VIA BILIAR:

La va biliar es un conjunto de ductos intra y extrahepticos por los que discurre la bilis
producida en el hgado hasta desembocar en la segunda porcin del duodeno.
ANATOMA DE LA VA BILIAR:
La bilis que excreta el hgado es recolectada por finos porcanalculos bilferos que van
confluyendo en los canales bilferos y otros de mayor calibre hasta la porta heptica. Cada
porcin heptica tiene su ducto biliar (derecho e izquierdo); ambos se funden en un ducto
heptico comn, que se une al ducto cstico procedente de la vescula biliar para formar
el ducto coldoco encargado de llevar la bilis hasta la porcin descendente del duodeno por
el contrario.

La vescula biliar est alojada en la fosa de la vescula biliar, en la cara visceral del hgado.
Consta de un fondo, cuerpo, infundbulo y cuello que se contina con el ducto cstico. La
tnica mucosa es sumamente irregular, en forma de panal de abeja, antes de continuarse
con el ducto cstico. En la vescula la secrecin biliar se almacena hasta que un estmulo
adecuado causa su liberacin por la contraccin de su pared muscular sin embargo

La bilis, a partir de la unin entre el ducto cstico y el ducto heptico comn, sigue por el
ducto coldoco que discurre por el borde libre del omento menor (ligamento
hepatoduodenal). Luego se coloca por detrs de la porcin superior del duodeno, atraviesa
la cabeza del pncreas para drenar finalmente en la porcin descendente del duodeno en la
papila duodenal unido al ducto pancretico. La arteria heptica derecha emite la arteria
cstica destinada a la irrigacin de la vescula biliar. Las relaciones entre la arteria cstica y
el ducto cstico son de importancia quirrgica en la extirpacin de la vescula biliar
(colecistectoma).
COLECISTOSTOMIA
DEFINICION
La colecistostoma percutnea es una intervencin que permite drenar la bilis de la vescula
realizando una apertura y la colocacin de una sonda delgada dentro de la vescula en
forma temporal hasta que tenga condiciones ptimas para ser removida.
TIPO DE ANESTESIA
General balanceada o local

POSICION:
Decbito dorsal

INDICACIONES
Aunque no se considera tratamiento sistemtico de col litiasis, puede ser un
procedimiento para salvar la vida
En pacientes con pronstico quirrgico reservado
En padecimientos obstructivos parciales o totales de origen benigno o
maligno
Pacientes valorados por anestesia con la clasificacin ASA III.

DESCRIPCION DE LA TCNICA QUIRRGICA:
1. Se hace una pequea incisin en el cuadrante superior derecho
2. Si se encuentran dificultades tcnicas o inflamacin se realiza a travs de la incisin
en la parte superior del recto abdominal mayor derecho o la infracostal.
3. Se asla el fondo vesicular con gasa antes de evacuar su contenido
4. Se hace una incisin apenas atravesando la serosa del fondo protuyente.

CIERRE
Se colocan puntos para anclar el fondo en el peritoneo suprayacente para prevenir
una contaminacin de la cavidad peritoneal y el tubo de drenaje se coloca a una
bolsa reservorio.
COMPLICACIONES:

Se pueden lesionar o pinchar algn rgano o vaso sanguneo
Salida de la bilis a la cavidad abdominal
Producindole dolor
Si el catter se obstruye o se mueve de su sitio habra que volver a colocarlo.


COLECISTECTOMA

DEFINICIN
Consiste en la extirpacin de la vescula biliar patolgica quedando el coldoco intacto

INDICACIONES:
La ciruga se realiza para quitar una vescula que se infecta (colecistitis), que est
inflamada, o que est bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares.

TIPO DE ANESTESIA
General Balanceada
POSICIN:
Decbito dorsal

PREPARACIN PREOPERATORIA
Lavado Mecnico y Antisepsia de la regin abdominal desde las tetillas hasta partes de
ambos muslos.
INCISION:
Subcostal o paramedia derecha y si el paciente no es muy obeso se puede hacer incisin
paramedia supraumbilical


LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
constituye el estandar oro teraputico de la litiasis vesicular, sin embargo existen limitantes
a este procedimiento que obligan a realizar una coledocotomia laparoscopica. En esta
circunstancia, despus de extraer completamente los clculos de la va biliar las opciones
son el cierre primario del coledoco, la colocacion de un tubo de Kehr o la realizacin de
una derivacin biliodigestiva.

INSTRUMENTOS:
Un telescopio de 0 30
Un insuflador de flujo alto
Una video camara de 1 3 chips
Un electrocauterio con conexion para bipolar y monopolar
Una videograbadora VHS
Varios sets de instrumentos laparoscopicos pueden ser utilizados. Nuestro kit estndar
incluye dos trocars de 5 milmetros y dos trocars de 5-10 milmetros VERSAPORT*
usando por un puerto de 10 mm, el telescopio del ngulo de 0 grados. Realizamos a la
mayora de las colecistectomias laparoscopicas en esta manera. Utilizamos de vez en
cuando nuestro setup de 5 milmetros, que incluye cuatro trocars de 5 milmetros con
telescopio de 30 de 5 milmetros. Hasta la fecha, no hemos observado ninguna ventaja
significativa al usar esta disposicin (el sitio trocar umbilical es cosmticamente tan
atractivo usando trocar de 5 o 10 milmetros). La vesicula se extrae por el
trocar subxifoideo o el umbilical.
Debemos tambin mencionar, nosotros realizamos de vez en cuando este procedimiento
usando trocars, instrumentos y el telescopio de 2 milmetros.

PASO 1: Exponiendo el conducto y la arteria cisticos
El grasper inmvil en la posicin ms lateral es utilizado para agarrar la extremidad de la
vesicula biliar y para empujarla sobre el borde anterior del hgado por traccin progresiva.
En la colecistitis aguda donde la pared vesicular est muy edematosa, se utiliza un
instrumento en garra o un ENDO LINCH* de 5 milmetros. La bolsa de Hartmann se tira
hacia arriba. Esto expone el conducto y la arteria cisticos as como el conducto biliar
comn. Es importante esta traccin se mantenga constantemente. En la mayora de los
casos, la enfermera quirurgica o el ayudante mantienen esta traccion. En casos difciles,
ms prolongados, la manija del grasper se afianza con una abrazadera sobre la piel del
abdomen o sobre el campo protector. El paciente entonces se posiciona cabeza abajo.



PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cistica
Una vez que se exponga el campo, la bolsa de Hartmann se agarra con el grasper de trabajo
lateral y se tira lateralmente, exponiendo adicionalmente el tringulo de Calot. El Cirujano
despus pasar un grasper de diseccin a travs del trocar subxyfoideo y
comenzar a identificar el conducto cistico. En la colecistitis aguda, las capas edematosas
del tejido fino tendrn que ser peladas hacia abajo para exponer el conducto cstico




PASO 3: Colangiografia Intraoperatoria de Rutina
La tecnica de la colangiografia intraoperatoria es semejante a la tecnica abierta, canulando
el cistico, para lo cual se utiliza una pinza especial que fija la sonda de 6 a 8 Fr.

STEP 4: Seccionando la Artecia y el Conducto Cistico
En esta interseccion, se crea la ventana del cistico (es decir, el espacio libre detrs del
conducto cistico y de la arteria cistica). El ENDO CLIP* ML se inserta va el trocar
subxifoideo. El conducto y la arteria cisticos se clipan (tres clips) tan cercanos como sea
posible a la vesicula biliar. El aplicador ENDO CLIP* entonces se retira y el instrumento
de EndoShear (tijeras) se inserta para cortarlo.


PASO 5: Disecando la Vesicula del Lecho Hepatico
La bolsa de Hartmann ahora est contrada hacia arriba. Usando el instrumento de ENDO
SHEARS*, el lado lateral ms bajo de la bolsa de Hartmann se debe disecar
meticulosamente. El instrumento ENDO SHEARS* es retirado y substituido por el gancho
del electrocauterio. La vesicula biliar est contrada hacia arriba y la tensin se pone en el
plano quirrgico entre la vesicula y el lecho hepatico. La diseccin
se ampla al fondo vesicular. El grasper que sostiene el muon del conducto cistico se
puede utilizar de vez en cuando para mover por medio de un giro el cuerpo de la vesicula
alrededor del grasper inmvil que todava est sosteniendo el fondo vesicular.


PASO 6: Extraccin de la Vesicular Biliar
Usando un kit estndar (trocars de 5 y 10 milmetros):Un grasper de 10 milmetros, grande
se introduce va el trocar subxifoideo. Los dos graspers laterales que sujetan la vesicula, la
presentan al grasper grande introducido. La vesicular se saca de la cavidad intraabdominal a
travs del mismo sitio trocar. Este sitio trocar se agranda generalmente con pinza de Pean
en algunos milmetros.
Usando el kit de los trocars de 5 milmetros: el telescopio de 5 milmetros se retira del
trocar umbilical, y se inserta va el trocar lateral de 5 milmetros. Un ENDO CLINCH* o
un grasper con dientes, entonces se inserta va el trocar umbilical. La vesicula se agarra y se
saca de la cavidad del intraabdominal.
La cavidad intraabdominal entonces se irriga a fondo con solucion salina normal. Todas las
piedras que han cado en la cavidad intraabdominal se recuperan con un morcilador o un
frceps que recupera piedras.
Se desinfla el abdomen; los trocars quitados, y los sitios de insercion de los trocars se
cierran en la manera habitual.