10.

Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI



























parameter kriteria nilai skor
Usia < 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
4
3
2
1

Jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
2
1

Diagnosis Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,
dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
4
3


2
1

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
3
2
1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
4
3



2
1

Respons terhadap:
1. Pembedahan/
sedasi /
anestesi

2. Penggunaan
medikamentos
a
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan /
sedasi/ anestesi

Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada
medikasi
3
2
1


3



2
1




Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor 12: risiko tinggi







































































SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor
Riwayat
jatuh

apakah pasien datang ke rumah sakit
karena jatuh?
Ya / tidak
Salah satu
jawaban ya = 6



jika tidak, apakah pasien mengalami
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Ya/ tidak
Status
mental


apakah pasien delirium? (tidak dapat
membuat keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya ingat)
Ya/ tidak
Salah satu
jawaban ya = 14





apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
Ya/ tidak
apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Ya/ tidak
Penglihatan


apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Salah satu
jawaban ya = 1





apakah pasien mengeluh adanya
penglihatan buram?
Ya/ tidak
apakah pasien mempunyai glaukoma,
katarak, atau degenerasi makula?
Ya/ tidak
Kebiasaan
berkemih
apakah terdapat perubahan perilaku
berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Ya/ tidak
ya = 2

Transfer
(dari tempat
tidur ke
kursi dan
kembali ke
tempat
tidur)
mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
0
jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas. Jika
nilai total 0-3,
maka skor = 0.
jika nilai total 4-
6, maka skor = 7















memerlukan sedikit bantuan (1 orang)
/ dalam pengawasan
1
memerlukan bantuan yang nyata (2
orang)
2
tidak dapat duduk dengan seimbang,
perlu bantuan total
3
Mobilitas



mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
0
berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal / fisik)
1
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total skor
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi




MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)
















Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.






FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR
Riwayat jatuh
ya 25
tidak 0
i Diagnosis sekunder
( 2 diagnosis medis)
ya 15
tidak 0
Alat bantu
Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
baring
0
Terpasang infus
ya 20
tidak 0
Gaya berjalan
terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental
sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki
15
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini
dan berikanlah skor.

























Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel
di bawah ini, dan berikanlah skor.




















Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan
sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko
malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor 2 = risiko tinggi





Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,
FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan
Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di
ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)


















SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat


PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan
saturasi oksigen.

Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1





FLACCS
















WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE










KATEGORI PARAMETER


0 1 2
WAJAH
Tidak ada ekspresi
tertentu atau
senyum
Sesekali meringis
atau mengerutkan
kening
Sering cemberut,
rahang ditarik, dagu
tidak tertarik.
KAKI
Normal posisi atau
santai
Tidak nyaman,
gelisah,
tegang
Menendang, atau kaki
disusun
ACTIVITAS
Berbaring dengan
tenang, posisi
normal, bergerak
dengan mudah
Menggeliat,
menggeser maju
mundur, tegang
Melengkung, kaku

MENANGIS
Tidak ada teriakan
(terjaga atau
tertidur)
Erangan atau
rengekan,
keluhan sesekali
Menangis terus,
teriakan atau isak
tangis; sering mengeluh
CONSOLABILI
TAS
Konten, santai
Diyakinkan oleh
menyentuh
sesekali, memeluk,
Sulit kenyamanan atau
sedang berbicara;
distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat


COMFORT SCALE































KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN
1 tidur pulas / nyenyak
2 tidur kurang nyenyak
3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
KETENANGAN
1 tenang
2 agak cemas
3 cemas
4 sangat cemas
5 panic
DISTRESS
PERNAPASAN
1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons
terhadap ventilasi
3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap
ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-
menerus / tersedak
MENANGIS
1 bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 terisak-isak
3 meraung
4 menangis
5 berteriak
































PERGERAKAN
1 tidak ada pergerakan
2 kedang-kadang bergerak perlahan
3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
TONUS OTOT
1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
TEGANGAN
WAJAH
1 otot wajah relaks sepenuhnya
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah
yang nyata
3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
TEKANAN DARAH
BASAL
1 tekanan darah di bawah batas normal
2 tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di atas batas normal (1-3
kali dalam observasi selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% di atas batas normal (>3
kali dalam observasi selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus 15%
DENYUT
JANTUNG BASAL
1 denyut jantung di bawah batas normal
2 denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di atas batas normal (1-3
kali dalam observasi selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus 15%
TOTAL SKOR