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Banco __________________________________________
Eu, ____________________________________________, CPF n. ___________________,
solicito TRANSFERNCIA, sem nenhum custo e em carter permanente, dos valores
creditados em minha conta junto a essa Instituio, a ttulo de salrio, aposentadoria ou
similares, para a conta corrente mantida na
na(s)
mesma(s)
data(s) de seu(s) crdito(s), cujos dados esto abaixo especificados:
Empresa pagadora:
_______________________________________________________________________
(preencher um formulrio para cada fonte pagadora)
Origem
Destino
Banco ___________________________
Banco:
Agncia n. ________________________
Agncia __________________________
Conta ___________________________
Esta solicitao est de acordo com a Resoluo BACEN 3.402/2006 e 3.424/2006, e sua
revogao est condicionada a minha prvia e expressa manifestao.
Local e Data
Via do Banco
................................................................................................................................................................................................................................................................
Corte aqui
Nome ___________________________________________
Agncia n. _______________Conta Corrente___________
Empresa Pagadora ________________________________ ________________________
(preencher um formulrio para cada fonte pagadora) Carimbo do Banco Recebedor
com data
Importante: observar a obrigatoriedade de aceitao pela instituio, no prazo mximo de at cinco dias teis,
contados da data do recebimento desta comunicao e certificar-se que o pedido foi atendido pelo outro Banco.
Vigncia 19.04.2012