REA

DA DA MES
ACCIDENTE LEVE
DA
N REGISTRO:
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL:
RA ZN SOCIA L O DENOMINA CIN SOCIA L RUC DOMICILIO (Direccin,dis trito,departamento, provincia) TIPO DE A CTIVIDAD ECONMICA
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LASACTVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABA ADORES
A FILIADOS AL SCTR
N TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA A SEGURADORA
Completar slo si contratas ServIcios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN,TERCERIZACIN,CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZN SOCIA LO DENOMINACIN SOCIAL RUC DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: N DNI/CE
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA A SEGURA DORA
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL ( Antes del ac cidente) PUESTO DE TRABAJO ANTIGEDA D EN EL EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO
INV ESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
MES A O HORA A O
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO ( De ser el caso):
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa slo los hechos ,no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar :
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (deser el caso).
- Procedimientos, planos, registros,entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
MARCAR CON ( X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MA RCA R CON ( X) GRA DO DEL A CCIDENTE INCA PA CITA NTE (DE SER EL CA SO)
ACCIDENTE INCAPACITANTE MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE
DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas ,que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
M EDIDAS CORRECTIV AS
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIN
MES A O
2.-
1.-
Nom bre: Cargo: Fecha:
Insertar tantos renglones como sean necesarios .
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nom bre: Cargo: Fecha:
N DE TRABAJADORES
AFECTADOS
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL:
TIPO DE A CTIVIDAD ECONMICA N TRA BAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LASACTVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA A SEGURADORA
Completar slo si contratas ServIcios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN,TERCERIZACIN,CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA, OTROS:
TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA N TRA BA JA DORES
EN EL CENTRO LA BORA L
DATOS DEL TRABAJADOR :
N DNI/CE EDA D
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA A SEGURA DORA
N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL ( Antes del ac cidente)
INV ESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa slo los hechos ,no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar :
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (deser el caso).
- Procedimientos, planos, registros,entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
MA RCA R CON ( X) GRA DO DEL A CCIDENTE INCA PA CITA NTE (DE SER EL CA SO) N DAS DE DESCANSO
MDICO
DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas ,que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
M EDIDAS CORRECTIV AS
FECHA DE EJECUCIN
Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO
de la implementacin de la medida correctiva
(realizada,pendiente, en ejecuc n)
A O
Fecha: Firm a:
Insertar tantos renglones como sean necesarios .
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Fecha: Firm a: