TERMO DE RESPONSABILIDADE AMBIENTAL

Identificao da Empresa/Pessoa Fsica

Razo social / Nome: xxxxxxxxx
Inscrio estadual: xxxxxxxxxxxx CNPJ / CPF: xxxxxxxxxxx
Endereo para correspondncia: xxxxxxxxxxxx
Bairro: xxxxxxxxx CEP:
xxxxxxxxxx
unic!pio: xxxxxxxx
Endereo do empreendimento: C"rre#o xxxxxx
Bairro: xxxxxxxxx CEP:
xxxxxxxxx
unic!pio: xxxxxxxxx
Ponto de Re$erncia: xxxxxxxxx
%ele$one: xxxxxxxxxx Fax: &&&&& E&mail: &&&&&&&
Representantes 'e#ais da Empresa: &&&&&
Nome: xxxxxxxx CPF: xxxxxxxxxx
Nome: &&&&& CPF: &&&&&
Descrio da Responsa!i"idade Am!ienta"
Pelo presente instrumento o propriet(rio/representante le#al da empresa acima
identi$icada declara )ue a ati*idade xxxxxxxxxxxxx o+,eto do Re)uerimento da 'icena
-impli$icada est( de acordo com as normas am+ientais *i#entes aplic(*eis ao
empreendimento. e respaldada nos estudos t/cnicos apresentados ao I01F. )ue $oram
ela+orados pelo respons(*el t/cnico -r2 xxxxxxxx. CPF n32 xxxxxxxxx. pro$issional
le#almente 4a+ilitado e de*idamente credenciado no respecti*o Consel4o de Classe so+ o
n32 xxxxxxx com a apresentao do re#istro de 1R%. ou documento e)ui*alente. e )ue
adotar( todas as medidas necess(rias para e*itar. atenuar ou reparar os impactos
resultantes desta ati*idade. mantendo dispon!*el 5 $iscalizao do I01F e aos demais
"r#os do -istema Estadual de eio 1m+iente e Recursos 6!dricos. os documentos
relati*os ao cumprimento das condicionantes )ue sero esta+elecidos na re$erida 'icena2
0eclara ainda. )ue independentemente da existncia de culpa. indenizar( ou reparar( os
danos causados ao meio am+iente e a terceiros. a$etados pela sua ati*idade. con$orme
pre*isto na le#islao pertinente2
Loca"# data e assinat$ra
I+ati+a. / /
777777777777777777777777777
1ssinatura do representante le#al
777777777777777777777777777
1ssinatura do respons(*el t/cnico