ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GLUKOMA AKUT
DI RUANG KASUARI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan
Medikal Bedah I
Disusun oleh:
Nurindah Intan Kurnia NIM P07!0!0!"
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013
BAB 1
DASAR TEORI
#$ Pengertian
%laukoma adalah suatu pen&akit &ang memberikan gambaran klinik berupa
tekanan intra okuler penggaungan pupil sara' optik dengan de'ek lapang
pandangan mata$
%laukoma adalah sekelompok kelainan mata &ang ditandai dengan
peningkatan tekanan intra okuler$ (Long Barbara) ""*+
B$ Klasi'ikasi
$ %lukoma primer
%lukoma sudut terbuka ter,adi karena tumor a-ueus mempun&ai pintu
terbuka ke ,aringan trabekular kelainann&a berkenang lambat$
%laukoma sudut tertutup
%laukoma sudut tertutup ter,adi karena ruang anterior men&empit) sehingga iris
terdorong ke depan) menempel ke ,aringan trabekular dan menghambat humor
a-oeus mengalir ke saluran s.hlemm$
!$ %laukoma sekunder
%laukoma &ang ter,adi akibat pen&akit mata lain &ang men&ebabkan
pen&empitan sudut / peningkatan 0olume .airan dari dalam mata dapat
diakibatkan oleh :
a$ Perubahan lensa
b$ Kelainan u0ea
.$ Trauma
d$ Bedah
1$ %laukoma kongenital
%laukoma &ang ter,adi akibat kegagalan ,aringan mesodermal mem'ungsikan
trabekular$
2$ %laukoma absolut
Merupakan stadium akhir) sudah ter,adi kebutaan total akibat tekanan bola
mata memberikan gangguan 'ungsi lan,ut$
Brd!"!r#!$ %!&!$y! '
$ %laukoma akut
Pen&akit mata &ang disebabkan oleh tekanan intra okuler &ang meningkat
mendadak sangat tinggi$
!$ %laukoma kronik
Pen&akit mata dengan ge,ala peningkatan tekanan bola mata sehingga
ter,adi kerusakan anatomi dan 'ungsi mata &ang permanen$
3$ #natomi dan 4isiologi
Di dalam terdapat dua ma.am .airan :
$ #-ueus humor
3airan ini berada di depan lensa$
!$ 5itreus humor
3airan penuh albumin berwarna keputih 6 putihan seperti agar 6 agar &ang
berada dibelakang bi,i mata) mulai dari lensa hingga retina$ (70elin 3 Pear.e
: 17+
Dalam hal ini .airan &ang mengalami gangguan &ang dihubungkan dengan
pen&akit glaukoma adalah a-ueus humor) dimana .airan ini berasal dari
badan sisiari mengalir ke arah bilik anterior melewati iris dan pupil dan
diserap kembali kedalam aliran darah pada sudut antara iris dan kornea
melalui 0ena halus &ang dikenal sebagai saluran s.hlemm$ (70elin 3$
Pear.e : 17+$
8e.ara normal TI9 0 :! mm;g karena adan&a hambatan abnormal
terhadap aliran a-ueus humor mengakibatkan produksi berlebih badan silier
sehingga terdapat .airan tersebut$ TI9 meningkat kadang 6 kadang
men.apai tekanan <0 6 70 mm;g$
D$ 7tiologi
$ Primer
Terdiri dari
a$ #kut
Dapat disebabkan karena trauma$
b$ Kronik
Dapat disebabkan karena keturunan dalam keluarga seperti :
+ Diabetes mellitus
!+ #rterisklerosis
1+ Pemakaian kortikosteroid ,angka pan,ang
2+ Miopia tinggi dan progresi'
Dari etiologi diatas dapat men&ebabkan sudut bilik mata &ang sempit$
!$ 8ekunder
Disebabkan pen&akit mata lain seperti :
a$ Katarak
b$ Perubahan lensa
.$ Kelainan u0ea
d$ Pembedahan
7$ Pathwa&
4$ Mani'estasi Klinis
$ %laukoma primer
a$ %laukoma sudut terbuka
+ Kerusakan 0isus &ang serius
!+ pandang menge.il dengan ma.am 6 ma.am skotoma &ang khas
1+ Per,alanan pen&akit progresi' lambat
b$ %laukoma sudut tertutup
+ N&eri hebat didalam dan sekitar mata
!+ Timbuln&a halo disekitar .aha&a
1+ Pandangan kabur
2+ 8akit kepala
<+ Mual) muntah
*+ Kedinginan
7+ Demam bahkan perasaan takut mati mirip serangan angina) &ang dapat
sedemikian kuatn&a sehingga keluhan mata (gangguan penglihatan)
'oto'obia dan lakrimasi+ tidak begitu dirasakan oleh klien$
!$ %laukoma sekunder
a$ Pembesaran bola mata
b$ %angguan lapang pandang
.$ N&eri didalam mata
1$ %laukoma kongenital
%angguan penglihatan
(#suhan Keperawatan Klien %angguan Mata) hal 27 6 <0+
%$ Penatalaksanaan
$ Terapi medikamentosa
Tu,uann&a adalah menurunkan TI9 (Tekanan Intra 9kuler+ terutama dengan
mengguakan obat sistemik (obat &ang mempengaruhi tubuh
a$ 9bat 8istemik
+ #seta=olamida) obat &ang menghambat en=im karbonik anhidrase &ang
akan mengakibatkan diuresis dan menurunkan sekresi .airan mata
seban&ak *0>) menurunkan tekanan bola mata$ Pada permulaan
pemberian akan ter,adi hipokalemia sementara$ Dapat memberikan e'ek
samping hilangn&a kalium tubuh parastesi) anoreksia) diarea) hipokalemia)
batu gin,al dan miopia sementara$
!+ #gen hiperosmotik$ Ma.am obat &ang tersedia dalam bentuk obat minum
adalah gl&.erol dan isosorbide sedangkan dalam bentuk intra0ena adalah
manitol$ 9bat ini diberikan ,ika TI9 sangat tinggi atau ketika a.eta=olamide
sudah tidak e'ekti' lagi$
b$ 9bat Tetes Mata Lokal
+ Pen&ekat beta$ Ma.am obat &ang tersedia adalah timolol) beta?olol)
le0obunolol) .arteolol) dan metipranolol$ Digunakan !? sehari) berguna
untuk menurunkan TI9$
!+ 8teroid (prednison+$ Digunakan 2? sehari) berguna sebagai dekongestan
mata$ Diberikan sekitar 10:20 menit setelah terapi sistemik$
!$ Terapi Bedah
a$ Iridektomi peri'er$ Digunakan untuk membuat saluran dari bilik mata
belakang dan depan karena telah terdapat hambatan dalam pengaliran
humor akueus$ ;al ini han&a dapat dilakukan ,ika sudut &ang tertutup
seban&ak <0>$
b$ Trabekulotomi (Bedah drainase+$ Dilakukan ,ika sudut &ang tertutup lebih
dari <0> atau gagal dengan iridektomi$
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. P$(#!)*!$
Tanggal Pengka,ian : No0ember !01
@am : !$00 AIB
9leh : Nurindah Intan Kurnia
Metode : 9bser0asi) wawan.ara) pemeriksaan 'isik dan studi
dokumen
8umber In'ormasi Btama : Pasien
8umber In'ormasi Lain : Keluarga pasien) buku status pasien dan tim
kesehatan
$ Identitas
a$ Pasien
+ Nama : N&$ K
!+ Bmur : 72 tahun
1+ Tempat) tanggal lahir : %unung Kidul) 1 Desember "1"
2+ @enis kelamin : Perempuan
<+ #lamat : Pa.are,o) 8emanu) %unung Kidul
*+ 8tatus perkawinan : Kawin
7+ #gama : Islam
C+ 8uku : @awa
"+ Pendidikan Terakhir : Tidak/Belum 8ekolah
0+ Peker,aan : Petani/Pekebun
+ Diagnosa Medis : %lukoma #kut
!+ Tanggal masuk : 7 No0ember !01
b$ Keluarga / penanggung ,awab
+ Nama : Tn$ 8
!+ Bmur : 2 tahun
2+ Peker,aan : Petani/pekebun
<+ #lamat : 3andire,o) 8emanu) %unung Kidul
*+ ;ubungan dengan Pasien : #nak
!$ Diwa&at Pen&akit
a$ Keluhan Btama : Pasien men&atakan n&eri pada mata kiri$
b$ Diwa&at Pen&akit 8ekarang : Pasien men&atakan n&eri pada mata kirin&a$
N&erin&a terasa .enut:.enut) bertambah apabila digunakan untuk
menunduk$ Pasien men&atakan n&erin&a timbul hilang se,ak dua hari &ang
lalu$ 8kala n&eri *$
.$ Diwa&at Pen&akit Dahulu : Pasien men&atakan beberapa tahun &ang lalu
pernah mengalami katarak$
d$ Pemeriksaan penun,ang dan tindakan medis atau keperawatan &ang telah
dilakukan :
Pasien men&atakan sudah membawa ke Puskesmas dan diberi obat tetes
namun tidak mengalami perubahan
1$ Pengka,ian saat ini
a$ Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang pen&akit/perawatan
b$ Pola nutrisi/metaboli.
Intake makanan :
8ebelum sakit pasien men&atakan makan 1 kali sehari namun porsin&a
han&a sedikit sekali (1 sendok+$ Menun&a tidak pasti) kadang han&a lauk
sa,a tanpa nasi$
8aat sakit pasien men&atakan makan sedikit sekali$ Pasien men&atakan
mau muntah saat makan$
Intake .airan :
8ebelum sakit pasien men&atakan ban&ak minum air putih maupun teh$
Minum teh ! kali sehari bisa sampai 2 gelas$
8aat sakit pasien men&atakan ban&ak minum) sekitar < gelas$
.$ Pola 7liminasi
+ Buang air besar
8ebelum sakit pasien men&atakan rutin buang air besar sehari satu
kali) berwarna kuning dan lembek$
8aat sakit pasien men&atakan lan.ar saat buang air besar) berwarna
kuning dan lembek$
!+ Buang air ke.il
8ebelum sakit pasien men&atakan sering buang air ke.il <:* kali sehari)
berwarna kuning dan ,ernih$
8aat sakit pasien men&atakan buang air ke.il 0 kali dalam sehari)
berwarna kuning dan ,ernih$
d$ Pola akti0itas dan latihan
8ebelum sakit pasien berakti0itas tanpa bantuan orang lain$
8aat sakit pasien mengalami kesulitan dalam berakti'itas) kegiatan sehari:
hari seperti ber,alan harus dibantu orang lain) pasien tidak bisa melihat
dengan ,elas ob,ek disekitarn&a$ Ia sering melindungi area n&eri$
Kemampuan Perawatan Diri 0 ! 1 2
Makan/minum 5
Mandi 5
Toileting 5
Berpakaian 5
Mobilitas di tempat tidur 5
Berpindah 5
#mbulasi/D9M 5
0: mandiri) : alat bantu) !: dibantu orang lain) 1: dibantu orang lain dan
alat) 2: tergantung total
9ksigenasi
Pasien men&atakan tidak ada kesulitan dalam berna'as baik sebelum sakit
maupun saat sakit$
e$ Pola tidur dan istirahat
8ebelum sakit pasien men&atakan tidur selama C:" ,am) dari ,am C malam
sampai * pagi) tanpa keluhan pada malam hari$
8aat sakit pasien tidur selama <:* ,am karena sering terbangun pada
malam hari$
'$ Pola Persepsual
Penglihatan berawan/kabur) kehilangan pengelihatan peri'er$
g$ Pola Persepsi Diri
Pasien tidak merasa .emas dengan pen&akitn&a dan pasrah dengan
segala tindakan medis &ang diberikan asalkan ia bisa sembuh$
h$ Pola 8eksualitas dan Deproduksi
Pasien seorang perempuan berumur 72 tahun dan mempun&ai lima orang
anak$ Pasien men&atakan tidak mengikuti program KB$
i$ Pola Peran dan ;ubungan
Di rumah pasien selalu mengikuti kegiatan mas&arakat seperti arisan dan
penga,ian$
Di rumah sakit pasien selalu ditunggui anakn&a$ ;ubungan pasien dengan
anakn&a sangat baik$ Pasien tidak menutup diri apabila ada keluarga &ang
datang$
,$ Pola managemen koping:stress
Pasien terlihat tabah dengan kondisin&a saat ini$ Pasien terlihat sangat
bersemangat untuk sembuh$
k$ 8istem Nilai dan Ke&akinan
Pasien beragama Islam$ Di rumah ia selalu menger,akan solat < waktu$
Namun se,ak di rumah sakit pasien tidak melaksanakan solat dan han&a
berdoa sa,a$
2$ Pemeriksaan 4isik (.hepalo.audal+
a$ Keadaan Bmum
+ Kesadaran : 3omposmentis
!+ 8tatus gi=i
TB : 20 .m
BB : 12 kg
1+ Tanda:tanda 0ital
Tekanan darah : 0/70 mm;g
Nadi : 7! ? per menit
Despirasi : !0 ? per menit
8uhu : 1*)*
o
3
b$ Pemeriksaan se.ara sistematik (head to toe+
+ Kepala
Bentuk kepala pasien simetris) tidak ada luka/lesi$ Tidak ada n&eri tekan$
!+ Muka
Bentuk simetris) tidak ada pigmentasi dan ekspresi wa,ah meringis ketika
menahan sakit$
1+ Mata
Ter,adi gangguan penglihatan) pupil melebar) lensa men,adi keruh)
ter,adi udema$
2+ ;idung dan sinus
Bentuk lubang hidung simetris tidak ada se.ret &ang keluar dari hidung
dan tidak ada pembengkakan hidung$
<+ Bibir
Tidak kering dan tidak ada sianosis$
*+ Mulut
Bersih dan tidak ada perdarahan$
7+ Telinga
Tidak ada se.ret) tidk ada lesi) telinga kanan dan kiri simetris dan warna
kulit sama dengan kulit disekitarn&a$
C+ Leher
Bentuk simetris) tidak ada n&eri tekan) tidak ada pembesaran tiroid) dan
warna kulit sama dengan kulit di sekitarn&a$
"+ Kulit
Aarna sawo matang) tidak ada ,aringan parut maupun lesi dan tidak ada
sianosis$ ;angat) lembab) halus) tidak ada udem dan .apilar& re''il E!
detik$
0+ Kuku
Aarna kuku merah muda) tidak ada .lubbing 'inger dan kuku bersih$
+ Thoraks dan paru
Bentuk dada simetris) tidak ada kelainan bentuk dada$ Tidak ada n&eri
tekan) tidak ada massa maupun peradangan$ Terdengar suara resonan
pada interkosta :1 dada kiri$ 8uara paru 0esikuler$
!+ @antung
Teraba iktus kordis pada interkosta ke <) ! .m dari midkla0ikularis kiri$
Terdengar suara redup pada interkosta !:< dada kiri$ 8uara ,antung
reguler (8 dan 8!+
1+ #bdomen
8imetris) tidak ada lesi) warna kulit sama dengan warna kulit disekitarn&a
dan tidak ada spiderna0i$ Tidak ada n&eri tekan dan tidak ada skibala$
Terdengar suara t&mpani dan peristaltik usus terdengar lama !?/menit$
2+ 7kstremitas atas
Terpasang in'us DL makro di tangan kiri) anggota gerak lengkap) warna
kulit sawo matang) tidak ada sianosis$ 7kstremitas atas dapat digerakkan
dengan baik$ Tidak ada edema pada ekstremitas atas$
<+ 7kstremitas bawah
Aarna kulit sawo matang) anggota gerak lengkap dan dapat bergerak
dengan baik
<$ Program Terapi
a$ %lau.on 1? per oral
b$ K8D !F per oral
.$ 3ipro'la?in !?<00 per oral
d$ #sam Me'enamat 1? per oral
e$ L4F *? 9D8
'$ Tria?istol *? 9D8
*$ ;asil Pemeriksaan Penun,ang dan Laboratorium
K+&,+$$ H!"*% N*%!* $+r&!%
;B )< PG!:*)C$ AG:<
Leukosit C000/mm
1
2$*00:0$000/mm
1
#ngka 7ritrosit 2)C ,uta/mm
1
PG1)":<)",t/mm
1
AG1)7:
<)2,t/mm
1
Trombosit 11<$000/mm
1
<0:2<0 ribu/mm
1
;ematokrit 1*> PG20:<2> AG1*:<7>
M35 C< C!)0:"<)0 'L
M3; !7)< !7)0:1)0 pg
M3;3 1!)1 1!)0:1*)0 g/dl
Bleeding Time ! menit !< detik :1 menit
3lothing Time 1 menit <0 detik ":< menit
I&-$+ Sr+%+(*
Pemeriksaan ;asil Nilai Normal
;bs#g Non reakti' Non reakti'
K*&*! D!r!.
Pemeriksaan ;asil Nilai Normal
%ula Darah
8ewaktu
"2 E !00 mg/dl
B. A$!%*"! D!/!
Data Masalah Pen&ebab
8enin) No0ember !01
@am !$10
8enin) No0ember
!01
8enin) No0ember
!01
@am !$10 @am !$10
D8:
Pasien men&atakan n&eri
pada mata kirin&a$
Pasien mengatakan n&eri
bertambah ketika digunakan
untuk menunduk (P+
N&erin&a seperti ditusuk:tusuk
(H+
Pasien men&atakan n&eri itu
men,alar ke sekitar mata
kirin&a (D+
8kala n&eri * (8+
Pasien men&atakan n&erin&a
timbul hilang (T+
Pasien men&atakan tidak bisa
tidur
D9 :
Pasien melindungi area n&eri
7kspresi wa,ah meringis
Tanda:tanda 0ital
TD : 0/70 mm;g
Nadi : 7! ? per menit
Despirasi : !0 ? per menit
8uhu : 1*)*
o
3
N&eri akut #gen .edera 'isik
D8 :
Pasien men&atakan
penglihatann&a berawan
/kabur$
Disiko 3edera %angguan sensori
persepsi
D9 :
Pasien mengalami kesulitan
dalam berakti'itas
Pegiatan sehari:hari seperti
ber,alan harus dibantu orang
lain
Pasien kehilangan
pengelihatan peri'er$

0. Pr*+r*/!" M!"!%!.
$ N&eri akut berhubungan dengan agen .edera biologis &ang ditandai dengan
pasien men&atakan n&eri pada mata kirin&a) pasien mengatakan n&eri
bertambah ketika menunduk) n&erin&a seperti tertusuk) pasien men&atakan
n&eri itu men,alar ke sekitar mata kirin&a) skala n&eri *) pasien men&atakan
n&erin&a timbul hilang) pasien men&atakan tidak bisa tidur) pasien melindungi
area n&eri) ekspresi wa,ah meringis) TD 10/C0 mm;g) nadi C0 ? per menit)
respirasi !0 ? per menit dan suhu 17)*
o
3$
!$ Disiko .edera berhubungan dengan gangguan sensori persepsi &ang ditandai
dengan pasien kehilangan pengelihatan peri'er) pasien men&atakan
penglihatann&a berawan /kabur) pasien mengalami kesulitan dalam berakti'itas
dan kegiatan sehari:hari seperti ber,alan harus dibantu orang lain$
D. R$1!$! K,r!2!/!$
Nama Klien : N&$ K
Diagnosa medis : %lukoma #kut
Duang : Kasuari
D*!($+"! T-)-!$ I$/r3$"* R!"*+$!%
#,r!2!/!$
8enin) No0ember !01
@am !$10 AIB
$ N&eri akut
berhubungan
dengan agen
.edera biologis &ang
ditandai dengan :
D8:
Pasien
men&atakan n&eri
pada mata kirin&a$
Pasien
mengatakan n&eri
bertambah ketika
menunduk (P+
N&erin&a seperti
tertusuk (H+
Pasien
men&atakan n&eri
itu men,alar ke
sekitar mata
kirin&a (D+
8kala n&eri * (8+
Pasien
men&atakan
n&erin&a timbul
hilang (T+
Pasien
men&atakan tidak
bisa tidur
8etelah diasuh
selama 1?!2 ,am
n&eri akut pasien
berkurang dengan
kriteria :
8kala n&eri
berkurang
men,adi 0
Pasien bisa
tidur
Pasien tidak
melindungi area
n&eri
Pasien tidak
meringis
menahan sakit
TT5 dalam
batas normal
TD: !0/C0
mm;g
N: C0?/ menit
DD: !0?/ menit
8: 1*)< 3
i$
ii$
+ Ka,i skala n&eri
pasien
!+ Pantau tanda:
tanda 0ital
1+ Mengatur posisi
&ang n&aman bagi
pasien
2+ #,arkan teknik
napas dalam
<+ Pertahankan tirah
baring ketat pada
posisi semi 'owler
*+ Berikan lingkungan
gelap dan terang
7+ #n,urkan untuk
ban&ak istirahat
+ Mengetahui skala
n&eri dan tindakan
&ang akan
dilakukan
selan,utn&a
!+ Peningktan tanda:
tanda 0ital seperti
tekanan darah)
nadi menandakan
peningkatan n&eri
1+ Membantu
memenuhi
kebutuhan rasa
n&aman pasien
2+ Napas dalam
dapat mengalihkan
stimulus n&eri
<+ tekanan pada mata
meningkat bila
tubuh datar$
*+ 8tress dan sinar
menimbulkan TI9
&ang men.etuskan
n&eri
7+ Bntuk menurunkan
tekanan intra okuli
D9 :
Pasien melindungi
area n&eri
7kspresi wa,ah
meringis
Tanda:tanda 0ital
TD: 10/C0 mm;g
Nadi: C0?per menit
DD: !0?per menit
8uhu: 17)*
o
3
C+ Kolaborasi dengan
dokter untuk
memberikan obat
analgetik
C+ #nalgetik dapat
dapat
menghilangkan
rasa n&eri
!$ Disiko .edera
berhubungan
dengan gangguan
sensori persepsi
&ang ditandai
dengan:
D8 :
Pasien
men&atakan
penglihatann&a
berawan /kabur$
D9 :
Pasien
mengalami
kesulitan dalam
berakti'itas
Pegiatan sehari:
hari seperti
ber,alan harus
dibantu orang lain
3idera tidak ter,adi
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1? !2 ,am
dengan kriteria
hasil:
Pandangan
&ang kabur
berkurang
Tidak
mengalami
kesulitan
berakti0itas$
Melakukan
kegiatan sehari:
hari tanpa
dibantu oleh
orang lain
+ Bersihkan sekret
mata dengan .ara
benar$
!+ Ka,i keta,aman
penglihatan) .atat
apakah satu atau
dua mata &ang
terlibat$
1+ #n,urkan pasien
menggunakan ka.a
mata gelap
2+ Perhatikan keluhan
penglihatan kabur
&ang dapat ter,adi
+ 8ekret mata akan
membuat
pandangan
kabur$
!+ Ter,adi penurunan
ta,am penglihatan
akibat sekret mata$
1+ Mengurangi
'oto'obia &ang
dapat
mengganggu
penglihatan klien$
2+ Membersihkan
in'ormasi pada klien
agar tidak
Pasien
kehilangan
pengelihatan
peri'er$
setelah penggunaan
tetes mata dan
salep mata
melakukan akti0itas
berbaha&a sesaat
setelah penggunaan
obat mata$
HALAMAN PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA
DI RUANG KASUARI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO
Tanggal pengkajian : 11 November 2013 13 November 2013
Tempat : Bangsal Kasuari
Pembimbing Lapangan Dosen Pembimbing
Lut!"iani #$ %$Kep$ Ns$ & %iti 'au(ia!) *PP) +$
Kes$ &
DA4TAR PUSTAKA
#ris) #lams&ah$ !01$ Asuhan Keperawatan Glukoma$ Diunduh tanggal
No0ember !01 dari .//,'55!%!&616&.7%+(",+/.1+&5
4atma$ !00$ Askep Glukoma$ Diunduh tanggal No0ember !01 dari
http://'atma=dnrs$blogspot$.om/
Nanda International$ !0!$ Diagnosa Keperawatan$ @akarta: Penerbit Buku
Kedokteran 7%3$