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Drogas Antiarrítmicas 12

INTRODUÇÃO

José Carlos Pachón Mateos Enrique Indalécio Pachón Mateos Juán Carlos Pachón Mateos

A utilização de drogas é a forma mais difundida de tratamento das ar-

ritmias cardíacas. Os medicamentos empregados para este fim são conhe- cidos como “antiarrítmicos”. Atualmente existem antiarrítmicos que po- dem ser indicados com sucesso em quase todos os tipos de arritmias car- díacas. O grande problema, entretanto, é que cada uma destas substânci- as tem a capacidade de bloquear uma ou mais funções eletrofisiológicas da membrana celular (as drogas da classe I bloqueiam o Na e K, as da clas- se II bloqueiam as catecolaminas, as da classe III bloqueiam o Na, o K e as catecolaminas e as da classe IV bloqueiam o cálcio). São portanto “cardiodepressores” e devem ser considerados com muito cuidado nos portadores de cardiopatia. Apesar de fundamentais no tratamento das arritmias cardíacas apresen- tam importantes limitações:

1.

Têm efeito essencialmente paliativo;

2.

Apresentam freqüentes efeitos colaterais;

3.

Têm eficiência limitada;

4.

A manutenção de níveis plasmáticos estáveis comumente é difícil;

5.

Apresentam risco de pró-arritmia;

6.

A seleção do antiarrítmico geralmente é feita por tentativa e erro.

O

antiarrítmico pode ser utilizado para reverter a arritmia, prevenir

seu aparecimento, reduzir a freqüência ventricular durante as crises, ate- nuar os sintomas ou para diminuir o risco de morte súbita.

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OPÇÕES DE TRATAMENTO

Os antiarrítmicos são somente uma das alternativas de tratamento. Nas crises por exemplo, pode-se utilizar as manobras vagais, a estimulação esofágica (nas taquicardias supraventriculares), a estimulação com mar- ca-passo provisório e a cardioversão elétrica. Para o tratamento definiti- vo são mais apropriados a ablação por radiofreqüência, a cirurgia, o mar- ca-passo definitivo, a denervação cardíaca, o desfibrilador cardíaco e, até mesmo o transplante cardíaco. A escolha do tratamento depende de uma série de fatores como a urgência do momento, o tipo de arritmia, a neces- sidade de terapia imediata ou de longo prazo, a presença de disfunção miocárdica ou de disfunção sinusal ou da condução AV.

PROARRITMIA

Eventualmente uma droga antiarrítmica pode agravar uma arritmia preexistente ou pode originar uma nova arritmia caracterizando o efeito pró-arrítmico. Quanto mais comprometida a função ventricular maior este risco. É muito rara a ocorrência de pró-arritmia no coração normal. É in- dispensável que o emprego dos antiarrítmicos seja muito criterioso pois, nos casos graves podem aumentar a mortalidade.

MODO DE AÇÃO

De um modo geral, os antiarrítmicos atuam inibindo uma ou mais pro- priedades da célula ou dos tecidos cardíacos. Podem ser classificados de acordo com seu efeito no coração normal (classificação clínica) ou na cé- lula isolada (classificação a acordo ao potencial de ação).

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

Neste escopo, os antiarrítmicos podem ser classificados em três gru- pos:

1. Efeito importante sobre o nó AV (reduzem a velocidade de condu-

ção nodal e são muito úteis no tratamento das arritmias supraventricula- res não relacionadas a condução anterógrada por feixes anômalos. Têm pouca utilidade nas arritmias ventriculares): verapamil, diltiazem, adenosina, digoxina, betabloqueadores;

2. Ação predominante sobre os ventrículos (têm pouco efeito sobre o

miocárdio atrial e sobre o nó AV): lidocaína, mexiletine, tocainamida, fe-

nitoína;

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3. Ações sobre os ventrículos, átrios e feixes anômalos (são úteis tan- to no tratamento das arritmias supraventriculares como nas ventriculares):

quinidina, disopiramida, amiodarona, flecainamida, procainamida, propafenona.

CLASSIFICAÇÃO CONFORME O POTENCIAL DE AÇÃO

Nesta classificação, os antiarrítmicos são divididos em quatro grupos principais conforme seus efeitos na eletrofisiologia celular (Tabela 12.1). As drogas do grupo I reduzem a entrada de sódio durante a ativação celular reduzindo a velocidade da despolarização (fase 0). Como muitas drogas pertencem a este grupo, elas foram divididas em três subgrupos: A, B e C, conforme seus efeitos sobre a duração do potencial de ação que se

Tabela 12.1 Classifica˘ıo das Drogas Antiarrˇtmicas Conforme os Efeitos na Eletrofisiologia Celular Proposta por Vaugham Williams

Classe

Efeitos Eletrofisiológicos

Drogas

IA

Deprimem a fase 0 do potencial de a˘ıo Diminuem a condu˘ıo Prolongam a repolariza˘ıo

Quinidina

Disopiramida

Procainamida

IB

Efeito mˇnimo na fase 0 do tecido normal Deprime a fase 0 do tecido isqu¸mico Encurta ou nıo interfere na repolariza˘ıo

Lidocaina

Mexiletine

Tocainide

IC

Deprimem acentuadamente a fase 0 Deprimem acentuadamente a condu˘ıo Efeito discreto na repolariza˘ıo

Propafenona

Flecainida

Encainida

II

Bloqueiam os receptores adren˚rgicos Aumentam refrat. do sistema His-Purkinje Deprimem a despolariza˘ıo da fase 4

Betabloqueadores

III

Prolongam a dura˘ıo do potencial de a˘ıo

Amiodarona

 

Sotalol

Bretˇlio

IV

Inibem as c˚lulas de resposta lenta Bloqueiam os canais de cÛlcio

Diltiazem

Verapamil

reflete, no eletrocardiograma de superfície na duração do intervalo QT (IA prolongam, IB encurtam e IC têm pouco efeito na duração do potencial de ação). As drogas do grupo IB têm efeito essencialmente sobre os ven- trículos, ao passo que as dos grupos IA e IC atuam tanto nos átrios como nos ventrículos e apresentam importante efeito depressor da condução intraventricular. As drogas do grupo II bloqueiam o efeito beta das catecolaminas (beta- bloqueadores) tendo, portanto, interferência direta no sistema nervoso au- tônomo. Quase não interferem no potencial de ação da maioria das célu- las cardíacas, porém afetam diretamente as células com função marca-pas- so (nodos sinusal e AV) reduzindo acentuadamente a inclinação da fase 4 ou seja, diminuem significativamente a despolarização diastólica, resultando na redução da freqüência de descarga automática (menor automatismo). As drogas do grupo III prolongam acentuadamente a duração do po- tencial de ação porém quase não interferem na fase 0. As drogas do grupo IV reduzem o transporte de cálcio através da mem- brana celular que segue à fase 0 do potencial de ação. O efeito é maior so- bre as células dos nodos sinusal e AV.

PRINCIPAIS ASPECTOS PRÁTICOS DAS DROGAS ANTIARRÍTMICAS EXISTENTES NO MERCADO NACIONAL

Tabela 12.2 Escore de Risco Farmacolðgico na Gravidez Conforme o FDA

Categoria

Interpretação

A

Estudos controlados nıo mostram risco Estudos bem controlados na mulher grÛvida nıo mostram risco fetal

B

Sem evidência de risco em humanos Estudos em animais mostram risco e estudos humanos nıo mostram ou, na aus¸ncia de estudos humanos adequados os estudos animais nıo mostram risco

C

O risco não pode ser descartado Faltam estudos humanos e animais ou os estudos animais mostram risco fetal por˚m a possibilidade de benefˇcio potencial pode justificar o risco potencial.

D

Evidência positiva de risco Dados de pesquisa ou de mercado mostram risco fetal. Entretanto, o benefˇcio potencial pode superar o risco.

X

Contra-indicado na gravidez Estudos em animais ou humanos, de pesquisa ou de mercado t¸m mostrado risco fetal que claramente supera qualquer possibilidade de benefˇcio para o paciente.

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Quinidina

Categoria Famacológica

Antiarrítmico classe IA.

Ação Farmacológica

Tem efeito estabilizador da membrana celular reduzindo as correntes iônicas de sódio, potássio e cálcio. O bloqueio do sódio predispõe a blo- queios His-Purkinje, o do potássio prolonga o QT e o do cálcio reduz o inotropismo. Além disso, tem efeito bloqueador alfa periférico com ação anticolinérgica. Seu efeito predomina no território supraventricular. Tem ação antimalárica.

Indicações

Reversão de fibrilação atrial. Profilaxia de fibrilação, flutter, taquicar- dia atriais, taquicardias supraventriculares ou juncionais, taquicardias paroxísticas ventriculares e extra-sístoles ventriculares.

Dose Terapêutica

Crianças: Via oral: 15 a 30mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 doses. Adultos: 200 a 400mg cada 6 ou 8h. A literatura tem referido doses maiores porém do ponto de vista prá- tico os possíveis benefícios não justificam o risco.

Apresentação

Comprimidos de 200mg em preparações de liberação normal (sulfa- to de quinidina) e lenta (bissulfato de quinidina). Em nosso meio não exis- tem as preparações para uso parenteral (IM ou EV).

Metabolismo

50% a 90% são transformados em compostos inativos pelo fígado.

Vida Média

2 a 6h nas crianças, 6 a 8h nos adultos. Prolonga-se nos idosos, insufi- ciência cardíaca, cirrose.

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Excreção

Urina.

Risco na Gravidez

Nível de Risco C, atravessa a placenta (Tabela 12.2).

Lactação

É secretada pelo leite materno. Contra-indicada na lactação.

Contra-indicações

Hipersensibilidade à quinidina ou à formulação; glaucoma; pros- tatismo; síndrome do QT longo; história de trombocitopenia/púrpura com quinidina; miastenia gravis; megaesôfago; megacólon; BAV > pri- meiro grau; bloqueios intraventriculares; uso concomitante de quino- lona, de antibióticos que prolongam o QT, de cisapride, de antifúngicos com ação no QT, de inibidores da protease do HIV (amprenavir, rito- navir), lactação.

Cuidados Especiais

Pode agravar a doença do nó sinusal e bradicardia. A hipocalemia e hipomagnesemia favorecem a intoxicação. Pode agravar a insuficiência cardíaca. Reduzir a dose nas insuficiências renal ou hepática, no uso con- comitante de digital e na idade avançada. Reduzir a dose ou suspender se QT aumentar mais que 25%.

Reações Adversas Raras (<1%)

Com os devidos cuidados para ajustar a menor dose eficaz, as rea- ções adversas são raras (< 1% dos casos). Podem ocorrer hipotensão (por bloqueio alfa periférico) e síncope. Aumento do QT > 25%. Au- mentos acentuados do QT estão relacionados a torsade de pointes, sín- copes, fibrilação ventricular e morte súbita. Predispõe a hemólise na deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase. Pode ocasionar trombo- citopenia, púrpura, agranulositose, hepatite, “cinchonismo”, síndrome similar ao lúpus, neurite ótica, distúrbios auto-imunes e raramente rea- ção anafilática.

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Reações Adversas Comuns (até 30%)

Aumento tolerável do QT (<= 25%), palpitações, fadiga, sensação de cabeça vazia, náuseas, vômitos, dispepsia, dor abdominal, diarréia, cefa- léia, dor precordial, hipotensão, rash cutâneo, alteração da percepção de cores, visão borrada, nervosismo, tinnitus, zumbido.

Interações Medicamentosas

Amiodarona, cisapride, cimetidine, antibióticos ou antifúngicos que prolongam o QT, disopiramida, procainamida, sotalol, amitriptiline, haloperidol, imipramina, etc.

Importante

No tratamento da fibrilação atrial, devido ao efeito anticolinérgico da quinidina, pode ocorrer aumento acentuado da freqüência ventricular an- tes da reversão, por liberação da condução AV. Este efeito indesejável pode ser prevenido pela associação de betabloqueadores, digital ou bloqueado- res de cálcio.

Procainamida

Categoria Famacológica

Antiarrítmico classe IA.

Ação Farmacológica

Tem ação semelhante à quinidina porém com predomínio no territó- rio ventricular. Tem efeito estabilizador da membrana celular reduzindo as correntes iônicas de sódio, potássio e cálcio. O bloqueio do sódio pre- dispõe a bloqueios His-Purkinje, o do potássio prolonga o QT e o do cál- cio reduz o inotropismo. Além disso tem efeito bloqueador alfa periféri- co com ação anticolinérgica.

Indicações

Tratamento da taquicardia ventricular, extra-sístoles ventriculares, ta- quicardia atrial, fibrilação atrial e prevenção das taquicardias ventricula- res e supraventriculares inclusive as associadas à pré-excitação.

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Dose Terapêutica

Crianças: Oral: 15 a 50mg/kg/dia, dividido em 3 a 8 doses. Intramuscular: 50mg/kg/dia divididos em 4 a 8 doses. Endovenosa: Máximo de 15mg/kg como dose de ataque. Dose de ma- nutenção de 20 a 80mcg/minuto (máximo de 2g/24h). Adultos: Via oral: 250 a 500mg cada 3 a 5h (50mg/kg/24h). Máximo de 4g/24h. Intramuscular: 0,5 a 1g cada 4 a 8h até instituir a terapia oral. Endovenosa: 10 a 15mg/kg em 15 a 20 minutos como dose de ataque. Manter 1 a 4mg/minuto em bomba de infusão.

Apresentação

Comprimidos de 300mg. Ampolas de 500mg.

Metabolismo

Acetilação hepática produzindo o metabólito ativo N-acetil-procainamida.

Vida Média

Depende da característica acetilador lento ou rápido, e das funções hepática, cardíaca e renal. Crianças: 1,7h. Adultos: 2,5 a 5h. Insuficiência renal: 11h.

Excreção

Urina.

Risco na Gravidez

Nível de Risco C (Tabela 12.2).

Lactação

É secretada pelo leite materno. Não é necessário suspender a amamentação.

Contra-indicações

Hipersensibilidade à procainamida ou à formulação; Glaucoma; Pros- tatismo; Síndrome do QT longo; Síndrome de Brugada; Megaesôfago; Me-

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gacólon; Miastenia gravis; BAV > primeiro grau e bloqueios intraventricu- lares sem marca-passo; Uso concomitante de antibióticos que prolongam o QT, de cisapride, de antifúngicos com ação no QT.

Cuidados Especiais

Pode agravar a doença do nó sinusal, bradicardia, bloqueios de ramo e in- suficiência cardíaca. Reduzir a dose na insuficiência renal. Controlar a dose para evitar alargamento do QRS > 50% e prolongamento do QT corrigido. Hipocalemia pode facilitar intoxicação. Pode agravar depressão medular.

Reações Adversas Raras (<1%)

Efeito pró-arrítmico com agravamento das arritmias existentes ou sur- gimento de novas arritmias com alongamento excessivo do intervalo QT, bloqueio AV, torsade de pointes e fibrilação ventricular. Agravamento de in- suficiência cardíaca. Aumento paradoxal no freqüência cardíaca na fibrila- ção atrial e no flutter devido a efeito anticolinérgico. Confusão mental, alu- cinações, tonturas, desorientação, febre, rash cutâneo, urticária, prurido, edema angioneurótico, anemia hemolítica, agranulocitose, neutropenia, trombocitopenia, comprometimento maculopapilar, pancitopenia, hipopla- sia medular, anemia aplástica, aumento das enzimas hepáticas, piora de miastenia gravis, fraqueza, polineuropatia periférica, artralgia, mialgia, sín- drome similar ao lúpus, pleurodinia, efusão pleural, pericardite, etc.

Reações Adversas Menos Raras (1% a 4%)

Hipotensão arterial principalmente nas injeções endovenosas; Rash cutâneo; diarréia; náusea, vômito, alteração do sabor; queixas gastrointes- tinais.

Interações Medicamentosas

Amiodarona, Cisapride, Cimetidine, Antibióticos ou Antifúngicos que prolongam o QT, Disopiramida, Quinidina, Sotalol, Amitriptiline, Haloperidol, Imipramina, etc.

Disopiramida

Categoria Farmacológica

Antiarrítmico classe IA.

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Ação Farmacológica

Tem ação semelhante à quinidina com efeito equivalente nos territó- rios supra e ventricular. Tem efeito estabilizador da membrana celular re- duzindo as correntes iônicas de sódio, potássio e cálcio. O bloqueio do sódio predispõe a bloqueios His-Purkinje, o do potássio prolonga o QT e o do cálcio reduz o inotropismo. Além disso tem efeito bloqueador alfa periférico com ação anticolinérgica potente.

Indicações

Tratamento da taquicardia ventricular, extra-sístoles ventriculares, ta- quicardia atrial, fibrilação atrial e prevenção das taquicardias ventricula- res e supraventriculares inclusive as associadas a pré-excitação. Pode ser útil para tratar taquiarritmias associadas com bradicardia na ausência de disfunção sinusal importante assim como na síncope neurocardiogênica devido ao forte efeito anticolinérgico.

Dose Terapêutica

Crianças: Oral: 6 a 15mg/kg/dia, dividido em 4 doses. Adultos: Via oral: 100mg cada 6h ou 200mg cada 12h.

Apresentação

Comprimidos de 100mg de liberação normal ou de 250mg de libera- ção prolongada.

Metabolismo

Fígado.

Vida Média

4 a 10h.

Excreção

Urina.

Risco na Gravidez

Nível de Risco C.

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Lactação

É secretada pelo leite materno. Não é necessário suspender a amamentação.

Contra-indicações

Hipersensibilidade à disopiramida ou à formulação; glaucoma; prostatismo; síndrome do QT longo; síndrome de Brugada; megaesôfago; megacólon; miastenia gravis; BAV > primeiro grau e bloqueios intraven- triculares sem marca-passo; uso concomitante de antibióticos que prolon- gam o QT, de cisapride, de antifúngicos com ação no QT.

Cuidados Especiais

Pode agravar a doença do nó sinusal, bradicardia, bloqueios de ramo

e insuficiência cardíaca. Reduzir a dose na insuficiência renal. Controlar

a dose para evitar alargamento do QRS e prolongamento do QT >25%. Hipocalemia pode facilitar intoxicação.

Reações Adversas Raras (<10%)

Efeito pró-arrítmico com agravamento das arritmias existentes ou sur- gimento de novas arritmias com alongamento excessivo do intervalo QT, bloqueio AV, torsade de pointes e fibrilação ventricular. Agravamento de in- suficiência cardíaca. Aumento paradoxal no freqüência cardíaca na fibri- lação atrial e no flutter devido a efeito anticolinérgico. Confusão mental, alucinações, tonturas, parestesia, insônia, aumento das transaminases, au- mento da creatinina, desorientação, febre, rash cutâneo, urticária, pruri- do, agranulocitose, neutropenia, trombocitopenia, piora de miastenia gravis, fraqueza, polineuropatia periférica, hepatotoxicidade, síndrome si- milar ao lúpus, etc.

Reações Adversas Menos Raras (>10%)

Xerostomia; constipação; alterações urinárias.

Interações Medicamentosas

Amiodarona, cisapride, cimetidine, antibióticos ou antifúngicos que prolongam o QT, procainamida, propafenona, inibidores do CYP3A3/4, quinidina, sotalol, flecainamida, amitriptiline, haloperidol, imipramina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, etc.

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Lidocaína

Categoria Farmacológica

Antiarrítmico classe IB, Anestésico local.

Ação Farmacológica

Aumenta o limiar de estimulação e reduz o automatismo das células ventriculares e do sistema His-Purkinje. Bloqueia a permeabilidade da membrana ao sódio deprimindo a fase 0 do potencial de ação e estabili- zando a membrana celular. No tecido nervoso este efeito bloqueia o iní- cio e a condução nervosos, proporcionando efeito anestésico. No coração, o bloqueio da fase 0 é muito mais pronunciado nas células isquêmicas do que nas normais, proporcionando importante ação antiarrítmica nas ta- quicardias relacionadas à isquemia e ao infarto do miocárdio.

Indicações

Tratamento da fibrilação, taquicardia e extra-sístoles ventriculares prin- cipalmente relacionadas ao infarto do miocárdio, à manipulação cardía- ca e a intoxicação digitálica. Na fibrilação ventricular ou na taquicardia ventricular com choque cardiogênico, deve ser utilizada após a cardiover- são e adrenalina endovenosa central, intracardíaca ou endotraqueal.

Dose Terapêutica

Comumente utiliza-se uma dose inicial de ataque na forma de bolus endovenoso de 1 a 1,5mg/kg repetindo-se 0,5 a 0,75mg/kg cada 5 a 10mi- nutos até a dose máxima de 3mg/kg. A dose de manutenção é de 1 a 4mg/ minuto. Dose endotraqueal: 2 a 4mg/kg em 10ml de soro fisiológico.

Apresentação

Solução injetável a 1% (10mg/ml) e 2% (20mg/ml).

Metabolismo

Fígado.

Vida Média

10 a 20 minutos.

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Excreção

Urina.

Risco na Gravidez

Nível de Risco C.

Lactação

É compatível com a amamentação.

Contra-indicações

Hipersensibilidade à lidocaína ou à formulação; bloqueios atrioventri- culares ou intraventriculares avançados. Doença do nó sinusal significa- tiva. Pré-excitação ventricular. Depressão respiratória grave.

Cuidados Especiais

Em pacientes idosos e nas insuficiências renal ou hepática a dose deve ser reduzida em 30% a 50% e administrada com cautela.

Reações Adversas

Cardiovasculares: Bradicardia, hipotensão, bloqueio AV, choque, disfunção sinusal, pró-arritmia, aumento do limiar de desfibrilação, espasmo arterial. Sistema nervoso central: Sonolência e torpor são comumente relacio- nados à alta concentração plasmática. Também podem ocorrer, tonturas, zumbidos, visão borrada, vômitos, náuseas, tremores, convulsões, letargia, alucinações, ansiedade, euforia, parestesias, psicose, etc.

Principais Interações Medicamentosas

Aspirina, cafeína, propoxifeno, cimetidine, disopiramida, adrenalina, flecainida, curarizantes, opiáceos, bloqueadores de proteases, sotalol, succinilcolina.

Mexiletine

Categoria Farmacológica

Antiarrítmico classe IB.

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Ação Farmacológica

Tem estrutura química e mecanismo de ação similares à lidocaína. Blo- queia a permeabilidade da membrana ao sódio deprimindo a fase 0 do potencial de ação e estabilizando a membrana celular. Aumenta o limiar de estimulação e reduz o automatismo das células ventriculares e do sis- tema His-Purkinje.

Indicações

Tratamento das taquiarritmias ventriculares graves e na supressão das extra-sístoles ventriculares. Tratamento da neuropatia diabética (sob investigação).

Dose Terapêutica

100 a 200mg por via oral cada 12 ou 8h. A dose pode ser aumentada até 450mg cada 12h. Dose máxima: 1,2g/dia.

Apresentação

Comprimidos de 100 e 200mg.

Metabolismo

Fígado.

Vida Média

10 a 14h.

Excreção

Urina.

Risco na Gravidez

Nível de Risco C.

Lactação

É compatível com a amamentação.

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Contra-indicações

Hipersensibilidade ao mexiletine ou à formulação. Bloqueios atrioventri- culares ou intraventriculares avançados. Doença do nó sinusal significativa.

Cuidados Especiais

Usar com cuidado em BAV de primeiro grau, bloqueios de ramo, do- ença do nó sinusal, hipotensão, insuficiências cardíaca, hepática e renal.

Reações Adversas

> 10%: Pode ocasionar pró-arritmia grave nas cardiomiopatias severas, tonturas, nervosismo, descoordenação motora, mal-estar gástrico, náuseas e vômitos. de 1% a 10%: Dor precordial, extra-sístoles ventriculares, palpitações, confusão, cefaléia, insônia, depressão, constipação ou diarréia, xerostomia, dor abdominal, fraqueza, formigamentos, parestesias, artralgias, visão bor- rada, nistagmo. < 1%: Leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, síndrome similar ao lúpus, perda de memória recente, diplopia, convulsão, retenção uriná- ria, impotência, perda da libido, hepatite, aumento das transaminases, sín- drome de Stevens-Johnson, piora de insuficiência cardíaca, hipotensão, disfunção sinusal, bloqueio AV, torsade de pointes , úlcera péptica, etc.

Principais Interações Medicamentosas

Aspirina, cafeína, propoxifeno, antiácidos, ergotamina, inibidores da anidrase carbônica, disopiramida, flecainida, fluvoxamina, lidocaína, quinidina, bloqueadores de proteases, sotalol, teofilina, acidificantes e alcalinizantes urinários.

Propafenona

Categoria Famacológica

Antiarrítmico classe IC.

Ação Farmacológica

Bloqueia a permeabilidade da membrana ao sódio deprimindo a fase 0 do potencial de ação e estabilizando a membrana celular. Tem proprie-

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dades anestésicas locais. Aumenta o limiar de estimulação, reduz o automatismo, a condução e prolonga a refratariedade das células ventrículares e do sistema His-Purkinje. Tem efeito discreto betablo- queador.

Indicações

Tratamento das extra-sístoles e taquicardias ventriculares e supraven- triculares e da síndrome de Wolff-Parkinson-White. Tem-se observado efei- to favorável na reversão e profilaxia da fibrilação atrial.

Dose Terapêutica

Adultos: Via oral: dose mínima 300mg/dia, dose máxima 900mgdia, divididos em 2 ou 3 tomadas. Via endovenosa de emergência: 1 a 2mg/kg em 5 minutos. Crianças: não há informações seguras para a utilização pediátrica.

Apresentação

Comprimidos de 300mg. Ampolas de 20ml com 70mg.

Metabolismo

Fígado. Existem geneticamente dois grupos de pacientes quanto ao me- tabolismo: os metabolizadores lentos e os rápidos. 10% dos caucasianos são lentos (nestes o aumento da dose em 3 vezes pode elevar em 10 ve- zes os níveis plasmáticos havendo alto risco de intoxicação).

Vida Média

Dose isolada: 2 a 8h. Tratamento crônico: 10 a 32h.

Excreção

Urina e fezes.

Risco na Gravidez

Nível de Risco C.

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Lactação

Não é recomendável pela falta de informações seguras até o momento.

Contra-indicações

Hipersensibilidade à propafenona ou à formulação; Bloqueios sinoatriais, atrioventriculares ou intraventriculares. Doença do nó sinusal significativa. Hipotensão, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca descompensada, em qualquer condição com importante comprometimen- to do miocárdio, broncoespasmo, anormalidades hidroeletrolíticas.

Cuidados Especiais

Usar com cuidado em BAV de primeiro grau, bloqueios de ramo, do- ença do nó sinusal, hipotensão, insuficiências cardíaca, hepática e renal. Se houver alargamento significativo do QRS ou do intervalo AV a dose deve ser reduzida. Nos portadores de marca-passo pode favorecer falha de sensibilidade e de comando. Em pacientes idosos é recomendável um pe- ríodo inicial de doses progressivas até obtenção do efeito terapêutico com a menor dose possível.

Reações Adversas

de 1% a 10%:

Cardiovascular: Efeito pró-arrítmico (indução de nova arritmia ou agravamento de alguma preexistente), palpitações, taquicardia ven- tricular, angina, bloqueio AV de primeiro grau, síncope, aumento da duração do QRS, dor precordial, bradicardia, edema, bloqueio de ramo, fibrilação atrial, hipotensão, retardo na condução intra- ventricular.

Sistema nervoso central: Tontura, fadiga, dor de cabeça, fraqueza, ataxia, insônia, ansiedade, sonolência, visão borrada.

Gastrointestinal: Náuseas, vômitos, gosto estranho, constipação, dispepsia, diarréia, xerostomia, anorexia, dor abdominal e flatu- lência.

Neuromúsculo-esquelético: Tremor e artralgia.

Respiratório: Dispnéia.

<1%: Leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, síndrome similar ao lúpus, aumento do tempo de sangramento, hepatite, aumento de tran- saminases, BAV, disfunção sinusal, colestase, dissociação AV, parada cardí- aca, pesadelos, confusão mental, perda de memória, parestesia, psicose,

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tonturas, vertigem, alopecia, impotência, hiperglicemia, insuficiência car- díaca, fraqueza muscular, prurido, insuficiência renal, etc.

Principais Interações Medicamentosas

Anestésicos locais, betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, pro- pranolol, metoprolol, digoxina, cimetidina, anticoagulantes orais, blo- queadores das proteases (amprenavir e ritonavir).

Propranolol (representando os betabloqueadores)

Categoria Farmacológica

Antiarrítmico classe II.

Ação Farmacológica

O propranolol representa o grupo dos betabloqueadores, um grupo extenso de drogas que atuam por bloqueio seletivo (B1) e não seletivo (B1

e B2) dos receptores beta das catecolaminas (denervação simpática farma-

cológica). Também apresenta discreto efeito de bloqueio do sódio, similar ao grupo I porém, (exceto o sotalol) não prolongam o potencial de ação.

Indicações

Os betabloqueadores podem ser utilizados por via endovenosa ou por via oral. São indicados em todas as taquicardias induzidas/favorecidas pe- las catecolaminas, inclusive na síndrome do QT longo. Tem grande utili- dade no controle das taquicardias supraventriculares (exceto na síndro- me de WPW com feixe anômalo de alta condução), na fibrilação atrial (adrenérgico dependente) e no flutter atrial nos quais, além de favorecer

o ritmo sinusal, podem controlar a resposta ventricular. Também são úteis

nas taquiarritmias ventriculares pós-IM, da displasia arritmogênica do VD

e nas arritmias da insuficiência cardíaca leve a moderada.

Dose Terapêutica

Apesar de o grupo farmacológico ter efeitos muito similares, a dose precisa ser rigorosamente ajustada para cada droga em particular. Vamos considerar neste tópico somente as doses do propranolol. Crianças: Endovenosa: 0,01 a 0,1mg/kg (máximo de 1mg). Via oral: é utilizado na dose usual de 2-4mg/kg/dia dividida em 3 a 4 tomadas, não ultrapassando 60mg.

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Adultos: Endovenosa: 1mg/dose. Repetir cada 5 minutos se necessário até o máximo de 5mg. Via oral: 40-120mg divididos em 3 a 4 tomadas (cuidado nos idosos).

Apresentação

Propranolol: Comprimidos de 10, 40, 80mg ou 80 e 160mg de libera- ção lenta.

Metabolismo e Excreção

O propranolol é metabolizado pelo fígado e excretado pela urina.

Vida Média

4 a 6h.

Risco na Gravidez

Nível de Risco C (propranolol) (Tabela 12.2).

Lactação

O propranolol é compatível com a amamentação.

Contra-indicações

O propranolol está contra-indicado na hipersensibilidade à droga, no

choque cardiogênico, na bradicardia sinusal, nos bloqueios AV de segun- do ou terceiro graus (na ausência de marca-passo artificial), na asma brônquica e na insuficiência cardíaca severa.

Cuidados Especiais

Reduzir a dose nas insuficiências renal e hepática. Utilizar com cau- tela na doença do nó sinusal, na insuficiência cardíaca, no pós-infarto do miocárdio, no diabetes e na senilidade. Evitar a suspensão abrupta.

Reações Adversas

Sérias (raras): insuficiência cardíaca congestiva, broncoespasmo, agra- nulocitose e arritmias (pró-arritmia). Reações mais freqüentes e menos

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sérias são a bradicardia, tonturas, insônia, fraqueza, impotência, fadiga, alucinações, náusea, vômitos, dor abdominal, diarréia, constipação, hipo- tensão, cefaléia, alopecia.

Interações Medicamentosas

A ação é potencializada por: cimetidina, digoxina, amiodarona, pro- pafenona, bloqueadores de cálcio, inibidores do citocromo hepático, fluoxetina, flecainamida, haloperidol, hidralazina, sotalol.

Amiodarona

Categoria Famacológica

Antiarrítmico classe III.

Ação Farmacológica

Prolonga a duração do potencial de ação. Tem efeito antiarrítmico si- milar à associação dos grupos I, II e IV. Promove certo efeito betabloquea- dor intracelular.

Indicações

Reversão de fibrilação atrial, taquicardias atriais e ventriculares. Profilaxia de fibrilação, flutter, taquicardia atriais, taquicardias supra- ventriculares ou juncionais, taquicardias paroxísticas ventriculares, fi- brilação ventricular, extra-sístoles ventriculares e síndromes de pré-ex- citação.

Dose Terapêutica

Crianças: Endovenosa: evitar a formulação em neonatos. Via oral: 10 a 15mg/kg/dia. Pode ser precedida por dose de ataque de 10 a 20mg/kg/dia durante 5 a 10 dias ou por 5mg/kg EV em 60 minutos seguidos por dose contínua de 5 a 10mcg/minuto. Adultos: 200 a 600mg/dia. Nas arritmias graves pode se fazer uma dose de ataque de 800 a 1.600mg/dia durante 3 a 10 dias. Na reversão das crises pode se utilizar 300mg EV em 30 minutos seguidos de 1mg/ minuto durante 6h e de 0,5mg/minuto durante 18h. Nunca ultrapassar 2,2g em 24h.

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Apresentação

Comprimidos de 100 e de 200mg. Ampolas de 150mg. Gotas com

200mg/ml.

Metabolismo

Fígado.

Vida Média

40 a 55 dias.

Excreção

Bile, fezes e, em menor quantidade pela urina.

Risco na Gravidez

Nível de Risco D (Tabela 12.2).

Lactação

É secretada pelo leite materno. Contra-indicada na lactação.

Contra-indicações

Hipersensibilidade, doença do nó sinusal avançada, BAV de segundo ou terceiro graus, bradicardia sintomática, disfunção tireoideana, insuficiên- cia hepática, pneumopatia crônica importante.

Cuidados Especiais

Pode agravar a doença do nó sinusal, bradicardia e bloqueio AV. Redu- zir a dose nas insuficiências renal e hepática, no uso concomitante de di- gital, anticoagulantes e na idade avançada. Fazer controle trimestral da função tireoideana. Avaliar a função pulmonar.

Reações Adversas Graves

Prolongamento acentuado do intervalo QT, pró-arritmia, bradicardia severa, bloqueio AV, parada sinusal, hipotensão, insuficiência cardíaca,

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choque cardiogênico (EV), hepatotoxicidade, pancreatite, pneumonite intersticial, fibrose pulmonar, hipo ou hipertireoidismo, neuropatia peri- férica, neurite ótica (rara), pseudotumor cerebral (rara), anafilaxia (rara), síndrome de Stevens-Johnson (rara), mielossupressão (rara).

Reações Adversas Comuns

Náusea, vômito, constipação, anorexia, fotossensibilidade, deposição de cristais na córnea, fadiga, dor abdominal, disfunção hepática, edema, visão borrada, manchas na pele exposta ao sol, tremor, ataxia.

Interações Medicamentosas

Anestésicos halogenados, betabloqueadores, cimetidine, cisapride, codeína, clonazepam, ciclosporina, digoxina, diltiazem, fentanil, fle- cainamida, metoprolol, fenitoína, todas as drogas que aumentam o inter- valo QT, propranolol, procainamida, quinidina, rifampicina, floxacinas, ritonavir, amprenavir, teofilina, verapamil, varfarínicos, etc.

Sotalol

Categoria Farmacológica

Antiarrítmico classes II e III.

Ação Farmacológica

Betabloqueador não-seletivo (B1 e B2) em doses baixas. Em doses maio- res tem efeito da classe III (aumento na duração do potencial de ação e do período refratário do miocárdio atrial, ventricular, feixes anômalos e nó AV).

Indicações

É utilizado essencialmente por via oral, sendo aplicado a todas as ta- quicardias favorecidas pelas catecolaminas exceto as da síndrome do QT longo na qual está contra-indicado. Tem grande utilidade no controle das taquicardias supraventriculares (inclusive nas síndromes de pré-excita- ção), na fibrilação e flutter atriais e nas taquiarritmias ventriculares.

Dose Terapêutica

Crianças: ainda não existem dados seguros para utilização nesta faixa etária.

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Adultos: Via oral: 80-160mg VO cada 12h. Endovenosa: Disponível na forma endovenosa em futuro próximo na dose de 1,5mg/kg.

Apresentação

Comprimidos de 120 ou 160mg.

Metabolismo e Excreção

É eliminada pelos rins sem modificação. Reduzir para metade da dose

na insuficiência renal.

Vida Média

12h.

Risco na Gravidez

Nível de Risco B (Tabela 12.2).

Lactação

É secretada pelo leite. É compatível com a amamentação porém deve-

se observar o lactente devido a possível ocorrência de ação farmacológica.

Contra-indicações

Está contra-indicado nos casos de QT longo, na síndrome do QT longo e nas cardiomiopatias severas. Além disso não deve ser utilizado quando há alergia, doença do nó sinusal importante, bloqueios AV de segundo ou terceiro graus, insuficiência cardíaca grave, asma, hipocalemia e hipomagnesemia.

Cuidados Especiais

Reduzir a dose na insuficiência renal. Utilizar com cautela na doença do nó sinusal, na insuficiência cardíaca, no pós-infarto do miocárdio e no diabetes. Evitar o uso concomitante de agentes que prolongam o QT. Cui- dado com diuréticos e distúrbios eletrolíticos. Evitar a suspensão abrupta.

Reações Adversas

Apesar de raras podem ocorrer torsade de pointes e outras taquicardias ventriculares, insuficiência cardíaca, QT longo e bradicardia severa. Me-

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nos raramente podem ocorrer dispnéia, fadiga, tonturas, bradicardia, astenia, dor precordial, hipotensão, cefaléia, náusea e vômitos, diarréia, dispepsia, edema, insônia, sudorese e impotência.

Interações Medicamentosas

Aumento do QT com amiodarona, amitriptilina, astemizole, bepridil, disopiramida, eritromicina, claritromicina, haloperidol, quinidina, pimozide, procainamida, fenotiazinas e floxacinas. Cisaprida é contra-in- dicada pelo risco de arritmias letais. Os antiácidos reduzem a absorção do sotalol.

Verapamil (representando os bloqueadores de cálcio)

Categoria Farmacológica

Antiarrítmico classe IV.

Ação Farmacológica

Inibe o influxo de cálcio durante a despolarização nas células miocár- dicas e nas células da musculatura lisa.

Indicações

Taquicardia por reentrada nodal, taquicardias atriais, taquicardia por reentrada atrioventricular com feixe anômalo de condução ventrículo- atrial exclusiva, controle de freqüência ventricular em fibrilação atrial, taquicardias fasciculares. A indicação mais difundida é na forma endovenosa para a reversão de crises de taquicardias supraventriculares nas quais tem 85% de eficiência. Não deve ser utilizado quando existe suspeita de feixe anômalo com pro- priedade de condução anterógrada.

Dose Terapêutica

Crianças: Endovenosa: 0,1 a 0,2mg/kg em 2 minutos repetindo-se em 30 minutos se necessário. Não deve ser utilizado em crianças com menos de 2 anos de idade. Adultos: Endovenosa: 2,5 a 10mg em 2 minutos. Pode se repetir em 10 a 15 minutos até o dose máxima de 20mg. Dose de manutenção: Via oral: 80 a 120mg até 3x/dia (máximo de 480mg).

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Apresentação

Comprimidos de 80 e 120mg. Ampolas de 2ml com 10mg.

Metabolismo

Fígado.

Vida Média

2 a 8h.

Excreção

Fezes e urina.

Risco na Gravidez

Nível de Risco C (Tabela 12.2).

Lactação

É secretada pelo leite materno em pequena quantidade. É compatível com a amamentação.

Contra-indicações

Hipersensibilidade, hipotensão severa (exceto quando por crise de ar- ritmia), choque cardiogênico, insuficiência ventricular esquerda, blo- queio AV de segundo e terceiro graus, doença do nó sinusal, insuficiên- cia cardíaca congestiva, bradicardia acentuada, flutter ou fibrilação atrial associados a feixe anômalo com condução anterógrada (Wolff- Parkinson-White), e administração simultânea de betabloqueadores por via intravenosa.

Cuidados Especiais

Deve-se ter bastante cautela ao administrar cloridrato de verapamil a pacientes pediátricos. A utilização durante a gravidez deve ser bem ava- liada quanto à relação custo benefício. O cloridrato de verapamil atravessa a barreira placentária e pode ser detectado no sangue da veia umbilical durante o parto. É excretado no leite materno em pequenas doses. Não está

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contra-indicado na lactação porém deve-se observar atentamente o lactente suspendendo-o se houver suspeita de efeito farmacológico na criança. Deve-se evitar a ingestão de bebidas alcoólicas durante o uso da medica- ção. Em pacientes com função hepática limitada, o efeito do cloridrato de verapamil, dependendo da gravidade do caso, se intensifica e se prolonga devido à lentificação do metabolismo. A administração intravenosa somen- te deve ser realizada por médico.

Reações Adversas

Hipotensão, edema periférico, bloqueio AV de II e III graus, bra- dicardia, insuficiência cardíaca congestiva, tontura, cefaléia, fadiga, nervosismo, parestesias, constipação e náusea. Em casos muito raros foi observado em pacientes idosos sob tratamento prolongado o apa- recimento de ginecomastia, reversível com a suspensão do medica- mento.

Interações Medicamentosas

Digitálicos, betabloqueadores, agentes anti-hipertensivos, disopira- mida, quinidina, nitratos, cimetidina, ciclosporina, fenitoína, fenobar- bital, lítio, carbamazepina, rifampicina, teofilina, agentes anestésicos e soluções alcalinas (verapamil injetável é incompatível com soluções alcalinas).

Adenosina

Categoria Farmacológica

Antiarrítmico classe IV.

Ação Farmacológica

Potente bloqueador transitório do nó AV.

Indicações

Todas as taquicardias cuja manutenção depende do nó AV (taquicardia por reentrada nodal e taquicardia por reentrada atrioventricular, inclusi- ve as taquicardias ortodrômicas do WPW). É utilizada somente na forma endovenosa para a reversão de crises de taquicardias supraventriculares nas quais tem mais de 90% de eficiência.

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Dose Terapêutica

Crianças: Endovenosa: 0,05-0,01mg/kg repetindo-se em 2 minutos se necessário, até uma dose máxima de 0,25mg/kg (dose máxima de 12mg). Adultos: Endovenosa: 6mg. Se não for efetiva em 1 a 2 minutos pode se repetir 12mg por duas vezes.

Apresentação

Ampolas com 6mg diluídos em solução salina.

Vida Média

< 10 segundos.

Metabolismo e Excreção

É metabolizada imediatamente pelo sangue e por todos os tecidos, sen-

do um componente natural das células nas quais é incorporada ao meta-

bolismo do ATP. Risco na Gravidez. Nível de Risco C (Tabela 12.2).

Lactação

Devido à rápida eliminação aparentemente é compatível com a amamentação, porém não existem dados experimentais suficientes a respeito.

Contra-indicações

É contra-indicada em bloqueio atrioventricular de segundo e tercei-

ro graus e na doença do nó sinusal (exceto nos pacientes com marca- passo artificial funcionante) e em casos de hipersensibilidade à adenosina.

Cuidados Especiais

Apesar de não haver contra-indicação absoluta deve-se ter bastante cautela nos casos com história de asma e na pneumopatia obstrutiva crô- nica. A aminofilina pode ser utilizada como antídoto.

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Reações Adversas

Pode ocorrer hipotensão em doses altas. A reação mais freqüente é o rubor facial, em geral de curta duração (18%). Foram relatadas outras rea- ções, com menor freqüência (< 1%):

Cardiovasculares: Cefaléia, sudorese, palpitação, dor torácica e hipotensão. Respiratórias: Pressão torácica, hiperventilação, dispnéia/encurtamen- to da respiração. Sistema nervoso central: Vertigem, formigamento nos braços, torpor, distúrbio da visão, sensação de ardor, dor dorsal, peso na nuca e braços. Gastrintestinais: Náusea (3%), sabor metálico, aperto na garganta e pressão na virilha.

Interações Medicamentosas

Não têm sido observadas interações com outros fármacos cardioativos, tais como: digitálicos, quinidina, agentes betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores de enzimas da conversão de angiotensi- na. As metilxantinas, como cafeína e teofilina, antagonizam os efeitos da adenosina. Quando estão presentes, são necessárias doses maiores ou mes- mo pode ocorrer ineficácia da adenosina. Ocorre potencialização dos efei- tos na presença do dipiridamol; assim, se estiver sendo utilizado, doses menores de adenosina podem ser eficazes. Como a adenosina exerce seu efeito pela redução da condução através do nó atrioventricular, podem ocorrer graus maiores de bloqueio AV no uso concomitante carbamaze- pina/adenosina.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol Apr;24(4):129-47, 1984.

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