Boas Práticas Doente Crítico

Comisso Regional do Doente Crtico
reflexo e
mudana!
Um ano de
Comisso Regional do Doente Crtico
reflexo e mudana!
Um ano de
ndice
Prefcio Introduo Composio da Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC) da ARSN Recomendaes sobre Competncias e Formao em Urgncia e Emergncia e sobre Material e Equipamento Recomendaes sobre Carro de Emergncia Recomendaes sobre Via Verde da Spsis Recomendaes sobre Transporte Inter-Hospitalar (Secundrio) do Doente Crtico Urgente Recomendaes sobre Via Verde do Trauma Recomendaes sobre Integrao das Equipas de Emergncia Mdica Pr-Hospitalar nos Servios de Urgncia Resultados das Medidas Propostas Implementao e Consolidao da Via Verde do AVC na Regio Norte
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1.
Prefcio
A Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC) foi criada a 22 de Agosto de 2008, por deliberao do Conselho Directivo da Administrao Regional de Sade do Norte, IP (ARSN). De acordo com as recomendaes aprovadas pela Ordem dos Mdicos e publicadas no livro Normas de Boa Prtica em Trauma em 2007, deveria ser constituda uma Comisso Regional de Trauma, sob a responsabilidade da ARS da regio. No entanto, foi considerado que o doente traumatizado grave no era mais do que um doente crtico, e a sua abordagem era, em muitos aspectos, estruturada seguindo os mesmos princpios. Para alm disso, a organizao, sistematizao e estruturao da abordagem do doente traumatizado no deveria ser apartada, genericamente, da organizao, sistematizao e estruturao de outros doentes graves (crticos) do foro no traumtico, sob pena de se duplicarem esforos, criar iniquidades e debilitar a coordenao das aces. Assim, com esta iniciativa, a ARSN pretendeu constituir uma comisso de peritos que a pudesse assessorar em toda a rea da abordagem do doente crtico, de forma global, em termos de planeamento de estruturas, recursos humanos, organizao e objectivos a atingir. Nesse sentido foram convidados elementos que na regio norte possuam uma experincia alargada neste contexto, credibilidade interpares e competncias complementares, para que de uma forma sinrgica pudessem trazer valor acrescentado discusso (mdicos, enfermeiros, tcnicos de ambulncia e administradores hospitalares, especialistas em adultos e em pediatria e que trabalhassem em hospitais do litoral e do interior, instituies do ensino superior das cincias da sade e INEM). Em funo do profundo conhecimento que os elementos da CRDC possuam das caractersticas da regio, a ARSN nunca imps vises, constrangimentos ou condicionalismos que afectassem a definio da sua estratgia tcnica. Deste modo, a escolha dos temas a tratar, a sua prioridade e a forma de o efectuar foram da inteira responsabilidade da Comisso, mas deve-se sublinhar o perfeito alinhamento de posies que sempre existiu entre a CRDC
PREFCIO
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e o Conselho Directivo (CD) da ARSN: s desta forma se podiam conseguir atingir os objectivos pretendidos. A nica questo que foi definida partida pelo CD da ARSN relacionava-se com a metodologia de implementao dos projectos: as propostas deveriam ser submetidas a uma ampla discusso tcnico-cientfica dentro do grupo; a verso final teria de ser aberta discusso pblica (sendo enviada, pelo menos, Ordem dos Mdicos, Ordem dos Enfermeiros, Direco-Geral da Sade, Alto Comissariado da Sade, ACSS, Hospitais e Agrupamentos de Centros de Sade); a CRDC incorporaria as sugestes consideradas pertinentes e submeteria a proposta final aprovao do CD da ARSN; aps a deciso, competiria igualmente ao CD da ARSN, com o apoio da CRDC, reunir com os principais interlocutores para definir a forma, as aces, os responsveis e o cronograma para a sua implementao. Para alm de toda a discusso que este formato originou, conseguindo sensibilizar os principais interessados numa reflexo profunda sobre os principais temas no atendimento do doente urgente/emergente, o objectivo pretendido sempre foi muito pragmtico: as propostas, depois de aprovadas, no deveriam constituir apenas excelentes documentos acadmicos, mas teriam de ser implementados e colocados ao servio dos doentes em tempo til, de forma a serem conseguidos ganhos efectivos em sade. Apenas em 12 meses de trabalho, a CRDC produziu uma quantidade relevante de documentos, reconhecidos por todos como de excelncia e que iro permitir moldar o presente e o futuro das decises no que concerne ao planeamento da urgncia/emergncia na regio norte. Destes destacam-se: 1. Recomendaes sobre Competncias e Formao em Urgncia e Emergncia e sobre Material e Equipamento aprovadas em reunio do CD da ARSN em 16.03.2009. Numa fase de criao de uma nova tipologia de pontos da rede da urgncia/emergncia (Servios de Urgncia Bsicos), nomeadamente em estruturas dos cuidados de sade primrios, tornava-se imprescindvel definir e estandardizar os meios e os recursos, de forma a que estes servios pudessem responder ao solicitado e se integrassem de forma efectiva na rede. No se pretendia apenas alterar a designao dos locais: pretendia-se a real
mudana da organizao e do seu funcionamento, de modo a permitir o trabalho seguro e com qualidade dos profissionais e os benefcios aos utentes que l ocorressem. De realar o enorme esforo de formao que foi necessrio realizar, de modo a montar uma logstica capaz de dar resposta s necessidades evidenciadas, o que permitiu a formao, num tempo reduzido, de mais de 750 elementos, em cursos essencialmente terico-prticos, com a ampla participao de entidades externas acreditadas. 2. Recomendaes sobre Via Verde da Spsis aprovadas em reunio do CD da ARSN em 08.06.2009. A criao, de forma pioneira em Portugal, de uma via estruturada para o atendimento e seguimento de doentes com spsis, s foi possvel fruto de uma estratgia que incluiu um planeamento rigoroso das vrias medidas necessrias e a prossecuo de um calendrio previamente definido, o que ir permitir que at final do ano de 2009, oito unidades hospitalares tm criado a Via Verde da Spsis, e possamos consolidar as bases para que em 2010 todos os pontos da rede da urgncia/emergncia da regio norte estejam interligados e comunguem nesta filosofia de abordagem do doente com spsis. Neste contexto, merece um agradecimento especial o Doutor Jos Artur Paiva e o Grupo da Spsis do Hospital de S. Joo (pelo enorme esforo de formao), os Conselhos de Administrao dos Hospitais e os profissionais de sade de cada uma das instituies, pela abertura e motivao na sua implementao. 3. Recomendaes sobre Carro de Emergncia aprovadas em reunio do CD da ARSN em 23.07.2009. Estas recomendaes, que partiram de um documento original do Agrupamento de Centros de Sade do Nordeste, espera-se que tragam um contributo adicional para a melhoria na prestao da assistncia, nomeadamente em contextos de cuidados de sade primrios em que no existia uma forte formao nesta rea. 4. Recomendaes sobre Transporte Inter-Hospitalar (Secundrio) do Doente Crtico Urgente remetidas pelo CD da ARSN ao Gabinete do Senhor Secretrio de Estado da Sade em 07.09.2009.
PREFCIO
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Apesar do Conselho Directivo da ARSN concordar com as propostas apresentadas, pelo facto das aces que so elencadas serem da responsabilidade de instituies, sobre as quais a ARSN no possui tutela directa ou indirecta, foram remetidas superiormente para avaliao e emisso de orientaes, antes do documento ser aberto discusso pblica. 5. Recomendaes sobre Via Verde do Trauma remetida pelo CD da ARSN s vrias instituies em 08.06.2009. Em fase de discusso pblica, aguarda apenas o parecer da Competncia em Emergncia Mdica da Ordem dos Mdicos, antes da CRDC elaborar a proposta final a submeter ao CD da ARSN. 6. Recomendaes sobre Integrao das Equipas de Emergncia Mdica Pr-Hospitalar nos Servios de Urgncia remetido pela CRDC ao CD da ARSN em Outubro de 2009, ir ser submetido discusso pblica. Esta rea das mais importantes em termos de planeamento regional na organizao dos servios de urgncia/emergncia, pelo que o documento final que resultar da discusso pblica aguardado com muito interesse pelo CD da ARSN. 7. Outras Recomendaes Durante estes 12 meses de funcionamento da CRDC, muitas outras questes acabaram por ser avaliadas nomeadamente o desenvolvimento e consolidao da Via Verde do AVC em termos globais e no aspecto do tratamento intra-arterial. Esta rea tornou-se um exce-
lente case-study: uma poltica concertada, uma estratgia claramente definida, um conjunto de medidas implementadas e coordenadas, aliadas a um acompanhamento e monitorizao contnua do processo, permitiu atingir os resultados que se apresentam no final deste documento. No entanto, mais do que os temas ou as solues propostas pela CRDC, o CD da ARSN gostaria de realar a filosofia do trabalho, a Viso dos peritos, a definio estratgica e o envolvimento dos Conselhos de Administrao e dos profissionais de sade em todas as discusses pblicas efectuadas, e dos quais este livro que agora se publica disso uma prova viva. Nesse sentido gostaramos de agradecer de forma profunda aos peritos que constituram a Comisso Regional do Doente Crtico, que ao longo destes doze meses, demonstrando as competncias tcnico-cientficas que lhes eram reconhecidas, trabalharam de uma forma empenhada, com dedicao e elevada motivao, constituindo o resultado final do seu trabalho um motivo de orgulho para esta ARS e para a sade da regio norte. Por ltimo, uma palavra especial para o Coordenador da CRDC, o Dr. Miguel Soares de Oliveira, que possuindo uma viso clara, uma determinao slida e um esprito de liderana mpar, foi essencial para o xito desta Misso.
O Conselho Directivo da Administrao Regional de Sade do Norte, IP Outubro de 2009
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Introduo
A melhoria da organizao da prestao de Cuidados de Sade ao Doente Crtico impe-se, actualmente, em vrias reas do largo espectro da sua abrangncia, como uma necessidade incontornvel e inadivel.O Conselho Directivo da Administrao Regional de Sade do Norte, IP (ARSN), assumindo essa tarefa como prioritria, nomeou, em Setembro de 2008, para sua assessoria, uma comisso multidisciplinar de peritos regionais nessa matria a Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC). De Setembro de 2008 a Setembro de 2009, a CRDC elaborou, com o consenso de todos os elementos da mesma e aps larga discusso dentro do grupo, as seguintes recomendaes, que so parte integrante desta obra: 1. Recomendaes sobre Formao em Emergncia 2. Recomendaes sobre Material e Equipamento dos Servios de Urgncia 3. Recomendaes sobre Criao e Implementao da Via Verde da Spsis 4. Recomendaes sobre Criao e Implementao da Via Verde do Trauma 5. Recomendaes sobre Transporte Inter-Hospitalar do Doente Crtico (Urgente) 6. Recomendaes sobre a Integrao das Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao nos Servios de Urgncia 7. Recomendaes sobre Organizao de um Carro de Emergncia. Cada uma destas recomendaes, aps ser validada pela CRDC, foi enviada a vrias entidades (Ordem dos Mdicos, Ordem dos Enfermeiros, Administrao Central de Sistemas de Sade, Direco-Geral da Sade, Instituto Nacional de Emergncia Mdica, Conselhos de Administrao dos Hospitais da Regio, Directores Executivos dos Agrupamentos de Centros
INTRODUO
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de Sade, etc.). Os pareceres emitidos por essas entidades (dos quais alguns se incluram nesta publicao) foram apreciados pela CRDC e integrados, quando tal se justificava. A verso final de cada recomendao foi, posteriormente, apreciada em Conselho Directivo da ARSN para eventual subsequente implementao.
4. Implementao da Via Verde da Spsis em 2 hospitais (HS Joo e CH Porto), estando em fase de formao e implementao em mais 6 hospitais da Regio, que, previsivelmente, iro iniciar a sua actividade at ao final de 2009. 5. Est em fase de definio estratgica e de envolvimento dos respectivos Conselhos de
As reas constantes das referidas recomendaes que constituam matria da competncia da ARS N foram alvo de projectos de implementao, alguns dos quais j esto no terreno, conforme se poder constatar no Capitulo desta publicao denominado de Resultados das medidas propostas mas dos quais se salientam, desde j, os seguintes: 1. Formao em Trauma, Suporte Avanado e Intermdio de Vida de um nmero elevado (cerca de 7 centenas) de profissionais de sade, dos vrios servios de urgncia da Regio, com principal enfoque nos Servios de Urgncia Bsicos (SUB). 2. Estandardizao do material e equipamento de emergncia existente nos SU, nomeadamente dotao de todos os SUB da Regio com Electrocardigrafo, Monitor/Desfibrilhador, Monitor de Sinais Vitais, Ventilador Mecnico, aparelho de anlises clnicas (hemograma, gasimetria, bioqumica, doseamento de troponinas, etc.), material de via area, material de trauma e frmacos de emergncia. Dotao de aparelho de Raio-X em todos os SU da Regio, incluindo os SUB. 3. Adopo da Triagem de Prioridades (Manchester) em todos os SU da Regio, incluindo em todos os SUB.
Administrao para inicio da implementao da Via Verde de Trauma. Para alm desta Recomendaes, a CRDC acompanhou de perto o projecto de implementao da Via Verde do AVC na Regio que tem actualmente 10 Hospitais includos, oferecendo, com equidade, acesso Tromblise Endovenosa (e em dois centros j est disponvel o acesso ao Tratamento Intra-Arterial). At 31 de Agosto de 2009 j tinham sido encaminhados pelo INEM 3.101 doentes na Via Verde de AVC da Regio e mais de 750 doentes j tinham realizado tromblise endovenosa, com excelentes resultados. No poderei deixar de aproveitar a oportunidade de expressar aqui o meu agradecimento a todos os membros desta Comisso. Para alm do seu indubitvel valor cientfico, foram, no contexto de uma equipa multidisciplinar, incansveis na busca do consenso, da melhor soluo global, do interesse do geral sobre o particular. Conseguiram abster-se sempre e sem hesitaes de eventuais interesses ou posies pessoais que pudessem ter sobre um ou outro tema, discutindo, de forma aberta e abnegada, os vrios assuntos com a firme convico de que o estavam a fazer para o bem comum, para a melhoria dos cuidados de sade prestados ao doente crtico. Por tal atitude, tolerncia e abertura de esprito, o meu mais sincero obrigado e profundo reconhecimento. Assim, fcil coordenar uma equipa e garantido que o resultado final do conjunto superior mera soma aritmtica das suas partes
O Coordenador da Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC) da Administrao Regional de Sade do Norte, IP Dr. Miguel Soares de Oliveira Outubro de 2009
3.
Composio
da Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC) da Administrao Regional de Sade do Norte, IP (ARSN)
Antnio Jos Tboas Lages Amorim Licenciado em Medicina pela Faculdade Medicina Universidade Porto Especialista em Medicina Interna Coordenador do Centro Orientao Doentes Urgentes (CODU) Norte, INEM Antnio Marques Chefe de Servio de Anestesiologia Director do Departamento de Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergncia, Centro Hospitalar do Porto Assistente no Curso de Medicina Instituto de Cincias Abel Salazar, Universidade do Porto Presidente da Comisso da Competncia em Emergncia Mdica, Ordem dos Mdicos Presidente do Conselho Superior do Grupo Portugus de Triagem de Prioridades Membro dos Corpos Sociais da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos Outros cargos j exercidos: Director do Departamento de Urgncia do Hospital Geral de Santo Antnio Presidente da Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias, Ministrio da Sade Membro do Grupo de Trabalho das Urgncias, Unidade de Misso dos Hospitais SA, Ministrio da Sade Membro do Grupo de Acompanhamento da Reforma das Urgncias, Secretaria de Estado da Sade Director dos Servios Mdicos INEM
COMPOSIO DA COMISSO REGIONAL DO DOENTE CRTICO (CRDC)
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Coordenador do CODU Porto Centro de Orientao de Doentes Urgentes INEM Coordenador da VMER Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao do Hospital de Santo Antonio Membro da equipa organizadora do Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica INEM Augusto Ribeiro Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria Mdico do quadro do Servio de Cuidados Intensivos Peditricos do HSJ desde 1994 Subespecialista em Cuidados Intensivos Peditricos pela Ordem dos Mdicos Director do Servio de Cuidados Intensivos Peditricos do Hospital de So Joo desde 2006 Responsvel pela organizao/coordenao funcional da Sala de Emergncia do Servio de Urgncia Peditrico do Hospital de So Joo Responsvel para a rea de Emergncia Peditrica em toda a UAG-MC do Hospital So Joo Instrutor em Reanimao Peditrica pelo European Ressuscitation Council (ERC) e pelo Grupo de Reanimao Peditrica desde 1999 Helena Jardim Pediatra desde 1987, do H.S Joo, Nefrologista Peditrica e Coordenadora da Unidade de Nefrologia Peditrica do HSJ, EPE UAG da Mulher e da Criana. Subespecialista em Nefrologia Peditrica pela Ordem dos Mdicos desde 2003 Doutoramento em Pediatria em 1995 rea da Nefrologia Peditrica Professora Auxiliar de Pediatria da Faculdade de Medicina do Porto desde 1995 Membro do Conselho Pedaggico da Faculdade de Medicina do Porto trinio 2007-2010 Investigadora da Fundao para a Cincia e Tecnologia membro da Unidade I&D de Investigao em Nefrologia do Servio de Nefrologia do HSJ,EPE Assessora para a rea da sade da Criana e do Adolescente do Conselho Directivo da ARSN desde 2006 Membro da Comisso Regional de Sade da Mulher da Criana e do Adolescente desde 2006 Membro da Comisso Regional do Doente Crtico da ARSN
Membro da Comisso Nacional de Sade Materna, da Criana e do Adolescente convite da Sra Ministra da Sade em Setembro de 2009 Membro de mltiplos grupos de trabalho da Direco Geral da Sade (Maus tratos, Aleitamento Materno...) e perita em Sade Infantil da mesma instituio Coordenadora do Grupo de trabalho da UPIP que recebeu recentemente (2009) o 1. Prmio Hospital do Futuro em Gesto e Economia da Sade e dois 2.os prmios, em e-sade e em servio publico. Presidente da Direco da seco de Nefrologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria desde 2003 Membro da Direco do Colgio da Subespecialidade de Nefrologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria Presidente da Comisso do Medicamento da Sociedade Portuguesa de Pediatria Membro do Council da International Pediatric Hypertension Association (sede Houston USA) Membro do Corpo editorial de Revistas cientifica nacionais e estrangeiras Numerosas publicaes internacionais e nacionais na rea da nefrologia peditrica Intervenes mltiplas em congressos nacionais e internacionais Anteriormente Honorary registrar e research fellow do Hospital for Sick Children Londres 1987 e 1988 Docente da Residncia de Sade Materno Infantil da Escola de Cincias da sade da Universidade do Minho anos de 2004 a 2007 Membro da Direco do Colgio da Especialidade de Pediatria da Ordem dos Mdicos de 1992-2002 Membro do Council da European Society for Pediatric Nephrology Joo Paulo Bessa Enfermeiro Graduado do Hospital S. Joo com incio de funes em Janeiro de 1992 Curso de Ps-licenciatura de Especializao em Enfermagem Mdico-Cirrgica em 2007 Ps-graduado em Medicina de Catstrofe pelo Instituto Cincias Biomdicas Abel Salazar em 2001
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Operacional VMER desde Junho 1997 Formador INEM desde 1998; Formador do Instituto Formao Enfermagem (IFE), nas reas de reanimao e trauma desde 1999; Instrutor ATCN Advanced Trauma Course for Nurses da STN (Society of Trauma Nurses) desde 2008. Enfermeiro Coordenador de Cursos ATLS (Advanced Trauma Life Support) do American College of Surgeons/Sociedade Portuguesa de Cirurgia, desde 2002 Docente Convidado na Ps-graduao em Enfermagem de Emergncia nas Escolas Superiores de Enfermagem D. Ana Guedes e Santa Maria, de 2002 a 2006. Jos Artur Paiva Especialista e Chefe de Servio de Medicina Interna Doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina do Porto Director da Unidade Autnoma de Gesto de Urgncia e Cuidados Intensivos do Hospital de S. Joo Professor Associado Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Coordenador da rea de Conhecimento de Medicina de Urgncia e Medicina Intensiva da cadeira de Medicina 6. ano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Detentor da Subespecialidade em Medicina Intensiva pela Ordem dos Mdicos (OM) Detentor da Competncia em Medicina de Emergncia pela OM Detentor da Competncia em Gesto de Sistemas de Sade pela OM Consultor da Direco Geral de Sade na rea de Resistncias Microbianas Membro da Comisso para Preveno de Resistncia Microbianas da Direco Geral de Sade Membro da Comisso de Doente Crtico da Direco Geral de Sade Membro da Comisso Regional de Doente Crtico da ARSN Membro das Direces dos Colgios de Medicina Intensiva e de Emergncia Mdica da OM Membro da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) Membro do Infection Group da ESICM Revisor da revista Intensive Care Medicine na rea de Infeco Membro da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos Membro da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna
Presidente da Assembleia Geral do Conselho Portugus de Ressuscitao Presidente do FORMEI Associao para Formao em Medicina de Emergncia e Intensiva Secretrio-Geral do Grupo de Infeco e Sepsis do Hospital de S. Joo Presidente da Comisso de Antimicrobianos do Hospital de S. Joo Fernando Prspero Consultor de Cirurgia Geral do CHTMAD Detentor da Competncia em Emergncia Mdica Detentor da Subespecialidade de Medicina Intensiva Mdico do Pr-hospitalar (VMER e Heli) Director de Departamento de Emergncia/VMER e Cuidados Intensivos do CTMAD Director do Servio de Urgncia do CHTMAD Instrutor ATLS e FCCS Maria Adriana Machado Licenciada em Enfermagem, com o Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem Mdico Cirrgica Licenciada em Gesto de Recursos Humanos e Psicologia do Trabalho Enfermeira Graduada, a exercer funes no INEM, na Delegao Regional do Porto desde 2005 Enfermeira da VMER-Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao desde 1997 Enfermeira do Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica desde 1998 Formadora do Centro de Formao do INEM Porto desde 1998 Formadora no Curso de Ps-Graduao em Enfermagem de Emergncia desde 2002 Mdulo de Trauma Cursos ATLS Norte Coordenao logstica da formao desde 2000 Presidente da Associao Portuguesa de Enfermeiros de Urgncia desde 2002 Maria Magalhes de Barros Licenciatura em Direito, pela Universidade Catlica Portuguesa, no Porto, em 1998
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Curso de especializao em Administrao Hospitalar, de 2001 a 2003, na Escola Nacional de Sade Pblica Investigadora num projecto de avaliao transversal de uma unidade prestadora de cuidados de sade, numa investigao tendente preparao de tese de doutoramento, na Escola Nacional de Sade Pblica, de 2003 a 2004 Directora Administrativa da Universidade Catlica Portuguesa, em Lisboa, de 2001 a 2004 Administradora Hospitalar, no Hospital de Santa Marta, de 2005 at Maio de 2006, altura em que assume funes como membro do Conselho de Administrao do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Miguel Soares de Oliveira Licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Mestre em Medicina de Emergncia pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Detentor da Especialidade de Cirurgia Peditrica da Ordem dos Mdicos Detentor da Competncia em Emergncia Mdica da Ordem dos Mdicos Detentor da Competncia em Gesto de Sistemas de Sade da Ordem dos Mdicos Funes actuais: Chefe da Diviso da Qualidade Clnica e Organizacional da Direco-Geral da Sade (2008-presente) Assessor do Conselho de Direco da ARSN para a area da Urgncia/Emergncia (2008-presente) Coordenador Regional Norte das Vias Verdes (2008-presente) Mdico Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao VMER (1997-presente) Mdico Centro Orientao de Doentes Urgentes CODU (2003-presente) Coordenador da Comisso Nacional de Doente Crtico da Direco Geral de Sade Coordenador da Comisso Regional de Doente Crtico da ARSN Coordenador e Docente da Ps-graduao em Enfermagem de Emergncia e Catstrofe (2002-presente) Instrutor Advanced Trauma Life Support (ATLS) (2001-presente)
Instrutor Suporte Avanado de Vida (2002-presente) Instrutor Suporte Avanado de Vida Peditrico (2002-presente) Instrutor INEM (2001-presente) Instrutor Major Incident Medical management and Support (MIMMS) (2006-presente) Publicao de 25 artigos cientficos em Revistas Cientificas Internacionais (peerreview, indexadas Medline) Intervenes mltiplas em congressos nacionais e internacionais Funes anteriores: Director Regional do INEM Norte (2003-2008) Regente da Disciplina de Emergncia Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (2006-2009) Mdico do Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica (2003-2008) Membro da Equipa de Trauma do Hospital de So Joo (2001-2003) Membro da Equipa de Reanimao Intra-Hospitalar (RIH) do Hospital de So Joo (2002-2003) Patrcio Ramalho Responsvel pela Logstica do INEM Norte Tcnico de Ambulncia de Emergncia (SBV, SIV e Recm-Nascidos) Tripulante de Ambulncia dos Bombeiros Voluntrios dos Carvalhos Tcnico de Emergncia das Equipas VIP, SWAT, CAPIC e NRBQ do INEM Formador INEM Formador Escola Nacional de Bombeiros Operacional DAE Renato Bessa de Melo Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral do Hospital de So Joo Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Detentor da Competncia em Emergncia Mdica Instrutor ATLS e DSTC
4.
Recomendaes sobre
Competncias
e Formao
em Urgncia e Emergncia e sobre Material e Equipamento
RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO
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A Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC) foi criada pela ARSN com o objectivo de propor a estruturao de uma rede de atendimento ao doente em situao crtica, presente nos Servios de Urgncia da regio. No desempenho das funes que lhe foram atribudas e na sequncia duma anlise profunda da realidade actual nesta matria, a CRDC entendeu como imperiosa a necessidade de definir um plano que permita, num espao temporal limitado, a aproximao e convergncia com os parmetros de qualidade definidos para o sector. Neste pressuposto, a CRDC considera que a formao dos profissionais desta rea, mdi-
d. Que num futuro prximo todos os Mdicos que efectuam atendimento de primeira linha dos SU3 detenham essa titulao especfica em Medicina de Urgncia atribuda pela Ordem dos Mdicos. Que o horizonte temporal para atingir os objectivos anteriores no ultrapasse os seis anos, admitindo-se as etapas seguintes: discusso publica do tema, proposta ao Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Mdicos (CNE) e deciso do mesmo, nomeao de Comisso Instaladora de Colgio de Especialidade, definio do programa de formao e cumprimento do internato complementar.
1.
cos, enfermeiros e auxiliares, de importncia fulcral pelo que define as seguintes recomendaes e etapas formativas:
Enfermeiros Enfermagem de Urgncia

e. desejvel que os Enfermeiros possuam certificao equivalente ou numa Especialidade na vertente do Doente Urgente, obtida atravs de processo definido interna-
Recomendao de fundo Formao em Urgncia

Mdicos Medicina de Urgncia
a. Criao de um plano de formao em Medicina de Urgncia, para mdicos, idealmente sob a forma de especialidade autnoma. b. Que sejam promovidos/implementados Centros de Formao em Medicina de Urgncia com idoneidade para concretizarem Programas de Formao com vista obteno dessa Especialidade. c. Estes Centros devero ser estabelecidos em Servios de Urgncia da Rede de Servios de Urgncia, preferencialmente de nvel Polivalente, e organizados num modelo dedicado1 ou misto (por oposio ao modelo clssico2), que cumpram de forma integral as recomendaes sobre Urgncia/Emergncia da ARSN.
(1) Dedicado constitudo por mdicos que s fazem urgncia, ou o fazem de forma predominante no seu horrio. (2) Clssico com mdicos de vrias e diferentes especialidades que esto no SU rotativamente, por perodos de 1224 horas.
mente pela Ordem dos Enfermeiros.
Recomendao a curto-prazo Competncia em Emergncia Mdica

a. Que sejam promovidos/implementados Centros de Formao em Medicina de Urgncia com idoneidade para concretizarem Programas de Formao com vista obteno dessa Competncia. b. Estes Centros devero ser estabelecidos em Servios de Urgncia da Rede de Servios de Urgncia, preferencialmente de nvel Polivalente, e organizados num modelo dedicado ou misto (por oposio ao modelo clssico). c. Que todos os Mdicos que efectuam actualmente atendimento de primeira linha de
(3) Atendimento de primeira linha do SU Atendimento ao doente urgente, aps a atribuio do seu nvel de prioridade.
2.
doentes graves adquiram a Competncia em Emergncia Mdica, atribuda pela Ordem dos Mdicos, num prazo de 5 anos.
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3.
Recomendao no imediato Formao dos profissionais de primeira linha Nveis de formao e programas respectivos
a. Numa estratgia a curto prazo (2 anos), a Comisso recomenda a seguinte formao dos profissionais que efectuam atendimento de primeira linha dos SU dos vrios nveis de SU e do INEM:
Auxiliares Formao SBV Formao Tcnicas de Trauma e Imobilizao 3.1.2. SU Mdico-Cirrgico e Profissionais do INEM (CODU) Mdico Formao em Suporte Avanado de Vida Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Avanado de Vida Peditrico 2 dias) Formao em Ventilao e Controle Hemodinmico Formao em Transporte de doentes crticos Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao) Enfermeiro Formao em Suporte Avanado de Vida Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Imediato de Vida Peditrico) Formao em Ventilao e Controle Hemodinmico Formao em Transporte de doentes crticos Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao) Auxiliares
3.1. Formao, por nveis

3.1.1. SU Bsico Mdico Formao em Suporte Avanado de Vida Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Imediato de Vida Peditrico 1 dia) Formao em Transporte de doentes crticos Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao) Enfermeiro Formao em Suporte Avanado de Vida Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Imediato de Vida Peditrico 1 dia) Formao em Transporte de doentes crticos Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao)
Formao SBV Formao Tcnicas de Trauma e Imobilizao 3.1.3. SU Polivalente e Profissionais do INEM (VMER e Helicptero) Mdico Formao em Suporte Avanado de Vida Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma
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Tabela 1
Via area
Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Avanado de Vida e Trauma Peditrico 3 dias)4 Formao em Cuidados Intensivos/Intensivismo Formao em Gesto de Situaes Multivitimas Formao em Transporte de doentes crticos Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao) Enfermeiro Formao em Suporte Avanado de Vida Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Avanado de Vida e Trauma Peditrico 3 dias)4 Formao em Cuidados Intensivos/Intensivismo Formao em Gesto de Situaes Multivitimas Formao em Transporte de doentes crticos Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao) Auxiliares Formao SBV Formao Tcnicas de Trauma e Imobilizao A Formao em Comunicao e Relacionamento em Equipa tambm devem ser contempladas nos Programas de Formao dos profissionais do SU.
Via area: Conhecimento e Competncias Avaliao da permeabilidade da via area Colocao de mscara laringea Colocao de tubos orofaringeos Diagnstico e tratamento urgente de anafilaxia Entubao endotraqueal Laringoscopia Manobras de permeabilizao (elevao do mento, posio de recuperao, hiperextenso da cabea) SAV Adulto e Peditrico SBV Adulto e Peditrico Utilizao de aspirador de secrees Ventilao com insuflador manual e mscara SUB O O O O O O O O O O O Mdico Cirrgico O O O O O O O O O O O Polivalente O O O O O O O O O O O
O Obrigatrio D Desejvel
(4) Exclusivo para os profissionais dos Servios de Urgncia de Pediatria.
30 | 31
Tabela 2
Ventilao
Via area: Equipamento e Material Adesivo Aspirador secrees porttil Capnografia colorimtrica Fita de nastro Insuflador manual com reservatrio (250, 500 e 1500ml) Lminas de laringoscopia (recta n. 00, 0, 1) (curva n. 1, 2, 3, 4) Lmpadas para laringoscpio Laringoscpio (cabo normal e pequeno) Mandril (grosso e fino) Mascara de Hudson c/ reservatrio (adulto e peditrico) Mscara facial (circulares 00; 0/1; 2) (anatmicas n. 3, 4 e 5) Mscaras laringeas n. 1, 2, 3, 4, 5 Pea em T Pilhas para laringoscpio Pina Magill (pequena, mdia, grande) Seringa 5,10 e 20 ml Silicone lquido Sonda rgida para aspirao (tipo Yankauer) Sondas para aspirao (flexiveis) n. 6, 8, 10, 12, 14, 16 Tubos endotraqueais com cuff (n. 5 a 8) Tubos endotraqueais com cuff (n. 8, 5 e 9) Tubos endotraqueais sem cuff (n. 2,5 a 6,5) Tubos orofaringeos (Guedel) n. 00, 0, 1, 2, 3, 4 Ventimask (adulto e peditrico), c/ nebulizao
SUB O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Mdico Cirrgico O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Polivalente O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Ventilao: Conhecimento e Competncias Administrao de oxignio Avaliao da eficcia ventilatrio, esforo ventilatrio e dificuldade respiratria Colocao de dreno torcico Diagnstico e tratamento urgente de anafilaxia Diagnstico e tratamento urgente de Asma aguda/ /Estado de mal asmtico Diagnstico e tratamento urgente de DPOC agudizado Modos ventilatrios (bsicos) SAV Adulto e Peditrico SBV Adulto e Peditrico Toracostomia de agulha
SUB O O O O O O O O O O
Mdico Cirurgico O O O O O O O O O O
Polivalente O O O O O O O O O O
Ventilao: Equipamento e material Abocath 14, 16, 22, 24G Bala porttil de oxignio Cnula Shilley (neonatal 0) Conector em Y Drenos torcicos (n 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 e 24 CH) Estetscopios (adulto e peditrico) Filtro (adulto e peditrico) Kit cricotiroidectomia de emergncia (adulto e peditrico) Oximetria de pulso (adulto e peditrico) Pea sem nome traqueia Sistema canalisado de oxignio e ar comprimido Sistema de drenagem subaqutico Vlvula de Heimlich Ventilador mecnico (transporte, c/ pr. via area e PEEP)
SUB O O O O O O O O O D O O O D
Mdico Cirurgico O O O O O O O O O O O O O O
Polivalente O O O O O O O O O O O O O O
Xlocana 10% Spay Fita Peditrica de Broselow
32 | 33
Tabela 3
Circulao
Circulao: Conhecimento e Competncias Acesso intrasseo Acesso venoso perifrico Avaliao de sinais e sintomas de falncia circulatria Avaliao e interpretao de sinais vitais Conhecimentos em fluidoterapia Diagnstico e tratamento urgente de choque anafilctico Diagnstico e tratamento urgente de Disrritmias Peri-paragem Diagnstico e tratamento urgente de Edema Pulmonar Agudo Diagnstico e tratamento urgente de Sndrome Coronrio Agudo Manobras de compresso cardiaca externa Manobras de imobilizao/estabilizao da bacia Manobras de imobilizao/estabilizao de fracturas Pericardiocentese Realizao e interpretao de ECG 12 derivaes SAV Adulto e Peditrico
SUB D O O O O O O O O O O O D O O O O
Mdico Cirurgico O O O O O O O O O O O O O O O O O
Polivalente O O O O O O O O O O O O O O O O O
SBV Adulto e Peditrcio Tcnicas de aquecimento corporal
Circulao: Equipamento e material Abocath (n 24, 22, 20, 18, 16, 14 G) Adesivo diverso (incluindo prprio para fixao cateterismos) Agulhas (n 25, 23, 21, 20, 19 G) Agulhas/pistolas intrasseas (adulto e criana) lcool Alglias (adulto e peditrico) Aquecedor de fluidos Campos esterilizados Catter venoso central (3 vias) Compressas esterilizadas e ligaduras diversas Contentor de cortantes Desfibrilhador, com marcapasso externo (incluindo ps peditricas) Elctrodos Esfigmomanmetro (manga presso adulto e peditrico) Garrotes Gilletes Imobilizador de bacia (cinta) Iodopovidona drmico Lminas de bisturi Lidocana gel e spray Luvas esterilizadas n 6,5 7 7,5 8 Manta isotrmica (descartvel) Micro-ondas (aquecimento dos soros) Monitor de sinais vitais Placas em gel para desfibrilhao ou frasco de gel Prolongadores de sistemas de soros (25 e 50cm) Sacos colectores de urina Sedas n 0; 2/0; 3/0; 4/0 Seringas de 1, 2, 5, 10, 20, 50 ml Sistemas para infuso de soros (incluindo sistemas peditricos) Sondas nasogstricas (n 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18) Torneiras de 3 vias
SUB O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Mdico Cirurgico O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Polivalente O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
34 | 35
Tabela 4
Alteraes de conscincia
Nvel de Conscincia: Conhecimento e Competncias Avaliao de nvel de conscincia (escala AVDS e Glasgow) Avaliao neurolgica sumria Diagnstico e tratamento urgente de crise convulsiva/estado de mal epilptico Diagnstico e tratamento urgente de meningite Diagnstico e tratamento urgente de AVC
Tabela 5
Extremidades
SUB O O O O O O O Mdico Cirurgico O O O O O O O Polivalente O O O O O O O Extremidades: Conhecimento e Competncias Diagnstico e estabilizao de fracturas Diagnstico e estabilizao de leses articulares Diagnstico e tratamento de sndrome de compartimento Fasciotomia/escarotomia Limpeza e desinfeco de queimaduras Pensos de queimados Pensos e ligaduras Tcnicas de sutura de partes moles SUB O O O D O O O O Mdico Cirurgico O O O O O O O O Polivalente O O O O O O O O
Diagnstico e tratamento urgente de hipo/hiperglicemia Diagnstico e tratamento urgente de alteraes metablicas
Nvel de Conscincia: Equipamento e material Lanterna ocular Mquina glicemia capilar e consumveis
SUB O O O O
Mdico Cirurgico O O O O
Polivalente O O O O
Extremidades: Equipamento e material Campos, compressas e lenois esterilizados Material de sutura (kit padronizado)
SUB O O
Mdico Cirurgico O O
Polivalente O O
Martelo de reflexos Oftalmoscpio
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Tabela 6
Outros
Outros: Conhecimento e Competncias Diagnstico e realizao de parto iminente Diagnstico e tratamento de intoxicao medicamentosa Diagnstico e tratamento de intoxicaes Diagnstico e tratamento de overdose Diagnstico e tratamento de traumatismo vertebro-medular Diagnstico e tratamento urgente de hemorragias digestivas
Tabela 7
Frmacos e Soros
SUB O O O O O O O O Mdico Cirurgico O O O O O O O O Polivalente O O O O O O O O Frmacos Acetilsalicilato de lisina 500mgAAS Adenosina 6 mg/2ml Adrenalina 1 mg/1ml Aminofilina 240 mg/10ml Amiodarona 150 mg/3 ml Amoxicilina + cido Clavulnico Ampicilina 250, 500, 1000mg Aspirina 100, 250, 500 (comp.) Atenolol 5 mg/10 ml Atropina 0,5 mg/1ml Biperideno (Akineton) Outros: Equipamento e material Kit de partos Mesa de reanimao neonatal (kit standard) Plano duro com imobilizao lateral da cabea, adulto e peditrico, e fitas de fixao Seringa perfusora ou mquina SUB O D O O O O Mdico Cirurgico O O O O O O Polivalente O O O O O O Brometo de Ipatrpio 250 mcg/2ml Captopril 25 mg Carvo activado (Carbomix) Cefotaxima 1g Ceftriaxone 1g e 2g Cetamina 10 mg/ml Cetorolac 3% 1ml Clemastina (Tavist) Cloreto de potssio 7,5% 10ml Cloreto de sdio 20% 20ml Dexametasona Diazepam 10mg (comp. e 2ml) Diazepam/Rectal 10 mg 2 ml Digoxina 0,5 mg/2ml DNI 5 mg (comp) e 10mg/10ml Dobutamina 250mg/20ml Dopamina 200 mg/5ml Etomidato 20 mg/10ml Fentona 250mg/5ml SUB O O O O O O O O O O O O O O O O D D O O O O O O O O O O O O Mdico Cirurgico O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Polivalente O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Sedao e analgesia Transporte do doente crtico
Tesoura forte Conjunto completo de colares cervicais
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Fenobarbital 100mg/1ml Fentanil 0,25mg/5ml Flumazenil 0,5 mg/5ml Furosemida 20mg/2ml Gentamicina 40mg/1ml Gluconato clcio 10%/10 ml Haloperidol 2 mg Heparina 20UI/1ml e 25000UI/5ml Hidrocortisona 100 mg/2ml Labetalol 5mg/1ml Lidocana 1% (10mg/1ml) e 2% (20mg/1ml) Lidocana gel Metilprednisolona 125mg 0,5g 1g 2 gr Metoclopramida 10 mg Midazolam 15 mg/3 ml Morfina 10 mg/1ml Naloxona 0,4 mg Nifedipina (Adalat) 10 e 20 mg cps Nitroprussiato de sdio 50mg/4ml Noradrenalina 1mg/ml Paracetamol 125mg e 250mg (sup); 500 mg (comp); 1gr (100ml) Prednisolona 25mg/ml Propofol 1% e 2% Propranolol 1 mg Protamina 10mg/5ml Salbutamol inalador 100mcg/1puff Salbutamol IV 1mg/1ml Salbutamol sol respiratria 5mg/1ml Sulfato de Magnsio 20% 10ml Suxametonio 100 mg/2ml Tiamina 100 mg/2ml
O O O O O O O O O O O O O O O O O O D O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Tiopental 0,5 gr Toxogonina 250 mg Tramadol 100 mg/2ml Vancomicina 500mg Vecurnio 10 mg Verapamil 5mg/2ml
O D O O O O
O O O O O O
O O O O O O
Soros gua destilada 10, 100 e 500ml Bicarbonato de sdio 1,4% 500ml Bicarbonato de sdio 8,4% 100ml Gelatina modificada 500 ml Glicose 10% 500 ml Glicose 30 % Glicose 5% 100 ml Hidroxietilamido a 5% (Voluven) 500ml Lactato de Ringer 500 ml Manitol 20% (20g/100ml) Soro Atropinizado 250 ml Soro Fisiolgico 10,100, 500,1000 ml Soro NaCl 0,45% 500ml Soro Polielectrolitico, com glicose, 1000 ml Soro Polielectrolitico, sem glicose, 500ml e 1000 ml
SUB O O O O O O O O O O D O O O O
Mdico Cirurgico O O O O O O O O O O O O O O O
Polivalente O O O O O O O O O O O O O O O
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42 | 43
44 | 45
5.
Recomendaes sobre
o Carro de Emergncia
RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA
48 | 49
1.
Introduo*
O Carro de Emergncia uma estrutura mvel onde se encontra um conjunto de equipamentos, frmacos e outros materiais, indispensveis para a reanimao cardio-respiratria. A sua existncia, bem como de todo o seu material e a sua organizao, so ferramentas importantes para o sucesso da abordagem de um doente grave. Nesse sentido elaboram-se estas recomendaes e prope-se a existncia de uma determinada uniformizao. Os carros de Emergncia devem existir em TODAS as Salas de Emergncia de TODOS os Servios de Urgncia da Rede (Despacho n 5414/2008, de 28 de Fevereiro), bem como em todas as Unidades do Sistema de Sade que lidam com doentes agudos ou com doenas crnicas que possam agudizar. Estes carros de Emergncia foram uniformizados quanto ao contedo e disposio do material. A organizao e planeamento da manuteno dos carros de Emergncia, quer no que diz respeito ao material quer ao seu funcionamento da responsabilidade do Presidente do Conselho de Administrao da Unidade de Sade em causa ou de quem este delegue. da responsabilidade da Administrao Regional de Sade do Norte auditar os Carros de Emergncia e seus registos, periodicamente, sem pr-aviso e com registo dos resultados [Anexo 3].
Uma sugesto de organizao poder ser: Base superior: desfibrilhador, estetoscpio, bala de O2 (com debitmetro), insuflador manual com saco/reservatrio e filtro descartvel. 1 Gaveta: frmacos de 1 linha em situaes de emergncia (constantes na check list). Ateno: separar frmacos com forma de apresentao idntica ex.: separar a atropina da adrenalina, colocando-as em cantos opostos da gaveta com uma cor de fundo diferente, e colocando todos os frmacos mais utilizados segundo um cdigo de cores que favorea uma reaco mais instintiva, rpida e menos dada a equvocos. 2 Gaveta: MATERIAL VIA AREA (laringoscopios, vias orofaringeas, sonda de aspirao rigida etc EXCEPTO TUBOS estes devero estar organizados por tamanho em outra divisria do carro) 3 Gaveta: MATERIAL PARA ACESSOS VENOSOS (INCLUI KIT CATETERIZAO CENTRAL); AS PS DESFIBRILHADOR E PACE MAKER 4 Gaveta: PARA RESTANTE MATERIAL: soros mais usados; prolongadores, torneiras, etc...
2.
Normas de utilizao e manuteno

Utilizar em TODAS as situaes com grave compromisso das funes vitais:
3.
Composio e organizao do carro de emergncia

O contedo do carro de emergncia consta na listagem do Anexo 1 deste documento. A organizao dos frmacos e do material dever ser adaptvel s caractersticas do carro de cada Unidade de Sade/Servio, considerando-se sempre a facilidade de acesso rpido e com a menor probabilidade de erro.
(*) A ARSN agradece Senhora Dra. ngela Arago e Senhora Enfermeira Lcia Pinto, do ACES Nordeste, bem como Senhora Doutora Berta Nunes, a elaborao e cedncia do trabalho prvio que serviu de suporte a este documento, que foi corrigido e alterado pela CRDC.
Via Area Ventilao Circulao
Permeabilidade Ameaada Paragem Respiratria FR < 5 ou > 35 Paragem Cardaca FC < 40 ou > 140 TA sist. < 90 mmHg Sbita Perda de Conscincia Com diminuio na Escala de Glasgow superior a 2 valores Convulses repetidas ou prolongadas
Estado Neurolgico
50 | 51
Anexo 1
Check-list do carro de emergncia
Manter o Carro de Emergncia em ordem e sempre no local pr-definido sem qualquer obstculo sua mobilizao. Compete a cada Unidade de Sade/Servio manter a sua operacionalidade.
Tipo de Material Material de Via Area/Ventilao Insuflador manual com saco/reservatrio e filtro descartvel Mscara Facial Tubo de Guedel Tubo Nasofarngeo Laringoscpio Quantidade
Recomendaes para cada Unidade de Sade/Servio:

1. Manter desfibrilhador sempre ligado corrente elctrica. 2. Diariamente: 1. a. Verificar se o carro de emergncia est selado/fechado 1. a. Testar o desfibrilhador, independentemente das verificaes peridicas da responsabilidade da marca e registar em folha prpria [Anexo 2] 3. Sempre que for utilizado: 1. a. Proceder sua higienizao; 1. b. Repor o material o mais breve possvel atravs de verificao da checklist de todo o material [Anexo 1]; 1. c. Registar na folha de abertura do carro [Anexo 4] 4. Mensalmente 1. a. Check-list: verificar a validade, acondicionamento dos frmacos e material e registar na folha de abertura do carro [Anexo 4]. Quando a validade dos frmacos ou material atingir os 3 meses do final deve enviar ao Servio de Farmcia para efectuar a respectiva troca. Selar o Carro de Emergncia aps cada verificao, reposio ou auditoria. Em todos os registos deve constar: data, hora, assinatura legvel e nmero mecanogrfico. As folhas de registo devem ser preenchidas e arquivadas sendo da responsabilidade do enfermeiro responsvel.
Tubo Endotraqueal c/cuff
Mscara Larngea Laringoscpio McCoy1 Introdutor Bougie1 Pina Maggil Kit de Cricotirotomia1 Mscara de O2 c/saco reservatrio (alto dbito) Mscara com nebulizador e tubo Guia ou condutor Gel lubrificante Fita de nastro ou outro sistema de fixao Sonda de Aspirao Drenos torcicos (n. 14 40)
(1) material exclusivo dos Servios de Urgncia Bsica (SUB)
Adulto Peditrico N. 2 5 N. 1 4 N. 6 N. 7 Cabo pequeno Cabo normal Lminas de laringoscopia (recta n 1,2) Lminas de laringoscopia (curva n 2, 3 e 4) N. 3 N. 3.5 N. 6 N. 6.5 N. 7 N. 7.5 N. 8 N. 8.5 N4 e N5
Adulto Peditrico Adulto Peditrico Adulto Peditrico CH 6 18
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 4 2
de cada de cada
de cada de cada
de cada
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Vlvula de Heimlich Fonte de Aspirao Porttil/Aspirador de secrees Fonte de Oxignio Porttil (bala de oxignio) Drenos torcicos n 14 40F Material de desfibrilhao Desfibrilhador2 Elctrodos p/desfibrilhao/pacemaker externo Gel ultrassons Elctrodos p/monitorizao Material de Fluidoterapia Cloreto de Sdio 0.9% Lactacto de Ringler Gelafundina Hidroxietilamido (HAES) Manitol a 20% Bicarbonato de Sdio 8.4% Soro glicosilado 5% Cateter I.V. Aplicador p/cateter Sistema de soro Torneira de 3 vias c/prolongador Seringa irrecupervel
1 1 1 1 de cada
Tipo de Material Frmacos cido Acetilsaliclico 100mg (cp) Adenosina 6mg (amp) Adrenalina 1mg (amp) gua Bidestilada 20cc (amp) Amiodarona 150mg (amp) Atropina 0,5mg (amp) Bicarbonato de Sdio 8,4%, 10 MEq (amp) Captopril 25mg Cloreto de Potssio 7,45% (amp) Cloreto de Sdio 20cc (amp) Glucose 30% 20cc (amp) Diazepan 100mg (amp) Digoxina 0,5mg (amp) Dopamina 200mg (amp) Flumazenil, 5mg (amp) Furosemida 20mg (amp) Cloreto de Clcio 10% (amp) Hidrocortisona 100mg (amp) Lidocana a 1 % 10mg (amp) Sulfato de Magnsio 20% (amp) Midazolan 15mg (amp) Naloxona 400 micg (amp) Nitroglicerina 0,5mg (cp) Prednisolona 1 gr (amp) Propofol 1% (amp) Salbutamol/Brometo ipatrpio nebul. (2,5mg+0,5mg) (amp) Outro material Estetoscpio Garrote
Quantidade
1 2 1 1
500 ml 1000 ml 500 ml 500 ml 500 ml 250 ml 100 ml 500 ml 100 ml 14G 24G 14G 24G
Agulhas irrecuperveis
Agulha-Intrassea1
1 c.c. 2 c.c. 5 c.c. 10 c.c. 20 c.c. I.M. (0.8x40 mm) I.V. (0.9x40 mm) S.C. (0.60x25 mm) Adulto Criana
1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 5 5 5 5 5 5 5 10 10 10 2 2
3 5 10 10 5 9 5 5 3 5 2 5 3 3 4 15 2 2 2 3 4 4 4 1 3 2
1 1
(1) material exclusivo dos Servios de Urgncia Bsica (SUB) (2) o desfibrilhador dever ser automtico/semi-automtico nos Centros de Sade, USF e Extenses de Sade e manual com monitor nos SUBs
54 | 55
Ms
Ano
Anexo 2
Teste do desfribrilhador
Adesivo Hipoalrgico 5x10 Compressas Esterl. 7.5x7.5 Compressas Esterl. 15x20 Luvas Cirrgicas n 6,5 Luvas Cirrgicas n 7 Luvas Cirrgicas n 7,5 Luvas Cirrgicas n 8 Luvas de Latex Mdias (cx de 100) Sonda Nasogstrica Tam.14 Sonda Nasogstrica Tam. 16 Mini-plano duro Colar cervical Peditrico Adulto Obeso
1 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Desfibrilhador Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Dia 8 Dia 9 Dia 10 Dia 11 Dia 12 Dia 13 Dia 14 Dia 15 Dia 16 Dia 17 Dia 18 Dia 19 Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia Dia 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Teste Dirio OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
Assinatura N. MEC.
56 | 57
Anexo 3
Ficha de Auditoria
Anexo 4
Unidade de Sade/Servio Data / / Hora:
Registo de abertura do carro de urgncia

N. de selo colocado Assinatura N. MEC
Responsvel pela manuteno
Data e hora
Motivo
Interveno
Observaes
Localizao
___/___/___ _____:_____
Verificao mensal Auditoria
Reposio Check-list Validade
Aspecto Geral Utilizao em situao de urgncia/ /emergncia

___/___/___ _____:_____
Selo
Folhas de registo
Verificao mensal Auditoria
ltima verificao
Observaes:
___/___/___ _____:_____
Utilizao em situao de urgncia/ /emergncia Verificao mensal Auditoria Utilizao em situao de urgncia/ /emergncia
___/___/___ _____:_____
Recomendaes:
Verificao mensal Auditoria Utilizao em situao de urgncia/ /emergncia
Auditor:
6.
Recomendaes sobre
Via Verde
da Spsis
RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS
60 | 61
1.
Contexto
Dados portugueses indicam que 22% dos internamentos em unidades de cuidados intensivos so devidos a Spsis adquirida na comunidade. Estes casos acarretam uma mortalidade hospitalar global de 38%, ou seja quase trs vezes superior mortalidade dos casos de AVC internados no ano de 2007 na rea da ARSN (13%). A mortalidade das formas mais graves de Spsis, nomeadamente do choque sptico, atinge 51%. Dados recentes, vindos dos Estados Unidos da Amrica (EUA) e da Europa, indicam que a Spsis representa um grave problema de sade pblica, comparvel ao acidente vascular cerebral (AVC) e ao enfarte agudo do miocrdio (EAM). Acresce que a incidncia da doena cardiovascular est a diminuir, ao passo que a da Spsis aumenta pelo menos 1,5% ao ano. Este aumento de incidncia radica no envelhecimento da populao, na maior longevidade de doentes crnicos, na crescente existncia de imunossupresso por doena ou por iatrogenia e no maior recurso a tcnicas invasivas. A gravidade dos casos de Spsis parece estar tambm a aumentar, sendo maior o nmero de doentes com falncia orgnica associada Spsis (Spsis grave). Embora a taxa de mortalidade esteja a decrescer cerca de 5-10% nos ltimos dez anos, o aumento de incidncia determina aumento do nmero de mortos por Spsis nos ltimos anos, sendo tambm comparvel mortalidade por AVC e por EAM. Como para o AVC e o EAM existe para a Spsis um conjunto de atitudes que, se realizados numa fase precoce da doena, reduzem a morbi-mortalidade. Estas atitudes incluem a identificao e estratificao rpidas de doentes, a utilizao de antibioterapia adequada e de estratgias de ressuscitao hemodinmica guiada por objectivos. Sabemos hoje, por exemplo, que por cada hora que demoremos a administrar antibioterapia apropriada, h uma reduo de 7,6% na sobrevivncia. A implementao de um protocolo teraputico de Spsis permite, no s diminuir a mortalidade, mas tambm um reduo substancial dos custos para as instituies. Uma implementao alargada destes protocolos teraputicos representa um meio potencial para a melhoria da utilizao dos recursos existentes, com conteno simultnea dos custos. O estudo multicntrico portugus realizado na Regio Norte revela tambm que grande
a margem de melhoria na resposta que os servios de urgncia nacionais do aos casos de Spsis grave e choque sptico, nomeadamente no que diz respeito realizao e ao timing de doseamento de lactato srico e ao timing de administrao de antibioterapia.
Introduo
O elevado impacto social da sepsis, reconhecido internacionalmente e recentemente evidenciado por dados nacionais (estudo SACiUCI), bem como o reconhecimento da capacidade de influenciar de forma significativa o prognstico desta situao com uma interveno adequada e atempada, tornam necessrio que os sistemas de sade se adaptem de forma a responderem de forma apropriada a este problema crescente de sade pblica. A eficcia de sistemas de resposta rpida sepsis tem sido demonstrada em mltiplas publicaes recentes, sendo elementos relevantes dos mesmos a identificao e estratificao rpidas dos doentes, o incio de antibioterapia adequada e instituio de protocolos de ressuscitao volmica precoce guiados por objectivos. na rea do choque crptico (sepsis associada a hipoperfuso grave) que o maior impacto dos sistemas de resposta rpida obtido. Esto, deste modo, criadas as premissas para assumir que o doente com Spsis dever ser abordado numa filosofia de Via Verde. Torna-se tambm evidente que um forte investimento em formao adequada basilar para o sucesso deste tipo de sistemas.
2. 3.
Centros Participantes
Faro parte da VVS-N todos os Servios de Urgncia (SU) da Regio Norte. So definidos dois nveis de responsabilidade: Nvel 1: Servios de Urgncia SEM Cuidados Intensivos (SUBs e SUMC de Hospitais que no possuam Unidades de Cuidados Intensivos).
62 | 63
Tabela 1
Exames complementares iniciais
Nvel 2: Servios de Urgncia COM Cuidados Intensivos (SUMCs que possuam Unidades de Cuidados Intensivos e SUPs). A existncia de uma UCI determinante, no s para assegurar um local de tratamento e vigilncia adequados, mas tambm porque o passo 4 do algoritmo altamente dependente do know-how caracterstico da medicina intensiva e do doente crtico, nomeadamente colocao de cateter venoso central, realizao de fluid challenge com avaliao dinmica da PVC, eventual uso de inotrpicos e vasopressores e avaliao de saturao venosa central de oxignio. Os SUs de nvel 1 devem assegurar: 1. A identificao dos doentes com sepsis (ie: suspeita de infeco (tabela 1) e pelo menos 2 critrios de SIRS) e hipoperfuso (traduzida por hipotenso que persiste aps administrao de pelo menos 20ml/kg de SF [ou equivalente] e/ou hiperlactacidemia > 4 mmol/L), 1. b. outros exames microbiolgicos adequados situao 1. c. Gasimetria, Hemograma, Bioqumica 1. d. Rx pulmonar (se suspeita de foco respiratrio) 3. instituio de antibioterapia adequada, 4. incio de reposio de volmia e 5. referenciao e transporte para centro de nvel 2. Os SUs de nvel 2 devem dispor de, pelo menos, uma unidade intermdia/intensiva,
a) b) c) d) e) f) g) Tosse + (dispneia ou dor pleurtica) Dor lombar + (disria ou polaquiria) Dor abdominal ou ictercia Diminuio aguda do nvel de conscincia Cefaleias + vmitos Sinais inflamatrios cutneos extensos Critrio clnico do responsvel a) b) c) d) e) f) g) Hemoculturas Outros exs microbiolgicos de acordo com o foco provvel de infeco Gasimetria de sangue arterial Hemograma com plaquetas (se possvel com % de neutrfilos imaturos) Ionograma, ureia, creatinina, glicose e PCR RX pulmonar na suspeita de foco respiratrio Estudo da coagulao (se disponvel)
Tabela 1
Critrios de Presuno de Infeco
apoio laboratorial 24/24h e radiologia (TAC/ecografia). Deve estar sempre presente no SU um responsvel pela VVS, explicitamente nomeado, baseado em critrios de cada hospital. Ter a seu cargo o cumprimento do algoritmo e a deciso de transferncia.
Triagem de Doentes
A identificao e estratificao de doentes deve seguir um processo de trs passos. O primeiro passo consiste na avaliao sistemtica de todos doentes que recorram ao SU, no momento da triagem geral inicial, nomeadamente da Triagem de Prioridades (Manchester), como possveis candidatos VVS. Os critrios VVS no substituem a Triagem de
2. Realizao de exames complementares iniciais (tabela 2), 1. a. colheita de hemoculturas (pelo menos dois e no mais do que trs conjuntos de hemoculturas, colhidas por puno venosa, com tcnica assptica adequada e volume de sangue de acordo com o recomendado pelo fabricante ou, na ausncia de recomendao, no inferior a 10ml por frasco)
4.
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Prioridades (Manchester), antes so aduzidos a esta. A presena de uma suspeita clnica de infeco (tabela 1) deve motivar a avaliao obrigatria da frequncia cardaca, frequncia respiratria e temperatura corporal (critrios de sndrome de reposta inflamatria sistmica SIRS tabela 3). Doentes com uma queixa sugestiva de infeco e pelo menos dois critrios de SIRS (frequncia cardaca superior a 90 bpm, frequncia respiratria superior a 20 cpm e
Terceiro passo Algoritmo teraputico

Os dois objectivos fundamentais so a administrao de antibioterapia adequada e a optimizao da entrega tecidular de oxignio. O conceito de antibioterapia adequada radica na utilizao de frmacos activos contra o microorganismo causal, em doses maximizadas, com boa penetrao no foco de infeco e administrado na primeira hora aps o reconhecimento do quadro. , portanto, necessria uma clara poltica de antibiticos no SU que permita que este objectivo seja cumprido, sendo nomeadamente necessrios stocks de antibiticos endovenosos seleccionados. O stock de antibiticos no SU deve respeitar os protocolos locais. Globalmente, e ape-
5.
Tabela 3
Critrios de SIRS
temperatura corporal inferior a 36C ou superior a 38C) avanam para o passo 2.
a) b) c)
Frequncia Cardaca > 90 bpm Frequncia respiratria > 20 cpm Temperatura corporal < 36C ou > 38C
O segundo passo (passo 2) baseia-se na rpida reavaliao do doente por um mdico do SU, com o objectivo de confirmar suspeita clnica de infeco, avaliar se existe hipoperfuso grave (traduzida por hipotenso (TAS < 90 mmHg) ou hiperlactacidemia (> 4 mmol/L) e se no existem critrios de excluso da VVS (tabela 4). Os doentes com confirmao mdica da suspeita clnica de infeco e hipoperfuso entram, no havendo critrios de excluso, no terceiro passo.
nas como exemplo orientador, dever incluir: 1. Para pneumonia da comunidade ceftriaxone + macrlido 2. Para infeco intra-abdominal cef. 3 + metronidazol/ertapenem 3. Para infeco urinria grave cefalosporina 3 4. Meningite da comunidade ceftriaxone +/- ampicilina 5. Sepsis sem foco evidente ceftriaxone
Tabela 4
Critrios de Excluso da VVS
a) b) c) d) e) f) g)
O terceiro passo consiste no algoritmo teraputico abaixo descrito. A teraputica precoce orientada por objectivos assenta na obteno, de forma sequencial, de trs parmetros hemodinmicos claramente definidos (ver algoritmo passo 4), com
Gravidez ICC descompensada/Sndrome coronrio agudo Doena cerebrovascular aguda Hemorragia digestiva activa Estado de mal asmtico Politrauma/grandes queimados Doente no candidato a tcnicas de suporte orgnico
(**) A Comisso est a analisar a eventual recomendao da incluso da emergncia mdica pr-hospitalar nesta Via Verde. (*) A Comisso est a analisar a eventual recomendao de adopo de um sistema semelhante para a Idade Peditrica.
o intuito de optimizar o aporte de oxignio aos tecidos perifricos. Os objectivos preconizados devem ser atingidos nas primeiras 6 horas aps a apresentao, o que implica que os doentes em centros de nvel 1 sejam, aps as medidas iniciais (ie colheita de exames microbiolgicos, primeira toma de antibitico e incio de fluidos ver algoritmo passo 3a), rapidamente transferidos.
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6.
Critrios de Presuno de Infeco (1 destes) a) b) c) d) e) Tosse + (dispneia ou dor pleurtica) Dor lombar + (disria ou polaquiria) Dor abdominal ou ictercia Diminuio aguda do nvel de conscincia Cefaleias + vmitos Sinais inflamatrios cutneos extensos Critrio clnico do responsvel
TRIAGEM Suspeita de infeco? SIRS?
SIRS (2 de 3) FC > 90 FR > 20 Temp > 38 ou < 36
Nvel 1
SIM a ambos
Formao
A implementao do processo implica a realizao de formao dirigida. O programa de formao inclui trs tipos de curso: (1) Curso de VVS para enfermeiros, focando o processo de triagem e de identificao de suspeita de sepsis e dando a conhecer o algoritmo de tratamento; (2) Curso de VVS para mdicos de SU nvel 1, focando os passos 1, 2, 3a e 3b e dando a conhecer o algoritmo global: (3) Curso de VVS para mdicos de SU nvel 2, focando todos os passos do algoritmo teraputica e a relao com as Unidades de Cuidados Intermdios e Intensivos.
f) g)
PASSO 2 Confirmao da suspeita? e Hipoperfuso? e Sem critrios de excluso?
Hipoperfuso TAS < 90 mmHg Lactato > 4 mmol/L
Critrios de Excluso da VVS (1 destes) a) b) c) d) e) f) g) Gravidez ICC descompensada/Sndrome coronrio agudo Doena cerebrovascular aguda Hemorragia digestiva activa Estado de mal asmtico Politrauma/grandes queimados Doente no candidato a tcnicas de suporte orgnico
SIM aos trs
PASSO 3a Hemoculturas e outros exames microbiolgicos ECDs iniciais Antibioterapia inicial Fludos
Nvel 2
PASSO 3b Transferncia para NV 2
ECDs iniciais PASSO 4 ECDs secundrios CVC Volume at PVC > 7 Depois fluid challenge at aumento da PVC > 2 mmHg Hemoculturas Outros ex. microb. Gasometria Hemograma NO PVC > 8? Ionograma F. Real PCR, glicose Rx de trax (se foco respiratrioo Est. coagulao (de disponvel)
SIM Vasopressores (DPA/NA) Cateterizao arterial Considerar hidrocortisona se choque refractrio
NO
TAM > 65?
SIM Transfuso de GRs at htc > 30% Dobutamina at 20 mcg/kg/min Ventilao mecnica
NO
ScVO2 > 70%?
Hospitais Nvel 1: SUB e SUMC sem UCI | Hospitais Nvel 2: SUP e SUMC com UCI
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74 | 75
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7.
Recomendaes sobre
Transporte
Inter-Hospitalar
do Doente Crtico Urgente
RECOMENDAES SOBRE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR (SECUNDRIO) DO DOENTE CRTICO URGENTE
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1.
Anlise da situao actual

O documento Transporte de Doentes Crticos. Recomendaes 2008, publicado pela Ordem dos Mdicos e pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, define como doente crtico aquele em que, por disfuno ou falncia profunda de um ou mais rgos ou sistemas, a sobrevivncia est dependente de meios avanados de monitorizao e de teraputica. O transporte destes doentes envolve alguns riscos mas pode impor-se pela necessidade de acesso a um nvel assistencial, mais diferenciado, ou para realizao de exames complementares de diagnstico e/ou teraputica, indisponveis no servio ou na instituio de origem e essenciais para prosseguir os cuidados. No presente, o transporte inter-hospitalar, tambm designado secundrio, no se encontra abrangido por nenhum sistema devidamente estruturado para o efeito, a nvel nacional, regional ou local. Assim, observa-se que mltiplas entidades intervm na sua prtica, seja porque possuem meios de transporte adequados (INEM, Corporaes de Bombeiros, Cruz Vermelha, Empresas Privadas de Transporte de Doentes) seja porque incorporam equipas de Profissionais devidamente habilitados (Equipas do INEM, das Unidades de Sade locais, Bombeiros, tripulantes da Cruz Vermelha, etc.). O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) engloba j, neste contexto, dois sistemas com abrangncia nacional: Sistema de Helitransporte de Emergncia Mdica que, com 2 aparelhos em funcionamento, responde a cerca de 2 casos de transporte inter-hospitalar de doente crtico por dia; Subsistema de Transporte de Recm-Nascidos de Alto Risco existente no Porto, Lisboa e Coimbra, que efectua, em mdia, cerca de 3 transportes inter-hospitalares por dia. Estes dois sistemas de Transporte Secundrio do INEM pela sua natureza altamente diferenciada e ainda pelas limitaes geogrficas e exiguidade em nmero e em meios, respondem a um nmero especfico de situaes, no dando garantias de acessibilidade, equidade, eficcia e eficincia necessrias generalidade das situaes, de outros mbitos, em que o transporte inter-hospitalar tambm est indicado. Para a grande maioria dos restantes casos,
observa-se o recurso a uma elevada disperso de sistemas e solues que respondem de forma pontual, no uniforme nem organizada ou monitorizada na sua quantidade ou qualidade. Em resumo, pode concluir-se que no existe, actualmente, de forma definida e organizada, uma entidade nacional claramente responsvel pelo Planeamento, Coordenao e Efectivao do Transporte Inter-Hospitalar (Secundrio) do Doente Crtico. Acresce que a introduo de novas formas organizacionais dos SU, com amplo e reconhecido benefcio para os doentes, como: A recente requalificao da Rede de Servios de Urgncia; A criao de algumas Urgncias Metropolitanas ou mesmo Regionais; O funcionamento das Vias Verdes j implementadas do Acidente Vascular Cerebral e do Enfarte Agudo do Miocrdio e as perspectivadas para a Spsis e para o Trauma; Criaram novas necessidades e constrangimentos que importa reconhecer: A centralizao de urgncias regionais e/ou urbanas, a par da actual escassez relativa de profissionais nos Servios de Urgncia, aumenta a quantidade e diferenciao do trabalho dos profissionais presentes dos Servios de Urgncia mais especializados, Os servios de urgncia bsicos, com menor nmero de recursos humanos, so, em simultneo, os que tm maior necessidade de proceder ao transporte de doentes crticos e os que mais debilitados ficam pelas ausncias dos seus mdicos no acompanhamento de doentes. Das situaes enumeradas esta comisso aponta o Transporte Inter-Hospitalar como a mais relevante e a que justifica particular reflexo e empenho. Por outro lado, merece reflexo por parte desta CRDC, o recente reforo do investimento do INEM no mbito do Processo de Requalificao da Rede de Servios de Urgncia: A Rede de Viaturas de Emergncia dos vrios nveis (Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimao VMER; Ambulncias de Suporte Imediato de Vida SIV; e Ambulncias de Suporte Bsico de Vida SBV); O anunciado aumento de 3 unidades na frota de helicpteros, que, na actualidade apresentam, em alguns casos, nveis de utilizao efectiva, muito inferiores ao possvel.
RECOMENDAES SOBRE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR (SECUNDRIO) DO DOENTE CRTICO URGENTE
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O descrito reforo de recursos do INEM representa um investimento estruturante que aumenta significativamente a capacidade instalada, tanto em termos de recursos logsticos como em termos de competncias dos seus profissionais. Pelo exposto e sem prejuzo do preconizado no referido documento da Ordem dos Mdicos e da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, que aqui se subscreve e refora formal e integralmente, entende esta Comisso, no desempenho da misso que lhe foi atribuda, elaborar um conjunto adicional de recomendaes que possam contribuir para a implementao de uma efec-
O sistema de informao, a rede de comunicaes e o sistema de telemedicina j instalados nos vrios CODU do INEM; Toda a logstica e organizao do INEM nesta rea. Esta CRDC recomenda que: 1. Seja atribuda ao INEM a responsabilidade do Planeamento e Coordenao do Transporte de qualquer doente (adulto ou criana) em situao crtica urgente que, previamente assistido numa unidade hospitalar, tenha indicao de transporte para outra unidade assistencial. Esta proposta encerra em si a generalizao a todo o doente crtico urgente do que j a prtica nos sistemas especficos citados para o grupo etrio do Recm-nascido e no helitransporte. 2. Que tal processo seja conduzido de forma progressiva, no sentido da Efectivao do Transporte Inter-Hospitalar do Doente Crtico Urgente pelo INEM. 3. No seu papel de Planeador e Coordenador do Sistema Nacional de Transporte Inter-Hospitalar de Doentes Crticos, o INEM dever analisar as necessidades (actuais e futuras), a capacidade instalada e a eventual necessidade de investimento para que possa, at ao final do primeiro semestre de 2010, assegurar, em pelo menos 30% dos casos, a Efectivao/Realizao do Transporte Inter-Hospitalar de Doentes Crticos Urgentes com os seus prprios meios materiais e humanos, e gradualmente dever aumentar essa quota em, pelo menos, 20% ao ano, at concretizar a totalidade (100%) dos transportes em causa 4. TODOS os transportes secundrios devero ser realizados cumprindo as normas de boa prtica existentes sobre o tema. Esta Comisso considera um imperativo que o doente crtico no seja sujeito a condies diversas de qualidade de assistncia e de transporte de acordo com o local em que se apresenta originalmente ou onde se encontra na sequencia do tratamento inicial. Como tal e por este documento, a CRCD da ARSN, defende e recomenda a existncia de um sistema nico de transporte que, de acordo com as praticas recomendadas, proporcione a equidade no acesso assistncia, exigida por estes casos.
2.
tiva regulamentao e estruturao do Transporte Inter-Hospitalar do Doente Crtico Urgente obedecendo a um Planeamento, Coordenao e Efectivao responsveis.
Recomendaes
Tendo por base: As atribuies e competncias legalmente atribudas ao INEM nesta matria (Decreto-Lei n. 220/2007, de 29 de Maio; Despacho n. 5414/2008, de 28 de Fevereiro); A capacidade instalada, conhecimento e experiencia do INEM em matria de transporte pr-hospitalar ou primrio de doentes urgentes/emergentes, com frequncia em situao crtica; A capacidade instalada, conhecimento e experincia do INEM j existente em matria de transporte secundrio de doentes crticos e decorrente do funcionamento h vrios anos dos dois sistemas de transporte especfico (Recm-Nascidos de Alto Risco e Sistema de Helitransporte de Emergncia Mdica); A organizao do INEM em Delegaes com Centros de Orientao de Doentes Urgentes (CODU) de nvel regional, a sua harmonizao e generalizao em todo o territrio continental portugus;
8.
Recomendaes sobre
Via Verde
do
Trauma
RECOMENDAES SOBRE A VIA VERDE DO TRAUMA
92 | 93
1. 2.
A Comisso Regional do Doente Crtico elabora, neste momento, cinco recomendaes:
a. Escala Coma Glasgow inferior a 14 a. Crianas e adolescentes (< 18 anos) traumatizados, os quais devero ser transportados at uma Unidade com Urgncia Peditrica e com capacidade cirrgica.
Profissionalizao da emergncia mdica pr-hospitar

A assistncia pr-hospitalar do doente traumatizado dever ser assegurada por equipas de profissionais dedicadas e motivadas para a Emergncia Mdica e Trauma, com a formao adequada. Estas equipas devero estar integradas em sistemas que monitorizem e auditem a sua actividade, e que assegurem um programa de formao e melhoria de qualidade, contnuas.
b. Nos casos em que o Mdico do Centro Orientador de Doentes Urgentes (CODU) do INEM assim o determinar, sob a sua responsabilidade Todas estas situaes sero ponderadas, desde que a sua situao clnica o permita e que seja assegurado o transporte de forma expedita.
Aviso das unidades hospitalares

O INEM deve proceder SEMPRE ao aviso das Unidades de Sade de destino previamente chegada do Doente Traumatizado.
3. 4.
Referenciao mdica para o servio de urgncia mais adequado

A referenciao dos Doentes Traumatizados ser feita, em regra, para o ponto mais prximo da Rede de Referenciao de Urgncia/Emergncia (despacho n. 5414/2008, DR de 28 de Fevereiro). Excepes possveis: a. Nos casos em que os Doentes Traumatizados sejam, de incio, abordados por Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao (VMER) do INEM, o transporte poder, em casos seleccionados, desviar-se do ponto mais prximo da rede e prosseguir para outro local considerado mais adequado, sob responsabilidade e/ou acompanhamento do Mdico da VMER, nomeadamente nas seguintes situaes: a. Via area definitiva no assegurada a. Insuficincia Respiratria Grave a. Choque
Implementao da Via Verde do Trauma. Requisitos

TODAS as Unidades de Sade com Servio de Urgncia devem implementar a Via Verde do Trauma. Esta pressupe, genericamente, e sem prejuzo das recomendaes constantes do documento Normas de Boa Prtica em Trauma, da Competncia em Emergncia Mdica, Ordem dos Mdicos, publicado em 2008, os 5 requisitos cumulativos seguintes: 1. Critrios de activao 2. Existncia de equipa de trauma organizada, com coordenador definido 3. Avaliao primria < 20 minutos 4. Avaliao secundria < 1 hora 5. Registos
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Requisitos (5):
1. Critrios de activao da Via Verde de Trauma, aquando da Triagem de Prioridades do Doente, ou por indicao mdica no Servio de Urgncia (tabela 1).
Mdico com formao em Medicina de Emergncia (com SAV, ATLS ou similar e Formao em Emergncias Peditricas). Enfermeiro com formao em cuidados de emergncia (com SAV, e TNCC ou similares e Formao em Emergncias Peditricas). Segundo Enfermeiro (se houver possibilidade de afectao) com formao em cuidados de emergncia (idealmente com SAV e TNCC ou similar e Formao em Emergncias Peditricas). Auxiliar de Aco Mdica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de Emergncia. b. Equipa de Trauma de um Servio de Urgncia Mdico-Cirrgico (SUMC) Num Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica, existe, em cada momento, um coordenador da equipa de trauma nomeado para o efeito. A equipa necessria para a abordagem do doente traumatizado deve ser multidisciplinar, possuir formao e experincia em trauma e integrar os seguintes profissionais da Urgncia Mdico-Cirrgica: Intensivista ou, na sua ausncia, Mdico com formao e experincia em Medicina de Emergncia, com a Competncia em Emergncia. Em caso de criana, tambm Mdico Pediatra com SAVP, se existir. Mdico Anestesista com formao e experincia em trauma (recomenda-se o reconhecimento da Competncia em Emergncia Mdica). Mdico Cirurgio com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia (recomenda-se o reconhecimento da Competncia em Emergncia Mdica). Mdico Ortopedista com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia. Enfermeiro com experincia em cuidados de emergncia (com SAV e TNCC ou similar e Suporte de Vida Peditrico). Segundo Enfermeiro (possibilidade de afectao) com experincia em cuidados de emergncia (com SAV e TNCC ou similar). Auxiliar de Aco Mdica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de Emergncia.
Tabela 1
Sinais Vitais Nvel de Conscincia: Frequncia Respiratria < 10 ou > 29 C/minuto SaO2 < 90% com O2 suplementar Presso Arterial Sistlica < 90 mmHg Escala de Coma de Glasgow < 14 ou queda > 2 pontos desde acidente ndices: Revised Trauma Score < 11 ou Pediatric Trauma Score (PTS) < 8 Anatomia da Leso: Trauma penetrante: cabea, pescoo, trax, abdmen, perneo, proximal ao cotovelo e ou joelho Retalho costal Fractura de 2 ou + ossos longos Fractura da bacia Fractura do crnio com afundamento, com ECG < 14 Amputao proximal ao punho e/ou ao tornozelo Associao trauma + queimaduras Queimaduras Major/Graves: 2. Grau > 20% ou 3. Grau > 5% Queimaduras com inalao Queimaduras da face, pescoo, trax, perneo, circunfernciais mos ou ps
2. Existncia de uma Equipa de Trauma Organizada a. Equipa de Trauma de um Servio de Urgncia Bsico (SUB) No Servio de Urgncia Bsico, existe, em cada momento, um coordenador da equipa de trauma nomeado para o efeito. A equipa mnima (base) necessria para a abordagem do doente traumatizado deve ser multidisciplinar, possuir formao e experincia em trauma e integrar os seguintes profissionais:
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c. Equipa de Trauma de um Servio de Urgncia Polivalente (SUP) Num Servio de Urgncia Polivalente, existe, a cada momento, um coordenador da equipa de trauma nomeado para o efeito, e a respectiva equipa de trauma, necessria para a abordagem do doente traumatizado. Esta deve ser multidisciplinar, possuir formao e experincia em trauma e integrar os seguintes profissionais da Urgncia Polivalente: Intensivista ou, na sua ausncia, Mdico com formao e experincia em Medicina de Emergncia, com a Competncia em Emergncia. Mdico Intensivista Peditrico, em caso de crianas, se existir. Mdico Anestesista com formao e experincia em trauma (recomenda-se o reconhecimento da Competncia em Emergncia Mdica). Mdico Cirurgio com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia (recomenda-se o reconhecimento da Competncia em Emergncia Mdica). Mdico Cirurgio Peditrico, em caso de crianas. Mdico Ortopedista com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia. Mdico Neurocirurgio com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia. Mdico Imagiologista com formao e experincia em trauma, idealmente em imagiologia de interveno. No mnimo, acesso a Imagiologia nas 24 horas, com relato mdico dos exames, ainda que com recurso a telemedicina. Enfermeiro com experincia em cuidados de emergncia (com SAV e TNCC ou similar e SVP). Segundo Enfermeiro (possibilidade de afectao) com experincia em cuidados de emergncia (com SAV e TNCC ou similar). Auxiliar de Aco Mdica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de Emergncia. A Equipa de Trauma, em qualquer nvel, dever responder em < 3 minutos aps ter sido activada
d. Equipa de Trauma Consultiva Como equipa de trauma consultiva entende-se a equipa multidisciplinar que apoia a equipa nuclear j descrita. Esta equipa, no todo ou em parte, poder ser necessria para a abordagem do doente traumatizado em Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica ou Polivalente. fundamental que estes elementos tenham conhecimento dos protocolos de trauma em vigor. A sua interveno na abordagem e tratamento de leses deve ser feita com a adequada articulao e sob a orientao do Coordenador da Equipa de Trauma. Sem pr em causa a sua autonomia cientfica, estes aspectos so fundamentais, porque o geral se sobrepe ao particular. A equipa consultiva de trauma varivel em cada centro, optimizando os recursos disponveis. Os Centros de Trauma Nvel 1 devem dispor, em tempo til, de todas as especialidades (presena fsica, preveno ou protocolo de transferncia), para poderem tratar toda e qualquer leso.
3. Realizao de Avaliao Primria e Estabilizao Inicial em < 20 minutos O atendimento inicial do doente com trauma obedece sequncia ABCDE, estabelecida pelo American College of Surgeons, adaptada da sequncia ABC da American Heart Association. a. Via Area com imobilizao da coluna cervical. b. Ventilao e oxigenao. c. Circulao (Suporte Cardiovascular), com controlo de hemorragia. d. Disfuno Neurolgica. e. Exposio (Avaliao do Hbito Externo), evitando a hipotermia. Este perodo de cuidados clnicos exige aces bem coordenadas. A metodologia de interveno deve ser efectuada de uma forma horizontal, isto , em equipa, em que cada elemento tem objectivos claros e responsabilidades bem definidas, nessa sequncia de interveno, possibilitando uma mais rpida identificao e correco das anomalias encontradas. necessrio:
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Equipa multidisciplinar, organizada, coordenada e coesa, slida, em termos de suporte cientfico e experincia. Liderana no estabelecimento de prioridades e na tomada de deciso. Sala de Emergncia com os recursos necessrios, organizados e preparados para a reanimao. Comunicao: Notificao pr-hospitalar hospital. Activao da equipa. Comunicao inter-hospitalar. Comunicao inter-pessoal, em equipa actuante. Com a equipa consultiva. A constituio de equipa limitada a dois elementos, mdico e enfermeiro, no inviabiliza um atendimento eficaz, como prova a inegvel qualidade das equipas pr-hospitalares com recursos mnimos (vulgo equipas do INEM). Esta metodologia reprodutvel para reas de menores recursos, desde que se mantenham os nveis cientficos mnimos exigveis (formao e treino). A este nvel, a abordagem dos doentes vertical, isto , tarefas executadas umas a seguir a outras, mantendo a sequncia ABCDE. a. Avaliao inicial (< 20 minutos) Procedimentos, normas e princpios de tratamento A abordagem inicial do doente traumatizado deve ser efectuada em qualquer nvel de cuidados. Mais do que dos recursos existentes, a abordagem inicial est dependente da organizao e da estruturao do atendimento. A sequncia ABCDE do American College of Surgeons a metodologia universalmente aceite e a recomendada no nosso Pas. A avaliao inicial e o processo de reanimao tm incio no local do acidente, onde so feitas a triagem e a deciso de transferncia e transporte. So prioridades nesta fase: Avaliar e controlar a via area, com estabilizao e imobilizao total da coluna e suplemento de oxignio.
Avaliar e controlar a respirao, entubando endotraquealmente e ventilando, se necessrio. Avaliar e controlar a funo cardiovascular, parando a hemorragia externa, iniciando fluidoterapia sem compromisso temporal. (conceito-sequncia coloca cateteres, realiza as colheitas e administra os soros) Tratar D, controlando o ABC. Impedir a hipotermia. Administrar fluidos (o bastante para manter presso arterial sistlica 80-100 mmHg). Obter informaes relativas a mecanismos de leso e co-morbilidades. Registar os dados, incluindo mecanismos de leso, sinais vitais e procedimentos realizados. O trauma requer uma abordagem por prioridades, avaliando, passo a passo, as leses que condicionam o transporte ou o fornecimento de oxignio s clulas, na metodologia problema encontrado = problema resolvido. A profundidade e a durao da hipoxia tecidular colocam o doente em risco de morte ou disfuno multiorgnica. No trauma, este risco est presente por leso directa de rgos, edema subsequente, leses que comprometem a via area ou as trocas pulmonares, ou ainda choque/hipotenso sustentada e anemia, todas situaes comuns no trauma grave. b. Adjuvantes da avaliao inicial Monitorizao Monitorizao recomendada a todos os nveis: Frequncia respiratria. Oximetria de pulso. CO2 expirado em doentes ventilados. Electrocardiograma e frequncia cardaca. Presso arterial. Gases do sangue.
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Temperatura. Dbito urinrio. Monitorizao de lactato srico (se disponvel). Rotinas e Colheitas Laboratoriais Introduo de sonda gstrica. Algaliao, aps avaliao perineal. Glicemia capilar. Hemograma com contagem de plaquetas. Estudo da Coagulao. Grupo de Sangue com provas cruzadas. Bioqumica. Alcoolemia. Pesquisa de txicos e/ou drogas de abuso. HCG nos doentes do sexo feminino entre os 12 e os 50 anos. Imagiologia A execuo de exames complementares de diagnstico, fora da Sala de Emergncia, comporta riscos importantes pela mobilizao e deslocao para locais nem sempre preparados para receber doentes crticos. A execuo destes exames exige um planeamento adequado que inclui: Transporte com o mesmo grau de monitorizao da Sala de Emergncia e de acordo com as normas de transporte de doentes da Ordem dos Mdicos e a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. Articulao com Mdico Radiologista, Ortopedista e Neuro-Radiologista ou outros, quando necessrio, evitando repeties de exames e transportes mltiplos. Todos os doentes com trauma grave devem realizar por rotina: Radiografia antero-posterior do trax. (Na Sala de emergncia sempre que possvel) Radiografia antero-posterior da coluna cervical.
Radiografia de perfil da coluna cervical. (Na Sala de emergncia sempre que possvel) Radiografia antero-posterior e de perfil de toda a coluna, se doente em coma ou no colaborante. Radiografia da bacia. (Na Sala de emergncia que sempre possvel) Ecografia Toraco-Abdominal (FAST). (Na Sala de emergncia sempre que possvel) TC cerebral de acordo com o estipulado no protocolo nacional de TCE. A ecografia toraco-abdominal pode e deve ser executada durante a fase C da avaliao primria, pois o seu objectivo identificar o local de hemorragia. No entanto, nenhum destes exames tem precedncia sobre os procedimentos considerados emergentes. Os restantes exames radiolgicos sero definidos em funo do resultado da avaliao total do doente.
4. Avaliao secundria (< 1 hora) Aps a fase de reanimao e avaliao primria do doente traumatizado grave, deve iniciar-se o processo de avaliao secundria, da cabea aos ps, incluindo reas facilmente esquecidas: escalpe, crnio, pescoo, dorso e perneo. Durante este perodo, efectua-se uma srie de procedimentos e atitudes complementares de diagnstico e teraputica: Analgesia adequada. Profilaxia antibitica se indicada. Profilaxia anti-tetnica se indicada. Anlises clnicas. Registos de dados que permitem a caracterizao da situao. Avaliao da evoluo da resposta teraputica instituda. Definio de diagnsticos de presuno. Formulao de um plano de actuao, para tratamento definitivo e identificao do destino final do doente.
102 | 103
Deve ainda decidir-se: Realizao de novos exames complementares de diagnstico. Cirurgia emergente correctiva (se as condies clnicas do doente permitirem) ou cirurgia de controlo de dano (Damage Control Surgery). Cirurgia em segundo tempo (pelas razes anteriores ou outras). Observao. Internamento. Nvel de internamento: unidade intensiva, unidade intermdia ou enfermaria Transferncia externa.
Na sua operacionalidade. Na prestao de cuidados. Na necessidade de reforo de recursos. Na necessidade de reforo de adeso s normas de boa prtica. Identificao de outros factores, que recomendem alteraes no desenho e na implementao do sistema integrado de trauma.
Transporte inter-hospitalar (secundrio) de doente crtico

O transporte secundrio do doente grave/crtico deve ser efectuado conforme princpios enunciados pela Ordem dos Mdicos e a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos.
5. Registo de trauma Numa Rede de Trauma, o registo de dados fundamental, sendo tambm essencial em qualquer um dos seus componentes. So objectivos genricos do Registo de Trauma: O registo ajuda a estabelecer um plano de aco, no tratamento do doente vtima de trauma, a todos os seus nveis, permitindo analisar: Incidncia. Prevalncia geogrfica. Causas e severidade da leso. Identificao do acesso de cuidados. Eficcia do tratamento e desvios das normas. Resultados e custos associados. A anlise destes dados permite delinear estratgias para: Desenvolvimento de programas de preveno. Identificao de reas do sistema com necessidade de medidas para melhoria de atendimento:
5.
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9.
Recomendaes sobre
Integrao
das Equipas de Emergncia Mdica Pr-Hospitalar nos Servios de Urgncia
RECOMENDAES SOBRE INTEGRAO DAS EQUIPAS DE EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR NOS SERVIOS DE URGNCIA
122 | 123
A Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao (VMER) um veculo de interveno pr-hospitalar, concebido para o transporte rpido de uma equipa mdica directamente ao local onde se encontra o doente. Com uma equipa constituda por um mdico e um enfermeiro, dispe de equipamento de Suporte Avanado de Vida. Actuando na dependncia directa dos Centros de Orientao de Doentes Urgentes (CODU) as VMER tm base hospitalar, tendo como objectivo a estabilizao pr-hospitalar e o acompanhamento mdico durante o transporte de vtimas de acidente ou doena sbita em situaes de emergncia (Relatrio de Actividades 2007 INEM, IP). A tripulao (mdico e enfermeiro) tem formao especfica em Emergncia Mdica, nomeadamente em Suporte Avanado de Vida e Suporte Avanado de Vida em Trauma. Actualmente existem 39 VMERs em funcionamento no Pas, das quais 13 na Regio Norte. Estas viaturas de emergncia mdica esto sedeadas em Unidades de Sade, por regra, com Servio de Urgncia Mdico-Cirrgico ou Polivalente (no Norte existem duas excepes, que esto em Servios de Urgncia Bsicos: VMER de Chaves e VMER de Barcelos). De acordo com o Relatrio de Actividades de 2007 do INEM, as VMER so accionadas, em mdia, cerca de 4 vezes em cada 24 horas, a nvel nacional. As VMER funcionam, por regra, agregadas, sob alguns aspectos, aos Servios de Urgncia das Unidades de Sade a que pertencem: esto, habitualmente, no mesmo centro de custos do SU; e so geridas/coordenadas na sua actividade do dia-a-dia por um Mdico da Instituio, nomeado pela Direco do Servio de Urgncia e/ou pela Direco Clnica (esta figura de coordenador meramente operacional, no constituindo um verdadeiro cargo dirigente na hierarquia da Instituio). O financiamento desta actividade suportado, maioritariamente, pela Unidade de Sade e, co-participado pelo INEM. A co-participao dos custos , sensivelmente, a seguinte: O INEM assegura a viatura (bem como as suas revises e reparaes), a Unidade de Sade assegura o combustvel; o INEM assegura os aparelhos/equipamento mdico e a Unidade de Sade assegura os consumveis; o INEM atribui um subsdio peridico nos primeiros quatro anos, de um valor estimado de custos com o pessoal (progressivamente decrescente ao longo do tempo 100% no primeiro ano, 75% no segundo, 50% no terceiro e 25% no 4. ano) e a Unidade de Sade custeia o restante. Refira-se que esta a rubrica (Recursos Humanos) do
oramento de uma VMER de maior peso. A formao (inicial) dos profissionais da responsabilidade do INEM. A contratao dos profissionais da exclusiva responsabilidade da Unidade de Sade, bem como a operacionalidade (recursos humanos) da VMER. O pagamento dos profissionais definido e assegurado pela Unidade de Sade. A gesto operacional (activaes) da responsabilidade do INEM (CODU). A recente Requalificao da Rede de Servios de Urgncia, a criao de algumas Urgncias Metropolitanas ou mesmo Regionais, o funcionamento das Vias Verdes j implementadas do Acidente Vascular Cerebral e do Enfarte Agudo do Miocrdio ou perspectivadas, Spsis e Trauma, trazem um amplo e reconhecido beneficio para os doentes mas criam novas necessidades em termos de disponibilidade de Recursos Humanos com formao e experiencia em Emergncia Mdica que importa reconhecer e procurar, atempadamente, solucionar. Estas necessidades acrescidas, a par da actual escassez relativa de profissionais qualificados nos Servios de Urgncia poder limitar a capacidade de resposta qualitativa e/ou quantitativa de um Servio de Urgncia. A actividade de Emergncia Mdica tem um largo espectro de abrangncia, desde o pr-hospitalar aos cuidados intensivos, passando pela prestao de cuidados em Servios de Urgncia e pelo transporte inter-hospitalar de doentes crticos. Estas actividades tm uma srie importante de afinidades e requerem um significativo conjunto de conhecimentos e competncias comuns. Para alm disso, a sua boa articulao e continuidade so fundamentais para o sucesso de toda a cadeia de cuidados. A participao regular nas vrias fases deste processo , para alm do mais, uma forma de manuteno de gestos, destrezas e competncias especficos. Os profissionais das VMER podero, dada a sua formao e experincia em Emergncia Mdica, bem como a sua relativa disponibilidade, ser um importante contributo na constituio das equipas dos Servios de Urgncia, garantindo uma resposta adequada s necessidades dos utentes emergentes tanto extra como intra-hospitalares.
RECOMENDAES SOBRE INTEGRAO DAS EQUIPAS DE EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR NOS SERVIOS DE URGNCIA
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Recomendao
Considerando: Que os profissionais das VMER tm formao em Emergncia Mdica; Que os Servios de Urgncia das Unidades de Sade tm responsabilidades crescentes em termos de Emergncia Mdica; Que a actividade de Emergncia Mdica um continuo desde o pr-hospitalar at aos cuidados intensivos; Que a capacidade de resposta das VMER da Regio est longe de estar esgotada; Que os profissionais das VMER tm necessidade de manuteno de capacidades e competncias atravs de treino e actividade regular; Que os profissionais das VMER so profissionais da Unidade de Sade pela qual so contratados;
Recomenda-se que: 1. As equipas das VMER sejam integradas nas equipas dos Servios de Urgncia das Unidades de Sade onde esto instaladas; 2. A sua hierarquia seja, indubitavelmente, a do Servio de Urgncia; 3. O Servio de Urgncia assuma, em 100% dos casos e no tempo adequado, com uma equipa com a formao recomendada pelo INEM, a resposta a uma activao de VMER efectuada pelo INEM (CODU); 4. Os profissionais das VMER sejam integrados, preferencialmente, em reas de doentes crticos; 5. A formao continua dos profissionais das VMER seja assegurada pelo Servio de Urgncia, e constante de programa anual; 6. A actividade dos elementos da VMER no Transporte de Doentes Crticos Urgentes poder ser equacionada, em articulao com o INEM, e desde que a capacidade de resposta local emergncia pr-hospitalar fique assegurada.
10.
Resultados
Propostas
das Medidas
10
RESULTADOS DAS MEDIDAS PROPOSTAS
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1.
Recomendaes sobre Competncias e Formao em Urgncia e Emergncia e sobre Material e Equipamento

a. TODOS os Servios de Urgncia Bsicos (SUB) da Regio, implementaram a Triagem de Prioridades de Manchester; b. TODOS os SUB da Regio Norte tm, em funcionamento, um Monitor/Desfibrilhador que permite: a realizao de Desfibrilhao (automtica ou manual); Monitorizao de sinais vitais; realizao ECG 12 derivaes (e envio para o CODU INEM); colocao de pace-maker externo; c. TODOS os SUB da Regio Norte adquiriram o equipamento/material e frmacos de Urgncia/Emergncia definido pela Comisso Regional Doente Crtico; d. TODOS os SUB da Regio Norte possuem Radiologia Convencional; e. TODOS os SUB da Regio Norte possuem Laboratrio de Anlises Clnicas (qumica seca) que permite, entre outros, o doseamento de troponinas, a realizao de um hemograma, etc; f. TODOS os SUB esto a funcionar com pelo menos dois mdicos e dois enfermeiros, em presena fsica, 24 horas por dia; g. Em TODOS os SUB, e em todos os turnos, existe, tendencialmente, pelo menos um mdico e um enfermeiro com Formao em Suporte Avanado de Vida e Trauma; h. Todos os espaos fsicos dos SU, que disso necessitavam, foram adaptados, atravs de obras de remodelao, para responderem, de forma mais cabal, nova misso na Rede de Servios de Urgncia. At Dezembro de 2008 formaram-se: a. Suporte Avanado de Vida em Trauma 171 Mdicos b. Suporte de Vida em Trauma 173 Enfermeiros
c. Suporte Avanado de Vida 154 Mdicos d. Suporte Avanado de Vida 81 Enfermeiros e. Suporte Avanado de Vida Peditrico 15 Mdicos f. Suporte Avanado de Vida Peditrico 26 Enfermeiros g. Enfarte Agudo do Miocrdio 55 Mdicos h. Enfarte Agudo do Miocrdio 58 Enfermeiros i. Triagem de Manchester 37 Enfermeiros e 2 Mdicos Total 37 aces de Formao; 772 Formandos Com este Projecto de Formao a ARSN melhorou, de forma pioneira, durante o ano de 2008, as Competncias dos Profissionais dos SU da Regio, em reas-chave para a sua rotina diria (Suporte Avanado de Vida, Trauma, Emergncias Peditricas, Enfarte Agudo do Miocrdio), assegurando assim uma melhor prestao de cuidados de Sade aos Doentes Urgentes/ /Emergentes da Regio, contribuindo para a reduo de eventuais iniquidades que pudessem existir entre Servios de Urgncia.
Recomendaes sobre Via Verde da Spsis

A Via Verde da Spsis foi j implementada no Hospital de So Joo, no Porto, e, mais recentemente, no Centro Hospitalar do Porto (1 de Setembro de 2009). As aces de formao e as reunies preparatrias j foram tambm realizadas no Centro Hospitalar de Gaia/Espinho, no Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro e no Centro Hospitalar do Nordeste, estando previstas ainda aces de formao no Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, Unidade Local de Sade de Matosinhos e Hospital de Braga. O incio de actividade da Via Verde da Spsis nestas Unidades Hospitalares est previsto para o ano de 2009 (no caso
2.
10
RESULTADOS DAS MEDIDAS PROPOSTAS
130 | 131
3. 4. 5.
do CHVN Gaia/Espinho j est definida a data de 2 de Novembro e no caso do CH Nordeste a data de 16 de Novembro de 2009, para incio de actividade).
Recomendaes sobre Carro de Emergncia

Esta recomendao j foi enviada a todos os Servios de Urgncia e a todos os Agrupamentos de Centros de Sade, de forma a poder ser utilizada como guio para a organizao do material de emergncia contribuindo, dessa forma, para uma melhoria da prestao de cuidados.
Recomendaes sobre Integrao das Equipas de Emergncia Mdica Pr-Hospitalar nos Servios de Urgncia
Esta recomendao resulta de uma preocupao actual com o funcionamento das VMER, com a sua operacionalidade (que se quer que seja de 100%), com a sua ligao aos SU e com a eficiente gesto hospitalar de recursos humanos altamente diferenciados e, alegadamente, escassos. apresentada uma possvel soluo.
6. 7.
Recomendaes sobre Transporte Inter-Hospitalar (Secundrio) do Doente Crtico Urgente

Esta recomendao, que extravasa em muito as competncias da ARSN foi enviada, para anlise, tutela.
Outras Recomendaes
Durante este perodo, a CRDC teve ainda oportunidade de emitir parecer sobre a criao do Centro de Tratamento Intra-Arterial de AVC no CH VN Gaia/Espinho e de acompanhar o funcionamento da implementao da Rede de Vias Verdes de AVC e de EAM da Regio. Da rede de AVC apresentam-se em anexo os principais resultados.
Recomendaes sobre Via Verde do Trauma

A Via Verde do Trauma (intra-hospitalar), a ultima das recomendaes consensualizada pela Comisso, e de acordo com o documento proposto, perfeitamente exequvel de ser implementada, pelos Hospitais, num curto espao de tempo.
1 1.
Implementao e Consolidao da
Via Verde do AVC

na Regio Norte
11
IMPLEMENTAO E CONSOLIDAO DA VIA VERDE DO AVC NA REGIO NORTE
134 | 135
1.
Via Verde do Acidente Vascular Cerebral na Regio Norte

1.1. A Via Verde do Acidente Vascular Cerebral (AVC) na Regio Norte A possibilidade dos utentes com AVC poderem, na fase aguda, receber o tratamento mais adequado depende do tempo decorrido entre o inicio dos sintomas e a eventual administrao da teraputica. Actualmente, com a utilizao da fibrinlise (nos casos considerados clinicamente adequados) e os cuidados especficos no ps-enfarte, muitos dos doentes com AVC podem, se tratados em tempo til, verem reduzida a sua mortalidade e morbilidade, conseguindo uma apropriada recuperao funcional. A Regio Norte possui dez instituies hospitalares com um sistema validado para a Via Verde do AVC, constituindo desta forma uma autntica rede na prestao de cuidados de sade ao doente com AVC agudo: os cinco hospitais com Servio de Urgncia Polivalente (Hospital S. Joo, Centro Hospitalar do Porto, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro e Hospital de Braga); e cinco hospitais com Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica (Hospital S. Sebastio Santa Maria da Feira, Unidade Local de Sade de Matosinhos, Centro Hospitalar do Nordeste, Centro Hospitalar do Alto Ave e Centro Hospitalar do Tmega e Sousa). 1.2. De sublinhar que a Via Verde de AVC entrou em funcionamento na Regio Norte em Novembro de 2005 em 3 dos Hospitais da Regio Norte Hospital S. Joo, Hospital Sto. Antnio e Hospital S. Sebastio Santa Maria da Feira. Desde o primeiro ms de funcionamento (Dezembro de 2005), em que foram includos 4 doentes na Via Verde AVC, observou-se um crescimento exponencial, fazendo com que a partir de Setembro de 2008, j sejam includos, em mdia, mais de 100 doentes por ms [ver grfico da pgina seguinte]. Neste contexto, j foram includos at 31 de Janeiro de 2009, um total de 2.363 doentes na Via Verde do AVC na Regio Norte, evidenciando que a rede criada na Regio Norte garante uma excelente acessibilidade dos doentes com AVC a estes cuidados especficos e diferenciados.
160
100
Doentes referenciados para a Via Verde do AVC
80
60
40
20
0 Meses Dez.05 Fev.06 Abr.06 Jun.06 Ago.06 Out.06 Dez.06 Fev.07 Abr.07 Jun.07 Ago.07 Out.07 Dez.07 Fev.08 Abr.08 Jun.08 Ago.08 Out.08 Dez.08
3. A mortalidade considerada uma medida directa das necessidades em cuidados de sade, reflectindo a carga global da doena na populao, no s em termos da incidncia da doena, como da capacidade de a tratar. Da a importncia dos indicadores de mortalidade no processo de planeamento da sade e dos servios de sade. Por outro lado, o estudo da sua evoluo ao longo do tempo e da sua localizao, pode-nos transmitir informao relevante sobre o real impacto das medidas em sade que foram sendo efectuadas. O Departamento de Sade Pblica da ARSN efectuou uma anlise da mortalidade geral e especfica na regio Norte e no quinqunio 2001-2005 (www.arsnorte.min-saude.pt). Dos resultados obtidos para a Taxa de Mortalidade Padronizada pela Idade, tendo como causa de morte as doenas cerebrovasculares, de sublinhar: A reduo da mortalidade, assinalvel por esta causa, que tem sofrido uma diminuio acentuada nos ltimos anos; A variao geogrfica do seu impacto, que diferente nos vrios concelhos da regio Norte;
11
136 | 137
Neste ltimo aspecto, de realar a abertura em Abril deste ano da Via Verde do AVC no Centro Hospitalar do Alto Ave, em Junho no Centro Hospitalar do Tmega e Sousa e a previso de comeo da actividade da Unidade Local de Sade do Alto Minho para Novembro de 2009, que desta forma iro intervir exactamente nas reas onde se registam os valores mais elevados de mortalidade.
Implementao e consolidao da Via Verde do AVC na Regio Norte

O Problema
2.
Mortalidade geral e especfica na Regio Norte, por doenas cardiovasculares (2001-2005)
As Doenas Cardiovasculares so a 1. Causa de Morte em Portugal e na Regio Norte. Portugal , ainda, o Pas da Unio Europeia com mais elevada taxa de mortalidade por AVC: alta prevalncia da HTA tradicional dieta mediterrnica tabagismo Elevados custos (sade, econmicos, sociais) 3. causa de DALY (Disabillity-adjusted life years) na Europa.
160 Norte 140 Continente
4. Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) No mbito da continuidade de cuidados na recuperao funcional dos doentes com AVC, iniciou em Agosto de 2009 o funcionamento a Unidade de Convalescena da RNCCI, situada na Unidade Hospitalar de Espinho do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, vocacionada para doentes com esta patologia, sendo extremamente importante avaliar o impacto desta experincia em termos de ganhos em sade, de forma a poder-se equacionar e implementar novos servios deste tipo na regio.
120 100 80 60 40 20 0
Tx (100.000)
Evoluo da Taxa de mortalidade padronizada de Doenas Cerebrovasculares
2000
2001
2002
2003
2004
2005
11
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A soluo
a. Melhorar a preveno Diminuir factores de risco (hipertenso, tabaco, obesidade, sedentarismo, ) b. Melhorar o (acesso) tratamento na fase aguda (aumentar a utilizao de trombolitico) Divulgar sinais de alarme e existncia de tratamento Implementar Via Verde (pr e intrahospitalar) Formar Profissionais c. Promover a existncia de Unidades de AVC (agudos) e Unidades de Reabilitao
140
2005
120
2006
2007
2008
2009
100
Evoluo da implementao da Via Verde do AVC na Regio Norte
80
60
40
Vias Verdes
20
Estratgia organizada que visa a melhoria da acessibilidade dos doentes na fase aguda das doenas cardiovasculares aos cuidados mdicos mais adequados de diagnstico e tratamento dentro da janela teraputica confirmadamente mais eficaz. Doente certo no local certo no mais curto espao de tempo possvel. Objectivo: Reduo da morbi-mortalidade por EAM e AVC Melhoria da recuperao funcional 3. Formao aos mdicos e enfermeiros em todos os pontos de rede (nomeadamente nos Servios de Urgncia Bsicos) 4. Informao populao sobre sinais de alarme 1. Protocolos com as autarquias/Governos Civis 5. Organizao do INEM (mais meios em VMER, SIV, SBV); articulao
0 Janeiro Fevereiro Maro Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
Estratgia da ARSN
1. Hospitais com Servio de Urgncia Polivalente: 1. Incluso na Rede de Via Verde do AVC 1. Unidades de AVC 2. Hospitais Com Servio de Urgncia Mdico-Cirrgico: 1. Alargar a VV a estes hospitais () 1. Criar condies para a criao de Unidades de AVC
6. Requalificao da rede de urgncia Objectivos: Melhorar o acesso Reduzir o tempo intra-hospitalar Reduzir o tempo pr-hospitalar
11
140 | 141
Evoluo da implementao da Via Verde do AVC na Regio Norte

350
Data de Incio H. S. Joo H. S. Sebastio CH Porto Hospital de Braga CH TMA Douro CHVN Gaia ULS Matosinhos CH Nordeste CH Alto Ave CH Tmega e Sousa Total 15/11/2005 15/11/2005 15/11/2005 05/02/2007 03/03/2007 03/03/2008 01/09/2008 19/01/2009 20/04/2009 22/06/2009
2005 12 7 19
2006 291 31 109 447
2007 320 54 127 198 54 762
2008 e 2009
(at 31 de Agosto)
300
272
307*
515 166 124 423 229 156 117 16 43 28 1874

Fonte: INEM 52
250
Evoluo do n. de tromblises realizadas nos hospitais da Regio Norte
200
150
113
100
50
5
16 * Faltam os dados ULS Matosinhos
0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Tromblises
1200
Data de Incio
1000
2005 29 7 16 52
2006 62 25 26 113
2007 93 61 34 49 35 272
2008 101 64 21 58 40 23 *No forneceu 307*
2009
(at 31 de Agosto)
H. S. Joo
*
15/11/2005 15/11/2005 15/11/2005 05/02/2007 03/03/2007 03/03/2008 01/09/2008 19/01/2009 20/04/2009 22/06/2009
68 *No forneceu 25 40 27 29 *No forneceu 2 5 *No forneceu 196*
800
H. S. Sebastio CH Porto
600
Hospital de Braga CH TMA Douro
400
CHVN Gaia ULS Matosinhos
200
CH Nordeste CH Alto Ave
0 2005 2006 2007 2008 2009*

* At 31 de Agosto
CH Tmega e Sousa Total
11
142 | 143
Tempo de admisso-agulha (mdia em minutos) Doentes submetidos a Tromblise*

600
587
Data de Incio H. S. Joo 15/11/2005 15/11/2005 15/11/2005 05/02/2007 03/03/2007 03/03/2008 01/09/2008 19/01/2009 20/04/2009 22/06/2009
2005 103 *No forneceu 51
2007 77 *No forneceu 51 50 85
2008 72 *No forneceu 51 50 91 63 *No forneceu
2009
(at 31 de Agosto)
500
62* *No forneceu 51 53* 85 63 *No forneceu 60 27 *No forneceu
400
H. S. Sebastio CH Porto
307**
300
Hospital de Braga CH TMA Douro
200
160 117
CHVN Gaia ULS Matosinhos

27 19 * Indicadores de Actividades. Dados de 2008. Coordenao Nacional das Doenas Cardiovasculares www.acs.pt ** dados fornecidos pelos Hospitais da Regio Norte, excepto H Pedro Hispano
100
CH Nordeste CH Alto Ave CH Tmega e Sousa
Tempo sintoma-agulha (mdia em minutos)
Lisboa VT
Norte
Centro
Alentejo
Algarve
Total
* O Hospital de S. Joo e o Hospital de Braga j esto a actuar de acordo com as novas recomendaes europeias, ou seja, com realizao de tromblise at s 4,5 horas
Data de Incio H. S. Joo H. S. Sebastio CH Porto Hospital de Braga CH TMA Douro CHVN Gaia ULS Matosinhos CH Nordeste CH Alto Ave CH Tmega e Sousa 15/11/2005 15/11/2005 15/11/2005 05/02/2007 03/03/2007 03/03/2008 01/09/2008 19/01/2009 20/04/2009 22/06/2009
2007 150 *No forneceu 132 136 178
2008 145 *No forneceu 132 139 160 125 *No forneceu
2009
(at 31 de Agosto)
165* *No forneceu 132 164* 150 125 *No forneceu 150 145 *No forneceu
* O Hospital de S. Joo e o Hospital de Braga j esto a actuar de acordo com as novas recomendaes europeias, ou seja, com realizao de tromblise at s 4,5 horas
Ficha Tcnica
Gabinete de Relaes Pblicas da Administrao Regional de Sade do Norte, IP Rua Santa Catarina, 1288 4000-447 PORTO Tel 225512400 Fax 225509815 arsn@arsnorte.min-saude.pt www.arsnorte.min-saude.pt

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Comisso Regional do Doente Crtico

Comisso Regional do Doente Crtico

O Conselho Directivo da Administrao Regional de Sade do Norte, IP Outubro de 2009

COMPOSIO DA COMISSO REGIONAL DO DOENTE CRTICO (CRDC)

COMPOSIO DA COMISSO REGIONAL DO DOENTE CRTICO (CRDC)

COMPOSIO DA COMISSO REGIONAL DO DOENTE CRTICO (CRDC)

RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

Enfermeiros Enfermagem de Urgncia

Recomendao de fundo Formao em Urgncia

mente pela Ordem dos Enfermeiros.

Recomendao a curto-prazo Competncia em Emergncia Mdica

RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

3.1. Formao, por nveis

RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

(4) Exclusivo para os profissionais dos Servios de Urgncia de Pediatria.

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Xlocana 10% Spay Fita Peditrica de Broselow

RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

SBV Adulto e Peditrcio Tcnicas de aquecimento corporal

RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

Diagnstico e tratamento urgente de hipo/hiperglicemia Diagnstico e tratamento urgente de alteraes metablicas

Martelo de reflexos Oftalmoscpio

RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

Sedao e analgesia Transporte do doente crtico

Tesoura forte Conjunto completo de colares cervicais

RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

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RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA

Normas de utilizao e manuteno

Composio e organizao do carro de emergncia

Via Area Ventilao Circulao

RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA

Recomendaes para cada Unidade de Sade/Servio:

Tubo Endotraqueal c/cuff

Adulto Peditrico Adulto Peditrico Adulto Peditrico CH 6 18

RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA

RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA

RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA

Registo de abertura do carro de urgncia

Responsvel pela manuteno

Verificao mensal Auditoria

Reposio Check-list Validade

Aspecto Geral Utilizao em situao de urgncia/ /emergncia

Verificao mensal Auditoria

Reposio Check-list Validade

Reposio Check-list Validade

Verificao mensal Auditoria Utilizao em situao de urgncia/ /emergncia

Reposio Check-list Validade

RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

Terceiro passo Algoritmo teraputico

temperatura corporal inferior a 36C ou superior a 38C) avanam para o passo 2.

RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

TRIAGEM Suspeita de infeco? SIRS?

SIRS (2 de 3) FC > 90 FR > 20 Temp > 38 ou < 36

PASSO 2 Confirmao da suspeita? e Hipoperfuso? e Sem critrios de excluso?

Hipoperfuso TAS < 90 mmHg Lactato > 4 mmol/L

SIM aos trs

PASSO 3b Transferncia para NV 2

SIM Vasopressores (DPA/NA) Cateterizao arterial Considerar hidrocortisona se choque refractrio

TAM > 65?

2008 101 64 21 58 40 23 No forneceu 307

68 No forneceu 25 40 27 29 No forneceu 2 5 No forneceu 196