PRIMEIRA PARTE TEMTICA: PSICOLOGIA CLNICA

PSICO

v. 37, n. 3, pp. 213-220, set./dez. 2006

Preveno do comportamento suicida

Neury Jos Botega
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

Blanca Susana Guevara Werlang

Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

Carlos Filinto da Silva Cais

Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

Mnica Medeiros Kother Macedo

Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

RESUMO A mortalidade por suicdio tem aumentado significativamente nos ltimos anos, situando-se entre as dez principais causas de morte, considerando todas as faixas etrias, e entre as duas ou trs mais freqentes em adolescentes e adultos jovens. Este fenmeno no s uma tragdia pessoal, mas tambm representa um srio problema de sade pblica. Assim sendo, programas de preveno devem ser prioridade no planejamento e na poltica pblica dos pases. Este artigo aponta quais so os fatores de proteo e de risco ocorrncia do suicdio e destaca os pontos mais comuns presentes nos planos nacionais de preveno ao suicdio de vrios pases apresentando tambm, os objetivos a serem alcanados com as Diretrizes Nacionais de Preveno do suicdio lanadas no Brasil pelo Ministrio da Sade em agosto de 2006. Palavras-chave: Comportamento suicida; preveno, diretrizes nacionais. ABSTRACT Suicide prevention Mortality resulting from suicide has grown considerably over the last years. It is ranked amongst the ten most frequent causes of death comprising all age groups. When it comes to adolescents and young adults, it is ranked amongst the two or three most frequent causes. This phenomenon not only reflects a personal tragedy, but also represents a severe public health problem. Therefore, all countries should include preventive programs and campaigns amongst their priorities. This article presents factors of high risk as well as factors that can prevent suicide. It also highlights the most common issues presented by national prevention plans of suicide of several countries. Moreover, it presents the objectives to be achieved, proposed by the National Guidelines for suicide prevention launched by the Brazilian Health Ministry in August 2006. Key words: Suicide behavior; prevention; National Guidelines.

INTRODUO
Abordar a temtica da morte envolve, por si s, muita complexidade. Quando a ateno se volta para fenmenos humanos ainda mais desafiadores e instigantes do que a morte que ocorre como conseqncia natural da vida, adentram, no campo de estudo, fatores de maior complexidade, inevitavelmente. Exercer uma atividade profissional na rea da sade mental e/ou desenvolver estudos com comportamento suicida faz com que o profissional/pesquisador se depare com uma situao em que o ser humano busca uma ruptura radical para se livrar de uma situao de dor psquica insuportvel.

Um ponto importante a ser considerado segundo, Botega e Werlang (2004), que nossos conhecimentos na rea da suicidologia derivam, em sua maioria, de estudos realizados com pessoas que tentaram o suicdio, ou com pessoas que estavam em tratamento psicolgico ou psiquitrico e que se suicidaram. Mas esses dois grupos, sem dvida, no so representativos da totalidade dos casos de suicdio. Neste sentido, Clark e Fawcett (1992), num estudo retrospectivo de casos de suicdio identificaram cinco achados importantes: aproximadamente 60% das pessoas mortas por suicdio nunca o haviam tentado antes;

214 dos que morrem por suicdio, 50-60%, nunca consultaram com um profissional de sade mental ao longo da vida; dois teros dos que cometem suicdio comunicaram claramente essa inteno a parentes prximos ou amigos, na semana anterior. metade dos que morrem por suicdio foram a uma consulta mdica em algum momento do perodo de seis meses que antecederam a morte, e 80% foram a um mdico no ms anterior ao suicdio. Mas ainda permanece correto que 50% dos que se suicidam nunca foram a um profissional de sade mental; com base nas evidncias proporcionadas por entrevistas com familiares e amigos, bem como por documentos mdicos e pessoais, um diagnstico psicopatolgico pode ser feito em 93-95% dos casos de suicdio, notadamente transtornos do humor (40-50% dos casos de suicdio tinham depresso grave), dependncia de lcool (em torno de 20% dos casos) e esquizofrenia (10% dos casos). Essas premissas destacam a importncia de que o trabalho com o comportamento suicdio possa extrapolar os limites da psiquiatria e psicologia, de tal forma que os tcnicos em sade assim como outros profissionais e tambm pessoas da comunidade habilitem-se a esforos de preveno, nos diversos mbitos que esses efetivamente possam ser executados. Torna-se claro, ento, a necessidade de aes no campo da preveno, objetivando a reduo dos ndices de tentativas e de suicdios consumados. Os esforos de preveno do comportamento suicida devem estar pautados no conhecimento dos fatores de risco, sendo fundamental que as aes se voltem ao que pode ser transformado, evitando aquilo que possa ser evitado e amenizando o que foge de qualquer possibilidade de interveno. A Organizao Mundial da Sade (WHO, 1998) aps a organizao de um simpsio internacional em 1998, e com base na contribuio de pesquisadores, profissionais da sade geral e mental, sobreviventes de suicdio e lderes comunitrios, elaborou um modelo de referncia para se pensar a sade pblica com recomendaes que orientaram pases e comunidades a estruturar aes preventivas para o suicdio. As recomendaes apresentadas estavam agrupadas em trs aspectos fundamentais: 1) ampliao da conscientizao da comunidade acerca do suicdio e seus fatores de risco; 2) intensificao de programas e servios de conscientizao e de assistncia e 3) incremento e aprimoramento da cincia sobre o tema, de forma a aumentar os recursos de preveno e de ao sobre o suicdio.
PSICO, Porto Alegre, PUCRS, v. 37, n. 3, pp. 213-220, set./dez. 2006

Botega, N. J. et al.

Considerando o exposto, parece pertinente contextualizar a gravidade do comportamento suicida, focando principalmente, dados referentes ocorrncia do suicdio consumado. Nesse sentido, o objetivo do presente artigo foi abordar os fatores de risco, e de proteo ocorrncia deste grave problema de sade pblica. Busca-se ainda, destacar a relevncia de programas de interveno preventiva que permitam a identificao precoce e a interveno nas situaes de risco, levando em considerao a complexidade de tal fenmeno humano, sempre.

DIMENSO DO COMPORTAMENTO SUICIDA

O suicdio no to somente uma tragdia no mbito pessoal; ele tambm representa um srio problema de sade pblica. Em termos globais, a mortalidade por suicdio aumentou 60% nos ltimos 45 anos. Nesse perodo, os maiores coeficientes de suicdio mudaram da faixa mais idosa da populao para faixas mais jovens (35-45 anos, e mesmo 15-25 anos, em alguns locais). Na maioria dos pases, o suicdio situase entre as dez causas mais freqentes de morte na populao geral, e entre as duas ou trs mais freqentes em adolescentes e adultos jovens. De acordo com registros da Organizao Mundial da Sade, 900.000 pessoas cometeram suicdio em 2003. Isso representa uma morte a cada 35 segundos (WHO, 2003). Dessa forma, torna-se evidente a importncia e relevncia de estudos sobre este tema, pois, como bem destacam Werlang, Macedo e Kruger (2004), o comportamento suicida contempla, independente do ponto de vista pelo qual analisado, uma dimenso central relacionada ao sofrimento. Pode-se pensar no sofrimento que leva o indivduo ao ato suicida, no sofrimento resultante do enfrentamento familiar frente ao suicdio de um de seus membros, assim como nas conseqncias sociais que tal ato provoca. Nessa mesma direo, o Informe Mundial sobre a Violncia e a Sade publicado pela Organizao Panamericana da Sade (OPS) alerta para o fato de que cada pessoa que tenta efetivamente se suicidar deixa atrs de si muitas outras familiares e amigos cujas vidas resultam profundamente afetadas desde o ponto de vista emocional, social e econmico (De Leo, Bertolote e Lester, 2003, p. 201). Estima-se, ainda, que o nmero de tentativas de suicdio supere o nmero de suicdios em pelo menos 10 vezes. Com base em dados da Organizao Mundial da Sade, Botega, Mauro e Cais (2004) relatam um dado importante: 15 a 25% das pessoas que tentam o suicdio, tentaro novamente se matar no ano seguinte, e 10% das pessoas que tentam o suicdio, conseguem efetivamente matar-se nos prximos dez anos.

Preveno do comportamento suicida

215 vios mdicos (Rapeli e Botega, 2005; Freitas e Botega, 2002). O primeiro estudo de base populacional que fez um levantamento sobre a dimenso de idias, planos e tentativas de suicdio em pases em desenvolvimento foi organizado e publicado pela Organizao Mundial da Sade, tendo o Brasil como um dos pases participantes (WHO, 2002). Segundo esse estudo, na rea urbana do municpio de Campinas, ao longo da vida, 17,1% das pessoas pensaram seriamente em por fim vida, 4.8% chegaram a elaborar um plano para tanto, e 2,8% efetivamente tentaram o suicdio (Botega, Barros, Oliveira, Dalgalarrondo e Marin-Len, 2005). Apenas um tero dessas ltimas foram atendidas em um servio de pronto-socorro em decorrncia da tentativa (Figura 1). As mesmas prevalncias ao longo dos ltimos 12 meses foram, respectivamente, 5,3%, 1,9% e 0,4% (Silva et al., 2006).

Assim, o comportamento suicida exerce forte impacto nos servios de sade e calcula-se que 1,4% da carga (burden) global ocasionado por doenas no ano 2002 deveu-se a tentativas de suicdio. Estima-se que essa porcentagem chegar a 2,4 em 2020 (WHO, 2003). Os coeficientes de mortalidade por suicdio (calculados em termos de nmero de mortes por cada cem mil habitantes) so consideravelmente mais baixos na Amrica do Sul do que na Amrica do Norte e Europa (ver Tabela 1). Da mesma forma que em outros continentes, tem-se observado um incremento nesses coeficientes entre jovens e adultos jovens de sexo masculino (Snchez, Orejarena, Guzmn e Forero, 2002; Serfaty, Foglia, Masautis e Negri, 2003) e entre populaes indgenas (Oliveira e Lotufo Neto, 2003).
TABELA 1 Coeficientes de mortalidade devidos a causas externas na Amrica do Sul (2000-2005)
Pas Coeficiente de Mortalidade (por 100.000 habitantes) Suicdio Argentina Bolvia Brasil Chile Colmbia Equador Guiana Francesa Guiana Paraguai Peru Suriname Uruguai Venezuela 8,2 * 4,9 10,9 5,2 5,9 * 11,1 3,7 2,3 11,5 13,9 4,8 Homicdio 7,0 * 29,3 5,7 80,4 21,2 * 5,7 15,8 4,4 3,0 5,0 14,7 Acidentes com veculos 8,9 * 22,3 13,2 20,9 13,4 * 6,1 12,6 12,8 13,7 13,8 18,0

A O L O N G O D A V ID A

N O S L T IM O S 1 2 M ES E S ...

1 3 5

- - - - - - - - - - - - - -

A T E N D ID O S E M P R O N TO S O C O RR O T E N TA TIV A D E S U I C D IO

0 ,4 %

T E N T A T IV A D E S U IC D IO

P L AN O

2% 5 ,3 , 3%

P L ANO

17

P E N S AM E NT O

P E N S AM E N T O

D e c a d a 1 0 0 h a b iit ta a n te t es

D e c a d a 1 0 0 h a b it i ta a nt te es

FONTe: Botega et al. (2005).

Figura 1 Prevalncias de ideao, planos e tentativas de suicdio em habitantes da rea urbana de Campinas, SUPRE-MISS (OMS, 2003).

* Sem dados disponveis. FONTE: WHO, 2005.

O Brasil encontra-se no grupo de pases com baixa taxa de suicdio, em mdia 4,5/100.000 habitantes, mas, como um pas populoso, atinge o nono lugar em nmeros absolutos de suicdio 7987 em 2004. Dentre os que se suicidaram, 55% tinha menos de 40 anos de idade. Deixando-se margem o problema da subnotificao, o suicdio respondeu por 0,8% de todos os bitos da populao brasileira em 2004 (Ministrio da Sade, 2006). Alm do suicdio, h outro problema a ele ligado: o elevado nmero de pessoas que tentam o suicdio. No entanto, no existe nenhum sistema de registro nacional que monitore a real dimenso disso. As informaes disponveis compreendem estudos descritivos baseados em amostras de pacientes atendidos em ser-

FATORES DE PROTEO E FATORES DE RISCO

A preveno do suicdio, faz-se por meio do reforo dos fatores ditos protetores e diminuio dos fatores de risco, tanto no nvel individual como coletivo. Entre os primeiros, podemos citar bons vnculos afetivos, sensao de estar integrado a um grupo ou comunidade, religiosidade, estar casado ou com companheiro fixo, ter filhos pequenos (Suominen et al., 2004). Pessoas com maior envolvimento religioso de um modo geral possuem menores taxas de suicdios. A religiosidade tambm auxilia no enfrentamento de doenas graves. Entre os muulmanos as taxas de suicdio so mais baixas quando comparadas s outras religies, provavelmente por causa do pesado julgaPSICO, Porto Alegre, PUCRS, v. 37, n. 3, pp. 213-220, set./dez. 2006

216 mento moral sobre o suicdio e conseqente senso de punio, alm de outras caractersticas culturais, como por exemplo, a proibio do consumo de lcool. Sabe-se que vrios fatores culturais influenciam as taxas de suicdio. Dependendo do tipo de sociedade, seus valores podem atuar como fatores de proteo ou de risco. Por exemplo, sociedades que valorizam a interdependncia, nas quais existe estmulo para conversas sobre os problemas com diferentes indivduos e so mais abertas a mudanas de opinio, parecem favorecer aspectos mais protetivos em relao ocorrncia de suicdio. Por outro lado, em sociedades nas quais a independncia e a capacidade de tomar decises so valorizadas e pedir ajuda visto como um sinal de fraqueza, ocorre o oposto. Uma percepo mais otimista da vida, com razes para se continuar vivendo, opondo-se ao sentimento de desesperana, protege contra o suicdio. Por exemplo, apego aos filhos pequenos e o sentimento de importncia na vida de outras pessoas. No sexo feminino, a gravidez e a maternidade parecem auxiliar para que as mulheres tenham menores taxas de suicdio, em especial nos anos prximos da gestao. Outra forma de proteo encontrada particularmente no sexo masculino ter uma ocupao, estar empregado, sentindose produtivo e socialmente mais integrado por meio de seu trabalho. De forma geral, o sentimento de pertencer, no sentido de possuir forte ligao, seja a uma comunidade, a um grupo religioso ou tnico, a uma famlia ou a algumas instituies protegem o indivduo do suicdio. Percebe-se nesse sentido a estreita ligao do fenmeno suicdio com sentimentos de solido e desesperana. Os fatores de risco para o suicdio tm sido mais extensivamente estudados. Entre os principais poderamos citar certos transtornos mentais (como, por exemplo, depresso, alcoolismo), perdas recentes, perdas de figuras parentais na infncia, dinmica familiar conturbada, personalidade com fortes traos de impulsividade e agressividade, certas situaes clnicas (como doenas crnicas incapacitantes, dolorosas, desfigurantes), ter acesso fcil a meios letais (WHO, 2003; Suominen et al., 2004). Alguns fatores sociodemogrficos tambm indicam indivduos sob maior risco de suicdio: sexo masculino, faixas etrias entre 15 e 35 anos ou acima de 75 anos, extratos econmicos extremos (muito ricos ou muito pobres), residentes em reas urbanas, desempregados (principalmente perda recente do emprego), aposentados, ateus, solteiros ou separados e migrantes (WHO, 2003). Um dos grupos de maior risco para suicdio o dos indivduos que j tentaram o suicdio (Suominen et al., 2004). Tal risco foi estimado em
PSICO, Porto Alegre, PUCRS, v. 37, n. 3, pp. 213-220, set./dez. 2006

Botega, N. J. et al.

100 vezes maior do que o da populao em geral (Owens, Horrocks e House, 2002). Os estudos tm demonstrado que a adeso destes indivduos ao tratamento baixa (Botega et al., 1995), mas que, por outro lado, existem estratgias eficazes no sentido de evitar novas tentativas (Hawton et al., 1998). Apesar de o suicdio envolver questes socioculturais, genticas, psicodinmicas, filosfico-existenciais e ambientais, na quase totalidade dos casos o transtorno mental um fator vulnerabilizador que necessita estar presente para que, culmine no suicdio do indivduo, quando somado a outros fatores. Bertolote e Fleischmann (2002) realizaram uma reviso sistemtica de 31 artigos publicados entre 1959 e 2001. No total, 15.629 casos de suicdio em indivduos com idade acima de 10 anos foram avaliados quanto presena de transtorno mental, seja por avaliao psiquitrica ocorrida antes do suicdio, ou pelo mtodo da autpsia psicolgica aps o mesmo. O estudo mostrou que em 97% dos casos de suicdio caberia um diagnstico de transtorno mental na ocasio do ato fatal (ver Figura 2).
Sem diagnstico 3.2% Outros diagnstico do Eixo 1 do MDE 5.1% Transtornos de adaptao 3.6% Transtornos de ansiedade/somatoformes 6.1% Outros transtornos psicticos 0.3% Transtornos mentais orgnicos 1.0% Transtornos do humor 35.8% Transto 35.8%

Transtornos de personalidade 11.6%

Esquizofrenia 10.6% Transtornos r Transtornos relacionados d b ao uso de substncias psicoativas 22.4%

FONTE: Bertolote e Fleischmann, 2002.

Figura 2 Suicdio e Transtornos Mentais: Distribuio dos diagnsticos em compilao de estudos com indivduos sem antecedente de internao psiquitrica.

Um histrico de tentativa de suicdio ou a presena de um transtorno mental so os maiores indicadores de risco. Mortensen, Agerbo, Erikson et al. (2000), aps estudo cuidadoso na Dinamarca, controlando para vrios fatores socioeconmico relacionados ao risco de suicdio, observaram que a hospitalizao psiquitrica recente era o fator mais fortemente associado a suicdio. Esse achado refora a idia de ser o transtorno mental grave um dos principais indicadores de risco de suicdio. Observe-se, como ilustrao, a relao entre transtorno depressivo e suicdio. Trans-

Preveno do comportamento suicida

217 de suicdio por ano caiu, com o uso de ltio, de 4,65% para 0,312% e o de suicdio de 0,942% para 0,174% (Baldessarini, Tondo e Hennen, 2003). Esses dados confirmam a noo de que o diagnstico e o tratamento correto dos transtornos mentais so duas medidas fundamentais com vistas a se reduzir suicdio (Mann et al., 2005; WHO, 2004).

tornos depressivos na populao geral so freqentes, atingindo cerca de 2 a 4% dos homens e de 2 a 6% das mulheres (Blazer, Kessler, McGonagle e Swartz, 1994). Um levantamento realizado em amostras estratificadas de trs capitais brasileiras mostrou que 3% dos entrevistados apresentavam um quadro de depresso grave (Almeida et al., 1992). Se nos referirmos ao acometimento ao longo de toda vida, temos que entre 10 e 25% das mulheres e 5 a 12% dos homens sero acometidos (Botega, Furlaneto e Frguas Jr., 2006). Em algumas populaes especficas a prevalncia da depresso sobe consideravelmente, como em pacientes internados em enfermarias clnicas, nas quais entre 20 e 33% dos indivduos apresentam importantes sintomas depressivos. A associao entre depresso e suicdio inequvoca. O risco de suicdio aumenta mais de 20 vezes em indivduos com episdio depressivo maior, e ainda maior em sujeitos com comorbidade com outros transtornos psiquitricos ou doenas clnicas (Lnnqvist, 2000). Dados de autpsia psicolgica mostram que aproximadamente metade dos indivduos que faleceram por suicdio estava sofrendo de depresso; se considerarmos os indivduos com outros transtornos mentais, para os quais a sintomatologia depressiva era central, como nos transtornos de ajustamento com sintomas depressivos, a porcentagem sobe para cerca de 80% (Rich, Young e Fowler, 1996). Diagnstico precoce e tratamento correto da depresso so, comprovadamente, uma das maneiras mais eficazes de se prevenir suicdio (Mann et al., 2005; WHO, 2004). Na dcada de 80, o Comit para Preveno e Tratamento da Depresso da Sucia ofereceu um programa de capacitao para todos os mdicos generalistas da ilha de Gotland. Tal programa resultou em melhores ndices de deteco e de tratamento dos casos de depresso, com reduo de 60% nas taxas de suicdio nos dois anos seguintes, diminuio nas taxas de internao psiquitrica e de faltas no trabalho devidas depresso (Rutz, 2001). O custo total do programa, que no chegou a um milho de dlares, poupou danos de cerca de 26 milhes de dlares. Os achados do estudo de Gotland foram replicados com sucesso em outros locais por outros autores (Henriksson e Isacsson, 2006). Nos trs pargrafos anteriores tomamos a depresso como exemplo de repercusso do aperfeioamento de diagnstico e de tratamento na reduo do suicdio por ser a patologia mais freqentemente encontrada nos suicdios. Muito provavelmente, a mesma correlao deve estar presente em diversos outros transtornos mentais. Por exemplo, uma reviso sistemtica envolvendo 27 estudos e 16.221 pacientes com transtorno afetivo bipolar mostrou que o risco de tentativa

ESTRATGIAS NACIONAIS DE PREVENO DO SUICDIO

possvel classificar estratgias de preveno de suicdio considerando diferentes pblicos-alvo, de acordo com modelo sugerido por Mrakez e Haggerty (1994), como mostra o Figura 3.

PR EV PRE V E N O DO S U IC DIO
TIP O S D E IN TE RVE N O

U UN NIVE IV E R RS SA AL L
P bl ico e m ge r al

S EL SE L ET E T IVA IV A
Ri s co + e le v ad o

IN IND D IC AD A DA
A lto ri s co

Red uo d o acesso a sub st ncias t xica s le tais

Tra tame nto de pessoa s acom etida s por tran storno s me nta is

Seg uim ento in tensivo de pa ciente s bipolares

Figura 3 Modalidades de interveno na preveno do suicdio.

Tem aumentado o nmero de pases com estratgias de preveno do suicdio bem desenvolvidas. Alguns, como Finlndia, Noruega, Sucia, Austrlia e Nova Zelndia, desenvolveram estratgias nacionais amplas. Outros, estratgias mais localizadas e destinadas a grupos especficos, como a Frana. Ou, ento, a partir de diretrizes nacionais, como na Esccia, deixar a cargo de cada regio do pas o desenvolvimento de estratgias de preveno, a fim de atender peculiaridades locais. Aps anlise de planos nacionais de preveno do suicdio de diferentes pases, foi possvel determinar itens comuns a todos: iniciam exibindo a situao atual do pas. No caso da Finlndia, por exemplo, antes da construo do plano foi feita uma grande pesquisa sobre comportamento suicida no pas; possuem estratgias educacionais para aumentar o conhecimento da populao de um modo geral; buscam melhorar o atendimento prestado para aqueles que tentaram o suicdio e para os familiares que sofrem;
PSICO, Porto Alegre, PUCRS, v. 37, n. 3, pp. 213-220, set./dez. 2006

218 incentivam pesquisas na rea, e quase todos determinam um centro de referncia que auxilia tambm na avaliao do que implementado; fornecem materiais e treinamento para as escolas, mdia e organizaes de apoio; intensificam a preveno em alguns grupos com maior risco: jovens, dependentes de substncias psicoativas, pessoas com transtornos mentais e outros grupos particulares que variam com as caractersticas locais; treinam equipes de sade, para a deteco precoce e tratamento das doenas mentais; criam estratgias para que o plano de preveno do suicdio desenvolvido fosse reavaliado regularmente. Nos ltimos anos, avaliaes do impacto dessas estratgias de preveno tm sido realizadas, formando um conjunto de evidncias na literatura cientfica sobre quais delas tm se mostrado eficazes e exeqveis (Mann et al., 2005). Assim, a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2004; 2005) lanou algumas recomendaes para preveno do suicdio (ver Tabela 2).
TABELA 2 Diretrizes da Organizao Mundial de Sade para a preveno do suicdio
Identificar e reduzir a disponibilidade e o acesso aos meios para se cometer suicdio (ex. armas de fogo, substncias txicas); Melhorar os servios de ateno sade, reforar o apoio social e promover a reabilitao de pessoas com comportamento suicida; Melhorar os procedimentos diagnsticos e subseqente tratamento dos transtornos mentais; Aumentar a ateno dirigida a profissionais de sade em relao a suas atitudes e tabus em relao preveno do suicdio e s doenas mentais; Aumentar o conhecimento, por meio da educao pblica, sobre doena mental e o seu reconhecimento precoce; Auxiliar a mdia a noticiar apropriadamente suicdios e tentativas de suicdio; Incentivar a pesquisa na rea da preveno do suicdio, encorajar a coleta de dados das causas de suicdio e evitar a duplicao dos registros estatsticos; Prover treinamento para indivduos e profissionais que se encontram na linha de frente (gatekeepers) e que entram primeiro em contato com indivduos sob risco de suicdio.
FONTE: WHO, 2004, 2005.

Botega, N. J. et al.

de trnsito. No entanto, a necessidade de se discutir a violncia, de modo geral, trouxe tona o problema do suicdio (Botega e Garcia, 2004). O Brasil deu os primeiros passos no sentido de lanar um plano nacional de preveno do suicdio ao montar, em 2005, um grupo de trabalho para este fim, formado por representantes do governo, de entidades da sociedade civil e por universidades. Deste, surgiram as Diretrizes Brasileiras para um Plano Nacional de Preveno do Suicdio, lanadas em agosto de 2006, em evento realizado na Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, em Porto Alegre (Brasil, 2006). Nesse documento, destacam-se como objetivos a serem alcanados: I. desenvolver estratgias de promoo de qualidade de vida, de educao, de proteo e de recuperao da sade e de preveno de danos; II. desenvolver estratgias de informao, de comunicao e de sensibilizao da sociedade de que o suicdio um problema de sade pblica que pode ser prevenido; III. organizar linha de cuidados integrais (promoo, preveno, tratamento e recuperao) em todos os nveis de ateno, garantindo o acesso s diferentes modalidades teraputicas; IV. identificar a prevalncia dos determinantes e condicionantes do suicdio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de aes intersetoriais de responsabilidade pblica, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade; V. fomentar e executar projetos estratgicos fundamentados em estudos de custo-efetividade, eficcia e qualidade, bem como em processos de organizao da rede de ateno e intervenes nos casos de tentativas de suicdio; VI. contribuir para o desenvolvimento de mtodos de coleta e anlise de dados, permitindo a qualificao da gesto, a disseminao das informaes e dos conhecimentos; VII. promover intercmbio entre o Sistema de Informaes do SUS e outros sistemas de informaes setoriais afins, implementando e aperfeioando permanentemente a produo de dados e garantindo a democratizao das informaes; e VIII. promover a educao permanente dos profissionais de sade das unidades de ateno bsica, inclusive do Programa Sade da Famlia, dos servios de sade mental, das unidades de urgncia e emergncia, de acordo com os princpios da integralidade e da humanizao.

No Brasil, at h pouco tempo, o suicdio no era visto como um problema de sade pblica. Entre as causas externas de mortalidade, encontrava-se na sombra dos elevados ndices de homicdio e de acidentes
PSICO, Porto Alegre, PUCRS, v. 37, n. 3, pp. 213-220, set./dez. 2006

Preveno do comportamento suicida

219 primeiro passo em uma jornada que busca intervir sobre um complexo fenmeno humano destacando as possibilidades inestimveis de um olhar preventivo sobre o que afeta a sade de nossa sociedade.

CONSIDERAES FINAIS
Apesar de todas as dificuldades existentes relativas temtica do suicdio sempre importante lembrar que aes no mbito social, familiar, profissional devem se direcionar em favor da sade mental dos indivduos, procurando, atravs de atitudes acolhedoras, proporcionar ateno, interesse e preocupao, de modo a fomentar a manuteno de sentimentos de esperana e oferecer orientao criteriosa ao atuar como um canal de comunicao entre o indivduo e seu entorno. Atitudes como essas, que venham a implementar aes em defesa de uma real qualidade de vida, so e continuaro sendo, certamente, de inestimvel valor social. Pensar na preveno do comportamento suicida implica no apenas no objetivo de evitar a morte das pessoas, mas tambm em considerar as srias implicaes na sociedade que so provocadas pela ocorrncia desses atos. Inegavelmente o comportamento suicida, e em especial o suicdio consumado, do conta de um fenmeno complexo que desafia pesquisadores e estudiosos no s em relao compreenso das motivaes de deciso do sujeito de por fim prpria vida, como tambm de explicitar os fatores ticos envolvidos na abordagem de tal fato. Assim, pensar em aspectos preventivos do suicdio significa acreditar que se possam oferecer aos indivduos outras possibilidades de enfrentamento das dificuldades ou patologias que os levam a buscar nesse ato fatal uma espcie de soluo para seu sofrimento. A preveno do suicdio como meta do Programa Nacional de Preveno do Suicido no Brasil explicita em suas Diretrizes a amplitude com o qual deve ser considerado tal fenmeno. Incluem-se nas diretrizes, aspectos como a promoo de qualidade de vida, a criao de estratgias de comunicao e sensibilizao em relao a esse fenmeno, promoo de cuidados populao que contemplam acesso a modalidades teraputicas, estmulo pesquisa e a disseminao de informaes sobre tentativas e suicdio propriamente dito, assim como a promoo de educao permanente de profissionais da sade pblica. O Brasil, como primeiro pas da Amrica Latina a elaborar e apresentar Diretrizes Nacionais de Preveno do Suicdio, est viabilizando no s a explicitao da preocupao com um fenmeno que tende a ficar margem das discusses sociais e polticas como tambm acenando com a possibilidade de escrever um captulo mais otimista em relao interveno do Estado nos problemas de sade pblica que so enfrentados por uma nao. As Diretrizes so, certamente, o

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Almeida Filho, N., Mari J., Coutinho, E., Frana, J., Fernandes, J., & Andreoli, S. (1992). Estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em reas urbanas brasileiras (Braslia, So Paulo, Porto Alegre). Revista ABP-APAL, 4, 93-104. Baldessarini, R. J., Tondo, I., & Hennen, J. (2003). Lithium treatment and suicide risk in major affective disorders: update and new findings. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 44-52. Bertolote, J. M., & Fleischmann, A. (2002). Suicide and psychiatric diagnosis: a worldwide perspective. World Psychiatry, 1, 3, 181-185. Blazer, D. G., Kessler, R. C., McGonagle, K. D., & Swartz, M. S. (1994) The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: The National Comorbidity Survey. American Journal of Psychiatry, 151, 979-986. Botega, N. J., Cano, F. O., Kohn, S. C., Knoll, A. I., Pereira, W. A. B., & Bonardi, C. M. (1995). Tentativa de suicdio e adeso ao tratamento: um estudo descritivo em hospital geral. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 44, 1, 19-25. Botega, N. J., & Garcia, L. S. L. (2004). Brazil: the need for violence (including suicide) prevention. World Psychiatry, 3, 157-158. Botega, N. J., Mauro, M. L. F., & Cais, C. F. S. (2004). Estudo multicntrico de interveno no comportamento suicida Supre-Miss Organizao Mundial da Sade. In B. G. Werlang, & N. J. Botega. (Org.). Comportamento suicida (pp. 123-140). Porto Alegre: Artmed Editora. Botega, N. J., & Werlang, B. S. G. (2004). Avaliao e manejo do paciente. In B. G. Werlang, & N. J. Botega (Org.). Comportamento suicida (pp. 123-140). Porto Alegre: Artmed Editora. Botega, N. J., Barros, M. B. A., Oliveira, H. B., Dalgalarrondo, P., & Marin-Len, L. (2005). Suicide behavior in the community: prevalence and factors associated to suicidal ideation. Revista Brasileira de Psiquiatria, 27, 1, 45-53. Botega, N. J., Furlaneto, L., & Frgoas Jr, R. (2006). Depresso. In N. J. Botega (Org.). Prtica Psiquitrica no Hospital Geral: interconsulta e emergncia (pp. 225-246). Porto Alegre: Artmed Editora. Ministrio da Sade (2006). Diretrizes brasileiras para um plano nacional de preveno do suicdio. Portaria n 1.876 de 14 de agosto de 2006. Brasil Ministrio da Sade. Informaes de Sade Estatsticas Vitais. (2006). Sistema de Informaes sobre Mortalidade/MS/ SUS/DASIS. [On line]. Disponvel em: http://tabnet.datasus. gov.br. Acessado em: jan. 2006. Clark, D. C., & Fawcett, J. (1992). An empiracally based model of suicide risk assessment for patients with affective disorder. In D. Jacobs (Ed.). Suicide and clinical practice (pp. 55-73). Washington: Merican Psychiatric Press. De Leo, D. Bertolote, J., & Lester, D. (2003). La violncia autoinfligida. In E. G. Krug, L. L. Dahlberg, J. A. Mercy, A. B. Zuvi, & R. Lozano. Informe mundial sobre la violence y la salud (pp. 201-231). Washington: Organizacin Panamericama de la Salud. Freitas, G. V., & Botega, N. J. (2002). Prevalence of depression, anxiety and suicide ideation in pregnant adolescents. Revista da Associao Mdica Brasileira, 48, 245-249.
PSICO, Porto Alegre, PUCRS, v. 37, n. 3, pp. 213-220, set./dez. 2006

220
Hawton, K., Arensman, E., Townsend, E., & Bremner, S. (1998). Deliberate self-harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. British Medical Journal, 317, 441-447. Henriksson, S., & Isacsson, G. (2006). Increased antidepressant use and fewer suicides in Jamtland county, Sweden, after a primary care educational programme on the treatment of depression. Acta Psychiatr Scand, 114, 3, 159-167. Lnnqvist, J. K. (2000). Psychiatric Aspects of Suicidal Behaviour. In K. Hawton, & K. Van Heeringen (Eds.). The international handbook of suicide and attempted suicide (pp. 107-121). Chichester: Wiley. Mann, J. J. Apter, A., Bertolote, J, Beautras, A, Currier, D Hass, A., Hegerl, U., Lonnqvist, J., Malone, K., Marusic, A., Mehlum, L., Patton, G., Philips, M., Rutz, W., Rihmer, Z., Schmidtke, A., Shaffer, D., Silverman, M., Takahashi, Y., Varnik, A., Wasserman, D., Yip, P., & Hendin, H. (2005). Suicide prevention strategies: a systematic review. Jama, 294, 16, 2064-2074. Mortensen, P. B., Agerbo, E., Erikson, T., Qin, P., & WestergaardNielsen, N. (2000). Psychiatric illness and risk factors for suicide in Denmark. Lancet, 355, 9197, 9-12. Mrazek, P. J., & Haggerty, R. J. (1994). Reducing risks for mental disorders: frontiers for preventive interventions research. Washington: National Academic Press. Oliveira, C. S., & Lotufo Neto, F. (2003). Suicide among indigenous people: a Brazilian statistical view. Revista de Psiquiatria Clnica, 30, 4-10. Owens, D., Horrocks, J., & House, A. (2002). Fatal and non-fatal repetition of self-harm. Systematic review. British Journal of Psychiatry, 181, 193-199. Rapeli, C. B., & Botega, N. J. (2005). Clinical profiles of serious suicide attempters consecutively admitted to a university-based hospital: a cluster analysis study. Revista Brasileira de Psiquiatria, 27, 285-289. Rich, C. L., Young, D., & Fowler, R. C. (1996). San Diego suicide study I: young X old subjects. Archives of General Psychiatry, 43, 577-582. Rutz, W. (2001). Preventing suicide and premature death by education and treatment. J Affect Disord, 62, 1-2, 123-129. Snchez, R., Orejarena, S., Guzmn, Y., & Forero, J. (2002). Suicidio en Bogot: un fenmeno que aumenta en poblaciones jvenes. Biomdica, 22, 417-424. Serfaty, E. M., Foglia, L., Masautis, A., & Negri, G. (2003). Violent causes of death in young people of 10 to 24 years old. Argentina 1991-2000. Vertex, 14, 2, 40-48.

Botega, N. J. et al.

Silva, V. F., Oliveira, H. B., Botega, N. J., Marin-Leon, L., Barros, M. B., Dalgalarrondo, P. (2006). Fatores associados ideao suicida na comunidade: um estudo de caso-controle. Cadernos de Sade Publica, 22, 9, 1835-1843. Suominen, K., Isometsa, E., Suokas, J., Haukka, J., Achte, K., & Lonnqvist, J. (2004). Completed suicide after a suicide attempt: a 37-year follow-up study. Am J Psychiatry, 161, 3, 562-563. Werlang, B. G. Macedo, M. M., Krger, L. L. (2004) Perspectiva Psicolgica. In N. Botega, B. S. G. Werlang (Org.). Comportamento Suicida (pp. 45-58). Porto Alegre: Artmed. WHO World Health Organization. (1998). Health XXI: An introduction to the health for all policy framework for the WHO European region (European health for all series n. 5). WHO World Health Organization. (2002). Multisite Intervention Study on Suicidal Behaviours SUPRE-MISS: Protocol of SUPRE-MISS. Geneva. WHO World Health Organization. (2003). The World Health Report 2003: Shaping the future. Geneve. WHO World Health Organization. (2004). For which strategies of suicide prevention is there evidence os effectiveness. Regional Office for Europes Health Evidence Network (HEN), 1-19. WHO World Health Organization. (2005). Suicide prevention: facing the challenges, bulding solutions. WHO European Ministerial Conference on Mental Heath, 1-6.
Recebido em: 18/05/2006. Aceito em: 28/08/2006. Autores: Neury Jos Botega Psiquiatra, Professor Titular do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Membro do Grupo de Trabalho para implantar a Estratgia Nacional de Preveno ao Suicdio (Ministrio da Sade). Blanca Susana Guevara Werlang Psicloga, Doutora em Cincias Mdicas/ Sade Mental (UNICAMP), Professora Adjunta e Diretora da Faculdade Psicologia da PUCRS, Membro do Grupo de Trabalho para implantar a Estratgia Nacional de Preveno ao Suicdio (Ministrio da Sade). Carlos Filinto da Silva Cais Psiquiatra, Mestre e Doutorando em Sade Mental, Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Mnica Medeiros Kother Macedo Psicloga, Psicanalista, Doutora em Psicologia (PUCRS), Professora Adjunta e Coordenadora do Servio de Atendimento e Pesquisa em Psicologia (SAPP) da Faculdade de Psicologia da PUCRS e Membro Pleno da Sociedad Psicoanalitica del Sur de Buenos Aires. Endereo para correspondncia: NEURY JOS BOTEGA Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria Faculdade de Cincias Mdicas/UNICAMP Cx. Postal 6611 Campinas, SP, Brasil

PSICO, Porto Alegre, PUCRS, v. 37, n. 3, pp. 213-220, set./dez. 2006