Bazele medicinei de familie, Ediia 2002, A. Restian, vol.2, cap. 16, pag. 477- 20 !

edic "ezident #lo"ea Ramona

16. AMEEALA I VERTIJUL

$efiniia ameelii %i a ve"ti&'l'i $ife"ena dint"e ameeal( %i ve"ti& Etiopatogenia ameelii )lasifica"ea ameelilo" *a"tic'la"it(ile ameelilo" +emne %i simptome asociative ,istagm's'l *"o-ele vesti-'la"e *"o-a Rom-e"g, *"o-a Ba-ins.i-/eill, *"o-a inde0'l'i *"incipalele tip'"i de ve"ti& Atit'dinea !# 1n faa 'n'i ve"ti& 2e"ti&'l !enie"e Etiopatogenia ve"ti&'l'i !enie"e !anifest("i clinice $iagnostic'l dife"enial 3"atament'l c"izei 3"atament'l de fond 4ns'ficiena ve"te-"o--azila"( Etiopatogenia ins'ficienei ve"te-"o--azila"e !anifest("i clinice 3"atament'l ins'ficienei ve"te-"o--azila"e Ameeala %i ve"ti&'l s'nt simptome f o a " t e f"ecvent 1nt5lnite 1n p"actica medical(. #oa"te m'li -olnavi ca"e se p"ezint( la !# ac'z( senzaia de ameeal(. At'nci c5nd ac'z( ameeala, 'nii -olnavi 1neleg o senzaie de insta-ilitate, de nesig'"an( 1n me"s, de cl(tina"e, de 1nceo%a"e a vede"ii, de sc(de"e a fo"ei m'sc'la"e, de c(de"e iminent( etc. 3oate aceste senzaii foa"te dife"ite s'- ca"e -olnavii 1neleg noi'nea de

ameeal(, se deose-esc tot'%i de ve"ti&'l adev("at ca"e "ep"ezint( o senzaie de "oti"e a o-iectelo" din &'" sa' de "oti"e a -olnav'l'i %i ca"e "ep"ezint( de fapt 'n simptom m'lt mai "a" 1nt5lnit dec5t ameeala.

1. Etiopatogenie
Ameeala %i ve"ti&'l s'nt dete"minate de afecta"ea 'no" fo"mai'ni ca"e pa"ticip( la p(st"a"ea ec6ili-"'l'i, din ca"e fac pa"te sistem'l vesti-'la", c(ile de t"ansmite"e a semnalelo" p"ivind poziia %i mi%ca"ea cap'l'i, p"ec'm %i fo"mai'nile ne"voase ca"e pa"ticip( la p"el'c"a"ea semnalelo" "espective, c'm a" fi ce"e-el'l, n'cle'l vesti-'la", n'cle'l oc'lomoto" %i n'cle'l "o%'. Aceste fo"mai'ni pot fi afectate de foa"te m'lte -oli ale apa"at'l'i vesti-'la", c'm s'nt otitele %i la-i"intitele, de -oli ca"e afecteaz( c(ile de t"ansmite"e a semnalelo", c'm se 1nt5mpl( 1n lezi'nile n'cle'l'i vesti-'lo-co6lea"7 de -oli ca"e afecteaz( cent"ii ne"vo%i, c'm se 1nt5mpl( 1n t'mo"i ce"e-"ale7 de -oli vasc'loce"e-"ale, de into0icaii etc 8ta-el'l 16.19.

2. Clasificare
$in p'nct de vede"e al fo"mai'nilo" afectate, ve"ti&ele se pot 1mp("i 1n ve"ti&e pe"ife"ice, 1n ca"e este afectat apa"at'l vesti-'la" %i ne"v'l vesti-'lo-co6lea" %i 1n ve"ti&e cent"ale, 1n ca"e s'nt afectate fo"mai'nile cent"ale ale sistem'l'i ne"vos ca"e inte"vin 1n p(st"a"ea ec6ili-"'l'i. Tabelul 16.1. Cauzele ameelilor i vertijelor centrale i periferice Tipul Cauze t'l-'"("i la-i"intice: ve"ti&'l !enie"e, ate"oscle"oz(, otospongioz(, t"a'matisme la-i"intice, otit( medie, la-i"intite, fist'l( la-i"intic(, sec6ele la-i"intice, into0icaii, t'mo"i, "(' de t"anspo"t Verti e periferice t'l-'"("i "et"ola-i"intice: nev"ite vesti-'la"e, a"a6noidite, pontoce"e-eloase, t'mo"i pontoce"e-eloase, ne'"inom'l de ac'stic, into0icaii infecii ale sistem'l'i ne"vos, meningit(, encefalit(, a-ces'l ce"e-"al, ate"oscle"oz( ce"e-"al(, ins'ficien( ve"te-"o--azila"(, Verti e scle"oz( 1n pl(ci, afeci'ni ca"diovasc'la"e, 6ipe"tensi'nea centrale a"te"ial(, 6ipotensi'nea a"te"ial(, t'l-'"("i de "itm, t'mo"i ce"e-"ale, t"a'matisme ce"e-"ale, spondiloza ce"vical(, into0icaii c' alcool, st"eptomicin(, -a"-it'"ice, anti6istaminice, 6idantoin( etc 2e"ti&ele pe"ife"ice, ca"e se manifest( s'- fo"m( de c"ize de ve"ti& "otato", 2

de tip !enie"e, a" "ep"ezenta de fapt, ve"ti&'l adev("at, ia" ve"ti&ele cent"ale, ca"e se manifest( clinic s'- o fo"m( mai p'in sistematizat(, a" "ep"ezenta pse'dove"ti&'l. 2e"ti&ele a" p'tea fi 1mp("ite 1n ve"ti&e pe"ife"ice, ca"acte"izate clinic p"in apa"iia 'n'i ve"ti& "otato", 1n ve"ti&e cent"ale ca"acte"izate clinic p"in apa"iia 'no" ve"ti&e mai p'in sistematizate %i 1n pse'dove"ti&e, ca"acte"izate clinic p"in apa"iia 'no" senzaii %i mai vagi de nesig'"an( %i insta-ilitate, 1n apa"iia c("o"a 'n "ol deose-it 1l a' -olile sistemice %i facto"ii psi6ici. R.B. $a"off 1mpa"te ve"ti&ele c6ia" 1n pat"' catego"ii %i an'me: ve"ti&e adev("ate, st("i de sl(-ici'ne, senzaii cefalice dive"se %i t'l-'"("i ale me"s'l'i. *ent"' !# este foa"te impo"tant fapt'l c( ve"ti&'l %i ameeala pot ap("ea 1n foa"te m'lte -oli ;R<, -oli ne'"ologice, ca"diovasc'la"e, meta-olice, psi6ice %i into0icaii.

!. "iagnostic#l $iferen%ial $intre &erti 'i a(e%eal)

Aflat 1n faa 'n'i -olnav ca"e ac'z( o senzaie de ameeal(, !# va t"e-'i s( sta-ileasc( dac( este vo"-a de o ameeal(, manifestat( p"int"-o senzaie de insta-ilitate, de nesig'"an(, de dezec6ili-"' %i de cl(tina"e, sa' de 'n ve"ti& adev("at, ca"e a"e 'n ca"acte" "otato" %i ca"e este 1nsoit de o-icei de g"e'"i %i de v("s(t'"i.

*. +artic#larit)%ile &erti #l#i 'i ale a(e%elii

)a %i celelalte semne %i simptome dominante, ameeala %i ve"ti&'l pot avea %i ele an'mite pa"tic'la"it(i p"ivind mod'l de de-'t, condiiile de apa"iie, facto"ii declan%ani, facto"ii ag"avani, ca"acte"'l, intensitatea, d'"ata %i simptomele asociative. 4.1. Modalitile de debut +enzaia de ameeal( poate apa"e -"'sc 1n -loc'"ile at"io-vent"ic'la"e, la "idica"ea din pat, 1n caz'l -olnavilo" 6ipotensivi, sa' d'p( o mi%ca"e -"'sc( a cap'l'i, la -olnavii c' afeci'ni ale coloanei ce"vicale, poate apa"e mai lent c'm se 1nt5mpl( 1n t'mo"ile ce"e-"ale sa' 1n ate"oscle"oza ce"e-"al(. 4.2. Factorii declanani Ameeala poate apa"e d'p( 'n efo"t fizic intens, d'p( cons'm'l de 3

alcool, d'p( ingestia 'no" alimente, cons'm'l 'no" medicamente, d'p( 'n s'"mena& intelect'al, d'p( o 6emo"agie etc. 4. . Factorii a!ravani $e m'lte o"i ameeala poate fi ag"avat( de an'mii facto"i, c'm a" fi poziia o"tostatic(, sa' mi%ca"ea cap'l'i sa' poate fi amelio"at( de "epa's'l la pat, de lini%te %i de "ela0a"e. 4.4. "voluie Ameeala poate avea o evol'ie p"og"esiv(, ca 1n p"ocesele degene"ative sa' 1n t'mo"ile ce"e-"ale, alteo"i o evol'ie "eg"esiv(, ca 1n ameeala din into0icaia alcoolic(. Ea poate evol'a contin'', 1n t'mo"ile ce"e-"ale, sa' discontin'', s'- fo"ma 'no" c"ize pa"o0istice, c'm se 1nt5mpl( 1n sind"om'l !enie"e. 4.#. Caracterul ameelii i al vertijului Ameeala poate fi "esimit(, s'- fo"m( de dezec6ili-"', de sl(-ici'ne, de c(de"e iminent(, sa' dimpot"iv(, s'- fo"m( de senzaie de "oti"e, de deplasa"e gi"ato"ie, c'm se 1nt5mpl( 1n ve"ti&'l adev("at. 4.6. $urata =nele ameeli pot avea o evol'ie mai l'ng( ca ameelile din into0icaiile c"onice, pot avea o d'"at( mai sc'"t(, ca ameelile din ins'ficiena ve"te-"o--azila"( ca"e apa" la mi%c("ile -"'%te ale cap'l'i.

,. -e(ne 'i si(pto(e asociati&e

Ameeala %i ve"ti&'l se 1nsoesc de o-icei de alte semne %i simptome ca"e pot cont"i-'i la diagnostic'l etiologic al -olii. Bolnav'l c' ameeli poate avea 1n aceala%i timp g"e'"i %i v("s(t'"i, c'm se 1nt5mpl( 1n sind"om'l !enie"e, poate avea v("s(t'"i f("( g"e'"i, c'm se 1nt5mpl( 1n ameeala din t'mo"ile ce"e-"ale, poate avea palpitaii, sa' d'"e"i p"eco"diale, c'm se 1nt5mpl( -loc'"ile at"io-vent"ic'la"e, poate avea t'l-'"("i de vede"e, c'm se 1nt5mpl( 1n ameelile de o"igine oc'la"(, poate avea t'l-'"("i de a'z, a%a c'm se 1nt5mpl( 1n sind"om'l <e"mo>ez %i 1n otoscle"oz(, poate avea t"em'"(t'"i %i t"anspi"aii, c'm se 1nt5mpl( 1n 6ipoglicemie, poate avea cefalee,

c'm se 1nt5mpl( 1n mig"ena -azila"(, poate avea fe-"( c'm se 1nt5mpl( 1n ameelile din meningit(, poate mi"osi a alcool, ca 1n into0icaia ac'ta c' alcool etc 8ta-el'l16.29.

6. Ana(ne.a
$eoa"ece ameeala este 'n simptom c' p"of'nde implicaii s'-iective, anamnez( a"e o impo"tan( deose-it( 1n sta-ili"ea diagnostic'l'i. )' a&'to"'l anamnezei, !# t"e-'ie s( sta-ileasc( dac( este vo"-a de 'n ve"ti& "otato", "ep"ezentat de senzaia de 1nv5"ti"e a o-iectelo", sa' de 'n pse'dove"ti&, "ep"ezentat de o senzaie de insta-ilitate, de cl(tina"e, sa' de o senzaie de c(de"e iminent(, p"ovocat( de o mi%ca"e -"'sc( a cap'l'i, "idica"ea -"'sc( din pat, 'n efo"t fizic, sa' 'n t"a'matism c"anio-ce"e-"al. $e aceea !# va t"e-'i s( 1l asc'lte foa"te atent pe -olnav, apoi plec5nd de la simptomele ac'zate de -olnav, s( 1nce"ce s( sta-ileasc( c5t mai e0act 1n ce condiii a ap("'t ameeala, sa' ve"ti&'l, dac( a ap("'t d'p( 'n efo"t ne'"opsi6ic, d'p( 'n st"es psi6ic, d'p( o noapte de insomnie, d'p( 'n cons'm e0age"at de alcool, d'p( o 6emo"agie, d'p( o otit(, sa' d'p( o alt( -oal( infecioas(. Tabelul 16.2. %rincipalele &emne i &imptome cu care &e pot a&ocia vertijele i ameelile 'imptome $ia!no&tice po&ibile gre%#ri/ &)rs)t#ri/ paloare sind"om !enie"e, mig"en( otoscle"oz(, ne'"inom de ac'stic, sind"om t#l0#r)ri $e a#./ ac#fene <e"mo>ez 6ipe"tensi'ne a"te"ial(, ate"oscle"oz( cefalee/ ac#fene/ fosfene ce"e-"al(, mig"en( ins'ficien( ve"te-"o--azila"(, sind"om $#reri cer&icale/ t#l0#r)ri $e &e$ere/ Ba""e-<ieo',spondiloz( ce"vical(, a(a#ro.)/ $iplopie/ pareste.ii ate"oscle"oz( ce"e-"al( sind"om /allen-e"g, t"om-oza a"te"ei $isfagie/ $i.artrie/ pare.) facial) ce"e-eloase infe"ioa"e fe0r) c# $#reri a#ric#lare otit( ac't( meningite vi"ale, meningite -acte"iene, fe0r) c# cefalee 'i re$oarea cefei encefalite fe0r) c# feno(ene respiratorii g"ip(, adenovi"oze, vi"oze "espi"ato"ii (iros $e alcool into0icaie ac't( c' alcool

)e ca"acte" a"e ameeala, c'm a evol'at %i c' ce alte simptome se asociaz(. $ac( este 1nsoit( de g"e'"i, de v("s(t'"i, de t'l-'"("i de a'z, de t'l-'"("i senzo"iale, de d'"e"i ce"vicale, de manifest("i ne'"ologice etc 8ta-el'l 16.?9 Tabelul 16. . Coninutul anamnezei unui bolnav cu ameeal i vertij %articulariti "(emple ca"acte" gi"ato", senzaia de dezec6ili-"', de insta-ilitate, de Caracter#l a(e%elii c(de"e, de dezo"ienta"e Mo$#l $e apari%ie de-'t -"'sc, de-'t t"eptat, evol'ie "emitent( la sc6im-a"ea -"'sc( a poziiei, la mi%ca"ea cap'l'i, d'p( s'p"asolicit("i ne'"opsi6ice, d'p( st"es'"i psi6ice, d'p( Con$i%ii $e apari%ie cons'm'l de alcool, d'p( e0cese alimenta"e, d'p( 'nele medicamente, d'p( o menst"'aie a-'ndent(, d'p( menopa'z( 6ipe"tensi'ne a"te"ial(, 6ipotensi'ne a"te"ial(. t'l-'"("i de "itm ca"diac. dia-et, 6ipoglicemie. E1isten%a altor 0oli ins'ficien( "enal(, ins'ficien( 6epatic(, t'mo"i ce"e-"ale, ate"oscle"oz( ce"e-"al(, ins'ficien( ve"te-"o--azila"( meningite, encefalite, -oli infecioase E1isten%a #nor cefalee, g"e'"i, v("s(t'"i, t'l-'"("i de a'z, t'l-'"("i si(pto(e senzo"iale, palpitaii,d'"e"i p"eco"diale, d'"e"i ce"vicale, asociati&e manifest("i ne'"ologice, fe-"(, e"'pii

2. E1a(en#l clinic
E0amen'l clinic este a-sol't o-ligato"i' pent"' a completa info"maiile o-in'te p"in inte"medi'l anamnezei. $e la p"im'l contact c' -olnav'l, !# poate o-se"va aspect'l gene"al al -olnav'l'i, ca"e se poate afla 1n clinostatism, poate fi paial, an0ios %i c' 'n facies s'fe"ind, c'm se 1nt5mpl( 1n sind"om'l !enie"e. *oate fi agitat, c' 'n facies v'lt'os %i e'fo"ic, c'm se 1nt5mpl( 1n into0icaia ac't( c' alcool. Ameeala %i ve"ti&'l pot fi p"ovocate de foa"te m'lte ca'ze, de aceea e0amen'l clinic al -olnav'l'i t"e-'ie s( fie 'n e0amen complet. ,' de p'ine o"i se pot 1nt5lni -olnavi ca"e pe l5ng( sta"ea de e-"ietate, ca"e a" p'tea e0plica ameeala, s( ai-( %i 'n accident vasc'la" ce"e-"al. $e aceea !# t"e-'ie s( e0amineze foa"te atent -olnav'l c' ameeli, sa' c' ve"ti&. E0amen'l clinic t"e-'ie s( 1nceap( c' o-se"va"ea st("ii gene"ale a 6

-olnav'l'i %i a st("ii teg'mentelo", palide, v'lt'oase etc. +e va contin'a c' e0amina"ea c"ani'l'i pent"' a descope"i event'alele '"me de t"a'matism, c' e0amen'l otic pent"' a descope"i o event'al( d'"e"e a'"ic'la"(, d'"e"e mastoidian(, sa' t'l-'"a"e de a'z, c' e0amen'l oc6ilo" pent"' a descope"i p"ezena 'n'i nistagm's, c' e0amen'l "egi'nii ce"vicale pent"' a descope"i o event'al( "ed'ce"e a mo-ilit(ii, c"acmente, sa' o "edoa"e a cefei. E0amen'l clinic va contin'a c' e0amina"ea to"acel'i %i mai ales a apa"at'l'i ca"diovasc'la". +e va asc'lta co"d'l pent"' a descope"i event'ale s'fl'"i, sa' t'l-'"("i de "itm. +e va m(s'"a p'ls'l %i tensi'nea a"te"ial(. <a nivel'l a-domen'l'i se vo" c('ta event'ale s'fe"ine a-dominale ac'te, 6emo"agii inte"ne, sa' ptoze visce"ale 8ta-el'l 16.49. Tabelul 16.4. %rincipalele obiective care trebuie urmrite in e(amenul clinic al bolnavului cu vertij 1. +ta"ea gene"al(, l'cid, o-n'-ilat, an0ios 2. ;"ienta"ea 1n spai' %i timp, into0icaii c' alcool sa' c' alte s'-stane c6imice ?. )'loa"ea teg'mentelo", palide, v'lt'oase 4. E0amen'l c"ani'l'i, '"me de t"a'matisme . E0amen'l oc6ilo", nistagm's, t'l-'"("i de vede"e, e0amen de f'nd de oc6i 6. E0amen'l otic, d'"e"i a'"ic'la"e, sc'"ge"i, otoscopie 7. )oloana ce"vical(, mo-ilitate, c"acmente @. *'ls'l, f"ecvena, t'l-'"("i de "itm A. A'sc'ltaia co"d'l'i, s'fl'"i, t'l-'"("i de "itm 10. *alpa"ea %i a'sc'ltaia ca"otidelo" 11.E0amen'l p'lmona", pne'monii, em-olie p'lmona"( 12. E0amen'l ne'"ologic, nistagm's, "efle0e p'pila"e, e0amen'l ne"vilo" c"anieni, me"s'l, p"o-a Rom-e"g, p"o-a inde0-nas, t"em'"(t'"ile e0t"emit(ilo"

3. 4istag(#s#l
)onst( din mi%c("i "itmice, sim'ltane %i invol'nta"e ale glo-ilo" oc'la"i. El este dete"minat de fapt'l c( la n'cleii oc'lomoto"i a&'ng stim'li inegali. El este alc(t'it dint"-o sec's( lent(, o"ientat( c(t"e pa"tea lezat( %i o sec's( "apid(, o"ientat( c(t"e pa"tea s(n(toas(. Bn investigaia nistagm's'l'i se ap"eciaz( mai 1nt5i deviaia glo-ilo" oc'la"i apoi intensitatea %i sens'l, o"izontal, ve"tical sa' "otato".

,istagm's'l vesti-'la" este o"izontal, "otato", 'nidi"ecional, c' sec'sa lent( sp"e pa"tea sp"e ca"e deviaz( -olnav'l %i dispa"e p"in fi0aie. ,istagm's'l dete"minat de lezi'ni ale t"'nc6i'l'i ce"e-"al este m'ltidi"ecional, sa' ve"tical, neinfl'enat de fi0aie. Bn diza"monic 1n "apo"t c' sens'l c(de"ii. ve"ti&ele cent"ale,

nistagm's'l pe"sist( de o-icei %i d'p( dispa"iia c"izei ve"tiginoase %i este

5. +ro0ele &esti0#lare
*ent"' ap"ecie"ea veti&'l'i se pot efect'a o se"ie de p"o-e vesti-'la"e, c'm a" fi p"o-a Rom-e"g, p"o-a Ba-ins.i-/eill, p"o-a -"aelo" 1ntinse %i p"o-a inde0'l'i. ).1. %roba *omber! *ent"' efect'a"ea p"o-ei Rom-e"g -olnav'l se afl( 1n o"tostatism, c' picioa"ele lipite %i c' oc6ii 1nc6i%i, 1n caz'l 'nei lezi'ni la-i"intice, adic( a 'n'i ve"ti& pe"ife"ic, -olnav'l 1%i pie"de ec6ili-"'l %i se 1nclin( de pa"tea '"ec6ii lezate, 1n caz'l 'n'i ve"ti& cent"al, 1nc6ide"ea oc6ilo" ant"eneaz( de o-icei 'n dezec6ili-"' nesistematizat, c' oscilaii 1n toate di"eciile. ).2. %roba mer&ului Bn p"o-a me"s'l'i o"- c' oc6ii 1nc6i%i sa' p"o-a Ba-ins.i-/eill, se poate constata o deviaie sistematizat( 1n di"ecia la-i"int'l'i afectat, ca 1n ve"ti&'l pe"ife"ic sa' o deviaie nesistematizat( 1n ve"ti&'l cent"al. ). . %roba inde(ului *oate evidenia %i ea o deviaie sistematizat( a inde0'l'i sp"e la-i"int'l afectat, sa' o deviaie nesistematizat(, 1n ve"ti&ele cent"ale.

16. In&estiga%iile paraclinice

*ent"' sta-ili"ea diagnostic'l'i etiologic al ve"ti&'l'i pot fi efect'ate o se"ie de investigaii pa"aclinice, c'm a" fi 6emole'cog"ama, 2+C-'l, glicemia, coleste"olemia, '"eea sang'in(, e0amen'l "adiologic al c"ani'l'i %i al feei, E)D, EED, tomog"afia comp'te"izat(, a"te"iog"afia ce"e-"al(, otoscopia, a'diomet"ia, e0amen'l de f'nd de oc6i, p"o-a "otato"ie, nistagmog"afia, post'"og"afia etc.

11. "iagnostic#l po.iti&

$iagnostic'l de ve"ti& sa' pse'dove"ti& se poate sta-ili clinic, 'n "ol deose-it 1n sta-ili"ea diagnostic'l'i de ve"ti&, 1l a"e p"ezena nistagm's'l'i, p"ec'm %i "ez'ltatele celo"lalte p"o-e de ec6ili-"', ia" pent"' sta-ili"ea diagnostic'l'i etiologic, s'nt necesa"e de o-icei cons'ltaiile de specialitate, %i o se"ie de investigaii pa"aclinice.

12. "iagnostic#l $iferen%ial

$iagnostic'l dife"enial t"e-'ie s( se fac( mai 1nt5i 1nt"e ameeal( %i ve"ti&, apoi 1nt"e 'n ve"ti& cent"al %i 'n ve"ti& pe"ife"ic. $ac( ve"ti&'l de-'teaz( -"'sc, este de tip gi"ato", este 1nsoit de an0ietate ma"cat(, de g"e'"i %i de v("s(t'"i, de nistagm's 'nilate"al o"izontal %i de deviaia sistematizat( a me"s'l'i, este foa"te p"o-a-il s( fie vo"-a de 'n ve"ti& pe"ife"ic. $ac( ve"ti&'l de-'teaz( mai lent, este ca"acte"izat de senzaia de insta-ilitate %i de nesig'"an(, nistagm's'l este ve"tical, -ilate"al, sa' m'ltidi"ecional %i deviaia me"s'l'i este nesistematizat(, f("( p"edomina"ea 'nei di"ecii, este foa"te p"o-a-il s( fie vo"-a de 'n ve"ti& cent"al 8ta-el'l 16. 9. Tabelul 16.#. $ia!no&ticul diferenial dintre vertijele periferice i vertijele centrale +ertij periferic +ertij central de-'t -"'tal de-'t mai p'in -"'tal senzaia de nesig'"an(, de insta-ilitate ve"ti& gi"ato" 3'l-'"("i vegetative zgomotoase, t'l-'"("i vegetative a-sente sa' mode"ate g"e'"i %i v("s(t'"i 6ipoac'zie, ac'fene lipsa 6ipoac'ziei %i ac'fenelo" nistagm's mai p'in ma"cat, va"ia-il, nesig'" %i nistagm's 'nidi"ecional o"izontal dis"itmic Rom-e"g tendina de c(de"e de Rom-e"g tendina de l("gi"e a -azei de s'sine"e pa"tea lezi'nii deviaia me"s'l'i nesistematizat( de ca'ze deviaia me"s'l'i in stea vesti-'la"e de ca'ze vasc'la"e, meta-olice %i t'mo"ale

1!. +rincipalele tip#ri $e &erti 7nt8lnite 7n practica (e$ical)

)ele mai f"ecvente tip'"i de ve"ti& pe"ife"ic 1nt5lnite 1n p"actica medical( s'nt ve"ti&'l !enie"e, ve"ti&ele menie"ifo"me din cad"'l otitelo" ac'te, ve"ti&'l din sind"om'l Ba""e-<ieo' dete"minate de i"itaia simpatic'l'i ce"vical, ve"ti&ele menie"ifo"me din dia-et'l za6a"at, t'l-'"("ile endoc"ine, spasmofilie, t"a'matismele la-i"intice, la-i"intite, ne'"inom'l de ac'stic %i "('l de t"anspo"t. )ele mai f"ecvente ve"ti&e cent"ale 1nt5lnite 1n p"actica medical( s'nt "ep"ezentate de: ins'ficiena ve"te-"o--azila"(, sind"om'l /allen-e"g, scle"oza 1n pl(ci, t'mo"ile ce"e-"ale etc 8ta-el'l 16.69. Tabelul 16.6. %rincipalele tipuri de vertij +ertije periferice distensia la-i"int'l'i mem-"anos, ve"ti& o"izonto-"otato" 1n c"ize pa"o0istice, g"e'"i, v("s(t'"i, t'l-'"("i 'nilate"ale de Verti #l Meniere a'z, ac'fene, nistagm's spontan, o"izontal, p"o-a Rom-e"g pozitiv( i"itaia simpatic'l'i ce"vical, ve"ti& menie"ifo"m, favo"izat de -in$ro(#l 9arre: mi%c("ile -"'%te ale cap'l'i, t'l-'"("i de vede"e, scotoame, Lieo# l(c"ima"e, distensie, t'l-'"("i vasomoto"ii ale feei dete"minate de t"anspo"t'l c' ma%ina, c' t"en'l, c' vapo"'l, c' avion'l, ;ineto.ele ve"ti& "otato", senzaia de insta-ilitate, g"e'"i, v("s(t'"i, oscilaii tensionale, modific("i ale p'ls'l'i 4e#rino(#l $e ve"ti& "otato", ac'fene, 6ipoac'zie 'nilate"al(, cefalee ac#stic occipital(, me"s ce"e-elos, disfonie, disfagie la sc'f'nd(to"i, ve"ti& la-i"intic, cefalee, t'l-'"("i de a'z, Tra#(atis(e t'l-'"("i de vede"e, t'l-'"("i psi6ice, evol'ie la0irintice favo"a-il( 1n c5teva zile +ertije centrale dete"minat( de spondiloza ce"vical(, de ate"oscle"oz( ce"e-"al(, senzaia de ve"ti& sa' de insta-ilitate, accent'ate Ins#ficien%a de mi%c("ile cap'l'i,cefalee occipital(, t'l-'"("i de vede"e, &erte0ro:0a.ilar) 1nceo%a"ea vede"ii, diplopie, ama'"oz(, disfagie, diza"t"ie, pa"estezii -'co-la"ingiene, nistagm's spontan, d"op-attac. ve"ti&e atipice, senzaia de insta-ilitate, t'l-'"("i de me"s, -clero.a 7n pl)ci nistagm's spontan, 6ipoac'zie, ac'fene, evol'ia 1n p'see -in$ro(#l t"om-oza a"te"ei ce"e-eloase infe"ioa"e,ve"ti& intens, g"e'"i, <allen0erg 10

v("s(t'"i, disfagie, disfonie, pa"ez( facial(, sind"om'l )la'de Be"na"d-Co"ne"

1*. Trata(ent
3"atament'l ve"ti&'l'i %i a ameelilo" depinde de seve"itatea %i ca'za l'i. Bn c"izele seve"e se "ecomand( "epa's la pat, 1nt"-o came"( semio-sc'"(, lini%tit(, 1n dec'-it late"al, pe pa"tea sp"e ca"e -ate nistagm's'l. Alimentaia t"e-'ie s( fie '%oa"( %i de "eec6ili-"a"e 6id"oelect"olitic(, 1n f'ncie de tole"ana digestiv( a -olnav'l'i, 1n timp'l c"izelo" se "ecomand( antiemetice, c a emeti"al'l. +e "ecomand( vasodilatatoa"e, ca"e dimin'a e0cita-ilitatea la-i"intic(, c'm a" fi cina"izina 2 mg de ? o"i pe zi, anticoline"gice, p"ec'm at"opin(, sa' sco-'til'l, t"anc6ilizante ca diazepam'l sa' epi"a0 %i event'al anti6istaminice, c'm a" fi feni"amin'l 8)lo"feni"amina9 sa' dimen6id"inat'l 8A"leve"t9 de 2 o"i c5te 100 mgEzi. Bn caz'l 1n ca"e -olnav'l a"e v("s(t'"i p'te"nice, medicamentele se vo" administ"a 1n s'pozitoa"e, sa' pe" c'tan. Bn caz'l 1n ca"e ve"ti&'l este dete"minat de o c"iz( 6ipe"tensiv(, se va efect'a t"atament'l anti6ipe"tensiv, 1n ins'ficiena ve"te-"o--azila"(, se vo" administ"a antiinflamatoa"e %i vasodilatatoa"e. Bn caz'l 1n ca"e c"iza cedeaz(, -olnav'l t"e-'ie investigat c' a&'to"'l specialist'l'i ;R< %i al ne'"olog'l'i 1n vede"ea sta-ili"ii 'n'i diagnostic etiologic. Bn caz'l 1n ca"e c"iza n' cedeaz(, -olnav'l t"e-'ie inte"nat 1n spital.

1,. Atit#$inea M= 7n fa%a 0olna&#l#i c# &erti a(e%eli

sa# c#

$eoa"ece ameelile se pot manifesta 1n foa"te m'lte fel'"i, de la senzaia de insta-ilitate, p5n( la c"iza -"'tal( de ve"ti& "otato" %i pot fi dete"minate de foa"te m'lte -oli vesti-'la"e, ne"voase, meta-olice, ca"diovasc'la"e, digestive %i psi6ice, !# t"e-'ie s( "ealizeze o a-o"da"e integ"al( a -olnav'l'i. *ent"' a p'tea a&'nge la diagnostic, el t"e-'ie s( sta-ileasc( mai 1nt5i dac( este vo"-a de 'n ve"ti& adev("at, sa' de 'n pse'dove"ti&. Bn acest sens, el t"e-'ie s( efect'eze, o anamnez( foa"te am(n'nit(, c' a&'to"'l c("eia s(

11

sta-ileasc( ca"acte"'l gi"ato", sa' negi"ato" al ameelii pe ca"e o ac'z( -olnav'l. Apoi t"e-'ie s( sta-ileasc( mod'l 1n ca"e a ap("'t ameeala, dac( ea a ap("'t -"'sc, sa' s-a instalat t"eptat, dac( ameeala este ac't(, c"onic(, sa' "ec'"ent(, dac( apa"e la mi%c("ile -"'%te ale cap'l'i, la "idica"ea din pat, sa' d'p( cons'm'l 'no" medicament, dac( este 1nsoit( de g"e'"i %i v("s(t'"i, de fe-"(, cefalee, t'l-'"("i de a'z, sa' manifest("i ne'"ologice, dac( apa"e 1n cad"'l 'no" -oli gene"ale, de nat'"( ne'"ologic(, ca"diovasc'la"(, sa' oftalmologic(. )' a&'to"'l e0amen'l'i clinic se pot descope"i, de asemenea, o se"ie de semne %i de simptome ca"e s( ne a&'te la sta-ili"ea diagnostic'l'i, c'm a" fi p"ezena 'no" t'l-'"("i de vede"e, a 'no" t'l-'"("i de "itm, a 'nei 6ipe"tensi'ni a"te"iale, a 'no" t'l-'"("i endoc"ine, 6epatice, sa' "enale. E0amen'l clinic t"e-'ie s( c'p"ind( p"o-ele de ec6ili-"', p"ec'm %i testele de p"ovoca"e. 3oi -olnavii c' ve"ti& %i c' ameeli t"e-'ie investigai p5n( la sta-ili"ea diagnostic'l'i etiologic, de aceea c6ia" %i d'p( amelio"a"ea c"izei, !# t"e-'ie s( contin'e investigaia -olnav'l'i pent"' ca 1mp"e'n( c' speciali%tii de p"ofil, s( a&'ng( la diagnostic'l etiologic %i la t"atament'l co"esp'nz(to" al fiec("'i -olnav. 4n caz'"ile seve"e de ve"ti&, !# t"e-'ie s( aco"de p"im'l a&'to" medical %i s( inte"neze -olnav'l 1n spital.

16.1 Verti #l Meniere

2e"ti&'l !enie"e "ep"ezint( p"incipal'l tip de ve"ti& pe"ife"ic. Este ca"acte"izat de t"iada simptomatic( "ep"ezentat( de: ve"ti& "otato", ac'fene %i s'"ditate de pe"cepie ca"e evol'eaz( 1n c"ize pa"o0istice.

1. Etiopatogenie
2e"ti&'l !enie"e este dete"minat de distensia la-i"int'l'i p"in ac'm'la"ea de endolimfa, dato"it( 'no" facto"i vasc'la"i, a%a c'm a" fi spasm'l a"te"ial, dato"it( 'no" facto"i ale"gici, t"a'matici, sa' infecio%i.

2. Manifest)ri clinice

12

Bolnav'l ac'z( 'n ve"ti& "otato", la ca"e se poate ad(ga %i o senzaie de dezec6ili-"', a%a 1nc5t el n' poate sta 1n o"tostatism. 2e"ti&'l este 1nsoit de o sta"e de an0ietate, de t'l-'"("i ne'"ovegetative, g"e'"i, v("s(t'"i, paloa"e, t"anspi"aii, t'l-'"("i de a'z, ca"e consta' dint"-o 6ipoac'zie 'nilate"al(, v5&5it'"i 1n '"ec6i, ca 'n -5z5it, sa' ca o sone"ie, ca"e poate constit'i 'neo"i c6ia" a'"a c"izei ve"tiginoase 8ta-el'l16.1.19. Tabelul 16.1.1. Manife&trile clinice ale crizei de vertij Meniere 1. Evol'ia 1n c"ize pa"o0istice 2. 2e"ti& "otato" ?. *oziie decliv( 4. An0ietate . *aloa"e 6. D"e'"i, v("s(t'"i 7. Cipoac'zie 'nilate"al( @. B5z5it 1n '"ec6i A. ,istagm's o"izontal spontan 10. *"o-a Rom-e"g pozitiv( 11. $'"ata 1-2 o"e <a e0amen'l fizic al -olnav'l'i se poate constata o paloa"e %i o sta"e de an0ietate. Bolnav'l p"ezint( 'n nistagm's o"izontal sa' "otato", ag"avat de mi%c("ile cap'l'i %i ca"e se aten'eaz( 1n clinostatism, p"o-a Rom-e"g %i p"o-a Ba-ins.i-/eill s'nt pozitive, -olnav'l deviind de pa"tea lezi'nii. E0amen'l a'diomet"ic, evideniaz( o s'"ditate de pe"cepie de pa"tea lezi'nii. )"iza ve"tiginoas( poate d'"a de la c5teva min'te p5n( la 1-2 o"e. Bnt"e c"ize, sta"ea gene"al( a -olnav'l'i este -'n(, da" se poate depista tot'%i o disc"et( 6ipoac'zie %i p"ezena v5&5it'"ilo" 1n '"ec6i.

!. "iagnostic#l po.iti&
$iagnostic'l clinic se face pe -aza t"iadei "ep"ezentat( de apa"iia 'n'i ve"ti& "otato", p"ezena 'no" ac'fene s'- fo"ma de -5z(it 1n '"ec6i %i 6ipoac'zie 'nilate"al(. $ac( la acestea se ada'g( nistagm's'l "otato", p"o-a Rom-e"g %i p"o-a Ba-ins.i-/eill pozitive, p"ec'm %i evidenie"ea p"in a'diomet"ie a t'l-'"("ii de a'z, at'nci diagnostic'l de sind"om !enie"e este evident. 13

*. "iagnostic#l $iferen%ial
+e face c' celelalte ve"ti&e menie"ifo"me, c'm a" fi ve"ti&'l <e"mo>ez, ve"ti&'l <ogan, sind"om'l /allen-e"g, c' ve"ti&ele din la-i"intitele infecioase, din otita medie, c' ve"ti&ele to0ice, c' ne'"inom'l de ac'stic, c' ins'ficiena ve"te-"o-azila"( etc.

,. Trata(ent
3"atament'l '"m("e%te pe de o pa"te com-ate"ea c"izei ve"tiginoase, ia" pe de alt( pa"te t"atament'l de fond al -olii 1n vede"ea p"eveni"ii alto" c"ize. #.1. Tratamentul crizei verti!inoa&e Bn timp'l c"izei se "ecomand( "epa's la pat, 1nt"-o came"( lini%tit( %i semio-sc'"(, 1n dec'-it late"al pe pa"tea sp"e ca"e -ate nistagm's'l. Av5nd 1n vede"e c( -oala este "ez'ltat'l 'n'i 6id"ops la-i"intic, se "ecomand( 'n "egim 6iposodat. *ent"' com-ate"ea spasm'l'i a"te"ial ca"e dete"min( t"ans'dat'l, se "ecomand( vasodilatatoa"e, a%a c'm a" fi pento0ifilin'l, papave"ina, sa' cina"izina 2 mg de ?o"iEzi, pent"' com-ate"ea pa"asimpaticotoniei se "ecomand( s'lfat'l de at"opin( 0, mg sc, sa' iv, sa' sco-'til 1 fiol( iv. *ent"' com-ate"ea g"e'"ilo" se "ecomand( emeti"al de ? o"i c5te pe" os, sa' s'pozitoa"e de mgEzi mg de 2-? pe zi, pent"' com-ate"ea fenomenelo" -10 mgEzi sa'

ale"gice se "ecomand( feni"amin, taveg>l sa' dimen6id"inat 100 mg de 2 o"iEzi, pent"' com-ate"ea an0iet(ii se poate administ"a diazepam 'n di'"etic, c'm a" fi f'"osemid'l sa' nef"i0'l. $'p( administ"a"ea t"atament'l'i de '"gen(, -olnav'l va fi inte"nat 1n spital, 1nt"-o secie de ne'"ologie sa' de ;R<. #.2. Tratamentul de fond *ent"' p"eveni"ea c"izelo" se "ecomand( "egim 6iposodat, a-andona"ea f'mat'l'i, "ed'ce"ea cons'm'l'i de alcool, pent"' p"eveni"ea spasm'l'i a"te"ial se 6id"o0izin 10-2 mgEzi, pent"' com-ate"ea 6id"ops'l'i la-i"intic se poate admist"a

14

pot administ"a vasodilatatoa"e, c'm a" fi di6id"oe"goto0ina 8+ecato0in9, sa' nice"golina 8+e"mion9, pent"' p"eveni"ea "('l'i de t"anspo"t, se poate administ"a p"eventiv, cina"izina.

16.2. Ins#ficien%a &erte0ro:0a.ilar)

2e"ti&'l din ins'ficiena ve"te-"o--azila"( este dete"minat de o isc6emie t"anzito"ie a st"'ct'"ilo" ne"voase vasc'la"izate de a"te"ele ve"te-"ale %i de t"'nc6i'l -azila".

1. Etiopatogenie
4ns'ficiena ve"te-"o--azila"( poate fi p"od's( de ate"oscle"oza t"'nc6i'l'i -azila" %i a a"te"elo" ve"te-"ale, p"ec'm %i de spondiloza ce"vical( ca"e p"in osteofitele late"ale poate p"ovoca comp"esi'nea a"te"elo" ve"te-"ale. *e l5ng( comp"esi'nea di"ect( a a"te"elo" ve"te-"ale, spondiloza ce"vical( mai poate cont"i-'i la apa"iia ins'ficienei ve"te-"o--azila"e %i p"in i"itaia ne"v'l'i simpatic ce"vical, ca"e dete"min( spasm'l a"te"elo" ve"te-"ale, c' isc6emia consec'tiv( a st"'ct'"ilo" ne"voase occipitale, dete"min5nd sind"om'l Ba""e-<ieo'.

2. Manifest)ri clinice
Bn f'ncie de fo"mai'nile ne"voase afectate, ins'ficiena ve"te-"o--azila"( poate avea manifest("i clinice foa"te va"iate: 2e"ti&'l este 'n simptom foa"te f"ecvent 1nt5lnit 1n ins'ficiena ve"te-"o-azila"(, poate fi 'n ve"ti& "otato", sa' 'n ve"ti& nesistematizat, de sc'"t( d'"at(, poate fi asociat c' o cefalee occipital(, c' t'l-'"("i oc'la"e "ep"ezentate de 1nceo%a"ea vede"ii, de diplopie %i c6ia" de ama'"oz(, t'l-'"("i senzo"iale, pa"estezii, t'l-'"("i de motilitate, t'l-'"("i ce"e-eloase etc 8ta-el'l 16 2.19. Bolnavii c' ins'ficien( ve"te-"o--azila"( p"ezint( de m'lte o"i d"op-attac., adic( o c(de"e -"'sc( pe gen'nc6i, dato"it( sl(-i"ii -"'%te a m'sc'lat'"ii mem-"elo" infe"ioa"e, pot p"ezenta 'n nistagm's spontan %i t'l-'"("i ale p"o-elo" de ec6ili-"'.

!. "iagnostic#l po.iti&
+e p'ne pe -aza semnelo" clinice, "ep"ezentate de: ve"ti&, t'l-'"("ile de vede"e, pa"estezii, nistagm's %i p"ezena spondilozei ce"vicale. 15

$iagnostic'l de ins'ficien( ve"te-"o--azila"( poate fi confi"mat de a"te"iog"afia ve"te-"al( %i de alte investigaii ca"e pot p'ne 1n eviden( t'l-'"("ile de i"igaie 1n te"ito"i'l ve"te-"o--azila". Tabelul 16.2.1. Manife&trile clinice ale in&uficienei vertebro,bazilare 1. 2e"ti& "otato" 2. +a' o senzaie de insta-ilitate ?. )efalee occipital( 4. Bnceo%a"ea vede"ii . $iplopie 6. Ama'"oz( 7. *a"estezii @. *a"eze, 6emipa"eze A. $"op-attac. 10. ,istagm's spontan

*. Trata(ent
3"atament'l c"izei ve"tiginoase din ins'ficiena ve"te-"o--azila"( este asem(n(to" c' cel din sind"om'l !enie"e. 3"atament'l de fond al -olii se face c' vasodilatoa"e, c'm a" fi di6id"oe"goto0ina, vincamina %i tana.an'l, c' antiag"egante, c'm a" fi aspi"ina, 1n doze de 1 0 mgEzi, c' ne'"otonice, c' encefa-ol, c' noot"opil %i c' vitamine.

16

12. CRI>ELE ?I+ERTE4-IVE

Etiopatogenia 6ipe"tensi'nii a"te"iale )lasifica"ea 6ipe"tensi'nii Cipe"tensi'nea esenial( Cipe"tensi'nea sec'nda"( !anifest("ile clinice 4nvestigaiile pa"aclinice $iagnostic'l de 6ipe"tensi'ne a"te"ial( +tadializa"ea 6ipe"tensi'nii a"te"iale 3"atament'l 6ipe"tensi'nii a"te"iale 3"atament'l nefa"macologic 3"atament'l medicamentos 3"atament'l 6ipe"tensi'nii sec'nda"e +t"atagia t"atament'l'i anti6ipe"tensiv )omplicaiile 6ipe"tensi'nii a"te"iale )omplicaiile ca"diace )omplicaiile ne"voase )omplicaiile "enale )"izele 6ipe"tensive )lasifica"ea c"izelo" 6ipe"tensive )"izele c' "isc vital )"izele com'ne !anifest("ile clinice 3"atament'l '"genelo" 6ipe"tensive Atit'dinea !# 1n faa 'nei '"gene 6ipe"tensive Cipe"tensi'nea a"te"ial( este p"o-a-il -oala cea mai f"ecvent 1nt5lnit( 1n p"actica medical(, deoa"ece ap"o0imativ 10-20F din pop'laia gene"al( %i

17

ap"o0imativ 40F din pop'laia t"ec't( de 40- 0 de ani s'fe"( de 6ipe"tensi'ne a"te"ial(.

1. Etiopatogenie
Cipe"tensi'nea a"te"ial( este 1n cele din '"m( "ez'ltat'l t'l-'"("ii "apo"t'l'i optim dint"e de-it'l ca"diac, "ezistena vasc'la"( %i vol'm'l sang'in, "apo"t ca"e poate fi t'l-'"at fie p"int"-o c"e%te"e pa"ial(, fie p"int"-o c"e%te"e sim'ltan( a celo" t"ei facto"i ca"e inte"vin 1n sta-ili"ea tensi'nii a"te"iale. $esig'" c( ace%ti facto"i s'nt %i ei "eglai, la "5nd'l lo" de ni%te mecanisme de "egla"e, 1n f'nciona"ea c("o"a inte"vin o se"ie de facto"i ne"vo%i, endoc"ini, sa' 'mo"ali, a%a c'm a" fi sistem'l catecolaminic, sistem'l "enin(-angiotensin(-aldoste"on, sistem'l .ininelo" plasmatice, al p"ostaglandinelo" etc. !a&o"itatea a'to"ilo" a"at( c( 6ipe"tensi'nea a"te"ial( este "ez'ltat'l t'l-'"("ii, 1nt"-'n fel sa' alt'l, a acesto" mecanisme de "egla"e, p"int"-o c"e%te"e a "eactivit(ii pe"etel'i a"te"ial fa( de peptidele vasop"esoa"e, c'm s'nt catecolaminele, angiotensina, vasop"esina %i endotelina, p"int"-o c"e%te"e a "eactivit(ii sistem'l'i simpatic la dive"%ii facto"i st"esani, p"int"-o c"e%te"e a concent"aiei s'-stanelo" vasop"esoa"e, p"int"-o c'm s'nt a catecolaminele, "enina, angiotensina %i vasop"esina, sc(de"e concent"aiei s'-stanelo"

vasodilataoa"e, a%a c'm a" fi p"ostaglandinele vasodilatatoa"e, p"int"-o t'l-'"a"e a pompelo" cel'la"e, ca"e d'ce la "eine"ea nat"i'l'i, ceea ce d'ce la c"e%te"ea e0cita-ilit(ii cel'la"e etc 8ta-el'l 17.19. Tabelul 1 -.1. Factorii implicai .n etiopato!enia /iperten&iunii arteriale 1. 3'l-'"a"ea mecanismelo" de "egla"e %i cont"ol a tensi'nii a"te"iale 2. )"e%te"ea "eactivit(ii pe"etel'i a"te"ial la aci'nea peptidelo" vasop"esoa"e, e0empl': catecolaminele, angiotensina 44, vasop"esina, endotelina ?. )"e%te"ea "eactivit(ii sistem'l'i simpatic la aci'nea facto"ilo" st"esani 4. )"e%te"ea nivel'l'i plasmatic al peptidelo" vasop"esoa"e %i an'me a catecolaminelo", "eninei, angiotensinei, vasop"esinei %i p"ostaglandinelo" vasop"esoa"e . +c(de"ea peptidelo" vasodilatatoa"e, "ep"ezentate de c6inine %i p"ostaglandinele vasodilatatoa"e 6. 3'l-'"a"ea pompelo" de ,a %i G, c' o c"e%te"e a "eteniei de ,a 1n cel'l( %i o 18

c"e%te"e a e0cita-ilit(ii cel'la"e 7. Retenia de ap( %i sa"e ca"e d'ce la c"e%te"ea vol'm'l'i sang'in 1.1. *olul factorilor de ri&c )e"cet("ile epidemiologice a' a"(tat c( 1n etiologia 6ipe"tensi'nii a"te"iale pot inte"veni o se"ie 1nt"eag( de facto"i de "isc, c'm a" fi facto"ii e"edita"i, ca"e s'nt p"ezeni la peste 60F din caz'"i, v5"sta, tensi'nea a"te"ial( c"esc5nd odat( c' 1nainta"ea 1n v5"st(, c"e%te"ea cons'm'l'i de sa"e, o-ezitatea ca"e cont"i-'ie la c"e%te"ea valo"ilo" tensionale, cons'm'l de alcool, f'mat'l, cons'm'l de cafea, sedenta"ism'l, st"es'"ile psi6ice "epetate etc.

2. Clasificare
Bn '"ma 'no" st'dii pop'laionale s-a a&'ns la concl'zia c( tensi'nea sistolic( no"mal( t"e-'ie s( se 1ncad"eze 1nt"e 110-1?0 mm Cg, ia" tensi'nea diastolic( 1nt"e 6 -@ mm Cg. ; c"e%te"e pe"sistent( a tensi'nii peste 140EA0 mm Cg poate fi conside"at( ca o 6ipe"tensi'ne a"te"ial(. 3"e-'ie "ema"cat c( aceste valo"i se "efe"( la indivizii peste 1@ ani, deoa"ece la copii s'- 1 ani o tensi'ne a"te"ial( ca"e dep(%e%te 126E@2 mm Cg, ia" s'- 10 ani c6ia" o tensi'ne ca"e dep(%e%te 116E76 mm Cg, poate fi conside"at( ca o 6ipe"tensi'ne a"te"ial(. )lasifica"ea 6ipe"tensi'nii a"te"iale se poate face 1n f'ncie de etiopatogenie, sa' de valoa"ea tensi'nii a"te"iale. Bn f'ncie de valoa"ea tensi'nii a"te"iale, 6ipe"tensi'nea poate fi 1mp("it( 1n: 6ipe"tensi'ne '%oa"(, mode"at( %i seve"( 8ta-el'l 17.29. Tabelul 1-.2. Cla&ificarea /iperten&iunii .n funcie de valorile ten&iunii arteriale propu&a de 'ocietatea 0nternaional de 1iperten&iune Cla&ificare T2' T2$ Tensi#ne nor(al) H140 HA0 ?TA #'oar) 140-1@0 A0-10 ?TA (o$erat) 'i I1@0 I10 se&er) ?TA sistolic) i.olat) I140 HA0 =neo"i clasifica"ea 6ipe"tensi'nii a"te"iale se mai poate face d'p( valoa"ea

19

tensi'nii diastolice. Astfel o tensi'ne diastolic( de A0-104 mm Cg este conside"at( o 6ipe"tensi'ne '%oa"(, 'na de 10 -114mm Cg este conside"at( o 6ipe"tensi'ne mode"at(, ia" 'na peste 11 mm Cg, o 6ipe"tensi'ne seve"(. Bn f'ncie de etiopatogenie, 6ipe"tensi'nea a"te"ial( poate fi clasificat( 1n 6ipe"tensi'ne sec'nda"(, ca"e "ep"ezint( ap"o0imativ 10-20F din caz'"i %i ca"e a"e o etiologie -ine p"ecizat( %i 1n 6ipe"tensi'ne esenial(, ca"e "ep"ezint( ap"o0imativ @0-A0F din caz'"i, a c("ei ca'z( este mai p'in c'nosc't( %i 1n apa"iia c("eia s'nt inc"iminai o se"ie 1nt"eag( de facto"i de "isc 8ta-el'l 17.?9. Tabelul 1-. . Cla&ificarea etiolo!ic a /iperten&iunii arteriale A. ?ipertensi#nea arterial) esen%ial) 9. ?ipertensi#nea arterial) sec#n$ar) 1. $e cauz renal 1.1. Dlome"'lonef"ita ac't( %i c"onic( 1.2. *ielonef"ita c"onic( 1.?. ,ef"opatia dia-etic( 1.4. Cid"onef"oza 1. . 4ns'ficiena "enal( c"onic( 2. $e cauz renova&cular 2.1. +tenoza a"te"ei "enale 2.2. Em-olii %i t"om-oze "enale . $e cauz endocrin ?.1. #eoc"omocitom ?.2. Boala )onn ?.?. +ind"om'l )'s6ing ?.4. Cipe"ti"oidism'l ?. . Ac"omegalia ?.6. Cipe"pa"ati"oidism'l p"ima" 4. $e cauz cardiova&cular 4.1. )oa"ctaia de ao"t( 4.2. 4ns'ficiena ao"tic( 4.?. +ind"om'l 6ipe".inetic #. $e cauz neuro!en .1. 3'mo"i ce"e-"ale .2. *oliomielita .?. +ind"om'l D'illain-Ba"ee

20

!. Manifest)ri Clinice
Cipe"tensi'nea a"te"ial( poate evol'a o l'ng( pe"ioad( de timp f("( manifest("i clinice. At'nci c5nd apa" manifest("i clinice, de o-icei -olnavii ac'z( o cefalee occipital(, c' ca"acte" p'lsatil sa' const"ictiv ca"e apa"e de o-icei la t"ezi"e %i se amelio"aez( 1n timp'l zilei7 1n afa"( de cefalee, ei mai pot avea fosfene, ac'fene, ameeli, palpitaii, e"etism ca"diac %i fatiga-ilitate. Bn stadiile mai 1naintate ale -olii pot apa"e semnele de afecta"e a o"ganelo" int(, adic( a inimii, a c"eie"'l'i, a oc6i'l'i %i a "inic6i'l'i. Bn stadiile iniiale, e0amen'l fizic al -olnav'l'i poate fi no"mal. =neo"i el va p'tea evidenia o ta6ica"die, 'n "itm de galop, o t'l-'"a"e de "itm, o ca"diomegalie, 'n s'fl' sistolic, 1n f'ncie de stadi'l -olii, va p'tea descope"i o o-ezitate, 'n sind"om )'s6ing, 'n dia-et za6a"at, sa' o afeci'ne "enal(, ca"e s( ne 1nd"epte sp"e o 6ipe"tensi'ne Jsec'nda"(J.

*. M)s#rarea tensi#nii arteriale

3"e-'ie s( se fac( d'p( cinci min'te de "epa's, 1n poziie c'lcat(, sa' 1n poziie %ez5nd(. B"a'l pacient'l'i t"e-'ie s( fie sp"i&init pe ma"ginea sca'n'l'i, sa' pe o masa, la nivel'l inimii. <a pacienii t"ec'i de 6 de ani tensi'nea a"te"ial( se m(soa"( at5t 1n clinostatism, c5t %i 1n o"tostatism. $e fieca"e dat( se fac do'a m(s'"(to"i, la distan( de c5teva min'te. *ent"' sta-ili"ea valo"ii "eale se fac cel p'in t"ei set'"i de m(s'"(to"i la inte"val de c5te o s(pt(m5n(.

,. I n&estiga%iile paraclinice
*ent"' a p'tea descope"i ca'za -olii 1n 6ipe"tensi'nile sec'nda"e, p"ec'm %i event'alele complicaii ale 6ipe"tensi'nii eseniale, s'nt necesa"e o se"ie de investigaii pa"aclinice, dint"e ca"e 'nele, c'm a" fi e0amen'l de '"in(, 6ematoc"it'l, c"eatinina %i '"eea sang'in(, glicemia, coleste"olemia, t"iglice"idemia, .aliemia, acid'l '"ic, f'nd'l de oc6i, "adiog"afia to"acic(, elect"oca"diog"ama, %i ecoca"diog"afia, s'nt o-ligato"ii, ia" altele, c'm a" fi '"og"afia, dete"mina"ea catecolaminelo" plasmatice, sa' '"ina"e %i dete"mina"ea co"tizol'l'i, s'nt destinate mai ales descope"i"ii 6ipe"tensi'nilo" sec'nda"e 8ta-el'l 17.49.

21

Tabelul 1-.4. 0nve&ti!aiile paraclinice obli!atorii i &peciale nece&are evalurii unui bolnav cu /iperten&iune arterial e0amen de '"in( 6ematoc"it, 6emoglo-ina, t"om-ocite, c"eatininemie, '"ee sang'in(, acid '"ic, .aliemia, nat"iemia, clo"emia, glicemia, coleste"ol'l, t"iglice"idele In&estiga%ii o0ligatorii f'nd de oc6i "adioscopie to"acic( elect"oca"diog"afie ecoca"diog"afie angiog"afie "enal(, e0amen $opple", '"og"afie, ecog"afie "enal(, In&estiga%ii speciale tomog"afie comp'te"izat(, doza"ea catecolaminelo" '"ina"e %i plasmatice, ce"ceta"ea activit(ii "eninei plasmatice, doza"ea co"tizol'l'i '"ina"

6. "iagnostic#l po.iti& al @ipertensi#nii esen%iale

$iagnostic'l 6ipe"tensi'nii a"te"iale este 'n diagnostic clinic. 4nvestigaiile pa"aclinice s'nt necesa"e pent"' a p'tea sta-ili etiologia 6ipe"tensi'nilo" sec'nda"e %i pent"' a p'tea depista complicaiile 6ipe"tensi'nii eseniale. $iagnostic'l de 6ipe"tensi'ne a"te"ial( n' se poate face doa" pe -aza 'nei sing'"e m(s'"(to"i, deoa"ece tensi'nea a"te"ial( poate s( va"ieze 1n f'ncie de condiiile de m(s'"a"e %i de "eactivitatea -olnav'l'i, ca 1n 6ipe"tensi'nea p"od's( de 6alatele al-e. ,' t"e-'ie igno"at fapt'l c( dint"e ace%ti pacieni c' o "eactivitate c"esc't(, se "ec"'tez( de fapt viito"ii 6ipe"tensivi. *ent"' sta-ili"ea diagnostic'l'i de 6ipe"tensi'ne a"te"ial(, t"e-'ie s( se efect'eze mai m'lte m(s'"(to"i ale tensi'nii a"te"iale. Bn caz'l 1n ca"e pacient'l a"e o tensi'ne mai ma"e de 1@0E10 mm Cg, este foa"te p"o-a-il ca el s( ai-( o

22

6ipe"tensi'ne a"te"ial( %i t"atamen'l poate fi 1ncep't imediat. $ac( pacient'l a"e o tensi'ne mode"at(, 1nt"e 140-1@0EA0-10 mm Cg, la do'( m(s'"(to"i s'ccesive, decizia de diagnostic %i t"atament n' se ia imediat, ci d'p( mai m'lte cont"oale ale tensi'nii a"te"iale efect'ate pe o pe"ioad( de 1-? l'ni. Astfel dac( la cont"ol'l efect'at d'p( do'( s(pt(m5ni, pacient'l a"e o tensi'ne a"te"ial( 1nt"e 140-1@0EA0-10 mm Cg, at'nci se va sta-ili diagnostic'l de 6ipe"tensi'ne a"te"ial( %i se va 1ncepe t"atament'l %i se va efect'a s'p"aveg6e"ea atent( a -olnav'l'i. $ac( pacient'l a"e o tensi'ne a"te"ial( s'- 140EA0 mm Cg, at'nci se va "epeta m(s'"a"ea tensi'nii la inte"vale de ? l'ni, timp de 1 an de zile 8fig. 17.19. $esig'" c( odat( c' m(s'"a"ea tensi'nii a"te"iale se vo" efect'a %i investigaiile pa"aclinice necesa"e pent"' a p'tea sta-ili dac( este vo"-a de o 6ipe"tensi'ne a"te"ial( esenial(, sa' de o 6ipe"tensi'ne sec'nda"(.

Fi!. 1-.1. 2l!oritmul de dia!no&tic i tratament a /iperten&iunii arteriale

2. Trata(ent#l @ipertensi#nii esen%iale

Cipe"tensi'nea a"te"ial( este o -oal( ca"e necesit( 'n t"atament contin'' 1n vede"ea menine"ii valo"ilo" tensionale c5t mai ap"oape de no"mal, a p"eveni"ii complicaiilo" %i a "ed'ce"ii mo"talit(ii pe ca"e complicaiile tensi'nii a"te"iale le-a" p'tea p"od'ce. Aceste o-iective pot fi atinse 'neo"i p"in mi&loace nefa"macologice, ia"

23

'neo"i p"in asocie"ea mi&loacelo" nefa"macologice c' cele fa"macologice. -.1. Tratamentul nefarmacolo!ic al /iperten&iunii e&eniale 3"atament'l este necesa" 1n toate fo"mele de 6ipe"tensi'ne a"te"ial(. Bn fo"mele '%oa"e el este de m'lte o"i s'ficient pent"' cont"ol'l valo"ilo" tensionale. 3"atament'l nefa"macologic se "ealizeaz( 1n p"im'l "5nd p"in com-ate"ea facto"ilo" de "isc ca"e cont"i-'ie la apa"iia 6ipe"tensi'nii a"te"iale, ceea ce p"es'p'ne sc6im-a"ea stil'l'i de via( al -olnav'l'i 8ta-el'l 17. 9. Tabelul 1-.#. Tratamentul nemedicamento& al /iperten&iunii arteriale 1. Red'ce"ea apo"t'l'i de sodi', 1n &'" de -6 gEzi, evita"ea salam'"ilo" %i a -"5nzet'"ilo" s("ate, a m'"(t'"ilo" s("ate, a conse"velo" s("ate %i a solniei 2. Red'ce"ea valo"ii ene"getice a "aiei 1n vede"ea sc(de"ii ponde"ale, mai ales 4a 6ipe"ponde"ali, sc(de"ea c' 1 .g scade tensi'nea a"te"ial( c' 1 mmCg !. )"e%te"ea cons'm'l'i de leg'me %i de f"'cte, pent"' a c"e%te apo"t'l de .ali' ca"e a"e 'n efect 6ipotenso" *. Red'ce"ea apo"t'l'i de g"(simi s'- ?0F din valoa"ea calo"ic( a "aiei pent"' a com-ate ate"ogeneza ,. Evita"ea cons'm'l'i de alcool, t't'n %i cafea, ca"e a' aci'ne 6ipe"tensiv( 6. )ons'm'l 'no" alimente citop"otectoa"e, ca ia'"t'"ile, fi-"ele alimenta"e %i pe%tele oceanic, ca"e conine acid'l g"as omega ? 2. Efect'a"ea 'no" e0e"ciii fizice mode"ate, c'm a" fi me"s'l pe &os, me"s'l c' -icicleta sa' ale"g("i '%oa"e, cel p'in c5te ?0 min'te de ? o"i pe s(pt(m5n( 3. Evita"ea %i com-ate"ea st"es'"ilo" p"int"-o a-o"da"e mai adecvat( a evenimentelo" de fieca"e zi 5. Adopta"ea 'n'i stil de via( co"esp'nz(to" p"in "especta"ea "itm'l'i de alimentaie, de somn %i de odi6n( %i evita"ea zgomot'l'i %i a agitaiei 16. *"actica"ea 'no" te6nici de "ela0a"e %i event'al a 'no" %edine de psi6ote"apie cognitiv( Bn acest sens -olnav'l va t"e-'i s( "especte 'n "egim alimenta" p"ivind "ed'ce"ea cons'm'l'i de sa"e 1nt"e etc. Bn acela%i timp mai ales la -olnavii 6ipe"ponde"ali, va t"e-'i "ed's apo"t'l calo"ic 1n vede"ea "ed'ce"ii g"e't(ii co"po"ale. $e "ema"cat c( "ed'ce"ea g"e't(ii co"po"ale c' 1 Gg poate d'ce la sc(d"ea c' 1 mm Cg a tensi'nii a"te"iale. +e "ecomand( c"e%te"ea cantit(ii de leg'me, ca"e ad'c 'n apo"t c"esc't -6 gEzi, fapt pent"' ca"e vo" t"e-'i evitate p"od'sele de ca"ne %i -"5nzet'"ile s("ate, conse"vele, m'"(t'"ile, va"za m'"at(

24

de .ali', ca"e poate avea 'n efect 6ipotenso". +e va "ecomanda "ed'ce"ea s'- ?0F din valoa"ea calo"ic(, a apo"t'l'i de g"(simi ca"e favo"izeaz( p"oces'l de ate"oscle"oz( ca"e cont"i-'ie 4a evol'ia 6ipe"tensi'nii a"te"iale. +e va "ecomanda a-andona"ea f'mat'l'i, "ed'ce"ea cons'm'l'i de alcool %i a cons'm'l'i de cafea, ca"e pot c"e%te tensi'nea a"te"ial(. +e va "ecomanda cons'm'l 'no" alimente citop"otectoa"e, c'm a" fi ia'"t'"ile, fi-"ele alimeta"e %i pe%tele oceanic, ca"e conine acizi g"a%i eseniali. +e va com-ate sedenta"ism'l p"in efect'a"ea 'no" e0e"ciii fizice mode"ate p"ec'm plim-("ile, ale"g("ile '%oa"e, me"s'l pe -iciclet(, p"acticate de 2-? o"i pe s(pt(m5n( c5te 20-?0 de min'te, ca"e pot avea 'n efect 6ipotenso" p"in cons'm'l de catecolamine %i p"in eli-e"a"ea de ,; ca"e a"e o aci'ne vasodilatatoa"e. +e va evita st"es'l psi6ic p"int"-'n "egim de via( c5t mai adecvat. +e vo" "especta o"ele de odi6n( %i de somn %i se vo" pa"ctica te6nici de "ela0a"e, ca"e pot cont"i-'i 4a no"maliza"ea tensi'nii a"te"iale. -.2. Tratamentul medicamento& al /iperten&iunii arteriale At'nci c5nd se vo"-e%te de t"atament'l 6ipe"tensi'nii a"te"iale se 1nelege de o-icei t"atamet'l 6ipe"tensi'nii eseniale, deoa"ece pe l5ng( t"atament'l anti6ipe"tensiv, 1n 6ipe"tensi'nea sec'nda"( este necesa" %i 'n t"atament specific, 1n f'ncie de nat'"a -olii de -az(. -.2.1. Tratamentul medicamento& al /iperten&iunii e&eniale Bn t"atament'l 6ipe"tensi'nii a"te"iale eseniale se poate apela la foa"te m'lte medicamente. +e poate apela la: di'"etice, ca"e "ed'c vol'm'l sang'in, "ed'c "ezistena vasc'la"( pe"ife"ic(, p"in "ed'ce"ea conin't'l'i de sodi' %i c"esc sinteza de p"ostaglandine vasodilatoa"e7 in6i-ito"i simpatici pe"ife"ici, ca"e in6i-( eli-e"a"ea de no"ad"enalin( %i, dete"min( depleia t"eptat( de no"ad"enalin( din vezic'lele sinaptice7 in6i-ito"i simpatici cent"ali, ca"e "ed'c conin't'l de no"ad"enalin( din depozitele p"esinaptice7

25

 in6i-ito"i simpatici cent"ali %i pe"ife"ici ca"e scad catecolaminele din te"minaiile ne"voase cent"ale %i pe"ife"ice, c"esc ton's'l pa"asimpatic, p"od'c vasodilataie, scad "ezistena vasc'la"( pe"ife"ic( %i scad activitatea "eninei plasmatice7 alfa-locante ca"e p"od'c vasodilataie p"in -loca"ea "ecepto"ilo" alfa-1 sinaptici %i "ed'c "ezistena pe"ife"ic(7 -eta-locante ca"e "ed'c de-it'l ca"diac, in6i-( eli-e"a"ea de no"ad"enalin( 1n fanta sinaptic( %i "ed'c activitatea "eninei plasmatice7 in6i-ito"i ai sitem'l'i "enin(-angiotensin( ca"e in6i-( sinteza de angiotensin( 44, av5nd astfel 'n efect vasodilatato", de "ed'ce"e a "ezistenei vasc'la"e pe"ife"ice, de "ed'ce"e a sintezei de aldoste"on %i o aci'ne simpaticolitic( cent"al(7 in6i-ito"i ai "ecepto"ilo" pent"' angiotensin(7 -locante ale canalelo" de calci' ca"e p"od'c o vasodilataie pe"ife"ic( %i co"ona"ian(, av5nd astfel 'n efect ca"diop"otecto"7 in6i-ito"i ai "ecepto"ilo" se"otoninici ca"e -loc6eaz( efect'l vasoconst"icto" al se"otoninei, p"od'c5nd vasodilataie pe"ife"ic( %i sc(z5nd ag"ega"ea plac6eta"( etc 8ta-el'l 17.69. Tabelul 1-.6. %rincipalele cate!orii de medicamente /iperten&iunii arteriale Cate!oria 2ciunea "ed'c vol'm'l ci"c'lant, scad concent"aia de sodi', "i#retice "ed'c "ezistena vasc'la"(, c"esc sinteza de p"ostaglandine Vaso$ilatatoare In@i0itori si(patici periferici In@i0itori si(patici p"od'c "ela0a"ea fi-"elo" m'sc'la"e netede din a"te"iole, scad "ezistena pe"ife"ic( in6i-( eli-e"a"ea de no"ad"enalin(, dete"min( depleia de no"ad"enalin( din vezic'lele p"esinaptice "ed'c concent"aia de no"ad"enalin( din depozitele p"esinaptice, utilizate .n tratamentul Medicamente 6id"oclo"otiazida 8,ef"i09 f'"osemid'l spi"onolactona di'"e0 se"mion vinca"mina tana.an nit"op"'siat'l de sodi' g'anetidin( -etanidin( Alfametildopa8$opeg>t9 clonidina

26

centrali In@i0itori si(patici centrali 'i periferici Alfa:0locante

"ed'c "ezistena vasc'la"( pe"ife"ic( "ed'c de-it'l ca"diac dete"min( sc(de"ea catecolaminelo" c"esc ton's'l pa"asimpatic, p"od'c vasodilataie, scad "ezistena vasc'la"(, scad activitatea "eninei plasmatice p"od'c vasodilataie pe"ife"ic(, "ed'c "ezistena vasc'la"( "ed'c de-it'l ca"diac scad activitatea "eninei plasmatice, in6i-( aci'nea simpatic( cent"al(, in6i-( eli-e"a"ea de no"ad"enalin( in6i-( fo"ma"ea angiotensinei 44, dete"min( vasodilataie "ed'c activitatea "eninei plasmatice, in6i-( deg"ada"ea .ininelo", stim'leaz( sinteza de p"ostaglandine, in6i-( eli-e"a"ea de aldoste"on, c"esc elimina"ea de sodi' p"od'c vasodilataie pe"ife"ic( si co"ona"ian( scad "ezistenta pe"ife"ic(, scad de-it'l ca"diac c"esc ci"c'laia ce"e-"al( in6i-( efect'l vasoconst"icto" al se"otoninei, "ed'c "ezistena pe"ife"ic( in6i-( sec"eia de aldoste"on

g'anfacina

"ese"pina 8Cipazin9 p"azosin'l 8!inip"ess9 '"apidil 8E-"antil9 do0azosin'l 8Gami"en9 p"op"anolol atenolol -isop"olol8)onco"9 sotalol captop"il enalap"il zofenop"il 8Komen9 "amip"il 83"itace9 L'inap"il 8Acc'p"o9 pe"ind"op"il 8*"esta"i'm9 t"andop"il 8Dopten9 nifedipina diltiazem'l ve"apamil'l nimodipina 8,imotop9 .etase"ina

9eta:0locante

In@i0itori ai en.i(ei $e con&ersie

9locante ale canalelor $e calci# In@i0itori ai receptorilor serotoninici

-.2.2. Tratamentul /iperten&iunii &ecundare. *"es'p'ne pe l5ng( t"atament'l anti6ipe"tensiv %i t"atamet'l -olii de -az(, adic( t"atamet'l c6i"'"gical al t'l-'"("ilo" "enovasc'la"e, al feoc"omocitom'l'i, sa' al adenom'l'i ad"eno-co"tical, sa' administ"a"ea 'no" medicamente ca"e in6i-( sinteza de 6o"moni ste"oizi, c'm a" fi aminogl'tetimida 8Rogl'ten9 sa' mitotan'l, 1n sind"om'l )'s6ing etc.

3. -trategia terape#tic) 7n @ipertensi#nea arterial)

Bn caz'l 'n'i -olnav c' 6ipe"tensi'ne a"te"ial( seve"( se 1ncepe imediat t"atament'l anti6ipe"tensiv c' do'( medicamente, c'm a" fi asocie"ea 'n'i di'"etic 27

c' 'n -eta-locant, sa' a 'n'i di'"etic c' 'n in6i-ito" al enzimei de conve"sie, sa' a 'n'i di'"etic c' 'n -locant de calci'. $'p( 1-2 s(pt(m5ni se va face o p"im( eval'a"e a "ez'ltatelo" o-in'te. Bn '"ma eval'("ii se va p'tea "ec'"ge la c"e%te"ea dozelo", la sc(de"ea dozelo", sa' la 1nloc'i"ea medicamentelo" "espective. <a 'nii -olnavi c' 6ipe"tensi'ne a"te"ial( seve"( este 'neo"i necesa"( asocie"ea a t"ei medicamente, dint"e ca"e 'n'l va fi 'n di'"etic, ia" celelalte do'( vo" fi alese 1n f'ncie de pa"tic'la"it(ile -olnav'l'i %i de afecta"ea o"ganelo" int(. Bn caz'l 'n'i -olnav c' o tensi'ne a"te"ial( '%oa"( 1nt"e 140-1@0E A010 mm Cg, se va apela mai 1nt5i la 'n t"atament nemedicamentos. $ac( d'p( 2-? l'ni tensi'nea a"te"ial( scade, at'nci se va contin'a c' t"atament'l nemedicamentos. $ac( tensi'nea a"te"ial( n' scade %i -olnav'l p"ezint( %i ali facto"i de "isc, at'nci se va 1ncepe t"atament'l medicamentos. $ac( tensi'nea a"te"ial( diastolic( este mai ma"e de 100 mm Cg, at'nci se va 1ncepe t"atament'l medicamentos c6ia" %i 1n a-sena alto" facto"i de "isc 8fig. 17.29. Bn 6ipe"tensi'nea '%oa"( mode"at( se va p'tea 1ncepe c' 'n di'"etic, c' 'n -eta-locant, c' anticalcic, sa' c' 'n -locant al enzimei de conve"sie. $ozele de di'"etice vo" t"e-'i s( fie "elativ mici pent"' a n' dete"mina fenomene adve"se. $ozele de in6i-ito"i ai enzimei de conve"sie vo" t"e-'i s( fie "elativ mici, 1ns( dozele de -eta-locante vo" t"e-'i s( fie ceva mai ma"i pent"' a fi eficace.

28

Fi!. 1-.2. 'trate!ia tratamentului medicamento& .n 1T2 moderat. <a alege"ea medicament'l'i va t"e-'i s( se in( seama de pa"tic'la"it(ile -olnav'l'i, de v5"sta l'i, de g"ad'l de afecta"e a o"ganelo" int(, de celelalte -oli asociate, p"ec'm %i de p"ezena 'no" facto"i de "isc. )' a&'to"'l acestei sc6eme te"ape'tice, 1n timp de 1-2 l'ni se poate o-ine o no"maliza"e a valo"ilo" tensi'nii a"te"iale, la peste 0F dint"e -olnavi. Bn caz'l 1n ca"e 1n 1-2 l'ni n' se o-ine o no"maliza"e a valo"ilo" tensi'nii a"te"iale, at'nci se va p"oceda la 1nloc'i"ea medicament'l'i administ"at, sa' la ad('ga"ea 'n'i alt medicament. Bn caz'l 1n ca"e n' s-a apelat de 4a 1ncep't la 'n di'"etic, at'nci se va ad('ga 'n di'"etic la medicament'l administ"at ante"io". $ac( di'"etic'l a fost p"im'l medicament, at'nci se va "ec'"ge la ad('ga"ea 'n'i -eta-locant, a 'n'i anticalcic, sa' a 'n'i in6i-ito" al enzimei de conve"sie 8fig. 17.?9.

29

Fi!. 1-. . 'trate!ia ale!erii i a&ocierii medicamentelor anti/iperten&ive

5. +rincipiile trata(ent#l#i anti@ipertensi&

Bn alege"ea 'n'i medicament anti6ipe"tensiv va t"e-'i s( se in( seama de pa"tic'la"it(ile individ'ale ale -olnav'l'i, de e0istena alto" -oli, c'm a" fi dia-et'l za6a"at, astm'l -"on%ic, caz 1n ca"e vo" t"e-'i evitate -eta-locantele7 sa' de e0istena ca"diopatiei isc6emice, caz 1n ca"e a" p'tea fi mai indicate anticalcicele, sa' ins'ficiena ca"diac(, caz 1n ca"e a" p'tea fi mai indicate di'"eticele %i in6i-itoa"ele enzimei de conve"sie. !edicament'l ales t"e-'ie int"od's de o-icei 1n doze c"esc5nde, fiind indicat( 'tiliza"ea dozelo" cele mai mici eficace. <a asocie"ea mai m'lto" medicamente t"e-'ie evitat( asocie"ea medicamentelo" ca"e a' 'n mecanism de aci'ne asem(n(to". 3"e-'ie evitat( asocie"ea medicamentelo" ca"e a' efecte adve"se asem(n(toa"e e tc. Bolnav'l 6ipe"tensiv t"e-'ie s'p"aveg6eat foa"te atent pent"' a p'tea ap"ecia eficacitatea t"atament'l'i, p"ec'm %i pent"' a p'tea descope"i c5t mai p"ecoce efectele adve"se ale medicamentelo", sa' apa"iia 'no" complicaii 30

8ta-el'l 17.79. Tabelul 1-.-. %rincipiile care trebuie re&pectate .n tratamentul 1T2 1. Respecta"ea condiiilo" p"ivind diagnostic'l %i 1ncepe"ea t"atament'l'i medicamentos 1n 6ipe"tensi'nea a"te"ial( 2. <a alege"ea medicament'l'i t"e-'ie s( se in( seama de valo"ile tensi'nii a"te"iale, p"ec'm %i de e0istena 'no" complicaii sa' a 'no" facto"i de "isc ?. 3"e-'ie s( se in( seama de e0istena alto" -oli, a%a c'm a" fi dia-et'l za6a"at, astm'l -"on%ic, ca"diopatia isc6emic( sa' ins'ficiena ca"diac( 4. !edicament'l ales t"e-'ie int"od's de o-icei 1n doze mici ca"e s( fie c"esc'te 1n mod p"og"esiv . *ent"' a evita efectele adve"se, t"e-'ie administ"at( doza minim( eficace 6. #iind vo"-a de o -oal( c"onic( c' evol'ie p"og"esiv(, t"e-'ie efect'at( o eval'a"e pe"iodic( a eficacit(ii t"atament'l'i 7. Bn caz'l 'n'i "(sp'ns negativ, t"e-'ie c('tate ca'zele lipsei de "(sp'ns @. <a asocie"ea 'no" medicamente t"e-'ie evitate medicamentele ca"e a' acelea%i mecanisme sa' acelea%i efecte adve"se A. +ta-ili"ea dozelo" optime t"e-'ie f(c't( 1n condiii de am-'lato" 1nt"-o pe"ioad( de c5teva l'ni 10. Bolnav'l t"atat t"e-'ie s'p"aveg6eat foa"te atent pent"' a ap"ecia eficacitatea t"atament'l'i, pent"' a depista din timp apa"iia 'no" complicaii %i a adapta t"atament'l la noile condiii 11. !edic'l t"e-'ie s( ia toate m(s'"ile pent"' a c"e%te compliana -olnav'l'i, f("( de ca"e n' se poate aplica 'n t"atament co"esp'nz(to" 1nt"-o -oal( c"onic( ca"e necesit( 'n t"atament contin'' %i ca"e t"e-'ie 'neo"i modificat 1n f'ncie de noile condiii ale -olnav'l'i

16. E&ol#%ie 'i co(plica%ii

Cipe"tensi'nea a"te"ial( este o -oal( c"onic( c' evol'ie mai lent(, sa' mai "apid( sp"e visce"aliza"e, adic( sp"e implica"ea o"ganelo" int( %i 1n p"im'l "5nd a inimii, a "inic6i'l'i %i a c"eie"'l'i, 1n p"oces'l patologic. Cipe"tensi'nea esenial( a"e de o-icei o isto"ie nat'"al( foa"te l'ng(, de 20-?0 de ani. +t'diile pop'laionale a' a"(tat c( la 6ipe"tensivii net"atai, accidentele ca"diace %i ce"e-"ale s'nt m'lt mai f"ecvente dec5t la cei t"atai. $e o-icei 1n evol'ia 6ipe"tensi'nii a"te"iale pot s( apa"( o se"ie de complicaii

31

ca"diace, ce"e-"ale, "enale %i oc'la"e 8ta-el 17.@9. 13.1. Complicaiile cardiace *"in s'p"asolicita"ea vent"ic'l'i st5ng, 6ipe"tensi'nea a"te"ial( poate d'ce 4a 6ipe"t"ofia ca"diac( ca"e a"e la 1ncep't 'n mecanism compensato", da" ca"e p"in alte"a"ea fi-"ei mioca"dice poate d'ce la ins'ficien( ca"diac(. Cipe"tensi'nea a"te"ial( dete"min( alte"a"ea ci"c'laiei co"ona"iene %i p"in 6ipe"t"ofia ca"diac(, ea poate d'ce la sc(de"ea n'm("'l'i de capila"e pe 'nitate de mas( mioca"dic(, ceea ce poate d'ce la apa"iia ca"diopatiei isc6emice %i a 'no" a"itmii ca"diace. Tabelul 1-.4. Manife&trile clinice ale complicaiilor /iperten&iunii arteriale 6ipe"t"ofie vent"ic'la"( st5ng( ins'ficien( ca"diac( st5ng( astm ca"diac edem p'lmona" ac't angin( pecto"al( infa"ct mioca"dic Co(plica%iile car$iace t'l-'"("i de "itm ca"diac fi-"ilaie at"ial( fl'tte" e0t"asistole -loc de "am'"a disecie de ao"t( moa"te s'-it( t"om-oze ce"e-"ale accidente ce"e-"ale t"anzito"ii 6emo"agii ce"e-"ale Co(plica%ii cere0rale 6emo"agii s'-a"a6noidiene encefalopatie 6ipe"tensiv( "ed'ce"ea capacit(ii f'ncionale c"e%te"ea c"eatininei peste 1,4 mgF Co(plica%ii renale "ed'ce"ea clea"ence-'l'i la c"eatinin( s'- @0F al-'min'"ie %i 6emat'"ie mic"oscopic( ins'ficien( "enal( c"onic( 13.2. Complicaiile nervoa&e Cipe"tensi'nea a"te"ial( poate d'ce la t'l-'"a"ea ci"c'laiei ce"e-"ale, la

32

apa"iia 'no" t"om-oze, pe fond'l c("o"a pot apa"e o se"ie de accidente vasc'la"e isc6emice, la apa"iia 'no" anev"isme, p"in a c("o" "'pe"e se pot p"od'ce 6emo"agii s'-a"a6noidiene, sa' 6emo"agii ce"e-"ale. 13. . Complicaii renale )"e%te"ea tensi'nii a"te"iale dete"min( modific("i ate"oscle"otice la nivel'l a"te"elo" inte"lo-'la"e, ca"e pot d'ce la nef"oangioscle"oz( 6ipe"tensiv(. )a '"ma"e a lezi'nilo" vasc'la"e apa"e o isc6emie ca"e d'ce 4a alte"a"ea fo"mai'nilo" "enale, p5n( la ins'ficien( "enal(.

11. -ta$iali.area @ipertensi#nii arteriale

Bn f'ncie de amploa"ea lezi'nilo" o"ganice pe ca"e le p"od'ce 6ipe"tensi'nea a"te"ial(, s-a' desc"is t"ei stadii evol'tive 8ta-el'l 17.A9. Tabelul 1-.). Criteriile de &tadializare a /iperten&iunii arteriale 'tadiul Criteriile -ta$i#l I f("( semne de s'fe"in( a o"ganelo" int( semne elect"oca"diog"afice, ecoca"diog"afice %i "adiologice de 6ipe"t"ofie -ta$i#l II vent"ic'la"( st5ng(, f'nd'l de oc6i de g"ad'l 4 %i 44, p"otein'"ie minim( %i '%oa"( c"e%te"e a c"eatininei plasmatice ins'ficien( vent"ic'la"( st5ng( sa' glo-al(, f'nd'l de oc6i de g"ad'l 444 -ta$i#l p"otein'"ie, mic"o6emat'"ie, ins'ficien( "enal(, encefalopatie III 6ipe"tensiv( sa' 6emo"agii ce"e-"ale +tadi'l 4 1n ca"e n' se constat( nici 'n fel de afecta"e a o"ganelo" int(. +tadi'l 44 1n ca"e apa" semne de 6ipe"t"ofie vent"ic'la"( decela-ile "adiologic, E)D %i ecoca"diog"afic. E0amen'l f'nd'l'i de oc6i a"at( modific("i de g"ad'l 4 adic( a"te"iole c' l'men "ed's, spastice, sin'oase, 1n fi" de c'p"', ven'le spi"alate, sa' c6ia" modific("i de g"ad'l 44 c' a"te"e scle"oase, de cali-"' ne"eg'lat, vene dilatate %i semn'l +all's-D'nn. $in pa"tea "inic6ilo" apa"e o p"otein'"ie minim( %i o c"e%te"e a c"eatininemiei. +tadi'l 444 1n ca"e apa"e ins'ficiena ca"diac( st5ng(, sa' c6ia" ins'ficiena ca"diac( glo-al(. *e l5ng( p"otein'"ie, apa"e %i o mic"o6emat'"ie. Apa" semne de ins'ficien( "enal( %i manifest("i de encefalopatie 6ipe"tensiv(. <a modific("ile ante"ioa"e ale f'nd'l'i de oc6i se ada'g( 6emo"agiile pe"ivasc'la"e, edem'l

33

"etinian %i e0'date "etiniene.

12. Cri.ele $e @ipertensi#ne arterial)

*e l5ng( complicaiile c"onice, !# este conf"'ntat %i c' o se"ie de complicaii ac'te, dete"minate de c"e%te"ile -"'%te ale tensi'nii a"te"iale. )"izele de 6ipe"tensi'ne a"te"ial( s'nt dete"minate de o c"e%te"e -"'sc( %i pe"sistent( a tensi'nii sistolice peste 2 0 mm Cg %i a celei diastolice peste 1?0 mm Cg. *e l5ng( 6ipe"tensi'nile seve"e c' valo"i tensionale 1nt"e 1@0-2?0E10 1?0 mm Cg, !# poate fi conf"'ntat %i c' '"gene 6ipe"tensive ca"e dep(%esc 2 0E1?0 mm Cg. +e poate 1nt5mpla ca '"gena 6ipe"tensiv( s( "ep"ezinte c6ia" fo"ma clinic( de de-'t a 'nei 6ipe"tensi'ni a"te"iale. ="genele 6ipe"etensive "ep"ezint( de o-icei ac'tiza"ea d"amatic( a 'nei 6ipe"tensi'ni c'nosc'te. +e ap"eciaz( c( F din 6ipe"tensi'nile a"te"iale pot evol'a sp"e o c"iz( 6ipe"tensiv(. )"izele 6ipe"tensive s'nt mai f"ecvente 1n 6ipe"tensi'nile seve"e, 1n 6ipe"tensi'nile "enovasc'la"e %i 1n feoc"omocitom. 3"e-'ie "ema"cat fapt'l c( la 6ipe"tensivi, c"izele 6ipe"tensive apa" la valo"i mai ma"i de 2 0E1?0 mm Cg, da" la cei c' valo"i mai ap"opiate de no"mal, c"izele 6ipe"tensive apa" la valo"i mai mici de 2 0E1?0 mm Cg, de aceea la diagnostic'l c"izei 6ipe"tensive t"e-'ie av'te 1n vede"e %i valo"ile tensionale ante"ioa"e. 12.1. Cla&ificare )"e%te"ea -"'tal( a tensi'nii a"te"iale poate dete"mina foa"te m'lte t'l-'"("i ne"voase, c'm a" fi encefalopatia 6ipe"tensiv(, 6emo"agia s'-a"a6noidian(, 6emo"agia ce"e-"al( %i infa"ct'l ce"e-"al, p"ec'm %i foa"te m'lte t'l-'"("i ca"diace, c'm a" fi ins'ficiena vent"ic'la"( st5ng( ac't(, infa"ct'l mioca"dic, to0emia g"avidic( etc. =nele c"ize 6ipe"tensive s'nt mai seve"e %i a' fost 1ncad"ate 1n '"gene 6ipe"tensive c"itice, c' "isc vital ma&o", c'm a" fi encefalopatia 6ipe"tensiv( %i eclampsia, ia" altele s'nt mai p'in seve"e %i a' fost 1ncad"ate 1n '"gene

34

6ipe"tensive com'ne 8ta-el'l 17.109. Tabelul 1-.13. Cla&ificarea ur!enelor /iperten&ive 1. Urgen%ele @ipertensi&e critice/ c# risc &ital 1.1 Cu manifestri cerebrale 1.1.1 Encefalopatia 6ipe"tensiv( 1.1.2 Cemo"agia s'-a"a6noidian( 1.1.? Cemo"agia ce"e-"al( 1.1.4 4nfa"ct'l ce"e-"al 1.2 Cu manifestri cardiace 1.2.1 $isecia de ao"t( 1.2.2 4ns'ficiena co"ona"ian( ac't( 1.2.? 4ns'ficiena ca"diac( st5ng( ac't( 1.3 Cu alte manifestri 1.?.13o0emia g"avidic( 1.?.2 Epista0is'l seve" 2. Urgen%e @ipertensi&e co(#ne 2.1 #eoc"omocitom'l 2.2 Cipe"tensi'nea a"te"ial( din t"a'matismele ce"e-"ale 2.? Cipe"tensi'nea de "e-o'nd d'p( 1nt"e"'pe"ea t"atament'l'i 2.4 Cipe"tensi'nea d'p( inte"venii c6i"'"gicale 2. Cipe"tensi'nea a"te"ial( malign( 12.2. Manife&trile clinice Bolnavii c' c"iz( 6ipe"tensiv( p"ezint( de o-icei o simptomatologie d"amatic(, 1n ca"e pot p"edomina manifest("ile din pa"tea sistem'l'i ne"vos sa' din pa"tea apa"at'l'i ca"diovasc'la". Manife&tri nervoa&e Bolnavii c' c"iz( 6ipe"tensiv( pot p"ezenta din pa"tea sistem'l'i ne"vos o cefalee violent(, agitaie psi6omoto"ie, an0ietate, conv'lsii, t'l-'"("i de vede"e, pa"eze %i 6emipa"eze %i 1n final com(. Manife&tri cardiova&culare $in pa"tea apa"t'l'i ca"diovasc'la", ei pot p"ezenta o d'"e"e to"acic( violent(, palpitaii, o dispnee foa"te accent'at(, o"topnee, dispnee pa"o0istic( noct'"n(. Manife&tri di!e&tive $in pa"tea apa"t'l'i digestiv, ei pot p"ezenta g"e'"i %i v("s(t'"i 8ta-el'l 17.119. Tabelul 1-.11. 'imptomele clinice cel mai frecvent .nt5lnite .n ur!enele 1T2

35

'imptomul Cefaleea &iolent)

Are%#ri 'i &)rs)t#ri

"ispneea paro1istic) "#rerea toracic) &iolent) Con&#lsii Agita%ie ne#ropsi@ic) "eficit (otor -tare conf#.ional) Co()

"(emple encefalopatia 6ipe"tensiv( 6emo"agiile s'-a"a6noidiene 6emo"agia ce"e-"al( infa"ct'l ce"e-"al eclampsia feoc"omocitom'l t"a'matismele ce"e-"ale encefalopatia 6ipe"tensiv( 6emo"agiile ce"e-"ale 6emo"agiile s'-a"a6noidiene eclampsia ins'ficiena vent"ic'la"( st5ng( edem'l p'lmona" ac't astm'l ca"diac disecie ac't( de ao"t( ins'ficiena co"ona"ian( ac't( encefalopatie 6ipe"tensiv( eclampsia encefalopatie 6ipe"tensiv( eclampsia 6emo"agii ce"e-"ale 6emo"agiile s'-a"a6noidiene t"a'matisme c"aniene encefalopatia 6ipe"tensiv( 6emo"agiile s'-a"a6noidiene encefalopatia 6ipe"tensiv( 6emo"agiile ce"e-"ale t"a'matisme c"aniene

Bn a-sena 'n'i t"atament co"ect -olnavii c' '"gene 6ipe"tensive pot evol'a "apid sp"e deces. $e aceea c"izele 6ipe"tensive t"e-'ie diagnosticate %i t"atate c5t mai "apid posi-il. 12. . 0nve&ti!aii paraclinice. )"izele 6ipe"tensive p"ezint( 'n ta-lo' clinic dest'l de s'gestiv, pent"' p"eciza"ea diagnostic'l'i se pot efect'a o se"ie de investigaii pa"aclinice, c'm a" fi e0amen'l de '"in(, dete"mina"ea catecolaminelo" '"ina"e, dete"mina"ea '"eei, a acid'l'i '"ic %i a c"eatininei, efect'a"ea 'n'i e0amen E)D, a 'n'i e0amen ecoca"diog"afic, a 'nei "adiog"afii to"acice, a 'nei tomog"afii, a 'nei ao"tog"afii, c5nd se s'specteaz( o disecie de ao"t( etc.

1! . Trata(ent
36

Bn gene"al toi -olnavii 1n c"iz( 6ipe"tensiv( t"e-'ie inte"nai de '"gen( 1n spital. $at( fiind g"avitatea sit'aiei, p5n( la inte"na"ea 1n spital, de m'lte o"i !# t"e-'ie s( aco"de p"im'l a&'to" medical. Bn t"atatmen'l '"genelo" 6ipe"tensive disp'nem de foa"te m'lte medicamente, ca"e a' indicaiile %i cont"aindicaiile lo" 1n dife"ite '"gene 6ipe"tensive 8ta-el'l 17.129. Tabelul 1-.12. %rincipalele medicamente folo&ite .n tratamentul ur!enelor /iperten&ive Medicamentu $oza 0ndicaii "fecte &ecundare l salt'"ile tensionale cefalee 4ife$ipin) 10-20 mg pe" os seve"e e"item facial 1 mgEmin't timp toate '"genele ta6ica"die 4i(o$ipin) de 10 min'te i.v. 6ipe"tensive cefalee encefalopatie, 20-100EEgEmin't ta6ica"die 4itroglicerin) salt'"i tensionale i.v. cefalee 6ipotensi'ne seve"e encefalopatie 2 - 0 mg 1n 10 Urapi$il salt'"i tensionale min'te i.v. seve"e ta6ica"die ?i$rala.in) 10-20 mg i.v. eclampsie cefalee 6ipotensi'ne encefalopatie 6ipotensi'ne =#rose(i$ 40-60 mg i.v. edem p'lmona" ac't 6ipo.aliemie $ac( -olnav'l p"ezint( o tensi'ne diastolic( peste 120 mm Cg se va administ"a o caps'l(, a 10 mg, de nifedipin(, ca"e se va spa"ge 1n g'"( %i se va 1ng6ii c' p'in lic6id. $'p( 10 min'te se va cont"ola tensi'nea a"te"ial( %i 1n caz'l 1n ca"e n' a sc(z't se va administ"a o alt( caps'l( de nifedipin(, administ"a"e ca"e se va p'tea "epeta p5n( la sc(de"ea tensi'nii a"te"iale 1n &'"'l valo"ii de 160E110 mm Cg. Bnt"e timp -olnav'l t"e-'ie inte"nat 1n secia de te"apie intensiv(. Bn caz'l 1n ca"e inte"na"ea 1nt5"zie %i n' se constat( o sc(de"e a tensi'nii a"te"iale 1n &'"'l valo"ii de 160E110 mm Cg, se va p'tea administ"a o pe"f'zie c' nit"oglice"in( 1tensi'nii a"te"iale. mgEo"( dil'at( 1n se" fiziologic, c' monito"iza"ea

37

Bn caz de eclampsie, se va p'tea administ"a di6id"alazin( 0-7 mgEzi pe" os, sa' 2 mg dizolvate 1n 00 ml se" fiziologic pe"f'zie iv c' 'n "itm de 20 mlEo"(. Bn p"eeclampsie, se va p'tea administ"a s'lfat de magnezi' 1 -2 fiole iv, sa' diazepam 10 mg iv. Bn caz de feoc"omocitom se va administ"a "egitin( mg iv. * e l5ng( t"atament'l c"izei 6ipe"tensive se va p"oceda %i la t"atament'l complicaiilo" ne"voase sa' ca"diace pe ca"e 6ipe"tensi'nea le-a p"od's, c'm a" fi edem'l p'lmona", infa"ct'l mioca"dic, conv'lsiile, sa' accident'l vasc'la" ce"e-"al.

1*. Atit#$inea M= 7n fa%a #nei cri.e @ipertensi&e

)"iza 6ipe"tensiv( "ep"ezint( o '"gen( ma&o"( deoa"ece c"e%te"ea -"'tal( a tensi'nii a"te"iale dete"min( o alte"a"e "apid( a o"ganelo" int(. $e aceea !# t"e-'ie s( sesizeze %i s( t"atateze 1n timp 'til implica"ea o"ganelo" vitale 1n p"oces'l patologic. Bn acest sens, !# t"e-'ie s( efect'eze o eval'a"e c5t mai "apid( a st("ii gene"ale a -olnav'l'i. $e aceea at'nci c5nd se afl( 1n faa 'n'i -olnav c' o simptomatologie d"amatic(, !# t"e-'ie s( se g5ndeasc( %i la posi-iliatatea 'nei c"ize 6ipe"tensive, de aceea p"im'l gest pe ca"e a" t"e-'i s(-i fac(, c6ia" 1n timp'l anamnezei, a" fi acela de a m(s'"a tensi'nea a"te"ial(. Apoi a" t"e-'i s( sta-ileasc( p"in inte"medi'l anamnezei dac( -olnav'l este c'nosc't ca 6ipe"tensiv, dac( a efect'at 'n t"atament anti6ipe"tensiv, dozele %i "itm'l de administ"a"e, event'ala 1nt"e"'pe"e a t"atament'l'i, ca"e mai ales 1n caz'l clonidinei, poate dete"mina "e-a'nd'l 6ipe"tensiv, d'p( 1@-?6 o"e de la 1nt"e"'pe"ea t"atament'l'i. )' ocazia anamnezei se vo" sta-ili antecedentele pe"sonale ale -olnav'l'i, e0istena alto" -oli, c'm a" fi -olile "enale, sa' dia-et'l za6a"at. Bn acela%i timp se va efect'a 'n e0amen clinic "apid al -olnav'l'i. E0amen'l clinic t"e-'ie s( fie complet, da" !# va aco"da o atenie deose-it( investigaiei sistem'l'i ne"vos, pent"' a descope"i event'alele deficite senzo"iale, sa' moto"ii. +e vo" e0amina "efle0ele p'pila"e, "efle0ele tendinoase %i se va face

38

e0amen'l f'nd'l'i de oc6i. <a e0amina"ea co"d'l'i va t"e-'i s( sta-ileasc( 1n p"im'l "5nd tensi'nea a"te"ial(, apoi f"ecvena p'ls'l'i, matitatea ca"diac(, p"ezena 'no" t'l-'"("i de "itm, a 'no" s'fl'"i, a "itm'l'i de galop, etc. 3ensi'nea a"te"ial( va fi m(s'"at( -ilate"al, at5t 1n clinostatism, c5t %i 1n o"tostatism. )' a&'to"'l e0amen'l'i clinic, !# va t"e-'i s( sta-ileasc( foa"te "apid dac( este vo"-a de o '"gen( 6ipe"tensiv( c"itic(, c' "isc vital, 1n ca"e tensi'nea a"te"ial( t"e-'ie "ed's( "apid p"in medicamente in&ecta-ile, sa' de o '"gen( 6ipe"tensiv( com'n(, 1n ca"e tensi'nea a"te"ial( poate fi sc(z't( ceva mai lent c' medicamente o"ale. 3ot c' a&'to"'l e0amen'l'i clinic, !# poate sta-ili dac( este vo"-a de o c"iz( 6ipe"tensiv( c' manifest("i ce"e-"ale, sa' de c"iz( 6ipe"tensiv( c' manifest("i ca"diace. Evident c( toi -olnavii c' c"ize 6ipe"tensive t"e-'ie inte"nai de '"gen( 1n spital. *5n( la inte"na"ea 1n spital, !# va t"e-'i s( aco"de p"im'l a&'to" medical, ca"e a"e ca scop "ed'ce"ea "apid( a tensi'nii a"te"iale 1n &'"'l valo"ilo" int( de 160E110 mm Cg, p"ec'm %i com-ate"ea t'l-'"("ilo" ne'"ologice, sa' ca"diovasc'la"e, c'm a" fi encefalopatia 6ipe"tensiv(, edem'l p'lmona" ac't, conv'lsiile, sa' 6emo"agia ce"e-"al(.

13. +RB9UIREA TE4-IU4II ARTERIALE

$efiniie )a'zele p"(-'%i"ii )onsecinele p"(-'%i"ii 4nstala"ea %oc'l'i $efiniia %oc'l'i Etiopatogenia %oc'l'i 4ns'ficiena ci"c'lato"ie ac't( Reacia sistemic( postag"esiv( Reaciile compensato"ii ale o"ganism'l'i 39

4mpe"feci'nile "eaciilo" compensato"ii !anifest("ile clinice ale %oc'l'i Moc'l compensat Moc'l decompensat $iagnostic'l pozitiv at %oc'l'i $iagnostic'l dife"enial al %oc'l'i #o"me clinice pa"ticl'a"e Moc'l anafilactic Moc'l 6ipovolemic Moc'l ca"diogen Moc'l septic Atit'dinea !# 1n faa 'n'i %oc *e l5ng( c"e%te"ile -"'%te ale tensi'nii a"te"iale, !# poate fi conf"'ntat %i c' sc(de"ile -"'%te ale tensi'nii a"te"iale, c'm se 1nt5mpl( 1n %oc, ca"e este ca"acte"izat de 'nii a'to"i ca o sc(de"e -"'sc( a tensi'nii sistolice s'- @0 mm Cg, sa' c' mai m'lt de 60 mm Cg fa( de tensi'nea sistolic( o-i%n'it( a -olnav'l'i.

1. Etiopatogenie
Moc'l "ep"ezint( 1n cele din '"m( o ins'ficien( ci"c'lato"ie ac't(, la ca"e se poate a&'nge fie p"in sc(de"ea -"'sc( a 1ntoa"ce"ii venoase, p"in pie"de"i masive de s5nge, de plasm(, sa' p"in stagna"ea s5ngel'i 1n vasele mici, fie p"in sc(de"ea -"'sc( a 'mple"ii ca"diace, a%a c'm se 1nt5mpl( 1n pe"ica"ditele masive, sa' 1n ta6ica"diile accent'ate, fie p"in sc(de"ea -"'sc( a cont"actilit(ii ca"diace, c'm se 1nt5mpl( 1n infa"ct'l de mioca"d, sa' 1n "'pt'"ile de valve ale inimii 8ta-el'l 1@.19. Tabelul 14.1. Cauzele ocului dato"it( pie"de"ii de s5nge sa' de plasm( din 6emo"agii, a"s'"i, postt"a'matic, postope"ato" dato"it( des6id"at("ii sa' pie"de"ii de sodi', din v("s(t'"i, Re$#cerea 0r#sc) a dia"ei masive, -oala Addison, acidoza dia-etic( 7ntoarcerii &enoase dato"it( ac'm'l("ii de s5nge 1n vasele mici din vasodilataia d'p( decomp"esi'ne, infecii, into0icaii, -olile fe-"ile, %oc'l anafilactic -c)$erea ac#t) a p"in o-stacol mecanic, 1n pe"ica"dita e0'dativ(, sa' 1n

40

#(plerii ini(ii -c)$erea ac#t) a po(pei car$iace

pne'moto"a0 p"in sc'"ta"ea diastolei 1n ta6ica"dii dato"it( 'no" lezi'ni mioca"dice din infa"ct'l de mioca"d, "'pt'"a sept'l'i sa' a 'no" valve, o-stacol mecanic, 1n em-olii p'lmona"e masive, t"om-oz( at"ial(, stenoz( mit"al(

4ndife"ent de ca'zele %oc'l'i, o"ganism'l 'man apeleaz( imediat la o se"ie de m(s'"i compensato"ii, c'm a" fi stim'la"ea sistem'l'i simpatic, a sistem'l'i "enin(-angiotensin(, cont"acia sfincte"elo" capila"e, c"e%te"ea sec"eiei de 6o"moni cata-olici, c'm a" fi catecolaminele, A)3C-'l, co"tizon'l, vasop"esina, 6o"mon'l antidi'"etic %i gl'cagon'l. $e aceea C. <a-o"it a den'mit %oc'l ca o "eacie sistemic( postag"esiv( 8fig. 1@.19. Aceast( "eacie sistemic( postag"esiv( ca't( s( mo-ilizeze s5ngele din es't'"i, s( c"easc( 1ntoa"ce"ea venoas(, s( c"easc( cont"actilitatea co"d'l'i, s( c"easc( de-it'l ca"diac pent"' a face fa( facto"ilo" de ag"esi'ne. $in p(cate, pe l5ng( efectele sale pozitive, aceast( "eacie compensato"ie a"e %i o se"ie de efecte negative, c'm a" fi ac'm'la"ea 1n es't'"i a 'no" p"od'%i de meta-olism anae"o-. Ace%tia vo" aciona as'p"a sfincte"'l'i p"ecapila" p"od'c5nd o vasodilataie capila"(. +5ngele se va ac'm'la 1n es't'"i, deoa"ece sfincte"'l de la cap(t'l venos al capila"'l'i va "(m5ne cont"actat, fiind mai p'in sensi-il la aci'nea p"od'%ilo" de meta-olism. Bn acela%i timp se va p"od'ce o c"e%te"e a pe"mea-ilit(ii capila"e, ceea ce va d'ce la t"ece"ea lic6idelo" din spai'l int"avasc'la" 1n spai'l e0t"avasc'la"

41

Fi!. 14.1. *eprezentarea &c/ematic a etiopato!eniei ocului +e a&'nge la lezi'ni tis'la"e 1ntov("(%ite de eli-e"a"ea 'no" enzime lizozomale, a 'no" s'-stane vasodilatoa"e, c'm a" fi p"ostaglandinele, la c"e%te"ea coag'la-ilit(ii s5ngel'i, ceea ce d'ce la o coag'la"e diseminat( int"avasc'la"(, la c"e%te"ea activit(ii plasminogen'l'i, ceea ce va d'ce la fi-"inolize %i la apa"iia 'no" 6emo"agii etc. Astfel din faza compensat( a %oc'l'i se a&'nge la faza de %oc decompen-sat, 1n ca"e s'nt implicate t"eptat toate o"ganele, da" mai ales "inic6i'l, ficat'l, pl(m5n'l, inima %i sistem'l ne"vos.

2. Manifest)ri clinice
Este foa"te dificil de vo"-it desp"e manifest("ile clinice ale %oc'l'i compensat %i ale %oc'l'i decompensat, pent"' !# ca"e este 'n medic de p"im 42

contact, este foa"te 'til s( %tie s( sesizeze %oc'l 1nc( din faza de %oc compensat, c5nd o"ganism'l mai "e'%e%te 1nc( s( fac( fa( facto"ilo" patogeni. 2.1. 'tadiul de oc compen&at Bn stadi'l de %oc compensat 1n ca"e o"ganism'l "e'%e%te s( mo-ilizeze o se"ie de mecanisme compensato"ii, -olnav'l poate p"ezenta tot'%i an'mite semne, a%a c'm a" fi o sta"e de an0ietate, de nelini%te, de agitaie, o paloa"e, sc(de"ea tempe"at'"ii c'tanate, c' e0t"emit(i "eci, dete"minate de vasoconst"icia pe"ife"ic( %i de "edist"i-'i"ea s5ngel'i din 'nele es't'"i, c'm a" fi pielea, sp"e o"ganele vitale, c'm a" fi inima %i c"eie"'l. <a e0amen'l -olnav'l'i 1n stadi'l de %oc compensat se pot constata t"anspi"aii "eci, 'n p'ls mic, "apid %i filifo"m, p"ec'm %i tendina de sc(de"e a tensi'nii a"te"iale, c' mic%o"a"ea dife"enialei. Este g"e' de sp's dac( aceste semne vo" evol'a sp"e 'n %oc decompensat, da" p"ezena lo" la 'n -olnav ca"e a pie"d't s5nge, ca"e a av't v("s(t'"i, sa' dia"ei a-'ndente, t"e-'ie s( ne fac( s( s'spect(m posi-ilitatea evol'iei -olii sp"e 'n %oc decompensat 8ta-el'l 1@.29. Tabelul 14.2. Manife&trile clinice ale ocului an0ietate, nelini%te, agitaie, paloa"e, sc(de"ea tempe"at'"ii c'tanate, e0t"emit(i "eci, t"anspi"aii "eci, -ta$i#l co(pensat p'ls mic, "apid, filifo"m, tendin( de sc(de"e a tensi'nii a"te"iale sc(de"ea dife"enialei teg'mente "eci, palide, cianotice, somnolen(, apatie, o-n'-ila"e sc(de"ea "efle0elo" osteo-tendinoase, p"(-'%i"ea tensi'nii sistolice s'- @0 mmCg sa' c' ?0-60 -ta$i#l $eco(pensat mmCg s'- valo"ile o-i%n'ite, sc(de"ea dife"enialei, ta6ica"die, c"e%te"ea "apo"t'l'i AllgoNe" olig'"ie s'- 20 mlEo"(

2.2. 'tadiul de oc decompen&at $ecompensa"ea %oc'l'i este dominat( de p"(-'%i"ea tensi'nii a"te"iale %i de sc(de"ea pe"f'ziei tis'la"e.

43

2.2.1. Manifestrile determinate de prbuirea tensiunii arteriale. *"(-'%i"ea tensi'nii a"te"iale este semn'l cel mai impo"tant al %oc'l'i. +c(de"ea tensi'nii sistolice s'- @0 mm Cg, sa' c' mai m'lt de 60 mm Cg fa( de valo"ile av'te ante"io", "ep"ezint( 'n semn de %oc manifest. Bn %oc tensi'nea sistolic( scade mai m'lt dec5t tensi'nea distolic(, ceea ce dete"min( o "ed'ce"e a tensi'nii dife"eniale. *"(-'%i"ea tensi'nii a"te"iale se 1nsoe%te de o c"e%te"e a ta6ica"diei sin'sale. *'ls'l -olnav'l'i devine "apid, filifo"m %i 'neo"i c6ia" impe"cepti-il. Bn %oc "apo"t'l dint"e p'ls %i tensi'nea sistolic( c"e%te. Bn mod no"mal "apo"t'l l'i AllgoNe" este de 60E120O0, , 1n stadi'l de %oc manifest "apo"t'l este de 120E@0O1, . Bn %oc'l manifest, zgomotele ca"diace s'nt de o-icei as'"zite. 2.2.2. Manifestrile determinate de scderea fluxului sanguin. +c(de"ea pe"f'ziei tis'la"e d'ce la apa"iia 'no" teg'mente "eci, palide, sa' cianotice. $ife"ena dint"e tempe"at'"a cent"al(, m(s'"at( "ectal %i tempe"at'"a pe"ife"ic(, m(s'"at( la nivel'l degetelo", c"e%te de la 0,4 la 0,@-1, P). +c(de"ea pe"f'ziei ce"e-"ale poate d'ce la afecta"ea st("ii de con%tient(. Bolnav'l devine imo-il, somnolent, apatic, o-n'-ilat, "(sp'nde g"e' 4a 1nt"e-("i, ia" "efle0ele osteo-tendinoase pot fi dimin'ate. +c(de"ea pe"f'ziei "enale d'ce la olig'"ie s'- 20 mlEo"(. Respi"aia este ta6ipneic( %i s'pe"ficial(, dato"it( acidozei meta-olice.

!. Ana(ne.a
A" t"e-'i s( l(m'"easc( mod'l 1n ca"e a ap("'t -oala, dac( -olnav'l a s'fe"it v"e'n t"a'matism, dac( a f(c't v"e'n t"atament medicamentos, dac( a av't dia"ee, dac( a av't v("s(t'"i, dac( a av't 6emo"agii, dac( a av't o -oal( infecioas(, dac( a av't fe-"(, sa' alte simptome ca"e ne-a" p'tea a&'ta la diagnostic. Bolnav'l %ocat se afl( 1nt"-o sta"e foa"te g"av( %i de m'lte o"i nici !# n' a"e timp'l necesa" %i nici -olnav'l n' poate s'sine 'n dialog c' !#. Bn aceast( sit'aie !# va t"e-'i s( 1nce"ce s( afle "apid an'mite info"maii de la -olnav, sa' de la apa"in(to"i, dac( este posi-il.

*. E1a(en#l Clinic
44

Bn cad"'l e0amen'l'i clinic t"e-'ie ap"eciat( foa"te "apid sta"ea gene"al( a -olnav'l'i %i sta"ea de con%tient(. +e vo" analiza c' atenie teg'mentele, ca"e pot fi palide, cianotice, sa' c' e"'pii, c'm se poate 1nt5mpla 1n %oc'l anafilactic. +e va o-se"va sta"ea de 'mple"e a venelo". +e va e0amina c' atenie to"acele, pent"' a descope"i event'ale -oli p'lmona"e sa' ca"diace. +e va ap"ecia f"ecvena "espi"ato"ie. +e va ap"ecia ali'"a vent"ic'la"(. +e va m(s'"a tensi'nea a"te"ial(, se va dete"mina matitatea ca"diac(. +e va asc'lta co"d'l pent"' a descope"i event'ale s'fl'"i, sa' t'l-'"("i de "itm ca"diac. +e va e0amina c' atenie a-domen'l pent"' a descope"i event'ale afeci'ni a-dominale, c'm a" fi o pe"fo"aie de o"gan cavita", sa' o 6emo"agie inte"n(, p"od's( de o sa"cin( e0t"a'te"in( "'pt(, sa' de "'pt'"( de splin(. +e va e0amina "inic6i'l %i se va ap"ecia cantitatea de '"in( eliminat(.

,. In&estiga%iile paraclinice
*ent"' sta-ili"ea ca'zei %oc'l'i se pot efect'a o se"ie de investigaii pa"aclinice, c'm a" fi 6emole'cog"ama, glicemia, e0amen'l de '"in(, dete"mina"ea '"eei %i a c"eatininei sang'ine, c"eatin.inaza, lacticde6id"ogenaza, amilaza, lipaza, "eze"va alcalin(, testele de coag'la"e, an'mite investigaii -acte"iologice etc. $e asemenea se poate efect'a E)D, ecoca"diog"afia, "adiog"afia to"acic(, m(s'"a"ea p"esi'nii venoase cent"ale etc.

6. "iagnostic#l po.iti&
$iagnostic'l %oc'l'i se poate face pe -aza a ? sa' 4 din '"m(toa"ele semne %i an'me: *"(-'%i"ea tensi'nii a"te"iale s'- @0 mm Cg, sa' c' mai m'lt de 60 mm Cg fa( de nivel'l av't ante"io". *"ezena semnelo" de pe"f'zie deficita"(, manifestate p"in teg'mente "eci, cinotice, ma"mo"ate, venele s'pe"ficiale cola-ate %i semne de isc6emie mioca"dic(. +c(de"ea di'"ezei s'- 2 mlEo"(, c' nat"emia s'- ?0 mmolEl. Apa"iia acidozei meta-olice, c' sc(de"ea -ica"-onat'l'i s'- 21mmolEl, c' lactacidemia s'- 2 mmolEl. 45

 Apa"iia t'l-'"("ilo" de con%tient( manifestate p"int"-o sta"e de somnolen(, de o-n'-ila"e, de st'poa"e, p5n( la com( 8ta-el'l 1@.?9. Tabelul 14. . Criterii de dia!no&tic a ocului 1. 3ensi'nea a"te"iala sistolic( s'- @0-A0 mmCg, sa' c' 60 mmCg mai mic( dec5t tensi'nea sistolic( o-i%n'it( a -olnav'l'i 2. 4ns'ficien( ci"c'lato"ie ac't( evideniat( p"in teg'mente "eci, 'mede, cianotice sa' ma"mo"ate, p"in cola-a"ea venelo" s'pe"ficiale %i p"in semne de isc6emie mioca"dic( ?. 3'l-'"a"ea st("ii de con%tient(, c' somnolen(, st'poa"e, sa' agitaie 4. ;lig'"ie c' "ed'ce"ea di'"ezei s'- 2 mlEo"( c' nat"i'"ie s'- ?0 mmolEl . Acidoz( meta-olic( c' -ica"-onat s'- 21 mmolEl, lactacidemie peste 2 mmolEl %i e0ces de -aze s'- 6 mmolEl

2. "iagnostic#l $iferen%ial al 'oc#l#i

$iagnostic'l dife"enial t"e-'ie s( se fac( mai 1nt5i c' celelate -oli 1n ca"e se poate 1nt5lni o sc(de"e a tensi'nii a"te"iale, c'm a" fi 6ipotensi'nea a"te"ial(, lipotimia %i sincopa. $'p( ce s-a p's diagnostic'l de %oc, t"e-'ie s( se fac( diagnostic'l etiologic, al dife"itelo" fo"me de %oc. *ent"' aceasta s'nt foa"te impo"tante simptomele clinice, p"ivind antecedentele -olnav'l'i, mod'l de de-'t, d'p( 'n t"a'matism, d'p( o infecie, d'p( o 6emo"agie, sa' d'p( administ"a"ea 'no" medicamente, p"ec'm %i p"ezena 'no" semne %i simptome asociative, c'm a" fi fe-"a, d'"e"ea p"eco"dial(, sa' 6emo"agia, ca"e ne-a" p'tea o"ienta sp"e o an'mit( etiologie, ca"e va p'tea fi apoi confi"mat( de investigaiile pa"aclinice co"esp'nz(toa"e.

3. ?ipotensi#nea arterial)
+e ca"acte"izeaz( p"in e0istena 'no" valo"i sc(z'te ale tensi'nii a"te"iale sistolice 1n &'" de A0-100 mm Cg. +e ap"eciaz( c( 6ipotensi'nea este "ez'latat'l 'nei ins'ficiene "elative a ton's'l'i simpatic. +e poate vo"-i de o 6ipotensi'ne idiopatic(, 1n ca"e n' p'tem decela ca'za -olii %i de o 6ipotensi'ne sec'nda"( 'no" -oli, c'm a" fi ins'ficiena s'p"a"enal(, ins'ficiena 6ipofiza"(, dia-et'l za6a"at, sa' scle"oza late"al(. Cipotensi'nea a"te"ial( poate fi dete"minat( %i de cons'm'l necont"olat al

46

'no" medicamente 6ipotensive. Bolnav'l c' 6ipotensi'ne a"te"ial( poate s( ac'ze o sta"e de o-oseal(, ameeli %i c6ia" lipotimii, mai ales la "idica"ea din clinostatism 1n o"tostatism.

5. =or(ele clinice partic#lare $e 'oc

3oate %oc'"ile a' o not( com'n( "ep"ezentat( 1n p"im'l "5nd de p"(-'%i"ea tensi'nii a"te"iale, da" manifest("ile clinice ale %oc'l'i va"iaz( 1n f'ncie de facto"ii ca"e 4-a' p"od's. $e aceea se vo"-e%te desp"e %oc anafilactic, %oc 6ipovolemic, %oc septic %i %oc ca"diogen 8ta-el'l 1@.49. Tabelul 14.4. Manife&trile clinice ale diferitelor forme de oc Tipul Manife&tri clinice "eacie 6ipe"e"gic( de tip 4, dete"minat( de medicamente sa' de s'-stane ale"gizante, apa"e la sc'"t timp d'p( contact'l c' ale"gen'l, oc#l anafilactic an0ietate, nelini%te, o-n'-ila"e, p"'"it, st"(n't, '"tica"ie, ameeli, fe-"(, f"ison, g"e'"i, v("s(t'"i, dispnee, ta6ipnee, edem glotic, ta6ica"die, p"(-'%i"ea tensi'nii a"te"iale, conv'lsii, stop ca"dio-"espi"ato" dete"minat de pie"de"ile "apide de s5nge, plasm( %i lic6ide, 6emo"agii, v("s(t'"i, dia"ee, poli'"ie, a"s'"i 1ntinse, an0ietate, oc#l nelini%te, o-n'-ila"e, f"ison, ta6ica"die, ta6ipnee, sc(de"ea @ipo&ole(ic tensi'nii a"te"iale, senzaia de sete, cola-a"ea venelo" s'pe"ficiale, olig'"ie s'- 20-2 mlEo"( 1n infa"ct'l mioca"dic, semne clinice de infa"ct, semne E)D de infa"ct mioca"dic, apa"iia 'no" semne de %oc, paloa"e accent'at(, teg'mente %i t"anspi"aii "eci, dispnee oc#l car$iogen inspi"ato"ie, semne de astm ca"diac, ta6ica"die, sc(de"ea tensi'nii a"te"iale, t'"gescena &'g'la"elo" olig'"ie s'- 20-2 mlEo"( apa"e pe fond'l 'nei -oli infecioase, fe-"(, f"ison, iniial vasodilataie pe"ife"ic( e0t"emit(i calde, e"'pii c'tanate, oc#l septic t"eptat e0t"emit(i "eci %i cianotice, ta6ica"die, p"(-'%i"ea tensi'nii a"te"iale dispnee, ta6ipnee, olig'"ie s'- 20-2 mlEo"(

5.1. 6ocul anafilactic Apa"e la 'n -olnav ale"gic la an'mite s'-stane medicamentoase sa' nemedicamentoase, c'm a" fi penicilina, s'lfamidele, p"ocaina, s'-stanele de cont"ast, se"'"ile, vaccin'"ile %i 1nep(t'"ile de insecte. 47

Moc'l anafilactic este dete"minat de o "eacie 6ipe"e"gic( de tip 4, p"in fi0a"ea antico"pilo" E pe mastocite, c' eli-e"a"ea consec'tiv( a 'no" s'-stane vasodilatatoa"e, c'm a" fi 6istamina, p"ostaglandinele %i le'cot"ienele, ca"e d'c la p"(-'%i"ea tensi'nii a"te"iale, la apa"iia 'n'i -"on6ospasm, a 'n'i edem angione'"otic %i a 'no" e"'pii c'tanate de tip '"tica"ifo"m. ).1.1. Manife&tri clinice <a c5teva sec'nde sa' la c5teva minte de la contact'l c' ale"gen'l, apa"e o sta"e de nelini%te, o senzaie de p"'"it, st"(n't'l %i o e"'pie '"tica"ian(. +ta"ea gene"al( se ag"aveaz( "apid. Bolnav'l ac'z( ameeli, 'neo"i apa"e fe-"a, c' f"ison, g"e'"i, v("s(t'"i, dispnee %i edem la"ingian. 3ensi'nea a"te"ial( se p"(-'%e%te "apid. *'ls'l devine filifo"m %i impe"cepti-il. Bolnav'l poate p"ezenta conv'lsii, pie"de"ea con%tienei, com( %i stop ca"dio-"espi"ato". ).1.2. Tratamentul ocului anafilactic $eoa"ece %oc'l anafilactic poate avea o evol'ie foa"te "apid( sp"e stop'l ca"dio-"espi"ato", inte"venia p"ompt( a !# este decisiv( pent"' salva"ea -olnav'l'i. Bn acest sens se va s'p"ima contact'l c' ale"gen'l s'spectat. +e va a%eza -olnav'l 1n dec'-it do"sal, c' mem-"ele infe"ioa"e mai "idicate. +e va sig'"a "espi"aia -olnav'l'i p"in administ"a"ea de o0igen pe sond(, sa' pe masc(, 4-6 lEmin't. Bn caz de edem la"ingian se va p"oceda la int'-aia -olnav'l'i, sa' c6ia" la t"a6eostomie. +e va "ealiza 'n a-o"d venos pe ca"e se vo" administ"a sol'ii c"istaloide, neale"gizante, de se" fiziologic, sa' de se" Ringe". Bn aceal%i timp se va administ"a 0, -1 mg ad"enalin( dizolvat( 1n 10 ml se" fiziologic, lent iv. *ent"' a o-ine dil'ia se dizolv( 1 fiol( de ad"enalin(, de 1 mg, 1n A ml de se" fiziologic %i se va dminist"a c5te 1 ml din sol'ia "espectiv(, 1n f'ncie de evol'ia p'ls'l'i %i a tensi'nii a"te"iale. *ent"' com-ate"ea "eaciei ale"gice se va administ"a 6emis'ccinat de 6id"oco"tizon 0 mg iv. sa' metilp"ednisolon 8+ol'-med"ol act-o-vial9 100- 00 mg iv. %i anti6istamimce, c'm a" fi taveg>l'l 2-4 mg iv. sa' "ome"gan'l 10-2 mg im. Bn caz de -"on6ospasm se va p'tea administ"a teofilin( 4@0 mg lent iv. 48

).2. 6ocul /ipovolemic Este dete"minat de pie"de"ile de s5nge, de plasm(, sa' de alte lic6ide, 1n '"ma 'no" 6emo"agii, v("s(t'"i, dia"ei, sa' a 'no" pie"de"i masive de lic6ide pe cale "enal(, c'm se poate 1nt5mpla 1n dia-et'l insipid, sa' 1n coma dia-etic(. ).2.1. Manife&tri clinice Bolnav'l c' %oc 6ipovolemic este palid, nelini%tit, an0ios, conf'z, o-n'-ilat. E4 a"e teg'mente "eci %i cianotice. 2enele s'pe"ficiale s'nt cola-ate. <a e0amen'l clinic se poate constata o ta6ipnee, o ta6ica"die %i o sc(de"e a tensi'nii a"te"iale s'- @0 mm Cg. Bolnav'l ac'z( 'neo"i o senzaie de sete ca '"ma"e a pie"de"ii de lic6ide. B olnav'l poate p"ezenta semnele -olii de -az(, c'm a" fi dia"eea, v("s(t'"ile masive sa' semnele 'no" t"a'matisme, pl(gi, cont'zii, f"act'"i sa' ale 'nei 6emo"agii inte"ne. ).2.2. Tratamentul ocului /ipovolemic. ="m("e%te 1n p"im'l "5nd com-ate"ea ca'zei, p"in op"i"ea 6emo"agiei, a v("s(t'"ilo", sa' a dia"eei. Bolnav'l va fi a%ezat 1n dec'-it do"sal, c' mem-"ele infe"ioa"e mai "idicate. +e va administ"a o0igen pe masc( 4-6 lEmin't. +e va "ealiza 'n a-o"d venos pe ca"e se vo" administ"a mai 1nt5i sol'ii coloidale, c'm a" fi de0t"an'l, 6id"o0ietilamidon'l 8Cemo6es9 %i gelatina ?F, ca"e a' 'n efect antisl'dge, apoi sol'ii c"istaloide, de se" fiziologic, sa' de se" Ringe". Bn a"s'"ile 1ntinse este mai indicat( al-'min( 'man( F. Bn acela%i timp se va p'tea monta pantalon'l gonfla-il anti%oc, ca"e poate cont"i-'i la sta-iliza"ea 6emodinamic( a -olnav'l'i. Bn 6emo"agiile ma"i, c' 'n deficit de peste ?0F din vol'm'l sang'in, t"e-'ie efect'ate t"ansf'zii de s5nge. $ac( %oc'l pe"sist( %i d'p( administ"a"ea de lic6ide, se vo" p'tea administ"a medicamente c' efect inot"op pozitiv, c'm a" fi dopamina 1n doze de 2- mcgE.gEmin't, sa' do-'tamina 1n doze de 2- mcgE.gEmin't, sa' no"ad"enalina

49

1n doze de 0,1 mcgE.gEmin't, sa' gl'cagon'l 1n doze de 10 mgEo"(. ). . 6ocul cardio!en Este dete"minat de sc(de"ea -"'sc( a f'nciei de pomp( a inimii, ceea ce se poate 1nt5mpla 1n infa"ct'l miocadic, la ap"o0imativ 7F din caz'"i. Moc'l ca"diogen apa"e de o-icei at'nci c5nd infa"ct'l afecteaz( peste 40F din masa mioca"d'l'i. 4ns'ficiena de pomp( a inimii poate fi clasificat( d'p( Gillip 1n pat"' clase. Bn clasa 4-a n' apa" t'l-'"("i f'ncionale ale vent"ic'l'i st5ng. Bn clasa ll-a apa"e o ins'ficien( vent"ic'la"( st5ng( mode"at(. Bn clasa a 4l4-a apa"e o insficien( vent"ic'la"( st5ng( seve"(, c' edem p'lmona" ac't. Bn clasa 42-a apa"e %oc'l ca"diogen, c' sc(de"ea tensi'nii sistolice s'- A0 mm Cg, p'ls filifo"m, e0t"emit(i "eci, olig'"ie %i 6ipope"f'zie tis'la"(. ). .1. Manife&tri clinice +'nt "ep"ezentate de ad('ga"ea la semnele clinice ale %oc'l'i a semenelo" clinice %i pa"aclinice de infa"ct mioca"dic. Astfel -olnav'l c' %oc ca"diogen va p"ezenta pe l5ng( p"(-'%i"ea tensi'nii a"te"iale %i p'ls filifo"m %i o d'"e"e p"eco"dial(, o sta"e de an0ietate %i de agitaie ne'"opsi6ic(, e0t"emit(i "eci, dispnee accent'at(, g"e'"i, v("s(t'"i, olig'"ie, sa' an'"ie, galop p"otodiastolic %i f"ec(t'"i pe"ica"dice. +p"e deose-i"e de %oc'l 6ipovolemic, 1n %oc'l ca"diogen se constat( o t'"gescen( a &'g'la"elo". ). .2. Tratamentul ocului cardio!en $ac( %oc'l este p"od's de 'n infa"ct mioca"dic, t"atament'l %oc'l'i ca"diogen p"es'p'ne %i t"atament'l infa"ct'l'i mioca"dic, p"ivind com-ate"ea d'"e"ii, co"ecta"ea 6ipovolemiei, o0igena"ea optim(, co"ecta"ea t'l-'"("ilo" elect"olitice %i t"atament'l a"itmiilo". Bn acest sens -olnav'l c' %oc ca"diogen va fi a%ezat 1n dec'-it do"sal, c' &'m(tatea s'pe"ioa"( a co"p'l'i ceva mai "idicat( dec5t mem-"ele infe"ioa"e. +e va administ"a o0igen pe sond( nazal(, sa' pe masc(, 4-6 lEmin't. *ent"' com-ate"ea d'"e"e"ii p"eco"diale se va p'tea administ"a mialgin 20 50

mg iv, sa' fo"t"al ?0 mg iv, sa' mo"fin( 1-? mg iv. *ent"' co"ecta"ea 6ipovolemiei, ca"e este p"ezent( la 2 F din caz'"i, se vo" p'tea administ"a pe"f'zii de se" gl'cozat 10F 1n "itm de 2 - 0 mlEmin't, ap"o0imativ 00 ml 1n 20-?0 de min'te, p5n( la c"e%te"ea p"esi'nii venoase 1n limite no"male. Bn caz de edem p'lmona" ac't se va administ"a f'"osemid 10-20 mg iv. Bn caz'l 1n ca"e -olnav'l p"ezint( o -"adica"die sin'sal( se va administ"a at"opin( 0,6-0,@ mg iv, ca"e la nevoie se va p'tea "epeta la inte"vale de p5n( la doza total( de 2 mg. Bn caz'l 1n ca"e pe"f'zia c' se" gl'cozat n' d'ce la c"e%te"ea tensi'nii a"te"iale, se vo" administ"a medicamete inot"op pozitive, ca"e s( stim'leze cont"actilitatea mioca"d'l'i, c'm a" fi dopamina 1n doze de 2do-'tamina 1n doze de 2mcgE.gEmin, sa' mcgE.gEmin't, sa' no"ad"enalina 1n doze de min'te

0,1mcgE.gEmin't, sa' am"inona, ca"e in6i-( fosfodieste"aza %i c"e%te calci'l int"acel'la", 1n doze de 00 mcgE.g, 1n -ol's iv, 1n 2-? min'te. Bn caz'l 1n ca"e t"atament'l medicamentos n' d( "ez'ltate, se poate t"ece imediat 4a asistena ci"c'lato"ie p"in cont"ap'lsie ao"tic( %i la metode de "evasc'la"iza"e co"ona"ian(, ca"e a' "ed's mo"talitatea p"in %oc ca"diogen de la @0F la 0F. ).4. 6ocul &eptic *oate fi p"od's de dife"ite infecii ac'te, sa' de st("ile septice c' -acili g"am negativi, c'm a" fi Esc6e"ic6ia coli, *"ote's, *iocianic, sa' -acili g"am pozitivi, c'm a" fi +t"eptococ'l, +tafilococ'l %i *ne'mococ'l.

).4.1. Manife&tri clinice Moc'l septic poate apa"e 1n cad"'l 'no" infecii p'lmona"e, -ilia"e, genitale, sa' '"ina"e, pe fond'l c("o"a apa" manifest("ile clinice ale %oc'l'i. Bolnav'l c' %oc septic va fi fe-"il, va p"ezenta o vasodilataie pe"ife"ic(, va 51

avea e0t"emit(i calde, ca"e t"eptat odat( c' evol'ia %oc'l'i vo" deveni "eci, palide sa' cianotice. )a %i 1n celelalte fo"me de %oc, -olnav'l va p"ezenta o p"(-'%i"e a tensi'nii a"te"iale, ta6ica"die, ta6ipnee %i olig'"ie. ).4.2. Tratamentul ocului &eptic Moc'l septic a"e 'n p"ognostic foa"te "eze"vat, c' o mo"talitate de ?0-A0F. $e aceea 'n'l dint"e o-iectivele t"atament'l'i este acela de a fi instit'it c5t mai "epede posi-il pent"' a asig'"a desf(%'"a"ea f'nciilo" vitale %i a com-ate infecia. Bn acest sens, pe l5ng( m(s'"ile gene"ale de s'sine"e a "espi"aiei %i a ci"c'laiei, se va p"oceda la t"atament'l anti-iotic de p"im( intenie c6ia" 1naintea "ez'ltatelo" -acte"iologice. *ent"' t"atament'l anti-iotic de p"im( intenie, se "ecomand( o asocie"e medicamentoas( de acope"i"e ma0im( fo"mat( din penicilin( asociat( c' o0acilin(, c' gentamicin( %i c' met"onidazol, t"atament ca"e va p'tea fi a&'stat, sa' c6ia" modificat 'lte"io", 1n f'ncie de "ez'ltat'l investigaiilo" -acte"iologice. Bn caz'l %oc'l'i septic c' foca" nec'nosc't, se "ecomand( o com-inaie de cefota0im %i gentamicin(. *e l5ng( t"atament'l anti-iotic, t"atament'l %oc'l'i septic va '"m("i asig'"a"ea "espi"aiei, p"in administ"a"ea de o0igen pe masc(, sa' pe sond( nazal(, 4-6 lEmin't. Asig'"a"ea ci"c'laiei p"in "eface"ea vol'm'l'i sang'in, p"in pe"f'zii de s'-stane c"istaloide sa' coloidale, p"in administ"a"ea 'no" s'-stane vasoconst"ictoa"e %i inot"op pozitive, c'm a" fi dopamina, do-'tamina %i izop"ote"nol'l. +e va '"m("i de asemenea co"ecta"ea t'l-'"("ilo" elect"olitice %i a acidozei, com-ate"ea t'l-'"("ilo" de coag'la"e etc.

16. Atit#$inea M= 7n fa%a #n#i 0olna& c# ins#ficien%) circ#latorie ac#t)

Aflat 1n faa 'n'i -olnav palid sa' cianotic, adinamic, c' p'ls'l "apid %i filifo"m, a c("'i sta"e gene"al( se alte"eaz( "apid, !# t"e-'ie s( se g5ndeasc( %i la

52

posi-ilitatea e0istenei 'nei ins'ficiene ci"c'lato"ii ac'te. Bn aceast( sit'aie, el va t"e-'i s( m(soa"e "apid tensi'nea a"te"ial(, ia" dac( aceasta scade s'- @0-A0 mm Cg, at'nci se afl( 1n faa 'n'i %oc. Moc'l t"e-'ie inte"nat de '"gen( 1n secia de te"apie intensiv(. $eoa"ece inte"venia c5t mai "apid( este decisiv( pent"' s'p"avie'i"ea -olnav'l'i, p5n( la inte"na"ea 1n spital, !# t"e-'ie s( ia "apid p"imele m(s'"i de menine"e a f'nciilo" vitale. Bn acest sens, el va t"e-'i s( ia "apid c5teva m(s'"i vala-ile 1n ma&o"itatea fo"melo" de %oc. 2a a%eza -olnav'l 1n dec'-it do"sal, c' mem-"ele infe"ioa"e mai "idicate dec5t cap'l, pent"' a a&'ta 1ntoa"ce"ea venoas(. #ac e0cepie de la aceast( poziie -olnavii c' ins'ficien( ca"diac( seve"(, cei c' %oc ca"diogen, sa' c' pl(gi 1n "egi'nea s'pe"ioa"( a co"p'l'i. $'p( lEmin't. 2a ve"ifica dac( -olnav'l p"ezint( 6emo"agii e0te"ne, ca"e vo" fi op"ite p"in ga"o', comp"esie, sa' ligat'"(. 2a "ealiza 'n a-o"d venos pe ca"e se vo" administ"a sol'ii de se" fiziologic, de se" gl'cozat F sa' sol'ii mac"omolec'la"e, de de0t"an sa' de 6id"o0ietilamidon, 1n f'ncie de caz, da" 1ntotdea'na, s'- cont"ol'l p'ls'l'i %i a tensi'nii a"te"iale, mai ales 1n caz'l %oc'l'i ca"diogen, pent"' a n' s'p"a1nc("ca inima ca"e p"ezint( %i a%a o deficien( de pomp(. $ac( -olnav'l este agitat, 1l va seda c' -10 mg diazepam iv. 2a com-ate d'"e"ile c' antialgice o-i%n'ite, sa' la nevoie c' opiacee, c'm se poate 1nt5mpla 1n %oc'l ca"diogen. Bn acela%i timp va c('ta s( sta-ileasc( dignostic'l etiologic al %oc'l'i, pent"' a p'tea adapta t"atament'l la ca'zele ca"e 4-a' p"od's, adic( de a administ"a anti-iotice 1n caz'l %oc'l'i septic, de a administ"a sol'ii coloidale sa' t"ansf'zii c' s5nge 1n caz'l %oc'l'i 6emo"agic, de a administ"a co"ticoizi %i anti6istaminice 1n caz'l %oc'l'i anafilactic etc. $'p( aco"da"ea p"imelo" m(s'"i de p"im a&'to" medical, -olnav'l c' in53 poziiona"ea -olnav'l'i, se va asig'"a pe"mea-ilitatea c(ilo" "espi"ato"ii %i se va administ"a de o0igen pe masca, sa' pe sond( nazal(, 4-6

s'ficien( ci"c'lato"ie ac't( t"e-'ie inte"nat c5t mai "epede 1n spital. $eoa"ece 1n spital vo" t"e-'i contin'ate 'nele din t"atamentele 1ncep'te, !# va t"e-'i s( t"eac( pe -ilet'l de inte"na"e toate medicametele administ"ate, dozele %i o"a de admist"a"e a lo".

54