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autorais
do
depoimento
de
carter
histrico
documental
que
prestei
ao()
_____________, em ____/____/____,
Instituto de
smbolo
no
relacionados
minha
verdadeira
identidade.
------------------------------------------------------------------.
Local e Data:
____________________, ______ de ____________________ de ________
_________________________________________________________
(assinatura do entrevistado/depoente)