ASFIXIA PERINATAL EN EL RECIN NACIDO DE

TRMINO.
ASISTENTE DR. PABLO BOLIOLI, PROF. Adj. DR. MARIO MORAES.
Objetivos especficos de aprendizaje.
Al finalizar este captulo el lector podr:
1) Definir asfixia y sus principales causas.
2) onocer y explicar sus consecuencias en el neonato.
!) "ealizar la recepci#n y el trata$iento adecuado del reci%n nacido con asfixia.
Definicin
A $enudo los conceptos de sufri$iento fetal a&udo' asfixia y encefalopata (ip#xico
is)u%$ica producen confusi#n por lo cual es i$portante co$enzar este captulo
definiendo y diferenciando estos t%r$inos.
Sufrimien! fe"# "$ud!
*l sufri$iento fetal a&udo son los eventos previos al naci$iento )ue deter$inan
(ipoxe$ia fetal y se pueden reconocer en el feto por diferentes t%cnicas )ue describi$os
a continuaci#n. *s i$portante el reconoci$iento de estos eventos en el trabajo de parto
ya )ue una actuaci#n adecuada evitar da+o posterior en el reci%n nacido.
%& Au! m!ni!re! de #!' m!(imien!')
*n 1,-. /rant publica un estudio inte&rado por .!.000 &estantes en el )ue concluye )ue
el conteo siste$tico de los $ovi$ientos fetales por el $%dico no era $ejor )ue la llevada
a cabo por la $adre. 1a dis$inuci#n o cese de los $ovi$ientos pueden estar asociados a
$uerte o sufri$iento fetal.
21'2'!)
3e considera nor$al 4 $ovi$ientos o $s en una (ora y
posible co$pro$iso cuando existe )uietud por $s de una (ora.
*& Au'cu#"cin inermiene de #" frecuenci" c"rdi"c" fe"#) 3e considera nor$al una
frecuencia entre 120 y 1.0 latidos por $inuto.

+& M!ni!re! E#ecrnic! Fe"# C!ninu! "ne,"r!)
aldeyro 5arcia' investi&ador 6ru&uayo reconocido a nivel internacional fue )uien
describi# por pri$era vez la validez del $onitoreo fetal. 1a evidencia de las 7A3 de
5ro8n 9 :lynn 21,-2)9 1u$ley 21,-!) y ;idd 21,-<) )ue incluyen en total 1<=, &estantes'
no son concluyentes para reco$endar )ue su inclusi#n en el control de los e$barazos de
$oderado y alto ries&o reducira la probabilidad de asfixia.
21'2'!'4)

-& .i#id"d de# m!ni!re! fe"# inr","r! / c!nfi"0i#id"d di"$n!'ic")
Deci$os )ue la frecuencia cardiaca es anor$al cuando la frecuencia $edia entre las
contracciones es $enor a 100 p$' cuando a los !0 se&undos del cenit de la contracci#n
la frecuencia cardiaca fetal es $enor a 100' cuando la frecuencia $edia entre las
contracciones es superior a 1.0 y persistente.
21)
*l $onitoreo fetal identifica
confiable$ente el bienestar fetal cuando re&istra un patr#n nor$al de frecuencia fetal. >o
existen infor$es de asfixia fetal severa concordantes con trazados de frecuencia cardiaca
fetal nor$ales. *s alta$ente confiable para detectar proble$as fetales severos cuando el
patr#n de frecuencia cardiaca es o$inoso. *s poco probable )ue cuando este est%
presente el reci%n nacido sea nor$al. 1a discordancia se produce cuando existen
diferencias en la interpretaci#n de trazados alar$antes au$entando la indicaci#n de
cesrea.
21)
1
1& E'imu#"cin (i0r!"c2'ic" 3E4A5)
uando el patr#n de frecuencia cardiaca fetal era anor$al y se realizaba la *?A el 4=@
de los fetos respondan con una aceleraci#n de la frecuencia de $s de 1< latidos por
$inuto y de $s de 1< se&undos de duraci#n. >in&uno de los reci%n nacidos presento
asfixia. *l <!@ de los fetos )ue no reaccionaban se encontraban en acidosis.
21)
6& E#ecr!c"rdi!$r"m" fe"#)
Aara $ejorar el resultado fetal y co$o un co$ple$ento al $onitoreo electr#nico continuo
sur&e el $onitoreo a trav%s del electrocardio&ra$a fetal 2*/) durante el trabajo de parto.
Aara efectuarlo se coloca un electrodo interno fetal en el cuero cabelludo )ue se introduce
a trav%s del cuello uterino y se realiza el anlisis de la onda 3B fetal. 1a onda del
electrocardio&ra$a fetal puede alterarse a causa de la (ipoxe$ia fetal durante el trabajo
de parto' se&Cn lo co$prueban los estudios realizados tanto en (u$anos y ani$ales.
*sto se (a co$probado sobre todo en la relaci#n de los intervalos A" y "" y la elevaci#n
o depresi#n del se&$ento 3B. 6na alternativa vlida seria considerar el anlisis de la
onda 3B en los fetos )ue presentan en su cardiotoco&rafa re&istros no adecuados
2in)uietantes) o cuando se (a decidido efectuar el $onitoreo electr#nico continuo' aun)ue
pareciera ser la pri$era opci#n la $as acertada.
2<)
3u funda$ento es )ue cuando existe una disfunci#n $etab#lica' esta &enera una
respuesta en la repolarizaci#n de las c%lulas del $iocardio )ue se reflejan en las ondas
3B.
A'fi7i"
Asfixia es la interrupci#n del interca$bio &aseoso )ue ocurre en el feto o reci%n nacido' lo
cual ori&ina (ipoxe$ia' (ipercapnia y acidosis.
2.)
Desde el punto de vista fisiol#&ico se&Cn ?olpe
2=)
se puede definir co$o la insuficiencia de
ox&eno en el siste$a circulatorio del feto y del neonato asociada a &rados variables de
(ipercapnia y acidosis $etab#lica.
Encef"#!,"8" 9i,7ic! i':u;mic"
1a encefalopata (ip#xico is)ue$ia es la alteraci#n )ue la deprivaci#n de ox&eno e
is)ue$ia produce a nivel del siste$a nervioso central del reci%n nacido. lnica$ente fue
descripta y clasificada por 3arnat y 3arnat co$o vere$os $s adelante
Debido a los proble$as $edico le&ales )ue deter$ina esta afecci#n las clasificaciones y
definiciones se volvieron cada vez $s exi&entes lo )ue lleva (abitual$ente a la
confusi#n entre los conceptos de asfixia )ue son principal$ente bio)u$icos y las
definiciones )ue describi$os a continuaci#n )ue se refieren a asfixia capaz de deter$inar
da+o neurol#&ico )ue se deben lla$ar con $s propiedad encefalopata (ip#xico
is)u%$ica.

1a Acade$ia A$ericana de Aediatra en 1,,. define asfixia perinatal con las si&uientes
condiciones:
1) Ap&ar bajo entre 0 a ! por $s de < $inutos
2) Acide$ia $ixta o acide$ia $etab#lica profunda con pD de arteria u$bilical $enor de
='00.
!) Eanifestaciones neurol#&icas co$o (ipotona' convulsiones o co$a
4) *videncias de disfunci#n $ultior&nica.
2
*n 200! principal$ente debido a las i$plicancias $edico le&ales el o$it% de opini#n
sobre *ncefalopata neonatal del A$erican olla&e of Obstetricians and /ynecolo&ists
propone co$o nuevos criterios
2-)
:
riterios esenciales 2presencia de los cuatro)
1) *videncia de acidosis $etab#lica en la arteria u$bilical 2pD $enor de =' *5 i&ual o
$enor a 12 $$olF1)
2) Aresencia precoz de encefalopata neonatal $oderada o severa en reci%n nacidos
de !4 se$anas o $s.
!) Aarlisis cerebral tipo cuadriplejia espstica o dis)uinetica.
4) *xclusi#n de otras etiolo&as co$o trau$a' infecci#n' trastornos &en%ticos o de la
coa&ulaci#n.
riterios )ue colectiva$ente su&ieren insulto intraparto 20 a 4- () pero )ue no son
especficos:
1) Aresencia de eventos centinelas de (ipoxia in$ediata$ente antes o durante el
trabajo de parto.
2) Alteraciones del $onitoreo fetal 2bradicardia' ausencia variabilidad en presencia de
D7A3 2)
!) Ap&ar 0G! a los < $inutos.
4) Alteraci#n $ultior&nica en las pri$eras =2 ( de vida.
<) *videncia de alteraciones en estudios de neuroi$a&en te$pranas y no focales.
*s aceptado )ue un reci%n nacido )ue tiene el antecedente de distress fetal o eventos
perinatales y cu$ple con todos estos criterios puede presentar da+o neurol#&ico atribuible
a una asfixia perinatal. *n al&unas circunstancias puede faltar al&uno de estos criterios e
i&ual$ente ocurrir da+o secundario a asfixia por lo )ue' %sta reco$endaci#n (a derivado
en $uc(as controversias entre los clnicos.
2,)
1a asfixia en el feto o en el reci%n nacido es pro&resiva y potencial$ente reversible. 1a
profundidad y la extensi#n de la pro&resi#n es extre$ada$ente variable. 6n estado
asfctico a&udo y severo puede ser letal en $enos de 10 $inutos. 6na asfixia $oderada
puede pro&resiva$ente e$peorar sobre los !0 $inutos o $s. "epetidos episodios
$oderados de asfixia' pueden revertir espontnea$ente pero producir un efecto
acu$ulativo de asfixia pro&resiva. *n etapa precoz' la asfixia usual$ente se revierte
espontnea$ente si la causa es tratada rpida y adecuada$ente.
Incidenci"
*n 6ru&uay en el a+o 200< la prevalencia de asfixia perinatal en una $uestra del entro
Dospitalario Aereira "ossell es de 14'<@. 3e acepta a nivel internacional una incidencia
entre 2 a ! por ciento. *n ese a+o fue la cuarta causa de $ortalidad infantil y neonatal'
lue&o del preter$ino extre$o' las $alfor$aciones con&%nitas' y infecciones conn#tales.
210'11)
Fi'i!,""!#!$8"
1os fetos yFo los reci%n nacidos sanos cuentan con diversas estrate&ias de adaptaci#n
para reducir el consu$o total de ox&eno y prote&er #r&anos vitales' co$o coraz#n y
cerebro durante la asfixia.
!
1a lesi#n a&uda ocurre cuando la &ravedad de la asfixia excede a la capacidad del
siste$a para conservar el $etabolis$o celular dentro de las re&iones vulnerables.
o$o el da+o tisular resulta del su$inistro inadecuado de ox&eno y de sustrato'
deter$inados por el &rado de (ipoxia e is)ue$ia' estas lesiones se describen co$o
(ip#xicas e is)u%$icas. 3i se restablece con rapidez la oxi&enaci#n y el flujo san&uneo'
la lesi#n es reversible y la recuperaci#n es co$pleta.
*n respuesta a la asfixia y para ase&urar el su$inistro de ox&eno y sustrato a los
#r&anos vitales' el feto $aduro redistribuye el flujo san&uneo (acia el coraz#n' el cerebro
y suprarrenales y dis$inuye el flujo (acia los pul$ones' ri+ones' intestino y $Csculo
es)uel%tico. 1a (ipoxia y la acu$ulaci#n de di#xido de carbono esti$ulan la
vasodilataci#n cerebral. *l au$ento de la actividad parasi$ptica libera adrenalina y
noradrenalina lo )ue' unido a la actividad de los )ui$iorreceptores au$enta la resistensia
vascular perif%rica.
*n el cerebro se produce ta$bi%n una redistribuci#n de flujo )ue favorece el tronco
enceflico pero dis$inuye (acia la corteza. A $edida )ue el feto se torna $s (ip#xico'
depende a(ora de la &lic#lisis anaer#bica. *n esta etapa' la &lucosa se $etaboliza (acia
piruvato y lactato produci%ndose acidosis $etab#lica.
*l $etabolis$o anaer#bico au$enta el consu$o de &lucosa' dis$inuye la producci#n de
ener&a y se produce acu$ulaci#n de cido lctico tisular.
212)
*n estados &raves dis$inuye la derivaci#n de san&re a los #r&anos vitales lo )ue
deter$ina una dis$inuci#n del &asto cardaco con la consecuente (ipotensi#n arterial' lo
)ue deter$ina una dis$inuci#n del flujo san&uneo cerebral e is)ue$ia. *l cerebro pierde
la capacidad de la autorre&ulaci#n 2los ran&os de presi#n san&unea en la )ue el flujo
cerebral se $antiene constante) y en estas condiciones el flujo san&uneo cerebral se
torna pasivo a los ca$bios de presi#n arterial.
21!)
Im,!r"nci" de# ,er8!d! de re"nud"cin de# rie$!.
1a cascada de fen#$enos )ue causan la $uerte celular sucede principal$ente lue&o de
)ue finaliz# el trau$atis$o. 3e produce a&ota$iento de ener&a' acu$ulaci#n de
a$inocidos excitatorios principal$ente &luta$ato y au$ento de calcio citos#lico. on la
reanudaci#n del rie&o san&uneo lle&an a la zona lesionada radicales libres de ox&eno
)ue deter$inan $uerte celular por necrosis y apoptosis. *ste concepto es i$portante
debido a )ue actual$ente se ensayan $edidas terap%uticas para evitar este da+o
secundario co$o la (ipoter$ia controlada.
Ei!#!$8"
1a $ayora de las causas de la (ipoxia perinatal se ori&inan en la vida intrauterina' el 20@
antes del inicio del trabajo de parto' el =0@ durante trabajo de parto y el parto9 el 10@
durante el perodo neonatal.
3e (an descrito varios $ecanis$os a trav%s de los cuales se produce el estado asfctico:
1) 7nterrupci#n de la circulaci#n u$bilical co$o co$presi#n o accidentes del cord#n'
prolapso del cord#n o circulares irreductibles.
2) Alteraciones del interca$bio &aseoso a nivel placentario co$o un desprendi$iento
pre$aturo de placenta' placenta previa san&rante' insuficiencia placentaria.
!) Alteraciones del flujo placentario co$o en la (ipertensi#n arterial' (ipotensi#n $aterna
y alteraciones de la contractilidad uterina.
4) Deterioro de la oxi&enaci#n $aterna.
<) 7ncapacidad del reci%n nacido para establecer una transici#n con %xito de la circulaci#n
4
fetal a la cardiopul$onar neonatal.
1a Clti$a causa puede ser secundaria a una obstrucci#n de la va a%rea' excesivo l)uido
en el pul$#n' presencia de $econio o por un esfuerzo respiratorio d%bil. Alternativa$ente
esto puede ocurrir co$o resultado de la asfixia por cual)uiera de las causas descritas en
)ue el ni+o se encuentra acid#tico y apneico al nacer.
214)
.4
F"c!re' de rie'$! de m"/!r incidenci" de "'fi7i" ,erin""#.
21<)
T"0#" %) Inf#uenci" de #!' f"c!re' de rie'$!' m"ern!' !0';ric!'
/ fe"#e' en #" ,re("#enci" de #!' reci;n n"cid!' c!n "'fi7i" "# ermin!.
Re(i'in de #!' indic"d!re' ui#i<"d!' en e# di"$n'ic! de #" "'fi7i" ,erin""#
"ef. 7nfluence of $aternal' Obstetric and :etal "isH :actors on t(e Arevalence of 5irt( Asp(yxia at Ber$ in a
38edis( 6rban Aopulation. Acta Obstet /ynecol 3cand. 2002 Oct9 -1 210): ,,0,G1=
<
T"0#" *) =ru,!' de rie'$! " ,"decer #" "'fi7i" ne!n""#
"ef. arbajal I 6&arte Ja' AastranaGDua&anaco *. ?alor Aredictivo de Asfixia Aerinatal en >i+os >acidos de
Eujeres con "ies&o Obst%trico. "ev Eex Aediatr 20029 ., 21) A$erican (ealt( association I A$erican
Acade$y of Aediatrics. Bexto de reani$aci#n neonatal 2versi#n en espa+ol 4K' 2002).
Best de Ap&ar: definici#n e i$portancia.
*l test de Ap&ar fue introducido por la Dra. ?ir&inia Ap&ar en 1,<2 e ideado co$o un
siste$a para evaluar el bienestar neonatal in$ediata$ente despu%s del naci$iento. 1a
utilidad de este puntaje se cuestiona por)ue no sie$pre se correlaciona con el estado
cido base del paciente' el aspecto clnico o el resultado neurol#&ico.
21.)
.
Ed"d > de %6 ! ?
+1 "rdi"
1a Acade$ia A$ericana de Aediatra en 200. tras$ite el si&uiente $ensaje
21=)
:
1) *l 3core de Ap&ar describe la condici#n del reci%n nacido lue&o del parto' su
ca$bio entre el $inuto y los < $inutos es un ndice de la respuesta a las
$aniobras de reani$aci#n.
2) *l Ap&ar al $inuto no se correlaciona con el pron#stico. 6n valor de 0 a ! a los <
$inutos se correlaciona con la $ortalidad pero es un $al predictor de resultados
neurol#&icos. 6n valor bajo en presencia de otros $arcadores de asfixia puede
identificar al reci%n nacido con ries&o de convulsiones. *l ries&o de $ala evoluci#n
neurol#&ica au$enta con un valor $enor de ! a los 10' 1< o 20 $inutos.
*n la actualidad se sabe )ue un reci%n nacido depri$ido no es sin#ni$o de asfixia
neonatal. *le$entos del test de Ap&ar co$o tono' irritabilidad refleja' esfuerzo
respiratorio' son dependientes de la $adurez y es as co$o reci%n nacido pre$aturos
presentan Ap&ar bajo sin evidencias bio)u$icas de asfixia. *l tono $uscular del
pre$aturo de 2- se$anas es tpica$ente flccido' existe una (ipotona &eneralizada y su
esfuerzo respiratorio es d%bil por in$adurez del centro respiratorio y pobre desarrollo de
la $usculatura intercostal. Eientras $s pre$aturo es el reci%n nacido el Ap&ar tiende a
ser $s bajo en presencia de un p( de arteria u$bilical nor$al.
21-)
1a sedaci#n $aterna o la anal&esia pueden dis$inuir el tono $uscular e intervenir en el
esfuerzo respiratorio' esto se (a observado con el uso de diazepa$ y an%stesicos
&enerales. *l sulfato de $a&nesio en dosis altas utilizado en $adres con precla$psia
puede desencadenar depresi#n respiratoria en el reci%n nacido in$ediato.
ondiciones neurol#&icas co$o $alfor$aciones del siste$a nervioso central son
responsables de escaso esfuerzo respiratorio yFo apneas' enfer$edades
neuro$usculares pueden deter$inar un tono $uscular dis$inuido y respiraci#n
ineficiente.
*n cuanto a la sensibilidad del test de Ap&ar se (a descrito )ue es aproxi$ada$ente del
4=@' con una especificidad del ,0@.
21<'1,'20'21)
ESQUEMA DE PUNTUACION DEL TEST DE APGAR
SIGNO / PUNTAJE @ % *
Frecuencia
Cardaca
Ausente < 100 > 100
Esfuer!
Res"ira#!ri!
Ausente Dbil, irregular Llanto Vigoroso
T!n! Muscu$ar Flacidez Total Cierta flexin de
extre!idades
"o#i!ientos Acti#os
Irri#a%i$idad Ref$e&a $o %a& res'uesta (eaccin discreta
)!uecas*
Llanto
C!$!r Cianosis total Cuer'o rosado
cianosis distal
(osado
="'!mer8" um0i#ic"#
=
3e define acide$ia en arteria u$bilical pD $enor a =.20 y acide$ia severa la presencia
de pD $enor de =.00 y 5* $enor de 12 $*)Fl.
1os valores nor$ales' pro$edios de la arteria y la vena son diferentes.
Aara la arteria u$bilical un: pD de='2= una pO 2 de 1- $$D&' una pO 2 de <0 $$D&'
un bicarbonato de 22 $*)Fl y un *5:G! $*)Fl.
Aara la vena u$bilical un: pD:='!4 una pO 2 de 2- $$$D&' AO 2 :41$$D&'
5icarbonato de 21 $e)Fl y un *5 de G2 $*)Fl.
o$plicaciones de la asfixia neonatal
Sis#e'a Ner(i!s! Cen#ra$)
1as $anifestaciones clnicas pueden ser desde leves a severas y su &rado es $uy
i$portante para deter$inar el eventual desarrollo de futuras secuelas. Aara esti$ar la
severidad del co$pro$iso neurol#&ico' utiliza$os la clasificaci#n de 3arnat y
3arnat. 2 fi&ura: 1)
Grad! I Grad! II Grad! III
Ni(e$ de c!nciencia Ai,er"#er" Le"r$i" E'u,!r, c!m"
T!n! 'uscu$ar N!rm"# Ai,!!n8" F#"ccide<
Ref$e&!s Aumen"d!' Di'minuid!' Au'ene'
M!r! Ai,erre"ci(! D;0i# ! inc!m,#e! Au'ene
Succi*n D;0i# D;0i# ! "u'ene Au'ene
C!n(u$si!nes R"r"' Frecuene' Infrecuene'
EEG N!rm"# An!rm"# An!rm"#
Duraci*n *- 9!r"' * & %- d8"' A!r"' " 'em"n"'
"ef. ?olpe JJ. DypoxiaGisc(e$ic encep(alopat(y: linical aspects. *n: >eurolo&y of t(e
ne8born. 4t( edition L.5. 3aunders o$pany' A(iladelp(ia 20009 !!1G!,4.
A,r!7im"cin "# reci;n n"cid! c!n indic"d!re' ,erin""#e' de "'fi7i". 2 fi&ura: 2)
-
"ef. ?annucci "' Aerl$an JE. 7nterventions for perinatal (ypoxicGisc(e$ic encep(alopat(y.
Aediatrics 1,,=9100: 1004G1014.
Rece,cin de# reci;n n"cid!)
,
*s i$portante coordinar con el obstetra la oportunidad' el lu&ar y la va del naci$iento de
todo reci%n nacido )ue presenta posibilidad de asfixia neonatal.
Aencin en '"#" de ,"r!'
222'2!'24)

1a reani$aci#n al reci%n nacido en sala de partos se lleva a cabo de acuerdo a nor$as
internacionales y se describe en otro captulo de este texto
22!'24)
.
Durante la reani$aci#n es i$portante debe tener en cuenta evitar eventos )ue se (a
co$probado au$entan el da+o neurol#&ico.
1. C!nr!#"r #" em,er"ur" del reci%n nacido' $anteni%ndola entre !. y !.'<M. *vitar
(iperter$ia iatro&%nica. 1a (iperte$ia del reci%n nacido as co$o la fiebre $aterna en el
parto au$enta el da+o neurol#&ico en los ni+os con afixia. 1a (ipoter$ia se asocia con
$ayor $ortalidad y co$plicaciones &enerales.
2. .i#i<"cin de '"ur!mer8" ,reduc"# en !d!' #!' reci;n n"cid!'. >or$al$ente
los reci%n nacidos re)uieren varios $inutos para tener una saturaci#n superior al ,0@ a
nivel preductal 2$ano derec(a). 1a utilizaci#n de saturo$etro evita el uso innecesario de
ox&eno.
2. C!nr!# de# ",!re de O
*
' c!n"r c!n me<c#"d!re' de !78$en! en !d" Bre" :ue
'e re"#ice rece,cin ne!n""#. $anteni%ndolo para )ue la saturaci#n oscile entre ,0 y
,<@ con una AaO
2
entre 40 a .0 $$D&. 3abiendo )ue la saturaci#n preductal en los
reci%n nacidos nor$ales puede de$orar $s de 10 $inutos en alcanzar ,<@ y cerca de
una (ora la postductal
22.)
. *l objetivo es evitar (ipoxe$ia e (iperoxia' en la actualidad (ay
estudios )ue $uestran los efectos lesivos del O
2
en el periodo de reperfusi#n postasfctico
con buenos resultados al realizar la reani$aci#n con aire
22=)
. *xiste evidencia de )ue el
ox&eno al 100 @ durante la reani$aci#n puede ser lesivo. 1os radicales libres de ox&eno
conducen a lesi#n neuronal lue&o de la reani$aci#n
22-)
. *studios actuales bien dise+ados
de$uestran )ue es i&ual de efectiva la reani$aci#n con aire )ue con ox&eno al 100@.
Aun)ue esto Clti$o si&ue siendo la conducta reco$endada puede ser apropiado el uso de
concentraciones de ox&eno inspirado de 40@ inicial$ente' )ue se au$enta se&Cn
necesidad.
Durante y lue&o de la reani$aci#n es difcil establecer aporte de ox&eno y ventilaci#n
adecuada a cada paciente. *n estudios retrospectivos la presencia de (iperoxia severa
2AaO2 $ayor de 200 $$ D&) se asocia a evoluci#n neurol#&ica adversa )ue se acentCa
en presencia de AaO2 $enor de 20 $$ D&
22,)
. 3i bien se puede establecer asociaci#n y
no relaci#n de causa entre estas variables su i$plicancia clnica es i$portante. 1o&rar
nor$oxia y nor$ocapnia con $onitorizaci#n ex(austiva de estos par$etros es una
actitud terap%utica responsable
!. E(i"r #" 9i,er(eni#"cin. 1as alteraciones de la presi#n parcial de di#xido de
carbono se asocian con alteraci#n de la circulaci#n enceflica y peor pron#stico
neurol#&ico. 1a (ipercapnia notoria produce circulaci#n cerebral pasiva' vasodilataci#n
cerebral' co$plicaciones (e$orr&icas y fen#$eno de robo )ue au$enta el da+o en
reas )ue se preservaron en la injuria inicial. 1a (ipocapnia produce dis$inuci#n del flujo
san&uneo cerebral y lesi#n is)u%$ica
22.)
4. N! 'e de0e ui#i<"r 0ic"r0!n"! de '!di! para la correcci#n de acidosis $etab#lica
en la recepci#n. Auede estar indicado cuando con una correcta ventilaci#n aCn se
$antiene frecuencia cardiaca por debajo de 100 lp$ 2utilizar bicarbonato N $olar' 2
$*)FH& durante 4 a < $inutos).
10
4. 3e considerar e'"0i#id"d de# ,"ciene cuando se lo&re una frecuencia cardiaca
entre 120 a 140 lp$' ventilaci#n adecuada con recuperaci#n de la coloraci#n de la piel y
$ucosas con saturaci#n por enci$a de ,0@.
<. De for$a in$ediata y te$prana se trasladar a la unidad receptora sin $s de$ora si
se encuentra dentro del $is$o local' contando con va venosa per$eable. *n caso de
traslado de $ayor distancia 2aun en la $is$a ciudad) es aconsejable considerar la
estabilidad t%r$ica y (e$odin$ica previo al traslado.
Aencin en #" unid"d de cuid"d!' inen'i(!'
1a atenci#n del reci%n nacido en la unidad receptora se debe diferenciar en dos etapas:
1. 1a lle&ada del paciente a la unidad' estabilizaci#n inicial
2!0'!1)
:
7nicio em,r"n! de "'i'enci" (eni#"!ri" mecBnic".
ontrol de &lice$ia y su correcci#n si es $enor de <0 $&Fdl.
="'!mer8" " #" ,rimer" 9!r" de (id" !0#i$"!ri", evaluar correcci#n con
bicarbonato de sodio si el pD es $enor de =.20 con AO
2
$enor de << $$D&. Al
finalizar la pri$era (ora de vida debe$os de estar en condiciones de iniciar
acciones de neuroprotecci#n.
2. *l ,"ciene e'"0i#i<"d! en la unidad receptora pero )ue sufre las consecuencias de
una afectaci#n $ultior&nica por la asfixia perinatal.
a) Be$peratura. Eantener te$peratura entre !. I !.'<M. *vitar (iperter$ia iatro&%nica.
b) 4eni#"cin / ",!re de !78$en!
222'2!'!2)
.
Se rec!miend"n ,"rBmer!' (eni#"!ri!' ,"r" m"nener #" P"CO
*
enre -1 " 11
mmA$ . *vitar (ipocapnia 2pO
2
!< $$D&). *l objetivo es $antener #" P"O
*
enre -@ "
6@ mmA$. *vitar (iperoxia 2AaO
2
100 $$D&). 1as $odificaciones de los par$etros
respiratorios deben aco$pa+arse del c!nr!# $"'!m;ric! c!rre',!ndiene /
r"di!$r"f8" de r"7 para co$probar la correcta aireaci#n de los ca$pos pul$onares. *s
i$portante tratar de realizar extubaci#n te$prana' deter$inada por la estabilidad &lobal
del paciente' los valores &aso$%tricos y la radio&rafa. Ase&urar una adecuada ventilaci#n
es i$portante durante la reani$aci#n' debido a )ue el bicarbonato puede producir
acidosis respiratoria paradojal. 1a infusi#n de soluciones (iperos$olares se asocia con el
au$ento de la incidencia de (e$orra&ia intraventricular y descenso del flujo san&uneo
cerebral
2!!'!4)
' por lo cual su uso se li$ita a la presencia de acidosis $etab#lica
co$probada prolon&ada. >o se cuenta con estudios aleatorizados y controlados )ue
co$prueben la eficacia del uso de bicarbonato en la reani$aci#n neonatal' $ejora de
sobrevida y evoluci#n neurol#&ica in$ediata.
c) A,!re de f#uid!'
2!<'!.)

*l aporte inicial de fluidos debe ser restrin&ido' se propone 40 a .0 $lFH&Fda. *l $anejo
inicial de fluidos debe realizarse en base a la reposici#n de las p%rdidas insensibles y
lue&o basado en un 0"#"nce e'ric! de in$re'!' / e$re'!' re"#i<"d!' en #"'
,rimer!' + d8"' c"d" %* 9!r"' para ajustar el aporte. *n caso de constatarse !#i$uri"
2diuresis $enor o i&ual a 1 $lFH&F(ora) se tratar de acuerdo a su causa. 3us causas $s
frecuentes son:
11
1) Descenso de la perfusi#n renal 2causa prerrenal).
2) 7nsuficiencia renal por necrosis tubular a&uda o por necrosis cortical a&uda.
!) 3ndro$e de secreci#n inadecuada de (or$ona antidiur%tica.
4) "etenci#n urinaria por afecci#n (ip#xica vesical.
d) Pre'in "reri"#.
*l control de la ,re'in "reri"# 'i';mic" en f!rm" c!ninu" 3! in("'i("5. *s
i$portante evitar tratar en%r&ica$ente la (ipotensi#n' de ser necesario realizar car&a
inicial de volu$en con suero fisiol#&ico a 10G20 $lFH& en 10 $inutos. 3i persiste a&re&ar
inotr#picos' debido a la posibilidad de disfunci#n $iocrdica se propone co$o dro&a de
pri$era elecci#n dobuta$ina co$enzando con 10 &a$$asFH&F$in.
21<)
. *n caso de
situaciones de (ipotensi#n refractaria a las $edidas anteriores considerar el uso de
vasopresores co$o la adrenalina a 0'01 $&FH&F$in
2!=)
.
e) =#uc!'"
2!1)
Eantener la &lucosa por enci$a de <0 $&Fdl en el reci%n nacido de t%r$ino. ontrol cada
. (oras con (e$o&lucotest para evitar (ipo&luce$ia e (iper&luce$ia. *l aporte $ni$o de
&lucosa es de .G- $&FH&F$in. Banto la (ipo&lice$ia co$o la (iper&lice$ia se asocian con
au$ento de la lesi#n neuronal. 6n nivel de &lucosa s%rica $enor de 40 $&Fdl en los
pri$eros treinta $inutos de vida se asocia con un incre$ento de 1-'< veces del ries&o de
da+o neurol#&ico en los reci%n nacidos de t%r$ino con p( en arteria u$bilical $enor de
='00. >o )ueda claro si su detecci#n y trata$iento precoz alteran la evoluci#n.
f) C!n(u#'i!ne'.
1a afecci#n neurol#&ica es la $s frecuente dentro del co$pro$iso $ultior&nico
desencadenado por la asfixia. EartinGAncel infor$a =2@ de co$pro$iso neurol#&ico en
reci%n nacidos con p( en arteria u$bilical $enor de = o Ap&ar $enor de 4 al $inuto
2!-)
.
1as convulsiones se asociaron a la severidad de la depresi#n al )uinto $inuto y el valor
de p( en arteria u$bilical. 1as convulsiones son una de las $anifestaciones de dic(o
co$pro$iso' cuya presencia a&rava la lesi#n neurol#&ica
22.' !-)
. *l pri$er objetivo es la
c!rrec" idenific"cin de #" cri'i' c!n(u#'i("' trata$iento te$prano y a&resivo de la
$is$a.
Aor tanto en todo paciente )ue sufre asfixia perinatal se reco$ienda solicitar un **/
te$prano' en las ,rimer"' *- C-D 9!r"' de (id"' un control evolutivo con **/ " #!' E
d8"' de vida fuera del episodio crtico. o$o dia&n#stico diferencial con clonias no
epil%pticas las )ue se pueden caracterizar por su detenci#n frente a la extensi#n del
$ie$bro' en estas en caso de EE= 'in "ci(id"d epil%ptica no se realizarn ca$bios en
el trata$iento. 1a duraci#n del trata$iento antico$icial se acordar en conjunto con el
neuropediatra tratante. *s conocido )ue la presencia de convulsiones subclnicas es $s
frecuente )ue las convulsiones clnicas. *ste (ec(o se asocia a lesi#n neurol#&ica y
peora del pron#stico. 1a realizaci#n de **/ precoz es $uy i$portante para tratar las
convulsiones subclnicas' $ejorar la evoluci#n' realizar un pron#stico y asesora$iento
adecuado a la fa$ilia. Ante la presencia clnica de convulsiones o la sospec(a de
convulsiones el%ctricas sin traducci#n clnica se debe ase&urar adecuada ventilaci#n y
estabilidad (e$odin$ica y corre&ir anor$alidades $etab#licas 2(ipo&luce$ia' trastornos
i#nicos y cidoGbsicos).
12
Eecanis$o de acci#n de los anticonvulcivantes 2fi&ura: !) y Al&orit$o terapeutico en
2fi&ura: 4).
&) Edem" cere0r"#
2!.)
.
3e ori&ina dentro de las pri$eras =2 (oras y su duraci#n es variable. Deter$inado por la
i$posibilidad durante la (ipoxia is)ue$ia en $antener las funciones celulares' dentro de
ellas las bo$bas de iones transcelulares con acu$ulaci#n intracelular de sodio y a&ua
2!,)
.
*n el reci%n nacido de t%r$ino no (ay trata$ientos especficos para la reducci#n del
ede$a cerebral )ue (ayan de$ostrado ser efectivos. 1a presi#n de rie&o cerebral no est
alterada si no existe (ipotensi#n arterial sist%$ica
22.)
. 3u trata$iento se li$ita a la
prevenci#n de la sobrecar&a de l)uido y a $antener la presi#n arterial en l$ites
nor$ales $ediante la utilizaci#n de inotr#picos
22.)
. 1a utilizaci#n de $anitol'
(iperventilaci#n' furose$ide o suero salino (ipert#nico en el reci%n nacido no se (a
ensayado y puede producir $ayor da+o neurol#&ico.
() Ai,er(i'c!'id"d
2!!'40)
.
ontrolar (e$atocrito y realizar exan&uinotransfusi#n parcial si el (e$atocrito es $ayor
de .<@.
i) Pre(encin de ener!c!#ii' necr!i<"ne
+!<'!.)
.
3upresi#n inicial de va enteral' durante 4- a =2 (oras' con deposiciones $econiales
nor$ales y con trnsito di&estivo alto nor$al. 3i se realizara por tie$po prolon&ado 2$s
de =2 (oras) instituir ali$entaci#n parenteral.
1!
:i&ura !. Eecanis$o de acci#n de fr$acos antico$iciales $s utilizados 2Bo$ada y $odificada de du
Alessis AJ. lin Aerinatol 1,,=9 !: .4.). :enobarbital: A&onista /A5A 2principal in(ibidor en el cerebro). 3u
efecto es esti$ular el in&reso de cloruro e (iperpolarizar la $e$brana postGsinptica y reducir la liberaci#n
de neurotrans$isores calcio dependientes
241)
. D:D: Dis$inuye la entrada de iones >aO en la $e$brana
preGsinptica e indirecta$ente la entrada de calcio durante la despolarizaci#n
241)
.
14

:i&ura 4. Brata$iento far$acol#&ico de la e$er&encia convulsiva
242'4!)
.
1<
E'r"e$i"' de neur!,r!eccin
*l enc%falo es el #r&ano )ue tiene $enos probabilidades de recuperarse lue&o de una
a&resi#n (ip#xico is)u%$ica severa.
1a neuroprotecci#n abarca los cuidados &enerales del paciente desde su naci$iento )ue
se describieron y la detecci#n te$prana de a)uellos pacientes con ries&o de desarrollar
encefalopata (ip#xico is)u%$ica' para )ue reciban los cuidados adecuados' basndose
en los si&uientes pilares:
1. E(idenci" de e(en! ,erin""# indicado por los si&uientes $arcadores:
*vento a&udo en el trabajo de parto: ecla$psia' desprendi$iento de placenta'
procidencia de cord#n' procidencia de $ie$bros' rotura uterina' $onitoreo fetal
alterado 2ausencia de variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal' bradicardia fetal'
desaceleraciones tardas de la frecuencia cardiaca fetal IDips 77G).
>ecesidad de reani$aci#n en sala de partos.
Ap&ar $enor de < al )uinto $inuto.
Acidosis de cord#n: pD $enor de =.
2. E(idenci" c#8nic" ,!'n""# de encef"#!,"8" $oderada a severa de acuerdo al
exa$en neurol#&ico 23arnatG3arnat en fi&ura 1).
!. EE= de "m,#iud ine$r"d": obtenido a trav%s de un $onitor de funci#n cerebral
2E:)' re&istra la actividad el%ctrica a partir de dos electrodos a nivel biparietal. Aer$ite
separar tres patrones de actividad el%ctrica: nor$al' supresi#n $oderada y severa. 1a
evidencia te$prana de supresi#n $oderada a severa identifica la evoluci#n neurol#&ica
anor$al con una sensibilidad del 100@' valor predictivo del -<@ y valor predictivo
ne&ativo del 100@
2!4)
. Aer$ite' ade$s' el dia&n#stico y se&ui$iento de convulsiones
subclnicas y su respuesta al trata$iento antico$icial.
Ai,!ermi": los descensos de la te$peratura enceflica entre 2 a 4M parecen ser las
$edidas neuroprotectoras especficas $s pro$etedoras con resultados positivos en
ensayos clnicos controlados
244'4<'4.'4=)
. A la fec(a se (an co$pletado tres estudios
$ultic%ntricos rando$izados entre los )ue se destacan el de *ic(er y colaboradores
2Aediatr >eurol 200<) )ue coloca a pacientes en (ipoter$ia 2!!M de te$peratura central)
durante 4- (oras ' /lucH$an y colaboradores 2oolcap study' 1ancet 200<) $antiene en
(ipoter$ia 2!4 a !<M) durante =2 (oras y 3(anHaran y colaboradores 2>7DD. >*JE
200<) )ue $antiene a !!'<M ta$bi%n durante =2 (oras. *l inicio de la terapia para todos
los trabajos es en las seis pri$eras (oras de vida y el recalenta$iento es lento. ACn est
pendiente la finalizaci#n de otros tres estudios con caractersticas si$ilares 2el estudio
BO5P' el estudio 7* y el estudio de 3i$bruner y colaboradores).
*l anlisis de la co$binaci#n de resultados de los estudios finalizados su&iere )ue el
trata$iento con (ipoter$ia controlada se asocia con reducci#n en el nC$ero de $uertes y
discapacidad severa lue&o de la asfixia. *l nC$ero necesario de pacientes a tratar para
obtener dic(o resultado es de 4'1 2fi&ura 4).
1.
:i&ura 4. Eetaanlisis especulativo de los efectos de (ipoter$ia $oderada sobre $uerte y alteraciones
lue&o de asfixia perinatal. Bo$ado y $odificado de *d8ards AD' Azzopardi D?. B(erapeutic (ypot(er$ia
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