LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN ACS

DI IGD RSUD KARDINAH

DISUSUN OLEH

MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KOTA TEGAL

IDENTITAS

Nama Pendidikan Umur Hari,tanggal masuk Pekerjaan Agama Suku bangsa Alamat

: Tn. R : SD : 53 tahun : Selasa, 18/3/2014. jam 05.50 WIB : Dagang : Islam : Jawa : Tarub

KELUHAN UTAMA Tn. R mengatakan nyeri di bagian uluhati

KELUHAN TAMBAHAN Klien mengatakan nyeri ulu hati seperti ditekan menjalar kedada dan lengan sejak jam 03.00, Klien mengatakan lemas dan Nafasnya sesak

RIWAYAT KESEHATAN DULU

Tn. R mengatakan Sebelumnya belum pernah mondok di RS, Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius klien hanya menderita penyakit maag, Batuk, pilek biasa dan klien hanya berobat di puskesmas di dekat rumahnya.

 Kebisaan merugikan Tn.R mengatakan 1 hari biasa menghabiskan rokok 2 bungkus, klien tidak minum alkohol dan obat-obatan. Pengkajian pola fungsional Gordon a. Persepsi dan manajemen kesehatan Pasien mengatakan setiap sakit hanya membeliobat diwarung kecuali jika tidak sembuh baru pergi kepuskesmas. b. Nutrisi dan metabolism

Sebelum sakit : Pasien mengatakn menghabiskan makan 3x sehari dengan porsi sedang dengan lauk ikan, ayam, sayur, tempe dll., dan minum air putih atau teh 6-7 gelas perhari -+ 800-900cc/hari Selama sakit : klien mengatakan sejak tadi malam belum makan, Hanya minum Teh Manis dan Roti saja c. Eliminasi Sebelum sakit : Pasein mengatakan BAB dengan frekuensi 1 x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas feses tidak amis, tidak ada lendir, BAK dengan frekuensi 3x sehari, warna kuning jernih, -+ 500-600 cc, selama sakit :Pasein mengatakan selama sakit BAK dan BAB tidak ada perubahan normal seperti biasa

Sebelum sakit Makan/minum : mandiri Mandi : mandiri Toileting : mandiri Berpakaian : mandiri Mobilitas ditempat tidur : mandiri Berpindah : mandiri ROM : mandiri Selama Sakit Makan/minum : dibantu orang lain Mandi : dibantu orang lain Toileting : dibantu orang lain Berpakaian : dibantu orang lain Mobilitas ditempat tidur : mandiri Berpindah : dibantu orang lain ROM : dibantu orang lain

E. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur 6-8 jam yaitu tidur siang selama 3 jam, dari jam 12.00-03.00 dengan kualitas nyenyak, tidur malam 5 jam dari jam 02.00-07.00 dengan kualitas nyenyak,terbangun hanya saat sholat shubuh. F. Persepsi dan sensori Sebelum sakit : pendengaran : baik, pengecapan baik, pengelihatan baik, sensori baik. Selama sakit : pendengaran : baik, pengecapan baik, pengelihatan baik, sensori baik

G. Pola Persepsi diri Sebelum sakit : Klien tenang-tenang saja, klien tidak ada cemas yang berarti, klien merasa sehat dan sama seperti orang sehat lainnya. Selama sakit : klien mengatakan dirinya cemas terhadap penyakitnya, klien memikirkan tentang kesehatannya. H. Pola seksual dan reproduksi Sebelum sakit : Libido klien normal, klien sudah menikah Selama sakit : Libido klien menurun

I. Pola Peran dan Hubungan Sebelum sakit : Klien adalah Ayah dari 5 anak Hubungan klien dengan keluarga dan orang dilingkungannya baikbaik saja sering bercengkrama, orang terdekat klien adalah Istri klien . Selama sakit : Hubungan klien dengan keluarga dan orang dilingkungannya baik-baik saja. J. Pola Menejemen Koping / Stress Sebelum sakit : Jika ada masalah klien selalu memusyawarahkan kepeda istrinya Selama sakit : Klien merasa terfikir tentang penyakitnya, klien biyasa mengatasinya dengan berbagi cerita dengan istri dan berdoa kepada allah.

K. Spiritual dan religi

Sebelum Sakit : pasien mengatakan sumber kekuatan dalam hidupnya Allah SWT, pasien menjalani sholat 5 waktu. Selama sakit : Klien biasa sholat 5 waktu, jika tidak mampu biasanya menggunakan tayamum

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda - tanda vital TD : 130/80 mmHg Nadi : 80 x permenit RR : 28 x permenit Suhu : 37 0c Ukuran TB dan BB BB = 65 kg TB = 162 cm

 Kepala, mata, hidung, telinga, mulut Kepala

: mesocepal,warna rambut hitam, lurus. Mata : bentuk simetris,sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung : tidak ada gangguan pada penciuman pasien. Telinga : tidak ada gangguan pendengaran. Mulut : tidak ada stomatitis, membran mukosa lembab. Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), luka jahitan (), JVP (-) Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe Kulit : sawo matang,kulit lembab turgor baik, elastis,lemak dibawah kulit tipis, sedikit pucat.

Dada: I : jejas (-), pengembangan (+) simetris (+) P : Benjolan (-) masa hiperplasia (-)Vokal vomitus (+) kanan dan kiri P : Sonor (+) A : Vesikuler (-) wheezing (-) Ronkhi (+) < 1/3 lapang paru Jantung : I : Iktus kordis tidak tampak P : Iktus kordis teraba di SIC 5 mid klavikula sinistra P : Tidak ada pembesaran jantung, redup (+) A : Bunyi jantung S1 dan S2 konstan, murni, tidak ada bising, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

I : jejas (-) A : bising usus 10 x permenit P : tidak ada massa, distensi kandung kemih (-) P : tympani

Genetalia Tidak ada bekas episiotomy (+) Terpasang douwer kateter (+) Anus dan rectum Anus dan rectum pasien tidak ada hemoroid (+) Ekstremitas Tangan kanan terpasang infus set ( 500ml RL14 tpm ). Tidak ada oedem pada ekstremitas bawah. +4 +4 +4 +4

Terapi tanggal 18/03/2014

Infuse RL : 14 tpm
Clopidogrel Bisulfat Isosorbide dinitrat Clobazam

3 x tab (75 mg) 1x 1 tab (5 mg) 1x1 tab (10 mg)

Data penunjang :
EKG tanggal 18 maret 2014 : ST Elevasi