin aura. Afecta a menos del 1% de la poblacin general. ***
3. FISIOPATOLOGA DE LA MIGRAA
La fisiopatologa de este cuadro no est del todo clara. Estn involucrados dos mecanismos interrelacionados: por un lado, el sistema perifrico (sistema trigmino-vascular) y, por otro lado, el sistema nervioso central (cortex y tronco cerebral). Se han propuesto dos teoras que intentan explicarlo: Teora neurognica: Postula que la corteza es la responsable de la gnesis de la migraa. La corteza occipital sera la zona de comienzo de una despolarizacin neuronal (existira una hiperexcitabilidad neuronal), y desde sta, a una velocidad de 23 mm/min, la despolarizacin se ira propagando por el resto de la sustancia gris (a este proceso se le denomina fenmeno de depresin cortical programada). Conforme se van despolarizando las neuronas, se produce un hiperaflujo, que deja la zona despolarizada con menor flujo sanguneo (sin llegar a la isquemia). Este fenmeno explicara el aura, por la depresin e hipoperfusin en el rea occipital. La onda de despolarizacin producira la liberacin de pptidos vasoactivos y de oxido ntrico, lo que causa vasodilatacin e inflamacin neurgena, y as estimula el sistema trigeminovascular a travs de receptores serotoninrgicos (R5HT1D/B) y origina la cefalea.
d)
e)
Imgenes:
Esta imagen muestra la teora neurgena, con la onda de despolarizacin de inicio occipital. *** Ampliacin: La mayora de estudios epidemiolgicos sitan la prevalencia de la migraa entre el 1 y el 25% de la poblacin.
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Teora vascular: explica el aura por procesos de vasoconstriccin y posterior vasodilatacin, que originara el dolor por inflamacin y pulsatilidad exagerada de las arterias intra y extracraneales.
Recuerda que:
Neurologa
La forma ms frecuente es la migraa comn o sin aura.
En cuanto a la fase de aura: Generalmente precede al dolor. Combinacin de: - Sntomas visuales. - Sntomas sensitivos. - Sntomas del lenguaje. - Focalidad neurolgica. Se instaura en 5 minutos. La recuperacin se produce tras un lapso de 1 a 24 horas. El aura suele ser visual y contralateral al dolor de cabeza. Aparece espectro de fortificacin (patognomnico). ***
4. FORMAS CLNICAS
a) Migraa con aura (clsica). b) Migraa sin aura (comn): La ms frecuente, y presenta las mismas caractersticas que la clsica pero sin aura. c) Otros tipos.
5. CLNICA CLSICA
No tienen por qu observarse todas las etapas ni aparecer en este orden: Fase de prdromos: es una sintomatologa vaga e inespecfica (irritabilidad, ansiedad, apetencia por determinados alimentos) que precede en horas o das a la migraa. Fase de aura: es una disfuncin reversible del cortex y el tronco enceflico que generalmente precede al dolor, aunque puede coexistir con l o aparecer de forma aislada. Se trata una combinacin de sntomas visuales, sensitivos y del lenguaje a lo que se asocia focalidad neurolgica. Se instaura en 5 minutos y el paciente tarda entre 60 minutos y 24 horas en recuperarse de ella. El aura visual es la ms frecuente. Engloba sntomas de distribucin hemianptica y contralateral al dolor de cabeza, que son tanto positivos (en el momento de la despolarizacin) como negativos (cuando ya est despolarizada). Aparece un escotoma paracentral de progresin centrifuga y un espectro de fortificacin o escotoma centelleante (alteraciones visuales en forma de panal o lneas en zigzag), que es muy especfico de la migraa y se acompaa de ilusiones y distorsiones visuales. El aura sensitiva es la segunda en frecuencia y su sntoma principal son las parestesias. Adems, puede haber alteraciones del lenguaje e incluso auras motrices (hemiparesias).
2. Chica de 21 aos, que como antecedentes personales presenta rinitis y asma alrgica moderado en tratamiento con broncodilatadores. Su madre y su hermano mayor presentan cefaleas no estudiadas. Consulta por cefalea hemicraneal pulstil, con nuseas y vmitos asociados de varias horas de duracin. Los episodios se repiten con una frecuencia de 5-6 al mes, por lo que se acuesta y falta a clases de la universidad. La exploracin neurolgica en la consulta es rigurosamente normal, incluido el fondo de ojo. Seale la respuesta correcta: a) b) c) d) e) Es imprescindible realizar un TAC craneal a la mayor brevedad. El tratamiento del episodio agudo podra ser un triptn. Se trata de una cefalea tensional y se debera tratar con AINEs. Se trata de una cefalea en racimos. En cualquier caso habra que realizar una biopsia de la arteria temporal.
3. Respecto al caso anterior, seale lo correcto: a) b) c) d) e) No estara indicado el tratamiento profilctico. Se debera realizar tratamiento profilctico con propanolol. Se debera realizar tratamiento profilctico con flunarizina. No existe tratamiento profilctico para este tipo de cefalea. La ciruga es el nico tratamiento posible.
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Fase de dolor: las caractersticas tpicas del dolor son: Pulsatilidad. Unilateralidad (en la regin parietaltemporal de un hemicraneo). Intensidad de moderada a severa, que interfiere en las actividades de la vida diaria (AVD) y que empeora con el movimiento. Duracin de varias horas a 3 das. Asocia otros sntomas como son nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia...
Recuerda que:
Neurologa
Formas atpicas de migraa son: Hemipljica familiar o espordica: Aura motriz con hemiparesia faciobraquial. Basilar: Sntomas de dficit vertebrobasilar y cefalea occipital. Retiniana: Amaurosis monocular. *** 4. Cul de las siguientes afirmaciones realizadas sobre un tipo concreto de migraa es FALSA? a) La migraa oftalmopljica es tpica de nios antes de los 10 aos de edad. La migraa complicada se asocia caractersticamente a uvetis e hipertensin ocular. El aura visual de la migraa clsica tiene una progresin tpicamente centrfuga. El nico sntoma visual caracterstico de la migraa es la fotobia. La migraa complicada con afectacin visual produce secuelas campimtricas permanentes. *** Anotaciones:
Fase de recuperacin hasta el estado basal.
b)
AURA (visual, sensitiva, del lenguaje)
c)
TRIADA
Cefalea pulstil, intensa, hemicraneal Fotobia, fonobia, disfuncin vegetativa
d) e)
+Incapacidad para continuar con las actividades cotidianas

6. FORMAS ATPICAS
6.1. Migraa hemipljica familiar y espordica.

Aparece aura motriz que se caracteriza por hemiparesia faciobraquial, pudiendo asociar aura visual. Es raro que persista despus de los 20 aos. La forma familiar es de herencia autosmica dominante.
6.2. Migraa basilar.

Es un tipo de migraa con aura con sntomas deficitarios del territorio vertebro-basilar y cefalea occipital. La clnica es de vrtigo, hipoacusia, acfenos, diplopia, ataxia, parestesias y alteracin del nivel de conciencia. Se sigue de cefalea pulstil occipital y aparece sobre todo en nios y jvenes, hacindose el diagnstico por exclusin (hay que descartar otras patologas, incluso ictus).
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PufMed 6.3. Migraa retiniana.

Presenta un aura que origina amaurosis monocular, por vasoconstriccin de la arteria central de la retina.
Recuerda que:
Neurologa
Definiciones de complicaciones migraosas: Migraa crnica: > 15 das/mes durante al menos 3 meses. Aura persistente sin infarto: Aura de >1 semana sin infarto. Infarto migraoso: Infarto en TC con aura migraosa. Epilepsia desencadenada por migraa: Crisis desencadenadas por aura. Estatus migraoso: > 72 horas incapacitante. ***
6.4. Otras.
Migraa por abuso de analgsicos.
Migraa facial o hemicefalea inferior. Migraa oftalmopljica.
7. COMPLICACIONES DE LA MIGRAA
Migraa crnica: se llama migraa crnica cuando aparece migraa ms de 15 das al mes durante 3 meses seguidos. Aura persistente sin infarto: es un aura que dura ms de una semana, sin que aparezca infarto visible en pruebas de neuroimagen. Infarto migraoso: asociada a la aparicin de un infarto visible por TAC aparece un aura migraosa. Suele ocurrir en mujeres jvenes, fumadoras y consumidoras de anovulatorios.
Pueden tener base gentica (por ejemplo, CADASIL y MELAS).
5. Acude a su consulta un paciente diagnosticado de migraa, que presenta crisis de dolor moderado intenso que mejoran pero no ceden con el tratamiento sintomtico con AINEs. Le pregunta acerca de unos medicamentos que no conoca, muy buenos pero un poco caros, de los que le han hablado. Usted le confirma que, efectivamente, existe un grupo de frmacos llamados agonistas 5-HT 1B/1D/1F o triptanes, y le explica que (descarte la incorrecta sealndola): a) Son ms efectivos cuanto ms precoz es su administracin durante la crisis. En especial est indicada su administracin precozmente al inicio de los sntomas de aura. No se deben usar si se ha consumido ergticos en las 24 horas previas. En general se puede repetir la dosis despus de pasadas dos horas de la administracin de la primera dosis. Estn contraindicados en pacientes con cardiopata isqumica. *** Anotaciones:
b)
Epilepsia desencadenada por migraa: aparecen crisis comiciales desencadenadas por un aura migraosa. Estatus migraoso: migraa con una duracin superior a las 72 horas, que incapacita para cualquier actividad.
c)
d)
e)
8. TRATAMIENTO
Hay dos tipos de tratamiento, el tratamiento de la crisis, y el tratamiento profilctico para evitar recurrencias.
8.1. Tratamiento sintomtico (de las crisis).

a) Analgsicos simples y opiceos: en general no estn indicados. Su nica indicacin es el paracetamol en la infancia.
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b) AINEs: indicados en crisis de leves a moderadas. Deben tomarse cuanto antes y se pueden combinar con los triptanes. Los ms tiles son AAS, ibuprofeno y naproxeno. c) Frmacos adyuvantes: antiemticos como metoclopramida y domperidona. d) Frmacos especficos: Triptanes (son agonistas selectivos de los receptores 5HT1B/D): son los ms rpidos y efectivos, y estn disponibles en diversas presentaciones (oral, subcutnea, intranasal,). Hay muchos tipos: sumatriptan, naratriptam, zolmitriptan Estn contraindicados en patologa cardiovascular (cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral, HTA o vasculopata perifrica). NO se deben asociar con ergticos. Ergticos (agonistas no especficos de los R5HT1B/D): tienen muchos efectos secundarios, especialmente a nivel cardiovascular, ya que causan una vasoconstriccin ms intensa que los triptanes (pueden provocar HTA, angor o isquemia de MMII). Su uso a largo plazo origina muchos problemas. Por ello, no se deben pautar de novo, y solo estn indicados en pacientes con baja frecuencia de crisis que los tomaban previamente con buena respuesta.
Recuerda que:

Neurologa
Evitar los desencadenantes. Frmacos cuando las crisis sean muy frecuentes, invalidantes o no respondan al tratamiento. De primera eleccin bloqueantes y antagonistas del calcio. ***
MUY IMPORTANTE! NUNCA asociar ergticos y triptanos. *** 6. Mujer de 18 aos con 6 episodios al mes de cefalea hemicraneal, de un da de duracin, pulstil, acompaada de vmitos, fotofobia y sonofobia y con examen fsico normal. El tratamiento preventivo de eleccin, entre los siguientes, es: a) b) c) d) e) Carbamacepina. Carbonato de litio. Ergotamina. Propanolol. Sumatriptn.
7. Cul de estos medicamentos se utiliza, muchas veces con xito, en la profilaxis de la migraa? a) b) c) d) Vitamina E. Dipiridamol. Tiazidas. Amitriptilina. Clorfibrato. *** Anotaciones:
Pauta de tratamiento en las crisis: Migraas leves AINEs Triptan. Triptan +/- AINE.
e)
Migraas moderadas-graves
8.2. Tratamiento preventivo de las recurrencias.

a) Medidas higinico dietticas: se debe aconsejar a los pacientes el evitar los desencadenantes. Son factores agravantes o precipitantes de la migraa: Alimentos: quesos fermentados, salchichas, col fermentada, championes o setas, chocolate, bebidas alcohlicas (vino tinto), glutamato (sndrome del restaurante chino), ayuno prolongado o empachos. Estmulos ambientales: olores intensos (gasolina, tabaco, pinturas, perfumes,), luces brillantes, sol in-
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tenso, cambios en la presin atmosfrica o del viento o incluso oscilaciones bruscas de la temperatura. Alteraciones del ritmo del sueo: trasnochar, dormir la siesta, o levantarse ms tarde (migraa del fin de semana). Variaciones hormonales: menstruacin, ovulacin o anticoncepcin hormonal oral. Estrs psicofisiolgico: estados de ansiedad, exmenes, acontecimientos imprevistos, viajes, banquetes o celebraciones sociales.
Recuerda que:
Neurologa
Indicaciones del tratamiento profilctico en la migraa: > 2-3 crisis al mes. Crisis muy intensas e invalidantes. Tratamiento de las crisis inefectivo o existen efectos secundarios. Abuso de frmacos. *** Adems: La eleccin del frmaco ha de ser individualizada. Se debe mantener al menos 2 meses para comprobar respuesta y tratar unos 6 meses. Los frmacos de primera eleccin son: - Betabloqueantes. - Antagonistas del calcio. *** Anotaciones:
b) Frmacos preventivos: Habr que individualizar en qu casos est aconsejado, considerando la frecuencia e intensidad de las crisis y la respuesta a la analgesia. Los frmacos preventivos estarn indicados cuando el paciente tenga ms de dos o tres crisis al mes, stas sean muy intensas o invalidantes, el tratamiento de las crisis sea inefectivo o aparezcan efectos secundarios, as como, cuando exista abuso de frmacos. La eleccin del frmaco debe ser individualizada, mantenindolo al menos 2 meses hasta comprobar la eficacia y tratando unos 6 meses. o De primera eleccin: -bloqueantes (como propranolol): tienen pocos efectos adversos. Se usan adems en casos de ansiedad y estrs, HTA o temblor, pero estn contraindicados en asma, EPOC y bloqueo aurculo-ventricular. Antagonistas del calcio (como flunaricina o nicardipino). Tienen como efectos secundarios el aumento de peso, sedacin y parkinsonismo.
Frmacos de segunda lnea son: Antidepresivos tricclicos (como la amitriptilina), tiles en la migraa que se asocia con cefalea tensional. Antiepilpticos (como valproato o topiramato), se utilizan cuando aparecen crisis muy frecuentes que no responden a otros tratamientos, auras migraosas prolongadas o que no se asocian a cefalea.
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Antiserotoninrgicos (como pizotifeno o metisergida), plantean problemas por sus efectos secundarios. AINE (AAS y naproxeno), tiles en pautas cortas en casos de migraa menstrual.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre la cefalea tensional: Es la cefalea ms frecuente. Por tensin mantenida. Asocia factores psicolgicos. Leve a moderada y bilateral frontotemporal u occipitocervical. Se agrava por la falta de sueo y el estrs. Tratamiento crisis: AINE o paracetamol. *** 8. Cul de las siguientes NO es caracterstica de la cefalea tipo tensin? a) b) c) d) Calidad opresiva. Localizacin bilateral. Ms intensa en las primeras horas del da. Intensidad leve a moderada. Asociacin frecuente con trastornos de tipo neurtico (ansiedad, depresin). *** Imgenes:
II. CEFALEA TENSIONAL

1. EPIDEMIOLOGA
Es el tipo de cefalea ms frecuente. Se da ms en mujeres que en hombres (3:1), y a cualquier edad, desde la infancia hasta la senilidad. Sin embargo, es una cefalea que aparece principalmente en adultos.
2. FISIOPATOLOGA
Se atribuye a la tensin mantenida de los msculos que se insertan en el crneo en pacientes que no pueden relajarse. Intervienen factores psicolgicos, ya que en un 40-50% coexisten con depresin y ansiedad.
e)
3. CLNICA
Aparece dolor opresivo de intensidad leve a moderada, generalmente bilateral de localizacin frontotemporal u occipitocervical en cinta o casco, que no empeora con el esfuerzo ni imposibilita para las actividades de la vida diaria. Adems, se alivia con el masaje y el tacto Es una cefalea cotidiana, o casi, que puede mantenerse durante semanas, meses o incluso aos. Tiende a manifestarse a lo largo del da, con intensidad creciente, y agravada por la falta de sueo y el estrs. Se asocia a insomnio, cansancio, ansiedad, depresin, sensacin inespecfica de mareo o sensaciones extraas en la superficie craneal.
Localizacin de la cefalea tensional. ***
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Recuerda que:
Sobre el tto de la cefalea tensional: En CT crnica - Antidepresivos tricclicos. - ISRS. - ISRN. En CT episdica: - AINE en pautas cortas. - BZP si ansiedad asociada. *** Sobre la cefalea en racimos: En hombres jvenes. Dolor recurrente en series. Alcohol como precipitante. Unilateral y periorbitario. Varn joven al que despierta la cefalea 2-4 horas tras acostarse. *** 9. Cul de las siguientes NO es caracterstica de la cefalea en racimos, tambin denominada de Horton o cluster headache? a) b) Es ms frecuente en varones que en mujeres. Se presenta como ataques recurrentes que aparecen en series que duran semanas o meses. El dolor se sita en la regin periorbitaria o temporal. La existencia de cualquier anomala en la exploracin neurolgica en el transcurso de una crisis de dolor debe hacer sospechar la presencia de alteraciones estructurales del SNC (masa intracraneal). El sumatriptn subcutneo es eficaz en el tratamiento de las crisis dolorosas.
4. TRATAMIENTO
a) De la crisis aguda: debe evitarse el consumo de medicamentos de forma sintomtica, sobre todo en las crisis frecuentes (por el riesgo de cefalea por abuso de medicacin), ya que son poco eficaces. Se pueden utilizar AINEs o paracetamol. b) Tratamiento profilctico: se realizar en funcin de la frecuencia, intensidad y duracin del cuadro. Se pueden utilizar: En caso de cefalea tensional crnica se usan: antidepresivos tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) o inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (ISRN). En caso de cefalea tensional episdica se utilizan: pautas cortas de AINE, o de benzodiacepinas si cursan con ansiedad asociada. Terapias alternativas: psicoterapia, fisioterapia o tcnicas de relajacin y masaje.
III. CEFALEAS TRIGEMINOAUTONMICAS

En su gnesis est involucrado el sistema nervioso autnomo, generalmente el sistema nervioso simptico, y el trigmino. A este grupo pertenecen la cefalea en racimos, la hemicrnea paroxstica crnica/episdica, la SUNCT y la hemicrnea continua.
c) d)
1. CEFALEA EN RACIMOS
Esta cefalea, tambin llamada acuminada, histamnica, de Horton o cluster (cluster headache en ingls), es mucho menos frecuente que la migraa (menos del 05% de la poblacin), y se presenta principalmente en hombres entre los 20 y los 40 aos. Se piensa que es debida a una reaccin inflamatoria en la pared del sifn carotideo, un punto de recogida de informacin nociceptiva del SNP.
e)
10. Un hombre de 30 aos presenta episodios de cefalea periocular, que le despiertan por la noche, muy intensos, de unos 30 minutos de duracin. Le hacen levantarse de la cama. Cul sera su sospecha diagnstica? (MIR 03) a) b) c) d) e) Migraa comn. Neuralgia del trigmino. Cefalea en racimos. Sospechara un tumor cerebral o una hipertensin intracraneal. Migraa basilar.
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PufMed 1.1. Clnica.

Se presenta en series que duran de semanas a meses, en acmulos o racimos, con periodos de remisin de meses o aos. Es tpico del varn joven, al cual las cefaleas lo despiertan 2 a 4 horas despus de acostarse (suelen ocurrir a la misma hora). Hay una vulnerabilidad cambiante con el alcohol, que suele ser el desencadenante.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre la cefalea en racimos o Horton: Aparece durante la noche y despierta al paciente. RM para diagnstico diferencial. Profilaxis en todos los pacientes. *** Criterios Dx de la cefalea de Horton: Dolor unilateral orbitario, supraorbitario o temporal (15min3h). N de crisis: - De 1 cada 2 das. - A 8 al da. Al menos 1 sntoma homolateral: - Hiperemia conjuntival. - Lagrimeo. - Congestin nasal. - Rinorrea.
1.2. Criterios diagnsticos (segn la IHS).

Dolor generalmente unilateral orbitario, supraorbitario o temporal, punzante, recurrente y nocturno, que dura de 15 minutos a 3 horas. Nmero de crisis: de 1 cada 2 das, a 8 al da. Al menos un sntoma homolateral de los siguientes: Hiperemia conjuntival. Lagrimeo. Congestin nasal. Rinorrea. Sudoracin de la frente y/o cara. Sndrome de Horner (afectacin del SN a nivel carotdeo, con la triada clsica, ptosis-miosis-enoftalmos). Edema palpebral.
- Sudoracin de la frente / cara. - Sndrome de Horner. - Edema palpebral. *** MUY IMPORTANTE! Ante la presencia de una cefalea en racimos Cuidado! Se recomienda hacer una prueba de imagen para descartar que estemos ante una cefalea 2 por: meningioma, aneurisma de arteria vertebral *** 11. Un paciente de 54 aos refiere desde hace 10 aos, una o dos crisis de dolor de ojo derecho, con lagrimeo, gran nerviosismo, que le despierta por la noche, le obliga a salir de la cama, durndole dos horas. Cul de las siguientes medidas entiende que es ms eficaz para calmar el dolor? (MIR 04) a) b) c) d) e) Oxgeno intranasal. Sumatriptan subcutneo. Ibuprofeno oral. Tramadol oral. Metamizol intramuscular.
1.3. Diagnstico diferencial.

Se recomienda el uso de pruebas de neuroimagen (especialmente RMN), para descartar cefalea secundaria, ya que sta puede ser causada por un meningioma, un aneurisma a) Cefaleas secundarias con sntomas semejantes: sndrome de Tolosa Hunt (inflamacin granulomatosa inespecfica a nivel del vrtice orbitario), sinusitis maxilar y arteritis de la temporal. b) Cefaleas en racimo secundarias: meningioma del ala menor del esfenoides, aneurisma de la arteria vertebral y adenoma hipofisario.
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PufMed 1.4. Tratamiento.

Los objetivos son: Prevenir los factores precipitantes (evitar el alcohol especialmente). Tambin viajes en avin o grandes alturas donde la presin de oxgeno sea menor.
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Recuerda que:
Sobre el tratamiento de la cefalea tipo Horton: Tto de la crisis: - Sumatriptan. - Oxigenoterapia. - Considerar corticoides. Profilctico: - A corto plazo: prednisolona. - A largo plazo: verapamilo.
Aliviar la cefalea. Acortar el racimo.
a) De las crisis: Sumatriptan (6-12 mg/da subcutneos, de rpida accin), Oxigenoterapia nasal (100%, a 7-10 lpm, durante 15 minutos). Considerar corticoterapia si no responde a lo anterior. b) Profilctico: est indicado en TODOS los pacientes, especialmente si han tenido racimos anteriores. Prednisolona (a corto plazo): 40 a 80 mg/da en desayuno, durante 7 das, y disminuir progresivamente en 3 semanas. Antagonistas del calcio (verapamilo): como tratamiento a largo plazo. Otros: topiramato, carbonato de litio (es de eleccin en la forma crnica). Ciruga: SLO si hay un dolor de ms de un ao, sin respuesta adecuada a frmacos. Consiste en actuar a nivel del SN simptico (realizndose la desinsercin a nivel carotideo). Est desestimada porque es muy limitante.
*** Topiramato: Es un anticonvulsivo indicado en varios tipos de epilepsia, en la prevencin de la migraa o en el trastorno bipolar entre otros. *** Sobre la cefalea hemicrnea paroxstica crnica o episdica: Dolor unilateral frontotemporal. Pulstil. Sintomatologa vegetativa. Dx diferencial con cefalea en racimos. TC para descartar lesiones expansivas! *** Anotaciones:
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12. Paciente de 13 aos, asmtica, sin otros antecedentes de inters, que presenta desde hace un ao episodios cada 15 das de cefalea hemicraneal unas veces derecha y otras izquierda de unas 12 horas de duracin que ceden con ibuprofeno 600 mg. Y reposo. Acude a puerta de urgencias por presentar desde hace 20 minutos parestesias en hemicuerpo izquierdo que no haba presentado antes, y que estn cediendo. En estos momentos empieza con cefalea hemicraneal intensa derecha. Se realiza TC craneal que es normal. En el tipo de cefalea que padece esta paciente, cul de estos sntomas no es tpico? a) b) c) d) e) Aumenta la intensidad del dolor con los movimientos. Comienzo occipital. Calidad opresiva. Alternancia derecha/izquierda. Todos son tpicos.
2. OTRAS CEFALEAS TRIGEMINOAUTONMICAS
2.1. Hemicrnea paroxstica crnica o episdica.

Es un dolor unilateral frontotemporal intenso y pulstil que asocia sintomatologa vegetativa. Es muy similar a la cefalea en racimos, por lo que hay que establecer el diagnstico diferencial entre ambas. Se diferencian en que sta es: Ms leve y breve, dura de 2 a 45 minutos. Muy frecuente (ms de 5 crisis al da). Se da en mujeres en la edad adulta. Tiene excelente respuesta a la indometacina (150 mg / da durante 2 3 meses). La cefalea de Horton no responde a este tratamiento.
Pueden ser secundarias a lesiones expansivas en la regin del seno cavernoso, por lo que se aconseja realizar una TC.
14. Cul de los siguientes procedimientos es ms indicado para llegar al diagnostico de este tipo de cefalea? a) b) c) d) e) Anamnesis SPECT ECG TAC. RM cerebral
2.2. SUNCT.
La cefalea tipo SUNCT, o Short Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjuntival injection and Tearing, posee un dolor paroxstico orbitario, breve (alrededor de 5 segundos) y unilateral, pero con crisis muy frecuentes. El dolor es punzante y lancinante, asocindose con inyeccin conjuntival y lagrimeo. Presenta una mala respuesta al tratamiento. Lo ms importante para el diagnstico diferencial es su corta duracin.
2.3. Hemicrnea continua.

Es un cuadro muy poco frecuente en el que hay un dolor unilateral continuo con exacerbaciones que se acompaan de sntomas autonmicos vegetativos. Se localiza en las regiones orbitaria y nasal, extendindose a nuca y regin retroorbitaria. Tratamiento con indometacina.
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Anotaciones:
IV. OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

No asociadas a lesin estructural: Benigna de la tos. Asociada a actividad sexual. Por ejercicio fsico. Punzante idioptica. Cefalea en trueno primaria.
OJO con la aparicin de signos de alarma!!, habr que pensar en cefaleas secundarias y llevar a cabo pruebas complementarias.
*** Respuestas test: 1.c / 2.b / 3.c / 4.b / 5.b / 6.d / 7.d / 8.c / 9.d / 10.c / 11.b / 12.c / 13.a
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Tema 19
Cefaleas Secundarias y Neuralgias Craneales.
Dr. Lpez Snchez Fecha: 03Diciembre-2008
ndice temtico
I. INTRODUCCIN ........................................................................................................... 2 1. SIGNOS DE ALARMA ..................................................................................................... 2 2. MANIFESTACIONES ACOMPAANTES ................................................................................. 2 3. CLASIFICACIN .......................................................................................................... 2 II. SECUNDARIAS A TRASTORNOS VASCULARES .................................................................... 3 1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ....................................................................................... 3 2. ICTUS ..................................................................................................................... 3 3. DISECCIN CAROTDEA ................................................................................................ 3 4. ARTERITIS DE LA TEMPORAL ........................................................................................... 3 4.1. Clnica. ............................................................................................................ 4 1.2. Diagnstico. ..................................................................................................... 4 II. CEFALEA ASOCIADA A TRASTORNO INTRACRANEAL DE ORIGEN NO VASCULAR ........................ 5 1. HTIC BENIGNA O PSEUDOTUMOR CEREBRI ......................................................................... 5 2. CEFALEA POR HIPOTENSIN DEL LCR................................................................................ 6 3. INFECCIN INTRACRANEAL ............................................................................................ 6 4. NEOPLASIA ............................................................................................................... 6 III. OTRAS CEFALEAS SECUNDARIAS .................................................................................. 6 IV. NEURALGIAS............................................................................................................. 7 1. NEURALGIA DEL TRIGMINO ........................................................................................... 7 2. OTRAS NEURALGIAS .................................................................................................... 7
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Antes de pasar al tema
Este tema es cortito y facilito, y a pesar de ello sale mucho en los exmenes, por lo que es un tema bastante costo-efectivo a la hora del estudio. Mucho nimo a todos con l ***
I. INTRODUCCIN
1. SIGNOS DE ALARMA
Son signos sugestivos de cefalea secundaria o sintomtica: Cefalea intensa, de comienzo agudo/explosivo. Empeoramiento reciente de una cefalea crnica. Frecuencia y/o intensidad creciente. Mayor de 55 aos y sin cefalea previa. Cefalea que despierta por la noche o aparece tras el ejercicio. Cefalea con sntomas acompaantes (stos pueden ser muy variables).
Recuerda que:
Los signos de alarma hacen pensar en una cefalea secundaria, lo que har necesario un estudio para determinar la patologa de base. *** Anotaciones:
2. MANIFESTACIONES ACOMPAANTES
Alteraciones psiquitricas progresivas. Crisis epilpticas. Focalidad neurolgica. Papiledema. Fiebre. Nuseas y vmitos que no se explican por enfermedad sistmica. Precipitada por el ejercicio fsico, la tos o cambios posturales.
3. CLASIFICACIN
Asociada a trastornos vasculares. Asociada a alteracin de presin del LCR. Asociada a procesos expansivos intracraneales. Asociada a ingesta de sustancias supresin (alcohol, ergticos o cafena) Trastornos metablicos Alteraciones del crneo, cuello, ojos (problemas de refraccin), nariz y senos, ATM Neuralgias craneales.
(como nitroglicerina)
o a su
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Recuerda que:
La causa ms frecuente asociada a trastornos vasculares es la hemorragia subaracnoidea. La cefalea por hemorragia subaracnoidea es brusca, intensa y explosiva. La cefalea predomina en el ictus hemorrgico. La diseccin carotdea produce: - Carotidinia. - Sndrome de Horner. - Sntomas neurolgicos. *** 1. Sealar lo ms correcto respecto de la hemorragia subaracnoidea (Abril 06 y marzo 07): a) b) c) Cefalea brusca e intensa. Petequias subconjuntivales asociadas. Puede seguirse, en su evolucin, de una fase de vasoespasmo. A y C son correctas. Solo A es correcta.
II. SECUNDARIAS A TRASTORNOS VASCULARES

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Es la ms frecuente asociada a trastornos vasculares: aneurismas (en su mayora del polgono de Willis) y traumatismos. Es una cefalea espontnea relacionada con el esfuerzo. Es brusco, intenso, explosivo (el peor dolor de cabeza de su vida). Asocia sntomas neurolgicos y el 45% pierden el conocimiento, pudiendo llegar al coma. Son muy graves.
2. ICTUS
La cefalea es un sntoma ms frecuente en el ictus hemorrgico que en el isqumico.
d) e)
3. DISECCIN CAROTDEA
Aparece en pacientes de mediana edad y se caracteriza por un dolor intenso en cuello (carotidinia), mandbula y regin frontotemporal ipsilateral. Aparecen tambin: sndrome de Horner (por la localizacin del SNS alrededor de la cartida) y sntomas neurolgicos secundarios a la isquemia cerebral que se produce posteriormente a la diseccin.
2. Qu diagnstico es ms probable ante un adulto de 55 aos sin historia previa de cefalea, que acude al servicio de urgencias por cefalea sbita, nuseas y vmitos? a) b) c) d) e) Meningitis aguda. Tumor cerebral. Primer episodio de migraa. Arteritis de la temporal. Hemorragia subaracnoidea. *** Imgenes En arteritis de la temporal:
4. ARTERITIS DE LA TEMPORAL
La arteritis de la temporal o arteritis de clulas se da sobre todo en mujeres entre 50 y 85 aos. Es una afectacin inflamatoria multifocal de las arterias de mediano y gran calibre. Afecta ms frecuentemente a las ramas de la cartida, sobre todo, en la arteria temporal, con necrosis de la mecdia y presencia de clulas gigantes.
Arteria temporal superficial Infiltrado linfoplasmocitario y de clulas gigantes, con fragmentacin de la elstica.
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PufMed 4.1. Clnica.

Se trata de una cefalea aguda, uni o bilateral, que afecta a la regin temporal, por la sndrome constitucional con fiebre, anemia y prdida de peso. La sintomatologa empeora por la noche y se agrava con el frio. Se asocia a polimialgia reumtica, claudicacin mandibular y neuropata ptica isqumica, que puede llevar a ceguera. En la exploracin fsica encontramos arterias temporales aumentadas de consistencia, con ausencia de pulso y dolorosas a la palpacin.
Recuerda que:
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En cuanto a la arteritis de la temporal: Mujeres de Afectacin inflamatoria. Clnica: - Cefalea: Aguda. Localizacin temporal. Uni o bilateral. - Fiebre. - Anemia. - Prdida de peso. - El cuadro empeora por la noche y con el frio. *** 3. Paciente de 72 aos, noruega, residente en la Costa del Sol, acude a Urgencias por un episodio brusco y autolimitado de prdida de visin 2 horas antes. Desde la semana previa aquejaba cefalea. En el ltimo mes, haba perdido peso en el curso de un proceso caracterizado por febrcula, artralgias, astenia, anorexia, cervicobraquialgia bilateral y mialgias en regin gltea y muslos. En el examen fsico destacaban una temperatura de 37,8 C y palidez cutaneomucosa; el resto de la exploracin, incluyendo examen oftalmolgico y neurolgico, fue normal. Se objetivaron: Hb 9,8 gr/dl, valor hematocrito 29%, VCM 87, leucos 9800/mm3, plaquetas 470.000/mm3 y VSG 72 mm a la 1 hora. Cul de las siguientes actitudes es correcta? a) Iniciar tratamiento con 60 mg/da de prednisona y proseguir el estudio. Transfundir dos unidades de concentrado de hemates. Iniciar tratamiento con bolos IV de ciclofostamida. Ingresar, iniciar antibioterapia emprica, tras extraccin de hemocultivos y proseguir estudios. Realizar una tomografa computerizada de crneo urgente y tratar en caso de hallazgos patolgicos.
1.2. Diagnstico.
a) De sospecha: clnica asociada con un aumento importante de VSG y PCR, y con elevacin moderada de los niveles de fosfatasas alcalinas. b) De confirmacin: biopsia de la arteria temporal y una respuesta espectacular al ciclo con corticoides. El tratamiento consiste en prednisona durante un mnimo de 6 meses, y despus una pauta descendente.
b) c) d)
e)
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Recuerda que:
Pseudotumor cerebri: Aumento de PIC sin proceso expansivo. Paciente tipo: Mujeres obesas de edad media. Aparece papiledema y puede atrofiarse el nervio ptico. Tto: - Prdida de peso. - Restriccin de lquido y sal.
II. CEFALEA ASOCIADA A TRASTORNO INTRACRANEAL DE ORIGEN NO VASCULAR

Influido por la presin del LCR, que puede estar: Aumentada: por ejemplo por hipertensin craneal benigna o por hidrocefalia de alta presin. Disminuida: por ejemplo post-puncin o por fstula.
Exploracin de los signos de irritacin menngea:
- Diurticos. - Corticoides. *** 4. En una paciente de 75 aos, con un cuadro clnico de cefalea frontoparietal rebelde a analgsicos habituales, de dos meses de evolucin acompaada de astenia, anorexia, prdida de peso, fiebre y debilidad en cinturas, con anemia y VSG de 110 mm/h cul de las siguientes pruebas considera ms til y prioritaria para el diagnstico (Marzo 07): a) b) c) d) e) RM craneal. Puncin lumbar. Biopsia de la arteria temporal. Radiografa de senos paranasales. Ensayo teraputico con sumatriptn.
1. HTIC BENIGNA O PSEUDOTUMOR CEREBRI

La hipertensin intracraneal (HTIC) benigna se trata de un aumento de la PIC por encima de 15 mmH20 en ausencia de proceso expansivo. Es generalmente idioptica (se piensa que por alteracin del drenaje venoso cerebral). El paciente tpico que sufre este trastorno es una mujer obesa de edad media. La clnica es una cefalea holocraneal nocturna que aumenta con el ejercicio y el valsalva. Asocia nauseas, mareos, vmitos y diplopia, pero no aparece focalidad neurolgica. Hay que tener en cuenta que puede haber disminucin de la agudeza visual con atrofia del nervio ptico que lleve a la ceguera. El diagnstico se realizar con los siguientes parmetros: Papiledema en fondo de ojo (en 100% de los casos). RM/TAC normales. Puncin lumbar con cifras altas de presin.
5. Mujer de 74 aos que en los ltimos 2 meses presenta episodios matutinos de cefalea acompaada de nuseas y visin borrosa; en el ltimo episodio present adems diplopa. En la exploracin slo se destaca papiledema bilateral y obesidad. La RMN cerebral es normal y el LCR es normal con aumento de presin. Cul de las siguientes medidas teraputicas no suele estar indicada en el curso de la enfermedad de esta paciente? a) b) c) d) e) Punciones lumbares repetidas. Acetazolamida. Derivacin lumbo-peritoneal de LCR. Esteroides. Indometacina.
El tratamiento consistir en prdida de peso, restriccin de lquidos y sal, tratamiento con diurticos (acetazolamida, furosemida) y corticoides. En casos refractarios se podrn realizar punciones lumbares evacuadoras de repeticin, derivacin del LCR y descompresin del nervio ptico si hay papiledema.
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Recuerda que:
Por hipotensin LCR: Causa principal es la puncin lumbar. Mejora con decbito, lquidos y cafena. *** 6. Paciente con cefalea intensa y oftalmoplejia completa pero visin conservada, nos har sospechar (Abril 06 y Marzo 07): a) b) c) d) e) Un tumor de tronco. Un tumor hipofisario. Un tumor de la hendidura esfenoidal. Un tumor cerebeloso. Una oclusin carotdea.
2. CEFALEA POR HIPOTENSIN DEL LCR

Lo ms frecuente es que aparezca tras una puncin lumbar, aunque tambin puede ser por otras causas (fstulas de LCR, tanto espontneas como traumticas). Caractersticamente empeora al incorporarse y mejora con el decbito, con lquidos y con cafena. Asocia nuseas, vmitos y mareo.
3. INFECCIN INTRACRANEAL
a) Meningitis: cefalea, vmitos y signos menngeos. b) Absceso cerebral.
4. NEOPLASIA
Solo en el 25% de los casos de neoplasias aparece como primer sntoma la cefalea.
7. Una de las siguientes afirmaciones en relacin con la neuralgia esencial de trigmino es incorrecta: a) b) Incide preferentemente en la 6 y 7 dcada de la vida. La exploracin neurolgica del paciente es habitualmente normal. Los paroxismos dolorosos suelen despertar al paciente por la noche. La localizacin del dolor en el territorio de la primera rama trigeminal es menos frecuente que en la segunda y tercera. La carbamacepina es la mejor opcin teraputica inicial en la mayora de los casos.
III. OTRAS CEFALEAS SECUNDARIAS

c)
a) Asociada a ingesta de sustancias o su supresin: nitratos, nitritos, alcohol, ergticos, cafena b) Trastornos metablicos: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, dilisis c) Secundarias a alteraciones de: crneo, cuello, ojos (glaucoma agudo o errores de refraccin), odos (otitis), nariz y senos (sinusitis) d) Disfuncin de la arteria temporomandibular (Sndrome de Costen): es un dolor en la regin temporal y periauricular, con articulacin malfuncionante y sobrecarga (bruxismo e importante componente de ansiedad). El diagnstico es clnico o mediante estudio por RM dinmica. El tratamiento se realiza con placas de descarga articular nocturna y miorrelajantes.
Como apunte decir que el bruxismo es el hbito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales o dientes consciente o inconscientemente, que afecta a entre un 10% y un 20% de la poblacin.
d)
e)
8. Respecto a la neuralgia del trigmino, seale por favor la opcin correcta (Abril 06): a) La forma idioptica afecta con mayor frecuencia a varones entre los 25 y los 45 aos de edad. Por definicin, en la forma idioptica la exploracin neurolgica en los periodos intercrisis no muestra alteraciones. La esclerosis mltiple, al ser una enfermedad que afecta exclusivamente al SNC, no puede dar origen a una neuralgia trigeminal. En pacientes jvenes no est indicado buscar la existencia de alteraciones estructurales que puedan provocarla. Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio son el tratamiento farmacolgico inicial de eleccin.
b)
c)
d)
e)
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Recuerda que:
Neuralgia del trigmino: La ms frecuente de las algias faciales. Mujeres >50 aos. Unilateral, lancinante, 2 y 3 ramas trigmino. Breve. Zonas gatillo. Si no rene caractersticas tpicas, descartar otros cuadros con RM. Tratamiento: carbamacepina. *** 9. El tratamiento de primera eleccin de la neuralgia del trigmino es (Marzo 07): a) b) c) d) e) Paracetamol. Carbamacepina. Pentazoina. Morfina. Termocoagulacin del ganglio del trigmino.
IV. NEURALGIAS
1. NEURALGIA DEL TRIGMINO
Es la ms frecuente de las algias faciales y es tpica de mujeres por encima de los 50 aos. Cuando se da en jvenes, si se afecta la primera rama y cuando se desencadena por valsalva, hay que descartar esclerosis mltiple y procesos expansivos del ngulo pontocerebeloso (anormalidad vascular, aneurisma o neurinoma del V par). Para ello se utiliza la RM. Clnica: el dolor es unilateral, afectando a la 2 y 3 ramas del trigmino, con carcter lancinante y una duracin de 10 a 30 segundos, sin dolor entre accesos. Presenta zonas gatillo o reas cutneas desencadenantes (zonas de entrecruzamiento de las ramas del trigmino, generalmente en el ngulo externo del ojo y regin externa de la hendidura palpebral, cuya estimulacin genera el dolor).
No aparece dficit
sensitivo. Tratamiento: de eleccin son los antiepilpticos (carbamacepina), pero pueden usarse otros como el baclofeno (antiespasmdico, en casos muy severos), difenilhidrantoina, topiramato, lamotrignina, gabapentina y, en casos de fracaso del tratamiento farmacolgico, se podr realizar ciruga.
10. El tratamiento quirrgico de la neuralgia del trigmino incluye (marzo 07): a) b) c) d) Rizotoma percutnea con radiofrecuencia. Neurolsis con glicerol. Descompresin neurovascular microquirrgica. Radiociruga estereotctica. Todos los anteriores. ***
2. OTRAS NEURALGIAS
Neuralgia del glosofarngeo: es mucho menos frecuente que la anterior y se caracteriza por un dolor unilateral, lancinante y punzante, en fosa tonsilar, base de la lengua, odo y ngulo de la mandbula. Con caractersticas similares e igual tratamiento que el anterior (carbamacepina), hay que sealar que puede acompaarse por episodios de bradicardia y sncopes. Hay que descartar procesos infiltrantes de la base del crneo. Neuralgia del occipital: aparece un dolor lancinante, paroxstico, en las ramas occipitales mayor o menor, con disminucin de la sensibilidad o disestesias en esa rea. Hay dolor a la presin en el punto de Arnold (punto de salida del nervio occipital mayor a nivel del crneo), con los movimientos cervicales. Se asocia a cefalea tensional crnica. El tratamiento se realiza con analgsicos, miorrelajantes, infiltracin de anestsico local y corticoides, pudiendo llegar a precisar una seccin quirrgica del nervio.
e)
Recuerda que:
Neuralgia del glosofarngeo: Clnica y tratamiento similar a la neuralgia del trigmino. Se acompaa de bradicardia y sncopes. Descartar procesos infiltrantes. Dolor lancinante y paroxstico en las ramas occipitales.
Neuralgia del occipital: Dolor a la presin en el punto de Arnold. Asocia cefalea tensional crnica.
*** Respuestas: 1.d / 2.d / 3.a / 4.c / 5.e / 6.c / 7.c / 8.b / 9.b / 10.e
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RESUMEN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TENSIONAL MIGRAA EN RACIMOS ARTERITIS DE LA TEMPORAL Uni-bilateral, temporal hipersensible Anemia, fiebre, prdida SNTOMAS ASOCIADOS Ansiedad, depresin Nauseas, vmitos, foto y fonofobia Lagrimeo, rinorrea, sndrome de Horner de peso, polimialgia, neuropata ptica isqumica, claudicacin mandibular Zona gatillo NEURALGIA DEL TRIGMINO Lancinante, paroxstico, unilateral (2 y 3 ramas)
CEFALEA
Generalizada, opresiva
Uni-bilateral, pulstil, frontotemporal
Orbitaria, unilateral, punzante, nocturna
EN TENSIONAL MIGRAA RACIMOS Analgsico TRATAMIENTO Ansioltico Antidepresivo AINEs / Triptanes -bloqueantes /antagonistas del calcio Antidepresivos Sumatriptan Corticoides Verapamilo O2
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
NEURALGIA DEL TRIGMINO Carbamacepina
Corticoides
Fenitoina Gabapentina Ciruga
TENSIONAL
MIGRAA
EN RACIMOS
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
NEURALGIA DEL TRIGMINO
EPIDEMIOLOG.
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5 Medicina
Tema 20
Sndromes Hipocinticos: Enfermedad de Parkinson.
Dr. Fernndez 12-diciembre-2008
ndice temtico
I. INTRODUCCIN A LOS PARKINSONISMOS ........................................................................................2 II. ENFERMEDAD DE PARKINSON ......................................................................................................2 1. HISTORIA ..............................................................................................................................2 2. EPIDEMIOLOGA .......................................................................................................................2 3. ANATOMA PATOLGICA ..............................................................................................................3 4. PATOGENIA.............................................................................................................................3 5. CLNICA ................................................................................................................................3 5.1. Temblor de reposo. .........................................................................................................4 5.2. Bradicinesia. ..................................................................................................................4 5.3. Rigidez. .........................................................................................................................4 5.4. Trastornos posturales......................................................................................................4 5.5. Sntomas no motores en el Parkinson. ...............................................................................5 6. ALARMAS EN EL DIAGNSTICO ......................................................................................................5 7. FORMAS GENTICAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON........................................................................6 7.1. Clnica de las formas genticas. ........................................................................................6 8. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON ...............................................................................7 8.1. Tratamiento neuroprotector. ............................................................................................7 8.2. Tratamiento sintomtico. .................................................................................................7 8.3. Tratamiento quirrgico. ...................................................................................................8 8.4. Qu frmaco elegir? ......................................................................................................9 9. COMPLICACIONES MOTORAS EN LA EVOLUCIN...................................................................................9 9.1. Deterioro fin de dosis. .................................................................................................. 10 9.2. Discinesias de pico de dosis. .......................................................................................... 11 9.3. Tratamiento de las complicaciones motoras. .................................................................... 11 10. COMPLICACIONES TARDAS ..................................................................................................... 12 11. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS PARKINSONISMOS ...................................................................... 12 III. PARKINSONISMO INDUCIDO POR FRMACOS ...............................................................................13 1. FACTORES DE RIESGO .............................................................................................................. 13 2. CLNICA .............................................................................................................................. 13 IV. TEMBLOR ESENCIAL ................................................................................................................13 V. PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA ......................................................................................14 VI. DEGENERACIN CORTICOBASAL ................................................................................................14 VII. ATROFIA MULTISISTMICA ....................................................................................................15 VIII. ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS .........................................................................15 IX. PARKINSONISMO VASCULAR .....................................................................................................15 X. PARKINSONISMO POSTENCEFLICO .............................................................................................15
TEMA-20
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
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Neurologa
Recuerda que:
En cuanto a los sndromes parkinsonianos: La enfermedad de parkinsosn idioptica es la ms frecuente.
I. INTRODUCCIN A LOS PARKINSONISMOS

Los parkinsonismos son, en general, enfermedades que se caracterizan por rigidez, bradicinesia y temblor, entre otras cosas. De entre todos los sndromes parkinsonianos, la enfermedad ms frecuente es la enfermedad de Parkinson idioptica, representando un 80% de todos los sndromes parkinsonianos. Existen otras causas de parkinsonismo, como pueden ser: los frmacos (ocupa el segundo lugar en frecuencia, por lo que siempre se debe preguntar a los pacientes qu frmacos toman), la parlisis supranuclear progresiva, las atrofias multisistmicas, la enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, y otras.
En referencia a la enfermedad de Parkinson: Supone un 80% de los casos de sndrome parkinsoniano. Por lo general la enfermedad se desarrolla en pacientes mayores de 50 aos. *** Curiosidad: El MTPT es una sustancia especialmente txica a nivel de las neuronas de la sustancia negra. Su descubrimiento fue curioso. Un estudiante era consumidor habitual de meperidina (un opiceo) y otras drogas desde los 14 aos. Como tena dificultades para conseguir meperidina se las ingeni para sintetizar un anlogo, el MPPP, 40 veces ms potente que sta. El paciente prepar y us varios lotes, pero en 1976 decidi evitar algunos pasos en su sntesis y purificacin para facilitar la produccin. Y despus de administrarse el preparado resultante empez a experimentar bradicinesia progresiva, rigidez, temblor y paralizacin. Davis, psiquiatra al cuidado de este paciente, consigui el vaso de cristal que ste haba utilizado en la sntesis y descubri que contena un precursor (MHPP), el producto a sintetizar (MPPP), y un contaminante, el MPTP, responsable del cuadro. Desde este momento, el MPTP se utiliz para inducir Parkinson experimental en animales, consiguiendo as un modelo experimental de Parkinson para la investigacin clnica de esta enfermedad. *** Cuerpos de Lewy: los cuerpos de Lewy (tpicos en la demencia con cuerpos de Lewy, adems de en la enfermedad de Parkinson) son estructuras eosinoflicas localizadas en el citoplasma de las neuronas.
II. ENFERMEDAD DE PARKINSON

1. HISTORIA
Fue descrita en 1817 por James Parkinson, pero hasta 1959 no fue descrito el dficit de dopamina en los cerebros parkinsonianos por Hornykiewicz. En 1961 aparece el primer frmaco para tratar la enfermedad, la L-DOPA. En 1979 aparece el primer caso de parkinsonismo por intoxicacin con MPTP, y finalmente en 1998 se descubren las formas hereditarias de la enfermedad de Parkinson.
2. EPIDEMIOLOGA
Volvemos a recordar que la enfermedad de Parkinson idioptica supone el 80% de todos los parkinsonismos. La enfermedad tiende a iniciarse en pacientes mayores de 50 aos, teniendo su mxima incidencia en los 60 aos. No obstante, aunque es raro, puede aparecer sobre los 30 aos, considerndose una forma juvenil. Existen una serie de factores ambientales que pueden ocasionar un dao inicial sobre el cual se desarrolle la enfermedad. Los principales son: insecticidas, herbicidas, beber agua de pozo y residir en una zona rural. Aunque parece ser que la nicotina puede tener un efecto protector sobre la enfermedad, no se recomienda fumar a los pacientes. Existen tambin una serie de factores genticos, ya que cuando se tiene historia familiar positiva de parkinson, aumenta
***
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el riesgo de padecer la enfermedad. Los factores genticos son los principales responsables de las formas de debut precoz.
Recuerda que:
Neurologa
Como sabemos, el principal neurotransmisor afectado es la dopamina y este hecho se ve reflejado en la anatoma patolgica, ya que se produce una prdida de neuronas dopaminrgicas, predominantemente en la pars compacta de la sustancia negra, y un dficit de dopamina en el estriado. En las neuronas dopaminrgicas supervivientes se observan, como lesin histolgica caracterstica, los cuerpos de Lewy, constituidos en particular por agregados de una protena presinptica, -sinuclena. Aunque en menor medida, tambin se observa un dficit de acetilcolina. El balance dopamina-acetilcolina est as desequilibrado, predominando la accin de la acetilcolina.
En la anatoma patolgica, destaca la prdida de neuronas dopaminrgicas y la presencia de cuerpos de Lewy y alfa-sinuclena en las neuronas supervivientes. La enfermedad se produce por la combinacin de 4 factores: disfuncin mitocondrial, glutamato, estrs oxidativo y alteracin de clulas gliales. Es una enfermedad degenerativa. El temblor de reposo es el sntoma ms frecuente, siendo ASIMTRICO y afectando principalmente a la mano. ***
MUY IMPORTANTE! La triada clsica es (se necesitan 2 de los 3 para el diagnstico): Temblor de reposo. Rigidez. Hipo o bradicinesia.
4. PATOGENIA
No est muy claro el proceso de la enfermedad, pero se sabe que hay una disfuncin primaria mitocondrial que no consigue reparar la lesin que se ha originado. El glutamato, junto con el estrs oxidativo originado por los radicales libres (debido a la metabolizacin de la dopamina) produce la progresin de la enfermedad. Existe una alteracin primitiva de las clulas gliales, y tambin se han implicado mecanismos apoptticos, aunque estos seran los de menor relevancia.
*** 1. En la fisiopatologa de le enfermedad de Parkinsosn se han implicado a los siguientes mecanismos menos uno. Selalo: a) b) c) d) e) Excitotoxicidad por GABA. Estrs oxidativo. Disfuncin primaria mitocondrial. Alteracin primitiva de las clulas gliales. Apoptosis.
5. CLNICA
Es una enfermedad degenerativa, en la que se debe perder el 80% de las neuronas dopaminrgicas para que comience a dar clnica, la cual es de inicio y progresin graduales. La trada clsica y caracterstica es temblor de reposo, rigidez e hipo o bradicinesia, y para que se considere que el paciente tiene la enfermedad, se requieren 2 de estos 3 sntomas. Otros datos que apoyan el diagnstico son los trastornos posturales y respuesta al tratamiento con L-DOPA.
2. Uno de los siguientes es una condicin imprescindible para un diagnstico clnico de un sndrome parkinsoniano: a) b) c) d) e) Inestabilidad postural. Bradicinesia. Temblor de reposo. Discinesia secundarias a L-DOPA. Asimetra de la clnica.
3. Si un paciente presenta rigidez, temblor y acinesia, y adems no puede andar pero puede correr y bailar, usted pensara que est: a) b) c) d) e) Ante un paciente histrico. Ante un corea. Ante un enfermo con Parkinson. Ante un catatnico Todo lo referido es correcto.
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PufMed 5.1. Temblor de reposo.

Es la forma ms frecuente y fundamental de inicio de los sntomas (>70%). Afecta ms frecuentemente a la mano y es tpicamente asimtrico. Suele empezar en un lado y aunque luego sea bilateral, el lado por el que ha empezado generalmente est ms afectado. A veces tiene un componente de actitud y/o intencin. El 98% de los pacientes tiene temblor de reposo, as que si no existe hay que dudar de que sea Parkinson y debemos barajar otros diagnsticos.
Recuerda que:
Neurologa
En referencia a la clnica de la enfermedad de parkinson: No slo puede existir bradicinesia, tambin hipocinesia y acinesia. La rigidez puede ser en rueda dentada, en tubera y muestra signo de Froment. *** MUY IMPORTANTE! Si el paciente no presenta temblor haremos bien en replantearnos el diagnstico. *** Micrografa: escritura de pequeo tamao, a veces los signos grficos son tan pequeos que el mensaje llega a ser indescifrable. Rigidez en rueda dentada: se denomina de este modo a la sensacin del examinador de que, sobre esa base de aumento global del tono, a la exploracin aparecen una serie de indentaciones, como si se venciera la resistencia, similar a un engranaje Rigidez en tubera: sensacin de aumento homogneo de la resistencia que se mantiene durante todo el movimiento. Signo de Froment: la rigidez en rueda dentada de una extremidad aumenta al abrir y cerrar reiteradamente la mano opuesta. *** 4. Todo lo siguiente puede ser un rasgo clnico de un sndrome parkinsoniano de inicio, EXCEPTO: a) b) c) d) Inestabilidad postural. Bradicinesia. Temblor de reposo. Discinesias. Asimetra de la clnica.
5.2. Bradicinesia.
En realidad puede existir hipocinesia, bradicinesia o acinesia, conceptos complementarios que hacen referencia a la pobreza, lentitud o ausencia de movimientos normales espontneos, por prdida de los mecanismos dopaminrgicos en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Aparece hipomimia facial, lenguaje montono e hipotono, micrografia y marcha caracterstica. Para hacerlo ms evidente, se pide a los pacientes que realicen movimientos alternantes con las manos, lo que aumenta la intensidad.
5.3. Rigidez.
Se produce un aumento de la resistencia a la movilizacin pasiva de las articulaciones. Son tpicos de la enfermedad de Parkinson la rigidez en rueda dentada, la rigidez en tubera y el llamado signo de Froment.
5.4. Trastornos posturales.

Aparecen tardamente y consisten en: Trastornos de la marcha: el paciente camina con pasos cortos, sin braceo. Festinacin: paso rpido buscando el centro de gravedad. Es con frecuencia causa de cadas. Bloqueos motores o congelacin: suelen ser episodios bruscos en los que de repente el paciente se bloquea y no puede seguir caminando (se queda como pegado al suelo). Se produce en fases tardas de la enfermedad.
e)
5. Cul de los siguientes datos es menos tpico de la enfermedad de Parkinson? a) b) c) d) e) Inicio simtrico. Rigidez crea. Temblor de reposo. Hipofona. Alteracin de la estabilidad y reflejos posturales.
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PufMed 5.5. Sntomas no motores en el Parkinson.

Existen otra serie de sntomas que no estn relacionados con el movimiento y que pueden aparecer a lo largo de toda la enfermedad: Alteraciones cognitivas: en un 20-30% de los casos aparece demencia. Alteraciones psiquitricas: los frmacos utilizados para tratar la enfermedad puede ocasionarlos o agravarlos. Tambin puede haber alteraciones de la personalidad y de las funciones superiores que aparecen en fases avanzadas de la enfermedad en Parkinson idioptico y precozmente en las formas secundarias. Alteraciones anmicas: depresin, ataques de pnico Alteraciones del sueo: se produce insomnio, alteraciones de la fase REM Alteraciones autonmicas: pueden ser debidas a la propia enfermedad o a los frmacos. Entre ellas destacan las gastrointestinales (como sialorrea o estreimiento), urinarias (como nicturia), cardiovasculares (como hipotensin ortosttica, que puede ser provocada por el tratamiento con L-DOPA) Alteraciones sensitivas: dolor, parestesias
Recuerda que:
Neurologa
Los sntomas no motores ms importantes son las alteraciones cognitivas y las alteraciones psiquitricas. ***
Palilalia: repeticin de silabas en respuesta a lo que dice el interlocutor. Se suele observar en el sndrome de Tourette. Retrocolis: variedad de tortcolis, en que la cabeza est inclinada hacia atrs. *** 6. Para el diagnstico de enfermedad de Parkinson idioptica, uno de los siguientes rasgos puede hacer dudar al clnico de la certeza del diagnstico: a) b) c) d) e) Inicio con temblor de reposo asimtrico. TAC craneal dentro de la normalidad. Cadas frecuentes desde el primer ao de evolucin. Respuesta muy favorable a LDOPA. Bloqueos de la marcha a partir del sexto ao de la evolucin.
7. Para el diagnstico de enfermedad de Parkinson idioptica, uno de los siguientes rasgos puede hacer dudar al clnico de la certeza del diagnstico: a) b) c) d) e) Inicio con temblor de reposo asimtrico. TAC craneal dentro de la normalidad. Una demencia manifiesta durante el primer ao de evolucin. Respuesta favorable a L-DOPA. Bloqueos de la marcha a partir del sexto ao de la evolucin. ***
6. ALARMAS EN EL DIAGNSTICO
Son sntomas y signos que pueden aparecer en la enfermedad de parkinson pero que no son muy propios de ella. Por lo tanto nos hacen sospechar menos o dudar del diagnstico: Simetra. Ausencia de temblor de reposo: esta ausencia slo ocurre en el 2% de los casos. Demencia precoz. Alteracin precoz de la marcha. Cadas en el primer ao. Sntomas autonmicos precoces y prominentes. Signos piramidales o cerebelosos. Apnea del sueo. Apraxia.
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Alteraciones sensitivas corticales. Miembro fantasma. Mioclonas. Palilalia. Parlisis supranuclear de la mirada: es tpica de otro parkinsonismo, la parlisis supranuclear progresiva. Blefaroespasmo, apraxia de la apertura palpebral y parpadeo muy reducido. Antero/retrocolis desproporcionados.

Neurologa
Recuerda que:
En cuanto a las formas genticas: Representan un pequeo porcentaje y son las causantes de las formas ms precoces. El gen ms importante es el de la parkina.
En cuanto a la clnica de las formas genticas: Son ms precoces. (<40 aos). Las discinesias como complicacin del tratamiento aparecen antes y a dosis ms bajas. La progresin es ms lenta. Son frecuentes la distona, las fluctuaciones y la ausencia de cuerpos de Lewy en la AP. *** Ampliaciones sobre frmacos que veremos despus: La selegilina es un sustrato suicida de la MAO -B, lo que la convierte en un inhibidor irreversible de la misma. A diferencia de los inhibidores inespecficos de la MAO, no bloquea el metabolismo perifrico de las catecolaminas y no produce la potenciacin de la accin de las catecolaminas, que se observa cuando los pacientes que toman inhibidores inespecficos de la MAO. La eficacia de la selegilina se atribuye principalmente a su capacidad para inhibir el metabolismo de la DA en el estriado. Dado el inters reciente en la funcin potencial de los radicales libres en la patogenia de la EP, se postula que la habilidad de la selegilina para inhibir el metabolismo de la DA podra conferir propiedades neuroprotectoras, ya que disminuye la produccin de radicales libres asociados a la actividad enzimtica de la MAO -B. La rasagilina inhibe la penetracin de dopamina y tiramina en las terminaciones, mejorando la transmisin dopaminrgica y evitando, al mismo tiempo, la reaccin tiramnica de los MAO. De esta manera, rasagilina prolonga y refuerza el efecto de la levodopa, administrada simultneamente al paciente. Tambin suprime el efecto oxidante asociado al metabolismo de la dopamina, el cual puede favorecer la muerte celular a travs de los radicales libres. ***
Respuesta transitoria, pobre o nula a L-DOPA.
7. FORMAS GENTICAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Representan un pequeo porcentaje y son sobre todo formas precoces de la enfermedad. Slo el 5-10% de los casos de Parkinson que aparecen entre 30-45 aos son debidos a las formas espordicas. Existen varios genes que se han relacionado: Gen de la alfa-sinuclena (Park1): tiene herencia autosmica dominante. Gen de la parkina (Park2): es el ms frecuente y suponen el 40-50% de los casos familiares de enfermedad de parkinson. Tiene herencia autosmica recesiva. Gen de la dardarina (Park8): relativamente frecuente en Espaa, sobre todo en Pas Vasco y Navarra.
7.1. Clnica de las formas genticas.

Es bastante similar, por tanto nos vamos a referir nicamente a las diferencias con las formas espordicas. El debut de lo sntomas es ms precoz, antes de los 40 aos, y presenta buena respuesta a L-DOPA. Las discinesias como complicacin del tratamiento son ms precoces debido a que aparecen a dosis relativamente bajas de L-DOPA. La progresin es ms lenta y son frecuentes la distona, las fluctuaciones y la ausencia de cuerpos de Lewy en la anatoma patolgica.
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Neurologa
Recuerda que:
Con respecto al tratamiento neuroprotector: Los nicos que han demostrado incidir en el progreso de la enfermedad son los inhibidores de la MAO-B.
8. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Existen tres vertientes fundamentales en el tratamiento: neuroprotector, sintomtico y quirrgico.
8.1. Tratamiento neuroprotector.

Es el tratamiento ideal, y consiste en incidir sobre la fase preclnica o en estadios precoces deteniendo el progreso de la enfermedad. Hoy en da esto no es posible, salvo en el caso de los inhibidores de la MAO-B, que han demostrado enlentecer el progreso de la enfermedad cuando se dan en fases iniciales: Inhibidores de la monoamino oxidasa cerebral (MAO-B): estos frmacos han demostrado un efecto protector del dao producido por MPTP. Existen dos disponibles, la selegilina y la rasagilina. Coenzima Q-10. Antagonistas de glutamato. Antiinflamatorios. Agonistas dopaminrgicos: an no se ha descubierto nongn agonista que supere el efecto de la L-DOPA.
Con respecto al tratamiento sintomtico de la enfermedad de parkinson: La amantadina es el nico frmaco que mejora las discinesia inducidas por L-DOPA. *** MUY IMPORTANTE! El tratamiento sintomtico ms eficaz es la L-DOPA y la respuesta a ste se considera casi diagnstica. *** 8. El tratamiento quirrgico actual del Parkinson es, fundamentalmente: a) b) c) d) e) La talamotoma. La subtalamotoma. La estimulacin subtalmica. La palidotoma. La estimulacin talmica.
9. El tratamiento ms efectivo de la enfermedad de Parkinson idioptica en la actualidad es: a) b) Los agonistas dopaminrgicos. La levodopa. La amantadita. La estimulacin cerebral profunda. Los anticolinrgicos.
8.2. Tratamiento sintomtico.

Dado que el tratamiento neuroprotector todava no se ha desarrollado convenientemente, el tratamiento sintomtico es fundamental. Tenemos: Anticolinrgicos: En desuso por sus efectos secundarios, sobre todo en personas mayores. Pueden ser tiles en pacientes jvenes
con predominio de temblor de reposo.
c) d) e)
Amantidina: Es un antigripal del que se descubri su efecto antiparkinsoniano por casualidad. Este frmaco tiene varias acciones, entre otras estimula la liberacin de dopamina endgena y bloquea su recaptacin, con lo que consigue aumentar los niveles de dopamina. Adems tiene propiedades anticolinrgicas y antiglutamatrgicas (con lo que podra tener un cierto papel neuroprotector). Es importante sealar que es el nico frmaco que mejora las discinesias inducidas por LDOPA. Inhibidores de la COMT: La dopamina se encuentra tanto en el SNC como en sangre perifrica y es metabolizada por la dopadescarboxilasa, por lo que cabra pensar que si se blo-
10. De los siguientes tratamientos, uno de los que no se utiliza en la actualidad para tratar un paciente con enfermedad de Parkinson idioptica de inicio (< 2 aos) es: a) b) c) d) e) Los agonistas dopaminrgicos. La levodopa. La amantadita. La estimulacin cerebral profunda. Los anticolinrgicos.
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quea esta enzima aumentaran los niveles de L-DOPA y dopamina. Sin embargo, cuando esto sucede, empieza a actuar la COMT (catecol-O-metil-transferasa) para metabolizarlas, por lo que habr que inhibir tambin a esta enzima para disminuir la metabolizacin perifrica y, por tanto, los niveles en SNC de dopamina y L-DOPA. Para ello se utiliza el Tolcapone (que inhibe la metabolizacin perifrica y central) y Entacapone (inhibe slo la perifrica). El primero es poco til por los importantes efectos secundarios que conlleva. L-DOPA o levo-dopa: siempre se usa asociada a un inhibidor de la DDC o dopa-descarboxilasa (por ejemplo carbidopa o benserazida). Es el frmaco ms eficaz y la respuesta a este tratamiento se considera casi diagnstica. Tiene una serie de efectos adversos que hay que tener en cuenta, como son: nuseas y vmitos, hipotensin ortosttica (sobre todo al inicio del tratamiento), sedacin, somnolencia o discinesias (sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad). Agonistas dopaminrgicos: tenemos los frmacos no ergticos (pramipexol y ropinirol) y los ergticos (cebergolina y pergolida), adems de la apomorfina. Tienen una eficacia inferior a la L-DOPA. con unos efectos adversos similares a la L-DOPA, aumento de las alteraciones psiquitricas y del sueo, pero menor incidencia de complicaciones motoras. Esto permite que se utilicen como tratamiento de rescate. Los ms utilizados son los no ergticos, ya que los ergticos producen ms efectos adversos.
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Recuerda que:
La L-DOPA: Se asocia siempre a un inhibidor de la DDP. Es el frmaco ms eficaz. La respuesta al tratamiento con ella es casi diagnstica. Es importante conocer sus efectos adversos.
En el tratamiento quirrgico: Se realiza una estimulacin profunda bilateral del ncleo subtalmico. Se utiliza cuando: Etapas moderadas y/avanzadas. Respuesta motora fluctuante. Discinesias invalidantes. Sntomas resistentes a LDOPA.
No mejora los sntomas L-DOPA resistentes. ***
Apomorfina: La apomorfina es un derivado de la morfina, pero sin efectos analgsicos, y es el nico agonista de la dopamina con potencia antiparkinsoniana similar (algo menor) a la Levodopa. Tambin se ha utilizado en la disfuncin erctil, ya que estimula centros hipotalmicos de la respuesta sexual. En la actualidad se usa para la recuperacin de un paciente de enfermedad de Parkinson en OFF (este concepto lo veremos despus), debido a su accin corta y rpida. Discinesias: movimientos anormales. *** Anotaciones:
8.3. Tratamiento quirrgico.

Se utiliza en etapas moderadas y/o avanzadas de la enfermedad, cuando la respuesta motora es fluctuante (fenmenos onoff), en discinesias invalidantes o cuando aparezcan sntomas resistentes a la L-DOPA. Consiste en la estimulacin cerebral profunda bilateral del ncleo subtalmico. Se produce una mejora de la situacin motora tanto en fase ON como en OFF. Adems, permite reducir la dosis de L-DOPA y mejora las discinesia, sin embargo, no mejora los sntomas L-DOPA resistentes.
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PufMed 8.4. Qu frmaco elegir?

Al inicio se eligen frmacos menos potentes, como pueden ser la rasagilina, amantadina y selegilina, que a pesar de ser poco potente, es muy til.
Como a los comisionistas no nos qued claro que frmaco utilizar, debido a que anteriormente se deca que la Rasagilina era la nica eficaz para enlentecer el progreso de la enfermedad y aqu nombra como frmaco importante la Selegilina, se le consult al profesor sobre qu frmaco utilizar de primera lnea y esta fue su contestacin: Las evidencias cientficas actuales (estudio ADAGIO) demuestran indudablemente que rasagilina (azilect) es eficaz en el enlentecimiento de la progresin de la enfermedad. Estudios anteriores con selegilina dejaban margen de duda, pero tambin. Parece que puede ser eficaz. En cualquier caso y a da de hoy rasagilina ha desplazado a selegilina en la prctica diaria y est indicada desde fases precoces de la enfermedad de Parkinson, por su efecto neuroprotector.
Neurologa
Recuerda que:
Las bases del tratamiento farmacolgico son: Al inicio frmacos menos potentes (rasagilina, amantadina). En jvenes agonistas dopaminrgicos. En ancianos L-DOPA (y agonistas dopaminrgicos con mucho cuidadn!). *** En las complicaciones motoras: Las dos ms frecuentes son deterioro fin de dosis y discinesias de pico de dosis. *** 11. Ante un paciente que experimenta el fenmeno de deterioro fin de dosis en el marco de una enfermedad de Parkinson idioptica, seale la actuacin que sera ms adecuada: a) Subir la dosis total de L-DOPA reduciendo el nmero de tomas para obtener el mximo pico plasmtico del frmaco, lo que mejorar la respuesta motora. Aadir un anticolinrgico a la dosis ms alta que tolere, sobre todo si el paciente es anciano o tiene deterioro cognitivo. Si tiene menos de 50 aos plantear la estimulacin subtalmica bilateral como primera medida. Incluir al paciente en algn estudio de frmacos neuroprotectores en investigacin. Aadir agonistas dopaminrgicos a la L-DOPA.
En jvenes es preferible iniciar tratamiento sintomtico con agonistas dopaminrgicos, por ser las complicaciones motoras ms tardas. Una vez que stos no sean suficientes se usar LDOPA. En pacientes ancianos, que es ms probable que tengan demencia o algn otro trastorno, hay que empezar con L-DOPA y tener mucho cuidado con los agonistas dopaminrgicos para evitar generar problemas psiquitricos.
b)
9. COMPLICACIONES MOTORAS EN LA EVOLUCIN

En la evolucin de la enfermedad de Parkinson podemos encontrarnos con las siguientes complicaciones motoras. Las dos primeras que sealamos son las que mejor pueden tratarse. Deterioro fin de dosis. Discinesias de pico de dosis. Fenmenos ON-OFF. ON diferidos. Fallo de dosis. OFF relacionados con ingesta proteica. Distonia OFF (matutina). Discinesia bifsicas.
c)
d)
e)
12. Las discinesias, en la enfermedad de Parkinson: a) Se denomina as al temblor de reposo tpico de la enfermedad, cuando se generaliza. Se refiere a la parlisis de la pierna derecha que sobreviene al despertar del sueo nocturno. Son la traduccin intestinal de la hipocinesia tarda, y cursan con diplopa, vmitos y fiebre. Son movimientos coreicos que aparecen en los estadios avanzados de la enfermedad, y su aparicin se facilita por la terapia crnica con levodopa. Son movimientos coreicos que tpicamente aparecen en el debut de la enfermedad y mejoran al iniciar el tratamiento con Levodopa.
b)
c)
d)
e)
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PufMed 9.1. Deterioro fin de dosis.

Es la complicacin motora ms frecuente y aparece sobre todo conforme va avanzando la enfermedad. Para comprender esto debemos tener en cuenta dos cosas: Cantidad demasiado baja de L-DOPA sonianos. Cantidad excesivamente alta de L-DOPA Sntomas parkindiscinesias.
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Fenmenos ON-OFF: Son variaciones impredecibles de los sntomas parkinsonianos. Tras muchos aos de enfermedad los mecanismos cerebrales se han deteriorado tanto que no puede gestionar bien la cantidad de levodopa que se suministra, y hay periodos de tiempo en los que hay exceso y el paciente realiza movimientos involuntarios (coreicos), y otros en los que es escasa y el paciente est parkinsoniano. *** Como vemos, el control sintomtico de la enfermedad de Parkinson es muy dificultoso. La naturaleza degenerativa de la enfermedad va empeorando la sintomatologa haciendo cada vez menos efectivos los tratamientos sintomticos. As, el mejor tratamiento sintomtico del que disponemos, la LDOPA, no slo acaba con el tiempo dando sntomas OFF (como el deterioro fin de dosis) por disminucin por debajo del umbral de efecto sobre la clnica del paciente antes de la siguiente toma, sino que adems acaba por sobrepasar con facilidad el umbral de aparicin de discinesias (sntomas ON) ya a los 3-5 aos de tratamiento, que requiere en ocasiones del uso de otros frmacos (amantadina) para su control. Estos fenmenos dan cuenta de la pobre utilidad del tratamiento a largo plazo, y de la irremediable progresin de esta enfermedad, an con la aparicin de todas las nuevas terapias farmacolgicas. *** Anotaciones:
Como podemos ver en la figura 1, debido a que el umbral de efecto clnico de la L-DOPA est relativamente prximo al de la aparicin de discinesias, es bastante comn la aparicin de stas por su uso, y tambin la aparicin de sntomas parkinsonianos porque la L-DOPA desciende por debajo del lmite de su accin clnica. Esto es ms frecuente conforme avanza la enfermedad, ya que el rango entre ambos umbrales se va estrechando y la curva plasmtica de L-DOPA se va haciendo ms picuda. La aparicin de los sntomas parkinsonianos antes de la toma de la siguiente dosis del medicamento recibe el nombre de deterioro de fin de dosis o wearing-off, y es mucho ms frecuente conforme avanza la enfermedad.
Al principio de la enfermedad existe un beneficio clnico con la L-DOPA de larga duracin y con baja incidencia de discinesias (la cantidad de L-DOPA se mantiene largo tiempo en el rango entre los dos umbrales). Sin embargo, conforme avanza la enfermedad y se hace ms grave (entra en la fase moderada), disminuye la duracin del efecto clnico producido por el tratamiento, hacindose la duracin del efecto ms corta que el periodo entre toma de dosis, y reapareciendo algunos sntomas. Por ltimo, cuando la enfermedad est muy evolucionada, las discinesias estn asociadas a tiempo ON, ya que la curva de niveles plasmticos se va haciendo cada vez ms picuda, y el paciente pasa de tener parkinsonismo a tener discinesia con mucha facilidad.
Fig-1. De izquierda a derecha: Fase inicial; Fase moderada; Fase avanzada. Los grficos hacen referencia a los periodos ON y OFF de la enfermedad, y a la duracin del efecto clnico en relacin con la administracin de Levodopa. Por encima de la lnea blanca se encuentra el efecto clnico del tratamiento con LDOPA. Por encima de la lnea negra aparecen discinesias. 1) En la fase inicial existe un beneficio clnico suave y de larga duracin, con una incidencia baja de discinesias; 2) En la fase moderada disminuye la duracin del efecto clnico y aumenta la incidencia de discinesias; 3) En la fase avanzada la respuesta clnica refleja el perfil farmacocintico plasmtico de levodopa y las discinesias se asocian al tiempo ON.
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PufMed 9.2. Discinesias de pico de dosis.

Es la complicacin motora ms frecuente tras la anterior y ya se ha comentado anteriormente de manera somera. Aparece con el avance de la enfermedad, cuando se estrecha el margen entre el beneficio teraputico y la aparicin de discinesias. Tambin se llama corea de beneficio, debido a que pueden aparecer movimientos coreicos. Aparece al tercer-quinto ao de tratamiento y con la evolucin de la enfermedad, y como ya sabemos se debe a los picos plasmticos de L-DOPA.
Recuerda que:
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En cuanto al deterioro fin de dosis: Es la complicacin motora ms frecuente. Consiste en la aparicin de los sntomas parkinsonianos ANTES de la toma de la siguiente dosis del medicamento. Aumenta con el progreso de la enfermedad. Se trata: Aumentando la frecuencia de tomas. Utilizando L-DOPA de liberacin retardada. Asociando inhibidores de la COMT. Asociando agonistas dopaminrgicos.
9.3. Tratamiento de las complicaciones motoras.

Vamos a ver slo el tratamiento de las dos complicaciones explicadas.
-
Deterioro fin de dosis Con estos mtodos se consigue aumentar la duracin clnica del tratamiento, impidiendo as la aparicin de esta complicacin: Aumentar la frecuencia de tomas: En principio no implica aumentar la dosis total, sino dividir la misma en ms tomas. Es ms, como la L-DOPA tiene una vida media muy corta puede administrarse incluso cada 2 horas. Utilizar L-DOPA de liberacin retardada. Asociar un ICOMT (para disminuir el metabolismo de la LDOPA), adems de los inhibidores de la DDC. Asociar agonistas dopaminrgicos.
En cuanto a la discinesia de pico de dosis: Es la 2 complicacin motora ms frecuente. Aparece a los 3-5 aos de tto. Aumenta con el progreso de la enfermedad. Se denomina tambin corea de beneficio. Se trata: Reduciendo la dosis de LDOPA por toma. Asociando agonistas. Asociando AMANTADINA. *** Anotaciones:
Discinesias de pico de dosis El objetivo del tratamiento ser lgicamente eliminar los picos plasmticos que producen las discinesias. Reducir dosis de L-DOPA de las tomas. Asociar agonistas para disminuir L-DOPA. Ensayar amantadita: Como ya se dijo anteriormente este antiviral es el nico frmaco que ha demostrado mejorar las discinesias provocadas por L-DOPA.
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Qu son todos esos frmacos que producen parkinsonismo? Bloqueantes de los receptores de dopamina: Se utilizan como antipsicticos (haloperidol, clorpromazina o sulpiride) o como antinauseosos (metoclopramida, el famoso primperan). Litio: Utilizado en el trastorno bipolar. Flunaricina: Es un bloqueante de los canales de calcio que se usa en la profilaxis de la migraa. En la lista de frmacos de las diapositivas del profesor tambin aparece un tal AMD, pero no he encontrado ningn frmaco llamado as o con esas siglas. ***
10. COMPLICACIONES TARDAS

Las ms importantes son: Fenmenos de congelamiento. Alteraciones progresivas de la marcha y cadas. stas son L-DOPA resistentes (y consecuentemente tambin resistentes al tratamiento quirrgico, como ya se vio). Disartria y disfagia, las cuales son tambin L-DOPA resistentes. Deterioro cognitivo. Alteraciones autonmicas.
11. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS PARKINSONISMOS

En negrita las principales entidades a barajar: Enfermedad de Parkinson idioptica. Temblor esencial: casi nunca plantea problemas ya que es un temblor de accin. Degeneraciones multisistmicas (Parkinson-plus): o o o Parlisis supranuclear progresiva. Atrofia multisistmica (ams-p, ams-c, ams-a). Degeneracin corticobasal.
13. Un paciente de 65 aos con un temblor de manos, de actitud y telecintico de 30 aos de evolucin, que le causa un malestar social, sin una gran incapacidad funcional consulta por un aumento importante de su temblor en las ltimas 3 semanas y se aprecia tambin en la exploracin bradicinesia y rigidez generalizadas. En su diagnstico diferencial, cul sera la causa ms esperada del empeoramiento: a) b) c) d) e) Temblor esencial. Enfermedad de Parkinson idioptica. Parkinsonismo farmacolgico. Enfermedad de Huntington. Atrofia multisistmica. *** Anotaciones:
Parkinsonismos heredodegenerativos. o o o o Distona sensible a L-DOPA. Enfermedad de Wilson. Enfermedad de Huntigton. Enfermedad de Hallervorden-Spatz.
Parkinsonismos secundarios o Infeccioso: (postencefalitis, SIDA, Panencefalitis esclerosante subaguda o enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). Frmacos: (bloqueantes de receptores de dopamina, litio o flunaricina). Toxinas: MPTP, CO, manganeso, metanol, etanol Vascular: por multiinfarto o Binswanger. Traumatismos: encefalopata pugilstica. Otros: HPN (hidrocefalia a presin normal), tumores
o o o o
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Recuerda que:
En el parkinsonismo inducido por frmacos son factores de riesgo: Mayor edad. Sexo femenino. Presencia previa de temblor o parkinsonismo. El riesgo tambin depende de: El frmaco determinado. Las dosis y tiempo de uso.
III. PARKINSONISMO INDUCIDO POR FRMACOS

Probablemente sea la segunda causa de parkinsonismo, despus de la idioptica.
1. FACTORES DE RIESGO
Va a depender del tipo de frmaco, as como de la dosis y duracin del tratamiento. Es ms frecuente en mujeres y personas mayores y en pacientes que presentan previamente temblor o parkinsonismo.
Caractersticas clnicas diferenciales del parkinsonismo inducido por frmacos: Es SIMTRICO. Poco evolutivo y de inicio subagudo. Con temblor intencional y discinesias periorales. Puede desenmascarar un Parkinson idioptico subclnico. A veces puede tardar 18 meses en desaparecer tras retirar el fco.
2. CLNICA
Es superponible a la enfermedad de Parkinson idioptica, aunque es simtrico, poco evolutivo y de inicio subagudo. Cabe destacar que suele haber temblor intencional asociado y/o discinesias periorales (localizadas en la regin perioral, con movimientos anormales y excesivos de los labios, la lengua). Los frmacos pueden desenmascarar una enfermedad de Parkinson subclnica. Por lo general mejora tras retirar el frmaco causal, aunque a veces tarda hasta 18 meses en mejorar.
En cuanto al temblor esencial: Es una enfermedad monosintomtica con temblor postural e intencional. NO ES DE REPOSO. Ms frecuente en varones. Aumenta con la edad. Se trata con: Primidona (un anticonvulsivo). Propranolol (un betabloqueante).
IV. TEMBLOR ESENCIAL

Es una enfermedad monosintomtica que afecta sobre todo a los miembros superiores, caracterizada por un temblor postural (aparece con ciertas posturas como por ejemplo cuando extiende los brazos) e intencional de manos, brazos y menos frecuentemente de cabeza, lengua y voz. La diferencia con el Parkinson es clara: no es un temblor de reposo. Afecta ms frecuentemente a hombres y aumenta con la edad (5% de los mayores de 60 aos). Frecuentemente es una enfermedad familiar. Aunque mejora con el alcohol, no se recomienda beber y se trata con primidona y/o propranolol. En casos excepcionales se realiza estimulacin cerebral profunda talmica. Adems existen otros temblores que slo aparecen en determinadas situaciones y que slo vamos a nombrar: temblor de la escritura, temblor neuroptico, temblor ortosttico, temblor cerebeloso y rbrico, y temblor/mioclono palatino.
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Recuerda que:
La parlisis supranuclear progresiva: Representa el 1% de los parkinsonismos. En ella NO HAY TEMBLOR y los pacientes tienen la mirada fija con aspecto de asustado o con sorpresa. Debuta en la 6-7 dcada. El debut se produce con cadas o trastornos de la marcha. La rigidez es de predominio axial, al contrario que en la enfermedad de Parkinson, donde predominaba en los miembros. Tienen una progresin rpida. No hay respuesta a L-DOPA. Es una taupata (la enfermedad de Parkinson era una alfasinucleinopatas)
V. PARLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

Es una enfermedad poco frecuente pero representa el 1% de los parkinsonismos, por lo que debemos pensar en ella pese a su relativa infrecuencia. Suele debutar en torno a la sexta y sptima dcada con cadas y trastornos de la marcha. Ms tarde aparece afectacin sistmica, un cuadro de rigidez axial prominente, bradicinesia simtrica y sin temblor. Adems los pacientes tienen un aspecto facial tpico con mirada fija y aspecto asustado o de sorpresa. Esta enfermedad tiene ms sntomas que la caracterizan como puede ser la parlisis pseudobulbar con disartria espstica y disfagia, distona axial tipo retrocolis, blefarospasmo y apraxia de la apertura palpebral con mirada fija, sntomas frontales (alteraciones de las funciones ejecutivas, prdida de fluidez verbal, rigidez mental) y labilidad emocional. Pero el sntoma casi patognomnico de la enfermedad y el que le da nombre es: la parlisis de la mirada vertical supranuclear (aunque a veces aparece tardamente o puede no aparecer, est presente en casi todos los pacientes y consiste en que a pesar de que los ojos se mueven espontneamente en el eje vertical, cuando el paciente intenta hacerlo voluntariamente no puede). La progresin de esta enfermedad es rpida y tiene una respuesta pobre o nula al tratamiento con L-DOPA. En la anatoma patolgica observamos atrofia con prdida neuronal, gliosis, con placas neurofibrilares y depsitos extensos de protena tau (con lo que es una taupata).
En la degeneracin corticobasal: Existe una marcada rigidez ASIMTRICA. Tambin es una taupata. *** MUY IMPORTANTE! La parlisis de la mirada vertical supranuclear es casi patognomnica de la parlisis supranuclear progresiva. *** 14. Respecto a la (PSP) parlisis supranuclear progresiva seale lo verdadero: a) Se trata de un cuadro parkinsoniano con rigidez, acinesia y mucho temblor. Pese a su nombre la parlisis supranuclear de la mirada raramente se presenta a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Lo ms normal es que la respuesta a la L-DOPA sea muy buena, lo que todava hace ms difcil poder diferenciarla de la enfermedad de Parkinson. La parlisis pseudobulbar con disartria y la distona axial son tpicas. Est encuadrada en el grupo de las alfa-sinucleinopatas.
b)
VI. DEGENERACIN CORTICOBASAL

Es una enfermedad rara, con marcada rigidez asimtrica. Al igual que la anterior es una taupata, y frecuentemente se solapa con el resto (PSP, parkinsonismo postenceflico).
Otros sntomas son: distona asimtrica, mioclonas, apraxia, sensacin de miembro fantasma, alteraciones sensitivas corticales y signos cognitivos desde la afasia a la demencia. La enfermedad se diagnostica finalmente en la necropsia, donde se observa: atrofia cortical (frecuentemente asimtrica) y prdida neuronal y gliosis con acmulos de protena tau.
c)
d)
e)
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15. A la consulta acude un paciente de 62 aos con historia de temblor simtrico de ambas manos de 10 aos de evolucin que no se aprecia en reposo y aparece en actitudes como sostener un objeto con la mano, llevarse la cuchara a la boca o intentar meter la llave en la cerradura. El cuadro ha sido poco evolutivo y su padre tambin temblaba. Con estos datos lo ms probable es: a) b) Tiene una enfermedad de Parkinson posiblemente hereditaria. Es qumico y se droga con MPTP, que l mismo sintetiza en su laboratorio. Tiene un temblor esencial. La degeneracin estriongrica (AMS de predominio parkinsoniano) es la explicacin ms plausible. El paciente es un simulador.
VII. ATROFIA MULTISISTMICA

Existen 3 tipos, segn los sntomas que predominen: La atrofia multisistmica de predominio parkinsoniano (AMS-P), antiguamente llamada degeneracin estriongrica. La atrofia multisistmica de predominio cerebeloso (AMS-C) llamada anteriormente atrofia olivo-pontocerebelosa. La atrofia multisistmica de predominio autonmico (AMS-A), llamada antiguamente sndrome de Shy-Dragger.
c) d)
Es una enfermedad poco frecuente y puede resultar difcil el diagnstico diferencial precoz con la enfermedad de parkinson. Los sntomas ms habituales son: parkinsonismo (el ms frecuente, 87%), disfuncin autonmica (74%), ataxia cerebelosa (54%) y signos piramidales (50%).
Tiene una rpida progresin, el tratamiento es sintomtico y el diagnstico se hace por EMG, RMN y necropsia.
e)
16. Todo lo siguiente es correcto respecto a la enfermedad de Parkinson idioptica, EXCEPTO: a) b) Es una enfermedad irremediablemente progresiva. Un temblor de actitud es un rasgo fundamental para el diagnstico. El tratamiento con estimulacin cerebral profunda es una opcin til en algunos pacientes adecuadamente seleccionados. La terapia con clulas troncales es una opcin que puede resultar vlida para un futuro pero no en la actualidad. La mayora de los pacientes en estados iniciales pueden conservar gran parte de su funcionalidad previa a la enfermedad con un tratamiento adecuado.
VIII. ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS

Explicada ampliamente en el tema de demencias. Produce demencia progresiva con alteracin cognitiva fluctuante, alteraciones visuoespaciales y de la atencin, alucinaciones visuales, hipersensibilidad a neurolpticos y parkinsonismo. En la anatoma patolgica se observan cuerpos de Lewy difusos en corteza y tronco, adems de acmulos de alfa-sinuclena.
c)
d)
e)
IX. PARKINSONISMO VASCULAR

Es un parkinsonismo de la mitad inferior y se caracteriza por: trastorno de la marcha con problemas al inicio y al final, inestabilidad y cadas, deterioro cognitivo o demencia, alteraciones de esfnteres y pobre respuesta a L-DOPA. El 3-6% de los casos puede tener etiologa vascular y la relacin causa-efecto puede no ser clara.
17. En una de las siguientes condiciones, el parkinsonismo NO es un rasgo esperable: a) Degeneracin corticobasal. b) Parlisis supranuclear progresiva. c) Atrofia olivo-ponto-cerebelosa.
X. PARKINSONISMO POSTENCEFLICO
El parkinsonismo postenceflico ha sido considerado histricamente como una secuela de la encefalitis letrgica (o de Von Economo, explicada en el tema 15 de infecciones del SNC). Los sntomas ms significativos son: parkinsonismos, alteraciones del sueo, crisis oculogiras y corea-distona-tics-mioclonas. Se ha postulado un posible origen vrico, pero no est muy claro.
d) Temblor esencial. e) Tratamiento crnico con sulpiride. ***
*** Respuestas test: 1.a / 2.c / 3.c / 4.d / 5.a / 6.c / 7.c / 8.c / 9.b / 10.d / 11.e / 12.d / 13.c / 14.d / 15.c / 16.b / 17.d
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Tema 21
Sndromes Hipercinticos.
Dr. Fernndez 12- Diciembre-2008
ndice temtico
I. COREA ....................................................................................................................... 2 1. ETIOLOGA ............................................................................................................... 2 2. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON ....................................................................................... 2 2.1. Etiopatogenia.................................................................................................... 2 2.2. Anatoma patolgica. ......................................................................................... 3 2.3. Clnica. ............................................................................................................ 3 2.4. Diagnstico. ..................................................................................................... 5 3. DISCINESIAS TARDAS ................................................................................................. 5 4. ENFERMEDAD DE WILSON .............................................................................................. 6 4.1. Patogenia. ........................................................................................................ 6 4.2. Anatoma patolgica. ......................................................................................... 6 4.3. Clnica. ............................................................................................................ 6 4.4. Exploracin fsica. ............................................................................................. 7 4.5. Diagnstico. ..................................................................................................... 8 4.6. Tratamiento...................................................................................................... 8 4.7. Pronstico. ....................................................................................................... 9 II. DISTONA ................................................................................................................. 9 1. CLASIFICACIN ........................................................................................................ 10 1.1. Distonas generalizadas primarias...................................................................... 10 1.2. Distona segmentaria de inicio en la edad adulta. ................................................ 10 2. ASPECTOS CLNICOS ................................................................................................. 11 3. TRATAMIENTO.......................................................................................................... 11 III. BALISMO............................................................................................................... 11 1. ETIOLOGA ............................................................................................................. 11 IV. TICS ..................................................................................................................... 12 1. CLASIFICACIN ........................................................................................................ 12 1.1. Clasificacin fenomenolgica............................................................................. 12 1.2. Clasificacin etiolgica. .................................................................................... 13 V. MIOCLONAS ............................................................................................................ 13 1. CLASIFICACIN ........................................................................................................ 14 VI. ESPASMO HEMIFACIAL .............................................................................................. 14
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Recuerda que:
En cuanto al corea:
I. COREA
Se define corea como un trastorno hipercintico que consiste en movimientos excesivos, como sacudidas irregulares, impredecibles y cortas con predominio distal y que saltan de una parte del cuerpo a otra. El trmino coreoatetosis se usa para describir un corea lento como el de los pacientes con parlisis cerebral.
Es un trastorno hipercintico, que consiste en: - Movimientos excesivos. - Como sacudidas irregulares, impredecibles y cortas. - De predominio distal.
Las causas son (en negrita las principales): - Parlisis cerebral infantil y kernicterus.
1. ETIOLOGA
Es muy variada y de entre ella destacamos: la enfermedad de parkinson tratada, enfermedad de Huntington (hereditaria), enfermedad de Wilson y discinesias tardas (provocadas por neurolpticos). Sin embargo existen tambin otras causas de corea, como son: parlisis cerebral infantil y kernicterus, neuroacantocitosis, anticonceptivos, embarazo, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, hipo e hiperglucemia, procesos infecciosos (Sydenham, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), lupus, tumores y procesos vasculares.
- Enfermedad de Huntington. - Enfermedad de Wilson. - Enfermedad de Parkinson, por complicacin del tratamiento con L-DOPA. - Discinesias tardas por neurolpticos. - Anticonceptivos y embarazo. - Hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, hiper o hipoglucemia. - Infecciosas (corea de Sydenham, ECJ u otros). - Lupus. - Vasculares.
2. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Es la causa de corea hereditaria ms frecuente, ya que en global, la enfermedad de parkinson tratada es la ms frecuente. Es una enfermedad autosmica dominante, con una penetrancia muy alta de casi el 100%, caracterizada por un trastorno progresivo del movimiento (coreas) asociado a deterioro cognitivo (demencia) y alteraciones psiquitricas (alteraciones de la conducta), que culminan en un estado terminal de demencia e inmovilidad.
- Tumores En la enfermedad de Huntington: Es la causa ms frecuente de las genticas, autosmica dominante, con gran penetrancia. Se produce por la repeticin inestable del trinucletido CAG. El gen afectado codifica para la protena huntingtina. La trada de manifestaciones es: - Corea. - Demencia. - Alteraciones de la conducta. ***
2.1. Etiopatogenia.
La enfermedad se trasmite por herencia autosmica dominante, y es consecuencia de la repeticin inestable del trinucletido CAG expandido en el exn 1 del gen huntingniano, localizado en el brazo corto del cromosoma 4. Este gen codifica para la protena huntingtina. Cuando se ve afectada produce alteraciones en
los complejos I, II, III y IV mitocondriales.
Curiosidad: La palabra corea proviene del griego "khoreia", una forma de baile, raz del que se deriva, por ejemplo, la palabra coreografa. Adems, la enfermedad de Huntington era conocida antiguamente como baile de San Vito o mal de San Vito. Corea de Sydenham: Es uno de los signos principales de la fiebre reumtica aguda. Puede considerarse una entidad independiente ya que a veces es el nico signo de fiebre reumtica en algunos pacientes.
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Como en otras enfermedades producidas por repeticin inestable de trinucletidos, la enfermedad se presentar o no dependiendo del nmero de repeticiones: Alelos normales: cuando hay menos de 30 repeticiones. No aparece enfermedad pero s existe inestabilidad gentica (con lo que puede que aparezca en siguientes generaciones): entre 30-35 repeticiones. Enfermedad con penetrancia reducida: entre 36-39 repeticiones. Aparecer la enfermedad si no mueren precozmente por otro motivo: ms de 40 repeticiones.
Recuerda que:
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En la enfermedad de Huntington: Existe fenmeno de anticipacin. Y adems, a mayor nmero de tripletes repetidos, menor edad de inicio de la enfermedad, mayor gravedad y progresin ms rpida. La clnica suele comenzar entre los 30-55 aos. El fenotipo juvenil difiere clnicamente del fenotipo del adulto. El corea que se produce suele ir a menos. *** Nmero de repeticiones CAG y enf. de Huntington: < 30: normalidad. 30-35: No enfermedad, pero inestabilidad gentica de cara a siguientes generaciones. 36-39: Enfermedad con penetrancia reducida. >40: Aparece enfermedad. *** AP del Huntington: Prdida neuronal y gliosis en el caudado y putamen con atrofia regional y difusa. Prdida neuronal en capa VI de la Cx, en tlamo, en SNr, ncleos cerebelosos profundos y oliva superior. *** MUY IMPORTANTE! El 5% de los casos es juvenil, y tiene un fenotipo diferente al del adulto. *** Fenmeno de anticipacin: Patrn de herencia en el que un determinado trastorno o enfermedad aparece en las sucesivas generaciones a una edad ms temprana y presentando una clnica ms severa. ***
Las caractersticas ms destacables de la enfermedad son: el fenmeno de anticipacin (sobre todo si la herencia es paterna), la correlacin inversa entre el nmero de repeticiones y la edad de inicio de la enfermedad, y que en casi todos los casos de inicio juvenil, el alelo mutante se hereda del padre.
Adems, los homocigticos (los dos alelos de ese gen mutados, tanto de la madre como del padre) no debutan antes ni de forma ms grave. Esto sugiere un efecto txico de la protena mutada (ganancia de funcin).
2.2. Anatoma patolgica.

Se observa una prdida neuronal y gliosis en el caudado y putamen con atrofia regional y difusa. Adems se puede evidenciar prdida neuronal en la capa VI de la corteza y en el tlamo, SNr (sustancia negra reticular), ncleos cerebelosos profundos y oliva superior.
2.3. Clnica.
La edad de inicio tpica de la enfermedad se sita entre los 30-55 aos, aunque se han llegado a describir casos entre los 2 y 92 aos. Existe un 5% de casos que se inician antes de los 21 aos y este fenotipo juvenil difiere del adulto por lo que puede llevar a errores diagnsticos ya que la rigidez predomina sobre la corea y forma parte del diagnstico diferencial del parkinson. Adems, como ya se ha dicho caractersticamente el gen suele heredarse del padre.
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En cuanto a los sntoma clnicos, es una enfermedad progresiva con afectacin de tres esferas: movimiento (sobre todo corea), conducta y funcin cognitiva. Vamos a ir viendo cada una de estas esferas:

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Recuerda que:
Trastornos del movimiento de la enf. de Huntington: Precozmente alteracin de los mvtos oculares sacdicos. Torpeza que evoluciona a corea. Bradicinesia e impersistencia motora. Marcha compleja (de marioneta). Cadas intratables. Disartria y disfagia tardas.
A. Trastornos del movimiento Precozmente se produce una alteracin de los movimientos oculares sacdicos, y una torpeza que evoluciona pronto a corea. La gravedad de este corea es variable pero suele ir a menos en fases avanzadas. Adems existe impersistencia motora y bradicinesia, marcha compleja (como si fuera una marioneta), cadas intratables que llevan al paciente al encamamiento y, tardamente, aparecen disartria y disfagia. Como hemos comentado anteriormente el fenotipo juvenil difera del fenotipo del adulto por lo que vamos a ver especficamente la afectacin: Se caracteriza fundamentalmente por parkinsonismo y distona prominentes, mioclonas, crisis convulsivas, apneas y corea. Como ya sabemos la progresin es ms rpida por el mayor nmero de repeticiones del trinucletido.

Sobre los trastornos conductuales y cognitivos: Los trastornos conductuales estn presentes en casi el 100% de los casos y contribuyen en gran medida a la incapacidad. - Pueden aparecer PRECOZMENTE como irritabilidad, ansiedad y trastornos del humor. Los trastornos cognitivos estn presentes en el 100% de los casos y aparecen en las fases medias de la enfermedad, apareciendo primero los sntomas subcorticales y posteriormente los corticales. *** MUY IMPORTANTE! La corea suele ir de a menos en fases avanzadas.
B. Trastornos conductuales Estn presentes casi en el 100% de los pacientes y contribuyen poderosamente a la incapacidad, empeorando su calidad de vida. En las fases precoces nos vamos a encontrar principalmente irritabilidad, ansiedad y trastornos del humor. Adems estos pacientes presentan depresin (30%), riesgo de suicidio aumentado en 6 veces, hipomana o mana y apata que se correlaciona con la evolucin de la enfermedad. Los pacientes acaban apticos, encamados y sin corea.
*** Movimientos oculares sacdicos: constituyen uno de los movimientos ms caractersticos de los ojos. Son movimientos fundamentalmente voluntarios tambin los hay involuntarios que nos permiten visualizar diversas zonas de una escena; los utilizamos para dirigir la mirada a diversas zonas del ambiente y facilitar as la recogida de informacin. Impersistencia motora: Es la incapacidad de mantener un movimiento voluntario inicial.
C. Trastornos cognitivos Estos se encuentran en el 100% de los pacientes y aparecen en fases medias de la enfermedad. Se inician con sntomas subcorticales como trastornos de la atencin, de la concentracin, de la iniciativa, resolucin de problemas. De forma ms tarda aparecen sntomas corticales.
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La demencia global se produce de forma tarda. La supervivencia de los pacientes es de unos 17 aos, siendo las causas de su muerte derivadas del encamamiento al que se ven obligados los pacientes.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre el pronstico de la EH: Supervivencia de 17 aos. Muerte por problemas asociadas a encamamiento.
Sobre el Dx:
2.4. Diagnstico.
El diagnstico es sencillo viendo la clnica y los antecedentes familiares positivos. En caso de que haya que realizar alguna prueba complementaria, el procedimiento con mejor relacin coste-eficacia es el estudio gentico, que tiene alta sensibilidad y especificidad y nos permite confirmar el diagnstico de sospecha en sintomticos, e identificar portadores asintomticos (a los que previamente se les realiza un estudio psicolgico para ver cmo van a encajar la noticia). En las pruebas de neuroimagen se puede observar atrofia de la cabeza del caudado aunque es poco sensible y especfica y no aporta casi nada.
Es sencillo con: - Clnica. - Antecedentes familiares.
Si necesario, estudio gentico: - Confirma Dx de sospecha en sintomticos. - Identifica portadores asintomticos.
Pruebas de imagen no aportan demasiado. ***
En las discinesias tardas: Los movimientos son ms estereotipados y marcados en la regin orolingual. No hay impersistencia motora y la marcha suele ser normal. La principal etiologa es el consumo crnico de neurolpticos. ***
3. DISCINESIAS TARDAS
Es otra causa comn de corea. Frente a los movimientos ms al azar de la anterior, estos son ms estereotipados y marcados en la regin orolingual: masticar, mover los labios, signo del bombn y profusin lingual. Adems, es caracterstico que cuando la protrusin lingual es voluntaria desaparecen los movimientos faciales. Dos datos importantes en la diferencia con el anterior cuadro es que en ste no hay impersistencia motora y la marcha suele ser normal. La principal etiologa del cuadro es el consumo crnico de neurolpticos.
Signo del bombn: consiste en mover la lengua dentro de la boca y apretarla contra el carrillo. *** 1. Un paciente de 41 aos es trado por su hijo de 23 aos (padre de un nio de 3 aos) a la consulta por alteracin de la conducta progresiva de unos dos aos de evolucin, al que se ha aadido una disartria y unos movimientos involuntarios de la musculatura facial y de las piernas. Se haban ensayado varios tratamientos empricos, sin resultado satisfactorio, entre ellos la L-DOPA. Una de las siguientes afirmaciones es correcta: a) b) Se trata de una enfermedad de Parkinson de inicio temprano. Es poco probable que el nieto pueda presentar los mismos sntomas en un futuro. La parlisis supranuclear progresiva es la primera patologa a considerar. Lo ms probable es que sea una degeneracin corticobasal. Es imprescindible investigar los antecedentes familiares del paciente para la aproximacin diagnstica.
c)
d) e)
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Neurologa
Recuerda que:
En cuanto a la enfermedad de Wilson: Es AR. Afecta a una ATPasa del metabolismo del cobre, impidiendo su eliminacin. El cobre se acumula principalmente en: - SNC.
4. ENFERMEDAD DE WILSON
Es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, del metabolismo del cobre que afecta principalmente al hgado y al cerebro y que puede causar cualquier trastorno del movimiento. Est causada por mutaciones del gen que codifica para la ATPasa transportadora de cobre (ATP7B).
4.1. Patogenia.
Para entender el porqu se produce la enfermedad debemos conocer el camino que recorre el cobre en el organismo. Las necesidades diarias de cobre (1-2mg) se obtienen por la ingesta, al llegar al intestino se absorbe y se almacena en los enterocitos. Gracias a la ATP7A, presente en la membrana del enterocito, el cobre se libera a plasma donde se transporta al hgado, para su acmulo, ligado a la albmina. La mayor parte del cobre se excreta gracias a la ATP7B por la bilis o se transfiere a la apoceruloplasmina para formar ceruloplasmina, lo que supone el 90% del cobre circulante. Cuando falla la ATP7B no se puede eliminar el cobre dando lugar a la patologa. Si en vez de afectarse la ATP7B, lo hace la ATP7A, se produce la enfermedad de Menkes.
- Hgado. - Membrana de Descemet. - Rin. *** Cuando el fallo se produce en la ATPasa7A, se denomina enfermedad de Menkes. *** 2. Respecto a la enfermedad de Wilson: a) La presentacin con afectacin heptica es rara. b) La presentacin con clnica neurolgica es ms frecuente por debajo de los 10 aos de vida. c) Las manifestaciones hematolgicas son principalmente anemias por dficit de vitamina B12, que es quelada por el cobre circulante. d) Los anillos de Kayser-Fleischer se deben al depsito de cobre en la retina. e) Las manifestaciones neurolgicas de la enfermedad de Wilson pueden incluir casi todo el abanico de trastornos del movimiento (parkinsonismo, corea, distona, temblor). *** Anotaciones:
4.2. Anatoma patolgica.

Se produce un acumulo txico de cobre en el hgado y cuando no se puede retener ms sale a la sangre en forma libre pudiendo llegar a depositarse en otro rganos, como por ejemplo, el SNC (sobre todo en el estriado pero tambin en tronco cerebral, tlamo, cerebelo y corteza cerebral), la membrana de Descemet en la crnea, produciendo los anillos de KayserFleischer y en los tbulos proximales del rin produciendo su degeneracin.
4.3. Clnica.
Existen dos formas de presentacin principales y otras ms raras. Las dos principales son la heptica y la neurolgica.
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Presentacin heptica De aparicin en la infancia o adolescencia, se presenta como hepatitis aguda, fallo heptico fulminante o enfermedad heptica crnica progresiva (hepatitis crnica activa o cirrosis). El grado de afectacin puede variar, desde la hipertransaminemia asintomtica con hepatoesplenomegalia hasta el fracaso heptico. Por lo general a edad ms precoz de inicio de sntomas, la afectacin heptica es mayor.
Neurologa
Recuerda que:
En referencia a la enfermedad de Wilson existen dos formas de presentacin principales: En la heptica: - Inicio en infancia o adolescencia. - El grado de afeccin es inversamente proporcional a la edad de inicio de los sntomas. En la neurolgica: - Inicio en 2 o 3 dcada. - La forma ms comn de inicio son sntomas bulbares con: Disartria.
Presentacin neurolgica Se presenta en la segunda y tercera dcada con sntomas cerebelosos, extrapiramidales o cerebrales de inicio subagudo o crnico, sin embargo, la forma ms comn de inicio son sntomas bulbares con disartria, disfagia y babeo, siendo tambin frecuentes la distona focal, parkinsonismo, temblor y alteraciones cerebelosas. Un 30% de los pacientes presenta clnica psiquitrica.
Disfagia. Babeo. - Un 30% presentan clnica psiquitrica. Hallazgos en la exploracin fsica: Anillos de K-F. Anormalidades en los MOE. Disartria. Distona facial-mandibular (sonrisa vacua, vaca o insustancial). Signos parkinsonianos. Mioclonas-corea. *** Anotaciones:
Otras presentaciones Hematolgicas: anemia hemoltica no autoinmune. Reumatolgica: condrocalcinosis, poliartritis juvenil, enfermedades metablicas del hueso, fracturas Cardiovascular: arritmias, manifestaciones tipo fiebre reumtica. Renal: acidosis tubular renal, hipercalciuria, hematuria microscpica o microalbuminuria. Piel: hiperpigmentacin cutnea similar al Addison. Ocular: cataratas en girasol, anillo de Kayser-Fleischer Ginecolgicas: amenorrea primaria o secundaria.
4.4. Exploracin fsica.

Podemos observar en ella: los clsicos anillos de KayserFleischer, anormalidades en los MOE (movimientos oculares extrnsecos), disartria, distona facial-mandibular (sonrisa vacua), signos parkinsonianos y mioclonas-corea.
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PufMed 4.5. Diagnstico.

Todo paciente con enfermedad heptica, sintomtica o no, sin causa aparente, y todo paciente con clnica extrapiramidal si tiene antecedentes familiares de enfermedad similar heptica o neurolgica debe ser investigado por si padece enfermedad de Wilson. En cuanto a las pruebas que nos ayudan, tenemos: a) Ceruloplasmina srica baja (<20mg/dl), b) Niveles bajos de cobre srico total. c) Aumento de cobre libre en suero (>25 microgramos/dl). d) Aumento de liberacin de cobre en la orina (>100 microgramos/da). e) Como prueba ms aclaratoria est la biopsia heptica.
Recuerda que:
Neurologa
En la enfermedad de Wilson: El pronstico es peor cuando es de inicio precoz. Para su diagnstico nos fijamos en la analtica y para el diagnstico final en la biopsia heptica. En la RMN se observa el signo de la cara del oso. *** Imgenes:
Adems tenemos pruebas de imagen: En la TC se observa hipodensidad y atrofia de: ganglios basales, de manera bilateral, tronco, cerebelo y corteza cerebral. En la RM se observa hiperintensidad en ganglios basales, tlamo, tronco y sustancia blanca, dando lugar a una imagen denominada signo de la cara del oso o panda en mesencfalo.
RMN donde se observa las hiperintensidades descritas (el panda en mesencfalo). *** 3. Respecto al diagnstico de la enfermedad de Wilson: a) Los niveles de ceruloplasmina srica estn muy elevados. b) Los niveles de cobre srico estn muy elevados. c) Los niveles de cobre libre en sangre estn elevados. d) Los niveles de cobre en orina son indetectables. e) Las concentraciones de cobre en el hgado son bajos. ***
4.6. Tratamiento.
Tiene como objetivo, reducir el depsito patolgico de cobre y generar un balance negativo del mismo. Si el tratamiento es eficaz, los niveles de cobre libre srico y su eliminacin por orina se van a normalizar. Para ello disponemos de la dieta, reduciendo la ingesta de alimentos ricos en cobre, quelantes de cobre y otros tratamientos.
Quelantes de cobre Tenemos dos posibilidades: la D-penicilamina con vitamina B6 y el trientine. En cuanto a la D-penicilamina ms vitamina B6, detoxifica los tejidos promoviendo la creacin de un compuesto de cobre no
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txico. Un 20-30% de los pacientes empeoran entre 2 semanas y 12 meses despus del inicio del tratamiento, por lo que hay que iniciarlo a dosis bajas e ir despacio. Puede tener efectos hematolgicos como la miastenia gravis-like o el lupus-like. El trientine aunque es menos potente, es mejor tolerado.
Neurologa
D-penilicilamina: Acta en parte como un agente detoxificante, estimulando la sntesis de una protena celular, la metalotioneina, que fija el cobre de una forma no txica, y en parte como un agente cupriurtico. Trientine: Es una sustancia que se une al cobre de los alimentos impidiendo que ste se absorba. ***
Otros tratamientos Tenemos las sales de zinc, que disminuyen la absorcin intestinal de cobre y que se empiezan a dar cuando la excrecin urinaria de cobre se ha normalizado, y por otra parte tenemos el trasplante ortotpico heptico (TOH), que se realiza cuando hay fallo heptico, o cuando hay enfermedad neurolgica sin fallo heptico pero los quelantes no son eficaces.
Recuerda que:
Puntos principales del tratamiento de la enf. de Wilson: D-penicilamina: se inicia a dosis bajas y despacio. Trientine: es menos potente pero mejor tolerado. Sales de zinc: se dan cuando excrecin urinaria se normaliza. TOH si: - Fallo heptico.
4.7. Pronstico.
Cuando la enfermedad es de inicio precoz es de peor pronstico. Por otra parte, si no se da tratamiento, o es tardo o ineficaz, la enfermedad es fatal. Adems, el tratamiento sintomtico debe darse de por vida porque la interrupcin puede ser fatal. El inicio del tratamiento precozmente reduce potenciales secuelas.
- Enfermedad neurolgica sin fallo heptico si quelantes ineficaces. *** En referencia a las distonas: Son contracciones musculares mantenidas. Los pacientes frecuentemente son diagnosticados de histeria. Se clasifican en primarias generalizadas y segmentarias del adulto. o Las generalizadas primarias, son hereditarias, de baja penetrancia que aparecen en la infancia y cuyo sntoma ms precoz, es la distona de accin. Slo un pequeo grupo responde a L-DOPA. *** Trucos sensitivos: Consisten en ciertos estmulos tctiles que alivian al paciente la distona, como por ejemplo tocarse la ceja en caso de blefarospasmo o hacer pequeas dobleces con su ropa. Tambin ciertos movimientos antagnicos, como tocarse con el dedo el mentn, que es suficiente para neutralizar el movimiento del cuello en el tortcolis espasmdico. Estos trucos que evitan la distona son un dato muy tpico de esta patologa.
II. DISTONA
Es un trastorno del movimiento que se caracteriza por contracciones musculares involuntarias y mantenidas que van a provocar movimientos de torsin y repetitivos o posturas anmalas. Los movimientos pueden ser lentos y de torsin, o rpidos asemejndose a mioclonas. Es frecuente el diagnstico de histeria, debido a que empeoran con el estrs y la ansiedad y mejoran con el sueo, hipnosis o tocando algn punto especfico del cuerpo (trucos sensitivos). Existen distonas especficas de accin, que slo aparecen en determinadas situaciones (espasmos del escribiente, distona del pianista). El paciente es normal en todos sus movimientos pero cuando escribe o toca el piano, por ejemplo, aparece la distona.
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Las distonas pueden aparecer tambin tras un traumatismo o inmovilizaciones prolongadas.
Recuerda que:
Neurologa
En las distonas, existen dos variedades principales: Distonas generalizadas 1as: Hereditarias AR de baja penetrancia. Inicio en infancia. Mutacin en gen torsina A. Ms precoz: distona de accin distal. Despus se generaliza. Exploracin normal. No responden a L-DOPA (salvo excepciones).
1. CLASIFICACIN
Pueden ser generalizadas primarias o segmentarias de inicio en la edad adulta.
1.1. Distonas generalizadas primarias.

Son enfermedades hereditarias (autosmicas recesivas), de baja penetrancia y de inicio en la infancia (50% aparecen antes de los 9 aos). Se producen por la mutacin en el gen DYT1 (hay ms, pero ste fue el primero en describirse y el ms frecuente), situado en el cromosoma 9, que codifica para la protena torsina A. El sntoma ms precoz es la distona de accin en una pierna o en un brazo, que posteriormente se extiende al tronco y otras extremidades en menos de 5 aos. Las distonas farngeas y larngeas son raras. Las exploraciones neurolgica y cognitiva son normales. Existen varias mutaciones del gen que desencadenan la enfermedad, y en general no responden bien a L-DOPA. An as, este tratamiento siempre se ensaya, ya que existe una variedad, la distona sensible a L-DOPA (producida por la afectacin en el gen DYT 5) que s responde a L-DOPA.
Distonas segmentarias de inicio en adultos: Son ms frecuentes. El blefarospasmo es la ms frecuente. ***
4. Respecto a las distonas: a) Algunas de ellas son especficas de determinadas acciones. b) Las distonas focales de inicio en el adulto raramente se generalizan. c) Los trucos sensitivos permiten a algunos pacientes mejorar de la distona.
d) La toxina botulnica permite un tratamiento satisfactorio de muchas distonas focales. e) Todo lo anterior es cierto. *** Anotaciones:
1.2. Distona segmentaria de inicio en la edad adulta.

Son ms frecuentes y dentro de este grupo distinguimos (pueden coincidir ms de una en un mismo paciente): Blefaroespasmo: Es la ms frecuente. Distona oromandibular o lingual. Distona larngea o espasmdica. Distona cervical o torticolis espasmdico. Distonas axiales. Distonas ocupacionales. Distona de la marcha.
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Recuerda que:
Aspectos clnicos de relevancia de las distonas: Importante edad de inicio y distribucin. Importante asociacin de otros sntomas neurolgicos. Importante la existencia de variabilidad diurna.
2. ASPECTOS CLNICOS
Es importante conocer la edad de inicio, ya que as, podremos clasificarla en su grupo correspondiente. Tambin conviene saber la distribucin, ya que la del adulto es segmentaria y raramente se generaliza, mientras que la de la infancia empieza siendo distal para despus generalizarse. Dependiendo de los sntomas que presente se puede diferenciar una distona pura (cuando es primaria), de una distona plus (se denomina as cuando est asociada a otras alteraciones neurolgicas). Cuando existe variabilidad diurna en la distona, podemos sospechar de distona sensible a L-DOPA.
En cuanto a su tratamiento: Generalizadas: Poco satisfactorio (multitud de tratamientos). Distonas focales: Satisfactorio con toxina botulnica. *** Distona plus: Es una forma genrica de hablar de sndromes donde predomina la distonia y que adems piramidalismo, alteraciones cerebelosas, demencias y otras anomalas neurolgicas. Variabilidad diurna: La variacin diurna se observa sin distona o con una escasa distona al levantarse por la maana, seguida de un desarrollo progresivo de problemas conforme avanza el da. Esta variabilidad diurna sugiere el diagnstico de distona que responde a L-DOPA. *** En referencia al balismo:
3. TRATAMIENTO
En las distonas generalizadas es poco satisfactorio y eso que se utilizan: anticolinrgicos, baclofeno, benzodiacepinas, LDOPA y deplectores de dopamina (reserpina y tetrabenazina). En las distonas focales se utiliza de forma satisfactoria la toxina botulnica.
III. BALISMO
Es la menos frecuente de las hipercinesias. Las caractersticas de los movimientos son: amplios, rpidos y violentos, con afectacin prominente de los msculos proximales. A menudo coexiste con movimientos coreicos distales. Lo ms frecuente es el hemibalismo.
Es la menos frecuente de todas las hipercinesias. Los movimientos son: Amplios. Rpidos. Violentos. De msculos proximales.
Se suelen asociar a movimientos coreicos distales. Lo ms frecuente es el hemibalismo. ***
1. ETIOLOGA
Causas vasculares: Isqumicas Hemorrgicas. Tumores: Primarios o metastsicos. Otras lesiones focales: Toxoplasma o tuberculosis por ejemplo. Placa de esclerosis mltiple. Hiperglucemia. Frmacos: Fenitona Agonistas dopaminrgicos en enfermedad de parkinson. SIDA.
Anotaciones:
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Recuerda que:
En cuanto a los tics:
IV. TICS
Son movimientos breves e intermitentes (tics motores) o sonidos breves e intermitentes (tics fnicos). Son movimientos involuntarios e irregulares sin objetivo, aunque surgen de una urgencia interior que experimentan los pacientes antes de tener un tic, que se alivia al hacerlo, y que les causa ansiedad si no lo hacen. Pueden ser inhibidos voluntariamente, pero esto puede llevar a una exacerbacin posterior. Son frecuentes las consultas a otros especialistas (por ejemplo va al oftalmlogo si el tic consiste en un guio del ojo). Los tics empeoran con el estrs y paradjicamente algunos tambin con la relajacin, y pueden disminur con la concentracin y la distraccin. Son de los pocos movimientos que pueden persistir durante todas las fases del sueo. Es frecuente que se acompaen de sntomas psiquitricos, como trastornos de dficit de atencin con hiperactividad o trastornos obsesivo-compulsivos (TOC).
Son movimientos o sonido breves e intermitentes. Son movimientos involuntarios que surgen de una urgencia interior y que pueden ser inhibidos voluntariamente. Empeoran con el estrs y la relajacin. Mejoran con la distraccin y la concentracin. Se pueden clasificar de dos maneras: clasificacin fenomenolgica y etiolgica. ***
Ecopraxia: repeticin de los movimientos de otra persona. Copropraxia: tendencia a efectuar, a menudo, gestos obscenos. Ecolalia: repeticin involuntaria de una palabra o frase que acaba de pronunciar otra persona en su presencia, a modo de eco. Coprolalia: tendencia patolgica a utilizar un lenguaje soez. Palilalia: repeticin involuntaria de las primeras slabas de las palabras. *** Anotaciones:
1. CLASIFICACIN
Vamos a ver dos clasificaciones: la fenomenolgica y la etiolgica:
1.1. Clasificacin fenomenolgica.

Tics motores simples: elevar cejas, parpadeo, muecas, sacar la lengua, encogerse de hombros, tensar el abdomen... Tics fnicos simples: aspirar, gruir, carraspear, graznar, ladrar, toser, soplar, chillar Tics motores complejos: apretar las manos, crujir los dedos, ponerse en cuclillas, ecopraxia, copropraxia, oler cosas, olerse las manos Tics fnicos complejos: coprolalia, palilalia, ecolalia, eructar, hipar...
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PufMed 1.2. Clasificacin etiolgica.

Primarios: Tics motores o fnicos transitorios (<1 ao). Tics motores o fnicos crnicos (>1 ao). Tics con inicio en la edad adulta recurrentes. Sndrome de Gilles de la Tourette. Otros hereditarios (Huntington, distona primaria).
Neurologa
Recuerda que:
En cuanto a los tics: Etiolgicamente existen tics primarios o secundarios (por infecciones, frmacos). Entre los 1os destaca el sndrome de Tourette: - Inicio en infancia o adolescencia. - Presentan tics motores y vocales. - Muy frecuentes cambios de conducta. - Tratamiento con neurolpticos. *** Anotaciones:
Secundarios (tourettismos): Infecciones. Frmacos. Txicos.
Vamos a ver con un poco ms una de las etiologas primarias:
Sndrome de Gilles de laTourette: Tiene su inicio en la infancia o adolescencia. Clnicamente, existe presencia concomitante de tics motores y vocales (simples o complejos) muy frecuentes. Aparecen tambin cambios de conducta. El tratamiento se realiza con neurolpticos (pimozida, haloperidol, sulpiride)
V. MIOCLONAS
Son movimientos involuntarios breves, bruscos, tipo shock por contraccin activa (positiva) o por inhibicin de la actividad muscular que se est produciendo (negativa). Tienen un gran abanico de posibilidades diagnsticas. Tienen una amplitud variable y por su distribucin pueden ser: segmentarias, multifocales y generalizadas.
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Neurologa
Recuerda que:
Como veis en las preguntas de examen, parece que las mioclonas se preguntan. Quedaos con las principales causas y con conceptos generales, entre lo dado aqu y en el bloque de epilepsias. ***
1. CLASIFICACIN
Mioclonas fisiolgicas: Espasmos del sueo. Otras: por ansiedad, hipo o por ejercicio.
Mioclonas esenciales. Mioclonas epilpticas. Ausencias mioclnicas en el petit mal. Epilepsia miclnico-asttica (Lennox-Gastaut). Epilepsia mioclnica del despertar (Janz)...
5. Pueden ser causa de mioclonas: a) Algunas formas de epilepsia. b) La enfermedad de Lafora y otras enfermedades por depsito. c) La enfermedad de Creuzfeld-Jakob y la enfermedad de Alzheimer. d) La insuficiencia heptica y la insuficiencia renal. e) Todas las anteriores.
Mioclonas sintomticas (domina la encefalopata): Enfermedades de depsito (enfermedad de Lafora, Tay-Sachs). Degeneracin espinocerebelosa (Ramsay-Hunt). Enfermedad de los ganglios basales. Demencias (enf. Creutzfeld-Jacob o Alzheimer). Encefalopatas mitocondriales (MERRF). Encefalitis vricas (PEES, HSV). Metablicas (insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hiponatremia, hipoglucemia). Encefalopatas toxicas (bismuto, metales pesados). Encefalopatas fsicas (postanoxia, postraumtica). Dao focal del SNC. Lesiones olivodentadas (mioclona palatina). Lesiones de la medula espinal.
VI. ESPASMO HEMIFACIAL

Trastorno relativamente frecuente caracterizado por movimientos irregulares y tnico-clnicos que afectan a los msculos de la cara inervados por el nervio facial ipsilateral.
*** Respuestas test: 1.e / 2.e / 3.c / 4.e / 5.e
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Neurologa
5 Medicina
Tema 22
Ataxias.
Dr. Villaverde Clase no impartida
ndice temtico
I. DEFINICIN ............................................................................................................... 2 II. ATAXIAS HEREDITARIAS .............................................................................................. 2 1. ATAXIAS AUTOSMICAS DOMINANTES ............................................................................... 2 1.1. Ataxias espinocerebelosas (SCA). ........................................................................ 2 1.2. Atrofia dentatorrubropalidoluisiana. ..................................................................... 4 1.3. Ataxias episdicas. ............................................................................................ 4 2. ATAXIAS AUTOSMICAS RECESIVAS ................................................................................. 5 2.1. Ataxia de Friedreich. .......................................................................................... 5 2.2. Ataxia telangiectasia (AT)................................................................................... 6 3. ATAXIAS MITOCONDRIALES ............................................................................................ 6 4. DX. DIFERENCIAL DE LAS ATAXIAS HEREDITARIAS ................................................................ 6
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Neurologa
Aviso para navegantes: Este tema no se dio en clase por falta de tiempo. El Dr. Villaverde nos dej las diapositivas para hacer el tema, y nos dijo que lo ms importante del tema era conocer la Ataxia de Friedreich, as que ya sabis, aprendeos muy bien la Ataxia de Friedreich y al resto echarle un vistazo ya sabis que jams se diagnostica algo que no se conoce
Miguel MC.
I. DEFINICIN
Se entiende por ataxia el trastorno caracterizado por una alteracin en la capacidad de coordinar los movimientos, sin que exista dficit motor ni una clara alteracin del tono muscular. Los signos y sntomas de la ataxia son alteracin de la marcha, habla poco clara, visin borrosa secundaria a nistagmo y temblor que aparece con el movimiento. Estos sntomas se deben a la afectacin del cerebelo y de sus vas aferentes y eferentes. En este tema nos centraremos exclusivamente en las ataxias hereditarias.
Recuerda que:
En la ataxia el cerebelo (vas aferentes y eferentes) se encuentra afectado. Se entiende por ataxia al trastorno caracterizado por:
II. ATAXIAS HEREDITARIAS
Alteracin en la capacidad de coordinar movimientos. Sin existencia de dficit motor. Sin alteracin del tono muscular.
Pueden tener mecanismos de herencia autosmico dominante, autosmico recesivo o mitocondrial (materno). Aunque las manifestaciones clnicas y los hallazgos neurohistopatolgicos de la enfermedad cerebelosa dominan en el cuadro clnico, puede haber tambin cambios caractersticos en los ganglios basales, el tallo enceflico, la mdula espinal, los nervios pticos, la retina y los nervios perifricos. Adems, existen diferencias intrafamiliares. En estudios de grandes familias con ataxia pueden observarse variables grados de afectacin, aunque la mayora muestren un sndrome caracterstico, otros pueden mostrar un fenotipo completamente diferente.
Sus signos y sntomas son: Alteracin de la marcha. Habla poco clara. Visin borrosa 2 a nistagmo. Temblor con el movimiento. *** Esto del cerebelo Para qu serva?: El cerebelo es conocido fundamentalmente como un sistema que le da precisin y coordinacin a los movimientos. Sin embargo, es un sistema especializado en darle precisin a todo lo que se le manda. Al igual que los hemisferios cerebrales, posee una corteza capaz de producir aprendizaje, de tal modo que, recibe informacin de gran cantidad de lugares del cerebro, devolviendo esa informacin (de manera automtica e involuntaria) con precisin y organizacin en base al aprendizaje previo. As, tambin participa en otros procesos como el aprendizaje o el habla. Por poner un ejemplo, el cerebelo es el que conduce el coche por nosotros cuando estamos en otra cosa. Para terminar, decir que el profesor Puelles deca que los alumnos deberan utilizar ms el cerebelo cuando estudian. (ngel) *** Anotaciones:
1. ATAXIAS AUTOSMICAS DOMINANTES

Dentro de las ataxias autosmicas dominantes se incluyen las ataxias espinocerebelosas (SCA), desde la SCA tipo 1 hasta la tipo 29, la atrofia dentatorrubropalidoluisiana (DRPLA) y las ataxias episdicas (EA) de tipos 1 y 2.
1.1. Ataxias espinocerebelosas (SCA).

Como hemos mencionado anteriormente se incluyen en este grupo los tipos desde el 1 hasta el 29.
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De todos stos, los tipos de SCA 1, 2, 3, 6, 7 y 17 surgen por expansin del triplete CAG en diferentes genes que codifican unas protenas denominadas ataxinas. El triplete CAG codifica el aminocido glutamina, y las expansiones de ste determinan la formacin de protenas poliglutamnicas, que presentan una accin potencialmente txica para las neuronas cuando contienen ms de 40 glutaminas. La existencia de una edad de comienzo cada vez ms temprana (fenmeno de anticipacin gentica) y de una enfermedad cada vez ms agresiva en las generaciones siguientes se debe a la acumulacin de mayor nmero de repeticiones de CAG (al igual que ocurra en la enfermedad de Huntington, donde el triplete repetido tambin era CAG). A continuacin desarrollaremos los aspectos caractersticos de las SCA ms importantes:
Recuerda que:
Neurologa
Las ataxias hereditarias se clasifican: Ataxias autosmicas dominantes: - Espinocerebelosas (SCA). - Atrofia dentatorrubropalidoluisiana. - Ataxias episdicas. Ataxias autosmicas recesivas: - Ataxia de Friedreich. - Ataxia telangiectasia. Ataxias mitocondriales. *** Anotaciones:
SCA 1 La SCA1, antes denominada atrofia olivopontocerebelosa, se trata de un sndrome pancerebeloso que se inicia en el adulto joven. Se caracteriza por la presencia de ataxia cerebelosa progresiva del tronco y las extremidades, alteracin del equilibrio y de la marcha, lentitud de los movimientos voluntarios, movimientos oculares nistagmoides y temblor oscilatorio de la cabeza y el tronco. Tambin puede cursar con disartria, disfagia, parlisis oculomotora y facial. Los sntomas extrapiramidales comprenden rigidez, amimia (facies inexpresiva) y temblor de reposo. Puede existir adems disminucin de los reflejos de estiramiento muscular (REM) y del Babinski. Es frecuente la alteracin esfinteriana precoz, con incontinencia urinaria, y a veces fecal. En la resonancia magntica resulta evidente la atrofia del tronco enceflico y del cerebelo. El gen SCA1 codifica un producto gnico llamado ataxina-1, nueva protena de funcin desconocida. El alelo mutante se encuentra en el cromosoma 6 y presenta 40 repeticiones CAG o ms, siendo este nmero en individuos normales menos de 36.
SCA 3 o enfermedad de Machado-Joseph (MJD) Fue descrita por primera vez entre portugueses y se trata de la ataxia autosmica dominante ms frecuente.
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El gen de la MJD se localiza en el cromosoma 14, en ste aparece expansin del triplete CAG inestable, que codifica una protena llamada ataxina-3 o ataxina-MJD. Los alelos de sujetos normales presentan entre 12 y 37 repeticiones de CAG y los alelos MJD entre 60 y 84. Se diferencian 3 tipos clnicos: JMD tipo I (ELA-parkinsonismo-distona): los dficit neurolgicos aparecen en la 2 dcada de la vida JMD tipo II (Atxica): se inicia entre la 2 y la 4 dcada. Y es la forma ms frecuente de esta enfermedad. JMD tipo III (atxica-amiotrfica): comienza entre la 5 y la 7 dcada de la vida.
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Anotaciones:
1.2. Atrofia dentatorrubropalidoluisiana.

Presenta un cuadro inicial variable que puede incluir ataxia progresiva, coreoatetosis, distona, convulsiones, mioclonas y demencia. Nace de repeticiones del triplete CAG inestables en el gen de la atrofina situado en el cromosoma 12.
1.3. Ataxias episdicas.

Los tipos 1 y 2 de ataxia episdica (EA) son dos trastornos autosmicos dominantes poco frecuentes que han sido localizados en el cromosoma 12 el tipo 1 y en el 19 el tipo 2.
EA tipo 1 En este tipo de ataxia episdica los pacientes sufren crisis breves de ataxias, que duran minutos, suelen ser desencadenadas por ejercicio fsico y responden a fenitona.
EA tipo 2 En este caso las crisis pueden llegar a durar das, se desencadenan por estrs o fatiga y responden a acetazolamida (un potente inhibidor de la anhidrasa carbnica).
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Recuerda que:
La ataxia de Friedreich: Es la ms frecuente de las ataxias hereditarias. Cuadro clnico inicial antes de los 25 aos con: Disartria. Alteracin progresiva de la marcha.
2. ATAXIAS AUTOSMICAS RECESIVAS

De entre las ataxias hereditarias autosmicas recesivas destacamos la ataxia de Friedreich y la ataxia telangiectasia.
2.1. Ataxia de Friedreich.

Es la ms frecuente de las ataxias hereditarias, representando el 50%. Se inicia antes de los 25 aos generalmente con disartria y alteracin progresiva de la marcha. En la exploracin neurolgica se pone de manifiesto: nistagmus, alteracin de los movimientos sacdicos, ataxia, Babinski, arreflexia, debilidad distal y prdida de sensibilidad profunda. El 90% de los pacientes con ataxia de Friedreich sufre cardiopata. Se han descrito las siguientes anomalas: cardiomegalia, miocardiopata hipertrfica, soplos y alteraciones de la conduccin. Un pequeo porcentaje de pacientes presenta retraso mental moderado y sntomas psiquitricos. Se ha encontrado adems una incidencia anormalmente alta de diabetes mellitus (20%). Adems, son frecuentes las deformidades msculoesquelticas como pies cavos o equinovaros y cifoescoliosis. Las principales lesiones anatomopatolgicas de degeneracin se localizan en mdula espinal, ganglio dorsal, tractos espinocerebelosos, tracto corticoespinal, ncleos de IX, X, XII par y nervios perifricos. Si hacemos uso de las tcnicas de imagen, en la RM se aprecia claramente la atrofia medular (Fig-1).
Aparece: ataxia, nistagmus, mov. sacdicos alterados, Babinski, arreflexia, debilidad distal, y prdida de sensibilidad profunda. Casi todos los pacientes sufren una cardiopata (90%). Incidencia alta de DM (20%). Frecuentes deformidades msculo-esquelticas. Atrofia medular en la RM. ***
MUY IMPORTANTE! La Ataxia de Friedreich es la ms frecuente de las ataxias hereditarias. *** 1. Seale la falsa respecto a la ataxia de Friedreich: a) La presencia de una cardiopata es muy frecuente en estos pacientes. En la RM se observa atrofia medular. La ataxia de Friedreich es la ms frecuente de entre las ataxias hereditarias. El interfern beta y el acetato de glatiramer (Copaxone) son dos frmacos de probada eficacia en el tratamiento. La incidencia de diabetes mellitus en estos pacientes es anormalmente alta. *** Anotaciones:
b) c)
d)
e)
Fig-1. Resonancia Magntica que muestra la atrofia medular en un paciente con Ataxia de Friedreich.
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La ataxia de Friedreich se ha cartografiado en el cromosoma 9, y el gen mutante, la frataxina, contiene expansiones del triplete GAA. Las personas normales tienen entre 7 y 22 repeticiones de GAA, en tanto los enfermos tienen de 200 a 900. Estos pacientes presentan una menor expresin de la protena mitocondrial frataxina que interviene en la homeostasia del hierro, producindose un aumento del Fe mitocondrial oxidado que provoca un dao celular irreversible.
Anotaciones:
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2.2. Ataxia telangiectasia (AT).

Estos pacientes presentan en la 1 dcada ataxia, nistagmus y telangiectasias progresivas. La exploracin neurolgica y la clnica son similares al Friedreich. Suelen cursar con una alta incidencia de infecciones pulmonares de repeticin y de neoplasias linfticas y reticuloendoteliales. Se ha descrito la presencia de hipoplasia tmica con inmunodeficiencia humoral y/o celular (IgA e IgG), envejecimiento prematuro y alteraciones endocrinas como DM tipo I. El gen de la AT (gen ATM) localizado en cromosoma 11 regula el ciclo celular, se ha demostrado una reparacin defectuosa del ADN que predispone a presentar cncer de forma precoz.
3. ATAXIAS MITOCONDRIALES
En algunos sndromes espinocerebelosos se han identificado mutaciones del ADN mitocondrial que producen o se asocian con ataxias.
4. DX. DIFERENCIAL DE LAS ATAXIAS HEREDITARIAS

Sndromes paraneoplsicos. Ataxia con Acs antigliadina. Dficit vitamina E. Dficit vitamina B1 y B12. Hipotiroidismo. Les (tabes dorsal). Borrelia y Legionella. Aminoacidopatas. Leucodistrofias. Encefalopatas les. mitocondria-
Txicos como fenitona, alcohol

*** Respuestas test: 1.d
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Patologa del I, II, III, IV, V y VI Pares Craneales.
Glvez Pastor, Silvia Martn Cascn, Miguel Valero Cifuentes, Salvador
Dra. Tortosa Fecha: 19-Noviembre-2008
ndice temtico
I. NERVIO OLFATORIO (I PAR) ........................................................................................................2 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO .................................................................................................2 2. CLNICA ................................................................................................................................3 3. ETIOLOGA .............................................................................................................................4 II. NERVIO PTICO (II PAR)..........................................................................................................4 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO .................................................................................................4 2. TRASTORNOS DEL CAMPO VISUAL ..................................................................................................5 3. NEUROPATA PTICA .................................................................................................................7 3.1. Papiledema. ...................................................................................................................7 3.2. Neuritis ptica. ...............................................................................................................8 3.3. Neuropata ptica isqumica anterior. ...............................................................................9 3.4. Otras neuritis pticas. ................................................................................................... 10 4. ALTERACIONES PUPILARES ......................................................................................................... 11 4.1. Lesin del nervio ptico. ................................................................................................ 13 4.2. Lesin del III par. ......................................................................................................... 13 4.3. Pupila de Argyll-Robertson. ............................................................................................ 13 4.4. Pupila de Adie. ............................................................................................................. 13 4.5. Sndrome de Horner...................................................................................................... 14 III. NERVIOS MOTORES OCULARES (III, IV Y VI) ............................................................................15 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO ............................................................................................... 15 2. DIPLOPA ............................................................................................................................. 16 2.1. Causas de diplopa. ....................................................................................................... 17 3. PARLISIS OCULOMOTORAS ....................................................................................................... 17 3.1. Clnica de las parlisis oculomotoras. .............................................................................. 17 3.2. Etiologa de las parlisis oculomotoras............................................................................. 18 4. PARLISIS DE LA MIRADA .......................................................................................................... 20 4.1. Parlisis de la mirada por lesin de los centros de control troncoenceflicos. ........................ 21 4.2. Parlisis de la mirada por lesin de los centros de control supranucleares. ........................... 22 IV. NERVIO TRIGMINO (V PAR) ...................................................................................................23 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO ............................................................................................... 23 2. ETIOLOGA ........................................................................................................................... 25 3. CLNICA .............................................................................................................................. 25 3.1. Neuralgia del trigmino ................................................................................................. 25 4. TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA DEL TRIGMINO .............................................................................. 26
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PATOLOGA DE LOS PARES CRANEALES
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Anotaciones:
I. NERVIO OLFATORIO (I PAR)

1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
Las sensaciones del olfato se originan por el estmulo del neuroepitelio olfatorio, situado en la parte superior de la cavidad nasal. Este neuroepitelio contiene las clulas receptoras (1 neurona), que son clulas bipolares en cuya prolongacin perifrica encontramos los receptores, y el conjunto de prolongaciones axonales centrales constituyen el nervio olfatorio o I par craneal, que atraviesa la lmina cribosa del etmoides y contacta con las dendritas de las clulas mitrales (2 neurona) del bulbo olfatorio. Los axones de estas clulas forman la cinta o tracto olfatorio, que discurre por encima de la lmina cribosa hasta el cerebro. En la parte posterior del bulbo olfatorio se encuentra un grupo de clulas cuyas dendritas contactan con las fibras de la cinta olfatoria y proyectan sus axones al bulbo olfatorio contralateral. Al llegar al cerebro, la cinta olfatoria termina conectando con el complejo amigdalino y con la corteza olfatoria primaria (rea prepiriforme).
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Recuerda que:
En la clnica del I par: 1. Exploramos el I par con sustancias aromticas no irritantes. Alteraciones cuantitativas: - Anosmia: prdida. - Hiposmia: disminucin. - Hiperosmia: exageracin. 2. Alteraciones cualitativas: - Disosmias o parosmias. 3. 4. Alucinaciones y delirios olfatorios. Agnosia olfatoria. *** Cacosmia: Algunos autores definen la cacosmia como el trastorno del olfato que hace agradables los olores repugnantes, mientras que otros, al contrario, la definen como el aquel trastorno que hace repugnantes los olores agradables. *** La hiperosmia puede ser secundaria a migraa, encefalitis epidmica, hipermesis gravdica, periodo menstrual, etc. La disosmia o parosmia se encuadra en el marco de alteraciones psiquitricas aunque tambin puede verse en traumatismo craneoenceflicos a nivel del uncus. Las alucinaciones olfatorias se presentan en epilepsias del lbulo temporal, psicosis, demencia o en la deprivacin alcohlica. La agnosia olfatoria puede hallarse en el sndrome de Korsakoff. ***
2. CLNICA
Para explorar el sentido del olfato se utilizan sustancias voltiles hidro o liposolubles que son detectadas por los receptores del neuroepitelio. Es importante explorar cada fosa nasal por separado con sustancias aromticas no irritantes (como el caf, el limn, el tabaco) para poder detectar posibles alteraciones unilaterales. Las sustancias aromticas irritantes estimulan las terminaciones libres del trigmino. Las anomalas del nervio olfatorio pueden ser de cuatro tipos: cuantitativas, cualitativas, alucinaciones y delirios, y agnosias.
2.1. Alteraciones cuantitativas

Anosmia: Prdida del sentido del olfato. Es el trastorno olfatorio ms comn. En los casos de unilateralidad tiende a pasar desapercibido al no ser detectado por el paciente. Hoposmia: Debilidad o disminucin del sentido del olfato. Hiperosmia: Sensibilidad anormalmente exagerada del sentido del olfato.
2.2. Alteraciones cualitativas

Las disosmias o parosmias consisten en una percepcin errnea de los olores, como por ejemplo la cacosmia.
2.3. Alucinaciones y delirios olfatorios

Percepcin de olores en ausencia de estmulos olorosos. Tambin reciben el nombre de fantosmias.
Anotaciones:
2.4. Agnosia olfatoria

El enfermo pierde la capacidad de discriminar los olores, pero mantiene la capacidad de detectar olores y reconocer diferentes intensidades.
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Recuerda que:
En la etiologa del I par: Idioptica (22%). Intranasales (40%). Neurognicas: - Lesin del Receptor o del nervio olfatorio: enf. congnitas e infecciones. - Lesin central: HSA, TCE Otras causas: Fcos, carencial *** 1. El sndrome de Kallman se caracteriza sobre todo por: a) La afectacin del nervio ptico. Una hipoplasia bilateral del VI par. Hipoplasia de lbulos olfatorios. Alteracin en el reflejo pupilar fotomotor con conservacin del reflejo de acomodacin. Agenesia del cuerpo calloso. *** Anotaciones:
3. ETIOLOGA
La alteracin del I par craneal puede deberse a: Causa idioptica (22%). Causas intranasales (40%): el tabaco, rinitis, sinusitis Causas neurognicas: en funcin de la estructura lesionada se dividen en dos grupos: Lesin del receptor o del nervio olfatorio. Se observa en enfermedades congnitas (sndrome de Kallman, sndrome de Turner, albinismo), infecciones (virus de la hepatitis), etc. Lesin central, desde el bulbo a la corteza. Las dos etiologas ms importantes dentro de este grupo son la hemorragia subaracnoidea y el traumatismo craneoenceflico. Otras causas son: meningioma del surco olfatorio (sndrome de Foster-Kennedy), aneurisma de la arteria cerebral anterior, enfermedades degenerativas (Alzheimer, Parkinson, Huntington), esclerosis mltiple, sndrome de Korsakoff, etc.
b) c) d)
e)
Otras causas menos frecuentes: Estados carenciales (vitamina A, B12, Zn). Frmacos. Enfermedades sistmicas.
II. NERVIO PTICO (II PAR)

El nervio ptico es una prolongacin perifrica del SNC. El sistema visual tiene sus receptores primarios en la retina. Hay dos tipos de receptores, los conos y los bastones. El impulso elctrico procedente de la activacin de los fotorreceptores, atraviesa las diferentes capas de la retina y activa las clulas ganglionares. Los axones de las clulas ganglionares se agrupan en el nervio ptico. Al llegar al quiasma ptico, las fibras que provienen de la hemirretina nasal se cruzan al lado contrario continundose en la cintilla ptica contralateral, junto con las fibras de la hemirretina temporal ipsilateral. La cintilla ptica se dirige hacia el ganglio geniculado lateral (tlamo). De ste parten las radiaciones pticas, las cuales se dirigen hacia la corteza visual primaria.
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Recuerda que:
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Retina (Clulas ganglionares) -> N. ptico -> Quiasma -> Cintilla ptica -> Geniculado lateral -> Radiaciones pticas -> Corteza visual primaria. La hemirretina temporal es ipsilateral al paso por el quiasma ptico, mientras que la hemirretina nasal se hace contralateral en el quiasma ptico. ***
MUY IMPORTANTE! Ojo con la decusacin de fibras del quiasma ptico. Es esencial conocerla con vistas a la clnica. *** Anotaciones:
Fig-1. Esquema de la va ptica y de su relacin con el campo visual (CV).
2. TRASTORNOS DEL CAMPO VISUAL

Los trastornos del campo visual dependen de la localizacin de la lesin en la va ptica. En relacin al quiasma ptico podemos clasificar las lesiones en tres grandes grupos. Las lesiones prequiasmticas (retina y nervio ptico) van a ocasionar defectos campimtricos ipsilaterales. Las lesiones quiasmticas producen defectos campimtricos bilaterales no homnimos (heternimos) normalmente en forma de hemianopsia bitemporal (cuando se afecta la porcin central del quiasma). Raramente tambin pueden presentarse como una hemianopsia binasal (cuando se afecta lateralmente en ambos lados). La afectacin quiasmtica puede estar ocasionada por tumores epifisarios, aneurismas del polgono de
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Willis, sarcoidosis, histiocitosis X (enfermedad de HandSchler-Christian) Las lesiones retroquiasmticas (cintilla ptica, cuerpo geniculado, radiaciones pticas y corteza visual) producen defectos campimtricos bilaterales homnimos. Cuanto ms posteriores sean las lesiones ms congruentes sern los defectos
(congruente quiere decir que los defectos campimtricos de ambos ojos, al ser superpuestos, resultan prcticamente idnticos).
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Recuerda que:
L. prequiasmtica: (Retina, Nervio ptico). Defectos campimtricos ipsilaterales. L. quiasmticas: Defectos campimtricos bilaterales heternimos. L. retroquiasmticas: Defectos campimtricos bilaterales homnimos. - Anteriores: incongruente.
En la zona de radiaciones pticas, debido a la extensin de sus fibras (digamos que los cables estn deshilachados ocupando un rea considerable en comparacin con el nervio ptico, quiasma y tracto ptico), dependiendo de la localizacin de la lesin, se pueden afectar las fibras ms superiores o ms inferiores. As, las lesiones temporales causan una cuadrantanopsia homnima superior, y las del lbulo parietal una cuadrantanopsia homnima inferior.
- Posteriores: congruente. - Parietales: inferiores. - Temporales: superiores. *** 2. Una hemianopsia bitemporal (heternima) est producida por una lesin de: a) b) c) d) e) Nervios pticos. Quiasma. Cintilla ptica. Cuerpo geniculado lateral. Radiacin ptica. *** Anotaciones:
Fig-2. Esquema de la va ptica y el significado de sus lesiones en el CV.
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Recuerda que:
La neuropata ptica supone: Prdida de visin asociada a: - Disco ptico inflamado. - Disco ptico plido. - Disco ptico atrfico. El papiledema: Se debe a un sndrome de HTIC. Casi siempre es bilateral salvo ciertas excepciones. Se detecta en el fondo de ojo. No afecta agudeza visual hasta las fases atrficas crnicas. Fenmeno de eclipse visual. *** MUY IMPORTANTE! El edema de papila se debe siempre a un proceso de hipertensin intracraneal (HTIC), y lo ms tpico es que curse de una forma bilateral. *** 3. Cul es la causa ms frecuente de edema de papila bilateral? a) b) c) d) e) Aneurisma de arteria comunicante anterior. Hipertensin arterial. Hipertensin intracraneal. Neuropata ptica de etiologa carencial. Neuropata ptica hereditaria. *** Anotaciones:
3. NEUROPATA PTICA
Debemos sospechar una neuropata ptica cuando nos encontremos ante un paciente con prdida de visin asociada a un disco ptico inflamado (edema de papila), plido o atrfico. El edema de papila puede ser bilateral, en cuyo caso pensaremos en papiledema, hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipotensin O por el contrario puede ser unilateral, hacindonos pensar en la existencia de una neuritis ptica (papilitis) o en una neuropata ptica isqumica (anterior o posterior). Hablemos de cada uno de estos cuadros.
3.1. Papiledema.
Se denomina papiledema al edema de papila producido exclusivamente por hipertensin intracraneal (HTIC). Cualquier proceso que curse con HTIC podr producir Papiledema, que podr acompaarse de diplopa si hay afectacin del VI par, y tambin de cefalea, ambas igualmente debidas a la HTIC. Casi siempre es bilateral (aunque el grado de hinchazn del disco tiende a no ser simtrico), excepto en: Miopa. Atrofia ocular. Sndrome de Foster-Kennedy: Sndrome causado por un tumor en la base del lbulo frontal o por un meningioma del surco olfatorio o del ala menor del esfenoides, que se caracteriza por anosmia ipsilateral, atrofia ptica ipsilateral debida a la compresin del nervio ptico ipsilateral, y papiledema contralateral por hipertensin intracraneal.
Al inspeccionar el fondo de ojo observamos una papila con mrgenes borrosos, elevada, congestiva, hipermica, con prdida del pulso venoso, con hemorragias peripapilares y edema retiniano. El papiledema crnico puede ocasionar atrofia del disco ptico y prdida de la visin. El papiledema no afecta la agudeza visual, salvo en el estadio crnico en el que existe atrofia del disco ptico o de manera transitoria, denominndose eclipses visuales, que consisten en dficits visuales transitorios de agudeza visual bilaterales con maniobras que aumentan la presin intracraneal.
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Recuerda que:
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La neuritis ptica: Enfermedad inflamatoria. - Papilitis: anterior. - Neuritis retrobulbar: posterior. Etiologa postviral. Etiologa en EM. 2/3 se recuperan en semanas. 50% riesgo de EM.
En la clnica de la neuritis ptica: Prdida visual rpida con escotoma central. Dolor ocular. Marcus-Gunn (pupilar aferente). Fenmeno de Uthoff. *** MUY IMPORTANTE! La neuritis ptica precede, hasta en un 50% de casos, una futura enfermedad de esclerosis mltiple en un lapso de 5 aos. ***
Fig-3. Diferentes estadios de la papila ptica.
3.2. Neuritis ptica.

La neuritis ptica es una enfermedad inflamatoria frecuente del nervio ptico. Cuando la inflamacin afecta a la porcin ms anterior del nervio ptico la denominamos papilitis. A la exploracin en el fondo de ojo observaremos los bordes del disco ptico elevados y borrosos (edema de papila), eventualmente podremos ver los bordes rodeados por hemorragias. Cuando se afecta el segmento posterior del nervio ptico hablamos de una neuritis retrobulbar, en la que encontraremos un fondo de ojo normal (disco ptico y retina normales). Por qu lo consideramos entonces una neuropata ptica si parece que no cumple los criterios de afectacin del disco ptico? Pues porque dejado a su evolucin, en unos meses, llegar a observarse un palidecimiento progresivo del disco ptico. La etiologa de la neuritis ptica nos lleva a pensar en un proceso postviral (neuritis postviral), en una esclerosis mltiple, o ser una afectacin sin causa esclarecida (idioptica). La neuritis postviral es ms frecuente en nios, ocasionando una neuroretinitis, en la que la papilitis se acompaa de edema de la mcula y exudados.
Anotaciones:
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En la esclerosis mltiple la neuritis retrobulbar puede ser una de las primeras manifestaciones de la enfermedad.
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Recuperacin con esteroides: Hemos dicho que la neuritis ptica se recupera ms rpidamente con esteroides. Ojo! No confundir esto con que la neuritis se va a recuperar mejor... Es decir, que si la neuritis ptica se iba a recuperar un 95% sin esteroides, con esteroides se recuperar ese 95% con la nica diferencia de que tardar menos tiempo en hacerlo que dejado a su evolucin natural. Este hecho no vale exclusivamente para la neuritis ptica, sino que muchos otros sntomas neurolgicos por inflamacin del SN susceptibles de ser tratados con esteroides responden segn este mismo patrn. ***
Dentro de las manifestaciones clnicas encontramos: Prdida visual rpidamente progresiva (horas o das), casi siempre monocular. El defecto campimtrico clsico y ms frecuente es un escotoma central. Esta prdida de visin es lo que diferencia la neuritis ptica del papiledema (en el que la agudeza visual es normal). Suele haber dolor con el movimiento ocular y a la palpacin del globo ocular. Defecto pupilar aferente: al estimular las pupilas alternativamente de forma rpida, se observa que cuando se pasa del lado sano al patolgico la pupila se dilata en lugar de mantenerse (pupila de Marcus-Gunn, no? ) Fenmeno de Uthoff: disminucin de la agudeza visual tras ejercicio fsico o con el calor. Muy tpico de los pacientes con esclerosis mltiple.
4. Seale lo falso respecto a las neuropatas pticas inflamatorias: a) En la neuritis ptica retrobulbar encontramos edema de papila en el fondo de ojo. La forma idioptica tiene un alto riesgo de asociarse evolutivamente con esclerosis mltiple. Suelen acompaarse de dolor ocular. El defecto del campo visual ms frecuente es el escotoma central. Clnicamente hay una disminucin de la agudeza visual.
b)
c) d) e)
Respecto al pronstico de la neuritis ptica cabe sealar que en 2/3 de los casos la evolucin es hacia la recuperacin tras varias semanas. Esta recuperacin ser ms rpida si se lleva a cabo un tratamiento con esteroides a altas dosis por va sistmica. Cabe sealar que la neuritis ptica es una afeccin que se puede encontrar presente en pacientes con esclerosis mltiple, como ya hemos sealado. De esos pacientes hasta un 20% debut con la enfermedad precisamente con un cuadro de neuritis ptica. Adems, hasta un 50% de los pacientes que han tenido un episodio de neuritis ptica pueden desarrollar esclerosis mltiple en un lapso de 5 aos, por lo que la neuritis ptica se considera un factor de riesgo que puede predecir una futura esclerosis mltiple.
5. Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de visin en el ojo derecho, instaurada en 24 horas, y dolor en ese ojo que empeora con los movimientos oculares. En la exploracin se constata la prdida de agudeza visual con normalidad del fondo de ojo. El diagnstico ms probable entre los siguientes es: a) b) c) d) e) Sndrome de Tolosa-Hunt. Neuritis ptica retrobulbar. Desprendimiento de retina. Enfermedad de Devic. Trombosis de la arteria central de la retina. *** Anotaciones:
3.3. Neuropata ptica isqumica anterior.

La neuropata ptica isqumica anterior cursa con edema de papila secundario a infarto de la cabeza (porcin anterior) del nervio ptico. El infarto de la parte posterior del II par craneal (neuropata ptica isqumica posterior) es muy infrecuente, y cursa con un fondo de ojo normal. En la clnica inicialmente aparece tumefaccin y palidez del disco ptico que se acompaa de pequeas hemorragias en llama. Conforme cede el edema del disco se pone de manifiesto la
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atrofia ptica. Hay prdida aguda, indolora y monocular de la agudeza visual. El defecto campimtrico tpico es un escotoma altitudinal, siendo casi siempre un defecto permanente. Adems aparece un defecto pupilar aferente (Marcus-Gunn). Existen dos formas etiolgicas posibles: Arteriosclertica: Es ms frecuente en personas entre los 50 y los 65 aos y con factores de riesgo vascular. Hasta un 40% pueden ser bilaterales al paso de los aos. Se trata con AAS como profilaxis de la afectacin del ojo sano. Artertica: Afectacin por arteritis de la temporal. Hay que sospecharla en pacientes mayores de 65 aos con cefalea, astenia, fiebre, prdida de peso, claudicacin mandibular dolorosa, polimialgia reumtica y aumento de la VSG. Puede hacerse bilateral a los pocos das si no se trata (75%). El tratamiento comprende esteroides (como profilaxis de la afectacin del otro ojo y de la afectacin sistmica).
Recuerda que:
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En la neuropata ptica isqumica: Edema de papila 2 a infarto del nervio ptico. Hay atrofia ptica. Perdida aguda, indolora y monocular de la agudeza visual. Tpico el escotoma altitudinal. Etiologa: - Arteriosclertica (FR vascular). - Artertica (vasculitis, arteritis de la temporal). Otras neuritis pticas: Txico-metablicas (bilateral, con escotoma central). Atrofia ptica hereditaria de Leber (enf. mitocondrial, bilateral). Tumores. Infiltrativas. Infecciosas. Vasculares. Oftalmopata distiroidea. Post radiacin. *** 6. Cul es el diagnstico ms probable ante un paciente que presenta una prdida aguda monocular e indolora de visin y en el fondo de ojo observamos edema papilar con hemorragias en astilla? a) b) c) d) e) Tumor intracraneal. Neuritis ptica. Neuropata ptica isqumica anterior. Trombosis de la arteria central de la retina. Infarto retrobulbar del nervio ptico. *** Anotaciones:
3.4. Otras neuritis pticas.

Txico-metablicas: El trastorno simultneo de la visin en ambos ojos, con escotomas centrales y campos perifricos intactos, no se debe casi nunca a un proceso desmielinizante sino a un trastorno txico o nutricional. Esta afectacin se conoce con frecuencia como ambliopa por tabaco y alcohol, trmino que supone que se debe a los efectos txicos del tabaco, alcohol o ambas cosas. Tambin se ha observado esta afectacin en pacientes desnutridos, vegetarianos, en intoxicaciones con plomo y con ciertos frmacos (etambutol, isoniazida, cloroquina, cloranfenicol, estreptomicina, clorpropamida, alcaloides del cornezuelo de centeno, etilenglicol, etc.). Atrofia ptica hereditaria de Leber: Enfermedad que afecta a varones jvenes entre los 11 y 30 aos. Se han descrito varias mutaciones puntuales del ADN mitocondrial como la base gentica de esta neuropata, por lo que la trasmisin de esta enfermedad es materna. La afectacin puede ser bilateral simultnea o empezar por un ojo y afectar al otro al cabo de semanas o meses (en el 90% de los casos, al ao siguiente, ambos ojos estn afectados). Comienza con ceguera para los colores y escotomas centrales, siendo rara la prdida total de visin. Puede haber tumefaccin de los discos, pero pronto estos se vuelven atrficos. La
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vasculopata peripapilar, consistente en tortuosidad de los vasos sanguneos y shunts arteriovenosos, es un cambio estructural primario. Tumores: La afeccin del nervio y quiasma ptico por gliomas (glioma del nervio ptico o del ala del esfenoides), metstasis (ms a menudo del pulmn o mama), craneofaringiomas, mucoceles esfenoidales y tumores pituitarios pueden producir escotomas y atrofia ptica. Infiltrativas: En la sarcoidosis, granulomatosis de Wegener y ciertas neoplasias (linfoma, leucemia), ocurre infiltracin de un nervio ptico. Infecciosas: meningitis, encefalitis, tuberculosis, sfilis, VIH Vasculares: ictus, hemorragia, aneurisma, malformaciones arteriovenosas, apopleja hipofisaria. Oftalmopata distiroidea: Causa ocasional de compresin del nervio ptico, con edema orbitario, exoftalma y tumefaccin de los msculos extraoculares. Post-radiacin.
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7. Paciente de 65 aos con antecedentes de HTA, hipercolesterolemia y diabetes mellitus, fumador de 30 cigarrillos y bebedor de 80 gramos de etanol al da. Consult en urgencias por un cuadro de prdida visual aguda en ojo derecho que persiste 2 das. Despus cuando acude a la consulta, en la exploracin fsica destaca la existencia de un soplo carotdeo bilateral, prdida visual severa en OD (no cuenta dedos) de predominio en hemicampo inferior y borrosidad en la papila ptica derecha con hemorragias peripapilares. Su diagnstico de presuncin sera: a) b) c) d) e) Amaurosis fgax. Neuropata ptica anterior isqumica. Neuritis ptica. Hipertensin intracraneal. Neuropata ptica de origen txico-carencial. *** Anotaciones:
4. ALTERACIONES PUPILARES
Las fibras pupilodilatadoras (simpticas) se originan en el hipotlamo y descienden, sin cruzarse, por el mesencfalo, el puente, el bulbo raqudeo y la mdula espinal cervical hasta C8D2, donde hacen sinapsis con las clulas del asta lateral (1 sinapsis). De aqu parten fibras que se incorporan a la cadena simptica lateral hasta alcanzar el ganglio cervical superior, donde tiene lugar la segunda sinapsis. Las fibras posganglionares corren a lo largo de la arteria cartida interna, se unen con la rama oftlmica del trigmino (V1), y por ltimo llegan al ojo como nervio ciliar, alcanzando el esfnter de la pupila y provocando una pupilodilatacin (midriasis). Algunas de las fibras posganglionares inervan tambin las glndulas sudorparas y las arteriolas de la cara (accin vasomotora) y el msculo de Mller del prpado. La va aferente informa exclusivamente de los niveles de luz totales que llegan a la retina. El arco aferente del reflejo pupilar comienza en las clulas receptoras de la retina, que viajan por el nervio ptico, quiasma y cintilla ptica hasta llegar al mesencfalo (rea pretectal). Desde aqu se proyectan fibras bilateralmente a los ncleos de Edinger-Westphal, donde sinaptan con fibras parasimpticas.
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Las fibras pupiloconstrictoras (parasimpticas) (va eferente) se originan en el ncleo de Edinger-Westphal en la parte alta del mesencfalo, se unen con el tercer nervio craneal (oculomotor) y hacen sinapsis en el ganglio ciliar, que se localiza en la parte posterior de la rbita. A continuacin, las fibras posganglionares entran en el globo ocular por los nervios ciliares cortos y alcanzan el esfnter de la pupila, ocasionando pupiloconstriccin (miosis).
Anotaciones:
Neurologa
Fig-4. Esquemilla de los reflejos fotomotor y de acomodacin.
El reflejo de acomodacin es un mecanismo que ajusta la curvatura del cristalino para enfocar la vista sobre un objeto previamente percibido como desenfocado. El estmulo comienza en la retina y viaja a travs del nervio ptico, quiasma y cintilla ptica hasta el cuerpo geniculado lateral, donde tiene lugar la 1 sinapsis. De aqu parten las radiaciones pticas que llegan hasta la cisura calcarina, momento en el que se hace consciente la imagen desenfocada. De aqu nacen fibras que se dirigen hacia el rea pretectal ipsilateral, donde se produce la 3 sinapsis, y desde donde se originan fibras que se dirigen a los ncleos de Edinger-Westphal (bilaterales). A partir de aqu comienza la va eferente parasimptica, que se incorpora al III par craneal, hace sinapsis en el ganglio ciliar y a travs de los nervios filiares cortos alcanza el msculo ciliar, permitiendo la acomodacin.
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Los principales trastornos pupilares son: Lesin del nervio ptico (pupila de Marcus-Gunn). Lesin del III par craneal. Pupila de Argyll-Robertson. Pupila de Adie. Sndrome de Horner.

Neurologa
Recuerda que:
Trastornos pupilares: II par: Marcus-Gunn (defecto pupilar aferente). III par: midriasis paraltica. Tectum mesencfalo: ArgylRobertson (no responde a la luz, pero s hay acomodacin). Adie: midritica, responde poco a la luz, no acomoda. Va simptica: Sd. de Horner (miosis, ptosis, enoftalmos). *** Anotaciones:
4.1. Lesin del nervio ptico.

La lesin del nervio ptico conlleva un defecto pupilar aferente. Cuando exploramos un ojo cuyo nervio ptico presenta una lesin completa o parcial aparece el fenmeno de MarcusGunn (que por decimoctava vez lo digo consiste en que al iluminar las pupilas alternativamente de forma rpida, al pasar del lado sano al lado patolgico, la pupila se dilata en vez de mantenerse contrada).
4.2. Lesin del III par.

La lesin del III par craneal cursar con una midriasis paraltica como consecuencia de la interrupcin de las fibras parasimpticas eferentes que provocan la constriccin pupilar (miosis).
4.3. Pupila de Argyll-Robertson.

Ambas pupilas estn miticas. No responden a la luz, pero el reflejo de acomodacin est conservado. Se deben a una lesin del techo del mesencfalo. Son tpicas de la neurosfilis, pero tambin se presentan en algunos tumores, encefalitis, lepra, amiloidosis, enfermedad de Refsum, enfermedad de Lyme y esclerosis mltiple.
4.4. Pupila de Adie.

Es debida a la denervacin parasimptica del esfnter de la pupila y de los msculos ciliares, por una lesin ganglionar o postganglionar dentro de la rbita. En la fase aguda, la pupila est dilatada y responde apenas a la luz y la acomodacin est paralizada (pupila perezosa).
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La etiologa es desconocida y es ms frecuente en mujeres jvenes sanas.
Anotaciones:
Neurologa
4.5. Sndrome de Horner

Es la asociacin de miosis, ptosis palpebral leve y enoftalmos. Se debe a una interrupcin de la va simptica ipsilateral a cualquier nivel de su trayecto. Si la lesin est situada por debajo de la bifurcacin de la cartida habr, adems de esa triada clsica, una anhidrosis en la hemicara. Las posibles cusas del Sd. de Horner son: Interrupcin de la 1 neurona de la va simptica (central): vascular (Wallenberg), tumoral, siringomielobulbia, esclerosis mltipe, etc. Interrupcin de la 2 neurona de la va simptica (preganglionar): tumor de Pancoast, diseccin carotdea, etc. Interrupcin de las 3 neurona de la va simptica (postganglionar): cefaleas en racimos, tumor nasofarngeo, lesiones del seno cavernoso, etc.
Reposo Lesin nervio ptico Lesin III par ArgyllRobertson Adie Horner
Fotomotor directo Abolido Abolido Abolido Muy lento o abolido Normal
Fotomotor consensual Normal Abolido Abolido Muy lento o abolido Normal
Acomodacin
Normal Midriasis Miosis irregular Midriasis ligera Miosis
Normal Abolido Normal Normal (tnica). Recuperacin lenta Normal
Tabla-1. Resumen de los principales trastornos pupilares.
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Recuerda que:
IV par (troclear): M. oblicuo superior. VI par (motor ocular ext): M. recto externo del ojo. III par (motor ocular comn): Resto de msculos extrnsecos del ojo. *** Anotaciones:
III. NERVIOS MOTORES OCULARES (III, IV Y VI)

Como bien su nombre indica, son tres nervios motores que alcanzan la rbita y controlan las contracciones de los msculos que mueven el globo ocular (msculos extrnsecos del ojo). El III par craneal o nervio oculomotor comn, adems del componente motor posee un componente parasimptico (procedente del ncleo de Edinger-Westphal). Tanto el ncleo del oculomotor comn como el ncleo de Edinger-Westphal se localizan en el mesencfalo. Este par craneal inerva la gran mayora de los msculos extrnsecos del ojo (recto superior, recto interno, recto inferior, oblicuo inferior y elevador del prpado superior) as como los msculos intrnsecos (msculo ciliar y de la pupila). El IV par craneal o nervio troclear, presenta su ncleo en la unin mesencfalo-protuberancial, y es el nico nervio totalmente decusado. Inerva nicamente uno de los msculos extrnsecos del ojo, el msculo oblicuo superior. El VI par craneal o nervio motor ocular externo, tiene su ncleo de origen en la protuberancia, siendo el nervio de recorrido subaracnoideo ms largo. Se dirige hacia el msculo recto externo del ojo, al cual inerva. Los tres nervios transcurren por la pared lateral del seno cavernoso y todos se introducen en la rbita a travs de la hendidura esfenoidal (fisura orbitaria superior).
Fig-5. Movimientos oculares y msculos correspondientes.
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Anotaciones:
Neurologa
Fig-6. Representacin de los pares craneales motores oculares y los msculos.
2. DIPLOPA
Dcese diplopa a la sensacin subjetiva de visin doble de las cosas, y puede ser: a) Diplopa monocular (cuando se mira por un solo ojo), y puede ser debida a una patologa intraocular muy especfica (como deformidades en la retina, cuerpos extraos intraoculares o subluxacin del cristalino) o a cuadros conversivos. La diplopa monocular prcticamente descarta una patologa neurolgica. b) La diplopa binocular se produce por la prdida de alineacin de los ejes oculares, lo que provoca que las imgenes que se proyectan al cerebro desde puntos de las retinas, que normalmente son simtricos, sean diferentes.
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PufMed 2.1. Causas de diplopa.

Lesiones intraorbitarias que desplazan el globo ocular, como procesos expansivos e inflamatorios (neurinomas, meningiomas, fstulas cartido-cavernosas, pseudotumor orbitario) y que se pueden acompaar de exoftalmos, papiledema, dficit de la agudeza visual y dolor. Miastenia gravis y botulismo. Miopata distiroidea. Miopatas mitocondriales, que cursan con parlisis combinadas de los oculomotores. Lesiones de los ncleos de los pares craneales oculomotores (lesiones intraaxiales). Lesiones de los nervios oculomotores (lesiones extraaxiales).
Recuerda que:
Neurologa
En cuanto a la diplopa: Monocular: generalmente no neurolgica. Binocular: prdida de alineacin de los ejes oculares. Causas: - Lesiones infraorbitarias. - Miastenia gravis y botulismo. - Miopata esteroidea. - Miopatas mitocondriales. - Lesin de ncleos de PC. - Lesin de NN. Oculomotores. *** 8. Al examinar a un enfermo que consulta por diplopa observamos en un ojo ptosis palpebral, midriasis unilateral con defectuosa respuesta a la luz, desviacin del globo ocular hacia fuera, incapacidad para moverlo hacia dentro, hacia arriba y tambin dificultad para moverlo hacia abajo. Cul es el diagnstico? a) b) c) d) e) Oftalmopleja internuclear. Paresia del IV par. Paresia del III par. Paresia del VI par. Lesiones combinadas del III y VI pares. ***
3. PARLISIS OCULOMOTORAS
3.1. Clnica de las parlisis oculomotoras.

En funcin de que la parlisis afecte al III par, al IV par o al VI par, tendremos unas manifestaciones clnicas u otras. Vamos a verlas:
a) Parlisis del III par craneal. Su lesin produce ptosis palpebral, estrabismo divergente (y en consecuencia diplopa) y midriasis arreactiva. Tambin presentar imposibilidad para la aduccin y para la mirada hacia arriba y hacia abajo, debido a la prdida de inervacin de la mayora de los msculos extrnsecos del ojo. Las lesiones compresivas del nervio daan casi siempre (90%) a las fibras parasimpticas que estn situadas en la periferia del nervio y producen midriasis. El 80% de los casos debidos a patologa vascular (microinfarto) cursan con pupila normal.
Anotaciones:
b) Parlisis del IV par craneal. La lesin del IV par produce alteracin de la infraduccin (movimiento hacia abajo del ojo) y la inciclotorsin, con dificultad para leer o bajar escaleras. Tambin cursa con diplopa vertical por debilidad del oblicuo superior. El paciente compensa la
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diplopa inclinando y rotando ligeramente la cabeza hacia el lado contrario a la paresia (signo de Bielschowsky).
Recuerda que:
Neurologa
Las parlisis oculomotoras: III par: ptosis, estrabismo divergente, diplopa y midriasis arreactiva. IV par: no infraduccin, no inciclotorsin, diplopa vertical. VI par: estrabismo convergente, no abduccin, diplopa horizontal. *** 9. Cul es el diagnstico ms probable de un paciente que presenta diplopa sobre todo cuando mira hacia abajo y que mejora inclinando la cabeza hacia la izquierda? a) b) c) d) Parlisis del IV par derecho. Parlisis del IV par izquierdo. Parlisis incompleta del III par derecho Parlisis incompleta del III par izquierdo. Oftalmoplejia internuclear izquierda.
c) Parlisis del VI par craneal. Cursa con estrabismo convergente, no abduce el ojo y aparece diplopa horizontal por debilidad del msculo recto externo. El paciente compensa la diplopa rotando la cabeza hacia el lado del msculo partico.
3.2. Etiologa de las parlisis oculomotoras.

Vamos a diferencial entre las causas intraaxiales (lesin a nivel del tronco encefalico), y de las causas extraaxiales (lesin a nivel de los nervios).
a) Lesiones intraaxiales: La lesin del tronco enceflico puede tener una noxa vascular (infarto o hemorragia de la circulacin posterior), o inflamatoria, desmielinizante, ser debida a una neoplasia primaria o secundaria, etc En el III par se produce una excepcin.
Mientras que las lesiones a diferentes niveles del tronco enceflico tienden a afectar de manera completa a los ncleos de los pares craneales a los que afectan, respecto al ncleo del III par (que se encuentra aislado en el mesencfalo) debido a la dispersin de sus motoneuronas en su trayecto vertical, la lesin puede afectar parcialmente al ncleo, de modo que podramos obtener un signo clnico de paresia parcial y no total del III par. En resumen esto quiere decir que mientras que un microinfarto del tronco enceflico podra afectar de pleno a cualquier ncleo paralizndolo por completo, en caso del III par craneal existe la posibilidad de que no se afecten todas sus fibras con la consecuencia de una paresia parcial del III par.
e)
10. Paciente de 36 aos que despus de un TCE refiere diplopa en la mirada inferior, a la exploracin destaca una supraelevacin del globo ocular izquierdo y cierta inclinacin lateral de la cabeza a la derecha. La diplopa es mxima al mirar al suelo y no est presente en la visin monocular. Su diagnstico de presuncin ser: a) b) c) d) Paresia del VI par izquierdo. Paresia del III par derecho. Oftalmopleja internuclear izquierda. Paresia del IV par izquierdo. Lesin retiniana izquierda. *** Anotaciones:
Como es evidente la afectacin del tronco suele afectar diversas estructuras, y en funcin de ello podremos hablar de infinidad de sndromes distintos. Por tanto, la afectacin de ncleos de los pares craneales motores oculares se suelen acompaar de manifestaciones deficitarias de otras estructuras troncoenceflicas, a saber (o mejor dicho, a no saber xDD):
Sd. de Weber: III par y va piramidal (VP) contralateral. Sd. de Benedikt: III par y pednculo cerebeloso superior (PCS) ipsilateral; VP, ncleo rojo (NR) y lemnisco medial (LM) contralateral. Sd. de Claude: III par ipsilateral y NR contralateral. Sd. de Nothnagel: III par homolateral, NR, PCS contralaterales. Sd. Interpeduncular: III par bilateral, VP contralateral. Sd. de Foix-Nicolesco: III par y PCS homolateraes; VP, NR, LM, sustancia negra (SN) contralaterales.
e)
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Sd. Periacueductal: III par bilateral, somnolencia, nistagmo retrctil. Sd. del Tegmento mesenceflico inf: IV par y PCS homolateral; LM contralateral. Sd. de Millard-Gubler: IV par homolateral, VP contralateral. Sd. de Foville: VI par homolateral, VII contralateral, FLM. Sd. de Gasperini: VI y VII par homolateral, LM contralateral, V sensitivo, ncleos vestibulares. b) c) d) e)
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11. Una hemiplejia con III par contralateral traduce una lesin situada en: a) Porcin posterior de un pednculo cerebral. Porcin anterior de un pednculo cerebral. Porcin anterior de la protuberancia. Porcin lateral de la protuberancia. Porcin anterior del bulbo.
b) Lesiones extraaxiales: Pueden ser aisladas o combinadas entre s (25%) o con la parlisis de otros pares craneales. En general, no hay signos ni sntomas de lesin de las vas sensitivomotoras o cerebelosas del tranco cerebral (vas largas), aunque puede haberlos en procesos expansivos grandes. La neuropata oculomotora aislada ms frecuente es la del VI par seguida por la del III. Las etiologas posibles son muy variadas: La causa ms frecuente es la isqumica por diabetes mellitus y la lipohialinosis de la HTA. Si el paciente tiene dolor, las etiologas ms probables son aneurisma, tumor y lesin post-traumtica. En el 20-30% no se llega al diagnstico.
12. Respecto a la neuropata del nervio motor ocular comn seale la falsa: a) b) Puede representar un signo de herniacin del lbulo temporal. Suele aparecer afectacin pupilar en la mononeuropata de origen diabtico. Puede existir ptosis palpebral. A veces se produce en el contexto de un sndrome de TolosaHunt. Se respeta siempre la abduccin del globo ocular. *** Anotaciones:
c) d)
e)
A continuacin en las siguientes tablas se detallan las etiologas ms frecuentes de afectacin en cada nervio oculomotor y en las parlisis combinadas:
Etiologa en el III par Isqumica: la mononeuritis isqumica del III par ser un diagnstico altamente probable en pacientes mayores de 45 aos con factores de riesgo cardiovascular, instauracin brusca del cuadro y sin afectacin de la pupila. Aneurismas de la arteria comunicante post. o de la cartida interna. Traumatismos craneales. Tumores (meningiomas, adenomas de hipfisis). Herniacin transtentorial del uncus. Meningitis. Lesin isqumica del tronco cerebral. Idioptica.
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Recuerda que:
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Etiologa en el IV par
Traumatismos craneales: causa ms frecuente de parlisis del IV par. Lesin isqumica. Nervio que se afecta ms a menudo por el herpes oftlmico. Idioptica.
El Sd de Miller-Fisher es una parlisis combinada con oftalmopleja + ataxia + arreflexia. El Sd. de Tolosa-Hunt es una parlisis combinada donde se incluyen las paresias mltiples de pares oculomotores idiopticas asociadas a dolor ocular con el movimiento y remisin del dolor con corticoides. ***
Etiologa en el VI par Idioptica / isqumica. Tumoral. Tpicas: esclerosis mltiple, HTIC, migraa oftalmopljica. Otras: meningitis, Sd. de Wernicke, TCE.
Anotaciones:
Etiologa de las parlisis combinadas TCE. Aracnoiditis basal. Infiltracin tumoral (carcinomatosis menngea) o tumores (carcinoma de cvum, meningiomas). Lesiones vasculares o expansivas del seno cavernoso: fstula cartidocavernosa, aneurismas, tromboflebitis Sndrome de Miller-Fisher: Combina la oftalmopleja con ataxia y arreflexia. Se trata de una desmielinizacin de los nervios oculomotoras y espinales. Se considera una variante del Guillain-Barr. Sndrome de Tolosa-Hunt: Es un cajn de sastre en el que se incluyen las paresias mltiples de pares oculomotoras, de etiologa idioptica, asociadas a dolor que aumenta con los movimientos oculares y que remite con corticoides. Todos los casos se deben a una infiltracin inflamatoria granulomatosa de la regin del seno cavernoso. No asocia dficit de la agudeza visual. El sndrome puede ser alternante respecto al lado afecto y recidivante. El diagnstico se establece por exclusin de otras etiologas (Wegener, sarcoidosis, infiltracin linfomatosa).
4. PARLISIS DE LA MIRADA
Se entiende como parlisis de la mirada a la afectacin de las estructuras centrales (corteza y tronco cerebral) que regulan los movimientos oculares conjugados de ambos ajos. El control central de los movimientos oculares tiene dos objetivos: 1) Fijar y proyectar un objeto en la fvea (da lugar a los movimientos rpidos o sacdicos de los ojos). 2) Mantener el objeto en la fvea y evitar que se desve de ella.
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La parlisis de la mirada no suele producir diplopa, y muchas veces el paciente no es consciente del defecto, que slo se objetiva en la exploracin. Estas parlisis tienen un gran valor diagnstico neurolgico para la topografa lesional.
Recuerda que:
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Parlisis de la mirada (troncoencfalo): Centro de la mirada horizontal: Lesin en FPPM. Parlisis mirada conjugada horizontal ipsilateral. Oftalmopleja internuclear: Lesin del FLM. En mirada conjugada, paresia del ojo aductor ipsilateral y movimientos nistgmicas del ojo abductor. Sd. del uno y medio: Lesin combinada de FLM y FPPM. Centro de la mirada vertical: Lesin de la lmina cuadrigmina. Parlisis de la mirada vertical.
4.1. Parlisis de la mirada por lesin de los centros de control troncoenceflicos.
a) Lesin del centro de la mirada horizontal: El centro de la mirada horizontal a derecha e izquierda est situado en la formacin pontina paramediana (FPPM) (se relaciona con el ncleo del VI par craneal). Cuando se produce la lesin, se manifiesta con una parlisis de la mirada conjugada horizontal al lado de la lesin (voluntaria y refleja). En caso de estar el paciente en coma, se produce una desviacin conjugada de la mirada hacia el lado contrario de la lesin.
Parlisis de la mirada supranuclear: Lesin dienceflica o cortical: frontal, parietal, subtalmica o ganglios de la base. Alteracin de los movimientos sacdicos. Se conservan los movimientos reflejos.
b) Oftalmopleja internuclear: Lesin del fascculo longitudinal medial (FLM), que conecta el ncleo del VI par de un lado con el ncleo del III par contralateral (para activar el msculo recto interno en la mirada horizontal). En la mirada conjugada horizontal, se observa paresia del ojo aductor del lado de la lesin (no pasa la lnea media) y sacudidas nistgmicas del ojo abductor. La convergencia del recto interno est conservada. Es una lesin tpica de esclerosis mltiple
(explicada tambin en dicho tema, n-25 de la comisin, y cuya representacin grfica vuelvo a reproducir aqu),
*** 13. Seale a qu nivel se encuentra la lesin en un paciente que presenta en la exploracin una oftalmopleja internuclear: a) b) c) d) e) Formacin pontina paramial. Hemisferio cerebeloso. Bulbo lateral. Fascculo longitudinal medial. Regin pretectal.
14. Cul de las siguientes patologas podra causar una oftalmoplejia internuclear bilateral? a) b) c) d) e) Infarto isqumico de tronco. Hemorragia de tronco. Esclerosis mltiple. Ninguna de las anteriores. a, b, y c. ***
pero puede verse en cualquier lesin del tronco.

Lesin FLM Izdo Lesin FLM Izdo
Anotaciones:
Dcha
Izda
Dcha
Izda
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c) Sndrome del uno y medio: Lesin combinada del fascculo longitudinal medial (FLM) y de la formacin pontina paramediana (FPPM). Cursa con parlisis de la mirada al lado de la lesin y oftalmopleja internuclear de la mirada al lado contrario.
Lesin FLM y FPPM Izdo Lesin FLM Y FPPM Izdo
Neurologa
Anotaciones:
Dcha
Izda
Dcha
Izda
d) Lesin del centro de la mirada vertical: El centro de la mirada vertical se encuentra en la regin pretectal del mesencfalo (lmina cuadrigmina o regin pineal). La lesin a este nivel cursar con parlisis de la verticalidad, tanto para movimientos voluntarios como reflejos. El sndrome pretectal o de Parinaud se debe a una compresin extrnseca de la regin de la comisura posterior. Cursa con parlisis de los movimientos verticales, pupilas dilatadas con reflejos fotomotores perezosos o ausentes, retraccin de prpados superiores y reflejo de convergencia abolido.
4.2. Parlisis de la mirada por lesin de los centros de control supranucleares.

Tambin llamada parlisis supranuclear. La lesin tiene lugar a nivel de estructuras dienceflicas o corticales. Es caracterstico que se alteren los movimientos rpidos voluntarios, pero se conservan los movimientos reflejos. a) Lesin frontal (rea frontal de la mirada): Existe una parlisis de los movimientos rpidos sacdicos iniciados voluntariamente, e imposibilidad para la mirada horizontal al lado contrario de la lesin. Si el paciente est en coma, habr una desviacin de la mirada conjugada al lado de la lesin. b) Lesin parietal: Cursa con parlisis de los movimientos sacdicos rpidos desencadenados por un estmulo visual iniciado en el lado contrario de la lesin y prdida de la fase rpida del nistagmus optocintico desencadenado por un estmulo visual iniciado en el lado contrario de la lesin. c) Lesin subtalmica y ganglios basales: Cursa con parlisis de la mirada vertical.
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Anotaciones:
IV. NERVIO TRIGMINO (V PAR)

Es un nervio mixto, por lo que tiene dos componentes, uno sensitivo y otro motor. Recoge la sensibilidad de la mayor parte de la cara y la cabeza, de las mucosas de la nariz, boca y senos paranasales, y de la crnea y la conjuntiva. Inerva adems la duramadre de las fosas craneales anterior y media. La porcin motora del V par craneal inerva los msculos masticadores que cierran la mandbula (masetero y temporal) y el msculo pterigoideo que la abre y protruye. El ncleo sensitivo del trigmino se extiende desde el mesencfalo hasta la porcin ms alta de la mdula cervical (C2C3). La porcin sensitiva comienza en los receptores de las zonas de las que recoge la sensibilidad. De estos receptores nacen las fibras aferentes sensitivas, que se integran en tres nervios, los cuales constituyen las tres ramas perifricas del nervio trigmino: Nervio oftlmico (V1), que entra al crneo por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Nervio maxilar superior (V2), que se incorpora al crneo por el agujero redondo mayor. Nervio maxilar inferior o mandibular (V3), que llega a travs del agujero oval.
Los tres alcanzan el ganglio de Gasser en la fosita del peasco, donde se encuentran sus primeras neuronas, y de l salen los axones aferentes por la raz principal del trigmino. Ahora bien, el ncleo sensorial del trigmino, est formado por tres subncleos: Ncleo mesenceflico, que recibe las fibras que informa de la sensibilidad propioceptiva del territorio inervado. Ncleo sensorial principal (protuberancial), al que se dirigen las fibras que informan de la sensibilidad tctil fina. Haz trigminoespinal, que se extiende desde el ncleo sensitivo principal pasando por el bulbo hasta la porcin superior de la mdula cervical (C2-C3), y al que llegan las fibras que informan de la sensibilidad termoalgsica.
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El ncleo motor del trigmino est situado en la parte media de la protuberancia. Sus axones salen por la raz principal, se incorporan al nervio mandibular y abandonan el crneo por el agujero oval para inervar los msculos masticadores (masetero y temporal) y el msculo pterigoideo.
Anotaciones:
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Recuerda que:
La neuralgia del trigmino: Por traumatismos, inflamacin, lesin compresiva, ictus del tronco Clnica: dolor muy intenso (elctrico), hipoestesia, parestesias - Neuralgia sintomtica: Dolor continuo. Lesin o compresin del nervio o ganglio. - Neuralgia idioptica: Zona gatillo. Exploracin clnica normal. Tratamiento: - Etiolgico (en sintomtica). - Carbamazepina y otros
2. ETIOLOGA
El V par craneal se puede ver afectado por diversas causas: Traumatismos y fracturas del crneo. Enfermedades inflamatorias y/o infecciosas (virus del Herpes Zster, otitis). Lesiones compresivas de la raz del nervio (meningiomas, neurinomas, colesteatomas, cordomas, tumores de senos paranasales y del hueso esfenoides, metstasis, etc). Ictus del tronco.
3. CLNICA
La manifestacin clnica fundamental de las lesiones del nervio trigmino es el dolor en la cara. Puede afectar slo a una o a varias de sus ramas. El dolor suele ser muy intenso, a veces insoportable, con carcter fulgurante-elctrico (de muy corta duracin) o ms persistente, dependiendo de la etiologa. A pesar de la importancia del dolor como primer sntoma de las lesiones del nervio trigmino, no es raro que el motivo que lleva a consultar al enfermo sea la sensacin de hipoestesia de una zona de la cara, sin dolor. Aunque es menos frecuente, tambin puede presentar parestesias. Esta clnica suele aparecer en el territorio de la 2 y 3 ramas principalmente.
- Benzodiacepinas. - Tricclicos (amitriptilina). - Ciruga. *** 15. La rama del trigmino que lleva la raz motora (y que es la que con frecuentemente se afecta en la neuralgia de este nervio) es: a) b) c) d) e) La oftlmica. El nervio maxilar superior. El nervio maxilar inferior. El nervio lingual. El nervio de la cuerda del tmpano. *** Anotaciones:
3.1. Neuralgia del trigmino

La neuralgia del trigmino puede ser idioptica o esencial, presentndose con un dolor fulgurante espontneo o por el roce de una zona gatillo; o sintomtica, que se presenta con un dolor continuo. Estaremos ante una neuralgia sintomtica cuando en la exploracin neurolgica y en las pruebas complementarias encontremos cualquier lesin o compresin del nervio o ganglio del trigmino, como por ejemplo: Compresin de la raz por una arteria prepontina. Compresin del nervio por un tumor. Desmielinizacin (esclerosis mltiple). Sndrome de Wallember (infarto bulbar posterolateral).
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Patologa dental (tras exodoncia). Siringobulbia y Arnold-Chiari.
Neurologa
Siringobulbia: Presencia de cavidades qusticas llenas de lquido en el bulbo raqudeo, asociado habitualmente a siringomielia. Siringomielia: Trastorno en el cual se forma un quiste dentro de la mdula espinal. Malformacin de Arnold-Chiari: Malformacin que consiste en un desplazamiento hacia abajo de la porcin caudal del cerebelo y, a veces, del tronco cerebral, que se encuentran situados por debajo del foramen magno. *** 16. Seale la incorrecta respecto a la neuralgia idioptica del trigmino: a) b) Hay episodios repetidos de dolor de breve duracin. Hay anestesia de una o varias ramas del trigmino del lado afecto. Hay respuesta teraputica a la carbamacepina. Es ms prevalente en mayores de 50 aos. Puede estar indicado tratamiento quirrgico.
La neuralgia esencial o idioptica es un sndrome caracterizado por ataques repetidos de dolor agudo, lancinante y paroxstico con una duracin de segundos a minutos (dolor fulgurante o descarga elctrica). Su localizacin es casi siempre unilateral (96%) y siguiendo el territorio de distribucin sensitiva de las ramas maxilar (V2) y/o mandibular (V3) del trigmino. Muy caracterstico de esta neuralgia es la existencia de zonas gatillo, las cuales al ser estimuladas con un simple roce o movimiento, desencadenan el dolor. Estos puntos son diferentes en cada paciente, pero suelen ser reas de la piel de la mejilla, de la nariz o de la regin peribucal. Es ms comn en las mujeres (3/2), siendo la edad de comienzo por encima de los 50 aos en el 90% de los casos. En el periodo intercrisis, el enfermo est asintomtico o aqueja una sensacin mal definida e inespecfica en la zona afectada. La exploracin clnica debe ser normal por definicin.
c) d) e)
4. TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA DEL TRIGMINO

El tratamiento consistir en: Tratamiento etiolgico, en las neuralgias sintomticas. Anticomiciales:
17. Desconfiaremos del diagnstico de neuralgia esencial del trigmino cuando: a) b) c) d) Afecte simultneamente a rama maxilar y mandibular. Existan puntos gatillo. Exista abolicin del reflejo corneal homolateral. No responda a la carbamacepina. El dolor sea muy intenso. *** Anotaciones:
Carbamazepina, tratamiento farmacolgico de eleccin, dosificada individualmente segn las necesidades para controlar el dolor. Oxcarbacepina, gabapentina, pregabalina, valproato, clonazepam, topiramato.
e)
Benzodiacepinas. Antidepresivos tricclicos: amitriptilina. Tratamiento quirrgico, que se llevar a cabo en los pacientes con dolor intratable: o o Termocoagulacin de las races. Descompresin microquirrgica (tcnica de Frazier).
*** Respuestas test: 1.c / 2.b / 3.c / 4.a / 5.b / 6.c / 7.b / 8.c / 9.a / 10.d / 11.b / 12.b / 13.d / 14.e / 15.c / 16.b / 17.c
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5 Medicina
Tema 24
Patologa del VII, VIII, IX, X, XI, XII Pares Craneales.
Dra. Tortosa Fecha: 19-Noviembre-2008
ndice temtico
I. NERVIO FACIAL (VII PAR) ..........................................................................................................2 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO .................................................................................................2 2. CLNICA ................................................................................................................................6 2.1. Parlisis facial central: ....................................................................................................6 2.2. Parlisis facial perifrica: .................................................................................................7 3. ETIOLOGA DE LA PARLISIS FACIAL ...............................................................................................8 4. SNDROMES DE PARLISIS FACIAL..................................................................................................8 4.1. Parlisis facial idioptica de Bell. ......................................................................................8 4.2. Sndrome de Ramsay-Hunt ..............................................................................................9 4.3. Sndrome de Heerfordt .................................................................................................. 10 II. NERVIO ESTEATOACSTICO (VIII PAR) ......................................................................................11 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO ............................................................................................... 11 2. CLNICA Y EXPLORACIN FSICA .................................................................................................. 15 2.1. Audicin. ..................................................................................................................... 15 2.2. Nistagmus. .................................................................................................................. 16 2.3. Trastornos motores (equilibrio y postura). ....................................................................... 18 2.4. Vrtigo. ....................................................................................................................... 19 3. EXPLORACIN INSTRUMENTAL ..................................................................................................... 20 4. SNDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS ....................................................................................... 22 5. SNDROMES VESTIBULARES CENTRALES ......................................................................................... 26 6. TRATAMIENTO DEL VRTIGO ....................................................................................................... 26 III. NERVIO GLOSOFARNGEO (IX PAR)..........................................................................................27 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO ............................................................................................... 27 2. CLNICA DE LA AFECTACIN DEL IX PAR CRANEAL ............................................................................. 29 3. ETIOLOGA DE LA LESIN DEL IX PAR CRANEAL ................................................................................ 30 IV. NERVIO VAGO (X PAR)...........................................................................................................31 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO ............................................................................................... 31 2. CLNICA DE LA AFECTACIN DEL X PAR CRANEAL .............................................................................. 33 3. ETIOLOGA DE LA LESIN DEL X PAR CRANEAL ................................................................................. 33 V. NERVIO ESPINAL (XI PAR) .......................................................................................................34 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO ............................................................................................... 34 2. CLINICA DE LA LESIN DEL XI PAR CRANEAL ................................................................................... 35 3. ETIOLOGA ........................................................................................................................... 35 VI. NERVIO HIPOGLOSO (XII PAR)................................................................................................36 1. RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO ............................................................................................... 36 2. CLNICA DE LA PARLISIS DEL HIPOGLOSO ...................................................................................... 37 VII. SNDROMES COMBINADOS ......................................................................................................37 1. SNDROME DEL FORAMEN YUGULAR .............................................................................................. 37 2. PARLISIS BULBAR ................................................................................................................. 37 3. PARLISIS PSEUDOBULBAR ........................................................................................................ 38 4. ETIOLOGA DE LOS SNDROMES COMBINADOS .................................................................................. 38
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Anotaciones:
I. NERVIO FACIAL (VII PAR)

Se trata de un nervio puramente motor en su origen pero al que se van uniendo fibras motoras, sensitivas y vegetativas. Tiene 3 componentes: un componente motor somtico, que inerva la musculatura derivada del segundo arco branquial (msculos faciales, estribo, vientre posterior del digstrico, etc.); un componente motor vegetativo, destinado a la inervacin de glndulas salivares y lagrimales; y un componente sensitivo, que trasporta la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua y la sensibilidad de parte del conducto auditivo externo.
1.1. Fibras motoras.

Se inician en el ncleo del facial principal, en la protuberancia. Va a inervar a los msculos del 2 arco farngeo: cutneo del cuello, estilohiodeo, vientre posterior del digstrico, msculo del estribo, estilogloso, glosoestafilino, palatoestafilino, periestafilino interno, msculos cutneos del crneo, msculos de los prpados, msculos de la nariz, msculos auriculares, msculos de la boca y de los labios. Recordemos que no inerva los msculos masticadores. El ncleo motor del facial est dividido en mltiples porciones, que podemos agrupar, por su inters clnico en dos: Ncleo facial superior: que recibe fibras corticales de ambos hemisferios. Inerva la musculatura frontal y orbicular de los prpados. Ncleo facial inferior: que recibe fibras corticonucleares de la corteza contralateral. Inerva la musculatura facial por debajo del orbicular de los prpados.
1.2. Fibras sensitivas.

Son de dos tipos: gustativas, y sensibilidad cutnea del CAE. Gustativas: recogen informacin gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, vehiculizadas en su inicio por el nervio lingual, rama del trigmino. Estas fibras abandonan el nervio lingual para incorporarse a la cuerda del tmpano, que atraviesa el odo medio y se une al nervio facial, en el conducto de Falopio. Las neuronas hacen sinapsis en el ganglio geniculado
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(ganglio del facial) y van al tronco, a hacer sinapsis en el ncleo solitario (ncleo gustativo). Sensibilidad cutnea del conducto auditivo externo. La 1 neurona pasa por el ganglio geniculado (ganglio del facial), desde donde van a conectar con el ncleo espinal del trigmino.
Anotaciones:
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1.3. Fibras vegetativas.

Las fibras parten del ncleo salivatorio superior, dividindose en dos grupos de neuronas: Unas, antes de introducirse en el conducto de Falopio, a la altura del ganglio geniculado, se dirigen por el nervio petroso superficial mayor hasta hacer sinapsis en el ganglio esfenopalatino y desde all inervan a la glndula lagrimal y a las glndulas nasopalatinas. Otras fibras descienden un tramo por en conducto de Falopio hasta alcanzar la cuerda del tmpano e introducirse en el nervio lingual (no salen por el agujero estilomastoideo). Abandonan el nervio para hacer sinapsis en el ganglio submandibular, desde donde parte una 2 motoneurona que inerva a las glndulas salivares sublingual y submandibular.
Fig-1. Esquema del recorrido y componentes del nervio facial (VII par).
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PufMed 1.4. Recorrido del nervio facial.

Podemos dividir el nervio en 3 porciones: 1 Porcin (Intracraneal): Tiene su inicio en el ncleo motor del VII par, que se encuentra en el 1/3 inferior de la protuberancia. Las fibras rodean el ncleo del VI par para salir de la protuberancia (junto a fibras vegetativas y sensitivas) por el ngulo pontocerebeloso. El nervio entra en el peasco (conducto de Falopio) a travs del conducto auditivo interno (CAI) (junto al VIII par). 2 Porcin (Intrapetroso): Recorre el peasco, distinguindose tres tramos: Tramo horizontal: que termina en el ganglio geniculado (la rodilla del facial) de donde parte el nervio petroso superficial mayor que va a inervar las glndulas lagrimales y nasopalatinas. Tramo oblicuo: sin ramas significativas. Tramo vertical: de donde salen 3 nervios. Por orden descendente: Nervio del msculo del estribo: Este nervio, al contraerse tira del estribo y, como resultado de su contraccin, disminuye la tensin de la membrana timpnica y la presin del lquido laberntico. Se contrae ante sonidos fuertes, como mecanismo de proteccin: reflejo estapedial. Nervio cuerda del tmpano: Lleva las fibras sensitivas del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua as como la inervacin para las glndulas salivares submandibular y sublingual. Nervio auricular: Rama sensitiva para el CAE.
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1. La ageusia de los 2/3 anteriores de la lengua se debe a una lesin del: a) b) c) d) e) V par. VII par. IX par. X par. XII par. *** Anotaciones:
3 Porcin (Extracraneal): Abandona el crneo por el agujero estilomastoideo, llevando ya en este punto slo fibras motoras. A su salida del crneo atraviesa la glndula partida y a nivel del borde posterior de la mandbula se divide en 2 ramas: una superior o temporal y otra inferior o crvico-facial.
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Anotaciones:
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Fig-2. Detalle del N. petroso superficial mayor (glndula lagrimal), y de la cuerda del tmpano (2/3 gustativos de la lengua).
Fig-3. Representacin del VII par y su relacin con los elementos inervados.
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Recuerda que:
La clnica del VII depende de la altura de la lesin.
2. CLNICA
La clnica producida por una lesin del nervio facial estar determinada por el deterioro o prdida de sus funciones (ya explicadas) y depender del lugar donde se produzca la lesin, por lo que tambin es importante conocer el recorrido del nervio.
En la parlisis facial central: PF supranuclear: se afecta musculatura facial inferior contralateral. PF intranuclear: se afecta la musculatura de toda la hemicara ipsilateral. *** 2. La parlisis facial puede ocurrir como consecuencia de lesiones localizadas a nivel supranuclear (central), en el ncleo del nervio facial, y en el nervio facial a nivel perifrico. Para inferir la localizacin de la lesin son tiles diversos hallazgos semiolgicos. Seale a este respecto la opcin incorrecta: a) En la parlisis facial central el reflejo corneal ipsilateral generalmente se encuentra abolido. En la parlisis facial central el cierra voluntario del parpadeo del lado afectado se encuentra conservado. En la parlisis facial central el signo de Bell no est presente. En la parlisis facial perifrica puede existir, dependiendo del nivel de la lesin, alteraciones asociadas a la debilidad facial, como xeroftalmia, prdida gustativa y ausencia del reflejo estapedial. En la parlisis facial perifrica existe debilidad de la musculatura facial de la hemicara ipsilateral, tanto de la parte superior como de la inferior. *** Anotaciones:
2.1. Parlisis facial central:

Se debe a la afectacin de la porcin del nervio facial perteneciente al SNC. Esta lesin puede afectar a las fibras corticonucleares o al propio ncleo del facial. Parlisis facial supranuclear: Afectacin de la musculatura facial inferior contralateral. No se afecta la porcin superior de la cara pues el ncleo facial que la inerva (el superior) recibe fibras corticonucleares bilaterales. Parlisis facial nuclear o infranuclear: Afectacin de la musculatura de toda la hemicara ipsilateral. Puede asociar alteracin del gusto.
b)
c) d)
e)
Fig-4. Parlisis facial central: (A) Infranuclear; (B) Supranuclear.
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PufMed 2.2. Parlisis facial perifrica:

Segn la localizacin de la lesin aparecer: 1. Lesin por debajo del agujero estilomastoideo: Afectacin exclusiva de la musculatura facial. 2. Lesin por encima de la salida de la cuerda del tmpano: Ageusia (falta del sentido del gusto) + todo lo anterior. (No hay
xerostoma, pues la partida an tiene inervacin).
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Recuerda que:
En la parlisis facial perifrica: Bajo agujero estilomastoideo: afectan msculos faciales. Por encima de la salida de la cuerda del tmpano: aade ageusia. Por encima del nervio del msculo del estribo: aade ausencia del reflejo estapedial e hiperacusia. Por encima del ganglio geniculado: aade xeroftalmia y suele asociar hipoacusia. *** 3. Un paciente refiere clnica de parlisis facial perifrica con lacrimacin conservada y disgeusia; uno de los siguientes enunciados es falso, selelo: a) b) La lesin es distal al ganglio geniculado. La lesin es proximal a la salida del nervio de la cuerda del tmpano. Puede haber algiacusia. La audicin puede ser normal. La lesin es distal al orificio estilomastoideo. *** Anotaciones:
3. Lesin por encima del nervio del msculo del estribo: Ausencia del reflejo estapedial e hiperacusia + todo lo anterior. 4. Lesin por encima del ganglio geniculado: Xeroftalmia (sequedad, rugosidad y falta de brillo de la conjuntiva, ya que deja de estar inervada la glndula lagrimal) + todo lo anterior. Suele asociar hipoacusia (por su proximidad al VIII par en el CAI, que tambin podra estar lesionado).
c) d) e)
Fig-5. Parlisis facial perifrica. El esquema refleja 4 cortes (raya roja) que se corresponden con la clnica sealada con cada nmero en el prrafo anterior.
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Recuerda que:
Son sndromes de parlisis facial: Parlisis facial idioptica de Bell. Sndrome de Ramsay-Hunt. Sndrome de Heerfordt.
3. ETIOLOGA DE LA PARLISIS FACIAL
Etiologa en el VII par (central) Ictus: isqumico o hemorrgico. Enfermedades desmielinizantes. Procesos expansivos.
En la parlisis de Bell: Etiologa desconocida. PF perifrica unilateral sbita. Dx por exclusin. Tto: proteccin ocular, corticoides y antivirales, y ciruga. *** Anotaciones:
Etiologa en el VII par (perifrica) Intracraneal: tumores del ngulo pontocerebelosos (neurinomas V, VIII, VII, meningiomas, metstasis), aneurismas, malformaciones vasculares. Intrapetroso: colesteatomas, otitis, tumores del peasco, idioptica. Extracraneal: idioptica, infecciones (VHZ, VIH, CMV, Lyme), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), fracturas del peasco.
4. SNDROMES DE PARLISIS FACIAL
4.1. Parlisis facial idioptica de Bell.

Supone la causa ms frecuente de parlisis facial perifrica (75%). Su etiologa es desconocida aunque algunas hiptesis sugieren que se trata de una alteracin de la microcirculacin, con edema (inflamacin del nervio) y compresin del nervio contra las paredes seas del canal facial. La clnica consiste en una parlisis facial perifrica unilateral de comienzo sbito, que suele ser completa a las 24 h. El 90% de las lesiones del nervio facial se producen en su trayecto intratemporal. El 80% de estas lesiones son neuroapraxias, las cuales tienen buen pronstico. El diagnstico lo haremos tras excluir otra causa de parlisis facial. Puede ser til en la evaluacin inicial la electroneurografa, para conocer el porcentaje de fibras bloqueadas (neuroapraxia) o degeneradas (axonotmesis), lo cual tiene valor pronstico. El tratamiento consistir en: Proteccin ocular: Se aconsejar el uso de lgrimas artificiales, ungentos lubricantes o incluso la oclusin del ojo para protegerlo si la persona no lo puede cerrar por com-
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pleto, con el objetivo de evitar la sequedad ocular y proteger la crnea de posibles lesiones y ulceraciones. Corticoides y antivirales (Aciclovir) pueden reducir la hinchazn y aliviar la presin sobre el nervio facial. Dichos medicamentos se deben tomar lo ms rpido posible para que sean ms efectivos, preferiblemente en las primeras 24 horas cuando los sntomas comienzan. Sin embargo, no hay estudios publicados que muestren que los medicamentos antivirales aceleran o mejoran la recuperacin de la parlisis de Bell. El tratamiento quirrgico de descompresin (no se ha comprobado que beneficie al paciente) y de reconstruccin es excepcional, pudiendo ser necesario para reducir deformidades y corregir algunos daos tales como un prpado que no cierra completamente o una sonrisa torcida (transposiciones de msculos, microinjertos).
Recuerda que:
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En el Sndrome de Ramsay-Hunt: Infeccin del ganglio geniculado por el virus del Herpes-Zster. Clnica: otalgia muy intensa, vesculas (en zona tica, paladar y fosa amigdalar), vrtigo y sordera (por afectacin del VIII). Tto: aciclovir y prednisona. Peor pronstico que la parlisis de Bell con ms secuelas. *** 4. El sndrome de Ramsay-Hunt se caracteriza por parlisis facial que acompaa a: a) b) c) d) e) Otitis media colesteatomatosa. Proceso granulomatoso en el seno cavernoso. Traumatismo craneoenceflico. Neurinoma del facial. Herpes zster. *** Anotaciones:
El 90% de los pacientes se recuperan con tratamiento y el 70% lo hacen sin tratamiento en 3-6 semanas, de lo que se deduce que el porcentaje de pacientes que se beneficien del tratamiento es pequeo. Las recurrencias afectan al 10-15% de pacientes.
4.2. Sndrome de Ramsay-Hunt

Se trata de una parlisis facial perifrica debida a la infeccin del ganglio geniculado por el virus del herpes zster. Es un cuadro ms frecuente en ancianos. La clnica consiste en, adems de la parlisis facial, otalgia muy intensa (siendo ste el primer sntoma) acompaada de vesculas en el pabelln auricular, conducto auricular externo (CAE), cara externa del tmpano, paladar blando y fosa amigdalar. Tambin puede haber vrtigo y sordera irreversible por afectacin del octavo par, cercano al facial. El tratamiento de estos pacientes se llevar a cabo con aciclovir de forma precoz; tambin debe emplearse prednisona, ya que, adems de mejorar las posibilidades de recuperacin del dficit motor, parece que disminuye la incidencia de neuralgia postherptica. El pronstico de la parlisis facial perifrica causada por esta infeccin es peor (ya que la recuperacin slo es parcial) y las secuelas suelen ser ms importantes que en la parlisis idioptica tipo Bell.
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Recuerda que:
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En el Sndrome Heerfordt: Presentacin extrapulmonar de la sarcoidosis. Afectacin del VII par a su paso por las partidas. Clnica: parlisis facial bilateral (cada lado separado unas semanas), fiebre, parotiditis, hipoacusia de percepcin y meningoencefalitis. *** Anotaciones:
Fig-5. Sujeto con Sd. de Ramsay-Hunt. Obsrvese la paresia facial (A), y las vesculas herpticas en el pabelln auricular (B).
4.3. Sndrome de Heerfordt

Se trata de una forma de presentacin extrapulmonar de la sarcoidosis llamada fiebre veo-parotdea, debido a la afectacin de estas estructuras. El nervio facial se va a ver afectado, a su paso por las glndulas partidas, a consecuencia de la presencia de granulomas sarcoideos en dichas glndulas. Este sndrome es una de las causas de parlisis facial bilateral, donde la parlisis del lado contrario, por lo general, se presenta separada por semanas o ms tiempo. Estos pacientes presentarn fiebre, parotiditis, parlisis facial bilateral (afectacin neurolgica ms frecuente de la sarcoidosis), hipoacusia de percepcin y meningoencefalitis.
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Anotaciones:
II. NERVIO ESTEATOACSTICO (VIII PAR)

Este nervio consta de dos porciones: 1. Vestibular: Su origen se encuentra en la porcin membranosa del laberinto posterior del odo interno, recogiendo informacin sobre la posicin de la cabeza y los movimientos que sta realice. Esta informacin es esencial para mantener el equilibrio. 2. Acstica: Se origina en el laberinto anterior, en el rgano de Corti. Se encarga de trasmitir informacin auditiva. Debido a sus funciones, las lesiones de este nervio producirn: Alteraciones del equilibrio. Alteracin de la audicin (hipoacusia). Sndrome vertiginoso. Inestabilidad.
1.1. Porcin vestibular.

a) Receptores del VIII par (vestibular). Los receptores encargados de obtener la informacin del medio se encuentran como hemos dicho en el laberinto posterior, concretamente en unas estructuras especialmente diseadas para captar los movimientos de aceleracin lineal y angular de la cabeza. Estas estructuras se hallan tanto en la porcin membranosa vestibular (utrculo y sculo) como en los canales semicirculares (porcin membranosa). Conductos semicirculares: Son 3 conductos (superior, posterior y horizontal) cada uno dispuesto en una de las 3 dimensiones del espacio. En sus ampollas (zona de unin al utrculo) se encuentran unas estructuras llamadas crestas ampulares, que se encargan de captar los movimientos de aceleracin angular de la cabeza. No presentan otolitos. Utrculo y sculo: En estas estructuras se hallan las mculas otolticas, que captan la aceleracin lineal y los cambios de posicin de la cabeza.
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Fig-6. Dos esquemas que representan la disposicin de elementos del nivel vestibular.
b) Trayecto del VIII par (vestibular). Tras su origen en el laberinto posterior se dirige al troncoencfalo atravesando el hueso temporal dentro del conducto auditivo interno, junto al nervio facial. Los axones del nervio penetran en el tronco enceflico por el ngulo bulbopontocerebeloso (porcin posterior de la unin bulboprotuberancial) y hacen sinapsis en los cuatro ncleos vestibulares, situados en el suelo del cuarto ventrculo. Desde estos ncleos parten eferencias hacia: Cerebelo. Ncleos oculomotores. Mdula espinal. Sistema neurovegetativo Formacin reticular.
c) Funcin del VIII par (vestibular). La funcin es informar de los movimientos de la cabeza y de la posicin de la misma en el espacio. Utrculo y sculo: posicin esttica de la cabeza y movimientos de aceleracin lineal. Canales semicirculares: aceleracin angular.
La informacin obtenida viaja del troncoencfalo hacia los ncleos vestibulares, desde donde parten una serie de circuitos muy complejos hacia el cerebelo y la mdula espinal (entre otras estructuras) que intervienen en el mantenimiento de la postura y el equilibrio.
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Las vas vestibuloespinales controlan el tono de los msculos antigravitatorios de cada hemicuerpo, implicados en el mantenimiento de la postura deseada, de manera totalmente inconsciente. Tambin parten fibras desde los ncleos vestibulares hasta el arquicerebelo. El sistema vestbulo-cerebeloso se encarga de controlar el tono basal de msculos axiales del cuerpo y de reflejos posturales del cuello, adems de intervenir en la marcha, el equilibrio y movimientos oculares. Las fibras que desde los ncleos vestibulares se dirigen hacia los ncleos oculomotores estn implicadas en la fijacin inconsciente de la mirada y tienen que ver con la presencia de nistagmo, como se ver ms adelante.
Anotaciones:
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d) Topografa de la lesin del VIII par (vestibular). Se considera lesin central cuando se afectan los ncleos vestibulares troncoenceflicos o sus conexiones posteriores (la parte de la va vestibular contenida en el SN central) Se considera lesin perifrica a aquella que se produce en el laberinto o en el nervio perifrico.
1.2. Porcin acstica.

Como decamos, esta porcin es la encargada de trasportar la informacin auditiva. Las ondas sonoras, captadas en el odo externo, provocan la vibracin del tmpano, la cual se trasmite a lo largo del odo medio por el movimiento articulado de la cadena de huesecillos. El movimiento del ltimo de ellos, el estribo, se trasmite al odo interno a travs de la ventana oval. El medio acuoso que rellena todo el odo interno sirve como medio de transmisin de las vibraciones que llegan hasta el caracol, donde se encuentra el rgano de Corti. En esta estructura se hallan los receptores de la va auditiva, unas clulas ciliadas (1 neurona de la va auditiva) en contacto con las terminaciones nerviosas del nervio auditivo. La vibracin de estos cilios provoca la despolarizacin de la clula, trasmitindose la informacin a las dendritas que inician la va auditiva. Las fibras de la porcin acstica se unen a la porcin vestibular (N. vestibular + N. auditivo, formando el VIII par craneal) y recorren el conducto auditivo interno para llegar al troncoencfalo, donde hacen sinapsis en los ncleos cocleares ven-
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tral y dorsal de ambos lados (2 neurona). Los axones de esta 2 neurona ascienden por la cinta de Reil lateral hacia el cuerpo geniculado interno del tlamo, donde vuelven a hacer sinapsis. Una 3 neurona (talmica) dirige su axn a la corteza auditiva, situada en la circunvolucin superior del lbulo temporal.
Anotaciones:
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Fig-6. Esquema del VIII par craneal con sus porciones vestibular y coclear.
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Recuerda que:
En la clnica del VIII par podemos encontrar: - Prdida de audicin. - Nistagmo. - Prdida de equilibrio. - Vrtigo. En la exploracin de la audicin: Test de Rinne: hipoacusia de transmisin VS percepcin. Test de Weber: localiza el lado de la lesin de percepcin. *** Anotaciones:
2. CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

En este apartado veremos formas de explorar la funcin del nervio esteatoacstico, as como la semiologa general de la afectacin de dicho nervio. Los 4 grandes sntomas/signos derivados de la lesin de este par craneal son: Prdida de audicin. Presencia de nistagmo patolgico o ausencia de nistagmo fisiolgico. Prdida de equilibrio. Vrtigo.
2.1. Audicin.
La funcin auditiva la exploramos en ambos odos. En primer lugar lo haremos con un diapasn en el aire. En caso de sospechar hipoacusia continuaremos la exploracin con la realizacin de los siguientes test: Prueba de Rinne: Distingue una hipoacusia de transmisin de una de percepcin. Se hace vibrar un diapasn primero en el aire y despus en la mastoides del paciente, y se comparan las percepciones. En condiciones normales se percibir mejor por va area. Si el paciente percibe mejor el sonido por va sea indica que la porcin neurolgica est ntegra y la hipoacusia se debe a un problema de transmisin de las vibraciones desde el odo externo al odo interno (hipoacusia de trasmisin): otitis, tapn de cera Ante hipoacusia con test de Rinne normal habr que pensar que el problema es neurolgico (hipoacusia de percepcin). Prueba de Weber: Se coloca la base del diapasn sobre una estructura sea de la lnea media (generalmente en la frente o mordiendo el diapasn con los incisivos). Se considera normal si el paciente oye lo mismo por ambos odos. La lateralizacin del sonido indica un defecto de percepcin (neurolgico) en el odo de menor audicin.
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PufMed 2.2. Nistagmus.

El nistagmo es un movimiento involuntario de los ojos que consiste en oscilaciones en resorte (una fase lenta seguida de una rpida) o bien pendular (sin cambios en la velocidad). Los movimientos rpidos en resorte son ms frecuentes y consisten en una primera fase de movimiento lento seguida de un movimiento rpido corrector hacia el lado opuesto. Este movimiento rpido es el que determina la direccin del nistagmo, siendo el movimiento lento el que nos informa del lado donde se encuentra la lesin. Segn lo dicho, ser nistagmo derecho cuando est lesionado el nervio esteatoacstico izquierdo y nistagmo izquierdo cuando el nervio lesionado sea el derecho. Las formas pendulares consisten en oscilaciones de igual velocidad en las dos direcciones del movimiento. De estas formas no vamos a hablar.
Recuerda que:
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En la clnica del nistagmus: Movimientos rpidos en resorte. - Alteracin fase lenta: indica lesin vestibular. - Alteracin fase rpida: indica lesin cerebral. Tipos de nistagmo (segn desencadenante): - Fisiolgico: su ausencia es patolgica. - Posicional: (esttico o dinmico) su presencia puede ser patolgica. - Espontneo: siempre es patolgico. *** Anotaciones:
a) Fisiopatologa del nistagmo en resorte. La fase lenta (que ocurre primero) es de origen vestibular. Su ausencia, cuando debe de estar presente, o su presencia, cuando no debe existir nistagmo (espontneamente con mirada centrada) indican una lesin vestibular. La destruccin del VIII par
craneal produce un nistagmo con fase lenta hacia el lado ipsilateral, es decir, hacia el lado del nervio daado, seguida de la fase rpida hacia el lado sano, dndole la denominacin al nistagmo.
La fase rpida se produce de forma fisiolgica tras la fase lenta, vuelve al ojo a su posicin inicial y depende de la corteza cerebral. Su ausencia indica dao cerebral.
b) Tipos de nistagmo: Podemos clasificarlos segn el desencadenante o segn la localizacin de la lesin.
Segn el desencadenante: Fisiolgico: Su ausencia es patolgica. Se puede observar en posiciones extremas de la mirada horizontal, o estar desencadenado por fatiga, estmulos rotatorios, estmulos trmicos (fluido fro o caliente en el CAE) o estmulos optocinticos (seguimiento con la mirada de objetos mviles en el campo visual).
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Posicional: Su presencia puede ser patolgica. Ocurre al colocar la cabeza en una determinada posicin. Puede ser esttico (si aparece en una posicin sea cual sea el movimiento llevado a cabo para adquirir dicha posicin), o dinmico (si aparece slo con un movimiento determinado, como ocurre en el vrtigo posicional paroxstico). Espontneo: Siempre es patolgico. Aparece sin ningn tipo de estmulo y en la posicin central de la mirada.
Recuerda que:
Neurologa
Tipos de nistagmo (segn localizacin de la lesin): - Perifrico: ojos igual movimiento a velocidad siempre constante, horizontal, se inhibe al fijar la mirada, ms evidente hacia el lado sano, se acompaa de vrtigo y manifestaciones vegetativas. - Central: velocidad depende de la posicin, en cualquier direccin, no se inhibe con la fijacin de la mirada. ***
MUY IMPORTANTE!
Segn la localizacin de la lesin: El nistagmo patolgico se puede clasificar segn el origen de la patologa. Segn esto, podr ser perifrico (lesin del sistema vestibular perifrico) o central (lesin en sistema vestibular del SNC, fundamentalmente en las conexiones vestibulocerebelosas). Ambos pueden ser signos precoces de esclerosis mltiple. Origen perifrico: Es en resorte. Ambos ojos presentan el mismo movimiento. Los ojos se mueven en el plano horizontal. La direccin y sentido del movimiento y la velocidad de la fase lenta son siempre constantes. Se inhibe con la fijacin de la mirada. Se hace ms evidente llevando los ojos hacia el lado del nistagmo, es decir, hacia el lado sano. Siempre se acompaa de vrtigo intenso y manifestaciones vegetativas (nuseas, hipersalivacin). Puede ser causado por: 1) Destruccin vestibular (Es lo ms frecuente); y 2) Irritacin vestibular.
El nistagmus vertical siempre indica un origen central. *** Anotaciones:
Origen central: En cualquier direccin: horizontal, vertical, rotario, mixto. El nistagmus vertical siempre es central. La direccin del nistagmo, as como la velocidad de la fase lenta varan con la posicin de la mirada. No se inhibe con la fijacin de la mirada. Puede ser direccional o partico.
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PufMed 2.3. Trastornos motores (equilibrio y postura).

La lesin del sistema vestibular provoca sntomas motores relacionados con el equilibrio y la postura, al alterarse los reflejos vestbulo-espinales, los cuales podemos explorar en la clnica. Como veamos en la fisiologa de este par craneal, desde los ncleos vestibulares parten eferencias hacia la mdula espinal. Estas fibras vestibuloespinales estn implicadas en el mantenimiento del equilibrio y la postura, regulando el tono de los msculos implicados en ello, algo que hacemos de forma inconsciente. En el mantenimiento del equilibrio intervienen 3 sistemas: sistema vestibular, sistema visual y es sistema propioceptivo, que viaja por los cordones posteriores de la mdula espinal. Para conseguir mantener la postura estable, en equilibrio, es necesario el funcionamiento de al menos 2 de estos 3 sistemas. Algunas de las pruebas que podemos realizar y se ven alteradas en estos pacientes son: Prueba de Barany: El explorador invita al paciente a que apunte con los dedos ndices de sus manos a los dedos ndices del propio explorador, que se coloca de igual modo delante del mismo. En caso de existir una lesin del nervio vestibular, el paciente tender a desviar sus dedos hacia el lado afectado tras un periodo de latencia. Si existe lesin vestibular central, la desviacin ocurrir hacia cualquier lado, de forma irregular, y no estar precedida de periodo de latencia. Prueba de Romberg: Consiste en explorar la coordinacin esttica del paciente pidindole que se mantenga en bipedestacin con los pies juntos, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Si al cerrar los ojos el paciente se desestabiliza o cae, diremos que el test es positivo, y por tanto, patolgico. En caso de lesin vestibular perifrica, al invitar al paciente mantenerse erguido con los pies juntos y ojos abiertos, este se desequilibra hacia el lado de la lesin tras un periodo de latencia. Si hay una lesin vestibular central se produce desviacin hacia cualquier lado, y no habr periodo de latencia. El test positivo puro (equilibrio con ojos abiertos y cada con ojos cerrados) debe hacernos pensar en una lesin de los cordones posteriores.
Recuerda que:
Neurologa
La alteracin de los reflejos vestbulo-espinales nos orienta hacia patologa del VIII par. Las manifestaciones de la lesin vestbulo-espinal corresponden a trastornos motores del equilibrio y de la postura. - Test de Barany. - Test de Romberg. - Marcha en tndem. - Pruebas cerebelosas.
La desviacin armnica indica lesin vestibular perifrica. La desviacin disarmnica indica lesin vestibular central. ***
Anotaciones:
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Marcha en tndem: El paciente presenta dificultades para caminar colocando los pies en fila india o tndem, que empeora si se realiza con los ojos cerrados. Otra alteracin tpica de la marcha a ciegas es la desviacin hacia el lado enfermo (prueba de la marcha de Uterberger) cuando hay una lesin perifrica vestibular. Pruebas de coordinacin cerebelosa: Tambin pueden estar alteradas debido a las conexiones del sistema vestibular con el arquicerebelo. De modo que su exploracin mostrar signos similares a las lesiones cerebelosas.
Anotaciones:
Neurologa
Como vemos, ante una lesin del VIII par craneal (lesin vestibular perifrica), tanto en el test de Romberg, como en el de Barany, y el test de la marcha, al realizarse con ojos cerrados, se producen desviaciones corporales hacia el lado enfermo, coincidiendo con la fase lenta del nistagmo, por lo que hablamos de desviaciones concordantes o armnicas; por el contrario, en los sndromes vestibulares centrales la desviacin es disarmnica con respecto al nistagmo.
Romberg, Barany, Marcha Lesin vestibular perifrica Lesin vestibular central Desviacin corporal hacia el lado de la lesin (concordante o armnica). Desviacin aleatoria (disarmnica).
Nistagmo Fase lenta hacia el lado lesionado. Multidireccional.
2.4. Vrtigo.
Se define como la sensacin ilusoria de movimiento giratorio de uno mismo o lo que le rodea. Esta sensacin de giro puede acompaarse de sntomas vegetativos (nuseas, vmitos, sialorrea) que normalmente no son constantes. Hay dos tipos segn la topografa lesional: perifrico y central. a) Vrtigo perifrico: Inicio agudo, con predominio de sensacin giratoria, de corta duracin (de segundos a das). Sintomatologa vegetativa florida (palidez, nuseas y vmitos, bradicardia, diarrea). Sntomas otolgicos asociados. Los ms frecuentes son: hipoacusia, sordera y acfenos. Nistagmus unidireccional que se inhibe con la fijacin de la mirada (nistagmus perifrico).
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b) Vrtigo central: - Comienzo insidioso (excepto si es causado por ictus), con sensacin de cada y desequilibrio, de duracin variable pudiendo llegar a ser muy prolongado (de das a aos). - Menor cortejo vegetativo. - No asocia sntomas auditivos, pero s sntomas y signos neurolgicos como diplopa, parestesias, disfagia o disartria, paresia oculomotora o facial, dismetra - Nistagmus complejo, variable, multidireccional, no se inhibe con la fijacin de la mirada.
Neurologa
Recuerda que:
En el vrtigo: Sensacin ilusoria de movimiento giratorio. Puede acompaarse de sntomas vegetativos.
Tipos de vrtigo: Perifrico: agudo, corta duracin, sntomas vegetativos, sntomas otolgicos, nistagmo perifrico. Central: insidioso, duracin variable, sntomas vegetativos variables, nistagmo central. *** Anotaciones:
Inicio
Duracin
Sntomas vegetativos Siempre presentes e intensos Variables
Sntomas otolgicos Presentes: hipoacusia, acfenos Ausentes
Tipo de Nistagmo Perifrico Central
Perifrico Central
Agudo Insidioso
Corta Variable
Como regla general orientativa se puede decir que en el vrtigo perifrico predominan los sntomas sobre los signos: hay ms intensidad vertiginosa y ms reacciones vegetativas que en los vrtigos centrales, en los que casi siempre la exploracin mostrar signos neurolgicos variados.
3. EXPLORACIN INSTRUMENTAL
Adems de las pruebas de la exploracin fsica ordinaria, podemos valernos de pruebas instrumentales para explorar cada una de las funciones del nervio VIII par craneal.
3.1. Porcin auditiva.

Examen otoscpico: Para examinar las paredes del canal y el tmpano.
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Audiometra tonal liminar: Valora el umbral auditivo. Audiometra supraliminar: Valora el comportamiento del odo cuando se estimula con niveles de intensidad por encima del umbral auditivo del paciente (supraliminares). Se valora si existe distorsin de la onda sonora, lo que ocurre en las hipoacusias de percepcin.
Recuerda que:
Neurologa
En la exploracin instrumental: Porcin auditiva: - Otoscopia. - Audiometra tonar liminar. - Audiometra supraliminar. Porcin vestibular: - Estimulacin calrica.
3.2. Porcin vestibular.

Pruebas de estimulacin calrica: Consiste en irrigar un conducto auditivo interno con agua caliente o fra. Si el sistema vestibular es normal aparecer un nistagmo que huye del fro, es decir: Si usamos agua caliente: nistagmo con fase rpida hacia el odo irrigado. Si usamos agua fra: nistagmo con fase rpida hacia odo no irrigado.
- Estimulacin rotatoria. - Prueba optocintica. - Prueba neumtica. - Electronistagmografa. *** Anotaciones:
Prueba de estimulacin rotatoria: Consiste en realizar rotaciones de la cabeza, produciendo aceleraciones angulares que provocan un nistagmo rotatorio que sigue la direccin de giro. La ausencia de este nistagmo indica patologa vestibular. Prueba optocintica: El estmulo para provocar el nistagmo es el seguimiento de un objeto que se est moviendo en el campo visual. Su direccin es contraria al movimiento de los ojos. Su alteracin indica patologa central. Prueba neumtica: Consiste en explorar la presencia de nistagmo al modificar la presin en el conducto auditivo externo (signo de la fstula), bien con aparatos neumticos de presin (+ o -) o bien mediante la compresin manual del trago. A diferencia de las pruebas anteriores, aqu la presencia de nistagmo es patolgica, indicando que existe una fstula en odo interno. El aumento de presin provoca un nistagmo de fase lenta hacia el lado enfermo. Electronistagmografa: Generalmente asociado a pruebas de estimulacin calrica. Mide los movimientos oculares de forma objetiva mediante electrooculografa (EOG: mtodo electro-fisiolgico similar a EMG), utilizando unos electrodos en las proximidades del ojo o el prpado. Es ms sensible en la deteccin de nistagmos que la observacin simple.
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Recuerda que:
Son sndromes vestibulares perifricos: Vrtigo posicional paroxstico. Vrtigo recurrente benigno. Enfermedad de Menire. Neuronitis vestibular. Laberintitis bacteriana. Neurinoma del acstico. Fstula perilinftica.
4. SNDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS

4.1. Vrtigo posicional paroxstico.
Es un vrtigo posicional benigno, el cual aparece provocado por una determinada posicin. Se trata de la causa ms frecuente de vrtigo vestibular perifrico. Patogenia: Se debe al acmulo anormal de sustancias inorgnicas, desprendidas de los otolitos, en la cpula del canal semicircular posterior (cupulolitiasis). Clnica: Episodios paroxsticos de vrtigo muy intenso y nistagmo de muy corta duracin (1 minuto o menos), desencadenados por la adopcin de ciertas posturas crticas de la cabeza, generalmente cuando el paciente trata de incorporarse desde la posicin de decbito. No se acompaa de sntomas auditivos, pero s puede haber intensos sntomas vegetativos (palidez, sudoracin, nuseas y vmitos). El paciente descubre que el ataque de vrtigo aparece al colocar la cabeza en una postura crtica, por lo que aprende a incorporarse de manera que no se produzca el vrtigo. Exploracin y diagnstico: Lo exploramos mediante una maniobra provocadora, la maniobra de Dix-Hallpike. Con la cabeza recta se deja caer al paciente hacia atrs quedando la cabeza unos 30 por debajo de la horizontal de la camilla, y girando la cabeza al mismo tiempo que la descendemos. Esto provoca el vrtigo y nistagmo.
En el vrtigo posicional paroxstico: Patogenia: cupulolitiasis. Clnica: vrtigo muy intenso y nistagmo de corta duracin, por adopcin de una postura crtica, pudiendo haber sntomas vegetativos. Exploracin: maniobra de DixHallpike. Tratamiento: rehabilitador. Buen pronstico: autolimitado. *** 5. Paciente que consulta por cuadro de inicio brusco, 24 horas antes, de mareo, con sensacin de giro de objetos intenso, nuseas y vmitos, relacionados con cambios de posicin ceflicos de unos segundos-minutos de duracin. No ha perdido audicin y la exploracin neurolgica es normal, excepto nistagmus horizontal. En los tmpanos y conductos auditivos no se encuentra patologa. Cul es el diagnstico ms probable? a) b) c) d) Sndrome de Menire. Espondiloartrosis cervical. Lesin del VIII par craneal. Proceso expansivo intracraneal en cerebelo. Vrtigo posicional paroxstico. *** Anotaciones:
e)
Fig-7. Maniobra de Dix-Hallpike para Dx de vrtigo posicional paroxstico.
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Tratamiento: El ms efectivo es el rehabilitador, que consiste en repetir las maniobras que desencadenan el vrtigo con el objetivo de la desensibilizacin y/o lisis de los otolitos. Los sedantes vestibulares tienen escaso valor. Pronstico: Presenta muy buen pronstico, ya que es autolimitado.
Recuerda que:
Neurologa
El vrtigo recurrente benigno: Vrtigos agudos recidivantes. Producido por estrs. Tto: prevenir desencadenantes.
En la enfermedad de Menire: Afecta a varones de 30-50 aos. Patogenia: hidrops endolinftico. Clnica (triada): acfenos, vrtigo perifrico, e hipoacusia progresiva. Tto: reposo, dieta sin sal y diurticos, y Qx en casos graves. *** Anotaciones:
4.2. Vrtigo recurrente benigno.

Episodios de vrtigos agudos y recidivantes, de frecuencia y duracin variables (de minutos a 2-3 das). No presenta clnica neurolgica ni auditiva acompaante. Entre los desencadenantes de este tipo de vrtigo encontramos el estrs, la falta de sueo, migraas o la ingesta etlica. El tratamiento es sintomtico, intentando prevenir los factores desencadenantes.
4.3. Enfermedad de Menire.

Es una enfermedad de etiologa desconocida, que afecta fundamentalmente a varones de entre 30 y 50 aos. Patogenia: Consiste en un incremento del volumen de la endolinfa y distensin del sistema endolinftico (hydrops endolinftico). Se especula que los ataques paroxsticos de vrtigo se relacionan con roturas del laberinto membranoso con mezcla de endolinfa y perilinfa. Esto conlleva a un fracaso cocleo-vestibular agudo originando una crisis de vrtigo (crisis de Menire). Clnica: Se trata de una triada clsica compuesta por: Acfenos: que suelen ser el primer sntoma. Vrtigo de tipo perifrico, de duracin variable (de minutos a das), con intensa reaccin vegetativa (nuseas y vmitos). Hipoacusia: progresiva y puede llevar a la sordera transitoria, ya que se incrementa de manera progresiva con los siguientes ataques.
Tratamiento: De la crisis: Reposo en cama con un ambiente silencioso, lquidos i.v., antivertiginosos y antiemticos. Intercrisis: Dieta sin sal, diurticos (acetazolamida).
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Tratamiento quirrgico slo en casos graves, pues sus resultados son inseguros.
Recuerda que:
Neurologa
En la neuronitis vestibular: Por inflamacin de la 1 neurona de la va auditiva. Virus? Vrtigo con descarga vegetativa y ataxia. Tto sintomtico.
4.4. Neuronitis vestibular.

Es una enfermedad de etiologa desconocida, que probablemente sea causada por una infeccin viral. Se produce un cuadro de vrtigo por inflamacin de la primera neurona de la va auditiva (clula ciliada del rgano de Corti). La clnica consiste en un episodio brusco de vrtigo con descarga vegetativa intensa (se relaciona con nuseas, vmitos y necesidad de mantenerse inmvil) y ataxia. Con o sin hipoacusia. La duracin va de 15 a 30 das. Los pacientes frecuentemente quedan durante semanas con una sensacin permanente de desequilibrio al andar o girar. El tratamiento es sintomtico.
En la laberintitis bacteriana: Episodios de vrtigo. Antecedentes de otitis o meningitis bacteriana. Puede ser focal con episodios breves de vrtigo (fstula del odo interno); o difusa con episodios ms prolongados e hipoacusia. Tto: sintomtico y antibiticos. *** Anotaciones:
4.5. Laberintitis bacteriana.

Debemos sospechar de esta entidad cuando existan episodios de vrtigo con antecedentes de otitis o meningitis bacteriana. Hay dos tipos de laberintitis bacteriana: Focal: Se produce por una fstula del odo interno. Aparecen episodios breves de vrtigo (paroxstico) tras realizar la maniobra de Valsalva o por movimientos de la cabeza. Podemos provocar un nistagmo horizonte-rotatorio y vrtigo al aumentar la presin en el conducto auditivo externo (signo de la fstula). Difusa: Vrtigo ms duradero, con hipoacusia y riesgo de destruccin de los receptores vestibulares.
El tratamiento es sintomtico + antibiticos.
4.6. Neurinoma del acstico.

Se trata del tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso. Histolgicamente es un Schwannoma de la rama vestibular. Los sntomas precoces que nos alertan de un posible neurinoma son: la hipoacusia y los acfenos, junto con la afectacin trigeminal con prdida del reflejo corneal.
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Los sntomas tardos son: vrtigo (generalmente no es paroxstico), parlisis facial (el nervio facial, en si trayecto intratemporal est muy prximo al nervio vestibular, por lo que puede ser comprimido por ste), y en estadios avanzados puede aparecer hipertensin intracraneal. Este tumor se sospecha por la clnica y el audiograma, pero el diagnstico se confirma con RM, tcnica de imagen de eleccin, pues las dems carecen de la sensibilidad suficiente para detectar los pequeos tumores intracanaliculares. El tratamiento es quirrgico.
Recuerda que:
Neurologa
En el neurinoma del acstico: Tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso. Sntomas precoces: hipoacusia, acfenos, afectacin trigeminal con prdida del reflejo corneal. Sntomas tardos: vrtigo, parlisis facial, HTIC. Dx: clnica + audiograma. Se confirma con RM. Tto: quirrgico.
En la fstula perilinftica: Secundaria a un barotrauma. Hipoacusia, tinnitus y vrtigo. Tto: reposo o ciruga. *** Barotrauma: Enfermedad caracterizada por molestias en el odo a causa de las diferencias de presin entre la parte interna y la parte externa del tmpano. *** Anotaciones:
4.7. Fstula perilinftica.

La clnica se produce a consecuencia de la mezcla de endolinfa y perilinfa, secundaria a barotrauma (buceo, aviacin...) que ocasiona una fstula. Los sntomas son hipoacusia, tinnitus y vrtigo (que puede durar meses o aos). En la exploracin observamos signo de la fstula positivo (prueba neumtica, explicada en la exploracin instrumental). El tratamiento puede ser: Conservador: Reposo en cama, ya que en muchas ocasiones se produce el cierre espontneo si las actividades se reducen notablemente. Reparacin quirrgica: Cuando los sntomas son severos y no hay respuesta al tratamiento conservador, o bien si se da una progresiva prdida de audicin.
Estos pacientes deben evitar tomar ascensores, subir a sitios muy elevados, viajar en avin, sufrir tensiones nerviosas, agacharse, o cualquier otra actividad que incremente la presin en su cabeza y haga empeorar sus sntomas.
4.8. Otros sndromes vestibulares perifricos.

Por toxicidad farmacolgica: aminoglucsidos, alcohol, anticomiciales (difenilhidantona y carbamacepina)... Trastornos vasculares del odo interno. Vrtigo psicgeno.
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Recuerda que:
Pueden producir un sndrome vestibular central: Ictus vertebrobasilar. Migraa basilar. Esclerosis mltiple. Malformacin de Arnold-Chiari. Tumores de fosa posterior. Neurosfilis. Epilepsia focal. Artrosis cervical.
5. SNDROMES VESTIBULARES CENTRALES

Los siguientes cuadros, todos ellos muy tpicos, pueden producir un sndrome vestibular central, a saber: Ictus del territorio vrtebrobasilar: Una de las causas ms frecuentes de vrtigo en ancianos o en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Migraa basilar: Dura de 10-15 minutos y va seguida de cefalea. Esclerosis mltiple. Malformacin de Arnold-Chiari. Tumores de fosa posterior. Infecciones (neuroles). Epilepsia focal. Cervicoartrosis.
En el tratamiento del vrtigo: Reposo en cama. Sedantes vestibulares: ortopropamidas (sulpiride), fenotiacinas (trietilperacina), antihistamnicos, calcioantagonistas. Ansiolticos (coadyuvante). Rehabilitacin. ***
6. TRATAMIENTO DEL VRTIGO

Reposo en cama mientras dura la crisis. Sedantes vestibulares: Slo mientras los sntomas sean intensos y el vrtigo le provoque vmitos y malestar vegetativo debido a que tienen efectos secundarios, retrasando la compensacin fisiolgica del vrtigo y generando parkinsonismo en ancianos. Estos frmacos son: Ortopropamidas (sulpiride). Fenotiacinas (trietilperacina). Antihistamnicos. Calcioantagonistas.
MUY IMPORTANTE! Ojo con los frmacos sedantes vestibulares puesto que tienen importantes efectos adversos, como por ejemplo el Sulpiride, que produce parkinsonismo (por ser un neurolptico, como se vio en los temas de trastornos motores). *** Anotaciones:
Ansiolticos como coadyuvante. Ejercicios de rehabilitacin.
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Anotaciones:
III. NERVIO GLOSOFARNGEO (IX PAR)

Es un nervio sensitivomotor implicado en la motilidad y sensibilidad de la faringe y parte posterior de la lengua. Tiene tambin funciones viscerales, tanto sensitivas (lleva la informacin procedente de quimiorreceptores y barorreceptores vasculares) como motoras (innervacin de la glndula partida). Los ncleos del nervio se hallan en el bulbo, y su fibras entran y salen por el surco retroolivar. Atraviesa el crneo por el agujero rasgado posterior o yugular (por donde pasan los pares IX, X y XI) y ya fuera del crneo se dirige hacia la base de la lengua, encontrndose mltiples ramas colaterales en su camino, para finalmente terminar formando parte del plexo lingual (ramas terminales).
1.1. Ncleos motores.

Se encuentran en el tronco, ms concretamente en el bulbo. N. ambiguo: Inerva los msculos de la faringe (elevadores estilofarngeo- y constrictores). N. salivatorio inferior (parasimptico): Las fibras que salen de l hacen sinapsis en el ganglio tico. De aqu una segunda neurona va a inervar a la glndula partida.
1.2. Ncleos sensitivos.

Se encuentran en el bulbo: N. del tracto solitario: Recibe informacin sensitiva: Sensibilidad somtica de amgdalas, faringe y parte posterior de la lengua. Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua.
N. descendente del trigmino: Algunas fibras del IX par craneal se dirigen hacia este ncleo trasportando la sensibilidad somtica del conducto auditivo interno y concha del pabelln auricular.
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PufMed 1.3. Ramas colaterales.

Rama para el faringogloso. Plexo farngeo (junto al X): Sensitivo y motor. Plexo nervioso simptico constituido por los ramos farngeos del ganglio cervical superior anastomosados con ramas del glosofarngeo (va aferente del reflejo nauseoso) y el vago (va eferente del reflejo nauseoso). Ramo carotdeo: dirigido al glomus carotdeo (quimiorreceptores: CO2) y a la pared del seno carotdeo (barorreceptores: HTA). Nervio timpnico de Jacobson: recoge sensibilidad de la mucosa del odo medio y trompa de Eustaquio y tambin de la partida.
Anotaciones:
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Fig-8. Disposicin del IX par y elementos a los que inerva.
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Recuerda que:
En la clnica del IX par: Prdida de funcin del nervio: ageusia; no reflejo nauseoso; asialia; prdida de sensibilidad de lengua; paladar blando; amgdala y faringe; alteracin sensibilidad de CAI y pabelln auricular. Neuralgia del glosofarngeo: dolor paroxstico y lancinante, unilateral, idioptica (ms frec). - Tto: carbamazepina, fenitona... Qx cerca del bulbo. *** Curiosidad: La carbamazepina es un frmaco con un nombre comercial muy tpico que a m me produce mucha gracia (y a Pedro ms xD). El nombre comercial es Tegretol, el cual es llamado por los abueletes cuando vienen a la consulta Tigretn xDD. Miguel *** 6. Un paciente con episodios paroxsticos de dolor lancinante en la mitad izquierda de la garganta, amgdala y odo izquierdos, puede tener: a) b) c) d) e) Neuralgia de la rama Vb del trigmino. Neuralgia de la rama Vc del trigmino. Neuralgia del hipogloso. Neuralgia del glosofarngeo. Neuralgia del facial *** Anotaciones:
2. CLNICA DE LA AFECTACIN DEL IX PAR CRANEAL

Conocer las funciones del nervio nos ayuda a saber qu pasa si se daa: habr prdida de funcin del nervio si este se lesiona. En raras ocasiones su dao puede manifestarse en forma de dolor, es decir, neuralgia.
2.1. Prdida de funcin del nervio.

Cursar con: Prdida de la sensibilidad gustativa (ageusia) del tercio posterior de la hemilengua homolateral. Abolicin del reflejo nauseoso en el lado afecto (va aferente a travs del IX par y va eferente a travs del X par). Abolicin de la secrecin salivar (asialia) de la partida correspondiente. Prdida de la sensibilidad somtica de la parte posterior de la lengua, paladar blando, amgdala y faringe. Alteracin de la sensibilidad de la zona posterior del conducto auditivo interno y de la concha del pabelln auricular. Su funcin motora aislada no es valorable, aunque se sabe que participa junto con el X y el XII pares en la deglucin y en la articulacin de la palabra.
2.2. Neuralgia glosofarngea.

Consiste en un dolor paroxstico, lancinante, a veces intenso en pared posterior de faringe, base de la lengua y fosa amigdalar. Suele ser unilateral. Est desencadenado por la deglucin, la tos, la risa, los estornudos o la presin en el trago o en la regin amigdalar (zona gatillo). En un 10% se acompaa una neuralgia del trigmino. Su frecuencia es de 1/10 respecto a la neuralgia del trigmino. Puede ser idioptica (la ms frecuente) o secundaria a lesiones en la base de crneo o a procesos malignos o infecciosos de la orofaringe. Se llega a su diagnstico mediante la clnica, y por bloqueo del dolor tras nebulizacin con lidocana al 10% en fauces amigdalinas y parte posterior de la laringe.
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Lo tratamos con carbamazepina o fenitona. Cuando los frmacos son ineficaces debe hacerse una seccin del nervio en las proximidades del bulbo.
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Sndrome de Wallenberg: Afectacin de la porcin retroolivar del bulbo. Sndrome de Sicard-Collet: Trmino para describir una serie de desrdenes infecciosos asociados a una encefalitis epidmica. La afectacin de los IX, X, XI y XII pares craneales produce una parlisis de las cuerdas vocales, del paladar, del msculo trapecio y del esternocleidomastoideo. Tambin hay prdida del sentido del gusto en el dorso de la lengua y anestesia de la laringe, faringe y paladar blando. Sndrome de Horner: Desorden neurolgico caracterizado por una forma de parlisis alternante. Se observa la parlisis del paladar blando y de las cuerdas vocales de un lado y la prdida de sensibilidad al dolor y a la temperatura del otro lado, incluyendo extremidades, tronco y cuello. Por regla general es la consecuencia de la oclusin de una arteria vertebral con las consiguientes lesiones del ncleo ambiguo y el tracto piramidal. Sndrome de Villaret-MackenzieTapia: Afectacin de los pares IX, X, XI y XII y sndrome de Horner en el espacio retroparotdeo posterior. Originado por tumores parotdeos, el cuerpo carotdeo, metstasis, linfomas y adenitis tuberculosa. *** 7. En el tratamiento de la neuralgia del glosofaringeo es til: a) b) Fenitona. Carbamacepina. Seccin del nervio en las proximidades del bulbo. Las tres anteriores son correctas. No hay ninguna verdadera. *** Anotaciones:
3. ETIOLOGA DE LA LESIN DEL IX PAR CRANEAL
Etiologa de la lesin del IX par (supranuclear)

Enfermedad vascular cerebral. Tumores. Enfermedad desmielinizante. Sndrome pseudobulbar. Parlisis supranuclear progresiva
Etiologa de la lesin del IX par (nuclear bulbo)

ECV (Sd. Wallenberg). ELA bulbar. Tumores (glioma). Siringobulbia. Poliomielitis.
Etiologa de la lesin del IX par (perifrica)

Fracturas de base de crneo. Tumores o aneurismas fosa post. (neurinoma del VIII, meningioma del ngulo pontocerebeloso). Tumores mediastnicos y bronquiales (respeto motor y sensitivo farngeo). Polirradiculopatas (Guillain-Barr). Polineuropatas: diabtica, alcoholica Procesos patolgicos de base de crneo que comprimen el IX par a su paso, con compresin de otros NN*. Disecciones carotdeas, tumores cervicales.
* Estos procesos patolgicos son:
c) d) e)
Agujero rasgado posterior:
Provoca una clnica por afectacin de todos
los nervios que atraviesan ese agujero: IX-X-XI. Tambin se le ha llamado Sndrome de Vernet. Generalmente es producido por tumores o aneurismas, siendo una de las causas los tumores del glomus yugular.
Encrucijada condilorrasgada posterior:
Se afectan los nervios IX- X-
XI-XII (se afecta tambin el XII porque afecta tambin al agujero condleo anterior, adems del agujero rasgado posterior). Se conoce como sndrome de Sicard-Collet.
Espacio parotdeo posterior:
IX-X-XI-XII-fibras simpticas (sndrome
Horner). Sndrome Villaret-Mackenzie y Tapia.
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Anotaciones:
IV. NERVIO VAGO (X PAR)

Es un nervio sensitivomotor, tanto somtico como visceral.
1.1. Componentes del X par craneal

N. Ambiguo (porcin medial): Parten fibras destinadas a la inervacin de la musculatura del paladar (junto al V par), farngea (junto al IX par) y larngea. N. Motor dorsal del X: Fibras parasimpticas que invernan al corazn, rganos torcicos y abdominales. N. del tracto solitario (sensitivo): Sensibilidad somtica de faringe, laringe, trquea, esfago, vsceras torcicas y abdominales. Sensibilidad gustativa de la porcin epigltica de la lengua y pared posterior de la faringe.
N. descendente del trigmino: Componente sensitivo somestsico (tacto, etc.). Las escasas fibras de este tipo del X par se aaden a las numerosas de trigmino a nivel del tracto descendente del V par. Estas fibras estn destinadas a la sensibilidad somtica de una pequea zona posteroinferior del CAE y del pabelln auricular.
1.2. Recorrido del X par.

Intracraneal: Las fibras salen al exterior dorsalmente a la oliva bulbar, por el surco retroolivar. Siguen un hacia adelante hasta alcanzar el agujero rasgado posterior. Extracraneal: Atraviesa el crneo por el agujero rasgado posterior o yugular (junto con el IX, X y XI pares craneales). Atraviesa el cuello formando parte del paquete vasculonervioso, junto a la arteria cartida comn y la vena yugular interna. A este nivel recibe la raz interna del nervio espinal (XI par craneal). En el trax atraviesa el diafragma junto al esfago. En el trayecto torcico da los nervios larngeos recurrentes, nervios cardacos, nervios bronquiales y nervios esofgicos.
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En el abdomen se aplican junto al estmago y acaban fundindose en el conjunto de ganglios del plexo solar. Desde aqu parten ramos hacia todas las vsceras intraabdominales.
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Plexo solar: Plexo celaco. Red densa nerviosa que rodea a la arteria aorta ventral en el punto de donde salen la arteria mesentrica y renal, detrs del estmago. Procede especialmente del gran simptico y del nervio vago. En l se combinan las fibras nerviosas del sistema nervioso simptico y del parasimptico. El plexo solar contribuye a la inervacin de las vsceras intraabdominales. ***
Fig-9. Disposicin del X par y elementos a los que inerva.
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Recuerda que:
En la clnica del X par: Prdida de funcin del nervio: voz gangosa o ronca, parlisis del velo del paladar homolateral, desviacin de la vula al lado sano; disfagia de predominio lquidos; disfona (+ n. larngeo recurrente); disartria; no reflejo nauseoso; sensibilidad de faringe y laringe; sensibilidad del CAE y dorso de la oreja. Neuralgia del vago: dolor paroxstico en la porcin sup. del cartlago tiroides o hueso hioides. - Tto: carbamazepina. *** 8. Si en una tiroidectoma total se lesiona el nervio recurrente derecho, Cul es la alteracin clnica ms probable? a) b) c) d) e) Disnea y posicin media de la cuerda vocal derecha. Disfona y posicin paramediana de la cuerda vocal derecha. Voz bitonal y posicin intermedia de la cuerda vocal izquierda. Disnea con posicin paramediana de ambas cuerdas. Posicin lateral o respiratoria de la cuerda vocal ipsilateral.
2. CLNICA DE LA AFECTACIN DEL X PAR CRANEAL
2.1. Prdida de funcin del nervio.

Se manifiesta con la fonacin (voz gangosa o ronca) y parlisis del hemivelo del paladar homolateral (desviacin del hemivelo y la vula hacia el lado sano). Disfagia, con predominio para lquidos. Disfona, cuando hay afectacin del nervio recurrente. Disartria (V, XII, VII). Abolicin del reflejo nauseoso (va eferente). Alteracin de la sensibilidad faringe (junto a IX) y laringe. Prdida de sensibilidad en meato auditivo externo y superficie dorsal de la oreja. Por lo general, no se puede demostrar ningn cambio en la funcin visceral. La lesin bilateral es incompatible con la vida.
2.2. Neuralgia larngea

Trastorno poco frecuente que consiste en dolor paroxstico sobre la porcin superior del cartlago tiroides o hueso hioides. Se desencadena con los bostezos, el habla o los estornudos. Se trata con carbamazepina, al igual que en otras neuralgias (neuralgia de trigmino, del glosofarngeo).
9. Una lesin del X par produce: (pregunta repetida) a) b) c) d) e) Descenso del hemipaladar afecto. Disfona. Disartria. Afectacin de cuerdas vocales. Todas las respuestas son correctas. ***
3. ETIOLOGA DE LA LESIN DEL X PAR CRANEAL

Es la misma que para la afectacin del IX par craneal.
Anotaciones:
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Anotaciones:
V. NERVIO ESPINAL (XI PAR)

Es un nervio puramente motor con un origen bulbar y otro espinal.
1.1. Componentes.
Porcin craneal: Se origina en el tercio inferior del ncleo ambiguo (ncleo motor para el IX, parte del X y parte del XI). Destinado a la musculatura larngea. Porcin medular o espinal: Se origina en la columna anterior de la medula cervical desde el comienzo hasta los segmentos cervicales 5 y 6. Inerva el msculo esternocleidomastoideo (ECM) y el trapecio.
Fig-10. Disposicin del XI par y elementos a los que inerva.
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PufMed 1.2. Recorrido.

La porcin medular sale por la cara lateral de la medula, y asciende paralela a ella hasta atravesar el agujero occipital y fusionarse con la porcin bulbar. El XI par emerge del crneo por el agujero rasgado posterior. La porcin craneal se separa de la medular para unirse al vago mientras que la porcin medular se dirige al esternocleidomastoideo y trapecio.
Recuerda que:
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En la clnica del XI par: Inspeccin: escpula alada, signo del hachazo. Palpacin: disminucin del tono. Fuerza: debilidad. *** Anotaciones:
2. CLINICA DE LA LESIN DEL XI PAR CRANEAL

Se pone de manifiesto a travs de: Inspeccin: Observaremos una escpula alada (escpula hacia abajo y hacia fuera). Desaparece el relieve del esternocleidomastoideo y como consecuencia aparece el signo del hachazo. Palpacin: Apreciaremos una disminucin del tono de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio en reposo y en movimiento. Fuerza: La exploracin de la fuerza cursa con debilidad. Esternocleidomastoideo: Debilidad al rotar la cabeza hacia el lado opuesto, inclinar la cabeza al lado homolateral y flexionarla hacia adelante. Trapecio: Debilidad en la elevacin de los hombros.
3. ETIOLOGA
Etiologa en el XI par (lesin aislada) Ocurre generalmente por traumatismos o compresiones quirrgicas en el triangulo posterior del cuello.
Etiologa en el XI par (lesin combinada) En tronco enceflico: vascular, tumoral Traumatismos. Infecciones localizadas, procesos granulmatosos Aneurismas y tumores que pueden dar sndromes especficos, por ejemplo, los cercanos a los agujeros de la base del crneo, ocasionando lesiones combinadas de pares craneales bajos.
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Anotaciones:
VI. NERVIO HIPOGLOSO (XII PAR)

Es un nervio motor puro para musculatura intrnseca y extrnseca de la lengua. Su ncleo se encuentra en la parte inferior del suelo del IV ventrculo. Sale del bulbo entre la oliva inferior y la pirmide. Se hace extracraneal por el agujero condleo. Cruza el paquete vasculonervioso del cuello (recibe ramas cervicales C1-C2) para dirigirse por el espacio farngeo posterior hasta la lengua. Inerva la musculatura de la lengua y los msculos tirohioideo e infrahioideo a travs del asa del hipogloso.
Fig-11. Disposicin del XII par y elementos a los que inerva.
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Recuerda que:
En la clnica del XII par: Se basa en la exploracin de la lengua: atrofia, fasciculaciones, fibrilaciones, desviacin hacia el lado enfermo, prdida de fuerza, disminucin de la movilidad. *** Curiosidad: He encontrado por internet esta curiosa descripcin de la parlisis pseudobulbar, que se explica en la pgina siguiente, realizada por el poeta Juan Ramn Jimnez a travs de uno de sus personajes en la obra Platero y yo (no confundir con el legendario grupo de rock espaol Platero y t xD): Darbn, el mdico de Platero, es grande como el buey po, rojo como una sanda. Pesa once arrobas. Cuenta, segn l, tres duros de edad. Cuando habla, le faltan notas, cual a los pianos viejos; otras veces, en lugar de palabra, le sale un escape de aire. Y estas pifias llevan un acompaamiento de inclinaciones de cabeza, de manotadas ponderativas, de vacilaciones chochas, de quejumbres de garganta y salivas en el pauelo, que no hay ms que pedir. Un amable concierto para antes de la cena. No le queda muela ni diente y casi slo come migajn de pan, que ablanda primero en la mano. Hace una bola y a la boca roja! All la tiene, revolvindola, una hora. Luego, otra bola, y otra. Masca con las encas, y la barba le llega, entonces, a la aguilea nariz. Digo que es grande como el buey po. En la puerta del banco, tapa la casa. Pero se enternece, igual que un nio, con Platero. Y si ve una flor o un pajarillo, se re de pronto, abriendo toda su boca, con una gran risa sostenida, cuya velocidad y duracin l no puede regular, y que acaba siempre en llanto. Luego, ya sereno, mira largamente del lado del cementerio viejo: - Mi nia, mi pobrecita nia Hay otras descripciones de enfermedades neurolgicas en obras de la literatura espaola, por ejemplo, una mujer con miastenia gravis en la novela Tristana de Prez Galds, u otro con sndrome narcolepsia-cataplejia en la novela Miau del mismo autor. (ngel)
2. CLNICA DE LA PARLISIS DEL HIPOGLOSO

Cuando se lesiona el XII par craneal se produce: Atrofia uni bilateral de la lengua, que se aprecia a simple vista. Fasciculaciones de la lengua (ocurren por denervacin). Fibrilaciones de la lengua (ocurren por denervacin, son objetivables en la EMG o ENG). Al protruir la lengua, se desva al lado enfermo. Si la parlisis es bilateral se hace imposible la protrusin. Podemos explorar la fuerza de la musculatura lingual invitando al paciente a que haga presin con la lengua en la cara interna de la mejilla mientras el mdico opone resistencia exteriormente en la mejilla. Al mover la lengua hacia los lados se ve como la movilidad hacia el lado afecto est disminuida.
VII. SNDROMES COMBINADOS

1. SNDROME DEL FORAMEN YUGULAR
Por el foramen yugular pasan los pares IX, X, y XI. Su causa suele ser debida a un tumor que comprima a estos tres pares craneales en el agujero yugular. La consecuencia de la compresin de los pares IX, X, y XI es una parlisis triple, con afectacin de todas las estructuras dependientes de estos tres nervios.
2. PARLISIS BULBAR
Consiste en la parlisis de los pares craneales cuyo ncleo se encuentra en el bulbo, preferentemente: IX, X y XII
(y a veces el XI, menos afectado debido a que su principal aporte de neuronas tiene ori-
Esto afecta a todos los msculos de la garganta y la lengua apareciendo: disfona, disartria y disfagia. Se produce por afectacin de los ncleos bulbares (ms frecuentemente), o bien de los pares craneales perifricos.
gen en la mdula).
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Recuerda que:
Son sndromes combinados: Sndrome del foramen yugular. - Por un tumor. - Parlisis triple: IX, X y XI. Parlisis bulbar. - Afecta al bulbo. - Parlisis: IX, X y XII. - Disfona, disartria y disfagia. Parlisis pseudobulbar. - Lesin bilateral de las fibras corticobulbares. - Tpico de paciente multiinfarto. - Manifestaciones bilaterales. - Disartria, disfagia, debilidad. - Prdida del dominio emocional. *** 10. El sndrome seudobulbar se produce por: a) b) Lesin bilateral del haz corticobulbar por encima del bulbo. Lesin bilateral de haz corticobulbar por debajo del bulbo. Lesin vascular corticosubcortical. Lesin del haz corticopontino. Ninguno de los anteriores.
3. PARLISIS PSEUDOBULBAR
Este sndrome consiste en la lesin bilateral importante de fibras corticobulbares. Es tpico de aquellos pacientes que han sufrido multiinfartos que hayan afectado a la cpsula interna, pero tiene otras causas. La lesin no res ni sobre los que esta vez la ticonucleares, repercute directamente sobre los ncleos bulbapares craneales (como en el caso anterior), sino lesin se encuentra localizada en las vas corlo cual lleva a manifestaciones bilaterales.
Aparecern signos como la disartria, la disfagia, voz con timbre especial, arrastrando las palabras al hablar. Adems el paciente es incapaz de mover bien la lengua y los msculos de la garganta. Presentan debilidad de los msculos de la deglucin, masticacin, fonacin y respiracin. Puede asociar debilidad leve de extremidades. Es tpica de la parlisis pseudobulbar la prdida del dominio emocional (risa y llanto inapropiados).
4. ETIOLOGA DE LOS SNDROMES COMBINADOS
c) d)
Etiologa en los sndromes combinados Lesiones supranucleares: procesos vasculares, tumorales A nivel del tronco: ELA, tumores, ECV Perifrica: lesin de las meninges basales, lesiones seas o tumorales que afectan al agujero condleo, sndrome de Sicard-Collet (IX-X-XIXII).
e)
11. El sndrome pseudobulbar se caracteriza por lo siguiente excepto por: a) b) c) d) e) Labilidad emocional. Disfagia. Disartria, disfona. Su etiologa ms frecuente es vascular. Afectacin nuclear de los pares craneales con respeto de las fibras corticobulbares. ***
*** Respuestas test: 1.b / 2.a / 3.e / 4.e / 5.e / 6.d / 7.d / 8.b / 9.e / 10.a / 11.e
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Tema 25
Esclerosis Mltiple.
Dr. Meca Fecha: 5-Diciembre-2008
ndice temtico
I. CONCEPTO ................................................................................................................................2 II. EPIDEMIOLOGA .......................................................................................................................3 III. ETIOPATOGENIA .....................................................................................................................4 1. DAO DEL SNC Y AGENTES ETIOPATOGNICOS .................................................................................. 4 2. PATRONES DE DESMIELINIZACIN .................................................................................................. 6 IV. ANATOMA PATOLGICA ............................................................................................................6 V. HISTORIA NATURAL DE LA EM......................................................................................................7 1. FORMA RECURRENTE-REMITENTE (RR) ............................................................................................ 7 2. FORMA PROGRESIVA .................................................................................................................. 8 2.1. Forma primaria progresiva ............................................................................................... 8 2.2. Forma secundaria progresiva ........................................................................................... 8 VI. CLNICA.................................................................................................................................9 1. AFECTACIN SENSITIVA .............................................................................................................. 9 2. NEURITIS PTICA ................................................................................................................... 10 3. AFECTACIN MOTORA .............................................................................................................. 10 VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ...................................................................................................12 1. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES PRIMARIAS ................................................................................ 12 1.1. Neuromielitis ptica de Devic. ........................................................................................ 12 1.2. Esclerosis cerebral. ....................................................................................................... 12 1.3. Leucodistrofias. ............................................................................................................ 12 2. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES SECUNDARIAS ............................................................................ 13 2.1. Mielinosis central pontina. ............................................................................................. 13 2.2. Sndrome de Marchiafava-Bignani. .................................................................................. 13 2.3. Enfermedades desmielinizantes 2as a infeccin. ................................................................ 13 3. ENFERMEDADES NO DESMIELINIZANTES ......................................................................................... 13 VIII. DIAGNSTICO DE EM...........................................................................................................14 1. MTODOS DE DIAGNSTICO ....................................................................................................... 14 2. CRITERIOS DIAGNSTICOS ........................................................................................................ 15 2.1. Criterios de Poser. ........................................................................................................ 15 2.2. Criterios de McDonald ................................................................................................... 15 IX. TRATAMIENTO .......................................................................................................................16 1. TRATAMIENTO DEL BROTE.......................................................................................................... 16 2. TRATAMIENTO PATOGNICO ....................................................................................................... 17 2.1. Tratamiento patognico de 1 lnea. ............................................................................... 17 2.2. Tratamiento patognico de 2 lnea. ............................................................................... 17 X. LAS 7 CLAVES DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE ..................................................................................18
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ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
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Recuerda que:
La esclerosis mltiple es una enfermedad desmielinizante y multifocal del SNC. *** Caso clnico moln pa empezar 1. Una alumna de 5 de medicina de 23 aos se entera en case de que tiene que asistir a una ponencia sobre epilepsia un sbado por la maana de un clido mes de mayo. A las pocas horas comienza con dficit de agudeza visual por el ojo derecho que empeora en los das siguientes, ve los objetos borrosos, con los colores de menor intensidad y al mover dicho ojo siente dolor. En la exploracin el fondo de ojo es normal y presenta midriasis reactiva derecha. Seale la respuesta MS CORRECTA: a) b) Probablemente se trata de una neuritis ptica retrobulbar. Probablemente se trata de una neuritis ptica retrobulbar y habra que realizar una RM cerebral para descartar una esclerosis mltiple. Probablemente se trata de una neuritis ptica retrobulbar y una iritis concomitante. Sin duda es una esclerosis mltiple y hay que administrar azatioprina intravenosa. La paciente est disimulando porque quiere ir a la playa y no a la ponencia de epilepsia. *** TTO patognico: IFN, COP, NTZ... Anotaciones:
I. CONCEPTO
La esclerosis mltiple (EM) una enfermedad desmielinizante y multifocal del sistema nervioso central. Solo conociendo esto ya sabemos mucho sobre esta enfermedad: podemos deducir que slo se afectarn los lugares con mielina, es decir, la sustancia blanca del SNC (por lo que no se afectar la corteza cerebral, ni
los ncleos de la base, ni los ncleos de los pares craneales, ni habr sntomas de 2 motoneurona);
y podemos adems sospechar cules van a ser los sntomas de la EM, que como es evidente nunca sern por afectacin de sustancia gris, y nunca por afectacin del sistema nervioso perifrico.
Slo afecta sust blanca! Nunca la sust. gris: - Corteza. - Ncls. de la base. - Ncls. de los pares. - No sint. de 2 MN.
Desmielinizante
c)
Diagnstico: Clnica + RM.
Personas jvenes 20-30. Pico en 25-30.
d)
e)
TTO de brotes: Megadosis de esteroides.
ESCLEROSIS MLTIPLE
SN Central
Multifocal
Afecta al SNC y nunca aparecer en el SN Perifrico.
Afecta a varias zonas del SNC. Es necesario para el diagnstico.
Fig-1. Aqu os ilustramos, en este esquemita tan mono, un resumen de la Esclerosis Mltiple. Obsrvese la insistencia en la afectacin de SNC, desmielinizacin y multifocalidad. Tambin obsrvense otros datos muy relevantes como son el rango de edad epidemiolgico, el mtodo gold-standard de diagnstico complementario, y el tratamiento de los brotes y de la enfermedad.
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Recuerda que:
La EM es la enfermedad desmielinizante ms frecuente del SNC. Comienza entre los 20 y 30 aos. *** MUY IMPORTANTE! La EM es una enfermedad que afecta a pacientes jvenes. El diagnstico y el tratamiento precoz se est viendo que mejora ostensiblemente la calidad de vida de estos pacientes. *** Anotaciones:
II. EPIDEMIOLOGA
La esclerosis mltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante ms frecuente del SNC. Comienza en la edad media de la vida, entre los 20 y 30 aos, con un pico mximo a los 25-30, siendo rara en nios menores de 11 aos y ancianos. Es de 2 a 3 veces ms frecuente en mujeres. Asimismo, es ms frecuente en la raza blanca. La enfermedad presenta una clara distribucin geogrfica, siendo ms habitual en reas alejadas del ecuador, fundamentalmente en el hemisferio norte, donde es mucho ms prevalente (norte de EE.UU., Canad, norte de Europa). En el hemisferio sur es ms frecuente en Australia y Nueva Zelanda. En Asia y frica ecuatorial la prevalencia es muy baja. Esta distribucin geogrfica se ha intentado explicar mediante muchas teoras, pero las ms extendidas son las que proponen un factor gentico ya que las que atribuan la distribucin mundial al clima han sido desconsideradas. Las teoras genticas se fundamentaran en que en todos los pases de alta prevalencia de EM habita poblacin de raza blanca de origen nrdico (rubios, ojos azules), as algunos autores (Poser) afirman que fue la emigracin de los vikingos, portadores genticamente de condiciones predisponentes para desarrollar la enfermedad, el factor determinante, junto con otras migraciones nor-europeas producidas por las hambrunas. Esta teora gentica sigue en pie, sin embargo se ha visto que la incidencia de la EM no se mantiene constante en los hijos de los inmigrantes, pues cada generacin presenta una incidencia cada vez ms cercana a la del pas de residencia. De manera que tambin existira un factor ambiental, pero ste, todava hoy, es desconocido.
Por tanto, la prevalencia de esta enfermedad por lo general aumenta con la latitud, siendo en el norte de Europa, norte de EE.UU. y Canad prxima a 200 casos por 100.000 habitantes. Los estudios epidemiolgicos hechos en Espaa muestran una distribucin heterognea de la enfermedad por el pas. La prevalencia en Espaa es de 40-60/100.000 habitantes.
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Recuerda que:
La EM es una enfermedad de caractersticas autoinmunes. Podra estar desencadenada por algn factor ambiental en individuos genticamente predispuestos. La desmielinizacin induce un defecto o enlentecimiento en la conduccin nerviosa. Los linfocitos Th (CD-4) tienen un papel importante en la gnesis de la enfermedad. La molcula alfa-4-integrina, que interviene en la penetracin linfoctica a travs de la BHE, es uno de los pilares en alguno de los tratamientos actuales (Natalizumab). *** MUY IMPORTANTE! En la EM se enlentece la velocidad de conduccin nerviosa. sta empeora todava ms con el calor. ***
III. ETIOPATOGENIA
La etiologa de la EM no est aclarada pero se sabe que ocurre por un trastorno de la inmunidad en la que el sistema inmunitario daa los oligodendrocitos (productores de mielina en el SNC) as como la propia vaina de mielina. El mecanismo patognico que se admite en la actualidad es comn al de otros trastornos inmunitarios en los que la enfermedad es consecuencia de la actuacin de un agente ambiental en un sujeto genticamente predispuesto en el que se van a producir una serie de alteraciones de la inmunidad: activa el sistema inmunitario contra el SNC. Como sabemos, la mielina tiene el papel de aumentar la velocidad de conduccin nerviosa, por lo que todos los sntomas van a derivar del enlentecimiento de la conduccin nerviosa por los axones del SNC, vindose agravado por condiciones como la hipertermia (el aumento de C corporal agrava los sntomas).
1. DAO DEL SNC Y AGENTES ETIOPATOGNICOS

a) Agente ambiental: an hoy es desconocido, probablemente sea de tipo infeccioso, como un virus o una bacteria. Algunos estudios han hallado virus sospechosos: herpes tipo 6, virus de Epstein-Barr... Sea cual fuere el agente, se cree que el contacto se produce con el individuo (predispuesto genticamente) cuando ste tiene entre 10 y 15 aos. Tras el contacto tiene lugar un periodo de latencia libre de sntomas que oscila entre 10 y 20 aos durante el cual ocurren una serie de procesos inmunolgicos. Predisposicin gentica: como hemos dicho, esta enfermedad no ocurre en todos los sujetos expuestos a ese agente externo, si no que aparece en individuos susceptibles debido a caractersticas propias, genticas. Se ha encontrado relacin entre la EM y la presencia de alelos HLA DR15 y DQ16.
Anotaciones:
b)
c)
Mecanismo patognico: se conoce en parte gracias a estudios realizados in vitro con modelos animales. Lo que se cree que ocurre es que cuando ese agente exgeno penetra en el organismo es captado por el sistema inmunitario, de forma que las clulas presentadoras de antgenos (macrfagos, clulas dendrticas) procesan el agente y presentan antgenos a los linfocitos Th (CD4+), que se van a activar, generando linfocitos memoria. Estos linfocitos, muchos aos despus (10-20 aos), no se sabe por qu,
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se activarn, y atravesarn la barrera hematoenceflica para dirigirse hacia el SNC. Para atravesar la BHE, es necesario en primer lugar que el linfocito exprese molculas de adhesin, para lo cual debe activarse primero. Las molculas implicadas en la adhesin son, por parte del linfocito T: la alfa-4-integrina (importante en el tratamiento); y por parte de las clulas endoteliales de la BHE: la molcula VCAM-1. Tras la adhesin se produce un fenmeno de rodamiento por las clulas endoteliales de la BHE tras el cual el linfocito penetra en el sistema nervioso central. Una vez dentro, las clulas presentadoras de antgenos (en parte las propias clulas de la gla) van a presentar el mismo antgeno que caus la activacin de ese clon linfocitario. Es decir, el TCR (receptor de superficie) del linfocito Th reconoce al antgeno presentado en las protenas de superficie (MHC-2) de la clula presentadora. Esto conlleva la activacin del linfocito Th, cuya funcin va a consistir en fabricar citocinas que ponen en marcha distintos mecanismos inmunolgicos, activando distintas clulas. En funcin de las citocinas presentes en el medio se diferenciar a un subtipo Th1 (que favorece la inmunidad clular, activando macrfagos y linfocitos Tc) o al tipo Th2 (que favorece la inmunidad humoral, favoreciendo la llegada y activacin de linfocitos B). Respuesta Th1 (inmunidad celular): los linfocitos T fabrican citocinas que van a estimular la activacin de linfocitos Tc (citotxicos, CD8) y de macrfagos, que van a lesionar los oligodendrocitos y la membrana de mielina del sistema nervioso central. Respuesta Th2 (inmunidad humoral): los linfocitos Th fabrican citocinas que estimulan la activacin y quimiotaxis de linfocitos B, que van producir anticuerpos que van a daar a la mielina del SNC.
Anotaciones:
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El antgeno frente al que est dirigida la respuesta inmune no es conocido, aunque se han encontrado linfocitos T autorreactivos frente a la protena bsica de mielina. Como vemos, en el mecanismo de activacin autoinmune el linfocito Th tiene un papel primodial, siendo el responsable de desencadenar todo el proceso, mientras que el fenmeno de desmielinizacin est mediado por numerosos elementos inmunes: linfocitos Tc, macrfagos, autoanticuerpos y citocinas. En funcin del mecanismo patognico pueden distinguirse 4 patrones de desmielinizacin.
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Conocemos este mecanismo gracias a modelos experimentales animales en los que se ha inducido la enfermedad. Se conoce el mecanismo como encefalitis experimental alrgica.
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Recuerda que:
Hay 4 patrones de desmielinizacin: I) Por macrfagos.
II) Por anticuerpos.
2. PATRONES DE DESMIELINIZACIN
Los 4 patrones de desmielinizacin que podemos distinguir en la enfermedad segn el mecanismo etiopatognico son:
III) Lesin distal de oligodendrocitos + dying back. IV) Apoptosis de oligodendrocitos. En la AP de la EM encontramos: Placas de desmielinizacin (SNC). Con infiltrado mononuclear. Los axones no suelen estar daados, o su dao es mnimo, al inicio de la enfermedad. No existe correlacin entre n de placas y clnica (entre pacientes). *** MUY IMPORTANTE!
I.
Mediada principalmente por macrfagos.
II. Mediada principalmente por anticuerpos. III. Lesin de procesos distales de oligodendrocitos, que acaban siendo totalmente degenerados por el proceso de muerte retrgrada (dying back). IV. Apoptosis de oligodendrocitos.
La EM se caracteriza por la presencia de placas de desmielinizacin a lo largo de todo el SNC: encfalo + mdula espinal. Es muy caracterstica la lesin a nivel periventricular. *** Anotaciones:
IV. ANATOMA PATOLGICA

Se caracteriza por la presencia de placas de desmielinizacin bien delimitadas a nivel del sistema nervioso central, localizadas preferentemente a nivel periventricular, subpial y adyacentes a los nervios pticos, aunque tambin pueden estar en la mdula espinal o el tronco. En estas placas se observa un infiltrado mononuclear (de linfocitos, macrfagos) y tambin clulas de la microgla activadas. En las fases agudas vemos el infiltrado linfocitario perivascular, formando un manguito perivenular. En fases avanzadas el nmero de oligodendrocitos est disminuido y se pueden observar los macrfagos cargados de mielina. Tpicamente los axones no estn daados o el dao es mnimo inicialmente, aunque en ocasiones existe cierta destruccin axonal, lo que empeora la clnica y el pronstico. Estas lesiones son tpicamente ms numerosas de lo que pudiera anticiparse por criterios clnicos, y no hay ninguna correlacin entre el nmero de placas y la clnica. En ocasiones pueden cursar sin sntomas evidentes.
No existe correlacin n lesiones <-> clnica entre pacientes, pero s en el mismo paciente, ya que un paciente con 13 lesiones tendr previsiblemente menos clnica que el mismo paciente cuando tenga 19 lesiones. Lo que se quiere dar a entender es que un paciente con 19 lesiones no tiene por qu estar peor clnicamente que otro paciente que slo tenga 13 lesiones, estamos?
Con el tiempo puede haber dao axonal, por la intensa desmielinizacin, causado una disminucin neuronal.
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Recuerda que:
Sin tratamiento la EM empeora de forma progresiva y con brotes. En la evolucin de la EM el n de neuronas es cada vez menor. Existen 2 formas de evolucin: o o Recurrente-remitente (RR). Progresiva.
V. HISTORIA NATURAL DE LA EM
La EM, dejada a curso natural, sin tratamiento, empeora de forma progresiva y presenta brotes intermitentes de exacerbacin clnica. A medida que la enfermedad avanza el dao neuronal es mayor, lo cual es irreversible. El nmero de neuronas es cada vez menor debido al dao axonal que va acumulndose con la evolucin de la enfermedad. Existen dos tipos de EM segn su evolucin: Forma recurrente-remitente. Forma progresiva.
Forma RR de la EM: La enfermedad suele debutar as. Presenta brotes repetidos que remiten volviendo al estado basal. El 50% a los 10 aos evoluciona a la forma progresiva.
Forma Progresiva de la EM:
1. FORMA RECURRENTE-REMITENTE (RR)

Es la forma predominante en el inicio de EM. El 85% de pacientes con EM debutan de esta forma. Se caracteriza por presentar brotes intermitentes repetidos, que consisten en sntomas neurolgicos de varios das de duracin que remiten espontneamente volviendo al estado basal intercrtico. El estado basal en periodos intercrisis es inicialmente normal, estable, sin empeoramiento progresivo. Estos brotes corresponden a fases de inflamacin y dao de la mielina en distintas partes del SNC. Los primeros brotes remiten espontneamente sin dejar secuelas, dado que no suelen causar dao axonal, y la mielina daada puede regenerarse. Pero a medida que hay ms brotes, estos tienen ms posibilidades de dejar secuelas neurolgicas por dao irreversible (dao axonal, ausencia de remielinizacin) aunque el periodo intercrisis sea estable. Se considera un brote a la aparicin de sntomas o signos neurolgicos de ms de 24 horas de duracin. Para considerar 2 brotes distintos estos tienen que afectar a partes distintas del SNC y con un intervalo entre ellos de al menos un mes. El 50% de pacientes con forma RR a los 10 aos presenta la forma progresiva (forma secundaria progresiva). (Fig-2).
Deterioro progresivo y constante. Puede ser una forma primaria. Puede ser secundaria a la evolucin de una forma RR. ***
MUY IMPORTANTE! Se considera BROTE a la aparicin de sntomas o signos neurolgicos de ms de 24 horas de duracin. Se habla de 2 brotes distintos cuando se afectan partes distintas del SNC con latencia mnima de un mes. *** Anotaciones:
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Paciente de 22 aos sin antecedentes personales de inters que ingresa por diplopa de 5 das de evolucin e instauracin progresiva. No presenta dolor ocular ni dficit de agudeza visual. La diplopa se produce en todas las posiciones de la mirada y se acompaa de sensacin vertiginosa y de inestabilidad durante la marcha. Hace 3 aos tuvo un episodio de hipoestesia perineal de 1 mes de duracin que cedi sin tratamiento. En la exploracin aparece en la mirada a la derecha imposibilidad para aducir el ojo izquierdo y abduccin del derecho pero con nistagmo. La mirada a la izquierda no presenta alteraciones. Adems presenta hiperreflexia en extremidades inferiores 4/4 y RCP derecho extensor. 2. Estructuralmente donde localizara la lesin que presenta la paciente a) b) c) En la formacin pontina paramediana derecha. En el ncleo rojo izquierdo. En el ncleo de Edinger-Westphal derecho. En el fascculo longitudinal medial izquierdo. En el ncleo habenular izquierdo.
2. FORMA PROGRESIVA
En esta forma lo fundamental es el deterioro funcional progresivo y constante, con mnimos brotes de exacerbacin de la clnica y algunos periodos de estabilizacin sintomtica poco llamativos. Existen 2 tipos de forma progresiva. Forma primaria progresiva. Forma secundaria progresiva.
2.1. Forma primaria progresiva

La enfermedad debuta con la forma progresiva. Ocurre en el 15% de pacientes con EM. Los pacientes no identifican con claridad cuando empez la enfermedad pues se inicia con un deterioro progresivo del SNC. El diagnstico ocurre a edad ms avanzada (sobre los 40 aos), y con mayor discapacidad (Fig-3.).
2.2. Forma secundaria progresiva

Es la evolucin natural de la EM de inicio recurrente-remitente (RR). El 85% de los pacientes inicia la clnica de EM con un brote (forma RR), que se repetir varias veces. Un 50% de las formas RR a los 10 aos presentar un patrn progresivo que se conoce como forma secundaria progresiva. Esta forma es idntica a la secundaria primaria, apareciendo un deterioro funcional progresivo, aunque quiz con ms brotes de exacerbacin transitoria (Fig-2).
d) e)
3. Que exploracin complementaria considera la ms indicada para intentar establecer un diagnostico tras la exploracin de la enferma: a) b) c) d) e) Una RM cerebral. Una RM cervical. Una TAC con contraste. Unos potenciales evocados. Una puncin lumbar.
4. Si el estudio radiolgico fuera compatible con una esclerosis mltiple que tratamiento sintomtico administrara: a) b) c) d) e) Prednisona va oral 1 mg/Kg de peso/da 20 das. Metilprednisolona IM a dosis elevadas. Metilprednisolona oral a dosis elevadas. Metilprednisolona IV a dosis elevadas. Deflazacort va oral.
Fig-2. Grfica de evolucin natural de la enfermedad. RR y Progresiva 2.
El caso sigue en la pgina siguiente.
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Recuerda que:
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En la clnica de la EM destaca: La afectacin sensitiva. La neuritis ptica. La afectacin motora.
La afectacin sensitiva: Parestesias o hipoestesias. Disestesias y dolor. Nivel sensitivo y ataxia sensitiva. Sensibilidad al calor. Sntoma de Lhermitte. *** MUY IMPORTANTE! La sensibilidad al calor es tpica de los pacientes con EM. Los sntomas empeoran en verano y ante estmulos tales como un bao caliente, o tras el ejercicio fsico. Como es evidente los sntomas pueden mejorar con el fro. Todo ello se debe a la alteracin en la velocidad de conduccin nerviosa, empeorada por el calor. *** 5. (Del caso anterior) Qu le dira usted a esta paciente? a) Que presenta una forma recurrente-remitente de la enfermedad y que con toda seguridad quedar paraltica en unos aos. Que presenta una forma recurrente-remitente de la enfermedad y que hay que plantear un tratamiento inmunolgico de fondo para minimizar secuelas y numero de brotes. Que est iniciando una forma secundaria progresiva y que hay que tratar con azatioprina. Que su forma es recurrenteremitente agresiva por lo que habra que hacer un tratamiento intensivo con inmunosupresores. Que sin duda se trata de una forma primaria progresiva y que en la actualidad no existe ningn tratamiento inmunosupresor eficaz por lo que nos limitaremos a tratar los brotes si se presentan. ***
Fig-3. Grfica de evolucin natural de la enfermedad. Progresiva 1.
VI. CLNICA
Podemos encontrar cualquier sntoma o signo derivado de la afectacin de la sustancia blanca, de hecho acaban afectndose la mayora de funciones del SNC a lo largo de la enfermedad. Podemos clasificar los sntomas y signos en 3 bloques, que por orden de frecuencia son: 1. Afectacin sensitiva. 2. Neuritis ptica. 3. Afectacin motora.
b)
c)
1. AFECTACIN SENSITIVA
Los sntomas sensitivos son los ms frecuentes. Incluyen parestesias (punzadas, hormigueo, picor, ardor) o hipoestesias de variable distribucin. Tambin es frecuente que los pacientes experimenten sensaciones desagradables (disestesias) o incluso dolor (presente en ms de la mitad de pacientes y con distribucin variable y cambiante). Ocurren por afectacin de las vas sensitivas y pueden afectar a cualquier parte del cuerpo. Si se afecta la mdula puede aparecer un nivel sensitivo. En estos casos de afectacin medular tambin puede aparecer ataxia sensitiva, al afectarse los cordones posteriores.
d)
e)
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Es caracterstica la sensibilidad al calor, ya que enlentece an ms la velocidad de conduccin nerviosa. De este modo hay reaparicin o empeoramiento de los sntomas con el aumento de temperatura corporal. Un sntoma sensitivo tpico que se produce por afectacin medular es el sntoma de Lhermitte: es una sensacin similar a un choque elctrico o calambre que se irradia por la espalda hasta las extremidades plvicas desencadenada por la flexin del cuello. Este sntoma no es exclusivo de la EM sino que tambin puede aparecer en otras patologas de la mdula cervical como la espondilosis cervical o ciertos tumores. No es tan frecuente como otras parestesias.
Recuerda que:
Neurologa
La neuritis ptica: Bulbar (alteracin fondo de ojo). Retrobulbar (fondo normal). Disminuye agudeza visual. Dolor ocular. Pupila de Marcus-Gunn. *** Estando de guardia de neurologa le consultan por el caso de una paciente de 25 aos que presenta desde hace 2 semanas sensacin elctrica por todo el dorso al flexionar el cuello y en los ltimos 5 das ha desarrollado de forma insidiosa un cuadro de dificultad en la marcha por falta de coordinacin en extremidad inferior izquierda. 6. Qu hara? a) Se trata de un signo de Lhermitte y una ataxia inferior izquierda, probablemente se trata de una esclerosis mltiple de debut. Le administrara corticoides IV a altas dosis inmediatamente. Se trata de un signo de Lhermitte y una ataxia inferior izquierda, probablemente se trata de una esclerosis mltiple de debut. Le realizara una historia clnica y una exploracin neurolgica. Se trata de un signo de Lhermitte y una ataxia inferior izquierda, probablemente se trata de una esclerosis mltiple de debut. Le realizara una resonancia magntica nuclear urgente. Se trata de un signo de Uthoff y una hemiparesia izquierda, probablemente se trata de una esclerosis mltiple de debut. Le administrara corticoides IV a altas dosis inmediatamente. Se trata de un signo de Uthoff y una hemiparesia izquierda, probablemente se trata de una esclerosis mltiple de debut. Le realizara una historia clnica y una exploracin neurolgica.
2. NEURITIS PTICA
Puede ser bulbar (habr alteraciones del fondo de ojo en la papila) o retrobulbar (con ms frecuencia, siendo el fondo de ojo normal). Generalmente es unilateral pero tambin puede ser bilateral. Puede evolucionar hacia una atrofia ptica. La clnica de la neuritis ptica es la siguiente: Disminucin de la agudeza visual, generalmente del campo central de la visin, con disminucin de la percepcin de luz y desaturacin de los colores. Puede incluso haber un escotoma. El dficit visual se agrava con el calor (sauna, ejercicio fsico), lo que se denomina fenmeno de Uhthoff, que puede hacer que confundamos este agravamiento eventual con un brote de la enfermedad. Dolor ocular muy marcado, fundamentalmente con los movimientos del globo ocular. Tambin a la presin. Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). No hay respuesta pupilar en ningn ojo al estimular el ojo afectado, pero s hay reflejo fotomotor en ambos ojos al iluminar el ojo sano.
b)
c)
d)
e)
3. AFECTACIN MOTORA
Y por ltimo veamos los sntomas por afectacin motora. Es frecuente que se afecte la va piramidal, dando lugar a los sntomas de primera motoneurona que ya conocemos: debilidad, espasticidad, reflejo de Babinsky
7. Cul es el sntoma inicial ms frecuente en la esclerosis mltiple? a) b) c) d) e) Neuritis ptica. Signo de Utoff. Dficit sensitivo. Signo de Lhermitte. Dficit motor. ***
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Si hay lesin medular es frecuente la asociacin de urgencia miccional e impotencia. Tambin puede afectarse el cerebelo y sus vas de conexin a nivel de tronco, conduciendo a ataxia, disartria cerebelosa (palabra escndida), nistagmo, y temblor cintico. Tambin son frecuentes las alteraciones de la motilidad ocular que causan diplopa. Estas alteraciones no se producen por afectacin de los ncleos de los pares oculomotores (pues no se afecta la sustancia gris), si no que se deben a la afectacin de los fascculos de sustancia blanca que comunican los centros de la mirada conjugada. Son frecuentes: Oftalmoplejia internuclear: Por afectacin del fascculo longitudinal medial (FLM). Como ya sabemos este fascculo conecta el ncleo del VI par de un lado con el ncleo del III par contralateral. Cuando el paciente mira hacia el lado contrario a la lesin el ojo del lado de la lesin no puede pasar ms all de la lnea media, y el ojo contralateral presenta sacudidas nistgmicas. Este signo en una persona joven debe hacernos pensar en una EM, pero en mayores de 50 aos la causa ms frecuente es la vascular.
Ej. Si se lesiona el FLM izquierdo, el paciente puede mirar a la izquierda sin problemas, pero cuando trata de mirar hacia la derecha el ojo izquierdo no pasa de la lnea media y el ojo derecho, que consigue abducir, presenta sacudidas nistgmicas.
Lesin FLM Izdo Lesin FLM Izdo
Neurologa
Recuerda que:
La afectacin motora: Sndrome piramidal: 1 MN. Urgencia miccional e impotencia. Desconexin cerebelosa: ataxia, disartria, nistagmo y temblor cintico. Motilidad ocular: o o o Oftalmopleja internuclear. Parlisis mirada horizontal. Sndrome de uno y medio. *** 8. Son sntomas o sndromes tpicos de la esclerosis mltiple todos excepto: a) b) c) d) e) Neuralgia del trigmino. Neuropata ptica retrobulbar. Triada de Charcot: nistagmo, ataxia, palabra escndida. Fasciculaciones subcutneas. Oftalmopleja internuclear. *** Anotaciones:
Dcha
Izda
Dcha
Izda
Parlisis de la mirada horizontal: Al lesionarse la formacin pontina paramediana (FPPM) el paciente no puede llevar la mirada hacia el lado de la lesin, con alteracin de reflejos oculoceflicos. Si se lesionan las fibras corticopontinas que controlan la mirada lateral el paciente no podr mirar hacia lado sano. Sndrome de uno y medio: Lesin combinada del FLM y de la FPPM. Existir parlisis de la mirada hacia el lado de la lesin y oftalmopleja internuclear de la mirada al lado contrario. Lesin FLM y Lesin FLM Y
FPPM Izdo FPPM Izdo
Dcha
Izda
Dcha
Izda
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Recuerda que:
En el diagnstico diferencial:
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Esta enorme diversidad clnica hace posible la confusin con muchos procesos. Debemos incluir por tanto en nuestro diagnstico diferencial muchas enfermedades, tanto desmielinizantes como no desmielinizantes.
Enf. desmielinizantes 1as: o o o Neuromielitis ptica de Devic Esclerosis cerebral. Leucodistrofias.
Enf. desmielinizantes 2as: o Mielinosis central pontica. Sd. de Marchiafava-Bignani Secundarias a infeccin: LMP, PES, EAD.
1. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES PRIMARIAS

Principalmente sealamos tres procesos: Neuromielitis ptica de Devic. Esclerosis cerebral. Leucodistrofias.
o o
Enf. no desmielinizantes: autoinmunes (Behet) o infecciosas (Lyme). ***
9. El diagnstico diferencial de esclerosis mltiple incluye todas excepto:
1.1. Neuromielitis ptica de Devic.

Se afecta el nervio ptico (con ms frecuencia bilateral) y medula espinal (mielitis transversa). Es ms frecuente en pases orientales.
a) b) c) d) e)
Borreliosis de Lyme. Lupus eritematoso. Sndrome de Sjgren. Esclerosis lateral amiotrfica. Sarcoidosis.
1.2. Esclerosis cerebral.

Existen dos formas: Tambin llamada Esclerosis cerebral difusa de Schilder. Se produce desmielinizacin que puede dar alteraciones focales como disminucin de la conciencia, coma y muerte. Esclerosis concntrica de Bal: se produce desmielinizacin en capas de cebolla y se localiza preferentemente en los hemisferios cerebrales.
10. Cul de los siguientes signos no esperara encontrar en un paciente con esclerosis mltiple? a) b) c) d) e) Atrofia por desuso. Fasciculaciones. Babinsky. Hipoestesia vibratoria distal. Hiperreflexia. *** Anotaciones:
1.3. Leucodistrofias.
Hay una alteracin de la sustancia blanca del encfalo por un defecto en la formacin o mantenimiento de la mielina. Hay muchos tipos y son enfermedades peditricas, por lo que aqu no las veremos.
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Recuerda que:
La mielinosis central pontina se debe: A una alteracin carencial. A una alteracin hidroelectroltica brusca (correccin rpida de iones, por ejemplo del Na+).
2. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES SECUNDARIAS

Vale la pena mencionar tres supuestos: Mielinosis central pontina. Sndrome de Marchiafava-Bignani. Enfermedades desmielinizantes 2as a infecciones.
Consiste en: Desmielinizacin aguda y masiva de la protuberancia. Con afectacin de casi la totalidad de las vas. Puede causar Sd de cautiverio. Muy mal pronstico. Sin tratamiento efectivo. *** 11. La mielinolisis central pontina: a) Como la mayor parte de procesos neurolgicos es intrascendente y casi no presenta sintomatologa. Ocurre principalmente e procesos en los que se producen importantes variaciones inicas. Semiolgicamente se suele caracterizar por un sndrome del cautiverio. Se produce por una desmielinizacin del cuerpo calloso. B y C son ciertas.
2.1. Mielinosis central pontina.

Sndrome debido a alteraciones carenciales, habitualmente 2as al alcoholismo, o bien secundario a alteraciones hidroelectrolticas bruscas (correccin rpida de estados de hiponatremia). Consiste en una desmielinizacin aguda y masiva de la protuberancia. Cursa con afectacin de prcticamente todas las vas. Puede ser causa de un sndrome del cautiverio, al afectarse la va piramidal (hay tetraparesia y parlisis seudobulbar, con conservacin de los movimientos oculares y el parpadeo). Mal pronstico y sin tratamiento efectivo.
b)
c)
2.2. Sndrome de Marchiafava-Bignani.

Consiste en la desmielinizacin del cuerpo calloso que ocurre en pacientes alcohlicos, sobre todo los bebedores de vino.
d) e)
12. En relacin con la esclerosis mltiple es falso que:
2.3. Enfermedades desmielinizantes 2as a infeccin.

No hay que confundirse con el sndrome de Guillain-Barr, pues en este sndrome la desmielinizacin afecta al sistema nervioso perifrico, y no al central.
a)
Puede haber lesiones desmielinizantes en cualquiera de los dos brazos de la cpsula interna. El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la aparicin de al menos 2 episodios de dficit neurolgico en al menos 2 localizaciones distintas del sistema nervioso central . La aparicin de lesiones hiperintensas en RM en T2 es imprescindible para el diagnstico. El tratamiento de la forma secundaria progresiva puede hacerse tanto con interferon beta como con azatioprina. Se suele afectar ms la sustancia gris que la sustancia blanca del sistema nervioso central. ***
b)
Las enf. desmielinizantes del SNC 2
as
a infecciones son:
Leucoencefalopata multifocal progresiva: por papovavirus (poliomavirus). Aparece con alteracin de la inmunidad celular, sobre todo en pacientes con sida. Panencefalitis esclerosante subaguda: por sarampin. Encefalomielitis aguda diseminada: secundaria a infeccin diseminada (sarampin, varicela, micoplasma) o a vacunacin (muy raro).
c)
d)
e)
3. ENFERMEDADES NO DESMIELINIZANTES
Mltiples enfermedades sistmicas pueden dar una clnica similar a la de EM. Pueden ser enfermedades autoinmunes (sndrome de Sjgren,
sndrome de Behet, LES, sarcoidosis) o enfermedades infecciosas (borreliosis de Lyme, sfilis).
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Recuerda que:
El Dx de la EM es clnico. El 2 baluarte es la RM. En el LCR pueden hallarse bandas oligoclonales. *** MUY IMPORTANTE! La clnica junto con la RM son los mtodos diagnsticos que evidencian la EM. No hemos de olvidar que la clnica es el factor ms importante que nos llevar posteriormente a solicitar una RM para continuar con el estudio del paciente en sospecha de EM. *** 13. Qu criterio considera ms importante (sin minusvalorar el resto) para poder diagnosticar a una paciente de esclerosis mltiple? a) b) c) d) e) La existencia de una RM compatible. La existencia de una historia clnica compatible. La presencia de bandas oligoclonales en el LCR. La positividad de los potenciales evocados. A y D son ciertas.
VIII. DIAGNSTICO DE EM
El diagnstico de EM es fundamentalmente clnico. Slo aplicando criterios clnicos ya podemos hacer un diagnstico de EM. En 2 lugar en importancia se encuentra la resonancia magntica (RM), que puede utilizarse para confirmar el diagnstico ante una sospecha de EM con ausencia de todos los criterios clnicos. 1 CLNICA + 2 RM = Diagnstico de EM
1. MTODOS DE DIAGNSTICO
a) Clnica: Los sntomas que refiere el paciente y los signos hallados en la exploracin constituyen los principales recursos diagnsticos. El interrogatorio sobre los sntomas tiene inters desde el punto de vista de los episodios pasados, mientras para estudiar la afectacin presente se prefiere el estudio de signos objetivos. Actualmente, con el avance de la RM, no se suele dejar que los pacientes cumplan todos los criterios clnicos para hacer el diagnstico de EM, si no que ante la sospecha se harn otras pruebas, fundamentalmente la RM. b) RM: Es la prueba de imagen ms sensible para el diagnstico de EM. La RM sin contraste detecta un 95% de las lesiones. Las lesiones son hiperintensas en T2, y la localizacin periventricular es muy caracterstica. Si utilizamos un contraste (gadolinio) podemos saber adems si esas lesiones son antiguas o recientes, ya que slo estas ltimas captan contraste. Las nuevas tcnicas de RM
(RM de difusin, RM funcional, etc.) son incluso capaces de detectar el dao axonal y la atrofia cerebral.
14. En relacin con la esclerosis mltiple es FALSO que: a) Hay que hacer diagnstico diferencial con enfermedad de Behcet y sndrome de Sjgren. El diagnstico es principalmente clnico y se basa en la aparicin de dos episodios de dficit neurolgico en al menos dos localizaciones del sistema nervioso perifrico. La aparicin de lesiones hiperintensas en RM cerebral en secuencia T2 es de relevancia en el diagnstico. El tratamiento de la forma secundaria progresiva puede hacerse tanto con interferon beta como con azatioprina. La forma recurrente-remitente es generalmente y en principio menos agresiva que la primaria progresiva. ***
b)
c) Estudio del LCR: A veces puede ser un complemento til la puncin lumbar con anlisis del LCR. Lo ms importante que hallamos en l son las bandas oligoclonales, que se deben a la presencia de anticuerpos (con predominio de IgG). Esto ocurre en casi el 90% de pacientes aunque con frecuencia no estn al inicio de la enfermedad. No son patognomnicos de EM.
Debemos descartar la presencia de esas bandas oligoclonales de IgG en suero para que sea sugestivo de EM. Otros hallazgos menos frecuentes en el LCR son un discreto aumento de linfocitos y protenas totales.
c)
d)
d) Potenciales evocados: Se trata de estudiar los potenciales de accin generados en el SNC tras la estimulacin de un rgano sensorial perifrico, con el objetivo de detectar el enlentecimiento de la conduccin. Las vas sensitivas exploradas son la somatosensorial, la auditiva y la visual. El rendimiento de esta prueba es mucho menor que el de la RM, por lo que casi no se usa.
e)
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Recuerda que:
Los criterios diagnsticos son ESENCIALES para diagnosticar a un paciente de EM. Tenemos 2 tipos de criterio: o o Diseminacin espacial. Diseminacin temporal.
Para diagnosticar EM tenemos que reunir una serie de criterios, que va a ser de dos tipos: Criterios de diseminacin espacial: demuestran que hay lesiones mltiples e independientes de la sustancia blanca. Criterios de diseminacin temporal: que demuestren la existencia de 2 o ms episodios de deterioro neurolgico separados al menos un mes. Para hacer el diagnstico de EM deben estar presentes obligatoriamente tanto los criterios de diseminacin espacial como los de diseminacin temporal. Ambos tipos de criterios pueden ser obtenidos por la clnica o por la RM. Vamos a ver a continuacin cmo consideramos la presencia de estos criterios.
Criterios clnicos de EM: Criterios de Poser: o o 2 signos que demuestren 2 lesiones distintas (espacio). 2 brotes referidos (tiempo).
Criterios de McDonald: o o Usa la RM como complemento diagnstico. Diseminacin espacial demostrada por la clnica o por la RM. Diseminacin temporal demostrada por la clnica o por la RM. ***
2.1. Criterios de Poser.

Obtencin clnica de criterios diagnsticos. Diagnosticamos EM si se cumplen estas 2 condiciones: 1) Objetivar por exploracin 2 signos que demuestren la presencia de 2 lesiones distintas en sustancia blanca.
Ej: Babinsky + oftalmoplejia internuclear.
MUY IMPORTANTE! Ilustro la idea con un ejemplo Chica joven sin ingresos previos que ingresa por parestesias en MMII y dolor, que a la exploracin presenta adems cierta espasticidad, Babinski bilateral, disminucin de la fuerza (3/5 en MMII) y un nivel sensitivo. En la RM hemos visto 2 lesiones medulares y otras 3 cerebrales periventriculares compatibles con patrn desmielinizante. Durante el ingreso y tras tratamiento con esteroides se recupera casi por completo. Pensando en el informe del alta le diagnosticamos una Esclerosis Mltiple? Noooooooo!!! No se puede diagnosticar a un paciente de EM en su primer brote, puesto que no cumplira criterios de diseminacin temporal. Tendramos que esperar un posible segundo brote, o bien intentar anticiparnos a las manifestaciones clnicas con una segunda RM de control. Si encontrsemos nuevas lesiones con criterios de Barkhof-Tintore entonces ya podramos establecer el diagnstico. Cul sera? Pues en este caso sera una Esclerosis Mltiple Remitente-Recurrente. ***
2)
El paciente refiere haber tenido al menos 2 brotes de afectacin neurolgica (separados al menos 1 mes y con una duracin
de la clnica del brote de al menos 24 horas).
2.2. Criterios de McDonald

Estos son ms nuevos y son los que usan actualmente. Recurre a la resonancia magntica para ayudar a buscar los criterios diagnsticos de diseminacin espacial y temporal, pero sin abandonar, por supuesto, la clnica. En realidad la nica diferencia con los criterios anteriores es que ante la falta de criterios clnicos podemos recurrir a la RM, que nos puede proporcionar criterios de diseminacin espacial y temporal. Tambin se aplican cuando el paciente slo ha referido 1 brote con criterios de EM, de forma que en este caso no esperamos a la aparicin de un 2 brote, si no que realizaremos una RM basal y otra programada 4 5 meses despus para detectar posibles cambios o lesiones nuevas.
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Diagnosticamos EM si aparecen las 2 condiciones siguientes: 1) 2) Diseminacin espacial demostrada por RM (ver criterios Barkhof-Tintore) o por clnica (2 signos en la exploracin).
de
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Recuerda que:
En el tratamiento de la EM hay dos posibilidades: o Tratamiento del brote, no frena la enfermedad, slo mejora los sntomas (usamos corticoides). o Tratamiento patognico, intenta detener la progresin de EM. ***
Diseminacin temporal: que podemos demostrar por clnica (criterios de Poser) o por aparicin de nuevas lesiones en RM respecto a una basal.
Pero, cundo consideramos en la RM que rene criterios de diseminacin espacial? Esto lo definieron Barkhof y Tintore: se considera diseminacin espacial de EM en RM si se cumplen 3 de estas 4 condiciones:
MUY IMPORTANTE! Los brotes en la EM se tratan con infusin i.v. de metilprednisolona (1g) durante 5 das. Los corticoides no detienen la progresin de la enfermedad, sino que recuperan al paciente de sus sntomas. *** 15. En la esclerosis mltiple los criterios de diseminacin en espacio de Barkhof, en resonancia magntica son: a) b) c) d) e) Nueve lesiones en T2 o una que capte gadolinio. Al menos una lesion infratentorial. Al menos una lesion yuxtacortical. Al menos 3 lesiones periventriculares. Todas las anteriores.
9 lesiones en total o 1 captante de gadolinio. 3 lesiones periventriculares. 1 lesin infratentorial. 1 lesin yuxtacortical.
La lesin que capta contraste en RM (gadolneo) es considerada una lesin de reciente aparicin.
IX. TRATAMIENTO
Tenemos dos tipos de tratamiento, pues son dos los objetivos para el tratamiento de la EM: a) Tratamiento del brote: mejora los sntomas pero no disminuye la frecuencia de los mismos. b) Tratamiento patognico: intenta frenar la progresin de la enfermedad, debilitando la respuesta autoinmune contra el SNC.
16. El tratamiento de primera lnea del brote de esclerosis mltiple es: a) b) c) d) e) Corticoides parenterales a dosis muy elevadas. Mitoxantrona a dosis altas. Interfern beta y acetato de glatiramer. Ciclofosfamida. Plasmafresis. *** Anotaciones:
1. TRATAMIENTO DEL BROTE

Corticoides a dosis altas: 1g de metilprednisolona i.v. durante 5 das. Puede darse va oral en caso de un brote de carcter leve. Si no hay respuesta al tratamiento con corticoides entonces realizaremos plasmafresis.
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Recuerda que:
En el tratamiento patognico. Es el nico tratamiento demostrado que es capaz de ralentizar la progresin de la enfermedad. Slo vlido para la forma RR. Interfern Beta. Acetato de Glatiramer (Copaxone)
2. TRATAMIENTO PATOGNICO
nicamente ha demostrado utilidad en la forma de inicio recurrente-remitente (RR). La forma primaria progresiva no tiene tratamiento patognico efectivo. Este tratamiento se recomienda tanto en la
forma RR, como en la forma secundaria progresiva siempre y cuando an pueda deambular el paciente. No se recomienda en la forma primaria progresiva.
1. 2.
Cuando vayamos a tratar al paciente tenemos la posibilidad de usar una serie de frmacos que consideramos de 1 lnea, si stos fallan podremos usar frmacos de 2 lnea.
En pacientes refractarios al tratamiento, existe una 2 lnea de frmacos. Mitoxantrone (cardiotxico, leucemia). Natalizumab (LMP). Azatioprina (hepato-hemato). *** MUY IMPORTANTE! En el tratamiento del paciente con EM primero intentamos detener la progresin de la enfermedad con INF-beta o con Copaxone. Primero aplicamos uno, y si ste falla, recurrimos al otro. Slo en los casos donde ambos son refractarios, pasamos al siguiente escaln. Usamos Mitoxantrone, Natalizumab, e incluso azatioprina. *** Curiosidad: Por desgracia cuando un paciente es refractario al tto de 1 lnea, el tto de 2 lnea puede detener la enfermedad pero no indefinidamente, debido a los efectos secundarios de estos tratamientos, a pesar de su alta eficacia clnica (Natalizumab detiene la enfermedad en el 85%, pero tiene el problema gravsimo de la LMP, adems de que el organismo puede acabar fabricando AC contra el frmaco y anular sus efectos). Por sus riesgos y por su alto coste son frmacos que se administran de forma hospitalaria, y requieren un estricto control. A pesar de que se est investigando con clulas madre (cuya intencin sera reestablecer la inmunidad normal del individuo tras un reset de su sistema inmune), los tiros en el tratamiento de la EM van dirigidos a la inmunosupresin, nico baluarte realmente eficaz por el momento. Es sorprendente la evolucin de los pacientes que desde hace 10-15 aos empezaron a ser tratados con interfern o Copaxone, respecto a los pacientes no tratados. Parece muy clara la relacin de los frmacos con la mejora en la calidad de vida de los pacientes con EM. Cada vez salen nuevos frmacos que son mejor tolerados. Todava queda mucho que hacer en la EM, pero las puertas estn bien abiertas y no hay que perder nunca la esperanza
2.1. Tratamiento patognico de 1 lnea.

a) INF- : Interfern beta.
Reduce el nmero de brotes en pacientes con EM tipo RR. Su va de administracin es parenteral, subcutnea o intramuscular y puede causar un sndrome seudogripal. Con el paso del tiempo, la aparicin de anticuerpos neutralizantes resta eficacia al frmaco.
b) Acetato de glatiramer (COP): Copaxone. Es un anlogo de la protena bsica de la mielina. Su administracin subcutnea diaria reduce en un 30% en nmero de brotes.
2.2. Tratamiento patognico de 2 lnea.

c) Mitoxantrone: Es una antraciclina. Debido a su cardiotoxicidad y a que puede generar una leucemia promieloctica, su uso est muy limitado. Provoca una cardiopata dosis-dependiente. d) Natalizumab: Anticuerpo monoclonal dirigido contra la alfa4-integrina. Bloquea esta molcula de forma que impide la entrada de linfocitos T en el SNC. Reduce la enfermedad en el 85% de casos, pero se usa poco por los inconvenientes que presenta. La gran complicacin de este frmaco es el riesgo aumentado de generar una leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) al activarse el poliomavirus JC saprfito, acantonado en el SNC, e inofensivo en la poblacin normal. La incidencia de esta complicacin es baja, pero supone una desmielinizacin muy grave, y es la razn de que apenas se use. Al bloquear con el Natalizumab la entrada de linfocitos en el SNC, los
linfocitos especficos contra el Poliomavirus JC tampoco se encontraran presentes, y por tanto el virus podra crecer a sus anchas causando serios estragos en el SNC al iniciar un proceso de desmielinizacin muy importante.
Ante el fracaso de los frmacos de primera lnea, y slo en Espaa, est admitido el uso de azatioprina, requiere de controles hepticos y hematolgicos peridicos.
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Curiosidad: Cuando se retira un tratamiento como el INF-beta o el Copaxone por inefectividad, la Comisin de Esclerosis Mltiple no permite al neurlogo iniciar un nuevo tratamiento con las opciones ya desechadas. Los tratamientos en la EM estn regulados de forma extrahospitalaria y revisados paciente por paciente. Curiosidad: Los tratamientos patognicos no tienen su efecto de manera inmediata, sino que comienzan a hacer efecto clnico evidente a los 3-6 meses desde el inicio de su aplicacin. Adems, tanto el INF-beta como el Copaxone suelen tener un periodo de adaptacin por parte del paciente, y durante las primeras semanas ste puede sufrir sndrome pseudogripal, cefaleas, dolor y reacciones cutneas en el lugar de aplicacin (son frmacos inyectados) que lo normal es que vayan desapareciendo con el tiempo. La retirada del tratamiento la decide el neurlogo en funcin de que el nmero de brotes no se haya reducido segn lo esperado, o que la tolerancia del paciente no sea soportable. Para iniciar un nuevo tratamiento es necesario un periodo de lavado (de un mes de duracin por lo general) hasta la administracin de nuevas dosis de otro frmaco. *** 17. El tratamiento patognico de primera lnea para la esclerosis mltiple es: a) Corticoides parenterales a dosis muy elevadas. Mitoxantrona a dosis altas. Interfern beta y acetato de glatiramer. Ciclofosfamida. Plasmafresis. ***
X. LAS 7 CLAVES DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE

Volvemos a mostrar el esquema con los puntos bsicos y esenciales de la enfermedad, ya que una vez hemos estudiado la Esclerosis Mltiple al completo merece la pena hacer hincapi en los 7 elementos ms reseables de esta enfermedad neurolgica:
1. Esclerosis Mltiple 2. Desmielinizacin 3. Edad 4. Multifocalidad 5. RM Enfermedad del SNC. No afecta al SN Perifrico. Afecta solo a la sustancia que tiene mielina: sustancia blanca. Disminuye la velocidad de conduccin y acaba daando a los axones. Afecta a personas jvenes de entre 20 y 30 aos. Si la desmielinizacin no se manifiesta en mltiples focos, entonces no es una Esclerosis Mltiple. Es la mejor prueba diagnstica complementaria. Recuerda que lo primero siempre es la clnica. La enfermedad suele cursar en brotes (enfermedad recurrente-remitente), y ms tarde evoluciona a una forma secundaria progresiva. Los brotes se tratan con metilprednisolona. Es posible usar INF-beta o acetato de glatiramer (Copaxone), para tratar la base de la enfermedad. No sirve para las formas primarias progresivas. Slo para las RR.
6. Brotes
7. Tto patognico
Slo afecta sust blanca! Nunca la sust. gris: - Corteza. - Ncls. de la base. - Ncls. de los pares. - No sint. de 2 MN.
Desmielinizante
b) c) Diagnstico: Clnica + RM. Personas jvenes 20-30. Pico en 25-30. d) e)
TTO de brotes: Megadosis de esteroides.
ESCLEROSIS MLTIPLE
TTO patognico: IFN, COP, NTZ...
SN Central
Multifocal
Afecta al SNC y nunca aparecer en el SN Perifrico.
Afecta a varias zonas del SNC. Es necesario para el diagnstico.
*** Respuestas test: 1.b / 2.d / 3.a / 4.d / 5.b / 6.b / 7.c / 8.d / 9.d / 10.b / 11.e / 12.e / 13.b / 14.b / 15.e / 16.a / 17.c
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Enfermedades de la Motoneurona: ELA y Otras Enfermedades.
ndice temtico
I. INTRODUCCIN ........................................................................................................... 2 II. PATOLOGA ............................................................................................................... 2 III. ANATOMA PATOLGICA ............................................................................................ 2 IV. CLNICA .................................................................................................................. 3 1. CLNICA DE LA AFECTACIN DE MNS ................................................................................ 3 2. CLNICA DE LA AFECTACIN DE MNI (DENERVACIN) ............................................................ 3 3. EVOLUCIN .............................................................................................................. 3 V. DIAGNSTICO ............................................................................................................ 4 VI. EPIDEMIOLOGA ........................................................................................................ 4 VII. ELA FAMILIAR ........................................................................................................ 5 VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ..................................................................................... 5 IX. TRATAMIENTO ........................................................................................................... 6 X. SNDROME DE KENNEDY ............................................................................................... 6 XI. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES ......................................................................... 7
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ENFERMEDADES DE LA MOTONEURONA
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Recuerda que:
El sustrato especfico de estas enfermedades es la neurona motora. La ELA es la enfermedad de las motoneuronas ms frecuente. En la ELA se produce afectacin progresiva de MNS y MNI. Si no se afectan ambas motoneuronas el diagnstico de ELA ser cuestionable.
I. INTRODUCCIN
En este grupo se incluye un extenso nmero de sndromes, espordicos o familiares, cuyo sustrato neuropatolgico es una degeneracin de las neuronas motoras de la mdula, el tronco o la corteza motora. En funcin de la topografa de la zona atrfica, se distinguen sndromes de la motoneurona superior, inferior o con afectacin de ambas. La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora, y es probablemente el ms devastador de los trastornos neurodegenerativos.
En el estudio anatomopatologico encontraremos: Acmulos de lipofucsina. Cuerpos esferoides. Gliosis de los cordones laterales. Afectacin selectiva. ***
II. PATOLOGA
Se produce la degeneracin progresiva de la motoneurona inferior (clulas del asta anterior de la mdula y sus homologas del tallo enceflico que inervan la musculatura bulbar) y las motoneurona superior (cuyo cuerpo se encuentra en la 5 capa de la corteza motora y cuyas prolongaciones descienden por la va piramidal para establecer sinapsis con las motoneuronas inferiores, de manera directa o a travs de interneuronas). Aunque inicialmente puede producirse la perdida de funcin selectiva slo de las motoneuronas superiores (ELA primaria y parlisis pseudobulbar) o de las inferiores (parlisis bulbar y atrofia muscular progresiva), con el transcurso del tiempo se produce la prdida progresiva de ambas clases de neuronas motoras. De hecho si no hay afectacin de ambos tipos de neuronas motoras el diagnstico de ELA puede ser cuestionable.
1. Con respecto a la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) indica la afirmacin INCORRECTA: a) Es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva de la motoneurona. Se produce por prdida progresiva de las neuronas motoras exclusiva inferiores. Los varones se afectan con una frecuencia algo mayor que las mujeres. Alrededor de un 5 10% de los casos se heredan con carcter autonmico dominante. La supervivencia media de esta enfermedad es de 3 a 5 aos. *** 2. Ahora, debe sealar la opcin correcta con respecto al ELA: a) La demencia suele estar presente en todas las formas espordicas de ELA. Las funciones sensitiva, intestinal y vesical se afectan en las fases iniciales del proceso. La movilidad ocular esta preservada hasta las ltimas fases de la enfermedad. Las fasciculaciones en la lengua o en el mentn nunca aparecen en la ELA de afectacin bulbar. Es tpico en la ELA un aumento de la CK del doble de su valor normal y un patrn mioptico en el EMG.
b)
c)
d)
e)
III. ANATOMA PATOLGICA

En todas estas enfermedades se produce un encogimiento de las neuronas motoras afectadas, por lo general acumulando una excesiva cantidad de lipofucsina, que normalmente aparece con el envejecimiento. Es frecuente la aparicin de cuerpos esferoides que son engrosamientos focales de la porcin proximal de los axones motores formados por el acumulo de neurofilamentos. Tambin se observa adelgazamiento y gliosis de los cordones laterales (esclerosis lateral) que produce un aumento de la consistencia medular.
b)
c)
d)
e)
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La muerte de las neuronas motoras perifricas del tallo enceflico y de la mdula provoca la denervacin y la consiguiente atrofia de las fibras musculares correspondientes, pudiendo darse re inervacin menor gracias a la arborizacin de fibras nerviosas terminales prximas. Una caracterstica notable de la enfermedad es que el proceso de muerte neuronal afecta de manera muy selectiva pero no de manera exclusiva a las motoneuronas. Dentro del sistema motor se produce tambin afectacin selectiva: las neuronas motoras necesarias para la movilidad ocular no se afectan, como tampoco la hacen las neuronas parasimpticas de la medula espinal sacra que inervan los esfnteres del recto y la vejiga.
Neurologa
Recuerda que:
En la clnica: Inicialmente afectacin asimtrica y de predominio distal. Motoneurona superior hiperreflexia, espasticidad y signo de Babinski. Motoneurona inferior distal. *** MUY IMPORTANTE! Se producen sntomas combinados de MNS y MNI. No se afecta la musculatura ocular ni los esfnteres. MNS: Hiperreflexia, espasticidad, debilidad y signo de Babinski. MNI: Perdida de fuerza, atrofia muscular, calambres y fasciculaciones. *** 3. Seala la afirmacin CORRECTA respecto a la esclerosis lateral amiotrofica: a) La forma de evolucin ms frecuente es la remitenterecurrente. En los brotes medulares es frecuente la afectacin de esfnteres. La amiotrofia se debe fundamentalmente a la desmielinizacion de la va piramidal. Tambin se consideran brotes las neuritis pticas. Todas las anteriores son falsas. debilidad
IV. CLNICA
Puede variar segn sean las neuronas cortico espinales (MNS) o las MNI del tallo enceflico y de la mdula espinal las que ms se afecten. Aunque se producen en la mayora de los casos signos combinados de MNS (motoneurona superior) y MNI (inferior).
b)
1. CLNICA DE LA AFECTACIN DE MNS

Se produce hiperreflexia y espasticidad, asocindose debilidad y aparicin del signo de Babinski. Hay afectacin bulbar con disartria y disfagia, y afectacin corticobulbar que produce labilidad emocional. Aparece una parlisis generalizada progresiva, con disfagia, anartria y disnea.
c)
d) e)
4. Seale la asociacin correcta en las enfermedades de la motoneurona:
2. CLNICA DE LA AFECTACIN DE MNI (DENERVACIN)

Aparece prdida de fuerza progresiva asimtrica, que suele comenzar distal en una extremidad, que acaba siendo simtrica. Hay atrofia precoz y asimtrica progresiva de los msculos con calambres frecuentes y fasciculaciones, que inicialmente es de predominio distal. Si se afecta la musculatura bulbar aparece disartria y disfagia.
a) b) c) d) e)
Afectacin de motoneurona superior fasciculaciones. Hiporreflexia Afectacin de motoneurona superior. Paralisis pseudobulbar Afectacin de motoneurona inferior. Afectacin de motoneurona superior Debilidad. Todas las anteriores asociaciones son errneas. ***
Anotaciones:
3. EVOLUCIN
No hay alteraciones sensitivas, esfinterianas ni cognitivas y la motilidad ocular est preservada. Aunque es de inicio asimtrico, asociado a signos piramidales, progresa su desarrollo es haca la
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afectacin simtrica de todos los msculos estriados, excepto los citados anteriormente. En ocasiones se producen signos de demencia frontotemporal, aunque no es lo habitual. En fases avanzadas, si la afectacin es a nivel corticobulbar, aparecer exageracin de las emociones. La atrofia progresiva de los msculos da lugar a insuficiencia respiratoria, que producen la muerte del paciente entre 3 y 5 aos tras el debut del cuadro. Es una enfermedad muy desagradable ya que el paciente no pierde la consciencia en ningn momento.
Neurologa
Recuerda que:
Respecto al diagnstico: Criterios de El Escorial: o ELA definida: 3 4 regiones afectadas. o ELA probable: 2 regiones afectadas. o ELA posible: 1 regin afecta. No hay prueba complementaria especfica que nos d el diagnstico.
Epidemiologa: La mayora son casos espordicos. *** MUY IMPORTANTE! La muerte suele producirse por insuficiencia respiratoria. *** 5. Cual de los siguientes signos no esperara encontrar en una ELA: a) b) Atrofia Fasciculaciones Signo de Babiski Hipoestesia vibratoria distal Hipo o hiperreflexia dependiendo de la evolucin
V. DIAGNSTICO
Se definen 4 regiones: bulbar (lengua), cervical (C5deltoides), torcica (por EMG) y lumbar (L2-3-cuadriceps). Segn la afectacin de estas regiones se establecen los criterios revisados de El Escorial: ELA definida: 3 4 regiones afectadas. ELA probable: 2 regiones afectadas. ELA posible: 1 regin afecta.
c) d) e)
No hay ninguna prueba complementaria especfica que nos permita realizar el diagnstico, por lo que este se basar en la clnica. La afectacin de una sola regin no permite el diagnstico de ELA. La RM puede aportarnos datos sugerentes de ELA en determinados casos. La EMG tambin puede ser til, en msculos aparentemente sanos en estadios inciales de la enfermedad y siempre como complemento de la clnica. Como el principio de la enfermedad es insidioso e inespecfico, el diagnstico es muy difcil y se ratificar segn la evolucin.
Pregunta repetida!! 6. Segn los criterios revisados de El Escorial para el diagnstico de la ELA, la existencia a la exploracin de signos de afectacin primera y segunda neurona en un territorio es caracterstico de: a) b) c) d) e) ELA clnicamente probable. ELA clnicamente definida ELA clnicamente posible ELA clnicamente probable con ayuda de laboratorio. ELA clnicamente sospechada ***
VI. EPIDEMIOLOGA
La enfermedad es inexorablemente progresiva y conduce a la muerte por parlisis respiratoria, siendo la supervivencia media de 3 a 5 aos. En la mayora de la sociedad presenta una incidencia de 1-3 de cada 100.000 y una prevalencia de 3-5 de cada 100.000, siendo ms frecuente en varones.
Anotaciones:
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Aunque la mayora de los casos son espordicos, entre el 5 y el 10% de los casos son hereditarios, existiendo en el mundo zonas endmicas en el Pacfico occidental (Guam y Papa Nueva Guinea). En estados unidos y Europa los varones se afectan con una frecuencia algo mayor que las mujeres.
Neurologa
Recuerda que:
ELA familiar: El 20% se debe a mutaciones del gen de la SOD1.
Pensaremos en enfermedad de la motoneurona potencialmente tratable: Limitacin de la enfermedad a MNS o MNI. Afeccin de neuronas distintas a las motoras. Signos de bloqueo de la conduccin motora. *** MUY IMPORTANTE! Las formas de ELA hereditarias son clnicamente indistinguibles de las espordicas. Descartar inicialmente las enfermedades de motoneurona que sean tratables. ***
VII. ELA FAMILIAR

Existen varias formas hereditarias de ELA, de transmisin mayoritariamente dominante. El 20% de ellas se deben a una mutacin en el gen de la SOD1 (superoxido dismutasa). Las formas hereditarias de ELA son clnicamente indistinguibles de las espordicas.
VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Al ser la ELA una enfermedad sin tratamiento en la actualidad es necesario descartar todos los casos de disfuncin de la MN potencialmente tratables, siendo imprescindible el estudio neurofisiolgico que nos orientar a pensar en algunas de ellas: 1. Limitacin de la enfermedad a MNS o MNI. 2. Afeccin de neuronas distintas a las motoras. 3. Signos de bloqueo de la conduccin motora. La compresin de la mdula espinal cervical o de la unin cervico bulbar por tumores de la regin cervical o del agujero magno, o por espondilosis cervical con osteofitos (mielopata espondiltica cervical) que protruyen hacia el conducto vertebral, pueden producir prdida de fuerza, atrofia y fasciculaciones de extremidades superiores y espasticidad en las inferiores, cuadro muy similar a la ELA. La ausencia de afeccin de los pares craneales facilita el diagnstico diferencial, aunque algunas lesiones del agujero occipital pueden comprimir el hipogloso produciendo parlisis de la lengua. A favor del diagnstico de ELA se encuentra la ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas, la no afectacin de esfnteres. En caso de duda debe realizarse una RM que nos permita comprobar el estado de la medula. Otra entidad importante en el diagnstico diferencial es la neuropata motora multifocal con bloqueos de la conduc-
*** Anotaciones:
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cin que afecta a las MNI de forma difusa y se asocia a linfomas y paraproteinemia. La enfermedad de Lyme tambin puede originar una neuropata de NMI difusa de tipo axnico. Otros trastornos tratables que en ocasiones pueden parecerse a la ELA son la intoxicacin crnica por plomo, hiperparatiroidismo, tirotoxicosis, las fasciculaciones benignas(no debilidad, atrofia ni denervacin en EMG) y el sndrome postpolio.
Neurologa
Recuerda que:
Respecto el Sndrome de Kennedy: Enfermedad ligada al cromosoma X, por expansin de tripletes. Alteracin del gen del receptor de los andrgenos. Afecta a la MNI. *** Curiosidad: El famoso fsico Stephen Hawking es el enfermo de ELA ms ilustre, y a la vez un caso extraordinario. A pesar del pronstico funesto que tiene esta enfermedad habitualmente, Hawking ha vivido desde su diagnstico en el ao 63. Dej su doctorado cuando le pronosticaron nicamente 2 aos de vida, pero a los 2 aos, al ver que la enfermedad no tena un curso tan virulento, decidi casarse, y para conseguir dinero para fundar una familia opt por retomar su doctorado para ser profesor de universidad. Desde entonces la enfermedad ha ido progresando mientras l tena 3 hijos y a la misma vez investigaba sin cesar. Desde el ao 1985 lleva una traqueotoma y no puede hablar. Actualmente se comunica a travs de un sintetizador de voz conectado a una computadora que lleva en la pata de sus gafas, el cul, mediante infrarrojos, traduce en palabras los movimientos de sus msculos faciales. l se queja de que le da un acento americano. xD ngel. *** Anotaciones:
IX. TRATAMIENTO
Ningn tratamiento detiene la evolucin del cuadro patolgico primario de la ELA, tan slo el Riluzole (inhibidor de la liberacin presinptica de glutamato) produce un efecto modesto con leve elevacin del tiempo de supervivencia. Se utiliza tratamiento de soporte, ortesis, soporte ventilatorio, traqueostoma y gastrostoma, entre otros, con la finalidad de mejorar la calidad de vida en la medida de lo posible.
X. SNDROME DE KENNEDY
El sndrome de Kennedy o atrofia espinobulbar asociada al cromosoma X se produce por una mutacin del gen del receptor de los andrgenos del cromosoma X (transmisin ligada a X), la mutacin consiste en una expansin del triplete CAG en el primer exn del gen de dicho receptor. Cuanto mayor sea el nmero de veces que se repite este triplete ms grave ser el cuadro y adems existe una relacin inversa ente el nmero de tripletes y la edad de inicio (a mayor nmero de tripletes antes comienza la enfermedad). Es una enfermedad de la Motoneurona inferior con debilidad progresiva bulbar y de extremidades. Se produce en varones de edad media con ginecomastia e infertilidad. Puede aparecer una sutil polineuropata perifrica, pero sin afeccin piramidal.
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7. Seale la afirmacin verdadera: a) b) En la ELA la muerte suele producirse por insuficiencia respiratoria. Para la ELA no existe tratamiento efectivo por lo tanto no merece la pena prescribir frmacos en los pacientes que la padecen. Las atrofias musculares espinales son enfermedades hereditarias en las que hay afectacin de las motoneuronas superiores e inferiores. La enfermedad de JosephMachado es la atrofia muscular espinal tipo III (AME III) propiamente dicho. Todas las afirmaciones anteriores son verdaderas.
XI. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES

1. Enfermedades de la motoneurona espordicas.
CRNICAS MNS y MNI Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA). Predominio MNS Esclerosis Lateral Primaria. Predominio MNI Neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin. Neuropata motora asociada a cncer o paraproteinemia. Neuropata perifrica predominantemente motora. Otras Asociada a otras enfermedades degenerativas. Enfermedades de la motoneurona secundarias. AGUDAS Poliomielitis. Herpes-Zster. Coxsackie virus.
c)
d)
e)
8. Seale la respuesta ERRNEA entre las siguientes: a) b) No existe en la actualidad tratamiento curativo de la ELA. Las atrofias musculares (AME) son un grupo de enfermedades selectivas de la motoneurona inferior. La enfermedad de KugelbergWelander (AME tipo III) es la forma de presentacin ms precoz de las AME y la que sigue un curso ms rpidamente mortal. En la AME tipo III la prdida de fuerza es mayor en los msculos proximales. Todas las formas de AME se transmiten de forma autonmica recesiva.
2. Enfermedades selectivas de la motoneurona inferior.

Enfermedad de Kennedy Enfermedad de Tay-Sachs del adulto Es un dficit de hexosaminidasa A. Cuando slo hay afectacin de la motoneurona inferior hay que hacer diagnstico diferencial con la ELA. Atrofia muscular espinal Enfermedad de motoneurona inferior de origen gentico-familiar, en la que aparecen alteraciones en el gen SMN del cromosoma 5, y se distinguen varios tipos: Infantil o AME-I: Enfermedad de Werding-Hoffman. Afecta a recien nacidos, que presentan debilidad y problemas para succionar. Fallecen precozmente. Infantil tarda o AME-II: se presenta en nios de 8-10 aos. Juvenil o AME-III: Enfermedad de Kegelberg-Welander. Tiene mayor supervivencia. Neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin Es un cuadro disinmune con anticuerpos contra GM-1. Responde a inmunoglobulinas intravenosas. Sndrome de Fazio-Londe Es una atrofia de la musculatura dependiente del tronco enceflico.
c)
d)
e)
9. Segn los criterios revisados de El Escorial para el diagnstico de la ELA, la existencia a la exploracin de signos de afectacin primera y segunda neurona en tres territorios es caracterstico de: a) b) c) d) e) ELA clnicamente probable. ELA clnicamente definida. ELA clnicamente posible. ELA clnicamente probable con ayuda de laboratorio. ELA clnicamente sospechada.
3. Enfermedad selectiva de la motoneurona superior.

ELA Primaria. Es muy rara. Consiste en una debilidad espstica progresiva y disartria espstica, sin amiotrofias ni denervacin en el electromiograma. Paraparesias espsticas hereditarias.
Pregunta CASI repetida, guio guio. La pongo al final a ver si te has quedado con los criterios de El Escorial, si no vuelve a la pgina 4. Mara.
Respuestas: 1.B / 2.C / 3.E / 4.D / 5.D / 6.C / 7.A / 8.C / 9.B
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5 Medicina
Tema 27
Introduccin y Patrones de Enfermedad Medular.
Glvez Pastor, Silvia Valero Cifuentes, Salvador Martn Cascn, Miguel
ndice temtico
I. RECUERDO ANATMICO ................................................................................................ 2 1. ORGANIZACIN DE LA MDULA ESPINAL ............................................................................ 2 1.1. Fascculos ascendentes ...................................................................................... 3 1.2. Fascculos descendentes..................................................................................... 3 2. VASCULARIZACIN DE LA MDULA ESPINAL ........................................................................ 4 II. LOCALIZACIN DE LAS LESIONES ................................................................................... 5 1. LESIN MEDULAR: NIVEL SENSITIVO ................................................................................ 5 2. LESIN MEDULAR: AFECTACIN MOTORA ........................................................................... 6 2.1. Fase de Shock Medular en Sd. de Seccin Medular. ............................................... 6 2.2. Lesin a nivel de mdula cervical. ....................................................................... 7 2.3. Lesin a nivel de mdula torcica. ....................................................................... 7 2.4. Lesin a nivel de mdula lumbar. ........................................................................ 8 2.5. Lesin a nivel de mdula sacra o cono medular. .................................................... 8 III. PATRONES DE ENFERMEDAD MEDULAR .......................................................................... 9 1. SD. DE BROWN-SEQUARD O HEMISECCIN MEDULAR ............................................................ 9 2. SNDROME MEDULAR CENTRAL ......................................................................................10 3. SD. DE LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR DE ADAMKIEWICZ ......................................................10 4. SNDROME DEL AGUJERO MAGNO ...................................................................................10 5. SNDROMES INTRAMEDULARES Y EXTRAMEDULARES ..............................................................11 6. SNDROMES RADICULARES ...........................................................................................12
TEMA-27
ENFERMEDADES DE LA MDULA
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A ver si te atreves con este caso clnico antes de empezar a leer el tema Paciente de 70 aos que haba comenzado 1 mes antes con lumbalgia irradiada a miembro inferior izquierdo. Adems iba perdiendo fuerza progresivamente en dicha extremidad. Continuaban los dolores, sigui aumentando la debilidad en el miembro inferior izquierdo y empez a perder fuerza tambin en el otro miembro inferior. Su mdico le prescribi reposo, AINEs y relajantes musculares y estaba a la espera de ser citado a la consulta del traumatlogo de zona. Acudi a Urgencias (en camilla) porque tardaban en darle la cita para el traumatlogo y en los dos ltimos das ya no era capaz de andar ni con ayuda e incluso haba tenido incontinencia urinaria. En la exploracin destacaba: paraparesia flcida (el miembro inferior izquierdo lo mova con dificultad en el plano horizontal pero no era capaz de elevarlo y el derecho lo poda levantar contra gravedad pero no contra resistencia), arreflexia en miembros inferiores, reflejos cutneo-plantares indiferentes, hipoestesia de distribucin asimtrica, en miembros inferiores, afectando sobre todo a los pies. La fuerza, sensibilidad y reflejos en miembros superiores, as como la exploracin de pares craneales era normal. 1. Qu tiene el paciente? a) b) c) Lumbocitica, con afectacin radicular bilateral L5 y S1. Sndrome de Guillain-Barr. Sndrome de cola de caballo. Sndrome del cono medular. Mielopata cervical.
I. RECUERDO ANATMICO
La mdula espinal es una prolongacin del sistema nervioso central, situada en el canal seo vertebral, que se encarga de la transmisin de informacin entre SNC y SNP. Se origina en el bulbo raqudeo y contina caudalmente hasta el cuerpo de la primera vrtebra lumbar (L1). A este nivel, comienza el filum terminale, prolongacin fibrosa del cono medular que termina en el cccix. Posee dos ensanchamientos, uno a nivel cervical y otro a nivel lumbar, correspondindose con las neuronas que inervan a las extremidades superiores e inferiores, respectivamente. Est dividida en 31 segmentos espinales y cada uno de ellos posee una raz anterior (motora y de salida) y una raz posterior (sensitiva y de entrada). A nivel cervical, estas races salen por encima del cuerpo de la vrtebra del mismo nmero y a partir de la mdula torcica, salen por debajo. La mdula espinal en el adulto mide unos 46 cm de largo. Durante el desarrollo, la mdula presenta un retraso de crecimiento respecto a la columna vertebral, y por ello en el adulto la mdula termina a nivel de L1. Los nervios raqudeos ms inferiores siguen descendiendo para salir por los agujeros intervertebrales correspondientes. Este grupo de nervios raqudeos que siguen descendiendo reciben el nombre de cola de caballo. Esta disposicin de la mdula con respecto a la columna vertebral es importante a la hora de localizar las lesiones.
1. ORGANIZACIN DE LA MDULA ESPINAL

En un corte transversal (fig-1) podemos ver cmo la mdula est formada por sustancia gris situada centralmente, rodeada por sustancia blanca. La sustancia gris tiene forma de H con dos columnas laterales y simtricas unidas por la comisura transversa. En cada columna hay un asta anterior con funcin motora y un asta posterior con funcin sensitiva; desde D1 a L2 hay una columna lateral donde estn las neuronas simpticas preganglionares; hay tambin una zona lateral en los segmentos S2, S3 y S4 para las neuronas parasimpticas. La sustancia gris y las races anteriores y posteriores dividen la sustancia blanca en tres cordones: el cordn posterior, el lateral y el anterior. La sustancia blanca incluye fascculos ascendentes, sensitivos y descendentes, motores.
d) e)
2. Cules de estas exploraciones complementarias tendrn preferencia? a) b) c) d) e) TAC lumbosacro y EMG. RM lumbosacra y EMG. Puncin lumbar y EMG. RM cervical y potenciales evocados. Ninguna: procede continuar tratamiento y esperar a ser citado en Traumatologa; entonces, si no ha mejorado significativamente, ya se pedirn las exploraciones complementarias oportunas. ***
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Anotaciones:
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Fig-1. Esquema de un corte transversal de la mdula bastante completito :-)
1.1. Fascculos ascendentes

Todos los impulsos sensitivos aferentes entran en la mdula por las races posteriores. Las fibras que conducen las sensibilidades algsica y trmica hacen sinapsis en la raz posterior y cruzan, por delante del conducto ependimario al lado opuesto, para ascender en el fascculo espinotalmico lateral. Dentro del fascculo, las fibras estn ordenadas somatotpicamente, de forma que las de procedencia ms inferior estn colocadas ms lateralmente. Las fibras que conducen las sensibilidades posicional y vibratoria ascienden en el cordn posterior ipsilateral, en los fascculos cuneatus y gracilis, ordenadas espacialmente, con las fibras procedentes de las regiones inferiores del cuerpo ms cerca de la lnea media. Las que transportan la sensibilidad tctil se distribuyen parte en el cordn posterior ipsilateral y parte en el fascculo espinotalmico anterior contralateral.
1.2. Fascculos descendentes

El 90% de las fibras piramidales o corticoespinales se decusan en el bulbo y descienden en el fascculo corticoespinal lateral. El resto desciende sin cruzarse, en el fascculo corticoespinal anterior. Tanto una como otra transmiten los impulsos voluntarios a las neuronas motoras del asta anterior.
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Tambin se distinguen otros fascculos motores extrapiramidales (reticuloespinal, rubroespinal, tectoespinal y vestibuloespinal).
Anotaciones:
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2. VASCULARIZACIN DE LA MDULA ESPINAL

La mdula est irrigada (fig-2) por los siguientes vasos: a) Arteria espinal anterior: que irriga los 2/3 anteriores de la mdula espinal (astas anteriores, sustancia gris central, astas laterales, y cordones anteriores y laterales). b) Arterias espinales posteriores: son dos, y dan flujo al 1/3 posterior de la mdula. c) Arteria de Adamkiewicz: es la arteria radicular ms importante, frecuentemente se origina como rama de las arterias intercostales entre D8 y L2.
Fig-2. Esquema muy sencillito de la irrigacin medular.
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Recuerda que:
Un nivel horizontal sensitivo nos indica presencia de lesin del fascculo espinotalmico. El nivel afecta un dermatoma y los que hay por debajo de ste. La lesin medular se encuentra 1 o 2 segmentos por encima del nivel sensitivo. Si hay lesin medular completa el nivel se corresponde justamente a la altura de la lesin. En una lesin unilateral, el nivel sensitivo es contralateral. *** Anotaciones:
II. LOCALIZACIN DE LAS LESIONES

La presencia de un nivel horizontal definido, por debajo del cual estn alteradas las funciones sensitiva, motora y/o autonmica, nos lleva a pensar en la existencia de un trastorno de la mdula espinal.
1. LESIN MEDULAR: NIVEL SENSITIVO

El nivel sensitivo se explora haciendo al paciente que identifique el pinchazo de un alfiler. ste es el que nos informa de la altura de la lesin medular (observando el dermatoma afectado, diagnosticamos el nivel de lesin espinal). La presencia del nivel sensitivo indica dao del fascculo espinotalmico, pero la lesin est situada uno o dos segmentos por arriba del nivel percibido de la lesin medular unilateral, y a nivel de la propia lesin cuando es bilateral. Esto se explica teniendo en cuenta que las fibras sensitivas de segundo orden que nacen en el asta dorsal, a la vez que se cruzan por delante del conducto ependimario ascienden 1 o 2 niveles y se unen al fascculo espinotalmico contralateral dos niveles ms arriba.
Por ejemplo, si se produce una hemiseccin derecha en D4, estaremos seccionando las fibras sensitivas que hicieron sinapsis en el asta posterior izquierda a nivel de D6 (que han ascendido mientras se decusaban), producindose un nivel sensitivo termoalgsico izquierdo correspondiente a D6. Si la lesin medular es bilateral, el nivel sensitivo corresponder con el nivel de la lesin, pues se daan ambas vas (fig-3).
Fig-3. Ilustracin para el ejemplo anterior. Esta pobre vctima del Cid Campeador, puesto que la espada es Tizona (xD), tiene una lesin a la altura de D4 en la hemimdula derecha (lesin unilateral). El fascculo espinotalmico lateral (flecha verde) ha sido lesionado a ese nivel, por lo que las fibras termoalgsicas que venan decusndose desde D6, ya no pueden continuar su trayecto hasta el encfalo. Se ha perdido la sensibilidad en el dermatomo D6 izquierdo del sujeto e inferiores (en rojo).
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Recuerda que:
La 1 motoneurona (MNS): Desciende desde la corteza por la va piramidal y cordones laterales de la mdula para hacer sinapsis con la MNI. Su lesin afecta a grupos musculares. Produce atrofia por desuso, espasticidad, hiperreflexia, y Babinski +. En lesiones transversas agudas hay que valorar la situacin de shock medular: o Persiste semanas o meses. o Inhibicin temporal de los centros medulares. o Manifestaciones motoras: parlisis flcida y arreflexia. o Manifestaciones sensitivas: anestesia. o Manifestaciones vegetativas: falla motilidad, hipotensin, disfuncin de esfnteres, y fallos en ereccin y eyaculacin. La 2 motoneurona (MNI): Recibe el estimulo de la MNS e inerva el msculo en cuestin. Su lesin afecta a msculos concretos o afectacin muscular difusa. Produce atrofia importante y precoz, hipotona, debilidad, hiporreflexia o arreflexia y fasciculaciones. (Babinski -). *** 3. Son manifestaciones clnicas propias de la fase aguda (shock medular) en el sndrome medular transverso: a) Paraparesia, hipertona, hiperreflexia, clonus, reflejo cutneo plantar en extensin, anestesia bilateral infralesional. Paraparesia flcida, anestesia infralesional bilateral, reflejo cutneo plantar indiferente, globo vesical. Paraparesia espstica, anetesia termoalgsica infralesional bilateral, reflejo cutneo plantar en extensin, incontinencia urinaria. Parapareisa, hipotona, hiperreflexia, clonus aquileo, con preservacin del control de esfnteres. Ninguna de las alteraciones combinadas de manifestaciones es verosmil.
2. LESIN MEDULAR: AFECTACIN MOTORA

Para localizar la lesin espinal, tambin nos puede ser til el nivel de afectacin de la funcin motora. Para poder ayudarnos de la funcin motora para localizar la lesin, conviene tener claro el concepto de primera y segunda motoneurona: a) Primera motoneurona (MNS): tambin denominada motoneurona superior. Desciende desde la corteza cerebral, se decusa en las pirmides y contina por los cordones laterales de la mdula espinal, hasta que llega al nivel correspondiente y conecta con la segunda motoneurona. Cuado se ve alterada, afecta a grupos musculares y produce: atrofia por desuso, espasticidad, hiperreflexia, signo de Babinski positivo, y no se observan fasciculaciones. En el caso de lesiones transversas intensas y agudas, al principio los miembros pueden estar flcidos y no espsticos. Este estado de shock espinal o shock medular dura das, y en ocasiones semanas, y es importante no confundirlo con una polineuropata (ver apartado 2.1).
Para diferenciarlas hemos de buscar el nivel sensitivo. Si el paciente est parapljico o tetrapljico y no encontramos un nivel sensitivo horizontal, entonces estaremos ante una polineuropata. Si por el contrario encontramos un nivel sensitivo horizontal, entonces estaremos ante una lesin aguda de la mdula espinal.
b) Segunda motoneurona (MNI): tambin llamada motoneurona inferior. Conecta con la motoneurona superior y va a inervar al msculo correspondiente. Cuando se ve alterada, afecta a msculos individuales o difusos y produce: atrofia marcada y precoz, hipotona/debilidad, hiporreflexia o arreflexia, signo de Babinski negativo y fasciculaciones. A continuacin, especificaremos los signos principales de dao transverso en cada nivel de la mdula.
2.1. Fase de Shock Medular en Sd. de Seccin Medular.

Esta fase se instaura inmediatamente despus de establecida la lesin (seccin medular) y persiste entre semanas y meses. Su caracterstica principal es que los centros medulares (motores y vegetativos), al no recibir impulsos de estructuras superiores, presentan una inhibicin temporal. En esta fase aparecen tres tipos de manifestaciones: 1) Motoras: en forma de parlisis hipotnica y arreflxica porque, aunque est interrumpida la va piramidal, el centro del reflejo miottico no hace uso de su liberacin.
b)
c)
d)
e)
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2) Sensitivas: se produce una anestesia total. 3) Trastornos vegetativos: se produce una ausencia de la motilidad, que si la lesin es alta puede suponer una hipotensin grave. Trastornos de los esfnteres: retencin de orina y heces. Trastornos de la funcin genital: incapacidad para la ereccin y la eyaculacin.
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Recuerda que:
La lesin cervical: Es potencialmente letal por afectacin de los centros vasomotor y respiratorio. El resto de lesiones son potencialmente productoras de cuadripleja. Puede aparecer un Sd. de Horner.
La lesin torcica: Es til la localizacin del nivel sensitivo en funcin de los dermatomas. Potencial parapleja. Sntomas viscerales.
2.2. Lesin a nivel de mdula cervical.

En funcin de la altura a la que se encuentre la lesin dentro del rea cervical, encontraremos desde una severa o mortal afectacin a nivel del centro respiratorio, hasta una situacin de cuadripleja, o cuadros menos dramticos que los anteriores de debilidad muscular en miembros superiores. Las lesiones extensas cerca de la unin de la mdula cervical y el bulbo por lo comn son letales, ya que se daan centros vasomotores y respiratorios bulbares muy cercanos. Las lesiones en la porcin superior, por encima de C4, producen cuadripleja y debilidad del diafragma. El paciente slo puede hacer uso de los msculos accesorios para respirar. Las lesiones a nivel de C4 a C5 producen cuadripleja. En C5 a C6 se pierde potencia y reflejos en los bceps. A nivel de C7 aparece debilidad en los extensores de dedos y mueca y el trceps. A nivel de C8, hay deficiencia en la flexin de dedos y muecas. La lesin de mdula cervical de cualquier nivel puede acompaarse del sndrome de Horner (miosis, ptosis e hipohidrosis facial).

La lesin lumbar: Potencial parlisis de los msculos de la pierna y/o pie. Anulacin del reflejo rotuliano. Anulacin del reflejo aquleo. *** Anotaciones:
2.3. Lesin a nivel de mdula torcica.

Las lesiones en esta zona se localizan con base en el nivel sensitivo en el tronco (dermatomas). Destacan dos puntos tiles para localizacin del nivel sensitivo: los pezones (T4) y el ombligo (T10).
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La parlisis se acompaa de debilidad de extremidades inferiores y alteraciones de la funcin vesical e intestinal. Las lesiones de T9 a T10 paralizan los msculos de la mitad inferior del abdomen, pero no los de la mitad superior, por lo que el ombligo se desplaza hacia arriba cuando se contrae la pared abdominal (signo de Beevor).
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Recuerda que:
Lesin en el cono medular: Anestesia bilateral en silla de montar. MMII conservados y sin dolor. Disfuncin vesical, rectal, e impotencia.
Sd. cola de caballo:
2.4. Lesin a nivel de mdula lumbar.

Las lesiones a nivel de L2 a L4 paralizan la flexin y la aduccin del muslo, debilitan la extensin de la pierna a nivel de la rodilla y anulan el reflejo rotuliano. Las lesiones a nivel de L5 a S1 paralizan los movimientos del pie y el tobillo, la flexin en la rodilla y la extensin del muslo, y anulan el reflejo del tendn de Aquiles (S1).
Lumbalgia y dolor en MMII. Debilidad asimtrica, con prdida de sensibilidad y arreflexia. Recto y vejiga menos afectados. ***
4. Cul de las siguientes combinaciones de manifestaciones clnicas se ajusta ms a las propias del sndrome del cono medular? a) Anestesia en silla de montar, incontinencia urinaria y fecal, paraparesia, hiperreflexia en miembros inferiores, signo de Babinski. Anestesia en silla de montar, incontinencia urinaria y fecal, impotencia, parapleja flcida. Anestesia en silla de montar, incontinencia urinaria y fecal, parlisis de los msculos del perin. Anestesia en silla de montar y en miembros inferiores, paraparesia, hiperreflexia, afectacin esfinteriana, reflejo cutneo-plantar indiferente. Hipoestesia en pies y cara posterior y lateral de las piernas y en silla de montar, debilidad en miembros inferiores y msculos del perin, arreflexia aqulea, alteracin precoz de esfnteres. *** Anotaciones:
2.5. Lesin a nivel de mdula sacra o cono medular.

El cono medular es la terminacin de la mdula espinal en sentido caudal y de forma cnica, que comprende los ltimos segmentos sacros y el nico segmento coccgeo. Es importante diferenciar estas lesiones de las de la cola de caballo, conjunto de races nerviosas que nacen de la porcin inferior de la mdula. El sndrome del cono medular consiste en anestesia bilateral en silla de montar, disfuncin intensa de la vejiga y el recto (retencin urinaria e incontinencia con atona del esfnter anal) e impotencia. Se conserva la potencia muscular de los miembros inferiores y el paciente no presenta dolor. El sndrome de cola de caballo se caracteriza por lumbalgia y dolor irradiado a piernas, debilidad asimtrica, prdida sensitiva y arreflexia variable de extremidades inferiores e indemnidad relativa de la funcin rectal y vesical. Las masas patolgicas en la porcin inferior del conducto raqudeo suelen producir un cuadro mixto en el que coexisten elementos de los sndromes de la cola de caballo y del cono medular.
b)
c)
d)
e)
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Recuerda que:
En el Brown-Sequard (hemiseccin): Debilidad motora ipsilateral. Pierde propiocepcin ipsilateral. Pierde termoalgesia contralateral. Dolor radicular, atrofia y arreflexia unilateral.
III. PATRONES DE ENFERMEDAD MEDULAR

Para entender bien estos patrones de enfermedad medular, tenemos que tener muy claras las principales vas ascendentes y descendentes de la mdula espinal. Casi todos los fascculos, incluidas las columnas posteriores y los fascculos espinocerebeloso y piramidal, estn situados en la mitad lateral del cuerpo que inervan. Las fibras aferentes que transportan los estmulos de dolor y temperatura al neuroeje ascienden en el fascculo espinotalmico en sentido contralateral al lado del cual captaron las sensaciones. Las relaciones anatmicas de estos fascculos producen sndromes clnicos caractersticos que aportan datos que nos orientan hacia cuadro patolgico primario: 1) Sndrome de Brown-Sequard (hemiseccin medular). 2) Sndrome medular central. 3) Sndrome de la arteria espinal anterior de Adamkiewicz. 4) Sndrome del agujero magno.
En el Sd. medular central: Dao de la sustancia gris anterior al conducto ependimario. Afecta fascculos espinotalmicos. Prdida disociada de termoalgesia, segmentaria y bilateral. Potencial evolucin a Sd. medular completo. *** 5. La disociacin termoalgsica es tpica de las lesiones medulares en: a) b) c) d) e) Asta anterior. Asta posterior. Cordn lateral. Zona periependimaria. Asta lateral.
1. SD. DE BROWN-SEQUARD O HEMISECCIN MEDULAR

Consiste en la debilidad motora, paresia o parlisis ipsilateral (fascculo corticoespinal), prdida del sentido de posicin articular y la vibracin ipsilateral (columna posterior) con desaparicin contralateral del sentido del dolor y la temperatura (fascculo espinotalmico) uno o dos niveles por debajo de la lesin. Los signos segmentarios como el dolor radicular (dolor en la distribucin de una o varias races sensitivas), la atrofia muscular o la arreflexia tendinosa profunda son unilaterales. El sndrome clsico es raro y por lo comn se detectan las formas parciales. En definitiva, un Brown-Sequard supone: Una hemiseccin medular. Con lesin de las fibras descendentes de los fascculos motores (debilidad, atrofia, arreflexia ipsilateral). Con lesin de la columna posterior (sensibilidad propioceptiva ipsilateral). Con lesin del fascculo espinotalmico (sensibilidad termoalgsica contralateral).
6. La hemiseccin lateral de la mdula espinal produce el sntoma de Brown-Squard. Con cul de las manifestaciones siguientes se asocia dicho sndrome? a) Prdida de la sensacin posicional, y de la discriminacin tctil en el lado opuesto al de la lesin. Espasticidad contralateral por debajo de la lesin. Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica en el lado ipsilateral, por debajo de la lesin. Parlisis motora ipsilateral, con espasticidad por debajo de la lesin y prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica en el lado contralateral. Parlisis motora contralateral a la lesin. ***
b) c)
d)
e)
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Recuerda que:
En el Sd. de la arteria Espinal Anterior: Oclusin o disminucin del flujo. Destruccin bilateral de los 2/3 anteriores de la mdula. No se afectan las columnas post. Se pierden todas las funciones medulares por debajo de la lesin, ecepto la propiocepcin.
2. SNDROME MEDULAR CENTRAL

Es consecuencia del dao de las neuronas de la sustancia gris y que cruzan los fascculos espinotalmicos cerca del conducto ependimario. El signo caracterstico es la prdida disociada de la sensibilidad trmica y algsica, segmentaria y bilateral, debido a la interrupcin de las fibras que se decusan en la comisura anterior, destinadas al fascculo espinotalmico. Si la lesin sigue evolucionando, se afectarn las astas anteriores, por lo que aparecern signos segmentarios de segunda motoneurona, y tambin se llegarn a afectar los cordones posteriores. Finalmente, habr afectacin del fascculo corticoespinal, llegando a un sndrome medular completo. Este sndrome puede aparecer tras un traumatismo, en la siringomielia y por presencia de tumores.
En el Sd. del Agujero Magno: La clnica se produce tpicamente siguiendo las manecillas del reloj: Ej. Brazo izquierdo, pierna izquierda, pierna derecha, brazo derecho Se debe a la somatotopa que siguen las fibras en la va piramidal a nivel de la decusacin.
Nota: Ha dicho un pajarito que, al ser tan poco frecuente, el Sd. del Agujero magno no va a salir en el examen ***
3. SD. DE LA ARTERIA ESPINAL ANTERIOR DE ADAMKIEWICZ

El infarto de la mdula por lo comn es consecuencia de la oclusin o disminucin del flujo de la arteria espinal anterior. Como consecuencia se produce la destruccin bilateral extensa de los 2/3 anteriores de la mdula, quedando indemnes las columnas posteriores. Se pierden todas las funciones medulares por debajo del nivel de la lesin (motoras, sensitivas y del sistema autnomo), exceptuando la sensibilidad propioceptiva (la vibracin y la posicin), ya que sta es trasmitida por los cordones posteriores que estn irrigados por la arteria espinal posterior.
7. Peciente de 74 aos que se acost bien y se levant a la maana siguiente parapljico. En la exploracin destaca paraparesia flcida, anestesia para el dolor desde un nivel inframamilar hacia abajo aunque s nota cuando se le toco con el dedo. Tuvo que ser sondado. Qu sndrome presenta? a) b) c) d) e) Polineuropata sensitivo-motora aguda. Sndrome medular transverso. Sndrome centromedular. Sndrome cordonal posterior. Sndrome medular anterior.
8. A qu ser debido con ms probabilidad?
4. SNDROME DEL AGUJERO MAGNO

A este nivel encontramos el bulbo, y por tanto las lesiones (por lo general de ndole compresiva) en esta zona interrumpen las fibras de los haces piramidales que se estn decusando (decusacin de la pirmides). Al inicio de una lesin compresiva (como por ejemplo un tumor), si se produce por encima de la decusacin dar clnica contralateral, y si se produce por debajo la clnica ser homolateral. As, las lesiones compresivas cerca del agujero occipital pueden originar debilidad del hombro y el brazo ipsilateral, seguida de debilidad de la pierna ipsilateral, para seguir con la contralateral y por ltimo el brazo contralateral (un perfil que sigue las TEMA-27 ENFERMEDADES DE LA MDULA
a) b) c) d) e)
Infarto en el territorio de la arteria espinal anterior. Siringomielia. Dficit de vitamina B12 de causa carencial. Hernia discal aguda C6-C7. Sndrome de Guillain-Barr. ***
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manecillas del reloj y que puede comenzar en cualquiera de las cuatro extremidades). De manera tpica, el dolor suboccipital se propaga al cuello y a los hombros. La somatotopa segn la cual las fibras circulan por la decusacin de las pirmides es la que condiciona la clnica del sndrome del agujero magno siguiendo las manecillas del reloj. De todas maneras este sndrome es muy poco frecuente, y la mayor parte de las veces que aparece lo hace de un modo incompleto.
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Recuerda que:
Las lesiones extramedulares: Cursan comnmente con dolor radicular. Perdida sensitiva de regin sacra. Paraparesia espstica de MMII. Las masas extradurales suelen ser cancerosas. Las masas intradurales tienen como causa ms comn el neurofibroma.
5. SNDROMES INTRAMEDULARES Y EXTRAMEDULARES

Es importante diferenciar entre los cuadros patolgicos intramedulares que nacen en el parnquima de la mdula, de los extramedulares, que comprimen la mdula o los vasos que se distribuyen en ella. En las lesiones extramedulares, el signo ms notable es el dolor radicular (intenso e irradiado), y tempranamente hay prdida sensitiva sacra y paraparesia espstica de los miembros inferiores (fascculo espinotalmico lateral y fascculo corticoespinal respectivamente). La afectacin de la regin sacra y MMII se debe a la localizacin ms superficial de las fibras nerviosas es sus fascculos respecto de las de regiones superiores (trax, MMSS) que son ms internas, por lo que la lesin extramedular va a comprimir en primer lugar dichas estructuras produciendo la clnica caracterstica. En estas lesiones hay que diferenciar tambin entre las masas extradurales, que suelen ser cancerosas, y las intradurales, cuya causa ms comn es el neurofibroma. Por esta razn, si los sntomas han durado largo tiempo, se trata de un trastorno de origen medular, predominantemente.
Las lesiones intramedulares: Dolor quemante y mal localizado. Suele respetar la regin sacra y perineal (fibras ms externas). *** 9. Dentro de las siguientes relaciones semiolgico-topogrficas, sealar la incorrecta: a) b) c) d) e) Marcha espstica <-> Lesin piramidal. Fasciculaciones <-> Lesin piramidal. Vejiga neurgena espstica <-> Lesin piramidal. Alucinaciones olfatorias <-> Lesin lbulo temporal. Quiasma ptico <-> Hemianopsia bitemporal.
Las lesiones intramedulares producen un dolor quemante mal localizado y se respeta la sensibilidad sacra y perineal, lo cual refleja la distribucin somatotpica del fascculo espinotalmico, en el que las fibras sacras y perineales son ms externas. Los signos piramidales aparecern ms adelante.
10. Paciente de 70 aos, hipertenso y fumador. Al despertar por la maana e ir a levantarse comprueba que no puede hacerlo por tener paralizadas las piernas. Adems tiene dolor de espalda. En la exploracin se aprecia parapleja con flaccidez y arreflexia, abolicin de los reflejos cutneos abdominales y anestesia termoalgsica desde un nivel en apndice xifoides hacia abajo. La sensibilidad vibratoria y la posicional estn conservadas. Fue preciso sondarlo en urgencias por no orinar y palpar un globo vesical. El diagnstico ms probable es: a) b) c) Mielitis transversa. Esclerosis mltiple. Infarto en el hemisferio dominante, en el territorio de la arteria cerebral anterior. Infarto medular. Hemorragia protuberancial. ***
d) e)
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Recuerda que:
En los Sd. radiculares: Afectacin principalmente lumbosacra (L5-L6). Sntomas principalmente sensitivos: dolor, parestesias, hipoestesia, anestesia, alteracin reflejos. El dolor es intenso e irradiado. *** 11. Cul de las siguientes manifestaciones es la ms caracterstica de la afectacin radicular? a) Prdida de fuerza en los grupos musculares dependientes de la raz afectada. Sndrome piramidal focal. Dolor irradiado. Calambres. Arreflexia o hiperreflexia.
6. SNDROMES RADICULARES
Afectan principalmente a las races lumbosacras (L5 y S1) y con menor frecuencia a otras localizaciones (L4, L3 y races cervicales). Las causas ms habituales corresponden al compromiso del espacio producido por una hernia discal, o menos frecuente por tumores o tejido inflamatorio. Las consecuencias principales de las radiculopatas son sensitivas, que ocasionan tres tipos de manifestaciones: positivas como el dolor o las parestesias, negativas como la hipoestesia o la anestesia del territorio afectado; y alteracin de los reflejos. La manifestacin ms caracterstica es el dolor, que en la forma ms habitual ocasiona la neuralgia citica o simplemente citica. Se trata de un dolor intenso e irradiado, habitualmente de inicio brusco, localizado en la nalga e irradiado hacia la cara posterior del muslo y hasta el dorso del pie o planta. Tambin pueden alterarse los reflejos, como el aquleo. Finalmente, la afectacin de las races anteriores ocasiona consecuencias motoras, tanto positivas (p.ej. fasciculaciones) como negativas (parlisis, hipotona, y atrofia muscular Sd. de 2 MN). La distribucin es segmentaria, es decir, en los msculos correspondientes a las races afectadas.
b) c) d) e)
*** Respuestas test: 1.c / 2.b / 3.b / 4.c / 5.d / 6.d / 7.e / 8.a / 9.b / 10.d / 11.c
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Patologa Medular: Mielopatas.
Glvez Pastor, Silvia Valero Cifuentes, Salvador Martn Cascn, Miguel
ndice temtico
I. ENF. AGUDAS Y SUBAGUDAS DE LA MDULA ...................................................................... 2 1. MIELOPATAS COMPRESIVAS .......................................................................................... 2 2. MIELOPATAS NO COMPRESIVAS ...................................................................................... 2 2.1. Infarto espinal. ................................................................................................. 2 2.2. Enfermedades por mecanismos inmunitarios. ....................................................... 3 2.3. Mielopatas infecciosas y parainfecciosas. ............................................................. 4 2.4. Enfermedades desmielinizantes........................................................................... 4 2.5. Mielitis transversa idioptica. .............................................................................. 5 II. MIELOPATAS CRNICAS ............................................................................................. 5 1. MIELOPATA ESPONDILTICA .......................................................................................... 5 2. MALFORMACIONES VASCULARES ...................................................................................... 6 3. MIELOPATAS ASOCIADAS A RETROVIRUS ........................................................................... 6 4. SIRINGOMIELIA .......................................................................................................... 7 5. ESCLEROSIS MLTIPLE ................................................................................................. 7 6. DEGENERACIN COMBINADA SUBAGUDA (DCS)................................................................... 8 7. TABES DORSAL .......................................................................................................... 9 8. PARAPLEJA ESPSTICA HEREDITARIA ............................................................................... 9 9. ADRENOMIELONEUROPATA ...........................................................................................10 10. OTRAS MIELOPATAS CRNICAS ...................................................................................10
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Recuerda que:
El trmino mielopata hace referencia a la afectacin medular producida por diferentes causas. Es un trmino genrico.
I. ENF. AGUDAS Y SUBAGUDAS DE LA MDULA

La mielopata es un trmino genrico, que hace referencia a las afectaciones medulares de diferentes causas. Segn la causa que las origine, estas mielopatas pueden ser agudas, subagudas o crnicas; y dentro de las agudas y subagudas, podemos diferenciar entre las mielopatas compresivas y las no compresivas.
Las mielopatas agudas pueden ser: Compresivas. (Neurociruga). No compresivas: 1. Infarto espinal. Mecanismos inmunitarios. Mielopatas infecciosas. Enf. desmielinizantes. Mielitis transversa idioptica.
1. MIELOPATAS COMPRESIVAS
Dentro de este grupo encontramos la compresin neoplsica, el absceso espinal epidural, el hematoma epidural y la hematomielia. Todas estas patologas sern tratadas en Neurociruga.
1. 2. 3.
2. 3. 4. 5.
Las mielopatas crnicas pueden ser: Mielopata espondiltica. Malformaciones vasculares. Asociadas a retrovirus. Siringomielia. Esclerosis mltiple. Degeneracin combinada subaguda. Tabes dorsal. Parapleja espstica hereditaria. Adrenomieloneuropata.
2. MIELOPATAS NO COMPRESIVAS
Las mielopatas transversas agudas son sndromes de evolucin rpida de la mdula espinal, en los que aparece debilidad de extremidades, incontinencia y prdida sensitiva bilateral, acompaados de un nivel sensitivo, y no estn causados por compresin medular. El periodo de tiempo que transcurre desde el comienzo hasta el punto mximo de los sntomas suele ser de horas o unos das, pero en algunos casos la evolucin es ms lenta y abarca semanas.
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. Otras. *** Hematomielia: hemorragia del interior del parnquima medular a consecuencia de traumatismos, malformaciones vasculares, vasculitis por poliarteritis o lupus eritematoso generalizado, trastornos hemorrgicos o neoplasias de mdula espinal.
2.1. Infarto espinal.

La mdula est irrigada por tres arterias que discurren en sentido vertical sobre su superficie: una nica arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. En cada segmento, dos ramas penetrantes procedentes de la arteria espinal anterior irrigan los 2/3 anteriores de la mdula espinal; las arterias espinales posteriores irrigan los cordones posteriores. A nivel superior, las arterias espinales nacen de las arterias vertebrales. Durante la embriognesis, en cada nivel segmentario se desarrollan arterias nutricias, pero la mayora involucionan antes del nacimiento. En los adultos persisten entre tres y ocho arterias nutricias principales, que tienen su origen en las arterias vertebrales. Adems, suele encontrarse a menudo otra arteria nutricia a nivel de D11 a L2 (arteria de Adamkiewicz). La isquemia espinal puede surgir en cualquier nivel; sin embargo, la presencia de la arteria de Adamkiewicz origina un parteaguas del flujo sanguneo marginal en los segmentos torcicos
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superiores. En la hipotensin generalizada se puede producir un infarto medular en la zona de mayor riesgo isqumico, que generalmente es D3 a D4 (existe vulnerabilidad hemodinmica de la regin torcica alta), y tambin en las zonas limtrofes entre los territorios de las arterias espinales anteriores y posteriores.
La zona de D3-D4 se encuentra a mitad de camino entre la irrigacin superior por parte de la arteria espinal que nace a nivel cervical, y la irrigacin inferior por la arteria de Adamkiewicz que nace en torno a D8-L2. Esa es la razn de que, ante ciertos fenmenos hemodinmicas como la hipotensin, a la sangre le cueste ms trabajo llegar a dicho punto ya que los extremos superior e inferior estn irrigados de forma directa.
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Recuerda que:
El infarto espinal: La isquemia espinal puede darse a cualquier nivel. Ms vulnerable en D3-D4. El infarto agudo de la arteria espinal anterior genera parapleja o tetrapleja y prdida sensorial disociada termoalgsica. No afecta a la va propioceptiva.
(Ver Pg.10 T-27).
El infarto agudo en el territorio de la arteria espinal anterior origina parapleja o tetrapleja, prdida sensorial disociada que afecta el sentido del dolor y la temperatura, pero deja intactos el de la vibracin y la posicin (sensibilidad profunda propioceptiva), y se pierde el control de los esfnteres. Dicho infarto medular puede ser ocasionado por un mecanismo hemodinmico (hipotensin de cualquier causa), o puede acompaar a la ateroesclerosis artica o a un aneurisma disecante de aorta. En raras ocasiones, puede estar causado por mbolos cardiognicos, vasculitis que surge por enfermedad del colgeno, o por embolia fibrocartilaginosa o gaseosa (en buceadores). El tratamiento depender del cuadro que origin el infarto. Se usarn anticoagulantes o antiagregantes segn sea el cuadro predisponente. Como es evidente, tras el infarto de la mdula el pronstico que podemos esperar no es bueno, ya que las secuelas sern bastante relevantes: parapleja, tetrapleja, etc
El infarto medular suele ser causado por un desajuste hemodinmico. Tambin por ateroesclerosis, aneurisma, mbolos o vasculitis. El tto va en funcin del cuadro. Usar anticoag. / antiagreg.
En los mecanismos inmunitarios: Mielopata transversa: o Paraparesia espstica. o Hipoestesia asociada. o Posible afectacin esfinteriana. La mielopata transversa aguda se asocia a LES, Sjgren, Behet, vasculitis p-ANCA, y enfermedad mixta del tejido conjuntivo. *** 1. Sealar la VERDADERA respecto a los infartos medulares: a) Se localizan con ms frecuencia en los segmentos medulares cervicales altos y en los de la zona de unin lumbosacra. La causa ms frecuente es la arteriosclerosis de la arteria espinal anterior. Es caracterstico el dficit sensitivo disociado, con un nivel por debajo del cual el paciente nota el pinchazo de la aguja pero no la vibracin del diapasn. En la RM a veces se suele observar importante y extenso edema medular y en T1 hiperseal. No tienen buen pronstico y las secuelas suelen ser importantes.
b)
c)
2.2. Enfermedades por mecanismos inmunitarios.

La mielopata transversa es una patologa asociada a mecanismos inmunitarios. Se presenta como una paraparesia espstica subaguda o crnica con hipoestesia asociada y a veces con compromiso esfinteriano. La mielopata transversa aguda afecta alrededor de 1% de individuos con lupus eritematoso sistmico (LES) y puede surgir como manifestacin inicial de dicha enfermedad. En 2/3 de individuos con mielopata transversa aguda que surge con LES aparecen anticuerpos antifosfolpidos. Otros cuadros por mecanismos inmunitarios que se dan junto con mielopata transversa aguda son el sndrome de Sjgren, la enfermedad mixta del tejido conjuntivo, el sndrome de Behet y
d)
e)
2. En qu segmentos medulares ocurren con ms frecuencia los infartos de la mdula espinal? a) b) c) d) e) C3-C4. C5-C6. D3-D4. L4-L5. L5-S1.
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las vasculitis con anticuerpos citoplasmticos perinucleares antineutrfilos (pANCA (+)). Otra entidad importante por considerar es la mielopata sarcoide en la que grandes zonas edematosas de la mdula espinal pueden semejar una neoplasia.
Neurologa
Recuerda que:
Las mielopatas infecciosas: Relacin con virus. o VHH-Zoster +frec. Relacin con bacterias (-frec). o Casi cualquier especie Relacin con parsitos. o Esquistosoma (+frec). Relacin con protozoos. o Toxoplasma. Posibiildad de mielitis posinfecciosas y posvacunales. *** Anotaciones:
2.3. Mielopatas infecciosas y parainfecciosas.

Muchos virus han sido relacionados con la mielitis aguda causada por infeccin directa de la mdula espinal. El virus que con mayor frecuencia ocasiona dicho cuadro agudo es el de herpes zoster; otros virus tambin descritos han sido los tipos 1 y 2 de HSV, el de Epstein-Barr, el citomegalovirus y el de la rabia. El virus de la poliomielitis es la partcula prototpica que ocasiona infeccin aguda de la mdula espinal. Las bacterias y micobacterias, en comparacin con los virus, son causas menos frecuentes de la mielitis. Prcticamente cualquier especie puede ser patgena en este sentido, incluida Listeria monocytogenes, Borrelia burgdorferi y Treponema pallidum (sfilis). A veces no se identifica con la frecuencia necesaria Micoplasma pneumoniae como causa de mielopata transversa aguda. La esquistosomosis es una causa importante de mielitis de origen parasitario en zonas endmicas. El cuadro incluye inflamacin intensa y granulomas, causados por una reaccin local a enzimas histolticas producidas por los huevecillos del parsito. La toxoplasmosis (protozoo) a veces origina una mielopata focal y hay que pensar en su posible participacin, de modo particular en sujetos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Despus de una infeccin o vacunacin pueden surgir mielitis de otros tipos llamadas posinfecciosas o posvacunales. En ellas intervienen diversos agentes infecciosos como los de influenza (gripe), sarampin, varicela, rubeola y parotiditis. Constituye un trastorno inmunitario desencadenado por la infeccin, no causado por la infeccin directa de la mdula espinal.
2.4. Enfermedades desmielinizantes.

La esclerosis mltiple puede asumir inicialmente la forma de mielitis transversa aguda, aunque rara vez causa mielopata transversa aguda, pero es causa frecuente de mielopata parcial aguda.
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La neuromielitis ptica (enfermedad de Devic) es un sndrome desmielinizante vinculado con esclerosis mltiple, que inicialmente asume la forma de mielopata transversa aguda vinculada con neuritis ptica; esta neuritis suele ser bilateral y anteceder o seguir, en cuestin de semanas o meses, a la mielitis. El diagnstico se realizar mediante una resonancia magntica cerebral y medular.
Neurologa
Recuerda que:
En las enf. desmielinizantes: La esclerosis mltiple es causa frecuente de mielopata parcial aguda. La neuromielitis ptica inicialmente cursa con mielopata transversa aguda vinculada con neuritis ptica. Se trata con glucocorticoides y, si no son efectivos, plasmafresis.
El tratamiento inicial ms indicado es la administracin intravenosa de 500 mg de metilprednisolona diariamente durante tres das, al que seguir el uso de prednisona oral (1mg/kg/da durante varias semanas para disminuir poco a poco la dosis). Cabe probar un ciclo de plasmafresis si son ineficaces los glucocorticoides.
En la mielitis transversa idioptica: El 25% de enf. medulares agudas no se identifica la etiologa. Episodios inflamatorios extensos y graves. Puede afectar toda la seccin medular y varios segmentos. Tratamiento con glucocorticoides o plasmafresis. *** Anotaciones:
2.5. Mielitis transversa idioptica.

En un 25% de las enfermedades medulares agudas no se identifica la etiologa. Presentan episodios inflamatorios extensos y graves, sin causa conocida. Puede verse afectada toda la seccin transversa medular y varios segmentos medulares. Algunos pacientes sufrirn ms tarde sntomas adicionales de alguna enfermedad inmunolgica o desmielinizante. En casos que se acompaan de inflamacin, pero sin signos de infeccin, pueden utilizarse los glucocorticoides o la plasmafresis.
II. MIELOPATAS CRNICAS

1. MIELOPATA ESPONDILTICA
Es una compresin de la mdula espinal a nivel cervical, debida a los cambios degenerativos de la columna vertebral. Es una de las causas ms notables de dificultad en la locomocin en los ancianos. Los sntomas ms tempranos son el dolor y la rigidez de cuello y hombro. La compresin de races nerviosas origina dolor radicular en los miembros superiores que suele seguir la distribucin de C5 o C6. La compresin de la mdula cervical produce paraparesia espstica de evolucin lenta, a veces asimtrica y a menudo acompaada de paraparesia de pies y manos. Es frecuente observar prdida sensitiva en dermatomas de los miembros superiores, atrofia de los msculos intrnsecos de la
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mano, hiperreflexia tendinosa profunda en los miembros inferiores y respuestas plantares extensoras. Hay que pensar en mielopata espondiltica en casos de mielopata cervical progresiva, parestesia de pies y manos o enflaquecimiento muscular de las manos. El diagnstico se realiza por resonancia magntica, y el tratamiento definitivo consiste en la correccin quirrgica de la compresin.
Neurologa
Recuerda que:
En la mielopata espondiltica: Pacientes ancianos. Compresin medular a nivel espinal por degeneracin vertebral. Dolor y rigidez en cuello y hombro (+ temprano). Dolor radicular, paraparesia espstica y prdida de sensibilidad en MMSS. Atrofia de mano. Tto quirrgico de la compresin.
2. MALFORMACIONES VASCULARES
Cuadro poco frecuente pero importante porque representa una causa tratable de mielopata progresiva. La mielopata puede empeorar de manera lenta o rpida, o puede tener perodos de aparente remisin con empeoramientos sobreaadidos que simulan una esclerosis mltiple. Tambin puede producirse un deterioro agudo secundario a una hemorragia dentro de la mdula espinal o en el espacio subaracnoideo. Inicialmente, la mayora de pacientes tienen sntomas sensitivos, motores y trastornos vesicales. A veces predomina el trastorno motor simulando un cuadro de ELA. El diagnstico se realiza por resonancia magntica de alta resolucin con administracin de contraste. Los casos que no son detectados por RM, pueden ser visualizados por la mielografa por TC. El tratamiento consiste en la embolizacin con oclusin de los principales vasos nutricios.
En las malformaciones vasculares: Causa tratable de mielopata progresiva. Evolucin lenta o rpida. Sntomas sensitivos, motores y vesicales. Puede simular EM o ELA. El tto es la embolizacin.
En las mielop. asociadas a retrovirus: Destacan HTLV-1 y VIH. HTLV-1: paraparesia espstica progresiva. o Alteracin sensitiva, vesical y nivel torcico. o Simula EM progresiva y malformaciones arteriovenosas. o Slo tto sintomtico. VIH: mielopata progresiva. *** Anotaciones:
3. MIELOPATAS ASOCIADAS A RETROVIRUS

Destacan los retrovirus HTLV-1 y VIH. La mielopata causada por el HTLV-1 (virus linfotrpico de clulas T humano), llamada anteriormente paraparesia espstica tropical, tiene como manifestacin inicial paraparesia espstica lentamente progresiva con trastornos variables de la sensibilidad y de la vejiga y la aparicin de un nivel torcico. Este cuadro inicial mencionado puede simular esclerosis mltiple progresiva primaria o una malformacin arteriovenosa torcica, con las que habr que hacer el diagnstico diferencial. El diagnstico se hace al demostrar el anticuerpo especfico contra HTLV-1 en el suero, confirmada con ELISA.
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No existe tratamiento eficaz, pero son tiles las medidas sintomticas contra la espasticidad y los sntomas vesicales. Tambin se observa en el SIDA una mielopata progresiva, que se caracteriza por la degeneracin vacuolar de los fascculos posteriores y lateral, que se parece a la degeneracin combinada subaguda.
Neurologa
Recuerda que:
En la siringomielia: Expansin cavitaria de la mdula cervical, durante el desarrollo. Tb 2 a traumatismos, mielitis Provoca mielopata progresiva. Clnica de Sd. medular central. 50% de Chiari. Tto descompresin fosa posterior.
4. SIRINGOMIELIA
La siringomielia es una expansin cavitaria de la mdula cervical, de ensanchamiento lento y originado durante el desarrollo, que produce mielopata progresiva. El cuadro clsico inicial es el de un sndrome medular central con disociacin de la prdida sensitiva y debilidad arreflxica en las extremidades superiores. El dficit sensitivo no afecta al sentido del tacto y de la vibracin, siendo los afectados la sensacin del dolor y temperatura, y que se presenta en forma suspendida en la nuca, en los hombros y brazos con distribucin en capa o manto o en las manos. Ms de la mitad de los casos se acompaa de malformaciones de Chiari, en el que las amgdalas cerebelosas sobresalen a travs del agujero occipital y de ah al conducto raqudeo del cuello. En este caso es frecuente encontrar cefalea por tos, parestesias faciales y dolor en cuello, brazos y cara. Las cavidades adquiridas de la mdula reciben tambin el nombre de cavidades por siringomielia y son secundarias a traumatismos, mielitis, aracnoiditis crnica por tuberculosis y otras causas o tumores necrticos de la mdula espinal. El diagnstico se realiza por medio de la RM cerebral y cervical, con la que se identifican con exactitud las cavidades nacidas durante el desarrollo o adquiridas. El tratamiento consiste en la descompresin de la fosa posterior, ya que la siringomielia se asocia a la herniacin de las amgdalas cerebelosas a travs del agujero occipital.
En la esclerosis mltiple: Frecuente la afectacin medular. o Mielopata aguda. o Mielopata crnica progresiva. La MCP es la causa +frec de incapacidad de la EM. *** Test de Romberg: De mantener el equilibrio se encargan 3 sistemas: el sistema vestibular, el visual, y la informacin propioceptiva. Para mantener el equilibrio es necesario el funcionamiento ntegro de al menos 2 de estos 3 sistemas. El test de Romberg consiste en decirle al paciente que permanezca de pie, quieto y con los dos pies juntos, y ordenarle a continuacin que cierre los ojos (de esta manera anulamos 1 de los 3 sistemas, de manera que su equilibrio solo depende de los otros 2, que tienen que funcionar obligatoriamiente). Si al cerrar los ojos, el paciente se cae o desequilibra, significar que hay una alteracin bien en el sistema vestibular, o bien en la sensibilidad propioceptiva (pero no en los 2, pues el paciente mantena el equilibrio con los ojos abiertos). El dao de los cordones posteriores provocar un test de Romberg patolgico. *** 3. En un paciente de 30 aos, con debilidad progresiva en las manos, atrofia de interseos, con dficit sensitivo disociado (prdida de sensibilidad termoalgsica) en hombros y miembros superiores el diagnstico ms probable es: a) b) Ataxia de Friedreich. Ataxia episdica. Siringomielia. Ataxia espinocerebelosa autosmica dominante. Esclerosis lateral amiotrfica.
5. ESCLEROSIS MLTIPLE
En esta patologa es frecuente que se afecte la mdula. Puede producirse de dos maneras: Mielopata como brote agudo. Mielopata cnica progresiva.
c) d) e)
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La mielopata crnica progresiva es la causa ms frecuente de incapacidad tanto en la forma progresiva 1 como en la 2 de esclerosis mltiple. La afectacin suele ser asimtrica con signos de disfuncin motora, sensitiva y vesical o intestinal.
Neurologa
Recuerda que:
Degeneracin combinada subaguda: Por dficit de Vit-B12. Afecta cordones posteriores y laterales de la mdula. Parestesias de manos y pies, prdida de propiocepcin (1 prdida vibratoria), prdida de fuerza y ataxia. Romberg +. Puede afectar SNP y encfalo. *** Prueba de Schilling: Se utiliza para saber si se absorbe la vitamina B12 que se ingiere al comer. La prueba consiste en administracin oral de vitamina B12 radiactiva y una inyeccin de la vitamina. Posteriormente se realiza un anlisis de orina para medir la Vit-B12 absorbida en el aparato digestivo. ***
6. DEGENERACIN COMBINADA SUBAGUDA (DCS)

Se origina por un dficit de vitamina B12, por lo que podr darse en pacientes con anemia perniciosa, en alcohlicos, en ancianos malnutridos es decir, en pacientes con malnutricin por problemas gastrointestinales y/o dficit de factor intrnseco. La afectacin del sistema nervioso ocurre en la mdula, afectndose los cordones posteriores y laterales, generalmente de una forma simtrica. Tambin puede haber afectacin del sistema nervioso perifrico e incluso del encfalo. a) Clnica de la mielopata: se afectan los cordones laterales y posteriores de la mdula. Aparecen parestesias en manos y pies, prdida precoz de la sensibilidad propioceptiva, prdida de la fuerza con espasticidad y ataxia. El test de Romberg es patolgico por dficit de la propiocepcin. b) Clnica en el SNP: no siempre aparece. Se produce arreflexia secundaria a una neuropata perifrica sobreaadida. Hay atrofia ptica. c) Clnica enceflica: no siempre aparece. Puede aparecer irritabilidad y otras alteraciones mentales. La atrofia ptica, la irritabilidad y otras alteraciones mentales pueden ser muy marcados en los casos avanzados y representar los sntomas de presentacin. El diagnstico se confirma mediante el hallazgo de una concentracin srica baja de vitamina B12, concentraciones altas de homocistena, macrocitosis y una prueba de Schilling positiva. El tratamiento consiste en sustitucin, iniciando con 1.000 microgramos de Vit-B12 intramuscular, con dosis repetidas a intervalos regulares o con tratamiento oral subsiguiente.
Vitamina B12: Es un cofactor esencial en la eritropoyesis y en la sntesis de mielina. Cuando afecta a la eritropoyesis produce anemia megaloblstica, que a veces se asocia a la DCS. Cuando repercute en la sntesis de la mielina causa el cuadro de DCS. La B12 se obtiene adecuadamente en la alimentacin normal. Su origen es en mayor medida animal, aunque tambin se encuentra en algunos vegetales. Las causas ms comunes de carencia son: por dficit de factor intrnseco (ms frecuente), o por la disminucin de absorcin de la vitamina por un problema como la gastritis autoinmune o por enfermedades como el Crohn. Es extremadamente raro que una situacin de vegetariano estricto pueda causar un cuadro de anemia perniciosa.
4. Sealar la afirmacin VERDADERA sobre la degeneracin combinada subaguda de la mdula, por dficit de vitamina B12. a) La causa ms frecuente en nuestro pas es ser vegetariano estricto. Se produce una degeneracin de las neuronas de los ganglios raqudeos dorsales y de las motoneuronas del asta anterior y posteriormente una degeneracin de los nervios motores y sensitivos. La principal manifestacin es una dificultad para la marcha por parestesia flccida. Suele acompaarse de anemia macroctica hipocroma. Todas las anteriores son falsas.
b)
c)
d) e)
5. Respecto a la degeneracin combinada subaguda de la mdula seale la afirmacin VERDADERA: a) Se produce por dficit de vitamina B12, vitamina cuya principal fuente son los vegetales. La principal causa de esta enfermedad es ser vegetariano. Se denomina combinada porque ocurre una afectacin de los ganglios dorsales, races posteriores y cordones posteriores. El primer signo es la prdida de sensibilidad vibratoria. Se inicia tratamiento con cido flico hasta mejorar la anemia megaloblstica que suele ir asociada y despus se aade vitamina B12 intramuscular.
b) c)
d) e)
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Recuerda que:
En el tabes dorsal: Manifestacin tarda de la sfilis. Afecta parte post. de la mdula. Dolor lacinante en MMII. Ataxia, marcha taloneante. Pupila de Argyll Robertson bilat.
7. TABES DORSAL
Es una manifestacin tarda de la sfilis. Se afecta la parte posterior de la mdula: cordones posteriores, races dorsales y los ganglios; sobre todo en segmentos lumbosacros. Los sntomas ms frecuentes son los dolores lancinantes repetitivos y fugaces que afectan a los miembros inferiores y con menor frecuencia el dorso, el trax, el abdomen, los brazos y la cara. En la mitad de los enfermos se observa ataxia de miembros inferiores y de la marcha, por la prdida del sentido de la posicin. Aparece una marcha taloneante que empeora con los ojos cerrados. En un menor porcentaje de pacientes aparecen parestesias, alteraciones urinarias y dolor abdominal con vmitos. Los signos cardinales de la tabes son la arreflexia de extremidades plvicas, disminucin del sentido de la posicin y la vibracin, signo de Romberg, y en ambos lados, pupilas de Argyll Robertson.
Pupila de Argyll Robertson: La pupila no se contrae con la luz pero reacciona con la acomodacin. Ocurre por la afectacin del rea pretectal de Ranson en mesencfalo posterior, que interviene en el reflejo fotomotor directo y consensuado, pero no en la miosis acomodativa.
En la parapleja espstica hereditaria: Mielopata progresiva de origen gentico. Espasticidad y debilidad progresivas y simtricas en MMII. Con o sin sntomas sensitivos. Posible afectacin esfinteriana.
En la adrenomieloneuropata: Ligado al cromosoma X. Variante de adrenoleucodistrofia. Paraparesia espstica progresiva. Adultos jvenes con antecedente de insuficiencia adrenal. Dx por cidos grasos de cadena muy larga (VLCFA). *** 6. En la degeneracin combinada subaguda de la mdula es FALSO que: a) Se produce una degeneracin de la va piramidal y los cordones posteriores medulares. Puede asociarse a anemia megaloblstica. En la exploracin podemos encontrar de manera conjunta reflejos osteotendinosos abolidos y reflejo cutneo-plantar extensor. En la exploracin se suele encontrar nistagmo inagotable. La ataxia es secundaria a una desaferentizacin sensitiva por la lesin de los cordones posteriores.
8. PARAPLEJA ESPSTICA HEREDITARIA

Algunos casos de mielopata progresiva tienen origen gentico (por mutacin del gen de la espastina). Se han identificado ms de 20 loci que incluyen las formas autosmica dominante, autosmica recesiva, y ligada al X. El cuadro inicial incluye espasticidad y debilidad progresivas y generalmente simtricas en los MMII, con o sin leves sntomas sensitivos y con posible afectacin esfinteriana. No hay presencia de un nivel sensitivo. En algunas familias en las que reconoce el cuadro como parapleja espstica complicada, se observan signos neurolgicos asociados, como nistagmo, ataxia o atrofia ptica. No se conoce tratamiento.
b) c)
d) e)
7. Cul de las siguientes manifestaciones neurolgicas es la ms precoz en un enfermo con anemia perniciosa no tratada: a) b) c) d) e) Polineuropata. Neuritis ptica. Demencia. Degeneracin cerebelosa. Degeneracin de la va piramidal.
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Recuerda que:
Son otras mielopatas crnicas: La esclerosis lateral primaria. Las producidas por txicos. Mielop. de origen neoplsico. *** 8. Sealar la FALSA en relacin con la degeneracin combinada subaguda de la mdula: a) b) c) La causa ms frecuente es el dficit de factor intrnseco. Se afecta principalmente los cordones posteriores medulares. En la exploracin, el primer signo es la prdida de sensibilidad vibratoria. Puede acompaarse de una anemia megaloblstica. El tratamiento consiste en aportar cido flico suficiente para llenar los depsitos del organismo y despus asociar vitamina B12 intramuscular.
9. ADRENOMIELONEUROPATA
Este trastorno ligado al cromosoma X es una variante de la adrenoleucodistrofia. Se manifiesta generalmente como una paraparesia espstica progresiva de inicio en varn adulto joven, y algunos pacientes presentan tambin una neuropata perifrica de carcter leve. Los varones afectados suelen tener el antecedente de insuficiencia adrenal de comienzo en la infancia. El diagnstico se realiza habitualmente demostrando la presencia de concentraciones altas de cidos grasos de cadena muy larga (VLCFA) tanto en plasma como en los fibroblastos en cultivo. Tambin se podra detectar la anomala del gen Xq17-28, el cual codifica una protena peroxisomal anmala. Si el paciente sufre insuficiencia suprarrenal, est indicado el tratamiento sustitutivo esteroideo. Se ha intentado el tratamiento mediante trasplante de mdula sea sin que haya demostrado una clara eficacia.
d) e)
9. En la tabes dorsal se produce afectacin de:
10. OTRAS MIELOPATAS CRNICAS

La esclerosis lateral primaria se caracteriza por la espasticidad y prdida de fuerza progresiva, acompaado generalmente de disartria y disfona. La funcin sensitiva no se ve alterada. Esta enfermedad se parece a la ELA, pero no presenta afectacin de la motoneurona inferior. Las causas txicas de mielopata crnica son: El latirismo, debido a la ingestin de -N-oxalilaminoalanina, que se ve en pases subdesarrollados. Esto se daba antiguamente en Espaa por el consumo de almorta, una verdura que contiene este txico. La inhalacin de xido nitroso, que produce una mielopata idntica a la degeneracin subaguda combinada. Deficiencia de cobre.
a) b) c)
Cordones medulares posteriores y races dorsales. Motoneuronas inferiores, y posteriormente, tambin superiores. Cordones medulares posteriores y a medida que avanza la enfermedad cordones medulares laterales. Cordones medulares posteriores y cerebelo. Haces espinotalmicos anterolaterales.
d) e)
10. En la tabes dorsal se produce afectacin de: a) Cordones medulares posteriores, races dorsales y ganglios dorsales. Cordones medulares posteriores y a medida que avanza la enfermedad cordones medulares laterales. Cordones medulares posteriores. Races posteriores. Ganglios dorsales.
b)
Entre las causas de origen neoplsico estn la mielopata paraneoplsica crnica, la lesin posradiacin, o las metstasis vertebrales.
c) d) e)
*** Respuestas test: 1.e / 2.c / 3.c / 4.e / 5.d / 6.d / 7.e / 8.e / 9.a / 10.a
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5 Medicina
Tema 29
Generalidades y Polineuropatas Agudas.
Dra. Tortosa Snchez Fecha: 11-Noviembre-2008
ndice temtico
I. GENERALIDADES ANATOMOFUNCIONALES ...............................................................................2 1. GENERALIDADES.............................................................................................................. 2 1.1. Recuerdo anatmico ............................................................................................... 2 1.2. Tipos de fibras nerviosas ......................................................................................... 3 1.3. Clasificacin de las lesiones nerviosas ....................................................................... 4 2. CLNICA GENERAL ............................................................................................................ 4 2.1. Sntomas sensitivos ................................................................................................ 4 2.2. Sntomas motores .................................................................................................. 4 2.3. Sntomas autonmicos ............................................................................................ 4 2.4. Reflejos osteotendinosos (ROTs) .............................................................................. 5 3. DIAGNSTICO NEUROFISIOLGICO ........................................................................................ 5 4. CLASIFICACIN ............................................................................................................... 5 4.1. Segn la evolucin ................................................................................................. 5 4.2. Segn la modalidad ................................................................................................ 6 4.3. Segn el tipo de afectacin predominante .................................................................. 6 II. POLINEUROPATAS AGUDAS ...............................................................................................7 1. SNDROME DE GUILLAIN-BARR (O DE LANDRY)......................................................................... 7 1.1. Incidencia ............................................................................................................. 7 1.2. Etiopatogenia ........................................................................................................ 7 1.3. Clnica .................................................................................................................. 8 1.4. Variedades clnicas ............................................................................................... 10 1.5. Diagnstico ......................................................................................................... 11 1.6. Evolucin y pronstico .......................................................................................... 11 1.7. Tratamiento ........................................................................................................ 12 2. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (PAI) ................................................................................. 13 2.1. Incidencia ........................................................................................................... 13 2.2. Etiopatogenia ...................................................................................................... 13 2.3. Clnica ................................................................................................................ 14 2.4. Diagnstico ......................................................................................................... 15 2.5. Tratamiento ........................................................................................................ 15 3. OTRAS POLINEUROPATAS AGUDAS ...................................................................................... 16 3.1. Difteria ............................................................................................................... 16 3.2. Por txicos .......................................................................................................... 17 3.3. Neuropata del enfermo crnico .............................................................................. 17
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Discurso del entrenador en el vestuario (by Rubens):
A continuacin, a lo largo de los prximos tres temas, vamos a adentrarnos en el complejo mundo de las polineuropatas. Si bien pueden llegar a ser captulos algo ridos y costosos de aprender, es necesario abarcarlos con nimo e ilusin ya que vuestros pacientes, en un futuro prximo, os lo agradecern. Quizs os parezca una reflexin aparentemente simple pero suficiente si vuestra vocacin mdica es la que de nosotros se espera. *** Curiosidad: Hoy se sabe que los axones tambin pueden vehiculizar informacin aferente, pese a no ser la norma. ***
I. GENERALIDADES ANATOMOFUNCIO NATOMOFUNCIONALES

Comenzaremos comentando en el tema presente (29) una serie de conceptos generales, as como el desarrollo de las PNP agudas. Pasaremos al estudio de las PNP crnicas en los dos temas siguientes (30 y 31). El primero se centrar en las PNP crnicas de carcter hereditario para terminar, en el ltimo tema, con las asociadas a enfermedades sistmicas y otras.
1. GENERALIDADES
A continuacin repasaremos algunos de los conceptos bsicos que debemos manejar para una correcta compresin del tema:
1.1. Recuerdo anatmico.

Debemos diferenciar la fibra nerviosa del fascculo o haz nervioso: La fibra nerviosa no es ms que el axn que nace del soma de una neurona y que porta la informacin eferente de sta. Este axn, como ya conocemos, puede ir acompaado de una vaina mielnica o no.
Casos clnicos sacados de exmenes que podrs hacer cuando te hayas estudiado el tema
Caso clnico 1: Mujer de 55 aos, que acude a urgencias por debilidad en extremidades inferiores de instauracin progresiva, de 5 das de evolucin. Inicio distal, que aumenta en intensidad proximalmente, y que se acompaa de parestesias, tambin distales en las 4 extremidades. En los ltimos 2 das ha desarrollado un cuadro de desviacin de comisura bucal y diplopa. Como antecedentes personales cuenta un episodio de infeccin de vas respiratorias altas hace 1 mes, con tos y expectoracin, y que precis tratamiento antibitico. A la exploracin presenta nivel y contenido de conciencia adecuado, con debilidad 3/5 distal y 4/5 proximal en MMII sin prdida de fuerza en MMSS. Imposibilidad para la marcha con ataxia muy importante, hipoestesia distal algsica y vibratoria, arreflexia universal, RCP flexor bilateral, flacidez, parlisis facial completa derecha y parlisis del III par derecho. Midriasis bilateral reactiva. TC cerebral sin hallazgos. PL: LCR claro, protenas 90 mg/dl, glucosa 60, leuc 5, htes 1. 1. El cuadro clnico es compatible con:
Un fascculo o haz nervioso es una estructura ms compleja integrada por la unin de varias fibras nerviosas, mielnicas o amielnicas, recubiertas de un serie de vainas de tejido conjuntivo que constituyen los llamados, de fuera a dentro, epineuro, perineuro (donde estn los vasa nervorum) y endoneuro.
a) b) c) d) e)
Enfermedad de motoneurona. Miastenia gravis. Mielopata cervical. Sndrome de Guilliam-Barr. Polineuropata porfrica aguda.
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Continuacin del caso clnico anterior
2. La afectacin pupilar que ha sufrido el paciente es debida a: a) b) c) d) e) Ictus hemorrgico intercurrente. Por extensin tumoral. Probablemente se trate de una simuladora. Probablemente, adems tiene una esclerosis mltiple. Por afectacin del sistema nervioso autnomo.
3. La ausencia de reflejos la explicara: a) b) Por la afectacin cervical. Por la ruptura del arco reflejo a nivel ependimario. Por la ruptura del arco reflejo a nivel del nervio perifrico. Por la ruptura del arco reflejo a nivel del nervio perifrico y probablemente del ganglio de la raz dorsal. Por la ruptura del arco reflejo a nivel del cuerpo neuronal del asta anterior.
Como podemos imaginar, cada una de estas estructuras es susceptible de sufrir patologa as que tenemos: Cuerpo axonal: neuronopatas. Axn: axonopatas. Mielina: mielinopatas. Tejido intersticial: conectivopatas.
c) d)
e)
4. Cmo explicara la ataxia que presenta el paciente:
1.2. Tipos de fibras nerviosas.

Aunque ya se ha nombrado con anterioridad este aspecto, resaltaremos algunos detalles. Existen dos tipos de fibras, mielnicas (finas y gruesas) y amielnicas, y los datos que transportan son los siguientes: Amielnicas y mielnicas finas: Encargadas de vehiculizar la llamada sensibilidad termoalgsica, es decir, estmulos trmicos y nociceptivos. Tambin son de este tipo las fibras autonmicas. Al no portar mielina o tenerla en poca cantidad, la conduccin ser ms lenta e imprecisa. Mielnicas gruesas: Se encargan del resto de la sensibilidad: tacto y propiocepcin. Una lesin que comprometa la propiocepcin puede producir la aparicin de una ataxia sensorial o propioceptiva. Tambin las fibras motoras son de este tipo.
a) b) c) d) e)
Por afectacin cerebelosa intercurrente inflamatoria. Por la afectacin cervical. Por afectacin vestibular concomitante. Por desaferentizacin sensitiva. Por la gran elevacin de protenas en el LCR.
5. Qu tratamiento considera ms adecuado a este paciente: a) b) c) d) e) Antitoxina. Corticoides a dosis altas. Plasmafresis. Inmunoglobulinas. C D. *** Ataxia: Trastorno de la coordinacin que, sin debilidad motora y en ausencia de apraxia, altera la direccin y amplitud del movimiento voluntario, la postura y el equilibrio.
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PufMed 1.3. Clasificacin de las lesiones nerviosas.

Distinguimos, segn el grado de lesin histolgica del tejido nervioso perifrico, tres entidades diferentes, a saber: Neuroapraxia: Interrupcin localizada de la conduccin sin lesin histolgica. Slo se afecta la vaina. Su recuperacin es total. Axonotmesis: Interrupcin del axn sin lesin (o con lesin parcial) de las vainas conjuntivas. Existe la posibilidad de regeneracin axonal espontnea. Neurotmesis: Rotura completa del axn y sus vainas sin posibilidad de regeneracin espontnea.
Recuerda que:
Neurologa
Puedes encontrar los trminos de neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis ms desarrollados en el apartado de lesiones nerviosas por afectacin primaria de los temas 2 y 10 de la comisin 2008/2009 de Traumatologa. ***
Trminos que podemos no conocer

Disestesia: Sensacin anormal inmotivada por un estmulo exterior o provocada por un contacto normal, pero donde la percepcin se encuentra deformada. Fasciculaciones: Son pequeas e involuntarias contracciones musculares, visibles bajo la piel y que no producen movimiento de miembros, debidas a descargas nerviosas espontneas en grupos de fibras musculares esquelticas. Normalmente son totalmente benignas, pero pueden estar provocadas por patologas neurolgicas que s pueden ser graves. Son tpicas las fasciculaciones del prpado inferior, que nos han ocurrido a muchos o casi todos, y se relacionan con estrs y toma de estimulantes como el caf o el t. Mioquimia: Consiste en un movimiento ondulante, vermicular y continuo que se observa bajo la piel. En1902 se describe la mioquimia facial y pocos aos despus se relaciona esta con la Esclerosis Mltiple y ms tarde con tumores (gliomas) de la protuberancia. No debe confundirse con las fasciculaciones palpebrales frecuentes en personas normales. *** Anotaciones:
2. CLNICA GENERAL
2.1. Sntomas sensitivos.

Se pueden hallar sntomas tanto negativos (por defecto), como positivos (por exceso) y son: Negativos: Hipoestesia, hipoalgesia, anestesia o ataxia sensitiva. Positivos: En ausencia de estmulo se puede presentar parestesia y dolor. Si se aplica un estmulo, hiperalgesia o disestesia.
2.2. Sntomas motores.

Al igual que en los sntomas sensitivos, stos pueden ser tanto negativos como positivos: Negativos: Debilidad de predominio distal (parlisis, paresia o pleja) o atrofia muscular. Positivos: Fasciculaciones, mioquimias o calambres musculares.
2.3. Sntomas autonmicos.

Si se ve afectado un nervio autonmico, podremos hallar en la exploracin anhidrosis, hipotensin ortosttica, pupilas arreactivas, falta de lagrimeo y salivacin, alteracin de esfnteres, es-
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treimiento, leo paraltico, dilatacin esofgica y colnica, y prdida de la variabilidad normal de la frecuencia cardiaca.
Neurologa
Caso clnico 2: Mujer de 25 aos, natural de Abarn, que haba tenido 3 semanas antes cuadro con malestar general, febrcula, odinofagia y dolor abdominal durante 4 das, que es llevada a Urgencias por tener sensacin de hormigueo en las manos y sobre todo en los pies y debilidad en miembros inferiores desde hace 4 das; en el ltimo da ya no es capaz de mantenerse de pie sin ayuda y nota tambin debilidad en los miembros superiores al intentar apoyarse. En la exploracin destaca tetraparesia de predominio distal y en MMII, sensibilidad normal y arreflexia generalizada. En el LCR 2 leucocitos/mm, protenas 75 mg/dl y glucorraquia 72 mg/dl. En el estudio electrofisiolgico se detecta una disminucin de las velocidades de conduccin de los nervios motores, con algunos bloqueos de conduccin y alargamiento de las respuestas F y H. 6. Seale la afirmacin VERDADERA en relacin a esta paciente: a) b) c) Su orina ser probablemente rojiza. Probablemente su orina se torne rojiza al exponerla al sol. El estudio electrofisiolgico pone de manifiesto una polineuropata desmielinizante motora. La RM cerebral y cervical dar el diagnstico. Todas las anteriores son falsas.
2.4. Reflejos osteotendinosos (ROTs).

Se aprecia una disminucin de los ROTs, bien en forma de hiporreflexia o incluso llegando a aparecer arreflexia.
3. DIAGNSTICO NEUROFISIOLGICO
El diagnstico neurofisiolgico es muy importante. Se dispone de las siguientes exploraciones: Electromiografa (EMG): Estudio de la actividad muscular en reposo y en contraccin voluntaria mxima. En reposo puede objetivarse la presencia de ondas positivas, fibrilaciones y fasciculaciones. Con la contraccin voluntaria se pueden ver polifsicos de alta amplitud y duracin o un patrn de reclutamiento incompleto, es decir, un trazado pobre neurgeno, trazado simple o trazado intermedio. Electroneurografa (ENG): Estudio de la velocidad de conduccin nerviosa tras estmulo percutneo. Se puede ver una disminucin de la amplitud de los potenciales en las neuropatas axonales y una disminucin de la velocidad conduccin en neuropatas desmielinizantes. Este examen solo es til al final de la tercera semana tras la lesin. O sea que siempre ser una exploracin muy posterior a la aparicin de clnica, ya que en el momento no se encontrarn alteraciones. Permite el diagnstico de la lesin, tener un control evolutivo y adems tiene valor pronstico y de respuesta al tratamiento.
d) e)
7. El diagnstico ms probable es: a) b) c) d) e) Sndrome de Guillain-Barr. Porfiria aguda intermitente. Neuropata motora multifocal con bloqueos de conduccin. Enfermedad de McArdle. Esclerosis mltiple.
8. Qu tratamiento prescribira?: a) Interfern beta. Hidratacin abundante mediante lquidos orales y sueroterapia. Esteroides iv a dosis altas. Hematina iv, sueros glucosados y dieta rica en hidratos de carbono. Inmunoglobinas iv. ***
4. CLASIFICACIN
b) c) d)
4.1. Segn la evolucin.

Se clasifican en: Agudas: Su duracin es menor de 4 semanas. Subagudas: Duran entre 4 y 8 semanas. Crnicas: Duran ms de 8 semanas. Recidivantes.
e)
Recuerda que:
En la ENG: Neuropatas axonales disminucin de los potenciales. Neuropatas desmielinizantes disminucin de velocidad.
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PufMed 4.2. Segn la modalidad.

Diferenciamos entre: Motoras. Sensitivas. Sensitivo-motoras: Son las ms frecuentes. Le siguen las sensitivas y por ltimo las motoras. Autonmicas.
Neurologa
MUY IMPORTANTE! Si consideramos la modalidad, las polineuropatas sensitivo-motoras son las ms frecuentes. Si consideramos el tipo de afectacin predominante, las axonales son las ms frecuentes. Las PNP ms frecuentes en nuestro medio son la diabtica y la alcohlica. *** Mnemotecnia: Como la mayora de polineuropatas son axonales, debemos saber bien cules son las desmielinizantes y el resto sern, por descarte, axonales. *** Anotaciones:
4.3. Segn el tipo de afectacin predominante.

Tenemos dos tipos: Desmielinizantes. Axonales: las ms frecuentes.
La mayora de las polineuropatas son sensitivo-motoras y axonales, mejor dicho, de predominio axonal, ya que muchas son axonales pero cuentan con un componente desmielinizante. Las polineuropatas desmielinizantes son:
o o
Agudas
Guillain-Barr. Difteria.
o o o o o o o o o
Crnicas
Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica o CIDP. Neuropata motora multifocal. Diabtica (es mixta, desmielinizante-axonal). Mieloma osteoesclertico y plasmocitoma. Gammapata monoclonal de significado incierto o MGUS. Cirrosis. Hipotiroidismo. Por amiodarona. Neuropatas hereditarias sensitivas y motoras (NHSM): Charcot-Marie-Tooth (CMT) 1, 3 y 4, neuropata hereditaria con parlisis sensible a la presin (NHPP) o enfermedad de Refsum.
Las polineuropatas ms frecuentes en nuestro medio son la diabtica y la alcohlica.
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Neurologa
Recuerda que:
Sobre la definicin del SGB: Es una polirradiculoneuritis. Es aguda. Es MOTORA (tambin sensitiva, pero en menor medida). Es ASCENDENTE (comienza por MMII y distalmente). Es de origen autoinmune.
II. POLINEUROPATAS AGUDAS

1. SNDROME DE GUILLAIN-BARR (O DE LANDRY)
El sndrome de Guillain-Barr (SGB) es una polirradiculoneuritis aguda motora ascendente de origen autoinmune. Es la causa ms frecuente de parlisis generalizada aguda y de polirradiculoneuritis aguda. Es muy importante conocerlo, ya que hay que sospechar este cuadro en pacientes que de forma progresiva, en unos pocos das, tienen dificultad para andar y luego para levantar los brazos. Como vemos en este cuadro predomina la afectacin motora sobre la sensitiva. El primero en describir este cuadro fue Landry, en 1859, pero Guillain y Barr comunicaron ms de 50 aos despus (en 1916) un gran nmero de casos describiendo sus caractersticas clnicas y la tpica disociacin albmino-citolgica en el LCR.
Su incidencia aproximada es de 1 caso por 100.000 habitantes y ao! *** MUY IMPORTANTE! El SGB es la causa ms frecuente de: Parlisis generalizada aguda! Polirradiculoneuritis aguda! *** Anotaciones:
1.1. Incidencia.
Su incidencia aproximada es de 0,75-2 /100.000 habitantes/ao, por lo que en la regin de Murcia puede haber de 15 a 30 casos al ao, que se pueden salvar con un diagnstico y tratamiento precoz.
1.2. Etiopatogenia.
Su causa es desconocida, pero s se sabe que es una enfermedad de naturaleza autoinmune, y que en la mayora de los casos existe el antecedente de alguna enfermedad o estrs entre 1 semana y 1 mes antes. Los acontecimientos ms frecuentes son: Infecciones virales (en 2/3 de los casos): Sndrome viral inespecfico, CMV, virus de Epstein-Barr, virus herpes zoster-varicela, virus de la hepatitis A, B y C o VIH, entre otros. Infeccin por Campylobacter jejuni: En el 20-30% de los casos. Otras infecciones bacterianas: Mycoplasma pneumoniae, fiebre tifoidea, Haemophilus influenzae B, Borrelia burgdorferi, etc.
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Vacunas: Por ejemplo en 1976, en Estados Unidos, la vacuna antigripal produjo un brote de 500 casos, tambin la antirrbica, la antimeningoccica etc Ciruga: Antecedente que aparece en el 5-10% de los casos. Traumatismos, sobre todo TCE (traumatismo craneoenceflico). Otros: LES, linfoma (sobre todo de Hodgkin), IAM, anestesia epidural, tratamiento parenteral con ganglisidos de cerebro bovino...
Recuerda que:
Neurologa
En cuanto a la etiotiologa del SGB: En 2/3 partes antecedente de infeccin viral. En 20-30% implicado campylobacter jejuni. En 5-10% antecedente Qx. Otros: vacunas, otras bacterias, LES, linfoma
En cuanto a su patogenia: Mayora de casos: desmielinizacin. Afecta a races y nervios. Puede haber degeneracin axonal 1 2 a desmielinizacin. Respuesta humoral y celular ante glucoconjugados (ganglisidos). *** Ampliacin: Sobre la causalidad de la vacuna antigripal y el SGB, el riesgo de este sndrome tras vacunacin es sustancialmente menor que el riesgo de padecer una gripe grave, especialmente en mayores de 65 aos. Por otra parte como el riesgo de experimentar un SGB tras la vacunacin antigripal se espera que sea mayor en personas con historia de SGB previo, se aconseja evitar la vacunacin en personas que no tengan riesgo de sufrir complicaciones graves derivadas del padecimiento de la gripe y que hayan experimentado un SGB en las seis semanas despus de recibir una vacuna antigripal en temporadas anteriores. Adems, se piensa que es probable que la asociacin del Sndrome de Guillain-Barr con la vacuna antigripal de 1976 se debiera a una contaminacin con Campylobacter durante el proceso de elaboracin de la vacuna en huevos embrionados de gallina (campylobacter es un comensal habitual de las gallinas). *** 9. Una causa probable de la afectacin de los nervios perifricos en el Guillain-Barr sera: a) b) c) d) e) La hipertensin endoneural en las races por edema. La afectacin de la placa motora. La afectacin de la motoneurona. La afectacin de los plexos. Nada de lo referido.
Existe inflamacin y, en la mayora de los casos, desmielinizacin de las races y los nervios, con infiltrado de macrfagos y linfocitos. Aunque es la polineuropata desmielinizante por excelencia, tambin puede ocurrir degeneracin axonal, primaria o secundaria a la desmielinizacin. Participan los 2 tipos de respuesta inmune: humoral y celular. Se produce una respuesta inmune contra los antgenos extraos (virus, bacterias, vacuna...) que tambin afecta al tejido nervioso propio (a glucoconjugados, principalmente ganglisidos) a travs de un mecanismo de similitud de eptopo (semejanza molecular). Esto es, existe una similitud entre las protenas de los glucoconjugados de la mielina con algunas protenas de los microorganismos citados, con lo que la respuesta inmune se dirige primeramente contra el microorganismo, y tras esto de manera errnea contra la mielina.
1.3. Clnica.
Manifestaciones motoras El paciente que padece un sndrome de Guillain-Barr comenzar manifestando una debilidad relativamente simtrica de inicio distal que va a ir progresando de forma ascendente. Es decir, tendremos un paciente que comenzar con una afectacin de miembros inferiores, de distal a proximal, y que ascender llegando a implicar a miembros superiores e incluso musculatura respiratoria, bulbar y facial. Como podemos imaginar, la afectacin de los miembros puede llegar a producir una tetraparesia. Por lo dems, la afectacin de la musculatura respiratoria es responsable de que entre un 10 y un 30% de los pacientes requieran asistencia ventilatoria (ventilacin mecnica). Tambin es
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frecuente (60 %) la parlisis facial perifrica bilateral. Ya en casos graves pueden implicarse los msculos orofarngeos. La afectacin de los nervios motores oculares y de esfnteres es infrecuente. Una de las manifestaciones cardinales de la enfermedad es la arreflexia (o arreflexia distal e hiporreflexia proximal).
Recuerda que:
Neurologa
En cuanto a su clnica destacan: Manifestaciones motoras: Debilidad simtrica de inicio distal. Progreso ascendente. Inicio en MMII. Puede llegar a tetraparesia. 10-30% asist. ventilatoria. Parlisis facial perifrica bilateral. Muy importante: arreflexia.
Manifestaciones sensitivas Aunque no es predominantemente sensitiva (el dbito sensitivo es mnimo), se presentan parestesias en el 85%, y es el sntoma ms frecuente al comienzo. La aparicin de dficits sensitivos es frecuente (75%) pero suelen ser mnimos, afectando sobre todo a la sensibilidad profunda, ya que este sndrome es fundamentalmente motor. A veces tambin puede haber ataxia. Hay dolor en un 30% de los casos.
Manifestaciones sensitivas: No son las predominantes. Parestesias, el sntoma ms frecuente de comienzo. Dficits sensitivos. Ataxia a veces. Dolor (30%).
Manifestaciones autonmicas: En 2/3 partes. SIADH, taqui-bradicardia, HTA, esfnteres
Manifestaciones autonmicas En cambio, s es comn la disfuncin del sistema nervioso autnomo (66%): taqui-/bradicardia sinusal, hipertensin arterial, hipotensin ortosttica, disfuncin de esfnteres, acmulo de secreciones bronquiales, paresia intestinal, SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion, producido por alteracin de los receptores de volumen), crisis vagales...
LCR: Disociacin albminocitolgica: Aumento de protenas con ausencia de clulas. Aumento de protenas no aparece en 20%. Aumento de protenas tras 48h. D/d VIH. Acs antiganglisidos. ***
Anlisis de LCR Es caracterstica la disociacin albmino-citolgica en LCR: aumento de protenas (>55 mg/dl) y ausencia de clulas (<10 mononucleares/mm3). En las primeras 48 horas las protenas suelen ser normales, y ya durante la primera semana van elevndose. A pesar de lo dicho, en un 20% de pacientes las protenas no se elevan. Si en un paciente con un cuadro clnico compatible con SGB se aprecia que en el LCR hay tambin elevacin de clulas se debe sospechar infeccin por VIH (recordemos que tambin existe una PNP en las manifestaciones neurolgicas del VIH, como vimos en el tema 16). En el LCR se pueden encontrar tambin anticuerpos antiganglisidos (anti-GM1 o anti-GM2 en la variante clsica, y en las otras variedades clnicas pueden detectarse tambin otros como anti-GD1a y b o anti GQ1b), aunque esto, de momento, tiene ms inters cientfico que prctico.
10. Respecto al sndrome de Guillain-Barr seale la VERDADERA: a) b) c) d) El primero en describir el cuadro fue Guillain-Barr. Es enfermedad generalizada de nervios, sin afectacin de races. La afectacin motora progresa de forma descendente. Es una polineuritis aguda motora y es rarsima la existencia de sntomas sensitivos. En el primer da de evolucin el LCR suele ser normal.
e)
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Estudios electrofisiolgicos Respecto a los estudios electrofisiolgicos, al principio pueden ser normales, siendo las alteraciones posteriores a la clnica: En la ENG (electroneurografa), en el caso de sndrome de Guillain-Barr (SGB) tpico (desmielinizante [PDIA], luego veremos qu son estas siglas) se puede observar una disminucin de la velocidad de conduccin motora, bloqueos de conduccin y alargamiento de las respuestas F y H (esto no es especfico). Si se produce afectacin axonal secundaria tambin se afectar la amplitud de los potenciales motores. En la EMG (electromiografa) en reposo aparecern a partir de la 2 o 3 semana potenciales de denervacin. En las variedades axonales veremos ausencia o reduccin de la amplitud de los potenciales de accin con preservacin de la velocidad de conduccin.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre los estudios electrofisiolgicos: Ya sabemos que segn la afectacin sea axonal o desmielinizante (caracterstica del SGB) aparecer un patrn u otro en estos estudios.
Respecto a los cuadros clnicos: La PDIA: 90% de los casos en occidente. Ms frecuente en adultos. Bueno pronstico y recuperacin rpida. Afectacin desmielinizante con axonal 2 que puede marcar el pronstico.
La NAMA: 10% de los casos. Afectacin axonal y motora. En nios y jvenes. Cuadro ms severo pero recuperacin rpida. Serologa + para C. jejuni. ***
1.4. Variedades clnicas.

El SGB tpico y clsico es una polirradiculoneuritis desmielinizante. Sin embargo, hay que conocer todas las variedades: Polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA = AIDP): Como hemos dicho, esta variedad es el cuadro clnico clsico que hemos descrito, y el ms frecuente en los pases occidentales (el 90% de los casos). Es ms frecuente en adultos y es de mejor pronstico y de recuperacin rpida. Tiene lugar una desmielinizacin, que consiste en que la superficie de las clulas de Schwann resulta atacada y se produce una lesin difusa de la mielina con activacin de macrfagos e infiltracin linfocitaria. Tambin puede haber una lesin axonal secundaria, que en los casos ms graves puede ser muy severa y determinar el mal pronstico.
MUY IMPORTANTE! El cuadro ms frecuente es la Polineuropata Desmielinizante Inflamatoria Aguda (PDIA). *** 11. Parlisis distal subaguda y simtrica con arreflexia osteotendinosa, sin atrofia. Se corresponder con: a) b) c) d) e) Disminucin de velocidad de conduccin en el EMG. Afectacin axonal. LCR con protenas normales. Determinacin positiva de campylobacter. Todo lo referido. ***
Neuropata axonal motora aguda (NAMA = AMAN): Representa un 10% de los SGB. La afectacin clnica y electrofisiolgica, como su nombre indica, es motora y axonal (tiene lugar una degeneracin axonal primaria, sin desmielinizacin). Esta variante es ms frecuente en nios y jvenes. La afectacin es ms severa que en el cuadro anterior y con frecuencia precisan ingreso en UCI y ventilacin mecnica. La recuperacin suele ser rpida y buena (aunque en algunos pacientes es lenta y pobre). Este cuadro puede tener carcter estacional
Anotaciones:
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(ms frecuente en verano) y est estrechamente asociado con el antecedente de infeccin por Campylobacter jejuni (tienen serologa positiva). Los primeros casos descritos ocurrieron en forma de epidemias de verano en nios de zonas rurales de China. En cuanto a su patogenia, el ataque inicial es a los ndulos de Ranvier de las fibras motoras, con activacin de macrfagos que se disponen periaxonalmente con escasos linfocitos, mnima o nula inflamacin y sin desmielinizacin, producindose degeneracin Walleriana.
Recuerda que:
Neurologa
Los otros 2 cuadros descritos son: NASMA (variedad sensitivomotora): Adultos. Parlisis fulminante con dficit sensitivo severo. La de peor pronstico. Lesin axonal 1.
Sd. de Miller-Fisher: 5% de los casos. Nios y adultos. Triada: Oftalmopleja. Ataxia. Arreflexia. Relacin con C. jejuni. Desmielinizante. ***
Neuropata axonal sensitivo-motora aguda (NASMA = AMSAN): Es infrecuente y afecta principalmente a adultos. Se produce una parlisis fulminante grave con dficit sensitivo, y con afectacin muy severa. Es la variedad con peor pronstico. La recuperacin es lenta y a menudo incompleta. Anatomopatolgicamente, tiene lugar una afectacin axonal de los nervios y races sensitivas (adems de la afectacin motora), con una lesin axonal que es intensa y primaria, sin desmielinizacin. La respuesta inmune primaria va dirigida contra el axn.
MUY IMPORTANTE! El Dx del SGB se realiza con: Cuadro clnico caracterstico. LCR. Estudio electrofisiolgico.
Sndrome de Miller-Fisher (SMF). Constituye el 5% de los SGB y puede ocurrir en nios y adultos. Clnicamente se caracteriza por la trada oftalmopleja + ataxia + arreflexia (hay afectacin de cordones posteriores y de pares craneales). Antes algunos autores la consideraban una encefalitis de tronco. Suele tener una evolucin favorable, y tambin tiene relacin con la infeccin entrica por C. jejuni. Al contrario que las dos anteriores, es desmielinizante, como la PDIA.
*** 12. Cuadro clnico agudo con oftalmopleja, ataxia y arreflexia: a) b) c) d) e) Encefalopata de Wernicke. Encefalopata de Korsakoff. Sndrome de Miller-Fisher. Sndrome pretectal. Sndrome de Kearns-Sayre.
1.5. Diagnstico.
El diagnstico se basa fundamentalmente en la identificacin del cuadro clnico caracterstico, con el apoyo del anlisis de LCR y un estudio electrofisiolgico. Todo ello ya ha sido comentado con lujo de detalles en los apartados anteriores.
13. La neuropata axonal motora aguda (NAMA) se asocia al antecedente de infeccin por: a) b) c) d) e) Mycoplasma pneumoniae. Helicobacter pylori. Haemophilus influenzae. Chlamydia pneumoniae. Campylobacter jejuni.
1.6. Evolucin y pronstico

La progresin de la enfermedad suele ir de unos pocos das hasta un mximo de 3-4 semanas (lo ms frecuente es que se alcance la mayor debilidad a la 3 semana).
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Bsicamente, podemos diferenciar dos fases o estadios: Fase de estabilizacin o meseta: unas 2 semanas. Recuperacin: 2-4 semanas, aunque puede durar meses (incluso hasta 1 ao).
Recuerda que:
Neurologa
Claves de la evolucin y pronstico: Progresin de das a 1 mes. Dos fases: estabilizacin o meseta y recuperacin (hasta 1 ao). 85% recuperacin funcional completa: 20% curacin total. 65% ligera torpeza o entumecimiento.
El 85% consigue una recuperacin funcional completa al cabo de varios meses 1 ao (aunque persistan pequeas alteraciones en la exploracin, como arreflexia). De stos, el 20% experimenta una curacin total, mientras que el 65% conservar algunas molestias como ligera torpeza o entumecimiento, que no ocasionan limitacin funcional. El 5-10% quedan con secuelas neurolgicas que pueden llegar a ser invalidantes. La mortalidad es del 3-8% (producida habitualmente por distrs respiratorio, sepsis, TEP o parada cardaca). Es muy importante conocer que, ante un paciente con un sndrome de Guillain-Barr, consideramos que son indicadores de peor pronstico: Presencia de una enfermedad severa. Paciente anciano. Necesidad de soporte ventilatorio. Presencia de lesin axonal proximal. Cuadro tipo NASMA (neuropata axonal sensitivo-motora aguda). Retraso en el inicio del tratamiento.
5-10% secuelas neurolgicas. 3-8% mortalidad: DRA, sepsis, TEP o parada cardiaca. Existen indicadores de peores pronstico. ***
MUY IMPORTANTE! El retraso en el inicio del tratamiento es un factor muy importante en el pronstico del paciente con SGB. Por esto se le da tanto bombo y platillo a esta enfermedad a pesar de ser poco frecuente. Si el da de maana estamos en la puerta de urgencias y diagnosticamos y tratamos precozmente un SGB, seguramente habremos salvado una vida! *** Anotaciones:
1.7. Tratamiento.
Los pacientes con SGB deben ser ingresados en un centro especializado dotado de UCI ya que aproximadamente un 10-30 % precisar intubacin y ventilacin mecnica. Adems, se debe monitorizar la tensin arterial y el ritmo cardaco. El tratamiento consta de una serie de medidas y acciones que abarcan los distintos problemas que implica la enfermedad y que son las siguientes: Tratamiento profilctico de la trombosis venosa profunda. Mantener un estado nutricional adecuado, si es necesario empleando sonda nasogstrica o nutricin parenteral.
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Medidas higinicas: Cambios posturales, prevencin de lceras de decbito... Rehabilitacin precoz: Se debe realizar desde el diagnstico, con movilizaciones articulares pasivas para evitar retracciones y la anquilosis articular. Tratamiento inmunomodulador: Ha de comenzarse en las dos primeras semanas de evolucin para que sea efectivo. Puede realizarse de dos formas: la primera es realizando una plasmafresis. La segunda consiste en la infusin intravenosa de inmunoglobulinas, que es segura, fcil, rpida de administrar e igual de efectiva que la plasmafresis. Por todo esto las inmunoglobulinas intravenosas son el tratamiento de eleccin en el SGB. Si ponemos el tratamiento tras las dos semanas, el cuadro no responde, ya que, segn la profesora el sistema inmune ya va por su cuenta. En otros tiempos se utilizaban los esteroides. Sin embargo, aunque actualmente no est indicado su uso, empieza a plantearse la posibilidad de darlos de forma intravenosa, asociados a las inmunoglobulinas, en los casos severos.
Recuerda que:
Neurologa
En cuanto al tratamiento del SGB: Ingresar en UCI. Profilaxis de TVP. Estado nutricional adecuado. Desde el Dx rehabilitacin. Tto inmunomodulador: Plasmafresis. Inmunoglobulinas. Se empiezan a plantear los corticoides. *** MUY IMPORTANTE! El tto. inmunomodulador ha de iniciarse en las 2 primeras semanas de evolucin para que surta efecto. ***
Sobre la porfiria aguda intermitente:

Es muy rara. Acmulos geogrficos en Suecia, Sudfrica y en la Vega Media (realmente es en la Vega Alta, ya que la Vega Media es Molina de Segura, Alguazas etc y estos casos se producen en Abarn y Blanca...). En La Verdad (curiosidad de abajo) sin embargo dijeron en la Vega Baja Mejor nos quedamos con lo que dice en los apuntes de la profesora, aunque no sea del todo cierto... *** Curiosidad: Nota de prensa en La Verdad de abril de 2008: La responsable de la Unidad de Gentica Mdica de la Arrixaca, Encarnacin Guilln, ha advertido de que la Vega Baja de Murcia es una zona endmica de porfiria aguda intermitente. En Espaa, el doctor Fernndez Barreiro, Jefe de Servicio de Neurologa de la Arrixaca, identific por primera vez en 1993 43 casos procedentes de 19 familias afectadas en la zona de la Vega Baja y, posteriormente, se han identificado casi un centenar de pacientes pertenecientes a ms de 25 familias. Guilln identific en 1998 una nueva mutacin en un gen presente en todas las familias estudiadas que indicaba un origen ancestral comn y desde entonces se han identificado ms de 25 familias con la mutacin fundadora, que son asesoradas en la Unidad de Gentica Mdica. En estos momentos slo hay unidades especializadas en Madrid y Barcelona. La doctora Guilln considera imprescindible la creacin en la Regin de una unidad.
2. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (PAI)

A continuacin, veremos la segunda polineuropata aguda del tema. Como se comentar en el apartado siguiente, es importante para el mdico que ejerza en Murcia conocer muy bien esta patologa ya que es especialmente frecuente en nuestra regin.
2.1. Incidencia.
Es una enfermedad muy infrecuente, aunque existen acmulos geogrficos, como en Suecia, Sudfrica y en poblaciones de la Vega Media del Segura, en la Regin de Murcia. En la Regin de Murcia se conocen unos 90 casos.
2.2. Etiopatogenia.
Esta enfermedad es hereditaria autosmica dominante (gen localizado en el brazo largo del cromosoma 11) y en ella existe una alteracin de la sntesis del grupo Hem y del metabolismo de las porfirinas causada por un dficit de la enzima hidroximetil-
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bilano sintetasa (HMB-S), tambin conocida como porfobilingeno desaminasa. La mayora de pacientes presentan un estado de porfiria latente o paucisintomtica. Determinados factores desencadenantes como el estrs, el ayuno, alteraciones hormonales (incluyendo los cambios hormonales del ciclo menstrual, existiendo ms riesgo en la fase premenstrual) o ciertos frmacos, producen un estmulo de la produccin del grupo Hemo mediante la activacin de la enzima ALA-S. Como el circuito est frenado por el dficit de HMB-S se acumulan precursores (en concreto estos tres: delta-amino-levulnico (ALA), porfobilingeno (PBG) y uroporfirinas) que ejercen su efecto txico y se eliminan por la orina.
Recuerda que:
Neurologa
Sobre la etiopatogenia: Autosmica Dominante. Dficit de hidroximetilbilano sintetasa. Mayora de pacientes en estado de porfiria latente. Factores desencadenantes: estrs, ayuno, cambios hormonales, frmacos Aumento de produccin del grupo Hem, y acmulo de precursores: ALA. PBG. Uroporfirinas.
Sobre la clnica: Cursa con brotes agudos. Se producen por: Efecto txico de precursores. Actuacin como falsos NT.
2.3. Clnica.
Suele cursar en forma de brotes agudos. Las manifestaciones clnicas se deben al efecto txico (y/o a que acten como falsos neurotransmisores) de estos precursores y de otros no bien conocidos sobre los ganglios vegetativos, los nervios perifricos y el SNC. La semiologa que puede presentarse es de diversa ndole, pudindonos encontrar con: Sntomas abdominales: Son debidos a neuropata autonmica y suelen ocurrir antes que las manifestaciones neurolgicas. El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, pudiendo ser continuo o clico. Otros sntomas distintos al dolor son: nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, distensin abdominal o leo paraltico. Manifestaciones neurolgicas: La manifestacin neurolgica ms frecuente es la polineuropata axonal motora. Es simtrica y de predominio proximal, afectando ms a los miembros superiores. A veces afecta a pares craneales y puede producirse tambin tetraparesia y parlisis respiratoria. Los sntomas sensitivos (hipoestesia distal) son menos importantes. Hay una disautonoma importante, con HTA, taquicardia, retencin urinaria y a veces incluso se ha descrito muerte sbita. Otras manifestaciones neurolgicas y psiquitricas que pueden aparecer son confusin y delirio (50%), alteraciones del estado de nimo (25%), crisis convulsivas (15%, las cuales pueden ser debidas al efecto neurolgico directo o a la
Efectos sobre: Ganglios vegetativos. Nervios perifricos. SNC. ***
14. Cul no es una manifestacin tpica de la porfiria aguda intermitente?: a) b) c) d) e) Dolor abdominal clico. Polineuropata desmielinizante motora. Convulsiones. Hipertensin arterial. Alteraciones del estado de nimo.
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hiponatremia), cuadros psicticos (10%), ansiedad e insomnio. Otras manifestaciones: SIADH (sndrome de secrecin inadecuada de ADH) con hiponatremia, afectacin de la funcin renal, HTA persistente
Recuerda que:
Neurologa
Manifestaciones ms importantes: Abdominales: Antes que manif. neurolgicas. Por afectacin autonmica. Lo ms frecuente: dolor abdominal clico o continuo.
Los episodios pueden durar unas dos o tres semanas aunque a veces los sntomas de la polineuropata pueden tardar meses en desaparecer.
Neurolgicas: Lo ms frecuente: PNP axonal motora: Proximal. Simtrica.
2.4. Diagnstico.
-
MMSS. Afectacin sensitiva poco importante. Disautonoma importante.
Podemos diagnosticar una porfiria aguda intermitente cuando observemos una elevacin en sangre y, sobre todo en orina, del ALA y del PBG durante los ataques. Tambin pueden estar aumentados en periodo intercrisis (aunque tambin pueden ser normales en estos periodos). La eliminacin de estos productos en orina hace que si se expone sta al sol se ponga de color rojo por la oxidacin. Se puede confirmar el diagnstico con la determinacin de la actividad PBG desaminasa en eritrocitos. Respecto a las mutaciones responsables, se han encontrado mltiples tipos en las distintas familias estudiadas.
Otras neuro-psiquitricas: Confusin y delirio. Alt. del estado de nimo. Crisis convulsivas. Cuadros psicticos, ansiedad e insomnio.
Otras: SIADH, afect. renal ***
15. Seale la respuesta FALSA acerca de la porfiria aguda intermitente: a) b) c) Es una enfermedad infrecuente en Espaa. Es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva. Causada por un dficit de la enzima porfobilingeno desaminasa. Los sntomas abdominales suelen ocurrir antes que los neurolgicos. La manifestacin neurolgica ms frecuente es una polineuropata axonal motora aguda de predominio proximal.
2.5. Tratamiento.
Nos centraremos en el manejo de los ataques agudos que, como ya se ha mencionado, caracterizan esta enfermedad. Se har desde dos grandes pilares: el primero nos orientar acerca de cmo prevenir dichos eventos, es decir, su profilaxis. El segundo no ensear a, una vez acontecida la crisis, tratarla.
d)
e)
Profilaxis de ataques agudos Es la principal herramienta en el control de la enfermedad. Sera de vital importancia realizar un estudio a los familiares de los pacientes para diagnosticar casos antes de que hayan tenido ataques y as poder tomar medidas preventivas. Respecto a las medidas que se pueden tomar tenemos:
16. Unas pacientes que se apellidan Trigueros, Cano, Molina, Juli, Cutillas y que son de de la Ribera del Ro Segura podran tener: a) b) c) d) e) Trastornos psiquitricos. Epilepsia, coma, hiponatremia. Polineuritis proximal, elevacin de transaminasas. Abdomen agudo. Todo lo referido.
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Dieta rica en hidratos de carbono: Es importante que stos aporten aproximadamente algo ms de la mitad del total de caloras. Evitar factores desencadenantes como las infecciones, el ayuno, o la malnutricin. Desgraciadamente, el embarazo tambin puede ser un desencadenante. Frmacos prohibidos en pacientes con PAI son: antiepilpticos (como fenitona, barbitricos, valproato, carbamazepina), pirazolonas, eritromicina, metronidazol, sulfamidas, antidiabticos orales (como las sulfonilureas), antidepresivos tricclicos, preparados hormonales, anticonceptivos hormonales orales, ergticos, sedantes y tranquilizantes... Frmacos que pueden usarse: paracetamol, opiceos, hioscina, atropina, clorpromazina, benzodiazepinas a dosis bajas (clonazepam, lorazepam o diazepam), penicilinas, propanolol, corticoides, insulina, biguanidas...
Recuerda que:
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El Dx de PAI se realiza con: Elevacin de ALA y PBG en sangre y sobre todo en orina en ataques. (Tambin fuera de los ataques a veces). La orina se torna roja con el contacto con la luz del sol. Determinando la actividad de la enzima en eritrocitos.
En cuanto a la profilaxis de los ataques: Es lo principal en el tto. Dieta rica en H. de carbono. Evitar desencadenantes. Evitar frmacos prohibidos (inmensa lista que a veces preguntan).
Tratamiento de los ataques agudos: H. de carbono y glucosa. Grupo hemo. Clorpromazina y opiceos para dolor abdominal. Benzodiazepinas permitidas paras las crisis convulsivas. *** 17. A Dolores Cano Saorn, que es prima de Mercedes Trigueros Cano y parientes de los Molina. Juli de Blanca y Abarn, est operada de apndice y de vescula por clicos abdominales, adems recibe tratamiento psiquitrico y, recientemente, la ver el urlogo, porque orina de color sangre. Lo ms seguro es que despus de todo esto tenga: a) b) c) Convulsiones. Tenga un SGB. Tenga una polineuritis motora proximal y fallezca en UCI con el sndrome SIDH cuando le receten fenobarbital para las convulsiones. A y C es correcto. Nada es correcto.
Tratamiento de los ataques agudos Administracin de hidratos de carbono y glucosa (orales o intravenosos): 450-800 g/da. Administrar grupo Hem, en forma de hematina, hemalbmina o hemarginato. Para el dolor abdominal: Tenemos que utilizar clorpromazina (Largactil) y opiceos. Para las crisis convulsivas: Se usan diazepam, lorazepam o clonazepam.
3. OTRAS POLINEUROPATAS AGUDAS

En este apartado, comentaremos una serie de polineuropatas agudas de una forma ms breve que las anteriores debido a su menor frecuencia.
d) e)
3.1. Difteria.
Actualmente es muy rara gracias a la vacunacin. La polineuropata es de predominio motor y desmielinizante.
18. Seale cul de estos frmacos puede utilizarse en pacientes con porfiria aguda intermitente: a) b) c) d) e) Morfina. cido valproico. Pirazolonas. Anticonceptivos hormonales orales. Ninguno de ellos puede utilizarse.
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En el LCR se encuentra elevacin de protenas y el cuadro clnico es similar al SGB y puede haber tambin afectacin respiratoria y cardaca.
Recuerda que:
Neurologa
Otras PNP agudas Por difteria: rara desde la vacunacin. Es desmielinizante. Por intoxicacin (son axonales): Talio: en matarratas. Ascendente. Alopecia. Arsnico: Herbicida e insecticida. Triortocresilfofato: En gasolinas y lubricantes.
3.2. Por txicos.

Pueden verse en casos de intoxicacin aguda. Son polineuropatas agudas de tipo axonal. Algunos de los txicos responsables que veremos son: Talio: Empleado como matarratas. Comienza con dolor abdominal, vmitos y diarrea. A los pocos das aparece la polineuropata. Es axonal sensitivo-motora. Muy dolorosa (sobre todo dolores en los pies, pero tambin en articulaciones, espalda y trax). Cursa con debilidad de progresin ascendente como el SGB y en los casos muy severos puede haber afectacin del SNC, con ataxia, corea, confusin y coma, as como insuficiencia cardiaca y respiratoria. Tambin es caracterstica la alopecia (ocurre a las 2-4 semanas de la exposicin). Arsnico: Es utilizado como herbicida e insecticida. Triortocresilfosfato: Utilizado como aditivo de gasolinas y lubricantes.
Neuropata del enf. crnico: Descrita en 1984. Enfermos graves en UCI. Han pasado disf. multiorgnica. PNP axonal sensitivo-motora. Predominio motor. Dificultad para retirar ventilacin. LCR normal. Tratamiento es el de la causa y rehabilitacin. ***
19. Respecto a la polineuropata del enfermo crtico seale la opcin VERDADERA: a) b) Cuadro descrito en 1916. Es una polineuropata desmielinizante aguda sensitivo-motora de predominio sensitivo. Es una polineutopata axonal aguda sensitivo-motora de predominio sensitivo. En el LCR estn elevadas las protenas. Todas las afirmaciones anteriores son falsas.
3.3. Neuropata del enfermo crnico.

Conocida desde 1984, es un cuadro de polineuropata en enfermos ingresados en la UCI con enfermedades graves (parada cardiorrespiratoria, traumatismo craneoenceflico, ciruga con complicaciones, sepsis...) y larga estancia, intubados y ventilados, que han pasado por una fase de disfuncin multiorgnica, en general con un cuadro sptico asociado. Es decir, ocurre en enfermos graves con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Parece que la etiologa es autoinmune. Es una polineuropata axonal sensitivo-motora de predominio motor. Suele manifestarse por dificultad para retirar el ventilador una vez iniciada la recuperacin de la enfermedad de base. La exploracin pone de manifiesto una paresia flcida de las extremidades y depresin de los reflejos osteotendinosos. Los sntomas sensitivos son difciles de interrogar, pero al menos en algunos pacientes estn presentes. El LCR es normal y la electroneurografa sugiere una degeneracin axonal primaria, lo que permite diferenciar el cuadro de
c)
d) e)
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un Guillain-Barr o de procesos miopticos. La evolucin suele depender del proceso de base que aqueje el paciente. En caso de que tal proceso se solucione, la polineuropata acostumbra a evolucionar hacia la mejora, aunque el grado de recuperacin depender de la gravedad de la degeneracin axonal. El tratamiento es la rehabilitacin.
Anotaciones:
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*** Respuestas test: 1.d / 2.e / 3.d / 4.d / 5.e / 6.b / 7.b / 8.d / 9.e / 10.e / 11.a / 12.c / 13.e / 14.b / 15.b / 16.e / 17.d / 18.a /19.e
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Polineuropatas Crnicas Hereditarias.
ndice temtico
I. ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH........................................................................ 2 1. CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES ........................................................................... 2 2. CLASIFICACIN .......................................................................................................... 3 3. CARACTERSTICAS DE LAS DESMIELINIZANTES ..................................................................... 4 4. CARACTERSTICAS DE LAS AXONALES ................................................................................ 4 5. HERENCIA ................................................................................................................ 5 6. CHARCOT-MARIE-TOOTH TIPO 1 (NSMH I) ....................................................................... 5 7. CHARCOT-MARIE-TOOTH TIPO 2 (NSMH II) ...................................................................... 6 8. CHARCOT-MARIE-TOOTH TIPO 3 (NSMH III) O ENFERMEDAD DE DJERINE-SOTTAS ...................... 6 9. CHARCOT-MARIE-TOOTH TIPO 4 ..................................................................................... 6 10. NEUROPATA HEREDITARIA CON FACILIDAD PARA LA PARLISIS POR PRESIN ............................. 6 II. NEUROPATAS SENSITIVO-AUTONMICAS HEREDITARIAS .................................................. 7 III. OTRAS PNP HEREDITARIAS CRNICAS ......................................................................... 8 1. POLINEUROPATAS AMILOIDEAS FAMILIARES ....................................................................... 8 1.1. Enfermedad de Corino Andrade. .......................................................................... 8 2. ENFERMEDAD DE REFSUM .............................................................................................. 9 3. OTRAS .................................................................................................................... 9
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Antes de empezar
En la lnea de las neuropatas, vamos a comenzar un tema que podramos considerar un poquito rido. Es importante tomarlo con calma, as como intentar comprender y esquematizar cada una de las patologas con el fin de poder aprendrnoslas. Sobre este tema hay menos preguntas en los exmenes que sobre el anterior. En cualquier caso, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth parece rentable de estudiar, ya que la preguntan bastante, y adems es de los pocos sndromes hereditarios que tiene alta incidencia y no slo la vern los que hagan pediatra, ya que su edad de inicio es tarda (lo mismo ocurre con la enfermedad de Steinert, que veremos en el tema de miopatas hereditarias). ***
I. ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es la principal representante del grupo de las neuropatas sensitivo-motoras hereditarias (NSMH). Dentro de las NSMH se encuentran la enfermedad de CMT y la enfermedad de Refsum (que veremos al final del tema). La enfermedad de CMT constituye un grupo heterogneo de polineuropatas. Esta enfermedad, adems, es el ms frecuente de los sndromes neurolgicos hereditarios (el segundo ms frecuente es la enfermedad de Duchenne). La padecen 1 de cada 2.500 personas (40/100.000 habitantes). La mayora son autosmicas dominantes y desmielinizantes.
1. CARACTERSTICAS CLNICAS GENERALES

Para diagnosticar una polineuropata de este tipo, debemos conocer que se afectan nervios, tanto motores como sensitivos, siendo habitualmente el componente motor el ms afectado. Los sntomas que se irn sucediendo cursan de forma lenta y progresiva y son: Debilidad y atrofia muscular distal: Afecta sobre todo y al principio a los msculos del pie, de la pantorrilla, peroneos y tibial anterior. Despus se vern afectados manos y antebrazos. La afectacin principalmente de miembros inferiores produce inestabilidad del tobillo, con cadas y esguinces frecuentes. En los casos avanzados, debido a la atrofia, la pierna adopta el aspecto de botella de champn invertida o de pata de cigea. Deformidades seas: Principalmente pies cavos y dedos en martillo. Son debidas a la debilidad de la musculatura intrnseca. Tambin puede haber escoliosis, dedos en garra en las manos, trax excavado y displasia acetabular.
Recuerda que:
La enfermedad de Charcot-MarieTooth engloba gran cantidad de entidades que pertenecen al grupo de las NSMH. La mayora son de herencia AD y desmielinizantes. *** MUY IMPORTANTE! La enfermedad de Charcot-MarieTooth es el sndrome neurolgico hereditario ms frecuente (1/2500 RNV). *** Curiosidad: Por casualidad he encontrado este cuadro por internet. Se titula "El mundo de Cristina" y es del pintor Andrew Wyeth. La mujer cuya debilidad quiere mostrar el cuadro era la vecina del artista, Christina Olson, quien sufra de Charcot-Marie-Tooth.
*** 1. Cul es el sndrome neurolgico hereditario ms frecuente?: a) b) c) d) e) Enfermedad de Duchenne. Enfermedad de Steinert. Enfermedad de Charcot-MarieTooth. Corea de Huntington. Ataxia de Friedreich.
Fig-1. Aqu vemos el tpico pie cavo de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
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Cierta disminucin de sensibilidad distal: En la exploracin se puede detectar sobre todo una alteracin de la sensibilidad vibratoria (en los casos desmielinizantes), mientras que los dolores son muy infrecuentes. Hipo-arreflexia. En las variedades desmielinizantes suele haber temblor, por alteracin de la sensibilidad propioceptiva. Gran variabilidad clnica: El abanico de posibilidades va desde pacientes que slo presentan pie cavo de grado leve con hiporreflexia hasta pacientes con atrofia distal y deformidades en manos y pies. No obstante es poco frecuente que los pacientes pierdan la capacidad para andar y, si esto ocurre, suele ser en edades superiores a los 50 aos. Un motivo de consulta muy frecuente son las anomalas esquelticas o las lceras plantares por falta de sensibilidad.
Recuerda que:
Neurologa
Las caractersticas clnicas generales de la enfermedad de CMT son muy importantes y consisten en: Debilidad y atrofia muscular distal (predominio en MMII). Deformidades seas: Sobre todo pies cavos y dedos en martillo. Disminucin de la sensibilidad distal (sobre todo vibratoria). Hipo-arreflexia. Temblor, por alteracin de la sensibilidad propioceptiva. Gran variabilidad clnica: - Desde nicamente un pie cavo leve con hiporreflexia. - Hasta atrofia distal y deformidades de manos y pies. *** MUY IMPORTANTE! Todas los tipos de NSMH son desmielinizantes menos la CMT tipo 2, que es axonal. ***
2. CLASIFICACIN
Dentro de las polineuropatas sensitivo-motoras hereditarias diferenciamos dos grandes grupos: NSMH desmielinizantes y NSMH axonales. Dentro de cada tipo encontraremos varias patologas que desarrollaremos brevemente a lo largo del tema: Desmielinizantes: Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 Charcot Marie-Tooth 1A (CMT 1A). CMT 1B. CMT X. Otras: CMT 1 de la C a la F.
(NSMH (NSMH I):
2. Seale la afirmacin CORRECTA de la enfermedad de CharcotMarie-Tooth: a) De entre las enfermedades neurolgicas hereditarias es la tercera ms frecuente en la poblacin, despus de la de Duchenne y la de Steinert. En la exploracin se puede detectar una alteracin de la sensibilidad vibratoria. Los pacientes suelen precisar de silla de ruedas en la 2 dcada y mueren en la 3. Es tpica la pseudohipertrofia de pantorrilla. Es tpica la facies de pjaro. *** Anotaciones:
b)
c)
d) e)
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 3 III): Enfermedad de Djerine-Sottas (EDS). EDS de la A a la E.
Enfermedad de Charcot-Marie-tooth tipo 4: CMT 4 de la A a la H.
Axonales: Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 2 CMT 2 de la A a la G.

(NSMH II)
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Recuerda que:
Caractersticas de las desmielinizantes: Disminucin de la velocidad de conduccin. Nervios hipertrficos: - Por la remielinizacin. - Muestran estructuras en bulbos de cebolla. - Algunos nervios incluso visibles y palpables. Tambin se hipertrofian las races: - Pueden quedar comprimidas en agujero de conjuncin. Y qu pasa en estos casos? Existe dolor importante y empeoramiento progresivo no explicable por el CMT. Es necesario tratamiento quirrgico. *** Caractersticas de las axonales: Disminucin de la amplitud con velocidad normal. No existe hipertrofia. *** Anotaciones:
3. CARACTERSTICAS DE LAS DESMIELINIZANTES

Son variedades hipertrficas que se caracterizan por presentar una disminucin de la velocidad de conduccin motora y sensitiva en la ENG (electroneurografa). Anatomopatolgicamente se observa un fenmeno de desmielinizacin y remielinizacin, estando los nervios hipertrficos (por la cicatrizacin hipertrfica en la remielinizacin, que se reconstruye formando capas de cebolla) y formando estructuras que se conocen como bulbos de cebolla. Esta hipertrofia con bulbos de cebolla hace que algunos nervios sean visibles y palpables, y adquieran un aspecto arrosariado. Los nervios en los que puede observarse esto con ms facilidad son el auricular superior, el citico poplteo externo y el cubital. Tambin se hipertrofian las races y pueden llegar a quedarse comprimidas en los agujeros de conjuncin e incluso comprimir la mdula. Hay que sospechar esta complicacin cuando en un paciente con CMT aparece dolor importante y/o empeoramiento progresivo no explicable por la polineuropata. El tratamiento es quirrgico.
Fig-2. Vemos en esta imagen a la izquierda un esquema de la desmielinizacin en el CMT, y a la derecha una imagen histolgica de las capas de cebolla que se producen en la reparacin por hipertrofia.
4. CARACTERSTICAS DE LAS AXONALES

Se caracterizan por presentar en el ENG una disminucin de la amplitud de los potenciales motores y sensitivos, sin alteracin de las velocidades de conduccin. A diferencia de los anteriores, en este caso no existe hipertrofia de los nervios.
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Recuerda que:
Patrn de herencia de la CMT: AD: La ms importante Casi todos los CMT tipo 1, 2 y 3. AR: CMT tipo 4. Ligada al X: CMT X (de la CMT tipo 1). Espordica: Algunos CMT tipo 1A. *** El CMT ms frecuente es el tipo 1A y: Representa el 90% de los casos. Consiste en la duplicacin en el gen de la protena mielnica perifrica-22. La clnica comienza en la 2 dcada. *** MUY IMPORTANTE! El CMT tipo 1 representa el 90% de los casos de CMT y su clnica comienza en la 2 dcada. ***
5. HERENCIA
Esto es un poco complejo, ya que hay gran variabilidad. Respecto al patrn de herencia de cada una de estas polineuropatas, presentan una herencia autosmica dominante (AD) las CMT tipo 1, 2 y 3 (aunque algunas formas de CMT 3 son AR). Por contrario, lo hace de forma recesiva (AR) el CMT tipo 4, en lo que respecta a las autosmicas. En cuanto a la herencia ligada al X, tenemos el CMT X, que es una variedad de CMT tipo 1. Tambin hay casos de CMT espordicos, sobre todo del CMT de tipo 1A. Existen, por tanto, bastantes formas y defectos gnicos responsables y seguirn descubrindose nuevas alteraciones. Como suele ser frecuente en muchas ocasiones, distintas mutaciones pueden ser responsables de un mismo fenotipo y una mutacin puede dar lugar a diversos fenotipos. Debido a la gran complejidad de esta materia, veremos slo las formas ms frecuentes y conocidas.
6. CHARCOT-MARIE-TOOTH TIPO 1 (NSMH I)

La enfermedad de CMT, tambin llamada neuropata sensitivo-motora hereditaria I (NSMH I) presenta diferentes tipos: CMT tipos 1A (la ms importante), 1B y X. CMT tipo 1A: Constituye el tipo ms frecuente, siendo el 90% de casos de CMT. Es la clsica y representa el prototipo de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. El defecto consiste en una duplicacin en el cromosoma 17, en el gen de la protena mielnica perifrica-22 (PMP22). La clnica suele comenzar en la segunda dcada de la vida. CMT tipo 1B: Es mucho menos frecuente que la anterior. CMT X: Es la segunda en frecuencia entre el CMT de tipo 1, despus de el CMT 1A. El defecto, como se ha dicho anteriormente, est en el cromosoma X. Se debe sospechar en los casos en que no existe transmisin padre-hijo (varn a varn). Se ha visto que las mujeres portadoras pueden tener manifestaciones leves.
3. Respecto a la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 seale la VERDADERA: a) b) c) d) Se transmite por herencia autosmica recesiva. Comienzan las manifestaciones en la lactancia. A veces algunos nervios son palpables. En el estudio ENG se aprecia fundamentalmente disminucin de la amplitud de los potenciales motores y sensitivos sin alteracin de las velocidades de conduccin. En la biopsia de nervio es tpica la presencia de engrosamientos de la vaina de mielina con aspecto de longanizas (tomaculosos). *** Anotaciones:
e)
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Recuerda que:
Sobre el CMT tipo 2: Es axonal. Tiene inicio mucho ms tardo (30-50 aos).
7. CHARCOT-MARIE-TOOTH TIPO 2 (NSMH II)

Tambin es llamada NSMH II. Es axonal y no hipertrfica. Adems tiene un comienzo ms tardo (entre los 30 y los 50 aos de edad), menor afectacin y progresin ms lenta que la anterior. Actualmente, an no se dispone de pruebas genticas para diagnosticar esta enfermedad.
Y sobre la enfermedad de DjerineSottas: Es desmielinizante y presenta hipertrofia grave. Comienza antes del tipo 1 (lactancia o niez). Alteraciones severas. Proteinorraquia muy elevada.
8. CHARCOT-MARIE-TOOTH TIPO 3 (NSMH III) O ENFERMEDAD DE DJERINE-SOTTAS

Consiste en un CMT desmielinizante e hipertrfico grave. Realmente es como un CMT tipo 1 grave. Comienza tempranamente, en la lactancia o en la niez y se caracteriza por presentar debilidad y atrofia generalizada, alteraciones sensitivas importantes (con dolores y ataxia sensorial), escoliosis y deformidades severas, y alteraciones pupilares como la pupila de ArgyllRobertson. Las velocidades de conduccin estn muy disminuidas y es tpica la elevacin de las protenas en el LCR. Hay distintas variedades y se pueden deber a defectos en distintos genes.
La neuropata hereditaria con facilidad para la parlisis por presin: Su alteracin se encuentra en el mismo gen que el CMT tipo 1A (este caso es una delecin). Cursa con episodios recurrentes de mononeuropata por compresin (duran das o semanas). En ENG: bloqueos focales de la conduccin en desfiladeros anatmicos. En biopsia tomacula. *** Tipo de CMT y edad de inicio:
9. CHARCOT-MARIE-TOOTH TIPO 4
Es una entidad bastante rara. Agrupa a variedades desmielinizantes autosmicas recesivas.
Enf. de Djerine-Sottas: En la lactancia o niez. NP hereditaria con facilidad para la parlisis por presin (no es un CMT): En la adolescencia. CMT tipo 1A: En la 2 dcada. CMT tipo 2: A los 30-50 aos. ***
10. NEUROPATA HEREDITARIA CON FACILIDAD PARA LA PARLISIS POR PRESIN

Se trata de un trastorno relacionado con este tipo de polineuropatas, aunque no es un CMT. Es de carcter desmielinizante y se transmite con herencia autosmica dominante por defecto en el cromosoma 17, afectndose el gen de la protena mielnica perifrica-22 (PMP22, en el mismo locus que en el CMT tipo 1A pero en este caso, en vez de deberse a una duplicacin, se debe a una delecin). Es una patologa de expresividad clnica variable cuyas manifestaciones comienzan en la adolescencia. Consisten en episodios recurrentes de mononeuropata por compresin que duran das o semanas. Los nervios que se afectan con mayor frecuencia son el mediano (en el tnel del carpo), el radial, el cubital y el citico poplteo externo. En la ENG se detectan bloqueos
Pupila de Argyll-Robertson: Se caracteriza por pupilas pequeas, irregulares, con anisocoria, que acomodan pero no reaccionan a la luz. Habitualmente, pero no siempre, este sntoma tiene como causa la neurosfilis, lo que origin el que se lo denominara "pupila de prostituta". *** 4. En cul de las siguientes enfermedades la PNP es axonal?: a) b) c) d) e) CMT tipo 1A. CMT tipo 1B. CMT tipo 2. Enfermedad de Djerine-Sottas. En ninguna de las anteriores.
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focales de la conduccin en los desfiladeros anatmicos. Frecuentemente, adems de los sntomas de mononeuropata, existen manifestaciones crnicas de polineuropata desmielinizante como debilidad e hipoestesia distales o pies cavos, aunque la mayora de las veces slo hay hiporreflexia y disminucin de la velocidad de conduccin en el ENG. En la biopsia, microscpicamente, se observan desmielinizaciones y engrosamientos de la vaina de mielina con aspecto de salchicha denominados tomacula. Por esto, tambin se le llama a esta enfermedad neuropata tomaculosa.
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Curiosidad: se conoce como tomacula a las imgenes histolgicas de biopsias de nervios en los que se observan engrosamientos mielnicos caractersticos, que en las preparaciones de fibras separadas adoptan un aspecto de salchicha (tomaculous neuropathy). Los axones aparecen a menudo comprimidos en el tubo neural por las vainas de mielina engrosadas y redundantes. ***
Recuerda que:
Sobre las neuropatas sensitivoautonmicas hereditarias: Bastante raras. Predominio axonal. Casi todas herencia AR. Insensibilidad a estmulos dolorosos lceras no dolorosas. Tambin disautonoma. *** 5. Mujer de 23 aos, estudiante, sin antecedentes patolgicos de inters que acude a la consulta porque se le duermen con mucha frecuencia las piernas cuando est sentada, sobre todo si las cruza, y las manos cuando hace esfuerzos, cuando est muchas horas estudiando y bastantes veces tambin por la noche, al dormir. Entre los antecedentes familiares destaca que a su madre y a sus 2 hermanos tambin les ocurre lo mismo; adems, la madre fue operada de sndrome del tnel carpiano y su hermano tubo una parlisis radial despus de una noche de juerga. El diagnstico ms probable es: a) Enfermedad de Charcot-MarieTooth tipo 1 ligada al cromosoma X. Enfermedad de Dejerine-Sottas (CMT 3). Neuropata hereditaria con facilidad para la parllisis por presin (neuropata tomaculosa). Polineuropata amiloidea familiar tipo I o enfermedad de Corino Andrade. Esclerosis lateral amiotrfica hereditaria.
Fig-3. Imagen de la tomacula, tpica lesin histolgica de la neuropata hereditaria con facilidad para la parlisis por presin.
II. NEUROPATAS SENSITIVO-AUTONMICAS HEREDITARIAS

Son un tipo de polineuropata crnica hereditaria bastante rara. De predominio axonal, existen distintas variedades, todas ellas con herencia autosmica recesiva excepto una, que es autosmica dominante. Se afectan principalmente las fibras amielnicas pero tambin las mielnicas, por tanto se afectan los distintos tipos de sensibilidad. Los pacientes experimentan dolores lancinantes. Sin embargo, lo ms caracterstico, es la insensibilidad a los estmulos dolorosos que ocasiona que pequeos traumatismos o quemaduras no percibidos provoquen lceras no dolorosas que sin tratamiento adecuado dan lugar a celulitis, linfangitis, osteomielitis, osteolisis y mutilaciones (artropata neurgena, artropata de Charcot o acropata lcero-mutilante). Adems, la disautonoma produce anhidrosis, hipotensin ortosttica, etc.
b) c)
d)
e)
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Recuerda que:
Sobre la enfermedad de Andrade:
III. OTRAS PNP HEREDITARIAS CRNICAS

A continuacin, englobamos un grupo de polineuropatas en las que suele haber afectacin de otros sistemas y la mayora se deben a un defecto metablico conocido.
Como todas las amiloideas es axonal y se tie con rojo Congo. Alteracin en el gen TTR. Alta frecuencia en Baleares. Predominio de alteracin sensitiva y del SN autnomo. Inicio en 3 o 4 dcada. Tto: trasplante heptico. ***
1. POLINEUROPATAS AMILOIDEAS FAMILIARES

Se transmiten con herencia autosmica dominante y son debidas al depsito de amiloide en los nervios. Anatomopatolgicamente, se encuadran como polineuropatas axonales con afectacin de fibras finas. Se puede detectar el amiloide, utilizando la tincin de Rojo Congo, en muestras de biopsia de nervio, msculo, gingival o rectal. Clnicamente aparece una disautonoma de inicio precoz. Existen gran cantidad de tipos, pero la ms frecuente e importante es la polineuropata amiloidea familiar tipo I o enfermedad de Corino Andrade.
1.1. Enfermedad de Corino Andrade.

Esta enfermedad, tambin denominada enfermedad de Andrade, es debida a una alteracin en el cromosoma 18, en el gen de la transtirretina (TTR), una protena transportadora que se sintetiza el 95% en el hgado (tambin se sintetiza en el humor vtreo y en los plexos coroideos). La TTR anmala sintetizada se deposita en los nervios y en otros lugares. La enfermedad presenta una mayor incidencia en familias portuguesas y tambin de las Islas Baleares. Comienza en la 3-4 dcada de la vida y se encuadra como una polineuropata sensitivo-motora de predominio sensitivo, con afectacin sobre todo de la sensibilidad termoalgsica (hipoestesia, parestesias, disestesias, dolores) y disautonoma (que cursa con hipotensin ortosttica, diarrea, vejiga neurgena, impotencia, anomalas pupilares...). Tambin, aunque es raro, puede afectarse el SNC (produciendo alteraciones del comportamiento, piramidalismo o ataxia), haber sordera, insuficiencia renal o miocardiopata. Pueden apreciarse depsitos de TTR en el vtreo y en los vasos retinianos. La muerte se produce a los 10-15 aos de evolucin. El diagnstico se confirma mediante el estudio gentico, por deteccin de la mutacin en el gen de la TTR.
Curiosidad: Sobre el tema de los trasplantes hepticos en la enfermedad de Andrade he encontrado algo curioso: se est empezando a realizar en algunos casos un trasplante domin o secuencial, que consiste en utilizar el hgado de un paciente con enfermedad de Andrade para otro enfermo, mayor de 50 aos, con un proceso heptico grave, generalmente neoplsico y, por tanto, con limitada expectativa de vida. Munar-Qus, especialista mallorqun en la enfermedad, se basa en que el hgado de un paciente con enfermedad de Andrade es completamente normal desde el punto de vista morfolgico y funcional, salvo en la variante sistmica de la TTR que, tericamente, podra originar la enfermedad al cabo de ocho o diez aos. Con ello se proporcionara un hgado vlido a unos pacientes que, debido a su proceso, probablemente habran fallecido antes de que les llegara el hgado adecuado. Este mtodo ya se ha llevado a cabo en muchos pacientes, con muy buenos resultados por el momento. *** 6. Sealar la FALSA respecto a la polineuropata amiloidea familiar tipo 1 o enfermedad de Corino Andrade: a) b) Se transmite con herencia autosmica dominante. Debida a una mutacin en el cromosoma 18, en el gen de la transtirretina (TTR). Se sintetiza una TTR anmala que se deposita, entre otros lugares, en los nervios. Es una polineuropata con afectacin principal de fibra gruesa, y es muy rara la disautonoma. El tratamiento es el trasplante heptico.
c)
d)
e)
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El tratamiento es el trasplante heptico, que debe hacerse tan pronto como sea posible cuando los sntomas comienzan.
Recuerda que:
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Unos apuntillos sobre la enfermedad de Refsum: Es la NSMH IV. Aunque es rara en Espaa podemos verla en turistas nrdicos. Es desmielinizante hipertrfica. Se produce por defecto en la oxidacin del cido fitnico. Es una PNP severa. Nos la explic Galindo en los tiempos de Maricastaa, xD. *** Ictiosis: Es un desorden de la queratinizacin, donde clnicamente la piel es seca y escamosa semejando la piel del pescado. *** 7. Seale la afirmacin FALSA: a) En la enfermedad de Corino Andrade la PNP afecta principalmente a las fibras finas. En la enfermedad de Refsum hay un defecto de la oxidacin del cido fitnico. Las enfermedades mitocondriales cursan con miopata pero no con polineuropata. En la enfermedad de DejerineSottas puede haber pupila de Argyll-Robertson. La neuropata tomaculosa es una enfermedad hereditaria autosmica dominante. *** 8. Las polineuropatas crnicas hereditarias pueden tener: a) b) Pie cavo. Prdida de visin por opacificacin vtrea, cataratas y retinitis pigmentaria. Sordera, cifoescoliosis y lceras en los pies. Velocidad de conduccin nerviosa en algunos casos normal. Todo lo referido.
2. ENFERMEDAD DE REFSUM
Se la cataloga como una NSMH IV. Es rara en Espaa aunque se ve con mayor frecuencia en otros pases como en los escandinavos. Presenta una herencia de tipo autosmica recesiva y se caracteriza, como veamos en las NSMH desmielinizantes, por una desmielinizacin hipertrfica producida por un defecto en la oxidacin de cido fitnico. Para el diagnstico es til la medicin del cido fitnico, que est elevado, en el suero y la orina. Se inicia en la 1-2 dcada de la vida. Adems de la polineuropata severa, la enfermedad tambin cursa con ataxia cerebelosa, retinitis pigmentaria, ceguera nocturna (a veces es el sntoma inicial), cataratas, sordera, ictiosis, deformidades esquelticas y miocardiopata. Las protenas en el LCR estn elevadas.
b)
3. OTRAS
Respecto a esta miscelnea de patologas, solo citaremos algunas polineuropatas: Enfermedad de Tangier. Enfermedad de Bassen-Kornzweig. Abetalipoproteinemia. Enfermedad de Fabry. Leucodistrofias. Adrenomieloneuropata. Polineuropatas asociadas a ataxias hereditarias. Enfermedades mitocondriales.
c)
d)
e)
c) d) e)
*** Respuestas test: 1.c / 2.b / 3.c / 4.c / 5.c / 6.d / 7.c / 8.e
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Polineuropatas Crnicas Asociadas a Enfermedades Sistmicas y Otras.
ndice temtico
I. NEUROPATA DIABTICA ............................................................................................... 2 1. EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA ........................................................................................ 2 2. NEUROPATAS DE AFECTACIN SIMTRICA.......................................................................... 2 3. NEUROPATAS DE AFECTACIN ASIMTRICA ........................................................................ 4 II. NEUROPATA ALCOHLICA ........................................................................................... 5 III. NEUROPATA URMICA .............................................................................................. 6 IV. POLINEUROPATA NUTRICIONAL................................................................................... 6 V. NEUROPATAS PARANEOPLSICAS .................................................................................. 6 1. POLINEUROPATA ........................................................................................................ 6 2. NEUROPATA SENSITIVA SUBAGUDA DE DENNY-BROWN.......................................................... 6 3. OTRAS NEUROPATAS PARANEOPLSICAS ........................................................................... 7 VI. NEUROPATAS ASOCIADAS A DISPROTEINEMIAS .............................................................. 7 VII. NEUROPATAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y VASCULITIS ............. 8 VIII. NEUROPATAS EN ENFERMEDADES HEPTICAS .............................................................. 8 IX. NEUROPATA ASOCIADA A ENF. ENDOCRINAS ................................................................. 9 X. POLINEUROPATA AMILOIDEA ....................................................................................... 9 XI. NEUROPATA EN EL PACIENTE CON EPOC ....................................................................... 9 XII. NEUROPATA CRNICA BENIGNA DEL ANCIANO............................................................ 10 XIII. NEUROPATAS INFECCIOSAS ................................................................................... 10 1. NEUROPATA DEL PACIENTE AFECTADO DE LEPRA ................................................................ 10 2. NEUROPATA DEL PACIENTE AFECTADO DE VIH .................................................................. 11 3. OTRAS NEUROPATAS INFECCIOSAS................................................................................ 12 XIV. NEUROPATAS POR TXICOS Y FRMACOS .................................................................. 13 XV. OTRAS PNP CRNICAS DESMIELINIZANTES ................................................................. 14
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Algunos consejicos
Vamos a seguir en la lnea de estos temas, como supongo que ya os temais. Esta leccin es larga, pesada y, por qu no, asquerosilla. No obstante, como siempre, debemos estudiarla (voz de la conciencia). Su principal importancia estriba en que pueden aparecer neuropatas en gran variedad de enfermedades que afectarn a mltiples especialidades, con lo que es muy probable que todos las veamos en nuestra vida profesional. En cuanto a su presencia en el examen, me atrevera a pensar que ser escasa. En la mayora de exmenes se encuentra una nica pregunta sobre este tema (2007, 2006, 2005, 2001) o, como mucho, tres (2003, 2002). stas suelen tratar sobre las dos PNP ms frecuentes en nuestro medio, es decir, la diabtica y la alcohlica, por lo que quizs os interese aprenderlas con ms detalle. Algo que tambin parece ser de agrado e importancia para nuestros profesores son las neuropatas causadas por txicos y frmacos. Ale, cuando os sepis esto, os saldr pelo donde antes no tenais ***
I. NEUROPATA DIABTICA
Es la principal de las polineuropatas asociadas a enfermedades sistmicas. De hecho, de las polineuropatas en general, las ms frecuentes en nuestro medio son, en primer lugar, la diabtica y, en segundo, la alcohlica.
1. EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
La diabetes mellitus (DM) es la causa ms frecuente de neuropata metablica y, como se ha comentado antes, la causa ms frecuente de neuropata en los pases desarrollados. Aparece en todos los tipos de DM (tipo 1, tipo 2 y secundaria). Los factores principales para ello son el mal control y la larga evolucin. As, suele empezar en pacientes con DM de larga evolucin (dcadas). En el momento del diagnstico est presente clnicamente en el 4-7% de diabticos y, a los 25 aos de evolucin, en ms del 50%. Adems del mal control y la larga evolucin, tambin favorecen la aparicin de neuropata el sndrome metablico, el tabaquismo y la enfermedad cardiovascular. En cuanto a su patogenia, se cree que es debida a isquemia, por obliteracin de los vasa nervorum, sobre todo en lo que respecta a las variedades asimtricas. Tambin existe la hiptesis metablica: la hiperglucemia producira una disminucin de mioinositol y un aumento de sorbitol. Aunque vamos explicar por separado cada forma de afectacin, la mayora de pacientes presentan una superposicin de manifestaciones clnicas de las distintas categoras.
Recuerda que:
Las polineuropatas ms frecuentes en nuestro medio son, en primer lugar, la diabtica y, en segundo, la alcohlica. Los principales factores para desarrollar una neuropata diabtica son un mal control de la enfermedad y una larga evolucin. *** 1. La causa ms frecuente de neuropata en los pases desarrollados es: a) b) Alcoholismo. Diabetes mellitus. Insuficiencia renal. Lepra. Hipertensin arterial. *** MUY IMPORTANTE! La polineuropata ms frecuente en nuestro medio es la diabtica y, dentro de ella, la PNP distal simtrica predominantemente sensitiva es la forma clnica ms comn.
2. NEUROPATAS DE AFECTACIN SIMTRICA
c) d) e)
2.1. Polineuropata distal. Predominio sensitivo: Pueden afectarse tanto las fibras finas (sensibilidad termoalgsica) como las gruesas (sensibilidad profunda propioceptiva), aunque es ms frecuente que suceda en las primeras. Esta alteracin puede resultar asintomtica o poco sintomtica y manifestarse slo por una disminucin de los reflejos osteotendinosos (ROTs), arreflexia aqulea e hipoestesia distal, principalmente vibratoria. Tambin podra cursar con parestesias distales
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en guante y calcetn, a veces quemantes y dolorosas, que aparecen principalmente por la noche, o con disociacin termoalgsica, disminucin de la sensibilidad profunda, mal perforante plantar, pie diabtico y ataxia sensorial. Algunos detalles
Fibras finas: son fibras amielnicas, cuya transmisin de sensaciones es ms grosera que sus homlogas mielinizadas. Se encargan de recoger la sensibilidad termoalgsica (temperatura y dolor), donde la precisin no es realmente tan importante. Fibras gruesas: axones recubiertos de mielina conduccin es mucho ms veloz y precisa que en las anteriores. Recogen la sensibilidad profunda propioceptiva. En guante y calcetn: se afectan las regiones que abarcaran imaginariamente unos guantes (a nivel de las manos) y unos calcetines (a nivel de los pies). Disociacin termoalgsica: prdida selectiva de la sensibilidad trmica y algsica, es decir, prdida de la sensibilidad termoalgsica en un territorio cutneo, con preservacin de otro tipo de sensibilidades (tctil, vibratoria o posicional) en el mismo territorio. Mal perforante plantar: se trata de una ulceracin crateriforme, profunda y rodeada o encubierta por una formacin hiperqueratsica, que es indolora en la mayora de los casos y est causada por un estmulo mecnico continuado en el pie neuroptico. Pie diabtico: en el llamado pie diabtico se producen lceras, infecciones En su patogenia concurren la polineuropata (alteracin de sensibilidad termoalgsica y propioceptiva, disautonoma, que produce alteraciones del flujo sanguneo y disminucin de la sudoracin [esta sequedad predispone a la formacin de grietas], y afectacin motora en casos avanzados que condiciona deformidades seas), insuficiencia arterial crnica y disminucin de las defensas frente a las infecciones. Estas lceras son poco dolorosas o indoloras, debido a la neuropata, y no suelen precisar de anestesia para curarlas. En muchas ocasiones, por no prevenir o no tratar a tiempo, es precisa la amputacin. Ataxia sensorial o pseudotabes diabtica: degeneracin de los cordones dorsales de la medula y troncos sensitivos que se caracteriza por: - ataxia locomotriz, crisis de dolor intensa, trastornos sensitivos y trficos, prdidas de reflejos y alteraciones funcionales de varios rganos (estmago, laringe...).
Neurologa
Recuerda que:
Clnicamente, las neuropatas diabticas se dividen en SIMTRICAS y ASIMTRICAS.
SIMTRICAS: o PNP distal. o NP autnoma. o NP motora proximal crnica. La forma de neuropata ms frecuente en la diabetes mellitus es la polineuropata distal simtrica predominantemente sensitiva. Realmente es la mixta pero en ella siempre predomina la afectacin sensitiva. La DM es la causa ms frecuente de disautonoma, teniendo la neuropata autnoma gran incidencia entre las neuropatas diabticas.
ASIMTRICAS: o NP motora proximal aguda o subaguda (amiotrofia de Garland). o MNP craneal. o Otras MNP. *** 2. Cul de las siguientes es la forma de neuropata ms frecuente en la diabetes mellitus? a) b) c) d) e) Neuropata toracoabdominal. Mononeuropata craneal. Neuropata motora proximal crnica simtrica. Neuropata motora proximal aguda asimtrica. Polineuropata distal simtrica predominantemente sensitiva. *** Anotaciones:
Predominio motor: Cursa con debilidad de los msculos pequeos del pie. Ocurre en casos de larga evolucin. Predominio autnomo: Se presenta con trastornos vasomotores y falta de sudacin en miembros. Mixta: Es realmente la ms frecuente, predominando siempre la afectacin sensitiva.
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PufMed 2.2. Neuropata autnoma.

Tiene una gran incidencia y la DM es la causa ms frecuente de disautonoma. Se manifiesta con hipotensin ortosttica, alteracin de la sudoracin en extremidades, gastroparesia, estreimiento, diarrea postprandial y nocturna, incontinencia fecal, vejiga neurgena, impotencia, alteraciones pupilares y alteraciones cardacas (IAM asintomtico, arritmias y muerte sbita). Cuando se presenta, aumenta la mortalidad de los diabticos.
Recuerda que:
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La neuropata motora proximal aguda o subaguda (amiotrofia de Garland): Es ms frecuente en adultos y ancianos, obesos y en DM tipo II. Afecta ms a MMII. Intensamente dolorosa en casos agudos acompaada de Sd. constitucional. Reversible pero con recidivas contralaterales.
La MP craneal ms frecuente es la del III par.
2.3. Neuropata motora proximal crnica.

Cursa con debilidad proximal simtrica de miembros inferiores y en menor medida de miembros superiores. El dolor es infrecuente.
*** 3. Qu par craneal se afecta con ms frecuencia en la diabetes? a) II par.
b) III par. c) IV par.
d) V par.
3. NEUROPATAS DE AFECTACIN ASIMTRICA
e)
VII par. ***
MUY IMPORTANTE!
3.1. Neuropata motora proximal aguda o subaguda.

Tambin conocida como amiotrofia de Garland, es ms frecuente en adultos y ancianos, obesos y en DM tipo 2. Afecta principalmente a miembros inferiores, concretamente al cudriceps y otros msculos de muslo y la cadera. Como podemos imaginar, hallaremos debilidad y atrofia (amiotrofia diabtica), adems de la disminucin o abolicin del reflejo rotuliano. En los casos agudos es intensamente dolorosa (dolores en miembros inferiores, lumbares y en abdomen, saltatorios y de predominio nocturno) y se acompaa de sndrome constitucional. Puede mejorar espectacularmente con estricto control metablico e insulinoterapia. Habitualmente es reversible y es frecuente que recidive contralateralmente.
El par craneal que con mayor frecuencia se afecta en la DM es el III par, seguido del IV y VI. *** Mnemotecnia: en la neuropata motora proximal, la crnica es simtrica y la aguda o subaguda (amiotrofia de Garland), asimtrica. REGLA CASERA DE LA TRIPLE A: Asimtrica, Aguda, Amiotrofia. *** Una apreciacin de cosecha propia: parece que, en la diabetes, las neuropatas distales son predominantemente sensitivas y las proximales, motoras. (Rubens) *** Anotaciones:
3.2. Mononeuropata craneal.

Los pares craneales que se afectan con ms frecuencia son, por este orden: III (curiosamente casi siempre se respeta la pupila), VI y IV. En la mitad de los casos hay cefalea y dolor ocular y es frecuente la recuperacin parcial o completa.
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PufMed 3.3. Otras mononeuropatas.

Toracoabdominal, la cual es dolorosa y afecta unilateralmente a uno o varios nervios intercostales o lumbares. Coexiste adems, a menudo, con la neuropata motora proximal asimtrica. De cualquier nervio mayor como femoral y citico. Por atrapamiento en las extremidades como pudiera suceder en el mediano, cubital o peroneo. En el LCR se suele apreciar una elevacin de protenas debida a la afectacin de las races que tambin ocurre en esta polineuropata. La mejor forma de prevenir la neuropata diabtica es con un control estricto de la glucemia. Se estn ensayando algunos frmacos, como el epalrestat (inhibidor de la aldosa reductasa), que podran retrasar su progresin y mejorar los sntomas. Para el tratamiento del dolor neuroptico pueden ser tiles dextrometorfano, oxcarbacepina, gabapentina o pregabalina. La mayora de los pacientes presentan una superposicin de manifestaciones clnicas de las distintas categoras.
Recuerda que:
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Otras MP pueden afectar a NN toracoabdominales, a NN mayores (femoral o citico), o a otros como el mediano (tnel carpiano), cubital o peroneo por atrapamiento. Algunos detalles sobre diagnstico y manejo de la NP diabtica Suelen elevarse las protenas en el LCR por afectacin de races. Es muy importante un estricto control de la glucemia que, como veamos al principio, es uno de los principales factores de riesgo.
Sobre la clnica de la NP alcohlica: Disestesias y quemazn en planta de los pies. Disautonoma en fases avanzadas (lceras que se sobreinfectan). Debilidad importante. *** 4. En la polineuropata diabtica todo es verdad, excepto: a) Puede cursar con una amiotrofia proximal de extremidades inferiores. Con ataxia. Con un discreto sndrome sensitivo motor distal. Con un LCR normal. Con una glucemia basal normal. *** MUY IMPORTANTE! La NP alcohlica es la 2 PNP ms frecuente en nuestro medio, adems de la alteracin ms frecuente en el alcoholismo crnico. Malnutridos y mujeres son los grupos de ms riesgo de padecerla. *** Ampliacin: Es frecuente que en pacientes diabticos a los que se les hace, por cualquier motivo, una puncin lumbar se observe ligera elevacin de protenas. Esto es debido a que tienen una polineuropata, que puede ser subclnica. Otra: El dextrometorfano, adems de usarse en el dolor neuroptico, es una droga inhibidora de la tos que se encuentra en muchos jarabes para la tos y el resfriado bajo la forma farmacutica de dextrometorfano monohidrato bromhidrato. La FDA aprob el DXM para su venta sin receta en los Estados Unidos en 1958. Esto satisfizo la necesidad de un inhibidor de la tos que no incluyera las propiedades adictivas del fosfato de codena, el antitusivo ms usado en aquel tiempo.
b) c)
II. NEUROPATA ALCOHLICA

Es la segunda polineuropata ms frecuente en nuestro medio, tras la diabtica. Tambin es la alteracin neurolgica ms frecuente en el alcoholismo crnico. Ocurre en alcohlicos malnutridos y las mujeres son ms susceptibles de padecerla. Es de tipo axonal, sensitivo-motora-autonmica de predominio sensitivo. La clnica suele constar de disestesias y quemazn, principalmente en la planta de los pies. En los casos ms avanzados, la presencia de disautonoma llega a ocasionar lceras en las extremidades, que se sobreinfectan y se llega a producir incluso osteolisis. Esta disautonoma tambin puede ser visceral. En cuanto a la debilidad, puede ser importante.
d) e)
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5. Seale la afirmacin FALSA acerca de la polineuropata alcohlica: a) Es la manifestacin neurolgica ms frecuente en el alcoholismo crnico. Es desmielinizante. Es sensitivo-motora, con disestesias y sensacin quemante en los pies. Puede haber disautonoma importante con formacin de lceras en extremidades inferiores. Ms frecuente en alcohlicos desnutridos, y entre stos ms en mujeres que en hombres. ***
III. NEUROPATA URMICA

Se da en pacientes con insuficiencia renal crnica, sobre todo los que estn en hemodilisis durante aos. Es de tipo axonal, sensitivo-motora-autonmica, de predominio sensitivo. De carcter simtrico y de predominio distal, cursa con calambres y sndrome de piernas inquietas. Puede enlentecerse su progresin con la dilisis, pero para curarla, es necesario un trasplante renal normofuncionante.
b) c)
d)
e)
IV. POLINEUROPATA NUTRICIONAL

Se debe principalmente a dficit de vitaminas B12, B1, B6, cido pantotnico y cido flico. Es de tipo axonal, y sensitivo-motora.
Recuerda que:
La NP urmica se da en pacientes con insuficiencia renal y precisa de un trasplante renal normofuncionante para su curacin. La polineuropata es el sndrome neurolgico paraneoplsico ms frecuente. La NP sensitiva subaguda de Denny-Brown NO ES LA MS FRECUENTE pero S LA MS CARACTERSTICA. Se asocia en 2/3 al cncer de pulmn de clulas pequeas (Sd. anti-Hu). Como veis, estas neuropatas se asocian principalmente al cncer de pulmn de clulas pequeas. En el prximo tema veris otro sndrome neurolgico asociado a este tumor, el sndrome miasteniforme de Lambert-Eaton. ***
V. NEUROPATAS PARANEOPLSICAS
1. POLINEUROPATA
Es el sndrome neurolgico paraneoplsico ms frecuente, es una polineuropata de tipo axonal, sensitivo-motora subaguda o crnica y se suele asociar la mayora de las veces a cncer de pulmn de clulas pequeas, al que puede preceder en hasta 5 aos. Tambin se puede ver asociada en cncer de mama, de estmago, linfoma, mieloma e insulinoma.
2. NEUROPATA SENSITIVA SUBAGUDA DE DENNY-BROWN

Es rara, pero es la neuropata paraneoplsica ms caracterstica. Aunque esta neuronopata es paraneoplsica slo en 1/3 de los casos y, por tanto,
hay que descartar otras causas, como sndrome de Sjgren.
Ampliacin: los anticuerpos anti-Hu son un tipo de anticuerpos antineuronales que pueden observarse en sndromes paraneoplsicos nicos o mltiples. *** Anotaciones:
Este cuadro paraneoplsico puede asociarse a cualquier tumor, pero en 2/3 de los casos se asocia a cncer de pulmn de clulas pequeas (anticuerpos anti-Hu + sndrome antiHu). Le sigue en frecuencia el cncer de mama. Hay inflamacin de las neuronas sensitivas en los ganglios dorsales que lleva posteriormente a la degeneracin de la raz y del axn. Es por tanto una gangliorradiculoneuritis.
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En el ENG se comporta como axonal (disminucin de amplitud de los potenciales sensitivos). As pues estamos ante una patologa axonal-sensitiva en la que se afectan todos los tipos de sensibilidad y que cursa con hipoestesia, parestesias y, caractersticamente, ataxia sensorial.
Recuerda que:
Neurologa
El sndrome de POEMS es caracterstico del mieloma osteoesclertico y el plasmocitoma solitario, ambos productores de neuropata asociada a disproteinemia. Es el acrnimo de Polineuropata, Organomegalia, Endocrinopata, protena Monoclonal y Skin. Entre la NP asociadas a disproteinemias tenemos desmielinizantes como el mieloma osteosclertico y el plasmocitoma solitario (motor) y la gammapata monoclonal de significado incierto (sensitiva), y axonales, como el mieloma mltiple y la enfermedad de Waldestrom. ***
3. OTRAS NEUROPATAS PARANEOPLSICAS

Polirradiculoneuritis aguda (PDIA=AIDP). desmielinizante inflamatoria
Ya vista en el tema 29 (SGB paraneoplsico).
Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica (PDIC=CIDP). Neuropata autonmica.
Anotaciones:
Neuronopata motora subaguda: es como una atrofia muscular espinal (AME) y se asocia principalmente a linfomas, sobre todo el de Hodgkin.
VI. NEUROPATAS ASOCIADAS A DISPROTEINEMIAS

1. MIELOMA MLTIPLE Y ENFERMEDAD DE WALDESTROM
Es una neuropata de tipo axonal.
2. MIELOMA OSTEOESCLERTICO Y PLASMOCITOMA SOLITARIO
Slo representan el 3% de todos los mielomas pero cursan con polineuropata el 50% de ellos. Son de tipo desmielinizante y de predominio motor. Se asocia a otras manifestaciones sistmicas y es caracterstico el sndrome POEMS (Polineuropata, Organomegalia, Endocrinopata, protena Monoclonal, Skin). Mejoran con el tratamiento de la lesin que consiste en la extirpacin o en la radioterapia.
3. GAMMAPATA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO (MGUS)

Es una gammapata monoclonal benigna de carcter desmielinizante y de predominio sensitivo.
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Recuerda que:
Respecto a las NP asociadas a enfermedades del tejido conectivo: Cursan con mononeuritis mltiple (tambin PNP). En artritis reumatoide, LES, PAN, granulomatosis de Wegener Fatales si no se tratan con corticoides e inmunosupresores. ***
VII. NEUROPATAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y VASCULITIS

La afectacin del SNP ms frecuente y caracterstica de estas enfermedades es la mononeuritis mltiple. Pero tambin puede haber polineuropatas, que pueden ser crnicas, subagudas o agudas. Ocurre en la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, etc. Si las vasculitis sistmicas no se tratan casi siempre son fatales. El tratamiento suele incluir corticoides e inmunosupresores.
Un cuadro raro es la vasculitis aislada del sistema nervioso perifrico, que ocasiona mononeuritis mltiple o polineuropata asimtrica. No hay otras manifestaciones sistmicas y se trata tambin con corticoides.
Las enfermedades hepticas, entre ellas la cirrosis, la cirrosis biliar primaria y las hepatitis B y C, pueden ser causa de neuropata. Enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo y la acromegalia, pueden cursar con polineuropatas que suelen asociarse al sndrome del tnel carpiano. ***
Anotaciones:
VIII. NEUROPATAS EN ENFERMEDADES HEPTICAS

1. NEUROPATA EN PACIENTES CON CIRROSIS
Presentan una polineuropata sensitiva y a veces sensitivomotora desmielinizante, y puede ser tanto asintomtica como sintomtica, presentando parestesias y disestesias en guante y calcetn.
2. NEUROPATA EN PACIENTES CON CIRROSIS BILIAR 1
3. NEUROPATA EN PACIENTES CON HEPATITIS B

Presentan una polineuropata sensitiva.
4. NEUROPATA EN PACIENTES CON HEPATITIS C

Son caractersticas la polineuropata y mononeuritis mltiple (lo ms tpico). Suelen estar asociadas a crioglobulinemia.
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Recuerda que:
Sobre la PNP amiloidea: La amiloidosis es adquirida y puede ser primaria o secundaria a otras patologas, en cuyo caso indicar mal pronstico. La PNP es de carcter axonal. Es caracterstica la disautonoma pero tambin tiene componente sensitivo-motor. Biopsia (Rojo Congo+).
IX. NEUROPATA ASOCIADA A ENF. ENDOCRINAS

1. NEUROPATA ASOCIADA A HIPOTIROIDISMO
Es una polineuropata de tipo desmielinizante sensitiva y puede asociarse al sndrome del tnel carpiano. La afectacin puede mejorar con el tratamiento sustitutivo hormonal.
Adems
2. NEUROPATA ASOCIADA A ACROMEGALIA

Es una polineuropata que suele ir asociada al sndrome del tnel carpiano.
La PNP del paciente con EPOC suele ser asintomtica y se diagnostica de forma casual. La PNP crnica benigna del anciano es una entidad sensitiva y leve que no progresa, por lo que no es necesario tratarla. ***
X. POLINEUROPATA AMILOIDEA
Como ya sabemos, se produce por depsito de protenas amiloideas insolubles en espacios extracelulares de rganos y tejidos. Se parecen a las polineuropatas amiloideas familiares a diferencia de que estas amiloidosis son adquiridas. Podemos clasificarlas en primarias y secundarias. Las secundarias aparecen en la evolucin de enfermedades crnicas (mieloma mltiple, diabetes mellitus, procesos inflamatorios como tuberculosis, osteomielitis, lepra...) e implican un mal pronstico. En relacin a la polineuropata, decir que es de tipo axonal, por depsito de amiloide, con afectacin fundamental de fibras finas. Clnicamente puede definirse como sensitivo-motora y con disautonoma, siendo esta disautonoma lo ms caracterstico. Se diagnostica por biopsia de nervio, piel, msculo, gingival o rectal. Al observa la muestra al microscopio se aprecian las fibrillas de estas protenas que se tien con Rojo Congo.
Anotaciones:
XI. NEUROPATA EN EL PACIENTE CON EPOC

Es una polineuropata sensitiva o sensitivo-motora. Casi siempre es asintomtica y se descubre casualmente en un estudio electromiogrfico. A veces puede cursar con sntomas ligeros como hipoestesia o debilidad distales.
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Recuerda que:
Sobre la NP del paciente con lepra:
XII. NEUROPATA CRNICA BENIGNA DEL ANCIANO

La polineuropata crnica benigna del anciano es sensitiva, leve y no progresiva. Cursa con hipoestesia, parestesias e hiporreflexia en miembros inferiores. No suele precisar tratamiento. Como mdicos, lo ms sensato es tranquilizar al paciente y, si se cree oportuno, se puede tratar con complejo vitamnico B.
Mycobacterium leprae.
Andaluca y Canarias. Neuropata infecciosa ms frecuente del mundo. Formas: tuberculoide, lepromatosa y cuadros clnicos intermedios. Afecta a las clulas de Schwann (ambos tipos). ***
XIII. NEUROPATAS INFECCIOSAS

1. NEUROPATA DEL PACIENTE AFECTADO DE LEPRA
Est causada por Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen). En Espaa est prcticamente extinta, aunque se ven todava casos en Andaluca y Canarias. La incidencia en nuestro pas es 0,1-1,9 casos/100.000 habitantes/ao, pero representa, an, un grave problema en el sudeste asitico, algunos pases de frica, Pacfico Oeste, e incluso en algunas zonas del este del Mediterrneo. Es la neuropata de origen infeccioso ms frecuente en el mundo. En nuestro medio, la neuropata de origen infeccioso ms frecuente es la ocasionada por el virus Herpes zoster, que en la mayora de los casos es una radiculopata. Clsicamente se han distinguido dos formas clnicas de lepra: la tuberculoide, en la que el husped desarrolla una reaccin inflamatoria importante que detiene el progreso de la enfermedad, y la lepromatosa, en la que hay poca respuesta inmune del paciente (por depresin de la inmunidad celular), lo que condicionar una enfermedad progresiva y generalizada. Existen toda una serie de cuadros clnicos intermedios, clnicamente muy polimorfos. La afectacin del sistema nervioso perifrico se debe al especial tropismo que tiene M. leprae para las clulas de Schwann y se produce en ambas variantes de lepra. El sntoma principal es la prdida de la sensibilidad, especialmente la termoalgsica, que suele afectar las zonas ms fras de las extremidades y cara (regiones acras). Se debe a la afectacin de las terminaciones cutneas de los nervios sensitivos. Por otra parte, se afectan los troncos nerviosos en la parte de su trayecto ms prxima a la superficie. Los nervios se hipertrofian, se pueden palpar y son especialmente vulnerables a compresiones y traumatismos.
Recuerda ms cosas y no te les porque:

Aunque la lepra constituye la neuropata de origen infeccioso ms frecuente en el mundo, en nuestro medio, la neuropata infecciosa ms frecuente es la producida por el virus Herpes Zoster, siendo sta una radiculopata. *** IMGENES:
Fig. 1: Lepra tuberculoide.
Fig. 2: Lepra lepromatosa.
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Se produce afectacin sensitivo-motora y un cuadro como de mononeuritis mltiple. Los que ms se afectan son: cubital, facial, mediano, peroneo, auricular posterior. Es importante estar atento a la coexistencia con lesiones cutneas que pueden ayudar a establecer el diagnstico. En la lepra tuberculoide hay placas de bordes bien delimitados, hipopigmentadas, con hipoestesia y anhidrosis. En la lepromatosa, en cambio, la afectacin drmica es diseminada y puede haber ppulas, vesculas, ndulos e infiltracin amplia que es responsable de la facies leonina. La prdida de sensibilidad termo-algsica en zonas acras, sobre todo de manos y pies, hace que el paciente se muestre indiferente ante traumatismos que le resultan indoloros, entrando en un ciclo que le lleva progresivamente a la aparicin de lceras cutneas, infecciones, osteomielitis, prdida de tejidos y, al final, amputaciones. Una complicacin importante y frecuente de la lepra es la aparicin de amiloidosis secundaria. El diagnstico se realiza mediante biopsia de piel o de nervio. Se observan histiocitos espumosos y clulas gigantes. En la forma lepromatosa se observan fcilmente los bacilos (cidoalcohol resistentes), especialmente cerca de los vasos. Dada la aparicin de resistencias bacterianas se recomienda actualmente el siguiente tratamiento segn el tipo de lepra: Lepra tuberculoide: dapsona + rifampizina. Lepra lepromatosa: dapsona + rifampicina + clofaximina. Si se establece el diagnstico precozmente, la afectacin nerviosa puede ser reversible. Si, por el contrario, el diagnstico se establece cuando ya ha habido destruccin nerviosa, los pacientes presentarn secuelas.
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Recuerda que:
Ms sobre la PNP de la lepra: Prdida de sensibilidad, especialmente la termoalgsica. Esto lleva a sufrir traumatismos que resultan indoloros lceras infecciones osteomielitis prdida de tejidos amputaciones. Hipertrofia de nervios, que se vuelven vulnerables a compresiones y traumatismos. Coexistencia de lesiones cutneas, segn forma. Diagnstico por biopsia de piel o nervios. Tratamiento DAPSONA + RIFAMPICINA en tuberculoide, aadiendo adems CLOFAXIMINA si es lepromatosa. *** En cuanto a la NP del paciente con VIH: En fases tempranas se aprecia una desmielinizacin segmentaria que puede llevarnos a pensar en un SGB (en este caso sin embargo las clulas estn elevadas), una CIDP o una mononeuritis mltiple. En fases ms avanzadas encontramos una polineuritis sensitiva simtrica y distal, asociada en ocasiones a importantes disestesias dolorosas y que puede coexistir con encefalopata y mielopata. No tratamiento efectivo pero si necesario el tratamiento sintomtico. Diagnstico diferencial con neuropata txica por frmacos antirretrovirales. *** Anotaciones:
2. NEUROPATA DEL PACIENTE AFECTADO DE VIH

Se han descrito varias formas de neuropata relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En las primeras fases de la infeccin, en las que la inmunidad celular an no est excesivamente alterada, puede presentarse una polineuritis desmielinizante inflamatoria aguda similar a un sndrome de Guillain-Barr. La diferencia con el SGB se establece en que en la del VIH s hay elevacin de clulas, por lo que
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debemos prestar especial atencin si vemos un cuadro compatible con Guillain-Barr pero en el que s hay elevacin de clulas en el LCR. Tambin puede parecer en un principio una polineuritis inflamatoria parecida a la polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica idioptica (CIDP), o bien una mononeuritis mltiple. En todos estos casos se ha sugerido una etiologa autoinmune. Sea como fuere, la alteracin anatomopatolgica fundamental en todos los casos es una desmielinizacin segmentaria. En fases ms avanzadas de la enfermedad, en las que ya existe una intensa alteracin de la inmunidad celular, la forma ms frecuente es una polineuritis sensitiva simtrica y distal, que podra llegar a afectar hasta al 35% de los pacientes hospitalizados si se utilizan tcnicas neurofisiolgicas para el diagnstico. La etiologa no se conoce, aunque se han sugerido dficits nutricionales, frmacos e incluso invasin directa por el virus. En ocasiones las disestesias dolorosas tienen un gran protagonismo en esta forma pues llegan a ser tan intensas que hasta impiden la deambulacin. A veces coexiste con encefalopata y mielopata. No existe tratamiento efectivo, aunque algn caso ha mejorado con tratamiento antirretroviral. No obstante s que se debe establecer un tratamiento sintomtico. En estos estadios avanzados tambin puede aparecer una mononeuritis mltiple subaguda o crnica debida a vasculitis o, ya en estadios terminales, una polirradiculoneuropata asimtrica subaguda destructiva grave de la cola de caballo debida a infeccin por citomegalovirus que puede ser detenida si se trata precozmente con ganciclovir. El diagnstico diferencial se plantea con el de una neuropata txica causada por algunos de los frmacos antirretrovirales que reciben estos pacientes.
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6. El diagnstico de Lepra en nuestra zona se debe sospechar cuando hay: a) Alteraciones cutneas, hipoestsicas y afectacin del sistema nervioso perifrico. Cuando hay otros casos en la familia. Cuando el paciente procede de zonas costeras. Cuando ha habido procesos febril, sistmico, adenopatas y eritema nudoso. Todo lo referido. ***
b) c) d)
e)
Recuerda que existen otras NP infecciosas:

La enfermedad de Lyme (Borrelia
burgdorferi) produce:
Una PNP sensitiva. Una radiculoneuritis asimtrica, parcheada y dolorosa. Mejora con ceftriaxona. Brucella.
3. OTRAS NEUROPATAS INFECCIOSAS

Enfermedad de Lyme: debida a Borrelia burgdorferi; es sensitiva fundamentalmente y cursa como una radiculoneuritis asimtrica, parcheada y dolorosa. Puede mejorar espontneamente pero se debe tratar con ceftriaxona. Brucella.
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Frmacos que pueden producir neuropatas (por orden alfabtico):
Amiodarona. Antirretrovirales: las 3 d. Cisplatino. Fenitona. Hidralazina. Isoniacida. Metronidazol. Nitrofurantona. Sales de oro. Taxol. Vincristina. Vitamina B6. ***
XIV. NEUROPATAS POR TXICOS Y FRMACOS

Son muchas las sustancias potencialmente txicas para el SNP. La mayora de estas polineuropatas son sensitivomotoras de tipo axonales, por interferencia de los txicos con el transporte axonal. Tambin pueden ser desmielinizantes, como la producida por amiodarona, aunque esto es raro. Otra posibilidad (de hecho, la nica que queda) es que afecten directamente al soma de la neurona (neuronopata, motora si se afecta la motoneurona del asta anterior, o sensitiva, si se afecta la neurona sensitiva del ganglio raqudeo posterior) y posteriormente producirse degeneracin axonal. Producen neuronopata sensitiva la vitamina B6 y el cisplatino.
1. NEUROPATAS POR TXICOS

Talio: encontramos talio en los raticidas. Este txico produce una neuropata muy dolorosa que se acompaa de alopecia. Plomo: ocasiona una neuropata de tipo motor en la que es caracterstica la aparicin de la mano pndula. Arsnico: el arsnico produce una neuropata dolorosa en la que pueden observarse las tpicas las lneas de Mees en la uas (lneas transversales paralelas a la lnula). Organofosforados. Mercurio.
7. Un paciente con debilidad muscular crnica distal, con hipoestesia global en guantes y calcetines, presenta un cuadro constitucional, con estras de Mees en la uas, por lo que deberamos: a) b) c) d) e) Hacer un estudio de metales en los pelos del pubis. Rastreo en busca de una neoplasia. Estudio de protenas en LCR. Anticuerpos VIH. Todo es correcto.
8. Con el uso teraputico de cul de los siguientes frmacos se ha descrito que se produzca polineuropata? a) b) Isoniacida. Vitamina B6. Fenitona. Vincristina. Todos los anteriores. *** MUY IMPORTANTE!
2. NEUROPATAS POR FRMACOS

Antineoplsicos: destacan la vincristina (sensitivomotora de predominio sensitivo), cisplatino (neuronopata sensitiva) o taxol (sensitiva). Antimicrobianos: isoniacida (sensitiva, por antagonismo con vitamina B6 [por eso para prevenirla hay que asociar en el tratamiento esta vitamina]), metronidazol o nitrofurantona (puede producirla incluso tras una sola dosis). Antirretrovirales: las 3 d: ddI (didanosina), ddC (zalcitabina) y d4T (stavudina). Cardiovasculares: amiodarona (es dosis dependiente y desmielinizante) e hidralazina (por antagonismo de la vitamina B6).
c) d) e)
La lista de frmacos puede ser pregunta de examen *** MUY IMPORTANTE! Ojo a los signos especficos de cada txico: Talio: dolor y alopecia. Plomo: mano pndula. Arsnico: lneas de Mees (tambin llamadas leuconiquia estriada).
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Otros: vitamina B6 (neuronopata sensitiva, con parestesias, dolor y ataxia; ocurre con dosis altas de forma crnica), fenitona (sensitiva, la mayora de veces subclnica), sales de oro (puede producirla incluso tras una sola dosis)...
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XV. OTRAS PNP CRNICAS DESMIELINIZANTES

1. POLIRRADICULONEUROPATA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE CRNICA (PDIC O CIDP)
Aunque guarda ciertas similitudes con el sndrome de Guillain-Barr, como la presencia en los estudios electrofisiolgicos de un proceso multifocal desmielinizante y de una disociacin albmino-citolgica en el lquido cefalorraqudeo, ambas entidades difieren en determinados aspectos fundamentales como el curso evolutivo, la rareza de la identificacin de procesos infecciosos desencadenantes y el manejo teraputico. La mayora de las veces es idioptica, pero tambin puede ser secundaria, por lo que hay que descartar varias enfermedades como son: neoplasias (linfoma de Hodgkin, mieloma osteoesclertico, plasmocitoma solitario, cncer de pulmn, cncer de mama, cncer de estmago...), gammapata monoclonal de significado incierto, infeccin por VIH, enfermedad intestinal inflamatoria, LES, etc. Los mecanismos inmunopatognicos de la CIDP parecen implicar tanto a la inmunidad celular como a la mediada por anticuerpos. La respuesta favorable a la plasmafresis y otras terapias inmunomoduladoras sugiere una patogenia inmunomediada del proceso. En la polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante crnica (PDIC o CIDP, del ingls chronic inflammatory demielinating neuropathy) el dficit neurolgico se desarrolla durante un perodo de tiempo no inferior a los dos meses con un patrn evolutivo lentamente progresivo o remitente-recidivante. Clnicamente se caracteriza por la presencia de debilidad relativamente simtrica con implicacin tanto proximal como distal. La mayora de los pacientes presentan adems afeccin sensitiva en forma de hipoestesia o parestesias. En la exploracin neurolgica puede constatarse una hipo o arreflexia. Los estudios electrofisiolgicos confirmarn la presencia de un proceso desmielinizante multifocal (presencia de bloqueos
Fig.3: Lneas de Mees. *** 9. Seale la afirmacin FALSA: a) En el LCR de pacientes con polineuropata diabtica suele haber elevacin de protenas. Los varones son ms susceptibles a padecer la polineuropata alcohlica. La neuronopata paraneoplsica de Denny-Brown ocurre principalmente en el sndrome anti-Hu. El tratamiento crnico con isoniacida puede producir una polineuropata sensitiva, que se previene asociando al tratamiento vitamina B6. La amiodarona puede producir una polineuropata desmielinizante. ***
b)
c)
d)
e)
PDIC:
Parecido al SGB pero tienen distinta evolucin, distinto tratamiento y es raro identificar un proceso infeccioso desencadenante. Proceso multifocal desmielinizante. Disociacin albumino-citolgica en LCR. Evolucin lentamente progresiva o remitente-recidivante. Clnicamente: debilidad simtrica proximal y distal, hipoestesias o parestesias e hipo o arreflexia. Tratamiento con plasmafresis, aunque ms fcil y segura la administracin de Igs. Como tratamiento crnico, inmunosupresores. ***
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de la conduccin, enlentecimiento de las velocidades de conduccin, aumento de los tiempos de latencia distal y alteraciones de las ondas F), implicando tanto a fibras motoras como sensitivas. Tambin es caracterstica la disociacin albmino-citolgica en el LCR. Como tratamiento se puede utilizar la plasmafresis en el momento inicial. Aunque, debido a la facilidad de administracin y a los pocos efectos secundarios, se utilizan las inmunoglobulinas i.v. con un tratamiento de ataque durante 5 das y posteriormente de mantenimiento 1 da cada 3 o 4 semanas. Tambin, inmunosupresores de forma crnica como corticoides (son los que se utilizan clsicamente), azatioprina, ciclofosfamida o ciclosporina.
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10. En cul de las siguientes enfermedades la polineuropata es desmielinizante?: a) b) c) d) e) Gammapata monoclonal benigna. Mieloma osteosclertico. Cirrosis. Hipotiroidismo. En todas ellas. ***
NMM:
PNP motora que afecta a miembros superiores. Epidemiolgicamente: poco conocida, espordica, de la edad adulta y ms frecuente en hombres. Es muy importante su reconocimiento. Clnicamente: debilidad muscular asimtrica, distal, de MM.SS y lentamente progresiva. Puede asociarse a atrofia. Hallazgo ms caracterstico: bloqueos selectivos de la conduccin motora. AP: desmielinizacin y remielinizacin. Acs. Anti.GM1 (IgM) en 3060%. Se asocian a respuesta favorable al tratamiento. No necesarios para el dagnstico. Tratamiento con Igs. i.v. Tambin puede usarse plasmafresis y ciclofosfamida. *** Anotaciones:
2. NEUROPATA MOTORA MULTIFOCAL (NMM)

Es una polineuropata de predominio motor, que afecta principalmente a miembros superiores y se caracteriza por bloqueos de la conduccin en el ENG y presencia de ttulos altos de anticuerpos anti-GM1 en suero y LCR. Es una entidad poco conocida, de presentacin espordica, que se inicia en la edad adulta, y que es algo ms frecuente en hombres. Clnicamente se caracteriza por la presencia de debilidad muscular asimtrica, predominantemente distal, de inicio generalmente en extremidades superiores, y lentamente progresiva. La debilidad se acompaa de un grado variable de atrofia que, con la evolucin, puede llegar a ser simtrica y generalizada. Algunos pacientes pueden referir manifestaciones sensitivas pero habitualmente los signos sensitivos estn ausentes o son clnicamente irrelevantes. El hallazgo caracterstico en la NMM es la presencia de bloqueos selectivos de la conduccin motora fuera de los lugares comunes de atrapamiento, con normalidad de los estudios de conduccin sensitiva, en el mismo segmento. Microscpicamente se aprecian reas de desmielinizacin y de remielinizacin. Se detecta la presencia de anticuerpos anti-GM1 de la clase IgM en el 30%-60% de los pacientes, segn las series. Dada la baja frecuencia de su deteccin, no son considerados un hallazgo esencial para el diagnstico aunque la especificidad se considera muy elevada, por lo que su estudio es de gran utilidad para con
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firmar el diagnstico. Generalmente, su positividad se asocia a respuesta favorable al tratamiento inmunomodulador. Aunque se trata de una entidad infrecuente, su reconocimiento es de gran importancia puesto que se trata de una neuropata en la que cabe esperar una respuesta favorable al tratamiento en un alto porcentaje de casos, a diferencia de entidades fenotpicamente similares como la esclerosis lateral amiotrfica con un pronstico infausto. As, responde al tratamiento con inmunoglobulinas iv. Tambin puede responder a la plasmafresis y a la ciclofosfamida.
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Sobre las tablas
Tenis dos tablas donde se reflejan las distintas neuropatas que hemos visto en este tema. Dichas tablas separan las NP en desmielinizantes y axonales. En la columna de la derecha encontris la clnica predominante, siendo: - S: sensitiva. - M: motora. - A: autonmica. Cuando encontramos varias juntas, las que estn en negrita predominan sobre el resto. Como veris, algunas neuropatas no aparecen debido a que no se dijo nada acerca de su carcter desmielinizante, axonal o neuronal (soma). DESMIELINIZANTES CLNICA M S S o S-M S S-M M S-M S-M S Anotaciones: Esperamos que os agilice el estudio! ***
Mieloma osteoesclertico y plasmocitoma solitario Gammapata monoclonal de significado incierto (MGUS) Neuropata en cirrosis Neuropata asociada a hipotiroidismo Polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante crnica (PDIC) Neuropata motora multifocal (NMM) Neuropata por amiodarona Neuropata en la lepra Neuropata en VIH
AXONALES Neuropata alcohlica Neuropata urmica Polineuropata nutricional Polineuropata paraneoplsica Neuropata sensitiva subaguda de Denny-Brown Mieloma mltiple y enfermedad de Waldestrom Polineuropata amiloidea Neuropatas por txicos y frmacos
CLNICA S-M-A S-M-A S-M S-M S S-M-A S-M (S vit.B6 y cisplatino)
*** Respuestas test: 1.b / 2.e / 3.b / 4.e / 5.b / 6.e / 7.a / 8.e / 9.b / 10.e
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Miastenia Gravis y Sndromes Miasteniformes.
Martn Cascn, Miguel Valero Cifuentes, Salvador Glvez Pastor, Silvia
Dr. Martnez Garca Fecha: 19-Noviembre-2008
ndice temtico
I. RECUERDO: LA UNIN NEUROMUSCULAR.........................................................................................2 II. MIASTENIA GRAVIS ..................................................................................................................2 1. EPIDEMIOLOGA .......................................................................................................................2 2. ETIOPATOGENIA .......................................................................................................................2 3. CLNICA ................................................................................................................................3 3.1. Inicio de la clnica. ..........................................................................................................4 3.2. Localizacin de la clnica. .................................................................................................4 3.3. No confundir la MG con la depresin. ................................................................................5 3.4. Crisis miastnica. ...........................................................................................................5 4. ALTERACIONES TMICAS EN LA MIASTENIA GRAVIS ..............................................................................6 5. OTROS TRASTORNOS ASOCIADOS A MIASTENIA GRAVIS ........................................................................6 6. MIASTENIA GRAVIS NEONATAL ......................................................................................................6 7. DIAGNSTICO DE LA MIASTENIA GRAVIS ..........................................................................................7 7.1. Clnica y exploracin fsica. ..............................................................................................7 7.2. Tests farmacolgicos. ......................................................................................................7 7.3. Estudio electrofisiolgico. ................................................................................................8 7.4. Estudio inmunolgico. .....................................................................................................8 8. HISTORIA NATURAL, EVOLUCIN Y PRONSTICO .................................................................................9 8.1. Factores de peor pronstico. ............................................................................................9 8.2. Mortalidad. ....................................................................................................................9 9. TRATAMIENTO DE LA MIASTENIA GRAVIS ........................................................................................ 10 9.1. Cuidado con los frmacos de riesgo! .............................................................................. 10 9.2. Anticolinestersicos. ..................................................................................................... 10 9.3. Timectoma. ................................................................................................................. 11 9.4. Corticoides. ................................................................................................................. 12 9.5. Otros inmunosupresores. ............................................................................................... 12 9.6. Plasmafresis e inmunoglobulinas i.v. ............................................................................. 12 III. SNDROME DE LAMBERT-EATON ...............................................................................................13 1. CLNICA .............................................................................................................................. 13 2. ELECTROMIOGRAFA (EMG) ....................................................................................................... 13 3. TRATAMIENTO ....................................................................................................................... 13 IV. BOTULISMO ..........................................................................................................................14 1. CLNICA .............................................................................................................................. 14 2. DIAGNSTICO ....................................................................................................................... 14 3. TRATAMIENTO ....................................................................................................................... 14 V. OTROS TRASTORNOS DE LA UNIN NM ........................................................................................15
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TRASTORNOS DE LA UNIN NEUROMUSCULAR
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Recuerda que:
La miastenia gravis (MG): Es el trastorno ms frecuente de la unin neuromuscular. Autoinmune, se destruyen los RACh (postsinpticos). Debilidad y fatigabilidad de los msculos voluntarios. Aparece a cualquier edad, y se da ms en mujeres. *** MUY IMPORTANTE! La MG es el trastorno ms frecuente de la unin neuromuscular. No olvides que es postsinptico, ya que lo que ocurre es la destruccin de los receptores de acetilcolina (RACh). Dejada a su libre evolucin es una enfermedad muy grave, pero hoy da gracias a los frmacos disponibles y a su mejor conocimiento (enf. autoinmune) podemos atajar la enfermedad. *** 1. Mujer de 27 aos, casada desde hace 1 ao, ama de casa, que en los ltimos meses se encuentra muy cansada y le cuesta cada vez mas realizar las tareas domesticas, que se cansa al masticar, a veces tiene dificultad para deglutir y le da tos. Por la noche tiene que dejar de ver la televisin porque tras unos minutos ve doble. Su medico le prescribi una benzodiacepina. Pero no ha mejorado. Cada vez se cansa ms. Cul cree que es el diagnostico mas probable? a) b) c) d) e) Esclerosis mltiple. Distrofia oculofaringea. Esclerosis lateral amiotrfica. Miastenia autoinmune. Depresin. *** Anotaciones:
I. RECUERDO: LA UNIN NEUROMUSCULAR

Llamamos unin neuromuscular al lugar de contacto entre el nervio motor (elemento presinptico) y la membrana muscular (elemento postsinptico). Usa como neurotransmisor la acetilcolina (ACh). Los receptores de acetilcolina (RACh) postsinpticos son de tpo nicotnico. Los principales trastornos que podemos encontrar son: Presinpticos: Sndrome de Lambert-Eaton, y botulismo. Postsinpticos: Miastenia gravis.
II. MIASTENIA GRAVIS

Es el trastorno ms frecuente de la unin neuromuscular. Se trata de una patologa adquirida de caractersticas autoinmunes que implica un dficit de receptores de acetilcolina, por tanto, el efecto que se produce es postsinptico. La enfermedad se caracteriza clnicamente por la debilidad y fatigabilidad de los msculos voluntarios. Se le denomina gravis porque hasta hace poco era una enfermedad grave, pero ahora lo es menos gracias a su mejor conocimiento y a su tratamiento, por eso hoy da sera ms correcto denominarla miastenia autoinmune.
1. EPIDEMIOLOGA
Su incidencia es de 2-10 / 1.000.000 hab / ao, y su prevalencia de 25-140 / 1.000.000 hab. Se da ms en mujeres que en varones en una proporcin de 2-3/1. Puede aparecer a cualquier edad, pero su debut anterior a los 10 aos es muy raro. El pico de manifestacin de la enfermedad para mujeres estara en el rango de los 20-30 aos, y para los varones entre los 50-60 aos. Podramos decir que la enfermedad antes de los 40 aos es ms frecuente en mujeres, mientras que despus de los 40 aos es ms frecuente en varones.
2. ETIOPATOGENIA
Como ya comentbamos al principio, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que se produce por la existencia de anticuerpos contra los RACh, haciendo que stos disminuyan.
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En la produccin de estos anticuerpos anti-RACh, as como en el inicio y el mantenimiento de la respuesta inmune, juega un papel fundamental el timo. Son los linfocitos B los que producen dichos anticuerpos. La disminucin del nmero de RACh postsinpticos es ocasionada por 3 mecanismos: 1. El bloqueo por ocupacin de la zona activa del receptor. 2. La aceleracin de degradacin por endocitosis y posterior proteolisis. 3. La lesin de la membrana postsinptica mediada por el complemento, con aplanamiento de pliegues. Para la produccin de autoanticuerpos existe un mecanismo de similitud de determinantes antignicos. En la hiperplasia tmica las clulas mioides (similares a las clulas del msculo estriado) tienen RACh (producidos por ellas). En el timoma, en el epitelio se expresa una protena que comparte eptopos con la cadena alfa del RACh. Los haplotipos que predisponen a tener MG son: HLA A1. HLA B8. HLA DRW3.
Neurologa
Recuerda que:
El timo (y los linfocitos B) juegan un papel esencial en esta enfermedad. *** MUY IMPORTANTE! Une, une, une! Es autoinmune! xD Insisto en la afectacin postsinptica de los RACh. *** Aplanamiento de pliegues: La membrana postsinptica tendra cierta similitud con el epitelio intestinal, es decir, est llena de pliegues que aumentan la superficie y con ello el nmero de receptores para la unin con los neurotransmisores. La lesin del complemento sobre la membrana postsinptica hace que pierda los pliegues, y con ello la cantidad y eficacia de los receptores. *** 2. Cul es la caracterstica clnica ms especifica de la miastenia gravis? a) b) c) d) e) Rabdomiolisis. Fatigabilidad muscular. Facilitacin (mejora con el ejercicio). Existencia de timoma. Debilidad muscular proximal.
3. CLNICA
La manifestacin principal es la debilidad fluctuante, cuyas principales caractersticas son: Empeora con el ejercicio (fatigabilidad). Mejora con el reposo. Tiene oscilaciones temporales, con empeoramiento a lo largo del da. No hay correlacin topogrfica anatmica. No hay afectacin del msculo liso, cardiaco ni otras manifestaciones neurolgicas. Aunque la debilidad es generalizada, afecta principalmente a la musculatura ocular facial y bulbar.
3. Paciente que, resumidamente, tiene diplopa, debilidad para cerrar los ojos con fuerza y para mantenerlos abiertos, con repuestas pupilares normales, y que mejora con el reposo. El diagnostico ms probable es: a) b) c) d) e) Miopata oculofacial. Miastenia autoinmune. Sndrome de Miller-Fisher. Encefalopata de Wernicke. Infarto de tronco. *** Anotaciones:
Se puede decir que la miastenia gravis es una parlisis oculofaciobulbar fluctuante. Esta vulnerabilidad especial de ciertos grupos musculares es una caracterstica de la MG.
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PufMed 3.1. Inicio de la clnica.

La mayora de veces tiene un comienzo insidioso, pero otras veces es de inicio rpido debido a un factor desencadenante tal como una infeccin, estrs, frmacos o drogas, y anestesia. En mujeres tambin puede comenzar durante el embarazo o, todava ms frecuentemente, en el puerperio.
Neurologa
Recuerda que:
La clnica de la MG: Debilidad fluctuante: fatigabilidad, mejora con reposo, empeora a lo largo del da Afectacin oculofaciobulbar muy importante. Claudicacin de la postura mantenida, igual que una persona normal al borde del agotamiento.
3.2. Localizacin de la clnica.

La localizacin de la debilidad y de la fatigabilidad comprende las siguientes zonas: Ocular: Aparece ptosis y diplopa. Es la manifestacin inicial ms frecuente, pues se da en el 50% de casos. La debilidad de la musculatura extraocular y de los elevadores del prpado es la ms frecuente (en ms del 90% de los casos). La debilidad de la apertura de los prpados ms la del cierre de los mismos es una combinacin tpica de la MG, ya que slo se da en ella y en alguna distrofia muscular. La luz solar empeora los signos oculares y el fro los mejora. Si se corrige manualmente la ptosis de un prpado puede caer el otro prpado. A veces la MG slo afecta a esta musculatura, es lo que se conoce como la miastena gravis ocular, la cual puede transformarse en miastenia gravis generalizada. Bulbar: Aparece disartria y alteraciones de la fonacin y la deglucin (disfagia). Al hablar se fatiga la voz y va hacindose nasal. Masticacin: Sntomas de claudicacin mandibular, la mandbula queda colgando y a veces los pacientes incluso tienen que sostenrsela con la mano. Abren bien la boca pero el cierre es dbil. A menudo han de interrumpir la comida por la claudicacin mandibular y por la dificultad para deglutir. Facial: La sonrisa se transforma en una mera mueca. Cervical: Existe dificultad para mantener la cabeza erguida. Msculos erectores del tronco. Extremidades: Tanto en el tronco como en las extremidades la afectacin es de predominio proximal (como en las miopatas). Estn ms afectados los miembros superiores. Las mujeres tienen dificultad para peinarse (cansancio
La clnica se localiza: Ocular: ptosis y diplopia. Bulbar: disartria, disfagia Masticacin: claudicacin. Facial: muecas. Cervical: difcil cabeza erguida. Tronco: difcil ereccin del tronco. Extremidades: predominio de MMSS y en foco proximal. Respiratorio: supone gravedad. *** MUY IMPORTANTE! La cada de los prpados y la visin doble son las manifestaciones iniciales ms frecuentes. La debilidad de la musculatura extraocular y elevadores del prpado es la ms frecuente. La afectacin bulbar tambin es tpica. *** 4. Seale la afirmacin VERDADERA respecto a la miastenia gravis: a) b) La manifestacin clnica es la debilidad fluctuante. La ptosis palpebral y la diplopa son las manifestaciones mas frecuentes y se deben a la paresia incompleta del III par craneal. Son frecuentes la disartria y las alteraciones de la fonacin y la deglucin, debidas a la afectacin de las motoneuronas inferiores bulbares. A veces la sonrisa se transforma en una mueca, por la afectacin de las motoneuronas localizadas en los ncleos de los nervios faciales. Todas las anteriores son verdaderas. ***
c)
d)
e)
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de los hombros) y pintarse los labios (dificultad para fruncir y mover los labios). Musculatura respiratoria: Su afectacin condiciona la gravedad. Una peculiaridad de la contraccin muscular miastnica es la claudicacin repentina de la postura mantenida o la interrupcin de los movimientos de forma repentina, a veces con cierto temblor irregular, exactamente igual que ocurre con el msculo normal al borde del agotamiento. La atrofia de msculos es mnima, y slo ocurre en casos graves de larga evolucin. Los msculos debilitados, en especial los de los ojos y los del dorso del cuello, pueden doler aunque rara vez este dolor es una queja importante. Existen otras manifestaciones descritas, pero son poco frecuentes e importantes y adems no est clara la causa: Triple surco en la lengua (lengua tridente), parestesias, anosmia y ageusia.
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Recuerda que:
No hay que confundir la MG con la depresin. Los frmacos ansiolticos pueden provocar crisis miastnica. La crisis miastnica supone una insuficiencia respiratoria, y con ello la necesidad de ventilacin mecnica asistida. *** MUY IMPORTANTE! Un paciente con apariencia astnica y aparentemente sano, que uno tiende a tildar rpidamente de paciente depresivo OJO! Porque como tenga MG y le recetes ansiolticos la puedes liar parda xD Puedes precipitarle una crisis miastnica con un riesgo vital! tan tonto como eso. *** 5. Respecto a la miastenia gravis marcar la afirmacin FALSA. a) En general, en la miastenia gravis los pacientes se encuentran mejor por la maana y peor por la tarde y en la depresin peor por la maana y mejor por la tarde. En la miastenia gravis no suele haber mejora tras un descanso de 30min y en la depresin si. Los ansiolticos pueden empeorar los sntomas en la miastenia gravis e incluso desencadenar una crisis miastnica. En las crisis miastnicas se precisa atencin en la UCI. Las infecciones respiratorias se encuentran entre las principales causas de crisis miastnicas. *** Anotaciones:
b)
3.3. No confundir la MG con la depresin.

Dados todos estos sntomas y signos podramos pensar que el paciente estuviera deprimido... No hay que confundir una MG con una depresin, ni con ansiedad, ni con histeria, puesto que el tratamiento para resolver dichos cuadros (ansiolticos) perjudica seriamente al paciente con MG al poder precipitar una crisis miastnica. El paciente con miastenia gravis se encuentra mejor por la maana y peor por la tarde, y mejora tras un descanso de 30 minutos. Por el contrario el paciente deprimido se encuentra peor por la maana (es muy duro para l tener todo el da por delante), mejora por la tarde, y los descansos de 30 minutos nunca son suficientes.
c)
d) e)
3.4. Crisis miastnica.

Consiste en un agravamiento de la enfermedad, con insuficiencia respiratoria y la necesidad de asistencia ventilatoria. Est desencadenada por infecciones (sobre todo respiratorias, que es la causa ms frecuente), ciruga, emociones (estrs), frmacos, retirada de medicacin bruscamente...
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Recuerda que:
En el 80% de pacientes aparecen alteraciones tmicas en la MG. El 15% son timomas, el 65% son hiperplasias tmicas. La MG puede asociarse a otros trastornos autoinmunes. *** MUY IMPORTANTE! Recuerda que el timo est muy relacionado con la miastenia gravis, de ello que la timectoma est indicada en todos los pacientes con timoma y en todos los pacientes sin timoma menores de 50 aos. Ojo que un paciente con MG puede tener, adems, otra enfermedad de ndole autoinmune. Hay que estar atento y descartar posible patologa autoimune asociada: hipotiroidismo, LES, Sjgren *** Curiosidad: Existen tambin los sndromes miastnicos genticos o miastenia congnita. Son un grupo de enfermedades distintas de la MG y no son de naturaleza autoinmune. Son trastornos de la conduccin neuromuscular hereditarios que suelen manifestarse desde el nacimiento o la primera infancia, aunque algunos comienzan en la juventud o en la edad adulta. Pero repetimos, no son MG ni variantes de la MG. *** Anotaciones:
4. ALTERACIONES TMICAS EN LA MIASTENIA GRAVIS

Ya hemos comentado la importancia del timo en la patogenia de la MG. Es frecuente (en un 80% de los casos) que haya alteraciones anatomopatolgicas en el timo de los pacientes. As, los pacientes con MG tienen: Un timoma (15%), que en 1/3 de los casos es invasivo, ojo con ello. Hiperplasia tmica en un 65%.
5. OTROS TRASTORNOS ASOCIADOS A MIASTENIA GRAVIS

Al ser la MG un trastorno de naturaleza autoinmune puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes tales como: Enfermedades tiroideas: hipo- o hipertiroidismo. Artritis reumatoide. LES. Sd. de Sjgren. Enfermedad mixta del tejido conectivo. Polimiositis.
Puede ser una causa de empeoramiento en pacientes con miastenia gravis bien tratada.
Por tanto, en los pacientes con MG hay que descartar que tengan tambin alguna de estas enfermedades.
6. MIASTENIA GRAVIS NEONATAL

Es transitoria. Ocurre en aproximadamente el 10% de los recin nacidos de madre con miastenia autoinmune. Se debe a la transferencia de anticuerpos. La gravedad vara. Habitualmente el nio tiene ligera hipotona y llanto y succin dbiles, y el cuadro se resuelve en unas 2 semanas (aunque en algunos casos pueden durar hasta 3 meses). No est contraindicada la lactancia materna, aunque la madre tome corticoides. Si bien es raro, tambin pueden nacer nios con artrogriposis, debido a la disminucin de movimientos durante la vida intrauterina.
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Recuerda que:
El Dx de la MG: Es clnico (exploracin fsica). Uso de tests farmacolgicos. Estudio electrofisiolgico. Estudio inmunolgico.
7. DIAGNSTICO DE LA MIASTENIA GRAVIS

El diagnstico nos lo da la clnica mediante la anamnesis, la exploracin fsica, y ciertos tests farmacolgicos. Adems podemos realizar un estudio electrofisiolgico (EMG), un estudio inmunolgico, y usar tcnicas de imagen como la TC o la RM de mediastino para evidenciar la hiperplasia tmica o el timoma.
En la exploracin fsica:
7.1. Clnica y exploracin fsica.

La presencia de debilidad de la musculatura extraocular (principalmente elevadores del prpado) y orbiculares, con pupilas y acomodacin normales, es casi diagnstica de MG, sobre todo si mejora tras el descanso. En la exploracin hemos de intentar poner en evidencia la fatigabilidad. Podemos usar las siguientes tcnicas: Hacer al paciente mirar hacia arriba y mantener as la mirada al menos 2 minutos o hasta que claudique: en la MG comienza a producirse ptosis palpebral e incluso diplopa. Hacerle contar en voz alta: ocurre disartria y disfona. Pedirle realizar movimientos repetitivos de extremidades: ocurre claudicacin.

Hay que poner de manifiesto la fatigabilidad. Usar tcnicas.
Los tests farmacolgicos: Anticolinestersicos para ver si hay mejora de los sntomas. o o Edrofonio i.v.: peligroso! Neostigmina i.m.
Puede dar falsos positivos por otros sndromes miastnicos.
El estudio electrofisiolgico: En estimulacin repetitiva hay disminucin del PAM (>10%). El aumento del jitter" es el test ms sensible.
El estudio inmunolgico: Anti-RACh + Anti-Musculo Estriado + Anti-muSK + (50%). *** MUY IMPORTANTE! Poner de manifiesto la fatigabilidad de un paciente con tcnicas como hacerle contar nmeros hasta que se le trabe la lengua, o hacerle levantar las manos hasta que flaqueen sus fuerzas, o hacerle fijar movimientos oculares hasta que los prpados le pesen y le caigan, son aspectos que se ven habitualmente en la clnica. *** Anotaciones:
7.2. Tests farmacolgicos.

Se trata de observar si hay mejora tras la administracin de anticolinestersicos (frmacos que inhiben la acetilcolinesterasa, que es la enzima que degrada la ACh; as hay ms ACh disponible). Pero tenemos que valorar signos, no slo sntomas. Por eso son tiles en los pacientes en los que hay ptosis y afectacin de los msculos extraoculares. Estos tests, a veces, pueden ser negativos al principio de la enfermedad. Tambin pueden dar falsos positivos por sndrome de Lambert-Eaton y otros sndromes miastnicos como el botulismo, ELA y sndrome de Guillain-Barr. Estos tests con anticolinestersicos pueden ser: 1. De accin rpida: test del edrofonio i.v. (Tensilon o Anticude). Sensibilidad alta (90-95%). Efectos inmediatos y duran de 2-10 minutos. Es peligroso. Hacerlo con vigilancia estricta, teniendo preparada la atropina y el carro de parada, pues puede ocurrir bradicardia, parada cardiaca, fibrilacin ventricular, broncoespasmo o crisis colinrgica.
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2. De accin prolongada: test de la neostigmina i.m. (Prostigmine ). Inicio a los 10-15 minutos, pico a los 30 minutos y duracin 2-3 horas. Es menos peligroso y permite observar al paciente ms tiempo
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MUY IMPORTANTE! El aumento del jitter es el test ms sensible para detectar MG. *** Jitter: El jitter es el tiempo diferencial entre la activacin de 2 fibras musculares de la misma unidad motora. No todas las fibras musculares de una unidad motora se activan simultneamente sino que hay un mnimo intervalo entre ellas (debido a la diferencia de longitud de las terminales del axn) llamado jitter. En condiciones normales el jitter entre dos fibras de una misma unidad motora es constante pero si hay defecto en la transmisin neuromuscular (MG, Lambert-Eaton) es muy variable. MuSK: muscle-specific kinase. *** 6. Un test de Tensilon (cloruro de edrofonio) positivo supone en la miastenia gravis: a) b) Empeoramiento de la fuerza muscular. Mejora de la fuerza durante unos 60 minutos. Mejora que comienza a la media hora de la administracin. Mejora de la fuerza durante 1-2 dias. Ninguna de las anteriores.
7.3. Estudio electrofisiolgico.

Velocidad de conduccin: Tanto la velocidad de conduccin motora como la sensitiva son normales. Estimulacin repetitiva de nervios: con estimulacin supramxima a bajas frecuencias (3-5 Hz) hay disminucin (> 10%) de la amplitud del potencial de accin motor (PAM) al 3 o 4 estmulo. Poco sensible. Para hacerlo se deben suspender los frmacos anticolinestersicos, si es que los llevaba, unas 6-12 h antes. EMG de fibra nica: aumento del jitter. Es el test ms sensible, sobre todo cuando se hace en la musculatura facial (frontal y orbicular de los prpados).
7.4. Estudio inmunolgico.

El estudio inmunolgico nos permite detectar la presencia de anticuerpos, pero es importante tener en cuenta que el ttulo de anticuerpos no se correlaciona con el grado de afectacin clnica. Los anticuerpos anti-RACh son la prueba ms especfica para el diagnstico de MG. a) Detectamos anticuerpos anti-RACh positivos en: El 90% de MG generalizada. Casi todos los pacientes con MG generalizada y timoma. El 50% de MG ocular.
c) d) e)
7. Indique la afirmacin VERDADERA respecto a la miastenia gravis. a) b) En la mayora de pacientes existe timoma. El test del edrofonio (Tensilon) es la exploracin complementaria de mayor utilidad en los pacientes en los que en la exploracin fsica todava no se aprecian signos de miastenia gravis. Los anticuerpos anti-receptor de acetilcolina son positivos en el 90% de los pacientes con miastenia gravis generalizada. La presencia de anticuerpos antimsculo estriado no se correlaciona con la severidad de la miastenia gravis. Todas las afirmaciones anteriores son verdaderas. ***
b) Hay anticuerpos anti-msculo estriado positivos en: Casi todos los pacientes con MG y timoma. El 33% de MG sin timoma.
c)
d)
Los pacientes con anticuerpos anti-msculo estriado positivos tienen todos anticuerpos anti-RACh positivos y en ellos la MG es ms severa, tengan o no timoma. c) Otros anticuerpos: Anticuerpos anti-MuSK: positivos en aproximadamente el 50% de los casos con anti-RACh negativos.
e)
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Recuerda que:
Las fases de la historia natural son. Activa inicial: primeros 3-7 aos, inestabilidad clnica. Mortalidad. Progresin lenta: hasta 10 aos. Estabilizacin: progresin mnima, secuelas, baja respuesta a anticolinestersicos. Mal pronstico: inicio tardo, varn, timoma, Ac anti-msculo estriado. *** MUY IMPORTANTE! Dejada a su historia natural la MG es una enfermedad muy grave. Afortunadamente con el tratamiento de hoy da eso ya no es as. Paciente varn, que debuta tardamente, que tiene un timoma, y que tiene anticuerpos anti-msculo estriado, tiene peor pronstico. *** Anotaciones:
8. HISTORIA NATURAL, EVOLUCIN Y PRONSTICO

Respecto a la evolucin de la enfermedad sin tratamiento (la informacin procede de series histricas), se pueden distinguir 3 fases: 1. Fase activa inicial: Tiene una duracin durante los primeros 3 a 7 aos. Es una fase con inestabilidad clnica. El mayor riesgo de agravamiento o muerte ocurre en los 3 primeros aos (sobre todo en el primero). 2. Fase de progresin lenta: Puede durar unos 10 aos. 3. Fase de estabilizacin: La progresin es mnima. Hay secuelas importantes: paresias, atrofias musculares La respuesta a los anticolinestersicos es baja. Realmente, el pronstico vendr condicionado de una forma determinante por lo que ocurra al principio. Y la evolucin ha cambiado gracias a la terapia.
8.1. Factores de peor pronstico.

El inicio tardo, el sexo varn, la existencia de un timoma, y la presencia de anticuerpos anti-msculo estriado, son factores de mal pronstico.
8.2. Mortalidad.
Ocurre con ms frecuencia en la primera fase. En estos primeros aos de enfermedad la mortalidad era y es: Hasta los aos 60: > 30%. Actualmente: < 5%.
La reduccin de la mortalidad es debida al descubrimiento de los diferentes tratamientos de la enfermedad. En los aos 30 (1932 y 1934) se descubri la utilidad de los anticolinestersicos (fisostigmina). En 1973 se descubri la naturaleza autoinmune de esta patologa, y a partir de entonces se han podido ir desarrollando las terapias etiopatognicas.
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Recuerda que:
Tratamiento de la MG: Anticolinestersicos: piridostigmina, neostigmina. Timectoma: en timoma, sin timoma pero <50 aos. Corticoides (2 pautas posibles). Inmunosupresores. Plasmafresis e Ig i.v. ***
9. TRATAMIENTO DE LA MIASTENIA GRAVIS

El tratamiento tiene dos orientaciones: tratamiento sintomtico, y tratamiento etiolgico. En el tratamiento sintomtico usamos los anticolinestersicos; mientras que como tratamiento etiopatognico empleamos la timectoma, los inmunosupresores (corticoides, azatioprina, ciclosporina A, micofenolato de mofetilo), y las inmunoglobulinas i.v. o la plasmafresis.
9.1. Cuidado con los frmacos de riesgo!

Es muy importante no dar frmacos de riesgo!! Por ello hay que consultar antes de dar cualquier frmaco si ste est en la lista de frmacos de riesgo.
Los frmacos de riesgo son: Antibiticos: o o Aminoglucsidos: estreptomicina, amicacina, tobramicina, gentamicina, kanamicina, neomicina. Otros: tetraciclinas, cotrimoxazol, quinolonas, clindamicina, polimixina, lincosamina, colistina.
MUY IMPORTANTE! Ojo con los frmacos de riesgo! No quiere decir que tengas que saberte tooodos los frmacos que resultan perjudiciales para el paciente con MG (como mdico, porque quiz debas saberlos como estudiante xD), pero s que cuando vayas a tratar a un paciente con MG lo tengas en cuenta y te informes de las posibles interacciones del frmaco que vayas a emplear. *** 8. Cul o cules frmacos pueden empeorar a un paciente con miastenia gravis? a) b) c) d) e) Amicacina Tetraciclinas Diazepan Todos ellos Ninguno de ellos. Son todos seguros en la miastenia. *** Anotaciones:
Antirreumticos: D-Penicilamina, cloroquina, colchicina. Psicotropos: benzodiacepinas, neurolpticos, hipnticos, antidepresivos tricclicos, litio, opiceos. Cardiovasculares: -bloqueantes, antagonistas del calcio, quinidina, procainamida, lidocana, ajmalina. Relajantes musculares: curarizantes, despolarizantes, baclofeno. Anestsicos generales y locales. Diurticos eliminadores de K. Magnesio. Antiepilpticos: fenitona, barbitricos, etosuximida. Hormonales: anticonceptivos, corticoides, tiroxina. Contrastes iodados.
La D- Penicilamina per se, puede provocar un cuadro de MG autoinmune yatrgena, sobre todo en pacientes con artritis reumatoide. Tras retirarla el cuadro cede a los 2-12 meses.
9.2. Anticolinestersicos.
Como su nombre indica, inhiben la acetilcolinesterasa, y por tanto se prolonga la accin de la ACh. Son ms eficaces en las primeras fases de la enfermedad, cuando todava existe un nmero adecuado de de RACh. Adems, con el tiempo se produce tolerancia a ellos.
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Los frmacos disponibles en el mercado son: Mestinon (bromuro de piridostigmina) y Prostigmine (bromuro de neostigmina). Los anticolinestersicos tienen efectos secundarios muscarnicos, nicotnicos, y centrales: Muscarnicos: Diarrea, dolor abdominal, nuseas, sialorrea, bradicardia, aumento secreciones respiratorias, miosis. Para contrarrestar estos efectos secundarios se da atropina oral. Nicotnicos: Producen fasciculaciones y crisis colinrgica. Aunque se explica siempre a los estudiantes, hoy en da es muy rara pues los pacientes ya no suelen llevar unas dosis muy altas de anticolinestersicos. La crisis colinrgica ocurre por ocupacin de los RACh por los anticolinestersicos en exceso, que desplazan a la ACh (los anticolinestersicos tambin se pueden unir a los RACh). Clnicamente es similar a la crisis miastnica y adems hay sntomas muscarnicos. Centrales: Bromismo (por el bromo, son bromuros). Un cuadro poco conocido que consiste en una reaccin psictica aguda.
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9. En un miastnico no tratado, una inyeccin de 1,5 de Prostigmina ms 1mg de Atropina Subcutnea producir: a) b) c) d) e) Mejora en segundos de sus sntomas. Empeoramiento paulatino. Mejora progresiva dentro de un margen de 30-60 minutos. Nada de lo referido. Todo lo referido.
10. En qu pacientes miastnicos cree que deberia realizarse timectomia? a) Varn de 62 aos, con miastenia gravis ocular que responde bien a anticolinesterasicos, sin timoma. Mujer de 78 aos, con miastenia gravis generalizada que no responde suficientemente a Mestinon y corticoides, sin timoma. Mujer de 60 aos, con miastenia gravis generalizada, que se controla bien con alticolinesterasicos, con timoma. Mujer de 30 aos, con miastenia gravis que con dosis altas de Mestinon no queda totalmente asintomtica pero puede hacer una vida casi normal, sin timoma. Estara indicada la timectoma en C y D.
b)
c)
d)
e)
9.3. Timectoma.
Debido al papel del timo en el inicio y mantenimiento de la respuesta inmune puede estar recomendado quitar este rgano: Se indica en todos los pacientes con timoma, o en pacientes sin timoma menores de 50 aos.
11. Cuando un miastnico timectomizado y en buena situacin basal empieza con debilidad generalizada la causa ms frecuente puede ser: a) b) c) d) e) Hipotiroideismo o infeccin respiratoria. Recidiva tumoral del timoma. Dosis excesivas de esteroides. Dosis excesivas de otros inmunosupresores. Inicio de neoplasia oculta.
El inicio de la mejora de los sntomas comienza a largo plazo entre el primer ao al quinto ao. Se ha visto que mejoran mucho ms aquellos que no tenan timoma. En pacientes con timoma hay que realizar la timectoma s o s, porque no olvidemos que se trata de un tumor que en 1/3 de los casos puede ser invasivo y que a veces incluso puede metastatizar a distancia. En MG ocular no est claro si debe realizarse la timectoma. En principio se recomiendan los anticolinestersicos y si no va bien asociar corticoides. Si sigue sin ir bien, o en pacientes que no pueden tomar corticoides, se puede plantear la timectoma, que podra prevenir la generalizacin de la enfermedad.
12. Seala la afirmacin FALSA de la miastenia gravis: a) b) c) d) Es una enfermedad adquirida autoinmune. Es mas frecuente en mujeres que en hombres. Suele asociarse a alteraciones tmicas. Puede existir remisiones espontneas (sin tratamiento) que duren aos. Las que se inician a edades ms tardas tienen mejor pronstico.
e)
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PufMed 9.4. Corticoides.

Estn indicados en aquellos pacientes que no van bien slo con los anticolinestersicos. A pesar de ello hemos de tener en cuenta que los corticoides tienen importantes efectos secundarios que hay que valorar, por ello slo los utilizaremos cuando sus beneficios superen al perjuicio de los efectos secundarios. Existen 2 pautas de inicio:
e)
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13. Si un miastnico estabilizado con tratamiento anticolinesterasico empeora: a) b) c) d) Hay que aumentar la dosis de frmaco que toma. Hay que retirarle los frmacos. Puede tener un hipotiroidismo. Se asociara inmediatamente a esteroides. Se programa una timectoma de urgencia.
Con dosis altas (1 mg/kg/da): puede haber empeoramiento en las 2 primeras semanas que dura 1 semana. Con dosis bajas y subir lentamente en unas 6 semanas.
14. Seale la afirmacin verdadera respecto a la miastenia gravis: a) La ptosis palpebral y la diplopa fluctuantes son muy sugestivas de miastenia gravis pero slo estn presentes en un 20% de los pacientes. Habitualmente los pacientes estn peor por la maana y van mejorando a lo largo del da. Los sntomas de la miastenia son graves y no suelen mejorar con el reposo. En el 80% de los casos hay alteraciones histolgicas en el timo: en un 70% timoma y en un 10% hiperplasia tmica. Todas las afirmaciones anteriores son falsas.
9.5. Otros inmunosupresores.

Podemos usar otro tipo de inmunosupresores como la azatioprina, la ciclofosfamida, la ciclosporina A, y el micofenato de mofetilo. Estn indicados cuando los pacientes no van bien con corticoides solos a dosis bajas, a los cuales se asocian. Tambin se usan cuando los esteroides estn contraindicados.
b)
c)
d)
e)
9.6. Plasmafresis e inmunoglobulinas i.v.

Son tratamientos agudos que se utilizan para eliminar anticuerpos causantes de la enfermedad. Se utilizan en agudizaciones y en crisis miastnicas. Tambin, principalmente las Ig i.v, se pueden usar como preparacin para la timectoma (unas semanas antes). El efecto se inicia pronto (en unos pocos das) pero es poco duradero (1-2 meses). La plasmafresis y las Ig i.v. tienen una eficacia similar. Las Ig i.v. producen menos efectos secundarios y complicaciones y son ms fciles de administrar. Por eso, hoy en da se suelen preferir las Ig i.v.
15. Mujer de 26 aos con cuadro progresivo de ptosis palpebral y diplopa fluctuantes. Cansancio y fatigabilidad, sin dificultad, de unos 4 meses de evolucin, que acude a revisin a la consulta de Neurologa tras haberse realizado las exploraciones complementarias solicitadas, que confirman la sospecha clnica de miastenia gravis. Cul de los siguientes tratamientos es el mas indicado para prescribir ya ese mismo da? a) b) c) d) e) Timectoma. Inmunoglobulinas IV. Prednisona. Bromuro de piridostigmina (Mestinon). Azatioprina. ***
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Recuerda que:
El Sd. de Lambert-Eaton: Varones (5:1). Sd. miastnico adquirido. Autoinmune VS canales Ca+2. Presinptico. Paraneoplsico (2/3). Asocia enf. autoinmune (1/3). Clnica: debilidad y fatigabilidad generalizada de predominio proximal. Hipo-arreflexia, parestesias, y sntomas autonmicos. *** MUY IMPORTANTE! A diferencia de la MG, el Sd de L-E es presinptico, y en vez de afectar ms a mujeres ste afecta ms a varones. Puede estar relacionado en el 66% con una neoplasia. ***
III. SNDROME DE LAMBERT-EATON

Es un sndrome miastnico adquirido presinptico autoinmune. Est producido por anticuerpos contra los canales del calcio dependientes de voltaje presinpticos. La consecuencia es una disminucin de la liberacin ACh. Es paraneoplsico en 2/3 de los casos: En el 80% de stos asociado a cncer de pulmn de clulas pequeas En el 20% a otros cnceres: mama, prstata, estmago...
Y es no paraneoplsico en 1/3 de los casos: entonces se asocia a enfermedades autoinmunes como Sjgren, anemia perniciosa, hipotiroidismo... Es ms frecuente en varones (4-5/1).
1. CLNICA
Se caracteriza por debilidad y fatigabilidad generalizadas, de predominio proximal: aparece dificultad para subir escaleras, entre otras cosas. En la exploracin puede haber una mejora inicial y breve con la repeticin de movimientos. Aparece hipo-arreflexia, parestesias (que son inexplicadas), y sntomas autonmicos (por un defecto muscarnico) como sequedad en la boca (que es caracterstica), impotencia, midriasis
16. Un enfermo de 76 aos que acude a la consulta por prdida de fuerza, fundamentalmente proximal, en miembros superiores. La exploracin neurolgica evidencia prdida de fuerza, atrofia y fasciculaciones en varios grupos musculares de miembros superiores, as como discreta prdida de fuerza en los msculos tibiales anteriores. Los reflejos osteotendinosos son vivos y la sensibilidad es normal. El estudio electrofisiolgico en mltiples msculos con conduccin nerviosa sensitiva normal. El diagnostico ms probable es: a) b) c) d) e) Esclerosis lateral amiotrfica. Sndrome miastnico tipo EatonLambert. Miopata tirotoxica con fasciculaciones. Espondilosis cervical. Atrofia muscular espinal de comienzo tardo. *** Anotaciones:
2. ELECTROMIOGRAFA (EMG)
En el EMG hay un potencial de accin motor bajo. En la estimulacin repetitiva a baja frecuencia (3Hz) se observa disminucin progresiva de la amplitud al igual que en la miastenia gravis. Tras la contraccin voluntaria e intensa durante 10 segundos, o tras la estimulacin repetitiva a 50Hz, se evidencia un aumento de los potenciales de accin hasta en un 200%. Como trastorno de la unin neuromuscular que es, tambin hay un alargamiento del jitter.
3. TRATAMIENTO
Sin dar demasiadas vueltas a ello el tratamiento consiste en dar 3,4-diaminopiridina, corticoides, tratamiento del tumor (si es que existiera), y la plasmafresis o inmunoglobulinas i.v.
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Recuerda que:
En el botulismo: Intoxicacin alimentaria por
IV. BOTULISMO
El botulismo se produce por la intoxicacin alimentaria con la exotoxina del Clostridium botulinum. Se puede adquirir mediante el consumo de conservas caseras sin esterilizar, aunque en el caso del botulismo del lactante se adquiere por ingerir esporas de la bacteria presentes en la miel u otros productos similares. La toxina ocasiona un trastorno presinptico muscarnico y nicotnico: disminuye la liberacin de ACh.
Clostridium botulinum.
Presinptico muscarnico y nicotnico que disminuye la liberacin de ACh. Clnica: sntomas digestivos tras los que aparece una debilidad muscular descendente: - Diplopa y midriasis arreactiva. - Disartria y disfagia.
1. CLNICA
Tras 12 o 36 horas de incubacin aparecen los primeros sntomas digestivos: dolor abdominal, estreimiento (al principio es diarrea por irritacin), nuseas Tras ello aparece una debilidad muscular descendente: Afectacin de la musculatura ocular: extrnseca (diplopa), e intrnseca (midriasis arreactiva y parlisis de la acomodacin). Afectacin bulbar: disartria y disfagia. Afectacin generalizada: supone la aparicin de parlisis flcida simtrica y dificultad respiratoria. El paciente suele estar sin fiebre ni alteracin de la conciencia.
- Parlisis flcida simtrica con dificultad respiratoria. Tto: lavado de estmago, enemas, y antitoxina i.v. *** MUY IMPORTANTE! Igual que el Sd de L-E el botulismo es un trastorno presinptico, pero en este caso afecta a receptores muscarnicos y nicotnicos. Se caracteriza por una debilidad descendente. *** 17. Seale la afirmacin correcta acerca del sndrome de LambertEaton. a) b) Es un sndrome miastnico postsinptico. De naturaleza autoinmune, por anticuerpos contra los receptores de acetilcolina. Al diagnosticarlo hay que descartar neoplasias, sobre todo de pulmn, pero solo se asocia a cncer la cuarta parte de los casos, estando las partes asociado a enfermedades del colgeno sistmicas. Es caracterstica la hipo-arreflexia Todas las anteriores son falsas.
c)
2. DIAGNSTICO
En la EMG aparecen los hallazgos propios de trastorno presinptico de la transmisin neuromuscular. Podemos detectar la toxina botulnica en suero, heces o alimentos. Tambin se puede detectar el microorganismo en heces y en vmitos.
d) e)
3. TRATAMIENTO
En un primer momento realizamos un lavado de estmago y aplicacin de enemas. Tras ello aplicaremos la antitoxina i.v. Paralelo a lo que hemos sealado ejecutaremos medidas de soporte vital si fueran necesarias.
18. Cul es el diagnostico ms probable de un paciente que est en urgencias con cuadro agudo progresivo de diplopa, midriasis arreactiva bilateral, disfagia, dificultad respiratoria y parlisis de extremidades? a) b) c) d) e) Infarto de protuberancia. Rabdomiolisis. Miastenia autoinmune (crisis miastnica). Encefalopata de Wernicke. Botulismo. ***
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Neurologa
Recuerda que:
Existen otros trastornos de la unin neuromuscular como los producidos por venenos de bichitos como garrapatas u otros bichos ms grandes como serpientes o incluso algunos tipos de peces. *** Curiosidades: El famoso pez globo es ese pescaco tan bonico que se hincha como un puercoespn, y cuya carne pose una sustancia altamente venenosa llamada tetrodotoxina. A pesar de su toxicidad, en Japn (que son kamikazes por excelencia xD) es un pez muy codiciado para preparar el fugu (para los entendidos en japons:
V. OTROS TRASTORNOS DE LA UNIN NM

Puede darse el caso de aparicin de un trastorno de la unin neuromuscular por venenos de diferentes animales: La parlisis por garrapatas es debida a una neurotoxina de la garrapata que produce bloqueo postsinptico. Es una enfermedad bastante rara. Afecta sobre todo a nios. Produce un cuadro de parlisis ascendente. La garrapata permanece adherida al paciente mientras va liberando su neurotoxina. Cuando se elimina la garrapata se produce la mejora del paciente de forma rpida. Otros animales como serpientes, araas y algunos peces, tambin pueden inyectar al sujeto venenos que actan bien presinpticamente o postsinpticamente provocando las alteraciones subsiguientes.
o ), que es un manjar
que slo pueden realizar los cocineros que tienen una autorizacin especial. Dicen que el veneno del pez te produce un regustillo muy interesante en la boca un cosqui-
lleo con un ligero ardor en la lengua, no obstante a veces mueren personas por ingerir este tan suculento plato mal preparado al afectarse la unin neuromuscular el paciente permanece paraltico pero consciente, y muere asfixiado por parlisis respiratoria. Se ha comprobado que, en ciertas ocasiones, el veneno de algunas araas puede producir superheroedosis, que es una patologa fricoide por la cual ciertas personas se ponen mallas rojas y se dedican a saltar de rascacielos en rascacielos. El primer caso descrito en la literatura pertenece un tal Peter Parker. Existe un alto nivel de evidencia de que el veneno del lagarto Juancho y de la abeja Maya no producen trastornos de la unin neuromuscular. ***
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Para ver cunto sabis de la miastenia gravis aqu os dejo un caso clnico repetido en varios exmenes (2002 y 2003). Suerte!
CASO CLINICO: Paciente mujer de 25 aos, que consulta por disfagia de 3 meses de evolucin. Antecedentes personales sin inters. Desde hace 3 meses presenta disfagia progresiva, primero a lquidos y despus tambin a ciertos alimentos slidos. A raz de este cuadro clnico se realiza exploracin ORL, digestivo y analtico que resultaron normales. TAC cervical y torcico: Ensanchamiento mediastinito superior a expensas del timo. Al 55 da de realizar el TAC la enferma comienza con diplopa en la mirada extrema a la izquierda sin apreciarse parlisis oculomotora en la exploracin. En el examen neurolgico nicamente se encuentra la disfagia referida, que ha progresado y produce ocasionalmente aspiracin por va falsa, voz bitonal, ptosis palpebral bilateral y la diplopa subjetiva descrita. Adems la enferma refiere cierto grado de cansancio y tristeza desde hace 2 aos que le ha hecho salir menos a la calle y dejar de jugar al tenis. La exploracin ORL se aprecia cierta hipomotilidad farngea y de las cuerdas vocales. 1) Qu considera fundamental para el correcto abordaje diagnostico de la enferma? a) b) c) d) e) 2) Electromiograma. Historia Clnica. Prueba del edrofonio. RM cerebral. Estudio LCR. Anotaciones:
Neurologa
Si realiza un electromiograma a la enferma Qu fenmeno esperara al estimular repetidamente el msculo con el electrodo de la aguja? a) b) c) d) e) Facilitacin. Polifsicos de baja amplitud. Fatigabilidad. Bloqueos. Fenmeno miotnico.
3)
Si precisara tratamiento con anticolinestersicos y la enferma comenzara con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, Cmo podra distinguir entre una crisis colinrgica y una miastnica? a) b) c) d) e) Realizando un electromiograma. Administrando inmunoglobulinas y valorando respuesta. Con una plasmafresis de urgencia. Con la prueba del Tensilon. Con la prueba del rodete miotnico.
4)
Con que compuesto, que tiene un mecanismo fisiopatolgico de actuacin similar, establecera el diagnostico diferencial? a) b) c) d) e) Penicilamina. Propanolol. Procainamida. Organofosforados. Con todos.
5)
Qu tratamiento patognico (no sintomtico) realizara en el caso concreto de esta enferma, que influyera positivamente sobre la evolucin de la enferma? a) b) c) d) e) Plasmafresis semanal. Timectoma. Timectoma precedida de inmunoglobulinas si la CVF es baja. Pulsos de inmunoglobulinas semanales. Directamente inmunosupresin. *** Respuestas test: 1.d / 2.b / 3.b / 4.a / 5.b / 6.e / 7.c / 8.d / 9.a / 10.e / 11.b / 12.e / 13.c / 14.e / 15.d / 16.a / 17.d / 18.e Caso: 1.b / 2.c / 3.d / 4.e / 5.c
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5 Medicina
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Generalidades, clasificacin y miopatas adquiridas.
Dr. Martnez Garca 28-Octubre-2008
ndice temtico
I. INTRODUCCIN ........................................................................................................... 2 II. GENERALIDADES ........................................................................................................ 2 1. MANIFESTACIONES CLNICAS ......................................................................................... 2 2. DATOS DE LABORATORIO .............................................................................................. 2 3. ELECTROMIOGRAFA .................................................................................................... 3 4. DIAGNSTICO ........................................................................................................... 3 III. RABDOMIOLISIS COMO SNTOMA ................................................................................. 4 IV. CLASIFICACIN ......................................................................................................... 4 V. MIOPATAS ENDOCRINAS Y METABLICAS ADQUIRIDAS Y MIOPATAS TXICAS ...................... 5 1. MIOPATAS ENDOCRINAS Y METABLICAS .......................................................................... 5 1.1 Hipertiroidismo. ................................................................................................. 5 1.2. Hipotiroidismo. ................................................................................................. 5 1.3. Diabetes mellitus. ............................................................................................. 6 1.4. Otros. .............................................................................................................. 6 2. MIOPATAS TXICAS.................................................................................................... 6 2.1. Alcohol............................................................................................................. 6 2.2. Cocana. ........................................................................................................... 7 2.3. Corticoides. ...................................................................................................... 7 2.4. Hipolipemiantes. ............................................................................................... 7 2.5. Zidovudina (AZT). ............................................................................................. 8 2.6. Miopata del enfermo crtico o miopata de la UCI. ................................................. 8 VI. MIOPATAS INFLAMATORIAS ........................................................................................ 8 1. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS .................................................................................. 9 1.1 Manifestaciones cutneas de la dermatomiositis. .................................................... 9 1.2. Otras manifestaciones. ...................................................................................... 9 1.3. Clasificacin. ...................................................................................................10 1.4. Diagnstico. ....................................................................................................10 1.5. Tratamiento.....................................................................................................10 2. MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIN. ...........................................................................11 3. OTRAS MIOSITIS ......................................................................................................11
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MIOPATAS
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Neurologa
Recuerda que:
Las miopatas: Son alteraciones estructurales y/o funcionales del msculo esqueltico. La debilidad es de predominio proximal y simtrica. Los ROT suelen ser normales. La enzima ms especfica y ms elevada es la CK. *** 1. Seale la afirmacin verdadera respecto a las miopatas: a) Uno de los motivos por lo que se estudian las enfermedades musculares en Neurologa es el origen embrionario comn del sistema nervioso perifrico y el msculo. En las miopatas lo ms frecuente es que la debilidad sea proporcionada (proximal y distal igualmente), a diferencia de las polineuropatas, en las que la debilidad es de predominio distal. En las miopatas muy severas los reflejos osteotendinosos pueden estar ausentes. En la prctica clnica la enzima muscular de mayor inters para el diagnstico y control de las miopatas es la aldolasa. Todas las afirmaciones anteriores son verdaderas.
I. INTRODUCCIN
Las miopatas son enfermedades que cursan con alteraciones estructurales y/o funcionales del msculo esqueltico. El sistema nervioso (SN) y los msculos tienen origen embrionario distinto (el SN proviene del ectodermo y el msculo del mesodermo) pero las miopatas forman parte, tradicionalmente, de la Neurologa por la ntima relacin entre msculo y SN, y por la expresin clnica comn con las enfermedades del SN. Adems, desde el punto de vista etiolgico las enfermedades musculares se relacionan tambin con la Medicina General por la vulnerabilidad del tejido muscular ante gran cantidad de trastornos endocrinos y metablicos, de enfermedades sistmicas y de frmacos.
II. GENERALIDADES
1. MANIFESTACIONES CLNICAS
Debilidad: existen dos posibles presentaciones de manera constante y progresiva o de forma episdica. Es en todos los casos simtrica, en extremidades de predominio proximal. Puede aparecer a otros niveles: ocular, facial y farngea. Mialgias. Calambres. ROT: pueden ser normales, que es lo ms frecuente. Estarn disminuidos o abolidos (arreflexia) cuando haya una importante prdida de masa muscular, insuficiente para realizar la contraccin.
b)
c)
d)
e)
2. Ante cul de los siguientes hallazgos no pensara usted en una miopata? a) b) c) d) e) Debilidad muscular proximal. Miotona. Atrofia muscular. Hiperreflexia. Alteraciones de la conduccin cardiaca. *** Anotaciones:
2. DATOS DE LABORATORIO
Se utiliza para apoyar la sospecha clnica. Y tenemos los siguientes: Elevacin de enzimas musculares: en la rabdiomiolisis estn muy elevadas y la orina aparece teida por contener una elevada cantidad de mioglobina. La enzima que ms se eleva y la ms especfica es la CK. Las siguientes enzimas ordenadas de mayor a menor importancia debido al aumento que sufren son: aldolasa, LDH, GOT y GPT.
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En el alcoholismo la GPT es superior a la GOT y cuando haya elevacin de ambas sin ictericia hay que pensar en miopata adems de en patologa heptica.
Adems hay que tener en cuenta las diferentes formas de la CK. La ms especfica del msculo es la isoenzima CKML y la del corazn la CKMB.
Neurologa
Recuerda que:
En la EMG los potenciales son de BAJA amplitud y duracin. Con la anamnesis, exploracin y EMG se puede llegar al diagnstico, pero para saber el tipo exacto es imprescindible la biopsia o estudio gentico. *** Imgenes
Tambin es importante considerar otras causas de elevacin de la enzima CK, entre las ms importantes tenemos: Musculares: inyecciones, convulsiones, traumatismo, ejercicio intenso y ciruga. Cardiacas: IAM. Cerebrales: infarto, hemorragias y encefalitis, cuando son muy extensos.
3. ELECTROMIOGRAFA
Es tambin muy importante y consiste en la medicin de contraccin voluntaria del msculo o en la estimulacin del mismo mediante electrodos, tambin se mide su actividad en reposo. Lo que se obtiene en dicha prueba es lo siguiente: Potenciales de accin de unidad de motora de baja amplitud y duracin. Potenciales polifsicos (en los msculos sanos lo normal son patrones bifsicos o trifsicos) de baja amplitud y duracin. Patrn interferencial o de reclutamiento completo (con pequeos esfuerzos) de baja amplitud donde no se pueden ver las caractersticas individuales de las unidades motoras.
Esta imagen se corresponde con un patrn interferencial, observndose: 1. 2. 3. Contraccin mnima Contraccin moderada Contraccin mxima *** 3. Son propios de las miopatas los siguientes EXCEPTO: a) b) c) Debilidad muscular de predomino proximal. Elevacin de enzimas musculares. En EMG potenciales de accin de unidad motora de gran amplitud y duracin. En EMG obtencin de un patrn de reclutamiento completo con pequeos esfuerzos. Hipo- o arreflexia cuando la debilidad muscular es importante. *** Anotaciones:
d)
En las neuropatas es al revs, son polifsicos de GRAN amplitud y duracin.
e)
4. DIAGNSTICO
Para llegar al diagnstico disponemos de: Anamnesis y exploracin fsica. Anlisis de sangre con bioqumica. EMG. Biopsia muscular: se realiza un estudio histolgico, inmunohistoqumico, molecular, de microscopa electrnica Los msculos ms utilizados son bceps, cudriceps y deltoides. Estudio gentico en leucocitos o en msculo.
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Con la anamnesis, la exploracin fsica y las enzimas musculares (al alcance de cualquier mdico) ya podemos sospechar una miopata, y con el EMG confirmarla. Determinar cul es, es decir, llegar al diagnstico definitivo, requiere un buen conocimiento de estas enfermedades y un estudio ms amplio que incluir en muchas ocasiones la biopsia muscular y/o el estudio gentico, para identificar el tipo de miopata. Por tanto todo mdico debe de sospechar una miopata s: Debilidad generalizada simtrica de predominio proximal. ROT conservados. Ausencia de afectacin piramidal, sensitiva y de esfnteres. Elevacin de enzimas musculares.
Recuerda que:
Neurologa
En la rabdomiolisis: La destruccin del msculo estriado que produce debilidad, mialgias, mioglobinuria. La enzima CK est muy aumentada y puede complicarse con fracaso renal. Hay que descartar primero las miopatas pertenecientes a los grupos B y C porque tienen tratamiento y sus pruebas son ms accesibles. *** Curiosidad: la causa ms frecuente de rabdomiolisis y mioglobinuria en urgencias de un hospital general es el alcohol. *** Anotaciones:
III. RABDOMIOLISIS COMO SNTOMA

A continuacin vamos a explicar brevemente en qu consiste este sntoma que aparecer ms adelante. Es una destruccin rpida y masiva del msculo estriado. Esta destruccin ocasiona mialgias y debilidad importante (puede ocasionar tetraparesia incluso tetraplejia). Para el diagnstico conviene saber que existe mioglobinuria y que la enzima CK est aumentada ms de 1000 U/L. En su evolucin se produce un fracaso renal por la obstruccin de los tbulos renales por mioglobina, aunque tambin se cree en la existencia de otros procesos no conocidos. Como tratamiento, adems de las medidas generales, se instaura rehidratacin y alcalinizacin de la orina.
IV. CLASIFICACIN
Hay muchas miopatas y las clasificamos de la siguiente manera: A. Miopatas hereditarias: son las ms importantes pero tambin son las ms raras. B. Miopatas endocrinas, metablicas adquiridas y txicas. C. Miopatas inflamatorias. El mdico tendr que descartar en primer lugar y con la mayor brevedad posible las incluidas en los grupos B y C, porque
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son tratables. Adems puede hacerse, en la mayora de ellas, con medios accesibles a casi todos los mdicos. Si no se trata de alguna de estas enfermedades habr que buscar entre las numerosas miopatas hereditarias incurables. Ya que alguna de las complicaciones que presentan s pueden beneficiarse de tratamiento, prevencin o consejo gentico.
Neurologa
Recuerda que:
Con respecto a las miopatas endocrinas y txicas: Muchos trastornos endocrinos y metablicos predicen alteraciones musculares. El sntoma ms frecuente es la fatiga muscular. Los valores de CK son normales. Excepto en caso de hipotiroidismo que pueden estar aumentados. La biopsia muscular es normal. Existe un tratamiento eficaz que posibilita la curacin completa. ***
V. MIOPATAS ENDOCRINAS Y METABLICAS ADQUIRIDAS Y MIOPATAS TXICAS

1. MIOPATAS ENDOCRINAS Y METABLICAS
Muchos trastornos endocrinos y metablicos producen alteracin muscular. Suele ser ms frecuente la fatiga muscular que la verdadera debilidad. Habitualmente la CK es normal (excepto en el hipotiroidismo) y la biopsia es normal o con atrofia de fibras musculares. El paciente se puede recuperar si se trata eficazmente el desorden metablico. Veamos ahora las ms destacadas:
Mioedema: Es una contraccin muscular focal inducida por la percusin con el martillo de reflejos, que origina un rodete temporalmente sobreelevado. *** 4. Un paciente acaba de ser diagnosticado de miopata. Cul/es de las siguientes determinaciones analticas no puede/n faltar como parte del estudio? a) b) c) Vitamina B12 y cido flico Porfirinas en orina de 24 horas Hemoglobina glicosilada TSH y hormonas tiroideas Todas son prescindibles en el estudio de una miopata *** Anotaciones:
1.1 Hipertiroidismo.
En el 80% de los pacientes se puede detectar debilidad y atrofia aunque menos de la mitad se quejan de ello. Puede haber afectacin de los msculos bulbares, respiratorios y esofgicos. Tambin en hipertiroideos puede haber parlisis peridica, que es de caractersticas similares a la hipopotasmica. En pacientes con enfermedad de Graves-Basedow puede haber oftalmopata tiroidea, con exoftalmos, oftalmoparesia y dolor orbitario. No hay elevacin de la actividad de CK.
d) e)
1.2. Hipotiroidismo.
Los hipotiroideos tienen con frecuencia calambres, mialgias y rigidez muscular, adems de cansancio, y casi 1/3 tienen debilidad proximal. A veces en la exploracin se observa mioedema y en la analtica puede estar elevada la CK (incluso hasta 10 veces los valores normales).
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PufMed 1.3. Diabetes mellitus.

En pacientes diabticos se produce infarto isqumico de los msculos del muslo. Los que se afectan con mayor frecuencia son el vasto externo, los aductores y el bceps femoral. Ocurre sobre todo en pacientes mal controlados y se manifiesta con tumoracin (por edema muscular) dolorosa e hipersensible. Es ste un cuadro poco conocido donde la RM puede ayudar al diagnstico.
Recuerda que:
Neurologa
El alcohol es la miopata txica ms frecuente y que podemos encontrar tres tipos de cuadros: o Agudo por borrachera prolongada. o Agudo por borrachera permanente. o Miopata alcohlica crnica. ***
Anotaciones:
1.4. Otros.
Hipo- e hiperparatiroidismo. Enfermedad de Cushing. Enfermedad de Addison. Acromegalia. Dficit de vitamina D. Hipo- o hiperpotasemia. Hiposfosfatemia. Insuficiencia renal crnica.
2. MIOPATAS TXICAS
En un paciente con sospecha de miopata no hay que olvidar nunca preguntar por txicos y frmacos. Vamos a ver los ms importantes.
2.1. Alcohol.
Es el ms frecuente entre las miopatas txicas. Es un txico muy extendido en nuestro medio y se han descrito varios cuadros miopticos en relacin con el alcohol. Uno de ellos es un sndrome mioptico agudo por una borrachera prolongada, con debilidad, mialgias y edematizacin de los msculos de las extremidades, con afectacin muscular generalizada (aunque en algunos pacientes puede ser localizada y confundirse con una trombosis venosa profunda cuando afecta a un miembro inferior) y rabdomiolisis con elevacin importante de CK y mioglobinuria. La recuperacin de este cuadro puede tardar semanas o meses y con frecuencia hay recada durante otra borrachera.
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Existe otro cuadro agudo pero que evoluciona ms lentamente que el anterior y se desarrolla en varios das en el curso de un estado de borrachera permanente, asociado a hipopotasemia severa (y a veces tambin a hipofosfatemia), quizs debida a los vmitos, la diarrea y la mala alimentacin. Como parte fundamental del tratamiento est la normalizacin de los niveles de potasio. Existe tambin una miopata alcohlica crnica, con debilidad y atrofia indoloras de las extremidades, sobre todo de las inferiores y sus msculos proximales; se suele asociar a polineuropata alcohlica.
Imgenes:
Neurologa
Aqu se observan fibras rojo-rotas, aunque esta imagen no proviene de una miopata sino de otra enfermedad distinta. La tincin es tricrmico de Gomori. *** 5. Cul de los siguientes frmacos puede/n provocar miopatas?
2.2. Cocana.
Puede ocasionar una rabdomiolisis.
a) b) c) d)
Fibratos. Corticoides. Estatinas. Todos los anteriores. Slo B y C.
2.3. Corticoides.
Se denomina miopata esteroidea. Se produce en pacientes con tratamiento crnico con esteroides, sobre todo si es con dosis mayores de 30-40 mg/da de prednisolona o equivalentes y es rara cuando se utiliza una pauta de esteroides a das alternos. Puede ocurrir con todos ellos pero es ms frecuente con los corticoides fluorados (p. ej. la dexametasona). La CK es normal y est aumentada la excrecin urinaria de creatinina. El tratamiento es la disminucin de la dosis hasta llegar si es posible a la retirada, y si se trata de un esteroide fluorado sustituir por otro no fluorado e ir descendiendo la dosis.
e)
6. Indicar la afirmacin FALSA respecto a las miopatas a) La zidovudina, frmaco utilizado en la infeccin por VIH, puede ocasionar miopata por afectacin mitocondrial. Las estatinas, utilizadas como hipocolesterolemiantes, pueden producir miopata, pero el reisgo de que ello ocurra disminuye si se asocian fibratos pues stos disminuyen la trigliceridemia. Los diurticos pueden provocar parlisis hipopotasmica. Los hipertiroideos pueden tener episodios de parlisis peridica. La miopata esteroidea puede ocurrir en pacientes con tratamiento crnico de esteroides; suele ser normal la CK y estar aumentada la excrecin urinaria de creatinina. *** Anotaciones:
b)
c) d) e)
2.4. Hipolipemiantes.
Nos referimos a los fibratos y las estatinas muy usados actualmente, sobre todo las estatinas. Es ms frecuente que con los corticoides. Se produce una elevacin de CK, debilidad, mialgias, malestar general y a veces rabdomiolisis con mioglobinuria. El riesgo de que ocurra miopata con los hipolipemiantes se incrementa si existe insuficiencia renal, hipotiroidismo o si se asocian otros frmacos como inmunosupresores, macrlidos, diltiazem y antifngicos. No se deben asociar estatinas con fibratos pues tambin aumenta el riesgo de miopata. El cuadro mejora al retirar los frmacos.
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PufMed 2.5. Zidovudina (AZT).

Es un medicamento antirretroviral. Provoca una miopata mitocondrial que consiste en una alteracin de la actividad de las enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial codificada por el ADN mitocondrial. Adems, dicho ADN se reduce hasta el 80%. En esta afectacin aparece lo que se conoce como fibras rojo-rotas que se observan en la biopsia.
Neurologa
Recuerda que:
Las miopatas inflamatorias producen debilidad progresiva y simtrica. Los msculos oculares estn respetados. Es caracterstico la afectacin de la musculatura farngea y de los flexores del cuello. La principal diferencia entre la polimiositis y la dermatomiositis es que en esta ltima hay afectacin cutnea y que en la primera el infiltrado es celular en el msculo y en el segundo es humoral y capilar. *** Anotaciones:
2.6. Miopata del enfermo crtico o miopata de la UCI.

Es una miopata que en los ltimos aos se va teniendo ms en cuenta. Ocurre en pacientes en estado crtico que han sido tratados con relajantes musculares y/o esteroides, y ms frecuentemente en asmticos o trasplantados. Se hace evidente al intentar despertar al paciente. Hay tetraparesia, e incluso puede llegar a tetrapleja, mayor o menor elevacin de CK (aunque no en todos los pacientes) y en raros casos rabdomiolisis con mioglobinuria. No existe un tratamiento especfico, aparte de la retirada de los frmacos implicados, la mejora de la situacin general del paciente y la rehabilitacin.
VI. MIOPATAS INFLAMATORIAS

Son 3 principalmente: polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y miositis con cuerpos de inclusin (MCI). Tienen una incidencia de 1/100.000 habitantes. Estas enfermedades evolucionan como cuadros de debilidad muscular progresiva y simtrica. As, los pacientes tienen dificultad para levantarse de la silla, subir escaleras, levantar objetos o peinarse. Los movimientos motores finos, que dependen de la fuerza de los msculos distales, como abrocharse, coser o escribir, slo se afectan en las fases tardas de la PM y la DM pero s se afectan precozmente en la MCI. En la MCI tambin son frecuentes las cadas debido a la afectacin inicial del cuadriceps. Los msculos oculares estn respetados, incluso en los casos avanzados que no han sido tratados, hasta el punto de que si se ve en un paciente afectacin de estos msculos se debe poner en duda el diagnstico de miopata inflamatoria. La musculatura facial tampoco est alterada en la PM y la DM, pero s en la MCI (hasta en el 60% de los pacientes).
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Es caracterstica de las miopatas inflamatorias la alteracin de los msculos farngeos (disfagia) y la de los flexores de cuello. En los casos avanzados puede afectarse los msculos respiratorios. En los casos no tratados la debilidad grave se asocia a atrofia muscular. En algunos pacientes pueden aparecer mialgias y sensibilidad dolorosa a la palpacin de los msculos, generalmente al principio de la enfermedad, y con mayor frecuencia en la DM que en la PM. Puede estar aumentada la VSG.
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7. Respecto a las miopats inflamatorias sealar la VERDADERA: a) Las miositis con cuerpos de inclusin ocurre en hombres al ser de herencia recesiva ligada a X. La polimiositis y la dermatomiositis son de herencia autosmica recesiva y aunque son ms frecuentes en mujeres las pueden padecer tambin los hombres. De forma precoz se afecta la musculatura que moviliza los ojos, por lo que son caractersticas la ptosis palpebral y la oftalmoparesia, aunque no hay diplopa. Es caractersica la afectacin de los msculos farngeos (disfagia) y la de los flexores del cuello. Son enfermedades que no tienen tratamiento efectivo y que conducen irremediablemente de forma progresiva a la incapacidad y a la muerte en pocos aos. *** Anotaciones:
b)
c)
d)
1. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
La PM es un proceso inflamatorio del msculo esqueltico con infiltracin predominantemente linfocitaria. En la DM, adems de la afectacin muscular, hay lesiones cutneas. Son procesos autoinmunes, pero el mecanismo fundamental es diferente: mientras que en la polimiositis la respuesta inmune es celular (mediada por linfocitos T citotxicos), en la dermatomiositis es humoral y el ataque se dirige a los capilares del msculo. La debilidad en la PM y la DM evoluciona de forma subaguda o crnica (en semanas o meses). Ms frecuente en mujeres y en la raza negra.
e)
1.1 Manifestaciones cutneas de la dermatomiositis.

La clsica es el exantema heliotropo (violeta), localizado en prpados superiores, nariz, mejillas, frente, parte superior del tronco y nudillos (exantema o ppulas de Gottron). Tambin puede haber exantema eritematoso, dilatacin de asas capilares en la base de las uas, engrosamientos y fisuras con lneas irregulares sucias en las zonas laterales y palmares de los dedos (manos de mecnico), etc. Las lesiones cutneas pueden empeorar con el sol.
1.2. Otras manifestaciones.

Se puede producir cardiopata: arritmias, trastornos de la conduccin, que suelen ser subclnicos en un principio (pedir ECG). Tambin puede aparecer miocarditis con insuficiencia cardiaca, artralgias, fenmeno de Raynaud, neumonitis intersticial, sndrome constitucional.
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PufMed 1.3. Clasificacin.

Tradicionalmente se han clasificado en 5 grupos: Grupo I. PM primaria. Grupo II. DM primaria. Grupo III. PM o DM asociadas a neoplasias. Principalmente sucede en mayores de 40 aos. Hay que tenerla en cuenta especialmente en PM o DM en mayores de 60 aos. Los tumores asociados con mayor frecuencia son cncer ovrico, cncer de mama, cncer de colon, melanoma, cncer de pulmn y trastornos mieloproliferativos. Grupo IV. PM o DM infantil-juvenil. Asociada a vasculitis. Es una afectacin aguda y grave. Son frecuentes las calcificaciones subcutneas. Afectacin sistmica, sobre todo de tracto gastrointestinal y rin. Grupo V. PM o DM asociadas a enfermedades del tejido conectivo. Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, enfermedad de Sjgren...
Recuerda que:
Neurologa
Cuidado con la administracin de corticoides, hay que recordar que pueden causar miopata txica. ***
Anotaciones:
1.4. Diagnstico.
Adems de por la clnica, nos podemos valer de la elevacin de CK, VSG y protena C reactiva, EMG (es til pues muestra potenciales de accin de unidad motora polifsicos cortos y pequeos, como en otras miopatas, y adems hallazgos tpicos como fibrilaciones con ondas positivas e irritacin insercional y descargas repetitivas de alta frecuencia) y la biopsia. A veces pueden ser positivos los anticuerpos ANA, antiPM 1, Jo 1, Jo 2, antimioglobina y antimiosina. Hay que intentar descartar las formas secundarias.
1.5. Tratamiento.
Prednisona Inmunoglobulinas intravenosas Inmunosupresores: sobre todo azatriopina, tambin se puede utilizar metrotexato, ciclosporina o ciclofosfamida. El problema es que tardan meses en hacer efecto. Hay que tener cuidado con los corticodes y aunque la pauta de administracin al principio es todos los das, despus hay que pasar a una pauta de das alternos, ya que debemos recordar que hay
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una miopata esteroidea y si el enfermo empeora no podemos saber si es por el curso de la enfermedad subyacente o por la intoxicacin por corticoides.
Anotaciones:
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2. MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIN.

Son raras y lentamente progresivas. No hay otras manifestaciones sistmicas. Ms frecuente en hombres que en mujeres (3:1) y en la raza blanca. Se manifiesta a partir de los 50 aos. A veces se diagnostica errneamente de polimiositis hasta que con el paso del tiempo se ve que no hay respuesta a la medicacin. Hay que sospecharla en una miopata inflamatoria en la que haya debilidad de las manos y debilidad con atrofia de cudriceps. En la biopsia se aprecia, adems de infiltrados inflamatorios, vacuolas ribeteadas e inclusiones filamentosas de material basfilo en ncleo y citoplasma. Responden pobremente a esteroides, inmunoglobulinas intravenosas. pueden mejorar con
3. OTRAS MIOSITIS
Adems de las anteriores hay otras miopatas inflamatorias menos frecuentes que conviene conocer: Miopata sarcoidea. Miopatas infecciosas. o o Miopata asociada al VIH. Miositis por otros virus: influenza, coxsackie, VSR, herpes simple. Miositis bacteriana = piomiositis = abceso muscular. Miositis parasitaria: triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis.
o o
En cuanto al tratamiento consiste en el propio de la sarcoidosis y el de las infecciones. En casos severos se pueden utilizar corticoides.
*** Respuestas test: 1.c/ 2.d/ 3.c/ 4.d/ 5.d/ 6.b/ 7.d
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5 Medicina
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Miopatas hereditarias.
Dr. Martnez Garca 04-Noviembre-08
ndice temtico
I. INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN ..................................................................................................2 II. DISTROFIAS ............................................................................................................................3 1. DISTROFINOPATAS ...................................................................................................................3 1.1. Distrofia muscular de Duchenne. ......................................................................................4 1.2. Distrofia muscular de Becker............................................................................................6 2. DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (DMC) .....................................................................................7 3. SNDROME FACIOESCAPULOHUMERAL ..............................................................................................8 3.1. Distrofia facioescapulohumeral de Landouzy-Djerine. ........................................................8 4. DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARNGEA ......................................................................................... 10 5. DISTROFIAS CONGNITAS......................................................................................................... 10 6. OTRAS DISTROFIAS ................................................................................................................. 11 6.1. Distrofia muscular de Emery-Dreyfus. ............................................................................. 11 6.2. Miopatas distales. ........................................................................................................ 11 II. ENFERMEDADES MIOTNICAS ....................................................................................................12 1. DISTROFIA MIOTNICA DE STEINERT (DISTROFIA MIOTNICA TIPO I) ..................................................... 12 1.1. Distrofia miotnica congnita. ........................................................................................ 15 2. MIOPATA MIOTNICA PROXIMAL (PROMM) ..................................................................................... 15 3. MIOTONAS NO DISTRFICAS ..................................................................................................... 15 3.1. Miotonas congnitas. .................................................................................................... 15 3.2. Parlisis peridicas (PP)................................................................................................. 16 III. MIOPATAS CONGNITAS ........................................................................................................18 1. MIOPATA DE NCLEOS CENTRALES (CENTRAL CORES) ....................................................................... 18 2. MIOPATA NEMALNICA ............................................................................................................. 19 3. MIOPATA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR ..................................................................................... 19 IV. MIOPATAS METABLICAS .......................................................................................................19 1. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO. GLUCOGENOSIS. ..................................... 20 1.1. Con intolerancia al ejercicio. .......................................................................................... 20 1.2. Trastornos por depsito de glucgeno que causan debilidad muscular crnica progresiva. ..... 21 2. TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO. MIOPATAS LIPDICAS .......................................................... 23 2.1. Dficit muscular de carnitina. ......................................................................................... 23 2.2. Dficit sistmico de carnitina.......................................................................................... 23 2.3. Dficit de carnitina-palmitoil-transferasa. ........................................................................ 23 3. DFICIT DE MIOADENILATO (MADA) ............................................................................................ 24 4. MIOPATAS MITOCONDRIALES ..................................................................................................... 24
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Recuerda que:
Como introduccin, las miopatas hereditarias: Son enfermedades raras, sin embargo, conforman el grupo ms importante de miopatas. Se clasifican en 4 grupos: distrofias, miotonas, congnitas y metablicas. *** Ampliacin: Una enfermedad rara, por definicin, es aquella cuya prevalencia es inferior a 5 por cada 10000 habitantes. Con los actuales conocimientos cientficos, se considera que entre 5000 y 8000 enfermedades raras distintas afectan a hasta un 6 % de la poblacin total de la UE en algn momento de la vida. Es decir, alrededor de 15 millones de personas en la Unin Europea (Europa de los Veintisiete) estn o se vern afectadas por una enfermedad rara. *** Anotaciones:
I. INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN
Son enfermedades muy raras, con una prevalencia <5/10.000 habitantes. Sin embargo, son el grupo de miopatas ms importantes. Si bien no existe tratamiento curativo para ellas, en algunos casos se dispone de tratamiento paliativo, de tratamiento para las complicaciones, o se puede realizar consejo gentico. A la hora de clasificarlas existen muchos criterios, y se necesita para ello de un diagnstico a travs de pruebas genticas. Sin embargo, no podemos lanzarnos a realizar pruebas genticas al azar, pues las posibilidades son muchas, sino que antes debemos orientar las pruebas hacia una posible enfermedad estudiando previamente algunas caractersticas clnicas como: edad de inicio, evolucin, localizacin, manifestaciones Las miopatas hereditarias constituyen un mundo muy complejo y los continuos avances en bioqumica y gentica hacen que cada da lo sea ms. El abordaje diagnstico de las miopatas hereditarias sigue basndose en una correcta interpretacin de los datos clnicos (edad de aparicin, topografa de la debilidad, rasgos clnicos asociados, curso evolutivo, antecedentes familiares y patrn de herencia) y de las exploraciones complementarias (anlisis, CK, y tambin TC o RM muscular y, a veces, cerebral). El siguiente paso ser una biopsia muscular, que nos aportar datos histolgicos de microscopa ptica bsica, as como posibilidad de realizar estudios inmunohistoqumicos (pudiendo determinar la falta de una protena o el depsito de alguna sustancia). Como ltimo paso, y tras tener el diagnstico ya bastante orientado con los datos obtenidos, se har el estudio molecular. El estudio molecular no puede hacerse a ciegas debido a la enorme cantidad de genes implicados, como veremos ms adelante. Se pueden utilizar distintos criterios para la clasificacin como: cronolgicos, clnicos, topogrficos, bioqumicos o genticos. Aqu intentaremos simplificar todo lo posible y seguiremos una clasificacin acadmica tradicional. Debido a la complejidad de las miopatas hereditarias, la clasificacin completa se adjunta al final del tema en un anexo para que tengis una visin general. A continuacin, vamos a ir viendo cada uno de los subgrupos de miopatas hereditarias detenidamente. Se recomienda tener presente la clasificacin del final para no perderse.
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Podemos distinguir 4 grupos principales: 1. Distrofias. 2. Miotonas. 3. Congnitas. 4. Metablicas.
Neurologa
Recuerda que:
Respecto a las distrofias: Son enfermedades del msculo estriado, generalmente con aumento de CK y divididas en 6 subtipos.
II. DISTROFIAS
Son un grupo heterogneo de enfermedades con distintas caractersticas fenotpicas y genotpicas. Entre sus rasgos comunes se encuentran el ser enfermedades del msculo estriado, hereditarias, degenerativas y progresivas, y el presentar habitualmente una elevacin de la CK (creatina kinasa). En cuanto a su anatoma patolgica, se pueden observar caractersticamente cambios degenerativos, necrosis, regeneracin, fibrosis y sustitucin grasa. Dentro de este grupo podemos distinguir los siguientes subgrupos: 1. Distrofinopatas. 2. Distrofia muscular de cinturas: es un cajn de sastre. 3. Sndrome facioescapulohumeral. 4. Distrofia muscular oculofarngea. 5. Distrofias congnitas. 6. Otras distrofias.
En referencia a las distrofinopatas: En las distrofinopatas se altera la DISTROFINA, protena que aporta estabilidad al sarcolema. Son enfermedades recesivas ligadas al X. Existen dos modalidades: DUCHENNE si la falta de protena es total y BECKER si existe protena aunque en menor cantidad y de estructura anmala. *** Anotaciones:
1. DISTROFINOPATAS
Se produce por alteraciones de la distrofina. La distrofina es una protena que se encuentra normalmente en el citoesqueleto de la fibra muscular formando parte de un gran complejo de protenas y glucoprotenas sarcolmicas que, parece, aporta estabilidad al sarcolema o membrana plasmtica del miocito estriado. Adems de en el msculo esqueltico, se localiza en msculo cardaco, msculo liso y SNC. La carencia o alteracin de la distrofina debilita el sarcolema, dando lugar a desgarros de la membrana y al inicio de una secuencia de acontecimientos que finaliza con la necrosis de las fibras musculares. La base de la enfermedad un gen anormal en el brazo corto del cromosoma X que puede provocar patologa de dos maneras: o bien existe falta total de produccin de la distrofina (tenemos entonces una distrofia muscular de Duchenne) o se sintetiza de forma estructuralmente anmala y en menor canti-
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dad (con la consecuencia de una distrofia muscular de Becker). Las distrofinopatas son enfermedades recesivas ligadas a X (XR). Por tanto slo las padecen los varones y las mujeres son portadoras. Aunque esto no es del todo cierto, ya que de las mujeres portadoras de la enfermedad de Duchenne, el 53% tiene elevacin de enzimas musculares y aproximadamente un 8-20% tienen manifestaciones clnicas, principalmente debilidad de cinturas, en mayor o menor medida. En el caso de la distrofia muscular de Becker estos porcentajes son menores. El dagnstico se hace por la clnica, la biopsia y el estudio gentico
Neurologa
Recuerda que:
Respecto a la enf. de Duchenne (la ms importante para el examen junto a la enfermedad de Steinert): Es la ms frecuente, empieza a manifestarse a los 3-6 aos de edad y los principales msculos afectados son los de la cintura plvica. Maniobra de Gowers positiva. Cuando se afectan los msculos de la cintura escapular aparece ESCPULA ALADA. Es frecuente la afectacin cardiaca, pero no suele ser causa importante de mortalidad. Hay disminucin del CI y la muerte se produce alrededor de los 20 aos. La CK se encuentra muy elevada. ***
1.1. Distrofia muscular de Duchenne.

Incidencia: Afecta a 30/100.000 varones nacidos vivos. Es la distrofia muscular ms frecuente. Clnica: La enfermedad ya est presente al nacer (e incluso en el perodo neonatal hay aumento de CK) pero empieza a manifestarse a la edad de 3-6 aos. Los primeros msculos en afectarse y los que ms se ven afectados son los de la cintura plvica (psoas iliaco, cudriceps y glteos). Todo esto conlleva que haya retraso en el inicio de la marcha, que se caigan con frecuencia, y que tengan dificultad para correr, subir escaleras e incorporarse desde el suelo. Esto lo hacen tpicamente con la maniobra de Gowers. Hay hipertrofia verdadera de algunos msculos, como los de las pantorrillas, los deltoides, los maseteros y los extensores de las muecas. Estos msculos, sobre todo los de las pantorrillas, siguen conservando la fuerza hasta fases avanzadas de la enfermedad. Con el tiempo se produce pseudohipertrofia, debido a la atrofia de los msculos y su reemplazamiento por grasa. Conforme avanza la enfermedad, aunque haya cierta hipertrofia o pseudohipertrofia de algunos grupos musculares, globalmente lo que se va produciendo es atrofia muscular. Adems suele haber retraccin aqulea bilateral (parece que caminan sobre la punta de los pies).
Maniobra de Gowers: trepan sobre s mismos para levantarse del suelo porque con el simple impulso de sus piernas no es suficiente. *** 1. La edad de inicio de la distrofia muscular de Duchenne es: a) b) c) d) e) 3 a 6 aos 6 a 11 aos 11 a 20 aos Tercera dcada de la vida Cuarta dcada de la vida *** Imgenes
***
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Los siguientes en afectarse son los msculos de la cintura escapular (pectorales, serratos, dorsales, bceps...). Aparece entonces la denominada escpula alada. Tambin aparece hiperlordosis secundaria a la retraccin aqulea, que se corrige al sentarse, y cifoescoliosis, por debilidad de los msculos paravertebrales y abdominales, la cual puede agravar la afectacin pulmonar. Suele estar respetada la musculatura extraocular y facial. Casi todos los pacientes tienen afectacin cardaca (aunque casi nunca mueren por ella), afectacin que consiste en una miocardiopata (sobre todo hipertrfica obstructiva) con alteraciones tpicas en el ECG (RS con predominio de R en V1 y V2, y Q estrechas y profundas en derivaciones izquierdas [I, aVL, V5 y V6]). Habitualmente hay una disminucin del coeficiente intelectual (CI). El CI suele estar 1 DE (desviacin estndar) por debajo de la media. Este deterioro intelectual no es progresivo, afecta principalmente a la capacidad verbal y quiz sea debido al dficit de distrofina en el SNC. Estos pacientes necesitan silla de ruedas en la segunda dcada de la vida (alrededor de los 12 aos). La muerte se produce aproxidamente a los 20 aos. Las principales causas de muerte son: insuficiencia respiratoria, infeccin respiratoria, broncoaspiracin, dilatacin gstrica aguda, cardacas (muy poco frecuentes como ya se ha dicho, aunque puede haber insuficiencia cardiaca congestiva en situaciones graves como una neumona). Exploraciones complementarias: La enzima CK se encuentra muy elevada (de 20 a 100 veces los valores normales), tanto que elevaciones de menos de 10 veces los valores normales deben hacer pensar en otras miopatas. Al final de la enfermedad va disminuyendo la elevacin de CK debido a que van quedando menos fibras musculares por la atrofia generalizada. Otra prueba complementaria es la biopsia, donde se van a observar cambios degenerativos, necrosis, regeneracin, fibras opacas, aumento del tejido conectivo endomisial y sustitucin grasa. Con la biopsia tambin se puede estudiar la protena (con estudio inmunohistoqumico o Western-Blot), vindose ausencia prcticamente total de distrofina. El anlisis de distrofina en msculo no es til para deteccin de portadoras.
e)
Neurologa
2. Respecto a la enfermedad de Duchenne, seale la afirmacin cierta: a) Se produce por ausencia de la protena estructural llamada distrofina. Su herencia es dominante ligada al cromosoma X. No existe alteracin cardiaca. Los portadores son siempre asintomticos. Toda son falsas. *** Anotaciones:
b) c) d)
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EMG: actividad espontnea y potenciales polifsicos breves de escasa amplitud. Estudio gentico: Se puede hacer por PCR o Southern-Blot. La muestra que se utiliza es leucocitos o msculo. Tambin puede hacerse diagnstico de portadoras, prenatal (biopsia corinica o estudio de amniocitos cultivados) y preimplantacin. Tratamiento: Deteccin de portadoras de la enfermedad y consejo gentico. Fisioterapia: ejercicios contra resistencia para mejorar la fuerza, pasivos para evitar las retracciones, natacin... Los pacientes deben evitar al mximo el encamamiento y el sedentarismo e intentar hacer una vida lo ms normal posible. Ortesis: se define ortesis como un dispositivo mecnico que ejerce fuerzas sobre un segmento del cuerpo. Ciruga ortopdica. Corticoides (como prednisona o deflazacort) o esteroides anabolizantes orales diariamente. Mejoran la fuerza y la funcionalidad y aumenta la masa muscular durante unos 3 aos. Algunos chicos no la toleran, y adems el aumento de peso secundario a veces es contraproducente. Implante de mioblastos. Por el momento no ha sido efectivo y existen todava muchos problemas tcnicos. Terapia gnica. Es la esperanza para el futuro.
Anotaciones:
Neurologa
Recuerda que:
En referencia a la distrofia muscular de Becker: Se sintetiza distrofina en menor cantidad y de estructura anmala. Es menos frecuente, menos grave y de evolucin ms lenta. Se eleva la CK, pero en valores inferiores a la distrofia muscular de Duchenne. ***
1.2. Distrofia muscular de Becker.

En esta enfermedad s se sintetiza distrofina, pero estructuralmente anmala y en menor cantidad. Incidencia: Es de 3/100.000 varones nacidos vivos (10 veces menos frecuente que la enfermedad de Duchenne). Clnica: Es parecida a la enfermedad de Duchenne pero menos grave y con una progresin ms lenta. Se inicia entre los 5 y los 15 aos de edad (habitualmente sobre los 11 aos), comenzando con debilidad proximal de las extremidades inferiores, que luego
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se generaliza. Son capaces de andar hasta los 20-30 aos y la muerte se produce habitualmente en la 4 o 5 dcada. La afectacin cardaca es menos grave y frecuente (15%), el CI es normal y como rasgo comn con la anterior, tambin existe hipertrofia de la pantorrilla. Es obligado un diagnstico diferencial, especialmente con la atrofia muscular espinal. Exploraciones complementarias: La enzima CK se encuentra elevada unas 5-20 veces los valores normales. Si recordamos lo dicho anteriormente, vemos una elevacin inferior a la producida en la de Duchenne. Los pacientes con esta enfermedad a veces tienen descendencia: los hijos estn sanos y las hijas son portadoras. Como se puede observar, la enfermedad de Becker es muy similar a la de Duchenne, pero siempre con afectacin menor.
Neurologa
Recuerda que:
En referencia a la distrofia muscular de cinturas: Existe afectacin de ambas cinturas. Por lo general no hay afectacin de la musculatura farngea ni facial. Hay formas autosmicas recesivas, dominantes y espordicas. Existe elevacin variable de CK. *** Ampliacin: aunque en espaol la distrofia muscular de cinturas se denomina DMC, en ingls es LGMD = limb-girdle muscular dystrophy. *** Anotaciones:
2. DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (DMC)

Es el grupo que ms cambios ha experimentado en los ltimos aos gracias a la biologa molecular. Es un cajn de sastre donde se incluyen diferentes enfermedades. Clnica: Tienen un inicio variable, habitualmente de la 1 a la 4 dcada. Se afectan hombres y mujeres. Existe afectacin de ambas cinturas: escapular y plvica, con prdida de fuerza y no suele afectarse, salvo excepciones, la musculatura facial ni la farngea. A pesar de las caractersticas comunes vistas, existe una gran heterogeneidad clnica. Puede haber cardiopata, as como insuficiencia respiratoria, y no existe retraso mental. Precisan silla de ruedas en una horquilla de edad que va de los 12 a los 50 aos, aunque normalmente la capacidad para andar se mantiene hasta los 20 aos. Hay formas autosmicas recesivas (AR), formas autosmicas dominantes (AD) y formas espordicas. Formas AD: Carcter ms benigno, con inicio tardo (a partir de los 30 aos) y progresin lenta. 7 variedades descritas hasta el momento: DMC 1A, 1B 1G.
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Formas AR: Ms frecuentes, ms severas y de inicio ms temprano que las AD. 13 variedades descritas: DMC 2A, 2B 2M. En algunas se conoce la protena muscular que est alterada. Por poner algunos ejemplos, en la DMC 2A est alterada la calpana y por eso se le denomina a esta distrofia calpainopata. En la DMC 2B es la disferlina (disferlinopata). En las DMC 2C, D, E y F, distintos sarcoglicanos (sarcoglicanopatas). Exploraciones complementarias: La biopsia muscular muestra, adems de signos de distrofia, en la inmunohistoqumica ausencia de tincin de la protena de la que hay carencia. Las pruebas genticas se realizarn si se conoce la mutacin o mutaciones responsables de la distrofia, y si est disponible la tcnica, proporcionando el resultado definitivo. Tambin existe elevacin de CK variable.
Anotaciones:
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3. SNDROME FACIOESCAPULOHUMERAL
Agrupa a varios sndromes hereditarios autosmicos dominantes con gran variabilidad clnica.
3.1. Distrofia facioescapulohumeral de LandouzyDjerine.

Incidencia y gentica: La incidencia es de 1/20.000. En la mayora de los casos es autosmica dominante, con el fallo en el cromosoma 4. Tambin puede haber casos de novo. Clnica: Gran variabilidad en la expresin clnica, incluso en la misma familia. Mientras que muchos pacientes no saben que padecen la enfermedad, otros tienen dipleja facial y estn en silla de ruedas a una edad intermedia, ya que padecen la variedad de evolucin rpida con inicio en la infancia. El inicio suele estar entre los 6 y los 40 aos. Aunque es ms habitual al final de la niez y en la adolescencia. Tiene un curso lentamente progresivo sin afectar a la supervivencia. Veamos ahora el porqu de su nombre estudiando su clnica ms detalladamente:
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Facio-. Debilidad facial. Sobre todo en orbicular de prpados, boca y zigomtico, con dificultad para cerrar los ojos con fuerza, silbar y sonrer. Presentan labio inferior prominente. La debilidad facial es la primera en aparecer aunque los pacientes no suelen consultar por ella y lo hacen cuando ya hay debilidad escapular. Escpulo-. Debilidad escapular. Dificultad para elevar los brazos por encima de la cabeza. Tpico en esta enfermedad: las escpulas aladas. Humeral-. Debilidad humeral, especficamente en trceps, bceps y braquiorradial (supinador largo), con relativa preservacin del deltoides. Del antebrazo estn ms afectados los extensores de la mueca que los flexores (efecto Popeye) quedando relativamente preservado el compartimento anterior. Adems existen otras manifestaciones en otras localizaciones como son: debilidad de extremidades inferiores (donde la afectacin es menor y ms tarda), debilidad de pelvis, cudriceps, peroneo y tibial anterior y pie cado, es decir, debilidad del grupo anteroexterno. Por esto ltimo, el 20 % de los pacientes necesitar silla de ruedas. En esta enfermedad es caracterstica la asimetra en la afectacin muscular. Tambin encontramos agenesia o hipoplasia de algn msculo o de parte de un msculo (de mayor a menor frecuencia: pectoral mayor, braquiorradial y bceps femoral). Y no suele haber afectacin de otros sistemas u rganos. El CI es normal, la CK est aumentada ligeramente y la HTA lbil es comn. Variantes clnicas Sndrome de Coats: cuando a la distrofia facioescpulohumeral se le asocia alteraciones retinianas (telangiectasias, microaneurismas, exudacin y desprendimiento de retina). Existe una variedad de evolucin rpida con inicio en la infancia, dipleja facial, sordera neurosensorial y afectacin retiniana.
Neurologa
Recuerda que:
En el sndrome facioescapulohumeral: Son caractersticas las escpulas aladas. En el sndrome de Coats (variante del sndrome facioescapulohumeral) hay afectacin retiniana. *** Curiosidad: Las escpulas aladas aparecen por debilidad de la musculatura que estabiliza los omplatos. Pueden apreciarse en diversas miopatas y distrofias en las que se afecte la cintura escapular. Pero es en la distrofia facioescpulohumeral en la que este hallazgo es ms evidente, frecuente y caracterstico. *** Anotaciones:
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Recuerda que:
En la distrofia muscular oculofarngea: Es tpica la oftalmoparesia ligera que no produce diplopa. *** Artrogriposis: contracturas que comprometen a articulaciones. Se aprecian ya al nacer en codos, caderas, rodillas, tobillos... *** Anotaciones:
4. DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARNGEA

Es una enfermedad autosmica dominante. Clnica: Se inicia en la 5-6 dcadas (>45 aos). Los sntomas caractersticos son ptosis bilateral y progresiva, ligera oftalmoparesia (a veces slo apreciable en fases avanzadas, con reflejos pupilares a la luz y a la acomodacin mantenidos) que no produce diplopa por ser simtrica y crnica, disfona, disfagia progresiva para slidos y lquidos que ocasiona broncoaspiraciones y caquexia. Ms tardamente puede haber afectacin ligera de otros msculos de la cintura escapular y plvica. Existe una variante en la que slo hay afectacin de la musculatura ocular +/- facial: distrofia oculofacial, que es ms benigna. Exploraciones complementarias: La enzima CK est ligeramente aumentada o normal. Otra prueba que se puede realizar es la biopsia donde se observan vacuolas autofagocticas y filamentos tubulares intranucleares. Tratamiento: Puede ser til la correccin quirrgica de la ptosis. Debido a la disfagia pueden terminar precisando escisin (miotoma) del msculo cricofarngeo, sonda nasogstrica o gastrostoma de alimentacin.
5. DISTROFIAS CONGNITAS
La mayora son autosmicas recesivas, pero tambin hay casos espordicos y autosmicos dominantes. Al ser congnitas se manifiestan desde el nacimiento con debilidad muscular, hipotona y artrogriposis. Tambin es destacable que en las formas graves puede haber disminucin de los movimientos fetales que se perciben por ecografa. Son enfermedades de severidad clnica variable. Hay cuadros sin afectacin del SNC y cuadros con afectacin del SNC (con crisis convulsivas, retraso mental...).
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Recuerda que:
En la distrofia de Emery-Dreyfus:
6. OTRAS DISTROFIAS
6.1. Distrofia muscular de Emery-Dreyfus.
Es una enfermedad recesiva ligada a X. La protena implicada aqu es la emerina, situada en la membrana nuclear. Clnica: El inicio se produce en la infancia tarda, adolescencia o incluso edad adulta. Lentamente progresiva va afectando primero a la cintura escapular y despus a la plvica. Es tpica la afectacin hmero-peroneal. Posteriormente puede afectarse la musculatura facial. Una caracterstica fundamental es la presencia de retracciones musculares precoces, que aparecen incluso antes de desarrollar debilidad. Tambin puede aparecer flexin de codos, extensin de cuello o retraccin en pantorrillas. Otra caracterstica tpica de la enfermedad es la afectacin cardaca con trastornos de la conduccin de inicio sbito, arritmias y bloqueos, por lo que frecuentemente los pacientes necesitan marcapasos. Incluso pueden aparecer alteraciones cardiacas en madres portadoras. No hay alteracin del CI ni pseudohipertrofia. Incidencia y pronstico: En ambos es similar a la distrofia muscular de Becker, aunque a veces ocurre muerte sbita a causa de las alteraciones cardiacas (incluso las mujeres portadoras). Diagnstico: Adems de por la clnica, por estudio de la emerina en msculo y estudio gentico.
La protena afectada es la emerina y la afectacin es primeramente en la cintura escapular para luego avanzar hasta la plvica.
Respecto a las miopatas distales: En las miopatas distales se afecta preferentemente la musculatura distal de las extremidades. *** Anotaciones:
6.2. Miopatas distales.

Al contrario que la mayora de las miopatas, se afecta preferentemente la musculatura distal de las extremidades. Hay que hacer diagnstico diferencial con neuropatas, enfermedades de motoneurona, espondilopata y tambin con la distrofia miotnica de Steinert. Pueden presentarse de dos formas: 1) Autosmicas dominantes: De inicio tardo en el adulto. 2) Autosmicas recesivas: De inicio precoz en el adulto.
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Recuerda que:
En las enfermedades miotnicas: Se define miotona como la prolongacin de la contractura muscular despus de que el esfuerzo voluntario ha cedido. Las enfermedades miotnicas mejoran con la repeticin y empeoran con el fro.
II. ENFERMEDADES MIOTNICAS

Se define miotona como la prolongacin de la contractura muscular despus de que el esfuerzo voluntario ha cedido. Las miotonas mejoran con la repeticin y empeora con el fro. Se explora estrechando la mano y percutiendo en msculos. En el EMG en reposo se registran las descargas miotnicas, que son descargas repetitivas de alta frecuencia que aumentan y disminuyen de amplitud y frecuencia (el sonido que hacen es como el de una motocicleta). La miotona, en caso de que sea muy molesta, puede tratarse y mejora con fenitona, quinidina o procainamida. Todas estas enfermedades son autosmicas dominantes, excepto la condrodistrofia miotnica (sndrome de SchwartzJampel).
En la distrofia miotnica de Steinert (es probable que salga en el examen): Es la distrofia muscular del adulto ms frecuente. Es de todas las distrofias la segunda ms frecuente. Se produce por la expansin inestable del trinucletido CTG. Existe gran variabilidad clnica. *** 3. Respecto al tratamiento de las distrofias es falso: a) El trasplante de mioblastos se ha comenzado a utilizar con gran xito en la enfermedad de Duchenne. En la enfermedad de Steinert la fenitona es til para el tratamiento sintomtico de la miotonas. El uso de prednisona (0,75 mg / kg / da) en la enfermedad de Duchenne ha demostrado una cierta mejora temporal de la fuerza y la capacidad funcional. La fisioterapia ayuda a evitar las retracciones. En ocasiones puede ser til la ciruga ortopdica. ***
1. DISTROFIA MIOTNICA DE STEINERT (DISTROFIA MIOTNICA TIPO I)

Es tambin una distrofia, de hecho es la distrofia muscular del adulto ms frecuente. De todas las distrofias musculares es la segunda ms frecuente despus de la enfermedad de Duchenne. Actualmente se le denomina tambin distrofia miotnica tipo 1, desde que se descubri la distrofia miotnica tipo 2. Es una enfermedad relativamente frecuente (comparada con otras enfermedades raras), importante y clsica de la Neurologa, y hay que conocerla bien. Gentica: Es una enfermedad autosmica dominante. Su alteracin se encuentra en el brazo largo del cromosoma 19 (19q). Esta mutacin consiste en una expansin inestable de una secuencia de repeticin del trinucletido CTG en ese gen. En individuos normales hay de 3 a 30 repeticiones. En los enfermos con distrofia miotnica de Steinert hay ms de 45. Como ocurre en otras enfermedades por expansin de tripletes, existe correlacin entre la gravedad y el nmero de repeticiones. Tambin existe el fenmeno de anticipacin gentica: en sucesivas generaciones la enfermedad aparece a edad ms temprana y es de mayor severidad (ambas eventualidades producidas por el mayor nmero de repeticiones). No hay casos debidos a nuevas mutaciones.
b)
c)
d) e)
4. Respecto a la distrofia miotnica de Steinert sealar la afirmacin verdadera: a) Es una enfermedad autosmica dominante por una alteracin en un gen del brazo corto del cromosoma 21. La mutacin consiste en una expansin inestable de una secuencia de repeticin del trinucletido CTG. Las alteraciones cardiacas y respiratorias son relativamente frecuentes aunque rara vez son causa de la muerte. En ms del 95% de los pacientes existe retraso mental manifiesto. La distrofia miotnica congnita es la misma enfermedad, pero es transitoria y se debe a la transferencia de anticuerpos desde la madre.
b)
c)
d) e)
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Incidencia: 5-13/100.000 nacidos vivos. Tiene igual frecuencia en hombres que en mujeres. Clnica: Existe gran variabilidad en la expresin clnica. Puede haber desde pacientes adultos con debilidad mnima o incluso asintomticos que se diagnostican casualmente o por estudio familiar, hasta nios con debilidad grave y retraso mental profundo. Es una enfermedad multisistmica con distrofia tambin de tejidos no musculares. El inicio de sntomas se produce entre los 15 y 30 aos. Un 10% termina necesitando silla de ruedas a los 15-20 aos de evolucin. Los principales sntomas son: La miotona, que puede preceder a la debilidad muchos aos aunque los pacientes no le suelen dar importancia y aparece sobre todo en manos y lengua. Los pacientes raramente se quejan espontneamente de ella. Tambin aparece debilidad y atrofia en manos. Al contrario que en la mayora de enfermedades musculares, la afectacin es predominantemente distal. La musculatura proximal y de tronco se afecta tardamente. Otros sntomas que pueden aparecer son ptosis palpebral, facies afilada o en cuchillo por atrofia de los maseteros con expresin triste, debilidad de musculatura facial y boca laxa, afectacin de la lengua, faringe y paladar que origina voz nasal y disfagia. Tambin delgadez de esternocleidomastoideos y msculos del cuello (lo que ocasiona un cuello fino) y pie cado por afectacin de tibial anterior. Otro sntoma existente es la debilidad diafragmtica y de msculos intercostales que ocasiona un sndrome de hipoventilacin alveolar, con probable sndrome de apnea del sueo. Son tambin frecuentes las bronquitis de repeticin y tambin puede haber bronquiectasias. Pueden producirse complicaciones respiratorias por el uso de opiceos, sedantes y anestesia general (dato a tener en cuenta por los anestesistas). Tambin encontramos alteraciones cardiacas que ocurren en el 90% de los casos y que pueden consistir en bloqueos AV (lo ms frecuente), arritmias, prolapso mitral, disfuncin de ventrculo izquierdo o muerte sbita. Con frecuencia necesitan marcapasos. La insuficiencia cardiaca congestiva es poco frecuente y
Neurologa
Recuerda que:
En la distrofia miotnica de Steinert: Es muy importante con vistas al examen de Neurologa . La afectacin es de predomino DISTAL, al contrario que en la mayora de enfermedades musculares. Recordemos que las polineuropatas eran las que tpicamente tenan afectacin distal. Existe miotona y debilidad que puede afectar a distintos grupos musculares. Los pacientes suelen morir por insuficiencia respiratoria o por fallo cardiaco.
Imgenes
5. Seale la afirmacin verdadera de la enfermedad de Steinert: a) Es una de las enfermedades musculares hereditarias menos frecuentes. Se transmite por herencia autosmica recesiva y la mutacin se localiza en el brazo largo del cromosoma 19. Es rara la presencia de ptosis. La capacidad intelectual es normal y se presenta ntegra en todos los casos, con lo que los pacientes son conscientes de su declive fsico. Todas las afirmaciones anteriores son falsas.
b)
c) d)
e)
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puede ser secundaria al cor pulmonale por la insuficiencia respiratoria. Los pacientes suelen morir por insuficiencia respiratoria o por fallo cardiaco. Otros sntomas que podemos encontrar son: Alopecia frontal desde temprana edad. Cataratas subcapsulares de distintos colores (en rbol de navidad) posteriores bilaterales. Dficit intelectual: Es muy variable y puede no existir o ser muy poco evidente. Hipersomnia. Diabetes mellitus, por resistencia a la insulina. Puede haber atrofia testicular, impotencia, disminucin de la libido y esterilidad. Ginecomastia. Debilidad de la musculatura uterina que ocasiona dificultad en el parto. Tambin son ms frecuentes los abortos. Dilatacin esofgica, estreimiento, megacolon, disfuncin de la vescula biliar, colecistitis o disfuncin urinaria, todo ello producido por afectacin del msculo liso. Hiperostosis del hueso frontal: La hiperostosis es la neoformacin o hipertrofia difusa o localizada de un hueso.
Neurologa
Recuerda que:
En la distrofia miotnica de Steinert: El diagnstico se basa en la clnica (vindoles la cara y estrechndoles la mano) el EMG y el estudio gentico. La biopsia no se suele realizar *** Curiosidad: el sntoma de boca entreabierta de la facies miotnica, tambin es conocido como boca de carpa, en V invertida y de tiburn. *** Anotaciones:
Diagnstico: El diagnstico se basa en la clnica, el EMG y el estudio gentico, y aunque no se suele hacer disponemos de la biopsia, donde se observa atrofia de fibras tipo 1, ncleos centralizados, masas sarcoplsmicas y fibras en anillo, pero no hay necrosis ni fibrosis, frecuentes en otras distrofias. Estos pacientes se pueden diagnosticar vindoles la cara y estrechndoles la mano (se aprecia la miotona). Con el EMG se objetiva la miotona y con el anlisis molecular se consigue la confirmacin del diagnstico. Un dato que se puede obtener en la exploracin fsica es que si se percute sobre la eminencia tenar, se forma un rodete en dicho lugar y asciende el primer dedo.
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Vamos a hablar ahora de una enfermedad muy parecida a la anterior y que se incluye dentro de las enfermedades miotnicas, si bien no podemos incluirla como un subtipo de la de Steinert, sino simplemente como un cuadro clnico parecido a l y por eso lo mencionamos a continuacin:
Neurologa
Recuerda que:
En la miopata miotnica proximal: La distrofia miotnica proximal, es una enfermedad con caractersticas similares a la de Steinert pero de predominio proximal.
Respecto a las miopatas no distrficas congnitas:
1.1. Distrofia miotnica congnita.

Como hemos dicho antes, es la misma enfermedad, que se manifiesta ya desde el nacimiento. Ocurre slo en nios en los que la madre padece la enfermedad, aunque sea poco evidente, concretamente en un 25% de hijos de madre con enfermedad. Por tanto, adems del gen que se hereda debe existir algn factor materno. Los nios tienen hipotona, facies miotnica caracterstica con dipleja facial, ptosis, boca entreabierta, debilidad de la musculatura bulbar, distrs respiratorio debido a la debilidad diafragmtica e intercostal y a la inmadurez pulmonar, artrogriposis y afectacin cardiaca. La miotona no aparece hasta el 2 o 3er ao.
La miotona congnita de Thomsen es la forma autosmica dominante. La miotona congnita de Becker es la forma autosmica. Es ms frecuente y severa. ***
Anotaciones:
2. MIOPATA MIOTNICA PROXIMAL (PROMM)

Llamada distrofia miotnica tipo 2. Es tambin una enfermedad multisistmica con algunas caractersticas similares a la enfermedad de Steinert, aunque menos frecuentes (cataratas o arritmias). Pero es una miopata de predominio proximal. Y su pronstico es mejor.
3. MIOTONAS NO DISTRFICAS
Dentro de stas podemos encontrar dos grupos: las miotonas congnitas y las parlisis peridicas. Ambas son canalopatas.
3.1. Miotonas congnitas.

Se producen por alteraciones en el canal del cloro. El defecto gentico est localizado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q). Existe una forma autosmica dominante y otra forma autosmica recesiva. Miotona congnita de Thomsen Es la forma autosmica dominante. Est presente desde el nacimiento y no progresa. El sntoma principal es la miotona,
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que mejora con el ejercicio y empeora con la inactividad y el fro. Tienen aspecto hercleo debido a hipertrofia muscular generalizada. La biopsia muscular es normal. En caso de que lo precisen, la miotona puede tratarse con fenitona o con acetazolamida. Miotona congnita de Becker Es muy importante no confundir con la distrofia muscular de Becker. Es la forma autosmica recesiva. Ms frecuente que la anterior y ms severa. Las alteraciones estn presentes desde el nacimiento pero se ponen de manifiesto a los 3 aos. Comienzan en las piernas, con lenta generalizacin. La hipertrofia muscular es ms marcada. Adems de la miotona hay cierta debilidad.
Recuerda que:
Neurologa
En las parlisis peridicas: Son canalopatas que se inician en la niez o adolescencia. Existen dos cuadros principales: la hiper/normopotasmica y la hipopotasmica. En ambas existe debilidad flcida y arreflxica. Y tambin existe miotona. *** Anotaciones:
3.2. Parlisis peridicas (PP).

Son enfermedades autosmicas dominantes debidas a alteraciones de canales (canalopatas), aunque la PP hipopotasmica es autosmica dominante en 2/3 de los casos y el resto son casos espordicos (que luego se transmiten). Se inician en la niez o en la adolescencia. La debilidad peridica que se inicia despus de los 25 aos casi nunca es debida a PP. La despolarizacin es parcial con inexcitabilidad de la membrana. Se llaman peridicas porque la debilidad ocurre de forma episdica. Son enfermedades relacionadas con el metabolismo del potasio. Encontramos dos cuadros principales que son: la parlisis peridica hipopotasmica y la parlisis peridica hiper/normopotasmica. Durante los episodios hay hipopotasemia o hiperpotasemia, respectivamente, y entre episodios el potasio suele ser normal. La parlisis peridica hiperpotasmica y la normopotasmica son la misma entidad porque a menudo en la PP hiperpotasmica existe normopotasemia durante los ataques y el hecho que mejor define a este trastorno es que la administracin de potasio desencadena los episodios. Todas se caracterizan por episodios de debilidad flcida y arreflxica. Esta debilidad suele ser generalizada y es rara y mnima la afectacin de la musculatura ocular, bulbar y respiratoria, (aunque raro, en la PP hipopotasmica puede haber parlisis respiratoria que resulte mortal).
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Se incluyen en las enfermedades miotnicas porque tambin puede haber miotona, de hecho en la PP hipopotasmica es frecuente la miotona de prpados, incluso en periodos libres de crisis. Pueden producirse arritmias debido a la alteracin del nivel de potasio en el suero. Los episodios de PP hiperpotasmica son ms leves (y ms frecuentes y cortos) que los de la PP hipopotasmica. Aunque como hemos dicho antes entre episodios el potasio suele ser normal, puede ser til para el diagnstico las determinaciones al azar del potasio srico, pues no es infrecuente que haya elevaciones de potasio durante los intervalos entre los ataques de PP hiperpotasmica. Despus de muchos aos de episodios repetidos puede haber debilidad permanente crnica progresiva. sta puede evitarse e incluso revertirse con un tratamiento profilctico. Antes de que se conocieran medios eficaces de prevenir los ataques la debilidad crnica progresiva en la PP hipopotasmica causaba una grave discapacidad. En la biopsia se observan vacuolas, agregados tubulares y, a veces, necrosis. Hay que hacer diagnstico diferencial con PP secundarias: Hipokalimicas: tirotoxicosis o por diurticos. Hiperkalimicas: insuficiencia renal, enfermedad de Addison o diurticos ahorradores de potasio.
Recuerda que:
Neurologa
En las parlisis peridicas: Los episodios de parlisis hiperpotasmica son ms leves. La repeticin de episodios durante mucho tiempo puede conllevar debilidad permanente crnica progresiva. *** Anotaciones:
Este cuadro expone las principales diferencias entre ambas:

HIPOPOTASMICA Canal afectado Herencia Edad de inicio Sexo Frecuencia de los ataques Duracin de los ataques Factores desencadenantes Calcio AD. Adolescencia Varones>Mujeres (2:1) Diarios a anuales 2-12 horas HIPER-/ NORMOPOTASMICA Sodio AD. Primera infancia Varones=Mujeres Ms frecuentes (desde 2 o 3 al da) Ms cortos (30 min-3h)
Reposo tras ejercicio, fro, estrs, alcohol Hidratos de carbono, Na+, esteroides Glucosa+Insulina iv, NaCl, corticoides, adrenalina ClK oral Restriccin de Na+ K+ ClK No suele ser necesario. Refresco, dulce Glucosa+Insulina iv Gluconato clcico iv Evitar frutas Acetazolamida Clorotiazida
Provocacin
Tratamiento de los ataques
Evitar ejercicio extenuante y los factores desencadenantes Profilaxis de los ataques Restriccin de Na+ Acetazolamida Carbonato de litio
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Utilidad de Glucosa + Insulina iv: la insulina hace que el K+ pase a las clulas y que disminuya la potasemia; la glucosa estimula la produccin de insulina por las clulas del pncreas; si se quiere reducir la potasemia, adems de dar hidratos de carbono (glucosa) se aade insulina exgena para conseguir el efecto ms rpido; y la glucosa evita que se produzca una hipoglucemia por la insulina. Papel de la acetazolamida en la profilaxis de la PP hipopotasmica. La acetazolamida es un diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica que produce como efecto secundario acidosis metablica. La acidosis hace que salga K+ de la clula (por intercambio con H+ ) y que aumente la potasemia. A pesar de que como con la mayora de diurticos se pierde potasio en la orina. Por esto es mejor asociar suplementos orales de potasio. En algunos pacientes no es til e incluso puede empeorar los ataques. Entonces utilizar triamterene o espironolactona (diurticos ahorradores de K+) a dosis de 25-100 mg/da. Acetazolamida en la profilaxis de la PP hiper-/normopotasmica: es tambin til, pero no se sabe por qu. Nota del comisionista: tanto este cuadro como la explicacin de ciertos aspectos referentes a l (que aparecen debajo) fueron pasados por el profesor, sin embargo, en los apuntes que nos ha proporcionado s que aparece. Yo me curo en salud y lo pongo.
Neurologa
Recuerda que:
Respecto a las miopatas congnitas: Estn presentes desde el nacimiento. Producen debilidad muscular, hipotona y en algunos casos oftalmoparesia. *** Hipertermia maligna: ocasiona una rpida elevacin de la temperatura corporal y contracciones musculares agudas cuando la persona afectada es sometida a anestesia general *** Anotaciones:
III. MIOPATAS CONGNITAS

Como su nombre indica estn ya presentes desde el nacimiento. Incluso existe reduccin de los movimientos fetales. Tienen debilidad muscular, hipotona (floppy infant), y en algunos tipos tambin oftalmoparesia. Los sntomas progresan poco y lentamente o nada. Incluso a veces pueden mejorar con el crecimiento. Son frecuentes alteraciones esquelticas como cifoescoliosis, trax en embudo, luxacin de caderas y pies cavos. La herencia es variable y la CK est normal o ligeramente aumentada. Hay alteraciones histoqumicas y en microscopa ptica y electrnica caractersticas de cada tipo, lo que las diferencia de las distrofias.
1. MIOPATA DE NCLEOS CENTRALES (CENTRAL CORES)

Hay aumento de incidencia de hipertermia maligna, por tanto hay que llevar ojo con la anestesia, estando prohibidos el halotano y la succinilcolina.
Se asocia cifoescoliosis, pie cavo y luxacin congnita de cadera, con debilidad de predominio proximal en miembros inferiores.
En la biopsia se encuentran los denominados cores, que son sarcmeros deficientemente alineados. Son la porcin central de la fibra muscular. Son PAS+ y se tien intensamente con el tricrmico de Gomori.
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Recuerda que:
Respecto a las miopatas metablicas: Las miopatas metablicas se deben a alteraciones del metabolismo que disminuyen el aporte de ATP a la clula muscular. *** La enfermedad de Mc Ardle es el defecto glucoltico con intolerancia al ejercicio ms frecuente. *** Anotaciones:
2. MIOPATA NEMALNICA
Se llama as porque en la biopsia, con tincin de Gomori, se encuentran los cuerpos nemalnicos que tienen forma de bastoncillos. Tambin hay cierta susceptibilidad a la hipertermia maligna.
3. MIOPATA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR

Es caracterstica la oftalmopleja externa progresiva. En la biopsia se ven ncleos centrales, rodeados de halo claro y disposicin radial del retculo sarcoplsmico. El msculo as se parece a la fase miotubular del desarrollo embrionario de la fibra muscular. Por eso a esta miopata se le ha llamado tambin miotubular, aunque este trmino no sera correcto.
IV. MIOPATAS METABLICAS

Se deben a una alteracin del metabolismo que tiene como consecuencia una disminucin del aporte de ATP a la clula muscular. El msculo utiliza principalmente dos fuentes de energa: la glucosa y los cidos grasos. Las alteraciones en la utilizacin de la glucosa o de los lpidos pueden ocasionar dos tipos de cuadros musculares: Cuadros relacionados con el ejercicio: intolerancia al ejercicio (sobre todo ejercicio de gran intensidad), con mialgias, fatiga, debilidad, calambres, contracturas y, posteriormente, rabdomiolisis (destruccin muscular) que conlleva mioglobinuria (se puede observar la orina pigmentada) y esto ltimo ocasionar insuficiencia renal.
La fatiga de estos pacientes no es como el cansancio de una persona sana al realizar un ejercicio vigoroso. Es una sensacin muy desagradable, como una barrera imposible de superar. Adems se acompaa de dolor muscular. En personas sanas, sobre todo desentrenadas, es frecuente y normal el dolor, en forma de agujetas, al da siguiente de un ejercicio intenso. Pero las mialgias que ocurren durante el ejercicio fsico (realizado correctamente, por supuesto) indican un trastorno de la funcin muscular. Respecto a la rabdomiolisis, la orina, debido a la mioglobina, est pigmentada (parece cola o vino de Borgoa). La rabdomiolisis hay que tratarla, como dijimos en el tema anterior, con hidratacin intravenosa enrgica y alcalinizacin de la orina para evitar el dao tubular por la mioglobina.
Cuadros con debilidad muscular progresiva crnica semejantes a una distrofia.
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Recuerda que:
Respecto a las miopatas metablicas: Las miopatas metablicas se deben a alteraciones del metabolismo que disminuyen el aporte de ATP a la clula muscular. *** Anotaciones:
1. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO. GLUCOGENOSIS.

1.1. Con intolerancia al ejercicio.
Son trastornos de la glucolisis que causan intolerancia al ejercicio. Se han identificado cinco defectos enzimticos glucolticos en los que se produce un fallo para la produccin de energa al inicio del ejercicio. Se heredan de forma autosmica recesiva, excepto el dficit de fosfogliceratocinasa (glucogenosis tipo IX) que es recesivo ligado a X. Las manifestaciones clnicas comienzan en la adolescencia. Son las que se han referido anteriormente: con ejercicios bruscos y de gran intensidad (correr rpido, levantar grandes pesos...) aparecen mialgias, debilidad, calambres, contracturas dolorosas, pigmentacin de la orina por mioglobinuria... Existe el fenmeno del segundo aliento que consiste en una mejora de la tolerancia al ejercicio si se comienza lentamente el ejercicio y cuando empiece a notarse fatiga se van haciendo periodos de enlentecimiento o de breve reposo en los que los msculos se recuperan; despus se puede aumentar el ritmo del ejercicio con mejor tolerancia. Esto se debe principalmente a que de esta manera se comienza a utilizar los cidos grasos en la produccin de energa. La CK flucta ampliamente. Puede estar normal o ligeramente elevada en los periodos asintomticos y aumenta con los esfuerzos Es caracterstica la curva de cido lctico plana en el test de esfuerzo en anaerobiosis. El diagnstico definitivo se establece por biopsia muscular. Dentro de todas las glucogenosis que hay vamos a ver las siguientes:
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Enfermedad de Mc Ardle (Glucogenosis tipo V) Es el defecto glucoltico con intolerancia al ejercicio ms frecuente. Se produce por dficit de miofosforilasa. Las manifestaciones clnicas son las tpicas referidas anteriormente. Es el prototipo de glucogenosis con intolerancia al ejercicio. El tratamiento: evitar el ejercicio fsico intenso, realizar calentamiento previo al ejercicio y aprovechar el fenmeno del segundo aliento. El entrenamiento puede potenciar este fenmeno del segundo aliento. Las medidas dietticas (dieta rica en hidratos de carbono) no son tiles.
Neurologa
Recuerda que:
La enfermedad de Pompe es la ms importante de todos los trastornos por depsito de glucgeno. *** 6. Respecto a las glucogenosis es falso que: a) Son un grupo de trastornos hereditarios del metabolismo de los hidratos de carbono, la mayora de herencia autosmica recesiva, que suelen cursar con afectacin muscular. La enfermedad de Mc Ardle (glucogenosis tipo V) es el defecto glucoltico con intolerancia al ejercicio ms frecuente. En pacientes con enfermedad de Mc Ardle el test de esfuerzo en anaerobiosis tiene lugar una elevacin del cido lctico en sangre venosa mucho mayor de lo normal. En la enfermedad de Pompe (glucogenosis tipo II) ocasionada por el dficit de maltasa cida, adems de un cuadro de debilidad muscular crnico y progresivo existe afectacin de otros rganos como hgado y corazn. En la enfermedad de Mc Ardle, tras realizar y ejercicio intenso y continuado, puede producirse rabdomiolisis, mioglobinuria e insuficiencia renal. ***
b)
Otras glucogenosis
Enfermedad de Tarui. (Glucogenosis tipo VII). Por dficit de fosfofructocinasa. Glucogenosis tipo IX. Dficit de fosfogliceratocinasa. Glucogenosis tipo X. Dficit de fosfogliceratomutasa. Glucogenosis tipo XI. Dficit de lactatodeshidrogenasa.
c)
d)
1.2. Trastornos por depsito de glucgeno que causan debilidad muscular crnica progresiva.
Se produce por depsito de glucgeno en el msculo y en otros tejidos. Son enfermedades autosmicas recesivas. Vamos a ver la enfermedad de Pompe que es la ms frecuente.
e)
Enfermedad de Pompe (Glucogenosis tipo II) Se produce por dficit de la enzima lisosomal maltasa cida (-glucosidasa cida). Se acumula glucgeno dentro de los lisosomas. Se trata de una enfermedad de depsito lisosomal.
El glucgeno se encuentra en abundancia en el tejido muscular y heptico. Cuando se necesita glucosa, el glucgeno se hidroliza en el citoplasma a travs de las vas enzimticas correspondientes. En el momento del recambio celular los lisosomas captan el glucgeno y lo transforman, por accin de la enzima -glucosidasa cida (AGA) en glucosa, que puede pasar al citoplasma y ser reutilizada. En la enfermedad de Pompe, debido a la deficiencia de AGA, se acumula el glucgeno dentro de los lisosomas. Esta acumulacin conduce a una distensin lisosomal, posteriormente se dispersa el glucgeno por el citoplasma y se produce la disfuncin y el dao celular. A medida que progresa la enfermedad las miofibrillas sanas resultan daadas y van siendo reemplazadas por glucgeno. La funcin muscular se va deteriorando. La acumulacin de glucgeno tiene lugar principalmente en las clulas musculares esquelticas y cardiacas, pero tambin en otros tejidos, especialmente en el hgado.
Anotaciones:
La enfermedad de Pompe es un continuum de fenotipos clnicos. Cuanto menor sea el grado de actividad residual de la AGA ms temprana ser la edad de inicio de las manifestaciones clnicas y mayor la severidad de la enfermedad y, a la inversa, cuanto mayor sea el grado de actividad residual de la AGA ms tardo
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ser el comienzo y menos severa ser la enfermedad. De forma amplia se puede clasificar a los pacientes en dos categoras: enfermedad de presentacin temprana y enfermedad de presentacin tarda. E. Pompe de presentacin temprana: Es la ms comn. El inicio de los sntomas se produce en los 2 primeros meses de vida. Existe debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, cardiomegalia y hepatomegalia. Sin tratamiento especfico la muerte se produce al ao de edad (como mucho viven 2 aos). E. Pompe de presentacin tarda: Los sntomas comienzan a partir de los 12 meses de edad, por tanto, en nios, jvenes o adultos. La progresin es ms lenta y depende del grado de actividad residual de la AGA. Cuando comienza en la edad infantil predomina la miopata y el cuadro se parece a una distrofia muscular. El corazn puede estar afectado y tambin, aunque es poco frecuente, el hgado. La muerte ocurre en la 2-3 dcada, principalmente por insuficiencia respiratoria. Cuando el inicio es en el adulto (a veces incluso en la 3-6 dcadas de la vida), cursa con debilidad progresiva y el corazn y el hgado no se suelen afectar. Exploracin complementaria: Nos encontramos con que: CK: Est elevada 2-10 veces los valores normales. EMG: Muestra patrn mioptico. Biopsia muscular: Se observan vacuolas de glucgeno.
Anotaciones:
Neurologa
Diagnstico definitivo: Ausencia (en la forma de presentacin temprana) o disminucin (en la de presentacin tarda) de la maltasa cida en msculo o en fibroblastos cultivados. Tratamiento: Se ha recomendado una dieta rica en protenas y pobre en hidratos de carbono pero no est demostrada su eficacia. Debe hacerse fisioterapia, incluida respiratoria. Hace algo ms de 2 aos se aprob el uso de terapia enzimtica sustitutiva intravenosa con -glucosidasa cida humana recombinante obtenida de clulas de ovario de hmster (Myozyme). En los ensayos clnicos realizados, principalmente en pacientes con afectacin se-
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vera, se ha apreciado mejoras en la supervivencia, en la funcin respiratoria, sobre la miocardiopata y en la funcin motora.
Anotaciones:
Neurologa
Otras
Enfermedad de Forbes. Glucogenosis tipo IIIa. Por dficit de enzima desramificante muscular y heptica. Enfermedad de Andersen. Glucogenosis tipo IV. Por dficit de enzima ramificante.
2. TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO. MIOPATAS LIPDICAS

Los lpidos son una importante fuente de energa para el msculo durante el reposo y el ejercicio submximo prolongado. Los cidos grasos proceden de las VLDL circulantes y de los triglicridos almacenados en las fibras musculares y se metabolizan en la mitocondria por -oxidacin.
Para que un cido graso pueda entrar a la mitocondria es necesario que se transforme en acido graso activado (acil-CoA) y se una a la carnitina. Necesaria para ello la carnitina-palmitoil-transferasa (CPT): CPT I. En la membrana externa mitocondrial. Unin acil-CoA a la carnitina. CPT II. En la membrana interna mitocondrial. Separacin acil-CoA de la carnitina dentro de la mitocondria.
Una vez en la matriz mitocondrial se produce la -oxidacin. Fuentes de carnitina: sntesis heptica >> sntesis renal y aporte diettico.
En estos trastornos del metabolismo lipdico los sntomas estn relacionados con el ejercicio prolongado (de resistencia).
2.1. Dficit muscular de carnitina.
2.2. Dficit sistmico de carnitina.
2.3. Dficit de carnitina-palmitoil-transferasa.

Es la causa ms frecuente de mioglobinuria recurrente (ms incluso que los trastornos glucolticos).
Es una enfermedad autosmica recesiva, ms frecuente en varones (5:1). Suele debutar en la adolescencia o al principio de la 3 dcada de la vida. El dficit de CPT es generalizado pero slo da sntomas musculares. Es episdica y entre los episodios no hay sntomas (a diferencia del dficit de carnitina, en el que hay debilidad progresiva). Los episodios se desencadenan con el ejercicio prolongado, cuando se superan unos lmites de utilizacin energtica (en los defectos de la glucolisis los sntomas aparecen tras un ejercicio intenso breve). Los sntomas no mejoran con el reposo (a diferencia de los trastornos de la glucolisis). Consisten en mialgias, calambres, rabdomiolisis con debilidad intensa y mioglobinuria. Estos enfermos no pueden correr carreras de fondo pero s de velocidad o hacer levantamiento de peso.
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Tambin son predisponentes o desencadenantes de los sntomas: ayuno (sobre todo si se hace ejercicio en ayunas), exposicin al fro, aumento de grasas en la dieta, fiebre, infecciones, anestesia, embarazo y frmacos (como el ibuprofeno o el diazepam). El lactato venoso aumenta de forma normal en el test de esfuerzo en anaerobiosis (a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Mc Ardle). El tratamiento no es nada especfico, evitar el exceso de grasas, sobre todo de cidos grasos de cadena larga, y el ejercicio prolongado. Mejor una dieta rica en hidratos de carbono, pudiendo ser til tomar glucosa previamente y durante el ejercicio.
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Recuerda que:
Las miopatas mitocondriales se deben a la alteracin en la produccin de energa por fallo mitocondrial. *** 10. En cul de las siguientes enfermedades es ms frecuente la asimetra: a) Enfermedad de Duchenne. Distrofia facioescapulohumeral. Enfermedad de Thomsen. Enfermedad de Mc Ardle. Enfermedad de Pompe.
3. DFICIT DE MIOADENILATO (MADA)

Es el defecto enzimtico muscular ms frecuente.
Esta enzima participa en la regulacin de los niveles de ATP en el msculo esqueltico. Es una enfermedad autosmica recesiva (o recesiva ligada al X). Gran heterogeneidad clnica. La mayora de los pacientes son asintomticos (y el dficit de MADA sera una variante de la normalidad). Otros pacientes tienen mialgias, fatigabilidad, calambres y mioglobinuria relacionados con el ejercicio, que a veces duran das o semanas. Algunos pacientes tienen hiperuricemia y gota.
b) c) d) e)
11. Sealar la afirmacin verdadera: a) La miotona congnita de Becker es menos grave que la enfermedad de Duchenne y se trasmite tambin por herencia recesiva ligada al cromosoma X. La distrofia miotnica de Steinert se transmite por herencia autosmica recesiva, por una alteracin gentica en el brazo largo del cromosoma 19. Los pacientes con enfermedad de Duchenne a veces tienen descendencia: hijos enfermos e hijas portadoras. Los pacientes con distrofia muscular de Becker a veces tienen descendencia: hijos sanos e hijas portadoras. Todas las anteriores son verdaderas. *** Anotaciones:
Existen dudas acerca

b)
del significado clnico de este defecto.
4. MIOPATAS MITOCONDRIALES
Se deben a una alteracin de la produccin de energa por fallo mitocondrial. En vez de miopatas sera ms correcto hablar de enfermedades o citopatas mitocondriales pues estn afectadas las mitocondrias de todo el organismo y hay alteracin de diversos rganos y no slo del sistema nervioso o muscular. Son, por tanto, enfermedades multisistmicas en las que se afecta el msculo, el SN (central y perifrico) y diversos rganos, como riones, hgado, corazn, ojos, odos y sistemas como el endocrino. Sin embargo, se han estudiado clsicamente con las enfermedades del msculo por ser la miopata una de las manifestaciones ms comunes y frecuentes (est en la mayora de enfermedades en mayor o menor medida) y porque el estudio del material obtenido en la biopsia muscular contribuye a identificar y clasificar a este grupo de enfermedades. En las clulas hay 2 genomas: el nuclear y el mitocondrial. El genoma mitocondrial procede casi exclusivamente del ovocito (nada o muy poco del espermatozoide). Por tanto, las enfermedades mitocondriales son, en su mayora, de herencia materna: las transmiten las mujeres y las padecen hombres y mujeres. As, la mayora se deben a mutaciones del ADN mitocondrial (ADNmt) y son de herencia materna, como hemos dicho. Otras, son debidas a defectos del ADN nuclear (ADNn) en genes
c)
d)
e)
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que codifican para protenas mitocondriales. stas ltimas, se transmiten con herencia mendeliana. Clnica: Estas enfermedades tienen gran heterogeneidad clnica. Una misma mutacin puede dar lugar a distintos fenotipos y un mismo fenotipo puede estar condicionado por distintas mutaciones. Existe por lo tanto una combinacin variable de diversas manifestaciones clnicas en mayor o menor medida dando lugar a cuadros de mayor o menor gravedad. Manifestaciones musculares: La miopata, donde puede haber debilidad, intolerancia al ejercicio, calambres, mialgias, mioglobinuria, insuficiencia respiratoria. Caracterstico: oftalmoparesia sin diplopa. Manifestaciones neurolgicas: Encefalopata con retraso mental, crisis convulsivas, mioclonas, ataxia cerebelosa, polineuropata, piramidalismo, extrapiramidalismo, sordera neurosensorial, atrofia ptica, migraas... Hallazgo caracterstico en RM: leucoencefalopata. Otras manifestaciones: Retinopata, diabetes mellitus, hipoglucemia, diabetes inspida, sntomas gastrointestinales, alteraciones cardiacas, afectacin heptica, afectacin renal, talla baja, alteraciones psiquitricas... Exploraciones complementarias: En la biopsia se observan fibras rojo-rotas (como ya vimos en el tema anterior, es el aspecto que tienen las fibras musculares con mitocondrias anormales al emplear la tincin tricrmica modificada). Es caracterstico de estas enfermedades la acidosis lctica, debida a la incapacidad para realizar la fosforilacin oxidativa, y as el metabolismo aerobio de la glucosa. Sndromes: Existen varios cuadros sindrmicos, mencionaremos algunos de los ms conocidos. 1) Sndrome MELAS: Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactid Acidosis, Stroke-like episodes. Lo caracterstico son los episodios ictales recurrentes. 2) Sndrome MERRF: Epilepsia Mioclnica con Fibras RojoRotas.
Neurologa
12. Gitanilla de 4 aos, cuyos padres dicen ser primos carnales, que comenz a andar a los 20 meses de edad, que siempre ha sido algo torpe al caminar. Los familiares han observado que tiene frecuentes cadas y se levanta del suelo con dificultad, que corre menos que otros churumbeles de su edad y que no puede subir escaleras. En la exploracin destaca maniobra de Gowers positiva y escpulas ligeramente aladas. El diagnstico ms probable es: a) b) Distrofia muscular de Becker. En fermedad de LandouzyDjerine o distrofia facioescapulohumeral. Gamma-sarcoglicanopatas. Enfermedad de Duchenne. Enfermedad de Charcot-Marie Tooth 1. *** Anotaciones:
c) d) e)
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3) Sndrome NARP: Neuropata sensitiva con Ataxia y Retinitis Pigmentaria. 4) Sndrome MNGIE: Encefalomiopata Neuro-Gastro-Intestinal Mitocondrial. Los pacientes presentan oftalmoparesia, ptosis, miopata, polineuropata, leucoencefalopata, caquexia y manifestaciones de dismotilidad gastrointestinal (nuseas, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea, divertculos en el intestino delgado...). Tratamiento: No existe un tratamiento efectivo pero puede ser til lo siguiente: Medidas generales: fraccionar la dieta diaria, beber bastantes lquidos, prohibicin de alcohol y el tabaco, evitar las temperaturas ambientales extremas, evitar la fiebre y tratarla rpidamente cuando aparezca, evitar la realizacin de ejercicio fsico intenso y extenuante, realizar ejercicio fsico suave, sobre todo ejercicio aerbico, evitar, en la medida de lo posible, los siguientes frmacos (especialmente barbitricos, valproato, neurolpticos, cloramfenicol y tetraciclinas). Coenzima Q10. Vitaminas a dosis altas: C, K, E, riboflavina...
Anotaciones:
Neurologa
*** Respuestas test: 1.a / 2.a / 3.a / 4.b / 5.e / 6.c / 7.c / 8.e / 9.c / 10.b / 11.d / 12.d
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Neurologa
5 Medicina
Tema 35:
Sndromes Neurocutneos.
Snchez Pablo, Elena Lpez Robles, Mara Marn Pealver, Juan Jos
Dra. Villegas Martnez 17-Octubre-2008
ndice temtico
I. INTRODUCCIN ........................................................................................................... 2 II. NEUROFIBROMATOSIS:................................................................................................ 2 1. NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 (VON RECKLINGHAUSEN): ......................................................... 2 1.1. Clnica: ............................................................................................................ 2 1.2. Diagnstico: ..................................................................................................... 3 1.3. Tratamiento: .................................................................................................... 4 2. NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2: ........................................................................................ 4 2.1 Clnica: ............................................................................................................. 4 2.2. Diagnstico: ..................................................................................................... 4 2.3. Tratamiento: .................................................................................................... 5 III. ESCLEROSIS TUBEROSA .............................................................................................. 5 1. DIAGNSTICO: .......................................................................................................... 5 2. CLNICA: ................................................................................................................. 6 3. TRATAMIENTO: .......................................................................................................... 7 3.1. Tratamiento de las crisis epilpticas. .................................................................... 7 IV. VON HIPPEL LINDAU .................................................................................................. 7 1. CLNICA: ................................................................................................................. 7 2. DIAGNSTICO: .......................................................................................................... 8 3. TRATAMIENTO: .......................................................................................................... 8 V. STURGE - WEBER ........................................................................................................ 8 1. CLNICA: ................................................................................................................. 8 2. DIAGNSTICO: .......................................................................................................... 8 3. TRATAMIENTO: .......................................................................................................... 9 VI. ATAXIA TELEANGIECTASIA .......................................................................................... 9
Tema revisado por la profesora. TEMA-35 SNDROMES NEUROCUTNEOS PG-1
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Neurologa
Recuerda que:
Los sndromes neurocutneos: Son enfermedades muy poco frecuentes.
I. INTRODUCCIN
Los sndromes neurocutneos son un grupo muy heterogneo de trastornos, llamados as porque en ellos se ven afectadas principalmente estructuras de origen ectodrmico (piel y tejido nervioso). Son sndromes que se caracterizan por la presencia de estigmas cutneos y tumores. Existe un gran nmero de ellos, pero su prevalencia global es baja, suelen ser enfermedades congnitas de origen gentico. En este tema se van a explicar las caractersticas ms destacadas de algunos de los ms importantes.
La neurofibromatosis tipo I: Es la ms frecuente. Mutacin autosmica dominante en el gen NF1 que codifica la neurofibromina. Presencia de manchas caf con leche, neurofibromas y ndulos de Lisch. Diagnstico por criterios clnicos. No existe tratamiento curativo. ***
II. NEUROFIBROMATOSIS
Distinguimos entre dos tipos de neurofibromatosis, la neurofibromatosis 1 de Von Recklinghausen, y la neurofibromatosis 2.
MUY IMPORTANTE! Los sndromes neurocutneos afectan a piel y tejido nervioso, EXCEPTO la enfermedad de Von Hippel- Lindau, que no afecta a piel. ***
Imgenes:
1. NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 (VON RECKLINGHAUSEN)

Es el sndrome neurocutaneo ms frecuente, se debe a una mutacin del gen NF1 del cromosoma 17, que codifica la neurofibromina. Esta protena acta como supresora tumoral y su disfuncin facilita el crecimiento neoplsico. Se transmite por un mecanismo autosmico dominante con expresividad variable. Sin embargo, hasta un 50% de los casos son mutaciones de novo.
Segn la hiptesis del doble impacto, las enfermedades que conllevan riesgo hereditario de cncer requieren que el sujeto, adems de ser portador de la mutacin del gen en un alelo de todas las clulas de su organismo, sufra la inactivacin del gen homlogo en el alelo sano, slo en las clulas donde se desarrolle el tumor.
Manchas caf con leche.
1.1. Clnica.
Las patologas asociadas a este sndrome van apareciendo progresivamente con la edad: Manchas caf con leche: (78 95% de los afectados). Aparecen en las primeras semanas de vida, siendo una de las primeras manifestaciones. Muy frecuentes en regin axilar e inguinal, el tamao necesario para que estas manchas sean diagnsticas aumentar con la edad del paciente. Neurofibromas: (100% de afectados). Aparecen en la adolescencia. Su nmero y tamao aumentan con la edad. Pueden ser nodulares (en piel), plexiformes (en los plexos nerviosos) o radiculares mltiples. Pueden alcanzar gran tamao sin
Neurofibromas. ***
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otra clnica asociada. Tambin se pueden encontrar en el tubo digestivo, donde pueden sangrar. Ndulos de Lisch: Son hamartomas pigmentosos del iris. Este tipo de trastornos oculares es ms frecuentes en adultos. Retraso mental: Es poco frecuente, pero s se observan con frecuencia coeficientes intelectuales (CI) bajos y trastornos por dficit de atencin. Gliomas: (1020% de los casos). Se desarrollan en los primeros 24 aos de vida. La mayora son astrocitomas pilocticos juveniles. Se suelen situar en las vas pticas, provocando exoftalmos y prdida de visin. Otros tumores: Espinales, feocromocitomas, ganglioneuroma, rabdomiosarcoma, tumores de Wilms, leucemia... Trastornos seos: Es posible desarrollar cifoescoliosis, que puede llegar a ser muy grave, con displasia craneofacial y de esfenoides, pseudoartrosis (tibial), adelgazamiento de la cortical de los huesos largos y erosin de los cuerpos vertebrales. No aparece deterioro cognitivo ni crisis epilpticas. Anomalas y displasias arteriales pueden desencadenar una HTA renovascular o ictus cerebrales. La estenosis acueductal con hidrocefalia es frecuente en nios.
Neurologa
Puntualizacin: Que nadie se agobie. La profesora dejo claro que la lista de criterios diagnsticos no son para aprendrselos de memoria en ninguna de las enfermedades de este tema, slo hay que conocer un poco las manifestaciones ms frecuentes de cada enfermedad y saber que cada una tiene mltiples criterios clnicos, en negrita los ms destacados.
***
Imgenes:
Trastornos oculares. *** Anotaciones:
1.2. Diagnstico.
Existen una serie de criterios clnicos para el diagnstico de la enfermedad:
Seis o ms manchas caf con leche: o De al menos 0.5 cm de longitud en nios prepberes. o De al menos 1.5 cm de longitud despus de la pubertad. Dos o ms neurofibromas de cualquier tipo o uno o ms neurofibromas plexiformes. Pecas en las axilas y/o ingles. Dos o ms ndulos de Lisch. Una lesin sea distintiva: o Displasia del esfenoides. o Displasia o adelgazamiento de la cortical de hueso largo. Un familiar de primer grado con NF1.
Siendo necesarios 2 ms de estos criterios para hacer el diagnostico. Adems existen una serie de estudios genticos que nos pueden llevar al diagnstico.
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PufMed 1.3. Tratamiento.

Desgraciadamente no existe tratamiento curativo. Se realiza seguimiento con RM, y se har ciruga de los neurofibromas por razones estticas o en aquellos en que aparezcan cuadros de compresin.
Neurologa
Recuerda que:
La neurofibromatosis tipo 2: Es menos frecuente que la tipo 1. Presencia de schwannomas bilaterales del acstico. Diagnstico por tcnicas de imagen. No hay tratamiento etiolgico. *** MUY IMPORTANTE!
2. NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2
Es debida a una mutacin del gen NF2 situado en el cromosoma 22, que codifica la protena merlina, que posee actividad supresora tumoral. Tambin es autosmica dominante, pero menos frecuente que la tipo 1. La diferencia fundamental entre la tipo 1 y la tipo 2 es la presencia de neurofibromas en la tipo1 (tumores de la fibra nerviosa) y de schwannomas en la tipo 2 (tumores de la vaina de mielina, que suelen darse en adolescentes y presentan crecimiento lento).
La presencia de neurinomas bilaterales del acstico en RMN es sugerente de una neurofibromatosis tipo II. ***
Imgenes:
2.1 Clnica.
Schwannoma del acstico: Tambin llamado neurinoma del acstico. Es la alteracin ms frecuente (alrededor del 90%) y a menudo es bilateral. Si en una RM detectamos neurinomas bilaterales, debe hacernos pensar en esta patologa. Es posible que los neurinomas en cada lado se encuentren en estadios evolutivos diferentes, y por ello parecer unilaterales. Estas tumoraciones suponen un problema ya que originan compresin de estructuras ticas y del troncoencfalo, afectando en primer lugar al VII par. Puede llegar a ser maligno, especialmente si se somete a radioterapia. En algunos casos aparecen otros neurinomas radiculares. Meningiomas mltiples. Otros tumores: Como por ejemplo los ependimomas. Cataratas capsulares posteriores: Que pueden aparecer incluso en nios.
Esquema de un neurinoma del acstico. *** Si os preguntis por qu malignizan con la radioterapia: Ocurre en nios y en pacientes con predisposicin a tener tumores como pasa en la NF. Leed esta revisin si queris ms informacin:
Evans DG, Birch JM, Ramsden RT, Sharif S, Baser ME. Malignant transformation and new primary tumours after therapeutic radiation for benign disease: substantial risks in certain tumour prone syndromes. J Med Genet. 2006 Apr;43(4):289-94. Epub 2005 Sep 9. Review.
*** Anotaciones:
2.2. Diagnstico.
Los neurinomas y dems tumores se diagnostican mediante pruebas de imagen. El estudio gentico, an as, puede ayudar cuando existan dudas.
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Al igual que en la neurofibromatosis, aqu tambin existen ciertos criterios diagnsticos:
Presentar masas bilaterales del VIII par observadas mediante neuroimagen. Tener un familiar de primer grado con NF2 y: o Presentar una masa del VIII par. o Poseer dos de los siguientes: neurofibroma, meningioma, glioma, schwannoma u opacidad lenticular subcapsular posterior juvenil.
Neurologa
Recuerda que:
En la esclerosis tuberosa: Alteracin de los genes ET1 y EY2 que codifican la hamartina y la tiberina, respectivamente. Se caracteriza por las presencia de hamartomas. Diagnostico complejo, en base a criterios clnicos. Aparecen crisis epilpticas en el 90% de los pacientes (sndrome De West). *** 1. En la neurofibromatosis tipo II es tpica la existencia de: a) b) c) d) e) Slo manchas caf con leche. Adenoma sebceo facial. Schwannomas vestibulares bilaterales. Neuroleiomiomas del V par. Ependimomas del IV ventrculo. *** Anotaciones:
2.3. Tratamiento.
No hay tratamiento etiolgico. Los neurinomas del VIII par requieren ciruga aunque tienen un elevado potencial de crecimiento y presentan alto riesgo de recidiva. Son tumores benignos de crecimiento lento que responden mal a la radio-quimioterapia habitual.
III. ESCLEROSIS TUBEROSA

Tambin conocida como enfermedad de Bourneville. Es una enfermedad hereditaria de transmisin autosmica dominante causada por la alteracin en dos genes: el gen ET1 del cromosoma 9, que codifica la hamartina, y el ET2 del cromosoma 16, que codifica la tuberina. Es un sndrome que se caracteriza por la presencia de hamartomas y por una migracin neuronal anormal. Se afectan todos los tejidos, endodermo, ectodermo y mesodermo. Las manifestaciones irn apareciendo en funcin de la edad.
1. DIAGNSTICO
Se basa en una serie de criterios clnicos:
1) Criterios Mayores: Angiofibromas faciales o placa fibrosa de la frente. Fibroma ungueal o periungueal no traumtico (tumor de Koenen). Manchas acrmicas (tres o ms). Zonas cutneas en peau de chagrin. Hamartomas retinianos mltiples. Tuberosidad cortical. Ndulo subependimario. Astrocitoma subependimario de clulas gigantes. Rabdomioma cardiaco nico o mltiple. Linfangiomiomatosis. Angiomiolipoma renal.
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2) Criterios menores Defectos mltiples del esmalte dentario. Plipos rectales hamartomatosos. Quistes seos. Persistencia de lneas radiales de migracin en la sustancia blanca. Fibromas gingivales. Hamartomas de otra localizacin que la renal. Mancha acrmica retiniana. Lesiones cutneas tipo confetti. Quistes renales mltiples. Realizaremos el diagnstico: ET definitiva: si existen dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. ET probable: un criterio mayor y un criterio menor. ET posible: un criterio mayor aislado o dos o ms criterios menores.
Neurologa
Hipsarritmia: Patrn electroencefalogrfico que se caracteriza por la presencia de continuas descargas de ondas lentas, puntas, ondas agudas, sin sincronizacin entre ambos hemisferios, y de alto voltaje, dando la sensacin de un absoluto desorden del electroencefalograma. ***
Imgenes:
2. CLNICA
La clnica, muy variable, de esta enfermedad viene reflejada en el largo listado de criterios diagnsticos. Vamos a resaltar algunas caractersticas de las ms importantes: Los hamartomas a nivel cerebral, al estar en una situacin anmala, tienden a calcificarse, lo cual supone un problema, pues causan irritacin a su alrededor que puede originar crisis epilpticas focales o generalizadas. Es caracterstico, apareciendo en casi el 90% de los pacientes y se manifiesta generalmente en la edad infantil, de forma mltiple, englobndose en el denominado Sndrome de West (espasmos en flexin con trazado EEG desorganizado o hipsarritmia), que puede ser idioptico o secundario a patologa estructural. Rabdomiomas cardiacos: pueden tratarse intratero pero suelen reabsorberse espontneamente tras el nacimiento. Se desconoce su etiologa. Manchas acrmicas, de color blanquecino, se sitan alrededor de la nariz. Se observan en el 90% de los afectados y suelen ser la manifestacin ms precoz. Se ven mejor con luz ultravioleta. Angiofibromas faciales o adenomas sebceos, aparecen en la pubertad y son muy tpicos de la enfermedad, as como los ungueales. Los faciales son pequeos granitos que se localizan de forma caracterstica en la barbilla y en alas de mariposa. El nico tumor maligno que puede aparecer es el carcinoma renal (muy raro). Las tuberosidades corticales constituyen lesiones displsicas sin crecimiento neoplsico.
Peau de chagrin.
Adenomas sebceos.
Fibromas ungueales. *** Anotaciones:
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Los ndulos subependimarios y otros tumores que aparecen a este nivel se sitan con frecuencia alrededor del agujero de Monro y casi siempre se calcifican. Los angiolipomas pueden aparecer a nivel renal y de otras vsceras.
Neurologa
Recuerda que:
En el Von Hipel Lindau: Mutacin del gen pVHL que produce crecimiento vascular inadecuado. Lesiones hamartomatosas sin manifestaciones cutneas. El TC y la RM son las tcnicas diagnsticas. *** MUY IMPORTANTE! La vigabatrina es muy eficaz cuando se asocia Sndrome de West. El Von Hipel Lindau es el nico sndrome neurocutneo SIN afectacin cutnea. *** Anotaciones:
3. TRATAMIENTO
Es sintomtico. Se realiza seguimiento con ecocardio, TAC, ecografa abdominal.
3.1. Tratamiento de las crisis epilpticas.

Si hay sndrome de West asociado, la vigabatrina es muy eficaz, la ciruga podra ser til en casos seleccionados. Hay una estrecha correlacin entre la gravedad de la epilepsia y la rebelda al tratamiento con un peor nivel intelectual.
IV. VON HIPPEL LINDAU

Se produce por una mutacin en el gen pVHL en el cromosoma 3, que se transmite de manera autosmica dominante. La ausencia de la protena que codifica este gen se traduce en un crecimiento vascular inadecuado. Aparecen lesiones hamartomatosas de origen neuroectodrmico pero sin manifestaciones cutneas.
1. CLNICA
Hemangioblastomas, que aparecen habitualmente en la retina pero tambin en cerebelo o en la mdula (asociados a menudo a siringomielia). Suelen presentar quistes renales, pancreticos y del epiddimo y a veces desarrollan un carcinoma renal de clulas claras. Los hemangioblastomas de retina se asocian a prdida visual monocular, glaucoma o afectacin del nervio ptico. Cabe la posibilidad de que sean asintomticos. Pueden aparecer tambin feocromocitoma y eritrocitosis por eritropoyetina alterada en sangre y a nivel del quiste del hemangioma. La mayora de las lesiones qusticas viscerales son asintomticas.
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Neurologa
Recuerda que:
En el Sturge-Weber: Etiologa desconocida. Persiste el plexo vascular embrionario. Angiomas: Mancha en vino de oporto. La tcnica diagnstica es la RM con contraste. El tratamiento consiste en el control de las crisis epilpticas si las hay. *** MUY IMPORTANTE! La mancha en vino de Oporto es lo ms caracterstico de esta enfermedad. ***
2. DIAGNSTICO
Mediante TC o RM cerebral. Habr que estudiar a los familiares en busca de lesiones asintomticas.
3. TRATAMIENTO
Consiste en el estudio peridico con revisin oftalmolgica, determinacin de catecolaminas y pruebas de imagen. Habr que diferenciar en funcin de su localizacin. Los hemangioblastomas se extirpan quirrgicamente, si estn en cerebelo; o se someten a radiacin o embolizacin, si estn en bulbo o mdula. Puede realizarse fotocoagulacin lser o criocoagulacin cuando se afecte la retina.
Imgenes:
V. STURGE - WEBER
Enfermedad de aparicin espordica y etiopatogenia desconocida. En los afectados persiste el plexo vascular embrionario, que rodea la porcin ceflica del tubo neural y que normalmente se reabsorbe hacia la sexta semana de gestacin.
1. CLNICA
Angioma cutneo de color vino (mancha en vino de Oporto) en el territorio de la primera rama del trigmino, afectando a la coroides, cara, meninges y cerebro del mismo lado. Pueden ser bilaterales. Est presente desde el nacimiento y no vara con la edad, aunque se calcifica. Puede ser asintomtico o producir glaucoma, crisis epilpticas focales, retraso mental y hemiplejia, hemiatrofia y hemianopsia contralaterales. No hay lesiones viscerales.
Mancha en vino de Oporto. *** Anotaciones:
2. DIAGNSTICO
Se hace mediante RM con contraste o angioTC. Se puede observar la tpica imagen en doble contorno de la radiografa simple. Requiere estudio para diagnosticar posibles angiomas intracerebrales.
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Recuerda que:
La ataxia telangiectasia: Es poco frecuente. Deterioro neurolgico progresivo e invalidante. Inmunodeficiencia que causa infecciones y tumores. Muerte en la infancia tarda. *** Anotaciones:
3. TRATAMIENTO
El de la epilepsia (puede requerir ciruga cuando sea resistente al tratamiento farmacolgico).
VI. ATAXIA TELEANGIECTASIA

Es una enfermedad muy poco frecuente, de herencia autosmica recesiva, por alteracin de un gen localizado en el cromosoma 11. Los afectados presentan un deterioro neurolgico progresivo e invalidante con ataxia cerebelosa, arreflexia, apraxia de la mirada y coreoatetosis. Aparecen, adems, inmunodeficiencia (por disminucin de inmunoglobulinas e hipoplasia tmica), con infecciones de repeticin, hipersensibilidad a la radiacin y tendencia al desarrollo de neoplasias malignas (leucemia y linfoma), telangiectasias conjuntivales y auriculares. Fallecen en la infancia tarda por las infecciones o las neoplasias.
*** Respuestas test: 1.c
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Temario de la Comisin de Neurologa

Bloque VIII: Enfermedades desmielinizantes. Tema 25: Esclerosis mltiple.

Bloque XIV: Sndromes neurocutneos. Tema 35: Sndromes neurocutneos.

Saludos y gracias, sinceramente, a todos de todas las comisiones.

Dr. Villaverde Fecha: 10-octubre-2008

1.1. Accidente isqumico transitorio (AIT)

discusin, como se comenta en el texto).

1. PRONSTICO TRAS UN ICTUS

2. AIT COMO URGENCIA MDICA

3. FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS ISQUMICO

3.1 Factores de riesgo no modificables

3.2. Factores de riesgo modificables

1. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL

Ramas leptomenngeas terminales de la arteria cerebral media y la cerebral anterior.

Estas 7 arterias forman el heptgono. *** Anotaciones:

1.1. Territorios vasculares cerebrales

PufMed 1.2. Autorregulacin del flujo sanguneo cerebral

2. TIPOS DE ICTUS ISQUMICO SEGN LA ETIOPATOGENIA

2.1. Ictus aterotrombtico

2.2. Ictus emblicos

2.3. Ictus hemodinmicos

2.4. Ictus lacunares

1. CAMBIOS BIOQUMICOS PRODUCIDOS POR LA ISQUEMIA/CASCADA ISQUMICA

1.1. Cascada isqumica segn el grado de dficit de flujo sanguneo

1.2. Conceptos de penumbra isqumica y ventana teraputica

Todos estos factores se analizarn en los prximos temas.

Respuestas test: 1.e / 2.e / 3.d / 4.c / 5.c/ 6.d

Dr. Villaverde Fecha: 10-octubre-2008

I. CLNICA: SUBTIPOS SEGN ETIOLOGA

1. INFARTO ATEROTROMBTICO DE VASO GRANDE

4. INFARTO DE CAUSA INHABITUAL O RARA

5. INFARTO CRIPTOGNICO O DE ORIGEN INDETERMINADO

II. CLNICA: SUBTIPOS SEGN TOPOGRAFA

1. INFARTOS ANTERIORES DE VASO GRANDE

1.1. Arteria cartida interna.

2. Seale la respuesta falsa respecto a la amaurosis fugaz:

1.2. Arteria cerebral anterior (ACA).

Conceptos semiolgicos del Sd. de la ACA

1.3. Arteria cerebral media (ACM).

Conceptos semiolgicos del Sd. parcial de la ACM

1.4. Otros sndromes de circulacin anterior.

2. INFARTOS POSTERIORES DE VASO GRANDE

Conceptos semiolgicos del Sd. de la vertebral

2.2. Arteria basilar.

13. Cul sera la primera prueba a realizar en el caso anterior?:

2.3. Arteria cerebral posterior.

Conceptos semiolgicos del Sd. de la ACP

3. INFARTOS DE VASO PEQUEO O ICTUS LACUNARES

4. AIT EN TERRITORIOS ANTERIOR Y POSTERIOR

Esto tampoco se dijo en clase. Es de un examen antiguo. *** Anotaciones:

IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Dr. Villaverde Fecha: 10-Octubre-2008

I. OBJETIVOS DEL TTO. EN EL ICTUS ISQUMICO

II. TTO. DEL ICTUS EN FASE AGUDA

PufMed 1.2. Control de la glucemia.

1.3. Control de la presin arterial (PA).

PufMed 1.4. Control cardiovascular, volemia, y nutricin.

pngale un glucosado, es urgente!

1.5. Prevencin y tratamiento del edema cerebral.

1.6. Tratamiento de las crisis convulsivas precoces.

PufMed 1.7. Otras consideraciones importantes.

2. RESTAURACIN DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL