Expediente Clinico Familiar en Primer Nivel de Atencion. Manual Operativo para El Llenado de Formatos

Gobierno del Estado de Mxico
Secretara de Salud
Instituto de Salud del Estado de Mxico
Coordinacin de Salud
AGOSTO, 2005
MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS
DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR
PRIMER NIVEL DE ATENCIN

BASADO EN LA NOM 168 SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

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NDICE
Hoja No.
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
II. OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
III. OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
IV. BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
V. NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VI. ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR
CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

OTROS DOCUMENTOS

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

CONSULTA DE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29



HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

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NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

HOJA FRONTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

NOTAS DE INGRESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17



ANESTSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

HOJA DE ENFERMERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

OTROS DOCUMENTOS

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

HOJA DE EGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 40

NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

ALTA VOLUNTARIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

VIII. ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
IX. VALIDACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
X. DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

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PRESENTACIN

El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la
sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que
responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as, sobre las
acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de
respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin,
estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la
informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del
modelo de salud en el Estado de Mxico.
El instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los
elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente
Clnico Familiar de Primer Nivel de Atencin, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario.
El Expediente Clnico Familiar es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso
de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un
conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se
registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el
desempeo de los diferentes servicios que intervienen, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un
instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la
institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo.
El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las unidades
mdica del primer nivel de atencin, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la
poblacin usuaria.
La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva
la integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.

Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM

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I. INTRODUCCIN

El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico Familiar de Primer Nivel de Atencin basado en la
Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la
propia introduccin. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se
detallan los objetivos particulares del expediente clnico familiar.
La base o fundamento legal del Expediente Clnico Familiar se menciona en el apartado nmero cuatro, solamente como
referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, se incluyen las normas bsicas para el
uso y operacin del expediente (captulo cinco).
El sexto apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los diferentes formatos que integran el
expediente clnico familiar del primer nivel de atencin.
El sptimo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de
llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de
ellos.
Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario.
Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la institucin, son validados por las diferentes
reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su
instrumentacin y aplicacin institucional.

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II. OBJETIVO GENERAL

Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y
archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clnico Familiar para el Primer Nivel de Atencin.

III. OBJETIVOS ESPECFICOS

Mantener un control de las actividades que se le
realizan al paciente para proporcionarle una atencin
mdica de calidad;
Contar con el registro adecuado que permita
establecer el tratamiento mdico del paciente;
Disponer de informacin para realizar estudios
epidemiolgicos sobre la salud de la poblacin en
general;
Integrar la historia clnica del paciente con fines de
diagnstico y control;
Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y
establecer controles programados de fechas para la
atencin del paciente; y
Servir de base para la investigacin en la enseanza
mdica.

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IV. BASE LEGAL

Ley General de Salud.
Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin.
Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Resolucin por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de Sangre Humana y sus Componentes con fines
Teraputicos.
Norma Oficial Mexicana NOM-005 SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993,para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin
Primaria a la Salud.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del
Recin Nacido.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993. Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del
Adolescente.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del tero y de
la Mama en la Atencin Primaria.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en
la Atencin Primaria.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica.
Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA2-1994, para la Prevencin y Control de las Infecciones Respiratorias
Agudas.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la Prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin
Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica.
Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la Atencin Integral a Personas con Discapacidad.

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V. NORMAS BSICAS

El Expediente Clnico Familiar deber elaborarse para
todos los pacientes desde la primera vez;
El Expediente Clnico Familiar debe ser llenado por el
Mdico Familiar;
El Expediente Clnico Familiar deber actualizarse en
los siguientes casos: a). Cuando el paciente fue dado
de alta y se presenta por cualquier nueva causa al
servicio; y, b). Cuando el paciente abandone el
tratamiento y regrese despus de un mes;
El Expediente Clnico Familiar es propiedad del
Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del
paciente, por lo tanto deber de conservarse por un
perodo mnimo de cinco aos, contados a partir de la
ltima fecha del acto mdico registrado.
Los formatos que integran el Expediente Clnico
Familiar del Primer nivel de Atencin debern
colocarse en el orden como se indican en este
instructivo, y de acuerdo al tipo de unidad mdica:
Centro de Salud Rural, Centro de Salud Urbano y
Centro de Salud con Hospitalizacin, con el propsito
de estandarizar los archivos clnicos de las unidades
mdicas del Instituto, facilitar su ubicacin y
localizacin y permitir una mejor y gil supervisin y
aplicacin de la normatividad;
El mdico, as como otros profesionales o personal
tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del
paciente, tendrn la obligacin de cumplir los
lineamientos establecidos en el presente documento,
en forma tica y profesional;
Los prestadores de servicio otorgarn la informacin
verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por
escrito, especificndose con claridad el motivo de la
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante
jurdico o autoridad competente;
Son autoridades competentes para solicitar los
expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de
procuracin de justicia y autoridades sanitarias.
Las notas mdicas en el expediente debern
expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado;
En todos los establecimientos para la atencin mdica,
la informacin contenida en el expediente clnico ser
manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo
a los principios cientficos y ticos que orientan la
prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a
terceros mediante orden de la autoridad competente,
para arbitraje mdico;
El empleo de medios magnticos, electromagnticos,
de telecomunicaciones ser exclusivamente de carcter
auxiliar para el expediente clnico;
Los formatos del Expediente Clnico Familiar debern
ser llenados con letra de molde legible y, en su caso,
utilizar nmeros arbigos;
El Consentimiento Informado deber estar firmado por
la persona responsable que autoriza el tratamiento, en
caso de que no sepa escribir deber colocar su huella
digital y el responsable del servicio registrar el nombre
de la persona que autoriza el tratamiento o responsable
legal;

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El expediente clnico se integrar atendiendo a los
servicios prestados de: consulta externa (general y
especializada), urgencias y hospitalizacin.
Aparte de los documentos regulados en el presente
documento como obligatorios, se podr contar
adems con: sistema de identificacin de la
condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo,
hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa,
ficha laboral y los que se consideren necesarios para
la atencin integral del paciente;
En caso de que medie un contrato suscrito por las
partes para la prestacin de servicios de atencin
mdica, deber existir, invariablemente, una copia de
dicho contrato en el expediente.
Las notas iniciales o de ingreso, notas de indicaciones
mdicas y notas de egreso, slo sern consideradas en
los servicios de urgencias y hospitalizacin, y sern
identificadas en el formato de Notas de Evolucin.
Para el caso de la Nota pre-operatoria, Nota pre-
anestsica, vigilancia y registro anestsico y Nota
post-operatoria, se deber utilizar el formato de
Anestesia
Para el caso de las notas de defuncin y muerte fetal,
se deber utilizar el formato Certificado de Muerte
Fetal que emite la Secretara de Salud Federal.
La apertura y resguardo del Expediente Clnico Familiar,
quedar a cargo del responsable del rea de archivo,
en las unidades donde exista ste recurso.
En las unidades mdicas donde no se cuente con rea
de archivo, el responsable de la apertura y resguardo
del Expediente Clnico Familiar, ser el mdico del
ncleo.

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VI. ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO
FAMILIAR

HISTORIA
CLNICA
GENERAL

NOTAS
DE
EVOLUCIN

SOLICITUD-
RECEPCIN DE
INTERCONSULTA
MDICA

HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO
CONSULTA EXTERNA

OTROS
DOCUMENTOS

SOLICITUD DE
ESTUDIO DE
GABINETE

SOLICITUD-
REPORTE DE
LABORATORIO
CLNICO

ANEXAR LOS FORMATOS DE
ACUERDO A LOS DIFERENTES
PROGRAMAS QUE APLIQUEN

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NOTA: Solo para Centros de Salud con Hospitalizacin o Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin.

CONSULTA DE
URGENCIAS

NOTAS
DE
EVOLUCIN

HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO

SOLICITUD-
RECEPCIN DE
INTERCONSULTA
MDICA

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NOTAS
DE
INGRESO

HISTORIA
CLNICA
GENERAL

NOTAS
DE
EVOLUCIN

HOJA DE
SERVICIOS
AUXILIARES DE
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO

HOJA
DE
ENFERMERA

ANESTESIA

CARTA DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO

SOLICITUD-
RECEPCIN DE
INTERCONSULTA
MDICA

NOTIFICACIN
DE
CASO MDICO
LEGAL

HOJA DE
EGRESO

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HOJA DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO

NOTAS DE
DEFUNCIN Y
MUERTE
FETAL
NOTA: Solo para Centros de Salud con Hospitalizacin o
Unidades Mdicas de Segundo Nivel de Atencin.

SOLICITUD-
REPORTE DE
LABORATORIO
CLNICO

SOLICITUD
DE ESTUDIO
DE GABINETE

HOJA
FRONTAL

ALTA
VOLUNTARIA

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VII. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR

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CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(ANVERSO)

DEBER ANOTAR EL NOMBRE DE LA JURISDICCIN Y
COORDINACIN MUNICIPAL A LA QUE PERTENECE.

ANOTAR EL NOMBRE DE LA LOCALIDAD DE DONDE ES LA
FAMILIA.

ANOTAR EL NOMBRE DE SECTOR Y DE CASA DONDE SE
ENCUENTRA UBICADO SU DOMICILIO.

ANOTAR LOS APELLIDOS PATERNO Y MATERNO DE LA
FAMILIA, AS COMO LA CLAVE QUE SE LE ASIGNA PARA SU
IDENTIFICACIN

DEBERA ANOTAR EL NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD AL
QUE ACUDE A RECIBIR LOS SERVICIOS DE SALUD.

ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE Y NMERO DE LA CASA
DEL PACIENTE.

ANOTAR EL NMERO DE REA GREOGRFICA,
ESTADSTICA BSICA DE SALUD A LA QUE PERTENECE.
DEBER ANOTAR EL NOMBRE DE LA MICRORREGIN
DONDE SE ENCUENTRA UBICADO SU DOMICILIO.

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CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO(REVERSO)

REGISTRO ANUAL DE CONSULTAS DE PRIMERA VEZ

COMPOSICIN FAMILIAR
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
AOS CUMPLIDOS

ANOTAR EN ORDEN DE EDAD LOS NOMBRES DE CADA
UNO DE LOS NTEGRANTES DE LA FAMILIA, INICIANDO
POR PAP, MAM E HIJOS.

ANOTAR EN CADA CUADRO EL DA, MES Y AO EN QUE SE
OTORGA LA CONSULTA.
ANOTAR AL INICIO EL NOMBRE DEL JEFE DE
LA FAMILIA
EN CADA CUADRO SE DEBER ANOTAR EL DA Y MES
DE LA CONSULTA DE PRIMERA VEZ

EXPEDIENTE CLINICO GENERAL
COLOCAR UNA EN EL RECUADRO QUE
CORRESPONDA SEGN EL CENTRO DE SALUD DE QUE
SE TRATE.
ORDEN DE COLOCACIN DE LOS DOCUMENTOS SEGN EL TIPO DE UNIDAD MDICA:
TIPO:
CENTRO DE SALUD RURAL CENTRO DE SALUD URBANO CENTRO DE SALUD CON HOSPITALIZACIN
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA:
______________________________________________________________
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DEL CENTRO DE SALUD DE
QUE SE TRATE Y SU UBICACIN.

CONSULTA EXTERNA URGENCIAS
NOTAS MDICAS EN
HOSPITALIZACIN

ORDEN DE COLOCACIN QUE DEBEN TENER LOS
FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO
HISTORIA CLNICA GENERAL
NOTAS DE EVOLUCIN
NOTAS DE INTERCONSULTA
HOJA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
HOJAS DE EXMENES DE
LABORATORIO
HOJAS DE ESTUDIO
RADIOLGICO

OTROS DOCUMENTOS
NOTAS MDICAS NOM-168
(ANEXAR LOS FORMATOS DE
ACUERDO A LOS DIFERENTES
PROGRAMAS QUE APLIQUEN)

NOTAS MDICAS DE INGRESO
NOTAS DE EVOLUCIN
NOTAS DE INTERCONSULTA
CONTRARREFERENCIA

HOJA FRONTAL
NOTAS DE INGRESO
NOTAS DE EVOLUCIN E
INTERCONSULTA
HOJA DE INDICACIONES MDICAS
CONTRARREFERENCIA
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO
CLNICO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE
NOTA PRE-OPERATORIA
NOTA PRE-ANESTSICA, VIGILANCIA
Y REGISTRO ANESTSICO
NOTA POST-OPERATORIA
NOTA DE EGRESO
HOJA DE ENFERMERA
HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOJA DE EGRESO
CASO MDICO LEGAL
NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL
HOJA DE ALTA VOLUNTARIA

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CONSULTA EXTERNA

NOTAS DE EVOLUCIN
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO

OTROS DOCUMENTOS

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE
APLIQUEN

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HISTORIA CLNICA GENERAL (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD
MDICA
ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE
QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO QUE
CORRESPONDA SEGN EL INTERROGATORIO
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REQUISITA
ESTE FORMATO
ANOTAR LA HORA EN QUE SE REQUISITA ESTE
FORMATO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE
( DIA, MES Y AO)
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO
CORRESPONDIENTE SEGN EL SEXO DEL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO,
COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL PACIENTE. EN CASOS DE DOMICILIO
CONOCIDO, ANOTE UNA REFERNCIA.
ANOTAR OFICIO, PROFESION U OTRA ACTIVIDAD EN
QUE SE OCUPE EL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O
TUTOR, EN CASO DE QUE EL PACIENTE EST
INCAPACITADO O SEA MENOR DE EDAD
MENCIONE EL PARENTESCO QUE TENGA CON EL
PACIENTE: PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TO,
TUTOR, ETC.
MENCIONE LAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS QUE
HA PADECIDO LA FAMILIA.
ANOTAR DATOS GENERALES REFERENTE A VIVIENDA,
ESCOLARIDAD, ALIMENTACIN, ESTADO CIVIL, ETC.
ANOTAR LOS PADECIMIENTOS QUE HA PRESENTADO
EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGUNA
ENFERMEDAD
LA PACIENTE EN SU DESARROLLO SEXUAL,
ENBARAZO Y/O EN SUS PARTOS
ANOTAR LA SINTOMATOLOGA CON QUE SE
PRESENTA EL PACIENTE EN LA UNIDAD MDICA
ANOTAR LOS SNTOMAS CARDIOVASCULARES QUE
REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA RESPITATORIO
QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS GASTROINTESTINALES QUE
REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS GENITOURINARIOS QUE
REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS ENDOCRINOS QUE REFIERE
EL PACIENTE
ANOTAR LOS SNTOMAS HEMATICOS Y LINFTICOS

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HISTORIA CLNICA GENERAL (REVERSO)

ANOTAR LOS SNTOMAS MUSCULO-ESQUELTICOS
ANOTAR LOS SNTOMAS DEL SISTEMA
NERVIOSO QUE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR LOS SIGNOS Y CARACTERSTICAS
QUE PRESENTA EL PACIENTE, EN SU PIEL Y
MUCOSAS
ANOTAR LA TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA,
FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA
RESPIRATORIA, SOMATOMETRA, PESO Y TALLA.
DESCRIBA LA APARIENCIA EXTERNA QUE PRESENTA
EL PACIENTE
ANOTAR LAS CARACTERSTICAS, SIGNOS Y
SNTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN:
ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES
DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO,
GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN
PRACTICADO AL PACIENTE.
DESCRIBA EL DIAGNSTICO O LOS PROBLEMAS Y
DIFICULTADES CLNICAS QUE PRESENTA EL
PACIENTE.
JUICIO QUE EMITE EL MDICO RESPECTO A LA
EVOLUCIN DE UNA ENFERMEDAD.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y
CARGO DEL MDICO RESPONSABLE DE SU
ELABORACIN
SEALAR LA DOSIS, VA, PERIODICIDAD Y DURACIN
DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS.

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ANOTAR EL NMERO DE HOJA
CONSECUTIVO
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE
LA UNIDAD MDICA
ANOTE EL
NOMBRE(S) Y
ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN QUE
SE ELABORA LA NOTA, AS COMO
SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES.
DESCRIBA LA EVOLUCIN DEL ESTADO
CLNICO QUE GUARDA EL PACIENTE.
EN EL AMBULATORIO, CADA VEZ QUE
ASISTA A CONSULTA Y EN EL HOSPITALARIO
UNA VEZ AL DA O CUANTAS VECES SEA
NECESARIO.
ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE
QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA
SU IDENTIFICACIN
ANOTE EL NMERO DE AOS Y
MESES CUMPLIDOS DEL PACIENTE
MARQUE CON UNA X MASCULINO O
FEMENINO SEGN CORRESPONDA
NOTAS DE EVOLUCIN (ANVERSO)

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NOTAS DE EVOLUCIN (REVERSO)

ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA EN
QUE SE ELABORA LA NOTA, AS
COMO SOMATOMETRA Y SIGNOS
VITALES.
DESCRIBA LA
EVOLUCIN DEL
ESTADO CLNICO QUE
GUARDA EL PACIENTE

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ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO
HOSPITALARIO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA MDICA.
ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE SE
LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO.
QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN.
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
REQUISITA EL FORMATO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE INICIANDO POR EL
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE (S)
ANOTAR LA HORA EN QUE SE
ELABORA LA SOLICITUD
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL MDICO QUE SOLICITA LA
INTERCONSULTA.
ANOTAR LA HORA EN QUE SE RECIBE
LA SOLICITUD EN EL SERVICIO
SOLICITADO.
RECIBE LA SOLICITUD POR PARTE DEL
SERVICIO SOLICITADO.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
DEL MDICO QUE ATIENDE LA SOLICITUD
MDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD
ANOTAR LOS MOTIVOS QUE ORIGINAN LA
SOLICITUD DE INTERCONSULTA A OTRO
SERVICIO MDICO.
ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO
HOSPITALARIO AL CUAL SE SOLICITA LA
MDICO QUE SOLICITA SERVICIO DE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA
UNIDAD MDICA

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ANOTAR DE MANERA PROGRESIVA EL
NMERO DE FOLIO CORRESPONDIENTE
A LA HOJA SRC
ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE EL
PACIENTE ES REFERIDO A OTRA
UNIDAD MDICA
ANOTAR EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS
COMPLETOS DEL PACIENTE, INICIANDO
POR LOS APELLIDOS
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE,
NMERO, POBLACIN, CDIGO POSTAL,
CIUDAD, TELFONO DEL PACIENTE.
ANOTAR EL NMERO DE AOS
CUMPLIDOS, MESES CUANDO EL
PACIENTE SEA MENOR DE UN AO O
DAS CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR
DE UN MES
ANOTAR EL MOTIVO QUE ORIGINA LA
REFERENCIA DEL PACIENTE A OTRA
UNIDAD MDICA (CONSULTA CON
ESPECIALISTA, TRATAMIENTO,
ESTUDIOS DE ESPECIALIDAD, ETC.)
ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE
TRATE MASCULINO O FEMENINO
ANOTAR EL DIAGNSTICO
ESTABLECIDO POR EL MDICO QUE
REFIERE AL PACIENTE
SEALE CON UNA X SI LA
REFERENCIA SE CONSIDERA
DE URGENCIA
ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
ENVIA EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE Y APELLIDOS
COMPLETOS DEL MDICO TRATANTE,
ESPECIFICANDO SI ES MDICO
GENERAL O ESPECIALISTA
MARCAR CON UNA X SI EL PACIENTE
REQUIERE ATENCIN DE URGENCIA O
NO; PARA EL CASO QUE SE REQUIERA,
OBSERVAR PROCEDIMIENTO DE
TRASLADO DE PACIENTES
ANOTAR EL NOMBRE DEL FAMILIAR O
RESPONSABLE QUE SE HAR CARGO
DEL PACIENTE
ANOTAR EL NMERO
CORRESPONDIENTE AL EXPEDIENTE
CLINICO DEL PACIENTE
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS,
MESES CUANDO EL PACIENTE SEA MENOR
DE UN AO O DAS CUANDO EL PACIENTE
SEA MENOR DE UN MES
ANOTAR UNA M O UNA F SEGN SE
TRATE MASCULINO O FEMENINO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA
QUE REFIERE AL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD
MDICA A LA QUE SE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA CALLE, NMERO
Y COLONIA DE LA UNIDAD MDICA A LA QUE
SE REFIERE EL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE DE LA
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL QUE SE
ENVIA EL PACIENTE
DESCRIBIR DE MANERA CLARA Y COMPLETA, INCLUYENDO SIGNOS Y
SNTOMAS DEL PADECIMIENTO QUE MOTIVA LA REFERENCIA DEL
PACIENTE A OTRA UNIDAD MDICA. EN CASO DE QUE LA REFERENCIA
SEA MOTIVADA NICAMENTE CON FINES DE ESTUDIOS DE
LABORATORIO O GABINETE DEBER JUSTIFICARSE EN ESTE RUBRO.
ANOTAR EN EL RUBRO CORRESPONDIENTE LA TENSIN ARTERIAL,
TEMPERATURA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, FRECUENCIA CARDIACA,
PESO Y TALLA DEL PACIENTE.
ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO
O PRESUNCIONAL QUE JUSTIFIQUE LA
REFERENCIA
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE.
REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
MDICA QUE REFIERE AL PACIENTE, CON EL
PROPSITO DE AVALAR EL PROCEDIMIENTO
ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD
MDICA A LA QUE SE REFIERE EL
PACIENTE.
ANOTE EL NIVEL SOCIOECONMICO QUE LE
CORRESPONDE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU
SITUACIN, STE SER DETERMINADO EN LA
UNIDAD QUE LO ATENDI POR PRIMERA VEZ Y
DEBER SER RESPETADO EN EL RESTO DE LAS
UNIDADES EN DONDE TENGA QUE SER ATENDIDO
SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO
DEL MDICO QUE AUTORIZ LA
RECEPCIN DEL PACIENTE
SE ANEXARN LOS ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y GABINETE QUE SE
HAYAN REALIZADO.
SE ANOTAR EL PROCESO EVOLUTIVO
QUE VA TENIENDO EL PACIENTE EN EL
TRATAMIENTO DE SU ENFERMEDAD.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (ANVERSO)
MARQUE CON UNA X SEGN
CORRESPONDA ADULTO O NIO
ANOTAR EL NMERO PROGRESIVO
PARA CONTROL INTERNO DE CADA
JURISDICCIN Y/O HOSPITAL.

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SE ANOTAR LA FECHA EN QUE SE D
DE ALTA EL PACIENTE, EN LA UNIDAD
MDICA QUE LO ATIENDA.
SE ANOTAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA
LA VISITA DOMICILIARIA DE SEGUIMIENTO
QUE REALIZA EL PRIMER NIVEL, ESTA
VISITA NO DEBER EXCEDER A CINCO DIAS
POSTERIORES A LA FECHA DE REFERNCIA
MARQUE CON UNA X EN EL LUGAR
CORRESPONDIENTE, SI FUE ATENDIDO SE
AGREGAR LA FECHA, SI NO FUE ATENDIDO SE
ANOTAR EL MOTIVO EN EL RUBRO POR QU?
SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD MDICA
A LA QUE ASISTI.
SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
DEL MDICO RESPONSABLE DE LA UNIDAD
QUE CONTRARREFIERE AL PACIENTE.
SE ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE SE
REALICE LA CONTRARREFERENCIA.
SE HARN LAS ANOTACIONES QUE SE CONSIDEREN
NECESARIAS DE LA VISITA REALIZADA O MOTIVO
POR EL CUAL NO FUE ATENDIDO
SE ANOTAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD
MDICA QUE EMITE LA CONTRARREFERENCIA
DEL PACIENTE.
SE ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO QUE
ATENDI AL PACIENTE.
SE ANOTARN LAS CONDICIONES CLNICAS EN LAS
QUE EL PACIENTE REFERIDO INGRESA A LA UNIDAD
MDICA, AS COMO SU EVOLUCIN DURANTE SU
ESTANCIA EN LA MISMA Y LAS MEDIDAS
TERAPEUTICAS QUE SE LLEVAN A CABO, SEALANDO
EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, LA DOSIS Y LA
DURACIN DEL TRATAMIENTO, AS COMO ANOTAR
LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS PARACLNICOS.
SE ANOTAR EL O LOS DIAGNSTICOS
CLNICOS PROBABLES, MOTIVO DE SU
INGRESO
SE ANOTAR EL DIAGNSTICO DEFINITIVO DEL
ESTADO PATOLGICO CON EL QUE EGRESA EL
PACIENTE.
SE ANOTARN SUGERENCIAS O COMENTARIOS
SOBRE EL CASO CLINICO PARA EL CONTROL
SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE
ORIGEN. EN STE SE INCLUIRN LAS
SUGERENCIAS DE MANEJO HIGINICO-
DIETTICAS, INDICAR SI SE CONTINUA EL
TRATAMIENTO, REGRESO A LA CONSULTA
SUBSECUENTE, AL SERVICIO Y LA FECHA; AS
COMO SE INFORMAR EN EL CASO DE ENVIAR AL
PACIENTE A OTRA REA DE ESPECIALIDAD. SE ANOTAR SI O NO, Y EN CASO AFIRMATIVO
LA FECHA DE NUEVA CITA A LA CONSULTA.
SE ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL MDICO
RESPONSABLE PARA CUALQUIER OBSERVACIN
SE ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
DEL MDICO QUE TRATE AL PACIENTE
REFERIDO.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (REVERSO)

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SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO (ANVERSO)
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APELLIDOS
COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO
POR LOS APELLIDOS
ANOTE EL NMERO DE RECIBO
CONSECITIVO QUE SE ASIGNA AL
PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN
ANOTE EL DA, MES Y AO EN QUE
SE ELABORA LA SOLICITUD
EN ESTE ESPACIO SE DEBER ANOTAR EL
NOMBRE COMPLETO DEL PROFESIONAL
RESPONSABLE DEL LABORATORIO.
INDIQUE EL DA, MES Y AO EN QUE
SE ENTREGARN LOS RESULTADOS
MARCAR EL RECUADRO
CORRESPONDIENTE SEGN LOS
ESTUDIOS SOLICITADOS, AS COMO
REGISTRAR LOS RESULTADOS QUE
ARROGEN LOS ESTUDIOS
REALIZADOS

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REQUISITAR EL FORMATO SEGN LOS RESULTADOS QUE
ARROJEN LOS ESTUDIOS REALIZADOS.
MARCAR EL RECUADRO CORRESPONDIENTE SEGN LOS ESTUDIOS
SOLICITADOS, AS COMO REGISTRAR LOS RESULTADOS QUE ARROGEN LOS
ESTUDIOS REALIZADOS
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO (REVERSO)

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ANOTE EL NOMBRE COMPLETO
DE LA UNIDAD MDICA
ASIGNADO AL PACIENTE
ANOTE EL DA, MES Y
AO EN QUE SE
SOLICITA EL ESTUDIO
MARQUE CON UNA X EL
GNERO AL QUE
CORRESPONDA
MARQUE CON UNA X EL
RECUADRO QUE CORRESPONDA
SEGN EL SERVICIO DEL CUAL
PROVENGA EL PACIENTE
ANOTE EL NMERO DE
CAMA QUE OCUPA EL
PACIENTE
MARQUE CON UNA X SI EL
PACIENTE ES DE PRIMERA VEZ O
SUBSECUENTE

ESCRIBA EL NOMBRE (S) Y
APELLIDOS DEL PACIENTE
ANOTE EL NMERO DE
AOS CUMPLIDOS DEL
PACIENTE
DESCRIBA EL TIPO DE ESTUDIO A
REALIZAR, SEGN EL DIAGNSTICO
QUE PRESENTE EL PACIENTE
ANOTE EL NOMBRE
COMPLETO Y FIRMA DEL
MDICO QUE SOLICITA EL
ESTUDIO
ANOTE EL DA, MES Y AO DE LA
PRXIMA CONSULTA
DESCRIBA LOS SNTOMAS
CLNICOS QUE PRESENTA EL
PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO
DESCRIBA EL DIAGNSTICO
DEL PACIENTE POR EL CUAL
SE SOLICITA EL ESTUDIO
REQUERIDO
MARQUE CON UNA X EL
TAMAO DE LA PLACA
UTILIZADA
DESCRIBA ESPECFICAMENTE LOS
RESULTADOS QUE ARROJO EL
ESTUDIO REALIZADO.
REGISTRAR EL DA, MES Y AO EN
QUE SE EFECTA LA
INTERPRETACIN DEL ESTUDIO.
REGISTRE EL NOMBRE COMPLETO Y
APELLIDOS DEL MDICO RADILOGO
DESCRIBA LAS ACCIONES
RELEVANTES QUE SE DEBAN
TOMAR EN CUENTA PARA EL
TRATAMIENTO DEL PACIENTE
ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL
SERVICIO EN EL QUE SE ENCUENTRA
HOSPITALIZADO EL PACIENTE
ANOTE LA HORA Y
MINUTOS EN QUE SE
SOLICITA AL ESTUDIO

DESCRIBA LOS DATOS CLINICOS QUE PRESENTA EL
PACIENTE ANTES DEL ESTUDIO SOLICITADO.

ANOTE LA CLAVE QUE
IDENTIFICA EL TIPO DE
ESTUDIO REALIZADO

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OTROS DOCUMENTOS

ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN

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CONSULTA DE URGENCIAS
NOTAS DE EVOLUCIN
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA / TRASLADO

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CONSULTA DE URGENCIAS

UNIDAD HOSPITALARIA
ANOTAR LA HORA Y LOS MINUTOS EN QUE SE
ELABORA LA NOTA
ANOTAR EL NUMERO DE EXPEDIENTE
ASIGNADO AL PACIENTE
REQUISITA EL FORMATO.

ESCRIBA EL NOMBRE COMPLETO Y
APELLIDOS DEL PACIENTE.

ANOTE LA OCUPACIN O TRABAJO QUE
REALIZA ACTUALMENTE

ANOTE LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
PACIENTE (DA, MES Y AO)

ANOTAR EL NOMBRE DEL LUGAR DE DONDE
PROVIENE EL PACIENETE

ANOTAR NOMBRE Y APELLIDOS COMPLETOS
DE LA PERSONA QUE SE RESPONSABILIZA
DEL PACIENTE

COLONIA, MUNICIPIO Y ESTADO, DONDE
RECIDE LA PERSONA RESPONSABLE DEL
PACIENTE.

ANOTAR LOS ANTECEDENTES CLNICOS
RELACIONADAS CON LA URGENCIA

ANOTAR LOS SIGNOS Y SNTOMAS DEL
PADECIMIENTO ACTUAL

ANOTAR EL TIPO DE TRATAMIENTO LLEVADO
A CABO AL PACIENTE

IX, X, XI.- MARQUE CON UNA X SI O NO
SEGN CORRESPONDA

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE
NOTIFICA DEL CASO MDICO LEGAL.

MARCAR CON UNA X EL TIPO DE
INTERROGATORIO QUE CORRESPONDA

ANOTAR EL ESTADO CIVIL ACTUAL DEL
PACIENTE (CASADO, SOLTERO, VIUDO,
DIVORCIADO, ETC.)

MARQUE CON UNA X EL GNERO AL
QUE CORRESPONDA.

ANOTAR LA DIRECCIN DE LA
EMPRESA O LUGAR DONDE LABORA.

ANOTE LA(S) CALLE(S), COLONIA,
MUNICIPIO O CIUDAD DONDE OCURRI
EL ACCIDENTE.

ANOTE EL PARENTESCO QUE TIENE
CON EL PACIENTE

ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DE
LA PERSONA RESPONSABLE DEL
PACIENTE

IV. SIGNOS VITALES: ANOTAR LA
TENSIN ARTERIAL, TEMPERATURA,
FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA
RESPITATORIA, PESO, TALLA

ANOTAR LOS HALLAZGOS DE LA
EXPLORACIN FSICA DETECTADOS AL
PACIENTE

ANOTAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS
DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS, REALIZADAS AL
PACIENTE.

ANOTAR EL (LOS) DIAGNSTICO(S)
DETECTADOS AL PACIENTE

APELLIDOS DEL RESPONSBLE DEL
PACIENTE EN CASO DE ALTA
VOLUNTARIA.

MARQUE CON UNA X LA OPCIN QUE
CORRESPONDA
ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL MDICO TRATANTE

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HOJA FRONTAL
NOTAS DE INGRESO
NOTAS DE EVOLUCIN
ANESTESIA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO
HOJA DE ENFERMERA
HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

OTROS DOCUMENTOS

HOJA DE EGRESO
NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL
CERTIFICADO DE MUERTE FETAL
ALTA VOLUNTARIA

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HOJA FRONTAL

INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE (S)

COLONIA, POBLACIN, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA DEL PACIENTE

ANOTAR EL DA, MES Y AO EN QUE ACUDE EL
PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA.

Secretara de salud

Hoja Frontal

UNIDAD MDICA

EXPEDIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

FECHA DE NACIMIENTO GNERO
MASC. FEM.
DIRECCIN

TELFONO

FECHA DIAGNSTICO
MDICO RESPONSABLE

FACTOR RH

ALERGICO A:

217B21302-041-04

QUE SE LE ASIGNA AL PACIENTE
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO
CORRESPNDIENTE SEGN EL SEXO DEL
PACIENTE
ANOTAR LA SINTOMATOLOGA CON QUE SE
PRESENTA EL PACIENTE A SOLICITAR CONSULTA
(MOTIVO DE LA CONSULTA)
ANOTAR EL TIPO DE SANGRE Y
FACTOR RH DEL PACIENTE
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
PACIENTE ( DA, MES Y AO)
ANOTAR LAS INTOLERANCIAS QUE TIENE EL
PACIENTE, REACCIONES ALRGICAS O RECHAZO DE
MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, ETC
ANOTAR EL NMERO TELEFNICO DEL
PACIENTE INCLUYENDO LA CLAVE LADA
MDICO RESPONSABLE DE ATENDER AL
PACIENTE Y OTORGAR CONSULTA.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA

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NOTAS DE INGRESO

Notas de Ingreso HOJA No.

UNIDAD MDICA

EXPEDIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y
NOMBRE(S))

EDAD

GNERO
MASC FEM

SERVICIO:

FECHA:

HORA:

SIGNOS VITALES

T/A TEMP. FREC. C. FREC. R. PESO TALLA:

RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN FSICA Y ESTADO MENTAL EN SU CASO:

RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:

PRONSTICO:

NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO

NOTA: TODAS LAS NOTAS MDICAS DEBERN ESTAR FIRMADAS POR EL MDICO ADSCRITO AL SERVICIO.

217B50401-010-05

ANOTE EL NOMBRE COMPLETO DE
LA UNIDAD MDICA
ANOTE EL NOMBRE(S) Y APLLIDOS
COMPLETOS DEL PACIENTE INICIANDO
POR LOS APELLIDOS
ANOTE EL DA, MES, AO Y HORA
EN QUE SE ELABORA LA NOTA.
ANOTAR EL NMERO DE HOJA
CONSECUTIVO
ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE
ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN
ANOTAR LA TENSIN ARTERIAL,
TEMPERATURA, FRECUENCIA CARDIACA,
FRECUENCIA RESPIRATORIA, PESO Y
TALLA DEL PACIENTE.
DESCRIBA AMPLIAMENTE EL RESUMEN
DEL INTERROGATORIO, EXPLORACIN
FSICA Y ESTADO MENTAL DEL PACIENTE,
EN SU CASO.
ANOTAR LOS RESULTADOS QUE
ARROJARON LOS ESTUDIOS
REALIZADOS(EN SU CASO) EN LOS
SERVICIOS DE DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO.
ANOTAR EL TRATAMIENTO
RECOMENDADO POR EL MDICO
TRATANTE.
DESCRIBA EL POSIBLE PRONSTICO
ESPERADO, DE ACUERDO AL AVANCE
PATOLGICO Y A LOS ESTUDIOS Y
TRATAMIENTO CLNICO REALIZADO.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
DEL MDICO TRATANTE.
ANOTE EL NOMBRE DEL SERVICIO
MDICO AL QUE INGRESA EL PACIENTE
Secretara de Salud

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ANESTESIA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDICA
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE
ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE SE
LE ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO
REQUISITA ESTE FORMATO
ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O
SERVICIO AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE
ANOTAR EL DIAGNSTICO CLNICO
PROBABLE QUE SE DETECTA AL
PACIENTE, MOTIVO DE SU INGRESO
QUE SE ASIGNA AL PACIENTE PARA SU
IDENTIFICACIN
ANOTAR LOS DATOS DEL PACIENTE SEGN LO INDICA
LA TABLA.
INDIQUE EL NOMBRE DE LA OPERACIN O
PROCEDIMIENTO CLNICO QUE REQUIERE EL
PACIENTE
EL PACIENTE A CONSECUENCIA DE ALGN
ANESTSICO
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA
VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN
ANOTAR LA FECHA DE NACIMIENTO DEL
PACIENTE (DA, MES Y AO)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL
MDICO ANESTESILOGO QUE RECETA Y MEDICA
AL PACIENTE ANTES DE LA OPERACIN.

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ANESTESIA (REVERSO)

DESCRIBA LAS COMPLICACIONES MDICAS QUE SE
PRESENTARON DURANTE LA INTERVENCIN
QUIRRGICA
ANOTAR TODA AQUELLA INFORMACIN QUE SE
CONSIDERE DE IMPORTANCIA Y QUE SE HAYA
PRESENTADO ANTES, DURANTE Y DESPUS DE LA
INTERVENCIN QUIRRGICA PRACTICADA
ANOTAR LAS COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN
DESPUS DE LA OPERACIN Y AL PASAR EL EFECTO
DE LA ANESTESIA
ANOTAR EL DIAGNSTICO MDICO CONFIRMADO QUE
DETERMINA LA INTERVENCIN QUIRRGICA A
REALIZAR
ANOTAR EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA ,
SEGN EL MTODO Y LA TCNICA DE ANESTESIA
EMPLEADA EN LA OPERACIN
MDICO ANESTESILOGO
PARA CASOS OBSTTRICOS, REQUISITE ESTE
ESPACIO COMO SE INDICA.
MDICO CIRUJANO RESPONSABLE DE LA OPERACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL JEFE
DEL SERVICIO
DESCRIBA EL TIPO DE OPERACIN REALIZADA.
ANOTAR EL NOMBRE Y TIPO DE MEDICAMENTO, LA
VA DE ADMINISTRACIN Y HORARIO DE APLICACIN
AL PACIENTE DESPUES DE LA OPERACIN

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HOJA DE ENFERMERA (ANVERSO)

ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UIDAD MDICA
ANOTAR APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL PACIENTE
ANOTAR EL NMERO DE CAMA QUE SE LE
ASIGNA AL PACIENTE EN SERVICIO
ANOTAR EL NOMBRE DE ESPECIALIDAD O SERVICIO
AL QUE SE ENVIA EL PACIENTE
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS, SI SON
ADULTOS, ADOLESCENTES, ESCOLARES Y PRE-
ESCOLARES; SI SON LACTANTES ANOTAR AOS Y
MESES CUMPLIDOS; SI SON MENORES DE 1 AO SE
ANOTAR EL NMERO DE MESES, Y SI ES RECIN
NACIDO EL NMERO DE DAS
ANOTE EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE ASIGNA
AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN
MARQUE CON UNA X EL RECUADRO CORRESPONDIENTE:
MASC. = HOMBRE, FEM. = MUJER
ANOTAR EN LA PARTE SUPERIOR EL DA, MES Y AO
DE INGRESO DEL PACIENTE EN EL TURNO
CORRESPONDIENTE, EN CASO DE ENCONTRARSE
INTERNADO, SE ANOTA LA FECHA ACTUAL.
EN LA PARTE INFERIOR DEL RECTNGULO, SE ANOTA
EL DA DE ESTANCIA DEL PACIENTE.
FRECUENCIA CARDIACA, TEMPERATURA Y
RESPIRACIN: MARCAR CON UN PUNTO EN EL SITIO
EN QUE COINCIDAN LAS CIFRAS OBTENIDAS EN
RELACIN CON LA HORA
TENSIN ARTERIAL: REGISTRAR LA TENSIN
ARTERIAL QUE PRESENTE EL PACIENTE, EN CADA
TURNO
C TEMPERATURA: ANOTAR CON NMERO LA CIFRA
MARCADA EN LA GRAFICA
TALLA: SE REGISTRA AL INGRESO DEL PACIENTE, EN
CASO INDICADO
PESO: SE REALIZA EN EL TURNO MATUTINO, SI AS LO
INDICA EL MDICO
DIETA: ANOTAR EL TIPO DE DIETA INDICADA POR EL
MDICO, REGISTRANDO LO QUE INGIERE EL
PACIENTE
LIQUIDOS ORALES: CANTIDAD POR TURNO INDICADOS
POR EL MDICO
TOTAL: ANOTAR EL TOTAL DE LQUIDOS INGERIDOS
POR TURNO
LQUIDOS PERMANENTES, ELECTROLITOS Y
ELEMENTOS SANGUNEOS: ANOTAR CON EXACTITUD
LA CANTIDAD DE LIQUIDOS QUE INGRESAN POR VA
INTRAVENOSA, POR CADA TURNO
TOTAL: ANOTAR EL TOTAL DE LQUIDOS
MINISTRADOS DURANTE EL TURNO
URESIS: POR CADA MICCIN ANOTAR () ; EN
CASO DE CONTROL DE LQUIDOS ANOTAR LA
CANTIDAD EN MILMETROS, AS COMO
CARACTERSTICAS SI EST INDICADO.
EVACUACIONES: POR CADA EVACUACIN ANOTAR
() Y REGISTRAR CARACTERSTICAS
MICROSCPICAS DE LA PRIMERA EVACUACIN
SEGN CDIGO DE EVACUACIN ESTABLECIDO:
F FORMADA, L LQUIDA, SI SEMILQUIDA,
P PASTOSA, C CAF, V VERDE, N NEGRA,
A AMARILLA, Ac ACLICA, O OLEOSA, Ra RESTOS
ALIMENTICIOS, M MUCOSA, S SANGUINOLENTA,
G GRUMOSA, Fet FTIDA, Mec MECONIO
VOMITO, SUCCIN O DRENAJES: ANOTAR EN
MILILITROS O GRAMOS EL VOLUMEN DE LQUIDOS
ELIMINADOS Y REGISTRAR LAS CARACTERSTICAS
LABORATORIO Y PRODUCTOS BIOLGICOS:
ANOTAR LOS EXAMENES REALIZADOS Y CUANDO
ALGUNO QUEDE PENDIENTE PARA DETERMINAR
FECHA, HACER LA ANOTACIN
CORRESPONDIENTE EN LA COLUMNA DE ESE DA Y
REGISTRAR CUANDO STE SE HAYA REALIZADO
CON EL SIGNO CONVENCIONAL () Y LOS
RESULTADOS EN EL SITIO CORRESPONDIENTE A
OBSERVACIONES
REACTIVOS: ANOTAR EL TIPO DE PRUEBA Y LOS
RESULTADOS OBTENIDOS
ESTUDIOS/ CIRUGAS: ANOTAR LOS ESTUDIOS Y/O
CIRUGAS REALIZADAS

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HOJA DE ENFERMERA (REVERSO)

1

ANOTAR NOMBRE, PRESENTACIONES, DOSIS, VA Y
HORARIO DE ADMINISTRACIN.
ANOTAR LOS SIGNOS Y SNTOMAS QUE PRESENTA EL
PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO, REGISTRANDO
LA HORA DEL SUCESO.
DESCRIBIR LA RESPUESTA Y EVOLUCIN DEL
PACIENTE CON RESPECTO AL TRATAMIENTO
INDICADO.
ANOTAR LA INFORMACIN QUE SE CONSIDERE
IMPORTANTE Y QUE NO EST CONSIDERADA EN LOS
CONCEPTOS ANTERIORES
AL FINALIZAR EL TURNO SE REGISTRAR EL NOMBRE
Y LA FIRMA DE LA ENFERMERA RESPONSABLE DE LA
ATENCIN DEL PACIENTE
ANOTAR EL TRATAMIENTO COMPLETO INDICADO POR
EL MDICO

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HOJA DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:


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OTROS DOCUMENTOS

EN ESTE APARTADO SE DEBERN INCLUIR LOS FORMATOS:

HOJA DE EGRESO
NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL
ALTA VOLUNTARIA

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ANOTAR EL NOMBRE
COMPLETO DE LA UIDAD
MDICA
ANOTAR EL LUGAR DONDE SE ENCUENTR
UBICADA LA UNIDAD MDICA
ANOTAR EL DIA, MES Y
AO DE ELABORACIN
ANOTAR HORA EN QUE
SE REALIZA
ANOTAR APELLIDOS Y
NOMBRE (S) DEL
PACIENTE
ANOTAR NMERO DE
EXPEDIENTE DEL
PACIENETE
ANOTAR LA EDAD EN
AOS
MARCAR CON UNA X
EL GNERO AL QUE
CORRESPONDA
OFICIO, PROFESIN U OTRA
ACTIVIDAD EN QUE SE OCUPA
SOLTERO, CASADO,
VIUDO, DIVORCIADO,
UNIN LIBRE
ANOTAR CALLE, NMERO,
COLONIA, LOCALIDAD,
MUNICIPIO, ESTADO
ANOTAR EL NOMBRE DEL
SERVICIO QUE LO ATIENDE
ANOTAR EL DIAGNSTICO
MDICO
ANOTAR TODOS LOS
ESTUDIOS REALIZADOS
ANOTAR LOS
TRATAMIENTOS
QUIRRGICOS
ANOTAR LOS
TRATAMIENTOS MDICOS
RECIBIDOS
ANOTAR SI HA SUFRIDO
RIESGOS Y
COMPLICACIONES
ANOTAR NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL PACIENTE O
RESPONSABLE QUE AUTORIZA
ANOTAR NOMBRE COMPLETO
Y FIRMA DEL TESTIGO 1
ANOTAR NOMBRE
COMPLETO
Y FIRMA DEL TESTIGO 2
ANOTAR TIPO Y NMERO DE
ANESTESIAS RECIBIDAS

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HOJA DE EGRESO (ANVERSO)

INICIANDO POR EL APELLIDO PATERNO,
MATERNO Y NOMBRE (S)

ANOTAR EL NOMBRE DEL SERVICIO MDICO
HOSPITALARIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE

ANOTAR LAS CARACTERSTICAS Y
SINTOMATOLOGA QUE PRESENTA EL PACIENTE
AL MOMENTO DE EGRESAR DE LA UNIDAD
MDICA.

Secretara de salud

Hoja de Egreso
FECHA:

UNIDAD MDICA:

No. EXPEDIENTE:

NOMBRE DEL PACIENTE(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

EDAD:

SERVICIO: FECHA DE INGRESO TIPO DE INGRESO
1.- ENVIADO PROGRAMADO ( )
2.- ENVIADO URGENCIAS ( )
3.- URGENCIAS DIRECTO ( )
FECHA Y HORA DE EGRESO

DIAGNOSTICO

INTERVENCIONES QUIRRGICAS

RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLOGICOS

COMPLICACIONES

MOTIVO DE ALTA CON PASE A:
0.- CURACIN
1.- ABANDON TRATAMIENTO
2.- UNTARIA
3.- TRASLADO
4.- NO AMERITA TRATAMIENTO
( )
( )
( )
( )
( )

5.-MEJORA
6.- DEFUNCIN SIN AUTOPSIA
7.- DEFUNCIN CON AUTOPSIA
8.- DIFERIDO

( )
( )
( )
( )

1.- CONSULTA EXTERNA
2.- UNIDAD DE ADSCRIPCIN
3.- OTRA UNIDAD
4.- UNIDAD AUXILIAR

( )
( )
( )
( )
DIAS DE ESTANCIA

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO
217B50401-OO9-04

ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE QUE SE LE
ASIGNA AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN
DESCRIBIR DETALLADAMENTE UN RESUMEN DE
LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS
AL PACIENTE.
MARQUE CON SI EL MOTIVO DEL
ALTA DEL PACIENTE TIENE ACCESO A
OTRO SERVICIO MDICO.
DESCRIBA DETALLADAMENTE LAS COMPLICACIONES
QUE PRESENTO EL PACIENTE DURANTE EL
TRATAMIENTO, AS COMO LAS RECOMENDACIONES
MDICAS Y TRATAMIENTO QUE DEBE SEGUIR EL
PACIENTE AL EGRESAR DE LA UNIDAD MDICA
ANOTAR EL DA, MES, AO Y HORA EN
QUE EGRESA EL PACIENTE DE LA UNIDAD
MDICA
ANOTAR LA CODIFICACIN MDICA DE
ACUERDO AL GRADO Y TIPO DE
ENFERMEDAD
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD MDICA
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE
DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA LAS
INTERVENCIONES QUIRRGICAS
PRACTICADAS AL PACIENTE DURANTE SU
ESTANCIA EN LA UNIDAD MDICA
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE
INGRESA EL PACIENTE A LA UNIDAD
MDICA
MARQUE CON EL MOTIVO DEL ALTA; SEGN
CORRESPONDA.
ANOTAR EL NMERO DE DAS QUE SE LE
PROPORCION ATENCIN MDICA AL PACIENTE.
FIRMA DEL MDICO RESPONSABLE DE
LA UNIDAD MDICA
ANOTAR EL NMERO DE AOS CUMPLIDOS DEL
PACIENTE

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HOJA DE EGRESO (REVERSO)

OTROS DIAGNOSTICOS

RESUMEN CLNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLNICO AL EGRESO

DATOS DEL PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIN
GENERO
PRODUCTOS
DE ESTA
GESTACIN
SEMANAS
DE ESTA
GESTACIN
PESO AL
NACER EN
GRAMOS F M

MUERTE
FETAL

CAUSAS DE LA MUERTE FETAL

NACIDO
VIVO
EVALUACIN
(ESCALA
APGAR)

MUERTE
NEO-NATAL

NECROPSIA

PROBLEMAS CLNICOS PENDIENTES Y PLAN TERAPUTICO

OTROS DATOS DE INTERES

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MDICO PATLOGO

217B50401-OO9-04

DESCRIBIR LOS PROBLEMAS CLNICOS
PENDIENTES CON QUE SE DA DE ALTA AL
PACIENTE, INDICANDO DETALLADAMENTE LAS
RECOMENDACIONES MDICAS QUE DEBER
SEGUIR AL EGRESAR DE LA UNIDAD MDICA.
ANOTAR TODOS AQUELLOS DATOS
RELEVANTES QUE CONSIDERE EL
MDICO Y QUE SIRVAN DE
REFERENCIA MDICA PARA QUE EL
PACIENTE PUEDA CONTINUAR SU
TRATAMIENTO
EN SU CASO, ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA DEL MDICO PATLOGO RESPONSABLE
DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA UN
RESUMEN CLNICO DE LA ATENCIN QUE
SE LE OTORG AL PACIENTE DURANTE
SU ESTANCIA EN LA UNIDAD MDICA, AS
COMO LAS CARACTERSTICAS Y
SINTOMATOLOGA QUE PRESENTA AL
MOMENTO DE EGRESAR.
ANOTAR EN FORMA DETALLADA LAS CAUSAS QUE
ORIGINARON LA MUERTE DEL PACIENTE.
ANOTAR LOS DATOS QUE PIDE EL SIGUIENTE
INSTRUCTIVO, SOLO EN EL CASO DE DEFUNCIN Y
MUERTE FETAL
ANOTAR OTROS POSIBLES DIAGNSTICOS
DETECTADOS AL PACIENTE DURANTE SU
TRATAMIENTO, AS COMO LA CODIFICACIN
MDICA CORRESPONDIENTE.

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ANOTAR EL NMERO DE LA ADSCRIPCIN A LA QUE
PERTENECE EL MINISTERIO PBLICO
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA UNIDAD
MDICA
ANOTAR EL DIA, MES Y AO EN QUE SE REALIZA LA
NOTIFICACIN
ANOTAR LA HORA, DA, MES Y AO EN QUE SE EXPIDE
LA HOJA DE NOTIFICACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE,
INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)
COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO Y ENTIDAD
FEDERATIVA
ANOTAR LOS MOTIVOS DE LA CERTIFICACIN
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA
PERSONA RESPONSABLE DE LA NOTIFICACIN
NOTIFICACIN CASO MDICO-LEGAL

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EN ESTE APARTADO DEBER INCLUIRSE EL FORMATO CERTIFICADO DE MUERTE FETAL
QUE EMITE LA SECRETARA DE SALUD FEDERAL

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ALTA VOLUNTARIA

Secretara de salud

Alta Voluntaria

Toluca, Mxico, a de del .

El que suscribe _________________________________________________________________
(nombre completo del solicitante)

en mi carcter de _____________________________________________ solicito Alta Voluntaria
(anote la relacin de parentesco que tiene con el paciente)

de ____________________________________________________________________________
(nombre completo del paciente)

con No. de expediente _____________________________________, por as convenir a nuestros

Intereses, conociendo el estado de salud y los riesgos del paciente.

Una vez firmado el presente, eximo de toda responsabilidad a la Unidad Mdica: ______________

_______________________________________________________________________________

perteneciente al Instituto de Salud del Estado de Mxico, as como a su personal

mdico, paramdico y administrativo de toda responsabilidad sobre el paciente.

Solicitante(s)

Paciente (nombre completo y firma) Familiar responsable (nombre completo y firma)

Solicitante(s)

Mdico Tratante (nombre completo y firma) Testigo (nombre completo y firma)

Trabajador(a) Social (nombre completo y firma)

217B50401-010-05

ANOTAR LA RELACIN DE PARENTESCO
QUE TENGA CON EL PACIENTE
SOLICITANTE, INICIANDO POR SU APELLIDO
PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S)
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE,
INICIANDO POR SU APELLIDO PATERNO, MATERNO
Y NOMBRE (S)
ANOTAR EL NMERO DE EXPEDIENTE ASIGNADO
AL PACIENTE PARA SU IDENTIFICACIN
MDICO TRATANTE
PACIENTE.
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA
TRABAJADORA SOCIAL
FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE
ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE UN
TESTIGO
UNIDAD MDICA

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VIII GLOSARIO DE TRMINOS

Atencin Mdica.- conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
Consentimiento Informado.- Documento escrito
signado por el paciente o su representante legal,
mediante los cuales se acepte, bajo debida
informacin, los riesgos y beneficios esperados, un
procedimiento mdico o quirrgico con fines de
diagnstico, teraputicos o rehabilitatorios. Este
consentimiento se sujetar a los requisitos previstos
en las disposiciones sanitarias, ser revocable
mientras no inicie el procedimiento para el que se
hubiere otorgado y no obligar al mdico a realizar u
omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
Expediente Clnico.- Al conjunto de documentos
escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier
otra ndole, en los cuales el personal de salud,
deber hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervencin,
con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Hospitalizacin.- servicio de internamiento de
pacientes para su diagnstico, tratamiento o
rehabilitacin.
Interconsulta.- procedimiento que permite la
participacin de otro profesional de la salud a fin de
proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud
del mdico tratante.
Paciente.- Beneficiario directo de la atencin mdica.
Referencia-contrarreferencia.- procedimiento mdico
administrativo entre unidades operativas de los tres
niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcin-
regreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
Resumen Clnico.- documento elaborado por un
mdico, en el cual se registrarn los aspectos
relevantes de la atencin mdica de un paciente,
contenidos en el expediente clnico. Deber tener
como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos,
tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de
laboratorio y gabinete.
Unidad Mdica.- A todo aquel establecimiento fijo o
mvil, pblico, social o privado, que preste servicios
de atencin mdica ya sea ambulatoria o para
internamiento, cualquiera que sea su denominacin;
incluidos los consultorios.
Urgencia.- A todo problema mdico-quirrgico agudo,
que ponga en peligro la vida, o la prdida de un
rgano o una funcin y requiera la atencin
inmediata.
Usuario.- a toda aquella persona, paciente o no, que
requiera y obtenga la prestacin de servicios de
atencin mdica.

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IX VALIDACIN

DR. ENRIQUE GMEZ BRAVO TOPETE
SECRETARIO DE SALUD
Y DIRECTOR GENERAL DEL ISEM

M. en C. B. ALBERTO ERNESTO HARDY PREZ
COORDINADOR DE SALUD

LIC. HCTOR ALEJANDRO GUTIRREZ ORDAZ
COORDINADOR DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS

DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCA DE ALVA
DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD

DR. JORGE HUGO PAVN ROMRO
SUBDIRECTOR DE ATENCIN MDICA

DRA. SILVIA MARA AGUILAR VILLA
JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ATENCIN MDICA DE PRIMER NIVEL

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L.A.E. MARTHA MEJA MRQUEZ
JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACIN ADMINISTRATIVA

LIC. ARMANDO SANTN PREZ
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE DESARROLLO INSTITUCIONAL

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X DIRECTORIO

Dr. Enrique Gmez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM

M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez
Coordinador de Salud

M en A.P. Graciela Romero Monroy
Coordinadora de Regulacin Sanitaria

Lic. Hctor Alejandro Gutirrez Ordaz
Coordinador de Administracin y Finanzas

C. P. Francisco Javier Hernndez Alonso
Jefe de la Unidad de Control de Gestin

Lic. Leopoldo Molina Zenteno
Jefe de la Unidad de Asuntos Jurdicos

Dr. Vctor Ral Snchez Jimnez
Jefe de la Unidad Estatal de Proteccin Social en Salud

Lic. Eduardo Barrera Villar
Secretario Particular

C. Ernesto L. Martnez Lozano
Jefe de la Unidad de Contralora Interna

Lic. Fuad Abraham Isaac Naime
Jefe de la Unidad de Comunicacin Social

Ing. Enrique Vincent Dvila
Jefe de la Unidad de Informacin, Planeacin, Programacin y Evaluacin

L.A.E. Martha Meja Mrquez
Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa

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M.P. 078

Manual Operativo para el llenado de Formatos del Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin

Secretara de Salud
Crditos:
L.A.E. Martha Meja Mrquez
Jefa de la Unidad de Modernizacin Administrativa
Dra. Silvia Mara Aguilar Villa
Jefa del Departamento de Atencin Mdica de Primer Nivel

Responsable de su elaboracin e integracin:
Lic. Aldo Bastida Zamora

Toluca, Mxico
Agosto, 2005

Expediente Clinico Familiar en Primer Nivel de Atencion. Manual Operativo para El Llenado de Formatos

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