SIFILIS

DEFINICION:
La sfilis es una compleja enfermedad sistmica, con proteiformes
manifestaciones clnicas, causada por la espiroqueta Treponema
pallidum (TP). Su forma ms frecuente de transmisin es por contacto sexual,
y a diferencia de otras enfermedades de transmisin sexual, no se diagnostica
por el aislamiento e identificacin del germen etiolgico. Juegan, en cambio,
un rol fundamental la epidemiologa, clnica y serologa.
De acuerdo a su evolucin clnica, se clasifica en:

Epidemiolgicamente, la fase latente se divide a los dos aos de inicio de la
enfermedad y, segn las pautas teraputicas, la lnea divisoria se establece al
ao de contrada la infeccin.

ETIOLOGIA:
La sfilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que
desciende de la familia de las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus
caractersticas microbiolgicas especficas no ha logrado cultivarse in vitro ni
diferenciarse por marcadores inmunolgicos, estructurales o metablicos, de
los treponemas no patgenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina.
Se multiplica por fisin en un perodo de 33 horas, y su poder patgeno es por
invasividad e hipersensibilidad tipo III y IV.

EPIDEMIOLOGIA:
La sfilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusin
de sangre fresca e inoculacin directa. Un paciente es ms contagioso al inicio
de la enfermedad (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y
condilomas planos). Luego disminuye gradualmente hasta prcticamente
desaparecer el potencial infectante a los cuatro aos de adquirida la
enfermedad.
La adquisicin por transfusin de sangre es inusual por el requisito de
serologa en los donantes y porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones
en que se conserva la sangre de banco. La tasa de casos reportados en nuestro
pas se ha mantenido estable en las ltimas tres dcadas, con compromiso
mayoritario de la poblacin sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo
permanente a las mujeres en edad frtil y, por ende, a los fetos.

EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS NO
TRATADA:

PATOGENIA:
El TP atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad
de la piel e invade el tejido linftico. El tiempo de incubacin es inversamente
proporcional al tamao del inculo, y en el hombre es de 21 das para una
inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca
lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107 microorganismos
por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesin primaria:
chancro, que aparece en el sitio de inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas
desaparece espontneamente, y compromiso regional ganglionar linftico.
La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de
desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales,
mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP
en el cuerpo y paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el TP.
Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que slo
se diagnostica por serologa.
El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los 2 a
4 aos siguientes a la infeccin, y de stas, el 75 a 90% ocurre durante el
primer ao. Esto origina los criterios de divisin para la fase latente. La
divisin se considera en los primeros dos aos, porque en este lapso la recada
es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de
secundarismo. Sfilis tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la
condicin clnica o subclnica que se presenta en un tercio de los pacientes no
tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el
resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del
cuerpo pero principalmente la piel, hgado, huesos y bazo.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Sfilis Primaria. Consta del chancro y la adenopata satlite. El chancro
primario clsico consiste en una erosin ovalada, hmeda, de 1 a 2 cm de
dimetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e indolora. En la mujer, la
localizacin ms frecuente son los genitales externos, luego el cervix, perin,
boca y canal anal. Las lesiones atpicas dependen del estado inmunitario, del
tamao del inculo, de antibiticoterapia intercurrente y de infeccin
secundaria de la lesin.
El diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones traumticas
sobreinfectadas, herpes genital, linfogranuloma venreo y chancro blando. La
adenopata regional aparece con posterioridad a la lesin primaria y se
mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal rodeado de otros
pequeos (plyade); son duros, indoloros y no supuran (diagnstico
diferencial con Linfogranuloma venreo y Chancro blando).

Sfilis Secundaria. O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina
como "la gran simuladora". Las lesiones clsicas ocurren en la piel y no son
pruriginosas: mculas, ppulas, maculoppulas, y pstulas (no hay vesculas).
Cualquier regin del cuerpo puede comprometerse, siendo la afeccin de
palmas y plantas lo que sugiere el diagnstico. En zonas hmedas y calientes
como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas
lesiones confluyen y se erosionan transformndose en condilomas planos con
gran poder infectante y que se observan en un 10% de la poblacin con LS. En
las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales llamadas
placas mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se
sobreinfecten. En el compromiso sistmico, destaca el SNC (30 a 40% por
LCR despus del ao de contagio), lo que determina la divisin del rgimen
teraputico a este nivel de evolucin de la enfermedad. Pueden
comprometerse tambin el sistema linftico, pelo, hgado, ojos, huesos y
articulaciones. Durante las recadas, los condilomas planos y las lesiones
cutneas infiltradas son especialmente frecuentes.

Sfilis Terciaria. Descrita.

Sfilis Congnita o Prenatal. El curso de la enfermedad no es modificado por
el embarazo pero su presencia en el contexto de embarazo constituye
una emergencia mdica. La ausencia de diagnstico y tratamiento en una
paciente con serologa positiva es desastrosa para el feto. El paso del TP al
feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el dao se
produce despus del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune
fetal.
El riesgo de infeccin fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%,
estabilizndose despus de dos aos a 30% por todo el tiempo que evolucione
la enfermedad. El resultado de esta infeccin en madres no tratadas es: aborto
del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro especfico de
sfilis congnita o prenatal que puede ser precoz (manifestacin antes de 2
aos) o tarda (clnica despus de 2 aos), e incluye los estigmas a largo plazo
que las lesiones determinan.
Las manifestaciones de la sfilis congnita precoz aparecen en los primeros
dos aos de vida y se manifiestan como una les secundaria grave del adulto.
La sfilis congnita tarda aparece despus de los dos aos y se asemeja a la
les terciaria.

Sfilis perinatal . Es la que contrae el recin nacido en el canal del parto.

Diagnstico de laboratorio:
1. Ultramicroscopa o microscopa de campo oscuro: en exudado de lesiones
hmedas se observa el treponema. Es el examen de eleccin en la sfilis
primaria.
2. Serologa:
1. No treponmica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sfilis
secundaria:
2. a. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que
determina el treponema. Se debe efectuar en el primer y tercer
trimestre y en el cordn umbilical .
3. b. Cuantitativo: Determina actividad con ttulos sobre 1/8 1/16,
y adems permite un seguimiento de la terapia efectuada.
4. Treponmica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se
mantiene reactivo a pesar de terapia satisfactoria.
Ninguno de estos exmenes discrimina con las espiroquetas
saprfitas.
Tratamiento:
I.- Sfilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1 ao de evolucin):
1. Penicilina benzatina 2.400.000 U i.m. por 1 vez.
2. Alergia a PNS: Eritromicina 2 gr da por 15 das (*).
II.- Sfilis Tarda (>1 ao de evolucin):
1. Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces.
2. Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr da por 30 das (*)
(*) Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente
porque el paso transplacentario de la droga es lmite para lograr
concentraciones bacteriolticas en la sangre fetal.

Manejo:

- Ante serologa positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria,
cuantificacin de ttulos y estudio completo de la pareja.
- Embarazada actual con antecedente de les tratada satisfactoriamente hace 1
a 2 aos, que se pesquisa prueba NoT reactiva a ttulos bajos (<1/4): fuerte
sospecha de serologa residual ---> no tratar (y repetir en 1 mes).
- Toda paciente con serologa positiva, enviar a estudio antomo patolgico
muestra de cordn, placenta o material de autopsia, solicitando adems
estudio especfico de TP es decir: ultramicroscopa, o histologa especfica.
- Todo parto de madre con serologa positiva debe ser comunicado al personal
de RN a fin de su evaluacin especfica y seguimiento, en especial las madres
que han recibido eritromicina, debido a que este antibitico no alcanza
concentraciones bacteriolticas en el feto.
- RPR falso (+): errores tcnicos, falta de ayuno, enfermedades virales,
mesenquimopatas, cncer avanzado, hepatopatas, sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos.
- RPR falso (-): sfilis primaria reciente y reaccin de Prozona: el exceso de
antgenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido.
Se evita solicitando la prueba cuantitativa.
- Descartar otras afecciones venreas.
- Notificacin obligatoria
LECTURAS SELECCIONADAS

Evans HE, Frenkel LD: Congenital Syphilis. Clin Perinatol 1994; 21(1)

Honeyman: Manual de Dermatologa, 2da ed. 1988; pg. 46

Lukehart SA, Holmes KK: Sfilis. en: Principios de Medicina Interna. 12 ed.
Ed. Harrison. Cap. 128, pg. 765

Ministerio de Salud: Normas Nacionales de ETS, (1993).

Snchez MR, Luger AF: Lues. En: Dermatology in General Medicine, 4th ed.
Editores Fitzpatrick, Eisen, Wolff, Freedber, Austen. pg. 2703

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