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O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente
Tratamento da Fase Aguda
do Aci dente Vascul ar Cerebral
Academia Brasileira de Neurologia
Ela bora o Fina l: 24 de Julho de 2001
Autoria : Gagliardi RJ, Raffin CN, Fbio SRC
Cola bora dores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC,
Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI,
Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG,
Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-
Souza SE, Novis SAP, Tognola WA
1
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Abuso e Dependnci a dos
Benzodi azepni cos
Associao Brasileira de Psiquiatria
Ela bora o Fina l: 13 de Fevereiro de 2008
Autoria : Nastasy H, Ribeiro M, Marques ACPR
Grupo Assessor: Laranjeira R.- coordenador. Alves HNP, Arajo MR,
Baltieri DA, Bernardo WM, Castro LAGP, Karniol IG,
Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira RA,
Romano M, Seibel SD, Silva CJ.
Projeto Diretrizes
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2 Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos
MTODO DE COLETA DE EVI DNCI AS:
As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais
encontradas na populao foram distribudas entre os especialistas para
elaborao do texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada
na experincia pessoal do especialista; nas recomendaes de entidades
nacionais e internacionais e na literatura cientfica disponvel. Nove textos
relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina,
maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para
avaliao dos elementos do grupo assessor. A diretriz de Abuso e Depen-
dncia dos Benzodiazepnicos foi finalizada aps a discusso no grupo
assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes e referncias
bibliogrficas.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVI DNCI A:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C: Relatos ou sries de casos.
D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas.
OBJETI VO:
Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer,
orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com
potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia
de benzodiazepnico.
PROCEDI MENTOS:
Reconhecimento das caractersticas farmacolgicas;
Cuidados clnicos com o uso do medicamento;
Diagnstico da sndrome de abstinncia;
Tratamento da dependncia.
3 Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos
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INTRODUO
Os benzodiazepnicos foram amplamente prescritos no trata-
mento dos transtornos ansiosos durante toda a dcada de 70, como
uma opo segura e de baixa toxicidade. A empolgao inicial deu
lugar preocupao com o consumo ao final da mesma dcada:
pesquisadores comeavam a detectar potencial de uso nocivo e
risco de dependncia entre os usurios de tais substncias
1
(D).
Atualmente, os BDZs ainda possuem indicaes precisas para
controle da ansiedade e como tratamento adjuvante dos princi-
pais transtornos psiquitricos, mas continuam sendo prescritos
de modo i ndi scri mi nado, tanto por psi qui atras quanto por
mdicos de outras especialidades
2
(C).
Estima-se que 50 milhes de pessoas faam uso dirio de
benzodiazepnicos. A maior prevalncia encontra-se entre as
mulheres acima de 50 anos, com problemas mdicos e psi -
quitricos crnicos. Os benzodiazepnicos so responsveis por
cerca de 50% de toda a prescrio de psicotrpicos
3
(B). Atual-
mente, um em cada 10 adul tos recebem prescri es de
benzodiazepnicos a cada ano, a maioria desta feita por clni-
cos gerais
4
(D). Estima-se que cada clnico tenha em sua lista
50 pacientes dependentes de benzodiazepnicos, metade destes
gostariam de parar o uso, no entanto 30% pensam que o uso
estimulado pelos mdicos
5
(D).
A mortalidade nos dependentes de benzodiazepnicos trs
vezes maior que na populao geral, porm no se observa au-
mento significativo da mortalidade em pacientes dependentes de
benzodiazepnicos quando comparados com pacientes com simi-
lar grau de morbidade
6
(C).
H algumas caractersticas farmacolgicas que influenciam a
escolha do tipo de benzodiazepnico a ser prescrito pelo mdico:
LIPOSSOLUBILIDADE
Os benzodiazepnicos so altamente lipossolveis, o que lhes
permite uma absoro completa e penetrao rpida no SNC,
aps a ingesto oral. A lipossolubilidade varivel entre os
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4 Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos
benzodiazepnicos; o midazolam e o lorazepam
tambm possuem boa hidrossolubilidade e so
agentes seguros para a administrao intramus-
cular. J o diazepam e o clordiazepxido so al-
tamente lipossolveis e, por isso, tm distribui-
o errtica quando administrados por essa via.
Desse modo, a utilizao da via intramuscular
deve ser evitada para esses
7
(D).
METABOLIZAO E MEIA-VIDA
As vias de metabolizao e a meia-vida so
aspectos importantes, tanto para escolha tera-
putica de um benzodiazepnico quanto para o
manejo de intercorrncias como intoxicaes e
sndrome de abstinncia. Os benzodiazepnicos
tm metabolizao heptica
8
(D). O clordiaze-
pxido ostensivamente metabolizado. J o
lorazepam e o oxazepam so conjugados direta-
mente, demandando pouco trabalho heptico,
portanto esto i ndi cados para os i dosos e
hepatopatas
7
(D).
Os benzodiazepnicos so classificados, de
acordo com sua meia-vida plasmtica, como
sendo de ao muito curta, curta, intermedi-
ria e longa. Apesar dessa diviso, sabe-se hoje
que o grau de afinidade da substncia pelo re-
ceptor benzodiazepnico tambm interfere na
durao da ao. A Tabela 1 apresenta a dose-
equivalncia dos principais benzodiazepnicos,
bem como os principais parmetros teraputicos
dessa classe
8
(D).
Os benzodiazepnicos possuem cinco pro-
pri edades farmacol gi cas. So sedati vos,
Tabela 1
Parmetros teraputicos dos benzodiazepnicos
BZD (meia-vida)
Meia-vida
(h)
ligao proteica
(%)
dose teraputica
(mg)
dose
equivalncia.
(diazepam 10mg)
Fonte: Hollister & Csernansky (1990)
8
(D)
Muito curta
Midazolam 1,5 - 2,5 15mg
Curta
Alprazolam 6 20 0,75 4 1mg
Bromazepam 12 70 1,5 18 6mg
Lorazepam 9 22 85 2 6 2mg
Intermediria
Clordiazepxido 10-29 93 15 100 25mg
Clonazepam 19-42 1 3 2mg
Diazepam 14-61 98 4 40 10mg
Nitrazepam 16 - 48 5 10 10mg
5 Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos
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hipnticos, ansiolticos, relaxantes musculares
e anticonvulsivantes
8
(D). Apesar de presentes
em qualquer tipo de BDZ, algumas proprieda-
des so mais notrias em um do que em outro.
O midazolam um BDZ com propriedades
emi nentemente sedati va-hi pnti cas. J o
alprazolam mais ansioltico e menos sedativo.
EFEITOS COLATERIAIS
Apesar de geralmente bem tolerados, os
BDZs podem apresentar efeitos colaterais (Qua-
dro 1), principalmente nos primeiros dias
9
(D).
Desse modo, os pacientes devem ser orientados
a no realizarem tarefas capazes de exp-los a
acidentes, tais como conduzir automveis ou
operar mquinas.
PRECAUES, CUSTOS E RISCOS COM O USO
DE BENZODIAZEPNICOS
Ao escolher um tratamento com benzo-
di azep ni cos, deve-se pensar tambm nas
compli caes potenci ai s, tai s como: efei tos
col aterai s, ri sco de dependnci a e custos
soci ai s
11
(D) (Quadro 2).
SNDROME DE ABSTINNCIA DOS
BENZODIAZEPNICOS (SAB)
Os benzodiazepnicos tm potencial de abu-
so: 50% dos pacientes que usam benzodiaze-
pnicos por mais de 12 meses evoluem com
sndrome de abstinncia (provavelmente ainda
mais em clnicas especializadas)
12
(D). Os sin-
tomas comeam progressivamente dentro de 2
a 3 dias aps a parada de benzodiazepnicos de
meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada
de benzodiazepnicos de meia-vida longa, po-
dendo tambm ocorrer aps a diminuio da
dose
13
(D) (Quadro 3).
Absti nnci a refere-se emergnci a de
novos*sintomas seguintes descontinuao ou
reduo dos benzodiazepnicos. Ela deve ser di-
ferenciada dos sintomas derebote, que se carac-
terizam pelo retorno dos sintomas originais para
Quadro 1
Efeitos colaterais dos benzodiazepnicos
Sonolncia excessiva diurna (ressaca);
Piora da coordenao motora fina;
Piora da memria (amnsia antergrada);
Tontura, zumbidos;
Quedas e fraturas;
Reao paradoxal: Consiste de excitao, agressividade e desinibio, ocorre mais freqentemente
em crianas, idosos e em deficientes mentais
9
(D);
Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida
10
(D);
Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo
(reversvel), quedas e risco de acidentes no trnsito;
Risco de dependncia 50% dos que usaram por mais de um ano chegaram a usar por 5 a 10
anos
10
(D).
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6 Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos
os quais os benzodiazepnicos foram prescritos,
numa intensidade significativamente maior.
Ocorrem dentro de poucos dias aps a retirada
dos benzodiazepnicos e permanecem por vrios
dias
14
(D).
Numa pequena mi nori a pode ocorrer o
que se chama de sndrome de abstinncia
protrada ou ps-abstinncia. Os sintomas so
si mi l ares aos da reti rada dos benzodi aze-
p ni cos, porm em menor nmero e i ntensi -
Quadro 3
Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BDZ
11
(D)
Sinais menores Sinais maiores
Fsicos
Tremores
Sudorese
Palpitaes
Letargia
Nuseas
Vmitos
Anorexia
Sintomas gripais
Cefalia
Dores musculares
Psquicos
Insnia
Irritabilidade
Dificuldade de
concentrao
Inquietao
Agitao
Pesadelos
Disforia
Prejuzo da memria
Despersonalizao/
desrealizao
Convulses
Alucinaes
Delirium
Quadro 2
Custos socioeconmicos do uso prolongado de BDZs (12 meses ou mais)
Risco aumentado de acidentes: no trfego, em casa, no trabalho;
Risco aumentado de overdose em combinao com outras drogas;
Risco aumentado de tentativas de suicdio, especialmente em depresso;
Risco de atitudes anti-sociais;
Contribuio para problemas na interao interpessoal;
Reduo da capacidade de trabalho, desemprego;
Custo com internaes, consultas, exames diagnsticos.
dade, podendo durar alguns meses. A reti ra-
da gradual e um acompanhamento psi col-
gi co mai s freqente e prolongado colaboram
no al vi o destes si ntomas
10
(D).
TRATAMENTO DA DEPENDNCIA DOS
BENZODIAZEPNICOS
No se justi fi ca o uso de benzodi aze-
pnicos por longos perodos, exceto em situa-
es especi ai s
15
(D). Apesar do desconforto
7 Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos
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inicial, devido presena da sndrome de abs-
ti nnci a, paci entes que conseguem fi car li -
vres de benzodi azep ni cos por pelo menos
ci nco semanas apresentam reduo nas me-
di das de ansi edade e melhora na quali dade
de vi da
16
(B).
No se deve esperar que o paci ente
preencha todos os cri tri os da s ndrome de
dependnci a para comear a reti rada, uma
vez que o quadro t pi co de dependnci a qu -
mi ca com marcada tol ernci a,
escalonamento de doses e comportamento de
busca pronunci ado - no ocorre na mai ori a
dos usuri os de benzodi azep ni cos, a no ser
naqueles que usam altas dosagens. i mpor-
tante sali entar que mesmo doses teraputi -
cas podem levar dependnci a
17
(D).
A RETIRADA DOS BENZODIAZEPNICOS
A melhor tcnica e a mais amplamente re-
conhecida como a mais efetiva a retirada gra-
dual da medicao
18
(D), sendo recomendada
mesmo para pacientes que usam doses terapu-
ticas. Alm das vantagens relacionadas ao me-
nor ndice de sintomas e maior possibilidade de
sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel e de
baixo custo.
Al guns mdi cos preferem reduzi r um
quarto da dose por semana. J outros nego-
ci am com o paci ente um prazo. Este gi ra
em torno de 6 a 8 semanas
19
(D). Os 50%
i ni ci ai s da reti rada so mai s fcei s e plaus -
vei s de serem conclu dos nas pri mei ras duas
semanas, ao passo que o restante da medi ca-
o pode requerer um tempo mai or para a
reti rada sati sfatri a. de grande vali a ofe-
recer esquemas de reduo das doses por
escrito, com desenhos dos comprimidos e da-
tas subseqentes de reduo.
SUBSTITUIO POR BENZODIAZEPNICOS DE
MEIA-VIDA LONGA
Paci entes que no conseguem conclui r o
plano de reduo gradual podem se benefi -
ci ar da troca para um agente de mei a-vi da
mai s l onga, como o di azepam ou cl ona-
zepam
19
(D). Comparado a outros benzo-
diazepnicos e barbituratos, o diazepam mos-
trou ser a droga de escolha para tratar pa-
cientes com dependncia, por ser rapidamen-
te absorvi do e por ter um metabli to de lon-
ga durao o desmeti ldi azepam o que o
torna a droga i deal para o esquema de redu-
o gradual, pois apresenta uma reduo mais
suave nos n vei s sang neos
20
(D).
MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS
O tratamento da dependncia dos benzo-
diazepnicos envolve uma srie de medidas
no-farmacolgicas e de princpios de atendi-
mento que podem aumentar a capacidade de
lidar com a SAB e manter-se sem os benzo-
diazepnicos.
O mel hor l ocal para tratamento o
ambulatorial, pois leva o maior engajamento do
paciente e possibilita que, tanto mudanas
farmacolgicas quanto psicolgicas, possam
ocorrer ao mesmo tempo.
Suporte psicolgico deve ser oferecido e man-
tido tanto durante quanto aps a reduo da dose,
incluindo informaes sobre os benzodiazepnicos,
reasseguramento, promoo de medidas no-far-
macolgicas para lidar com a ansiedade.
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8 Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos
MANUTENO SEM BENZODIAZEPNICOS
Nesta fase, o paci ente deve receber
reasseguramento da capacidade de lidar com
estresse sem os benzodiazepnicos, bem como
nfase na melhora da qualidade de vida. Deve-
se oferecer apoio psicossocial, treinamento de
habi l i dades para sobrepujar a ansi edade,
psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de
estados depressivos subjacentes. Ajud-lo a dis-
tinguir entre os sintomas de ansiedade e absti-
nncia e oferecer suporte por longo prazo
21
(D).
9 Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos
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