PENDAHULUAN Periodontitis kronis adalah penyakit radang yang infeksius dengan pelepa san beberapa faktor-faktor imunoinflammatori secara

terus menerus yang sangat pe nting untuk patogen clearance, tetapi dapat merusak jaringan periodontal. Respon pejamu terhadap patogen dalam periodontitis melibatkan aktivasi peradanga n dan kekebalan bawaan dan adaptif, khususnya karena pertambahan protein proinfl amasi dan pengurangan mediator anti-inflamasi (Madianos et al. 2005 Tatakis & Ku mar, 2005). Diabetes mellitus tipe 2 (DM) adalah gangguan poligenik kronis yang dita ndai oleh cacat pada aksi insulin dan / atau kekurangan dalam sekresi insulin pa nkreas, yang akhirnya menyebabkan hilangnya sel pankreatik pensekresi insulin (I sraili 2011). Beberapa penelitian telah mengusulkan hubungan dua arah antara DM dan periodontitis (Lakschevitz et al. 2011, Chapple & Genco 2013). DM memainkan peran penting dalam patogenesis periodontitis, karena ada peningkatan prevalen si, level keparahan dan perkembangan periodontitis pada penderita diabetes, khus usnya penderita dengan glikemia tidak terkontrol (Lakschevitz et al. 2011). Sela in itu, periodontitis mungkin memiliki dampak negatif pada kontrol DM sementara terapi periodontal dapat menyebabkan perbaikan glikemia (Lakschevitz et al. 201 1, Chapple & Genco 2013). Meskipun telah diketahui ada hubungan yang pasti dan kuat antara DM dan periodon titis, untuk saat ini, belum cukup data mengenai mekanisme selular dan molekuler yang sebenarnya berhubungan dengan diabetes terkait periodontitis. Periodontitis dan DM tampaknya berbagi proses patogenik umum, termasuk p eningkatan respon imunoinflamatori yang menunjukkan mediator biologis yang sama (Thunell et al. 2010). Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa DM meningkatk an level beberapa mediator imunoinflamatori pada sisi periodontal yang sakit (B ulut et al. tahun 2001, Engebretson et al. 2006, Duarte et al. 2007a, b, Javed e t al. 2012). Sebuah tinjauan pustaka komprehensif terbaru (Javed et al. 2012) me ngungkapkan bahwa beberapa penelitian yang tersedia tentang topik ini hanya mene liti sitokin / kemokin pada cairan sulkus gingiva (GCF) dari sejumlah kecil pend erita diabetes dengan periodontitis, terutama menggunakan enzyme-linked immunoso rbent assays (ELISA). GCF mengandung produk degradasi jaringan ikat, enzim bakte ri dan pejamu, sitokin / kemokin dan mediator inflamasi lainnya, telah dilakukan upaya untuk mengidentifikasi komponen GCF yang mampu memprediksi sisi atau pasi en yang memiliki resiko perkembangan penyakit. Volume GCF yang tersedia dari set iap sisi sangat kecil dan tidak memadai untuk kuantifikasi dari sebagian besar m ediator dengan menggunakan ELISA. Keterbatasan ini menghambat pemahaman mendalam mengenai proses imunoinflamatori pada sampel GCF. Saat in i, tersedia secara komersial teknologi multipleks, mampu untuk mendeteksi biomar ker dalam jumlah besar untuk mengurangi volume sampel (misalnya GCF), memberikan kemungkinan untuk memahami proses imunoinflamatori multifaset lebih baik yang t erkait dengan kerusakan periodontal (Zhou et al. 2010). Penelitian ini mengevalu asi level panel sitokin / kemokin pada GCF penderita diabetes tipe 2 yang tidak terkontrol dengan periodontitis, menggunakan multiplex bead immunoassays. Sitok in / kemokin merupakan penanda peradangan yang penting, kekebalan bawaan dan / a tau adaptif, dan seharusnya penting untuk patogenesis periodontitis dan DM. Bebe rapa penanda ini [eotaksin, protein inflamasi makrofag [MIP]-1?, granulocyte-ma crophage colony-stimulating factor (GM-CSF), granulocyte colony-stimulating fact or (G-CSF dan interleukin tertentu (IL), yaitu IL-12, IL-2 dan IL-7] belum perna h dievaluasi sebelumnya dalam GCF atau jaringan periodontal penderita diabetes.

BAHAN DAN CARA Populasi subjek Dua puluh enam penderita diabetes dan 20 penderita non-diabetes, semua d engan periodontitis kronis (rentang usia: 42 - 60 tahun), dipilih dari populasi

yang dirujuk ke Klinik Periodontal Universitas Guarulhos (Guarulhos, SP, Brazil ). Diperoleh catatan medis dan gigi yang terperinci. Subyek yang memenuhi kriter ia inklusi / eksklusi berikut diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian. Sem ua subyek yang memenuhi syarat diberitahu tentang sifat, potensi risiko dan manf aat dari partisipasi mereka dalam penelitian ini dan menandatangani informed con sent. Komite Etika Penelitian Klinis Universitas Guarulhos telah menyetujui prot okol penelitian ini sebelumnya. Kriteria inklusi dan eksklusi Semua subyek harus berusia > 35 tahun dan setidaknya memiliki 15 gigi (t idak termasuk molar ketiga). Semua subyek didiagnosa periodontitis kronis genera lisata berdasarkan kriteria yang diajukan oleh American Academy of Periodontolog y (Armitage 1999). Subyek harus memiliki lebih dari 30% sisi dengan kedalaman probing (PD) dan level perlekatan klinis (CAL) ? 4 mm dan, setidaknya enam sis i non contiguous dengan PD dan CAL > 5 mm, tersebar di berbagai kuadran. Subjek diabetes harus DM tipe 2, didiagnosa oleh dokter, setidaknya 5 tahun terakhir. Hemoglobin terglikasi [HbA1c (%), Metode kromatogra fi cair kinerja tinggi] dan glukosa plasma puasa [FPG (mg / dl), level glukosa m etode oksidase ] yang dinilai oleh Guarulhos University Clinical Laboratory Ana lysis. Untuk dimasukkan dalam penelitian ini, subyek diabetes menunjukkan HbA1c> 7,5% dan FPG> 99 mg /dl pada awal penelitian. Selain itu, subjek diminta untuk membawa setidaknya dua hasil pemeriksaan HbA1c> 7,0% sebelumnya untuk membuktika n riwayat glikemia tidak terkontrol pada tahun lalu. Subjek diabetes mungkin me ndapat diet, obat hipoglikemik oral (metformin atau glibe nclamide) dan / atau suplemen insulin. Level HbA1c dan FPG juga dinilai pada sub yek nondiabetes untuk mengkonfirmasi status non-diabetes mereka (HbA1c <6,5% dan FPG = 70-99 mg / dl). Kriteria eksklusi adalah kehamilan, laktasi, perokok aktif saat ini dan merokok merokok dalam 5 tahun terakhir, terapi periodontal dan antibi otik pada 6 bulan terakhir, pemakaian obat kumur yang mengandung antimikroba sec ara terus menerus dalam 2 bulan terakhir, kondisi sistemik selain DM, yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit periodontal (misalnya gangguan imunologi, os teoporosis). Penggunaan obat anti-inflamasi dan imunosupresif, lesi endodontik, piranti ortodontik dan obesitas ( yaitu indeks massa tubuh ? 30 dan <40 kg/m2 da n rasio pinggang-pinggul ? 0,85 dan 0,90 ?, untuk perempuan dan laki-laki) juga masuk kedalam kriteria eksklusi. Pemeriksaan klinis Satu pemeriksa (T.S.M.), yang telah dikalibrasi sebelumnya (Luckheeram et al. 20 12), melakukan semua pemeriksaan klinis. Variabilitas intra-pemeriksa adalah 0.1 9 mm untuk PD dan 0,21 mm untuk CAL. Parameter klinis dicatat dua kali [Misalny a perdarahan saat probing (BOP) dan pernanahan (SUP)] dihitung dengan uji Kappa -Light, dan kesepakatan intra-pemeriksa adalah> 0,85. Parameter berikut dinilai pada enam sisi dari semua gigi, tidak termasuk geraham ketiga, menggunakan Probe periodontal manual (UNC15; Hu-Friedy, Chicago, IL, US A): akumulasi plak yang terlihat (PI) (Ainamo & Bay 1975), BoP, SUP, perdarahan marginal (MB) (Ainamo & Bay 1975), PD ( mm) dan CAL. Pemeriksa tidak mengetahui status diabetik subyek. Pengumpulan CCF GCF dikumpulkan 1 minggu setelah pemeriksaan klinis agar tidak mengubah sifat GC F. Dua sisi yang sakit non-contiguous (yakni PD dan CAL> 5 mm, BoP dan tidak ada keterlibatan furkasi ) dan dua sisi noncontiguous yang sehat (yaitu PD dan CAL <4 mm tanpa BoP dan / atau MB) dipilih secara acak per pasien untuk sampling GCF . Setelah penyingkiran biofilm supragingiva dengan gulungan kapas steril, sisi d iisolasi dengan gulungan kapas dan dikeringkan dengan semprotan udara untuk meng hilangkan kemungkinan kontaminasi dengan saliva. GCF dikumpulkan dengan menyisip kan strip kertas standar (Periopaper, Oraflow Inc, Smithtown, NY, USA) sekitar 2 mm ke dalam sulkus / poket selama 20 detik. Strip yang secara visual terkontami nasi dengan darah dibuang. Volume GCF diukur dalam perangkat yang telah dikalibr

asi (Periotron 8000, Proflow Inc, Amityville, NY, USA) dan hasilnya dikonversi k e volume aktual (l) dengan mengacu pada kurva standar. Strip dari empat lokasi ya ng terpilih segera ditempatkan ke tabung microcentrifuge terpisah dan disimpan p ada suhu - 80 C untuk uji selanjutnya. Multiplex bead immunoassay Tabung dilakukan vortek selama 15 detik dan disentrifugasi selama 5 menit pada 1500 g untuk dlakukan elusi. Sampel dianalisa menggunakan metode multi-analitik dengan alat 14-multiplex fluorescent bead-based immunoassayimmunoassay untuk 14 sitokin / kemokin [eotaksin, G-CSF, GM-CSF, interferon (IFN)-?, IL-1?, IL-2, IL -6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-12, protein kemoatraktan monosit (MCP) -1, MIP-1? dan tumour necrosis factor (TNF)-? menggunakan kit yang tersedia komersial ( Millipl ex? Human Cytokine/Chemokine; EMD Millipore, Billerica, MA, USA) dan plat pembac a (Luminex ?100TM; EMD Millipore), sesuai dengan rekomendasi pabrik. Jumlah protein pada setiap sampel adalah ekstrapolasi dari standar menggunakan p erangkat lunak yang sesuai (Beadview, EMD Millipore). Konsentrasi terdeteksi min imum untuk eotaksin, G-CSF, GM-CSF, IFN-?, IL-1?, IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-12, MCP-1, MIP-1? dan TNF-? masing-masing adalah 1,2, 0,5, 9,5, 0,1, 0,4, 0, 3, 0.3, 1.8, 0.2, 0.3, 10.5, 0.9, 3.5 dan 0,1 pg / ml. Hasil dilaporkan sebagai konsentrasi sitokin / kemokin per volume GCF (pg / ?l). Analisis statistik Karena tidak ada informasi yang tepat mengenai signifikansi klinis dari perbedaan level mediator yang diteliti antara kelompok diabetes dan nondiabetes, tidak ada perhitungan ukuran sampel yang formal yang bisa dilakukan untuk penel itian ini. Jumlah sisi untuk sampling GCF berdasarkan pada studi sebelumnya yang mengevaluasi level sitokin / kemokin yang sama pada GCF (Tymkiw et al. 2011). Analisis statistik dilakukan menggunakan perangkat lunak komersial (Sigm aPlot 11.0, Systat Software, San Jose, CA, USA). Pertama data diperiksa normalit asnya dengan uji Shapiro-Wilk dan data yang tidak mencapai normalitas dianalisis menggunakan metode non-parametrik. Persentase sisi dengan PI, MB, BoP dan SUP, rerata PD dan CAL dan level HbA1c dan FPG dihitung untuk setiap subyek dan kemudian rata-rata dari kelompok diabetes dan non-diabetes. Volume GCF dan konsentrasi dari sitokin / kemokin die valuasi dalam dua himpunan bagian: sisi sehat dan sakit. Selanjutnya, semua data adalah rata-rata dalam kelompok diabetes dan nondiabetes. Perbedaan usia, param eter klinis dan glikemik diantara kelompok dibandingkan menggunakan uji t Unpaired Student. Mann-Whitney U-test digunakan untuk membandingkan level sito/ sitokin antara kelompok diabetes dan non-diabetes. Uji ?2 digunakan untuk mendeteksi per bedaan frekuensi gender antar kelompok. Delapan analisis model regresi logistik multivariabel (MLR) dilaksanakan untuk memperkirakan hubungan antara DM dan konsentrasi kemokin relevan (Eotaksi n, IL-8 dan MIP-1a), sitokin-respon terkait bawaan (GM-CSF, IL-6 dan TNF-?), sit okin T helper-(Th) terkait (IFN-?, IL-10, IL-12) dan sitokin faktor pertumbuhan sel T (IL-2 dan IL-7) sisi yang sehat dan sakit pada GCF. Untuk masing-masing mo del, variabel terikat adalah DM dan, dihitung rasio peluang (OR) dengan batas ti ngkat kepercayaan 95%. Setelah menggunakan efek model random, OR yang diperkirak an sebagai berikut: OR> 1 - subyek nondiabetes memiliki level sitokin / kemokin daripada kelompok tergantung (yaitu subjek diabetes); OR <1- subyek non-diabetes memiliki level sitokin / kemokin lebih rendah daripada kelompok tergantung. Tin gkat signifikansi ditetapkan sebesar 5%. Penyesuaian dibuat untuk perbandingan m ultipel ketika dievaluasi level 14 sitokin /kemokin. Dihitung nilai p keseluruha n 0,05 -1 (1- k) 14 di mana k adalah nilai p individu yang diinginkan.Untuk p erbandingan sitokin / kemokin, p <0,0035 dianggap signifikan secara statistik p ada p <0,05.

HASIL

Klinis Penelitian ini dilakukan antara Juli 2010 dan Desember 2011. Tabel 1 menyajikan rerata parameter klinis dan karakteristik demo grafis populasi yang diteliti. Satu-satunya parameter klinis yang berbeda secara signifikan antara kelompok diabetes dan non-diabetes adalah rerata PD. Subyek diabetes menunjukkan rerata PD full-mouth lebih tinggi dibandingka n peserta non-diabetes (p <0,05). Seperti yang diharapkan, kelompok nondiabetes menunjukkan level HbA1c dan FPG yang lebih rendah dari kelompok diabetes (p <0, 05) (Tabel 1). Durasi DM yang dilaporkan oleh subyek adalah 6,4 ? 0,9 tahun. Mengenai obat-obatan DM, 18 subyek melaporkan bahwa mere ka berada di bawah kontrol diet dan menggunakan obat hipoglikemi k oral, enam orang melaporkan dirinya berada di bawah kontrol diet dan menggunak an insulin sedangkan dua subyek melaporkan dirinya di bawah kontrol diet saja. T idak ada perbedaan diantara kelompok-kelompok untuk volume GCF, PD dan CAL pada sisi sampel yang sehat dan sakit (p> 0,05). Tabel 1. Rerata parameter klinis dan karakteristik demografi populasi penelitian Diabetik Kelompok Non Usia 50.3 51,4 Jenis FPG 15/5 18/8 159.6 82.8 HbA1c 9.6 5.7 PI Full-mouth 59.8 53.2 60.2 BoP(%) 64.3? 3.5 SUP(%) 3.0? 3.6 3.3 4.4 4.2 23.7 17.8?8.3 7.1 4.8? 0.3 2.4 2.5 3.0 2.9 Sisi 0.7 GCF(?l) 7.8 PD(mm) 8.1 CAL(mm) 0.8 7.7 8.0 Parameter (%) Diabetik ( ?1.7* ?7.2 ? (1.9 5.8 dengan 4.3 yang ? Kelamin mg/dl) ?56.9* ( 23.2 0.4* 0.4 0.8 8.8 0.1 .08 0.5 0.6 0.3 0.2 0.9 tahun 6.3 7.4 11.4 25.5 23.5 13.1 0.2 1.0 1.8 7.6 %) (sakit sehat nPD/CAL =(n ( ) 26 n=dari yang )>7 20) >5 dijadikan mm M/F) (%) sampel Signifikansi perbedaan diantara kelompok duji dengan Student t-test (*p < 0.05) M: Laki-laki; F: perempuan ; DM: diabetes mellitus; FPG: fasting plasma glucose ; HbA1c: glycated haemoglobin; PI: Indeks plak; BoP: Perdarahan pada probing; SU P: supurasi; PD: Kedalaman probing; CAL: Level perlekatan klinis; GCF: Cairan su lkus gingiva. Sitokin /Kemokin Konsentrasi sitokin/kemokin pada sisi yang sehat dan sakit ditunjukkan pada Tabe l 2 dan 3. Pada sisi yang sehat, konsentrasi eotaksin MIP-1?, GM-CSF, IL-6,TNF-? dan IL-12 lebih tinggi pada kelompok diabetes daripada kelompok non diabetes se telah penyesuaian untuk beberapa perbandingan (p <0,0035). Ada kecenderungan terhadap konsentrasi yang lebih tinggi dari IL-8 (p = 0,04), G-CSF (p = 0,03) dan IL-7 (p = 0,04) dan konsentrasi IL-10 (p = 0,047) dan IL-2 (p = 0,04) yang lebih rendah pada sisi sehat dari subjek diabetes, dibandingkan dengan subyek non-diabetes (Tabel 2). Tabel 2. Konsentrasi sitokin/kemokin pada sisi yang sehat Nilai Kelompok Parameter Diabetik Non Rerata( Eotaksin Median Diabetik p ?SD) (n=26) (pg/l) ( n =20 ) 43.4 ?13.8 42.7 15.9 ?9.6 <0.0001* IL-8 (pg/l) 453.0?494.0 193.5 232.6? 313.5 0.04 MCP-1 (pg/l) 27.7 ? 19.5 21.6 38.3?50.2 0.54 MIP-1? (pg/l) 107.7 ? 32.7 99.9 29.1?39.2 16.4 <0.0001* GM-CSF (pg/l) 8.6 ? 2.8 8.6 3.8 ? 1.4 2,9 < 0.0001* G-CSF (pg/l) 37.7 ? 36.5 23.6 23.8 ? 38.8 10.3 0.03 IL-1? (pg/l) 10.0 ?5.1 8.6 7.9 ?2.5 0.20 IL-6 (pg/l) 6.8 ? 3.3 9.0 2.9 ?1.0 0.0032* TNF-? (pg/l) 3.0 ? 0.9 3.3 2.2 ? 0.1 <0.0001* INF-? (pg/l) 8.0 ? 4.3 7.5 6.2 ? 2.4 0.07 IL-10 (pg/l) 3.0 ? 0.9 3.3 6.7 ? 3.7 0.047 IL-12 (pg/l) 25.7?5.8 24.8 10.5 ?6.5

14.0 147.1 14.3

9.6 3.2 2.2 7.8 9.0 8.7

< 0.0001* IL-2 (pg/l) 0.04 IL-7 (pg/l) 0.04

2.9?0.9 3.2 9.8 ? 3.9 10.3

6.5 ? 3.6 7.7 ? 3.2

9.4 9.5

Signifikansi perbedaan diantara kelompok diuji dengan Mann Whitney U-test dan peny esuaian untuk 14 perbandingan multipel (*p < 0.05). SD: simpangan baku. G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor; GM-CSF: granulocyte-macrophage col ony-stimulating factor; IFN: interferon; IL: interleukin; MCP: protein kemoatrak tan monosit; MIP: protein inflamatori makrofag; TNF: tumour necrosis factor. Pada sisi yang sakit, konsentrasi eotaksin, MIP-1?, GM-CSF, IL-6, TNF-? dan IL- 12 lebih tinggi pada kelompok diabetes daripada kelompok nondiabetes (p <0,05) setelah penyesuaian untuk beberapa perbandingan (P <0,0035). Selai n itu, ada kecenderungan konsentrasi IL-8 yang lebih tinggi (p = 0,048) dan kons entrasi IL-10 (p = 0,03) dan IL-2 (p = 0,03) lebih rendah pada sisi yang sakit p ada kelompok diabetes, dibandingkan dengan subyek nondiabetes (Tabel 3).

Tabel 3. Konsentrasi sitokin/kemokin pada sisi yang sakit Nilai Kelompok Parameter Diabetik Non Rerata( Eotaksin Median Diabetik p ?SD) (n=26) (pg/l) ( n =20 ) 36.3 ? 22.9 30.2 15.0 ?7.8 13.8 <0.0001* IL-8 (pg/l) 332.6 ? 406.9 187.7 148.7 ? 208.4 80.1 0.048 MCP-1 (pg/l) 27.7 ? 19.5 21.6 38.3?50.2 14.3 0.54 MIP-1? (pg/l) 26.0 ? 35.2 11.6 29.0 ? 30.3 19.8 0.60 GM-CSF (pg/l) 7.2 ? 4.3 5.6 3.6 ? 2.8 2.7 <0.0001* G-CSF (pg/l) 30.8 ? 48.5 9.6 31.9 ? 47.4 15.3 0.77 IL-1? (pg/l) 7.7 ? 5.1 6.5 6.0 ? 2.4 5.8 0.62 IL-6 (pg/l) 5.8 ? 2.5 5.8 2.3 ? 1.5 1.7 0.0012* TNF-? (pg/l) 2.3 ? 1.4 1.7 1.3 ?0.3 1.3 <0.0001* INF-? (pg/l) 5.8 ? 3.4 4.7 4.8 ? 1.5 4.7 0.50 IL-10 (pg/l) 2.3 ? 1.4 1.6 4.8 ? 2.7 5.4 0.03 IL-12 (pg/l) 21.8 ? 16.4 18.3 14.9 _ 24.2 8.7 0.0001* IL-2 (pg/l) 2.3 ? 1.4 1.6 5.1 ? 2.9 5.7 0.03 IL-7 (pg/l) 7.0 ? 3.8 5.4 6.0 ? 2.5 5.7 0.61 Signifikansi perbedaan diantara kelompok diuji dengan Mann Whitney U-test dan pen yesuaian untuk 14 perbandingan multipel (*p < 0.05). SD: simpangan baku G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor; GM-CSF: granulocyte-macropha ge colony-stimulating factor; IFN: interferon; IL: interleukin; MCP: protein kem oatraktan monosit; MIP: protein inflamatori makrofag; TNF: tumour necrosis fact or. Hasil analisis MLR ditunjukkan pada Tabel 4. Dalam empat model yang dibuat untuk sisi yang sehat, subyek non-diabetes memiliki level eotaksin (p = 0,001), IL-12 (P = 0,002) dan IL-7 (p = 0,006) lebih rendah dibandingkan kelompok tergantung

(yaitu subyek diabetes; OR <1). Berkenaan analisis MLR untuk sisi yang sakit, su byek non-diabetes memiliki konsentrasi eotaksin (P = 0,003), IL-6 (p = 0,017), TNF-a (P = 0,015) dan IL-7 (p = 0,006) yang lebih rendah dibandingkan dengan sub jek diabetes (OR <1). Sebaliknya, subyek non-diabetes memiliki konsentrasi IL-10 dan IL-2 yang lebih tinggi pada sisi sehat dan sakit daripada subyek diabetes ( OR> 1). Tabel 4. Analisis regresi logistik multivariat OR 95% 0.83 0.971 1.00 0.315 -1.00 0.646 4.59 0.286 -1.06 0.26 0.75 0.106 -1.61 2.35 0.02 0.65 0.387 0.36 3.36 0.000 0.14 0.64 0.002 0.34 2.52 0.007 0.17 0.61 0.006 0.07 0.79 0.003 0.00 0.99 0.318 0.98 0.316 0.03 1.03 0.267 0.20 0.60 0.017 1.75 0.01 0.015 0.49 0.28 0.101 0.93 6.37 0.046 0.04 0.94 0.253 0.32 2.84 0.001 0.23 0.55 0.014 DM: SE Z P>|z| 2.33 0.33 0.04 0.23 0.79 8.40 0.81 0.86 0.54 1.39 3.36 1.92 0.50 3.02 0.72 0.15 2.66 1.6 0.24 2.71 0.83 0.13 2.95 0.37 0.07 0.99 0.00 1.00 0.01 1.10 0.09 2.38 0.91 0.08 2.42 7.67 0.80 2.56 2.24 0.29 1.99 3.67 0.02 1.14 0.03 0.14 3.21 1.68 0.40 2.44 0.11 1.05 Sisi CI IL-2 diabetes Eotaksin Kemokin GM-CSF IFN-? IL-8 MIP-? Respon IL-6 TNF-? Th1/Th2 IL-10 IL-12 Faktor IL-7 Sehatmellitus; yang sakit Innate CI: sel pertumbuhan tingkat T kepercayaan; OR: rasio peluang; SE: simpangan baku ; z: Wald z value, GM-CSF: granulocyte-macrophage colony- stimulating fac tor; IFN: interferon; IL: interleukin; MIP: protein inflamatori makrofag; TNF: t umour necrosis factor (*p < 0.05).

DISKUSI Sepanjang pengetahuan penulis, penelitian ini adalah yang pertama untuk mengevaluasi secara bersamaan konsentrasi panel sitokin / kemokin GCF yang luas pada sisi yang sehat dan periodontitis pada subyek diabetes yang tidak terkontr ol dan non-diabetes, sesuai untuk keparahan sisi sampel. Hasil penelitian menun jukkan bahwa sisi yang sakit pada subyek periodontitis dengan DM tidak terkontro l secara signifikan menunjukkan peningkatan level eotaksin, MIP-1?, GM-CSF, IL-6 , TNF-? dan IL-12, setelah penyesuaian untuk beberapa perbandingan, dibandingkan dengan subyek nondiabetes. Konsentrasi dari penanda proinflamasi yang sama juga secara signifikan meningkat pada sisi yang sehat dari pasien diabetes, bila dib andingkan dengan pasien non-diabetes. Di Selain itu, ada kecenderungan terhadap penurunan konsentrasi IL-10 (p <0,05), suatu sitokin antiinflamasi yang penting , pada sisi yang sehat dan sakit dari subyek diabetes. Temuan ini mungkin menunj ukkan peran hiperglikemia dalam mengintensifkan respon imunoinflamatori periodon tal dengan meningkatkan level penanda proinflamasi yang relevan dalam keadaan ad a tidak adanya penyakit. Hipotesanya adalah bahwa ketidakseimbangan dalam level mediator pro-inflamatori dan anti-inflamatori pada sisi yang sehat dapat menjadi resiko untuk kerusakan periodontal pada waktu yang akan datang, segera setelah serangan bakteri dimulai (Garlet 2010). Namun, penelitian ini terbatas pada satu titik waktu tertentu dan konsekuensi klinis yang sebenarnya dari temuan imunolo gi ini harus dinilai dalam waktu tindak lanjut dari subyek yang lebih lama lagi dengan prospective cohort study. Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah ba hwa tidak ada perhitungan ukuran sampel resmi yang dilakukan, karena tidak ada b ukti yang tepat mengenai konsekuensi klinis perbedaan dalam level mediator infla masi GCF yang diteliti antara subyek diabetes dan nondiabetes. Akibatnya, ada kemungkinan bahwa akan diperlukan ukuran sampel yang lebih besar untuk mengamati perbedaan yang signifikan tambahan pada beberapa penanda diantara kelompok. Oleh karena itu, pada tahap ini, penelitian ini hanya mampu m engusulkan beberapa penanda untuk menjelaskan hubungan antara hiperglikemia dan kerusakan periodontal. Kemokin adalah sitokin proinflamatori yang memiliki aktivitas kemotaksis untuk subset leukosit tertentu pada fokal infeksi dan inflamasi. IL-8 (CXCL8) adalah k emokin kelas CXCL, awalnya dijelaskan untuk kemampuannya untuk menarik neutrofil (Yoshimura et al. 1987, Romagnani et al. 2004). MCP-1 (CCL2) adalah chemoattrac tant kuat untuk monosit / makrofag, MIP-1? (CCL3) adalah chemoattractant kuat un tuk limfosit, monosit / makrofag dan eosinofil, sedangkan eotaksin (CCL11) terut ama terlibat dalam kemotaksis eosinofil (Maurer & von Stebut 2004, White et al. 2013). Pada penelitian ini, konsentrasi eotaksin dan MIP-1? lebih tinggi pada si si yang sehat dan sakit pada subyek diabetes. Sepanjang pengetahuan penulis, tid ak ada penelitian yang mengevaluasi tingkat eotaksin dan / atau MIP-1? pada pen derita diabetes dengan periodontitis. Pada subyek non-diabetes, laporan sebelumn ya telah menyatakan peran eotaksin dan MIP-1? dalam patogenesis penyakit periodo ntal (Kabashima et al. 2002, Hanes & Krishna 2010, Tymkiw et al. 2011). Meskipun

tidak signifikan secara statistik untuk penyesuaian beberapa perbandingan, ada kecenderungan (p <0,05) terhadap peningkatan tingkat IL-8 di sisi periodontal su byek dengan DM, bila dibandingkan dengan subyek non-diabetes. Penelitian terdahu lu juga telah menunjukkan level IL-8 yang lebih tinggi dalam GCF atau jaringan periodontal subyek periodontitis dengan DM tipe 2, bila dibandingkan dengan suby ek non-diabetes (Engebretson et al. 2006, Venza et al. 2010, Amir et al. 2011). Selanjutnya, sesuai dengan hasil penelitian penulis, Venza et al. (2010) mengama ti bahwa ekspresi gingiva dari MCP- 1 tidak berbeda antara subyek diabetes yang tidak terkontrol dan non-diabetes. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa hiperg likemia mampu meningkatkan produksi anggota kelompok kemokin tertentu yang mungk in terlibat dalam pengintensifan kerusakan periodontal pada penderita diabetes. Hiperglikemia juga meningkatkan level GM-CSF, IL-6 dan TNF-? pada sisi periodontal yang sehat dan sakit. Menurut analisis BMR, ad a peningkatan konsentrasi IL-6 dan TNF-? pada sisi yang sakit dikaitkan dengan D M, ada kecenderungan level G-CSF yang lebih tinggi (p = 0,0 3) pada sisi yang sehat dari subyek diabetes. GM-CSF dan G-CSF pertama sekali d itentukan oleh kemampuan mereka untuk menghasilkan koloni makrofag granulositik dan koloni granulositik, dari sel prekursor sumsum tulang. Kedua mediator adalah sitokin proinflamasi yang memainkan peran kunci dalam jaringan colony stimulati ng factor (CSF), peradangan dan kekebalan beberapa penyakit (Hamilton 2008). Beberapa penelitian telah menunjukkan peran lokal GM-CSF pada s ubyek non-diabetes dengan periodontitis agresif dan kronis (Shaddox et al. 2011, Tymkiw et al. 2011, de Lima Oliveira et al. 2012), sedangkan penelitian sebelum nya tidak mengamati perbedaan level sitokin dalam GCF antara sisi yang sehat dan periodontitis (Hanes & Krishna 2010). Level CSF yang berlebihan berkontribusi p ada peradangan kronis (Hamilton 2008), Temuan ini menunju kkan bahwa GM-CSF dan G-CSF mungkin menjadi mediator penting dalam periodontitis terkait dengan diabetes periodontitis. Ada hubungan antara fungsi biologis CSF dan sitokin proinflamasi lainnya seperti IL-1?, TNF-? dan IL-6 (Hamilton 2008). IL-1?, TNF-? dan IL-6 adalah sitokin klasik yang terlibat dalam peradangan yang mampu secara sinergis merangsang degradasi jaringan ikat dan resorpsi tulang sec ara langsung dan tidak langsung (Cavaillon 2001). Sesuai dengan dengan hasil pen elitian ini, beberapa penelitian sebelumnya juga telah menunjukkan bahwa level I L-6 dan TNF-? lebih tinggi pada subyek diabetes tipe 2 bila dibandingkan dengan subyek non-diabetes dengan periodontitis (Kurtis et al.1999, Duarte et al. 2007a , Cole et al. 2008, Venza et al. 2010, Amir et al. 2011, Kardes Ler et al. 2011 ). Pada penelitian ini, konsentrasi IL-1? pada sisi yang sehat dan sisi yang sak it tidak berbeda antara subyek diabetes dan non-diabetes. Peran IL-1? sebenarnya pada jaringan periodontal dari subyek diabetes masih kontroversial, mungkin kar ena perbedaan metodologis diantara penelitian (yaitu keparahan penyakit periodon tal, durasi DM, kontrol glikemia). Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa s ubyek diabetes memiliki level IL-1? dalam GCF yang lebih tinggi, bila dibandingk an dengan kontrol non-diabetes yang sesuai dengan keparahan penyakit periodontal (Salvi et al. Tahun 1997, Bulut et al. 2001). Sesuai dengan penelitian ini, pen elitian lain telah mengamati konsentrasi IL-1? dalam jaringan periodontal tidak berbeda antara subyek periodontitis dengan DM dan tanpa DM (Cutler et al. tahun 1999, Navarro-Sanchez et al. 2007, Cole et al. 2008, Correa et al. 2008). Ada k emungkinan bahwa infeksi periodontal terutama mengontrol produksi IL-1? pada jar ingan periodontal, tanpa memperhatikan status diabetesnya. Sel CD4 +T memodulasi kekebalan bawaan dan adaptif melalui profil fenot ipe dan sitokin yang berbeda. Sel CD4 +T dapat berdiferensiasi menjadi subset kl asik Th1 dan Th2. IL-12 dan IFN-? adalah sitokin Th1 yang sangat penting dengan sifat proinflamasi (Hamilton 2008). Produksi IL-12 yang diinduksi patogen mengar ah ke polarisasi Th1 (O'Garra dan Murphy 2009), sedangkan IFN-? sangat penting u ntuk aktivasi makrofag (Mendonca et al. 2012). Dalam penelitian ini, konsentrasi IL-12 lebih tinggi pada sisi yang sehat dan sisi-sisi yang sakit pada subyek di abetes. Peningkatan kadar IL-12 telah diamati pada periodontitis (Orozco et al. 2006 Ycel et al. 2008). Sel mononuklear perifer dari subyek diabetes tipe 2 diran gsang oleh LPS menghasilkan IL-12 lebih banyak dibandingkan kontrol yang sehat s ecara sistemik (Wu et al. 2010). Sesuai dengan hasil ini, penelitian sebelumnya

dari kelompok penelitian penulis tidak menemukan perbedaan pada level IFN-? dala m GCF di antara subyek diabetes tidak terkontrol dan subyek non-diabetes dengan periodontitis (Ribeiro et al. 2011). Demikian pula, Shin et al. (2010) tidak mel ihat perbedaan level IFN-? periodontal diantara subyek yang sehat secara sistem ik dan diabetes. Semua temuan ini memperkuat pengamatan kami sebelumnya bahwa, I FN-? mungkin bukan sitokin utama yang terlibat dalam periodontitis terkait DM ti dak terkontrol (Ribeiro et al. 2011). IL-10 adalah sitokin-Th2- dengan fungsi an ti-inflamasi yang antagonis terhadap IFN-? dan CSF. Setelah patogen clearance, I L-10 membantu mencapai homeostasis melalui penghambatan Th1 dan sel-sel kekebala n tubuh bawaan (Couper et al. 2008, Duell et al. 2012). Yang perlu diperhatikan, baik sisi yang sehat dan sakit pada subyek diabetes menununjukkan kecenderungan ke arah konsentrasi IL-10 yang lebih rendah (p <0,05). Selain itu, analisis MRL menunjukkan bahwa subyek non-diabetes secara signifikan memiliki level IL-10 le bih tinggi dibandingkan dengan subyek diabetes pada sisi sehat dan sakit. Ada ke cenderungan yang sama pada pengamatan sebelumnya pada ekspresi gen IL-10 dalam j aringan periodontitis dari subyek diabetes tipe 2 tidak terkontrol (Duarte et al . 2012) juga seperti pada subyek diabetes tipe 1 (Duarte et al. 2007b). Mengingat kerja anti inflamasi IL-10, level yang rendah dalam jari ngan periodontal dari subyek diabetes mungkin memainkan peran penting dalam pato genesis penyakit periodontal terkait DM tidak terkontrol, dengan mengurangi keke balan protektif pejamu terhadap patogen. Penelitian telah menunjukkan peningkatan level faktor pertumbuhan sel T, IL-2 dan IL-7, pada periodontitis (Lee et al.Tahun 1995, G Orska et al. 2003, Tymkiw et al. 2011), menunjukkan keterlibatan mereka pada penyakit periodontal. Pada penelitian ini, ada kecenderungan kearah level IL-2 yang lebih rendah pada sisi yang sehat (p = 0,04) dan sisi-sisi yang sakit (p = 0,03) dari subyek dia betes, yang diperkuat oleh hasil MLR. IL-2 merangsang pembentukan populasi Th1 dan Th2 dan pengembangan sel memori berumur panjang. Selain itu, IL-2 juga pent ing dalam kontrol peradangan dengan meningkatkan perkembangan, fungsionalitas da n pemeliharaan sel T regulatori (Treg) sel dan menghambat diferensiasi sel Th17 (O'Garra dan Murphy 2009, Katzman et al. 2011). Penelitian sebelumnya menunjuk kan bahwa IL-17, sitokin proinflamasi diproduksi oleh sel Th17, merupakan mediat or kunci dalam periodontitis subyek diabetes tipe 2 tak terkontrol (Santos et al . 2010, Ribeiro et al. 2011). Oleh karena itu, penulis berspekulasi bahwa kekura ngan IL-2, yang didorong oleh hiperglikemia, dapat menurunkan jumlah sel Treg da n meningkatkan jumlah sel Th 17 dan akibatnya level IL-17 juga meningkat. Hasil MLR menunjukkan peningkatan level IL-7 pada GCF, relevan dengan faktor kelangsu ngan hidup dan pertumbuhan sel T pada subyek diabetes ( Katzman et al. 2011). Me skipun IL-7 penting untuk melindungi pejamu terhadap patogen dengan merangsang i munitas sel-T, tingginya level IL-7 dapat merusak karena gangguan pengaturan pro duksi sitokin inflamasi dari sel T dan monosit, seperti yang diamati pada penyak it lain seperti rheumatoid arthritis (Kim et al. 2008).

KESIMPULAN Kesimpulannya, jenis DM tipe 2 yang tidak terkontrol memodulasi level be berapa sitokin / kemokin lokal pada sisi yang sehat dan sisi yang sakit pada pro fil proinflamasi yang sesuai. Temuan ini dapat menjelaskan kerentanan subyek dia betes lebih besar untuk kerusakan periodontal. 1