ARTROZE

Artroza se definete anatomic ca o degenerescenta a cartilajului articular acompaniat de o reacie osoas ( de eroziune, condensare i osteofitic) i de o reacie sinovial, secundar i intermitent. Clinic se manifest ca o artropatie cronic dureroas cu evoluie intermitent invariabil, evoluie ce este condiionat de topografie, factori etiologici i de particularitile fiecrui pacient Este considerat cea mai frecvent maladie reumatismal. Dei prevalenta artrozei crete cu vrsta de manier lent, aritmetic pn la 50 de ani i rapid geometric, mai ales la femei dup aceast etap. Etiologie nu are o cauzalitate cunoscut. Factorii de risc cei mai importani sunt considerai a fi: senescena, suprasolicitrile, factorii ereditari, constituionali, inflamatori. 1. care perturb mecanica articulaar realiznd hiperpresiuni asupra-unui cartilaj normal. suprancrcrile(ponderale, traumatice, profesionale, sportive), dezaxrile (varum, valgum), laxitile, displaziile, etc.; 2. care antreneaz o fragilizare a structurii cartilaginoase n timp ce condiiile biomecanice sunt normale (inflamaia sinovialei,condrocalcinoza, ocronoza, necroza osoas, diabetul, acromegaiia,hipotiroidia, hemofilia). Modul de aciune al. senescenei n fragilizarea cartilajului este nc imprecis determinat. Se consider c modificrile de ordin anatomic, biochimic i mecanic determinate de senescena la nivelul cartilajului l fac vulnerabil forelor ce se liaezvolt n cursul staticii i dinamicii. Aceste modificri constau n:scderea densitii celulare n straturile superficiale; demascajul fibrelor (vizibilitatea acestora la suprafaa cartilajului);eroziuni mici, superficiale la suprafaa cartilajului; rezistena sczut a cartilajului la traciuni;diminuarea coninutului n ap; pierderea gradului de organizare multimoleculara a proteoglicanilor in agregate de dimensiuni mari. Toi factorii etiologici invocai confibuie n proporii diferite la generarea procesului artrozic. Cel mai adesea ei se combin, adiioneaz, fcnd din procesul de degenerescent cartilaginoas o maladie

Definiie
un
grup heterogen de afeciuni care evolueaz cu manifestri articulare datorate alterrii integritii cartilajului i modificrii consecutive a osului subcondral(American Rheumatology) College of

Aspecte epidemiologice
Boala cronic multifactorial Cea mai frecventa artropatie cronic Cea mai frecventa cauza a limitarii activitatii la persoanele peste 65 de ani1 Prevalen Artroza: 1012%1,2 Principala cauz a interveniilor chirurgicale de protezare a articulaiilor4 Impactul artrozei5: Pe locul 4 n rndul celor mai disabilitante boli la femei Pe locul 8 n rndul celor mai disabilitante boli la brbai

1. Lawrence. Arthritis Rheum. 1998;41:778-799 2. NIH News release. May 1998. 3. Sangha. J Rheumatol. 2000;39(suppl 2):3-12. 4. Dieppe. BMJ. 1999;318:1299-1300. 5. Murray. WHO. 1997. 6. Lanes et al. Arthritis Rheum. 1997;40:1475-1481.

PATOGENIA ARTROZEI Aspecte epidemiologice Boala cronic multifactorial Cea mai frecventa artropatie cronic Cea mai frecventa cauza a limitarii activitatii la persoanele peste 65 de ani1 Prevalen Artroza: 1012%1,2 Principala cauz a interveniilor chirurgicale de protezare a articulaiilor4 Impactul artrozei5: Pe locul 4 n rndul celor mai disabilitante boli la femei Pe locul 8 n rndul celor mai disabilitante boli la brbai
FACTORI FAVORIZANTI

GENERALI:

GENETICI

Genele pentru colagen II, proteoglicani

VARSTA SEXUL OBEZITATEA DENSITATEA MINERALA OSOASA HIPERMOBILITATEA ALTE BOLI DZ, HTA

1. Lawrence. Arthritis Rheum. 1998;41:778-799 2. NIH News release. May 1998. 3. Sangha. J Rheumatol. 2000;39(suppl 2):3-12. 4. Dieppe. BMJ. 1999;318:1299-1300. 5. Murray. WHO. 1997. 6. Lanes et al. Arthritis Rheum. 1997;40:1475-1481.

FACTORI FAVORIZANTI LOCALI Solicitare anormala, tesuturi normale Stress mecanic repetat Traumatisme Solicitare normala, tesuturi anormale

Rolul CARTILAJULUI ARTICULAR

Dispersarea fortei mecanice Frecare minima Adaptarea suprafetelor osoase

Alterari primitive ale articulatiilor

Alterari secundare Boli inflamatorii, metabolice, endocrinologice, neurologice, infectioase

PATOGENIA ARTROZEI

Degradarea progresiva a cartilajului

articular Reactia hipertrofica a osului subcondral

Degradarea cartilajului

INITIAL: Factori mecanici Lezarea retelei de colagen Hiperhidratare (condromalacie)

CONDROCITELE
Functie duala Sensibile la fortele mecanice MECANOTRANSDUCTIE Eliberarea excesiva de enzime degradative si un raspuns reparator inadecvat Lezarea retelei de colagen, exces colagen IX colagenului II Inlocuirea cu colagen I Retea dezordonata Sufera diviziuni mitotice, sinteza componentelor matricei, MMP Treptat mor Cartilajul hialin fibrocartilaj

sintezei, dimensiunilor
proteoglicanilor (<50%)

agregarii pe ac. hialuronic Inversarea raportului CS/KS

sinteza ac. hialuronic

REACTIA REPARATORIE A OSULUI SUBCONDRAL

Contribuie la durere si handicap fizic Modificarile sunt concomitente Foarte activ metabolic:

Eburnare, hipervascularizatie, stimulare osteoblastica neoformare de os si cartilaj

Mecanism necunoscut (penetrare vase, staza venoasa, cicatrizari vicioase ale microfracturilor?)

Clasificare
SECUNDARA PRIMARA (IDIOPATICA) LOCALIZATA -mani/picioare -genunchi -sold -col. vertebrala -altele GENERALIZATA ->/= 3 arii articulare -posttraumatica -malf congenitale/ tulb. de crestere -boli metabolice - ocronoza - hemocromatoza - b. Wilson/Gaucher -boli endocrine: - acromegalie/ HPTH - hipotiroidie/DZ -artropatii microcristaline: - condrocalcinoza - guta -altele: - necroza osoasa avasculara - PR - boala Paget - artropatia neuropatica Durere tip mecanic Redoare de inactivitate Redoare articulara < 30 Limitarea mobilitii Instabilitate articulara Reducerea perimetrului de mers

Simptome

Tip mecanic Intensitate variabil

Meteodependent
Absena corelaiei cu severitatea modificarilor Rx

Cauzele durerii n artroz Neinflamatoare Osoas (de repaus, 50%; nocturn, 30%) staz venoas i creterea presiunii n osul subcondral ridicarea periostului de ctre condro- i osteofite Muscular Raportat Central SITUSURI ANATOMICE DE GENERARE A DURERII
DURERE MUSCULAR
contractur reflex iniial atrofii musculare tardiv DURERE OSOAS chisturi subcondrale microfracturi subcondrale obstrucia flux venos SINOVIT, BURSITA NTINDERE CAPSUL ARTICULAR SOLICITARE LIGAMENTE I TENDOANE NGROARE A PERIOSTULUI COMPRESII EXTRINSECI DURERE IRADIAT CAUZE DE GENERARE A INFLAMAIEI N ARTROZ SINOVIT - medie, insular FRAGMENTE CARTILAJ (oareci articulari) MICROCRISTALE - pirofosfat de Ca, hidroxiapatit

Inflamatoare Sinovita (puseu de activare) Bursit Tenosinovit

SEMNE CLINICE

Marire de volum Deformari Tumefactie de parti moi Sensibilitate la palpare Cracmente articulare Limitarea miscarilor active si pasive Anchiloza articulara

ARTROZA - ARTRIT

METODE DE EVALUARE
se bazeaz pe date clinice utilitate: stabilirea statusului clinic curent i cuantificarea rspunsului la tratament sisteme coerente de evaluare a artrozei EUROQOL, SF-36 HAQ, AIMS2 WOMAC, ICS LEQUESNE adresabilitate facil reproductibilitate, validitate, standardizare

WOMAC

WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES OSTHEOARTHRITIS INDEX

Care este intensitatea durerii cnd:

Mergei pe o suprafa plan. Urcai sau cobori scrile. Noaptea n pat. V ridicai din scun dup o edere ndelungat. Stai n picioare.

Nici o durere

Durere foarte intens

Ct de nepenit simii articulaia cnd:

V trezii dimineaa. V micai dup ce ai stat mai mult timp n repaus n cursul zilei.

Nici un fel de nepenire

nepenire foarte intens

WOMAC

Ce grad de dificultate ntmpinai:

WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES OSTHEOARTHRITIS INDEX

La cobortul scrilor. La urcatul scrilor. La ridicarea din ezut. Cnd stai n picioare. Cnd v aplecai la podea. Cnd mergei pe o suprafa plan. Cnd v urcai/cobori n/din main sau autobuz. Cnd mergei la cimprturi. Cnd v punei osetele sau ciorapii. Cnd v ridicai din pat. Cnd v scoatei osetele sau ciorapii. Cnd stai culcat n pat. Cnd intrai sau ieii din cad. Cnd stai aezat. Cnd v aezai sau v ridicai de pe toalet. Cnd efectuai activiti gospodreti grele. Cnd efectuai activiti gospodreti uoare.

Nici o dificultate

Dificultate foarte mare

INDEXUL FUNCIONAL LEQUESNE

Durere sau discomfort

n repaosul nocturn. La micrile / ntinderea de diminea. Cnd stai drept sau eznd pentru mai mult de 30 min La mers. La ridicarea de pe un scaun fr ajutorul minilor.

Distana maxim de deplasare Activiti obinuite

Urcarea scrilor. Coborrea scrilor. Lsarea pe vine. Mersul pe suprafa neregulat.

AUSCAN (Australian Canadian OA Hand Index)

15 itemuri in 3 subscale : Functia 9 itemuri Durerea 5 itemuri Redoarea 1 item Scala Likert - 5 puncte

Starea generala de sanatate SF12 (Medical Outcomes Survey Short Form)

Boala artrozica : particularitati clinice

Varsta debutului bolii artrozice Localizare articulara periferica preferentiala Numarul articulatiilor afectate Simptome clinice Semne clinice Dupa 40 ani Genunchi, sold, IPD, IPP, MCP police, MTF haluce Mono- sau oligoarticulara dar afectarea unei singure articulatii este mai degraba exceptia decat regula (1) Durere calmata de repaus (initial), durere in repaus (fazele avansate), redoare < 10; Crepitatii, hipertrofie articulara dura, durere la palparea liniei articulare: efuziune articulara e de obicei usoara sau absenta Absente Lent progresiva

Manifestari sistemice Evolutie

1. F.N Birrel, Rheumatology, 2004

Boala artrozica : modificarile radiologice

Gradul
0 I

Severitatea osteoartritei
Nu ndoielnic

Modificri radiografice
Normal Osteofite mici, semnificaie ndoielnic

II
III IV

Minim
Moderat Sever

Osteofite mari, spaiu articular normal

ngustare moderat a spaiului articular ngustare sever a spaiului articular cu scleroza osului subcondral

Clasificarea radiografic Kellgren-Lawrence (1)

Clasificarea Kellgren-Lawrence este cea mai utilizata in studiile epidemiologice(2)
Modificarile gr 1 ar putea sa nu fi considerate OA ci asociate varstei (2)
1.Kellgren JH, Lawrence JS. Osteoarthritis and disk degeneration in an urban population. Annals of 1958. 2. Thorstensson CA et al Ann Rheum Dis 2004

Boala artrozica : modificari biologice

Nu exista modificari ale testelor de laborator cu valoare diagnostica in boala artrozica primara
Dar hsPCR se poate pozitiva in artrozele erozive ale mainii (1), in artrozele de sold si genunchi cu manifestari clinice severe (2,3) si poate reprezenta un indicator de boala progresiva in artrozele precoce de genunchi (4) Lichidul sinovial : leucocite < 2000mm, aspect clar, serocitrin, vascozitatea redusa
1.L Punzi,et al, Ann Rheum Dis, 2005, 64 2. Wolfe F, et al, J Rheumatol, 1997, august; 28 (8): 1486 3. Sturmer T, et al, Ann Rheum Dis 2004,63 4 Spector TD, et al Arthritis & Rheumatism, 1997, aprilie; 40

Boala artrozica periferica : diagnostic dificil ?

Semnele clinice sunt sugestive dar nespecifice

Nu exista modificari ale testelor de laborator cu valoare diagnostica in boala artrozica primara Modificarile radiologic sunt puin sensibile, n special n boala precoce, i se coreleaz puin cu simptomatologia i cu funcionalitatea (1,2)
1. Kalunian K, Brion PH, Wollaston SJ. Clinical manifestations of osteoarthritis. UptoDate. 2007 2.Scott DL, Brooks PM. Clinicians Manual on Osteoarthritis. Science press.2001

MANAGEMENT OPTIM AL ARTROZELOR

Educaia pacientului contientizarea bolii Suprimarea durerii Ameliorarea funciei articulare Reducerea dizabilitii Prevenirea / ntrzierea progresiei bolii Prevenirea complicaiilor Reducerea handicapului funcional i social

MANAGEMENT OPTIM

METODE FARMACOLOGICE

METODE NON-FARMACOLOGICE

combinaie de metode farmacologice i nonfarmacologice adaptate necesitilor pacienilor nu exist dovezi provenite din studii clinice corespunztoare pentru susinerea acestei recomandri categorie de dovezi IV recomandare bazat pe opinia experilor puterea recomandrii (95%CI): 95 (92 98)

TRATAMENT INDIVIDUALIZAT

Afectarea calitii vieii Gradul de dizabilitate

Localizarea artrozei Factori de risc

Tipul artrozei MANAGEMENT INDIVIDUALIZAT

Comorbiditate Comedicaie Intensitatea durerii

Ateptri ale pacientului

Severitatea modificrilor structurale

Prezena inflamaiei

MSURI NON-FARMACOLOGICE
Educaia pacientului Programe de autontreinere Suport social individualizat prin contact telefonic Scdere ponderal (supraponderali) Exerciii de aerobic Terapie fizical Exerciii de ntrire muscular Dispozitive de asistare a mersului nclmonte corespunztoare Talonete Mijloace de susinere Terapie ocupaional Protecie articular

Intervenii nonfarmacologice:
diet bogat n vitamine, minerale, hipocaloric unde e cazul pentru reducerea greutatii; educaia bolnavului privind explicaia maladiei, investigaiile necesare, evoluie, prognostic, plan individual de tratament cu respectarea normelor de viata si igiena alimentara; reducerea stresului mecanic articular prin evitarea pozitiilor vicioase, prin masuri ergonomice corespunzatoare (anumite profesii, activitati intense, mers, ortostatism prelungit, purtarea de greutati); exerciii fizice pentru creterea amplitudinii articulare, reducerea durerii, mbuntirea funciei, creterea forei musculare (n special a cvadricepsului);

 fizioterapia antalgic decontracturant, cu ageni termici calzi sau reci, electroterapie, hidroterapie; bi termo-minerale (iodurate, sulfuroase, sarate); purtarea de dispozitive auxiliare (bastoane, crje, atele, cadru de mers), care reduc fortele articulare cu 50%; corectia deficitului de lungime a membrelor inferioare daca diferenta este mai mare de 2 cm (pantofi, ghete ortopedice); orteze de corectare (genu varum, genu valgum) combaterea, corectarea modificarilor vasculare si metabolice

TERAPIA FIZICAL
Obiective: combaterea durerii, tonifierea musculara, mentinerea si ameliorarea functiei articulare, prevenirea agravarii leziunilor degenerative Electroterapia: - Efecte antalgice in stadii acute sau cronice - Efecte decontracturante - Efecte de stimulare musculara

 Curenti de joasa frecventa: galvanizari, ionizari, curenti cu impulsuri, diadinamici, rectangulari (TRABERT), TENS (Transcutaneos Electrical Nerve Stimulation) Curenti de medie frecventa: interferentiali Ultrasunet (continuu sau discontinuu) Laserterapie (radiatie electromagnetica monocromata unidirectionala prin amplificarea unei emisiuni stimulate de radiatii cu putere mica sau medie)

 Curenti de inalta frecventa : unde scurte, microunde Termoterapie: impachetari cu parafina, peloidoterapie Crioterapie in stadii acute (masaj cu gheata, spray)

Principiile de baza ale kinetoterapiei in artroza periferica s-au stabilit folosind tehnica DELPHI prin consensul Moove in recomandarile medicinei bazate pe dovezi (1998-2003), si anume: 1. Exercitiile de forta si aerobice reduc durerea, amelioreaza functia si statusul de sanatate in osteoartroza de genunchi si sold. 2. Respectarea stricta a contraindicatiilor privind terapia cu exercitii

3. Fitnessul general si local de forta este esential pentru fiecare pacient 4. Exercitiile trebuie individualizate, luand in considerare varsta, comorbiditatile si capacitatea de mobilitate. 5. Pentru a fi eficient, programul de kinetoterapie trebuie sa includa educatia sanitara de promovare si schimbare a stilului de viata prin includerea activitatilor fizice zilnice si evitarea sedentarismului.

6. Exercitiile in grup, cat si cele individuale sunt egale ca eficacitate, astfel ca se va tine cont de preferinta bolnavului. 7. Complianta si adeziunea pacientului pe termen lung sunt factori predictivi pentru obtinerea rezultatelor benefice. 8. Strategia de imbunatatire si pastrare a compliantei si adeziunii pacientului pentru exercitiile fizice trebuie adoptata prin monitorizare pe termen lung si includerea familiei.

9. Eficienta exercitiilor e independenta de prezenta sau severitatea aspectelor radiologice. 10. Ameliorarea fortei musculare si a propioceptiei reduce prin programe de kinetoterapie progresia artrozei de genunchi si sold.

Diagnosticul artrozei de genunchi

Artroza genunchiului reprezinta principala cauza de durere, disfunctionalitate si costuri in populatia generala, in special la varstnici (1)

Epidemiologie
Prevalenta artrozei de genunchi simptomatice 11-13% (1,2,3,4)
Artroza de genunchi simptomatica este cea mai frecventa localizare a bolii artrozice periferice (5)
1. 2. 3. 4. 5. Peat G, McCarney R, Croft P.AnnRheumDis 2001 Bedson J,et al Family Practice 2005 Lau EM, et al, Clinical Orthopaedics & Related Research.1996 Croft P.et al 2007. Mannoni A et al. Ann Rheum Dis 2003

Factorii de risc
Varsta
(Grotle M et al,AnnRheumDis 2006)

Obezitatea

(Mazzuca SA et al, Ann Rheum Dis 2003; Manninen P et al,AnnRheumDis 2004)

Densitatea minerala osoasa

al, JRheumatology, 2000 ; Hart D et al, Arthritis&Rheumatism,2002)

(Hart et al, AnnRheumDis, 1994; Zhang et

Factorii ocupationali

(Anderson et al, AmJEpidemiology, 1988; McAllindon et al, Am J Med, 1999; von Porat A, Roos E, AnnRheumDis, 2004; Zhang et al,Arthritis&Rheumatism, 2004)

Leziunile anterioare
Factorii genetici
G et al, AnnRheumDis,2004)

(von Porat A, Roos E, AnnRheumDis, 2004; Boszotta et al, Aktuelle Traumtol 1994; Neyret P et al, BrJ Rheumatology, 1994)

(Spector et al, BMJ, 1996; Neame R et al, AnnRheumDis, 2004; Jones

Tabloul clinic : simptomatologie

Durerea (de obicei cu localizare mediala) Blocajul articular Instabilitatea articulara

Tabloul clinic : semnele clinice

Cracmentele Deformarile osoase: genu varum, genu valgum,etc

Sinovita si efuziunea articulara

Hooper M et al; Arthritis and Allied Conditions, 2004

Tablou clinic: examen clinic

Manevrele cu mare specificitate:

-Palparea chistului Baker in portiunea mediala a fosei poplitee

- sensibilitatea pe linia articulara mediala in artroza compartimentului medial

- manevra calcai - fese in efuziunea articulara

Anderson R, Evaluation of adult patient with knee pain, Uptodate, 2007

Examenul radiologic

Stadializare Kellgren-Lawrence 2 Alhadlaq HA, Y

Xia, J B Moody, J R Matyas. Ann Rheum Dis 2004

Osteofitele se coreleaza cu durerea Felson et al,

Rheumatology, 2005

Pensarea spatiului articular se coreleaza cu progresia bolii Sugiyama S, M Itokazu, Y Suzuki, K Shimizu. Ann
Rheum Dis 2003; Bruyere O et al, AnnRheumDis, 2005

Modificarile osului subcondral se coreleaza cu durerea nocturna si progresia bolii Dieppe P,

Arthritis&Rheumatism, 2005

Ultrasonografia
Mai sensibila decat examinarea clinica (sinovita)
Song et al, AnnRheumDis, 2007

Comparativa cu RMN (efuziune articulara si chist Baker)Conaghan P et al, AnnRheumDis, 2005; DAgostino M, AnnRheumDis, 2006

Rezonanta magnetica nucleara

RMN

In artroza de genunchi este standardul de aur in evidentierea inflamatiei sinoviale (sinovita si efuziune) Hill et all,AnnRheumDis, 2007 si evaluarea progresiei Cicuttini, AnnRhemDis, 2004 ; Ionichenok N et al,
AnnRheumDis,2006

Rol diagnostic pentru gonalgie asociata cu blocaj sau instabilitate : distructie meniscala sau ligamentara
Jackson, JL, O'Malley, PG, Kroenke, K. Evaluation of acute knee pain in primary care. Ann Intern Med 2003)

Evidentiaza leziunile periarticulare

Hill et all, Arthritis Rheum 2003

Metode de scorificare
Rheumatology,2005

Rhodes LA et al,

Diagnosticul diferential
Sindromul patelofemural : durere de genunchi anterioara i bilateral ce apare la pacienii tineri (< 45 ani). Artrit monoarticular determinat de microcristale (gut, pseudogut), spondilartropatii seronegative, artrit reumatoid Hemartroz (posttraumatic)

Diagnosticul diferential

Boala artrozica secundara care afecteaza cu

predilectie genunchiul (artroza de genunchi secundara ):

Afectiunile mecanice locale: ruptura de menisc, dislocare patelara, modificari de ax

Bolile reumatice inflamatorii cronice Afectiunile hematologice: discrazii sanguine (hemartroza) Bolile endocrine: acromegalie, hipotiroidia Bolile metabolice : boala depozitelor de cristale
Hooper M et al; Arthritis and Allied Conditions, 2004

Diagnosticul artrozei primare de genunchi (1) (Arthritis &Rheumatism, 1986)

DURERE plus cel putin 3 criterii clinice din 1) Varsta > 50ani 2) Redoare < 30 3) Cracmente 4) Durere la palparea reperelor osoase 5) Tumefiere articulara ferma 6) Absenta modificarilor de temperatura locala
SENSIBILITATE 95% SPECIFICITATE 65%
Altman R; Asch E; Bloch D; Bole G; Borenstein D; Brandt K; Christy W; Cooke TD; Greenwald R; Hochberg M; et al Arthritis Rheum 1986 Aug;29(8):1039-49

Diagnosticul artrozei primare de genunchi (2) (Arthritis &Rheumatism, 1986)

DURERE plus 6 criterii clinice

Criterii de laborator :
VSH < 40 / 1h FR < 1/40; Lichid sinovial noninflamator (leucocite< 2000mm, culoare clara, vascozitate redusa)

SENSIBILITATE 92% SPECIFICITATE 75%

Altman R; Asch E; Bloch D; Bole G; Borenstein D; Brandt K; Christy W; Cooke TD; Greenwald R; Hochberg M; et al Arthritis Rheum 1986 Aug;29(8):1039-49

Diagnosticul artrozei primare de genunchi (3) (Arthritis &Rheumatism, 1986)

DURERE plus 3 criterii clinice :
Varsta > 50ani Redoare < 30 Crepitatii

Modificari radiologice :
Prezenta osteofitelor SENSIBILITATE 91% SPECIFICITATE 86%
Altman R; Asch E; Bloch D; Bole G; Borenstein D; Brandt K; Christy W; Cooke TD; Greenwald R; Hochberg M; et al Arthritis Rheum 1986 Aug;29(8):1039-49

Recomandari

Diagnosticul artrozei primare de genunchi simptomatice: Examenul clinic Examenul radiologic

Sinovita clinica Efuziune lichidiana

chist Baker

Blocaj/instabilitate

Analize de laborator: VSH,PCR FR Ultrasonografie ???

Ex lichidului sinovial Ultrasonografie

RMN

Clasificarea pacientilor asimptomatici cu modificari radiologice prezente nu este lamurita.

Kinetoterapia in artroza genunchiului Se efectueaza exercitii pentru tonifierea musculaturii cvadricepsului, izometrice, izotonice si rezistive, combaterea flexumului si a instabilitatii laterale femurotibiale a genunchiului, corectarea anomaliilor biomecanice cu deformari unghiulare, musculaturii soldului, paravertebrale; mobilizarea coloanei vertebrale si masajul partilor moi. O deosebita importanta are relatia intre slabirea cvadricepsului si artroza de genunchi, existand un cerc vicios: slabirea musculara->instabilitate articulara-> durere-> inhibarea reflexa a activitatii musculare-> slabire musculara

Artroza de old

Importanta problemei:
Artroza de old:

o problema in crestere in societatile vestice; o cauza majora de morbiditate si disfunctionalitate, in special la pacientii virstnici; o conditie musculo-scheletala cu consecinte economice majore.( 1,2)

1. 2.

1. Gabriel SE, Crowson CS, O'Fallon WM. J Rheumatol 1995 2. Hadler NM. Osteoarthritis as a public health problem. Clin Rheum Dis 1985

Epidemiologie
Prevalenta artrozei de sold simptomatica la populatia Caucaziana nu s-a schimbat in ultimele patru decade : 3-6% (1)
Pentru artroza simptomatica frecventa localizarii la nivelul soldului este de 7,7%(2); Pentru grupul de virsta 45-64 ani artroza de sold este mai frecventa la barbati(3);
1.J Am Acad Orthop Surg, Vol 9, No 5, September/October 2001, 320-327. 2001 the American Academy of Orthopaedic Surgeons Primary Osteoarthritis of the Hip: Etiology and Epidemiology Franklin T. Hoaglund, MD and Lynne S. Steinbach, MD 2.Mannoni A si colab. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in 3.Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003; 62: 576-578 Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic diseases. Oxford: Oxford University Press, 1993.

Factori de risc
Gradul de eviden
Tipul de OA Puternic
Virsta Sexul feminin Activitatea fizica Obezitatea Densitatea osoasa Traumatism anterior Terapie hormonala (protector) Virsta Virsta

Intermediar
Vitamina D Fumatul (protector) Aliniamentul

Sugerat
Forta musculara le nivelul cvadricepsului (protector) Activitati sportive intense

Incidenta

Genunchi

old Mana Progresia Genunchi

Activitatea fizica Obezitatea Activitatea fizica Forta strngerii

Traumatismul Activitati sportive intense Factorul ocupational Activitati sportive intense

Virsta

Vitamina D Terapie hormonala (protector) Aliniamentul Activitatea fizica

Activitati sportive intense

Obezitatea Activitati intense Petersson IF, Jacobsson LT. Osteoarthritis of the peripheral joints. Best Pract Ressportive Clin Rheumatol 2002;
16(5):741-760.

old

Virsta

Simptome si semne
Simptome: Durerea - localizata in regiunea inghinala sau pe partea interna a coapsei, adesea iradiata la nivelul genunchiului; Redoare matinala prelungita si durere nocturna (in boala severa);
Semne: Postura antalgica; Semnul Trendelenburg; Limitarea miscarilor in articulatia soldului.
1.Moskowitz, RW, Holderbaum, D. Clinical and laboratory findings in osteoarthritis. In: Arthritis and Allied Conditions, Koopman WJ (Ed), Williams & Wilkins, Baltimore 2001. p.2216. 2. Altman, R, Alarcon, D, Appelrouth, D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: 505.

Examinarea soldului
Manevre specifice (1,2):
- Rotatie interna si externa limitata

- Flexie limitata (< 115) insotite de durere usoara severa;

- Manevra Patrick pozitiva;

1.

Moder, KG, Hunder, GG. Examination of the joints. In: Textbook of Rheumatology, 5th edition, Kelley, WN, Harris, Ed, Ruddy, S, et al (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1997, p.364.

Investigatii imagistice: radiografia

Stadializarea Kellgren Lawrence 2 (1);

Modificarile radiologice: - ingustarea spatiului articular; - osteofite; - scleroza (2,3,4)

Radiografia este necesara pentru confirmarea diagnosticului (2,3,4); La pacientii cu durere la nivelul soldului, radiografia are un rol foarte important in identificarea riscului crescut pentru progresia catre artroza de sold (5);

1. Alhadlaq HA, Y Xia, J B Moody, J R Matyas. Ann Rheum Dis 2004 2. Altman R. ACR Criteria Artrithis Rheum 1991; 3. Zhang W. Doherty et. AL ESCISIT, Ann Rheum Dis 2005 4. Lane NE at al. J Rheumatology 1993 5.Max Reijman, J M W Hazes,H.A.P Pols,R M D Bernsen,B W Koes,S M A Bierma-Zeinstra,; BMJ 2005;

Investigatii imagistice : Ultrasonografia

Ultrasonografia este o metoda reproductibila in evaluarea modificarilor suprafetei osoase, a inflamatiei sinoviale si a prezentei lichidului in artroza de sold (1). Durerea nocturna la pacientii cu artroza de sold se coreleaza cu prezenta revarsatului in articulatie in >90% din cazuri, fiind mai sensibila decat examinarea ecografica (2). Ultrasonografia nu trebuie considerata un substitut pentru evaluarea radiolgica in OA de sold , ci ca o sursa suplimentara de informatie(1).
1. E Qvistgaard, S Torp-Pedersen, R Christensen, H Bliddal,5 May 2006; Ann Rheum Dis). 2. Fldes K, Blint P, Gal M J Rheumatol 1992;19:17568.

Investigatii imagistice: RMN

Detecteaza modificarile precoce de la nivelul cartilajului si osului sugestive pentru artroza de sold;
Nu este necesara pentru diagnosticul artrozei de sold; Este indicata in cazul durerii cronice de sold de cauza neelucidata.

1.Dougados M, Harris ED, et al., eds. Kelleys textbook of rheumatology,Philadelphia:Elsevier/Saunders, 2005. 2. Steinberg GG et al Bara Orthopaedics in primary care3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams &Wilkins, 1999.

Diagnostic diferential
DIAGNOSTIC
ARTROZA DE SOLD

EXAMINARE
REDOARE SI DURERE USOARA/MODERATA LA ROTATIE INTERNA/ EXTERNA/ AMINDOUA DURERE LA PALPAREA TROHANTERULUI HIPOESTEZIA/PARESTEZIA FETEI ANTEROLATERALE A COAPSEI DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA

CONFIRMARE
RADIOGRAFIA DE PELVIS AP

BURSITA TROHANTERICA MERALGIA PARESTEZICA NECROZA AVASCULARA DE SOLD, ARTRITA SEPTICA, ARTRITA ACUTA

ANESTEZIE LOCALA

MRI RADIOGRAFIA DE PELVIS AP ASPIRATIE PRIN FLUORORSCOPIE MRI RADIOGRAFIA DE PELVIS AP ECO DOPLLER

FRACTURA OCULTA DE SOLD

DURERE SEVERA LA ROTATIE INTERNA / EXTERNA DUPA TRAUMATISM PULS DIMINUAT LA A.DORSALA A PICIORULUI SI LA A. TIBIALA POSTERIOARA MANEVRA PICIOR INTINS + (LASSEQUE?) DURERE AGRAVATA DE FORTA APLICATA PE FEMUR ?

INSUFICIENTA VASCULARA

RADICULOPATIA LOMBARA AFECTAREA PRIMARA SAU SECUNDARA A FEMURULUI

CT, MRI CU COMPRESIE RADICULARA RADIOGRAFIA DE FEMUR, SCINTIGRAFIE OSOASA

Evaluation of the adult with hip pain Bruce C Anderson, MD- UPTODATE 2007

Artroza secundara de sold

Boli congenitale : Displazia congenitala de sold; Slipped capital epiphysis; Boala Legg-Calve-Perthes ; Boli metabolice :

Ocronoza;
Hemocromatoza; Boli endocrine : Acromegalie Hiperparatiroidism; Hipotiroidism.
Koopman WJ (Ed), Arthritis and Allied Conditions, Lippincot, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005

Diagnosticul artrozei primare de sold (Arthritis &Rheumatism, 1986)

Durere spontana localizata in regiunea inghinala la mers, ortostatism prelungit Limitarea rotatiei interne Durerea provocata de rotatia interna Redoarea matinala <1h Varsta > 50ani
SENSIBILITATE : 86% SPECIFICITATE : 54%
Altman, R, Alarcon, D, Appelrouth, D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: 505.

Diagnosticul artrozei primare de sold (Arthritis & Rheumatism, 1986)

Criterii radiologice :

Durere spontana localizata in regiunea inghinala la mers, ortostatism prelungit

osteofit femural sau acetabular ngustarea spatiului articular (superior, axial sau medial)

VSH < 20mm/h

SENSIBILITATE : 89% SPECIFICITATE : 91%

Altman, R, Alarcon, D, Appelrouth, D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34: 505.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Se stiu putine lucruri despre istoria naturala a osteoartritei soldului;
Are probabil cel mai prost prognostic dintre celei trei localizari ale bolii; Un numar semnificativ de pacienti ajung, intr-o perioada de 1-5 ani, sa necesite protezarea soldului; In unele cazuri , osteoartrita de sold se vindeca spontan, cu imbunatarirea atat a modificarilor radiologice, cat si a simptomatologiei.

DRAFT FOR CONSULTATION Osteoarthritis National clinical guideline for the careand management of osteoarthritis in adults

Recomandari
Diagnosticul artrozei primare de sold simptomatice:

Examen clinic; Analize de laborator(reactanti de faza acuta); Examen radiologic.

Investigatiile imagistice suplimentare se recomanda in cazul problemelor de diagnostic.

Kinetoterapia in artroza soldului:

1. Tehnici de manipulare a soldului (contractii izometrice, izotonice pe musc. fesiera x3 /zi) 2. Exercitii pasive si active efectuate la domiciliu. 3. Ameliorarea mersului evaluata prin testul de mers pe distanta de 80 m Rezultatele se apreciaza dupa scala LIKERT.

Exercitiile se divid in:

1. 2.

Specifice pentru cresterea fortei si mobilitatii (ROM) Generale, aerobice pentru ameliorarea mersului, depresiei, anxietatii si activitatii fizice cu antrenamente de 3 zile pe saptamana timp de 30 de minute. Variaza ca frecventa, intensitate, durata, comorbiditati, stil de viata, deficit proprioceptiv, grad de evolutie; se impune necesitatea integrarii lor in activitatea zilnica si aderenta pacientilor pentru o perioada lunga (QARSI).
Contraindicatii: cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, stenoza aortica, boli acute febrile, miocardita acuta, aritmia ventriculara, stari instabile simptomatice.

 ARTROZA MINII

Importanta problemei
Una dintre cele mai frecvente afectiuni musculoscheletale ce cauzeaza durere in articulatiile afectate si periarticular, tumefactie, rigiditate, deformare si pierdere gradata a functionalitatii 1,2 Poate aparea relativ devreme in cursul vietii, reducand capacitatea de munca a pacientilor 3

1. 2. 3.

Fife RS. Primer on the Rheumatic Diseases, 11th ed. Atlanta, Georgia: Arthritis Foundation, 1997 Hochberg MC. Primer on the Rheumatic Diseases, 11th edn. Atlanta, Georgia: Arthritis Foundation, 1997 Research in hand osteoarthritis: time for reappraisal and demand for new strategies. An opinion paper

Epidemiologie (1)
PREVALENTA
(varsta>50 ani)

ARTROZA RADIOLOGICA

ARTROZA SIMPTOMATICA

GENUNCHI SOLD MANA(1)

25% 11% 41%

13% 5% 3%

Wilder FV, Barrett JP, Farina EJ. Joint-specific prevalence of osteoarthritis of the hand. Osteoarthritis & Cartilage. 2006; 14(9):953-957. Ref ID: 2854 Osteoarthritis. DRAFT FO CONSULTATION. National clinical guideline for the care and management of osteoarthritis in adults M. Grotle, K.B. Hagen, B. Natvig- Icidence and predictors of osteoathritis in hip, knee and hand in a general population: results from a norwegian epidemiological survey with 10 yers follow-u

Epidemiologie (2)
Prevalenta artrozei de maini in functie de criteriul radiologic si localizare:
Articulatiile IFD au fost cel mai frecvent afectate (47.3%) Articulatiile CMC1/TS (35.8%), Articulatiile IFP (18.2%), Articulatiile MCF (8.2%)

Dahaghin et al ARD, 2006 (Rotterdam study)

Epidemiologie (3)
Afectarea poliarticulara interfalangiana este considerata un marker pentru artroza generalizata

(1)

Cea mai frecventa asociere este intre artroza de maini si artroza de genunchi (15%) (2)

1.

Kellgren J. H. Moore. Generalised osteoarthritis and Heberdennodes. Br. Med. 1952; 1; 181-3 2. Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003; 62: 576-578 Silman AJ, Hochberg MC. Epidemiology of the rheumatic diseases. Oxford: Oxford University Press, 1993.

Prognostic si evolutie
Frecvent prognostic bun Cele mai multe cazuri devin asimptomatice dupa cativa ani Pot persista tumefactii dure la nivelul IFD/IFP (noduli Heberden/Bouchard) Implicarea CMC1 posibil prognostic mai prost
DRAFT FOR CONSULTATION Osteoarthritis National clinical guideline for the careand management of osteoarthritis in adults

Factori de risc
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1. 2. 3. 4. 5

Sunt mai putin cunoscuti decat in cazul genunchiului si soldului Factorii de risc indiscutabili asociati cu artroza mainilor : Varsta (1) Sexul feminin(2) Obezitatea (indexul de masa corporala)(3) Factorii biomecanici (ocupationali)(4) Fumatul (factor protectiv) (5) Factorii genetici (agregarea familiala)(6) Hipermobilitatea pt CMC I
Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations.J L van Saase , L K van Romunde , A Cats , J P Vandenbroucke , H A Valkenburg Cushnagan J, Dieppe P. Study of 500 patients with limb joint osteoarthritis. I. Analysis by age, sex, and distribution of symptomatic joint sites. Ann Rheum Dis 1991;50:8 13. The Rotterdam Study, Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66:916-920 S Dahaghin 1 Hand use and patterns of joint involvement in osteoarthritis. A comparison of female dentists and teachers S. Solovieva, T. Vehmas1, H. Riihimki, K. Luoma2 and P. Leino-Arjas (Petersson IF, Jacobsson LTH. Osteoarthritis of the peripheral joints. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:74160 Familial agregation of osteoarthritis-Baltimore Longitudinal Study on Aging-Rosemarie Hirsch, Robert Hanson

Clasificarea artrozei de maini (1)

Artroza generalizata Artroza limitata -rizartroza (CMC1) -nodulara (Heberden , Bouchard) -artroza inflamatorie eroziva (DIP, PIP, rar MCP)

Brandt KD, et al; J Rheumatol,1986

Simptome
Durere (exacerbata de miscare) (1) Redoare vesperala(2)

Disfunctionalitate

(1)

1. 2

Hochberg MC, Vignon E, Maheu E. Session 2: clinical aspects. Clinical assessment of hand osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2000;8 (Suppl) :S3840. Rhythmic variations in pain, stiffness, and manual dexterity in hand osteoarthritis N Bellamy 1, R B Sothern 2, J Campbell 3, W W Buchanan

Semne
Tumefactii dure Heberden (IFD) - Bouchard (IFP) Deformari aspect de degete serpuitoare (1) Semne de inflamatie artroza eroziva Uneori anchiloze artroza eroziva (2)

1 2.

Belhorn LR, Hess EV.. Semin Arthritis Rheum 1993 Verbruggen G , Veys EM. Arthritis Rheum 1996

Criterii de clasificare ale artrozei simptomatice de maini (ACR 1990)

Artroza mainii - DEFINITA IN ACORD CU CRITERIILE ACR(1) (durere sau redoare la nivelul mainii plus 3 din urmatoarele 4 criterii) 1. 2. 2 3 Tumefiere dura a 2 din 10 articulatii selectionate Tumefiere dura a 2 articulatii IFD Tumefiere a < de 3 articulatii MCF Deformare a 1 articulatie selectionata

Cele 10 articulatii selectionate sunt reprezentate de articulatiile 2, 3 IFD bilateral; 2, 3 IFP si CMC1 bilateral (rizartroza)
SENSIBILITATE 94% SPECIFICITATE 87% NU SUNT NECESARE CRITERII PARACLINICE Altman R, et al. Arthritis Rheum 1990

Manifestari biologice

hsCRP marker in artroza eroziva

highly sensitive CRP evaluata prin imunonefelometrie (DADE Behring, Milan, Italy) a carei limita inferioara de detectie este 0.175 mg/l (analytical sensitivity 0.04 mg/l).
hsCRP are valori mai mari in artroza eroziva (4.7 (2.46.9) mg/l) comparativ cu artroza non-eroziva (2.1 (0.54.9) mg/l, p = 0.001, Mann-Whitney U test).
1.L Punzi,et al, Ann Rheum Dis, 2005

Investigatii imagistice: radiografia

Artroza radiologica (stadializarea Kellgren Lawrence 2) osteofite definite, fara afectarea spatiului articular(1) Osteofitele marginale la nivelul IFD si IFP sunt asociate cu nodulii Heberden si Bouchard (2)

Eroziunile centrale, 1. Kellgren JH, Lawrence JS.reactie Atlas of standard radiographs: the epidemiology of chronic rheumatism.1963. insotite de 2 Kallman DA, Wigley FM, Scott WW, Hochberg MC, Tobin JD. New radiographic grading scales for periostala osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1989;32:1584-1591[Medline].
3 Greenspan A; 2003; Semin Muskuloskeletal Radiology; Erosive Osteoarthritis; 155-160

Alte investigatii imagistice

RMN (1) si ULTRASONOGRAFIA (2) nu au rol diagnostic in artroza de maini
Dificultati de interpretare RMN (2) Se folosesc doar in studii clinice (3)

1 2 3.

Iagnocco A, Filippuci E, Ossandon A, Ciapetti A, Salaffi F, Basili S, et al. J Rheumatol 2005 Tan AL, Grainger AJ, Tanner SF, Shelley DM, Pease C, Emery P, McGonagle D. Arthritis Rheum 2005 Hutton CW, Higgs ER, Jackson PC, Watt I, Dieppe PA. Ann Rheum Dis 1986

Diagnostic diferential (1)

Artrita reumatoida - MCF si IFP sunt primele articulatii afectate ; - Absenta nodozitatilor (1) Artropatia psoriazica - Afectare poliarticulara difuza - Boala cutanata si unghiala (1)
1Kenneth C Kalunian, MD, Diagnosis and classification of osteoarthritis; Uptodate 2007

Diagnostic diferential (2)

Artroza secundara
- Traumatismele acute si cronice - Boli metabolice si endocrine: hemocromatoza, boala prin depunere de cristale de pirofosfat de calciu (condrocalcinoza)

Hooper M et al; Arthritis and Allied Conditions, 2004

Recomandari
Diagnosticul artrozei primare simptomatice de maini : Examen clinic

Investigatii imagistice : examenul radiologic

Investigatii biologice (artroza eroziva): VSH, PCR, FR, acid uric

Ghid SRR de buna practica in artrozele periferice : recomandari

Determinarea reactantilor de faza acuta si a FR, artrocenteza si examenul lichidului sinovial sunt recomandate in :
durerea nocturna semnele clinice de sinovita efuziune articulara

Ghid SRR de buna practica in artrozele periferice : recomandari

Rolul ecografiei in diagnosticul bolii artrozice periferice primare nu este bine precizat :
Cele mai multe studii sunt efectuate in artroza de genunchi unde evidentiaza sinovita si/sau revarsatul lichidian caracteristic episoadelor de activitate ale artrozei chiar in fazele precoce ale bolii (1)

1. M A DAgostino, ARD, 2005;64)

Ghid SRR de buna practica in artrozele periferice : recomandari

Rolul RMN in diagnosticul bolii artrozice periferice primare nu este bine precizat. Cele mai multe studii au fost efectuate in artroza de genunchi :

Rol in diagnosticul sinovitei, a leziunilor de menisc si a ligamentelor Metoda reproductibila de evaluare a progresiei bolii. (scorul BLOKS) in studii epidemiologice si trialuri clinice (2) ARD, 2007, on line (David J Hunter,

Ghid SRR de buna practica in artrozele periferice : recomandari

Aparitia semnelor de artroza la varsta tanara, localizarile neobisnuite, prezenta manifestarilor sistemice ridica suspiciunea artrozelor secundare si implica efectuarea investigatiilor suplimentare : calciu, fosfor, fosfataza alcalina, parathormon, sideremie,feritina, TSH, etc

Inot

Intindere

Ameliorarea andurantei Intindere musculara

Tratament termal

Namol, termopacks

Relaxarea musc Ameliorarea andurantei Ameliorarea tehnicilor Relaxarea

Educarea pacientului Informare despre boala Protectie articulara Medicatia durerii Tehnici de relaxare dieta
Masajul Masaj clasic Frictiuni profunde Galvanizari Ionizari cu diclofenac etc

Relaxare Combaterea durerii

Electroterapie

TRATAMENTUL LOCAL
Preferat celui sistemic, n artroza genunchiului i minii, care evolueaz cu durere uoar moderat AINS topice, capsaicin eficiente i sigure

AINS topice efecte adverse GI < AINS sist

ANALGEZIA CU PARACETAMOL
Analgezic de prim alegere pentru durerea uoar moderat = PARACETAMOL 4g/zi
Analgezie oral preferat pe termen lung Eficien i siguran bune studii pe old i genunchi, extrapolate i pentru artroza minii

SIGURAN TOLERABILITATE
Tipuri
Reacii adverse
Paracetamol Perforaii GI/ HDS Insuficien renal Perforaii GI/ulceraii/HDS Perforaii GI/ulceraii/HDS

RR (95%CI)

Categ. dovezi SRc St. cohort SRc St. cohort

3, 60 0, 83 5,36 2,70
0, 18 0, 79

AINS

Coxibi v AINS Ulceraii GI eds Evenimente cv

SRc SRc

Zhang W, Doherty M, Arden N ESCISIT- EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics Ann Rheum Dis 2005;

64 - 5

ANALGEZICE OPIOIDE
indicaii: durere moderat sever, la pacienii care au contraindicaii de utilizare a AINS non-selective, sau COX-2 selective, i la pacienii cu rspuns inadecvat la acestea tramadol analgezic po cu aciune central, agonist opioid sintetic acetaminofen + codein oxicodona opioid pur agonist cu aciune morfin-like

AINS ORALE
indicaie: pacienii care nu rspund adecvat la paracetamol necesitatea utilizrii i rspunsul la tratament se evalueaz periodic

se utilizeaz cea mai mic doz eficace, pe o durat de timp ct mai scurt

AINS ORALE
risc GI crescut: AINS non-selective + protecie gastric inhibitori selectivi COX-2 risc CV crescut: coxibi sunt contraindicai AINS non-selective cu pruden risc renal crescut

AINS ORALE
RISC GI
-vrsta > 65 ani -ulcer gastroduodenal -antecedente de sngerare GI -anticoagulante -glucocorticoizi -consum de etanol -fumtori -comorbiditi: insuficien hepatic insuficien renal insuficien cardiac trombocitopenie

RISC CV
-hipertensiune -IM -BCI -tromboze -anticoagulante -ICC -AVC

RISC RENAL
-sindrom nefrotic -boal renal cronic cu Cre > 2mg% -hipertensiune -DZ -diuretice -IEC -insuficien renal

SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis)

Glucozamin sulfat /clorhidrat GS 1500mg/zi > GH 500 mg X 3/zi Condroitin sulfat 1200mg/zi Asocieri GS, GH + CS Extract nesaponificabil de soia i avocado Diacerein Hialuronat de sodiu intraarticular

SYSADOA
beneficii simptomatice cu toxicitate redus nu este stabilit grupul target de pacieni crora li se adreseaz capacitatea de modificare a structurii incert dovedit n studii clinice majoritatea studiilor artroza genunchi, old artroza minii extrapolarea datelor provenite din studiile pe old i genunchi

CORTICOSTEROIZII INTRAARTICULAR
indicaii: artroza simptomatic nonresponsiv la antialgice i AINS, nsoit sau nu de epanament articular genunchi, old, artroza trapezometacarpian limite: abord old (eco, Rx ghidat) indicaie imprecis definit incertitudini privind durata efectului pruden fa de riscuri sepsis, deteriorare structural

CORTICOSTEROIZII INTRAARTICULAR

beneficii evidente:
- revrsat articular - inflamaie: durere difuz, nocturn, n repaus, hipertrofie sinovial
* Revrsat articular aspiraie analiza lichidului
celularitate biochimie cultur cristale * hemartroz * infecie

CS intraarticular

PROCEDEE CHIRURGICALE
artroplastia indicat la pacieni cu artroz demonstrat radiografic, cu durere refractar i dizabilitate procedee chirurgicale conservatoare old: debridarea artroscopic, dislocarea chirurgical a oldului cu reconstrucie, osteotomia - aduli tineri cu displazie sau deformare varus / valgus

PROCEDEE CHIRURGICALE
procedee chirurgicale : mn: artrodez, trapezectomie cu/sau fr interpoziie sintetic sau biologic, osteotomie, artrodez, artroplastie artroza TMC I

PROCEDEE CHIRURGICALE
procedee chirurgicale : mn: artrodez, trapezectomie cu/sau fr interpoziie sintetic sau biologic, osteotomie, artrodez, artroplastie artroza TMC I

Simptome uoare
Msuri educaionale Control BMI Exerciii Ageni topici Analgezice non-narcotice

Simptome moderate/severe
Identific alte surse de durere Evaluare corect a inflamaiei Msuri din etapa anterioar AINS + misoprostol / AINS+ IPP/ inh COX-2 selectivi Consider adm. local de corticoizi

rspuns suboptimal
Identific bursite/tendinite Step up analgezie i/sau AINS sau corticoizii intraarticular

rspuns suboptimal
administrare de hialuronan medicaie de salvare - opioide

rspuns suboptimal

Intervenii chirurgicale

KEY WORDS
abordare terapeutic combinat farmacologic i non-farmacologic atitudine pragmatic, individualizat
accent pe eficacitate i siguran monitorizare pe termen mediu i lung

Programul de tratament in OA conform ACR si EULAR

Program Fizioterapie individuala Continut Terapie manuala Ex. Pasive asistate Miscari contrarezistenta Instructiuni pentru exercitii la domiciliu Exercitii active de intindere si training de anduranta si coordonare Scop Cresterea amplitudinii Facilitarea miscarilor Reducerea durerii Relaxarea Intinderea Intindere musc Ameliorarea andurantei Ameliorarea coordonarii Cresterea mobilitatii Intindere musc Ameliorarea andurantei Cresterea mobilitatii Relaxarea

30 min Program de exercitii in grup 30 min Hidroterapie de grup

Exercitii de anduranta, intindere, mobilizare

Inot

Intindere

Ameliorarea andurantei Intindere musculara

Tratament termal

Namol, termopacks

Relaxarea musc Ameliorarea andurantei Ameliorarea tehnicilor Relaxarea

Educarea pacientului Informare despre boala Protectie articulara Medicatia durerii Tehnici de relaxare dieta
Masajul Masaj clasic Frictiuni profunde Galvanizari Ionizari cu diclofenac etc

Relaxare Combaterea durerii

Electroterapie