FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL - EPIS

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Nome do Colaborador: Antnio Ferreira Rodrigues Filho

Funo: Operador de Motoniveladora

Obra:
QUANTIDADE
ENTREGUE

DATA DA
ENTREGA

Capacete Cinza

01

22/07/2011

culos de Segurana

01

22/07/2011

Protetor Auricular

01

22/07/2011

Camisa Uniforme

02

22/07/2011

Cala Uniforme

02

22/07/2011

Botina de Segurana
Protetor Solar

01

22/07/2011

01

22/07/2011

DESCRIO DO EPI

RGS-05.01

REV.: 00

23/03/2010

C.A

ASSINATURA DO COLABORADOR

DATA DA
DEVOLUO

RESPONSVEL P/
DEVOLUO

FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL - EPIS

DESCRIO DO EPI

C.A

QUANTIDADE
ENTREGUE

DATA DA
ENTREGA

ASSINATURA DO COLABORADOR

DATA DA
DEVOLUO

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RESPONSVEL P/
DEVOLUO

Declaro, para os devidos fins, que recebi os EPIs acima descritos e comprometo-me a:
Us-los apenas para a finalidade a que se destinam;
Responsabilizar-me por sua guarda e conservao, utilizando-os nos recintos da empresa e no desempenho de minhas atividades, conforme N.R-06 item 6.7 da Portaria 3.214/78 do Ministrio do Trabalho;
Comunicar ao empregador qualquer alterao que os tornem imprprios para uso;
Responsabilizar-me pela danificao dos EPIs devido ao seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como o seu extravio;
Declaro tambm, estar ciente que o uso obrigatrio, sob pena de ser punido conforme lei n 6.514, de 22/12/1977 artigo 158.
Declaro ainda que recebi treinamento introdutrio referente aos usos dos EPIs e as Normas de Segurana do Trabalho.
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Assinatura do Colaborador

RGS-05.01

REV.: 00

23/03/2010