Recuerdo anatmico

Anatoma macroscpica. El hgado es la vscera de mayor

tamao del organismo y su peso en el individuo adulto es de
unos 1.500 g. Ocupa una posicin fisiolgica fundamental,
pues se halla interpuesto entre la corriente sangunea que
proviene del intestino y el resto del organismo.
La mayor parte del hgado se halla alojada debajo de la
cpula diafragmtica derecha. Su cara anterior est protegi-
da por las ltimas costillas del hemitrax derecho, y su borde
anterior aflora por debajo del reborde costal del mismo lado.
Separada por el diafragma, su cara superior est en relacin
con la pleura y el pulmn derecho; su cara inferior, en la ca-
vidad abdominal, se relaciona con el colon derecho, el duo-
deno y el pncreas, y su cara posterior con el rin derecho.
El hgado humano est constituido por una masa nica, di-
vidida en dos lbulos, derecho e izquierdo, delimitados por
la dicotoma en el hilio heptico de las estructuras vascula-
res aferentes (vena porta y arteria heptica). Visto por su
cara inferior, se distinguen otros dos lbulos de menor tama-
o, el lbulo caudado y el lbulo cuadrado. Toda su superfi-
cie est recubierta por una doble membrana fibrosa, el peri-
toneo visceral y la cpsula de Glisson. La ramificacin de las
estructuras vasculares aferentes y de los conductos biliares
eferentes permite subdividir cada uno de los lbulos hepti-
cos en cuatro segmentos. El lbulo derecho se divide en una
parte anterior y una posterior, cada una de las cuales, a su
vez, se divide en segmentos superior e inferior. El ligamento
falciforme divide al lbulo izquierdo en dos partes, una me-
dial y otra lateral que, a su vez, se dividen en los segmentos
superior e inferior.
La vascularizacin se realiza a travs de la vena porta y la
arteria heptica. La vena porta proporciona entre el 65 y el
85% de la sangre que llega al hgado, con una concentracin
de oxgeno algo inferior a la de la sangre arterial, pero muy
superior a la de la sangre venosa. Por ello, la oxigenacin de
las clulas hepticas depende en un 50% del sistema portal.
El 50% restante depende de la arteria heptica, que propor-
ciona al hgado entre el 20 y el 35% de la sangre que llega al
hgado. La sangre portal procede del bazo y del intestino, y
la sangre arterial del tronco celaco. Estos grandes troncos
sanguneos penetran en el hgado por el hilio heptico, don-
de cada uno de ellos se divide en dos ramas, derecha e iz-
quierda, destinadas a la irrigacin de ambos lbulos, en
cuyo interior se realiza una dicotomizacin sucesiva en ra-
mas cada vez ms pequeas que terminan en una red vascu-
lar comn, el sinusoide heptico. El drenaje venoso del hga-
do se lleva a cabo a travs de vnulas, las suprahepticas
derecha e izquierda, que desembocan en un tronco suprahe-
ptico comn, el cual desagua en la vena cava inferior, cer-
ca del punto de entrada de sta en la aurcula derecha. La
anatoma vascular arterial y venosa permite reconocer la
existencia de ocho segmentos. El segmento I corresponde al
lbulo de Spiegel, los segmentos II y III al lbulo izquierdo, el
IV al lbulo caudado y los segmentos V-VIII al lbulo dere-
cho. Su conocimiento tiene gran inters en ciruga heptica.
En el mismo hilio heptico, punto de divisin de la porta y
la arteria heptica, se halla la confluencia de los conductos
biliares hepticos derecho e izquierdo, que forman el conduc-
to heptico comn.
Los vasos linfticos intrahepticos terminan en glanglios
del hilio y abocan luego al conducto torcico.
Anatoma microscpica. La unidad microscpica clsica
del hgado es el lobulillo heptico, concepto introducido por
KIERNAN (1833) a partir del estudio del hgado de cerdo. Cada
lobulillo tiene un aspecto piriforme, en cuyo centro se dispo-
ne la vena central del lobulillo, tributaria de las venas supra-
hepticas, y en su periferia los espacios porta, que contienen
las ramas portal y arterial, y el conducto biliar. Entre ambos
sistemas vasculares se extienden las columnas o trabculas
de clulas hepticas y los sinusoides intercelulares. Desde
los espacios porta, las ramas terminales de la vena porta y
de la arteria heptica envan la sangre hacia los sinusoides, de
los cuales pasa a las venas centrolobulillares debido al gra-
diente tensional existente entre ambos territorios sanguneos
(fig. 2.94). La masa heptica total est formada por el conjun-
to de estas unidades estructurales.
Tras los estudios de RAPPAPORT (1958) se sustituy el ante-
rior concepto de lobulillo heptico como unidad estructural
por el de cino, que sera en realidad una unidad estructu-
ral y funcional. Cada cino est centrado por un espacio por-
ta, con una rama portal y una arterial, que aportan sangre a los
sinusoides de distintos lobulillos, con las venas centrolobulilla-
res dispuestas en la periferia (fig. 2.95). Esta concepcin expli-
ca que, en situaciones de anoxia o defectos nutricios, las clu-
las hepticas perilobulillares sean las menos afectadas y que
en ellas se inicien los fenmenos de regeneracin.
En el estudio histolgico del hgado es preferible utilizar el
concepto de cinos en lugar de lobulillos, porque facilita la
comprensin de los mecanismos patognicos responsables
de las lesiones hepticas.
Espacio porta. Es una estructura conjuntiva que est en
continuidad con la cpsula de Glisson y representa la trama
de sostn de los elementos vasculares. Contiene una rama de
la vena porta, la arteriola heptica, el conducto biliar, ele-
mentos linfticos, nerviosos y algunas clulas del sistema reti-
culohistiocitario.
267
PARTE II
HEPATOLOGA
J. Rods Teixidor, J.M. Snchez-Tapias, V. Arroyo Prez, O. Beloqui, J.M. Bordas Alsina, J. Bosch Genover,
C. Bru Saumell, M. Bruguera Cortada, J. Bruix Tud, J. Caballera Rovira, R. Esteban, J.C. Garca-Pagn,
P. Gins Gibert, J. Guardia, J.I. Herrero Santos, A. Mas Ordeig, X. Monta Figuls, M.T. Muoz Yage,
A. Pars Darnaculleta, J. Prieto Valtuea, A. Rimola Castell, E. Ros Rahola, J.A. Sols Herruzo y J. Ters Quiles
Generalidades
J. Ters Quiles, J.M. Snchez-Tapias, J.M. Bordas Alsina, C. Bru Saumell y X. Monta Figuls
Los lmites del espacio porta son muy netos en condicio-
nes normales y estn constituidos por una capa de clulas
hepticas denominada membrana limitante.
Clulas hepticas. Las clulas hepticas o hepatocitos tie-
nen una forma polidrica de unos 30 m de dimetro. Su n-
cleo es central y nico, con uno o ms nuclelos. El citoplas-
ma tiene un aspecto granular y contiene gran cantidad de
glucgeno. En su interior pueden observarse pigmentos, ha-
bitualmente lipofuscina, que se considera un pigmento de
desgaste sin significado patolgico. Las clulas hepticas se
disponen en lminas de una clula de espesor, denominadas
trabculas, entre los espacios porta y las venas centrolobu-
lillares, de un modo radiado. Se hallan sostenidas por una
trama de fibras de reticulina y separadas entre s por los sinu-
soides.
Sinusoides hepticos. Constituyen una red vascular cuyos
lmites estn representados por las paredes de las clulas he-
pticas. Unen el territorio sanguneo portal y arterial con el
supraheptico y ponen en contacto con las clulas hepticas
la sangre venosa procedente del intestino y del bazo y la san-
gre arterial de la arteria heptica. El revestimiento sinusoidal
est constituido por cuatro tipos de clulas: endoteliales, de
Kupffer, de Ito y las denominadas clulas con hoyos o pit
cells.
Clulas de Kupffer. Son clulas fagocitarias pertenecientes
al sistema reticulohistiocitario que bordean los sinusoides
hepticos, sin constituir en realidad una pared. Entre ellas y
las clulas hepticas se hallara el espacio de Disse, espacio
virtual, que para algunos autores correspondera al inicio de
los linfticos hepticos.
Clulas de Ito. En realidad se localizan en el espacio de
Disse. Estas clulas, denominadas tambin lipocitos, almace-
nan en circunstancias fisiolgicas la vitamina A. En determi-
nadas situaciones adquieren capacidad fibroblstica.
Clulas con hoyos o pit cells. Se han descrito recientemen-
te en el hgado de rata y, por sus caractersticas morfolgicas
(presencia de grnulos intracitoplasmticos), se les atribuye
una posible funcin endocrina.
Venas centrolobulillares. Situadas en el centro de los lobu-
lillos hepticos, representan la raz de las venas suprahepti-
cas. Estn rodeadas por una capa de clulas hepticas y abo-
can en ellas los sinusoides de cada lobulillo.
Vas biliares intrahepticas. Se inician en los capilares bilia-
res, cuyas paredes estn constituidas por las mismas clulas
hepticas. Se continan con los colangiolos, cuya pared est
formada por clulas ductales, que son clulas epiteliales de
forma cbica y gran ncleo. Los colangiolos se continan
por los conductos biliares de los espacios porta, que conec-
tan con conductos interlobulillares cada vez mayores hasta
constituir los conductos hepticos derecho e izquierdo.
Ultrastructura heptica. Las clulas endoteliales de los si-
nusoides se hallan fenestradas, por lo que el plasma sangu-
neo, a travs del espacio de Disse, se encuentra en contacto
con la superficie de los hepatocitos. El espacio de Disse est
ocupado por fibrillas de colgeno que corresponden a las fi-
bras de reticulina visibles con el microscopio ptico. En este
espacio se sitan las clulas de Ito.
Los hepatocitos son clulas polidricas de unas 25 m de
dimetro medio. Dos o ms de sus caras estn dotadas de mi-
crovellosidades y se hallan en contacto con el espacio de
Disse (polo sinuisoidal de los hepatocitos) (fig. 2.96). Las
caras restantes se hallan en estrecho contacto con las de los
HEPATOLOGA
268
EP
VC T AH
VP
EP
CB
S
EP
Fig. 2.94. Estructura del lobulillo heptico (KIERNAN). AH: rama por-
tal de la arteria heptica; CB: conductillo biliar; EP: espacio porta;
S: sinusoide; T: trabcula de clulas hepticas; VC: vena centrolobuli-
llar; VP: rama de la vena porta.
VC
VC
VC
EP
EP
EP
EP
AH
VP
CB
Fig. 2.95. cino heptico (RAPPAPORT). (Vase la explicacin de las
abreviaturas en la fig. 2.94.)
Clulas endoteliales
Sinusoide
Clula de
Kupffer
Clulas
endoteliales
Espacio de Disse Clula de Ito
Clulas
endoteliales
Mitocondria
Ncleo
Lisosomas
Aparato
de Golgi
Capilar
biliar
Retculo
endoplsmico
Fig. 2.96. Esquema de la ultrastructura de la clula heptica.
hepatocitos vecinos. Estas caras tienen labrados en su super-
ficie unos surcos dotados de microvellosidades que, al yux-
taponerse a surcos similares labrados en los hepatocitos ad-
yacentes, delimitan unos canalculos que constituyen los
capilares biliares (polo biliar de los hepatocitos). La estan-
queidad de los capilares biliares est asegurada por la pre-
sencia de complejos de unin en los puntos de contacto en-
tre los dos hepatocitos que delimitan cada capilar.
El ncleo ostenta una doble membrana con poros que per-
miten intercambios con el citoplasma.
El retculo endoplsmico corresponde a los microsomas ce-
lulares. Aparece como un sistema de tbulos y vesculas limi-
tado por membranas. En la superficie externa del retculo
endoplsmico rugoso se encuentran unos grnulos, denomi-
nados ribosomas, que contienen cido ribonucleico y se
consideran la base morfolgica de la sntesis proteica. El re-
tculo endoplsmico carente de ribosomas se denomina
retculo endoplsmico liso y es el lugar donde se realiza la
destoxicacin de ciertos frmacos, la sntesis de algunos es-
teroides y enzimas y la conjugacin de la bilirrubina y de
otras sustancias.
En el retculo endoplsmico es, pues, donde se cumplen
la mayora de las funciones especficas del hgado.
Las mitocondrias son formaciones redondeadas o alarga-
das rodeadas de una doble membrana. La membrana inte-
rior se repliega hacia dentro, formando las crestas mitocon-
driales. Su misin es la produccin de la energa necesaria
para el metabolismo celular, siendo aqu donde se realizan
los procesos de fosforilacin y parte del ciclo de Krebs.
Los lisosomas son cuerpos densos pericanaliculares que
contienen enzimas hidrolticas y, probablemente, intervie-
nen en los mecanismos de transporte de sustancias intracelu-
lares.
El aparato de Golgi est formado por una serie de vescu-
las aplanadas y apiladas situadas en las proximidades de los
capilares biliares, a las que se les ha atribuido funciones
excretoras. Cabe considerar a los lisosomas y al aparato de
Golgi como organoides celulares responsables del almacena-
miento de sustancias que deben ser secretadas, intervinien-
do quizs en el proceso activo de la excrecin celular.
El resto del citoplasma contiene grnulos de glucgeno, l-
pidos y pigmentos.
Funcionalismo heptico
Metabolismo de la bilirrubina
Origen y formacin de la bilirrubina. La bilirrubina es un te-
trapirrol lineal liposoluble que procede del metabolismo del
hem de varias protenas. El 85% proviene de los hemates cir-
culantes maduros, destruidos en el sistema reticulohistioci-
tario por conversin y posterior reduccin de sta a bilirru-
bina.
Los mecanismos que determinan la conversin del hem
de la hemoglobina en bilirrubina son poco conocidos. Se
cree que la rotura de los enlaces alfa-metilo del anillo de la
protoporfirina del hem da lugar a la prdida de un tomo de
carbono y a la formacin de una molcula de bilirrubina. La
globina y el hierro de la hemoglobina se eliminan cuando la
primera pasa a la circulacin sangunea, y el segundo al h-
gado en forma de depsito.
El 15% de la bilirrubina restante tiene un origen distinto,
procede del catabolismo de hemoprotenas tisulares, como
mioglobina, catalasas y citocromos, en particular el citocro-
mo P
450
, y de la destruccin en la mdula sea de hemates
inmaduros. Este proceso, denominado eritropoyesis inefi-
caz, es mucho ms intenso en determinadas enfermedades,
como la anemia perniciosa, porfiria eritropoytica, protopor-
firia, talasemia, anemia sideroblstica e intoxicacin por plo-
mo y en un trastorno de causa no determinada, denominado
hiperbilirrubinemia por cortocircuito.
Transporte plasmtico y captacin celular de la bilirrubina.
Una vez formada, la bilirrubina pasa a la circulacin sangu-
nea y se une a la albmina para ser transportada hasta el
polo sinusoidal de la clula heptica, evitndose de esta for-
ma su entrada en los tejidos. En la clula heptica, la bilirru-
bina se desprende de la albmina y pasa a su interior por la
accin de dos protenas citoplasmticas, Y (ligandina) y Z.
Aunque ambas protenas captan la bilirrubina, la protena Y
acta preferentemente cuando la concentracin plasmtica
es normal, y la Z cuando existe hiperbilirrubinemia. La capta-
cin heptica de la bilirrubina es independiente de su conju-
gacin.
Conjugacin intraheptica de la bilirrubina. La bilirrubina
se conjuga en el retculo endoplsmico, transformndose en
glucurnido de bilirrubina. Esta conjugacin se realiza gra-
cias a la transferencia de glucurnido procedente del cido
uridindifosfato-glucurnido (UDPGA), a la bilirrubina, en pre-
sencia de una enzima, la glucuroniltransferasa, que acta
como catalizador. Probablemente existe un segundo sistema
enzimtico que interviene en la conjugacin de la bilirrubi-
na, ya que el principal pigmento biliar que se encuentra en
la bilis es el diglucurnido de bilirrubina.
De esta forma, la bilirrubina libre o no conjugada, sustan-
cia txica para el organismo y liposoluble, se transforma, al
conjugarse, en un producto atxico y soluble en agua, capaz
de ser eliminado por la bilis.
Transporte intrahepatocitario y excrecin de la bilirrubina.
Una vez convertida en un pigmento hidrosoluble, la bilirrubi-
na es excretada de la clula heptica al canalculo biliar por
un mecanismo de transporte activo, en el que seguramente
interviene alguna enzima de origen desconocido.
Circulacin enteroheptica de la bilirrubina. La bilirrubina
excretada por la bilis llega al intestino despus de atravesar
las vas biliares intrahepticas y extrahepticas. En su inte-
rior, la bilirrubina conjugada se transforma de novo en bili-
rrubina libre, la cual es absorbida por la mucosa enteral y,
por un mecanismo de difusin pasiva, alcanza el sistema ve-
noso portal, llega al hgado y es reexcretada por la bilis. De
esta forma se establece la circulacin enteroheptica de la
bilirrubina. Parte de la fraccin conjugada se transforma por
la accin de las bacterias intestinales en estercobilingeno,
el cual es, en parte, reabsorbido por el colon, pasa a la circu-
lacin general y es reexcretado por el hgado a la bilis. La cir-
culacin enteroheptica de la bilirrubina y la del estercobili-
ngeno son muy escasas. Diariamente se eliminan por las
heces 100-200 mg del ltimo. Una cantidad muy pequea
de l no puede ser reexcretada por el hgado normal y es eli-
minada por la orina en forma de urobilingeno (menos de
4 mg/da). Estas dos sustancias son oxidadas rpidamente
hasta formar productos qumicamente iguales, la urobilina y
la estercobilina (fig. 2.97).
Metabolismo de los aminocidos y de las protenas
En condiciones normales el hgado cataboliza ms de la
mitad de los aminocidos exgenos, procedentes de la hi-
drlisis de las protenas y de los pptidos alimentarios, trans-
formndolos en urea. Otra fraccin de aminocidos exge-
nos es utilizada por el hgado para sintetizar protenas, y el
resto pasa a la circulacin general para difundir rpidamente
en el espacio extracelular y facilitar de este modo su capta-
cin por las clulas de los diferentes tejidos y sistemas de la
economa.
La mayora de las protenas del organismo son continua-
mente destruidas y resintetizadas. Este proceso metablico
determina la produccin endgena de aminocidos que se
unen a los de origen exgeno para formar un pool metabli-
co comn. El hgado constituye precisamente uno de los re-
servorios ms importantes de aminocidos libres; de este
modo se asegura la sntesis de las protenas que emplea para
su propia estructura y funcin secretora, de las enzimas de
membrana, cuya continua renovacin permite regular nu-
merosas reacciones metablicas, y de todas las protenas
GENERALIDADES
269
plasmticas (albmina srica, fibringeno, protrombina, hap-
toglobina, glucoprotenas, transferrina, ceruloplasmina), ex-
cepto las inmunoglobulinas, que son sintetizadas por las
clulas plasmticas.
La protena plasmtica ms abundante y mejor conocida
es la albmina. Su sntesis se produce en los polirribosomas
unidos al retculo endoplsmico. Inicialmente, el RNA men-
sajero produce una protena de un peso molecular superior
al de la albmina srica, pero con las mismas propiedades
antignicas de la protena finalmente secretada. Este precur-
sor de la albmina srica (proalbmina) es transportado al
retculo endoplsmico liso y al aparato de Golgi, perdiendo
antes de abandonar la clula heptica el fragmento supleto-
rio. La secrecin de la albmina al plasma se efecta por la
accin contrctil del aparato microtubular de la clula, que
dirige hacia la membrana sinusoidal las vesculas derivadas
del aparato de Golgi que contienen albmina. La produc-
cin diaria normal de albmina srica es de 11-14 g y su vida
media de 20-26 das.
Metabolismo de los hidratos de carbono
El hgado interviene de una forma directa en el metabolis-
mo de los hidratos de carbono: retiene los azcares proce-
dentes de la alimentacin, transforma la glucosa en gluc-
geno para poder almacenarla en el interior de la clula
heptica (glucogenognesis), en ausencia de glucosa es ca-
paz de transformar los aminocidos y los lpidos en glucge-
no (glucogenognesis) y, finalmente, puede despolimerizar
el glucgeno en glucosa (glucogenlisis) y luego transformar
sta en cido pirvico (gluclisis).
El papel que desempea el hgado en el metabolismo de
los hidratos de carbono en el perodo de ayuno es diferente
del de la fase posprandial. El ayuno determina una disminu-
cin de la secrecin de insulina, por lo que la captacin in-
sulinodependiente de glucosa en el msculo, el tejido adi-
poso y el hgado cesa por completo. Sin embargo, la del
cerebro, las clulas sanguneas y la mdula renal debe conti-
nuar para satisfacer las necesidades energticas de estos teji-
dos. Esta homeostasia de la glucosa se mantiene durante el
perodo de ayuno gracias a que el hgado tiene la capacidad
de ir produciendo glucosa a medida que sta es utilizada por
los tejidos. En la fase posprandial la glucosa procedente de
la dieta se metaboliza y distribuye por diferentes tejidos. El
15% del total de la glucosa ingerida es utilizada por los teji-
dos adiposo y muscular, una cuarta parte de ella pasa direc-
tamente al cerebro y a la mdula renal, y el resto es captado
por el hgado, donde se acumula en forma de glucgeno.
Otros monosacridos, como la fructosa y la galactosa, son
convertidos por el hgado en glucosa y, posteriormente, en
glucgeno.
Metabolismo de los lpidos
La grasa ingerida, formada en su mayor parte por triglicri-
dos, es hidrolizada en la luz intestinal por la lipasa pancreti-
ca, proceso que es facilitado por la presencia de sales bilia-
res. A continuacin, los productos lipolticos (cidos grasos y
monoglicridos) y el colesterol, tanto exgeno (procedente
de la dieta) como endgeno (procedente de la bilis y de la
descamacin epitelial intestinal), son solubilizados en el me-
dio acuoso intestinal por las micelas formadas por las sales
biliares, facilitndose as su absorcin por la mucosa del in-
testino.
En la mucosa intestinal los cidos grasos absorbidos son
transformados de nuevo en triglicridos, y una parte del co-
lesterol es esterificado. Estos lpidos insolubles son emulsio-
nados en partculas estables, gracias a una envoltura mono-
molecular formada por fosfolpidos, apoprotenas y una
pequea parte de colesterol libre. Estas partculas reciben el
nombre de quilomicrones y son segregadas en la linfa intesti-
nal para su transporte a la circulacin general durante los pe-
rodos postabsortivos.
Los triglicridos exgenos transportados en los quilomicro-
nes estn destinados a los tejidos perifricos, sobre todo adi-
poso y muscular, corazn y grandes vasos, y glndula mama-
ria en perodos de lactancia. El endotelio capilar de estos
tejidos sintetiza una enzima, la lipoproteinlipasa, que hidroli-
za los triglicridos de los quilomicrones en la misma superfi-
cie capilar. Los cidos grasos formados son incorporados por
las clulas tisulares como fuente de energa o, en el caso del
tejido adiposo, para regenerar nuevamente triglicridos y al-
macenarlos.
Sntesis heptica de cidos grasos. El hgado sintetiza ci-
dos grasos a partir de precursores hidrocarbonados. La lipo-
gnesis en los hepatocitos depende de la autorregulacin
ejercida por la llegada al hgado de cidos grasos, tanto ex-
genos como endgenos. Los cidos grasos hepticos se desti-
nan a la oxidacin como fuente de energa para el metabo-
lismo celular, la esterificacin del colesterol heptico, la
sntesis de fosfolpidos y la resntesis de triglicridos para su
depsito y para su secrecin al plasma en las prebetalipopro-
tenas o lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL).
Metabolismo heptico del colesterol. Si bien todas las clu-
las del organismo son capaces de sintetizar colesterol, el h-
gado y, en menor cuanta, el intestino son los rganos que
producen la mayor parte. El colesterol se forma a partir del
acetato, siendo la enzima limitante en la cadena sinttica la
hidroximetilglutaril-CoA-reductasa; esta enzima est sujeta a
un servocontrol que depende, por una parte, de la cantidad
de colesterol que llega al hgado procedente del intestino y,
por otra parte, del colesterol endgeno captado por los hepa-
tocitos. Asimismo, el colesterol es el nico sustrato a partir
del cual se forman los cidos biliares, por lo que las necesi-
dades de sales biliares modularn en parte la sntesis del co-
lesterol. Adems, puesto que la absorcin del colesterol de la
dieta depende de la presencia de sales biliares en la luz in-
testinal, stas controlan tambin de forma indirecta la snte-
sis de aqul al determinar la cantidad de colesterol intestinal
que se absorbe y alcanza finalmente el hgado. El colesterol
HEPATOLOGA
270
Sistema mononuclear fagoctico Hgado
Catabolismo
de los hematies
Eritropoyesis
ineficaz
85% 15%
Bilirrubina-albmina
Sinusoide
Protenas
Y y Z
Clula heptica
Circulacin
enteroheptica
de bilirrubina y
estercobilingeno
Conjugacin con
glucurnido
Intestino
Glucurnido
de bilirrubina
Desconjugacin
Formacin de
estercobilingeno
Estercobilingeno fecal
Fig. 2.97. Metabolismo de la bilirrubina.
heptico se destina a la incorporacin en la estructura de las
membranas celulares hepticas, al catabolismo de las sales
biliares, a la excrecin por la bilis y a la esterificacin para
su almacenamiento como colesterol esterificado.
Metabolismo de las sales biliares
El precursor obligado de los cidos biliares es el coleste-
rol, y el hgado es el nico rgano capaz de llevar a cabo la
transformacin del colesterol en derivados hidroxilados del
cido colanoico. Los cidos biliares formados a partir del co-
lesterol en el hgado se denominan cidos biliares primarios;
stos son el cido clico y el cido quenodesoxiclico. En su
paso por el intestino, los cidos biliares primarios experimen-
tan ciertas transformaciones del ncleo por efecto de las
bacterias intestinales, produciendo los cidos biliares secun-
darios. As, la hidroxilacin del cido clico da lugar al ci-
do desoxiclico, y la del cido quenodesoxiclico origina el
cido litoclico. El primero es absorbido en el intestino, vuel-
ve al hgado y es excretado por la bilis junto con los cidos
biliares primarios, mientras que el segundo, insoluble, preci-
pita y se pierde con las heces. Por otra parte, el hgado segre-
ga cidos biliares conjugados con glicina o taurina, pero las
bacterias intestinales son capaces de desconjugarlos, origi-
nndose as cidos biliares libres; una parte de stos son re-
absorbidos y vuelven al hgado, que los conjuga de nuevo y
los excreta por la bilis.
El control de la sntesis heptica de los cidos biliares se
ejerce a travs de un mecanismo de retroalimentacin, me-
diado por el flujo transheptico de las sales biliares transpor-
tadas por la vena porta y que acta sobre la enzima limitante
colesterol-7-hidroxilasa. Los niveles intrahepticos elevados
de las sales biliares inhiben su propia sntesis y, viceversa, la
disminucin del flujo transheptico de aqullas la estimula;
este es el mecanismo ms importante en la regulacin de la
circulacin enteroheptica de sales biliares.
Los procesos implicados en dicha circulacin, en su se-
cuencia ordenada, son: almacenamiento en la vescula biliar
y paso al intestino al iniciarse la digestin, trnsito por el in-
testino, absorcin intestinal, transporte por la vena porta,
captacin heptica y secrecin de nuevo en la bilis.
El almacenamiento en la vescula biliar en los perodos in-
terdigestivos modifica la bilis gracias al poder absorbente de
la mucosa vesicular. La bilis resulta concentrada por reabsor-
cin activa de electrlitos y agua, de modo que se modifican
poco las concentraciones absolutas de solutos orgnicos (l-
pidos biliares, pigmentos), pero su concentracin relativa
pasa del 2% en la bilis heptica al 20% en la bilis de la vescu-
la biliar. La llegada de alimentos y cido clorhdrico al duo-
deno estimula el vaciamiento de la vescula biliar a travs de
la liberacin de colecistocinina, a la vez que las hormonas
glucagn y secretina, por su efecto colertico sobre los cana-
lculos y conductos biliares, respectivamente, aceleran el
paso de la bilis al intestino.
En su trnsito intestinal las sales biliares ejercen su funcin
detergente en la solubilizacin micelar de la grasa ingerida,
lo cual facilita enormemente su absorcin. En el intestino
distal y, en ciertos estados patolgicos, en el intestino proxi-
mal, las sales biliares quedan expuestas a la accin bacteria-
na, producindose sales biliares secundarias y/o libres.
La absorcin intestinal de las sales biliares se lleva a cabo
en el leon terminal por un mecanismo de transporte activo.
Aunque de menor importancia cuantitativa, existe tambin
un mecanismo de absorcin pasiva en el yeyuno-leon y en
el colon, que se produce por difusin no inica.
Despus de su absorcin intestinal, las sales biliares son
transportadas por la vena porta, unidas a la albmina. La
captacin heptica de sales biliares se produce por un meca-
nismo de transporte activo.
Esta circulacin enteroheptica permite mantener concen-
traciones adecuadas de sales biliares en las vas biliares y en
el intestino, donde deben cumplir su funcin de solubiliza-
cin de otros lpidos. La integridad del circuito impide que
su efecto detergente se ejerza en otros sitios donde podra ser
nocivo, para lo cual son esenciales los dos potentes sistemas
de extraccin localizados en el leon (evita que las sales bi-
liares se viertan al colon) y en el hgado (impide que pasen a
la circulacin sistmica). Entre ambas bombas, un servo-
mecanismo preciso, que acta en el control de la sntesis,
mantiene la constancia del circuito enteroheptico.
Metabolismo de los frmacos
El tiempo de actividad de muchos frmacos introducidos
en el organismo est limitado por su conversin en metaboli-
tos inactivos. Sin la presencia de determinados sistemas enzi-
mticos localizados en el hgado, que convierten los frmaco
liposolubles (no polares) en sustancias hidrosolubles (pola-
res), ciertos agentes farmacolgicos actuaran en el organis-
mo durante mucho tiempo, ya que la hidroinsolubilidad de-
termina que no puedan eliminarse por la orina. Por otra
parte, la acumulacin excesiva de sustancias no polares pro-
duce lesiones, de gravedad variable, en la mayora de los r-
ganos y sistemas de la economa.
Los sistemas enzimticos responsables del metabolismo
de los medicamentos y de otras sustancias qumicas se en-
cuentran en las membranas del retculo endoplsmico liso
de las clulas hepticas. La biotransformacin de un com-
puesto liposoluble comprende dos fases. En la fase I las enzi-
mas microsmicas producen los cambios necesarios para
que cualquier sustancia no polar se transforme en una sus-
tancia ms polar (metabolito) y pueda ser conjugada (fase
II) con el cido glucurnico, el sulfrico o la glicina. En esta
fase se pueden producir metabolitos activos con potencial
hepatotxico.
Las reacciones bioqumicas de la fase I son de tipo oxida-
cin, reduccin e hidrlisis. La ms importante es la oxi-
dacin, que se realiza mediante la accin de un sistema enzi-
mtico denominado monoaminoxidasa, conocido con las
siglas MFO (mixed-function oxidase system). El MFO est inte-
grado por tres elementos: una hemoprotena (citocromo
P
450
), una flavoprotena (citocromo-NADPH c reductasa) y un
lpido (fosfatidilcolina). El componente ms importante es el
citocromo P
450
, que acta como aceptor de electrones de
una gran variedad de reacciones de oxidacin.
La fase II del metabolismo de los frmacos consiste en la
conjugacin de molculas orgnicas que ya contienen gru-
pos polares. La mayora de las sustancias liposolubles no po-
seen estos grupos y deben ser transformadas por el MFO. Las
sustancias que ya los poseen pueden ser conjugadas directa-
mente sin sufrir una metabolizacin previa por el sistema en-
zimtico microsmico. Esta segunda fase es fundamental
para evitar la toxicidad de los metabolitos activos produci-
dos por la accin del MFO, aunque en ocasiones los com-
puestos conjugados pueden ser ms txicos que el metaboli-
to activo o que el propio producto orgnico inicial.
En el hombre sano hay muchos factores que influyen en el
metabolismo heptico de los frmacos, como edad, sexo, ex-
crecin biliar, circulacin enteroheptica, flora intestinal,
estado nutricional y ciertas hormonas. Algunas sustancias
como el PAS son capaces de inhibir la accin del MFO al
competir con el citocromo P
450
. Las enfermedades agudas
o crnicas del hgado producen un descenso acusado de la
actividad del MFO por la destruccin de sus componentes,
en particular del citocromo P
450
. Probablemente, los factores
genticos son los que desempean un papel ms importante
en las variaciones individuales observadas en el hombre en
relacin con el metabolismo de algunos frmacos.
Composicin y formacin de la bilis
La bilis es casi siempre isotnica respecto al plasma y su
osmolaridad refleja la osmolaridad plasmtica. Los principa-
les solutos orgnicos de la bilis son los lpidos biliares, que
consisten en cidos biliares conjugados (o sales biliares
que constituyen el soluto ms importante cualitativa y cuanti-
GENERALIDADES
271
tativamente de la bilis), fosfolpidos (sobre todo lecitina) y
colesterol no esterificado. En menor cantidad existen bilirru-
bina conjugada y tambin concentraciones muy bajas de
protenas, en particular albmina, aparte de los eventuales
metabolitos de hormonas, frmacos y colorantes. La concen-
tracin total de solutos orgnicos vara mucho segn se trate
de la bilis heptica o de la bilis concentrada de la vescula
biliar y oscila entre 1 y 30 g/dL; la composicin porcentual,
sin embargo, es relativamente constante. La concentracin
de cationes inorgnicos en la bilis es ms o menos propor-
cional a la del lquido intersticial, siendo el sodio el catin
dominante.
La bilis se forma en la membrana canalicular como pro-
ducto de secrecin de las clulas hepticas. Como todo
proceso de secrecin, la formacin de bilis requiere una
fuente de energa y mecanismos para transformar esta ener-
ga en el trabajo mecnico de hacer fluir el lquido secretado
y en el trabajo qumico que implica la constitucin de una
solucin cuya composicin difiere de la del compartimiento
de origen. Como en todos los sistemas biolgicos, el movi-
miento de agua en la membrana canalicular puede deberse
a pinocitosis, smosis o respuesta a un gradiente hidrostti-
co. El motor del flujo biliar es el transporte activo de solutos,
al crear un gradiente osmtico que favorece el movimiento
pasivo de agua y otros solutos.
Secrecin biliar
El flujo biliar est especialmente condicionado por la se-
crecin de sales biliares y electrlitos (flujo biliar dependien-
te de las sales biliares). Las sales biliares que se encuentran
en la bilis en forma de micelas tienen propiedades osm-
ticas, por lo que son capaces de influir en mayor o menor
grado sobre la excrecin biliar de agua. Asimismo, se ha
comprobado que el flujo biliar puede estar regulado parcial-
mente (flujo biliar independiente de la secrecin de sales bi-
liares) por la bomba de sodio situada en el polo biliar de la
clula heptica. Las sustancias que aumentan el flujo biliar
actuando en la bomba de sodio son fundamentalmente los
esteroides y el fenobarbital. Los colerticos, al ser eliminados
por la bilis, originan un aumento del flujo biliar a travs de
un mecanismo de accin osmtica.
En el dctulo, el flujo biliar se modifica por la adicin de
una secrecin activa de cloruro sdico y bicarbonato, con el
consiguiente aumento del aporte de agua (flujo ductular).
Pero no slo existe una secrecin activa, sino que tambin
se producen fenmenos de absorcin debidos al comporta-
miento peculiar de los dctulos biliares en los que, al igual
que en otras membranas orgnicas, el transporte de sustan-
cias se produce en ambos sentidos. Esta secrecin ductular
est regulada por la secretina.
Funcin fagocitaria del hgado
La funcin ms importante y conocida de las clulas de
Kupffer es la fagocitosis. Estas clulas constituyen el 80-90%
de un sistema de macrfagos diseminados por todo el orga-
nismo y agrupados bajo el nombre de sistema reticuloen-
dotelial, tambin denominado actualmente sistema mo-
nonuclear fagoctico. Los elementos susceptibles de ser
fagocitados por las clulas de Kupffer son bacterias, virus y
partculas y macromolculas extraas al organismo. La fago-
citosis tiene dos fases. La primera, muy rpida, consiste en la
adherencia de las partculas fagocitables a la superficie de
las clulas de Kupffer. Este proceso resulta potenciado por la
presencia de anticuerpos especficos o de sustancias inespe-
cficas (opsoninas) previamente unidas a las partculas. La
segunda fase, ms lenta, es la fagocitosis propiamente dicha,
en la que las partculas penetran en el interior de la clula
para, luego, ser digeridas. El mecanismo ntimo de la diges-
tin y la destruccin o transformacin del material fagocita-
do no es bien conocido.
Adems de la funcin fagocitaria, las clulas de Kupffer
poseen otras. As, tienen la capacidad de eliminar antgenos
solubles circulantes, inmunocomplejos de gran tamao y
poco solubles y endotoxina, intervienen en el metabolismo
de los esteroides y de diversos frmacos, pueden sintetizar
urea y aclarar del plasma quilomicrones y colesterol. Asimis-
mo, son capaces de secretar diversas sustancias, como cola-
genasa, pirgenos, factores estimulantes de la leucopoyesis,
el componente C4 del complemento srico y eritropoyetina
en los individuos anfricos.
Bibliografa especial
BLANCKAERT N, FEVERY J. Physiology and pathophysiology of bilirubin
metabolism. En: ZAKIM D, BOYER TD (eds). Hepatology. A textbook
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SCHARSCHMIDT BF. Bile formation and cholestasis. En: ZAKIM D, BOYER
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ZAKIM D. Metabolism of glucose and fatty acids by the liver. En: ZAKIM
D, BOYER TD (eds). Hepatology. A textbook of liver disease. Fila-
delfia, WB Saunders, 1990; 65-96.
Exploracin fsica en hepatologa
La inspeccin puede proporcionar numerosos datos de in-
ters. En algunos casos revela la existencia de una ictericia
que el propio paciente ignoraba. Muchos pacientes con ci-
rrosis heptica presentan alguno o varios de los denomina-
dos estigmas cutneos de hepatopata crnica, como uas
blancas o sin lnula, eritema palmar, telangiectasias y araas
vasculares, as como hipertrofia parotdea, contractura pal-
mar de Dupuytren o signos de hipogonadismo, como dismi-
nucin del vello axilar y pubiano, atrofia testicular o gineco-
mastia. La inspeccin de la piel puede sugerir el diagnstico
de hemocromatosis primaria (hiperpigmentacin pardusca)
o de porfiria cutnea tarda (comedones, hipertricosis, fragili-
dad cutnea). El aspecto de la facies puede poner en la pista
de alguno de los sndromes de colestasis crnica infantil, y el
examen de los ojos puede mostrar ya a simple vista un anillo
corneal de Kayser-Fleischer. La inspeccin del abdomen
puede revelar una elevacin del hipocondrio derecho en ca-
sos de gran hepatomegalia, as como la presencia de ascitis,
hernias o circulacin colateral abdominal.
La mayora de las enfermedades del hgado cursan, o pue-
den cursar, con hepatomegalia, pero se debe tener presente
que la existencia de un hgado palpable no es sinnimo de
hepatomegalia. Existen individuos en los que, cuando reali-
zan una inspiracin muy profunda, el hgado es palpable.
Hay adems hgados ptsicos que se palpan fcilmente, sin
que ello posea significado clnico.
La palpacin abdominal permite reconocer el tamao, la
consistencia, la sensibilidad y las caractersticas de la superfi-
cie o del borde heptico. Ante un hgado muy agrandado,
palpable hasta el ombligo, cabe sospechar un tumor, un lin-
foma, una amiloidosis, un hgado cardaco o la presencia de
cirrosis, aunque sta es menos probable. La comprobacin
de un hgado de superficie nodular sugiere cirrosis o neopla-
sia. En este ltimo caso los ndulos suelen tener consistencia
ptrea. La pulsacin del hgado obedece siempre a insufi-
HEPATOLOGA
272
ciencia tricspide. El hallazgo de una hepatomegalia requie-
re siempre un examen clnico, biolgico e instrumental ex-
haustivo que, en la mayora de las ocasiones, incluir una
ecografa y una biopsia heptica.
Es posible comprobar la disminucin del tamao de una
hepatomegalia cuando mejora la insuficiencia cardaca res-
ponsable, se desobstruye una ictericia colestsica extrahep-
tica, se soluciona una hepatitis txica o vrica o se logra que
retrograde una esteatosis heptica. En la forma fulminante o
subaguda de la hepatitis vrica, el hgado puede reducirse de
tamao, con desaparicin, incluso, de su matidez.
En algunos casos de ictericia obstructiva extraheptica
puede palparse una vescula biliar distendida (signo de Cour-
voisier-Terrier), que es sospechosa de neoplasia de cabeza
de pncreas o de tumor de la ampolla de Vater.
La percusin del hgado aporta pocos datos. Su utilizacin
est justificada para descartar falsas hepatomegalias, midien-
do la zona de matidez en la lnea medioclavicular, que en el
individuo normal no supera los 15 cm.
En ocasiones puede auscultarse un soplo en el hipocon-
drio derecho, que en general se debe a una biopsia heptica
reciente, a un tumor o a una hepatitis alcohlica aguda. La
existencia de un soplo es sospechosa sobre todo de un car-
cinoma heptico y depende de la hipervascularizacin tu-
moral.
Bibliografa especial
RODS J, BRUGUERA M, ARROYO V, BORDAS JM, BOSCH J, BRU C et al. Atlas
semiolgico de las enfermedades del hgado y de las vas biliares.
Barcelona, Cientfico-Mdica, 1982.
Exploraciones complementarias
Pruebas hepticas
El hgado se halla implicado en la mayora de los procesos
metablicos del organismo, lo que justifica que las denomi-
nadas pruebas de funcin heptica no tengan una especifi-
cidad suficiente y exclusiva. Por otra parte, muchas de las
determinaciones biolgicas (transaminasas, fosfatasa alcali-
na, gammaglutamiltranspeptidasa) no pueden considerarse
realmente como pruebas funcionales, ya que su alteracin
slo indica la existencia de una lesin hepatobiliar. En cam-
bio, otras pruebas, como la bilirrubina, la excrecin de colo-
rantes, galactosa y cidos biliares, analizan el estado de una
o varias funciones casi exclusivas del parnquima heptico
y, por lo tanto, merecen el calificativo de funcionales. Su uti-
lizacin pretende: a) establecer si existe o no alteracin en el
hgado; b) definir la naturaleza y, en ocasiones, la etiologa
de la enfermedad heptica, y c) establecer su gravedad y
pronstico.
Bilirrubina
En los individuos sanos la bilirrubinemia es inferior a
1 mg/dL y las cifras de bilirrubina conjugada son inferiores
a 0,4 mg/dL. La hiperbilirrubinemia por aumento de la frac-
cin no conjugada se debe a la sobreproduccin de bilirru-
bina por hemlisis o por eritropoyesis ineficaz o depende de
un defecto de la conjugacin de la bilirrubina en las clulas
hepticas, como ocurre en la ictericia fisiolgica del recin
nacido, y en los sndromes de Gilbert y de Crigler-Najjar. De-
terminadas circunstancias, como el ejercicio fsico violento o
el aporte calrico insuficiente, pueden producir un aumento
de la bilirrubina no conjugada sin que exista una enferme-
dad heptica subyacente. Por el contrario, una hiperbilirrubi-
nemia de la fraccin conjugada indica un trastorno de la fun-
cin excretora heptica, hecho que ocurre en algunos
trastornos congnitos, como los sndromes de Dubin-John-
son y de Rotor, y en las colestasis, tanto intrahepticas como
extrahepticas. La hiperbilirrubinemia mixta se observa en
ciertos procesos (hepatitis, cirrosis) en los que se alteran si-
multneamente varios de los mecanismos del metabolismo
de la bilirrubina en el interior del hepatocito.
Enzimas hepticas
Las enzimas son catalizadores especficos que aceleran y
determinan las reacciones quimicobiolgicas del organismo.
Cada enzima est constituida por una apoenzima de natura-
leza proteica, a la cual corresponde la especificidad del sus-
trato, y por una coenzima que determina la accin.
El hgado contiene un gran nmero de enzimas, pero las
que tienen mayor inters clnico son las transaminasas, la
fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT).
Transaminasas. Son enzimas que transfieren un aminoci-
do a un cetocido aceptor dando lugar a aminocidos distin-
tos de los originales. En el hgado se han detectado no me-
nos de 60 reacciones distintas de transaminacin, pero las
nicas transaminasas a las que se ha encontrado valor clni-
co son la transaminasa glutmico-oxalactica (ASAT o GOT)
y la transaminasa glutmico-pirvica (ALAT o GPT). Estas en-
zimas no son especficas del hgado y se hallan tambin en
msculo, corazn, pncreas y cerebro. La ASAT est consti-
tuida por dos isoenzimas, una citoplasmtica y otra mito-
condrial, mientras que la ALAT es exclusivamente citoplas-
mtica.
Los niveles normales de estas enzimas en plasma traducen
la normal destruccin de las clulas que las contienen, y sus
valores sricos dependen de la tcnica empleada para su de-
terminacin [9-35 U Karmen; 13-40 U Reitmann-Frankel; 0-28
Wroblewski; 0-22 U (25 C); 0-30 U (30 C), y 0-40 U (37 C)
con el denominado mtodo optimizado]. El cociente normal
ASAT/ALAT es de aproximadamente 1,3.
Desde el punto de vista clnico, la determinacin de las
transaminasas se emplea fundamentalmente para la confir-
macin diagnstica de un infarto de miocardio y para el estu-
dio de enfermedades hepticas y de afecciones musculares.
En todas las enfermedades hepticas que cursan con ne-
crosis celular existe hipertransaminasemia, tanto ms intensa
cuanto ms aguda sea la lesin. Las hepatitis vricas y txi-
cas, y ms raramente la insuficiencia cardaca de instaura-
cin sbita y el hgado de shock, suelen producir niveles
ms de 10 veces superiores a los normales y un cociente
ASAT/ALAT inferior a la unidad. El hallazgo de una eleva-
cin moderada de las transaminasas (menos de 10 veces los
valores normales) es ms difcil de interpretar y puede co-
rresponder a una hepatitis crnica, a una hepatitis aguda de
poca intensidad, a la fase de regresin de una hepatitis agu-
da, pero tambin a una cirrosis, a una enfermedad biliar o a
muchos otros procesos. Un cociente ASAT/ALAT superior
a la unidad con hipertransaminasemia moderada sugiere
una hepatopata alcohlica.
Fosfatasa alcalina. Corresponde a un grupo de enzimas
cuya funcin se centra en la hidrlisis de las uniones ster
del cido ortofosfrico a pH alcalino. Su situacin en la
membrana celular sugiere que intervienen en el transporte
de sustancias a travs de ellas. La fosfatasa alcalina srica tie-
ne varios orgenes (hgado, rin, placenta, intestino, hue-
sos, leucocitos), aunque las fuentes ms importantes son el
hgado, los huesos y el intestino. Durante el crecimiento, los
niveles sricos son ms altos debido al aumento de la frac-
cin sea, que traduce la actividad osteoblstica en el hue-
so. Lo mismo ocurre durante el embarazo, sobre todo en el
tercer trimestre, en el que las elevaciones se deben a fosfata-
sa alcalina de origen placentario. Los valores sricos depen-
den del mtodo empleado para su determinacin [1,5-14,5
King-Amstrong; 1,0-7,1 Bodansky; 0,7-4,0 Klein, Read, Babson;
0,9-4,1 Bessey; 15-69 U/L; 40-190 U/L (optimizado)].
Para establecer el origen del aumento de la fosfatasa alca-
lina se recurre a la separacin electrofortica de sus isoenzi-
mas. Otro mtodo consiste en la determinacin de las frac-
ciones termostable (heptica) y termolbil. La modificacin
de la proporcin de ambas fracciones permite conocer cul
GENERALIDADES
273
es la responsable de la elevacin de los niveles sricos. Sin
embargo, en la prctica es suficiente efectuar una valoracin
indirecta mucho ms sencilla, consistente en la determina-
cin de otras enzimas que se elevan en caso de colestasis,
como la GGT o la 5-nucleotidasa. El aumento de cualquiera
de stas indicar una causa hepatobiliar de la hiperfosfatase-
mia, y los valores normales su origen extraheptico.
El aumento de fosfatasa alcalina de origen heptico revela
obstruccin biliar intraheptica o extraheptica, con icteri-
cia o sin ella, o la existencia de un proceso heptico infiltra-
tivo o de naturaleza granulomatosa.
Gammaglutamiltranspeptidasa. La GGT, conocida tam-
bin como gammaglutamiltransferasa, cataliza la transferen-
cia de grupos gammaglutamil de un pptido a otro o de un
pptido a un aminocido. El tejido ms rico en esta enzima
es el rin, seguido del pncreas, el hgado, el bazo y el pul-
mn. En las clulas se localiza en las membranas, fundamen-
talmente del retculo endoplsmico liso, en los microsomas,
en la fraccin soluble del citoplasma y en los conductillos bi-
liares. Los valores sricos normales de GGT difieren notable-
mente en ambos sexos, siendo ms elevados en los varones
(28 U/dL), que en las mujeres (18 U/dL).
La GGT aumenta en la mayora de las enfermedades del
hgado, por lo que su especificidad es escasa. Los aumentos
ms importantes se observan en procesos tumorales, en la
colestasis intraheptica o extraheptica y en situaciones de
induccin enzimtica, dado que existen ciertas sustancias
qumicas como algunos insecticidas, txicos como el alco-
hol y frmacos como el fenobarbital que pueden inducir a
los hepatocitos a sintetizar mayor cantidad de esta enzima,
lo que se traduce por elevaciones anormales en plasma.
La GGT es un parmetro de gran utilidad para el control
de los pacientes alcohlicos. Sus elevaciones indican ingesta
reciente de alcohol, si bien debe tenerse en cuenta que tam-
bin pueden traducir la exposicin a txicos industriales o a
determinados frmacos. La interrupcin del consumo de al-
cohol, en ausencia de otras causas de induccin enzimti-
ca, es seguida de una reduccin inmediata de los niveles
plasmticos de GGT hasta normalizarse completamente al
cabo de 6-8 semanas.
Protenas plasmticas
Proteinograma. El hgado ocupa un papel central en el me-
tabolismo proteico, por lo que sus enfermedades modifi-
carn el espectro seroproteico. Los principales cambios se
deben al descenso de la sntesis o al aumento de la concen-
tracin srica de alguna de las inmunoglobulinas. La cifra to-
tal de protenas sricas no suele alterarse, excepto en estados
avanzados de la cirrosis heptica cuando la sntesis proteica
est muy comprometida.
Las alteraciones del espectro electrofortico en las hepato-
patas agudas no suelen diferir de las que aparecen en otros
procesos infecciosos agudos que asientan en otro rgano. Es-
tas alteraciones suelen deberse al aumento plasmtico de
protenas reactivas de la fase aguda. El descenso de albmi-
na srica traduce insuficiencia hepatocelular. Sin embargo,
dado que su vida media es de unos 20 das, su determina-
cin no es til para el diagnstico de insuficiencia heptica
aguda grave.
En las enfermedades crnicas del hgado es frecuente ha-
llar un aumento policlonal de la gammaglobulina; ello tra-
duce un estmulo antignico constante, debido al paso de
antgenos no depurados por el hgado que llegan a la circula-
cin sistmica a travs de las anastomosis portosistmicas es-
pontneas o quirrgicas. En la cirrosis heptica descompen-
sada, la concentracin plasmtica de albmina srica suele
estar constantemente disminuida.
Inmunoglobulinas. Suelen estar elevadas en las enfermeda-
des crnicas del hgado, pero su inters diagnstico es esca-
so. La IgM aumenta en la cirrosis biliar primaria, la IgG en la
hepatitis crnica activa y la IgA en las hepatopatas alcohli-
cas.
Lpidos
El colesterol sanguneo aumenta en las colestasis por un
mecanismo poco conocido. Probablemente, este aumento
se debe no slo a la imposibilidad de su excrecin biliar,
sino tambin a un mayor estmulo de su sntesis heptica. En
la cirrosis heptica avanzada, el colesterol, en especial en su
porcin esterificada, disminuye. En estos casos, la hipocoles-
terolemia puede depender, en cierto grado, de la malnutri-
cin.
Los triglicridos plasmticos aumentan en la colestasis, en
la diabetes y en el alcoholismo crnico con afectacin hep-
tica o sin ella.
Pruebas de coagulacin
El hgado es el responsable de la sntesis de la mayora de
los factores de la coagulacin, elimina los factores de la coa-
gulacin activados (tromboplastina) y, como rgano inte-
grante en el sistema reticuloendotelial (SRE), regula el meta-
bolismo del factor VIII (globulina antihemoflica). Por todo
ello, es frecuente que en ciertas enfermedades hepticas se
produzca un descenso de los factores de la coagulacin, un
aumento del factor VII y, en ocasiones, hiperfibrinlisis. Ade-
ms, es frecuente la trombocitopenia, probablemente por
secuestro esplnico, y estudios recientes han demostrado la
existencia de trombopata con defectos de adherencia y
agregacin plaquetarias en hepatopatas avanzadas.
El estudio de las pruebas de coagulacin es particular-
mente til en las enfermedades agudas del hgado, ya que la
vida media de las protenas que intervienen en el proceso de
la coagulacin sangunea es muy corta, por lo que reflejan
ms fielmente que otras pruebas de funcin heptica el gra-
do de insuficiencia hepatocelular.
La determinacin de la tasa de protrombina (tiempo de
Quick) constituye un ndice sensible de la funcin de sntesis
heptica, aunque su disminucin puede deberse tambin a
la reduccin del aporte de vitamina K al hgado por malab-
sorcin intestinal.
El alargamiento del tiempo de Quick (o reduccin de la
tasa de protrombina) puede indicar un dficit de sntesis he-
ptica o un consumo perifrico aumentado, en caso de coa-
gulacin intravascular diseminada o de fibrinlisis primaria.
Estas circunstancias pueden distinguirse por la presencia de
algunas caractersticas clnicas evocadoras o por el aumento
de la tasa srica de los productos de degradacin del fibrin-
geno. Para determinar si el alargamiento del tiempo de
Quick se debe a la malabsorcin de la vitamina K, se admi-
nistra una dosis nica de 10 mg por va intramuscular de esta
vitamina y se repite la determinacin de la tasa de protrombi-
na al da siguiente. Si se comprueba un aumento superior al
30% se puede considerar que la malabsorcin es la causa de
la alteracin del tiempo de Quick.
En las hepatopatas agudas graves la tasa de protrombina
puede ser muy baja, inferior al 20%. En la hepatitis aguda vri-
ca o txica, los descensos pueden ser intensos al inicio de la
enfermedad, aunque a los pocos das retornan a la normali-
dad. La persistencia de una tasa de protrombina baja permite
sospechar que la lesin aguda evoluciona hacia la cronici-
dad. Asimismo, en las hepatopatas crnicas con insuficien-
cia hepatocelular es frecuente detectar grados variables de hi-
poprotrombinemia que se traducen por un alargamiento del
tiempo de Quick. En la colestasis, la tasa de protrombina pue-
de estar disminuida por dficit de absorcin de vitamina K.
Excrecin de colorantes
El anlisis de la eliminacin plasmtica de ciertos coloran-
tes, como la bromosulftalena (BSF), el verde de indocianina
y el rosa de Bengala, se ha empleado extensamente en el es-
tudio de las enfermedades hepticas, pero su inters, sobre
todo en el diagnstico diferencial de las ictericias, ha dismi-
nuido con la introduccin de otros mtodos de exploracin
HEPATOLOGA
274
como la ecografa y la tomografa computarizada (TC) o la
colangiografa retrgrada endoscpica.
El aclaramiento plasmtico de la BSF, que consiste en la
determinacin de su concentracin plasmtica a los 5, 15,
30, 75 y 120 min de la inyeccin de 5 mg/kg de BSF, es muy
til para el diagnstico de la enfermedad de Dubin-Johnson,
en la que se comprueba un ascenso de la concentracin
plasmtica del colorante a partir de los 30 min.
La determinacin de la captacin y el almacenamiento in-
trahepatocitarios y de transporte mximo de BSF, mediante la
perfusin continua de colorante, son tcnicas cuya compleji-
dad no permite utilizarlas en la prctica clnica habitual y
slo estn indicadas en el diagnstico de las ictericias meta-
blicas constitucionales.
Otras pruebas de funcin global del hgado
Prueba de la galactosa. La galactosa es una hexosa que se
transforma en glucosa y posteriormente en glucgeno en el
hgado. La inyeccin intravenosa de esa hexosa a dosis de
350 mg/kg de peso, con extracciones de sangre peridicas
durante una hora, permite conocer su aclaramiento plasmti-
co. En condiciones normales el tiempo medio de galactosa
es de 15-20 min. Esta prueba es normal aun en la colestasis,
mientras que est alterada en cualquier afeccin que curse
con insuficiencia hepatocelular.
Prueba del aliento con aminopirina-
14
C. Consiste en la de-
terminacin en el aire espirado del CO
2
marcado con
14
C,
despus de la administracin oral o intravenosa de aminopi-
rina marcada con este istopo. La aminopirina es un produc-
to que se absorbe con facilidad por el tubo digestivo y que
se metaboliza casi exclusivamente en el retculo endoplsmi-
co de los hepatocitos, con formacin de CO
2
. Despus de la
administracin oral se mide el contenido de
14
C en el aire es-
pirado cada 30 min durante 2 h. Si la aminopirina se ha ad-
ministrado por va intravenosa, se mide la eliminacin respi-
ratoria a la hora. Los resultados se expresan en forma de
porcentaje de la dosis administrada. La reduccin del por-
centaje indica un dficit funcional heptico que se correla-
ciona con el grado de insuficiencia hepatocelular.
cidos biliares sricos. Los cidos biliares sricos estn
confinados casi por completo en la circulacin enterohepti-
ca, por lo que en condiciones normales slo pequeas canti-
dades escapan al mecanismo de captacin heptica y pasan
a la circulacin general. En ayunas, cuando la circulacin en-
teroheptica es inactiva, se hallan los niveles plasmticos, de-
terminados por radioinmunoanlisis, ms bajos (0,50 mol de
cido clico), y esta cifra aumenta despus de las comidas
(2,0 mol de cido clico, 2 h despus de la ingesta).
Los cidos biliares sricos estn elevados en todas las he-
patopatas difusas, y dicho aumento es ms intenso en los pe-
rodos posprandiales, en especial si existen anastomosis por-
tosistmicas espontneas o quirrgicas. Las concentraciones
ms elevadas se alcanzan en los sndromes colestsicos.
La determinacin de los cidos biliares o de sus sales trihi-
droxiladas y dihidroxiladas tiene inters en el diagnstico y
seguimiento de las enfermedades hepticas que cursan con
lesin hepatocelular.
Otras pruebas hepticas. En el estudio de algunas enfer-
medades del hgado se emplean otras pruebas de gran uti-
lidad: amoniemia, determinacin del hierro srico, cerulo-
plasmina, cupremia y cupruria, anticuerpos antihsticos no
organospecficos (antinucleares, antimitocondriales, anti-
msculo liso) marcadores de los virus de la hepatitis,
1
-feto-
protena y
1
-antitripsina.
Aplicacin clnica de las pruebas hepticas
Las pruebas hepticas son tiles para establecer el diag-
nstico, determinar el pronstico y, en ocasiones, evaluar el
tratamiento de las enfermedades hepticas. En la actualidad
no existe una prueba que sea capaz de cubrir todos los as-
pectos clnicos antes mencionados, por lo que es imprescin-
dible la aplicacin conjunta de algunas de ellas. Sin embar-
go, tampoco es necesario emplear, en la prctica diaria,
todas las pruebas hepticas conocidas. Para la evaluacin
inicial de un paciente sospechoso de ser portador de una en-
fermedad heptica es suficiente la determinacin de bilirru-
bina, ASAT, ALAT, GGT, fosfatasa alcalina, protrombina, pro-
teinograma y algunos marcadores de los virus de la hepatitis.
Con estas pruebas se identifica casi con toda seguridad la
presencia de enfermedad heptica.
La mejor prueba para establecer el diagnstico de necro-
sis heptica es la determinacin de las transaminasas. La fos-
fatasa alcalina es, en ausencia de enfermedad sea o intesti-
nal, la prueba ms sensible, junto con la GGT, para detectar
una colestasis o una afeccin heptica de tipo tumoral o
qustico. Cabe sealar, no obstante, que no existe prueba
biolgica alguna que permita establecer el diagnstico dife-
rencial de las ictericias colestsicas. En el diagnstico del al-
coholismo crnico, con lesin heptica o sin sta, la GGT es
de extraordinario valor. La determinacin de la bilirrubina es
imprescindible para el estudio de las ictericias metablicas,
la colestasis y la insuficiencia hepatocelular. De todas for-
mas, las pruebas ms especficas para indicar el grado de in-
suficiencia heptica son la de la protrombina, para la forma
aguda, y la de la albmina srica, el colesterol y la gamma-
globulina para la crnica. La retencin de BSF a los 45 min
tiene utilidad para el estudio de la funcin global del hgado,
en particular cuando existe ictericia, y sirve para detectar la
presencia incluso de una lesin heptica mnima. La positivi-
dad de los anticuerpos antimitocondriales en un paciente
con colestasis permite establecer con seguridad el diagnsti-
co de cirrosis biliar primaria, y la presencia en el suero de
HBsAg o de anticuerpos contra el virus C, el de enfermedad
heptica asociada al virus de la hepatitis B o al virus de la he-
patitis C, respectivamente. El aumento de la sideremia con
un ndice de saturacin muy elevado es sugestivo de hemo-
cromatosis, y el descenso de la ceruloplasmina y de la cupre-
mia, junto con una elevacin de la cupruria, de enfermedad
de Wilson.
Las pruebas hepticas no son muy sensibles para estable-
cer el pronstico de las enfermedades del hgado. Un des-
censo acusado de la albmina srica y de la protrombina
junto con un aumento de la bilirrubina en la cirrosis hepti-
ca y en la hepatitis alcohlica constituyen un signo de mal
pronstico. Asimismo, un descenso brusco y sostenido de la
protrombina en la insuficiencia heptica aguda grave hace
temer una evolucin mortal del paciente. La hipoprotrom-
binemia en la hepatitis aguda vrica o txica es sospechosa
de una progresin crnica o grave en un plazo ms o menos
largo.
Estudios morfolgicos del hgado
y de las vas biliares
Ecografa
La utilizacin de los ultrasonidos en la obtencin de im-
genes del hgado y de la va biliar ha alcanzado una gran di-
fusin en los ltimos aos. La tcnica tiene un coste bajo, se
realiza en pocos minutos, no produce efectos secundarios ni
requiere una preparacin especial, excepto el ayuno cuando
se desea realizar un estudio de la vescula biliar.
La ecografa es la tcnica instrumental ms adecuada para
el estudio inicial de todos los pacientes en quienes se sospe-
che una afeccin hepatobiliar por la presencia de hepatome-
galia, ascitis, ictericia, alteraciones de la analtica heptica,
dolor en el hipocondrio derecho, etc.
Constituye adems, la tcnica de eleccin para la detec-
cin precoz del carcinoma hepatocelular en la cirrosis hep-
tica o el seguimiento de pacientes neoplsicos, as como en
los casos en que deba repetirse el estudio de forma secuen-
GENERALIDADES
275
cial (respuesta al tratamiento disolutivo de la litiasis biliar,
trasplante heptico), ya que la repeticin peridica del exa-
men ecogrfico es muy bien tolerada y no entraa riesgo al-
guno para el paciente.
La sensibilidad para el diagnstico de tumores es superior
al 90%, similar a la TC. La ecografa practicada en el curso de
una laparotoma (ecografa peroperatoria) permite identifi-
car lesiones inferiores a 1 cm y, por tanto, es imprescindible
durante la ciruga de los tumores hepticos, tanto para la de-
teccin de otros ndulos no descubiertos en las exploracio-
nes previas como para conseguir resecciones limitadas.
Su sensibilidad en el diagnstico de lesiones difusas es
menor (aproximadamente del 70%), identificando correcta-
mente las esteatosis y las cirrosis bien establecidas as como
los signos de hipertensin portal avanzada.
En el diagnstico diferencial de las ictericias distingue la
presencia de dilatacin de la va biliar intraheptica en el
98% de los casos, si bien el diagnstico etiolgico de la obs-
truccin slo se consigue entre el 62 y el 80% de los casos,
segn las series, debido fundamentalmente a la dificultad
para valorar la porcin distal del coldoco y la cabeza del
pncreas.
En el diagnstico de la litiasis biliar, su precisin es de al-
rededor del 97%, con algn falso negativo si los clculos son
de pequeo tamao o estn situados en el infundbulo. Raras
veces se producen falsos positivos. Tambin permite detectar
fcilmente las complicaciones de la colelitiasis: colecistitis o
hidropesa. Las neoplasias vesiculares no suelen diagnosti-
carse en una fase precoz, sino por lo general cuando hay in-
filtracin heptica de la proximidad.
La ecografa permite el control continuo de la progresin
de las agujas de puncin, por lo que es el mtodo ptimo
para dirigir tanto las punciones diagnsticas (puncin con
aguja fina de tumores, quistes o abscesos y puncin biopsia
para el diagnstico de hepatopatas difusas) como las pun-
ciones teraputicas (tratamiento esclerosante de los tumores
y quistes hepticos, drenajes de abscesos, colecistostomas y
derivaciones biliares en combinacin con radiografas).
El uso de la ecografa para la obtencin de imagen y para
la medicin del efecto Doppler permite estudiar el flujo de
las estructuras vasculares. Este sistema, denominado tam-
bin dplex-Doppler, identifica las estructuras vasculares,
determina si el flujo es arterial o venoso, precisa la permea-
bilidad de los vasos, la direccin del flujo y, en estructuras
vasculares grandes, como la vena porta, permite la cuantifi-
cacin del mismo. Esta tcnica est indicada para valorar
las estructuras vasculares hepticas en los pacientes en los
que se sospeche afectacin de las venas suprahepticas
(sndrome de Budd-Chiari, enfermedad venoclusiva) o de la
circulacin portal (trombosis portal, hipertensin portal, va-
loracin de las anastomosis portosistmicas) as como en el
estudio de la arteria heptica (fstulas arteriovenosas, tras-
plante heptico).
Las limitaciones principales se deben a la incapacidad de
los ultrasonidos para progresar a travs del gas, por lo que la
porcin distal del coldoco puede ser difcil de evaluar, as
como a la limitacin en la penetracin de los ultrasonidos
que impide la correcta evaluacin de pacientes muy obesos.
Para obtener un mximo rendimiento de la tcnica es im-
prescindible el uso de equipos de alta resolucin y que el ex-
plorador tenga una formacin especfica en ecografa.
Tomografa computarizada
La obtencin de imgenes en la TC, tcnica introducida
en la prctica clnica en 1972, est basada en la reconstruc-
cin matemtica de las imgenes obtenidas en relacin a la
absorcin de los rayos X por los diferentes tejidos.
El procedimiento se lleva a cabo con el paciente en ayu-
nas y se utiliza contraste yodado por va oral para opacificar
el tubo digestivo y contraste intravenoso que facilita la dife-
renciacin de los tejidos normales y patolgicos, as como
de los diferentes rganos y estructuras vasculares. Slo en
ocasiones se emplea contraste biliar.
La TC permite el estudio sistematizado del hgado y de los
rganos vecinos y hace posible diferenciar las lesiones sli-
das y lquidas, detectar dilataciones de la va biliar o valorar
la permeabilidad vascular, por lo que sus indicaciones son
muy amplias y superponibles a las de la ecografa. Sin em-
bargo, en razn de su mayor coste, la irradiacin que produ-
ce y la necesidad de colaboracin por parte del enfermo,
slo debe realizarse en pacientes seleccionados, en quienes
la ecografa no haya permitido asegurar o completar el diag-
nstico.
En el diagnstico de lesiones focales hepticas tiene una
sensibilidad superior al 90%. El diagnstico diferencial entre
quistes simples y quistes hidatdicos se basa en la observa-
cin de la pared engrosada y con pequeos depsitos de cal-
cio en los ltimos.
La TC est especialmente indicada para la determinacin
del estadio de los tumores, ya que permite identificar un ma-
yor nmero de lesiones que la ecografa, as como determi-
nar la presencia de lesiones en rganos vecinos.
En las lesiones slidas, la TC revela la existencia de reas
de densidad diferente, y la administracin de contraste intra-
venoso facilita su caracterizacin. Las metstasis hepticas
suelen presentar escasa captacin de contraste, mientras que
los tumores primarios hepticos muestran una intensa capta-
cin en la fase de inyeccin rpida. Los angiomas presentan
una captacin de contraste retardada caracterstica que per-
mite el diagnstico.
Para mejorar el rendimiento de la TC en la identificacin
de metstasis hepticas se combina la tcnica con arterio-
grafa, lo que permite obtener cortes en las fases arterial y
portal.
En el curso de una TC pueden efectuarse punciones o dre-
najes de lesiones tumorales o qusticas, pero este procedi-
miento es tcnicamente ms difcil que si se realiza por eco-
grafa, por lo que debe reservarse para las lesiones que no se
localizan correctamente por ultrasonidos, como las lesiones
hepticas muy posteriores o subdiafragmticas o del retrope-
ritoneo.
En relacin con las enfermedades hepticas difusas, la TC
puede identificar la esteatosis por la disminucin de la densi-
dad del parnquima o la hemocromatosis por su aumento.
En el caso de la cirrosis heptica, sta slo se identifica co-
rrectamente cuando las lesiones estn bien establecidas.
La TC identifica la dilatacin de la va biliar intraheptica
como estructuras tubulares que no captan contraste. En los
sucesivos cortes tomogrficos puede seguirse el coldoco
hasta la ampolla de Vater, lo que permite, en los procesos
obstructivos, establecer su nivel y el diagnstico etiolgico
entre el 85 y el 97% de los casos, segn las series. Para con-
trastar la va biliar debe administrarse contraste especfico,
pero esta exploracin slo tiene inters si se sospecha la en-
fermedad de Caroli.
En el estudio de la vescula biliar se identifican el grosor
de la pared, su grado de captacin y la presencia de litiasis y
tumores. Permite el diagnstico de neoplasia de vescula al
detectar engrosamientos parciales o difusos de la pared, si
bien es frecuente que el diagnstico slo se establezca cuan-
do la lesin infiltra toda la vescula y el lecho heptico.
La administracin de contraste intravenoso permite valo-
rar la permeabilidad de las estructuras vasculares y la identi-
ficacin de circulacin colateral.
Las lesiones focales de menos de 1 cm pueden pasar inad-
vertidas. Los movimientos respiratorios, cardacos, la presen-
cia de clips metlicos quirrgicos o de restos de bario en el
intestino pueden producir artefactos importantes.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) ha experimentado avances
tecnolgicos muy importantes y su aplicacin en el estudio
hepatobiliar se halla en plena expansin.
Si bien las imgenes de TC y RM parecen inicialmente si-
milares, su obtencin se basa en caractersticas fsicas muy
diferentes: la TC refleja la capacidad de los tejidos para ab-
HEPATOLOGA
276
sorber los fotones de rayos X transmitidos a travs del tejido,
mientras que la seal de RM refleja los tiempos de relajacin
de los protones nucleares sometidos al estmulo de un cam-
po magntico y, por tanto, depende no slo de la densidad
nuclear de los tejidos sino, lo que es ms importante, de su
naturaleza bioqumica.
La existencia de flujo en los vasos permite su perfecta deli-
mitacin, y el uso de contraste paramagntico (en particular
gadolinio, el ms empleado) permite una mejor diferencia-
cin de los tejidos en un tiempo de estudio menor.
La RM tiene un rendimiento ligeramente superior a la TC
dinmica en el diagnstico de metstasis hepticas, sin al-
canzar la sensibilidad de la combinacin de arteriografa y
TC. Los angiomas presentan un patrn caracterstico que per-
mite diferenciarlos de otras lesiones slidas hepticas. Los
restantes tumores hepticos no tienen un patrn especfico,
por lo que su sensibilidad es similar a la de la TC. Excepto en
casos de hemocromatosis, en los que la existencia de hierro
produce un patrn caracterstico, la RM no tiene indicacin
en el diagnstico de las afecciones difusas del hgado.
Tampoco presenta hasta el momento ventajas en el diag-
nstico de los trastornos biliares con respecto a la ecografa
o a la TC.
Los principales inconvenientes de la RM son su coste ele-
vado, la lentitud en el estudio y la contraindicacin absoluta
en pacientes con cualquier tipo de prtesis y clips metlicos
o marcapasos.
Gammagrafa hepatobiliar
Incluye las tcnicas de obtencin de imgenes de hgado
y va biliar mediante la captacin de las radiaciones gamma
producidas por un radiofrmaco inyectado previamente al
paciente.
Los radiofrmacos son sustancias marcadas con un isto-
po radiactivo, que son captadas por el hgado y que, segn
su naturaleza, se depositan en el sistema retculo endotelial,
en los hepatocitos o en las estructuras vasculares o son elimi-
nados por va biliar. Segn su comportamiento fisiolgico es-
tn indicados para el estudio de determinadas afecciones.
Es una tcnica desprovista de riesgo que se ha utilizado
profusamente en el diagnstico de las enfermedades hepti-
cas, si bien en la actualidad tiene indicaciones precisas en la
valoracin de hepatopata crnica, diagnstico de lesiones
focales o afeccin biliar.
Gammagrafa heptica coloidal. Se basa en la administra-
cin de partculas de coloide marcadas con
99m
Tc, que se de-
posita en las clulas del sistema reticuloendotelial. Permite
determinar el tamao del hgado, si la captacin es homog-
nea y la presencia de captacin esplnica normal o aumen-
tada.
En las hepatopatas crnicas demuestra la presencia de
captacin irregular con aumento de captacin esplnica,
mientras que las lesiones focales se identifican como reas
fras (ausencia de captacin). La sensibilidad es elevada
para lesiones de 2 cm o ms, mientras que la especificidad
es baja ya que no permite diferenciar las lesiones slidas de
las lquidas. Tiene especial inters en el diagnstico de la hi-
perplasia nodular focal, en la que suele existir captacin del
trazador.
Gammagrafa vascular. La marcacin de los hemates con
99m
Tc mediante la administracin previa de pirofosfato de es-
tao permite identificar las estructuras vasculares. Est espe-
cialmente indicada en el diagnstico de los hemangiomas
hepticos, en los que se demuestra la acumulacin de hema-
tes en la lesin.
Estudio de la va biliar. Se basa en el marcaje con
99m
Tc de
derivados del cido iminodiactico (IDA), los cuales son
captados por las clulas hepticas y eliminados por la bilis.
Segn la distribucin en el parnquima heptico, el tiem-
po que tarda en llegar a la va biliar, la opacificacin de los
diferentes tramos de la va biliar y la permanencia en los con-
ductos biliares se establece el diagnstico de obstruccin y
su nivel.
Normalmente la va biliar se contrasta a partir de los 15 min,
se observa el paso al intestino a los 20 min y se opacifica la
vescula a los 30-40 min de la inyeccin del radiofrmaco.
El diagnstico de colecistitis se establece ante la ausencia
de contraste en la vescula biliar (obstruccin del cstico) en
las 4 h siguientes. La sensibilidad para este diagnstico es del
97% y la especificidad del 99,2%.
Otra indicacin especfica es la deteccin de fugas biliares
posquirrgicas, la atresia congnita de va biliar y la enferme-
dad de Caroli.
Se trata de tcnicas de bajo coste, que producen una irra-
diacin mnima y no requieren preparacin, pero precisan
un equipo costoso, lo que determina que no estn disponi-
bles en todos los centros de asistencia mdica. Tienen una
gran sensibilidad, si bien lesiones menores de 2 cm pueden
pasar inadvertidas. La presencia de funcin heptica muy al-
terada con intensa ictericia tambin limita la captacin de
los frmacos, por lo que puede inducir a errores de interpre-
tacin.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
es un mtodo endoscopicorradiolgico que tiene inters en
el estudio de las enfermedades de las vas biliares intrahep-
ticas y extrahepticas y puede ofrecer informacin comple-
mentaria de la presencia de masas en el seno del hgado.
Tambin ofrece informacin en las enfermedades pancreti-
cas.
La exploracin consiste en la canulacin de la papila de
Vater bajo control endoscpico, con un catter dirigido a tra-
vs de un endoscopio especialmente diseado, con posterior
inyeccin directa de contraste radiolgico hidrosoluble en
las vas biliares y en los conductos excretores del pncreas.
Para su realizacin el paciente debe estar en ayunas por lo
menos durante las 8 h previas. Unas 2 h antes de la explora-
cin es til administrar frmacos que reducen la actividad
peristltica de la segunda porcin duodenal, como el octilo-
nio, y antibiticos de amplio espectro para evitar fenmenos
de bacteriemia en el curso de la exploracin o en las horas
siguientes. Unos 20 min antes se administran por va intra-
muscular meperidina, prometazina y atropina para conseguir
una sedacin intensa durante la exploracin. Los sedantes
tambin pueden administrarse por va intravenosa; los ms
utilizados son los derivados del diazepam (midazolam).
La exploracin se realiza en un gabinete de radiologa, en
un aparato telecomandado con intensificador de imagen y
fluoroscopia. El paciente se coloca en decbito lateral iz-
quierdo o, mejor, en decbito prono. El endoscopio se intro-
duce a ciegas en el esfago, pero bajo control hasta la segun-
da porcin del duodeno. Una vez identificada la papila de
Vater se introduce el catter y se inyecta contraste hidrosolu-
ble bajo control fluoroscpico. Con frecuencia se rellenan si-
multneamente las vas biliares y los conductos pancreti-
cos. La canulacin electiva se obtiene variando la incidencia
del catter respecto al orificio papilar. La inyeccin de las
vas biliares no entraa complicaciones, pero la del pncreas
debe ser cuidadosa para evitar una sobrepresin que puede
ser causa de pancreatitis. La experiencia del explorador es
esencial para el xito del procedimiento.
El mtodo est indicado cuando interesa conocer el esta-
do anatmico global de las vas biliares y del pncreas exo-
crino, cuando la ecografa o la TC no han permitido estable-
cer el diagnstico, cuando existe disparidad entre stas y los
datos clinicobiolgicos o cuando, a pesar de disponer del
diagnstico sindrmico de obstruccin biliar, el riesgo indivi-
dual del paciente aconseje obtener, con la mayor objetivi-
dad, ms datos respecto a la situacin exacta del nivel de
obstculo al flujo biliar y sobre su naturaleza. Tambin est
justificada su indicacin cuando el cirujano desee conocer
estos datos en fase preoperatoria. Es indispensable cuando
GENERALIDADES
277
no se ha podido determinar con seguridad si la colestasis es
extraheptica o intraheptica, en caso de sospecha de colan-
gitis esclerosante, quiste de coldoco y coledococele. Tam-
bin debe efectuarse en los pacientes con colestasis extrahe-
ptica que presentan contraindicacin para la ciruga (edad
extrema, alteraciones cardacas, trastornos graves de la coa-
gulacin) en los que se considere posible ensayar un tra-
tamiento endoscpico, como papilotoma y extraccin de
clculos o colocacin de drenaje interno o nasobiliar.
Las nicas contraindicaciones para la exploracin son las
estenosis insalvables de esfago o estmago, la ciruga deri-
vativa intestinal que impida acceder a la regin de la desem-
bocadura de las vas biliares en el intestino y la sospecha de
enfermedad de Caroli (dilatacin congnita de las vas bilia-
res intrahepticas) o de seudoquiste pancretico, por riesgo
de infeccin de las cavidades biliares en el primer caso y del
contenido del seudoquiste en el segundo. Si por CPRE se
diagnostica un seudoquiste pancretico, es conveniente indi-
car su drenaje quirrgico en el curso de las 48 h siguientes.
Las complicaciones se limitan a la elevacin muy frecuen-
te, pero asintomtica y transitoria, de las enzimas pancreti-
cas (amilasa y lipasa) en plasma y orina. Con una frecuencia
del 0,5-3% se producen pancreatitis agudas y, cuando apare-
cen, en general tienen un curso benigno. Por ello, es conve-
niente mantener ingresados durante unas 24 h a los pacien-
tes sometidos a esta exploracin. La clnica de la pancreatitis
aguda post-CPRE se caracteriza por la aparicin de dolor ab-
dominal, nuseas y vmitos. El tratamiento consiste en la ad-
ministracin de antilgicos (pentazocina) y la colocacin de
una sonda nasogstrica con aspiracin continua. Raras veces
aparecen complicaciones infecciosas si se realizan una
correcta desinfeccin del endoscopio (solucin de glutaral-
dehdo al 2% entre 15 y 20 min), la esterilizacin de los cat-
teres y una adecuada profilaxis antibitica (clindamicina-
gentamicina). La colangitis o la bacteriemia despus de la
canulacin de las vas biliares suelen producirse en pacien-
tes con obstruccin del rbol biliar o del conducto de Wir-
sung, cuando el contraste supera el obstculo. En estos pa-
cientes, si la ciruga est indicada, es conveniente llevarla a
cabo dentro de las 48 h que siguen a la exploracin.
Las complicaciones de la papilotoma son las mismas que
para la CPRE con carcter diagnstico, a las que se debe
aadir la posibilidad de perforar la ventana duodenal y de in-
ducir una infeccin retroperitoneal. Otra complicacin espe-
cfica de la papilotoma es la hemorragia por lesin de la
arteria papilar. La perforacin de la ventana duodenal suele
resolverse mediante antibioticoterapia de amplio espectro
y aspiracin gstrica continua. Esta complicacin tiene un
curso imprevisible y puede ser necesario el drenaje de flemo-
nes o abscesos del retroperitoneo. En estos casos, la valora-
cin clnica y la TC pueden ser de gran ayuda para decidir
el momento adecuado para la intervencin quirrgica. La
hemorragia arterial en la superficie de corte de la papiloto-
ma suele requerir ciruga de urgencia para conseguir la he-
mostasia.
Colangiografa transparietoheptica
La colangiografa transparietoheptica (CTPH) consiste en
la inyeccin directa de contraste yodado hidrosoluble en las
vas biliares intrahepticas, a travs de una aguja introducida
por puncin percutnea y que atraviesa el parnquima hep-
tico hasta la zona prxima al hilio. Se trata de una tcnica
cuya capacidad diagnstica se basa en la interpretacin ra-
diolgica de las imgenes obtenidas despus de rellenar la
va biliar con contraste en caso de que existan alteraciones
en la morfologa, el calibre y la disposicin del rbol biliar o
que se detecten alteraciones en el interior de los conductos
(clculos, masas tumorales, fenmenos de compresin, par-
sitos). La exploracin radiolgica puede asociarse a manio-
bras teraputicas como la colocacin de drenajes externos
temporales, tiles para la descompresin preoperatoria de
las vas biliares dilatadas, o la colocacin de drenajes inter-
nos.
Si se dispone de ultrasonidos y de la posibilidad de reali-
zar CPRE, las indicaciones de la CTPH son muy limitadas y se
reducen a los pacientes en los que se requiere conocer la
anatoma de la va biliar y est contraindicada la prctica de
una CPRE por circunstancias anatmicas de la situacin
de la papila o de la anastomosis biliodigestiva o ha fracasado
la colangiografa retrgrada. Si no se dispone de CPRE, todas
las ictericias obstructivas pueden beneficiarse de esta tcni-
ca, en especial si se sospecha la dilatacin de la va biliar in-
traheptica.
La posibilidad de canular la va biliar es prxima al 100%
cuando existe dilatacin del rbol biliar intraheptico. En
caso contrario, la posibilidad de introducir contraste en la
va biliar es mucho menor y oscila entre el 50 y el 70% de los
casos. La interpretacin de las imgenes radiolgicas, una
vez obtenida la colangiografa, ofrece una precisin diagns-
tica del orden del 95%.
Son contraindicaciones de la exploracin una tasa de pro-
trombina inferior al 40-50% y unas concentraciones de pla-
quetas inferiores a 70 10
9
/L, ya que aumenta el riesgo de
hemorragia intraperitoneal. Tambin son contraindicaciones
absolutas la hipersensibilidad al contraste yodado, la colan-
gitis aguda y la sospecha de quistes o abscesos hepticos. La
presencia de ascitis, que puede sobreinfectarse, y la insufi-
ciencia renal grave, que puede empeorar por la inyeccin
del contraste, constituyen contraindicaciones relativas.
Las complicaciones de la tcnica diagnstica se elevan al
5-12% de los casos con ictericia y dilatacin biliar. El riesgo de
bacteriemia se reduce si se recurre a la antibioticoterapia pro-
filctica. La administracin de antibiticos se prolongar hasta
el momento de la intervencin quirrgica, que no debe demo-
rarse ms de 48 h. Otras complicaciones menos frecuentes son
las comunicaciones arteriovenosas y la hemobilia.
Laparoscopia
La laparoscopia consiste en el examen visual de la cavi-
dad peritoneal mediante un instrumento ptico denominado
laparoscopio, de calibre reducido y provisto de un sistema
de iluminacin, que se introduce a travs de una pequea in-
cisin en la pared abdominal. Para permitir el movimiento
del laparoscopio es necesario producir un neumoperitoneo
que convierta la cavidad peritoneal en un espacio real me-
diante la insuflacin de gas, que puede ser aire, a travs de la
pared del abdomen. La laparoscopia puede completarse con
la obtencin de fotografas o con la toma de biopsias de dis-
tintos rganos o de la serosa utilizando pinzas o agujas apro-
piadas. Puede asociarse a otras exploraciones como la CTPH
y a tcnicas operatorias como colecistectoma o apendicec-
toma.
La laparoscopia est indicada en cualquier proceso intrab-
dominal que pueda tener expresin macroscpica y en el
cual las dems tcnicas de exploracin disponibles no per-
mitan obtener el diagnstico con suficiente seguridad. Las
indicaciones electivas ms importantes se refieren a las afec-
ciones hepticas, en especial hepatosplenomegalias, sospe-
cha de hgado tumoral e ictericias colestsicas cuando no se
dispone de ecografa o CPRE. Tambin est indicada cuando
se sospecha una afectacin heptica por distintas parasitosis,
sobre todo para dirigir la biopsia heptica. Otra indicacin es
la evaluacin de las afecciones heptica y esplnica en pro-
cesos sistmicos y tumorales, como linfomas o tumores del
aparato digestivo, en los que la exploracin puede cambiar
el tratamiento de eleccin. Por ltimo, la laparoscopia es in-
sustituible en el diagnstico de la ascitis y los sndromes de
hipertensin portal de naturaleza no aclarada.
Entre las contraindicaciones de la laparoscopia se inclu-
yen las pruebas de coagulacin alteradas (tasa de protrombi-
na inferior a 50% y concentracin de plaquetas inferior a
70 10
9
/L), los bloqueos auriculoventriculares de tercer gra-
do y la insuficiencia cardaca o respiratoria descompensa-
das. Entre las contraindicaciones locales es importante evitar
la exploracin en los leos constituidos con distensin de
asas y en las infecciones locales de la pared abdominal.
HEPATOLOGA
278
Las complicaciones son poco frecuentes y en general se
relacionan con las tcnicas asociadas. De todas formas, la in-
troduccin de la aguja de neumoperitoneo y del trocar a tra-
vs de la pared puede producir hemorragias o perforacin
de vsceras huecas. Por lo general esta complicacin requie-
re reparacin quirrgica.
El nmero total de complicaciones es escaso, del 0,42% y
la mortalidad del 0,1% de los casos. La morbimortalidad pue-
de aumentar si entre los pacientes a los que se practica la
exploracin laparoscpica se incluyen aquellos que presen-
tan un riesgo excesivo para la realizacin de la biopsia hep-
tica a ciegas.
Biopsia heptica
La biopsia heptica consiste en la obtencin de un frag-
mento de tejido heptico para examen histopatolgico, culti-
vo bacteriolgico u otro tipo de estudios. Puede realizarse en
el curso de una laparotoma o mediante cateterizacin trans-
yugular de una de las venas suprahepticas, pero el procedi-
miento ms habitual consiste en la obtencin de tejido hep-
tico por puncin directa del hgado a travs de la piel
(biopsia percutnea). sta puede realizarse por aspiracin
a travs de una aguja de Menghini o por escisin utilizando
una aguja-pinza de Vim-Silverman o agujas tipo Tru-Cut. La
biopsia por el mtodo de escisin asegura la obtencin de
tejido ntegro con mayor fiabilidad que la biopsia por aspira-
cin, que puede ocasionar la fragmentacin del espcimen,
sobre todo si existe fibrosis.
Para la prctica de una biopsia heptica es conveniente
que el paciente est en ayunas desde 4-6 h antes del procedi-
miento y que se disponga de pruebas de coagulacin (tasa
de protrombina, plaquetas y tiempo de coagulacin) y de un
estudio de la funcin hepatocelular recientes. Una gamma-
grafa, una radiografa simple del hipocondrio derecho o una
ecografa recientes pueden ofrecer datos de utilidad para fa-
cilitar la exploracin y reducir el riesgo. Aunque se ha consi-
derado que una biopsia heptica podra realizarse con estan-
cias mnimas en el hospital, de aproximadamente 4 h, la
posibilidad de que las complicaciones se manifiesten de for-
ma ms tarda hace aconsejable prolongar el ingreso y el
control 18-24 h.
En las afecciones del hgado la indicacin de biopsia sue-
le establecerse para confirmar una presuncin diagnstica o
para determinar el diagnstico en pacientes cuya anamnesis,
exploracin fsica y datos de laboratorio permitan suponer la
existencia de una enfermedad heptica. As, est indicada
en las hipertransaminasemias prolongadas, en el estudio de
las hepatomegalias, para conocer la repercusin del consu-
mo excesivo de alcohol, y en el diagnstico y control tera-
putico de las enfermedades por depsito de metales y de
los pacientes sometidos a trasplante de rganos. La obten-
cin de biopsia heptica bajo control laparoscpico est in-
dicada cuando se sospechan afecciones focales, en particu-
lar tumores, que no han podido diagnosticarse por tcnicas
menos invasivas. Tambin constituye indicacin de biopsia
heptica bajo control visual (laparoscopia) el estudio de las
colestasis no diagnosticadas despus de ecografa o TC, en
las que se desee minimizar el riesgo y evitar un error de
muestra.
Otra indicacin de biopsia heptica es el estudio de la
afectacin del hgado en enfermedades sistmicas y en los
linfomas, as como en el seguimiento de algunos pacientes
con enfermedades que pueden producir efectos txicos so-
bre el parnquima heptico (hepatitis crnica, hemocroma-
tosis, psoriasis).
La realizacin de biopsia heptica bajo control laparosc-
pico minimiza el riesgo y permite detectar de forma precoz
la aparicin de alguna complicacin, pero insume ms tiem-
po y es ms molesta para el paciente. En general, se consi-
dera que la laparoscopia y la biopsia deben indicarse en las
hepatopatas focales y cuando se desee obtener datos y frag-
mentos de tejido de otros rganos de la cavidad peritoneal,
mientras que en las lesiones hepticas, presumiblemente di-
fusas, es suficiente la biopsia aislada. En la actualidad es
aconsejable realizar la biopsia heptica bajo control ecogr-
fico.
Tanto los trastornos de la hemostasia (tasa de protrombina
inferior a 50% y plaquetas inferiores a 70 10
9
/L) como la fal-
ta de cooperacin del paciente impiden la realizacin de la
biopsia heptica percutnea. Tambin son contraindicacio-
nes la existencia de procesos infecciosos en la zona de pun-
cin, la ictericia obstructiva con presumible dilatacin de las
vas biliares intrahepticas y algunas afecciones generales,
como la insuficiencia cardaca o respiratoria descompensa-
das. Otra contraindicacin formal de biopsia heptica a cie-
gas es su realizacin en el curso de una anestesia general
para otras exploraciones o teraputicas o bien cuando el h-
gado no se puede delimitar por palpacin ni percusin. Tam-
poco debe realizarse la biopsia a ciegas sobre el lbulo iz-
quierdo del hgado.
Las complicaciones ms graves son la peritonitis biliar y el
hemoperitoneo. Otras mucho ms raras son la puncin de
vsceras huecas, sobre todo el colon, y la biopsia de tejidos
no hepticos (rin). La puncin del colon puede producir
peritonitis, mientras que la puncin renal no suele tener tras-
cendencia. Estas complicaciones son infrecuentes si se res-
petan las contraindicaciones y se conoce bien la tcnica. La
morbilidad de la biopsia heptica es aproximadamente de
0,25% y la mortalidad del 0,015-0,16%.
Cuando se considera indicada la biopsia heptica y el pa-
ciente presenta una alteracin de las pruebas de coagula-
cin que contraindican su realizacin, se puede recurrir a la
va transyugular, que permite obtener tejido heptico por el
mtodo de aspiracin. La biopsia heptica transyugular slo
est contraindicada cuando existe una colangitis.
Angiografa heptica
La exploracin angiogrfica del hgado incluye la prctica
de arteriografas selectivas del tronco celaco y de la arteria
mesentrica superior y la obtencin de imgenes de sus re-
tornos venosos correspondientes. De este modo es posible
estudiar la vascularizacin heptica, con todas sus variantes
anatmicas, y la circulacin venosa portal.
La introduccin de la angiografa digitalizada ha determi-
nado una disminucin de las complicaciones en relacin
con la arteriografa y la esplenoportografa clsicas. Por otra
parte, en los ltimos aos han adquirido preponderancia las
tcnicas de teraputica percutnea, que aprovechan la colo-
cacin intrarterial del catter para la prctica de emboliza-
ciones, perfusin de frmacos o procedimientos desobstruc-
tivos.
En el contexto de las afecciones vasculares hepticas es
fundamental recordar que el hgado recibe un aporte sangu-
neo doble, a travs de la vena porta, que suministra el 70%
del dbito, y de la arteria heptica, que aporta el 30% restan-
te. Merced a esta circunstancia, el hgado puede resistir im-
portantes embolizaciones o ligaduras arteriales con escasa
repercusin clnica. Tambin es importante el conocimiento
de la existencia de las redes anastomticas entre el tronco
celaco y la arteria mesentrica superior, la principal de las
cuales es la que se establece entre dichas arterias a travs de
la arteria gastroduodenal y las arcadas pancreaticoduodena-
les. Estas anastomosis determinan que las estenosis u obs-
trucciones del tronco celaco puedan pasar clnicamente
inadvertidas.
La angiografa del hgado tiene especial inters en el estu-
dio de la hipertensin portal, de los tumores y de los trauma-
tismos hepticos.
En la hipertensin portal, el estudio angiogrfico incluye
las arteriografas con retorno venoso del tronco celaco y de
la arteria mesentrica superior as como la angiografa y la
manometra de las venas suprahepticas. De este modo es
posible conocer en cada caso la anatoma vascular, la per-
meabilidad portal y las vas derivativas, para establecer un
mapa angiogrfico que ayuda a adoptar decisiones terapu-
ticas.
GENERALIDADES
279
En los pacientes con tumoraciones hepticas, habitual-
mente identificadas por ecografa o por TC, la angiografa
permite confirmar el diagnstico, conocer los lmites de la le-
sin y descartar la existencia de tumor en otras localizacio-
nes. Adems, la informacin que aporta la angiografa sobre
la vascularizacin del tumor puede ser muy importante para
el tratamiento quirrgico o mediante embolizacin.
La embolizacin de ramas arteriales se utiliza a menudo
en el tratamiento de malformaciones y lesiones traumticas
vasculares y en el del carcinoma hepatocelular que no pue-
de tratarse con otros procedimientos teraputicos. Consiste
en la oclusin de la arteria aferente a la lesin mediante ca-
tteres colocados muy selectivamente, a travs de los cuales
se introducen diversos materiales embolizantes, como es-
ponja de gelatina, plsticos o espirales metlicas de diversas
medidas y configuraciones. En el caso de los tumores, es po-
sible asimismo administrar quimioterpicos de forma muy se-
lectiva para aumentar el efecto antitumoral (quimioemboli-
zacin).
La angiografa teraputica de las enfermedades del hgado
tambin incluye la embolizacin de las varices esofgicas,
que puede hacerse por va transyugular o transheptica, en
casos muy seleccionados. Recientemente se ha introducido
una tcnica angiogrfica muy prometedora para el trata-
miento de las complicaciones de la hipertensin portal, con-
sistente en la colocacin percutnea transyugular de una
prtesis vascular que establece una anastomosis entre una
vena supraheptica y una rama de la vena porta en el seno
del parnquima heptico (TIPS o transjugular intrahepatic
portosystemic shunt).
Bibliografa especial
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HEPATOLOGA
280
Ictericias
J.I. Herrero Santos y J. Prieto Valtuea
Ictericia es la coloracin amarillenta de piel, mucosas y
fluidos corporales debida al exceso de bilirrubina. Clni-
camente es detectable si la bilirrubinemia es superior a 2-
3 mg/dL (34-51 mol/L). Cuando es incipiente se detecta me-
jor en el paladar o la esclertica. Debe distinguirse de la
coloracin cutnea amarillenta que se produce por la inges-
ta abundante de carotenos (naranjas, zanahorias o tomates),
en la uremia, en pacientes tratados con atebrina, acriflavina
o quinacrina o por la exposicin a dinitrofenol o cido pcri-
co; en ninguna de estas situaciones se encuentra pigmenta-
cin amarillenta escleral.
La bilirrubina es un compuesto tetrapirrlico procedente
principalmente de la lisis de hemates viejos en el sistema re-
ticuloendotelial. El 10-20% viene de otras hemoprotenas, de
la hemlisis intravascular y de eritropoyesis inefectiva. En el
sistema reticuloendotelial (o en el hgado en caso de hemli-
sis intravascular) la hem-oxigenasa transforma el hem en bili-
verdina, que despus se convierte en bilirrubina por accin
de la biliverdina-reductasa. La bilirrubina no conjugada cir-
cula en suero unida no covalentemente a la albmina. Una
protena especfica capta la bilirrubina y la transporta al inte-
rior del hepatocito, en cuyo retculo endoplsmico es trans-
formada por la uridindifosfato-glucuroniltransferasa (UDP-
GT) en bilirrubina monoglucurnido (20%) y diglucurnido
(80%), que son excretadas a la bilis.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se filtra por el ri-
n y su aumento produce una coloracin oscura de la ori-
na (coluria). La bilirrubina no conjugada es liposoluble, por
lo que su aumento no ocasiona coluria. La excrecin urina-
ria permite que, salvo que se produzcan hemlisis o insufi-
ciencia renal concomitantes, incluso en obstrucciones bilia-
res completas, el nivel srico de bilirrubina no supere los
30 mg/dL (510 mol/L). En la obstruccin biliar, la falta de
pigmentos biliares provoca la depigmentacin completa
(acolia) o incompleta (hipocolia) de las heces. El exceso de
eliminacin fecal de bilirrubina conjugada ocasiona hiper-
pigmentacin fecal (pleiocroma).
En el recin nacido, el aumento acusado de la bilirrubina
no conjugada, mayor de 20 mg/dL (340 mol/L), provoca en-
cefalopata por depsito de aqulla en el SNC, debido proba-
blemente a la inmadurez de la barrera hematoenceflica,
que permite el paso de la bilirrubina a su travs. Clnicamen-
te puede ocasionar pequeas alteraciones o encefalopata
grave (quernctero).
Clasificacin de las ictericias
Las ictericias pueden clasificarse atendiendo a su causa en
ictericia por: a) una alteracin aislada del metabolismo de
la bilirrubina; b) enfermedad heptica, y c) obstruccin de la
va biliar extraheptica (tabla 2.90).
Alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina
Aumento de la produccin de bilirrubina
Hemlisis. La hemlisis de cualquier causa se acompaa
de un incremento en la produccin de bilirrubina que, cuan-
do supera la capacidad heptica de captacin y conjuga-
cin, determina una hiperbilirrubinemia en la que predomi-
na la fraccin no conjugada. Salvo en casos de hemlisis
TABLA 2.90. Clasificacin de las ictericias
Alteracin aislada del metabolismo de la bilirrubina
Aumento de la produccin
Hemlisis
Eritropoyesis ineficaz
Disminucin de la eliminacin heptica
Dficit en la captacin
Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina
Dficit de excrecin canalicular
Enfermedad heptica
Alteracin de la funcin hepatocelular
Dao hepatocelular agudo o subagudo
Enfermedad hepatocelular crnica
Enfermedades hepticas de predominio colestsico
Sin obstruccin mecnica demostrable
Obstructivas
Obstruccin de la va biliar extraheptica (colestasis extraheptica)
aguda intensa, la ictericia por hemlisis raras veces cursa
con niveles de bilirrubina superiores a 5 mg/dL (85 mol/L).
De forma caracterstica se acompaa de anemia (excepto si
la hemlisis est compensada), reticulocitosis, hipersidere-
mia, disminucin de los niveles plasmticos de haptoglobina
y de la vida media eritrocitaria (medida con
51
Cr). En casos
de hemlisis de larga evolucin, aumenta la incidencia de li-
tiasis biliar de bilirrubinato clcico, con riesgo de ictericia
obstructiva.
Las transfusiones de grandes volmenes de concentrados de
hemates almacenados, cuya vida media est reducida, o la re-
absorcin de grandes hematomas, pueden causar ictericia.
Eritropoyesis ineficaz. La destruccin intramedular de pre-
cursores eritrocitarios provoca un incremento de la produc-
cin de bilirrubina. Se comprueba una hiperbilirrubinemia
no conjugada con anemia e hipersideremia, pero sin dismi-
nucin de la vida media eritrocitaria.
Disminucin de la eliminacin heptica
Dficit en la captacin heptica. La administracin de ri-
fampicina, algunos contrastes radiolgicos, probenecid o
cido flavispdico puede ocasionar una leve hiperbilirrubine-
mia indirecta, aparentemente por competicin en la capta-
cin de bilirrubina por protenas de la membrana hepatocita-
ria o del citosol.
Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina. El sndrome de
Crigler-Najjar se debe a un dficit de UDP-GT (uridindifosfato-
glucuronidotransaminosa) enzima responsable de la conju-
gacin de la bilirrubina. En el sndrome de Gilbert existe un d-
ficit parcial de UDP-GT, aunque probablemente otros factores,
como una disminucin de la captacin heptica de bilirrubi-
na, puedan contribuir a la hiperbilirrubinemia en esta entidad.
La ictericia neonatal, presente en el 65% de los recin na-
cidos sanos, es la variedad ms frecuente de hiperbilirrubine-
mia no conjugada. Su causa principal es la inmadurez de la
UDP-GT, y por ello es ms frecuente en prematuros. Tambin
contribuyen el aumento de la produccin (mucho mayor en
caso de enfermedad hemoltica del recin nacido) y la dis-
minucin de la captacin heptica de bilirrubina. La lactan-
cia materna parece favorecerla, posiblemente porque la
betaglucuronidasa de la leche materna desconjugue la bili-
rrubina en el tracto digestivo, incrementando el crculo ente-
roheptico de la bilirrubina indirecta.
Dficit de excrecin canalicular. Los sndromes de Dubin-
Johnson y de Rotor son dos trastornos aislados en el meca-
nismo excretor de la bilirrubina y de otros aniones orgni-
cos, no acompaados de otros signos de hepatopata.
Enfermedad heptica
Para clasificar las enfermedades hepatobiliares que produ-
cen hiperbilirrubinemia conjugada, se puede distinguir entre
ictericia hepatocelular, por fracaso global de la funcin he-
ptica, e ictericia colestsica, por incapacidad para la forma-
cin de bilis o para la excrecin biliar, si bien existen formas
intermedias. As, por ejemplo, en enfermedades colestsicas,
como la cirrosis biliar primaria, al empeorar la evolucin
suele existir un componente de insuficiencia hepatocelular.
En afectaciones hepatocelulares ms puras existe tambin
un componente colestsico funcional, como en algunas he-
patitis agudas, o anatmico, como en la cirrosis heptica,
por compresin de los conductos biliares intrahepticos por
los ndulos de regeneracin.
Ciertos rasgos clnicos, analticos e histolgicos diferen-
cian la forma hepatocelular de la colestsica (tabla 2.91). Cl-
nicamente, el sndrome colestsico se caracteriza sobre todo
por el prurito, a diferencia de la ictericia hepatocelular, que
puede acompaarse de signos de insuficiencia heptica. En
las ictericias de origen hepatocelular, la hipertransaminase-
mia traduce la necrosis hepatocitaria, frente a las ictericias
colestsicas, que suelen presentar una hipertransaminasemia
ligera y una elevacin mayor de la fosfatasa alcalina, de la
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), de la 5-nucleotidasa
(5-NT) y del colesterol. En la colestasis, la falta de sales bilia-
res en el intestino provoca una malabsorcin de grasas (a
menudo subclnica) y de vitamina K, cuyo dficit provoca
un aumento del tiempo de protrombina que se corrige con la
administracin parenteral de vitamina K; en las ictericias de
causa hepatocelular el aumento del tiempo de protrombina,
debido a insuficiencia hepatocitaria, no se corrige tras la ad-
ministracin de vitamina K. En la ictericia hepatocelular exis-
ten alteraciones en la captacin, conjugacin y excrecin de
bilirrubina, por lo que se produce un aumento de bilirrubina
conjugada y no conjugada. Sin embargo, en la colestasis pura
nicamente existen alteraciones de la excrecin, por lo que se
acompaa slo de hiperbilirrubinemia conjugada y de una
discreta elevacin de la bilirrubina no conjugada por competi-
cin en la captacin.
La biopsia heptica en pacientes con ictericia hepatocelu-
lar muestra ms bien inflamacin y necrosis hepatocelular.
En pacientes con ictericia colestsica existen lesiones de los
pequeos conductos biliares, pigmento biliar en los hepato-
citos, trombos biliares y degeneracin plumosa de los hepa-
tocitos. En las colestasis de larga evolucin se deposita cobre
en los hepatocitos.
Alteracin de la funcin hepatocelular
Lesin hepatocelular aguda o subaguda. Las hepatitis agu-
das, sean de origen vrico, farmacolgico o alcohlico, pro-
ducen ictericia con cierta frecuencia.
Enfermedad hepatocelular crnica. La hepatitis crnica ac-
tiva y la cirrosis, de cualquier origen, pueden cursar con icte-
ricia. En la cirrosis, la ictericia tiene mal pronstico.
Enfermedades hepticas de predominio colestsico
Sin obstruccin mecnica demostrable. Existen ciertas si-
tuaciones en las que, sin que haya un obstculo mecnico,
se produce un cuadro funcional de colestasis.
ICTERICIAS
281
TABLA 2.91. Diferencias entre ictericia hepatocelular e ictericia colestsica
Ictericia hepatocelular Ictericia colestsica
Clnica Mal estado general. Anorexia Prurito
Factores epidemiolgicos Xantelasmas
Signos de fallo hepatocelular (edemas, ascitis, encefalopata) Esteatorrea con frecuencia asintomtica
Laboratorio Transaminasas > fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina > transaminasas
Gamma-glutamiltranspeptidasa
Tiempo de protrombina que no mejora con vitamina K Tiempo de protrombina que mejora
con vitamina K parenteral
Bilirrubina no conjugada y conjugada Bilirrubina conjugada > bilirrubina
no conjugada
Histologa Infiltrado inflamatorio lobulillar o portal Necrosis hepatocitaria aislada, con escaso
Necrosis en sacabocados infiltrado inflamatorio portal
Dilatacin canalicular. Trombos biliares
Hialina de Mallory Tumefaccin hepatocitaria con pigmento
biliar. Cobre heptico
Obstructivas. La cirrosis biliar primaria, la colangitis escle-
rosante y algunas otras enfermedades ocasionan lesiones en
los conductos biliares, intrahepticos y colestasis.
Obstruccin de la va biliar extraheptica
Esta situacin condiciona un obstculo mecnico al flujo
biliar.
Alteraciones hereditarias del metabolismo
y de la excrecin de bilirrubina
Sndrome de Crigler-Najjar
Es una forma de ictericia familiar, por dficit congnito de
UDP-GT. Segn su gravedad, existen dos tipos, con diferente
pronstico.
Tipo I. En esta variedad, autosmica recesiva, la actividad
de UDP-GT heptica es nula. Cursa con ictericia importante,
por lo general con bilirrubinemia superior a 20 mg/dL (340
mol/L), a expensas de bilirrubina indirecta, desde el naci-
miento y causa la muerte por quernctero en el primer ao
de vida. La biopsia heptica es normal. El tratamiento con fe-
nobarbital u otros inductores enzimticos es ineficaz. Su tra-
tamiento es el trasplante heptico; entre tanto, la fototerapia
o la plasmafresis pueden evitar la afectacin neurolgica.
Tipo II (sndrome de Arias). La actividad UDP-GT heptica
est muy disminuida. Es rara y su forma de herencia es in-
cierta, probablemente autosmica dominante con penetran-
cia variable. Los pacientes presentan hiperbilirrubinemia no
conjugada oscilante entre 6 y 20 mg/dL (100-340 mol/L),
que puede aumentar en los procesos infecciosos o el ayuno.
Raras veces se produce quernctero, pero se han descrito epi-
sodios de encefalopata reversible en relacin con las reagu-
dizaciones. La biopsia heptica es normal. Debe diferenciar-
se del tipo I mediante el estudio de bilis obtenida por
aspirado duodenal: en el tipo I la bilirrubina es fundamental-
mente no conjugada y en el tipo II predomina la forma mo-
noglucuronizada. El tratamiento con fenobarbital u otros
inductores enzimticos consigue disminuir la hiperbilirrubi-
nemia. La fototerapia tambin es efectiva.
Enfermedad de Gilbert
Afecta al 2-7% de la poblacin. Tiene carcter hereditario,
probablemente autosmico dominante con penetrancia va-
riable. Es ms frecuente en familiares de personas con sn-
drome de Crigler-Najjar tipo II. Se caracteriza por una ligera
hiperbilirrubinemia no conjugada, habitualmente 2-4 mg/dL
(34-68 mol/L), que aumenta con el ayuno y las infecciones
vricas. La mayora de los casos son asintomticos, pero no
son infrecuentes la astenia o las molestias abdominales va-
gas. Se asocia a dficit parcial de la actividad UDP-GT (insufi-
ciente para justificar la hiperbilirrubinemia), con aumento
de la proporcin de bilirrubina monoglucuronizada en bilis.
El 30% de los pacientes tienen anomalas en el transporte de
otros aniones orgnicos. Adems, la mitad presenta eviden-
cia de hemlisis, detectable slo cuando se realiza un estu-
dio de supervivencia eritrocitaria con
51
Cr. La hemlisis mani-
fiesta excluye este diagnstico. El fenobarbital, el clofibrato
o la glutetimida disminuyen los niveles de bilirrubina, mien-
tras que el cido nicotnico los eleva. El diagnstico no
requiere pruebas invasivas o de provocacin, pero s la ex-
clusin de hemlisis o de hepatopata. Los individuos con
sndrome de Gilbert tienen una esperanza de vida normal.
No requiere tratamiento.
Sndrome de Dubin-Johnson
Es un trastorno hereditario autosmico recesivo. Se carac-
teriza por una ligera ictericia fluctuante, a expensas de la bili-
rrubina directa. Los niveles de bilirrubina suelen ser de 2-5
mg/dL (34-85 mol/L), y pueden aumentar con el estrs, las
infecciones, el embarazo o los contraceptivos orales. En oca-
siones los pacientes refieren astenia o molestias abdominales
vagas. La eliminacin urinaria de coproporfirinas es cuantita-
tivamente normal, pero existe una eliminacin anormal del
ismero I, superior al 80% del total. En la prueba de bromo-
sulftalena (BSF), 45 min despus de la administracin de
sta, la concentracin plasmtica de BSF es normal o mni-
mamente elevada; a los 90 min se comprueba un aumento
de su concentracin por reflujo en el 90% de los pacientes.
En la colecistografa oral no se observa la vescula biliar,
pero la va biliar puede verse con cido dimetiliminodiacti-
co (HIDA) marcado con
99m
Tc. El hgado es de color negro
debido a la acumulacin de un pigmento, posiblemente pol-
meros de metabolitos de la adrenalina, en los hepatocitos
centrolobulillares. Este pigmento desaparece tras una hepati-
tis vrica aguda, aunque la alteracin en el transporte de
aniones orgnicos no se modifica. El diagnstico en un pa-
ciente con hiperbilirrubinemia conjugada crnica y funcin
heptica normal se confirma por los hallazgos caractersticos
de la prueba de BSF, de la biopsia heptica y del estudio de
coproporfirinas urinarias. El pronstico es bueno y la enfer-
medad no requiere tratamiento.
Sndrome de Rotor
Es un trastorno de herencia autosmica recesiva, caracte-
rizado por un defecto en el almacenamiento heptico de bili-
rrubina, probablemente por dficit de alguna protena de
transporte intracelular. Clnicamente cursa con hiperbilirru-
binemia fluctuante, a expensas de la bilirrubina conjugada.
La administracin de BSF se sigue de una retencin superior
al 25% a los 45 min, sin aumento secundario a los 90 min. La
colecistografa oral permite la visualizacin de la vescula bi-
liar, pero no se observa el hgado ni la va biliar en estudios
realizados con HIDA-
99m
Tc. Existe un incremento en la elimi-
nacin urinaria de coproporfirinas, con un ligero aumento
de la proporcin del ismero I frente al ismero III. La biop-
sia heptica es normal o muestra alteraciones inespecficas.
Su pronstico es excelente y no requiere tratamiento.
Colestasis
Es un impedimento total o parcial para la llegada de bilis
al duodeno, ya sea por incapacidad para su formacin o
para su flujo, causado por una gran variedad de enfermeda-
des cuyas manifestaciones clnicas, analticas y anatomopa-
tolgicas pueden ser parecidas. Aunque habitualmente la
colestasis se acompaa de ictericia, algunos pacientes pre-
sentan retencin biliar pero no hiperbilirrubinemia.
Etiologa. En funcin de la localizacin de la alteracin al
flujo biliar, las colestasis pueden clasificarse en intrahepti-
cas (con evidencia de obstruccin de pequeas vas biliares
o sin ella) o extrahepticas.
1. Colestasis intraheptica (tabla 2.92). Sin obstruccin de
la va biliar. Est causada por una alteracin de los mecanis-
mos fisiolgicos que intervienen en la formacin de bilis por
los hepatocitos. La toxicidad farmacolgica es una causa fre-
cuente. Entre los frmacos responsables destacan por su
frecuencia: clorpromazina y otras fenotiazinas, eritromicina
(con mayor frecuencia el estolato), sulfamidas, sulfonilureas,
antiinflamatorios no esteroides, esteroides anabolizantes 17-
alfalquilados y anovulatorios.
Algunas hepatitis vricas agudas, especialmente por virus A
y E, presentan, tras la fase aguda, un sndrome colestsico
que en general no empeora el pronstico y puede durar va-
rios meses. En algunos casos de hepatitis alcohlica puede
haber colestasis importante.
Las infecciones, sobre todo por bacilos gramnegativos,
pueden ocasionar colestasis y ligera hipertransaminasemia.
HEPATOLOGA
282
La biopsia heptica revela slo colestasis. Esta complicacin
es ms frecuente en neonatos y hepatpatas, tiene cierto pa-
ralelismo con la gravedad de la infeccin pero no empeora
el pronstico y se resuelve rpida y completamente al mejo-
rar la infeccin.
La colestasis benigna postoperatoria se caracteriza por la
aparicin, 1-10 das despus de una intervencin quirrgica
mayor, de ictericia, en ocasiones muy importante con incre-
mento de fosfatasa alcalina y ligera hipertrasaminasemia. La
biopsia heptica muestra colestasis, sin inflamacin ni necro-
sis. Es autolimitada y no empeora el pronstico. Su diagnsti-
co requiere la exclusin de otras causas de disfuncin hep-
tica postoperatoria, como hipoxia, hipotensin o sepsis.
La colestasis benigna recurrente del embarazo cursa con
prurito y, en ocasiones, ictericia ligera. Sucede tpicamente
en el tercer trimestre y se resuelve tras el parto. El pronstico
es bueno, aunque se asocia a un mayor riesgo de distrs fe-
tal, parto prematuro y muerte neonatal. Puede recurrir en
embarazos posteriores.
La colestasis benigna recurrente idioptica de Summerskill
y Walshe es un trastorno familiar raro, autosmico recesivo
con penetrancia incompleta, que cursa en brotes; el primero
de ellos sucede en la adolescencia. La biopsia heptica mues-
tra un infiltrado inflamatorio alrededor de los conductos bilia-
res interolobulares. Entre los brotes los estudios bioqumicos
e histolgicos son normales. El pronstico es bueno.
La nutricin parenteral puede causar esteatosis heptica,
colestasis e inflamacin portal y favorece la formacin de li-
tiasis biliar. En adultos y tambin en nios puede aparecer ic-
tericia tras su administracin durante 3-4 semanas, cuando
los lpidos representan ms del 60% del aporte calrico dia-
rio.
El 3-10% de los pacientes con linfoma presenta ictericia
por infiltracin heptica, por obstruccin biliar extraheptica
o por toxicidad del tratamiento quimioterpico. Hasta el 10%
de los pacientes con hipernefroma no metastsico sufren un
sndrome paraneoplsico, con colestasis, con hallazgos histo-
patolgicos inespecficos, que cede por completo tras la ne-
frectoma.
El 25-75% de los pacientes con insuficiencia cardaca con-
gestiva tienen hiperbilirrubinemia, con ictericia en el 10-20%
de los casos.
La amiloidosis heptica produce generalmente un cuadro
de hepatomegalia anictrica, aunque en ocasiones puede
causar ictericia colestsica por infiltracin. Con cierta fre-
cuencia, el dficit de
1
-antitripsina ocasiona hepatitis coles-
tsica neonatal. En la protoporfiria eritroctica se produce co-
lestasis aparentemente funcional, aunque tambin puede
deberse a la precipitacin intracanalicular de cristales de
protoporfirina.
En el hipertiroidismo puede producirse colestasis, en oca-
siones relacionada con el desarrollo de insuficiencia carda-
ca congestiva.
El sndrome de Aagenae (linfedema hereditario con coles-
tasis recurrente) es una rara enfermedad caracterizada por
linfedema crnico en extremidades inferiores y colestasis a
partir del primer mes de vida, que se prolonga hasta la edad
de 1-6 aos. En el sndrome de Zellweger (sndrome cerebro-
hepatorrenal) existe una alteracin en los peroxisomas hep-
ticos que impide la oxidacin de los cidos biliares. Los pa-
cientes mueren poco despus del nacimiento. La colestasis
intraheptica progresiva o enfermedad de Byler se acompa-
a de una colestasis grave con hepatomegalia y/o espleno-
megalia, sin hipercolesterolemia y sin el desarrollo de xanto-
mas. Su curso clnico, habitualmente hacia la cirrosis biliar
secundaria, se caracteriza por remisiones espontneas y
recurrencias, en general desencadenadas por infecciones
respiratorias. La evolucin tras el trasplante heptico es favo-
rable.
Colestasis obstructiva intraheptica. En la cirrosis biliar pri-
maria se produce un infiltrado inflamatorio crnico, a veces
granulomatoso, de los espacios porta, alrededor de los con-
ductos biliares interlobulares, que provoca su destruccin.
Otras enfermedades en las que tambin se produce una reac-
cin inflamatoria y destruccin de los pequeos conductos
biliares son el rechazo del injerto heptico y la reaccin cr-
nica injerto contra husped, que ocurre tras el trasplante de
la mdula sea y, con menor frecuencia, tras el trasplante
de rganos slidos distintos del hgado. Aproximadamente el
10% de los casos de afectacin heptica por sarcoidosis pre-
sentan una colangitis destructiva no supurativa similar a la
de la cirrosis biliar primaria.
Las enfermedades granulomatosas hepticas suelen cau-
sar colestasis anictrica. El diagnstico diferencial de las gra-
nulomatosis hepticas incluye mltiples enfermedades.
La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por la
presencia en todo el rbol biliar de pequeas estenosis que
alternan con dilataciones. En el 50% de los casos se asocia a
enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo a colitis ulce-
rosa. Los hallazgos histopatolgicos son variables entre una
hepatitis crnica activa y los ms caractersticos de perico-
langitis (inflamacin y/o fibrosis periductular). Puede ocasio-
nar colestasis anictrica durante aos, pero suele evolucio-
nar hacia la colestasis grave, con cirrosis e insuficiencia
heptica. Puede complicarse con el desarrollo de colangitis
bacteriana y colangiocarcinoma (15%). Existen formas se-
cundarias de colangitis esclerosante, tras el desarrollo de co-
langitis infecciosa recurrente y tras quimioterapia intrarterial
con 5-fluorodesoxiuridina. En el SIDA pueden producirse ha-
ICTERICIAS
283
TABLA 2.92. Etiologa de la colestasis intraheptica
Sin obstruccin mecnica demostrable
Colestasis inducida por frmacos (clorpromacina y otras
fenotiazinas, eritromicina, fenilbutazona y otros
antiinflamatorios, anovulatorios, sulfonilureas, andrgenos
Hepatitis (vrica, alcohlica)
Crisis hemolticas
Anemia de clulas falciformes
Sepsis bacteriana
Colestasis benigna postoperatoria
Colestasis benigna recurrente del embarazo
Colestasis benigna recurrente idioptica
Nutricin parenteral
Enfermedad de Hodgkin
Hipernefroma no metastsico
Insuficiencia cardaca congestiva y otras causas
de congestin heptica
Amiloidosis
Protoporfiria
Dficit de alfa-1-antitripsina
Hipertiroidismo
Fallo de preservacin del injerto heptico
Sndrome de Aagenae
Sndrome de Zellweger
Sndrome de Byler
Txicos
Metilendianilina (ictericia de Epping)
Colestasis obstructiva intraheptica
Cirrosis biliar primaria
Enfermedad del injerto contra el husped
Rechazo del injerto heptico
Sarcoidosis
Granulomatosis
Colangitis esclerosante primaria
Colangitis esclerosante secundaria
Tumores intrahepticos
Colangiocarcinoma
Hepatocarcinoma
Otros tumores hepticos primitivos
Metstasis
Lesiones ocupacionales hepticas no tumorales
Enfermedad poliqustica heptica
Fibrosis qustica
Enfermedd de Caroli
Enfermedad de Alagille
Pobreza no sindrmica de conductos biliares intrahepticos
Colestasis benigna recurrente familiar
Sndrome del aceite txico
llazgos similares a los de la colangitis esclerosante, sobre
todo en relacin con infecciones por citomegalovirus y Cryp-
tosporidium.
La infiltracin heptica por tumores primitivos o metastsi-
cos provoca un sndrome colestsico por compresin de las
vas biliares intrahepticas. La ictericia franca es menos fre-
cuente, puesto que requiere una infiltracin tumoral impor-
tante. La afectacin heptica por otras lesiones no neoplsi-
cas, como abscesos mltiples, causa colestasis por el mismo
mecanismo.
La poliquistosis heptica puede ocasionar colestasis por
compresin intraheptica de la va biliar. La enfermedad de
Caroli (dilatacin congnita de la va biliar intraheptica)
puede cursar con colangitis de repeticin y con formacin
de clculos biliares pigmentarios intrahepticos.
En la fibrosis qustica puede producirse obstruccin de las
vas biliares intrahepticas por un depsito de material eosi-
nfilo, pero es ms frecuente la estenosis biliar secundaria a
la enfermedad pancretica. Este sndrome colestsico puede
causar una cirrosis biliar, aunque el pronstico est ms con-
dicionado por la afeccin pulmonar.
En la enfermedad de Alagille (displasia arterioheptica)
hay escasa cantidad de conductos biliares interlobulillares,
lo que causa colestasis clnicamente evidente en los prime-
ros meses de vida. A menudo se asocia a dismorfia facial y
otras manifestaciones congnitas, sobre todo cardiovascula-
res. Parece heredarse con carcter autosmico dominante,
con penetrancia variable. Existe una forma de la enfermedad
no asociada a otras anomalas del desarrollo intrauterino.
El sndrome del aceite txico ocurrido en Espaa en 1981
provoc alteraciones multisistmicas con afectacin hepti-
ca en el 25% de los casos. Los estudios histopatolgicos mos-
traron flebitis de la vena porta, eosinofilia sinusoidal y coles-
tasis en relacin con una lesin inflamatoria crnica y
destructiva de los conductos biliares intrahepticos.
2. Colestasis extraheptica (tabla 2.93). Benignas. La cau-
sa ms frecuente de ictericia en relacin con litiasis biliar es
la coledocolitiasis. Tambin la colecistitis aguda puede cau-
sar ictericia hasta en el 20% de los casos, por edema del con-
ducto heptico comn debido a litiasis en el cstico (sndro-
me de Mirizzi). La ictericia por litiasis biliar generalmente es
menor que la causada por neoplasias, debido a que la obs-
truccin de la va biliar es incompleta.
En la pancreatitis aguda, el edema de la cabeza del pn-
creas puede comprimir la va biliar. En la pancreatitis cr-
nica, la fibrosis puede ocasionar estenosis de la va biliar
intrapancretica. La compresin de la va biliar por un seu-
doquiste pancretico es tambin causa de colestasis.
La estenosis posquirrgica de la va biliar y la afectacin
extraheptica de la va biliar por colangitis esclerosante son
causas infrecuentes de colestasis.
La atresia biliar extraheptica es la obstruccin completa
al flujo biliar por destruccin o ausencia total o parcial de
la va biliar extraheptica. Esta malformacin congnita es
la causa de la tercera parte de las ictericias colestsicas neo-
natales. Tras un parto y un perodo perinatal normales, la
colestasis se hace evidente en el primer mes de vida. El diag-
nstico de certeza se obtiene por medio de laparotoma ex-
ploradora y colangiografa intraoperatoria. El examen histo-
lgico del segmento de va biliar atrsico muestra una lesin
inflamatoria crnica y fibrosante. Sin tratamiento, la evolu-
cin hacia la insuficiencia heptica y la muerte antes de los
2 aos es la regla. El tratamiento es quirrgico (hepatoporto-
enterostoma y/o trasplante heptico).
Los quistes coledocales congnitos ocasionan ictericia en
la infancia, a veces con masa palpable y a menudo evolucio-
nan hacia la cirrosis biliar con hipertensin portal. El diag-
nstico se realiza por medio de ecografa o tomografa com-
putarizada. El tratamiento de eleccin es la reseccin qui-
rrgica.
La perforacin espontnea de la va biliar, entidad pedi-
trica de causa desconocida, suele producirse en la unin en-
tre los conductos cstico y coldoco. Habitualmente se hace
evidente dentro del primer mes de vida, en forma de ictericia
ligera, acolia y ascitis biliosa. El tratamiento es quirrgico.
La hidatidosis heptica puede causar obstruccin de la va
biliar extraheptica por compresin o por la rotura de un
quiste de la va biliar. Las larvas de la fasciola hepatica mi-
gran hasta alcanzar la va biliar, donde maduran producien-
do obstruccin biliar; adems, pueden provocar colestasis
crnica por fibrosis periductular. Ascaris lumbricoides es un
parsito que generalmente reside en el duodeno, desde don-
de puede migrar a travs de la ampolla de Vater, provocando
obstruccin biliar y, en ocasiones, colangitis. En pacientes in-
munodeprimidos con infecciones por Candida pueden pro-
ducirse conglomerados fngicos responsables de obstruc-
cin biliar.
Los tumores benignos de la va biliar extraheptica (papi-
loma, adenomioma, cistadenoma, fibroma y tumor de clu-
las granulares) son infrecuentes y generalmente asintomti-
cos salvo que produzcan obstruccin biliar o colangitis. Por
lo comn su diagnstico se establece en el curso de la ci-
ruga.
La hemobilia, que generalmente se debe a un traumatis-
mo heptico, ocasiona dolor, clico biliar, ictericia obstructi-
va y sangrado digestivo (rectorragia o melena).
Algunas enfermedades localizadas en el duodeno (lcera
pptica, infeccin de un divertculo, enfermedad de Crohn o
enteritis eosinoflica) pueden afectar la ampolla de Vater y
causar obstruccin biliar.
Malignas. El adenocarcinoma de cabeza de pncreas es la
causa ms frecuente de colestasis extraheptica obstructiva
tumoral. Por lo general provoca una ictericia insidiosa y pro-
gresiva, a menudo con un importante sndrome general y
una vescula biliar palpable (signo de Curvoisier-Terrier).
Este signo es ms raro en la obstruccin de causa litisica.
El colangiocarcinoma de la va biliar generalmente se de-
tecta tarde, porque la ictericia no aparece hasta que la obs-
truccin del heptico comn es completa. Los ampulomas
(tumores de la ampolla de Vater) en ocasiones causan una
ictericia intermitente, cuya resolucin se asocia a un episo-
dio de melena. Los tumores de la vescula biliar son una cau-
sa rara de ictericia obstructiva.
Los tumores metastsicos o los linfomas pueden provocar
obstruccin de la va biliar extraheptica por compresin o
infiltracin.
Anatoma patolgica. Desde un punto de vista morfolgi-
co, la colestasis puede definirse como la presencia de pig-
HEPATOLOGA
284
TABLA 2.93. Etiologa de la colestasis extraheptica
Benigna
Litiasis biliar
Pancreatitis aguda y crnica
Seudoquiste pancretico
Estenosis biliar posquirrgica
Malformaciones congnitas
Atresia biliar
Quistes coledocianos
Perforacin espontnea de la va biliar
Tapn mucoso de bilis
Parasitosis
Hidatidosis
Fasciolasis
Ascaridiasis
Absceso amebiano
Tumores benignos de la va biliar principal
Hemobilia
Ulcus duodenal
Divertculo duodenal infectado
Maligna
Cncer de cabeza de pncreas
Colangiocarcinoma
Ampuloma
Cncer de vescula biliar
Compresin o infiltracin por tumor o adenopatas
mentos biliares en una biopsia heptica. Sus principales ras-
gos morfolgicos son comunes e independientes de la causa.
Se observan moldes biliares canaliculares centrolobulillares
y pigmento biliar inicialmente en los hepatocitos y ms tarde
en las clulas de Kupffer. Algunos hepatocitos aparecen tu-
mefactos, con degeneracin plumosa. En colestasis prolon-
gadas se produce acumulacin de cobre intrahepatocitario,
sobre todo en reas periportales, evidente en la tincin con
orcena, que tie la protena ligada al cobre. En colestasis
prolongadas se producen necrosis de hepatocitos aislados y
puede desarrollarse una respuesta inflamatoria, fibrosis cen-
trolobulillar y proliferacin de conductos biliares. En las co-
lestasis extrahepticas pueden apreciarse extravasacin de
bilis de los conductos biliares e infartos biliares. La cirrosis
biliar que se produce tras colestasis prolongadas se caracte-
riza por coalescencia de las bandas de tejido fibroso y rege-
neracin de hepatocitos formando ndulos de contornos
polilobulados que confieren a la biopsia un aspecto de rom-
pecabezas.
Cuadro clnico. Los sntomas ms caractersticos del sndro-
me colestsico son ictericia, coluria, acolia y prurito. La in-
tensidad de la ictericia es variable y en algunos casos puede
faltar, sobre todo en el inicio de ciertas colestasis crnicas.
La coluria generalmente precede a la ictericia y, en casos de
colestasis crnica, puede desaparecer al producirse una
unin covalente entre la albmina y la bilirrubina que impi-
de el filtrado glomerular de esta ltima. La acolia se produce
si la obstruccin biliar es completa, pero si es incompleta
hay hipocolia. El prurito suele ser ms intenso por la noche y
dificulta el sueo. A menudo es ms intenso en las palmas
de las manos y las plantas de los pies. Se atribuye a la reten-
cin de sales biliares y, en general, es paralelo al grado de
colestasis, aunque desaparece en fases terminales. La inspec-
cin de la piel puede revelar lesiones por rascado.
Los pacientes con colestasis prolongada suelen tener una
hiperpigmentacin melnica, probablemente secundaria al
rascado, xantelasmas y xantomas, en relacin con el incre-
mento de los niveles de colesterol.
La ausencia de sales biliares en el tubo intestinal dificulta
la absorcin de grasas y ocasiona esteatorrea. La malabsor-
cin de vitaminas liposolubles puede ocasionar problemas.
As, la hipovitaminosis A se acompaa de hemeralopa y de
sequedad cutaneomucosa, la hipovitaminosis D, de osteopo-
rosis y osteomalacia, con el consiguiente riesgo de aplasta-
mientos vertebrales y otras fracturas. La hipovitaminosis K se
asocia a coagulopata, con alargamiento del tiempo de pro-
trombina (que se corrige con la administracin parenteral de
vitamina K). La hipovitaminosis E puede causar afectacin
neurolgica en nios (ataxia cerebelosa, neuropata perifri-
ca y degeneracin retiniana), pero no en adultos.
La acumulacin de cobre debida a su deficiente elimina-
cin biliar no provoca lesin heptica ni neurolgica, aun-
que puede verse un anillo de Kayser-Fleischer.
En la colestasis se produce una situacin hemodinmica
similar a la de la cirrosis heptica, con circulacin hiperdin-
mica, disminucin de las resistencias perifricas, menor reac-
tividad cardiovascular, bradicardia relativa e hipotensin.
Estos trastornos son ms notorios cuando el paciente es inter-
venido quirrgicamente.
Tambin existe vasoconstriccin renal, al menos cortical,
as como disfuncin tubular, que ocasiona un incremento en
la natriuresis y una incapacidad para concentrar la orina.
Estas alteraciones funcionales del rin en la colestasis expli-
can su sensibilidad a la hipotensin y la hipoxia y la frecuen-
cia con que se produce insuficiencia renal en el postoperato-
rio de las colestasis obstructivas.
Las anomalas bioqumicas ms caractersticas de la coles-
tasis son la elevacin en suero de las sustancias que habitual-
mente son excretadas en la bilis: bilirrubina conjugada, sales
biliares (incluso en pacientes que an no presentan hiperbi-
lirrubinemia) y colesterol. Tambin se encuentran elevadas
la fosfatasa alcalina, la GGT, la 5-NT y la leucina-aminopepti-
dasa (LAP). A menudo existe hipertransaminasemia leve o
moderada, ms acentuada si la colestasis es de origen vrico
o txico y en las fases iniciales de una obstruccin biliar agu-
da. En la orina se encuentra bilirrubina directa y, en casos de
obstruccin biliar incompleta, un incremento de la excre-
cin urinaria de urobilingeno.
Tratamiento. Comprende medidas generales y medidas es-
pecficas, aplicables segn la causa (vase Colestasis crni-
cas).
Diagnstico diferencial
El enfoque inicial en el diagnstico diferencial de las icte-
ricias debe incluir una anamnesis y una exploracin fsica
cuidadosas. Esta evaluacin clnica, apoyada en las pruebas
analticas bsicas, tiene una sensibilidad diagnstica de has-
ta el 90% en la obstruccin extraheptica.
Anamnesis. La forma de presentacin de la ictericia puede
ofrecer informacin diagnstica. En la hepatitis aguda, aqu-
lla suele ser brusca y progresiva; en la coledocolitiasis, brus-
ca y oscilante; en las colestasis crnicas, como la cirrosis bi-
liar primaria o la colangitis esclerosante, de progresin muy
lenta, y en las neoplasias de cabeza de pncreas, relativa-
mente rpida. La coluria indica la existencia de hiperbilirru-
binemia conjugada. En la ictericia de causa hepatocelular
no suele aparecer acolia, salvo en la primera semana de una
hepatitis aguda. En la coledocolitiasis la acolia suele ser in-
termitente, mientras que en las neoplasias habitualmente es
continua. El prurito es frecuente en las enfermedades coles-
tsicas, aunque tambin puede estar presente en las hepato-
patas con afectacin predominantemente hepatocelular.
Los prdromos y la sintomatologa acompaante tambin
tienen inters. Las hepatitis vricas van precedidas con fre-
cuencia de malestar general, anorexia, nuseas o molestias
abdominales. La prdida de peso orienta hacia una etiologa
neoplsica, una elevada ingesta etlica o una hepatopata ter-
minal. La asociacin de fiebre y escalofros sugiere colangi-
tis, hepatitis vrica, origen farmacolgico o etlico o leptospi-
rosis icterohemorrgica. El dolor en el hipocondrio derecho
sugiere litiasis biliar. La hepatitis vrica y etlica tambin cur-
sa en ocasiones con dolor en el hipocondrio derecho. El do-
lor del cncer de pncreas suele ser sordo e irradiado a la es-
palda, aumenta en decbito supino y mejora con la flexin
del tronco. La asociacin de una reaccin de urticaria debe
hacer sospechar la posibilidad de una hidatidosis heptica
complicada.
Es importante investigar la ingesta de alcohol y de frma-
cos potencialmente hepatotxicos, as como los anteceden-
tes epidemiolgicos de posibles fuentes de contagio de he-
patitis vricas (transfusiones, drogadiccin, hbito sexual,
profesin sanitaria, contacto con personas con retraso men-
tal). El antecedente de otros fenmenos supuestamente au-
toinmunes debe hacer pensar en una hepatitis crnica au-
toinmune o en una cirrosis biliar primaria.
Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir sndro-
me de Gilbert, anemia hemoltica congnita, sndrome de
Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o colestasis recurrente in-
traheptica.
Exploracin fsica. En la inspeccin del paciente ictrico,
es importante buscar intencionadamente signos que puedan
orientar el diagnstico etiolgico, por ejemplo, la presencia
de ascitis, circulacin colateral abdominal, eritema palmar o
araas vasculares, que la mayora de las veces indican la
existencia de cirrosis heptica. En ocasiones se encuentran
lesiones de punciones venosas o tatuajes, que pueden suge-
rir una hepatitis vrica por inoculacin parenteral.
La palpacin del abdomen puede revelar la existencia de
hepatomegalia, cuyas caractersticas a veces orientan hacia
la existencia de una hepatitis aguda, de una hepatopata cr-
ICTERICIAS
285
nica o de un hgado tumoral. La palpacin de una vescula
biliar distendida e indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es
muy caracterstica de las lesiones neoplsicas localizadas
por debajo de la unin del cstico y el heptico comn,
como cncer de pncreas y, ms raras veces, ampulomas.
Estudios de laboratorio. La hiperbilirrubinemia aislada, sin
alteracin de las dems pruebas de funcin heptica (transa-
minasas, fosfatasa alcalina, GGT), es tpica de la enfermedad
hemoltica, eritropoyesis inefectiva o alteraciones aisladas
del metabolismo de la bilirrubina. Elevaciones extremas
de los niveles sricos de transaminasas (ms de 1.000 U/L
o 60 nKat/L) son tpicas de hepatitis aguda txica o vrica.
No son infrecuentes los niveles sricos de transaminasas su-
periores a 500 U/L (30 nKat/L) en la obstruccin biliar aguda
por litiasis. Sin embargo, en la litiasis las transaminasas des-
cienden en pocos das, mientras que en la hepatitis vrica el
descenso dura varias semanas. En las hepatopatas de origen
etlico el cociente ASAT/ALAT suele ser superior a 2.
La afectacin hepatocelular aguda puede presentarse con
una elevacin de la fosfatasa alcalina y de la GGT, general-
mente inferior al doble del lmite normal superior, salvo en
casos de hepatopata etlica y en pacientes que consumen
frmacos inductores del metabolismo heptico, como barbi-
tricos o fenitona, en los que es frecuente una elevacin ais-
lada de la GGT. En los pacientes con colestasis se produce
una elevacin del nivel srico de fosfatasa alcalina, GGT, co-
lesterol y lpidos totales, sin que ningn patrn bioqumico
permita orientar acerca del nivel de obstruccin. Elevacio-
nes importantes de fosfatasa alcalina (ms de 10 veces el l-
mite normal superior) se comprueban en las colestasis por
lesin de conductos intrahepticos (cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria), enfermedades granuloma-
tosas y colangiocarcinoma. En el embarazo o en pacientes
con enfermedad sea se eleva la fosfatasa alcalina, pero no
se producen ascensos de GGT, 5-NT o LAP.
En las hepatopatas colestsicas es frecuente el alarga-
miento del tiempo de protrombina, que se corrige con la
administracin de vitamina K por va parenteral, lo cual no
ocurre en casos de disfuncin hepatocelular grave, aguda o
crnica.
El hallazgo de anemia es frecuente en casos de hemlisis,
eritropoyesis ineficaz, neoplasia, infecciones crnicas o ci-
rrosis. La elevacin de la lctico-deshidrogenasa (LDH), el
descenso de la haptoglobina y la presencia de hemosiderinu-
ria sugieren hemlisis. Una anemia asociada a una disminu-
cin del recuento reticulocitario debe hacer pensar en una
eritropoyesis ineficaz.
El hiperesplenismo que acompaa a la cirrosis a menudo
cursa con trombocitopenia o pancitopenia leve. La leucoci-
tosis con aumento del recuento de polimorfonucleares debe
hacer pensar en hepatitis alcohlica, colangitis, hepatitis t-
xica, leptospirosis y, en ocasiones, en enfermedades neopl-
sicas. Puede encontrarse eosinofilia en las enfermedades pa-
rasitarias o de origen farmacolgico y en los linfomas.
La realizacin de otros estudios de laboratorio debe orien-
tarse por la evaluacin inicial, en funcin de la sospecha
diagnstica. El diagnstico de hepatitis aguda por virus B re-
quiere la positividad del HBsAg y/o de IgM anti-HBc. Las
pruebas serolgicas utilizadas en el diagnstico de la hepati-
tis C se positivizan a los 2-6 meses de la infeccin aguda. En
la hepatitis A se positiviza la IgM frente al virus A. La sospe-
cha de dficit de
1
-antitripsina se confirma mediante su
cuantificacin en suero. La enfermedad de Wilson se acom-
paa de un descenso de los niveles de ceruloplasmina y de
un aumento de la cupruria (adems de un incremento del
cobre en tejido heptico).
Ms del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria
muestran positividad frente a anticuerpos antimitocondriales
en suero; adems, con frecuencia presentan una elevacin
de la concentracin de IgM. Los pacientes con hepatitis cr-
nica autoinmune muestran a menudo positividad para anti-
cuerpos antinucleares, antimsculo liso o antimicrosomas de
hgado y rin, as como elevacin de la IgG.
La elevacin de
1
-fetoprotena es prcticamente exclusi-
va del hepatocarcinoma. En los tumores de origen pancre-
tico o digestivo y en los colangiocarcinomas es comn la
elevacin de otros marcadores como el antgeno carcinoem-
brionario (CEA) o el CA-19.9.
Exploraciones instrumentales. Ecografa abdominal. La
ecografa es una exploracin rpida, segura, efectiva, barata
y fcilmente transportable, que permite apreciar la dilatacin
de la va biliar en ms del 95% de los casos de colestasis obs-
tructiva extraheptica (fig. 2.98) y, adems, detectar el nivel
de obstruccin en el 80% de los casos y su causa en el 40%;
asimismo, permite descubrir clculos biliares, sean radiopa-
cos o radiotransparentes. Sin embargo, la ecografa es inca-
paz de detectar dilatacin de la va biliar en la tercera parte
de los casos de obstruccin biliar litisica si sta es incom-
pleta o si la exploracin se realiza muy precozmente, as
como en pacientes con colangitis esclerosante o cirrticos.
En pacientes colecistectomizados puede apreciarse una dila-
tacin de la va biliar en ausencia de enfermedad. Es la tcni-
ca de eleccin para el estudio de mujeres que puedan estar
embarazadas, porque no emite radiaciones ionizantes. En in-
dividuos obesos o en casos de leo, la ecografa ofrece unas
imgenes de peor calidad. Por otra parte, permite sugerir,
por el patrn ecogrfico del hgado, la presencia de hepatitis
crnica o cirrosis o detectar metstasis u otras lesiones.
Tomografa computarizada. La TC permite descubrir la di-
latacin biliar en ms del 95% de los casos. Es superior a la
ecografa para localizar el nivel de la obstruccin y su causa,
sobre todo en caso de lesiones pancreticas, puesto que el
gas intestinal dificulta con frecuencia la visualizacin ecogr-
fica del pncreas. La TC es la exploracin de eleccin en los
pacientes en los que la ecografa puede ser inadecuada tc-
nicamente y cuando se sospecha una neoplasia. Si la clnica
es muy sugestiva de afeccin obstructiva de la va biliar, pue-
de ser preferible la TC a la ecografa, ya que ofrece mayor
informacin acerca de la localizacin y la causa de la obs-
truccin. La TC, sin embargo, es menos sensible para la de-
teccin de enfermedad litisica, porque slo demuestra las
litiasis clcicas. Sus principales desventajas son que no es
transportable, que emite radiaciones ionizantes y la posibili-
dad de nefrotoxicidad e hipersensibilidad asociadas al uso
de contraste intravenoso.
Gammagrafa [cido hidroxiiminodiactico (HIDA) o cido
disopropiliminodiactico (DISIDA)]. La exploracin gamma-
grfica de la va biliar tiene un escaso papel en el estudio de
la ictericia pues es ms cara que la ecografa, ofrece peor re-
solucin anatmica y tiene poca sensibilidad si la bilirrubi-
nemia es superior a 10 mg/dL (170 mol/L). Su principal utili-
HEPATOLOGA
286
Fig. 2.98. Imgenes de ecografa abdominal que muestran una im-
portante dilatacin de la vescula biliar y de la va biliar principal por
neoplasia de la cabeza del pncreas. En la imagen de la derecha, en-
tre las cruces se observa una importante dilatacin del coldoco. (Cor-
tesa del Dr. J. LONGO.)
dad se encuentra en las colecistitis agudas, ya que puede
mostrar la obstruccin del conducto cstico, en la deteccin
de fugas biliares postoperatorias o postraumticas, en la eva-
luacin de la ictericia neonatal, a fin de descartar atresia bi-
liar, y en el diagnstico de la ictericia obstructiva extrahep-
tica no asociada a dilatacin de la va biliar.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
Esta tcnica invasiva tiene un 95% de sensibilidad y especifi-
cidad en el diagnstico de la obstruccin biliar. Permite de-
tectar el lugar y la naturaleza de la obstruccin en el 90% de
los casos. Adems, puede ser teraputica (papilotoma, ex-
traccin de clculos, colocacin de drenajes biliares). El xi-
to de la CPRE depende en buena parte del examinador y se
sita en torno al 80-90%.
Colangiografa transparietoheptica (CTPH) (fig. 2.99). La
CTPH es equiparable a la CPRE en cuanto a eficacia diagns-
tica, pero ofrece adems la posibilidad de realizar drenaje
biliar, por lo que es preferible a sta en las lesiones obstructi-
vas altas. Depende menos que la CPRE del examinador, aun-
que s de la presencia o la ausencia de dilatacin de la va bi-
liar (se realiza con xito en ms del 90% de los pacientes con
dilatacin de la va biliar y en el 70% de aqullos sin ella).
Est contraindicada en presencia de gran ascitis, coagulo-
pata importante o hidatidosis heptica. Existen complicacio-
nes en el 5% de las exploraciones (peritonitis biliar, hemo-
rragia, colangitis, sepsis, neumotrax), con una mortalidad
comparable a la de la CPRE.
Otras exploraciones. La biopsia heptica debe realizarse
slo cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular
ifusa o colestasis intraheptica de etiologa no clara; su uti-
lidad es mxima en la hepatitis alcohlica, la hepatitis cr-
nica, la cirrosis biliar primaria y en las enfermedades sistmi-
cas que afectan el hgado (amiloidosis, sarcoidosis, etc.).
Tambin puede ser til en las hepatopatas por frmacos. An-
tes de realizar una biopsia heptica debe descartarse la obs-
truccin extraheptica, porque entraa el riesgo de peritoni-
tis biliar. Si se detecta una masa heptica o pancretica,
puede estar indicado su estudio citolgico por medio de
puncin con aguja fina realizada con control ecogrfico o
de TC. En la actualidad, raras veces est indicada laparoto-
ma que no sea para realizar un tratamiento previamente
diseado. La laparoscopia ha sido casi completamente susti-
tuida por las tcnicas de imagen.
Esquema diagnstico de la ictericia. La evaluacin inicial
debe incluir una anamnesis, una exploracin fsica completa
y estudios de laboratorio generales. Dada la amplia difusin
de la ecografa abdominal, esta tcnica se incluye en la ma-
yora de los casos en la evaluacin inicial. A partir de estos
datos se estudiarn de forma distinta los pacientes en fun-
cin de si presentan hiperbilirrubinemia aislada o asociada a
otros datos sugestivos de hepatopata.
Una hiperbilirrubinemia conjugada aislada se encuentra
en los sndromes de Rotor o de Dubin-Johnson. En los pa-
cientes con hiperbilirrubinemia no conjugada debe valorarse
la posibilidad de una hemlisis. Apoyan este diagnstico el
incremento en el recuento de reticulocitos, la anemia (no
siempre presente), el descenso de la haptoglobina, el au-
mento de la LDH y la disminucin de la vida media eritroci-
taria. Si no hay hemlisis, debe descartarse una diseritropo-
yesis, en la que la vida media eritrocitaria y el recuento de
reticulocitos son normales, pero existe cierto grado de ane-
mia y, en ocasiones, un descenso de la haptoglobina. Si estos
estudios son normales y el paciente no consume frmacos
que pueden ser responsables, el diagnstico se restringe al
sndrome de Gilbert y al mucho ms raro sndrome de Cri-
gler-Najjar.
Los pacientes con hiperbilirrubinemia mixta, elevacin de
las transaminasas superior a la de fosfatasa alcalina, alarga-
miento del tiempo de protrombina que no se corrige con vi-
tamina K parenteral y hallazgos clnicos sugestivos, probable-
mente sufren una enfermedad hepatocelular. En estos casos
a menudo se requieren otros datos de laboratorio (marcado-
res vricos, autoanticuerpos, datos bioqumicos complemen-
tarios, marcadores tumorales) para esclarecer la naturaleza
de la hepatopata. Si la clnica o el hallazgo de una lesin fo-
cal en la ecografa abdominal hacen sospechar una enferme-
dad neoplsica, debe realizarse una TC abdominal y toma de
material para estudio anatomopatolgico, orientada por eco-
grafa o TC. Si no se objetiva una lesin focal, una vez retira-
da la medicacin potencialmente hepatotxica, se ha de
efectuar una biopsia heptica en los casos con evolucin
crnica o atpica. En general, no es necesario realizar biopsia
heptica a los pacientes con ictericia secundaria a enferme-
dad hepatocelular aguda que evoluciona favorablemente.
Ante un cuadro de colestasis (clnica caracterstica, hiper-
bilirrubinemia a expensas muy predominantemente de la
fraccin conjugada, elevacin de fosfatasa alcalina mayor
que de transaminasas, hipercolesterolemia, alargamiento del
tiempo de protrombina corregible con vitamina K), debe va-
lorarse la presencia o la ausencia de dilatacin de la va bi-
liar por medio de ecografa o TC.
Si no existe dilatacin de la va biliar y la clnica, los ha-
llazgos complementarios de laboratorio y la ecografa y/o la
TC abdominal sugieren una causa neoplsica, debe tomarse
una muestra del tejido supuestamente tumoral para su estu-
dio anatomopatolgico. Si no se sospecha enfermedad tumo-
ral, debe realizarse una biopsia heptica o adoptar una acti-
tud expectante en funcin de la situacin clnica y de los
resultados de los estudios de laboratorio.
Si se comprueba una dilatacin de la va biliar, en caso de
que no se disponga de datos suficientes para planear una
actitud quirrgica, se realizar una TC y, si sta tampoco per-
mite elaborar un tratamiento quirrgico, una CPRE o una
CTPH. La eleccin de una tcnica u otra depende de la posi-
bilidad de adoptar una actitud teraputica y de la experien-
cia con cada una de ellas. Estas tcnicas invasivas se utiliza-
rn tambin cuando, a pesar de no objetivarse dilatacin de
ICTERICIAS
287
Fig. 2.99. Colangiografa transparietoheptica que muestra una im-
portante dilatacin de los conductos biliares derechos y una menor
dilatacin de la va biliar izquierda, por una acusada estenosis infil-
trante secundaria a un colangiocarcinoma, que afecta el conducto he-
ptico comn (flecha). (Cortesa del Dr. J.I. BILBAO.)
la va biliar, exista una fuerte sospecha de afeccin obstructi-
va de la va biliar. Los pacientes colecistectomizados, en con-
diciones normales, presentan a menudo una va biliar dilata-
da, hecho que se ha de tener presente en el caso de que
sufran ictericia.
Ictericia en situaciones especiales
Ictericia en el SIDA
La ictericia es relativamente infrecuente en el SIDA, pero
su diagnstico es difcil e incluye su diferenciacin con un
gran nmero de entidades. En razn de sus circunstancias
epidemiolgicas, los pacientes con SIDA conforman un gru-
po de riesgo de presentar infeccin por los virus de la hepati-
tis, pueden presentar granulomas por micobacterias y hon-
gos y estn expuestos a diversos frmacos hepatotxicos.
Puede desarrollarse infiltracin heptica tumoral por sarco-
ma de Kaposi o linfoma. Las infecciones por Campylobacter
fetus, citomegalovirus y Cryptosporidium se han implicado en
la gnesis de colecistitis alitisica. Puede producirse una obs-
truccin de la va biliar intraheptica y extraheptica, con
signos clnicos y radiolgicos similares a los de la colangitis
esclerosante primaria y/o la estenosis papilar, en las infeccio-
nes por citomegalovirus, Cryptosporidium o micobacterias y
en casos de infiltracin por sarcoma de Kaposi o linfoma.
Ictericia en el embarazo
La hiperemesis gravidarum del primer trimestre puede
acompaarse de ictericia en el 10% de los casos. La colesta-
sis del embarazo que se produce en el tercer trimestre cursa
con prurito y, en ocasiones, ictericia. La esteatosis heptica
aguda del embarazo, tambin caracterstica del tercer trimes-
tre, consiste en una infiltracin grasa microvesicular de los
hepatocitos y cursa con ictericia, nuseas, dolor abdominal y
encefalopata heptica. Si no se recurre al parto o a la ces-
rea a tiempo, el cuadro puede ser mortal. La preeclampsia,
propia tambin del tercer trimestre de embarazo, se acompa-
a de afectacin heptica en el 10% de los casos, con icteri-
cia en algunos de ellos.
Ictericia postoperatoria
Hasta el 17% de los pacientes sometidos a ciruga mayor
presentan ictericia en el postoperatorio. Entre sus mltiples
causas destacan el aumento de la bilirrubina no conjugada
por transfusin de concentrados de hemates, la reabsorcin
de hematomas o la hemlisis por prtesis valvulares carda-
cas. El sndrome de Gilbert puede exacerbarse tras la ciruga.
Aparece hiperbilirrubinemia mixta en casos de disfuncin
heptica no propiamente colestsica por hepatopata previa,
hipotensin arterial, isquemia e hipoxia y en relacin con in-
fecciones vricas o hepatotoxicidad farmacolgica.
Las causas de hiperbilirrubinemia conjugada colestsica
en el postoperatorio incluyen colestasis benigna postoperato-
ria, obstrucciones biliares (ligadura de la va biliar, coledoco-
litiasis, sndrome de Mirizzi, pancreatitis postoperatoria, com-
presin por masa), colecistitis aguda (a menudo alitisica),
toxicidad farmacolgica, nutricin parenteral, sepsis, tiroto-
xicosis y fallo multiorgnico.
Bibliografa especial
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HEPATOLOGA
288
Hipertensin portal
J. Bosch Genover
Generalidades
La hipertensin portal se define como el incremento de la
presin hidrosttica en el interior del sistema venoso portal.
Este incremento determina que el gradiente de presin entre
la vena porta y la vena cava se eleve por encima del rango
normal (2-5 mmHg). El aumento sostenido de la presin por-
tal ocasiona el desarrollo de circulacin colateral, que deriva
una parte del flujo sanguneo portal a la circulacin sistmi-
ca sin pasar por el hgado (cortocircuito o shunt portosistmi-
co), y que incluye las varices esofgicas.
La trascendencia de este sndrome, muy frecuente en el
curso de las enfermedades crnicas del hgado, est determi-
nada por sus graves consecuencias: hemorragia digestiva por
rotura de varices esofagogstricas, ascitis, encefalopata he-
ptica, trastornos en el metabolismo de los frmacos y sus-
tancias endgenas normalmente depuradas por el hgado,
esplenomegalia e hiperesplenismo.
Para comprender el mecanismo y las consecuencias fisio-
patolgicas y clnicas de la hipertensin portal es necesario
conocer la anatoma y la fisiologa de la circulacin esplcni-
ca, las cuales se compendian a continuacin.
Circulacin heptica y sistema venoso portal
El hgado es el nico rgano de la cavidad abdominal que
tiene un doble sistema de aporte en sangre, la vena porta y la
arteria heptica. La sangre procedente de ambos sistemas se
mezcla en los sinusoides hepticos. El efluyente venoso del
hgado es recogido por las venas suprahepticas, que desem-
bocan en la vena cava inferior, cerca del diafragma.
Esta peculiar configuracin anatmica tiene importantes
implicaciones fisiolgicas y condiciona las tcnicas utiliza-
das en la exploracin de la hipertensin portal.
El flujo sanguneo heptico, en condiciones normales, es
de alrededor de 1.500 mL/min (o el 25% del gasto cardaco).
La arteria heptica, procedente del tronco celaco, aporta
aproximadamente el 30% del flujo sanguneo heptico y el
50% del oxgeno utilizable por el hgado; el resto lo suminis-
tra la vena porta. La arteria heptica se ramifica en el interior
del hgado. Las ramificaciones terciarias de la arteria hepti-
ca transcurren por los tractos portales, desde los cuales da lu-
gar a un plexo capilar peribiliar, que irriga los dctulos bilia-
res, y a pequeas ramas que conducen la sangre arterial
heptica a los sinusoides.
La vena porta es el tronco final formado por la unin de
las venas esplnica y mesentrica, y conduce al hgado toda
la sangre procedente del bazo, el pncreas, el estmago, el
duodeno, el intestino y el mesenterio.
Formacin de colaterales portosistmicas
Cuando existe hipertensin portal, una proporcin sustan-
cial del flujo portal no llega al hgado, puesto que es deriva-
do a la circulacin sistmica a travs de una extensa red de
colaterales. El aumento de la presin portal promueve la for-
macin de esta circulacin colateral portosistmica, por la
dilatacin de las comunicaciones preexistentes pero funcio-
nalmente cerradas. No se sabe si otros factores, como una
angiognesis activa, pueden contribuir al desarrollo de esta
circulacin colateral. Existen varios sistemas anastomticos
entre el territorio portal y el de la vena cava (fig. 2.100). Los
ms importantes son los radiculares, constituidos por: a) el
pedculo portocava superior, colaterales ascendentes que a
partir de la vena coronaria estomquica y venas gstricas
cortas originan, cuando hay hipertensin portal, las varices
esofgicas y drenan en su mayora en la vena cigos; b) el
pedculo portocava inferior, colaterales descendentes que, a
travs de la vena mesentrica inferior y el plexo hemorroidal,
drenan en la vena cava inferior, y c) el pedculo posterior o
sistema de Retzius, colaterales posteriores que, a travs de
venas retroperitoneales, drenan en las venas renales y cava
inferior. Otro sistema colateral importante es el derivado de
los remanentes de la circulacin fetal (venas umbilicales y
paraumbilicales, canal de Arancio) que comunican la rama
izquierda de la porta con el sistema de la vena cava inferior.
Estas colaterales slo se dilatan cuando la hipertensin por-
tal es de origen intraheptico. Por ltimo, las venas portas ac-
cesorias o venas de Sappey pueden conducir sangre portal al
hgado cuando existe un bloqueo mecnico en el tronco de
la vena porta (colaterales hepatpetas). Estas ltimas se
acompaan con frecuencia del desarrollo de varices gs-
tricas.
Fisiopatologa de la hipertensin portal
Los principios que determinan el flujo de fluidos en cual-
quier sistema hidrodinmico, en lneas generales, son aplica-
bles al estudio de la circulacin portal. En cualquier sistema
hemodinmico, el gradiente de presin (P) entre los dos ex-
tremos de un vaso es directamente proporcional al flujo san-
guneo (Q) que circula a travs de l y a la resistencia (R)
que se opone a este flujo. Est definido por la ecuacin:
P = Q R
Si se aplican estos datos a la circulacin heptica, P repre-
senta el gradiente de presin entre la vena porta y las venas
suprahepticas, Q es el flujo sanguneo portal y R la resisten-
cia vascular al flujo portal ejercida por la vena porta, las v-
nulas portales intrahepticas, los sinusoides, las vnulas he-
pticas terminales y las venas suprahepticas (fig. 2.101). Un
aumento del flujo portal o de la resistencia vascular en cual-
quiera de estos distintos niveles provocar un incremento
de la presin de perfusin efectiva en el sistema portal (el
gradiente de presin entre la vena porta y la vena cava) y po-
dr dar lugar a hipertensin portal.
La resistencia vascular en un sistema hemodinmico no es
mensurable en forma directa, pero puede calcularse a partir
de la medicin simultnea del flujo sanguneo y del gradien-
te de presin (R = P/Q). Diversos factores influyen en la resis-
tencia vascular. stos se expresan matemticamente de la si-
guiente forma:
R =
8 l
r
4
en la que es el coeficiente de viscosidad de la sangre, l la
longitud del vaso y r su radio. Dado que la longitud de los va-
sos y la viscosidad de la sangre se mantienen relativamente
constantes, el factor que ms influye en la resistencia vascu-
lar es el radio del vaso. Una pequea disminucin del calibre
de los vasos puede provocar un aumento acusado de la resis-
tencia vascular y del gradiente de presin si no se acompaa
de una reduccin simultnea del flujo sanguneo.
En condiciones normales, la circulacin heptica tiene
una elevada distensibilidad, por lo que amplios cambios en
el flujo sanguneo slo ocasionan pequeas variaciones en la
presin de perfusin. Por ello, un aumento de la resistencia
vascular es el factor inicial que provoca la aparicin de hi-
pertensin portal en la inmensa mayora de las situaciones
clnicas.
Una vez que se ha producido la elevacin de la presin
portal y el desarrollo de circulacin colateral, se desarrolla
un importante incremento del flujo sanguneo por el sistema
venoso portal, que impide que la presin portal disminuya, a
pesar de la formacin de colaterales. As, en fases avanzadas,
cuando la circulacin colateral es muy extensa, el aumento
del flujo sanguneo es un factor de gran importancia en el
mantenimiento de la hipertensin portal. Esto constituye la
base racional para el uso de frmacos que reducen el flujo
sanguneo esplcnico en el tratamiento de la hipertensin
portal.
La elevacin del flujo sanguneo portal se debe a una va-
sodilatacin esplcnica, probablemente promovida por fac-
tores endgenos, de origen endotelial y humorales. Entre los
primeros, se piensa que una excesiva produccin de xido
ntrico puede desempear un papel importante ocasionando
vasodilatacin esplcnica (que eleva el flujo sanguneo y la
presin portal) y sistmica (que disminuye la presin arterial
y promueve retencin de sodio). Tambin contribuyen a esta
HIPERTENSIN PORTAL
289
Plexo gastroesofgico
Pedculo posterior
vena renal
Plexo hemorroidal
Venas umbilicales
Fig. 2.100. Esquema de la circulacin portal y de los principales sis-
temas anastomticos portosistmicos. Las colaterales ascendentes
drenan por la vena cigos en la vena cava superior, y en la hiperten-
sin portal forman las varices gastroesofgicas. Las colaterales poste-
riores y descendentes drenan en la vena cava inferior.
vasodilatacin un exceso en la produccin de prostaciclina,
glucagn y factor natriurtico auricular.
La excesiva produccin de vasodilatadores endgenos ex-
plica la reduccin de la sensibilidad vascular a vasoconstric-
tores endgenos observada en la hipertensin portal.
Un concepto importante que se ha confirmado en estu-
dios recientes es que el aumento de la resistencia vascular he-
ptica, responsable de la aparicin de hipertensin portal en
la cirrosis, no es una consecuencia fija e irreversible del tras-
torno de la estructura vascular heptica causado por la enfer-
medad, sino que tiene un componente activo, susceptible de
ser modificado por sustancias endgenas y frmacos vasoac-
tivos. Un aumento del tono adrenrgico y una posible dismi-
nucin de la produccin heptica de xido ntrico pueden
aumentar considerablemente la resistencia vascular heptica
en la cirrosis. Asimismo, la resistencia ofrecida por la circula-
cin portocolateral tambin es sensible a factores y frmacos
vasoactivos. Este concepto constituye la base para el uso de
vasodilatadores en el tratamiento de la hipertensin portal.
En la hipertensin portal se asocia constantemente la pre-
sencia de hipervolemia, establecida por la retencin de sodio
y agua ocasionada por la vasodilatacin perifrica. Esta hi-
pervolemia contribuye a elevar la presin portal, que dismi-
nuye en forma significativa con dieta hiposdica y adminis-
tracin de espironolactona.
Consecuencias de la hipertensin portal
La existencia de hipertensin portal determina la apari-
cin de alteraciones anatmicas, fisiolgicas y hemodinmi-
cas que condicionan las manifestaciones clnicas de aqulla.
Dichas manifestaciones dependen en parte del nivel del terri-
torio portal en el que se localice la lesin que ocasiona la hi-
pertensin portal. En general, son ms numerosas cuanto
ms alta sea la lesin (en el sentido de la corriente sangu-
nea). As, las alteraciones que acompaan a la hipertensin
portal ocasionada por una enfermedad heptica son ms nu-
merosas que las de una trombosis de la vena esplnica.
Varices esofgicas y hemorragia digestiva
La existencia de hipertensin portal promueve la apertura
de vasos que comunican el sistema porta con las venas cavas
superior e inferior (fig. 2.100). Esta circulacin colateral se
puede dividir en dos grupos, ascendente colaterales gastro-
esofgicas que dan lugar a varices esofgicas y descendente
y posterior. El hecho de que aparezca un tipo u otro de pa-
trn de circulacin colateral depende bsicamente de facto-
res constitucionales.
Las varices esofgicas son las colaterales ms relevantes,
puesto que la hemorragia digestiva por rotura de varices eso-
fgicas es la principal complicacin de la hipertensin portal
y causa frecuente de muerte en estos pacientes. A pesar de
recientes avances teraputicos, la mortalidad de cada episo-
dio hemorrgico es del 37%. La clnica, el diagnstico y el
tratamiento de esta importante complicacin de la hiperten-
sin portal se analizan con detalle ms adelante.
Ascitis
La hipertensin portal es un factor sine qua non para la for-
macin de ascitis. Sin embargo, slo aparece cuando la hi-
pertensin portal es de origen intraheptico o postheptico.
Derivacin portosistmica
La derivacin de la sangre portal a la circulacin sistmi-
ca (cortocircuito portosistmico) tiene importantes conse-
cuencias fisiolgicas y hemodinmicas. La disminucin
HEPATOLOGA
290
Postheptica
Intraheptica
Preheptica
Sinusoidal
Presinusoidal
Postsinusoidal
Vena cava inferior
Vena supraheptica
Vena heptica terminal
(centrolobulillar)
Sinusoides
Espacio portal
Ramas intrahepticas
de la vena porta
Vena porta
Vena esplnica
Vena mesentrica
Rama
de la arteria heptica
Fig. 2.101. Esquema que ilustra los distintos lugares donde puede producirse un aumento de la resistencia vascular al flujo sanguneo portal. s-
tos pueden clasificarse en funcin de si el aumento de resistencia ocurre antes, en el interior o despus del hgado (izquierda) o de acuerdo con
los resultados del estudio hemodinmico (derecha). Cuando el aumento de resistencia es anterior al lecho sinusoidal, la presin supraheptica
enclavada (que refleja la presin sinusoidal) es normal, en tanto que sta se eleva muy por encima de la presin supraheptica libre cuando el au-
mento de resistencia vascular asienta en los sinusoides. En las lesiones postsinusoidales aumentan tanto la presin supraheptica libre como la
enclavada.
de la cantidad de sangre portal que perfunde el hgado pue-
de ocasionar atrofia heptica. Por otra parte, mediante la
sangre portal pasan a la circulacin sistmica numerosas
sustancias normalmente metabolizadas por el hgado. Ello
reviste gran importancia en la fisiopatologa de la encefa-
lopata heptica, en la aparicin de bacteriemias y en el au-
mento de las concentraciones en sangre perifrica de algu-
nas hormonas, como la insulina, y de frmacos administra-
dos por va oral.
Es probable que el cortocircuito portosistmico interven-
ga, directa o indirectamente, en la patogenia del aumento
del flujo sanguneo esplcnico que se observa en la hiperten-
sin portal avanzada.
Alteraciones de la hemodinmica sistmica
La hipertensin portal avanzada se asocia a un trastorno
caracterstico de la hemodinmica sistmica. ste consiste
en un aumento del gasto cardaco y una disminucin de la
presin arterial, con una reduccin muy acentuada de la re-
sistencia vascular sistmica e hipervolemia. Estos pacientes
presentan, por lo tanto, una circulacin hiperdinmica, con
una intensa vasodilatacin arteriolar, responsables de algu-
nas manifestaciones clnicas frecuentes en la hipertensin
portal avanzada, como el pulso saltn, la piel caliente y la ta-
quicardia.
Estas alteraciones desencadenan una serie de respuestas
humorales dirigidas a mantener la presin arterial en niveles
normales, como la activacin del sistema nervioso simptico
y del sistema renina-angiotensina, que, como se ha sealado,
estn implicados en la fisiopatologa de la ascitis y de los
trastornos de la funcin renal en la cirrosis heptica.
Esplenomegalia e hiperesplenismo
El aumento de la presin portal determina que con mucha
frecuencia el bazo aumente de tamao. La esplenomegalia
se asocia a menudo a trastornos hematolgicos, como trom-
bocitopenia y leucopenia. Algunos pacientes con hiperten-
sin portal presentan una pancitopenia para la que no se ha-
lla otra causa que la esplenomegalia. Rara vez la gravedad
de las alteraciones requiere practicar una esplenectoma o
una embolizacin de la arteria esplnica.
Circulacin colateral abdominal
En ocasiones, la formacin de colaterales se efecta tam-
bin por la pared anterior del abdomen, dando lugar a venas
subcutneas dilatadas, que constituyen la denominada circu-
lacin colateral abdominal. En la mayora de los casos, la cir-
culacin colateral es de tipo portocava superior, es decir
que, partiendo de la zona paraumbilical, se extiende en di-
reccin ascendente por el hemiabdomen superior y la base
del trax. En las obstrucciones prehepticas, la circulacin
abdominal subcutnea puede limitarse al flanco izquierdo,
en direccin ascendente hacia la axila. En el tipo portoca-
va inferior, las dilataciones venosas ocupan el hemiabdomen
inferior, desde donde, partiendo tambin de la zona paraum-
bilical, se dirigen de arriba abajo, hacia el territorio de las sa-
fenas. Ambos tipos de circulacin coexisten con bastante fre-
cuencia.
Cuando la circulacin colateral se efecta a travs de
gruesos troncos umbilicales o paraumbilicales, se desarro-
llan voluminosas varices periumbilicales y, en ocasiones,
una gruesa ampolla varicosa umbilical, limitada en su base
por un autntico anillo herniario. La circulacin subcutnea
abdominal adquiere entonces el aspecto de cabeza de me-
dusa, en ocasiones con frmito y soplo, configurando el
sndrome de Cruveilhier-Baumgarten. Estas venas pueden ul-
cerarse y causar hemorragias importantes.
Mtodos de exploracin de la hipertensin
portal
En la exploracin de la hipertensin portal se usan diver-
sas tcnicas. Algunas estn dirigidas a medir la presin por-
tal, otro grupo de tcnicas permite la visualizacin del siste-
ma venoso portocolateral y, por ltimo, diversos mtodos se
utilizan para la valoracin del flujo sanguneo portal y colate-
ral, el grado de cortocircuito portosistmico y la repercusin
sobre la hemodinmica sistmica. En general, la exploracin
de la hipertensin portal exige utilizar una combinacin de
varias de estas tcnicas. A continuacin se describen las que
son ms tiles en el diagnstico y la valoracin de los pa-
cientes con hipertensin portal.
Medicin de la presin portal
Existen tcnicas que permiten medir la presin en cual-
quier punto del territorio portal (fig. 2.102). Todas ellas entra-
an un grado variable de agresividad, por lo que, al elegir la
tcnica que se ha de emplear en cada paciente, se debe va-
lorar la utilidad de la informacin que se obtendr junto con
el riesgo de la exploracin.
Presin esplnica. Consiste en medir la presin en los sinu-
soides esplnicos, mediante la puncin percutnea del bazo.
La presin esplnica refleja estrechamente la presin portal (a
HIPERTENSIN PORTAL
291
3
4
5
2
1
Fig. 2.102. Mtodos para medir la presin portal. 1: cateterismo de
las venas suprahepticas mediante un catter-baln; 2: cateterismo
portal por puncin percutnea transheptica de la vena porta; 3: cate-
terismo portal por puncin transyugular transheptica de la vena por-
ta; 4: puncin esplnica; 5: cateterismo de una vena mesentrica en
el transcurso de intervenciones quirrgicas. No est representado en el
esquema el cateterismo portal a travs de la permeabilizacin de la
vena umbilical. (Reproducida de J. BOSCH et al, 1986.)
la que sobrepasa en 0,5-1 mmHg) y est elevada en todas las
formas de hipertensin portal. El mtodo es simple pero tiene
dos inconvenientes mayores: a) riesgo de rotura del bazo y
b) no permite expresar los resultados en forma de gradiente
de presin. Esta tcnica apenas se usa en la actualidad.
Cateterismo de la vena porta. En el transcurso de una la-
parotoma es posible cateterizar la vena porta a partir de una
de las ramas de la vena mesentrica superior. Esta tcnica
tiene obviamente una aplicacin muy limitada. Se utiliza mu-
cho ms el cateterismo percutneo de la vena porta. Existen
tres variantes de este mtodo. La repermeabilizacin de la
vena umbilical o paraumbilical requiere una pequea inter-
vencin quirrgica. Actualmente se utiliza ms la puncin
transheptica de la vena porta, cuya ejecucin con agujas de
pequeo dimetro y bajo control ecogrfico entraa escaso
riesgo en pacientes con una coagulacin adecuada. Por lti-
mo, se puede cateterizar la vena porta mediante abordaje
transheptico por va yugular. En este caso, tras la puncin
percutnea de la vena yugular interna se avanza bajo control
fluoroscpico una aguja de puncin-biopsia heptica trans-
yugular por las venas cava y suprahepticas, para puncionar
el parnquima heptico en direccin al hilio hasta alcanzar
la vena porta. Esta tcnica es ms difcil que la anterior, pero
tiene la ventaja de que permite obtener portografas y practi-
car derivaciones portosistmicas percutneas intrahepticas
(DPPI) muy tiles en el tratamiento de hemorragias refracta-
rias a otras teraputicas.
Cateterismo de las venas suprahepticas. Es la tcnica
ms simple y con menor riesgo en la evaluacin hemodin-
mica de la hipertensin portal. Consiste en la cateterizacin
bajo control fluoroscpico de una vena supraheptica. La va
de abordaje ms utilizada es la puncin de la vena femoral
o de la vena yugular interna. Con la punta del catter en el
interior de la vena supraheptica sin ocluirla se registra la
presin supraheptica libre (PSL). A continuacin se avanza
el catter a fondo en la vena supraheptica hasta enclavar-
lo, es decir, hasta ocluir con el catter la luz de la vena su-
praheptica, y se registra la presin supraheptica enclavada
(PSE). Generalmente, la PSE se mide por medio de catteres
provistos de un baln en su extremo distal, lo que permite
ocluir la vena supraheptica y medir la PSE al insuflar el ba-
ln (fig. 2.103). Al deshincharlo, se registra la PSL; la diferen-
cia entre ambas representa el gradiente de presin en las
venas suprahepticas. La PSE refleja la presin en los sinusoi-
des hepticos. Ello se debe a que, al ocluir con el catter la
vena supraheptica, se detiene el flujo sanguneo en este seg-
mento y la columna de sangre inmovilizada recoge la pre-
sin existente en el territorio vascular inmediatamente ante-
rior, los sinusoides hepticos. Por este motivo, a la PSE se la
denomina tambin presin sinusoidal. En condiciones nor-
males, la presin sinusoidal es ligeramente inferior (alrede-
dor de 1 mmHg) a la presin portal. Cuando existen proce-
sos que distorsionan la microcirculacin heptica, aumen-
tando la resistencia vascular en los sinusoides y en las vnu-
las hepticas, la presin sinusoidal se eleva y, como conse-
cuencia, aumenta la presin portal. Cuando el incremento
de la resistencia vascular se limita a los sinusoides, como su-
cede en algunas hepatopatas alcohlicas, la PSE es idntica
a la presin portal (hipertensin portal intraheptica sinusoi-
dal). Sin embargo, si la alteracin de la arquitectura hepti-
ca afecta de forma predominante las pequeas ramas de la
vena porta, como ocurre en la esquistosomiasis, la presin
sinuosoidal no se eleva, a pesar de que la presin portal est
aumentada (hipertensin portal intraheptica presinusoidal).
Por su simplicidad, ausencia de riesgo y por la riqueza
de informacin que proporciona, el cateterismo de las ve-
nas suprahepticas debe ser siempre la primera tcnica
empleada en el estudio hemodinmico de un paciente con
hipertensin portal, hasta el punto de que la hipertensin
portal se clasifica de acuerdo con los resultados obtenidos
en esta exploracin. Aparte de lo expuesto, la determina-
cin de la PSE y la PSL permite expresar los resultados en
forma de gradiente de presin en las venas suprahepticas,
lo que evita los inconvenientes de las otras tcnicas ex-
puestas.
En los individuos sanos, dicho gradiente es de 2-5 mmHg. Va-
lores superiores a 5 mmHg indican la existencia de hiperten-
sin portal sinusoidal. Un gradiente superior a 12 mmHg indi-
ca una hipertensin portal acusada (asociada a la formacin
de colaterales y a hemorragia por rotura de varices esofgi-
cas). Un gradiente inferior a 12 mmHg en un paciente que ha
sangrado supuestamente por varices esofgicas debe hacer
dudar siempre de este diagnstico y obliga a efectuar otras
exploraciones para descartar que la hemorragia sea de otro
origen o que el paciente tenga una hipertensin portal presi-
nusoidal.
Medicin de la presin de las varices esofgicas. La pre-
sin de las varices esofgicas se puede medir por la puncin
directa de la variz (lo que slo est justificado en el transcur-
so de la escleroterapia endoscpica) y por mtodos incruen-
tos, utilizando un sensor de presin adosado al extremo dis-
tal de un fibroscopio que permite medir la presin de las
varices esofgicas simplemente por contacto. Es importante
destacar que la medicin de la presin de las varices esofgi-
cas no equivale a la medicin de la presin portal y no pue-
de sustituirla. Las varices esofgicas estn conectadas al siste-
ma portal por una red de colaterales a menudo tortuosas y
desigualmente dilatadas. La resistencia que ofrecen estos va-
sos al flujo sanguneo portal implica que la presin de las va-
rices esofgicas sea inferior a la presin portal, y la variacin
individual en la arquitectura de las colaterales determina
que sea impredecible en qu magnitud la medicin de la
presin de las varices infravalora la presin portal en cada
caso individual. El dato ms importante que ha aportado esta
tcnica es que la presin de las varices esofgicas es ms alta
HEPATOLOGA
292
Fig. 2.103. Mediciones repetidas de las presiones suprahepticas enclavada y libre mediante catter-baln. Al insuflar el baln (flecha) se regis-
tra la presin enclavada, y al deshincharlo, la presin libre. El trazado corresponde a un paciente con cirrosis alcohlica e hipertensin portal sinu-
soidal.
en los pacientes sangrantes que en los que no han presenta-
do hemorragia por varices, sugiriendo que esta determina-
cin puede tener valor pronstico.
Visualizacin del sistema portocolateral
Angiografa. En ocasiones es necesario definir la anatoma
portocolateral por mtodos angiogrficos. La mayor utilidad
de estas tcnicas estriba en la valoracin prequirrgica y en
la evaluacin del resultado de intervenciones quirrgicas so-
bre el eje esplenoportal. La esplenoportografa obtenida tras
la inyeccin intraesplnica de contraste radiolgico se ha
sustituido, debido a su elevado riesgo, por las portografas de
retorno; en stas la visualizacin de la vena porta se efecta
en la fase de retorno venoso de arteriografas de las arterias
esplnica y mesentrica superior. La angiografa digital per-
mite una mejor definicin de la anatoma vascular en estas
portografas de retorno. Tambin se pueden efectuar porto-
grafas por cateterizacin directa de la vena porta, ya sea por
va percutnea o transyugular. Esta tcnica suele reservarse
para los casos en que es necesario adems actuar teraputi-
camente, mediante la obliteracin de las colaterales respon-
sables de las varices esofgicas o creando una derivacin
portosistmica percutnea intravenosas (DPPI).
Endoscopia. La visualizacin de las varices y la evaluacin
de su nmero y tamao son aspectos que a menudo se sub-
estiman. Debe recordarse que la existencia de cirrosis hepti-
ca, incluso con signos de hipertensin portal acusada (esple-
nomegalia, ascitis), no es sinnimo de varices esofgicas.
Por ello, es esencial la prctica de una esofagogastroscopia
en todo paciente en quien se sospecha hipertensin portal.
Permite adems efectuar una valoracin cuantitativa de la
extensin y el volumen de las varices esofagogstricas, dato
de valor clnico, pues se ha demostrado que la mayora de
las hemorragias son provocadas por varices grandes. Asimis-
mo, se ha demostrado que la presencia de los denominados
signos rojos, sobre todo estras rojas (RWM, del ingls red
wale marking), es indicativa de una especial fragilidad de la
pared varicosa y, por lo tanto, de alto riesgo de sangrado.
Ecografa. La ecografa es la primera tcnica que se ha de
utilizar para el estudio de la hipertensin portal, pues permi-
te observar con un alto grado de precisin si existen o no
malformaciones o trombosis en el eje esplenoportal, lo que
descarta o confirma la presencia de un obstculo prehepti-
co; al mismo tiempo permite obtener una valiosa informa-
cin sobre el tamao del bazo, la presencia de ascitis y de
colaterales y, lo que es ms importante, si existe o no una he-
patopata asociada. Asimismo, est bien establecido que un
dimetro portal superior a 13 mm y la ausencia de variacio-
nes respiratorias son signos ecogrficos que sugieren con fir-
meza una hipertensin portal.
La ecografa, sobre todo asociada a tcnicas de Doppler,
es muy til en la valoracin de la hipertensin portal. Permi-
te detectar con tanta precisin como la angiografa la exis-
tencia de trombosis portal. La ecografa es tambin muy til
para verificar la permeabilidad de la DPPI o de una deriva-
cin quirrgica. Por ltimo, la ecografa permite dirigir el ca-
teterismo percutneo de la vena porta con menor riesgo que
cuando se usa un control exclusivamente radiolgico.
Determinacin del flujo sanguneo heptico,
portal y colateral
Flujo sanguneo heptico
La medicin del flujo sanguneo heptico (FSH) represen-
ta la suma del flujo sanguneo portal y de la arteria heptica.
Cuando existe hipertensin portal, el desarrollo de la circula-
cin colateral determina que gran parte del flujo portal no al-
cance el hgado (flujo colateral). Por este motivo, en pacien-
tes con hipertensin portal la determinacin del FSH tiene
una utilidad limitada, puesto que no permite diferenciar la
cantidad de sangre que aporta la arteria heptica de la que
suministra la vena porta y no ofrece informacin alguna so-
bre la magnitud del flujo sanguneo colateral. Su determina-
cin permite, sin embargo, valorar el grado de alteracin de
la perfusin heptica y correlacionarlo con alteraciones me-
tablicas.
El FSH se puede medir en el hombre por varios mtodos.
El ms usado es el basado en el aclaramiento plasmtico y la
extraccin heptica del verde de indocianina, un colorante
que slo se elimina por el hgado. El mtodo requiere la cate-
terizacin de las venas suprahepticas.
El FSH se puede determinar de forma incruenta en indivi-
duos normales estudiando la biodisponibilidad de frmacos.
Este mtodo no es aplicable cuando existe hipertensin por-
tal. Recientemente se ha demostrado que la medicin del
aclaramiento extrarrenal del sorbitol permite medir el FSH
funcional en forma no invasiva, incluso en pacientes con ci-
rrosis.
Flujo sanguneo portal
El flujo sanguneo de la vena porta puede medirse por va-
rios mtodos: a) con medidores de flujo electromagnticos,
en el curso de una laparotoma, y b) por tcnicas de dilucin
de indicadores (curvas de dilucin), durante un cateterismo
combinado de la arteria mesentrica superior, la vena porta
y las venas suprahepticas. Estas tcnicas tienen una utiliza-
cin muy limitada.
Recientemente se han desarrollado tcnicas incruentas
para la medicin del flujo sanguneo portal, combinando la
ecografa de tiempo real con medidores de velocidad de flu-
jo basados en el efecto Doppler. Esta tcnica permite valorar
la direccin del flujo portal y detectar los cambios de ste
provocados por estmulos fisiolgicos o farmacolgicos.
Cada vez es mayor su empleo en la evaluacin de la hiper-
tensin portal.
Flujo sanguneo de la vena cigos
El mtodo se basa en el hecho bien conocido de que la
mayora de las colaterales gastroesofgicas que incluyen las
varices esofgicas drenan en la vena cigos. El flujo sangu-
neo de la vena cigos representa, por tanto, un ndice del flu-
jo sanguneo a travs de las colaterales gastroesofgicas en
pacientes con hipertensin portal. El flujo sanguneo de la
vena cigos se halla muy aumentado en la hipertensin por-
tal y vuelve a valores muy prximos a los normales tras la
prctica de una derivacin portocava o esplenorrenal, as
como por el taponamiento esofgico con baln de Sengsta-
ken-Blakemore. Este es un mtodo simple, que puede reali-
zarse fcilmente en el transcurso de un estudio hemodinmi-
co sistemtico. Su principal aplicacin es la evaluacin de la
respuesta al tratamiento farmacolgico.
Medicin del grado de cortocircuito portosistmico
Existen diversas tcnicas que permiten cuantificar el grado
de cortocircuito portosistmico en el hombre. Las ms em-
pleadas son las que se basan en la inyeccin de microsferas
radiactivas en el sistema portal y en el recuento posterior de
la radiactividad en el hgado y el pulmn. En condiciones
normales, todas estas microsferas se impactan en el hgado,
por lo que no se detecta radiactividad en el pulmn. Sin em-
bargo, cuando existen hipertensin portal y cortocircuito
portosistmico, una parte de las microsferas escapan por la
circulacin colateral y se impactan en el pulmn. El grado
de corticircuito portosistmico est definido por la ecuacin
Cortocircuito portosistmico (%) =
cpm pulmn
cpm hgado + cpm pulmn
cpm = cuentas por minuto
Recientemente se han introducido tcnicas radioisotpi-
cas para la determinacin no invasiva del grado de cortocir-
HIPERTENSIN PORTAL
293
cuito. stas se basan en la administracin rectal de anfetami-
na marcada con yodo y en el recuento posterior de la radiac-
tividad, en el hgado y el pulmn. Asimismo, la medicin de
la concentracin srica de cidos biliares se correlaciona es-
trechamente con el grado de cortocircuito portosistmico.
Se ha sugerido que la determinacin del grado de cortocir-
cuito espontneo permitira predecir la tolerancia frente a in-
tervenciones quirrgicas derivativas, en el sentido de que s-
tas seran mucho mejor toleradas (menos encefalopata e
insuficiencia hepatocelular) en los pacientes con elevado
cortocircuito portosistmico espontneo.
Etiologa y clasificacin
de la hipertensin portal
Numerosas enfermedades pueden causar hipertensin
portal (tabla 2.94). sta se clasifica de acuerdo con la lo-
calizacin de la lesin que la origina y con los resultados
del cateterismo de las venas suprahepticas (tabla 2.95 y
fig. 2.101). Se denomina hipertensin portal presinusoidal a
la que cursa con una PSE normal. En este caso se distinguen
dos subgrupos, preheptica cuando la lesin asienta en el eje
esplenoportal, antes del hgado, y heptica (o intraheptica)
cuando la origina una enfermedad del hgado.
Las causas ms frecuentes de hipertensin portal prehepti-
ca son las malformaciones portales (cavernomatosis de la
vena porta, hipoplasia portal) y la trombosis esplenoportal
(secundaria en la mayora de los casos a pancreatitis, neo-
plasias pancreticas y de otros rganos intrabdominales y pi-
leflebitis). En la hipertensin portal preheptica, la presin
est aumentada en el bazo y en el segmento de la vena porta
anterior a la lesin. Cuando slo se halla afecta la vena espl-
nica se origina una hipertensin portal segmentaria, cuyo
reconocimiento es importante pues en estos casos la esple-
nectoma es curativa. Clnicamente deben sospecharse en
pacientes con varices gstricas prominentes que represen-
tan colaterales hepatopetales gstricas que puentean el
obstculo al flujo esplenoportal.
El otro tipo de hipertensin portal con PSE normal es la hi-
pertensin portal presinusoidal intraheptica, originada por
enfermedades hepticas que afectan las ramificaciones intra-
hepticas de la vena porta (en el interior del espacio porta),
sin distorsionar la circulacin por los sinusoides. La sospe-
cha de la hipertensin portal presinusoidal intraheptica es
la principal indicacin para la prctica de una puncin trans-
parietal de la vena porta, con el fin de medir la presin por-
tal. Este tipo de hipertensin portal se produce en algunas
enfermedades difusas del hgado en las que la lesin afecta
casi exclusivamente los espacios portales. El paradigma de
esta lesin lo constituye la esquistosomiasis heptica, en la
HEPATOLOGA
294
TABLA 2.94. Causas de hipertensin portal
Prehepticas
Trombosis de la vena esplnica
Trombosis portal
Cavernomatosis de la vena porta
Intrahepticas
Transformacin nodular parcial
Hiperplasia nodular regenerativa
Fibrosis heptica congnita
Peliosis heptica
Poliquistosis heptica
Hipertensin portal idioptica
Hipervitaminosis A
Intoxicacin por arsnico, sulfato de cobre y monmero
de cloruro de vinilo
Sarcoidosis
Tuberculosis
Cirrosis biliar primaria
Esquistosomiasis
Amiloidosis
Mastocitosis
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber
Enfermedades hematolgicas
Esteatosis heptica del embarazo
Hepatitis vrica grave
Hepatitis crnica activa
Cirrosis no alcohlicas
Cirrosis heptica alcohlica
Hepatitis alcohlica
Enfermedad venoclusiva
Hepatocarcinoma
Tumores metastsicos
Posthepticas
Sndrome de Budd-Chiari
Malformaciones congnitas y trombosis de la vena cava
inferior
Pericarditis constrictiva
Estenosis e insuficiencia tricspides
Otras causas
Fstulas arteriovenosas esplnicas, aortoportales y de la arteria
heptica
TABLA 2.95. Clasificacin de la hipertensin portal
Tipo de hipertensin portal Causas ms frecuentes Datos hemodinmicos
Diagnstico Principal manifestacin
etiolgico clnica
Presinusoidal
Preheptica Trombosis y malformaciones PSE y PSL normales Ecografa HDA (varices gstricas)
esplenoportales PP y PE elevadas Angiografa
Intraheptica Granulomatosis hepticas PSE y PSL normales Biopsia heptica HDA (VE)
Hipertensin portal idioptica PP y PE elevada
Mixta (sinusoidal 40% cirrosis macronodulares PSL normal Biopsia heptica HDA (VE), ascitis
y presinusoidal) Fases avanzadas de Aumento de PSE, PP y PE
(siempre intraheptica) presinusoidales intrahepticas PSE < PP
Sinusoidal (siempre Cirrosis alcohlica PSL normal, PSE elevada Biopsia heptica HDA (VE), ascitis,
intraheptica) Hepatitis alcohlica PSE = PP encefalopata
Otras cirrosis
Postsinusoidal Trombosis de las venas PVCI normal Cateterismo Ascitis
Intraheptica suprahepticas Aumento de PSL, PSE, PP, PE
Postheptica Trombosis y malformaciones Elevacin de PVCI, PSL, PSE, Cateterismo Ascitis
de la vena cava PP y PE
HDA: hemorragia digestiva alta; PE: presin esplnica; PP: presin portal; PSE: presin supraheptica enclavada; PSL: presin supraheptica libre; PVCI: presin
vena cava inferior; VE: varices esofgicas.
que el huevo del parsito emboliza en las ramas portales in-
trahepticas, formndose un granuloma con intensa fibrosis
portal. La esquistosomiasis es una enfermedad prcticamen-
te desconocida en Europa, pero muy frecuente en el norte
de frica y en Sudamrica. Tambin pueden ocasionar este
tipo de hipertensin portal otras granulomatosis hepticas,
como la sarcoidosis, la tuberculosis y la cirrosis biliar prima-
ria en estadios iniciales.
La hipertensin portal idioptica o esencial es probable-
mente la causa ms frecuente de este tipo de hipertensin
portal en Europa. Esta enfermedad, descrita por primera vez
en la India y Japn, consiste en la existencia de hipertensin
portal sin obstculo aparente en la circulacin portal y con
histologa heptica prcticamente normal, exceptuando pe-
queos cambios en los espacios porta, los cuales muestran
con frecuencia una ligera fibrosis que justifica el nombre de
esclerosis hepatoportal con que tambin se designa a esta en-
fermedad. Esta lesin y la oclusin de pequeas ramas de la
vena porta intraheptica explican que, en fases iniciales, la en-
fermedad se ajuste a un patrn hemodinmico puramente
presinusoidal. Sin embargo, el cateterismo de las venas su-
prahepticas puede revelar una alteracin muy caracterstica
consistente en la existencia de mltiples comunicaciones en-
tre las venas suprahepticas a travs del parnquima. Clnica-
mente, estos pacientes cursan con esplenomegalia acusada
(constituyen el denominado sndrome de Banti) y episodios
repetidos de hemorragia por rotura de varices esofgicas,
que son relativamente bien tolerados y permiten una supervi-
vencia prolongada. Con el paso de los aos, la lesin desbor
da el mbito del espacio portal y aparece una colagenizacin
difusa de los sinusoides. En este momento, la PSE se eleva
aunque menos que la presin normal y no es infrecuente
la aparicin de ascitis y de signos de insuficiencia hepatoce-
lular. La etiologa del proceso es desconocida y, probable-
mente, multifactorial. Diversos txicos (arsnico, sulfato de
cobre, cloruro de vinilo) provocan cuadros muy similares,
cuando no indistinguibles, de este tipo de hipertensin por-
tal no cirrtica. Asimismo, se ha sugerido que algunos fr-
macos, como la azatioprina, tambin pueden ocasionarlos.
La reciente comprobacin de que la enfermedad se puede
reproducir experimentalmente en roedores por la inyeccin
intraportal de varios microrganismos sugiere que en algunos
casos podra estar involucrada una etiologa infecciosa y ex-
plicar quiz la elevada incidencia de esta enfermedad en al-
gunas reas geogrficas, como el Japn. En ocasiones, la en-
fermedad coexiste con trombosis portal, y se ha sugerido
que esta asociacin no es casual, sino que ambas enfer-
medades pueden representar los dos extremos de una al-
teracin trombtica, que dara lugar a hipertensin portal
idioptica cuando se afectan slo las pequeas ramas intra-
hepticas de la vena porta o a trombosis portal cuando se
afecta el tronco principal.
La transformacin nodular parcial del hgado es una enfer-
medad muy poco frecuente, que consiste en la presencia de
grandes ndulos de situacin perihiliar, siendo normal el res-
to del parnquima heptico en cuanto a estructura y fun-
cin. Cursa con hipertensin portal presinusoidal debida a la
compresin de la vena porta intraheptica por dichos ndu-
los, lo que le confiere un aspecto afilado en la portografa.
Ms frecuente es la fibrosis heptica congnita, en la que la
existencia de amplias bandas de tejido fibroso que engloban
los espacios porta puede ocasionar la aparicin de este tipo
de hipertensin portal. La hiperplasia nodular regenerativa
es una enfermedad en la que el hgado adquiere un aspecto
nodular macroscpicamente indistinguible de la cirrosis,
pero en el que la biopsia muestra que los ndulos no se ha-
llan separados por tejido fibroso y que tambin cursa con
este patrn hemodinmico.
Es importante destacar que rara vez estas enfermedades
originan un patrn hemodinmico puramente presinusoidal.
En la mayora de los casos, sobre todo en fases avanzadas, la
PSE se halla algo elevada, aunque menos que la presin por-
tal, traduciendo una alteracin histolgica que rebasa el es-
pacio porta y altera la circulacin sinusoidal. Estos casos re-
presentan ejemplos de hipertensin portal intraheptica mixta
(presinusoidal y sinusoidal). Adems de las fases avanzadas
de enfermedades hepticas que originariamente cursan con
un patrn hemodinmico presinusoidal, tambin causan hi-
pertensin portal intraheptica mixta algunos tipos de cirro-
sis. Se estima que alrededor del 40% de las cirrosis macrono-
dulares, no alcohlicas, con hipertensin portal tienen un
componente presinusoidal significativo (la presin portal ex-
cede a la PSE en ms de 5 mmHg).
El siguiente tipo de hipertensin portal es la hipertensin
portal sinusoidal. sta es siempre de origen intraheptico y
cursa con una PSE elevada y una PSL normal, de forma
que existe un gradiente de presin en las venas suprahep-
ticas superior a 6 mmHg (fig. 2.103). La presin portal es
idntica o slo ligeramente superior (1 mmHg) a la PSE.
Este tipo de hipertensin portal es el ms frecuente, puesto
que es el que se observa en la cirrosis heptica, sobre todo
en la de etiologa alcohlica. Otras enfermedades del hga-
do sin cirrosis tambin la originan, como la hepatitis al-
cohlica y algunas hepatopatas por frmacos. Habitual-
mente, la lesin afecta no slo los sinusoides, que estn
distorsionados por depsito de colgeno, sino tambin las
venas eferentes, que pueden estar englobadas en la fibrosis
y comprimidas por los ndulos de regeneracin. Por lo tan-
to, en la cirrosis, la lesin no es slo sinusoidal, sino tam-
bin postsinusoidal. Asimismo, un factor que puede contri-
buir a incrementar la resistencia vascular heptica es la
contraccin activa del tejido fibroso que contiene abun-
dantes miofibroblastos, as como de las clulas perisinusoi-
dales y endoteliales.
Las enfermedades que causan obliteracin por fibrosis
subendotelial de las vnulas hepticas terminales (venas
centrolobulillares), como la enfermedad venoclusiva y la he-
patotoxicidad por irradiacin, cursan con un patrn hemodi-
nmico de hipertensin portal sinusoidal, aunque la lesin
sea primariamente postsinusoidal (tabla 2.95). Estas enferme-
dades se observan con creciente frecuencia como resultado
del uso de irradiacin corporal total y agentes alquilantes en
el trasplante de mdula sea. En estos pacientes, el cateteris-
mo de las venas suprahepticas combinado con la toma de
biopsia heptica transyugular reviste gran importancia en el
diagnstico precoz.
La designacin hipertensin portal postsinusoidal se reserva
para los casos en que el aumento de la presin portal se debe
a una obstruccin a la salida de sangre del hgado. En estos
casos, la PSL est elevada, al igual que la PSE y la presin por-
tal, y todos ellos cursan con un cuadro histolgico de conges-
tin pasiva del hgado. Segn la localizacin del obstculo
puede ser intraheptica, cuyo paradigma es la trombosis de
las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari), o posthe-
ptica, cuyo paradigma lo constituyen la pericarditis constric-
tiva y los casos de malformaciones congnitas y de trombosis
de la vena cava inferior en su segmento torcico. Estos dos ti-
pos de hipertensin portal postsinusoidal (intraheptica o
postheptica) cursan con una presin sinusoidal elevada, y
producen una ascitis importante. El sndrome de Budd-Chiari,
o trombosis de venas suprahepticas, es una complicacin in-
frecuente del consumo de anovulatorios orales y tambin
puede ser secundario a policitemia vera, a hemoglobinuria
paroxstica nocturna y a algunos tumores, como el hiperne-
froma y el hepatocarcinoma. Segn que la trombosis sea ma-
siva y brusca o lentamente progresiva, se origina un cuadro
clnico agudo, con dolor abdominal, colapso circulatorio y
ascitis, o un curso trpido que simula una cirrosis heptica. El
diagnstico se establece por ecografa y por cateterismo de
las venas suprahepticas, que muestra la presencia y exten-
sin del obstculo. En algunos casos, el cateterismo, adems
de proporcionar el diagnstico, permite el tratamiento, me-
diante la colocacin de una DPPI.
Otras causas de hipertensin portal. En contadas ocasiones
la hipertensin portal se debe a la existencia de una fstula
arteriovenosa en el territorio esplenoportal. En la mayora de
HIPERTENSIN PORTAL
295
los casos descritos se trata de fstulas arteriovenosas espont-
neas o postraumticas o de comunicaciones arteriovenosas
intrahepticas por biopsia heptica.
Hemorragia digestiva en pacientes
con hipertensin portal
Importancia del problema. La hemorragia digestiva por ro-
tura de varices esofgicas representa la complicacin ms
grave de la hipertensin portal y constituye una de las causas
de muerte ms comunes en los pacientes cirrticos.
Las varices esofgicas son frecuentes en la cirrosis hepti-
ca; los estudios endoscpicos revelan su presencia en el 60%
de los casos. Los pacientes sin varices en el examen inicial se
hallan expuestos a desarrollarlas ms adelante en el 85% de
los casos.
Entre los pacientes con varices, una media del 20% anual
experimenta el primer episodio hemorrgico, que se acom-
paa de una elevada mortalidad; sta es del 37% en los pa-
cientes hospitalizados en las series ms recientes. La mortali-
dad es especialmente elevada (superior al 60%) en los
pacientes con insuficiencia heptica acusada, cuya valora-
cin clnica suele efectuarse por la clasificacin de CHILD-
PUGH (tabla 2.96).
Entre los supervivientes al primer episodio hemorrgico, la
recidiva es la regla: sta ocurre en el 72% de los casos, y en
la mayora de ellos en los primeros 6 meses tras la hemorra-
gia inicial. La mortalidad media de cada episodio de recidiva
hemorrgica es del 31%. Globalmente, alrededor del 40% de
los cirrticos fallecen como consecuencia de la hemorragia
por varices esofgicas.
La cirrosis heptica es una de las enfermedades crnicas
del adulto ms frecuentes en Espaa: se estima que existen
ms de 250.000 cirrticos, sobre todo de etiologa alcohlica
(70%). La mortalidad por cirrosis en Espaa es de 23 por
100.000 habitantes/ao. A partir de esta cifra, probablemente
infravalorada, se estima que el nmero de muertes por he-
morragia a causa de rotura de varices es de unas 3.700 por
ao, con ms de 10.000 ingresos hospitalarios anuales debi-
dos a episodios de hemorragia por varices.
Historia natural de las varices esofgicas. Formacin de
varices esofgicas. El incremento de la presin portal es el
factor responsable del desarrollo de las varices gastroesofgi-
cas. stas suelen formarse en la unin gastroesofgica, punto
en el que la circulacin venosa del esfago confluye y sigue
un trayecto submucoso. Las varices representan dilataciones
patolgicas de estas venas submucosas. La formacin de va-
rices en esta zona es favorecida por varios factores: la ausen-
cia de tejido de sostn, la presin negativa intratorcica, el
efecto de succin durante la inspiracin y la existencia de
venas perforantes que comunican las varices con las colate-
rales periesofgicas y que actan en forma similar a las venas
comunicantes en la formacin de varices en las extremida-
des. Para que se formen varices esofgicas la presin portal
debe elevarse por encima de un umbral comprendido entre
10 y 12 mmHg, valores que definen el momento en que la hi-
pertensin portal se hace clnicamente significativa. No to-
dos los pacientes con un gradiente de presin portal superior
a 12 mmHg tienen varices; sin embargo, los que no las pre-
sentan tienen un elevado riesgo de desarrollarlas en el fu-
turo.
Dilatacin de las varices esofgicas. Una vez formadas, las
varices crecen por dos factores: por el aumento de la presin
en su interior y por el mantenimiento de un elevado flujo
sanguneo portocolateral. Se ha comprobado una relacin
directa del tamao y la presin de las varices con el aumento
del flujo de la vena cigos.
Multitud de estudios han puesto en evidencia la importan-
cia de la dilatacin de las varices en el aumento del riesgo
de hemorragia. Es bien conocido que la mayora de los pa-
cientes en quienes la endoscopia demuestra varices grandes
(grados 3 y 4) han presentado ya algn episodio hemorrgi-
co, mientras que son escasos los pacientes con varices pe-
queas (grados 1 y 2) que sangran. Asimismo, en diversos es-
tudios prospectivos se ha comprobado que el riesgo de
hemorragia aumenta directamente con el tamao de las vari-
ces: del 10-20% anual en los pacientes con varices pequeas
pasa al 30-40% en los que presentan varices voluminosas.
Mecanismo de rotura de las varices: tensin de la pared de
la variz. Se han propuesto dos teoras para explicar el meca-
nismo de la hemorragia. La primera, o teora de la erosin,
sostiene que las varices se rompen por la erosin de su frgil
pared promovida por la existencia de reflujo gastroesofgico
y por el traumatismo mecnico que acompaa la deglucin
de alimentos slidos, pero ningn estudio ha aportado prue-
bas que sustenten esta explicacin. La hiptesis alternativa, o
teora de la explosin, plantea que la rotura de las varices se
produce como consecuencia de una excesiva presin hi-
drosttica en su interior.
Mltiples estudios han demostrado que el gradiente de
presin en las venas suprahepticas debe elevarse por enci-
ma de 12 mmHg para que se produzca la hemorragia. Por de-
bajo de este gradiente umbral de presin portal las varices
no sangran. Este concepto es importante porque identifica
un objetivo claro en la teraputica farmacolgica: en efec-
to, si se logra disminuir la presin portal por debajo de 12
mmHg, se elimina el riesgo de hemorragia por varices. Es po-
sible que una reduccin de la presin portal de esta magni-
tud pueda prevenir tambin otras consecuencias de la hiper-
tensin portal, como la aparicin de ascitis y la misma
formacin de varices esofgicas. Por otra parte, la presin de
las varices se halla ms elevada en los pacientes sangrantes
que en los no sangrantes.
Es conveniente destacar que el factor ms importante en
la teora de la explosin no es el aumento de la presin de la
variz per se, sino la tensin excesiva a la que se halla someti-
da su pared. En efecto, la mayora de los investigadores coin-
cide en que las varices se rompen cuando la tensin que
ejercen sus paredes sobrepasa un punto crtico, o punto de
rotura. De acuerdo con la ley de Laplace, la tensin de la pa-
red de las varices se expresa por la ecuacin:
HEPATOLOGA
296
TABLA 2.96. Evaluacin clnica del grado de insuficiencia
heptica (clasificacin y puntuacin de CHILD-PUGH*)
Parmetro Rango Puntos
Encefalopata (grado) Ausente 1
I y II 2
III y IV 3
Ascitis Ausente 1
Ligera 2
A tensin 3
Bilirrubina (mg/dL)** 2 1
2-3 2
3 3
Albmina (g/dL) 3,5 1
2,8-3,5 2
2,8 3
Tasa de protrombina (%) 50 1
30-50 2
30 3
Grupo A: 5-6 puntos
Grupo B: 7-9 puntos
Grupo C: 10-15 puntos
*La clasificacin original de CHILD inclua la valoracin del estado nutricional,
como excelente, bueno o malo, en vez de la tasa de protrombina.
**Correccin de la bilirrubina en pacientes con cirrosis biliar primaria:
4 mg/dL (1 punto); 4-10 mg/dL (2 puntos); 10 mg/dL (3 puntos).
Tomada de R.N.H. PUGH et al, 1973.
Tensin =
Gradiente de presin transmural Radio
Grosor de la pared
Esta ecuacin destaca un hecho importante: el aumento
de tamao (y el adelgazamiento de la pared) multiplica el
efecto deletreo del incremento de la presin de la variz
acercando la tensin de la pared al punto de rotura. Ello ex-
plica el hecho repetidamente comprobado de que las vari-
ces grandes sangran con mayor frecuencia que las pequeas
y de que la presencia en la pared de las varices de signos en-
doscpicos que traducen un menor grosor de la pared,
como son los signos rojos, se acompaa de un mayor ries-
go de hemorragia. Como se esquematiza en la figura 2.104 es-
tos distintos factores se hallan ntimamente interrelacio-
nados.
El grado de insuficiencia hepatocelular, valorado por la
clasificacin de CHILD-PUGH, se correlaciona tambin en for-
ma independiente con el riesgo de hemorragia. Es probable
que esto se deba a que los pacientes con mayor grado de in-
suficiencia heptica suelen presentar una elevacin superior
de la presin portal y del flujo sanguneo de la vena cigos,
junto con un mayor dficit de la hemostasia.
Diagnstico. El mejor mtodo de diagnstico en la hemorra-
gia digestiva es la prctica de una fibrogastroscopia de ur-
gencia. Es particularmente importante su realizacin pues la
hemorragia puede obedecer a diferentes causas (rotura de
varices, ulceraciones, gastritis), a menudo coexistentes. Se
considera que la prdida sangunea ha sido provocada por
varices si se observa una hemorragia activa (en chorro o ba-
beante) por las varices o un cogulo de sangre o de fibrina
sobre ellas como evidencia de una hemostasia reciente. Si
las varices estn limpias, en ausencia de otras lesiones, no es
posible asegurar que el origen de la hemorragia haya sido su
rotura. El conocimiento exacto del punto sangrante a menu-
do determina el tratamiento. Como se explicar ms adelan-
te, no se adopta la misma actitud teraputica en las varices
esofgicas sangrantes que cuando la hemorragia la origina
una variz gstrica.
Tratamiento de la hipertensin portal. En el tratamiento
de la hipertensin portal deben distinguirse varias fases: el
tratamiento de la hemorragia activa por rotura de varices
esofgicas, la prevencin de las recidivas y la profilaxis de la
hemorragia en pacientes que nunca han sangrado.
1. Tratamiento de la hemorragia activa. El tratamiento
debe efectuarse en condiciones adecuadas a la gravedad de
esta complicacin. Ello slo es posible en unidades de vi-
gilancia intensiva. El cuidado del paciente se facilita si es
llevado a cabo por un equipo que comprenda hepatlogo
clnico, endoscopista, cirujano y reanimador, integrados en
unidades de sangrantes.
El tratamiento debe perseguir simultneamente la reposi-
cin de la volemia, la profilaxis de las complicaciones secun-
darias a la hemorragia y la hemostasia de la lesin sangrante.
La reposicin de la volemia requiere colocar un catter
para medir la presin venosa central y una cnula intraveno-
sa de grueso calibre, que permita la transfusin rpida si sta
es necesaria. Se debe contactar con el banco de sangre que
disponga de 4 unidades de sangre o concentrado de hema-
tes con pruebas cruzadas ya determinadas, preparadas para
ser transfundidas en cualquier momento. La reposicin de la
volemia se efecta con transfusiones, hasta que el hematcri-
to est entre el 25 y el 30% y la perfusin simultnea de ex-
pansores plasmticos para mantener una presin arterial sis-
tlica superior a 90 mmHg, una frecuencia cardaca inferior
a 100 lat/min y una presin venosa central por encima de
5 cmH
2
O. Una reposicin excesiva de la volemia puede agra-
var la hipertensin portal y reanudar el sangrado si ste se
haba detenido. Las complicaciones habituales de la hemo-
rragia digestiva en estos pacientes son las relacionadas con
el shock hipovolmico (insuficiencia renal, respiratoria)
cuya profilaxis consiste en el tratamiento adecuado de
aqul y la encefalopata heptica en los pacientes cirrti-
cos. La profilaxis de esta ltima complicacin requiere la ad-
ministracin de lactulosa lactitol por va oral y la eliminacin
de la sangre contenida en el tubo digestivo (aspirado del
contenido gstrico, enemas de limpieza). Una complicacin
frecuente de la hemorragia es la aparicin de infecciones
por grmenes entricos, que pueden prevenirse mediante la
administracin de antibiticos no absorbibles (norfloxacino
en dosis de 400 mg/da) por va oral o a travs de la sonda
nasogstrica.
Para detener la hemorragia causada por varices esofgicas
o gstricas se dispone de los siguientes procedimientos he-
mostticos:
Tratamiento farmacolgico. La sustancia que ms se ha uti-
lizado es la vasopresina o sus derivados sintticos. La vaso-
presina es un potente vasoconstrictor, sobre todo en el terri-
torio vascular esplcnico, por lo que ocasiona una notable
reduccin del flujo sanguneo y de la presin portal, as
como un descenso del flujo sanguneo de las colaterales gas-
troesofgicas, puesto en evidencia por la medicin del flujo
sanguneo de la vena cigos. Asimismo, la vasopresina dismi-
nuye significativamente la presin de las varices esofgicas.
El efecto vasoconstrictor de la vasopresina no se limita al
territorio esplcnico, sino que se manifiesta tambin en la
circulacin sistmica, ocasionando un aumento de la pre-
sin arterial y un descenso del gasto cardaco, del flujo san-
guneo coronario y de la frecuencia cardaca. Estos efectos
sistmicos son causa de numerosas complicaciones cardio-
vasculares, lo que constituye el principal inconveniente de la
vasopresina. El tratamiento est contraindicado en pacientes
cardacos o hipertensos.
La vasopresina se administra en forma de perfusin intra-
venosa continua. La dosis inicial es de 0,4 U/min, que se au-
menta hasta 0,6-0,8 U/min si es necesario. El tratamiento se
mantiene hasta 24 h despus de conseguir la hemostasia. Si
se han empleado dosis elevadas, se aconseja disminuirlas de
forma gradual. El xito de la teraputica se evala por la au-
sencia de hematemesis, la estabilidad hemodinmica sin ne-
cesidad de transfusin y la ausencia de sangre fresca en el
aspirado gstrico. Con este esquema teraputico se consigue
detener la hemorragia en alrededor del 50-60% de los enfer-
mos. Muchos pacientes presentan complicaciones menores
(bradicardia, extrasistolia), pero en el 25% de los casos las
complicaciones obligan a suspender el tratamiento (dolor
abdominal intenso, edema pulmonar, isquemia arterial en
varios territorios). Recientemente se ha demostrado que la
administracin simultnea de nitroglicerina, frmaco con ac-
cin vasodilatadora sobre todo venosa, permite reducir los
efectos adversos de la vasopresina y aumentar su efecto be-
HIPERTENSIN PORTAL
297
Presin portal
Presin en el interior de las varices
Tensin de la
pared de las varices
Tamao
de las varices
Grosor de la pared de las varices
Fig. 2.104. Interaccin de los distintos factores que determinan la
tensin a que est sometida la pared de las varices esofgicas.
neficioso. La nitroglicerina se administra habitualmente me-
diante sistemas transdrmicos de liberacin continua (par-
ches de nitroglicerina).
La glipresina (triglicilvasopresina) es un derivado sinttico
de la vasopresina con accin prolongada, lo que permite ad-
ministrarla en inyecciones de 2 mg/4 h. Varios estudios han
demostrado su elevada eficacia (alrededor del 80%) y que
tiene menos efectos secundarios que la asociacin de vaso-
presina y nitroglicerina, lo que la hace claramente preferible.
De hecho, la glipresina es el nico frmaco con el que se ha
demostrado una disminucin de la mortalidad asociada a la
hemorragia por varices.
La somatostatina, sustancia que inhibe la secrecin de hor-
mona de crecimiento y de la mayora de las hormonas gas-
trointestinales, tiene la propiedad de disminuir el flujo san-
guneo y la presin portal sin presentar los efectos adversos
de la vasopresina. Provoca tambin un notable descenso del
flujo sanguneo de la vena cigos. La somatostatina se em-
plea en forma de perfusin intravenosa continua, a razn de
250-500 g/h, en perodos de 24-48 h. La perfusin debe estar
precedida por la inyeccin de un bolo intravenoso de 250 g,
que es aconsejable repetir hasta conseguir la hemostasia, lo
que se logra en alrededor del 80% de los casos. La mayor
ventaja de la somatostatina reside en la virtual ausencia de
complicaciones, lo cual permite administrarla muy precoz-
mente, incluso antes de la endoscopia de urgencia, y man-
tener el tratamiento durante perodos ms prolongados
(5 das), a fin de prevenir la recidiva precoz de la hemorragia
por varices. Estudios recientes muestran que la somatostatina
es tan eficaz como la escleroterapia de urgencia y entraa
menos complicaciones, adems de presentar la ventaja adi-
cional de que no requiere personal especializado para su ad-
ministracin.
Taponamiento esofgico. Fue el procedimiento hemostti-
co no quirrgico ms utilizado en el pasado. La sonda de
Sengstaken-Blakemore est provista de dos balones (gstrico
y esofgico), el primero para ser impactado en el cardias y el
segundo para comprimir directamente las varices. La sonda
de Linton-Nachlas, variedad de la anterior, est provista de
un solo baln de gran capacidad (600 mL), el cual, una vez
insuflado, se impacta en el cardias mediante una traccin
continua, con lo que la circulacin submucosa queda inte-
rrumpida, dejando exanges las varices sangrantes. Ambos
tipos de baln poseen una gran eficacia (del 70-90%) en la
obtencin de la hemostasia primaria, aunque aproximada-
mente en la mitad de los casos se produce una recidiva tras
desinsuflar el baln. Entre las numerosas complicaciones
descritas por esta tcnica las ms graves son la neumona
por aspiracin y la rotura del esfago. Por ello, el tapona-
miento esofgico debe emplearse slo como medida tempo-
ral si no se consigue la hemostasia con tratamiento farmaco-
lgico o endoscpico. El taponamiento esofgico slo debe
ser llevado a cabo por personal experto y en condiciones
que permitan una estricta vigilancia.
Escleroterapia endoscpica de urgencia. Esta medida es efi-
caz en un elevado porcentaje de pacientes. La primera se-
sin se efecta tan pronto como es posible tras el ingreso del
paciente. A menudo, se administra previamente un tra-
tamiento farmacolgico para cohibir la hemorragia. La se-
gunda sesin suele efectuarse una semana despus de la pri-
mera, con el objeto de prevenir la recidiva precoz, cuya
aparicin, como se ha sealado, es frecuente y acarrea un
mal pronstico. El uso de escleroterapia de urgencia, asocia-
da o no a otros procedimientos hemostticos, permite redu-
cir los episodios de recidiva y la necesidad de ciruga de
urgencia. Este procedimiento requiere personal muy cualifi-
cado. La escleroterapia puede ocasionar numerosas compli-
caciones, algunas graves, y no se ha demostrado superior al
tratamiento farmacolgico, por lo que suele reservarse para
los casos en los que ste falla.
La ligadura endoscpica de las varices mediante bandas
elsticas se ha introducido recientemente con la idea de re-
ducir el riesgo asociado a la escleroterapia.
Derivacin portosistmica. El tratamiento que permite un
mayor descenso de la presin portal y que es ms eficaz para
detener la hemorragia y para prevenir nuevos episodios de
sangrado es la anastomosis portocava. Este sera el tratamien-
to ideal si no fuera por la mortalidad quirrgica asociada y
porque entraa un elevado ndice de encefalopata y, ade-
ms, empeora la evolucin de la cirrosis al disminuir no-
tablemente el flujo sanguneo heptico. Las anastomosis
esplenorrenales selectivas y las centrales con injerto de Gore-
Tex

de pequeo dimetro se han usado en forma alternati-

va pues se asocian a un menor riesgo de encefalopata. No
obstante, todas estas intervenciones tienen un riesgo elevado
en los pacientes con insuficiencia heptica avanzada, en los
cuales la mortalidad de la ciruga de urgencia puede llegar al
50%, por lo que slo pueden practicarse con seguridad en
pacientes grado A de CHILD-PUGH. Todo ello, junto con el he-
cho de que los tratamientos farmacolgicos y endoscpicos
ofrezcan cada vez mayor eficacia, ha llevado a que las anas-
tomosis portosistmicas se utilicen hoy en da mucho menos
que en la dcada pasada.
Esta situacin ha cambiado notablemente desde la intro-
duccin de las derivaciones portosistmicas percutneas in-
trahepticas (DPPI), generalmente conocidas por la abrevia-
tura TIPS, acrnimo de las iniciales de su denominacin
anglosajona (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).
La DPPI consiste en la creacin de una derivacin portosist-
mica intraheptica de dimetro prefijado (calibrada) por
mtodos de radiologa intervencionista. Dado que este pro-
cedimiento no requiere una laparotoma, como ocurre en la
ciruga derivativa convencional, permite extender el trata-
miento con derivacin portosistmica a pacientes con insufi-
ciencia heptica avanzada.
En la DPPI se crea una comunicacin entre el sistema por-
tal y la circulacin venosa sistmica a travs del parnquima
heptico, utilizando exclusivamente tcnicas percutneas de
acceso vascular. El procedimiento, que puede realizarse con
anestesia local, comienza con la cateterizacin de una vena
perifrica, habitualmente la vena yugular interna derecha, y
la colocacin de un introductor vascular. Tras cateterizar la
vena supraheptica ms adecuada, y por medio de un equi-
po de puncin transvenosa, se perfora luego el parnquima
heptico hasta alcanzar la rama portal previamente seleccio-
nada. Una vez cateterizada la vena porta y tras la medicin
de presiones y determinacin de gradientes, se procede a di-
latar el tracto parenquimatoso as como las paredes vascula-
res mediante un baln de angioplastia. Finalmente, se colo-
ca una prtesis metlica de 8-12 mm de dimetro, la cual
constituye un soporte mecnico que evita que se colapse la
comunicacin portosistmica a travs del parnquima hep-
tico.
Las indicaciones aceptadas de la DPPI son, por el momen-
to, las siguientes: a) hemorragia por varices esofagogstricas
que no ha cesado con tratamiento mdico y endoscpico, es-
pecialmente en pacientes pertenecientes a los grupos B y C
de la clasificacin de CHILD-PUGH; b) pacientes en los que ha
fracasado el tratamiento para prevenir la recidiva hemorrgica
y presentan dos o ms recidivas significativas a pesar del tra-
tamiento farmacolgico o endoscpico (sobre todo si el pa-
ciente est incluido en un programa de trasplante heptico),
y c) recidiva hemorrgica por varices esofagogstricas en
pacientes portadores de una derivacin portosistmica (ex-
ceptuando la anastomosis portocava terminolateral). Otras
indicaciones posibles, sujetas a evaluacin futura en el marco
de estudios controlados aleatorios comparativos, incluyen:
d) prevencin de la recidiva hemorrgica por varices esofago-
gstricas, especialmente en pacientes con riesgo elevado, y
e) ascitis refractaria o recidivante. Por el momento, no est
justificado el uso profilctico de la DPPI.
Como toda derivacin portosistmica, la DPPI puede favo-
recer el desarrollo de encefalopata heptica; del mismo
modo, la disminucin del aporte sanguneo portal al hgado
puede contribuir a un posterior deterioro de la funcin hep-
tica. El procedimiento per se entraa una serie de riesgos; en
HEPATOLOGA
298
ocasiones provoca complicaciones inmediatas graves (he-
moperitoneos, hemobilia, rotura cardaca, lesiones vascula-
res, etc.). Con el fin de minimizar estas complicaciones es
necesario contar con equipos adecuados y personal espe-
cialmente cualificado. El principal inconveniente de la DPPI
a medio plazo, junto con su elevado coste, es su tendencia a
la estenosis y la obstruccin (incluso superior al 40%), que
pueden producirse tanto en el trayecto transheptico como
en la vena heptica o porta, y se deben a diversas causas
(trombosis, hiperplasia de la neontima o, raras veces, migra-
cin de la prtesis). Estas estenosis y/u obstrucciones ocasio-
nan un mal funcionamiento de la DPPI, lo que obliga a efec-
tuar un estrecho seguimiento ecogrfico, angiogrfico y hemo-
dinmico para detectarlas y tratarlas correctamente.
Transeccin esofgica. La transeccin esofgica mediante
aparatos de autosutura (stappler) es una intervencin quirr-
gica relativamente sencilla y rpida, que aunque entraa
mayor riesgo de recidivas tardas que las derivaciones porto-
sistmicas, puede ser la nica opcin en pacientes con trom-
bosis esplenoportal que padezcan hemorragias incoercibles
con el tratamiento farmacolgico o endoscpico.
No se han efectuado suficientes estudios comparativos
para preferir un determinado tratamiento ni para desechar
otros, de forma que la eleccin final del esquema teraputi-
co debe hacerse de acuerdo con la disponibilidad y la expe-
riencia de cada centro.
2. Prevencin de la recidiva hemorrgica. El objetivo del
tratamiento electivo es evitar la aparicin de recidivas hemo-
rrgicas en el paciente que acaba de superar un episodio de
sangrado. Las posibilidades, en orden creciente de agresivi-
dad, son las siguientes:
Tratamiento farmacolgico con propranolol. La administra-
cin oral de propranolol permite reducir el riesgo de recidiva
hemorrgica. Se administra por va oral a dosis que provo-
quen un bloqueo betadrenrgico efectivo, el cual se pone de
manifiesto por una reduccin del 20-25% de la frecuencia
cardaca y/o por el descenso de la presin portal. La dosis
debe ajustarse cuidadosamente en cada paciente. El efecto
beneficioso del propranolol consiste en un descenso mode-
rado de la presin portal (15%) y una disminucin acentua-
da del flujo sanguneo de la vena cigos (30-40%). Sin embar-
go, en alrededor de un tercio de los casos, el tratamiento no
consigue disminuir significativamente la presin portal. Los
pacientes grado A de CHILD-PUGH sin alcoholismo activo, en
los que se excluye la existencia de trombosis portal y hepato-
carcinoma, son los que muestran mejor respuesta al trata-
miento. La respuesta ptima requiere reducir la presin por-
tal en ms de un 25% del valor basal, preferiblemente hasta
un valor inferior a 12 mmHg. El nadolol tiene efectos simila-
res a los del propranolol. La eficacia del tratamiento farma-
colgico ha sido bien establecida. La asociacin de otros fr-
macos como el 5-mononitrato de isosorbide (teraputica
combinada) permite potenciar el efecto beneficioso del pro-
pranolol disminuyendo la presin portal y el riesgo de hemo-
rragia por rotura de varices esofgicas.
Esclerosis endoscpica de las varices esofgicas. Este mto-
do se ha utilizado ampliamente. Consiste en la inyeccin in-
travariceal o paravariceal de sustancias irritantes (etanolami-
na al 5%, polidocanol al 1%) que provocan una reaccin
inflamatoria intensa, que conduce a la esclerosis, la oblitera-
cin y, por ltimo, la desaparicin de las varices. La esclero-
terapia se efecta en forma de sesiones repetidas, con inter-
valos variables (1-4 semanas), hasta conseguir erradicar o
disminuir el nmero y el tamao de las varices. Por lo gene-
ral se realizan 4-5 sesiones iniciales, que se repiten si los con-
troles endoscpicos sucesivos demuestran la reaparicin de
las varices.
Es una tcnica de indudable eficacia, cuyas limitaciones
principales estriban en el carcter transitorio de su efecto (la
reaparicin de las varices es la regla y obliga a reesclerosis
peridicas) y en las molestias y complicaciones que ocasio-
na. Por fortuna, las complicaciones mayores (hemorragia,
perforacin o estenosis esofgica, ulceraciones) son relativa-
mente poco frecuentes (10%). La escleroterapia endoscpica
tiene una eficacia ligeramente superior a la teraputica far-
macolgica, si bien esta ventaja se halla compensada por un
nmero muy superior de complicaciones y un coste mucho
ms elevado. En conjunto, la escleroterapia no prolonga la
supervivencia ni disminuye el nmero de hospitalizaciones
en relacin con el tratamiento mediante propranolol. Otros
estudios han demostrado que la escleroterapia, si bien me-
nos eficaz que la ciruga derivativa en la prevencin de la re-
cidiva hemorrgica, no se asocia a una menor supervivencia.
Recientemente, la escleroterapia se ha ido sustituyendo
por la ligadura endoscpica de las varices de bandas els-
ticas, procedimiento que se asocia a menos complicaciones
y mayor eficacia.
Ciruga electiva. Varios tipos de intervencin quirrgica
permiten corregir la hipertensin portal a travs de la prcti-
ca de anastomosis entre el sistema portal y el de la vena
cava. Estos procedimientos comprenden las anastomosis
portocava y las ms recientes derivaciones selectivas (opera-
ciones de Warren) y calibradas.
La complicacin ms frecuente de la ciruga derivativa
portal es la encefalopata heptica, que se presenta por lo
menos en el 20% de las anastomosis portocava. Este porcen-
taje aumenta a medida que se prolonga la supervivencia. Es-
tas derivaciones determinan un descenso del flujo heptico
total, con empeoramiento progresivo de la funcin heptica.
La anastomosis esplenorrenal descrita por WARREN produce
una descompresin selectiva del territorio varicoso, mante-
niendo relativamente el flujo heptico, por lo que ocasiona
menos encefalopata. Recientemente se han introducido las
anastomosis portocava o mesocava laterolaterales calibra-
das, con injerto de Gore-Tex

. Estas derivaciones de peque-

o dimetro (8-12 mm) permiten que siga llegando algo de
sangre portal al hgado. La DPPI consiste en una derivacin
calibrada, establecida por mtodos de radiologa interven-
cionista, sin operar. Una ventaja adicional de la ciruga deri-
vativa es que permite prevenir la aparicin de ascitis.
La ciruga debe reservarse para los pacientes con buena
funcin heptica, pues, en caso contrario, la mortalidad ope-
ratoria y el ndice de encefalopata posterior son excesiva-
mente elevados.
En caso de trombosis portal extensa se debe escoger entre
la escleroterapia endoscpica y la denominada ciruga de
desconexin cigos-portal. La ms utilizada es la transec-
cin esofgica con instrumentos que permiten la autosutura
automtica (stappler), asociada en ocasiones (intervencin
de Sugiura) a la seccin de colaterales periesofgicas y gs-
tricas, y a esplenectoma.
Es conveniente recordar que el paciente menor de 60 aos
que ha presentado varios episodios de descompensacin
(hemorragia por varices y/o ascitis) es un buen candidato
para el trasplante heptico, que constituye el nico tratamien-
to curativo posible.
3. Tratamiento profilctico. El objetivo del tratamiento
profilctico es el de prolongar la supervivencia de los pacien-
tes eliminando la mortalidad asociada al primer episodio he-
morrgico.
La profilaxis de la hemorragia por varices mediante anas-
tomosis portocava se abandon al comprobarse que los efec-
tos colaterales (encefalopata heptica crnica, insuficiencia
hepatocelular) superaban los beneficios de la operacin.
En la actualidad, la disponibilidad de teraputicas mucho
menos agresivas, junto con la posibilidad de reconocer a los
pacientes con elevado riesgo de hemorragia, han llevado a
replantear la necesidad del tratamiento profilctico. De he-
cho, es en este campo donde se han producido los adelantos
ms notables en el tratamiento de la hipertensin portal.
Seleccin de los pacientes. Los mejores resultados del trata-
miento se obtienen en los pacientes con elevado riesgo de
sangrado, que se correlaciona con el tamao de las varices,
la presencia de signos rojos, el grado de insuficiencia hep-
HIPERTENSIN PORTAL
299
tica y, probablemente, la presin y el ndice de tensin de
la pared de las varices esofgicas. A efectos prcticos, los
pacientes con varices relativamente grandes (mayores de
5 mm) deben considerarse candidatos para el tratamiento
profilctico.
Escleroterapia profilctica. Se han publicado, total o par-
cialmente, los resultados de 17 estudios clnicos con distribu-
cin aleatoria en los que se evalu el uso de la esclerotera-
pia profilctica en pacientes con varices que nunca haban
sangrado en relacin con un grupo control no tratado. Los
resultados han sido muy divergentes. Los primeros estudios
mostraron diferencias altamente significativas favorables al
grupo tratado con escleroterapia, pero estos brillantes resul-
tados no fueron confirmados por estudios clnicos aleatorios
posteriores, realizados con mayor rigor cientfico. Adems, el
10% de los pacientes presentaron complicaciones graves
(con una mortalidad del 5%). Ello ha llevado a que se haya
abandonado la escleroterapia profilctica.
Est por determinar si la ligadura endoscpica de las vari-
ces puede ofrecer ventajas suficientes para utilizarla en esta
indicacin.
Tratamiento farmacolgico. Se han publicado los resulta-
dos de numerosos estudios clnicos con distribucin aleato-
ria que evaluaron el uso de bloqueadores beta (propranolol
o nadolol) para prevenir el primer episodio de hemorragia
por rotura de varices esofgicas. Todos ellos demostraron
una disminucin significativa del riesgo de sangrado. Cabe
destacar que en ninguno de estos estudios se registraron
muertes debidas al tratamiento. ste fue seguido correcta-
mente por alrededor del 75% de los pacientes. Los efectos se-
cundarios fueron poco relevantes (cansancio, bradicardia,
disnea, broncospasmo) y condujeron al abandono del trata-
miento en el 10-15% de los casos. Se ha sugerido que la inte-
rrupcin brusca del tratamiento puede favorecer la aparicin
de hemorragia por un fenmeno de rebote. Aunque esto
no se ha demostrado con certeza, es importante que el pa-
ciente comprenda la necesidad de tomar regularmente
la medicacin y de disminuir en forma gradual la dosis (o la
frecuencia de administracin) en caso de que sea necesario
interrumpir el tratamiento. La eficacia del tratamiento con
bloqueadores beta se ha demostrado adems, en varios me-
taanlisis, que han puesto de manifiesto que el tratamiento
reduce el riesgo de sangrado y de fallecer por hemorragia en
cualquier subgrupo de pacientes: alcohlicos y no alcohli-
cos, con ascitis o sin sta, etc. El nico dato que permite pre-
decir la eficacia del tratamiento es la medida del gradien-
te de presin en las venas suprahepticas: ninguno de los
pacientes cuyo gradiente se haba reducido a menos de
12 mmHg sangraron; asimismo, se comprob una disminu-
cin significativa del tamao de las varices esofgicas y una
prolongacin de la supervivencia en dichos pacientes. Estos
datos sugieren que es conveniente efectuar controles hemo-
dinmicos para valorar la respuesta de la presin portal al
tratamiento con bloqueadores beta; cuanto ms se reduce la
presin portal, ms eficaz es el tratamiento, por lo que si se
consigue potenciar la reduccin de la presin portal, por
ejemplo, mediante la teraputica combinada, es posible que
se pueda mejorar an ms la eficacia del tratamiento.
Conducta frente a pacientes sin varices o con varices de
grado I. Estos pacientes no tienen un riesgo significativo de
presentar complicaciones por su hipertensin portal y, por lo
tanto, no requieren un tratamiento inmediato. Sin embargo,
ello no significa que estn libres de desarrollar varices volu-
minosas y de sangrar en el futuro, lo cual obliga a instaurar
un seguimiento. Es importante destacar que si el gradiente
de presin portal es inferior a 10 mmHg, el paciente no desa-
rrollar varices a corto plazo, por lo que es posible diferir
una nueva evaluacin hemodinmica-endoscpica hasta
2 aos. El riesgo de desarrollar varices voluminosas es del
25% a los 2 aos. En caso de que existan varices pequeas ya
en el examen inicial, el riesgo de que se desarrollen y sangren
es mucho ms alto: alrededor del 40% tiene varices grandes
(grados 2 o 3) al ao, y el 70% a los 2 aos. Por consiguiente,
en estos pacientes es prudente efectuar endoscopias (y estu-
dios hemodinmicos) de seguimiento con intervalos ms
cortos. Por lo general, los enfermos aceptan bien un control
anual. La tendencia actual es tratar ms precozmente a los
pacientes. As, la observacin en modelos experimentales de
que la administracin continuada de bloqueadores beta per-
mite prevenir la formacin de circulacin colateral ha pro-
porcionado la base racional para iniciar tratamiento con blo-
queadores beta en pacientes totalmente compensados, con
el fin de prevenir la aparicin de varices esofgicas y de otras
complicaciones de la hipertensin portal.
Otras causas de hemorragia digestiva
en pacientes con hipertensin portal
Los pacientes con hipertensin portal sangran a menudo a
causa de otras lesiones distintas a las varices esofagogstri-
cas, lo que hace necesaria la endoscopia de urgencia para
su diagnstico.
Gastropata de la hipertensin portal
Esta entidad se caracteriza por una ectasia difusa de los
vasos de la mucosa gstrica que no presenta signos inflama-
torios. Endoscpicamente, la lesin aparece como mltiples
manchas rojas de pequeo tamao, planas, localizadas en el
cuerpo y en antro gstricos, algunas de las cuales rezuman
sangre (gastropata grave). En etapas precoces la mucosa
muestra el patrn en mosaico, con zonas lineales ms pli-
das que rodean mucosa de aspecto hipermico. Estudios ex-
perimentales han revelado un aumento del flujo de la muco-
sa gstrica, hallazgo que tambin se ha demostrado en
pacientes cirrticos.
Clnicamente puede manifestarse como episodios hemorr-
gicos francos, en general en forma de melenas, u ocasionar
prdidas ocultas y anemia ferropnica intensa, que requiere
transfusiones repetidas y teraputica marcial continuada.
En la patogenia de esta lesin se hallan implicados los
trastornos humorales y de la hemodinmica esplcnica pro-
vocados por la hipertensin portal. El hecho de que raras ve-
ces se observe tras el cortocircuito portocava sugiere que
puede tratarse de la misma manera que las varices esofgi-
cas. El propranolol puede ser til en estos pacientes. El nico
tratamiento de eficacia comprobada es la administracin de
propranolol. Es posible que casos refractarios puedan mejo-
rar con la administracin de estrgenos y progestgenos. Los
anticidos, los inhibidores de los receptores H
2
y el sucralfa-
to carecen de utilidad en estos enfermos.
Una variante del sndrome lo constituye el hallazgo de le-
siones similares en el colon (colopata hipertensiva).
Erosiones agudas de la mucosa gstrica
Los pacientes cirrticos descompensados, en particular los
que presentan ascitis e insuficiencia renal, peritonitis bacte-
riana espontnea e insuficiencia respiratoria aguda, padecen
con frecuencia hemorragias por erosiones agudas de la mu-
cosa gstrica (gastritis erosiva hemorrgica). stas se produ-
cen tambin en pacientes que ingieren cido acetilsaliclico.
La administracin de frmacos antisecretores puede prevenir
la aparicin de estas lesiones en situaciones de alto riesgo
como las indicadas.
La hemorragia producida por las erosiones gstricas agu-
das raras veces es masiva. Debe tratarse en forma conserva-
dora, siendo el aspecto ms importante la correccin ade-
cuada de la complicacin subyacente.
Varices ectpicas
Aunque en la mayora de los enfermos la hipertensin por-
tal determina la aparicin de varices esofagogstricas, algu-
HEPATOLOGA
300
nos pacientes las desarrollan en lugares inusuales, constitu-
yendo las denominadas varices ectpicas. En general se aso-
cian a varices esofgicas, pero en ocasiones representan la
nica manifestacin de la hipertensin portal.
Se han descrito la aparicin y la rotura de varices ectpi-
cas de localizaciones muy diversas. Hay descripciones anec-
dticas de casos de varices bronquiales, vaginales, vesicales,
coledocales y vesiculares.
Sin embargo, la localizacin ms frecuente de la varices
ectpicas es en bocas anastomticas de enteroanastomosis
(27%), duodeno (18%), yeyuno e leon (18%), colon (15%),
recto (9%) y peritoneo (10%). La hemorragia por rotura de
varices ectpicas puede ocasionar, pues, manifestaciones at-
picas (hemobilia, hematuria, hemoperitoneo, rectorragias).
Se ha sugerido que la prevalencia global de varices ectpi-
cas es del 1-3% en los cirrticos, pero mucho ms alta en los
pacientes con hipertensin portal preheptica (20-30%). Pro-
bablemente, el desarrollo de varices ectpicas se favorece
por intervenciones abdominales previas, pues este antece-
dente est presente en muchos enfermos.
A menudo, estos enfermos se han tratado con procedi-
mientos quirrgicos, ya sea por reseccin del paquete varico-
so, ligadura de las varices o mediante anastomosis portosist-
micas. Sin embargo, es posible que estos pacientes puedan
beneficiarse de tratamientos ms conservadores, como la te-
raputica farmacolgica o la escleroterapia, cuando sta es
tcnicamente posible.
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ASCITIS
301
Ascitis
V. Arroyo Prez y P. Gins Gibert
Se denomina ascitis a la acumulacin de lquido en la ca-
vidad peritoneal. La etiologa ms comn la constituyen las
enfermedades hepticas, como cirrosis, hepatitis alcohlica,
cncer primitivo de hgado, sndrome de Budd-Chiari y enfer-
medad venoclusiva. La segunda causa ms frecuente incluye
las enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la
carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. Por l-
timo, otros procesos patolgicos, como pancreatitis aguda,
pericarditis constrictiva, insuficiencia cardaca congestiva,
hipotiroidismo, tumores benignos de ovario, sndrome nefr-
tico, enteropatas perdedoras de protenas y linfoma, entre
otras causas, pueden en ocasiones producir ascitis. A conti-
nuacin se considera fundamentalmente la ascitis de origen
cirrtico, que es con mucho la ms importante. La descrip-
cin general del sndrome asctico se incluye entre las enfer-
medades del peritoneo.
Factores implicados en la formacin de ascitis en la
cirrosis. En la patogenia de la ascitis que se desarrolla en
la cirrosis intervienen trastornos de la funcin renal, funda-
mentalmente retencin de sodio y agua, alteraciones de la
hemodinmica sistmica, caracterizadas por un estado circu-
latorio hiperdinmico, y factores locales en la circulacin he-
ptica y esplcnica relacionados con la existencia de hiper-
tensin portal.
Trastornos de la funcin renal. El trastorno de la funcin re-
nal ms caracterstico de los pacientes cirrticos con ascitis
es la retencin de sodio. La importancia de esta alteracin
en la patogenia de la ascitis queda demostrada por el hecho
de que la ascitis puede desaparecer en algunos pacientes
simplemente reduciendo la cantidad de sodio en la dieta o
bien, en otros, aumentando la excrecin renal de sodio me-
diante la administracin de diurticos. Por el contrario, un
excesivo aporte de sodio en la dieta o la supresin del trata-
miento diurtico pueden ocasionar la reaparicin de la asci-
tis. Adems, en animales de experimentacin se ha demos-
trado que la retencin de sodio precede de forma constante
a la aparicin de ascitis, hecho que confirma la importancia
patognica de este trastorno.
La intensidad de la retencin de sodio en la cirrosis con
ascitis vara de unos pacientes a otros. Algunos enfermos tie-
nen una excrecin urinaria de sodio relativamente elevada
(superior a 10 mEq/da en condiciones de reposo en cama,
dieta hiposdica y sin tratamiento diurtico), mientras que
en otros dicha excrecin es muy baja y puede llegar a ser in-
cluso nula. Estas diferencias en la retencin de sodio tienen
trascendencia teraputica y pronstica. Los pacientes con in-
tensa retencin de sodio requieren en general dosis elevadas
de diurticos, presentan con relativa frecuencia una ascitis
resistente al tratamiento diurtico y tienen una supervivencia
corta. Por el contrario, los pacientes con retencin modera-
da de sodio suelen responder muy fcilmente al tratamiento
diurtico y tienen una supervivencia prolongada.
En la mayora de los casos la retencin renal de sodio en
la cirrosis se debe a un aumento de la reabsorcin tubular de
este ion, puesto que ocurre en presencia de un filtrado glo-
merular normal. Es probable que tanto el tbulo proximal
como el tbulo distal participen en la hiperreabsorcin de
sodio. En los pacientes cirrticos con insuficiencia renal, la
intensidad de la retencin de sodio suele ser mayor que en
los enfermos sin insuficiencia renal puesto que, adems de
estar aumentada la reabsorcin tubular, existe una disminu-
cin de la cantidad de sodio filtrada.
En la cirrosis heptica con ascitis suele existir tambin una
alteracin de la capacidad renal de excretar agua. Las conse-
cuencias clnicas de esta anomala son un aumento de la
cantidad total de agua corporal y, en casos extremos, hipo-
natremia dilucional. En las personas sanas, el contenido de
agua corporal se mantiene estable a pesar de las variaciones
diarias en la ingesta de lquidos, de forma que cualquier au-
mento en la ingesta de agua se sigue rpidamente de un au-
mento de la excrecin de agua libre, evitando as la dilucin
del medio interno y el desarrollo de hiponatremia. La intensi-
dad del trastorno de excrecin de agua en la cirrosis es varia-
ble de unos pacientes a otros. Algunos tienen una capacidad
de excretar agua normal. Otros, presentan una disminucin
moderada de la capacidad renal de excretar agua que slo
se pone de manifiesto cuando se administra una sobrecarga
de agua. Estos enfermos tienen una concentracin plasmti-
ca de sodio normal en condiciones basales, pero pueden de-
sarrollar hiponatremia cuando aumentan la ingesta de agua.
Por tanto, una concentracin plasmtica de sodio normal en
un paciente con cirrosis y ascitis no es sinnimo de capaci-
dad normal de excretar agua. Por ltimo, en algunos pacien-
tes el trastorno es tan intenso que son incapaces de eliminar
el agua que ingieren de forma normal con la dieta y presen-
tan hiponatremia e hiposmolaridad espontneas. La hipona-
tremia se denomina dilucional puesto que ocurre en el con-
texto de un aumento de la cantidad de agua corporal. La
hiponatremia tambin es paradjica, dado que se asocia a
retencin de sodio y aumento de la cantidad total de sodio
existente en el organismo. Por estos motivos, la hiponatremia
dilucional de la cirrosis debe tratarse mediante restriccin
acuosa. La administracin de sodio no slo no mejora la hi-
ponatremia sino que aumenta la formacin de ascitis.
El trastorno de la funcin renal ms grave de la cirrosis
con ascitis es la insuficiencia renal funcional, tambin deno-
minada sndrome hepatorrenal. Este sndrome aparece en
general en pacientes con enfermedad heptica avanzada y
se caracteriza por el desarrollo de azoemia (aumento de la
concentracin srica de BUN y creatinina) y oliguria en au-
sencia de causas conocidas que justifiquen el desarrollo de
insuficiencia renal. El examen histolgico del tejido renal en
estos pacientes no revela alteraciones significativas. La causa
inmediata de este sndrome es una vasoconstriccin renal
que determina un descenso del flujo sanguneo renal y del
filtrado glomerular. En algunos pacientes la insuficiencia re-
nal sigue un curso rpidamente progresivo. Estos enfermos
suelen presentar signos de insuficiencia heptica avanzada
(ictericia, encefalopata, alteracin intensa de las pruebas de
coagulacin) y fallecen pocas semanas despus del inicio
del sndrome. Este tipo de insuficiencia renal es espontneo
en algunos casos, mientras que en otros aparece en relacin
cronolgica estrecha con un hecho que podra haber actua-
do como factor desencadenante (infeccin grave, hemorra-
gia digestiva, intervencin quirrgica). En otros pacientes,
sin embargo, la insuficiencia renal no es progresiva sino que
permanece estable durante meses. La mayora de estos pa-
cientes presentan una ascitis resistente al tratamiento diur-
tico.
Hipertensin portal y alteraciones hemodinmicas. La hiper-
tensin portal es un factor indispensable para el desarrollo
de ascitis en las enfermedades hepticas. La hipertensin
portal no slo ocasiona un aumento de la resistencia al flujo
sanguneo en el territorio portal sino que tambin produce
cambios notables en la circulacin arterial esplcnica. Inves-
tigaciones en animales de experimentacin han demostrado
que la hipertensin portal se asocia a una intensa vasodilata-
cin arterial esplcnica que ocasiona un aumento del flujo
sanguneo que entra en el sistema portal. Esta vasodilatacin
arterial esplcnica ocurre tambin en la cirrosis humana. El
aumento del flujo portal puede explicar, al menos en parte,
por qu la presin portal se mantiene elevada a pesar del de-
sarrollo de circulacin colateral. El mecanismo o los meca-
nismos responsables de esta vasodilatacin arterial no se co-
nocen, pero es posible que se relacionen con un aumento de
los niveles de sustancias con accin vasodilatadora.
La existencia de hipertensin portal tambin determina
cambios importantes en la microcirculacin heptica y es-
plcnica que desempean un papel determinante en la
formacin de ascitis. La microcirculacin heptica se carac-
teriza por la existencia de sinusoides, que son capilares espe-
cializados, con gran nmero de fenestraciones y sin membra-
na basal, lo que determina su permeabilidad a sustancias de
elevado peso molecular. Como consecuencia, el intercam-
bio de fluidos entre el sinusoide y el espacio intersticial he-
ptico depende prcticamente slo de cambios en la presin
hidrosttica, sin contribucin alguna de la presin onctica.
Cualquier pequeo aumento de la presin sinusoidal se tra-
duce en el paso del lquido rico en protenas desde la luz del
sinusoide al espacio intersticial. Existen dos mecanismos
para regular el volumen de lquido intersticial heptico y evi-
tar as un excesivo aumento de volumen y presin en el in-
terior del hgado. En primer lugar, el exceso de lquido inters-
ticial es drenado de forma muy eficaz por medio de los
linfticos hacia la circulacin sistmica a travs del conduc-
to torcico. En esta situacin, el flujo del conducto torcico
puede llegar a ser incluso 20 veces superior al flujo normal,
que es de aproximadamente 1 L/da. En segundo lugar, el ex-
ceso de lquido intersticial puede escapar directamente a la
cavidad peritoneal a travs de la superficie heptica y oca-
sionar la formacin de ascitis. Este parece ser el origen de la
ascitis en la hipertensin portal de origen postsinusoidal, tan-
to en modelos experimentales de bloqueo parcial de la vena
cava inferior o de las venas suprahepticas como en los
pacientes con pericarditis constrictiva o sndrome de Budd-
Chiari, enfermedades que cursan con aumento del flujo san-
guneo del conducto torcico y ascitis con elevada concen-
tracin de protenas.
Los capilares esplcnicos, a diferencia de los sinusoides
hepticos, son muy poco permeables a las protenas plasm-
ticas. Adems, en condiciones normales, los capilares esplc-
nicos parecen disponer de un mecanismo de autorregula-
cin de la presin capilar, de forma que variaciones de la
presin portal son amortiguadas por cambios en el tono mus-
cular de la vasculatura precapilar y poscapilar. Ambas cir-
cunstancias limitan la extravasacin de lquido.
La cirrosis determina cambios importantes en la microcir-
culacin heptica y esplcnica que modifican el efecto de la
hipertensin portal sobre la extravasacin de lquido en am-
bos territorios. En primer lugar, en la cirrosis existe una capi-
larizacin de los sinusoides hepticos que se caracteriza por
una notable disminucin del nmero de fenestraciones y un
depsito de colgeno entre las clulas endoteliales y los he-
patocitos. Esta transformacin de los sinusoides hepticos,
adems de dificultar el contacto entre la sangre y los hepato-
citos, disminuye la importancia de la presin sinusoidal
como factor clave de la dinmica de fluidos en el sinusoide y
reduce la concentracin de protenas en la linfa heptica. En
este sentido, es importante destacar que la concentracin de
protenas en la ascitis que se desarrolla en la cirrosis suele
ser inferior a la que se observa en enfermedades con hiper-
tensin portal postsinusoidal. En segundo lugar, la vasodila-
tacin arterial esplcnica presente en la cirrosis altera la ca-
pacidad de autorregulacin de los capilares esplcnicos y
favorece la trasudacin de lquido del capilar al espacio in-
tersticial y, presumiblemente, a la cavidad peritoneal. Ello
explica el frecuente edema intersticial de las capas mucosas,
muscular y serosa del intestino de los pacientes cirrticos. En
resumen, pues, la ascitis en la cirrosis heptica procede pro-
bablemente tanto de la circulacin heptica como de la es-
plcnica. No obstante, se desconoce la importancia relativa
de cada uno de los territorios en la formacin de la ascitis.
Adems de producir cambios en la circulacin heptica y
esplcnica, la hipertensin portal de la cirrosis determina
cambios importantes en la circulacin sistmica. Estudios cl-
HEPATOLOGA
302
nicos y experimentales han demostrado que la presencia de
hipertensin portal se asocia de forma constante a un estado
circulatorio hiperdinmico caracterizado por un aumento
del volumen plasmtico y del gasto cardaco y una reduc-
cin de las resistencias vasculares perifricas. Se considera
que este trastorno hemodinmico desempea un papel clave
en la patogenia de la retencin renal de sodio y agua en la
cirrosis.
Fisiopatologa de la ascitis y de los trastornos de la fun-
cin renal en la cirrosis. Los trastornos de la funcin renal
citados son probablemente secundarios a alteraciones de sis-
temas neurohormonales endgenos. El sistema renina-angio-
tensina-aldosterona, que estimula la reabsorcin de sodio en
el tbulo distal y colector, y el sistema nervioso simptico,
que activa la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal, el
asa de Henle y los tbulos distal y colector, estn estimula-
dos en la cirrosis con ascitis y, en particular, en la insufi-
ciencia renal funcional (fig. 2.105). Recientemente se ha de-
mostrado que los sistemas natriurticos endgenos (factor
natriurtico auricular y hormona natriurtica hipotalmica)
se hallan tambin activados en los enfermos cirrticos con
ascitis. La aparente paradoja de existencia de retencin renal
de sodio en presencia de un aumento de la actividad de las
hormonas natriurticas podra explicarse por el predominio
del efecto tubular renal de los sistemas antinatriurticos
(sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso
simptico) sobre el de los sistemas natriurticos. La concen-
tracin plasmtica de hormona antidiurtica (ADH) se en-
cuentra tambin elevada y no desciende de una forma ade-
cuada tras la administracin de una sobrecarga acuosa
(fig. 2.106). Existen evidencias clnicas y experimentales que
indican que esta hipersecrecin no osmtica de ADH desem-
pea un papel muy importante en la disminucin de la capa-
cidad renal para excretar agua en la cirrosis. Finalmente, los
enfermos cirrticos con ascitis presentan alteraciones en la
produccin renal de prostaglandinas vasodilatadoras. La sn-
tesis renal de prostaglandina E
2
y de prostaciclina (PGI
2
) est
elevada en la mayora de los pacientes cirrticos con ascitis
sin insuficiencia renal y es muy baja cuando existe una insu-
ficiencia renal funcional. Si se tiene en cuenta que estas sus-
tancias son potentes antagonistas del efecto vasoconstrictor
de la angiotensina II y del sistema nervioso simptico y tam-
bin del efecto tubular de la ADH, es lgico suponer que el
aumento de la produccin renal de prostaglandinas en los
pacientes sin insuficiencia renal es un mecanismo homeost-
tico dirigido a mantener el flujo sanguneo renal, el filtrado
glomerular y la excrecin acuosa en sus lmites normales. De
hecho, la administracin de antiinflamatorios no esteroides
(AINE) que son potentes inhibidores de la sntesis de pros-
taglandinas a pacientes cirrticos con ascitis produce un
descenso acusado de estos parmetros. La insuficiencia re-
nal funcional de la cirrosis heptica podra ser consecuencia
de un desequilibrio entre la produccin renal de prostaglan-
dinas vasodilatadoras y el grado de estimulacin de los siste-
mas renina-angiotensina y nervioso simptico, que son po-
tentes vasoconstrictores renales.
La activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona
y del sistema nervioso simptico y la hipersecrecin de ADH
en la cirrosis con ascitis son secundarias a un trastorno he-
modinmico caracterizado por un rbol arterial excesiva-
mente dilatado en relacin con el volumen sanguneo circu-
lante (hipovolemia efectiva). Esta vasodilatacin se produce
con preferencia en el rea esplcnica. La activacin de estos
sistemas vasoactivos endgenos constituye un mecanismo
homeosttico para mantener la presin arterial. La teora fi-
siopatolgica que mejor explica la secuencia de hechos que
ocurren en los pacientes cirrticos con ascitis es la deno-
minada teora de la vasodilatacin arteriolar perifrica
(fig. 2.107). Segn esta teora, la hipertensin portal, por me-
canismos no bien conocidos, produce una vasodilatacin
esplcnica, que producira hipotensin arterial. Automtica-
mente, se estimulan los sistemas renina-angiotensina-aldoste-
rona y nerviso simptico y la secrecin de ADH, los cuales
retorna-ran la presin arterial a sus lmites normales o casi
normales. Estos sistemas mantienen la presin arterial me-
diante su accin vasoconstrictora y tambin aumentando la
reabsorcin tubular renal de sodio y agua, lo cual conduce a
una expansin del volumen circulante. En los pacientes con
hipertensin portal moderada, el mantenimiento de la pre-
sin arterial se producira sobre todo a expensas de la expan-
sin del volumen circulante, el cual, al rellenar el rbol vas-
cular dilatado, suprimira los estmulos que activan a los
sistemas vasoactivos endgenos y normalizara el metabolis-
mo renal de sodio y agua. Esto sera lo que ocurrira en los
pacientes cirrticos sin ascitis, en los que existen hiperten-
sin portal moderada, volumen plasmtico e ndice cardaco
altos, resistencias perifricas disminuidas, concentraciones
plasmticas de renina, noradrenalina y ADH normales y ca-
pacidad renal de excretar sodio y agua libre tambin norma-
les. Sin embargo, a medida que la enfermedad heptica
avanza y la hipertensin portal se hace ms acusada, la re-
tencin renal de sodio y agua no es capaz de corregir el tras-
torno hemodinmico sistmico, probablemente porque la
vasodilatacin esplcnica es ms importante, pero, sobre
todo, porque casi todo el lquido retenido por el rin se ex-
travasa desde los sinusoides hepticos hasta la cavidad peri-
ASCITIS
303
I II III I II III
60
40
30
20
10
0
A
R
P

(
n
g
/
m
L
/
h
)
N
A

(
p
g
/
m
L
)
3.000
2.000
1.500
1.000
500
0
Fig. 2.105. Actividad renina plasmtica (ARP) y concentracin plas-
mtica de noradrenalina (NA) en individuos sanos (I), pacientes cirr-
ticos con ascitis sin insuficiencia renal (II) y pacientes cirrticos con
ascitis e insuficiencia renal funcional (III). La ARP y la NA reflejan el
grado de estimulacin del sistema renina-angiotensina y del sistema
nervioso simptico, respectivamente.
8
7
6
5
4
3
2
1
0
H
o
r
m
o
n
a

a
n
t
i
d
i
u
r

t
i
c
a

(
p
g
/
m
L
)
Grupo I Grupo II Grupo III
A B A B A B
Fig. 2.106. Concentracin plasmtica de hormona antidiurtica
tras restriccin acuosa (A) y despus de una sobrecarga acuosa de
20 mL/kg de peso (B) en individuos sanos (grupo I), pacientes cirrti-
cos con ascitis que eran capaces de excretar agua aunque en menor
proporcin que los individuos sanos (grupo II) y pacientes cirrticos
con ascitis que eran totalmente incapaces de excretar agua (grupo
III). La mayora de los pacientes del grupo III tenan hiponatremia.
toneal produciendo ascitis. En estos pacientes, por lo tanto,
la actividad nerviosa simptica y la secrecin de renina y
ADH permanecern elevadas para mantener la presin arte-
rial, perpetuando as la retencin renal de sodio y agua, y la
formacin de ascitis.
Cuadro clnico y diagnstico. La aparicin de ascitis se
manifiesta clnicamente por distensin abdominal. Si la can-
tidad de lquido asctico es pequea, inferior a 2-3 L, su pre-
sencia puede pasar inadvertida. En estos casos, la ecografa
es de gran valor diagnstico. Sin embargo, cuando el volu-
men de la ascitis es muy elevado, sta es fcilmente detecta-
ble por percusin abdominal, aprecindose una matidez en
los flancos y el hipogastrio que se desplaza al ladear al pa-
ciente a la derecha o a la izquierda. Cuando la distensin ab-
dominal es muy intensa, es difcil detectar el hgado y el
bazo por palpacin; en estas circunstancias es interesante
buscar el signo del tmpano, que consiste en deprimir brus-
camente la pared abdominal del epigastrio, el hipocondrio
derecho o el izquierdo y percibir, en caso de hepatomegalia
o esplenomegalia, el choque de retorno del hgado o del
bazo. Con gran frecuencia, la enorme cantidad de lquido as-
ctico acumulado en el peritoneo provoca una excesiva ele-
vacin diafragmtica, con aparicin de disnea por disminu-
cin de la capacidad ventilatoria. El aumento de la presin
intrabdominal es asimismo responsable de la aparicin de
hernias crurales, inguinales y umbilicales, hecho relativa-
mente frecuente en la ascitis refractaria al tratamiento diur-
tico. En ocasiones las hernias umbilicales se perforan, con la
consiguiente salida de lquido asctico al exterior. Un eleva-
do porcentaje de pacientes cirrticos con ascitis presentan
edemas en las extremidades inferiores, que en ocasiones pre-
ceden en semanas o meses a la aparicin de ascitis. Aproxi-
madamente el 10% de los cirrticos con ascitis presentan de-
rrame pleural, en el 70% de ellos localizado en el lado
derecho. El hidrotrax puede aparecer tambin en pacientes
sin ascitis. Su presencia se ha relacionado con la existencia
de comunicaciones directas entre las cavidades peritoneal y
pleural por defectos congnitos del diafragma o con la pre-
sencia de conductos linfticos hepticos que drenan directa-
mente en la pleura.
Aunque el diagnstico etiolgico de la ascitis es relativa-
mente simple en la mayora de las ocasiones por los datos
clnicos, el anlisis del lquido asctico obtenido por para-
centesis constituye una maniobra obligada, porque suminis-
tra una informacin importante, tanto desde el punto de vis-
ta diagnstico como pronstico. La ascitis de origen cirrtico
es un lquido de color cetrino con una concentracin de pro-
tenas por lo general inferior a 20 g/L. El contenido celular
del lquido asctico oscila entre 20 y 100 clulas/L, la mayo-
ra de ellas de origen endotelial. En los pacientes con carci-
nomatosis peritoneal, as como en las ascitis secundarias a
insuficiencia cardaca congestiva, sndrome de Budd-Chiari y
peritonitis tuberculosa, el contenido de protenas del lquido
asctico suele ser superior a 25 g/L. En la carcinomatosis peri-
toneal el lquido asctico contiene muchos hemates y , en
ocasiones, es francamente hemtico. Este hecho tambin
puede observarse en la cirrosis con carcinoma hepatocelu-
lar. En las peritonitis tuberculosas existe un aumento acusa-
do del contenido celular, con preferencia a expensas de los
linfocitos. La determinacin de la concentracin de adeno-
sindesaminasa (ADA) en el lquido asctico es de gran utili-
dad en el diagnstico de la ascitis tuberculosa, puesto que se
halla elevada en la gran mayora de los casos, en compara-
cin con la ascitis de otras etiologas. La ascitis pancretica
es en general rica en protenas y puede contener cantidades
variables de leucocitos y hemates. Sin embargo, el hallazgo
ms caracterstico es una alta concentracin de amilasa en
el lquido asctico.
El diagnstico de insuficiencia renal funcional es en oca-
siones difcil de realizar, debido a que los pacientes cirrti-
cos con ascitis estn predispuestos a desarrollar otros tipos
de insuficiencia renal. La administracin de AINE puede de-
sencadenar un descenso acusado del flujo sanguneo renal y
del filtrado glomerular por inhibicin de la sntesis renal de
prostaglandinas. Este fenmeno no ocurre en la cirrosis sin
ascitis. Por lo tanto, en todo paciente cirrtico con insuficien-
cia renal debe investigarse cuidadosamente si ha recibido
este tipo de frmacos. La insuficiencia renal inducida por
AINE en la cirrosis suele ser reversible despus de suprimir el
medicamento.
Los pacientes cirrticos presentan a menudo infecciones
por grmenes gramnegativos. Los antibiticos aminoglucsi-
dos son, por lo tanto, ampliamente utilizados. Los enfermos
con insuficiencia heptica avanzada y ascitis estn predis-
puestos a desarrollar nefrotoxicidad por aminoglucsidos. El
diagnstico diferencial entre la insuficiencia renal funcional
y la aguda (nefrotxica o de otra etiologa) en pacientes ci-
rrticos con ascitis es difcil. Clsicamente se ha considerado
que la insuficiencia renal funcional suele cursar con una
baja concentracin urinaria de sodio (inferior a 10 mEq/L) y
una relacin osmolaridad urinaria/osmolaridad plasmtica
superior a la unidad, mientras que la insuficiencia renal agu-
da se caracteriza por una concentracin urinaria de sodio re-
lativamente alta (superior a 20 mEq/L) y una osmolaridad
urinaria igual o inferior a la osmolaridad plasmtica. Sin em-
bargo, estos parmetros son de dudosa utilidad en los pa-
cientes cirrticos con ascitis, en los que la necrosis tubular
aguda puede cursar con una excrecin urinaria de sodio
baja. La determinacin de marcadores de necrosis tubular
aguda, como la concentracin urinaria de
2
-microglobulina
o N-acetil--glucosaminidasa, puede ser de gran utilidad en
el establecimiento de este diagnstico diferencial, el cual,
por otra parte, es importante realizar, ya que la hemodilisis
no es eficaz en la insuficiencia renal funcional, en tanto que
puede ser de utilidad en la necrosis tubular aguda.
La glomerulonefritis mesangial con depsitos de IgA y
complemento en los glomrulos es una enfermedad que se
observa con una frecuencia relativamente alta en la cirrosis.
Estos pacientes presentan por lo comn insuficiencia renal,
hematuria, proteinuria e hipertensin arterial, por lo que el
diagnstico diferencial con la insuficiencia renal funcional
es bastante simple. La patogenia de esta nefropata no es bien
conocida, aunque se ha especulado que podra ser secunda-
ria al depsito de inmunocomplejos producidos por la reac-
cin de anticuerpos contra antgenos de origen intestinal.
Aproximadamente el 25% de los cirrticos con ascitis trata-
dos con diurticos desarrollan insuficiencia renal debido a la
HEPATOLOGA
304
Hipertensin portal
Vasodilatacin
arteriolar esplcnica
Hipotensin arterial
Estimulacin de:
Sistema renina-aldosterona
Sistema nervioso simptico
Hormona antidiurtica
Aumento de:
Presin arterial
Volemia
Retencin de sodio
Retencin de agua
Vasoconstriccin renal
Fig. 2.107. Fisiopatologa de la ascitis segn la teora de la vasodi-
latacin arteriolar perifrica.
disminucin del volumen intravascular. Esta insuficiencia re-
nal inducida por diurticos es moderada y revierte siempre
tras la supresin de aqullos. Se produce como consecuen-
cia de un desequilibrio entre la disminucin del volumen in-
travascular ocasionado por el tratamiento diurtico y el paso
de ascitis desde el compartimiento intraperitoneal a la circu-
lacin general. La reabsorcin de la ascitis es un proceso li-
mitado que puede oscilar entre 100 mL/da y ms de 1.000
mL/da. Si el tratamiento diurtico ocasiona una prdida del
volumen intravascular superior a estos niveles, se producir
una disminucin de la volemia y un descenso del flujo san-
guneo renal y del filtrado glomerular. La incidencia de insu-
ficiencia renal inducida por diurticos es inferior en los pa-
cientes con edemas perifricos que en aqullos sin edema,
debido a que la reabsorcin del lquido acumulado en el es-
pacio intersticial no es un proceso tan limitado.
Pronstico. La aparicin de ascitis indica la existencia de
un trastorno importante de la funcin heptica y de la hemo-
dinmica sistmica y portal y es, por lo tanto, un signo de
grave pronstico. Una observacin interesante es que en los
pacientes cirrticos con ascitis, el valor pronstico de deter-
minados parmetros de la hemodinmica sistmica (presin
arterial, concentracin plasmtica de la noradrenalina, acti-
vidad renina plasmtica) y de la funcin renal (filtrado glo-
merular, capacidad renal para eliminar una sobrecarga acuo-
sa y excrecin urinaria de sodio) es considerablemente
superior al que poseen los parmetros que suelen utilizarse
para evaluar la funcin heptica (bilirrubina, tasa de pro-
trombina, albmina, colesterol). La supervivencia de los pa-
cientes con hipotensin arterial, niveles plasmticos eleva-
dos de renina y noradrenalina, insuficiencia renal funcional
(fig. 2.108) o escasa excrecin urinaria de sodio (inferior a
10 mEq/da) es muy corta, con independencia del estado de
las pruebas de funcin heptica. La mayora de los pacientes
cirrticos con ascitis fallecen por insuficiencia heptica (con
ictericia, ascitis, encefalopata heptica e insuficiencia re-
nal). Otras causas frecuentes de muerte son las infecciones
bacterianas (bacteriemia y peritonitis bacteriana espont-
nea), hemorragia digestiva por rotura de varices esofgicas y
hepatocarcinoma.
Tratamiento. Reposo en cama y dieta hiposdica. Se ha de-
mostrado que cuando un paciente cirrtico con ascitis pasa
de una posicin clinosttica a la bipedestacin se produce
una estimulacin desproporcionadamente intensa de los sis-
temas renina-angiotensina y nervioso simptico, un descenso
del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular y un au-
mento de la reabsorcin tubular renal de sodio. Por lo tanto,
en teora, el reposo en cama puede ser til en el tratamiento
de estos pacientes, en especial en los casos que no respon-
den satisfactoriamente a los diurticos.
La administracin de una dieta hiposdica (40-60 mEq/da)
es otra medida til. Alrededor del 20% de estos pacientes
puede eliminar la ascitis con esta sola medida diettica. En
los restantes pacientes, la disminucin de la ingesta de sodio
reduce la dosis de diurticos necesaria para eliminar la asci-
tis. Una causa frecuente de ascitis refractaria al tratamiento
diurtico es el incumplimiento de la dieta hiposdica. Esta
circunstancia debe sospecharse en todo paciente cuya asci-
tis no disminuye a pesar de presentar una respuesta natriur-
tica adecuada a los diurticos.
Una vez desaparecida la ascitis, muchos pacientes deben
continuar la dieta hiposdica y diurticos para evitar la rea-
cumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Otros casos,
sin embargo, pueden mantenerse sin ascitis con una dieta hi-
posdica moderada y dosis bajas de diurticos. Por ltimo,
algunos pacientes recuperan de manera espontnea la capa-
cidad renal de excretar sodio normalmente y, por lo tanto,
no desarrollan ascitis a pesar de ingerir una dieta normosdi-
ca y no recibir diurticos. Por lo tanto, el tratamiento a largo
plazo de la cirrosis con ascitis vara considerablemente de
un paciente a otro, y es importante ajustar el contenido
de sodio de la dieta y la dosis de diurticos a las necesidades
individuales de cada enfermo.
Diurticos. Los diurticos ms comnmente usados en el
tratamiento de la ascitis son los del asa, en especial la furose-
mida, y los distales, en particular la espironolactona. Los diu-
rticos del asa inhiben la reabsorcin de sodio en la rama as-
cendente del asa de Henle. Son los ms potentes que se
conocen. A dosis elevadas, en el individuo sano, puede
incrementar la excrecin de sodio hasta un 30% del sodio
filtrado. La espironolactona tiene una potencia natriurtica
mucho menor. A dosis elevadas, en el individuo sano, puede
incrementar la excrecin de sodio slo hasta un 2% del so-
dio filtrado. La espironolactona es un antagonista del efecto
tubular renal de la aldosterona e inhibe la reabsorcin de so-
dio en el tbulo colector. La dosis teraputica de la espirono-
lactona depende, por lo tanto, de los niveles plasmticos de
aldosterona. Los pacientes con hiperaldosteronismo poco in-
tenso, que son los que presentan una retencin moderada de
sodio (natriuresis espontnea superior a 10 mEq/da), requie-
ren dosis moderadas (100-150 mg/da), en tanto que aqullos
con hiperaldosteronismo acusado, con intensa retencin de
sodio (natriuresis espontnea inferior a 10 mEq/da) pueden
precisar hasta 500 mg/da para bloquear el efecto tubular de
la aldosterona endgena.
En la cirrosis con ascitis, contrariamente a lo que cabra
esperar, la espironolactona es ms eficaz que los diurticos
de asa. Es probable que este fenmeno se relacione con el
hecho de que la furosemida no inhibe la reabsorcin distal
de sodio y que en la mayora de estos pacientes existe un hi-
peraldosteronismo acusado. Ello determinara que todo el
sodio no reabsorbido en el asa de Henle por la accin del
diurtico de asa se reabsorbiera luego a su paso por el tbu-
lo colector por la accin de la aldosterona. El tratamiento
ms racional de los cirrticos con ascitis es la administracin
de espironolactona sola o asociada a un diurtico de asa. Un
esquema teraputico utilizado en muchos centros es comen-
zar con 100 mg/da de espironolactona y 40 mg/da de furo-
semida en los pacientes con retencin moderada de sodio, y
con 200 mg/da de espironolactona y 40 mg/da de furosemi-
da en los que presentan intensa retencin de sodio. Si no se
obtiene respuesta, las dosis se aumentan progresivamente
cada 4-5 das hasta llegar a los 400 mg/da de espironolacto-
na y 160 mg/da de furosemida. Los pacientes que no respon-
den a este esquema pueden considerarse portadores de una
ascitis refractaria al tratamiento diurtico, la mayora de los
cuales tiene insuficiencia renal estable. Es probable que esta
falta de respuesta al tratamiento diurtico se deba a que la
retencin de sodio es secundaria a un descenso de la canti-
dad de sodio filtrada y a un aumento de la reabsorcin pro-
ASCITIS
305
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
0 10 20 30 40 50 60
Meses
Ausencia de IRF (n = 112)
p < 0,001
IRF (n = 24)
Fig. 2.108. Probabilidad de supervivencia de una serie de pacientes
cirrticos con ascitis segn la presencia o la ausencia de insuficiencia
renal funcional (IRF) en el momento de ingreso en el hospital.
ximal de este ion; ambos procesos no son influidos por los
diurticos existentes en la actualidad. Por otra parte, la insufi-
ciencia renal determina una disminucin de la secrecin tu-
bular renal de los diurticos. El componente farmacolgica-
mente activo de los diurticos de asa es aquel que alcanza la
luz tubular.
Adems de la insuficiencia renal inducida por diurticos
ya mencionada, estos frmacos pueden ocasionar otros tipos
de complicaciones. Los diurticos distales inhiben la excre-
cin de hidrogeniones y potasio por la nefrona distal y, a do-
sis elevadas, pueden ocasionar acidosis metablica e hiper-
potasemia. La administracin aislada de diurticos del asa,
por el contrario, al aumentar el aporte de sodio a este seg-
mento, estimula la secrecin de potasio y puede producir hi-
popotasemias intensas. Los diurticos del asa disminuyen la
capacidad renal de excretar agua libre y pueden producir re-
tencin acuosa e hiponatremia dilucional, en particular en
los pacientes con un metabolismo renal de agua previamen-
te comprometido. Por ltimo, el tratamiento diurtico es un
factor desencadenante de encefalopata heptica. Los diur-
ticos estimulan la produccin renal de amonio y su paso a la
circulacin sistmica. Por otra parte, en los pacientes con in-
suficiencia renal inducida por diurticos, existe un alto apor-
te proteico, en forma de urea, a la luz intestinal por las secre-
ciones digestivas. Esta urea es transformada en amonio por
la flora intestinal productora de ureasa. Por ltimo, es proba-
ble que los diurticos estimulen la transformacin renal de
aminocidos ramificados en glucosa, facilitando de esta for-
ma la entrada de aminocidos aromticos en el cerebro.
Otras complicaciones en los pacientes tratados de forma pro-
longada con diurticos son los calambres musculares y la
aparicin de ginecomastia, en ocasiones dolorosa, en enfer-
mos que reciben espironolactona.
Paracentesis evacuadora. La paracentesis evacuadora es el
tratamiento ms antiguo de la ascitis. Dej de utilizarse du-
rante la dcada de los sesenta, coincidiendo con la introduc-
cin de los diurticos modernos, porque se pensaba que la
reduccin brusca de la presin intrabdominal poda produ-
cir una rpida reacumulacin de ascitis que determinara hi-
povolemia y, secundariamente, insuficiencia renal, hipona-
tremia y encefalopata. No obstante, varias investigaciones
llevadas a cabo durante los ltimos aos han demostrado
que la paracentesis evacuadora es un tratamiento ms rpi-
do y eficaz y produce un menor nmero de complicaciones
que el tratamiento diurtico convencional. La extraccin del
lquido asctico puede ser parcial (4-6 L/da hasta la elimina-
cin de la ascitis) o total (extraccin de todo el lquido asc-
tico en una sola sesin). Es esencial administrar seroalbmi-
na, durante la paracentesis o inmediatamente despus de
sta, a razn de 8 g/L de ascitis extrada, para expandir el vo-
lumen plasmtico. Si no se administra seroalbmina con la
paracentesis se produce un empeoramiento constante de
la hipovolemia efectiva que presentan estos pacientes, que si
bien en un 80% de los casos es asintomtica, en el 20% res-
tante se asocia a insuficiencia renal funcional y/o hiponatre-
mia. Los expansores plasmticos sintticos como las polige-
latinas (Hemoce

) o el dextrano 70 tambin parecen ser

eficaces en la prevencin de la insuficiencia renal y la hipo-
natremia secundarias a la paracentesis. Hoy en da se consi-
dera que la paracentesis evacuadora es el mtodo de elec-
cin para el tratamiento de los pacientes hospitalizados por
ascitis de gran volumen.
Las paracentesis evacuadoras deben realizarse bajo anes-
tesia local en el cuadrante inferior izquierdo, en condiciones
de mxima esterilidad. La utilizacin de una aguja con orifi-
cios laterales, de unos 8 cm de longitud y 17 G de dimetro,
con el extremo distal romo, facilita la extraccin rpida del
lquido asctico y disminuye la posible aparicin de compli-
caciones locales. La conexin de la aguja a un aspirador per-
mite eliminar la ascitis a razn de 150-200 mL/min, con lo
que la mayora de las ascitis voluminosas pueden vaciarse en
menos de una hora. Una vez finalizada la paracentesis, los
pacientes deben permanecer en decbito lateral derecho
durante un mnimo de 2 h para evitar la salida de parte de la
ascitis residual por el punto de puncin. Las contraindicacio-
nes relativas de la paracentesis son la alteracin intensa de
las pruebas de coagulacin (tasa de protrombina inferior al
40% y/o recuento de plaquetas menor de 40 10
9
/L), puesto
que puede originar hemorragias o hematomas de pared, y la
presencia de un gran edema de pared abdominal, que pue-
de favorecer la salida de ascitis por el punto de puncin.
Anastomosis peritoneovenosa. La anastomosis peritoneo-
venosa consiste en una prtesis permanente de silicona que
comunica la cavidad peritoneal con la circulacin sistmica.
Consta de un tubo multiperforado intraperitoneal, una vlvu-
la unidireccional y otro tubo que, por va subcutnea, alcan-
za el cuello, desde donde se introduce en la vena cava supe-
rior a travs de la yugular interna. El objetivo de la prtesis es
producir una expansin continua del volumen intravascular
mediante el paso constante de ascitis a la circulacin sistmi-
ca. Este procedimiento teraputico consigue una disminu-
cin notable de los niveles plasmticos de renina, aldostero-
na, noradrenalina y ADH; aumenta el volumen urinario, la
excrecin urinaria de sodio y la excrecin acuosa y, en pa-
cientes con insuficiencia renal funcional, puede llegar a nor-
malizar el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular. Por
otra parte, un porcentaje significativo de pacientes se mantie-
nen sin ascitis ingiriendo una dieta normosdica y con mni-
mas dosis de diurticos durante perodos de tiempo bastante
largos. La colocacin de la prtesis, no obstante, puede oca-
sionar diversas complicaciones, algunas de ellas graves. En-
tre las complicaciones postoperatorias destacan la coagula-
cin intravascular diseminada, el edema pulmonar, la he-
morragia digestiva por varices esofgicas y la septicemia por
contaminacin de la prtesis. Las primeras se deben al paso
masivo de lquido asctico a la circulacin sistmica y pue-
den prevenirse con relativa facilidad reduciendo el volumen
de la ascitis a 3-4 L antes de la colocacin de la anastomosis.
La contaminacin de la prtesis puede evitarse mediante la
administracin profilctica de antibiticos. Las complicacio-
nes de la anastomosis peritoneovenosa a largo plazo son la
obstruccin, que en la mayora de los casos determina la rea-
paricin de la ascitis y, en raras ocasiones, el desarrollo de
peritonitis plstica. La obstruccin puede localizarse tanto en
la vlvula como en el extremo venoso. En este ltimo caso
puede ser consecuencia de una trombosis de la vena cava
superior. La obstruccin es en la actualidad el problema ms
frecuente de la anastomosis peritoneovenosa y lo que limita
su utilizacin en el tratamiento de la ascitis. Adems, se ha
demostrado que la anastomosis peritoneovenosa no prolon-
ga la supervivencia de los pacientes cirrticos con ascitis. En
la actualidad, este procedimiento slo se considera indicado
en los escasos pacientes con funcin hep-tica relativamente
conservada y que presentan una ascitis recidivante que re-
quiere la realizacin muy frecuente de paracentesis terapu-
ticas.
Otras medidas teraputicas. Aunque existen algunos estu-
dios que muestran que la expansin de la volemia con solu-
ciones de albmina pobre en sal mejora la hemodinmica
renal y aumenta la excrecin urinaria de sodio y la respuesta
a los diurticos, este procedimiento teraputico es de poco
valor en el tratamiento de la ascitis. El precio de las solucio-
nes de albmina es muy elevado y su efecto beneficioso es
transitorio. La paracentesis con reinfusin posterior del lqui-
do asctico en el torrente circulatorio es otro mtodo tera-
putico utilizado en estos enfermos. Puede realizarse ma-
nualmente o utilizando una mquina (Rhodioascit

) que
extrae el lquido asctico, lo concentra eliminando agua y
electrlitos y lo reinfunde a travs de un catter cuyo extre-
mo se sita en la vena cava superior. Este procedimiento
consigue una rpida desaparicin de la ascitis. Sin embargo,
como ocurre con la anastomosis peritoneovenosa, la perfu-
sin de ascitis a la circulacin sistmica puede producir nu-
merosas complicaciones, sobre todo edema pulmonar, coa-
gulacin intravascular y hemorragia digestiva por rotura de
varices esofgicas.
HEPATOLOGA
306
La correccin quirrgica de la hipertensin portal, en par-
ticular mediante anastomosis portocava laterolateral, se ha
utilizado con xito en los pacientes con ascitis refractaria al
tratamiento diurtico y funcin heptica relativamente con-
servada. No obstante, la mayora de los pacientes con ascitis
refractaria tienen una insuficiencia heptica grave que impi-
de la aplicacin de esta teraputica.
Recientemente se ha introducido un tratamiento no qui-
rrgico de la hipertensin portal, la denominada derivacin
portosistmica percutnea intraheptica, que consiste en la
colocacin por va transyugular a travs del parnquima he-
ptico de una prtesis entre la vena porta y una vena supra-
heptica. Estudios preliminares sugieren que puede ser un
mtodo eficaz en el tratamiento de la ascitis refractaria. No
obstante, su posible utilidad en esta indicacin no se ha eva-
luado todava de forma adecuada.
Debido a que la insuficiencia renal funcional de la cirrosis
es secundaria a una vasoconstriccin arterial renal produci-
da por sustancias vasoactivas endgenas, se han realizado
numerosos intentos de corregir este trastorno mediante la
perfusin intravenosa o intrarterial de sustancias vasodilata-
doras (prostaglandinas, dopamina, hidralazina). Sin embar-
go, ninguna de stas ha logrado aumentar de forma signifi-
cativa el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular. La
hemodilisis no prolonga la supervivencia de estos pacientes
y puede inducir complicaciones importantes, sobre todo
hipotensiones graves y hemorragia digestiva. Teniendo en
cuenta la corta supervivencia de los pacientes cirrticos
a partir de la aparicin de la ascitis, todo enfermo menor de
60 aos con ascitis debe considerarse como un candidato
potencial al trasplante heptico. ste se hallara especial-
mente indicado en los pacientes que presentan algn signo
de mal pronstico, como presin arterial media inferior a
80 mmHg (con dieta hiposdica y sin tratamiento diurtico),
excrecin urinaria de sodio inferior a 10 mEq/da (tambin
con dieta hiposdica y sin diurticos), hiponatremia (inferior
a 130 mEq/L) e insuficiencia renal.
Infecciones bacterianas en la cirrosis heptica.
Peritonitis bacteriana espontnea
Las infecciones bacterianas, junto con la insuficiencia he-
ptica, la hemorragia digestiva y el cncer primitivo de hga-
do constituyen las causas ms frecuentes de muerte en los
pacientes con cirrosis heptica. Aproximadamente el 50% de
los individuos cirrticos que ingresan en un hospital general
presentan una infeccin bacteriana o la desarrollan durante
la hospitalizacin. La infeccin ms comn es la urinaria. Sin
embargo, las ms caractersticas y graves de estos enfermos
son la bacteriemia espontnea y la peritonitis bacteriana es-
pontnea.
La bacteriemia espontnea constituye el 10-20% de las in-
fecciones bacterianas agudas de los pacientes cirrticos. El
trmino espontnea se utiliza para destacar que no existe un
foco primario de sepsis. En la mitad de los pacientes, la
bacteriemia espontnea se manifiesta slo por fiebre y esca-
lofros. En otros casos, estos sntomas se asocian a un empeo-
ramiento de la funcin heptica y a la aparicin de encefalo-
pata heptica e insuficiencia renal. En ocasiones, incluso, la
clnica fundamental es el deterioro de la funcin heptica,
siendo los signos de infeccin mnimos (febrcula) o inexis-
tentes. Por ltimo, slo en el 10% de los pacientes la bacterie-
mia espontnea comienza en forma de shock sptico. El
dato analtico ms constante es una neutrofilia con desvia-
cin a la izquierda. Muchos pacientes presentan leucocitosis,
aunque tampoco es infrecuente la existencia de leucopenia.
La peritonitis bacteriana espontnea es una complicacin
especfica de los pacientes cirrticos con ascitis. Se caracteri-
za por una infeccin del lquido asctico sin que existan fo-
cos intraperitoneales o circunstancias exgenas (paracen-
tesis, laparoscopia) que la justifiquen. La mayora de los
pacientes presentan signos y sntomas que sugieren firme-
mente el diagnstico de peritonitis, como fiebre, escalofros,
dolor abdominal espontneo que se exacerba al palpar el
abdomen, diarrea y descompresin abdominal dolorosa. En
otras ocasiones, este cuadro clnico se asocia a un deterioro
de la funcin heptica y a la aparicin de encefalopata e in-
suficiencia renal funcional progresiva. En ocasiones la infec-
cin del lquido asctico se inicia en forma de shock sptico.
Por ltimo, en alrededor del 20% de los casos no existe clni-
ca abdominal alguna, de forma que ha de sospecharse este
tipo de infeccin ante todo paciente cirrtico con ascitis que
presenta fiebre, leucocitosis y/o neutrofilia o un deterioro
inexplicado de las funciones heptica y renal. El diagnstico
de seguridad se basa en la demostracin de ms de 250 poli-
morfonucleares/L en el lquido asctico. La positividad del
cultivo del lquido asctico no es una condicin indispensa-
ble para el diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea,
puesto que el 30-50% de los casos presentan un cultivo nega-
tivo cuando ste se realiza con mtodos convencionales. No
obstante, se ha demostrado que el porcentaje de positividad
de los cultivos de lquido asctico es superior al 90% si se cul-
tivan 10 mL de lquido asctico directamente en frascos de
hemocultivo en la misma cabecera del enfermo.
En el individuo sano, alrededor del 90% de las clulas del
sistema reticuloendotelial estn localizadas en el hgado (c-
lulas de Kupffer). Este sistema fagocita las bacterias que al-
canzan la circulacin sistmica, desempeando de esta for-
ma un papel muy importante en los mecanismos defensivos
contra la infeccin. Los pacientes con cirrosis heptica, so-
bre todo los que desarrollan infecciones bacterianas, presen-
tan una alteracin acusada de la funcin de las clulas de
Kupffer. Este hecho, junto con la observacin de que la ma-
yora de los grmenes aislados en cirrticos con bacteriemia
y peritonitis bacteriana espontneas son gramnegativos de
origen entrico (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), sugiere
que la patogenia de estas infecciones estara en relacin con
el paso de grmenes desde la luz intestinal a la circulacin
sistmica (translocacin bacteriana) y al lquido asctico.
La bacteriemia espontnea y la peritonitis bacteriana sue-
len incidir en pacientes con enfermedad heptica avanzada
e insuficiencia heptica grave. Por lo tanto, no es extrao
que tenga una elevada mortalidad. En las series iniciales pu-
blicadas en los aos setenta, la mortalidad era del 90%. Sin
embargo, en la actualidad ms del 70% de estos pacientes so-
breviven. Esta mejora en el pronstico se debe a un diagns-
tico ms precoz y a la utilizacin de cefalosporinas de am-
plio espectro (cefotaxima), que son muy eficaces en estos
enfermos. La bacteriemia y la peritonitis espontneas de la
cirrosis son infecciones recidivantes. La probabilidad de que
un paciente cirrtico que ha superado una peritonitis bacte-
riana espontnea desarrolle un nuevo episodio de infeccin
es del 70% al cabo de un ao. Los enfermos con una concen-
tracin de protenas en lquido asctico inferior a 10 g/L estn
especialmente predispuestos a desarrollar episodios repeti-
dos de peritonitis. Esto se debe a que dichos pacientes pre-
sentan una actividad bactericida y opsonizante del lquido
asctico reducida. Recientemente se ha demostrado que la
administracin prolongada de norfloxacino, a dosis de 400
mg/da, reduce en forma notable la probabilidad de recidiva
de peritonitis bacteriana espontnea en los pacientes que
han superado un primer episodio de esta infeccin y en
aqullos con baja concentracin de protenas en el lquido
asctico. La eficacia del norfloxacino se debe a que produce
una eliminacin selectiva de las bacterias gramnegativas de
la flora intestinal.
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HEPATOLOGA
308
Insuficiencia heptica aguda grave y encefalopata
heptica
J. Ters Quiles y A. Mas Ordeig
Insuficiencia heptica aguda grave
La insuficiencia heptica aguda grave es un sndrome que
se produce como consecuencia de una necrosis masiva de
las clulas hepticas y que se manifiesta por una claudica-
cin brusca de todas las funciones del hgado. El sndrome,
en el pasado conocido con el nombre de atrofia aguda
amarilla del hgado y, ms recientemente, con las denomi-
naciones de hepatitis fulminante y fallo heptico fulminante,
se reconoce por la aparicin de encefalopata heptica, con
un descenso de la tasa de protrombina por debajo del 40%
durante las primeras 8 semanas de enfermedad, en un pa-
ciente con hgado previamente sano.
Etiologa. Las principales causas de la necrosis heptica ma-
siva son las siguientes:
Hepatitis vrica. Es, con diferencia, la causa ms frecuente
en Espaa. Todos los virus de las hepatitis son capaces de
provocar un cuadro de insuficiencia heptica aguda grave.
La frecuencia con que una hepatitis aguda vrica evoluciona
hacia este cuadro es muy baja (probablemente inferior al 1-
2%) y depende del tipo de virus; as, sera ms elevada en los
casos de infeccin por virus D, menor en el caso del virus B y
muy infrecuente en el caso del virus A. El virus de la hepatitis
E, inexistente en Espaa es causa de insuficiencia heptica
aguda grave en forma epidmica, sobre todo en mujeres em-
barazadas. Los datos actuales sugieren que el recientemente
descubierto virus de la hepatitis C no es el causante de los
casos de insuficiencia heptica aguda grave atribuidos antes
del conocimiento de este agente a virus no-A no-B. En nues-
tra experiencia, hasta un tercio de los casos de insuficiencia
heptica aguda grave de presunta etiologa vrica carece de
marcadores de infeccin por los virus de las hepatitis conoci-
dos hasta el momento presente (se habla ya de virus no-A,
no-B, no-C). Otros virus (citomegalovirus, virus de Epstein-
Barr, herpesvirus) son causa excepcional de insuficiencia he-
ptica aguda grave, y algunos autores dudan de su papel
etiolgico en esta situacin, al menos en individuos inmuno-
competentes.
Hepatitis txica. Algunas sustancias qumicas ampliamente
utilizadas en la industria son potentes txicos hepticos que
pueden producir insuficiencia heptica aguda grave a travs
de su ingesta o inhalacin; tal es el caso de tetracloruro de
carbono, utilizado como disolvente, y de ciertos hidrocarbu-
ros voltiles que se usan en la fabricacin de colas y que son
inhalados por adolescentes en busca de efectos psicolpti-
cos. La Amanita phalloides (oronja verde, farinea borda), seta
venenosa muy extendida en Espaa, contiene toxinas (ama-
nitinas) de elevado poder hepatotxico, responsables de va-
rios casos anuales de insuficiencia heptica aguda grave en-
tre los recolectores de setas inexpertos. Otro txico enrgico
es el fsforo blanco, utilizado en productos de pirotecnia,
responsable, antes de su prohibicin, de numerosos casos de
necrosis heptica masiva, sobre todo en nios.
Hepatitis medicamentosa. Gran cantidad de frmacos he-
patotxicos, ya sea a travs de un mecanismo de toxicidad
directa, de hipersensibilidad o idiosincrasia, pueden causar
insuficiencia heptica aguda grave. No obstante, el paraceta-
mol (a partir de una ingesta de 10 g en una sola dosis), el ha-
lotano y las isoniazidas son los implicados con mayor fre-
cuencia.
Esteatosis aguda masiva del embarazo. Enfermedad de pa-
togenia desconocida y rara en Espaa que causa insuficien-
cia heptica aguda grave en el tercer trimestre de la gesta-
cin.
Alteraciones vasculares del hgado. Comprenden el sndro-
me de Budd-Chiari agudo y el denominado hgado de shock
o hepatitis isqumica.
Otras causas. Algunas enfermedades infecciosas generali-
zadas con afectacin heptica (brucelosis, tuberculosis), la
invasin tumoral masiva (primitiva o metastsica) y la enfer-
medad de Wilson pueden causar, en casos excepcionales, el
sndrome de la insuficiencia heptica aguda grave.
Anatoma patolgica. La necrosis heptica masiva se carac-
teriza por la desaparicin casi total de los hepatocitos por ne-
crosis, los cuales se hallan sustituidos por infiltrado inflama-
torio, macrfagos cargados de pigmento y clulas de Kupffer
repletas de detritos celulares; la estructura reticulnica se ha-
lla colapsada y en la periferia del lobulillo cabe observar pro-
liferacin seudocanalicular. Es prcticamente imposible dife-
renciar la necrosis heptica masiva producida por virus de la
debida a txicos. En ocasiones, y en especial en los pacien-
tes que han sobrevivido algunos das, se observan en el hga-
do signos de regeneracin, como figuras de mitosis y ndu-
los regenerativos. En el sndrome de Budd-Chiari y en la
hepatitis isqumica, la necrosis celular se halla circunscrita
al rea centrolobulillar, acompaada en la primera de estas
circunstancias de dilatacin sinusoidal y hemorragia. En la
esteatosis aguda del embarazo, el sndrome de Reye y la he-
patotoxicidad por tetraciclinas, la lesin es distinta, consis-
tiendo en una microvesiculacin grasa que invade prctica-
mente todo el citoplasma celular y afecta la gran mayora de
los hepatocitos.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas y biolgicas de
la insuficiencia heptica aguda grave son comunes a todas
las etiologas, aunque pueden existir matices diferenciales,
como los prdromos especficos de la hepatitis vrica y los
antecedentes de ingesta o inhalacin de txicos y frmacos.
Encefalopata heptica. Su aparicin puede ser muy pre-
coz, en ocasiones antes de cualquier otro signo de enferme-
dad heptica o en el curso de una hepatopata aguda de cur-
so aparentemente banal. Recientemente se han deslindado
dos formas clnicas; cuando los signos de encefalopata apa-
recen antes de las primeras 2 semanas del inicio de la enfer-
medad heptica se considera que la enfermedad sigue un
curso fulminante, mientras que se considera subfulminan-
te si aparecen despus de 2 semanas y antes de 8. Esta dis-
tincin tiene no slo inters etiolgico (en el primer tipo pre-
dominan los virus A y B y los casos de toxicidad directa,
mientras que en la forma subfulminante son frecuentes el vi-
rus no-A, no-B y algunos txicos por idiosincrasia), sino tam-
bin inters pronstico (claramente peor en los casos subful-
minantes). Los primeros signos suelen consistir en trastornos
del comportamiento, astenia extrema, perodos de somno-
lencia alternados con otros de gran excitacin y agitacin
motriz, desorientacin temporospacial, confusin, bradipsi-
quia e insomnio nocturno. Pronto el enfermo cae en una
somnolencia profunda con respuesta estridente (agitacin,
imprecaciones) a los estmulos. El coma se establece rpida-
mente, entre las 24 h y los 4-6 das de haberse iniciado los
signos neurolgicos. En este momento puede ser difcil la
distincin clnica entre la encefalopata heptica genuina y
el coma por edema cerebral, complicacin, como se ver,
muy frecuente en la insuficiencia heptica aguda grave.
Ictericia. Es un signo precoz y rpidamente progresivo, al-
canzndose cifras de hiperbilirrubinemia superiores a los
25 mg/dL. Aumentan ambas fracciones de la bilirrubina, aun-
que con mayor intensidad la conjugada. Esta ictericia se
acompaa de una gran elevacin de las transaminasas, que
a menudo exceden incialmente en 50 veces los valores nor-
males, pero que con frecuencia descienden en el curso de
los primeros 5 o 6 das, debido a que la mayora de las clu-
las hepticas se han necrosado simultneamente. La fosfata-
sa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa suelen hallarse
poco alteradas. Es frecuente que a lo largo del cuadro se ob-
serve una reduccin progresiva del tamao del hgado, hasta
llegar a la desaparicin de la matidez heptica habitual, sig-
no que implica habitualmente un mal pronstico. El hallaz-
go, por el contrario, de una hepatomegalia franca y dolorosa
es un dato muy sugestivo de sndrome de Budd-Chiari.
Ditesis hemorrgica. Las hemorragias son frecuentes y
aparecen cuando el dficit de los factores de la coagulacin
es intenso (tasa de protrombina inferior al 20%). Su localiza-
cin es muy variada (encas, mucosa nasal, punto de implan-
tacin de agujas y catteres, piel), aunque las ms importan-
tes por su frecuencia y gravedad son las hemorragias
digestiva y cerebral. El dficit de los factores de la coagula-
cin se debe al fallo de su sntesis heptica y, en los casos en
que la necrosis heptica masiva se asocia a una coagulacin
intravascular diseminada, a su hiperconsumo; en esta cir-
cunstancia aparece tambin trombocitopenia.
Hipoglucemia. Es una complicacin muy frecuente cuyo
origen radica en las escasas reservas de glucgeno que el h-
gado es capaz de almacenar, en la casi nula capacidad de
gluconeognesis y, probablemente, en un dficit de degrada-
cin heptica de la insulina circulante. Esta complicacin,
que tiene un tratamiento fcil y eficaz, puede pasar fcilmen-
te inadvertida en un paciente en coma si no se establece un
control frecuente de la glucemia.
Insuficiencia renal. Aparece en el 50-75% de los pacientes y
constituye un signo de mal pronstico. Un hecho que se
debe considerar en su diagnstico es que en la insuficiencia
heptica grave las cifras de urea plasmtica suelen ser bajas,
por defecto heptico de sntesis; la insuficiencia renal debe,
por lo tanto, valorarse a travs de la creatinina plasmtica y
urinaria y de las cifras de filtrado glomerular. En algunos ca-
sos, los datos analticos muestran un patrn tpico de insufi-
ciencia renal funcional, mientras que en otros se trata de una
necrosis tubular aguda. Aunque se desconoce el mecanismo
de la insuficiencia renal, se atribuye a una hipoperfusin re-
nal secundaria a la intensa vasoconstriccin de la arteria
renal, mecanismo similar al postulado para la insuficiencia
renal funcional de la cirrosis heptica. Otros factores, como
hipotensin, sepsis, endotoxina circulante y frmacos nefro-
txicos, pueden contribuir al desarrollo de una necrosis tu-
bular aguda.
Complicaciones infecciosas. Ms de la mitad de los pacien-
tes con insuficiencia heptica aguda grave presentan compli-
caciones infecciosas, en general por grmenes gramnega-
tivos (sepsis, infecciones respiratorias y urinarias, etc.) y hon-
gos (Candida). Contribuyen a ellas la disfuncin de las clu-
las de Kupffer en su papel de fagocitar los grmenes de ori-
gen intestinal que llegan por va portal, los defectos en la
funcin quimiotctica y bactericida de los neutrfilos, proba-
blemente por un factor inhibidor presente en la sangre de es-
tos pacientes, as como la disminucin del complemento s-
rico.
Edema cerebral. Alrededor de la mitad de los pacientes
muestran signos clnicos de edema cerebral consistentes en
convulsiones tnicas o clnicas, rigidez muscular generaliza-
da, reactividad pupilar anormal, posturas de descerebracin,
hipertensin arterial, hiperventilacin e hipertermia. El con-
trol sistemtico de la presin intracraneal o el hallazgo de
signos de edema cerebral en la necropsia revelan que la inci-
dencia real de esta complicacin es muy superior (ms del
75% de los casos). Su patogenia es desconocida y aparece
con mayor frecuencia en los pacientes jvenes y en los que
presentan hipoxemia. En ocasiones, el edema cerebral se de-
sarrolla muy precozmente en el curso de la enfermedad y
conduce a la muerte del paciente por enclavamiento amig-
daliano antes de que la intensidad de los signos de insufi-
ciencia heptica pueda justificar el desenlace letal.
Hipotensin arterial. En la mayora de los pacientes existe
hipotensin de grado variable. Aparte de causas evidentes,
como las hemorragias y las infecciones, se ha comprobado
una importante disminucin de las resistencias perifricas
por vasodilatacin arterial.
Trastornos electrolticos y del equilibrio cido-bsico. Son
frecuentes la hipopotasemia y la alcalosis respiratoria por hi-
perventilacin de origen central, aunque en los casos ms
graves, sobre todo cuando se asocian infecciones e insufi-
ciencia renal, aparece acidosis metablica.
Insuficiencia respiratoria. Aparte de la hipocapnia y de la
alcalosis respiratoria ya mencionadas, en la insuficiencia he-
ptica aguda grave puede observarse tambin hipoxemia.
Las dos causas ms frecuentes son las infecciones respirato-
rias graves y el distrs respiratorio del adulto, que es favoreci-
do por las infecciones y la excesiva perfusin de lquidos di-
rigida a combatir la hipotensin.
Diagnstico. La determinacin de la tasa de protrombina es
imprescindible, tanto para el diagnstico inicial del sndro-
me como para el seguimiento de su evolucin. Las determi-
naciones seriadas de glucemia, ionograma, equilibrio cido-
bsico, gasometra y funcin renal, as como la prctica de
cultivos, son tiles para detectar y seguir las complicaciones.
El diagnstico etiolgico requiere una historia clnica de-
tallada en busca de antecedentes que pueden orientar hacia
alguna de las etiologas conocidas. La determinacin de los
marcadores de infeccin aguda de los virus A, B, C y D debe
realizarse sistemticamente. Las determinaciones de cupre-
mia, cupruria y ceruloplasmina son tiles para descartar la
enfermedad de Wilson.
El diagnstico diferencial de la insuficiencia heptica agu-
da grave debe hacerse con la descompensacin brusca de
una hepatopata crnica no conocida previamente y con al-
gunas infecciones agudas capaces de cursar con ictericia,
trastornos de conciencia, signos neurolgicos y descenso de
la tasa de protrombina, como la sepsis por grmenes gramne-
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE Y ENCEFALOPATA HEPTICA
309
gativos, la leptospirosis icterohemorrgica y el paludismo
maligno (Plasmodium falciparum). En estas ocasiones, el des-
censo de la tasa de protrombina se debe a hiperconsumo y
se acompaa de trombocitopenia. Aparte de la clnica espe-
cfica de cada una de estas enfermedades, un dato diferen-
cial importante es la ausencia de citlisis acusada. En ltimo
trmino, la biopsia heptica transyugular permite aclarar el
diagnstico.
Evolucin y pronstico. La mortalidad global de la insufi-
ciencia heptica aguda grave oscila entre el 70 y el 90% se-
gn las distintas series. Entre los factores pronsticos cabe
destacar la edad (mejor entre los 10 y los 40 aos y peor fue-
ra de estos lmites), el nivel mximo de encefalopata alcan-
zado, la presencia de complicaciones (edema cerebral, in-
fecciones bacterianas, insuficiencia renal), la forma clnica
(fulminante o subfulminante), ya comentada, y otros ms cir-
cunscritos a etiologas concretas como el inicio precoz del
tratamiento especfico en los raros casos en que ste exista.
En los pacientes que sobreviven a un episodio de insuficien-
cia heptica aguda grave puede alcanzarse la restitucin ad
integrum del hgado o producirse una evolucin hacia la ci-
rrosis en un corto perodo del tiempo.
Tratamiento. Medidas generales. El paciente debe ser hospi-
talizado en una unidad de cuidados intensivos. La determi-
nacin del estado hemodinmico, as como del ionograma y
del equilibrio cido-bsico, dictarn el tipo y la cantidad de
fluidos que se han de administrar por va parenteral. Debe
evitarse en todos los casos la hiperhidratacin, dada la facili-
dad de estos pacientes para crear terceros espacios, en parti-
cular en el pulmn y en el cerebro, sobre todo en presencia
de insuficiencia renal oligrica. La encefalopata heptica se
trata por los procedimientos habituales (neomicina, lactulo-
sa o lactitol, enemas). El plasma fresco y los preparados co-
merciales de crioprecipitados aportan los factores de la coa-
gulacin deficitarios en caso de ditesis hemorrgica o al
iniciar maniobras invasivas (no deben usarse como profilaxis
de hemorragias), mientras que los inhibidores H
2
y los anti-
cidos proporcionan una prevencin eficaz de la hemorragia
digestiva. La hipoglucemia debe evitarse mediante la admi-
nistracin sistemtica de, por lo menos, 200 g de glucosa
cada 24 h, cantidad que puede aumentarse en funcin de los
controles peridicos de glucemia. Debe vigilarse rigurosa-
mente la aparicin de infecciones mediante cultivo de san-
gre, orina y secreciones bronquiales realizados con cierta pe-
riodicidad y siempre que se produzca un pico febril o se
detecten signos generales o locales de infeccin. En estos ca-
sos, la cefotaxima, a una dosis inicial de 2 g por va intrave-
nosa cada 6 h, parece la pauta antibitica ms recomenda-
ble, en espera de los resultados de los cultivos. Es til la
administracin oral profilctica de antibiticos no absorbi-
bles, para disminuir la incidencia de infecciones de origen
intestinal.
La mejor forma de detectar precozmente el edema cere-
bral y de evaluar el efecto de las medidas teraputicas es el
control constante de la presin intracraneal mediante la colo-
cacin de un sensor epidural o subdural si el paciente alcan-
za un grado III o IV de encefalopata. Las medidas ms efica-
ces para luchar contra el edema cerebral de esta etiologa
consisten en colocar al paciente en posicin semiincorpora-
da a 45, manteniendo la cabeza en semiflexin para facilitar
un correcto drenaje de ambas yugulares, asegurar una correc-
ta ventilacin (manteniendo un pO
2
superior a 90 mmHg y
una pCO
2
inferior a 36 mmHg), mediante intubacin traqueal
y ventilacin mecnica si fuera preciso, proporcionarle una
adecuada sedacin en caso necesario y administrar manitol
en forma de bolo (250 mL de una solucin al 20% administra-
da en un tiempo mximo de 10 min) si la presin intracraneal
se halla entre 30 y 60 mmHg (por encima de estas cifras el
manitol puede tener efectos adversos). En casos refractarios a
estas medidas pueden ser tiles los barbitricos. La insuficien-
cia renal requerir hemodilisis ante la presencia de oligo-
anuria que no responda a dosis altas de furosemida, en es-
pecial si existe hiperpotasemia o acidosis metablica o sean
necesarios balances hdricos negativos.
Medidas especiales. Con la finalidad de suplir las funcio-
nes del hgado, a la espera de que se produzca la regenera-
cin heptica espontnea, se ha ensayado una serie de medi-
das que, desafortunadamente, no han ofrecido resultados
proporcionales al esfuerzo y la imaginacin empleados en su
puesta a punto, ni a las esperanzas en ellas depositadas. Des-
de la circulacin cruzada entre el paciente y un donante hu-
mano o animal (simio), hasta distintas modalidades de he-
modilisis y hemoperfusin, pasando por la perfusin a
travs de un hgado aislado (de cerdo, mandril o humano),
los resultados no han conseguido superar a los de la reani-
macin convencional, y ninguno de estos procedimientos
cumple las mnimas exigencias de lo que podra ser el desea-
do hgado artificial. Actualmente se est ensayando la per-
fusin a travs de clulas hepticas cultivadas.
Medidas especficas. En la intoxicacin por Amanita pha-
lloides hay que aplicar medidas destinadas a: a) restablecer
el equilibrio hidroelectroltico, puesto que esta intoxicacin
produce un cuadro inicial coleriforme con vmitos y diarre-
as profusos, causantes de deshidratacin grave e insuficien-
cia renal; b) procurar una rpida eliminacin de la toxina,
para lo cual hay que abstenerse de inhibir los vmitos y dia-
rreas, colocar una aspiracin duodenal continua para evitar
la reabsorcin de la amanitina excretada por la bilis y provo-
car una diuresis forzada mediante hiperhidratacin y furose-
mida, o bien, en los casos con insuficiencia renal, aplicar
tcnicas de depuracin extrarrenal de forma precoz, y c) in-
hibir la accin del txico con otras medidas cuya eficacia es
ms dudosa, como la administracin de penicilina a altas do-
sis, silimarina o cido tictico, frmacos que de alguna ma-
nera parecen inhibir la accin de las amanitinas. En la intoxi-
cacin por paracetamol debe administrarse N-acetilcistena
en forma muy precoz, ya que esta sustancia se combina con
el metabolito txico del paracetamol e inhibe su toxicidad
sobre la clula heptica.
Trasplante heptico. El trasplante heptico ortotpico ha
representado un cambio notable en el pronstico de los pa-
cientes con insuficiencia heptica aguda grave, al conseguir
supervivencias superiores al 60-70% en pacientes que con las
medidas teraputicas convencionales hubieran tenido una
mortalidad superior al 80-90%. El momento idneo de su in-
dicacin, la necesidad de disponer de un rgano con urgen-
cia (en ocasiones los pacientes fallecen en pocas horas,
mientras se espera un donante de rganos) y la frecuente
aparicin de contraindicaciones para el trasplante (funda-
mentalmente infecciones bacterianas no controladas) consti-
tuyen en el presente los problemas ms importantes que pue-
den limitar la aplicacin del trasplante heptico en casos de
insuficiencia heptica aguda grave. Como es evidente, el
trasplante no debe hacer abandonar las medidas teraputi-
cas generales y especficas descritas, sino que stas deben
proseguirse e intensificarse, si cabe, antes de la intervencin
y despus de sta.
La complejidad y la gravedad extremas del sndrome de la
insuficiencia heptica aguda grave y la posibilidad actual de
un tratamiento altamente eficaz como es el trasplante hepti-
co hacen aconsejable la remisin sin dilaciones a un centro
que disponga de un programa activo de trasplante heptico
de aquellos pacientes en los que existan sospechas de una
mala evolucin de la hepatopata aguda (fundamentalmente
tasa de protrombina baja o alteraciones en el nivel de con-
ciencia).
Encefalopata heptica
El trmino encefalopata heptica engloba todos los sndro-
mes neuropsiquitricos que pueden presentarse en el curso
de una hepatopata con insuficiencia hepatocelular y cuya
aparicin depende de esta ltima como factor patognico
HEPATOLOGA
310
imprescindible. Ello no excluye, como enseguida se compro-
bar, la participacin de muchos otros factores desencade-
nantes o coadyuvantes, tal vez distintos en cada caso particu-
lar, y que hacen de la encefalopata heptica un sndrome
muy complejo. No se incluyen en este concepto los sndro-
mes neurosiquitricos que coinciden con una hepatopata
pero cuya presentacin no depende de sta, aunque ambas
enfermedades respondan a una misma etiologa (enferme-
dad de Wilson, encefalopata alcohlica). El concepto de en-
cefalopata heptica abarca desde los ms leves sntomas ini-
ciales hasta las situaciones conocidas como precoma o
coma hepticos, representando este ltimo el grado extremo
de encefalopata.
Anatoma patolgica. Dado que la encefalopata heptica
es inicialmente un trastorno funcional, en los casos agudos
no suelen existir lesiones orgnicas cerebrales. En los casos
crnicos o agudos recidivantes se comprueban en general
proliferacin difusa y agrandamiento de los astrocitos proto-
plasmticos, en la sustancia gris del cerebro y del cerebelo,
as como en el putamen y el ncleo plido, sin grandes alte-
raciones visibles en las neuronas. La extensin del proceso y
la combinacin de lesiones elementales configuran un cua-
dro histopatolgico prcticamente especfico de la encefalo-
pata heptica, no observado en ningn otro tipo de afeccin
cerebral metablica. En las formas crnicas pueden hallarse
reblandecimientos cerebrales, atrofia con aumento de la pro-
fundidad de los surcos y sufrimiento neuronal. Las lesiones
pueden extenderse tambin a la mdula (encefalomielopa-
ta), con desmielinizacin de los cordones laterales y des-
truccin axonal.
Patogenia. Existen muchas lagunas en el conocimiento de
la patogenia de la encefalopata heptica. Parece eviden-
te que la aparicin del cuadro depende de la interaccin de
varios factores. Con fines didcticos pueden considerarse
factores predisponentes, determinantes y desencadenantes
(fig. 2.109).
Factores predisponentes. La existencia de un grado ms o
menos avanzado de insuficiencia hepatocelular es un factor
prcticamente imprescindible para que se produzca una en-
cefalopata heptica. El hgado insuficiente puede no depu-
rar sustancias con potencial txico para el cerebro o dejar de
sintetizar otras necesarias para el metabolismo normal del
SNC. En la encefalopata heptica de la insuficiencia hepti-
ca aguda grave, la patogenia se debera de modo prctica-
mente exclusivo a este factor.
Los pacientes con hipertensin portal tienen anastomosis
portosistmicas que derivan la sangre portal hacia el sistema
cava, evitando su paso por el hgado. En tales circunstancias,
numerosas sustancias procedentes del intestino que en con-
diciones normales deben ser metabolizadas y transformadas
por el hgado llegan directamente a la circulacin general,
pudiendo ejercer su accin txica sobre el sistema nervioso.
Este fenmeno de escape se incrementa si, adems, el h-
gado es insuficiente para desintoxicar estas sustancias que
le llegan por va portal o sistmica. Cuando la funcin hepti-
ca es normal, aun existiendo hipertensin portal y anastomo-
sis portosistmicas (p. ej., en la hipertensin portal por trom-
bosis de la porta), la encefalopata heptica es excepcional.
Factores determinantes. Varias son las sustancias nitrogena-
das potencialmente txicas para el SNC incriminadas en la
patogenia de la encefalopata heptica. Muchas de ellas tie-
nen su origen principal en el colon por accin de la flora
proteoltica sobre las protenas de la alimentacin y, en con-
diciones normales, son metabolizadas por el hgado. En pre-
sencia de los factores predisponentes antes citados, se las ha-
lla en concentraciones elevadas en el suero y en el SNC. El
amonaco, que se produce adems en el estmago por hidr-
lisis de la urea gracias a las ureasas gstricas y en el rin
(amoniognesis renal), es normalmente utilizado por el hga-
do para la sntesis de urea (la amoniemia normal es de 20-80
g/dL). La toxicidad cerebral del amonaco es bien conoci-
da, aunque su mecanismo permanece oscuro. En los pacien-
tes con encefalopata heptica y en la necrosis heptica
masiva se hallan elevados en plasma los aminocidos arom-
ticos (en particular fenilalanina y tirosina), a expensas de
una disminucin de los aminocidos de cadena ramificada
(valina, leucina, isoleucina). Este desequilibrio alterara el
metabolismo intracerebral de la tirosina (por hiperconsumo
de tirosina-hidroxilasa), desvindolo de su va normal (tirosi-
na-dopa-dopamina-noradrenalina), para la cual aquella enzi-
ma es imprescindible, hacia la sntesis de tiramina y octopa-
mina. Esta ltima sustancia, cuya elevacin srica se corre-
laciona bien con el grado de encefalopata, se comporta
como un falso neurotransmisor, bloqueando las sinapsis e
interfiriendo as en la accin de los neurotransmisores fisiol-
gicos (dopamina y noradrenalina).
Otros elementos, como el mercaptano, cidos grasos libres
y sustancias de peso molecular medio an no identificadas,
podran asimismo contribuir a la gnesis de la encefalopata.
Recientemente se especula con la importancia del cido
gammaminobutrico (GABA), conocido inhibidor de la neu-
rotrasmisin, que procede del intestino y del metabolismo in-
tracerebral de la glutamina. El mecanismo ntimo de la neu-
rotoxicidad de estas sustancias y la relacin existente entre
ellas son objeto de intensas investigaciones cuyos resultados
no permiten, por el momento, pasar del terreno de la especu-
lacin. Cualquiera que sea el txico, las consecuencias fina-
les son las alteraciones del metabolismo energtico cerebral,
de la neurotransmisin normal y de la membrana neuronal
probablemente a travs de una inhibicin de la actividad
Na
+
K
+
ATPasa.
Factores desencadenantes. En una gran proporcin de ca-
sos de encefalopata heptica es posible identificar una situa-
cin clnica previa que ha actuado como factor desencade-
nante. Su conocimiento reviste una importancia capital en el
tratamiento de estos pacientes, ya que a menudo la correc-
cin de este factor, a veces con medidas muy simples, es su-
ficiente para revertir la encefalopata. Pueden actuar como
factor desencadenante todas aquellas circunstancias que, de
alguna manera, aumentan la produccin intestinal de sustan-
cias nitrogenadas. La causa ms frecuente es la hemorragia
digestiva. El aumento de sustancias txicas procedentes de
la protelisis de la sangre, por una parte, y el empeoramiento
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE Y ENCEFALOPATA HEPTICA
311
3 Sedantes
Diurticos
Trastornos electrolticos
Trastornos del equilibrio
cido-bsico
Insuficiencia renal
Infecciones
3
3
Hemorragia digestiva
Estreimiento
Protenas
2
NH
3
Aminocidos
aromticos
Neurotransmisores
falsos
A
P
C
1
1 IHC
Fig. 2.109. Patogenia de la encefalopata heptica. 1: factores pre-
disponentes; 2: factores determinantes; 3: factores desencadenantes.
APC: anastomosis portocava; IHC: insuficiencia hepatocelular.
de la funcin hepatocelular por la hipovolemia y la anemia
posthemorrgica, por otra, son suficientes para explicar la
gran frecuencia con que aparece encefalopata en un cirrti-
co tras la hemorragia digestiva.
El estreimiento por la prolongada permanencia de las he-
ces en el colon y la ingesta abundante de protenas animales
provocan tambin un aumento en la produccin intestinal
de sustancias nitrogenadas y actan como factor desencade-
nante de encefalopata. Este hecho fue puesto de relieve por
Shakespeare, cuando pone en boca de su personaje Sir An-
drew Aguecheek, alcohlico inveterado, la siguiente frase:
Soy un gran comedor de carne, pero creo que daa mi jui-
cio. La medicacin oral con ciertos aminocidos (metioni-
na) produce los mismos efectos.
La mayora de los sedantes empleados en clnica requie-
ren ser transformados por el hgado en sustancias polares
fcilmente excretables. El hgado realiza esta funcin me-
diante reacciones de oxidacin, hidroxilacin, hidrlisis y
conjugacin, que se llevan a cabo en el retculo endoplsmi-
co liso celular gracias a la presencia de las enzimas micro-
smicas. La importante disminucin de la masa celular
funcionante en las hepatopatas crnicas condiciona un alar-
gamiento del tiempo medio de permanencia en la sangre de
todas las sustancias metabolizadas por el hgado. De esta for-
ma, los sedantes llegan con mayor concentracin y persis-
tencia al encfalo, donde ejercen su accin txica. Por otra
parte, debido a la accin continuada de una elevada con-
centracin de sustancias neurotxicas endgenas, el cerebro
de estos pacientes es especialmente sensible a los sedantes.
Las benzodiazepinas, a travs de su relacin con los recepto-
res GABA son frmacos que a menudo inducen encefalopa-
ta heptica en pacientes hepatpatas. Con frecuencia, la
prescripcin extempornea de un sedante desencadena un
brote de encefalopata en un cirrtico.
La administracin de diurticos potentes a pacientes cirr-
ticos con ascitis, sin los debidos controles, puede producir
trastornos electrolticos y del equilibrio cido-bsico e insufi-
ciencia renal funcional. La hipopotasemia con agotamiento
del potasio intracelular determina un paso de hidrogeniones
al interior de la clula, con descenso del pH intracelular y
mayor permeabilidad a la penetracin del amonaco. Otra
causa de hipopotasemia es la acidosis tubular renal que apa-
rece espontneamente en algunas hepatopatas de base in-
munolgica (cirrosis heptica criptogentica, hepatitis crni-
ca activa) y en la cirrosis biliar primaria o en el curso de
tratamiento con inhibidores de la anhidrasa carbnica. Los
diurticos de accin proximal producen asimismo importan-
tes reducciones de cloro, con alcalosis hipoclormica y au-
mento de gradiente de pH entre el espacio intersticial y el ce-
lular, favoreciendo el paso intracelular del amonio.
La insuficiencia renal es una complicacin muy frecuente
de la cirrosis heptica con ascitis, que aparece unas veces de
forma espontnea y otras desencadenada por una hemorra-
gia, una infeccin o un tratamiento diurtico no controlado.
Probablemente, a travs de un aumento en la produccin de
amonaco procedente de la hidrlisis de la urea, la insufi-
ciencia renal acta como factor desencadenante de la ence-
falopata en numerosas ocasiones.
Por ltimo, y debido quizs a un aumento en los requeri-
mientos de oxgeno, a una accin directa de la hipertermia
sobre el cerebro o a un aumento del catabolismo proteico,
es muy frecuente que una infeccin intercurrente hecho,
por otra parte muy comn en los cirrticos sea el factor que
precede y condiciona la aparicin de una encefalopata.
Cuadro clnico. La clnica de la encefalopata heptica es
polimorfa. El sndrome es complejo y cada uno de sus com-
ponentes, psiquitricos y neurolgicos, no sera de por s su-
gestivo, si no coincidiera con los dems signos y sntomas
que configuran el sndrome caracterstico. La sistematizacin
de las manifestaciones clnicas de la encefalopata heptica
es posible a travs de sus variedades clnicas de presenta-
cin.
Encefalopata aguda. Puede aparecer en el curso de una
necrosis heptica masiva (vase Insuficiencia heptica agu-
da grave) o, con mayor frecuencia, en forma de brotes agu-
dos en la cirrosis heptica.
El cuadro suele iniciarse con cambios de la personalidad,
a los que siguen trastornos y cambios bruscos en el humor,
con iras repentinas y euforias injustificadas; con frecuencia
se asocian trastornos del sueo, con somnolencia diurna e
insomnio nocturno. La disminucin de la capacidad intelec-
tual (prdida de memoria y de capacidad de concentracin)
y la desorientacin temporospacial son circunstancias fre-
cuentes que presagian una desintegracin, en la que no fal-
tan trastornos del comportamiento con actitudes en ocasio-
nes grotescas (lavarse las manos en la sopa, orinar en lugares
inapropiados). En otras ocasiones, el cuadro psiquitrico
toma un cariz esquizoide, con sndrome paranoico, hipoma-
naco, alucinatorio o megalomanaco, quiz de comienzo
brusco, pero con evolucin crnica. A menudo se observa
que un episodio transitorio de agravacin est claramente
desencadenado por un aumento en el aporte proteico de la
dieta.
Entre los signos neurolgicos, el flapping tremor o temblor
aleteante es el ms frecuente (89%) y caracterstico. Para su
exploracin se indica al paciente que coloque las manos en
hiperflexin dorsal, con los dedos abiertos, posicin en la
que se observan movimientos irregulares y desordenados de
flexin y extensin en las articulaciones de la mueca y me-
tacarpofalngicas (fig. 2.110). Estos movimientos responden
a prdidas momentneas del tono postural, con incapacidad
de mantener la actitud (asterixis) y no deben confundirse
con un temblor de cualquier otra naturaleza. El flapping pue-
de tambin observarse en los pies, en la lengua y, en casos
extremos, en cualquier otro msculo sometido a tensin.
Este signo, aunque muy caracterstico, no es patognomnico
de encefalopata heptica, ya que puede observarse tambin
en las encefalopatas anxica (cor pulmonale, policitemia) y
urmica. El 40% de los casos presentan, adems, el signo de
la rueda dentada y otras manifestaciones extrapiramidales.
La hiperreflexia y el signo de Babinski unilateral o bilateral
son tambin frecuentes, sobre todo este ltimo, en la fase de
coma.
Signos muy caractersticos son la disgrafa y la apraxia de
construccin, que se exploran haciendo escribir y dibujar o
construir figuras geomtricas con palillos (estrellas de 5 pun-
tas) al paciente. Las pruebas semicuantitativas de rastreo y
conexin de nmeros o de nmeros y letras alternados se
han mostrado tiles en el estudio seriado de los pacientes
con encefalopata heptica (fig. 2.111). Otros signos neurol-
gicos, como parkinsonismos, sndromes focales, crisis con-
vulsivas y parapleja espstica (encefalomielopata) son ms
propios de la encefalopata crnica.
HEPATOLOGA
312
Fig. 2.110. En el flapping, los movimientos de flexin y extensin
son ms amplios, lentos e irregulares que en el temblor.
A pesar de la complejidad del sndrome y de que cursa ha-
bitualmente con fluctuaciones, puede establecerse una gra-
dacin de los sntomas, desde los iniciales hasta el coma, de
gran utilidad para valorar la evolucin, sobre todo en los epi-
sodios agudos. La clasificacin de TREY es la ms aceptada:
Grado I. Euforia-depresin. Desorientacin temporospa-
cial. Dificultad en el habla. Insomnio nocturno-somnolencia
diurna.
Grado II. Acentuacin de los signos del grado I. Trastornos
del comportamiento. Somnolencia intensa.
Grado III. Prdida de conciencia (somnolencia constante
y profunda, respondiendo slo a estmulos intensos). Len-
guaje incomprensible.
Grado IV. Coma profundo.
El coma heptico es el grado extremo de la encefalopata
heptica. El nivel de conciencia disminuye hasta que se anu-
la y el paciente entra en un sueo profundo, con respuesta
dbil o ausente ante los estmulos; los reflejos tendinosos dis-
minuyen hasta aparecer una flaccidez, con persistencia, no
obstante, de los signos de la rueda dentada y de Babinski; el
flapping desaparece y se instauran midriasis y, a menudo,
movimientos anormales automticos; la posible presencia de
crisis convulsivas es favorecida por la alcalosis. En otras oca-
siones el coma heptico es tranquilo, simulando un sueo fi-
siolgico. Puede haber respiracin de Kussmaul o de Chey-
ne-Stokes y, por ltimo, apnea. Ninguno de estos elementos
es especfico del coma heptico, cuyo diagnstico se esta-
blece por la historia clnica y por los signos que delatan la
hepatopata causal. El denominado foetor heptico slo se
advierte en el 50% de pacientes hepatpatas con encefalopa-
ta, pero su demostracin constituye un signo clnico de in-
dudable valor orientativo.
Encefalopata crnica. Los sntomas neuropsiquitricos de
la encefalopata se instauran de manera lenta y progresiva,
con posibles exacerbaciones a menudo puramente psiqui-
tricas, y su curso es crnico y rebelde. Algunos de estos en-
fermos son tratados durante tiempo en instituciones nosoco-
miales, como casos puramente psiquitricos, hasta que se
descubre su hepatopata. En la encefalopata crnica pue-
den desarrollarse cuadros neurolgicos orgnicos irreversi-
bles: parapleja espstica sin afeccin sensitiva (cuadro se-
mejante al latirismo) por desmielinizacin de los cordones
laterales de la mdula, sndrome de Parkinson sintomtico
por afectacin de los ganglios basales, sndromes de focali-
dad cerebral y ataques epilpticos.
Este tipo de encefalopata se presenta en enfermos con fun-
cin hepatocelular relativamente conservada, pero con impor-
tantes comunicaciones portosistmicas espontneas o quirr-
gicas, las cuales constituyen el factor predominante en su
patogenia (encefalopata portosistmica).
Exploraciones complementarias. Anlisis de laboratorio.
Proporcionan datos poco especficos. La amoniemia, arterial
o venosa, es un parmetro poco fidedigno, ya que sus varia-
ciones no siempre son paralelas al grado de encefalopata. El
LCR puede mostrar un aumento de las protenas, del cido
glutmico y de la glutamina. Naturalmente, las pruebas
funcionales hepticas estarn alteradas en relacin con la
hepatopata de base. La incalculable ayuda que presta el la-
boratorio en el tratamiento de la encefalopata y el coma
hepticos reside, en realidad, en el reconocimiento de los
factores coadyuvantes (alteraciones del equilibrio hidroelec-
troltico, que cabe corregir) y en el control de la teraputica
de reanimacin.
EEG. Entre las exploraciones complementarias, constituye
el parmetro ms fiel para detectar una encefalopata hepti-
ca y valorar su curso. Sus alteraciones, aunque inespecficas
por ser comunes a otros sufrimientos cerebrales metablicos,
son constantes y precoces. Se produce un enlentecimien-
to de la frecuencia, que pasa de ritmo alfa normal (8-13
ciclos/seg) a un ritmo delta de alrededor de 4 ciclos/seg no
modificable por los estmulos. Estos trastornos son difusos,
aunque con predominio inicial en las regiones frontal y cen-
tral. En las fases avanzadas aparecen unas ondas trifsicas
caractersticas y no es infrecuente la presencia de una focali-
zacin delta polimorfa. En la fase de coma, el trazado tiene
las mismas caractersticas, con un mayor enlentecimiento
(fig. 2.112).
La cuantificacin de estas alteraciones mediante la medi-
cin de la frecuencia dominante media se ha mostrado til
para desenmascarar encefalopatas latentes y para evaluar la
respuesta a la teraputica. Una sensibilidad similar se ha atri-
buido recientemente al estudio de los potenciales evocados
auditivos o visuales.
ndice de encefalopata. Combinando datos clnicos, biol-
gicos y electroencefalogrficos se ha confeccionado el deno-
minado ndice de encefalopata, parmetro especialmente
til para cuantificar la encefalopata con fines de investiga-
cin clnica. Para ello (tabla 2.97) se puntan de 0 a 4 los
resultados de las pruebas de conexin numrica, las diferen-
tes intensidades de flapping tremor, la frecuencia de las alte-
raciones del EEG, la cifra de amoniemia plasmtica y, por l-
timo, el estado mental segn la clasificacin de TREY ya
mencionada, con la peculiaridad de que los valores corres-
pondientes a este ltimo dato se multiplican por tres. La pun-
tuacin mxima es de 28 puntos, siendo la cifra de ndice de
encefalopata de cada paciente la obtenida de dividir su
puntuacin por 28.
Pronstico. La encefalopata heptica es siempre un ndice
de insuficiencia hepatocelular grave. Su presencia ensom-
brece, en principio, el pronstico de una hepatopata. El sig-
nificado pronstico a corto plazo no es, sin embargo, el mis-
mo en todos los casos, dependiendo del factor patognico
predominante. En la encefalopata de la insuficiencia hepti-
ca aguda grave y en la encefalopata aguda espontnea del
cirrtico, el pronstico es malo; no obstante, para la primera
de ellas, el nmero de remisiones espontneas se cifra en el
20% aproximadamente. En la encefalopata aguda del cirrti-
co con un factor desencadenante evidenciable, el pronsti-
co inmediato est en relacin con la naturaleza de aqul. La
encefalopata crnica es la de mejor pronstico a corto pla-
zo, aunque altamente invalidante.
Tratamiento. Son innumerables los tratamientos propuestos
para la encefalopata heptica, como claro exponente de la
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE Y ENCEFALOPATA HEPTICA
313
6
4
10
25
23 7
9
11
1
5
3
14
13
2 8
24
12
15
19
18
16
20
17
21
22
Fig. 2.111. Prueba de conexin de nmeros. El paciente debe unir
los nmeros correlativamente. Se valora el tiempo medio empleado
para completar la prueba correctamente en tres intentos consecutivos.
multiplicidad de los factores patognicos que hoy se tienen
en cuenta, por una parte, y del desconocimiento de los me-
canismos ntimos de la lesin cerebral, por otra. La existen-
cia, como ya se ha indicado, de un elevado nmero de remi-
siones espontneas dificulta la valoracin de cada una de las
teraputicas ensayadas y da pie a subjetivismos en la inter-
pretacin de los resultados.
De todas las teraputicas propuestas, las que han sido ver-
daderamente sancionadas por la experiencia son las enca-
minadas a disminuir la produccin intestinal de sustancias
nitrogenadas. A continuacin se enumerarn las medidas te-
raputicas que se hallan vigentes y aqullas sobre las que se
centran las investigaciones actuales.
Identificacin y tratamiento del factor desencadenante (he-
morragia digestiva, infecciones, transgresiones dietticas, es-
treimiento, trastornos hidroelectrolticos, tratamiento sedan-
te intempestivo). La correccin del factor desencadenante
puede recuperar al paciente, sin que este episodio encefalo-
ptico tenga excesivo valor pronstico en cuanto a la evolu-
cin natural de la enfermedad. Si el paciente reciba diurti-
cos, es aconsejable suprimirlos temporalmente, mientras se
investiga la posible existencia de un trastorno electroltico.
Enemas de limpieza. Tienen la finalidad de evacuar el co-
lon de restos fecales retenidos o de restos de sangre en el
caso de hemorragia digestiva. Los enemas deben ser de 1 o
2 L de agua, pueden vehiculizar lactulosa y deben repetirse
cada 8-12 h si es necesario.
Dieta hipoproteica. Debe ser extrema en el episodio agudo
de encefalopata (restriccin total de protenas animales),
aumentando el aporte alimentario proteico paralelamente a
la mejora del paciente, hasta los lmites tolerados (por lo ge-
neral, en las formas crnicas, entre 40 y 50 g/da). Las prote-
nas crnicas son las que deben restringirse ms enrgica-
mente, mientras que las lcteas parecen ser mejor toleradas.
Antibiticos no absorbibles. Como la neomicina, con la fi-
nalidad de erradicar la flora proteoltica intestinal. La dosis
debe ser de 4-6 g/da, para reducirla progresivamente. Los
principales inconvenientes de los tratamientos prolongados
son la toxicidad tica y renal de la neomicina (que se absor-
be parcialmente), la atrofia de las vellosidades intestinales
con malabsorcin consiguiente y la posible infeccin secun-
daria por grmenes resistentes.
Lactulosa o lactitol. Son disacridos sintticos para los cua-
les el intestino humano carece de disacaridasa. Llegan intac-
tos al colon, donde, por accin de la flora sacaroltica, se
desdoblan producindose cido lctico con el consiguiente
descenso del pH intraluminal; ello determina una disminu-
cin de la absorcin del amonaco y un aumento de su eli-
minacin fecal. Ambos originan, adems, un incremento del
volumen fecal y facilitan la deposicin; no tienen los incon-
venientes de la neomicina, por lo que son idneos para los
tratamientos prolongados y para la profilaxis de la encefalo-
pata en pacientes especialmente predispuestos (anastomo-
sis portosistmica).
En los brotes agudos de encefalopata, la lactulosa y el lac-
titol se han mostrado igualmente eficaces que la neomicina
en la recuperacin de la conciencia, siendo, por lo tanto, el
tratamiento de eleccin dada la ausencia de efectos secun-
darios. Si bien la administracin conjunta de lactulosa o lac-
titol y neomicina no parece razonable (la neomicina elimina
la flora intestinal necesaria para que la lactulosa o el lactitol
sean desdoblados y puedan ejercer su efecto acidificante de
HEPATOLOGA
314
TABLA. 2.97. ndice de encefalopata
Puntos
Pruebas de conexin numrica < 30 seg 0
31-50 seg 1
51-80 seg 2
81-120 seg 3
> 120 seg 4
Flapping tremor Ausente 0
Aislado 1
Irregular 2
Frecuente 3
Continuo 4
Electroencefalograma Normal 0
8,5-12 ciclos/seg 1
7-8 ciclos/seg 2
3-5 ciclos/seg 3
< 3 ciclos/seg 4
Amoniemia < 150 g/dL 0
151-200 g/dL 1
201-250 g/dL 2
251-300 g/dL 3
> 300 g/dL 4
Estado mental: de 0 a 4 ( 3) segn grados de TREY.
ndice de encefalopata: suma/puntuacin mxima (28).
Fig. 2.112. EEG de un paciente con
encefalopata heptica grado III. Ob-
srvense el enlentecimiento genera-
lizado del trazado y la presencia de
ondas trifsicas (entre flechas), alte-
raciones caractersticas de este pro-
ceso.
las heces), la experiencia clnica demuestra que algunos pa-
cientes rebeldes al tratamiento con los dos frmacos por se-
parado, responden al tratamiento combinado.
Las dosis de lactulosa en los casos agudos es de 15-30 mL
cada 4-6 h, siendo la dosis ptima de mantenimiento para
tratamientos prolongados la que produce dos deposiciones
pastosas diarias. El lactitol se presenta en forma de sobres
que contienen polvo cristalino. Su sabor menos dulzn que
la lactulosa lo hace ms tolerable en algunos pacientes. La
dosis es de 1 o 2 sobres de 10 g cada 8 h, y luego 1 o 2 sobres
diarios o la dosis que produce, al igual que la lactulosa, dos
deposiciones diarias.
Aminocidos ramificados. Con la finalidad de corregir la
desproporcin entre los aminocidos aromticos y los ramifi-
cados y, de esta forma, interferir en la patogenia de la ence-
falopata, se han preconizado preparados de aminocidos ra-
mificados o mezclas debidamente equilibradas en las que
predominan estos ltimos (frmula F-080). Su uso por va in-
travenosa en la encefalopata aguda parece contribuir a
acortar la duracin de la encefalopata, aunque probable-
mente su importancia real sea escasa en comparacin con
medidas ms eficaces, como la correccin de la causa de-
sencadenante y la administracin de lactulosa y enemas de
limpieza. En cambio, la administracin oral de aminocidos
ramificados de forma crnica, junto con una dieta vegetaria-
na estricta, puede ser una alternativa til en los casos de
encefalopata heptica crnica rebeldes a las medidas con-
vencionales; en esta situacin, a los efectos tericos bene-
ficiosos de estas mezclas sobre el metabolismo cerebral, se
sumara la posibilidad de mantener un correcto estado nutri-
cional.
Otras medidas. La relacin entre los receptores GABA y las
benzodiazepinas ha motivado la administracin de antago-
nistas de stas (flumazenilo) con resultados no concluyen-
tes. En cambio, este frmaco puede ser muy til en los casos
de encefalopata heptica desencadenada o agravada por la
administracin previa de benzodiazepinas, cuya vida media
se alarga cuando existe insuficiencia hepatocelular. La admi-
nistracin de L-dopa, precursor de la dopamina, o de bromo-
criptina, estimulador especfico de los receptores de dopami-
na, se basa en el probable papel del desplazamiento de
la dopamina por falsos neurotransmisores en la gnesis de la
encefalopata heptica. Se ha ensayado su uso en casos de
encefalopata crnica, con resultados poco brillantes en la
mayora de las ocasiones. La administracin de suplementos
de cinc para corregir un supuesto dficit de este metal (fac-
tor al que se ha querido implicar en la patogenia de la ence-
falopata heptica) tampoco parece ser una opcin terapu-
tica aceptada. El benzoato sdico, usado habitualmente para
la conservacin de alimentos, produce un descenso de la
amoniemia al utilizar vas alternativas al ciclo de la urea en
el metabolismo y eliminacin de compuestos nitrogenados;
con esta base se ha utilizado en el tratamiento de la hiper-
amoniemia infantil y de la encefalopata heptica con resul-
tados idnticos a los obtenidos con lactulosa. En casos de
grandes anastomosis portosistmicas espontneas o quirrgi-
cas, su ligadura u oclusin con un baln ha contribuido a eli-
minar una encefalopata invalidante en algunos casos, con el
consiguiente riesgo de hemorragias por hipertensin portal.
Por ltimo, ante una encefalopata crnica rebelde a las me-
didas teraputicas convencionales, aun en ausencia de otros
signos de descompensacin de una hepatopata crnica,
debe considerarse la indicacin de trasplante heptico.
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HEPATITIS VRICA AGUDA
315
Hepatitis vrica aguda
M. Bruguera Cortada
La hepatitis vrica aguda es una enfermedad infecciosa del
hgado causada por distintos virus y caracterizada por necro-
sis hepatocelular e inflamacin. El cuadro clnico y las lesio-
nes histolgicas causadas por los diferentes agentes etiolgi-
cos son prcticamente idnticos, aunque existen algunas
diferencias en el perodo de incubacin y en la evolucin y,
sobre todo, en la presencia de sangre de antgenos vricos y
de anticuerpos dirigidos contra ellos.
Virus de la hepatitis. Se conocen en la actualidad 5 tipos
etiolgicos de hepatitis vrica causada por virus hepatotro-
pos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta), hepatitis C y
hepatitis E (tabla 2.98). Las hepatitis C y E se incluan hasta
fechas recientes entre las hepatitis no-A no-B. Otros virus pue-
den afectar el hgado y causar en ocasiones manifestaciones
de hepatitis, aunque estos agentes afectan primariamente
otros rganos. Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr,
el citomegalovirus, el virus del herpes simple y el virus vari-
cela-zoster.
Virus de la hepatitis A (VHA). Pertenece al gnero Hepar-
navirus (de Hepa-RNA-virus). Posee 27 nm de dimetro, care-
ce de envoltura y contiene un RNA lineal y un nico antge-
no (HAAg). A diferencia de otros enterovirus, no tiene repli-
cacin intestinal, sino slo en el citoplasma de los hepatoci-
tos. El RNA codifica una poliprotena de 2.227 aminocidos
de la que se derivan las cuatro protenas del nucleocpside y
varias protenas estructurales.
El virus est presente en las heces de los pacientes infecta-
dos durante los ltimos das del perodo de incubacin hasta
los primeros das despus de la aparicin de los sntomas. La
presencia del VHA en las heces se debe a la excrecin de
partculas vricas del hgado a travs de la bilis.
Virus de la hepatitis B (VHB). Es un virus de 42 nm que per-
tenece a una nueva categora de virus animales denominada
Hepadnavirus junto al virus de la hepatitis de la marmota, el
de la hepatitis de la ardilla terrera y el de la hepatitis del
pato de Pekn. Se caracterizan por poseer una envoltura lipo-
proteica (antgeno de superficie de la hepatitis B, HBsAg)
y un nucleocpside (antgeno del core de la hepatitis B,
HBcAg). En el interior de sta se sita una doble cadena heli-
coidal de DNA de 3,2 kb y una DNA-polimerasa.
La infeccin por el VHB determina no slo la produccin
en el hgado de viriones completos, sino tambin una gran
produccin de partculas incompletas (con capacidad inmu-
nognica pero no infecciosa) constituidas exclusivamente
por HBsAg y la liberacin a la sangre de un antgeno soluble
ligado al HBcAg, denominado antgeno e (HBeAg). La pre-
sencia de ste en la sangre indica la existencia de partculas
vricas completas circulantes.
El DNA del VHB posee cuatro genes, S, C, P y X, cada uno
de los cuales codifica la sntesis de una protena vrica distin-
ta: HBsAg, HBcAg, DNA-polimerasa y la protena X, que inter-
viene en el proceso de replicacin del virus.
Virus de la hepatitis D (VHD). Es un virus defectivo que re-
quiere del VHB para su replicacin y expresin. El virin
(agente delta) es una partcula esfrica de 37 nm, recubierta
por HBsAg, cuyo interior contiene antgeno delta (HDAg) y
una molcula de RNA de 1,7 kb. El HDAg est codificado
probablemente por el genoma del VHD y no por el husped
ni por el VHB. Las caractersticas de este virus son similares a
las de los virus RNA satlites de las plantas que no pueden
multiplicarse sin la ayuda de un virus cooperador.
Virus de la hepatitis C (VHC). Esta es la denominacin ac-
tual para designar al virus de la hepatitis no-A no-B de trans-
misin parenteral. Se trata de un virus de 50-60 nm de dime-
tro, provisto de una envoltura lipdica y con un genoma RNA
constituido por unos 10.000 nucletidos. El RNA vrico codifi-
ca una poliprotena precursora de la que se derivan por frag-
mentacin enzimtica dos protenas estructurales y cinco no
estructurales. Por sus caractersticas parece estar relacionado
con los flavivirus.
Virus de la hepatitis E (VHE). Corresponde al virus de la he-
patitis no-A no-B epidmica o de transmisin entrica. Difiere
del virus A por sus propiedades fisicoqumicas. Su forma es
esfrica, de 32-34 nm de dimetro, con indentaciones en su
superficie y est desprovisto de envoltura. Su genoma est
constituido por una cadena simple de RNA de 8,5 kb. Perte-
nece a la familia de los calicivirus.
Respuesta serolgica a la infeccin. Virus de la hepatitis
A. En las personas infectadas, probablemente antes de la
aparicin de los sntomas, se desarrollan anticuerpos contra
el HAAg (anti-VHA) de clase IgM y de clase IgG (fig. 2.113).
Los primeros (IgM anti-VHA) permanecen en la sangre a ttu-
lo elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad y
persisten entre 3 y 12 meses despus de la curacin. Los anti-
cuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y son los que
confieren inmunidad permanente ante nuevos contactos con
el virus. La fase de viremia es muy corta y nunca se ha detec-
tado HAAg en el suero.
Virus de la hepatitis B. Despus de la infeccin por el VHB
aparecen en la sangre, durante el perodo de incubacin,
HBsAg, HBeAg, DNA del VHB y actividad DNA-polimerasa.
Los ttulos de estos marcadores vricos aumentan progresi-
vamente hasta la aparicin de los sntomas y la elevacin
de las transaminasas, para luego decaer. Nunca se detecta
HBcAg libre en el suero, puesto que est recubierto por la
envoltura del HBsAg.
Si la infeccin sigue un curso favorable hacia la curacin,
el HBeAg, el DNA del VHB y la DNA-polimerasa se vuelven
indetectables semanas antes de que desaparezca el HBsAg,
el cual puede ser detectado 1-12 semanas despus del inicio
de los sntomas (fig. 2.114). En algunos pacientes con hepati-
tis B (5-10%), el HBsAg desaparece muy precozmente del
suero de modo que no puede identificarse en el momento
de aparecer los sntomas o en que el paciente es examinado.
Simultneamente a la presentacin de los primeros snto-
mas aparecen en la sangre anticuerpos contra el HBcAg
(anti-HBc) de las clases IgM e IgG. Los primeros persisten en
las infecciones autolimitadas 3-12 meses y acaban por hacer-
se indetectables, mientras que los segundos persisten duran-
te toda la vida.
HEPATOLOGA
316
TABLA 2.98. Caractersticas de las hepatitis A, B, delta, C y E
Caracterstica Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis delta Hepatitis C Hepatitis E
Agente Heparnavirus (enterovirus) Hepadnavirus Virus delta (virus satlite) Flavivirus Calicivirus
Antgenos HAAg HBsAg HDAg Desconocido
HBcAg HBsAg
HBeAg
Genoma RNA DNA RNA RNA RNA
Incubacin (das) 15-45 40-180 30-140 15-160 14-180
Transmisin Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral
Contacto ntimo Contacto ntimo
Cronicidad No <5% Coinfeccin: rara >70% No
Sobreinfeccin: constante
Transmisin experimental Mono tit Chimpanc Chimpanc Chimpanc Chimpanc
Clnica
IgG anti-VHA
IgM anti-VHA
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses despus de la infeccin
Fig. 2.113. Marcadores serolgicos en la hepatitis A. Aparicin de
anti-VHA de clase IgM antes de las primeras manifestaciones de la en-
fermedad, seguida de la aparicin de anticuerpos de clase IgG. stos
persisten indefinidamente, mientras que los primeros estn presentes
slo unos meses.
El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no suele detectar-
se durante la fase de enfermedad activa, aunque haya desa-
parecido el HBsAg, sino que se identifica semanas ms tarde,
de modo que existe un perodo despus de la resolucin de
una hepatitis B durante el cual no se detecta ninguno
de los dos marcadores (perodo ventana). Este perodo es
ms corto en los pacientes con depuracin ms rpida del
HBsAg. En el 5-12% de las personas que curan despus de
una hepatitis B no se forman anti-HBs.
Menos del 5% de los pacientes inmunocompetentes con
una hepatitis B adquirida en la edad adulta desarrollan una
infeccin persistente. Esta proporcin aumenta en los pa-
cientes con inmunodeficiencia natural (ancianos) o adquiri-
da (hemodilisis, HIV). En ellos continan detectndose en
la sangre HBsAg y los marcadores que indican replicacin
del VHB, como el HBeAg, el DNA del virus y la DNA-polime-
rasa, junto con los signos clnicos y bioqumicos de enferme-
dad (hepatitis crnica) (fig. 2.115). Simultneamente persis-
ten ttulos bajos de IgM anti-HBc pero no se detectan
anti-HBe ni anti-HBs. La persistencia de la fase de replicacin
del VHB es variable (aos). Cuando cesa de modo espont-
neo o como consecuencia del tratamiento con frmacos de
accin antivrica, desaparecen de la sangre el DNA, la DNA-
polimerasa y el HBeAg, aunque contina detectndose
HBsAg. Esta situacin de interrupcin de la replicacin vrica
constituye el estado de portador sano del HBsAg. La persis-
tencia de HBsAg se atribuye a la sntesis continuada del ant-
geno por los hepatocitos debido a la integracin del gen del
VHB que codifica para esta protena en el genoma de los he-
patocitos del husped.
Virus de la hepatitis D. La infeccin delta puede ocurrir en
dos circunstancias distintas: a) infeccin simultnea por
VHB y VHD en un individuo que no haba tenido previamen-
te contacto alguno con el VHB (coinfeccin), y b) infeccin
delta en un portador de HBsAg (sobreinfeccin). En ambos
casos se sumarn los cambios serolgicos propios de la he-
patitis B con los propios de la infeccin delta, que consisten
en la aparicin en la sangre durante un breve perodo de
tiempo (das) del antgeno delta (HDAg), seguido de la apa-
ricin de una respuesta antidelta en forma de anticuerpos
IgM e IgG.
La coinfeccin por el VHB y el VHD induce una hepatitis
aguda autolimitada, habitualmente con resolucin hacia la
curacin, aunque puede causar una lesin heptica extensa
que se manifieste como una hepatitis fulminante. La replica-
cin del VHD en los hepatocitos ocasiona una inhibicin de
la sntesis de VHB, con lo cual la duracin del perodo agudo
de enfermedad suele ser breve (fig. 2.116). La eliminacin
del VHB impide la persistencia de la infeccin delta y deter-
mina la curacin de ambas infecciones.
Cuando la infeccin por un inculo que contiene VHB y
VHD se produce en un portador crnico de HBsAg, se facilita
la replicacin del VHD. La infeccin delta tiene, casi indefec-
tiblemente, en estos casos una evolucin a la cronicidad, in-
HEPATITIS VRICA AGUDA
317
Clnica
IgG anti-HBc
IgM anti-HBc
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses despus de la exposicin
HBeAg Anti-HBe
HBsAg Anti-HBs
Clnica
IgG anti-HBc
IgM anti-HBc
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses despus de la infeccin
HBeAg
HBsAg
Fig. 2.115. Marcadores serolgicos en la hepatitis B con evolucin
a la cronicidad. En esta circunstancia persisten en el suero durante un
perodo prolongado de tiempo los marcadores de infeccin aguda, as
como la elevacin de las transaminasas del suero.
Fig. 2.114. Marcadores serolgicos en la hepatitis B de curso favo-
rable. Durante el perodo prodrmico se detectan en el suero HBsAg,
HBeAg e IgM anti-HBc. Los dos primeros son transitorios y se vuelven
indetectables antes de la normalizacin de las transaminasas. Sus an-
ticuerpos correspondientes aparecen ms tardamente, por lo que exis-
te un perodo de duracin variable (perodo ventana) en el que no se
detecta antgeno ni anticuerpo.
Clnica
IgG anti-HBc
IgM anti-HBc
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses despus de la infeccin
HBeAg
HBsAg
Ag Antidelta
Anti-HBe
Anti-HBs
Fig. 2.116. Marcadores serolgicos en la coinfeccin B y D. En la
fase prodrmica y en los primeros das de la hepatitis se detectan en el
suero los antgenos vricos s, e y delta. La permanencia de este ltimo
es muy breve, y ya en los primeros das de enfermedad se detecta anti-
delta. Tambin se detecta anti-HBc de clase IgG y de clase IgM desde
el inicio de la enfermedad. En la mayora de los casos la infeccin se
resuelve con la consiguiente normalizacin de las pruebas bioqumi-
cas y aparicin de anti-HBe y anti-HBs.
duciendo una enfermedad heptica progresiva (fig. 2.117).
En caso de sobreinfeccin delta de un paciente con hepato-
pata crnica por el VHB se identifican en la sangre los mar-
cadores de infeccin activa por este virus junto con anti-HD.
Virus de la hepatitis C. En la actualidad se dispone de un
enzimoinumnoanlisis para identificar en el suero anticuer-
pos contra protenas del virus de la hepatitis C. Estos anti-
cuerpos aparecen despus del inicio de la hepatitis aguda y
persisten en todos los pacientes que evolucionan a la croni-
cidad, mientras que acaban por desaparecer tras un tiempo
variable, en promedio a los 3 aos, en los casos que curan.
Su deteccin suele interpretarse como evidencia de infec-
cin activa cuando se asocia a elevacin de las transamina-
sas. Cuando stas son normales no permite distinguir entre
infeccin activa o pasada. Para ello puede recurrirse a la de-
terminacin del RNA del VHC en el suero.
Virus de la hepatitis E. Muy recientemente se han prepara-
do reactivos para la determinacin de anticuerpos contra
este virus, que se encuentran en fase de evaluacin. Su utili-
dad en la prctica clnica en Espaa no se ha establecido.
Epidemiologa de la hepatitis vrica. Hepatitis A. La trans-
misin del VHA se produce por va fecal-oral, ya sea por con-
tacto persona a persona o por contaminacin de agua o ali-
mentos con materias fecales que contienen virus. El primer
mecanismo ocurre en nios y personas con hbitos higini-
cos insuficientes en relacin con el lavado deficiente de las
manos. El segundo es responsable de brotes epidmicos.
El perodo de infectividad se inicia entre 3 y 12 das antes
de la aparicin de los sntomas y suele persistir hasta la acm
de elevacin de las transaminasas (pocos das despus de
iniciados los sntomas).
No se han identificado portadores crnicos del VHA, por
lo que la infeccin se transmite slo a partir de personas con
infeccin aguda, sintomtica o asintomtica. En los pases
mediterrneos la hepatitis A ha dejado de ser una enferme-
dad de la infancia, siendo ms bien de los adultos jvenes,
ya que menos del 20% de las personas de 20 aos tienen anti-
VHA, indicativo de una infeccin pasada. Los factores de
riesgo ms comunes para contraer una hepatitis A en los
adultos son el consumo de moluscos y los viajes a regiones
poco desarrolladas. En los pases ms desarrollados la infec-
cin es menos prevalente, de modo que existe una gran pro-
porcin de adultos susceptibles (anti-VHA-negativos).
Hepatitis B. La transmisin del VHB se produce fundamen-
talmente por va parenteral y por va sexual.
Los recin nacidos de mujeres con infeccin activa por el
VHB se infectan (ms del 90%) en el momento del nacimien-
to, probablemente por contacto de las mucosas con sangre
contaminada (transmisin vertical). El virus no est presente
en las heces, por lo que no existe transmisin fecal-oral.
Las personas ms expuestas a contraer una hepatitis B son
las que presentan mayores oportunidades de inoculacin
percutnea con material contaminado, como los drogadictos
que utilizan la va intravenosa, el personal sanitario y los pa-
cientes hemodializados, as como las personas con vida se-
xual promiscua, prostitutas y homosexuales masculinos, y los
que conviven con personas con infeccin crnica por el
VHB.
La hepatitis B postransfusional es infrecuente debido a la
exclusin de los donantes HBsAg-positivos. Aparece slo des-
pus de transfusiones de sangre con niveles tan bajos de HB-
sAg que no han podido ser detectados con los mtodos de
examen habituales.
La infeccin puede transmitirse a partir de individuos con
infeccin aguda, sintomtica o asintomtica, o de portadores
crnicos del virus. El reconocimiento de estos ltimos se
efecta en la prctica por la positividad del HBsAg y del
HBeAg en el suero. Los pacientes con infeccin aguda son
contagiosos durante los ltimos das del perodo de incuba-
cin y habitualmente durante los primeros das de enferme-
dad, aunque en algunos casos el perodo de infectividad se
alarga durante algunas semanas.
Hepatitis D. Al estar el VHD ntimamente ligado al VHB, su
transmisin se efecta por los mismos mecanismos que la de
este virus, percutneo y permucoso. En las zonas de mayor
endemia de esta infeccin (sur de Italia, Arabia, Rumana) la
infeccin se transmite probablemente como consecuencia
de la exposicin a fluidos corporales a travs del contacto
prximo o ntimo, mientras que en los pases donde el grado
de endemia es bajo, la infeccin predomina en drogadictos.
La transmisin vertical es posible, pero ocurre con muy esca-
sa frecuencia. El reservorio fundamental de la infeccin del-
ta lo constituyen los pacientes que han desarrollado una in-
feccin delta crnica.
Hepatitis C. La infeccin por el virus C est extendida por
todo el mundo occidental. La proporcin de donantes de
sangre con anti-VHC-positivo es del 0,2-0,4% en los pases es-
candinavos, del 0,5-0,8% en los pases centroeuropeos y en
EE.UU. y del 1-2% en los pases mediterrneos y en Japn.
Las infecciones se adquieren fundamentalmente por va pa-
renteral, a partir de transfusiones de sangre o hemoderivados
y uso de jeringuillas contaminadas, aunque tambin ocurre
en personas sin estos antecedentes. La transmisin sexual es
posible pero menos efectiva que para el virus B. La transmi-
sin vertical del VHC es muy poco frecuente (inferior al 5%),
aunque es ms probable si la madre est coinfectada por el
HIV.
Hepatitis E. Se ha observado en forma de epidemias trans-
mitidas por agua en el subcontinente ndico, sudeste asiti-
co, frica oriental, occidental y del norte y en Mxico. En los
pases desarrollados se han comunicado casos espordicos
en individuos procedentes de reas endmicas.
El perodo de incubacin es de unas 6 semanas (2-9). La
forma ictrica suele ocurrir en jvenes y adultos, de 15 a
40 aos, y determina una alta mortalidad (20%) en las muje-
res embarazadas.
Anatoma patolgica. En la hepatitis aguda comn coexis-
ten en el hgado alteraciones hepatocelulares de carcter de-
generativo, signos inflamatorios y fenmenos de regenera-
cin celular. Los cambios degenerativos de los hepatocitos y
las necrosis celulares se hallan dispersos en los lobulillos
y confieren un aspecto pleomrfico a la biopsia heptica de
HEPATOLOGA
318
Clnica
IgG anti-HBc
0 1 2 3 4 5 6 7
Meses despus de la infeccin
HBsAg
Ag Antidelta
Anti-HBe
Fig. 2.117. Marcadores serolgicos en la sobreinfeccin D. Ocurre
habitualmente en portadores sanos de HBsAg, por lo que se detectan
tambin anti-HBe y anti-HBc. La sobreinfeccin delta se manifiesta por
una clnica de hepatitis aguda y positividad breve y transitoria de ant-
geno delta. La persistencia de manifestaciones bioqumicas de enfer-
medad heptica crnica se asocia a positividad de anticuerpos contra
el antgeno delta.
estos pacientes. Se observan hepatocitos abalonados con de-
generacin hidrpica, junto con clulas hepticas retradas
de citoplasma eosinfilo y ncleo picntico. Las necrosis ce-
lulares pueden ser, segn su extensin, unicelulares, focales
o confluentes. En los pacientes con hepatitis grave o fulmi-
nante la necrosis se extiende por la mayora (multilobular) o
la totalidad del parnquima (masiva).
La reaccin inflamatoria se localiza en los espacios porta,
en los sinusoides y en las reas con necrosis. Los espacios
porta estn expandidos por un infiltrado celular compuesto
por linfocitos y algunos eosinfilos. En los sinusoides se apre-
cia un aumento de la celularidad constituida por linfocitos y
macrfagos y una hipertrofia de las clulas de Kupffer. En las
reas de necrosis, los hepatocitos lisados estn sustituidos
por agregados de linfocitos y macrfagos.
Los signos de regeneracin hepatocelular se expresan por
un aumento de la actividad mittica y la aparicin de hepa-
tocitos binucleados.
En la hepatitis A la afeccin lobular suele ser escasa y pre-
dominan las necrosis en las reas periportales. En la mayora
de los casos existe colestasis tisular pronunciada.
En la hepatitis B los cambios degenerativos se distribuyen
irregularmente en los lobulillos, siendo evidentes las necrosis
focales, as como la presencia de linfocitos y macrfagos
adosados a hepatocitos en fase de degeneracin o de necro-
sis. En la hepatitis delta, que coexiste siempre con una infec-
cin por el VHB, suele apreciarse mayor grado de dao celu-
lar, con numerosos hepatocitos de citoplasma acidfilo.
La hepatitis C suele cursar con escasa afectacin hepato-
celular y, en particular, pocas necrosis focales. En general se
observan microvacuolas de grasa y un aumento de la celula-
ridad sinusoidal, hallazgos similares a los observados en la
mononucleosis infecciosa. Se ha sealado la frecuente pre-
sencia de cambios displsicos en el epitelio de los conduc-
tos biliares asociados a folculos linfoides.
El examen histolgico del hgado no permite predecir la
evolucin de la hepatitis vrica aguda. Depende ms del
agente responsable que del tipo de lesiones presentes en la
biopsia.
Cuadro clnico. La expresin clnica de la hepatitis vrica
aguda es muy variada, sin diferencias especficas atribuibles
al tipo de virus causal. El curso clnico de la enfermedad en
su forma comn consta de cuatro perodos: incubacin, pr-
dromos, estado y convalecencia.
El perodo de incubacin es el intervalo entre la exposi-
cin al virus y la aparicin de los primeros sntomas. Vara
segn el agente etiolgico (tabla 2.98) y, probablemente, se-
gn la cantidad de viriones del inculo, acortndose cuanto
mayor es sta.
El perodo prodrmico comprende el tiempo en el que el
paciente presenta sntomas antes de la aparicin de ictericia.
Por lo comn su duracin es de 3-5 das, pero puede durar
varias semanas o incluso no estar presente.
En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente,
con intolerancia a la grasa y prdida de su capacidad olfato-
ria, que en los fumadores condiciona una inapetencia por el
tabaco. A veces hay nuseas y vmitos. Muchos pacientes re-
fieren dolor en el hipocondrio derecho, junto con una sensa-
cin de distensin abdominal, y otros presentan diarrea. En
ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a un exantema
urticariforme. En la hepatitis A con frecuencia aparece fie-
bre, que puede alcanzar los 39 C, no acompaada de esca-
lofros, de 1 o 2 das de duracin.
El diagnstico de hepatitis rara vez se sospecha hasta que
el paciente observa un cambio de coloracin de la orina,
que adquiere un tono oscuro parecido al de la Coca-Cola, as
como cierta decoloracin de las heces. Por esta razn no se
efecta el diagnstico en la mayora de las hepatitis anictri-
cas.
Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse,
paradjicamente, mejor, ya que desaparecen la mayora de
los sntomas presentes durante el perodo prodrmico; sin
embargo, persisten la astenia y la laxitud. La intensidad de la
ictericia es variable y puede oscilar desde una leve colora-
cin amarillenta de las esclerticas hasta un intenso color
amarillo verdoso de piel y mucosas.
La duracin de la ictericia vara entre 2 y 6 semanas. Du-
rante este tiempo el paciente suele perder peso, incluso sin
que exista anorexia y con un contenido calrico de la ali-
mentacin suficiente. Con la disminucin de la ictericias se
comprueba una recuperacin de la sensacin de bienestar y
del apetito, as como una normalizacin del color de la orina
y de las heces.
El perodo de convalecencia se inicia con la desaparicin
de la ictericia. Con frecuencia el paciente se halla todava as-
tnico y se fatiga despus de escasa actividad fsica, y no es
raro que refiera molestias en el hipocondrio derecho.
La exploracin fsica revela, adems de la ictericia, una
hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente sensible en
la mayora de los pacientes y esplenomegalia en el 10-25% de
los casos.
Alteraciones bioqumicas. Las alteraciones ms constantes
son la elevacin de la bilirrubinemia, con incremento de am-
bas fracciones, y el aumento de la actividad de las amino-
transferasas sricas (transaminasas). stas se hallan habitual-
mente 20-40 veces por encima de los valores normales, con
mayor actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT). La
actividad de la fosfatasa alcalina est moderadamente au-
mentada, as como la de la gammaglutamiltranspeptidasa; la
VSG y el proteinograma son habitualmente normales, al igual
que el hemograma y las pruebas de coagulacin.
Diagnstico. El diagnstico de hepatitis aguda suele estable-
cerse por criterios clnicos, basndose en la historia y las alte-
raciones analticas, en especial el inicio agudo del cuadro y
la elevacin de las transaminasas; raras veces debe recurrirse
a la biopsia heptica.
El diagnstico etiolgico exige la determinacin de los
marcadores serolgicos de infeccin por los virus de la he-
patitis A, B, C y D. Deberan efectuarse los siguientes exme-
nes: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-VHC y anti-HD
(tabla 2.99).
El diagnstico de hepatitis A se fundamenta en la positivi-
dad del IgM anti-VHA. Debe tenerse en cuenta que esta reac-
cin puede ser positiva hasta 12 meses despus de una hepa-
titis A, por lo que en pacientes con dos episodios de hepatitis
prximos en el tiempo es poco informativa.
La hepatitis B suele diagnosticarse por la positividad de
HBsAg. No obstante, los resultados de este examen pueden
inducir a error en determinadas ocasiones, como sucede en
HEPATITIS VRICA AGUDA
319
TABLA 2.99. Criterios para el diagnstico serolgico
en la hepatitis aguda
IgM
HBsAg
IgM
Anti-HD Interpretacin
anti-VHA anti-HBc
+ Hepatitis A
+ + Hepatitis A en un
portador de HBsAg
+ + + Hepatitis A y B
simultneas
+ + Hepatitis B
+ + + Hepatitis B y D
(coinfeccin)
+ + Sobreinfeccin delta
en un portador
de HBsAg
+ Hepatitis B
+ Hepatitis no-A no-B
en un portador
de HBsAg
Hepatitis no-A no-B
o lesin de otra
etiologa
los casos de hepatitis B que ya han depurado el HBsAg cuan-
do se efecta el examen, o en los casos de hepatitis causada
por otro agente que inciden en un portador crnico de HB-
sAg. Por esta razn, es conveniente investigar en el suero la
presencia de IgM anti-HBc, que se halla en ttulos elevados
en la hepatitis agudas B y no en los portadores crnicos.
El diagnstico de la infeccin por el VHD suele basarse en
la positividad de anti-HD en pacientes HBsAg-positivos.
Cuando al mismo tiempo se detecta positividad para IgM
anti-HBc puede diagnosticarse una coinfeccin por VHB y
VHD. Cuando esta ltima determinacin es negativa puede
considerarse que se trata de una sobreinfeccin por el VHD
de un portador de HBsAg.
La ausencia de marcadores serolgicos de hepatitis A, B y
D en un paciente con hepatitis aguda sugiere que se trata de
una hepatitis no-A no-B, presumiblemente una hepatitis C. La
determinacin de anti-VHC confirma el diagnstico. Sin em-
bargo, en estas circunstancias conviene descartar infeccio-
nes causadas por otros agentes, como citomegalovirus, virus
de Epstein-Barr, Treponema pallidum, o lesiones inducidas
por frmacos o agentes txicos, puesto que la positividad de
anti-VHC no permite diferenciar una infeccin aguda de una
infeccin crnica causada por el VHC.
Otras formas clnicas de hepatitis. Hepatitis anictrica. Es
ms frecuente que la hepatitis ictrica. Sus manifestaciones
clnicas son similares a las de la hepatitis ictrica, de modo
que slo se diferencia de ella por la ausencia de ictericia. Al-
gunas observaciones sugieren que posee mayor tendencia a
evolucionar hacia la cronicidad que la hepatitis ictrica, en
particular en los casos de hepatitis B.
Hepatitis colestsica. En algunos pacientes, la ictericia ad-
quiere un carcter colestsico con coluria intensa, acolia y
prurito. En general, la duracin de los sntomas es ms pro-
longada que en las formas de curso comn, aunque su pro-
nstico suele ser bueno. Es frecuente en la hepatitis A, en los
adultos.
A menudo plantea problemas de diagnstico diferencial
con las colestasis extrahepticas y con las inducidas por fr-
macos.
Hepatitis prolongada. En este grupo se incluyen diversas
modalidades evolutivas de la hepatitis. En algunos casos el
perodo prodrmico es excepcionalmente largo, as como la
duracin de la ictericia, que muestra fluctuaciones. En gene-
ral estos casos cursan con una elevacin moderada de las
transaminasas y a veces son subictricos.
En otras ocasiones la enfermedad muestra inicialmente un
curso comn, pero despus de la desaparicin de la icteri-
cia, las transaminasas persisten elevadas, incluso durante va-
rios meses. Por ltimo, algunos casos presentan recurrencia
de la enfermedad cuando todos los sntomas haban desapa-
recido y las transaminasas se haban normalizado. Por lo co-
mn, la recidiva se manifiesta slo por una nueva elevacin
de las transaminasas, pero a veces aparece ictericia, que in-
cluso puede ser ms grave que la del episodio inicial. Se con-
sidera, aunque sin ninguna prueba objetiva, que las recadas
se producen cuando se ha emprendido precipitadamente la
actividad fsica o coincidiendo con una infeccin bacteriana
sobreaadida, por ejemplo, amigdalitis, o en individuos que
han sido tratados errneamente con glucocorticoides. En la
hepatitis A se calcula que las recadas ocurren en el 5-8% de
los casos. Siempre evolucionan a la curacin. En la hepatitis
C la recurrencia entraa un elevado riesgo de evolucin a la
cronicidad.
Hepatitis grave. Este trmino, que sustituye al poco afortu-
nado de hepatitis subaguda, se puede aplicar a los casos de
hepatitis ictrica que presentan manifestaciones de enferme-
dad grave, como ascitis o gran afeccin del estado general,
sin llegar a reunir los criterios de hepatitis fulminante. En
ocasiones, estos signos se hallan ya presentes al inicio del
cuadro y en otros aparecen semanas ms tarde. El examen
histolgico del hgado muestra necrosis multilobulares o ne-
crosis extensas que se distribuyen formando puentes entre
los espacios porta y las venas centrolobulillares. Algunos pa-
cientes progresan a una insuficiencia heptica grave y falle-
cen durante la fase aguda (hepatitis subfulminantes). Otros
presentan una mejora aparente, pero evolucionan a una ci-
rrosis heptica. En menos casos se aprecia una restitucin a
la normalidad de las pruebas hepticas y la histologa. Debe
efectuarse el diagnstico diferencial en nios con la forma
aguda de enfermedad de Wilson, en la que adems de las
manifestaciones de la hepatopata se observa siempre una
anemia hemoltica.
Hepatitis fulminante. Constituye la complicacin ms temi-
da y ms grave de la hepatitis vrica aguda y se debe a una
necrosis masiva o submasiva del parnquima heptico. Su in-
cidencia es de unos 2 casos por 1.000 hepatitis ictricas. Es
muy infrecuente en la hepatitis A de los nios, pero ocurre
algo ms a menudo (1%) en las hepatitis A de los adultos, y
ms en la hepatitis B, en particular si existe una coinfeccin
por el virus delta. No se han observado casos de hepatitis ful-
minantes causadas por VHC.
En algunos casos, los sntomas de insuficiencia hepatoce-
lular grave se manifiestan al inicio del cuadro clnico, inclu-
so antes del establecimiento de la ictericia, pero en otros la
enfermedad comienza como una hepatitis comn, de forma
que la ictericia y las manifestaciones de mal estado general
se intensifican a los pocos das. Aparecen entonces vmitos,
fetor y signos de encefalopata heptica. Los exmenes biol-
gicos muestran las alteraciones propias de la hepatitis, pero
destaca que los valores de protrombina no sobrepasen el
20%. La mortalidad de esta complicacin es superior al 70%
de los casos. La muerte suele deberse a hipoglucemia, insufi-
ciencia respiratoria, insuficiencia renal o edema cerebral.
Manifestaciones extrahepticas. En algunos pacientes con
hepatitis aguda de curso comn aparecen signos de enferme-
dad extraheptica asociados a la clnica propia de la hepati-
tis. Son ms frecuentes en la hepatitis B, en la que pueden
aparecer durante la fase prodrmica o durante el perodo de
estado como consecuencia del depsito en distintas estruc-
turas de inmunocomplejos, formados por antgenos vricos y
sus anticuerpos correspondientes y complemento. Las ms
comunes son artralgias y artritis y un exantema cutneo urti-
cariforme. Las primeras se atribuyen al depsito de inmuno-
complejos en la sinovial, y el segundo al depsito en los pe-
queos vasos de la dermis.
Complicaciones menos frecuentes debidas al mismo me-
canismo patognico son la glomerulonefritis extramembra-
nosa, la panarteritis nudosa, la pleuritis exudativa y la acro-
dermatitis infantil papular de Gianotti-Crosti. Esta ltima se
asocia a hepatitis B anictrica.
La anemia aplsica es otra rara complicacin grave de la
hepatitis, de patogenia desconocida, que se ha observado so-
bre todo durante o despus de un episodio de hepatitis de
etiologa no determinada (no-A no-B no-C) aunque en oca-
siones se ha asociado a una hepatitis B.
El VHC se ha asociado a la glomerulonefritis extramembra-
nosa, a la crioglobulinemia mixta esencial y a la porfiria cu-
tnea tarda, aunque slo en pacientes con infeccin crnica.
Otras complicaciones menos frecuentes se incluyen en la
tabla 2.100.
Evolucin y pronstico. El pronstico de la hepatitis vrica
suele ser bueno en la mayora de los casos. El perodo de
convalecencia de la forma aguda y no complicada de la en-
fermedad oscila entre 1 y 3 meses, pero en el 10% aproxima-
damente de los casos es ms largo.
El criterio de curacin es la normalizacin de las transami-
nasas, por lo que se debe considerar que los valores altos in-
dican actividad de la enfermedad, aunque no son por ello
un signo de evolucin hacia la cronicidad.
El riesgo de evolucin a la cronicidad de una hepatitis
aguda es distinto para cada tipo etiolgico. Es nulo en las he-
patitis A y E, de alrededor del 5% en las hepatitis B en indivi-
duos inmunocompetentes y superior al 70% en las hepatitis
HEPATOLOGA
320
C. Se conocen algunos, pero no todos, los factores que pre-
disponen a la evolucin a la cronicidad de la hepatitis B. As,
las hepatitis anictricas entraan mayor riesgo que las ictri-
cas, y el estado de inmunodeficiencia inducida por la tera-
putica con corticoides o quimioterapia o causada por otra
enfermedad (insuficiencia renal) favorece la transicin a la
cronicidad de una hepatitis B. La edad en la que se adquiere
la infeccin es un determinante fundamental, como indica el
hecho de que el 90-95% de los recin nacidos infectados por
el VHB desarrollan una infeccin crnica, mientras que slo
lo hace el 20% de los nios de ms edad y menos del 5% de
los adultos.
Se ha sealado que la persistencia de positividad del
HBsAg durante ms de 12 semanas despus del inicio de la
hepatitis es un elemento predictivo de evolucin a la croni-
cidad.
La probabilidad de evolucin a la cronicidad de la hepati-
tis C es mayor en las formas postransfusionales que en las for-
mas espordicas en las que no se identifica mecanismo algu-
no de transmisin.
Sndrome posthepattico. La normalizacin de las transami-
nasas se acompaa a veces de persistencia de astenia, males-
tar en hipocondrio derecho, intolerancia a las grasas e irrita-
bilidad emocional. Estas molestias son en realidad de origen
psicosomtico y no traducen una hepatopata crnica. Son
ms frecuentes entre gente culta, y en particular entre la pro-
fesin mdica, en quienes existe una particular preocupa-
cin por el temor de adquirir una cirrosis heptica. No debe
considerarse a estas personas como neurticas, sino como
individuos que valoran exageradamente pequeas molestias
fsicas a las que no prestaran atencin en ausencia de la
hepatitis previa. El tratamiento se limita a tranquilizar al pa-
ciente.
Tratamiento. No existe un tratamiento especfico de la en-
fermedad. Los objetivos deben encaminarse a evitar las situa-
ciones que puedan implicar un sufrimiento del hgado enfer-
mo, ms que a mejorar la funcin hepatocelular (para lo que
no se dispone de ninguna medida teraputica).
La hospitalizacin raras veces es necesaria en la hepatitis
vrica aguda de curso normal y puede autorizarse el trata-
miento en el domicilio cuando estn garantizadas las medi-
das higienicodietticas aconsejables.
El aislamiento de los pacientes es una medida prctica-
mente intil, ya que la mxima viremia, y por consiguiente el
perodo de contagiosidad, se produce en la fase prodrmica
y en las fases iniciales de la ictericia, por lo general anterio-
res al diagnstico. A pesar de todo, es conveniente asegurar-
se del cumplimiento de las medidas higinicas mnimas. El
paciente debe disponer de una habitacin individual y usar
pijamas que cubran todo el cuerpo para prevenir la contami-
nacin fecal de las sbanas. Su ropa de cama, as como los
platos y cubiertos de su uso, deben recogerse y lavarse por
separado. El material sanitario que se utilice, en particular je-
ringas y agujas, y el de aseo personal deben ser desechables
o exclusivos para cada paciente.
El reposo en cama ha sido una de las medidas teraputi-
cas ms discutidas en el tratamiento de la hepatitis vrica. En
realidad, nadie duda de que los casos con manifestaciones
subjetivas de enfermedad deben permanecer en cama, ya
que los mismos pacientes se sienten demasiado cansados
para permanecer en pie. La controversia se establece en el
momento en que el paciente deja de sentirse subjetivamente
enfermo, aunque persistan la ictericia y la elevacin de las
transaminasas. No existen, en realidad, pruebas objetivas
que demuestren las ventajas o los inconvenientes de una in-
movilidad prolongada o de una deambulacin precoz. Es
probable que el reposo prolongado en cama determine por
s mismo debilidad fsica y sea emocionalmente nocivo para
un individuo que se encuentra subjetivamente bien. La fun-
cin real del reposo debe ser slo la de evitar la fatiga, objeti-
vo que es vlido tanto durante el perodo agudo de la enfer-
medad como en el de convalecencia, pero no debe implicar
la inmovilidad absoluta en cama.
La dieta en la hepatitis vrica ha sido objeto a su vez de
una mitificacin excesiva. Ni las dietas hipercalricas ni la
restriccin abusiva de grasas estn justificadas. En la fase ini-
cial, cuando la anorexia, las nuseas y los vmitos pueden
plantear dificultades para la alimentacin, los zumos de fru-
tas azucarados y las bebidas gaseosas suelen ser mejor tole-
rados que los alimentos slidos.
La dieta debe ser bien equilibrada, alcanzando las 3.000
caloras o ms en forma de hidratos de carbono, protenas y
grasas. stas no son perjudiciales para el hgado, aunque
ciertos pacientes con poco apetito presentan nuseas y dia-
rreas despus de su ingesta, sobre todo si son de origen ani-
mal. En estos casos el mismo paciente debe regular la com-
posicin de la dieta, evitando los alimentos que no tolere.
Suele recomendarse la abstinencia de alcohol, que debe
mantenerse por lo menos 6 meses despus de la curacin cl-
nica de la enfermedad, aunque no hay demostracin objeti-
va de que pequeas cantidades ejerzan un efecto nocivo.
En la fase inicial de la enfermedad podrn administrarse
hipnticos de eliminacin rpida del tipo fenobarbital, en
caso de insomnio ocasionado por el reposo y la inactividad
diurna; antiemticos del tipo de las ortopramidas, si las nu-
seas y los vmitos impiden una alimentacin oral, as como
laxantes suaves (supositorios de glicerina o enemas de agua
caliente), si el estreimiento constituye un problema.
No es absolutamente indispensable que las mujeres que
toman contraceptivos orales interrumpan la medicacin en
caso de adquirir una hepatitis, aunque su administracin im-
plica la posibilidad de que aumente la intensidad de la icteri-
cia.
Los extractos hepticos y otros hepatoprotectores, amplia-
mente difundidos en el tratamiento de la hepatitis vrica, no
han demostrado de forma objetiva su posible eficacia. Al
igual que las vitaminas, pueden administrarse como placebo
a los pacientes que no sean capaces de comprender que
ciertas enfermedades curan igual con medicacin que sin
ella. El prurito de la forma colestsica puede combatirse con
resincolestiramina.
Los glucocorticoides tienen la propiedad de disminuir la
bilirrubinemia y la tasa de transaminasas sricas. Asimismo,
favorecen la recuperacin del apetito y la desaparicin de la
astenia. De todas maneras, no influyen sobre la extensin de
la necrosis celular ni sobre la regeneracin hepatocitaria, no
acortan la duracin de la enfermedad ni previenen el riesgo
de su evolucin a la cronicidad. Favorecen, por el contrario,
la aparicin de recidivas en el momento de interrumpir su
administracin y presentan riesgos potenciales de complica-
cin (lcera gastroduodenal, hemorragia digestiva, diabetes)
que hacen peligrosa su administracin indiscriminada. No
existe, pues, justificacin farmacolgica o clnica alguna
HEPATITIS VRICA AGUDA
321
TABLA 2.100. Complicaciones extrahepticas de la hepatitis
vrica aguda
Complicacin Momento de aparicin Frecuencia
Artritis/artralgias P < 1/100
Urticaria P < 1/100
Acrodermatitis papular E
1
Rara
de Gianotti-Crosti
Glomerulonefritis E, C Rara
extramembranosa
Pleuritis exudativa E 1/600
Periarteritis nudosa C Rara
Sndrome de Guillain-Barr P, E Rara
Meningitis P, E Rara
Anemia aplsica E, C Rara
Anemia hemoltica E Rara
Insuficiencia renal E Rara
Pancreatitis aguda E Rara
C: convalecencia; E: perodo de estado; E
1
: perodo de estado de las hepatitis
anictricas infantiles; P: perodo prodrmico.
para su utilizacin en el tratamiento de la hepatitis vrica
aguda.
El tratamiento de la hepatitis vrica de curso comn con-
siste en tranquilizar al paciente sobre la benignidad de su en-
fermedad, aconsejar reposo segn su grado de astenia y no
prescribir, si es posible, medicamento alguno. Se estn efec-
tuando ensayos con interfern alfa recombinante, en particu-
lar en la hepatitis C, con objeto de determinar si su adminis-
tracin reduce el riesgo de transicin a la cronicidad.
Profilaxis. La prevencin de la hepatitis vrica incluye la
adopcin de medidas encaminadas a interrumpir la cadena
de transmisin de la infeccin y la aplicacin de mtodos de
inmunoprofilaxis, tanto pasiva con el empleo de gammaglo-
bulina como activa con la administracin de vacunas.
1. Normas higinicas y sanitarias. Prevencin de la hepati-
tis transmitida por contacto de persona a persona. Numerosos
casos de hepatitis A se transmiten por va fecal-oral, en gene-
ral por la introduccin en la boca de los dedos o de objetos
(lpices, cigarrillos, vasos) contaminados con partculas fe-
cales procedentes de algn individuo infectado. Esto justifica
la mayor incidencia de hepatitis A en los nios y, por consi-
guiente, la necesidad de extremar las medidas higinicas en
las casas donde haya pacientes con hepatitis. Cuando se da
un caso en una guardera infantil es conveniente prescribir
gammaglobulina a todos los dems nios y al personal. Esta
medida no es necesaria en escuelas y cuarteles.
En la hepatitis B debe recomendarse no compartir los ti-
les de aseo personal del paciente, como peine, cepillo de
dientes, cortauas, maquinilla de afeitar y toallas, puesto que
pueden constituir un vehculo de difusin parenteral inapa-
rente de sangre contaminada. Adems, considerando que el
HBsAg se ha detectado en la saliva, el semen y el flujo mens-
trual, debe recomendarse al paciente que se abstenga de
mantener contactos que pueden facilitar la difusin del vi-
rus. La ropa o las superficies manchadas con sangre del pa-
ciente deben ser enrgica e inmediatamente desinfectadas.
Para las primeras basta la ebullicin y para las segundas el
empleo de leja.
Prevencin de la hepatitis transmitida por alimentos y
aguas contaminadas. La prevencin de epidemias de hepati-
tis A transmitidas por el agua exige las mismas medidas sani-
tarias de control de los suministros de agua que las aplicadas
para evitar la fiebre tifoidea y la gastroenteritis. Asimismo,
debe aconsejarse la mxima higiene de todos los que mani-
pulan alimentos para su preparacin, de modo que deben
ser separados del trabajo cuando se inicien los sntomas de
la hepatitis.
Prevencin de la hepatitis postransfusional. Tal riesgo post-
transfusional es actualmente mnimo con los mtodos de se-
leccin de los donantes mediante la determinacin de HB-
sAg y de anti-VHC.
La reduccin de la frecuencia de hepatitis transfusional
exige, por otra parte, un uso razonado de las transfusiones
sanguneas, limitndolas a los casos en que sean estrictamen-
te necesarias y restringiendo su cantidad al mnimo necesa-
rio para conseguir el efecto teraputico buscado. Probable-
mente sea til la exclusin de los donantes con elevacin de
las transaminasas sricas, aunque sean HBsAg-negativos y
anti-VHC-negativos.
Prevencin de la hepatitis por inoculacin. La esterilizacin
adecuada de todo instrumental que erosiona o penetra en la
piel o las mucosas del paciente o que ha estado en contacto
con sangre u otros fluidos orgnicos es esencial para elimi-
nar la posibilidad de transmisin de la hepatitis de persona a
persona. Esta consideracin debe aplicarse a todo el mate-
rial mdico o quirrgico no desechable. En la prctica se
pueden considerar efectivos la ebullicin durante 20 o 30
min, el calor seco a 160 C durante 60 min y/o el autoclave a
150 C durante 30 min.
El instrumental que pueda deteriorarse por el calor debe
ser esterilizado con xido de etileno (5-10 g/L durante 6-10 h
a 60 C con un grado de humedad del 20-30%). Si es posible,
debe exigirse que el material sea de un solo uso, en particu-
lar para la administracin de medicacin parenteral.
Las actuaciones dirigidas a los drogadictos (repartir jerin-
guillas, educacin) son tiles para reducir la incidencia de
hepatitis en este grupo de poblacin.
2. Inmunizacin activa y pasiva. La primera comprende el
uso de preparados de gammaglobulina que contienen anti-
cuerpos protectores contra cada agente vrico. El efecto pre-
ventivo es de breve duracin (semanas) y persiste mientras
queda una tasa adecuada de anticuerpos.
Para la proteccin de las personas susceptibles de con-
traer una hepatitis A se utiliza gammaglobulina comn, que
se debe administrar los ms precozmente posible a los con-
tactos domsticos de los pacientes con hepatitis A. La inmu-
noprofilaxis pasiva de la hepatitis B se efecta con prepara-
dos de gammaglobulina elaborados a partir del plasma de
personas con ttulos altos de anti-HBs (gammaglobulina an-
tihepatitis B). Debe administrarse, en situaciones de postex-
posicin, a las personas que carecen de marcadores serolgi-
cos del VHB despus de inoculacin parenteral accidental
con material contaminado (personal sanitario) y a los recin
nacidos de madres con HBsAg. La gammaglobulina debera
administrarse antes de transcurridas 12 h del contacto. En los
adultos se administra en dos dosis de 5 mL, con un intervalo
de 4 semanas y a los recin nacidos en una dosis nica de
0,5 mL seguida de una pauta de vacuna antihepatitis B.
En las situaciones de preexposicin la profilaxis con gam-
maglobulina antihepatitis B es poco til, ya que para garan-
tizar una proteccin continuada debera administrarse siste-
mticamente una dosis cada mes, lo cual es caro, poco prc-
tico y no est desprovisto de riesgos.
La gammaglobulina no es til en la prevencin de la hepa-
titis C, ya que no se conocen anticuerpos neutralizantes fren-
te a este virus ni existen pruebas de inmunidad natural.
La inmunoprofilaxis activa consiste en la administracin
de vacuna. En el momento actual se dispone de vacunas
contra la hepatitis B obtenidas mediante tcnica de ingenie-
ra gentica y de una vacuna frente a la hepatitis A obtenida
de virus muertos. La vacuna de la hepatitis A se recomienda,
hoy da, para los adultos que deban efectuar viajes interna-
cionales, pero es previsible que se ample su indicacin a
otros grupos de riesgo (enfermeras peditricas, puericultoras
de guardera). La vacuna de la hepatitis B se ha incorporado
en algunos lugares a las vacunas sistemticas de la infancia
y en otros se administra de modo universal a los adolescen-
tes. Adems, es recomendable su administracin en las per-
sonas susceptibles con elevado riesgo de contraer la infec-
cin. Entre ellas se incluyen el personal sanitario que est
expuesto al contacto con sangre o derivados (laboratorios,
banco de sangre, odontlogos, cirujanos), los pacientes en
hemodilisis peridica, los hemoflicos, los hijos de madres
HBsAg-positivas, los cnyuges de pacientes con infeccin
crnica por VHB, las personas de gran promiscuidad sexual
y los drogadictos.
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HEPATOLOGA
322
Entre las reacciones adversas originadas por xenobiticos
(sustancias con actividad biolgica de origen externo), bien
sean frmacos o agentes qumicos, las hepticas representan
slo una fraccin mnima, pero su frecuencia no es despre-
ciable. En algunos pases occidentales estos agentes son res-
ponsables del 2 al 5% de todas las enfermedades del hgado,
del 10% de todos los ingresos hospitalarios por hepatitis agu-
da y del 20 al 50% de los casos de fracaso heptico fulminan-
te. En subgrupos especiales, como los de ms edad, estas in-
cidencias son an ms altas. El inters por su estudio est
tambin justificado por las siguientes razones: a) las lesiones
pueden ser, en muchos casos, graves e, incluso, mortales;
b) la supresin del txico suele seguirse de la regresin de la
lesin, mientras que su mantenimiento la empeora, y c) en
la mayora de los casos se trata de reacciones impredecibles
con las dosis teraputicas recomendadas.
Patogenia. El hgado desempea un papel primordial en la
biotransformacin de las sustancias qumicas, incluidos los
medicamentos. La mayora de los txicos, por ser lipfilos,
difunden al interior de las clulas a travs de las membranas
fosfolipdicas e interfieren en el metabolismo celular o lesio-
nan estructuras vitales. El hgado participa de forma decisiva
en la anulacin de la toxicidad de tales sustancias. Mediante
diversas transformaciones, las hace hidrosolubles, lo cual di-
ficulta su entrada en otras clulas, y facilita su excrecin con
la bilis o la orina. La capacidad detoxificante del hgado de-
pende de diversos factores, como la firmeza de la unin del
xenobitico a las protenas de la sangre, del flujo sanguneo
heptico, de la captacin heptica y de la eficacia de los sis-
temas hepticos responsables de la biotransformacin.
Biotransformacin heptica de xenobiticos. Se produce en
dos fases sucesivas. La primera se lleva a cabo en el retculo
endoplsmico liso, donde existen enzimas que introducen
radicales hidrfilos en esas sustancias, mediante procesos de
oxidacin, hidroxilacin y reduccin. Uno de los ms cono-
cidos es el citocromo P
450
. Estos procesos son inespecficos,
por lo que intervienen en la transformacin de mltiples xe-
nobiticos. Por esta razn, la exposicin a un txico determi-
nado induce la hipertrofia de los sistemas enzimticos impli-
cados en su transformacin, pero ello, a su vez, facilita la
catabolizacin heptica de otros xenobiticos que puedan
coincidir con el primero. Este fenmeno ayuda a entender
algunas de las interacciones entre frmacos.
La eficacia de esta primera fase no es completa. Por el
contrario, es frecuente que genere algunos metabolitos an
ms reactivos (epxidos, radicales libres, superxidos, etc.)
y txicos que el original. Muchos de los efectos nocivos de
multitud de txicos estn originados por estos metabolitos
(CI
4
C, etanol, paracetamol, halotano, etc.). Por esta razn, el
proceso de desintoxicacin requiere una segunda fase que
neutralice definitivamente dichos metabolitos. sta consiste
en un proceso sinttico por el que los metabolitos resultantes
de la primera fase se unen a diferentes molculas endgenas
(cido glucurnico, glicina, glutamina, cido mercaptrico,
radicales metilo, acilo, sulfatos, etc.). Los conjugados resul-
tantes son hidrosolubles, carecen de reactividad y toxicidad
y se eliminan fcilmente por va biliar o renal.
Mecanismos de hepatotoxicidad. 1. Toxicidad por el pro-
pio xenobitico. Poco frecuente, se caracteriza por la estre-
cha correlacin entre las tasas del txico y el grado de hepa-
totoxicidad. Las tetraciclinas y el maleato de perhexilina
constituyen ejemplos de este tipo de hepatotoxicidad.
2. Toxicidad por metabolitos reactivos derivados de la bio-
transformacin. Es el mecanismo ms frecuente y en l se di-
ferencian dos tipos. El directo es causado por radicales libres,
incluidos el anin superxido y el radical hidroxilo, que son
molculas muy inestables y reactivas por poseer un electrn
excedente que las induce a tomar hidrogeniones de otras
molculas para alcanzar su estabilidad elctrica. Los cidos
grasos poliinsaturados de las membranas celulares suelen ser
los que pierden dichos hidrogeniones. Esta prdida, sin em-
bargo, los vuelve inestables y reactivos y los fuerza a oxidar-
se (lipoperoxidacin) para recuperar su equilibrio elctrico.
La lipoperoxidacin de las membranas conduce a su degra-
dacin, a la prdida de sus propiedades fisicoqumicas, de
su funcin, de la actividad de las enzimas que contienen e
incluso a su propia desintegracin. Frente a la agresin por
radicales libres la clula dispone de sistemas defensivos
como el glutatin. En el mecanismo indirecto, algunos meta-
bolitos txicos se unen de forma covalente a determinadas
molculas o estructuras celulares y modifican su estructura,
integridad y actividad. Si los metabolitos txicos se compor-
tan como haptenos, vuelven antignicas a protenas nor-
males. Si se sitan en la superficie de las clulas, pueden
promover una agresin inmune, y si las protenas son circu-
lantes, la reaccin inmune origina un cuadro que recuerda
al de la enfermedad del suero.
Las consecuencias de estas agresiones indirectas son va-
riadas e incluyen la degeneracin grasa y la necrosis hepato-
celular, hiperbilirrubinemia no conjugada y colestasis y estn
involucrados en algunos casos de carcinognesis heptica.
Muchos frmacos producen lesiones hepticas slo en algu-
nos individuos. Esta susceptibilidad individual puede estar de-
terminada por particularidades metablicas que originan
nicamente en ellos metabolitos txicos. Sin embargo, en
otros, la susceptibilidad est determinada por reacciones de
hipersensibilidad o alergia.
La gravedad del dao provocado por los xenobiticos de-
pende a su vez de muchos factores, entre los que destacan la
cantidad de txico, su vida media, la eficacia del sistema
biotransformador o la capacidad de las clulas para adaptar-
se. La eficacia del sistema transformador determina tanto la
rapidez de aparicin de los metabolitos txicos como la de
su inactivacin. Esta actividad est en parte condicionada
genticamente. La actividad biotransformadora tambin est
determinada por la interaccin con otros frmacos o por la
exposicin a otros agentes que puedan originar una induc-
cin o represin de las enzimas de la fase I. Por ltimo, la ri-
queza o la pobreza celular en antioxidantes y la capacidad
de las diferentes organelas para adaptarse a los cambios in-
ducidos por el txico son determinantes del grado de lesin
resultante.
Anatoma patolgica. Las lesiones hepticas por xenobiti-
cos son muy variadas y reproducen casi la totalidad de las
producidas por otros motivos.
1. Lesiones agudas. Lesiones citotxicas agudas. En estos
casos, las clulas hepticas presentan degeneracin hidrpi-
ca o acidfila, con formacin de cuerpos de Councilman, o
hialina, con aparicin de cuerpos de Mallory. La necrosis se
distribuye de forma homognea por los lobulillos o slo afec-
ta zonas concretas. La gravedad es muy variable, oscilando
entre las necrosis celulares aisladas y el compromiso de la to-
talidad de las clulas del lobulillo. En ocasiones aparece es-
teatosis, que puede ser: a) macrovacuolar, en cuyo caso los
triglicridos forman una gran vacuola que desplaza al ncleo
hacia la periferia celular; el etanol es el txico ms represen-
tativo de esta lesin, y b) microvesicular, en cuyo caso las c-
323
Hepatopatas por txicos y medicamentos
J.A. Sols Herruzo y M.T. Muoz Yage
lulas hepticas estn repletas de pequeas vesculas grasas
que no desplazan al ncleo de su posicin central; son cam-
bios similares a los que ocurren en la degeneracin aguda
del embarazo y en la enfermedad de Reye y que pueden ser
provocados por las tetraciclinas y el valproato sdico.
En general, las lesiones por xenobiticos tienen escasa res-
puesta inflamatoria. A veces es intensa, como en las hepatitis
txicas por mecanismo alrgico o hipersensible, donde apa-
rece una densa infiltracin mononuclear acompaada o no
de eosinfilos o de granulomas.
Las necrosis zonales pueden distribuirse por cualquier
rea del lobulillo, pero son ms comunes en el rea 3 o cen-
trolobulillar, por la menor tensin de oxgeno en esa zona y
por la presencia en esas clulas de los sistemas enzimticos
responsables de la formacin de los metabolitos txicos (ta-
bla 2.101). Las lesiones zonales periportales, en el rea 1, son
ms raras.
Las necrosis difusas pueden ser indistinguibles de las que
se encuentran en la hepatitis aguda vrica. Puede afectar c-
lulas aisladas, dispersas por el lobulillo, pero tambin provo-
car necrosis extensas que forman puentes portoportales o
portocentrales o que comprometen masivamente todo el lo-
bulillo. Son poco frecuentes y su gravedad no suele estar re-
lacionada con la dosis del xenobitico, pero s con la persis-
tencia o repeticin de la exposicin. En general, se trata de
respuestas individuales, idiosincrsicas, dependientes de me-
canismos antes indicados.
Lesiones colestsicas agudas. Los agentes qumicos exge-
nos pueden provocar colestasis. Las lesiones histolgicas
pueden ser de varios tipos (tabla 2.101). En el tipo canalicu-
lar no existen signos de lesin hepatocelular ni inflamacin.
En los capilares biliares hay trombos biliares y en las clulas
hepticas impregnacin biliar y estos cambios son ms pa-
tentes en la zona centrolobulillar. En el tipo hepatocanalicu-
lar o colestasis hipersensible, adems de los signos de coles-
tasis del tipo anterior, existen cambios inflamatorios y dege-
nerativos hepatocelulares. Las clulas hepticas centrolobu-
lillares muestran degeneracin grasa o hidrpica, mitosis y
anisocitosis. Los espacios portales se hallan infiltrados por
clulas mononucleares y eosinfilos. En el tipo colangiolar,
los colangiolos (canales de Hering, dctulos biliares) estn
ocupados por densos tapones de bilirrubina mezclada con
los metabolitos txicos. Tras la exposicin al aceite de co-
lza txico, al paraquat y a algunos otros agentes qumicos se
HEPATOLOGA
324
TABLA 2.101. Lesiones hepticas inducidas por xenobiticos
Lesiones Agentes responsables
Lesiones agudas
(menos de 3 meses de evolucin)
Citotxicas
Zonales
rea 1 Alcohol allico, fsforo amarillo, sulfato ferroso, cocana, toxina de Proteus vulgaris
rea 2 Berilio, furosemida
rea 3 Paracetamol, aflatoxina B, faloidina, tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetileno, tolueno,
trinitrotolueno, disutrofenol, 2-nitropropano, piroxicano, halotano
Difusas (hipersensibilidad) Isoniazida, alfametildopa, clorpromazina, ketoconazol, glafenina, cloroxazona, disulfiram,
verapamilo, sulfodoxina, fenilbutazona, naproxano, diclorofenaco, alopurinol, PAS,
difenilhidantona, dantroleno, carbamazepina, sulfosalazina, cotrimoxazol
Esteatosis microvesicular Tetraciclinas, valproato sdico, cido acetilsaliclico (sndrome de Reye?)
Colestsicas
Canalicular Esteroides anovulatorios, andrognicos y anablicos, menastranol, noretindrel, noretandrolona,
metiltestosterona, norandrostenolona, metandrolona, fluoximesterona, estanozol
Hepatocanalicular (hipersensibilidad) Clorpromazina, eritromicina, oxacilina, flucloxacilina, cloxacilina, dicloxacilina,
troleandomicina, flucloxacilina, nitrofurantona, clorpropamida, haloperidol, imipramina,
tolazamida, gliburida, ciproheptadina, tamoxifeno, azatioprina, hidralazina, captopril,
dextropropoxifeno, cimetidina, ranitidina
Colangiolar (ductal) Benoxaprofeno
Colangiodestructiva (ductal) Aceite de colza txico, paraquat, fenilendiamina, 5-fluoruridina, tiabendazol, escolicidas
custicos, floxuridina
Vasculares
Peliosis y dilatacin sinusoidal Lasiocarpina, faloidina, azatioprina, danazol, anovulatorios, esteroides andrognicos
y anablicos, tamoxifeno
Enfermedad venoclusiva del hgado Alcaloides de pirrolicidina (senecio, crotalaria), uretano, tioguanina, azatioprina, ciclofosfamida,
busulfn, fluximida y otros antineoplsicos
Sndrome de Budd-Chiari Anovulatorios orales
Lesiones crnicas
(ms de 3 meses de evolucin)
Hepatitis crnica Alfametildopa, oxifenasetina, papaverina, dantroleno, clometacina, ticrinafn, isoniazida,
propiltiouracilo, sulfamidas, nitrofurantona, paracetamol
Fosfolipoidosis/esteatohepatitis 4,4-dietilaminoetoxihexestrol, maleato de perhexilina, amiodarona, estrgenos sintticos, etanol
Lesiones biliares
Tipo colangitis no supurativa Fenotiazina, tiazidas, imipramina, tolbutamina, aimalina, arsenicales orgnicos
Tipo colangitis esclerosante Floxuridina
Vasculares Vase Lesiones agudas vasculares
Fibrosis heptica Metotrexato, trixido de arsnico (licor de Fowler), cloruro de vinilo, sulfato de cobre,
hipervitaminosis A
Cirrosis heptica Vanse las lesiones crnicas anteriores
Esclerosis hepatoportal Cloruro de vinilo, azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfato de cobre, arsnico
Lesiones focales
Neoplsicas
Adenomas Esteroides anovulatorios
Hepatocarcinoma Hidrocarbonos aromticos policclicos, aminas aromticas, compuestos nitrogenados, agentes
alquilantes, lactonas, metales, aflatoxina B, andrgenos, alcaloides pirrolicidnicos,
anovulatorios
Angiosarcoma Cloruro de vinilo, arsnico inorgnico, sulfato de cobre, hormonas sexuales
han descrito colestasis ductales o colangiodestructivas, carac-
terizadas por la presencia de lesiones en los conductos bilia-
res similares a las que se encuentran en las colangitis esclero-
santes.
Lesiones vasculares agudas. Algunos hepatotxicos produ-
cen dilatacin sinusoidal, peliosis heptica, enfermedad
venoclusiva del hgado o sndrome de Budd-Chiari. En la pe-
liosis heptica existen cavidades ms o menos amplias ocu-
padas por sangre. En la dilatacin sinusoidal, cuya patogenia
est probablemente relacionada con la peliosis, los sinusoi-
des del rea 1 estn dilatados. Como consecuencia de la in-
gesta de alcaloides de la pirrolicidina (senecio, crotalaria) se
describieron los primeros casos de enfermedad venoclusiva
del hgado. En sta, la vena eferente aparece ocluida por una
proliferacin fibrosa subendotelial y rodeada por necrosis
hepatocitarias en el rea 3. Esta lesin se ha encontrado tam
bin en el curso de tratamientos con diversos agentes antineo-
plsicos. Por ltimo, se pueden producir trombosis de las
venas suprahepticas como complicacin de los tratamien-
tos con anovulatorios orales.
2. Lesiones crnicas. La mayora de las lesiones hepticas
por txicos son agudas y el mantenimiento del agente cau-
sante las empeora pero, en general, aqullos no originan le-
siones crnicas, que son poco frecuentes. Entre ellas se in-
cluyen las siguientes:
Lesiones hepatocelulares crnicas. Histolgicamente se
asemeja a la hepatitis crnica activa vrica o autoinmune
(tabla 2.101).
Fosfolipoidosis. Durante el tratamiento con el dilatador co-
ronario 4,4-dietilaminoetoxihexestrol (Coralgil

) se recono-
ci una forma de degeneracin en la que las clulas hepti-
cas adquiran un aspecto espumoso por la presencia de
inclusiones lamelares o cristaloides en los lisosomas. Estos
cambios pueden ser agudos, pero tambin pueden tener un
curso crnico y combinarse con otros similares a los de la
hepatopata alcohlica (esteatohepatitis no alcohlica). En-
tre los frmacos implicados, figuran el maleato de perhexili-
na y la amiodarona.
Lesiones biliares crnicas. Las lesiones colestsicas agudas
originadas por la clorpromazina pueden evolucionar crni-
camente y provocar cuadros histolgicos similares a los de la
cirrosis biliar primaria. Lesiones anlogas se han descrito con
otras fenotiazinas y con la tolbutamina, entre otros medica-
mentos. En el tratamiento del cncer heptico metastsico
con floxuridina por va intravenosa se producen a menudo
lesiones que recuerdan a las de la colangitis esclerosante pri-
maria.
Lesiones vasculares crnicas. Las lesiones trombticas en
las venas suprahepticas o las lesiones oclusivas centrolobu-
lillares pueden persistir y provocar una fibrosis o cirrosis he-
ptica de tipo congestivo o cardaco.
Fibrosis y cirrosis hepticas. Pueden ser residuales tras la
curacin de lesiones hepatocelulares repetidas o secunda-
rias a hepatitis crnica activa y a lesiones biliares crnicas o
vasculares congestivas. Sin embargo, algunos txicos, como
el metotrexato, inducen lesiones sobre todo fibrticas prima-
rias.
Neoplasias. Diversos xenobiticos se han relacionado con
la carcinognesis humana (tabla 2.101). Los adenomas hep-
ticos parecen estrechamente relacionados con la ingestin
de anovulatorios y el hepatocarcinoma se puede inducir ex-
perimentalmente con mltiples carcingenos, aunque el
papel de stos en la carcinognesis humana no est demos-
trado. El angiosarcoma se ha asociado a la exposicin al clo-
ruro de vinilo y a otras sustancias qumicas.
Cuadro clnico. Las manifestaciones clnicas de la hepato-
toxicidad por xenobiticos son tan variadas como sus lesio-
nes asociadas. Pueden ser tanto agudas (menos de 3 meses)
como crnicas (ms de 3 meses), leves y asintomticas o gra-
ves (ictericia intensa, descenso de la actividad de protrombi-
na a menos del 50%, encefalopata) o fulminantes (sndrome
de gravedad desarrollado en das o semanas). Las manifesta-
ciones de la toxicidad pueden ser exclusivamente hepticas,
pero tambin formar parte de un sndrome complejo sistmi-
co (fiebre, urticaria, eosinofilia, artralgias, etc.) o multiorg-
nico (rin, corazn, sistema nervioso, etc.).
1. Hepatotoxicidad aguda. Cualquiera que sea el sndrome
clnico existente, uno de los signos ms fiables, indicativo de
hepatotoxicidad en el curso de la exposicin a un xenobiti-
co, es el ascenso de las tasas sricas de ALAT (GPT) en ms
de 2 veces el lmite superior normal y la presencia de hiper-
bilirrubinemia conjugada asociada o no a ictericia. Tambin
permiten sospechar hepatotoxicidad los ascensos simult-
neos de la ASAT (GOT), la fosfatasa alcalina y la bilirrubina
srica total, siempre que al menos uno de esos ascensos sea
superior a 2 veces los valores normales. No tienen este signifi-
cado los ascensos aislados de alguna de esas pruebas, aun
cuando superen el doble de la normalidad o los de la ALAT
menores de esos lmites.
Toxicidad hepatocelular aguda. Los ascensos predominan-
tes de la ALAT sobre los de la fosfatasa alcalina deben suge-
rir toxicidad preferentemente hepatocelular. Expresadas las
tasas sricas de ambas enzimas en nmero de veces, el lmite
superior normal, en estos casos el cociente ALAT/fosfatasa
alcalina, es siempre igual o superior a 5. Las tasas sricas de
ALAT son siempre superiores a 2 veces el lmite de la norma-
lidad, pero con frecuencia alcanzan hasta 10 a 500 veces este
valor. Estos cambios analticos son precoces y pueden detec-
tarse en individuos asintomticos, pero tambin pueden
acompaar a sntomas diversos, similares a los que se pre-
sentan en las hepatitis agudas vricas (astenia, anorexia, nu-
seas, ictericia, etc.). Cuando la lesin provocada por el txi-
co es grave, el sndrome clnico es el que corresponde a la
insuficiencia heptica aguda y puede ser mortal. La relacin
de xenobiticos que pueden originar estos cuadros clinico-
analticos es muy extensa (tabla 2.101).
1. Toxicidad hepatocelular predecible. La aparicin de las
manifestaciones referidas es, en algunos casos, predecible.
Es decir, aparecen en todos los casos en que la dosis del txi-
co haya superado unos niveles concretos. Adems, la grave-
dad de las lesiones se correlaciona estrechamente con el gra-
do de exposicin, el perodo de latencia entre la exposicin
y la aparicin de los signos de toxicidad suele ser muy bre-
ve y se trata de lesiones que se pueden reproducir en el ani-
mal de experimentacin.
Las lesiones provocadas por paracetamol son representati-
vas de las determinadas por un amplio grupo de sustancias
qumicas incluidas en el apartado de Lesiones agudas citot-
xicas zonales de la tabla 2.101.
Dosis de paracetamol de 6-15 g pueden ser mortales, si
bien existen mltiples factores que descienden este umbral
de toxicidad. Este es el caso del alcoholismo, de la toma pre-
via de barbitricos o de la presencia de hepatopata. Son le-
siones zonales, en el rea 3, que estn mediadas por metabo-
litos txicos (radicales libres) surgidos en la fase 1 de su
biotransformacin. La intoxicacin por paracetamol es fre-
cuente en algunos pases, en la mayora de los casos provo-
cada con fines suicidas. A las pocas horas de la ingesta del
txico, los pacientes refieren nuseas, vmitos y, en ocasio-
nes, hipotensin arterial. Este cuadro inicial suele ceder,
pero hacia el tercero o cuarto da el enfermo empeora al
aparecer signos ms o menos graves de lesin heptica (he-
patomegalia dolorosa, ictericia, hemorragia, oliguria, encefa-
lopata, hipertransaminasemia, etc.). El 6-25% de los pacien-
tes fallecen a los 2-7 das despus de la intoxicacin, en
general por afectacin renal, miocrdica o heptica. Este
riesgo es especialmente elevado cuando el tiempo de pro-
trombina es el doble del control, la bilirrubinemia supera los
4 mg/dL o hay encefalopata. Tambin lo es cuando las tasas
de paracetamol en sangre a las 4 y a las 12 h de la toma son
superiores a las 300 g/mL y 50 g/mL, respectivamente. La
administracin de N-acetilcistena durante las primeras horas
que siguen a la intoxicacin puede ser beneficiosa al contri-
HEPATOPATAS POR TXICOS Y MEDICAMENTOS
325
buir a aumentar el contenido celular de glutatin. Su admi-
nistracin tarda es ineficaz.
Las tetraciclinas producen toxicidad heptica directamen-
te relacionada con la dosis empleada o, con ms exactitud,
con sus tasas en sangre. Por esta razn, cabe esperar su apa-
ricin cuando se administran en dosis superiores a 2 g por
va oral o de 500-700 mg por va intravenosa. Estas dosis son
txicas tanto para el hombre como para la mujer y el nio o
el animal de experimentacin; sin embargo, existen factores
que aumentan la sensibilidad a las tetraciclinas. Este es el
caso del embarazo o de la insuficiencia renal. En estas cir-
cunstancias, los efectos txicos se manifiestan con dosis ms
bajas. Estos antibiticos bloquean la sntesis de protenas,
por lo que se dificulta la salida de triglicridos del hgado en
forma de VLDL. Este trastorno es la causa de la lesin que ca-
racteriza su toxicidad: una esteatosis microvesicular, ms in-
tensa en las clulas centrolobulillares. Son lesiones idnticas
a las que produce el valproato sdico o a las que se obser-
van en la degeneracin grasa aguda del embarazo o en la en-
fermedad de Reye. sta se ha relacionado etiolgicamente
con la toma de salicilatos. Los pacientes expuestos a esas do-
sis elevadas de tetraciclinas desarrollan nuseas, vmitos y
dolor abdominal, seguidos de ictericia con hiperbilirrubine-
mia moderada, en general inferior a 10 mg/dL, pero en oca-
siones elevada hasta los 30 mg/dl, hipertransaminasemia (in-
ferior a 500 U/L), hipoglucemia y descenso de la actividad de
protrombina. Adems, en los casos ms graves, hay tambin
elevacin de las tasas de creatinina en plasma, acidosis me-
tablica e hiperamilasemia y leucocitosis. La muerte suele
sobrevenir por insuficiencia hepatorrenal.
2. Toxicidad hepatocelular no predecible. Los frmacos
pertenecientes a este grupo (Lesiones agudas citotxicas di-
fusas en la tabla 2.101) originan signos de toxicidad slo en
algunos individuos aislados entre los muchos expuestos. No
existe una dosis mnima causante de lesiones ni se puede es-
tablecer una correlacin entre la intensidad de stas y el gra-
do de la exposicin. No suele ser posible la reproduccin de
las lesiones en el animal de experimentacin, habitualmente
existe un perodo de latencia entre la exposicin al txico y
la aparicin de las manifestaciones de toxicidad y, por lti-
mo, estas reacciones son raras en nios. Esta idiosincrasia se
debe en unos casos a un metabolismo celular del xenobiti-
co que da lugar, nicamente en algunos individuos, a la for-
macin de metabolitos txicos. En otros se debe a una reac-
cin de hipersensibilidad, alrgica, originada por su unin a
protenas de las clulas o del plasma y con ello, a la forma-
cin de antgenos.
La difenilhidantona es txica slo en individuos aislados
entre los muchos que la consumen. Las mujeres parecen ms
susceptibles y la toxicidad en nios es excepcional. La lesin
se desarrolla tras 2-4 semanas de tratamiento y consiste en
cambios degenerativos y necrticos hepatocelulares difusos,
acompaados de una intensa respuesta inflamatoria en la
que son frecuentes los eosinfilos y los linfocitos. Tambin
pueden formarse granulomas. Esta lesin es causa de muerte
en el 40-50% de los casos. La reaccin suele comenzar con
exantema urticarial y exfoliativo, fiebre, artralgias y adenopa-
tas seguidas de ictericia y de otros signos de afectacin
hepatocelular. No es raro que existan linfocitosis, linfocitos
atpicos y eosinofilia. La toxicidad parece condicionada ge-
nticamente, por lo que la deficiencia de una epxido-hidro-
lasa permite la persistencia en el hgado de un metabolito t-
xico, muy reactivo, que se fija a las protenas y las hace
antignicas. Un cuadro parecido puede presentarse en pa-
cientes tratados con dantroleno, carbamazepina, sulfasala-
zina, cotrimoxazol, sulfadoxina, fenilbutazona, naproxeno,
diclorofenaco, alopurinol, PAS, alfametildopa y estolato de
eritromicina.
La isoniazida representa un ejemplo de hepatotoxicidad
no predecible por metabolizacin anormal del frmaco. Los
sujetos acetiladores rpidos pueden originar cuantas eleva-
das de un metabolito muy reactivo que se une a molculas
celulares y produce degeneracin y muerte de las clulas.
Entre el 10 y el 20% de los individuos expuestos a la isoniazi-
da pueden tener elevaciones transitorias de las transamina-
sas en ausencia de lesiones. stas las desarrollan slo el 1-2%
de los que toman ese frmaco. Las mujeres y los pacientes
tratados simultneamente con rifampicina son ms suscepti-
bles. Tambin el alcohol y los anestsicos potencian su toxi-
cidad, mientras que su combinacin con el cido paramino-
saliclico la reduce. En los individuos menores de 20 aos, la
toxicidad por isoniazida es rara. El cuadro clnico puede ser
similar al de la hepatitis vrica aguda, con aparicin de snto-
mas (anorexia, nuseas, vmitos) a los 2 o 3 meses de tra-
tamiento, que persisten de 1 a 4 semanas antes de que se
observe la ictericia. Toda la sintomatologa remite si se sus-
pende la medicacin, mientras que si se mantiene puede ori-
ginar lesiones graves. As, la mortalidad en los pacientes que
desarrollan ictericia se eleva al 10%. Con fines preventivos se
deben determinar las transaminasas sricas cada 4 semanas
y, en el caso de que se detecten ascensos (10 al 20%), dicha
determinacin debe realizarse semanalmente. Si el ascenso
progresa, debe retirarse el frmaco. Se han descrito reaccio-
nes txicas similares a las de la isoniazida con la iproniazida,
ketoconazol, hidralazina y azatioprina.
El halotano puede considerarse un ejemplo de hepatotoxi-
cidad por varios mecanismos: hipersensibilidad e idiosincra-
sia metablica. La presencia de esta hepatotoxicidad es muy
baja (1/10.000), pero asciende a 1/1.000 y a 1/100 a medida
que se repite la exposicin a este anestsico. Entre los facto-
res que aumentan la susceptibilidad al halotano se incluyen
el ser mujer, la edad y la obesidad, mientras que los nios
son particularmente resistentes. La reaccin suele comenzar
de forma brusca a los 8-13 das de la exposicin, con fiebre,
escalofros (90%), exantema (10%), mialgias (20%), anorexia
y nuseas (50%), por lo general acompaados de astenia,
manifestaciones gastrointestinales y dolor en el hipocondrio
derecho. Unos das ms tarde (3 a 4) puede aparecer icteri-
cia. Este es un signo de mal pronstico, ya que el 40% (20-
60%) de los que la presentan, fallece. La gravedad de la re-
accin y la rapidez de su instauracin aumentan con la
repeticin de la exposicin, por lo que ante una de estas
reacciones se debe evitar el uso de halotano durante al me-
nos 6 meses. La analtica muestra leucocitosis con eosinofilia
(50%), intensa hipertransaminasemia e hiperbilirrubinemia.
La fosfatasa alcalina suele modificarse poco. Cuando la le-
sin es grave, el tiempo de protrombina se prolonga y no res-
ponde a la vitamina K. Este debe considerarse un signo de
mal pronstico, al igual que el desarrollo de coma heptico.
La histologa revela lesiones parecidas a las de la hepatitis
aguda vrica, con degeneracin y necrosis hepatocelulares
difusas pero ms acentuadas en la zona 3 del lobulillo. En los
casos graves son muy abundantes, confluentes, formando
puentes o necrosis masivas. Los infiltrados son ricos en eosi-
nfilos. Cuadros clnicos similares se han producido tras el
empleo de otros anestsicos multihalogenados (metoxifluo-
rano, enfluorano), con la particularidad de que la sensibili-
dad al halotano predispone a la intolerancia a estos otros
agentes.
Toxicidad colestsica. En estos casos, la afectacin hep-
tica se manifiesta por ascensos predominantes de la fosfata-
sa alcalina y de otras enzimas de colostasis. El cociente
ALAT/fosfatasa alcalina es igual o inferior a 2 y la tasa de fos-
fatasa en sangre es, al menos, el doble de la tasa superior
normal. Como frmacos representativos de los diferentes ti-
pos de toxicidad colestsica figuran los esteroides anovulato-
rios, la clorpromazina, el benoxaprofeno, el aceite txico y la
floxuridina.
1. Esteroides anovulatorios. Representan un ejemplo de to-
xicidad canalicular pura, sin componente inflamatorio ni de-
generativo hepatocelular. Estos agentes alteran las membra-
nas plasmticas celulares, la actividad de la Na
+
K
+
ATPasa y la
excrecin de la bilis. La toxicidad se inicia tras 1-6 meses de
tratamiento y se manifiesta con prurito, coluria e ictericia
leve. En ocasiones la ictericia es intensa y se prolonga duran-
te meses a pesar de suprimir el frmaco. Las transaminasas
HEPATOLOGA
326
sricas se mantienen normales, pero existen ascensos varia-
bles de las tasas de bilirrubina conjugada y de fosfatasa alca-
lina. Slo algunas de las muchas mujeres expuestas a este tra-
tamiento desarrollan toxicidad, lo que sugiere que en su
patogenia intervienen factores de susceptibilidad individual.
Muchas de estas mujeres desarrollan un cuadro similar o de
prurito a lo largo del tercer trimestre del embarazo. Se trata
de una lesin de buen pronstico que cede con la supresin
del frmaco. La administracin de S-adenosil-L-metionina
puede acelerar la regresin del sndrome colestsico.
2. Clorpromazina. Representa un ejemplo de toxicidad he-
patocanalicular por mecanismo hipersensible. Slo el 0,5-1%
de todos los pacientes tratados desarrollan toxicidad. Tras un
perodo de latencia de 1 a 5 semanas, aparecen los primeros
signos txicos. stos se presentan de forma brusca en forma
de fiebre elevada, vmitos, dolores abdominales, astenia y
anorexia. A continuacin los pacientes presentan prurito, ic-
tericia, coluria, hiperbilirrubinemia conjugada y gran eleva-
cin de la fosfatasa alcalina. Las transaminasas se mantienen
normales o se elevan slo moderadamente. Por lo general, la
lesin es benigna y suele remitir al cabo de 1-8 semanas tras
retirar el frmaco; sin embargo, en algunos casos las necrosis
hepatocelulares son abundantes, y en otros, la ictericia se
prolonga durante meses y provoca un cuadro clnico o anal-
tico que recuerda al de la cirrosis biliar primaria (hipercoles-
terolemia, hiperlipemia, xantomatosis, etc.). Incluso las lesio-
nes hepticas pueden recordar a esta enfermedad. Otras
fenotiazinas, adems de una larga lista de frmacos (Lesio-
nes agudas hepatocanaliculares en la tabla 2.101) pueden
producir un cuadro similar.
3. Benoxaprofeno. Este antiinflamatorio ha sido causa de
cuadros de colestasis por la formacin de precipitados en los
conductos biliares. Fue retirado del mercado por la gravedad
del cuadro colestsico y de la insuficiencia renal. En muchos
casos la intoxicacin fue mortal, pero el mecanismo de sta
no se conoce bien. Se supone que podra intervenir la toxici-
dad del frmaco no eliminado por va heptica ni renal.
4. Aceite de colza txico. El 25% de los pacientes expues-
tos al aceite txico desarrollaron lesiones hepticas, en la
mayora de los casos de forma asintomtica. Slo en algunos
apareci ictericia y dolor abdominal. La analtica mostr una
acusada elevacin de la fosfatasa alcalina y de la gammaglu-
tamiltranspeptidasa y, en menor medida, de la ALAT. Histol-
gicamente existan lesiones en los conductos biliares porta-
les e infiltrados inflamatorios de carcter mixto pero con
abundancia de eosinfilos. Aunque estas manifestaciones
hepticas regresaron, en algunos pacientes se mantuvieron
durante muchos meses. Se han descrito lesiones y un cuadro
clnico similares en las intoxicaciones con paraquat y con el
aceite de margosa.
5. Floxuridina. Es un antimetabolito pirimidnico fluorina-
do que se administra por va intrarterial en el tratamiento del
cncer gastrointestinal metastsico. En ms del 50% de los in-
dividuos tratados aparecen lesiones en las vas biliares que
recuerdan a la colangitis esclerosante. Los pacientes presen-
tan prurito, ictericia y otros signos clnicos y analticos de co-
lestasis.
Toxicidad aguda mixta. En estos casos los txicos originan
cambios clinicoanalticos que sugieren lesin hepatocelular
y colestsica, es decir, estn elevadas tanto las tasas sricas
de transaminasas como de fosfatasa alcalina. El cociente
ALAT/fosfatasa alcalina se sita entre 2 y 5. Como ejemplo de
txico perteneciente a este grupo se puede mencionar a las
sulfamidas, pero en realidad muchos de los txicos incluidos
en los dos grupos anteriores pueden provocar toxicidad mix-
ta. El cuadro clnico de la toxicidad por sulfamidas puede
recordar al de la hepatitis aguda colestsica, acompaada
de urticaria, fiebre y eosinofilia, lo que sugiere un mecanis-
mo de hipersensibilidad. Lesiones similares se han descrito
durante el tratamiento con sulfasalazina, sulfonas o sulfami-
da/trimetroprima.
Hepatotoxicidad aguda vascular. 1. Sndrome de Budd-
Chiari. Algunos xenobiticos expresan su potencial txico
por un cuadro agudo de dolor en el hipocondrio derecho,
hepatomegalia, ascitis e ictericia leve, desarrollado como
consecuencia de la trombosis de las venas suprahepticas.
En ocasiones los pacientes desarrollan un cuadro de fracaso
heptico agudo, que causa la muerte en 1 a 2 semanas. En al-
gunos casos, la lesin cursa de forma crnica y los pacientes
presentan dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia
dolorosa, ascitis, esplenomegalia y otros signos de hiperten-
sin portal. Este sndrome se ha descrito sobre todo durante
el tratamiento con anovulatorios orales.
2. Enfermedad venoclusiva del hgado. Un cuadro clnico
parecido (hepatomegalia dolorosa y ascitis) se ha descrito
en diversos pases tropicales entre tomadores de alcaloides
pirrolicidnicos (senecio y crotalaria) en forma de infusiones,
as como tambin en relacin con el empleo de diversos
agentes antitumorales (tabla 2.101). En algunos casos cursa
de forma aguda, progresiva y mortal, en otros regresa con la
supresin del txico y en otros, finalmente, evoluciona de
forma crnica y se manifiesta con el cuadro clnico de la ci-
rrosis heptica.
2. Hepatotoxicidad crnica. Algunos individuos expues-
tos a xenobiticos presentan manifestaciones clnicas o alte-
raciones analticas que persisten ms de 3 meses. La biopsia
suele mostrar lesiones de muy diferente naturaleza (tabla
2.101), cuya prediccin es posible slo si se conoce el ante-
cedente de la exposicin al txico.
Alfametildopa. Este frmaco causa lesiones hepticas en
menos del 1% de los que lo toman. En el 50% de los casos, la
intolerancia se inicia tras 2-4 semanas de tratamiento, con un
cuadro clinicoanaltico e incluso histolgico que sugiere una
hepatitis aguda vrica. Los pacientes refieren anorexia, debili-
dad y fiebre, a las que sigue unos das ms tarde la aparicin
de ictericia. Es frecuente que se asocie a anemia hemoltica,
positividad del factor LE o de los anticuerpos antimsculo
liso o antinucleares. Las transaminasas sricas pueden supe-
rar las 1.000 U/L, mientras que la fosfatasa alcalina apenas se
modifica. La gravedad de las lesiones histolgicas es muy va-
riable, pero en ocasiones es muy intensa ya que existen ne-
crosis confluentes multinucleares o en puentes. En el 15% de
los casos, cuando se reconoce la toxicidad por la alfametil-
dopa ya existe una hepatopata crnica. El cuadro clnico y
las lesiones, incluso las crnicas, dejan de progresar o regre-
san al suprimir la toma del medicamento. En la tabla 2.101 fi-
guran otros frmacos que pueden ser causa de hepatitis cr-
nica activa o de cirrosis heptica.
Amiodarona. Este frmaco antianginoso y antiarrtmico ori-
gina lesiones hepticas crnicas que recuerdan a las de la
hepatopata alcohlica (esteohepatitis no alcohlica). En al-
gunos casos, cuando se descubre la lesin, sta se encuentra
en fase cirrtica. Esta lesin puede cursar de forma totalmen-
te asintomtica. Se sospecha su existencia cuando se detec-
tan elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fos-
fatasa alcalina, hepatomegalia u otros signos o sntomas de
enfermedad heptica. Todos estos hallazgos, sin embargo,
pueden faltar. Un cuadro clinicoanaltico y patolgico simi-
lar se ha descrito en relacin con la toma de maleato de per-
hexilina, cloroquina y 4,4-dietilaminoetoxihexestrol (Coral-
gil

), as como con la ingesta crnica de etanol. Tras su

biotransformacin, estos frmacos forman complejos con los
lpidos que se acumulan en los lisosomas (fosfolipoidosis).
La supresin de estos tratamientos es seguida por una mejo-
ra de las alteraciones analticas, si bien stas pueden persis-
tir durante meses. En este lapso tambin pueden detectarse
en el hgado metabolitos del frmaco implicado.
Metotrexato. La toxicidad de este frmaco puede pasar
inadvertida clnica y analticamente. Por esta razn, los en-
fermos tratados con este medicamento deben ser explorados
de forma peridica para detectar su hepatotoxicidad. Sin em-
bargo, la ausencia de cambios en esos estudios no garantiza
que no exista toxicidad. Por ello, la biopsia heptica repetida
es obligada durante este tratamiento. Para evitarla se ha pro-
puesto determinar las tasas sricas del pptido aminotermi-
HEPATOPATAS POR TXICOS Y MEDICAMENTOS
327
nal del colgeno III y la realizacin peridica de una ecogra-
fa, pero el valor diagnstico real de estas pruebas an no se
ha demostrado. La biopsia heptica suele mostrar degenera-
cin hidrpica, esteatosis y necrosis, hiperplasia de las clu-
las de Ito, fibrosis y cirrosis heptica. Su toxicidad est ligada
a la dosis total administrada (ms de 2 g) y al intervalo exis-
tente entre dosis. Se ha demostrado que es ms txico admi-
nistrar pequeas dosis diarias de este frmaco que una nica
dosis ms alta con carcter semanal (15 mg a la semana).
Adems, la edad o la existencia de etilismo o de obesidad
aumentan la sensibilidad a este frmaco.
Cuadros de hepatopata crnica con fibrosis, cirrosis hep-
tica e hipertensin portal se pueden desarrollar de forma
silenciosa en el curso de tratamientos prolongados con vita-
mina A, azatioprina, ciclofosfamida o tras exposiciones repe-
tidas al trixido de arsnico (solucin de Fowler), al cloruro
de vinilo o a las sales de cobre.
Sndrome de hipertensin portal. Puede ser la primera ma-
nifestacin de hepatotoxicidad. En algunos casos, este sn-
drome es consecuencia de la toma de frmacos causantes
de hepatitis crnica activa o cirrosis, y en otros, de la exposi-
cin a xenobiticos inductores de fibrosis heptica o de fi-
brosis portal no cirrtica (esclerosis hepatoportal). Esta lti-
ma lesin, de origen desconocido, es frecuente en la India y
Japn. En Occidente se ha relacionado con la exposicin
crnica al cloruro de vinilo, la azatioprina, la 6-mercaptopuri-
na, el sulfato de cobre y el arsnico. Histolgicamente, hay
esclerosis y obliteracin de los pequeos vasos portales intra-
hepticos, as como ampliacin y fibrosis de los espacios
porta. Con este mismo sndrome puede manifestarse la pelio-
sis heptica en pacientes tratados con azatioprina.
3. Lesiones focales. Su desarrollo puede ser totalmente
silencioso hasta que, en razn de su tamao o sus complica-
ciones, se vuelven clnicamente expresivas. En ocasiones, sin
embargo, aparecen en pacientes que ya haban presentado
otros signos de intolerancia, como ictericia, hipertransamina-
semia o cuadros de colestasis. En cualquier caso, es la eco-
grafa heptica o la tomografa computarizada (TC) la que
demuestra la existencia de las lesiones.
Esteroides anovulatorios. Son responsables de otras com-
plicaciones y cuadros clnicos (colestasis, sndrome de
Budd-Chiari, peliosis heptica), pero estn directamente im-
plicados en la formacin de adenomas hepticos. Tambin
se los ha relacionado con la hiperplasia nodular focal y con
el hepatocarcinoma, pero este ltimo extremo no se ha podi-
do demostrar. La prevalencia de adenomas hepticos entre
las mujeres que consumen anovulatorios es de 3 a 4/100.000,
pero existe una estrecha relacin entre este riesgo y la dura-
cin de su empleo. Su descubrimiento puede ser un hallazgo
casual de la ecografa o la TC; en otras ocasiones origina una
masa, dolorosa o no, en el hipocondrio derecho o bien un
cuadro hipotensivo brusco hemorrgico intraperitoneal.
Dada la relacin demostrada existente entre la toma de ano-
vulatorios y el adenoma heptico, es recomendable la deter-
minacin peridica de la fosfatasa alcalina y el control eco-
grfico en todas las mujeres que tomen anovulatorios
durante ms de 3 aos. Si se detectan lesiones focales, debe
interrumpirse la medicacin. Algunos adenomas regresan
con esta medida, pero si sobreviene un embarazo es proba-
ble que el tumor prosiga su crecimiento e, incluso, existe el
riesgo de hemorragia (dolor en el hipocondrio derecho, au-
mento del tamao de la masa heptica) y hemoperitoneo. Si
el tumor no regresa o surge alguna complicacin, est indi-
cado el tratamiento quirrgico y su reseccin.
Derivados sustituidos en el C-17 de la testosterona. Existen
numerosas referencias sobre la aparicin de hepatocarcino-
mas en pacientes que tomaron durante tiempos prolongados
este tipo de hormonas esteroides. Los sndromes clnicos y
analticos por los que se expresan son los comunes a este
tipo de tumor.
Dixido de torio (Thorotrast

). La suspensin de dixido
de torio fue utilizada entre 1930 y 1950 como contraste radio-
lgico en los estudios arteriogrficos cerebrales. El 10% de
los pacientes explorados desarrollaron tumores hepticos,
principalmente colangiocarcinomas (66%), pero tambin he-
patocarcinomas (33%), angiosarcomas y otros tumores no
epiteliales.
Cloruro de vinilo. Desde 1974 se le ha relacionado con la
aparicin de angiosarcomas hepticos. En los trabajadores
expuestos a sus monmeros son frecuentes la hepatospleno-
megalia, los signos de hipertensin portal y las alteraciones
en las pruebas hepticas. Los estudios histolgicos muestran
fibrosis heptica y tumores, en especial angiosarcomas. Con
fines profilcticos se han dictado diversas normas destinadas
a reducir la contaminacin del aire con estos monmeros.
Sin embargo, se ha comprobado su presencia en cigarrillos,
aerosoles y alimentos envasados.
Otros agentes. Los esteroides anovulatorios, andrognicos
y anabolizantes, el tamoxifeno, el danazol, el cloruro de vini-
lo, los arsenicales y la azatioprina se han relacionado con la
peliosis heptica. Cuando estas lagunas hemticas son pe-
queas o se limitan a dilataciones sinusoidales, suelen ser to-
talmente asintomticas e indetectables con medios incruen-
tos. Sin embargo, cuando son mayores de 1-2 cm pueden
reconocerse mediante tcnicas de imagen como lesiones fo-
cales de contenido lquido o hemtico. En ocasiones se des-
cubren por las complicaciones graves que originan, en espe-
cial hemoperitoneo.
Diagnstico. Ante la aparicin de alguno de los sndromes
clinicoanalticos descritos, en el curso de un tratamiento far-
macolgico o de la exposicin a algn txico, se deben reali-
zar todas las exploraciones complementarias que permitan
descartar otras causas no txicas de enfermedad heptica.
En concreto, se debe excluir la hepatopata alcohlica
(ASAT/ALAT > 2), la hepatitis por virus B (IgM anti-HBc), A
(IgM anti-VHA), D (IgM anti-VHD) y C (anti-VHC, RIBA-II o
RNA-VHC), infecciones por citomegalovirus o virus de Eps-
tein-Barr, procesos autoinmunes (anticuerpos antinucleares,
antimsculo liso, anti-LKM), colangitis esclerosantes, cirrosis
biliares (anticuerpos antimitocondriales), hipotensin re-
ciente, etc., y realizar una ecografa.
La relacin causal del txico qumico con la lesin hepti-
ca es mucho ms probable cuando sta aparece entre 5 y 90
das tras el inicio de la exposicin que cuando lo hace antes
del quinto da de tratamiento, tras 90 das de exposicin, o
dentro de los 15 das siguientes a la supresin del presunto
txico. Si el cuadro corresponde a una colestasis, la compati-
bilidad se mantiene siempre que no haya transcurrido ms
de un mes de la interrupcin del tratamiento. Se puede con-
siderar incompatible la lesin heptica con la toma del agen-
te qumico cuando los signos de lesin heptica se inician
fuera de los plazos sealados o cuando dichos signos exis-
tan ya antes de la exposicin.
La supresin del frmaco habitualmente es seguida por la
regresin de las manifestaciones de toxicidad aguda, si bien
en casos de sndromes colestsicos la mejora puede retra-
sarse.
Con el fin de confirmar la relacin causal de la lesin he-
ptica con el supuesto txico se podra recurrir a la readmi-
nistracin del frmaco y a analizar la respuesta. Esta prueba
puede ser peligrosa, por lo que debe reservarse para los ca-
sos en que la toma del medicamento sea obligada y no exis-
tan sustitutos. Se considera que la respuesta es favorable a di-
cha relacin causal cuando las alteraciones de las pruebas
hepticas (un aumento de ALAT o fosfatasa alcalina al doble
de su valor normal) aparecen en los primeros 15 das de tra-
tamiento. Es compatible cuando los cambios se producen
tras ms de 15 das de tratamiento. Se considerar como ne-
gativa la prueba que no provoca ascensos de la ALAT o de la
fosfatasa alcalina superiores a 2 veces el nivel mximo nor-
mal.
En la evaluacin de la hepatotoxicidad inducida por fr-
macos se deben considerar y buscar factores que puedan ha-
ber actuado como potenciadores o favorecedores de la reac-
HEPATOLOGA
328
cin adversa. En este sentido se debe prestar atencin a la
edad, el sexo, el peso y la altura, existencia de enfermedades y
frmacos asociados, ingesta alcohlica, su grado, duracin
y regularidad, embarazo, etc.
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HEPATITIS CRNICA
329
Hepatitis crnica
J.M. Snchez-Tapias
La hepatitis crnica se define como una enfermedad infla-
matoria crnica del hgado de ms de 6 meses de duracin
cuyo sustrato morfolgico se caracteriza por la asociacin de
fenmenos inflamatorios, necrosis celular y, en muchos ca-
sos, fibrosis. De este concepto se excluyen algunos procesos
que, a pesar de cumplir estos criterios, presentan peculiarida-
des especficas, como ocurre en ciertas enfermedades de la
va biliar (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante pri-
maria) o con la hepatopata alcohlica. La mayora de las he-
patitis crnicas estn ocasionadas por una infeccin vrica
persistente. No existen criterios clnicos especficos para el
diagnstico de esta enfermedad, que exige la utilizacin si-
multnea de criterios clnicos e histolgicos. La enfermedad
incide en ambos sexos y en todos los grupos de edad, pero
existen diferencias que dependen de la etiologa. La hepatitis
crnica puede seguir un curso silente con tendencia a la au-
tolimitacin o a permanecer estable, pero tambin puede
progresar hacia la cirrosis.
Etiologa. Una amplia variedad de causas pueden ocasionar
el desarrollo de una hepatitis crnica (tabla 2.102). En mu-
chos casos, como en la infeccin por los virus B, C o D, el
diagnstico etiolgico puede realizarse mediante la identifi-
cacin de marcadores especficos, pero en otros se basa en
la conjuncin de datos clnicos, bioqumicos y serolgicos.
La infeccin crnica por el virus de la hepatitis B, que se
identifica por la positividad persistente del HBsAg en el sue-
ro, es responsable de una proporcin de casos que vara se-
gn el rea geogrfica y que en la cuenca mediterrnea
alcanza aproximadamente el 10% de la totalidad de las hepa-
titis crnicas. Es ms frecuente en los varones y en determi-
nados grupos de riesgo, como los homosexuales masculinos,
los drogadictos, los hijos de madres portadoras del virus y los
individuos inmunodeprimidos. En los pacientes con hepatitis
crnica HBsAg-positivo es esencial valorar el estado replicati-
vo del virus B, investigar la presencia de formas mutantes y
descartar la existencia de una sobreinfeccin por el virus D.
La infeccin crnica por el virus D slo se produce en pa-
cientes que tambin estn infectados por el virus B y se diag-
nostica por la presencia de antgeno delta en el tejido hepti-
co o de ttulos elevados de antidelta en el suero. Se observa
con preferencia en drogadictos y ocasiona formas especial-
mente graves de hepatitis crnica. La infeccin por el virus
C, que se puede identificar por la presencia de anticuerpos
especficos en el suero, es una causa muy importante de he-
patitis crnica, tanto en pacientes con antecedentes de posi-
ble inoculacin parenteral (transfundidos, drogadictos, etc.)
como en los que carecen de tales antecedentes. Las hepatitis
autoinmunes se caracterizan por la presencia de autoanti-
cuerpos no organospecficos, hipergammaglobulinemia y
fenmenos sistmicos; afecta sobre todo, pero no exclusiva-
mente, a mujeres jvenes y es infrecuente en Espaa. Algu-
nos frmacos (oxifenisatina, alfametildopa, nitrofurantona,
dantroleno y posiblemente otros) son capaces de inducir la
aparicin de hepatitis crnica. Aunque la hepatitis crnica
por medicamentos es muy rara en Espaa, esta posibilidad
etiolgica no debe olvidarse, ya que la respuesta a la simple
supresin del agente causal es excelente. En algunos casos,
la enfermedad de Wilson puede presentarse bajo el aspecto
clnico e histolgico de hepatitis crnica. Por ltimo, se ha
sealado que el alcoholismo crnico puede ser causa de he-
patitis crnica, pero esta posibilidad no es admitida por to-
dos los autores.
Anatoma patolgica. La biopsia heptica es esencial para
efectuar el diagnstico de hepatitis crnica. Clsicamente se
distinguen dos categoras fundamentales, la hepatitis crnica
persistente (hepatitis crnica sin actividad) y la hepatitis cr-
nica activa, pero se han descrito otras variedades histolgi-
cas (hepatitis crnica lobulillar, hepatitis crnica septal).
Hepatitis crnica persistente (hepatitis crnica sin activi-
dad). Se caracteriza por una reaccin inflamatoria constitui-
da por clulas redondas de los espacios porta. stos no
muestran fibrosis periportal y su contorno es ntido, clara-
mente delimitado del parnquima periportal. Los lobulillos
muestran pocos cambios, que consisten en necrosis focales y
aumento de la celularidad sinusoidal.
Hepatitis crnica activa. Se caracteriza por la presencia de
reacciones inflamatorias portal y periportal, asociadas a ne-
crosis ms o menos intensa de los hepatocitos periportales
(necrosis parcelar perifrica), as como a grados variables de
fibrosis. El infiltrado inflamatorio est constituido por linfoci-
tos y macrfagos junto con algunos eosinfilos y clulas plas-
mticas, y en ocasiones adopta el aspecto de folculos linfoi-
des. En algunos pacientes existen cambios displsicos del
epitelio de los conductos biliares que pueden inducir a con-
fusin con la cirrosis biliar primaria. En la regin periportal
pueden observarse grupos de hepatocitos dispuestos en for-
ma acinar (rosetas). En el interior del lobulillo existen reas
ms o menos extensas de necrosis celular, a veces de tipo
confluente, y reaccin inflamatoria. Entre las hepatitis crni-
cas activas pueden distinguirse algunas lesiones que indican
una mayor actividad y confieren un peor pronstico, como
es la presencia de puentes de necrosis, consistentes en reas
de necrosis confluente que se extienden entre espacios porta
contiguos o entre stos y venas centrales, o bien de reas de
necrosis multilobular que afectan a zonas extensas que inclu-
yen varios lobulillos.
TABLA 2.102. Clasificacin etiolgica de la hepatitis crnica
Virus de la hepatitis (virus B, D y C)
Frmacos (oxifenisatina, alfametildopa, nitrofurantona,
dantroleno, clometacina y otros)
Reacciones autoinmunes
Alcoholismo crnico
Causa no conocida (hepatitis crnica criptognica)
Otras variedades. La hepatitis crnica lobulillar se caracteri-
za por la presencia en el lobulillo de cambios similares a los
del perodo de estado de la hepatitis aguda. La hepatitis cr-
nica septal se caracteriza por la existencia de tabiques conec-
tivos fibrosos, delgados, que parten del espacio porta y se in-
troducen en el interior del parnquima.
El examen morfolgico del hgado no permite en general
establecer la etiologa, pero puede poner de manifiesto la
existencia de hepatocitos con citoplasma en vidrio esmerila-
do en algunos casos de hepatitis por virus B. Las tinciones in-
munohistoqumicas especiales pueden revelar la existencia
del antgeno del core del virus B, que indica actividad repli-
cativa de este agente, o bien del antgeno delta, que revela
infeccin por el virus D.
Cuadro clnico. Con algunas excepciones, las manifestacio-
nes clnicas de la hepatitis crnica son comunes a las distin-
tas variedades histolgicas y a las diferentes etiologas. La
mayora de los pacientes con hepatitis crnica estn prc-
ticamente asintomticos y la enfermedad se identifica al
explorar al paciente por otro motivo, como un examen de sa-
lud, una donacin voluntaria de sangre o alguna enferme-
dad intercurrente. La elevacin de las transaminasas es el
dato que suele revelar la existencia de una enfermedad he-
ptica. En otros casos, el diagnstico se establece al compro-
bar la persistencia de elevacin de las transaminasas tras un
episodio de hepatitis aguda aparentemente resuelto. Algunos
pacientes acuden al mdico debido a la presencia de aste-
nia, dolorimiento en el hipocondrio derecho u otras mo-
lestias poco especficas. Solamente en algunos casos existen
manifestaciones propias de enfermedad heptica, como icte-
ricia o ascitis, que puede asociarse a manifestaciones sistmi-
cas, como artralgias, fiebre, lesiones cutneas, tiroiditis o fi-
brosis pulmonar.
La exploracin fsica suele ser normal, aunque puede ha-
llarse una hepatomegalia moderada, en particular en la he-
patitis crnica activa. La hepatomegalia suele ser ms nota-
ble y se asocia a estigmas cutneos de hepatopata crnica
en las hepatitis crnicas de evolucin cirrgena. En las hepa-
titis crnicas activas autoinmunes pueden hallarse cambios
propios de las manifestaciones extrahepticas asociadas.
En los exmenes de laboratorio, la alteracin ms cons-
tante es la elevacin de las transaminasas que habitualmen-
te es moderada y en pocas ocasiones supera en 8-10 veces
los valores normales. Las transaminasas suelen fluctuar a lo
largo de la enfermedad. Por lo general aparecen ms eleva-
das en las formas activas que en las persistentes, pero existe
gran variedad individual y solapamiento de los valores entre
ambas formas, por lo que no es posible establecer el diag-
nstico basndose en este dato analtico. El cociente
ASAT/ALAT suele ser inferior a 1, a diferencia de la hepatitis
alcohlica. Las dems pruebas hepticas por lo comn son
normales, con excepcin de la gammaglutamiltranspeptida-
sa y de la gammaglobulina, que estn elevadas en algunos
pacientes con hepatitis crnica activa. En ciertos casos de
hepatitis crnica persistente se han observado elevaciones
moderadas de la fraccin no conjugada de la bilirrubina. En
Espaa, aproximadamente el 10% de los pacientes con he-
patitis crnica de etiologa vrica presentan autoanticuerpos,
casi siempre en ttulo bajo, mientras que las formas autoin-
munes se caracterizan por ttulos elevados de anticuerpos
antinucleares, antimsculo liso o antimicrosomales de h-
gado y rin (anti-LKM de tipo 1 de la terminologa anglosa-
jona). La determinacin en el suero del HBsAg y de los an-
ticuerpos anti-VHC y anti-VHD es esencial para efectuar el
diagnstico etiolgico. La determinacin del anticuerpo
contra el antgeno del core del virus B (anti-HBc) posee
escaso valor diagnstico.
Entre los exmenes instrumentales, la biopsia heptica es
la nica que posee valor diagnstico. La ecografa y la tomo-
grafa computarizada no aportan datos significativos, pero
pueden ayudar a excluir otras enfermedades. La gammagra-
fa heptica con
99m
Tc puede mostrar alteraciones sugestivas
de hepatopata crnica, pero posee escaso valor diagnstico
especfico.
En unos pocos pacientes con infeccin crnica por el vi-
rus B se asocian diversas alteraciones producidas por el de-
psito de inmunocomplejos HBsAg/anti-HBs sobre estructu-
ras vasculares, como la membrana basal del glomrulo renal
y la pared de arterias de pequeo y mediano calibre, que
ocasiona la aparicin de glomerulonefritis o de periarteritis
nudosa, respectivamente. Asimismo, algunos pacientes con
hepatitis crnica por virus C presentan fenmenos de vasculi-
tis leucocitoclstica o crioglobulinemia.
Evolucin y pronstico. La distincin clsica entre hepati-
tis crnica persistente y hepatitis crnica activa se bas en el
buen pronstico de la primera y el mal pronstico de la se-
gunda. Este concepto contina vigente en lneas generales,
pero debe matizarse, puesto que se ha comprobado que al-
gunos pacientes con diagnstico inicial de hepatitis crnica
persistente pueden desarrollar una cirrosis heptica, mien-
tras que otros con hepatitis crnica activa pueden evolucio-
nar favorablemente. Estas observaciones, junto con la com-
probacin de que la evolucin de la enfermedad puede ser
distinta segn cul sea la causa, hacen preferible enfocar el
estudio de estos aspectos desde un punto de vista etiolgico.
Hepatitis crnica B. La infeccin crnica por el virus B cur-
sa en dos perodos claramente diferenciados. En el primero,
las transaminasas estn elevadas, hay fenmenos ms o me-
nos intensos de inflamacin y necrosis hepatocelulares y
existe replicacin del virus, evidenciada por la positividad
del HBeAg, de la DNA-polimerasa y del DNA-VHB en el suero
y por la positividad del HBcAg en el tejido heptico. Este pe-
rodo, cuya duracin vara de un paciente a otro, es seguido
de una segunda fase, en la cual las transaminasas se normali-
zan, las lesiones inflamatorias hepticas se atenan y las evi-
dencias de replicacin del virus desaparecen. La negativiza-
cin del HBeAg se acompaa usualmente de la aparicin del
anti-HBe y constituye un fenmeno muy caracterstico que
identifica el paso de la fase inicial, o replicativa, a la fase fi-
nal no replicativa. Por ello, aunque el trmino sea algo im-
preciso, suele denominarse seroconversin HBe a la inte-
rrupcin de la actividad replicativa vrica. El HBsAg persiste
positivo en el suero a pesar de la ausencia de replicacin v-
rica porque el gen S del virus B, que gobierna la produccin
de HBsAg, se integra en el genoma de un nmero variable de
hepatocitos, que resultan as codificados genticamente para
la produccin indefinida de HBsAg. Tras la seroconversin
HBe, el HBsAg se negativiza slo en el 1-2% de los casos. Du-
rante la primera fase, la biopsia heptica muestra cambios
de hepatitis crnica persistente o activa, en ocasiones con ci-
rrosis ya constituida; en las biopsias tomadas durante la se-
gunda fase pueden observarse lesiones mnimas o nulas
(portadores sanos de HBsAg), hepatitis con escasa actividad,
del tipo de la hepatitis crnica persistente o septal, o bien ci-
rrosis con escasa actividad inflamatoria. La transformacin
cirrtica ocurre en menos de la mitad de los pacientes con
hepatitis crnica por virus B. Desafortunadamente, no se dis-
pone de criterios slidos que permitan predecir en casos
concretos si la evolucin de la enfermedad ser hacia la ci-
rrosis o hacia el estado de portador sano.
La seroconversin HBe ocurre en forma espontnea con
una frecuencia anual del 10-20% de los casos. Es ms fre-
cuente en los nios y en la hepatitis crnica activa y es rara
en los homosexuales masculinos. A menudo va precedida de
una fase transitoria, de duracin variable, de reactivacin
de la enfermedad que cursa con elevacin importante de las
transaminasas, expresin de la presencia en el hgado de fe-
nmenos de hepatitis lobulillar que recuerdan a los que
acontecen en una hepatitis aguda.
Despus de la desaparicin de los signos de replicacin v-
rica y de la normalizacin de las transaminasas, algunos
pacientes presentan episodios de reactivacin de la enferme-
dad, caracterizados por un nuevo ascenso de las transamina-
sas y la reaparicin en el suero del DNA vrico y, en algunos
HEPATOLOGA
330
casos, del HBeAg. Este fenmeno puede ocurrir espontnea-
mente o coincidiendo con un tratamiento inmunodepresor.
En muchos pacientes con hepatitis crnica B la actividad
inflamatoria persiste en ausencia de positividad del HBeAg.
En algunos casos, este fenmeno puede explicarse por la
existencia de una sobreinfeccin por virus D o por virus C,
pero la mayora de las veces se debe a la presencia de infec-
cin por formas mutantes del virus B, denominadas HBe-me-
nos, que presentan ciertas mutaciones del genoma vrico
que impiden la produccin de HBeAg por los hepatocitos in-
fectados. Estas mutaciones aparecen con frecuencia en el
curso de las infecciones crnicas por virus B, y en algunos
casos puede ocurrir que los virus mutantes sustituyan al virus
B original (wild type de los anglosajones). Estas mutaciones
constituyen un mecanismo defensivo del virus B que le per-
miten eludir la accin del sistema inmune del husped y son
probablemente responsables de la persistencia de la activi-
dad de la enfermedad un tiempo an ms prolongado.
A diferencia de la hepatitis B con HBeAg positivo, la hepa-
titis crnica B con anti-HBe positivo no presenta tendencia a
remitir espontneamente por completo, sino que a menudo
cursa en formas de brotes repetidos de reactivacin, con pre-
sencia en el suero de niveles elevados de DNA vrico, interca-
lados con perodos de remisin ms o menos completa. Se
ha sugerido que la evolucin de esta forma de hepatitis cr-
nica es menos favorable que la de la hepatitis crnica B cl-
sica.
Hepatitis crnica D. Casi siempre ocurre tras la sobreinfec-
cin por el virus D de un portador crnico del virus B. Se ma-
nifiesta por un episodio de hepatitis aguda, que puede ser
grave o fulminante, y da paso a una hepatitis crnica con
mayor actividad que la existente previamente. Aunque la he-
patitis crnica delta cursa con pocas manifestaciones clni-
cas, su remisin espontnea es poco frecuente. El desarrollo
de cirrosis es ms comn y ms precoz que en la hepatitis
crnica B.
Hepatitis crnica C. La evolucin de las hepatitis crnicas
por virus C es menos conocida que la de las otras categoras
etiolgicas debido a las dificultades que ha entraado su
diagnstico hasta fechas muy recientes. Cursa tambin con
escasas manifestaciones clnicas y las transaminasas se man-
tienen elevadas durante largo tiempo, presentando en algu-
nos pacientes valores muy fluctuantes e incluso perodos de
normalidad. Las hepatitis crnicas C aparentan ser benignas
porque los pacientes se mantienen asintomticos o con sn-
tomas mnimos durante mucho tiempo. Sin embargo, en un
nmero de enfermos no determinado, probablemente no in-
ferior a un tercio de los casos, se comprueba el desarrollo de
una cirrosis heptica al cabo de un nmero variable de aos
y, en algunos pacientes, la aparicin de un cncer primitivo
de hgado. Algunos pacientes presentan ttulos elevados de
autoanticuerpos, especialmente del tipo anti-LKM, lo cual
puede dificultar el diagnstico etiolgico.
Hepatitis crnica autoinmune. Las formas clnicas graves,
que cursan con ictericia y elevacin importante de las transa-
minasas y de la gammaglobulina, presentan una elevada
mortalidad, que alcanza el 50% a los 4-5 aos del diagnstico
en los pacientes no tratados. La evolucin natural de las for-
mas asintomticas u oligosintomticas es mucho ms favora-
ble desde el punto de vista clnico, aunque el desarrollo de
cirrosis es relativamente frecuente.
Hepatitis crnica por medicamentos. Evoluciona favorable-
mente hacia la curacin tras la supresin del frmaco incri-
minado.
Patogenia. Aunque todava no se conocen, existen pruebas
de que los mecanismos patognicos son de naturaleza inmu-
nitaria y tambin de que existen diferencias patognicas se-
gn la etiologa.
En la hepatitis crnica autoinmune existen en el suero anti-
cuerpos contra determinantes antignicos localizados en la
membrana del hepatocito; en experimentos in vitro se ha ob-
servado que los linfocitos de los pacientes son citotxicos
para los hepatocitos propios. La capacidad citotxica reside
principalmente en linfocitos no-T y se cree que obedece al
mecanismo de citotoxicidad linfocitaria mediada por anti-
cuerpos. La citotoxicidad celular y la produccin de an-
ticuerpos seran facilitadas por el defecto de la funcin T su-
presora que presentan estos enfermos.
En la hepatitis crnica por virus B se cree que la actividad
de la enfermedad est en relacin con el ataque inmunitario
mediado, en este caso, por linfocitos T citotxicos contra los
hepatocitos, en cuyo interior se replica el virus B y expresan
en su membrana celular el antgeno HBc. Dado que el virus
B no es citoptico por s mismo, para que la enfermedad se
mantenga activa parece necesaria la existencia tanto de re-
plicacin vrica como de algn grado de respuesta inmune
frente a ella. Por esta razn, la desaparicin de la actividad
replicativa se acompaa de la atenuacin de la actividad in-
flamatoria y, por el contrario, los individuos inmunodeprimi-
dos pueden presentar replicacin vrica intensa con escasas
lesiones inflamatorias. Las razones que determinan la cronifi-
cacin de la infeccin slo en algunas de las personas infec-
tadas no se conocen; podran consistir en defectos de la pro-
duccin de interfern o de ciertos anticuerpos neutralizantes
de la capacidad infectiva del virus B.
La patogenia de las hepatitis crnicas por virus D y C es
casi desconocida. Si bien se ha sugerido que estos virus po-
dran ser directamente citopticos, es probable que los me-
canismos inmunitarios tambin intervengan en la gnesis de
la lesin heptica.
Tratamiento. Medidas generales. El tratamiento de la hepati-
tis crnica es en la actualidad objeto de profundas modifica-
ciones como consecuencia del mejor conocimiento de su
etiopatogenia y gracias a la disponibilidad de frmacos con
actividad antivrica. A pesar de ello, muchos de los proble-
mas teraputicos de la hepatitis crnica no se han resuelto y
se encuentran en fase de investigacin clnica.
Puesto que la hepatitis crnica es una enfermedad hetero-
gnea, es necesaria una valoracin cuidadosa de los datos
clnicos, histolgicos y etiolgicos de cada paciente antes de
decidir el tratamiento. No obstante, una serie de normas son
comunes a todos los enfermos, que deben ser estimulados a
desarrollar una actividad lo ms normal posible, con una ali-
mentacin amplia y variada, si bien es recomendable evitar
los esfuerzos excesivos y el abuso del alcohol.
Hasta pocas recientes el tratamiento farmacolgico de la
hepatitis crnica se fundamentaba en la administracin de
frmacos inmunodepresores, como glucocorticoides y aza-
tioprina, a los pacientes con hepatitis crnica activa, en parti-
cular si esta lesin histolgica se acompaaba de alteracio-
nes clnicas o analticas importantes, recomendndose en
cambio la abstencin teraputica en los pacientes con hepa-
titis crnica persistente. En la actualidad, el tratamiento in-
cluye la utilizacin de frmacos con actividad antivrica y,
por lo tanto, permite enfocar la teraputica desde un punto
de vista etiolgico.
Hepatitis crnica autoinmune. El tratamiento consiste en la
administracin de prednisona o prednisolona a dosis inicia-
les de 60 mg/da o bien a dosis de 30 mg/da asociados a 50-
100 mg/da de azatioprina. Este tratamiento debe prolongar-
se durante varias semanas hasta obtener la remisin de la
enfermedad, momento en el que las dosis se reducen hasta
las mnimas necesarias para mantener controlada la activi-
dad del proceso. Este tratamiento entraa los efectos secun-
darios inherentes a la administracin de glucocorticoides,
por lo que slo debe administrarse a pacientes con alteracio-
nes clnicas o analticas realmente significativas. No se dispo-
ne de informacin sobre la posible utilidad de esta teraputi-
ca en pacientes con hepatitis autoinmune menos grave.
Hepatitis crnica por virus B. La administracin prolonga-
da de glucocorticoides est contraindicada en todas las
variedades de hepatitis crnica por virus B, pues, si bien pue-
den atenuar la actividad inflamatoria, favorecen la replica-
cin del virus y, en conjunto, su accin no resulta beneficio-
HEPATITIS CRNICA
331
sa. Dado que la actividad de la enfermedad y su capacidad
de progresin estn asociadas a la existencia de replicacin
del virus B, el principal objetivo del tratamiento es detener la
actividad replicativa vrica. Tericamente, esto puede conse-
guirse mediante la estimulacin de los mecanismos inmuni-
tarios, cuyo funcionamiento deficiente permitira la persis-
tencia de la replicacin del virus, o bien inhibiendo direc-
tamente esta replicacin. Una tercera opcin consiste en la
combinacin de ambos mecanismos de actuacin.
La estimulacin del sistema inmunitario es una posibilidad
teraputica ms terica que real ya que ninguno de los fr-
macos evaluados se ha mostrado eficaz.
El arabinsido de adenina (ARA-A) y su derivado monofos-
fato (ARA-AMP), ms hidrosoluble y de utilizacin ms c-
moda, se han ensayado con xito variable. Este frmaco pa-
rece ser eficaz en pacientes con actividad replicativa vrica
poco intensa.
El interfern, una sustancia producida por distintas clulas
de la economa en respuesta a las infecciones por virus, po-
see propiedades antivricas e inmunostimulantes. El interfe-
rn alfa, obtenido a partir de cultivos de linfoblastos o por
tcnicas de recombinacin gentica, es el frmaco evaluado
ms extensamente. Tras su administracin a dosis de 5-10 mi-
llones de unidades, 3 veces por semana durante 3-6 meses,
se consigue la detencin prolongada de la replicacin vrica
con una frecuencia superior a la que se observa en la evolu-
cin espontnea, sin tratamiento, de la enfermedad. La de-
tencin de la replicacin determina una mejora bioqumica
e histolgica en la mayora de los casos. Los pacientes con
hepatitis ms activas, transaminasas ms elevadas y replica-
cin vrica menos intensa son los que responden mejor al in-
terfern, mientras que la frecuencia de buenas respuestas es
menor entre los pacientes con replicacin ms intensa o con
hepatitis menos activa. Un breve tratamiento con predni-
sona, a dosis decrecientes, puede mejorar los resultados de
la administracin de interfern. Los nios que adquirieron la
infeccin a travs de su madre, los varones homosexuales,
los portadores de una infeccin por el HIV y otros pacientes
inmunodeprimidos responden poco, en general, al interfe-
rn. Los pacientes con anti-HBe positivo tambin responden
poco al tratamiento con interfern.
Las pautas ptimas de administracin del interfern an
no estn perfectamente establecidas. La administracin de
interfern entraa numerosos efectos secundarios, algunos
de los cuales son molestos para el paciente, pero rara vez su-
ficientemente importantes para obligar a interrumpir el trata-
miento.
La utilizacin de frmacos con actividad inmunostimulan-
te o antivrica slo est indicada en los pacientes en quienes
la actividad de la enfermedad puede ser atribuida a la exis-
tencia de replicacin sostenida del virus B pero no en otros
enfermos, en general con anti-HBe-positivo, con lesiones
poco activas y replicacin indetectable.
Hepatitis crnica por virus D. Esta modalidad etiolgica ca-
rece por el momento de tratamiento eficaz. Los glucocorti-
coides no parecen ser tiles y la administracin de interfern
slo ha proporcionado efectos favorables de forma transito-
ria en algunos de los pacientes tratados.
Hepatitis crnica por virus C. Su tratamiento se basa en la
utilizacin del interfern alfa, cuya administracin a dosis de
3-5 millones de unidades 3 veces por semana determina la
normalizacin de las transaminasas y la desaparicin del
RNA vrico del suero en aproximadamente la mitad de los
pacientes tras pocas semanas de tratamiento. Esta buena res-
puesta se acompaa de una mejora de las lesiones hepti-
cas pero, desafortunadamente, la enfermedad recidiva en al-
rededor de la mitad de los casos una vez suspendido el
tratamiento, con reascenso de las transaminasas y reapari-
cin del RNA vrico en el suero. Aunque no est plenamente
confirmado, existen datos que sugieren que la administra-
cin de interfern durante un perodo no inferior a 12 meses
permite disminuir la tasa de recadas.
No se conocen bien las razones determinantes de la varia-
bilidad de la respuesta al interfern, pero se han identificado
algunos factores asociados a mala respuesta. Los pacientes
con cirrosis ya establecida, con gammaglutamiltranspeptida-
sa elevada o mayores de 60 aos responden mal al interfe-
rn, aunque no siempre. Por el contrario, la respuesta es me-
jor en los pacientes jvenes, sin cirrosis y con infeccin
reciente o relativamente reciente.
En la actualidad se est investigando activamente para lo-
grar aumentar la tasa de respuestas y disminuir la tasa de re-
cadas en los pacientes que han respondido al interfern. No
obstante, no se conoce tratamiento alguno plenamente satis-
factorio para la hepatitis crnica por virus C.
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HEPATOLOGA
332
La cirrosis es una enfermedad crnica, difusa e irreversible
del hgado, caracterizada por la existencia de fibrosis y ndu-
los de regeneracin que conducen a una alteracin de la ar-
quitectura vascular. El pronstico de la enfermedad es grave,
y los pacientes fallecen por hemorragia digestiva, insuficien-
cia hepatocelular, degeneracin neoplsica o procesos inter-
currentes, sobre todo infecciosos.
El concepto de cirrosis es histopatolgico y est definido
por la existencia de fibrosis y ndulos de regeneracin. La
sola presencia de fibrosis en una muestra de tejido heptico
no permite establecer, de forma definitiva, el diagnstico de
cirrosis, ya que aqulla se produce tambin en otras enfer-
medades del hgado. En cambio, el hallazgo de fibrosis y n-
dulos de regeneracin es exclusivo de la enfermedad.
Clasificacin. La cirrosis heptica se puede clasificar segn
criterios morfolgicos, etiolgicos o clnicos.
Morfolgicamente las cirrosis se han dividido, en relacin
con el tamao de los ndulos de regeneracin, en macrono-
dulares, micronodulares y mixtas. Esta clasificacin es poco
til porque no existe una relacin clara entre el tamao de
los ndulos y la etiologa de la cirrosis. Para la caracteriza-
cin de un caso individual es mejor referir la etiologa y las
complicaciones clnicas que ha causado la enfermedad.
Etiologa. Se han invocado numerosos factores etiolgicos.
En Espaa, las causas ms frecuentes son el alcohol, el virus
de la hepatitis B y el de la hepatitis C.
Alcohol. Es la causa ms frecuente (50-60% de todos los ca-
sos en Espaa). Se considera que el tiempo mnimo de alco-
holismo requerido para que el txico origine una cirrosis es
de 10 aos. Sin embargo, no todos los alcohlicos crnicos
la desarrollan, por lo que es posible que se hallen tambin
involucrados factores nutricionales, inmunolgicos y genti-
cos. El mecanismo por el cual el alcohol ocasiona cirrosis no
se conoce. Probablemente se desarrolle a travs de sucesivos
brotes de hepatitis alcohlica o de una estimulacin directa
de la fibrognesis heptica por el alcohol.
Virus de la hepatitis. El 5-10% de las cirrosis se deben al virus
de la hepatitis B. Estudios recientes indican que un elevado
porcentaje de pacientes con cirrosis criptognica presentan
anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC), lo cual
sugiere que este virus es el causante de la cirrosis en dichos
pacientes. Estudios realizados en Espaa indican que hasta el
80% de los enfermos con cirrosis criptognica tienen anticuer-
pos anti-VHC. Los pacientes con antecedentes de transfusin
sangunea presentan un porcentaje muy alto de positividad.
Adems, una proporcin importante (25-40%) de pacientes
con cirrosis alcohlica o cirrosis HBsAg-positiva presenta posi-
tividad de los anticuerpos contra el virus C, lo que indica que
este virus puede intervenir tambin en la patogenia de la cirro-
sis en estos enfermos.
Cirrosis biliar primaria. Es una enfermedad crnica del h-
gado, cuya lesin inicial consiste en la destruccin de los
conductillos biliares, probablemente como consecuencia de
una reaccin inmunolgica. Se aaden luego fenmenos
de inflamacin, necrosis celular y fibrosis y colagenizacin
progresivas.
Cirrosis biliar secundaria. Su aparicin est condicionada
por cualquier proceso (atresia de las vas biliares, litiasis co-
ledocal, estenosis benignas o malignas de la va biliar princi-
pal, tumores, colangitis esclerosante) que ocasione un blo-
queo del flujo biliar durante un tiempo prolongado, que en
general se estima como mnimo de 3 meses.
Obstculo al drenaje venoso del hgado. El desarrollo de ci-
rrosis se puede observar en la fase final de cualquier conges-
tin venosa del hgado (insuficiencia cardaca congestiva,
pericarditis constrictiva, enfermedad venoclusiva, sndrome
de Budd-Chiari).
Frmacos. En raras ocasiones los frmacos pueden produ-
cir cirrosis. La administracin prolongada de metotrexato
puede determinar su aparicin. Asimismo, la alfametildopa,
la oxifenisatina, la hidralazina, la amiodarona y el maleato
de perhexilina, entre otros, pueden ser causa de cirrosis des-
pus de un perodo ms o menos prolongado de hepatitis
crnica.
Enfermedades de base gentica. Algunas de ellas pueden
acompaarse de cirrosis heptica, siendo las ms frecuentes
la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, el dficit de

1
-antitripsina, la galactosemia, la fructosemia, la glucogeno-
sis, la abetalipoproteinemia, la tirosinemia, la porfiria cut-
nea tarda, la fibrosis qustica del pncreas y la telangiectasia
hemorrgica hereditaria.
Otras causas. La exclusin del intestino delgado mediante
anastomosis yeyunoileal o yeyunoclica para el tratamiento
de la obesidad refractaria puede ocasionar el desarrollo de
una lesin heptica similar a la de la hepatopata alcohlica,
con la aparicin de esteatosis, fibrosis centrolobulillar y ci-
rrosis. Una lesin idntica se ha observado en algunos diab-
ticos obesos.
Cirrosis criptognica. En un porcentaje notable de pacien-
tes (el 30-40% de todos los casos de cirrosis) se desconoce la
causa de la cirrosis. No obstante, como ya se ha comentado,
es probable que la gran mayora de las cirrosis criptognicas
estn causadas por el virus de la hepatitis C.
Anatoma patolgica. Desde el punto de vista morfolgico
pueden distinguirse tres tipos de cirrosis: micronodular, ma-
cronodular y mixta.
En la cirrosis micronodular los ndulos de regeneracin
son pequeos, de tamao bastante homogneo y semejante
al de un lobulillo heptico normal y no contienen elementos
portales. Las bandas conectivas que los separan suelen ser
gruesas y pueden estar ms o menos inflamadas segn el gra-
do de actividad del proceso. Macroscpicamente, el hgado
suele estar aumentado de tamao, en especial si hay esteato-
sis o inflamacin importante. La superficie es uniformemente
irregular y aparece sembrada de pequeos ndulos que se
extienden de modo difuso por todo el hgado.
En la cirrosis macronodular, tanto el tamao de los ndu-
los como la amplitud de las bandas fibrosas varan de un
lugar a otro. Los ndulos pueden contener en su interior es-
tructuras portales mejor o peor conservadas. Las clulas he-
pticas, de tamao y ncleo a menudo grandes, se disponen
en forma apelotonada o constituyendo trabculas de varias
clulas de espesor, lo que indica una regeneracin activa,
que suele ser ms patente que en los ndulos de la cirrosis
micronodular. Las bandas conectivas pueden adoptar la for-
ma de finos tabiques fibrosos, prcticamente acelulares, o
ser amplias y contener yuxtapuestos los restos de varios trac-
tos portales, expresin de un colapso lobular previo. Macros-
cpicamente, el tamao del hgado es variable, tanto menor
cuanto mayor es la fibrosis. La superficie es irregular y puede
presentar grandes ndulos separados por profundas depre-
siones correspondientes a las cicatrices fibrosas.
La cirrosis mixta, micromacronodular, presenta aspectos in-
termedios entre los dos tipos mencionados.
Cuadro clnico. La cirrosis heptica suele diagnosticarse en-
tre los 40 y los 60 aos, aunque puede manifestarse a cual-
quier edad. Afecta a los dos sexos, pero es ms frecuente en
el varn, posiblemente porque la incidencia de sus dos cau-
333
Cirrosis heptica
P. Gins Gibert y V. Arroyo Prez
sas ms comunes, alcohol y virus, es mayor en el sexo mas-
culino.
En algunas ocasiones el diagnstico es casual. Un examen
mdico efectuado por cualquier otro motivo descubre la
existencia de una hepatomegalia con esplenomegalia palpa-
ble o sin ella, o alteraciones en las pruebas de funcionalismo
heptico, cuya investigacin ulterior proporciona el diagns-
tico de cirrosis. Estas son las denominadas cirrosis compensa-
das.
Otras veces la enfermedad se manifiesta por alteraciones
expresivas que traducen el fallo de una o ms funciones del
hgado (cirrosis descompensada).
Signos cutneos. La mayora de los pacientes, sobre todo
los varones, presentan numerosos signos cutneos de gran
importancia para el diagnstico. Ninguno de ellos es por s
mismo patognomnico de cirrosis heptica, pero su hallaz-
go, en especial cuando se asocian varios de estos estigmas
del hbito cirrtico, reviste un gran valor orientador. Entre
ellos, las araas vasculares son los ms caractersticos; con-
sisten en una dilatacin arteriolar central de la que parten
pequeos capilares, en forma radiada, a modo de patas de
araa; el centro es pulstil y su presin provoca un empalide-
cimiento del resto de la lesin. La distribucin es curiosa, ya
que se hallan exclusivamente en el territorio de la vena cava
superior, donde se acompaan de otro tipo de dilataciones
vasculares cutneas muy finas, sin arteriola central, denomi-
nada telangiectasias.
El enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar,
con aspecto moteado y en ocasiones extendido a las yemas
de los dedos, constituye tambin otro signo caracterstico,
denominado eritema palmar. Junto con las araas vascula-
res, este signo se atribuye a un exceso de estrgenos circu-
lantes no inactivados por el hgado.
Los signos ungueales, consistentes en fragilidad, incurva-
cin en vidrio de reloj, estriacin longitudinal y opacidad
blanquecina, se hallan en el 80% de los cirrticos. Esta opaci-
dad condiciona la caracterstica desaparicin de la lnula
ungueal. Algunos pacientes cirrticos pueden presentar acro-
paqua (dedos en palillo de tambor). En la cirrosis alcohli-
ca es muy frecuente encontrar hipertrofia parotdea y contrac-
tura palmar de Dupuytren.
Hepatosplenomegalia. En la mayora de los cirrticos el h-
gado se halla aumentado de tamao, el borde es duro y cor-
tante, y la superficie a menudo irregular. La palpacin no
produce dolor y es frecuente que la hepatomegalia se detec-
te con mayor facilidad en el epigastrio.
El bazo suele estar agrandado por la presencia de hiper-
tensin portal. En ocasiones alcanza un gran tamao, llegan-
do a palparse en la fosa ilaca izquierda.
Alteraciones endocrinas. Son comunes en la cirrosis. Los
varones pueden presentar atrofia testicular, disminucin de
la libido e impotencia coeundi. La ginecomastia es muy fre-
cuente y en su gnesis influyen, adems de factores hormo-
nales, la malnutricin y la administracin de espironolacto-
na. En las mujeres son habituales los trastornos del ciclo
menstrual, con reglas escasas e irregulares y, a menudo, ame-
norrea. En ambos sexos existen trastornos de la distribucin
del vello, con disminucin o prdida en axilas y pubis. Estos
cambios son ms caractersticos en el varn, en quien el ve-
llo adopta una distribucin feminoide. La relacin entre
estos trastornos endocrinos y las anomalas halladas en el
metabolismo hormonal no est clara. Los signos de hipogo-
nadismo y los que suelen atribuirse al exceso de estrgenos
no se correlacionan bien, en todos los casos, con los resulta-
dos de las determinaciones de testosterona y estradiol ni con
sus respectivos niveles de produccin y eliminacin.
Ictericia. La ictericia es un signo que acompaa a menudo
a las cirrosis descompensadas. En su patogenia es probable
que intervengan varios mecanismos. La hemlisis excesiva,
sea por toxicidad de alcohol, por mecanismos inmunitarios
o por aumento de la destruccin esplnica de los hemates,
puede contribuir con un aporte exagerado de bilirrubina. La
insuficiencia hepatocelular se manifiesta por la alteracin de
los mecanismos de captacin y conjugacin de la bilirrubi-
na. Por ltimo, es posible que existan obstculos al flujo bi-
liar por la distorsin de los conductillos biliares que ocasio-
nan los tractos fibrosos inflamados. En algunos casos, puede
haber colestasis por mecanismo extraheptico, ya que la li-
tiasis biliar es frecuente en los cirrticos; la pancreatitis aso-
ciada puede ser causa de oclusin biliar extraheptica. El
cncer primitivo de hgado o la hepatitis alcohlica sobre-
aadida a la cirrosis pueden manifestarse por colestasis.
Otras manifestaciones. En ocasiones, los pacientes presen-
tan molestias digestivas vagas, como flatulencia, digestiones
pesadas y dolor abdominal impreciso. Estas molestias condu-
cen a menudo a la prctica de una colecistografa oral, que
con frecuencia muestra una vescula no contrastada y cuya
interpretacin debe ser cuidadosa, ya que no siempre corres-
ponde a una vescula excluida por litiasis. No debe olvidar-
se que el hgado cirrtico suele ser incapaz de conjugar y eli-
minar el contraste en forma suficiente para opacificar la ve-
scula.
En la cirrosis descompensada suelen verse varios tipos de
lesiones hemorrgicas (petequias, equimosis, hematomas
ante lesiones mnimas, gingivorragias y epistaxis) que tradu-
cen el trastorno de la coagulacin que presentan los pacien-
tes. En este sentido hay que considerar la posibilidad de un
accidente vascular cerebral en algunos pacientes en coma
sin causa desencadenante aparente y descartarlo mediante
la realizacin de una tomografa computarizada.
Tambin suele observarse una prdida progresiva de peso,
con desaparicin del panculo adiposo y fusin de las masas
musculares, muy evidente en los brazos y las piernas. Esta
prdida de peso suele acompaarse de anorexia y astenia
importantes. En los cirrticos alcohlicos contribuyen a la
desnutricin, la sustitucin de las caloras de la dieta por el
alcohol, la pancreatitis y los numerosos dficit vitamnicos.
En la cirrosis heptica descompensada es frecuente la apa-
ricin de foetor hepaticus, olor sui generis debido, al parecer,
a la exhalacin de sustancias (metilmercaptn) derivadas de
la metionina por defecto de su desmetilacin.
La ascitis, la hemorragia digestiva, la encefalopata hepti-
ca y las infecciones bacterianas, complicaciones muy fre-
cuentes en la cirrosis, son objeto de estudio en los apartados
correspondientes.
Funcionalismo heptico. La bilirrubina suele hallarse eleva-
da en sus dos fracciones, lo que traduce un trastorno tanto
de su captacin y conjugacin como de su eliminacin.
Cuando existe hemlisis puede observarse un claro predomi-
nio de la fraccin no conjugada sobre la conjugada. Las tran-
saminasas, que suelen mostrar una elevacin moderada,
pueden ser normales en las cirrosis poco activas, pero tam-
bin estar francamente elevadas como expresin de una ci-
tlisis acusada. La fosfatasa alcalina, en general poco aumen-
tada, presenta elevaciones ms considerables cuando hay
colestasis y tambin en caso de coexistencia de un hepato-
carcinoma. Los niveles de gammaglutamiltranspeptidasa se
elevan cuando hay colestasis y en los pacientes alcohlicos.
El paso a la circulacin general de antgenos de origen in-
testinal (la mayora de ellos bacterianos), que en condicio-
nes normales son depurados en el hgado, determina la llega-
da masiva de estmulos antignicos a las clulas del sistema
mononuclear fagoctico (SMF), productoras de anticuerpos.
Este hecho explica el frecuente hallazgo de hipergammaglo-
bulinemia en los cirrticos as como de anticuerpos autoant-
genos bacterianos.
El descenso de la tasa de protrombina, la hipoalbuminemia
y el descenso del colesterol, sobre todo en su fraccin esterifi-
cada, traducen el dficit en las funciones de sntesis de la c-
lula heptica y se observan en las fases avanzadas de la en-
fermedad. En los estadios iniciales y en las cirrosis poco
evolutivas, estas pruebas pueden ser normales.
Los trastornos de la coagulacin suelen ser llamativos. La
mayora de los factores de la coagulacin son sintetizados
por el hgado (protrombina, proconvertina, factor IX, fibrin-
HEPATOLOGA
334
geno, proacelerina, factor XIII), por lo que su concentracin
plasmtica suele hallarse descendida en los cirrticos. Al tra-
tarse de un dficit de sntesis, los factores dependientes de la
vitamina K (protrombina, proconvertina y factor IX) no se
elevan al administrar esta vitamina.
La anemia es quizs el signo hematolgico ms frecuente.
Puede deberse a prdidas hemticas en el tubo digestivo, en
cuyo caso tendr las caractersticas de una anemia microcti-
ca hipocrmica, o bien a un dficit de cido flico o a la ac-
cin txica directa del alcohol sobre la mdula sea, en
cuyo caso la anemia ser macroctica: cuando hay hemlisis,
la anemia es normoctica y se acompaa de reticulocitosis,
aumento de lctico-deshidrogenasa y, a veces, de hiperbili-
rrubinemia no conjugada. Con mucha frecuencia, la anemia
se acompaa de trombocitopenia y leucopenia, lo que confi-
gura un hiperesplenismo.
Exploraciones complementarias. La gammagrafa hepti-
ca con
99
Tc es un procedimiento de inters en la cirrosis, tan-
to desde el punto de vista diagnstico como para evaluar la
funcin del SMF del hgado. El
99
Tc es captado por la clula
de Kupffer. En los pacientes con cirrosis, la captacin hepti-
ca del coloide es irregular. Asimismo, existe un aumento de
captacin por parte de la mdula sea y del bazo debido a
una disminucin de la funcin de las clulas de Kupffer. La
captacin extraheptica del radiocoloide es, por lo tanto, un
ndice de funcin kupfferiana. La alteracin de esta funcin
en la cirrosis parece estar relacionada con la existencia de
anastomosis portosistmicas intrahepticas y extrahepticas
a travs de las cuales la sangre portal alcanza la circulacin
sistmica, sin entrar en contacto con las clulas de Kupffer.
Es posible que tambin contribuyan a este trastorno una dis-
minucin en el nmero de estas clulas o una alteracin de
su funcin. Como se ver ms adelante, la disminucin de la
funcin kupfferiana puede desempear un papel importante
en la alta incidencia de infecciones que presentan los pa-
cientes cirrticos.
La ecografa abdominal permite observar el tamao del h-
gado y del bazo, la presencia de ascitis, incluso cuando es
de poco volumen, y la existencia de colaterales portosistmi-
cas. El aumento de dimetro de las venas porta y esplnica
constituye una evidencia indirecta de hipertensin portal.
Esta exploracin, por lo tanto, puede ser de gran ayuda en el
diagnstico de la cirrosis heptica. Por otra parte, la ecogra-
fa es uno de los mtodos de eleccin para el diagnstico del
cncer primitivo de hgado. Dado que el cncer heptico
asienta fundamentalmente sobre hgados cirrticos, se acon-
seja realizar ecografas seriadas (cada 4-6 meses) en los pa-
cientes con cirrosis heptica para el diagnstico precoz de
este tumor.
En los pacientes con cirrosis debe investigarse la presen-
cia de varices esofgicas, mediante una exploracin del es-
fago por fibrogastroscopia.
La laparoscopia y la biopsia heptica son las nicas tcni-
cas que permiten establecer con plena seguridad el diagns-
tico de cirrosis.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico dife-
rencial de la cirrosis heptica debe realizarse con numerosos
procesos que pueden cursar con hepatomegalia, alteracio-
nes de las pruebas funcionales hepticas, ascitis, ictericia,
encefalopata heptica o hipertensin portal. Una explora-
cin fsica cuidadosa puede permitir descubrir la presencia
de estigmas del hbito cirrtico, de gran valor diagnstico.
Junto a ello, la realizacin de exploraciones complementa-
rias, entre las que se incluye la biopsia heptica, permitir es-
tablecer con seguridad el diagnstico de cirrosis, si el espci-
men es de tamao suficiente.
En un segundo estadio debe establecerse el diagnstico
etiolgico de la cirrosis, de gran inters porque el tratamien-
to etiolgico puede, en algunos casos, modificar favorable-
mente el curso de la enfermedad. Otras veces, el conoci-
miento de la etiologa permite precisar mejor el pronstico o
determinar la adopcin de ciertas medidas profilcticas o te-
raputicas en los familiares. La investigacin etiolgica com-
pleta es muy difcil y algunos de los estudios deben limitarse
a pacientes muy concretos.
Pronstico. La supervivencia de los pacientes con cirrosis
heptica compensada (enfermos que nunca han presentado
ascitis, hemorragia digestiva o encefalopata heptica) es re-
lativamente prolongada. La mitad de estos enfermos estn vi-
vos 10 aos despus del diagnstico. Sin embargo, una vez
que la cirrosis se ha descompensado, el pronstico es malo
en un corto perodo de tiempo (fig. 2.118). La probabilidad
de supervivencia 3 aos despus de la descompensacin de
la enfermedad es de alrededor del 30%. Las causas ms fre-
cuentes de muerte son la insuficiencia heptica, la hemorra-
gia digestiva, las infecciones y el cncer primitivo de hgado.
La nica medida teraputica que se ha mostrado plenamen-
te eficaz en mejorar el pronstico de la enfermedad es el tras-
plante heptico. Existen evidencias de que la supresin del
alcohol en los pacientes con cirrosis heptica alcohlica pro-
longa la supervivencia.
Tratamiento. En este apartado slo se estudia el tratamiento
de la cirrosis compensada, pues los correspondientes a la en-
cefalopata heptica, la ascitis y la hipertensin portal se ex-
ponen en los captulos correspondientes.
El cirrtico bien compensado debe seguir una dieta libre y
equilibrada, en la que slo hay que prohibir la ingesta de al-
cohol. El reposo en cama no es necesario y debe indicarse el
desarrollo de una actividad fsica moderada. Hay que prohi-
bir la ingesta de medicamentos como el cido acetilsaliclico
o derivados y los barbitricos o tranquilizantes, por el peligro
de producir hemorragias digestivas los primeros y encefalo-
pata heptica los segundos.
La administracin de los denominados protectores hep-
ticos carece de utilidad.
Puede ser eficaz la administracin de vitaminas B y C, de
las que a menudo existe una carencia subclnica, y de cido
flico en caso de anemia megaloblstica. La ditesis hemo-
rrgica por hipoprotrombinemia no suele responder a la ad-
ministracin de vitamina K, ya que no se debe a una caren-
cia de sta, sino a un dficit de su sntesis. No obstante, si
existe ictericia, cabe ensayar su administracin.
La astenia y la anorexia pueden tratarse con pequeas do-
sis de anabolizantes.
Cuando la cirrosis es el resultado de una hepatitis crnica
autoinmune deben utilizarse glucocorticoides, preferente-
CIRROSIS HEPTICA
335
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Meses
A
B
Fig. 2.118. Curva A: probabilidad de supervivencia desde el diag-
nstico de cirrosis en una serie de 266 pacientes que nunca haban
presentado ascitis, ictericia, encefalopata o hemorragia digestiva. Cur-
va B: probabilidad de supervivencia desde la aparicin de cualquiera
de las complicaciones antes sealadas en 121 de estos pacientes.
mente en asociacin con azatioprina, si se comprueba la
existencia de actividad clnica, biolgica y morfolgica de
la enfermedad. Un estudio reciente sugiere que la adminis-
tracin prolongada de colchicina, que disminuye la sntesis
de colgeno y aumenta su destruccin, mejora la superviven-
cia de los pacientes cirrticos. Sin embargo, se requiere la
confirmacin de estos resultados antes de recomendar dicho
tratamiento.
El trasplante heptico es una opcin teraputica que debe
considerarse en todo paciente con cirrosis heptica avanza-
da. Las indicaciones de trasplante heptico en estos pacien-
tes incluyen: encefalopata heptica crnica o recidivante,
ascitis con retencin intensa de sodio, retencin de agua, in-
suficiencia renal y/o signos de trastorno hemodinmico gra-
ve (hipotensin arterial) hemorragia digestiva por varices
esofgicas sin respuesta al tratamiento mdico y endoscpi-
co, signos de insuficiencia heptica avanzada (ictericia, hi-
poprotrombinemia acusada) e infecciones bacterianas gra-
ves, como bacteriemia o peritonitis bacteriana espontnea
(una vez solucionado el episodio infeccioso).
Bibliografa especial
ANTHONY PP, ISHAK KG, NAYAC NC. The morphology of cirrhosis. J Clin
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Fibrosis heptica congnita
Se trata de una enfermedad juvenil familiar (herencia au-
tosmica recesiva), aunque tambin puede manifestarse tar-
damente y presentarse en forma espordica. Consiste en
una fibrosis portal con anchas bandas conectivas que, al unir
espacios porta entre s, disecan los lobulillos hepticos; en el
interior de las zonas de fibrosis se observan numerosos cana-
lculos biliares dilatados, algunos de los cuales contienen bi-
lis. Esta enfermedad parece relacionarse con la denominada
dilatacin congnita de las vas biliares intrahepticas (en-
fermedad de Caroli). Ambas representaran las dos formas
clnicas extremas de la denominada fibroangioadenomato-
sis biliar, enfermedad en la que se asocian fibrosis portal y
dilatacin de las vas biliares intrahepticas. Esta entidad cl-
nica puede acompaarse de otras malformaciones congni-
tas, como ectasia tubular renal, poliquistosis renal y, con me-
nor frecuencia, enfisema pulmonar centrolobular.
En la dilatacin congnita de las vas biliares intrahepti-
cas, las crisis colangticas, de presentacin espontnea o de-
sencadenadas o empeoradas tras una exploracin quirrgica
de la va biliar, dominan el cuadro clnico, mientras que la fi-
brosis heptica congnita se manifiesta por un sndrome de
hipertensin portal grave con funcin hepatocelular conser-
vada. Es posible la existencia de formas clnicas intermedias
que participen de ambos sndromes, hipertensivo portal y co-
langtico. En esta enfermedad, el bloqueo de la circulacin
portal se produce en el espacio porta (hipertensin portal in-
traheptica presinusoidal) por la extensa fibrosis existente y,
quiz, por malformaciones concomitantes de la ramificacin
portal intraheptica.
Debe sospecharse ante el hallazgo de una hepatomegalia
en una persona joven, sin alteracin de las pruebas hepti-
cas (excepto que se asocie colangitis), con hipertensin por-
tal presinusoidal y eje esplenoportal permeable. La sospecha
se refuerza con la existencia de antecedentes familiares de
algn caso semejante y el hallazgo de las malformaciones re-
nales descritas. El diagnstico se confirma mediante biopsia
heptica.
En casos de enfermedad de Caroli con colestasis clnica
puede ser eficaz el tratamiento con cido ursodesoxiclico.
En casos avanzados puede estar indicado el trasplante hep-
tico. Cuando la hemorragia digestiva por varices domina el
cuadro clnico, el tratamiento debe ir dirigido a la hiperten-
sin portal (frmacos, esclerosis, anastomosis portosistmi-
cas).
Bibliografa especial
KERR DNS, HARRISON CV, SHERLOCK S. Congenital hepatic fibrosis. Q J
Med 1961; 30: 91-105.
Hiperplasia nodular regenerativa
y transformacin nodular del hgado
La hiperplasia nodular regenerativa del hgado se caracte-
riza por la aparicin de ndulos en el parnquima heptico
sin tabiques fibrosos que los separen, asociada a fibrosis de
los espacios porta y disminucin del nmero y del tamao
de las terminaciones venosas del rbol portal (venopata por-
tal obliterativa). Se asocia con frecuencia al sndrome de
Felty, pero puede tambin observarse en otras conectivopa-
tas, enfermedades mieloproliferativas y endocarditis bacte-
riana. Es una enfermedad muy infrecuente. La esplenomega-
lia es constante y las pruebas de funcin heptica suelen ser
normales, con excepcin de un discreto aumento de la fosfa-
tasa alcalina. El 70% de los pacientes presentan hipertensin
portal, probablemente secundaria a la venopata portal obs-
tructiva, fibrosis portal y transformacin nodular del parn-
quima heptico. No obstante, la mayora de estos enfermos
presentan tambin un aumento del flujo sanguneo esplcni-
co que puede contribuir a la patogenia de la hipertensin
portal. La hemorragia digestiva por rotura de varices esofgi-
cas, sin embargo, es un fenmeno muy infrecuente. La pato-
genia de esta enfermedad no es conocida. Se ha especulado
que el trastorno inicial sera la venopata obliterativa portal,
que podra ser secundaria al depsito de inmunocomplejos
o a embolizacin de trombos plaquetarios producidos en el
sistema venoso portal o en el bazo. De forma secundaria se
produciran una atrofia del parnquima heptico irrigado
por las terminaciones venosas portales obliteradas y una re-
generacin nodular compensadora del parnquima heptico
indemne.
La transformacin nodular parcial del hgado es un trastor-
no similar a la hiperplasia nodular regenerativa, pero locali-
zado en el hilio heptico. El resto del hgado es normal o
atrfico. Es un proceso extremadamente raro y de difcil
diagnstico, excepto por laparotoma o laparoscopia. Se ma-
nifiesta clnicamente por hipertensin portal.
Bibliografa especial
FRIEDMAN LS, GANG DL, HELDBERG SE, ISSELBACHER KJ. Simultaneous ocu-
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HEPATOLOGA
336
Colestasis recurrente benigna
Esta entidad se caracteriza por episodios recurrentes de ic-
tericia colestsica y prurito intenso. Es una enfermedad muy
poco frecuente; la edad de presentacin es variable y oscila
entre 1 y 27 aos. Si se exceptan los mltiples episodios de
ictericia con prurito intenso, coluria y acolia, las manifesta-
ciones clnicas son poco aparentes y en ningn caso se aso-
cian a dolor o fiebre. La duracin de cada uno de los episo-
dios suele ser prolongada y oscila entre 3 y 4 meses. En
ciertos casos existen anorexia, malabsorcin intestinal con
esteatorrea y, como consecuencia, prdida de peso que se
recupera al remitir el cuadro clnico.
En la analtica se comprueba un aumento de la bilirrubina
conjugada, que puede alcanzar 20 mg/dL, y de la fosfatasa al-
calina. La histologa heptica muestra una colestasis de in-
tensidad variable asociada a una infiltracin portal que suele
desaparecer cuando remite el cuadro clnico.
El pronstico es bueno, aunque los episodios sean fre-
cuentes. En ningn caso se ha podido comprobar la apari-
cin de fibrosis ni otros cambios morfolgicos.
La etiopatogenia de la enfermedad es desconocida, aun-
que se supone que tiene origen gentico, ya que muchos
casos se han descrito entre hermanos. Se considera que su
aparicin podra estar relacionada con un trastorno del me-
tabolismo de los cidos biliares. Recientemente se ha com-
probado un aumento de la sntesis de los cidos biliares y
una alteracin de su secrecin por los hepatocitos. Ambos
trastornos podran ser responsables de la aparicin de los
brotes de colestasis.
El tratamiento es sintomtico y consiste en la administra-
cin de colestiramina a dosis de 12 g/da. Si no hay una res-
puesta teraputica positiva se puede aadir fenobarbital, a
una dosis inicial de 3 mg/kg de peso durante 4 das, adminis-
trada antes de dormir, para pasar luego a una dosis de man-
tenimiento de 50-100 mg/da. El empleo de cido ursodesoxi-
clico, a la dosis de 15 mg/kg de peso, puede ser til en estos
pacientes. En caso de prurito intratable puede ensayarse la
plasmafresis. Si existe malabsorcin intestinal se debe admi-
nistrar triglicridos de cadena media.
Bibliografa especial
GLEESON D, BOYER JL. Colestasis intraheptica. En: RODS J, BENHAMOU
JP, BIRCHER N, MCINTYRE N, RIZZETTO M (eds). Tratado de hepatolo-
ga clnica. Barcelona, Masson-Salvat, 1993; 1.267-1.290.
SUMMERSKILL WHT, WALSHE JW. Benign recurrent intrahepatic obs-
tructive jaundice. Lancet 1959; 1: 686-690.
Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad heptica cr-
nica poco frecuente, que afecta preferentemente al sexo fe-
menino y que cursa con un cuadro de colestasis crnica. La
lesin morfolgica consiste en una inflamacin y destruc-
cin de los conductos biliares intrahepticos. Su patogenia
no es bien conocida. El tratamiento es slo sintomtico y el
pronstico grave, ya que la mayora de los pacientes fallecen
antes de los 10 aos de establecido el diagnstico. Se ha ob-
servado en todas las razas y su prevalencia en Europa occi-
dental es de 22/10
6
habitantes.
Anatoma patolgica. Se considera que hay cuatro estadios
morfolgicos bien definidos y que existe una buena correla-
cin entre el progreso de la enfermedad y el estadio histol-
gico.
Estadio I: lesin portal. Se caracteriza por inflamacin y
agrandamiento del espacio porta, con escasa o nula inflama-
cin periportal. Esta lesin histolgica puede ser indiferen-
ciable de la observada en la hepatitis crnica persistente. En
este estadio tambin es posible observar una lesin ductal
florida, patognomnica de la enfermedad, que consiste en la
rotura y necrosis de las clulas del epitelio ductal de los con-
ductos biliares septales e interlobulillares. Alrededor de los
conductos biliares destruidos se agrupan linfocitos y clulas
plasmticas. Con frecuencia se observan granulomas epite-
lioides alrededor de los canales biliares o en los lobulillos
(fig. 2.119).
Estadio II: lesin periportal. En este estadio existe inflama-
cin portal y periportal con ausencia de fibrosis septal. Los
espacios porta son grandes, estrellados y contienen un infil-
trado inflamatorio que erosiona la membrana limitante. Esta
lesin histolgica puede ser indistinguible de una hepatitis
crnica activa. Tambin es posible observar granulomas,
destruccin de los conductos biliares y proliferacin ductu-
lar. Uno de los aspectos ms caractersticos de este estadio
es la reduccin del nmero de conductos biliares portales y
la presencia de numerosos dctulos neoformados en la zona
periportal.
Estadio III: fibrosis septal. Los signos de inflamacin persis-
ten y se acompaan de tabiques fibrosos, que se introducen
en los lobulillos hepticos, y de depsito de pigmento biliar.
En raras ocasiones pueden verse todava granulomas y lesin
de los conductos biliares.
Estadio IV: cirrosis. En el ltimo estadio aparecen ya ndu-
los de regeneracin que hacen indistinguible esta enferme-
dad de los otros tipos de cirrosis. El hallazgo excepcional de
conductos biliares en los tabiques fibrosos es el nico dato
histolgico que puede sugerir el diagnstico de cirrosis biliar
primaria.
Cuadro clnico. La enfermedad afecta sobre todo a mujeres
de 35-60 aos de edad. La proporcin de mujeres/varones es
de 9:1. El inicio de la enfermedad es variable segn los ca-
sos. En ocasiones se descubre casualmente por el hallazgo,
en un examen mdico sistemtico, de una hepatomegalia o
337
Colestasis crnicas
J. Rods Teixidor
Fig. 2.119. Lesin histolgica patognomnica de la cirrosis biliar
primaria consistente en un granuloma epitelioide centrado por un ca-
nal biliar cuyo epitelio est alterado.
una esplenomegalia o de un aumento importante de la fosfa-
tasa alcalina (formas asintomticas). En otros casos el co-
mienzo es insidioso, similar al de otras enfermedades crni-
cas del hgado. En ciertos pacientes la clnica inicial remeda
a la de la hepatitis crnica activa autoinmune, y en otros a
la de la cirrosis heptica. En ocasiones, la enfermedad se pone
de manifiesto por prurito e ictericia en el embarazo o tras la
ingesta de anovulatorios. De todas formas, el sntoma inicial
es en la mayora de los casos el prurito, que puede preceder
a la aparicin de la ictericia en meses o incluso aos. Esta
clnica inicial perdura un tiempo variable de un paciente
a otro, hasta que se presentan las manifestaciones propias
de la fase de estado de la enfermedad, que son las siguientes:
Prurito. Aunque en algunos casos est ausente, es uno de
los sntomas ms caractersticos. Aparece en las fases ms
precoces e inicialmente suele localizarse en las palmas de
las manos y las plantas de los pies, para extenderse luego por
todo el cuerpo. En muchos casos impide conciliar el sueo.
El mecanismo que determina su aparicin es desconocido.
Ictericia. Puede estar ausente en las fases iniciales y en al-
gunos casos falta durante aos. En otros, la ictericia es pre-
coz y precede al prurito. Sin embargo, en la mayora de los
casos, existe cierta relacin entre la aparicin del prurito
y de la ictericia; sta se hace cada vez ms intensa en el
transcurso de la enfermedad y adopta finalmente un tinte
verdnico.
Signos cutneos. Cuando el prurito es intenso aparecen le-
siones por rascado y un aumento de la pigmentacin cut-
nea en las zonas accesibles. En este sentido, es muy caracte-
rstico el signo de la mariposa, que consiste en la presencia
de una zona de color ms claro en el centro de la espalda,
en forma de alas de mariposa, alrededor de la cual la piel
aparece hiperpigmentada por efecto del rascado. Con el
tiempo, la piel se oscurece y adquiere un aspecto rugoso y
spero al tacto, probablemente en relacin con el rascado
y un dficit de vitamina A. Ms adelante, durante el curso de
esta enfermedad, puede aparecer hipertricosis en la cara y
en las extremidades.
Cuando la hiperlipemia es persistente, la aparicin de xan-
telasmas y de xantomas planos y tuberosos es constante. Los
xantelasmas suelen localizarse en el ngulo interno del ojo y
slo aparecen si la cifra de lpidos totales alcanza o sobrepa-
sa los 1.300 mg/dL durante varios meses. Los xantomas pla-
nos y tuberosos se desarrollan cuando la lipemia supera los
2.000 mg/dL. Los xantomas planos son ms frecuentes en las
palmas de las manos, en el cuello, en el tronco y en el surco
inframamario; en cambio, los xantomas tuberosos se locali-
zan sobre todo en codos, rodillas y tendn de Aquiles. Estas
lesiones aparecen en forma lenta y progresiva durante el
transcurso de la enfermedad y suelen disminuir o incluso de-
saparecer en las ltimas fases, cuando ya se ha establecido
una insuficiencia hepatocelular.
Esteatorrea. En dos tercios de los casos puede haber estea-
torrea, incluso en ausencia de ictericia. El descenso de la se-
crecin de los cidos biliares es el causante de la malabsor-
cin intestinal y ocasiona una importante prdida de peso,
en especial en los estadios ms avanzados.
Osteodistrofia. Consiste en una reduccin progresiva de la
masa sea (osteoporosis). Aunque se consideraba que la os-
teomalacia era la enfermedad metablica sea que presenta-
ban los pacientes con cirrosis biliar primaria, estudios ms
recientes han demostrado que stos tienen generalmente
una reduccin del volumen trabecular seo (osteoporosis)
que se relaciona con la duracin de la colestasis, con la ma-
labsorcin intestinal de calcio y con el estado posmeno-
pusico. Su patogenia es compleja y en ella influyen la
malabsorcin de calcio, la malabsorcin de vitamina D y sus
metabolitos (25-hidroxivitamina-D
3
y 1,25-hidroxivitamina-
D
3
), el dficit de sntesis proteica como consecuencia de la
insuficiencia hepatocelular, la inadecuada exposicin al sol
y las inmovilizaciones prolongadas. Adems, el paciente pue-
de tomar frmacos que afectan el metabolismo de la vitami-
na D y del calcio, como el fenobarbital, que puede incre-
mentar el metabolismo heptico de la 25-hidroxivitamina-D a
metabolitos inactivos, o la colestiramina, que puede aumen-
tar la esteatorrea y la malabsorcin de la vitamina D. Estos
trastornos facilitan las fracturas ante traumatismos mnimos,
los aplastamientos vertebrales y los dolores seos, en particu-
lar en la parrilla costal y en la zona dorsolumbar.
Dolores neurticos. En ocasiones aparecen dolores intensos
en las puntas de los dedos de las manos y de los pies, acom-
paados de un trastorno de la sensibilidad y de la conduc-
cin nerviosa debido a una neuropata perifrica por inva-
sin xantomatosa de la vaina de los nervios.
Hepatomegalia y esplenomegalia. En la cirrosis biliar pri-
maria el hgado es palpable y, a medida que el cuadro clni-
co progresa, aumenta de tamao y de consistencia. La esple-
nomegalia es frecuente y puede encontrarse ya al comienzo
del cuadro clnico. Su presencia no siempre indica la exis-
tencia de hipertensin portal.
Otras manifestaciones. Los signos de hipertensin portal
son relativamente frecuentes y en algunos casos es posible
que aparezca una hemorragia digestiva alta por rotura de va-
rices esofgicas. La ascitis, los edemas en extremidades infe-
riores y la encefalopata heptica slo aparecen en los lti-
mos estadios de la enfermedad, cuando la cirrosis ya est
establecida.
La colestasis determina una reduccin de la secrecin bi-
liar del cobre, lo que condiciona una retencin de este me-
tal, primero en el hgado y luego en otros tejidos; esto explica
la presencia de un anillo corneal de Kayser-Fleischer en algu-
nos pacientes.
Enfermedades asociadas. La incidencia de enfermedades o
sndromes asociados en la cirrosis biliar primaria es muy ele-
vada (sndrome de Sjgren, esclerodermia, esclerodactilia,
calcinosis, crisis de Raynaud, tiroiditis, fibrosis pulmonar, aci-
dosis tubular renal, vasculitis, polimialgia reumtica). Algu-
nas de estas enfermedades son de carcter autoinmune,
otras se presentan como consecuencia de los trastornos me-
tablicos inducidos por la propia colestasis y, finalmente,
otras estn inducidas por un mecanismo patognico desco-
nocido (tabla 2.103).
Exmenes de laboratorio. Las alteraciones bioqumicas de
la cirrosis biliar primaria ms comunes consisten en la ele-
vacin srica de todas las sustancias que normalmente son
eliminadas por la bilis. Hay un aumento de los niveles de bi-
lirrubina conjugada, fosfatasa alcalina, gammaglutamiltrans-
peptidasa, lpidos totales, colesterol y cidos biliares. Sin em-
bargo, no hay correlacin entre los niveles de bilirrubina y
de fosfatasa alcalina. El colesterol slo aumenta en las fases
ms avanzadas y su elevacin srica est en relacin, por
una parte, con la colestasis y, por otra, con un aumento de la
sntesis. Existe adems hipergammaglobulinemia, una discre-
ta elevacin de las transaminasas y una VGS muy acelerada.
En el 75% de los casos, la hipergammaglobulinemia es
consecuencia de un aumento importante de la IgM. La IgG
suele estar tambin aumentada, mientras que la IgA perma-
nece normal.
Una de las pruebas ms importantes para el diagnstico es
la determinacin de los anticuerpos antimitocondriales. s-
tos se encuentran en el 90-95% de los casos de cirrosis biliar
primaria, en el 20% de los pacientes con hepatitis crnica ac-
tiva y slo en el 2% de los casos de ictericia obstructiva extra-
heptica. Son anticuerpos no organospecficos y reaccionan
contra un componente lipoproteico de la membrana interna
de las mitocondrias, pero carecen de cualquier efecto pat-
geno. Constituyen slo un marcador serolgico de la enfer-
medad. Hasta el momento se han separado 9 tipos de anti-
cuerpos antimitocondriales y se ha comprobado que se
pueden asociar a varias enfermedades (tabla 2.104) y algu-
nos de ellos son especficos. Los pacientes con cirrosis biliar
primaria reaccionan con los subtipos M2, M4, M8 y M9. Ade-
ms de los anticuerpos antimitocondriales, se pueden encon-
trar otros anticuerpos circulantes no organospecficos, como
antinucleares, antitiroides y antimsculo liso.
HEPATOLOGA
338
Etiopatogenia. Se desconoce el mecanismo ntimo respon-
sable de la lesin heptica. La existencia de distintos tipos de
alteraciones inmunolgicas, su predominio en las mujeres y
la asociacin con otras enfermedades autoinmunes ha per-
mitido sugerir que la cirrosis biliar primaria es tambin una
enfermedad de naturaleza autoinmune.
La lesin histolgica fundamental consiste en la destruc-
cin de los conductos biliares interlobulares y septales y en
la formacin de granulomas por un mecanismo de citotoxici-
dad linfocitaria. Adems de la lesin histolgica, existen alte-
raciones de la inmunidad humoral con aparicin de anti-
cuerpos circulantes, aumento de los niveles plasmticos de
inmunoglobulinas, alteraciones del metabolismo del com-
plemento y de la inmunidad celular con anergia a diferentes
antgenos, alteracin de la respuesta a diferentes mitgenos y
cambios en los mecanismos inmunorregulares, con un dfi-
cit de la funcin inmunodepresora. Como consecuencia de
este defecto en la inmunorregulacin se producira un esta-
do de respuesta hiperinmune, que se traducira por un incre-
mento en la sntesis de inmunoglobulinas y la existencia de
una IgM inmunorreactiva, responsable de la actividad del
complemento. Otra de las alteraciones inmunolgicas detec-
tadas ha sido el hallazgo de inmunocomplejos circulantes.
Sin embargo, todos estos trastornos probablemente no sean
la causa de la cirrosis biliar primaria, sino una consecuencia
de la propia enfermedad (fig. 2.120).
La similitud en cuanto a manifestaciones clnicas y afecta-
cin multisistmica (tabla 2.105) entre la enfermedad del in-
jerto contra el husped de tipo crnico y la cirrosis biliar pri-
maria ha permitido sugerir que ambas enfermedades
tuvieran un mecanismo patognico similar. En la enferme-
dad crnica del injerto contra el husped, la lesin se produ-
ce por una respuesta inmune frente a los antgenos de histo-
compatibilidad presentes en las clulas epiteliales de los
conductos biliares y de otras glndulas. Para que este fen-
meno apareciera en la cirrosis biliar primaria sera necesario
que se produjera un fallo en el sistema de autorreconoci-
miento de los antgenos del sistema HLA, o bien un cambio
en la antigenicidad de las clulas epiteliales. En este caso la
lesin se producira por un mecanismo de citotoxicidad di-
recta sobre las clulas epiteliales con similares determinan-
tes antignicos, por los linfocitos T. Sin embargo, existen es-
tudios que indican que los linfocitos T tambin podran
sensibilizarse frente a otros antgenos distintos de los del sis-
tema de histocompatibilidad, presentes en las clulas epite-
liales de los conductos biliares o de los hepatocitos. Hay evi-
dencias que sugieren que los linfocitos estaran sensibiliza-
dos frente a una fraccin proteica de la bilis, fraccin que
tambin se ha hallado en el epitelio de los conductos excre-
tores de las glndulas submaxilares, en el tiroides y en el
bazo. La posible importancia de estos antgenos se apoya en
la aparicin de lesiones de colangitis crnica destructiva no
supurativa en conejos a los que se haba inyectado esta frac-
cin proteica.
COLESTASIS CRNICAS
339
TABLA 2.103. Enfermedades asociadas a la cirrosis biliar primaria
Enfermedad Frecuencia (%) Mecanismo
Sndrome de Sjgren 70-95 Autoinmune
Artritis reumatoide 5-10 Autoinmune
Vasculitis 5 Autoinmune
Dermatomiositis 5 Autoinmune
Sndrome de CREST 5-15 ?
(calcinosis, fenmeno de Raynaud, trastornos
de la motilidad esofgica, esclerodactilia, telangiectasia)
Fibrosis pulmonar 2-4 ?
Tiroiditis autoinmune de Hashimoto 5-25 Autoinmune
lcera pptica gastroduodenal ? ?
Litiasis biliar 30-40 Trastorno del metabolismo de los cidos biliares
Enfermedad celaca ? ?
Colitis ulcerosa ? Autoinmune
Enfermedad de Crohn ? Autoinmune
Anemia hemoltica ? Autoinmune
Acidosis tubular renal 20-45 Depsitos de cobre en tbulos renales?
TABLA 2.104. Tipos de anticuerpos antimitocondriales
Cirrosis biliar primaria M2, M4, M8, M9
Sfilis M1
Enfermedades del colgeno M5
Sndrome de seudolupus M3
Hepatitis por iproniazida M6
TABLA 2.105. Comparacin de las manifestaciones clnicas
e inmunolgicas de la cirrosis biliar primaria y la enfermedad injerto
contra husped crnica
Cirrosis biliar
Enfermedad injerto
primaria
contra husped
crnica
Clnica
Lesin del epitelio biliar + +
Sndrome seco + +
Esclerodermia + +
Sndrome de Raynaud + +
Hiposecrecin pancretica + +
Inmunologa
Infiltrado inflamatorio crnico + +
que lesiona el epitelio biliar
Granulomas + +
Macroglobulinemia + +
Inmunocomplejos + +
Anergia cutnea + +
Anticuerpos antimitocondriales +
Predisposicin gentica
Agentes microbianos
Sensibilizacin Modificacin
de la antigenicidad
Linfocito T C. endotelio biliar
C. endotelio
biliar
Linfocito T
Fig. 2.120. Esquema de la patogenia de la cirrosis biliar primaria.
Por otra parte, los anticuerpos antimitocondriales poseen
una semejanza inmunolgica con algunos antgenos de cier-
tos microrganismos, particularmente algunos hongos y tam-
bin existe una similitud estructural con la membrana de
ciertas bacterias. Por este motivo se ha sugerido que la cirro-
sis biliar primaria podra tener como causa inicial un origen
infeccioso. Aunque no hay suficientes datos que apoyen esta
hiptesis, los microrganismos podran inducir la formacin
del granuloma y de algunas de las alteraciones inmunolgi-
cas que se observan en la cirrosis biliar primaria.
Por ltimo, en algunos estudios se ha comprobado una
mayor incidencia de anomalas inmunolgicas en familiares
de pacientes con cirrosis biliar primaria. Adems, se ha ob-
servado una incidencia significativamente superior de los an-
tgenos de histocompatibilidad D3 y D4, en comparacin
con la poblacin sana de la misma edad e igual sexo. Es po-
sible que estos antgenos de histocompatibilidad sean la ex-
presin de otro gen ligado a ellos, que est relacionado con
la respuesta inmunitaria. Tambin se ha sugerido que estos
antgenos, en especial el D3, podran indicar la existencia de
un trastorno hereditario en la actividad de las clulas T su-
presoras y en la regulacin de la respuesta inmunitaria, ya
que el trastorno se encuentra con una frecuencia significa-
tivamente mayor en muchas enfermedades consideradas
de naturaleza autoinmune. Es muy probable, pues, a partir de
todos estos datos, que la cirrosis biliar primaria sea una en-
fermedad generalizada de tipo autoinmune. Recientemente
se ha comprobado que existe un trastorno en el mecanismo
de sulfoxidacin de los cidos biliares, con un predomi-
nio de la glucuronoconjugacin y posible aparicin de ci-
dos biliares txicos. El significado patognico de este trastor-
no no es bien conocido, pero es posible que tenga, junto con
los factores genticos e inmunolgicos, un papel importante
en el desarrollo y la perpetuacin de la enfermedad.
Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico de-
be sospecharse ante cualquier paciente de mediana edad,
en especial una mujer, que presente prurito, con ictericia o
sin ella. El aumento de la fosfatasa alcalina y de la IgM, la
presencia de anticuerpos antimitocondriales y una biopsia
heptica compatible establecen el diagnstico con plena se-
guridad. Sin embargo, en algunos casos con clnica poco su-
gestiva o con anticuerpos antimitocondriales negativos, es
obligado descartar la existencia de otros procesos.
Colestasis extraheptica. El diagnstico diferencial de la ci-
rrosis biliar primaria con una colestasis obstructiva extrahe-
ptica se plantea con relativa frecuencia; en la actualidad
existen suficientes tcnicas que permiten establecerlo sin te-
ner que recurrir a la laparotoma exploradora. La ecografa
es la tcnica de eleccin que, en caso de colestasis extrahe-
ptica, pone en evidencia una dilatacin de las vas biliares
intrahepticas o extrahepticas. Si el estudio ecogrfico no
es definitivo, se aconseja realizar una colangiografa retrgra-
da, que en caso de cirrosis biliar primaria demuestra una va
biliar principal permeable y unos conductos biliares intrahe-
pticos de calibre irregular y de trayecto tortuoso.
Colangitis esclerosante primaria. En los pacientes con co-
lestasis crnica con anticuerpos antimitocondriales negati-
vos debe establecerse el diagnstico diferencial entre cirrosis
biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. La nica
forma para poder establecerlo es mediante la colangiografa
retrgrada, que en el caso de colangitis esclerosante prima-
ria pone en evidencia la presencia de estenosis y dilatacio-
nes en las vas biliares intrahepticas y extrahepticas, carac-
tersticas de la enfermedad.
Otros procesos. El diagnstico diferencial de la cirrosis bi-
liar primaria tambin debe plantearse con otros procesos
como el colangiocarcinoma, la sarcoidosis y algunos casos
de hepatitis crnica activa autoinmune colestsica.
Pronstico. Aunque la enfermedad es incurable, su prons-
tico es muy variable y en la actualidad todava no se puede
predecir con exactitud su duracin. Se consider que las for-
mas asintomticas tenan un mejor pronstico. Sin embargo,
recientemente se ha comprobado que la supervivencia de
estas formas era similar a la de los pacientes sintomticos. Se
ha demostrado que, una vez aparecida la ictericia, la vida
media de estos pacientes apenas supera los 5 aos. Asimis-
mo, la presencia de hipertensin portal es un signo de mal
pronstico. Una hiperbilirrubinemia superior a 15 mg/dL
tambin indica un pronstico grave; la supervivencia en es-
tos casos no suele sobrepasar los 12 meses. El estadio histol-
gico tambin tiene utilidad pronstica, ya que cuando se al-
canzan los estadios III y IV, la esperanza de vida es inferior a
3 aos. Cuando la cirrosis heptica est bien establecida y
aparecen signos de insuficiencia hepatocelular, la muerte
suele producirse antes de un ao. La aparicin de ascitis es,
en general, un signo de pronstico grave y su presencia per-
mite casi asegurar que el paciente probablemente fallecer
antes de los 6 meses. El desarrollo de encefalopata heptica
indica un pronstico mortal a muy corto plazo. Otros signos
que sugieren una evolucin grave son: prdida importante
de peso, disminucin o desaparicin del prurito y de los xan-
tomas y xantelasmas, hemorragia digestiva por rotura de vari-
ces esofgicas y descenso de la albmina, del colesterol y de
la protrombina.
Tratamiento. Estos pacientes pueden realizar una actividad
fsica normal mientras su estado general se lo permita, y no
es necesario que estn sometidos a una dieta especial; slo
est contraindicada la ingesta de alcohol.
No existe todava un tratamiento especfico de la cirrosis
biliar primaria, y las medidas teraputicas son sintomticas
para evitar las complicaciones. Estos pacientes deben tratar-
se con 100.000 U/mes de vitamina D por va intramuscular o
50-100 g/da de 25-hidroxicolecalciferol por va oral y
100.000 U/mes de vitamina A tambin por va intramuscular.
Se deben dar suplementos de calcio. El fluoruro sdico tam-
bin se ha mostrado eficaz en mejorar la osteoporosis. Si la
protrombina est disminuida, se administra vitamina K. El
prurito suele mejorar con colestiramina, sustancia que retie-
ne las sales biliares en el intestino e impide su reabsorcin.
La disminucin del prurito no suele observarse hasta transcu-
rridos unos das. La colestiramina, a dosis de 12 g/da, es par-
ticularmente eficaz en los estadios iniciales de la enferme-
dad; sin embargo, a medida que sta progresa y a pesar de
aumentar la dosis, el prurito persiste con la misma intensi-
dad. En los casos rebeldes se puede asociar fenobarbital. El
empleo de rifampicina, 10 mg/kg de peso, se ha mostrado
muy eficaz para controlar el prurito, aunque en el 15% de los
casos puede ocasionar una hepatitis txica. Cuando se com-
prueba un sndrome de malabsorcin intestinal hay que ad-
ministrar triglicridos de cadena media por va oral. Si existe
neuropata perifrica se debe practicar una plasmafresis,
nico tratamiento que permite combatir los dolores neurti-
cos.
Se ha demostrado recientemente que el cido ursodesoxi-
clico, 15 mg/kg/da es til para retrasar la evolucin natural
de la enfermedad.
En la actualidad, a los pacientes menores de 65 aos y con
signos clnicos y analticos que indiquen un pronstico grave
a corto plazo (hiperbilirrubinemia superior a 15 mg/dL y sig-
nos de hipertensin portal) se les debe indicar un trasplante
heptico. La supervivencia al ao es del 75-90%, y el 90% de
los pacientes que sobreviven un ao viven 5 aos y, proba-
blemente, muchos ms.
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Colangitis esclerosante primaria
La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad
poco frecuente, de etiologa desconocida, caracterizada por
una reaccin inflamatoria del rbol biliar asociada a fibrosis
obliterativa, que se manifiesta clnicamente por un cuadro
de colestasis crnica. En el 10-20% de los casos afecta exclu-
sivamente la va biliar extraheptica, y en el resto tambin
los conductos biliares intrahepticos. La lesin caracterstica
consiste en la observacin de estenosis y dilataciones del r-
bol biliar mediante colangiografa retrgrada.
Cuadro clnico. Aproximadamente la mitad de los pacien-
tes con colangitis esclerosante padecen colitis ulcerosa, que
en general afecta la totalidad del colon. En un reducido n-
mero de casos se ha observado asociada a enfermedad de
Crohn, tiroiditis o fibrosis retroperitoneal, y en otros aparece
como enfermedad aislada. Suele afectar a individuos jve-
nes, entre 30 y 50 aos, y predomina en los varones. El snto-
ma inicial ms frecuente es la ictericia acompaada de pruri-
to y dolor abdominal espordico difuso o localizado en el
hipocondrio derecho. Con menor frecuencia es responsable
de manifestaciones generales como fiebre o adelgazamiento.
Otras veces se manifiesta como una cirrosis heptica. Los
exmenes de laboratorio revelan cambios de colestasis,
como hiperbilirrubinemia y elevacin de la fosfatasa alcali-
na. Difiere de la cirrosis biliar primaria, cuya clnica es muy
similar, por la negatividad de los anticuerpos antimitocon-
driales y por su curso a menudo fluctuante, con remisiones y
exacerbaciones espontneas. Al igual que en esta enferme-
dad, el diagnstico puede efectuarse en fase asintomtica,
en pacientes con colestasis anictrica, es decir, con eleva-
cin de las enzimas de colestasis como nica alteracin bio-
qumica.
En la colangitis esclerosante asociada a colitis ulcerosa, la
sintomatologa intestinal suele preceder en meses o aos a
la clnica biliar, y sta puede persistir a pesar de la procto-
colectoma. No hay paralelismo entre los brotes de la colitis
ulcerosa y las exacerbaciones de la colangitis esclerosante.
Anatoma patolgica. La biopsia heptica muestra depsi-
tos de pigmento biliar, edema e infiltracin portal por leuco-
citos polimorfonucleares y proliferacin de dctulos biliares.
Son cambios poco especficos que pueden confundirse con
una colestasis extraheptica y con una cirrosis biliar prima-
ria. En ocasiones, el examen morfolgico muestra un ligero
infiltrado linfocitario alrededor de los conductos biliares (pe-
ricolangitis). La lesin que permite establecer el diagnstico
de colangitis esclerosante es el hallazgo de una fibrosis con-
cntrica centrada por los conductos biliares que conduce a
la obliteracin progresiva y, finalmente, a la sustitucin de
los conductos por tejido conjuntivo. Sin embargo, esta lesin
slo se observa en aproximadamente el 30% de los casos.
Diagnstico. El diagnstico se basa en la demostracin de
irregularidades en la va biliar, consistentes en estrechamien-
tos y dilataciones saculares alternantes, visibles en la co-
langiografa retrgrada (fig. 2.121). En ocasiones es posible
observar una lesin estentica nica. En estos casos el diag-
nstico de certeza exige la exclusin del colangiocarcinoma,
que slo puede establecerse con un seguimiento prolonga-
do, que hara improbable una enfermedad tumoral, y la au-
sencia de antecedentes de ciruga sobre la va biliar en casos
de coledocolitiasis, que podra ser responsable de una retrac-
cin fibrosa de la pared biliar secundaria a colangitis o al
traumatismo operatorio (colangitis esclerosante secundaria).
Pronstico. La enfermedad sigue un curso progresivo, aun-
que con frecuencia tiene perodos asintomticos de dura-
cin prolongada. Es habitual el desarrollo de hipertensin
portal e incluso el establecimiento de una cirrosis heptica.
Algunos pacientes presentan un deterioro progresivo de la
funcin hepatocelular y fallecen con un cuadro de insufi-
ciencia hepatocelular. Es muy frecuente que los pacientes
desarrollen un colangiocarcinoma que puede causar la
muerte en un tiempo relativamente corto.
Etiopatogenia. La etiopatogenia de la enfermedad es desco-
nocida. Se ha sugerido que podra deberse a la accin txica
de los grmenes y de la endotoxina procedentes del colon
que lesionara las vas biliares. Sin embargo, esta posibilidad
parece muy improbable, dado que la colectoma total reali-
zada en algunos pacientes que adems padecan una colitis
ulcerosa no consigui mejorar el cuadro clinicomorfolgico.
En estos enfermos se ha encontrado un dficit de la funcin
T supresora y, en muchos casos, inmunocomplejos circulan-
tes. Se ha demostrado que la enfermedad se asocia al antge-
no de histocompatibilidad HLA-B8. Todo ello permite sugerir
COLESTASIS CRNICAS
341
Fig. 2.121. Colangitis esclerosante primaria. La colangiografa retr-
grada es la tcnica de eleccin para realizar el diagnstico de colangi-
tis esclerosante primaria al evidenciar la presencia de estenosis y dila-
taciones del rbol biliar intraheptico (flechas) y/o extraheptico
(punta de flecha), como se muestra en esta figura.
que el desarrollo de la enfermedad est probablemente en
relacin con un fenmeno de autoinmunidad que requiere
la presencia de un terreno gentico apropiado.
Tratamiento. No existe un tratamiento eficaz. Estos pacien-
tes deben tratarse con medidas sustitutivas, administracin
parenteral de vitaminas liposolubles y empleo oral de calcio
y de triglicridos de cadena media. La colestiramina es til
para combatir el prurito. El drenaje biliar quirrgico no siem-
pre es factible, debido al escaso calibre de la va biliar, pero
debe intentarse en caso de ictericia. En algunos pacientes
con estenosis crnica se puede ensayar la dilatacin con ba-
lones adecuados.
El pronstico es grave y los pacientes fallecen por proce-
sos infecciosos colangticos, amiloidosis secundaria o colan-
giocarcinoma. En esta enfermedad el trasplante heptico es
beneficioso en los casos evolucionados. La supervivencia al
ao del trasplante es del 70-75%.
Bibliografa especial
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Atresia biliar extraheptica
La atresia de las vas biliares extrahepticas es una enfer-
medad poco frecuente, pero, a pesar de ello, es la causa de
colestasis ms comn de la primera infancia (1 caso por
cada 10.000 nacimientos). Se caracteriza por la existencia de
obliteracin, destruccin o ausencia de la va biliar princi-
pal, que puede afectar la totalidad del conducto o slo una
parte de ste. En cualquier caso, el flujo de la bilis al intesti-
no queda interrumpido en forma total y permanente. Segn
la localizacin y extensin de las lesiones pueden distinguir-
se bsicamente dos tipos de atresia. Cuando se produce por
debajo de la unin de los conductos hepticos y una parte
del heptico comn es permeable, se habla de atresia corre-
gible quirrgicamente. Por desgracia, son ms frecuentes
los casos en que las lesiones alcanzan el hilio heptico (95%
de todos los casos). En esta situacin, aunque el intento de
reparacin quirrgica es posible, los resultados son menos
favorables.
No se conoce la causa de esta enfermedad, aunque se han
involucrado varios agentes, especialmente virus, en su etiolo-
ga (Reoviridae).
La deteccin del flujo biliar determina numerosas lesiones
secundarias en el parnquima heptico, entre las que desta-
can la proliferacin de conductos biliares y el desarrollo pro-
gresivo de fibrosis portal que, de forma inevitable, culmina
en una cirrosis biliar secundaria. El tiempo requerido para el
desarrollo de estas lesiones vara ampliamente de un caso a
otro.
Las manifestaciones clnicas iniciales son las de una coles-
tasis neonatal. Los nios presentan ictericia, hepatomegalia
notable y tambin esplenomegalia, quiz por hipertensin
portal, pero la aparicin precoz de ascitis es muy rara. El es-
tado general y el peso se mantienen relativamente bien du-
rante los primeros 2 meses y la aparicin de estigmas cut-
neos de insuficiencia heptica no es frecuente. La bilirrubina
conjugada va aumentando de manera progresiva, pero pue-
den observarse ligeras fluctuaciones. Las transaminasas y la
fosfatasa alcalina estn aumentadas. La albmina, la hemo-
globina y el colesterol se mantienen dentro de los lmites
normales en esta fase. Puede registrarse un descenso del
tiempo de protrombina, corregible con la administracin de
vitamina K.
La evolucin ulterior de los casos no tratados o tratados
sin xito es dramtica, sumndose los efectos de la colestasis
crnica, de la malabsorcin de grasas y del desarrollo de ci-
rrosis. La ictericia es progresiva, se acompaa de intenso pru-
rito y la piel del nio adquiere un tinte verdusco. La desnutri-
cin se hace aparente y el aspecto hipotrfico del nio
contrasta con la protuberancia del abdomen a causa de la
hepatosplenomegalia y la ascitis. Las hemorragias digestivas
y las infecciones son complicaciones que contribuyen a la
muerte del paciente que, en general, ocurre antes de los
2 aos. En casos excepcionales, la supervivencia es mayor y
el nio alcanza los 12 aos.
La atresia de las vas biliares debe sospecharse ante toda
hiperbilirrubinemia no conjugada de ms de 2 semanas de
duracin. Una vez excluidas las alteraciones metablicas e
infecciosas, se debe establecer el diagnstico diferencial con
la hepatitis neonatal idioptica. La distincin entre ambos
procesos puede plantear serias dificultades y entraa una
gran responsabilidad, ya que la prctica de una laparotoma
exploradora implica graves riesgos en el nio con hepatitis.
Si bien no existen signos morfolgicos patognomnicos
que permitan diferenciar ambas enfermedades, el examen
de la muestra de biopsia heptica tiene considerable valor
diagnstico, pues, aunque las lesiones son similares, su distri-
bucin es diferente. La fibrosis y la proliferacin ductal que
afectan de modo homogneo varios espacios porta constitu-
yen un signo morfolgico muy sugestivo de atresia biliar. La
prueba de la excrecin fecal del rosa de Bengala es tambin
til, pero debe realizarse en condiciones muy estrictas, evi-
tando la contaminacin de las heces por orina. La elimina-
cin fecal en 72 h de menos del 10% de la dosis administrada
por va intravenosa es indicativa de la existencia de atresia
de las vas biliares. La administracin de colestiramina o de
fenobarbital en los das anteriores a la realizacin de esta
prueba acenta las diferencias en la cantidad excretada por
las heces y aumenta su sensibilidad.
Para el tratamiento quirrgico de la atresia de las vas bilia-
res se han propuesto numerosas tcnicas. La que da mejores
resultados es la hepatoportoyeyunostoma u operacin de
Kasai, en la que se anastomosa un asa yeyunal en Y de Roux
con una porcin de tejido heptico en el hilio. La interven-
cin es laboriosa y presenta numerosas complicaciones, in-
mediatas y tardas.
Los pacientes con atresia de las vas biliares extrahepti-
cas deben someterse a trasplante heptico cuando ha fraca-
sado la intervencin de Kasai. De hecho, esta es una de las
indicaciones principales de este procedimiento quirrgico.
La supervivencia al ao del trasplante es del 80%.
Bibliografa especial
VAN EYKEN P, DESMER V. Disordered embryogenesis of the hepatobi-
liary tract. En: PRIETO J, RODS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary
diseases. Berln, Springer, 1992; 931-970.
Colestasis crnica infantil o juvenil
Este trmino se emplea para describir un grupo de pacien-
tes con colestasis prolongada en quienes se ha descartado
una obstruccin o una atresia de las vas biliares extrahepti-
cas. Algunos pacientes poseen caractersticas clnicas, biol-
gicas o evolutivas que permiten la individualizacin de cier-
tos sndromes, pero otros presentan slo una colestasis
permanente. Los primeros suelen ser de presentacin fami-
liar y los segundos de aparicin espordica. Es un sndrome
muy poco frecuente.
El inicio del cuadro clnico se produce en los primeros
meses de vida en forma de ictericia asociada a prurito. En al-
gunos adopta un curso recurrente con episodios de ictericia
cada vez menos frecuentes hasta alcanzar la edad adulta; en
HEPATOLOGA
342
otros, la ictericia desaparece en un plazo de tiempo variable,
persistiendo slo las alteraciones biolgicas y, por ltimo, en
otros la colestasis progresa hasta el fallecimiento.
El hgado muestra cambios histolgicos comunes consis-
tentes en depsitos de pigmento biliar y reduccin del nme-
ro y del calibre de los conductos biliares portales, que se atri-
buye al fallo de la secrecin biliar, ms que a una lesin
primaria. En la mayora de los pacientes no se aprecia pro-
gresividad de las lesiones histolgicas, pero algunos desarro-
llan una cirrosis heptica de tipo biliar.
En la tabla 2.106 se sealan las caractersticas diferencia-
les de los sndromes de colestasis intraheptica infantil.
La colestasis crnica infantil ms frecuente es la displasia
arterioheptica o enfermedad de Alagille, que suele perdurar
hasta la edad adulta.
Displasia arterioheptica o enfermedad de Alagille
En este sndrome la ictericia suele aparecer en el perodo
neonatal. La analtica muestra hiperbilirrubinemia, aunque
no de forma invariable, hipercolesterolemia con hiperlipo-
proteinemia tipo II y un aumento de fosfatasa alcalina y
5-nucleotidasa. Hay elevacin de los cidos biliares, sin que
exista ningn cido biliar anormal. Las transaminasas estn
moderadamente elevadas.
La biopsia heptica muestra una arquitectura heptica
normal, aunque en algunos casos puede existir fibrosis. Se
ha observado una disminucin del nmero de conductos bi-
liares en los espacios porta.
El hecho ms caracterstico de este sndrome es la multi-
tud de anomalas asociadas que afectan otros rganos. En el
sistema cardiovascular, la alteracin ms frecuente es la este-
nosis perifrica de la arteria pulmonar. Con otras anomalas
cardiovasculares asociadas se ha hallado comunicacin inter-
auricular y defecto del tabique interventricular. Pueden estar
afectadas otras arterias adems de la pulmonar. As, se ha ob-
servado una disminucin del calibre de la arteria cartida
comn izquierda en un caso, coartacin de la aorta en otro y
estenosis del ostium de la arteria coronaria derecha en un
tercero. En algunos pacientes se ha objetivado un embrioto-
xon posterior. Se trata de una prominencia de la lnea de
Schwalbe, formada por la unin de la membrana de Desce-
met con la malla trabecular uveal del ngulo de la cmara
anterior. Esta anomala se detecta fcilmente por el examen
con la lmpara de hendidura o gonioscopio y puede estar
presente hasta en el 15% de la poblacin normal. Algunos
pacientes presentan cambios pigmentarios retinianos que en
ocasiones han conducido al diagnstico errneo de retinitis
pigmentaria. En ms de la mitad de los pacientes, los arcos
anteriores de varias vrtebras no estn soldados. Puede exis-
tir una disminucin de la distancia interpeduncular y/o una
falta de aumento progresivo de esta distancia en el sentido
caudal en la columna dorsolumbar. Las radiografas de las
manos muestran en ocasiones acortamiento de las falanges
distales o del cbito. En la adolescencia y en la edad adulta
muchos pacientes presentan una facies caracterstica que los
asemeja unos a otros. La cara es pequea, con frente promi-
nente, los ojos hundidos con discreto hipertelorismo, la boca
pequea, la nariz recta y la mandbula pequea y puntiagu-
da, dando la impresin de un tringulo. En el sistema nervio-
so se ha descrito en algunos pacientes arreflexia osteotendi-
nosa, y en otros, datos sugestivos de disfuncin cerebral
mnima. El retraso en el crecimiento es un dato frecuente, so-
bre todo en los pacientes con anomalas vertebrales. En un
caso se ha detectado un dficit selectivo de la hormona del
crecimiento. Algunos pacientes varones adultos presentan
un hbito eunucoide, escaso vello facial y disminucin del
volumen testicular.
La mayora de los pacientes presentan una evolucin favo-
rable. Slo el 14% evoluciona a cirrosis, que normalmente
aparece a partir de los 12 aos. En los casos con buena evo-
lucin, la ictericia desaparece en la infancia, pero persiste
una discreta colestasis bioqumica. En algunos casos se ha
comprobado el desarrollo de un hepatocarcinoma.
La transmisin de una generacin a la siguiente en dos
ocasiones sugiere que este sndrome se hereda de forma au-
tosmica dominante. La patogenia es desconocida.
El tratamiento es sintomtico. La colestiramina, asociada a
fenobarbital, se ha demostrado eficaz para el control del pru-
rito. El cido ursodesoxiclico puede ser tambin til para
mejorar la colestasis.
Bibliografa especial
ALAGILLE D, ESTRADA A, HADCHOUEL M, GAUTIER M, ODIEVRE M, DOMMER-
GUES JP. Syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syn-
drome or arteriohepatic dysplasia): Review of 80 cases. J Pediatr
1987; 110: 195-200.
BRUGUERA M, LLACH J, RODS J. Non-syndromic paucity of intrahepatic
bile ducts in infancy and idiopathic ductopenia in adulthood: The
same syndrome? Hepatology 1992; 15: 830-834.
VAN EYKEN P, DESMET V. Disordered embryogenesis of the hepatobi-
liary tract. En: PRIETO J, RODS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary
diseases. Berln, Springer, 1992; 931-970.
COLESTASIS CRNICAS
343
TABLA 2.106. Sndromes con colestasis intraheptica infantil crnica
Sndrome Manifestaciones clnicas Herencia Evolucin
Displasia arterioheptica Inicio neonatal y desaparicin ulterior Autosmica dominante Benigna. Cirrosis en el 14%
de la ictericia de los casos
Manifestaciones extrahepticas frecuentes
(facies caracterstica, estenosis
pulmonar perifrica, embriotoxon
posterior, dedos cortos,
malformaciones vertebrales)
Sndrome de Byler Aparicin de ictericia en los primeros Autosmica recesiva Fallecimiento en la infancia
meses de vida, que luego persiste. o la adolescencia
Desarrollo tardo de consecuencias
de la colestasis crnica (raquitismo,
anillo de Kayser-Fleischer)
Colestasis noruega Inicio neonatal. Curso en brotes Autosmica recesiva Benigna
de la ictericia. Linfedema de piernas
Sndrome THCA (cido Inicio neonatal Autosmica recesiva Fallecimiento antes
trihidroxicolestsico) de los 2 aos
Casos espordicos Colestasis permanente ? ?
La asociacin entre el consumo crnico de bebidas alco-
hlicas y el desarrollo de enfermedades hepticas es conoci-
do desde la antigedad, aunque hasta hace poco tiempo se
consideraba que la enfermedad heptica era consecuencia
de las deficiencias nutricionales que suelen asociarse al alco-
holismo, ms que debida al efecto txico directo de etanol.
En la actualidad existen suficientes datos epidemiolgicos,
clnicos y experimentales que permiten afirmar que, aunque
existan otros factores que pueden contribuir a sus efectos t-
xicos, el consumo crnico de alcohol es el responsable del
desarrollo de la lesin heptica.
Epidemiologa. El consumo de bebidas alcohlicas consti-
tuye un problema creciente, con importantes repercusiones
socioeconmicas. En Espaa, como pas productor de vino y
como consecuencia del aumento del nivel de vida, el proble-
ma del alcoholismo es particularmente grave ya que el con-
sumo medio de alcohol es uno de los ms elevados del mun-
do y ha pasado de 8 L de etanol puro por habitante en 1952 a
12,7 L en 1987. Durante este tiempo el consumo de vino ha
permanecido constante y el incremento en el consumo de al-
cohol se ha producido a expensas de la cerveza y de licores
de alta graduacin.
Los resultados de distintos estudios epidemiolgicos indi-
can que existe una clara relacin entre consumo de alcohol
y lesin heptica. Asimismo, existe una correlacin directa
muy estrecha entre la tasa anual de mortalidad por cirrosis y
el consumo de alcohol por habitante. En Espaa la mortali-
dad por cirrosis ha aumentado de manera paralela al incre-
mento del consumo de alcohol, pasando de 17,3 casos por
100.000 habitantes en 1964 a 22,3 casos por 100.000 habi-
tantes en 1979. Asimismo recientes estudios epidemiolgicos
han demostrado que una quinta parte de los fallecidos con
un consumo alcohlico elevado tenan cirrosis heptica.
Aunque existe una clara relacin entre la magnitud del
consumo de alcohol y el riesgo de desarrollar una enferme-
dad heptica, es bien conocido que la cirrosis slo se presen-
ta en una proporcin variable y relativamente baja de alco-
hlicos crnicos. En una consulta de pacientes alcohlicos,
slo el 40% tiene alteraciones hepticas y el 15% padece ci-
rrosis. Se ha estimado que el consumo de 180 g/da de etanol
durante 25 aos es el promedio necesario para desarrollar
una cirrosis, que el riesgo de padecer esta enfermedad es
5 veces mayor cuando se consumen 80-160 g/da de etanol, y
25 veces cuando el consumo alcohlico supera los 160 g/da.
Estas cifras estn referidas a los varones, ya que el riesgo rela-
tivo para el desarrollo de una cirrosis es mucho mayor en las
mujeres, aun con un consumo menor de alcohol, tanto en
cantidad diaria como en duracin.
Patogenia. Metabolismo heptico del alcohol y efectos txi-
cos en el hgado. El alcohol se absorbe rpidamente en el es-
tmago y en el intestino delgado y alrededor del 90% es me-
tabolizado en el hgado, mientras que el resto es eliminado
por los riones o a travs de los pulmones. En el interior de
la clula heptica el alcohol sufre dos procesos oxidativos,
mediante los cuales pasa a acetato, que se incorpora en par-
te al ciclo de Krebs en forma de acetilcoenzima A. El primer
paso oxidativo se produce fundamentalmente en el citoplas-
ma y est catalizado por la enzima alcohol-deshidrogenasa.
En una menor proporcin, el etanol se oxida en los microso-
mas a travs de una va metablica especfica denominada
sistema oxidativo microsomal para el etanol. Las catalasas lo-
calizadas en los peroxisomas constituyen una tercera va me-
tablica, cuya importancia en el hombre es escasa o nula.
Las consecuencias de la oxidacin del alcohol son la pro-
duccin de acetaldehdo y un desequilibrio redox, ya que se
produce gran cantidad de nicotinamida adenina dinucleti-
do reducida (NADH) a partir de la nicotinamida adenina
dinucletido (NAD) que acta como coenzima aceptando
hidrogeniones. El segundo paso oxidativo consiste en la for-
macin de acetato, a partir del acetaldehdo, accin cataliza-
da por una acetaldehdo-deshidrogenasa, con el concurso
tambin de NAD que se reduce a NADH y que todava contri-
buye ms al desequilibrio redox (fig. 2.122).
A la desproporcin entre NADH/NAD resultante de la oxi-
dacin del etanol y del acetaldehdo se le atribuyen multitud
de trastornos del metabolismo de los principios inmediatos,
especialmente de los glcidos y de los lpidos, que se ob-
servan en los alcohlicos crnicos. Este desequilibrio redox
ocasiona una mayor formacin de lactato a partir del piruva-
to, lo que puede favorecer la fibrognesis heptica. El au-
mento de NADH interfiere en la gluconeognesis a partir de
los aminocidos, lo que puede explicar la hipoglucemia que
presentan algunos alcohlicos. Asimismo, se produce un in-
cremento de glicerofosfato y se favorece la sntesis de trigli-
cridos, hecho que explica la esteatosis.
La accin txica del acetaldehdo se debe a su estructura
qumica, que le confiere una elevada capacidad para reac-
cionar con los grupos tiol y amino de las protenas y de otros
elementos que forman las membranas celulares. En estudios
experimentales se ha demostrado que el acetaldehdo inhibe
la formacin de ATP en las mitocondrias, altera la sntesis
y la secrecin de protenas intracelulares e inactiva distintas
molculas con grupos tiol. Es muy probable que estas altera-
ciones tambin se produzcan en el hombre, ya que los alco-
hlicos crnicos tienen lesiones mitocondriales. Estas lesio-
nes constituiran la base para el desarrollo de una serie de
cambios celulares al interferir en la sntesis de ATP y, por lo
tanto, en el metabolismo normal del hepatocito. El acetalde-
hdo tambin interfiere en la sntesis proteica y la excrecin
de glucoprotenas al medio extracelular, debido a que impi-
de la glucosilacin, paso necesario para su excrecin. Estos
fenmenos explicaran, en parte, el incremento del tamao y
el abalonamiento de los hepatocitos, debido a que el aumen-
to de las protenas intracelulares provocara una retencin
de agua por efecto onctico. Adems, el acetaldehdo puede
344
Hepatopatas alcohlicas
J. Caballera Rovira y A. Pars Darnaculleta
NAD
NAD
NADH
NADH
Alcohol-
deshidrogenasa
Aldehdo-
deshidrogenasa
Etanol
Acetaldehdo
Acetato
NADP
MEOS
NADPH
H
2
O
2
Catalasa
H
2
O
Fig. 2.122. Metabolismo heptico del alcohol. MEOS: sistema oxida-
tivo microsomal para el etanol.
ejercer su accin txica al contribuir a la lipoperoxidacin
de las membranas celulares. El acetaldehdo se une a ciertas
molculas, como la cistena y el glutatin, capaces de acep-
tar oxgeno y, por lo tanto, fundamentales para impedir la li-
poperoxidacin. Estudios experimentales demuestran que la
administracin de alcohol a los mandriles produce una im-
portante deplecin de glutatin y un aumento de la peroxi-
dacin lipdica.
Otros factores implicados en la patogenia de la lesin hep-
tica alcohlica. En distintos estudios epidemiolgicos y en se-
ries de alcohlicos crnicos se ha observado que slo una
proporcin relativamente reducida de los casos tienen lesio-
nes hepticas intensas, a pesar de una duracin y una magni-
tud de la ingesta alcohlica similares a las de los alcohlicos
sin lesiones. Se deduce, por lo tanto, que deben existir otros
factores, adems del consumo crnico de alcohol, que influ-
yen en el desarrollo de lesiones hepticas (tabla 2.107).
Entre los factores genticos que pueden ser responsables
de esta susceptibilidad individual, uno de los ms importan-
tes es el sexo. Es conocido que las mujeres desarrollan una
lesin heptica ms grave con una menor cantidad y una du-
racin inferior de la ingesta que los varones. Adems, las mu-
jeres con hepatitis alcohlica pueden evolucionar hacia una
cirrosis, a pesar de la supresin de la ingesta, hecho que no
se observa en los varones. Estos fenmenos pueden deberse
a diferencias en el contenido corporal de agua, que determi-
naran un menor volumen de distribucin del etanol en las
mujeres. Los niveles plasmticos de etanol que se alcanzan
despus de la ingesta de una cantidad de alcohol son ms
elevados en las mujeres que en los varones, lo que est en re-
lacin con una menor actividad de la alcohol-deshidrogena-
sa gstrica en el sexo femenino y, posiblemente, a una me-
nor oxidacin del etanol en el estmago. Por ltimo, estas
diferencias podran deberse a factores hormonales, aunque
este hecho no se ha demostrado en la especie humana.
Se ha observado que algunos antgenos de histocompatibi-
lidad (HLA) son ms frecuentes en los pacientes con cirrosis
alcohlica que en controles sanos. Recientemente tambin
se ha comprobado que la prevalencia de determinados ant-
genos es mayor en los alcohlicos con lesiones iniciales que
en los que presentan cirrosis, como si tuvieran un efecto pro-
tector. Sin embargo, no se ha podido establecer una clara
asociacin entre la hepatopata alcohlica y alguno de los
antgenos del sistema HLA. Tambin se ha considerado la
prevalencia de las distintas isoenzimas de la alcohol-deshi-
drogenasa y de la aldehdo-deshidrogenasa, sin que se haya
podido demostrar que la poblacin alcohlica tenga un
patrn enzimtico distinto al de la poblacin no alcohlica.
Asimismo, en los alcohlicos con lesin heptica se ha ob-
servado una menor actividad de las enzimas que intervienen
en el metabolismo oxidativo del etanol, relacionada con el
grado de lesin heptica. Por ello, es probable que la dismi-
nucin de la actividad de estas enzimas en el hgado de los
alcohlicos sea ms el resultado de una lesin celular que
de un trastorno constitucional.
En los alcohlicos crnicos es frecuente que existan defi-
ciencias nutricionales ms o menos importantes, debido so-
bre todo a una dieta inadecuada, aunque el alcohol tambin
puede interferir en la digestin, la absorcin y el metabolis-
mo de los principios inmediatos, las vitaminas y los oligoele-
mentos. Los pacientes con hepatitis alcohlica presentan un
consumo menor de caloras no alcohlicas, principalmente
glcidos y protenas, que aqullos sin lesiones hepticas o
con lesiones iniciales. Los alcohlicos crnicos tambin pre-
sentan deficiencias de vitaminas y oligoelementos, lo que po-
dra contribuir al desarrollo de ciertas lesiones como la fibro-
sis heptica.
Existen diversas alteraciones de la inmunidad tanto celu-
lar como humoral en los alcohlicos crnicos, en particular
en los que presentan lesiones hepticas. La influencia de es-
tas alteraciones inmunitarias sobre la lesin celular no est
clara, ya que muchos de estos trastornos podran ser una
consecuencia de la lesin heptica ms que su causa. Re-
cientemente se ha descrito la presencia de anticuerpos fren-
te a complejos acetaldehdo-protenas y se ha sugerido que
los inmunocomplejos resultantes podran estar en relacin
con la progresin de las lesiones hepticas.
Por ltimo, debe considerarse la influencia de otros agen-
tes que pueden coexistir con el alcohol y ser los responsa-
bles del desarrollo de la lesin celular en los alcohlicos cr-
nicos. En este sentido, se ha observado que la prevalencia de
marcadores del virus de la hepatitis B en los alcohlicos es
mayor en los que presentan lesin heptica que en los no he-
patpatas. Sin embargo, no existen evidencias claras que in-
diquen que el virus B sea un elemento que contribuya a la
progresin de la lesin heptica. En los alcohlicos crnicos
con lesin heptica se ha observado un aumento de la pre-
valencia de anticuerpos anti-virus C, en relacin directa con
la gravedad de la lesin. Adems, dentro de cada grupo de
lesin alcohlica, los pacientes con antivirus C presentan al-
teraciones biolgicas ms acusadas que los que no tienen
anticuerpos. Todo ello sugiere que el virus de la hepatitis C
puede contribuir al desarrollo de las lesiones hepticas en
los alcohlicos.
Esteatosis heptica alcohlica
El depsito de grasa en el citoplasma de los hepatocitos es
la lesin heptica ms frecuente y se observa en la mayora
de los alcohlicos, como lesin nica o asociada a otras alte-
raciones ms graves.
Patogenia. La esteatosis heptica se produce como conse-
cuencia de los cambios en el metabolismo de los lpidos
ocasionados por el alcohol. En la patogenia de la esteatosis
intervienen tanto un mayor aporte de los sustratos necesarios
para la sntesis heptica de lpidos como un incremento de
la actividad de las enzimas que intervienen en dicha sntesis.
El etanol favorece el transporte de cidos grasos al hgado no
slo a partir del tejido adiposo sino tambin a partir del intes-
tino delgado. Adems, durante la oxidacin del etanol se for-
man equivalentes reducidos y dos molculas de carbono
que pueden ser utilizadas para la sntesis de lpidos, mien-
tras que los cambios en el estado redox inhiben la oxidacin
de los cidos grasos. La ingestin crnica de etanol incremen-
ta la actividad de varias enzimas que intervienen en la sntesis
de triglicridos y de fosfolpidos. Finalmente, en el alcoholis-
mo crnico existe una alteracin de los microtbulos que difi-
culta la excrecin de lipoprotenas al torrente sanguneo.
Anatoma patolgica. La lesin elemental consiste en el de-
psito de vacuolas de grasa de distinto tamao en el interior
del hepatocito. Estas vacuolas se van uniendo progresiva-
mente hasta formar una gran vacuola sin membrana que
ocupa todo el citoplasma y desplaza al ncleo hacia la peri-
feria de la clula. En ocasiones se produce lesin celular, ya
sea por la distensin que provoca la vacuola o por una al-
teracin en las membranas celulares, que induce una res-
puesta inflamatoria con la participacin de linfocitos y ma-
crfagos, constituyendo los lipogranulomas. La esteatosis se
localiza preferentemente en las reas centrolubilillares, aun-
que puede ocupar todo el lobulillo.
HEPATOPATAS ALCOHLICAS
345
TABLA 2.107. Patogenia de la hepatopata alcohlica
Toxicidad directa del alcohol
Otros factores
Sexo
Antgenos de histocompatibilidad
Isoenzimas de la alcohol-deshidrogenasa
y de la aldehdo-deshidrogenasa
Malnutricin
Alteraciones inmunolgicas
Virus de la hepatitis B
Virus de la hepatitis C
En los ltimos aos se ha descrito una forma especial de
esteatosis en los alcohlicos caracterizada por la presencia
de mltiples vacuolas grasas de pequeo tamao en el cito-
plasma celular que no suelen desplazar al ncleo. Esta le-
sin, denominada esteatosis microvesicular alcohlica, se
distribuye con preferencia en los hepatocitos situados alrede-
dor de la vena central y se acompaa de una sintomatologa
ms florida, con acusados trastornos del metabolismo de los
lpidos. La prevalencia de esta lesin es baja y probablemen-
te refleja una mayor lesin celular. Por otra parte, aunque ini-
cialmente se la describi como una lesin bien definida,
puede existir junto con una hepatitis alcohlica y con grados
ms o menos intensos de colestasis hstica.
Cuadro clnico. La esteatosis heptica aislada suele ser asin-
tomtica y manifestarse slo por una hepatomegalia blanda
e indolora. Las pruebas biolgicas son inespecficas. Los da-
tos ms constantes son una elevacin de la gammaglutamil-
transpeptidasa (GGT) y pequeos aumentos de las transami-
nasas. A menudo se asocia a otras lesiones hepticas, como
fibrosis, hepatitis alcohlica o cirrosis, en cuyo caso la sinto-
matologa depende de la lesin asociada.
La esteatosis heptica masiva tiene mayor repercusin cl-
nica, ya que puede presentarse con manifestaciones de insu-
ficiencia heptica grave, con descenso del tiempo de pro-
trombina y con encefalopata heptica. Es habitual que estos
pacientes tengan una colestasis intensa, tanto clnica como
histopatolgica.
La esteatosis microvesicular alcohlica suele asociarse a
esteatosis de vacuolas grandes y alteraciones propias de una
hepatitis alcohlica. Desde el punto de vista clnico se pre-
senta con sintomatologa inespecfica, como astenia, anore-
xia, prdida de peso, naseas, vmitos y, en ocasiones, dolor
abdominal. La hepatomegalia es constante y la ictericia fre-
cuente. Las alteraciones de los lpidos sricos son prctica-
mente constantes, con aumento de las concentraciones de
triglicridos y de colesterol. En la mitad de los casos se com-
prueba un descenso importante del tiempo de protrombina y
una hiperbilirrubinemia conjugada.
Pronstico y tratamiento. El pronstico de la esteatosis he-
ptica alcohlica sin otras lesiones asociadas es, por lo gene-
ral, favorable, pues la abstinencia de alcohol y la administra-
cin de una dieta equilibrada con suplementos vitamnicos
conduce a la remisin de las lesiones. En la esteatosis masiva
se han descrito casos con una rpida evolucin hacia la
muerte cuando desarrollan encefalopata. Una circunstancia
infrecuente que puede ocurrir en estos casos de esteatosis
masiva es la muerte sbita por embolia pulmonar grasa. La
esteatosis microvesicular suele recuperarse con la abstinen-
cia, aunque se han descrito algunos casos con colestasis in-
tensa y alteracin acusada de la funcin heptica, que pue-
den fallecer en poco tiempo.
La posible evolucin de la esteatosis alcohlica a cirrosis
heptica ha sido motivo de discusin durante muchos aos.
Si bien la esteatosis simple tiene un buen pronstico, la evo-
lucin puede ser menos favorable en los pacientes que si-
guen bebiendo y que adems tiene otras lesiones histolgi-
cas. En este sentido, se ha indicado que la presencia de una
fibrosis perivenular es un signos predictivo de la progresin
de la lesin hacia formas de fibrosis septal y cirrosis. Por el
contrario, otros estudios han sealado que es la fibrosis sinu-
soidal o la fibrosis alrededor de las venas centrales la respon-
sable de la progresin de las lesiones. En definitiva, parece
claro que la fibrosis en el rea 3 del cino heptico es uno
de los factores determinantes de la progresin hacia la cirro-
sis en los pacientes alcohlicos.
Fibrosis heptica alcohlica
La fibrosis heptica sin lesiones de hepatitis alcohlica, sin
esteatosis y sin cirrosis no es una entidad clinicopatolgica
suficientemente reconocida. Sin embargo, se ha observado
que existe un nmero creciente de pacientes alcohlicos que
presentan un aumento del colgeno heptico como nica
lesin histolgica. Se haba sugerido que la fibrosis depen-
dera del colapso de zonas necrosadas tras una hepatitis
alcohlica, pero en la actualidad se considera que es conse-
cuencia del aumento de la actividad fibrognica heptica.
Las manifestaciones clnicas de la fibrosis heptica son ms
acusadas que las de los pacientes con cambios mnimos o
con esteatosis, pero menos intensas que las de la hepatitis al-
cohlica. Muchos pacientes tienen trastornos generales ines-
pecficos y hepatomegalia, en el 30% de los casos hay dolor
abdominal y, en una proporcin menor, ictericia. En la anal-
tica destaca una hipertransaminasemia. La evolucin de la fi-
brosis heptica es poco conocida, pero se considera que la
fibrosis pericelular y el engrosamiento de la pared de las ve-
nas terminales podran tener un papel importante en la pro-
gresin a la cirrosis.
Hepatitis alcohlica
El trmino hepatitis alcohlica, utilizado inicialmente para
describir un sndrome clinicopatolgico, define unas altera-
ciones morfolgicas que se asocian a manifestaciones clni-
cas muy variables, las cuales abarcan desde cuadros asinto-
mticos hasta otros de insuficiencia hepatocelular grave con
ictericia, ascitis y encefalopata heptica.
Anatoma patolgica. La hepatitis alcohlica se caracteriza
por la existencia de reas de necrosis celular, con un infiltra-
do inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonuclea-
res, en general de localizacin centrolobulillar. En estas reas
de necrosis los hepatocitos son grandes y presentan un cito-
plasma claro, en cuyo interior se observan agregados de un
material homogneo, intensamente acidfilo, de lmites irre-
gulares y de localizacin perinuclear, que reciben el nombre
de hialina alcohlica o cuerpos de Mallory, y estn constitui-
dos por una agregacin de fibrillas de naturaleza proteica.
Estas lesiones pueden asociarse a esteatosis, fibrosis o cirro-
sis. La localizacin preferentemente centrolobulillar de las le-
siones explica la observacin de colagenizacin reparativa
de esta rea y el desarrollo de hipertensin portal. A veces
puede observarse una proliferacin periportal de conducti-
llos biliares alrededor de los cuales existe un infiltrado infla-
matorio de neutrfilos que se asocia a una intensa colestasis.
Estos datos morfolgicos obligan a descartar una obstruc-
cin de las vas biliares extrahepticas.
Cuadro clnico. El espectro clnico de la hepatitis alcohli-
ca es muy amplio y comprende desde formas asintomticas
hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular.
Por lo general se trata de alcohlicos crnicos que en el cur-
so de un perodo de intensificacin de su ingesta alcohlica
presentan astenia, anorexia, nuseas y vmitos. Al cabo de
pocos das aparece dolor abdominal de predominio en hipo-
condrio derecho y epigastrio, ictericia y fiebre. La palpacin
del abdomen permite comprobar una hepatomegalia doloro-
sa. El resto de la exploracin muestra, a menudo, otros estig-
mas de alcoholismo, como hipertrofia parotdea, neuritis
perifrica, lengua carencial e, incluso, estigmas de hbito
cirrtico. Los exmenes biolgicos revelan signos discretos
de insuficiencia hepatocelular, con transaminasas ligera-
mente elevadas, que rara vez sobrepasan las 300 U/mL
(5.000 nKat/L). Casi siempre la ASAT es superior a la ALAT,
con cociente ASAT/ALAT habitualmente mayor de 2. La GGT
suele estar muy elevada. Asimismo, por lo comn se hallan
presentes signos de colestasis, con hiperbilirrubinemia con-
jugada y elevacin de la fosfatasa alcalina. La anemia macro-
ctica es secundaria al alcoholismo y a carencias nutritivas.
En la hepatitis alcohlica se observan con frecuencia trom-
bocitopenia y leucocitosis con desviacin a la izquierda. En
estos casos hay que descartar una infeccin concomitante.
HEPATOLOGA
346
Estas manifestaciones clnicas de la hepatitis alcohlica
sugieren, a veces, un abdomen agudo, como una colecistitis,
una colangitis o un absceso heptico. La identificacin del
factor etiolgico reviste gran importancia para establecer el
diagnstico. En otros casos la hepatomegalia puede tener
una superficie abollonada, donde se ausculta un soplo debi-
do a la presencia de anastomosis arteriovenosas intrahepti-
cas y a un aumento del flujo arterial heptico. En estos casos
debe efectuarse el diagnstico diferencial con el carcinoma
hepatocelular.
En ocasiones la hepatitis alcohlica es totalmente asinto-
mtica y se diagnostica en pacientes alcohlicos que consul-
tan por problemas extrahepticos o que estn ingresados
para el tratamiento del sndrome de dependencia alcohlica
y a los que se practica una biopsia heptica debido a la pre-
sencia de alguna alteracin biolgica. Otras veces predomi-
nan las manifestaciones propias de una hepatopata crnica,
en particular las derivadas de una hipertensin portal, como
ascitis o hemorragia digestiva por varices esofgicas. En estos
casos es frecuente hallar un aumento de colgeno en las reas
centrolobulillares, lo que explica la hipertensin portal.
Con menor frecuencia la hepatitis alcohlica cursa con
signos y sntomas de insuficiencia hepatocelular grave, falle-
ciendo los pacientes a los pocos das con una insuficiencia
renal progresiva. En otras ocasiones la hepatitis alcohlica se
manifiesta como una colestasis muy intensa, de instauracin
brusca, simulando una etiologa obstructiva, lo que puede di-
ficultar el diagnstico. Recientemente se han descrito casos
de colestasis simple sin lesiones de hepatitis alcohlica atri-
buibles al efecto txico del alcohol sobre la secrecin biliar.
A veces el cuadro de hepatitis alcohlica se asocia a estea-
tosis masiva, hemlisis e hiperlipemia transitoria, constitu-
yendo el sndrome de Zieve. El aumento de los lpidos san-
guneos se produce fundamentalmente a expensas de los
triglicridos, lo que explica el aspecto latescente del plasma.
Pronstico. La mortalidad inmediata de la hepatitis alcoh-
lica oscila entre el 10 y el 25% de los casos; esta variabilidad
se halla determinada por la distinta gravedad de los pacien-
tes incluidos en cada serie. Una hiperbilirrubinemia superior
a 12 mg/dL (205,2 mol/L), un tiempo de protrombina infe-
rior al 50% y la presencia de encefalopata heptica y de in-
suficiencia renal son indicadores de la mala evolucin de la
enfermedad, ya que la mayora de los pacientes con uno o
ms de estos trastornos fallecen en un corto perodo de tiem-
po, por lo general durante su estancia hospitalaria. Debe
considerarse que estos factores slo son vlidos cuando re-
flejan propiamente la intensidad de la insuficiencia hepato-
celular.
La hepatitis alcohlica es una lesin precirrtica y se ha
considerado que sera el paso intermedio obligado para que
los alcohlicos crnicos desarrollaran una cirrosis. Se ha de-
mostrado que la persistencia del consumo de alcohol, la ex-
tensin de la lesin heptica y el sexo femenino son factores
que contribuyen al desarrollo de una cirrosis.
Tratamiento. Abstinencia. Aunque existe una serie de facto-
res de predisposicin individual que influyen en la progre-
sin de la hepatitis alcohlica aguda, la persistencia de la in-
gesta alcohlica desempea un papel fundamental en la
evolucin de la enfermedad, aunque algunas mujeres desa-
rrollan una cirrosis a pesar de la abstinencia.
Medidas generales. En el tratamiento de la hepatopata al-
cohlica es fundamental aplicar de manera precoz, sobre
todo en las formas graves que requieren hospitalizacin, una
serie de medidas de carcter general que por s solas permi-
ten reducir sensiblemente la mortalidad inmediata de estos
pacientes. A menudo, los enfermos afectos de una hepatitis
alcohlica ingresan con signos acusados de deshidratacin y
desnutricin. La rehidratacin, la correccin de los trastor-
nos electrolticos y el aporte calrico suficiente son capaces
de mejorar notablemente el estado general del enfermo.
Tambin es importante el tratamiento adecuado de las infec-
ciones y de otras complicaciones (ascitis, encefalopata y he-
morragia digestiva) muy frecuentes en estos pacientes. Es
conveniente administrar vitamina K, as como preparados
polivitamnicos del complejo B, en particular tiamina, niaci-
na y fosfato de piridoxal. Por ltimo, se debe prevenir y tratar
el sndrome de abstinencia.
Tratamiento especfico. Se han ensayado multitud de trata-
mientos especficos: glucocorticoides, esteroides anaboli-
zantes, nutricin con aminocidos, antitiroideos, hormonas
hepatotrficas (insulina y glucagn), antifibrognicos (col-
chicina, d-penicilamina), cianidanol, silimarina y S-adenosil-
metionina. Los resultados obtenidos hasta el momento son
negativos o contradictorios. En la actualidad los tratamientos
ms prometedores son los glucocorticoides y la nutricin pa-
renteral con aminocidos.
Hepatitis crnica alcohlica
Los alcohlicos presentan con relativa frecuencia lesiones
semejantes a una hepatitis crnica de etiologa vrica, pero el
hecho de que se recuperen tras la supresin de la ingesta al-
cohlica es muy sugestivo de que el agente responsable de
la enfermedad sea el alcohol. La hepatitis crnica que pre-
sentan los alcohlicos no tiene unas caractersticas clnicas
definidas y en general se detecta al practicar una biopsia
heptica. Las nicas diferencias analticas de estos pacien-
tes son unos niveles de ALAT inferiores a los que se detec-
tan en la hepatitis crnica C. Asimismo, es ms frecuente que
exista un aumento del volumen eritrocitario y del cocien-
te ASAT/ALAT y una menor concentracin srica de prote-
nas totales y de albmina. Estas alteraciones se produciran
como consecuencia del consumo crnico de alcohol. La de-
teccin de los anticuerpos antivirus C permite delimitar me-
jor la responsabilidad del alcohol en estas hepatitis crnicas.
Cirrosis heptica alcohlica
La cirrosis heptica alcohlica presenta las mismas mani-
festaciones clnicas que la cirrosis de otra etiologa, aunque
son ms frecuentes las alteraciones ligadas al alcoholismo.
En este sentido son ms evidentes los signos de desnutricin
e hipovitaminosis, la hipertrofia parotdea y la retraccin pal-
mar de Dupuytren, as como las manifestaciones extrahepti-
cas de alcoholismo crnico, como polineuropata, trastornos
de conducta o cuadros delirantes indicativos de un sndro-
me de abstinencia.
La evolucin de la cirrosis alcohlica es variable, pero en
general la supervivencia depende de la prosecucin o el
abandono del consumo de bebidas alcohlicas (fig. 2.123).
Aunque el efecto beneficioso de la abstinencia no est sufi-
HEPATOPATAS ALCOHLICAS
347
0,95
0,85
0,75
0,65
0,55
0,45
0,35
P
r
o
b
a
b
i
l
i
d
a
d
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500
Das
p = 0,005
Abstinentes
No abstinentes
Fig. 2.123. Probabilidad de supervivencia en la hepatopata alcoh-
lica segn la persistencia o no de la ingestin de alcohol.
cientemente aclarado, existen estudios que demuestran una
mayor supervivencia y un retraso en la aparicin de compli-
caciones en los cirrticos que dejan de beber. En los pacien-
tes que presentan un rpido deterioro de su estado general
tras un perodo de estabilidad debe considerarse la posibili-
dad de que hayan desarrollado un hepatocarcinoma.
Los signos de mal pronstico son el incremento de la icte-
ricia en ausencia de una obstruccin extraheptica o de una
hepatitis alcohlica, la presencia de ascitis refractaria al tra-
tamiento diurtico, el desarrollo de una encefalopata, la he-
morragia digestiva por rotura de varices esofagogstricas y la
aparicin de insuficiencia renal funcional progresiva. De to-
das formas, la cirrosis heptica compensada en un enfermo
que no presenta episodios de hepatitis alcohlica tiene una
supervivencia acumulada media relativamente prolongada,
que puede llegar a ser de casi 10 aos.
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HEPATOLOGA
348
Enfermedades metablicas del hgado
O. Beloqui y J. Prieto Valtuea
Las enfermedades metablicas del hgado comprenden un
grupo heterogneo de enfermedades en las que se produce
una alteracin de la funcin heptica en relacin con un
trastorno bioqumico, generalmente de carcter gentico y
hereditario. En la tabla 2.108 se indican las principales de di-
chas enfermedades. En su evolucin, stas pueden causar
una afeccin heptica irreversible y cirrosis. Algunas enfer-
medades metablicas afectan casi exclusivamente al hgado,
mientras que otras producen tambin alteraciones en otros
rganos o sistemas. La frecuencia y el momento de presenta-
cin de la sintomatologa heptica es muy variable, de modo
que muchas de ellas se consideran enfermedades peditri-
cas, mientras que otras, las ms frecuentes, son causa de en-
fermedad heptica en el adulto. A continuacin se revisarn
las principales entidades clnicas de este grupo.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson, o degeneracin hepatolenticu-
lar, es un trastorno hereditario del metabolismo del cobre ca-
racterizado por una disminucin en la excrecin biliar de
este metal, con su consiguiente acumulacin progresiva en
diferentes rganos y sistemas.
Etiologa y prevalencia. La enfermedad de Wilson se here-
da con carcter autosmico recesivo. El trastorno gentico
guarda relacin con una mutacin en el brazo largo del cro-
mosoma 13, prximo al locus de la esterasa-D. La enfermedad
aparece con una prevalencia media aproximada de 1 cada
30.000 nacimientos.
Patogenia. El cobre es un elemento esencial para el organis-
mo, ya que se incorpora a mltiples protenas con actividad
enzimtica e interviene en la formacin de melanina o del
tejido colgeno. En condiciones normales, el contenido
del organismo adulto vara entre 30 y 100 mg. El cobre est
presente en mltiples alimentos y, una vez absorbido en las
porciones proximales del intestino, pasa al plasma, desde el
cual es transportado fundamentalmente al interior del hga-
do, unido a la albmina y a distintos aminocidos. El cobre
heptico puede unirse a la ceruloplasmina y pasar de nuevo
al plasma (de hecho, el 70% del cobre plasmtico se encuen-
tra ligado a esta globulina), incorporarse a diversas protenas
(como la superxido-dismutasa) o eliminarse por la bilis uni-
do a protenas no bien identificadas. No existe circulacin
enteroheptica del metal, por lo que la excrecin biliar de
cobre (1,2-1,7 mg/da) representa su principal va de elimina-
cin en el organismo. La mayora de las manifestaciones cl-
nicas de la enfermedad de Wilson puede adscribirse a los
efectos txicos causados por la acumulacin de este metal
en el organismo. En la enfermedad de Wilson parece existir
una disminucin en la excrecin biliar de cobre debida a un
trastorno bioqumico todava no bien identificado. En conse-
cuencia, se produce una acumulacin progresiva del cobre
TABLA 2.108. Enfermedades metablicas que afectan el hgado
Enfermedad de Wilson
Dficit de
1
-antitripsina
Hemocromatosis
Porfiria heptica
Fructosemia
Galactosemia
Glucogenosis tipo III
Glucogenosis tipo IV
Sndrome de Hurler
Tirosinemia
Dficit de ornitinacarbamil-transferasa
Cistinosis
Enfermedad de Niemann-Pick tipo II
Enfermedad por acumulacin de steres de colesterol
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Wolman
Abetalipoproteinemia
Defectos en la oxidacin de cidos grasos
Enfermedad de clulas falciformes
Talasemia
Sndrome de Zellweger
Alteraciones en la sntesis de sales biliares
Sndrome de Shwachman
en el hgado y, posteriormente, por liberacin al plasma de
los depsitos hepticos, a otros rganos y sistemas. En la ma-
yora de los pacientes existe adems una disminucin o au-
sencia de ceruloplasmina circulante (por alteracin en su
sntesis heptica) que ocasiona un aumento de la concentra-
cin srica de cobre no unido a ceruloplasmina y facilita la
acumulacin sistmica del metal.
Cuadro clnico. En la mayora de los casos, la enfermedad
se hace aparente en la infancia tarda, en la adolescencia o
al comienzo de la edad adulta (entre los 12 y los 23 aos),
con sntomas o signos de afectacin heptica (42%), neuro-
lgica (34%), psiquitrica (10%), hematolgica (15%), endo-
crinolgica (12%) o renal (1%). El 25% de los casos pueden
comenzar con varias manifestaciones simultneamente.
En general la afectacin heptica sigue un curso insidioso
y progresivo y en muchos casos slo se manifiesta cuando ya
existe una cirrosis heptica establecida, con signos de insufi-
ciencia hepatocelular y/o hipertensin portal. En el 10-30%
de los pacientes se diagnostica una hepatitis crnica activa,
con caractersticas clinicopatolgicas similares a las de otra
etiologa. Finalmente, la redistribucin intraheptica de gran-
des cantidades de cobre puede ocasionar una hepatitis ful-
minante, que se acompaa de una liberacin masiva del me-
tal a la circulacin general. Inicialmente aparecen cambios
grasos, con glucogenizacin del ncleo y, conforme la enfer-
medad avanza, pueden detectarse signos histolgicos de he-
patitis crnica activa, infiltracin linfocitaria portal de inten-
sidad variable, erosiones de la placa limitante, colapso de la
trama de reticulina, fibrosis y, en ocasiones, cuerpos de Ma-
llory. Posteriormente se establece la cirrosis, macronodular o
con un patrn mixto micromacronodular. El patrn histolgi-
co per se no permite establecer el diagnstico, aunque la de-
generacin grasa, la glucogenizacin de los ncleos, los
cuerpos de Mallory y los depsitos de cobre detectados me-
diante la tcnica de la rodamina o del cido rubenico, per-
miten sospecharlo. La incidencia de hepatocarcinoma es
baja. Tambin se ha descrito una mayor incidencia de coleli-
tiasis en estos enfermos.
La liberacin brusca de cobre heptico provoca una so-
brecarga eritrocitaria de este metal y, a travs de un mecanis-
mo oxidativo, crisis de hemlisis intravascular aguda. Dichas
crisis suelen ser autolimitadas y pueden preceder en aos a
la aparicin de otras manifestaciones. Por ello es convenien-
te descartar la posibilidad de una enfermedad de Wilson en
adolescentes con anemia hemoltica y prueba de Coombs
negativa. Otras manifestaciones hematolgicas, como la leu-
copenia, trombocitopenia o tendencia hemorrgica, guardan
relacin con el grado de insuficiencia heptica y/o de hiper-
tensin portal.
Por lo general, las manifestaciones neurolgicas aparecen
algo ms tarde que las manifestaciones hepticas e invaria-
blemente se acompaan de manifestaciones oftalmolgicas
en forma de anillo de Kayser-Fleischer. Inicialmente los snto-
mas pueden ser poco expresivos, pero la progresin de la en-
fermedad provoca de forma tpica trastornos del movimiento
de una gran diversidad. En algunos casos aparece un cuadro
parkinsoniano, con acinesia y rigidez; en otros, hay distona
y movimientos involuntarios. En ocasiones se observa tem-
blor de reposo y de actitud, con ataxia y disartria. Tambin
existe mayor incidencia de convulsiones. En casos avanza-
dos aparecen distona, espasticidad, rigidez y contracturas
en flexin. A pesar de ello, las funciones superiores permane-
cen generalmente conservadas. Los estudios necrpsicos de-
muestran la existencia de signos degenerativos y cavitarios
en el putamen, el globo plido, el ncleo caudado y el tla-
mo e, incluso, en la corteza cerebral. El contenido cerebral
de cobre guarda relacin con la gravedad de dichos hallaz-
gos y de las manifestaciones neurolgicas.
A menudo la enfermedad de Wilson provoca manifesta-
ciones psiquitricas, que incluso motivan el ingreso de estos
pacientes en clnicas para enfermos mentales. En ocasiones,
slo aparecen alteraciones del comportamiento o del rendi-
miento escolar o laboral, pero la enfermedad de Wilson tam-
bin es causa de psiconeurosis, depresiones mayores, esqui-
zofrenia e incluso demencia orgnica.
El anillo de Kayser-Fleischer consiste en una banda de co-
loracin parda o verdosa que aparece, de forma ms o me-
nos extensa, en la regin lmbica de la crnea. Se produce
por el depsito de grnulos de cobre, unido a metaloprote-
nas, en la membrana de Descemet. En ocasiones es necesa-
rio utilizar una lmpara de hendidura para su observacin.
Se encuentra en la mayora de los pacientes con afectacin
neurolgica, pero puede estar ausente en nios asintomti-
cos o en individuos que slo presentan afectacin heptica.
Aunque muy caracterstico de la enfermedad de Wilson, tam-
bin puede aparecer en otras situaciones que cursan con re-
tencin de cobre, fundamentalmente colestasis crnicas.
En la enfermedad de Wilson se han descrito asimismo tras-
tornos de la funcin tubular proximal renal y acidosis tubular
distal. Es frecuente la aparicin de osteopenia y el 25-50% de
los casos evolucionados presentan sntomas articulares espi-
nales o en grandes articulaciones de las extremidades. Ra-
diolgicamente se observan signos de osteoartrosis, aunque
la relacin de sta con la sobrecarga de cobre no est bien
definida. Las manifestaciones endocrinolgicas de la enfer-
medad son variadas e incluyen intolerancia a la glucosa, hi-
poparatiroidismo, retrasos de la maduracin sexual, gineco-
mastia y amenorrea.
Diagnstico. El diagnstico de la enfermedad de Wilson se
basa en los datos clnicos (signos de afectacin heptica o
neurolgica, presencia de anillo de Kayser-Fleischer) y anal-
ticos. Aunque el 15% de los pacientes con afectacin hepti-
ca presenta niveles normales de ceruloplasmina, en la mayo-
ra de los casos stos son inferiores a 20 mg/dL. El hallazgo
de niveles disminuidos de ceruloplasmina en presencia de
anillo de Kayser-Fleischer permite establecer el diagnstico.
Por otro lado, en pacientes no tratados, la concentracin
srica de cobre no unido a ceruloplasmina (5-12 g/dL en in-
dividuos normales) est elevada, alcanzando niveles de has-
ta 50 g/dL; la eliminacin urinaria del metal (inferior a
40 g/24 h en condiciones normales) tambin aparece elevada
(por encima de 100 g/24 h e, incluso, superior a 1.000 g/24 h).
La concentracin heptica de cobre (15-55 g/g de peso
seco en situacin normal) se eleva por encima de 250 g/g
en estos pacientes. Una concentracin normal de cobre he-
ptico excluye el diagnstico, mientras que unos niveles ele-
vados permiten diagnosticar la enfermedad, slo si coinci-
den con una tasa baja de ceruloplasmina. Los niveles de
cobre en LCR tambin se encuentran elevados en los casos
con afectacin neurolgica. Aunque de poca utilidad en la
deteccin de la afectacin heptica, tcnicas de imagen
como la tomografa computarizada (TC) o la resonancia
magntica (RM) son capaces de detectar precozmente alte-
raciones del patrn cerebral normal y, si bien los hallazgos
no son especficos, permiten sospechar el diagnstico. Una
vez establecido ste, es imprescindible realizar un estudio fa-
miliar para detectar nuevos casos, a menudo asintomticos,
entre los parientes del paciente.
Tratamiento. La evolucin natural de la enfermedad es
siempre mortal, por lo que un diagnstico precoz es impres-
cindible para lograr una recuperacin adecuada. El objetivo
inicial del tratamiento es eliminar el exceso de cobre del or-
ganismo y posteriormente, durante toda la vida del paciente,
impedir su reacumulacin. La d-penicilamina es el tratamien-
to de eleccin. Con dosis iniciales de 500 mg 4 veces al da,
por va oral, se obtienen excreciones urinarias de cobre de 2-
5 mg/da, con lo que el exceso del metal puede eliminarse
tras un ao de tratamiento. Para impedir su reacumulacin
se utilizan dosis de mantenimiento de 1 g diario de d-penici-
lamina. En casos de intolerancia a este frmaco, es posible
emplear trientina (1-2 g/da por va oral), con la que tambin
se logra aumentar la eliminacin urinaria de cobre. Si existe
intolerancia a ambos agentes quelantes, la administracin de
ENFERMEDADES METABLICAS DEL HGADO
349
sulfato o acetato de cinc (50 mg diarios) disminuye la absor-
cin intestinal de cobre. En casos de enfermedad heptica
avanzada o fulminante se recomienda el trasplante heptico,
con el que se logra adems una mejora significativa de las
manifestaciones extrahepticas de la enfermedad.
Dficit de
1
-antitripsina
El dficit de
1
-antitripsina (
1
-AT) es un trastorno heredi-
tario asociado a una baja concentracin srica de esta pro-
tena. La
1
-AT es la principal antiproteasa del suero y su fun-
cin primordial es inhibir la elastasa secretada por los
neutrfilos. Dado su bajo peso molecular, tras su sntesis y
excrecin heptica es capaz de difundir a todos los tejidos
intersticiales. Su concentracin srica normal es de 150-350
mg/dL y representa la mayor parte de la fraccin
1
de las
globulinas.
Etiologa y prevalencia. El gen de la
1
-AT se encuentra en
el cromosoma 14, expresndose de forma codominante el
perteneciente a cada uno de los cromosomas de este par;
por lo tanto, el fenotipo final de
1
-AT (P
i
= inhibidor de la
proteasa) es el resultado de la expresin independiente de
los dos alelos progenitores. En la poblacin normal el alelo
ms comn es el denominado M, que resulta en un fenotipo
P
i
MM. La sustitucin en posicin 342 de una glutamina por li-
sina resulta en el alelo Z, y la sustitucin en posicin 264 de
una glutamina por valina, resulta en el alelo S. La presencia
del alelo Z determina una alteracin, no en la sntesis, sino
en el transporte heptico de la
1
-AT; se produce una acumu-
lacin intracelular de sta, de forma que slo el 15% de la
protena sintetizada es excretada al torrente circulatorio. El
alelo S se traduce en una variante anmala de
1
-AT que es
fcilmente degradada, no se acumula en el hgado y mantie-
ne unos niveles sricos de alrededor del 50% del valor nor-
mal. Tambin se han descrito variantes nulas de
1
-AT (P
i--
)
en las que los niveles sricos de
1
-AT son indetectables. Los
pacientes con dficit de
1
-AT presentan generalmente el
tipo Z.
La prevalencia de homocigotos para el alelo Z (P
i
ZZ) vara
de 1 en 1.700 en Suecia a 1 en 5.000 en EE.UU. Los indi-
viduos homocigotos ZZ presentan unos niveles sricos de

1
-AT inferiores a 50 mg/dL.
Patogenia. El mecanismo de lesin heptica en el dficit de

1
-AT no est definitivamente establecido. Por un lado, una
disminucin de la actividad antiproteasa podra favorecer un
mecanismo proteoltico de afectacin heptica, pero, en
contra de esta posibilidad, cabe citar el hecho de que los pa-
cientes con fenotipo nulo de
1
-AT (P
i
) no presentan enfer-
medad en el hgado. Por ello, se piensa que en los individuos
con el alelo Z, la afectacin heptica guarda relacin con la
acumulacin intracelular de
1
-AT, que provocara un au-
mento de la actividad proteoltica lisosmica. Sin embargo,
la gran variabilidad en la presentacin de la enfermedad
hace suponer que otros factores de carcter hormonal, meta-
blico o ambiental deben estar implicados en la patogenia
de la lesin heptica.
Cuadro clnico. El dficit de
1
-AT puede asociarse al desa-
rrollo de enfisema precoz, a enfermedad heptica o a ambas
manifestaciones. Aproximadamente el 10-20% de los indivi-
duos con P
i
ZZ desarrollan enfermedad heptica significativa,
que es ms frecuente en los varones que en las mujeres. La
manifestacin heptica inicial, que ocurre en el 10% de los
recin nacidos homocigotos, es la aparicin de colestasis en-
tre la segunda y la octava semanas de vida. Por lo general el
cuadro se resuelve espontneamente en los primeros 6 me-
ses de vida, pero en el 21-53% de los casos puede progresar
hacia una cirrosis juvenil. En nios homocigotos asintomti-
cos pueden encontrarse alteraciones de las pruebas de fun-
cin heptica y/o hepatomegalia. En adultos, la afectacin
heptica puede cursar de forma asintomtica durante largos
perodos y ponerse de manifiesto slo cuando existe una ci-
rrosis establecida (que aparece en aproximadamente el 10%
de los adultos ZZ). Los individuos heterocigotos para el alelo
Z (P
i
MZ o SZ) tambin presentan mayor riesgo de hepatitis
crnica y cirrosis, aunque sta suele aparecer ms tarda-
mente que en los homocigotos. En cualquier caso, la existen-
cia de cirrosis se acompaa, especialmente en varones y por
causa desconocida, de un riesgo aumentado de degenera-
cin maligna a hepatocarcinoma.
Los hepatocitos de los individuos homocigotos contienen
glbulos eosinfilos citoplasmticos, sobre todo en el rea
periportal, que corresponden a los agregados de
1
-AT, y de
forma caracterstica presentan PAS-positividad tras tratamien-
to con diastasa. Tambin pueden ponerse de manifiesto me-
diante tcnicas de inmunofluorescencia o de inmunoperoxi-
dasa utilizando antisuero anti-
1
-AT. La cirrosis establecida
puede ser de carcter micronodular o macronodular.
Diagnstico. La disminucin de la fraccin
1
en el protei-
nograma sugiere el diagnstico, que se confirma tras la cuan-
tificacin de los niveles sricos de
1
-AT mediante inmunodi-
fusin radial o nefelometra. Si stos se hallan disminuidos,
es necesario establecer el fenotipo y, una vez confirmado el
diagnstico, realizar un estudio familiar.
Tratamiento. En casos de enfermedad pulmonar aislada, la
prohibicin de fumar y la administracin intravenosa de
1
-
AT (purificada de plasma humano u obtenida por tcnicas
recombinantes) puede detener la evolucin de la enferme-
dad. Sin embargo, dado que la patogenia de la afectacin
heptica parece ms relacionada con la acumulacin de
1
-
AT que con su dficit, el nico tratamiento posible de la en-
fermedad heptica es el trasplante heptico. Se ha demostra-
do que dicho procedimiento corrige el trastorno metablico,
ya que el receptor expresa, a partir del trasplante, el fenotipo

1
-AT del hgado donante.
Hemocromatosis
Se denomina hemocromatosis a la lesin celular y la fibro-
sis tisular que ocurren como consecuencia del depsito ex-
cesivo de hierro en clulas parenquimatosas. Dado que las
prdidas de hierro del organismo son constantes (alrededor
de 0,9 mg diarios en el varn y de 1,3 mg en la mujer mens-
truante), la sobrecarga frrica en todos los casos de hemo-
cromatosis slo puede ocurrir como consecuencia de dos
mecanismos: un aumento en la absorcin intestinal de hierro
o una administracin parenteral del metal; en algunos casos
puede existir una combinacin de ambos procesos. La he-
mocromatosis puede ser heredada genticamente (hemocro-
matosis primaria o idioptica) o adquirida (hemocromatosis
secundaria) en relacin con anemias con eritropoyesis inefi-
caz, cirrosis heptica, porfiria cutnea tarda y anastomosis
portocava o excesiva administracin oral o parenteral de hie-
rro. La hemocromatosis primaria y la secundaria a anemias
son las ms frecuentes, en tanto que las de otra causa son
raras.
Hemocromatosis idioptica
La hemocromatosis primaria, idioptica o hereditaria es
un trastorno gentico del metabolismo del hierro caracteri-
zado por un aumento en la absorcin intestinal de hierro,
en presencia de una dieta con un contenido normal de este
metal.
Etiologa y prevalencia. La hemocromatosis primaria se
transmite con carcter autosmico recesivo. Aunque se igno-
ra cul es el gen implicado en la enfermedad, se sabe que se
encuentra en el brazo corto del cromosoma 6, en ligamiento
gentico con locus de HLA. El 70% de los pacientes presen-
HEPATOLOGA
350
tan el HLA-A3, y la hemocromatosis idioptica es probable-
mente la enfermedad heredada de modo autosmico recesi-
vo ms frecuente.
Aunque la identificacin del HLA no es til para el diag-
nstico de la enfermedad en el probando, sirve para identifi-
car familiares afectos (homocigotos si tienen dos aplotipos
HLA idnticos al probando, heterocigotos si presentan un
aplotipo HLA idntico al probando).
Patogenia. El trastorno bsico en la hemocromatosis idiop-
tica es un aumento de la absorcin intestinal de hierro, des-
proporcionado en relacin con la magnitud de los depsitos.
An no se ha podido identificar la funcin del gen en la en-
fermedad, por lo que se desconoce si el trastorno del meta-
bolismo frrico en estos pacientes reside en la clula intesti-
nal, si representa una alteracin metablica generalizada en
el manejo de este metal o si aparece como consecuencia de
una disfuncin en la utilizacin de hierro por el sistema reti-
culoendotelial. Aunque la acumulacin diaria de hierro es
cuantitativamente pequea, el trastorno est presente desde
el nacimiento y conduce, a lo largo de toda la vida, a un no-
table aumento en los depsitos del metal. En situaciones nor-
males, el hierro de depsito representa alrededor de 1 g del
metal, mientras que los pacientes con hemocromatosis idio-
ptica pueden llegar a almacenar hasta 20-40 g de hierro,
que se deposita en clulas de diferentes parnquimas. Aun-
que el mecanismo de la lesin de los tejidos por el depsito
de hierro no est totalmente esclarecido, es probable que se
relacione con la produccin de dao oxidativo en organelas
y membranas celulares y tambin con el estmulo de la fibro-
gnesis. En cualquier caso, no existen dudas acerca del pa-
pel etiopatognico del exceso de hierro en la evolucin de la
enfermedad, ya que slo la reduccin de aqul consigue im-
pedir la progresin del proceso.
Cuadro clnico. El comienzo de los sntomas puede ser va-
riable, pero en general ocurre entre la cuarta y la sexta dca-
das de la vida. Aunque la frecuencia del gen de la hemocro-
matosis es similar en ambos sexos, las prdidas menstruales,
los partos y quizs otros factores no bien conocidos parecen
tener un efecto protector en la mujer, de forma que la inci-
dencia de sntomas es significativamente superior en los va-
rones que en las mujeres (en proporcin 8:1). Clsicamente
se ha definido como hemocromatosis con la triple asocia-
cin de hepatomegalia, diabetes mellitus y pigmentacin cu-
tnea (diabetes bronceada).
El hgado es el rgano que se afecta antes y con mayor
constancia. Se produce un aumento progresivo de la con-
centracin heptica de hierro que conduce a la aparicin
primero de fibrosis y finalmente de cirrosis. Se ha estimado
que es necesaria una concentracin heptica de hierro supe-
rior a 400 mol/g (22,3 mg/g) de peso seco, para que se desa-
rrollen dichas lesiones. La hepatomegalia y el dolorimiento
en el hipocondrio derecho o el epigastrio son los datos clni-
cos ms frecuentes en el momento del diagnstico, sobre
todo en la fase cirrtica de la enfermedad. Las transaminasas
estn ligeramente elevadas en el 60% de los pacientes con ci-
rrosis y en menor porcentaje en los no cirrticos. No suele
haber ictericia y, cuando sta se halla presente, indica enfer-
medad avanzada, obstruccin biliar o hepatocarcinoma aso-
ciado. La tasa de albmina y el tiempo de protrombina slo
se alteran en el 25% de los pacientes cirrticos. Cuando la
enfermedad se hace sintomtica, el 69% presenta ya cirrosis,
el 21% fibrosis y slo el 10% no tiene cirrosis ni fibrosis. En
pacientes con hemocromatosis idioptica se ha demostrado
adems una mayor incidencia del fenotipo MZ de la
1
-AT
(20-60% de los casos), as como una mayor prevalencia de
anticuerpos contra los virus B y C de la hepatitis (especial-
mente en pacientes que han desarrollado cirrosis), por lo
que es posible que otros factores independientes de la sobre-
carga frrica tambin contribuyan a la afectacin heptica
en algunos casos. Finalmente, existe una alta incidencia de
carcinoma hepatocelular, con un riesgo relativo superior a
200 en los pacientes con hemocromatosis idioptica y cirro-
sis. El carcinoma hepatocelular es actualmente la causa ms
frecuente de muerte en pacientes con hemocromatosis, ya
que es responsable de un 30-45% de los fallecimientos.
Desde el punto de vista histolgico, el depsito de hierro
es inicialmente intrahepatocitario y de disposicin pericana-
licular, pero en fases avanzadas tambin aparecen extensos
agregados de hemosiderina en el epitelio biliar, las clulas
de Kupffer y el tejido conjuntivo. De forma caracterstica, en
la cirrosis de la hemosiderosis existen pocos signos de infla-
macin y necrosis, con hepatocitos de aspecto normal si se
excepta el exceso de hierro.
En el 80% de los casos existe intolerancia hidrocarbonada,
con diabetes franca en el 60% de los pacientes. Su origen es
multifactorial en relacin con la enfermedad heptica subya-
cente, la afectacin pancretica por depsito de hierro y fac-
tores hereditarios. El 25-50% de los varones presentan sig-
nos de hipogonadismo, que es hipogonadotrfico y guarda
relacin con el dao hipofisario secundario al depsito de
hierro.
La pigmentacin cutnea, en relacin con un exceso de
melanina, est ausente en las fases iniciales de la enferme-
dad, pero aparece posteriormente en el 70% de los pacien-
tes. Es ms intensa en las zonas expuestas al sol, as como en
tobillos, regin genital y cicatrices.
La acumulacin miocrdica de hierro ocasiona funda-
mentalmente alteraciones electrocardiogrficas y funciona-
les, las cuales pueden causar insuficiencia cardaca o arrit-
mias ventriculares o supraventriculares en el 15% de los
pacientes. Hasta en el 50% de los pacientes cirrticos es posi-
ble detectar alteraciones en el ECG (cambios difusos en la re-
polarizacin y/o bajo voltaje del QRS).
El 20-50% de los pacientes con enfermedad avanzada pre-
senta una artropata en relacin con condrocalcinosis, que
afecta sobre todo las articulaciones primera, segunda y terce-
ra metacarpofalngicas e interfalngicas proximales y poste-
riormente las grandes articulaciones, como hombro, mue-
ca, cadera y rodilla. La intensidad de la sintomatologa
articular se correlaciona con la magnitud de los depsitos de
cristales de pirofosfato clcico, pero se desconoce su rela-
cin con la acumulacin de hierro.
Diagnstico. Se basa en datos clnicos, la historia familiar
positiva y los datos de laboratorio indicativos de sobrecarga
de hierro, como una sideremia superior a 170 g/dL, una sa-
turacin de transferrina mayor de 60% y cifras de ferritina por
encima de los valores normales. La biopsia heptica es im-
prescindible para valorar el estadio de la enfermedad y para
la determinacin de la concentracin heptica de hierro.
sta es de 7-100 g/100 mg de peso seco en individuos sanos,
mientras que en pacientes con hemocromatosis idioptica
suele ser superior a 1.000 g/100 mg. La utilizacin del ndi-
ce heptico de hierro (mol de hierro/g de peso seco, divi-
dido por la edad del paciente) permite adems distinguir a
los individuos homocigotos para la enfermedad (ndice su-
perior a 2 en cualquier momento evolutivo). Mediante tcni-
cas de imagen (tomografa computarizada, resonancia mag-
ntica) tambin pueden demostrarse cambios de atenuacin
indicativos de sobrecarga frrica, pero en la actualidad la
biopsia heptica sigue siendo imprescindible. La saturacin
de transferrina y la cifra de ferritina mantienen su mximo
valor en la deteccin de la enfermedad. Finalmente, la deter-
minacin de HLA es til para la deteccin precoz de la enfer-
medad, en fases asintomticas, en familiares del probando.
Tratamiento. El objetivo del tratamiento es eliminar el exce-
so de hierro acumulado en el organismo. Para ello, si no
existe contraindicacin, se realizan sangras de 500 mL (equi-
valente a 250 mg de hierro) 1 o 2 veces por semana. Dado
que en la mayora de los casos los depsitos de hierro alcan-
zan niveles de 20-40 g, las sangras semanales deben man-
tenerse durante 2 o 3 aos. La sideremia suele permanecer
elevada hasta que los depsitos de hierro se normalizan,
ENFERMEDADES METABLICAS DEL HGADO
351
mientras que las cifras de ferritina muestran un descenso pro-
gresivo. Las sangras se continan hasta la normalizacin
en las cifras de ferritina y/o de saturacin de transferrina o
hasta que la cifra de hemoglobina desciende por debajo de
11 g/dL. A partir de ese momento, se realizan sangras
de mantenimiento durante toda la vida, ya que, si se suspen-
den, el hierro vuelve a acumularse. Por lo general, debe lle-
varse a cabo una cada 3 meses, guindose por el mante-
nimiento de unas cifras de ferritina y de saturacin de
transferrina dentro de la normalidad.
Si las sangras estn contraindicadas, como en los casos
de miocardiopata, se utiliza deferoxamina intravenosa (1 g/
8 h, durante varios das consecutivos), con dosis subcut-
neas de mantenimiento 2 o 3 veces por semana. Su eficacia
en la eliminacin de hierro es sensiblemente inferior a la de
las sangras. Todava no se ha demostrado con claridad la efi-
cacia de los nuevos quelantes de hierro administrados por
va oral.
El desarrollo de hepatoma, la insuficiencia heptica y el
fallo cardaco son las causas ms frecuentes de muerte. Si se
instaura tratamiento en las fases precirrticas de la enferme-
dad, la supervivencia de los pacientes con hemocromatosis
idioptica es idntica a la de la poblacin general. Una vez
instaurada la cirrosis, el tratamiento con sangras permite
una supervivencia del 75% a los 5 aos del diagnstico y del
47% a los 10 aos.
Porfirias
Las enfermedades por trastorno del metabolismo de las
porfirinas, particularmente la porfiria cutnea tarda y la pro-
toporfiria eritropoytica, pueden afectar el hgado. Estas en-
fermedades se estudian en la seccin Metabolismo y nutri-
cin.
Bibliografa especial
POWELL LW, SUMMERS KM, HALLIDAY JN. Haemochromatosis. En: PRIETO
J, RODS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases. Berln, Sprin-
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HEPATOLOGA
352
El hgado en las enfermedades sistmicas
J. Guardia y R. Esteban
El hgado resulta afectado en numerosos procesos sistmi-
cos y, aunque en muchos casos esta participacin tiene poca
relevancia clnica, en otros puede adquirir un protagonismo
evidente. En este capitulo se describe la afectacin heptica
en enfermedades multiorgnicas como colagenosis, amiloi-
dosis y sarcoidosis, en la enfermedad inflamatoria intestinal,
en las enfermedades tiroideas, en los trastornos metablicos
como la obesidad, la diabetes y la nutricin parenteral, en
las enfermedades hematolgicas, en los trasplantes de rga-
nos y, por ltimo, el problema de los granulomas hepticos.
En muchos casos la afectacin del hgado se debe al efecto
de la teraputica utilizada o a infecciones asociadas, pero en
otros existen lesiones hepticas caractersticas del proceso
de base.
Enfermedades multiorgnicas
Colagenosis
Lupus eritematoso sistmico
Los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) son
especialmente susceptibles al efecto hepatotxico de los sa-
licilatos, que se presenta en relacin con la dosis (ms de
20 mg/dL de salicilemia) pero regresan al suprimir el frma-
co. La esteatosis por glucocorticoides es tambin comn. El
10% de los pacientes presentan una elevacin de las transa-
minasas inexplicable por otras causas. En la biopsia heptica
se han detectado granulomas, esteatosis, hepatitis crnica
activa y, raras veces, cirrosis biliar primaria precediendo al
LES. Tambin se ha descrito un cuadro de hemoperitoneo
por hemorragia heptica secundaria a vasculitis lpica.
Esclerodermia
El sndrome CREST (calcinosis, fenmeno de Raynaud, al-
teraciones de la motilidad esofgica, esclerodactilia y telan-
giectasias) se asocia con frecuencia a cirrosis biliar primaria.
Esta asociacin, aunque rara, es la ms comn entre las en-
fermedades del colgeno y las hepatopatas y es fcilmente
diagnosticable por la positividad de los anticuerpos antimito-
condria.
Vasculitis
En la periarteritis nudosa el hgado muestra lesiones arter-
ticas en el 50% de los casos. Aunque casi siempre asintomti-
ca, puede ocasionar infartos hepticos, hemorragia, colecisti-
tis aguda isqumica e hiperplasia nodular regenerativa. El
HBsAg del virus de la hepatitis B (VHB) resulta positivo en el
15-40% de los casos, en general con replicacin vrica activa
(HBeAg y DNA del VHB positivos) y lesiones de hepatitis cr-
nica activa; se ha comprobado la presencia de complejos
antgeno/anticuerpo en la pared arterial. La respuesta al tra-
tamiento combinado de agentes antivricos (interfern o vi-
darabina) y glucocorticoides parece ser buena.
En la polimialgia artertica o polimialgia reumtica, alrede-
dor de la mitad de los pacientes presentan elevacin de la
fosfatasa alcalina. La biopsia heptica puede mostrar granu-
lomas.
Artritis reumatoide
La hepatitis reactiva inespecfica, con elevacin moderada
de fosfatasa alcalina, es relativamente comn.
La hiperplasia nodular regenerativa, que cursa con hiper-
tensin portal y en consecuencia posible hemorragia por va-
rices esofgicas, se observa sobre todo en pacientes con sn-
drome de Felty (forma esplenomeglica y neutropnica de la
artritis reumatoide).
Sndrome de Sjgren
El sndrome seco se detecta en la mayora de los pacientes
afectos de cirrosis biliar primaria. Tambin un tercio de los
pacientes con hepatitis crnica y cirrosis pueden presentar
este sndrome, a menudo subclnico. Recientemente se lo ha
relacionado con la infeccin por el virus de la hepatitis C
(VHC).
Crioglobulinemia mixta esencial
Este sndrome se asocia a menudo a infeccin por VHC,
demostrada por la presencia de anticuerpos (anti-VHC) o,
con mayor frecuencia, por la deteccin de RNA vrico en el
crioprecipitado, aun en ausencia de anti-VHC. En algunos ca-
sos se obtiene buena respuesta al tratamiento antivrico con
interfern.
Sndrome antifosfolpido primario
La presencia del denominado anticoagulante lpico y de
anticuerpos anticardiolipina, (ms comnmente de forma
primaria que asociado al LES) se acompaa, entre otros fe-
nmenos, de trombosis venosas. stas pueden afectar las ve-
nas cava y/o suprahepticas y la vena porta, produciendo el
sndrome de Budd-Chiari en el primer caso y el de hiperten-
sin portal en el segundo. Debe investigarse esta posibilidad
ante cualquier paciente que presente un sndrome de oclu-
sin venosa heptica.
Amiloidosis
La mayora de los pacientes con amiloidosis, tanto prima-
ria o inmunolgica (por depsito de fragmentos de cadenas
ligeras de inmunoglobulinas o AL) como secundaria (por de-
psito protena srica de sntesis heptica o SAA) presentan
depsitos hepticos. stos se localizan en el espacio de Disse
y en los vasos portales y sinuosides. Clnicamente, un tercio
de los pacientes presentan hepatomegalia y elevaciones de
fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa, con esca-
sa repercusin clnica. Hay formas excepcionales que cursan
con hgado tumoral. El diagnstico se establece por biopsia
rectal, de grasa subcutnea o heptica y por la inmunoelec-
troforesis de plasma y/o orina cuando se trata de una amiloi-
dosis primaria. Los signos de insuficiencia heptica, como la
ascitis y la hepatomegalia, suelen deberse a la insuficiencia
cardaca.
Sarcoidosis
La mayora de los pacientes presentan una hepatitis granu-
lomatosa de localizacin portal y periportal preferente, sin
manifestaciones clnicas propias y con poca repercusin bio-
lgica. Se han descrito cuadros excepcionales de hiperten-
sin portal presinusoidal y de colestasis crnica, estos lti-
mos en varones de raza negra. Tambin se han publicado
casos de oclusin trombtica portal, esplnica o de venas su-
prahepticas (sndrome de Budd-Chiari) debidos a compre-
sin venosa por parte de los granulomas.
Enfermedad inflamatoria del intestino
El 30-80% de los pacientes con colitis ulcerosa o enferme-
dad de Crohn del colon presentan alteraciones en las prue-
bas de laboratorio que indican afectacin heptica. En oca-
siones, la biopsia heptica es normal, pero en otras muestra
una esteatosis secundaria a trastornos nutritivos y/o a la tera-
pia o bien signos de pericolangitis que acompaan a una co-
langitis esclerosante. Esta ltima se asocia a menudo a una
colitis ulcerosa y puede complicarse con un carcinoma de
conductos biliares, que se ha descrito asimismo en pacientes
sin colangitis esclerosante. En la enfermedad de Crohn y,
con menor frecuencia, en la colitis ulcerosa se pueden
encontrar granulomas. Tambin es posible comprobar ami-
loidosis y hepatitis txicas secundarias a los frmacos utili-
zados.
La esteatosis es el hallazgo ms comn y se debe a la mal-
nutricin, a la malabsorcin y a la proteinorrea. La hepatitis
crnica activa y la cirrosis son ms frecuentes que en la po-
blacin general y probablemente su mecanismo patognico
es inmunolgico, aunque debe descartarse un posible ori-
gen vrico a causa de las transfusiones. En pacientes afec-
tos de enfermedad de Crohn se han descrito abscesos he-
pticos, en general mltiples, debidos a menudo a estrepto-
cocos.
Enfermedad del tiroides
El hipertiroidismo puede cursar con hipertransaminasemia
y elevacin de la fosfatasa alcalina. En casos de tirotoxicosis
y/o de cardiopata tirotxica puede observarse ictericia. La
miopata asociada al hipotiroidismo produce elevacin de
las transaminasas.
Trastornos metablicos
Obesidad
La esteatosis heptica es comn, especialmente en muje-
res obesas. Se debe a un aumento de la sntesis de triglicri-
dos en el hgado, a la resistencia de la insulina, que provoca
movilizacin de cidos grasos, y al aumento de los hidratos
de carbono en la dieta en relacin con las protenas, que fa-
vorece la acumulacin de triglicridos. En la biopsia hepti-
ca puede comprobarse, adems de esteatosis, necrosis celu-
lar, inflamacin, cuerpos acidfilos de Mallory, fibrosis e
incluso cirrosis. Estas lesiones son anlogas a las provocadas
por el alcohol, pero se observan asimismo en obesos no al-
cohlicos. Clnicamente cursa con hepatomegalia y eleva-
cin de enzimas hepticas. En los pacientes afectos de obesi-
dad mrbida sometidos a intervenciones hoy en desuso
(como derivaciones yeyunoileales), se describi una hepato-
pata grave con muerte por insuficiencia heptica.
Diabetes
Numerosos diabticos, especialmente los obesos, presen-
tan elevaciones de enzimas hepticas, sobre todo de fosfata-
sa alcalina, no debidas a otra causa. La lesin heptica suele
consistir en una esteatosis simple, con extensa glucogeniza-
cin de los ncleos de los hepatocitos, pero tambin puede
encontrarse una imagen similar a la de la hepatopata alco-
hlica y a la de la obesidad. La cirrosis heptica es mucho
ms comn entre los diabticos, sin que se conozca muy
bien el motivo.
Nutricin parenteral
La nutricin parenteral mantenida ms de 2 semanas pro-
duce una elevacin de las transaminasas y las fosfatasas y,
en algunos casos, ictericia. La biopsia heptica revela estea-
tosis y colestasis periportal. Estas alteraciones son especial-
mente frecuentes cuando se administran soluciones con un
elevado contenido en glucosa, que supera la capacidad oxi-
dativa heptica, o con las que contienen un exceso de lpi-
dos. Tambin aumenta la frecuencia de litiasis biliar.
Enfermedades hematolgicas
En las anemias hemolticas crnicas, el hgado se afecta a
menudo como consecuencia de la hemosiderosis secunda-
ria y de la posible hepatitis vrica postransfusional. Tambin
es frecuente la litiasis biliar por clculos de bilirrubinato cl-
cico.
En la talasemia mayor, la hemosiderosis constituye un gra-
ve problema. En la drepanocitosis se producen crisis veno-
clusivas que cursan con dolor, fiebre, ictericia y elevacin de
las transaminasas y de la fosfatasa alcalina y que suelen ce-
der en pocos das o semanas. En los dficit de glucosa-6-fos-
fato-deshidrogenasa, la hepatitis vrica puede desencadenar
una crisis hemoltica. En la hemoglobinuria paroxstica noc-
turna las frecuentes trombosis venosas pueden afectar las ve-
nas suprahepticas.
EL HGADO EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
353
Los pacientes hemoflicos se infectan a menudo por los vi-
rus B, C y D de la hepatitis como consecuencia de la terapu-
tica sustitutiva y padecen las secuelas de hepatitis crnica y
cirrosis. Con los modernos preparados pasteurizados o los
obtenidos por tcnicas de recombinacin gentica, este pro-
blema ha desaparecido.
En los pacientes afectos de sndrome mieloproliferativo
crnico puede producirse un sndrome de hipertensin por-
tal por los focos de metaplasia hematopoytica hepticos,
que alteran la circulacin sinusoidal. La trombosis de las
venas suprahepticas es otra complicacin de estos sndro-
mes, en ocasiones an latentes. El hgado puede estar infiltra-
do en los linfomas tanto de Hodgkin como no hodgkinianos.
Las manifestaciones clnicas son a menudo escasas, y la par-
ticipacin heptica se descubre en las biopsias practicadas
para valorar la extensin de la enfermedad. En casos avanza-
dos puede haber ictericia y signos de insuficiencia heptica.
En raras ocasiones la enfermedad de Hodgkin se pone de
manifiesto por una colestasis febril, no debida a infiltracin
tumoral ni a afectacin de la va biliar por adenopatas. Este
sndrome suele remitir con la quimioterapia.
Trasplante de rganos
Las hepatitis crnicas vricas B y C constituyen un proble-
ma comn. Los individuos que reciben un trasplante renal
las padecen con frecuencia y, a pesar de su lenta evolucin
son causa importante de morbilidad y mortalidad. En los pa-
cientes sometidos a trasplante de hgado, la reinfeccin del
injerto por infeccin previa por virus B o C constituye asimis-
mo un problema importante. Adems de la hepatitis vrica
de tipo C y, ms raras veces, B, que suelen ser consecuen-
cia de las transfusiones, los pacientes con trasplantes de r-
ganos presentan afectacin heptica de otras causas. Otros
agentes vricos (citomegalovirus y herpes) pueden tambin
provocar disfuncin heptica. En los trasplantados hepticos,
las diversas formas de rechazo causan ictericia, elevaciones
enzimticas e insuficiencia heptica. El tratamiento inmuno-
depresor, en especial la azatioprina, es causa de lesiones en
los vasos hepticos, con fibrosis subendotelial en las venas
centrales y perisinusoidal que se asocia a hipertensin portal.
En los trasplantados de mdula sea, la enfermedad del
injerto contra el husped produce lesiones vasculares y en
los conductos biliares.
Otras enfermedades
En la paniculitis de Weber-Christian puede hallarse estea-
tosis heptica con presencia de hialina de Mallory, debido a
trastornos en la sntesis lipdica. La enfermedad de Whipple
puede cursar con granulomas que contienen inclusiones ba-
cilares, similares a los hallados en el intestino, los ganglios u
otros rganos. La enfermedad celaca puede ser causa de es-
teatosis masiva secundaria a malnutricin. Este ltimo tras-
torno puede estar asociado a una hepatitis autoinmune.
Granulomas hepticos
Patogenia. Un granuloma est constituido por un agregado
focal de macrfagos, de linfocitos y clulas plasmticas. El
granuloma es una respuesta inmune frente a antgenos de
muy diversa naturaleza, originada en el sistema mononu-
clear fagoctico sanguneo (monocitos) y tisular (clulas de
Kupffer). Los macrfagos estimulados por la presencia de an-
tgenos de diversa naturaleza, inician su actividad fagoctica
que los transforma en clulas epitelioides; la fusin de varias
de stas originan las clulas gigantes multinucleadas, comu-
nes a numerosos granulomas. La respuesta de la inmunidad
celular y, en menor grado, de la humoral contribuyen a esta-
blecer la lesin. Desempean un papel bsico las interleuci-
nas 1 a 6, el factor estimulante de colonias granulocticas y
monocticas (GM-CSF), el factor estimulante de colonias de
macrfagos (M-CSF), el factor estimulante de colonias granu-
locticas (G-CSF)y los factores de necrosis tumoral (TNF) alfa
y beta.
Anatoma patolgica. El granuloma es una lesin nodular
bien delimitada, formada por un agregado compacto de his-
tiocitos activados (clulas epitelioides), linfocitos y clulas
plasmticas; los histiocitos pueden fusionarse formando clu-
las gigantes multinucleadas. A menudo existe necrosis cen-
tral y los linfocitos se disponen en la periferia de la lesin. En
sentido ms amplio, se consideran tambin granulomas los
agregados histiolinfocitarios de carcter menos compacto,
que estrictamente no lo son. En el 5% de las biopsias hepti-
cas se encuentran granulomas. stos se localizan en el lobuli-
llo o en el espacio porta y alcanzan un tamao que vara en-
tre 50 y 300 m; teniendo en cuenta que un cilindro heptico
de los obtenidos por puncin tiene unos 2 cm de longitud y
1 mm (100 m) de anchura y que los cortes que se obtienen
para microscopia convencional presentan unas 4 m de gro-
sor, los granulomas pueden pasar inadvertidos si no se exa-
minan numerosos cortes. La visin del agente causal en la le-
sin es infrecuente, pero establece su carcter etiolgico sin
lugar a dudas. As ocurre con los huevos de esquistosoma,
con algunos hongos como Candida o Aspergillus, con las mi-
cobacterias como M. tuberculosis, atpicas o el bacilo de
Hansen o con cuerpos extraos como talco, slice, berilio,
sulfato de cobre o silicona. Otras veces algunas caractersti-
cas anatomopatolgicas sugieren su etiologa, por ejemplo la
necrosis caseosa en la tuberculosis o el anillo de fibrina en
la fiebre Q, pero estos dos datos no son absolutamente espe-
cficos. La presencia de clulas de Sternberg establece el
diagnstico de enfermedad de Hodgkin, y la de clulas espu-
mosas constituye un hallazgo muy particular de la lepra. Sin
embargo, en la mayora de las ocasiones su etiologa no pue-
de asegurarse basndose slo en los hallazgos anatomopa-
tolgicos. Las modernas tcnicas de biologa molecular, es-
pecialmente la hibridacin in situ mediante sondas de ge-
nomas vricos, han permitido demostrar la presencia de virus
citomeglico (CMV), virus de Epstein-Barr, virus del herpes
y otros. Asimismo, la inmunohistoqumica puede detectar
la presencia de antgenos bacterianos o vricos. La lesin
puede curar al resolverse la enfermedad causal, dejando en
algunos casos como secuela una cicatriz hialinofibrosa que
puede calcificarse, como ocurre en la tuberculosis o la histo-
plasmosis.
Etiologa. En la tabla 2.109 se resumen las causas capaces
de producir granulomas hepticos. Las dos causas ms co-
munes son la tuberculosis y la sarcoidosis. El SIDA y el gran
nmero de pacientes inmunodeprimidos (trasplantados, neo-
plsicos tratados con citostticos) han incrementado la fre-
cuencia de causas hasta hace unos aos excepcionales (mi-
cobacterias atpicas, sfilis, CMV). Tambin ha disminuido la
proporcin de casos no filiados a medida que los procedi-
mientos de laboratorio para la identificacin de infecciones,
vricas o de otro tipo, han mejorado considerablemente su
especificidad y sensibilidad. La denominada hepatitis granu-
lomatosa idioptica, que suele cursar con fiebre ms o me-
nos prolongada, en general de buen pronstico, se diagnosti-
ca cada vez con menor frecuencia.
Cuadro clnico y diagnstico. Las manifestaciones clnicas
de los granulomas hepticos son por lo general nulas, corres-
pondiendo la mayora de las veces a las de la enfermedad
causal. La repercusin heptica es clnicamente muy pobre,
y slo excepcionalmente ocasionan ictericia o dolorimiento
en el hipocondrio derecho. El diagnstico de los granulomas
hepticos se puede plantear cuando se indica la biopsia he-
ptica por la sospecha de una de las enfermedades causales.
Tal es el caso de la sarcoidosis, cuando no existe otro rgano
ms fcilmente accesible, de la tuberculosis miliar y de los
HEPATOLOGA
354
linfomas con finalidad de valorar su extensin o en pacien-
tes afectos de SIDA que presentan cuadros febriles no diag-
nosticados. Otras veces el hallazgo de granulomas es inci-
dental. En casos excepcionales se trata de enfermos con
clnica heptica evidente (ictericia, elevacin de transamina-
sas, hipertensin portal) en los que la causa puede, o no, es-
tar previamente establecida. Es el caso de un paciente con
fiebre tifoidea, brucelosis, fiebre Q o tuberculosis que presen-
ta estas manifestaciones clnicas, adems del cuadro febril
propio del proceso, o de la esquistosomiasis o, raras veces,
de la sarcoidosis, la sfilis o la infeccin por CMV. La disponi-
bilidad de mtodos diagnsticos de laboratorio cada vez
ms precisos hace que estas indicaciones de la biopsia hep-
tica sean frecuentes. En la mayora de los casos existen alte-
raciones analticas y de la exploracin que revelan afecta-
cin heptica; as, son comunes las elevaciones de las
fosfatasas alcalinas, de la gammaglutamiltranspeptidasa en
general moderadas y, en menor grado, de las transaminasas.
La bilirrubina puede aumentar ligeramente (menos de
2 mg/dL). Suele apreciarse una hepatomegalia moderada; el
bazo es palpable dependiendo de la enfermedad causal. La
historia clnica y la exploracin fsica elemental suelen ser
suficientes para establecer el diagnstico. En caso contrario,
el clnico debe repasar las causas que pueden producir esta
lesin y, a travs del cuadro clnico, del laboratorio y de la
ayuda del anatomopatlogo, intentar llegar al diagnstico
definitivo. El tratamiento es el de la enfermedad causal.
Bibliografa especial
BRUGUERA M. The liver in pregnancy and in systemic diseases. En:
PRIETO J, RODS J, SHAFRITZ DA (eds). Hepatobiliary diseases. Berln,
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EL HGADO EN LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
355
TABLA 2.109. Causas de granulomas hepticos
Infecciones
Bacterias
Tuberculosis
Micobacterias atpicas
Lepra
Brucelosis
Estafilococemia
Bacteriemias por gramnegativos
Listeriosis
Granuloma inguinal
Tularemia
Actinomicosis
Nocardiosis
Rickettsias
Fiebre Q
Fiebre botonosa mediterrnea
Fiebre de las Montaas Rocosas
Espiroquetas
Sfilis
Hongos
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Blastomicosis
Aspergilosis
Criptococosis
Candidiasis
Tricosporiasis
Parsitos
Ascaridiasis
Anquilostomiasis
Amebiasis
Esquistosomiasis
Estrongiloidiasis
Giardiasis
Toxocariasis
Toxoplasmosis
Leihsmaniasis
Capilariasis
Virus
Citomegalovirus
Mononucleosis infecciosa
Linfogranuloma venreo
Gripe B
Enfermedades sistmicas
Sarcoidosis
Colagenosis (lupus, polimialgia, arteritis temporal,
granulomatosis de Wegener)
Enfermedades digestivas
Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa)
Enfermedad celaca
Enfermedad de Whipple
Gastroenteritis eosinfila
Derivacin yeyunoileal
Enfermedades hepatobiliares
Cirrosis biliar primaria
Colangitis
Hepatocarcinoma
Frmacos
Anovulatorios
Alopurinol
Carbamazepina
Clofibrato
Diazepam
Diltiazem
Fenilbutazona
Halotano
Hidantona
Hidralazina
TABLA 2.109. Causas de granulomas hepticos (continuacin)
Isoniazida
Penicilina
Procainamida
Procarbazina
Pronestil
Quinidina
Sulfamidas y derivados
Material extrao
Silicona
Talco
Sulfato de cobre
Slice
Berilio
Tumores
Linfoma de Hodgkin y no hodgkiniano
Adenocarcinoma
Hepatocarcinoma
Otras causas
Hipogammaglobulinemia
Granulomatosis infantil
Eritema nudoso
Hemodilisis
Idioptica
(contina)
En el curso de las infecciones se detectan, con frecuencia
variable, anomalas clnicas y especialmente de laboratorio
que traducen afectacin heptica. El mecanismo causal pue-
de ser la invasin directa del hgado con formacin de abs-
cesos o granulomas, el efecto de la endotoxina bacteriana
y/o la hipotensin y el shock (hepatitis isqumica), que
acompaan a las infecciones graves especialmente por gram-
negativos.
Infecciones bacterianas
Absceso heptico
Etiologa. Los grmenes ms frecuentes son Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Streptococcus faeca-
lis y S. milleri, y anaerobios como Bacteroides y Clostridium,
que se encuentran en ms de la mitad de casos. En pacien-
tes que han recibido quimioterapia se hallan sobre todo esta-
filococos resistentes. Los abscesos hepticos nicos o mlti-
ples, suelen estar causados por afecciones biliares (colangitis
o colecistitis), circunstancia en la que suelen ser mltiples,
por infeccin de rganos abdominales (apndice, divertcu-
los clicos, cncer de colon infectado, lceras perforadas, en-
fermedad inflamatoria intestinal, hemorroides infectadas) e
invasin heptica por va portal, por bacteriemias o por trau-
matismos o heridas con infeccin de hematomas. A veces no
existe una causa clara. La diabetes es un factor favorecedor.
Anatoma patolgica. El absceso es una coleccin focal de
microrganismos y pus (maloliente si contiene anaerobios),
rodeado de una cpsula fibrosa. Se localiza ms a menudo
en el lbulo derecho y puede acompaarse de pileflebitis
purulenta o colangitis, segn su mecanismo patognico.
Cuadro clnico. La forma clsica cursa con fiebre alta pre-
cedida de escalofros, dolorimiento en el hipocondrio dere-
cho y mal estado general. Los casos de abscesos mltiples
suelen cursar de manera aguda. Son comunes las formas insi-
diosas, en especial en ancianos, que producen afectacin
del estado general, febrcula y escaso dolor o ausencia de
ste. En los casos de localizacin infradiafragmtica puede
haber tos, dolor en el hombro y derrame pleural derecho.
Diagnstico. Suele existir leucocitosis neutroflica, VSG ace-
lerada y un ligero aumento de la bilirrubina y las fosfatasas.
El hemocultivo es positivo en la mitad de los pacientes. La ra-
diografa simple puede revelar signos indirectos (elevacin
del hemidiafragma, reaccin pleural), pero es sin duda la
ecografa la exploracin bsica. La puncin dirigida, adems
de confirmar el diagnstico, permite cultivar el material obte-
nido (medios aerobio y anaerobio) y drenar el absceso; la to-
mografa computarizada (TC) es igualmente til. El absceso
heptico pigeno debe diferenciarse del amebiano y del
quiste hidatdico infectado (vase ms adelante).
Tratamiento. El drenaje mediante catter percutneo intro-
ducido por ecografa o TC y los antibiticos escogidos tras
cultivo y antibiograma son el tratamiento de eleccin. La
combinacin amoxicilina-cido clavulnico cubre la mayo-
ra de los grmenes. Si existe obstruccin biliar, puede indi-
carse una colangiografa retrgrada con papilotoma y ex-
traccin de clculos. La ciruga est indicada en caso de que
el drenaje no sea tcnicamente posible o cuando exista en-
fermedad biliar o abdominal que deba tratarse quirrgica-
mente.
Manifestaciones hepticas en infecciones bacterianas
Cocos grampositivos
En las infecciones por S. pneumoniae se observan a menu-
do elevaciones de las transaminasas y fosfatasas y, hasta en
el 20% de los casos, de la bilirrubina. En la exploracin pue-
de detectarse hepatomegalia. En alcohlicos la repercusin
heptica es ms grave. El diagnstico diferencial se plantea
con una hepatopata previa no diagnosticada; la normaliza-
cin de los datos de laboratorio al resolverse la infeccin
aclara la duda. En los pacientes con dficit de glucosa-6-fos-
fato-deshidrogenasa puede desencadenarse una hemlisis.
En infecciones por otras especies de Streptococcus se han
descrito algunos casos de microabscesos; mucho ms rara es
la hepatitis sptica estreptoccica, que cursa con un cuadro
febril prolongado, lesiones de infiltracin perivascular y ne-
crosis heptica. Las alteraciones analticas y la formacin de
microabscesos son ms comunes en las infecciones por
Staphylococcus.
Cocos gramnegativos
Este grupo de grmenes, causantes frecuentes de shock
sptico, provoca simultneamente alteraciones hepticas de
origen isqumico (vase Enfermedades vasculares del hga-
do). Otras causas de lesin heptica son las endotoxinas y la
invasin directa por parte de los microrganismos. As, se han
descrito, colangitis por E. coli, en ausencia de lesin biliar.
En infecciones urinarias y, sobre todo, en la pielonefritis xan-
togranulomatosa por E. coli se puede observar una hepatitis
reactiva.
En mujeres que sufren (a veces aos antes, otras de mane-
ra subclnica) un proceso de pelviperitonitis por Neisseria go-
norrhoeae, se puede observar un cuadro clnico caracteriza-
do por la aparicin de dolor en el hipocondrio derecho (que
puede recordar el producido por la colelitiasis) acompaado
de fiebre, hepatomegalia y la auscultacin de un roce sobre
la superficie heptica. Este sndrome (perihepatitis de Fitzh-
Hugh-Curtis), se diagnostica al hallar el gonococo en el exu-
dado vaginal o por la presencia en la laparotoma (si errnea-
mente se interviene a la paciente) o en la laparoscopia de
adherencias (en cuerda de violn), pus y fibrina en la cp-
sula heptica. Casos similares se han observado en el varn y
tambin debidos a Chlamydia. En las septicemias y endocar-
ditis gonoccicas se han detectado elevaciones de las enzi-
mas hepticas y de la bilirrubina, debido a la existencia de
infiltrados inflamatorios y reas de necrosis focal.
Salmonelas y shigelas
Existen portadores sanos de Salmonella typhi en la vescu-
la biliar que difunden la enfermedad en zonas endmicas.
Tanto en la fiebre tifoidea como en la fiebre paratifoidea,
suelen encontrarse alteraciones biolgicas (transaminasas
elevadas). Una cuarta parte de los pacientes pueden presen-
tar hepatomegalia, y una proporcin muy inferior ictericia;
en casos excepcionales la participacin heptica adquiere
relevancia clnica. Histolgicamente se trata de una hepatitis
reactiva, con agregados de clulas de Kupffer, sin llegar a
constituir granulomas. En la shigelosis se han descrito lesio-
nes similares y algunos casos de hepatopata clnica con in-
tensa colestasis.
Brucelas
Numerosos pacientes afectos de brucelosis presentan alte-
raciones de las pruebas hepticas, y algunos, ictericia; la he-
patomegalia es comn. En la biopsia heptica se comprueba
la existencia de hepatitis granulomatosa, ms acentuada y
356
Enfermedades infecciosas que afectan el hgado
J. Guardia y R. Esteban
con necrosis central en las infecciones por B. abortus; es tam-
bin frecuente, aunque sin necrosis, en las brucelosis por B.
melitensis. Raras veces se han descrito abscesos.
Actinomicosis y nocardiosis
Las infecciones por Actinomyces israelii originadas en el
apndice o en la regin cecal pueden alcanzar el hgado por
va portal, por contigidad o, raras veces, por va arterial. Cl-
nicamente producen hepatomegalia, fiebre y alteracin de
las pruebas hepticas (que pueden ser normales), la mayora
de las veces sin ictericia, y un cuadro general grave. La hepa-
tomegalia puede ser irregular, demostrndose por ecografa,
TC o laparoscopia masas nicas o, excepcionalmente, mlti-
ples que pueden confundirse con metstasis. El diagnstico
se establece por cultivo de la puncin heptica, de las even-
tuales fstulas, del derrame pleural o del material obtenido
en la laparotoma. La penicilina por va intravenosa durante
6 semanas constituye el tratamiento de eleccin. En la nocar-
diosis el hgado slo se afecta en las formas diseminadas que
se observan en inmunodeprimidos.
Micobacterias
Entre ellas, Mycobacterium tuberculosis es el que afecta al
hombre y el hgado con mayor frecuencia. Debe diferenciar-
se la hepatotoxicidad por tuberculostticos de las lesiones
hepatas propias. La hepatitis granulomatosa acompaa a la
tuberculosis miliar en el 90% de los casos y, con menor fre-
cuencia, a otras formas de tuberculosis. El tuberculoma,
masa heptica formada por un conglomerado de granulo-
mas, es raro y puede confundirse con tumor heptico nico
o mltiple; las calcificaciones en el examen radiolgico apo-
yan el diagnstico, pero pueden observarse tambin en he-
patocarcinomas y en otras enfermedades, por lo que la con-
firmacin histolgica es imprescindible.
La colangitis tuberculosa, debida a la rotura de un tubercu-
loma en el rbol biliar, es un cuadro clnico muy poco fre-
cuente, que puede confundirse fcilmente con una cole-
docolitiasis. La laparotoma puede tener consecuencias mor-
tales, y el diagnstico, extremadamente difcil, debe basarse
en la historia clnica (tuberculosis pulmonar coexistente)
y en la biopsia (granulomas caseificantes). La tincin de
Zielh-Neelsen es positiva slo en el 20% de los casos, y el cul-
tivo de un fragmento de la biopsia lo es en muy contadas oca-
siones, excepto en pacientes con SIDA. Tambin se han des-
crito casos de colecistitis tuberculosa y hemobilia y de
pileflebitis. Otras micobacterias (atpicas, lepra) son causa de
granulomas hepticos. La frecuencia de micobacterias atpi-
cas que afectan el hgado es elevada en pacientes con SIDA.
Espiroquetas
Sfilis. El hgado participa en todas las formas de sfilis;
dado el aumento de incidencia de la enfermedad y la varie-
dad de expresiones clnicas, debe considerarse en el diag-
nstico diferencial de enfermedad heptica de causa poco
clara. Hay que tener en cuenta tambin la asociacin sfilis-
hepatitis B y SIDA en la poblacin de homosexuales y droga-
dictos. La sfilis congnita ocasiona fibrosis heptica, con
presencia masiva de espiroquetas, que suele producir muerte
fetal y del recin nacido. En la sfilis secundaria, coincidien-
do con la fiebre y el exantema, pueden aparecer elevaciones
de las transaminasas y, sobre todo, de la fosfatasa alcalina.
La biopsia heptica muestra necrosis focal y, a veces, coles-
tasis con proliferacin de conductillos biliares y granulomas.
En la sfilis terciaria se encuentran gomas especialmente en
el lbulo derecho, en general subclnicos, aunque se han
descrito sndrome de Budd-Chiari por compresin de las ve-
nas suprahepticas, ictericia y ascitis y cuadros generales
con dolor abdominal y fiebre.
Leptospiras. De los ms de cien serogrupos de Leptospira
interrogans, son L. icterohaemorrhagiae y L. canicola las que
afectan clnicamente al hombre. El contagio ms habitual es
a travs de la orina de rata (arrozales, cloacas). El cuadro fe-
bril, milgico y de cefalea se acompaa de ictericia en un
tercio de los casos (enfermedad de Weil), a veces con dolor
abdominal. La ictericia puede ser muy acentuada (hasta
40 mg/dL de bilirrubina), pero suele cursar con fosfatasas y
transaminasas apenas elevadas. La biopsia heptica muestra
colestasis, signos de regeneracin (mitosis) y, a veces estea-
tosis. El diagnstico se establece raras veces por el aislamien-
to del germen en sangre (primera semana) y LCR (segunda
semana) u orina (tercera semana) y, ms comnmente, por
la deteccin de anticuerpos sricos.
Borreliosis. Se han descrito igualmente elevaciones enzi-
mticas y, con menor frecuencia, ictericia en las fiebres recu-
rrentes por B. recurrentis y en la enfermedad de Lyme debida
a B. burgdorferi.
Rickettsias y micoplasmas
En el curso de la fiebre Q se elevan las enzimas hepticas
y en menos del 5% de los casos puede haber ictericia; se han
descrito casos excepcionales de colangitis y hepatitis letal.
La lesin heptica es un granuloma caracterstico, con un
anillo de fibrina que rodea una vacuola lipdica central. En
la fiebre botonosa mediterrnea y en la de las Montaas Ro-
cosas se elevan moderadamente las enzimas hepticas.
Durante la neumona por Mycoplasma pneumoniae se de-
tectan alteraciones de las transaminasas y fosfatasas, sin otras
consecuencias, que regresan en pocas semanas.
Otras infecciones
En la neumona por Legionella la mitad de los pacientes
presentan elevaciones enzimticas secundarias a hepatitis fo-
cal, sin mayor trascendencia.
En pacientes afectos de gangrena gaseosa (por Clostridium
welchii y C. perfringens) es comn la ictericia hemoltica,
pero, adems, el hgado puede afectarse con zonas necrti-
cas y abscesos que producen imgenes areas en la radiogra-
fa directa de abdomen.
En la listeriosis neonatal el hgado presenta mltiples gra-
nulomas y se han descrito casos de absceso heptico. En las
formas graves de tularemia se elevan las transaminasas y se
producen focos de necrosis heptica y/o granulomas. En las
raras formas diseminadas de meloidosis (Pseudomonas pseu-
domallei) existen focos de necrosis heptica.
Infecciones por hongos
Las micosis se observan especialmente en inmunodepri-
midos y presentan una distribucin geogrfica peculiar. El
hgado puede afectarse de manera subclnica y con lesio-
nes inespecficas o, en ocasiones, produciendo abscesos
con mayor repercusin clnica. En la tabla 2.110 se recogen
las lesiones hepticas ms comunes en cada una de las mi-
cosis.
Infecciones vricas
Adems de los virus de las hepatitis, otros agentes vricos
pueden producir lesin heptica, en general de carcter
inespecfico (necrosis focal infiltrativa linfocitaria) y con m-
nima repercusin biolgica. Excepciones a esta regla son el
virus de Epstein-Barr y el de la fiebre amarilla, cuya lesin he-
ptica tiene relevancia clnica, el citomegalovirus y el virus
del herpes tipo I.
Mononucleosis infecciosa
Esta afeccin, causada por el virus herptico humano IV
de Epstein-Barr, se observa una infiltracin sinuosidal paren-
quimatosa y portal por linfocitos atpicos, proliferacin de
clulas de Kupffer y focos aislados de necrosis hepatocitaria.
Esta lesin siempre regresa y clnicamente suele cursar con
elevacin de transaminasas (10-20 veces el valor normal) y,
en el 30-40% de los casos, con ictericia.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN EL HGADO
357
Citomegalovirus
En adultos sanos produce un cuadro similar al de la mo-
nonucleosis infecciosa. Tambin se han descrito casos de
hepatitis granulomatosa, con cuadro febril prolongado y
hallazgos histolgicos inespecficos. En pacientes inmunode-
primidos (trasplante heptico, renal o de mdula sea, leu-
cmicos) puede desarrollarse una hepatitis grave. La lesin
caracterstica consiste en la presencia de inclusiones intranu-
cleares en los hepatocitos, en las clulas de los conductos bi-
liares o en las clulas endoteliales. La deteccin especfica
del virus puede realizarse por cultivo, estudio inmunohisto-
qumico o hibridizacin molecular.
Virus herpes simple I y II
En individuos inmunodeprimidos estos virus causan infec-
ciones diseminadas con participacin heptica. Histolgica-
mente se observan focos de necrosis y hepatocitos con inclu-
siones intranucleares de tipo vrico. El diagnstico puede
confirmarse mediante inmunohistoqumica o hibridizacin
molecular. Se han descrito casos similares a la hepatitis vri-
ca, a veces con curso fulminante en adultos previamente sa-
nos, con herpes genital previo o sin ste. La existencia de
leucopenia es comn. La administracin precoz de ganciclo-
vir puede resolver el cuadro.
Otros virus
El virus de la fiebre amarilla (arbovirus tipo B), transmitido
por el mosquito Aedes aegypti y ndemico en Sudamrica y
frica ecuatorial, produce necrosis heptica mediozonal
(zona Z de los cinos hepticos), con aparicin de cuerpos
acidfilos de Councilman y abundante depsito ceroide en
las clulas de Kupffer; si el enfermo sobrevive, la lesin regre-
sa por completo. En la analtica se hallan elevadas las fosfata-
sas, las transaminasas y la bilirrubina, disminuida la protrom-
bina.
Otros virus capaces de producir lesin heptica son: cox-
sakievirus B, adenovirus, virus varicela y varicela-zoster, sa-
rampin y rubola, el de la fiebre de Lassa, el de la enferme-
dad de Marburg y el virus Ebola. Los tres ltimos causan
lesin heptica grave y frecuente en el curso de cuadros cl-
nicos de fiebre hemorrgica.
SIDA
En los pacientes infectados por el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (HIV) se observan numerosas infecciones
que afectan el hgado. As, son comunes los granulomas por
micobacterias (tuberculosa y atpicas, sobre todo avium-in-
tracellulare) y las infecciones por hongos (Cryptococcus, His-
toplasma, Candida, etc.), por virus (herpes, Epstein-Barr, ci-
tomegalovirus) y por bacterias. Con menor frecuencia se
han descrito cuadros de hepatitis por P. carinii y Microspo-
rum.
A menudo estos pacientes estn infectados de forma cr-
nica por los virus B, D y C de la hepatitis. Por otra parte, reci-
ben frmacos hepatotxicos y requieren transfusiones de
sangre. Todos estos factores hacen a veces difcil atribuir a
un solo agente la lesin heptica clnica e histolgica que
presentan. Tambin se han observado casos de linfoma de
Hodgkin o no hodgkiniano y, ms raras veces, de sarcoma
de Kaposi en el hgado. Otras formas de lesin heptica son
la colecistitis acalculosa, la colangitis esclerosante primaria
y la estenosis de la papila, que se atribuyen a citomegalovi-
rus, Cryptosporidium o Microsporum. Recientemente se han
descrito casos de peliosis heptica que podran ser debidos
a afectacin por el virus del SIDA del endotelio heptico o a
infeccin por microrganismos bacilares que causan igual-
mente angiomatosis cutnea.
Infecciones por parsitos
Infecciones por helmintos
El hgado se afecta tanto por larvas como por gusanos
adultos, dado que el hombre es a menudo husped interme-
dio.
Ascaridiasis
Excepcionalmente pueden observarse granulomas por
reaccin a la presencia de huevos que llegan por va portal
o por va biliar. Se han descrito, asimismo, obstruccin de la
va biliar y colangitis.
Fasciolasis
La ingestin de berros contaminados con cercarias enquis-
tadas del parsito (Fasciola hepatica) produce un cuadro de
fiebre, dolor abdominal, diarrea, hepatomegalia, leucocitosis
eosinfila y alteracin de las enzimas hepticas. Pasados
unos meses, el gusano adulto pasa a la va biliar, provocando
clicos hepticos, ictericia y colangitis. La presencia de hue-
vos en las heces y del gusano adulto en la va biliar visible
por colangiografa retrgrada permite el diagnstico. En algu-
nos casos la biopsia heptica, adems de infiltracin eosin-
fila de los espacios porta revelan granulomas con presencia
de huevos; stos pueden hallarse tambin en las heces; asi-
mismo, es posible detectar anticuerpos por inmunofluores-
cencia. El tratamiento se lleva a cabo con prazicuantel, bitio-
nol o albendazol y extraccin endoscpica o quirrgica de
los gusanos.
Equinococosis
La ingestin de huevos de Echinococcus granulosus en ali-
mentos contaminados a partir de las heces del perro produ-
HEPATOLOGA
358
TABLA 2.110. Micosis hepticas
Hongo Frecuencia de afectacin heptica Tipo de lesin Clnica
Histoplasma capsulatum Elevada en formas crnicas Granulomas Subclnica
Ictericia excepcional
Cryptococcus neoformans Elevada en formas diseminadas Granulomas caseificantes Subclnica
Ictericia e insuficiencia heptica
excepcionales
Mucor Rara y en formas diseminadas Esteatosis-necrosis perivenular Insuficiencia heptica
Aspergillus Rara y en formas sistmicas Abscesos periportales Ictericia, Sndrome de Budd-Chiari
Coccidioides immitis 30% de los casos Granulomas Subclnica
Blastomyces dermatitides En formas diseminadas Granulomas Subclnica
Blastomyces brasiliensis 20% de las formas sistmicas Granulomas portales Subclnica
Candida albicans 50% de las formas diseminadas Granulomas y microabscesos Hepatomegalia
Sporothrix En formas sistmicas Abscesos Cuadro febril
Trichosporum En inmunodeprimidos Granulomas Ictericia y elevacin
de las transaminasas
Tomada de J. GUARDIA et al, 1992.
ce una parasitacin heptica (70%) y/o pulmonar o en otros
rganos. La pared del quiste est formada por una capa ex-
terna, que corresponde a una reaccin inflamatoria desarro-
llada por el husped, una intermedia acelular de aspecto la-
minar, y una interna o germinal donde se producen las
vesculas hijas o esclex.
Cuadro clnico. Los quistes se localizan preferentemente en
el lbulo derecho y provocan hepatomegalia asintomtica,
que se descubre por palpacin o por ecografa. Cuando se
complican en forma de rotura abdominal ocasionan un cua-
dro de abdomen agudo con obstruccin intestinal. La aper-
tura a la va biliar produce un cuadro similar a la coledocoli-
tiasis, que a veces provoca la muerte del parsito. Si se
infecta, determina un cuadro de absceso heptico. A travs
del diafragma pueden abrirse a la pleura o al pulmn provo-
cando la expectoracin de vesculas (pellejos de uva). La
compresin de las venas suprahepticas puede ocasionar un
sndrome de Budd-Chiari.
Diagnstico. Un tercio de los pacientes presenta eosinofilia,
y el 85%, anticuerpos especficos detectados por ELISA, he-
maglutinacin o electroforesis cruzada. La radiografa simple
muestra en algunos casos calcificaciones y elevacin del he-
midiafragma. La ecografa y la TC revelan una o varias imge-
nes qusticas, a veces multiloculadas.
Tratamiento. El mebendazol y el albendazol son muy poco
eficaces. La ciruga (aspiracin del quiste e inyeccin de al-
cohol y suero salino con posterior quistectoma extirpando
la ntima y la media, pero respetando la adventicia) es el tra-
tamiento de eleccin. En quistes univesiculares, la aspira-
cin mediante puncin guiada por ecografa e inyeccin de
alcohol, previa terapia mdica con albenzadol, es una alter-
nativa en experimentacin.
Esquistosomiasis
Las manifestaciones hepticas ocurren en la fase crnica y
se deben a la intensa reaccin fibrosa que provocan los gra-
nulomas hepticos, causados por la presencia de huevos de
los parsitos (S. japonicum, S. mansoni y, ms raras veces, S.
haematobium) en el parnquima. Se presenta clnicamente
unos 10 aos despus de la infeccin, en forma de hepatos-
plenomegalia e hipertensin portal con mltiples episodios
de hemorragia por varices esofgicas. Ms tarde aparecen as-
citis y edemas. La biopsia (granulomas alrededor del huevo)
puede ser diagnstica, pero en esta fase a menudo no se ob-
servan huevos ni tampoco en las heces. Las complicaciones
de la hipertensin portal, pueden requerir tratamiento quirr-
gico derivativo.
Infecciones por protozoos
Kala-azar
Suele encontrarse hepatomegalia, sin apenas repercusin
funcional. La biopsia heptica muestra abundantes parsitos
(Leishmania donovani) en las clulas de Kupffer.
Paludismo
El hgado est parasitado, pero existe escasa repercusin
clnica. La biopsia muestra una hepatitis reactiva y depsitos
de pigmento negruzco en las clulas de Kupffer (pigmento
paldico).
Amebiasis
La Entamoeba histolytica que se localiza en el colon puede
invadir el parnquima heptico por va hematgena, incluso
aos despus de afectar el colon. Suele producir abscesos
nicos o mltiples por isquemia y necrosis del parnquima,
con un contenido achocolatado que se hace purulento si
hay infeccin bacteriana secundaria. Clnicamente se pre-
senta con fiebre, malestar general, dolor en el hipocondrio
derecho, hepatomegalia y, en ocasiones, extensin a la cavi-
dad pleural, peritoneo, pericardio, va biliar o vena cava infe-
rior. El diagnstico se sospecha por el antecedente de un via-
je a una zona endmica, la existencia de disentera previa
(slo registrada en menos de una cuarta parte de los casos),
la presencia de varios abscesos en la ecografa o la TC, las
caractersticas del material obtenido en la puncin, en el
que a veces se observan quistes de amebas al igual que en
las heces (en estos materiales pueden detectarse anticuer-
pos), las pruebas serolgicas (hemaglutinacin, ELISA), que
indican infeccin antigua o reciente, y la respuesta rpida al
metronidazol. Este antibitico debe administrarse en dosis
de 750 mg 3 veces al da durante 10 das; se dar igualmente
un amebicida intestinal (diyodoquina, 650 mg 3 veces al da
durante 20 das). Si el absceso es grande o no hay respuesta
al frmaco, est indicado el drenaje por puncin. La ciruga
no est en general indicada.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUE AFECTAN EL HGADO
359
Hgado cardaco
La denominacin hgado cardaco designa todas las altera-
ciones orgnicas y funcionales hepticas que aparecen en el
curso evolutivo de la insuficiencia cardaca congestiva. El
hgado cardaco aparece cuando existe una dificultad en la
circulacin de retorno venoso, ya sea por pericarditis cons-
trictiva, insuficiencia ventricular derecha o valvulopata tri-
cspide. La importancia de la lesin heptica depende ms
de la intensidad y la duracin del trastorno circulatorio que
de su etiologa.
La insuficiencia cardaca origina una congestin y una re-
duccin del flujo sanguneo del hgado. La congestin hep-
tica es la responsable de la hepatomegalia que aparece en
los perodos de descompensacin cardaca, mientras que la
reduccin del flujo sanguneo heptico, unida a una menor
tensin de oxgeno en la sangre, es la que produce la anoxia
de los hepatocitos. Como consecuencia de la estasis venosa
y de la anoxia heptica, aparece necrosis hepatocitaria, pre-
ferentemente centrolobulillar.
Anatoma patolgica. La insuficiencia cardaca aguda pro-
voca una dilatacin de las venas centrales hepticas debido
a la congestin venosa, con atrofia de los hepatocitos que las
rodean. Si aumenta la dilatacin, la estasis venosa se extien-
de a los sinusoides, los cuales pueden perder su orientacin
radiada hacia la vena central. Los sinusoides dilatados ad-
quieren un aspecto caracterstico, ingurgitados de sangre y
formando, a veces, verdaderos lagos sanguneos. En la zona
centrolobulillar se produce un colapso de reticulina, que-
dando constituida una cicatriz fibrosa. A medida que los epi-
sodios de descompensacin cardaca se repiten, la zona de
fibrosis se extiende y constituye tabiques anchos e irregula-
res que en perodos avanzados pueden establecer puentes
entre las venas centrales de lobulillos vecinos. Al final de
este proceso, las reas periportales son las nicas en las que
el parnquima heptico no ha sido sustituido por tejido fibro-
so, pero se hallan rodeadas por bandas de fibrosis que se ex-
tienden de una vena central a otra (imagen de cirrosis inver-
tida). La aparicin de una cirrosis cardaca es sumamente
rara, hasta el punto de que se haba puesto en duda su exis-
tencia.
Cuadro clnico. Slo se estudiarn las manifestaciones clni-
cas dependientes de la hepatopata congestiva.
En el curso de la insuficiencia cardaca congestiva puede
presentarse una ictericia moderada. En raras ocasiones, la
ictericia aumenta de intensidad en los pacientes con insufi-
ciencia cardaca crnica y grave. El tinte ictrico nunca apa-
rece en las zonas edematosas. Los mecanismos que determi-
nan su aparicin son oscuros, aunque se ha sugerido una
serie de factores: hemlisis, insuficiencia hepatocelular en
relacin con la necrosis centrolobulillar, obstruccin intrahe-
ptica y existencia de infartos pulmonares o de otros tejidos
con extravasacin de sangre en su interior y sobreproduc-
cin de pigmento biliar.
La hepatomegalia de estasis suele ser dolorosa, aunque en
determinados casos de insuficiencia cardaca crnica no lo
es. El dolor heptico (hepatalgia) se debe a la distensin de
la cpsula de Glisson; suele acompaarse de dispepsia gas-
trointestinal, meteorismo, digestiones pesadas y anorexia. La
existencia de hepatomegalia pulstil delata siempre una in-
suficiencia tricspide; si la fibrosis heptica es muy intensa,
la pulsacin desaparece.
El reflujo hepatoyugular es positivo en el hgado cardaco.
Para explorarlo se debe apretar con una mano el abdomen o
indicar al paciente que eleve los pies. No es aconsejable pre-
sionar sobre la zona heptica, ya que, al provocar dolor, el
enfermo puede efectuar una maniobra de Valsalva, ocasio-
nando un aumento de la presin venosa y dilatacin de las
venas yugulares (reflujo hepatoyugular falsamente positivo).
La esplenomegalia no es infrecuente. Se pone de manifies-
to en la gammagrafa con
99
Tc o la ecografa. No obstante,
rara vez llega a ser palpable. Cuando lo es, suele tratarse de
una esplenomegalia discreta y en relacin con la hiperten-
sin portal. Antes de establecer el diagnstico de esplenome-
galia congestiva es obligado descartar una endocarditis bac-
teriana, una cirrosis heptica concomitante o una trombosis
del rbol venoso esplenoportal, entre otras posibilidades.
En los casos de hipertensin venosa acusada y lesin he-
patocelular importante puede aparecer ascitis. sta corres-
ponde a un trasudado y es particularmente intensa en la peri-
carditis constrictiva y en la estenosis tricspides.
Los sntomas neurolgicos de confusin, letargo y coma
de los enfermos cardacos estn ntimamente relacionados
con la anoxia cerebral, aunque se ha sealado la existencia
de una verdadera encefalopata heptica en pacientes que
han presentado una necrosis centrolobulillar aguda y grave
despus de haber sufrido un shock consecutivo a un infarto
de miocardio.
Funcin heptica. Las alteraciones observadas son inespe-
cficas. Puede aparecer ictericia a expensas de la bilirrubina
libre o conjugada. El proteinograma muestra, a veces, hipoal-
buminemia y muy a menudo hipergammaglobulinemia. El
descenso de la albmina es consecuencia del fallo de su sn-
tesis heptica o de la malnutricin y, cuando hay retencin
hidrosalina, su origen es dilucional, por aumento del volu-
men extracelular. En la fase de descompensacin carda-
ca aguda, las transaminasas suelen estar elevadas, lo mismo
que la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa
(GGT). La tasa de protrombina es, a menudo, baja y resisten-
te a la teraputica con vitamina K.
Cateterismo de las venas suprahepticas. Contribuye a es-
tablecer el diagnstico de hgado cardaco el permitir la de-
terminacin de las presiones suprahepticas libre y enclava-
da. En el hgado cardaco la hipertensin portal es de tipo
postsinusoidal. La presin supraheptica libre est elevada,
siendo similar a la presin venosa central y algo menor que la
presin supraheptica enclavada, de manera que la diferen-
cia entre ambas es mnima. En cambio, en la cirrosis heptica
la presin enclavada est aumentada, mientras que la libre es
normal. A pesar del aumento de la presin portal, la explora-
cin vascular del territorio portal no muestra la existencia de
colaterales, puesto que, al hallarse elevada la presin en la
vena cava y no existir gradiente entre ambos territorios, aqu-
llas no se desarrollan.
Diagnstico. Por lo general es sencillo. La historia, la explo-
racin fsica y la ECG son suficientes para establecer un diag-
nstico correcto. Sin embargo, en determinados casos (peri-
carditis constrictiva) puede plantear serias dudas, sobre todo
si no existen manifestaciones clnicas propiamente cardiol-
gicas o cuando se sospecha la asociacin con una hepatitis
vrica o una cirrosis heptica. En estos casos el diagnstico
slo puede establecerse realizando un estudio hemodinmi-
co completo y una puncin bipsica heptica. sta debe lle-
varse a cabo bajo control ecogrfico, ya que la congestin
venosa puede aumentar el riesgo de hemoperitoneo. La eco-
grafa puede ser de ayuda al mostrar unas venas suprahepti-
cas aumentadas de tamao.
360
Enfermedades vasculares del hgado
J. Bosch Genover y J.C. Garca-Pagn
Hgado de shock
El hgado de shock, hgado isqumico o hepatitis isqumi-
ca era una entidad poco conocida hasta que, recientemente,
el aumento notable de la supervivencia tras el shock de cual-
quier etiologa ha permitido observar las repercusiones de
las isquemia sobre el hgado. Cuando la isquemia debida al
descenso del flujo heptico es intensa y prolongada se pro-
duce una necrosis coagulativa con un componente hemorr-
gico en las zonas centrolobulillares, que es donde la sangre
llega con una menor concentracin de oxgeno (zona 3 del
cino). La hepatitis isqumica puede producirse en el curso
de todo tipo de shock, aunque las descripciones iniciales co-
rrespondieron a estados de bajo gasto cardaco por infarto
agudo de miocardio.
Clnicamente la lesin puede ser silente o manifestarse por
diversos grados de citlisis, incluso en forma de insuficiencia
heptica aguda grave, con ictericia, encefalopata y descen-
so de la tasa de protrombina por debajo del 40%. La diferen-
ciacin con una hepatitis aguda vrica es imposible, excepto
por los antecedentes de un estado de bajo gasto cardaco y
del contexto clnico general y la negatividad de los marcado-
res vricos. Las transaminasas se elevan con rapidez a cifras
superiores a las 1.000 U/mL. La hiperbilirrubinemia es de tipo
mixto. Si la necrosis no es masiva y el estado de shock se co-
rrige, el cuadro evoluciona muy rpidamente, normalizndo-
se las alteraciones biolgicas en pocos das. Este hecho per-
mite en ocasiones diferenciar las hepatitis isqumicas de las
vricas, cuya resolucin es ms lenta.
El tratamiento es el de la enfermedad causal y slo en los
casos con sndrome de insuficiencia heptica aguda grave
cabe establecer las medidas especficas de reanimacin.
Sndrome de Budd-Chiari
Recibe este nombre el sndrome clnico resultante de una
trombosis de las venas suprahepticas, que aparece acompa-
ando a tumores (sobre todo hepticos y renales), sepsis,
tromboflebitis migrans, policitemia y anemias hemolticas
constitucionales, en especial en la hemoglobina paroxstica
nocturna y otros estados de hipercoagulabilidad (presencia
de anticoagulante lpico, dficit de antitrombina III, etc.).
Parece cada vez ms claro el papel etiolgico de los anticon-
ceptivos orales, por cuya causa probablemente esta enferme-
dad predomina en las mujeres, en una proporcin 2:1 res-
pecto a los varones. Sin embargo, en alrededor de la mitad
de los casos la etiologa del sndrome de Budd-Chiari perma-
nece desconocida.
En este sndrome se incluyen otros cuadros de obstruc-
cin del flujo venoso heptico debidos, por ejemplo, a la pre-
sencia de membranas en la luz de la cava inferior.
Cuadro clnico. Clnicamente se distinguen una forma agu-
da y otra crnica. La primera comienza con dolor abdomi-
nal, vmitos, hepatomegalia dolorosa de aparicin brusca,
ictericia y ascitis. Si la obstruccin es completa, rpidamente
se observan signos de insuficiencia heptica aguda grave,
con encefalopata y muerte. En algunos casos, el cuadro se
inicia con dolor abdominal agudo y shock por hemoperito-
neo agudo, pudindose comprobar la rotura espontnea del
hgado.
En la forma crnica, ms frecuente, el cuadro clnico se
desarrolla de modo progresivo, establecindose un sndrome
de hipertensin portal con esplenomegalia, ascitis, varices
esofgicas y hepatomegalia dolorosa sin reflujo hepatoyugu-
lar que puede ser difcil de diferenciar de una cirrosis hepti-
ca. En ocasiones se desarrolla un derrame pleural que puede
ser hemorrgico. A menudo, el sndrome de Budd-Chiari se
asocia a trombosis de la vena cava inferior, en cuyo caso
aparecen, adems, circulacin colateral cava-cava, sndrome
nefrtico (proteinuria y edema de extremidades inferiores) y
elevacin de la presin venosa femoral.
Datos de laboratorio. La bilirrubina est slo discretamente
elevada. La fosfatasa alcalina aumenta mucho, mientras que
las transaminasas lo hacen en forma moderada; la tasa de
protrombina y la concentracin de albmina plasmtica des-
cienden. Las protenas del lquido asctico suelen estar muy
elevadas. Es muy frecuente el hallazgo de poliglobulia, cuya
presencia no implica necesariamente una policitemia vera.
Diagnstico. El sndrome de Budd-Chiari debe sospecharse
ante la aparicin, ms o menos repentina, de hepatomegalia
dolorosa y ascitis rica en protenas. El diagnstico de certeza
se establece mediante exploraciones complementarias. La
gammagrafa heptica revela un dficit difuso de la capta-
cin heptica del istopo, con aumento de la captacin es-
plnica. Un signo caracterstico, que se aprecia con frecuen-
cia, es el aumento de la captacin por parte del lbulo
caudado, el cual se halla de forma caracterstica hipertrofia-
do; este hecho contrasta con la escasa actividad del resto del
parnquima. Este comportamiento diferencial del lbulo
caudado se debe a que su drenaje se efecta directamente a
la vena cava de forma independiente del resto del parnqui-
ma. La ecografa, adems de poner de manifiesto la hipertro-
fia del lbulo caudado, puede sugerir el diagnstico al no
mostrar venas suprahepticas permeables. La biopsia hepti-
ca revela una estasis centrolobulillar, con necrosis celular de
esta zona, y desarrollo de fibrosis ms o menos extensa en re-
lacin con el estadio evolutivo; la imagen es indistinguible
de la del hgado cardaco.
La exploracin vascular puede ofrecer signos directos e in-
directos. Los primeros permiten demostrar la obstruccin de
las venas suprahepticas y, por lo tanto, efectuar el diagnsti-
co de certeza. La exploracin ms importante es el cateteris-
mo de las venas suprahepticas, que permite comprobar la
existencia y la extensin de la lesin. Adems de la toma de
presiones que demostrar un notable gradiente de presin
a lo largo de las venas suprahepticas, siempre que pueda
franquearse la zona trombosada, la inyeccin de contraste
y la flebografa ponen de manifiesto alteraciones caractersti-
cas: estrechamiento irregular de las venas hepticas (con di-
latacin subestentica en algunos casos) y aparicin de un
patrn de vasos anormales, de disposicin aracniforme (de-
nominados spiderwebs). Como se indica ms adelante, el ca-
teterismo de las venas suprahepticas permite nuevas formas
de tratamiento, muy eficaces en algunos casos.
El estudio de la vena cava inferior mediante cavografa y
medicin de presiones reviste tambin gran utilidad para
plantear el tratamiento. Aunque la trombosis no se extienda
a la vena cava, la hipertrofia del lbulo caudado puede pro-
vocar su compresin, que se pone de manifiesto por un nota-
ble gradiente de presin a travs de la zona estentica. Ello
impide el tratamiento mediante anastomosis portocava, pues
la elevada presin en la cava inferior imposibilita la descom-
presin efectiva del territorio portal.
Evolucin y pronstico. La trombosis de las venas suprahe-
pticas es una enfermedad grave, cuya forma aguda produce
la muerte en casi todos los pacientes, por insuficiencia hep-
tica aguda grave. Las formas crnicas tienen una evolucin
similar a la de la cirrosis heptica descompensada, siendo a
menudo indistinguibles clnicamente. Las principales causas
de muerte son la insuficiencia heptica, la ascitis con insufi-
ciencia renal, la hemorragia digestiva y las infecciones sobre-
aadidas.
Tratamiento. Si el diagnstico de sndrome de Budd-Chiari
se efecta a las pocas horas de su aparicin, el tratamiento
mdico tromboltico, mediante perfusin de estreptocinasa
en la zona afecta a travs del cateterismo de las venas supra-
hepticas, puede ser curativo. Asimismo, si la obstruccin es
segmentaria (afecta slo un tramo de las venas suprahepti-
cas) puede obtenerse la remisin por medio de angioplastia
transluminal durante el cateterismo. En los casos usuales de
diagnstico ms tardo (a partir de las 48 h) y de trombosis
ENFERMEDADES VASCULARES DEL HGADO
361
masiva de las venas suprahepticas, esta forma de tratamien-
to no suele proporcionar beneficios, aunque en ocasiones
puede intentarse.
En el sndrome de Budd-Chiari crnico, el tratamiento
conservador (diurticos y/o anastomosis peritoneovenosas),
similar al utilizado en la cirrosis, puede ser una opcin acep-
table. Sin embargo, con frecuencia la ascitis es difcil de con-
trolar. Por ello, en muchas ocasiones deben plantearse otras
formas de tratamiento, sobre todo quirrgicas. La interven-
cin de eleccin es la anastomosis portocava laterolateral,
pero su eficacia es dudosa si la presin en la cava inferior
est elevada. En esta situacin se puede realizar una anasto-
mosis entre la vena mesentrica y la aurcula derecha (anas-
tomosis mesoatrial), pero esta intervencin requiere la aper-
tura del pericardio y son frecuentes las complicaciones. Por
ello, se ha utilizado con xito la anastomosis de la vena me-
sentrica al sistema de la vena cava superior, en concreto al
tronco innominado, mediante prtesis de Gore-Tex

. Recien-
temente se han descrito casos tratados con xito mediante la
realizacin de una derivacin portosistmica percutnea in-
traheptica. Esta nueva tcnica evitara los problemas ocasio-
nados por el aumento de presin en la vena cava inferior por
compresin del lbulo caudado. El trasplante heptico es
probablemente el mejor tratamiento en los pacientes que no
presentan trombosis portal ni de la cava ni enfermedades de
base malignas.
Obstruccin de la vena cava inferior
Cuando existe obstruccin de la vena cava inferior por en-
cima de la desembocadura de las venas suprahepticas, el
cuadro clnico resultante es similar al del sndrome de Budd-
Chiari. Se han descrito casos secundarios a una compresin
por tumor o quiste hidatdico heptico de crecimiento pos-
terior, tumor renal, adenopatas, lbulo de Spiegel hipertro-
fiado o tumor mediastnico. En el nio, una causa relativa-
mente frecuente es la obstruccin por una malformacin
congnita en forma de membrana en la luz de la cava, que
en ocasiones es tributaria de tratamiento quirrgico curativo.
Enfermedad venoclusiva del hgado
Es una afeccin rara, descrita inicialmente en Jamaica y
en la India, consistente en una obstruccin de las venas cen-
trolobulillares, por fibrosis subendotelial que va estrechando
la luz del vaso. Esta lesin se asocia a la intoxicacin aguda
o crnica por alcaloides de la pirrolicidina, presentes en va-
rios gneros de plantas (Senecio, Crotalaria, Heliotropium, Tri-
chodesma) que abundan en pases en vas de desarrollo y
que en ocasiones son ingeridas en forma de infusin con fi-
nes medicinales y en otras se las encuentra contaminando
los cereales.
La enfermedad tiene preferencia por los nios y se mani-
fiesta por dolores abdominales y aparicin rpida de ascitis;
las formas crnicas son clnicamente indistinguibles de la ci-
rrosis heptica. La mortalidad es muy elevada y se produce
entre los 3 y los 9 meses de enfermedad, por hipertensin
portal hemorragpara o por infecciones sobreaadidas. Al
examen microscpico el hgado muestra una intensa estasis
centrolobulillar con necrosis celular hemorrgica, obstruc-
cin completa o incompleta de las venas centrolobulillares y
ausencia de reaccin inflamatoria; en las formas crnicas
pueden verse grandes zonas de fibrosis, de predominio cen-
trolobulillar.
Actualmente, en Espaa, la enfermedad venoclusiva se
observa sobre todo en pacientes sometidos a trasplante de
mdula sea como tratamiento de enfermedades hematol-
gicas. Se cree que tanto la irradiacin corporal total como la
administracin de frmacos aplasiantes en la fase previa al
trasplante favorecen su aparicin. La enfermedad aparece en
las primeras semanas tras el injerto y se manifiesta por dolor
en el hipocondrio derecho, hepatomegalia, ascitis progresiva
o aumento de peso superior al 5% del valor basal sin otra
causa que lo justifique y signos de insuficiencia hepatocelu-
lar. El diagnstico se efecta por cateterismo de las venas su-
prahepticas, que muestra un aumento acusado de la pre-
sin supraheptica enclavada con presin libre normal, y
por la biopsia heptica. En estos casos es muy til la biopsia
heptica transyugular, pues la frecuente alteracin de la he-
mostasia imposibilita la biopsia heptica percutnea.
Enfermedades de la arteria heptica
La arteria heptica nace del tronco celaco y entra en el hi-
lio heptico en compaa de la vena porta y del conducto
heptico comn; sus principales colaterales son la arteria
gstrica derecha y la arteria gastroduodenal. Existen mlti-
ples variantes de la normalidad, entre las cuales la ms fre-
cuente es el origen de la arteria heptica derecha en la arte-
ria mesentrica superior. En el hilio heptico se divide en sus
dos ramas, derecha e izquierda, y en el interior del parnqui-
ma las ramas terminales desembocan en los sinusoides.
La arteria heptica suministra al hgado el 20-35% del flujo
heptico total y el 50% de sus requerimientos de oxgeno. El
flujo sanguneo de la arteria heptica tiene la capacidad de
autorregularse, aumentando cuando disminuye el flujo san-
guneo portal, de forma que el flujo heptico total tiende a
mantenerse inalterado. Este mecanismo tiene gran importan-
cia en ciertas circunstancias, como la anastomosis portoca-
va, la trombosis portal y la cirrosis con hipertensin portal,
en las que el flujo portal est ausente o muy disminuido.
La arteria heptica puede explorarse radiolgicamente
mediante la arteriografa selectiva del tronco celaco, que
permite la visin del tronco arterial y de la ramificacin intra-
heptica, muy til para el diagnstico de las lesiones intrahe-
pticas que ocupan espacio (quistes, tumores) y en ocasio-
nes para su tratamiento (embolizacin de tumores). La
ecografa de tiempo real con Doppler pulsado puede ser til
al demostrar la permeabilidad o no de la arteria heptica.
Oclusin de la arteria heptica
Es una rara afeccin, generalmente secundaria a lesin
quirrgica, arteritis primitiva, embolia, trombosis o invasin
neoplsica. Su repercusin sobre el parnquima depende de
si est preservado, o no, el flujo portal. Si ste se encuentra
muy disminuido, puede producirse un infarto heptico,
como consecuencia de la isquemia tisular, con afectacin
de todas las estructuras y necrosis celular en la zona afecta-
da. Clnicamente se manifiesta por dolor en el hipocondrio
derecho. Cuando la lesin es extensa puede aparecer icteri-
cia y signos de insuficiencia heptica grave. El diagnstico
puede sospecharse por ecografa y se confirma mediante la
arteriografa.
La oclusin de la arteria heptica se observa principal-
mente en el postoperatorio del trasplante heptico y a menu-
do requiere una reintervencin quirrgica.
Aneurisma de la arteria heptica
En sus localizaciones intraheptica o extraheptica es una
afeccin rara que puede complicar una periarteritis nudosa
o un traumatismo o ser de origen yatrgeno (biopsia hepti-
ca) o idioptico.
Suelen ser asintomticos o manifestarse por dolor en el hi-
pocondrio derecho o ictericia por compresin de las vas bi-
liares. Cuando se complican y rompen en las vas biliares
pueden ocasionar un cuadro de clico biliar, ictericia y he-
morragia digestiva por hemobilia.
El diagnstico se establece mediante arteriografa selecti-
va, ecografa y/o tomografa computarizada (TC), en el curso
de intervenciones quirrgicas o en la necropsia. El tratamien-
to es quirrgico y consiste en la prctica de reseccin o en-
HEPATOLOGA
362
voltura con celofn. Recientemente se ha tratado con xito
mediante embolizacin selectiva durante el cateterismo.
Aneurisma de la vena porta
Desde la introduccin sistemtica de la ecografa en el
diagnstico de las enfermedades hepticas se ha descrito la
existencia de dilataciones aneurismticas de la vena porta in-
traheptica. Estos aneurismas, en ocasiones de gran tamao,
se han llegado a confundir con quistes y tumores hepticos.
La mayora de los casos descritos correspondan a pacientes
con hipertensin portal por cirrosis heptica. La malforma-
cin cursa sin manifestaciones clnicas, pero es importante
conocerla para evitar errores diagnsticos y, sobre todo, para
no daar el aneurisma con exploraciones instrumentales. La
biopsia heptica est contraindicada, excepto que se realice
bajo control ecogrfico o por TC.
Fstulas arteriovenosas en el territorio portal
(fstulas arterioportales)
Las fstulas arterioportales (de la arteria heptica, esplni-
ca o mesentrica al sistema venoso portal) son poco fre-
cuentes. nicas o mltiples, su etiologa puede ser traumti-
ca, yatrgena (secundarias a biopsia heptica), neoplsica
(usualmente carcinoma primitivo de hgado) o congnita.
En la enfermedad de Rendu-Osler-Weber pueden hallarse
mltiples fstulas.
Cuando son de pequeo tamao suelen ser asintomticas,
y su hallazgo, casual; no obstante, pueden manifestarse en
forma de dolor y auscultarse un soplo en el abdomen. Su
principal complicacin es que provocan hipertensin portal,
por hiperaflujo sanguneo portal. Sin embargo, no todos los
pacientes desarrollan hipertensin portal ni siempre se nor-
maliza por completo la hipertensin portal al corregirse qui-
rrgicamente las fstulas.
La ecografa con Doppler y/o la TC pueden detectar las fs-
tulas arterioportales, pero la angiografa es la tcnica diag-
nstica de eleccin.
Por sus consecuencias potenciales, se recomienda su tra-
tamiento incluso cuando constituyen un hallazgo casual. La
embolizacin en el curso de la angiografa puede ser curati-
va, pero en la mayora de los casos la oclusin es incomple-
ta, por lo que hay que recurrir a la correccin quirrgica.
Trombosis del eje esplenoportal
En Espaa es la causa ms frecuente de hipertensin portal
preheptica. El trombo puede asentar en cualquier nivel del
eje esplenoportal y de su localizacin depender el tipo de cir-
culacin colateral que se desarrolle. La trombosis puede abar-
car toda la luz de la vena o circunscribirse a las paredes (trom-
bosis mural). En ocasiones, la luz de la vena porta queda
sustituida por multitud de pequeos canales tortuosos, lo cual
genera la denominada transformacin cavernomatosa de la
vena porta.
Etiologa. Puede estar causada por pileflebitis, cateteriza-
cin de la vena umbilical en recin nacidos o ser secundaria
a procesos infecciosos intrabdominales (apendicitis, colangi-
tis, etc.) y, con menor frecuencia, a enteritis, colitis ulcerati-
va, abscesos, etc. La cirrosis heptica tambin puede compli-
carse con el desarrollo de trombosis portal, especialmente si
existe un carcinoma primitivo de hgado asociado. La inva-
sin tumoral (en particular por carcinoma primitivo de hga-
do) de la vena porta tambin es una causa frecuente de
trombosis portal. La causa ms comn de trombosis de la
vena esplnica la constituyen las afecciones pancreticas
(pancreatitis crnica y carcinoma pancretico). Otras entida-
des que se han asociado al desarrollo de trombosis portal
son el consumo de anticonceptivos orales, el embarazo, la
tromboflebitis migrans, los sndromes mieloproliferativos y
los estados de hipercoagulabilidad. A pesar de todo, en ms
del 50% de los pacientes la trombosis es idioptica y se ha su-
gerido que estara etiopatognicamente relacionada con la
hipertensin portal esencial.
Cuadro clnico. Las manifestaciones son las secundarias a
la hipertensin portal, pero la aparicin de ascitis es excep-
cional. La hemorragia por rotura de varices esofagogstricas
es la forma ms frecuente de presentacin. Siempre existe es-
plenomegalia. A menudo se desarrollan varices gstricas pro-
minentes, que puentean el obstculo al flujo portal. La en-
cefalopata heptica no es infrecuente en pacientes adultos,
por lo general asociada a algn factor desencadenante y de-
bida a las amplias comunicaciones portosistmicas. Las
pruebas de funcin heptica son usualmente normales y sue-
le haber leucopenia y trombocitopenia por hiperesplenismo.
Diagnstico. La ecografa con Doppler pulsado es muy til
para el diagnstico. Hay que recurrir a la angiografa para de-
terminar su extensin y confirmar el diagnstico cuando la
ecografa Doppler no es inequvoca o cuando se emplea
la ciruga derivativa.
Tratamiento. El tratamiento de la trombosis portal es difcil.
El tratamiento quirrgico definitivo de la hipertensin portal
es por lo general imposible. La esplenectoma entraa nume-
rosas complicaciones y slo debe realizarse si la trombosis
est limitada a la vena esplnica. Las anastomosis mesenteri-
cocava o esplenorrenal distal son las intervenciones de elec-
cin, cuando son factibles. Los casos que no pueden tratarse
mediante una derivacin quirrgica son tributarios de trata-
miento farmacolgico, escleroterapia de las varices o tran-
seccin esofgica. Hasta el momento se ignora cul de estas
teraputicas ofrece mejores resultados.
Trombosis de la vena esplnica
La trombosis aislada de la vena esplnica causa una hiper-
tensin portal segmentaria, limitada al territorio esplnico.
Las causas que la producen son especialmente el carcinoma
pancretico y la pancreatitis crnica. El tratamiento consiste
en la esplenectoma, que suele ser curativa.
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ENFERMEDADES VASCULARES DEL HGADO
363
Los tumores originados en los tejidos del hgado constitu-
yen los tumores hepticos primitivos, benignos o malignos,
mientras que los originados en otros rganos pueden produ-
cir metstasis hepticas (tabla 2.111). La mayora de los tu-
mores enumerados en dicha tabla son poco frecuentes. En la
edad infantil los tumores ms comunes son los primarios,
fundamentalmente el hepatoblastoma, mientras que en la
edad adulta son ms frecuentes las metstasis, siendo el car-
cinoma hepatocelular el tumor primitivo ms prevalente. El
hemangioma es el tumor heptico benigno ms comn,
mientras que los restantes son muy infrecuentes.
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular constituye el 80-90% de los tu-
mores hepticos malignos. Se reconocen importantes varia-
ciones geogrficas en su prevalencia. Espaa pertenece a un
rea de incidencia y mortalidad intermedias para esta neo-
plasia, que posee una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes.
Este tumor asienta sobre una cirrosis heptica en alrededor
del 90% de los casos y constituye un hallazgo en el 3-4% de
los estudios necrpsicos de pacientes cirrticos. El norte
de Europa y el continente americano poseen una incidencia
mucho menor, mientras que el frica subsahariana y el
sudeste asitico constituyen reas de alta incidencia. La cau-
sa de estas diferencias geogrficas no se conoce, aunque se
supone en relacin con los diferentes factores oncognicos
que pueden intervenir en el desarrollo del tumor.
Factores etiolgicos. Virus de la hepatitis B (VHB). Existe
una coincidencia geogrfica entre las reas de alta incidencia
de carcinoma hepatocelular y las zonas con una gran tasa de
penetracin del VHB. Adems, la prevalencia de marcadores
de infeccin por VHB en pacientes afectos por este tumor es
ms elevada que en la poblacin general, si bien esta diferen-
cia se atena cuando el tumor se localiza sobre un hgado no
cirrtico o cuando se compara con la observada en pacientes
con cirrosis, enfermedad sobre la que usualmente asienta el
tumor. Por otro lado, en estudios prospectivos se ha compro-
bado que el riesgo relativo de desarrollar un carcinoma hepa-
tocelular es superior en las personas infectadas por el VHB. El
mecanismo oncognico del VHB es desconocido, pero estu-
dios recientes sugieren que actuara a travs de la integracin
de su DNA en el genoma del hepatocito.
Virus de la hepatitis C (VHC). Este virus ha sido reciente-
mente identificado y, al igual que ocurre con el VHB, existen
importantes diferencias geogrficas en su prevalencia. En Es-
paa, ms del 70% de los pacientes con carcinoma hepato-
celular presentan anticuerpos frente al VHC. Este porcentaje
es superior al 80% si el tumor se asienta sobre una cirrosis
criptognica, mientras que es algo menor si se implanta so-
bre una cirrosis alcohlica o relacionada con el VHB. Estos
datos indican que el VHC puede intervenir en la gnesis del
tumor, de manera similar a lo que ocurre con el VHB.
Hepatopata crnica. El carcinoma hepatocelular asienta
sobre una hepatopata crnica en el 90% de los casos y se ha
descrito la implantacin tumoral sobre cirrosis de cualquier
etiologa. Este hecho sugiere que la hepatopata actuara
como un factor permisivo y que, cuanto mayor es el tiempo
de evolucin de la enfermedad, mayor es el riesgo de que
el tumor se desarrolle, en relacin con otros factores como el
VHB, el VHC o el alcohol. Se desconoce el mecanismo por
el que determinadas hepatopatas, como la hemocromatosis
o la porfiria cutnea tarda, poseen un mayor riesgo para el
desarrollo de este tumor.
Aflatoxina. Este potente hepatocarcingeno es producido
por Aspergillus flavus y parasiticus, hongos que requieren hu-
medad y calor para su crecimiento y que a menudo contami-
nan los alimentos almacenados en estas condiciones. As, en
algunos pases donde la incidencia del carcinoma hepatoce-
lular es elevada se han hallado altas concentraciones de afla-
toxina en muestras de mandioca, maz y cacahuete. Su me-
canismo de accin no se conoce, pero se ha propuesto que
su metabolizacin heptica dara lugar a un epxido que, al
fijarse a las bases nitrogenadas de los cidos nucleicos, alte-
rara la replicacin o la transcripcin del DNA. Otra posibili-
dad radicara en que la aflatoxina disminuyera a la respuesta
inmune, favoreciendo as la accin oncgena de otros facto-
res como el VHB.
Parsitos. La relacin entre la parasitacin por trematodos
del gnero Schistosoma y la aparicin de carcinoma hepato-
celular es controvertida, dado que es posible que en los pa-
ses en los que se ha estudiado esta asociacin se superponga
la parasitacin con la infeccin por VHB y/o el alcoholismo.
Hormonas sexuales. El carcinoma hepatocelular es ms
frecuente en el varn, sin que se conozca la razn de esta
preferencia, aunque el desarrollo de este tumor tras la admi-
nistracin prolongada de andrgenos apoya un posible pa-
pel de estas sustancias. Por otra parte, se ha descrito que el
tratamiento prolongado con anticonceptivos orales puede
no slo favorecer la aparicin de adenomas hepticos sino
que adems aumenta el riesgo de desarrollar un carcinoma
hepatocelular.
Anatoma patolgica. Aspecto macroscpico. La clasifica-
cin ms comn distingue, en funcin de un aspecto, tres
formas de carcinoma hepatocelular: nodular, masivo y di-
fuso. Recientemente se ha propuesto clasificarlos segn su
forma de crecimiento en tres tipos: expansivo, infiltrativo y
multifocal. El carcinoma de tipo expansivo posee una seudo-
cpsula formada por la trama de reticulina peritumoral, que
permite una distincin ntida entre el tumor y el parnquima
prximo. A medida que el tumor progresa se pueden detec-
tar pequeos ndulos satlites cercanos al ndulo inicial. En
el tipo infiltrativo los mrgenes del tumor son ms indefini-
dos y los ndulos de regeneracin de la hepatopata subya-
cente son sustituidos progresivamente por parnquima tumo-
ral. Por ltimo, los tumores multifocales se caracterizan por
la presencia de mltiples ndulos neoplsicos de tamao si-
milar distribuidos por todo el hgado, lo que apoyara su ori-
gen multicntrico.
364
Tumores del hgado
J. Bruix Tud y C. Bru Saumell
TABLA 2.111. Clasificacin de los tumores y seudotumores hepticos
Epiteliales Mesenquimales Germinales
Benignos Adenoma heptico Hemangioma Teratoma
Hiperplasia nodular Hemangio- benigno
focal endotelioma
infantil
Hamartoma
Fibroma
Malignos Carcinoma Angiosarcoma Teratoma
hepatocelular Hemangio- maligno
Colangiocarcinoma endotelioma
Cistadenocarcinoma epitelioide
Hepatoblastoma Leiomiosarcoma
Otros sarcomas
Aspecto microscpico. Habitualmente est formado por c-
lulas de caractersticas similares a los hepatocitos normales,
pero con grados variables de anaplasia o de pleomorfismo.
Por lo general, las clulas conservan su aspecto polidrico y
su citoplasma eosinfilo granular, pero presentan una dismi-
nucin de la relacin citoplasma ncleo, debido a que este
ltimo es grande, oval y con nuclolo prominente. Las clu-
las pueden contener bilis, grasa, glucgeno o hialina de Ma-
llory. En ocasiones las clulas presentan un citoplasma claro.
En funcin de la disposicin de los hepatocitos tumorales
y la presencia de estroma fibrosa se distinguen los tipos tra-
becular, acinar, esclerosante y fibrolamelar. Esta ltima va-
riedad es infrecuente y suele asentar sobre un hgado previa-
mente sano. Las clulas son poco atpicas, de citoplasma
eosinfilo, y se hallan dispuestas en nidos o cordones separa-
dos por bandas fibrosas integradas por finas lminas parale-
las de colgeno.
Cuadro clnico. En Espaa aparece preferentemente entre
la quinta y la sexta dcadas de la vida, mientras que en las
reas de alta incidencia su aparicin es ms temprana. Existe
un predominio del sexo masculino, con una relacin va-
rn/mujer de 3:1. En cuanto a sus manifestaciones hay que
destacar que asienta sobre una cirrosis en alrededor del 90%
de los casos (en Espaa fundamentalmente de origen enli-
co o por VHC). Ello justifica que los sntomas y los hallazgos
de la exploracin fsica sean a menudo indistinguibles de
los de la cirrosis, dependiendo su magnitud del estadio evo-
lutivo en que se diagnostique el tumor. En la tabla 2.112
se exponen las manifestaciones clnicas ms comunes en
pacientes con carcinoma hepatocelular. En menos del 10%
de los casos la primera manifestacin es un hemoperitoneo
secundario a la rotura del tumor en la cavidad peritoneal o
un dolor mecnico debido a metstasis seas. No obstante,
hay que sealar que con la implantacin de programas de
deteccin precoz de esta neoplasia ha aumentado la propor-
cin de pacientes diagnosticados en fase asintomtica.
Datos de laboratorio. Cuando el tumor se diagnostica pre-
cozmente, el patrn analtico es indistinguible del observado
en los pacientes con hepatopata crnica. Al progresar se ins-
taura una colestasis, que en estadios finales se asocia a sig-
nos de fallo hepatocelular. Esta inespecificidad analtica ha
promovido la bsqueda de marcadores tumorales que per-
mitan la deteccin temprana de la implantacin tumoral. El
marcador ms comnmente empleado para este objetivo es
la alfafetoprotena. En las reas de alta incidencia, hasta el
80% de los pacientes con carcinoma hepatocelular presen-
tan concentraciones elevadas de alfafetoprotena, mientras
que en Europa ello se observa en alrededor del 60% de los
casos. No obstante, cuando se analiza su rendimiento respec-
to al diagnstico precoz, la eficacia de la determinacin de
alfafetoprotena se reduce notablemente, dado que menos
del 10% de los tumores de pequeo tamao presentan con-
centraciones elevadas de aqulla.
La aplicacin de otros posibles marcadores tumorales,
como el antgeno carcinoembrionario, la ferritina, las isoen-
zimas de la fosfatasa alcalina o de la gammaglutamiltrans-
peptidasa ha sido poco rentable y slo la descarboxiprotrom-
bina ha alcanzado una sensibilidad diagnstica similar a la
de la alfafetoprotena.
Diagnstico. Hasta hace unos aos el diagnstico del carci-
noma hepatocelular se estableca por lo comn en fases
avanzadas de su desarrollo. Con el advenimiento de la eco-
grafa, que posee una sensibilidad diagnstica superior al
90% (fig. 2.124), la estrategia diagnstica ha cambiado nota-
blemente. En la poblacin de riesgo, es decir los pacientes
con hepatopata crnica, deben establecerse programas de
deteccin precoz basados fundamentalmente en la realiza-
cin de ecografas peridicas (cada 4-6 meses). En los casos
en los que se detecta una lesin focal intraheptica est indi-
cado efectuar otras exploraciones encaminadas a catalogar
su naturaleza benigna o maligna. En este sentido, la explora-
cin ms rentable es la puncin aspirativa con aguja fina
(0,7-0,9 mm de dimetro externo) bajo control ecogrfico,
mediante la cual se obtiene una muestra celular cuyo exa-
men puede confirmar el diagnstico en ms del 70% de los
casos. En los pacientes en los que la puncin no permite es-
tablecer el diagnstico de certeza o en los que se desea con-
firmar la extensin y/o la vascularizacin de la lesin est in-
dicada la tomografa compuratizada (TC) o la arteriografa.
En los pacientes no incluidos en programas de deteccin
precoz en los que la aparicin de las manifestaciones clni-
cas descritas en la tabla 2.112 obligue a descartar un hepato-
carcinoma, la primera exploracin que se ha de realizar es
la ecografa. La identificacin de una lesin focal justifica la
prctica de una puncin aspirativa, que confirmar el diag-
nstico. En caso contrario las exploraciones indicadas de-
pendern del estadio del tumor. En tumores de gran tamao,
la alfafetoprotena alcanza concentraciones diagnsticas en
el 70% de los pacientes, con lo que se pueden evitar tcnicas
invasivas. Por el contrario, en los casos con alfafetoprotena
normal es necesario repetir la puncin, quiz con una aguja
de calibre algo mayor, y confirmar la existencia de la lesin
focal mediante otra tcnica de imagen (TC, arteriografa, re-
sonancia magntica). En los casos susceptibles de tratamien-
to quirrgico, la ecografa peroperatoria permite una mejor
localizacin del tumor, as como descartar la presencia de
otros ndulos con el fin de que la reseccin sea completa.
Diagnstico diferencial. El carcinoma hepatocelular debe
diferenciarse de cualquier otra lesin focal intraheptica be-
nigna o maligna, para lo que resulta fundamental la puncin
aspirativa. Cuando el estudio ecogrfico revele una lesin hi-
perecognica y se sospeche una hemangioma est indicada
una gammagrafa con hemates marcados o una TC. Los tu-
mores de pequeo tamao pueden presentar un aspecto
TUMORES DEL HGADO
365
TABLA 2.112. Manifestaciones clnicas ms comunes en una serie de
249 pacientes con carcinoma hepatocelular, diagnosticados entre
1983 y 1987
Porcentaje
Asintomticos 20
Ascitis 51
Ictericia 32
Encefalopata 17
Sndrome txico 37
Dolor en hipocondrio derecho 26
Hemorragia digestiva 20
Fig. 2.124. Imagen ecogrfica de un carcinoma hepatocelular. N-
dulo hipoecognico bien delimitado, situado en el lbulo izquierdo he-
ptico (cruces).
ecogrfico indistinguible de los hemangiomas, por lo que la
deteccin de una imagen hiperecognica en un paciente
con cirrosis obliga a efectuar una puncin.
Pronstico. El pronstico depende del estadio evolutivo en
que se diagnostique el tumor y de la capacidad funcional del
hgado sobre el que asienta. Las series que incluyen todo
tipo de enfermos describen una supervivencia media inferior
a 4 meses. La clasificacin ms simple para distinguir los pa-
cientes con psimo pronstico a corto plazo de aqullos con
una esperanza de vida algo superior es la propuesta por OKU-
DA et al (tabla 2.113). En funcin del tamao del tumor, la
presencia de ascitis y la concentracin de bilirrubina y alb-
mina, los pacientes se clasifican en tres grupos de pronstico
claramente distinto. Los enfermos del estadio I presentan
una supervivencia mediana de unos 12 meses, los del estadio
II de unos 3 meses y los del estadio III de menos de un mes.
Tratamiento. Tratamiento quirrgico. Las dos opciones prin-
cipales de tratamiento quirrgico son el trasplante y la resec-
cin. Se consideran candidatos a estas alternativas los tumo-
res de tamao pequeo, que no han inducido metstasis y
que no presentan evidencias de invasin vascular. La resec-
cin quirrgica en tumores de pequeo tamao descubiertos
a travs de planes de deteccin precoz puede ofrecer hasta
un 50% de supervivencia a los 5 aos, asociada no obstante a
una elevada tasa de recidivas. En cuanto al trasplante, los re-
sultados en pacientes con tumores pequeos son similares a
los descritos en casos de cirrosis heptica sin implantacin
tumoral. Por el contrario, si se trata de tumores evoluciona-
dos, existe un gran porcentaje de recidivas de la enferme-
dad, lo cual afecta sensiblemente la supervivencia.
Tratamiento mdico. Si se trata de un tumor nico de tama-
o inferior a 4 cm, se ha demostrado que la inyeccin intra-
tumoral de alcohol etlico puede lograr la necrosis completa
de la lesin. Esta tcnica es poco agresiva y la superviven-
cia de los pacientes resulta similar a la obtenida con la resec-
cin quirrgica. La administracin de citostticos posee es-
casa eficacia teraputica tanto por va intravenosa como por
va intrarterial selectiva, por lo que raras veces se utiliza
como tratamiento nico. Basndose en que el carcinoma he-
patocelular es irrigado fundamentalmente por la arteria he-
ptica, se ha desarrollado la embolizacin arterial. Este pro-
cedimiento es bien tolerado y, al inducir la necrosis parcial
del tumor, logra mejorar la supervivencia de los pacientes; se
desconoce si la administracin simultnea de citostticos
mejora su eficacia.
Colangiocarcinoma
Representa el 10-20% de los tumores hepticos malignos y
afecta a adultos de ambos sexos entre la sexta y sptima d-
cadas de la vida. Su aparicin se relaciona con la administra-
cin de Thorotrast

, la infeccin por Opistorchis viverrini y

Clonorchis sinensis. Los pacientes con colitis ulcerosa presen-
tan un riesgo aumentado para esta neoplasia, probablemente
en relacin con la existencia de colangitis esclerosante. Se
desconoce la importancia que puede tener la presencia de
litiasis biliar.
El colangiocarcinoma es un adenocarcinoma que se origi-
na en el epitelio de los conductos biliares. La localizacin hi-
liar suele ser nica, mientras que la afectacin de los peque-
os conductos es multifocal. Se trata de una tumoracin gris-
blanquecina, de consistencia firme, formada por clulas cu-
boides o cilndricas, de citoplasma eosinfilo y granular, que
adoptan un patrn tubular o glandular y crecen en el seno
de una abundante estroma fibrosa. Con frecuencia las clu-
las tumorales producen moco.
Sus manifestaciones clnicas son inespecficas, con dolor
en el hipocondrio derecho y sndrome txico. Se detectan
hepatomegalia en la exploracin y un patrn colestsico en
la analtica. En los casos de afectacin hiliar (tumor de Klats-
kin), la ictericia aparece precozmente. En el 50% de los ca-
sos existen metstasis, que asientan sobre todo en pulmn,
esqueleto y ganglios abdominales.
Por lo general, la ecografa revela la dilatacin de la va bi-
liar y el diagnstico se establece mediante la colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica. Al llevar a cabo esta ex-
ploracin se puede intentar obtener muestras para examen
microscpico y avanzar un catter o prtesis a travs de la tu-
moracin, con lo que se logra un drenaje biliar interno.
Cuando ello no es posible, puede colocarse un drenaje biliar
externo o interno por va percutnea o bien mediante inter-
vencin quirrgica. Raras veces se establece el diagnstico
en una fase en la que sea posible la reseccin quirrgica. Los
citostticos son absolutamente ineficaces.
El pronstico de esta neoplasia es malo, con una vida me-
dia de unos 6 meses. Si se consigue descomprimir la va bi-
liar la supervivencia es algo superior.
Cistadenocarcinoma
Es un tumor muy infrecuente que puede considerarse una
variante qustica del colangiocarcinoma. Habitualmente se
descubre por la ecografa como una masa poliqustica in-
traheptica en un paciente con dolor en el hipocondrio de-
recho y sndrome txico. El diagnstico diferencial debe
establecerse con el quiste hidatdico mediante estudios sero-
lgicos. En la puncin de los quistes se obtiene un lquido se-
rohemtico que hace sospechar el diagnstico. Dado que es
un tumor de crecimiento lento y que metastatiza tardamen-
te, debe intentarse siempre la reseccin quirrgica.
Angiosarcoma
Es una neoplasia infrecuente que predomina en el sexo
masculino. Su desarrollo se relaciona con la administracin
de Thorotrast

, ingestin de arsnico y el contacto con cloru-

ro de polivinilo. Clnicamente se sospecha por la presencia
de dolor en el hipocondrio derecho asociado a un sndrome
txico. La ecografa revela una tumoracin unifocal o multi-
focal de contenido heterogneo, y la TC, una tumoracin
con gran captacin del contraste.
En ocasiones puede iniciarse como un hemoperitoneo o
acompaarse de trombocitopenia, anemia hemoltica o coa-
gulopata por consumo.
El tratamiento es quirrgico y el pronstico malo a corto
plazo.
Existe una variante de bajo grado de malignidad que se
denomina hemangioendotelioma epitelioide.
Hepatoblastoma
Afecta casi de forma exclusiva a nios menores de 5 aos
y se manifiesta por un sndrome txico asociado a distensin
abdominal. La pubertad precoz es su manifestacin paraneo-
plsica ms caracterstica. En la analtica puede existir ane-
mia y trombocitosis, siendo la alfafetoprotena positiva en el
90% de los casos. El diagnstico se establece por ecografa o
TC. Existen dos patrones anatomopatolgicos: epitelial
(constituido por hepatocitos de aspecto embrionario o fetal)
y mixto (contiene adems elementos mesenquimales, como
HEPATOLOGA
366
TABLA 2.113. Estratificacin pronstica de los pacientes con
carcinoma hepatocelular segn la clasificacin de OKUDA
Estadio I Tumor menor del 50% del volumen heptico, sin ascitis,
bilirrubina inferior a 3 mg/dL y albmina superior
a 3 g/dL
Estadio II No se cumplen 1 o 2 de las caractersticas del estadio I
Estadio III No se cumplen 3 o 4 de las caractersticas del estadio I
tejido seo). A pesar de que el crecimiento del tumor es rela-
tivamente rpido debe intentarse el tratamiento quirrgico,
el cual es factible en el 30-60% de los casos.
Metstasis hepticas
Las metstasis hepticas son frecuentes en el curso de di-
versas neoplasias. Pueden ser asintomticas o bien manifes-
tarse en forma de dolor en el hipocondrio derecho, asociado
a sndrome txico, detectndose en la analtica un patrn co-
lestsico de intensidad variable. En ocasiones las metstasis
pueden simular una hepatopata crnica o una insuficiencia
heptica aguda grave. Por lo comn se detectan por ecogra-
fa o TC y se confirman, en caso necesario, por puncin aspi-
rativa. El pronstico y el tratamiento de los pacientes con
metstasis hepticas dependen de la neoplasia primaria y del
estadio del tumor. En pacientes con metstasis nicas tras la
extirpacin de la neoplasia primaria puede estar indicada
la reseccin quirrgica.
Adenoma
Afecta sobre todo a las mujeres y en los ltimos aos se ha
detectado un aumento de su incidencia, probablemente en
relacin con el empleo de anticonceptivos orales. Suele ser
un tumor nico, aunque en ocasiones es mltiple, y de tama-
o variable. Se compone de hepatocitos normales que for-
man lminas o ndulos, sin contener espacios porta o venas
centrales. Por ello se requiere una biopsia con aguja gruesa
para su diagnstico. Clnicamente se manifiesta por dolor en
el hipocondrio derecho o shock hipovolmico secundario a
hemorragia intraperitoneal, aunque tambin puede mante-
nerse silente. El riesgo de hemorragia justifica su reseccin
quirrgica, si bien se han descrito regresiones tras la suspen-
sin de los anticonceptivos orales.
Hemangioma
Habitualmente se trata de un tumor de pequeo tamao,
nico o mltiple, pero en ocasiones puede llegar a ser gigan-
te. La forma ms usual es la cavernomatosa, en forma de tu-
moracin rojo-azulada, de lmites bien definidos y consisten-
cia esponjosa, que puede aflorar a la superficie heptica.
Histolgicamente se observan canales vasculares tapizados
de clulas endoteliales, separados por tabiques fibrosos. Por
lo general son asintomticos y se detectan de forma casual,
aunque en casos excepcionales pueden inducir molestias
abdominales o hemorragia intraperitoneal. Los hemangio-
mas de gran tamao en nios pueden ocasionar una anemia
hemoltica microangioptica.
La ecografa suele evidenciar una imagen hiperecogni-
ca con refuerzo posterior, bien delimitada, sin cpsula, que
no desplaza las estructuras vasculares. Cuando son de gran
tamao presentan reas de trombosis, por lo que adquie-
ren un aspecto heterogneo difcil de diferenciar de otros
tumores. La gammagrafa con hemates marcados suele con-
firmar el diagnstico, aunque en determinados casos puede
ser necesario recurrir a la TC y/o a la resonancia magntica.
En los casos sintomticos est indicada la reseccin qui-
rrgica y, cuando no sea posible, pueden ensayarse la radio-
terapia o la embolizacin arterial.
Hiperplasia nodular focal
Es poco frecuente y en general se trata de un tumor nico,
aunque en el 15% de los casos es multifocal. Su etiologa es
desconocida y se ha sugerido su relacin con una alteracin
vascular arterial.
Est formada por hepatocitos de aspecto normal dispues-
tos alrededor de una fibrosis central, de aspecto estrellado y
que contiene conductillos biliares y canales vasculares en su
interior. Esta fibrosis estrellada le confiere un aspecto carac-
terstico en la ecografa (fig. 2.125), la TC o la arteriografa,
en la que los vasos adquieren tambin una disposicin ra-
dial. La gammagrafa con
99
Tc puede ser de gran utilidad, ya
que la hiperplasia nodular suele captar el trazador, lo que
permite diferenciarla de otras lesiones focales que se mani-
fiestan como zonas fras. No requiere tratamiento, si bien en
ocasiones son resecados debido a la dificultad para estable-
cer el diagnstico de certeza con las tcnicas habituales.
Bibliografa especial
BRUIX J, BARRERA JM, CALVET X, ERCILLA MG, COSTA J, SNCHEZ-TAPIAS JM
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TUMORES DEL HGADO
367
Fig. 2.125. Imagen ecogrfica de una hiperplasia nodular focal. Le-
sin nodular, bien delimitada, hipoecognica (cruces) con un centro
ms ecognico (punta de flecha), correspondiente a la cicatriz central
fibrosa.
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HEPATOLOGA
368
Hgado y embarazo
M. Bruguera Cortada
Embarazo normal
El hgado no se altera en el embarazo normal. Con fre-
cuencia se observa una elevacin de la fosfatasa alcalina, co-
rrespondiente a la isoenzima placentaria. Algunas mujeres
desarrollan araas vasculares y eritema palmar que desapa-
recen despus del parto.
Toxemia gravdica
En las formas leves puede apreciarse una elevacin de las
transaminasas y de la fosfatasa alcalina, con manifestaciones
analticas de coagulacin intravascular diseminada. Una tra-
da especfica consiste en la asociacin de hemlisis, eleva-
cin de las enzimas hepticas y plaquetopenia (sndrome
HELLP, del ingls, hemolysis, elevated liver enzymes and low
platelets), que pueden observarse en la preeclampsia, con
las dems manifestaciones de hipertensin, proteinuria y
edemas.
En las formas ms graves puede haber ictericia, general-
mente de naturaleza hemoltica, y elevacin enzimtica, aso-
ciada a signos de coagulacin intravascular diseminada. sta
es responsable de una alteracin histolgica especfica, con-
sistente en el depsito de fibrina en los sinusoides periporta-
les, que puede ser causa de necrosis hemorrgica. Esta le-
sin origina hematomas intrahepticos y subcapsulares que
se manifiestan por dolor en el hipocondrio derecho o el epi-
gastrio, de inicio sbito y gran intensidad, asociado a descen-
so del hematcrito y a veces shock. El diagnstico se estable-
ce preferentemente por tomografa computarizada (TC). En
ocasiones, los hematomas subcapsulares pueden seguirse de
una hemorragia intraperitoneal por desgarro de la cpsula,
que entraa un grave riesgo para la vida de la gestante.
Esteatosis aguda del embarazo
Es una enfermedad de etiologa desconocida que aparece
en el tercer trimestre del embarazo y se caracteriza por una
microvesiculacin grasa, sin reaccin inflamatoria, y con es-
casas o nulas necrosis celulares, que afecta preferentemente
los hepatocitos de las reas centrolobulillares.
Se inicia con nuseas, vmitos repetidos y dolor abdomi-
nal, seguidos a los pocos das por ictericia. Con frecuencia
(30%) estos sntomas se acompaan de manifestaciones de
preeclampsia, como hipertensin, edemas y proteinuria. En
la analtica se aprecia elevacin de la bilirrubinemia y de las
transaminasas (rara vez superiores a 500 U/L), hiperuricemia
e hiperlactacidemia. Son caractersticas la neutrofilia, la apa-
ricin de plaquetas gigantes y la disminucin de la antitrom-
bina III.
Alrededor de un tercio de las pacientes presentan manifes-
taciones de insuficiencia heptica grave y evolucionan al
coma y a la muerte. En los casos restantes, el curso es menos
grave, con evolucin hacia la curacin. El diagnstico puede
sospecharse mediante ecografa o TC, por el hallazgo de sig-
nos sugestivos de esteatosis, pero solamente puede confir-
marse mediante examen histolgico. La biopsia heptica
debe efectuarse por va transyugular para evitar complicacio-
nes hemorrgicas. El tratamiento consiste en medidas de so-
porte general y en la aceleracin del parto. Las pacientes
que se recuperan de esta enfermedad pueden quedar nueva-
mente embarazadas, puesto que no se han observado recidi-
vas.
Colestasis recurrente benigna del embarazo
Se presenta tambin en el tercer trimestre como conse-
cuencia de la inhibicin de la secrecin biliar. La enferme-
dad posee un carcter familiar y su incidencia es variable se-
gn las reas geogrficas (mayor incidencia en Chile y pases
escandinavos). Traduce una sensibilidad especial a los estr-
genos, por lo que reaparece en ulteriores embarazos y con la
anticoncepcin oral.
En una forma leve la enfermedad se manifiesta slo por
prurito. En las formas ms intensas hay ictericia con coluria y
acolia, asociada a prurito. Los sntomas desaparecen espon-
tneamente al cabo de 1-2 semanas del parto.
En las pacientes ictricas conviene efectuar una ecografa
abdominal para descartar una causa extraheptica de coles-
tasis.
Es una enfermedad benigna, aunque se ha descrito una
elevada incidencia de prematuridad. El prurito mejora con
colestiramina (12 g/da) y con cido ursodesoxiclico. Con-
viene administrar vitamina K para evitar las hemorragias pos-
parto debidas a la hipoprotrombinemia.
Enfermedades hepatobiliares en el embarazo
Hepatitis aguda vrica. Su morbilidad corresponde a la
morbilidad general de la hepatitis (0,02-0,077%); la mujer ges-
tante no es, por lo tanto, ms susceptible que la poblacin
en general. El cuadro clnico, humoral e histolgico no difie-
re del propio de la enfermedad fuera de la gestacin, y su tra-
tamiento tampoco requiere medidas especiales.
El pronstico de la hepatitis en el curso del embarazo es
variable, dependiendo probablemente de factores nutriti-
vos. La frecuencia de abortos y partos prematuros por hepa-
titis es muy distinta en la experiencia de los diversos auto-
res. En las formas graves el aborto es la regla y, tras l, sue-
le observarse un empeoramiento de la madre, por lo que
no se aconseja la interrupcin del embarazo en estas pa-
cientes.
Cirrosis heptica. La insuficiencia hepatocelular grave sue-
le ocasionar infertilidad. En los casos menos graves la gesta-
cin y el alumbramiento son posibles, sin que se altere en
absoluto el curso de la cirrosis. La ocupacin del abdomen
por el tero grvido puede, no obstante, aumentar la hiper-
tensin portal y favorecer la hemorragia por rotura de varices
esofgicas, que debe tratarse con esclerosis o ligadura endos-
cpica.
Litiasis biliar. A pesar de que la litiasis biliar es ms fre-
cuente en la mujer que en el varn y de que el embarazo pa-
rece ser una causa predisponente de la litognesis, la asocia-
cin de ictericia obstructiva y colecistitis aguda con un
embarazo es poco frecuente.
Sndrome de Budd-Chiari. Ocurre excepcionalmente duran-
te el puerperio y se manifiesta por dolor abdominal, ascitis y
hepatomegalia.
Bibliografa especial
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1.401.
TRASPLANTE HEPTICO
369
Trasplante heptico
A. Rimola Castell
El primer trasplante de hgado fue realizado por el Dr. T.E.
STARZL en EE.UU. en 1963. Sin embargo, no fue hasta la dca-
da de los ochenta cuando este procedimiento se erigi en
una alternativa eficaz en el tratamiento de las enfermedades
del hgado. En la actualidad, en numerosos pases del mun-
do occidental existen centros hospitalarios donde se realizan
trasplantes hepticos, con un nmero creciente de pacientes
sometidos a esta teraputica y con la obtencin de resulta-
dos cada vez ms satisfactorios.
Indicaciones. A pesar de que el trasplante heptico constitu-
ye tericamente el tratamiento de eleccin en las enfermeda-
des hepatobiliares graves e irreversibles, en la prctica esta
teraputica slo puede aplicarse a un nmero limitado de
casos, debido a que la cifra de pacientes candidatos a ser tra-
tados mediante trasplante heptico es muy superior al nme-
ro de donantes de hgado. Este hecho hace necesaria la se-
leccin de pacientes que son candidatos potenciales a
trasplante heptico. En dicha seleccin hay que considerar
tres aspectos fundamentales: las hepatopatas en las que est
indicado el trasplante, el momento adecuado para su realiza-
cin y las contraindicaciones de este procedimiento.
Enfermedades con indicacin de trasplante heptico. En tr-
minos generales, cualquier hepatopata grave, irreversible e
intratable mediante otros procedimientos es tributaria de
trasplante heptico. No obstante, las principales indicacio-
nes son las colestasis crnicas, las cirrosis hepticas de ori-
gen no biliar, las hepatitis fulminantes, los tumores hepticos
y las enfermedades de origen congnito. En la tabla 2.114 se
exponen las enfermedades que con mayor frecuencia consti-
tuyen indicacin de trasplante heptico.
Momento adecuado para la realizacin del trasplante hep-
tico. Para que el trasplante heptico represente un beneficio
real para los pacientes con hepatopatas tratables mediante
este procedimiento es necesario que dichas enfermedades
se hallen en una fase evolutiva avanzada, de forma que la ex-
pectativa de supervivencia siguiendo el tratamiento conven-
cional sea escasa y claramente inferior a la tasa de supervi-
vencia esperable con el trasplante heptico. Por ello, para la
eleccin del momento adecuado para su realizacin es pre-
ciso evaluar cuidadosamente a los pacientes candidatos, con
objeto de establecer su pronstico del modo ms preciso po-
sible. A ttulo orientativo, en la tabla 2.115 se exponen los
factores cuya presencia confiere mal pronstico y que, por
tanto, pueden ser tiles como criterios de indicacin de tras-
plante heptico.
Contraindicaciones. Las contraindicaciones generales para
el trasplante heptico son la edad avanzada y la existencia
de enfermedades extrahepticas graves o de problemas loca-
les que impidan su prctica (p. ej., trombosis completa de la
vena porta). Adems, existen contraindicaciones especficas
en pacientes con determinadas enfermedades. En primer lu-
TABLA 2.114. Indicaciones ms frecuentes de trasplante heptico
Enfermedades colestsicas crnicas
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Atresia de vas biliares
Cirrosis no biliares
Posthepattica por virus B y C
Alcohlica
Criptognica
Tumores hepticos
Hepatocarcinoma
Adenoma
Insuficiencia heptica aguda
Hepatitis vrica fulminante y subfulminante
Hepatitis toxicomedicamentosa grave
Enfermedades metablicas
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Tirosinemia
Glucogenosis
Enfermedades vasculares
Sndrome de Budd-Chiari
Hipertensin portal idioptica
TABLA 2.115. Criterios para la seleccin del momento adecuado
para la indicacin de trasplante heptico en pacientes adultos
Colestasis crnicas
Ictericia intensa
Ascitis
Signos clnicos y/o biolgicos de insuficiencia hepatocelular
Prurito intratable
Cirrosis no biliares
Pacientes con ascitis
Ascitis difcil de tratar
Insuficiencia hepatocelular importante
Malnutricin
Antecedentes de peritonitis bacteriana espontnea
Hipotensin arterial marcada
Pacientes con hemorragia digestiva por varices esofgicas:
pacientes del grupo C de Child-Pugh
Pacientes con encefalopata heptica: todos
Pacientes con hepatocarcinoma
Pacientes sin posibilidad de reseccin quirrgica del tumor
Insuficiencia heptica aguda
Encefalopata heptica profunda (grados III-IV)
Ausencia de mejora con tratamiento convencional
Otras enfermedades
Valoracin individual de cada paciente
gar, dado que actualmente est bien establecido que los pa-
cientes trasplantados por hepatocarcinomas de gran tamao,
multinodulares o con invasin extraheptica o de los gran-
des vasos hepticos presentan recidiva tumoral postrasplante
con elevada frecuencia, estas circunstancias se consideran
contraindicaciones en la mayora de los centros. Por otra
parte, el alcoholismo o la drogadiccin activos en el momen-
to de la terica indicacin del trasplante en pacientes alco-
hlicos o toxicmanos, as como la existencia de datos su-
gestivos de elevada probabilidad de reincidencia de la
adiccin despus del trasplante, tambin suelen considerar-
se contraindicaciones. Finalmente, los pacientes con infec-
cin por el virus de la hepatitis B que muestran signos de ele-
vada replicacin vrica (positividad de HBeAg y/o del DNA
del virus B en suero) tambin suelen ser excluidos de los
programas de trasplante heptico, ya que en estos pacientes
la recidiva de su infeccin vrica en el injerto heptico es
prcticamente universal. Dicha recidiva provoca casi siem-
pre una hepatopata rpidamente progresiva que se sigue de
la prdida del hgado trasplantado (y del paciente) en pocos
meses o aos. En la tabla 2.116 se indican las principales
contraindicaciones para el trasplante heptico.
Aspectos quirrgicos ms relevantes. La inmensa mayo-
ra de los trasplantes hepticos realizados hasta la actualidad
han sido trasplantes ortotpicos de hgado, es decir, que im-
plican la extirpacin del hgado enfermo del paciente y la
obtencin del de un donante, seguida de su implantacin en
el mismo lugar anatmico del hgado del paciente. Por ello,
los aspectos quirrgicos del trasplante heptico incluyen los
relacionados con el donante de rganos y los relacionados
con el receptor del trasplante.
Donante de rganos. Los requisitos ms importantes que
debe reunir un donante de rganos para que se pueda utili-
zar su hgado para trasplante son los siguientes: a) muerte ce-
rebral, en general como consecuencia de traumatismos cra-
neoenceflicos o accidentes hemorrgicos cerebrales; b)
preservacin de las funciones cardiocirculatorias y de oxige-
nacin indispensables para asegurar la viabilidad de los r-
ganos susceptibles de ser trasplantados; c) ausencia de enfer-
medades transmisibles microbiolgicas o neoplsicas (estos
tres criterios constituyen los principales requisitos medicole-
gales exigidos en todo donante de rganos); d) funcin he-
ptica normal o poco alterada, y e) ausencia de alteraciones
morfolgicas que sugieran la existencia de una hepatopata
o que impidan la correcta implantacin del injerto heptico
en un receptor.
Las nicas compatibilidades requeridas actualmente entre
el donante de rganos y el receptor de un trasplante hepti-
co son la compatibilidad del grupo sanguneo ABO y la au-
sencia de disparidad importante en el peso corporal. Estas
compatibilidades pueden ser obviadas en receptores con he-
patitis fulminante en quienes la gravedad del cuadro obliga a
realizar un trasplante urgente sin poder esperar en muchas
ocasiones un donante de rganos idneo.
La extraccin del hgado del donante de rganos casi
siempre se realiza de forma concomitante con la de otros r-
ganos, como los riones, el corazn y, a veces, el pncreas y
los pulmones. El hgado del donante ha de ser extrado me-
diante una cuidadosa tcnica quirrgica y mantenido a 4 C
en soluciones especiales de preservacin de rganos. No
obstante, el hgado slo puede permanecer en esta situacin,
denominada de isquemia fra, durante unas pocas horas,
transcurridas las cuales ha de ser implantado rpidamente
en el receptor del trasplante.
Receptor del trasplante. La operacin en el receptor del
trasplante heptico constituye una intervencin quirrgica
muy agresiva y que requiere una gran experiencia y un eleva-
do nivel tcnico del equipo quirrgico-anestsico que la rea-
liza. En la actualidad se considera una de las operaciones
ms complejas y difciles que se realizan en clnica humana.
Asimismo, hay que sealar que los requerimientos transfusio-
nales de productos sanguneos pueden ser muy elevados. La
intervencin quirrgica en el receptor del trasplante hepti-
co incluye las siguientes fases: a) hepatectoma del hgado
nativo del paciente, cuyas principales dificultades dependen
fundamentalmente del grado de circulacin colateral porto-
sistmica abdominal del paciente; b) fase anheptica, duran-
te la cual pueden aparecer problemas metablicos debidos a
la ausencia del hgado y problemas hemodinmicos deriva-
dos del pinzamiento de los grandes vasos hepticos, y c) fase
de implantacin del injerto, cuyo principal problema radica
en que algunos pacientes, despus de la reperfusin sangu-
nea del injerto, desarrollan hipotensin arterial importante y
ditesis hemorrgica, sin que la etiopatogenia de este sndro-
me est bien establecida.
Complicaciones postoperatorias. La complicacin ms ca-
racterstica del trasplante heptico es el rechazo del rgano
trasplantado, que representa la respuesta inmunitaria fisiol-
gica contra un aloinjerto. Para evitar la aparicin del recha-
zo, los pacientes receptores de un trasplante heptico han de
recibir frmacos inmunodepresores durante toda su vida o
por un largo perodo de tiempo. En la actualidad, los inmu-
nodepresores ms ampliamente utilizados son los glucocorti-
coides y la ciclosporina A. A pesar de ello, el rechazo del in-
jerto se produce en alrededor del 60-80% de los pacientes.
No obstante, esta complicacin se logra solucionar en la ma-
yora de los casos con el aumento transitorio de la inmuno-
depresin. El retrasplante es la nica alternativa en los pocos
casos en los que el rechazo no puede ser controlado.
La recidiva de la enfermedad por la que se indic el tras-
plante es otra complicacin importante ya que, adems de
su peligro intrnseco, es una de las situaciones ms frustran-
tes para el paciente trasplantado y para los mdicos que lo
tratan. Esta complicacin es especialmente frecuente en los
pacientes trasplantados por hepatopatas secundarias a infec-
cin por virus de la hepatitis B y C, quienes con mucha fre-
cuencia desarrollan hepatitis en el injerto a partir de virus
presentes en la sangre del paciente. La infeccin del hgado
trasplantado por virus B y C puede causar una hepatopata
importante y rpidamente progresiva, que obliga a efectuar
un retrasplante para evitar la muerte del paciente. Los tumo-
res malignos hepticos constituyen otra circunstancia en la
que la recidiva postrasplante es frecuente si no se sigue una
seleccin adecuada de los candidatos a recibir un trasplante.
Otras complicaciones relativamente frecuentes en el injer-
to son los problemas vasculares, en particular trombosis de
la arteria heptica, y biliares, sobre todo fstulas y estenosis.
Los pacientes con trasplante heptico pueden presentar
numerosas complicaciones extrahepticas que pueden afec-
tar prcticamente cualquier rgano o sistema. Aunque algu-
nas complicaciones estn directamente relacionados con la
intervencin quirrgica, la mayora de ellas corresponden a
HEPATOLOGA
370
TABLA 2.116. Contraindicaciones para el trasplante heptico
Contraindicaciones generales
Edad avanzada
Trombosis portal
Enfermedades extrahepticas graves
Infecciones extrahepticas graves
Neoplasias primarias extrahepticas
Contraindicaciones especiales
En pacientes con hepatocarcinoma
Tumor demasiado grande (en general, dimetro > 5 cm)
Tumor multinodular con afectacin de varios segmentos
hepticos
Invasin de grandes vasos hepticos
Metstasis extrahepticas
En pacientes alcohlicos o drogadictos
Alcoholismo o toxicomana activa
Datos sugestivos de elevado riesgo de recidiva
de la adiccin despus del trasplante
En pacientes con infeccin por virus de la hepatitis B
HBeAg positivo en suero
DNA del virus B positivo en suero
efectos secundarios adversos de la administracin de gluco-
corticoides y ciclosporina A. Las complicaciones extrahepti-
cas ms frecuentes son las infecciones, que pueden ser de
etiologa bacteriana, fngica, vrica (en particular por cito-
megalovirus) y parasitaria (especialmente por Pneumocystis
carinii y toxoplasma). Otras complicaciones frecuentes en los
pacientes con trasplante heptico son insuficiencia renal, hi-
pertensin arterial, diabetes, fracturas seas patolgicas y
cuadros neurolgicos y respiratorios diversos y multifacto-
riales.
Es importante sealar que la mayora de las complicacio-
nes descritas suelen presentarse durante las primeras sema-
nas o meses del perodo postoperatorio, de forma que su
aparicin despus del primer ao tras el trasplante es muy in-
frecuente.
Resultados. A pesar del elevado nmero de complicaciones
que presentan los pacientes con trasplante heptico, la su-
pervivencia de stos es buena. En la mayora de las series de
pacientes con trasplante heptico la supervivencia actuarial
es de alrededor del 80% al ao del trasplante y del 65% a los
5 aos. Estas cifras son, sin duda, superiores a las que se ha-
bran obtenido en los mismos pacientes si hubieran sido tra-
tados de forma convencional y no hubieran sido trasplanta-
dos. Asimismo, la calidad de vida es excelente o satisfactoria
en la mayora de los pacientes.
Bibliografa especial
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ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
371
Enfermedades de las vas biliares
E. Ros Rahola
Generalidades
Anatoma. Las vas biliares constituyen el sistema colector
por el que fluye la bilis desde el polo canalicular de los hepa-
tocitos hasta la luz duodenal. Sus elementos ms proximales
son los canales de Hering, conductillos en el parnquima he-
ptico limitados por hepatocitos y clulas ductulares. stos
se continan por una extensa trama de conductos intrahep-
ticos de calibre progresivamente mayor, que confluyen en
los conductos hepticos derecho e izquierdo, los cuales, aun
en situacin intraparenquimatosa, se unen en el hilio hepti-
co en el conducto heptico comn. La porcin ms distal de
ste se encuentra ya en situacin extraheptica y, tras la
afluencia del conducto cstico que drena la vescula biliar, se
contina con el coldoco, que discurre junto al eje vascular
heptico. Los ltimos centmetros del coldoco estn situa-
dos dentro del parnquima pancretico. Su desembocadura
en el duodeno, junto con el conducto de Wirsung, se produ-
ce en la ampolla de Vater. En la figura 2.126 se esquematiza
la anatoma de las vas biliares.
A partir de los canales de Hering las vas biliares estn re-
vestidas por un epitelio cilndrico cuyas clulas tienen la ca-
pacidad de modificar la bilis mediante secrecin y absorcin
de agua y electrlitos. Las vas biliares principales poseen
una pared muscular que responde a influjos neurolgicos y
hormonales, variando su tono y su contractilidad para regu-
lar el llenado y el vaciamiento vesiculares y el paso de bilis al
intestino. El esfnter de Oddi, situado en el segmento inme-
diatamente supravateriano del coldoco, desempea un pa-
pel importante en este sentido.
Fisiologa. Composicin y formacin de la bilis. La produc-
cin de la bilis por los hepatocitos es una de las funciones
principales del hgado. A pesar de grandes variaciones en su
composicin, la bilis es casi siempre isotnica respecto al
plasma, y su osmolaridad refleja la plasmtica. Los principa-
les solutos orgnicos de la bilis son los lpidos biliares: cidos
biliares conjugados (o sales biliares, que constituyen el solu-
to cualitativa y cuantitativamente ms importante de la bilis),
fosfolpidos (sobre todo lecitina) y colesterol no esterificado.
En menor cantidad contiene bilirrubina conjugada (no ms
del 2% de solutos) y tambin concentraciones muy bajas de
protenas, en particular albmina e inmunoglobulina A, apar-
te de los eventuales metabolitos de hormonas, frmacos y
colorantes. La concentracin total de solutos orgnicos vara
mucho segn se trate de bilis heptica o bilis concentrada de
la vescula biliar y oscila entre 1 y 30 g/dL; la composicin
porcentual, sin embargo, es relativamente constante.
La concentracin de cationes inorgnicos en la bilis es
ms o menos proporcional a la del lquido intersticial, siendo
el sodio el catin dominante. Puesto que los cidos biliares
conjugados son cidos relativamente fuertes, estn disocia-
dos al pH de la bilis, por lo cual se requieren cationes inorg-
nicos para equilibrar la carga total de aniones orgnicos (ci-
dos biliares) e inorgnicos. Adems, dado que los cidos
biliares se encuentran en la bilis agregados en complejos po-
limoleculares o micelas, osmticamente poco activas, la con-
Conducto heptico derecho
Conducto cstico
Vescula
Duodeno
Conducto
heptico
izquierdo
Conducto
heptico
comn
Coldoco
Esfnter
de Oddi
Conducto de
Wirsung
Ampolla
de Vater
Fig. 2.126. Anatoma de las vas biliares.
centracin total de cationes debe ser superior a la del plas-
ma para que la bilis sea isotnica. As, la concentracin de
sodio en la bilis humana oscila entre 146 y 165 mEq/L y la
de potasio entre 2,7 y 4,9 mEq/L. La concentracin de anio-
nes inorgnicos es ms variable (cloro, 88-115 mEq/L; bicar-
bonato, 27-55 mEq/L).
La bilis se forma en la membrana canalicular como pro-
ducto de secrecin de las clulas hepticas. En la actualidad
se acepta que el motor del flujo biliar es el transporte activo
de solutos, al crear un gradiente osmtico que favorece el
movimiento pasivo de agua y otros solutos. Los cidos bilia-
res son el soluto cualitativa y cuantitativamente ms impor-
tante de la bilis; su secrecin activa por los hepatocitos cons-
tituye, por lo tanto, el determinante principal del flujo biliar.
La secrecin de los otros lpidos biliares, lecitina y colesterol,
est directamente relacionada con la de los cidos biliares.
El concepto actual es que la lecitina destinada a la bilis se
sintetiza en el retculo endoplsmico liso y, junto con coles-
terol procede de un reservorio subcelular an insuficiente-
mente caracterizado, es reclutada hacia el aparato de Golgi
y el canalculo biliar por el flujo transheptico de cidos bi-
liares (a modo de disolucin de membranas intracelulares),
excretndose en forma de vesculas unilamelares por exoci-
tosis, mientras que los propios cidos biliares son secretados
por un transportador especfico de la membrana canalicular.
Numerosas observaciones apoyan la teora vesicular de la se-
crecin de lecitina y colesterol a la bilis; tales vesculas han
sido aisladas y parcialmente caracterizadas en bilis humana
sobresaturada con colesterol. El descubrimiento de esta mo-
dalidad de transporte del colesterol en la bilis ha revolucio-
nado los conceptos sobre la patogenia de la litiasis biliar de
colesterol (vase ms adelante).
Las condiciones fisicoqumicas de los lpidos biliares du-
rante el proceso de formacin de bilis se han dilucidado en
gran parte gracias a los exhaustivos estudios de CAREY et al.
En resumen, a medida que la bilis se concentra a su paso por
el rbol biliar, los cidos biliares y las vesculas unilamelares
interaccionan de modo variable: en las bilis insaturadas en
colesterol, las vesculas desaparecen al solubilizarse la leciti-
na y el colesterol en micelas formadas por los cidos biliares,
mientras que, en la bilis sobresaturada, coexisten micelas
mixtas y vesculas cargadas de colesterol, a partir de las cua-
les precipita eventualmente el colesterol en los estadios ini-
ciales de la formacin de clculos (vase ms adelante).
Metabolismo de los cidos biliares. La bilis normal contie-
ne en solucin acuosa tres especies lipdicas con distinta es-
tructura qumica y diferentes propiedades fsicas: el coleste-
rol, la lecitina y los cidos biliares.
El colesterol (fig. 2.126) es un compuesto aromtico de
27 carbonos en el ncleo esteroide insaturado y un grupo
hidroxilo en el carbono 3. La molcula es netamente hidrfo-
ba con slo una pequea porcin hidrfila (grupo hidroxi-
lo), por lo cual no es hidrosoluble y forma cristales romboi-
des caractersticos en medio acuoso.
La lecitina, el fosfolpido predominante en la bilis humana,
es una molcula que rene dos cidos grasos de cadena lar-
ga, claramente hidrfobos, con la fosforilcolina, un com-
puesto de carcter hidrfilo. Si bien su hidrosolubilidad es
escasa, se hincha en el agua para formar agregados poli-
moleculares de estructura cristalina, en los cuales se renen
varias molculas que oponen sus grupos hidrfobos e hidr-
filos, y se hidrata el grupo hidrfilo.
Los cidos biliares son derivados del cido betacolnico,
procedente del colesterol por reduccin de la cadena lateral,
carboxilacin de sta y saturacin del ncleo esteroide. El
prototipo, cido clico, est hidroxilado en los carbonos 3, 7
y 12 (fig. 2.127), y en la bilis aparece siempre conjugado con
los aminocidos glicina o taurina. En la estructura qumica
de los cidos biliares se equilibran las porciones hidrfoba e
hidrfila de la molcula, es decir, se trata de compuestos an-
fipticos y, por lo tanto, hidrosolubles y con capacidad deter-
gente. El efecto detergente o de solubilizacin de otros lpi-
dos a travs de la formacin de micelas se ejerce en la bilis
con la lecitina y el colesterol.
El colesterol es el precursor obligado de los cidos bilia-
res. El hgado es el nico rgano capaz de llevar a cabo la
transformacin del colesterol en derivados hidroxilados del
cido colanoico. Los cidos biliares formados a partir del co-
lesterol heptico se denominan cidos biliares primarios; s-
tos son el cido clico (3,7,12-trihidroxi-5-colanoico) y el ci-
do quenodesoxiclico (3,7-dihidroxi-5-colanoico). En su paso
por el intestino los cidos biliares primarios experimentan
ciertas transformaciones del ncleo por efecto de las bacte-
rias intestinales, sobre todo de la flora anaerobia, lo cual ori-
gina los cidos biliares secundarios. As, la 7-deshidroxilacin
del cido clico produce el cido desoxiclico (3,12-dihidro-
xi-5-colanoico), y la del cido quenodesoxiclico origina el
cido litoclico (3-monohidroxi-5-colanoico). El primero es
absorbido en el intestino, vuelve al hgado y es excretado en
la bilis junto con los cidos biliares primarios, mientras que
el segundo, insoluble, precipita y se excreta en las heces. Por
otra parte, el hgado segrega cidos biliares conjugados con
glicina o taurina, pero las bacterias intestinales son capaces
de desconjugarlos y originan as cidos biliares libres; stos
son reabsorbidos en parte y vuelven al hgado, que los conju-
ga de nuevo y los excreta otra vez en la bilis. Debido a que la
capacidad heptica de conjugacin de los cidos biliares se
mantiene aun en casos extremos de insuficiencia heptica,
la bilis contiene slo cidos biliares conjugados, dos prima-
rios (clico y quenodesoxiclico), y uno secundario (desoxi-
clico).
La sntesis de cidos biliares a partir del colesterol se pro-
duce en el sistema microsomial y, en parte, en las mitocon-
drias de los hepatocitos. La reaccin inicial en la secuencia
biosinttica es la 7--hidroxilacin del colesterol, que consti-
tuye, a su vez, el factor limitante en la sntesis de cidos bilia-
res. El control de la sntesis heptica de cidos biliares se
ejerce a travs de un mecanismo de retroalimentacin me-
diado por el flujo transheptico de los cidos biliares trans-
portados por la vena porta y actuando sobre la enzima limi-
tante colesterol 7--hidroxilasa. Los niveles intrahepticos
elevados de cidos biliares inhiben su propia sntesis y, vice-
versa, la disminucin del flujo transheptico de cidos bilia-
res la estimula; este es el mecanismo clave de la regulacin
de la circulacin enteroheptica de las sales biliares.
Se denomina circulacin enteroheptica al trayecto recorri-
do por los cidos biliares desde su secrecin en el canalculo
biliar hasta su captacin en el polo sinusoidal del hepatoci-
to. Los procesos implicados en su secuencia ordenada son:
sntesis y secrecin biliar, almacenamiento en la vescula bi-
liar y paso al intestino al iniciarse la digestin, trnsito por el
intestino, absorcin intestinal, transporte por la vena porta,
captacin heptica y secrecin de nuevo en la bilis.
La vescula biliar almacena y concentra la bilis heptica
durante los perodos de ayuno. El llenado vesicular es favore-
cido por la contraccin tnica del esfnter de Oddi. Durante
el ayuno, alrededor de la mitad de la bilis producida por el
hgado penetra en la vescula, pasando el resto directamente
al duodeno. En el vaciamiento vesicular intervienen meca-
nismos colinrgicos y hormonales. La estimulacin neurol-
HEPATOLOGA
372
cido clico
HO
Colesterol
HO OH
OH
C
O
O
Fig. 2.127. Estructura qumica del colesterol y del prototipo de los
cidos biliares, el cido clico.
gica depende fundamentalmente de la inervacin vagal,
pero desempea un papel menor en comparacin con la
fuerza de la contraccin vesicular inducida por la colecistoci-
nina (CCK) liberada por la mucosa duodenal al llegar a los
primeros tramos intestinales los cidos grasos y aminocidos
producidos en las primeras fases de la digestin al inicio de
la ingesta. La CCK facilita tambin el vaciamiento vesicular
mediante la relajacin del esfnter de Oddi. Por otra parte, la
llegada de cido clorhdrico al duodeno estimula la libera-
cin de secretina por parte de la mucosa duodenal, que in-
duce la secrecin activa de electrlitos (sobre todo bicarbo-
nato) y agua por el epitelio de los conductos biliares. Este
estmulo colertico acelera el paso de la bilis a la luz intes-
tinal.
La vescula biliar, que tiene una capacidad de alrededor
de 40 mL, se llenara rpidamente de bilis, cuya produccin
es de unos 600 mL/da, si no fuera por su notable capacidad
absortiva. En pocas horas, la mucosa vesicular reabsorbe al-
rededor del 90% del agua y de los electrlitos presentes en la
bilis heptica, de modo que se modifican poco las cantida-
des de soluto orgnico (lpidos biliares, bilirrubina), pero su
concentracin absoluta pasa del 2% en la bilis heptica a al-
rededor del 20% en la bilis vesicular.
En su trnsito intestinal, los cidos biliares ejercen una
funcin detergente en la solubilizacin micelar de la grasa
ingerida, lo cual facilita considerablemente la absorcin. En
el intestino distal, y en ciertos estados patolgicos en el pro-
ximal, los cidos biliares estn sometidos a la accin bacte-
riana, con lo cual se producen cidos biliares secundarios
y/o libres.
La absorcin intestinal de los cidos biliares se produce
fundamentalmente en el leon terminal por un mecanismo
de transporte activo. Aunque de menor importancia cuantita-
tiva, existe tambin un mecanismo de absorcin pasiva de
las sales biliares, operativo tanto en el yeyuno-leon como en
el colon, por difusin no inica.
El transporte de las sales biliares por la vena porta, que se
produce despus de su absorcin intestinal, se efecta en
unin con la albmina. La captacin heptica de sales bilia-
res se realiza por un mecanismo de transporte activo de ca-
ractersticas similares al de absorcin activa en el leon. La
extraccin del plasma es mayor para los cidos biliares con-
jugados que para los libres, y ms eficiente para los trihidro-
xilados que para los dihidroxilados. Este proceso es muy efi-
caz, extrayndose del plasma en una sola circulacin por el
hgado el 97-98% de los cidos biliares conjugados y alrede-
dor del 92-94% de los cidos biliares libres.
Los mecanismos de transporte intrahepatoctico de los ci-
dos biliares son desconocidos. Sin embargo, en su paso por
el hepatocito, los cidos biliares regulan su propia sntesis
por el mecanismo de retroalimentacin ya mencionado, con
lo cual se mantiene la homeostasia de la circulacin entero-
heptica en el individuo sano. La secrecin activa en el ca-
nalculo biliar de los cidos biliares recirculantes y una pe-
quea parte procedente de la sntesis endgena vuelven a
iniciar el ciclo.
La masa total de cidos biliares primarios y secundarios
presentes en la circulacin enteroheptica constituyen el
reservorio (pool) de cidos biliares. El tamao o la cuanta
del reservorio es esencialmente constante, alrededor de
50 mg/kg de peso en el varn (3-5 g), compensndose las
prdidas fecales (0,5 g/da) por la sntesis heptica de una
cantidad equivalente. El reservorio de cidos biliares es se-
cuestrado en su casi totalidad en la vescula biliar durante
el ayuno: al comer y descargarse el contenido de la vescula
se inicia el ciclo, el cual se repite unas 3 veces durante la co-
mida (mientras dura la digestin). De este modo, la reserva
de cidos biliares circula unas 10 veces al da, con lo cual se
obtiene una tasa secretora 10 veces superior a la cuanta del
reservorio, es decir, de unos 30-40 g/da (fig. 2.128). La tasa
secretora de lpidos biliares est sujeta a variaciones intrain-
dividuales e interindividuales que dependen de la intensidad
de la contraccin vesicular y del tiempo de trnsito intesti-
nal: ambos factores tienen importancia en la gnesis de la li-
tiasis biliar.
La notable economa de la circulacin enteroheptica per-
mite mantener concentraciones adecuadas de cidos bilia-
res en los espacios anatmicos donde deben cumplir su fun-
cin de solubilizacin de otros lpidos (vas biliares y luz
intestinal). La integridad del circuito impide que el efecto de-
tergente de los cidos biliares se ejerza en otros sitios donde
podra ser nocivo: para esto son esenciales los dos potentes
sistemas de extraccin localizados en el leon (evita que los
cidos biliares se viertan al colon) y en el hgado (impide
que pasen a la circulacin sistmica). Entre estas bombas,
un servomecanismo preciso, el control de la sntesis, mantie-
ne la constancia del crculo enteroheptico.
Visin global de la funcin biliar. La formacin de la bilis
cumple funciones muy importantes en la economa del orga-
nismo. Por un lado, es esencial para la excrecin de varios
productos catablicos, como los pigmentos biliares y los me-
tabolitos de hormonas esteroides, y representa tambin el ve-
hculo para la eliminacin de numerosos frmacos, drogas y
toxinas. Por otro lado, los cidos biliares participan en el pro-
ceso de la digestin de la grasa diettica, al ser imprescindi-
bles para su solubilizacin, paso previo a su correcta absor-
cin intestinal. Se cree tambin que la bilis representa un
importante mecanismo para aportar inmunoglobulina A al
tubo digestivo. Por ltimo, tanto el proceso de formacin de
la bilis en los hepatocitos como la circulacin enterohepti-
ca de cidos biliares en su totalidad desempean un papel
fundamental en la homeostasia del colesterol del organismo.
Mientras que la conversin del colesterol en cidos biliares
constituye la principal va catablica de aqul del organis-
mo, la excrecin biliar de colesterol no esterificado represen-
ta un papel bsico en el metabolismo heptico y sistmico
del colesterol. As, la interrupcin de la circulacin enterohe-
ptica de cidos biliares mediante derivacin quirrgica del
leon o administracin de colestiramina estimula la conver-
sin del colesterol en cidos biliares, incrementando su cata-
bolismo y determinando un balance favorable (disminu-
cin) de colesterol. Adems, la excrecin biliar de colesterol
acta como mecanismo de proteccin ante una sobrecarga
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
373
Captacin
Hgado
Secrecin
30-50 g/da
Pool
3-5 g
Circulaciones
~10/da
Excrecin
0,5 g/da
Sntesis
0,5 g/da
Duodeno
Porta
Reabsorcin
leon
Colon
Fig. 2.128. Esquema de la circulacin enteroheptica de los cidos
biliares.
de este esteroide; as, la elevacin de la excrecin biliar de
colesterol en la obesidad o durante la ingestin de dietas al-
tas en colesterol evita una hipercolesterolemia exagerada al
precio de aumentar el riesgo de litognesis (vase Patogenia
de la litiasis biliar).
Semiologa. Las manifestaciones clnicas de las enfermeda-
des de las vas biliares estn causadas de modo casi exclusi-
vo por la obstruccin biliar. En efecto, tanto la colelitiasis,
principal entidad que afecta las vas biliares, como los tumo-
res de stas, segunda afeccin biliar en importancia, se mani-
fiestan clnicamente slo cuando obstruyen los conductos bi-
liares. As, la obstruccin del conducto cstico por un clculo
biliar distiende la vescula y causa dolor: lo mismo ocurre si
el clculo se impacta de modo agudo en el coldoco. Por
otra parte, la obstruccin de los conductos biliares, sea por
un clculo o por crecimiento tumoral, puede ocasionar icte-
ricia, prurito, infeccin (colangitis) o cirrosis biliar.
Dolor. Se produce como consecuencia de la distensin
brusca de las vas y/o la vescula biliares. La distensin pro-
gresiva y gradual puede cursar de modo indoloro. Las vas
sensitivas refieren el dolor a las metmeras dorsales 5 a 9 a
travs del territorio esplcnico y el nervio frnico; el dolor
tambin puede irradiarse a otras zonas del abdomen y al
flanco derecho por afectacin del peritoneo parietal o a tra-
vs de la inervacin del territorio esplcnico.
La obstruccin brusca del conducto cstico o del coldo-
co ocasiona el clico biliar. Sus caractersticas cronolgicas
suelen distinguirlo del clico intestinal, cuyo ciclo se repite
peridicamente con un comienzo progresivo y un final brus-
co. En cambio, el clico biliar se inicia de forma sbita, al-
canza rpidamente la mxima intensidad de dolor y se man-
tiene por un lapso de tiempo prolongado, que puede durar
varias horas. Si el clculo vuelve al fondo vesicular o supera
el cstico, el dolor remite en seguida, pero persiste un dolori-
miento en la zona. El dolor no se modifica con los movi-
mientos, pero el paciente puede adoptar posiciones antilgi-
cas. Con relativa frecuencia el dolor del clico biliar no es
tan caracterstico y se describe como dolor sordo o sensa-
cin de peso, que puede localizarse tanto en el hipocondrio
derecho como en la regin epigstrica. La irradiacin del do-
lor es variable, aunque lo ms frecuente es que se refiera a
las zonas frnicas, al hombro y a la punta de la escpula de-
rechos, as como a la zona interescapular. Las nuseas son
frecuentes: los vmitos, aunque pueden estar presentes, no
constituyen la regla.
En las fases tardas de la colecistitis aguda el dolor puede
ser secundario a la irritacin peritoneal y a la afectacin del
territorio de inervacin esplcnica: en esta circunstancia sue-
le coexistir fiebre. En caso de infeccin de las vas biliares
(colangitis), adems de dolor, ictericia y fiebre (trada de
Charcot), suelen presentarse escalofros debidos a episodios
bacterimicos.
Ictericia. Es secundaria a la disminucin del flujo biliar, ya
sea por la presencia de clculos o tumor en el coldoco,
compresin extrnseca por la vescula distendida, procesos
inflamatorios pericoledocales o por la existencia de altera-
ciones en la ampolla de Vater.
Prurito. Forma parte del sndrome de colestasis, sea sta in-
traheptica o extraheptica.
Exploracin morfolgica y funcional de las vas bilia-
res. El diagnstico de las enfermedades de las vas biliares
requiere siempre la utilizacin de tcnicas complementarias
de exploracin morfolgica, bsicamente la ecografa y la ex-
ploracin radiolgica con medios de contraste yodados. En
determinadas situaciones clnicas, en particular en el diag-
nstico de la afeccin biliar postoperatoria y/o cuando las
tcnicas morfolgicas convencionales no ofrecen resultados
satisfactorios, pueden ser tiles los mtodos de exploracin
funcional, que han recibido un gran impulso con el desarro-
llo de las tcnicas gammagrficas en el diagnstico de las en-
fermedades abdominales. De todos modos, una tcnica tan
sencilla como la radiografa simple de hipocondrio derecho
puede orientar el diagnstico sin necesidad de recurrir a las
exploraciones citadas.
Radiografa simple de hipocondrio derecho. Con frecuencia
pone de manifiesto la existencia de calcificacones en el rea
heptica, que pueden estar localizadas en el hgado, la ves-
cula biliar, la vena porta, las arterias hepticas, el rea subfr-
nica, la base del pulmn derecho, la suprarrenal derecha, los
ganglios linfticos del hilio heptico o la pared abdominal.
Para determinar su localizacin deben efectuarse placas en
distintas proyecciones y recurrir en ocasiones a otros mto-
dos de exploracin.
En la zona correspondiente a la vescula biliar pueden ob-
servarse clculos radiopacos, calcificacin de la pared vesi-
cular o bilis clcica. Los clculos biliares son la causa ms
frecuente de calcificaciones visibles en el hipocondrio dere-
cho en la radiografa simple. Los clculos de colesterol sue-
len ser radiotransparentes; slo contienen suficiente canti-
dad de carbonato clcico para ser radiopacos en el 20% de
los casos. Alrededor de la mitad de los clculos pigmentarios
estn calcificados y son fcilmente visibles en la radiografa
simple de hipocondrio derecho.
Un hallazgo que puede tener gran valor diagnstico es la
presencia de gas en las vas biliares (fig. 2.129). El gas alcan-
za el sistema biliar por incompetencia del esfnter de Oddi
(esfinterotoma previa), anastomosis quirrgica biliodigesti-
va, fstulas biliointestinales y, con menor frecuencia, infec-
ciones del rbol biliar por grmenes productores de gas. La
presencia de gas en las vas biliares, asociada a un cuadro de
oclusin intestinal, sugiere un leo biliar.
Radiologa de las vas biliares. En ausencia de colestasis o
insuficiencia hepatocelular avanzada, la exploracin radiol-
HEPATOLOGA
374
Fig. 2.129. Radiografa simple de hipocondrio derecho que muestra
aerobilia (flechas). El aire delinea los conductos biliares en el hilio
heptico en un paciente con fstula colecistoduodenal.
gica de las vas biliares se basa en la colangiografa fisiolgi-
ca, con administracin de medios de contraste yodados que
son captados del plasma por las clulas hepticas tras su ad-
ministracin oral (colecistografa oral) y luego excretados a
la bilis. En caso contrario, las vas biliares slo pueden visua-
lizarse mediante una colangiografa instrumental, por in-
yeccin directa del contraste en los conductos biliares
intrahepticos (colangiografa percutnea transheptica) o
extrahepticos (colangiografa retrgrada endoscpica).
La colecistografa oral ha sido durante muchos aos la tc-
nica de eleccin para observar la vescula biliar y estudiar
sus enfermedades, bsicamente la colelitiasis y sus complica-
ciones. Esta tcnica requiere la administracin oral, la noche
previa a la exploracin, de un medio de contraste yodado
(cido yopanoico o yocetmico) que es absorbido en el in-
testino delgado, transportado al hgado por la vena porta,
captado por los hepatocitos, conjugado con cido glucurni-
co, excretado en la bilis y concentrado en la vescula biliar,
la cual se observa con claridad en el individuo normal en
ayunas. Si existe una enfermedad de la mucosa intestinal
(absorcin), una hepatopata (captacin) o colestasis (ex-
crecin biliar) es improbable que el contraste yodado llegue
a contrastar la vescula biliar.
La interpretacin de la colecistografa oral es casi siempre
correcta cuando se observan clculos en una vescula fun-
cionante o cuando no se visualiza la vescula biliar (vescula
excluida), tras descartar causas extrabiliares de falta de opa-
cificacin en dos estudios consecutivos. Sin embargo, desde
que se dispone de la ecografa ha podido apreciarse que el 5-
10% de los pacientes con colelitiasis muestran una vescula
normal en la colecistografa oral. La precisin de esta tcni-
ca en la deteccin de la colelitiasis es por tanto del 90-95%.
La ecografa es la tcnica de eleccin para el estudio ini-
cial del paciente con sospecha de enfermedad biliar. Posee
una notable precisin en el diagnstico de colecistolitiasis
(hasta el 98%), obstruccin biliar (detecta la dilatacin de
los conductos biliares intrahepticos en el 90% de los casos
de obstculo biliar extraheptico) y colecistitis aguda. Su
precisin es netamente inferior en la deteccin de clculos
coledocales.
Las tcnicas de colangiografa instrumental, transparietohe-
ptica (CTPH) y retrgrada endoscpica (CRE), son costosas
e invasivas, pero muy precisas en el diagnstico de las enfer-
medades de las vas biliares por la calidad del contraste de
las placas obtenidas, que: a) permiten visualizar las vas bilia-
res en presencia de ictericia (fig. 2.130) cualquiera que sea
su intensidad y, adems, b) pueden complementarse con
procedimientos teraputicos durante el mismo acto explora-
torio como colocacin de catteres de drenaje de las vas bi-
liares, tanto en la CTPH como en la CRE, y papilotoma en-
doscpica y extraccin de clculos coledocales en el caso
de la CRE.
En toda intervencin quirrgica sobre las vas biliares es
imprescindible practicar una colangiografa peroperatoria
con el objetivo de evaluar su permeabilidad. El contraste yo-
dado se introduce directamente mediante puncin vesicular
o canulacin del conducto cstico tras la colecistectoma.
En el postoperatorio de la ciruga biliar en pacientes con
drenaje de Kher (tubo en T) tras exploracin quirrgica del
coldoco deben practicarse colangiografas a travs del dre-
naje antes de retirarlo para asegurar la permeabilidad de las
vas biliares y descartar la existencia de enfermedad residual,
en particular clculos inadvertidos o lesiones quirrgicas de
los conductos biliares.
Exploracin funcional de las vas biliares. La ecografa fun-
cional biliar se ha desarrollado recientemente como un mto-
do til en la evaluacin de pacientes sintomticos tras inter-
venciones sobre las vas biliares. Puesto que la ecografa es
una tcnica dinmica y tiene una elevada precisin en la
determinacin del calibre de las estructuras huecas intrabdo-
minales, su empleo es til para medir el tamao de los con-
ductos biliares antes y despus de la estimulacin de su
vaciamiento. Proporciona as datos funcionales tiles en el
diagnstico de ciertos tipos de afeccin vesicular, sobre todo
en pacientes previamente colecistectomizados que presen-
tan dolor de tipo biliar.
Tras la colecistectoma, las vas biliares extrahepticas
pueden dilatarse en una minora de pacientes; cuando esto
ocurre en ausencia de sntomas, traduce probablemente una
adaptacin de los conductos biliares a la funcin de reservo-
rio de la bilis que antes cumpla la vescula. Cuando el pa-
ciente colecistectomizado presenta ataques de dolor en el hi-
pocondrio derecho, se plantea el diagnstico diferencial
entre el clculo coledocal residual y una afeccin extrabiliar,
con ms frecuencia funcional. Si en esta situacin la ecogra-
fa demuestra un coldoco dilatado (dimetro superior a
7 mm), es muy importante determinar si tal dilatacin es
inespecfica o bien representa un obstculo al flujo biliar por
un clculo retenido. En este caso est indicado efectuar una
prueba funcional, mediante la administracin de una comi-
da de prueba y una nueva medicin del calibre coledocal. Si
se trata de una dilatacin inespecfica de la va biliar, su cali-
bre se reduce tras el estmulo colertico proporcionado por
la comida (fig. 2.131), mientras que cuando existe un obs-
tculo, el calibre coledocal aumenta y entonces est indica-
do efectuar una CRE con fines diagnsticos y/o teraputicos.
La gammagrafa hepatobiliar consiste en la visualizacin
de compuestos radiofarmacuticos sometidos a excrecin
hepatobiliar. Esta tcnica ha recibido un gran impulso en los
ltimos aos gracias a la disponibilidad de una serie de sus-
tancias derivadas del cido iminodiactico o IDA (HIDA o di-
metil-IDA, PIPIDA o paraisopropil-IDA, DEIDA o dietil-IDA y
DISIDA o disopropil-IDA) que son captadas por los hepatoci-
tos y excretadas a la bilis, aun en presencia de hiperbilirrubi-
nemia intensa. Estos compuestos son marcados con
99m
Tc y,
una vez administrados por va intravenosa en dosis de 5-10
mCi, proporcionan rpidamente imgenes valorables del h-
gado y del sistema excretor heptico (fig. 2.132).
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
375
Fig. 2.130. Colangiografa retrgrada endoscpica. Gran dilatacin
de todo el rbol biliar por obstruccin completa de la papila debida a
un ampuloma.
En la actualidad, la gammagrafa se considera la tcnica
de eleccin en el diagnstico de la colecistitis aguda. Puesto
que la inflamacin aguda de la vescula biliar es consecuen-
cia de la obstruccin del conducto cstico, la evaluacin de
su permeabilidad reviste notable inters diagnstico. La ob-
servacin de la vescula (indicativa de un cstico permeable)
durante la gammagrafa excluye el diagnstico de colecistitis
aguda con una fiabilidad superior al 95%, con lo cual com-
plementa los hallazgos de la ecografa, que es mucho ms
sensible en la deteccin de colelitiasis, pero netamente in-
ferior en el diagnstico de la funcin vesicular. En la in-
terpretacin de las imgenes gammagrficas obtenidas en
pacientes con presunta colecistitis aguda deben considerar-
se los siguientes puntos:
1. En situacin posprandial inmediata la vescula puede
estar contrada y no visualizarse.
2. Los pacientes en programa de nutricin parenteral total
o con hepatopata alcohlica pueden presentar un resultado
falsamente positivo.
3. La colestasis ocasiona una excrecin biliar defectuosa
del radiofrmaco y puede determinar la ausencia de visuali-
zacin de las vas biliares y del duodeno.
4. En la colecistitis aguda la vescula puede llenarse con
lentitud y advertirse dbilmente despus de una hora de la
inyeccin del contraste, pero este hecho es mucho ms fre-
cuente en la colecistitis crnica.
El estudio isotpico de las vas biliares tambin es til en
el diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva, en la
evaluacin de afeccin biliar postoperatoria y para demos-
trar anomalas estructurales de los conductos biliares, como
el quiste coledocal y la enfermedad de Caroli.
Drenaje biliar. El paciente con sntomas sugestivos de en-
fermedad biliar en el que la colecistografa oral y la ecografa
han sido negativas presenta un dilema diagnstico de difcil
resolucin. Si bien en casos de dolor aislado en el hipocon-
drio derecho pueden con frecuencia encontrarse datos clni-
cos sugestivos de sndrome del intestino irritable, los argu-
mentos a favor de una colelitiasis oculta tienen mucho ms
peso en pacientes con brotes de pancreatitis aguda o colesta-
sis extraheptica sin causa aparente. En estos casos, y siem-
pre despus de asegurarse de que la colecistografa y la eco-
grafa negativas son tcnicamente correctas, puede ser de
gran utilidad el examen microscpico de la bilis obtenida
mediante intubacin duodenal. Esta tcnica diagnstica fue
muy utilizada antes del advenimiento de la colecistografa
oral, pero despus se ha empleado con escasa frecuencia a
pesar de su sencillez e indudable rendimiento diagnstico.
Tras la intubacin duodenal y una vez situado el extremo
distal de la sonda en la segunda porcin del duodeno, se ad-
ministra un agente colecistocintico (CCK, 0,5-1,0 U/kg por
va intravenosa; cerulena, 0,3 g/kg por va intramuscular; sul-
fato magnsico o solucin de aminocidos en bolo intraduo-
HEPATOLOGA
376
Fig. 2.131. Ecografa funcional de las vas biliares en una paciente
colecistectomizada. A. Coldoco dilatado (dimetro 10 mm) en condi-
ciones basales (c). B. Reduccin del calibre coledocal (dimetro
4 mm) tras la ingesta, indicando ausencia de obstruccin al flujo biliar.
Fig. 2.132. Gammagrafa hepatobiliar con cido iminodiactico-
99
Tc. Exploracin normal que muestra la secuencia temporal de visua-
lizacin del hgado, las vas biliares, la vescula y el intestino. Todas
las imgenes son proyecciones anteriores excepto la ltima, que es
posterior y revela claramente una vescula biliar con muy buena fun-
cin al haber concentrado el radiofrmaco. H: hgado; Vb: vas biliares;
I: intestino.
denal) y, con el paciente en decbito lateral derecho, se re-
coge por gravedad el jugo duodenal rico en bilis. El hallazgo
de cristales de colesterol (fig. 2.133) en el sedimento biliar re-
viste una elevada precisin en el diagnstico de la litiasis de
colesterol y puede ser de suma utilidad para aclarar la etiolo-
ga de pancreatitis presuntamente idiopticas.
Litiasis biliar
Patogenia. En razn de su frecuente presentacin clnica y
sus complicaciones, la colelitiasis representa un importante
problema de salud pblica.
La disponibilidad y la simplicidad de la ecografa han per-
mitido en tiempos recientes evaluar suficientes individuos en
poblaciones escogidas al azar para determinar la prevalencia
real de la colelitiasis en algunos pases occidentales. Diver-
sos estudios de deteccin mediante ecografa de la litiasis bi-
liar realizados durante los ltimos 5 aos en pases occiden-
tales, incluida Espaa, han demostrado una prevalencia en
la poblacin adulta de alrededor del 12%, siempre mayor
en el sexo femenino y aumentando con la edad. Estos estu-
dios han demostrado un hecho muy importante: en el mo-
mento de la deteccin de la litiasis biliar, entre dos tercios y
tres cuartos de los individuos nunca haban tenido sntomas
especficos de litiasis biliar, lo que demuestra que la mayora
de los clculos biliares son asintomticos.
Los datos de prevalencia aproximada derivados de estu-
dios de autopsia revelan cifras semejantes para los restantes
pases occidentales, en los que se encuentran clculos bilia-
res en el 10-30% de la poblacin. La prevalencia de la coleli-
tiasis es netamente inferior en frica y los pases orientales,
hasta el extremo de la tribu masai en frica Oriental, donde
la colelitiasis es desconocida.
Existen dos clases de clculos biliares: pigmentarios y de
colesterol. Los primeros se originan por una anomala del me-
tabolismo de la bilirrubina, mientras que los segundos estn
causados por alteraciones del metabolismo de las sales bilia-
res y del colesterol. Ambos tipos de clculos estn compues-
tos por sustancias virtualmente insolubles en agua. Los clcu-
los pigmentarios contienen cantidades apreciables de bili-
rrubinato clcico y otros pigmentos derivados del catabolis-
mo de la hemoglobina, mientras que los clculos de coleste-
rol estn formados casi exclusivamente por cristales de este
lpido insoluble; existen clculos mixtos, que contienen a la
vez pigmentos biliares y colesterol, pero por lo comn predo-
mina el colesterol, por lo que pueden considerarse como
una variante de la colelitiasis del colesterol.
El proceso inicial en la formacin de clculos biliares con-
siste en un cambio fsico de la bilis, que se transforma de so-
lucin insaturada en solucin en la que precipitan los ele-
mentos slidos.
Formacin de los clculos pigmentarios. Los clculos pig-
mentarios comprenden alrededor del 25% de la colelitiasis
en los pases occidentales, donde su incidencia aumenta
con la edad y en las vas biliares sujetas a estasis y/o infeccio-
nes repetidas.
Los clculos pigmentarios se subdividen en dos categoras,
sobre la base de diferencias epidemiolgicas, clnicas y de
composicin. Los clculos pigmentarios negros suelen ser pe-
queos, de forma irregular y de aspecto amorfo al corte. Se
forman en la vescula y estn compuestos por bilirrubinato
clcico, polmeros de bilirrubina, carbonato clcico y fosfa-
to clcico. Los clculos pigmentarios ocres (clculos de bilirru-
binato clcico) poseen capas alternantes de bilirrubinato cl-
cico y sales clcicas de cidos grasos. Pueden formarse en la
vescula y/o los conductos biliares. Abundan en pueblos
orientales, donde se asocian a infecciones biliares repetidas.
En las culturas occidentales se encuentran sobre todo en el
coldoco, donde se forman de novo tras la colecistectoma.
La sobresaturacin de la bilis por bilirrubina libre desem-
pea un papel central en la formacin de los clculos pig-
mentarios. Si bien el hgado excreta en la bilis casi exclusiva-
mente bilirrubina conjugada, existe tambin una pequea
fraccin de bilirrubina libre, insoluble en agua, que est au-
mentada en la bilis de pacientes con colelitiasis. Existen tres
mecanismos posibles que explican el exceso de pigmento in-
soluble en la bilis:
1. Aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre,
como ocurre en las enfermedades hemolticas.
2. Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina li-
bre. Si bien se desconocen en gran parte, se ha sugerido que
el defecto crnico en la secrecin biliar de cidos biliares
que caracteriza a la cirrosis podra explicar la predisposicin
a la colelitiasis pigmentaria demostrada en esta enfermedad.
3. Desconjugacin de la bilirrubina en la bilis. Las bacterias
coliformes producen betaglucuronidasa, una enzima que
transforma la bilirrubina conjugada en libre. Las infecciones
repetidas de las vas biliares explican probablemente la alta
incidencia de colelitiasis pigmentaria en zonas rurales de
Asia (donde son comunes las infecciones parasitarias y bac-
terianas del rbol biliar), pero su existencia como factor etio-
lgico de la colelitiasis pigmentaria en Occidente es ms que
dudosa. Por otra parte, este mecanismo explicara la forma-
cin de capas pigmentarias en clculos de colesterol, que
corresponderan a perodos de infeccin biliar secundaria a
la colelitiasis de colesterol.
Formacin de los clculos de colesterol. En los pases oc-
cidentales alrededor del 75% de los clculos biliares estn
constituidos principalmente por colesterol cristalino. La com-
prensin de la patogenia de este tipo de clculos ha evolu-
cionado considerablemente en los ltimos 25 aos. El con-
cepto actual es que hay tres alteraciones fisiopatolgicas en
la litognesis de colesterol: bilis sobresaturada, nucleacin
del colesterol y permanencia (con cohesin y crecimiento
de los cristales) en la vescula. A continuacin se exponen
con cierto detalle estos tres defectos.
Sobresaturacin de la bilis con colesterol. La sobresatu-
racin biliar con colesterol implica que ste se encuentra en
concentraciones excesivas, que superan la capacidad de
transporte de sus vehculos solubilizantes: vesculas de leciti-
na-colesterol o micelas mixtas de cidos biliares-lecitina-co-
lesterol; en la prctica esto ocurre cuando existe una hiperse-
crecin de colesterol o una hiposecrecin de cidos biliares.
Al parecer el primero es el defecto bsico en la mayora de
los estados litognicos.
Para comprender las alteraciones de la secrecin biliar de
colesterol, es til repasar primero los principales mecanis-
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
377
Fig. 2.133. Microfotografa del sedimento biliar que muestra crista-
les de monohidrato de colesterol, con su tpica forma romboide (mi-
croscopio polarizante, 100).
mos mediante los que el hgado regula la homeostasia del
colesterol. En la figura 2.134 se esquematiza el papel central
del hgado en la homeostasia del colesterol. Existen tres vas
para satisfacer sus necesidades metablicas del esteroide:
a) entrada del colesterol diettico a travs de los remanentes
de quilomicrones; b) colesterol procedente de la circulacin
y de tejidos extrahepticos y captado por receptores especfi-
cos en forma de LDL, la va cuantitativamente ms importan-
te, pero tambin en forma de HDL, y c) sntesis endgena del
esteroide a partir de cido actico, bajo el control de la enzi-
ma 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)-reduc-
tasa.
La cantidad de colesterol que adquiere el hgado a partir
de estas tres fuentes vara continuamente, pero el contenido
intracelular de colesterol libre permanece relativamente
constante debido a una precisa regulacin metablica entre
las vas de entrada, por un lado, y los mecanismos de depsi-
to y excrecin, por otro. Los hepatocitos disponen de tres
vas principales para canalizar el exceso de colesterol: a). Su
esterificacin, controlada por la enzima acetilcoenzima A-co-
lesterol-acetiltransferasa (ACAT); una parte del colesterol es-
terificado puede ser depositado en forma de gotas de grasa,
pero la mayora es exportado a la circulacin sistmica me-
diante la secrecin de VLDL; b) conversin del colesterol li-
bre en cidos biliares, un proceso que est bajo el control de
la enzima microsomal 7--hidroxilasa, y c) excrecin directa
en la bilis como esteroide libre, que es la va cuantitativa-
mente ms importante en el hombre.
El mantenimiento del balance heptico del colesterol me-
diante el ajuste entre las vas de entrada y salida es muy com-
plejo y slo parcialmente conocido, y su importancia es ob-
via tanto en la patogenia de la colelitiasis (por exceso de
colesterol en la bilis) como de la arteriosclerosis (por exceso
de colesterol en la sangre).
Los defectos principales que conducen a la sobresatura-
cin de la bilis con colesterol son la hipersecrecin de ste
con secrecin normal de cidos biliares o la hiposecrecin
de stos con secrecin normal de aqul.
Las causas de hipersecrecin biliar de colesterol, que son si-
tuaciones clnicas o entidades asociadas a la vez a litiasis bi-
liar en estudios epidemiolgicos y a bilis sobresaturada en
estudios metablicos, son las siguientes (tabla 2.117).
1. Incremento en la sntesis endgena de colesterol debi-
do al aumento de la actividad de la HMG-CoA-reductasa,
como ocurre en la obesidad y en las dislipemias que cursan
con hipertrigliceridemia. En relacin con estos conceptos, los
estudios epidemiolgicos han demostrado una asociacin
positiva prcticamente constante de la litiasis biliar con la
obesidad y los triglicridos plasmticos (tratndose con fre-
cuencia de relaciones independientes), y se ha sugerido que
el hiperinsulinismo por resistencia perifrica a la insulina po-
dra ser la causa subyacente de estas alteraciones.
2. El aumento en la actividad de receptores hepticos para
las lipoprotenas (principalmente LDL y remanentes de quilo-
micrones) determina que ingrese ms colesterol en los hepa-
tocitos y se incremente su excrecin biliar. Esto ocurre por
efecto de los estrgenos endgenos o exgenos en el sexo fe-
menino. Existen tambin pruebas de que el aumento del co-
lesterol diettico, captado por los hepatocitos a travs de los
remanentes de quilomicrones, puede causar sobresaturacin
del colesterol biliar, pero no todos los estudios lo han confir-
mado.
3. La reduccin de la conversin del colesterol en cidos
biliares mediante la enzima limitante 7--hidroxilasa parece
ser el mecanismo subyacente del aumento de la saturacin
del colesterol biliar (y de la prevalencia de colelitiasis) que
ocurre con la edad.
4. La disminucin de la esterificacin del colesterol libre
intraheptico por hipofuncin de la ACAT se debe a un au-
mento de la secrecin endgena o a la administracin ex-
gena de progestgenos, que son potentes inhibidores de
dicha enzima. El tratamiento con preparados de estas hor-
monas incrementa el colesterol biliar, y su notable hiperpro-
duccin en el tercer trimestre del embarazo puede justificar
en parte el riesgo de litiasis en esta situacin y su aumento
con la paridad. Los derivados del cido fbrico son tambin
inhibidores de la ACAT; el tratamiento con estos agentes hi-
polipemiantes produce hipersecrecin biliar de colesterol y
aumenta el riesgo de colelitiasis.
Los estudios comparativos de secrecin de lpidos biliares
en pacientes con clculos y sin ellos pertenecientes a grupos
tnicos especficos con una elevada prevalencia de litiasis bi-
liar, como los indios del sudeste norteamericano, los chile-
nos y los suecos, han demostrado que la anomala principal
de las bilis litognicas es la hipersecrecin de colesterol; por
ahora se desconoce si una o varias de las alteraciones del
metabolismo heptico del colesterol reseadas pueden tener
una predisposicin racial que explique estos hechos. Tampo-
co se sabe si existe un sustrato bioqumico para la conocida
susceptibilidad familiar a la litiasis biliar.
La hiposecrecin de cidos biliares es una causa de bilis li-
tognica mucho menos frecuente de lo que se crea. La dis-
minucin en la sntesis de cidos biliares sigue siendo un de-
fecto hipottico como causa de bilis sobresaturada, excepto
en el envejecimiento; los estrgenos inhiben la sntesis de
HEPATOLOGA
378
TABLA 2.117. Etiologa de la hipersecrecin de colesterol biliar
Mecanismos bioqumicos Causas
HMG-CoA reductasa Obesidad
Hipertrigliceridemia
Captacin colesterol Estrgenos
lipoproteico Dieta
7--hidroxilasa Envejecimiento
ACAT Progestgenos
Fibratos
ACAT: acetilcoenzima A-colesterol-acetiltransferasa; HMG-CoA: 3-hidroxi-3-me-
tilglutaril-coenzima A.
Sangre
QM
LDL
HDL
VLDL
Acetato
HMG-CoA-
reductasa
Colesterol
Colesterol
Bilis
steres de
colesterol
ACAT
7--hidroxilasa
cidos biliares
Fig. 2.134. Esquema del metabolismo heptico del colesterol. Las
vas de entrada de colesterol al hepatocito dependen de la captacin
de lipoprotenas de la sangre y la sntesis a partir de acetato mediante
la enzima limitante 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)-re-
ductasa. Previa esterificacin por la enzima acetilcoenzima A-coleste-
rol-acetiltransferasa (ACAT), que es un proceso reversible, el colesterol
puede ser exportado a la sangre en forma de lipoprotenas de muy
baja densidad (VLDL), pero las vas excretoras principales son la se-
crecin biliar de cidos biliares, formados a partir del colesterol por la
accin de la enzima limitante 7--hidroxilasa y del propio colesterol li-
bre. El colesterol intraheptico est disponible para su excrecin biliar
en funcin de la interregulacin de estos procesos homeostticos. QM:
quilomicrones; LDL: lipoprotenas de baja densidad; HDL: lipoprote-
nas de alta densidad.
cidos biliares, pero el defecto principal es la hipersecrecin
biliar de colesterol. La reduccin del reservorio (pool) de
cidos biliares por alteraciones de la circulacin enterohep-
tica, una causa de bilis litognica muy aceptada en la dca-
da de los setenta, parece que era muchas veces un artefacto
metodolgico. Incluso se ha desmentido que la enfermedad
o reseccin del leon, que induce malabsorcin de cidos bi-
liares, se asocie a bilis sobresaturada por hiposecrecin de
cidos biliares; de hecho, parece que los clculos biliares
que se forman con frecuencia en esta situacin son pigmen-
tarios y no de colesterol.
Nucleacin del colesterol en la bilis. Los dos vehculos
principales para el transporte del colesterol en la bilis, vescu-
las y micelas (fig. 2.135) no slo coexisten en la bilis, sino
que experimentan interconversiones continuas, que depen-
den tanto de las concentraciones relativas de sus componen-
tes como de la concentracin total de lpidos biliares. Por
ejemplo, durante la digestin, cuando existe una tasa secre-
tora alta de cidos biliares que resulta en una menor propor-
cin relativa de colesterol, ste es transportado en micelas
(bilis insaturada), mientras que durante el ayuno, cuando se
reduce la secrecin de cidos biliares y existe una mayor
proporcin relativa de colesterol (bilis sobresaturada), las ve-
sculas son su vehculo principal. Tanto las micelas como las
vesculas con una relacin colesterol/lecitina inferior a 1,0
(presentes en la diluida bilis heptica) son termodinmica-
mente estables, mientras que las vesculas enriquecidas en
colesterol, formadas cuando existe ms colesterol del que
puede ser solubilizado en micelas, son inestables y tienden a
fusionarse, dando lugar a cristales lquidos multilamelares, vi-
sibles con el microscopio polarizante como gotas birrefrin-
gentes que muestran el tpico patrn en cruz de Malta. Este
fenmeno ocurre en la bilis (sobresaturada) de la vescula
biliar porque, al estar ms concentrada, la micelizacin del
colesterol de las vesculas transfiere ms lecitina que coleste-
rol a las micelas mixtas. Los cristales lquidos son muy inesta-
bles y, a partir de ellos, ocurre la precipitacin (nucleacin)
de cristales de colesterol (fig. 2.133).
La observacin de que la bilis sobresaturada con coleste-
rol es muy frecuente en individuos normales indica que la
secrecin heptica de una bilis sobresaturada es una con-
dicin necesaria pero no suficiente para que se formen
clculos de colesterol.
Qu es lo que distingue las bilis igualmente sobresatura-
das de los individuos con clculos de colesterol y sin ellos?
El estudio de la bilis utilizando el microscopio como instru-
mento principal de investigacin ha proporcionado una res-
puesta parcial a esta pregunta al demostrar que es precisa-
mente la rpida precipitacin de los cristales de colesterol
durante la incubacin de bilis isotrpica procedente de indi-
viduos con clculos lo que la diferencia de la bilis normal,
que puede permanecer mucho tiempo como solucin isotr-
pica sin que aparezcan cristales. Por tanto, el tiempo de nu-
cleacin del colesterol es el factor crtico que distingue las bi-
lis normales (insaturadas o sobresaturadas) de las bilis
realmente litognicas.
Un tiempo de nucleacin prolongado en un individuo ali-
tisico con bilis sobresaturada probablemente indica que
sta no ha permanecido un tiempo suficiente en la vescula
biliar como para alcanzar el equilibrio; por el contrario, la
nucleacin rpida en la bilis del paciente litisico permite in-
ferir que s se llega al equilibrio en su vescula. De hecho, la
bilis de los pacientes con clculos de colesterol contiene
casi siempre cristales de colesterol, mientras que la de pa-
cientes con clculos pigmentarios o de individuos sin clcu-
los generalmente es isotrpica; este es el fundamento de la
utilidad diagnstica del drenaje duodenal y examen micros-
cpico del sedimento biliar.
La inestabilidad de las vesculas unilamelares cuando se
enriquecen en colesterol en la bilis concentrada de la vescu-
la biliar justifica las recientes observaciones de que la proba-
bilidad de encontrar cristales en las bilis sobresaturadas au-
menta con la concentracin total de lpidos, pero esto no ex-
plica el porqu, a igualdad de saturacin y concentracin,
hay bilis con cristales de colesterol y sin ellos. Existen dos
posibilidades: o las bilis litognicas (que nuclean con rapi-
dez) contienen factores que desestabilizan las vesculas, pro-
moviendo su agregacin y la cristalizacin del colesterol (o
el crecimiento de los cristales hasta ser visibles al microsco-
pio), o tienen una deficiencia de factores estabilizadores de
las vesculas o inhibidores de la cristalizacin. La naturaleza
de los factores pronucleadores en la bilis de pacientes litisi-
cos y de los antinucleadores en los individuos normales ha
sido motivo de una activa investigacin en la ltima dcada,
sin que se haya llegado a una caracterizacin adecuada.
Existen pruebas del carcter pronucleador tanto de las gluco-
protenas del moco vesicular como de otras protenas no mu-
cinosas, mientras que se han atribuido propiedades antinu-
cleadoras tanto a la apo-A como a otras fracciones proteicas.
En resumen, existen pruebas de que en la fraccin protei-
ca de la bilis existen sustancias pronucleadoras y antinuclea-
doras, y es probable que un desequilibrio entre ellas, junto
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
379
Vescula
unilamelar
Micelas
simples
Fusin
Micelizacin
Cristal lquido
(inestable)
Micela mixta
(estable)
Nucleacin
Fosfolpido
Colesterol
cido biliar
Cristal slido
Fig. 2.135. Vehculos para el transporte del colesterol en la bilis. El
colesterol biliar es transportado en vesculas unilamelares de coleste-
rol-lecitina; si existen concentraciones suficientes de cidos biliares
para formar micelas simples, las vesculas son micelizadas y el co-
lesterol es solubilizado en micelas mixtas de cidos biliares-fosfolpi-
dos-colesterol, que son estables; en caso contrario, las vesculas pue-
den cohesionarse para formar vesculas multilamelares o cristales
lquidos (visibles al microscopio polarizante como pequeas esferas
con birrefringencia en cruz de Malta), que son inestables y nuclean
el colesterol en forma de cristales.
con otros factores cinticos, como el vaciamiento vesicular,
determine que las bilis sobresaturadas precipiten su coleste-
rol e inicien el proceso de formacin de clculos. El conoci-
miento de los mecanismos de la litognesis es an fragmen-
tario. Aparte de que la confirmacin de la importancia de las
citadas protenas biliares en el crtico proceso de la cristaliza-
cin del colesterol requerir un anlisis preciso de sus rela-
ciones estructura-funcin moleculares, estn todava por
explorar otros procesos igualmente importantes para la com-
prensin de la patogenia de la litiasis biliar, como los que
ataen a la prenucleacin (agregacin y fusin de vesculas)
y a la posnucleacin (crecimiento y cohesin de los crista-
les); se intuye que en este ltimo proceso la vescula biliar
debe representar un papel importante.
Papel de la vescula biliar en la litognesis. En el hom-
bre, la existencia de la vescula biliar en el circuito enterohe-
ptico favorece la litognesis por un triple motivo. En primer
lugar, durante el ayuno nocturno, aproximadamente el 50-
60% del capital circulante de cidos biliares (y dems lpidos
biliares) es almacenado en la vescula. Como ya se ha men-
cionado, el proceso de concentracin de la bilis que all ocu-
rre determina cambios en sus propiedades fisicoqumicas
que favorecen la sobresaturacin y precipitacin del coleste-
rol biliar. En segundo lugar, al estar secuestrada en la ves-
cula una proporcin importante de cidos biliares, se reduce
su tasa secretora por el hgado, por lo que la vescula hepti-
ca tiende a estar sobresaturada durante el ayuno, tanto ms
cuanto mayor sea su duracin. Finalmente, es obvio que la
bilis sobresaturada procede del hgado, pero que la nuclea-
cin del colesterol se produce en la vescula biliar y que si
sta evacuara completamente los cristales, no se formaran
clculos; por tanto, la retencin prolongada de una parte del
contenido vesicular es otro requisito para la litognesis.
Los estudios de colelitiasis experimental sugieren que la
hipomotilidad vesicular es uno de los defectos bsicos en la li-
tognesis. Un hecho notable en el modelo animal es que el
vaciamiento vesicular se altera ya cuando aumenta la satura-
cin del colesterol biliar, antes de que exista nucleacin o se
formen clculos. El defecto en la contraccin vesicular
se asocia a un aumento de la resistencia al flujo en el con-
ducto cstico y a una sntesis incrementada de prostaglandi-
nas por la vescula biliar; la estimulacin del vaciamiento ve-
sicular evita la formacin de clculos. El mecanismo del
defecto en la contraccin vesicular no est completamente
aclarado, pero la hiperproduccin de mucina, que tambin
precede a la formacin de clculos en la colelitiasis experi-
mental, podra contribuir al aumento de la resistencia al flujo
del conducto cstico.
Mediante el uso de tcnicas no invasivas, como la ecogra-
fa en tiempo real y la colecistografa gammagrfica, se han
demostrado defectos de la contraccin vesicular en una pro-
porcin variable de pacientes con colecistolitiasis. Al parecer,
el vaciamiento vesicular disminuye a medida que aumenta la
saturacin del colesterol biliar. Por otra parte, el defecto de
la contraccin vesicular de pacientes litisicos persiste tras
erradicar los clculos mediante litotricia. Estos hechos sugie-
ren que la hipomotilidad vesicular es un defecto primario en
la colelitiasis, y no secundario a la presencia de clculos en la
vescula. Aunque no se ha detectado en todos los pacientes li-
tisicos y se desconoce su fisiopatologa, existen situaciones
clnicas bien definidas en las que la falta de contraccin de la
vescula representa un papel principal en la litognesis: las
que conducen a la formacin de barro biliar.
El paradigma de la estasis vesicular y del consiguiente ries-
go litognico es el ayuno prolongado durante la nutricin pa-
renteral total, situacin en la que la falta de estimulacin de
la contraccin vesicular debida a la ausencia de ingesta de-
termina la formacin de barro biliar y, ulteriormente, de cl-
culos, con una frecuencia que depende directamente de la
duracin del ayuno. La denominacin barro biliar se aplica a
un hallazgo ecogrfico (fig. 2.136) caracterizado por peque-
os ecos mviles intraluminares sin sombra acstica. La ob-
servacin del barro biliar al microscopio revela que est for-
mado por abundantes cristales de colesterol, junto con agre-
gados pigmentarios (bilirrubinato clcico amorfo) en una
matriz gelatinosa de moco. Puesto que est constituido por
los elementos embrionarios de los futuros clculos, el barro
biliar puede considerarse como el estadio morfolgico ini-
cial en su formacin: es decir, se ha producido la nucleacin
del colesterol (o bilirrubinato clcico), y la retencin de los
cristales en la vescula permite el siguiente crecimiento de
los clculos.
Los factores de riesgo de barro biliar por estasis vesicular,
casi siempre relacionada con ayuno prolongado, incluyen,
adems de la nutricin parenteral prolongada, la ciruga abdo-
minal, la duracin de la estancia en una UCI, el SIDA y el em-
barazo; evidentemente la estasis vesicular de la gestacin no
se debe al ayuno sino a la inhibicin generalizada de la con-
traccin de la musculatura lisa causada por los progest-
genos, lo que determina una disminucin progresiva del
vaciamiento vesicular hasta el parto. La administracin de
somatostatina para el tratamiento de la acromegalia tambin
inhibe el vaciamiento vesicular y puede favorecer la forma-
cin de barro o clculos biliares.
Esta fase inicial de la litognesis parece ser reversible
cuando su origen radica exclusivamente en la estasis vesicu-
lar, de modo que muchos casos de barro biliar detectado du-
rante el ayuno prolongado o el embarazo se resuelven sin
tratamiento al reanudar la ingesta o en el posparto, respecti-
vamente; en otros casos el barro evoluciona a la formacin
de clculos macroscpicos. Se desconoce en qu propor-
cin de pacientes que desarrollan litiasis biliar sin que la es-
tasis vesicular franca desempee un papel fundamental (que
suelen ser la mayora) la enfermedad litisica se inicia con
barro biliar en mayor o menor cantidad y, por tanto, detecta-
ble o no mediante ecografa de la vescula biliar.
Cuadro clnico. La expresin clnica de la colelitiasis es va-
riada. Muchos casos permanecen asintomticos durante lar-
gos perodos de tiempo. La obstruccin intermitente del con-
ducto cstico puede causar cuadros dolorosos autolimitados
(clicos biliares) que con frecuencia determinan inflama-
cin crnica de la vescula biliar (colecistitis crnica) o
bien, si la obstruccin persiste, una inflamacin aguda de la
vescula (colecistitis aguda). La expulsin de un clculo al
coldoco (coledocolitiasis) puede causar dolor, ictericia, co-
langitis o pancreatitis. La erosin de la pared vesicular por
un clculo puede perforarla y abrirla al intestino, producien-
do un tipo infrecuente de obstruccin intestinal (leo biliar).
Por ltimo, la colelitiasis se considera un factor etiolgico
importante en el desarrollo del carcinoma de vescula biliar.
HEPATOLOGA
380
Fig. 2.136. Demostracin ecogrfica de barro biliar: imgenes eco-
gnicas intraluminales sin sombra acstica que se desplazan con los
cambios de posicin (flechas).
Colelitiasis asintomtica
Si bien la colelitiasis sintomtica es siempre tributaria de
tratamiento, la conducta que se ha de seguir cuando es asin-
tomtica est menos tipificada. En efecto, debido a la fre-
cuencia de la colelitiasis y al empleo cada vez ms extendi-
do de la ecografa, no resulta extrao que muchos casos de
clculos asintomticos se descubran durante la evaluacin
clnica de otros problemas. El mdico tiene entonces que de-
cidir el tratamiento que ha de recomendar a su paciente.
Para esta decisin es importante conocer la historia natural
de la colelitiasis. Numerosos estudios sugieren que casi las
tres cuartas partes de los individuos con litiasis biliar descu-
bierta al azar estn asintomticos y que su seguimiento clni-
co durante perodos de hasta 20 aos revela una escasa mor-
bilidad y una nula mortalidad, con una probabilidad de
desarrollar dolor de origen biliar de slo el 20%. De estas ob-
servaciones se deduce que el paciente con colelitiasis asinto-
mtica sigue en general un curso benigno sin tratamiento.
Sin embargo, existe un subgrupo con riesgo especial, que jus-
tifica la colecistectoma profilctica: los pacientes con calci-
ficacin de la pared vesicular, que se asocia con frecuencia
al cncer de vescula. Con excepcin de esta situacin, el
riesgo de los pacientes con colelitiasis asintomtica es pe-
queo y no supera el de la ciruga electiva, por lo que es lci-
to mantener una actitud conservadora.
Si bien hasta hace poco tiempo se recomendaba la cole-
cistectoma profilctica en pacientes diabticos con clcu-
los, por una presunta mortalidad elevada debida a colecisti-
tis aguda, los datos ms recientes sugieren que la diabetes
per se no incrementa el riesgo quirrgico ni la mortalidad
por colecistitis aguda.
Clicos biliares y colecistitis crnica
Los clicos biliares constituyen el sntoma principal en la
mayora de los pacientes con colelitiasis sintomtica. La pre-
sencia de clculos en la vescula biliar origina cambios infla-
matorios y cicatrizales, que reciben el nombre de colecistitis
crnica. Sin embargo, no existe correlacin entre el grado de
alteracin morfolgica de la vescula y la gravedad de los
sntomas que condujeron a la colecistectoma. El clico bi-
liar es el resultado de una obstruccin pasajera del conducto
cstico por un clculo y, excepto si aparece colecistitis agu-
da, no tiene por qu producir cambios inflamatorios en las
fases iniciales de la enfermedad; ms tarde, en cambio, es
posible que no haya sntomas a pesar de que exista una ves-
cula escleroatrfica.
Alrededor del 5% de los pacientes litisicos intervenidos
presentan colesterolosis de la pared vesicular, causada por la
acumulacin en la submucosa de macrfagos cargados de
colesterol esterificado. La superficie mucosa tiene en estos
casos un aspecto caracterstico (vescula en fresa). La vescu-
la puede ser colesteroltica en ausencia de clculos, en cuyo
caso suele ser asintomtica, pero tambin es posible que
cause dolor de tipo biliar.
Cuadro clnico. El clico biliar puede ser un dolor conti-
nuo, que aumenta gradualmente en el transcurso de una
hora, se estabiliza durante 2 o 3 h y luego disminuye en
el transcurso de otras varias horas. El dolor es mximo en el
epigastrio y el hipocondrio derecho, pero puede manifestar-
se en cualquier otra localizacin en el abdomen o en la zona
precordial. En la mitad de los casos el dolor irradia a la es-
palda. El ataque de clico biliar se acompaa con frecuen-
cia de vmitos, los cuales en ocasiones calman el dolor. Los
intervalos entre los ataques son impredecibles y pueden pre-
sentarse cada semana, cada mes o slo espordicamente en
el transcurso de la vida del paciente.
La dispepsia biliar es un trmino que se presta a confusin
y sirve para describir un grupo de sntomas poco definidos,
asociados con frecuencia a la colelitiasis, pero presentes
tambin en individuos sin esta enfermedad. Los sntomas de
dispepsia biliar comprenden: intolerancia a las comidas gra-
sas y/o sazonadas, aerofagia, flatulencia, sensacin de peso e
hinchazn abdominal posprandial, pirosis, regurgitaciones,
nuseas y vmitos. Aunque la mayora de los pacientes con
colelitiasis presentan uno o ms de estos sntomas, una parte
considerable de ellos mejoran con anticidos, normas diet-
ticas u otras manipulaciones que en absoluto influyen en la
fisiopatologa biliar.
Diagnstico. Los principales mtodos diagnsticos de la co-
lelitiasis son la colecistografa oral y la ecografa. La radiogra-
fa simple de abdomen revela el 15-20% de los clculos radio-
pacos; en caso de duda debe demostrarse con estudios adi-
cionales que los clculos estn contenidos en la vescula
biliar. En un nmero reducido de pacientes existen sntomas
claros de colelitiasis con colecistograma radiolgico y ultra-
snico negativo; en estos casos el juicio clnico puede com-
plementarse con un drenaje biliar tras intubacin duodenal,
estimulacin de la contraccin vesicular y anlisis microsc-
pico de la bilis en busca de cristales de colesterol. La CRE
tambin puede ser til en esta situacin.
La falta de especificidad de los sntomas de colecistitis cr-
nica obliga en muchos casos a descartar otros procesos, aun
en presencia de una colecistografa patolgica. La demostra-
cin de una vescula ocupada no excluye la posibilidad de
que los sntomas del paciente se deban a otras enfermeda-
des. En este sentido, puede ser til estudiar el tubo digestivo
con papilla de bario y las vas urinarias con una urografa in-
travenosa.
En el diagnstico diferencial de la colelitiasis sintomtica
no complicada deben incluirse la esofagitis por reflujo y la
lcera pptica, la angina de pecho, la pancreatitis crnica, el
sndrome del intestino irritable, la urolitiasis y la pielonefritis
y, ms raramente, la radiculitis a partir de una osteoartritis
vertebral.
Complicaciones. La complicacin ms frecuente de la cole-
cistolitiasis es la coledocolitiasis, que afecta alrededor del
15% de los casos. La incidencia de clculos coledocales au-
menta con la edad. Los pacientes con colecistitis crnica sin-
tomtica desarrollan por lo comn uno o ms brotes de cole-
cistitis aguda. Una complicacin rara, pero muy peligrosa por
su frecuente asociacin al desarrollo de un carcinoma de ve-
scula, es la calcificacin de la pared vesicular o vescula de
porcelana, fcilmente diagnosticable en la radiografa simple
de abdomen. El adenocarcinoma de vescula biliar es un tu-
mor de pacientes ancianos con colelitiasis, la mayora de los
cuales han padecido sntomas biliares durante muchos aos.
Tratamiento. En la fase aguda de clico biliar est indicada
la administracin de analgsicos-espasmolticos. Evidencias
recientes sugieren que la inyeccin intramuscular de 75 mg
de diclofenaco sdico (Voltaren

) es ms eficaz que los es-

pasmolticos para aliviar el dolor del clico biliar; este efecto
estara relacionado con la capacidad de este frmaco para
inhibir la sntesis de prostaglandinas mediadoras de la infla-
macin vesicular. El tratamiento de los sntomas disppticos
con dieta exenta de grasas, anticidos y agentes procinticos
puede aliviar los sntomas, pero es intil para prevenir los
ataques del clico biliar.
Si bien algunos pacientes pueden ser candidatos a trata-
miento mdico disolutivo de la litiasis biliar (vase Trata-
miento mdico de la litiasis biliar), actualmente el tratamien-
to de eleccin y nico curativo de la colecistitis crnica con
colelitiasis es la colecistectoma, que debe acompaar-
se siempre de la exploracin manual de las vas biliares ex-
trahepticas y de una colangiografa peroperatoria. En la li-
tiasis biliar no complicada est indicada la colecistectoma
electiva, intervencin relativamente simple, de corta dura-
cin y asociada a una morbilidad y una mortalidad mnimas.
Hoy en da, la vescula puede extirparse de forma electiva
por va laparoscpica, lo cual reduce notablemente tanto el
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
381
tiempo de hospitalizacin como la convalecencia. En la co-
lelitiasis complicada y/o que requiere intervencin urgente,
la tcnica quirrgica puede ser ms compleja y, en relacin
con el grado de extensin de la afeccin local (sobre todo
infeccin), la edad del paciente y su estado general, respon-
sable de un aumento notable de la morbilidad y la mortali-
dad.
Cuando el paciente litisico slo presenta sntomas dis-
ppticos y no hay clicos biliares, el resultado de la ciruga
es impredecible, de forma que en muchos casos las moles-
tias persisten tras la colecistectoma. Si se ha descartado otra
afeccin abdominal y en el acto quirrgico se ha explorado
la va biliar principal y se han extrado posibles clculos co-
ledocales, la colecistectoma es curativa en los pacientes con
clicos biliares y/o colecistitis crnica.
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda es la inflamacin aguda de la pared
de la vescula biliar que se manifiesta con dolor abdominal,
fiebre y, en general, semiologa inflamatoria evidente en el
hipocondrio derecho. La enfermedad aparece como respues-
ta a tres tipos de agresiones: estasis, infeccin bacteriana o
isquemia. Con excepcin de algunos casos debidos a infec-
cin primaria de la vescula (colecistitis salmonelsica, cole-
cistitis por citomegalovirus en pacientes con SIDA) o una le-
sin isqumica aguda (diabetes, periarteritis nudosa y otras
vasculitis), la inmensa mayora de los casos se producen
como consecuencia de una estasis aguda del contenido de
la vescula, secundaria a una obstruccin del conducto csti-
co. En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es una com-
plicacin de la colelitiasis, y la mayora de los pacientes tie-
nen antecedentes de clicos biliares.
La obstruccin del conducto cstico no es suficiente para
causar colecistitis aguda. En algunos casos se desarrolla hi-
dropesa vesicular, vescula dilatada que contiene secrecin
mucosa por reabsorcin de los lpidos y pigmentos biliares,
sin inflamacin de la pared vesicular. En las fases iniciales de
la colecistitis intervienen el efecto detergente de los cidos
biliares y el efecto citotxico de la lisolecitina, producto de
la hidrlisis de la lecitina biliar; posteriormente, la inflama-
cin bacteriana se implanta sobre la vescula lesionada, oca-
sionando el cuadro clnico florido de la colecistitis aguda. Si
el crecimiento bacteriano es incontrolado, puede producirse
una colecistitis supurativa o empiema vesicular, capaz de per-
forarse y de formar un absceso perivesicular.
En el 10% de los pacientes con colecistitis aguda alitisi-
ca, la estasis vesicular se asocia a menudo al ayuno prolon-
gado y la inmovilidad, que interrumpen la contraccin y el
vaciamiento peridicos de la vescula. Por esta razn, la co-
lecistitis alitisica no es infrecuente en pacientes hospitali-
zados, sobre todo traumticos postoperados y/o sometidos a
nutricin parenteral total prolongada. Sin embargo, la cole-
cistitis raras veces es alitisica en un sentido estricto, pues
habitualmente existe barro biliar (con microclculos o sin
ellos) inducido por la estasis vesicular. Distintos microrganis-
mos pueden causar colecistitis aguda en ausencia de clcu-
los biliares en pacientes con SIDA.
En caso de infeccin bacteriana del contenido vesicular,
Escherichia coli es el principal microrganismo responsable,
seguido por otras enterobacterias como Klebsiella y Strepto-
coccus faecalis. Los grmenes anaerobios de los gneros Bac-
teroides y Clostridium rara vez son los nicos responsables de
infeccin biliar, pero con frecuencia pueden aislarse de la
bilis en asociacin con especies aerobias.
Cuadro clnico. El ataque de colecistitis se inicia como un
clico biliar, pero al inflamarse la pared vesicular el dolor se
localiza en el hipocondrio derecho, el cual es selectivamente
doloroso a la palpacin.
De modo habitual, el cuadro doloroso es moderado y se
acompaa de anorexia, nuseas y vmitos. La temperatura
se eleva hasta unos 38 C; cuando la fiebre es ms alta deben
sospecharse complicaciones supurativas.
El hipocondrio derecho es doloroso a la exploracin, sien-
do mximo el dolor cuando se palpa en inspiracin profun-
da (signo de Murphy). Los hallazgos en el hipocondrio dere-
cho varan desde un leve dolorimiento hasta un dolor in-
tenso con resistencia muscular y peritonismo. En alrededor
de un tercio de los pacientes, la vescula biliar es palpable y
se identifica como una masa dolorosa en forma de salchi-
cha; esto ocurre con mayor frecuencia en individuos que
presentan un primer ataque de colecistitis aguda que en los
que manifiestan sntomas crnicos durante aos.
El 20% de los pacientes con colecistitis aguda presentan ic-
tericia, en general leve (bilirrubina 4,0 mg/dL). Al explorar
las vas biliares se encuentran clculos en el coldoco en
menos de la mitad de los casos con ictericia, siendo sta atri-
buible al edema secundario a la inflamacin de proximidad
en la mayora de los pacientes. En casos excepcionales, la
formacin y posterior extensin de un absceso perivesicular
puede determinar el englobamiento de la va biliar principal
y causar ictericia obstructiva. En la analtica destaca leucoci-
tosis con desviacin a la izquierda. Las transaminasas, la fos-
fatasa alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) pue-
den estar moderadamente elevadas, aun en ausencia de
coledocolitiasis o extensin intraheptica del proceso infla-
matorio. Las amilasas pueden tambin estar elevadas en au-
sencia de pancreatitis concomitante.
Ms de la mitad de los casos de colecistitis aguda se re-
suelven espontneamente sin llegar a la infeccin franca del
contenido vesicular. En los casos restantes, el curso de la en-
fermedad reviste mayor gravedad, con sepsis localizada o sis-
tmica. Los pacientes con dolor ms intenso, fiebre alta con
escalofros y leucocitosis por encima de 15 10
9
/L desarro-
llan una colecistitis supurativa que requiere intervencin qui-
rrgica urgente; en el acto quirrgico es frecuente en estos
casos encontrar una vescula llena de pus (empiema vesicu-
lar). Las complicaciones (vase ms adelante) son ms fre-
cuentes en esta situacin.
Los ataques de colecistitis no complicada duran como
promedio unos 10 das, aunque pueden resolverse en 48 h o
persistir varias semanas. En pacientes seniles y/o debilitados,
la colecistitis puede tener un curso subagudo y presentarse
como una fiebre de origen desconocido, con sntomas y ha-
llazgos exploratorios inespecficos.
Diagnstico. Se basa en los datos clnicos, exploratorios y
biolgicos mencionados. La radiografa simple de abdomen
es til si se ven clculos radiopacos. La colecistografa oral
muestra siempre una vescula excluida, por lo que su utili-
dad es dudosa excepto para descartar la colecistitis aguda
cuando ste no es el diagnstico ms probable: si se observa
la vescula puede descartarse el diagnstico de colecistitis
aguda. La ecografa es capaz de proporcionar un diagnstico
preciso en alrededor de las tres cuartas partes de los casos
con colecistitis aguda; los datos ms caractersticos son el en-
grosamiento de la pared vesicular, la presencia de zonas sin
ecos en la pared, la distensin de la vescula y la demostra-
cin de clculos o barro biliar. El mtodo ms sensible es la
gammagrafa hepatobiliar con radiomarcadores coleflicos
derivados del cido iminodiactico: la ausencia de la vescu-
la en la gammagrafa colecistogrfica es diagnstica de co-
lecistitis aguda con una fiabilidad del 95%, en tanto que su
visualizacin excluye prcticamente este diagnstico. La du-
racin de la prueba se acorta y su sensibilidad aumenta con
la inyeccin de morfina, que promueve el llenado vesicular y
reduce la tasa de falsos positivos.
Diagnstico diferencial. El proceso que con mayor fre-
cuencia se presta a confusin con la colecistitis aguda es la
apendicitis aguda, pues los datos exploratorios en el hemiab-
domen derecho pueden superponerse en ambas enfermeda-
des. La progresin de los sntomas y signos suele ser ms
rpida en la apendicitis. Puesto que el retraso en la interven-
HEPATOLOGA
382
cin quirrgica es ms peligroso en la apendicitis, si sta no
puede descartarse, est indicada la laparotoma, que resolve-
r el dilema.
La pancreatitis aguda puede ser difcil de distinguir de la
colecistitis aguda, sobre todo porque ambas enfermedades
pueden coexistir. Si bien las amilasas pueden estar elevadas
en ambas entidades, el aumento de aclaramiento renal de
amilasa parece ser ms especfico de la pancreatitis. La eco-
grafa apoya este diagnstico si se observa el aumento del ta-
mao del pncreas.
La hepatitis, sobre todo de origen alcohlico, puede pre-
sentar un cuadro clnico muy similar, incluidas la fiebre y la
leucocitosis. La ecografa y la biopsia heptica son las tcni-
cas ms tiles para realizar el diagnstico diferencial.
En la mujer, la perihepatitis gonoccica causada por la ex-
tensin intrabdominal de una anexitis puede causar dolor
agudo en el hipocondrio derecho. El examen plvico y el
cultivo de secreciones cervicales aclararn el diagnstico.
El absceso heptico, pigeno o amebiano, puede ser difcil
de distinguir de la colecistitis aguda. La hepatomegalia, el
cuadro sptico desproporcionado a los hallazgos locales y la
presencia de derrame pleural derecho hablan en favor del
absceso heptico. La gammagrafa, la ecografa o la TC
del hgado son definitivas para un diagnstico correcto.
Un tumor heptico puede producir sntomas agudos debi-
do a hemorragia o necrosis intratumoral. La demostracin
isotpica o ecogrfica del tumor es importante para el diag-
nstico diferencial, pero a veces slo la intervencin quirr-
gica permite resolver el problema diagnstico.
En ocasiones, la perforacin de una lcera pptica, la pielo-
nefritis y la pleuritis o neumona basal derecha y la insuficien-
cia cardaca derecha de inicio agudo pueden presentar snto-
mas sugestivos de colecistitis aguda. La radiologa torcica y
abdominal o el sedimento urinario proporcionarn datos im-
portantes para el diagnstico.
Complicaciones. La complicacin ms temible de la cole-
cistitis aguda es la perforacin de la vescula biliar, que pue-
de estar presente al inicio de los sntomas o ser consecuen-
cia de un retraso en el tratamiento de un paciente con
estado general deteriorado. Pueden producirse tres tipos de
perforacin:
1. Perforacin localizada, que determina la formacin de
un absceso perivesicular por adherencia de las vsceras veci-
nas que impiden la propagacin del proceso al peritoneo li-
bre. El paciente suele presentar fiebre elevada y dolor inten-
so, y la palpacin del hipocondrio derecho revela signos de
peritonismo y una masa mal definida. Est indicado el trata-
miento quirrgico precoz para impedir la progresin del pro-
ceso sptico.
2. Perforacin libre, que origina una peritonitis biliar o co-
leperitoneo, con una mortalidad muy elevada (30%). La ma-
yora de los pacientes presentan un cuadro clnico de abdo-
men agudo sin signos especficos de localizacin, por lo que
es difcil efectuar un diagnstico correcto antes de la laparo-
toma.
3. Fstula colecistoentrica, por perforacin de la vescula
en un rgano adyacente, habitualmente el duodeno o la fle-
xura heptica del colon. Al descomprimirse la vescula infla-
mada, en general cede el ataque de colecistitis, por lo que,
si no hay complicaciones ulteriores, la morbilidad de este
proceso es escasa. El diagnstico se sospecha cuando la
radiografa de abdomen muestra aire en las vas biliares
(fig. 2.129). La exploracin con papilla de bario del tubo di-
gestivo alto o del colon puede revelar las fstulas al duodeno
y colon, respectivamente. Si no hay clculos retenidos en el
conducto cstico o la vescula y el paciente permanece asin-
tomtico, puede prescindirse de la intervencin quirrgica
en la fstula colecistoduodenal. Si la vescula es permeable,
la fstula colecistocolnica debe repararse quirrgicamente
debido al riesgo de colangitis que implica y a la diarrea por
paso directo de los cidos biliares al colon que ocurrir con
toda probabilidad.
La colecistitis enfisematosa es una variante atpica de la co-
lecistitis aguda, en la que la radiografa simple de abdomen
revela gas de origen bacteriano en la luz vesicular o los teji-
dos adyacentes. La semiologa de este tipo de colecistitis es
idntica a la de las formas habituales, con excepcin de la
mayor gravedad del cuadro clnico. Los varones se afectan
con mayor frecuencia, alrededor del 30% de los pacientes
son diabticos y en aproximadamente la mitad de los casos
se trata de una colecistitis alitisica. Los microrganismos
responsables son mayoritariamente del gnero Clostridium,
pero tambin E. coli, Streptococcus y otras bacterias intestina-
les pueden producir colecistitis enfisematosa. La ciruga ur-
gente es perentoria en esta entidad.
Tratamiento. Los pacientes con colecistitis aguda deben ser
hospitalizados para observacin y tratamiento. Las medidas
teraputicas inmediatas comprenden hidratacin por va pa-
renteral, aspiracin nasogstrica y analgesia. En pacientes
ancianos, la inflamacin aguda de la vescula biliar puede
agravar notablemente una enfermedad crnica preexistente,
sea cardaca, pulmonar, renal o heptica; en estos casos el
pronstico suele ser ominoso si se retrasa el tratamiento
apropiado de la enfermedad biliar.
En la fase inicial y en ausencia de complicaciones supu-
rativas carece de valor teraputico el uso profilctico de an-
tibiticos. Si el ataque dura ms de 4 das, los sntomas no
mejoran o aparecen fiebre alta, escalofros o una masa abdo-
minal, deben usarse antibiticos de amplio espectro adecua-
dos a la situacin clnica. En infecciones leves o moderadas
pueden utilizarse la ampicilina o las cefalosporinas; en casos
ms avanzados es preferible tratar con un aminoglucsido y
clindamicina o metronidazol, o bien con una nueva quino-
lona como el ciprofloxacino. Si el cuadro clnico progresa
hacia una complicacin supurativa, el paciente debe ser
operado tan pronto como lo permita su estado general, prac-
ticndose colecistectoma y colangiografa peroperatoria o,
en pacientes ancianos y con estado general precario, colecis-
tostoma y drenaje.
La colecistitis aguda es una enfermedad quirrgica, y so-
bre este punto existe unanimidad de opiniones. El momento
ptimo para la intervencin en los casos no complicados es
dentro de la primera semana tras el inicio de los sntomas,
pues la colecistectoma retrasada (2 o 3 meses tras el cuadro
agudo) presenta mayor morbilidad y mortalidad operatorias
y peroperatorias y existe un porcentaje notable de recidivas
y/o complicaciones supurativas durante el perodo de espera
tras el ataque inicial.
Coledocolitiasis y colangitis
Los clculos biliares pueden pasar desde la vescula a la
va biliar principal, donde su enclavamiento determina una
obstruccin biliar y puede ser causa de diversas complica-
ciones. Alrededor del 15% de los pacientes con colelitiasis
presentan una coledocolitiasis concomitante, asociacin
que aumenta con la edad. Con menor frecuencia, los clcu-
los coledocales se forman en el interior de las vas biliares di-
latadas a causa de una obstruccin persistente secundaria a
clculos, estenosis o afeccin ampular. La vescula no con-
tiene clculos en alrededor del 5% de los pacientes con co-
ledocolitiasis, ya sea porque todos los clculos vesiculares
fueron expulsados al coldoco o porque puedan formarse
clculos coledocales primarios. El tipo de clculo biliar en-
contrado en el coldoco puede aclarar su origen: los clcu-
los de colesterol o pigmentarios negros se formaron con toda
seguridad en la vescula, mientras que los clculos pigmenta-
rios ocres tuvieron su origen probablemente en los propios
conductos biliares, sobre todo en pacientes de culturas occi-
dentales.
Formas de presentacin. La coledocolitiasis puede mani-
festarse de modo primario de las formas siguientes: a) sin sn-
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
383
tomas; b) clico biliar; c) ictericia; d) colangitis, y e) pan-
creatitis aguda; las cuatro ltimas formas pueden existir en
todas las combinaciones posibles.
Adems de los citados sndromes primarios, la coledocoli-
tiasis puede causar tres tipos de complicaciones: a) colan-
gitis supurativa; b) abscesos hepticos, y c) cirrosis biliar
secundaria. Estas complicaciones no son exclusivas de la li-
tiasis coledocal, sino que pueden aparecer tambin como
consecuencia de una obstruccin biliar de otro tipo, como el
cncer o la estenosis benigna de las vas biliares. Las compli-
caciones supurativas, sin embargo, son mucho menos fre-
cuentes en las obstrucciones malignas.
Las manifestaciones clnicas de la coledocolitiasis se de-
ben a la obstruccin mecnica del flujo biliar, que determina
un aumento de la presin intrabiliar e inhibe la funcin ex-
cretora heptica. En los casos de oclusin aguda, la disten-
sin sbita de las vas biliares causa el dolor caracterstico
del clico biliar. Si la obstruccin es incompleta, el flujo bi-
liar puede modificarse poco, aunque habitualmente existir
cierto grado de colestasis, con ictericia o sin ella; en casos de
obstruccin completa, habr un sndrome colestsico claro y
progresivo. Si el coldoco se ocluye en forma gradual, el pa-
ciente puede presentar ictericia sin dolor previo. La infec-
cin bacteriana de las vas biliares proximales al punto oclui-
do causa colangitis; si sta es grave o prolongada puede
originar complicaciones supurativas, como la formacin de
abscesos hepticos. La impactacin de un clculo en la am-
polla de Vater puede desencadenar un ataque de pancreatitis
aguda por obstculo al flujo pancretico. Sin embargo, es
raro encontrar un clculo enclavado en la papila de pacien-
tes con pancreatitis y colelitiasis; la emigracin del clculo
sin enclavamiento permanente es el factor responsable habi-
tual.
La obstruccin biliar extraheptica prolongada puede cau-
sar una cirrosis biliar secundaria; sta es ms frecuente en las
obstrucciones completas de origen maligno, en las que se ha
descrito despus de 3 o 4 meses de colestasis extraheptica.
Una vez iniciada la cirrosis biliar, el curso suele ser progresi-
vo hacia la insuficiencia heptica o hipertensin portal con
hemorragia por varices esofgicas.
Diagnstico. Muchos pacientes con coledocolitiasis perma-
necen asintomticos durante largos perodos de tiempo. El
diagnstico debe sospecharse en todo clico biliar que se si-
gue de ictericia, aunque, como ya se ha mencionado, la co-
lecistitis aguda puede acompaarse de ictericia leve; la evo-
lucin o, en su caso, la exploracin radiolgica de las vas
biliares proporcionarn el diagnstico correcto. Si al dolor y
la ictericia se aade fiebre con escalofros (trada de Char-
cot) debe sospecharse el diagnstico de colangitis.
Los ataques de colangitis pueden ser limitados o sosteni-
dos; una vez efectuado el diagnstico de colangitis, debe su-
ponerse que la va biliar est obstruida y actuar con presteza
para descubrir y tratar la causa de la obstruccin. Si bien ha-
bitualmente los ataques de colangitis ceden de modo espon-
tneo o al poco tiempo de iniciar el tratamiento antibitico,
en algunos casos el proceso infeccioso evoluciona de modo
progresivo. En la colangitis supurativa, a los datos clnicos de
obstruccin biliar se aaden signos de sepsis, y los cultivos
de sangre son persistentemente positivos, debindose tratar
como una urgencia quirrgica. Los pacientes con ictericia
obstructiva y colangitis son particularmente susceptibles a la
insuficiencia renal aguda. En una obstruccin no tratada,
la evolucin ulterior de la colangitis supurativa es la forma-
cin de abscesos hepticos mltiples, con deterioro progresi-
vo del estado general y muerte.
Aparte de la ictericia, la exploracin clnica de los pacien-
tes con litiasis coledocal es poco llamativa. Suele haber he-
patomegalia discreta y dolor a la palpacin del hipocondrio
derecho: rara vez se halla una vescula biliar distendida (sig-
no de Courvoisier) debida a colecistitis crnica previa con
atrofia y esclerosis de la pared vesicular. Los anlisis de labo-
ratorio revelan un patrn colestsico, con aumento variable
de la bilirrubina conjugada, la GGT, la fosfatasa alcalina y los
cidos biliares en plasma. Las transaminasas suelen estar dis-
cretamente elevadas, aunque en algunos casos pueden en-
contrarse durante cortos perodos cifras superiores a 1.000
U/L. En casos de colangitis, la leucocitosis y la desviacin iz-
quierda reflejarn la gravedad de la infeccin.
Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de la co-
ledocolitiasis debe realizarse con la ictericia obstructiva. El
objetivo fundamental del proceso diagnstico es la diferen-
ciacin entre la ictericia extraheptica, de tratamiento exclu-
sivamente quirrgico, y la ictericia intraheptica, en la cual
est contraindicada y puede ser peligrosa cualquier interven-
cin quirrgica. Para el diagnstico de la obstruccin biliar,
y con el fin de conocer en el preoperatorio el nivel y la natu-
raleza del obstculo en la colestasis extraheptica, el clnico
dispone en la actualidad de numerosas tcnicas de explora-
cin del hgado y las vas biliares. La tcnica diagnstica ms
til es la ecografa, que debe ser siempre la primera explo-
racin en el paciente colestsico; una vez comprobado
el origen extraheptico de la obstruccin biliar mediante
la demostracin de vas biliares intrahepticas dilatadas
(fig. 2.137) existen dos opciones diagnsticas:
1. Proceder a la ciruga y dejar que el cirujano establezca
el diagnstico preciso del nivel y la etiologa de la obstruc-
cin biliar mediante inspeccin directa y colangiografa ope-
ratoria.
2. Determinar durante el preoperatorio el nivel y la causa
de la oclusin biliar mediante colangiografa endoscpica o
transheptica. La segunda opcin tiene la ventaja de permitir
procedimientos teraputicos que pueden evitar la ciruga en
casos seleccionados como la papilotoma y la extraccin de
clculos coledocales.
Tratamiento. La colangitis debe tratarse en medio hospitala-
rio con antibiticos activos contra microrganismos entricos.
El tratamiento con ampicilina o cefalosporinas en casos le-
ves o con un aminoglucsido asociado a clindamicina o me-
tronidazol en infecciones graves, controla la sepsis biliar en
la mayora de los pacientes. Debe tenerse en cuenta que con
frecuencia los aminoglucsidos agravan o desencadenan
una insuficiencia renal en pacientes con sepsis biliar, por lo
que puede ser preferible sustituirlos por antibiticos potentes
menos nefrotxicos como las modernas cefalosporinas, el
ciprofloxacino o la piperacilina. Si no hay mejora clnica
despus de 48-72 h de iniciado el tratamiento antibitico, es
posible que el germen responsable sea resistente a los anti-
biticos administrados, en cuyo caso debe ensayarse un be-
talactmico como el imipenem, pero generalmente esta si-
tuacin indica que debe descomprimirse con urgencia la va
biliar principal.
HEPATOLOGA
384
Fig. 2.137. Ecografa heptica en la ictericia obstructiva extrahep-
tica que muestra dilatacin de los conductos biliares intrahepticos
(flechas).
Dependiendo del estado clnico del paciente y de la dispo-
nibilidad de las tcnicas de radiologa intervencionista, el
drenaje urgente del coldoco puede conseguirse mediante
abordaje quirrgico o endoscpico con papilotoma y ex-
traccin de clculos coledocales. La primera opcin es siem-
pre preferible en pacientes con vescula in situ, pues la cole-
cistectoma asociada al drenaje coledocal evitar futuros
episodios de coledocolitiasis/colangitis.
El tratamiento antibitico resuelve satisfactoriamente la in-
feccin biliar en ms del 90% de los casos, permitiendo efec-
tuar el diagnstico preoperatorio del origen de la obstruc-
cin. Una vez demostrada la presencia de litiasis coledocal,
debe programarse con la mayor brevedad la intervencin
electiva. En el acto quirrgico se practican una colecistecto-
ma y una exploracin de la va biliar principal, previa colan-
giografa peroperatoria. Despus de abrir el coldoco y ex-
traer los clculos, el cirujano inserta un tubo en T (tubo de
Kher) en aqul, con una doble finalidad: proporcionar des-
compresin y drenaje de las vas biliares, evitando as un
posible fallo de la sutura de la coledocotoma, y compro-
bar luego mediante colangiografa trans-Kher la ausencia de
clculos retenidos en las vas biliares. Los clculos retenidos
pueden extraerse por medios incruentos con un catter pro-
visto de una cesta manipulable que se introduce a travs del
tubo en T o, en su defecto, disolverse con perfusiones a tra-
vs del tubo de sustancias como la monoctanona (slo efi-
caz en los clculos de colesterol). Si fallan estos mtodos,
puede recurrirse a la exploracin quirrgica, pero la esfinte-
rotoma endoscpica permite evitar la reoperacin en un n-
mero cada vez mayor de casos. En situaciones lmite de pa-
cientes con alto riesgo quirrgico y litiasis coledocal de gran
tamao que no se ha podido extraer a pesar de una esfintero-
toma amplia, es factible aplicar la litotricia por ondas de
choque, con buenas posibilidades de fragmentar el clculo y
descomprimir as la va biliar.
En ciertos pacientes con enfermedad avanzada, el coldo-
co y hasta los conductos hepticos pueden hallarse enorme-
mente dilatados y repletos de clculos cuya extraccin qui-
rrgica es tcnicamente imposible. En esta situacin, est
indicado crear una amplia comunicacin entre las vas bilia-
res y el intestino mediante coledocoduodenostoma o cole-
docoyeyunostoma en Y de Roux, que permiten el paso de
eventuales clculos residuales.
El tratamiento quirrgico de la colangitis supurativa es
idntico al de la coledocolitiasis simple, con la salvedad de
la urgencia de la intervencin y del hecho que en muchos
casos el estado general del paciente es crtico y el cirujano
debe limitarse a drenar el pus a travs de una coledocotoma
e insercin posterior de un tubo en T.
leo biliar
Aunque la formacin de una fstula colecistoentrica en el
curso de una colecistitis aguda puede ocasionar un leo
biliar, este tipo de obstruccin mecnica intestinal es ms fre-
cuente en pacientes sin antecedentes de colecistitis, en los
cuales un clculo grande (2,5 cm o mayor) ha erosionado
gradualmente el fondo de la vescula hasta abrirse paso a la
luz del duodeno. Despus de penetrar el intestino, el clculo
progresa en sentido peristltico hasta impactarse donde el
calibre intestinal es menor, en general en el leon terminal.
En ocasiones puede ocluirse un colon previamente estenosa-
do por enfermedad intrnseca.
El leo biliar suele presentarse en mujeres mayores de
70 aos; en ausencia de hernias externas o ciruga abdomi-
nal previa, debe sospecharse siempre este diagnstico frente
a una obstruccin mecnica del intestino delgado en este
grupo de edad. Aparte del patrn radiolgico abdominal de
oclusin mecnica, la radiografa de abdomen sugiere el
diagnstico al mostrar aire en la vescula y/o las vas biliares,
siendo menos frecuente la observacin del clculo en la par-
te baja del abdomen. El tratamiento consiste en la extraccin
quirrgica del clculo enclavado a travs de una pequea
enterotoma. No es aconsejable intentar la colecistectoma y
la extirpacin de la fstula biliar durante la intervencin,
pues esta maniobra la alargara considerablemente en un pa-
ciente por lo comn senil y con mal estado general. Tras la
operacin, la mayora de los pacientes permanecen asinto-
mticos y la fstula cierra espontneamente dejando una ve-
scula escleroatrfica y sin clculos.
La mortalidad del leo biliar es alta, alrededor del 20%, de-
bido al grupo de edad en que incide esta complicacin y, en
gran parte, al retraso en el diagnstico, al cursar a menudo
con sntomas de oclusin intestinal intermitente determina-
das por enclavamientos momentneos del clculo en partes
ms altas de intestino delgado.
Tratamiento mdico de la litiasis biliar. El nico trata-
miento definitivo de la colelitiasis es la colecistectoma. Pues-
to que en la inmensa mayora de los casos los clculos se for-
man en la vescula biliar, la ablacin del rgano cura la
enfermedad litisica, aunque la bilis producida por el hgado
contine siendo litognica, es decir, contenga colesterol o
bilirrubina libre por encima de su capacidad para mantener
estas sustancias en solucin.
En los ltimos 5 aos se ha popularizado extraordinaria-
mente la colecistectoma laparoscpica, que causa muy poco
perjuicio esttico, reduce el dolor postoperatorio, disminuye
el perodo de hospitalizacin a 24-48 h y reduce de forma
drstica el perodo de convalecencia. Con un cirujano expe-
rimentado, es aplicable tanto en indicaciones electivas como
en las complicaciones de la colelitiasis. Requiere anestesia
general, igual que la colecistectoma abierta, y por ahora la
frecuencia de lesiones quirrgicas de la va biliar parece ser
algo superior que en sta. Actualmente, en el mundo occi-
dental, el 80% de las colecistectomas se efectan por va la-
paroscpica.
Desde hace ms de 20 aos se dispone tambin de un tra-
tamiento mdico eficaz para disolver los clculos contenidos
en la vescula mediante la administracin oral de sustancias
capaces de modificar las condiciones fisicoqumicas de la bi-
lis. Ms recientemente, otras modalidades teraputicas como
la litotricia por ondas de choque acsticas y la instilacin di-
recta de disolventes por puncin vesicular han expandido
las probabilidades teraputicas en la litiasis biliar.
Disolucin farmacolgica. La disolucin farmacolgica slo
es posible en los clculos de colesterol. El desarrollo de un
tratamiento mdico eficaz para la disolucin de los clculos
de colesterol en la vescula fue posible gracias al conocimien-
to de los factores determinantes de la solubilidad del coleste-
rol en la bilis. En efecto, puesto que el colesterol biliar puede
precipitar slo cuando existe en exceso en relacin con las
proporciones de los otros lpidos biliares (cidos biliares y le-
citina), pareca lgico intentar enriquecer la bilis con cidos
biliares para, de este modo, incrementar la solubilizacin mi-
celar del colesterol. As se pudo comprobar que el cido que-
nodesoxiclico (AQDC), uno de los tres cidos biliares princi-
pales de la bilis humana, era capaz de reducir la saturacin
biliar de colesterol y disolver los clculos. Posteriormente se
descubri que el cido ursodesoxiclico (AUDC), un epme-
ro del AQDC, era igualmente eficaz, pero a dosis inferiores y
con una mejor tolerancia clnica y biolgica. Paradjicamen-
te, estos cidos biliares no insaturan la bilis porque sta con-
tenga ms cidos biliares, sino porque su administracin in-
duce una menor excrecin biliar de colesterol.
El tratamiento disolutivo con AQDC no ha adquirido de-
masiada popularidad porque puede causar anomalas mode-
radas de la funcin heptica, diarrea y aumentos leves del
colesterol-LDL. Por el contrario, el AUDC carece de efectos
secundarios y, adems, existen evidencias cada vez ms fir-
mes de que su administracin tiene el efecto beneficioso de
reducir los marcadores biolgicos de colestasis y de lesin
hepatocelular en pacientes con hepatopata crnica.
Son candidatos a disolucin farmacolgica los pacientes
paucisintomticos con vescula funcionante por colecistogra-
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
385
fa oral y clculos radiotransparentes de pequeo tamao
(menos de 15 mm). En las situaciones opuestas (paciente
con complicaciones de la litiasis biliar, vescula excluida en
la colecistografa oral y clculos radiopacos, grandes o que
ocupan la mayor parte del volumen vesicular), el tratamien-
to con cidos biliares ser casi siempre intil para disolver
los clculos; sin embargo, puede ensayarse su adminis-
tracin en pacientes sintomticos de alto riesgo quirrgico
con enfermedad vesicular de estas caractersticas, porque
con frecuencia mejoran los sntomas aun en ausencia de
disolucin de los clculos. Las situaciones de insuficiencia
heptica o renal y las enfermedades del leon que condicio-
nan una malabsorcin de cidos biliares son contraindica-
ciones relativas al tratamiento con AUDC.
La dosis ptima de AUDC es de 10 mg/kg/da. La tasa de
disolucin es aproximadamente lineal con el tiempo y el tra-
tamiento debe prolongarse ininterrumpidamente durante
6 meses a 3 aos, dependiendo del tamao de los clculos y
del efecto disolutivo. Una vez obtenidas pruebas colecisto-
grficas de disolucin completa de los clculos biliares,
debe realizarse una ecografa de la vescula biliar, pues sta
es ms sensible que la colecistografa oral y puede detectar
pequeos clculos que hayan pasado inadvertidos en las pla-
cas radiolgicas.
A pesar del cumplimiento estricto de los requisitos men-
cionados, la eficacia teraputica (en cuanto al objetivo de
conseguir la disolucin de los clculos) es relativamente de-
cepcionante. Distintos estudios clnicos han demostrado que
la disolucin puede ser parcial en alrededor de la mitad de
los pacientes, mientras que la disolucin completa, que es el
objetivo deseable del tratamiento, raras veces se consigue en
ms de un tercio de los casos. Esto se debe a la frecuente
existencia de clculos radiotransparentes que son pigmenta-
rios (insolubles) o ricos en sales clcicas que impiden la di-
solucin. Tanto la demostracin de la presencia de cristales
de colesterol en el sedimento de la bilis obtenida por drenaje
biliar, como la ausencia de calcificaciones por TC mejoran
las probabilidades de xito.
El tratamiento con cidos biliares tiene limitaciones, pues
el grado de insaturacin biliar conseguido es escaso y la di-
solucin es lenta; como ya se ha mencionado, existe una
proporcin importante de tratamientos intiles y est por de-
mostrar si la disolucin farmacolgica evita la colecistecto-
ma a largo plazo, puesto que los clculos tienden a recidivar
al interrumpir el tratamiento tras la disolucin, ya que habi-
tualmente persisten las causas de su formacin: bilis sobresa-
turada y tendencia a la nucleacin del colesterol. Los datos
existentes sugieren que, tras la disolucin completa y la inte-
rrupcin del tratamiento, entre el 30 y el 50% de los pacien-
tes que inicialmente presentaban clculos mltiples vuelven
a desarrollarlos a los 5 aos, con una tasa anual de recidivas
del 10%, mientras que los pacientes en los que se disolvi un
clculo solitario raras veces presentan recidivas. El trata-
miento de mantenimiento con AQDC, 375 mg/da, es ineficaz
para evitar las recidivas; por otra parte, si bien existen pocos
datos en la literatura, parece que el tratamiento posdisolu-
cin con 300 mg/da de AUDC puede ser til para mantener
la vescula libre de clculos. Es posible que la prevencin de
recidivas con AUDC est relacionada con el recin descu-
bierto efecto de este cido biliar de inhibir la nucleacin del
colesterol biliar.
Aparte del citado efecto sintomtico del tratamiento con
cidos biliares en pacientes con litiasis vesicular que no
cumplen los criterios para la disolucin, y de la utilidad del
AUDC en las hepatopatas crnicas de tipo colestsico, la di-
solucin oral de los clculos biliares se ha aplicado con xi-
to en situaciones heterodoxas, como la litiasis vesicular en
pacientes con papilotoma, el barro biliar en pacientes con
pancreatitis aguda litisica y la litiasis intraheptica en el sn-
drome de Caroli (vase ms adelante).
Litotricia extracorprea. Esta tcnica de reciente introduc-
cin, basada en los mismos principios que la litotricia renal,
permite romper mediante ondas de choque clculos biliares
relativamente grandes contenidos en una vescula funcio-
nante y facilitar as la expulsin de los restos a la va biliar
principal y al duodeno, o su disolucin con cidos biliares,
cuya administracin se recomienda hasta demostrar la desa-
paricin de todos los fragmentos de la vescula. La litotricia
biliar est indicada en pacientes sintomticos con elevado
riesgo quirrgico o que rechazan la colecistectoma. Aparte
de una vescula funcionante demostrada por colecistografa
oral, se requiere que los clculos sean radiotransparentes o
presenten slo una tenue calcificacin perifrica, de dime-
tro no superior a 30 mm y en nmero no superior a tres; sin
embargo, estos criterios son flexibles y es posible practicar la
litotricia en vesculas que contienen varios clculos, en cuyo
caso se requieren en general dos o ms tratamientos. El pro-
cedimiento se efecta en forma ambulatoria y requiere seda-
cin en funcin de la tolerancia del paciente, sobre la cual
influye la intensidad de las ondas de choque aplicadas, de-
terminadas en gran medida por el tamao de los clculos.
El antecedente de pancreatitis aguda es una contraindica-
cin absoluta a la litotricia, por el riesgo de recidiva al expul-
sarse al coldoco pequeos fragmentos de clculo, que po-
dran enclavarse en la papila. Otras contraindicaciones son
la existencia de una coagulopata o de quistes o aneurismas
en el trayecto de las ondas de choque, las arritmias cardacas
y la presencia de un marcapasos. Tras la fragmentacin de
los clculos, un tercio de los pacientes pueden experimentar
clicos biliares y alrededor del 1% tiene episodios de pan-
creatitis aguda: no se ha descrito ninguna muerte relaciona-
da con la tcnica.
La eficacia de la fragmentacin es determinante del xito
teraputico, pues cuanto menores sean los restos de clculo
ms fcil ser su expulsin con la contraccin vesicular o su
disolucin con cidos biliares. Se debe intentar conseguir
que los fragmentos no superen los 5 mm de dimetro mxi-
mo, para lo cual se requiere a veces ms de una sesin de li-
totricia. Sin embargo, slo con una fragmentacin hasta un
dimetro de 3 mm se minimiza la posibilidad de clicos bi-
liares postratamiento. En los casos ideales, el xito teraputi-
co (evacuacin total del contenido slido vesicular compro-
bada mediante ecografas peridicas tras administracin
ininterrumpida de cidos biliares) es aproximadamente del
50% a los 6 meses, 75% al ao y prximo al 90% a los 18 me-
ses. Como ya se ha indicado, al interrumpir el tratamiento di-
solutivo es posible que los clculos recidiven.
La litotricia es tambin aplicable a casos seleccionados de
coledocolitiasis en los que no se ha logrado la expulsin
de los clculos tras una esfinterotoma tcnicamente correcta.
Tratamiento con ter metilterbutilo. El ter metilterbutilo es
un disolvente orgnico que puede utilizarse para disolver
clculos de colesterol tras su instilacin directa en la vescu-
la biliar por puncin percutnea transheptica. La tcnica re-
quiere el lavado continuo de la luz vesicular con disolven-
te durante unas 12 h, perodo medio requerido para disolver
completamente el componente lipdico de los clculos en
los estudios preliminares realizados hasta ahora. Se trata de
una tcnica experimental, invasiva, que requiere un opera-
dor diestro y no es completamente inocua, por lo cual su uti-
lizacin no puede an recomendarse excepto en pacientes
con riesgo quirrgico muy alto en los cuales no pueden apli-
carse o han fracasado otros mtodos conservadores.
Opciones teraputicas. El enfoque teraputico de la litiasis
biliar se ha expandido considerablemente en los ltimos
tiempos con el desarrollo de las tcnicas de radiologa inter-
vencionista, la disolucin farmacolgica, la litotricia y la ins-
tilacin directa de disolventes en la vescula biliar. En la figu-
ra 2.138 se esquematizan las opciones teraputicas actuales y
se seala la aceptacin de las distintas indicaciones.
Sndrome poscolecistectoma
La denominacin sndrome poscolecistectoma engloba un
grupo heterogneo de sntomas que persisten tras la colecis-
HEPATOLOGA
386
tectoma o aparecen despus de su realizacin. No se trata
realmente de un sndrome clnico, por lo que es preferible
abandonar esta denominacin.
Si bien la extirpacin de la vescula biliar origina una alte-
racin de la circulacin enteroheptica de cidos biliares,
no determina per se sntoma clnico alguno ni alteracin bio-
lgica apreciable. Los sntomas del paciente colecistectomi-
zado, que se presentan en el 10-20% de los casos, pueden
deberse a tres tipos de afeccin: a) enfermedad previa
asociada a la colecistopata; b) complicaciones de la opera-
cin intrabdominal, y c) afecciones intrnsecas de las vas bi-
liares.
Enfermedad previa asociada a la colecistopata. La ra-
zn habitual por la que los sntomas persisten tras la colecis-
tectoma es que las molestias preoperatorias no se deban a
la colecistopata, siendo sta un hallazgo incidental y el cua-
dro clnico equivocadamente atribuido a ella. La persistencia
de dolor en el hipocondrio derecho y/o sntomas disppticos
puede estar causada por otras entidades, como reflujo gastro-
esofgico, lcera pptica, sndrome del intestino irritable o
pancreatitis crnica, posibilidades que deben ser investiga-
das cuando los sntomas persisten tras la colecistectoma.
Complicaciones de la operacin intrabdominal. Al igual
que cualquier intervencin intrabdominal, la colecistecto-
ma puede ocasionar infecciones de la herida operatoria,
abscesos intrabdominales, adherencias intraperitoneales,
dehiscencia parcial de la herida operatoria, etc.
Afecciones intrnsecas de las vas biliares. Un grupo re-
ducido de pacientes presenta tras la colecistectoma afeccio-
nes intrnsecas de las vas biliares directamente relacionables
con el trastorno causal (colelitiasis) o con la ciruga biliar. Se
trata de afecciones que pueden ser graves y requieren con
frecuencia una segunda intervencin, entre las cuales desta-
can las siguientes:
Estenosis benigna posquirrgica. Las estenosis localizadas
no neoplsicas de las vas biliares extrahepticas estn cau-
sadas, en la inmensa mayora de los casos, por un traumatis-
mo quirrgico durante la realizacin de una colecistectoma.
Aunque su incidencia ha disminuido gracias a mejores tcni-
cas quirrgicas y a un mayor conocimiento de los problemas
de la ciruga biliar, las estenosis posquirrgicas de las vas bi-
liares siguen siendo relativamente frecuentes debido a que la
colecistectoma es una intervencin muy comn.
La mayora de las lesiones se producen en los conductos
hepticos, en la bifurcacin y en el coldoco proximal. Se
trata de lesiones por transeccin, incisin, reseccin de un
segmento u oclusin por ligadura, que pueden reconocerse
y repararse durante el acto quirrgico o bien pasar inadverti-
das hasta que los signos clnicos se manifiestan en el post-
operatorio inmediato o tardo. Si se ha producido una oclu-
sin completa, se desarrollar rpidamente una ictericia obs-
tructiva en el postoperatorio inmediato. Por lo general se pro-
duce slo una incisin de la va biliar, cuyo primer signo
puede ser la aparicin de cantidades excesivas de bilis por
los drenajes colocados en el procedimiento quirrgico. Si no
se reconoce la lesin en este momento, la prdida de bilis en
la zona del hilio heptico puede contribuir al desarrollo de
una infeccin localizada y/o a la formacin de tejido cicatri-
zal con eventual cese del drenaje biliar y aparicin de una
estenosis fibrosa en la zona lesionada. Tambin puede per-
sistir una fstula biliar externa, producirse una peritonitis bi-
liar o formarse una fstula biliar interna por perforacin de
un absceso a una vscera adyacente.
En los casos en que la lesin pase inadvertida durante la
intervencin y en el postoperatorio inmediato, la formacin
de una estenosis cicatrizal puede producir sntomas a las po-
cas semanas del acto quirrgico o al cabo de un ao o ms
despus de la operacin; por lo comn la estenosis benigna
se manifiesta dentro del primer ao posciruga. La manifesta-
cin habitual, casi invariable, es un cuadro de colangitis. Los
episodios de dolor en hipocondrio derecho, fiebre, escalo-
fros e ictericia pueden, en general, controlarse con antibiti-
cos, pero las crisis colangticas recidivan a intervalos irregu-
lares y pueden causar colangitis supurativas y sepsis graves.
Si no se corrige la lesin obstructiva, los episodios repetidos
de colangitis originan una lesin heptica progresiva que
conduce a la cirrosis biliar secundaria. En los casos de larga
duracin suelen existir desnutricin, anemia, signos de des-
compensacin heptica e hipertensin portal.
El diagnstico es esencialmente radiolgico y en general
debe recurrirse a una tcnica de visin directa de las vas bi-
liares. Las tcnicas de eleccin son la colangiografa transhe-
ptica y la CRE, que proporcionan un diagnstico correcto y
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
387
Complicaciones Dolor biliar Asintomtica
Coledocolitiasis
de alto riesgo
Colecistolitiasis
de alto riesgo
Colecistectoma
Endoscopia
teraputica
ter
metilterbutilo
Litotricia Disolucin
oral
+
Conducta
expectante
Tratamiento de eleccin
Teraputica alternativa aceptable
Posibilidad teraputica discutible
Fig. 2.138. Opciones teraputicas en la litiasis biliar.
ayudan a la planificacin preoperatoria (fig. 2.139). Si an
existe continuidad de la va biliar con el duodeno, la CRE
puede proporcionar una informacin similar; sin embargo, la
calidad de las imgenes obtenidas por va transheptica, de-
lineando el rbol biliar proximal a la estenosis, es habitual-
mente superior. En la estenosis benigna, la ecografa puede
dar resultados equvocos, pues con frecuencia el rbol biliar
intraheptico est slo mnimamente dilatado.
La estenosis benigna de las vas biliares constituye, excep-
to contraindicacin mayor, una indicacin formal para la ci-
ruga reparadora. Antes de la intervencin, el paciente debe
ser controlado y tratado adecuadamente con antibiticos y
adems proceder a la correccin de la posible ditesis he-
morrgica, del balance hidroelectroltico y del estado de nu-
tricin. El objetivo de la ciruga es restablecer el flujo biliar
mediante anastomosis al intestino del conducto biliar proxi-
mal a la zona obstruida (heptico o coledocoyeyunostoma).
Clculos coledocales retenidos. Pueden ocasionar clicos
hepticos, ictericia obstructiva o colangitis. La incidencia de
coledocolitiasis asintomtica en pacientes con colecistolitia-
sis es de alrededor del 15%; la palpacin del coldoco y la
realizacin de una colangiografa peroperatoria durante la
colecistectoma consiguen descubrir la mayora de estos ca-
sos. La utilizacin de placas colangiogrficas de contacto, la
coledoscopia peroperatoria y, ms recientemente, la coledo-
cosonografa intraoperatoria han reducido de manera pro-
gresiva el porcentaje de clculos coledocales retenidos tras
la colecistectoma. Sin embargo, los clculos emigran en
ocasiones a las vas biliares intrahepticas, donde la posibili-
dad de que pasen inadvertidos en la exploracin quirrgica
es mucho mayor que en el caso de los clculos coledocales.
Estos clculos pueden luego movilizarse y ocluir segmentos
ms bajos, dando lugar al cuadro clnico de la coledocolitia-
sis. En ausencia de ictericia, la CRE es la tcnica ms precisa
en estos casos. La esfinterotoma endoscpica con extrac-
cin mecnica de los clculos es habitualmente curativa; si
no logra expulsarse un clculo grande, su fragmentacin me-
diante litotricia por ondas de choque acsticas resuelve el
problema. En caso contrario, debe recurrirse a la ciruga, si
bien algunos centros disponen de tcnicas transendoscpi-
cas experimentales para fragmentar los clculos mediante l-
ser u ondas de choque electrohidrulicas.
Estenosis del esfnter de Oddi. Se trata de un proceso infla-
matorio crnico de la zona de unin coledocoduodenal, se-
cundario, al parecer, a la presencia de clculos en el coldo-
co distal o a la manipulacin operatoria. Algunos autores
dudan de su existencia como entidad clinicopatolgica, pero
la imposibilidad en el acto operatorio de pasar las sondas de
calibre habitual desde el coldoco al duodeno permite afir-
mar la existencia de un obstculo a este nivel, y ste parece
ser el nico criterio diagnstico seguro. La aparicin, des-
pus de una colecistectoma, de dolor clico en el hipocon-
drio derecho y/o crisis colangticas pasajeras junto con coles-
tasis biolgica o hiperamilasemia y dificultad de vaciamiento
de la va biliar tras la colangiografa instrumental sugieren
esta posibilidad, pero, como ya se ha mencionado, el diag-
nstico es sobre todo quirrgico. El papel de la manometra
del esfnter de Oddi en el diagnstico de esta entidad no est
an suficientemente aclarado. El tratamiento consiste en la
esfinterotoma o la esfinteroplastia transduodenal, aunque al-
gunos cirujanos prefieren, para evitar la duodenostoma,
efectuar slo una derivacin bilioentrica. La esfinterotoma
endoscpica puede solucionar la obstruccin y evitar la in-
tervencin quirrgica, pero la falta de criterios diagnsticos
fiables fuera del acto quirrgico determina que ste sea pre-
ferible, excepto en pacientes de alto riesgo.
Mun del conducto cstico. Puede originar sntomas si alo-
ja clculos, pero es una causa infrecuente de problemas post-
colecistectoma.
Neoplasias de las vas biliares
Los carcinomas biliares son tumores malignos infrecuen-
tes, pero no excepcionales, cuyo pronstico ha sido tradi-
cionalmente ominoso a corto plazo por un doble motivo:
su carcter clnicamente silencioso hasta fases avanzadas
de invasin tumoral y su extensa invasin local en reas de
difcil abordaje quirrgico, como el hilio heptico y la zona
pancreaticoduodenal. La obstruccin al flujo biliar es la
consecuencia principal de su desarrollo en estas localiza-
ciones anatmicas, y su resolucin con frecuencia prolon-
ga la vida aun en ausencia de reseccin tumoral. En los lti-
mos aos se ha producido un notable progreso en las
tcnicas de radiologa intervencionista destinadas a paliar
la obstruccin biliar mediante colocacin de catteres
transbiliares percutneos o por va endoscpica; el drenaje
biliar externo o interno conseguido de esta forma mejorar
con frecuencia la supervivencia y evita la intervencin qui-
rrgica, que slo es curativa en casos excepcionales y est
gravada con una importante morbilidad y mortalidad en la
ictericia tumoral.
HEPATOLOGA
388
Fig. 2.139. Colangiografa retrgrada endoscpica en un paciente
colecistectomizado con colangitis recidivante. Lesin quirrgica (liga-
dura inadvertida) de la va biliar principal cerca de la bifurcacin (fle-
chas largas), con gran dilatacin de los conductos biliares intrahepti-
cos; el heptico derecho contiene clculos (flechas cortas) formados
secundariamente a la estasis biliar en este segmento.
Carcinoma de la vescula biliar
El cncer de la vescula es la neoplasia ms frecuente de
las vas biliares y la quinta ms comn del tubo digestivo
(fig. 2.140).
Epidemiologa. El 80% de los pacientes con carcinoma de
vescula tienen colelitiasis, lo cual sugiere una relacin etio-
lgica entre la presencia de clculos y la posterior degenera-
cin maligna del epitelio de la vescula biliar. Su prevalencia
en material de autopsia es del 0,5%; se encuentra 4 veces
ms en mujeres que en varones, en concordancia con la fre-
cuencia relativa de colelitiasis en ambos sexos. Su prevalen-
cia es tambin mayor en los grupos de poblacin con eleva-
da incidencia de colelitiasis, como las tribus indias del
sudoeste norteamericano y los chilenos. Para el paciente con
colelitiasis, sin embargo, el riesgo de degeneracin maligna
de la vescula es pequeo, ya que su incidencia es slo del
1%. Por razones desconocidas, este riesgo es sustancialmente
mayor en pacientes con vescula calcificada (vescula de
porcelana), por lo que en este grupo est indicada la colecis-
tectoma profilctica. La edad media de presentacin clnica
oscila alrededor de los 70 aos.
Anatoma patolgica. El aspecto macroscpico del carci-
noma de vescula suele consistir en el engrosamiento difuso
de la pared del rgano (70% de los casos), con infiltra-
cin de las estructuras adyacentes; la forma polipoide con
protrusin en la luz de la vescula es menos frecuente (30%).
El tipo histolgico ms comn es el adenocarcinoma, y hay
una pequea proporcin de carcinomas adenoscamosos e
indiferenciados (sarcomatoides).
El cncer de vescula es un tumor de crecimiento rpido
que, cuando ocasiona manifestaciones clnicas, ya ha invadi-
do extensamente los tejidos contiguos en la inmensa mayo-
ra de los casos. La neoplasia tiende a invadir localmente,
apareciendo metstasis a distancia slo en las fases tardas
de la enfermedad. La extensin se realiza por va linftica a
los ganglios pericsticos y pericoledocales, los cuales pueden
crecer lo suficiente para comprimir la va biliar principal y
causar ictericia obstructiva; por va intraperitoneal, se extien-
de localmente al hgado, estmago, duodeno, ngulo hepti-
co del colon, mesenterio o pared abdominal, y por va intra-
luminal, slo en la minora de los carcinomas de tipo
polipoide, puede causar sntomas por obstruccin del cstico
en una fase precoz, lo cual determina una mayor resecabili-
dad en el acto quirrgico.
Debido a la extensa invasin local, la mayora de estos tu-
mores no son resecables. Los pacientes presentan grandes
masas con invasin profunda del hgado y estructuras del hi-
lio heptico, extensas metstasis regionales y carcinomatosis
peritoneal.
Cuadro clnico. La falta de semiologa especfica impide la
deteccin del carcinoma de vescula en un estadio precoz y,
por lo tanto, resecable quirrgicamente. El cuadro clnico
suele ser superponible al de la colelitiasis y slo cuando apa-
recen manifestaciones claramente tumorales puede sospe-
charse el diagnstico correcto; ste se obtiene slo en una
minora de casos antes de la ciruga.
El sntoma ms frecuente es el dolor (75%), seguido de sn-
drome txico (40%), ictericia (35%) y nuseas y vmitos
(30%). La exploracin fsica revela con frecuencia una masa
dolorosa en el hipocondrio derecho, en cuyo caso la lesin
es indefectiblemente irresecable en el acto quirrgico. Los
datos de laboratorio pueden demostrar anemia y evidencia
de colestasis o lesin heptica ocupante de espacio (eleva-
cin de las fosfatasas alcalinas y de la GGT, con hiperbilirru-
binemia conjugada o sin ella). La ecografa puede en ocasio-
nes revelar un tumor de vescula, aunque lo habitual es que
muestre la colelitiasis concomitante y/o una masa hiliar o del
lbulo derecho heptico; en los casos con invasin de la va
biliar principal revelar la dilatacin de los conductos bilia-
res intrahepticos. Datos similares pueden obtenerse con la
TC. El diagnstico de certeza, sin embargo, es muy difcil de
establecer antes de la intervencin quirrgica.
El cncer de vescula se manifiesta en general con uno de
los cuatro sndromes clnicos siguientes:
Colecistitis aguda. La presentan el 15% de los pacientes.
Est causada por obstruccin tumoral o litisica del cstico.
El tumor puede pasar inadvertido en el acto quirrgico si no
se abre e inspecciona cuidadosamente la vescula extirpada,
lo cual es importante para poder revisar el lecho de la vescu-
la y los ganglios hiliares en caso de hallarse el tumor. sta es
la forma de mejor pronstico, pues el tumor se ha manifesta-
do precozmente al obstruir el cstico o se ha descubierto de
modo casual en una vescula extirpada por una complica-
cin de la colelitiasis.
Colecistitis crnica. Alrededor de la mitad de los pacientes
con cncer de vescula tienen antecedentes de colecistitis
crnica. En general existe un cambio reciente en los snto-
mas del paciente, con aumento de la frecuencia y la intensi-
dad del dolor y aparicin de nuevos sntomas como ictericia
y sndrome txico.
Obstruccin maligna de las vas biliares. La tercera parte
de los pacientes con carcinoma de vescula presentan icteri-
cia, anorexia y prdida de peso.
Sndrome tumoral. Un porcentaje reducido de pacientes pre-
sentan un sndrome txico inespecfico o sobreaadido a ma-
nifestaciones especficas de la extensin del tumor a rganos
adyacentes (hgado, estmago, duodeno, colon, peritoneo).
Tratamiento. Excepto en los casos con enfermedad neopl-
sica avanzada y estado general precario, los pacientes con
neoplasia de vescula son sometidos a laparotoma con el
diagnstico de colecistitis aguda, ictericia obstructiva o masa
abdominal, efectundose por lo comn el diagnstico co-
rrecto en la intervencin. Los casos potencialmente curables
por reseccin son escasos: se limitan a tumores contenidos
en la vescula o que se extienden slo a reas extirpables. En
pacientes con enfermedad localizada, el procedimiento de
eleccin es la colecistectoma con reseccin en cua del le-
cho vesicular y de los ganglios pericoledocales. La hepatec-
toma reglada rara vez es til como tratamiento curativo y se
asocia a una elevada mortalidad.
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
389
Segmento superior
50 %
Segmento medio
20 %
Segmento inferior
20 %
Difuso
10 %
Fig. 2.140. Frecuencia de distribucin de los carcinomas de las vas
biliares extrahepticas.
En caso de ictericia tumoral, el drenaje biliar externo o in-
terno no quirrgico es tal vez el mtodo paliativo de elec-
cin (vase ms adelante).
Existe poca experiencia con la radioterapia o la quimiote-
rapia, pero su utilidad parece limitada.
El pronstico del cncer de vescula es desfavorable. La
mortalidad operatoria es elevada (15%) y la supervivencia a
los 5 aos es slo del 4%, habiendo fallecido el 90% de los
pacientes al cabo de un ao del diagnstico.
Carcinoma de los conductos biliares
extrahepticos
Aunque su incidencia es algo inferior a la del carcinoma
de vescula, el tumor maligno de las vas biliares extrahepti-
cas no es infrecuente (prevalencia en autopsias, 0,4%), y
debe considerarse en el diagnstico diferencial de toda icte-
ricia colestsica que se presenta sin fiebre a partir de los
50 aos de edad. Al igual que el cncer de la vescula biliar,
los tumores de las vas biliares tienden a invadir extensamen-
te los tejidos adyacentes en fases precoces de la enfermedad,
por lo que el tratamiento quirrgico raras veces es curativo.
Existe, sin embargo, un tipo tumoral muy diferenciado y con
un gran componente desmoplsico, difcil de distinguir de la
estenosis benigna de las vas biliares, incluso por sus aspec-
tos macroscpicos y microscpicos, en el cual, si es posible
paliar la obstruccin biliar, no son raras las supervivencias
prolongadas sin reseccin.
Etiologa. Se han descrito varios factores etiolgicos posi-
bles. La asociacin del carcinoma de las vas biliares con la
colelitiasis es menor (30%) que en el cncer de vescula, y
la incidencia es similar en ambos sexos, por lo que es menos
probable que exista una relacin causal.
La infestacin parasitaria de las vas biliares, frecuente en
Oriente, se asocia a una elevada frecuencia de cncer de los
conductos biliares. La incidencia de estos tumores aumenta
en la colitis ulcerosa crnica, donde puede presentarse en
edades ms tempranas. Tambin se ha descrito su asocia-
cin a enfermedad inflamatoria intestinal, quistes congnitos
de las vas biliares y antecedente laboral de trabajo con cau-
cho. Aunque en la mayora de los casos no hay un factor
etiolgico demostrable, existe una elevada prevalencia de
anomalas de la unin coledocopancretica, sugiriendo que
el reflujo pancretico puede ser importante en la carcinog-
nesis.
Anatoma patolgica. Los tumores se originan en el col-
doco o conducto heptico comn y, rara vez, en el cstico.
En la distribucin de los tumores segn su localizacin en
las vas biliares predominan los del heptico comn y de la
bifurcacin. Sin embargo, en muchos casos es imposible
determinar su origen en el momento de la laparotoma, de-
bido a la extensa infiltracin del hilio heptico que lo ca-
racteriza. Los tumores son casi siempre adenocarcinomas;
algunos tumores contienen escasas clulas tumorales en el
seno de una intensa reaccin desmoplsica, por lo que es
difcil efectuar el diagnstico histolgico incluso con mlti-
ples biopsias. Estos casos de carcinoma esclerosante pue-
den ser indistinguibles de la estenosis benigna. En ausencia
de ciruga previa de las vas biliares, toda estenosis focal
del rbol biliar es sospechosa de neoplasia y debe tratarse
como tal.
Cuadro clnico. La primera manifestacin clnica del cn-
cer de las vas biliares es la ictericia obstructiva, que puede ir
precedida de prurito en algunos casos. En la mayora de los
pacientes coexiste un sndrome txico. El clico biliar y la
colangitis son infrecuentes, por lo que se trata generalmente
de una ictericia indolora y que cursa sin fiebre. Sin embargo,
no es raro que exista algn tipo de dolor sordo e inespecfico
en el hemiabdomen superior.
En la exploracin fsica, aparte de la ictericia, con frecuen-
cia se halla una hepatomegalia firme, lisa e indolora. No hay
esplenomegalia, excepto si la obstruccin biliar ha persistido
durante un tiempo suficiente para causar una cirrosis biliar
secundaria. Si la obstruccin est confinada al coldoco, ha-
bitualmente existe distensin de la vescula biliar, que puede
ser palpable (signo de Courvoisier). Este es un signo fiable de
obstruccin neoplsica de las vas biliares, pero su ausencia
no la descarta: la vescula puede ser de localizacin subhe-
ptica y, por lo tanto, inaccesible a la palpacin, o bien el
cstico puede estar ocluido por otras causas. Adems, los tu-
mores situados en el conducto heptico comn no distien-
den la vescula biliar.
Las pruebas de laboratorio son caractersticas de colesta-
sis, con elevacin de la bilirrubina a expensas de la fraccin
directa, cidos biliares, fosfatasas alcalinas y GGT. La obs-
truccin maligna suele producir niveles de bilirrubina ms
elevados (superior a 10 mg/dL) que la coledocolitiasis. Cuan-
do la obstruccin es total la bilirrubina se estabiliza entre 20
y 30 mg/dL.
Los tumores del coldoco producen un cuadro clnico si-
milar al del carcinoma de la cabeza del pncreas, el carcino-
ma de la ampolla de Vater y el adenocarcinoma duodenal.
Estas cuatro lesiones constituyen los denominados carcino-
mas periampulares, que pueden ser imposibles de distinguir
antes de la intervencin quirrgica. La intensidad de la icteri-
cia puede fluctuar en los estadios precoces de los tumores
de coldoco y ampulomas, mientras que suele ser gradual y
progresiva en las lesiones de la cabeza del pncreas. Las he-
ces contienen con frecuencia sangre oculta en los ampulo-
mas y los carcinomas de duodeno.
El carcinoma de la bifurcacin de los conductos hepticos
(tumor de Klatskin) tiene un comportamiento clnico distin-
to. Los tumores de esta localizacin suelen crecer lentamen-
te y generan un cuadro clnico de obstruccin biliar indolora
y prolongada con elevacin notable de la fosfatasa alcalina y
de la GGT y mnima hiperbilirrubinemia durante largos pero-
dos. El cuadro clnico es muy sugestivo de colestasis intrahe-
ptica e incluso la laparotoma puede inducir a error, al des-
cubrirse una va biliar principal y una vescula colapsadas y
sin seales de tumor por estar ste escondido en el hilio he-
ptico. La palpacin del hilio puede revelar slo una peque-
a estenosis focal del conducto heptico comn o de uno de
los dos hepticos, sin evidencia externa de neoplasia. Si bien
estos tumores son en general extirpables, la supervivencia
puede ser prolongada con tratamiento paliativo.
Diagnstico. Los tumores primitivos de las vas biliares de-
ben considerarse en el diagnstico diferencial de toda icteri-
cia obstructiva. La ecografa es la primera tcnica diagns-
tica que se debe utilizar; una vez determinada la presencia
de dilatacin de los conductos biliares intrahepticos
(fig. 2.137) y ante la sospecha de la naturaleza tumoral de la
obstruccin biliar, puede ser til obtener un examen radiol-
gico del tubo digestivo alto, el cual puede indicar la presen-
cia de un tumor periampular. La duodenoscopia es diagns-
tica en los ampulomas y carcinomas primitivos del duodeno
y puede serlo en el tumor de la cabeza de pncreas si hay in-
vasin duodenal. La CTPH y la CRE tienen gran valor diag-
nstico, sobre todo la primera, que demuestra una dilatacin
considerable de los conductos biliares intrahepticos y deli-
mita el lugar de la obstruccin. En las obstrucciones malig-
nas de la va biliar, si se desea conocer el lmite proximal de
la obstruccin para la planificacin operatoria, la colangio-
grafa transheptica es la tcnica diagnstica de eleccin. La
endosonografa tiene un gran potencial en la evaluacin pre-
operatoria de estos pacientes.
El diagnstico diferencial clnico es difcil en los casos sin
vescula palpable. El inicio gradual de la ictericia y/o del pru-
rito con poco dolor y sin fiebre sugieren una colestasis intra-
heptica. La mayor dificultad diagnstica consiste en distin-
guir la obstruccin biliar extraheptica crnica de la cirrosis
biliar primaria. El sexo femenino, la edad entre 40 y 60 aos
HEPATOLOGA
390
y la positividad de los anticuerpos antimitocondriales apo-
yan este ltimo diagnstico, pero, a falta de una biopsia he-
ptica diagnstica, es imperativo demostrar la permeabilidad
de las vas biliares con algn tipo de tcnica colangiogrfica.
Tratamiento. La reseccin curativa es excepcional en los tu-
mores de las vas biliares extrahepticas, pero hay ms posi-
bilidades de tratamiento paliativo que en el carcinoma de
vescula. En los carcinomas periampulares relativamente lo-
calizados puede intentarse la pancreatoduodenectoma radi-
cal (operacin de Whipple); se trata de una intervencin no-
tablemente agresiva y que se acompaa de una considerable
morbilidad y mortalidad, por lo que slo es aconsejable en
casos seleccionados y con finalidad curativa. En los tumores
irresecables de esta zona, que son la mayora, el cirujano se
limita a restablecer el flujo de bilis al intestino mediante una
coledocoduodenostoma o una colecistoyeyunostoma.
En los tumores del segmento medio, prximos al conduc-
to cstico, es infrecuente la reseccin curativa. El tratamiento
paliativo consiste en la colecistectoma para evitar complica-
ciones por obstruccin siguiente del conducto cstico, con
anastomosis de la bifurcacin de los conductos hepticos al
intestino (hepaticoyeyunostoma).
Los tumores del segmento superior, en el hilio heptico,
son casi siempre irresecables. Para su paliacin puede ser
factible la colangioyeyunostoma intraheptica; en caso con-
trario, el cirujano puede dilatar el segmento estenosado con
sondas e introducir un catter de Silastic multiperforado a
travs de aqul, con buenas posibilidades de restablecer el
flujo biliar.
El objetivo principal del tratamiento es la descompresin
del rbol biliar y el restablecimiento del flujo de la bilis al in-
testino. De modo secundario, la resolucin de la ictericia y
del prurito suelen acompaarse de una notable mejora clni-
ca del paciente, lo cual permite una supervivencia de meses
e incluso aos. En los ltimos 15 aos se han desarrollado
tcnicas no quirrgicas para descomprimir las vas biliares
mediante prtesis de drenaje externo o interno, introducidas
por va subcutnea, o de drenaje interno colocadas por va
transendoscpica. Sus indicaciones son el drenaje preopera-
torio, con el fin de mejorar el estado general del paciente
para el acto quirrgico siguiente, o la paliacin permanente
en pacientes inoperables por contraindicaciones mdicas o
con tumores definidos como irresecables antes de la laparo-
toma, que son la mayora.
Si bien existe poca experiencia con la radioterapia paliati-
va, al parecer tanto la irradiacin externa como la interna
con iridio o radio intraductal pueden prolongar la supervi-
vencia.
El pronstico del carcinoma de las vas biliares es malo,
siendo la supervivencia global a los 5 aos del 5%. El grado
de diferenciacin histolgica del tumor se relaciona con el
tiempo de supervivencia; en las lesiones bien diferenciadas,
como el carcinoma esclerosante de los conductos hepticos,
no son raras las supervivencias de hasta 4 aos.
Tumores benignos y procesos seudotumorales
de la vescula
Adenomas y papilomas
Los adenomas y papilomas de la vescula biliar son tumo-
res epiteliales benignos verdaderos. Se trata de lesiones poco
frecuentes, asociadas generalmente a colelitiasis, y que apa-
recen en la colecistografa como defectos de replecin fijos y
de pequeo tamao. Algunas de estas lesiones pueden pre-
sentar transformacin focal en adenocarcinoma.
Adenomiomatosis
La adenomiomatosis de la vescula biliar tampoco es un
autntico proceso tumoral, sino que se trata de una lesin
reactiva secundaria a inflamacin y/o a litiasis. Consiste en
msculo liso hiperplsico mezclado con cavidades epitelia-
les. Se trata de una lesin poco frecuente y que tiende a loca-
lizarse en el fondo de la vescula. La colecistografa puede
ser normal o mostrar una impresin en el contorno de la luz
con una umbilicacin central. La adenomiomatosis no es
una lesin precancerosa. Como en el caso de los plipos y
otras colecistopatas hiperplsicas, es poco clara la relacin
entre la anomala vesicular y los sntomas del paciente. Algu-
nos casos de dispepsia biliar curan al extirpar una vescula
adenomiomatosa.
Plipos de colesterol
Como su nombre indica, no son neoplasias verdaderas,
sino concreciones de colesterol formadas por macrfagos
cargados de lpidos en la lmina propia del epitelio de la ve-
scula. Aparecen en la colecistografa como proyecciones in-
traluminales nicas o mltiples; pueden prestarse a confu-
sin con clculos y obligan a explorar la vescula en distintas
posiciones para demostrar que se trata de defectos de reple-
cin fijos, a diferencia de los clculos que cambian de posi-
cin. En la ecografa suelen aparecer como engrosamientos
focales de la pared vesicular que no dejan sombra acstica.
Los plipos de colesterol pueden considerarse un tipo focal
de colesterolosis.
Es difcil precisar si los sntomas del paciente con plipos
de colesterol son atribuibles a ellos y si la colecistectoma
ser beneficiosa en estos casos.
Otras causas de obstruccin biliar
En las culturas occidentales, la inmensa mayora de los
episodios de ictericia obstructiva extraheptica estn causa-
dos por complicaciones de la colelitiasis o por oclusin tu-
moral de las vas biliares. La pancreatitis crnica, el quiste
coledocal, la hemobilia y algunas parasitosis constituyen
causas poco comunes de obstruccin coledocal. An ms
raras son las obstrucciones de los conductos biliares mayo-
res causadas por compresin a partir de adenopatas neopl-
sicas o inflamatorias o por la localizacin duodenal de la en-
fermedad de Crohn. Algunas entidades poco comunes,
como la colangitis esclerosante y la enfermedad de Caroli,
causan ictericia obstructiva, por afectacin de todo el rbol
biliar la primera y de las vas biliares intrahepticas la segun-
da. Por ltimo, la colangiohepatitis oriental es un tipo de
colangitis recidivante comn en pases orientales, donde se
asocia a clculos pigmentarios ocres distribuidos en for-
ma difusa por todo el rbol biliar, relacionado posiblemente
con infestacin parasitaria de las vas biliares (Clonorchis si-
nensis).
Anomalas estructurales
El quiste coledocal puede causar dolor biliar, ictericia o co-
langitis y suele manifestarse en pacientes jvenes. El diagns-
tico puede sospecharse en la ecografa, la TC o la gammagra-
fa hepatobiliar y debe confirmarse mediante colangiografa
instrumental. El tratamiento consiste en la extirpacin del
quiste, seguida de coledocoyeyunostoma en Y de Roux.
La enfermedad de Caroli, que puede asociarse al quiste
coledocal, consiste en una dilatacin sacular de los con-
ductos biliares intrahepticos que se manifiesta con clicos
biliares o episodios colangticos debidos a obstruccin duc-
tal segmentaria por litiasis intraheptica en adultos entre los
20 y los 50 aos de edad. Existen dos formas de la enferme-
dad, una en la que slo existen los quistes biliares intrahe-
pticos, y otra, ms frecuente, en la que stos se asocian a
fibrosis heptica congnita y ectasia pielocalicial renal. El
segundo tipo de enfermedad de Caroli suele manifestarse
ENFERMEDADES DE LAS VAS BILIARES
391
antes con complicaciones de hipertensin portal que con
ictericia y/o colangitis. El diagnstico puede sospecharse
en la ecografa o la TC si stas consiguen evidenciar las
dilataciones saculares o la litiasis intraheptica. Las fases
tardas de la gammagrafa hepatobiliar con derivados del
cido iminodiactico pueden ser diagnsticas al revelar
acumulaciones focales de radiocontraste en el parnquima
heptico. La colangiografa instrumental revela las anoma-
las biliares con nitidez, pero debe evitarse porque entraa
un gran riesgo de infeccin biliar. En casos precoces de en-
fermedad de Caroli con litiasis intraheptica, el tratamiento
con cido ursodesoxiclico puede detener el crecimiento
de los clculos y reducir notablemente la frecuencia de c-
licos biliares. Una vez establecida la colangitis, es muy dif-
cil erradicarla con tratamiento antibitico, que a lo sumo
controlar temporalmente la sepsis biliar. El drenaje quirr-
gico de los segmentos biliares afectos puede ser til en ca-
sos de colangitis intratable, pero la curacin definitiva slo
es posible mediante lobectoma en pacientes con enferme-
dad limitada a un lbulo heptico o mediante el trasplante
heptico en los casos de enfermedad difusa. La colangitis
supurativa con formacin de abscesos hepticos y sepsis re-
fractaria o la degeneracin del epitelio biliar intraheptico
en colangiocarcinoma suelen causar la muerte de los pa-
cientes con enfermedad de Caroli avanzada tras meses o
aos de colangitis recidivante.
Colangitis esclerosante
Esta entidad se describe en el apartado dedicado a las co-
lestasis crnicas.
Hemobilia
La hemobilia se manifiesta clnicamente como un clico
biliar con ictericia y hemorragia digestiva alta. La mayora de
los casos estn causados por traumatismos hepticos con dis-
laceracin de un conducto biliar intraheptico. Entre otras
causas se encuentran los tumores hepticos o biliares, los
abscesos hepticos, la coledocolitiasis y la rotura a las vas
biliares de un aneurisma de la arteria heptica. La hemobilia
es tambin una complicacin infrecuente de la biopsia hep-
tica percutnea. Si no cesa de forma espontnea, la hemobi-
lia debe tratarse quirrgicamente mediante ligadura de la ar-
teria heptica.
Pancreatitis crnica
El englobamiento de la porcin intrapancretica del col-
doco por el tejido cicatrizal pancretico o su compresin por
un seudoquiste adyacente causa ictericia obstructiva prolon-
gada en una minora de pacientes con pancreatitis crnica.
El diagnstico diferencial con el cncer de cabeza de pn-
creas puede ser difcil en pacientes sin un diagnstico previo
de pancreatitis crnica: incluso en la laparotoma el cirujano
puede errar el diagnstico al palpar un pncreas endurecido
por la proliferacin desmoplstica de ciertos tipos de pancrea-
titis crnica.
La colestasis anictrica prolongada es mucho ms frecuen-
te que la ictericia franca en la pancreatitis crnica. La obs-
truccin parcial persistente de la va biliar principal puede
conducir insidiosamente a una cirrosis biliar secundaria, por
lo que, al igual que en la forma ictrica, est indicada la ciru-
ga para drenar las vas biliares mediante coledocoduode-
nostoma o colecistoyeyunostoma.
Parasitosis
Un quiste hidatdico intraheptico puede perforarse en las
vas biliares y causar dolor biliar, ictericia y colangitis. Idnti-
cas manifestaciones clnicas puede causar la invasin del co-
ldoco por Ascaris procedentes del duodeno o por Filaria,
parsitos con tropismo biliar.
Cirrosis biliar secundaria
La cirrosis biliar secundaria resulta de la obstruccin biliar
extraheptica prolongada. Las causas principales son la atre-
sia congnita de las vas biliares, la coledocolitiasis, la este-
nosis benigna, los carcinomas de vas biliares o pncreas, la
pancreatitis crnica y la colangitis esclerosante.
La hipertensin biliar con colangitis o sin ella determina,
con el tiempo, fibrosis periductal y periportal con prolifera-
cin de conductos biliares; en fases avanzadas, la fibrosis se
extiende a partir de los espacios porta y aparecen ndulos
de regeneracin. Existe siempre evidencia histolgica de co-
lestasis. Pueden obliterarse y desaparecer los conductos bi-
liares en los estadios finales, con lo que el cuadro histolgico
es indistinguible del de la cirrosis biliar primaria.
El tiempo necesario para que se desarrolle la cirrosis a par-
tir del inicio de obstruccin extraheptica es variable. En lac-
tantes con atresia congnita de las vas biliares y en adultos
con obstruccin acentuada de origen neoplsico puede apa-
recer cirrosis biliar en pocos meses, mientras que en la cole-
docolitiasis y en la estenosis benigna tarda varios aos en de-
sarrollarse.
El cuadro clnico es similar al de la cirrosis biliar primaria,
con ictericia variable, en general precedida de prurito, hepa-
tosplenomegalia, pigmentacin drmica, xantelasmas y xan-
tomas cutneos, esteatorrea y osteomalacia. Por lo comn
existen antecedentes de ciruga biliar y/o episodios colangti-
cos, pero la lesin obstructiva extraheptica puede ser silen-
ciosa y el cuadro clnico es entonces imposible de distinguir
de la cirrosis biliar primaria.
La biologa heptica es caracterstica de colestasis y con
frecuencia existe una dislipemia con niveles elevados de co-
lesterol y fosfolpidos, y aparicin de lipoprotena X.
En fases ms avanzadas aparecen manifestaciones de insu-
ficiencia heptica e hipertensin portal, siendo la ascitis y la
hemorragia por varices sntomas de pronstico ominoso.
En la mayora de los casos es posible efectuar el diagnsti-
co correcto gracias a los datos clnicos. El diagnstico dife-
rencial con la cirrosis biliar primaria requiere la observacin
colangiogrfica del rbol biliar, pues su integridad descarta
una cirrosis biliar secundaria.
En las fases precoces, antes de que se desarrolle insufi-
ciencia heptica, es perentorio observar el rbol biliar y co-
rregir quirrgicamente la obstruccin biliar. En presencia de
hipertensin portal es aconsejable proceder a una deriva-
cin esplenorrenal antes de actuar sobre las vas biliares, con
lo que se evita el riesgo de hemorragia y se facilita la ulterior
ciruga biliar. El tratamiento mdico en las fases avanzadas
es el habitual de las complicaciones de la cirrosis de cual-
quier etiologa. Las principales causas de muerte son la insu-
ficiencia heptica, la hemorragia por varices, la insuficiencia
renal y la infeccin intercurrente.
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