Universidad De Oriente

Ncleo Bolvar
Escuela de Ciencias de la Salud
Medicina
Departamento de Pediatra














Profesor (a):
Dra. Carmela Terrizzi.


Noviembre, 2013
INTRODUCCIN

La mujer durante el embarazo sufre notables cambios que deben ser constantemente
vigilados por el mdico para promover la salud tanto a nivel materno como a nivel fetal. Es
por ello que surge el control prenatal, que consiste en un conjunto de procedimientos
peridicos a fin de prevenir, tratar y diagnosticar los factores de riesgos que puedan afectar
tanto a la madre como al feto y garantizar el desarrollo armnico del mismo. Tanto asi que
son los factores de riesgo, tales como la edad (primigesta precoz y tarda), la alimentacin
(desnutricin, obesidad, diabetes), antecedentes patolgicos (HTA, diabetes, rubeola),
obsttricos (abortos, multpara, frceps) y otros de importancia; que el mdico ha recurrido
al uso de la Historia Clnica, el Examen fsico, y los exmenes complementarios
respectivos (como la Glucemia, VDRL) y en consultas sucesivas cuyo intervalo de
asistencia vara dependiendo de la edad gestacional, para as poder determinar el estado de
salud materno-fetal y predecir los efectos que pudiesen recurrir en el nuevo ser. Por este
motivo, en este trabajo se expondr todo lo relacionado a la evaluacin clnica prenatal de
la mujer embarazada, respondiendo cuestiones tales como: cmo realizar la historia
clnica? qu exmenes debo solicitar, y cundo?, qu nutrientes necesita la embarazada?
Cmo saber su estado nutricional? Y preocupaciones tpicas tales como el uso de la ropa
adecuada, el ejercicio, el cuidado de la piel, y de primordial importancia la preparacin para
la lactancia materna y las inmunizaciones recomendadas. Estos y otros interesantes puntos
sern desarrollados en el presente seminario.








CONTROL PRENATAL

I. GENERALIDADES
Segn la OMS, el control prenatal se define como:
Conjunto de acciones y procedimientos sistemticos de manera peridica
destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de factores de riesgo que pueden
condicionar la morbimotalidad materna y perinatal .
El control prenatal es un componente de la atencin materna que comprende un
conjunto de acciones orientadas a lograr que el embarazo transcurra con vigilancia y
asistencia por parte del equipo de salud, segn el riesgo identificado, a fin de preservar la
salud de la mujer durante su gestacin, ubicndola en el nivel de atencin que le
corresponda, para que el parto se realice sin complicaciones y termine felizmente con un
recin nacido vivo, normal y a trmino.

Un adecuado control prenatal, implica la evaluacin sistemtica y meticulosa de la
gestante, desde el inicio mismo del embarazo o, an antes, es decir, de toda mujer en edad
reproductiva con capacidad de procrear porque, de esta forma, es posible detectar
afecciones que pudieran traer complicaciones importantes durante un eventual embarazo.
El control prenatal tiene los siguientes componentes:

El anlisis temprano y continuo del riesgo.
La promocin de la salud, deteccin temprana y proteccin
especfica.
Las intervenciones mdicas y psicosociales pertinentes

Los objetivos generales del control prenatal son:

Identificar factores de riesgo
Asegurar que todo embarazo deseado culmine en el parto, sin
deteriorar la salud de la madre.
Diagnosticar la edad gestacional
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna
Educar a la madre.

Se denomina control pre-natal eficiente al que cumpla con cuatro (4) requisitos
bsicos; de acuerdo con ellos; debe ser:



Precoz: El control deber iniciarse lo ms temprano posible, tratando de que sea
desde el primer trimestre de la gestacin. Esto permite la ejecucin oportuna de las
acciones de fomento proteccin y recuperacin de la salud que constituye la razn
fundamental del control, para la identificacin precoz de embarazos de alto riesgo.

Peridico o Continuo: La frecuencia de los controles pre-natales vara segn el
riesgo que exhibe la embarazada, se recomienda cada treinta (30) das hasta el 7mo. y
8vo.mes y luego cada quince (15) das hasta el trmino del embarazo; en trminos
generales el numero de controles de embarazo ser mayor en aquellas pacientes que
presenten factores de riesgo y menor en quienes no lo presenten.

Completo o Integral: Los contenidos del debern garantizar el cumplimiento
efectivo de las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.

Extenso o de amplia cobertura: slo en la medida en que el porcentaje de poblacin
controlada sea alto (ideal es que d cobertura a todas las gestantes), se podra disminuir las
tasas de morbimortalidad materna y perinatal.

Periodicidad del control prenatal:
Intervalo de 4 Hasta 32 Semanas (es decir cada 4 semanas)
Intervalo de 2 Hasta 36 Semanas (ahora, cada 2 semanas)
Intervalo de 1 Hasta 41 Semanas (es decir, semanal)

II.-ESTRUCTURA DEL CONTROL PRENATAL.

La primera consulta es muy importante, permitir aclarar dudas y temores respecto
al embarazo, pero en primera instancia se tendr que salir de la duda si es que la paciente
est embarazada o no. Se examinar totalmente a la paciente realizando anamnesis (se debe
recabar informacin de los antecedentes personales tales como hipertensin, diabetes,
infecciones urinarias, hbitos, incompatibilidad sangunea, problemas tiroideos, cardiacos,
gineco-obsttricos (menarquia, anticoncepcin, gestas anteriores, abortos, periodo
intergensicos, pesos de recin nacidos previos) y familiares (gestas mltiples,
hipertensin, diabetes); examen fsico y una serie de exmenes auxiliares:

Exmenes de sangre: test de Embarazo, hemograma completo (verificar si hay
anemia), grupo sanguneo y factor Rh (descarte de incompatibilidad materno-fetal),
glicemia (diabetes gestacional), reacciones serolgicas para sfilis, test de ELISA para HIV,
dosaje de anticuerpos para rubola, toxoplasmosis, y otras infecciones de inters.

Examen completo de orina: en busca de infeccin urinaria o albuminuria
(eclampsia).

Test de citologa (Papanicolau), para descartar cncer de cuello uterino.

Ecografa obsttrica, ideal a las 16 semanas de embarazo. Y permite establecer la
edad gestacional con mayor precisin as como alteraciones cromosmicas del feto.

HISTORIA CLNICA PRENATAL
Proporciona informacin necesaria de manera simple, identifica riesgos en la madre
y registra la evolucin del embarazo, parto y antecedentes del RN. La identificacin
oportuna de los factores de riesgo permite la planeacin estratgica de los controles
prenatales, enfatizando las estrategias de remisin y contraremisin.

Est conformada por la Anamnesis y el Examen Fsico. En la anamnesis debemos
indagar:

Identificacin: Nombres y Apellidos (si es necesario CI), edad, estado civil,
procedencia, raza, fecha de nacimiento de la paciente. Con estos datos podremos identificar
los factores de riesgo, tales como:
Edad.: Primigesta precoz (13-19 aos ), Primigesta tarda ( > 35 aos ).
Educacin. Analfabeta. Nivel de instruccin bajo.
Unin inestable.
Clasificacin socioeconmica baja

Historia Actual: Investigar menstruaciones antes del embarazo; fecha de ultima
regla (FUR); calcular fecha probable de parto (FPP).
Para calcular la FPP:

La Regla De Naegele: debera calcularse a partir del da de la fecundacin (a eso se
le llama edad biolgica), pero como la ovulacin es imperceptible para la mujer, la edad
gestacional se expresa en semanas a contar del primer da de la fecha de la ltima regla
(FUR). Se toma el 1 da de la FUR y a partir de ah se calcula la edad gestacional. Es
importante conocer la fecha probable de parto (FPP) para ello, se utiliza la regla de Naegele
aplicada para ciclos regulares de 28 das +/- 7 das:
FPP= FUR + 7DAS 3 MESES.


La Regla De Pinard: Agrega 10 Das y resta 3 Meses.
Para calcular la EG:
Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el
tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin, la altura uterina y el
ECO.

Meses transcurridos desde la FUR hasta el momento actual multiplicado por 4 y se
le suma 1 semana por cada trimestre.
Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico. Se calcula los meses
transcurridos desde la fecha del eco hasta el momento actual multiplicado por 4 y se le
suma 1 semana por cada trimestre, luego se le suma el tiempo que indicaba el eco. El mas
confiable es la ecografa del primer trimestre. Ejem: 10 semanas + 3 das el 05/05/13 al
05/10/13, 5x4 = 20 +10 = 30 semanas + 3das.

Como mas adelante se menciona, existe una correlacin directa entre la EG y la
altura uterina desde la 16 semanas hasta la 30 semanas. Siempre y cuando sea un feto
nico, que no sea diabtica o hipertensa y que el feto no est en posicin transversa.

El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de
riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros,
embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica de
bajo control.

En la historia actual debemos identificar los siguientes factores de riesgo:

Embarazo no deseado; Peso (obesidad, desnutricin), Talla menor a 140cm, FUR
desconocida, Incompatibilidad RH, Abuso de sustancias (drogas ilcitas), Anemia
(patolgica), Anomalas uterinas, Embarazo mltiple, Cardiopatas, Enf. T. Sexual.
Nefropata, Diabetes gestacional, Infeccin urinaria, TORCH, Amenaza parto prematuro,
Hemorragias.
Antecedentes Personales:
Ginecolgicas: Menarquia, Telarquia, primera relacin sexual (PRS),
nmero de parejas hasta la actualidad, enfermedades venreas.
TBC pulmonar.
Diabetes.
HTA crnica.
Ciruga plvico - uterina.
Infertilidad.
Neuro psiquitricos
Epilepsia.
Malformaciones congnitas
Antecedentes Quirrgicos
Antecedentes Obsttricos. Es importante investigar:
Nmero de embarazos anteriores al actual, paridad, cesreas, aborto, otros.
Fecha de ltimo parto, tipo de parto (vaginal, cesrea), si fue un parto con
complicaciones o no, si se utiliz frceps o no.
Peso fetal mayor, Recin Nacidos (Con malformacin, vivo, muerto, pre-
trmino, a trmino, post-trmino).
0 > 3 partos.
Peso < 2.500 grs.
Gemelares.
Abortos.
Cesrea previa.
Muerte neonatal
Intergenesia corta.
RN macrosmico.
Parto prematuro
Parto distcico.
Pre eclampsia.
Embarazo ectpico
Antecedentes familiares: Indagar enfermedades en la familia, tales como:
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial
Tuberculosis
Cncer
Enfermedades Infecciosas
Enfermedades Genticas, otras.
Hbitos Psicosociales: Tabquicos, Alcohlicos, Caficos, Drogas, Dieta,
Ocupacin, Grado De Instruccin, Religin.
Entendindose as que el control prenatal adecuado es aquel que cumple con
las siguientes caractersticas:

Se inicia en el primer trimestre (antes de la semana 20 de gestacin).
Realizacin de 6 o ms controles donde hayan sido evaluado todos los
factores de riesgo.

EXAMEN FSICO
En el examen fsico tenemos la evaluacin materna y la evaluacin fetal:




EVALUACI N MATERNA.

Peso y talla: Se realiza en todas las consultas. Debe constar el peso previo a la
concepcin y el peso de cada visita. El aumento de peso en la embarazada sana debe estar
entre 9 y 12kg, repartidos as: 1,5 a 1,8 kg durante el primer trimestre, 3,5 kg en el segundo
y el resto en el tercero, a un promedio de 350g a 400g por semana. La deficiencia de peso
antes del embarazo y una ganancia inadecuada durante el mismo, son factores importantes
en la restriccin del crecimiento intrauterino y en el aumento de la morbi-mortalidad fetal.
En las mujeres obesas antes del embarazo, el aumento de peso debe ser menor que en el
resto porque es en este grupo donde la mortalidad perinatal es mayor.

Tensin Arterial (TA): Se debe tomar la TA en cada consulta. Esta debe realizarse
al final de la consulta, con la paciente ya relajada, en posicin sentada con apoyo dorsal e
idealmente con apoyo braquial a nivel del corazn. Esta maniobra se realiza para la
deteccin precoz de hipertensin arterial inducida por el embarazo que en algunas
ocasiones puede llevar al desencadenamiento de Pre-eclampsia. El diagnstico y
tratamiento de este problema de salud aporta claros y contundentes beneficios.

Altura Uterina (AU): Se debe registrar la AU en cada consulta a partir de la
semana 12, dado que previo a esto el tero es intraplvico. Idealmente debe ser tomada por
el mismo operador, consignndola en un grfico de acuerdo a la edad gestacional. Si la
fecha de ltima menstruacin (FUM) es confiable, la medicin de la AU tiene un 90% de
especificidad y casi un 85% de sensibilidad para el diagnostico de retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU) cuando es tomada por el mismo observador en consultas sucesivas. A
su vez aporta informacin diagnstica en la evaluacin de la discordancia entre la edad
geatacinal (EG) y la AU en el embarazo gemelar, polihidramnios y macrosoma fetal.

Se estima a travs de la primera Maniobra de Leopold (ubicando el fondo uterino y
luego la altura uterina)= colocado al lado derecho de la paciente, se busca el fondo uterino
con los bordes cubitales de ambas manos. Se puede medir la altura desde el borde superior
de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino. Para ello se utiliza una cinta de medir
flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del
operador.

Hay correlacin directa con la Edad gestacional desde las 16 a las 30 Semanas, es
decir, si la altura uterina es de 16 cm, la EG ser de 16 semanas.
La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad
gestacional; de esa forma se obtiene indirectamente una estimacin del tamao fetal y su
progresin en cada control prenatal.

Examen mamario: se debe realizar consejera desde las primeras consultas.
Evidenciar estado de mamas, piel y pezones para luego intervenir, aunque la presencia de
pezones invertidos no tiene una fuerte asociacin con dificultades en la lactancia posterior.



Papanicolaou (PAP): Se debe realizar segn las normas establecidas para esta
prctica. Se debe recordar que en muchas ocasiones el control prenatal es uno de los pocos
contactos con el mdico y no realizarlo sera una oportunidad perdida. Por comodidad de la
paciente y para facilitar la toma de la muestra se debera realizar antes de las 28 semanas;
sin embargo, esto no debe ser un limitante, por el contrario el mdico debe realizar la toma
de muestra en cualquier momento del embarazo donde exista la oportunidad.


EVALUACI N FETAL
Latidos Cardiacos Fetales (120-160 lpm): La auscultacin de los latidos fetales
solo nos aporta informacin instantnea sobre la vitalidad fetal no teniendo correlacin con
eventos futuros. Entonces,

o Ultrasonografa Transvaginal desde las 6 Semanas (el primer
trimestre)
o Doppler a las 9 Semanas.
o Pinard a las 20 Semanas.

Movimientos Fetales: En los primeros embarazos las mujeres los perciben
alrededor de la semana 20 (18 y 22 semanas) y en multparas a partir de la semana 16. Su
presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal
especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa
de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal.

Peso fetal. Probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor dificultad en
el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin.

Actualmente el peso ecogrfico (peso fetal estimado) es calculado mediante
ecuaciones matemticas, combinando algunos parmetros biomtricos (circunferencia
ceflica, circunferencia abdominal y longitud del fmur).

Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cualquier feto cuyo peso al nacer
sea inferior a 2 500 g es definido como de bajo peso al nacer (BPN) independientemente de
la edad de gestacin.

Otros mtodos son a travs de la correlacin peso fetal/edad gestacional y a travs
de un estudio de el lquido amnitico (como el Test de las clulas naranja o de Gordon-
Brosens).

Otra forma de identificar una masa corporal no acorde a la edad de gestacin es
utilizando el ndice ponderal fetal, calculado dividiendo el peso fetal estimado entre la
longitud del fmur elevado al cubo. La desventaja de dicho ndice est en el error potencial
introducido al calcular la longitud del fmur al cubo.

Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico: Las alteraciones
cuantitativas del volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de
morbilidad y mortalidad perinatal.

Anamnios: menos de 50 cc
Oligohidramnios: menos de 500 cc. Puede deberse a ruptura de
membrana (es la causa ms frecuente) o insuficiencia placentaria.
Polihidramnios: ms de 2000 cc. La causa ms importante es que
exista una obstruccin o una agenesia a nivel del tubo digestivo como la atresia
esofgica.

El oligohidramnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuda,
con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser
siempre confirmado con ultrasonografa. El oligohidramnios se asocia a rotura prematura
de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y
malformaciones congnitas como la agenesia renal.

El polihidramnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con
palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen
ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops
fetal y malformaciones congnitas como la atresia esofgica y del sistema nervioso central.

Tambin se puede evaluar con el Mtodo ecosonogrfico de Chamberlain y Pellran.
Con el mtodo de Pellran hacemos la medicin de 4 cuadrantes de bolsillos amniticos y
se hace la sumatoria. Con Chamberlain consiste en buscar la bolsa mas grande de liquido
amnitico y medir su eje vertical mximo.
En el Chamberlain:
o Si es mayor de 8 cm3 es Polihidramnios
o Si es de 3-8 cm3 = normal
o Si es de 1-3= oligohidramnios
o Si es menos de 1= anamnios
En el Pellran:
o Si es menos de 80 cm3 = oligohidramnios
o Si es mas de 220 cm3= polihidramnios
Maniobras de Leopold: estima Fondo uterino, Situacin, Presentacin, y Descenso
de la Presentacin.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
Grupo y Factor de la paciente, y de la pareja (de ser este RH negativo)
Glicemia
Hemograma
VDRL*
Serologa para Toxoplasmosis pareada*
Serologa para VIH
Uroanlisis (y urocultivo de acuerdo a las necesidades particulares de la gestante)
Anticuerpos Antirubola
Examen de heces

Ecografa (tiene utilidad para el diagnstico de edad gestacional en el primer
trimestre y posteriormente para evaluar anomalas estructurales alrededor de la semana 20,
ideal semana 16.)

* Estas serologas deben repetirse entre las semanas 28 y 36, segn el resultado
previo.

En resumen las principales actividades que deben realizarse en las consultas:

Primer Control En cada control Otros
Anamnesis mdica Peso Auscultacin fetal (desde las 20 semanas)
Anamnesis gineco-obsttrica ndice Peso/Talla Estimacin de peso fetal (desde las 28 semanas)
Examen fsico general Presin arterial Glicemia posterior a 50 gr de glucosa (a las 28
semanas)
Talla Altura uterina Albuminuria cualitativa (desde las 28 semanas)
Especuloscopia (si es necesario) Educacin Materna
Papanicolaou
Hematocrito (y 28 y 36 semanas)
VDRL (y tercer trimestre)
Glicemia en ayuno
Urocultivo
Grupo Rh
Ecografa (y 28 y 36 semanas)

Monitoreo Fetal: Consiste en el registro en forma grfica de la frecuencia cardiaca
fetal, los movimientos fetales y las contracciones uterinas, nos aporta datos acerca de la
condicin fetal inmediata. A menos que surja evidencia que demuestre lo contrario, su uso
debe ser restringido a situaciones en las que se sospeche hipoxia fetal aguda y en ocasiones
para realizar monitoreo fetal durante el parto. Alteraciones en el curso normal del embarazo
pueden requerir como mtodo complementario de diagnstico, monitorizaciones
adicionales.
Hasta el momento no hay informacin que permita inferir que el uso en forma
rutinaria del monitoreo fetal est asociado a mejores resultados durante el control prenatal.






QUIMIOPROFILAXIS
Suplementacin con cido flico para prevencin de defectos del tubo neural
(DTN). La prevalencia de DTN es de 1-8/1000. Las condiciones asociadas a esta
malformacin son:

- Anencefalia
- Espina Bfida
- Meningocele y mielomeningocele
- Morbilidad Asociada: parapleja, incontinencia de esfnteres, impedimentos fsicos
y mentales.

El suplemento con cido flico disminuy el riesgo de primer ocurrencia de DTN en
un 40% en embarazos de bajo riesgo. Por lo que el suplemento rutinario con 1 mg/da de
cido flico en prevencin primaria, desde un mes antes de la concepcin y hasta la semana
12 de gestacin aporta claros beneficios. En prevencin secundaria, cuando existe un caso
de DTN en la familia (padres o hijos) la dosis de cido flico es de 4mg/da.

Se debe suplementar a las mujeres gestantes con 1 mg/da de cido flico desde un
mes antes de la concepcin hasta la semana 12 de gestacin para la disminucin de los
defectos del tubo neural.

Suplementacin con calcio una adecuada ingesta de calcio diaria (1 gramo/da)
produce una reduccin en el riesgo de tensin arterial elevada durante el embarazo y una
substancial disminucin del riesgo en mujeres con factores de riesgo para el desarrollo de
hipertensin arterial durante el embarazo.

PSICOPROFILAXIS OBSTTRICA
Implica la preparacin fsica y mental de la paciente y pareja programada, apropiada
y que tiene por objeto, permitir que el nacimiento del producto, se realice en las mejores
condiciones de colaboracin fsica y mental de la madre.

EDUCACIN MATERNA
Preparacin de las mamas y lactancia materna: En la primera consulta se deben
evaluar las mamas y comenzar precozmente con la promocin de la lactancia materna. Se
deben cuidar especialmente los pezones, airendolos, lubricndolos con calostro o cremas
de calndula o con lanolina. Dentro de las posibilidades se deben exponer al sol para
fortalecerlos y as prevenir futuras grietas. Se pueden realizar ejercicios para los pezones
umbilicados o cortos, tomando el pezn entre los dedos ndice y pulgar y traccionando
suavemente rotndolo en el sentido en forma circular hacia uno y otro lado.


Curso de preparacin para el parto: Es un espacio que las embarazadas y sus parejas
encuentran para aprender, hablar de sus inquietudes y aclarar dudas. Toda embarazada debe
tener la oportunidad de concurrir a uno de estos cursos. Se recomienda iniciarlo entre la
semana 26 y 28.

CONSEJERA
Esta debe ser una herramienta de prevencin y de promocin de la salud. Debe
incluir: reaseguro en salud, intervenciones sobre temas especficos, gua anticipatoria y
pautas de alarma.

Reaseguro en salud: Se debe reforzar la idea que estar embarazada no es estar
enferma. El embarazo es una etapa especial de la vida pero de ninguna manera invalidante.
Se debe fomentar un cuidado sano de la embarazada, evitando conductas sobreprotectoras o
abandnicas.

Relaciones Sexuales: La normalidad en relacin a este tema, es lo que cada pareja
est en condiciones de aceptar. Es real que a lo largo del embarazo existen variaciones en la
libido de la gestante, pero muchas veces esto se debe a temores y prejuicios. El mdico
debe conversar con su paciente y su pareja en relacin a este tema y reasegurar que las
relaciones sexuales no daan al bebe y que su actividad sexual depender de su decisin, en
relacin al bienestar de la pareja, siempre y cuando no exista alguna contraindicacin de la
misma.

Consejo Gentico: Existen algunos test para el diagnstico prenatal de sndrome de
Down y defectos del cierre del tubo neural. El triple esquema con marcadores serolgicos
en sangre materna con alfa feto protena baja, estriol no conjugado bajo, y gonadotrofina
corinica humana aumentada, entre la semana 10-12 de gestacin identifica el 80% de los
fetos con sndrome de Down con una tasa del 5% de falsos positivos.

La evaluacin de la translucidez nucal mediante ecografa realizada durante la
semana 9 a 14 de gestacin tiene una sensibilidad del 75%, aunque es un test muy operador
dependiente requiriendo un buen entrenamiento por parte del ecografista. No se recomienda
su uso para rastreo en forma rutinaria. El consejo gentico en pases donde el aborto es
ilegal, conlleva la problemtica de que es lo que se le va a ofrecer a las pacientes una vez
hecho el diagnstico. Probablemente la conducta ms adecuada en este punto sea informar
a la paciente antes de iniciar una estrategia de rastreo.

III. NUEVO MODELO DE CONTROL PRENATAL (CPN) SEGN LA OMS
En principio, el nuevo modelo de control prenatal de la OMS divide a las mujeres
embarazadas en dos grupos: aqullas elegibles para recibir el CPN de rutina (llamado
componente bsico) y aqullas que necesitan cuidados especiales determinados por sus
condiciones particulares de salud y/o factores de riesgo. La elegibilidad de las mujeres para
el componente bsico se determina a travs de criterios pre-establecidos.

Las mujeres seleccionadas para seguir el componente bsico son quienes no
requieren ninguna otra evaluacin o cuidado especial en el momento de la primera visita
independientemente de la edad gestacional. A las mujeres restantes se les brinda el cuidado
correspondiente a su patologa o factor de riesgo detectado. Las mujeres que necesitan
cuidados especiales representarn, en promedio, aproximadamente un 25% de todas las
mujeres que inician el control prenatal (CPN).


Es muy probable que las clnicas ya tengan algn tipo de formulario de deteccin de
riesgo para identificar a las embarazadas con probabilidad de desarrollar complicaciones en
el embarazo o parto. Este formulario tendr que ser reemplazado por el formulario de
clasificacin del nuevo modelo de la OMS. Este formulario de clasificacin se usa en la
primera visita prenatal a la clnica para decidir qu mujeres seguirn el componente bsico
del nuevo modelo y cules requerirn cuidados especiales. El formato del formulario puede
adaptarse al formato de los registros mdicos en uso en la clnica pero sus contenidos
deberan permanecer sin cambios. El formulario contiene 18 preguntas en la lista de control
que requieren respuestas binarias (s/no). Cubren los antecedentes obsttricos de la
paciente, su embarazo actual y las patologas mdicas generales. Las mujeres que
responden s a cualquiera de las 18 preguntas no son elegibles para el componente bsico
y deben recibir el cuidado correspondiente a la patologa detectada.




Es posible que una mujer que inicialmente es derivada a un nivel de atencin
superior debido a una patologa identificada en el formulario de clasificacin,
posteriormente sea considerada apta para seguir el componente bsico del nuevo modelo de
la OMS. En dicha situacin, la mujer tendra que recibir todas las actividades incluidas en
el componente bsico que corresponden a la edad gestacional del embarazo. Adems,
tendra que someterse a todas las actividades que no fueron realizadas durante su(s)
visita(s) al nivel superior de atencin debido a su ingreso tardo al componente bsico.

Las actividades incluidas en el componente bsico se dividen en tres reas
generales:

Estudio de las condiciones socioeconmicas y de deteccin de patologas
que aumenten la posibilidad de resultados adversos especficos;
Intervenciones teraputicas comprobadas como beneficiosas; y
Educacin de las mujeres embarazadas sobre las emergencias durante el
embarazo y cmo tratarlas.

Las actividades distribuidas durante las cuatro visitas se presentan en la lista de
control del componente bsico. Esta lista debe utilizarse para registrar las intervenciones
realizadas en cada visita de CPN y debe ser incorporada a las historias clnicas de cada
paciente. Al completar cada actividad incluida, se debe hacer una marca en la lista. A partir
de la lista, cualquier prestador puede determinar rpidamente si se han realizado las
actividades recomendadas para cada visita. Los resultados de las pruebas o tratamientos
recomendados deben ser registrados en las historias clnicas como es habitual. La lista no
intenta reemplazar a las historias clnicas. En lugar de ello, est diseada para que sirva
como recordatorio de las actividades que han sido y deben ser realizadas. Por lo tanto, no
hay necesidad de cambiar el sistema existente para mantener los registros mdicos en la
clnica. Los servicios que consideren revisar sus registros podran incorporar una lista de
chequeo a la ficha de control prenatal domiciliaria.





El personal de salud debe dedicar todos los esfuerzos posibles para asegurar que se
puedan implementar todas las actividades recomendadas segn el modelo.

Cuando sea necesario, las mujeres incluidas en el componente del nuevo modelo de
la OMS pueden ser derivadas para atencin especializada, tales como en los casos de
asesoramiento nutricional o psiquitrico. Se considera que no ser necesario prolongar el
plan del componente bsico para atender a estas mujeres. Si dicha atencin especializada es
necesaria, la prestacin y el formato de dicho apoyo debera quedar en manos de los
especialistas en estas reas, mientras las mujeres continan con las actividades del
componente bsico.

IV. NIVELES DE ATENCIN DEL CONTROL PRENATAL.

Criterios de riesgo Niveles de atencin Actividades
Bajo
riesgo
NIVEL I
Ambulatorio rurales I y II
Ambulatorio urbano I
Atencin general del equipo de salud.
Exmenes clnicos bsicos de apoyo.
NIVEL II Ambulatorios
urbanos tipo II y tipo III
Hospital tipo I
Atencin especializada del equipo de salud.
Exmenes clnicos de mediana complejidad.
Alto
Riesgo
NIVEL III
Hospital tipo II, III y IV
Atencin especializada del equipo de salud.
Apoyo de alta tecnologa.
Cuidados intensivos perinatales.
Exmenes clnicos y paraclincos de alta
complejidad.


V.NUTRICIN EN LA MUJER EMBARAZADA
El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la
vida de la mujer. Existe una importante actividad anablica que determina un aumento de
las necesidades nutricionales con relacin al periodo preconcepcional. La desnutricin
materna pregestacional o durante el embarazo se asocia un mayor riesgo de
morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad tambin constituye un factor importante
de riesgo, al aumentar algunas patologas del embarazo, la proporcin de nios
macrosmicos y por ese mecanismo, las distosias y complicaciones del parto.

El estado nutricio durante el embarazo y la lactancia contribuye significativamente
al bienestar de la madre y el lactante. Las mujeres bien nutridas durante la infancia y antes
de la concepcin tienen mayor probabilidad de tener embarazos sin complicaciones e hijos
sanos. Es importante tambin una dieta sana para la madre que lacta ya que el
amamantamiento proporciona ventajas tanto a ella como al recin nacido.

La evaluacin y el asesoramiento nutricio son componentes esenciales del buen
cuidado prenatal por lo que se hace necesario reconocer a la mujer embarazada con alto
riesgo de desnutricin y evitar productos prematuros o con retraso del crecimiento

Requerimientos nutricionales.
Durante la primera mitad del embarazo se necesita alimento adicional para el tero
de la madre, los pechos y la sangre - todos ellos aumentan en tamao o cantidad - al igual
que para el crecimiento de la placenta. La mayor necesidad de alimento contina en la
ltima mitad del embarazo, pero durante el ltimo trimestre los nutrientes adicionales son
sobre todo necesarios para el feto en rpido crecimiento, que adems necesita almacenar
ciertos nutrientes, especialmente vitamina A, hierro y otros micronutrientes, y energa que
almacena por medio de la grasa. Una dieta adecuada durante el embarazo ayuda a la madre
a ganar peso adicional que es fisiolgicamente deseable y a garantizar el peso normal del
beb al nacer.
Las mujeres en buen estado de salud ganan peso durante el embarazo si no trabajan
en exceso. Al igual que una persona gruesa necesita ms energa para realizar la misma
cantidad de trabajo fsico que una persona delgada, una mujer embarazada tambin necesita
ms energa. La tasa metablica basal (TMB) aumenta casi siempre durante el embarazo, lo
que eleva adems las necesidades de energa. Por lo tanto, casi todas las mujeres necesitan
ms energa cuando estn embarazadas, inclusive aunque no trabajen en exceso.
Para la mujer sobrecargada del mundo en desarrollo, con poco descanso e
insuficientes alimentos, la prdida de peso es una posibilidad real y peligrosa.
No cabe duda de que los abortos, las prdidas y los mortinatos son ms comunes en
mujeres pobremente nutridas que en las que tienen una buena nutricin. Las carencias
dietticas quiz aumenten tambin el riesgo de malformaciones fetales. La desnutricin
aguda reduce la fertilidad y por consiguiente la probabilidad de la concepcin. Una mujer
con desnutricin grave deja de menstruar.
La nutricin de la madre influye en el peso del nio al nacer: de madres desnutridas
slo se pueden esperar bebs de bajo peso. Inclusive, un aumento modesto en el consumo
de energa durante el embarazo tiende a aumentar el peso del nio al nacer.
Las recomendaciones nutricionales de la FAO/OMS se muestran en la Tabla I . En
ella se aprecia un aumento variable de todos los componentes nutricionales, lo cual
implicara un cambio de las caractersticas de su dieta o recibir suplementacin de algunos
nutrientes. Esta afirmacin es discutible, ya que el embarazo, como una situacin
fisiolgica, debiera compensar los mayores requerimientos con un aumento de la dieta
habitual, siempre que sta est adecuadamente equilibrada. Sin embargo, en los pases en
desarrollo lo caracterstico de la dieta promedio es un bajo componente calrico y proteico,
de ah la importancia de los programas nacionales de alimentacin complementaria a las
embarazadas.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DIARIOS
DURANTE EL EMBARAZO,
PARA MUJER CON PESO ADECUADO PARA LA TALLA
Requerimiento NO EMBARAZADA EMBARAZADA
Energa (kcal) 2.200 2.500
Proteinas (g) 46 57
Vitamina A (mcg
retinol)
750 1.500
Vitamina D (UI) 400 800
Vitamina E (UI) 12 15
Acido Ascrbico
(mg)
30 50
Acido Flico (ug) 200 400
Vitamina B6 (mg) 2,0 2,5
Vitamina B12
(mg)
2,0 3,0
Calcio (mg) 800 1.200
Hierro (mg) 28 50
Magnesio (mg) 300 450
Caloras.
Durante la gestacin, se produce un incremento del metabolismo anablico,
especialmente en el tercer trimestre.
Esto est determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento,
aumento del trabajo mecnico externo dado por el mayor peso materno, aumento del
trabajo mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo
cardaco. Todo esto implica un aumento del aporte calrico equivalente a un 13% de las
necesidades pregestacionales. El costo energtico total del embarazo se estima en 80.000
kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/da, distribuidas en 150 kcal/da
en el primer trimestre y 350 kcal/da en el segundo y tercer trimestre. Estos clculos se
basan en una mujer de antropometra promedio, normonutrida y con feto nico. En
embarazo gemelar se recomienda un aporte calrico adicional de 300 kcal/da. En
embarazadas obesas se debe efectuar una restriccin del aporte calrico, lo suficiente para
lograr un aumento de peso total a trmino equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restriccin calrica
mxima es de 1.800 kcal/da, cifras inferiores se asocian a ketoacidosis de ayuno que deben
ser evitadas.
Protenas.
Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en
un 12%. La acumulacin total de protenas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95
g/kg/da. Estos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis
proteica, necesaria para la expansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las
mamas, del tero y muy especialmente el aumento de los tejidos fetales y placentario.
El aumento de la ingesta de alimentos proteicos debe considerarse cuantitativa y
cualitativamente. La concentracin de aminocidos esenciales en la protena de origen
animal es considerada ptima, mientras que en la protena de origen vegetal la
concentracin es un 50 a 65% de lo ideal. Estos conceptos son especialmente importantes
en las recomendaciones nutricionales dado el alto costo econmico de los nutrientes
proteicos.
Hierro. La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta
prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante
el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los
pases en desarrollo.
En muchos pases en desarrollo del 50 al 75 por ciento de las mujeres embarazadas
tienen anemia. La anemia con frecuencia contribuye a elevar las tasas de mortalidad
materna. Todas las mujeres embarazadas tienen que asistir a una clnica a intervalos
regulares para someterse a un examen prenatal, que debe incluir una verificacin de los
niveles de hemoglobina. Deben recibir consejos prcticos sobre la alimentacin, teniendo
en cuenta los alimentos que se encuentran disponibles en la localidad y que pueda adquirir
la madre. Por lo general, es una poltica aceptada en muchos pases que a las mujeres
embarazadas se les debe aconsejar que tomen suplementos medicinales de hierro, o algunas
veces de hierro-folato.
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000
mg, estimndose 300 mg transferidos al feto y a la placenta, 500 mg utilizados en la
expansin eritroctica materna y 200 mg de prdida externa.
El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de
origen animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen
animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya
una de las acciones preventivas ms relevantes del control prenatal.
La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el
hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin
en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe
iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas
(dficit de cido flico y vitamina B12), hemoglobinopatas (talasemias), anemias
hemolticas adquiridas (autoinmune, neoplasias, infeccin, etc.).
Anemia (patolgica) del embarazo se define en relacin a la edad gestacional al
momento del diagnstico:
Primer trimestre: Hb <11 gr/dL
En el segundo trimestre Hb <10.5 gr/dL
En el tercer trimestre Hb <11 gr/dL
La suplementacin profilctica se efecta con preparados que aseguren una cantidad
de 60-100 mg de hierro elemental y la suplementacin teraputica en cantidades de 200 mg
de hierro elemental (absorcin del 10% de la dosis).
Debemos recordar que la ingesta de hierro puede producir intolerancia gstrica,
estado nauseoso, constipacin y coloracin oscura de las deposiciones. Para su mejor
absorcin debe ingerirse con estmago vaco (entre las comidas) con una bebida ctrica y
evitar la ingesta con leche o t que bloquea casi totalmente la absorcin enteral.
Y adems, el hierro es importante ya que en el momento del parto la madre pierde
sangre, con frecuencia de 500 a 1 000 mililitros, y necesita nutrientes adicionales para
regenerar esa sangre.
Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por
la expansin del volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las
prdidas por orina y la transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin
del calcio inico.

Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona
paratiroidea que, a trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma
aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La
placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al
trmino de la gestacin, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta
acumulacin acontece en el tercer trimestre.
El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo
dficit de aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin
solar habitual los mecanismos compensadores evitan el dao seo materno.
Durante el embarazo los requerimientos de calcio aumentan hasta 1.200 mg/da, lo
que equivale aproximadamente a un 50% ms que en el estado pregestacional. Se
recomienda un aporte extra de 400 mg/da mediante aporte adicional de productos lcteos o
calcio medicamentoso.
En embarazadas con intolerancia a la leche por dficit de lactosa se recomienda un
aumento de otros nutrientes con alto contenido en calcio como carnes, yoghurt, quesos o
leche con bajo o nulo contenido de lactosa y suplementacin medicamentosa de calcio.
Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de
suplementacin adicional de vitaminas.
Prcticamente todas las vitaminas aumentan sus requerimientos durante la
gestacin, especialmente cido flico y vitamina D, los cuales alcanzan un 100% de
aumento. En el resto de las vitaminas su mayor requerimiento es inferior al 100%.
Vitamina B6. Los 0,6 mg adicionales a la recomendacin en la mujer adulta
satisfacen el aumento de las necesidades relacionadas con la sntesis de aminocidos
esenciales y la sntesis de niacina a partir del triptfano, dependiente de esta vitamina. Se
ha administrado tambin en el tratamiento de la nusea y vmitos graves del embarazo.
Vitamina A. Esta recomendacin no aumentan durante la gestacin ya que los
depsitos maternos satisfacen el ndice de crecimiento fetal. La Sociedad de Teratologa,
insiste en que se informe a las mujeres en edad reproductiva que el uso excesivo de la
vitamina A poco antes del embarazo y durante el mismo puede originar malformaciones
craneoenceflicas, de SNC, cardiovasculares y del sistema inmune.
Vitamina D. Esta vitamina cruza la placenta y aparece en la sangre fetal en la
misma concentracin que en la circulacin materna. Tiene su efecto en el equilibrio del
calcio durante el embarazo. La carencia materna de la vitamina se ha relacionado con
hipocalcemia neonatal o hipoplasia del esmalte de los dientes. Las cantidades excesivas
ocasionan hipercalcemia infantil grave.

Como se puede apreciar, el consumo excesivo de vitaminas condiciona un potencial
riesgo perinatal, especialmente con las vitaminas liposolubles como son la vitamina A y D
que tienen un efecto acumulativo. Se han descrito malformaciones renales en nios cuyas
madres han ingerido entre 40.000 y 50.000 UI de vitamina A durante el embarazo; incluso
dosis inferiores pueden producir alteraciones conductuales y de aprendizaje en la vida
futura. En animales, en dosis equivalentes del humano a 500.000 UI de vitamina A, se han
descrito malformaciones oculares, auditivas y labio leporino.
El consumo de grandes dosis de vitamina D se asocia a malformaciones cardacas
del feto, particularmente la estenosis artica, la cual se ha descrito con dosis de 4.000 UI.
Una normal exposicin a la luz solar permite una adecuada sntesis de vitamina D y no
sera necesaria una suplementacin de esta vitamina.
cido Ascrbico (Vitamina C). No se ha demostrado que la carencia de cido
ascrbico afecte la evolucin o el resultado final del embarazo, sin embargo se han
sealado valores bajos de esta vitamina asociados a la preemclapsia y ruptura prematura de
membranas.
Grasas. Deben aportar no ms del 30% de las caloras totales. Es importante incluir
cidos grasos esenciales de la familia "omega-6" presentes en aceites vegetales (maz,
maravilla, pepa de uva) y de la familia "omega-3" que se encuentran fundamentalmente en
los aceites de soya, raps (canola), y en alimentos como el pescado, almendras y nueces.
Estos cidos grasos son fundamentales para el buen funcionamiento del sistema utero-
placentario, el desarrollo del sistema nervioso y la retina del feto durante el embarazo y del
nio durante la lactancia.

cido flico. Propuestas recientes han aumentado la recomendacin de ingesta
diaria en la mujer en edad frtil a 400 g/da (ms del doble de la cifra previa) y a 600
g/da en la embarazada. Su uso en altas dosis (4,0 mg/da) es especialmente importante en
mujeres con antecedentes previos de hijos con DTN desde 6 a 8 semanas antes de la
concepcin hasta completar el primer trimestre del embarazo. La fortificacin del pan
con cido flico a partir del ao 2.000 se espera contribuir a reducir la prevalencia de esta
patologa y posiblemente de otras malformaciones. Las principales fuentes de cido flico
son hgado, leguminosas, man, espinaca, betarraga cruda y palta.

Zinc (20 mg). Una deficiencia diettica de este mineral se refleja rpidamente ya
que se dispone poco del Zn almacenado en los huesos maternos. La deficiencia es
teratgena en animales. Incluyen: retraso del crecimiento intrauterino, anomalas
congnitas mltiples, anomalas del SNC, depresin del sistema inmunolgico.

Ganancia de peso optimo durante la gestacin.

El incremento de peso ptimo podra ser definido como aquel valor que se asocia al
menor nmero de eventos negativos de la madre y del nio, tanto en el embarazo, parto,
puerperio y an en etapas posteriores de la vida. Tradicionalmente la mayor preocupacin
ha estado dirigida a evitar los eventos asociados al dficit nutricional, pero cada vez hay
ms consciencia de la necesidad de reducir los eventos asociados al exceso, incluyendo la
retencin de peso post parto por parte de la madre.

La ganancia de peso optima en embarazadas adultas con peso preconcepcional
normal flucta en la mayora de los estudios entre 11 y 16 Kg.


En caso de adolescentes embarazadas se recomienda que aumenten de 14 a 20 kg,
sin embargo es mejor individualizar de acuerdo al peso anterior al embarazo y la edad
ginecolgica.




Sin embargo, depende en gran medida de la talla materna, siendo obviamente menor
en mujeres de menor estatura. Ganancias de peso cercanas a los 16 kg en mujeres bajas con
talla menor a 150 cm pueden aumentar el riesgo de desproporcin cefalo-plvica. A la
inversa, recomendar valores cercanos a 11 kg en madres con una talla mayor de 160 cm
puede aumentar el riego de desnutricin intrauterina. Como tambin de la edad (mayor
ganancia en madres adolescentes) y los antecedentes de patologas o embarazos previos.

Riesgos nutricionales durante el embarazo.

Alcohol.

No existe un lmite seguro para beber alcohol durante el embarazo y lo mejor es
suprimirlo del todo. La ingesta excesiva de alcohol al inicio del embarazo se asocia con el
nacimiento de nios con malformaciones (sndrome de alcoholismo fetal /SAF), retardo del
crecimiento intrauterino, anormalidades oculares y articulares y retraso mental. Tambin se
ha descrito un ndice ms elevado de abortos espontneos, desprendimiento prematuro de
placenta y prematuridad. La ingesta de alcohol en etapas posteriores de la gestacin se
asocia a alteraciones de crecimiento y desarrollo fetal pero no induce malformaciones. An
cuando no se han encontrado evidencias claras de efectos adversos asociadas al consumo de
menos de dos bebidas alcohlicas a la semana, es ms prudente eliminar el consumo de
alcohol durante la gestacin.

Cafena.

La cafena atraviesa la placenta y puede alterar la frecuencia cardaca y la
respiracin del feto. Las dosis masivas de cafena son teratognicas en animales, pero no se
ha valorado bien el efecto de dosis menores. Los datos en mujeres son limitados, pero los
estudios no han mostrado una asociacin con complicaciones del embarazo o caractersticas
del recin nacido. Mientras no exista informacin ms confiable, no debe incentivarse el
consumo de cafena durante el embarazo. Se recomienda que las mujeres gestantes y
lactancia no consuman ms cafena que la contenida en dos tazas de caf. Tambin debe
limitarse el consumo de t y de bebidas gaseosas que la contienen.

Metales pesados.

Especial preocupacin debe haber en relacin con la exposicin con metales
pesados (plomo, cadmio, mercurio), arsnico, subproductos organoclorados que se generan
a partir de la desinfeccin del agua, pesticidas que contaminan los alimentos y el agua y
algunos agentes microbiolgicos, como el toxoplasma y la listeria que pueden estar
presentes en los alimentos.

Obesidad.

Las mujeres obesas tienen una frecuencia ms elevada de complicaciones
obsttricas, como trabajo de parto prolongado, pielonefritis, diabetes gestacional,
preemclapsia, eclampsia y tromboembolias. La mujer obesa tiende a tener productos
grandes.

Diabetes gestacional.

Se acompaa de un aumento de complicaciones perinatales: mayor frecuencia de
preeclampsia, hipoglucemia neonatal y fetos macrosmicos.

Segn el protocolo del Servicio de Endocrinologa del Instituto Autnomo Hospital
Universitario de Los Andes, los criterios para diagnosticar Diabetes Gestacional son los
siguientes:

Glucemia en ayuna = mayor o igual a 92 mg/dL
Glucemia 1h post-carga con 75 gr= mayor o igual a 180 mg/dL
Glucemia 2h post-carga con 75 gr= mayor o igual a 153 mg/dL



Otras consideraciones alimentarias durante el embarazo.

Un nmero importante de las mujeres presentan durante el embarazo algunas
conductas alimentarias especiales, nauseas, vmitos, gastritis, pirosis, constipacin y/o
calambres de extremidades inferiores. A menudo estas dolencias pueden ser tratadas con
modificaciones dietarias y/o ajustes en sus estilos de vida. Sin embargo los casos severos
requerirn de tratamientos especficos farmacolgicos y eventualmente hospitalizaciones.


Los antojos por determinados alimentos, son frecuentes de observar en las
embarazadas. Ello no refleja el dficit de algn nutriente especfico en la dieta, como se ha
sugerido. No hay argumentos para que ellos no sean complacidos, en la medida que no
afecten la dieta o reemplacen a otros alimentos ms importantes. Tambin son frecuentes
las aversiones o rechazos por determinados alimentos (alcohol, caf, carnes, etc.), que
no necesariamente son perjudiciales.

La Pica, corresponde a un apetito aberrante por productos tales como tierra, greda,
hielo, papel, pasta de diente, u otro material que no es alimento habitual. Se la ha asociado
al dficit de micronutrientes (hierro y zinc entre otros), aunque no ha sido adecuadamente
demostrado. Puede presentarse tambin en mujeres con un trastorno mental que afecta la
conducta alimentaria. La pica puede determinar malnutricin al desplazar nutrientes
esenciales de la alimentacin. Muchos de estos comportamientos, pueden deberse a
costumbres y tradiciones que pasan de madres a hijas. Debe procurarse que la pica no
sustituya los alimentos con alto contenido de nutrientes esenciales.

Nauseas y Vmitos.

50 a 80% de las mujeres embarazadas experimentan nauseas y vmitos
especialmente en el primer trimestre del embarazo. Esta condicin est fuertemente ligada a
cambios hormonales y no tiene causas bien conocidas.

La mayora de las veces estos trastornos no condicionan una patologa propiamente
tal aunque generan preocupacin y ansiedad en la paciente y su entorno familiar y por tanto
requerirn un abordaje ms bien educativo y tranquilizador. Estados ms severos
(hiperemesis gravdica) presentan riesgos de deshidratacin, desequilibrios electrolticos,
alteraciones metablicas y prdida de peso.

La severidad de estas condiciones dictar el curso de la terapia. El tratamiento de la
hiperemesis gravdica a menudo requiere de hospitalizacin e intervenciones tales como
hidratacin parenteral, medicamentos antiemticos y excepcionalmente nutricin parenteral
total.

Gastritis, reflujo gastroesofgico y pirosis. Treinta a cincuenta por ciento de las
mujeres embarazadas experimentan estos sntomas, determinados por efectos hormonales
que disminuyen el vaciamiento gstrico y disminuyen la presin del esfnter
gastroesofgico. En el tercer trimestre el tamao del tero y el desplazamiento del
estomago pueden hacer reaparecer o agravar estos sntomas. La acidez es un serio
problema solo si desalienta a comer a la mujer embarazada. El alivio de este sntoma a
menudo se obtiene a travs de simples cambios dietarios o de estilos de vida.

Constipacin. La constipacin afecta entre 10 y 40% de las embarazadas. Esta
condicin est ligada a cambios fisiolgicos asociados con el embarazo y a patrones de
alimentacin bajos en fibra y agua. Los cambios hormonales tienden a una relajacin del
tracto gastrointestinal, disminuyendo la motilidad intestinal y aumentando el tiempo del
trnsito de los desechos alimentarios en el colon.

Los altos niveles de progesterona promueven un aumento de la absorcin de agua
desde el colon agravando esta condicin. En el tercer trimestre la compresin uterina
contribuye a la constipacin al presionar el colon, desplazar el resto del intestino y alterar el
patrn de movimientos propios del tubo digestivo. Si asociamos a estos cambios una
disminucin de la actividad fsica (agravada por indicaciones de reposo en cama en ciertas
patologas) y el uso de suplementos de hierro (proconstipante), no es raro que las cifras de
incidencia de este trastorno sean an ms altas en la prctica diaria.

Tratamiento farmacolgico en obstetricia.

En las mujeres embarazadas, la placenta ofrece una barrera para el transporte de
determinados frmacos de la madre al feto (por ejem los transportadores de frmacos
expulsan de la placenta productos naturales txicos y frmacos afines, la aromatasa
convierte andrgeno mamario en estrgenos); sin embargo, muchos compuestos pueden
cruzar libremente la barrera placentaria y lograr acceso a la circulacin fetal.

Los efectos teratgenos de la talidomida sobre la formacin de las extremidades, del
alcohol sobre el desarrollo del SNC y la cognicin y del dietilestilbestrol (DES) sobre el
desarrollo genital en varones y mujeres y sobre el desarrollo subsiguiente de carcinomas
vaginales y cervicouterinos en la descendencia de las mujeres, son recordatorios
importantes de los riesgos de exposicin fetal a los frmacos.

En circunstancias clnicas, no se dispone de ningn mtodo directo para determinar
la exposicin fetal a un frmaco. La concentracin farmacolgica durante un periodo
determinado en la circulacin general de la madre es el principal factor que determina esta
exposicin, pero otros factores contribuyentes son el tamao, la solubilidad, la ionizacin, y
la unin del frmaco a protenas; su transporte activo dentro y fuera de la circulacin
placentaria, y la rapidez del aclaramiento fetal, que comprende el metabolismo de primer
paso por la placenta.

Tomando en cuenta la escasez relativa de datos humanos sobre los efectos
teratgenos de los frmacos y la fiabilidad limitada de modelos animales, un objetivo
fundamental en el tratamiento de las mujeres embarazadas es minimizar en la medida de lo
posible la exposicin de la madre y el feto a los frmacos; cuando es necesario, se deben
utilizar de preferencia los frmacos que tienen mejor historial de inocuidad en las mujeres
embarazadas sin los efectos adversos sobre el desarrollo del feto. Tambin es importante
evitar las drogas (por ejem, cigarrillos, drogas ilegales, alcohol) y, de ser posible,
eliminarlas antes de la fecundacin.
Los frmacos antineoplsicos no se pueden administrar con seguridad aceptable
durante el primer trimestre, pero la mayor parte de los citotxicos se pueden administrar sin
efectos teratgenos y mantener el embarazo durante el tercer trimestre.

La FDA asigna diferentes grados de riesgo a los frmacos que se utilizan en las
mujeres embarazadas.

Categora A: los estudios controlados no muestran ningn riesgo.
Categora B: no hay datos de riesgo en seres humanos, pese a efectos
adversos en animales.
Categora C: no se puede descartar el riesgo.
Categora D: datos positivos de riesgo. No obstante, las ventajas potenciales
del empleo del frmaco pueden superar el riesgo potencial.
Categora X: contraindicado en el embarazo.

VI. DIAGNSTICO Y MANEJO DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LA
EMBARAZADA.
El diagnstico nutricional constituye uno de los objetivos ms importantes del
control prenatal. En el primer control prenatal la embarazada debe tener un diagnstico
nutricional, con fines de implementar una serie de medidas en relacin a sus caractersticas
nutricionales. El diagnstico se basa fundamentalmente en dos parmetros maternos: el
peso y la talla.
Se pueden valer de dos grficas, la de Rosso y cols. que relaciona el porcentaje de
peso para la talla, tambin denominado ndice peso/talla o tambien la grfica de E, Atalah
que igualmente esquematiza la relacin ndice peso/talla. Este ndice obtenido del
nomograma, permite el diagnstico nutricional y su seguimiento en relacin a la edad
gestacional .


Nomograma para el clculo del ndice peso-
talla de la embarazada








Diagnstico nutricional segn ndice peso-talla y edad gestacional
durante el embarazo. Rosso y cols.

Esta grfica clasifica a las embarazadas en zona A o bajo peso materno, zona B o
peso materno normal, zona C o sobrepeso materno y zona D u obesidad materna.
Las madres con bajo peso tienen como objetivo nutricional un aumento de peso superior al
20% de su peso inicial e idealmente un aumento total en relacin con la magnitud del
dficit, es decir alcanzar al trmino de la gestacin una relacin peso/talla mnima
equivalente al 120%.
Las madres con normopeso tienen como objetivo nutricional un aumento del 20%
de su peso inicial alcanzando al trmino de la gestacin una relacin peso/talla entre 120 y
130%.
Las madres con sobrepeso deben incrementar un peso tal que las ubique al trmino
de la gestacin entre 130 y 135% de la relacin peso/talla. Las madres obesas deben
incrementar su peso no menos de 7,5 kilos y no ms de 10,5 kilos. Una ganancia de peso en
este rango permite no cometer iatrogenia en la nutricin fetal y la madre no incorpora masa
grasa adicional a su peso pregestacional.
ndice peso/talla. Segn Atalah y cols.

La evaluacin nutricional de la embarazada incluye a su vez cuatro
evaluaciones:

Evaluacin antropomtrica
Evaluacin clnica
Evaluacin diettica
Evaluacin bioqumica

Evaluacin Antropomtrica
Se realiza con dos finalidades:
Evaluar el estado nutricional al inicio del embarazo para determinar
las condiciones en las cuales la gestante enfrentar las exigencias fisiolgicas del
embarazo y poder realizar segn su evolucin las recomendaciones dietticas.
Evaluar el riesgo inicial de peso bajo al nacer, retardo del crecimiento
intrauterino (RCIU) y recin nacido pequeo para edad gestacional (RNPEG).
La evaluacin antropomtrica debe incluir una evaluacin inicial y un seguimiento
que incluye los indicadores tradicionales, el indicador mixto y los indicadores de
composicin corporal. La seleccin y aplicacin de los indicadores depender adems de la
etapa evolutiva del problema, del nivel de recursos disponibles.



En la evaluacin inicial las variables utilizadas son:
Peso preconcepcional (PP) = Kg
Talla (T)= cm
Altura uterina (AU) = cm
Circunferencia media del brazo (CMB) = cm
Circunferencia del muslo (CM) y pierna (CP) = cm
Pliegues subcutneos tricipital (Ptr) = mm
Pliegue subcutneos subescapular (PSE)= mm
Adems, se calcula la sumatoria de pliegues (S Ptr-PSE) (mm), ndice de masa
corporal (IM) (Kg/mt
2
), rea muscular del brazo (AM) (cm
2
), rea grasa del brazo (AG)
(cm
2
), rea de brazo (AB) (cm
2
), porcentaje de grasa (PG) (%) e ndice graso del brazo (IG)
(%).
Los indicadores utilizados son: PP-edad, T-edad, AU-edad gestacional, CMB-
edad, Ptr -edad, PSE-edad, S Ptr-PSE -edad, IMC-edad, IMC-edad gestacional, AM-edad,
AG-edad, AB-edad, PG-edad e IG-edad.
Cuando la evaluacin inicial se realiza en el primer trimestre de la gestacin para la
interpretacin de los indicadores antropomtricos se pueden utilizar los valores de
referencia nacionales o los internacionales.
La desventaja de los nacionales es que no pueden aplicarse en mujeres mayores de
19 aos. Dentro de los internacionales, se sugiere la aplicacin de los derivados del NCHS
por ser los que utilizan la categorizacin de los mismos segn la edad de la madre.
En el segundo y tercer trimestres de la gestacin para la categorizacin del estado
nutricional se recomienda el IMC de acuerdo a las semanas de gestacin, utilizando los
valores de referencia de la grfica de Atalah y col. , esta grfica fue realizada en gestantes
con edades comprendidas entre 18 y 35 aos.
A escala individual es conveniente utilizar referencias derivadas de la misma
poblacin y elaboradas para uso clnico, o ajustar los lmites de la normalidad de otro valor
regional o internacional, basndose en individuos de la misma poblacin evaluados
integralmente y diagnosticados como normales o malnutridos.
Es de hacer notar que en adolescentes se debe determinar la edad ginecolgica,
tiempo transcurrido entre la edad de la menarquia y el embarazo. Las adolescentes alcanzan
la madurez fisiolgica aproximadamente 4 aos despus de la menarquia, por ello las que
se encuentran en sus cuatro primeros aos de post-menarquia para el momento de la
concepcin se les cataloga como de alto riesgo nutricional, ya que ellas requieren energa y
nutrientes tanto para su crecimiento y desarrollo como el del producto de la concepcin.

En el seguimiento el objetivo es vigilar y observar el progreso, estabilidad, deterioro
o incremento excesivo de las variables o indicadores antropomtricos utilizados en la
evaluacin inicial, con el fin de detectar en forma precoz cualquier situacin perjudicial
tanto para la madre como para el producto de la concepcin. En cada uno de los controles
se miden todos los indicadores antropomtricos utilizados en la evaluacin inicial, excepto
la talla en embarazadas adultas. Se dice que la circunferencia media del brazo resulta
estable durante el embarazo por lo que no es recomendada en el monitoreo nutricional de la
mujer embarazada.
A pesar de la importancia que tienen los indicadores de composicin corporal en la
evaluacin inicial y en el seguimiento del estado nutricional de la embarazada, los comits
de expertos no recomiendan su aplicacin hasta que no existan estudios que validen los
mismos. Adems, se debe determinar el incremento ponderal mensual, trimestral y la
ganancia de peso total durante el embarazo.
Se han establecido rangos desiguales de incremento ponderal para la embarazada:
entre 11,5 y 16,0 kilos para una gestante eutrfica, mucho ms alto que los reportados
anteriormente (oscilaban entre 9 y 11,5 Kg); de 12,5 a 18,0 kilos si es obesa y entre 7,0 y
11,5 kilos si es desnutrida. Es de hacer notar que las recomendaciones de incremento
ponderal total en embarazadas adultas con talla menor de 157 cm, deben ser las del lmite
inferior aconsejado segn su estado nutricional. A diferencia de las adolescentes cuyo
incremento debe ser a nivel del lmite superior de dicho rango.
A pesar de la importancia que representa el incremento ponderal total a lo largo del
embarazo, el efecto benfico del mismo va a estar condicionado por el patrn de la
ganancia de peso en cada trimestre del embarazo. El monitoreo de la ganancia de peso
permite realizar intervencin diettica oportuna cuando la misma es inadecuada. El
incremento ponderal ptimo durante la gestacin se ha relacionado con un crecimiento fetal
adecuado.
Recomendaciones de ganancia de peso semanal, trimestral y total durante el embarazo
segn estado nutricional materno
Ganancia de peso (Kg) para
cada trimestre
Ganancia de peso (Kg)
ndice de masa corporal Primero / Segundo y
Tercero
Total
< 19,7 (bajo) 2,3 / 6,4 (0,49 x semana) 12,5-18
19,8-26,0 (normal) 1,6-1,8 / 5,7 (0,44 x
semana)
11,5-16,0
>26,1 (alto) 0,9 / 3,9 (0,30 x semana) 7-11,5
Fuente: Instituto de Medicina (U.S.A); Subcomit del Estado Nutricional y la Ganancia de
Peso durante el Embarazo. 1.990
Las madres con bajo peso deben ser evaluadas con frecuencia mensual. La
recuperacin del peso en algn control puede disminuir el riesgo, pero seguir recibiendo la
complementacin alimentaria hasta que concluya la lactancia. Una embarazada con
sobrepeso tambin debe ser evaluada con frecuencia mensual, vigilando que su aumento de
peso se mantenga dentro de los lmites previstos para este grupo.

Evaluacin Clnica.
En la evaluacin clnica se interrogan: antecedentes gineco-obsttricos como la
edad de la menarquia, ritmo menstrual, planificacin familiar (mtodo utilizado),
complicaciones en los embarazos o partos anteriores; consumo de alcohol, uso previo de
anticonceptivos orales, anticonvulsivantes y vitaminas. Enfermedades maternas frecuentes
durante el embarazo que requieren manejo diettico como son: anemia, diabetes
gestacional, pre-eclampsia y sndromes de malabsorcin.
El examen fsico incluye: signos vitales (tensin arterial), evaluacin de la
dentadura (caries), signos de malnutricin en dficit o en exceso, signos clnicos
caractersticos del embarazo y evaluacin general por rganos y sistemas.
De los signos clnicos de malnutricin por dficit los que se observan con mayor
frecuencia en este grupo vulnerable son: palidez cutneo mucosa, xerosis, caries dentales y
disminucin del panculo adiposo. Entre los signos clnicos de malnutricin por exceso se
observan estras de distensin, celulitis, aumento del panculo adiposo en diferentes reas
del cuerpo, xantomas, irritacin cutnea por friccin y acantosis nigricans. Por ltimo, los
signos clnicos del embarazo que se buscan son: estras, lnea negra, cloasma o melasma
gravdico, diastasis de los rectos anteriores, araas vasculares o angiomas, vrices, edema,
hemorroides y a nivel de las mamas se puede apreciar venas visibles, estras, glndulas de
Montgomery y pezones pigmentados y erctiles
Evaluacin Diettica.
La evaluacin diettica de la embarazada tiene como finalidad conocer las
caractersticas cualitativas y cuantitativas de la alimentacin de la paciente para saber si la
misma cubre o no las necesidades nutricionales de la madre y del feto.
Esta evaluacin se inicia con la historia de primera mediante el interrogatorio de los
antecedentes dietticos que incluye: intolerancia, rechazo y frecuencia de consumo diaria,
semanal y mensual. Posteriormente, se evala la alimentacin actual: consumo de energa,
macro y micronutrientes a travs del mtodo de recordatorio de 24 horas y la frecuencia de
consumo semanal por grupos de alimentos; se caracteriza el apetito como bueno, regular,
malo o elevado; las conductas de alimentacin que incluye el horario, el lugar y la
presencia o no de elementos distractores; los trastornos de la conducta alimentaria propios
del embarazo: rechazo de alimentos, antojos, pica y aversiones, as como la suspensin de
algn alimento por tratamiento diettico.
La historia diettica presta particular atencin al consumo de alcohol, cafena,
edulcorantes artificiales, anticonvulsivantes y vitaminas por su interferencia con la
absorcin de algunos nutrientes. Por ltimo, se interrogan los sntomas frecuentes del
embarazo relacionados con la intervencin diettica como son: nuseas, vmitos, ptialismo,
pirosis, estreimiento, edema y calambres.
De igual manera, en los controles sucesivos se evala la alimentacin actual, el
apetito y las conductas de alimentacin y se realizan los ajustes necesarios de acuerdo al
plan de alimentacin indicado.
Evaluacin Bioqumica.
La evaluacin bioqumica debe incluir una evaluacin inicial y un seguimiento. Al
inicio se debe realizar hematologa completa, plaquetas, hierro srico, ferritina, transferrina,
glicemia, urea, creatinina, cido rico, triglicridos, colesterol, calcio, fsforo, fosfatasa
alcalina, magnesio, protenas totales y fraccionadas, VDRL, HIV, grupo sanguneo, factor
Rh y examen general de orina.
Existen otras pruebas como son: el test de Sullivan en pacientes con IMC > 30
Kg/mt
2
, curva de tolerancia glucosada cuando el test de Sullivan es positivo, perfil tiroideo
(TSH, T
3
y T
4
libre), inmunoglobulinas, complemento (C
3
y C
4
), ttulos de toxoplasma,
anticuerpos anti rubola, serologa para hepatitis, as como vitaminas y minerales que se
realizan en caso de ser necesario.
Si los resultados iniciales son normales la mayora de las pruebas de laboratorio no
debern repetirse. Sin embargo, alrededor de las 28-36 semanas es necesario realizar
nuevamente la hemoglobina y el hematocrito.
De igual manera, entre las 24-28 semanas de la gestacin se debe realizar el test de
Sullivan:
a) A todas las embarazadas mayores de 25 aos
b) A aquellas gestantes con IMC > de 30 Kg/mt
2
, glucosuria, antecedentes
personales de diabetes gestacional o patologas obsttricas, antecedentes familiares de
diabetes en primer grado independiente de la edad.
En este ltimo grupo se debe repetir el test entre las semanas 32 y 36 del embarazo.
Es de hacer notar, que un estudio nacional demostr que entre el primero y el
segundo trimestre del embarazo el 74,2 % de las variables bioqumicas presentan
modificaciones fisiolgicas significativas lo cual debe ser tomado en cuenta para su
interpretacin. Es importante destacar, que en lneas generales la mayora de las variables
bioqumicas van disminuyendo de manera progresiva a lo largo del embarazo, excepto los
valores sricos de glbulos blancos, cido rico, sodio, potasio, fosfatasa alcalina,
triglicridos y colesterol que en el tercer trimestre de la gestacin se encuentran por encima
del lmite superior de la normalidad, lo que es aceptable para una mujer embarazada.
VII. HIGIENE Y CUIDADO DE LA EMBARAZADA.
Es muy importante que durante toda la gestacin la mujer mantenga la piel muy
limpia, ya que las excreciones de las glndulas sebceas y sudorparas aumentan de forma
muy notoria.
El bao y la ducha de todo el cuerpo con agua y jabn estn recomendados para ser
practicados diariamente, pues el agua, aparte de estimular la circulacin de la sangre, sirve
de relajante general. Los baos deben tomarse a una temperatura templada, alrededor de los
37 grados. No es conveniente que sean muy prolongados y si se usa la ducha deben evitarse
los chorros violentos.
Aparecen las estras gravdicas; aplicar cremas emolientes y masajes. La
hiperpigmentacin de la piel de la cara, pezones y ombligo es transitoria y desaparece
despus del parto.
Higiene de los rganos genitales externos:
Es particularmente recomendable la higiene de los rganos genitales, que debe ser
minuciosa, ya que los flujos y secreciones vaginales aumentan. Por este motivo, es
conveniente que se practique por la maana y por la noche. Las irrigaciones vaginales han
sido completamente rechazadas por el peligro que entraan de introduccin de grmenes.
Cuidado de la mama:
Cuando la mujer se encuentra hacia la mitad del embarazo, debe cuidar sus pezones,
ya que comienzan a segregar un lquido denominado calostro que puede producir
irritaciones si no se lavan bien con agua tibia y jabn, aplicndoles, adems, una pomada
adecuada a base de lanolina para mantenerlos suave, de esta manera, se evitar la formacin
de grietas que, en algunas ocasiones, suelen aparecer ms tarde cuando comienza la
lactancia. En el caso de que la futura madre tenga los pezones invertidos, un cuidadoso
masaje diario los devolver a su posicin normal.
Higiene bucal
Cepillarse despus de cada comida, ya que en algunas mujeres embarazadas suelen
aparecer gingivorragia y caries dentales debido a la incrementada demanda de calcio.


Cada del cabello
En algunos casos, tambin suele aparecer la cada del cabello, que parece mucho
ms frgil durante el embarazo, por lo que se debe lavar adecuadamente con un champ
suave, evitando los tintes y las permanentes enrgicas.
Ropas:
Ropas cmodas, no ceidas, zapatos de tacn no muy alto, evitar las ligas anulares
porque favorecen la aparicin de varices en miembros inferiores. El empleo de fajas
maternales puede estar indicado si alivian algunas molestias dorsales, corrigen el vientre
demasiado pndulo y son bien toleradas. El uso de sujetador que no comprima
excesivamente las mamas es obligado.
Salud mental
Es importante la preparacin psicolgica positiva, esperanzada y optimista de la
mujer ante su embarazo, aceptando las limitaciones de su estado y colaborando
conscientemente en todos los aspectos del mismo hasta llegar al parto.
Ciertamente, la embarazada sufre algunos trastornos propios de la gestacin que
constituyen inconvenientes muy superables.
Algunas mujeres sufren problemas psicolgicos derivados a su deformacin fsica o
de la ansiedad ante el acontecimiento que se aproxima. Unos y otros deben desecharse
racionalmente. Conviene, por lo tanto, rechazar durante el embarazo las situaciones
conflictivas, los disgustos, depresiones de nimo, exceso de trabajo, preocupaciones, etc.,
situaciones que, en algn caso, podran llegar a provocar un aborto o malformaciones del
feto.
El ms positivo estmulo que puede recibir la embarazada es la comprensin,
delicadeza y esperanza confiada del esposo, responsable como ella del acontecimiento que
se aproxima. El marido o compaero es, sin duda, la persona que ms y mejor puede ayudar
a la embarazada, no slo animndola, sino ayudndole en muchas de las tareas cotidianas
del hogar que en los ltimos meses quizs resulten ms pesadas para ella.
Tambin es muy importante que el padre se interese por todas las circunstancias del
embarazo y se esfuerce en comprender los estados de nimo de la futura madre,
interesndose por sus preocupaciones, tratando de distraerla y animarla, colaborando con
ella en los preparativos del prximo nacimiento.


VIII. INMUNIZACION
Durante el embarazo el sistema inmunolgico materno est deprimido (supresin
inmunolgica) para que el feto no sea rechazado como si fuese un cuerpo extrao. Los mecanismos
de proteccin que evitan el rechazo, son particularmente interesantes y se cree que se deben a dos
razones:
1. El feto produce en la madre esa inmunosupresin a travs de diferentes procesos biolgicos.
2. La presencia de una molcula especializada (glicoproteina), presente en el tero durante el
embarazo, que suprime la respuesta inmunolgica en el tero, evitando el rechazo del feto

La supresin inmunolgica en la embarazada, aumenta el riesgo del desarrollo de infecciones.
Las enfermedades infecciosas sobre todo durante el primer trimestre del embarazo, son ms
preocupantes, pues es el perodo ms vulnerable del feto, ya que se estn formando y desarrollando
sus rganos, aparatos y sistemas. Cualquier infeccin adquirida durante el embarazo, debe tratarse
de inmediato. Una infeccin no tratada puede traer complicaciones de diferentes tipos.
Afortunadamente existen medidas que disminuyen la posibilidad de desarrollar alguna de estas
infecciones.
Las mujeres en edad frtil deberan estar inmunizadas contra aquellas enfermedades
que podran suponer un riesgo en el embarazo.

La inmunizacin puede estar indicada para asegurar la transferencia de anticuerpos
maternos al feto. Para administrar una vacuna a la mujer gestante es aconsejable esperar
hasta el 2 o 3 trimestre.

Antes de vacunar, se debe evaluar:
Historia de vacunaciones; una mujer en edad frtil debera haber recibido en su vida
vacunas para la poliomielitis, sarampin, rubola, parotiditis, ttanos y difteria.
Certificacin de las vacunas antes mencionadas.
Determinar la presencia de anticuerpos, principalmente contra rubola y antgeno de
superficie de la hepatitis B ya que su presencia puede tener consecuencias
importantes en el recin nacido.

Las vacunas recomendadas en el embarazo son las que contienen virus muertos o
inactivados y las contraindicadas las que contienen virus atenuados. Las vacunas que
contienen virus vivos atenuados a pesar de estar contraindicadas en el embarazo no han
demostrado producir problemas fetales por lo que no se consideran una razn para
interrumpir el embarazo.


VACUNAS RECOMENDADAS
1. Influenza (Haemophylus influenzae tipo B)

Las mujeres en embarazo que son infectadas con el virus de la influenza tienen un
riesgo mayor de hospitalizacin, complicaciones mdicas graves y resultados adversos
durante el embarazo. Inmunizar a la mujer en embarazo con la vacuna inactivada de
influenza es efectivo en reducir infecciones respiratorias febriles. Inmunizar a la madre
durante el embarazo tambin protege al recin nacido porque ella pasa anticuerpos a travs
de la placenta (los anticuerpos contra la influenza son de hecho ms altos en el cordn
umbilical que en la sangre de la madre). Muchos bebs con una infeccin del virus de
influenza son hospitalizados y estn predispuestos a infecciones respiratorias bacterianas.
Las muertes asociadas con el virus de la influenza ocurren ms frecuentemente en nios
menores de 6 meses. Desafortunadamente, durante los primeros 6 meses de vida, no hay
vacunas o medicinas disponibles contra el virus de la influenza. Por estas razones, las
mujeres en embarazo deben recibir la vacuna del virus inactivado de la influenza al igual
que todos aquellos que van a estar en contacto con el beb y su cuidado. Estudios sobre la
vacunacin contra la influenza en ms de 2000 mujeres en embarazo no han detectado
ningn efecto adverso en el feto debido a la vacuna. Sin embargo, la vacuna nasal contra la
influenza no debe ser administrada a las mujeres en embarazo porque es una vacuna con el
virus vivo.

2.Toxoide Tetnico.
El ttanos neonatal se produce por infeccin del cordn umbilical, cuando se corta con
instrumental no asptico o cuando se contamina con sustancias que tienen alto contenido de
esporas tetnicos. Para prevenir esta infeccin, se utiliza el toxoide tetnico que,
administrado durante el embarazo, produce antitoxinas (IgG), que pasan al feto a travs de
la placenta, y persisten durante los primeros meses de vida. En los ltimos aos, se ha
incorporado una nueva hiptesis de inmunizacin antitetnica fetal, la inmunizacin
transplacentaria: el toxoide pasara va transplacentaria al feto, lo que estimulara la
produccin de antitoxina por el propio feto (IgM), siempre y cuando se trate de la segunda
mitad de la gestacin.

La vacuna frente al ttanos estar indicada en el embarazo cuando hayan transcurrido diez
aos desde la ltima dosis y no exista constancia documentada de que la embarazada
recibi al menos cinco dosis de vacuna antitetnica antes de los 16 aos, que fueron
administradas con los intervalos adecuados. La disminucin de la inmunidad y la capacidad
de respuesta a una dosis de refuerzo dependern del nmero de dosis de toxoide tetnico
recibidas, de la edad a la que fueron administradas y del intervalo entre la serie primaria de
tres dosis y las dosis posteriores de refuerzo.

Si no existe constancia de que la embarazada complet la serie primaria, deben
administrarse las dosis necesarias para completarla; en este caso, se administrarn como
mnimo dos dosis, con un intervalo mnimo de 4 semanas. Debe intentarse que este
intervalo sea lo ms amplio posible, teniendo en cuenta que la segunda dosis debera darse
entre las 25 y 32 semanas del embarazo con objeto de facilitar la proteccin del recin
nacido, ya que la transferencia de anticuerpos entre la madre y el feto se produce con mayor
intensidad a partir del tercer trimestre, en las semanas 29-41 de la gestacin.

En caso de no existir certeza de la administracin de alguna dosis, se administrarn dos
dosis, separadas entre 4 y 8 semanas, procurando que la administracin de la segunda se
realice en el intervalo mencionado anteriormente. Al finalizar el embarazo, se completar la
serie de vacunacin para asegurar una proteccin duradera.

A pesar de que la seguridad de la administracin de la vacuna antitetnica en el embarazo
se ha comprobado de forma reiterada, el exceso de dosis de toxoide tetnico se ha asociado
a reacciones locales tipo Arthus, con rubor, edema y dolor, y con mucha menor frecuencia
con cuadros de neuritis braquial (0,4 casos por milln de dosis administradas)9, 10, por lo
que es necesario recordar que la obtencin de una proteccin adecuada y segura depende de
la existencia de registros adecuados de las vacunas recibidas, y que es responsabilidad del
profesional asegurar su existencia y fiabilidad.

Se administra la forma Td (ttanos, difteria), debido a que estn especialmente indicadas,
ya que los anticuerpos que producir tras la vacunacin sern transmitidos al feto y ste
nacer con anticuerpos.

Recientemente, se le ha dado licencia a una vacuna nueva contra el Td que tambin
contiene la vacuna contra tos ferina (se llama Tdap). Esta vacuna es para adultos y para
mujeres en edad de tener hijos. El embarazo no es una contra indicacin para inmunizar con
la vacuna Tdap. Sin embargo, ahora el CDC recomienda que las mujeres en embarazo que
recibieron la vacuna toxoide contra el ttano hace ms de 10 aos, reciban Tdap despus
del parto de acuerdo a las recomendaciones de vacunacin de rutina. Si la ltima dosis de
ttano fue con una vacuna que contiene toxoide y fue hace ms de 10 aos, el CDC prefiere
que ella sea inmunizada con la Td durante el segundo o el tercer semestre en lugar
del Tdap.
3.El virus de la Hepatitis B.
La infeccin con el virus de la Hepatitis B (HBV) durante el embarazo puede resultar en
enfermedad severa en la madre, el feto y el recin nacido. La inmunizacin es recomendada
universalmente en los Estados Unidos para todos los menores de 18 aos y los mayores que
tengan un alto riesgo de exposicin. El embarazo no es una contraindicacin para la
inmunizacin con HBV y la vacuna debe ser administrada a personas con riesgos
ocupacionales o por estilos de vida riesgosos, grupos especiales de pacientes (como los que
tienen dilisis en la sangre), aquellos que tienen otras enfermedades que se transmiten
sexualmente, los compaeros sexuales de portadores del HBV, los prisioneros y los viajeros
internacionales en reas endmicas.
VACUNAS NO RECOMENDADAS, SE PUEDEN ADMINISTRAR EN CASO DE
SER NECESARIO.
1.Fiebre Amarilla.
Vacuna Antiamarilica
Es una vacuna de virus vivos atenuados de la que no se dispone de informacin especfica
acerca de sus efectos adversos sobre el feto. Es prudente evitar la vacunacin de mujeres
gestantes y aconsejar posponer el viaje a lugares donde esta infeccin es endmica hasta
despus del parto. En el caso de gestantes que hayan cumplido el sexto mes de embarazo y
deban viajar de manera inminente o imposible de diferir en el tiempo a reas de riesgo de
exposicin muy elevado, o que vayan a estar en contacto prximo de un caso confirmado,
se recomienda la vacunacin (siempre despus del primer trimestre), ya que el riesgo de
contraer la enfermedad supera al terico riesgo de la vacuna para el feto. La vacunacin
inadvertida durante el embarazo no es causa suficiente para su interrupcin.

2.Fiebre Tifoidea
Ninguna de las siguientes vacunas han sido probadas para mujeres en embarazo o en
lactancia: Ty21 o la vacuna polisacrida de la fiebre amarilla VI. Algunos expertos pueden
considerar usar la vacuna polisacrida en mujeres en embarazo o mujeres lactantes, si
viajan a un rea endmica porque es probable que corran el riesgo de exposicin al
Salmonella Typhy (que causa la fiebre tifoidea).
En el caso de que la embarazada precise desplazarse de forma inevitable a zonas en las que
el riesgo de exposicin sea elevado, hay que tener en cuenta que no existe informacin
sobre la seguridad de la vacuna frente a la fiebre tifoidea en el embarazo, por lo slo se
administrar tras una valoracin detenida del riesgo.

3.Infeccin Neumoccica.
Al tratarse de vacunas inactivadas, la vacuna neumoccica polisacrida (PPV23) es
indicada para condiciones mdicas especiales (como la aesplenia (ausencia de bazo),
enfermedades del metabolismo, renales, cardacas y pulmonares, adems de la
inmunosupresin). Las mujeres en embarazo con esas condiciones deben recibir tambin la
vacuna, preferiblemente antes del embarazo, pero sta puede ser administrada a una mujer
en embarazo si no ha sido previamente inmunizada.
4.Rabia.
La vacuna existente en el mercado se elabora con virus inactivados, pero dada la gravedad
del cuadro clnico, que puede llevar a la muerte si no se trata con inmunoprofilaxis
especfica, las contraindicaciones no existen en el balance riesgo/beneficio en caso de
mordedura por animal con rabia. El embarazo y lactancia no constituyen contraindicacin
para la profilaxis postexposicin.

5.Infeccin Meningoccica
Estudios con mujeres en embarazo que han sido vacunadas con la vacuna polisacrida
meningoccia y sus recin nacidos no ha demostrado tener efectos adversos. Esto quiere
decir que la vacuna debe ser segura para las mujeres en embarazo con alto riesgo de
contraer una infeccin Meningoccica. Porque la vacuna conjugada (MCV4) es la vacuna
preferida para personas entre 11 y 55 aos, muchos expertos prefieren administrarla, sin
embargo, no hay datos en la seguridad de la vacuna MCV4 durante el embarazo.
6.Hepatitis A
Las mujeres en embarazo estn en riesgo de ser infectadas con la hepatitis A si hay alguien
infectado en la casa, si hay exposicin ocupacional o si estn viajando a reas donde la
hepatitis A es endmica. Aunque estudios formales de la vacuna de la hepatitis A en
mujeres en embarazo no han sido realizados, la vacuna es producida del virus inactivado,
as que el riesgo terico para el feto es bajo.
La vacuna ha sido usada en mujeres en embarazo sin que efectos adversos hayan sido
reportados. Porque los viajes internacionales son ahora la fuente ms frecuente de
exposicin a la hepatitis A, la vacunacin antes del viaje a reas endmicas es muy
importante. Para las mujeres en embarazo que han sido expuestas al virus de la hepatitis A,
se recomienda que se hagan examinar para determinar su susceptibilidad pero no debera
atrasar la administracin de inmunoglobulina (gama globulina).
7.Polio.
Existen dos tipos de vacunas disponibles frente a la poliomielitis: vacuna inactivada
inyectable de potencia aumentada (tipo Salk) u oral con virus vivos atenuados o vacuna de
Sabin.

Si la mujer tiene un alto riesgo de infeccin, pueden administrarse dos dosis de la vacuna
antipolio inactivada intramuscular con potencia incrementada con intervalos de 1-2 meses;
si estas mujeres con alto riesgo han completado la primera serie de vacunas hace ms de 10
aos, deben revacunarse con una dosis de vacuna inactivada de refuerzo.

Cuando la urgencia no permita completar la vacunacin con la vacuna inyectable (Salk) se
realizar una dosis de vacuna oral con virus atenuados (Sabin).

VACUNAS NO RECOMENDADAS
Las siguientes vacunas potencialmente pueden ser transmitidas al bebe que todava no ha
nacido y pueden resultar en un aborto espontneo, nacimiento prematuro, o defectos de
nacimiento:
1.Triple viral

Solucin inyectable intramuscular, de virus vivos atenuados del sarampin, rubola y
parotiditis. En 1980, con la introduccin de la vacuna triple vrica, se inici la vacunacin
en la poblacin infantil. Su objetivo es prevenir la embriopata rubelica, y se indica de
forma selectiva para mujeres seronegativas en edad frtil y como vacunacin universal de
la poblacin infantil, tanto nios como nias, para impedir la libre circulacin del virus y,
por tanto, la aparicin de epidemias que pudieran afectar a potenciales embarazadas
seronegativas. La vacuna triple vrica se administra en 2 dosis separadas entre s al menos
un mes. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses siguientes a la vacunacin por el terico
riesgo que puede suponer para el feto; otra bibliografa consultada indica que 4 semanas
tras la segunda dosis de triple vrica son suficientes. Si se detecta una mujer seronegativa
embarazada, la vacuna debe administrarse de inmediato tras el parto. Actualmente, la
vacunacin accidental de una mujer embarazada no es indicacin de aborto teraputico.

Padecer sarampin durante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro y aborto
espontneo. Una mujer embarazada susceptible, que ha estado expuesta al sarampin, debe
recibir inmunoglobulina intramuscular dentro de los 6 das posteriores a la exposicin y,
despus del parto, debe ser inmunizada con la vacuna triple vrica como mnimo tres meses
despus de la inmunoglobulina.

Debe evitarse el embarazo en los 30 das siguientes a la vacunacin monovalente del
sarampin.
El virus de la parotiditis puede infectar la placenta y el feto, pero no causa malformaciones
congnitas; la inmunoglobulina no es de valor en la profilaxis postexposicin.

En el sndrome de rubola congnita el contagio se produce por va transplacentaria durante
los primeros meses del embarazo. Cuando la rubola afecta a la mujer embarazada puede
producir aborto, muerte fetal, malformaciones congnitas o retraso psicomotor. La
vacunacin antirrubola se introdujo en Espaa en 1979 y se destinaba de forma inicial a
nias de 11 aos, con el fin de evitar la embriopata rubelica. La pauta de vacunacin en
mujeres seronegativas en edad frtil es de una nica dosis del preparado monovalente.
Por lo tanto, las vacunas antirrubola, antisarampin y antiparotiditis monovalentes tambin
estn contraindicadas.

2.Varicela
Es una vacuna de virus vivos atenuados, por lo tanto no se utiliza durante el embarazo.
Si la mujer es susceptible de varicela, y est en edad frtil, se aconseja la administracin de
2 dosis de vacuna con un intervalo de un mes entre ambas, y se retrasar la fecundacin
otro mes desde la ltima dosis.

IX. LACTANCIA MATERNA
La OMS recomienda el calostro (la leche amarillenta y espesa que se produce al
final del embarazo) como el alimento perfecto para el recin nacido, y su administracin
debe comenzar en la primera hora de vida. Se recomienda la lactancia exclusivamente
materna durante los primeros 6 meses de vida. Despus debe complementarse con otros
alimentos (Ablactacin) hasta los dos aos.
Los nios alimentados con leche materna son ms inteligentes, contraen menos
enfermedades y estn mejor nutridos que los que reciben otros alimentos. La lactancia con
bibern, especialmente en las comunidades de bajos ingresos, representa una grave
amenaza para la salud y la vida de millones de nios y nias, por las dificultades para
asegurar una higiene adecuada.
El primer requisito para que la lactancia sea exitosa es que la madre reciba
informacin completa, eficaz y amable de parte del personal de salud para que pueda tomar
una opcin libre. Esto le dar confianza en que puede amamantar a su hijo. En seguida
necesita recibir estmulo y apoyo familiar y social, en especial del esposo o compaero y de
la familia, pero tambin de la gente amiga, de los grupos organizados de mujeres que dan
apoyo madre a madre para la lactancia y la crianza, de los medios de comunicacin y de las
organizaciones patronales en los sitios de trabajo. De este modo se favorecen las
condiciones sociales que hacen posible la prctica de la lactancia materna: nutricin, salud,
apoyo en las tareas del hogar, mensajes sociales a travs de los medios y cumplimiento a la
legislacin laboral.
Importancia de la lactancia materna

Si todos los nios y nias fueran alimentados exclusivamente con lactancia desde
el nacimiento, sera posible salvar cada ao aproximadamente 1.5 millones de vidas. Y esas
vidas no slo se salvaran, sino que mejorara sus condiciones actuales, debido a que la
leche materna es el alimento perfecto para el nio durante los primeros seis meses de vida
en forma exclusiva y hasta los dos aos en forma complementaria.


Ventajas para el nio en los dos primeros aos

El calostro es la primera leche que produce la madre despus del parto, lo protege
contra infecciones, enfermedades y es un laxante natural para el recin nacido.
La leche materna garantiza el crecimiento, desarrollo e inteligencia del nio y
fortalece el vnculo afectivo.
La leche materna protege al nio de alergias, enfermedades de la piel, desnutricin,
obesidad, diabetes juvenil y deficiencia de micronutrientes.

Ventajas para la mujer

Disminuye la hemorragia posparto, la anemia y la mortalidad materna.
Disminuye el riesgo de cncer en el seno o en los ovarios.
La lactancia incrementa el amor entre la madre, el hijo y la familia.


Ventajas para la familia

Disminuye el riesgo de enfermedad de los nios y las nias.
Se ahorra dinero al no comprar otras leches, teteros, chupones.
La lactancia materna integra la familia, promueve el amor y genera cultura.

Ventajas para el pas: Disminuye los gastos en salud. Y Las madres que
amamantan, contribuyen a que el pas tenga nios ms sanos, inteligentes y seguros de s
mismos.

Cuidado e higiene de las mamas.

A partir del sexto o sptimo mes del embarazo debe comenzarse con la preparacin
de la lactancia y el examen de las mamas. El esposo tambin debe participar, con el fin de
aclarar todas las dudas acerca de amamantamiento.
Para el cuidado e higiene de las mamas slo debe utilizarse agua y el propio calostro
(primera leche producida). Dicho calostro, se encuentra desde la semana 20 del embarazo y
puede extraerse masajeando toda la mama con la mano desde atrs hacia delante durante
dos a tres veces, con el fin de deslizar la leche a travs de los conductos hacia el exterior.
Posteriormente, se levanta la mama con una mano y con el pulgar y el ndice de la
otra mano se comprime la areola hacia atrs juntndose los dedos. Esta extraccin manual,
favorece la posterior produccin de leche durante la lactancia.
En caso de presentar pezones retrctiles (hundidos) pueden realizarse los ejercicios
de Hoffman durante cinco minutos, dos veces por da. A cada lado del pezn se coloca un
dedo, presionado al mismo tiempo la areola hacia atrs y afuera hasta sentir un leve tirn.
Esta maniobra se repite rotando los dedos en distintos ejes, pero sin llegar al dolor. Es
importante airear los pezones para fortalecer la delicada piel que los recubre.
Lubricacin: Es necesario mantener el pezn y la areola lubricados, durante el
embarazo y luego de cada toma. Podemos utilizar una gota del propio calostro, cualquier
tipo de aceite de cocina, o crema de calndula. Agua: Tanto el pezn como la areola estn
recubiertos por una grasa natural que los mantiene lubricados durante el embarazo. Por eso
no es conveniente lavar los pezones con jabn, sino simplemente con agua. No es
recomendable utilizar esponjas, cepillos u otro tipo de elementos abrasivos que quiten esta
grasa protectora.
Sol: Exponer los pezones al sol, empezando con una toma de cinco minutos diarios
ayuda a fortalecer y a suavizar la piel. Es importante que la exposicin sea directa (no a
travs de un vidrio) y que se realice en los horarios de mxima proteccin y seguridad.
El beb debe ser puesto en contacto con la piel de la madre lo antes posible y
durante el mayor tiempo; lo ideal es que dicho contacto se realice ya en la sala de parto.




























CONCLUSION
Mediante el Control Prenatal podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar
a la madre para el parto y crianza de su hijo. De esta forma se podr controlar el momento
de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la
principal causa de muerte en la mujer joven como es la mortalidad materna.
El estado nutricional de la mujer embarazada influye en el resultado final de su
embarazo, como muestra basta un ndice: La frecuencia con nios con prematurez y bajo
peso al nacer es bastante elevado en mujeres de bajo peso y mal alimentadas, que mujeres
de peso normal.
El embarazo es una situacin biolgica y natural que como tal tiene sus
recomendaciones nutricionales y alimentarias especificas. Para que la mujer atraviese su
embarazo en buen estado, se desarrolle en mejores condiciones y para que el bebe crezca
saludablemente es necesario una dieta con alimentos que gusten y convengan.
La mujer embarazada debe prestar mucha atencin a sus costumbres higinicas
debido al aumento de secreciones que se producen en este perodo y para prevenir la
aparicin de molestias en la piel, infecciones y cualquier otra complicacin.
Este perodo es el ms importante en la vida de cada mujer, es conveniente saber
que tanto la futura mam como el beb pueden exponerse a padecer infecciones, muchas de
las cuales pueden ser prevenibles. Es preferible administrar las vacunas luego del primer
trimestre con el fin de minimizar los riesgos potenciales que conlleva cualquier
inmunizacin, las nicas vacunas que estn contraindicadas durante el embarazo son las
que estn compuestas por virus vivos atenuados.
Es importante destacar que la Lactancia Materna es el mejor y nico alimento que la
madre debe ofrecer a su hijo durante los primeros seis meses del embarazo, no solo por los
componentes beneficiosos sino tambin por la creacin del vinculo afectivo que se produce
entre el recin nacido y la madre, considerado como una experiencia nica. Mientras el
beb este siendo alimentado se esta protegiendo contra numerosas y futuras enfermedades
inmunitarias, como la diabetes, arterioesclerosis, infarto de miocardio, enfermedad de
crohn. Adems de la proteccin contra determinadas enfermedades favorece al desarrollo
intelectual del nio. Cabe destacar que aporta numerosos beneficios para la recuperacin de
la madre.