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Pielonefrite aguda: classificação, nomenclatura e diagnóstico por imagem / D’Ippolito G et al.

Artigo de Revisão

Pielonefrite aguda: classificação, nomenclatura e diagnóstico por imagem
Giuseppe D’Ippolito1, Luiz de Abreu Jr.2, Maria Lucia Borri2, Mário de Melo Galvão Filho2, Luiz Guilherme de Carvalho Hartmann2, Angela Maria Borri Wolosker2
Resumo
Com o objetivo de apresentar uma classificação de imagem para a pielonefrite aguda, discutir a terminologia e demonstrar os principais aspectos na tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), realizamos revisão bibliográfica no PubMed, entre 1990 e 2004, selecionando artigos que discutiam a classificação e nomenclatura da pielonefrite aguda, procurando por um consenso quanto a estes temas. Selecionamos, retrospectivamente, casos de pacientes com diagnóstico clínico, laboratorial e evolutivo de pielonefrite aguda, para ilustrar os principais aspectos observados na TC e RM. Observamos tendência em utilizar o termo “pielonefrite aguda”, em detrimento de outros, como nefrite bacteriana, nefrite lobar ou nefronia. A classificação mais adotada é aquela que divide a pielonefrite aguda em: 1) focal e difusa; 2) unilateral e bilateral; 3) com e sem nefromegalia; 4) complicada ou não complicada. Os principais sinais observados na TC Descritores: com contraste e RM são: 1) aumento do volume renal; 2) realce heterogêneo; 3) densificação da gordura perinefrética; 4) áreas de liquefação intra ou perirrenal indicando a presença de abscesso. A terminologia adotada para denominar a pielonefrite aguda deve ser simples, facilmente compreendida, refletindo o espectro de gravidade da doença e orientar a terapêutica apropriada.

Pielonefrite; Rim; Ultra-sonografia; Tomografia computadorizada; Ressonância magnética.

Recebido para publicação em 10/5/2005. Aceito, após revisão, em 25/7/2005. Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço de US/TC/RM do Hospital São Luiz, São Paulo, SP .
1 Médico Radiologista Responsável pelo Setor de US/ TC/RM do Hospital e Maternidade São Luiz. 2

Médicos Radiologistas do Setor de US/TC/RM do Hospital e Maternidade São Luiz. Correspondência: Dr. Giuseppe D’Ippolito. Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceição. São Paulo, SP 04508-011. E-mail: giuseppe_dr , @uol.com.br

do rim e da pelve renal, sendo a necrose de supuração a sua marca característica. Ao lado desta simples definição encontramos, na literatura, uma vasta gama de termos alternativos que procuram caracterizar algumas formas de apresentação e complicações da PA. Termos como nefrite bacteriana aguda, nefrite intersticial, nefrite lobar, nefronia lobar, pielonefrite focal, flegmão renal, celulite renal e carbúnculo renal, causam mais confusão que auxílio na compreensão desta doença e da sua evolução clínica[1–7]. A “Society of Uroradiology” recomendou, em 1994, o uso do termo “pielonefrite aguda”, justificando-o por traduzir adequadamente as características clínicas, patológicas e radiológicas observadas na infecção aguda do parênquima e pelve renal[1,8]. A PA é a mais freqüente causa de infecção bacteriana renal. Consiste em intensa inflamação do parênquima renal e sistema coletor geralmente multifocal. O agente mais freqüentemente envolvido é a Escherichia coli por mecanismo ascendente e o Staphylococcus aureus por disseminação hematogênica. Algumas condições predispõem à pielonefrite, tais como o refluxo vésico-ureteral em crianças, obstrução do trato urinário, cálculos, disfunção vesical, imunossupressão, gravidez e malformações congênitas[9]. O diagnóstico é geralmente clínico e laboratorial, dispensando exames de imagens, que por outro lado são úteis em crianças, em pacientes com evolução desfavorável, e para diagnosticar e acompanhar complicações[10]. Neste sentido, a urografia

) pielonefrite aguda (PA) é definida como uma infecção bacteriana supurativa aguda

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excretora (UGE), a ultra-sonografia (US), a tomografia computadorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a cintilografia renal (DMSA) podem contribuir de maneira decisiva no prognóstico destes pacientes[9,11]. Neste trabalho procuramos revisar a definição, nomenclatura e classificação da PA em função dos seus aspectos de imagem. DEFINIÇÃO DA PIELONEFRITE AGUDA A definição clínica da PA consiste em síndrome composta de lombalgia, sensação de fraqueza e febre, acompanhada de leucocitose, piúria, bacteriúria, e em alguns casos, associada a bacteremia e hematúria[12]. É importante observar que menos da metade dos pacientes com PA apresentam alterações laboratoriais, o que eleva a importância dos métodos de imagem para se estabelecer o diagnóstico[13]. A definição patológica de PA consiste de infecção bacteriana do rim, com inflamação aguda do parênquima renal e da pelve, com formação de áreas de supuração que se iniciam na medular, em função da sua baixa resistência à ação de agentes patogênicos, quando comparada à córtex[1]. As vias de disseminação podem ser a ascendente e hematogênica[14,15]. A via ascendente é a mais comum, geralmente causada por E. coli, e inicia-se por refluxo vésico-ureteral e intra-renal, levando bactérias da bexiga até a medula renal, desenvolvendo uma reação inflamatória que depende do grau de refluxo, virulência do agente agressor e reserva imunológica do hospedeiro[16]. Ao chegar nos túbulos, a bactéria promove uma migração de leucócitos

provenientes do interstício, que ao ocupar os túbulos provocam obstrução focal intra-renal, associada a intensa vasoconstrição arterial na região inflamada e que se traduz por áreas hipovascularizadas de aspecto radiado (acompanhando os raios medulares) ou triangular (com base voltada para o córtex) que são observadas nos exames tomográficos (Fig. 1)[17]. Ao progredir, a inflamação intersticial pode se disseminar por todo o parênquima renal, levando a edema, nefromegalia e extensão do processo inflamatório para o espaço perirrenal e mais raramente para o pararrenal, o que também pode ser observado em exames de imagem (Fig. 2)[18]. Uma das complicações mais freqüentes da PA é a formação de abscessos, que podem ser pequenos, coalescer, ser únicos, múltiplos, uni ou bilaterais, restritos ao parênquima ou com extensão extra-renal e para o sistema coletor, provocando pionefrose[18,19]. O abscesso “maduro” apresenta-se como cavidade líquida, com material necrótico e purulento envolvido por camada de tecido de granulação que pode ser visualizada em exames de TC com contraste (Fig. 3)[1]. Em todos os casos há um grau variável de inflamação do epitélio de revestimento da pelve renal (o que justifica o uso do termo “pielonefrite”), mas que só ocasionalmente apresenta-se espessado a ponto de ser identificado nos exames de imagem (Fig. 4). Em casos crônicos, este espessamento é mais freqüente e proeminente[1]. A disseminação hematogênica ocorre menos freqüentemente e é decorrente de infecção em pacientes usuários de drogas injetáveis, imunodeprimidos ou com lesões cutâneas, dentárias ou com endocardite bacteriana. Nestes casos, o principal agente patogênico é o S. aureus e, ao contrário da infecção ascendente, geralmente provoca lesões parenquimatosas arredondadas (Fig. 5)[14].

Fig. 1 – Pielonefrite aguda com nefrograma radiado na TC (seta) (1A). Corte tomográfico realizado quatro horas após a injeção do contraste (1B) mostra concentração tardia nas áreas hipovascularizadas e decorrentes de impactação inflamatória nos túbulos e vasoconstrição.

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Fig. 2 – A US (2A) evidencia área hipoecogênica com aspecto cístico na região mesorrenal, sugerindo a presença de abscesso (A). A TC com contraste (2B) confirma a presença do abscesso e demonstra mais claramente a extensão extra-renal do processo inflamatório (seta).

Fig. 3 – TC com contraste. Área hipodensa, com densidade líquida e contornos bem definidos, caracterizando um abscesso renal “maduro”. Notar a extensão do processo inflamatório para o espaço perinefrético (seta).

Fig. 4 – TC com contraste (fase nefrográfica). Nota-se nefrograma heterogêneo à direita, espessamento da parede da pelve renal (seta) e edema linfático periportal.

Fig. 5 – TC com contraste (fase nefrográfica): Notar nefrograma heterogêneo bilateral pela presença de áreas arredondadas, sugerindo disseminação hematogênica. Rev Imagem 2005;27(3):183–194

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ASPECTOS DE IMAGEM Urografia excretora – Atualmente abandonada[20], mostra-se normal em até 70% dos pacientes com PA[21,22]. As alterações mais freqüentemente observadas na UGE de pacientes com PA são: a) nefromegalia; b) diminuição e/ou retardo de concentração do parênquima renal e do sistema pielo-calicinal; c) deformidade e dilatação do sistema coletor. Mais raramente é possível observar a presença de efeito de massa sobre a pelve renal e deslocamento do rim (pela presença de abscesso perirrenal)[20,23]. Ultra-sonografia – A US é um método adequado para avaliação de hidronefrose e presença de cálculos no sistema pielocalicinal de pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de PA (Figs. 1 e 6)[11, 24]. No entanto, freqüentemente falha em identificar alterações sutis no parênquima renal e gordura perinefrética. Os principais sinais ultra-sonográficos identificados na PA são: a) hidronefrose[25]; b) nefrolitíase; c) aumento do volume renal[26]; d) perda da diferenciação córtico-medular e heterogeneidade do parênquima[27]; e) presença de massa hipoecogênica renal, representando abscesso (Fig. 1)[28]; f) heterogeneidade e apagamento da gordura perinefrética[29]. Em cerca de 50–70% dos pacientes com PA a US é normal[13,30,31]. O uso de Doppler com harmônica associado ao contraste com microbolhas parece aumentar a sensibilidade do método[32]. Tomografia computadorizada – A TC é considerada por muitos autores o método de escolha para diagnosticar as complicações inerentes à PA e acompanhamento evolutivo, em função da sua elevada sensibilidade e especificidade, bem como excelente correlação com os aspectos anatomopatológicos[1,8,10,13,33]. A TC apresenta-se alterada em 70–80% dos pacientes com PA[1,30,33], e os principais sinais encontrados são: a) nefrograma retardado e heterogêneo, com aspecto radiado ou triangular, traduzindo áreas isquêmicas e inflamação medular e que nos cortes realizados após três horas da injeção do contraste podem se realçar tardiamente (Fig. 1)[4,34]; b) aumento focal ou difuso por edema inflamatório (Fig. 7)[35]; c) aumento ou redução da densidade do parênquima pela presença de hemorragia ou edema, respectivamente (Fig. 8)[1,36]; d) presença de abscessos, caracterizados como imagens hipodensas e hipovascularizadas, com densidade de líquido espesso (acima de 15 UH) e realce capsular após a injeção do contraste (Figs. 2 e 3)[35]; e) alterações inflamatórias perinefréticas que se apresentam com densificação da gordura perirrenal, espessamento dos septos perirrenais e espessamento das fáscias pararrenais e látero-conal, podendo evoluir para abscesso extra-renal (Figs. 2 e 3)[19,35].

Fig. 6 – Mulher, 75 anos, diabética, com febre, dor lombar e hemograma infeccioso. A US (6A e 6B) demonstra hidronefrose, cálculo e conteúdo espesso formando nível (seta). A TC sem contraste (6C) permite identificar a dilatação do sistema pielocalicinal mas não a natureza do líquido espesso e que apresenta baixa densidade. Rev Imagem 2005;27(3):183–194

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Fig. 8 – Hiperdensidade na TC sem contraste (seta) (8A) em correspondência ao processo inflamatório identificado na fase nefrográfica (8B) e podendo ser decorrente de hemorragia parenquimatosa.

Fig. 7 – Pielonefrite difusa com nefromegalia e heterogeneidade da gordura perinefrética simulando edema obstrutivo. Notar que não há dilatação do sistema coletor nem cálculos. A mudança de “janela” ajuda a avaliar a extensão perinefrética do processo inflamatório (seta). Rev Imagem 2005;27(3):183–194

Ressonância magnética – Em pacientes que, por qualquer razão, não podem receber contraste iodado ou não podem ser expostos à radiação ionizante, a RM com contraste endovenoso tem-se mostrado útil alternativa à TC e com eficácia semelhante[9,30,37], ainda mais considerando-se a baixa toxicidade do agente de contraste paramagnético[38]. Em pacientes com PA, a RM tende a apresentar sinais semelhantes àqueles observados na TC contrastada, tais como: a) aumento volumétrico; b) nefrograma heterogêneo; c) dilatação pielo-calicinal; d) edema perinefrético (Fig. 9). A RM também permite identificar a presença de abscessos intra ou perirrenais. O sinal do parênquima renal pode estar alterado em virtude do edema intersticial e caracterizado por queda de sinal nas imagens ponderadas em T1 e hipersinal em T2[39]. Por outro lado, a RM apresenta sensibilidade inferior à TC

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para detectar a presença de gás, presente na pielonefrite enfisematosa[29]. Mais recentemente, estudos realizados com técnica de difusão tem demonstrado alguma utilidade no diagnóstico por imagem da PA[40]. A RM tem demonstrado eficácia semelhante à DMSA na avaliação do dano parenquimatoso na PA[41]. NOMENCLATURA E CLASSIFICAÇÃO Aparentemente existe uma tendência ao consenso entre urologistas, nefrologistas, patologistas e radiologistas em adotar o termo “pielonefrite aguda” em detrimento de muitos outros abordados na literatura, como previamente comentado. O termo “pielonefrite aguda” traduz adequadamente as alterações anatomopatológicas observadas no rim, com o comprometimento não somente do parênquima renal, mas também da pelve e é claramente compreendido por todos os profissionais envolvidos no tratamento do paciente. Por outro lado, o termo é muito genérico e pode não indicar claramente o grau de gravidade e extensão da doença. Neste sentido, é possível complementá-lo com dados referentes a extensão do processo inflamatório e presença de complicações[1]. Tem sido sugerida uma classificação simplificada da PA descevendo-a como: a) unilateral ou bilateral (Fig. 10); b) focal/ multifocal ou difusa (Fig. 11); c) com nefromegalia ou sem nefromegalia; d) complicada e não complicada (Figs. 12 e 13). As complicações que devem ser levadas em consideração são: a) abscesso intra-renal e extra-renal, b) pielonefrite enfisematosa; c) pionefrose. COMPLICAÇÕES DA PIELONEFRITE AGUDA Abscessos renais e perirrenais – Abscessos podem se desenvolver em pacientes diabéticos, imunocomprometidos, com obstrução urinária e cálculos; são geralmente únicos e quando múltiplos sugerem disseminação hematogênica. Podem se estender para o espaço perirrenal e menos freqüentemente para o pararrenal (Figs. 12 e 13)[18]. Quando volumosos, devem ser preferencialmente drenados (por via percutânea), sendo importante estabelecer não somente a sua precisa localização, mas também a sua “maturidade”, que é definida por área de liquefação central e paredes bem definidas nos exames de imagem[1]. Pielonefrite enfisematosa – É forma rara e grave de pielonefrite, caracterizada por formação de gás no parênquima renal decorrente da fermentação de glucose em dióxido de carbono e hidrogênio e mais freqüentemente causada por E. coli (60%) em pacientes diabéticos (90%) e mais comum em mulheres[42–44]. É unilateral em
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Fig. 9 – Pielonefrite aguda focal em pólo inferior do rim direito (seta em 9A) e edema perinefrético (seta em 9B) identificado na seqüência ponderada em T2 e com supressão de gordura. Notar a correlação do nefrograma heterogêneo entre a RM com contraste (9A) e a TC com contraste (9C).

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Fig. 10 – Pielonefrite aguda unilateral (10A) e bilateral (10B).

Fig. 11 – Pielonefrite aguda focal (11A) e difusa (11B).

Fig. 12 – Pielonefrite aguda restrita ao rim direito (12A) e em rim esquerdo (12B) complicada com abscesso perinefrético (A). Rev Imagem 2005;27(3):183–194

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Fig. 14 – Pielonefrite enfisematosa em paciente diabética. Notar dilatação do sistema coletor e gás no seu interior (seta).

Fig. 13 – Pielonefrite aguda complicada com abscesso renal. A RM com imagens ponderadas em T2 (13A) e em T1 após a injeção do Gd-DTPA (13B e 13C) evidencia edema perinefrético, nefromegalia à direita, nefrograma heterogêneo e abscesso renal (seta em 13B).

mais de 90% dos casos e em metade apresenta extensão extra-renal[45]. Nos exames de imagem é possível identificar as alterações comumente identificadas na PA associadas à presença de gás no parênquima renal e/ou no sistema pielo-calicinal (Fig. 14)[42,46] e à semelhança da cistite enfisematosa (Fig. 15). Apesar da sua gravidade, existem evidências de resolução do processo infeccioso

com medidas conservadoras como antibioticoterapia e drenagem percutânea[43,45], tornando a intervenção cirúrgica cada vez menos necessária[42]. Pionefrose – É considerada uma das principais urgências urológicas devido à sua elevada taxa de mortalidade (25%) e freqüência de choque séptico (40%)[47]. A pionefrose consiste em uma combinação de infecção renal e obstrução, geralmente causada por cálculo e menos freqüentemente por lesão tumoral, fibrose retroperitoneal, estenose cicatricial e bexiga neurogênica[48]. Os sinais tomográficos incluem: dilatação pielo-calicinal, líquido espesso formando nível líquido-líquido ou hidro-aéreo, espessamento da parede do sistema coletor (75%), nefrograma heterogêneo, heterogeneidade da gordura perirrenal e espessamento dos septos perinefréticos[49,50]. Em alguns casos a pionefrose pode se apresentar apenas com dilatação pielo-calicinal (40%). A US
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Fig. 15 – Cistite enfisematosa em paciente diabético. TC sem (15A) e com (15B) contraste endovenoso mostra presença de gás na parede da bexiga (setas), também identificada na radiografia simples (15C).

Fig. 16 – Pielonefrite aguda multifocal à esquerda em paciente com insuficiência renal aguda (creatinina = 3,4). Nota-se edema linfático periportal e congestão hepática na fase nefrográfica (16A), corticograma prolongado na fase pielográfica (16B) e nefrograma heterogêneo persistente, 16 horas após a injeção de contraste (16C). Em pacientes com função renal preservada nota-se excreção renal completa após 4–8 horas (ver Fig. 1).

é aparentemente superior à TC para diagnosticar pionefrose, em virtude da sua capacidade em estabelecer a presença de conteúdo espesso no sistema coletor, correspondendo a pus (Fig. 6)[10]. Alterações hepatobiliares – Alguns autores têm descrito alterações associadas à PA, tais como edema linfáRev Imagem 2005;27(3):183–194

tico periportal, congestão hepática, dilatação das vias biliares, espessamento da parede da vesícula biliar, alguns dos quais provavelmente decorrentes de hepatite transinfecciosa[51,52]. Temos observado esta associação mais freqüentemente em pacientes jovens e do sexo feminino (Figs. 16 e 17).

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Fig. 17 – Mulher 21 anos. Hepatite transinfecciosa (aumento de TGO e TGP) decorrente de pielonefrite aguda multifocal. Notar espessamento da parede da vesícula biliar (seta).

Fig. 18 – Seqüela de pielonefrite aguda em rim direito, caracterizada por redução das dimensões renais e afilamento da espessura do parênquima renal na UGE.

EVOLUÇÃO DA PIELONEFRITE AGUDA As alterações parenquimatosas e extra-renais identificadas na TC de pacientes com PA podem perdurar por meses, mesmo após a regressão dos sintomas e normalização dos exames laboratoriais[17]. É importante notar que em cerca de metade dos casos observam-se alterações cicatriciais renais decorrentes da resolução da PA[53–55] e que em exames de imagem apresentam-se com: a) retração e afilamento focal do parênquima; b) redução volumétrica renal; c) distorção do sistema pielocalicinal e mais freqüentemente de apenas um cálice; d) calcificações parenquimatosas (Figs. 18 e 19)[9,56]. As alterações cicatriciais já podem ser observadas após dois meses do episódio de PA[53] e são detectadas com precisão através de estudos cintilográficos[57]. CONCLUSÃO A PA é uma causa freqüente de infecção e pode levar a graves complicações clínicas. Os exames de imagem possuem papel decisivo no diagnóstico preciso e precoce desta doença e podem auxiliar no seu tratamento e prognóstico desde que se utilize uma nomenclatura amplamente aceita e que traduza corretamente as principais alterações anatomopatológicas. Neste sentido, o termo “pielonefrite aguda”, complementado com o grau de extensão do processo inflamatório, multiplicidade de lesões e eventual presença de complicações deveria ser adotado e utilizado. Desta forma, o radiologista estará contribuindo de maneira valiosa na abordagem terapêutica deste grupo de pacientes.

Fig. 19 – Paciente com pielonefrite aguda à esquerda complicada com abscesso renal e seqüela de pielonefrite à direita, caracterizada por irregularidade dos contornos e afilamento assimétrico da espessura do parênquima renal (seta). REFERÊNCIAS 1. Talner LB, Davidson AJ, Lebowitz RL, Dalla Palma L, Goldman SM. Acute pyelonephritis: can we agree on terminology? Radiology 1994;192:297–305. 2. Chen SC, Lee SK, Lee T, Chi CS. Acute lobar nephronia: a case report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1993;52:408–12. 3. Cheng CH, Tsau YK, Hsu SY, Lee TL. Effective ultrasonographic predictor for the diagnosis of acute lobar nephronia. Pediatr Infect Dis J 2004;23:11–4. 4. Ishikawa I, Saito Y, Onouchi Z, et al. Delayed contrast enhancement in acute focal bacterial nephritis: CT features. J Comput Assist Tomogr 1985;9:894–7. 5. McDonough WD, Sandler CM, Benson GS. Acute focal bacterial nephritis: focal pyelonephritis that may simulate renal abscess. J Urol 1981;126:670–3. 6. Zaontz MR, Pahira JJ, Wolfman M, Gargurevich AJ, Zeman Rev Imagem 2005;27(3):183–194

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Abstract. Acute pyelonephritis: classification, terminology and imaging diagnosis. In order to present an imaging based classification to acute pyelonephritis and to review the main aspects at computed tomography

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