LITIAZA BILIARA

ANATOMIA I FIZIOLOGIA CILOR BILIARE

- cile biliare alctuiesc aparatul excretor al ficatului.
- cile biliare=conducte care asigur transportul bilei de la celulele hepatice pn la duoden.
- deosebim 2 tipuri de ci biliare:
intrahepatice:
- canaliculele biliare intralobulare fr perete propriu;
- colangiole;
- canale biliare interlobulare situate n spaiul port.
extrahepatice:
-canalul hepatic comun - rezultat din unirea:
canalului hepatic drept
a canalului hepatic stng.
- canalul coleoc
-aparatul i!ertricular al cilor biliare extrahepatice:
!e"icula #iliar$
canalul ci%tic
Canalul hepatocoleoc&
- este un conduct lung de ! cm"
- un diametru de # $ %mm format din dou segmente:
& canalul hepatic comun
& canalul coledoc.
Canalul hepatic comun :
- ia na'tere din cele 2 trunchiuri biliare de origine:unul drept" altul stng.
- iese din ficat la ni(elul hilului hepatic"
-se ntinde pn la confluena cu canalul cistic
- are o lungime de ) cm.
Canalul coledoc
- continu canalul hepatic.
- se ntinde de la confluena canalului hepatic cu cisticul $* pn la deschiderea n duoden.
- are o lungimea de aproximati( + cm.
- coboar n ,os 'i nuntru"
- trece napoia duodenului 'i pancreasului
- se deschide pe faa lateromedian a duodenului -- mpreun cu canalul pancreatic principal $ .irsung n ampula
lui /ater:
- ampula lui /ater se deschide n duoden printr-un orificiu mic la ni(elul papilei mari.
- ampula lui /ater este ncon,urat de un fascicol muscular = sfincterul 0ddi.
'e"icula #iliar$ (i canalul ci%tic)
- (ezicula biliar = organ ca(itar"
- n form de par"
- cu o lungimea medie de 1 $ 23 cm"
- constituie principalul component al aparatului di(erticular
- depoziteaz 'i concentreaz bila.
- este a'ezat pe faa inferioar a ficatului n segmentul anterior al 'anului sagital drept n fosa (eziculei biliare.
- (ezicula biliar are ) poriuni: fundul (eziculei biliare" corpul si colul = gtul (eziculei biliare
- peretele (eziculei biliare este alctuit din ) tunici: mucoasa; tunica con,uncti(omuscular;si tunica seroas.
Canalul ci%tic)
- este un conduct care continu (ezicula biliar"
- se deschide n canalul hepatocoledoc"
- are o lungimea de 2 $ # cm 'i un calibru de ) $ # mm.
- mucoasa canalului cistic are proeminene lamelare= (al(ulele lui 4eister" care sunt plici ale mucoasei" uneori
aceste plici au aspect spiralat.
ARTERELE sunt ramuri ale arterei hepatice. cea mai important este artera cistic
VENELE urmeaz un traseu opus arterelor . se (ars n (ena port.
1
LI!ATICELE merg la ganglionii situai n: pediculul hepatic""i napoia duodenului 'i pancreasului.
NERVII pro(in din plexul celiac
BILA
- este produsul de secreie exocrin a ficatului"
- este secretat n mod continuu de celulele hepatice = bil hepatic.
- n perioadele interdigesti(e bila hepatic se acumuleaz n (ezicula biliar unde se concentreaz de aproximati(
23 ori = bila (ezicular.
- bila este un lichid a crui culoare (ariaz n funcie de pro(eniena ei:
& bila (ezicular = mai concentrat =* culoare brun nchis"
& bila hepatic =* este galben aurie.
- bila hepatic are o reacie alcalin= p4 5"% $ 1.
- bila (ezicular u'or acid=p4 + $ 5.
- n 2# h" ficatul secret 533 $ 2333 ml bil.
COM*ONENTELE BILEI
- 6ila hepatic este alctuit din !57 ap 'i )7 substane organice 'i anorganice.
+ ,u#%tan-ele anor.anice:
- 3"57 sunt formate din sruri ale 8a" 9" :g" ;a <bicarbonai" fosfai" cloruri=.
+ ,u#%tan-ele or.anice /012:
- acizi 'i sruri biliare"
- pigmeni biliari"
- colesterolul"
- diferite grsimi.
+ Aci"ii #iliari (i %$rurile #iliare:
- ,oac cel mai important rol fiziologic n digestia 'i absorbia intestinal"
- n bil exist # acizi biliari: colici;dezoxicolici;chenodexoxicolici;litocolici.
,$rurile #iliare : au multiple roluri:
- scad tensiunea superficial a particulelor mari de grsime"
- determin fracionarea 'i emulsionarea grsimilor n particule foarte fine
=* inter(in n procesul de absorbie intestinal a grsimilor"
- n stimularea peristaltimsului intestinal;
-acti(eaz lipaza pancreatic
*i.men-ii #iliari reprezint produ'ii de degradare ai hemoglobinei""i dau coloraia bilei
- n bil exist 2 pigmeni biliari:
& bilirubina $ care se regse'te n cantiti mari.
& bili(erdina
- prezent n cantiti foarte mici.
- este un produs de oxidare a bilirubinei.
- bilirubina n plasma sanguin circul combinat cu o globulin sau cu o albumin.
- la ni(elul celulelor hepatice bilirubina
& este desprins de aceste proteine"
& este cuplat <con,ugat= cu acidul glucuronic"
Cole%terolul
-este substana din care iau na'tere acizii biliari"
- n parte este eliminat prin fecale"
- n parte este resorbit n sngele din teritoriul (enei porte a,ungnd astfel din nou n ficat =* ;-;>?>
@8@AB0-4@CDA-; al srurilor biliare" al pigmenilor biliari" al colesterolului.
2
LITIAZA BILIAR
- litiaza biliar este rezultatul unor tulburri metabolice"
- 'i poate a(ea sediul n oricare segment ale arborelui biliar:
& intrahepatic"
& extrahepatic cu poriunea sa di(erticular $ (ezicula biliar.
- n etiologia litiazei (eziculare inter(in 2 grupuri de factori:
E factori locali: staza" infecie" si tulburrile n consistena bile;
E factori generali: (rsta" sexul" alimentaia" tulburrile metabolice < hipercolesterolemia=" funcionalitatea
hepatic.
F structura calculilor se alctuiieste din: nucle" corp si coa,
Nucleul
- cnd este alctuit din colesterin = culoare galben deschis;
- cnd este alctuit din bilirubinat de ;a = culoare nchis G neagr.
Corpul poate fi alctuit din:colesterin" pigmeni biliari" sruri de calciu.
Coa3a format din: colesterin = dispus radiar sau lamelar" si bilirubinat de ;a = structuri inelare.
Anatomie patolo#ic$
- n litiaza (ezicular cronic leziunile anatomo-patolgice mai des ntlnite sunt:
'e"icula %cleroatro4ic$ $ este: mic; de culoare alb sidefie; dur la palpare; cu perei mult ngro'ai;
mulat pe coninutul ei litiazic; cu lumenul aproape disprut;
'e"icula %clerohipertro4ic$ $ este: mare; cu perei ngro'ai; cu unul sau mai muli calculi n ca(itate;
coninutul biliar de staz de culoare nchis;intens proces de pericolecistit;
5irop%ul !e"iculei #iliare
- se produce prin anga,area unui calcul n zona infundibular sau infundibulocistic =* urmat de distensia (eziculei"
- resorbia pigmenilor din lichidul biliar =* transformarea sa treptat ntr-un lichid limpede ca apa de stnc sau
dac e bogat n mucos $ un lichid u'or tulbure" filant.
- n colecistita acut litiazic distingem formele:
- colecistit acut cataral = congesti(
- colecistit acut flegmnoas purulent = empiemul (ezicular.
- colecistit acut gangrenoas.
- n caz de perforaie unic sau multipl a (eziculei coninutul ei se rspnde'te n ca(itatea peritoneal =*
peritonita localizat sau difuz.
-peritonita localizat = plastronul pericolecistic care poate: abceda" fistuliza la perete"sau deschide ntr-un organ
ca(itar $ duoden sau colon.
- /indecarea plastoronului pericolecistic este urmat de stabilirea unui proces aderenial $ ntre organele (ecine"
pericolecistit" pericoledocit" periduodenit" perigastrit" peripanceatit.
%imptomatolo#ia clinic$:
Histingem ) perioade:
I perioada iniial sau latent
I perioada sindromului acut
I perioada complicaiilor
+ perioaa ini-ial$ %au latent$
- arsuri epigastrice; greuri; repulsie fa de grsimi" ou; brnzeturi fermentate;
- durere sau ,en epigastric" n hipocondru drept;
- constipaie" uneori diaree postprandial;
- oboseal; somnolen;
+ perioaa %inromului acut
- predomin durerea ce apare dup o mas copioas bogat n grsimi;
- poate fi precedat de grea 'i tensiune n hipocondrul drept;
- durerea este (iolent;
- la nceput n hipocondrul drept cu iradieri n epigastru 'i umrul drept;
- (rsturile sunt constante;
- bolna(ul este agitat; n formele gra(e durerea" (rsturile" excitaia ner(oas =* colaps
3
%emne o&iecti'e:
- durere n punctul cistic <:urphJ=;
- durere n zona pancreatico-coledocian;
- contractur muscular n hipocondrul drept;
- palparea (eziculei biliare;
- K semne de iritaie peritoneal;
- n colic pot exista: febr; subicter; urobilinogen n urin;leucocitoz; bilirubinemie crescut; hipercolesterolemie;
elemente date de infecie; tulburri metabolice;
+ perioaa complica-iilor $ complicaiile sunt de ) feluri:
mecanice
F un calcul se poate incla(a n zona infundibular cistic sau n canalul cistic;
F colica hepatic este urmat de cre'terea n (olum a (eziculei biliare;
F instalare lent sau brutal a hidropsului (ezicular;
F calculul poate migra n cile biliare principale producnd:
& obstrucie;
& poate trece n duoden;
in(ec)ioa"e
F infecia coninutului (ezicular =* instalarea uneia din cele ) forme de colecistit acut:
& simpl" congesti( sau cataral;
& flegmonoas <piocolecistit=;
& gangrenoas;
E piocoleci%tul (i .an.rena !e"icular$ pot da:
F leziuni perforati(e ale peretelui (ezicular =* coleperitoneu;
F angiocolit;
F abscesul hepatic <unic sau multiplu=;
F peritonit plastic subhepatic;
F pediculit;
F pleurezii;
F endocardite;
de#ene*ati'e
F litiaz (ezicular se complic n 1 $ 237 din cazuri cu degenerescen malign a peretelui (ezicular;
F este (orba de adenocarcinom;
F prinde rapid parenchimul hepatic n dreptul patului (eziculei biliare;
+ia#no"tic di(e*en)ial
6n perioaa tul#ur$rilor i%peptice "e (ace cu:
F apendicita cronic;
F ulcer duodenal;
F gastro-duodenite;
F colite;
F dispepsii;
6n 4a"a %inromului paroxi%tic du*e*o" ,colica hepatic$-:
F colici intestinale;
F reno-ureterale;
T*atamentul chi*u*#ical
- litiaza (ezicular nu trebuie operat n faza tulburrilor dispeptice.
- la bolna(ii peste %3 de ani colecistectomia este indicat pentru profilaxia unei degenerri maligne.
- colica hepatic cedeaz de obicei la tratamentul medical;
- cnd colicile se repet" de(in prelungite 'i (ezicula se palpeaz" colecistectomia se impune
- formele complicate de colecistit" trebuie operate
T*atamentul litia.ei &ilia*e
T*atamentul medical
- recomandat formelor cu simptomatologie moderat descoperite la pacienti:
& foarte (rstnici;
4
& purttori de boli foarte gra(e$ care cresc considerabil riscul operator:
cardiace;
pulmonare;
hepatice;
- n ansamblu se refer la antispastice:combaterea constipaiei 'i meteorismului; drena, biliar; regim igienico-
dietetic;
- litoliza medicamentoas cu: acid chenodeoxilic; acid ursodeoxicolic;
- au indicaii 'i succese foarte restrnse;
-se adreseaz calculilor colesterinci cu (ezicula funcional;
- chiar dac se reu'e'te disoluia calculilor <proces lent ntre + luni 'i ) ani= se menin condiiile litogenezei 'i
recidi(ele sunt pn la %3 7;
Litot*ip"ia e/t*aco*po*al$: metod nei(azi( de liz mecanic a calculilor biliari prin unde de 'oc <similar cu cea
folosit n litiaza urinar=.
T*atamentul chi*u*#ical
- indicaii: n marea ma,oritatea a cazurilor pentru pre(enirea complicaiilor.
- indicaia operatorie este mai ferm 'i momentul operator precipitat n:
& colecistita litiazic cu microcalculi <pericol de migrare=;
& colecistite litiazice cu colici subintrante;
& colecistite litiazice complicate: colecistit acut; icter; angiocolit; pancreatit acut;fistule:
- biliobiliare
- biliodigesti(e;
& litiaze la bolna(i peste %3 ani <profilaxia degenerrii=;
,copul inter!en-iei
- suprimarea (eziculei biliare;
- perfecta permeabilitate a cilor biliare principale" deoarece 2% $ )37 din litiazele (eziculare se nsoesc de litiaza a
cilor biliare principale;
- s rezol(e leziunile asociate: oddite; pancreatite cronice cefalice;
- sancionarea lor se face prin atac direct:
& sfincterotomie n oddit"
& o anastomoz biliodigesti( <coledoco-duodeno sau coledoco ,e,uno-anastomoz= scurtcircuitnd
obstacolul;
Coleci"tectomia se realizeaz:
F clasic prin ci de abordare (ariate;
F celioscopic;
Coledocotomia = inter(enia de deschidere a cii biliare principale;
COLECI,TITA AC7T
- Beprezint inflamaia acut a (eziculei biliare
- apare cel mai frec(ent ca o complicaie a colecistitei calculoase cronice"
- se mai descriu 'i alte forme de colecistit acut" cum ar fi:
- colecistitele acute nelitiazice din colesteroloz"
- colecistitele acute din strile toxice sau alergice.
!i.iopatolo#ie 0i etiopato#enie
- inter(in de regul doi factori 'i anume:
- factorul obstructiv care creeaz imposibilitatea e(acurii colecistului 'i poate a(ea cauz intrinsec" de
regul calcul sau modificri anatomice" congenitale sau dobndite ale cisticului
- factori infecioi.
- infecia n colecistita acut poate s inter(in att pe cale hematogen dar 'i pe cale canalar.
Anatomie patolo#ic$
- Le descriu urmtoarele forme de colecistit acut:
- cataral,
8 flegmonoas = urulent,!
- gangrenoas
Clinic
89e#utul
frec(ent este brusc"
5
apare de regul la un bolna( cu trecut dispeptic biliar" cunoscut sau nu ca purttor al unei litiaze biliare"
simptomul dominant este durerea n hipocondrul drept"
iradiat subscapular drept" n lomba dreapt 'i n epigastru;
declan'at de un prnz colecistochinetic;
asociind: greuri" (rsturi" febr )!-#3M;" tahicardie"icter sclerotegumentar" alterarea srii generale
E/amen local
-aprare muscular localizat n hipocondrul drept.
- uneori" dup n(ingerea blnd a contraciei musculare" poate fi palpat (ezicula biliar care apare mult destins"
dep'ind conturul marginii inferioare a ficatului.
- mane(ra :urphJ poziti(
1a*aclinic
"Biolo.ic&
leucocitoz"
uneori bilirubinemia direct crescut"
cu sau fr probe hepatice u'or alterate" ca urmare a unei hepatite satelite"
cu sau fr amilazemie" amilazurie crescute" atunci cnd exist participare pancreatic.
8 Eco.ra4ia $ este examenul de elecie n stabilirea diagnosticului
8 Coleci%to.ra4ia (i coleci%tocolan.io.ra4ia
nu dau informaii utile" din contr" uneori nu pot fi efectuate cnd bilirubina este mai mare de ) mg7 <pentru
colangiografia intra(enoas= sau poate apare colecistul exclus radiologic" cnd are calcul incla(at infundibular"
restul mi,loacelor de in(estigaii pot fi utile dar nu indispensabile.
E'olu)ie
Lub tratament medical poate s e(olueze fa(orabil" n sensul dispariiei fenomenelor infecioase" dar colecistul
respecti( rmne cronic" fapt ce (a impune ulterior un tratament chirurgical de excizie;
poate s e(olueze ctre un plastron n hipocondrul drept"
sau ctre un abces n patul hepatic al /6"
mai rar ctre coleperitonit generalizat n urma perforrii /6"
ctre fistulizare biliodigesti(" biliobiliar" etc.
din punct de (edere al formelor clinice pot fi:
- forme subacute"
- forme acute"
- supraacute.
T*atamentul
" Tratamentul meical const n combaterea: infeciei" a procesului inflamator" n reechilibrarea hidroelectrolitic"
tratamentul tarelor asociate.
Dceste deziderate se obin prin:
- administrare de antibiotice de tipul penicilinelor" ampicilin" cefalosporin" la care asociem Nanamicin sau
gentamicin" sond nazogastric" pung cu ghea" antispastice" antialgice" reechilibrare hidroelectrolitic prin
perfuzare cu ser glucozat %-237" ser fiziologic.
8Tratamentul chirur.ical poate fi fcut:
E n regim de urgen"
E n regim de urgen amnat dup ameliorarea fenomenelor locale
E la rece" la cca 2-) luni dup stingerea fenomenelor acute.
Aratamentul chirurgical de elecie este colecistectomia" anterograd sau retrograd" de preferat pe cale clasic"
nemaifiind ns o contraindicaie nici pentru calea celioscopic.
> itiaza cilor biliare principale
O etiopatogenetic litiaza cilor biliare principale se mparte n:
# litia$a cole%ocian %e migrare:
& calculii pro(in din (ezicula biliar migrati fie prin:
transcistic;
fie printr-o fistul biliobiliar;
6
# Litia$a cole%ocian auto&ton :
& calculii se formeaz n cile principale biliare datorit unui obstacol n segmentul terminal:
oddit;
pancreatit cronic;
stenoz benign" etc;
& la formarea calculilor particip staza 'i infecia;
# Litia$a cole%ocian restant
& calculi rma'i n cile biliare principale dup o inter(enie pe coledoc;
# Litia$a cole%ocian reci%ivant
& calculii se formeaz n cile biliare principale dup o coledocolitotomie 'i cauza litiazei nu s-a rezol(at;
!i.ipatolo#ie
-consecinele calculilor din cile biliare principale sunt:
E mecanice
- calculii contribuie la realizarea unui obstacol alturi de spasm;
- asocierea angiocolitei" a odditei sauP'i a pancreatitei cronice cefalice.
-obstacolul coledocian de regul incomplet duce la staz cu cre'terea presiuni n cile biliare:
- cnd aceasta dep'e'te )3 cm coloan de ap se produce blocarea funciei de excreie a hepatocitului=*retenia
de pigmeni 'i sruri biliare =*-;A@B?> 'i CB?B-A?>.
E infecioase
F staza biliar fa(orizeaz infeciile bilei 'i cilor biliare genernd angiocolita cu corespondent clinic QB-L0D8@>@ 'i
Q@6BD.
Anatomie patolo#ic$
F calculii 'i consecinele acestora produc o serie de modificri:
staza 'i cre'terea presiunii n amonte de obstacol =* dilatarea ;6C;
infecia - rezultnd scleroza peretelui coledocian;
staza biliar 'i traumatismul mecanic prin trecerea calculilor =* oddita stenozant;
staza 'i angiocolita au repercusiuni asupra ficatului =* hepatomegalie iniial re(ersibil apoi cu e(oluie
spre ciroza biliar;
leziunile (eziculei biliare generate de litiaza (ezicular care de regul st la baza originii litiazei cilor biliare
principale;
Clinic$
F semnele clinice = L-8HB0:?> ;0>@H0;-D8 = succesiunea n timp a celor ) simptome: durere" frison" febr"
icter;
durerea apare: prima;brusc;la ni(elul hipocondrului HB@CA;cu iradiere n:spate;umrul HB@CA; uneori n
epigastru =semnific de obicei migrarea calculilor <colici de migrare=;
frisonul - febra
febra este expresia angiocolitei"
apare la sfr'itul crizei dureroase sau la cte(a ore dup aceasta.
este precedat de frison prelungit" intens uneori (iolent"
accesul febril este de scurt durat.
icterul
apare de obicei brusc;
dup criza dureroas la 2# $ #1 ore;
este (ariabil ca intensitate;
are caracter ondulant cu remisiuni;
constituie cel mai reprezentati( simptom al litiazei coledociene;
n forma sa tipic este un icter dureros; febril; cu remisiuni; de obicei moderat ca intensitate;
E/amenul clinic o&iecti'
F icterul nsoit de:
& urini hipecrome <colurice=;
& scaune decolorate <acolice=;
F starea general:
& iniial bun;
& se altereaz n formele complicate cu angiocolit persistent;
F hepatomegalie moderat" sensibil <ficat n acordeon= modificarea n raport cu diminuarea sau cedarea
obstruciei;
7
Complica)ii
E la nivelul cilor biliare :
F angiolitele care genereaz complicaii gra(e:
& septicemie;
& septicopioemie;
& 'oc toxico-septic;
& insuficien hepato-renal <angiocolit uremigen" supuraii la ni(elul parenchimului hepatic;
F o%%ita;
F cole%ocit'
# inclavarea unui calcul n amula (ater'
# steno$e benigne'
# colecistit acut %e cau$ cole%ocian,
# erforaia'
E la nivelul ficatului:
F abscese hepatice;
F colangit intrahepatic;
F ciroza biliar;
E la nivelul e%icului &eatic
F pediculit;
F hipertensiune portal;
E la nivelul ancreasului:
F pancreatit acut;
F pancreatit cronic satelit;
+ia#no"tic di(e*en)ial se face cu:
F hepatit epidemic:
& anamneza;
& probe de disproteinemie;
& probe de citoliz alterate;
F chistul hepatic fisurat sau rupt n cile biliare;
F cancerul de cap de pancreas 'i de ci biliare:
& icterul se instaleaz insidios;
& este progresi(;
& fr remisiuni;
& fr dureri;
& fr fenomene de angiocolit;
& (ezicul biliar palpabil;
F ampulonul /aterian:
& icterul este (ariabil;
& asociaz anemie;
& hemobilie;
& semne de impregnare neoplazic;
T*atament
F tratamentul litiazei coledociene este chirurgical;
F inter(enia chirurgical se execut dup o pregtire prealabil:
- echilibrare hidroelectrolitic;
- antibiotice;
- (itamina 9;
- hepatotrope;
- corectarea anemiei;
%copul inte*'en)iei chi*u*#icale e"te:
F desfiinarea sursei 'i rezer(orului de calculi prin ;0>@;-LA@;A0:-@;
F extragerea calculilor din cile biliare principale = dezobstrucia acesteia;
F asigurarea permeabilitii complete a cii biliare principale 'i a fluxului normal de lichid;
F drena,ul extern sau intern al cii biliare principale;
Tipul de inte*'en)ie:
F colecistectomia $ pentru desfiinarea sursei de calculi;
8
F coledocolitotomie $ dezorbstrucia cilor biliare principale;
F drena,ul biliar extern $ care se realizeaz de obicei cu tub 9her; F drena,ul biliar intern- prin anastomoze bilio
digesti(e <coledoco-duodeno anastomoz" coledoco ,e,uno anastomoz.=;
-;A@B?> :@;D8-;
+e(ini)ie :
F sindromul icteric = expresia clinic a cre'terii bilirubinemiei peste 2 $ 2 mg7" manifestat prin coloraia galben a
tegumentelor 'i mucoaselor;
F icterul mecanic = icterul generat de un obstacol pe traseul cilor biliare de regul a celor extrahepatice" cu staz
biliar <colestaz retrograd=;
Cla"i(ica*ea cla"ic$ a icte*elo*:
2. prehepatice
F cu bilirubina necon,ugat n exces;
F consecuti( unei hiperhemolize= echi(aleaz cu icterele hemelotice;
2. hepatice sau hepatocelulare
F alterarea celulei hepatice cu perturbarea proceselor enzimatice 'i a mecanismelor de secreie $ excreie;
). posthepatice
F capacitatea de con,ugare este normal;
F exist un obstacol n calea scurgerii bilei n tubul digesti( = icter-obstructi( <icter retenional" icter mecanic"
icter colestatic=;
Etiolo#ia icte*elo* mecanice
F dup topografia obstacolului icterele mecanice pot fi:
& intrahepatice;
& extrahepatice;
F dup natura obstacolelor icterele mecanice pot fi:
& benigne;
& maligne;
F cauza obstacolului poate fi:
& congenital;
& dobndit;
Icterul mecanic prin le"iuni o#%tructi!e ale c$ilor #iliare intrahepatice au drept cau.e:
F boli congenitale:
& ectazii segmentare ale cilor biliare intrahepatice;
F boli tumorale ale cilor biliare intrahepatice :
& papilomatoza"
& epitelioamele cilor biliare intrahepatice;
F litiaza primiti( 'i izolat a cilor biliare intrahepatice;
F compresie 'i in(azia cilor biliare intrahepatice prin:
& chisturi;
& abcese;
& tumori hepatice;
F colangita scleroas 'i colangita supurat;
F hepatita cronic colestatic cu etiopatogenie multifactorial;
Icterul mecanic prin le"iuni o#%tructi!e ale c$ilor #iliare extrahepatice:
0bstrucii:
F calculii: - migraii din (ezicula biliar;
- autohtone;
F parazii:
- chist hidatic hepatic rupt n cile biliare principale;
- migrai n cile biliare principale din lumenul intestinal;
- snge;
- corpi strini <postoperator=:
I fragmente de tub 9ehr;
I fire de sutur;
- tumori benigne ale cilor biliare extrahepatice;
- tumori maligne ale cilor biliare extrahepatice;
- ampulom /aterian;
9
;ompresiuni:
- colecistit acut litiazic;
- chist hidatic hepatic;
- bont cistic litiazic;
- cancer de cap de pancreas;
- pancreatit acut"
- pancreatit cronic;
- chist 'i pseudochist de pancreas;
- adenopatie n pediculul hepatic;
- ulcer post bulbar penetrant n ;6C;
- ane(rism de arter hepatic;
- tumori renale" retroperitoneale; gastroduodenale" colonice" cu extensie biliar;
Ltenoze : oddita stenozant:
- primiti(;
- secundar;
- stenoza primiti( a cile biliare principale;
- stenoze postoperatorii:
- operaii ale cilor biliare;
- operaii pe stomac;
:alformaii:
- atrezii congenitale ale cile biliare principale;
- dilataie chistic congenital a cile biliare principale;
!i.iopatolo#ie
F frec(ent icterele mecanice sunt datorate unor asocieri de cauze:
& intra;
& extrahepatice;
F obstacolul are o dubl component" dar cu predominana uneia:
& organic;
& funcional;
F obstacolele pot fi:
& pariale $ frec(ent n litiaz;
& totale $ frec(ent n cancer;
: con%ecin-e 4i"iopatolo.ice 6n amonte e o#%tacol %unt&
%ta"a %ecunar$ o#%tacolelor
F cre'terea presiuni n cile biliare <iniial amortizat de dilatarea cilor biliare extrahepatice din amonte=;
F cnd aceasta dep'e'te )3 cm ap =*
& blocarea funciei de excreie a celulei hepatice;
& retenia pigmenilor 'i srurilor biliare;
F clinic: icter 'i prurit;
in4ec-ia
F mai ales cnd obstacolul este incomplet <litiaz= =* exacerbarea florei microbiene: germeni de origine
hematogen sau digesti( pot genera angiocolit;
F clinic: icter"frison 'i febr;
a4ectarea celulei hepatice
F hipertensiunea biliar comprim ramurile portale din spaiile 9iernan =* la hipertensiune portal iniial
funcional apoi organic:
F cnd hipertensiunea biliar cre'te foarte mult comprim 'i ramurile arteriale din spaiile 9iernan =* anoxia
hepatocitului;
+ litia"a autohton$ a c$ilor #iliare
: con%ecin-e 4i"iopatolo.ice 6n a!al e o#%tacol %unt&
F absena bilei n tubul digesti(:
& permite dez(oltarea anarhic a florei microbiene intestinale necontrolat de acizii biliari;
& germenii elibereaz endotoxine=* efecte negati(e asupra hepatocitelor 'i structurilor renale;
F disbacteria 'i pri(area mediului intestinal de acizi 'i srurile biliare" digestia 'i absorbia sunt perturbate
antrennd:
& tulburri n digestia grsimilor 'i proteinelor =R slbire;
10
& malabsorbia (itaminelor liposolubile -H" @" D;
& absorbia insuficient de /itamina 9 'i factor /-- =R tulburri de coagulare;
Anali.a clinic$
E anamneza
F pentru icter hemolitic pledeaz:
& subicter pasager;
& anemii pasagere;
& infecii repetate;
F pentru icter hepatocelular pledeaz:
& contact cu icterici;
& in,ecii;
& perfuzii;
& transfuzii;
& inter(enii chirurgicale;
& intoxicaii alimentare;
F pentru icterul mecanic:
& crize dureroase n hipocondrul drept;
& episoade icterice pasagere;
& operaii <stomac=;
& tumori maligne operate;
E debutul icterului
F n icter hemolitic:
& dup un efort fizic;
F n icterul hepatocelular precedat de un sindrom:
& dispeptic;
& pseudogripal;
& reumatoid;
F n icterul mecanic $ precedat de:
& crize dureroase;
& febr;
& frison;
& prurit;
E starea prezent ne ofer elementele de diagnostic:
F nuana icterului:
& fla(in-icter = icterul hemolitic;
& rubin-icter = icterul hepatocelular;
& (erdin-icter = icterul mecanic;
F ficatul
& normal $ n icterul hemolitic;
& moderat mrit" sensibil" rar atrofic- icter hepatocelular;
& mult mrit" regulat" nedureros" u'or ndurat = hepato-megalie de colestaz- n icter mecanic;
F splina
& mult mrit $ icter hemolitic;
& u'or mrit $ icter hepatocelular;
& normal $ icter mecanic;
F (ezicula biliar palpabil= semnul ;our(oisier G icter mecanic malign;
F fecale
& hipercolice $ icter hemolitic;
& acolice 'i hipocolice $ icter hepatocelular;
& acolie prelungit $ n icterul mecanic;
F urina $ urobilinogen:
& re$ent n icterul hemolitic;
& absent n icterul mecanic <urini negricioase=;
Anali.a de la&o*ato*
11
F dozarea bilirubinei
& predominana fraciei indirecte" necon,ugate - n icterul hemolitic;
& ambele fracii crescute $ icter hepatocelular;
& cre'terea fraciei directe $ icter mecanic;
F sindrom hematologic:
- anemie" reticulocitoz $ n icterul hemolitic;
- leucopenie" limfocitoz 'i /L4; crescut- n icterul mecanic;
F probe de disproteinemie
& normale $ icter hemolitic;
& o$itive $ icter hepatocelular;
& iniial normal aoi o$itive $ icter mecanic;
F sindromul insuficienei hepatocelulare:
& absent $ icter hemolitic;
& &ioalbuminemie $ icter hepatocelular;
& albumine normale $ icter mecanic;
F sindromul citolitic:
& nesemnificativ crescute $ icter hemolitic;
& transamina$ele SCA" S0A cresc mult $ icter hepatocelular;
& T)*, T)+ normale sau mo%erat crescute <tardi(= $ icter mecanic;
F sindrom obstructi( :
& prezent 'i e(ident n icterul mecanic;
& bilirubinemie crescut;
& fosfataz alcalin crescut;
& colesterolemie crescut;
F tuba,ul duodenal:
& hipercolie $ icter hemolitic;
& acolie trectoare $ icter hepatocelular;
& absena bilei $ n icter mecanic;
: icterele prin le"iuni o#%tructi!e al e c$ilor #iliare intrahepatice
F pot fi grupate n:
E boli congenitale:
& ectazii T atrezii ale cilor biliare segmentare = boala ;aroli ;
E boli tumorale:
& papilomatoza 'i epitelioamele cilor biliare intrahepatice;
E litiaza primiti( 'i izolat a cilor biliare intrahepatice;
E compresia 'i in(azia cilor biliare prin:
& chisturi;
& abscese;
& tumori ale ficatului;
E colangita scleroas 'i colangita supurat;
E hepatita cronic colestatic cu etipatogenie multifactorial;
: ictere prin le"iuni o#%tructi!e al c$ilor #iliare extra hepatice
, icterul litia$ic:
F litiaz coledocian de migrare;
F litiaz coledocian rezidual;
F litiaz coledocian autohton;
F litiaz (ezicular cu compresiune extrinsec;
E icterele neola$ice pot fi determinante de cancer:
F al canalului hepatic;
F de coledoc;
F ampulom /aterian;
F de cap de pancreas;
F al (eziculei biliare litiazice cu in(azia pediculului hepatic;
F litiaza biliar se poate asocia frec(ent 21 $ 257 cu cancerul cilor biliare sau al pancreasului;
12