ANATOMIA GLOBULUI OCULAR

Generaliti
Ochiul, component a aparatului vizual periferic, reprezint sediul celulelor fotoreceptoare care au rolul n transformarea energiei luminoase din spectrul vizibil (radiaia cu lungime de und 400-7 0 nm! n impulsuri nervoase care vor fi transmise spre corte"# $lobul ocular este situat la nivelul orbitei %i este nvelit de un strat de esut con&unctiv numit capsula 'enon, care l separ de grsimea orbitar# Orbita are nu numai rolul de a susine %i direciona globul ocular c(t %i de a determina o relaie spaial ntre ochi, factor fundamental n vederea binocular# Noiuni de embriologie. )ezvoltarea globului ocular ncepe n ziua ** prin apariia a dou %anuri la nivelul prozencefalului# +cestea se ad(ncesc %i apar veziculele optice care intr n contact cu ectodermul# ,ezicula optic sufer un proces de invaginare rezult(nd o structur numit cupa optic# +ceasta prezint un perete intern %i unul e"tern separate prin spaiul intraretinian# -n partea inferioar invaginaia cupei optice formeaz fisura coroidian prin care ptrunde artera hialoidian# .lterior aceast fisur dispare astfel nc(t marginea continu a cupei optice contureaz locul viitoarei pupile# )ac aceast fisur persit apare colobomul irian sub forma unei fante ce se poate e"tinde prin corpul ciliar %i coroid p(n la nervul optic# /ontactul veziculei optice cu ectodermul induce o ngro%are a acestuia numit placoda cristalinului care prin invaginare se transform n vezicula cristalinului# /elulele peretelui posterior al acesteia se alungesc spre anterior form(nd fibrele cristaliniene, care a&ung la peretele anterior al veziculei# +pariia granulelor pigmentare n peretele e"tern al cupei optice va da na%tere epiteliului pigmentar retinian# 0paiul intraretinian dispare %i n peretele intern al cupei optice se difereniaz stratul celulelor fotoreceptoare %i stratul celulelor neuronale# +"onii acestora formeaz un strat fibros din care se difereniaz fibrele nervului optic care strbat pediculul optic ce leag cupa optic de prozencefal# 1ediculul conine o parte a arterei hialoidiene care devine artera central a retinei# -n spaiul dintre ectodermul de suprafa %i cupa optic celulele mezenchimale se difereniaz n mu%chii pupilei, mu%chiul ciliar %i zonula lui 2inn# 3ezenchimul care ncon&ur vezica optic evolueaz n dou straturi4 unul intern din care apare coroida %i unul e"tern din care se formeaz sclera# 3ezenchimul care particip la formarea polului anterior al ochiului este clivat prin vacuolizare# +cest spaiu va deveni camera anterioar a ochiului# 0tratul mezenchimal situat n e"teriorul viitoarei

camere anterioare se difereniaz n stroma cornean acoperit la e"terior de celule ectodermale (din care apar celulele epiteliului cornean!# 0tratul mezenchimal situat profund de camera anterioar formeaz membrana irido-pupilar care central sufer un proces de apoptoz ce va da na%tere orificiului pupilar# )in mezenchimul interiorului cupei optice apar vasele hialoidiene %i corpul vitros# 1. Form. Ochiul are forma unei sfere care poate fi mprit n dou pri, o parte anterioar, transparent cu raza de 6 mm, care poate fi apro"imat ca reprezent(nd a %asea parte dintr-o sfer %i o parte posterioar, opac cu raza de 5* mm# . !imen"iuni. $lobul ocular, u%or aplatizat supero-inferior, are urmtoarele dimensiuni4 diametrul antero-posterior *4 mm, diametrul transvers *7#8 mm %i diametrul vertical *7#8 mm# #. Greutatea $i %olumul. 3asa ochiului este de 7#8 g %i ocup un volum de cca #8 cm7# &. Anatomie de "u'ra(a. +simetria globului ocular permite evidenierea urmtoarelor repere anatomice4 a. )olul anterior care este situat la nivelul suprafeei e"terne a corneei# b. )olul 'o"terior este localizat pe suprafaa sclerei# *. A+a anatomi* (geometric! reprezint linia care trece prin cei doi poli %i este diferit de a+a o'ti* (care une%te polul anterior cu centrul cristalinului! %i de a+a %i,ual (care une%te punctul de fi"aie cu foveea!# -n mod normal, foveea este situat temporal de polul posterior al ochiului %i astfel unghiul format de a"a anatomic %i a"a vizual corespunde unghiului 9, care n acest caz are o valoare pozitiv# )ac foveea este situat nazal de polul posterior, atunci unghiul 9 este negativ# d. -*uatorul geometri* este un cerc cu centrul la &umtatea distanei dintre poli# e. -*uatorul anatomi* intersecteaz &umtatea meridianelor %i se afl la 57#8 mm de limbul sclero-cornean# (. Meridianele reprezint arcuri de cerc care unesc cei doi poli# .. Ra'orturile orbitei *u globul o*ular# a. 1olul anterior se afl ntr-un plan situat la 7 mm anterior de planul tangent la additusul orbitar# *

b. +"ul geometric este paralel cu peretele medial al orbitei %i face un unghi de 48o cu peretele lateral al acesteia# -n poziia primar a"ul geometric se suprapune peste cel al orbitei care este situat la **#8o at(t de peretele medial c(t %i de cel lateral# *. )istanele dintre polii anteriori ai globului ocular este de 8 - * mm# d. )istanele dintre ochi %i pereii orbitei sunt urmtoarele4 4 mm superior, 8 mm lateral, 7 mm medial %i 7 mm inferior#

TUNICIL- GLOBULUI OCULAR

Ochiul are trei tunici dispuse concentric dinspre e"terior spre interior4 tunica e"tern, fibroas (format din cornee %i scler!, tunica mi&locie, uveal (uveea! %i tunica intern, nervoas (retina!# +ceste structuri nvelesc coninutul globului ocular reprezentat de mediile transparente (umoarea apoas, cristalinul %i corpul vitros!# TUNICA FIBROA/0 Corneea /orneea formeaz 5: anterioar a tunicii fibroase oculare %i este o structur avascular, transparent, o interfa cu rol fundamental n refracia ocular (contribuind la cca *:7 din puterea dioptric o ochiului! # ;a limita dintre cornee %i scler se afl limbul sclero-cornean# 5# Form# /orneea are o form eliptic la e"terior %i circular la interior# *# Gro"imea# /orneea are o grosime medie de cca 880< central %i 5000< periferic# 7# Greutate4 560 mg 4# /u'ra(aa anterioar are o form oval cu diametrul vertical de 50# mm %i cel orizontal de 55#7 mm# +ria sa este de 5#7 cm*# +ceast suprafa , interfaa principal a mediilor refractive oculare are o raz de curbur de cca 7#6 mm ceea ce corespunde unei puteri dioptrice de 46#6 ), valoare care reprezint = din puterea refractiv a ntregului sistem optic# 0tudiile topografice au artat c suprafaa anterioar cornean este asferic, adic raza de curbur nu este constant ci este mai mare n periferie# +sfericitatea corneei are rolul de a compensa aberaiile optice induse de variaia diametrului pupilar# 8# /u'ra(aa 'o"terioar este rotund, are un diametru de 55#7 mm %i o raz de curbur de #8 mm#

# Limbul "*lero1*ornean reprezint o band inelar de tranziie dintre cornee %i scler care se proiecteaz n seciune ntre linia care trece prin marginile membranelor )escemet %i >o?man %i linia perpendicular pe canalul 0chlemm# 7# 2i"tologia *orneei# @esutul cornean prezint dinspre suprafa spre profunzime urmtoarele straturi4 a# e'iteliul *ornean este format din 7-6 r(nduri de celule %i are o grosime medie de cca 80<# +cest strat este acoperit de filmul lacrimal cu rolul de lubrifiere, netezire %i protecie# Ailmul lacrimal are o grosime de 7< %i este alctuit din stratul anterior lipidic (secretat de glandele 3eibomius!, stratul mi&lociu apos (secretat de glanda lacrimal! %i stratul posterior mucos (produs de celulele mucoase con&unctivale!# /elulele epiteliului cornean sunt reprezentate de urmtoarele tipuri de celule4 - *elulele ba,ale care sunt dispuse ntr-un singur strat cu activitate mitotic intens %i au o form prismatic cu baza poligonal# 3embranele laterale %i cele anterioare ader de celulele nvecinate prin desmozomi# +derena acestor celule de membrana bazal se face prin hemidesmozomi care prin intermediul integrinelor %i polipeptidelor (560 ), *00 ), *70 ), 460 )! mediaz cone"iunea cu filamentele intermediare de Beratin citoplasmatic# 3embrana bazal este produs de celulele bazale, are o grosime de C0 nm %i ultrastructural este trilaminat4 lamina lucida, lamina densa %i lamina reticulat (de&a aceasta aparin(nd membranei >o?man!# 0ubstratul aderenei epiteliului de membrana bazal, sunt filamentele fine care pornesc de la hemidesmozomi, traverseaz lamina densa %i se unesc sub forma unor filamente de ancorare striate alctuite din colagen tip ,DD# +ceste filamente se termin prin plci de ancorare constituite din colagen tip D, n membrana >o?man# ;amina densa a membranei bazale poate fi foarte subire sau chiar absent n zona central a corneei# /elulele stratului bazal se divid, se difereniaz %i migreaz prin stratul intermediar spre stratul apical# +cest proces dureaz apro"imativ 7-50 zile dup care celulele sunt eliminate n lacrimi# Eroziunile corneene

au ca surs de acoperire nu numai aceste celule bazale ci %i celulele stem limbice# - *elulele intermediare (?ing cells! sunt dispuse pe *-7 straturi , au o form poligonal %i prezint prelungiri celulare# Ele sunt ancorate de celulele nvecinate prin desmozomi# - *elulele a'i*ale sunt turtite %i pe suprafaa lor prezint microvili %i microplici acoperite de glicocali", un strat glicoproteic cu rolul de aderen pentru stratului mucos al filmului lacrimal# -ntre aceste celule e"ist at(t desmozomi c(t %i &onciuni str(nse# b# Membrana Bo3mann (limitanta anterioar! este o structur acelular, colagenic cu o grosime de 50<# Ea este format din fibre de colagen de tip D, DDD, ,, ,D nvelite de o matrice amorf# 0uprafaa anterioar a acestei structuri prezint pori de cca 5< diametru prin care fibrele nervoase a&ung subepitelial# 0uprafaa posterioar este strabtut de fibrile colagenice care ancoreaz puternic membrana >o?mann de stroma adiacent# c# /troma *ornean are o grosime de 480< n zona central %i de C00< periferic# Ea este alctuit dintr-o reea de fibre de colagen tip D,DDD,,,,D %i o substan fundamental care este compus n principal din proteoglicani# +ceste molecule sunt sintetizate de Beratocitele stromale ale cror procese stelate se interconecteaz realiz(nd astfel o reea n spaiul interlamelar# ;eziunile stromale pot transforma aceste celule n fibroblaste# Aibrele de colagen tip D sunt organizate n structuri fibrilare cu diametrul de 70 nm separate prin spaii de 0 nm# Aibrilele se dispun n lamele paralele cu suprafaa corneei, de-a lungul meridianelor c(t %i circumferenial n vecintatea limbului sclerocornean# Aibrilele sunt dispuse paralel n cadrul aceleia%i lamele dar sunt orientate oblic n raport cu lamelele vecine# Ochiurile reelei fibrilare sunt spaiile de 0 nm %i deci ntreaga reea se comport ca o reea de difracie cu o geometrie precis n care are loc un fenomen de interferen destructiv# +cesta reprezint o anulare a undelor emergente din reea %i n acest fel este asigurat transparena corneei# Edemul cornean prin mrirea acestor spaii modific fenomenul de interferen, cre%te dispersia luminii %i scade transparena# 0ubstana 8

fundamental este format din proteoglicani, molecule care conin Beratan sulfat %i dermatan sulfat, glicozaminoglicani care regleaz coninutului de ap al stromei# d# Membrana !e"*emet (limitanta posterioar! are o grosime de cca C< %i este o structur colagenic fibrilar (colagen tip DDD, D,, ,, ,D! sintetizat de endoteliul cornean# )in punct de vedere ultrastructural prezint trei zone4 zona anterioar (adiacent stromei, are o grosime de 0#7< %i este strbtut de fibre de colagen scurte care determin o aderen sczut ntre strom %i membrana )escemet!, zona mi&locie (are o grosime de 7< %i este format dintr-o reea lamelar geometric cu ochiuri de 500 nm! %i zona posterioar (de 8#7<, care are o structur fibrilogranular!F fibrilele sunt dispuse n trei grupuri4 fibrilele anterioare care a&ung la scler profund de canalul 0chlemm, fibrilele mi&locii de care se ata%eaz mu%chiului ciliar %i cele posterioare care se inser prin intermediul ligamentului pectineu GunecB pe iris# e# -ndoteliul *ornean este un strat format din cca 480000 de celule turtite, he"agonale (8< nlime, *0< lime!# /elulele au trei suprafee4 apical, lateral %i bazal# 0uprafaa apical prezint microvili, iar cea lateral posed &onciuni str(nse prin care ader de celulele nvecinate# /elulele endoteliale nu se pot divide, numrul lor scz(nd cu v(rsta# Aluidul din camera anterioar trece pasiv pe cale paracelular n stroma cornean dar celulele endoteliale prin procesele de transport ionic activ mpiedic hidratarea stromal e"cesiv# 6# 4a"*ulari,aia *orneei. /orneea nu posed vase sanguine sau limfatice# 'otu%i, la nivelul stromei e"ist un sistem lacunar prin care difuzeaz fluidul care transport substanele necesare metabolismului cornean %i o"igenul # +cesta a&unge prin difuziune at(t din umoarea apoas c(t %i prin interfaa film lacrimal-epiteliu cornean# C# Iner%aia *orneei. Aibrele nervoase corneene sunt prelungirile periferice ale neuronilor pseudounipolari din ganglionul trigeminal $asser# +ce%tia reprezint protoneuronii cii sensibilitii tactile, termice %i dureroase corneene# 1entru a a&unge la cornee prelungirile periferice strbat nervul oftalmic, nervul nazociliar, nervii ciliari lungi %i scuri# )up ce traverseaz spaiul supracoroidian formeaz un ple" nervos circumferenial n &urul

limbului din care se desprind cca 70 de filete nervoase care ptrund radiar n stroma cornean# )up un traiect intrastromal de * mm, ele pierd teaca de mielin, traverseaz partea mi&locie a stromei %i emit spre planurile superficiale filete care se organizeaz sub forma unui ple" subepitelial profund de membrana >o?man# )in acesta pleac fibre care perforeaz membrana >o?man %i realizeaz ple"ul intraepitelial ce se ramific n &urul celulelor epiteliale# /*lera 0clera formeaz 8: posterioare ale tunicii e"terne, fibroase a globului ocular# Ea are rolul de a prote&a coninutul ocular %i de a menine forma ochiului# )atorit structurii sale %i a coninutului de 78H ap, sclera are un aspect opac %i este e"trem de rezistent# 5# Gro"imea sclerei este minim n zona de inserie a mu%chilor drepi (700<! %i ma"im la nivelul canalului scleral al nervului optic (5000<!# *# /u'ra(aa e+tern a "*lerei este albicioas %i vine n raport cu esutul adipos orbitar prin intermediul capsulei 'enon# +cesta aparine sistemului fascial al orbitei %i se ata%eaz la limbul sclero-cornean %i la teaca dural a nervului optic# +cest capsul trimite prelungiri tubulare n &urul mu%chilor drepi# 1e suprafaa sclerei se observ urmtoarele elemente4 a# In"eriile mu$*5ilor dre'i se afl localizate de-a lungul spiralei lui 'illau" la urmtoarele distane fa de limbul sclero-cornean4 8#8 mm (mu%chiul drept medial!, #8 mm (mu%chiul drept inferior!, #C mm (mu%chiul drept lateral! %i 7#7 (mu%chiul drept superior!# b# In"eriile mu$*5ilor obli*i se afl n cadranul postero-supero-temporal pentru mu%chiul oblic superior (la 54 mm de limbul sclero-cornean posterior de inseria mu%chiului drept superior, e"tremitatea posterioar a tendonului acestuia a&ung(nd la 6 mm superior de polul posterior al ochiului n raport cu vena vorticoas supero-lateral! %i n cadranul postero-infero-temporal pentru mu%chiul oblic inferior (la 57 mm de limbul sclero-cornean, la 4#8 mm lateral de nervul optic %i la * mm infero-temporal de macul!# c# Ori(i*iile %enelor %orti*oa"e reprezint punctele de emergen ale celor patru vene vorticoase care strbat oblic sclera# )istanele orificiilor n raport cu limbul sclero-cornean este urmtoarea4 ** mm vena vorticoas supero-e"tern,

*0 mm vena vorticoas supero-intern, 5C mm vena vorticoas infero-e"tern %i 56#8 mm vena vorticoas infero-intern# d# Ori(i*iile ner%ilor $i arterelor *iliare "*urte 'o"terioare se dispun de-a lungul unui inel din &urul canalului scleral al nervului optic# e# Ori(i*iile ner%ilor $i arterelor *iliare lungi 'o"terioare sunt situate medial %i lateral de canalul scleral al nervului optic# f# Ori(i*iile arterelor *iliare "*urte anterioare se afl anterior de inseriile mu%chilor drepi# 7# /u'ra(aa intern a "*lerei are o culoare brun %i vine n raport cu spaiul supracoroidian# 4# Canalul "*leral al ner%ului o'ti* 6ori(i*iul "*leral 'o"terior7 are diametrul intern de 5#8 mm %i cel e"tern de 7 mm# -n 5:7 intern a acestui canal, lamelele sclerale formeaz lama cribroas strbtut de numeroase orificii acoperite de esut glial# +cestea conin a"onii celulelor ganglionare care particip la formarea nervului optic# -n lama cribroas se afl dou orificii separate pentru artera %i vena central a retinei# 8# Ori(i*iul "*leral anterior corespunde limbului sclero-cornean# +cesta este o zon de tranziie care prezint la e"terior %anul scleral e"tern %i la interior %anul scleral intern care vine n raport cu trabeculul, canalul 0chlemm %i cu pintenul scleral# # /tru*tura 5i"tologi*. 0clera este format din urmtoarele straturi4 stratul episcleral, stroma scleral %i lamina fusca# a# /tratul e'i"*leral este situat profund de capsula 'enon %i are n componena sa fibre de colagen, fibre elastice, fibrobla%ti, melanocite %i substan fundamental# +cest strat este vascularizat de arterele ciliare anterioare %i posterioare# b# /troma "*leral conine fibre de colagen dispuse n benzi fibroase de 500< lungime care confer o rezisten deosebit acestei structuri# -n straturile superficiale aceste benzi sunt dispuse circular n &urul inseriilor mu%chilor drepi %i oblici %i a canalului scleral al nervului optic# -n straturile profunde benzile fibroase sunt a%ezate meridional# c# Lamina (u"*a conine un mare numr de melanocite care dau culoarea brun suprafeei interne a sclerei# Ea prezint %anuri strbtute de nervii %i arterele ciliare posterioare# 8. 4a"*ulari,aia "*lerei

a# Arterele *iliare anterioare particip la vascularizaia stratului episcleral prin cele %apte artere ciliare scurte anterioare care provin din ramurile musculare ale mu%chilor drepi desprinse din artera oftalmic# +rterele ciliare scurte anterioare strbat stratul episcleral, anterior de inseriile mu%chilor drepi %i se anastomozeaz la 7 mm posterior de limbul sclero-cornean, unde formeaz cercul episcleral anterior# )in acesta se desprind ramuri care formeaz ple"ul con&unctival anterior, ple"urile episclerale superficial %i profund %i arcadele arteriale limbice# Iamurile terminale ale arterelor ciliare anterioare se anastomozeaz n corpul ciliar cu ramuri din arterele ciliare lungi %i scurte %i particip la formarea marelui cerc arterial al irisului# +rterele sclerale perforante anterioare stabilesc anastomoze ntre cercul arterial episcleral %i marele cerc arterial al irisului# b# Arterele *iliare lungi 'o"terioare 6medial $i lateral7 au originea n artera oftalmic %i mpreun cu nervii omonimi strbat sclera medial %i lateral de nervul optic %i a&ung n spaiul supracoroidian %i vor contribui la formarea marelui cerc arterial al irisului# c# Arterele *iliare "*urte 'o"terioare au originea n artera oftalmic , strbat sclera n &urul nervului optic, spaiul supracoroidian %i se anastomozeaz cu arterele ciliare lungi posterioare# Ele contribuie la vascularizaia stratului episcleral din partea posterioar a sclerei# d# 4enele "*lerei. /ercul venos limbic %i canalul 0chlemm dreneaz n venele colectoare episclerale# +cestea vor forma venele ciliare anterioare# 1artea posterioar a sclerei dreneaz n venele vorticoase# 6# Iner%aia "*lerei# Jervii ciliari lungi posteriori inerveaz partea preecuatorial a sclerei %i nervii ciliari scuri partea retroecuatorial#

TUNICA 4A/CULAR0 'unica mi&locie a ochiului sau tractul uveal cuprinde irisul, corpul ciliar %i coroida %i se afl ntre tunica fibroas %i cea nervoas# /oroida tapeteaz suprafaa intern a sclerei ntre discul optic %i ora serrataF corpul ciliar se ntinde ntre ora serrata %i circumferina irisului# Iri"ul

Drisul formeaz partea anterioar a tunicii vasculare %i are aspectul unei diafragme care separ camera anterioar de camera posterioar a ochiului# -n centru prezint un orificiu, pupila, care are rolul de a regla lumina incident# 5# !imen"iuni# Drisul are un diametru de 5* mm %i o grosime de 700<# *# Ra'orturi# Drisul limiteaz posterior camera anterioar care conine umoarea apoas# 1osterior, irisul vine n raport cu camera posterioar %i cu cristalinul# 7# -lemente anatomi*e# a. )u'ila reprezint o apertur circular cu diametrul de 7-8 mm u%or descentrat infero-nazal# b. /u'ra(aa anterioar a iri"ului este mprit de colareta irian, cea mai groas poriune a irisului ( 00<! n dou zone4 zona pupilar (central! %i zona ciliar (periferic!# 1e suprafaa zonei pupilare se observ trabecule groase %i ramificate, orientate radiar, care separ depresiuni numite criptele Auchs# +cestea sunt defecte ale straturilor anterioare ale stromei# 2ona ciliar este strbtut de creste radiare ridicate de vase sanguine %i poate fi submprit n trei zone concentrice4 o arie intern (neted!, o arie intermediar (brzdat de %anuri! %i o arie e"tern (vizibil doar gonioscopic!# *./u'ra(aa irian 'o"terioar este neted %i strbtut de %anuri %i de plici radiare# +cestea pot fi plici structurale (care se ntind din apropierea marginii pupilare spre procesele ciliare! %i plici de contracie (care separ %anurile corespunztoarele crestelor radiare ale suprafeei anterioare!# 4# /tru*tura 5i"tologi*. )inspre anterior spre posterior irisul prezint urmtoarele straturi4 a. /tratul anterior marginal conine o reea de melanocite %i fibroblaste %i n apropierea marginii pupilare fuzioneaz cu epiteliul pigmentar# b. /troma irian se afl n spaiul dintre stratul anterior marginal %i mu%chiul dilatator al pupilei# Ea este format dintr-o reea de fibre colagenice n ochiurile creia se afl fibroblaste, melanocite, mastocite, macrofage, limfocite %i substan fundamental# Aibrele de colagen se condenseaz n &urul vaselor %i nervilor stromali# ;a nivelul stromei, n vecintatea marginii pupilare se afl mu%chiul sfincter al pupilei, o band muscular de cca 5mm grosime# /elulele musculare, organizate n fascicule separate de septuri, sunt fusiforme %i orientate paralel cu marginea pupilei# /ontracia acestora este urmat de mic%orarea pupilei# 50

*./tratul mu$*5iului dilatator al 'u'ilei are o grosime de 4< %i este format din celule musculare dispuse radiar# Ele trimit prelungiri anterioare spre mu%chiul sfincter al pupilei de care este separat printr-un strat de esut con&unctiv# d. /tratul e'itelial 'igmentar anterior prezint o suprafa bazal n raport cu stratul precedent %i o suprafa apical care ader prin &onciuni str(nse %i desmozomi de suprafaa apical a epiteliului posterior# e./tratul e'itelial 'igmentar 'o"terior piramidale# 8# 4a"*ulari,aia iri"ului. +rterele provin din marele cerc arterial al irisului situat n stroma corpului ciliar# )in acesta pornesc artere spiralate cu traiect radiar prin stroma irian, care a&ung n vecintatea marginii pupilare unde formeaz micul inel arterial al irisului care de cele mai multe ori este incomplet# # Iner%aia iri"ului. Jervii ciliari scuri provenii din ganglionul ciliar strbat sclera n &urul nervului optic, emit ramuri care formeaz un ple" coroidian din care n partea anterioar se individualizeaz ple"ul ciliar %i ple"ul irian stromal# +cesta conine fibre senzitive ale nervului trigemen %i fibre vegetative# /alea simpatic este format din doi neuroni# 1rotoneuronul cii se afl n nucleul ciliospinal >udge situat n mduva cervical /6-'5# Aibrele simpatice preganglionare fac sinaps n ganglionul cervical superior cu cel de-al doilea neuron al cii# +cesta trimite fibre simpatice postganglionare care a&ung la mu%chiul dilatator al pupilei# /alea parasimpatic are protoneuronul cii n nucleul accesor al oculomotorului Edinger-Kestphal %i fibrele preganglionare fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul ciliar din orbit# )e aici fibrele postganglionare a&ung pe calea nervilor ciliari scuri la mu%chiul sfincter al pupilei# este alctuit din celule pigmentate

Cor'ul *iliar /orpul ciliar reprezint poriunea intermediar a uveei %i are roluri multiple4 secreia umorii apoase, acomodaie, sinteza fibrelor zonulare %i a bazei vitrosului# 5# Limite. /orpul ciliar se ntinde ntre ora serrata %i rdcina irisului# ;imita posterioar se proiecteaz pe scler la cca #8 mm posterior de limbul sclero-cornean# *# !imen"iuni. -n medie corpul ciliar are o grosime de 8 mm#

55

7# /tru*tura ma*ro"*o'i*. /orpul ciliar are o fa ciliar (intern! %i o fa scleral (e"tern!# El este mprit n dou zone4 corpul ciliar anterior (5:7 anterioar! %i corpul ciliar posterior sau pars plana (*:7 posterioar!# a. Cor'ul *iliar anterior prezint mu%chiul ciliar (situat anterior! %i procesele ciliare (situate posterior!4 1 Mu$*5iul *iliar Br9*:e are n seciune meridional forma unui triunghi cu baza anterioar %i v(rful alungit posterior spre pars plana# -n apropierea irisului grosimea corpului ciliar atinge 700<# 1osterior acest mu%chi vine n raport cu procesele ciliare %i anterior cu sclera# 3u%chiul ciliar are o structur tridimensional care poate fi sintetizat astfel4 partea longitudinal (alctuit din fibre cu dispoziie meridional situate superficial!, partea radial (mi&locie! %i partea circular (situat profund!# Aibrele prii longitudinale au originea n vecintatea orei serrata n lamele con&unctive supracoroidiene, pe tunica elastic a vaselor din pars plana %i n stratul elastic al membranei >ruchF ele se inser prin intermediul unor fascicule elastice pe pintenul scleral %i pe poriunile corneoscleral %i uveal e"tern a trabeculului# Dnseriile fibrelor longitudinale au ca substrat microfibrile colagenice (colagen tip ,D! asemntoare fibrelor elastice care se ancoreaz n reeaua pintenului scleral, trabecular %i &u"tacanalicular# Aibrele prii radiale ale mu%chiului ciliar au originea pe inelul tendinos )Llinger, structur colagenic situat posterior de canalul 0chlemm# Dnseria lor se afl n partea uveal intern a trabeculului# Aibrele circulare sunt dispuse n partea intern a mu%chiului ciliar %i se inser n stroma corpului ciliar %i a rdcinii irisului# /ontracia ntregului mu%chi ciliar deplaseaz spre posterior %i interior pintenul scleral %i trabeculul (deschiz(nd spaiile intertrabeculare!, produc(nd totodat o deplasare anterioar u%oar a pars plana# -n procesul de acomodaie, contracia prii circulare deplaseaz anterior %i inferior procesele ciliare %i are ca efect rela"area zonulelor %i a capsulei cristalinului# 1 )ro*e"ele *iliare sunt reprezentate de 70-60 de plici rotun&ite al cror rol principal este acela de a secreta umoarea apoas# Ele sunt mprite n dou poriuni4 partea superioar din vecintatea orei 5*

serrata (care formeaz orbiculum ciliaris! %i poriunea inferioar (care formeaz corona ciliaris!# 1rocesele ciliare se afl ntre rdcina irisului (de care este separat prin %anul ciliar! %i faa anterioar a cristalinului n spaiul camerei posterioare care conine umoare apoas# E"tremitile inferioare se insinueaz ntre fibrele zonulare# b. )ar" 'lana este limitat posterior de ora serrata# Aiecare proces ciliar este mrginit lateral n partea posterioar de striile ciliare, creste pigmentate care se prelungesc spre ora serrata unde separ spaii cu concavitatea anterioar denumite golfuri ciliare# ;a limita dintre acestea retina trimite prelungiri care n ansamblu confer aspectul dinat al orei serrata# 1rocesul ciliar mpreun cu golful ciliar corespunztor formeaz o unitate anatomic# 4# /tru*tura 5i"tologi*# /orpul ciliar prezint urmtoarele componente histologice4 epiteliul ciliar nepigmentat, epiteliul ciliar pigmentat %i stroma ciliar care conine mu%chiul ciliar# a. -'iteliul *iliar ne'igmentat este alctuit dintr-un singur strat de celule care continu stratul epitelial posterior de la nivelul irisului# -n pars plicata celulele sunt cuboidale %i orientarea celulelor este dat de traciunea fibrelor zonulare# 0uprafaa bazal a epiteliului este orientat spre camera posterioar# 0uprafaa apical vine n raport cu suprafaa apical a epiteliului ciliar pigmentar# 0uprafeele celulare laterale formeaz bariera s(nge-umoare apoas datorit comple"elor &oncionale (zonula adherens %i zonula occludens!# 1rezena interdigitaiilor, al pompelor ionice %i al anhidrazei carbonice contribuie la secreia umorii apoase# b. -'iteliul *iliar 'igmentat este format dintr-un strat de celule care posed o suprafa bazal bogat n falduri a%ezate pe o membran bazal care fuzioneaz cu cea a capilarelor fenestrate adiacente# 0uprafaa apical ader de suprafaa apical a epiteliului ciliar nepigmentat prin desmozomi %i puncta adherens# *./troma *iliar este format dintr-o substan fundamental (n care predomin proteoglicanii!, fibre colagenice (tip D, DDD!, fibre elastice, fibroblaste, melanocite %i fibre musculare netede# 1rocesele ciliare conin ple"uri vasculare de capilare fenestrate# 0tratul de fibre elastice care continu cel de la nivelul membranei >ruch este separat de epiteliul pigmentare printr-un strat de esut 57

con&unctiv la"# Aibrele elastice realizeaz o reea microfibrilar care conine agregate omogene de elastin# -n anumite zone elastina este nlocuit de fibre de o"Mtalan neelastinizate, care au rolul de a ancora fibrele musculare, vasele %i celulele epiteliale# d. Mu$*5iul *iliar este constituit din fascicule de fibre musculare netede ncon&urate de teci de fibrocite# Ele au o citoplasm care conine mitocondrii, reticul endoplasmatic, aparat $olgi %i miofibrile# 3embrana celular este bogat n &onciuni neuro-musculare colinergice care au aspectul unor vezicule agranulare# -ntre corpul ciliar %i lamina fusca scleral se afl spaiul supracoroidian ocupat de esut con&unctiv la"# 0paiul supracoroidian aparine cii uveosclerale de drena& al umorii apoase# +ceasta strbate stroma ciliar, partea longitudinal a mu%chiului ciliar, spaiul supracoroidian, venele ciliare %i venele vorticoase# .. 4a"*ulari,aia *or'ului *iliar a. Arterele *iliare anterioare (7! emit ramuri care formeaz ple"ul episcleral anterior din &urul limbului cornean# )up ce fiecare arter ciliar anterioar se ramific, perforeaz sclera, se anastomozeaz cu ramurile arterelor ciliare lungi posterioare, formeaz n corpul ciliar un cerc arterial ciliar intramuscular# )in acesta se desprind ramuri recurente care a&ung n coriocapilar# b. Arterele *iliare lungi 'o"terioare (*! se ramific n apropierea corpului ciliar %i particip la formarea at(t al marelui cerc arterial al irisului c(t %i a cercului arterial ciliar intramuscular#

Coroida /oroida reprezint segmentul posterior al tractului uveal %i este format n principal din vase con&unctive %i esut con&unctiv bogat n melanocite %i fibre nervoase# )inspre e"terior spre interior coroida are urmtoarele straturi4 stratul supracoroidian, straturile vasculare %i membrana >ruch# 5# !imen"iuni# $rosimea coroidei variaz ntre 500< %i 700< (cel mai gros strat este cel vascular!# *# Culoare. /uloarea maronie este dat de prezena melanocitelor# #. Ar5ite*tura *oroidei. 54

a# /tratul %a"*ular *oroidian este organizat n trei substraturi dinspre e"terior spre interior4 stratul Galler, stratul 0attler %i stratul coriocapilar# 1 -n "tratul 2aller, arterele coroidene mari %i venele sunt dispuse paralel cu e"cepia regiunii dintre discul optic %i macul n care aspectul lor este tortuos# 1 -n "tratul /attler apar numeroase ramificri %i anastomoze vasculare, care preecuatorial au o dispoziie paralel# -n aceste straturi e"terne ale coroidei ma&oritatea vaselor sunt vene care dreneaz prin intermediul unor ampule n venele vorticoase# 'oate elementele vasculare din aceste dou straturi sunt ncon&urate de o strom format din fibre colagene %i elastice, melanocite %i fibroblaste# 0ursele arteriale ale coroidei sunt arterele ciliare posterioare %i arterele ciliare anterioare# +rterele ciliare posterioare reprezint ramuri ale arterei oftalmice dispuse medial %i lateral de nervul optic# 'eritoriul arterei ciliare posterioare mediale este coroida nazal, foveea %i uneori discul optic# -n cazul unei predominane a arterei ciliare posterioare laterale atunci discul optic este vascularizat de aceasta# +rterele ciliare posterioare se ramific n artere ciliare scurte %i lungi# +rterele ciliare scurte strbat sclera infero-temporal %i nazal de nervul optic, ptrund n stratul Galler al coroidei %i au un traiect meridional spre ecuator# Ele vascularizeaz mici arii triunghiulare cu baza situat la ecuator# )in acestea se desprind ramuri recurente paraoptice care irig coroida peripapilar# -n &urul nervului optic ramurile intrasclerale se formeaz o anastomoz circular, cercul arterial Galler 2inn al crui teritoriu este coroida peripapilar %i partea retrolaminar a discului optic# +rterele ciliare lungi posterioare strbat sclera mpreun cu nervii omonimi n afara arterelor ciliare scurte posterioare# Ele au traiect prin spaiul supracoroidian %i particip la formarea marelui cerc arterial al irisului din care se desprind ramuri recurente care vascularizeaz coroida preecuatorial# +rterele ciliare anterioare au originea n ramurile musculare ale mu%chilor drepi, ramuri ale arterei oftalmice# +rterele ciliare anterioare sunt n numr de dou pentru fiecare mu%chi cu e"cepia mu%chiului drept lateral care are o singur arter# +rterele 58

strbat sclera anterior de inseriile mu%chilor drepi , strbat spaiul supracoroidian %i dau ramuri n corpul ciliar %i formeaz marele cerc arterial al irisului# +rterele coroidiene prezint dinspre interior spre e"terior endoteliul, lamina elastic intern, stratul muscular %i adventicea# Ele se ramific p(n la nivelul coriocapilarei pe care o abordeaz oblic# 1 Corio*a'ilara este un strat vascular adiacent membranei >ruch alctuit din capilare de 40< diametru organizate ntr-o reea n care se poate distinge o structur lobular# -n regiunea macular coriocapilara irig toate straturile retiniene spre deosbire de periferia retinian unde irig doar 5:7 e"tern# +naliz(nd structura lobulului coriocapilar din zonele periferice s-a observat c de la arteriola precapilar iradiaz Nn spie de roatO spre periferie capilare fenestrate (cu pori de cca 70 nm! cu o lungime de 780< lungime# )in capilarele periferice se formeaz venulele postcapilare cu diametrul de 70<# )in punct de vedere funcional, arteriolele precapilare sunt vase de tip terminal# ,asele lobulului sunt ncon&urate de fascicule colagenice provenite din membrana >ruch# +bordul planului lobular de ctre arteriola precapilar este perpendicular n regiunea ecuatorial %i tangent n zonele periferice coroidiene# -n coriocapilara periferic se observ tipul de lobul inversat n care arteriola precapilar se dispune periferic %i venula postcapilar central# -n regiunea macular %i peripapilar aspectul lobular dispare# .nitatea funcional a coriocapilarei este format dintr-o zon de capilare centrifuge care pornesc din arteriola precapilar, localizat central %i o zon de capilare centripete, aflueni ai venulei periferice# 3odul de curgere al s(ngelui prin lobulul coriocapilar depinde de rezistena periferic# b# Membrana Bru*5 este un strat acelular alctuit din fibre colagenice %i elastice ancorate ntr-o matrice glicoproteic# Ea este situat n partea intern a coroidei %i are o grosime de cca 7<# )inspre e"terior spre interior prezint cinci straturi4 membrana bazal a coriocapilarei, stratul colagenic e"tern, stratul elastic, stratul colagenic intern %i membrana bazal a epiteliului pigmentar# 3embrana bazal a coriocapilarei este incomplet n dreptul 5

septurilor intercapilare# 0traturile colagenice e"tern %i intern sunt alctuite din fascicule cu dispoziie meridional, paralel# 0tratul elastic este constituit dintr-o arhitectur dens de fibre elastice %i este strbtut de benzi colagenice care realizeaz puni ntre cele dou straturi# 3embrana bazal a epiteliului pigmentar este separat de acesta printr-un spaiu de 500 nm# ANATOMIA UNG2IULUI IRI!O1CORN-AN ;I A R-<-L-I TRAB-CULAR.nghiul irido-cornean este ocupat de o structur con&unctiv - reeaua trabecular - situat ntre rdcina irisului %i linia 0ch?albe, cu rol n evacuarea umorii apoase din camera anterioar# Ieeaua trabecular este format din lamele trabeculare separate de spaii intertrabeculare %i prezint dou poriuni4 partea corneo-scleral (care poate fi mprit ntr-o parte irian %i una uveal! %i partea &u"tacanalicular# Ieeaua prii iriene este situat intern %i este alctuit din lamele lungi care separ spaii intertrabeculare de dimensiuni mari# -n reeaua uveal lamelele sunt neregulate, interconectate %i spaiile sunt mai mici# Ieeaua &u"tacanalicular este dispus n e"terior %i lamelele acesteia separ spaii mici fusiforme de cca 50<# 5# /tru*tura 5i"tologi* a reelei trabe*ulare# a. Lamelele reelei *orneo1"*lerale au un a" central colagenic, nvelit de celule trabeculare# +"ul colagenic este format dintr-o substan fundamental care conine acid hialuronic, proteoglicani, microfibrile asemntoare fibrelor elastice %i fibre de colagen (tip DDD, D!# /elulele trabeculare emit prelungiri care trec peste porii reelei sau se conecteaz de cele ale celulelor lamelelor nvecinate# /elulele trabeculare au urmtoarele roluri4 sinteza glicozaminoglicanilor (acidului hialuronic, condroitin sulfat, heparan sulfat %i dermatan sulfat! %i fagocitoza pigmentului provenit din straturile epiteliale# )atorit coninutului de alfa-actin, lamelele au %i proprieti contractile care contribuie la deschiderea spaiilor trabeculare# b. Reeaua =u+ta*anali*ular 6lama *ribri(orm7 este format dintr-o reea fibrilar nglobat ntr-o substan fundamental tapetat de celule trabeculare# Ieeaua fibrilar este alctuit din fibre asemntoare celor elastice %i ea conecteaz fibrele reelei corneo-sclerale de peretele intern al canalului 0chlemm# -n vecintatea endoteliului canalului 0chlemm e"ist o zon de &onciune caracterizat prin spaii tapetate de glicozaminoglicani, care determin C0H din rezistena la scurgere a umorii apoase# 57

*.)eretele intern al *analului /*5lemm este format dintr-un singur strat de celule endoteliale a%ezate pe o membran bazal discontinu# /elulele sunt solidarizate prin &onciuni str(nse %i macule adherens %i sunt nvelite de un strat de celule stelate cu direcie perpendicular pe direcia canalului# +t(t celulele endoteliale c(t %i cele stelate au rolul de a regla flu"ul fluidului spre canal n funcie de presiunea intraocular# /re%terea presiunii determin accelerarea transferului umorii apoase prin celulele endoteliale prin intermediul unor vacuole gigante care pot forma adevrate canale transcelulare# *# >on*iunea reelei trabe*ulare *u mu$*5iul *iliar. Dnseria mu%chiului ciliar la nivelul reelei se face prin trei tipuri de tendoane4 tendoane tip D (care au originea la n fibrele musculare longitudinale %i se ata%eaz de pintenul scleral pe care l tracioneaz spre posterior!, tendoane tip DD (prin care fibrele longitudinale strbat reeaua trabecular %i se inser n reeaua subendotelialF ele deschid reeaua &u"atacanalicular %i lumenul canalului 0chlemm! %i tendoane tip DDD (sunt benzi care strbat reeaua trabecular %i se inser n cornee %i n reeaua corneo-scleralF contracia lor determin deschiderea spaiilor intertrabeculare!# -n concluzie, contracia mu%chiului ciliar duce la deschiderea reelei trabeculare# 7# Canalul /*5lemm este un vas neregulat, asemntor vaselor limfatice, dispus circumferenial n e"teriorul reelei trabeculare a unghiului sclero-cornean# El este strbtut de septuri oblice ata%ate mai ales de peretele e"tern# )e pe acest perete pornesc *8-78 de canale colectoare fie direct prin intermediul venelor apoase limbice spre ple"ul episcleral, fie indirect prin ple"ul intrascleral# TUNICA N-R4OA/0 Retina Ietina tapeteaz = posterioare ale ochiului %i este format dinspre interior spre e"terior din urmtoarele straturi histologice4 membrana limitant intern, stratul fibrelor nervoase, stratul celulelor ganglionare, stratul ple"iform intern, stratul nuclear intern, stratul ple"iform, stratul nuclear e"tern, membrana limitant e"tern, stratul celulelor fotoreceptoare %i epiteliul pigmentar retinian# 5# Limite# Ietina se e"tinde anterior p(n la ora serrata, o structur cu aspect dinat situat la 8 mm anterior de ecuatorul anatomic %i la 4#8 mm posterior de limbul sclerocornean# Ora serrata prezint prelungiri retiniene separate de golfuri orale# -n aceast 56

zon este vizibil demarcaia net dintre esutul retinian %i epiteliul nepigmentat al pars planei ciliare# )e o parte %i de alta a orei serrata pe o band circuferenial de cca 4 mm se inser baza vitrosului# *# !imen"iuni# Ietina are o grosime de cca 0#50-0#57 mm fiind mai subire la nivelul foveolei# 7# Anatomia to'ogra(i* a retinei# Ietina poste fi mprit n mai multe zone4 regiunea macular (care cuprinde regiunile foveal, parafoveal %i perifoveal!, retina periferic %i ora serrata# a# Regiunea (o%eal . Aoveea este cea mai specializat zon retinian, structura ei histologic fiind substratul acuitatii vizuale ma"ime %i a vederii colorate# )iametrul foveei este de cca 5#8 mm %i n centrul ei se afl o depresiune numit foveol ( cu diametrul de 0#77 mm!# 2ona central cu diametrul de 0#40 mm este lipsit de vase %i de aceea a fost denumit zona avascular foveal# ;a e"amenul fundului de ochi se observ o tent glbuie a acestei zone datorit "antofilei, pigment sintetizat de neuronii bipolari %i de celulele ganglionare# +cest pigment are proprieti antio"idante, contribuie la diminuarea aberaiei cromatice %i la absorbia radiaiei albastre-ultraviolete# 1rincipala caracteristic a foveei este predominana celulelor cu conuri# b# Regiunea 'ara(o%eal este o zon inelar de 0#8 mm care circumscrie foveea# Ea se caracterizeaz histologic printr-o multistratificare a elementelor celulare n straturile celulelor ganglionare, nuclear intern, nuclear e"tern, ple"iform e"tern (stratul Genle!# +ceasta se datoreaz deplasrii elementelor neuronale spre e"teriorul zonei foveale pentru a nu ecrana celulele fotoreceptoare foveale# c# Regiunea 'eri(o%eal are o lime de 0#7 mm %i este situat la periferia ntregii regiuni maculare# d# Regiunea retinei 'eri(eri*e este reprezentat de restul retinei situate ntre periferia maculei %i ora serrata# e# Ora "errata este zona de tranziie dintre retin %i pars plana a corpului ciliar# Ea are un aspect dinat datorit proceselor dinate, prelungirilor esutului retinian n epiteliul nepigmentar ciliar# +ceste procese sunt paralele, orientate meridional, au o lungime de 5-*#8 mm %i au o form triunghiular cu baza posterioar %i cu v(rful spre depresiunile dintre procesele ciliare (vile ciliare!# .nele procese prezint la suprafaa lor o plic glial meridional care une%te 5C

baza de v(rf# -n spaiile dintre procesele dinate se afl depresiuni cu concavitatea anterioar numite golfuri orale# Ora serrata poate prezenta anomalii anatomice4 procesele gigante, hiperplazii gliale, plici meridionale proeminente %i insule de epiteliu ciliar nepigmentar n esutul retinian# 4# /tru*tura 5i"tologi*. Ietina este format din 50 straturi dispuse dinspre e"terior spre interior4 epiteliul pigmentar retinian, stratul celulelor fotoreceptoare, membrana limitant e"tern, stratul nuclear e"tern, stratul ple"iform e"tern, stratul nuclear intern, stratul ple"iform intern, stratul celulelor ganglionare, stratul fibrelor nervoase %i membrana limitant intern# 'oate aceste straturi au o arhitectur specific datorit relaiilor sinaptice, celulelor gliale (celulele 3Pller 3Pller, microgliile, macrogliile! %i matricii intercelulare# /elulele 3Pller 3Pller sunt celule gliale cu rol de suport, care ocup spaiul retinian dintre membranele limitante e"tern %i intern# +ceste celule prezint procese radiale %i orizontale care realizeaz o reea n ochiurile creia se afl corpii neuronali, sinapsele retiniene %i capilarele# a# /tratul e'iteliului 'igmentar retinian este format dintr-un singur strat de cca 8 milioane de celule he"agonale cu at(t mai aplatizate cu c(t sunt dispuse mai periferic# +cest strat ncepe de la marginea discului optic %i se continu la nivelul corpului ciliar# 0tratul epitelial are o fa apical n raport cu stratul celulelor fotoreceptoare %i o suprafa bazal spre membrana >ruch# 0uprafaa apical este separat de stratul celulelor fotoreceptoare prin spaiul interfotoreceptor ocupat de matricea interfotoreceptoareF n aceasta prelungirile apicale ale celulei epiteliale (reprezentate prin microvili lungi %i scuri, procesele viloase %i crestele! a&ung s ncon&ure treimea e"tern a segmentului e"tern al celulelor fotoreceptoare# 0uprafaa bazal este neregulat datorit prelungirilor celulare %i ader de membrana bazal prin aderene focale formate din integrine (care fi"eaz lamimina %i fibronectina matricei e"tracelulare!# +ceast suprafa este ancorat de o membran bazal cu structur bilaminat (lamina lucida %i lamina densa! alctuit dintr-o reea de fibre de colagen tip D,, heparan sulfat, lamimin %i fibronectin# 0uprafaa lateral permite o aderen intercelular prin intermediul &onciunilor str(nse, desmozomi %i zonule adherens# /elulele epiteliale au un nucleu oval, o citoplasm bogat n mitocondrii localizate bazal, reticul endoplasmatic rugos, comple" $olgi, fagozomi, lizozomi, granule de lipofuscin %i melanozomi care conin granule de melanin# Aunciile epiteliului pigmentar sunt a"ate n *0

principal pe sinteza %i degradarea moleculelor matricei interfotoreceptoare, pe realizarea unei bariere selective coroid-retin, absorbia energiei luminoase %i transportul ionic activ# /elula epitelial pigmentar este o cale de transport coroido-retinian (pentru o"igen %i ioni de Ja, /a, 3g, /l, aminoacizi %i ap!, fagociteaz discurile segmentelor e"terne ale celulelor fotoreceptoare, metabolizeaz vitamina +, sintetizeaz cromoforul 55 cis retinal, sintetizeaz membrana bazal, matricea interfotoreceptoare %i granulele de melanin# +cestea absorb energia luminoas %i scad fenomenul de dispersie# b# /tratul "egmentului e+tern al *elulelor (otore*e'toare este format din celulele cu conuri %i celulele cu bastona%e dispuse a"ial# ;a nivelul foveei se afl doar celule cu conuri pentru culorile verde %i ro%ie (540000:mm*! dispuse paralel# -nlimea acestor celule este de cca 60< %i a"onii lor ptrund n regiunea perifoveolar n unghi de C00, a&ung(nd tangent cu suprafaa retinian# Ei formeaz stratul Genle de fibre orizontale care %i vor schimba direcia n unghi drept pentru a doua oar nainte de a face sinaps cu dendritele neuronilor bipolari# 0egmentele e"terne ale fotoreceptorilor foveali sunt cilindrice spre deosebire de cele e"tramaculare care sunt conice# )ensitatea celulelor cu conuri scade la 500000:mm* la 570< de fovee unde ncep s apar celulele cu bastona%e care cresc n densitate p(n la 570000:mm* la 7 mm de fovee n periferia parafoveal# ;a nivelul zonei perifoveale celulele cu bastona%e separ celulele cu conuri# ;a 5mm posterior de ora serrata dispar celulele cu bastona%e# 1 *elulele *u *onuri sunt n numr de -7 milioane %i prezint un segment e"tern %i un segment intern# 0egmentele e"terne ale conurilor foveale sunt cilindrice %i cele ale conurilor e"trafoveale sunt conice# +ceste segmente conin un sistem de discuri membranare suprapuse care au continuitate cu membrana celular# 3embranele discurilor conin trei tipuri de fotopigment care asigur celulelor cu conuri sensibiliti spectrale diferite4 conuri sensibile la culoarea ro%ie (absorb lumina cu lungime de und de 8 8 nm!, conuri sensibile la culoarea verde (870 nm! %i conuri sensibile la albastru (480 nm!# Iodopsina se sintetizeaz la baza procesului e"tern n reticulul endoplasmatic %i apoi este mpachetat n aparatul $olgi n membrana discurilor care apar la baza segmentuluiF pe msur ce *5

avanseaz, discurile devin paralele %i a&ung la e"tremitatea distal (n cca 50 zile! unde sunt fagocitate de celulele epiteliului pigmentar# 0a observat c discurile conurilor sunt de fapt invaginri ale membranei celulare# E"tremitatea distal a segmentului e"tern este aderent la matricea glicoproteic interfotoreceptoare care separ stratul celulelor fotoreceptoare de stratul epiteliului pigmentar# +ceast matrice alctuit din condroitin sulfat %i acid sialic, conine o protein care leag retinalul# 0egmentul e"tern este conectat de segmentul intern printr-un col subire pe care se observ un cil# 0egmentul intern este alctuit din dou zone4 elipsoidul (zona e"tern! %i mioidul (zona intern!# Elipsoidul este bogat n mitocondrii, conine 5-* centrioli din care porne%te cilul sau corpul bazal# 3ioidul conine reticulul endoplasmatic rugos %i aparatul $olgi# 1 Celulele *u ba"tona$e sunt n numr de 580 de milioane %i posed un segment e"tern %i unul intern# 0egmentul e"tern prezint un sistem de *000 de discuri membranare suprapuse care si-au pierdut contactul cu membrana celular# 3embrana discurilor conine 506 molecule de rodopsin, fotopigment sensibil la lumina cu lungime de und de 800 nm format din retinal %i opsin# )iscurile se formeaz la baza segmentului unde nglobeaz opsina %i pe msura producerii se deplaseaz distal# .lterior sunt fagocitate de celulele stratului epiteliului pigmentar# -ntunericul are un efect depolarizant (-70 m,!# +ceast diferen de potenial numit %i curent de ntuneric este produs prin ptrunderea JaQ %i /a*Q prin canalele deschise de $31c# 3eninerea curentului de ntuneric se realizeaz de ctre pompele 4 JaQ:9Q:/a*Q %i 7 JaQ: * 9Q# Iodopsina este format din opsin (o protein format din 7R heli"uri! %i retinalul (cromoforul!# Aotonul determin izomerizarea retinalului din forma cis n forma trans# +cesta modific conformaia spaial a opsinei care trece prin mai multe stri intermediare (rodopsin-fotorodopsin-bathorodopsinlumirodopsin-metarodopsin D-metarodopsin DD!# 3etarodopsina DD activeaz transductina care ata%eaz o molecul de $'1# +re loc o amplificare a reaciilor datorit recrutrii unui numr de p(n la 4000 **

de molecule de transductin# 0e elibereaz comple"ul transductin R$1' care activeaz fosfodiesteraza# +ceasta hidrolizeaz mii de molecule de $31c la 8S $31# 0cderea $31c produce nchiderea canalelor de JaQ %i de /a*Q# .n singur foton blocheaz intrarea n celul a 50 ioni de JaQ %i de /a*Q av(nd astfel loc o hiperpolarizare de p(n la T60 m,# ;a sf(r%itul reaciei, metarodopsina DD este fosforilat treptat de rodopsinBinaz pentru a scdea viteza reaciilor de mai sus# +restina blocheaz reacia %i metarodopsina DD se scindeaz n opsin %i retinal# 1ompa de 4Ja Q:9Q:/a*Q scade concentraia de /a*Q n celul %i prin activarea guanilatciclazei cre%te $31c# ;a sf(r%it are loc resinteza rodopsinei, a transductinei inactive %i a fosfodiesterazei inactive# /elulele fotoreceptoare sunt conectate ntre ele prin &onciuni de tip gap care au rol n amplificarea semnalului luminos %i amortizarea semnalului luminos de fond# +ciunea luminii asupra celulelor fotoreceptoare dintr-o zon central are un efect de hiperpolarizant care este procesat de celulele orizontale prin intermediul neuromediatorului $+>+F acesta determin un efect opus asupra fotoreceptorilor dintr-o zon inelar situat la periferia primeia# +cest e"emplu de organizare centruperiferie poart numele de c(mp receptor %i are rolul n sublinierea contrastului# c# Membrana limitant e+tern reprezint o linie de aderen intercelular ntre membranele celulelor fotoreceptoare %i celulele 3Pller 3Pller# +cestea sunt celule gliale care separ %i izoleaz fiecare celul fotoreceptoare# 3embrana limitant e"tern are rolul de barier pentru moleculele care provin din matricea interfotoreceptoare# d# /tratul nu*lear e+tern este format din nucleii celulelor fotoreceptoare# Jucleii celulelor cu bastona%e sunt ncon&urai de citoplasm %i sunt conectai de mioidul segmentului intern prin fibra e"tern (a"onul e"tern! format din neurofibrile# Jucleii celulelor cu conuri sunt dispu%i u%or e"centric %i cone"iunea cu mioidul se face printr-un segment citoplasmatic mai scurt# 0tratul nuclear e"tern lipse%te la nivelul foveei, ns n regiunea parafoveal %i perifoveal datorit deplasrii centrifuge a nucleilor apar cca 50-5* straturi nucleare# *7

e# /tratul 'le+i(orm e+tern este format din dou zone4 o zon e"tern (format din a"onii celulelor fotoreceptoare! %i o zon intern ( care conine sinapsele dintre fotoreceptori %i celulele bipolare %i orizontale!# 1 celulele cu conuri au spre e"tremitatea intern un a"on (fibra intern! care face sinaps prin intermediul unui pedicul cu dendrita celulei bipolare# 1ediculul este o structur membranar presinaptic cu diametrul de cca 7U %i are numeroase indentaii n care ptrund at(t dendritele celulelor bipolare c(t %i cele ale celulelor orizontale# Aiecare indentaie conine aceste structuri organizate sub form de triade n care procesul central este dendrita celulei bipolare pitice %i cele dou procese laterale aparin celulelor orizontale# -n afara triadelor e"ist sinapse cu dendritele celulelor bipolare difuze# Aiecare con face sinaps cu 4- celule orizontale %i cu mai multe celule bipolare# O celul bipolar face sinaps cu un singur con# 1 /elulele cu bastona% au un a"on a crui e"tremitate intern este rotund sau oval %i se nume%te sferul# +ceasta face sinaps cu dendritele celulelor bipolare %i telodendritele celulelor orizontale# Aiecare sferul se conecteaz cu mai multe celule orizontale %i cu 5-4 celule bipolare# Aiecare celul bipolar face sinaps cu sute de celule cu bastona%# Jeurosinapsele stratului ple"iform e"tern sunt de dou tipuri4 neurosinapse celul fotoreceptoare-celul bipolar %i neurosinaps celul fotoreceptoarecelul orizontal# 1 neurosinapsele celul fotoreceptoare-celul bipolar pot fi situate fie la nivelul &onciunii bazale (la e"tremitatea e"tern a a"onului ntr-o cavitate membranar!, fie la nivelul prelungirii a"onale (la e"tremitatea intern numit pedicul n cazul celulelor cu conuri %i sferul n cazul celulelor cu bastona%!# 1 neurosinapsele celul fotoreceptoare-celul orizontal se caracterizeaz prin faptul c prelungirea dendritic a celulei orizontale ptrunde ntr-o invaginaie membranar# 1e suprafaa citoplasmatic a sinapsei, membrana prezint o densificare format din proteine filamentoase# E"ist cone"iuni de tip zonula adherens %i macula adherens ntre dendritele celulelor orizontale nvecinate# *4

1rin intermediul neurosinapselor stratului ple"iform e"tern celulele bipolare intervin n sublinierea contrastelor dintre zona central %i cea periferic a c(mpului receptor# /elulele orizontale au rolul de amplificator de semnal n acest proces de organizare a c(mpului receptor# -n cazul celulelor cu conuri, c(mpul receptor menine antagonismul centru-periferie nu pentru lumin-ntuneric, ci pentru lungimi de und diferite (de e"emplu ro%u-verde!# f# /tratul nu*lear intern conine corpurile celulare ale celulelor bipolare , orizontale, amacrine %i interple"iforme# 1 Celulele bi'olare reprezint deutoneuronul cii vizuale, interneuroni cu dispoziie radiar, ai cror dendrite fac sinaps cu celulele fotoreceptoare# +"onii celulelor bipolare fac sinaps cu celulele ganglionare# /riteriul arhitecturii sinaptice a mprit celulele bipolare n celule bipolare-bastona%, celule bipolare pitice (invaginante sau turtite!, celule bipolare difuze (invaginante, turtite, gigante!, celule bipolare bistratificate gigante, celule bipolare con albastru# /elulele bipolare-bastona%e sunt localizate n periferia foveei %i fac sinapse cu zeci de sferule ale celulelor cu bastona%e n stratul ple"iform e"tern# )atorit faptului c fiecare sferul face sinaps cu mai multe celule bipolare, c(mpurile receptoare ale acestor celule se suprapun# /elulele bipolare pitice invaginate prezint dendrite care particip la formarea triadelor la nivelul pediculului conului# 1ediculul conine 5* invaginaii care adpostesc triadele corespunztoare# -n regiunea foveal fiecare con face sinaps cu o celul bipolar, dar cu c(t celulele sunt situate mai periferic numrul de celule care fac sinaps cu o singur celul bipolar cre%te# /elulele bipolare pitice turtite au dendrite care fac sinapse la suprafaa pediculului conului (nu se invagineaz!# /elulele bipolare conuri fac sinapse cu mai multe conuri %i pot fi invaginante sau turtite# /elulele bipolare gigantice au o arborizaie dendritic orizontal n stratul ple"iform e"tern pe suprafee cu diametrul de 500U# 'oate celulele bipolare au a"oni care ptrund n stratul ple"iform intern unde se termin printr-un telodendron care se ramific n procese telodendritice# +cestea fac sinapse simple *8

eferente cu celulele ganglionare %i sinapse aferente cu celulele amacrine# Giperpolarizarea sau depolarizarea celulei fotoreceptoare este transmis celulei bipolare dar rspunsul acesteia este n funcie de sinaps# )ac sinapsa este e"citatorie, membrana presinaptic %i cea postsinaptic se depolarizeaz n acela%i sensF dac este inhibitorie atunci cele dou membrane se polarizeaz invers# E"ist dou mari tipuri de celule bipolare4 unele rspund la c(mpul receptor on-off (centru on periferie off! %i unele care au rspuns invers off-on# 1 Celulele ori,ontale sunt interneuroni gabaergici care conecteaz fotoreceptorii# 0-au observat 7 tipuri de celule4 tipul D interconecteaz celulele cu conuri de celulele cu bastona%e, tipul DD interconecteaz conuri %i tipul DDD sunt similare tipului D, dar au o arborizaie dendritic care face sinaps cu conurile ro%ii %i verzi# -n regiunea macular dendrita unei celule orizontale face sinapse cu cca 50 conuri, iar n periferie cu *0 de conuri# /elulele orizontale rspund la stimuli difuzi# 1 Celulele ama*rine sunt localizate n partea intern a stratului nuclear intern %i emit prelungiri dendritice %i a"onale n stratul ple"iform intern# Ele sunt interneuroni care produc ca neurotransmitori $+>+, dopamin %i se pot clasifica n celule difuze, stratificate %i deplasate# /elulele amacrine difuze emit dou prelungiri a"onale care se ramific printr-un ple" orizontal n stratul ple"iform intern# +ria de arborizaie se poate ntinde pe un diametru de *8U (celule amacrine cu c(mp ngust! sau pe un diametru de 80 U (celule amacrine cu c(mp larg!# /elulele amacrine stratificate au o arie de ramificare mult mai mare (800 U!# Ele pot fi unistratificate, bistratificate %i tristratificate# /elulele amacrine deplasate se afl n stratul celulelor ganglionare# /elulele amacrine rspund la stimuli mobili sau la variaii de contrast# Ispunsul acestor celule este de tip on-off (descarc impulsuri la nceputul %i la sf(r%itul stimulrii!# /elulele amacrine sunt conectate la celulele ganglionare on-off %i au rolul de a modula semnalul dintre celulele fotoreceptoare %i celulele ganglionare#

Celulele inter'le+i(orme sunt neuroni gabaergici care conecteaz celulele bipolare %i celulele orizontale de structurile stratului ple"iform intern#

g# /tratul 'le+i(orm intern conine 7,5"506 neurosinapse pe mm*, reprezent(nd cone"iunile dintre celulele bipolare, amacrine %i ganglionare# +ceste sinapse, numite diade, sunt de mai multe tipuri4 sinapse reciproce (a"onul celulei bipolare-celula amacrin-a"onul celulei bipolare! %i sinapse seriale (celul amacrin-celul amacrin-celul bipolar sau celul ganglionar!# -n stratul ple"iform intern are loc o organizare laminar a procesrii informaiei datorit faptului c sinapsele inhibitoare dintre celulele bipolare %i cele ganglionare au o poziie e"tern celor e"citatoare# -n aceste straturi se conserv semnul depolarizrii (de e"emplu celulele bipolare conectate la c(mpurile receptoare off fac sinaps cu celule ganglionare conectate tot la c(mpuri receptoare off!# h# /tratul *elulelor ganglionare conine cca 700000-5800000 de celule# Aiecare celul ganglionar prime%te aferene indirecte de la 500 de celule cu bastona% sau de la 7- celule cu conuri# -n regiunea foveal c(mpul receptor este mic, unei celule ganglionare corespunz(ndu-i un con# /elulele ganglionare sunt de dou tipuri4 pitice %i difuze# 1 *elulele ganglionare 'iti*e au dendrite care se arborizeaz pe o arie cu diametrul de 50U %i fac sinaps cu celulele bipolare pitice %i cu celulele amacrine# Aiecare celul ganglionar prime%te aferene de la o singur celul bipolar, dar aceasta face sinaps cu mai multe celule ganglionare# )oar n regiunea macular e"ist coresponden 545# 1 *elulele ganglionare di(u,e au un c(mp dendritic larg %i polisinaptic# Ele pot fi unistratificate, multistratificate, deplasate %i gigante# 1relungirile dendritice fac sinapse (diade datorit dispoziiei n perechi! cu celulele bipolare %i amacrine# 1relungirile a"onale ale acestor celule strbat nervul optic, chiasma optic, tractul optic %i fac sinaps cu neuronii corpului geniculat lateral# ;a nivelul celulelor ganglionare sosesc impulsuri de la arii fotoreceptoare mai ntinse, cu diametrul relativ constant, organizate n c(mpuri receptoare# +cestea au o organizare antagonic centru-periferie datorit faptului c fotoreceptorii trimit impulsuri spre zona central a c(mpului receptor *7

prin intermediul celulelor bipolare (spre deosebire de cei din zona periferic care trimit impulsurile prin celulele orizontale!# 0timularea regiunii centrale a c(mpului receptor poate produce stimularea celulei ganglionare# 0timularea zonei periferice are efecte inhibitoare# i# /tratul (ibrelor ner%oa"e este format din prelungirile a"onale ale celulelor ganglionare care au un traiect radial spre discul optic# Aibrele cu origine macular au un traiect direct spre disc# Aibrele temporale descriu un traiect arcuat spre prile supero-temporale %i infero-temporale ale discului optic# 'oi a"onii %i schimb direcia n unghi drept la nivelul discului optic %i formeaz o proeminen inelar numit papila nervului optic# +"onii strbat lamina cribroas a canalului scleral al nervului optic %i devin mielinizai# &# Membrana limitant intern este alctuit din dou straturi# 0tratul e"tern este reprezentat de membrana bazal a celulelor 3Pller 3Pller# 0tratul intern conine laminin, proteoglicani, fibre de colagen (tip D, D,!, fibronectin# 3embrana limitant intern se ntinde de la discul optic (unde se continu cu membrana bazal a astrocitelor care acoper papila nervului optic! p(n la epiteliul corpului ciliar# +deren ntre aceast membran %i fibrele vitreene e"ist doar periferic# 8# Cir*ulaia retinian# @esutul retinian are cel mai mare consum de o"igen pe gram de esut din organism# Ietina are dou surse importante de vascularizaie4 artera central a retinei care vascularizeaz *:7 intern ale retinei %i coriocapilara care irig 5:7 e"tern# +rtera central a retinei are originea n artera oftalmic la 5 cm posterior de lama cribroas# +ceast arter are un diametru de 0#*7 mm, strbate teaca dural a nervului optic %i ptrunde ntre fibrele acestuia# )up ce trece printr-un orificiu al laminei cribroase a&unge intraocular la nivelul discului optic unde se mparte ntr-o ramur superioar %i una inferioar# +cestea se ramific pe msur ce se ndeprteaz de discul optic, n straturile fibrelor nervului optic %i al celulelor ganglionare, fiind aderente de fibrele colagenice ale membranei limitante interne# 0pre periferie diametrul arterial scade la 6-50U# ;a formarea barierei s(nge-retin contribuie nu numai &onciunile str(nse dintre celulele endoteliale, dar %i astrocitele mpreun cu procesele pericapilare ale celulelor 3Pller 3Pller# ,enele retiniene au un traiect invers arterelor, dar n regiunile periferice, fibrele musculare din peretele venos sunt nlocuite de pericite# 1eretele venelor periferice este mult mai elastic %i influenat de *6

curgerea s(ngelui# ,ena central a retinei iese la nivelul discului optic %i a laminei cribroase n poriunea retrobulbar a nervului optic unde se dispune temporal de arter# ;a trecerea prin lamina cribroas calibrul celor dou vase este mic%orat# )e asemenea, adventicea arterial %i stratul glial care ncon&ur vena dispar la ncruci%rile arterio-venoase, structuri observabile mai ales n cadranul superotemporal# -n locul ncruci%rii, endoteliile celor dou vase mpreun cu membranele bazale se suprapun# ,asele retiniene se e"tind p(n la 5#8 mm posterior de ora serrata# )in sistemul arterial se desprinde o reea capilar care se dispune n stratul nuclear intern %i n straturile celulelor ganglionare %i al fibrelor nervoase# Ieeaua capilar se continu cu cea venular, nee"ist(nd %unturi arteriolo-venulare# 0ingurele anastomoze poteniale pot e"ista doar n regiunea discului optic ntre circulaia coroidian %i cea retinian (%unturi optico-ciliare!# E"ist %i trei zone avasculare retinene4 zona avascular foveal (n care capilarele dispuse circular mrginesc aria!, retina situat posterior de ora serrata pe o band de 5#8 mm %i retina din vecintatea vaselor retiniene mari#

M-!IIL- TRAN/)AR-NT- OCULAR0tructurile anatomice prin care ochiul transmite %i refract lumina incident sunt corneea, umoarea apoas, cristalinul %i corpul vitros# UMOAR-A A)OA/0 .moarea apoas este un lichid transparent care umple camerele anterioar %i posterioar ale ochiului# Ea este produs de procesele ciliare %i evacuat din camera anterioar prin unghiul irido-cornean n canalul lui 0chlemm# .moarea apoas transport glucoz, aminoacizi %i o"igenul, elemente necesare cristalinului %i corneei# )e asemenea umoarea apoas contribuie la meninerea presiunii oculare# CRI/TALINUL /ristalinul aparine mediilor transparente oculare %i reprezint o structur anatomic cu rol ma&or n refracia luminii contribuind cu cca ** ) la puterea de refracie total a ochiului ( 0)!# El este suspendat de corpul ciliar ntre iris %i camera posterioar (situate anterior! %i corpul vitros (situat posterior! cu a&utorul aparatului zonular (zonula lui 2inn!#

*C

/ristalinul prezint la interior un nucleu ncon&urat periferic de corte"ul cristalinian# ;a e"terior cristalinul este nvelit de o structur elastic foarte subire numit capsula cristalinului pe care n zona ecuatorial se ata%eaz fibrele zonulare# +ncorarea sa de corpul ciliar permite direcionarea forelor transmise prin contracia mu%chiului ciliar n procesul de acomodaie asupra ntregului cristalin# 5# !imen"iunile $i greutatea# )iametrul cristalinului variaz cu v(rsta ( mm la o lun, 6#7 mm la *0 de ani, C#7 mm la 60 de ani!F raza de curbur anterioar este de 50 mm %i cea posterioar de mmF masa cristalinului cre%te cu v(rsta (C7 mg la o lun, 570 mg la *0 de ani %i * 0 mg la 60 de ani!# /ristalinul este nvelit la e"terior de capsula cristalinian %i prezint o parte cortical moale %i o parte central, nucleul# ;iniile de sutur fine iradiaz de la poli la ecuator (sunt n numr de %ase la adult %i de trei n cristalinul fetal dispuse n forma literelor V %i W!# +ceste linii sunt formate dintr-o substan amorf care reprezint marginile libere ale septurilor aflate n profunzime# /ristalinul este format din lamine concentrice care la r(ndul lor sunt alctuite din fibre cristaliniene interconectate# *# /tru*tura 5i"tologi*# /ristalinul prezint urmtoarele elemente structurale4 epiteliul cristalinian, fibrele cristaliniene, capsula cristalinian %i aparatul zonular (zonula lui 2inn!# a. -'iteliul *ri"talinian este reprezentat de un strat de celule care ader de capsula anterioar a cristalinului# Ele au o form poligonal turtit %i dimensiuni de :5* U# )ensitatea celular medie este de cca 8000 de celule:mm* # )oar celulele din zonele periferice se divid activ# b. Fibrele *ri"taliniene se formeaz prin diferenierea celulelor epiteliului cristalinian care sufer un proces de elongare# Dniial apare un proces bazal care se e"tinde spre posterior n raport cu capsula posterioar# /elula emite un proces anterior care a&unge p(n la linia de sutur anterioar (cu forma literei V!# Jucleul celular se dispune anterior# 1e msur ce alte celule periferice apar %i se difereniaz, procesul bazal se internalizeaz n direcie posterioar pierde contactul cu capsula posterioar %i a&unge la linia de sutur posterioar (care are forma literei W!# /u timpul, prin apoziia fibrelor, nucleul cristalinian %i mre%te volumul %i la nivelul su putem distinge mai multe zone concentrice4 nucleul embrionar, nucleul fetal (care ncon&ur nucleul embrionar %i se ntinde p(n la suturi! %i nucleul adult (format prin apoziia postnatal a fibrelor!# /ele mai noi fibre formeaz o zon de 700-800U numit 70

corte" cristalinian# +t(t celulele c(t %i fibrele sunt mpachetate ntr-o reea e"trem de ordonat care realizeaz suportul transparenei cristaliniene# /elulele %i fibrele sunt conectate prin interdigitaii %i microvili la nivelul crora se afl numeroase &onciuni de tip gap# *.Ca'"ula *ri"talinian este membrana bazal a celulelor epiteliale %i a fibrelor cristaliniene# Ea este mai groas ecuatorial %i mai subire posterior (4U!# 0tructural, capsula este format din 70-40 de lamele suprapuse de colagen tip D,# -n zona ecuatorial se ata%eaz fibrele zonulare (zonula lui 2inn!, o reea de fibre care ancoreaz cristalinul de corpul ciliar# d. A'aratul ,onular (zonula lui 2inn! reprezint un ansamblu de fibre care se ntind ntre epiteliul ciliar %i capsula cristalinului# Ele au rolul de a menine n poziie cristalinul %i de a transmite forele generate de mu%chiul ciliar n procesul de acomodaie# Aibrele zonulare sunt alctuite din microfibrile de fibrilin care sunt asemntoare fibrelor elastice dar au un coninut mai mare de cistein# Aibrele zonulare cu diametru de 70U sunt agregate n fascicule care au proprieti elastice# Aibrele au originea at(t n pars plana c(t %i n pars plicata a corpului ciliar# Dnseria capsular a fibrelor zonulare se face prin intermediul unor zone de &onciune bogate n fibronectin, numite lamele zonulare# +ria central a capsulei anterioare fr fibre zonulare are un diametru de cca #8 mm# )up locul de origine %i dispoziia lor e"ist fibre posterioare, anterioare %i circumfereniale care formeaz o adevrat reea tridimensional# Aibrele zonulare posterioare au originea n pars plana pe membrana bazal %i ntre celulele epiteliului ciliar (nepigmentar %i pigmentar!# Ele au un traiect prin camera posterioar, n raport cu procesele ciliare spre care trimit ramificaiiF prezint aderene de membrana hialoidian anterioar %i se inser pe capsula cristalinian preecuatorial, ecuatorial %i retroecuatorial# Ele ptrund cca *U n profunzimea capsulei# Aibrele zonulare anterioare pornesc de la nivelul epiteliului ciliar de pe feele laterale ale proceselor ciliare, din vile ciliare %i de pe plicile mici# Ele se inser superficial (ptrund cca 5U! n capsula preecuatorial %i ecuatorial# -n zona de inserie, fibrele trec dintr-un grup n cellalt, ncruci%(ndu-se %i realiz(nd o dubl ancorare a 75

cristalinului# Dntre fibrele zonulare anterioare %i cele posterioare s-a descris un canal circular-canalul Ganover# -ntre fibrele zonulare posterioare %i membrana hialoidian e"ist un spaiu numit clasic canalul 1etit# Aibrele circumfereniale sunt dispuse n dou contingente# Aibrele circumfereniale anterioare se ata%eaz n vile ciliare %i vin n raport anterior cu procesele ciliare %i posterior cu membrana hialoidian de care ader# Aibrele circumfereniale posterioare formeaz o centur adiacent cu pars plana n raport cu baza vitrosului# COR)UL 4ITRO/ /orpul vitros reprezint o matrice con&unctiv format din hialuronat de sodiu care separ spaiul dintre cristalin %i retin# El prezint anterior o depresiune numit fosa patelar prin intermediul creia vine n raport cu cristalinul# Elasticitatea corpului vitros este esenial n amortizarea %ocurilor produse de mi%crile capului %i ale globilor oculari, contribuind astfel la protecia retinei# ,itrosul este alctuit din gelul vitrean (60H! %i lichidul vitrean (*0H! proporia modific(ndu-se cu v(rsta# $elul vitrean este format dintr-o reea neomogen de fibre de colagen de tip DD (organizate n fibrile %i fibre! n ochiurile creia se afl hialuronat de sodiu# /u v(rsta fibrele colagenice se condenseaz %i astfel apar zone fr fibre n care se acumuleaz lichid vitrean care conine hialuronat de sodiu# -n afara fibrelor dispuse neregulat e"ist fibre colagenice dispuse n benzi care pornesc de la discul optic %i a&ung la baza vitrosului# +ltele pornesc de la macul %i ader pe capsula posterioar a cristalinului# 5# Canalul Clo?uet# -ntre discul optic %i capsula posterioar se observ canalul /loXuet, structur provenit din degenerarea postnatal a arterei hialoidiene# /analul are o dispoziie postero-anterioar %i este format din membrane concentrice care ncon&ur un canal lichidian# Ietrocristalinian acest canal este dilatat %i nchide spaiul Erggelet %i posterior ader de discul optic printr-o zon numit aria 3artegiani# /analul /loXuet ader de capsula cristalinian posterioar prin intermediul ligamentului Kieger# *# Gelul %itrean este stabilizat de molecule de hialuronat de sodiu produs de hialocite %i eliminat prin camera posterioar %i trabeculul irido-cornean# Gialocitele au %i un rol imunologic datorit capacitii lor de fagocitoz# $elul vitrean prezint dou zone4 gelul cortical %i gelul central# $elul cortical este bogat n hialocite nglobate ntr-o reea colagenic %i formeaz la periferia vitrosului un strat de 700U grosime# +cesta se 7*

condenseaz sub forma membranei hialoidiene anterioare %i posterioare# /orte"ul vitrean este limitat n e"terior de o membran bazal colagenic (alctuit din colagen tip D,! sau lamina bazal produs de celulele 3Pller 3Pller %i de celulele epiteliului ciliar# /orte"ul vitrean vine n raport cu cristalinul, corpul ciliar %i retina prin intermediul acestei membrane bazale de care ader str(ns# ;a suprafaa discului optic membrana bazal este nlocuit de o membran bazal astroglial-membrana limitant intern Elschnig care n partea central poart numele de meniscul central 9uhnt format doar din glicozaminoglicani# .ltrastructural membrana bazal prezint lamina rara (e"tern! %i lamina densa (intern! pe care se ata%eaz matricea colagenic cortical# -n dreptul zonulelor membrana bazal sau lamina bazal lipse%te %i camera posterioar vine n raport direct cu corte"ul vitrean# 7# Ba,a %itro"ului reprezint o band de 5#8 mm ancorat de pars plana adiacent orei serrata# -n aceast zon e"ist o aderen ma"im ntre reeaua colagenic cortical %i epiteliul ciliar# Aibrele de colagen corticale care ader anterior %i posterior de ora serrata au o dispoziie at(t circumferenial c(t %i meridional# )in gelul cortical al bazei vitrosului pornesc fibre colagenice centripete spre anterior form(nd baza anterioar a vitrosului %i fibre cu traiect posterior-baza posterioar a vitrosului# +ceasta prezint aderene de-a lungul vaselor mari, a maculei %i a discului optic#

ANATOMIA ORBIT-I
ORBITA
Generaliti. Orbitele sunt dou caviti simetrice situate la &onciunea dintre neurocraniu %i viscerocraniu# Ele au o form piramidal patrulater cu baza situat anterior %i cu a"ul anteroposterior de circa 4-8 cm, orientat postero-medial# Orbita prezint patru perei, patru margini, o baz %i un v(rf# 1. Ta%anul orbitei este concav spre inferior %i are form triunghiular cu baza anterioar# Oasele care formeaz tavanul orbitei sunt4 a# )artea orbitar a o"ului (rontal prezint n partea antero-lateral fosa lacrimal care conine partea orbitar a glandei lacrimale# -n unghiul antero-medial se gse%te foseta trohlear pe care se ata%eaz trohleea mu%chiului oblic superior# -n partea 77

anterioar se afl gurile frontal %i supraorbitar# 1rin aceasta trece mnunchiul vasculo-nervos supraorbitar# b# Ari'a mi* a o"ului "(enoid delimiteaz mpreun cu corpul osului sfenoid gaura optic (canalul optic! prin care trec nervul optic %i artera oftalmic# 1e marginile superioar, medial %i inferioar a gurii optice se inser inelul tendinos comun# *# )odeaua orbitei are form triunghiular, este concav superior %i orientat anterolateral# Este format din urmtoarele elemente osoase4 a. Faa orbitar a *or'ului o"ului ma+ilar este traversat de %anul infraorbital, care se continu cu canalul infraorbitar# +ceste dou elemente conin mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar# -n partea medial se afl o mic depresiune determinat de mu%chiul oblic inferior# b. Faa orbitar a o"ului ,igomati* *. Faa orbitar a 'ro*e"ului orbitar al o"ului 'alatin #. )eretele medial este plan, aproape sagital %i este format din urmtoarele oase4 a. Faa lateral a 'ro*e"ului (rontal al o"ului ma+ilar , posterior de creasta lacrimal anterioar# b. Faa lateral a o"ului la*rimal , care prezint creasta lacrimal posterioar pe care se inser ligamentul palpebral medial %i partea lacrimal a mu%chiului orbicular al ochiului# Dnferior, aceast creast se continu cu c(rligul osului lacrimal %i completeaz medial orificiul superior al canalului lacrimo-nazal# 2ona situat anterior de creasta lacrimal posterioar particip mpreun cu procesul frontal al osului ma"ilar la formarea fosei sacului lacrimal# c# Faa lateral a labirintului etmoidal (os planum:lama papiracee! d# )oriunea 'realar a (eei laterale a *or'ului o"ului "(enoid prezint o depresiune dat de inelul tendinos comun 2inn %i tuberculul infraoptic# -ntre oasele care particip la formarea peretelui medial al orbitei se afl suturile frontolacrimal, lacrimo-ma"ilar, fronto-etmoidal, sfenoido-etmoidal %i etmoido-ma"ilar# $urile etmoidale anterioar %i posterioar se afl pe sutura fronto-etmoidal %i conin mnunchiurile vasculo-nervoase etmoidale anterior %i posterior# &. )eretele lateral este format din faa orbitar a aripii mari a osului sfenoid %i din faa orbitar a osului zigomatic pe care se afl gaura zigomatico-orbitar prin care ptrunde nervul zigomatic# 8. Additu"ul orbitei (baza orbitei! este orientat infero-latero-anterior# /onturul ei este ntrerupt la nivelul fosei sacului lacrimal %i la delimitarea sa particip urmtoarele structuri4

74

a# Marginea "u'raorbitar aparine osului frontal, este rotun&it n partea medial %i mai ascuit n partea lateralF ea prezint uneori incizurile frontal %i supraorbitar# b# )ro*e"ul ,igomati* al o"ului (rontal $i 'ro*e"ul (rontal al o"ului ,igomati* se articuleaz prin sutura fronto-zigomatic %i delimiteaz lateral additusul orbitar# 1e faa orbitar a procesului frontal al osului zigomatic la 5cm inferior de sutura fronto-zigomatic se afl tuberculul palpebral pe care se inser o poriune din aponevroza mu%chiului ridictor al pleoapei superioare %i ligamentul palpebral lateral# c# Marginea in(raorbitar limiteaz inferior additusul orbitar %i este format din marginea orbitar a osului zigomatic %i marginea infraorbitar a osului ma"ilar# +ceste dou oase se articuleaz prin sutura zigomatico-ma"ilar# Dnferior de marginea infraorbitar au originea fibrele mu%chiului ridictor al buzei superioare# d# Cre"tele la*rimale anterioar $i 'o"terioar care delimiteaz ntre ele fosa sacului lacrimal nchid medial additusul orbitar# +pofiza frontal intern a osului frontal, descris de autorii francezi (neomologat n J#+#!, prelunge%te medial %i inferior marginea supraorbitar %i particip prin articularea cu procesul frontal al osului ma"ilar (prin sutura fronto-ma"ilar! la delimitarea medial a additusului orbitar# /reasta lacrimal anterioar se afl pe faa lateral a procesului frontal al osului ma"ilar %i la nivelul ei se ata%eaz ligamentul palpebral medial# /reasta se continu inferior cu marginea infraorbitar %i la &onciunea cu aceast margine se afl uneori un mic tubercul# +nterior de creasta lacrimal anterioar se afl o zon neted pe care se ata%eaz fibre ale mu%chiului orbicular al ochiului %i ale mu%chiului ridictor al buzei superioare %i al aripii nasului# 1osterior de creast se observ o zon concav care mpreun cu cea de la nivelul osului ma"ilar contribuie la formarea fosei sacului lacrimal# -n &urul additusului orbitar sunt dispuse o serie de orificii prin care trec mnunchiuri vasculo-nervoase# +ceste orificii sunt4 -gaura frontal este situat superior de marginea supraorbitar %i prin ea trece ramura medial a nervului frontal# -gaura supraorbitar se afl superior de marginea supraorbitar pe o vertical care une%te gurile infraorbitar, mental %i supraorbitarF prin ea trece mnunchiul vasculo-nervos supraorbitar# -gaura infraorbitar este localizat la 0,8-0,6 cm inferior de marginea infraorbitar %i conine mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar# 78

-orificiul superior al canalului lacrimo-nazal se gse%te inferior de fosa sacului lacrimal# -orificiul lui 1arinaud prin care trece ramura ma"ilo-antral a arterei angulare# e# Marginea "u'ero1lateral separ pereii superior %i lateral de-a lungul fisurii orbitare superioare %i suturii fronto-sfenoidale# f# Marginea "u'ero1medial separ pereii superior %i medialF ea este suprapus peste suturile care articuleaz oasele ma"ilar, lacrimal %i etmoid cu osul frontal# +ceste suturi sunt fronto-etmoidal, fronto-lacrimal %i fronto-ma"ilar#Orificiile laterale ale canalelor etmoidale anterior %i posterior se afl pe sutura frontoetmoidal# g# Marginea in(ero1medial strbate suturile lacrimo-ma"ilar, etmoido-ma"ilar %i etmoido-palatin# -n partea anterioar se afl orificiul superior al canalului lacrimonazal# h# Marginea in(ero1lateral corespunde posterior fisurii orbitale inferioare %i n partea anterioar traverseaz faa orbitar a osului zigomatic# C# A'e+ul orbitei se proiecteaz la nivelul prii mediale a fisurii orbitare superioare# 50# Comuni*rile orbitei# Orbita osoas comunic cu urmtoarele regiuni ale craniului4 a# /u (o"a *ranian anterioar prin gaura optic (prin care trec nervul optic %i artera oftalmic! %i canalele etmoidale anterior %i posterior (prin care trec mnunchiurile vasculo-nervoase etmoidal anterior %i posterior!# b# /u *a%itatea na,al prin canalul lacrimo-nazal# c# /u (o"a tem'oral prin gaura zigomatico-orbitar %i prin canalul zigomaticului# 1rin aceast orificiu intr nervul zigomatic, care n interiorul canalului zigomaticului se bifurc n nervii zigomatico-facial %i zigomaticotemporal# +cesta a&unge prin gaura zigomatico-temporal n fosa temporal# d# /u (o"a 'terigo'alatin prin fisura orbitar inferioarF aceasta este strbtut de mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar, nervul zigomatic, ramuri orbitare ale ganglionului pterigopalatin %i de nervul orbitociliar# e# /u (o"a in(ratem'oral prin intermediul fisurii orbitare inferioare# f# /u (o"a *ranian mi=lo*ie prin fisura orbitar superioar# +ceasta se afl ntre aripile osului sfenoid %i corpul acestuia# Ea conine nervii DDD, D,, ,D, nazociliar, frontal, lacrimal, venele oftalmice %i anastomoza ntre artera lacrimal %i artera meningee medie# g# /u regiunea (rontal prin gurile supraorbitar %i frontal# 7

h# /u regiunea in(raorbitar prin canalul %i gaura infraorbitar prin care trece mnunchiul vasculo-nervos infraorbitar# i# /u regiunea ,igomati* prin canalul zigomaticului#

AN-@-L- GLOBULUI OCULAR

MU;C2II -@TRIN/-CI AI GLOBULUI OCULAR 3u%chii e"trinseci ai globului ocular sunt reprezentai de patru mu%chi drepi (e"tern, intern, superior %i inferior!, de doi mu%chi oblici (superior %i inferior! %i de mu%chiul ridictor al pleoapei superioare# 5# Mu$*5iul ridi*tor al 'leoa'ei "u'erioare are originea pe faa inferioar a aripii mici a osului sfenoid, anterior de canalul optic# /orpul muscular este nvelit de o fascie con&unctiv care n partea posterioar fuzioneaz cu cea a mu%chiului drept superior# Dnseria se face printr-o aponevroz triunghiular care trece n pleoapa superioar %i se ata%eaz pe faa anterioar a tarsului# O parte din aceste fibre strbat mu%chiul orbicular al ochiului %i se inser n tegumentul pleoapei superioare# E"tremitatea lateral a aponevrozei scindeaz glanda lacrimal n dou pri (partea lacrimal %i partea palpebral! %i se inser pe tuberculul de pe marginea orbitar a osului zigomatic# E"tremitatea medial a aponevrozei trece n raport cu mu%chiul oblic superior %i particip la formarea ligamentului palpebral medial# 1e mu%chiul ridictor al pleoapei superioare se afl nervul frontal, care la &umtatea distanei dintre ape"ul orbitar %i additusul orbitar se ramific n nervii supraorbitar %i supratrohlear# Dnferior de mu%chiul ridictor al pleoapei superioare se afl mu%chiul drept superior# *# Mu$*5ii dre'i ai globului o*ular sunt mu%chii drepi superior, medial, inferior %i lateral %i au originea pe un tendon circular-inelul tendinos comun (2inn! care se ata%eaz de periostul de pe marginea inferioar, medial %i superioar a canalului optic %i pe tuberculul de pe marginea orbitar a aripii mari a sfenoidului# Dnelul tendinos comun fuzioneaz medial cu teaca dural a nervului optic# El se suprapune peste canalul optic %i peste partea medial a fisurii orbitare superioare# Yumtatea superioar a tendonului formeaz tendonul ;ocB?ood care se inser pe poriunea prealar a feei laterale a corpului osului sfenoid %i pe spina mu%chiului drept lateral de pe aripa mare a sfenoidului# 1e acest semicerc tendinos au originea fibrele mu%chiul drept superior %i &umtile superioare ale mu%chilor drepi lateral %i medial#

77

Yumtatea inferioar a inelului tendinos comun se ata%eaz de tuberculul infraoptic de pe rdcina posterioar a aripii mici a sfenoidului# +ici au originea mu%chiul drept inferior %i &umtile inferioare ale mu%chilor drepi medial %i lateral# Dnelul tendinos comun conine nervul optic, artera oftalmic, rdcinile nervului oculomotor, nervul nazo-ciliar %i nervul abducens# /ei patru mu%chi se inser pe scler de-a lungul unei spirale (spirala lui 'illau"! care corespunde urmtoarelor distane n raport cu limbul sclerocornean4 8#8 mm pentru mu%chiul drept medial, #8 mm pentru mu%chiul drept inferior, #C mm pentru mu%chiul drept lateral %i 7#7 mm pentru mu%chiul drept superior# ;imea tendoanelor de inserie este urmtoarea4 mu%chiul drept medial 55#7 mm, mu%chiul drept inferior 50#8 mm, mu%chiul drept lateral 50#5 mm %i mu%chiul drept superior 55#8 mm# Jervul oculomotor (DDD! inerveaz mu%chii drepi superior, medial %i inferior# 3u%chiul drept lateral este inervat de nervul abducens (,D! %i mu%chiul oblic superior de nervul trohlear (D,!# ,ascularizaia mu%chilor e"trinseci ai globului ocular este asigurat de ramuri musculare lateral %i medial ale arterei oftalmice# Iamura muscular lateral %i artera supraorbitar particip la vascularizaia mu%chilor drept lateral, drept superior, oblic superior %i ridictor al pleoapei superioare# Iamura muscular medial %i artera infraorbital vascularizeaz mu%chii drept inferior %i oblic inferior# a. mu$*5iul dre't medial are un corp muscular cu lungimea de cca 4 cm care perforeaz capsula 'enon la 5* mm posterior de limbul sclero-cornean# +poi are un traiect spre anterior n contact direct cu sclera (arcul de contact! pe o lungime de #8 mm, dup care se inser la 8#8 mm de limbul sclero-cornean# b. mu$*5iul dre't in(erior are o parte muscular de 4#* cm, perforeaz capsula 'enon la 58 mm de limb %i un arc de contact de 6#8 mmF se inser la #8 mm de limbul sclero-cornean# *.mu$*5iul dre't lateral are un corp muscular de 4 cm# 0trbate capsula 'enon la 58#C mm de limb, are un arc de contact de 7 mm %i se inser la #C mm posterior de limbul sclero-cornean# Este inervat de nervul abducens (D,!# d. mu$*5iul dre't "u'erior are un corp muscular de 4#* cm# 0trbate capsula 'enon la 58 mm de limb, are un arc de contact de #7 mm %i se inser la 7#7 mm posterior de limbul sclero-cornean# #. Mu$*5ii obli*i ai globului o*ular a. mu$*5iul obli* "u'erior are origine pe partea prealar a feei laterale a corpului sfenoidului, supero-medial de canalul optic %i pe inelul tendinos 76

comun 2inn# /orpul su muscular are cca 4 cm %i un traiect spre anterior# )up ce a&unge la trohleea mu%chiului (formaiune fibroas ata%at de foveea trohlear situat la nivelul osului frontal! %i schimb direcia spre posterior cu cca 88o %i se inser la nivelul sclerei n cadranul supero-postero-temporal# 1artea reflectat are cca * cm %i perforeaz capsula 'enon la 7 mm medial de mu%chiul drept superior# 'endonul de inserie se le%te la cca 5* mm, e"tremitatea sa posterioar fiind situat la 8 mm de nervul optic# Dnseria sa din cadranul supero-postero-temporal se afl ntre mu%chii drept superior %i lateral# b. mu$*5iul obli* in(erior are originea ntr-o depresiune de pe faa orbitar a corpului osului ma"ilar, lateral de orificiul superior al canalului nazo-lacrimal# 3u%chiul are o direcie posterioar fc(nd un unghi de 85 o cu peretele medial al orbitei# El perforeaz capsula 'enon n raport cu mu%chiul drept inferior# 'rece superior de acesta %i se inser n cadranul supero-infero-temporal n vecintatea regiunii maculare, profund de mu%chiul drept lateral# 4# A*iunea mu$*5ilor e+trin"e*i ai globului o*ular # -n poziia primar a"a optic formeaz un unghi de *70 cu a"a orbitar# +ciunea primar a unui mu%chi se manifest c(nd ochiul este n poziie primar# a. mu%chiul drept superior produce elevaie n poziia primar, dar %i adducie %i incicloducie# )ac globul ocular este n u%oar abducie de *70 mu%chiul drept superior determin doar incicloducia# b. mu%chiul drept inferior produce depresia (aciunea primar!, adducia %i e"cicloducia globului ocular (aciuni subsidiare!# 1entru aciunile susbidiare se poate face o analogie cu mu%chiul drept superior# *. mu%chiul oblic superior face un unghi de 850 cu a"a optic %i are ca aciune primar intorsiunea %i ca aciuni subsidiare abducia %i depresia globului# )ac ochiul este n adducie la 850 atunci mu%chiul este doar depresor, iar dac globul este n abducie la 7C0 mu%chiul produce doar intorsiune# d. mu%chiul oblic inferior are ca aciune primar e"cicloducie %i ca aciuni subsidiare elevaia %i abducia globului ocular# TUNICA FA/CIAL0 A OC2IULUI 5# Ca'"ula Tenon este o membran fin care nvele%te globul ocular de la &onciunea corneo-scleral la nervul optic# +ceast capsul separ globul ocular de grsimea 7C atunci mu%chiul produce doar elevaie# -n poziia n adducie a globului ocular de 70

retroorbitar %i permite rotaia liber a acestuia# -ntre scler %i capsula 'enon se afl spaiul episcleral care conine travee fine de esut con&unctiv# 1osterior, capsula prezint numeroase orificii strbtute de nervii %i vasele ciliare# +t(t n dreptul orificiului de trecere al nervului optic, c(t %i n vecintatea limbului sclero-cornean capsula 'enon fuzioneaz cu sclera# 3u%chii e"trinseci ai globului ocular strbat capsula 'enon, care se reflect pe ace%tia sub forma unor teci# +cestea fuzioneaz de perimisium %i dau e"pansiuni ancorate de structurile osoase ale orbitei# 'eaca mu%chiului drept superior este solidarizat de tendonul mu%chiului ridictor al pleoapei superioare# 'eaca mu%chiului drept inferior este conectat nu numai de teaca mu%chiului oblic inferior, ci %i de tarsul inferior# )e la tecile mu%chilor drepi lateral %i medial pornesc e"pansiuni triunghiulare care se inser pe oasele lacrimal %i zigomatic %i care poart numele de ligamente de control lateral %i respectiv medial# +cestea se unesc cu marginile corespunztoare ale tecii mu%chiului drept inferior %i formeaz ligamentul suspensor al ochiului# 'eaca mu%chiului oblic superior atinge trohleea acestuia %i cea a mu%chiului oblic inferior, podeaua orbitei# *# )eriorbita reprezint periostul orbitei care ader slab de esutul osos adiacent# -n partea posterioar se ata%eaz de dura mater %i de teaca dural a nervului optic# +nterior a&unge la additusul orbitar %i particip la formarea septului orbitar# -n partea antero-medial, n dreptul fosei lacrimale se dedubleaz %i creaz un spaiu pentru sacul lacrimal# -ntre periorbit %i capsula 'enon e"ist o serie de septuri radiare# )L-OA)-L5# To'ogra(ie de "u'ra(a# 1leoapele sunt falduri cutaneo-mucoase cu rol de protecie a globului ocular# /ele dou pleoape (superioar %i inferioar! sunt unite la e"tremitile lor medial %i lateral# 1leoapa superioar este mai mare %i mai mobil (datorit mu%chiului ridictor al pleoapei superioare! n comparaie cu cea inferioar %i prezint ca limit %anul orbitar superior care o separ de marginea supraorbitar# Dnferior de acest %an se afl plica palpebral superioar (care lipse%te la asiatici! ce corespunde marginii superioare a tarsului superior# 1e pleoapa inferioar se observ plica palpebral inferioar pe care se proiecteaz marginea inferioar a tarsului inferior# Dnferior de 5:7 medial a pleoapei inferioare are originea plica nazogenian %i inferior de cantul lateral , plica malar# +ceasta are un traiect spre infero-medial %i intersecteaz plica nazogenian la 58 mm inferior de marginea pleoapei inferioare# 1leoapele fuzioneaz medial %i lateral prin comisurile medial %i lateralF ele 40

delimiteaz un spaiu eliptic numit fisura palpebral ale crei e"tremiti formeaz unghiurile ochiului sau canturile# Aisura palpebral are o nlime de cca C mm %i o lime de cca *C mm# /antul lateral formeaz un unghi mai ascuit dec(t cel medial# -n dreptul acestuia ntre pleoape e"ist un spaiu triunghiular numit lacul lacrimal limitat medial de o proeminen-caruncula lacrimal # 3arginea pleoapei superioare ncruci%eaz globul ocular la * mm inferior de limbul superior spre deosebire de pleoapa inferioar care este tangent la limbul inferior# 1e marginea pleoapelor n partea medial e"ist o proeminen, papila lacrimal pe v(rful creia se afl orificiul canaliculului lacrimal numit punct lacrimal# +cesta mparte marginea palpebral ntro parte lacrimal lateral %i o parte lacrimal medial %i este situat la &onciunea 5:8 mediale cu 8: laterale# )in punct de vedere structural marginea pleoapei este alctuit dintr-o lamel anterioar (tegument %i mu%chiul orbicular al ochiului! %i o lamel posterioar (tarsul %i con&unctiva!# $enele sunt fire de pr scurte, groase, curbate dispuse n grupuri (*-7 fire! care se afl situate pe marginea pleoapelor ntre cantul lateral %i papila lacrimal# 1e pleoapa superioar genele sunt mai numeroase (500-5*0!, mai lungi, curbate spre superior spre deosebire de cele inferioare (80-78! care sunt mai scurte %i orientate spre inferior# Aiecare folicul ciliar conine dou glande sebacee 2eiss# -n apropierea foliculilor ciliari, pe marginea pleoapelor se deschid glandele sudoripare 3oll# -n marginea pleoapei e"ist un fascicul muscular desprins din partea tarsal a mu%chiului orbicular al ochiului numit fasciculul ciliar Iiolan pe care se proiecteaz la nivelul tegumentului linia gri, posterior de care se afl &onciunea cutaneo-mucoas# 1e lamela posterioar se afl orificiile de deschidere ale glandelor lui 3eibomius# *# /tru*tura 'leoa'elor# )inspre suprafa spre profunzime pleoapele prezint subcutanat, fibrele mu%chiului urmtoarele straturi4 pielea, esutul con&unctiv

orbicular al ochiului, planul tarsal (alctuit din tars, septul orbitar %i tendonul mu%chiului ridictor al pleoapei superioare!, glandele tarsale %i con&unctiva# a# Tegumentul este foarte fin %i mobil pe planurile profunde# Aibrele de colagen, reticulare %i elastice din stratul reticular al dermului produc liniile ;anger (din apropierea canturilor medial %i lateral!, liniile gravitaionale (cu direcie vertical %i produse de rela"area senil a tegumentului! %i linii dinamice (care apar prin hiperaciunea unor mu%chi ai mimicii cum ar fi corrugator supercili sau procerus!#

45

b# <e"utul *on=un*ti% "ub*utanat este un esut con&unctiv la" cu foarte puin esut adipos# +cesta este absent n regiunea tarsal ceea ce permite o aderen deosebit a tegumentului pretarsal de tars# c# Mu$*5iul orbi*ular al o*5iului este un mu%chi al mimicii de form oval, cu a"ul lung orizontal# Aibrele mu%chiului orbicular al ochiului sunt dispuse n dou hemiarcade (superioar %i inferioar!F ele au o dispoziie paralel cu fisura palpebral %i se inser pe ligamentele palpebrale medial %i lateral# 3u%chiul orbicular al ochiului prezint trei poriuni4 orbitar, preseptal %i pretarsal# 1artea orbitar este situat n raport cu additusul orbitei adic cu marginile supra si infraorbitar c(t %i cu reperele osoase nvecinate (gaura supraorbitar %i gaura infraorbitar!# Aibrele musculare ale acestei pri se ntrees cu fibrele mu%chilor spr(ncenos %i occipito-frontal# 1artea preseptal este separat printr-un strat fibroadipos de septul orbitar %i se ata%eaz lateral de tubercului cantal lateral (situat la 4 mm posterior de rafeul palpebral lateral! %i medial printr-un cap profund (pe fascia lacrimal! %i un cap superficial (pe ligamentul palpebral medial!# ;ateral, fibrele prilor orbitar %i preseptal fuzioneaz pentru a forma rafeul palpebral lateral# 1artea pretarsal este foarte aderent de tars %i are originea medial printr-un cap profund la 4 mm posterior de creasta lacrimal posterioar %i pe fascia lacrimal %i se inser pe marginile celor dou tarsuri# /apul superficial se inser pe creasta lacrimal anterioar %i pe partea anterioar a ligamentului palpebral medial %i trimite fibre circulare n &urul canaliculelor lacrimale# ;ateral, fibrele pretarsale se inser pe ligamentul palpebral lateral care se ata%eaz pe tuberculul Khitnall situat la 4 mm posterior de marginea orbitei# /ontracia acestui mu%chi %i rela"area mu%chiului ridictor al pleoapei superioare duce la nchiderea fantei palpebrale# d. Tar"ul $i "e'tul orbitar. Tar"urile 'al'ebrale (superior %i inferior! sunt dou formaiuni fibroase aplatizate cu rol de suport pentru pleoape# 'arsul superior este semioval, are o nlime de cca 5 cm , spre deosebire de cel inferior care are doar 0#8 cm# 1e faa sa anterioar %i pe marginea sa superioar se inser lamele superficial %i respectiv profund a aponevrozei mu%chiului ridictor al pleoapei superioare# Aiecare tars prezint o margine ciliar, liber, orizontal mai groas %i o margine 4*

orbitar, semilunar, conectat de additusul orbitei prin septul orbitar# 0pre e"tremiti, tarsurile fuzioneaz prin intermediul unor structuri fibroase numite ligamente palpebrale# ;igamentul palpebral lateral se inser pe un tubercul situat posterior de marginea orbitar a osului zigomatic# ;igamentul palpebral medial este o band tendinoas puternic care se ata%eaz de creasta lacrimal anterioar de pe procesul frontal al osului ma"ilar %i de creasta lacrimal posterioar de pe osul lacrimal# $landele tarsale se afl n interiorul celor dou tarsuri %i pot fi vizibile prin transparena con&unctivei c(nd pleaopele sunt eversate# -n numr de cca 70-40 pentru tarsul superior %i *0-70 la nivelul celui inferior, aceste glande sebacee modificate numite %i glandele lui 3eibomius, sunt dispuse n interiorul tarsului av(nd o direcie vertical# /analele lor de e"creie se deschid prin orificii mici pe marginea pleoapei, anterior de &onciunea cutaneo-mucoas# $lande tarsale au o structur tubular compus %i secreia lor contribuie la formarea stratului e"tern (lipidic! al filmului lacrimal care are rolul de a preveni evaporarea# /e'tul orbitar este o continuare a periostului orbitei# ;a nivelul pleoapei superioare el fuzioneaz de lama superficial a aponevrozei mu%chiului ridictor al pleoapei superioare (la 8 mm superior de marginea tarsului! %i n pleoapa inferioar ader de suprafaa anterioar a tarsului# -n pleoapa superioar este separat de mu%chiul orbicular al ochiului printr-un strat de esut fibro-adipos suborbicular %i vine n raport posterior cu un strat de grsime preaponevrotic care l separ de aponevroza mu%chiului ridictor al pleoapei superioare# -n pleoapa inferioar septul este n raport anterior direct cu partea preseptal a mu%chiului orbicular al ochiului# El are raporturi posterioare cu esutul adipos retroseptal, cu fascia capsulo-palpebral %i cu mu%chiul tarsal# 0eptul orbitar este strbtut de mnunchiurile vasculo-nervoase supraorbitar %i supratrohlear# e# Cor'urile adi'oa"e 'al'ebrale. -n pleoapa superioar e"ist corpul adipos central (preaponevrotic! %i corpul adipos medial separate de trohleea mu%chiului oblic superior# /orpul adipos central preaponevrotic este nvelit ntr-o capsul con&unctiv de la care pornesc bride ce unesc septul orbitar 47

(situat anterior de corpul adipos! de aponevroza mu%chiului ridictor al pleoapei superioare care este situat posterior# -n 5:7 lateral, n acela%i plan cu corpul adipos central se afl partea palpebral a glandei lacrimale# 1leoapa inferioar conine un corp adipos temporal %i unul medial care comunic posterior cu corpul adipos e"traconic al orbitei# f# )lanul mu$*5ilor retra*tori este format n pleoapa superioar din aponevroza mu%chiului ridictor al pleoapei superioare %i mu%chiul lui 3Pller (mu%chiul tarsal superior! %i n pleoapa inferioar din mu%chiul tarsal inferior %i fascia capsulo-palpebral# aponevroza mu%chiului ridictor al pleoapei superioare a&unge la nivelul globului %i formeaz ligamentul transvers Khitnall, zon de tranziie dintre partea orizontal %i cea vertical a mu%chiului# +cest ligament se ata%eaz medial de fascia trohleei %i lateral de sutura fronto-zigomatic# 1artea vertical a aponevrozei prezint o e"pansiune medial care se inser pe ligamentul palpebral medial %i o e"pansiune lateral care separ glanda lacrimal n doi lobi (orbitar %i palpebral! %i se inser prin ligamentul palpebral lateral pe tuberculul orbitar lateral# ;a cca 8 mm superior de marginea tarsului aponevroza mu%chiului ridictor al pleoapei superioare fuzioneaz de septul orbitar %i trimite e"pansiuni con&unctive spre planul mu%chiului orbicular al ochiului %i spre esutul subcutanat# +ponevroza se inser pe faa anterioar a tarsului n 5:7 inferioar# -ntre faa posterioar a aponevrozei mu%chiului ridictor al pleoapei superioare %i faa superioar a mu%chiului drept superior se afl o membran intermuscular din care se desprinde ligamentul suspensor al forni"ului superior# -ntre faa inferioar a aponevrozei %i marginea superioar a tarsului se ntinde mu%chiul 3Pller (mu%chiul tarsal superior! care este aderent de con&unctiva palpebral# -n pleoapa inferioar e"tensiile fibroase care pornesc din mu%chiul drept inferior formeaz capul capsulo-palpebral al mu%chiului drept inferior care se dedubleaz n &urul mu%chiului oblic inferior ntr-o lam e"tern %i o lam intern# ;ama e"tern este fascia capsulo-palpebral %i lama intern conine mu%chiul tarsal inferior# /ele dou lame sunt fuzionate anterior de mu%chiul oblic inferior %i formeaz o 44

condensare numit ligamentul suspensor al globului ocular (;ocB?ood!# -n apropierea inseriei pe marginea inferioar a tarsului fascia capsulo-palpebral fuzioneaz cu septul orbitar# ;ama intern este reprezentat de mu%chiul tarsal inferior %i este situat ntre faa posterioar a fasciei capsulo-palpebrale %i faa anterioar a con&unctivei palpebrale# g# Con=un*ti%a reprezint o membran mucoas transparent care tapeteaz feele posterioare ale pleoapelorF ea se reflect la nivelul fundurilor de sac con&unctivale pe scler form(nd con&unctiva bulbar care a&unge la limbul sclero-cornean unde se continu cu epiteliul cornean# /on&unctiva este un epiteliu scuamos stratificat neBeratinizat bogat n celule mucoase care secret stratul intern (mucos! al filmului lacrimal# /on&unctiva palpebral este o structur foarte bine vascularizat, aderent de tars# 1rofund de con&unctiv se afl esutul con&unctiv subepitelial bogat n esut limfoid mai ales spre fundurile de sac con&unctivale# ;a marginile palpebrale con&unctiva se continu cu tegumentul %i cu epiteliul ductelor glandelor tarsale, cu epiteliul canaliculelor lacrimale, al sacului lacrimal, al canalului nazolacrimal %i al mucoasei nazale# Epiteliul con&unctivei palpebrale este de tip scuamos necheratinizat care la cca * mm de marginea pleoapei se subiaz cre(nd un %an# /on&unctiva palpebral este format dintr-un epiteliu scuamos bistratificat (stratul profund de celule turtite %i startul superficial de celule columnare! n care se afl at(t celule mucoase c(t %i glandele lacrimale accesorii care sunt responsabile pentru secreia lacrimal bazal# +cestea sunt situate la nivelul con&unctivei palpebrale superioare n dreptul marginii superioare a tarsului (glandele Kolfring!# Aorni"ul con&unctival reprezint linia de refle"ie a con&unctivei de pe pleoape pe globul ocular# Aorni"ul superior este stabilizat de ligamentul suspensor al forni"ului superior, formaiune con&unctiv desprins din aponevrozele mu%chilor ridictor al pleoapei superioare %i mu%chiul drept superior# Aorni"ul inferior este fi"at de ligamentul suspensor al forni"ului inferior care este desprins din e"pansiunile fibroase ale mu%chiului drept inferior# -n partea lateral a forni"ului 48

con&unctival superior se deschid ductele glandelor lacrimale# Epiteliul scuamos necheratinizat are trei straturi4 startul profund (celule turtite!, stratul intermediar (format din celule poligonale! %i stratul superficial (celule columnare!# -ntre celulele epiteliului se afl celule secretoare de mucus %i glandele lacrimale accesorii (9rause! care particip la secreia lacrimal bazal# /on&unctiva bulbar tapeteaz sclera, este fin, transparent, fr papile %i u%or vascularizat# +&uns la nivelul limbului sclerocornean ea devine aderent la episcler %i se continu cu epiteliul cornean# /on&unctiva bulbar este format dintr-un epiteliu scuamos necheratinizat tristratificat care conine numeroase celule secretoare de mucus# /aruncula lacrimal este o proeminen tegumentar situat apropierea cantului medial, n lacul lacrimal# +re o culoare ro%iatic %i o form conicF la suprafaa ei se afl deschiderile glandelor sebacee %i sudoripare %i mici fire de pr# /aruncula are la suprafa esut con&unctiv scuamos necheratinizat# ;ateral este acoperit de o plic con&unctival numit plica semilunar# 7# Ligamentele "u"'en"oare ale 'leoa'elor sunt4 a# Ligamentul "u'erior tran"%er" A5itnall are un traiect orizontal ntre trohleea mu%chiului oblic superior (situat medial! %i sutura fronto-zigomatic (situat lateral!# El este suspendat de periostul tavanului orbitei %i la nivelul lui partea orizontal a mu%chiului ridictor al pleoapei superioare se continu cu partea vertical a acestuia# b# Ligamentul Lo*:3ood se afl la nivelul pleoapei inferioare %i formeaz un adevrat hamac pentru globul ocular# El este o condensare a fasciei capsulopalpebrale care are o direcie orizontal ntre ligamentele palpebrale medial %i lateral# c# Ligamentul 'al'ebral medial este alctuit dintr-un bra anterior %i un bra posterior# >raul anterior se inser pe creasta lacrimal anterioar %i pe el se ata%eaz capul superficial al prii pretarsale al mu%chiului orbicular al ochiului# >raul posterior se inser pe creasta lacrimal posterioar %i pe fascia lacrimal# ;a nivelul su se ata%eaz capul profund al prii pretarsale %i partea septal a mu%chiului orbicular al ochiului# +ceste comple"e musculo4

tendinoase acioneaz at(t ca o pomp asupra sacului lacrimal c(t %i ca suport n direcionarea posterioar a punctelor lacrimale# d# Ligamentul 'a'ebral lateral este format dintr-un st(lp superior %i un st(lp inferior care au originea pe e"tremitile laterale ale plcilor tarsale# Ei fuzioneaz %i se continu lateral cu retinaculul lateral care prime%te fibre din e"pansiunea lateral a aponevrozei mu%chiului ridictor al pleoapei superioare %i se inser pe tuberculul orbitar lateral Khitnall situat la 7 mm posterior de additusul orbitar %i la 50 mm inferior de sutura fronto-zigomatic# &. 4a"ele $i ner%ii 'leoa'elor a# Arterele# 0istemul arterial profund este format n principal din cele dou artere palpebrale (medial %i lateral!# Iamura palpebral medial a arterei oftalmice se anastomozeaz cu ramuri palpebrale laterale cu originea n artera lacrimal# Ele formeaz o arcad arterial marginal %i o arcad arterial periferic# +rcada palpebral marginal se afl pe faa anterioar a tarsului la 7 mm de marginea pleoapei# +rcada palpebral periferic urmeaz marginile superioar %i respectiv inferioar ale plcilor tarsale, trec(nd ntre aponevroza mu%chiului ridictor al pleoapei superioare %i mu%chiul tarsal superior# 0istemul arterial superficial# 1leoapa superioar este vascularizat %i de ramuri din artera supraorbitar %i pleoapa inferioar de ramuri palpebrale ale arterei infraorbitare %i arterei angulare# +ceasta este ramura terminal a arterei faciale care a&uns n unghiul intern al ochiului se anastomozeaz cu artera dorsal a nasului desprins din artera oftalmic# +rtera temporal superficial particip la vascularizaia prilor laterale ale pleoapelor prin ramura frontal, ramura zigomatico-orbitar %i artera transvers a feei# b# 4enele dreneaz n venele oftalmice %i vena facial realiz(ndu-se astfel o anastomoz indirect ntre sinusul cavernos (ven endocranian care prime%te ca aflueni venele oftalmice! %i vena &ugular intern (n care dreneaz vena facial!# 0istemul venos superficial# -n apropierea marginii pleoapei superioare se afl vena palpebral superioar, cu direcie orizontal, care dreneaz lateral n vena temporal superficial %i medial n vena 47

angular# 0uperior, vena palpebral superioar drenez ntr-un un arc venos orizontal care se deschide n venele temporal superficial, supraorbitar %i supratrohlear# -n pleoapa inferioar vena palpebral inferioar dreneaz n venele angular, facial %i infraorbitar# 0istemul venos profund# Este reprezentat de venele oftalmice superioar %i inferioar# ,ena oftalmic superioar prime%te ca aflueni venele supratrohlear, supraorbitar %i vorticoase superioare# ,ena oftalmic inferioar dreneaz s(ngele de la pleoapa inferioar %i de la venele vorticoase inferioare# *. Lim(ati*ele pleoapelor sunt grupate ntr-un sistem superficial (care dreneaz limfa de la tegument %i mu%chiul orbicular al ochiului! %i un sistem profund (care dreneaz limfa de la tars %i con&unctiv!# 7:4 lateral a pleoapei superioare %i 5:7 lateral a pleoapei inferioare dreneaz n limfonodulii preauriculari %i parotidieni profunzi# 5:4 medial a pleoapei superioare %i 5:7 medial a pleoapei inferioare dreneaz n limfonodulii submandibulari# d.Iner%aia 'leoa'elor# 1leoapa superioar este inervat de fibre somato-aferente generale (tactile, termice %i dureroase! care sunt prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul trigeminal $asser# +ceste fibre strbat nervii lacrimal, supraorbitar %i supratrohlear (ramuri ale nervului frontal!# )up ce strbat nervii lacrimal %i frontal ptrund n nervul oftalmic (ramur a nervului trigemen!# 1leoapa inferioar este inervat n 5:7 medial de nervul infratrohlear (ramur a nervului nazociliar care se desprinde din nervul oftalmic! %i *:7 lateral de ramurile palpebrale ale nervului infraorbitar (ramur a nervului ma"ilar!# 3u%chiul orbicular al ochiului este inervat de ramura frontal a nervului facial %i mu%chii tarsali de fibre simpatice desprinse din ple"urile simpatice periarteriale# A)ARATUL LACRIMAL +paratul lacrimal este format din glanda lacrimal (care secret lacrimile! %i ducturile e"cretoare care conduc lichidul spre suprafaa ocular# )e aici lacrimile sunt drenate din lacul lacrimal prin canaliculele lacrimale, sacul lacrimal %i ductul lacrimo-nazal n meatul nazal inferior din cavitatea nazal# 5# Glanda la*rimal se afl n fosa glandei lacrimale de la nivelul prii antero-laterale a tavanului orbitei %i este nvelit de un esut fibros ata%at de periostul orbitei# Ea este format din dou poriuni separate de o e"pansiune a aponevrozei mu%chiului 46

ridictor

al pleoapei

superioare#

1artea orbitar

este mai

voluminoas

(*0mm:8mm:5*mm! %i este situat n fosa lacrimal deasupra aponevrozei mu%chiului ridictor al pleoapei superioare %i supero-lateral de mu%chiul drept lateral# +nterior vine n raport cu septul orbitar %i posterior cu corpul adipos supero-temporal care aparine grsimii retroorbitare# 1artea palpebral este mai mic %i este format din *-7 lobuli glandulari care se afl inferior de aponevroza mu%chiului ridictor al pleoapei superioare %i superior de partea supero-lateral a forni"ului con&unctival superior# 1artea palpebral a glandei lacrimale se afl ntre mu%chii drepi lateral %i superior# Ea este conectat de partea orbitar printr-o punte de esut glandular %i ducte e"cretoare# /(nd pleoapa este eversat aceast poriune este vizibil prin con&unctiv# )uctele glandei lacrimale (n numr de 5*! se deschid n forni"ul con&unctival superior n partea lateral# )uctele prii orbitare (*-8! strbat partea palpebral nainte de a a&unge la forni"# $landa lacrimal este vascularizat de artera lacrimal (ramur a arterei oftalmice! %i de vena lacrimal (care dreneaz n vena oftalmic superioar!# ;imfa provenit de la glanda lacrimal dreneaz n limfonodulii preauriculari# /alea parasimpatic pentru inervaia glandei lacrimale este format din doi neuroni# 1rotoneuronul cii se afl n nucleul lacrimo-muco-nazal din punte# )e aici fibrele parasimpatice preganglionare ptrund n nervul facial %i strbat nervii pietros mare, nervul canalului pterigoidian %i fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul pterigopalatin# Aibrele parasimpatice postganglionare strbat ramurile pterigopalatine care conecteaz ganglionul petrogopalatin de nervul ma"ilar# +poi ele trec prin nervii ma"ilar, zigomatic, anastomoza dintre nervul zigomatic %i nervul lacrimal, nervul lacrimal %i astfel a&ung la glanda lacrimal# $landa lacrimal principal are un rol important n secreia lacrimal refle"# /alea simpatic are deutoneuronul cii n ganglionul cervical superior# )e aici fibrele simpatice postganglionare strbat nervul carotic intern, ple"ul arterial pericarotic intern, nervul pietros profund, nervul canalului pterigoidian, ganglionul pterigopalatin, nervul ma"ilar, nervul zigomatic %i nervul lacrimal# )in punct de vedere histologic lobii glandei lacrimale sunt formai din mai muli lobuli care prezint numero%i acini cu sistemul adiacent de ducte e"cretoare# ;umenul acinului este delimitat de un strat de celule epiteliale cilindrice nvelite la e"terior de celulele mioepiteliale# $landa lacrimal are o structur tubuloacinoas %i la nivelul ei s-au distins mai multe tipuri de celule4 celulele 9, celulele $, limfocite, celule mioepiteliale %i celule mucoase# @esutul glandular este bogat n terminaii nervoase colinergice# 0ecreia acinar este predominant seroas, fapt 4C

confirmat prin prezena de numeroase granule secretorii dense alturi de cele care conin material proteic %i polizaharidic# 0ecreia granulelor se face prin emiocitoz la polul apical al celulei# )uctele intralobulare, interlobulare %i e"cretoare principale sunt formate dintr-un epiteliu scuamos pseudostatificat necheratinizat# 0ecreia primar este un fluid cu coninut electrolitic asemntor cu cel al plasmei dar bogat n lizozim# +ceast secreie este modificat de ctre ductele e"cretoare# *# Glandele la*rimale a**e"orii mici sunt rsp(ndite n toat con&unctiva pleoapei superioare %i inferioare, dar mai ales n apropierea forni"ului superior# $landele 9rause (*0-40! sunt localizate la nivelul forni"urilor (mai ales superior!# $landele Kolfring (8-*0! se deschid n dreptul marginilor periferice ale tarsurilor, la nivelul carunculei %i a plicei semilunare# $landele accesorii produc secreia lacrimal de baz# 7# Canali*ulele la*rimale (*! se afl situate n partea medial a pleoapelor# Ele ncep la nivelul punctelor lacrimale, au un traiect de cca 5 cm %i se deschid n sacul lacrimal# 1unctul lacrimal este situat la unirea 5:8 medial cu 8: lateral a marginii palpebrale, punctul inferior fiind dispus u%or medial fa de cel superior# Aiecare punct lacrimal are un diametru de 0#7 mm %i este ncon&urat de un inel fibros numit papila lacrimal# 1artea iniial a canaliculului lacrimal %i punctul lacrimal este ncon&urat de fibrele capului profund al prii pretarsale a mu%chiului orbicular al ochiuluiF acestea au rolul de a menine contactul ntre punctul lacrimal %i lacul lacrimal# 1rile iniiale de cca * mm ale canaliculelor sunt verticale %i se termin ntr-o poriune dilatat numit ampul dup care canaliculul devine orizontal# 2ona de curbur a canaliculului se afl ntre mu%chiul orbicular al ochiului %i tarsF partea orizontal are un traiect de-a lungul marginii palpebrale nvelit de fibre musculare# /analiculul inferior are iniial un traiect descendent %i apoi orizontal spre deosebire de cel superior care are un traiect ascendent %i apoi face o curb infero-medial# /ele dou canalicule se unesc ntr-un canalicul comun situat la 7 mm posterior de ligamentul palpebral medial# +cesta strbate fascia lacrimal care ncon&ur sacul lacrimal %i ptrunde pe faa lateral a acestuia# )in punct de vedere histologic prezint un epiteliu scuamos stratificat neBeratinizat a%ezat pe o membran bazal %i pe o lamina propria bogat n fibre elastice# 0pre e"terior se afl un strat de fibre musculare striate care provin din partea lacrimal a mu%chiului orbicular al ochiului %i care se condenseaz n &urul punctelor lacrimale# /ontracia mu%chiului orbicular al ochiului preseaz punctele lacrimale spre lacul lacrimal %i prin capilaritate lichidul lacrimal ptrunde n sacul lacrimal# -n 80

timpul clipitului se produce contracia prii lacrimale a mu%chiului orbicular al ochiului ceea ce produce o distensie brusc a sacului lacrimal care cre%te absorbia lichidului# 4# /a*ul la*rimal este de fapt e"tremitatea superioar a canalului nazo-lacrimal %i are dimensiuni de 5*mm: mm:*mm# El se afl localizat n partea medial a additusului orbitar, n fosa sacului lacrimal ntre braele ligamentului palpebral medial %i crestele lacrimal anterioar %i posterioar # )easupra ligamenului palpebral medial are o poriune de 4 mm numit fundul sacului lacrimal, inferior de care se afl corpul acestuia# 0acul lacrimal este turtit lateral %i n partea inferioar se continu cu ductul nazo-lacrimal# Aascia lacrimal reprezint o dedublare a periobitei care nchide lateral %i superior fosa lacrimal %i separ sacul lacrimal de ligamentul palpebral medial# /analiculele lacrimale strbat fascia lacrimal %i formeaz un canalicul comun care abordeaz faa lateral a sacului lacrimal# +nterior, sacul lacrimal vine n raport cu braul anterior al ligamentului palpebral medial, septul orbitar %i capul superficial al prii pretarsale a mu%chiului orbicular al ochiului# 1osterior, sacul lacrimal vine n raport cu braul posterior al ligamentului palpebral medial %i cu capul profund al prii pretarsale a mu%chiului orbicular al ochiului (mu%chiul Gorner!# 3edial, prezint raporturi prin intermediul peretelui osos, cu partea anterioar a meatului nazal mi&lociu %i cu partea superioar a sinusurilor etmoidale anterioare# 1eretele sacului lacrimal este fibroelastic, cu o mucoas care se continu cu cea a canalului nazolacrimal %i a cavitii nazale# 3ucoasa prezint un epiteliu columnar bilamelar ciliat# 0acul lacrimal are mai multe surse de vascularizaie# +rtera angular este ramura terminal a arterei faciale %i urc la perforeaz septul orbitar deasupra mm medial de unghiul palpebral medial, ligamenutului palpebral medial %i se profund de mu%chiul orbicular al ochiului %i la 4 mm anterior de sacul lacrimal# Ea anastomozeaz cu artera dorsal a nasului ramur a arterei oftalmice# )e asemenea la vascularizaia sacului particip %i ramurile palpebrale mediale din artera oftalmic (artera dorsal a nasului!# +rtera infraorbitar, ramur a arterei ma"ilare emite ramuri palpebrale care vascularizeaz sacul lacrimal %i se anastomozeaz cu ramuri ale arterei angulare# ,enele dreneaz n vena angular (situat lateral de artera angular! %i n venele supratrohlear %i supraorbitar care se vars n vena oftalmic superioar, afluent al sinusului cavernos# )rena&ul limfatic se face n limfonodulii submandibulari %i limfonodulii cervicali profunzi#

85

8# !u*tul na,o1la*rimal are o lungime de cca 56 mm un diametru de cca 4 mm (*mm la sugar!, porne%te din partea inferioar a sacului lacrimal %i se deschide n meatul nazal inferior printr-un orificiu acoperit de o plic mucoas, plica lacrimal# )uctul strbate un canal osos limitat medial de procesul descendent al osului lacrimal %i de procesul lacrimal al cornetului nazal inferior# ;ateral, ductul este limitat de canalul lacrimal de pe faa medial a corpului osului ma"ilar# +&uns n meatul nazal inferior el prezint o poriune de cca 8 mm acoperit de mucoasa nazal# )uctul se deschide pe peretele lateral al meatului printr-un ostium punctiform, circular sau liniar uneori prevzut cu o valv la cca *-7 mm posterior de aripa nasului# -n interior ductul nazo-lacrimal prezint a mucoas cu falduri care dispar la adult (de e"emplu spirala lui GMrtl!# ,alva lui Gasner situat la deschiderea n meatul inferior este cauza imperforrii canalului la nou-nscut#

CAL-A O)TIC0
N-R4UL O)TIC Originea real # /ei 5#7 milioane de a"oni de la nivelul nervului optic au originea la nivelul celulelor ganglionare ale retinei# +"onii acestora sunt nvelii de astrocite %i se afl localizai n stratul fibrelor nervului optic care converg spre discul optic %i lamina cribrosa scleral# $rupai n fascicule, a"onii strbat lamina cribroas scleral %i se continu n partea intraorbitar a nervului optic# )up ce au trecut prin scler a"onii prezint teci de mielin produs de oligodendroglii# Traie*t# Jervul optic strbate orbita, canalul optic %i fosa cranian medie a endobazei# 5# )artea intraorbitar. Jervul are are o lungime de 4 cm, un diametru de 4 mm %i o direcie postero-medial# El este u%or sinuos %i se afl n a"ul conului muscular format din mu%chii drepi superior, medial, inferior %i lateral# *# )artea intra*anali*ular# Jervul optic strbate canalul optic (lungime mpreun cu artera oftalmic# 7# )artea intra*ranian. Jervul traverseaz fosa cranian mi&locie pe o lungime de cca 50 mm %i se termin n unghiul antero-lateral al chiasmei optice# Ra'orturiB mm!

8*

5# )artea intraorbitar a nervului optic se ntinde ntre polul posterior al globului ocular %i canalul optic# Jervul este nvelit de meninge (dura mater, arahnoid %i pia mater!, are o lungime de 4 cm %i se afl la cca 5 cm de podeaua orbitei n esutul adipos retroorbitar n interiorul conului muscular# 0paiul subdural nu comunic cu cel intractranian dar cel subarahnoidian conine lichid cefalorahidian %i comunic cu cisterna optopeduncular# ;a acest nivel nervul optic prezint raporturi cu urmtoarele elemente4 a# artera o(talmi*# )up ie%irea sa din canalul optic artera se afl inferior de nerv, apoi ocole%te nervul pe faa sa lateral %i superioar pentru ca n cele din urm s se dispun medial# Iamurile care au raport cu nervul sunt4 artera lacrimal (care se afl situat lateral!, arterele ciliare posterioare lungi %i scurte (n &urul nervului!, artera central a retinei (ea ptrunde n nerv pe faa sa infero-medial la 5 cm posterior de globul ocular!# b# %enele o(talmi*e "u'erioar $i in(erioar se dispun superior %i respectiv inferior de nerv# +ceste vene au originea n partea medial a additusului orbitar %i ncruci%eaz nervul n NZO dinspre antero-medial spre postero-lateral# +poi ele trec ntre mu%chiul drept e"tern %i drept inferior, a&ung prin fisura orbitar superioar n fosa cranian medie %i se vars n sinusul cavernos# c# ganglionul *iliar se afl lateral de nervF d# rd*ina "u'erioar $i *ea in(erioar a nervului DDD sunt dispuse superior %i respectiv inferior de nerv# e# ner%ul 4I este dispus lateralF f# ner%ul na,o*iliar este iniial lateral, apoi trece superior pentru ca pe msur ce avanseaz spre additusul orbitar s se plaseze medial mpreun cu artera oftalmic# Elementele vasculo-nervoase intraconice nvelite de corpul adipos retroorbitar sunt vasele oftalmice, nervul optic, nervii DDD,,D, nervul nazociliar %i ganglionul ciliar# -n afara conului muscular, superior de nervul optic se afl nervul frontal, nervul lacrimal %i nervul D,# 'ot e"traconic dar inferior de nervul optic sunt dispuse ramurile orbitare ale ganglionului pterigopalatin %i nervul zigomatic# *# )artea intra*anali*ular. /analul optic are cca 8 mm lungime %i un diametru de 4 mm# )ura mater nvele%te nervul %i se continu cu periostul canalului optic# +"ul canalului optic este oblic dinspre antero-lateral spre supero-medial# Jervul optic prezint urmtoarele raporturi4 87

a# 0uperior-rdcina anterioar a aripii mici a sfenoidului, prelungirea sinusului sfenoidal, dura materF b# medial -corpul sfenoidului, sinusul sfenoidalF c# inferior-rdcina posterioar a aripii mici a sfenoidului, prelungirea sinusului sfenoidalF d# infero-lateral -artera oftalmicF e# lateral-aripa mic a sfenoiduluiF -n interiorul canalului optic, nervul este nvelit de dura mater, arahnoid %i pia mater# +rtera oftalmic care vine n raport supero-medial cu nervul este iniial situat n interiorul tecii durale dar la nivelul canalului optic strbate teaca# 7# )artea intra*ranian traverseaz fosa craniana mi&locie, ntre orificiul posterior al canalului optic %i chiasma optic# Ea are o lungime de cca 5 cm# Iaporturile nervului n aceast regiune sunt4 a# 0uperior-artera cerebral anterioar, vena cerebral anterioar, substana perforat anterioar, bandeleta olfactivF b# Dnferior-cortul hipofizei, partea anterioar a feei superioare a sinusului cavernos, artera oftalmic, partea lateral a %anului chiasmatic de la nivelul feei superioare a corpului sfenoidului, sinusul sfenoidalF c# postero-lateral-procesul clinoid anterior, artera carotid intern# /tru*tura 5i"tologi*# Jervul optic conine a"onii celulelor ganglionare retiniene, numeroase celule gliale (astrocite, oligodendroglii %i microglii!, vase de s(nge %i fibrobla%ti# 1. /tratul (ibrelor ner%oa"e de la ni%elul retinei este separat de corte"ul vitrean prin membrana limitant intern format din astrocite# +cestea au rolul de suport %i ocup spaiul lsat de degenerriile a"onale aprute n urma unor procese patologice# . )artea 'relaminar a ner%ului o'ti* se afl anterior de lamina cribroas# -n aceast zon fasciculele de a"oni sunt separate de esut glial (esutul intermediar 9uhnt! care spre periferia discului fomeaz un esut marginal Yacobi ncon&urat de un inel de esut con&unctiv marginal Elschnig care separ discul optic de coroid# #. )artea laminar. Aibrele nervoase strbat lamina cribroas scleral, o poriune perforat de numeroase orificii ovale %i rotunde ncon&urate de adevrate man%oane gliale astrocitare separate de esutul con&unctiv scleral#

84

&.

)artea retrolaminar. Dmediat dup ce au ie%it din lamina cribroas a sclerei,

a"onii nervului optic sunt ncon&urai de teci de mielin produs de oligodendroglii# +cestea sunt asemntoare celulelor 0ch?ann ale nervilor periferici# /omatoto'ia (ibrelor ner%oa"e la ni%elul ner%ului o'ti* 1. /omatoto'ia (ibrelor Cn di"*ul o'ti*# +"onii provenii din periferia retinei sunt dispu%i la nivelul papilei astfel4 fibrele temporale superioare ocup partea superioar (ntre orele 55 - 5! cele temporale inferioare se afl n partea inferioar (ntre orele 7 - 8! %i fibrele nazale sunt situate n partea nazal a papilei (ntre orele 755!# +"onii provenii din zonele retiniene centrale sunt situai central n nerv# +"onii maculari ptrund prin fasciculul maculo-papilar prin partea temporal a discului optic ocup(nd sectorul triunghiular de 5:7 din papil (conul macular ntre orele 5-8!# 0e observ c fibrele maculare nazale sunt localizate ntre fibrele maculare temporale superioare %i cele temporale inferioare# . /omatoto'ia (ibrelor Cn ner%ul o'ti*# 1osterior de lamina cribroas grupele de fibre se rotesc n sens orar cca 48 de grade pstr(nd configuraia prelaminar dar n partea posterioar a nervului optic fibrele maculare se a%eaz n profunzime# -n aceast poriune fibrele nazale (inclusiv cele maculare nazale! se dispun supero-medial n nervul optic %i fibrele temporale (inclusiv cele maculare temporale! sunt localizate infero-lateral# 4a"*ulari,aia ner%ului o'ti* 1. 4a"*ulari,aia *a'ului ner%ului o'ti*. 0tratul fibrelor nervoase este vascularizat de ramuri centripete care au originea n artera central a retinei# .neori sectorul temporal al discului prime%te ramuri din artera cilioretinian# Ele se anastomozeaz cu capilarele regiunii prelaminare profunde a nervului optic# +ceast zon este irigat de arterele ciliare scurte posterioare care fie dau ramuri directe, fie realizeaz o anastomoz circular numit cercul arterial 2inn-Galler# Ele se pot anastomoza cu ramuri peripapilare ale coriocapilarei# 2ona laminar a nervului optic are ca surs principal arterele ciliare scurte posterioare (cercul 2inn-Galler! %i rar capilarele coriocapilarei# 2ona retrolaminar a nervului optic este vascularizat de arterele piale, de arterele ciliare scurte posterioare %i de ramuri ale arterei centrale a retinei# ,enele stratului de fibre nervoase retiniene dreneaz n venele opticocilare coroidiene %i venele capului nervului optic sunt afluenii venei centrale a retinei# . 4a"*ulari,aia ner%ului o'ti*. Jervul optic este vascularizat printr-un sistem de vase piale care poate fi mprit ntr-o parte anterioar %i una posterioar# 1artea anterioar 88

a sistemului vascular pial are ca surs ramurile piale ale arterei oftalmice, ramurile recurente ale arterelor ciliare scurte posterioare, capilarele coroidei &u"tapapilare %i ramuri ale arterei centrale a retinei# 1artea posterioar a sistemului vascular pial este vascularizat de artera carotid intern, artera oftalmic, artera cerebral anterioar %i artera comunicant anterioar#

C2IA/MA O)TIC0 /hiasma optic este o structur nervoas care are forma literei grece%ti Z (chi! situat n partea anterioar %i inferioar a ventriculului DDD# -n unghiurile sale antero-laterale ptrund nervii optici %i prin unghiurile postero-laterale se continu cu tracturile optice# 5# Ra'orturi# /hiasma optic prezint raporturi inferioare cu %anul chiasmatic al corpului osului sfenoid %i cu cortul hipofizei# 0uperior vine n raport cu artera comunicant posterioar %i cu lama supraoptic# ;ateral se afl artera carotid intern %i substana perforat anterioar# 3arginea posterioar a chiasmei optice delimiteaz mpreun cu pedunculii cerebrali spaiul optopeduncular %i vine n raport posterior cu tuber cinereum %i cu infundibulul hipofizei# *# /omatoto'ia (ibrelor *5ia"mati*e# Aibrele din partea superioar a retinei se dispun n partea dorsal a chiasmei %i cele din partea inferioar n partea ventral# e. Fibrele tem'orale ocup partea lateral a chiasmei (cele temporale superioare sunt dispuse medial %i cele temporale inferioare, lateral! trec(nd direct, nedecusate n tractul optic# (. Fibrele na,ale decuseaz astfel4 fibrele nazale inferioare se ncruci%eaz n partea anterioar a chiasmei %i fac o bucl n nervul optic contralateral (genunchiul anterior al chiasmei!F fibrele nazale superioare se ncruci%eaz n partea posterioar a chiasmei %i fac o bucl n tractul optic ipsilateral (genunchiul posterior al chiasmei!# g. Fibrele ma*ulare tem'orale sunt directe nedecusate, localizate medial de celelalte fibre temporale care ocup partea lateral a chiasmei# 5. Fibrele ma*ulare na,ale decuseaz n partea postero-lateral a centrului chiasmei# 7# 4a"*ulari,aia *5ia"mei# /hiasma optic este vascularizat de un ple" pial care prime%te aflueni din artera carotid intern, artera hipofizar superioar, ramura comunicant posterioar, artera cerebral anterioar %i artera comunicant anterioar# 8

TRACTURIL- O)TIC'racturile optice continu unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice# /ele dou tracturi optice mpreun cu marginea posterioar a chiasmei optice delimiteaz anterior spaiul optopeduncular# Aiecare tract trece ntre substana perforat anterioar (situat antero-lateral! %i tuber cinereum (situat postero-medial!# +poi are un traiect spre lateral n raport medial cu pedunculul cerebral de care ader %i lateral cu uncusul %i girul parahipocampic al emisferei cerebrale# Aibrele tractului optic a&ung la corpul geniculat lateral %i se grupeaz n dou contingente4 rdcina medial %i rdcina lateral# Idcina medial conine fibre comisurale supraoptice# Idcina lateral este format din fibre aferente retiniene parial decusate n chiasm c(t %i fibre eferente retiniene# -n cea mai mare parte fibrele rdcinii laterale fac sinaps n corpul geniculat lateral dar unele au traiect ventral de pulvinar %i a&ung la coliculul superior %i la nucleul pretectal# Aibrele maculare sunt dispuse e"centric dorso-lateral la nivelul tractului optic# ,ascularizaia 5:7 anterioar a tractului optic este asigurat de artera comunicant posterioar %i *:7 posterioare de artera coroidian anterioar# /omatoto'ia (ibrelor tra*tului o'ti*# 'racturile optice transport fibre ce deservesc acela%i hemic(mp vizual# )e e"emplu n tractul optic st(ng a&ung fibre de la retina temporal st(ng %i de la retina nazal dreapt %i deci transport impulsuri din hemic(mpul vizual drept!# -n partea anterioar a tractului optic fibrele directe (temporale ipsilaterale! se dispun superolateral %i fibrele ncruci%ate (nazale contralaterale! sunt a%ezate infero-medial# -n aceast zon fibrele maculare sunt localizate central# -n partea mi&locie are loc o rotaie a fibrelor n sens orar cu 480# -n partea posterioar a tractului optic fibrele provenite din hemiretina superioar (fibre temporale %i nazale! se a%eaz supero-medial %i fibrele din hemiretina inferioar (fibre temporale %i nazale! se dispun infero-medial# Aibrele maculare a&ung n poziie superolateral# COR)UL G-NICULAT LAT-RAL /orpul geniculat lateral reprezint o prelungire ovoidal a regiunii talamice posterioare# Aibrele tractului optic ptrund prin polul anterior al corpului geniculat lateral %i rdcina sa medial l separ de pedunculul cerebral# 1ostero-lateral de corpul geniculat lateral se afl girul parahipocampic %i dorso-medial se afl corpul geniculat medial# /orpul geniculat lateral se conecteaz de coliculul superior prin braul coliculului superior (ce trece ntre pulvinar %i corpul geniculat medial! care conine fibre ce mediaz refle"ele optice cu centrul n nucleul pretectal %i coliculi# 1artea dorsal a corpului geniculat lateral are o organizare laminar %i 87

partea ventral formeaz nucleul pregeniculat care se e"tinde p(n n regiunea subtalamic# Jucleul geniculat lateral dorsal (principal! are straturi suprapuse conve"e spre e"terior numite lamina care sunt numerotate dinspre profund spre superficial# )orsal, nucleul este rotun&it %i proemin n talamus# 0uperior straturile se amestec %i caudal n zona aferenelor maculare se reduc la 4# /oncavitatea lamelor primeste aferene din tractul optic %i din partea dorsal emerg fibrele radiaiei optice geniculo-striate# /orpul geniculat lateral conine 50 neuroni %i fiecare a"on al celulelor ganglionare retiniene care au strbtut nervul optic, chiasma optic %i tractul optic se divid n 8- ramuri care fac sinaps cu neuroni geniculai dintr-o lamin# Aiecare dintre ace%ti neuroni poate primi aferene de la mai multe celule ganglionare retiniene# Aibrele din retina contralateral se termin n laminele 5, 4, retiniene corespondente, fiecare n 7 din cele %i cele din cea ipsilateral n laminele *, 7, 8 astfel e"it(nd o reprezentare vertical a punctelor lamine# ;a nivelul corpului geniculat lateral e"ist o mare varietate de sinapse inhibitoare, e"citatoare, dendro-dendritice %i triade dar tipurile predominante sunt cele dendro-dendritice %i a"o-dendritice# 0-a observat o integrare at(t intralaminar c(t %i interlaminar , ultima av(nd rol n procesare informaiei de la ambii ochi# Aiecare lamina se proiecteaz separat n corte"ul striat# ,ascularizaia corpului geniculat lateral este asigurat de artera coroidian anterioar (partea lateral a corpului geniculat lateral! %i de artera coroidian posterioar (partea medial a corpului geniculat lateral!# /omatoto'ia *or'ului geni*ulat lateral# ;a acest nivel se produce o rotaie orar de C00 a fibrelor cii optice# Aibrele hemiretinei superioare devin mediale %i cele ale hemiretinei inferioare devin laterale# Aibrele maculare se proiecteaz postero-superior n corpul geniculat lateral# RA!IA<IIL- O)TICAibrele geniculo-calcarine ies pe faa dorsal a corpului geniculat lateral %i ncon&ur cornul temporal al ventriculului lateral# Aibrele antero-inferioare formeaz ansa 3eMer care corespunde cadranelor retiniene inferioare homolaterale# Iadiaiile optice se dispun vertical lateral de tapetum corpului calos prin intermediul cruia vin n raport cu ventriculul lateral %i apoi trec lateral de cornul occipital al acestuia# Ele fac o curb spre medial, spre corte"ul striat de pe faa medial a lobului occipital al emisferei cerebrale# Iadiaiile optice au patru segmente4 pediculul optic, genunchiul, segmentul mi&lociu %i segmentul terminal# 1ediculul optic strbate partea retrolenticular a capsulei albe interne %i formeaz c(mpul triunghiular KernicBe# ;a nivelul genunchiului radiaiei optice fibrele dorsale ocolesc cornul occipital al 86

ventriculului lateral %i fibrele ventrale vin n raport cu cornul temporal al ventriculului lateral# -n segmentul mi&lociu fibrele radiaiei optice vin n raport cu cornul occipital al ventriculului lateral# -n segmentul terminal contingentul dorsal de fibre a&unge pe buza superioar a %anului calcarin %i contingentul ventral pe buza inferioar a acestuia# Iadiaiile optice sunt vascularizate de arterele cerebral medie, cerebral posterioar %i coroidian anterioar# /omatoto'ia (ibrelor radiaiei o'ti*e# -n partea anterioar fibrele sunt dispuse n form de arc de cerc cu concavitatea intern# -n e"terior se dispun fibrele maculare %i n interior fibrele periferice# -n partea superioar a radiaiei optice se afl fibrele din cadranele retiniene temporal superior ipsilateral %i nazal superior contralateral# -n partea inferioar a radiaiei optice se afl localizate fibrele din cadranele inferioare retiniene (temporal inferior ipsilateral %i nazal inferior contralateral!# -n partea posterioar a radiaiei optice fibrele nu-%i mai pstreaz dispoziia concav medial ci se dispun altitudinal# LOBUL OCCI)ITAL AL -MI/F-R-I C-R-BRAL- ;I CORT-@UL 4IDUAL ;obul occipital este limitat anterior de linia care une%te incizura preoccipital cu %anul parieto-occipital# [anul occipital lateral situat pe faa supero-e"tern a emisferei cerebrale mparte lobul occipital ntr-un gir occipital superior %i un gir occipital inferior# Dnferior de girul parieto-occipital se afl un gir numit arcul parieto-occipital# 1osterior de acesta se afl %anul occipital transvers# [anul lunat cu direcie vertical se afl anterior de polul occipital al emisferei cerebrale %i posterior de girul descendent care este localizat posterior de girii superior %i inferior# [anul lunat separ ariile striate de cele peristriate %i ntre buzele sale se afl aria parastriat# )in e"tremitile %anului lunat se desprind %anurile polare superior %i inferior care adpostesc e"tensii semilunare ale ariei striate# +riile corticale de la nivelul lobului occipital sunt ariile corticale 57, 56, %i 5C# +ria 57 , numit %i corte"ul striat prime%te radiaiile optice# -ntre cele trei arii corticale e"ist fibre de asociere lungi %i scurte %i ele se proiecteaz n corpul geniculat lateral %i n nucleii trunchiului cerebral# /orte"ul striat este aria vizual primar care ocup buzele %anului calcarin %i se e"tinde pe faa medial a emisferei cerebrale p(n spre cuneus %i girul cingului# El se afl ntre %anul parieto-occipital (situat anterior! %i %anul lunat (situat posterior! %i conine 50H din neuronii corticali# )in punct de vedere al structurii histologice corte"ul striat este un corte" granulat (al crui strat DDD conine celule stelate! este format din celule stelate mari %i stratul e"tern >aillarger al laminei D, este mult accentuat (form(nd stria vizual! %i conine terminaiile radiaiilor optice# 0tratul , (stratul ganglionar! conine celulele solitare 3eMnert care au form 8C

piramidal# Ele prezint dendrite care se e"tind n corte" %i a"oni care a&ung prin intermediul radiaiei optice n coliculul superior %i nucleul oculomotorului din mezencefal# 0traturile DD %i D, (granular intern %i e"tern! conin celule stelate# Jeuronii se afl dispu%i vertical n toate straturile corte"ului n structuri columnare numite module corticale care sunt organizate n submodule# -n ariile 56 %i 5C celulele piramidale %i cele stelate sunt rare# Aibrele provenite din corpul geniculat lateral se proiecteaz punct cu punct n aria striat# Iegiunea macular se proiectez n polul occipital al emisferei cerebrale# Eferenele /$; se proiecteaz n aria 57 (n laminele D, %i D!, n aria 56 (n lamina D,! %i n aria 5C (n laminele D,, ,, ,D!# /orte"ul vizual este vascularizat de artera calcarin, ramur a arterei cerebrale posterioare# /omatoto'ia 'roie*iilor *orti*ale# Aibrele retiniene superioare corespund buzei superioare a scizurii calcarine %i cele retiniene inferioare, buzei inferioare# Aibrele periferice se proiecteaz spre anterior %i fibrele maculare se proiecteaz spre posterior n polul occipital al emisferei cerebrale# COLICULUL /U)-RIOR /oliculii superiori aparin tectului mezencefalic %i reprezint dou proeminene pe faa posterioar a mezencefalului# Aiecare colicul prezint urmtoarele straturi dinspre e"terior spre interior4 stratul zonal, stratul cenu%iu superficial (cinereum!, optic, cenu%iu intermediar, alb intermediar, cenu%iu profund, alb profund %i stratul periventricular# 0tratul zonal conine fibre mielinizate %i nemielinizate care provin din corte"ul occipital %i formeaz tractul cortico-tectal e"tern# 0tratul superficial cenu%iu conine neuroni multipolari# 0tratul optic prime%te aferene din tractul optic %i trimite fibre eferente spre retin# 0tratul cenu%iu intermediar %i alb intermediar sunt straturi receptoare pentru aferenele cortico-tectale provenite din c(mpurile 56 %i 7# )e asemenea aceste straturi primesc aferene spinale pe cile spino-tectale %i spinotalamice# 0tratul cenu%iu profund %i alb profund vin n raport cu substana cenu%ie periapeductal# /oliculul superior prime%te aferene de la retin, mduva spinrii, coliculul inferior, corte"ul occipital %i temporal# /oliculul superior trimite eferene spre retin, mduva spinrii, nucleii motori ai nervilor DDD, D,, ,D, nucleii reticulari tegmentali, substana neagr, nucleul ro%u, nucleii dorso-laterali pontini, cerebel, nucleul olivar accesor# E"ist o coresponden ntre &umtatea inferioar a retinei %i \ supero-medial a coliculului %i ntre &umtatea superioar a retinei %i \ infero-lateral a coliculului# NUCL-UL )R-T-CTAL

Jucleul pretectal este o aglomerare neuronal situat n zona de tranziie dintre mezencefal %i diencefal# Jucleul prime%te aferene din corte"ul occipital, corte"ul preoccipital %i retin# Aibrele eferente a&ung la ambii nuclei oculomotori# R-FL-@-L- 4IDUALRe(le+ul 'u'ilar (otomotor. Dluminarea retinei determin mioz refle" ipsilateral (refle"ul fotomotor direct! %i contralateral (refle"ul fotomotor consensual!# Dmpulsurile trec prin nervul optic, chiasma optic, tractul optic %i a&ung la nucleii pretectali bilateral (dup ce decuseaz n comisura posterioar a mezencefalului!# )e aici pornesc a"oni care trec n raport cu substana cenu%ie central %i a&ung bilateral n nucleii Edinger-Kestphal (accesor al oculormotorului care sunt structuri nervoase ale parasimpaticului cranian!# +"onii acestora strbat nervii oculomotori, ramura comunicant cu ganglionul ciliar, ganglionul ciliar (unde fac sinaps cu cel de-al doilea neuron!# )e aici a"onii ptrund n nervii ciliari scuri %i a&ung la mu%chiul sfincter al pupilei# Calea 'u'ilo1dilatatorie este o cale nervoas simpatic format din doi neuroni# 1rotoneuronul se afl n nucleul cilio-spinal >udge din cornul lateral al mduvei spinrii /6'5# Aibrele simpatice preganglionare traverseaz nervii toracici '5-'* %i a&ung prin ramurile comunicante albe n lanul simpatic# 0trbat lanul simpatic cervical %i fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul cervical superior# )e aici pornesc fibrele simpatice postganglionare care a&ung prin nervul carotic intern, ple"ul pericarotic intern, ple"ul din &urul arterei oftalmice, rdcina simpatic a ganglionului ciliar, nervii ciliari scuri, la mu%chiul dilatator al pupilei# )iametrul pupilar este meninut n echilibru prin cele dou ci de stimulare parasimpatic %i simpatic# Re(le+ul de a*omodaie. ;a vederea obiectelor apropiate, simultan cu convergena globilor oculari se produce %i contracia mu%chilor ciliari care determin rela"area capsulei cristaliniene %i cre%terea curburilor cristaliniene ceea ce permite aducerea focarului pe retin# Dmpulsurile a&ung de la retin prin nervul optic, chiasma optic, tractul optic, corpul geniculat lateral, radiaiile optice n c(mpul 57 care are cone"iuni cu c(mpul motor vizual 5C (cu rol n mi%carea automat a ochilor n procesul de fi"aie!# /alea eferent porne%te din c(mpul 5C prin radiaiile optice, /$;, coliculul superior spre nucleii interstiial %i comisural %i apoi spre nucleii nervilor DDD, D,, ,D# .nele fibre a&ung de la c(mpul 5C la c(mpul frontal 6 (c(mp motor ocular!# +cesta are cone"iuni cu nucleul oculomotorului (subnucleul pentru mu%chiul drept medial!# /ontracia mu%chiului drept medial stimuleaz fusurile neuromusculare care

descarc impulsuri retrograde prin nervul oculomotor # Ele a&ung n nucleul EdingerKestphal %i produc descrcri de impulsuri pe cale parasimpatic care au ca efect mioza#

/TRUCTURIL- N-R4OA/- ORBITARN-R4UL OCULOMOTOR 6III7 Originea realB 1. Nu*leul motor al ner%ului III din coloana somato-eferent aparine comple"ului nuclear al nervului oculomotor mpreun cu nucleul accesor al oculomotorului Edinger-Kestphal# /omple"ul se afl n partea ventral a substanei cenu%ii centrale, paramedian# El are forma literei N ,O %i prezint raporturi ventro-laterale cu fasciculul longitudinal medial# /omple"ul este format din dou coloane de neuroni4 lateral %i medial# /oloana lateral este alctuit din nucleul dorsal (care inerveaz mu%chiul drept inferior!, nucleul ventral (care inerveaz mu%chiul drept medial! %i nucleul intermediar (care inerveaz mu%chiul oblic inferior!# /oloana medial trimite fibre ncruci%ate la mu%chiul drept superior# Jucleul caudal central are ca teritoriu mu%chiul ridictor al pleoapei superioare# Jucleul motor al oculomotorului prime%te aferene de la corte" (fibre corticonucleare!, tectum, nucleii proprii ai mezencefalului, nucleii vestibulari %i cerebel# . Nu*leul a**e"or al o*ulomotorului din coloana viscero-eferent general este situat dorso-cranial de polul superior al nucleului motor al oculomotorului %i trimite fibre parasimpatice preganglionare care fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul ciliar# )e aici pleac fibre parasimpatice postganglionare care inerveaz mu%chiul sfincter al pupilei %i fibrele circulare ale muschiului ciliar# Traie*t intrane%ra+ial# Jervul traverseaz fasciculul longitidinal medial, strbate nucleul ro%u %i trece medial de pedunculul cerebral# Originea a'arent este situat n mezencefalul, medial de pedunculul cerebral, lateral de substana perforat posterioar, inferior de tuberculul mamilar %i superior de %anul pontopeduncular# ;a nivelul originii aparente e"ist dou grupuri de rdcini Tunul lateral care este format din 6-50 filete ce emerg din marginea medial a pedunculului cerebral %i un grup medial care emerge din N%anul nervului DDDO situat infero-medial de grupul precedent# Traie*t . Jervul strbate urmtoarele regiuni4

5#

Fo"a *ranian 'o"terioar. la nivelul# Jervul DDD strbate cisterna interpeduncular ntre artera cerebral posterioar %i artera cerebeloas superioarF perforeaz arahnoida %i apoi trece printre marginea liber %i cea ata%at a cortului cerebelului# 1erforeaz dura mater %i a&unge lateral de marginea e"tern a dorsum sellae n fosa cranian medie#

*#

Fo"a *ranian medie# Jervul DDD traverseaz iniial tavanul %i apoi peretele lateral al sinusului cavernos la acest nivel bifurc(ndu-se ntr-o ramur superioar %i una inferioar#

7# 4#

Fi"ura orbitar "u'erioar este strbtut de ramurile superioar %i inferioar ale nervului DDD care a&ung astfel n orbit# Orbit# Iamurile nervului DDD trec prin inelul tendinos comun 2inn n interiorul conului muscular#

Ra'orturiB 5# En (o"a *ranian 'o"terioar, n spaiul subarahnoidian al cisternei interpedunculare nervul DDD vine n raport astfel4 inferior Tnervii , %i ,D, artera cerebeloas superioarF supero-medial Tartera cerebral posterioarF lateral Tnervul D,F posterior T pedunculul cerebralF anterior Tdorsum sellae, procesul clinoid posterior# *# En (o"a *ranian mi=lo*ie Tn peretele sinusului cavernos4 a# Cn 'artea 'o"terioar a "inu"ului *a%erno" nervul DDD se afl pe tavanul sinusului cavernos %i prezint raporturi cu artera comunicant posterioar (care se afl pe tavanul sinusului cavernos, medial de nervul DDD! %i nervul D, (care se afl lateral strbt(nd peretele lateral al sinusului cavernos!# b# Cn 'artea anterioar a "inu"ului *a%erno" nervul DDD %i cele dou ramuri ale sale se afl n peretele lateral al sinusului cavernos mpreun cu nervul D, %i cu nervul oftalmic# 1e msur ce se apropie de orbit ace%ti nervi se ncruci%eaz# -n peretele e"tern al sinusului, nervul DDD este situat ntotdeauna pe un plan mai profund dec(t nervii D, %i oftalmic# c# "e*iunile Cn 'lan (rontal Cn "inu"ul *a%erno" evideniaz urmtoarea stratigrafie 4 planul superficial este format dintr-un ple" venos n afara peretelui propriu-zis care se ntinde ntre fisura orbitar superioar %i st(nca temporalului# +cest ple" constituie uneori o adevrat dedublare a sinusului cavernos %i prime%te aferene de la vena oftalmic, sinusul pietros superior, vena dural %i sinusul cavernos propriu-zis# 7

planul mi&lociu Teste constituit din peretele sinusului cavernos# Jervul D, ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos n unghiul su postero-superior# El ncruci%eaz lateral nervul DDD %i are un traiect paralel cu marginea superioar a peretelui lateral# Jervul DDD coboar n diagonal n interiorul peretelui, medial de nervul D, %i de ramurile nervului oftalmic %i d dou ramuri4 superioar %i anterioar# Jervul oftalmic intr n peretele lateral n partea posterioar# +re un traiect ascendent n diagonal, lateral de nervul DDD %i d trei ramuri4 nervii frontal, lacrimal %i nazociliar# - planul profund este reprezentat de cavitatea sinusului cavernos prin care trece artera carotid intern %i nervul ,D (dispus lateral de arter!# +rtera carotid intern ptrunde n sinus la nivelul podelei acestuia n partea posterioar %i dup ce are un traiect n form de N0O culcat n %anul carotic de pe faa lateral a corpului sfenoidului, emerge din sinusul acestuia# cavernos n partea anterioar a tavanului

d#

'ro(und de sinusul cavernos se afl n partea superioar lo&a hipofizar (care conine hipofiza! %i n partea inferioar faa lateral a corpului sfenoidului %i sinusul sfenoidal#

e# 7#

lateral se afl partea anterioar a lobului temporal al emisferei cerebrale#

Fi"ura orbitar "u'erioar este delimitat ntre aripiloe sfenoidului %i corpul sfenoidului# Dnelul tendinos comun 2inn se ata%eaz pe marginea medial superolateral a gurii optice %i pe un tubercul de pe aripa mare a sfenoiduluiF el ader de marginea supero-medial a fisurii orbitare superioare, pe faa orbitar a rdcinii posterioare a aripii mici# -n fisura orbitar superioar dura mater a fosei craniene medii se suprapune peste periostul orbitei acoperind astfel fisura# Aisura orbitar superioar sau fanta sfenoidal este strbtut de venele oftalmice, ramurile superioar %i inferioar a nervului DDD, nervul D,, nervii frontal, lacrimal %i nazociliar, nervul ,D %i de rdcina simpatic a ganglionului ciliar# +ceste elemente mpreun cu cele care emerg din canalul optic vor trece prin cele dou compartimente ale inelului tendinos comun 2inn# Elementele vasculo-nervoase care trec prin compartimentul lateral sunt4 ramurile superioar %i inferioar ale nervului DDD, nervul nazociliar (ntre rdcinile nervului DDD!, nervul ,D (n partea lateral! %i rdcina simpatic a ganglionului ciliar (ntre rdcinile nervului DDD!# Elementele vasculo4

nervoase care trec prin compartimentul medial sunt nervul optic %i artera oftalmic (situat inferior de nerv!# 4# En orbit ramurile superioar %i inferioar ale nervului DDD se afl n interiorul conului muscular format din mu%chii drepi ai globului ocular nvelii n aponevroza lui 'enon# Ramurile ner%ului o*ulomotor. Iamura superioar se afl intraconic supero-lateral de nervul optic %i de nervul nazociliar# +re un traiect ascendent %i inferior de mu%chiul drept superior %i dup ce d ramuri pentru acest mu%chi, ramura rmas l strbate pentru a a&unge n mu%chiul ridictor al pleoapei superioare# Iamura inferioar este mai groas %i trece infero-lateral de nervul optic# 0uperior de mu%chiul drept inferior d trei filete4 1. . Ner%ul 'entru mu$*5iul dre't medial ptrunde prin 4-8 filete pe faa lateral Ner%ul 'entru mu$*5iul obli* in(erior d rdcina motorie parasimpatic a mu%chiuluiF pentru ganglionul ciliar apoi trece pe faa superioar a mu%chiului drept inferior %i a&unge la mu%chiul oblic inferior pe faa sa superioarF #. Ner%ul 'entru mu$*5iul dre't in(erior este reprezentat prin 7-4 filete care abordeaz mu%chiul pe faa superioar# Idcina parasimpatic a ganglionului ciliar este o ramur desprins din nervul pentru mu%chiul inferior# Ea conine fibre simpatice preganglionare cu originea n nucleul accesor al oculomotorului (EdingerKestphal! care vin prin nervul DDD %i fac sinaps la nivelul ganglionului ciliar cu deutoneuronul cii# )e aici pleac fibre postganglionare pentru mu%chiul ciliar %i mu%chiul sfincter al pupilei (calea eferent a refle"ului de acomodare %i a refle"ului fotomotor# &. Ramura ana"tomoti* *u 'le+ul 'eri*aroti* intern n interiorul sinusului cavernos#

N-R4UL TRO2L-AR 6I47 Originea real. Jucleul motor al nervului D, aparine coloanei somato-eferente generale %i se afl n mezencefal, n podeaua apeductului cerebral, ventral de substana cenu%ie central n dreptul coliculului inferior# El trimite fibre care inerveaz mu%chiul oblic superior# Jucleul vine n raport cu marginea dorsal a fasciculului longitudinal medial# 1rime%te aferene prin tracturile cortico-nucleare ipsi %i contralateraleF prin fasciculul longitudinal medial de la nucleii nervilor DDD,,D,,DDDF prin tractul tectobulbar de la coliculul inferior# Aibrele nervului au un traiect iniial descendent spre lateral, apoi dorsal, ocole%te substana cenu%ie periapeductal spre vlul medular superior# ;a acest nivel decuseaz %i iese din mezencefal pe faa sa dorsal# Originea a'arent se afl pe faa dorsal a mezencefalului, lateral de fr(ul vlului medular superior, inferior de coliculii cvadrigemeni inferiori# Traie*t. Jervul strbate urmtoarele regiuni4 5# Fo"a *ranian 'o"terioar# )e la originea sa aparent nervul ocole%te pedunculul cerebral travers(nd spaiul subarahnoidian# -n partea posterioar nervul D, se afl n lo&a cerebeloas, inferior de planul cortului cerebelului, apoi ncruci%eaz medial marginea liber a cortului cerebelului dinspre postero-inferior spre antero-superior %i a&unge n fosa cerebral n partea anterioar a fosei craniene posterioare# 'rece inferior de procesul clinoid posterior pe marginea lateral a dorsum sellae# *# 7# 4# Fo"a *ranian mi=lo*ie# Jervul traverseaz peretele lateral al sinusului cavernos n apropierea marginii sale superioare# Fi"ura orbitar "u'erioar# Jervul trece n afara inelului tendinos comun 2inn %i a&unge n orbit# Orbita# Jervul D, este situat n e"teriorul conului muscular %i are un traiect superior de mu%chii drept superior %i ridictor al pleoapei superioare, apoi spre medial %i a&unge la mu%chiul oblic superior# Ra'orturiB 5# En (o"a *ranian 'o"terioar nervul trohlear traverseaz spaiul subarahnoidian nvelit ntr-o teac pial proprie# Iaporturi4 a# mediale -pedunculul cerebral, nervul DDD, artera pentru coliculul inferiorF b# lateral -cerebelul, marginea liber a cortului cerebeluluiF c# superior-cerebelul, coliculul cvadrigemen inferior, braul coliculului inferior, tractul optic, artera cerebral posterioarF

d# inferior-pedunculul cerebelos superior, pedunculul cerebelos inferior, puntea, artera cerebeloas superioar, nervii ,, ,D# *# En (o"a *ranian mi=lo*ie# Jervul D, ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos la intersecia dintre marginea liber a cortului cerebelului cu e"tremitatea anterioar a acestuia, aderent pe marginea superioar a st(ncii# a# Cn 'artea 'o"terioar a "inu"ului *a%erno" nervul D, aflat n peretele sinusului cavernos, prezint urmtoarele raporturi4 superior %i medial Tartera comunicant posterioar, nervul DDD (care pe msur ce coboar n diagonal pe peretele lateral al sinusului, ncruci%eaz medial nervul D,!F inferior Tnervul ,D# b. Cn 'artea anterioar a "inu"ului *a%erno" nervul D, se afl mpreun cu ramurile nervului oftalmic %i cu nervul DDD n peretele lateral al sinusului cavernos# 1e msur ce se apropie de fisura orbitar superioar nervul D, are un traiect orizontal, paralel cu marginea superioar a peretelui lateral al sinusului cavernos# Jervul D, ptrunde n peretele lateral al sinusului cavernos n unghiul su postero-superior# El ncruci%eaz lateral nervul DDD %i are un traiect paralel cu marginea superioar a peretelui lateral# 7# En (i"ura orbitar "u'erioar# Aisura orbitar superioar sau fanta sfenoidal este strbtut de venele oftalmice, ramurile superioar %i inferioar a nervului DDD, nervul D,, nervii frontal, lacrimal %i nazociliar, nervul ,D %i de rdcina simpatic a ganglionului ciliar# 4# En orbit. Jervul D, este cel mai medial nerv, situat superior de conul muscular# 1rezint raporturi inferioare cu mu%chiul drept medial# 0uperior se afl mu%chiul ridictor al pleoapei superioare, mu%chiul drept superior %i tavanul orbitei# ;ateral vine n raport cu nervii frontal %i lacrimal# .lterior a&unge pe marginea superioar a mu%chiului oblic superior# Ramurile ner%ului tro5lear sunt4 5# Ner%i 'entru mu$*5iul obli* "u'erior (7-4 filete!F *# Ramur dural care inerveaz cortul cerebeluluiF 7# Ramur ana"tomoti* *u 'le+ul "im'ati* 'eri*aroti* intern la nivelul sinusului cavernosF 4# Ramur ana"tomoti* *u ner%ul la*rimal# N-R4UL AB!UC-N/ 64I7 7

Originea real# Nu*leul motor al ner%ului 4I aparine coloanei somato-eferente generale %i se afl localizat n profunzimea coliculului facialului din trigonul pontin al fosei romboide# Jucleul vine n raport cu genunchiul intern al nervului ,DD care l ncon&ur# Jucleul nervului ,D conine dou populaii de neuroni4 unii tipic motori care reprezint originea fibrelor pentru mu%chiul drept lateral ipsilateral %i alii internucleari ai cror a"oni trec contralateral n fasciculul longitudinal medial %i se termin n nucleul motor al nervului DDD (n subnucleul care inerveaz mu%chiul drept medial contralateral!# Jucleul nervului ,D prime%te aferene de la nucleul vestibular medial, formaiunea reticulat, nucleul prepositus, corte" (prin tractul corticonuclear contralateral!, fasciculul longitudinal medial ( de la nucleii nervilor DDD, D,, ,DDD!, prin tractul tectobulbar de la coliculii inferiori# Aibrele nervului ,D au un traiect paramedian spre ventral travers(nd corpul trapezoid, lemniscul medial %i fibrele transverse ale punii din baza punii# Originea a'arent se afl n %anul bulbo-pontin, lateral de foramen cecum %i superior de piramida bulbar# Traie*t# Jervul abducens strbate urmtoarele regiuni4 1. Fo"a *ranian 'o"terioar# Jervul ,D traverseaz spaiul subarahnoidian al cisternei pontine nvelit de o teac pial proprie# 1erforeaz dura mater %i a&unge e"tradural superior de partea bazilar a osului occipital# +poi urc spre lateral, ncruci%eaz inferior sinusul pietros inferior %i a&unge pe faa posterioar a ape"ului st(ncii temporalului n %anul omonim# Jervul ,D trece inferior de ligamentul pietro-sfenoidal $ruber %i a&unge n fosa cranian medie# . Fo"a *ranian medie# Jervul ,D are un traiect orizontal prin cavitatea sinusului cavernos# #. Fi"ura orbitar "u'erioar# Jervul trece prin compartimentul lateral al inelului tendinos comun mpreun cu nervul nazociliar, ramurile nervului DDD %i cu rdcina simpatic a ganglionului ciliar# &. Orbita# Jervul ,D se afl n interiorul conului muscular pe faa medial a mu%chiului drept lateral# Ra'orturiB 1. En (o"a *ranian 'o"terioar4 medial - artera bazilarF superior - puntea, artera auditiv intern, sinusul pietros inferiorF lateral - nervii ,DD %i ,DDDF antero - inferior artera cerebeloas antero - inferioar, partea bazilar a occipitalului, faa posterioar a st(ncii temporalului, marginea superioar a st(ncii#

. En (o"a *ranian mi=lo*ie nervul ,D strbate cavitatea sinusului cavernos mpreun cu artera carotid intern# Jervul ,D se proiecteaz pe peretele lateral ntre ramura superioar a nervului DDD %i nervul nazociliar F este situat infero-lateral de artera carotid intern# #. En (i"ura orbitar "u'erioar # Jervul ,D strbate compartimentul lateral al inelului tendinos comun prin compartimentul su lateral# &. En orbit# Jervul ,D se afl n interiorul conului muscular# Iaporturile nervului sunt urmtoarele4 medial - nervul optic, ganglionul ciliarF lateral - mu%chiul drept e"ternF inferior - vena oftalmic inferioarF Ramurile ner%ului abdu*en" 5# *# Ner%i 'entru mu$*5iul dre't e+tern sunt reprezentai de 4-8 filete care Ramura ana"tomoti* pentru ple"ul simpatic pericarotic intern# abordeaz faa medial a mu%chiului#

N-R4UL OFTALMIC Jervul oftalmic este ramura nervului trigemen# Este pur senzitiv %i fibrele sale somatoaferente generale inerveaz dura mater din fosa cranian mi&locie, cortul cerebelului, pia mater, arahnoida, con&unctiva bulbar superioar, tegumentul pleoapei superioare, tegumentul 5:7 laterale %i 5:7 mediale a pleoapei inferioare, mucoasa nazal anterior de cornetele nazale, tegumentul nasului, al regiunii frontale %i globul ocular# Jervul lacrimal este o ramur a nervului oftalmic care conine fibre parasimpatice postganglionare ce a&ung la glanda lacrimal# Originea nervului este situat pe marginea anterioar a ganglionului trigeminal, medial de emergena nervului ma"ilarF Traie*t $i ra'orturi. Jervului oftalmic strbate iniial fosa cranian medie n care traverseaz prelungirea medial a cavumului trigeminal, %i apoi ptrunde n marginea inferioar a peretelui lateral al sinusului cavernos# -n partea anterioar a acestuia se mparte n trei ramuri4 nervul frontal, nervul nazociliar %i nervul lacrimal# +cestea strbat fisura orbitar superioar %i ptrund n orbit# Ramurile ner%ului o(talmi*B a# ramura meningeal este reprezentat de nervul tentorial care inerveaz cortul cerebelului# El are un traiect recurent n raport cu nervul D,, spre fosa cranian

posterioar# +lte ramuri meningeale fine a&ung la nivelul durei mater a fosei craniene mi&locii# b# ner%ul (rontal este cea mai voluminoas ramur a nervului oftalmic care se desprinde n peretele lateral al sinusului cavernos# +re un traiect orizontal ntre nervul D, (situat superior! %i nervul lacrimal (situat inferior!# 1trunde apoi prin fisura orbitar superioar superior de vena oftalmic, de nervii DDD, ,D %i nazociliar, n afara inelului tendinos 2inn# 1rezint raporturi mediale cu nervul D, %i laterale cu nervul lacrimal# +poi a&unge ntre mu%chiul ridictor al pleoapei superioare (situat inferior! %i tavanul orbitei (situat superior!# +re un traiect spre anterior, superior de mu%chiul ridictor al pleoapei superioare %i n partea anterioar sau la &umtatea mu%chiului se bifurc n cele dou ramuri terminale4 nervul supraorbitar %i nervul supratrohlear# 1ner%ul "u'raorbitar trece ntre mu%chiul ridictor al pleoapei superioare %i tavanul orbitei, apoi strbate gaura sau incizura supraorbitar mpreun cu vasele supraorbitare# )up ce trimite c(teva ramuri pentru tegumentul pleoapei superioare %i pentru con&unctiv nervul urc n regiunea frontal mpreun cu vasele omonime, profund de p(ntecele frontal al mu%chiului occipito-frontal %i de mu%chiul spr(ncenos# +poi nervul supraorbitar perforeaz p(ntecele frontal al mu%chiului occipito-frontal %i a&unge s inerveze tegumentul regiunii frontale# )e asemenea unele ramuri a&ung la mucoasa sinusului frontal# Iamuri sale terminale sunt ramurile palpebrale %i frontale# 1ner%ul "u'ratro5lear trece ntre mu%chiul ridictor al pleoapei superioare %i tavanul orbitei# )up ce emite o ramur anastomotic pentru nervul infratrohlear, trece superior de trohleea mu%chiului oblic superior# -mpreun cu artera supratrohlear a&unge medial de gaura supraorbitar, d ramuri pentru tegumentul %i con&unctiva pleoapei superioare %i apoi se dispune profund de mu%chiul spr(ncenos %i de p(ntecele frontal al mu%chiului occipito-frontal# +re un traiect ascendent n regiunea frontal, perforeaz p(ntecele frontal al mu%chiului occipito-frontal %i a&unge s inerveze tegumentul regiunii n apropierea liniei mediane# c# ner%ul na,o*iliar se desprinde din nervul oftalmic n peretele lateral al sinusului cavernos# +re un traiect orizontal, este ncruci%at lateral de ramura inferioar a nervului DDD, apoi strbate peretele sinusului ntre cele dou ramuri ale nervului DDD# 1trunde prin fisura orbitar superioar %i prin inelul tendinos comun 2inn n 70

interiorul orbitei# ;a nivelul inelului tendinos comun nervul se afl ntre cele dou ramuri ale nervului DDD# Dniial se afl lateral de nervul optic, dar pe msur ce avanseaz l ncruci%eaz superior dinspre lateral spre medial, mpreun cu artera oftalmic %i a&unge pe faa lateral a mu%chiului drept intern# +poi trece ntre mu%chiul drept medial (situat inferior! %i mu%chiul oblic superior (situat superior! %i are traiect spre anterior pe peretele medial al orbitei# -n partea anterioar se termin cu nervul infratrohlear# Iamurile nervului nazociliar sunt4 1ner%ul etmoidal 'o"terior care strbate canalul etmoidal posterior mpreun cu artera etmoidal posterioar %i a&unge s inerveze mucoasa sinusului sfenoidal %i a celulelor etmoidale posterioareF 1ner%ul etmoidal anterior are traiect mpreun cu artera etmoidal anterioar prin canalul etmoidal anterior# +&unge n fosa cranian anterioar pe marginea lateral a lamei ciuruite a etmoidului %i d ramuri meningeale anterioare# 0trbate apoi gaura etmoidal a lamei ciuruite a etmoidului, lateral de crista galli# ;a nivelul fosei craniene anterioare vine n raport posterior cu filetele nervilor olfactivi %i superior cu bulbul olfactiv# +&unge n cavitatea nazal %i coboar prin %anul nervului etmoidal anterior de pe faa posterioar a osului nazal %i se mparte n ramuri nazale interne %i nervul nazal e"tern# Iamurile nazale interne se distribuie prin ramuri mediale pentru mucoasa prii anterioare a septului nazal %i ramuri laterale pentru mucoasa prii anterioare a peretelui lateral# Jervul nazal e"tern continu nervul etmoidal anterior# El iese la nivelul marginii inferioare a osului nazal apoi coboar profund de partea transvers a mu%chiului nazal# Dnerveaz tegumentul aripii nasului, vestibulului nazal %i v(rful nasului# 1ramur *omuni*ant *u ganglionul *iliar ptrunde n unghiul postero-superior al ganglionului# 1ner%ii *iliari lungi 6 7 se afl superior de nervul optic %i sunt acompaniai de arterele ciliare %i de nervii ciliari scuri# Ei perforeaz sclera de la nivelul polului posterior al globului ocular %i apoi trec ntre coroid %i scler, a&ung(nd n partea anterioar la corpul ciliar, iris %i cornee# /onin fibre simpatice postganglionare care au deutoneuronul n ganglionul cervical superior %i protoneuronul n nucleul ciliospinal (/6-'5!# 1ner%ul in(ratro5lear este ramura terminal a nervului nazociliar# 'rece ntre mu%chiul oblic superior (situat superior! %i mu%chiul drept intern (situat inferior! pe peretele medial al orbitei %i d o ramur anastomotic pentru nervul 75

supratrohlear# +&unge apoi inferior de trohleea mu%chiului oblic superior %i vine n raport cu anastomoza dintre artera dorsal a nasului %i artera angular# ;a 7 mm de marginea supraorbitar nervul d ramuri pentru tegumentul 5:7 mediale a pleoapelor %i faa dorsal a nasului, sacul lacrimal, canalele lacrimale, con&unctiva (5:7 medial!, caruncula lacrimal# d# ner%ul la*rimal este cea mai subire ramur a nervului oftalmic, care se desprinde n peretele lateral al sinusului cavernos# El strbate acest perete orizontal, ntre nervul frontal (situat superior! %i ramura superioar a nervului DDD# +poi traverseaz partea lateral a fisurii orbitare superioare, superior de vena oftalmic %i de nervii DDD, ,D %i nazociliar# Jervul lacrimal este dispus lateral de nervul frontal n afara inelului tendinos comun %i n afara conului muscular# -mpreun cu artera lacrimal are un traiect spre anterior pe marginea superioar a mu%chiului drept lateral# 1rime%te o anastomoz de la nervul zigomatic (care conine fibre parasimpatice postganglionare pentru glanda lacrimal, care au deutoneuronul cii n ganglionul pterigopalatin %i protoneuronul n nucleul lacrimo-muco-nazal!# 0trbate glanda lacrimal (d filete glandulare! %i dup ce iese din gland strbate septul orbitar %i inerveaz tegumentul %i con&unctiva 5:7 lateral a pleoapei superioare# GANGLIONUL CILIAR Ganglionul *iliar este un ganglion parasimpatic ata%at anatomic nervului optic %i funcional nervului DDD# Lo*ali,are# $anglionul este situat n orbit ntre nervul optic (situat medial! %i mu%chiul drept lateral (situat lateral!# Rd*inile ganglionului *iliarB 1. Rd*ina 'ara"im'ati* este o ramur desprins din nervul pentru mu%chiul oblic inferior# Ea conine fibre simpatice preganglionare cu originea n nucleul accesor al oculomotorului (Edinger-Kestphal! care fac sinaps la nivelul ganglionului cu deutoneuronul cii# )e aici pleac fibre postganglionare pentru mu%chiul ciliar %i mu%chiul sfincter al pupilei (calea eferent a refle"ului de acomodaie %i a refle"ului fotomotor!# . Rd*ina "im'ati* este reprezentat de fibre din ple"ul pericarotic intern# +cestea sunt fibre postganglionare care au originea n deutoneuronul situat n ganglionul cervical superior# +ceste fibre postganglionare traverseaz ganglionul %i a&ung prin 7*

nervii ciliari scuri la mu%chiul dilatator al pupilei (o alt cale mai frecvent ar fi prin nervii ciliari lungi!# 1rotoneuronul cii simpatice este situat n nucleul ciliospinal >udge din mduva spinrii /6-'5# +"onii acestora ptrund prin ramuri comunicante n ganglionul stelat, au un traiect ascendent prin lanul simpatic cervical %i fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul cervical superior# #. Rd*ina "en,iti% este ramura comunicant a nervului nazociliar# +ceast rdcin conine fibre somato-aferente generale venite de la globul ocular prin nervii ciliari scuri care nu fac sinaps n ganglion %i a&ung apoi prin rdcina senzitiv n nervul nazociliar# +ceste fibre sunt prelungirile periferice ale neuronului pseudounipolar din ganglionul trigeminal# Ramurile ganglionului *iliar sunt 6-50 nervi ciliari scuri# -mpreun cu arterele ciliare se dispun ntr-un grup superior de nervul optic %i altul inferior de acesta# )up ce emit 58-*0 de ramuri, acestea perforeaz sclera %i a&ung n cele din urm la mu%chiul ciliar, mu%chiul sfincter al pupilei %i la vasele coroidiene %i iriene# Jervii ciliari scuri conin fibre postganglionare parasimpatice %i uneori fibre postganglionare simpatice (c(nd acestea nu strbat nervii ciliari lungi!#

/TRUCTURIL- 4A/CULAR- ORBITARART-RA OFTALMIC0 +rtera oftalmic se desprinde din artera carotid intern n apropierea procesului clinoid anterior %i trece mpreun cu nervul optic prin canalul optic, n orbit# Dniial este inferolateral de nervul optic, ulterior se dispune lateral# +poi are un traiect spre medial, ntre nervul optic (situat inferior! %i mu%chiul drept superior (situat superior!# +&ung(nd la nivelul peretelui medial al orbitei a&unge ntre mu%chiul drept intern (situat inferior! %i mu%chiul oblic superior (situat superior!# +&uns n partea anterioar a orbitei, se mparte n artera supratrohlear %i artera supraorbitar# )e-a lungul traiectului su, artera este nsoit de nervul nazociliar# Iamurile arterei oftalmice sunt4 1.Artera *entral a retinei are un traiect scurt n interiorul tecii durale a nervului optic, iar la 5,*8 cm posterior de globul ocular ptrunde n nervul optic %i apoi prin lamina cribrosa scleral n interiorul globului ocular# .Artera la*rimal are un traiect spre anterior mpreun cu nervul lacrimal de-a lungul marginii superioare a mu%chiului drept lateral# ) ramuri pentru glanda lacrimal, ramuri palpebrale laterale %i ramura zigomatic (care poate ptrunde n canalul zigomaticului!#

77

Iamura recurent a arterei lacrimale se anastomozeaz la nivelul fisurii orbitare superioare cu o ramur din artera meningee medie# #.Arterele *iliare "*urte $i lungi 'o"terioare nsoesc nervii ciliari lungi, perforeaz sclera paralel cu nervul optic %i a&ung s vascularizeze coroida# &.Arterele *iliare anterioare se formeaz din ramurile musculare %i particip la formarea marelui cerc arterial al irisului# ..Ramurile mu"*ulare F.Artera "u'raorbitar trece medial de mu%chiul drept superior, superior de mu%chiul ridictor al pleoapei superioare %i apoi prin gaura supraorbital a&unge n regiunea frontal, vasculariz(nd mpreun cu artera supratrohlear planurile cutanat, musculoaponevrotic %i periostul acestei regiuni# 0e anastomozeaz cu ramura frontal a arterei temporale superficiale %i cu artera supratrohlear# 8.Artera etmoidal 'o"terioar ptrunde prin canalul etmoidal posterior n fosa cranian anterioar %i apoi ramurile sale coboar prin lama ciuruit n cavitatea nazal# +rtera vascularizeaz labirintul etmoidal, dura mater a fosei craniene anterioare %i tavanul cavitii nazale# G.Artera etmoidal anterioar trece prin canalul etmoidal anterior n fosa cranian anterioar, traverseaz lama ciuruit a etmoidului, a&unge mpreun cu nervul omonim n %anul de pe faa posterioar a osului nazal# 1articip la vascularizaia prii anterioare a peretelui lateral al cavitii nazale %i a septului nazal# H.Ramura meningeal a&unge n fosa cranian medie %i vascularizeaz dura mater# 1I.Arterele 'al'ebrale mediale 6"u'erioar $i medial7 contribuie la formarea arcadelor arteriale palpebrale prin anastomoze cu ramurile palpebrale ale arterei lacrimale# 11.Artera "u'ratro5lear traverseaz regiunea frontal, medial de mnunchiul vasculonervos frontal# 1 .Artera dor"al a na"ului trece ntre trohleea mu%chiului oblic superior %i ligamentul palpebral medial, vascularizeaz sacul lacrimal %i apoi se anastomozeaz cu artera angular (ramur a arterei faciale!# 4-N-L- OFTALMIC- ;I 4-NA C-NTRAL0 A R-TIN-I 4enele o(talmi*e 6"u'erioar $i in(erioar7. ,ena oftalmic superioar se formeaz n partea medial a pleoapei superioare# .rmeaz traiectul invers arterei oftalmice %i trece prin fisura orbitar superioar %i se vars n sinusul cavernos#,ena oftalmic inferioar are 74

originea n partea antero-medial a podelei orbitei# 1rime%te ca aflueni vene de la mu%chii drept inferior %i oblic inferior, pleoapa inferioar %i sacul lacrimal# 0e vars fie n sinusul cavernos, fie n vena oftalmic superioar# ,ena central a retinei strbte nervul optic %i dup ce trece prin spaiul subarahnoidian dreneaz fie n vena oftalmic superioar, fie n sinusul cavernos#

78