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DECLARACIN JURADA
(Impresin Obligatoria)
Declaro que la informacin proporcionada en el Formulario de Inscripcin es veraz, en caso de falsedad u omisin, me someto a las
acciones civiles, penales y administrativas a que hubiera lugar.
LblTitulo
FORMULARIO DE INSCRIPCIN
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Hacer Click aqui (Impresin de Sorteo Complementario)
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ESTADO ACTUAL DE SU INSCRIPCIN: Ver Adjudicacion
Fecha y Hora de Inscripcin
DATOS PERSONALES
Nombres Paterno Materno
Tipo de Documento Nro de Documento Sexo
Av./Jr./Calle/Nmero Estado Civil
Direccin Actual

Departamento Provincia Distrito
Telfono Fijo y/o Celular Email Fecha de Nacimiento
Nro de comprobante de Deposito Fecha de Deposito
Ejm 08/04/2008 (Formato: dd/mm/yyyy)
DATOS PROFESIONALES
Pas Universidad
En que Institucin revalido su Ttulo (Proveniente de Universidades Extranjeras)
Profesin Fecha de Titulacin Numero. de Colegiatura
Formato: dd/mm/yyyy
Solamente si es Mdico complete la Informacin.
Nota Promedio Ponderado Promocional Nota ENAM
(Ejm. 15.20) (Rango 0-20, con 2 decimal)
Nota Promedio Pond. Prom. Verificado Nota ENAM Verificada
Solamente si a resuelto en la convocatoria del examen ENAE (ASPEFEN) se mostrara su Nota Promedio.
Nota Promedio Ponderado Nota ENAE Codigo Postulante
Nota Promedio Pond. Prom. Verificado
DATOS LABORALES
Trabaja en la Administracin Pblica?. (Nombrado,
Contrato a plazo fijo o Indeterminado)
Entidad donde labora.
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Es Docente de una Institucin Educativa del Estado?
Si No
DATOS DE POSTULACIN
Modalidad Sede Sorteo
DIRESA Institucin
CASOS ESPECIALES
Detalle su caso especial
Observacin
ADJUNTOS
Nota 1
Nota 2
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