ANEXO V

MINISTRIO DA EDUCAO
INSTITUTO NACIONAL DE ESTUDOS E PESQUISAS EDUCACIONAIS ANSIO TEIXEIRA
DIRETORIA DE AVALIAO DA EDUCAO SUPERIOR

DECLARAO

Declaro que o(a) Senhor(a) ______________________________________________,

CPF _________________, est vinculado a esta Instituio de Educao Superior (IES) e
exerce atividade docente no curso de ____________________________________.

Local: ________________________
Data: ________/________/________

_______________________________________
Carimbo e Assinatura do Coordenador do Curso
ou do Dirigente da IES