TEKANAN INTRA KRANIAL

Lebih dari separuh kematian karena trauma kepala disebabkan oleh hipertensi intrakranial. Kenaikan tekanan intrakranial (TIK) dihubungkan dengan penurunan tekanan perfusi dan aliran darah serebral (CBF) dibawah tingkat kritis (6 mm!g) berakibat kerusakan otak iskemik. "engendalian TIK #ang berhasil mampu meningkatkan out$ome #ang signifikan. Telah dikembangkan pemantauan TIK tapi belum ditemukan metode #ang lebih akurat dan non in%asi%e. "emantauan TIK #ang berkesinambungan bisa menun&ukkan indikasi #ang tepat untuk mulai terapi dan mengefektifkan terapi' serta menentukan prognosis. TIK yang normal: 5-15 mmHg TIK (ingan ) *+ , -+ mm!g TIK sedang ) -+./ mm!g TIK berat ) 0 / mm!g Fisiologi Tekanan Intrakranial Tekanan Intrakranial menu&u pada tekanan $airan serebrospinal (C1F) di dalam rongga kranium. 1elama C1F mengalir dalam sumbu kraniospinal' tidak tersumbat tekanan C1F selalu konstan. 2ariasi TIK tergantung pada) *. 3iameter C1F -. 1irkulasi serebral 4. abnormalitas intrakranial 1irkulasi 1erebral 5tak mendapat *+ 6 $urah &antung 7liran darah serebral se$ara global %olume darah per menit per * gram &aringan otak.

Ket# dan 1$hmidt CBF +4 ml8menit8* normal 5brist CBF 9/'+ ml8menit8* :ra# matter -/'; ml8menit8* pada hewan) gr otak gr otak.

gr otak pada indi%idu muda

2olume darah serebral sebesar - 6 dari %olume intrakranial (teknik beku 2olume darah serebral 96 dari %olume intrakranial (in%i%o pada manusia) <ika taksiran ini benar' pengembangan massa di kepala bisa men$apai ukuran sedang tanpa meningkatkan TIK dengan menggeser darah dari rongga kepala. 1irkulasi serebral dan TIK menun&ukkan efek #ang bertolak belakang.

TIK meningkat mengakibatkan %asospasme dan penurunan CBF. Bila TIK mendekati =7" sirkulasi serebral berhenti. 2asodilatasi serebral %olume darah serebral meningkat TIK meningkat 2asodilatasi ) Fisiologis "atologis

"embuluh darah serebral mengembang sebagai respon terhadap hiperaktifitas fisiologis dalam otak. 2asodilatasi ini bersifat fokal dan tidak berarti terhadap CB2. (elaksasi lebih luas ter&adi pada hiperkapnea. C5- menurunkan resistensi %askular CB2 meningkat. "ada "C5- 4 .6 autoregulasi. "erubahan * mm!g dari "aC5- -'+6 perubahan pada aliran darah serebral (CBF). "aC5- tidak lagi mempengaruhi CBF saat men$apai ; mm!g atau > *+ mm!g. 1elama hipotensi sistemik #ang parah 1aat autoregulasi menghilang mm!g bebas dari faktor.faktor #ang mempengaruhi

 ?fek C5- menurun 8 menghilang Kenaikan "C5- +.96 menaikkan CBF 9+6 (peningkatan tekanan arteri sistemik #ang disebabkan oleh %asokonstriksi perifer) (eaksi pembuluh darah perifer paradoks terhadap hiperkapnea' ter&adi karena pelepasan katekolamin dalam &umlah besar ke dalam darah. !ipokapnea akibat hiper%entilasi aktif atau pasif menurunkan CBF sepertiga nilai dasar (efek ini bebas dari p! arteri) "enurunan CBF menghilangkan CB2 dan TIK "enurunan TIK tidak sampai semenit setelah hiper%entilasi buatan <ika hiper%entilasi dipertahankan dalam &angka pan&ang TIK pelan.pelan akan meningkat walaupun tetap lebih rendah (butuh waktu - , + &am). !ipokapnea (> mm!g) tidak berarti se$ara klinis' karena dihubungkan dengan hipoksia &aringan (saat kur%a disosiasi bergeser ke kiri). !ipoksia #ang berat %asodilatasi dan peningkatan CBF. !iperkapnea @ hipoksia #ang parah melumpuhkan p.embuluh darah dan berakibat hilangn#a autoregulasi (CB2 meningkat dan peningkatan TIK). Fisiologi Cairan Serebros inal 1ebagian besar C1F diproduksi oleh pleksus $horoidalis dari %entrikulus lateralis' sisan#a dihasilkan oleh &aringan otak dialirkan langsung ke rongga sub ara$hnoid diabsorpsi lewat %ili ara$hnoid sagitalis. "engikatan 8 penghilangan pleksus $horoidalis akan menurunkan C1F 6 6. "roduksi C1F '4 , '+ $$8menit (/+ .+ penggantian C1F selama sehari. "roduksi C1F bersifat konstan dan tidak tergantung tekanan. 2ariasi pada TIK tidak mempengaruhi la&u produksi C1F. 7bsorpsi C1F se$ara langsung dipengaruhi oleh kenaikan TIK. $$8hari). Karena han#a ada %olume *+ $$ C1F di otak dewasa' &adi ada 4 kali

Tempat utama pen#erapan C1F %ili ara$hnoidalis (merupakan suatu katub #ang diatur oleh tekanan). Bila fungsi katub rusak 8 &ika tekanan sinus %ena meningkat' maka absorpsi C1F menurun' maka ter&adilah peningkatan C1F. 5bstruksi terutama ter&adi di aAuadu$tus 1#l%ii dan $isterna basalis. Kalau aliran C1F tersumbat hidro$ephalus tipe obstruktif. Res on tekanan ! "ol#me$ Tengkorak merupakan kotak kaku #ang membatasi pergerakan bebas maupun pengembangan otak. Isi tengkorak ) *. 5tak. -. C1F ) $airan serebrospinal 4. 3arah. <ika salah satu komponen meningkat maka ter&adi penurunan komponen lain (!ukum =onroe.Kell#). 3iantara ketiga komponen' otak %olumen#a konstan' #ang bisa bergeser C1F @ darah. Bila massa otak meningkat mula.mula C1F dan darah keluar dari rongga tengkorak. Bila massa otak semakin meningkat mekanisme kompensasi tidak efektif TIK meningkat. "eningkatan %olume intrakranial peningkatan tekanan sampai dengan nilai kritis ter$apai. 1etelah itu sedikit sa&a penambahan %olume meningkatkan tekanan. 2olume tambahan dalam rongga otak akan dikompensasi dengan menggeser C1F ke kantung duralspinalis (9 6) dan penurunan %ena serebralis (4 6). "ada obstruksi foramen magnum tidak ada peran duralspinalis sehingga mekanisme kompensasi menurun. Complian$e (B28 B") bersifat pressure dependent. Total 2olume bersifat konstan

%eto&e emanta#an TIK: 7da 4 kelompok metode pengukuran TIK) *. ?pidural (?3") -. 1ubdural 4. Intra%entrikuler. "engukuran ?pidural (?3") "enanaman sensor tekanan atau penempatan transdu$er langsung di atas permukaan dura. "emantauan tekanan subdural =emasang stop$o$k #ang diisi saline pada rongga subdural melalui lubang pada kranium. 1top$o$k ini dihubungkan dengan trandu$er melalui pipa intra%ena berisis saline. pemantauan tekanan %entrikuler. "enggunaan %entrikulostomi untuk mengeluarkan $airan C1F untuk studi diagnostik merupakan prosedur neurosurgi$al #ang lama #ang paling dapat diper$a#a untuk mengukur TIK. Kesuksesan dengan %entri$ular $atheter meningkat bila menggunakan CT 1$an untuk mengetahui lokasi dan ukuran dari %entri$ular. <ika %entrikulus lateralis men#empit dan tidak terlihat dengan CT 1$an teknik subdural lebih praktis. 2entrikulus #ang dipilih untuk pemasangan kateterisasi pada sisi kontralateral hemisfer #ang terlihat. Kateterisasi %entrikulus memungkinkan untuk *. =engukur komplians serebralis. -. La&u produksi C1F dan tahanan aliran dengan $ara men#untikkan 8 men#edot se&umlah ke$il $airan.

A likasi klinis eng#k#ran TIK: TIK meningkat di atas normal (*+.- mm!g) berbaha#a pada pasien dengan fraktur basis $ranii dan ter&adi kebo$oran C1F' TIK tidak berkorelasi dengan pengaruh pengembangan suatu lesi. Komplians tidak lagi %alid karena sifat kotak tertutup (tengkorak) sudah tidak ada. TIK dipengaruhi oleh ke&ang. Ke&ang meningkatkan aliran darah otak' metabolisme serebral dan tekanan %ena TIK meningkat. Kaku deserebrasi dan dekortikasi akan meningkatkan metabolisme otot' asidosis dan tekanan intratorak dan intraabdominal meningkatkan TIK. <adi pen$egahan ke&ang dan pemberian pelumpuh otot seperti pan$uronium' penting untuk penatalaksanaan $edera kepala. 'erkembangan Anestesi *. Tumor :lioma ) neoplasma intrakranial #ang utama. =un$ul dari &aringan neoruglial' bersifat in%asif lokal. 7da beranekaragam dera&at keganasan o 7stro$#toma kurang bersifat ganas dan lambat berkembang tapi sering mengalami degenerasi kistik. o :lioblastoma paling ganas dan paling $epat tumbuh. o =eningioma tumor &inak tumbuh dari duramater tapi menekan otak. Terapi bertu&uan menurunkan bipertensi intrakranial. 1e$ara farmakologi &ika kondisi pasien memburuk dekompresi bedah @ kraniotomi.

"asien wanita hamil dengan tumor dilakukan kraniotomi sebelum melahirkan.

-. !idro$ephalus tekanan normal !idro$ephalus tekanan normal di$irikan dengan demensia' ataksia dan inkontinensia urine. CT 1$an menun&ukkan pembesaran %entrikulus lateralis tapi tanpa peningkatan TIK. "enelitian terhada aliran darah serebralis sebelum penempatan shunt menun&ukkan tahanan aliran keluar dan keadaan aliran rendah pada semua pasien. 4. "seudotumor serebri !ipertensi intrakranial &inak atau pseudotumor serebri ter&adi pada wanita gemuk berusia muda. Cang men$irikan gangguan endokrin tetapi tidak ada gangguan utama pada fungsi hipofise' adrenal' tiroid atau gonad. Kadar %asopresin C1F' suatu kasus trombosis %ena serebralis dengan hemoglobinemia no$turnal (=ar$hifa%a , =i$helli 1#ndrome) gambaran klinis mirip hipertensi intrakranial &inak. "enempatan pintas lumbar.peri toneal perbaikan klinis. "enatalaksanaan 7nestesi *. ?ksisi tumor ?%aluasi pra.anestesi men$akup tanda dan ge&ala peningkatan TIK ) sakit kepala (sering paroksimal' sembuh dengan duduk dan memburuk dengan batuk) muntah (biasan#a pro#ektil)

papil edema pandangan kabur pusing "emberian steroid (deDa / mg /D sehari) selama -.4 hari sebelum operasi sangat efektif untuk menurunkan edema sekitar tumor dan menurunkan TIK. "remedikasi tidak menggunakan narkotik oleh karena

men#ebabkan depresi nafas.3iaEepam + mg oral biasan#a memadai. 5bat anti ke&ang @ steroid suplemen diberikan pagi hari sebelum operasi. Induksi halus sangat penting menggunakan tiopenthal. Tiopenthal 4 , + mg 8 kgBB Lido$ain * mg 8 kg BB 1uksinilkolin * mg 8 kgBB 1emprotan laringotrakeal / mL / 6 Lido$ain sebelum ?TT dipasang. <adi ketamin dan ?nflurane n#ata meningkatkan produksi C1F dan peningkatan TIK selama beberapa &am. -. "enempatan shunt. "rosedur b#pass biasan#a dengan $ara menempatkan $anul ke dalam %entrikulus lateralis dan melewatkan ke bawah kulit dan men#isipkan ke dalam rongga peritoneal. Kadang.kadang pintasan dibuat dengan mengalirkan ke %ena &ugularis interna dan ke dalam atrium kanan atau menghubungkan rongga sub ara$hnoid lumbaris ke rongga peritoneal.