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Cancer Da Prostata
Cancer Da Prostata
PROGRAMA NACIONAL
DE CONTROLE DO
CNCER DA PRSTATA
DOCUMENTO DE CONSENSO
MINISTRIO DA SADE
Barjas Negri
SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE
Renilson Rehen de Souza
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Jacob Kligerman
COORDENAO E EDITORAO
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica
Seo de Divulgao Cientfica
Seo de Produo de Material Educativo
Rua do Rezende, 128 - Centro - CEP:20231-092
Tel.: (0XX21) 3970-7819 / e-mail:mateduc@inca.gov.br
FICHA CATALOGRFICA
B823p
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Instituto
Nacional de Cncer.
Programa nacional de controle do cncer da prstata: documento de
consenso. - Rio de Janeiro: INCA, 2002.
24p. (Manuais tcnicos, 30).
Bibliografia
ISBN 85-7318-086-2
1.Neoplasias prostticas. 2. Programa nacional de controle do cncer
da prstata. 3. Brasil. I. Ttulo.
CDD-616.99463
Programa
Controle
Programa Nacional de Controle
do Cncer da Prstata
Documento de Consenso
Ministrio da Sade
Instituto Nacional de Cncer
Coordenao Nacional de Preveno e Vigilncia
Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica
SUMRIO
Introduo
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Bibliografia recomendada
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INTRODUO
Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
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positivo apontam para valores em torno de 28%, o que significa que cerca de
72% dos pacientes com dosagem do PSA alterada so submetidos a bipsias
desnecessrias.
Como o antgeno dosado produzido pelas clulas epiteliais da prstata
e no especificamente pela clula cancerosa, a dosagem do PSA pode estar alterada por outras doenas que no o cncer, como a prostatite e a hiperplasia
benigna da prstata, assim como aps a ejaculao e a realizao de uma
cistoscopia.
As recomendaes de diversas sociedades profissionais e foras-tarefa que
estudam este cncer no so inteiramente consistentes. As foras-tarefa americana e canadense (U.S. Preventive Services Task Force e Canadian Task Force on
Preventive Health Care) classificam a evidncia cientfica para rastreamento do
cncer da prstata como de tipo D, isto , existe razovel evidncia para a
excluso do procedimento. De modo semelhante, o National Cancer Institute
aponta que as evidncias so insuficientes para estabelecer se h diminuio na
mortalidade por cncer da prstata com o rastreamento pelo toque retal ou
dosagem do PSA. Por outro lado, a American Cancer Society, que em geral adota
recomendaes mais agressivas, postula o rastreamento populacional para o
cncer da prstata pelo toque retal em conjunto com a dosagem do PSA, com
periodicidade anual, em homens com idade igual ou superior a 50 anos e com
expectativa de vida de pelo menos 10 anos e a partir dos 45 anos em homens
pertencentes a grupos de risco.
Levando-se em considerao as evidncias cientficas at o momento e
partindo-se do preceito tico que o conjunto das estratgias de deteco precoce e tratamento de um cncer deva resultar em mais benefcio do que dano,
tanto na perspectiva do indivduo quanto da populao, recomenda-se:
no indicar o rastreamento populacional, baseado na ausncia de evidncias
da efetividade das modalidades teraputicas propostas para o cncer em estdios iniciais e do risco de seus efeitos adversos. Esta posio ser reavaliada
aps os resultados dos ensaios clnicos atualmente em andamento nos Estados Unidos (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial
PLCO) e Europa (European Randomized Screening for Prostate Cancer Trial
ERSPC);
sensibilizar a populao masculina para a adoo de hbitos saudveis de vida
(dieta rica em fibras e frutas e pobre em gordura animal, atividade fsica e
controle do peso) como uma ao de preveno do cncer;
indicar o rastreamento oportunstico (case finding), ou seja, a sensibilizao
de homens com idade entre 50 e 70 anos que procuram os servios de sade
por motivos outros que o cncer da prstata sobre a possibilidade de deteco
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Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
precoce deste cncer por meio da realizao dos exames do toque retal e da
dosagem do PSA total, informando-os sobre as limitaes, os benefcios e os
riscos da deteco precoce do cncer da prstata. Para tanto, foi apontada a
necessidade de se propor alteraes na Lei 10.289, para adequ-la a critrios
tcnico-cientficos. Com as correes propostas, o Pargrafo II do Art. 4
tomaria a seguinte redao: parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, colocando-se disposio da populao masculina, acima de
cinqenta anos, exames para a deteco precoce do cncer da prstata;
sensibilizar os profissionais de sade (generalistas e especialistas), capacitando-os e reciclando-os quanto a novos avanos nos campos da preveno,
deteco precoce, diagnstico, tratamento e cuidados paliativos no cncer da
prstata;
estabelecer parcerias com instituies universitrias visando ao melhor conhecimento de temas relacionados preveno, deteco precoce, tratamento e
cuidados paliativos no cncer da prstata e sua incluso no currculo das
escolas biomdicas.
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO
CNCER DA PRSTATA
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Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
PESQUISA DE METSTASES
Cintilografia ssea
fundamental no estadiamento do cncer da prstata, sendo altamente
sensvel, porm pouco especfica. indicada para todo paciente portador de
cncer da prstata com PSA > 20ng/ml e PSA entre 10-20 com graduao
histolgica de Gleason 7.
Os mesmos parmetros devem ser utilizados para a pesquisa de metstases
linfonodais utilizando-se mtodos de imagem plvica como o ultra-som, a
tomografia computadorizada ou a ressonncia magntica.
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Deve ser individualizado para cada paciente levando-se em conta a idade, o estadiamento do tumor, o grau histolgico, o tamanho da prstata, as comorbidades, a expectativa de vida, os anseios do paciente e os recursos tcnicos
disponveis.
Tratamento do carcinoma localizado da prstata (T1-T2)
Dentre as opes para o tratamento da doena localizada incluem-se a
cirurgia radical, a radioterapia e a observao vigilante.
Observao vigilante
uma opo frente doena localizada, porm deve ser empregada apenas em pacientes acima de 75 anos, com expectativa de vida limitada e tumores
de baixo grau histolgico.
Cirurgia radical - Prostatovesiculectomia radical
A prostatovesiculectomia radical retropbica (PTR) o procedimento
padro-ouro para o tratamento de cncer da prstata localizado. Cerca de 85%
dos pacientes submetidos PTR no apresentam evidncia de doena aps
cinco anos e 2/3 aps 10 anos.
Os fatores determinantes do sucesso ps-PTR so: ausncia de margens
cirrgicas comprometidas, ausncia de infiltrao das vesculas seminais, ausncia de infiltrao linfonodal, nvel srico de PSA indetectvel aps 3 meses
da cirurgia.
O tratamento cirrgico apresenta algumas complicaes como: incontinncia urinria, disfuno ertil, estenose de uretra ou colovesical, leso de
reto e as complicaes decorrentes de cirurgias de grande porte.
Radioterapia
A radioterapia pode ser dividida em externa e intersticial (braquiterapia).
A radioterapia externa (RXT) uma tima opo para o tratamento da doena
localizada. Tambm pode ser indicada para pacientes que tenham contra-indicao cirurgia. A dose de RXT mnima sobre a prstata deve ser de 72 Cy,
respeitando-se a tolerncia dos tecidos normais adjacentes. Apresenta como
possveis complicaes: alteraes gastrointestinais e cistite actnica.
A braquiterapia intersticial permanente com sementes radioativas est
indicada isoladamente aos pacientes com bom prognstico (T1-T2a, PSA < 10
TRATAMENTO
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Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
ng/ml, Gleason < 7) ou complementar RXT externa para casos de pior prognstico. Deve ser evitada nos casos de tumores volumosos ou submetidos previamente resseco prosttica transuretral ou prostatectomia convencional e
em prstatas menores que 20 g. A braquiterapia intersticial de alta taxa de
dose, em combinao com a RXT de megavoltagem tambm pode ser utilizada
no tratamento de tumores localizados. Suas possveis complicaes so: incontinncia urinria, disfuno ertil e estenose de uretra ou colovesical.
Tratamento da Doena Localmente Avanada (T3-T4)
A meta teraputica a cura destes pacientes. O tratamento monoterpico
geralmente ineficaz nestas situaes. As melhores opes de tratamento incluem uma combinao de bloqueio hormonal e cirurgia radical ou radioterapia externa, ou cirurgia radical seguida de radioterapia.
Tratamento da Doena Metasttica
Nesta situao a cura improvvel e o tratamento est baseado na supresso andrognica.
Tipos de supresso andrognica
Orquiectomia bilateral (tratamento padro-ouro).
Anlogos do hormnio liberador do hormnio luteinizante (LHRH).
Estrgenos.
Antiandrgenos puros ou mistos (flutamida, nilutamida, bicalutamida,
ciproterona).
O bloqueio andrognico intermitente (BAI) tem sido utilizado para pacientes em bom estado geral, com doena metasttica mnima, e que apresentaram queda satisfatria do PSA aps seis meses de tratamento e que se encontram assintomticos, mas faltam dados definitivos para uma recomendao geral. No se recomenda o bloqueio andrognico completo por no apresentar
vantagens teraputicas.
A terapia indicada no escape hormonal inclui o uso de glicocorticides,
cetoconazol, e quimioterapia com mitroxantona e taxanes.
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Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
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Abordagens teraputicas
Incluem-se trs terapias que, somadas ao uso de medicao analgsica,
so a base do controle da dor ssea, sendo que a adoo de qualquer uma delas
pressupe o conhecimento dos vrios mecanismos de dor encontrados nesta
situao.
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Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
Bifosfonados
- Tm papel definido no tratamento da hipercalcemia e como terapia primria
em algumas populaes de clulas tumorais prostticas. Nos ltimos anos,
novas drogas vm sendo desenvolvidas e utilizadas com boa resposta e alvio
da dor causada por metstases de carter osteoblstico. O seu emprego definitivamente melhora a qualidade de vida, diminuindo a possibilidade de
ocorrncia de fraturas e eventos hipercalcmicos. So de fcil aplicao e no
interagem com outras drogas, inclusive os quimioterpicos.
Interveno ortopdica
- A fratura patolgica um evento dos mais freqentes na evoluo do cncer da
prstata avanado, sendo o fmur proximal e arcos costais os mais acometidos.
- Os objetivos da interveno ortopdica so a melhoria da qualidade de vida
do paciente, a estabilizao da fratura com retorno da funo e controle da
dor, a manuteno do cuidado em domiclio e o favorecimento
desospitalizao. Levam-se em considerao a expectativa de vida, performance
status e o stio da fratura na definio da tcnica de correo (se fixao interna
ou externa).
- Indicaes:
Leses poliostticas: a interveno ortopdica tem sua indicao definida em leses de ossos longos, por meio da utilizao de haste intramedular,
quando a expectativa de vida superior a 3 meses. Outras opes a esta modalidade so o tratamento analgsico medicamentoso e a radioterapia em campos
localizados.
Leso nica com fratura: recomenda-se a utilizao de haste intramedular
ou endoprtese, seguida de radioterapia, de acordo com performance status do
doente.
Profiltica: recomenda-se a resseco segmentar seguida de substituio
por endoprtese nos casos de metstases nicas. Essa conduta aplicada em
muitos centros com a inteno de diminuir a ocorrncia de fraturas. As principais indicaes com base em um sistema de escore para prever fraturas patolgicas em ossos longos so: leso ltica medular ocupando 50% do dimetro
sseo, leso cortical maior que 2,5 cm em profundidade e leso produzindo dor
aps RXT prvia, com grande consumo de opiides ou refratariedade aos mesmos. Os grandes objetivos so a diminuio da necessidade do uso dos narcticos e a reduo da dor total em pelo menos 50% na ausncia de abordagens
no operatrias efetivas.
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Analgesia farmacolgica
- Existem alguns princpios que orientam o uso das drogas analgsicas no controle da dor plvica. Entre estes, destacam-se a caracterizao do tipo de dor
(somtica, neuroptica e visceral), a quantificao da dor atravs de escalas
visual-analgica e de numerao, o conhecimento da farmacocintica das principais drogas utilizadas e a adequada utilizao das escalas de analgesia (Organizao Mundial de Sade) que priorizam a via de administrao, a definio de horrios e a titulao da dose.
- No arsenal medicamentoso destaca-se o uso dos opiides (tramadol, morfina,
metadona, fentanil transdrmico e oxicodona) e de drogas adjuvantes como
os corticides, os antidepressivos tricclicos, os antiinflamatrios no esterides
(AINES), os antagonistas do NMDA (gabapentina), os anticonvulsivantes,
os neurolpticos e os antipsicticos - todos muito utilizados na plexopatia
lombo-sacra. Os antidepressivos tricclicos, os anticonvulsivantes e os antagonistas do NMDA tm grande utilizao no controle da dor com carter
neuroptico.
- No caso de dor plvica refratria analgesia farmacolgica, faz-se necessrio o uso
de procedimentos ablativos como a neurlise do plexo hipogstrico superior.
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Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
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Distrbios metablicos/hidroeletrolticos
Hipercalcemia
uma das desordens metablicas mais comuns no paciente terminal em suas
duas ltimas semanas de vida. De forma geral mais freqente no cncer de
mama e no mieloma, mas, em alguns centros, observada em at 48% dos
pacientes com cncer da prstata, com doena no controlada e na evoluo
final de vida, propiciada pela liberao de mediadores e como parte do caos
metablico total que precede o bito. mediada pela liberao do hormnio
paratireide relacionado protena PTH-RP, prostaglandinas e citoquinas
(interleucina 6 e FNT-B). Clinicamente, o paciente apresenta-se com uma
variedade de sinais e sintomas cuja severidade no se correlaciona com elevao srica do clcio.
Fatores de risco
- Idade.
- Performance status elevado.
- Stios metastticos numerosos.
- Insuficincia renal ou heptica.
Sintomas
- Fadiga.
- Letargia.
- Vmitos.
- Constipao.
- Poliria.
- Agitao psicomotora.
Tratamento
Direcionado para a diminuio do clcio srico, o aumento da excreo do
clcio urinrio e a diminuio da reabsoro ssea, promovendo-se:
- desestmulo inatividade;
- a descontinuao de drogas (clcio, vitaminas D e A, retinides);
- vigorosa hidratao venosa;
- uso de diurticos;
- uso de corticides;
- uso dos bifosfonados;
- uso do glio nitroso e da calcitonina;
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Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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Cncer da Prstata
Cncer da Prstata
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FICHA TCNICA
Direo Geral
Jacob Kligerman
Coordenao de Preveno e Vigilncia Conprev
Ivano Marchesi
Coordenao da Oficina de Trabalho
Luiz Claudio Thuler Instituto Nacional de Cncer
Marcus Valrio Frohe de Oliveira Instituto Nacional de Cncer
Secretrios dos Grupos de Trabalho
Marise Rebelo Instituto Nacional de Cncer
Maria de Ftima Abreu Instituto Nacional de Cncer
Maria do Carmo Esteves da Costa Instituto Nacional de Cncer
Consultor do INCA
Moyses Szklo Universidade John Hopkins - EUA
Participantes
Ana Lcia Eisenberg Instituto Nacional de Cncer
Arthur Accioly Rosa Instituto Nacional de Cncer
Beatriz Jardim Instituto Nacional de Cncer
Csar Pinheiro Jacoby Secretaria de Polticas de Sade/MS
Eric Roger Wroclavski Sociedade Brasileira de Urologia
Evandro Falco do Nascimento Sociedade Brasileira de Urologia
Fbio Affonso Peixoto Instituto Nacional de Cncer
Ftima Meireles Instituto Nacional de Cncer
Francisco Flvio Horta Bretas Sociedade Brasileira de Urologia
Franz Campos Instituto Nacional de Cncer
Gina Torres Rego Monteiro Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ
Gulnar de Azevedo Mendona Instituto de Medicina Social/UERJ
Jos Eluf Neto Departamento de Medicina Preventiva/USP
Luciano Gonalves de Souza Carvalho Sociedade Brasileira de Urologia
Luiz Carlos de Almeida Rocha Sociedade Brasileira de Urologia
Marcos Roberto de Oliveira Instituto Nacional de Cncer
Marcus Vinicius Sadi Sociedade Brasileira de Urologia
Maurlio Arthur Oliveira Martins Instituto Nacional de Cncer
Miguel Guizzardi Instituto Nacional de Cncer
Paulo Eduardo Novaes Sociedade Brasileira de Radioterapia
Raul Quirino Instituto Nacional de Cncer
Sheila Faivichenco Instituto Nacional de Cncer
Tereza Cristina da Silva Reis Instituto Nacional de Cncer
Terezinha de Paula Instituto Nacional de Cncer
Valeska Figueiredo Instituto Nacional de Cncer
Walter Meohas Instituto Nacional de Cncer
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Srie
M A NU AI S
T CNI C O S
n 034