Capelozzi VL

206 J Pneumol 27(4) jul-ago de 2001

Asbesto, asbestose e cncer: critrios diagnsticos
*
VERA LUIZA CAPELOZZI
1
As doenas asbesto-induzidas constituem um grave problema de sade em decorrncia de grande
nmero de trabalhadores expostos ao asbesto ao longo dos ltimos 50 anos. Processos judiciais contra
indstrias que lidam com asbesto somam centenas, com crescente adio de novos casos. O assunto
relativo asbestose complexo e, muito embora a histria natural das doenas induzidas esteja bem
estabelecida, muitas reas importantes, como a patologia, permanecem ainda pouco compreendidas.
No Brasil, desde 1940, o asbesto explorado comercialmente e nos ltimos anos sua produo foi da
ordem de 200.000 toneladas por ano, estimando-se que na atividade de minerao cerca de 10.000
trabalhadores foram expostos a essa fibra, desconhecendo-se a estimativa do nmero de pessoas
expostas na produo de fibrocimento, especialmente telhas e caixas dgua. Um estudo, com
metodologia de investigao cientfica apropriada, para avaliar as repercusses sobre a sade dos
trabalhadores nas minas de asbesto em nosso pas, foi elaborado e intitulado Morbidade e
mortalidade entre trabalhadores expostos ao asbesto na atividade de minerao 1940-1996, de
cunho interinstitucional. O objetivo deste trabalho foi fornecer uma viso ampla das doenas asbesto-
induzidas, com nfase nas dificuldades no diagnstico histopatolgico, atravs da experincia adquirida
com o desenrolar desse projeto. (J Pneumol 2001;27(4):206-218)
Asbestos, asbestosis and cancer: diagnostic criteria
Asbestos-induced diseases are still major health problems, as a remarkably large number of
workers have been exposed to asbestos over the past 50 years. Personal injury lawsuits against
asbestos manufacturers number hundreds of thousands, and new cases are still being filed.
Asbestosis is a complex issue, and although the broad outlines of asbestos-related diseases are
well set, many important areas, especially pathology, are poorly understood. In Brazil, since
1940, asbestos has been commercially explored, producing around 200,000 tons/year, exposing
about 10,000 workers in the mining activity, and an unknown number of workers in asbestos-
cement industry. A study, with scientific appropriate investigation, with the purpose to evaluate
the effects of asbestos exposure over the health of the mine workers in this country, was done by
interinstitution researchers, and untitled Morbidity and mortality among workers exposed to
asbestos in mining activities 1940/1996. With the experience achieved in the course of this
study, the objective of this report is to make an overview of asbestos-related diseases, mainly with
respect to difficulties in establishing the histopathologic diagnosis.
ARTIGO DE REVISO
* Parte das informaes contidas nesta reviso foram adquiridas no
desenrolar do Projeto Morbidade e mortalidade entre trabalhadores
expostos ao asbesto na atividade de minerao 1940-1996
Projeto temtico Fapesp Processo n 96/10415-6. Projeto in-
terinstitucional, com a participao de: Vera Luiza Capelozzi (De-
partamento de Patologia FMUSP), Jorge Kawakama (Diviso de
Doenas Respiratrias Incor FMUSP), Mrio Terra Filho (Diviso
de Doenas Respiratrias Incor FMUSP), Reinaldo Tavares Ro-
drigues (Disciplina de Radiologia Unifesp), Luiz Eduardo Nery (Dis-
ciplina de Radiologia Unifesp), Ericsson Bagatin (rea de Sade
Ocupacional e Disciplina de Pneumologia Unicamp). Apoio Cien-
tfico: Fapesp.
1. Departamento de Patologia FMUSP.
Recebido para publicao em 11/9/00. Aprovado, aps revi-
so, em 13/3/01.
Descritores Patologia. Asbestose. Neoplasias. Diagnstico.
Key words Asbestosis. Pathology. Neoplasms. Diagnosis.
INTRODUO
Consideraes gerais
As doenas pulmonares ocupacionais apresentam ele-
vados ndices de prevalncia em todo o mundo. No Bra-
sil, desconhecemos no somente ndices epidemiolgi-
cos, como tambm de prevalncia, incidncia ou ocor-
rncia das pneumoconioses. Nesse contexto, dispensam-
se comentrios em relao ao custo econmico e social.
Ainda que a silicose e a asma ocupacional sejam as
mais conhecidas doenas respiratrias em nosso meio,
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Asbesto, asbestose e cncer: critrios diagnsticos
as doenas relacionadas ao asbesto (DRA) vm sendo diag-
nosticadas em crescente nmero no Brasil, levando com
freqncia o pneumologista a opinar sobre o tema, seja
na esfera clnica, ocupacional e legal.
O asbesto ou amianto uma fibra mineral, encontrada
naturalmente na crosta terrestre, do grupo dos silicatos
hidratados, flexvel, praticamente indestrutvel, altamente
resistente ao calor e conhecido desde a antigidade. Os
gregos usavam como mecha das tochas dos templos e na
produo de cermicas
(1,2)
.
Sua explorao comercial comea em 1878 na regio
de Quebec, no Canad, e desde ento sua produo mun-
dial atingiu cerca de 4 milhes de toneladas nos ltimos
anos. Devido a suas propriedades de incombustibilidade,
flexibilidade, boa resistncia tenso e corroso, exce-
lente isolante trmico e acstico, foi utilizado em aproxi-
madamente 3.000 aplicaes, desde produo de caixas
dgua e telhas de fibrocimento, na fabricao de lonas,
pastilhas e componentes de frico, como isolante trmi-
co em caldeiras, fornos, tubulaes, na confeco de rou-
pas, mangueiras prova de fogo, entre tantos outros. Do
exposto, depreende-se o elevado nmero de trabalhado-
res expostos nesses ambientes de trabalho, bem como
aqueles da atividade de minerao e beneficiamento
(1-3)
.
Geologicamente, o asbesto derivado de dois tipos de
rocha-me: o serpentinito e o anfiblio, ambos silicatos
fibrosos com diferenas fsico-qumicas especficas. Deri-
va-se do serpentinito, a fibra crisotila (asbesto branco), a
mais utilizada no mundo. O Brasil faz extrao de crisoti-
la e sua produo atinge aproximadamente 200.000 to-
neladas/ano. Entre os anfiblios existe a crocidolita (as-
besto azul), a amosita (asbesto marrom), a antofilita e a
tremolita. Essas fibras vm sofrendo restries quanto ao
seu uso devido a sua estreita relao de causalidade com
as DRA, principalmente o cncer de pulmo e asbestose
(4)
.
A exposio ocupacional e ambiental a essas fibras pode
acarretar uma srie de doenas, especialmente para o
aparelho respiratrio: a asbestose, alteraes pleurais
benignas, cncer de pulmo e o mesotelioma de pleura e
peritnio
(5)
.
A exposio ocupacional ao asbesto um fato ampla-
mente constatado em todos os pases industrializados e
que ainda persiste nos dias atuais. Em entrevistas deta-
lhadas, cerca de 20 a 40% de adultos homens relatam
algum tipo de trabalho no passado em que tiveram conta-
to com asbesto. No Leste Europeu, na Amrica do Nor-
te, Japo e Austrlia o uso do asbesto teve pico nos anos
70. Conseqentemente, estimado ocorrerem cerca de
10.000 mesoteliomas e 20.000 casos de cncer de pul-
mo asbesto-induzido por ano em uma populao de apro-
ximadamente 800 milhes de pessoas
(6)
.
No Brasil, desde 1940, o asbesto explorado comer-
cialmente. Estima-se que na atividade de minerao cer-
ca de 10.000 trabalhadores foram expostos a essa fibra.
Em torno de 90% da produo utilizada na fabricao
de fibrocimento, especialmente telhas e caixas dgua,
desconhecendo-se a estimativa do nmero de pessoas ex-
postas nesse ramo de atividade. Algumas informaes de
jornais e revistas no especializadas citam entre 200.000
e 300.000 indivduos.
Mesmo utilizando essa fibra desde a dcada de 40 e
com grande nmero de trabalhadores com exposio a
esse mineral, no existe nenhum estudo epidemiolgico,
com metodologia de investigao cientfica apropriada,
para estimar os perfis sobre a sade dos trabalhadores
em relao a essa exposio, em nosso pas. Existem na
literatura nacional apenas relatos e descrio de sries de
casos
(7-10)
.
Geralmente, a histria ocupacional sugestiva o crit-
rio mais prtico e til de avaliar a exposio ocupacional
ao asbesto. Atravs de questionrios estruturados, entre-
vistadores treinados podero identificar pessoas com his-
tria ocupacional compatvel com significativa exposio
ao asbesto. Medidas ambientais podem ser usadas na es-
timativa dos nveis de fibras presentes nos locais de traba-
lho ou nos locais que utilizam o asbesto como matria-
prima. O diagnstico clnico de DRA baseia-se na entre-
vista detalhada do paciente quanto aos dados ocupacio-
nais de exposio ao asbesto e latncia, sinais e sinto-
mas, radiologia, provas de funo, exames citolgicos
seletivos, histopatologia e outros estudos laboratoriais
(6)
.
Confirmao histopatolgica requerida para casos sus-
peitos de malignidade associada ao asbesto e para a reso-
luo do diagnstico diferencial.
Radiografia de trax constitui-se na ferramenta bsica
de screening para identificar DRA, tais como asbestose,
anormalidades pleurais, cncer de pulmo e mesotelio-
ma. Tambm largamente aceita a limitao da radio-
grafia de trax na deteco da asbestose e anormalidades
pleurais associadas ao asbesto
(6)
. Tomografia computado-
rizada (TC) e tomografia computadorizada de alta resolu-
o (TCAR) podem facilitar a deteco de asbestose e alte-
raes pleurais e malignidades associadas ao asbesto, no
sendo, porm, ainda recomendadas como ferramentas
de uso primrio na investigao.
Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
DRA Doenas relacionadas ao asbesto
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resoluo
CA Corpos de asbesto
ME Microscopia eletrnica
UIP Pneumonia intersticial usual
BOOP Bronquiolite obliterante com pneumonia organizante
DIP Pneumonia intersticial descamativa
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Na grande maioria dos casos, a utilizao de bipsias
pulmonares em trabalhadores com histria de exposio
e de exames de imagem compatveis com asbestose ou
placas pleurais no se faz necessria. Porm, j nos de-
frontamos com inmeras outras situaes em que o diag-
nstico de outras doenas intersticiais em trabalhadores
expostos ao asbesto foram evidenciadas somente pela his-
topatologia. Chamamos a ateno para, em caso de d-
vidas inerentes histria ocupacional ou alteraes de
imagem pouco convincentes, dever esclarecer o diagns-
tico de eventuais outras doenas que possam aparecer
concomitante ou no com a asbestose (doenas fngicas,
tuberculose, doenas de pequenas vias areas, pneumo-
nias intersticiais e outras causas). Durante nosso estudo,
deparamo-nos com trabalhadores com alta carga de ex-
posio ao asbesto (perodo compreendido entre 1940 e
1980) que apresentaram radiografia de trax e TCAR nor-
mais. Outros trabalhadores, com pouco tempo de expo-
sio (menor do que trs meses) durante as dcadas de
40, 50 e 60, apresentaram radiografia de trax normal,
porm a TCAR evidenciou a presena de placas pleurais.
Estas TCAR evidenciaram, ainda, alm das placas pleu-
rais, ndulos espiculados, isolados, com aumentos de den-
sidade ps-contraste maiores que 15 unidades Hosenfield
e positivos quanto ao PET scan, sugerindo a necessidade
de outros procedimentos diagnsticos mais invasivos. Com
a indicao da bipsia ou outros procedimentos invasi-
vos, caber ao patologista a palavra final sobre a existn-
cia ou no de padres histopatolgicos caractersticos das
DRA. Tais padres histopatolgicos no so de conheci-
mento universal, principalmente para o patologista no
especialista em pulmo. Dessa forma, o amplo conheci-
mento dos padres bsicos de reaes pulmonares, que
na maioria das vezes so estereotipadas, constitui-se no
primeiro passo para o diagnstico correto. Essas circuns-
tncias especficas justificam a afirmativa de que as DRA
so ainda consideradas de grande complexidade diagns-
tica, necessitando de correlao entre a clnica, a ima-
gem e a histopatologia.
Anlise do tecido pulmonar para deteco de fibras e
corpos de asbesto (CA) pode complementar a histria ocu-
pacional. Para propsitos clnicos, as seguintes contagens
identificam pacientes com exposies elevadas
(6)
:
> 0,1 milho de anfiblios (> 5m)/grama de pul-
mo seco ou um milho de anfiblios (> 1m)/grama de
pulmo seco (microscopia eletrnica);
> 1.000 CA/grama de tecido seco (100 CA/grama
tecido mido) ou > um corpo de asbesto/milmetro de
lavado broncoalveolar (microscopia ptica).
Cada laboratrio dever estabelecer seus valores de
referncia, de acordo tambm com os nveis da popula-
o geral exposta.
OBJETIVOS
Ao longo da experincia que vimos desenvolvendo atra-
vs de um estudo interinstitucional sobre a morbidade e
mortalidade entre trabalhadores expostos ao asbesto, o
objetivo traado para esta reviso discutir critrios diag-
nsticos que envolvam o curso da histria natural destas
doenas e que tero importncia para o diagnstico final.
CLASSIFICAO DAS DOENAS RELACIONADAS AO
ASBESTO
No Quadro 1 esto relacionadas as principais doenas
e sua associao com asbesto
(11)
.
CORPOS DE ASBESTO (CA) E CORPOS
FERRUGINOSOS
O termo corpo ferruginoso refere-se a uma partcula
mineral qual macrfagos pulmonares adicionaram um
envoltrio de protena frrica (ferritina ou hemossideri-
na). Dependendo da natureza do core, podem ser identi-
ficados vrios tipos de corpos ferruginosos. Assim, os CA
compem um tipo de corpo ferruginoso cujo core a
fibra de asbesto. Dessa forma, corpos ferruginosos no
so especficos para asbesto. Quando o core outro,
como, por exemplo, o talco, ento temos o corpo de
talco ou corpo ferruginoso base de talco. Outros mine-
rais que podem formar o core do corpo ferruginoso so:
mica, carbono, carvo e fibras elsticas degradadas em
hemorragias pulmonares crnicas.
A no ser em condies de alta exposio, crisotila em
geral no forma CA, que, quando visualizados, mais pro-
vavelmente representam os anfiblios.
CA podem ser identificados tanto em pessoas com ex-
posio como na populao em geral.
QUADRO 1
Doenas relacionadas ao asbesto
(11)
Doena Associao
Alteraes pleurais no neoplsicas +
derrame pleural
espessamento pleural difuso
placa pleural
atelectasia redonda
Asbestose (fibrose intersticial) +
Cncer de pulmo +
Mesotelioma maligno (pleura, peritnio) +
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Asbesto, asbestose e cncer: critrios diagnsticos
ANLISE DAS FIBRAS E CORPOS DE ASBESTO NOS
TECIDOS HUMANOS
Asbesto ocorre no pulmo em duas formas. A maioria
do mineral encontra-se em forma de fibras no-revesti-
das, que a na qual ele inalado. No pulmo, uma mino-
ria de fibras adquire um envoltrio por protena frrica,
sendo ento chamada de corpo de asbesto, uma forma
especfica de corpo ferruginoso
(11)
.
Uma variedade de tcnicas pode permitir a avaliao
qualitativa e quantitativa da presena de asbesto no tecido
pulmonar
(12)
. Alguns pontos que devem ser considerados:
1) exames macroscpicos e microscpicos de rotina
associados com dados radiolgicos e clnicos apropriados
so os mtodos primrios de diagnstico das DRA
(11)
;
2) independente do nmero de corpos ou fibras en-
contrados, sua presena por si s no significa doena. A
quantificao de fibras no tecido fornece estimativa do
nvel de exposio, que pode ou no ser indicador de
determinada doena. Por exemplo, nvel elevado de fi-
bras de amosita ou contagem elevada de CA em paciente
com mesotelioma usualmente implicar o asbesto como
agente envolvido, mas o mesmo no poder ser dito com
certeza se for um carcinoma de pulmo
(11)
;
3) com o uso de agentes digestivos no tecido, a quan-
tificao ser necessria e dever ser comparada em rela-
o populao geral
(12)
. Uma vez que a populao tem
asbesto nos pulmes, a mera demonstrao qualitativa
da presena de fibras ou CA em um tecido digerido no
tem valor.
Mtodos especficos de anlise
Tcnicas como microscopia de polarizao, colorao
por disperso e difrao quantitativa por raios X so ade-
quadas para identificar o asbesto de produtos especficos
ou no ar, mas no podem ser usadas no tecido
(11)
. Como
regra, fibras retidas no corpo por algum tempo no so
birrefringentes. Fibras no revestidas podem ser visveis
ao microscpio ptico; contudo, podem estar abaixo do
poder de resoluo do microscpio; e mesmo quando iden-
tificadas, no h como diferenci-las de outros tipos de
fibras comuns nos pulmes
(11)
.
Corpos de asbesto, por outro lado, so facilmente vis-
veis ao microscpio ptico, sendo marcadores especfi-
cos de asbesto na maioria da populao
(11)
. O mtodo
mais simples, rpido e menos dispendioso, mas tambm
menos quantificvel de determinar asbesto no pulmo,
o seu achado ou contagem do nmero de CA nos cortes
histolgicos. Pelo pequeno volume de tecido contido num
corte histolgico de rotina, em geral 5m, os preparados
histolgicos so muito insensveis detectores de CA. To-
davia, adotamos o mesmo critrio proposto por Roggli et
al.
(13)
, ou seja, conhecido o nvel de exposio ao asbesto
da populao em questo (no devem ser encontrados
aps examinar de um a 100 cortes), a observao de um
CA em um corte de 5m usualmente indica exposio
ocupacional. Para tanto, o patologista dever rastrear a
procura em 50 campos de grande aumento, utilizando
para isso aprofundamento dos cortes. Como os CA no
so facilmente visualizados nos cortes corados H&E, co-
loraes para ferro devem ser utilizadas, para facilitar ao
patologista sua identificao. A contagem definitiva de-
ver ser efetuada por microscopia eletrnica aps diges-
to enzimtica dos cortes de pulmo. Essa tcnica pode
ser realizada mesmo aps a incluso do tecido pulmonar
em blocos de parafina. Os ndices numricos finais deve-
ro ento ser comparados com ndices da populao ex-
posta em geral e expressos atravs de alta ou baixa exposi-
o
(12)
. No Quadro 2 podem ser apreciados alguns valores.
Em nossa rotina diagnstica, examinamos cortes de
tecido pulmonar a 5m corados pela H&E e Perls, ras-
treando todos os campos possveis se o espcimen for
oriundo de bipsia transbrnquica, ou at 100 campos
de grande aumento se a bipsia foi a cu aberto, apro-
fundando os cortes, se necessrio. A seguir os blocos de
parafina seguem para digesto enzimtica e anlise sob o
microscpio eletrnico.
ALTERAES PLEURAIS NO NEOPLSICAS
A doena pleural a manifestao mais importante de
exposio ao asbesto
(14)
. As manifestaes no malignas
de exposio ao asbesto no espao pleural incluem as
placas pleurais circunscritas, o espessamento (fibrose) pleu-
ral difuso, atelectasia redonda e o derrame pleural rela-
cionado ao asbesto.
Placas pleurais
As placas pleurais, ao mesmo tempo em que so mar-
cadores mais comuns de exposio ao asbesto
(15)
, consti-
QUADRO 2
Fibras de asbesto por microscopia eletrnica no pulmo
(1,12)
Fibras/mg Mdia/mg Comprimento Tipo
Populao geral < 1.000 2 a 300 < 5m crisotila
< 100 > 5m
Minas (Quebec) 10 vezes maior
Placas pleurais 100 a 5.000/mg
Asbestose
Grau 0 2.000 a 19.000/mg
Grau I 135.000/mg
Grau II 1.370.000/mg
Mesotelioma normal a asbestose
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tuem-se em DRA. Todas as fibras de asbesto tm igual
capacidade de induzir placas pleurais, porm a extenso
das placas no apresenta relao clara com exposio
cumulativa. macroscopia so leses circunscritas, leve-
mente sobrelevadas, esbranquiadas, irregulares, encon-
tradas na pleura parietal e, raramente, na pleura visce-
ral
(11)
. Podem ser pequenas ou extensas, comumente lo-
calizadas nos segmentos laterais e posterior das zonas
mdias dos pulmes, onde ento acompanham o contor-
no das costelas e do diafragma. Comumente, elas acom-
panham as fissuras lobares e podem invadir o mediastino
e pericrdio, raramente, porm, comprometendo os pi-
ces ou sulco costofrnico. Histologicamente, placas pleu-
rais associadas ao asbesto so caracterizadas por leses
pouco celulares, extensa colageinizao atravs de fibras
em caracterstico arranjo em basket woven, delimitadas
por fino revestimento de clulas mesoteliais. O envolvi-
mento da pleura parietal uniforme, com mnimo espes-
samento da pleura visceral, no havendo, porm, ade-
ses entre os dois folhetos. Calcificaes pleurais freqen-
temente se desenvolvem sobre essas leses fibro-hialinas
ao longo do curso de exposio. A patognese das pla-
cas pleurais baseada no efeito direto das fibras que al-
canam o espao pleural
(16)
. Tendem a aumentar lenta-
mente de tamanho durante dcadas e raramente podem
levar ao aparecimento do mesotelioma maligno difuso.
So assintomticas, desde que no estejam associadas a
asbestose pulmonar ou obliterao do seio costofrnico,
consistindo de achados incidentais radiografia de t-
rax
(17)
. Tm sido reconhecidas como causa de reduo de
valores nas provas de funo pulmonar, principalmente a
CVF/VEF
1
(18)
. Radiologicamente, podem ser visibilizadas ao
longo da parede lateral, principalmente se calcificadas.
As posies em oblquo e a tomografia computadorizada
(TC) aumentam a deteco. A TC til para detectar pla-
cas perivertebrais e pericrdicas, enquanto a TC de alta
resoluo clarifica as leses diafragmticas
(19)
. Usualmen-
te, so bilaterais (80%) e, quando unilaterais, podem ser
devidas ao trauma, tuberculose prvia ou colagenoses. A
histologia no necessria para o diagnstico na grande
maioria dos casos.
Espessamento (fibrose) pleural difuso
O espessamento (fibrose) pleural difuso associado ao
asbesto pode ser localizado ou difuso, uni ou bilateral
(14,20)
.
Macroscopicamente, as leses variam de leve opacidade
da superfcie pleural a colorao brancacenta obliterando
a transparncia habitual da serosa. Espessamento difuso
freqentemente visibilizado como uma tela de 5 a 10cm
de extenso craniocaudal, afetando em 90% dos casos o
seio costofrnico, as fissuras interlobares e interlobula-
res. Enquanto as placas pleurais fibrosas comprometem
a pleura parietal, o espessamento fibroso uma doena
da pleura visceral, que pode ocorrer mesmo em pacien-
tes com mnima fibrose pulmonar
(21)
. Corpos ou fibras de
asbesto so freqentemente encontrados na pleura visce-
ral, no parnquima subjacente, ou em ambos. H trs
mecanismos diferentes envolvidos na fibrose pleural difu-
sa
(20-22)
. O primeiro a confluncia de grandes placas pleu-
rais fibrosas ocorrendo em 10 a 20% dos casos. O segun-
do envolve a extenso da fibrose subpleural pleura vis-
ceral em 10 a 30% dos casos. O mecanismo mais co-
mum envolvido, no entanto, a resoluo fibrtica de
derrame pleural, determinando, ento, o espessamento.
Esse mecanismo altamente realado pela constatao
radiolgica ou por toracocentese de derrame pleural pr-
vio em um tero dos pacientes que desenvolveram fibro-
se pleural difusa. O mecanismo irritativo que desencadea-
r o processo fibrtico idntico ao das placas pleurais,
diferindo apenas pela deposio das fibras nas reas sub-
pleurais parenquimatosas do pulmo.
A fibrose pleural difusa ocorre aps curto tempo de
intensa exposio ao asbesto, com tendncia progres-
so ao longo dos anos
(22)
. Quando leve, pode ser assinto-
mtica e descoberta como achado radiolgico, enquanto
a forma difusa da leso freqentemente conduz dispnia,
tosse seca crnica e dor torcica, acompanhadas de dis-
funes respiratrias restritivas, que variam em funo
direta da resposta fibrtica
(21,22)
. Raramente, porm, pa-
cientes com doena bilateral grave desenvolvem insufi-
cincia respiratria e morte. Na radiografia torcica, a
fibrose pleural difusa apresenta-se como opacidade pleu-
ral contnua comprometendo acima de 25% da superfcie
pleural, freqentemente envolvendo o ngulo costofrni-
co. Pode ser uni ou bilateral e associada presena ou
ausncia concomitante de asbestose e calcificaes pleu-
rais
(19)
. Raramente, a fibrose pleural poder determinar a
formao de um pseudotumor com base pleural (atelecta-
sia redonda). TC particularmente til em determinar as
relaes entre a fibrose pleural difusa e outras anormali-
dades pleurais, bem como diferenciar entre fibrose pleu-
ral e depsitos de gordura. A fibrose pleural difusa no
exclusiva da exposio ao asbesto e pode representar
antiga reao inflamatria tuberculose, cirurgia torci-
ca, trauma torcico hemorrgico e reaes a drogas. O
padro radiolgico ajuda tambm na diferenciao, des-
de que o achado de alteraes intersticiais bilaterais biba-
sais em associao com placas pleurais sugere fortemen-
te o diagnstico de exposio ao asbesto. A bipsia po-
der ser requerida quando a leso torcica for progressi-
va ou quando malignidade o diferencial.
Atelectasia redonda
Atelectasia redonda uma rara complicao de doen-
a pleural asbesto-induzida
(23)
. determinada por cicatri-
zao e fuso dos folhetos parietal e visceral, resultando
J Pneumol 27(4) jul-ago de 2001 211
Asbesto, asbestose e cncer: critrios diagnsticos
na invaginao da pleura e aprisionamento do pulmo
adjacente, conduzindo atelectasia. O resultado a for-
mao de uma massa pseudotumoral, cuja TC demonstra
continuidade entre as reas de espessamento pleural di-
fuso, evidncias de perda de volume no pulmo adjacen-
te, ou a caracterstica cauda de cometa de vasos e brn-
quios entrando em uma massa bem delimitada. A TC de-
monstra ainda estabilidade da leso ao longo dos anos, o
que suporta um diagnstico de leso benigna, presena
de placas pleurais ou alteraes parenquimatosas, como
evidncias de exposio ao asbesto. A localizao do pro-
cesso envolve os segmentos inferior e posterior, podendo
em um tero dos casos encontrar-se leses mltiplas. Em
outros, um derrame pleural lento pode preceder o apare-
cimento. Se a natureza benigna da leso duvidosa na
anlise radiolgica, broncoscopia ou bipsia transparie-
tal sero necessrias para afastar processo neoplsico.
Derrame pleural
Derrame pleural agudo e benigno pode ser uma mani-
festao comum em pacientes com 30 a 40 anos de ex-
posio ao asbesto
(24)
. O perodo de latncia do derrame
mais curto que o das placas pleurais, mesotelioma ma-
ligno, ou cncer de pulmo, ocorrendo em geral nos pri-
meiros 12 a 15 anos aps incio da exposio. Em 50%
dos pacientes, sintomas ocorrero na vigncia de pleuri-
sia (dor torcica, dispnia, tosse e febre), com derrame
hemorrgico, exames bioqumicos normais, eosinofilia e
presena de clulas mesoteliais. Raramente, corpos de
asbesto (CA) so encontrados, embora eles possam estar
presentes no tecido pulmonar subjacente. O derrame pode
persistir por seis meses ou mais, sofrer reabsoro es-
pontnea, ou recorrer contralateralmente, no sendo in-
dicao de mesotelioma futuro, embora pacientes tenham
risco de desenvolver asbestose tanto quanto os com fi-
brose pleural difusa. Adicionalmente, pacientes com der-
rame associado ao asbesto tm maior risco de desenvol-
ver fibrose pleural difusa
(1)
. A bipsia pleural necessria,
principalmente, para afastar diagnstico de mesotelioma
maligno. Histologicamente, o quadro dominado por
pleurisia fibrosa crnica com mnima celularidade. Segui-
mento do paciente tambm requerido, uma vez que o
diagnstico definitivo de derrame pleural benigno no
poder ser estabelecido at que seja constatado um inter-
valo de trs anos livre de tumor
(1)
.
ASBESTOSE
Asbestose definida como uma fibrose intersticial difu-
sa dos pulmes como conseqncia da exposio ao as-
besto. As caractersticas clnicas tanto quanto histopato-
lgicas da fibrose so semelhantes a outras causas de fi-
brose intersticial, excetuando-se o achado de fibras ou
corpos de asbesto (CA) no tecido pulmonar, alm das quan-
tidades comumente encontradas na populao em geral.
Sintomas de asbestose incluem tosse e dispnia e esterto-
res basilares inspiratrios. descrito baqueteamento dos
dedos, porm estas alteraes so raramente observadas
em nosso meio. Alteraes funcionais respiratrias po-
dem ocorrer numa percentagem de casos e incluem anor-
malidades nas trocas gasosas, um padro restritivo e obs-
trutivo devido doena de pequenas vias areas ou mais
comumente pelo fumo. Tabagismo atual ou no passado
detectado em 50-70% dos nossos pacientes. Nesse con-
texto, sua abordagem dever ser multidisciplinar e incluir
epidemiologia, clnica, radiologia, provas de funo pul-
monar e patologia. Na rotina diagnstica, especialmente
para o patologista geral, h dificuldades na caracteriza-
o morfolgica da doena, sobretudo pela falta de crit-
rios padronizados microscopia ptica e da necessidade
em realizar microscopia eletrnica para contagem e iden-
tificao das fibras. Nesse contexto, problemtica a ques-
to da indicao da ME de rotina em algumas situaes,
pelo simples fato de praticamente no se disporem de
centros especializados para faz-la no pas. Realmente,
em nossa rotina diagnstica difcil realizar a ME, uma
tcnica bastante sofisticada, restrita na maioria das vezes
a alguns centros especializados e, mesmo em tais cen-
tros, desprovida do equipamento necessrio para a con-
tagem das fibras. Seguramente, tais mtodos no so pri-
mrios e correspondem a excees na prtica mdica.
Contudo, apesar das dificuldades, entendemos que a con-
tagem do tipo e nmero de fibras por grama de pulmo
seco, bem como a contagem do nmero de CA, devam
ser praticados sempre que possvel, pois podero forne-
cer informaes especficas do tipo de exposio, espe-
cialmente a presena de anfiblios e sua comparao com
as populaes no expostas. Torna-se, portanto, imperio-
so o conhecimento dos padres morfolgicos de apre-
sentao da doena pulmonar e, sobretudo, sua correla-
o com a radiologia.
Asbestose associada com altos nveis de exposio est
geralmente tambm associada com sinais radiolgicos de
fibrose parenquimatosa. Todavia, possvel que fibrose
leve possa ocorrer a baixos nveis de exposio e critrios
radiolgicos nem sempre sero preenchidos em casos de
fibrose parenquimatosa detectada histologicamente. O re-
conhecimento da asbestose radiografia de trax segue
os padres preconizados pela classificao ILO
(19)
, na qual
achados radiolgicos de pequenas opacidades so acei-
tos como estdios iniciais de asbestose. TCAR poder con-
firmar os achados radiolgicos de asbestose e detectar
alteraes iniciais no identificadas radiografia de t-
rax, mas dever ser realizada em casos selecionados. Os
efeitos do fumo devero ser considerados na avaliao
clnica e funcional respiratria da asbestose precoce, pro-
vas de funo e sintomas respiratrios.
Capelozzi VL
212 J Pneumol 27(4) jul-ago de 2001
Do ponto de vista da anatomia patolgica, por doena
intersticial difusa entende-se o comprometimento infla-
matrio/fibrtico/remodelador do tecido conjuntivo de
sustentao das estruturas parenquimatosas pulmonares,
a saber, o interstcio axial (vias areas), septal (alvolos) e
perifrico (subpleural).
No Quadro 3 apresentada a classificao para as for-
mas histoanatmicas de envolvimento pulmonar na ex-
posio ao asbesto. A fim de padronizar o diagnstico
histolgico e a graduao da asbestose, em nossa rotina
temos utilizado a classificao modificada do CAP-NIOSH
(25)
e preconizada por Roggli et al.
(13)
, por ser mais abran-
gente e levar em considerao leses precoces e avana-
das.
Leses precoces envolvem o interstcio axial de susten-
tao das vias areas (bronquolos terminais), sendo por
isso classificadas por alguns autores como bronquiolites
associadas ao asbesto
(11)
ou fibrose intersticial grau I
(13)
Subseqentemente, a doena progride para envolver o
cino pulmonar, ou seja, o interstcio de sustentao dos
bronquolos respiratrios, ductos e alvolos adjacentes,
sendo ento classificada como fibrose intersticial graus
II, III e IV
(13)
ou, respectivamente, fibrose intersticial graus
II, III e pneumonia intersticial usual
(11)
, de acordo com a
extenso histoanatmica de envolvimento. A fibrose in-
tersticial grau IV
(13)
ou asbestose pulmonar
(11)
correspon-
de ao padro histolgico pneumonia intersticial usual
UIP, da Classificao Internacional das Pneumonias In-
tersticiais Idiopticas proposta recentemente pela ATS/
ERS
(26)
.
O quadro histopatolgico inicialmente dominado por
reao inflamatria rica em clulas linfides e macrofgi-
cas, que alargam e deformam o tecido conjuntivo inters-
ticial, numa seqncia progressiva envolvendo bronquo-
los e tecido alveolado do cino pulmonar (ductos, sacos e
alvolos). A interao macrfago/linfcito culmina com
a liberao de substncias ativadas, citocinas, respons-
veis pela digesto enzimtica do citoesqueleto pulmonar
e ativao de fibroblastos, que do incio ao remodela-
mento pulmonar. Com o progredir da doena, instala-se
a obliterao fibrtica e remodelamento do cino pulmo-
nar, com conseqente faveolamento e perda funcional
das reas de trocas gasosas. As fibras de asbesto deposi-
tam-se ao longo das bifurcaes.
A sistemtica para o diagnstico de asbestose pulmo-
nar dever incluir:
I) bipsia pulmonar aberta
II) histopatologia
III) diagnstico de asbestose pulmonar
correlao clnico-radiolgico-funcional e grau
de exposio
IV) identificao e contagem de fibras e CA ao mi-
croscpio eletrnico
V) dificuldades diagnsticas
I) Bipsia pulmonar aberta
abordagem indicada, pois permite classificar o pro-
cesso dentro dos compartimentos pulmonares. A bipsia
transbrnquica, por vezes indicada em pacientes sem con-
dies para abordagem invasiva, poder trazer informa-
es quanto ao estadiamento do processo inflamao/
fibrose e na eventual presena do CA, porm no permi-
tir determinar o padro histopatolgico de envolvimen-
to pulmonar.
QUADRO 3
Classificao dos padres histoanatmicos de envolvimento pulmonar na exposio ao asbesto
CAP-NIOSH
(25)
Churg e Green
(11)
Roggli et al.
(13)
Fibrose intersticial Fibrose intersticial
Interstcio axial
(bronquolos terminais) Grau I Bronquiolite Grau I
associada
ao asbesto
Fibrose intersticial Fibrose intersticial
Interstcio axial + Grau II Grau II
(bronquolos respiratrios) Grau III ou Grau III
Interstcio septal Grau IV Asbestose Pneumonia
Interstcio perifrico pulmonar intersticial
= (pneumonia usual (UIP)
(cino pulmonar) intersticial
usual (UIP))
J Pneumol 27(4) jul-ago de 2001 213
Asbesto, asbestose e cncer: critrios diagnsticos
II) Histopatologia
Os critrios histopatolgicos incluem:
localizao histoanatmica do processo no interst-
cio pulmonar;
extenso do processo nos compartimentos pulmo-
nares;
determinao da injria parenquimatosa;
determinao da reao parenquimatosa injria;
determinao do padro histolgico de envolvimento
fibrose intersticial grau I
fibrose intersticial graus II e III
pneumonia intersticial usual ou fibrose pulmonar
grau IV
identificao do CA
H&E
Perls
classificao do padro histoanatmico associado ao
asbesto (Quadro 3)
O primeiro critrio histolgico de envolvimento pulmo-
nar ser localizar, ao menor aumento do microscpio, o
processo no interstcio pulmonar: axial, septal ou perif-
rico. A seguir, ainda no menor aumento, determina-se a
extenso do processo nos compartimentos pulmonares:
lobular (bronquolo terminal) e acinar (bronquolo respira-
trio, ductos e alvolos). Passa-se, ento, a determinar,
agora ao maior aumento do microscpio, o tipo de inj-
ria (necrose, degenerao, edema, hemorragia, infarto,
neoplasia, etc.) e reao (inflamao/reparao/remode-
lamento-cistos). Nessa fase j ser possvel determinar o
padro histolgico geral de envolvimento pulmonar em
trs entidades: fibrose intersticial grau I, fibrose intersti-
cial grau II/III, pneumonia intersticial usual ou fibrose in-
tersticial grau IV.
fibrose intersticial grau I: inflamao/fibrose envol-
vendo o interstcio axial peribronquolo terminal com ou
sem extenso ao interstcio septal dos alvolos imediata-
mente adjacentes ao lbulo pulmonar;
fibrose intersticial grau II ou III: inflamao/fibrose
envolvendo o interstcio axial, com extenso ao interst-
cio septal dos alvolos do cino;
pneumonia intersticial usual: reas de inflamao/
fibrose/cistos, envolvendo o interstcio axial, septal e pe-
rifrico do cino, em uma caraterstica heterogeneidade
temporal ao menor aumento do microscpico, intercala-
das com reas de pulmo normal.
O prximo critrio dever incluir a identificao de CA,
inicialmente H&E e, posteriormente, sob colorao com
o azul da Prssia (tcnica do Perls). A procura pelos CA
dever incluir o rastreamento de um a 100 campos de
grande aumento, utilizando cortes seriados do espci-
men
(27)
. A identificao de um corpo de asbesto na vign-
cia de um dos trs padres histolgicos descritos fecha o
diagnstico de fibrose intersticial ou pneumonia intersti-
cial usual associada ao asbesto. A classificao da fibrose
intersticial ao asbesto dever ser graduada de acordo com
a extenso de comprometimento do lbulo ou cino pul-
monar (Quadro 3).
III) Diagnstico final de asbestose pulmonar
O diagnstico histolgico final de asbestose incluir a
identificao de fibrose intersticial difusa em tecido pul-
monar adequadamente inflado, em locais distantes pre-
sena de um cncer ou outras tumoraes, acrescido da
presena de dois ou mais CA em cortes de tecido de
1cm
2(12,27)
ou contagem de fibras no revestidas alm dos
padres determinados pelo laboratrio em questo
(6)
.
IV) Contagem de fibras ao microscpio eletrnico
Na impossibilidade de ser efetuada de rotina, seu uso
obrigatrio para o diagnstico definitivo de asbestose
pulmonar em duas situaes. Na primeira, quando hou-
ver histria de alta exposio durante o perodo crtico,
curso clnico de doena intersticial difusa, porm com
padro histopatolgico incaracterstico (por exemplo, uma
granulomatose ou BOOP). Na segunda, h o padro histo-
patolgico caracterstico, sem a presena do corpo de
asbesto, curso clnico favorvel, porm a histria de
baixa exposio ocupacional ou fora do perodo crtico.
V) Dificuldades para o diagnstico
H evidencias de que casos raros de asbestose ocor-
rem sem significante nmero de CA. Esses casos so re-
conhecidos distinguveis da fibrose pulmonar idioptica
somente pela anlise de fibras no revestidas em pul-
mo seco. Alguns casos de asbestose relacionada expo-
sio de crisotila pura podem ocorrer, com prolongado
intervalo entre a ltima exposio e o diagnstico e pou-
cos ou no detectveis CA, alm de baixa contagem de
fibras no pulmo seco. A existncia de tais casos espe-
culativa e, se o diagnstico puder ser feito, dever ser
realizado em outras bases clnicas ou radiolgicas, combi-
nadas aos dados de exposio.
Padres fibro-inflamatrios outros alm da convencio-
nal asbestose tm sido descritos para trabalhadores com
exposio ocupacional ao asbesto, incluindo um padro
semelhante ao da pneumonia intersticial descamativa (DIP),
a ocorrncia de inflamao granulomatosa, um quadro
que lembra pneumonia intersticial linfide, e bronquiolite
obliterante com pneumonia organizante. Embora o pa-
dro DIP com CA seja provavelmente asbesto-relaciona-
do, os outros padres no tm sido associados.
As dificuldades maiores para o diagnstico final de as-
bestose incluiro algumas situaes citadas a seguir. Na
ausncia de um dos trs padres histopatolgicos descri-
tos, porm com o corpo de asbesto presente, o diagns-
tico final de asbestose dever embasar-se na histria ocu-
Capelozzi VL
214 J Pneumol 27(4) jul-ago de 2001
pacional, no curso clnico-radiolgico-funcional de doen-
a pulmonar difusa e, mais importante, na identificao e
contagem de fibras pela microscopia eletrnica. S nes-
sas situaes que, por exemplo, um padro histopato-
lgico de pneumonia organizante (antiga BOOP) ou sar-
coidose poder ser a forma de apresentao da asbesto-
se pulmonar. Em outra situao, como, por exemplo, dian-
te de um padro histopatolgico de UIP com ausncia de
corpo de asbesto, de curso clnico-radiolgico-funcional
para doena pulmonar difusa, porm com contagem de
fibras inferior ou dentro dos padres encontrados na po-
pulao geral, o diagnstico de asbestose pulmonar deve
ser cauteloso, mesmo na vigncia de histria ocupacional
compatvel. Nesse caso, outras causas (colagenoses, idio-
ptica) devero ser investigadas como base para a UIP. Da
mesma forma, diante de um padro histopatolgico de
UIP sem o CA, com impossibilidade de realizar microsco-
pia eletrnica, porm com histria de alta exposio ocu-
pacional, seguindo curso clnico-radiolgico-funcional de
doena pulmonar difusa, ser potencialmente vivel esta-
belecer o diagnstico de asbestose pulmonar.
Pelo que foi exposto, depreende-se que o patologista,
clnico e radiologista devem estar atentos para a presen-
a obrigatria dos seguintes requisitos antes de estabele-
cer um diagnstico de asbestose pulmonar:
padro histopatolgico de comprometimento infla-
matrio/fibrtico do interstcio pulmonar, na forma de
fibrose intersticial (graus II, III e IV);
exposio ocupacional;
curso clnico-radiolgico-funcional de doena pulmo-
nar difusa;
contagem e determinao de fibras microscopia
eletrnica acima dos nveis padronizados para a popula-
o em geral.
CNCER DE PULMO
O risco de cncer de pulmo entre populaes expos-
tas ao asbesto sabidamente conhecido. Entretanto, sua
ocorrncia depende, entre outros, da carga ou dose de
exposio e do tipo de fibra. Inmeros estudos epidemio-
lgicos demonstram essa correlao
(28-30)
. Tal risco maior
ainda quando a asbestose est presente
(30-32)
; o risco rela-
tivo tambm parece estar aumentado em relao gravi-
dade da fibrose pulmonar e da carga de fibras no pul-
mo
(33)
. Alguns estudos revelam altas freqncias, acima
de 40%, de cncer de pulmo em portadores de asbesto-
se
(34,35)
, enquanto outras pesquisas mostram propores
de at 18% em algumas coortes
(36)
.
Os quatro tipos maiores de cncer de pulmo (escamo-
so, adenocarcinoma, pequenas e grandes clulas) podem
estar relacionados com a exposio ao asbesto, sendo
possvel a ocorrncia de qualquer um deles, no havendo
predileo para um tipo histolgico ou outro, e no dife-
rindo daqueles atribudos a outras causas
(31)
.
Em qualquer circunstncia de fundamental importn-
cia estimar a carga ou dose de exposio, pois, com pou-
co tempo de exposio em altas concentraes, o risco
para seu aparecimento de duas ou mais vezes
(6)
. Em
exposies muito elevadas (sinais de asbesto na atividade
ocupacional de isolamento trmico ou acstico), o risco
de cncer de pulmo pode dobrar, mesmo com exposi-
es menores que um ano.
O risco relativo para esse tipo de tumor estimado de
0,5 a 4% para cada fibra por centmetro cbico por ano
(fibra/ano) da exposio cumulativa, que ao nvel de 25
fibras/ano tem risco estimado duas vezes maior de ocor-
rncia desse tumor. A carga pulmonar de dois milhes de
fibras de anfiblio maior que 5m por grama de pulmo
seco ou de 5 milhes de fibras de anfiblio menor que
1m pode correlacionar-se com o dobro do risco de apa-
recimento do cncer de pulmo
(6)
(esta seguramente uma
das principais razes para que, sempre que possvel, deva
ser determinada a carga de tipos de fibras no tecido pul-
monar, bem como a contagem de CA no tecido e lavado
broncoalveolar).
Essa concentrao de fibras guarda um paralelismo com
a contagem de CA. O achado de 5.000 a 15.000 CA por
grama de pulmo seco ou de 5 a 10 CA por ml de LBA
comparvel com carga de fibras; quando essa concentra-
o menor que 10.000 CA/grama de pulmo seco, a
anlise de fibras por ME recomendada
(6)
.
Sabendo-se que a crisotila, em funo de seu clearan-
ce mais rpido ou menor biopersistncia no se acumula
nos pulmes, da mesma forma que os anfiblios, consi-
dera-se como melhor indicador para risco de cncer de
pulmo a exposio cumulativa em fibras/ano e no a
anlise da carga de fibras no tecido pulmonar.
Devido alta incidncia de cncer de pulmo na popu-
lao geral, fumantes e no fumantes (30% ocorrem em
no fumantes e no expostos ao amianto)
(31)
, no pos-
svel provar com preciso determinstica que o asbesto
seja o fator causal para determinado paciente, visto como
um indivduo, mesmo quando a asbestose est presente.
As estimativas do risco relativo de cncer de pulmo rela-
cionado com a exposio ao asbesto so baseadas em
diferentes estudos de bases populacionais nas quais no
se evidencia consenso, mas, sim, pontos controversos.
Entretanto, elementos vinculados a causas requerem con-
cluses mdicas baseadas em anlises probabilsticas para
que se possa inferir ou imputar a essa exposio o fator
causal ou contribuinte para a doena. A exposio cumu-
lativa ao asbesto, em bases probabilsticas, deve ser con-
siderada como um dos principais critrios para atribuio
do risco para cncer de pulmo.
J Pneumol 27(4) jul-ago de 2001 215
Asbesto, asbestose e cncer: critrios diagnsticos
A presena de asbestose um indicador de alta exposi-
o e tambm pode ser considerada como risco adicional
para o cncer de pulmo. Entretanto, alguns autores re-
ferem que a no ocorrncia de asbestose no seja condi-
o para excluir essa fibra como fator contribuinte para o
aparecimento da neoplasia
(6,31)
. No mesmo sentido, a pre-
sena de placas pleurais um indicador de exposio ao
asbesto. Quando isoladas, ou pouco expressivas, podem
ser correlacionadas com baixas exposies. Quando mui-
to expressivas, bilaterais, extensas, com espessamento
pleural difuso, bilaterais ou no, podem ser associadas a
exposies mais intensas. Esses casos devem ser consi-
derados como preditivos ou indicadores de morbidade e
sua atribuio ao cncer dever ter suporte consistente
na histria ocupacional, com substancial exposio cumu-
lativa e contagem de fibras e CA no tecido pulmonar
(12,29)
.
Dessa forma, consideramos que em estudos epidemiol-
gicos prospectivos os portadores de placas pleurais deve-
ro ser reavaliados, tendo em vista esses fatores que atri-
buem maior risco de neoplasia.
Embora os efeitos do consumo tabgico nos casos de
cncer de pulmo sejam sabidamente conhecidos e esti-
mados, os efeitos do risco de exposio ao asbesto de-
vem ser devidamente considerados, especialmente conhe-
cendo-se suas aes sinrgicas multiplicativas
(6)
.
MESOTELIOMA MALIGNO
Mesotelioma maligno compromete qualquer membra-
na serosa e pode ser induzido por inalao do asbesto
(37,38)
.
Estudos epidemiolgicos e anlises mineralgicas cuida-
dosos estabelecem diretas evidncias de que a maioria
dos mesoteliomas encontrada em indivduos expostos
ao amianto ou asbesto
(27)
. Mesmo em casos de mesotelio-
mas nas mulheres, que so de duas a dez vezes menos
comuns que nos homens, anlise mineralgica dos teci-
dos para deteco de fibras minerais revela contagens de
anfiblios nos pulmes maior do que nos controles
(11)
.
Com exceo de certos tipos histolgicos de mesote-
lioma que so benignos, ou de potencial intermedirio
(e.g.: mesotelioma multicstico, mesotelioma benigno pa-
pilfero), todos os tipos de mesotelioma maligno podem
ser induzidos pelo asbesto, com os anfiblios mostrando
maior potencial carcinognico do que a crisotila
(38,39)
.
Estudos em animais demonstram que o processo tem
incio com uma reao granulomatosa aps injeo das
fibras na pleura, subseqentemente colageinizando, coa-
lescendo e circunscrita por uma camada de clulas me-
senquimais e clulas mesoteliais
(40)
. Segue-se a transfor-
mao neoplsica com extensa substituio da superfcie
por clulas mesenquimais e epiteliais. Todas as fibras de
asbesto tm potencial para produzir mesotelioma. O as-
besto age como iniciador e promotor, sendo por isso con-
siderado um carcingeno completo, pelo menos na indu-
o do mesotelioma em animais. A grande propenso de
os anfiblios induzirem mais mesoteliomas no homem est
relacionada s suas propriedades geomtricas (fibras lon-
gas e finas), favorecendo sua penetrao profunda e re-
sistncia degradao, o que, em termos gerais, favore-
ce sua persistncia nos tecidos. Ainda no se estabeleceu
definitivamente se as fibras que iniciam o mesotelioma
necessitam de translocao para o espao pleural ou po-
dem agir a partir do parnquima pulmonar subpleural em
contato direto com as clulas mesoteliais ou via rede de
citocinas
(40)
.
Contagens de fibras nos pulmes excedendo os padres
estabelecidos pelo laboratrio em questo ou a presena
radiolgica ou patolgica de leso tecidual associada ao
asbesto (e.g.: asbestose ou placas pleurais) ou evidncias
histopatolgicas de contedo anormal de asbesto (e.g.:
CA nos cortes histolgicos de pulmo) devero ser sufi-
cientes para relacionar um caso de mesotelioma expo-
sio ao asbesto em bases de probabilidade. Na ausncia
de tais marcadores, histria de significante exposio ocu-
pacional, domstica ou ambiental suficiente
(6)
. H evi-
dncias de que mesoteliomas peritoneais esto associa-
dos com maiores nveis de exposio ao asbesto do que
os mesoteliomas pleurais
(41)
. Questes duvidosas colocam-
se em casos de mesotelioma para os quais a contagem de
fibra em pulmo ou pleura secos se situa dentro dos pa-
dres preconizados para a populao geral.
Os seguintes pontos devero ser considerados ao esta-
belecer a etiologia ocupacional
(6)
:
A grande maioria dos mesoteliomas devida expo-
sio ao asbesto.
Mesotelioma pode ocorrer em casos com baixa ex-
posio ao asbesto. Todavia, cargas baixssimas de expo-
sio traduzem riscos extremamente baixos.
Em torno de 80% dos pacientes com mesotelioma
referem algum grau de exposio ocupacional ao asbes-
to, de forma que sempre dever ser investigada cuidado-
samente a histria ocupacional e ambiental.
Uma histria ocupacional de breve exposio dever
ser considerada como suficiente para que o mesotelioma
seja designado como relacionado ocupao.
Um mnimo de dez anos a partir da primeira exposi-
o requerido para atribuir o mesotelioma exposio
ao asbesto, mesmo que na maioria dos casos o intervalo
de latncia seja maior (30 a 40 anos).
O fumo no tem influncia no risco para o mesotelio-
ma.
Marcadores histolgicos, imuno-histoqumicos e ultra-
estruturais para o diagnstico so bem estabelecidos
(38)
.
Consultas a especialistas devem ser realizadas em casos
atpicos, ou naqueles nos quais o diagnstico incerto
devido s discordncias dos achados ou nos quais a quan-
Capelozzi VL
216 J Pneumol 27(4) jul-ago de 2001
tidade de material disponvel insuficiente para o diag-
nstico definitivo. Mesoteliomas freqentemente apresen-
tam-se com derrame pleural, dispnia e dor torcica
(42)
.
Dificuldades no diagnstico dos mesoteliomas
malignos
O diagnstico do mesotelioma maligno apresenta dois
problemas maiores. O primeiro diz respeito ao estabele-
cimento do diagnstico com base nas evidncias patol-
gicas. O segundo diferenciar mesoteliomas de carcino-
mas e sarcomas metastticos pleura ou peritnio e de
sarcomas primrios da parede torcica. Todos esses tu-
mores podem mimetizar intimamente a apresentao
macroscpica e microscpica do mesotelioma
(1,11,31,38)
.
Separao de um tumor primrio localizado de pleura pode
ocasionalmente ser um problema diagnstico. Embora a
literatura mais antiga sugira que no possvel firmar o
diagnstico de mesotelioma sem autpsia, a maioria dos
mesoteliomas, assim como outros tumores humanos,
mostram caractersticas macro e microscpicas, assim
como padres histoqumicos e imuno-histoqumicos, de
forma que bipsias cirrgicas abertas ou grandes bipsias
toracoscpicas mostram-se adequadas para os propsi-
tos finais de diagnstico
(38)
. Bipsias por agulha algumas
vezes permitem o diagnstico, mas menos freqentemente
que bipsias abertas. J o diagnstico do mesotelioma
em bases citolgicas permanece controverso.
O Quadro 4 mostra um esquema para subclassificar
mesoteliomas malignos por exame histolgico
(38,42)
. Ge-
nericamente, podem ser divididos em epiteliais (75%),
sarcomatosos (22%) e mistos (24%).
Coloraes para mucina podem ser muito teis para
separar mesoteliomas de carcinomas metastticos pleu-
ra (Quadro 5). Por definio, tumores produtores de mu-
cina PAS-positivo so adenocarcinomas. Mesoteliomas pro-
duzem cido hialurnico que se cora por Alcian Blue ou
ferro coloidal e pode ser removido por pr-digesto com
hialuronidase. Coloraes para mucina podem ser positi-
vas em at 50% de casos histologicamente aceitveis como
mesoteliomas, o que torna a sensibilidade da imuno-his-
toqumica maior que a mucina para o diagnstico.
O consenso na literatura para o painel imuno-histoqu-
mico a ser utilizado para separar mesoteliomas e carcino-
mas apresentado no Quadro 6. Os marcadores mais
usados para carcinomas so CEA, B72.3, Leu M1, BER-EP4
combinados, conferindo boa especificidade
(11,38)
. Outros
marcadores so mostrados no Quadro 6, mas sua efic-
cia duvidosa. Torna-se crucial lembrar que mesotelio-
mas ocasionais coraro por marcadores de carcinomas,
de maneira fraca, e alguns carcinomas tambm o faro
QUADRO 4
Padres histolgicos do mesotelioma maligno
(11,38)
Epitelial
tubulopapilfero
epiteliide (clulas mesoteliais-smiles)
adenomatide
desmoplsico
Sarcomatoso
semelhante a fibrossarcoma ou fibro-histiocitoma maligno
com elementos heterlogos lembrando condrossarcoma ou os-
teossarcoma desmoplsico
Misto epitelial e sarcomatoso
QUADRO 5
Coloraes histoqumicas para mesoteliomas e carcinomas
(11)
Colorao Mesotelioma Adenocarcinoma
Ferro coloidal ou Positivo Positivo
Alcian Blue ou negativo
Ferro coloidal ou Negativo Positivo antes
Alcian Blue pr-digerido da digesto,
com hialuronidase permanece
positivo
PAS (distase-resistente) Negativo Positivo
ou mucicarmim
QUADRO 6
Imuno-histoqumica para carcinomas e mesoteliomas
(11,38)
Antgeno Mesotelioma Carcinoma
Queratina + +
Vimentina + +
EMA + +
CEA +
Leu M1 - +
B72.3 +
HMFG *+* *+*
BER-EP4 +
Componente secretrio +
Lactognio placentrio humano +
Antgenos grupo sanguneo Lewis +
Trombomodulina + +
K1 +
ME1 + +
HBME1 *+* *+*
Calretinina +
Principais reaes. A maioria dos anticorpos que cora primariamente carcinomas tambm
cora ocasionalmente mesoteliomas e vice-versa.
* Colorao citoplasmtica vista somente em carcinomas; forte colorao da membrana
citoplasmtica vista s nos mesoteliomas.
J Pneumol 27(4) jul-ago de 2001 217
Asbesto, asbestose e cncer: critrios diagnsticos
para marcadores de mesoteliomas. Um critrio estatsti-
co til que duas ou mais reaes positivas aumentaro
de 75 a 95% a probabilidade a favor de carcinoma.
Tanto mesoteliomas como carcinomas coram para o
antgeno de membrana epitelial EMA, tambm no se-
parando entre proliferaes mesoteliais benignas e ma-
lignas. A observao de que mesoteliomas so positivos
para queratina e vimentina perdeu fora, porque boa pro-
poro de carcinomas pode expressar os dois marcado-
res. Queratina muito til para separar mesoteliomas
sarcomatosos de sarcomas.
K1 pode ser especfico para mesoteliomas, mas s fun-
ciona em cortes por congelamento, da mesma forma que
ME, que tambm cora carcinomas.
HBME1 funciona em parafina, mas cora 50% dos ade-
nocarcinomas. Trombomodulina cora mesoteliomas e
poucos carcinomas, mas freqente em adenocarcino-
mas.
A calretinina cora 100% dos mesoteliomas e apenas
10% dos carcinomas em cortes de parafina. No h uma
reao imuno-histoqumica definitiva para o diagnstico
e seu uso deve sempre ser valorizado luz da apresenta-
o histolgica e macroscpica da leso.
A maioria das caractersticas ultra-estruturais dos me-
soteliomas inespecfica, refletindo diferenciao de c-
lulas epiteliais secretoras ou clulas mesenquimais fibro-
blsticas e variantes intermedirias e/ou pouco diferen-
ciadas
(11)
. Microvilos esto presentes na superfcie das for-
mas epiteliais e por vezes tambm das formas fibroblsti-
cas. Presena de lume inter ou intracelular comum. Os
mesoteliomas epiteliais apresentam bem formados des-
mossomos e tonofilamentos no citoplasma. Vilos muito
alongados, interdigitantes contendo colgeno no plo
basal, tm sido mais associados com mesoteliomas do
que adenocarcinomas, da mesma forma que a presena
de glicoclices nos adenocarcinomas. Na prtica, porm,
essas caractersticas no so patognomnicas, podendo
estar ausentes nos mesoteliomas pouco diferenciados.
Em nossa experincia, as reaes histoqumicas e imu-
no-histoqumicas tm sido superiores no diagnstico dife-
rencial.
OUTROS TUMORES NA EXPOSIO AO ASBESTO
Carcinomas de laringe, esfago, gstrico e colorretal
tm sido epidemiologicamente associados com exposi-
o ao asbesto. Porm, real associao entre asbesto e
achados histolgicos nunca foi demonstrada. Todos es-
ses tumores so comuns na populao em geral e apre-
sentam vrias bem-documentadas causas, como tabagis-
mo (laringe, esfago), lcool (laringe, esfago), dieta (gs-
trico, colorretal) e classe social. Recentes estudos tm
concludo que no h evidncias concretas para risco ele-
vado de qualquer desses tumores em trabalhadores ex-
postos aos asbesto, nem h evidncias para efeito dose-
resposta
(43)
. As mesmas consideraes so vlidas em re-
lao s neoplasias linfoproliferativas
(44)
.
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