A quem confere(m) poderes especiais para requerer junto Vara da
Infncia e da Juventude de ______________________________________________________________________________, na Comarca de ______________________________________________________________, a guarda e responsabilidade do(a)filho(a) menor do(a)(s) Outorgante(s), de nome____________________________________________ _____________________________________________________________________, nascido(a) aos ________ de ___________________ de _____ em cidade ___________________________, Estado __________,nos termos do artigo 33, pargrafos 2 e 3 da Lei 8069, pelo prazo de ________ anos, com a obrigao, por parte do(a)(s) mesmo(a)(s) de zelar pela guarda, sade, educao e moralidade do(a) aludido(a) menor, bem como representlo(s) no Juzo, sempre que for exigida sua presena, podendo praticar, enfim, todos os demais atos que forem necessrios ao bom e fiel cumprimento deste mandato.
____________________, _________ de ____________________ de 20____
_________________________________________________ assinatura do 1 Outorgante
_________________________________________________ assinatura do 2 Outorgante