Carncia

Doenas e Leses
Preexistentes
SRIE
PLANOS DE SADE
CONHEA SEUS DIREITOS
Prazos de carncia
Cheque-cauo
Preenchimento da declarao de sade
Urgncia e Emergncia
Carncia
Doenas e Leses Preexistentes
Urgncia e Emergncia
SRIE
PLANOS DE SADE
CONHEA SEUS DIREITOS
2005
5
SUMRIO
Introduo ............................................................ 6
LEGISLAO E CONTRATOS
Legislao de sade suplementar ......................... 7
O contrato ............................................................ 8
poca da contratao ........................................... 8
Segmentos de cobertura assistencial.................... 9
Tipos de contrato................................................ 11
Vigncia do contrato ........................................... 11
CARNCIA
Compra de carncia............................................ 12
Recontagem de carncia .................................... 13
Exigncias de cumprimento por tipo de contrato... 14
Carncia na incluso de dependentes................. 15
DOENAS E LESES PREEXISTENTES
Declarao de sade .......................................... 16
Fraude no preenchimento da declarao............. 17
Percia ................................................................ 18
As opes para o consumidor ............................. 18
Regras para contratos coletivos .......................... 20
URGNCIA E EMERGNCIA
Urgncia............................................................. 22
Emergncia ........................................................ 22
Atendimentos ..................................................... 23
Coberturas aps 24h da assinatura do contrato.... 26
Reembolso de despesas ..................................... 29
Autorizao prvia para atendimento.................. 29
Cheque-cauo .................................................. 29
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Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil)
Carncia, doenas e leses preexistentes, urgncia
e emergncia : prazos de carncia, cheque-cauo,
preenchimento da declarao de sade. 3. ed. rev. ;
ampl. Rio de Janeiro : ANS, 2005.
29 p. (Planos de sade: conhea seus direitos)
1. Poltica de sade consumidor. 2. Seguro sade
consumidor.
I. Ttulo. II. Srie
6 7
A LEGISLAO E CONTRATOS
Legislao de sade suplementar
A sade suplementar tem como marco a Lei
9.656/98, que regulamenta o setor, combinada s
Medidas Provisrias que a alteraram (atualmente
em vigor a MP 2.177-44).
A Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS,
criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000,
uma autarquia especial vinculada ao Ministrio da
Sade, com sede no Rio de Janeiro e atuao em
todo o territrio nacional.
A ANS foi constituda com a misso de promover
a defesa do interesse pblico na assistncia
suplementar sade pela regulao e scalizao
do setor, das relaes das operadoras setoriais com
prestadores de servios de sade e com usurios de
planos de sade, para o desenvolvimento das aes
de sade no pas.
INTRODUO
Informaes indispensveis ao
consumidor
Ao contratar ou aderir a um plano de sade, alguns
temas merecem particular ateno do consumidor.
Dentre eles, esto os prazos de carncia, os
procedimentos cobertos nos casos de urgncia e
emergncia e a cobertura oferecida nos casos de
doenas e leses preexistentes. Todos esses tpicos
previstos na legislao de sade suplementar tm
que estar expressos no contrato rmado com a
operadora.
Tendo em vista a importncia dos temas, a ANS
elaborou este guia para orientar o consumidor no
momento da contratao e para aquelas horas em
que deve ser exigido o cumprimento das clusulas
contratuais e da legislao.
Antes de abordar os temas principais, o guia oferece
referncias sobre a legislao e destaca os pontos
relativos ao contrato que devem ser conhecidos.
O contedo est organizado em trs partes. A
primeira trata dos prazos de carncia para as
coberturas contratadas, a segunda, da questo
das doenas e leses preexistentes contratao,
e a terceira, dos direitos do consumidor nas
situaes de urgncia e emergncia, ressaltando as
determinaes legais que devem ser observadas por
consumidores e operadoras de planos de sade.

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Para conhecer exatamente a cobertura que o seu
plano de sade proporciona, voc deve:
car atento poca da contratao;
aos segmentos de cobertura assistencial;
ao tipo de contrato e
considerar a vigncia do contrato.
muito importante a vericao de clusulas de
carncia, inclusive para urgncia e emergncia, e
cobertura parcial temporria, que diferencia o aten-
dimento para as doenas e leses preexistentes.
poca da contratao
Dependendo da poca em que seu plano de sade
foi contratado, ele poder ser considerado antigo,
novo ou adaptado. Veja as diferenas:
Planos antigos
So aqueles contratos assinados antes da Lei
9.656/98, ou seja, antes de 2/1/99. Os prazos de
carncia, as coberturas em situaes de urgncia
e emergncia e as regras para doenas ou leses
preexistentes devem observar as disposies
contratuais, inclusive suas limitaes.
Os planos contratados antes de 2/1/99, mas que
foram adaptados s regras da legislao, so
considerados Planos Adaptados, como indicado na
pgina ao lado.
Planos novos
os termos do contrato observando expressamente as
determinaes da lei.
Os planos contratados antes de 2/1/99, mas que foram
adaptados s regras da legislao, so considerados
planos adaptados, como indicado a seguir.
Planos adaptados
So aqueles planos rmados antes de 2/1/1999 e,
posteriormente, adaptados s regras da Lei 9.656/
98, passando a garantir ao consumidor as mesmas
regras dos planos novos.
Segmentos de cobertura assistencial
As operadoras de planos de sade oferecem
diferentes segmentos de cobertura assistencial,
denidos na legislao de sade suplementar.
Conhea os segmentos existentes:
Ambulatorial
Engloba os atendimentos realizados em consultrio
ou ambulatrio, incluindo exames. Este segmento
no cobre internao hospitalar.
Fique atento
O consumidor de plano individual/familiar
firmado antes de 2/1/99 pode solicitar
operadora uma proposta de adaptao
de contrato. Nesse caso, a operadora
obrigada a oferec-la. O consumidor pode
optar por aceitar a proposta ou permanecer
no plano antigo.
O Contrato
So aqueles comercializados a partir de 2/1/99, portanto,
esto de acordo com as regras da Lei 9.656/98. Os prazos de
carncia, coberturas em situaes de urgncia e emergncia
e regras para doenas ou leses preexistentes seguem
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Hospitalar sem obstetrcia
Compreende os procedimentos realizados durante a
internao hospitalar, no tendo cobertura ambu-
latorial.
Hospitalar com obstetrcia
Inclui os atendimentos realizados durante a inter-
nao hospitalar e os procedimentos obsttricos,
como pr-natal e parto.
Odontolgico
Engloba os procedimentos odontolgicos realizados
em consultrio. Inclui exames clnicos, radiologia,
preveno, dentstica (restauraes), endodontia
(tratamento de canal), periodontia (tratamentos de
gengiva) e cirurgia.
Plano Referncia
o tipo de plano que garante a assistncia
ambulatorial, hospitalar e obsttrica em todo o
territrio brasileiro, com padro de acomodao
em enfermaria. obrigatrio para operadoras
oferecerem o plano referncia.
As operadoras podero oferecer combinaes
diferentes, como: plano com cobertura ambulatorial
+ cobertura hospitalar com obstetrcia ou o plano
com cobertura hospitalar + cobertura odontolgica.
Cabe ao consumidor escolher o produto que
oferecer mais vantagens.
Tipos de contratos
Os contratos de plano de sade podem ser individual/
familiar ou coletivo. Conhea as caractersticas de
cada tipo de contrato.
Contrato individual ou familiar
aquele oferecido para a livre adeso das
pessoas fsicas, com ou sem seu grupo familiar.
Caracteriza-se o plano como familiar quando
abrange dependentes ou grupo familiar.
Contrato Coletivo
Os contratos coletivos so rmados por pessoas
jurdicas com as operadoras e destinados a grupos
determinados de pessoas. Poder prever ou no a
incluso de dependentes. Alm disso, tm algumas
regras diferenciadas dos contratos individuais/
familiares, como por exemplo, a forma de aumento
de mensalidade e de resciso contratual. H dois
tipos de contratos coletivos:
Contrato Coletivo Empresarial
aquele em que a adeso do benecirio ao plano
automtica e obrigatria.
Contrato Coletivo por Adeso
aquele em que a adeso ao plano opcional e
espontnea.
Vigncia do Contrato
O incio da vigncia do contrato ser a partir da
data da assinatura da proposta de adeso, ou da
assinatura do contrato, ou da data de pagamento
da mensalidade inicial, o que ocorrer em primeiro
lugar.

Fique atento
O Plano referncia garante ao consumidor
cobertura integral para urgncia e emergncia
aps 24 horas da vigncia do contrato.
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CARNCIA
Carncia o perodo em que o consumidor no tem
direito a algumas coberturas aps a contratao do
plano. Quando a operadora exigir cumprimento de
carncia, este deve estar obrigatoriamente expresso,
de forma clara, no contrato.
Os perodos de carncia so contados a partir do
incio da vigncia do contrato. Aps cumprida
a carncia, o consumidor ter acesso a todos os
procedimentos previstos em seu contrato e na
legislao.
Os prazos mximos de carncia estabelecidos na
Lei 9.656/98 so:
urgncia e emergncia - 24 horas;
parto a partir da 38 semana de gravidez
- 300 dias;
demais casos (consultas, exames, internaes,
cirurgias) - 180 dias.
Obs.: Quando o parto ocorre antes tratado como
um procedimento de urgncia.
Compra de carncia
Em uma nova contratao, o aproveitamento dos
perodos de carncia j cumpridos pelo consumidor
em outra operadora depender de negociao entre
as partes. Portanto, se for oferecida a compra de
carncia, exija que a reduo ou iseno esteja
prevista em contrato ou aditivo contratual. Deve-
se observar que as compras de carncia, em geral,
no excluem a exigncia da cobertura parcial
temporria para as doenas e leses preexistentes.
Recontagem de carncia
expressamente proibida a recontagem de
carncia nos planos individuais/familiares, numa
mesma operadora, para os procedimentos que o
consumidor j tenha cumprido carncia.
A exigncia irregular de recontagem de carncia
ocorre mais freqentemente:

na adaptao contratual;
na renovao de contrato (deve ser automtica);
em razo de atraso de pagamento;
em planos sucessores.
Fique atento
Plano Sucessor aquele contratado pelo
mesmo titular com a mesma operadora,
que substitui, sem interrupo de tempo,
o plano ao qual o consumidor estava
vinculado. Tambm so considerados
sucessores os contratos relacionados
transferncia de carteira entre operadoras.
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Exigncias de cumprimento de carncia
por tipo de contrato
Observe as diferenas para o cumprimento de
carncia de acordo com cada tipo de contrato:
Contrato individual
permitida a exigncia de cumprimento de prazo de
carncia nos prazos mximos estabelecidos pela lei.
Contrato coletivo
Empresarial
50 participantes
ou mais
No permitida a exigncia
de cumprimento de carncia
Menos de 50
participantes
permitida a exigncia de
cumprimento de carncia nos
prazos mximos estabelecidos
pela lei
Por adeso
permitida a exigncia de carncia,
independentemente do nmero de participantes,
nos prazos mximos estabelecidos pela lei
Carncia na incluso de dependentes
Nos planos com cobertura obsttrica assegurada
a inscrio do lho natural ou adotivo do titular
do plano, isento do cumprimento dos perodos
de carncia, desde que a inscrio ocorra no
prazo mximo de 30 dias do nascimento ou da
adoo. Esse direito assegurado somente aps o
cumprimento de carncia de 300 dias para parto,
pelo titular do plano.
Caso o titular ainda esteja em carncia para parto,
o direito de inscrio e de assistncia ao recm-
nascido tambm observar o prazo restante para o
cumprimento da carncia.
assegurada, tambm, independentemente do tipo
de plano (ambulatorial, hospitalar sem obstetrcia
ou hospitalar com obstetrcia), a inscrio do lho
adotivo menor de 12 anos como dependente,
aproveitando os perodos de carncia j cumpridos
pelo consumidor adotante.
Entende-se, tambm, por lho adotivo a criana
ou adolescente colocado sob a responsabilidade
do titular do plano privado de assistncia sade,
em regime de guarda provisria, em virtude
das disposies do Estatuto da Criana e do
Adolescente.
O contrato poder prever outras formas de incluso
de dependentes, desde que no contrarie a lei.
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DOENAS E LESES
PREEXISTENTES
Doenas e leses preexistentes - DLP - so aquelas
que o consumidor ou seu responsvel saiba ser
portador, na poca da contratao do plano de
sade.
Declarao de sade
Para saber se o consumidor portador de doenas
ou leses preexistentes, a operadora poder exigir,
no momento da contratao, o preenchimento de
uma declarao de sade. Esta consiste em um
formulrio, elaborado pela operadora, para registro
de informaes sobre as doenas ou leses que
o consumidor seja portador, e das quais tenha
conhecimento no momento da contratao, com
relao a si e a todos os dependentes integrantes de
seu contrato.
Ateno:
A declarao dever fazer referncia, exclusiva-
mente, a doenas ou leses das quais o consumidor
saiba ser portador no momento da contratao.
No so permitidas perguntas sobre sintomas ou
uso de medicamentos.
Alm disso, o formulrio da declarao de sade
deve ser redigido em linguagem simples, sem o uso
de termos tcnicos ou cientcos pouco conhecidos.
O consumidor, se desejar, poder ser orientado
no preenchimento da declarao de sade, sem
nus nanceiro, por um mdico indicado pela
operadora, ou poder optar por um prossional de
sua livre escolha, arcando com os custos.
No deve ser aceito pelo consumidor que o vende-
dor/corretor preencha a declarao de sade de
modo diverso do que foi relatado ou com dados
inverdicos.
Fraude no preenchimento da declarao
de sade
No ato da contratao, o consumidor ca obrigado
a informar operadora, quando expressamente
solicitado por meio da declarao de sade, as
doenas ou leses preexistentes de que saiba ser
portador. A omisso da informao considerada
fraude e poder acarretar a suspenso ou resciso
do contrato.
Se for alegada fraude no preenchimento da decla-
rao de sade e o consumidor, ao ser comunicado,
no concordar com isso, a operadora dever
encaminhar ANS um pedido para julgamento
administrativo da procedncia da alegao.
Enquanto no houver o resultado do julgamento,
a operadora no poder suspender a assistncia ao
consumidor e nem rescindir o contrato.
Caber operadora provar ANS que o consumidor
sabia ser portador da doena ou leso preexistente
no momento da contratao.
Se a fraude for reconhecida pela ANS, os gastos
efetuados com a doena ou leso preexistente, desde
a data da efetiva comunicao pela operadora,
sero de responsabilidade do consumidor.
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Percia
Percia qualquer procedimento investigativo
realizado por prossional das reas mdica ou
odontolgica, com o intuito de constatar o estado
fsico e mental do consumidor.
A operadora poder efetuar percia ou qualquer
tipo de exame no consumidor para constatar a
existncia ou no de doenas e leses preexistentes.
Porm, aps a realizao da percia ou qualquer
tipo de exame, ca proibida a alegao posterior
de doena preexistente.
As opes para o consumidor com
doenas ou leses preexistentes
Constatada a doena ou leso preexistente, a ope-
radora obrigada a oferecer as seguintes opes,
no momento da contratao:
Agravo
um acrscimo no valor da mensalidade do plano de
sade do portador de doena ou leso preexistente.
Esse acrscimo ser proporcional cobertura
de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia e
procedimentos de alta complexidade relacionados
doena ou leso preexistente. Para os consumidores
que tenham feito a opo de agravo, sua cobertura
mdica ser irrestrita, nos termos da legislao, aps
cumpridos os prazos de carncia.
Cobertura parcial temporria
Caracteriza-se por um perodo de at 24 meses,
estabelecido em contrato, durante o qual o con-
sumidor no ter cobertura para aquelas doenas e
leses preexistentes declaradas. Neste perodo, pode
haver excluso da cobertura de eventos cirrgicos,
leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta
complexidade relacionados diretamente s doenas
ou leses preexistentes. Os demais procedimentos
para as doenas ou leses preexistentes (consultas
e diversos exames) sero cobertos pela operadora,
de acordo com o tipo de plano contratado, aps
o cumprimento dos prazos de carncia. Aps os
24 meses, ser integral a cobertura prevista na
legislao e no contrato.
Nos contratos celebrados a partir de 8/5/2001,
quando constatada doena ou leso preexistente
e houver opo pela cobertura parcial temporria,
devem constar no contrato ou em aditivo
contratual, de forma clara, os procedimentos de
alta complexidade suspensos por at 24 meses.
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Regras para contratos coletivos
H regras especcas para os participantes de
planos coletivos, no que diz respeito s doenas e
leses preexistentes. Observe:
Contrato coletivo empresarial ou por adeso
50 participantes
ou mais
No poder haver clusula de
agravo ou cobertura parcial
temporria nos casos de
doenas e leses preexistentes.
Menos de 50
participantes
Poder haver clusula de
agravo ou cobertura parcial
temporria nos casos de
doenas e leses preexistentes.
Fique atento
No caber qualquer alegao de doena
ou leso preexistente s crianas nascidas
de parto coberto pela operadora, sendo-
lhes garantida a assistncia durante os 30
primeiros dias de vida dentro da cobertura
do plano do titular, assim como estar
garantida a sua inscrio na operadora sem
a necessidade de cumprimento de qualquer
perodo de carncia ou de cobertura parcial
temporria ou agravo.
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URGNCIA E EMERGNCIA
A legislao de sade suplementar determina que
obrigatrio o atendimento nos casos de urgncia
e emergncia, a partir de 24 horas da vigncia do
contrato, devendo ser observadas as regras de
cobertura para cada tipo de plano.
Urgncia
So os casos resultantes de acidentes pessoais ou
de complicaes na gestao:
Acidentes pessoais - eventos ocorridos em data
especca provocados por agentes externos ao
corpo humano, sbitos e involuntrios e causadores
de leses fsicas no decorrentes de problemas de
sade, como, por exemplo, acidentes de carro,
quedas e inalao de gases.
Complicaes na gestao - alteraes patolgicas
durante a gestao, como, por exemplo, gravidez
tubria, eclampsia, parto prematuro, dia-betes e
abortamento.
Emergncia
So os casos que implicam risco imediato de
vida ou de leses irreparveis para o paciente,
caracterizados pelo mdico.

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Atendimentos na urgncia e emergncia
por tipo de plano
A assistncia mdica para urgncia e emergncia
por tipo de plano deve garantir a ateno e atuar no
sentido da preservao da vida, rgos e funes.
O atendimento varia de acordo com a segmentao
de cobertura do plano contratado. Observe, a seguir,
como se d a assistncia de acordo com cada
segmento de plano.
Plano ambulatorial
Para os consumidores com plano ambulatorial, a
cobertura para urgncia e emergncia garantida
exclusivamente para os procedimentos realizados
em ambiente ambulatorial.
Caso ainda esteja cumprindo carncias, mas aps
24 horas do incio da vigncia do contrato, o
consumidor ter assistncia ambulatorial limitada
s primeiras 12 horas, desde que o quadro no
evolua para internao ou que seja necessria a
realizao de procedimentos exclusivos da cober-
tura hospitalar.
Aps esse perodo, caber operadora o nus e a
responsabilidade pela remoo do consumidor para
uma unidade do SUS que disponha de recursos
necessrios continuidade do tratamento, s cessan-
do sua responsabilidade quando efetuado o registro
nessa unidade. A remoo tem que ser realizada
por ambulncia com os recursos necessrios para
garantir a manuteno da vida e somente pode ser
autorizada pelo mdico assistente.
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Caso o consumidor opte pela permanncia no
hospital ou pela transferncia para outro estabele-
cimento particular, as despesas passaro a ser de sua
responsabilidade.
Quando no puder ocorrer a remoo por risco de
morte, o consumidor e o hospital devero negociar
entre si, desobrigando a operadora de qualquer
nus.
Plano hospitalar sem obstetrcia
Para as urgncias decorrentes de complicaes
na gravidez (procedimento no coberto por
esta segmentao de plano), o consumidor ter
assegurado o atendimento ambulatorial por at 12
horas ou em prazo menor se o quadro evoluir para
internao ou se for necessria a realizao de
procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar
com obstetrcia.
Para os casos de urgncia decorrentes de acidente
pessoal, aps 24 horas do incio da vigncia do
contrato, o consumidor com plano hospitalar sem
obstetrcia ter assistncia integral, sem restries.
Para os casos de emergncia, quando o consumidor
ainda est cumprindo prazos de carncia, mas
j decorridas 24 horas do incio da vigncia do
contrato, h garantia de atendimento em ambiente
ambulatorial por 12 horas, ou em prazo menor, se o
quadro evoluir para internao ou se for necessria
a realizao de procedimentos exclusivos da
cobertura hospitalar.
Os consumidores com plano hospitalar sem obste-
trcia tm assegurada a assistncia integral nos
casos de urgncia e emergncia, aps cumpridos
os prazos de carncia de 180 dias.
Plano hospitalar com obstetrcia
Para os casos de urgncia decorrentes de acidente
pessoal, aps 24 horas do incio da vigncia do
contrato, o consumidor com plano hospitalar com
obstetrcia ter assistncia integral, sem restries.
Para as urgncias resultantes de complicaes
na gravidez e para as emergncias, quando o
consumidor ainda est cumprindo prazos de
carncia, mas j decorridas 24 horas do incio da
vigncia do contrato, est garantido o atendimento
em ambiente ambulatorial por 12 horas, ou em
prazo menor, se o quadro evoluir para internao
ou se for necessria a realizao de procedimentos
exclusivos da cobertura hospitalar.
Os consumidores com plano hospitalar com obste-
trcia tm assegurada a assistncia integral nos
casos de urgncia e emergncia, aps cumpridos os
prazos de carncia de 180 dias.
Plano odontolgico
A assistncia s urgncias e emergncias odon-
tolgicas est garantida para os consumidores de
plano odontolgico, aps 24 horas do incio da
vigncia do contrato.
A legislao determina quais so os procedimentos
odontolgicos de urgncia e emergncia, entre
elas hemorragia bucal, drenagens de abscessos,
curativos em caso de dor, imobilizao dentria,
recimentao de prtese, tratamento de alveolite e
colagem de fragmentos dentrios.
Plano referncia
Aps as 24 horas do incio da vigncia do contrato,
ser garantida a cobertura integral (ambulatorial
e hospitalar) para urgncia e emergncia aos
consumidores de plano referncia, sem qualquer
tipo de limitao, a no ser para os casos de
doenas ou leses preexistentes.
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Coberturas para urgncia e emergncia
aps 24 horas da assinatura do contrato
Urgncia Emergncia
Plano ambulatorial
Atendimento limitado s primeiras 12 horas
em ambulatrio
Atendimento limitado s primeiras 12 horas
em ambulatrio
Plano hospitalar sem obstetrcia
Acidentes pessoais: atendimento integral
Complicaes no processo gestacional:
Atendimento limitado s primeiras 12 horas em
ambulatrio
Carncia cumprida (180 dias): atendimento
integral
Carncia a cumprir (aps 24 horas): Atendimento
limitado s primeiras 12 horas em ambulatrio
Plano hospitalar com obstetrcia
Acidentes pessoais: atendimento integral
Complicaes no processo gestacional, com
carncia cumprida (180 dias): atendimento integral
Complicaes no processo gestacional, com
carncia a cumprir (aps 24 horas): atendimento
limitado s primeiras 12 horas em ambulatrio
Carncia cumprida (180 dias): atendimento
integral
Carncia a cumprir (aps 24 horas):
Atendimento limitado s primeiras 12 horas em
ambulatrio
Plano odontolgico
Atendimento integral s situaes classicadas
como de urgncia
Atendimento integral s situaes classicadas
como de emergncia
Plano referncia
Atendimento integral Atendimento integral
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de urgncia e emergncia, quando caracterizada,
pelo mdico assistente, a falta de recursos oferecidos
pelo hospital para a continuidade do atendimento ao
consumidor.
Reembolso de despesas de urgncia e
emergncia
garantido o reembolso de despesas efetuadas pelo
consumidor em casos de urgncia e emergncia,
quando no for possvel a utilizao dos servios
oferecidos pela operadora, nos limites das obrigaes
contratuais. O reembolso dever ser efetuado
no prazo mximo de 30 dias aps a entrega da
documentao adequada. O valor a ser reembolsado
ao consumidor dever ser, no mnimo, aquele que a
operadora pagaria para a rede credenciada se esta
fosse utilizada.
Autorizao prvia nos atendimentos de
urgncia e emergncia
A operadora no poder utilizar nenhum meca-
nismo, como, por exemplo, autorizao prvia, que
impea ou diculte o atendimento em situaes de
urgncia ou emergncia.
Cheque-cauo
proibida a exigncia de cheque-cauo ou equi-
valente dos consumidores de planos de sade, por
parte dos prestadores de servios credenciados,
cooperados ou referenciados s operadoras.
O prestador que condicionar o atendimento ao
recebimento de cheque-cauo poder ser res-
ponsabilizado criminalmente pelo seu ato, e as
denncias recebidas pela ANS sero encaminhadas
ao Ministrio Pblico.
Atendimento de emergncia em psiquiatria
obrigatrio o atendimento s emergncias
psiquitricas, assim consideradas as situaes que
impliquem risco de vida ou danos fsicos para o
prprio ou para terceiros, includas as ameaas e
tentativas de suicdio e auto-agresso e, ainda, as
situaes que provoquem risco de danos morais e
patrimoniais importantes.
O atendimento de emergncia em psiquiatria est
submetido s mesmas regras dos demais casos de
emergncia, de acordo com o segmento de cobertura
do plano contratado.
Atendimento de urgncia/emergncia decorrente
de doena ou leso preexistente quando em
cobertura parcial temporria
Nos planos hospitalares e referncia, o atendimento de
urgncia/emergncia, quando decorrente de doena ou
leso preexistente, ainda em cumprimento de cobertura
parcial temporria, ser limitado s primeiras 12 horas
em ambulatrio, ou em prazo inferior, se o quadro
evoluir para internao.
Atendimento de urgncia e emergncia fora
da rea de abrangncia geogrca prevista em
contrato
A operadora no ser responsvel pela cobertura de
urgncia e emergncia e nem pelo reembolso dessas
despesas, quando o atendimento se der fora da rea de
abrangncia geogrca prevista em contrato.
Remoo do paciente por falta de recursos
na unidade de sade nos casos de urgncia e
emergncia
A operadora dever garantir a cobertura de remoo,
aps realizados os atendimentos classicados como
SRIE ANS
1 Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS
DIREITOS - Cobertura Assistencial
2 Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS
DIREITOS - Reajuste de Mensalidade
3 Guia PLANOS DE SADE - CONHEA SEUS
DIREITOS - Carncia, Doenas e Leses Preexistentes,
Urgncia e Emergncia
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