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ANEXO N 09

DECLARACION JURADA DE TESTIGO


Don(a) .
Con domicilio en:
Del Distrito de. Provincia de
Departamento de... Con DNI N
DECLARO BAJO JURAMENTO, al amparo de la ley 27444 Art. 56, que
conozco al solicitante:
Don(a) .....
Nacido el da. del mes de del ao..., en el
Distrito de.. Provincia de.
Departamento de..; de sexo..., Hijo(a) de
Don. Con DNI N
Y Doa.., con DNI N..
Que realizo sus estudios en:
Primarios............. Ciudad.......
Secundarios. Ciudad
Superior/tcnico.. Ciudad...
Hago la presente Declaracin Jurada, instruido(a) de las sanciones administrativas y
penales, a las que me vera sujeto(a) en caso de falsedad en la presente (Ley 27444 Art. 32
numeral 32.3), estampo mi firme e impresin dactilar en seal de conformidad de todos los
datos consignados en la presente declaracin.

Fecha: _____________________

_____________________
FIRMA
Impresin Dactilar