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COSER, O. Depresso: clnica, crtica e tica [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. 170
p. Coleo Loucura & Civilizao. ISBN: 85-7541-030-X. Available from SciELO Books
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Depresso
clnica, crtica e tica

Orlando Coser
1
2
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Comunicao
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Coordenador
Paulo Gadelha
Conselho Editorial
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Paulo Amarante
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Editor Responsvel: Paulo Amarante
3
&
Loucura
Civilizao
4
Copyright 2003 by Orlando Coser
Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA
ISBN: 85-7541-030-x
Capa, projeto grfico e editorao eletrnica: Guilherme Ashton
Reviso e copidesque: Ana Silvia Mineiro
Padronizao e preparao de originais: Marcionlio Cavalcanti de Paiva
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
Coser, Orlando
Depresso: clnica, crtica e tica. / Orlando Coser. Rio de
Janeiro : Editora Fiocruz, 2003.
172p., tab. (Coleo Loucura & Civilizao)
1.Depresso 2.Psicanlise 3.tica Clnica
CDD-20.ed. 150.195
2003
EDITORA FIOCRUZ
Av. Brasil, 4036 1
o
andar sala 112 Manguinhos
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C834d
5
Ao meu pai, Orlando
Aos meus filhos, Francisco e Noel
Para Leda, sempre
SUMRIO
Prefcio ................................................................................................ 9
Apresentao ...................................................................................... 13
1. Crtica da Razo Depressiva ........................................................... 17
2. Melancolia e Depresso na Psicopatologia Clssica ......................... 49
3. A Depresso em suas Diversas Formas Clnicas .............................. 71
4. Melancolia e Depresso na Psicanlise.......................................... 105
5. Clnica, Afeto e tica ................................................................... 123
6. Do Gozo, do Bem e da Satisfao no Mal .................................... 151
Referncias Bibliogrficas ................................................................. 159
8
9
PREFCIO
Acompanhei o trabalho de Orlando Coser durante vrios anos. Vi aos
poucos se delinear seu percurso, e assisti de perto maneira pela qual sua
pesquisa, inspirada na prtica clnica, tomou inicialmente a forma de uma
tese de doutorado, e se tornou finalmente um livro.
Por inspirao clnica, entenda-se aqui o trao possvel de se reconhecer
ao longo do esforo terico, e que tem por origem a dupla insero profissional
do autor durante o tempo em que elaborou seu trabalho: de um lado a
cadeira de psicologia mdica do Hospital Universitrio da UFRJ, onde recebia
pacientes enviados pelos mdicos das vrias especialidades cujos sintomas
pediam um outro tipo de interveno; do outro, o consultrio privado onde
dirige tratamentos psicanalticos. So demandas diferentes, expectativas,
sem dvida, diversas, o que implica uma diferena inicial de lugar que se
oferece ao psicanalista. No hospital, ele antes de tudo chamado a
complementar o trabalho do mdico, suposto especialista que do
psiquismo, como outros o so do corao, do estmago etc. No consultrio,
recebe pedidos aparentemente mais diretos, de sujeitos que em geral tm
um destinatrio j nomeado para suas queixas, que chamam por antecipao,
isto , antes que o trabalho analtico efetivamente comece, de psicanalista.
Em ambos os lugares, como alis em muitos outros atualmente, uma
queixa comum se repete, a de depresso: no hospital, em geral como um
efeito no sujeito da sua situao de dependncia, que o faz se sentir s
vezes como um mero corpo manipulado, ou s vezes como experincia de
uma certa aproximao ou risco de morte; e, no consultrio, como uma
impotncia diante da exterioridade do inconsciente, ou simplesmente dos
imperativos da vida, que exigem de cada um que seja fiel sua determinao
simblica e ao seu desejo.
A depresso, pelo que se diz, est na moda. No somente as pessoas se
dizem deprimidas com maior facilidade do que antes, como tambm os
profissionais da sade diagnosticam com maior freqncia seus pacientes
de deprimidos, ou mesmo recomendam antidepressivos para sujeitos
10
fbicos, obsessivos, ou mesmo os que querem abandonar o vcio do fumo
que, a rigor, nem se queixam e nem apresentam sinais clnicos de depresso.
Cabe perguntar: os antidepressivos so inespecficos, ou o termo depresso
tende a encobrir um continente cada vez mais amplo?
Para um estado de sofrimento pouco preciso, natural, o nico remdio
cabvel a panacia. Isto , a dissoluo do que pode haver de particular no
remdio podemos pensar aqui na ideologia de uma droga da felicidade
corresponde da particularidade do quadro clnico, a tal ponto que um
diagnstico mais fino pode se tornar desnecessrio e mesmo indesejvel.
Deprimido, ento, passa a ser todo aquele que procura fugir ou reage mal
aos embates da vida, ou que se considera insuficientemente apto para enfrentar
as exigncias que lhe aparecem, ou que infeliz. O medicamento, ento,
transformado em droga da felicidade, j no exatamente um medicamento,
assim como a infelicidade no uma estrutura clnica. O que se insinua
aqui, muito importante que se saiba, um deslizamento da funo do
medicamento, que, de poo qumica com efeitos sobre o organismo que
o que lhe d, e com certa razo, uma imagem de algo objetivo , de
repente se revela um recurso que opera eticamente, saibam disso ou no os
usurios e profissionais.
justamente aqui que os psicanalistas tm o que dizer, a partir de algo
no fim das contas muito simples: que a amplitude da droga, assim como
a da queixa, delineia um lugar semelhante ao que coube psicanlise ocupar
historicamente. Explico-me: tambm a psicanlise apareceu como um
desdobramento externo do tratamento mdico, como uma confluncia entre
as tcnicas da medicina cientfica e a tica. Nos tempos de Freud, essa
exterioridade surgiu como resposta para os sintomas histricos, pouco dceis,
como se sabe, disciplina dos saberes constitudos. Acatando a histrica,
Freud na realidade, a legitimou como sujeito, inscrevendo-a em um quadro
racional que permitiu, simultaneamente, sua incluso no debate cientfico
e seu tratamento. Para isso, reconheceu por trs do sofrimento o sintoma,
de cujo protocolo o sujeito histrico fora exilado, junto com seus males
incompreensveis.
Seria tentador dizer ento que os deprimidos de hoje tomaram o lugar
dos histricos de outrora, e a partir da tentar definir que nova abordagem
clnica lhes convm. Isso estaria bem de acordo com a respeitabilidade que
ganhou nos nossos tempos e no nosso pas o que quer que surja de novidade,
como o atesta a aceitao sem muita discusso de quaisquer resultados de
11
estudos divulgados pela imprensa, em geral aps um prembulo do tipo as
ltimas pesquisas feitas nos Estados Unidos e na Europa demonstram que....
O que se quer acentuar no a demonstrao, e nem sequer as pesquisas,
mas o fato destas serem as ltimas. um sinal dos tempos, sem dvida,
mas fazer essa constatao no suficiente, se no se entende a relao que
h entre essa fascinao pelas novidades e o corte radical que as geraes
atuais sofreram com o que se costuma chamar de histria, o que produziu
um bloqueio na transmisso e a conseqente dificuldade em se situar a
responsabilidade do sujeito. mais um indcio, como o testemunha
cotidianamente a clnica psicanaltica, da sria crise que sofre a funo paterna,
que est no cerne do mal-estar da nossa civilizao.
O problema que a depresso no uma estrutura, como a histeria,
assim como a tristeza ou a astenia no um sucedneo das converses,
apesar de poder se manifestar, como essas ltimas, sob a forma de
padecimentos corporais inexplicveis. O que se chama de depresso hoje
em dia se exclumos a psicose melanclica so eminentemente estados
de alma que escondem o sujeito mais do que o revelam, uma espcie de
recuo tico que impede o sujeito por razes sempre compreensveis, claro,
de assumir as conseqncias, digamos assim, da existncia do inconsciente,
cuja irrupo poderia se resumir com a seguinte descoberta: eu no quero o
que desejo. o que levou Lacan a cham-la de covardia moral. Em face
disso, a primeira tarefa do clnico deveria ser justamente a de, visando alm
da queixa que aceitou ouvir, desvelar o sintoma e fazer falar o sujeito,
retomando com isso o caminho freudiano de legitimao do sujeito do
sintoma como sujeito de direito. Isso, naturalmente, costuma levar algum
tempo e exige cuidados, dado o poder de inrcia que caracteriza as depresses.
O importante, naturalmente, no contrapor a psicanlise aos recursos da
farmacologia alis, so dissimtricos e por isso dificilmente comparveis ,
nem mesmo postular que o limite para o uso dos medicamentos o mesmo que
separa a psicose das neuroses. A grande questo atual, com o avano efetivo das
pesquisas farmacolgicas, de como impedir que o apelo aos medicamentos
seja um substituto moderno, sem dvida da palavra do sujeito, sobretudo
se essa substituio se d em nome da vantagem que teria um tratamento
supostamente capaz de remediar a precariedade que prpria do sujeito. Em
suma, trata-se de romper a nefasta ligao que se produziu entre uma droga da
felicidade e um sujeito definido simplesmente como deprimido.
12
A pesquisa de Orlando Coser pretende refazer criticamente dos pontos
de vista metodolgico, clnico e terico o percurso dessa nova forma de
mal-estar e nova tendncia teraputica, para com isso advogar a causa do
sujeito, isto , verificar as chances que tem este ltimo de se manter como
desejante, e, a partir da, poder se beneficiar do que h de melhor no
progresso da cincia. Este debate interessa a todos ns: psicanalistas,
psiquiatras, pesquisadores, e, em ltima instncia, queles que experimentam
a dor de se verem sem sada.
Romildo do Rgo Barros
Psicanalista, membro da
Escola Brasileira de Psicanlise,
Seo Rio de Janeiro
13
APRESENTAO
Das diversas dificuldades, queixas e sintomas que levam as pessoas a
demandarem um tratamento psquico designao que aqui inclui o
tratamento psicanaltico, psiquitrico e psicoterpico destacam-se nos
ltimos anos os quadros de pnico e depresso. A relevncia que esta
ltima categoria nosolgica adquiriu pode ser evidenciada tanto de forma
cientfica quanto leiga, atravs de indicadores diversos, desde os numerosos
estudos atestando sua ocorrncia nas mais diversas populaes e situaes
crianas, adolescentes, idosos, pacientes ambulatoriais, internados em clnicas
psiquitricas ou mesmo em internaes e tratamentos por outras diversas
especialidades mdicas, quanto pesquisas de opinio. Outra forma de se
verificar o interesse pela questo assinalar sua presena constante em
publicaes (especializadas e leigas) e a expanso do uso de medicamentos
antidepressivos pela populao, o que alimenta inmeras discusses. Ao
lado de um triunfalismo miditico enaltecedor da neuroqumica e
farmacologia, na prtica assistencial verifica-se, tanto da parte da psiquiatria
quanto da psicanlise, dificuldades no tratamento dos pacientes em quem
feito um diagnstico de depresso.
Essas questes, diretamente ligadas clinica, so neste livro examinadas
com base nos ensinamentos da psicanlise e da psiquiatria, buscando-se
uma leitura crtica, necessria na medida em que, sendo a formulao de
queixas depressivas uma ocorrncia cotidiana e disseminada, e os critrios
para o diagnstico de depresso heterogneos e inespecficos, facilmente se
levado a assimilar uma (a queixa) a outra (a patologia depressiva).
Como resultado, a prescrio indiscriminada de psicotrpicos, regulada
pela tica do consumo caracterstica da economia de mercado vigente,
permanentemente referendada pela cincia, fomentada, o que possibilita
criar tecnologias de ser e existir que muitas vezes asseguram estratgias de
demisso subjetiva, surpreendentemente comuns. Com efeito, perante essas
estratgias o diagnstico de depresso e sua soluo farmacolgica chega a
ser confortvel, na medida da existncia de um confuso reconhecimento
14
mdico-social que contempla com um nome aceitvel e cientfico e
medicamentos supostamente eficazes a esses padecimentos.
A queixa de fadiga, to comum na depresso, oferece um exemplo
elucidativo. Embora se saiba que a fadiga muscular se manifesta como distinta
da fadiga de ser si nem sempre clinicamente se consegue esclarec-la e resolv-
la, principalmente quando a demanda de no sofrer e as queixas que emergem
dizem respeito a algo que avalize uma posio de demisso subjetiva, de no
fazer frente ao imperioso dever que a exigncia de trabalho psquico
representa. Qualquer possibilidade de indagar subjetividade se v neste
contexto obstaculizada, e o profissional confrontado muitas vezes a avalizar
com seu saber tal situao, inteiramente desfavorvel. Como conduzir um
tratamento que dissonante com relao a essa demanda?
A partir de uma caracterizao dos problemas da clnica psiquitrica
contempornea discutirei os impasses existentes nas metodologias de
pesquisa atuais, que desconsideram a clnica e transformam o objeto da
ateno psiquitrica. Examinarei, em seguida, o que concerne ao saber
psiquitrico e psicopatolgico referido ao problema terico-clnico da
depresso, dialogando com os ensinamentos psicanalticos, buscando com
isso esclarecer a dimenso clnica e nosolgica da depresso, bem como seu
fundamento metapsicolgico.
Para avanar me guiarei por trs dimenses nosolgica, teraputica e
moral que o tema implica, considerando que elas ajudam a melhor
apreender as foras que o organizam. Iniciarei problematizando a questo
nosolgica, delineando com ela o caminho a seguir. Partindo dos gregos
com os quais, de resto, tudo se inicia , situarei o sentido por eles atribudo
ao problema representado pela melancolia. Evidentemente no pretenderei
pesquisar a noo de melancolia da Antiga Grcia e aplic-la aos nossos
dias, no somente porque isso seria infindvel, mas, o que muito mais
importante, porque representaria estabelecer a suposio de existncia de
uma homologia e continuidade entre as concepes ento existentes e as
que viemos a conhecer, desconsiderando suas diferenas.
Por essa razo, no com tal finalidade que buscarei apoio no pensamento
grego. Antes, ele servir de exemplo ilustrativo de como, numa poca em
que o campo da clnica no se fragmentava ainda em tantas direes, o
sofrimento psquico que hoje tenderamos a chamar de depressivo era
enfrentado. Tem o intuito, tambm, de possibilitar um retrato inicial que
15
permita acompanhar o caminho seguido por essa categoria nosolgica no
saber psiquitrico. O quadro a delineado servir como o contraponto clssico
que permitir delimitar o surgimento de um novo elemento na nosologia: a
depresso. Com base nele examinarei a tradio da psiquiatria clnica, de
Pinel e Esquirol a Falret, Kraepelin, Bleuler e outros autores que permitam
entender a posio conferida melancolia e depresso pela clnica clssica.
Este exame indagar o conhecimento clnico ento existente no campo do
padecimento melanclico-depressivo, com vistas a discernir os elementos
tericos e semiolgicos que norteavam a abordagem do que se denominava
os problemas do humor. Esse assentamento fundamental para nos
posicionarmos criticamente perante o que veio a se desenvolver no fim dos
anos 60. Esses desenvolvimentos, ou melhor, o que se pensa serem
desenvolvimentos, surgiro a partir de um exame dos modos com os quais o
campo mdico-psiquitrico passou a classificar desde ento a problemtica
depressiva. Para que a compreenso da questo fique facilitada iniciarei minha
abordagem por esse ltimo item, e a partir de problemas atuais caracterizarei
sua importncia no contexto da clnica contempornea. Da, ento, os outros
captulos seguiro na ordem mencionada.
Na seqncia do texto examinarei a contribuio que se pode obter na
obra de Freud ao esclarecimento da depresso. O referencial freudiano, base
para minha argumentao, ser cotejado com o que Abraham, Melanie Klein
e Lacan introduzem, permitindo precisar, aprimorar e ampliar o ponto de
apoio conceitual da minha abordagem. Por fim, chegarei s questes que
dizem respeito ao tratamento psicanaltico desses pacientes.
preciso salientar um detalhe presente no horizonte de todo este exame:
que os padecimentos anmicos so um objeto muito mais da prtica social
do que da cincia. Nessa perspectiva, o que vem a ser dita prtica social? Os
elementos para responder a essa questo encontram-se na indagao filosfica,
psiquitrica, psicanaltica e tambm na sociologia e etnologia. No entanto,
contemporaneamente, as neurocincias empreendem uma dissoluo deste
horizonte social (simblico, histrico, tico ) no metabolismo neuronal,
fazendo com que para sua leitura crtica seja preciso um discurso analtico e
filosfico vigoroso, ao mesmo tempo que sensvel. Enunci-lo o meu
compromisso com este livro.
16
Quero agradecer o carinho, a amizade e a cortesia de um
grande nmero de pessoas que me permitiu acesso a textos,
sugestes, crticas e equipamentos de inestimvel valor para
a produo deste livro. Que todas se sintam aqui
reconhecidas.
Para sua realizao, inteiramente baseada no meu trabalho
clnico, muito me beneficiei dos freqentes dilogos com
Romildo do Rgo Barros.
Joel Birman me acolheu e orientou de forma segura e
constante a elaborao da tese que deu origem a este livro,
defendida na ps-graduao em psicologia clnica da
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.
A Cludia Noronha e Walter Clemente, pelo
companheirismo e amizade.
A Leda Araujo Coser, que contribuiu em todas as etapas de
construo deste livro, e participou decisivamente na reviso
da verso final, enriquecendo-a com numerosas sugestes.
17
DOS ESTUDOS CONTEMPORNEOS SOBRE DEPRESSO
Diversos so os caminhos a partir dos quais se pode chegar psicanlise.
Freud trilhou o seu pela via da neurologia e da psiquiatria, e inicialmente
foi conduzido nesse percurso pelas questes que sua investigao sobre histeria
e neurastenia lhe permitiu formular. Lacan vem da psiquiatria, tendo a
princpio se defrontado com a investigao da parania. Ferenczi, Abraham,
Melanie Klein, Winnicott fizeram, cada um, seu trajeto singular, e, em que
pese suas diferenas, todos se referenciam em Freud, e so igualmente
psicanalistas. As diferenas tericas, conceituais e prticas entre eles existentes
dependem da feio distinta com que leram os textos freudianos, influenciada
no s por questes prticas que cada um buscou resolver, como tambm
por detalhes filosficos, epistemolgicos e histricos, entre outros.
Os pacientes, da mesma forma, podem chegar anlise por caminhos
diversos, buscando resolver questes prticas as mais variadas, investindo de
diferentes maneiras e a partir de pressupostos diversos essa procura. No
entanto, uma constante em todas essas buscas o encontro, no seu ponto
de partida, de um sofrimento que exatamente inaugura a possibilidade
do tratamento. Mas, curiosamente, boa parte dos pacientes, apesar do
sofrimento de que padecem, consegue chegar a um analista, mas no a uma
anlise, fato que sempre levanta uma questo: por qu?
1
CRTICA DA RAZO DEPRESSIVA
18
Essa questo, que introduz o que busco pensar neste trabalho, me ocorreu
em diversas ocasies, quando recebia pacientes que haviam passado por
numerosas experincias teraputicas, por vezes por mais de uma dcada de
tratamentos em consultrios mdicos, neurolgicos, psiquitricos,
psicoterpicos, e que naquele momento tentavam chegar anlise. O que
esses casos apresentavam em comum? Em primeiro lugar, a existncia de
uma senha que os conduziu por este caminho, que inclua o termo
depresso. Apresentada pelos pacientes como um sofrimento, razo de ser
de suas queixas, em todos os casos ela havia aberto caminho para uma
estratgia teraputica cuja constante era a pressuposio da existncia de
um processo patolgico subjacente ao sofrimento do paciente, do qual ele
seria o portador, que o explicaria em termos de racionalidade clnica, e do
qual se veria livre com o tratamento implementado, que consistia na utilizao
de algumas substncias qumicas englobadas na classe dos medicamentos
ditos antidepressivos.
Em segundo, o fato de que o fracasso dessas tentativas no tenha apagado
em tais pessoas o anseio, a busca, a demanda.
Circunstncias diversas da minha vida profissional fizeram com que
no poucas dessas pessoas tenham, aps um tempo varivel de tentativas de
tratamento por via dessa estratgia, a mim chegado. A investigao que d
suporte a este livro um desdobramento das experincias de cura psicanaltica
que pude conduzir, e procura levar adiante uma questo que sistematicamente
me ocorria nessas ocasies: qual a possibilidade de, em cada um desses casos,
efetivar uma experincia psicanaltica? Como produzir uma experincia
teraputica que depende da fala, da transferncia, do conflito e do sintoma,
ali onde impera a lamentao, o sentimento de que nada mais h a dizer e
uma inrcia longamente medicalizada? Ser possvel a subjetivao onde
vigora a inrcia? Como? Estas foram as interrogaes iniciais que me levaram
a empreender a pesquisa aqui relatada, e sua razo principal, as dificuldades
que esses tratamentos introduzem.
O campo da depresso mostra-se, atualmente, como aquele que mais
obstculos cria quanto viabilizao de uma anlise, tantos so os convites e
promessas que os meios de comunicao difundem, relacionados a solues
teraputicas de ndoles as mais diversas. Essa heterogeneidade de ofertas de
solues para esses transtornos e sua expanso traz srias questes para o campo
19
psicanaltico, dado o messianismo que veiculam tanto na sua vertente esotrico-
religiosa quanto na vertente cientfico-farmacolgica. O potencial de iluso que
contabilizam dificulta seriamente o tratamento analtico. No simples, nesta
conjuntura, o estabelecimento de uma transferncia para o psicanalista.
Comumente, ela apenas pode surgir a partir da superao desse potencial
ilusionista, seja pela sua quebra, seja pela crtica que dele o paciente pode fazer.
Em apoio legitimidade desta investigao poderia evocar todos os
pacientes que formam sua base clnica e que teriam passado por perodos de
tratamento farmacolgico ao longo de anos. Poderia especificar quantos so
estes anos, quantos so os pacientes, descrever o tipo de medicamento
utilizado, o insucesso teraputico etc. Esse argumento torna-se desnecessrio
e pode ser contraproducente, fonte de equvocos, pois, ao uniformizar o
heterogneo, desvirtuaria o objeto em discusso. Se meu interesse o de
avanar na especificao do conceito de depresso na teoria psicanaltica,
acreditando assim estar mais capacitado para enfrentar esses fenmenos to
comuns na clnica, que benefcios obter de uma descrio estatstica? O que
ganharamos colocando no mesmo patamar um tratamento psicanaltico e
outro, guiado por uma estratgia como a referida? No entanto, a pesquisa
quantitativa freqentemente utilizada nos peridicos psiquitricos e
publicaes mdicas para referendar o suposto de confiabilidade ou de eficcia
de uma determinada teraputica. Essa metodologia se tornou to comum
na psiquiatria entre 1960 e 1980 que tomou o lugar da discusso
propriamente clnica e dos conceitos que a informam, fundando um novo
tipo de modelo clnico, instituindo um novo tipo de prova, criando o que
se poderia considerar uma nova modalidade de produo da verdade na
psiquiatria. Essa modificao correlativa a uma mudana de enorme
importncia que nesta ocasio se processa no campo clnico, tanto psiquitrico
quanto mdico, envolvendo seus nveis mais diversos.
O foco da preocupao se desloca, transformando a racionalidade clnica,
as modalidades institudas de produo do saber clnico e as metodologias
que o sustentam, o que configura uma modificao no quadro epistmico
da medicina. Diversas categorias so introduzidas para se construir esse
novo modelo, ou melhor, para produzir nos modelos existentes novos
momentos, refundando antigas questes do campo psiquitrico, sem que
isso signifique a criao de um campo epistemolgico novo. Se em 1621
uma Anatomia da Melancolia constitua-se numa obra-prima (Burton, 1621),
a reviravolta no conhecimento operada a partir dessas transformaes exige,
20
no que concerne depresso, um estudo que no se satisfaa com a
exterioridade desse fenmeno, mas elucide sua intimidade, radiografando
no somente os meandros clnicos do processo depressivo, como tambm os
detalhes tericos, conceituais, metodolgicos e outros dos estudos que ele
suscita, requisitando uma abordagem quase que molecular do problema
para dele obter um entendimento ampliado.
A ERA MODERNA NAS PESQUISAS PSIQUITRICAS
Esse conjunto de modificaes incidindo sobre diversos nveis do campo
emprico e terico da psiquiatria pode ser pensado tomando-se por base
noes como a de paradigma, estabelecida pelo filsofo americano Thomas
S. Kuhn, a de aparelhagem mental, formulada pelo historiador francs Lucien
Febvre, ou a de jogos de linguagem introduzida pelo filsofo austraco
Ludwig Wittgenstein (Wittgenstein, 1975). A primeira, bem conhecida,
aponta para uma constelao de conceitos, valores, percepes e prticas
compartilhadas por uma comunidade que formam sua viso particular da
realidade, base sobre a qual ela (a comunidade) se organiza (Kuhn, 1975).
J a segunda uma noo emprica que exerce importante papel no campo
da histria das mentalidades, atravs da qual Febvre, convicto de que os
homens do passado no viviam e no agiam como ns (Burguire,
1993:86), busca explicar esta diferena.
Com essa finalidade, ele acreditava necessrio o inventrio da aparelhagem
mental de cada poca: o lxico e a sintaxe, as categorias da percepo e da
sensibilidade, os hbitos de pensamento tanto quanto os conhecimentos e os
conceitos, pois atravs desses instrumentos que se constri a experincia,
tanto individual quanto coletiva (Burguire, 1993:86). Parafraseando Febvre,
poder-se-ia dizer que os psiquiatras do passado no pensavam e no agiam
como os de hoje, o que seria uma obviedade no fosse o fato de esse processo,
inteiramente datado e recente, se materializar num lapso de tempo no maior
do que trs dcadas. Meu propsito aqui ser elucidar os fatores determinantes
dessas mudanas nos paradigmas, na aparelhagem mental ou nos jogos de
linguagem operadores dessas transformaes.
Tradicionalmente amparado no estudo detalhado de casos singulares,
o interesse clnico se volta para o coletivo e busca apreender populaes, o
que produz importantes alteraes na prtica clnica e de pesquisas, na
metodologia e nos conceitos que as informam. Em um estudo de caso,
parte-se da clnica para se produzirem teorias acerca do que foi observado,
21
voltando-se clnica com o olhar informado pela teoria produzida para se
verificar sua acuidade. Nesse movimento, depura-se o conhecimento
produzido e se avana; num estudo de populaes, a metodologia diversa.
Na mesma medida em que no se pode considerar que uma populao seja
apenas um acmulo de pessoas, um estudo das condies de sade de uma
dada populao no se restringe a um estudo de muitos casos.
As peculiaridades metodolgicas introduzidas por esses estudos produzem
importantes alteraes no que nos interessa, por exemplo, as que decorrem da
necessidade de se homogeneizarem critrios diagnsticos que permitam
comparar populaes. Os instrumentos produzidos em resposta a esse anseio
participam dessa profunda modificao no campo epistmico da psiquiatria,
provocando importantes alteraes. quando surgem e se disseminam no
campo psiquitrico as tcnicas de screening, o diagnstico atravs de entrevistas
estruturadas ou escalas diagnsticas, e questionrios para quantificao de
queixas. A clnica tem que ser adaptada aos instrumentos, s novas tecnologias
as facilidades introduzidas pelo computador, ao mesmo tempo em que
permitem agilidade e exatido na avaliao de dados estatsticos volumosos,
impem certas padronizaes, o que provoca diversas modificaes importantes
no campo clnico e de investigao sobre a clnica, das quais uma crucial.
Vejamos: na produo desses novos instrumentos para deteco de casos
inverteram-se os procedimentos clssicos de investigao tidos como cientficos
no campo da clnica observao, formulao de hipteses, teste da hiptese.
Verifica-se assim que aquilo que antes era um instrumento auxiliar de medio
um questionrio, por exemplo, ou uma escala de queixas passa a ser
definidor do campo investigado. Como, por definio, um instrumento de
medio depende, enquanto um a priori lgico necessrio a sua operao, que
estejam estabelecidas e precisamente enunciadas as caractersticas daquilo que
ir mensurar, verifica-se a existncia de um paradoxo, uma subverso de um
instrumento de medida se faz um instrumento definidor. As definies passam
a se ajustar a cada investigao e a cada instrumento de acordo com as
necessidades. Tornam-se definies operacionais.
Mas no exatamente esse o papel que cabe a elas? No isso o que
Freud estabelece nas primeiras linhas do seu ensaio sobre as pulses ao
esboar a que deve servir um conceito fundamental? (Freud, 1915b) No
a isso que se destinam as classificaes? Ao permitir que se possam aproximar
matrias aparentemente diferentes e separar outras vizinhas, no para
possibilitar condies de observao privilegiadas do evento em estudo, das
22
quais se formaro os conceitos que devero nortear sua apreenso, que uma
classificao se destina? Ento, qual o problema?
O problema que a psiquiatria ps-1960, e particularmente ps-1980,
no af de produzir uma visada objetiva, cientfica, do campo cujo estudo e
tratamento ela em certa medida disputa com a psicanlise, termina por
construir uma clnica sem subjetividade. Se for verdade que a cincia supe
que desta se faa abstrao, tambm verdade que toda atividade clnica
presume existir um sujeito suposto sofrer, de quem partiria uma demanda
de cura. Seria legtimo questionar se os conceitos de sujeito e subjetividade
se aplicam a essa clnica psiquitrica: h, por acaso, sujeito na clnica
kraepeliniana? Obviamente no, se tivermos a formulao freudiana em
mente. Mas para o que interessa no momento, como um degrau necessrio
construo do raciocnio, parece-me sustentvel que esse ser em sofrimento
seja pensado a partir de um marco ideolgico como o indivduo portador
da doena, aquele de quem partiria uma demanda de cura, o que, sem
dvida, mesmo a psiquiatria mais biolgica tem que admitir.
A reconfigurao operada no pensamento psiquitrico aps a introduo
das pressuposies metodolgicas antes mencionadas permite fazer a abstrao
de este sujeito suposto sofrer. Por exemplo, ele no mais precisa sofrer para
que se o evidencie padecendo de algumas das categorias diagnsticas do
campo psiquitrico. Aqui surge mais um paradoxo a ser anotado, pois
nenhum outro campo do sofrimento psquico tem sido mais favorvel ao
discurso da cincia que o do padecimento depressivo. Graas sntese da
imipramina no final da dcada de 50 e de seus derivados nos anos seguintes,
e descoberta, mesma poca, do efeito dos sais de ltio sobre a recorrncia
das crises depressivas e sobre o episdio manaco (Jefferson & Greist, 1999;
Kessel & Simpson, 1999), tem sido possvel queles que advogam por um
paradigma biolgico no campo de uma clnica dos fatos do psiquismo
encontrar solo frtil para uma grande expanso. Efetivamente, o uso dessas
substncias se torna disseminado, e to indiscriminadamente disseminado
que permite, no seu exagero, captar os pontos de fissura desse paradigma,
tarefa que tambm fica facilitada ao se verificar seus adeptos incondicionais
proclamarem publicamente a perda das referncias clnicas que esse frenesi
medicamentoso acarreta, o que detalharei ao longo deste livro.
23
SURGIMENTO DA RAZO DEPRESSIVA
O advento das substncias ditas antidepressivas permitiu que a categoria
diagnstica depresso, de uso comum na psiquiatria a partir da metade do
sculo XIX, passasse a ter um valor operatrio, e no mais um valor
puramente descritivo ou clnico-conceitual. Ou seja, permitiu que se
pudesse passar de uma etapa voltada descrio e caracterizao clnica e
nosolgica desse fenmeno a outra, que inclui uma interveno
medicamentosa sobre ele. Esse processo, que na crtica kantiana representaria
um progresso, a passagem da crtica da razo pura crtica da razo prtica,
no campo psiquitrico se traduz de modo problemtico. O estabelecimento
de uma razo depressiva, que eleva o mecanismo suposto de ao de um
frmaco condio de razo suficiente do estado clnico designado atravs
desta categoria diagnstica, que, em seguida, pensado como seu
determinante causal, passa a guiar toda a metodologia de pesquisa psiquitrica
a partir do comeo da dcada de 60, direcionando seus passos seguintes.
O valor operatrio que a abordagem farmacolgica desses transtornos
representou transmudou-se em mais-valia com a passagem de um campo
de discusso clnica para um campo de interveno qumica. Nessa passagem
desaparece o que constitua a peculiaridade e a fineza do conhecimento
produzido pela clnica clssica. Os fenmenos clnicos encontram-se, a partir
da, reduzidos ao seu aspecto de pura queixa, primeiro momento de uma
estratgia que elabora um mtodo que dever permitir, atravs de um sistema
de pontuao numa escala de queixas, se deduzir acerca da presena e da
magnitude de um estado depressivo num paciente qualquer. O frmaco
passa a operar no apenas sobre a essncia que ele supostamente trata; torna-
se, tambm, um elemento crucial na prpria definio da sndrome sobre a
qual interviria. Graas a essa reconfigurao, o diagnstico depresso passa
a ser aplicado a quase tudo que melhora com antidepressivos.
A partir dessa estratgia, busca-se evidenciar, numa espcie de engenharia
reversa, os possveis mecanismos fisiopatolgicos de produo desse distrbio.
Desse modo, a causa no sentido etiolgico do termo do fenmeno
clnico estudado passa a ser o mecanismo suposto para a ao das referidas
substncias; ou seja, a partir dessa transformao nos mtodos de pesquisa
clnica utilizados no campo psiquitrico, o frmaco elevado categoria de
eixo organizador do paradigma que ento se constri, dando racionalidade
explicativa s hipteses que se formulam. Do suposto efeito que o frmaco
24
produz, faz-se a hiptese explicativa do padecimento depressivo, hiptese
que, em seguida, alada condio de sua causa. No esquema explicativo
que ento se origina, que denomino princpio da razo depressiva, repousa
a quase totalidade das investigaes que o campo psiquitrico produziu
acerca da depresso nos ltimos 25 anos.
Esse movimento de fundamentao de um paradigma biolgico para o
campo das depresses se engrandece partindo-se da realizao de testes
laboratoriais que teriam por efeito a deteco, na urina, de metablitos das
catecolaminas. Tais testes, de acordo com a suposio erigida, possibilitariam
o diagnstico da doena mesmo na ausncia de qualquer manifestao, tal
como possvel com numerosas sndromes cromossomiais.
1
Um passo adiante
dado ao se supor que o frmaco oferece exatamente o que falta ao paciente.
Essa possibilidade, que se encontra implicitamente presente em todo o
horizonte da pesquisa psiquitrica contempornea, torna-se por vezes
explicitada em certos autores. Paykel, por exemplo, afirma: possvel que
uma varivel bioqumica, mais do que o subtipo clnico, prediga a resposta
[que um determinado paciente apresentaria a uma determinada substncia]
(Paykel, 1992:4). o sonho de se fazer na psiquiatria uma clnica tal como
a nefrologia ou a endocrinologia, orientada pelo laboratrio.
Os autores do trabalho mencionado na nota anterior relatam uma
experincia onde se conclui pela existncia de uma associao entre altos
nveis de 3-metoxi 4-hidroxi fenil glicol (MHPG), um metablito da
norepinefrina, e percepes de impotncia que eles tomam como signo
de depresso , constatao a partir da qual eles se autorizam a postular que
intervenes comportamentais-cognitivas como as desenvolvidas por Beck
podem se mostrar benficas para esses pacientes [com altos nveis urinrios
de MHPG]. Passa-se dos sentimentos de impotncia de um sujeito
intimidade molecular do seu crebro, o que metodologicamente significa
1
No estudo dos erros inatos do metabolismo, por exemplo. Nestas disfunes, a falta ou
deficincia de uma enzima responsvel por uma determinada etapa metablica acarreta o
acmulo de um metablito que excretado pela urina. o que ocorre na fenilcetonria, nas
mucopolissacaridoses e em diversas outras sndromes, que, se no forem precocemente
detectadas e tratadas, acarretam danos neurolgicos irreversveis. O metablito acumulado
pode ser dosado em nvel plasmtico ou urinrio, ou detectado atravs de provas qumicas
diversas, o que permite intervir resolutivamente numa evoluo que de outro modo seria
desastrosa. Vide, em SAMSON et al. (1992), uma bibliografia especfica sobre o assunto. Para
uma discusso sobre os limites de validade de um teste especificamente dirigido ao diagnstico
de depresso, veja-se AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987).
25
um salto de longa distncia, sem que isso suscite o menor arrepio. Esse
exemplo permite ver que o fundamental nessa mudana de paradigma no
a incluso de frmacos, mas a excluso da psique, da subjetividade, do
sujeito; o frmaco apenas a instrumentaliza.
2
Pode-se adivinhar a euforia com que se abraam essas novidades, tanto
da parte da indstria farmacutica quanto de profissionais interessados no
assunto, o que evidentemente contagia os pacientes: a depresso se torna
uma epidemia (Pignarre, 2001). A pressa, no entanto, faz com que muitas
vezes se desconsidere a sabedoria clnica, que recomenda prudncia e cautela
na generalizao dos resultados obtidos em manipulaes experimentais. E
recomenda tambm que no se esquea um detalhe de enorme importncia
o mecanismo de ao da substncia que est sendo utilizada , ele prprio,
uma hiptese no controlada pelo experimento. Ele depende de um conceito
que, no caso, no existe seno atravs de tentativas. A questo adquiriu tal
magnitude que permitiu que se pudesse legitimamente pensar que as
estratgias utilizadas para essas pesquisas so inventadas como forma de
tornar operacional o paradigma, inveno baseada na crena de que a pesquisa
emprica solucionar os problemas ainda no resolvidos no campo do
padecimento mental. importante assinalar que a prpria formulao do
problema como tal (a formulao conceitual do problema clnico estudado)
desconsiderada. No obstante, tudo documentado por meio de estudos
controlados e metodologia quantitativa, e os resultados encontrados em
estudos multicntricos permitem aos pesquisadores concluir pela existncia
do que seria um ponto de vista consensual, saudado como evidenciando a
veracidade do paradigma.
Uma vez que, ao longo de 30 anos, os termos com os quais essa suposta
veracidade afirmada modificam-se duas, trs, quatro vezes, pode-se verificar
que tal consenso , em verdade, induzido pela operatividade do paradigma
e pelas definies operacionais da metodologia de sua validao, o que permite
constatar que, na estratgia, de pesquisa dominante na psiquiatria entre o
incio dos anos 60 e o incio dos anos 90, o consenso ocupa o lugar do
universal, o empirismo, o lugar da observao, a norma estatstica, o lugar
do verdadeiro (Laurent, 1989a:95). Essa estratgia apresenta, no entanto,
um efeito colateral inusitado: o de abrir uma crise sem precedentes no
2
Uma descrio detalhada desse processo do ponto de vista do bioqumico pode ser encontrada
em SCHILDKRAUT et al. (1978a) e em SCHILDKRAUT et al. (1978b).
26
pensamento psiquitrico, fazendo com que a psiquiatria involuntariamente
contribua com um exemplo, cujo peso no pequeno, para a srie de casos
que ilustram a clssica expresso anedtica em que se joga fora o beb junto
com a gua do banho. A utilizao dessa metodologia no campo do
padecimento depressivo permite evidenciar que a psiquiatria faz um servio
completo: alm da gua e do beb, a banheira tambm dispensada. Parece
anedtico, e para quem exerce sua atividade clnica neste campo, certamente
seria muito bom se apenas fosse uma anedota. Mas no o . Seno vejamos:
o discernimento clnico, as sutilezas clnicas que importavam aos psiquiatras
da poca clssica so desconsideradas ao se optar pela continuidade na clnica
dos casos; as referncias nosolgicas que ordenavam o entendimento que os
psiquiatras classicamente faziam do seu campo clnico (por exemplo, a
distino entre o campo do padecimento neurtico e do psictico, e entre
os transtornos funcionais e orgnicos) so igualmente desdenhadas; por fim,
o prprio psiquiatra passa a no ser mais necessrio. Se a patologia
diagnosticada atravs de questionrios auto-aplicveis ou entrevistas
estruturadas computadorizadas, se a medicao intervm sobre a essncia
que seria sua causa material, e se a resposta teraputica pode ser antecipada
atravs do tipo bioqumico do paciente, psiquiatra para qu?
3
No obstante,
para muitos pacientes, esse discurso se esgota numa busca que, embora
longamente perseguida, revela-se v.
O tratamento psicanaltico dos pacientes deprimidos pressupe a
desconstruo daquele paradigma, para, no movimento da transferncia, se
recompor o sentido de uma singularidade. Isso no poderia ser efetivado sem
que eu prprio tivesse atravessado a fantasia, fomentada pela indstria
farmacutica e permanentemente ansiada pelos pacientes, de uma cura qumica
para esses padecimentos, e percorrido criticamente os meandros tericos e
prticos, clnicos e conceituais da questo; ou melhor, para fins prticos at
poderia, na medida em que uma prtica no precisa ser informada para ser
operativa. Mas, para o que me interessa neste trabalho, no, e dois nicos fatores
bastariam para que a investigao a que me propus encontrasse legitimidade.
Em primeiro lugar, o fato de que o insucesso teraputico dessas experincias
anteriormente efetivadas no tenha extinguido a demanda de tratamento ali
existente, que o acaso determinou fosse a mim endereada. Em segundo, que,
para sua sustentao terica, encontrasse aval no saber psicanaltico.
3
Abordo a transformao do campo assistencial psiquitrico no tempo em mutao representado
pelas duas ltimas dcadas em COSER (no prelo), especialmente na parte I Transformaes
do campo psi: uma psiquiatria para o sculo XXI ?
27
Para que a partir da demanda que me foi dirigida basicamente uma
demanda de cura estritamente entendida como sendo alvio do sofrimento
pudessem chegar a uma anlise, foi necessrio operar a desconstruo do
estado em que esses pacientes se encontravam, tornando a anlise possvel.
A determinao de buscar fundamentao terica consistente com o trabalho
clnico ento realizado foi o que inicialmente me levou pesquisa que forneceu
os elementos fundamentais para este livro.
Apoiando-me na clnica psicanaltica, investigo a problemtica que
surge na literatura especializada contempornea com o nome de depresso.
Esse tema ser tratado utilizando-se conceitos formulados por Freud e Lacan.
Com estes, pensarei a prtica; com a prtica, ilustrarei os conceitos. A
tautologia presente nessa maneira de entender a relao entre teoria e prtica
pode vir a ser inquietante, entre outras razes, pelo risco de precipitar
equvocos metodolgicos. Seja como for, no h como escapar a ela, uma vez
que a prtica clnica fundada por conceitos e atos.
Visto que o inconsciente mantm seu estatuto de hiptese, quer dizer,
uma vez que no h, no que concerne ao inconsciente, possibilidade de se
realizar um experimento que o poria em evidncia diretamente observvel,
desprovida de conceitos, so esses que fundam a prtica e servem para
organizar o que apreender do campo de ocorrncias em que ela se constitui.
De um conceito se extrai conseqncias, atos e prticas. Assim, os conceitos
em que um analista se apia determinam sua posio, definindo sua escuta
e direcionando sua ateno. Da surge uma peculiaridade que dificulta a
pesquisa daquele que pretender dedicar-se aos fatos brutos da clnica, uma
vez que esses nunca surgem destacados da relao de um paciente especfico
a um analista particular, estando desde sempre marcados pela transferncia.
Para subsistirem, esses conceitos tm que demonstrar na prtica sua
operacionalidade. Esta, no entanto, no pode ser buscada em uma
experincia outra que se rege por conceitos oriundos de outros campos,
fato que introduz uma ambigidade conceitos fundam uma prtica e
sua operacionalidade provada na prtica que fundam e um campo de
problemas da maior gravidade, que concerne questo da prova no campo
da clnica.
4
Essa mesma ambigidade apontada por Lacan ao falar da
4
Questo de enorme importncia e sobre a qual existe abundante bibliografia. Para um delineamento
rpido e elegante dos seus pontos fundamentais, e uma indicao bibliogrfica bsica, ver
RICOEUR (1977). Para uma problematizao e um aprofundamento, vide LACAN (1979).
28
transferncia no seu Seminrio sobre Os Quatro Conceitos Fundamentais da
Psicanlise: Este conceito determinado pela funo que tem numa prxis.
Esse conceito dirige o modo de tratar os pacientes. Inversamente, o modo
de trat-los comanda o conceito (Lacan, 1964:120).
Traduzindo essas consideraes epistemolgicas para a clnica, pode-se
imediatamente verificar a distncia que se abre entre as distintas orientaes
tericas do campo psicanaltico. Numa questo que destaca todas essas
dificuldades conceituais e to de perto toca na dimenso afetiva aspecto
central da discusso psicanaltica , tal divergncia poder ser
minuciosamente captada.
Afeto, sentimento, emoo, paixo. Esses termos so, em geral,
indistintamente empregados para designar um mesmo fato psicolgico. Que
fato esse? Embora a designao seja comum, curiosamente, quando se busca
especific-la, verifica-se que so os mais diversos. Ela utilizada para recobrir
todo o universo do que se fala como ternura, amor e amizade espectro dos
sentimentos tidos por parte daquele que os vivencia (e tambm pelo conjunto
social) como positivos bem como seus opostos: dor, angstia, tristeza e
depresso. Este ltimo, ns o acompanharemos ao longo deste livro.
Por que depresso? Porque no campo psicanaltico existe um certo mal-
estar no enfrentamento da questo referida atravs dessa categoria nosolgica.
Dada a pregnncia que sobre ela tem adquirido o discurso psiquitrico,
observo que muitas vezes chega a ser difcil se esclarecer acerca do prprio
sentido dos termos utilizados na sua abordagem, o que produz importantes
efeitos. O tema ser abordado conceitualmente a partir da prtica clnica
exercitada no tratamento psicanaltico de pacientes que me procuraram em
funo de seus padecimentos depressivos. Meu intuito seria, portanto,
desenvolver uma teoria psicanaltica do afeto depressivo? No, minha
ambio no vai nesse sentido. Antes, prende-se a um horizonte muito
mais prximo clnica do que a uma indagao terica sobre o problema do
afeto na psicanlise, o que tem sua razo de ser: que, na minha experincia,
a queixa do paciente depressivo se apresenta com uma srie de particularidades
que me leva a ter que situ-la num horizonte clnico e conceitual mais
amplo, como uma tentativa de melhor entender o que a se passa, antes
mesmo de tematizar o afeto depressivo. Soma-se a essa razo a tarefa, que foi
a minha nesses casos, de tornar possvel para esses pacientes a experincia
psicanaltica. Chegaremos assim questo terico-conceitual do afeto pela
via da clnica, e no o inverso. O que levou a tal escolha?
29
Partindo dela, possibilitaramos uma ncora clnica ao estudo. Essa
ancoragem na clnica revela sua importncia na medida em que do exerccio
cotidiano de analisar pacientes que extraio os referenciais que me levam a
buscar na teoria formas explicativas capazes de elucidar o que encontro no
trabalho teraputico.
A segunda razo que me faz eleger esse aspecto da clnica para
investigao refere-se ao fato de que, na histria da psicanlise, ele no apenas
foi longamente estudado e trabalhado teoricamente (nos mais diversos e
divergentes enfoques), como principalmente porque, para sua elucidao,
teria que me valer das noes e conceitos mais centrais da teoria psicanaltica,
o que introduz mais uma possibilidade, dada a obrigatoriedade em reestudar
essas noes fundamentais para situar esse fenmeno clnico. Em terceiro
lugar, ao abordar clinicamente questes como depresso, culpa, angstia,
optei por buscar referenciais distintos dos da psicanlise sobre o bom, o
belo e o bem, aproximando-me da filosofia, da poesia, da moral, da religio,
enfim de discursos diversos sobre o bem, o justo, a felicidade. Um risco,
nada desprezvel, a se introduz: o de ficar seduzido pela literatura e filosofia,
e afastado da clnica, o que seria pouco conveniente. Beleza, ensina o poeta,
fundamental! Mas o ofcio clnico no responde a apelos literrios. Desse
modo, deve ficar claro que, ao recorrer filosofia (e no h por que deixar de
faz-lo), fao-o em nome da, e para melhor entender, a clnica.
Por fim, ltima e principal razo: um certo gosto pelos paradoxos. No
caso, o paradoxo que existe em pretender pensar e trabalhar
psicanaliticamente uma questo clnica que, por sua prpria natureza,
implica, seno um mutismo, ao menos um ensimesmamento e alguma
averso palavra, caracterstica que introduz um certo impasse no tratamento
desses pacientes,
5
impasse que, apesar de tornar rdua a conduo dos
tratamentos, representa tambm uma maneira de refazer a partir da clnica
o percurso da constituio da psicanlise.
Como sabemos, a cada cura que um analista conduz, esta tarefa, a de
refazer o caminho inaugural de Freud, se repete. Esse percurso no se faz
sem problemas ou obstculos, e, talvez, no caso do paciente deprimido
fiquem mais realadas as dificuldades que so prprias ao estabelecimento
5
Caracterstica que evidentemente s pode ser afirmada de maneira genrica, dada a proximidade,
que adiante examinarei, que a depresso possui com a mania, e a menciono aqui apenas para
no obscurecer a existncia de pacientes deprimidos loquazes, a hipercinesia funcionando
como defesa contra a depresso.
30
do dispositivo analtico, e, portanto, comuns a qualquer anlise. Este ponto,
desse modo, est relacionado aos impasses que enfrentei no empreendimento
da anlise de alguns desses pacientes, que depois de superados revelaram ser
no mais do que passos prprios ao estabelecimento do processo teraputico.
A possibilidade de compartilhar com colegas ou atravs de leituras o mesmo
tipo de ocorrncia introduz na apreenso da questo uma generalidade que
a torna mais consistente, permitindo circunscrever um objeto de estudos e
delinear uma problemtica que toca num campo fundamental da clnica.
Em funo dessas razes, a questo nosolgica ter que ser problematizada.
No se trata absolutamente de comparar a terapia farmacolgica da
depresso com o que seria uma terapia psicolgica, tal como muitas vezes se
v em congressos e simpsios, debates sobre psicoterapia versus medicao.
No se pode comparar resultados em si, pelo menos sem que se discuta as
formas metodolgicas de que se serviu para obt-los. E no se pode discutir
esta questo sem que se inclua os conceitos que informam a metodologia
utilizada. Isto joga por terra uma comparao que homogeneiza resultados,
seja porque as ditas definies operacionais utilizadas na pesquisa
farmacolgica no suportam tal crtica, seja porque as categorias psicanalticas
so assintticas para com o saber que orienta dita metodologia, o que no
deve servir para invalidar o efeito positivo que o uso de medicamentos possa
ter sobre o quadro clnico apresentado por alguns pacientes, que
eventualmente podero deles se servir.
Essas peculiaridades situam o tema no imbricamento de trs dimenses
problemticas nas discusses contemporneas da psicanlise. Um exemplo
diz respeito discusso de qualquer aspecto da clnica psicanaltica pelo
vis da teraputica e da cura, o que, absolutamente, no incomodava a Freud,
Ferenczi ou Abraham, que sempre consideraram ser a psicanlise um
tratamento (no sentido forte do termo). Do mesmo modo a questo
nosolgica, considerada por alguns como superada, ser repensada em funo
do tema, que coloca srios problemas de diagnstico diferencial e de
encaminhamento teraputico. Por ltimo, a questo dos afetos, e sua
proximidade para com o campo da moral, ser tambm colocada no centro
da cena. Que motivos me levam a reabri-las?
No haveria razes para isso se tais questes no manifestassem sua
atualidade no cotidiano da discusso contempornea na psicanlise, embora
ultrapassadas pela histria das disciplinas que as suportam e pelo avano da
teorizao no campo psicanaltico. Seno vejamos: as questes da teraputica
31
e da cura e do valor teraputico da interveno analtica so tpicos que,
embora tenham a idade da psicanlise e estejam superados se pensarmos
em termos do avano do conhecimento, atualizam-se a cada vez que um paciente
procura um analista. O que move o paciente para essa busca um sofrimento
do qual ele quer livrar-se, a psicanlise se apresenta como um tratamento
competente para isso. Essa questo introduzida no s pelo vis da demanda
inicial do paciente fato que uma constante em toda procura de anlise
, mas tambm a cada passo do caminho. A psicanlise reconfigura a dimenso
da teraputica, considerando-a no como um fim em si a ser buscado pela
via do tratamento, mas sim como um acrscimo ao qual se chega com o
avano da investigao. A questo , portanto, invertida, tornando-se muito
problemtica para uma visada positivista, porm cotidianamente verificada
em sua rigorosa veracidade por quem tenha da experincia da anlise as
condies ideais para observ-la. Na maior parte dos casos em que o paciente
no melhora, isso se d (excetuadas as situaes de erro diagnstico e
indicao teraputica equivocada) no porque o tratamento no funciona
e deve ser descontinuado, mas porque a investigao no caminhou o
suficiente e, conseqentemente, preciso avanar para alcanar a eficcia
teraputica. No entanto nem todos os paci entes suportam essa
particularidade que o tratamento psicanaltico, de certa maneira, impe.
Alguns analistas tambm no.
O interesse, portanto, estudar o processo de construo do
padecimento depressivo e seu tratamento pela psicanlise o que permitir
esclarecer as distintas formas existentes desse sofrimento e os diversos modos
de produo da depresso. Mas no se trata de um estudo psicopatolgico.
Embora o tempo todo estejamos diante de uma questo nosolgica, o interesse
o de enfrent-la pela via da metapsicologia, e no pela psicopatologia.
Igualmente, no se trata de proceder a uma discusso sobre a teoria
psicanaltica do afeto (tal como tem sido feito de modo consistente por
autores conceituados nas mais diversas orientaes no campo psicanaltico)
6
nem sobre a concepo filosfica da melancolia ou do sentimento depressivo,
mas sim de extrair tanto da teoria psicanaltica quanto da filosofia, como
tambm da antiga clnica psiquitrica, os elementos conceituais que
possibilitem uma contraposio ao que se veicula no enfrentamento clnico
6
Veja-se o recenseamento minucioso que sobre a questo faz, por exemplo, GREEN (1975). A
Revue Franaise de Psychanalyse dedica um nmero especial ao seu exame; nos Estados Unidos
o interesse sobre o assunto desperta numerosas contribuies. Vide SCHUR (1965).
32
do fenmeno depressivo como referido experincia psicanaltica. Ou seja,
no se tratando de um estudo psicopatolgico sobre a clnica da depresso
nem de um estudo metapsicolgico sobre a questo do afeto na psicanlise,
inclui a ambas numa outra configurao que tem a clnica como eixo e a
prtica analtica como instigadora das questes que abordarei.
O que me leva a este estudo fundamentalmente a constatao de que
existe uma indistino acerca do uso que se faz da categoria depresso como
sendo um diagnstico clnico-psiquitrico, problemtica, por diversas e
numerosas razes. A principal delas me parece ser o efeito sobre os analistas
perde-se a dimenso do que foi construdo ao longo da tradio psicanaltica
acerca do tema, fenmeno que propaga seu poder deletrio mesmo entre
analistas de prestgio terico e clnico.
Circunscrevendo melhor os conceitos que orientam a apreenso do fenmeno
depressivo, ser possvel situ-lo com acuidade, segurana e juzo crtico ante a
homogeneizao que vem sendo feita no campo desse padecimento, e, assim,
resgatar a riqueza que existe na tematizao freudiana sobre a questo.
A PSICANLISE E O CAMPO DA DEPRESSO
Desde os primeiros tempos da psicanlise, revela-se como instigante e
problemtico o tema da melancolia e depresso. Freud o menciona j em
1895, num rascunho enviado a Fliess, apresentando a um esclarecimento
que antecipa em mais de duas dcadas o que viria a ser o fundamento bsico
do seu entendimento do luto e do padecimento melanclico (Freud, 1887-
1902:239). ento explicitamente afirmado ser o luto o estado afetivo
correspondente melancolia, constatao que permite a Freud supor que
teria havido uma perda na vida pulsional do sujeito. Freud fala, ento, em
uma ferida aberta, metfora que retorna em Luto e melancolia, para
explicar o empobrecimento egico resultante (Freud, 1917:250). Mais de
cem anos depois, o tema no s est em pauta para estudo, como tambm
continua a manter a vivacidade e a capacidade de despertar o interesse que
as grandes questes encerram. E, sem dvida, a depresso um importante
tema clnico, tanto para o campo psiquitrico quanto para o psicanaltico,
que a atualidade tornou mais complexo medida que permeado por fatores
que se introduziram nos ltimos 40 anos no campo clnico e no campo
social as drogas ditas antidepressivas, a difuso da psicanlise como prtica
clnica, a peculiaridade que o mal-estar na cultura assumiu Diversas vias
de estudo ento se abrem.
33
Uma possibilidade de investigao da problemtica clnica existente em
torno do tema seria, por exemplo, estudar a dinmica mental do paciente
deprimido seguindo a via inaugurada por Freud nesse manuscrito, prosseguida
por Abraham (1911) em Notas sobre as investigaes e o tratamento
psicanaltico da psicose manaco-depressiva e estados afins, e ampliada por
Freud, alguns anos depois, em Luto e melancolia. Essa a via mais comumente
utilizada na abordagem do tema e de to freqente, chegou a fundar um
certo padro na compreenso da questo, padro que, de modo quase
automtico, vincula a depresso do sujeito a um luto pelo qual ele estaria
passando, o que introduz um problema, alis, duplo problema.
Primeiro, toma-se o estudo metapsicolgico que Freud empreendeu sobre
o fenmeno do luto como se fosse uma explicao do fenmeno depressivo-
melanclico, introduzindo a necessidade de se comprovar psicologicamente
uma noo metapsicolgica, o que complicado por desconsiderar as diferenas
entre essas ordens tericas distintas. Segundo, freqente considerarem-se
como depresso estados to variveis que vo do cansao ao tdio, que na
realidade, estariam mais bem situados na categoria nosolgica da neurastenia
ou ainda na de histeria de angstia, e no na da melancolia como se poderia
supor a partir do estudo realizado. H uma certa tendncia em fazer-se do
saber psicanaltico uma explicao da neurose, e eu admito que Freud possa
ter contribudo para esse padro se disseminar, na medida em que o fomentou
durante certa poca.
7
Mas no se pode desconsiderar que entre essa e a que
vivemos passaram-se quase cem anos. E, o que muito mais importante:
foram empreendidas substanciais reformulaes conceituais, sem as quais no
se teria como entender a psicanlise freudiana, que, longe de ser um exerccio
de explicao da neurose, uma prtica de transformao daquilo que nela se
manifesta como causa e de produo de novas posies subjetivas. Examinemos
como na clnica isso se d.
OS IMPASSES DA CLNICA
Em geral, so os prprios pacientes que se dizem deprimidos. Desse
modo, indicam que se apropriaram dessa categoria diagnstica to
convencionalmente utilizada nos ltimos 30 anos para caracterizar seu
estado de esprito. Pelo que se pode observar, no raro que seja o suficiente
7
Esta tendncia se manifesta, por exemplo, em alguns textos do primeiro perodo da obra de
Freud, e particularmente na maneira como esta foi apropriada por alguns dos seus seguidores,
especialmente aqueles que disseminaram o refro Freud explica.
34
para selar o diagnstico, na maior parte dos casos. Se a escuta do profissional
for apressada, a queixa prontamente encontrar correspondncia numa entidade
clnica que a nosologia reconhece como A Depresso, e a este reconhecimento,
habitualmente, seguem-se dois desdobramentos: ou a psiquiatrizao da queixa
ou uma certa psicologizao da clnica, freqentemente instrumentalizada
com argumentos pretensamente freudianos.
A psiquiatrizao da queixa se d quando o profissional toma fala
estou deprimido como um enunciado que indicaria uma categoria
diagnstica, supostamente o referente nosolgico da queixa. A fala assim
tomada como signo, apontando para o referente causador dela.
Eventualmente, nem mesmo preciso que o sujeito fale: sua inquietao,
um roer de unhas incessante, o permanente desalento, a insnia, servem,
nessa modalidade de apreenso, como ndice, como queixa, e, por que no,
signo de uma depresso agitada. Comumente o bastante para que um
diagnstico se estabelea. Ora, para que serve um diagnstico? Quem quer
que tenha experincia clnica no campo psicolgico/psiquitrico pode verificar
que o de depresso serve para que se prescrevam antidepressivos.
Ao traduzir a queixa do paciente num enunciado de mestria voc
tem uma depresso! , o profissional a sanciona, transportando-a a outro
patamar, o da nosologia, legitimando-a profissionalmente. Essa mudana
de nvel, porm, no incua. Traduz-se, por um lado, na excluso do
sujeito de sua fala; por outro, em medidas concretas sobre suas vidas, medidas
que incluem injunes prescritivas sobre o comportamento que devem adotar
por exemplo, rituais comportamentalistas, e prescrio de medicamentos.
Tanto um quanto outro caminho leva a um mesmo resultado: expropriar do
paciente algo que dele, desimplicando-o de seu sofrimento para a
psiquiatria, ao transformar a queixa em diagnstico, retornando para o
paciente seu prprio enunciado, a partir desse momento invertido, como
enunciado de um mdico, transformado em categoria mdica.
A psicologizao do problema, segundo desdobramento assinalado, e
correspondente no campo do saber psicolgico do anterior, se manifesta
sob numerosas formas, de acordo com a peculiaridade da escola que serve
de guia ao profissional que a executa. Vou me restringir psicologizao
que busca seu aval no referencial freudiano. Ela se deve a que, muito
freqentemente, toma-se como sintoma o que o paciente formula como
queixa, e, do mesmo modo, toma-se o sentimento que envelopa sua queixa
como se fosse seu afeto. A partir desse ponto, pretende-se estudar com o
35
instrumental da metapsicologia freudiana o que seriam o sintoma e o afeto
do paciente. Ora, o que se passa que, muito freqentemente, esses pacientes
encontram-se no que podemos chamar de momento pr-analtico do seu
tratamento, quando nem sequer foi possvel identificar o sofrimento
psicopatolgico que os levou ao analista enquanto um sintoma propriamente
analtico. Isto , a neurose de transferncia ainda no se estabeleceu. Com
isso, todo esse julgamento feito com base em uma leitura comportamental,
e, dada a pregnncia de um certo entendimento apressado das queixas em
termos do que enunciado (e no de sua enunciao), conclui-se, num
raciocnio que segue a via da posio depressiva e da distino freudiana
entre luto e melancolia, que ele estaria elaborando um luto, sendo a depresso
a evidncia desse trabalho em andamento. Produz-se assim o esdrxulo
resultado de explicar-se psicologicamente (com o instrumental conceitual
da metapsicologia freudiana) uma depresso que o dispositivo analtico
poderia revelar ser, na verdade, uma histeria. Esse o desdobramento mais
rotineiro. Pode tambm ser apresentado numa verso mais complexa,
temperada, referente a casos em que, para sintomatologia mais exuberante,
usa-se armamento conceitual mais denso a foracluso do Nome do Pai,
por exemplo, freqentemente invocada como explicativo para uma queixa
mais intensa e barulhenta, como se ali houvesse uma psicose. Nesses casos,
tal desdobramento freqentemente se alia ao anterior.
Esses fatos, surpreendentemente comuns, me levam a indagar: o que
est em causa nesse tipo de equvoco? Diversas razes que, agrupadas,
configuram um desconhecimento de certos princpios que fundam a clnica.
Esse aspecto evidencia um surpreendente desconhecimento da clnica
clssica, freqentemente acompanhado pelo desdm acerca do que se ignora.
Dois fatos compem as balizas que circunscrevem o espao onde 20 anos
atrs isso comeou a se manifestar: o avano do pensamento psicanaltico e
o prestgio da categoria estrutura num certo segmento da discusso clnica.
Uma frase a chave que pode permitir flagrar o ponto onde ele irrompe: O
diagnstico em psicanlise um diagnstico de estrutura!. Transformada
em um chavo, passou a impedir que se visse que a dita estrutura se manifesta
no contexto clnico atravs de sintomas, queixas, demandas. Muitos pensam
que, ao levantarem esse chavo como bandeira, estariam superando o
fenmeno, graas estrutura. O que no se considera que, ao colocarem
fenmeno e estrutura em campos distintos e em oposio no articulada,
podem estar caminhando no na direo segura do avano da investigao
no sentido de elucidar os determinantes ltimos da neurose como queria
36
Freud, mas sim no sentido inverso, que leva mesma confuso a que chegou,
por um outro caminho, a psiquiatria. Que o leitor no se assuste com os
termos. Eles so fortes, sim, e no por exagero. Para dar conta do que pretendo
elucidar, preciso utilizar terminologia apropriada e, de fato, no h exagero
algum em se qualificar nesses termos o estado atual do conhecimento
psiquitrico no campo aqui estudado.
8
Mas no haveria problema se essa confuso preservasse intocadas as
categorias conceituais e operacionais que ordenam o campo clnico, e se
essas medidas executadas a ttulo de teraputica servissem para permitir aos
sujeitos por elas afetados alcanar a felicidade prometida. Acontece que no
exatamente isso que se passa. O que se produziu nos ltimos 30 anos no
campo da investigao clnico-psiquitrica da depresso aponta muito mais
na direo de ampliar a escravido e a misria existencial dos sujeitos do
que na de sua liberdade. Esses fatos no so, no entanto, imediatamente
verificveis, uma vez que os meios de comunicao os difundem como
avanos e conquistas alcanados modernamente no campo da teraputica.
efetivamente inegvel que os recursos farmacolgicos disponveis desde o final
da dcada de 50 representam um progresso se comparados com o eletrochoque,
por exemplo, que de 1938 a 1958, quando do incio da utilizao da
imipramina, era a teraputica psiquitrica eleita para a depresso (Sabbatini,
1997-1998). Esses recursos podem tambm, eventualmente, representar uma
ddiva para certos pacientes que dessas drogas se beneficiam.
9
Ora, esse ltimo enunciado contrape-se ao que eu afirmava at ento,
e, para evitar um discurso contraditrio, necessrio um esclarecimento.
No contexto do que se estuda e publica, tanto na imprensa leiga quanto nas
revistas mdico-psiquitricas, reina pouca preciso na delimitao do campo
abarcado pelo termo depresso, produzida a partir da queda dos parmetros
8
Considere-se o ttulo do artigo muito lcido que lhe dedicou um renomado psiquiatra
britnico: KENDELL (1976). Treze anos depois, o qualificativo ainda se mantinha (FARMER &
MCGUFFIN, 1989). Mais de duas dcadas depois ainda colocava questes, sendo a perplexidade
que tal confuso acarreta retomada por EHRENBERG (1998:83).
9
O tratamento da depresso (e de outros transtornos, igualmente) acompanha no somente a
evoluo dos recursos teraputicos disponveis, como o modo com o qual iremos defini-los e
apreend-los conceitualmente. Se acreditarmos, tal como se acreditou durante muito tempo,
que depresso equivale a risco de suicdio, que risco de suicdio se trata com eletrochoque, ...,
nada haver para mudar esta idia. Para que alguma mudana se efetive preciso modificar os
pressupostos desde os quais se escolhe o rumo de tratamento a ser seguido. o que no
tratamento de um caso singular a transferncia permite operar, o que no ocorre sem que se
empreenda a desconstruo daquilo que existia.
37
clnicos e semiolgicos que vigoraram desde antes de Kraepelin at a primeira
metade do sculo XX. Essa impreciso conceitual acompanhada de um
empobrecimento no conhecimento clnico, semiolgico e nosolgico
produzido pela psiquiatria acerca do fenmeno depressivo. O dano que isso
representa no contexto cientfico e tico no pode ser ignorado. Caminhando,
portanto, rumo elucidao necessria para evitar contradies e avanar,
delimitarei o espao de abrangncia do que abordarei tentando situar as
linhas de fora que o ordenam.
Nas pesquisas contemporneas sobre depresso, aparece um trao
ideolgico peculiar da psiquiatria, centrado na frmula uma explicao de
conjunto a partir de resultados parciais, acerca do qual to apropriadamente
nos fala Gladys Swain (Swain, 1987). Quanto maior a pesquisa farmacutica,
menor a produo terica (no sentido da produo de modelos explicativos
gerais), e maior a capacidade de se formularem concluses com base nas
premissas operacionais que regem as pesquisas e dos resultados parciais que
elas oferecem. O habitual que as pesquisas encontrem como uma concluso
o que antes foi introduzido como premissa.
Em seguida, no se pode ignorar a dificuldade decorrente da invaso
farmacutica (Dupuy & Karsenty, 1979), processo de dominao do campo
clnico pela discusso farmacutica, o qual muitas vezes no percebido de
imediato, pois captura o discurso cientfico tomando de certo modo seu lugar.
Em contrapartida, ser fcil perceber-se essa hegemonia se atentarmos para o
fato de que o campo psiquitrico acentua um aspecto que vigora para toda a
clnica mdica, na qual o mdico se encontra cada vez mais na situao onde
sua nosografia confunde-se com as indicaes dos produtos e onde sua definio
de um medicamento eficaz a de um medicamento que satisfaz o paciente
(Dupuy & Karsenty, 1979:177). Certamente, foi a anteviso desses fatos que
permitiu a Lacan criticar, em 1967, a reentrada da psiquiatria na medicina
geral: Agora a psiquiatria volta a entrar na medicina geral sobre a base de que
a medicina geral entra ela prpria inteiramente no dinamismo farmacutico
(Lacan, 1967:8). Conseqncia imediata, o clnico abandona a arte, a
perspiccia, o entusiasmo do seu ofcio, para se transformar num passador de
remdios. Trinta e cinco anos depois, no obstante toda a evoluo da medicina,
dos medicamentos e das formas de prescrio, tais condutas continuam
imperando, agora sob a gide da medicina baseada em evidncias e a orientao
de protocolos clnicos, e com o continuado amparo, no declarado na grande
maioria dos casos, diz um estudo recente (Choudhry, Stelfox & Detsky, 2002)
da indstria farmacutica.
38
Os esquemas lineares, ao resolverem demasiadamente rpido os problemas
que a clnica apresenta, na realidade, dificultam o entendimento acurado da questo
impedindo que se possa delinear com clareza o caminho a seguir. Isso
particularmente importante no campo do tratamento dos transtornos depressivos,
uma vez que, pela entrada avassaladora da indstria farmacutica nesse segmento
do campo clnico, se levado a pensar, tanto da parte dos profissionais quanto dos
pacientes, em termos de uma teraputica medicamentosa e de algo que representaria
uma melhora imediata em resposta teraputica implementada. A presso que
essa estratgia de marketing exerce sobre o clnico o torna receptivo aos esquemas
lineares patrocinados pelos advogados da qumica. Pode-se demonstrar que os que
advogam a qumica confundem (propositadamente?) a clnica o que, alis,
verificvel a cada dia. Eles prprios, importante saber, do esse testemunho,
simulacro institucional do movimento, elucidado por Lacan no seu estudo sobre
a alucinao verbal, de retorno no real daquilo que foi recusado no simblico
(Lacan, 1956). Aqui ele se manifesta em dois momentos: no primeiro, os partidrios
dessa estratgia, para abraarem a qumica, recusaram os conceitos da clnica;
posteriormente, evidenciam que, sem os conceitos, no tm mais como voltar-se
para a clnica, razo pela qual tudo se mantm numa certa confuso. Trs
alternativas, ento, se oferecem: voltar para os antigos conceitos suportando o
nus de estarem se servindo de conceitos antes criticados como superados; ousar
inaugurar novas fronteiras conceituais ou, terceira possibilidade, a mais comum,
valer-se de metforas conceituais oriundas de saberes diversos, no sentido de compor
um corpo terico mnimo que permita diminuir a confuso.
legtimo que se busquem em outras disciplinas elementos conceituais,
tcnicos e clnicos que propiciem um a mais de conhecimento; mas preciso
no se perderem de vista as necessrias articulaes entre uma disciplina e
outra. Comumente se assiste produo de bricolages que desconhecem tais
diferenas. Na tentativa de produo de disciplinas hbridas ou de snteses,
onde mais freqentemente se podem verificar essas ocorrncias. O resultado
costuma ser uma colcha de retalhos oportunisticamente tecida, no sendo
surpreendente verificar que o referencial freudiano entrou nessa tessitura.
10
10
Veja-se, por exemplo, este trecho: Alm deste papel do sistema NMR-HC [Ncleo Mediano
da Rafe que inerva o HipoCampo] na reao aguda ameaa (...) em condies de estresse
crnico, a ativao deste sistema permite ao organismo desviar sua ateno dos estmulos ou
condies aversivas, fazendo com que ele se comporte adaptativamente face a outras
solicitaes do ambiente. Este processo de desconexo guarda certa analogia com o conceito
psicodinmico de negao (denial) como mecanismo de defesa do ego. A falha deste
mecanismo, ou seja, a insuficincia funcional do sistema serotoninrgico NMR-HC, levaria
ao desamparo aprendido, no animal de laboratrio, ou a transtornos depressivos no homem
(GRAEFF, 1991).
39
Pode ser interessante acompanhar como a construo desse paradigma foi, a
um mesmo tempo, se fortalecendo e, paradoxalmente, mostrando suas
fissuras. Nesse sentido, examinarei, tendo os conceitos que informam a clnica
como fio de prumo, a forma pela qual esses momentos aqui assinalados se
sucederam. Alis, o termo sucederam introduz uma dimenso de
temporalidade, de lgica temporal, em que h um antes seguido por um
depois, que no conveniente, e portanto, melhor seria dizer que examinarei
como esses momentos se processaram, ou ocorreram, unicamente pelo fato
de que num mesmo texto coexistem momentos de pocas distintas, embora
v considerar tambm a histria do que nos ltimos 40 anos,
aproximadamente, se introduziu neste campo.
ATUALIDADE DA QUESTO NOSOLGICA
Todos os que exercem prtica clnica sabem como comum a procura do
tratamento ser mediada pela queixa de depresso. Dada a fora que a estratgia
mercadolgica da indstria farmacutica possui no imaginrio de cada um na
sociedade contempornea, o anseio que esses pacientes manifestam pela
prescrio de medicamentos enorme, e no ser apenas no incio do
tratamento que aquele que os trata se defrontar com tal demanda.
Os pacientes que demandam uma anlise esperam no s um
tratamento, mas tambm o alvio que este traria para seu sofrimento. Se o
analista no tem a segurana que lhe permita confrontar-se com as solicitaes
dos pacientes ou de seus familiares, que apontam na direo de uma promessa
de felicidade quimicamente induzida, como ir proceder? Encaminhando o
paciente a um psiquiatra?
Dada a confuso semiolgica e nosolgica reinante, deve-se admitir
que as respostas que o paciente obtm do seu analista possam eventualmente
lev-lo a procurar um psiquiatra. Isso no causaria problema algum, se no
funcionasse como obstculo ao tratamento pretendido, muitas vezes
dificultando o estabelecimento da transferncia, o que detalharei adiante.
Esses comentrios apontam para tpicos importantes, indicando que a
questo nosolgica encontra plena atualidade nas discusses da psicanlise
contempornea, na medida em que o tratamento de um paciente estruturado
no campo da neurose inteiramente diferente daquele de um paciente
psictico, o que vigora tambm para os que padecem de depresso. Uma
certa parcela da comunidade psicanaltica, no entanto, desconsidera-a, acha-a
40
superada, antiga, desprovida de sentido. O que at aqui afirmei me parece
demonstrar o contrrio. Alis, a atualidade e absoluta importncia da questo
no exclui sua antiguidade, e, diga-se, a melhor porta de entrada para essa
discusso encontra-se no que ensina Freud nos textos mais antigos de sua
obra, particularmente os escritos nos anos 90. Todas as balizas, todas as
coordenadas, esto l.
Contrapondo-se o uso que feito atualmente do conceito de depresso
ao que Freud entendia, verifica-se que a perspectiva freudiana pode fornecer
elementos para um posicionamento muito mais rigoroso teoricamente e
conseqente clinicamente que aquele elaborado aps sua morte, tanto para
a psicanlise quanto para a psiquiatria, muito embora a categoria depresso
no seja uma das estruturas freudianas, e no sejam freqentes as referncias
diretas de Freud ao assunto. Por outro lado, da parte de Karl Abraham e
Melanie Klein e da maioria de seus discpulos, a depresso recebe intensa
ateno. Da surgiu o estmulo grande produo escrita, que chega talvez
a superar a bibliografia psiquitrica acerca do mesmo assunto, o que um
dos fatores que, se contribui para a sua atualidade, contribui tambm para
sua dificuldade.
Em seguida deve-se considerar que, como o estudo da depresso ocupa
um destacado lugar tambm na psicanlise ps-freudiana, temos como
resultado que esse talvez seja o tema mais amplamente estudado na literatura
psicanaltica. Isso poderia representar uma enorme dificuldade caso se
pretendesse percorrer toda a bibliografia existente: a tarefa seria infindvel.
Mas o problema no se resumiria ao tempo necessrio a este trabalho ou
extenso que teria. O problemtico seria encontrar dentre essa vasta
bibliografia as balizas que poderiam garantir o caminhar seguro no campo
da clnica. Curiosamente, aqui se manifesta o mesmo tipo de dificuldade
que Freud descreve no incio da 32
a
das suas Novas conferncias, dedicada
ao exame das relaes entre a angstia e a vida pulsional. No por uma
escassez de observaes, diz ele, pela raridade dos fenmenos ou pela falta
de bibliografia sobre o assunto que surge a dificuldade. Pelo contrrio, os
fenmenos que tenho interesse em estudar so justamente os que mais
freqentemente aparecem nas queixas daqueles que se dirigem a um analista;
a questo temtica de que me ocupo vem sendo extensivamente estudada ao
longo dos ltimos anos, talvez seja mesmo a questo que mais produo de
textos suscitou no campo psicanaltico. O difcil, portanto, situar
conceitualmente o campo de questes. Retomando Freud, trata-se de
41
introduzir as representaes abstratas corretas, cuja aplicao ao material
bruto da observao nele far nascer ordem e transparncia (Freud, 1932:75).
A se encontra a dificuldade. Para super-la, uma vasta bibliografia no basta.
Lanar mo de certos conceitos fundamentais parece mais indicado,
pois, no contexto do que se publica relacionado ao tema que escolhi, o mais
comum verificar-se que os conceitos faltam. Por essa razo, de um lado
optei por buscar na obra de Freud esses conceitos e de debat-los com outros
introduzidos por alguns de seus seguidores, Abraham, Klein e Lacan, em
particular. De outro lado, no que este estudo toca em problemas cruciais
para o campo psiquitrico, optei por colher na clnica clssica os ensinamentos
semiolgicos e nosolgicos que permitissem confront-los ao que
contemporaneamente a psiquiatria produziu como conhecimento acerca
desse fato clnico.
O tema depresso, portanto, propicia discutir importantes questes do
campo psicanaltico e psiquitrico, e tambm retificar numerosos equvocos
que surgem no balizamento que delas atualmente se levado a fazer. Com
esse propsito, examinarei o campo do padecimento depressivo tal como
surge na clnica contempornea e nas discusses que sobre ela se apresentam
em publicaes especializadas, norteando minha indagao em torno do
conceito de depresso. Uma apreenso mais firme deste necessria para
entrar com maior consistncia nos tpicos seguintes. O que a depresso?
O que caracteriza o fenmeno depressivo? a depresso um afeto, um
sentimento, um humor? Por que no uma paixo triste, como queria
Esquirol? Isso dever ser esclarecido com o avano da discusso, mas por
enquanto continuarei usando indistintamente esses termos para design-la.
A resposta que se d a esta pergunta o que a depresso? ir variar
se tomar-se como parmetro para responder a ela o que est definido como
categoria diagnstica na ltima edio da tabela de cdigos diagnsticos da
Associao Psiquitrica Norte-Americana (1990),
11
nas suas verses anteriores
(1980, 1987),
12
ou nos escritos freudianos. Tomando como fonte os textos
psiquitricos e acompanhando a evoluo das categorias conceituais usadas
na apreenso do fenmeno depressivo, ver-se- que reina grande confuso.
O mesmo pode ser constatado no debate com colegas. Essa confuso
acompanha o movimento de constituio do conceito de depresso, a
11
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994).
12
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1989).
42
circunscrio do campo psicopatolgico entre diferentes escolas tericas, as
idiossincrasias regionais. A partir das respostas que se obtm a essa pergunta
(na literatura, na experincia clnica, no intercmbio profissional), pode-se
verificar a existncia de duas tendncias. Primeiro, toma-se queixa como
evidenciando uma depresso; segundo, nivela-se o campo da depresso ao
da melancolia. Nenhuma das duas satisfaz. A primeira, pelas razes j
mencionadas e que adiante detalharei. A segunda, por sua vez, ao interferir
numa distino que clssica na psiquiatria e fundamental para o campo
psicanaltico nos pe diante de uma alternativa dupla a de esclarecer essa
diferena pelo vis da nosologia, situando cada um desses quadros em suas
respectivas categorias diagnsticas, ou a de resolv-los minimizando essa
diferena, considerando-a pura questo de gradao, admitindo o trnsito
de um quadro a outro. A escolha tanto da primeira quanto da segunda
opo inaugura um impasse. Na primeira, o de resolver uma questo
psicanaltica abraando a nosologia psicopatolgica, com tudo o que ela
implica de um raciocnio apriorstico onde os fins estariam como que
determinados pelo diagnstico. Na segunda, por desconsiderar a distino
existente entre o que da ordem da neurose e da psicose.
Essas consideraes preliminares delineiam o percurso que seguirei.
No seu ponto de partida, esto as controvrsias que reinam no campo da
clnica referido problemtica da depresso. Essa situao confusa diz
respeito no apenas complexidade conceitual inerente ao campo estudado,
mas se apia, alm disso, na indistino nosolgica que a psiquiatria, em
prol de uma clnica ordenada pelo medicamento, tem fomentado. H aqui
um imbricamento entre a dificuldade conceitual e a indistino nosolgica,
natural se considerarmos que os conceitos mapeiam aquilo que cada um
ser capaz de apreender na leitura que faz da clnica. Essa indistino se
caracteriza pelo desmedido alargamento da categoria depresso, elemento
necessrio para garantir a universalizao do uso de drogas ditas
antidepressivas. Ele ser abordado como fazendo parte de uma estratgia de
biologizao da depresso. Essa estratgia se apia em dois pilares:
a idia de um continuum na clnica desses casos;
a suposio de que nesse fenmeno clnico estaria em causa uma essncia sobre
a qual se poderia intervir atravs de medicamentos e mensurar a partir de testes
laboratoriais.
43
UMA CONTINUIDADE NA CLNICA?
Para o estabelecimento do continuum da depresso, o paradigma biolgico se
vale de instrumentos diversos tendo se apoiado na sugesto originalmente formulada
por Mapother (1926) de que a distino entre pacientes melanclicos e no
melanclicos no poderia ser claramente estabelecida em se tratando de grupos
categoriais e que eles ficariam mais bem representados como sendo plos de um
continuum. Esse propsito ganhou fora a partir da demonstrao, empreendida
em 1962,
13
do suposto efeito da imipramina em pacientes que no se restringiam
aos tipos kraepelinianos da depresso dita endgena, para os quais era, quela
ocasio, exclusivamente indicada. Tinha-se como estabelecido que os antidepressivos
deveriam ser utilizados restritivamente nos casos de depresso endgena, ficando
os casos de depresso neurtica e reativa para serem tratados com intervenes
psicoterpicas, comportamentais, ambientais o que confirmado pelos mais
diversos autores, por exemplo, Starobinski (1960), no seu clssico livro sobre o
tratamento da melancolia. Eventualmente poder-se-ia questionar a validade
cientfica desta opinio de um filsofo (embora Starobinski j tivesse se tornado
mdico quando escreveu esse livro). Correlacione-se, ento, com este trecho, de
uma autoridade psicofarmacolgica: Uma reviso estatstica de testes controlados
de placebo e de imipramina no tratamento da doena depressiva sugere que a
efetividade da imipramina na doena depressiva endgena aguda indisputvel,
enquanto o valor da droga nos distrbios neurticos, crnicos e atpicos menos
claro (Tyrer, 1980:186).
14
A investigao de Donald Klein, antes mencionada,
ao mesmo tempo em que inaugura a vertente moderna do estudo do fenmeno
depressivo, revela sua estratgia, sustentada pela articulao de trs fatores
concernentes ao campo estudado, e representados por:
um suposto de eficcia do medicamento sobre a sintomatologia clnica do
problema investigado;
instrumentos de medida dessa alterao clnica, atribuda ao suposta da
substncia componente do medicamento utilizado sobre o problema clnico.
Esses instrumentos, mais comumente questionrios, escalas ou tabelas de avaliaes
de sintomas, deveriam permitir captar, medir, mensurar, de forma objetiva isto
, sem a interferncia do entrevistador os sintomas apresentados pelos pacientes;
15
13
Este trabalho parece ter inaugurado esse tipo de estudo (KLEIN & FINK, 1962).
14
A reviso a que Tyrer se refere encontra-se em ROGERS & CLAY (1975).
15
Acerca da deteco, mensurao e quantificao do padecimento depressivo atravs de
questionrios existe abundante literatura, revisada em SARTORIUS & BAN (1985). Ver tambm
GOLDBERG (1972), para uma discusso sobre a metodologia (melhor, a logstica) que respalda
essas tticas diagnsticas.
44
a crena de que a ao da substncia incidiria sobre o que seria a essncia da
patologia em questo, sua base orgnica, sua causa material, como diria Aristteles.
Atente-se para a relao existente entre a idia de um continuum de
formas clnicas e a suposio de uma doena nica, comum tanto no campo
do saber psiquitrico noo de psicose nica (Griesinger, 1865) quanto
no discurso psicanaltico Pichon-Rivire (1970) com a sua doena nica,
coincidentemente chamada de melancolia de base, Balint (1971), com a
sua falta bsica; Menninger et al. (1958), com a sua doena mental
unitria. Pode-se admitir uma histeria primitiva do sujeito, uma parania
primitiva, uma esquizofrenia primitiva, ou uma melancolia; basta confundir
a Spaltung que lhe fundante com as figuras nosolgicas. mais comum,
no entanto, a idia de um continuum com o diagnstico diferencial
preservado, o que pode ser verificado nesta citao:
Me perguntam se possvel ou no realizar um diagnstico diferencial entre todos
estes grupos de personalidades e se no existe um risco de uma perigosa rigidez ao
tentar fixar a patologia da personalidade ao largo de um continuum. (...) Um
diagnstico diferencial e descritivo efetivamente possvel, pode se situar
experimentalmente ao paciente ao largo de um continuum segundo a gravidade da
patologia da personalidade. (Kernberg, 1980)
Observe-se que Kernberg aponta para uma dificuldade inerente clnica
na medida em que a natureza, como diz Foucault (1970:197) em As Palavras
e as Coisas, um continuum de formas e que conhecer implica estabelecer
diferenas e semelhanas, isto , classificar. Uma boa classificao, ensina
Bercherie (1980:36), comportaria classes de transio entre suas grandes
divises. Apenas Kernberg no tem como apreender este continuum de
formas diferencialmente, uma vez que seu referencial, puramente descritivo,
o limita a medir a gravidade do acometimento da personalidade do sujeito
afetado. Curiosamente, o que est em questo em sua afirmao o mesmo
que 50 anos antes inquietava Kraepelin, preocupado com o alargamento
excessivo que ia ganhando seu conceito de psicose manaco-depressiva. Seriam
todos os quadros que ele alberga, Kraepelin se perguntava, uma entidade
unitria? Ou seria melhor falar de uma transio gradual entre um e outro?
No pode ser negado que, com todas estas novas aquisies, a classe da insanidade
manaco-depressiva aumentou numa extenso considervel. Isso no , evidentemente,
razo para duvidar de sua unidade, tanto quanto a freqncia e multiformidade da
tuberculose ou da sfilis podem nos despertar hesitao acerca dos estados clnicos.
Atualmente, no vejo possibilidade de empreender divises fundamentais onde quer
que seja neste amplo domnio. Por outro lado, a tentativa pode muito bem ser a de
caracterizar ainda mais precisamente subgrupos individuais quanto s suas
45
peculiaridades clnicas (...). Embora o mesmo processo mrbido esteja na fundao de
todas essas formas, elas so to diferentes no comportamento clnico, no curso e no
prognstico, que se pode, talvez, falar de um grupo mrbido nascendo de uma raiz
comum com transies graduais entre as formas individuais, de preferncia a uma
doena uniforme no sentido costumeiro da palavra. (Kraepelin, 1921:104)
Kraepelin opta por definir entidades mrbidas, caracterizadas por signos
tpicos, sendo a evoluo determinante. Duas grandes doenas, a psicose
manaco-depressiva e a demncia precoce, dominavam, no seu entendimento,
o campo psiquitrico. mesma poca, Jaspers direciona-se para um
pensamento que estabelece formas privilegiadas e hierarquizadas de reao,
admitindo que o conjunto deste campo se constitui, no de doenas
especficas, mas de sndromes. Esse debate encontra na publicao em 1911
do livro de Bleuler (1950) sobre o grupo das esquizofrenias, um estmulo
e uma complicao. Ao mesmo tempo em que questiona a existncia da
demncia precoce, ao admitir uma pluralidade de estados que comporiam
seu grupo das esquizofrenias, no plural, Bleuler concorda com uma raiz
comum, unificante, radicada no processo orgnico que supostamente lhes
forneceria a explicao causal, o que alis o mesmo raciocnio de Kraepelin
no trecho citado.
...OU UMA CLNICA DIFERENCIAL?
Mais do que eficcia teraputica, a estratgia de se fazer um continuum
no campo do padecimento depressivo viabiliza a excluso da subjetividade de
qualquer avaliao acerca do objeto em estudo, sendo o frmaco um
instrumento para operacionaliz-la.
16
Conseqentemente, todo o nosso
trabalho ser o de recoloc-la em questo. Para que essa possibilidade seja
alcanada, procederei crtica deste movimento, a qual caminhar, por um
lado, junto de uma desconstruo da categoria diagnstica depresso. Por
outro, caminhar tambm no sentido de desestabilizar o ideal de felicidade
prt--porter vigente, pondo no seu lugar o sujeito desejante da psicanlise, e,
portanto, confrontado ao imperativo tico de trabalhar psiquicamente para
transformar o mal-estar que a sua diviso e a submisso ao significante impem.
A especificao nosolgica apontada dever reconduzir as categorias
freudianas e delimitar o que, dentro do campo do padecimento depressivo
de um determinado sujeito, concerne a uma histeria de angstia, a uma
16
Excluso que fica suficientemente clara no refro a depresso uma doena! erigido a partir
de ento. Excluda a subjetividade preciso ancorar a doena em algum lugar. Alguma
surpresa em que para ela se encontre vaga no porto da gentica? Vide CROW (1990).
46
neurastenia, a uma neurose obsessiva, histeria, e o que propriamente diz
respeito a uma depresso bem como aos fenmenos que so prximos a ela,
a angstia, a inibio, a culpa, passo intermedirio necessrio ao propsito
de indagar acerca da natureza especfica do padecimento depressivo.
Para comear o caminho para o esclarecimento dessa questo, considere-
se desde j que o uso de um termo comum a depresso gera uma
indistino que mascara as nuances existentes nos diversos modos de padecer
um sentimento depressivo tdio, cansao, desconsolo, desesperana,
abatimento, desalento, desnimo, desiluso , favorecendo sua medicalizao
abusiva. De pronto, isso nos coloca diante de duas distines que, no sendo
observadas no seu devido rigor, favorecem que se perca o referencial. Refiro-
me, para comear, diferena que deve ser estabelecida entre queixa e sintoma.
Essa simples distino permite muitas vezes se esclarecer num caso singular
o que diz respeito estrutura do significante, o que implica o seu rechao,
esclarecimento essencial ao campo que nos interessa, como adiante veremos.
A experincia clnica evidencia que o que aparece na clnica
contempornea como se fosse o fenmeno depressivo surge mais
freqentemente com a feio de queixas de teor depressivos e no deveria ser
rapidamente entendido como sintoma depressivo, ou ainda como afeto
depressivo. O termo sintoma em psicanlise pressupe um trabalho de
metaforizao que estes pacientes no demonstram, havendo, tambm, uma
relao inversa entre essa metaforizao e as queixas depressivas: quando a
primeira aparece, as outras somem. A fala tenho uma depresso (e falas
correlatas) deve ser tomada como um apelo, uma demanda, que deve ser
suportada pelo analista e remetida ao seu justo endereamento. Como no
exatamente assim que ocorre no dia-a-dia, o que estou dizendo aponta
para uma inconsistncia na abordagem da questo, a qual pode ser verificada
e demonstrada acompanhando-se a evoluo dos diversos momentos
epistemolgicos que culminaram na formulao do conceito de depresso
(evidentemente, numa sntese breve; meu interesse no o de fazer a histria
da produo desse conceito).
Primeiro momento: dos gregos velha clnica. A figura clnica da
melancolia inicialmente delineada. Na era pr-pineliana da psiquiatria, o
quadro sindrmico formulado na tradio grega enriquecido por numerosas
descries e encontra com grande prestgio seu lugar no contexto de uma
teoria sobre a clnica. O quadro ao qual o termo melancolia faz aluso, no
entanto, inclui nesta ocasio os tipos mais diversos de padecimentos, o que
47
significa dizer que sob o mesmo teto hospedam-se os mais heterogneos
distrbios. Para que se possa dimensionar o alcance da indistino a que
nesta poca se chegou no uso desta categoria, considere-se que um dicionrio
de psiquiatria do sculo XIX enumera 53 formas diferentes de melancolia.
17
No comeo do sculo XX, a psiquiatria kraepeliniana contribui para
que essa figura diagnstica reencontre a clnica. Neste momento so
formuladas as categorias da psicose manaco-depressiva e da melancolia
involutiva, empreendimento a partir do qual ela encontra seu lugar especfico
no contexto da clnica psiquitrica, detalhe que no sem importncia se
considerarmos, inicialmente, que a visada freudiana sobre a melancolia em
parte se apia nas noes kraepelinianas, e, posteriormente, que a psiquiatria
atual as joga por terra.
INRCIA, FADIGA, PARALISAO
Vimos que, ao tomar-se a queixa de um sentimento depressivo que um
sujeito veicula como evidenciando uma depresso que ele padeceria, conclui-
se de imediato pela existncia de um trabalho do luto em andamento. Isso
impede que se constate que mais comumente a queixa de depresso surge
em sujeitos que tentam evitar um trabalho do luto por fazer, em vez de
evidenciar sua execuo. Esse ponto est relacionado ao segundo aspecto,
concernente especificidade do afeto depressivo e distino entre sintoma
e fantasia, ou, mais particularmente, entre sintoma e gozo. O padecimento
depressivo referido por esses pacientes assinala no uma formao sintomtica
ordenada pela via do trabalho do significante, mas uma recusa de
metaforizao. Evidenciam, assim, um trabalho paralisado. Essa evidncia
poderia ser tomada como negar-se a trabalhar, desde que se entendesse essa
negao sem nenhuma conotao voluntarista ou psicolgica. Isto , no
como recusa da pessoa em executar qualquer atividade, mas recusa em
direcionar seu aparelho psquico para a ao.
17
Para que se possa evidenciar o polimorfismo das categorias que nessa ocasio regiam o mpeto
classificatrio, as reproduzirei: melancolia afetiva, agitada, alcolica, nglica, a poto, atnita,
autocrica, canina, catalptica, crnica, complacente, convulsiva, delirante, ilusria,
epileptiforme, ertica, errabunda, excitada, flatuosa, geral, homicida, hipocondraca, histrica,
malevolente, metamorfsea, misantrpica, moral, nrvea, da lactao, da gravidez, da
puberdade, orgnica, passiva, peridica, perseguio, pleontica, puerperal, raciocinante,
recorrente, religiosa, resistiva, saltans, senil, sexual, simples, simplex, sem delrio, estuporosa,
suicida, simpattica, transitria, uterina, zoantrpica (TUKE, 1892:788).
48
Que fundamento tem essa hiptese, que pertinncia tem tal suposio?
Enquanto um a priori explicativo de uma conduta qualquer do paciente, nenhum,
valendo apenas a posteriori e para um paciente especfico, como de resto todo o
saber produzido pela psicanlise. No entanto, uma vez que os casos se repetem
e essa idia demonstra ter uma eficcia explicativa, cabe indagar se um olhar
informado por essas noes no permitiria melhor entender o que hoje aparece
na clnica como as depresses em sujeitos com estruturas neurticas. Permitiria
ou no? uma questo a ser verificada. De minha parte encontro que uma
escuta informada por essas noes, e, portanto, mais apurada da queixa do
paciente, permite esclarecer que o pedido que ele veicula muito mais o de
poup-lo de um trabalho do luto por fazer que qualquer outro. Assim, para
pensar sobre o tratamento do que na clnica se manifesta como depresso,
considero fundamental perguntar sobre como isso se manifesta e sobre o que
se busca com esse termo caracterizar. Isso implica, em primeiro lugar, desdobrar
conceitualmente a diferena existente entre a queixa do paciente e o que se deve
denominar de sintoma, indagao que remete distino fundamental
estabelecida por Freud desde os seus primeiros textos
18
e mantida inalterada at
o fim de sua obra entre afeto e sintoma. Essas distines so preliminares
necessrias para se evidenciar a importncia nesta discusso das categorias tericas
de perda e de trabalho trabalho do luto, trabalho de simbolizao da perda.
A queixa leva o paciente a um profissional. Este pode ser qualquer um,
eventualmente um analista; mas a queixa no leva o paciente anlise. O que
pode levar o paciente anlise o percurso por ele seguido a partir dos caminhos
que o analista oferece ao que sua queixa veicula: uma demanda. Por isso so
decisivas as possibilidades que se apresentam a partir da demanda inicial.
Essa resposta deveria poder propiciar um esclarecimento do que Lacan
(1966a:66) chamou de envelope formal do sintoma, o que no muito
simples no caso de pacientes deprimidos. Mais comumente, o que se encontra
uma queixa persistente, opaca, duradoura, intensa, de um sofrimento de
natureza depressiva frente ao qual preciso tempo. De pronto pouco h a
fazer alm da simples acolhida. Agora, se acreditarmos que o caso em questo
se inscreva no grupo de pacientes cuja depresso revela uma recusa em trabalhar,
teremos que pensar em formas de ir adiante. Isso significa dizer que o analista
no se contente em acolher o mal-estar do sujeito, e, mais fundamentalmente,
que no confunda queixa e sintoma, e tambm afeto e sintoma, o que alis se
configura como uma exigncia permanente do tratamento.
18
Vide por exemplo FREUD (1894).
49
H uma certa tendncia a resolver a questo nosolgica da depresso
colocando em campos opostos a melancolia e o que seriam as depresses em
estruturas neurticas. Uma outra forma, no menos rpida e cmoda de
resolver esse problema, seria deixar de lado essa oposio e considerar a
diferena entre os diversos padecimentos depressivos uma questo de graus
de sofrimento ao longo de um continuum. Tanto uma quanto outra so
largamente utilizadas, mas acredito que essas solues fceis, antes, criam
problemas ao invs de resolv-los. Pois, de fato, os meandros da questo
clnica e nosolgica do padecimento depressivo no esto resolvidos, e
posicionarmo-nos como se o estivessem seria leviano. Assim, antes de qualquer
escolha de ordem nosolgica, devem-se reconhecer os problemas existentes
na categorizao clnica desses padecimentos, identificar os eixos
organizadores da problemtica, analisar os pontos de impasse em torno dos
quais o clnico comumente se enreda, os dilemas que se busca no revelar.
Por essa razo, no se pode resolv-la to rapidamente, at mesmo para
verificar se nela que reside o fundamental. Para avanar compassadamente,
farei uma recapitulao histrica acerca do lugar e do estatuto clnico desta
categoria diagnstica na clnica psiquitrica e psicanaltica, tarefa
fundamental na medida em que um verdadeiro esclarecimento da questo
da depresso no factvel se esquecermos que o que hoje assim se denomina
seja apenas um momento de uma histria que comea muito antes.
2
MELANCOLIA E DEPRESSO NA
PSICOPATOLOGIA CLSSICA
50
O PROBLEMA DA CLASSIFICAO DO PADECIMENTO DEPRESSIVO
Examinarei este tpico com base em dois ngulos distintos, tomando
para minha abordagem os parmetros semiolgicos e clnicos tradicionalmente
utilizados para este fim e os que podem ser obtidos nas classificaes ditas
oficiais,
19
confrontando-os com os problemas que a clnica levanta.
O que a depresso? Quando empregado na sua forma adjetiva
(deprimido, depressivo), o termo designa um estado afetivo por todos um
dia experimentado. Quando, por outro lado, se diz que o paciente tem
uma depresso (substantivada), entificamos, damos entidade a esse fato
com o que A Depresso passa a vir grafada em maiscula (embora nada
impea que ainda nos estejamos referindo ao estado anteriormente
mencionado). Surgem, portanto, uma dificuldade e uma ambigidade no
uso do termo.
A clnica psiquitrica as resolve postulando que a existncia da depresso
se d seja sob a forma de sintoma ou sndrome, seja sob a forma de doena,
distino apoiada num raciocnio clssico na medicina clnica. Na primeira,
o afeto depressivo nada mais do que um dos elementos sintomticos
manifestos pela doena ou estado subjacente, a qual pode ser qualquer uma,
no necessariamente uma doena psiquitrica. Sabe-se, por exemplo, como
comum no perodo inicial de uma patologia cancerosa, a ocorrncia, como
que anunciando o cncer, de um estado depressivo. Outras vezes, a depresso
ocorre seguindo infeces graves ou outras doenas espoliativas (pneumonia,
viroses), retardando e complicando a convalescena.
Considere-se ainda que no incomum a ocorrncia de estados virticos
subclnicos (diagnosticados laboratorialmente, por exemplo, atravs de
acompanhamento do hemograma) que cursam com uma sintomatologia
que se limita a um abatimento que os pacientes muitas vezes definem como
de ndole depressiva. Outras doenas, como hipotireoidismo, com
regularidade apresentam manifestaes depressivas no seu cortejo
sintomtico. O uso continuado de algumas drogas (o haloperidol, por
exemplo) pode igualmente provocar irrupes depressivas. Numerosas
doenas do sistema nervoso central so acompanhadas de sintomatologia
19
Sero consideradas oficiais as tbuas classificatrias da ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
(1993), atualmente na sua dcima reviso, abreviadamente CID 10, e aquela elaborada pela
iniciativa da AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1990), atualmente na sua quarta edio,
abreviadamente DSM-IV.
51
depressiva de variadas intensidades e que so dificilmente diferenciveis
20
em
sua feio sintomatolgica dos quadros de depresso que ocorrem sem que
para isto exista razo de ordem orgnica. A depresso freqentemente o sinal
inicial de uma psicose esquizofrnica ou de uma psicose orgnica (paralisia
geral, tumor cerebral, aterosclerose), podendo tambm suceder a elas.
Concluindo, nessas ocorrncias, a depresso vivenciada pelo paciente
tomada pela psiquiatria clnica clssica como um dos sintomas que a doena
subjacente impe no seu prprio cortejo sintomatolgico (caso do
hipotireoidismo), ou um efeito da toxemia ou da espoliao orgnica ou
psquica por ela produzida. Essas so, portanto, ocorrncias depressivas
secundrias. Excetuados esses casos, tem-se o grupo das depresses
primrias, cuja ocorrncia, autctone, concebida como uma entidade
patolgica autnoma, que independeria de causas externas.
Essas distines remetem a um debate clssico, que pode ajudar a
esclarec-las. Desde os seus primeiros momentos, na sua diferenciao com
o que viria a ser o campo da neurologia, com Pinel e seguidores, a psiquiatria
nascente tem que formular seu campo, e as primeiras tentativas empreendidas
neste sentido abarcam o universo da loucura (na linguagem que hoje
utilizamos, compreenderia o vasto campo das psicoses). Dentro deste, a
psiquiatria emergente busca definir quais dentre os distrbios a includos
so legitimamente psiquitricos, e quais outros estariam mais bem situados
em outras disciplinas. Esse esforo de delimitao induziu a que fossem
excludas do campo especificamente psiquitrico todos aqueles problemas
psquicos observveis no curso de certas doenas orgnicas, no qual o
comprometimento das funes psquicas no seria mais que sintomtico.
exatamente o que Georget, discpulo de Pinel e Esquirol, estabelece em seu
livro De la Folie, publicado pela primeira vez em 1820. Diz ele: Este
precisamente um dos principais caracteres que distinguem os dois modos
de afeco, que um seja direto e essencial, e o outro indireto e sintomtico
(Georget, 1820). Excludos os quadros sintomticos, as patologias mentais
restantes, quer dizer, aquelas idiopticas seriam, ento, definidas como
propriamente psiquitricas.
Com base nesse tipo de considerao, levou-se ainda a diferenciar a
depresso que ocorre como pura eventualidade subjetiva de resposta afetiva,
da depresso doena, entidade patolgica. Para a psiquiatria, a depresso
20
No entendimento de autores de peso da melhor tradio psiquitrica, Aubrey Lewis por
exemplo. Vide LEWIS (1934).
52
doena uma essncia, como afirma Georget, ela existe em si, sendo por
esta razo considerada uma entidade mrbida (ens = ente), idia que aproxima
a psiquiatria na poca do seu nascimento, de Paracelso (1599), que julgava a
entidade como a causa ou coisa que tem o poder de dirigir o corpo. O
afeto depressivo experimentado pelo paciente deprimido atribudo
depresso que ele apresenta. Embora os termos sejam os mesmos, e isso
possa confundir o leitor, numa situao como esta, o termo depresso costuma
vir grafado com o D em maiscula nos livros de textos da psiquiatria,
talvez porque se pense que A Depresso, assim grafada, seja um nome prprio.
H um movimento na psiquiatria bioqumica de fazer deste nome prprio
uma marca registrada, propriedade da indstria farmacutica. A reviravolta
produzida na clnica psiquitrica a partir da introduo dos psicotrpicos
na dcada de 50 a fonte dessa pretenso.
Para englobar o conjunto dos padecimentos depressivos tal como
visualizado pela psiquiatria clnica, considerem-se ainda as depresses que
surgem no decorrentes de uma doena fsica que a traria como um dos
elementos do seu quadro clnico, mas das contingncias da vida, das quais a
mais comum uma perda do objeto de amor; ou a perda de uma posio
ideal, por exemplo, a perda da sade e a experincia da dor fsica, como ilustra
o tpico quadro retratado pela citao do poema de Busch feita por Freud no
comeo do segundo captulo de seu Para Introduzir o Narcisismo. A, ele ensina
a levar em conta que o simples fato de adoecer provoca no sujeito um
retraimento libidinal que, em sua expresso fenomenolgica, pode ser assimilado
depresso. A alma do poeta, consumida que est no enfrentamento da dor
de dente, concentra-se no estreito orifcio do molar; nessa hora, alm de no
poder criar, ele ainda aparece amuado, retrado, tristonho. Essa noo permite
uma dupla vertente para abordar tais casos, considerando a depresso como
um afeto (prximo angstia) ou como uma sndrome (para a qual o campo
psiquitrico aplica a noo de reao), e participa das ocorrncias que temos
que estudar, sendo um dos aspectos clnicos que emolduram sua complexidade.
Para poder abrang-la, recapitularei a insero histrica que ele tem no campo
do conhecimento psiquitrico.
SURGIMENTO DO CONCEITO DE DEPRESSO EM PSICOPATOLOGIA
A depresso includa como categoria clnica a partir da primeira
metade do sculo XIX, ao que tudo indica, por Falret (1864). Antes dessa
data, o padecimento que se chama de depressivo era tematizado de outra
forma e recebia outro nome. Elevar esse padecimento a uma categoria clnica
53
implica promover uma mudana radical no campo do entendimento clnico,
o que pode ser feito, e, de tempos em tempos, algo desta ordem acontece.
Sempre que isso ocorre, observa-se uma grande discusso terica, doutrinria,
que denota uma disputa de posies no campo cientfico; neste sentido,
pode ser esclarecedor verificar que reconfiguraes a introduo desse termo
operou no campo psiquitrico. Constataremos, ento, que a categoria
depresso, que a princpio nada tem a ver com a melancolia, vem se sobrepor
mais velha das doenas (e depois ocupar o lugar dela), primeiro degrau da
escada que levar, cem anos depois, construo de um paradigma ordenador
do campo psiquitrico que encontra nesta categoria seu eixo central.
O conceito de depresso, inicialmente, nada mais indica que uma queda
de presso ou deformidade de terreno, sentido que esta categoria oriunda
da fsica, da geologia e no campo mdico da neurologia, originalmente
expressava, e que nestes contextos ainda expressa.
21
Na psiquiatria, esse
conceito comea a ser usado nessa acepo mecanicista, energtica, passando
em seguida a expressar um estado de esprito ou um sentimento,
caracterizado exatamente pela baixa, pela diminuio. Mas diminuio de
qu? Digamos, provisoriamente, da vivacidade afetiva de quem o vivencia.
Todo o problema reside em saber o que que alimenta a vivacidade afetiva;
de que fatores dependeria sua regulao.
A MELANCOLIA NA TRADIO GREGA
O quadro clnico ao qual o diagnstico de melancolia faz aluso variou
enormemente da poca clssica at a nossa, particularmente a partir do fim
do sculo XIX, depois da introduo do conceito de depresso, com a qual
comeou a ser confundido. A complexidade dessa questo leva a que a
classificao nosolgica desses fenmenos esteja sempre suscetvel a
modificaes e revises peridicas e parece inerente ao prprio campo que
estudamos, podendo ser entrevista j nas mais antigas formulaes sobre a
melancolia, no Corpus Hippocraticum, por exemplo.
22
21
Fala-se de depresses num terreno, depresses no capitalismo, depresso das excitaes
nervosas etc. H uma depresso na Etipia que mantm uma grande regio o deserto de
Danakil a 130 metros abaixo do nvel do mar.
22
O acervo disponvel na Internet acerca destas questes fabuloso, e uma visita pgina da
Diviso de Histria da Medicina da National Library of Medicine pode propiciar todas as
referncias necessrias (http://www.nlm.nih.gov/hmd/greek/index.html), inclusive uma exibio
sobre medicina grega.
54
O entendimento clssico aborda a melancolia como dependente dos humores
circulantes, que so quatro: o sangue, a pituta, a bile amarela e a bile negra.
Quando eles esto em equilbrio, misturados na justa proporo, o corpo porta-
se bem; quando desequilibrados, o corpo adoece. a doutrina do Humorismo,
exposta em A Natureza do Homem, livro atribudo a Polibo, genro de Hipcrates.
A preponderncia de bile negra circulante, ou melhor, a ao da bile negra
sobre as faculdades racionais ocasionaria, de acordo com Galeno, a melancolia,
o que, de forma direta e interessante, faz a etimologia encontrar profundas
razes na discusso filosfica sobre as bases corporais das afeces da alma. Alis,
s a partir de Descartes que esse raciocnio pode ser estabelecido, uma vez que,
para os antigos gregos, no h entre corpo e alma uma separao como estabelecida
na filosofia cartesiana. A melancolia ento considerada um problema da bile
negra, tal como a histeria do tero, a hipocondria, dos vasos hepticos, e assim
por diante, no sendo nem mesmo correto dizer-se que desde o fgado ela afetaria
a psique. Na Antigidade grega no existe essa separao. As faculdades racionais
do ser so afetadas pelo desequilbrio humoral, o que se traduz clinicamente
como melancolia, hipocondria, histeria e diversas outras afeces.
Em suma, a melancolia no o resultado linear e direto da presena de
bile negra no sangue, mas do seu excesso e do seu desequilbrio frente aos
outros humores. Reduzida sua exata medida, um dos ingredientes que
constituem o estado de sade, ensina Starobinski (1960): A palavra melancolia
designa um humor natural que pode ser patgeno. E a mesma palavra designa
uma enfermidade mental causada pelo excesso ou desnaturalizao deste humor,
quando afeta principalmente a inteligncia.
23
De qualquer modo, e para
alm da dificuldade semiolgica que isso introduz, a Antigidade foi capaz
de traar com linhas ntidas o quadro clnico do padecimento melanclico,
que se revela, por exemplo, nas descries feitas particularmente por Areteu e
Galeno, que Pinel (1813: 24) considera reveladoras do profundo
conhecimento que os antigos puderam obter dessa doena. A melancolia,
diz Areteu, uma afeco sem febre, na qual o esprito abatido est sempre
com uma idia fixa, insistentemente amarrado a ela (Areteu da Capadcia,
1828 apud Starobinski, 1960:51).
23
Ateno para o fato de que o humor de que a se fala a atrablis, no um afeto ou uma
disposio sentimental. Ateno tambm para o fato de que dois pargrafos adiante no meu
texto o mesmo termo designar exatamente o inverso. Omito deliberadamente os
desdobramentos que no campo da demonologia do sculo XVI dizem respeito ao tema.
Existe enorme discusso a esse respeito, mas ela nos levaria para longe do campo clnico,
ponto central do meu interesse. Uma abordagem clara e elegante acerca da questo pode ser
encontrada em TRILLAT (1991).
55
O QUADRO CLNICO DO MELANCLICO
Quais so os pontos bsicos do quadro clnico a traado enquanto
caracterstico da sndrome melanclica? Abatimento do esprito e idias fixas. O
abatimento do esprito, ao mesmo tempo em que inflige ao sujeito um grande
sofrimento moral, se traduz tambm numa srie de ocorrncias corpreas, o
que torna algumas funes corporais dificultadas. J o contedo das idias nas
quais o doente se fixa revela que ele tece julgamentos sobre sua vida, seu corpo,
sua sade, sua famlia, sua honra, os mais improvveis, por vezes francamente
absurdos, sempre com uma conotao de culpa, abandono, runa.
Observe-se que esses so exatamente os mesmos pontos de que se serve
a psiquiatria ps-kraepeliniana para compor o quadro do deprimido que
ser dito endgeno. No entanto, embora tenha sido uma tendncia
circunscrever nesse quadro a categoria nosolgica da depresso endgena, a
descrio da insanidade manaco-depressiva feita por Kraepelin tem limites
mais vastos, incluindo outros quadros clnicos, o que um anseio de
categorizao mais rigoroso (ou melhor, com fronteiras mais rigidamente
estabelecidas, o que no necessariamente se acompanhar de rigor) certamente
inseriria em outras referncias diagnsticas. Para delimitar a feio que o
problema posteriormente adquiriu, examinarei o que se produziu acerca do
assunto nos decisivos anos que separam Pinel de Kraepelin.
TRANSFORMAES DA MELANCOLIA NA PRIMEIRA METADE DO SCULO XIX
Na classificao nosolgica que Pinel estabelece, distinguem-se quatro
tipos de alienao mental. O primeiro, chamado mania, se caracteriza por
um delrio geral sobre todos os objetos, sendo esta sua caracterstica definidora:
o fato de ser geral. O humor pode ser alegre ou triste. O segundo tipo,
denominado delrio melanclico, consiste em um pequeno nmero de idias
fixas, dominantes, alm das quais no parece haver outros comprometimentos.
O que caracteriza a melancolia este delrio parcial, no o humor, que, alis,
no necessariamente triste.
24
A demncia e o idiotismo correspondem ao
terceiro e quarto grupos, respectivamente (Pinel, 1809). Esquirol, que sucede
a Pinel, adota essa diviso nosolgica com algumas modificaes que incidem,
24
O carter prprio da melancolia consiste em geral em uma leso das funes intelectuais e
afetivas; quer dizer que o melanclico como possudo por uma idia exclusiva ou uma srie
particular de idias com uma paixo dominante e mais ou menos extrema, como um estado
habitual de espanto, de profundos remorsos, uma averso das mais fortes, ou bem o entusiasmo
religioso, um amor dos mais apaixonados, uma alegria extravagante e radiante (PINEL, 1813:97).
56
complicando e aperfeioando as distines clnicas, exatamente neste ponto.
assim que o delrio melanclico, pela razo de nem sempre vir acompanhado
de tristeza, passa a ser designado monomania, designao que privilegia as
idias fixas. Para os delrios tristes, Esquirol reserva o termo lipemania (do
grego lype = tristeza + mania), buscando afastar os resqucios da teoria humoral
(Esquirol, 1838).
25
Embora esse termo no tenha alcanado sucesso na
nomenclatura psiquitrica, reveste-se de uma grande importncia histrica
por oferecer um campo terico-clnico que legitima a ocorrncia de paixes
tristes, abrindo caminho para a concepo de depresso tal como o sculo XX
ir conhecer. Excetuados esses aspectos, as concepes de Pinel referentes
distino delrio parcial, delrio geral so mantidas por Esquirol.
No se deve pensar que a mania e a melancolia de que falam Pinel e
Esquirol sejam as mesmas que aparecem modernamente, o que, no entanto,
comum na psiquiatria norte-americana (Jackson, 1986). Na classificao de
Pinel, o que est em jogo no so entidades mrbidas, mas grupamentos
sintomticos formando sndromes clnicas reconhecveis e diferenciveis umas
das outras, e, portanto, classificveis. A contraposio melancolia/mania como
entidades mrbidas ligadas entre si, embora j tivesse sido explicitamente
referida por Thomas Willis (1622-1670),
26
teve que aguardar Baillarger, Falret
e Kraepelin para ser estabelecida, o que parece ter sido feito de forma
independente por esses autores, embora se admita que Falret tenha certa
precedncia. Aqui no interessa discutir a paternidade dessa idia; apenas
tornar claro o sentido que tinha nesse momento inaugural o que nos preocupa.
Observe-se que reconhecer a alternncia existente entre a sndrome manaca
e a melanclica no o mesmo que fazer disso uma entidade clnica. Essa
25
STAROBINSKI (1960:51) afirma ser a introduo do termo lipemania uma tentativa por parte de
Esquirol de desterrar a mais mnima reminiscncia da teoria humoral.
26
Apud TUKE (1892) A perspiccia desta observao justifica, considerada a poca em que foi
realizada, sua citao por extenso: Esta alternncia entre mania e melancolia tem sido
observada em certos pacientes por um longo tempo, mas temos que admitir que antes de
Baillarger e Falret (pai) nenhum mdico viu neste fato um tipo mrbido distinto e claramente
definido. Nos trabalhos do celebrado mdico ingls Thomas Willis descobrimos a seguinte
passagem sobre as relaes da melancolia com a mania: aps a melancolia temos que tratar da
mania, que tem tantas relaes com a primeira, que as duas desordens freqentemente
seguem uma outra, a primeira transformando-se na segunda, e inversamente. A ditese
melanclica, sem dvida, levada ao seu mais alto grau causa furor, excitao, e estas mudanas
freqentemente transformando-se na melancolia (ditese atrabiliar). Estas duas desordens,
como fogo e fumaa, freqentemente mascaram e substituem uma outra. E se podemos
dizer que na melancolia o crebro e o esprito animal so obscurecidos pela negra escurido,
a mania pode ser comparada a um grande fogo destinado a dispers-lo e a ilumin-lo.
57
alternncia reconhecida desde a Antiga Grcia,
27
mas antes de Baillarger e
Falret no se via nesse fato um tipo mrbido distinto e claramente definido,
como diz Ritti,
28
mas apenas uma transformao da mania em melancolia e
vice-versa. O importante demarcar essas diferenas e evidenciar que somente
a partir da o termo melancolia passa a designar o aspecto depressivo da
loucura circular. Do mesmo modo, importante assinalar o momento
histrico e epistemolgico ao qual cada uma dessas concepes se refere,
mais do que destacar sua pura e simples localizao cronolgica ou
historiogrfica. Quando, na poca clssica, se fala de doenas mentais, o
que assim se designa no um domnio das perturbaes psicolgicas tal
como no comeo do sculo XX se as entender, como campo oposto ao da
patologia orgnica. Da que a melancolia seja um problema humoral, biliar,
e, se nela h algum acometimento do campo psquico, este secundrio a
essa perturbao e determinado por ela. Mas essa no uma via de mo
nica, onde essa instncia deteria o poder de causalidade sobre o campo
psicolgico, mas concebida como uma causalidade recproca, as paixes
despertando humores que, por sua vez, agitam as paixes.
29
A seguinte
observao, feita por Paul Bercherie num livro fundamental, situa
adequadamente o problema:
Assinalemos desde j o profundo erro que constituiria qualquer tentativa de identificar
essas categorias, puramente sintomticas, com nossas entidades atuais. Os termos, que
sobreviveram, poderiam facilmente induzir ao erro, e ainda vemos relatos segundo os
quais Pinel teria descrito a melancolia ou a mania, mas no teria isolado a parania
ou teria confundido a esquizofrenia com a idiotia. Pinel naturalmente viu tudo,
mas no com o nosso olhar; sua nosologia visou a criar grandes classes fenomenais e
comportamentais, convencido que ele estava de que essas grandes divises abarcavam
algo da essncia do real. Pensamos com categorias muito diferentes (...). (Bercherie,
1980:37, grifos do original)
O olhar de Pinel est informado por categorias que antecedem o nascimento
da anatomoclnica; o dos que lhe sucederam depende quase que inteiramente
27
Diz FER (1892:352): Que a mania e a melancolia tenham uma essncia comum, que a
melancolia seja o comeo ou uma simples modificao da mania, que os dois problemas
possam se suceder e se substituir, se interromper mutuamente, um fato reconhecido depois
de Areteu por um grande nmero de autores.
28
No seu comentrio sobre a Insanidade Circular no Dicionrio de TUKE (1892:227), verbete
Circular Insanity.
29
Michel Foucault a referncia bsica, obrigatria, para tudo o que diz respeito a esta questo.
Sua Histria da Loucura continua imbatvel. Para uma citao precisa a esse respeito, vide
FOUCAULT (1978:226 nota 40, e tambm 1978).
58
dela. Para o que me interessa discutir, de qualquer maneira, privilegiarei a
elucidao que Kraepelin estabeleceu, porque a partir dela que Freud fala.
30
O Deprimido Kraepeliniano e o Melanclico Grego
A estrita coincidncia entre o quadro delimitado na descrio da melancolia
feita na Antigidade e o que formulado por Kraepelin a partir de 1896 (e de
maneira definitiva em 1921) como tpico da depresso que aparece na sua
insanidade manaco-depressiva chamativa e convida ao raciocnio a seguir.
Suponhamos temos elementos histricos, clnicos e semiolgicos
suficientes para isso que este quadro, o dito deprimido endgeno na sua
mais pura forma, corresponda ao que se poderia definir como uma verdadeira
melancolia. Essa seria uma psicose afetiva pura, que se deve ter em mente para
fins de raciocnio, mesmo que no seja comumente encontrada como tal na
clnica. Devemos considerar que no se esperou Kraepelin para circunscrever-
se essa forma clnica, perfeitamente delimitada j na metade do sculo XIX. A
melancolia a caracterizada como um distrbio que encontra no sentimento
de misria psquica seu argumento axial, e na sndrome composta por inibio
e lentificao geral de diversos processos orgnicos (nutrio, digesto,
circulao), bem como do comportamento do paciente (retardo psicomotor),
sua caracterizao bsica. Como define o verbete que a ele corresponde no
Dicionrio de Tuke, um distrbio caracterizado por um sentimento de
misria o qual est em excesso do que justificado pelas circunstncias nas
quais o indivduo est colocado. Em seguida, indireta e involuntariamente
corroborando o raciocnio que estou sugerindo, seu autor diz: Na verdadeira
melancolia isto , nos casos em que no h meramente uma expresso, mas
uma real experincia de misria... (Tuke, 1892).
A idia de uma verdadeira melancolia mereceu ateno de Graebner,
que, no sculo XVIII, ao tema dedicou um opsculo (Graebner, 1743 apud
Starobinski, 1960),
31
e j aparece nesta citao de Areteu, perfeitamente
adaptvel ao nosso tempo e aos problemas que o enfrentamento clnico
desses distrbios apresenta:
Conta-se que um indivduo, que parecia acometido por uma enfermidade incurvel,
havendo se enamorado de uma jovem, foi curado pelo amor, o que no haviam podido
fazer os mdicos. Tenho para mim que esse enfermo, antes, havia estado muito enamorado
30
Sobre a passagem da protoclnica anatomoclnica, vide FOUCAULT (1977).
31
Observe-se que esse mesmo problema ocorre em diversos outros campos da discusso clnica,
por exemplo, no da psicose esquizofrnica, onde se confrontado com a tarefa de distinguir
uma verdadeira esquizofrenia de uma psicose dita esquizofreniforme. Trata-se de uma questo
que concerne base metodolgica e conceitual que informa o diagnstico psiquitrico.
59
dessa mocinha, mas, no logrando seu amor, se havia tornado taciturno, triste, sombrio,
e seus concidados, que desconheciam a causa do mal, o acreditaram enfermo de
melancolia; mas logo, ao ter mais xito e poder gozar do objeto amado, tornou-se menos
sombrio e menos atrabilirio, a felicidade dissipou como por ensalmo essa aparncia de
melancolia; e, somente desde este ponto de vista, o amor havia curado a enfermidade e
vencido a melancolia. (Areteu da Capadcia, 1828 apud Starobinski, 1960:24)
32
Excetuadas as desditas amorosas e restringindo o raciocnio aos casos
de melancolia verdadeira, temos que perguntar: o que produz esta doena?
Kraepelin julgava que sua essncia residiria num dano orgnico, o termo
endgeno buscava, tambm, apontar para este fator interno no precisamente
definido, que Kraepelin radicava no corpo. Essa idia fez sucesso, de tal
modo que, regularmente, presume-se existir no deprimido endgeno uma
etiologia biolgica, e a partir do fim dos anos 50 do sculo XX, essa suposio
torna-se largamente disseminada. A psiquiatria atual toma-a como evidncia,
em geral a isso se autorizando na interferncia produzida por um frmaco
sobre o quadro clnico de um determinado paciente. Freqentemente se
invoca a autoridade de Kraepelin para legitimar a determinao orgnica do
padecimento depressivo, mas o mesmo raciocnio poderia permitir uma
concluso inversa, e muitos pesquisadores a empreendem.
33
Uma hiptese to legtima quanto a outra, pelo menos a princpio,
dado que se apiam sobre as mesmas bases. Suposio por suposio, o
direito de ambos igual.
Que razes so invocadas para sustentar tais suposies quando est em
questo um caso especfico? Elas se escoram em dois pilares: o mtodo clnico,
que verifica existir em diferenas perceptveis entre uma vera melancolia e outros
padecimentos eventualmente similares em sua feio fenomnica, e o mtodo
qumico, seja pela verificao do efeito de medicamentos sobre esses quadros,
seja pela tentativa de deteco, no sangue ou na urina, de alteraes bioqumicas
que serviriam para caracterizar esses pacientes.
34
32
Esta mesma questo aparece numa observao publicada na Gazette Salutaire de 17 de maro de
1763: Um soldado tornou-se melanclico em virtude da recusa manifestada pelos pais da moa
de quem gostava muito. Conduzia-se como um sonhador, queixava-se de uma forte dor de
cabea e de um peso contnuo nessa parte. Emagreceu a olhos vistos; seu rosto empalideceu .....
Apud FOUCAULT (1978:268, nota 38). Mas a melhor referncia clssica sobre a melancolia
produzida a partir das vicissitudes da vida amorosa , sem dvida, FERRAND (1623).
33
Por exemplo, FDIDA (1990:599) no verbete Depresso.
34
So tambm utilizados testes psicolgicos (Rorschach, TAT, MMPI) ou entrevistas estruturadas
e rating-scales para definir-se como depressivo um determinado paciente, mas dado que esses
mtodos no possuem especificidade nem confiabilidade para se sustentarem por si ss, considerarei
que eles ficam includos dentro do campo clnico (ou qumico) que lhes d suporte.
60
DA CLNICA QUMICA
O mtodo clnico claramente insuficiente. Basta ver que os casos que
Freud descreve em Luto e Melancolia tambm parecem compatveis com
uma melancolia verdadeira, e ele sublinha que so psicognicos. O prprio
Kraepelin, ciente dessas dificuldades, as encara de forma sensata:
(...) um estado de depresso pode ... ser tambm de origem psicognica ou aterosclertica,
e pode alm disso representar a introduo a uma das psicoses paranicas ou ansiosas
dos anos de involuo, to pouco entendidas at o momento. Embora tenhamos bases
para assumir que a composio do quadro clnico em todos estes casos mostrar certas
diferenas at agora todavia freqente que raramente seja possvel chegar a uma
concluso confivel a partir do estado psquico apenas. (Kraepelin, 1921:94)
Por um lado, foi o encontro com esse tipo de dificuldade, cotidiana na
tarefa clnica, que obrigou a psiquiatria a caminhar no sentido da dissoluo
da noo de entidades mrbidas, forando ao descenso da psiquiatria da
observao que vigorou at essa poca.
Por outro, dizer que a eficcia de um determinado tratamento permitiria
esse esclarecimento tambm no seguro. H tantos casos tratados com
sucesso pela psicanlise quanto por frmacos. A existncia de remisso
espontnea no deve fascinar (Kaplan & Sadock, 1999). As provas
bioqumicas, por sua vez, so incertas. Algumas parecem apontar para uma
direo que pode se mostrar fecunda; outras se destinam a satisfazer um
anseio de que se chegue a comprovar um dano orgnico para o problema,
mais do que a uma efetiva comprovao. Uma noo clnica que ganhou
prestgio e caminhou a passos largos na direo de uma constatao
fortalecedora do paradigma biolgico foi a distino proposta por Leonhard
(1959) entre depresses unipolares pacientes que apresentam apenas
episdios depressivos e bipolares que apresentam episdios de depresso
e de mania, ou apenas mania. Nos ltimos 30 anos coletaram argumentos
favorveis a essa distino, muito importantes na medida em que apontariam
para uma resposta diferencial teraputica existente entre essas diferentes
classes de pacientes. Tais argumentos, no entanto, vm sendo questionados
de modo firme e consistente.
35
Independentemente desses questionamentos, o fato que o campo da
indagao psiquitrica tem aparentemente conseguido circunscrever a
melancolia kraepeliniana sucessivamente redefinida como psicose manaco-
25
Vide BLACKER & TSUANG (1992).
61
depressiva, depresso endgena, depresso maior, depresso unipolar ou bipolar
num espao de investigao que praticamente se restringe biologia. E que
no inclui apenas a verdadeira melancolia, aqui est o pulo do gato. Parte-se
dela, da doena afetiva endgena recorrente, para evidenciar sua suposta base
orgnica, sua origem gentica, e em seguida universalizam-se as concluses
obtidas uma concluso de conjunto a partir de resultados parciais, como
dizia Gladys Swain no texto antes mencionado. assim que, partindo-se da
clssica definio de insanidade manaco-depressiva, se chega a desconsiderar
qualquer diferena entre depresso endgena e neurtica, e mesmo entre
depresses de qualquer espcie, a partir de ento englobadas sob a designao
abrangente de um espectro das doenas afetivas,
36
tudo na busca da base
neurolgica da doena e em prol da felicidade. H a um movimento que
pode ser delineado como indo da clnica qumica, movimento que no
naturalmente decorrente do avano na elucidao da verdade dessas ocorrncias
clnicas, como uma leitura ideolgica ou apressada seria levada a formular,
mas produzido com base em certas reverses conceituais em que a
transformao da figura nosolgica da depresso ocupa lugar de destaque.
Desse modo, partindo-se da figura clssica da melancolia, pode-se ver a
introduo do diagnstico de depresso operando essa reverso e permitindo
a construo da razo depressiva, princpio explicativo que passa a vigorar
desde meados da dcada de 60 no campo psicopatolgico, tornando-se a base
metodolgica para a pesquisa psiquitrica dos ltimos 30 anos. Nada poderia
exemplificar mais claramente o que tento dizer do que este trecho:
Nenhum destes sintomas parece ser depressivo, superficialmente, mas, uma vez que
ocorrem em circunstncias psicolgicas capazes de induzir depresso (como a perda de
algum querido) e, s vezes, respondem ao tratamento com medicao antidepressiva,
ou terapia eletroconvulsiva, so considerados equivalentes depressivos. Devido ao fato
de as evidncias de pesquisa indicarem que a medicao antidepressiva no melhora o
humor de pessoas normais que no esto clinicamente deprimidas, os psiquiatras inferem
que pessoas doentes, sem sintomas depressivos, mas que ainda assim reagem ao
medicamento antidepressivo, sofrem de alguma anormalidade fisiolgica, como acontece
com os mais tipicamente deprimidos. (Klein & Wender, 1987:66)
Examinarei agora como a noo da depresso endgena gradativamente
turvada por uma discusso que neutraliza a fronteira entre o que seria uma
diferena neurtico-psictico no campo do padecimento depressivo, discusso
36
Ver KENDELL (1969). Ver, ainda, WINOKUR et al. (1975), que prope a oposio DSD versus
PDD como uma tipologia que, baseada em diferenas na incidncia familiar e no tipo clnico,
como uma tipologia alternativa oposio endgeno-reativo e dicotomia neurtica-psictica
(HUDSON & POPE, 1990).
62
na qual o frmaco tem papel primordial. No h como esclarecer esse
processo sem observar a ligao existente entre a idia de sndrome depressiva
que ento erigida, com o frmaco, ele prprio atuando como determinante
no estabelecimento das sndromes. Graas s modificaes conceituais a
partir da empreendidas, a indstria farmacutica consegue universalizar o
uso desses medicamentos. Vejamos como isso se estabelece.
O estudo do fenmeno depressivo encontra, na primeira metade do sculo
XX, os mesmos problemas metodolgicos com os quais se debate a psiquiatria
no fim do sculo XIX: a insuficincia do mtodo clnico, a falta de parmetros
seguros para se definir um tratamento, a indefinio dos critrios acerca da
evoluo. diante desse horizonte que se pode entender a importncia que
adquiriu o fato novo surgido a partir dos anos 50, o advento dos medicamentos
psicotrpicos, em particular da classe agrupada sob a denominao geral de
antidepressivos. Admite-se que eles contriburam enormemente para esse
estudo. Pouco dito, no entanto, acerca das modificaes que sua introduo
produziu no campo clnico, e de sua influncia decisiva para a mudana operada
na classificao do padecimento depressivo (e, portanto, no modo de operar
mdico-psiquitrico sobre a questo), com resultados que no so isentos de
crtica. H todo um complexo problema metodolgico e epistemolgico
envolvido na avaliao que pode ser feita a partir destes estudos, o que
freqentemente no considerado.
O frmaco passa a ser o eixo diretor dos argumentos, estando a clnica
submissa a sua ao. interessante constatar que concluses diametralmente
opostas coexistem. De um lado, autores que, priorizando as distines clnicas,
afirmam haver, entre os diversos estados depressivos, diferenas notveis
em suas respostas aos tratamentos. o caso de Ey, por exemplo, que encontra
no frmaco um aliado para seu raciocnio clnico, o que o leva a citar
Hipcrates: O tratamento em definitivo o que revela a natureza da
enfermidade, e a declarar serem as teraputicas antidepressivas as que mais
contribuem para a reviso nosogrfica das depresses (Brisset, Bernard &
Ey, 1969:39). A partir do efeito produzido pelo frmaco, faz-se no tratado
de Ey um raciocnio diferencial. Na base deste est a idia de que o tratamento
incidiria sobre o que seria a essncia da doena. Trata-se de uma suposio
que se alastrou nos anos 60 e 70, fomentada tanto pelos pesquisadores da
psiquiatria biolgica quanto pela indstria farmacutica: o frmaco atua
sobre a base do processo sendo esta a razo de sua eficcia.
63
Essa suposio opera como motor do raciocnio que ento se estabelece,
sendo, portanto, definidora das concluses que a partir dele se obtm.
Vejam-na operando nesta citao (que curiosamente extrai dos mesmos
pressupostos concluses que caminham na direo inversa ao que afirmava
Ey no texto antes citado): As depresses neurticas, de suma importncia
na prtica clnica de nossos dias, so muito mais comuns que as formas
atenuadas da psicose manaco-depressiva. A resposta rpida desses estados
aos antidepressivos modernos semelhante observada na depresso
endgena (Mayer-Gross, Slater & Roth, 1972:199). O que diz o raciocnio
a empreendido? Em primeiro lugar, ele se ampara na distino entre dois
tipos de depresses, que seriam as depresses neurticas e as formas atenuadas
da psicose manaco-depressiva. Impe-se, portanto, perguntar: o que esses
autores consideram ser as depresses neurticas? Adiante examinarei
especificamente essa noo, mas desde j alerto o leitor de que no se
surpreenda ao constatar que, em sua grande maioria, so enquadrados nesta
categoria exatamente os pacientes queixosos de depresso, tal e qual estudamos
anteriormente. Esses quadros seriam mais comuns que as formas leves de
psicose manaco-depressiva, afirma-se em seguida. Evidentemente, existe
mais queixa de depresso do que depresso propriamente dita, o que no
difcil de entender. Esses pacientes responderiam aos medicamentos
antidepressivos como os verdadeiros melanclicos.
Tal posicionamento culmina por desconsiderar a distino entre luto, luto
patolgico e melancolia, base das consideraes freudianas, primeiro momento
da estratgia que termina prescrevendo tratamento qumico para todos. Com
base na homogeneizao que da resulta, seus autores no hesitam em inferir
deste fato a existncia de um substrato metablico ou endgeno inerente, o que
nos leva a classific-los no grupo das psicoses manaco-depressivas (Mayer-
Gross, Slater & Roth, 1972:199). Essa inferncia, at aqui pura suposio, foi
elevada categoria de evidncia, traduzindo-se no campo no acadmico da
discusso psiquitrica no refro a depresso uma doena!, a partir do que se
universaliza a medicamentao desses pacientes. Mas como os autores citados
no desconhecem as peculiaridades da prtica clnica, acrescentam que no
tratamento a longo prazo a resposta difere nitidamente da das depresses
endgenas, o mesmo acontecendo com seu quadro clnico (Mayer-Gross, Slater
& Roth, 1972:199), embora no extraiam conseqncias desta afirmao.
Limitam-se a advogar pela reformulao do conceito de psicose manaco-
depressiva com a ajuda de tcnicas clnicas sistemticas e da estatstica moderna
(Mayer-Gross, Slater & Roth, 1972:199). De minha parte, acredito que, na
64
medida em que o medicamento responde apenas de forma colateral e no
especfica demanda que veicula a queixa do paciente, no de espantar que
seu potencial teraputico se esgote num curto tempo, o que joga por terra o
argumento acerca da especificidade do frmaco nesta ao (e a experincia
clnica abundantemente comprova). Em contrapartida, quem estiver
interessado em obter ilustraes de abruptas eficcias teraputicas pode se
remeter histria dos tratamentos da neurose nos sculos XVIII e XIX, onde
numerosos exemplos sero encontrados.
Agora, considerando que o texto aqui comentado foi escrito no comeo
dos anos 60 e que nestes quase quarenta anos o que os autores advogavam
foi realizado com grande afinco pela psiquiatria, talvez tenhamos hoje
condies de olhar criticamente para esse processo de biologizao da
depresso. Tal estudo me levar a destacar os diferentes universos conceituais
que orientam o uso (e, conseqentemente, o sentido) dos termos em questo,
o que permitir avanar em direo ao seu esclarecimento clnico e nosolgico.
Observe-se que as afirmaes de Mayer-Gross vo ao mesmo tempo na
mesma direo e na direo oposta s de Henri Ey no texto antes citado.
37
Este no encontra a mesma resposta positiva que Mayer-Gross. Ou seja, h
uma diferena no que cada um obtm dos mesmos frmacos. Para um, a
eficcia do medicamento verificvel tanto no deprimido endgeno quanto
nos casos de depresso neurtica. Para o outro, a resposta de um desses quadros
evidente (ele se refere ao deprimido kraepeliniano verdadeiro), e notavelmente
diferente da encontrada no neurtico deprimido.
38
No entanto, ambos
admitem que o tratamento incidiria sobre a essncia natural da enfermidade,
e, em coerncia com o efeito divergente que obtiveram, um supe a existncia
de um fundamento nico para ambos os quadros, enquanto que o outro
acredita que so quadros clnicos que tm bases distintas.
A citao de Henri Ey datada de 1967. Depois disso, tambm a ejaculao
precoce, a enurese noturna, a sndrome pr-menstrual, as fobias sociais, os
distrbios obsessivo-compulsivos, a sndrome do pnico, a bulimia e outros
27
Centenas de referncias poderiam ser aqui citadas para conferir consistncia acadmica a este
argumento. Se optei por me limitar a dois tratados de psiquiatria clnica, um ingls e outro
francs, no foi por medida de economia, mas como homenagem ao papel formativo dessas
obras no contexto psiquitrico dos anos 70-80, a sua tradio e consistncia.
28
Mas a reao s teraputicas antidepressivas o que est geralmente considerado como o teste
determinante que permite afirmar a independncia da depresso neurtica e da depresso melanclica
endgena. Em suma, as depresses neurticas reagem menos bem e s vezes no de todo aos
tratamentos de choque e aos antidepressivos, (...) (BRISSET, BERNARD & EY, 1969:252).
65
problemas clnicos (neuropatias diversas, por exemplo) passaram a ser curados
com antidepressivos. Com a estratgia assim definida, formulou-se a noo
de depresso mascarada, e toda a sistemtica classificatria dos distrbios
psiquitricos foi remodelada. Esse processo d origem a uma classificao para
fins de pesquisa, e que, portanto, tinha seu alcance limitado a um universo
restrito (Feighner et al., 1972),
39
a qual encontra considervel apoio,
particularmente na psiquiatria norte-americana, que, por nunca ter tido uma
tradio clnica consistente, fica sem ter como fazer uma conteno frente a
essas transformaes, ganhando, no fim dos anos 70, respaldo oficial e passando
a abarcar todo o campo clnico ao subsidiar a logstica desde a qual foi elaborada
uma nova sistemtica de classificao dos transtornos psiquitricos,
40
o que
inaugura no campo nosogrfico um fenmeno cujas conseqncias, tanto
benficas quanto nocivas, devem ser examinadas minuciosamente.
O argumento terico produzido com base em experincias com drogas
metodolgica e epistemologicamente muito complexo. Isso pode ser verificado
recordando que o haloperidol e a clorpromazina apenas acidentalmente foram
definidos como neurolpticos. At ento, nada mais eram que derivados de
uma planta, a Rauwolfia serpentina, que se descobriu possuir propriedades
anti-hipertensivas, e de um medicamento anti-histamnico, a prometazina.
Essa eventualidade, que no representa um problema, revelando apenas a
interferncia do acaso na cincia, permitiu que se descobrisse a ao
neuroplgica, posteriormente chamada neurolptica (Poldinger, 1968:22).
Mas a partir dela poderemos discernir um equvoco existente nesta discusso,
que, por no ser claramente formulado, produz importantes desdobramentos.
Por se tratar de um neurolptico, o haloperidol comeou a ser usado no campo
psiquitrico, e pde-se verificar a competncia de seu efeito neutralizador
sobre as alucinaes e alguns delrios, e no controle da agitao psicomotora.
A problemtica tem incio nos anos 70, quando ganham nova definio,
passando a ser designados antipsicticos. Diante disso, impe-se a pergunta:
esse efeito suficiente para que tal designao seja atribuda? No seria preciso
mais? O que esse efeito ensina sobre a psicose? O mesmo argumento pode ser
transposto ipsis litteris para os antidepressivos.
O fato de uma determinada sndrome clnica melhorar com o uso de
drogas atualmente rotuladas antidepressivas no revela que sua natureza
29
Vide tambm SPITZER, ENDICOTT & ROBINS (1978).
40
Vide o DSM-III Diagnostic and Statistical Manual, Third Edition, produzido pela Associao
Psiquitrica Americana (1990).
66
seja da ordem do que psicopatologicamente se define como depresso. Para
a psiquiatria bioqumica, na medida em que se subordina ao experimento
medicamentoso, oportunisticamente homologado como retrato fiel do
fenmeno biolgico suposto ser sua base, isso poderia ter legitimidade, mas
visto que a ao do medicamento , ela prpria, uma incgnita, no se deve
ser muito afoito em reconhec-lo. Melhor seria no ter que lembrar a
talidomida, a metaqualona e tantas outras substncias consideradas eficazes
e especficas, alm de seguras, at os danos por elas provocados tornarem-se
conhecidos. No horizonte dessa discusso, existe uma marca lingstica que
no se pode desconhecer: a de que hoje o significante depresso, em parceria
com o significante antidepressivo, faz sucesso. Sublinhe-se o termo hoje.
Ele pode ajudar a que se abra uma possibilidade de entender que, mais do
que a qualquer varivel bioqumica, o sucesso dessa dupla se deve
peculiaridade que assumiu na nossa poca o mal-estar na cultura, e a uma
marca significante que caiu no gosto de certa parcela do pblico.
A psicanlise, por sua vez, estando livre desse atrelamento, pode considerar
tais fenmenos desde outras perspectivas, que adiante examinarei. O
importante agora perceber essa subordinao atuando. Pois ela que age no
subterrneo de numerosas formulaes encontradas em textos psiquitricos, e
inclusive em textos psicanalticos, da atualidade. Evidentemente, isso que
estou considerando a subordinao de um discurso a uma posio ideolgica
aparece nesta discusso em sua forma invertida, como se fosse uma posio
de soberania cientfica. Mas no apenas isso. Os valores de objetividade, iseno
e neutralidade que a cincia carreia so dinamizados e elevados a uma grandeza
extraordinria com a suposio da especificidade do frmaco na produo de
seu efeito. o que almeja este autor:
A questo : por que todos esses agentes extremamente potentes no fazem praticamente
nada em seres humanos normais? Se voc d ltio, inibidores da MAO, tricclicos,
para um humano normal, praticamente nada acontece, exceto sedao. Voc pode
estar afetando todos estes mecanismos bioqumicos e fisiolgicos exatamente do mesmo
modo que nas pessoas deprimidas, mas eles produzem muito poucas mudanas.
41
Ou seja, o medicamento viria em resposta ao que exatamente falta ao
paciente. E o que lhe falta? Essa questo delimita o lugar onde se situa a
discusso sobre a causa da depresso, a qual se vale de alguns conceitos que
agora podero ser mais bem examinados, por exemplo a noo de
41
KLEIN. Comentrio feito durante a discusso do trabalho apresentado por MENDELS, STERN &
FRAZER (1976:63).
67
endogenicidade anteriormente mencionada. Seu exame permitir obter
elementos para entender momentos diversos na formulao psiquitrica dos
transtornos depressivos, e preparar o terreno para a crtica de sua utilizao
na atualidade da discusso psicofarmacolgica. Desde j, antecipo que no
horizonte desta discusso se inscreve a noo de uma leso bioqumica: se
algo falta no paciente, quer dizer que disso ele estaria lesado. Em suplncia
a essa leso, o frmaco agiria. No mais o excedente de atrablis que deve
ser removido, princpio teraputico que vigorou durante alguns sculos.
Agora, cabe repor o que falta. E o que que falta? O que o frmaco oferece!
o princpio da razo depressiva em ao.
Observe-se que essa questo converge para o que antes foi falado em
termos do estabelecimento de um continuum do padecimento depressivo.
Esse continuum, que se resumia a uma noo clnica, um continuum de formas
clnicas, encontra ancoragem etiolgica ao ser pensado como tendo um
fundamento causal comum. Desse modo, uma noo clnica adquire dimenso
etiolgica, sendo elevada dignidade de um princpio metodolgico.
Conseqentemente, explica-se o continuum a partir desse fundamento. Isso
autoriza a que se faa do conhecimento clnico do campo da depresso uma
leitura espectral supostamente capaz de apreender os diversos momentos dessas
ocorrncias, reduzindo-as ao seu fundamento (e tratamento) comum.
Juntando-se a uma e outra, pode-se concluir que o continuum construdo
tendo a suposio de uma natureza biolgica desses distrbios na sua base, e
a constatao de eficcia de uma determinada droga como avalista da veracidade
da suposio erigida, alada desde ento condio de paradigma da psiquiatria
biolgica, aqui designado princpio da razo depressiva.
Esse sonho triunfante e magnnimo de responder com especificidade
cientfica e preciso laboratorial ao que faltaria aos pacientes alimenta um
mundo de pesquisas, mas a dita leso bioqumica no mostra sua face, seno
na fico farmacolgica. Considerarei que essa figura conceitual, mais do
que relacionada a uma leso do paciente, uma metfora por cuja autoria
quem poderia responder seu autor, o farmacologista ou o bioqumico. Na
clnica, no essa a questo. Sem dvida, ao deprimido falta algo; se tivermos
como pensar esta falta de modo outro, poderemos entender que a droga
supre o sujeito independentemente e para alm da ao fisiolgica da
substncia que veicula, por exemplo, ocupando o lugar do objeto que lhe
falta. O frmaco uma metfora dessa falta. Com apoio nesse esclarecimento,
impressionante constatar quo justo e apropriado se mostra o comentrio
que Starobinski enderea aos remanescentes da teoria atrabiliria: A atrablis
68
uma metfora que se desconhece a si mesma e que quer impor-se como um
fruto da experincia (1960:45). Esse o ponto ao qual chegarei na seqncia
deste raciocnio. Antes, porm, estudarei como a tradio psiquitrica se
enfrentou com esse enigma e com os problemas que seu estudo levanta.
Recapitulando o caminho at aqui. Mais que fazer um rastreamento
histrico das idias psiquitricas acerca da depresso, o que me interessou
foi, em primeiro lugar, destacar a circunscrio de uma sndrome clnica
que desde a Antigidade ir caracterizar a melancolia. Isso introduziu um
marco de referncia clnico necessrio para alcanar as diferenas conceituais
que interferiram na utilizao que se passou a fazer desse termo, alterando
seu sentido, passo intermedirio necessrio a preparar o terreno para a crtica
da concepo da depresso na atualidade, quando essa categoria diagnstica
substitui a de melancolia, passando em seguida a ser aplicada a quadros que
em nada se assemelham sndrome clnica estabelecida desde a Antigidade.
Esse esclarecimento permitir situar a complexidade e as diversas facetas
existentes no problema, poupando-me do risco de tentar resolv-lo anulando-o
enquanto tal. Atravs do exame das questes problemticas na classificao desses
distrbios, analisarei os aspectos conceituais que so relevantes a eles, tanto em
termos de sua caracterizao clnica quanto na sua fundamentao etiolgica.
Para ampliar o campo de abrangncia dessa abordagem e, ao mesmo
tempo, facilitar minha tarefa, exporei no prximo captulo as categorizaes
que fazem autores diversos, no seu esforo de ordenar classificatoriamente o
problema, o que possibilitar uma visada panormica sobre o assunto,
respaldando um exame ao mesmo tempo epistemolgico e histrico-
cronolgico. Esse me parece mais fecundo do que um estudo apenas evolutivo
das classificaes, no s por ser mais amplo, como tambm por permitir
visualizar as diferentes categorias com as quais se busca organizar a apreenso
dos fenmenos em questo, e a tenso entre elas existente. Isso permitir
avanar na discusso sobre a causa, alm de realar um aspecto j evidenciado,
o de como a clnica psiquitrica e psicopatolgica cedeu seu lugar a uma
clnica ordenada pela farmacologia, desconsiderando as diferenciaes clnicas,
bem como as distines etiolgicas, dos diversos padecimentos depressivos, e
nivelando atravs de um recurso farmacutico a complexidade conceitual
e clnica da questo. O detalhado exame dessas categorias clnico-conceituais e
uma precisa delimitao da discusso etiolgica se apresentam, portanto, como
preliminares necessrias para se avanar.
69
Para alm da crtica que fiz, que buscava desnudar a estratgia que
viabilizou a construo desse paradigma, cabe, considerando o que ela
esclarece, indagar como encontrar orientao dentro desse complexo campo.
Estaremos ento em condies de examinar a contribuio que podemos
obter na obra de Freud ao seu esclarecimento.
70
71
Examinarei as formas com as quais se tem classificado a depresso, no
na iluso de que a resolverei os problemas que busquei caracterizar, mas
com vistas a melhor discernir os impasses subjacentes a elas. Todo o problema
diz respeito ao critrio que ser usado para qualificar a depresso: que mtodo
empregar? Para expressar as relaes existentes entre diferentes membros de
uma populao heterognea dois so utilizados. Agrupando-os em
subpopulaes, o primeiro, por sinal, o mais usado, com o qual
habitualmente estamos mais acostumados nossa vida, em geral, se ordena
em torno destas categorias: escuro/claro, dia/noite, branco/preto, por
exemplo. Existem, no entanto, situaes em que a categorizao e o
estabelecimento de tipologias foram substitudos pelo reconhecimento (ou
tentativa) de uma dimenso. Isso tem ocorrido em contextos em que se
dispem de instrumentos apropriados de medida, e onde reconhecido
que a distribuio de indivduos ao longo da escala relevante contnua, e
no descontnua. Altura, peso, inteligncia, tenso arterial so exemplos
onde mais fecundo alocar os sujeitos em posies em um ou mais eixos,
em vez de reuni-los em subgrupos.
Seria a depresso uma questo de dimenso, e no de categoria? Essa
uma escolha que desde o fim do sculo XIX, incio do sculo XX, comeou
a vigorar para o campo psiquitrico: os pacientes poderiam ser classificados
em diferentes categorias diagnsticas correspondentes aos diferentes tipos
de doenas que apresentassem, como Kraepelin estipulava, ou seus quadros
clnicos seriam tomados em diferentes leituras sindrmicas baseadas no seu
perfil sintomtico, como sugeria Jaspers. Essa dupla face do problema da
3
A DEPRESSO EM SUAS DIVERSAS FORMAS CLNICAS
72
classificao dos transtornos mentais coexiste desde ento, e de maneira
geral pode-se circunscrever o horizonte da classificao da depresso partindo-
se de uma dicotomia, o plo a oposto ao plo b, que num dado autor
tratada levando em conta critrios etiolgicos, e em outro, de distines
clnicas. Uma vez que, at hoje, no se chegou a nenhum esclarecimento
etiolgico conclusivo e que as fronteiras existentes entre os diversos
padecimentos depressivos so fragilmente definidas, a questo fica
permanentemente aberta discusso. Duas questes, portanto, existem a
sobrepostas: os pacientes sero agrupados em categorias ou em dimenses?
Os critrios para que essa distino seja feita sero clnicos ou etiolgicos?
Daqui para a frente, verificarei a complexidade inerente a esse problema
e demonstrarei as formas diversas que a psiquiatria forjou para enfrent-lo,
dentro dessa dupla vertente em que se desdobrou. Sua resoluo, portanto,
pressupe uma teoria que possa dar conta tanto de um quanto do outro
desses aspectos, o que, evidentemente, uma tarefa difcil. Vimos que a
psiquiatria, no dispondo dos recursos conceituais que a capacitariam a lev-
la adiante, ingressa numa crise que a obriga a abandonar os preceitos clnicos
que constituem sua herana e abraar a causa neuroqumica. Tentarei situ-la
com as ferramentas da psicanlise. Para a chegar, abordarei seqencialmente
trs conjuntos de questes: a primeira, relacionada elucidao do sentido
dos termos utilizados na categorizao clnica, nosolgica e etiolgica do
problema, ser introduzida a partir do quadro seguinte, que, fazendo da
classificao da depresso um panorama sintico, visa compor uma cartografia
da nosografia psiquitrica da depresso.
42
A discusso minuciosa dos termos
que a organizam me levar segunda, introduzida pelo vis desta pergunta:
cabe preservar a figura de uma neurose depressiva? Seu exame introduzir a
terceira, que indagar sobre a insero que nesta discusso possui a oposio
entre luto e melancolia, e permitir fazer a ponte entre ela e o saber freudiano.
42
As categorias diagnsticas do DSM-III, III-R e IV , bem como da CID 9 e 10, no constam
deste quadro, e sero abordadas na seqncia do texto. O quadro reproduzido de KENDELL
(1976) sem alteraes.
73
TIPOLOGIAS SIMPLES
UMA CATEGORIA
LEWIS Doena depressiva
DUAS CATEGORIAS
ROTH Depresso endgena / Depresso neurtica
Depresso vital/ Depresso pessoal
Depresso Fisiolgica Tipo S/ Depresso
Psicolgica Tipo J
TRS CATEGORIAS
CID 6
Reao manaco-depressiva
Melancolia involutiva
Reao neurtica depressiva
QUATRO CATEGORIAS
Psicose manaco-depressiva, tipo depressivo
Melancolia involutiva
Psicose reativa depressiva
Neurose depressiva
Depresso psictica
Depresso ansiosa
Depresso hostil
Jovens depressivos com distrbio de personalidade
CINCO CATEGORIAS
BLINDER
Depresso fisiolgica com retardo
Depresso de tenso
Depresso esquizo-afetiva
Depresso secundria a problemas na vida
Depresso como um prdromo de doena orgnica
74
WINOKUR
KIELHOLZ
Depresso Orgnica
Depresso Sintomtica
Depresso Esquizofrnica
Depresso Cclica
Depresso Peridica
Depresso Involutiva
Depresso Neurtica
Depresso de Exausto
Depresso Reativa
SISTEMAS DIMENSIONAIS
UMA DIMENSO
Psictica/ Neurtica
DUAS DIMENSES
Psicoticismo/ Neuroticismo
TIPOLOGIAS ORDENADAS
Doena do Espectro
da Depresso
Doena Bipolar
Primria
Doena Unipolar
DOENA AFETIVA
Doena Depressiva
Pura
Secundria
Depresso Somatognica
Depresso Psicognica
Depresso Endgena
75
A NOSOGRAFIA PSIQUITRICA DA DEPRESSO
Nas pginas seguintes falarei extensivamente sobre aquelas que so no
nosso meio as classificaes mais freqentemente utilizadas, tanto em nvel
institucional quanto no mbito das publicaes acadmicas instruindo,
por exemplo, os diagnsticos que os profissionais utilizam para seu trabalho
cotidiano na rede pblica e privada da assistncia mdico-psiquitrica, bem
como as pesquisas que laboratorial ou universitariamente se realizam. Sero
consideradas oficiais a CID (Classificao Internacional de Doenas e Causas
de Morte) da Organizao Mundial da Sade, atualmente em sua dcima
reviso, e o DSM, abreviatura de Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder, classificao elaborada pela Associao Psiquitrica Norte-
Americana, atualmente em sua quarta edio. A histria dessas classificaes
no sem importncia.
A Lista de Causas de Morte, de onde se originou a CID, foi introduzida
por Jacques Bertillon em 1893 e recebeu aprovao geral e imediata,
inicialmente nos Estados Unidos, e, logo, em nvel internacional. Foi revista
pelo prprio Bertillon em 1900, 1910 e 1920, em Conferncias
Internacionais de Sade. A quarta reviso foi realizada em 1929, a quinta em
1938, a sexta, severamente criticada pela quase unanimidade dos psiquiatras,
43
em 1946, a stima em 1955, a oitava em 1965, a nona em 1976 e a dcima em
1990. O DSM originou-se em 1952 com a primeira edio do Manual de
Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais (DSM I), embora a Associao
Psiquitrica Norte-Americana j se dedicasse a produzir classificaes desde
muito tempo antes.
44
Para o desenvolvimento da segunda edio, seus
patrocinadores optaram por tomar como base a CID 8, o que deu lugar
reviso de 1968 (DSM II), no havendo diferenas significativas entre as duas,
excetuada a escolha deliberada feita pelo DSM de no utilizar o termo reao,
optando, em seu lugar, por neurose.
45
Na nona reviso, a depresso foi
enquadrada por meio de dez cdigos diagnsticos, que vo da demncia senil,
tipo depressivo, aos transtornos depressivos no classificados em outra parte,
43
EY (1954:20) afirma: A enumerao mal-equilibrada em suas rubricas inumerveis e, por
assim dizer, sem ordem. Ns no terminaramos se a quisssemos comentar.
44
EY reproduz (1954:24) uma classificao da APA de 1934. Nesta, a depresso aparece no captulo
das psiconeuroses (como depresses reacionais) e no captulo da psicose manaco-depressiva.
45
Todos os termos diagnsticos a seguir mencionados deveriam vir entre aspas. No entanto,
como isto tornaria o texto demasiadamente carregado, optei por deix-los sem aspas, chamando
a ateno do leitor para que os leia levando em conta esta nota.
76
passando pela psicose manaco-depressiva, tipo depressivo, pela psicose manaco-
depressiva circular, fase depressiva, pela psicose manaco-depressiva circular,
mista, pela psicose no orgnica (reativa), depressiva, pela depresso neurtica,
pelo transtorno afetivo da personalidade, pela reao depressiva breve, no
psictica, e a reao depressiva prolongada, no psictica.
O DSM-III (1980), por sua vez, implicou uma importante reviravolta
no s terminolgica, mas particularmente no que diz respeito incluso
de critrios de diagnstico especificados e no estabelecimento do diagnstico
em eixos diversos, que abarcam desde as sndromes clnicas (eixo I), e os
distrbios do desenvolvimento e distrbios da personalidade (eixo II), aos
distrbios e condies fsicas (eixo III), e gravidade dos estressores
psicossociais (eixo IV), at a avaliao global de funcionamento (eixo V). O
mais importante, entretanto, no foi a mudana na sistemtica diagnstica,
mas sim a conjuno desta com a transformao das categorias clnicas
utilizadas para estes diagnsticos, o que comentarei adiante.
O CONCEITO DE ENDGENO
Atravs da designao endgeno, a psiquiatria busca, desde Kraepelin,
qualificar a depresso. Isto a qualifica? Houve uma poca em que se pensou
que sim. Atualmente, sabe-se que no. A incerteza que essa oscilao produziu
no campo da discusso psiquitrica contempornea fomentou um descrdito
para com as categorias da antiga clnica, que se encontra, juntamente com outros
fatores, na raiz das reformulaes propostas desde a apario do DSM-III, o que
culminou no abandono dessas categorias. Este no suficiente para resolver
o problema, que se mantm em aberto, mesmo tendo sido deixado de lado
pela psiquiatria moderna. Por essa razo, mantendo as categorias da clnica
clssica, indagarei sobre o espao de validade clnica, nosolgica e
epistemolgica que elas ocupavam, o que trar elementos conceituais para
avanar o questionamento.
O termo endgeno no apareceu na literatura inglesa at 1920,
46
e era
virtualmente ignorado na psiquiatria americana at a dcada de 50, embora
tenha sido introduzido em psiquiatria em 1893 a partir da apropriao que
Moebius faz da dicotomia endgeno/exgeno originalmente introduzida
46
Para o que segue neste e nos trs prximos pargrafos, vide LEWIS (1971, 1972) e STAROBINSKI
(1976, 1999).
77
no campo da botnica no comeo daquele sculo.
47
O uso que Moebius faz
do termo busca superar a insuficincia que admitia existir na distino, em
vigor na poca, entre distrbios orgnicos e funcionais. Suas razes eram
simples: na medida em que se dependia de achados patolgicos para comprovar-
se a organicidade de um determinado distrbio, na maior parte dos casos
ficava-se sem a possibilidade de demonstrar-se a existncia dessas leses, seja
por falta de instrumental apropriado para a investigao, seja pela inexistncia
de leso detectvel, o que, no entender de Moebius e de toda a fisiopatologia
que lhe sucedeu, no quer dizer que a leso no tenha ocorrido.
Passou ento a ser um termo coloquialmente utilizado para designar
uma causa interna, um processo orgnico no especificado, como no exemplo
seguinte. Abordando a depresso ou a angstia comumente verificadas no
perodo inicial do episdio esquizofrnico, seu autor afirma: No fundo,
raro que muitos homens, ainda quando no todos, experimentem o aumento
da afetividade corporal (por causas endgenas, quer dizer, somatgenas)
como vivncia atormentadora de culpa (Conrad, 1963:51). uma utilizao
no conceitual, que se tornou comum nos pases de lngua alem no fim do
sculo XIX, e se aproxima da que faz Freud em diversos momentos de sua
obra (por exemplo, no Projeto, nas cartas a Fliess, e muitos outros) quando
fala em fator (ou tenso, estmulo, excitao, quantidade) endgeno,
designaes por meio das quais busca dar forma conceitual a alguma coisa da
ordem de uma intensidade que em sua prtica ele verifica existir e que atuaria
enquanto causa. o que est em questo quando, na famosa carta de 21 de
setembro de 1897, comunica a Fliess o abandono da teoria que tinha lhe
servido de guia nos cinco anos anteriores, e assinala que o fator de uma
predisposio hereditria recupera uma esfera de influncia (Freud,
1895a:302), em contraposio teoria traumtica at ento vigente, da
sexualidade humana considerada exgena, intrusiva. Esse lugar ser ocupado
aps 1905 pelo conceito de pulso. Nas Conferncias Introdutrias, o termo
ressurge: So as neuroses enfermidades exgenas ou endgenas?, pergunta
Freud (1916-1917:316). A resposta que nessa ocasio produz leva-o s sries
complementares, forma elegante e diplomtica de responder aos seus
interlocutores mdicos, que insistiam na preponderncia da hereditariedade
47
Apud LEWIS (1971). Registre-se aqui, como uma curiosidade, que Moebius comparece numa
das cartas que Freud enderea a Fliess. O hipocondraco se debater largo tempo antes de achar
a chave para suas sensaes, de estar gravemente enfermo. No se confessar que aquelas provm
de sua vida sexual, mas lhe deparar a mxima satisfao que sua enfermidade no seja endgena,
nos termos de Moebius, mas exgena; em conseqncia, est envenenado (FREUD, 1895b:250).
78
na determinao dos fatos psicopatolgicos, quando Freud acentuava
exatamente as vicissitudes histricas que teriam levado ao adoecimento, debate
entre o inato e o adquirido que o acompanha em toda a sua obra e acerca do
qual oferece uma resposta ao mesmo tempo brilhante e desconcertante. Com
a noo de realidade psquica, Freud procede interiorizao do trauma,
internalizando a causa, e conferindo a ela atravs do conceito de fantasia,
tanto valor de realidade quanto de realidade material, o que provoca no
debate sobre a causa uma mudana de rumo, adiante examinada.
Endgeno faz Oposio a Exgeno, a Reativo, a Psicgeno ...
Alm desse uso coloquial, o termo passou a fazer parte das categorias
diagnsticas maiores da psiquiatria, e o exame das modificaes introduzidas
nas sistemticas classificatrias de que ela se serve permite evidenciar como certas
categorias transmutam-se acompanhando a hegemonia existente no campo das
teorias que informam a clnica. A noo de endogenicidade inicialmente coincide
com a de uma causao de ordem somtica, e seu sentido nessa ocasio se
aproxima ao da hereditariedade degenerada. Mais ou menos na mesma poca a
noo de psicgeno foi aproximada de reativo, formando um conjunto de
oposies que passaram a ser largamente utilizadas endgeno/exgeno,
endgeno/psicgeno, endgeno/reativo, fomentando uma discusso que ajudou
a depurar o sentido desses termos e, ao mesmo tempo, dando margem a uma
dificuldade terminolgica e conceitual que levou a que todas essas oposies
fossem abandonadas pela psiquiatria ps DSM-III.
Essas categorias conceituais foram usadas para produzir uma distino,
clssica desde ento, entre, de um lado, psicoses orgnicas; do outro, psicoses
endgenas de qualquer origem. Para as primeiras, necessria a demonstrao
da base somtica determinante. Nas segundas, a partir do termo endgeno,
presume-se existir uma tendncia inata que estaria na raiz da patologia por
ele identificada. A esquizofrenia e a psicose manaco-depressiva so aqui
enquadradas. Alm disso, as psicoses endgenas eram contrapostas aos
quadros ditos reativos. Com esse termo, aponta-se para a existncia de um
fator precipitante ao qual a ocorrncia clnica seria remetida, e foi aproximado
do conceito de psicognese, cuja histria tem origem diversa. Assim, a
depresso endgena identificada a uma ocorrncia espontnea, que no
guarda relao com precipitantes psicossociais, estando na dependncia de
uma base que residiria no organismo, enquanto que no deprimido no
endgeno se verificaria a precipitao da depresso a partir de um
desencadeamento psicossocial, ela ocorrendo em reao a este. Ou seja, para
79
esses quadros no endgenos, a psiquiatria supe existir uma psicognese,
suposio estritamente equivalente, e em sentido inverso, da que sustenta
uma somatognese para os quadros endgenos. Em que bases ela est calcada?
A resposta a essa questo no pode ser dada sem se atentar para o contexto
clnico e histrico no qual emerge, e de certo modo recobre toda a histria
da psiquiatria desde Kraepelin.
A evoluo desses conceitos demonstra ter entre eles existido uma srie de
superposies, o que ocasiona certa dificuldade quando se quer decidir do sentido
especfico que um dado termo possui. Uma vez que as fronteiras que demarcam
so imprecisas, as delimitaes entre um e outro so sempre mveis e sujeitas a
variaes. , portanto, legtimo perguntar com base em que elementos se definiria
um caso a partir dessas diferenciaes. A descrio clnica suficiente para
esclarecer se um caso especfico deve ser considerado, ou no, enquanto
endgeno? De que outros elementos se dispe? Que importncia isso tem?
PROCURA DA CAUSA
A distino jasperiana entre reao, desenvolvimento e processo
aqui fundamental (Jaspers, 1973). Com base nessa trade, esse autor formula
um raciocnio que permite ordenar as diferentes formas de padecimento
psquico. O argumento axial deste reside na possibilidade de compreenso
do fenmeno patolgico pelo investigador. No que denomina de reao, o
quadro psquico surge a partir de e em resposta a um evento precipitante,
com o qual mantm um lao de compreensibilidade. Como diz Jaspers
(1973), nas reaes verdadeiras, o contedo tem uma relao compreensvel
com o evento original, que no nasceriam sem esse evento e cuja evoluo
depende do evento e de sua relao com ele. A psicose fica ligada ao evento
central. Quando a compreensibilidade escasseia, isto , ante a
incompreensibilidade do fenmeno patolgico em questo, surge a noo
de processo, que elege o corpo como causa.
Jaspers estabelece uma diferena entre o que seriam as relaes de
compreenso e as relaes causais, invocando a causa sempre que encontra a
impossibilidade da compreenso.
48
para ocupar a hincia, surgida com
48
O que o levaria a concordar com LACAN (1964): S h causa do que tropea. Jaspers o
ponto de apoio para a alavanca de Lacan em sua tese sobre a psicose paranica (LACAN, 1932),
mas ser incisivamente criticado aps 1946 (LACAN, 1946) e, particularmente, na primeira
aula do Seminrio sobre as psicoses (LACAN, 1955-1956). Toda essa discusso remete
oposio introduzida por DILTHEY (1963) entre compreenso e explicao, e s distintas
implicaes metodolgicas que da ele extrai.
80
esse tropeo na possibilidade de compreenso que elabora a noo de
processo. Ela oferece, assim, aval conceitual suposio kraepeliniana de uma
causao endgena. Onde Kraepelin dizia existe um fator interno no
elucidado, Jaspers afirma trata-se de uma psicose processual. O dito
deprimido endgeno ento tomado na sua forma mais pura, e ao lado do
esquizofrnico, como o retrato desta categoria das psicoses processuais
havendo quem chegue a criticar Kraepelin pela excessiva restrio que ela
implicaria.
49
Essas distines se tornam mais complexas e difceis na medida
em que parecem existir casos tipicamente endgenos precipitados por fatores
psicolgicos, os quais mereceram de Weitbretch (1970) a designao de
endorreativos, noo que produz um hbrido entre as anteriores, sendo
oferecida como uma nova classe para alberg-los. Esta no seria necessria,
caso se atentasse para a definio que Kraepelin estabelece; alis, observe-se
que a crtica estreiteza do conceito kraepeliniano de endogenicidade deve
ser matizada, uma vez que essa restrio no de sua inteira responsabilidade.
O espao que seu conceito de endgeno abarca muito mais vasto do que
nesta crtica se supe, como pode ser verificado nesta citao:
Os ataques [da doena manaco-depressiva] no infreqentemente comeam aps a
doena ou morte de parentes prximos ... Ns temos que considerar todas as pretensas
ofensas [psquicas] como possivelmente induzindo para o desencadeamento de ataques
individuais mas ... a causa real da doena deve ser procurada em modificaes
internas permanentes, que pelo menos freqentemente, e talvez sempre, so inatas ...
Apesar da remoo da causa desencadeante, o ataque segue seu desenvolvimento
independente. Mas, finalmente, a apario de ataques inteiramente similares em
ocasies inteiramente dissimilares ou praticamente sem razo externa mostra que,
mesmo onde houve influncia externa, isso no pode ser considerado como uma
pressuposio necessria para o aparecimento do ataque. (Kraepelin, 1921:94)
Ou seja, para Kraepelin, as psicoses relacionadas a eventos
desencadeantes no esto excludas do grupo da psicose manaco-depressiva.
Pelo contrrio, ele as inclui sob esta classe, unificando-as atravs da suposio
etiolgica comum, o que exatamente inverso ao que Freud e Lacan
produziro. O que est em questo, portanto, o problema da causao de
uma ocorrncia mental, no caso a melancolia, em suas relaes com o socius
e o organismo, por exemplo, o efeito contingente de uma perda sobre o
funcionamento psquico. A categoria depresso reativa a forma que a
49
Veja-se, por exemplo, este trecho: A noo de endogenicidade utilizada por Kraepelin como
critrio etiolgico estabeleceu uma dicotomia que exclua do grupo das psicoses as depresses
relacionadas com eventos desencadeantes, ... (SOUGEY et al., 1993). Mostrarei que este
argumento no verdadeiro.
81
psiquiatria encontrou de enquadrar na nosografia as ocorrncias depressivas
que representariam o efeito das contingncias da vida sobre a subjetividade.
O desenvolvimento dessa noo no campo psicopatolgico mostra que se
tornou homloga categoria neurose depressiva, o que exige uma dupla crtica,
dirigida tanto a esta categoria diagnstica quanto homologia a operada.
Adiante abordarei a categoria neurose depressiva, o que permitir dedicar
minha ateno homologia que se estabelece ao tomar-se a neurose como
reativa. Isso implica supor a neurose como contingente, o que, pelo menos
em parte, justificado. H toda uma tradio na psicopatologia apoiada
nesse tipo de raciocnio, a importncia das paixes no campo psiquitrico
servindo para evidenci-la. O prprio Freud acreditou, durante o primeiro
perodo de sua obra, que esse fosse o caso. Foi quando produziu a idia da
neurose como resposta adiada, deslocada no tempo, de um sujeito a um
evento traumtico frente ao qual, ocasio em que ocorreu, a ele no pde
reagir. A neurose , ento, concebida como sendo uma defesa ao conflito
que este evento suscita no sujeito. Mas Freud logo verifica a improbabilidade
de sua suposio. To comum era a neurose que o trauma teria que ser uma
ocorrncia quase que generalizada. Surge da a idia de que o trauma opera
na realidade psquica, atravs da fantasia de seduo, que, desse modo, passa
a ser concebida como o dispositivo imaginrio atravs do qual o desejo do
sujeito, de qualquer sujeito, se engancha com a sexualidade. O trauma torna-
se assim desvinculado do evento biogrfico, podendo ser encontrado mesmo
nas mais asspticas famlias.
A psiquiatria moderna busca se apoderar do que est em questo nesta
discusso atravs de conceitos que tentam pensar a influncia do meio ambiente
sobre o sujeito, articulando uma indagao de feitio sociolgico com uma
preocupao de natureza mdica. A ambio pensar como certos eventos
sociais agem como precipitantes de doenas, quais so esses eventos, as
possibilidades preditivas e teraputicas da decorrentes etc. A insuficincia
metodolgica destes estudos, no entanto, determina que eles pouco
acrescentem a uma mensurao de risco e a uma articulao desta com a causa
neuroqumica. Desse modo, comprova-se que eventos tais como discusses
conjugais habituais, separaes matrimoniais, mudana de trabalho, doena
grave na prpria pessoa ou em familiar, morte de parente prximo e separao
de um familiar so encontrados em maior nmero em pacientes deprimidos
do que na populao-controle. H uma inrcia no pensamento mdico que
determina que se tratem essas questes atribuindo a elas eficcia etiolgica, de
tal modo que comum que desta correlao se extraia uma suposio causal.
82
O trabalho do socilogo George Brown Brown et al., 1976), por exemplo,
que invoca um efeito direto das crises da vida nos nveis fisiolgicos e na funo
psicolgica, freqentemente tomado como se apontasse para a causa social da
depresso, tendncia que o autor favorece no ttulo que escolheu para seu livro
50
(Brown & Harris, 1978) e que influenciou a direo que tomaram as pesquisas,
em voga desde o final dos anos 70, acerca da importncia dos eventos vitais na
produo ou precipitao de patologias.
51
Esse esquematismo reducionista se
espraia, contaminando eventualmente pessoas bem-intencionadas, dado seu
alto poder de seduo. o fascnio do determinismo: por causa disso, ento
aquilo. Com grande facilidade pula-se do social para a intimidade cerebral do
indivduo, sem que disso se aperceba. Mas os eventos ocorridos na vida de um
sujeito no podem ser tomados em sua empiricidade factual, dado que esta no
suficiente para informar sobre suas conseqncias psquicas.
Desse modo, na pesquisa sobre os eventos clinicamente significativos,
no basta repertoriar as ocorrncias constantes numa dada biografia. , antes,
preciso relacionar cada evento, cada fato, com a subjetividade ali em questo,
para se poder indagar sobre os acontecimentos que surgem a partir da relao
entre um e outro. Essa via de indagao oferece campo propcio para se verificar
que no domnio do psiquismo os fatos so uma contingncia correlativa no
desencadeamento dos acontecimentos, s vezes a contingncia que menos
importa (Lacan, 1959-1960). Portanto, mais do que indagar sobre os fatos
em si, na sua exterioridade factual, convm perguntar sobre o que h que, no
seu encontro com tais fatos, um determinado indivduo termine por padecer
deste ou daquele modo. a pergunta que Freud formula. A noo de realidade
psquica lhe fornece subsdios para a resposta.
O conceito de endgeno adquiriu ainda outros sentidos, alm dos de
espontaneamente produzido e de somatgeno. Como os quadros ditos
endgenos costumam ser graves, intensos e muitas vezes acompanhados de
ocorrncias delirantes e alucinatrias, o termo passa a abranger essas noes.
Produz-se, assim, uma srie endgeno-somatgeno-psictico-grave,
52
que
encontra sua outra face na srie reativo-psicgeno-neurtico-leve.
53
50
Origens sociais da depresso.
51
Para uma reviso vide PAYKEL (2001).
52
Que poderia ser continuada com risco de suicdio, que apresenta indicao de internao,
de ECT etc.
53
Que igualmente poderia ser continuada no psictica, no endgena, caracterolgica,
responde bem a intervenes psicossociais etc.
83
Evidentemente, quem tenha um pouco de experincia com a prtica clnica
saber que o que ampara esta assimilao pouco mais que um gro de
veracidade clnica e um enorme preconceito idealista. A clnica
cotidianamente demonstra ser inverdico supor que a neurose seja mais leve
e menos grave que uma psicose. H, porm, uma inrcia que faz com que
habitualmente se raciocine assim.
Endgeno pode ainda referir-se a um conjunto de sintomas distrbio
de sono, perda de peso, anorexia, inibio psicomotora, uma caracterizao
peculiar do humor cuja presena talvez constitua o essencial na sndrome
melanclica, e que so encarados pela tradio psiquitrica como sendo
oriundos de uma base corporal. Na verdade, essa suposio (a suposio
etiolgica, e no o conjunto de sintomas) nada mais evidencia que a
pregnncia do dualismo cartesiano, que encara o psiquismo pela via da
cognio, e demonstra a falta que certos conceitos fazem.
No minimizemos, no entanto, a fora que quatro sculos de histria
exercem sobre nossos pensamentos, o que afeta at mesmo os mais fortes,
Freud (1917), por exemplo: Um fator provavelmente somtico, que no
h de se declarar psicognico, o alvio que por regra geral recebe este
estado ao entardecer. Ou ainda Lacan (1938): Um ritmo biolgico regula,
sem dvida, certos transtornos afetivos chamados ciclotmicos, sem que sua
manifestao possa ser separada de uma intensa expressividade de derrota e
triunfo. Adiante retornarei a esse ponto, e, portanto, continuarei com a
descrio da sndrome.
comum que alguns pacientes se queixem de alteraes nas sensaes
somticas, com parestesias importantes, sensao de opresso insuportvel,
freqentemente localizada no peito. Mais freqente que a declarao estou
terrivelmente triste se pode ouvir no posso me alegrar de nada, ou de
forma mais positiva tudo insuportavelmente pesado aqui dentro, ... nem
sequer posso estar triste (Weitbretch, 1970:450). A psiquiatria de inspirao
fenomenolgica enfatiza esses traos clnicos, destacando o sentimento da
falta de sentimento (Schneider, 1968:228) e a expresso diferencial do
rosto do deprimido, que
no est vazio nem sua expresso superficial e apagada como acontece no orgnico
e sobretudo no paraltico geral, mas sim petrificado em uma trgica mscara. De
todas as formas d a impresso de vacuidade, por ser a expresso to esttica. Observa-
se, s vezes, que no curso da conversao desenha a boca o vinco de um sorriso, mas nos
olhos permanece ao mesmo tempo uma tristeza mortal. A voz pouco modulada e
montona. A escritura se torce para baixo. (Weitbretch, 1970:454)
84
Retornando questo determinstica que esses conceitos veiculam,
evidente que estando referenciados pelo saber de Freud, no podemos seguir
Jaspers acriticamente. As categorias que informam seu pensamento
permanecem centradas numa noo mondica e ideativa do psiquismo obtida
da psicologia cartesiana.
A oposio entre Res cogitans e Res extensa vigora para todas essas
dicotomias, at mesmo quando se busca romp-la, como se d com
Tellenbach (1976:34), quem admite que com tal finalidade se haveria que
recorrer a um terceiro campo causal, que denomina Endn. Os fenmenos
endgenos seriam emisses, transformaes, formas particulares de
manifestao do Endn. O que seria este afinal? Tellenbach afirma que o
endgeno deve ser entendido como criptognico, forma elegante de remeter
a questo ao seu ponto de origem. Ou seja, a investigao psiquitrica no
tem como saber o que fundamenta esses quadros clnicos que a experincia
demonstra existir, e, diante dessa situao, age do modo habitual, remetendo
o que no consegue explicar a um princpio qualquer, varivel de acordo
com o paradigma hegemnico no momento.
Ocuparam sucessivamente essa mesma funo a degenerao, o processo
de Jaspers, o que Kurt Schneider chamava de fundo, as endorfinas, a
noradrenalina, a serotonina... No final das contas prefiro a sincera confisso
de Bleuler (1985): ... falando francamente, endgeno significa pouco mais
do que enigmtico e, para muitos, alm disso, herdado.
AMBIGIDADES DO CONCEITO DE DEPRESSO
Evidencia-se, portanto, um grande desentendimento que se dissemina
pelos diversos nveis do problema terminolgico, clnico, nosolgico,
etiolgico, teraputico. De onde surgiu a fora produtora dessa situao? O
esclarecimento difcil e, certamente, no pode ficar restrito a um nico
fator. Mais producente, parece-me, verificar seu contorno, seus limites,
evidenciar o imbricamento de suas diversas dimenses. Seria fcil, por
exemplo, atribuir s classificaes em uso na psiquiatria a responsabilidade
pela produo e fomento dessas ideologias. Mas no seriam essas classificaes,
antes, mais efeito que causa?
verdade que a CID 6 assimila, com a categoria reao depressiva
neurtica, os conceitos de neurose e de reao. J em 1934, porm, as
depresses reativas aparecem na classificao elaborada pela Associao
Psiquitrica Norte-Americana integrando exatamente o grupo das
85
psiconeuroses.
54
Alm disso, a noo de reao usada na Amrica do Norte
por Adolf Meyer desde 1906, servindo tambm para designar a reao manaco-
depressiva. Na oitava reviso (1965), passou, atravs da categoria psicose
reativa depressiva, a qualificar explicitamente a psicose. Considere-se ainda
que Schneider (1968), que no aceitava o termo neurose, fazia equivaler o
conceito de psicose (entendida como um processo, no sentido jasperiano) ao
de morbidade psquica. Surge da a oposio reativo/psictico (mrbido).
H tambm que levar em conta que no DSM-II o termo psicose
aplicado depresso como se fosse sinnimo de grave ou severo, no havendo
para sua utilizao nenhuma exigncia quanto presena de delrios,
alucinaes, perda de contato com a realidade etc. Isso contribuiu, sem
dvida, para engrandecer a dificuldade de um esclarecimento acerca do
problema, mas certamente no sua fonte. Alis, a orientao da Organizao
Mundial da Sade (OMS) no glossrio da oitava reviso da CID para a
utilizao deste ltimo cdigo diagnstico (identificado atravs do nmero
298.2) , neste sentido, exemplar: Psiquiatras que no reconhecem esta
categoria incluem esta condio sob 296.2 isto , os psiquiatras que no
reconhecem a categoria diagnstica psicose reativa depressiva devem inclu-la
no diagnstico de psicose manaco-depressiva tipo depressivo, que seria
exatamente o seu oposto caso se pensasse como Kurt Schneider (World
Health Organization, 1974).
O que desse exame se destaca a impreciso terminolgica e conceitual
que esses termos carreiam, a falta de sistematizao no sentido a ser atribudo
a uma determinada categoria diagnstica, as diferentes variaes regionais. ,
portanto, pouco provvel que se consiga resolver esse problema atravs de
medidas genricas e abrangentes, como as que so possveis a tais classificaes,
comprometidas em sua concepo, elaborao e mtodo na medida em que
so tentativas de homogeneizar e disciplinar formas clnicas e diagnsticas j
em uso, e busca atender s idiossincrasias regionais que as orientam.
55
54
EY (1954:24) reproduz uma classificao da APA de 1934. Nesta, a depresso aparece no captulo
das psiconeuroses (como depresses reacionais) e no captulo da psicose manaco-depressiva.
55
Desse modo, o ltimo cdigo diagnstico mencionado parece ter sido introduzido a fim de
atender a psiquiatras dinamarqueses, afirma KENDELL (1976:24). Esta peculiaridade de tais
sistemas classificatrios no escapa aos mais lcidos, que se servem deles de modo soberano, em
vez de trabalhar para reproduzir acriticamente o que eles introduzem no campo. Um dos
problemas com o DSM-III-R que ele tenta ser todas as coisas para todas as pessoas. pensado
para ser usado para decises teraputicas, faturamento, tribunais, pesquisa epidemiolgica,
ensaios clnicos, estudos genticos, e assim por diante (BLACKER & TSUANG, 1992).
86
Por essa razo, mais esclarecedor do que percorrer essas classificaes
tentando elucidar seus pressupostos e ambies, seus pontos fortes e fracos,
poder se abordar as categorias bsicas por meio das quais pesquisadores
diversos buscam resolver esse problema nosolgico. Isso fornecer um
conjunto de categorias clnicas e conceituais que aparecem de modo
consistente na avaliao do problema, orientando-nos tambm para entender
as diferenas entre os diversos sistemas classificatrios.
Da Infelicidade Existencial do Neurtico Neurose Depressiva
A partir do exame histrico e clnico empreendido das figuras nosolgicas
que a psiquiatria foi capaz de produzir desde Kraepelin at o momento
imediatamente anterior ao ocaso do pensamento clnico no campo
psiquitrico metaforizado pelo advento do DSM III, que distines
categoriais teramos? Alm da depresso que surge nos casos orgnicos, da
que aparece em certos esquizofrnicos, e em alguns alcolatras, o pensamento
psiquitrico estabelece uma dicotomia que pe, de um lado, o deprimido
endgeno e, do outro, o neurtico deprimido. E, entre um e outro, seus
diversos subtipos. Examinarei agora especificamente cada uma dessas
categorias; ou melhor, visto que o deprimido endgeno j ficou
suficientemente caracterizado nas pginas precedentes, estudarei a outra
das figuras privilegiadas da depresso nesta poca, o neurtico deprimido.
A categoria nosolgica neurose depressiva fruto da investigao
introduzida por Sndor Rad (1927).
56
Sua descrio a respeito dela
interessante, podendo contrapor-se ao que a psiquiatria veio a caracterizar
como sendo o outro plo da doena depressiva. Se Rad pudesse ter assistido
aos desdobramentos seguidos pela categoria por ele introduzida no campo
psiquitrico, certamente reconsideraria seu gesto e se absteria da inovao
pela qual responsvel feita, alis, sem muita pompa, e talvez at de
modo involuntrio.
O texto de Rad tem a clareza e limpidez habituais nas produes das
duas primeiras geraes dos psicanalistas. Mas a novidade que introduz
surge por um detalhe semntico da argumentao, o qual, freqentemente,
passa despercebido, e talvez o tenha sido at ao prprio Rad, mas no
pode escapar a uma indagao preocupada com a arqueologia dos conceitos
com os quais trabalha. No ltimo pargrafo de seu ensaio, dedica umas
56
Existe uma traduo brasileira desse texto publicada em Boletim de Novidades Pulsiona,
VII(61):10-24, 1994.
87
poucas observaes ao problema da depresso neurtica (Rad, 1927:71,
grifo do autor). Esta lhe aparece como sendo o processo depressivo que se
apoderou do ego da pessoa que sofre uma neurose de transferncia, ou seja,
uma ocorrncia do afeto depressivo num sujeito estruturado no campo da
neurose. Rad acredita que ela se efetuaria exatamente de acordo com o
mecanismo da verdadeira melancolia (Rad, 1927), o que logo comentarei.
Em razo desse deslizamento significante, o que para ele a depresso neurtica,
a depresso que se apoderou do ego da pessoa que sofre uma neurose de
transferncia, aparecer para a psiquiatria como a categoria nosolgica neurose
depressiva e ser tomada, seja como uma entidade, isto , uma das
manifestaes da doena depressiva,
57
seja como uma pura virtualidade
subjetiva do vivente, uma reao afetiva (portanto circunscrita ao evento
detonador, limitada ao seu alcance, homogeneizada depresso dita reativa).
Observe-se o complexo movimento aqui existente. Em primeiro lugar,
de um agrupamento sintomatolgico ou de um sofrimento, o afeto de
depresso que ocorre no indivduo no necessariamente se constituir uma
neurose. Em segundo, que essa ocorrncia seja tomada como possuindo o
mesmo mecanismo que a melancolia. Em terceiro, que disso se faa uma
entidade mrbida, no sentido kraepeliniano. o que, no entanto, se produz.
Continuo com a citao: A depresso neurtica tambm tem suas bases no
afastamento narcsico da realidade, o objeto externo sendo substitudo por
organizaes psquicas e um esforo sendo feito para solucionar os conflitos
no plano intrapsquico e no no mundo exterior, por meio de uma tcnica
oral ativada regressivamente (Rad, 1927, ou p.24 na traduo brasileira).
At aqui tudo muito fiel s idias de Abraham, de quem Rad foi aluno
e seguidor. preciso, porm, tematizar as diferenas entre estas figuras
clnicas: Estes processos consomem quase que totalmente o eu do
melanclico e destroem estas funes nele relacionadas com a realidade,
enquanto que na neurose de transferncia eles esto como que simplesmente
superpostos ao eu, que , sem dvida, um eu neurtico, mais ou menos
intacto. Continua correto, alm de permitir ver claramente que o que Rad
aborda a ocorrncia do fenmeno depressivo na neurose de transferncia.
Eis que surge, ainda dbil e tmido, o primeiro deslizamento:
57
O conceito de depresso-doena deve ser utilizado apenas para fazer referncia a uma enfermidade
per se, perfeitamente definida em uma configurao nosolgica determinada, tal como: neurose
depressiva, fase depressiva da psicose manaco-depressiva, .... (S JNIOR, 1983).
88
No neurtico depressivo se conserva o objeto e, com ele, a relao com a realidade;
ocorre somente que a adeso do paciente a eles se afrouxa, e o eu enfraquecido comea
a desistir da luta com o mundo uma luta que parece ser insustentvel voltando-
se para dentro de um modo narcsico e se refugiando em um mecanismo de reparao
oral-narcsico. (Rad, 1927, grifo meu)
E agora, concluindo o segundo e ltimo deslizamento consolidando a
transformao que busco destacar. De modo que a depresso neurtica
uma espcie de melancolia parcial do eu (neurtico); quanto mais se estende
dentro desse eu o processo depressivo, s expensas de suas relaes com os
objetos e com a realidade, mais as condies da neurose depressiva se
aproximam s da melancolia (Rad, 1927). Ora, no automtico que da
existncia da depresso enquanto vivido afetivo no indivduo neurtico se
formule a existncia de uma neurose depressiva. No obstante, comum
que se faa essa assimilao. Acerca desse segundo deslizamento, no entanto,
Rad no pode ser responsabilizado, uma vez que seu autor parece ser o
tradutor do texto para o espanhol. Ato falho de traduo,
58
que no ocorre
na traduo brasileira, onde este ltimo trecho aparece como mais as
condies da neurose narcsica se aproxima da melancolia.
59
J assinalei anteriormente que em Freud no se encontra a figura de uma
neurose depressiva. Alguns dos seus tradutores, no entanto, se encarregam de
estabelec-la. No Caso Lucy R., por exemplo, Freud escreve Die Verstimmung
war vielleicht der zu dem trauma gehrige Affekt, o que foi traduzido na edio
da Amorrortu por la desazn era acaso el afeto correspondiente al trauma e na
traduo brasileira da Imago (bem como na Standard Edition inglesa) por
sua depresso talvez fosse devida emoo ligada ao trauma (Freud, 1893-
1895a).
60
No caso Elizabeth von R. a traduttore, traditore, age de novo, agora
com mais desenvoltura. Freud comenta, o que na verdade um argumento
contra os adeptos da teoria da degenerao, que em nenhum dos ramos da
famlia de sua paciente existia um lastro hereditrio considervel. certo, ele
58
Este deslizamento terminolgico favorecido pelo lugar que a ideologia do tradutor reserva
depresso, e talvez no seja casual ter sido praticado no solo argentino no comeo dos anos
60, quando em Buenos Aires haviam mais kleinianos que em Londres.
59
A edio norte-americana, publicada pelo The International Journal of Psycho-Analysis, 9:420-
438, em 1928, traz the further the depressive process extends with that ego at the cost of its relations
to the object and to reality, the more does the condition of narcissistic neurosis aproximate to
melancholia, o que acredito ser suficiente para elucidar o problema.
60
Edio em alemo: Gesammelte Werke. Londres: Imago Publishing Co. (1952:163 v.1). Edio
brasileira: Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago (1974.v.2).
89
agrega, que sua me padeceu durante anos uma erforschter neurotischer
Verstimmung, que a Amorrortu traduziu como uma desazn neurtica no
explorada en detalle, e a Imago por uma depresso neurtica que no fora
investigada (Freud, 1893-1895b).
No haveria grande problema em optar-se por traduzir como depresso
o que mais apropriadamente poderia ser chamado de desgosto, mas o fato
que, por obra e graa desse deslizamento semntico, a infelicidade e a
impotncia que surgem no neurtico, por ele vivida enquanto desgosto ou
depresso, so quase que imperceptivelmente elevadas categoria de neurose
depressiva, que passa a fazer o papel de Outro da depresso endgena na
dicotomia que ordenou durante cerca de 50 anos a nosologia psiquitrica.
Isso vigorou at que se fez claro que, no tendo a neurose uma consistncia
essencial, substancial, seria foroso o remanejamento das categorias
nosolgicas em uso na psiquiatria, levando a uma mudana na sua sistemtica,
e, mais importante, no prprio esprito inspirador das referidas sistemticas
classificatrias. Pode-se ver essas dificuldades aparecerem acompanhando
algumas categorias que a clnica produziu. Na discusso a seguir, no entanto,
para evitar a disperso, me limitarei aos cdigos diagnsticos que surgem
nas classificaes oficiais.
FIGURAES DA DEPRESSO NA NOSOGRAFIA PSIQUITRICA
A categoria reao depressiva psiconeurtica
61
introduzida no DSM-I
como sinnimo de depresso reativa, fazendo oposio depresso endgena
e psicose manaco-depressiva. Considera-se generalizadamente que o privilgio
atribudo pela primeira edio do DSM categoria reao nada mais que o
espelho das influncias de Adolf Meyer sobre os elaboradores da referida
classificao. No DSM-II, o mesmo estado clnico passa a aparecer como
neurose depressiva, supostamente pela influncia que a psicanlise teria sobre
a psiquiatria americana quando se fazia esta reviso, e no DSM-III como
distrbio distmico, designao que mantida no DSM-III-R e IV.
Observe-se que no DSM-I vigora a oposio reativo/endgeno, que
baseada em um raciocnio etiolgico, sendo a acepo que ela carreia
importante, ajudando a identificar a neurose com o reativo. No DSM-II ela
transmuta-se num raciocnio clnico, a dicotomia neurtico/psictico. Com
o DSM-III, essa oposio endgeno/reativo perde terreno, e elimina-se o
61
As aspas implcitas antes mencionadas vigoram aqui tambm.
90
termo neurose, admitindo-se que seja fonte de impreciso e que as questes
concernentes teraputica e evoluo dos quadros patolgicos dependeriam
de uma diferenciao mais precisa das entidades clnicas que ele no
favoreceria. Busca-se alcan-la atravs dos critrios que ento se constroem.
Isso, de um lado, caminhou no sentido de uma categorizao sintomatolgica
e sindrmica onde cada diagnstico estabelecido a partir de um certo
conjunto de traos cuja presena considerada obrigatria para o distrbio
em questo, ou cuja presena em conjunto com outros fatores considerada
como indicativa de uma determinada categoria diagnstica.
Paralelamente, introduz-se uma srie de modificaes na denominao
dos diversos distrbios mentais, modificaes que no se restringem ao campo
da depresso. O que est em jogo neste conjunto de alteraes
terminolgicas? Teorias causais? Estratgias teraputicas? Paradigmas
divergentes? Todas elas. Mas limitarei meu comentrio ao que diz respeito
especificamente classificao da depresso.
No DSM-III, a distino entre depresso psictica e neurtica aban-
donada em proveito de uma diferenciao maior/menor. No DSM-III-R, essa
distino maior/menor tambm abandonada. Desse modo, os distrbios
do humor so codificados como distrbios bipolares (misto, manaco,
depressivo, ciclotmico) ou distrbios depressivos (que incluiu depresso
maior e distimia depressiva). Os episdios depressivos maiores podem ser
caracterizados como de tipo melanclico. Considera-se existir uma
dificuldade particular no diagnstico diferencial entre depresso maior e
distimia depressiva uma vez que os dois distrbios partilham sintomas
semelhantes e somente diferem na durao e na gravidade a depresso
maior aparecendo como um (ou mais) episdio separado e circunscrito na
vida do sujeito afetado; a distimia, em contrapartida, sendo caracterizada
por uma sndrome depressiva crnica, leve, que est presente h muitos
anos (American Psychiatric Association, 1989:248).
No se deve, no entanto, tomar a categoria distrbio distmico como
um sinnimo para neurose depressiva, visto que certos pacientes at ento
diagnosticados com base nesta ltima categoria diagnstica podem ser, no
DSM-III, enquadrados como depresso maior, bastando para isso que a
constncia, a intensidade e o nmero de sintomas que apresentem supram
o exigido. No DSM-III existem critrios para enquadrar como melanclica
uma determinada depresso, critrios que exatamente privilegiam os sintomas
endgenos. So eles: uma distinta qualidade do humor depressivo, diferente
91
por exemplo da depresso experimentada aps a morte de um ser amado; a
depresso regularmente pior pela manh; despertar precoce, em geral duas
horas antes do normal; pronunciado retardo psicomotor, ou agitao;
anorexia e perda de peso; culpa excessiva ou inapropriada. Esses mesmos
critrios vigoram no DSM-III-R, acrescidos de trs outros: nenhum
transtorno de personalidade prvio ao episdio depressivo; um ou mais
episdios depressivos maiores com recuperao plena (ou quase); boa resposta
prvia a teraputicas biolgicas (ECT, imipramina, ltio, IMAO)
(Zimmerman & Spitzer, 1989).
62
No DSM-IV, essas mesmas categorias se
mantm, existindo apenas alteraes cosmticas (na ordem e no nmero de
itens exigidos para que o critrio diagnstico seja cumprido).
Na CID 10, algumas dessas modificaes introduzidas a partir do DSM-III
so incorporadas, indo desde opes ideolgicas e mudanas terminolgicas
em grande parte uniformes com as do DSM-III-R e IV, por exemplo, o
abandono da distino entre neurose e psicose
63
adoo de um esquema
multiaxial. Para cada transtorno codificado, a classificao oferece diretrizes
diagnsticas que indicam o nmero de sintomas cuja presena necessria
para que um diagnstico confivel possa ser feito. Assinala-se, numa denegao
que tem se tornado comum aps o empreendimento aterico inaugurado
com o DSM-III, que
estas descries e diretrizes no contm implicaes tericas e no pretendem ser
proposies completas acerca do estgio atual de conhecimento dos transtornos. Elas
so simplesmente um conjunto de sintomas e comentrios sobre os quais houve uma
concordncia por parte de um grande nmero de consultores em muitos diferentes
pases como sendo uma base razovel para definir os limites de categorias na classificao
de transtornos mentais. (Organizao Mundial da Sade, 1993:2)
Tal afirmao que confirma o que anteriormente, apoiado em uma citao
de Eric Laurent que se revela precisa, afirmei: O consenso ocupa o lugar do
universal, o empirismo o lugar da observao, a norma estatstica o lugar
do verdadeiro (Laurent, 1989:95). A categoria transtornos do humor
(afetivos) inclui sete subcategorias: episdio manaco, transtorno afetivo
bipolar, episdio depressivo, transtorno depressivo recorrente, transtornos
persistentes do humor, outros transtornos do humor, e transtorno do
humor no especificado. A tendncia atual, de um kraepelinianismo
62
Vide tambm RUSH WEISSENBURGER (1994) e COOPER (1989).
63
Mantm-se, no entanto e contraditoriamente, os termos neurtico e psictico, para uso ocasional
o primeiro, e por ser conveniente o segundo (Organizao Mundial da Sade, 1993:2).
92
remoado, a de esquecer que no campo psicopatolgico no existem
sintomas especficos; a idia jasperiana de que o que h so sintomas favoritos
(Weitbretch, 1970:31) os quais, pela freqncia de apario e pela associao
com outros sintomas, adquirem certa tipicidade, sendo muitas vezes decisivos
para o diagnstico (mas no especficos nem exclusivos) superada com
a reificao das entidades. Qualquer agrupamento sindrmico pode tornar-
se uma doena, ficando a deciso acerca disso acontecer, ou no, na
dependncia de fatores externos clnica.
64
A bssola clnica que vigorou
durante mais de meio sculo, representada pela concepo de uma hierarquia
nos sintomas,
65
juntamente com a noo de grupos sintomatolgicos,
abatida pelas novidades introduzidas no DSM-III. Seus patrocinadores, no
entanto, correm o risco de, tendo posto essas distines porta afora, serem
forados a readmiti-las. Como isso no poderia ser feito sem uma radical
subverso dos princpios que regem o prprio esprito inaugurado pelo DSM-
III, assiste-se a um curioso processo, no qual se tenta fazer os cdigos
diagnsticos e as categorias nosolgicas eliminadas entrarem pela janela.
cada vez maior o clamor pela reintroduo no corpo da classificao
de algumas das categorias eliminadas. Assim, pleiteia-se que a histeria seja
readmitida. Apenas, tudo o que concerne histeria passa a aparecer com
suas vestimentas as mais vulgares, o histrionismo. No que diz respeito ao
que me interessa mais diretamente, multiplicam-se os estudos que fortalecem
a necessidade de se restabelecer uma categoria diagnstica para a depresso
psictica (Schatzberg & Rothschild, 1992). Multiplicam-se tambm as
investigaes que se amparam nestas distines eliminadas da classificao,
demonstrando que na prtica elas continuam em vigor.
66
O empenho direcionado a uma especificao dos sintomas necessrios
para o estabelecimento de cada diagnstico, o que cria uma dificuldade
intransponvel para este sistema classificatrio, dada a superposio de sintomas
64
Por exemplo, de um grupo de pesquisadores que queira levar adiante este processo. Mais
freqentemente, no entanto, o que define o surgimento de novas entidades o estmulo ($$$)
produzido pelo lanamento, ou relanamento, de algum medicamento no mercado.
65
Acima os neurticos, logo os manaco-depressivos, depois os sintomas processuais da
esquizofrenia, e no final os sintomas orgnicos psquicos e somticos.
66
As evidncias disponveis sugerem alguma utilidade clnica e alguma validade (embora no
inteiramente consistente) para o conceito de traos melanclicos. (...) so preditivos de uma
resposta positiva ao eletrochoque e aos antidepressivos tricclicos nos severamente doentes. Os
traos distintivos incluem retardo psicomotor, humor no reativo, intensa anedonia, e uma distinta
qualidade do humor (RUSH & WEISSENBURGER, 1994). Vide tambm PESELOW et al. (1992).
93
que as sndromes psicopatolgicas apresentam, e a inexistncia de sintomas
patognomnicos. A introduo da noo de comorbidade,
67
que permite a
atribuio de diagnsticos especficos para cada grupo sintomatolgico
superposto, contorna (para os adeptos desta sistemtica) a dificuldade, mas
tambm a agrava, camuflando-a. Esta discusso traz igualmente a
possibilidade de situar o ganho que um estudo semiolgico e nosolgico
acurado pode introduzir com vistas a um tratamento.
Alm de observar signos, de um clnico se exige que saiba escutar,
inclusive o silncio. No como algum que ouve estrelas, mas sabendo
discernir acerca do estatuto semiolgico, transferencial, afetivo e significante,
do que ouve. Tomar uma deciso diagnstica com base na pura exterioridade do
fenmeno observado, o que um clnico surdo faria ou que pode ser realizado
a partir de alguns itens, tais como silncio prolongado, anorexia intensa,
insnia rebelde ..., de um questionrio auto-aplicvel ou por um computador
levar a perder aquilo que nos detalhes tornam-se persuasivos contra o
que aquilo que observamos indicaria.
68
Desse modo, o silncio de um paciente
por vezes permite, nos seus detalhes, ouvir um evitar da fala, o que qualquer
clnico cuidadoso pode atestar.
EFEITOS COLATERAIS DO PRINCPIO DA RAZO DEPRESSIVA
Surge aqui uma curiosa contradio. Desde a apario do DSM-III, os
diversos padecimentos psquicos so agrupados com vistas a uma eficcia
medicamentosa. Disso decorreram, no que concerne ao aspecto aqui
estudado, dois desdobramentos mutuamente contraditrios: a medicao
passa a ser usada pela pura e simples eficcia que a partir dela se teria sobre
o quadro mental, abandonando-se inteiramente o debate etiolgico,
69
ou,
67
Examino a noo de comorbidade em Is it in my head or in my heart?, a partir de um estudo
da relao que existiria entre prolapso de vlvula mitral e distrbio de pnico (COSER, no prelo).
68
Os detalhes so persuasivos porque os fatos que conhecemos tornam-se smbolos daqueles
que ignoramos. Aristteles. Retrica, III, 16, 1417b:1-3. Apud CASSIN (1990:31).
69
O modelo [da Affective Spectrum Disease] assume que o organismo uma caixa-preta, e por
esta razo advoga somente que, para cada forma da ASD, um passo na cadeia etiolgica o
mesmo: uma anormalidade fisiolgica necessria (mas provavelmente no suficiente) sobre a
qual os antidepressivos agem para tratar esta desordem. (...) Evidentemente, deve-se tolerar
que (...) o passo possa ser um trivial, com os distrbios ligados por uma anormalidade de
pouco interesse clnico ou terico. (...) Felizmente, (...) conhecimento dos mecanismos reais
que operam dentro da caixa-preta no exigido para o presente modelo. Evidentemente,
como uma demisso desse porte ante a investigao no isenta de efeitos colaterais, a
concluso vem por denegao: Entretanto, o modelo pode ajudar a focalizar a busca por
estes mecanismos (HUDSON & POPE, 1990).
94
segunda possibilidade, faz-se da ao suposta ao frmaco argumentao
causal. O discurso que a partir de cada um destes desdobramentos se produz
muito curioso.
Os primeiros admitem clara e diretamente que o que importa a
produo de efeitos sobre as queixas, fala regida pela tica do desempenho,
da remoo qumica da queixa. O seguinte trecho ilustra como fcil aos
partidrios desta que poderia ser denominada a verso farmacutica do
paradigma biologicista da depresso introduzirem a farmacologia deste
distrbio no campo, propriamente falando, da droga. O que, evidentemente,
feito com o beneplcito da cincia e com a melhor das intenes:
O diagnstico, pesquisa e tratamento dos transtornos mentais entraram na dcada
de 80 no que se pode chamar de uma revoluo cientfica (...) passaram a ser
estudados de acordo com um modelo mdico moderno. Isto , definidos segundo critrios
clnicos objetivos, operacionais e, na medida do possvel, atericos. (...) O objetivo
a identificao de transtornos, passveis de diagnstico claro, com repercusses
teraputicas significativas e, idealmente, validade cientfica. (...) No se pode perder
de vista que o objetivo ltimo da pesquisa clnica psiquitrica sua utilidade, mais
at do que a validade. Os pacientes no podem esperar. Precisam de alvio de modo
seguro e eficaz. (Editorial, Psychological Medicine, 1993a, grifos do autor)
Com vistas ao engrandecimento do saber a extrair dessas questes, no
entanto, seria conveniente que no se fosse demasiado apressado. Caberia,
tambm, indagar: por que tanta pressa? Por que os pacientes no podem
esperar, logo eles que passam a vida esperando? Essa afobao denota a
urgncia do gozo flico, e o mais curioso que no so os prprios pacientes
que a revelam. Eles, de bom grado, mostra a clnica, esperam (pelo menos,
uma grande parcela). Quando imbudos da crena que a confiana inocula,
esperam credulamente.
70
No raro, se alm de esperar, pem-se a trabalhar,
podem alcanar os frutos que este produz, sacramentando um famoso
dito popular. Mas esperar no basta. Se a espera incrdula, ou no
acompanhada deste trabalho, quem espera desespera. Seja como for,
surpreendente que a ansiedade da espera estoure no pesquisador, no nos
pacientes. Observe-se que a referida citao no a fala de um clnico,
atormentado com a incumbncia (que tomou para si) de agir no aqui e
agora de uma emergncia e fazer algo pelo seu paciente, mas de algum
engajado no que seria a produo de algo de uma ordem de temporalidade
70
Acerca deste tpico o leitor consultar com grande proveito a obra freudiana, que aborda o
assunto desde seu comeo, em 1891 (FREUD, 1891), ao seu fim, em 1937 (FREUD, 1937). Vide
tambm BIRMAN (2000).
95
mais permanente, ou menos afoita, a produo de um saber novo sobre a
clnica e o tratamento desses casos. Cabe, portanto, indagar: qual o estatuto
desta fala? Em que ela se fundamenta?
A vacuidade do argumento permitiria concluir que no passa de
mercadologia oca, pura ideologia farmacutica, cantando as virtudes do
produto que vende, em nada diferente da estratgia dos fabricantes de xampu,
detergente etc.
71
O termo ideologia deve aqui ser entendido, como afirma
Philippe Sollers, como um discurso propagandista que se exerce em funo
de tal ou qual crena ou de tal ou qual filosofia, e que comporta jogos
imediatos de poder (Sollers & Fumaroli, 1994). Traduzindo: trata-se de
um discurso que denegando sua dimenso de teoria e sua natureza de jogos
de linguagem, pretende, assumindo o jargo da cincia, exercitar seu poder
(dela, a cincia).
Se distinguirmos a experincia do experimento (distino legtima),
poder-se- proveitosamente considerar que, mais do que advinda da
experincia cientfica, o que a ideologia farmacutica oferece so experimentos
de laboratrio. E um experimento medicamentoso no deve ser linear e
diretamente tomado como uma experincia cientfica. Mas da que advm
a pressa! Ela cumpre a funo de entreter os agentes (e os objetos) da pesquisa,
tanto os tcnicos quanto os pacientes, numa crena que parte orgnica do
experimento, mas no entra nos protocolos da pesquisa, o que numa criteriosa
avaliao de uma cincia digna deste nome, serviria para compromet-la.
Quais os objetivos da teraputica? A produo de paliativos objetivos e
subjetivos para aplacar o mal de viver dos sujeitos que a ela se dirigem.
lcito que os sujeitos que buscam uma teraputica queiram ir melhor em
suas vidas, e, portanto, toda demanda legtima. O que est em discusso
a partir de que posio responder a esse anseio. A reviso histrica que
empreendi demonstra que a psiquiatria modificou a posio desde a qual
responde a essas demandas. O discurso que agora critico omite a mudana
radical que se operou na prpria base clnica sobre a qual ele se funda, com
71
A comparao entre xampus, detergentes e medicamentos no minha. Tomo-a de um
psicofarmacologista preocupado com a cincia e desencantado com a propaganda, que faz
seus comentrios tendo os diazepnicos no ponto de mira; mas o que diz vale tambm para o
que me interessa. As indstrias farmacuticas fabricantes das benzodiazepinas brigam pelos
consumidores tal como os fabricantes de detergentes pela preferncia das donas de casa, cada
um estridentemente proclamando vantagens sobre o produto fabricado pelos seus competidores.
Mas os consumidores so a colocados diante de uma falsa escolha, uma vez que todos os
produtos so basicamente semelhantes (TYRER, 1980:149).
96
importantes repercusses no que tange teraputica. Se a interveno incide
sobre a essncia que ocasiona um determinado transtorno ou sobre um
efeito subjetivo que esse acarreta, eis o que est em questo: a velha discusso
sobre a causa. Formulada com todas as letras, nada mais do que saber se
um tratamento causal, ou puramente cosmtico ou sintomtico. No
entanto, a discusso psiquitrica contempornea d a impresso de ter
deixado de lado a indagao sobre a causa e sobre a clnica dos fenmenos
que trata. Esse abandono pode ser captado atravs da comparao entre
duas bulas de medicamentos utilizados com finalidades antidepressivas. A
primeira afirma, na primeira frase do primeiro pargrafo, o seguinte:
O {nome de fantasia da droga nfd} exerce uma ao eletiva sobre as depresses, atua
base do processo patolgico e transforma radicalmente a distimia. Dissipa de
maneira notvel as depresses de qualquer intensidade, mesmo as no diagnosticadas.
Os sintomas orgnicos melhoram ao mesmo tempo.....
72
J a segunda, tambm na primeira frase do primeiro pargrafo, declara:
O {nfd} contm em sua frmula uma substncia, {nome da substncia}, capaz de
combater a depresso, porm, no elimina as causas a ela associadas. O {nfd} promove
a melhora do humor, da exausto, da falta de iniciativa e da dificuldade de
concentrao. Na maioria dos casos, esses efeitos j so notados na primeira semana
do tratamento. Embora {nfd} no apresente propriedades sedativas, melhora a
qualidade do sono em poucos dias. {Nfd} no afeta a capacidade de ateno.
73
A bula da primeira substncia garante eficcia sobre os mais diversos
tipos nosolgicos de depresso, mesma garantia que oferece a segunda. Agora,
curiosamente, a primeira substncia argumenta que sua eficcia adviria da
ao que teria sobre a base do processo patolgico, enquanto a segunda
enfatiza que sua ao no toca no que seria a essncia do processo.
Alm dos 30 anos que separam a introduo dessas duas substncias
no mercado, o que mais se encontra em jogo? O que sustenta essa mudana
de discurso? Tal pergunta visa elucidar no a atitude com a qual cada
profissional investe seus atos nem a inteno de seus gestos, mas sim a
transformao do campo de prticas em que consi ste a clnica,
transformao plena de conseqncias e acerca das quais temos hoje
mais de 40 anos aps a sntese do primeiro frmaco com as caractersticas
qumicas que vieram a definir o grupo dos antidepressivos condies de
72
Ciba-Geigy. Tofranil 25
73
Roche. Aurorix
97
observao privilegiadas. Observe-se que tal modificao transforma no
apenas a razo desde a qual se utiliza um medicamento, mas, tambm,
em funo desta, o universo de pessoas aptas a receb-lo, que passa a ser
extensvel ao infinito.
TERAPUTICA DA DEPRESSO: QUESTES DE MTODO
A orientao psiquitrica acerca do tratamento farmacolgico dos estados
depressivos ambgua, assistemtica e varivel, ao sabor das idiossincrasias
regionais, tericas, da poca etc. Em certos lugares medica-se muito; em
outros, nem tanto. O poder de seduo que o discurso propagandstico
exerce sobre alguns clnicos no deve ser minimizado. Os mais encantados
contemplam seus pacientes com promessas de curas mirabolantes; outros
temperam sua crena nessas molculas com um certo ceticismo ou algum
contraponto conceitual, o que tem efeito moderador da prescrio. De forma
mais isenta cientificamente e menos idiossincrtica, como se deve proceder?
Depende de onde se ir buscar orientao. A indstria farmacutica,
evidentemente, se interessa em universalizar o uso destas drogas, atropelando
quaisquer barreiras impostas por fronteiras nosolgicas, critrios clnicos ou
avaliaes mais precisas do quadro sintomtico, e tem conseguido expandir
o mercado, incluindo o terreno dos padecimentos infantis crianas
medicadas com antidepressivos passou a ser to corriqueiro que a revista
Time lhe dedica reportagem de capa.
74
Mas no se minimize o risco. O
discurso calcado na estratgia de remoo qumica da queixa perfeitamente
sedutor, e pleno de conseqncias iatrognicas. Pode-se visualiz-las atravs
de uma analogia com uma prtica teraputica distante do campo psiquitrico.
Suponha-se um dentista que imbudo da ideologia de fazer o bem
pelos seus pacientes encontra na dor de dente o mal a afastar, na crie sua
causa, na obturao desta o alvio rpido, seguro e eficaz que pode oferecer
aos seus pacientes. O incmodo que esta teraputica possui - a dor que
ocasiona - minimizado, de modo seguro, rpido e eficaz, por meio de
anestesia. A eficincia do mtodo, aliada a sua comodidade, leva esse
profissional a privilegiar tais medidas em relao s sempre trabalhosas e
demoradas prticas de educao sanitria ou higiene bucal. A estratgia
psiquitrica de remoo qumica da queixa representa, na cronificao que
induz e na intoxicao que fomenta, a produo de desdentados psquicos,
74
Intitulada Young and bipolar, de 19 de agosto de 2002.
98
iludidos toxicamente na felicidade de uma prtese.
75
Razo pela qual o uso
de drogas antidepressivas deveria ser evitado nesses casos onde o essencial do
quadro clnico reside na queixa de depresso, e, particularmente, em crianas.
Seriam esses resultados produzidos pelo mau uso da metodologia
existente? uma questo que atormenta os envolvidos com estas pesquisas,
na medida em que os pega sem instrumentos conceituais para fazer frente
ao estremecimento que ela poderia ocasionar. compreensvel que os
psiquiatras mais sensatos abracem essa hiptese, confortvel porque permite
limpar o campo dos seus evidentes exageros ao mesmo tempo em que mantm
o essencial do dispositivo de pesquisa intocado,
76
o que muito pouco.
As distines nosolgicas que operamos no podem ficar presas a uma
concepo essencialista da clnica. O que uma palavra vale est na dependncia
do valor designativo que ela pode obter nas oposies conceituais que forma
com termos contrrios, complementares, recprocos, antinmicos etc., e
dos jogos de linguagem dos quais participa. No h por que absolutizar um
termo, seja ele qual for. Isso fundamental na clnica, onde o valor das
categorias diagnsticas reside na propriedade das oposies que as fundam
e na pertinncia das articulaes que permite estabelecer. Ao mesmo tempo,
no podem ser esquecidas as delimitaes fundamentais do campo freudiano.
Neurose, psicose e perverso no so essncias, mas posies subjetivas,
estruturais, existenciais.
Tais posies tm uma inrcia, cujo peso no descartvel, mas no
uma imobilidade. O fundamental tomarem-se tais consideraes para
intervir terapeuticamente, e no para fazer uma clnica da observao e
catalogao do observado. No h dvida de que, para que se tenha segurana
75
A aposta que a indstria farmacutica faz, atravs de depoimentos pseudo-cientficos, nesta
felicidade prottica pode ser verificada em KRAMER (1994).
76
Eu diria que o mau uso dos mtodos de ensaio clnico e estatstico contribuiu significativamente
para isso, quando se perdeu o rigor na seleo das indicaes e se privilegiaram anlises de
escores em vez do contraste dos ndices de remisso completa da sintomatologia. HEALY
(1990) apud GENTIL (1991) salienta os malefcios advindos do mau uso da escala de Hamilton
que permitiram a introduo de drogas com ao sobre sintomas ansiosos nela includos
como se fossem antidepressivos. A longa lista de pseudo-antidepressivos assim lanados
inclui sulpiride, alprazolam, trazodona, mianserina, amoxapina, entre outras (GENTIL, 1991).
As publicaes engajadas nessa seara cada dia mais parecem acordar, embora de maneira ainda
tmida, para os problemas que dessa baguna nosolgica e desse equvoco metodolgico
podem advir. Vide EDITORIAL, Jornal Brasileiro de Psiquiatria (1993b).
99
e firmeza no tratamento desses casos, preciso um profundo conhecimento
da intimidade da sndrome depressiva, e um referencial conceitual que
permita quele que trata suport-la discursivamente, o que contrasta com a
demanda da maior parte desses pacientes. Agora, existe um bom uso destes
mtodos? Aqui seria preciso no confundir a investigao sobre o uso de
frmacos na clnica psiquitrica com o princpio da razo depressiva. Nem
toda a pesquisa psicofarmacolgica se rege por ele. Tambm, no se confunda
a razo depressiva com o obscurantismo. Ela, na verdade, uma decadncia
utilitarista da razo. Minha tarefa a justificativa de empreender uma crtica
da razo depressiva reposicionar a razo clnica e reintroduzir, na questo
da conceitualizao e do tratamento da depresso, a clnica, o sujeito e,
conseqentemente, a tica.
A ttulo de ilustrao, compare-se a urgncia afobada do discurso e da
prtica de remoo qumica da queixa com a atitude de um clnico tarimbado,
pesquisador de mo cheia, um criador:
Eu tive o tempo de aprender muito acerca disto durante os vinte e cinco primeiros anos
de minha prtica peditrica, em uma poca onde, seguramente, ns tnhamos o hbito
de dar um, dois, ou trs frascos de alguma coisa, ou comprimidos, a cada paciente.
Finalmente eu deixei passar tudo isto, ao mesmo tempo que as prescries. O que
implicou, naturalmente, que estabelecesse uma outra relao, bem mais pessoal, com os
pacientes, e que perdesse, ao mesmo tempo, a via rpida para a felicidade ou a psicoterapia.
Paralelamente, adquiri uma melhor inteligncia e uma compreenso crescente (...). Eu
vos dou todos estes detalhes para que voc saiba que tenho conscincia dos problemas que
voc aborda neste pargrafo sobre os medicamentos, e sei bem a importncia particular
de uma demanda de medicamentos psiquitricos sob a forma de tranqilizantes, de
poes para dormir, de antidepressivos e de produtos que so supostos curar a esquizofrenia.
(Winnicott, 1989:253, carta de 8 de maio de 1969).
77
Examinarei agora o segundo desdobramento da modernidade
psiquitrica com as pesquisas orientadas por medicamentos, que tenta extrair
da ao suposta do frmaco concluses de ordem causal. H uma tendncia
em certas linhas de pesquisa de utilizar-se para esse fim, e sem que isso
parea representar um problema, da noo, comum no campo da
endocrinologia, de uma leso bioqumica, suposta como a base orgnica
do padecimento; ao mesmo tempo, denomina-se de disseco farmacolgica
ao mtodo que possibilitaria seu esclarecimento,
78
o que aparece de forma
77
Acerca dessas questes pode se aprender bastante com DUPUY, & KARSENTY (1979), com
DAGONET (1984) e com PIGNARRE (1999).
28
A expresso aparece em KLEIN (1981:235).
100
cristalina neste trecho: Os recentes desenvolvimentos so o resultado da nova
tecnologia. agora possvel localizar funo patolgica por mtodos outros
que a visualizao de mudanas estruturais e identificar a provvel leso
bioqumica que no est associada com destruio celular Heath (1976).
79
Denominao reveladora, que desnuda o preconceito que lhe d suporte, que
tem a idade da anatomoclnica: o de supor o corpo como causa. Sob essa
designao, o que se faz construir mais um neuromito, um mito neurolgico,
por exemplo, o de atribuir a cada comportamento uma etiqueta clnica,
tentao assinalada por Changeux (1983) e analisada com acuidade por
Percheron (1988:131). Por que se o mantm? Em nome da neuroqumica, e
pela comodidade de atravs dele se correlacionar a ansiedade e a agressividade
adrenalina, a depresso serotonina, e assim por diante.
Estando as neurocincias hoje preocupadas em elucidar os meandros
da determinao cultural do aparato neuroqumico, a insistncia em manter-
se esse tipo de argumentao no denotaria uma postura metodolgica e
epistemolgica ultrapassada? Essas pesquisas cumprem a funo de
contraponto cientfico para o que os clnicos exercitaro de modo intuitivo
em sua prtica, o que vigora para toda a medicina e aponta para caractersticas
que funcionam como constantes universais do campo mdico.
Para que essas constantes fiquem claras, vejamos os termos com que Balint
as concebia. Existiriam duas medicinas: uma hospitalar, cientfica; outra intuitiva,
menos rigorosa cientificamente; esta seria mais suscetvel a influncias do tipo
que a propaganda induz.
80
Isto, que norteava o entendimento de Balint mais
de 30 anos atrs, em alguns locais ainda vigora. Mas h que acrescentar que
todas as prticas so suscetveis influncia da poca, do mercado, das crenas,
mentalidades e jogos de linguagem que influenciam o uso de determinadas
tcnicas e instrumentos, peculiaridade correlata do fato de que a medicina tem
um apoio conceitual na cincia, que forclui o sujeito, que quem vai demandar
ao mdico pelos seus cuidados (e tambm pelos seus instrumentos, tcnicas,
equipamentos, nome, prestgio). Da a importncia dessas pesquisas. Elas
configuram experimentos que oferecem para o campo psiquitrico um simulacro
de rigor, exatido e especificidade conceitual que servir para dar consistncia a
um paradigma com feio cientfica para a psiquiatria, o qual servir de referncia
tcnica, supostamente neutra e objetiva, para o comportamento que os clnicos
iro automtica ou intuitivamente adotar.
79
Vide ainda KLEIN (1973, 1989).
80
Vide BALINT & BALINT (1970).
101
Toda essa discusso traz a marca do parti pris no explicitado que delimita
seu contorno e alcance, referido questo metodolgica e epistemolgica
mencionada desde as primeiras pginas deste livro. Pois, de fato, uma
comparao que privilegia resultados parciais e desconsidera o contexto e o
conjunto clnico onde eles se manifestam efetivamente no esclarece acerca
do que deveria ser uma teraputica desses transtornos. O processo
teraputico, seja ele qual for, no pode sob o risco de pr a perder o rumo
da discusso pretender apenas recuperar uma funo ou aspecto particular
comprometido por uma doena. Obrigatoriamente haver que se levar em
conta que a atividade teraputica incita a uma reorganizao global que
transcende em muito uma funo isolada, isto sem comentar o impacto que a
transferncia tem sobre a produo sintomtica. O dispositivo psicanaltico
permite encarar o sintoma como produzido na transferncia, e no como
algo acabado, um produto a ser observado, um objeto a ser diagnosticado e
tratado ou removido.
Alm disso, e detendo-me na questo nosolgica apenas, considere-se
que um pensamento classificatrio (seja o do DSM-III, III-R, IV, o da CID
10 ou qualquer outro), fundado na enumerao linear de categorias observveis
no comportamento do paciente, no pode captar as distncias existentes entre
comportamentos por vezes semelhantes, nem as semelhanas existentes
entre comportamentos eventualmente muito diferentes na sua feio
fenomnica. Isso faz parte do cotidiano da tarefa clnica, estando na raiz
da noo freudiana de que a neurose mista, fato que no impediu Freud
de isolar, especificar e detalhar seus elementos constitutivos (Freud, 1894).
Essa peculiaridade da clnica, que se traduz numa exigncia
metodolgica que permita dialetiz-la, se apresenta mesmo num nvel de
argumentao exterior ao campo analtico, e no escapou aos clssicos da
psiquiatria. Alis, essa exigncia se manifesta na clnica mdica a mais
cotidiana, conforme pode ser captado nesta citao de Sglas, verdadeira
aula de bom senso clnico:
Ao lado dos casos tpicos, existem em todos os ramos da patologia os casos frustros ou
atenuados que no anulam por isto a existncia dos primeiros. Quando vocs tm que
diagnosticar um bcio exoftlmico, vocs no exigem que o doente apresente todos os
signos da srie de Basedow. Deveramos, portanto, recusar a reconhecer um caso de
delrio de negaes melanclico sob o pretexto de que a sndrome de Cotard no
sempre completamente representada? (Sglas, 1895:479)
102
Qual a veracidade dos argumentos que sonham com uma especificidade
na ao do frmaco sobre o que seria a causa material do quadro clnico que
se quer tratar? Nada demonstra melhor sua falcia que as prprias noes
com as quais eles so defendidos. Veja-se, sob uma viso crtica, o caso com
os neurolpticos. verdade que eles oferecem um recurso de alto valor e de
comprovada eficcia para o controle da sintomatologia de agitao
psicomotora e delirante/alucinatria aguda. Mas no mudam o curso crnico
da doena esquizofrnica, nem alteram a estrutura de personalidade que a
sustenta o que suficiente para demonstrar que a base do problema
permaneceu intocada, e pe abaixo a veracidade dos argumentos que
pretendem erigir as drogas neurolpticas em medicamentos especificamente
antipsicticos, permitindo, assim, verificar como abusiva e favorecedora
de equvocos essa denominao, visto que um tratamento da psicose s
possvel a partir da delimitao clara daquilo que constitui sua essncia, o
cerne, no podendo sua discusso, sob nenhuma hiptese, se resumir ao
uso, ou no, de um frmaco com ao alucinoltica. Que esse frmaco ajude
a conter a agitao de algum paciente, efeito bem-vindo em numerosas
ocasies, nada ensina sobre a psicose. Por essa razo, tomar-se esse efeito
como uma funo antipsictica apenas refora um paradigma que v na
qumica a causa do sujeito. E, assim, camufla o real problema terico, clnico,
teraputico, humano enfim, que a psicose representa.
A discusso nosolgica desse modo encaminhada tem duplo efeito.
Primeiro, quanto mais se avana na especificao nosolgica dos transtornos
depressivos, mais claramente aparecem as impropriedades aqui criticadas;
como conseqncia, diminui o encantamento com que se olha para os
medicamentos antidepressivos e altera o prprio lugar em que se inscreve
a discusso nosolgica. O efeito positivo dessa discusso passa a ser no a
categorizao sistemtica de entidades clnicas, mas sim a produo de
elementos semiolgicos que ajudem no tratamento destes pacientes. Assim
reconfigurada, torna-se mais fcil verificar que no a nosologia em si o que
importa, mas o que dela se pode extrair em termos da construo de um
caminho de cura. Mais ainda, discernir os meandros nosolgicos do
padecimento depressivo-melanclico deve servir para que se possa avanar
em direo experincia da anlise, sempre complicada com esses pacientes.
Como ensina Freud (1910) em Anlise Selvagem, uma pessoa queixosa
de angstia no est por esta razo necessariamente sofrendo de neurose de
angstia, o mesmo vigorando para o que nos interessa: uma pessoa
103
queixando-se de depresso no estar por esta razo necessariamente sofrendo
de melancolia ou de alguma desordem depressiva. Esse o valor das
distines nosogrficas; aqui, porm, ele no tem o mesmo sentido que
teria numa elucidao mdica ou psiquitrica, uma vez que aponta no para
uma entidade que seria seu referente, mas para os impasses de uma
individualidade na produo de seus processos de subjetivao detalhe
fundamental na medida em que, para o estabelecimento do dispositivo
teraputico da psicanlise, o primeiro passo ser o de afastar um referente
que funcione a ttulo de causa do sofrimento daquele que busca a anlise. A
experincia demonstra que sem uma abalizada sustentao clnica e
semiolgica tais distines so desconsideradas, ou terminam por serem
feitas com base no preconceito psicologista. Por essa razo, uma vez que a
nosografia contempornea no tem a luminosidade necessria, saem as
categorias diagnsticas da clnica do medicamento, entram as categorias
freudianas. Ou melhor, no se trata de trocar uma pela outra, e, menos
ainda, de manter uma e outra, mas de empreendendo a desconstruo dessas
figuras nosolgicas, verificar a propriedade do argumento freudiano, uma
vez que dos escombros do que foi desconstrudo podem emergir com mais
limpidez as categorias que ele elaborou.
Desse modo, superadas as limitaes da nosografia, aparece o lugar
onde as categorias freudianas se fazem necessrias, e a anlise se torna possvel.
Isso a realizao, em ato, da ruptura que a psicanlise representa para com
a psiquiatria, o que deve ser feito sem desconsiderar que o critrio nosolgico
no pode pura e simplesmente ser deixado de lado, tendo em vista que a
diferena entre a neurose e a psicose encontra no campo da psicanlise uma
consistncia muito maior que aquela que a nosologia confere a ela. So
diferentes posies do sujeito, no se resumindo a diferenas psicopatolgicas.
Com isso, tais distines ganham novo sentido, em vez de deixarem de t-
lo, como freqentemente se conclui num debate apressado, s vezes calcado
no referencial psicanaltico, sobre essas questes. Reconhea-se em Pierre
Fdida lucidez e coragem de sustentar tais posies num momento (1977)
e num contexto (Paris) onde o discurso hegemnico no lhe reconhecia
pertinncia: No projeto legtimo de uma nosografia psicanaltica coerente,
devemos estar atentos s condies para trazer lembrana certas noes
cadas em desuso ou abandonadas. Cf. a noo de melancolia para Freud;
cf. aquelas de nostalgia, de amncia, de monomania e de lipemania
(Fdida, 1977). E a ousadia de conserv-las 25 anos depois (Fdida, 2002,
particularmente captulo 11).
104
105
Que elementos conceituais, clnicos e metodolgicos a psicanlise
inaugura no campo de estudos sobre a depresso? Como os conceitos que
organizam o referencial psicanaltico podem aqui ajudar?
Embora o conceito de depresso seja de origem mdica e no exista na
nosologia freudiana uma categoria especfica para abarc-la, as descobertas
trazidas pela investigao psicanaltica desses transtornos e a leitura acurada
da obra de Freud fornecem um conjunto de distines potencialmente
capazes de permitir situar em bases mais consistentes o que vim criticando.
Com essa finalidade examinarei a contribuio freudiana cotejando-a com
os estudos, de grande riqueza clnica, realizados por Karl Abraham e Melanie
Klein. O campo clnico e conceitual assim demarcado servir como a base a
partir da qual indagarei atravs de alguns conceitos introduzidos por Jacques
Lacan as problemticas questes em exame. A fecundidade das noes desde
a includas far com que sirvam de balizas para um outro entendimento,
mais consistente, do tema.
FREUD
Que lugar Freud atribui depresso em sua obra? H alguma
continuidade entre o estudo que faz e o que define a psiquiatria de sua
poca? Os grupos categoriais que Freud estabelece para pensar a clnica so
os mesmos que a psiquiatria do fim do sculo XIX, comeo do XX utiliza,
o que pode permitir um interessante contraponto. Neste sentido, a psicanlise
tributria da clnica clssica. Mas como Freud um inovador at mesmo
4
MELANCOLIA E DEPRESSO NA PSICANLISE
106
dentro do campo propriamente psiquitrico, traz para este diversas
contribuies, por exemplo, estabelecendo novos elementos conceituais e
novas maneiras de formular e entender em que consistem as categorias
nosolgicas da psiquiatria, incluindo novos jogos de linguagem.
Assim, rompendo com a tradio e com o que a aparelhagem mental da
poca pensava acerca dos fenmenos psicopatolgicos, Freud encara a histeria
como produto no de uma degenerao (figura explicativa introduzida na
psicopatologia por Morel entre 1839 e 1857),
81
mas de um conflito psquico,
concepo que permite ver os jogos de linguagem inaugurando novos jogos
de verdade. Desde ento, a subjetividade colocada em questo na histeria.
Diversos outros exemplos existem. Freud interveio diretamente em boa parte
dos debates que definiram os rumos que a discusso psicopatolgica tomaria
na primeira metade do sculo XX, seja circunscrevendo e delimitando
algumas das categorias que fundam nossa percepo do campo clnico, seja
subsidiando-nos acerca de como traduzir teoricamente o que na clnica se
manifesta empiricamente. No primeiro caso, esto duas categorias
diagnsticas, a neurose de angstia e a neurose obsessiva, fruto da pena
freudiana. No segundo, inscrevem-se o conhecimento minucioso da neurose,
sobretudo a histrica, a qual era concebida como o reino da simulao ou da
hereditariedade degenerada, e tambm uma teoria sobre a psicose, que antes
de Freud era um oco terico. No seria preciso acrescentar o estudo que
faz das perverses, que no s modifica nossa apreenso deste segmento
da psicopatologia, mas tambm altera a concepo que se veio a ter da
sexualidade humana (e, por extenso, da sociedade, sublinhando a perverso
e o masoquismo como caracterstica radical do social, dimenso que a
atualidade torna reluzente).
Na primeira dcada do sculo XX, a psicanlise trava com a psiquiatria
um debate que coloca Freud de um lado e Bleuler e Kraepelin, de outro.
Que nome, discutia-se, deveria suceder demncia precoce, termo cunhado
por Kraepelin. Bleuler inventou para este fim um neologismo: esquizofrenia.
Freud propunha parafrenia.
82
Mas apenas aparentemente a disputa se
centrava na escolha de um novo nome para a sndrome inicialmente estudada
por Kraepelin. Os nomes escondiam conceitos, estes apontavam para
81
A definio de degenerao em MOREL (1857): So desvios mrbidos do tipo humano
normal, hereditariamente transmissveis e sujeitos a evoluo progressiva para a decadncia.
82
Sobre esta questo, vide FREUD (1911), em particular o captulo III, p.69 e seguintes.
107
diferentes vises da clnica e do funcionamento do psiquismo. No o caso
aqui de reconstituir esse debate; apenas o menciono para afirmar que, no
que se discute atualmente sob o rtulo depresso, a mesma questo se
apresenta no subterrneo da polmica. Reduzi-la a um problema
terminolgico seria no ver o que se passa.
Freud, assim, participa ativamente de todos os debates que contriburam
para definir o perfil da clnica contempornea. , portanto, chamativo que
no exista na nosologia freudiana a categoria depresso. A utilizao freudiana
desse termo se prende a duas acepes: uma referida noo mecanicista da
depresso como uma queda, um decrscimo numa funo psquica qualquer,
queda atribuda a uma insuficincia da libidinizao, uma baixa no fator
quantitativo, o fator Qn do Projeto (Freud, 1895), e outra, quando
relacionada a um estado de sofrimento psquico, uso que se aproxima do
que hoje coloquialmente se faz. Poucas so, no entanto, as ocasies em que
Freud o utiliza; em Luto e melancolia, por exemplo, apenas duas (Freud,
1917:251). J a psicanlise ps-freudiana utiliza-o farta e generosamente,
nem sempre com o rigor necessrio.
No entanto, Freud fala em melancolia, e, o que importante, na
melancolia tal qual Kraepelin circunscreveu. O uso que faz do termo, no
entanto, por vezes abarca aspectos clnicos que esto alm da melancolia
kraepeliniana, incluindo-a, mas incluindo tambm um campo de
padecimentos maior, mais vasto. O editor da Standard Edition, James
Strachey, diz que Freud usa o termo melancolia quando quer se referir ao
que agora [quando o texto foi escrito] em geral se descreve como estados de
depresso (Strachey, 1957:238), afirmao rpida demais, que contribui
para homogeneizar a questo, desconsiderando diferenas que poderiam
mostrar-se importantes, e para favorecer uma leitura produtora de equvocos
(onde est melancolia, leia-se depresso, por exemplo).
Freud estuda a melancolia, esclarece o processo do luto, investiga os
padecimentos depressivos apresentados por inmeros de seus pacientes, chega
a se reconhecer em dado momento como deprimido,
83
mas no funda o que
83
Em diversas ocasies ao longo de sua vida, Freud relata vivncias depressivas. Aps ler as provas
tipogrficas de O Ego e o Id, por exemplo, desalentado, considerando o resultado obscuro e
desagradvel, declara a Ferenczi (segundo GAY, 1988:376) ter mergulhado em sua conhecida
depresso. curioso, portanto, e ajuda a ilustrar a complexidade que quero destacar, verificar
que ao enfrentar uma perda mais intensa, quando da morte de seu neto, escreve ao mesmo
Ferenczi dizendo: Nunca tive uma depresso antes; agora deve ser uma (GAY, 1988:386).
108
propriamente falando se poderia denominar de estrutura depressiva. Do mesmo
modo, no se registra em sua obra a presena de algo que nomeie neurose
depressiva. Concluso: a depresso no uma das estruturas freudianas. Mas a
sintomatologia depressiva que atualmente leva psiquiatras e psicanalistas a
diagnosticar assim um caso especfico era de apario freqente na clientela que
atendia. Basta ler com cuidado suas observaes clnicas para se ter desse fato a
mais flagrante evidncia. E o importante que essa sintomatologia, por mais
intensa que fosse, no o levava a esse diagnstico, e, muitas vezes, nem ao de
melancolia, contrariamente ao que afirma Strachey. Veja-se o caso do Homem
dos Lobos, que, antes de chegar a Freud, consultou diversos psiquiatras, Kraepelin
inclusive, que parece t-lo considerado um caso de insanidade manaco-
depressiva.
84
Ou este fragmento de sua Interpretao dos sonhos, onde faz a
seguinte observao aps comentar um sonho da paciente: Seus sintomas
histricos acompanhantes eram amenorria e grande depresso (que era o
principal sintoma dessa paciente) (Freud, 1900:336).
O raciocnio clnico-diagnstico que Freud faz talvez no fosse possvel
a boa parte dos analistas e psiquiatras contemporneos. Ele pode, no entanto,
e no que diz respeito estritamente leitura clnico-nosolgica, ser pensado
a partir das categorias da clnica clssica, o que permite uma dupla
concluso. A primeira, relacionada ao fato de no mais vigorar, tanto na
psiquiatria quanto numa parcela dos seguidores da obra freudiana, um
raciocnio como o dele, o que decorre de um certo automatismo mental que
a homogeneizao das categorias diagnsticas da psiquiatria em torno de
grupos de frmacos produz. Nela impera a assimilao do que designado
depresso ao campo da melancolia, como se a houvesse um campo nico.
Mostrei que, no horizonte dessa assimilao, est a suposta eficcia de um
grupo de frmacos sobre esses transtornos, com o efeito, na discusso clnica
e no meio social, de direcionar clnicos e pacientes a um modus operandi
inteiramente guiado pelo frmaco. A segunda concluso que, dada a falncia
da psiquiatria moderna em sustentar um discurso coerente e extrair
conseqncias do saber da clnica clssica, a psicanlise aparece ento como
legtima herdeira desse saber e da tarefa clnica que ele permite operar.
, portanto, tomando-se por base a definio kraepeliniana de
melancolia que Freud (1917:241) faz seus comentrios, e o referencial
psiquitrico, embora considerado vacilante, usado como ponto de partida
84
Vide FREUD (1918:10) e JONES (1953), para detalhes acerca do incio do tratamento.
109
para suas teorizaes nesse campo, o que muito diferente do que acontece
em outros captulos da psicopatologia, o das perverses sexuais, por exemplo,
onde sua leitura pe abaixo o trabalho de seus predecessores.
85
Abordada
como tema de investigao em diversos momentos de sua obra, a melancolia
, no entanto, encarada com humildade por Freud, que, prximo ao fim de
sua vida, dizia conhecer quase nada de sua causa e de seu mecanismo
(Freud, 1932:56). Essa afirmao deve servir como alerta da complexidade
que ela representa, complexidade que terei que perguntar em que medida
partilhada com os outros tipos de padecimento depressivos.
O ENTENDIMENTO FREUDIANO SOBRE A MELANCOLIA
em contraponto com o luto que Freud aborda a melancolia. Em Luto
e melancolia, texto escrito imediatamente aps a Primeira Guerra Mundial e
publicado em 1917 na coletnea reunida sob o ttulo geral de Metapsicologia,
destinada a servir como o supra-sumo da coerncia terica do sistema conceitual
por ele produzido,
86
Freud estabelece a definio que iria se tornar clssica na
circunscrio do lugar ocupado por este distrbio no campo psicanaltico,
bem como de seu estatuto clnico. Recordemos o que Freud ensina: o luto
uma exigncia da realidade, na medida em que esta aponta para o fato
de que o objeto de amor no mais existe como tal. Essa constatao instala
a necessidade do luto. O Eu do sujeito tem que se defrontar com o que a
realidade impe, que o outro j no mais existe, seja como objeto de amor,
seja como vivente. Ignor-lo implicaria uma quebra no sentido da realidade,
e a conseqente entrada na psicose; aceit-lo parece quase impossvel. o que
coloca a necessidade de uma mediao, uma metabolizao psquica desta
perda, o que faz o trabalho do luto (Freud, 1917:242). Esse conceito inaugura
no campo dos estudos sobre o luto uma observao at ento no destacada,
que o aborda no como algo que se d revelia do sujeito, mas como um
processo que ele tem que levar adiante, um trabalho por fazer.
A depresso que se verifica existir no enlutado no para Freud um
sintoma, uma formao de compromisso no sentido clssico conferido a
esta expresso (efeito de um recalque, representa uma satisfao substitutiva,
implica um trabalho de metaforizao etc.), mas um efeito egico do
85
Ver neste sentido o primeiro dos Tres Ensayos de teora sexual (FREUD, 1905).
86
Dos 12 ensaios escritos para compor essa coletnea, apenas cinco so publicados; os outros se
extraviam. Um sexto, Viso de conjunto sobre as neuroses de transferncia, encontrado em
1985 e em seguida publicado (FREUD, 1915c). Acerca deste escrito, de complexa e difcil
leitura, vide BIRMAN (1993), onde a dificuldade cuidadosamente depurada e esclarecida.
110
processo de luto. O que a caracteriza o desinvestimento da realidade que
acompanha o sujeito enlutado, expressando uma exclusiva devoo ao luto,
devoo que nada deixa a outros propsitos ou a outros interesses. com
base na categoria de inibio que Freud a estuda. A inibio e a falta de
interesse se esclarecem totalmente pelo trabalho do luto que absorvia o ego
(Freud, 1917:243).
A idia freudiana de que o luto envolve um trabalho aponta para alguns
aspectos fundamentais: em primeiro lugar, a atividade que envolve, por mais
que o enlutado possa parecer passivo e retrado.
87
Em conseqncia, e por
razes de economia libidinal, o investimento do mundo externo que capaz
de fazer diminui sensivelmente, surgindo o empobrecimento egico, que
parece ainda maior na medida do sobreinvestimento que o enlutado faz do
objeto perdido. Esta fase de idealizao do objeto perdido precede seu
desinvestimento. O luto ento um trabalho, doloroso trabalho de reconhecer
que o objeto no mais est disponvel como objeto de amor.
88
Mas no basta
reconhecer que o objeto falta. Para que se concretize o trabalho do luto, Freud
agrega, ser necessrio desfazer todos, e um por um, os laos libidinais que o
prendiam ao objeto perdido. Essa a razo do tempo que demanda para ser
efetivado. Trata-se, portanto, para o sujeito enlutado de uma dupla tarefa, a
de reconhecer ter perdido algum que amava, primeiro, e que nesta perda ele
perde tambm algo que estava neste algum (Freud, 1917:243).
O conceito do luto implicando um trabalho permite ainda a Freud
apontar para uma importante possibilidade: a desse trabalho fracassar. Em
um primeiro momento, o luto uma forma de no perder o objeto perdido,
incorporando-o. A manuteno desse estado redunda num estado patolgico
luto patolgico que, admite Freud, poderia ser considerado a base do
padecimento melanclico. Fenomenologicamente, no luto patolgico, o
indivduo se considera culpado da morte, nega-a, julga-se influenciado pelo
defunto ou possesso dele, atingido pela doena que lhe causou a morte etc.,
conflito que passa para o primeiro plano o enlutado colocando-se no
lugar do objeto perdido e voltando contra si as hostilidades a ele dirigidas.
Por que isso acontece? Aqui preciso fazer uma distino clnica. Os estados
obsessivos de depresso que se seguem morte de uma pessoa amada
evidenciam para Freud a fora que pode alcanar o conflito devido
87
A este respeito, e para o que segue, ver LAPLANCHE & PONTALIS (1970:662, verbete Trabalho
do luto), PONTALIS (1991), LAGACHE (1938a) e LAGACHE (1938b).
88
FREUD (1917:243) sublinha a dor, a imensa dor do sujeito enlutado.
111
ambivalncia. Mas a melancolia apresenta, com relao a essas auto-
recriminaes obsessivas, algumas diferenas. Em primeiro lugar, nela, a
ambivalncia relativa ao objeto de natureza inconsciente; em segundo, o
melanclico assume a culpa de que se acusa. Um obsessivo tambm se sente
culpado, mas no aceita a culpa como sua; no melanclico, esta atinge o
ncleo do seu ser. Baseando-se nessa ocorrncia Freud lana a idia de uma
instncia crtica, que observa, julga e recrimina o ego, ousado passo terico
que, de um fenmeno psicolgico e afetivo a censura, a culpa , avana para
a formulao de um conceito que ir ganhar a dignidade de uma instncia
psquica, o superego.
A argumentao freudiana acerca do superego desenvolve-se a partir de
1914, quando a noo prenunciada no texto sobre o narcisismo (Freud, 1914)
sucessivamente retrabalhada em 1917, em Luto e melancolia, e em
1921, no ensaio sobre A psicologia das massas (Freud, 1921), e,
particularmente, em 1923, em O ego e o id, onde formalmente
estabelecida e confrontada com a segunda teoria pulsional (Freud, 1923)
e no texto fundamental sobre tudo isso, O mal-estar na cultura (Freud,
1930). Trata-se de um conceito que encontra eco em noes diversas (a de
censura, a primeira delas), presentes na obra de Freud desde o comeo. As
particularidades da tematizao freudiana sobre o superego, no entanto,
fazem com que somente aps o que foi introduzido por Melanie Klein e
Lacan, tenhamos condies de extrair dela a riqueza explicativa que possui.
Por essa razo, examinarei aqui as questes que trouxeram para Freud a
necessidade de inseri-la, deixando seu detalhamento para depois da
abordagem das contribuies desses seus seguidores.
O que at aqui fica claro que a melancolia representaria um trabalho
do luto que no avana, um luto patolgico no seu mais alto grau. As razes
para que isso acontea, ou seja, o que se poderia considerar a causa da
melancolia foi o que sempre representou um enigma para Freud. Em resposta
a essa questo, ele produz a idia de que o que marca distintivamente a
melancolia a perturbao do sentimento de si, que falta no luto (Freud,
1930). O rebaixamento geral do sentimento de si mesmo que Freud v no
melanclico manifesta-se atravs das reprovaes as mais variadas e absurdas
que ele direciona para si. Esse rebaixamento o leva a concluir que a melancolia
refere-se a uma perda concernente ao Eu, que passa a no mais ser objeto de
amor e estima. Desse modo, a melancolia est relacionada ao narcisismo.
Aqui preciso distinguir os diversos registros, presentes tanto no que diz
respeito ao conceito de narcisismo quanto no que se refere tematizao
112
freudiana do ego. Freud entende que na melancolia o ego que se v
ameaado pela perda, o que no ocorre no luto. Esse aspecto leva-o a supor
que os laos que prendiam o sujeito ao objeto seriam um vnculo objetal,
mas um vnculo objetal peculiar e contraditrio, que, ao mesmo tempo em
que mostra uma forte fixao ao objeto libidinal, revela uma fraca ligao ao
objeto enquanto oposto ao sujeito. Essa contradio indica para Freud o
caminho que a solucionar: o lao que prende o sujeito ao objeto de natureza
narcsica. E no apenas isso, o que o sujeito perde no um objeto qualquer,
mas sim um objeto cuja funo era a de completar o ego, torn-lo inteiro, e,
desse modo, um objeto que agia como cauo contra a castrao.
89
O que o melanclico ama no objeto o seu prprio ego, engrandecido
com a incorporao do objeto, o que permite entender a fora, e a fraqueza,
desse amor. De um lado, ele implica uma tentativa de trazer o objeto de
amor (parte do mundo) para o domnio do ego, complementando-o,
transformando-o em uma totalidade; de outro, ante a ruptura desse vnculo
objetal, o melanclico se identifica ao objeto perdido, substituindo a libido
objetal pela identificao mas uma identificao muito peculiar, que faz
com que o melanclico seja abatido pela imagem totalizada do outro que se
foi. Aqui reside a especificidade da melancolia, seu trao distintivo para
com a neurose. A libido que investia o objeto passa a ser dirigida ao Eu,
processo que tem por efeito produzir uma diviso, e posterior subjugao,
do Eu. O problema reside em saber por que algum se identificaria no real,
e no apenas imaginariamente como faz por exemplo um paciente histrico,
com o objeto perdido. Esse o enigma que resta descobrir. Tentando lev-
lo adiante, Freud formula trs condies como determinantes: alm da perda
do objeto e da ambivalncia, encontra-se na regresso libidinal da escolha
objetal para o narcisismo original o fator responsvel pelo resultado que se
produz na melancolia, hiptese que tem uma importante decorrncia
nosolgica. A partir dela, a melancolia enquadrada numa categoria especial,
a meio caminho entre neurose e psicose. Impossibilitado de situar a
melancolia dentro do esquema geral que regia seu entendimento da neurose,
uma vez que o que encontra nesses casos no um conflito entre ego e id, e
ao mesmo tempo relutando consider-la uma psicose, visto que nesta o
conflito se passa entre ego e realidade externa, Freud levado a design-la
como neurose narcsica, diferenciando-a assim da psicose, e localizando-a
num lugar intermedirio entre neurose e psicose, ponto que discutirei adiante.
89
Questo bem trabalhada por Lacan no seu seminrio sobre a angstia (LACAN, 1963).
113
ABRAHAM
Sobre essas questes, a investigao de Abraham foi, alm de pioneira,
minuciosa. Ela enfatiza a teoria psicopatolgica dos pontos de fixao e da
regresso temporal da libido, sempre procurando encontrar nos ditos estgios
do desenvolvimento psicossexual a explicao para a clnica.
J dissemos [afirma ele em 1924] que a tendncia a abandonar o objeto amoroso
tem sua fonte na fixao da libido na primeira fase da etapa anal-sdica. Mas se
descobrimos que o melanclico tende a abandonar essa posio em favor de outra mais
primitiva, a saber o nvel oral, ento devemos supor que tambm h certos pontos de
fixao em seu desenvolvimento libidinal que datam da poca em que a vida instintiva
estava todavia centrada principalmente na zona oral. E as observaes psicanalticas
apiam plenamente esta suposio. (Abraham, 1924, grifo meu)
90
A melancolia encontra, assim, suas razes nas fases orais e anais precoces,
nas quais o sujeito teria se fixado.
O modelo abrahamniano segue uma srie na qual a partir de uma frustrao
inicial o sujeito responde expulsando o objeto e destruindo-o, realizando o
modelo sdico-anal precoce no qual se fixou. A esse dano sdico segue-se a
introjeo do objeto, atravs da qual ele recuperado por devorao, o que
constitui para Abraham (e tambm para Ferenczi)
91
a forma especfica de
identificao narcsica do melanclico. O passo seguinte, a vingana sdica contra
o objeto incorporado ao ego, representa o perodo mais doloroso da melancolia.
Devido ambivalncia, essa vingana se acompanha da conservao do objeto
pelo sujeito melanclico, o conflito se estabelecendo entre as necessidades
contraditrias de manter vivo o objeto e, ao mesmo tempo, destru-lo.
Esse esquema explicativo serve para Abraham refletir sobre a ocorrncia
de depresso na neurose obsessiva e sua similaridade com a melancolia. O
carter anal o ponto comum entre ambas, mas as diferenas clnicas
existentes exigem que Abraham opere uma subdiviso na fase sdico-anal, o
que lhe possibilita pensar que na fase sdico-anal precoce, opera a oposio
expulso/destruio, enquanto na fase sdico-anal tardia vigora a oposio
apropriao-reteno/dominao-controle. Esse esquema permite a Abraham
explicar a ocorrncia de um quadro melanclico ou neurtico obsessivo de
90
O trecho citado foi traduzido a partir da edio em espanhol, Psicoanalisis Clnico (ABRAHAM
1959:341).
91
Sobre a elucidao ferencziana desse assunto podem ser consultados, alm de FERENCZI
(1909), a apresentao, enormemente esclarecedora, que Joel Birman escreveu para essa
edio (Birman, 1984:7-28). Vide tambm TOROK & ABRAHAM (1994).
114
acordo com o padro anal precoce ou tardio no qual o sujeito se haveria
fixado. Mas o melanclico regride alm da fase anal precoce, podendo chegar
fase oral tardia, em que a incorporao total do objeto visada.
Abraham descreve um quadro clnico que no se deve menosprezar por
no encontrar lugar nas classificaes contemporneas. A melancolia
abrahamniana (Godino Cabas, 1988) apresenta a mesma oscilao entre
euforia e depresso, que desde os primrdios tomada como clssica neste
campo; mas essa oscilao no por ele entendida como cclica, como um
ciclo da doena que se alternaria com outro, mas sim como uma ocorrncia
clnica que obedece s (e se modula por elas) contingncias que afetam o
sujeito em sua vida: No se pode duvidar de que um ataque de depresso
melanclica introduzido por uma decepo amorosa, diz ele.
Em seguida, enfatiza que
ao analisar pacientes que atravessaram vrios perodos de depresso, descobrimos que
cada novo ataque foi imediatamente precedido por uma experincia dessa natureza.
Apenas necessito dizer que no uso a expresso decepo amorosa no sentido corrente
de um amor desfeito, unicamente. Os acontecimentos que culminam na perda do
objeto so freqentemente muito mais obscuros. S uma anlise conscienciosa pode
descobrir as conexes causais entre o acontecimento e a enfermidade. Tal anlise
demonstra invariavelmente que esse acontecimento teve um efeito patognico porque
o paciente podia consider-lo em seu inconsciente uma repetio de uma experincia
traumtica infantil, e trat-la como tal. (Godino Cabas, 1988)
Os seguintes fatores participariam, no julgamento de Abraham, na
etiologia da melancolia:
um fator constitucional e hereditrio que consiste em uma acentuao do
erotismo oral e anal;
uma especial fixao da libido no nvel oral (considerado como um dos mais
importantes para a apario de uma depresso melanclica), e que se deve
inevitvel frustrao pulsional que o erotismo oral acentuado acarreta;
um narcisismo infantil seriamente ferido, ocasionado por sucessivas decepes
afetivas;
que a primeira dessas decepes tenha ocorrido antes que o sujeito haja superado os
desejos edpicos, e, portanto, num perodo em que as pulses sdico-orais ainda
dominam, o que determinar que a introjeo dos objetos materno e paterno
primrios, base da constituio do superego, se estabelea em moldes sdicos e
canibalsticos, como que plantando a semente da autodestruio que o sujeito
carrega indomada, por no ter podido viver nesta ocasio a dor que ela acarretou;
a repetio na vida adulta do mesmo trauma, fator considerado a causa
desencadeante da melancolia.
115
Talvez tenha sido a partir do estabelecimento desses fatores, os quais
tomados numa dimenso psicolgica indicariam constantes explicativas de
uma patologia especfica, que se poderia evidenciar uma certa contribuio
do campo psicanaltico confuso que reina no que se estuda sobre este
transtorno. Os trabalhos desenvolvidos por Melanie Klein tambm vieram
a participar desta confuso. Vejamos como isso se deu.
KLEIN
guiada pelas mos de Ferenczi e Abraham que Melanie Klein ingressa
na psicanlise, e, em um primeiro momento, sua produo terica segue
muito de perto seus ensinamentos. A partir de 1934, no entanto, ela no
falar to intensamente quanto antes nos famosos estgios, passando a se
servir da noo de posio (esquizo-paranide e depressiva) por ela
introduzida. O entendimento kleiniano da depresso segue uma srie onde
o sadismo leva angstia paranide que gera culpa que culmina na depresso,
esta ltima concebida como tentativa de reparao do dano sdico inicial.
Embora existam pontos frgeis nessa concepo (o inatismo talvez seja o
maior deles), isso no deve servir para obscurecer a enorme contribuio
que Melanie Klein inaugurou neste campo. No apenas a depresso foi um
problema clnico ao qual dedicou muito do seu estudo (e a transferncia
para com Abraham certamente moveu boa parte desse interesse), mas, sem
exagero, poder-se-ia dizer que a doutrina kleiniana faz, a seu modo, um
elogio da depresso.
Buscando marcar as diferenas entre o luto normal por um lado, e o
luto patolgico e estados manaco-depressivos por outro, Melanie Klein
afirma que
os enfermos manaco-depressivos e os sujeitos que fracassam no trabalho do luto, ainda
que as defesas possam diferir amplamente umas das outras, tm em comum o no
haver sido capazes, em sua infncia precoce, de estabelecer objetos internos bons e de
sentir segurana em seu mundo interno. Realmente no vencem nunca a posio
depressiva infantil. No luto normal, no entanto, a posio depressiva precoce que foi
revivida com a perda do objeto amado se modifica mais uma vez e se vence por
mtodos similares aos que usou o ego em sua infncia. O indivduo reinstala dentro
dele seus reais objetos de amor perdidos e ao mesmo tempo seus primeiros objetos
amados, em ltima instncia seus pais bons, a quem, quando ocorreu a perda real,
sentiu tambm o perigo de perd-los. (Klein, 1940)
Essa citao condensa o essencial da concepo kleiniana, destacando o
estabelecimento da posio depressiva como momento estruturante que o
sujeito teria alcanado e a necessidade de reparao a ela vinculada. A posio
116
depressiva uma posio subjetiva caracterizada pela elaborao depressiva.
Neste ponto, Melanie Klein clara, sua posio depressiva no correlativa
do conceito de melancolia ou de uma depresso clnica. Apesar dessa clareza,
no entanto, e independentemente do que dizia e pensava Klein, nos anos
50 e 60 se produz uma combinao entre estes termos (luto / posio
depressiva / depresso / melancolia), cujo resultado favorece uma
homogeneizao que funciona como um enorme estmulo desordem
clnico-nosolgica que veio a se manifestar neste campo.
92
Esse esquema
permite a Melanie Klein delimitar o desenvolvimento normal, no qual se
alcana a integrao entre objeto bom e objeto mau, do desenvolvimento
patolgico, onde tal integrao no se completa. Os que no alcanaram a
posio depressiva exemplificam o desenvolvimento patolgico.
Em contraponto com essa noo marcadamente desenvolvimentista,
contudo, a concepo kleiniana de posio aponta para uma estrutura que
transcende uma determinada etapa do desenvolvimento. Do mesmo modo,
a descontinuidade entre luto normal e luto patolgico matizada com a
suposio de que elementos do luto primitivo so encontrados tambm no
luto normal, abrindo caminho para o surgimento de um grande dio ao
objeto perdido, e para as defesas manacas, obsessivas e a angstia paranide
de retaliao que podem vir a obstaculizar o processo de reparao, que seria
seu desdobramento normal. A agresso ao objeto pelos perseguidores internos
provoca uma angstia diante da qual o sujeito se defende, com vistas a
conservar o objeto amado, inibindo os impulsos hostis, o que se traduz
clinicamente como depresso. A depresso, assim, se ancora na culpabilidade
em relao ao objeto, e se engrandece e adquire sentido tico ao ser concebida
como o passo necessrio que permitir a reparao dos danos que teriam
sido infligidos ao objeto.
92
No preciso procurar muito para que se a encontre. A prpria Hanna Segal contribui para
isto no pequeno livro que serviu de guia para muitas geraes de estudantes da doutrina
kleiniana. No glossrio de sua obra, o verbete depresso diz, textualmente: um estado da
mente em que, parcial ou totalmente, se experimentam sentimentos penosos da posio
depressiva. Pode ser reao normal a experincia de perda ou reao patolgica de carter
neurtico ou psictico. O tempo todo se assinala que o conceito de posio depressiva no
se refere a uma figura clnica, e a todo momento se parte da depresso clinicamente
experimentada para se ver realizado o atracamento do sujeito ao que se imagina ser o porto
seguro da posio depressiva. No , portanto, toa que se estabelea uma grande confuso
entre o nvel metapsicolgico dessa leitura e o contexto clnico ao qual ela remeteria. Vide
SEGAL (1975:140).
117
O amor dos kleinianos depresso pode, ento, ser entendido a partir
da suposio que desta eles fazem como denotando um processo de reparao
em curso. Esse elogio est tambm ligado ao fato de Melanie Klein ter
estatudo a posio depressiva no s como momento normal e necessrio
para a estruturao do psiquismo, mas como um momento que se repetiria
a cada cura psicanaltica. Quando Melanie Klein afirma que a posio
depressiva o que se alcana num final de anlise est inscrevendo dita
posio num ideal de felicidade.
93
Num sentido diferente, Pierre Fdida
situa o papel positivo de paraexcitao dos elementos destrutivos do indivduo
que a capacidade depressiva pode ter, funcionando assim como proteo
contra a runa da melancolia, da vergonha e da culpa e como criadora de
potencialidades da vida psquica (Fdida, 2002).
AS REFERNCIAS LACANIANAS
Embora reconhecendo a importncia clnica da noo de posio
depressiva e o avano terico que representa, Lacan entende a depresso de
forma muito diferente, no tendo nenhuma atrao, no sentido do elogio
kleiniano, pelo fenmeno depressivo. Sobre essas questes, no entanto, faz
alguns comentrios de importncia crucial para seu esclarecimento.
A contribuio de Lacan surge lentamente ao longo dos anos em que
elabora sua obra. Desde seus primeiros passos sua tese (Lacan, 1932),
onde discute as referncias jasperianas, e o texto sobre A Famlia (Lacan,
1938), onde comenta acerca da melancolia em inteira concordncia com a
formulao clssica at os conceitos introduzidos no perodo final de sua
obra, h um longo e frtil percurso. Mais do que acompanhar essa evoluo,
vai me interessar sublinhar alguns tpicos, colhidos aqui e ali nesse ensino.
Trs pontos se destacam como possibilitadores de referncias clnicas seguras
para minha abordagem. O primeiro, referido oposio freudiana entre
luto e melancolia e estabelecido no estudo sobre Hamlet, relaciona o luto a
um furo no real, a melancolia a um furo no simblico (Lacan, 1959), sendo
afinado com a afirmao freudiana de que, no luto, o mundo, ocupado pela
falta do objeto, vazio, enquanto na melancolia o ego que est vazio.
Levanta, porm, um problema, que em seguida examinarei, ao referir a
melancolia ao campo da psicose. Um segundo ponto importante surge na
93
abundante a bibliografia existente no corpus kleiniano. Para o que me interessa especificamente,
consultei: KLEIN (1934) e KLEIN (1940). Para uma exposio da ortodoxia kleiniana sobre depresso,
vide GRINBERG (1978) e REINOSO [s.d.]. Para uma visada crtica, consultar LEGUIL (1984).
118
posio particular conferida tristeza. Por fim, destaca-se a abordagem que
faz acerca do que est em questo na depresso, no a partir de uma leitura
da emoo, mas desde uma perspectiva tica. Examinemos esses pontos.
Na sexta aula, intitulada O desejo e o luto, de um seminrio realizado
em maro e abril de 1959 dedicado ao exame do Hamlet de Shakespeare,
ensina Lacan que o trabalho do luto primeiramente uma satisfao dada
ao que se produz de desordem por causa da insuficincia dos elementos
significantes para fazer frente ao buraco criado na existncia. Pois o sistema
significante no seu conjunto que posto em questo pelo menor luto (Lacan,
1959:75). O trabalho do luto corresponde operao de significantizao
da perda, sendo uma tentativa de ligar, pela via do significante, a dimenso
intolervel que ela acarreta, tarefa na qual os ritos funerrios adquirem crucial
importncia. O rito introduz uma mediao em relao ao que o luto abre
como hincia. Mais exatamente, sua operao consiste em fazer coincidir
com a hincia aberta pelo luto principal, o ponto x, a falta simblica (Lacan,
1959:77). interessante notar a dimenso social presente nesse fenmeno,
assinalada pelos mais diversos autores; o luto tanto a exigncia social imposta
aos parentes do morto quanto o estado de dor psquica que costumam
apresentar os sujeitos nestas ocasies. Ver, por exemplo, este comentrio de
Lagache (1938b:244):
No h psicologia individual que no seja cincia da vida do homem em um
mundo social. Reao psicolgica e conformismo social, mais que realidades opostas
aparecem como dois plos de uma mesma realidade. Ns no saberamos, por outro
lado, fazer do luto-dor um processo exclusivamente privado. O luto no vivido como
sendo uma aflio que a morte rompeu de uma relao social particularmente intensa.
Essa relao mesma, difcil de encerr-la na existncia individual; ns reencontramos
esse critrio do social, que o indivduo alterado por suas relaes com um outro, que
os fenmenos psquicos que ento sobrevm so irredutveis queles hipotticos de uma
existncia psquica isolada.
O buraco desta perda, onde ele est?, pergunta ento Lacan. No real,
sua resposta. Essa afirmao pe o luto numa relao inversa ao que formula
sobre a foracluso. Do mesmo modo que o que rejeitado do simblico
reaparece no real, o buraco da perda no real mobiliza o significante. Esse
buraco oferece o lugar onde se projeta o significante faltante, essencial estrutura
do Outro. Trata-se deste significante cuja ausncia torna o Outro impotente
para dar-lhe a resposta, (...) (Lacan, 1959). Essa falha corresponderia
melancolia, entendida como o abandono total do sujeito ao Outro que se foi,
identificao macia ao objeto, o que na clnica aparece tanto como mortificao,
119
quanto atravs da metabolizao delirante dessa falha. Nesse comentrio, no
entanto, tal raciocnio no fica claramente formulado, certamente porque
apoiado numa obra literria e no num caso clnico. De qualquer modo, tais
consideraes restabelecem os parmetros clnicos que orientavam a Freud,
abordando o luto por um lado, a melancolia por outro, e alocando a tristeza
e a depresso numa posio particular, diferenciada.
No que concerne ao segundo ponto, correspondente ao estatuto da tristeza,
desde 1956, Lacan tem uma posio discordante do entendimento que vigorava
nos campos psiquitrico e psicanaltico, fundados numa leitura psicolgica
da questo que considera ser a tristeza a resposta afetiva esperada em algum
que perdeu algo, e faz parte do senso comum psicolgico. Como raciocina
Polonius, pai de Oflia, acerca do estado no qual v Hamlet mergulhado: se
ele est triste, porque no est feliz; se no est feliz, porque perdeu algo
(Lacan, 1959:62). A tristeza estaria, nessa concepo, em conexo compreensiva
com a perda sofrida, o que se ajusta perfeitamente com o referencial jasperiano,
estando na base de uma prxis que se disseminou, tanto no meio psiquitrico
quanto psicanaltico entre os anos 20 e 50, que tomava o psiquismo como o
conjunto formado pelo ideacional e o afetivo, admitindo que ambos seriam
marcados por essa compreensibilidade.
Esse desvio levou a que se desconsiderassem o olhar e a escuta clnicas,
voltando-se ento o foco do interesse para a pesquisa de significaes afetivas
e subjetivas, o que talvez tenha sido o maior estmulo a uma operao tripla
que ento se estabelece. Primeiro, assimila-se a figura nosolgica da neurose
depressiva com a de uma depresso reativa, ponto j comentado; segundo,
encara-se a dita depresso, compreendida no sentido jasperiano, como referida
ao sentimento de tristeza. Terceiro, toma-se a insatisfao, a impotncia,
inapetncia, inrcia etc., traos distintivos do neurtico, como elementos
para o diagnstico de depresso, o que explica a elevada prevalncia que este
adquire.
94
Ocorre que impotncia no tristeza, e esta, como diz Lacan
num comentrio primoroso acerca das relaes de compreenso de Jaspers
94
Calcula-se que o nmero de pessoas deprimidas tenha sido multiplicado por sete entre 1970
e 2000, razo suficiente para se concluir que o problema da depresso tornou-se epidmico
(PIGNARRE, 2001). Seria preciso, no obstante, depurando tais mensuraes epidemiolgicas
freqentemente calcadas num instrumental de objetivao clnica (entrevistas estruturadas,
escalas, questionrios) que no consegue discriminar a diferena existente entre a atribuio
do diagnstico de depresso a um determinado paciente e a efetiva presena de um estado
depressivo, reconhecer que freqentemente o primeiro existe na ausncia do segundo.
120
na primeira lio de seu seminrio sobre as psicoses, no o que sente
aquele que no tem o que seu corao deseja (Lacan, 1955-1956). Observe-
se que, para questionar esse desvio triplo que passa a vigorar na clnica,
fundamental descentrar tanto as relaes de compreenso como mtodo de
investigao sobre o psiquismo, quanto a tristeza como operador diagnstico,
situando-a em outro registro. o que nesta ocasio empreende:
A noo de compreenso tem uma significao muito ntida. um mbil do qual
Jaspers fez, com o nome de relao de compreenso, o piv de toda a sua psicopatologia
dita geral. Isso consiste em pensar que h coisas que so evidentes, que, por exemplo,
quando algum est triste porque no tem tudo o que o seu corao deseja. Nada mais
falso h pessoas que tm tudo o que os seus coraes desejam e que ainda assim so tristes.
A tristeza uma paixo de natureza inteiramente outra. (Lacan, 1955-1956)
Esta natureza outra, que leva ao terceiro ponto que abordarei, como
deveria ser encarada? Como uma paixo, ele assinala, e no um estado da
alma. Em 1973, reforando o que afirmava em 1956, Lacan admite que a
tristeza deva ser examinada a partir do registro da tica, e no na sua dimenso
afetiva (Lacan, 1974a). Enuncia, ento, que o depressivo carece de
autenticidade, seu sofrimento repousando no que chama de covardia moral,
designao utilizada para se referir depresso no melanclica. A tristeza,
por exemplo, se a qualifica de depresso, a lhe dar a alma como suporte, ou
a tenso psicolgica do filsofo Pierre Janet, mas ela no um estado da
alma, simplesmente uma falta moral, como se exprimia Dante, e mesmo
Spinoza: um pecado ... (Lacan, 1974a:39).
Problematizarei essa noo para no incorrer em avaliaes precipitadas
e moralizantes. Seria essa afirmao de ndole moral? Essa pergunta se impe.
Que cabimento teria se qualificar, a partir da psicanlise, de covarde a um
estado afetivo qualquer, e ainda anexar a esta avaliao o epteto moral? ,
por acaso, a psicanlise uma doutrina moral? No, Freud expressamente
desautoriza essa possibilidade em numerosas ocasies.
95
Qual, portanto, a
escala de valores ticos que apia Lacan em sua afirmao?
A idia de uma covardia moral est relacionada ao princpio que, em
sua concepo, deveria reger o processo analtico, nomeado princpio tico
do bem-dizer (Lacan, 1974b). Confrontado tarefa de bem-dizer seu desejo,
o sujeito foge luta, como eu o traduziria: a tristeza cancela, obstaculiza,
a possibilidade de associao livre, o sujeito se recusa a fazer deslizar a cadeia
95
Vide, por exemplo, a ltima conferncia Sobre a Weltanschauung, em FREUD (1932).
121
do significante. Essas afirmaes esto apoiadas num entendimento sobre a
clnica que enfatiza a estrutura do significante, situando a questo do afeto
em outra perspectiva, o que acarretou desdobramentos importantssimos
na discusso psicanaltica.
Acerca do lugar a ser concedido ao significante e do estatuto do afeto, o
movimento psicanaltico pde assistir a numerosas disputas e incontveis
desentendimentos, a maior parte dos quais, amparada num questionamento
da primazia atribuda por Lacan ao significante, engrandecia, em reao a
esta, o que seria a importncia a ser concedida ao afeto. Boa parte do debate
ento suscitado encontra sua razo de ser numa disputa de posies, que a
entrada mais ousada de Lacan no cenrio psicanaltico parisiense provocou,
o que logo foi absorvido, expandindo-se o mercado
96
e as fronteiras
97
do
movimento psicanaltico, e numa afronta narcsica, que no se supera assim
to facilmente. No retomarei aqui esse debate, acerca do qual dispomos
cada vez mais de melhores relatos histricos, biogrficos, e, o que
fundamental, da neutralizao do pathos que a distncia no tempo e o trabalho
de elaborao permitem operar. Embora eles ainda inflamem o corao,
pode-se olhar para, e falar sobre estas questes de modo mais isento do que
era possvel em pleno calor da batalha, 20 ou 30 anos atrs. Dito isso,
remeto o leitor interessado vasta bibliografia disponvel, para dela pinar
apenas o que pontualmente me interessar.
Lacan dirige suas baterias contra certas noes explicativas e algumas
figuras conceituais que no comeo dos anos 50 ocupavam posio de destaque
no campo analtico a obsessionalizao do enquadre, a reduo do tratamento
analtico a uma experincia emocional corretiva, a importncia atribuda ao
vivido afetivo,
98
que considera um descaminho do mtodo freudiano. A crtica
que faz pode ser vista como calcada, em parte, na necessidade tica de retomar
o rumo da indagao freudiana, e, em parte, na prioridade conferida ao
significante, pilar central do seu sistema terico na ocasio.
96
Toda a querela acerca da admisso de psiclogos nas sociedades filiadas IPA deve ser
considerada a partir desse aspecto.
97
A isto se deve a importncia que ganharam, no cenrio psicanaltico internacional, a Amrica
Latina e a Amrica do Sul.
98
Que captado com as lentes da psicologia do ego, que ento dominavam a cena psicanaltica,
se reduziam ao que Lacan debochadamente chama de um esfrega-esfrega afetivo. E contra
o qual, evidentemente, disparava sua metralhadora conceitual. Vide, por exemplo, LACAN
(1953-1954:70).
122
Resta apenas que o movimento de construo de um aparato conceitual
complexo como o que a psicanlise maneja demanda tempo, e 1953 no
1963, menos ainda 1973. Alguns crticos de Lacan gostam de absolutiz-lo
numa posio idealizadora do significante e desconhecedora do afeto, o que
os leva a atropelar referncias metodolgicas, histricas, cronolgicas, ticas
etc., para poderem demonstrar suas teses.
99
Mas toda essa discusso centra-
se, na realidade, mais no encanto a partir do qual se encarava aquilo que se
supunha ser o afeto, do que no privilgio concedido ao significante. A
imaginarizao do vivido afetivo a responsvel por esse encantamento.
Ela, no entanto, no permite ir alm de uma prtica de adaptao.
Superando o incmodo que essas noes podem ocasionar, quero extrair
as conseqncias que elas exigem, o que trar alguns esclarecimentos. Duas
conseqncias so imediatas: primeira, a depresso no pode ser tomada
como um sintoma. Considerada fonte de sofrimento, ela , sim, um sintoma,
mas no sentido freudiano, no. O sintoma, para Freud, implica um trabalho
frente ao qual o deprimido recua. Segunda conseqncia, em no sendo um
sintoma seria, ento, um afeto? Aqui preciso cuidado, na medida em que
existem deprimidos e deprimidos, bem como afetos e afetos, o que examinarei
em detalhe no prximo captulo, juntamente com uma anlise das
peculiaridades prprias ao tratamento desses pacientes.

99
Andr Green, em 1973, critica o que diz Lacan em 1953, esquecendo-se de que houve o 54,
o 56, o 64, o 68, ... Em 1973, o grande argumento de Green contra Lacan que ele
desconhecia o afeto (GREEN, 1975). E o que faz Lacan em 1973? Estuda, durante o ano
inteiro, a questo do amor (LACAN, 1972-1973). E dez anos antes? Estuda a angstia, considerada
o afeto por excelncia para a psicanlise.
123
desejvel fazer-se da depresso uma unidade clnica, quaisquer que
sejam as nuances semiolgicas que apresente? As inconsistncias
sintomatolgicas e a decorrente impossibilidade de se diferenciarem
nitidamente atravs de seus aspectos sintomticos, clnicos e evolutivos, as
distintas formas clnicas de depresso, representam um questionamento da
existncia desses tipos clnicos, invalidando, portanto, qualquer razo
nosolgica? Toda resposta a esta questo ser insuficiente, pois ela se depara
com os limites da nosografia; de nada adiantar ficar buscando uma nosologia
mais perfeita, um sistema classificatrio aperfeioado, uma vez que o mtodo
nosolgico o limitado. A nosologia serve para nos movermos em contextos
clnicos onde decises diagnsticas so impositivas para definir o tratamento,
no mais que isso. Sabendo-se desses limites, melhor se poder franque-los,
abrindo caminho rumo experincia analtica. preciso, ento, indagar: a
caracterizao da depresso como categoria nosogrfica ajuda neste caminho?
PRELIMINARES AO TRATAMENTO PSICANALTICO DO PACIENTE DEPRIMIDO
O que caracteriza a demanda dos pacientes com queixa depressiva? Seu
pedido gira em torno de um trabalho do luto por fazer: eles se dirigem ao
analista portando uma queixa e, a partir dela, demandam uma medida que
lhes poupe do trabalho do luto que os ameaa. No constituem o lugar
transferencial a partir do qual se poderia operar e obter efeitos propriamente
analticos, sendo, neste aspecto particular, muito diferentes de um paciente
neurtico prototpico (se que isso existe), no qual um sofrimento daria margem
emergncia de uma suposio de saber no Outro a quem ele se dirige em
busca de alvio e cura. Como se daria esse processo no paciente deprimido?
5
CLNICA, AFETO E TICA
124
PERDA E TRABALHO DE SIMBOLIZAO
Um quadro aparentemente contraditrio se revela. Uma parcela dos
pacientes ordena seu sofrimento em torno a uma organizao narcsica que,
arranhada, mostra sua ferida. A demanda que ento aparece a de uma
soluo salvadora que os leve a recuperar seu status quo ante. Outros
evidenciam o exato oposto, uma organizao narcsica que, ameaada,
mostra, com grande fora alis, sua fragilidade. So pacientes que, habitando
sem muita sustentao simblica o universo da demanda, quando se vem
frente irredutibilidade de uma perda, mostram por antecipao o dano
que, supem, ela lhes traria. A depresso a aparece como tentativa de evitar
uma perda, e o trabalho do luto que esta introduziria.
Idealmente, apenas a partir do trabalho imposto pela vivncia de perda
que uma demanda de anlise pode surgir. exatamente o oposto do que se
encontra nesses pacientes. Por essa razo, a constituio neles de uma demanda
de anlise implica a transformao da queixa de depresso numa exigncia de
trabalho, o que supe, e exige, uma experincia de perda. Essa transformao
em sua dimenso fenomnica se verifica com a mudana da tonalidade
depressiva do sofrimento para a angstia, o que permite entrever um dos
srios problemas existentes no tratamento analtico destes pacientes: por que,
afinal, haveriam de trocar sua depresso pela angstia? Principalmente
considerando que eles freqentemente revelam um abandono ao gozo de um
superego implacvel, e que a transferncia quase sempre insuficiente pela
peculiar posio do sujeito na depresso, que ao mesmo tempo que abraa o
gozo exclui o saber, por que haveria de abandon-la? A construo desse
raciocnio, portanto, gira em torno de dois eixos: o de perda e o de trabalho.
Como se d o tratamento desses pacientes? O interesse desse exame
no o de estabelecer um protocolo a ser seguido e, muito menos, o de
pretender uma comparao entre terapias diversas (a psicanlise includa
como mais uma), mas sim o de introduzir a peculiaridade da experincia
analtica. Ora, em que se fundamenta a psicanlise em sendo uma prtica
clnica? Na existncia do sujeito como desejante. A reside o problema que
esses casos apresentam, na medida em que do desejo eles revelam sua
negatividade, seu estancamento, o que fornece a dimenso do desafio que
constituem para o analista.
Necessita de anlise aquele que sofre, primeiro ponto a ser relembrado. Freud
sempre deixou claro esse aspecto o de que as pessoas procuram uma anlise para
aliviar seus males; querem tratamento. Se chegam at a anlise, porque outra
125
alternativa no surgiu que as poupasse dessa empreitada. Lacan ensina o mesmo.
Na clientela que atualmente se dirige anlise, essa procura freqentemente surge
como se fosse uma busca de alvio da depresso que padeceriam, o que revela a
dimenso propriamente psicoterpica que reveste a psicanlise desses pacientes,
que Pierre Fdida justamente sublinha (Fdida, 2002).
A demanda inicial estritamente a de livrar-se do mal que o acomete.
Esse sofrimento o nico elemento que pode abrir um flanco para que ele
venha tratar-se, mas, se puder alcanar essa meta sem nada fazer, jamais
chegar a uma anlise. Mesmo chegando, no estar a priori garantido o
que ento se passar: existem pacientes que produzem uma cura para no se
tratar. De nada esclareceria usar aqui o termo cura entre aspas; portanto,
tarefa inicial do analista no tratamento desses pacientes constituir uma
demanda de anlise ali onde vigora uma queixa. Evidentemente, esta s
poder existir num contexto onde a perda se apresenta, o que permite entrever
a funo crucial da transferncia (e entender parte das dificuldades que a
psicanlise encontra na sociedade contempornea, que exclui a possibilidade
de perda do seu horizonte afetivo).
DA QUEIXA AO SINTOMA
No contexto histrico-cultural em que vivemos, com os meios de
comunicao disseminando ofertas de curas rpidas e mirabolantes para
qualquer mal-estar, o que pode a psicanlise? Minimamente, discutir a
coerncia dos argumentos que justificariam tais curas. O que as fundamenta?
No caso das ditas curas qumicas, por exemplo, a droga age para suprir o
que falta quimicamente ao sujeito, tal como a insulina para um diabtico?
Ou em resposta ao seu anseio de preservao de uma integridade narcsica
esboroada? ilusrio pensar que, perante esses discursos, a psicanlise seja
mais um, um dos muitos discursos que abordam a questo do psiquismo e
seu tratamento, o que representaria desconsiderar a especificidade que
introduz nesse campo. A menos que a deixemos de lado e faamos um
nivelamento geral de todas as disciplinas que lidam com a subjetividade,
ser obrigatrio considerar essa diferena. Longe de ser apenas uma tcnica
teraputica, um puro e simples artefato tcnico para neutralizar os
subprodutos que do mal-estar na cultura advm, a psicanlise , ela prpria,
um efeito histrico desse mal-estar. Sua matria-prima seria ele prprio, e
no quaisquer disfunes psquicas. De modo mais simples, podem-se
entender essas perturbaes como evidenciando esse mal-estar, e no como
expresso de alguma patologia.
126
No incomum que certos sujeitos metabolizem de forma depressiva
esse mal-estar na cultura. As exigncias superegicas, que lhe cobram uma
performance tal que faz com que sempre fique aqum, devem ser levadas em
conta na avaliao da elevada ocorrncia de queixas depressivas na clientela
contempornea de psiquiatras e psicanalistas, aspecto que contribui para a
atualidade do tema, e diz respeito a um fator histrico, a incidncia do
tempo em que vivemos sobre a economia subjetiva. Isto tomado por muitos
como representativo de uma mudana que teria se passado na clnica.
Freqentemente se ouve dizer que a clnica mudou, no h mais uma
clnica tpica como a relatada por Freud em sua obra, as estruturas
mudaram etc., o que evidente. Mas, muitas vezes, a razo para essas
afirmaes reside num equvoco referido tanto ao campo clnico (questo da
classificao, do diagnstico e da estrutura em psicanlise), quanto s
incidncias do contemporneo sobre a subjetividade. Sem dvida, a clnica
mudou; resta saber que mudanas aconteceram e o que acarretam.
A idia de que a clnica teria mudado decorre muito mais de uma confuso
entre o que o nvel fenomenolgico da apreenso de um dado problema
clnico e o que seria sua fundamentao estrutural, distino essencial na
medida em que boa parte (talvez a grande maioria) dos pacientes que se
queixam de estar deprimidos revelam-se histricos ou obsessivos no decorrer
de uma anlise. Pode-se dizer, ento, que a feio com a qual o paciente
neurtico histrico ou obsessivo se apresenta hoje distinta daquela com a
qual se apresentavam a Freud; isso, porm, acontece sem que uma efetiva
mudana estrutural tenha ocorrido. A impreciso conceitual, no entanto, pode
levar a que a se veja um melanclico ou uma novidade, alguma das novas
doenas da alma (Kristeva, 2002). No nos detendo na exterioridade das
roupagens dessas manifestaes, ser possvel efetivar uma depurao desse
revestimento imaginrio, permitindo elucidar o que subjaz a ele, suas
caractersticas ntimas, suas particularidades, seus determinantes talvez.
Qual a nossa competncia para realizar tal operao? Comea aqui uma
influncia importante do contemporneo na questo. Vivemos uma disperso
de linhas de fuga e fluxos cujos efeitos de desencarnamento,
desterritorializao e velocidade favorecem a produo de mutaes subjetivas
abertas a experincias do espao, do tempo, do corpo, do outro outras
que as possveis a uma subjetividade identitria estanque. Mas preciso
tambm reconhecer que uma excelente poca para sofrer (Lacan,
1964:158) dada a profuso de terapias, medicamentos etc. Alm disso, e
talvez como decorrncia dos fluxos desterritorializantes que impregnam a
127
sociedade hoje em todas as suas dimenses, uma tima poca para que o
sofrimento encontre dificuldades para ser subjetivado e, a partir da, tratado.
Na atualidade ele remetido a uma particularidade do funcionamento vital
e delegado ao especialista.
uma poca tambm excelente para se continuar sofrendo, sofrer demais,
mais, mais ainda. Os sujeitos, demissionrios de si, se submetem aos
imperativos da mdia, do mercado, da moda. No regime de servido que
ento se instala, a figura do sofrimento depressivo pode perfeitamente se
adequar, sintonicamente ajustada. Dois desdobramentos: instalada na sujeio
s subjetividades demitidas do cuidado de si, busca um controle dos excessos
que a servido acarreta (por no apaziguar o superego no libera o sujeito do
ressentimento, pnico, insnia, insatisfao, impotncia, frustrao).
Demanda-se ento um controle no mais limitado aos sofrimentos e
inadequaes do corpo e da alma, mas de todo o horizonte do viver. Qual o
lugar certo de colocar o desejo para se obter a felicidade? Responder a essa
questo, tarefa em Aristteles tratada como incumbncia da tica, nos tempos
atuais atribuio dos especialistas do bem-estar e do como ser. O cuidado
de si torna-se controle (cientfico) de si. Segundo, se sofrer demais a nica
justificativa da psicanlise como prtica teraputica, ante tais estratgias de
controle de si enaltecidas pela mdia que engrandece o discurso da gentica
e das neurocincias, as verses do mal-estar considerado sofrimento que
concerne a uma subjetividade, e no um sistema ou subsistema orgnico,
sofrimento psquico e no endorfnico, por exemplo , as demandas de no
sofrer no encontram onde germinar e, conseqentemente, escasseiam. S
podem germinar quando aparece resistncia sujeio, o fazer frente
submisso, permitindo que outra modalidade de produo subjetiva possa
ento se instaurar.
No fim das contas, restar a cada um a possibilidade, e a incumbncia,
de esclarecer se nessas transformaes que a clnica mostra existem verdadeiras
mudanas, ou se nada mais seriam que redescries metafricas da natureza
(Serpa, 1998:22), de uma mesma natureza que permanece, embora diferente
na sua expresso fenomnica. No se trata aqui de uma discusso filosfica.
Na clnica, essa diferena estrutural tem seu correlato fenomnico, traduzindo-
se em distintos modos de queixar-se, de sintomatizar e de estabelecer a relao
transferencial com o analista. comum encontrarem-se argumentos
supostamente voltados a uma leitura estrutural da clnica que menosprezam
uma apreciao mais acurada dos fenmenos que nela se apresentam.
128
A fenomenologia ficou desprestigiada com a avalanche estruturalista
dos anos 50-60, mas no h razo para recusar o nvel fenomnico; pelo
contrrio, na clnica, parte-se dele. Os fenmenos so o dado da experincia,
ponto de partida. E possuem, sendo fenmenos, toda a sua importncia.
Isto significa que no estamos desobrigados de estudar minuciosamente os
fenmenos que se apresentam na clnica. O problema da fenomenologia
decorre do ponto onde ela pra, que passa a ser considerado como se fosse o
todo, a totalidade, fazendo com que a indagao fenomenolgica se detenha
ao nvel da articulao imaginria dos fenmenos estudados, ponto onde
uma investigao psicanaltica apenas comearia. E o movimento da anlise
o de, partindo do fenmeno (ou, se quiserem, do imaginrio), chegar aos
seus princpios organizadores, articulao entre simblico, imaginrio e
real que suporta o sintoma. No campo que aqui interessa, isso significa que,
se na clnica partimos do que ela tem de mais bsico, a demanda de anlise,
esta demanda se articula diferentemente, dependendo do modo pelo qual o
sujeito construiu sua depresso.
IDEALIZAO, DESPERDCIO E PERDA
Que caracterizao clnica fazer desses pacientes? Em primeiro lugar, temos
aqueles com depresso queixosa. Seria o caso de fazer dessa caracterizao um
tipo nosolgico ou entidade clnica? No. Trata-se de situ-la em contraponto
com a melancolia e em relao ao luto. Vimos que a melancolia ligada ao
narcisismo, existindo uma espcie de ferida na estruturao narcsica do sujeito
melanclico. J nesses estados de depresso no melanclica que apresenta o
deprimido queixoso, cujo quadro clnico tem ressonncia tanto com a neurastenia
de Beard (1881, 1884)
100
quanto com a psicastenia de Janet (1903), no se
evidencia essa falha na estruturao do seu narcisismo. Esses sujeitos apresentam
um trao, que denomino impossibilidade da perda, ligado perda do ego ideal.
O que est em jogo a perda da onipotncia narcsica primria, com o sujeito,
por todos os meios, tentando manter-se no registro dessa onipotncia, o que
introduz algumas peculiaridades importantes nessas ocorrncias clnicas. Em
suas repetidas tentativas de obturar a unidade narcsica perdida, esses sujeitos
so cotidianamente levados a no abrir mo da posio de idealidade que rege
suas economias libidinais, o que os faz desperdiar numerosas oportunidades
de superar o estado inercial em que se encontram, aferrados que esto a essa
iluso de completude. Verifica-se, assim, uma curiosa diferena entre desperdcio
100
Esclarecedores comentrios sobre a neurastenia podem ser encontrados em FREUD (1895b, 1908).
129
e perda: os pacientes desperdiam grande parte de suas vidas exatamente por
no suportarem a perda. H aqui um importante detalhe a exigir cautela:
freqente que essa dita perda seja tomada como factual, quando o que est em
questo diz respeito a uma instncia subjetiva. o aparelho psquico que est
em questo, essa perda subjetiva que eles no suportam.
Tal diferenciao me leva a insistir em um ponto j mencionado, e que
se pode evidenciar na clnica cotidianamente o que considerado por
muitos clnicos como depresso a queixa que o sujeito enuncia. Trata-se,
ento, de fazer desse fenmeno um subtipo da depresso, que seria includo
na classificao, especificado como uma categoria diagnstica? Dada sua
elevada prevalncia, at mesmo se poderia discutir essa possibilidade, mas o
que me interessa sublinhar como as categorias em torno das quais se ordena
o processo de diagnstico psicopatolgico contm em si mesmas essa
possibilidade de engano. No s o contm, tal como um determinado
conjunto matemtico contm o seu oposto, mas o fomentam. fcil perceber,
pois, ao disseminar o diagnstico de depresso, movida por razes da ordem
de uma estratgia mercadolgica, a clnica que se ordena em torno do
medicamento alimenta o equvoco aqui apresentado. Toma-se a fala de um
sujeito queixoso como se fosse depresso. Passa-se, em seguida, estratgia
de eliminao da queixa atravs de frmacos, e admite-se que a suspenso da
queixa denota uma alterao na essncia bioqumica que supostamente seria
razo de ser e fundamento da clnica.
No so poucas as ocasies em que se interpreta como sendo depresso
algo que dela se limita a uma queixa, e que se veiculem esses casos como se
fossem de melancolia. Outras vezes, um quadro clnico que se enraza no
orgnico diagnosticado como depresso. Aqui se encontra a razo dessas
discusses nosolgicas e das indagaes acerca da peculiaridade estrutural
da melancolia. Com vistas a depurar o uso desses conceitos, conclu que a
utilizao alargada do termo melancolia favorecedora de equvocos. Alis,
acredito que, se partssemos de uma formulao mais restritiva para sua
utilizao, poderamos at mesmo perguntar se Freud teria tido a necessidade
de inventar o conceito de neuroses narcsicas.
Caso Freud tivesse utilizado o diagnstico melancolia restringindo-o
aos casos onde existiria uma verdadeira melancolia, teria ele a situado num
grupo nosolgico especfico, como o fez? Ou no seria a noo de neurose
narcsica uma soluo de compromisso destinada a resolver uma dificuldade
acarretada pelo uso alargado de um termo diagnstico marcado pela
130
impreciso? Existe aqui um ponto nodal que, amarrando distintos estratos
de uma complexa discusso estratos clnicos, nosolgicos, conceituais,
metapsicolgicos, histricos , permite, ao mesmo tempo que o revela
necessrio, um posicionamento. Se toda a elucidao freudiana mostra
exatamente a peculiaridade do padecer melanclico, por que abrir mo desse
esclarecimento? Devemos acompanhar Freud no uso mais vasto que faz desse
termo? Estaramos a isso autorizados? Mas por que faz-lo, se considerarmos
que implicaria deixar de lado um raciocnio clnico mais rigoroso que o
prprio Freud introduz?
Em contrapartida, trata-se de circunscrever com a categoria melancolia
o mesmo universo clnico que no campo psiquitrico ela abarcaria? No, at
porque o campo psiquitrico a utiliza de modo assistemtico. Acredito,
porm, que um ganho advm da circunscrio desse termo diagnstico aos
casos que se enquadram no que anteriormente delimitei como uma verdadeira
melancolia. Essa delimitao implicar decorrncias diversas, a primeira das
quais a de situar a melancolia no campo da psicose, questo espinhosa, uma
vez que exigir tomar uma posio que parece argumentar contra Freud.
A tarefa de decidir acerca dessa questo pode ser ttica e
momentaneamente deixada de lado j que minha ambio neste trabalho
repertoriar os desdobramentos que uma certa parcela de pacientes
diagnosticados como deprimidos apresenta no seu percurso pelo dispositivo
de tratamento psicanaltico, e esses so, exatamente, casos de depresso no
melanclica. Mas, abstendo-me da comodidade que essa soluo ttica
ofereceria, insistirei nessa delimitao, uma vez que independente e para
alm da deciso de saber se a melancolia ou no uma psicose, o que pretendo
elucidar a posio clnica, nosolgica, conceitual e metapsicolgica desses
transtornos que ocupam a terra de ningum da indistino clnica
pressupe um lugar bem definido para a melancolia.
Desse modo, no se trata de decidir acerca da posio nosogrfica da
melancolia em si. De bom grado eu concordaria em manter aberta a discusso
que essa questo classicamente suscita; contudo se a melancolia no estiver
num lugar bem circunscrito, estarei taticamente fragilizado. A manuteno
da indistino clnica favorece que os posseiros da razo depressiva se
apoderem desse terreno. Na contramo desta, existem na obra de Freud os
elementos necessrios para ordenar o campo clnico, e nos vermos livres
desse tipo de conflito. Alm do contraponto clnico e semiolgico que reala
a diferena de uma melancolia verdadeira para com tais casos, essa discusso
131
serve para no nos atemorizarmos quando do seu enfrentamento. Ajuda,
ainda, a compor um mosaico das diversas modalidades que a clnica exibe
dos padecimentos depressivos. Seja como for, concluir que a melancolia seja
uma psicose levanta numerosas questes que precisam ser examinadas.
ESPECIFICIDADE ESTRUTURAL DA MELANCOLIA
Seria a melancolia uma psicose? Essa pergunta no pode ser respondida
sem alguns esclarecimentos acerca do estatuto conceitual dos termos
utilizados em sua formulao. H toda uma tradio que leva a se pensar na
psicose com base na ocorrncia de estados delirantes e/ou alucinatrios, que
vigora mesmo entre profundos conhecedores do texto de Freud. A posio
paradigmtica que a parania ocupa no pensamento freudiano certamente
contribui para essa tendncia, mas pode-se e deve-se contrabalan-la
lembrando ser o delrio uma tentativa de cura, no se confundindo com o
que seria, propriamente falando, a psicose.
Essas consideraes ganham sentido ampliado no que diz respeito
melancolia. de longa data conhecida sua forma delirante. Resta apenas
que, primeiro, o delrio no uma constante, e a maior parte dos casos,
diga-se, no o apresenta. Segundo, o delrio secundrio ao problema do
humor, fato bem conhecido desde o sculo XIX, detalhadamente estudado
por Sglas (1895); mas os casos de melancolia simples, sem delrio, so
mais comuns. Neles predominam os problemas cenestsicos, a dor moral, a
inibio psquica e a abulia, que constituem os sintomas primeiros,
fundamentais da doena.
101
deles que procedem os problemas do
contedo das idias, o delrio, e assim que este pode ser dito secundrio
(Sglas, 1895:299). Da melancolia delirante Cotard (1891) agrupou um
conjunto de sintomas que comporia o seu delrio de negaes: ansiedade
melanclica; idia de danao, possesso; propenso ao suicdio e s
mutilaes voluntrias; analgesia; idias hipocondracas de no-existncia
ou de destruio de diversos rgos, do corpo inteiro, da alma, de Deus
etc.; idia de no poder morrer jamais.
Afirmar que a melancolia seria uma psicose faria com que este diagnstico
fosse aplicado apenas aos pacientes que apresentam os sintomas de
mortificao, caractersticos da melancolia simples, e aos pacientes que, em
101
Que so os sintomas ditos endgenos: retardo psicomotor, insnia terminal, piora matinal
dos sintomas, agitao psicomotora e culpa, sem distrbio de personalidade prvio. Supe-
se que sejam preditivos de boa resposta aos tricclicos e ao ECT.
132
conjunto ou no com os sintomas anteriores, apresentam um quadro de
delrio melanclico? preciso demarcar a diferena que a elucidao aqui
realizada tem para com o referencial psiquitrico. Aqui, ela depende do
estabelecimento da relao transferencial, e s pode ser pensada a partir
desta, das suas possibilitaes, dos seus impasses, e no simplesmente atravs
de um dispositivo do olhar, voltado ordenao do que observa. A nfase,
portanto, ser posta na enunciao, e nossa tarefa, a de oferecer condies
para que esta se torne possvel.
Que decorrncias a deciso de considerar a melancolia uma psicose traria
com relao ao tratamento psicanaltico? Seria tratvel pela psicanlise? Aqui
preciso especificar, e me remeterei a algumas consideraes de Freud acerca
da psicose. Em primeiro lugar, est sua insero junto histeria e neurose
obsessiva como uma psiconeurose de defesa, o que supe uma responsabilidade
do sujeito, nas Novas observaes sobre as neuropsicoses de defesa (Freud,
1896). Em seguida, a afirmao feita em diversas ocasies, da impossibilidade
de transferncia no psictico. preciso especificar que transferncia seria essa
que o psictico no faz. a neurose transferencial que Freud tem em mente
ao fazer essa afirmao. Mas podemos tambm pensar na noo genrica de
transferncia como resultado do endereamento significante, como demanda
de cura por exemplo, o que um melanclico faz. E no s ele; tal endereamento de
um sujeito a outro vale para qualquer um, seja qual for a posio subjetiva.
Resta apenas saber: isso sustentaria um tratamento?
Mais uma vez ser preciso detalhar. Do que se est tratando? De um
paciente em plena fase melanclica? Do mesmo paciente no intervalo entre as
crises? Qual o estatuto clnico desses pacientes no perodo entre as crises?
Com vistas ao tipo de eficcia que se pode pretender obter, a diferena
absoluta. Na crise, a presena macia e no dialetizvel do sentimento de
culpa muitas vezes atua como impedimento at mesmo dessa transferncia
lato sensu. Talvez fossem pacientes nessas condies que Jacques-Alain Miller
tivesse em mente quando, numa conferncia feita em So Paulo, afirmava que
a melancolia impe a presena macia, e quando melancolia verdadeira, a presena
no dialetizvel do sentimento de culpa. Temos um sujeito que apresenta sua
indignidade que nada vale a pena, que no vale para nada de maneira
completamente fixa, no dialetizvel. No se pode tratar de curar com a psicanlise
um verdadeiro melanclico. (Miller, 1991:86)
102
102
Observe-se, incidentalmente, a confirmao involuntria que esta fala oferece necessidade
de separar do campo dos padecimentos depressivos uma sndrome que seria delimitada
enquanto uma verdadeira melancolia.
133
Seja como for, a experincia ensina que um melanclico (verdadeiro),
capaz de estabelecer um lao transferencial e desde este transitar pelo que
constitui a intimidade do seu sofrimento o que nem todo paciente
melanclico consegue, e nem todo analista suporta , pode chegar a
empreender a travessia de sua melancolia, livrando-se das crises. A
especificidade do dispositivo psicanaltico e uma concepo no mecanicista
e no determinstica do processo psicanaltico fazem com que esse mesmo
raciocnio seja vlido (e, mais do que isso, necessrio) para um histrico, um
fbico, um obsessivo etc.
Supor que um histrico consegue o que um melanclico no conseguiria
pode ser nada mais que uma leitura mecanicista desses fatos. Para superar
esse reducionismo, essencial tanto para pensarmos alguns impasses nas
anlises de certos pacientes neurticos, quanto possibilitar o tratamento de
um melanclico, fundamental no conceber a subjetividade como uma
essncia, mas sim como processos de subjetivao. No que concerne ao
tratamento, o obstculo maior advm no da psicose propriamente, mas do
delrio de perseguio, uma vez que pode impedir o lao transferencial; mas
tambm o que, paradoxalmente, o possibilita.
Voltando ao ponto principal, acredito que esta discusso faz sentido na
medida em que, realando a necessidade de distinguir os verdadeiros
melanclicos dos queixosos de depresso ou dos pacientes neurticos
paralisados com o sentimento de culpa, ajude a pensar em formas e modos
de tornar possvel a anlise para esses sujeitos. Sem endereamento ao Outro,
no h tratamento analtico; da a importncia do delrio, que um tipo de
endereamento. E da queixa de depresso, igualmente um endereamento,
em que pese a dificuldade que tambm introduz.
METAPSICOLOGIA DA DEPRESSO NO MELANCLICA
O importante perceber que a existncia de depresso num neurtico
no funda uma neurose depressiva. Que existam sujeitos neurticos queixosos
de depresso, ou que representem sua impotncia como depresso, nada
mais comum. Que desse fato emprico se faa a base material para a produo
da categoria clnico-conceitual de uma neurose depressiva, eis a questo.
H uma tendncia a se fazer essa passagem e a concluir-se, a partir de um
sujeito queixoso de depresso, pela existncia de uma neurose depressiva,
como se fosse algo natural.
134
O exame crtico aqui empreendido previne esse risco. Mas a importncia
dessa questo no est em resolver se um determinado quadro depressivo de
natureza endgena ou psicognica, e sim em jogar esse debate por terra. Para o
que vale recordar Lacan (1955-1956): O grande segredo da psicanlise que
no h psicognese. Resta apenas que, como o problema clnico a que esse
conceito se refere de enorme importncia e no pode ser desconsiderado,
descartado o conceito, persiste o problema, e o que criticamos deve servir para
abrir caminho para novos conceitos, uma vez superado o obstculo epistemolgico
(Bachelard, 1976) representado pela oposio endgeno/psicognico.
Assimilar a dita neurose depressiva a uma depresso reativa o passo
mais curto para que em seguida se tome a esta como psicogentica, e ao seu
tratamento como psicolgico. Nessa manobra, a psicanlise se v reduzida a
um tratamento psicolgico para problemas psicogenticos, contrariando
tudo o que Freud ensina (Freud, 1891). Estando livres do obstculo
representado por essa oposio equivocada, como entender os transtornos
depressivos? Seria o caso de propor um mecanismo unitrio para seu estudo,
equivalente no campo psicanaltico ao continuum da psiquiatria? Ao contrrio,
o detalhamento conceitual aqui realizado autoriza (e obriga) a questionar
esse nivelamento de um campo polimorfo atravs de um termo comum.
Os diversos tipos de padecimentos depressivos examinados ao longo deste
livro no apenas apresentam mais diferenas ao nvel metapsicolgico que a
eventual uniformidade de sua feio fenomnica levaria a pensar, como h
que atentar para as distintas inseres que essas ocorrncias tm em cada
autor e em cada subgrupo, das diversas especialidades que se dedicam a este
campo. Evidentemente, h pontos de contato e possibilidades de intercmbio
entre autores e grupos diversos, mas imperioso indagar: de um mesmo
objeto que a se fala? Por exemplo, o que nesses experimentos farmacolgicos
se chama de depresso tem o mesmo estatuto que a depresso esperada ocorrer
num final de anlise, como fala Lacan? A depresso que Aubrey Lewis estudou
a mesma que apresentavam os melanclicos que Abraham tratou, ou da que
operacionaliza os estudos farmacolgicos, sempre prdigos em descobrir novas
eficcias ou novas patologias para os medicamentos?
aqui que o apelo clnica clssica mostrar seus frutos, ajudando a
ordenar a apreenso nosogrfica da melancolia e do campo do padecimento
depressivo. Com base no que foi examinado, minha opo ser, primeiro, a
de resolutamente restringir o uso do termo depresso como categoria
diagnstica; segundo, circunscrever o uso da categoria melancolia aos casos
135
caracterizados como uma verdadeira melancolia nos termos anteriormente
discutidos; terceiro, situar, na distino freudiana entre luto, luto patolgico
e melancolia e na trade inibio, sintoma e angstia, o ajuste, a sintonia
fina, que trar elementos para decidir acerca de como proceder quando uma
sintomatologia menos intensa ou atpica despertar dvida. Examinemos
cada um desses pontos.
A deciso de restringir a utilizao do termo depresso (ou abandon-lo)
a decorrncia natural do que at aqui foi examinado. Sua utilizao, alm
de grandemente favorecedora de uma medicamentao indiscriminada,
amparada na iluso de especificidade que o vocbulo anti mediatiza, favorece
tambm uma posio de acomodao ao paciente, dificultando-lhe o trabalho
associativo e, ao analista, a escuta.
103
Evidentemente, isso no suficiente para esclarecer e resolver a
problemtica clnica para a qual o termo usado, mas sua no-utilizao
ajuda a afastar o referente para o qual aponta, e permite que o sofrimento que
convida a sua utilizao seja abordado desde outra perspectiva, e contribui
para reintroduzir o enigma que representam, que entendo ser suficiente para
respaldar essa medida. Que ela encontre aval em tericos que primam pelo
rigor, Colette Soler, por exemplo, que a formula com todas as letras, parece-
me uma decorrncia do bem fundado de seus pressupostos (Soler, 1989).
104
Acerca do segundo ponto, restringir o uso da categoria melancolia aos
casos para os quais em Luto e melancolia Freud as emprega, e no utilizando-
a da forma alargada, abarcante do conjunto dos acidentes depressivos, como
Freud faz em outras ocasies ao longo de sua obra, acredito ser coerente com
a restrio ou abandono do uso do termo depresso. Afinal, de que valeria
abandonar um para abraar o outro mantendo a mesma elasticidade de critrios
a reger sua utilizao? O que pretendo exatamente alcanar um pouco de
103
A regra e o princpio da abstinncia na psicanlise ganhariam aqui ao serem reformulados em
funo do pharmakon. Pois se assim se encontra recomendado que se evite por parte do
paciente assim como do analista toda produo de satisfao substitutiva que vem apagar
o sintoma por recobrimento ou que vem obstaculizar o trabalho psquico; o que claramente
objetivado a produo de um pharmakon, qualquer que seja sua forma (compensao
alimentar, passagens ao ato sexual, fala ou gesto de apaziguamento e, logicamente, absoro
de medicamento). Pois o pharmakon no apenas esta substncia acrescentada, mas, sobretudo
a interveno de um terceiro podendo ser inclusive a prpria pessoa do analista (FDIDA,
1998:39). Ou a categoria diagnstica depresso.
104
Ver LEGUIL (1984), COTTET (1985) e LAURENT (1989b). Ver tambm POMMIER (1983) e
CALLIGARIS (1989).
136
rigor. Como alcan-lo se designarmos qualquer sujeito melancolizado como
um verdadeiro melanclico? Ante a restrio que essas decises implicam,
atribuo oposio entre luto, luto patolgico e melancolia a tarefa de elucidar
o rumo a seguir nos casos onde houver dvida. Agora, restituda e levada a sua
radicalidade essa oposio freudiana, restar algo a ser preservado a ttulo de
depresso? Evidentemente, esta pergunta s tem interesse na medida em que
a desconstruo do conceito de depresso sirva para descentrar a nosologia. A
verdadeira subverso que a psicanlise opera reside no descentramento radical
que produz. Tirar da depresso uma razo bioqumica para a ela conferir uma
razo psicolgica seria to revolucionrio quanto destituir Deus do centro do
universo para, em seu lugar, colocar o Rei Sol.
O que pudemos aprender com Freud que, no universo infinito do
sujeito, o centro ocupado por um buraco, o famoso objeto perdido. Diante
dessa falta, que constitutiva e no contingente, o neurtico, tentando
recobri-la, oscila entre culpa e depresso. Cem anos de psicanlise permitiram
conhecer a intimidade desse fenmeno, instruindo-nos a ver que, desde
essa posio, se d a produo de subjetividade, em crise certamente, dividida
na relao entre o objeto e o Outro.
Concluindo, ento, como diagnosticar a melancolia? J no estamos
mais na poca tranqila em que o aforismo hipocrtico respondia: Quando
o temor e a tristeza duram muito, um estado melanclico.
105
Os tempos
que vivemos impem um certo desencanto para com os arranjos sindrmicos,
obrigando a reconhecer que os signos clnicos so equvocos e a clnica,
obscura. A clnica no possui a transparncia de um livro aberto anseio
que inspirou os ideais da anatomoclnica nem a rigorosa arrumao de
quadros e formas que encanta aos botnicos e aos estudiosos da natureza.
Frente a esses casos, o importante manter as referncias freudianas como
balizas para o entendimento. Elas ensinam a ver as diferentes manifestaes
afetivas que ocorrem nas diversas estruturas clnicas como advindas das
relaes conflitivas existentes entre as instncias psquicas.
A experincia psicanaltica permite relacionar algumas dessas ocorrncias
clnicas a uma certa urgncia de gozo flico e a uma catarse do superego, o
que permite entender a ocorrncia do afeto depressivo em qualquer estrutura.
A depresso, assim, aparece no sob forma de uma entidade nosolgica,
mas como um afeto transestrutural, devendo ser, caso a caso, verificado, o
que permitir esclarecer o que o suscitou.
105
Hipcrates. Aforismos, VI, 23, apud STAROBINSKI (1960:12).
137
Fora do campo das psicoses, o trabalho analtico permite ainda verificar
a ocorrncia de depresses bastante importantes em sua severidade em
sujeitos que, tendo uma histria de (e vocao para) passagens ao ato
incontrolveis, comeam, pelo prprio avano do tratamento, a ter medo
disso. O afeto depressivo que a se produz diferente da tristeza, bem como
da melancolia stricto sensu. So manifestaes depressivas em sujeitos com
estrutura neurtica produzidas sob transferncia, e que no se resumem s
oscilaes manaco-depressivas prprias ao tratamento, possuindo por vezes
uma densidade que se torna mais fcil de ser enfrentada quando so bem
mais entendidos. Outro tipo de padecimento se funda quando o objeto
perdido era a cauo da castrao no sujeito, o que permite estabelecer uma
diferena entre eventuais dificuldades observadas na realizao de um trabalho
do luto e a melancolia. Com a finalidade de esclarecer esses distintos regimes
de funcionamento psquico no que diz respeito ao padecimento depressivo,
parece-me imprescindvel ter presente a distino entre sintoma, inibio e
angstia e a indagao acerca do estatuto do sujeito na sua relao com o
desejo do Outro.
Sabemos que o mundo fantasmtico se constri entre inibio, sintoma
e angstia. O que mais apresentariam os pacientes que variaes dessa trade
freudiana? Curiosamente, existem sujeitos que, quando aparece uma
insegurana na sua relao ao desejo do Outro, se queixam de depresso, e
no de angstia, como seramos levados a esperar a partir do esclarecimento
freudiano. Seria a depresso um sintoma? Psiquiatricamente sim, entendendo
sintoma como o sofrimento de que um indivduo se queixa. Mas,
psicanaliticamente, no, posto que um sintoma pressupe um trabalho de
metaforizao que no se encontra na depresso. Seria, ento, o que se
apresenta como depresso da ordem da inibio? Seriam as depresses que
se apresentam em estruturas neurticas um paradigma clnico do que Freud
formula como inibio? Essa uma idia interessante que deve ser tomada
no para realar a hesitao, o empobrecimento, a conteno, o no ir
luta, mas sim para grifar a idia de que se h algo a ser contido precisamente
porque existe um excesso. Adiante retomarei esse ponto.
A PSICANLISE E A DROGA
O tratamento desses pacientes geralmente pe o clnico perante a
questo do uso de uma medicao. Nem sempre fcil diferenciar quando
o uso dessas substncias estar contribuindo para que se ande na direo do
estabelecimento do dispositivo analtico, quando no. H uma fala, muito
138
difundida, da medicao atuando e sendo usada como facilitadora do processo
psicoterpico, freqentemente lembrada como favorecedora de um
tratamento integrado. Em contradio a esta, no entanto, verifica-se uma
forte tendncia em certos profissionais de utilizar medicamentos para que
nada se altere.
H que estar atento, em particular, na metfora fcil de ligar o paciente
com medicamentos para que ele comece a andar na psicoterapia. O fato de
que, em algumas ocasies, certos pacientes possam se beneficiar desse tipo
de empurro no deveria impedir de ver que mais freqentemente esse
argumento serve para que se permanea na mesma posio.
Evidentemente, aqui preciso regular a sintonia fina, para no cair
numa generalizao que desconhece a efetividade de certos frmacos em
alguns casos o que existe. Determinados pacientes, nomeadamente
deprimidos endgenos com elevado grau de inibio psicomotora ou
sintomatologia delirante, mostram uma resposta medicao que representa
uma mudana decisiva para o estabelecimento de um tratamento. J outros
e estes so a maior parte da clientela que se serve dessas drogas obtm
com esses frmacos efeito anlogo ao de uma defesa manaca. A droga
instrumentaliza, para esses sujeitos, um efeito prottico que, iludindo a
incompletude, traduz-se clinicamente como remoo da queixa, bem-estar.
isto que confundido com a metfora de ligar o paciente para que ele
ande, ante a qual h que ter particular cuidado.
Portanto, a discusso dessas questes exige no esquecer certas referncias
que devem funcionar como balizadoras para o nosso entendimento, incluindo
no somente as categorias conceituais com as quais se organiza o que vemos
na clnica, como tambm referncias histricas, a primeira das quais nos
recorda que o prprio Freud acreditava que no futuro a qumica encontraria
formas de influir diretamente sobre as quantidades de energia e sua
distribuio no aparelho psquico (Freud, 1938). So exatamente os conceitos
produzidos por Freud que permitem psicanlise a liberdade de se desatrelar
dessas explicaes que consideram o organismo a causa do funcionamento
psquico, podendo pensar que o fenmeno psquico que em ltima instncia
sobredetermina e regula o corpo; ou melhor, a rigor, essas discusses sobre
mente/corpo, essas diferenciaes entre uma base fisiolgica e outra
psicolgica, foram superadas pelo avano da indagao freudiana e, portanto,
no so inteiramente procedentes, tendo que ser reconfiguradas
conceitualmente para que a indagao possa avanar.
139
Como brinca Lacan (1964, grifo do autor) no Seminrio XI,
anlise no cabe encontrar, num caso, o trao diferencial da teoria e querer
explicar, com ele, por que sua filha muda pois, o de que se trata de faz-la falar,
e este efeito procede de um tipo de interveno que no tem nada a ver com a
referncia ao trao diferencial.
De qualquer modo, o mandato teraputico que recebemos de cada
paciente impe que, ante a questo da elucidao de uma causalidade
biolgica de qualquer fenmeno mental, sejamos levados a uma escolha, a
qual pode ser pensada em dois patamares.
Antes de tudo, h que afastar a possibilidade de que a sndrome em tela
esteja referida ao orgnico (no sentido da sndrome psicoorgnica de Bleuler,
ou de uma patologia orgnica qualquer cujos sintomas mimetizam um
quadro psquico),
106
tarefa por vezes deixada de lado, mas fundamental
quando atendemos pacientes graves ou muito comprometidos, ou que
apresentam sndromes que favorecem tais ocorrncias, suscitando, portanto,
srias questes de diagnstico diferencial.
A dificuldade que esses casos podem introduzir no deve nos fazer perder
de vista que o fundamental o estabelecimento do processo teraputico, e
no a pura e simples elucidao diagnstica. Afinal, na transferncia que o
diagnstico se faz. E, portanto, essa questo preliminar funda-se num
raciocnio por excluso (destinado basicamente a afastar organicidade) e
visa possibilitar um caminhar seguro em direo ao estabelecimento do
dispositivo analtico. Surge aqui o segundo patamar, dado que esse caminho
no o mesmo, e no empreendido desde a mesma posio, sendo o
paciente neurtico ou psictico. Do mesmo modo, a posio do analista
nesses casos diferenciada; logo, fundamental que essa distino nosolgica
seja levada em conta, na medida em que pode informar dos passos que sero
necessrios para se chegar com segurana ao que a psicanlise exige como
condio para se colherem os frutos que o processo analtico pode propiciar.
As questes relacionadas depresso partilham o mesmo temvel
privilgio da melancolia em sua capacidade de situar a interrogao do
analista na encruzilhada do biolgico e do simblico (Kristeva, 1989:16),
privilgio temvel porque encontra dois tpicos longamente recalcados pela
psicanlise: exatamente a questo do corpo at 1920, Freud entendia a
106
As patologias da tireide so o alvo preferido da investigao dos clnicos quando o paciente
se apresenta com sintomatologia depressiva. GEWIRTZ et al. (1988). O abatimento ocasionado
por hipovitaminoses, anemias e viroses inespecficas igualmente confundido com depresso.
140
psique como sendo puramente representacional e a do afeto. A discusso
dessas questes, para ser fecunda, no nos pode levar a uma perspectiva
maniquesta de tomar partido de uma contra a outra. Tambm no deveria
levar-nos a um ecletismo complacente e pouco rigoroso. Portanto, no se
deve entender essas diversas suposies etiolgicas como cumulativas, no
sentido, por exemplo, de um estado psquico que teria uma base gentica,
sua vertente bioqumica, suas peculiaridades neurofisiolgicas, sua dinmica
psicolgica e aspectos culturais.
O que aqui existe so divergentes concepes em disputa. Quando se
fala em integrao, o que comum, mais freqentemente se est caminhando
no sentido de escamotear o fato de que no h ponto de juno entre esses
diversos e heterogneos discursos. Na prpria base da idia de um tratamento
integrado, est a suposio de que somando-se Res cogitans e Res extensa se
comporia uma totalidade sem furo, o que uma idia metodologicamente
furada. Quando se busca empreender essas junes, observa-se que o que
considerado como aspectos psicolgicos ou psicoterapia costuma ser alguma
atividade empreendida a ttulo de adaptao, que torne o sujeito bem
adaptado aos regimes da droga. Nas publicaes psiquitricas, a combinao
psicoterapia mais medicao sempre cotada como superando em eficcia
a qualquer dos dois instrumentos em separado.
107
Agora, seria suficiente
para restituir psiquiatria a clnica que ela perdeu?
A clnica sem teoria pe a prtica em crise. Por isso, fica-se afobado,
apressado, sem critrios. Em contradio com essas promessas teraputicas
sempre mais exuberantes e eficazes, assiste-se a uma proliferao de trabalhos
dedicados aos casos ditos refratrios, os quais se tornam mais prevalentes,
como que esnobando a promessa farmacutica, sinal de que ela no suficiente
para dar conta do problema.
108
107
A formulao tpica revela-se neste trecho de um estudo, escolhido ao acaso, que investiga a
relao entre depresso e o dito DOC, com base no princpio da razo depressiva, movido
pela suposio bsica de uma possvel ligao biolgica entre DOC e doena afetiva: Vale
salientar a importncia da psicoterapia associada a terapia medicamentosa nos pacientes
com DOC. Ultimamente, tem-se preconizado muito o uso de terapia cognitiva e
comportamental, pois muito comum a existncia de uma postura depressiva e sentimentos
de impotncia e desmoralizao nesses pacientes (VALENA & DEL PORTO, 1984).
108
Vide KAPLAN & SADOCK (1999); GUPTA, GHALY & DEWAN (1992:281) e tambm KRAMLINGER
(1989:794).
141
A questo que a depresso levanta, mais do que a um efeito do organismo
(no sentido de uma entidade kraepeliniana), diz respeito ao sujeito daquela
experincia. A apario de efeitos-sujeito anda na direo contrria da
qumica. No se trata aqui de conferir significaes depresso de um
determinado sujeito, o que restar sempre um exerccio a ele exterior, e,
portanto ineficiente para dar conta do que verdadeiramente se trata na clnica
psicanaltica, embora no desprovido de resultados: uma vestimenta
imaginria muitas vezes fecunda na produo de efeitos imediatos, filo
explorado com grande desenvoltura pela literatura de auto-ajuda e pelo
misticismo esotrico.
Um importante mecanismo de ao dos frmacos, sempre ignorado
pelos que patrocinam experimentos medicamentosos, pode-se aqui entrever.
Eles oferecem para esses pacientes uma infuso de ego ideal, que os poupa
de trabalhar psiquicamente para dar conta da irredutibilidade da perda que
os atormenta, agindo como um tampo. Note-se que isso no tem
necessariamente a ver com o famoso efeito placebo, mas com a produo de
uma totalidade gozosa. O sujeito obtm atravs da droga uma prtese ideal
egica que o faz sentir-se completo, e o satisfaz.
evidente, porm, que entre uma substncia inativa quimicamente e as
drogas ditas antidepressivas existe uma poderosa diferena, que reside na
capacidade que possuem as segundas de produzirem o gozo. Ou seja, longe
de serem um talquinho inocente (como o placebo padro), o que esses produtos
introduzem na corrente sangnea dos sujeitos fornece aos seus corpos algo
que os faz gozar.
109
Essa noo pode permitir dimensionar o lugar
especificamente psicanaltico que o uso dessas medicaes poder ocupar. Isso,
evidentemente, no pode ser desconsiderado, uma vez que o tratamento
psicanaltico desses pacientes tem como primeira tarefa instituir uma
experincia de perda, a qual, tornando o trabalho psquico imperioso, possibilite
as condies mnimas para que uma anlise se d. Isso no ocorre de forma
automtica ou natural, dependendo tanto do analista, quanto do analisando.
Muitos analistas no conseguem (ou no se dispem a) suportar a escuta
de um deprimido, trabalho em geral rduo e lento. Algum tempo ser
necessrio para que surjam as condies transferenciais bsicas necessrias
para que o analista possa funcionar como um agenciador da perda.
109
Este corpo no se caracteriza simplesmente pela dimenso da extenso: um corpo algo que
est feito para gozar, gozar de si mesmo (LACAN, 1966:92b).
142
Da parte do analisando a questo ser saber se ele vai se dispor a essa
empreitada. Ela lhe oferece a cura, o que pode seduzir, mas nenhuma garantia
de que sair totalizado, integrado. Pelo contrrio, o analista sabe que a
psicanlise opera uma destituio subjetiva, estremecendo e derrubando o
edifcio egico, o que muitos nem de longe suportam. Se recordarmos que
a cura o que o ego mais teme, poderemos entender que muitos deprimidos
prefiram conservar sua depresso a cair na promessa do tratamento, fenmeno
que se verifica cotidianamente.
Acaso necessito evocar [diz Lacan a uma platia de mdicos em 1966] minha
experincia mais recente? Um formidvel estado de depresso ansiosa permanente,
que dura h mais de vinte anos, o enfermo vinha a buscar-me aterrorizado ante a
idia de que eu lhe fizesse o mais mnimo. proposio de que voltasse a me ver 48
horas mais tarde, a me temvel, que durante esse tempo havia acampado em minha
sala de espera, j havia logrado tomar disposies para que nada disso ocorresse.
(Lacan, 1966b)
A tica da psicanlise, oposta a um exerccio de mestria, no tende nem a
um franqueamento naturalista do desejo, nem a um aprisionamento do gozo
perverso, mas a afrontar aquele que a empreende com o que seria a realidade da
condio humana, isto , a finitude. O descentramento dessa inrcia depressiva
operando como exigncia de trabalho psquico pode suscitar grande angstia,
sendo preciso que, para se deparar com essa ocorrncia, o analista esteja preparado.
A perspectiva do tratamento a retomada em outro plano do que no sujeito lhe
sufoca ou aparece como impossvel.
110
Para esse fim conveniente ter mo
conceitos que instruam o caminho. A inteno de fazer o bem, longe de ser
suficiente, produz o inverso do que pretende. A razo para isso, simples de se
constatar qual seja, aparece na continuao desta fala de Lacan:
Esta uma experincia banal, s a evoco para recordar-lhes a significao da demanda,
dimenso onde se exerce, falando estritamente, a funo mdica, e para introduzir
a estrutura da falha que existe entre a demanda e o desejo. No necessrio ser
psicanalista, nem sequer mdico, para saber que quando algum, nosso melhor amigo,
seja homem ou mulher, nos pede algo, isto no em nada idntico, e inclusive s vezes
diametralmente oposto, quilo que deseja. (Lacan, 1959-1960)
Um paciente histrico chega anlise portando a insatisfao do seu
desejo e queixando-se de depresso. O que ele no sabe, e a anlise pode lhe
ensinar, que, seja qual for a satisfao, o desejo insatisfeito: a insatisfao
do desejo o que o viabiliza. Da impotncia ao impossvel, e de sua
110
Questes bem trabalhadas por Lacan no seu seminrio sobre a tica da psicanlise (LACAN,
1959-1960).
143
possibilitao na transferncia, o percurso que a psicanlise pode efetivar.
No que concerne ao tratamento do paciente deprimido, podemos formular
como uma meta que ali onde estava a depresso advenha o sujeito. Em
algumas situaes, isso tambm poderia ser dito Wo Es war, soll Ich werden,
uma vez que ali onde reside o desamparo imposto pela fora pulsional
(tematizado por alguns como afeto depressivo) Eu como sujeito devo advir.
PSICOTERAPIA PSICANALTICA: UMA PRTICA FARMACUTICA?
A importncia desta discusso est na disjuno que opera entre o
frmaco e a qumica. Ao permitir verificar que uma droga que tem ao de
frmaco no necessariamente encontra na qumica a razo de ser desta ao,
abre o campo para, pelo menos, uma conseqncia importante afastar o
maniquesmo simplista e dois desdobramentos fundamentais:
o de permitir pensar um uso da droga que possa ser feito com vistas a
instrumentalizar a anlise, a droga podendo ser para o analista em certos casos
algo equivalente ao pano vermelho do toureiro, o que, evidentemente, depende
mais do analista que da droga. Os melanclicos so aqueles a quem esta estratgia
mais se aplicaria, devendo ser evitada nos deprimidos queixosos, mas esta no
uma deciso a estar calcada apenas na nosologia;
o de permitir pensar a psicanlise como frmaco. Para que possamos chegar a um
correto entendimento de como a psicanlise pode ser uma prtica farmacutica,
111
examinemos a questo mais genrica da relao da anlise com a droga. Existem
diversos registros que permitiriam este exame, e, sem nos determos em cada um,
detalharemos apenas o que interessar para o avano do tema.
Freud poderia ser considerado um ntimo da droga, uma vez que sua chegada
ao campo psicanaltico inclui uma passagem da qual faz parte a cocana.
112
Um segundo aspecto diz respeito suposio por ele formulada em
alguns momentos, de que a qumica, interferindo na fonte da pulso, curaria
a neurose, o que deve ser tomado como um sintoma freudiano, e no como
um argumento de verdade ou de autoridade. Um sintoma a ser interpretado.
Diante dele no se trata de se colocar em acordo ou desacordo, mas de
encontrar seu ncleo de verdade, e um modo em que possa bem dizer-se.
111
No sentido da Farmcia de Plato, de Derrida, ou no sentido sofstico, pr-socrtico, da
Helena de Homero. Odissia, livro IV. Comentrios esclarecedores sero encontrados em
CASSIN (1990), particularmente o captulo IV, O Retorno do Recalcado.
112
Ver nos bigrafos de Freud (JONES, 1953; GAY, 1988 e CLARK, 1980) a descrio e o sentido
dessa experincia, que nos parece distante do que lhe pretende atribuir VOM SCHEIDT (1975).
Encontra-se a, de qualquer modo, uma boa documentao.
144
O ncleo de verdade dessa suposio freudiana me parece estar na
exigncia de que, para que a psicanlise opere e efetivamente funcione, ela
tenha que intervir na qumica do sujeito. A anlise no uma terapia cognitiva
e muito menos de adaptao social.
113
Sua ao, quando efetiva, incide na
economia libidinal do sujeito, intervindo em sua qumica, naquilo que Freud
define como o efeito qumico do fantasma. Essa noo nos permite entender
tanto o efeito txico da neurose quanto o efeito farmacutico da psicanlise.
A ao contradepressora da psicanlise,
114
portanto, encontra-se tanto na
melhora instantnea que a produo de significantes opera (o que no
uma peculiaridade da psicanlise, qualquer terapia pela palavra provoca
este efeito) quanto na transformao do quimismo fantasmtico do sujeito,
o que no pode ser estabelecido sem os conceitos psicanalticos.
115
Com base nisso, podemos de novo indagar: o frmaco o objeto que falta
ao paciente? Digamos que o frmaco faz as vezes de objeto, o que possibilita
entender de onde advm boa parte do seu poder. Mas o frmaco no o
objeto. O acesso do sujeito ao objeto necessariamente passa pela linguagem,
o que significa que, com frmaco ou sem frmaco, um acesso direto ao objeto
est excludo do horizonte de possibilidades daquele que para se constituir
teve que pagar o preo do que Freud formulou como o complexo de castrao.
Isso permite, desbancando a razo depressiva, esclarecer que no h felicidade
pronta, qual o sujeito naturalmente acederia, nem felicidade produzida
pela via da qumica (havendo, no entanto, prteses passveis de serem
produzidas atravs da qumica, da religio,
116
da droga etc.).
O que a razo depressiva tenta fazer encontrar na qumica a razo
universal que funcione como o referente fisiolgico do problema clnico
estudado ela o consegue atravs das manipulaes metodolgicas que
empreende. Isso, no entanto, tem seu preo. Fundada sobre a quebra dos
113
Os que fazem da clnica psiquitrica um dinamismo farmacutico gostam de sempre reservar
um lugar para o que chamam de psicoterapia. Dentro desse recorte, cabe a esta o papel da
adaptao do sujeito: A psicanlise uma auxiliar preciosa no processo de readaptao do
indivduo sociedade, em sua busca de uma identidade pessoal capaz de responder s suas
dvidas existenciais ... (BUENO, 1994), SmithKline Beecham S.A. Esta fala indica, alm do
desconhecimento para com a psicanlise, a saudade que certos psiquiatras tm do tratamento
moral. Isso reflete bem a dimenso do que preciso abrir mo para se poder alcanar a
riqueza da obra freudiana.
114
Expresso utilizada por KRISTEVA (1989).
115
Acerca do efeito txico da neurose, consultar FREUD (1925).
116
Deus prottico, diz Freud em O mal-estar na cultura (FREUD, 1930).
145
parmetros clnicos, amparada na destruio das barreiras organizadoras do
territrio da clnica, ela encontra a falta de limites para sua aplicao, o que
determina que sua utilizao sistemtica produza a depresso da razo, pelo
menos da razo clnica. Seus prprios adeptos percebem isso. o caso de
Klein (1993), por exemplo, que, 30 anos aps ter implantado o mtodo,
reconhece a necessidade de que a pesquisa farmacolgica se ampare numa
base clnica segura, admitindo sua falta. Como, no entanto, perdeu-se a
clnica, persiste o mtodo e o continuado uso do cachimbo deixa a boca
torta, esse anseio cai no vazio, e Klein, juntamente com toda a psiquiatria
que se ampara na resposta ao frmaco como mtodo para validao da clnica,
continua atuando do mesmo modo, isto , com a mesma falta de limites
que constitui o essencial da sua base metodolgica.
117
Conseqentemente, o caminho percorrido nessas pesquisas oposto ao
da psicanlise, cuja ambio no desconhece que o acesso do sujeito ao seu
bem e sua felicidade passa necessariamente pela capacidade de inscrever a
pulso, dizendo respeito a essa capacidade singular, e no ao universal do
seu organismo.
Evidentemente, isso no nos ala a uma posio triunfante, pois tal
possibilidade depende, para ser concretizada, do trabalho que for possvel
ao sujeito efetuar na transferncia. Ao efetivar uma prtica que respeita a
singularidade a psicanlise se posta como a representante atual desta exigncia
de singularizao em que se constitui a clnica. O saber sobre o singular se
funda numa exigncia de subjetivao, que o dispositivo analtico, ao mesmo
tempo em que exige, torna possvel. Se isto se concretizar, ou no, s
saberemos baseados em uma aposta transferencial.
O AFETO DEPRESSIVO
O termo depresso denota uma ambigidade: de um lado, seu uso
como substantivo designa algo que teria suporte numa essncia ou numa
entidade clnica definida a ttulo de Depresso, grafada em maiscula. Como
adjetivo, aponta para algo de que o sujeito com Depresso padeceria. O
qu? Um estado afetivo? Um sentimento? Um humor? As concepes
psicanalticas acerca do afeto depressivo e seus correlatos que por um
117
Que pode ser comprovada pelo que se busca atualmente fazer caber nos seus preceitos
metodolgicos. Vale tudo: da sndrome pr-menstrual como precursora de distrbios afetivos
maiores (CHENIAUX JNIOR, LAKS & CHALUB, 1994), sndrome da angstia como falha no
sistema respiratrio.
146
lado, caminham rumo melancolia; por outro, em direo tristeza,
nostalgia e luto de um objeto perdido privilegiam a perda de um objeto
amado. Essa perda de um objeto primordial representa a ruptura de
uma suposta completude original, que seria inerente condio humana, e,
em alguns outros momentos, uma perda objetal.
Examinarei agora o que est em questo no horizonte afetivo da
depresso. Seria a tristeza o eixo em torno do qual ela se organiza? No
exatamente. Pelo menos na melancolia, em que, curiosamente, o paciente
no se queixa de tristeza, o que um trao distintivo importante para o
diagnstico, sempre destacado pela clnica clssica.
118
O que existe na
depresso melanclica uma tristeza inteiramente peculiar, caracterizada
como tristeza vital com base na classificao proposta por Scheler, que
distingue quatro tipos de sentimentos: sensoriais, vitais, psquicos e
espirituais.
119
Quando se fala em tristeza vital, sempre se assinala no ser uma tristeza
da qual o paciente se queixe ou uma inibio psicomotora de ordem tal
que o impede dos gestos mais simples, e, s vezes, de dirigir sua fala a um
outro, ou ele se queixa de que o responsvel pela runa do mundo, da
falncia de sua famlia, da indignidade de sua vida... Mas de depresso o
paciente melanclico da clnica clssica no se queixa. Quem diz que ali h
depresso quem faz o diagnstico. preciso, no entanto, que no se
desconhea, o que comumente acontece, que nessa depresso o ponto
geometral do quadro constitudo por uma tristeza sem fim nem fundo
(Godino Cabas, 1988:92).
Essa distino importante ser assinalada para que se possa perceber
uma sutil mudana que o princpio da razo depressiva opera. Pois, se no
ponto de partida do tema aqui estudado, o termo depresso quer dizer do
118
O que, de relance, permite ver a inadequao do termo depresso para designar o sofrimento
do melanclico, termo que de modo algum suficiente para indicar o que ele experimenta.
Os autores espanhis falam en la pesadumbre moral del melanclico, o que muito mais
evocativo (ALONSO FERNANDEZ, 1968).
119
Vitais: compreendem o que se experimenta como mal-estar, bem-estar, animao, desanimao,
etc. afetos corporais pronunciados, mas que, no estando ligados a excitaes advindas de
nenhuma parte do corpo so distintos dos Sensoriais: que implicam os sentidos do corpo; a
dor, por exemplo. Psquicos: simpatia, amor, dio; o corpo participa como acessrio. Espirituais:
acrescentam valor moral, que os sentimentos psquicos no tm. Vide NOBRE DE MELO
(1979), particularmente o captulo XIII, Psicologia e psicopatologia da afetividade e tambm
SCHNEIDER (1968) Anexo: Esboo de uma patopsicologia dos sentimentos e impulsos.
147
conceito mecanicista que aponta para uma menor presso nas vias neuronais
ou para um afundamento de um terreno, a partir da metamorfose que sofre,
passa a designar o estado de esprito suposto no melanclico. H que sublinhar
o fato de que ele seja suposto, pois, como frisei, deste, o melanclico, em
geral, no se queixa. mais comum, inclusive, que reclame da impossibilidade
de experimentar qualquer sentimento; portanto, uma modificao
duplamente importante. De um conceito mecanicista para um estado da
alma, primeiro, e, segundo, de algo constatvel e evidencivel diretamente
(um afundamento de um terreno, por exemplo) para um estado suposto.
120
DEPRESSO: GRAU ZERO DO DESEJO?
comum que certos pacientes se expressem como se a depresso fosse
o ponto zero do desejo, como se tivessem sido abandonados pelo desejo; ou
ainda, como se fosse a expresso de um no-desejo. Mais freqentemente,
foi o objeto do seu desejo que os abandonou, eventualidade tantas vezes
cantada pela msica popular. Agora, ao ser abandonado pelo objeto do
desejo, a capacidade de desejar que se perde? O que seria um no-desejo?
A psicanlise ensina que um no-desejo s pode ter expresso como
desejo de no desejar, quer dizer, um desejo reativo (ao modo nietzschiano,
e no mais jasperiano, de entender o reativo). Habitualmente o desejo de
no desejar surge como proteo narcsica para um sujeito ameaado pela
hemorragia libidinal que o abandono de seu objeto de amor desperta. Nesse
sentido, pode-se considerar que este abandono ao Outro que se foi tem
funo defensiva. Mas trata-se de uma defesa no sentido que este termo tem
na formulao freudiana? No. E isso detalharei adiante. Mas no chega a
constituir uma inconvenincia que o utilizemos, descritiva e momentaneamente,
para designar o amparo acolhedor que nesse estado o sujeito pode encontrar,
posto que essa depresso de certo modo o protege. No constitui uma defesa
no sentido freudiano do termo, no entanto protege o sujeito. Apenas, isso
no nos permite entender positivamente o que de fato ocorre; temos que
indagar do que ela o protege.
Defesa, ensina Freud (1894), um processo por intermdio do qual o
sujeito se v livre de representaes intolerveis. Dentre suas diversas
120
A mudana que esse salto metodolgico opera legitima que se possa construir a categoria nosolgica
de uma depresso sem depresso, sem que se veja nisso um contra-senso. Consulte-se a respeito
a vasta bibliografia coletada no volume editado por KIELHOLZ (1973), relativo ao simpsio
internacional patrocinado pela indstria farmacutica em 1973, dedicado a essa categoria.
148
modalidades, destaca-se o recalcamento, pedra angular do edifcio
psicanaltico (Freud, 1915a). A neurose concebida como a expresso
distorcida do recalcado, evidenciando, num primeiro momento, o sucesso
(recalque bem-sucedido), e, em seguida, o insucesso dessa operao.
121
Podemos considerar a depresso como uma defesa nesse sentido estrito do
recalcamento? certo que no. Mas retomando a argumentao etimolgica
e filolgica acerca do termo depresso, podemos entend-lo no s como
uma baixa na tenso, mas tambm num sentido ativo, o que envia idia de
uma ao, no de um estado a uma ao ou conjunto de operaes que
consiste em exercer uma presso sobre alguma coisa no sentido de a abaixar,
para faz-la descer de nvel, diminu-la (o que revela o peso do prefixo de).
Relacionando esse movimento de baixa com o que na concepo
psicanaltica faz fora, articularamos a depresso com a pulso. E a, mesmo
que a etimologia nos autorize a entender a baixa energtica que a depresso
evidencia como uma negativizao da drang pulsional, uma Ver-drang, em
portugus uma de(presso), isto no permitiria, caso quisssemos obter
comprovao de que na depresso vigora o processo freudiano da defesa, ir
alm de um jogo de palavras pois a neurose no apenas uma reao de
defesa de um sujeito diante de algo que lhe transtorna, mas implica uma
resposta sua frente a esse impacto traumtico, o que supe um trabalho de
metaforizao, que fundamental. Mas esse processo ilustrativo do que
Freud formula como inibio. No se trata de definir o deprimido como um
inibido, embora Lacan considere Hamlet como tal,
122
mas de pensar que se
inibio h, exatamente porque existe esse excesso que tem que ser contido,
que se origina precisamente da presso pulsional. A depresso, assim, opera
uma conteno, um rebaixamento, do que faz presso, a drang pulsional.
Alm disso, tenho que assinalar que, somente forando muito, pode-se
considerar o de que se queixam esses pacientes como um afeto no sentido
do deslocamento simblico que esse termo adquire na produo freudiana
desde seus primeiros passos. Aqui surge o interesse dessa linha de raciocnio,
ao revelar a depresso na sua dimenso de paixo, e no como um sentimento.
Na realidade, melhor seria conceber a depresso como o resultado de um
despovoamento simblico, um desinvestimento do mundo exterior, e no
como um afeto. o que Freud faz com seu conceito de luto: o estado
121
A noo de recalque bem-sucedido, contraditria metapsicologicamente, essencial na
clnica. Ver LACAN (1953-1954).
122
No Seminrio sobre a Angstia (LACAN, 1963).
149
depressivo que se evidencia no paciente enlutado tem exatamente essa razo
de ser. E no paciente depressivo no melanclico e no enlutado? Por que
esse desprezo pelos vivos? Puramente fomentado por desejos reativos? J
que nada se sustenta como reatividade, h que perguntar qual a verdade
desse sentimento. Que possibilidade o conceito de inibio fornece para se
pensar nos fenmenos depressivos? Existem autores que dele fazem o eixo
que organiza seu entendimento de todo o campo depressivo-melanclico
(Widlcher, 1986, 1983); mas essa categoria nos restringiria a um enfoque
puramente econmico, no permitindo avanar no entendimento do que
na clnica se revela como autopunio e mortificao, nem do gozo extrado
pelo sujeito destas cavilaes auto-acusatrias.
Considerar a depresso melanclica apenas pela via da inibio, como o
faz Widlcher, seria escamotear a resposta do sujeito foracluso. As
modificaes libidinais includas na categoria da mortificao e no delrio
de indignidade esto coordenadas no plano estrutural, devendo ser
concebidas como efeito de e resposta foracluso. Alm disso, a inibio
no d conta de uma verdade do sujeito. aqui que aparece como essencial
o conceito de superego.
Apoiado no equvoco que a lngua francesa lhe permitia, e na percia no
manejo com a palavra que lhe era habitual, Lacan desarticula de modo
rpido e elegante essa questo, estabelecendo ao mesmo tempo, de forma
seca e pontiaguda um novo patamar no seu enfrentamento: Le senti-ment, o
sentimento/o sentido, mente. O sentimento um modo de recobrir, atravs
do sentido, a questo do afeto, um modo de fazer sentido. Ora, se o
sentimento mente, onde residiria sua verdade? Pode-se entender aqui que a
posio do analista ante o afeto no seja a de refut-lo, endoss-lo ou extirp-
lo, mas de indagar onde encontra sua verdade. Aos afetos, no se deve trat-
los como signos, embora paream s-lo. Mas tambm no so significantes.
Diante deles, deve-se verific-los, o que no significa um desdm pelos afetos,
e muito menos nfase na intelectualizao, desdobramentos que o campo
lacaniano (e antilacaniano) assistiu.
A idia de verificar o afeto permite que paciente e analista no fiquem
paralisados na depresso, o que pode abrir para o paciente, caso ele avance no
trabalho de anlise, todo o leque dos afetos existentes: vergonha, medo,
desgosto, culpa, tristeza, morosidade, tdio, embarao, dio, amor, felicidade,
angstia, irritao, inquietude, desespero, pavor, covardia, coragem,
pusilanimidade, vacilao, mal-estar, bem-estar. Que a angstia seja o principal
150
dos afetos, no significa que deva ser o nico. Sua possibilidade de abrir
passagem aos outros afetos estar na dependncia de como o sujeito modaliza
sua relao ao Outro, e, portanto, a posio do analista est em relao direta
com a transformao dos afetos que ser possvel ao paciente empreender.
Inaugurar essa possibilidade ser uma das suas funes fundamentais.
Afirmei anteriormente que no se pode fazer da magnitude dos estados
afetivos um ndice para o diagnstico; mas tambm no h por que desprez-
los. A clnica mostra que saber dosar a angstia e avaliar a fora e a
desesperana depressivas so de absoluta importncia para a conduo do
tratamento. Sem angstia, ele no anda; com angstia em demasia, tambm
no. O problema est em definir onde se localiza esse ponto ideal,
evidentemente varivel para cada paciente e cada analista. Mas no se
deve tratar os afetos como signos. Os estados afetivos no so
discriminativos no que tange ao diagnstico. A clnica clssica buscou
fazer de uma tonalidade peculiar da tristeza do melanclico endgeno
um trao distintivo, importante para o diagnstico, mas trata-se de uma
operao a ser evitada uma vez que favorecedora de equvocos. O vivido
depressivo, por sua vez, no deve ser tomado como encontrando num
estado do organismo seu referente fisiolgico. Que ele possa, tal como a
angstia, ser testemunhado no corpo, no o torna menos uma experincia
que diz respeito ao particular de um sujeito, e no ao universal do
organismo. Verificar o afeto indagar o inconsciente do sujeito afetado,
para que diga onde ele encontraria sua verdade, o que implica uma estratgia
teraputica de responsabilizao do sujeito.
151
Escrevi este livro a partir do tratamento de pacientes que, no obstante
terem sido longamente medicados com antidepressivos, no haviam conseguido
obter a melhora esperada, o que os levou em direo anlise. medida que
o tratamento analtico avanava, a medicao que utilizavam ia sendo
diminuda, at ser totalmente retirada. Pensar a complexidade desse processo
com base numa comparao entre farmacologia e psicoterapia limitado, no
permitindo esclarecer a peculiaridade do tratamento desses pacientes. Com
eles o analista age no s como testemunha da perda que o dispositivo opera,
mas tambm como continente desta, tornando-a possvel, o que permite
entrever o potente efeito contradepressor que a entrada em anlise possui
para certos sujeitos que de um luto impossvel de ser vivido fabricavam sua
depresso. Conseqentemente, podemos entender de forma distinta tanto o
modo como o tratamento opera quanto o problema que ele trata.
A tradio freudiana faz da depresso um estado transitrio caracterizado
pela retrao dos investimentos objetais, que o modelo do luto. Pode-se
fazer do luto o denominador comum de todos os fenmenos depressivos,
sejam quais forem? certo que no. Isso levaria a erigir o luto patolgico
como base de todos esses padecimentos, tanto os de natureza psictica quanto
neurtica, uma impropriedade diante do que Freud estabelece, que tomar
o processo do luto como um analogon normal daquilo que na melancolia
lhe faz enigma.
A tese freudiana sobre a melancolia implica a constatao de uma perda.
Mas, perda de qu? A resposta varia: de libido, diz, em 1895; do objeto, em
6
DO GOZO, DO BEM E DA SATISFAO NO MAL
152
Luto e melancolia. No o mesmo, preciso assinalar. A libido o que
funda a apetncia e o objeto, o que seria suscetvel de satisfaz-la (Soler,
1989:34). Guiado pela histeria, Freud foi levado a estabelecer que na clnica
das neuroses o corpo fala; na melancolia, encontra um quadro radicalmente
outro, fundamentalmente mudo. No Manuscrito G explicita: Inibio
psquica com empobrecimento pulsional, e dor por isso (Freud, 1887-
1902). Em Luto e melancolia, esse quadro se esclarece: o sujeito levado
a uma identificao ao objeto, identificao que se substitui perda do
objeto amoroso. O que organiza a produo clnica do melanclico no
mais a criao sintomtica pela via da formao de compromisso, mas a
inibio. Esta decorre do fato de a sombra do objeto perdido ter tomado o
ego pela via da regresso libidinal, o que considerado a essncia do
padecimento melanclico. Tendo perdido o objeto, o melanclico perde
tambm o Eu.
Qual a diferena entre a perda de um objeto pulsional e a perda do Eu
como objeto narcsico? A verdadeira melancolia reside neste segundo caso.
A perda de um objeto pulsional, quando motivada no Real, corresponde ao
modelo do luto, mas a inibio dos investimentos do Eu pode se dar por
outras razes. A perda de um objeto pulsional que alimenta o ego ideal tem
a capacidade de induzir um dano narcsico que se traduz por um efeito
depressivo, sem que haja um luto. o caso do sujeito que evita o trabalho
que a perda provocaria, esperando que um objeto se oferea para ocupar o
mesmo lugar do que foi perdido, mantendo assim o circuito pulsional em
funcionamento inalterado.
A clnica mostra que inibio acrescentam-se os golpes do superego e
a culpa, o conceito de superego aqui aparecendo como fundamental e o
campo do padecimento depressivo como o que mais fortemente deixa ver a
ao desta figura obscena e feroz. A noo de gozo introduzida por Lacan
essencial para pensar a satisfao paradoxal que o sujeito obtm com seu
sofrimento, satisfao que o mantm preso a algo que no lhe traz bem-
estar. Conjugada com os conceitos de sentimento inconsciente de culpa,
necessidade de punio, reao teraputica negativa e masoquismo
primordial, pode esclarecer os quadros mistos de angstia e depresso, to
comuns na clnica. Por no se considerar o superego desse modo, muitas
vezes no se consegue compreender e, conseqentemente, intervir
adequadamente na clnica psicanaltica. Pode-se aqui verificar o engano que
as terapias ditas de reasseguramento e adaptao encontram. A tentativa de
153
desculpabilizar o paciente redunda, na maior parte dos casos, no acting, e
no no ato o Homem dos Miolos Frescos (Kris, 1987) talvez seja o caso
em que mais claramente se podem ver no campo psicanaltico os resultados
dessa estratgia , perigo que por vezes atinge orientaes teraputicas
calcadas no holding e na maternagem, fazendo-as presentificar o superego
obsceno e feroz que pretendem afastar paradoxo do superego que exige
mais e mais renncia, e que no acomete os degenerados ou moralmente
desvalidos, mas os virtuosos. Quanto maior a renncia, mais feroz o superego,
maior a culpa.
O encontro com esse paradoxo, de obteno de prazer na dor, obriga a
ver quo pouco esclarecedora e indutora de erro a suposio, amplamente
compartida, feita por Aristteles (1973) de que a natureza parece no mais
alto grau fugir da dor e tender ao prazer.
123
Se a natureza tende a esse
movimento, o homem nele no se encaixa inteiramente, pois apenas em
parte natural. A subverso da natureza que h no humano permite-lhe
produzir prazer na dor, o que, se no serve para desdizer Aristteles (na
medida em que os termos se mantm), permite captar sua insuficincia e a
necessidade crucial de considerar-se, no tratamento desses pacientes, essa
paradoxal dimenso de satisfao. Conceptualizando certos tipos de depresso
como alegoria dessa completude perdida, pode-se visualizar a satisfao que
delas advm, no obstante a angstia e o sofrimento que ocasionam.
A angstia presentifica o real do objeto, do objeto a, noo fundamental
para pensar a queixa de depresso. Em geral, no se consegue situar
compreensivamente (no sentido de Jaspers) uma perda no sujeito deprimido.
E, aparentemente, no h sentido algum na sua depresso; ele muitas vezes
rico, bonito, bem-casado, bem empregado ... e deprimido. Mas isso
acontece mesmo nas situaes em que se consegue situar uma perda: por
exemplo, a mulher o abandonou. O que, no entanto, ele perdeu perdendo
a mulher no fica claro (Freud, 1917). Para que possa diz-lo, ter que
lanar mo do objeto imaginrio, da fantasia.
A melancolia revela um impasse no trabalho do luto. Mais do que uma
dificuldade, esse impasse denota uma impossibilidade de fazer uma
mediao simblica com o objeto perdido, o que o luto efetiva. Diante
dessa impossibilidade, o melanclico se identifica ao objeto perdido, que ,
portanto, a causa da melancolia. De acordo com o aporte conceitual que
123
Vide tambm CASSIN (1990).
154
Lacan introduz, tal questo encontraria sua razo de ser num trao estrutural
relacionado foracluso, que a define e a especifica. Para que ela se esclarea
preciso partir de uma caracterstica peculiar linguagem, sua negatividade
essencial.
124
Essa negatividade acarreta, ao incluir a falta no real, uma
subtrao da vida, frmula que tem a mesma importncia do que Hegel, e
em seguida Heidegger, designam como o assassinato da Coisa, o que
condiciona para qualquer sujeito uma virtualidade melanclica. Castrao
o nome freudiano dessa subtrao. Alm dessa virtualidade melanclica,
caracterstica do horizonte afetivo do humano, considere-se que, entre o
pathos de existir e o sentimento de culpa, opera a incidncia de uma posio
subjetiva; ou seja, todo ser tem acesso a essa dor de existir, acesso mais ou
menos matizado, temperado, pelo trabalho de simbolizao.
Na melancolia, a perda se absolutiza, encontrando-se a dor de existir
em estado puro (Lacan, 1962), isto , no temperada pelo falo. Ao constituir
uma mediao entre a falta do Outro e o ser do sujeito, o falo age ao mesmo
tempo negativizando o gozo (atenuando a dor de existir), e positivando-o
(o que condiciona a busca do objeto mais de gozar), permitindo o acesso ao
gozo flico. A funo flica tem, precisamente, o efeito de articular essa
dupla srie de efeitos, o que est na dependncia do significante do Nome
do Pai, que metaforiza o referente que falta. A fantasia fornece, pois, uma
mediao a esse objeto no especularizvel, no articulvel na linguagem, o
objeto a. Na falta do significante do Nome do Pai o sujeito fica sem ter
como fazer frente ao que a perda impe, o que pode ser tomado como
especfico da melancolia. Ao mesmo tempo, isso serve para esclarecer terica
e metapsicologicamente os quadros clnicos que aparecem como uma
sndrome depressiva de natureza no melanclica e para melhor situ-los
dentro do referencial freudiano.
O deprimido no melanclico faz da sua dor de existir uma
melancolizao, sem que nele opere essa falta do significante do Nome do
Pai. O que levaria algum a tal sofrimento? Diversas razes, que abrangem
um leque que vai do horizonte da dor de existir inerente ao humano
elaborao do luto e covardia moral. Como diferenciar uma depresso que
covardia moral de uma depresso que elaborao de luto? Como estas se
distinguiro da depresso melanclica ou da dor de existir? Cada caso deve
ser indagado na sua particularidade. No se pode pretender obter puramente
atravs da magnitude dos estados afetivos uma orientao confivel. Os
124
Sigo aqui de perto o que SOLER (1989) estabelece em Prdida y culpa en la melancolia.
155
sentimentos so enganadores, no servindo de referncia segura como guias
para o real. Isoladamente, eles no so um bom ndice para o diagnstico.
No necessrio supor a existncia de uma estrutura dita depressiva. A
inibio pode ser considerada como uma modalizao da posio subjetiva
frente ao Outro, o que se traduz afetivamente de modos diversos. Modalizao
a expresso da atitude do falante com relao ao contedo de seu
enunciado (Ferreira, 1999).
O importante, alm de acompanhar o processo e dele participar,
considerar que, nessa modificao das atitudes do sujeito ante os contedos
de seus enunciados, o que est em questo a produo de novas formas de
subjetivao daquilo de que ele se queixa, o que no simples nem automtico.
Implica mudanas na posio do sujeito na fantasia e na criao de condies
para fazer frente ao recalcado, o que significa abrir o captulo censurado de
sua vida, e isso no se faz sem angstia. A que grau esta chegar depender dos
obstculos a serem transpostos e dos recursos simblicos de que se dispe. A
angstia evidencia signos de franqueamento, abertura de passagens.
Tal processo, fundamento da psicoterapia psicanaltica, pode ser
tematizado de numerosas formas, uma das quais assinalada por Fdida ao
dizer que o desafio teraputico implica algo como refazer o processo de
constituio da subjetividade afirmada, no como um retraimento
mondico, mas como um movimento vindo do fundo e o jorro de um salto
(Fdida, 1999:30). Ou seja, h um salto do sujeito (por vir) em direo
subjetivao, ao processo constituinte da subjetivao. Salto que ele pode
pretender no dar. Ou dar pela janela, numa passagem ao ato suicida,
possibilidade sempre existente no tratamento desses pacientes. Para o analista,
por sua vez, implica uma aposta: a de que ser possvel abrir caminho em
direo a essa subjetivao, possibilidade que supe a vivncia da perda.
esta que traz a necessidade do trabalho de rearranjo das representaes e
afetos em que consiste o tratamento. Instaurando um vazio ativo, a perda
vivida subjetivamente possibilita, a partir da simbolizao da ausncia, criar,
processo que demanda tempo, disposio, aposta, confiana. O abatimento,
por outro lado, em vez de ser prembulo para a produo de um sintoma
analiticamente tratvel, pode se prolongar num sono de hibernao, uma
glaciao do movimento psquico, que se ope capacidade de se deprimir
do humano como potencialidade criativa (Fdida, 2002).
Um exame criterioso constata que longe de estarem vivendo um tormento
do qual necessitariam ser salvos, esses pacientes deprimidos revelam um
156
certo conforto. No o conforto genrico, conceptualizado como benefcio
primrio, que a neurose oferece, mas a depresso os protege, detalhe de
importncia que esclarece um trao comumente observado: eles,
freqentemente, demonstram estar bem instalados em sua depresso,
chegando at a encontrar nela certo conforto, que ficar claro caso se considere
que ela os protege da dor moral, o que permite entender o comentrio de
Lacan acerca do estatuto tico do sofrimento depressivo.
Esse conforto se ampara numa iluso: a de que possvel renunciar ao
desejo, presso do desejo. E de fato ! Mas ao preo da culpa, como Abraham
estabelece com clareza (Abraham, 1911:41). Torna-se evidente o problema
que isso introduz com relao teraputica. Na medida em que o deprimido
conserva a iluso de que poderia alcanar a felicidade renunciando ao desejo,
seu tratamento implicar a superao desse anseio, na travessia dessa iluso,
e conseqentemente em sua quebra, o que no simples, uma vez que essa
iluso no somente a de obter a completude, mas a de obt-la completando
o Outro. a que o tratamento encontra o desafio de superar esse impasse,
inerente neurose. Aquilo frente ao que o neurtico retrocede no sua
castrao, mas o fazer de sua castrao o que falta ao Outro, fazer dela algo
positivo que seja garantia da funo do Outro (Lacan, 1963 apud
Rabinovich, 1993:84). Embora a iluso seja constitutiva da realidade, isto
, no h realidade sem iluso (exatamente porque toda realidade realizao
de desejo atravs da iluso que a fantasia viabiliza), no h como avanar no
tratamento do deprimido sem a travessia desse anseio de onipotncia narcsica
que paralisa o sujeito. O estado depressivo revela, portanto, um eclipse da
subjetividade, obscurecida pelo brilho das iluses flicas. o que entrava o
caminho desses sujeitos felicidade que tanto desejam, felicidade que um
problema que concerne economia poltica do gozo.
A inteno de que o homem seja feliz no se acha includa nos planos
da Criao (Freud, 1930). No existindo para a felicidade um caminho
universal, temos que o acesso a ela inteiramente singular. A singularidade
desse caminho obriga a considerar que as condies de sua possibilidade so
desiguais, ou desigualmente distribudas. Concluso: no h caminho pr-
formado, nem no microcosmo nem no macrocosmo, que predisponha o
sujeito a obt-la. Uma escuta neurtica pode conferir a essa afirmao um
tom melanclico, mas ela apenas freudiana. E a bssola freudiana, ao
indicar que a pulso sempre se satisfaz, exigiria a concluso de que o sujeito
feliz, paradoxo do gozo. Resta que, no estando a economia do gozo na
157
ponta dos nossos dedos (Lacan, 1972-1973: 159), conferir a essas
observaes um tom manaco, como se a psicanlise possusse a chave da
clnica, escamotearia toda a complexidade da aventura psicanaltica.
Se for verdade que a iluso constitui um universal no campo da
experincia,
125
uma constante, portanto, do horizonte subjetivo do humano,
alguns a transformam num ideal paralisante de suas vidas. o caso de
numerosos pacientes deprimidos, que ordenam seu sofrimento em torno da
nostalgia de uma totalidade supostamente perdida. Suas queixas so uma
maneira de conservar imaginariamente a iluso de que a alcanariam. Para
manter essa iluso, desperdiam o presente e imobilizam o futuro, na
nostalgia de um passado em que a perda no se apresentava, e
permanentemente buscam um objeto que permita que essa iluso sobreviva
mesmo que para isso precisem morrer. Para se protegerem da perda,
desperdiam sem parar. Simulando a morte, dela se defendem (Fdida,
1999:39). Essa defesa no tem a dimenso de metaforizao exigida na
formulao freudiana, por isso a depresso no uma estrutura clnica. Que
a experincia nos coloque perante deprimidos, que estes exponham quadros
similares em sua caracterizao fenomnica, que tais quadros se diferenciem
com maior ou menor nitidez do verdadeiro melanclico, tudo isso no
suficiente para fazer da depresso uma estrutura clnica equivalente histeria
e neurose obsessiva. Portanto, o padecimento depressivo pode se mostrar
numa pluralidade sintomatolgica que, para ser convenientemente
apreendida, no convm ser tomada como uma estrutura clnica.
A psicanlise demonstra existir uma relao antinmica entre o eclipse
da subjetividade que essa iluso acarreta e a produo subjetiva. Para que os
processos de subjetivao ocorram, preciso que essa iluso paralisante se
atenue, o que o dispositivo psicanaltico pode permitir operar. Cabe
psicanlise desmontar esses sistemas ilusrios, no na crena v de que no
seu lugar emergir uma visada objetiva da realidade, mas buscando intervir
na prpria matria-prima que produz as iluses. Trata-se, portanto, no de
transformar o sistema de crenas de um sujeito, e sim as modalidades de gozo
s quais ele se aferra. Assim procedendo, engrandece sua capacidade de
enfrentar e suportar a vida, primeiro dever de todo ser vivo segundo Freud
(1915c), e que a iluso exatamente impedia.
125
Em outras palavras, a questo da iluso assunto que concerne inerentemente aos seres
humanos e que nenhum indivduo soluciona de modo final para si mesmo, ainda que uma
compreenso terica dele possa permitir uma soluo terica (WINNICOTT, 1978b).
158
159
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