Você está na página 1de 18

1

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia
Ela bora o Fina l: 27 de junho de 2006
Pa r ticipa ntes: Pompeo ACL, Koff W, Damio R, Carrerette FB,
Martins PCV, Ornellas AA, Mattos Jr D, Gil AO,
Dubourcq F, Carvalhal G, Sabaneeff J, Caponero R,
Rui Filho RTF, Clark O
Carci noma do Pni s - Parte I
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
2 Carcinoma do Pnis - Parte I
DESCRI O DO MTODO DE COLETA DE EVI DNCI A:
Reviso da literatura.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVI DNCI A:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais e/ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETI VO:
Oferecer um guia prtico, adequado realidade brasileira, destacando as
melhores evidncias disponveis relacionadas ao diagnstico e ao estadiamento
dos pacientes com carcinoma do pnis.
CONFLI TO DE I NTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta
diretriz esto detalhados na pgina 14.
3 Carcinoma do Pnis - Parte I
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
INTRODUO
A neopl asi a de pni s uma doena rara, sendo mai s
freqente nos pases em desenvolvimento. Representa 0,4%
dos tumores malignos dos homens nos EUA e 2,1% no Brasil,
sendo mais prevalente nas regies norte e nordeste
1
(D). O
carcinoma epidermide representa aproximadamente 95% das
neoplasias do pnis; as restantes decorrem de metstases origi-
nadas em tumores de outros rgos, os sarcomas e, muito
raramente, melanomas. A ocorrncia do carcinoma epidermide
est ligada presena de fimose, higiene inadequada e infec-
es virais
2,3
(D).
DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
Pacientes com carcinoma epidermide apresentam, caracte-
risticamente, leso ulcerada ou vegetante rebelde ao tratamento
local, que acomete inicialmente glande e/ou prepcio e, com
freqncia, tardam at por mais de um ano a procurar assistncia
mdica
3
(D).
A nica maneira de se confirmar o diagnstico do tumor
primrio por meio da bipsia. Na presena de fimose, necess-
ria inciso dorsal do prepcio para melhor exposio da leso
4
(C).
Recomenda-se que a bipsia seja feita preferencialmente na poro
central da leso e em profundidade
5
(C)
6
(D).
Quanto histologia, o carcinoma epidermide classificado,
segundo o critrio de Broders, em trs categorias
7
(D):
Bem diferenciado: 70% a 80% dos casos;
Moderadamente diferenciado;
I ndiferenciado.
AVALIAO DA EXTENSO LOCAL
Exame Fsico
O exame fsico apresenta elevado valor preditivo positivo,
sensibilidade e especificidade, sendo o principal mtodo para
avaliao da extenso local
6
(C).
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
4 Carcinoma do Pnis - Parte I
Imagem
A ressonncia magntica pode ser utilizada,
excepcionalmente, para avaliar tumores cuja
extenso local no pde ser determinada ade-
quadamente pel o exame f si co. A ul tra-
sonografia tambm pode ser utilizada com esta
finalidade, porm apresenta sensibilidade me-
nor que a ressonncia magntica
6
(C).
AVALIAO DOS LINFONODOS REGIONAIS
O mtodo ideal de avaliao dos linfonodos
regi onai s nos paci entes com carci noma
epidermide ainda controverso. difcil a
diferenciao entre linfadenomegalia inflama-
tria reacional e metasttica apenas pelo exame
fsico. Alguns especialistas recomendam o uso
de antibitico por 4 a 6 semanas aps o trata-
mento da leso primria, com o intuito de tra-
tar l eses i nfl amatri as, segui do de
reavaliao
7
(D).
Exame Fsico
Aproximadamente 50% dos linfonodos pal-
pvei s no apresentam comprometi mento
neoplsico e, por outro lado, cerca de 20% dos
paci entes sem acometi mento l i nfonodal
detectvel pal pao apresentam mets-
tases
8
(C).
Aspirao por Agulha
Bipsia por aspirao com agulha fina guia-
da por ultra-sonografia pode ser empregada para
melhor avaliao de micrometstases em paci-
entes sem linfonodos palpveis, porm apresen-
ta bai xa sensi bi l i dade (39%), apesar da
especificidade de 100%
9
(C).
Bipsia do linfonodo sentinela
Cabanas (1977) props o concei to de
li nfonodo senti nela, em que um ou mai s
linfonodos localizados no quadrante spero-
medial da juno entre a veia safena e a veia
femoral seria o primeiro stio de metstase do
carcinoma epidermide
10
(C). Estudos subse-
qentes no mostraram os mesmos resultados,
pois alguns pacientes apresentavam metstases
iniciais em outros locais
11
(C). Por esta razo,
este procedimento no tem sido recomendado
como rotina
7
(D).
Linfocintilografia
Consiste na injeo de rdio colide ao re-
dor da leso peniana e posterior avaliao da
regio inguinal com um detector de raios gama.
Para ser usado com o objetivo de diminuir o
nmero de linfadenectomias o mtodo necessi-
ta, ainda, de melhor padronizao para a sua
validao
12
(C).
Devido baixa sensibilidade desses mto-
dos, o nico processo confivel de avaliao dos
linfonodos regionais a linfadenectomia regio-
nal , que pode, al m de estabel ecer o
estadi amento, eventualmente, curar leses
mnimas.
AVALIAO DE METSTASES DISTNCIA
Pode ser realizada por meio de radiografia
de trax, tomografia computadorizada (TC) de
abdome e pelve
7
(D). A tomografia por emisso
de psitron (PET), acoplada ou no tomografia
computadorizada (PET-TC), um mtodo
promissor, porm ainda em avaliao
13
(C).
ESTADIAMENTO
Em 1966, Jackson props um sistema de
classificao baseado em critrios anatmicos,
5 Carcinoma do Pnis - Parte I
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
ganhando destaque entre as demais classifica-
es pela sua praticidade
14
(C).
Atualmente, o sistema de estadiamento mais
usado o TNM revisado em 2002 (UI CC)
15
(D).
Nesta nova classificao, o tumor primrio
estadi ado de acordo com as caracter sti cas
histolgicas e com uma descrio mais precisa
da estrutura anatmica envolvida.
TRATAMENTO
LESO PRIMRIA
O tratamento mais indicado para a leso
primria do carcinoma epidermide a ampu-
tao parcial ou total. Entretanto, devido ao seu
carter de mutilao, esforos tm sido realiza-
dos para encontrar alternativas que substituam
CLASSIFICAO DE JACKSON
I - tumor limitado glande e/ou prepcio
II - tumor invadindo os corpos cavernosos
III - tumor com metstases para linfonodos inguinais
IV - tumor invadindo estruturas adjacentes ou com linfonodos inoperveis, ou metstases distncia
Sistema de classificao -TNM - 2002
T Tumor primrio
Tx tumor primrio no avaliado
T0 sem evidncia de tumor
Tis carcinoma in situ
Ta tumor verrucoso no-invasivo
T1 tumor invade tecido conectivo subepitelial
T2 tumor invade corpo cavernoso ou esponjoso
T3 tumor invade uretra ou prstata
T4 tumor invade estruturas adjacentes
N Linfonodos regionais
Nx linfonodos no avaliados
N0 sem metstases em linfonodos
N1 metstase nica em linfonodo inguinal superficial
N2 metstases mltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais
N3 metstase em linfonodos inguinais profundos ou ilacos
M Metstases distncia
Mx metstases no avaliadas
M0 sem metstases distncia
M1 metstases distncia
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
6 Carcinoma do Pnis - Parte I
o tratamento ci rrgi co convenci onal ,
exemplificando - a cirurgia microgrfica pro-
posta por Mohs, a radioterapia, o tratamento
com laser e a criocirurgia. O fundamento mais
importante quando utilizamos esses recursos
a completa exciso ou destruio do tumor
primrio.
TRATAMENTO CIRRGICO
Embora a amputao parcial com margem
de segurana de 2 cm seja tradicionalmente uti-
lizada, Argrawal et al., aps estudar os limites
cirrgicos em 64 pacientes, recomendam mar-
gens negativas de 1 cm para tumores graus I e
I I e de 1,5 cm para tumores grau I I I . Quando
possvel, devemos utilizar a bipsia de conge-
lao para deteco de margens cirrgicas livres
de doena
16
(C). Paci entes com carci noma
verrucoso (Ta), carcinoma in situ (Tis) ou tu-
mor epidermide invasivo T1 no prepcio po-
dem ser submetidos exciso da leso ou a
postectomia. Quando o tumor estadio T1 na
glande ou T2 de localizao favorvel, o paci-
ente submetido amputao parcial do pnis.
Tumores T3 requerem amputao parcial ou
total e tumores T4, amputao total com
resseco de todas as estruturas envolvidas. A
amputao total, quando necessria, evita a
permanncia de cotos com riscos de recidiva e
sem funo sexual adequada, sendo sempre rea-
lizada avaliao histolgica das margens cirr-
gicas e uretrostomia perineal
16
(C).
Tcnicas cirrgicas conservadoras em pa-
cientes altamente selecionados podem apresen-
tar resultados semelhantes aos da ci rurgi a
convencional em sries isoladas
17
(C).
A cirurgia microgrfica Mohs, embora pre-
serve teci do peni ano, apresenta ndi ces de
recorrncia local entre 20% e 30%
18
(D). A
criocirurgia outro tratamento ablativo que
tambm pode ser uti li zado em casos com
pequenas leses, principalmente o carcinoma
verrucoso
19
(C).
Cirurgias complexas, como desarticulaes
ou hemipelvectomias, devem ser avaliadas mui-
to cuidadosamente, com a seleo criteriosa dos
pacientes
7
(D).
RADIOTERAPIA
Os tratamentos radioterpicos abrangem
vrias modalidades como radioterapia externa,
intersticial e radiao por emisso de eltrons.
O sucesso deste mtodo nas leses primrias
difcil de ser avaliado, pois so utilizados dife-
rentes esquemas teraputicos que variam desde
o tipo de radiao ao tempo de exposio. Pelo
menos 16% das leses assim tratadas persistiro
ou apresentaro recorrncia
20
(B). Os melhores
resultados so obtidos em pacientes portadores
de leses superficiais. pouco eficaz no carci-
noma epidermide invasivo, pois a dosagem de
radiao necessria para surtir algum efeito
alta, o que provoca complicaes como fstulas,
estenoses de uretra, fibrose e necrose penianas,
edema e danos testiculares.
A radioterapia melhor indicada para pa-
cientes com carcinoma in situ, aps a falha na
utilizao tpica de 5-fluorouracil, em pacien-
tes que no querem realizar a cirurgia padro
ou naqueles com tumores avanados e que no
querem realizar amputao e em pacientes jovens
com pequenos tumores superficiais exofticos de
localizao distal. Deve-se realizar circunciso
antes do tratamento radioterpico, com a fina-
lidade de melhor exposio da leso e evitar
edemas de prepcio
7
(D).
7 Carcinoma do Pnis - Parte I
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
LASER
Tem sua aplicao no tratamento das leses
benignas, pr-malignas e malignas nos estadios
Tis, Ta, T1 e, eventualmente, T2. Apresenta
vantagens, pois promove a destruio da leso
com preservao da funo e da anatomia. No
deve ser utilizado em leses grandes. Diferentes
tipos de laser podero ser empregados, cada um
com caractersticas inerentes ao material usado
para a emisso da radiao:
laser de CO
2
: promove vaporizao tecidual
com liberao de calor, no podendo ser uti-
lizado em meio lquido;
Nd:YAG laser: pode ser utilizado em meio
subaqutico;
laser de argnio: apresenta absoro m-
xima em tecidos pigmentados com melanina
e hemoglobina, podendo ser utilizado em
meio lquido.
O risco de recidiva local est relacionado com
a categoria do T, com 10% de recorrncias locais
em tumores no estadio T1 e 32% em doena
mais avanada
21
(C). A combinao dos laser de
CO
2
e Yag para tratamento da leso primria do
cncer de pnis apresenta taxa de recorrncia de
19%
22
(C). Em concluso, o tratamento com laser
para as leses pri mri as do pni s deve ser
criterioso, pois s sero beneficiados pacientes
com tumores no estadio inicial
7
(D).
LINFADENECTOMIA
A linfadenectomia inguinal bilateral est
i ndi cada nos paci entes com carci noma
epidermide em uma das seguintes condies:
linfonodos inguinais palpveis; tumores de alto
grau (grau hi stopatol gi co I I ou I I I );
estadiamento local avanado (T2 ou superior).
Nas outras situaes, no existe indicao pre-
cisa de linfadenectomia e os pacientes devem
ser acompanhados regularmente
7
(D). Pacientes
com carcinoma verrucoso (Ta) no necessitam
de linfadenectomia, uma vez que no evoluem
com metstases regionais
23
(C). Outras opes
teraputicas, de menor eficcia, podem ser pro-
postas para pacientes em ms condies clni-
cas ou que recusem a linfadenectomia.
Abordagem das reas de Disseminao
Metasttica
Existem controvrsias quanto tcnica, ex-
tenso e momento da linfadenectomia inguinal
aps o tratamento da leso primria.
A maioria dos autores recomenda a aborda-
gem bilateral das regies inguinais, uma vez que
os linfticos do pnis drenam para ambas as re-
gies por intercomunicaes dos canais linfti-
cos do prepcio, da glande e do corpo do pnis.
Quanto extenso da linfadenectomia, h
mui ta di vergnci a. A tendnci a a li nfa-
denectomia inguinal superficial. Havendo pos-
sibilidade de exame histopatolgico de congela-
o, este deve ser realizado e, nos casos de infil-
trao neoplsica local, procede-se linfa-
denectomia profunda. A linfadenectomia ilaca
s justificvel para casos muito especficos,
pois seu benefcio teraputico discutvel, uma
vez que pacientes com acometimento desta
regio apresentam prognstico reservado
7
(D).
A bipsia de linfonodo sentinela, pelo n-
mero el evado de fal so-negati vos, no
efetiva
10
(C), como corroborado por dados do
I nstituto Nacional de Cncer
24
(C). O mesmo
pode-se dizer da bipsia de linfonodo com aux-
lio da linfocintilografia com injeo intradrmica
peritumoral de tecncio
99

25
(C).
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
8 Carcinoma do Pnis - Parte I
A linfadenectomia convencional no isenta
de morbidade
26
(C), apesar de sries contempo-
rneas apresentarem ndi ces acei tvei s de
compl i caes
27
(C). Para paci entes com
linfonodos clinicamente negativos ou pouco
aumentados, uma opo a linfadenectomia
limitada proposta por Catalona
28
(C), cuja prin-
cipal vantagem em relao tcnica de Caba-
nas remover todos os linfonodos potencial-
mente comprometidos. Apresenta como atrati-
vo a reduo de morbidade cirrgica em com-
parao com a linfadenectomia clssica. Porm,
como tambm tem uma abrangncia limitada,
seus resultados so questionveis
24
(C).
O momento da linfadenectomia tambm
motivo de debate. Sua realizao precoce tem
melhores taxas de sobrevida no caso de linfonodos
comprometidos aps cinco anos
29
(C). Estes da-
dos no nos permitem esperar para indicar a
linfadenectomia bilateral nos casos de risco, pois
a simples vigilncia clnica no capaz de detec-
tar metstases a tempo de influenciar a sobrevida.
A maioria dos autores preconiza intervalo de 4 a
6 semanas sob antibioticoterapia, aps o trata-
mento da leso primria para a realizao de
linfadenectomia, perodo necessrio para que haja
regresso de eventuais reaes inflamatrias nos
linfonodos inguinais
7
(D).
Por outro lado, devemos considerar que ao
submetermos todos os pacientes sob risco
linfadenectomia, um nmero significativo de
casos no ter benef ci o teraputi co pel a
i nexi stnci a de comprometi mento neopl-
sico
7
(D).
CIRURGIA PALIATIVA HIGINICA
A cirurgia paliativa realizada em pacientes
com carcinoma epidermide avanado que apre-
sentam metstases para a regio inguinal ou
distncia. Estes pacientes apresentam linfonodos
fixos ou ulcerados, uni ou bilateralmente, que
devem ser ressecados juntamente com a pele a
eles aderida, resultando, muitas vezes, em gran-
des defeitos cutneos que dificultam o fecha-
mento da inciso operatria. Nestas condies,
podem ser empregados retalhos miocutneos do
tensor do fscia lata, que se caracteriza por con-
ter tecido com boa mobilidade, cujo pedculo
constante, o que facilita sua implantao na
zona receptora. Podem ser empregados tambm
retalhos abdominais e retalhos livres de pele
7
(D).
A disseco inguinal paliativa nos pacientes que
apresentam extensas metstases regionais tem
merecido pouca ateno na literatura mdica.
Ocasionalmente, o desbridamento cirrgico
ali ado a tcni cas de reconstruo promove
alguma paliao para pacientes com doena loco-
regional avanada
30
(C).
TRATAMENTO RADIOTERPICO DAS
REGIES INGUINAIS
De maneira geral, a regio inguinal tolera
mal os efeitos decorrentes de doses recomen-
dadas de radioterapia, com riscos de linfedema,
ulceraes e necrose local.
Os resultados da literatura sugerem que a
radioterapia profiltica inguinal no altera o
curso da doena
31
(C). Alm disso, a avaliao
clnica da regio inguinal aps a radioterapia
torna-se mais difcil, assim como aumentam as
complicaes cirrgicas se o paciente tiver que
ser submeti do a l i nfadenectomi a subse-
qente
32
(C).
Utilizada com inteno curativa em pacien-
tes com metstases linfonodais, a radioterapia
apresenta resul tados i nferi ores aos da
9 Carcinoma do Pnis - Parte I
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
l i nfadenectomi a. Seu uso adjuvante ou
neoadjuvante tem sido proposto por alguns au-
tores, mas o pequeno nmero de sries, bem
como a morbidade decorrente da irradiao, no
permitem concluses definitivas
33,34
(C).
A radioterapia da regio inguinal pode ser
considerada, raramente, como tratamento pali-
ativo em pacientes com linfonodos inoperveis,
objetivando aumentar o intervalo livre de com-
plicaes locais das metstases inguinais
7,35
(D).
TRATAMENTO QUIMIOTERPICO SISTMICO
Vrios esquemas de quimioterapia tm sido
propostos com resultados variados, em diferen-
tes indicaes como doena metasttica e/ou
doena l oco-regi onal no pr ou no ps-
operatrio
7
(D). No h, porm, tratamento
quimioterpico padro para o carcinoma de p-
nis, de acordo com as diretrizes internacionais,
sendo esta modalidade teraputica considerada
como em avaliao
36
(D), podendo ser tentada
em alguns casos selecionados
37
(D).
Os pacientes com doena avanada podem ser
divididos em trs grupos: com doena metasttica
distncia (menos de 5% dos casos), com doena
loco-regional inabordvel cirurgicamente e com
recidiva aps tratamento primrio. importante
a avaliao dos pacientes quanto ao estado geral,
risco potencial para o desenvolvimento de eventos
adversos e expectativas em relao ao tratamento.
Aqueles em situao clnica mais precria podem
beneficiar-se de cuidados de suporte clnico
(nutricional, antibioticoterapia e analgesia) ou
radioterapia localizada
7
(D).
Doena Metasttica Distncia
Pacientes em estadio TNM (14) T
0-4
N
0-3
M
1
.
Doena Loco-Regional Avanada
Pacientes com estadio T
4
N
0-3
M
0
ou T
0-4
N
3
M
0
.
Os medicamentos citotxicos avaliados at o
momento, uti l i zados de forma i sol ada
(monoquimioterapia), tm eficcia em 10% a
15% dos casos e benefcios de curta durao (3 a
4 meses), com toxicidade proporcional s doses
utilizadas
38-40
(C). Estes estudos so de pequena
amostra e no permitem uma avaliao adequa-
da dos efeitos da quimioterapia a longo prazo. O
uso seqencial de agentes quimioterpicos isola-
dos foi avaliado em um pequeno estudo
41
(C). Os
resultados deste sugerem que esta abordagem pode
produzir respostas de 21% a 61%, parecendo no
haver resistncia cruzada entre metotrexate,
cisplatina e bleomicina
41
(C).
No existem dados conclusivos que sugiram
a superioridade das combinaes sobre o uso
convenci onal de bl eomi ci na, ci spl ati na,
5-fluorouracil, metotrexate e mitomicina C.
Entre as novas medicaes, o docetaxel parece
ser a mais promissora, mas estudos ainda esto
em andamento e no h resultados conclusivos.
Relatos de casos isolados sugerem que a as-
sociao de radioterapia e quimioterapia, prin-
cipalmente bleomicina, pode produzir resulta-
dos semelhantes aos da cirurgia em pacientes
com grandes massas linfonodais inguinais
42
(C)
ou promover paliao mais adequada do que a
radioterapia utilizada isoladamente
43-45
(C).
RECIDIVAS APS TRATAMENTO PRIMRIO
Os pacientes com recidiva sistmica e com
bom estado geral podem ser considerados para
quimioterapia paliativa. No h dados de lite-
ratura que justifiquem a resseco de metstases.
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
1 0 Carcinoma do Pnis - Parte I
Deve-se considerar o tratamento cirrgico
radical associado a tratamento complementar
com quimioterapia, nos casos de recidiva loco-
regional no operados anteriormente. A radio-
terapi a adjuvante ao tratamento ci rrgi co
comumente se associa a grandes linfedemas de
membros inferiores e sua indicao, nestes ca-
sos, muito limitada.
A toxicidade desses esquemas quimioterpicos
deve ser sempre considerada em relao ao bene-
fcio teraputico. Em algumas sries, eventos
adversos graves podem ocorrer em mais de 30%
dos casos, inclusive com bitos
46
(D).
TRATAMENTO SISTMICO PR-OPERATRIO
(NEOADJUVANTE)
Tem si do estudada a i ndi cao para a
quimioterapia pr-operatria para pacientes com
bom estado geral e que apresentam linfonodos
inguinais fixos ou tumor estadio T4
36
(D). A an-
l i se combi nada de pequenos estudos com
quimioterapia pr-operatria revela que mais de
70% dos pacientes apresentam resposta clnica e
65% tm regresso tumoral suficiente para per-
mitir a exciso cirrgica radical subseqente
47
(C).
Os esquemas mais estudados so os que combi-
nam cisplatina e fluorouracil
48-50
(C),

cispla-
ti na, bl eomi ci na e metotrexate
51
(C) ou
ci spl ati na, metotrexate, mi tomi ci na C e
bleomicina
40
(C).
Quimioterapia neoadjuvante intra-arterial
tambm pode ser uma opo de tratamento,
porm so necessrios estudos mais amplos para
comprovao de seus efeitos quando combina-
da cirurgia
52,53
(C).
TRATAMENTO SISTMICO PS-OPERATRIO
(ADJUVANTE)
O subgrupo de pacientes com mau progns-
ti co, caracteri zado por comprometi mento
linfonodal bilateral, disseminao extracapsular
nos linfonodos, linfonodos >2 cm de dime-
tro, envolvimento de linfonodos plvicos ou mais
de dois linfonodos comprometidos pode benefi-
ci ar-se de tratamento qui mi oterpi co ps-
operatrio
54
(C)
55
(D).
O quadro a seguir resume os principais es-
quemas quimioterpicos utilizados no carcino-
ma epidermide invasivo de pnis.
1 1 Carcinoma do Pnis - Parte I
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Esquemas Quimioterpicos Utilizados em Carcinoma Epidermide
Quimioterapia remissiva 1 linha
48,50
(C)
FU-DDP:
Cisplatina 100 mg/m
2
, EV (em 4 horas). Dia 1
5-Fluorouracil 1.000 mg/m
2
/dia, EV (em 24 horas). Dias 1 a 4
Repetido a cada 3 ou 4 semanas
PBM
47,51
(C)
Cisplatina 75 mg/m
2
, EV. Dia 1
Bleomicina 10 mg/m
2
, EV. Dias 1 e 8
Metotrexate 25 mg/m
2
, EV. Dias 1 e 8
Repetido a cada 4 semanas
PAMB
40
(C)
Cisplatina 20 mg/m
2
, EV. Dias 1 a 5
Metotrexate (Ametopterin) 25 mg/m
2
, EV. Dia 1
Mitomicina C 5 mg/m
2
, EV. Dia 5
Bleomicina 5 mg/m
2
, EV. Dias 1 a 5
Repetido a cada 4 semanas
VBM
55
(D)
Vincristina 1 mg (dose total), EV. Dia 1
Bleomicina 15 mg (dose total), EV. 6 e 12 horas aps a vincristina. Dia 1
Metotrexate 30 mg (dose total), EV. Dia 3
Repetido a cada 21 ou 28 dias
RECOMENDAES
1. O tratamento mais indicado para a leso primria do carcinoma epidermide a amputao parcial
ou total.
2. Em casos selecionados (Tis, Ta, T1G1 no prepcio), a leso primria pode ser tratada por mtodos
mais conservadores.
3. Linfadenectomia inguinal bilateral est indicada nos casos de linfonodos palpveis.
4. Nos pacientes com linfonodos impalpveis, a linfadenectomia inguinal bilateral est indicada nos
casos de alto risco de comprometimento linfonodal (T1G2, T1G3, T2, T3, T4).
5. Pacientes com carcinoma verrucoso (Ta) no necessitam de linfadenectomia.
6. Existe indicao de radioterapia nas regies inguinais com finalidade paliativa, em casos de
tumores inoperveis.
7. Quimioterapia pode ser utilizada na doena metasttica ou loco-regional avanada, associada ou
no ao tratamento cirrgico para pacientes selecionados.
8. Em casos de neoplasia incurvel, a associao de modalidades teraputicas pode ser indicada com
finalidade paliativa ou higinica.
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
1 2 Carcinoma do Pnis - Parte I
ALGORITMO DE CONDUTA NA LESO PRIMRIA
Figura 1
LESO PRIMRIA
Tis
Ta
T1 (prepcio)
T1 (glande)
T2
Amputao
parcial
T3 T4
Amputao parcial
ou total
Amputao total com
resseco de
estruturas envolvidas
Exciso da leso
Postectomia
Laser, crioterapia, Qt tpica (Tis), radioterapia
1 3 Carcinoma do Pnis - Parte I
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Figura 2
Leso primria tratada
Linfonodos impalpveis Linfonodos palpveis
Doena Metasttica
ALGORITMO DE CONDUTA APS O TRATAMENTO DA LESO PRIMRIA
Antibioticoterapia
4-6 semanas
Qt sistemica
LNs persistem
palpveis
Leso primria
Tis, T1, G1
Leso primria
T2-T4, G2-G3
Linfadenectomia
Superficial bilateral
Linfonodos congelao
Linfadenectomia
Profunda Uni/bilateral
Qt sistmica
Observao Observao
(+)
(+)
(-)
(-)
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
1 4 Carcinoma do Pnis - Parte I
CONFLITO DE INTERESSE
Dubourq F: Recebeu reembolso do labora-
trio Boehringer I ngelheim das despesas do
Congresso Brasileiro de Urologia de 2006.
Clark O: Recebeu reembolso por compareci-
mento a sompsio; honorrios por apresenta-
o, conferncia, palestras, organizao de ati-
vi dade de ensi no, consul tori a e tambm
recebeu fi nanci amento para reali zao de
pesquisas das empresas Schering-Plough, Astra-
Zeneca, Novarti s, Bayer, Bri stol -Mayers,
Eurofarma, Janssen-Cylag, Unimed e Sociedade
Brasileira de Urologia nos ltimos 5 anos.
1 5 Carcinoma do Pnis - Parte I
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
REFERNCIAS
1. Culkin DJ, Beer TM. Advanced penile car-
cinoma. J Urol 2003;170(2 Pt 1):359-65.
2. Bruni ni R. Cncer do Brasi l : dados
hi stopatolgi cos 1976-80: resultados.
RJ:Campanha Nacional de Combate ao
Cncer;Ministrio da Sade;1982. p.118.
3. Gursel EO, Georgountzos C, Uson AC,
Melicow MM, Veenema RJ. Penile cancer.
Urology 1973;1:569-78.
4. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP, Torloni
H, Rossi BM, Fonseca FP. Prognostic
factors i n carci noma of the peni s:
multivariate analysis of 145 patients treated
with amputation and lymphadenectomy. J
Urol 1996;156:1637-42.
5. Lont AP, Besnard AP, Gallee MP, van
Ti nteren H, Horenbl as S. A compa-
ri son of physi cal exami nati on and
i magi ng i n determi ni ng the extent of
pri mary peni l e carci noma. BJU I nt
2003;91:493-5.
6. Pompeo ACL, Bi l l i s A. Carci noma
epidermide do pnis. I nternational Braz J
Urol 2003;29:44-50.
7. Lynch BF, Pettaway CA. Tumors of the
penis. I n: Walsh PC, Retik AB, Vaughan
Jr ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC,
et al. eds. Campbells urology. 8
th
ed.
Philadelphia:Saunders;2002. p.2945-82.
8. Barros FD. Linfadenectomia inguinal no
cncer de pnis: anlise retrospectiva de 34
pacientes tratados no Hospital de Cncer
de Pernambuco. So Paulo:Universidade de
So Paulo;2003.
9. Kroon BK, Horenblas S, Deurloo EE,
Ni eweg OE, Teertstra HJ. Ul traso-
nography-gui ded fi ne-needle aspi rati on
cytology before sentinel node biopsy in
patients with penile carcinoma. BJU I nt
2005;95:517-21.
10. Cabanas RM. An approach for the
treatment of penile carcinoma. Cancer
1977;39:456-66.
11. Peri netti E, Crane DB, Catalona WJ.
Unreliability of sentinel lymph node biopsy
for stagi ng peni l e carci noma. J Urol
1980;124:734-5.
12. Lima MVA, Tavares JM, Silveira RA, To-
ms Filho ME, Silva FA, Silva LFG. I ntra
operati ve use of gama probe for
identification of sentinel node in penile
cancer. I nternati onal Braz J Urol
2002;28:123-9.
13. Ravizzini GC, Wagner M, Borges-Neto S.
Positron emission tomography detection of
metastatic penile squamous cell carcinoma.
J Urol 2001;165:1633-4.
14. Jackson SM. The treatment of carcinoma
of the penis. Br J Surg 1966;53:33-5.
15. Brasil Ministrio da Sade. TNM: classi-
ficao de tumores malignos. 6
a
ed. Rio de
Janeiro:I NCA;2004.
16. Agrawal A, Pai D, Ananthakrishnan N,
Smile SR, Ratnakar C. The histological
extent of the local spread of carcinoma of
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
1 6 Carcinoma do Pnis - Parte I
the penis and its therapeutic implications.
BJU I nt 2000;85:299-301.
17. Bissada NK, Yakout HH, Fahmy WE,
Gayed MS, Touijer AK, Greene GF, et al.
Multi-institutional long-term experience
with conservative surgery for invasive penile
carcinoma. J Urol 2003;169:500-2.
18. Mi cal i G, Nasca MR, I nnocenzi D,
Schwartz RA. I nvasive penile carcinoma:
a review. Dermatol Surg 2004;30(2 Pt
2):311-20.
19. Mi chelman FA, Fi lho AC, Moraes AM.
Verrucous carcinoma of the penis treated
wi th cryosurgery. J Urol 2002;
168:1096-7.
20. Rozan R, Al bui sson E, Gi raud B,
Donnarieix D, Delannes M, Pigneux J, et
al. I nterstitial brachytherapy for penile car-
cinoma: a multicentric survey (259 patients).
Radiother Oncol 1995;36:83-93.
21. Horenblas S, van Tinteren H, Delemarre
JF, Boon TA, Moonen LM, Lustig V.
Squamous cell carcinoma of the penis. I I .
Treatment of the primary tumor. J Urol
1992;147:1533-8.
22. Windahl T, Andersson SO. Combined laser
treatment for penile carcinoma: results after
l ong-term fol l owup. J Urol 2003;
169:2118-21.
23. Sei xas AL, Ornel l as AA, Marota A,
Wisnescky A, Campos F, de Moraes JR.
Verrucous carci noma of the peni s:
retrospective analysis of 32 cases. J Urol
1994;152(5 Pt 1):1476-9.
24. Ornel l as AA, Correi a Sei xas AL,
Wisnescky A, Campos F, Rangel de Moraes
J. The value of biopsy of the inguinal lymph
nodes in patients with epidermoid carcino-
ma of the penis. Prog Urol 1995;5:544-7.
25. Horenblas S, Jansen L, Meinhardt W,
Hoefnagel CA, de Jong D, Nieweg OE.
Detection of occult metastasis in squamous
cell carcinoma of the penis using a dynamic
sentinel node procedure. J Urol 2000;
163:100-4.
26. Ornellas AA, Seixas AL, de Moraes JR.
Analyses of 200 lymphadenectomies in
patients with penile carcinoma. J Urol
1991;146:330-2.
27. Nelson BA, Cookson MS, Smith JA Jr,
Chang SS. Complications of inguinal and
pelvic lymphadenectomy for squamous cell
carcinoma of the penis: a contemporary
series. J Urol 2004;172:494-7.
28. Catalona WJ. Modified inguinal lympha-
denectomy for carcinoma of the penis with
preservation of saphenous veins: technique
and preli mi nary results. J Urol 1988;
140:306-10.
29. Ornel l as AA, Sei xas AL, Marota A,
Wisnescky A, Campos F, de Moraes JR.
Surgical treatment of invasive squamous
cell carcinoma of the penis: retrospective
anal ysi s of 350 cases. J Urol 1994;
151:1244-9.
30. Tabatabaei S, McDougal WS. Primary skin
closure of large groin defects after inguinal
lymphadenectomy for penile cancer using
1 7 Carcinoma do Pnis - Parte I
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
an abdominal cutaneous advancement flap.
J Urol 2003;169:118-20.
31. Ekstrom T, Edsmyr F. Cancer of the penis:
a clinical study of 229 cases. Acta Chir
Scand 1958;115:25-45.
32. Murrell DS, Williams JL. Radiotherapy in
the treatment of carcinoma of the penis.
Br J Urol 1965;37:211-22.
33. Ravi R. Prophylactic lymphadenectomy vs
observation vs inguinal biopsy in node-
negative patients with invasive carcinoma
of the penis. Jpn J Clin Oncol 1993;23:53-
8.
34. Chen MF, Chen WC, Wu CT, Chuang CK,
Ng KF, Chang JT. Contemporary
management of penile cancer including
surgery and adjuvant radi otherapy: an
experi ence i n Tai wan. Worl d J Urol
2004;22:60-6.
35. Staubitz WJ, Lent MH, Oberkircher OJ.
Carci noma of the peni s. Cancer
1955;8:371-8.
36. National Cancer I nstitute. Penile carcino-
ma. National Cancer I nstitute;2005. Dis-
ponvel em URL: http://www.cancer.gov/
cancertopi cs/pdq/treatment/peni l e/
HealthProfessional/page1.
37. Algaba F, Horenblas S, Pizzocaro-Luigi
Piva G, Solsona E, Windahl T. European
Associ ati on of Urology Gui deli nes on
Penile Cancer;2002 Disponvel em URL:
http://www.uroweb.nl/files/uploaded_files/
2000_18_Penile_Cancer.pdf.
38. Sklaroff RB, Yagoda A. Methotrexate in
the treatment of penile carcinoma. Cancer
1980;45:214-6.
39. Gagl i ano RG, Bl umenstei n BA,
Crawford ED, Stephens RL, Coltman
CA Jr, Costanzi JJ. ci s-Di ammi ne-
di chloroplati num i n the treatment of
advanced epidermoid carcinoma of the
peni s: a Southwest Oncol ogy Group
Study. J Urol 1989;141:66-7.
40. Ahmed T, Sklaroff R, Yagoda A. An
appraisal of the efficacy of bleomycin in
epi dermoi d carci noma of the peni s.
Anticancer Res 1984;4:289-92.
41. Ahmed T, Sklaroff R, Yagoda A. Sequential
tri al s of methotrexate, ci spl ati n and
bl eomyci n for peni l e cancer. J Urol
1984;132:465-8.
42. Joerger M, Warzinek T, Klaeser B, Kluckert
JT, Schmid HP, Gillessen S. Major tumor
regression after paclitaxel and carboplatin
pol ychemotherapy i n a pati ent wi th
advanced penile cancer. Urology 2004;
63:778-80.
43. Pedrick TJ, Wheeler W, Riemenschneider
H. Combined modality therapy for locally
advanced penile squamous cell carcinoma.
Am J Clin Oncol 1993;16:501-5.
44. Palmieri G, Gridelli C, Vitale A, Bianco
AR. Contemporary chemotherapy and
radiotherapy for inguinal metastases of car-
cinoma of the penis: a case report. Tumori
1988;74:585-6.
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
1 8 Carcinoma do Pnis - Parte I
45. Modig H, Duchek M, Sjodin JG. Carcino-
ma of the penis. Treatment by surgery or
combined bleomycin and radiation therapy.
Acta Oncol 1993;32:653-5.
46. Edsmyr F, Andersson L, Esposti PL.
Combined bleomycin and radiation therapy
i n carci noma of the peni s. Cancer
1985;56:1257-63.
47. Haas GP, Blumenstein BA, Gagliano RG,
Russell CA, Rivkin SE, Culkin DJ, et al.
Cisplatin, methotrexate and bleomycin for
the treatment of carcinoma of the penis: a
Southwest Oncology Group study. J Urol
1999;161:1823-5.
48. Shammas FV, Ous S, Fossa SD. Cisplatin
and 5-fluorouracil in advanced cancer of
the penis. J Urol 1992;147:630-2.
49. Kattan J, Culine S, Droz JP, Fadel E, Court
B, Perri n JL, et al . Peni l e cancer
chemotherapy: twelve years experience at
I nsti tut Gustave-Roussy. Urol ogy
1993;42:559-62.
50. Hussein AM, Benedetto P, Sridhar KS.
Chemotherapy wi th ci spl ati n and 5-
fl uorouraci l for peni l e and urethral
squamous cel l carci nomas. Cancer
1990;65:433-8.
51. Dexeus FH, Logothetis CJ, Sella A, Amato
R, Kilbourn R, Fitz K, et al. Combination
chemotherapy wi th methotrexate,
bl eomyci n and ci spl ati n for advanced
squamous cell carcinoma of the male genital
tract. J Urol 1991;146:1284-7.
52. Roth AD, Berney CR, Rohner S, Allal AS,
Morel P, Marti MC, et al. I ntra-arterial
chemotherapy i n l ocal l y advanced or
recurrent carcinomas of the penis and anal
canal: an active treatment modality with
curati ve potenti al . Br J Cancer
2000;83:1637-42.
53. Huang XY, Kubota Y, Nakada T, Sasagawa
I , Suzuki H, I shigooka M. I ntra-arterial
infusion chemotherapy for penile carcino-
ma wi th deep i ngui nal l ymph node
metastasis. Urol I nt 1999;62:245-8.
54. Pi zzocaro G, Pi va L. Adjuvant and
neoadjuvant vincristine, bleomycin, and
methotrexate for inguinal metastases from
squamous cell carcinoma of the penis. Acta
Oncol 1988;27:823-4.
55. Syed S, Eng TY, Thomas CR, Thompson
I M, Wei ss GR. Current i ssues i n the
management of advanced squamous cell
carci noma of the peni s. Urol Oncol
2003;21:431-8.