I.

PENDAHULUAN
Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan kembar penting untuk diketahui karena pada
kehamilan kembar risiko morbiditas dan mortalitas akan meningkat karena
banyaknya komplikasi yang ditemukan pada kehamilan kembar. Oleh karena
komplikasi yang sering pada kehamilan kembar ini maka pengelolaan selama
kehamilan dan persalinan harus dilakukan dengan baik sehingga diharapkan akan
menurunkan morbiditas dan mortalitas baik ibu dan janin.
II. ETIOLOGI
Kehamilan multifetus dapat berasal dari satu buah ovum yang dibuahi
yang selanjutnya akan membelah diri (kehamilan monozigot atau kembar
identik), dan dari fertilisasi dua buah yang terpisah (ovum ganda, kembar
dizigot atau kembar fraternal).
!ang lebih sering terjadi adalah kembar dizigot, sedangkan kembar
monozigot hanya sepertiga dari kehamilan multifetus.
2.1 Kembar Fraternal versus Kembar Identi
Kembar dizigot sebenarnya bukan merupakan kembar sejati, karena kedua
janin berasal dari maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir
tunggal. "e#man ($%&') menyatakan bah#a kembar monozigot atau identik tidak
selalu identik. (roses pembagian satu zigot yang telah dibuahi m)njadi dua buah
individu tidak harus menghasilkan pembagian bahan*bahan protoplasma yang
sama. (ada kenyataannya, kembar dizigot atau fraternal dengan jenis kelamin
yang sama, dapat terlihat hampir menyerupai kembar identik pada saat lahir
daripada yang terlihat pada kembar monozigot.
2.2 Pr!ses Ter"adin#a Kembar $!n!%i&!t
+ipotesis yang berlaku untuk menjelaskan proses pembentukan janin kembar
dengan ovum tunggal atau monozigot tidak begitu banyak. Kembar monozigot
$
timbul dari penibelahan ovum yang sudah dibuahi pada b)rbagai tahap
perkembangan a#al sebagai berikut,
$. -ika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan luar
blastokist belum berubah menjadi korion yaitu, dalam .& jam pertama sesudah
fertilisasi, maka akan terbentuk dua embrio, dua amnion dan dua korion.
Keadaan ini akan menghasilkan kehamilan kembar monozigot diamnion dan
dikorion. /rekuensi dua buah korion pada proses pembentukan janin kembar
monozigot dalam berbagai laporan, bervariasi dari $0 hingga '1 persen
(2a)3illivray, $%.0). (ada keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang
berbeda atau satu plasenta yang menyatu .
&. -ika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah inner
)ell mass dibentuk dari sel*sel yang akan menjadi korion sudah mengalami
diferensiasi namun sel*sel yang akan menjadi amnion belum, maka akan
terbentuk dua buah embrio, masing*masing dalam kantong ketuban yang
terpisah. Kedua kantong ketuban akhimya akan diselubungi oleh satu korion
bersama, sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot diamnion,
monokorion.
'. "amun, jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke*0 sesudah
fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong
ketuban bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot,
monoamnion, monokorion.
4. -ika pembelahan dimulai lebih belakangan lagi yaitu sesudah diskus
embrionik terbentuk, pembelahan berlangsung tidak lengkap dan terbentuk
janin kembar siam.
&
(lasenta dan lapisan amnion dan korion pada kehamilan kembar
5. & plasenta, & amnion, & korion
6. $ plasenta, & amnion, & korion
7. $ plasenta, & amnion, $ korion
2.' (u)er*etasi dan (u)er*eundasi
(ada superfetasi, suatu masa interval yang lamanya sama dengan atau
melebihi siklus ovulatoir, terdapat diantara saat*saat fertilisasi. 8uperfetasi belum
pernah terlihat jelas pada #anita, meskipun mungkin saja terjadi sampai kavum
uteri tertutup oleh penyatuan desidua kapsularis dan desidua vera.
8uperfekundasi menga)u kepada proses fertilisasi dua buah ovum dalam
periode #aktu yang singkat, tetapi tidak pada koitus yang sama atau tidak perlu
oleh sperma dari laki*laki yang sama. (ada banyak kasus, ovum kembar mungkin
tidak dibuahi oleh sperma ejakulat yang sama, namun keadaan tersebut dapat
terlihat hanya dalam keadaan yang luar biasa.
III. IN(IDEN(I
/rekuensi terjadinya bayi kembar monozigot relatif konstan di seluruh
dunia, yaitu satu per &9: kelahiran, dan sebagian besar tidak bergantung pada ras,
hereditas, usia serta paritas dan terapi fertilitas. 8edangkan insidensi pembelahan
zigotik menjadi dua kali lipat setelah induksi ovulasi (;erom dkk., $%0.). <nsiden
persalinan bayi kembar dizigot dipengaruhi se)ara. nyata oleh ras, herediter, usia
ibu, paritas dan khususnya obat*obat fertilitas. Kini melalui pemeriksaan
'
ultrasonografi dini pada kehamilan, terlihat bah#a insiden konsepsi kembar jauh
lebih tinggi.
'.1 +as
/rekuensi kelahiran janin multifetus memperlihatkan variasi yang nyata di
antara berbagai ras yang berbeda. 8ebagai )ontoh, 2yrianthopoulos ($%.:)
menemukan di dalam 7ollaborative 7erebral (alsy 8tudy kelahiran bayi kembar
pada satu dari setiap $:: kehamilan di antara #anita kulit putih, bila dibandingkan
dengan satu dari .% kehamilan untuk #anita kulit hitam. (ada sebagian ka#asan
di 5frika, frekuensi terjadinya kehamilan kembar sangat tinggi. Kno= dan 2orley
($%1:) dalam suatu survei pada salah satu masyarakat pedesaan di "igeria,
mendapatkan bah#a kehamilan kembar terjadi sekali pada setiap $% kelahiran.
Kehamilan kembar di antara orang*orang >imur atau Oriental tak begitu sering
terjadi. 8ebagai )ontoh, di antara lebih dari $: juta kehamilan yang diperiksa di
-epang, ternyata kehamilan kembar ditemukan hanya satu pada setiap $99
kelahiran. (erbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada
frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot.
'.2 Hereditas
8ebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting
daripada genotip ayah. ?hite dan ?ysbak ($%14) dalam suatu penelitian
menemukan bah#a para #anita yang dirinya sendiri merupakan kernbar dizigot
ternyata melahirkan bayi kembar dizigot dengan frekuensi $ per 90 kelahiran.
"amun, #anita yang bukan kembar tetapi mempunyai suami kembar dizigotik,
melahirkan bayi kembar dengan frekuensi $ per $&1 kehamilan. @ebih lanjut,
dalam analisis 6uliner ($%1:) terhadap anak*anak kembar, $ dari &9 (4 persen) ibu
mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya $ dari 1: ($,. persen) ayah mereka
yang kembar.
'.' Usia $aternal dan Paritas
Afek positif bertambahnya usia maternal dan paritas pada insiden
kehamilan kembar telah diperlihatkan dengan jelas oleh ?aterhouse ($%9:).
4
Bntuk setiap peningkatan usia sampai sekitar 4: tahun atau paritas sampai .,
frekuensi kehamilan kembar akan meningkat. Kehamilan kembar terjadi kurang
dari sepertiga pada #anita di ba#ah usia &: tahun tanpa ri#ayat kelahiran anak
sebelumnya, bila dibandingkan dengan #anita yang berusia antara '9 hingga 4:
tahun dengan empat anak atau lebih. ;i 8#edia, (etterson dkk. ($%.1)
memastikan peningkatan yang nyata pada angka kelahiran multipel yang berkaitan
dengan meningkatnya paritas.
'., Uuran ibu
Kehamilan kembar dizigot lebih sering ditemukan pada ibu*ibu yang
berukuran besar dan tinggi, daripada ibu*ibu yang bertubuh ke)il (2a)3illivray,
$%01). 8ebagai )ontoh, di 5berdeen, insiden kehamilan kembar dizigot pada
#anita yang kurus jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan #anita yang
ukuran tubuhnya normal atau gemuk. +al ini mungkin lebih berhubungan dengan
nutrisi daripada ukuran tubuh semata. Kendati demikian, para #anita yang
mendapatkan bayi kembar tampaknya tidak mengkonsumsi lebih banyak kalori
daripada #anita yang melahirkan bayi tunggal (6ulmer, $%9%).
'.- G!nad!tr!)in End!&en
6enirs)hke dan !im ($%.'), mengemukakan hubungan kenaikan kadar
/8+ endogen dengan proses terjadinya kehamilan kembar dizigot spontan. 5ngka
kehamilan kembar dizigot yang lebih tinggi pernah dikemukakan untuk #anita
yang hamil dalam #aktu $ bulan sesudah menghentikan pemakaian kontrasepsi
oral, namun hal ini tidak terjadi dalam. bulan*bulan berikutnya (Cothman, $%..).
8alah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata
adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada
lazimnya selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.
Kemungkinan lainnya adalah peningkatan fekunditas di antara para #anita yang
baru saja menggunakan kontrasepsi oral.
'.. Pre)arat Kesuburan
9
<nduksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle
stimulating hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen akan
meningkatkan se)ara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari
satu. <nsidensi multifetus sesudah terapi gonadotropin adalah &: hingga 4: persen.
(ada terapi dengan klomifen, kemungkinan multifetus agak lebih ke)il daripada
pemakaian gonadotropin.
'.. Fertilisasi In /itr!
Kehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan
oleh fertilisasi in vitro. Kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau
triplet setelah fertilisasi in vitro yaitu mengupayakan fertilisasi semua ovum yang
dikumpulkan sesudah menginduksi superovulasi dan kemudian menaruh lebih
dari satu blastokist di dalam uterus.
I/. DIAGNO(I( $ULTIFETU(
;iagnosis kehamilan kembar sering baru dapat ditegakkan setelah stadium
lanjut kehamilan, yang a)apkali saat menjelang partus. (o#ers ($%.') dalam
analisisnya terhadap komplikasi dan penanganan pada kehamilan kembar yang
dipastikan diri berbagai laporan, menyatakan bah#a 9 persen hingga lebih dari 9:
persen kehamilan kembar tidak terdiagnosis sebelum persalinan.
Ketidakberhasilan untuk menemukan kehamilan yang dipersulit dengan jumlah
janin yang lebih dari satu, biasanya tidak disebabkan oleh kesulitan dalam
menentukan diagnosisnya melainkan karena kemungkinan tersebut tidak terpikir
oleh si pemeriksa.
,.1 +i0a#at dan Pemerisaan Fisi
Ci#ayat kehamilan kembar dalam keluarga, dengan sendirinya hanya
memberikan suatu bukti yang lemah, namun informasi mengenai terapi klomifen
atau gonadotropin hipofise yang baru saja diberikan, akan menjadi petunjuk yang
kuat.
(emeriksaan fisik dengan pengukuran tinggi fundus se)ara akurat,
merupakan tindakan yang amat penting. 8elama trimester kedua terdapat
1
perbedaan antara usia kehamilan yang ditentukan dari data*data menstruasi
dengan yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Bterus yang berisi
dua janin atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi
janin tunggal. (ada kasus dengan uterus yang tampak besar dan tidak sesuai
dengan usia kehamilannya, dokter kebidanan harus memikirkan dengan )ermat
kemungkinan berikut ini, ($) multifelus atau janin yang berjumlah lebih dari satu,
(&) peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria, (') ri#ayat haid yang kurang
)ermat, (4) hidramnion, (9) mola hidatidosa, (1) mioma uteri atau adenomiosis
uteri, (.) massa adneksa yang melekat eratD dan (0) makrosomia janin yang terjadi
kemudian dalam kehamilan.
,.2 Alat 1antu Dia&n!sti
6erbagai teknik pemeriksaan digunakan untuk menemukan kehamilan
multifetus.
6agian -anin
8ebelum trimester ketiga, kehamilan kembar sulit didiagnosis dengan )ara
meraba bagian*bagian janin. ;alam 3ambar '4*0 terlihat bah#a pada kehamilan
yang sudah lanjut sekalipun tidak selalu kehamilan k)mbar dapat ditemukan
melalui palpasi transabdominal, khususnya bila janin yang satu bertumpang tindih
dengan janin lainnya, bila ibu hamil tersebut gemuk, atau bila terdapat
hidramnion.
Perasat )ertama Perasat edua
.
Perasat eem)at

Gambar ,21. (alpasi abdomen pada kehamilan kembar. (resentase sefalik pada
sisi kanan ibu sedangkan presentasi bokong murni atau frank bree)h pada sisi kiri.
;enyut -antung -anin
;alam tahap lanjut trimester ketiga, denyut jantung janin dapat dideteksi
dengan peralatan ultrasonik ;oppler yang biasanya tersedia di rumah sakit.
Kadang*kadang kita dapat membedakan suara kontraksi dua jantung janin yang
terpisah jika frekuensi denyut jantung janin tersebut berbeda se)ara jelas satu
sama lain, di samping berbeda dengan frekuensi denyut jantung ibunya. ;engan
pemeriksaan yang )ermat mungkin dapat ditentukan denyut jantung janin pada
usia gestasional $0 hingga &: minggu, menggunakan stetoskop aural janin yang
biasa.
8onografi
2elalui pemeriksaan B83 yang )ermat, kantong kehamilan yang terpisah
dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar . 8elanjutnya, identifikasi
masing*masing kepala janin harus dilakukan dalam dua bidang yang saling tegak
lurus sehingga tidak keliru menafsirkan penampang tubuh janin sebagai kepala
janin yang kedua. (enampang kepala janin tetap mempunyai bentuk yang hampir
bundar pada kedua bidang, sedangkan batang tubuh tidak demikian. (emeriksaan
skaning sonografik yang dilakukan dengan teliti, pada hakekatnya baru dapat
0
m)nentukan semua janin yang ada pada kehamilan kembar, dan bahkan adanya
satu atau dua kantong amnion.
;engan bertambahnya jumlah janin, ketepatan diagnosis baik mengenai
jumlah janin maupun diameter biparietalis masing*masing kepala janin, akan
menurun. (ada kasus kehamilan kuintuplet, yang terlibat dalam foto rontgen pada,
hanya empat buah janin yang dapat diidentifikasi dengan pasti, baik le#at
perneriksaan sonografi maupun radiografi. Kita tidak heran bila pada kasus
kehamilan nonuplet yang diteliti ol)h Kossoff dkk. ($%.1) pada kehamilan &9
minggu hanya enam dari sembilan janin yang bisa ditemukan melalui
pemeriksaan sonograri.
Kadang*kadang, pemeriksaan sonografi dapat menentukan kehamilan
dengan janin kembar dempet.
(ada kehamilan multifetus, terdapat perlambatan umum ke)epatan
pertumbuhan janin bila dibandingkan dengan kehamilan janin tunggal. @ebih
lanjut, pertumbuhan masing*masing janin pada kehamilan multifetus yang sama,
dapat tidak sesuai. Ketidaksesuaian yang bermakna biasanya dapat ditemukan
melalui pengukuran sirkumferensia abdomen di samping diameter biparietal
dengan pemeriksaan B83. +asil pengukuran diameter biparietal saja dapat
memberikan informasi yang menyesalkan, karena dolikosefalus pada satu kepala
janin bisa menunjukkan se)ara keliru ketidaksesuaian pertumbuhan.
(emeriksaan Cadiograf
(enggunaan sinar*= yang tidak selektif harus dihindari dalam kehamilan.
@agipula foto rontgen abdomen maternal yang dibuat untuk men)oba melihat
janin yang lebih dari satu dalam keadaan berikut ini, tidak akan memberikan
informasi yang berguna, dan bisa menjadi penyebab dihasilkannya diagnosis yang
salah, ($) kalau foto rontgen dibuat pada kehamilan $0 minggu p)rtama, karena
skeleton janin tidak )ukup radiopakD (&) jika kualitas foto jelek karena #aktu
paparan yang tidak sesuai atau karena malposisi ibu, sehingga abdomen bagian
atas dan janin di baliknya.tidak terpotretD (') kalau ibu tersebut gemukD (4) kalau
terdapat hidramnionD dan (9) jika salah satu janin b)rgerak ketika foto dibuat.
"amun demikian, kadangkala diagnosis multifetus sangat penting, sehingga tentu
%
saja akan mengatasi risiko minimal yang menyertai pembuatan foto rontgen yang
dilakukan dan ditafsirkan se)ara teliti.
(emeriksaan 6iokimia
-umlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, rata*rata lebih
tinggi daripada jumlah yang ditemukan pada kehamilan dengan janin tunggal,
namun tidak begitu tinggi
sehingga memungkinkan penegakan diagnosis yang pasti (>hiery dkk., $%.1).
Kadar korionik gonadotropin pada kedua keadaan tersebut tidak ada yang lebih
rendah, sehingga dapat dibedakan dengan jelas antara kehamilan kembar dan
kehamilan mola. Kadar laktogenplasenta dalam plasma maternal rata*rata lebih
tinggi pada kehamilan kernbar daripada kehamilan janin tunggal. (engukuran
kadarlaktogen plasenta pada kehamilan &% hingga ': minggu untuk skrining
kehamilan kembar, pemah diusulkan dimasa lampau o$eh 2agist) ($%.1) dan
8pella)y ($%.0) sertapara seja#at merekaD namun demikian, )ara ini tidak banyak
digunakan. <dealnya, diagnosis kehamilan kembar harus dibuat sebelum &%
hingga 'O minggu. @ebih lanjut, jika usia gestasionalnya diketahui, gambaran
klinis saja harus menuntun dokter kebidanan untuk men)urigai kemungkinan
kehamilan kembar, dan menggunakan teknik pemeriksaan guna membuat
diagnosis yang jauh lebih tpat daripada hasil pengukuran laktogen plasenta. Kadar
E*fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada kehamilan
dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal. Kendati Keilani
dkk. ($%.0) menemukan bah#a kadar tersebut pada 4: persen dari kehamilan
kembar berada di atas persentil ke %9 dari kisaran normal untuk kehamilan janin
tunggal, hasil pengukuran tersebut tidak banyak membantu dalam membuat
diagnosis kehamilan kembar bila dibandingkan basil evaluasi klinik yang )ermat.
Kadar rata*rata dalam, plasma juga lebih tinggi untuk estrogen alkali
fosfatase dan leusin aminopeptidase (oksitosinase), dan dalam urin untuk estriol
serta pregnandiol. "amun demikian, sampai sejauh ini belum terdapat
pemeriksaan biokimia di mana setiap kasus se)ara individual akan dibedakan
dengan jelas antara adanya satu janin dan lebih dari satu janin.
$:
/. ADAPTA(I $ATE+NAL
(ada umumnya, derajat perubahan fisiologis maternal lebih besar pada
multifetus daripada janin tunggal. 8ebagai )ontoh, peningkatan rata*rata volume
darah maternal yang timbul selama kehamilan dengan janin kembar, se)ara
bermakna lebih besar. ((rit)hard,$%19D Covinsky dan -affin, $%11).
Folume darah maternal sekitar 9::ml lebih besar pada kehamilan dengan
janin kembar. !ang menarik, kehilangan darah rata*rata pada persalinan
pervaginam &9 pasang bayi kembar memperlihatkan jumlah rata*rata %'9 ml atau
hampir 9::ml lebih banyak dari jumlah darah yang hilang pada persalinan janin
tunggal. 6aik peningkatan volume darah maternal yang luar biasa maupun
peningkatan kebutuhan akan zat besi dan folat yang ditimbulkan oleh janin kedua,
merupakan predisposisi terdapatnya prevalensi anemia maternal yang lebih besar.
7urah jantung tampak meningkat bila dibandingkan kehamilan janin
tunggalD namun demikian,ukuran ventrikel akhir diastolik sama. Bkuran uterus
yang lebih besar dengan janin yang berjumlah lebih dari satu, akan memperbesar
efek mekanis yang terjadi selama kehamilan. Bterus dan isinya dapat men)apai
volume $:@ atau lebih dan beratnya bisa men)apai &: pon. Khususnya pada
kembar monozigot, penumpukan )epat )airan amnion dengan jumlah yang
berlimpah*yaitu keadaan hidramnion akut*dapat terjadi. ;alamkeadaan ini, mudah
dibayangkan terjadinya kompresi dan penggeseran banyak alat visera abdomen
disamping paru*paru oleh diafragma yang terdorong keatas. Bkuran dan berat
uterus yang sangat besar itu dapat membuat #anita dengan kehamilan multifetus
tidak bisa banyak bergerak. (ada kehamilan multifetus yang dipersulit dengan
hidramnion dapat terjadi gangguan serius fungsi ginjal, yang besar kemungkinan
disebabkan oleh uropati obstruktif.
6erbagai stres kehamilan pada ibu dan kemungkinan terdapatnya
komplikasi maternal yang serius, hampir selalu lebih besar pada kehamilan
dengan janin lebih dari satu daripada kehamilan dengan janin tunggal. Keadaan
ini harus dipertimbangkan, khususnya ketika memberiakan konseling kepada
#anita yang kesehatannya terganggu dan dalamkehamilannya yang dini diketahui
mengandung janin lebih dari satu, atau untuk masalah tersebut, kepada #anita
$$
yang tidak hamil tetapi tengah mempertimbangkan pemakaian preparat untuk
menginduksi ovulasi.
/I. HA(IL2AKHI+ KEHA$ILAN DAN KO$PLIKA(I
Komplikasi yang sering ditemukan pada kehamilan multifetus antara lain ,
5bortus
2ortalitas perinatal
6erat badan lahir rendah
(ersalinan prematur
Cetardasi pertumbuhan janin (IUGR)
2alformasi
Twin to twin transfusion syndrome
+ipertensi yang diinduksi atau diperberat oleh kehamilan (preeklampsiG
eklampsi)
5nemia maternal karena kehilangan darah yang akut
;efisiensi zat besi
;efisiensi folat
Kelainan plasenta seperti , 8olusio plasenta dan (lasenta previa
(erdarahan maternal lainnya 5tonia uteri
Kelainan tali pusat seperti , (rolalpsus funikuli, (emuntiran vasa previa
+idramnion
(resentasi janin yang abnormal
..1 Ab!rtus
5bortus lebih besar kemungkinannya untuk terjadi pada kehamilan
multifetus daripada kehamilan dengan janin tunggal. 3ambaran sonografi yang
memperlihatkan dua buah kantong kehamilan, dengan kemudian hilangnya satu
atau bahkan kedua kantong tersebut, merupakan bukti bah#a abortus dini
asimtomatik ataupun resorpsi salah satu embrio )ukup sering terjadi. 6aik abortus
spontan maupun abortus yang ditimbulkan oleh pembedahan, kadangkala
$&
berfungsi untuk mengeluarkan salah satu embrio atau janin, dengan kehamilan
yang bagaimanapun juga akan berlanjut terus sampai kelahiran janin lainnya yang
berhasil hidup.
..2 Kematian 3anin
Kadangkala salah satu janin sudah meninggal jauh sebelum kehamilan
men)apai aterm, namun kehamilan tersebut tetap berlanjut dengan janin lainnya
yang masih hidup. (ada saat persalinan, janin yang mati dengan plasenta dan
selaput ketubannya dapat dikenali dengan mudah, tetapi dapat pula mengalami
kompresi (fetus kompresus) atau menjadi tipis seperti kertas melalui proses
hilangnya )airan serta sebagian besar jaringan lunak ke)uali kulit (fetus
papiraseus). 8alah satu )ontoh, di mana fetus papiraseus mengalami kematian
pada pertengahan kehamilan, sementara janin lain dan plasentanya tetap hidup.
Kadang*kadang janin yang mati akan mengalami resorbsi total, sekalipun hasil
pembuahan tersebut sudah mengalami pertumbuhan yang lanjut sampai di luar
status embrio sebelum meninggal, seperti terlihat melalui pemeriksaan sonografi
se)ara seri.
8e)ara teoritis, paling tidak gangguan pembekuan yang didapat (koagulasi
diseminata intravaskuler, koagulopati konsumptio bisa di)etuskan di dalam tubuh
ibu oleh kematian salah satu dari janin multipel. "amun demikian, ter)atat adanya
hipofibrinogernia maternal yang berbahaya dan perdarahan yang sangat
mengganggu pada saat persalinan, hanya kalau kedua janin kembar itu sudah mati
di dalam uterus untuk periode #aktu yang lama. >erlihat adanya peristi#a
koagulopati konsumtif sepintas dan membaik se)ara spontan ketika salah satu
janin mati dan tertahan di dalam uterus, bersama dengan janin lain dalam keadaan
hidup. 6ersamaan dengan keprihatinan yang timbul t)rhadap kesejahteraan ibu
dan janin yang masih hidup, konsentrasi fibrinogen naik se)ara spontan, dan kadar
fibrinogen serum yaitu hasil penguraian fibrin, menurun hingga men)apai nilai
normal. (ada saat persalinan, bagian plasenta yang memasok darah untuk janin
hidup, tampak )ukup normal, sementara bagian yang pernah ada untuk janin yang
mati, menjadi tempat penimbunan fibrin yang masif. (enimbunan fibrin ini dapat
$'
menjadi penyebab langsung teradinya penurunan kadar fibrinogen maternal dan
selanjutnya peningkatan hasil penguraian fibrinD atau timbunan ini dapat
menghambat pelepasan tromboplastin dari janin serta plasenta ke dalam sirkulasi
maternal dan dengan demikian men)egah terjadinya koagulasi diseminata
intravaskuler, atau kedua mekanisme tersebut mungkin berlangsung sampai
terbentuknya jaringan fibrosis yang luas. -anin yang dalam keadaan hidup pada
saat hasil konsepsi lainnya mati, akan bertahan hidup di dalam uterus
sebagaimana terjadi pada saat dilahirkan. (ada #aktu lahir, kadar fibrinogen
plasma, kadar fibrinogen hasil penguraian fibrin dalam serum dan jumlah
trombosit tampak normal.
Comero dkk. ($%04) mendapatkan hipofibrinogenemia maternal yang
kadangkala terjadi setelah kematian salah satu janin kembar. +ipofibrinogenemia
tersebut segera teratasi pada ibu dengan pemberian infus heparin. (ertama kali
terapi heparin dihentikan, keadaan hipofibrinogenemia tersebut terjadi kembaliD
namun, penghentian terapi heparin berikutnya tidak disertai dengan terjadinya
kembali hipofibrinogenemia. ;iperkirakan pada terapi yang kedua kali,
koagulopati konsumptif dalam tubuh ibu dibentikan oleh penyumbatan vas)ular
bed maternal dengan fibrin. 6ayi yang lahir hidup terlihat normal pada usia $4
bulan.
Cisiko pada janin yang bertahan hidup untuk mengalami koagulopati
konsumptif serius, dapat bertambah jika terdapat anastomosis antar sirkulasi janin,
yang sering ditemukan pada janin kembar monoamnion, seperti ditekankan oleh
6enirs)hke dan Kim ($%.').
..' $!rtalitas Perinatal
5ngka mortalitas perinatal untuk kehamilan yang dipersulit oleh janin
kembar, se)ara nyata lebih tinggi daripada angka mortalitas perinatal untuk janin
tunggal. Kematian perinatal di antara bayi kembar pada banyak rumah sakit di
5merika 8erikat umumnya dalarn tahun*tahun terakhir ini berkisar dari $: hingga
$9 persen. 8ebagai )ontoh, Kohl dan 7asey ($%.9) menemukan pada beberapa
unit obstetri kolaboratif di 5merika 8erikat, suatu angka kematian perinatal
sebesar $:,% persen ($:% per $.:::) untuk bayi kembar yang beratnya paling
$4
sedikit 9:: gram pada saat lahir. Bntuk bayi kembar dengan berat $.::: gram
atau lebih angka kematian perinatalnya adalah 1,& persen atau tiga kali lipat angka
kematian perinatal untuk bayi tunggal. "aeye dkk. ($%.0) menemukan dari data*
data yang dikumpulkan le#at penelitian kolaboratif prospektif di 5merika 8erikat,
bah#a angka kematian perinatal adalah $',% p)rsen untuk bayi kembar bila
dibandingkan dengan angka sebesar ',' persen untuk bayi tunggal.
5ngka kematian perinatal untuk kembar monozigot adalah &,9 kali angka
kematian perinatal untuk kembar dizigot. >erdapat angka kematian janin yang
amat tinggi pada jenis kembar monozigot yang relatif jarang terdapat, di mana
kedua janin menempati kantong amnion yang sama yaitu, kembar monoamniotik.
(enyebab kematian yang umum terjadi adalah saling membelitnya tali pusat
kedua janin tersebut, yang diperkirakan sebagai komplikasi pada 9: persen kasus
atau lebih (6enirs)bke, $%0').
-ika hanya satu kantong amnion yang dapat ditemukan pada pemeriksaan
sonografii karena kemungkinan kematian salah satu atau kedua janin kembar
monoamniotik yang disebabkan oleh pembelitan tali pusat, tindakan untuk
membunuh salah satu janin guna men)oba melindungi janin yang lain pernah
dipertimbangkan oleh sebagian dokter. 8etelah kematian janin lainnya,
kemungkinan timbulnya efek yang merugikan pada janin yang dilindungi akibat
koagulopati konsumptif berat, tampak bertambah besar (6enirs)hke, $%0').
(ada salah satu kasus yang ter)atat, tali pusat janin kembar yang
dilahirkan belakangan, membelit di sekeliling leher janin yang dilahirkan pertama.
>ali pusat tersebut diklem dan dipotong untuk memudahkan persalinan per
vaginam. Bntungnya bayi kedua yang tali pusatnya sudah dipotong, dapat
dilahirkan segera dan berhasil hidup (2)@eod dan 2)7oy, $%0$).
.., Lama Ke4amilan
;engan bertambahnya jumlah janin, lama kehamilan dan berat badan lahir
mengalami penurunan. 2)Keo#n dan Ce)ord ($%9&) menemukan lama rata*rata
kehamilan untuk bayi kembar*dua adalah &1: hari ('. minggu) dan untuk
kembar*tiga (triplet) &4. hari ('9 minggu), bila dibandingkan #aktu &0$ hari (4:
minggu) untuk kehamilan janin tunggal. 7aspi dkk. ($%.1) memastikan se)ara
$9
tepat #aktu ovulasi untuk $$$ kehamilan pada #anita yang ovulasinya
ditimbulkan oleh hormon gonadotropin bipofise plus korionik.
..- $al*!rmasi
Kejadian malformasi meningkat pada kehamilan kembar dibandingkan
kehamilan tunggal. 2enurut 8)hinzel dkk ($%.%) anomali pada kembar
monozigot umumnya terjadi karena satu dari tiga kategori berikut ,
$. ;efek yang berasal dari kembar itu sendiri, yang menurut beberapa
pemikiran merupakan kejadian teratogenik. Kategori ini termasuk kembar
siam, akardiak anomali, sirenomelia, defek neural tube, dan
holoprosen)hepaly.
&. defek yang berasal dari pertukaran pembuluh darah antara kembar
monokhorionik. 5nastomosis vaskuler dapat meningkatkan arus balik
dengan akardia pada kembar. 8ebagai alternatif, jika satu bayi kembar
mati dan terjadi koagulasi intravaskuler, hubungan ini dapat menyebabkan
emboli meraih kembarannya yang masih hidup. +ubungan vaskuler juga
dapat memi)u tekanan darah yang berfluktuasi, menyebabkan defek
seperti mikrosefalus, hidransefalus, atresia usus, aplasia kulit, atau
amputasi anggota badan.
'. defek yang terjadi sebagai akibat dari berdesakan. >ermasuk talipes
eHuinovarus ()lubfoot) atau dislokasi pinggul kongenital. Kembar
dizigotik juga dapat mengalami ini.
... 1erat 1adan La4ir
(ertumbuhan bayi yang terhambat disamping persalinan prematur
merupakan faktor penting dalam proses terjadinya berat badan lahir rendah pada
kehamilan multifetus. 8etelah trimester kedua, pertumbuhan janin yang jumlahnya
lebih dari satu sebagaimana ditentukan oleh pengukuran sonografik atau oleh
berat badan lahir, kemungkinan akan terganggu bila dibandingkan pertumbuhan
janin tunggal. (ada umumnya, semakin besar jumlah janin, semakin tinggi pula
$1
derajat retardasi pertumbuhan yang terjadi. @ebih lanjut, kalau dua atau lebih
janin berasal dari satu ovum tunggal, derajat retardasi pertumbuhan kemungkinan
akan lebih besar daripada kalau setiap janin berasal dari ovum yang berbeda.
..5 Kela4iran Prematur
Kelahiran prematur merupakan alasan utama terjadi peningkatan kematian
neonatus dan angka kesakitan pada bayi kembar. 3ardner dkk ($%%9)
menemukan bah#a penyebab kelahiran prematur berbeda antara kembar dan
kehamilan tunggal. 2eskipun penyebabnya berbeda, namun saat melahirkan, bayi
yang dilahirkan umumnya sama pada usia kehamilan prematur yang sama.
..6 Usia Ke4amilan #an& $eman"an&
Kahn dan )olleagues (&::') memperkirakan baha#a pada usia kehamilan
'% minggu atau lebih, resiko lahir mati selanjutnya lebih besar daripada resiko
kematian neonatus. ;i C8 (arkland, usia kehamilan kembar telah se)ara empiris
dipertimbangkan untuk diperpanjang sampai sekitar 4: minggu.
..7 Peremban&an selan"utn#a
"ielsen dkk ($%04) di "or#egia mengevaluasi perkembangan jasmani dan
intelektual pada kembar laki*laki yang berusia $0 tahun. 6ila dibandingkan anak
tunggal, dua kali lebih banyak anak kembar yang ditemukan tidak sehat untuk
dinas tentara. 2ereka mengaitkan hal ini dengan kelahiran prematur daripada
dengan keadaan kembarnya sendiri. Ke)erdasan umum tidak tampak berbeda
antara anak kembar dan non kembar.
..18 K!m)liasi $ulti*etus #an& Uni
Kembar 8iam ( Conjoined Twins )
;i 5merika 8erikat, janin kembar yang menyatu atau dempet sering
disebut kembar siam. -ika kehamilan kembar dimulai setelah pembentukan diskus
embrionik dan sakus amnion rudimenter, dan bila pembelahan tersebut belum
lengkap, maka akan terjadi kembar dempet.
$.
Kembar siam dapat dibagi menjadi , ($) anterior (torakopagus), (&)
posterior (piopagus), (') sefalik (kraniopagus), atau (4) kaudal (iskipagus).
2ayoritas kembar dempet adalah jenis kembar torakopagus.
Kalau badan hanya mengalami duplikasi sebagian, pelekatan lebih sering
di sebelah lateral. (embelahan diskus embrionik yang tidak lengkap dapat dimulai
pada salah satu atau kedua kutub dan menghasilkan dua buah kepalaD dua, tiga
atau empat buah lenganD dua, tiga atau empat buah tungkaiD atau kombinasi
keadaan ini. /rekuensi kembar dempet belum ditetapkan dengan baik.
;iagnosis kembar dempet pada pertengaban kehamilan dengan B83.
(ersalinan kembar dempet per vaginam mungkin terjadi, karena penyatuan
tersebut seringkali bersifat lentur, kendati distosia umum terdapat. "amun
demikian, jika janin sudah matur, persalinan per vaginam akan menimbulkan
trauma. (embedahan untuk memisahkan kembar dempet dapat dilakukan dengan
baik bila organ*organ yang penting untuk kehidupan tidak dimiliki bersama.
+ubungan Faskuler antar -anin
!ang sering terlihat pada plasenta monokorionik adalah anastomosis
vaskuler yang bisa antar pembuluh arteri, antara arteri dengan vena.
Afek 8irkulasi 5nastomosis
Afek yang timbul dari anastomosis arteriovenosa dapat sangat menonjol.
-anin kembar monozigot yang satu dapat berukuran jauh lebih ke)il daripada janin
lainnya akibat malnutrisi intrauteri kronis. (erubahan anatomis yang dikemukakan
oleh "aeye ($%19), umpamanya, dalam janin kembar yang perfusinya di ba#ah
normal, menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin tunggal dengan retardasi
pertumbuhan karena plasenta mengalami infark yang luas. (ada kembar
monozigot dengan sirkulasi yang mengalami anastomosis, konsentrasi
hemoglobin bisa 0 g per d@ atau k#ang pada janin yang perfusi darahnya kurang
(hipoperfusi) dan men)apai &. g per d@ pada janin yang lainI +ipotensi,
mikrokardia dan penge)ilan tubuh yang menyeluruh menandai janin donor
identik, yang se)ara nyata menderita hipovolemikD gambaran ini sangat
$0
bertentangan dengan gambaran hipertensi dan hipertrofi jantung yang terlihat
pada janin kembar dengan hipertransfusi. +idramnion yang mungkin terjadi
akibat peningkatan perfusi darah ginjal dan selanjutnya peningkatan pembentukan
urin,dapat menyertai hipovolemia dan poli)itemia pada janin kembar resipien
yang se)ara khas berukuran lebih besar. (ada saat yang sama, )airan amnion dapat
sedikit atau tidak terdapat dalam kantong ketuban lainnya, dan keadaan ini
mungkin terjadi akibat oliguria nyata pada janin kembar donor yang mengalami
hipoperfusi. Kematian salah satu janin monozigot pernah dilaporkan sebagai
faktor pen)etus koagulopati konsumsi yang serius pada janin lainnya.
(eriode neonatal dapat dipersulit oleh keadaan sirkulasi berlebihan yang
berbahaya, dengan gagal jantung jika hipovolemia berat dan hiperviskositas darah
pada saat lahir tidak diketahui dan diatasi dengan flebotomi. >rombosis yang
menimbulkan sumbatan juga jauh lebih sering ditemukan pada situasi ini.
(olisitemia dalam periode neonatal dapat menimbulkan hiperbilirubinemia berat
yang pada gilirannya akan mengakibatkan kernikterus .
;ilihat dari sisi maternal, salah satu bagian plasenta sering terlihat )ukup
pu)at bila dibandingkan dengan bagian lain plasenta tersebut kalau terdapat
anemia pada salah satu janin kembar dan polisiternia pada janin lainnya.
5nastomosis vaskuler biasanya dapat dilihat se)ara langsung setelah selaput
amnion yang menutupi diangkat, khususnya setelab menyuntikkan susu ke dalam
arteri umbilikalis.
Kimerisme
7himera adalah individu dengan )ampuran genotip yang berasal dari lebih
satu ovum dan sperma. 2ekanisme yang mungkin terdapat men)akup fertilisasi*
ganda pada satu ovum dan pada kasus janin nonidentik, pemindahan bahan
genetik dari janin yang satu kepada janin lainnya melalui anastomosis vaskuler
korionik. 8)bagai )ontoh, pemindahan sel*sel darah primitif dari janin kembar
dizigot yang satu kepada janin lainnya melalui anastomosis vaskuler dapat
m)nyebabkan produksi di dalam resipien, dua popu<asi sel darah dengan golongan
darah, yang berbeda atau kimerisme darah. 8el*sel yang mengalami transposisi
tidak dihan)urkan karena paparan janin resipien terhadap antigen yang tidak sama
$%
dari janin donor pada a#al perkembangan janin, telah membuat janin resipien
toleran terhadap jaringan janin donor. !ang paling sering terjadi, kimerisme darah
ditemukan pada saat dilakukan penggolongan darah ketika dijumpai golongan
darah yang saling bertentangan (6enits)hke, $%.4).
Kimerisme, di mana garis turunan sel berasal dari zigot yang berbeda,
perlu dibedakan dengan mosaikisme, di mana dua atau lebib garis turunan sel
dengan komposisi kromosom yang berbeda timbul dari zigot yang sama akibat
peristi#a nondisjun)tion selama pembelahan meiosis.
/II. PENATALAK(ANAAN KEHA$ILAN $ULTIFETU(
Bntuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal se)ara bermakna
dalam k)hamilan yang dipersulit ol)h janin kembar, tindakan yang perlu diambil
adalah ($) persalinan bayi yang jelas prematur harus di)egah, (&) kegagalan salah
satu atau kedua janin untuk bertahan hidup harus diketahui dan janin yang
keadaannya parah dilahirkan sebelum sekarat, (') trauma janin selama persalinan
harus dikurangi, dan (4) pera#atan neonatal yang ahli harus diberikan terus sejak
saat lahir.
5.1 Diet
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esensial
selanjutnya mengalami peningkatan pada #anita dengan multifetus. Karena itu
konsumsi energi harus ditingkatkan sebesar ':: kalori lagi per hari. Kegagalan
ibu untuk bertambah berat yang jumlahnya paling tidak harus sama dengan berat
produk k)hamilan, baik fetal maupun maternal, menjadi bukti nyata bah#a
makanan yang dikonsumsi tidak memadai. 8uplementasi zat besi merupakan
terapi yang pentingD
;irekomendasikan pemberian 1:mg*$::mg zat besi perhari. 5sam folatdengan
takaran $mg perhari terbukti bermanfaat, sekalipun diet dengan kandungan
protein )ukup dari berbagai ragam sumber harus memberikan folat dalam jumlah
yang memadai. (enbatasan natrium yang ketat tidak bermanfaat.
&:
5.2 Hi)ertensi $aternal
+ipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih
besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan dengan multifetus. +ipertensi
bukan saja
terjadi lebih sering, tetapi )end)rung lebih dini dan lebih berat.
(ada k)hamilan janin tunggal, hipertensi karena kehamilan t)rjadi lebih
jarangdi antara #anita multipara daripada nulipara. "amun demikian, keadaan
tersebut tidak terjadi pada k)hamilan multifetus. ;i Cumah 8akit (arkland,
hipertensi karena kehamilan terjadi pada $: persen dari &:4 #anita multipara
dengan k)hamilan kembar bila dibandingkan dengan angka 1 persen pada $9.4$&
#anita nulipara dengan kehamilan janin tunggal.
5.' (urveilans Ante)artum Ter4ada) Pertumbu4an 3anin
8eperti dibi)arakan sebelumnya, pertumbuhan janin berlangsung lebih
lambat pada kehamilan multifetus daripada kehamilan janin tunggal. @everto dkk.
($%.%) melaporkan perbedaan rata*rata sebesar ',9 mm pada diameter biparietal
antara kehamilan $1 dan 4: minggu. 5spek penting penilaian. pertumbuhan janin
dengan B83 adalah untuk mengenali ketidaksesuaian pertumbuhan antar*janin
dalam
kehamilan kembar. Keadaan ini paling sering ditentukan dengan menggunakan
janin yang lebih besar sebagai patokan.
2eskipun sebagian penyelidik menyatakan bah#a ketidaksesuaian dapat
dikenali le#at disparitas antara diameter biparietal pada pasangan janin*kembar,
bukti terakhir ternyata konsisten dengan pandangan bah#a pengukuran lingkaran
perut merupakan indikator yang lebih sensitif.
Felosimetri ;oppler
(erbedaan resistensi vaskuler yang dinilai dengan pengukuran ke)epatan aliran
darah menggunakan alat ultrasonografi ;oppler gelombang*kontinyu, telah
dipakai untuk menilai keadaan pada janin kembar (/armakides dkk. $%09D 3iles
dkk., $%09). 3erson dkk. ($%00) melaporkan bah#a hubungan antara rasio
&$
sistolikGdistolik dan usia gestasional adalah sama pada kehamilan janin*tunggal
maupun kembar. (eningkatan resistensi vaskuler dengan berkurangnya ke)epatan
aliran darah diastolik dapat menyertai retardasi pertumbuhan janin.
5., Pen9e&a4an Persalinan Prematur
>irah 6aring
6eberapa penulis, tapi tentunya tidak semua, telah menyatakan bah#a
tirah baring merupakan tindakan yang menguntungkan bagi janin kembar,
mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan gaya
kekuatan fisik yang dapat b)kerja merugikan pada serviks untuk memper)epat
proses penipisan dan dilatasi serviks.
J*2imetik
8kjaerris dan 5berg ($%0&) mengk$aim penurunan frekuensi persalinan
membakat prematur di antara para ibu hamil dengan kehamilan kembar yang
diberikan terapi profilaksis terbutalin oral.
7er)lage
>idak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun
kernatian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical cerclage.
(emberian (rogestin
(enyuntikan se)ara seri $.*hidroksiprogesteron kaproat (;elalutin) untuk
men)egah persalinan prematur, telah dianjurkan oleh sebagian dokter. "amun
demikian, +artikainen*8orri dkk. ($%0:) tidak menemukan manfaat pemberian
preparat ini sepanjang trimester ketiga kehamilan pada #anita dengan kehamilan
kembar. @ama kehamilan, berat badan lahir, dan hasil akhir neonatal )ukup serupa
pada kelompok yang mendapatkan perlakuan maupun pada kelompok kontrol.
2aturasi (ulmoner
&&
2enurut @eveno dkk, maturasi pulmoner yang diukur le#at penentuan
rasio lesitin sfingomielin, biasanya memberikan gambaran yang sinkron pada
janin kembar.
Kehamilan yang 6erkepanjangan
6erbagai pengalaman di 2almo, 8#edia dan Cumah 8akit (arkland
tentang >irah baring, menunjukkan paling tidak, bah#a janin kembar dapat
mengalami kegagalan untuk hidup di dalam uterus kalau kehamilan bertahan
selama 4: minggu atau lebih.
/III. PE+(ALINAN 3ANIN KE$1A+
6.1 Persalinan
6anyak komplikasi pada persalinan, men)akup persalinan prematur,
disfungsi uteri,presentasi abnormal, prolapsusu funikuli,pelepasan prematur
plasenta dan perdarahan postpartum segera, ditemukan jauh lebih sering pada
multifetus.
6egitu persalinan sudah dimulai, sejumlah langkah harus segera diambil
untuk membantu memastikan hasil akhir yang memuaskan ,
$. 5sisten obstetrik yang terlatih baik harus tetap mendampingi ibu selam
prosespersalinan berlangsung. /rekuensi denyut jantung janin harus sering
dipantau dengan menggunakan sistempemantauan apapun, yang dalam
situasi khusus akan dengan segera menemukan perubahan perubahan yang
berarti pada denyut jantung janin.
&. 8atu liter darah lengkap yang )o)ok dengan golongan darah ibu atau
preparat ekuivalennya dalam fraksi darah, harus sudah tersedia.
'. 8isteminfusintravena yang berfungsi baik dan mampu memberikan )airan
infus dengan )epat kedalam tubuh ibu sesudah terpasang. ;alam keadaan
tanpa perdarahan atau gangguan metabolik selama persalinan, larutan
ringer laktat dengan dekstrosa diinfuskan dengan ke)epatan 1: hingga $&:
m@ perjam.
4. dua orang dokter obstetrik harus segera hadir dan keduanya harus sudah
menyikat tangan dan mengenakan baju obstetrik. 8edikitnya salah seorang
&'
dokter harus terampil dalam mengenali bagian*bagian janin yang ada
didalam uterus dan memanipulasi janin intrauteri.
9. ;okter ahli anestesi yang berpengalaman, harus segera hadir dalam situasi
yang memerlukan tindakan manipulasi intrauteri atau seksio sesaria.
1. Bntuk setiap janin, idealnya dua orang pera#at, yang salah satunya
terampil dalam melakukan resusitasi dan pera#atan bayi baru lahir harus
sudah diberitahu mengenai kasus tersebut dan siap sedia.
.. Kamar bersalin atau ruang operasi harus sudah dipersiapkan untuk
tindakan.
(resentasi dan (osisi
(ada bayi kembar semua posisi janin yang mungkin terjadi dapat
ditemukan. 8alah satu atau kedua janin dapat dijumpai dengan presentasi verteks,
bokong, lengkap, muka, dahi dan presentasi kaki relatif sering terjadi, khususnya
bila kedua janin tersebut berujuran ke)il tau bila terdapat )airan amnion yang
lebih, atau bila parias maternal tinggi. (rolapsus funikuli sering ditemukan pada
keadaaan ini.
<nduksi atau stimulasi (ersalinan
2eskipun proses persalinan umumnya lebih pendek pada kehamilan
kembar, namun peristi#a ketuban pe)ah tanpa persalinan yang efektif maupun
partus inefisien yang lama atau tanpa ruptura ketuban seb)lumnya benar*b)nar
bias terjadi. (ermasalahan ini sering lebih baik bila diatasi dengan seksio sesarea,
ke)uali bila harapan untuk nienyelamatkan ji#a bayi sangat ke)il karena
imaturitas janin yang nyata. Kadang*kadang, pengakhiran kehamilan diperlukan
sebelum dimulainya persalinan spontan, seperti misalnya pada keadaan hipertensi
berat karena k)hamilan. ;alam keadaan ini jika bagian presentasi sudah terfiksasi
dengan baik di dalam rongga panggul dan serviks telah )ukup berdilatasi,
amniotomi kerapkali akan memulai proses persalinan dan menghasilkan
p)rsalinan janin. 8ebagian dokter kebidanan tanpa ragu*ragu memberikan
oksitosin le#at infus untuk memi)u atau menstimulasi persalinan pada k)hamilan
yang dipersulit dengan janin lebih dari satu. Cisiko yang terdapat pada pemberian
&4
oksitosin bila dibandingkan dengan manfaatnya terhadap ibu dan janin untuk
memi)u dan mempertahankan p)rsalinan, jika dibandingkan dengan seksio
sesarea, belum )ukup jelas dalam keadaan seperti ini.
5nalgesia dan 5nestesia
8elama persalinan janin lebih dari satu, pengambilan k)putusan apakah
akan menggunakan analgesia dan anestesia, merupakan tindakan yang biasanya
sulit dilaksanakan mengingat fr)kuensi dan p)rmasalahan yangditimbulkan oleh,
($) prematuritas, (&) hipertensi maternal, (') persalinan yang terganggu, (4)
kebutuhan akan tindakan manipulasi intrauteri dan (9) atonia uteri serta
perdarahan setelah melahirkan. 5nalgesia kaudal atau epidural kontinyu pada ibu
hamil yang menderita hipertensi atau mengalami p)rdarahan, dapat menimbulkan
hipotensi dengan perfusi darah yang tidak memadai ke dalam organ*organ vital,
khususnya plasenta, sehingga menibahayakan ibu maupun janin. ?anita hainil
dengan janin lebih dari satu, kurang b)gitu toleran terhadap posisi supinasio
selama b)rlangsungnya persalinan. @ebih lanjut, analgesia konduksi dapat
menyebabkan atau memperburuk partus yang terganggu atau yang lama dan tak
akan menghasilkan relaksasi uterus yang memadai bagi tindakan manipulasi
intrauteri, bila tindakan ini dibutuhkan. (enggunaan preparat narkotik, sedatif dan
trankuilizer, dapat menimbulkan depresi janin yang tidak semestinya bila janin
tersebut prematur. 8ebagian besar bentuk anestesia umum yang digunakan untuk
p)rsalinan, juga akan m)ngakibatkandepresi janin. 6lok paraservikalis dapat
menimbulkan bradikardia janin sepintas. Kombinasi tiopental, nitrogen oksida
plus oksigen dan suksinil kolin dengan #aktu pemberian dan takaran yang tepat,
terbukti di Cuniah 8akit (arkland memberikan hasil yang m)muaskan untuk
seksio sesarea guna melahirkan bayi kembar. 6lok pudendus bersama pemakaian
nitrogenoksida plus oksigen, akan mengurangi rasa nyeri se)ara )ukup nyata pada
persalinan pervaginam spontan. Kalau tindakan manipu<asi intrauteri diperlukan,
sebagaimana halnya dengan versi podalik interna, relaksasi uterus mungkin paling
baik bila dilaksanakan dengan p)mberian halotan atau salah satu preparat
hidrokarbon halogenisasi.
&9
6.2 Persalinan Perva&inam
6ayi kembar yang lebih besar, menjadi kekuatan pendorong utama yang
m)nghasilkan dilatasi serviks dan jaringan lunak lainnya dari saluran lahir. Kalau
janin pertama mempunyai presentasi bokong, permasalahan yang penting besar
kemungkinannya akan terjadi jika ($) janin se)ara abnormal berukuran besar dan
after)oming head melampaui kemampuan jalan lahir, (&) janin )ukup ke)il
sehingga ekstremitas dan batang tubuh dilahirkan le#at serviks yang penipisan
serta dilatasinya belum memadai , agar kepala bayi bisa lahir d)ngan mudah, atau
(') prolapsus tali pusat. Kalau permasalahan ini dapat diantisipasi atau dikenali,
seksio sesarea sering akan menjadi )ara yang l)bih baik untuk melahirkan bayi,
ke)uali pada kasus*kasus di mana janin begitu immatur sehingga tidak akan
bertahan hidup di luar kandungan.
6.' Persalinan 1a#i Kembar Kedua
6egitu bayi kembar yang pertama sudah dilahirkan, bagian presentasi bayi
kedua, ukuran, dan hubungannya dengan jalan lahir harus )epat ditentukan dengan
kombinasi pemeriksaan abdominal, vaginal dan kadangkala intrauteri, yang
dilakukan s))ara hati*hati. (emeriksaan real*time sonography intrapartum terbukti
)ukup bermanfaat padasebagian kasus. -ika verteks atau bokong ma)et di dalam.
jalan lahir, kita dapat memberikan tekanan sedang pada fundus uteri dan
meme)ahkan selaput ketuban. 8egera sesudah itu, pemeriksaan diulang untuk
menemukan adanya prolapsus funikuli atau abnormalitas lainnya. (ersalinan
dibiarkan berlangsung kembali sementara denyut jantung janin dipantau d)ngan
ketat. ;engan berlanjutnya p)rsalinan, persalinan bayi tidak p)rlu dilakukan
se)ara terburu*buru, ke)uali bila terjadi p)nurunan frekuensi denyut jantung janin
atau bradikardia persisten yang merupakan tanda bahaya bagi janin, atau bila
terdapat perdarahan dari dalam uterus. (erdarahan dari dalam uterus menunjukkan
terjadinya pelepasan plasenta yang dapat membahayakan ji#a ibu maupun bayi.
-ika kontraksi rahim tidak timbul kembali dalam #aktu $: menit, infus larutan
oksitosin yang dien)erkan dapat dilakukan untuk menstimulasi aktivitas
&1
miometrium yang tepat, sehingga terjadi persalinan spontan atau persalinan yang
dibantu dengan forsep rendah.
-ika oksiput atau bokong bayi segera masuk ke dalam pintu atas panggul
tetapi belum terfiksasi di dalam jalan lahir, bagian presentasi a)apkali dapat
dipandu ke dalam rongga panggul dengan menggunakan tangan pada vaginal,
sementara tangan yang ada pada fundus uteri memberikan tekanan sedang. !ang
lebih mutakhir lagi, versi luar intrapartum unluk melahirkan bayi kedua yang
bukan dalam presentasi verteks, menjadi tindakan yang semakin populer.
-ika oksiput atau bokong belum masuk ke dalam pintu atas panggul dan
tidak bisa diatur posisinya dengan tekanan se)ara hati*hati pada bagian presentasi,
atau bila terjadi perdarahan uterus, permasalahan pada persalinan bayi kedua akan
mempunyai dimensi yang serius. Bntuk mendapatkan keuntungan maksimal dari
serviks yang baru saja berdilatasi sebelum terjadi kontraksi uterus dan retraksi
serviks, harus dihindari penundaan atau kelainan tindakan. (ersalinan segera janin
kedua dengan seksio sesarea, merupakan pilihan yang lebih baik bila tidak ada
dokter yang terampil dalam melakukan versi podalik interna, atau jika tidak
segera tersedia pembiusan yang akan menghasilkan relaksasi uterus yang efektif.
;imasa lampau, interval antara persalinan janin pertama dan kedua,
umumnya dikatakan lebih aman jika kurang dari $9 hingga ': menit. !ang
penting, pada bayi kedua yang dilahirkan setelah masa interval $9 menit tidak
terdapat trauma yang berlebihan ataupun bukti yang menunjukkan adanya depresi
janin. 8ebagaimana yang diperkirakan, frekuensi seksio sesarea jauh lebih tinggi
jika masa interval lebih dari $9 menit ($0 persen) daripada jika masa interval
kurang dari $9 m)nit (' persen).
>anpa tergantung pada )ara persalinan, gangguan respirasi lebih sering
ditemukan pada bayi kedua. 2eskipun di)urigai, keadaan yang menjadi penyebab
depresi janin kedua pada saat lahir tersebut belum pemah terbukti.
6., /ersi P!dali interna
2elalui pemeriksaan abdominal, vaginal dan intrauteri yang hati*hati,
lokasi berbagai bagian janin dapat ditentukan. 8elaput ketuban kemudian
dipe)ahkan, kedua tungkai ditentukan dan dipegang se)ara akurat, dan hanya
&.
dengan tindakan demikian, tungkai bayi ditarik se)ara hati*hati ke dalam jalan
lahir. ;engan tangan lain pada abdomen, verteks bayi se)ara bersamaan, diangkat
dengan hati*hati ke arah sternum ibu. Apisiotomi dilakukan atau diperluas
sayatannya kalau diperlukan ruangan yang lebih besar untuk melakukan tindakan
manipulasi intrauteri dan vaginal. Kedua tungkai bayi se)ara perlahan*lahan
ditarik le#at jalan lahir hingga bokong terlihat di sebelah anterior tepat di ba#ah
simfisis maternal. 8ehelai handuk yang basah dan hangat diletakkan pada bokong
bayi dan traksi dilanjutkan kembali se)ara hati*hati sampai sepertiga ba#ah kedua
skapula bayi terlihat. 8elanjutnya, badan bayi diputar se)ara perlahan*lahan
dengan traksi yang hati*hati sampai lengan dan baru masuk ke dalam vagina.
Kepala yang menyusul kemudian, kini dapat dilahirkan dengan tekanan eksternal
suprapubik yangdilakukan untuk memfleksikan kepala bayi bersamaan dengan
traksi bagian badannya se)ara hati*hati, atau dengan menggunakan forsep (iper.
>ali pusat segera dijepit dengan dua buah klem pada sisi plasenta untuk
menandai tali pusat tersebut berasal dari bayi kedua. 8atu atau kedua plasenta
tersebut segera dilahirkan se)ara manual. Bterus segera dieksplorasi untuk
menemukan k)mungkinan defek dan produk kehamilan yang masih tertinggal.
8ementara langkah*langkah ini dilaksanakan, pemberian preparat anestesi untuk
menghasilkan relaksasi uterus dihentikan dan segera setelah )ksplorasi uterus
selesai dilakukan, oksitosin diberikan l)#at infus. (emijatan fundus atau
s)baiknya kompresi manual uterus d)ngan satu tangan di dalam vagina untuk
menekan segmen ba#ah uterus dan tangan lainnya le#at abdomen menekan
fundus uteri, dilakukan untuk memper)epat dan meningkatkan kontraksi s)rta
retraksi miometrium. 8erviks, vagina, daerah periuretra, vulva dan perineum
diinspeksi dengan teliti. @uka laserasi yang kemungkinan akan berdarah,
diperbaiki b)rsama*sama dengan penjahitan luka episiotomi.
6.- (esi! (esarea
5khir*akhir ini terdapat ke)enderungan untuk melahirkan bayi kembar
dengan seksio sesarea. <ndikasi seksio yang paling sering adalah presentasi yang
bukan sefalik pada salah satu atau kedua bayi. <ndikasi utama lainnya adalah
disfungsi uterus hipotonik, hipertensi yang diinduksi atau diperberat oleh
&0
kehamilan, ga#at janin, ketidaksesuaian ukuran janin yang nyata dengan janin
yang berukuran lebih ke)il, menjadi )alon pertama untuk p)rsalinan per vaginam,
dan prolapsus funikuli.
(enggunaan persalinan sesarea telah dianjurkan oleh 6arrett dkk. ($%0&)
untuk seliap k)hamilan kembar yang di)urigai dengan berat badan bayi saat lahir
kurang dari $.9:: gram. -anin kembar menimbulkan permasalahan lain yang
tidak lazim. Kemungkinan kurang begitu toleran terhadap posisi supinasio,ol)h
karena itu posisinya harus diputar s)hingga menggeser uterus serta isinya ke satu
sisi. <nsisi vertikal pada segmen ba#ah uterus mungkin akan menguntungkan. -ika
janin terletak dalam posisi transversal dan kedua lengan tanpa dikehendaki lahir
p)rtama, maka insisi kerusakan lebih mudah dan aman bila diperluas se)ara
vertikal daripada se)ara melintang atau transversal.
Bterus harus sudah berkontraksi dengan baik pada saat seksio sesarea
selesai dikerjakan dan sesudahnya. Kehilangan darah yang )ukup banyak dapat
tersembunyi di dalam uterus, vagina, dan di ba#ah kain duk operasi selama
dipakai untuk menutup luka insisi. Kadang*kadang, upaya untuk melahirkan bayi
le#at vagina setelah persalinan pervaginam bayi pertama, bukan saja merupakan
tindakan yang tidak bijaksana tetapi juga tidak mungkin terlaksana bila janin atau
bayi yang kedua jauh lebih besar daripada yang pertama dan berada dalam posisi
sungsang, <etak lintang atau yang lebih menyulitkan lagi, jika serviks segera
berkontraksi serta menebal setelah persalinan bayi pertama dan k)mudian tidak
mau membuka kembali. 8eksio sesarea segera dapat dilakukan dalam keadaan ini
dan bayi diselamatkan.
6.. Ti&a 3anin atau Lebi4
8emua permasalahan pada kehamilan kembar akan semakin bertambah
dengan adanya janin yang lebih banyak lagi. (ada persalinan per vaginam, bayi
pertama umumnya dilahirkan spontan atau dengan sedikit tindakan manipulasi.
"amun, bayi*bayi berikutnya akan dilahirkan menurut bagian presentasi dan
mungkin memerlukan perasat obstetrik yang rumit, seperti ekstraksi total bokong
atau versi podalik interna, diikuti oleh ekstraksi bokong, atau mungkin
memerlukan tambahan persalinan sesarea. 6ersamaan dengan malposisi janin,
&%
terdapat peningkatan insiden prolapsus funikuli dan benturan janin. @ebih lanjut,
berkurangnya perfusi darah plasenta dan terjadinya perdarahan akibat pelepasan
plasenta, kemungkinan terdapat dalam periode intraparturn. Karena itu, ke)epatan
persalinan bayi sangat penting.
6.5 P!st)artum
6entuk*bentuk komplikasi masa nifas setelah kelahiran bayi yang
jumlahnya lebih dari satu, tidak berbeda dengan jenis komplikasi setelah
melahirkan bayi tunggalD kendati demikian, frekuensi dan intensitas komplikasi
ini sering meningkat. <bu dapat dipersulit oleh keletihan jasmani yang )ukup berat
dan kadangkala timbul depresi emosional akibat peningkatan beban kerja fisik
serta tanggung ja#ab.
(erdarahan uterus yang amat mengganggu dan terjadi kemudian di dalarn
masa nifas, tampak semakin meningkat frekuensinya. Kemungkinan hal ini terjadi
akibat gangguan pada proses involusi dan reepitelialisasi tempat implantasi
plasenta yang luas. Bmumnya pemberian preparat suplemen zat besi harus
dilanjutkan sampai beberapa minggu setelah persalinan.
I:. PENGAKHI+AN KEHA$ILAN ;ANG (ELEKTIF
;engan sonografi resolusi tinggi, tiga atau lebih janin dapat diidentifikasi
pada tahap*tahap kehamilan yang sangat a#al, dan anomali pada struktur janin
bisa dilihat dengan tepat pada banyak keadaan. ;engan kemampuan diagnostik
sema)am ini, tidak heran kalau sebagian penyelidik sudah m)mikirkan
kemungkinan pengurangan jumlah janin pada sebagian kehamilan multifetus
untuk men)egah berbagai komplikasi maternal dan perinatal seperti dijelaskan di
atas.
:. KE$1A+ DENGAN PE+$A(ALAHAN A1NO+$ALITA(
;engan dikenalinya kehamilan kembar yang disertai abnormalitas struktur
atau genetik, ada tiga pilihan yang tersedia, ($) abortus kedua janin, (&)
pengakhiran se)ara selektif kehamilan janin yang abnormal, atau (') melanjutkan
kehamilan tersebut. -anin kembar yang abnormal dapat membahayakan ji#a janin
':
yang normal misalnya, melalui keadaan hidramnion patologis yang timbul di
sekeliling janin anensefalik.
<dentifikasi -anin 5bnormal
7airan amnion dapat diperoleh dari masing*masing kantong ketuban pada
saat dilakukan amniosentesis untuk pemeriksaan genetik. >indakan ini dapat
dilakukan dengan menyuntikkan zat #arna ke dalam kantong pertama yang
diambil sampelnya. ;i samping itu, pemetaan yang teliti terhadap struktur uterus,
lokasi plasenta dan hubungan antar janin, dibuat sedemikian rupa sehingga
sesudah tidak didapatkan lagi zat #ama tersebut, kedua janin masih bisa
diidentifikasi.
+asil akhir 2aternal dan /etal
Kalau pengakhiran kehamilan yang selektif dilakukan, morbiditas
maternal jarang terjadi. "amun demikian, hasil akhir berupa janin yang normal
dan berhasil hidup tidak selalu baik. ;ari $4 kehamilan kembar dengan upaya
pengakhiran yang selektif, hanya 1 di antara $' janin normal yang tumbuh
menjadi aterm, $ mengalami abortus dan 1 janin dilahirkan prematur, dengan '
janin berhasil hidup.
:I. KEHA$ILAN $ULTIFETU( DENGAN 3U$LAH 3ANIN ;ANG
(ANGAT 1AN;AK
<nsiden kehamilan multifetus dengan jumlah janin yang sangat banyak
semakin mengalami peningkatan dalam dua dekade terakhir ini akibat teknik*
teknik induksi ovulasi yang lebih baru dan penempatan embrio yang lebih dari
satu selama proses fertilisasi in vitro (Avans dkk., $%00D @evene, $%01).
Kehamilan dengan empat embrio atau lebih, umumnya disebut s)bagai grand
multifetal pregnan)ies. 6erbeda dengan janin abnormal pada suatu pasangan
kembar dua, janin*janin pada kehamilan ini seringkali merupakan janin normal
namun jumlahnya tidak memungkinkan hasil akhir kehamilan yang baik apabila
pengakhiran selektif tidak dilakukan.
'$
+asil*akhir 2aternal dan /etal
(engurangan se)ara selektif jumlah janin pada kehamilan kembar
kuadruplet, kuintuplet dan oktuplet menjadi kehamilan kembar dua atau tiga
(triplet), pernah dilaporkan (6erko#itz, $%00D 6randes, $%0.D Avans, $%00D
Kanhai, $%01dan para s)ja#atinereka). (ada tindakan tersebut tidak terdapat
komplikasi maternal. ;ua puluh empat dari 49 bayi berhasil hidup ketika
dilahirkan pada atau setelah usia kehamilan ': minggu. (ada satu kasus yang
dilaporkan oleh Avans dkk. ($%00), salah satu janin dari pasangan kembar yang
tersisa tidak memiliki ginjal atau anefrik (sindrom (oller) dan oliguria yang
menyertainya menjadi penyebab terjadinya abortus spontan pada kehamilan &:
minggu.
:II. TEKNIK2TEKNIK UNTUK PENGAKHI+AN KEHA$ILAN ;ANG
(ELEKTIF
6anyak teknik yang telah dipakai untuk maksud tersebut. (rosedur ini
tidak mudah dilakukan dan keterampilan t)knis serta peralatan yang diperlukan
sangat rumit tindakan ini hanya boleh dikerjakan oleh para ahli yang
berpengalaman dalam amniosentesis dan pemeriksaan sonografi resolusi*tinggi.
;i samping itu, ;umezdan Kury ($%01) melaporkan teknik pengisapan
transervikal untuk mengeluarkan se)ara selektif setiap janin dengan panjang dari
pun)ak kepala hingga ujung pantat sampai 4: mm atau dengan usia gestasional
sekitar $$ minggu. 2ereka melaporkan bah#a % dari $$ kehamilan tumbuh
menjadi aterm. 6erko#itz dkk. ($%00) melaporkan $$ #anita dengan kehamilan
multifetus dan '& embrio. (engurangan selektif jumlah janin dilakukan dengan
aspirasi transervikal atau dengan penyuntikan kalium klorida ke dalam toraks
janin. >iga #anita segera mengalami abortus spontan, tapi keseluruhan jumlah $9
janin yang dilahirkan setelah kehamilan ': minggu berhasil tetap hidup.
'&
DAFTA+ PU(TAKA
7unningham /3. 2a);onald (7. 3ant "/ et al. ?illiams Obstetri)s &:
th
ed.
@ondon.5ppleton L @ange, $%%.D01$*%4,44$*&.
;eborah,5. Kehamilan 2ultifetus. 6andung , bagianG82/ Obstetri dan
3inekologi /K Bnpad*C8B( ;r. +asan 8adikin. &::'.
Keith @3, @opez*Meno -5, @uke 6. >#in 3estation <n , 8)iarra -- ed,
Gynaecology and Obstetri vol &, rev ed, (hiladelphia, -6. @ippin)ott 7ompany.
$%%9D.9,$*$4
"eilson, -(.6ajoria,C. 2ultiple (regnan)y.>urnbullNs Obstetri) 'rd ed. @ondon.
7hur)hill@ivingstone.&::$.
(ernoll 2@, 6enson C7. 2ultiple (regnan)y, <n ;e)heney L (ernos. Current
Obsteric ! Gynecology diagnosis ! treatment" %
th
. 7onne)ti)ut.5ppleton L
@ange,&::'D'$9*'&9.
?orall, -oseph. 2ono)horioni)>#ins.###.obgyn.net.
''