MINISTRIO DA FAZENDA

PROCURADORIA GERAL DA FAZENDA NACIONAL PGFN

Anexo II da Portaria PGFN N 724 de 31 de Agosto de 2005
REQUERIMENTO DE CERTIDO CONJUNTA
CERTIFICAO QUANTO DVIDA ATIVA DA UNIO
O fornecimento da certido gratuito. O prazo para concesso de 10 dias. (Art. 205 do CTN)
** Evite filas !ente "ri#eiro "ela internet A ex"edi$%o & i#ediata 'ons(lte) ***"gfnfa+endagov,r **
NOME / EMPRESA:
Junte cpia do documento de identidade ou do contrato social, se pessoa jurdica
CP / CNPJ::
Junte cpia do cart!o do CP ou CNPJ, se pessoa jurdica
"ele#one: $ % E&mail / a'
"ipo de certid!o pretendida: Ne(ati)a Positi)a Positi)a com e#eito de Ne(ati)a
O pedido se *aseia em decis!o judicial+ Sim N!o
Re,ueiro a e'pedi-!o de CER"./0O em nome da pessoa acima identi#icada, com o o*jeti)o de utili1a&la para

2 Autori1o o$a% Sr$a%:
$documento de identidade N3
: r(!o e'pedidor: a rece*e&la, responsa*ili1ando&me pelo uso a ser
dado 4 certid!o e in#orma-5es nela contidas2
, de de
6ocal
Assinatura do .nteressado / Representante 6e(al
NOME: CP $de ,uem assina%
$Junte cpia do documento de identidade e do CP se a certid!o esti)er sendo re,uerida em #a)or de outra pessoa, inclusi)e se para
pessoa jurdica2 No caso de portadores de Procura-!o, junte tam*7m cpias desses documentos%2
ATENO: Em caso de dvidas garantidas por penhora ou cujos crditos estejam com exigibilidade suspensa por
ualuer espcie de parcelamento! dep"sito ou decis#o judicial! veri$iue junto % unidade os documentos ue tambm
dever#o ser apresentados em conjunto com este reuerimento&
$os campos a*ai'o s!o de preenc8imento e'clusi)o da P9N%
Re,uerimento N3 Rece*ido em:
(dia, ms, ano)
Receptor: Carim*o com matrcula:
$Ru*rica / Assinatura%
$recorte a,ui e entre o reci*o a*ai'o%
MINISTRIO DA FAZENDA
PROCURADORIA GERAL DA FAZENDA NACIONAL PGFN
UNIDADE DA PGFN
RECIBO DE REQUERIMENTO DE CERTIDO CONJUNTA
$os campos a*ai'o s!o de preenc8imento e'clusi)o da P9N%
NOME / EMPRESA:
Re,uerimento N3 Rece*ido em:
(dia, ms, ano)
Receptor: Carim*o com matrcula:
$Ru*rica / Assinatura%
ATENO!! Em caso de dvidas garantidas por penhora ou cujos crditos estejam com exigibilidade suspensa por
ualuer espcie de parcelamento! dep"sito ou decis#o judicial! veri$iue junto % unidade os documentos ue tambm
dever#o ser apresentados em conjunto com este reuerimento& '( O pra)o para $ornecimento da certid#o de *+ dias ,art-
'+. do /TN(- 0ara retira1la! traga este recibo& 2( a certid#o ser3 $ornecida gratuitamente! em todos os casos-
Verifique o horrio de atendimento da unidade responsvel pela anlise deste requerimento