Protocolo de Ateno Farmacutica no Resfriado

Nome/Endereo/telefone/RG ou CPF/ Data de Nascimento/ Profisso

Consulta Farmacutica
Qual sua idade?
Est grvida ou teve parto recente?
( ) Sim
( ) No
Apresenta
( ) Congesto Nasal
( ) Espirros
( ) Dor de Garganta
( ) Tosse
( ) Dor de Cabea
( )Febre - Valor: ______
( ) Fadiga, debilidade
( ) Dor muscular
( ) Outros: _________________________
Tem alguma enfermidade?
( ) Hipertenso
( ) Diabetes
( ) Gota
( ) Artrite reumatide
( ) Dislipidemia
( ) lcera pptica
( ) Outras: ___________________________
Consome
( ) lcool
( ) Caf Quanto?
( ) Tabaco Em que horrio?
( ) Bebida estimulante
Est tomando algum medicamento?
( ) Sim Quais?
( ) No
Utiliza Vitaminas e Sais minerais?
( ) Sim Quais?
( ) No
Alergias a medicamentos
e ou reaes adversas?
( ) Sim Quais?
( ) No

Procedimento Farmacutico
Encaminhar ao mdico
( ) Sim ( ) No Observaes:
Se a resposta acima for no,
necessita de medicamento?
( ) Sim ( ) No Quais?
Orientao Sobre o Uso correto
dos medicamentos
Aconselhamento
( Tratamento no farmacolgico)
Retorno/ Resultado ( )Presencial ( ) No presencial
Necessitou recorrer ao mdico
aps o prazo determinado pelo
farmacutico?
( ) Sim ( ) No Observaes:
Houve melhora da sintomatologia? ( ) Sim ( ) No ( ) Parcialmente
Houve cura? ( ) Sim ( ) No
Assinatura do estagirio
Assinatura do Farmacutico