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1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligms que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlela tachando (X) el nmero correspondiente al peligra y tambin los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2.3 y 11.
15 Humo Txico
1 EIama abierta
2 Escoria de soldadura caliente 1 salpicadura ardiente 16 Polvo
3 Superficie caliente (igual o mayor a 65C)
40 Falla de la Conexin1 Manguera Presurizada
6 Arco Elctrico
41 Falla del Cilindro de Gas
9 Conductores elcuicos de usa mdo energizados
43 Falla del Cable Elctrico
Peligras adicionales:
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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes contmles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
Extintor portati1 para fuego clase "Bi"C" disponible en el sitio de trabajo.
Disponer de una manguera de contraincendio presurizada exclusiva para este trabajo.
Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidmcarbuias.
Se inhabilitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabaja.
Colocar barreras para impedir el pasa al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de reas de riesgo (bmicadas) en
PEP).
Se debe designar un ayudante de contraincendio.
1 2 3 6
1 2 3 6
Se debe pmveer lanas ignfugas (colcha de contraincendio).
Controles adicionales:
1
1
1
1
1
1
2 3 6
2 3 6
2 3 6
2 3 6
23615
23615
0
Si es en altura o volado use tambikn lista B25 a B3O.
mm
mm
usar lista de verificacin A5.
0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, esealaLSA (Act. Baja Especifica). Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otras.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
convoles en el Permiso.
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Examine los peligros en las secciones 1.4.5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Canvoles en el
Permiso.
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Nombre:
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LISTA
VERIFICACION
No.
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VERJFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
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10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado en la Jnspeccin del Sitio del Trabajo o las Insmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especfiicos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junta a cada peligro adicional.
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11. WSTRUCCIONES
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1
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Nombre:
Ficha/Compania:
Firma:
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13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos las controles requeridas han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la secci6n 10.
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Firma:
Supervisor del trabajo:
Ficha/Compama:
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PERMISO No:
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1. PELIGROS IDENTDFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando n<) el nmero correspondiente al peligro y tambi6n las nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2.3 y 1l.
4
Chispa mecinica
9
Conductores elctricos de uso nido energizados
17
Pmculas (airdagua)
28
Proyectiles
Peligios adicionales:
..............................................................................
37
40
43
45
Vibracin
Falla de la conexin 1manguera presurizada
Falla del Cable Elctrico
Maquinaria giratoria o herramientas
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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
4
4 17 28 40
PP.P>
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4
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
Controles adicionales:
3. EQUIPO DE PROTECCION P E R S O N m
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadra 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
17
Proteccin ocular (debed especificarse el tipo de proteccin)
17
Proteccin facial (careta).
17
Equipa de proteccin respiratoria (deber8 especificarse el tipo de proteccin)
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controles en el Permiso.
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Examine los peligros en las secciones 1 , 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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Nombre:
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FichaICompama: .........................................................
Firma:...........................
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11. INSTRUCCIONES
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Nombre:
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FichaICompama: .................................
Firma:...........................
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PERMISO No:
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Trabajo elctrico en instalaciones o equipos con voltaje de 220V o superior. Asimismo, todo trabajo elctrico ejecutado
en instalaciones de proceso para reas clasificadas Clase 1 Divisin 1 y ii.
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1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lineas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11.
3
Superficie caliente (igual o mayor a 65C)
5
Chispa Elctrica
8
Conductores elctricos energizadas (filos)
9
Conductores elctricos de uso nido energizados
Peligros adicionales:
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10
11
43
45
Electricidad estatica
Intempcin del suministro elctrico
Falla del Cable Elctiico
Maquinaria giratoria a herramientas
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2. CONTROLES DEL PERMISO: LOS siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3 , 4 y 5). anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala las riesgos.
El equipa estar aislado y conectado a tierra de acuerdo con las nomas de seguridad elctrica.
Extintor porttil para fuego clase "BPC"disponible en el sitio de trabajo.
Se realimn pniebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Se inhabiiitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo.
Colocar barreras para impedir el paso al penonai no autorizada (Procedimiento critico para la delimitacin de Breas de riesgo (barricadas) en PEP).
8
Debe realizarse monitoren continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
35
3
Se debe designar un ayudante de contraincendio.
Se debe proveer lanas ignlfugas (colcha de contraincendio).
3
Limitacin de Acceso, Permiso para trabajos el6ctcos y Pnieba de Conductividad a tierra (anular documentas inaplicables).
8 i0
Controles adicionales:
8
3
3
3
3
10
5
5
i.xi,tin
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0
Si se trabajara con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
conuoies en el Permiso.
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7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?
Por ejemplo, existen objetas pesados o largas para ser manejados? Establezca en la seccin i y especifique Controles en el Pemisa.
Examine los peligros en las secciones 1 . 4 5 y 6 y cualquier om infamacin relevante. Establezca peligros adicionales en secci6n 1 y especifique Controles en el
permiso.
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Nombre:
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10. PELIGROS ADICIONACES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referidos en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
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11. INSTRUCCIONES
Coniirme marcando con X en los cuadros.
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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO
Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligias adicionales
identificados en la seccin 10.
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Ficba/Compaa: .........................................................
Firma:...........................
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PERMISO No:
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Entrada a tanques o espacios confinados, donde exista la posibilidad de queda atrapado y10 puedan existir
concentraciones de gases txicos, inflamables o riesgosos, o donde el contenido de oxgeno de la atmsfera puede ser
reducido abajo de 19.5% en volumen.
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l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligra no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero orrespandiente al peligro y tambi6n los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2,3 y 11.
12
Liberacin de Hidrocarburos
14
Gas Txica
16
Polvo
Peligros adicionales:
24
34
99
Falta de Oxigeno
Mala visibilidad 1 iluminacin
Acceso reducido
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2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala las riesgos.
Realizar pmebas de origen0 y10 gases txicos (especificar tipo de gas). El trabajo deber suspenderse si el nivel de oxgeno baja de 19.5 % a
si el monitoren continuo falla.
12 14 24
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (hocedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PFP)
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El .;isrcma drhr wtar aiilaOii y el ;cniii;ddu d i aislaniinlo dcl,eil colocaric en .in Iiipar \i,ihlz
12 1.1 24
Sr rzquirrr ceniiicado auionwd~para entrar a iin eqpacio cont~nado"drher ciar !i,ihie cn ci utid de inbajo.
12 14 14
34
Deber contarse con iluminacin a prueba de explosin.
Deber contarse con un abswador responsable en contacto permanente con el personal en el espacio reducido y que conoce el
99
procedimiento y el plan de emergencia.
99
El personal debe conocer los riesgos asociados del producto que se maneje en el espacio confinado.
99
Se debe establecer un control de la entrada y salida de los ejecutantes del trabajo.
Todo personal que ingrese debe utilizar lnea de vida, y la lnea debe estar asegurada aiuera del espacio confinado
99
Controles adicionales:
12 14 24
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mm
0
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala I S A (Act. BajaEspecffica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
0
Otras sustancias riesgasas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
mm
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mm
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
6. iEXLSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?
Por ejemplo, dexisten objetos pesados o largas para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
Examine los peligros en las secciones 1 , 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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FichaICompama: .......................................................
Firma:...........................
Nombre:
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1
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Nombre:
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FicbaICompaia: .................................
Firma:...........................
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PERMISO No:
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ue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X)el nmero correspondiente al peligro y tambi6n los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2 , 3 y 1l.
13
17
18
19
Agentes qumicos
Partculas (airelagua)
Fuente radioactiva
Sustancia inflamable
20
21
22
Impacto Ambiental
Asbestos
Fibra de vidrio 1fibra (lana) Mineral
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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificame en el Permiso (secciones 3 , 4 y 51, anular los no aplicables y poner las
19
13 1821 22
PEP).
13 18 21 22
En la Lista de Vertficacin deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligmsa, estas precauciones estn indicadas
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controles en el Permiso.
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7. EXLSTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?
Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
Examine los peligros en las secciones 1 , 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1 y especifique Contoles en el
Pmiso.
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-1
8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
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Ficha/Compama: .....................................................
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PERMISO No:
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50
51
52
53
55
Peligros adicionales:
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.............................................................................
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............................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes convoles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y poner las
47 48 49 50 51 52 53 55
47 48 49 50 51 52 53 55
Controles adicionales:
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0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hqas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
canvales en el Permiso.
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S. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
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Nombre:
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FicbaJCompama: .....................................................
Firma:...........................
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11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.
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Nombre:
.........................................................................................................................................................
'
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-,
................................. ...........................
1
1
PERMISO No:
.........................................................................................................................................................
Ttulo: Trabajos elctricos que incluyen la apertura de cajas de empalmes, gabinetes, tableros conectadas en reas riesgosas,
(circuitos no intrnsecamente seguros).
.........................................................................................................................................................
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1
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11
1
5 Chispa Elctrica
Peligros adicionales:
..............................................................................
........................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y S), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
8
El equipo estar aislado y a tierra de acuerdo con las reglas de seguridad elctrica.
Extintor pontil para fuego clase "B/"C" disponible en el sitio de trabaja.
5
Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
5
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en PEP).
8
Debe realizarse manitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
5
Limitacin de Acceso, Permiso para trabajos elctricos y Sancin para Pmeba requerida (anular documentos inaplicables).
8
Controles adicionales:
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3. EQUDPO DE PROTECCION PERSONAL:
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala las riesgos.
Guantes de caucho adecuados al voltaje elctrico necesario para realizar el trabajo.
8
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4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
.........................................................................................................................................................
0
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datas de la Sustancia Riesgosa y especifique controles
en el Permiso.
.........................................................................................................................................................
6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? - 1
Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
m
mm
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Examine los peligros en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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mrE6T-l
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Nombre:
Ficha/Compania:
Firma:
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...................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A7
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10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado en la hspecci6n del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
casa a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso par el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
..............................................................................
i1
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11. INSTRUCCIONES
Confime marcando con X en los cuadros a la derecha.
Todas las reas arriba y abajo del lugar de tiabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
desde el sitio de trabajo.
Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstanilos y las rutas altemativas deben identificarse e informar al personal.
5
Los cables estarn revisados por el responsable el6ctrico.
8
Etiqueta de aislamiento disponible en el lugar de trabajo.
En terminales elctricas deben usarse tapetes aislantes.
8
Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabaja si se va a dejar ste, an en ausencias cortas.
8
...................................................................................................................................................
................................................................
...........................
Nombre:
FichaCompaa: ......................................................... Firma:
.........................................................................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificadas y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................
Ficba/Compa%a: .................................Firma:...........................
...................................................................................................................................................
PERMISO No:
.............................................................................................................................................................
27
35
44
46
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y poner las
14
14
12 13 14 44
12 14 46
12
14
13
...................................................................................................................................................
mm
0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mheral, u otras, usar lista de verificacin AS.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique contmles
en el Permiso.
.........................................................................................................................................................
-1
1SI
IINOI
Examine los peligros en las secciones 1 , 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
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....................................................................
......................................................................
...................................................................................................................................................
Nombre:
...................................................................................................................................................
X V 3 l T T 3 N 3 S3TOXLN03 '1
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...................................................................................................................................................
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3am
VLSIT
...................................................................................................................................................
PERMISO No:
..............................................................................
44
93
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autonrado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
Debe disponer de equipo de comunicacin entre el auxiliar de la maniobra y el operador.
93
Deber contarse con una persona que oriente al operador en la maniobra, esta persona debe estar diferenciada de las dems mediante su
34
vestimenta.
Controles adicionales:
23 30 44
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
mm
.........................................................................................................................................................
mm
0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine haas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
.........................................................................................................................................................
mm
.........................................................................................................................................................
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRDBA?
-m--
Examine los peligias en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
-,
................................................................
Ficba/Compam: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
1
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................
................................................................
......................................................... ...........................
-,
FichdCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
Nombre:
................................................................
.................................
...........................
-,
FichdCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
PERMISO No:
..............................................................................................................................
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambi6n los nmeros en eontmles
correspondientes en las secciones 2 , 3 y l l.
1
!
12 Liberacin de Hidrocarburos
17 Partculas (airelagua)
26
Carga Elndca Aimacenada
28 Proyectiles
Peligros adicionales:
36
46
73
..............................................................................
.........................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y S), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los desgas.
Extintor portatil para hiega clase "BPC"disponible en el sitio de Uabaja.
Disponer de una manguera de contraincendio presurizada exclusiva para este trabajo.
Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
12 46
12 46
1273
36 12 17 28
73 46
Se debe designar un ayudante de contraincendio.
12 17 28 46
46
El personal mtdica debe estar informado del trabajo a realizar.
26 17 28 46
ConUoies adicionales:
3
. EOUIPO
DE PROTECCION PERSONAL:
-~
~
t q ~ i d?
p ~prow;:i6ii
17 28 16
12
periocal adici.>nalq ~ .ic :rpeciii;n en el Permi\o .'udJr.~ 3 diulhr lo, iiu dplirahler y porer lar incialc* de qulrn n s l j d l.>* ric<got
n>r.ii?ciin uciilsr J:br.r r.lpr.clricdrlezi itpo dr pr0::c:in
...........
Lq~lpud i pratxciri rc%pinrdrir dcbi,rd <,rp:;ificar\e cl i ~ p nde pniie;rihn.
-
mm
.........................................................................................................................................................
mm
0
Si se trabajar con hientes radiactivas. escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
Oms sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
.........................................................................................................................................................
6. ;EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?
Por ejemplo, ~erislenobjetos pesados o largos para ser manejadas? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
- - -- - -- - - - - - - - - - -
mm
lm m
Examine los .
eeliaras en las secciones 1 , 4 S y 6 y ~ a l q u i e rotra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en secci6n 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................
-,
................................................................
FichaICompama: ........................................................
Firma:...........................
Nombre:
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
10. PELIGROS ADICIONACES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo olas instmceiones en el Sitio de Trabajo deben ser anotadas abajo y referirlas en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
.........................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.
i
i
1
...
.................................
................................................................
......................................................... ...........................
Nombre:
FichdCompaa:
Firma:
.........................................................................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
-,
................................................................
FichdCompama: .................................Firma:...........................
.........................................................................................................................................................
W .- DIC 2012
PERMISO No:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
..................................................................................................................................................
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no apiicables y
poner las iniciala de quien evala los riesgos.
Debe designarse un supervisor de buceo capacitado.
Debe ser colocado un "hbitat" donde sea necesario antes de realizar el trabajo.
Todas las areas arriba y abajo del lugar de frabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la posibilidad de la caida de objetos
hacia o desde el sitia del trabajo.
El supervisor de buceo debe verificar que la Calidad del Aire sea adecuada
24
El -~
wnervisor de bucea debe verificar aue la mezcla de los eases sea de acuerdo a la praiundidad del buceo.
24
-~
El supervisor de buceo debe verificar que el equipo de suministro de a"e est en condiciones de operacin.
24
Pl
u i r de
n r PEMEX
dehe verificar oue el oracedimiento
eumola can todas ias condiciones del trabaio
-. ~.-ri .i.n ~ r....
..............
,
rI iiiiicmiiar d e l>l'>lTXdehz vcrii~:dr ~ i i cel pesonal que realiza 11 acliviciad r.xc acredirado.
1.1 ,iipcrvi~orde PI\IFX e, rr.\;ion\tblc d d ;iinil:lim~enrodsi pn,:cditi>ioiru ,?pcci!i:o para 13 acti%idad.
~ebeistableceneun sistema de comunicacin redundante.
93
Si la comunicacin entre el buzo y el supervisor falla, debe suspenderse la actividad.
93
Controles adicionales:
24
24 62
35 63
~~
~~
~.~~
mm
0
Ea proximidades de bocatomas o succiones de agua inhabilitar
la succin, si es de red contraincendio use Lista de Verificacin A6.
0
Si es en espacios confinadas use Lista de Verificacin A4.
0
SI existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la
m5?Tl
0
Si se trabsjar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
=Otras
sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
...................................................................................................................................................
mm
Examine los peligros en las secciones 1.4,s y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
-1
...........................................................................................................................................
Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.
-,
...............................................................
Ficha/Compama: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.
...................................................................................................................................................
12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO
Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La eualuacl6n de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos adicionales
identificados en la seccin 10.
Nombre:
...................................................................................................................................................
Firma:...........................
................................................................
Ficha/Compaia: .................................
...................................................................................................................................................
I
j
!
PERMISO No:
...................................................................................................................................................
1
i
Ttulo:
...................................................................................................................................................
,!
...................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las Iieas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peiigm y tambien los nmeros
controles correspondientes en las secciones 2.3 y 11.
4
Chispa mecnica
7
Chispa de la electricidad esttica
16
Polvo
17
Partculas (airdagua)
Peligros adicionales:
25
29
33
40
ni
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO. Los siguientes controles deben especificarse en el P m i s o (secciones 3.4 y 5), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Se realizarn pniebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar penodieidad en el permiso).
Coiocai bmeras para impedir el paso al personal no autorizado (F'rocedimiento crtica para la delimitacin de &as de riesgo
(banieadas) en PEP).
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidmcarburos.
4 7
Controles adicionales:
4 7
4 7 17 29
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
mm
0
Si existen otras riesgos debida a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
..................................................................................................................................................
5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
p
i
"
r
I
m
S se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. BajaEspecffica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
O O t r r a s sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
...................................................................................................................................................
O
mm
...................................................................................................................................................
lm m
Examine los peligms en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin reievante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
'
-,
................................................................
Ficha/Compama: .....................
,,................
............Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
LISTA
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................
......
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................
-,
..............................................................
FicbdCompama: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
................................................................
FichdCompama: .................................
Firma:...........................
*,
..................................................................................................................................................
PERMISO No:
33
37
40
43
45
..............................................................................
Ruido
Vibracin
Falla de la Conexin I Manguera Presurizada
Falla del Cable Eictrica
Maquinaria giratoria o herramientas
..............................................................................
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificane en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Se realizarn pruebas de uerificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Colocar barreras para Ynpedii el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
(bmicadas) en PEP).
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
4 7
Controles adicionales:
4 7
4 7 17 40
3. EOIJIPO DE
PERSONAL:
- - - PROTECCION
cn el Pzm?i.,
Fqui?o dr proiiL.;i!i pc ,ron21 adi~%>nil
que :,p?;iiica
~
mm
m[
0
Si es en altura o volado use tambi6n iista B25 o B30.
0
Si existen otros riesgos debido a la laealizaci6n, establezca en la seccin 1 de
0
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
0
SI ,r. irrb3jar9 con fdcniei radixtiva,.
0
Orra, ,u\idii< iar rii\p,o,a,. t'rirblrr:d
21culs 1 FA ,Acc h j 2 lirpz:iii:a.. HalGii A\bc.,td. I'ibi~J.. \ inno n Iln:r.l. u uiru*. b a r Iirid de %irifi.'d.i5r. ,\5
:ri .a i:cci6n I ds e"
:, 1 irid 2 ~ Vcrifi;aci6ii.
.
enamini hqp. de Jaror dc la Suriai..ia Kic,.gu.d ) :.p:ciilqiie
controles en el Permiso.
4-1 I - U I
....................................................................................................................................
SI
6. ;EXISTEN
PELIGROS
ADICIONALES
DEBIDO
AL
MANEJO
MANUAL
DE
MATERIALES?
"
Por ejemplo, i,existen objetas pesados a largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
-,
................................................................
Ficha/Compama: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
Nombre:
...................................................................................................................................................
1
1
i
I
?
1
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
1!
...................................................................................................................................................
Nombre:
-,
Firma:...........................
................................................................
FichaICompama: .................................
...................................................................................................................................................
PERMISO No:
Ttulo:
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlela tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11.
4
Chispa mecnica
17
Partculas (airdagua)
33
Ruido
Peligros adicionales:
45
40
..............................................................................
..............................................................................
.
.
.
.
.
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes contmles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y S), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Colocar barreras para impedir el paso a l personal no autorirado (Procedimiento critico para la delimitacin de areas de riesgo
(barricadas) en PEP).
Debe realizase manitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
4
Controles adicionales:
4
4 17 40
3. EOUIPO DE PROTECCION P E R S O N k
33
17
Proteccin auditiva.
Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin)
...................................................................................................................................................
mm
mm,
0
Si existen otros riesgos debida a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
0
Si es en altura o volado use tambin lista BZ5 o B30.
esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
0
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
0
Si se trabaju con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5
=Otras
sustancias riesgosas. Estabiezea en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
contmles en el Permiso.
..................................................................................................................................................
mmi
-1 I
W
...................................................................................................................................................
ISI
...................................................................................................................................................
8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
mm
...................................................................................................................................
ha vrriiicaJo qiie
.............................................................
FichaICompaa: ......................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B22
...................................................................................................................................................
.............-
...................-
...................................................................................................................................................
..............................................................
",
......................................................... ...........................
Nombre:
FicbaICompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridas han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................
Ficba/Compaia: .................................
Firma:...........................
..................................................................................................................................................
i/
i
i
i
PERMISO No:
...................................................................................................................................................
Ttulo:
...................................................................................................................................................
EVALUACION DE PELIGROS
...................................................................................................................................................
I
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peiigm
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligra y tambi6n los nmeros
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11
!
1
2
5
19
33
45
ni
Sustancia Inflamable
Ruido
Maquinaia giratoria o herramientas
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes cantioles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
El equipo de combustin interna debe ubicarse en reas de menor "esgo de presencia de hidrocarburos.
Las escapes deben conrar con matachispas.
2
2
Los escapes deben dirigirse hacia areas seguras
Extintor poittil para fuego clase "BPC"disponible en el sitio de trabajo.
5 19
Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
5 7
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de Areas de riesgo
45
(barricadas) en PEP).
Las equipos deben estar conectados a tierra conforme a la normatividad
7
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidiocarburos.
5 7
Codroles adicionales:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
mm
0
Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
0
Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30.
esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
0
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
.........................................................................................................................................................
m i
0
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala LSA (Aet. Baja Especffica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
Otras sustancias nesgasas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datas de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin l y especifique Controles en el Permiso.
...................................................................................................................................................
-1
Examine los peligros en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier oua informacin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Connoles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
...................................................................................................................................
................................................................
......................................................... ...........................
-,
FichaICompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
Nombre:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................
................................................................
-,
................................................... ...........................
Nombre:
FichdCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos las convoles requeridas han sido verificados y estan en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
-,
................................................................
FichdCompama: .................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
EVALUACION DE PELIGROS
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
ChispaElctrica
5
9
Conductores elclricos de uso nido energizados
43
Falla del Cable Elctrico
Peligros adicionales:
..............................................................................
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificame en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y
ooner las iniciales de auien evala los rieseos.
0
Si es en a h r a o volado use tambin lista E25 o B30.
mm
0
Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
0
Si se trabajar con fuentes radiactiuas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
=Otras
sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin. examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en ei Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
...................................................................................................................................................
1st l IINUI 1
~~~
...................................................................................................................................................
mm
...................................................................................................................................
Nombre:
...................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B24
...................................................................................................................................................
..............................................................................................................
--
11. INSTRUCCIONES
c n X e n los cuadros a la derecha.
Los cables y las mangueras deben ser de un largo mnima. libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos
ebern usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
...................................................................................................................................................
Nombre:
PERMISO No:
...................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X)el nmero correspondiente al peligro y tambikn los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2.3 y 11.
31
Altura
32
El mar
62
Condicin climatolgica several adversa
Peligros adicionales:
....... ,,...,,............................................................
,,,,
..,,,,...........................,............................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala las riesgos.
Para trabajos en plataforma costa fuera a cierta aitura, un vigilante competente debe estar presente en contacto con el personal a cargo
de las operaciones del cuaito de control.
Revisar el sistema o equipo antes de se1 utilizado en la ejecucin de trabajos en altura, conforme a las instrucciones del fabricante,
respecto de posibles desgastes, d a o s , deterioros, mal funcionamiento u otras anomalas.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
(barricadas) en PEP).
La ubicacin de chalecos y aros salvavidas deber conocerse por todo el personal que lleva a cabo los trabajos.
31
31
31
32
...................................................................................................................................................
3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
32
Chaleco salvavidas cuando se este trabajando a un lada, debajo de la instalacin o en la zona perifhricica de la cubiem.
31
Lnea de vida.
31
Ams de seguridad.
Cascos con barbiquejo.
31
Sistemas de proteccin personal para intenumpir cadas de altura.
31
p~
...................................................................................................................................................
l"llm
0
Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
0
Si es en altura o volado use tambin lista B30.
esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
0
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
...................................................................................................................................................
5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
m
F
?
T
0
SI se trabajad con fuentes radiaaivas. escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
Por ciiiplu. .cxi,lcn dbjetos pi,ador idrgu, p3rn \er manc)dJa,! t,idbl</:.i :i. 13 \eccii: 1 ) c>p;;iiiqui.Coiiir ,lcr cn el I'irnti5o
...................................................................................................................................................
Examine los peligros en las secciones 1.4.5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
:
.........................................................................
.........................................................
",
................................................................
Ficha/Compama: ...................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
i
i
...................................................................................................................................................
Nombre:
...................................................................................................................................................
................................................................
...........................
-,
FichaICompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
.................................
PERMISO No:
Ttulo:
.
--- ----------- - - - --- - - --- - -
33
37
40
Ruido
Vibracin
Falla de la Conexin 1Manguera Presurizada
..............................................................................
..............................................................................
..-.
-------..............................
-.
--.
....................... .- ..................
.----........................--.
-.................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes canuoles deben especificane en el Permiso (secciones 3, 4 y S), anular los no aplicables y
noner las iniciales de auien evala los rieseos.
7~
7
7 17 29 25 40
(barricadas) en PEP).
Debe realilarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
7
Controles adicionales:
l i
33
17
...................................................................................................................................................
0
Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30.
0
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
=Si
mm
mm.
0
Si se trabajar can fuentes radiadivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto. Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgos* y especifique
controles en el Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
...................................................................................................................................................
~~
Examine los peligms en las secciones i , 4 , 5 y 6 y cualquier otra infamacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
...................................................................................................................................
Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los convoles adecuados
-,
................................................................
Ficha/Compania: ........................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
LISTA
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................
................................................................
FichaICompaia: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
................................................................
.................................
...........................
",
FichaICompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
1 PERMISO No:
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B27
Ttulo: Aplicacin de pintura de aceite con atomizadores s610 en reas riesgosas o espacios confinados.
...................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeras en
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 1l .
7
Chispa de la electricidad esttica
13
Agentes qumicos
Peligros adicionales:
19
40
Sustancia Inflamable
Falla de la Conexin 1Manguera hesurizada
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3 . 4 y S), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Extintor porttil para fuego clase " W C " disponible en el sitio de trabajo.
Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de areas de riesgo
Ihamicadai) en PEP).
19
7
7 1340
13
[ioncr .a,
i r i i %Ir\de
...................................................................................................................................................
IS'71
4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
0
Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
m i
=Si
se trabqar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja EspecTfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otras, usar lista de verificacin A5.
=Otras
sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verifieaci611, examine hojas de datas de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
mm
...................................................................................................................................................
mm
Examine los peligros en las secciones 1 , 4 , 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
................. "..".,..........................................................................................................
................................................................
...................................................... ...........................
Nombre:
FichalCompaia:
Firma:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................
...............................................................
",
........................................................ ...........................
Nombre:
FicbalCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................
FichaICompaia: .................................Firma:...........................
...................................................................................................................................................
PERMISO No:
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo fachando (X)el nmero mespondiente al pciigro y tambin los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2.3 y 1l.
39
Abertura desprotegida
44
Falla del equipo de elevacin
Peligros adicionales:
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3 , 4 y S), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorilado (Procedimiento crtico para la delimitaci6n de reas de riesgo (barricadas)
en PEP).
Controles adicionales:
39 44
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
0
SI es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
mm
0
Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
...................................................................................................................................................
5.
mm
0
Si se trabajad con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otras, usar lista de verificacin AS.
=Otras
sustancias riesgosas. Estableza en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Pemiso.
mm
...................................................................................................................................................
mm
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?
Por ejemplo, &existenobjetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la secci6n 1 y especifique Controles en el Permiso.
Examine los peligros en las secciones 1 . 4 , s y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
...........................................................................................................................................
-,
................................................................
FichalCompania: .....................................................
Firma:...........................
Nombre:
....................................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.
...................................................................................................................................................
Nombre:
...................................................................................................................................................
................................................................
FicbaCompaia: .................................Firma:...........................
...................................................................................................................................................
PERMISO No:
EVALUACION DE PELIGROS
llenado
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: AaQJs si. lar iinc~,inlenorci pcligr~aquc ~on>id:riadicionale; iiiiando si, r d u i r r ~. SI algi.ii pl:liero
$10cr apliclbie. anlclo i~.liaiidu X) ri rimero co.rc.<rondi:.iiic 41 peilgro y iimhifn lo, iimrr.><eo
cantroles comespandientes en las secciones 2.3 y 1l.
31
Altura
62
Condicin climatolgica severa 1 adversa
Peligros adicionales:
..............................................................................
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificane en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
31
Para trabajos en instalaciones a cierta altura, un trabajador competente debe estar presente y en contacto can el personal a cargo de
las operaciones del cuano de control.
31
Revisar el sistema o equipa antes de ser utilizado en la ejecucin de trabajos en altura, conforme a las instrucciones del fabricante,
respecto de posibles desgastes, daos, deterioros, mal funcionamiento u otras anamalas.
31
Para trabajos en instalaciones a cierta altura se debe cantar con un plan para rescatar al trabajador.
31
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtica para la delimitacin de h a s de riesgo
(barricadas) en PEP).
62
Con tiempo severo 1adverso deben suspenderse actividades.
Controles adicionales:
e
0
C\tl
-1
=Si
S,: tnoqard con fueni?- adiaitit,l~,
ercala I.SA Act Hays tspe:itica.. llaln, h>bcrtu. tibrd de vidrio o hlii!<.r.il. ii u i r ~L~W. Ii,i, Jc verificacin ,\S
I O i r * \ rostancia, nc\pu\a*. Ciahlc,ca :n 13 \r..riii i dc eso Liita de Vcr.Fica:iAn, cxdminr hoia* dr. datui o<. Id Su,iancia Rir..p,,s ,
\ c,ncriilaiie
controles en el Permiso.
-~~~
Por ejemplo, existen objetos pesadas o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
...........
den ele
Ds""irn
...........................................................................................................................................
Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.
-,
................................................................
FichaICompania: .........................................................
..........................
Nombre:
Firma:.
~-~
..............................................................................
ii
..............................................................................
11. INSTRUCCIONES
principal.
Los accesos y mtas de escape deben permanecer libres de ohsticulos y las nitas altemativas deben identificarse e i d o m a r al personal.
Todas las ireas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
desde el sitio de trabaja.
31
Evitar riesgo de cadas de objetos asemirando herramientas y equipo.
31
Los equipos y lneas de proceso o auxiliares no deben ser usados para instalar aparejas, andamios o soponar cargas.
31
Supervisar en todo momento que el sistema personal para trabajos en altura se use confame a lo establecido en las instrucciones del
, .
I
7abri:antc.
~3!
L111!12dr par. Irabjj,>i co alliir~un \i\lem.. dr pmrccciii per.%onalp u r internii!ipi: c i d a i di. a:iura.
31
' Kc!i.iar el riatcma o e a ~ i p o&le\ de rcr uii!i,aiio cn la e:cii;ijii de tnbtior cn altiira. .unrornir a Isr !nrtni::.dn.?\ <I<,Iiairraoi,.
'
1
1 Retirar del servicio inmediatamente las escaleras de mano que tengan defectos que puedan afectar su uso semro
Y. se mercan con la 1
-
31
1ky:nda P:ligru.<d. No iit!li/rr. u otra riiciilar. para acrpJ, procedcr .A \u rcpua;in. dsrcch, de<trir.in.
I u \ trdhgos >L. aitdri, dchm .urpendcm;usnuol vicniu exceda 10.; 2 5 kmnir, ri ha) pclidru Jr u n np.$n ionii,
nis clr'ctnw
1'1 irrhqod-bc iieviricacibu por un iiiiiiimode 2 p:r\una,
----
.,
Nombre:
...................................................................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y e s t h en el lugar y anotados los peligros adicionales arriba de 10.
",
................................................................
Ficba/Compama:
.................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
1 PERMISO No:
EVALUACION DE PELIGROS
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anfilelo tachando 0 el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2.3 y 1l.
30
Objeto pesado o de dificil agarre
31
Altura
Peligros adicionales:
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Para trabajos en instalaciones a cierta altura, un trabajador competente debe esta presente y en contacto con el personal a cargo de
las operaciones del cuarto de control.
Revisar el sistema o equipo antes de ser utilizado en la ejecucin de trabajas en altura, conforme a las instmceianes del fabricante,
31
respecto de posibles desgastes, daos, deterioros, mal funcionamiento u ovas anomalas.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
30 31
(barricadas) en PEP).
Controles adicionales:
31
3. EQUIPO DE PROTECCION P E R S O N k
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Lnea de vida.
31
Ams de seguridad.
31
31
Cascos con barbiquejo.
31
Sistemas de proteccin personal para interrumpir cadas de altura.
........................................................................................................................................
...........
-
mm
mm-
0
Si se trabajani con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln. Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otras, usar lista de verificacin A5.
D o t r a s sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
~~~~
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I ) s%pecifiqi.:Concrdle,
~ iV I i I'rrnii.~.
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...........................................................................................................................................
Nombre:
-,
................................................................
Ficha/Compama: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
i
11. INSTRUCCIONES
I
i
l
l
i
...................................................................................................................................................
-,
................................................................
FichalCompama:
......................................................
Firma: ...........................
...................................................................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todas los controles requeridos han sido verificados y e s t b en el lugar y anotados los peligros adicionales arriba de lo.
-,
................................................................
.................................
FichalCompama:
Firma: ...........................
...................................................................................................................................................
PERMISO No:
5
Chispa elctrica
Peligras adicionales:
..............................................................................
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el P m i s a (secciones 3 , 4 y 5). m i a r los no aplicables y
ooner las iniciales de auicn evala las rieseos.
txi!ntt>r ponltil liara fu,.;~ :l,irr .t.' 'C.. diipoiihl: en CI sitio de &bajo
S.I rrdliw5n pmeha<dc \.r.riiir.. in 6 6 J: hidricarhurnt espeiiiicdr p?riuJiti&d en el ycmisn)
f):bc. ri~ali,drsr mdnii0rr.o coiliniio ~ 2 1 2J.'l<.i;tll de -ale.< der.>~ldos
iI<.
II~IJCII~LIJI
0
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
...................................................................................................................................................
5.
mixiql
Si se lrabajarh con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de veriiicacin A5.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgos* y especifique
controles en el Pemiso.
-1
mm\
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re..ci6n 1 y cr~,e;.fi~ii<~Cunirolr\
en el
Pemiro
...........................................................................................................................................
:\~.ud;in
................................................................
FichaJCompaa: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
Cii~lqLicrpcl8grd *di:ionil idcoiificziiu :o 1.3 Iii\pe:ci6n del Sitio Jcl'l'raha~uo 1h.q Ir.,~ni::ionz* en : Sitio .Ic'l r4bcl,. deher! .er 3i:uii~u.dhqo y r ~ ir~rlu.:
.
en ,U
cl,o a Cor.ir~ic\rsyccficor e!. Id s!c.'i6n 5 del P s n i w por d \oll:icaiitr. el .ii iI iuii>car4 ii ... ialc, julio d r a j a pclern ~di:iun~i.
11. INSTRUCCIONES
Confirnie rnarcdndo con X
r
5
I t i rzaiiiqiio
eii
~~
...................................................................................................................................................
...............................................................
FichdCompaa: .....................................................
Firma:...........................
-,
................................................................
FichdCompama: .................................
Firma:...........................
-----
PERMISO No:
...................................................................................................................................................
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considen adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero u>mpondiente al pzligro y tambih los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 1l.
25
Chorro de alta presin
28
Proyectiles
Peligros adicionales:
40
42
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMJSO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3 . 4 y 5), anular los no aplicables y
25 28 40 42
42
Controles adicionales:
0
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
0
Si existen otros "esgos
mm
...................................................................................................................................................
5.
~~,
=Si
se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificaci6n AS.
=Otras
sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, mamine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
...................................................................................................................................................
Pern,iso.
...........................................................................................................................................
Nombre:
-,
................................................................
FichaICompama: ......................................................
Firma:...........................
.........................................................................................................................................................
,i
11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.
i
1
...................................................................................................................................................
................................................................
.................................................... ...........................
-,
Nombre:
FichalCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
",
................................................................
FichalCompama: .................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
PERMISO No:
.......................................................................................................................................................
!
m)
i
~
l
!
12
34
35
Liberacin de hidrocarburos
Mala visibilidad 1 iluminacin
Posibilidad de quedar atrapado
56
57
64
Peligros adicionales:
.........................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
Extintor poittil para fuego clase 'WC"disponible en el sitio de trabajo.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento critico para ia delimitacin de h a s de riesgo (barricadas) en
PEP).
12
Equipo disponible para confinar hidrocarburos o neutralizar sustancias.
35
El personal debe salir inmediatamente de un espacio confinado si la ventilacin falla.
34
Proveer iluminacin temporal.
Contmles adicionales:
12
56 64
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
mm
0
Si es en altura o volado use tambin lista B25 o 830.
Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
1
0
Si es en espacios eotinados use lista de verificacin A4.
esta Lista de Verificacin y especifique conUoles en el permiso en la seccin 2.
.........................................................................................................................................................
5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
l m
0
Si se trabajara con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Rbra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
=Otras
sustancias riesgasas. Estableza en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
.........................................................................................................................................................
Im m
.........................................................................................................................................................
mm
Examine los peligros en las secciones 1 , 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
.........................................................................................................................................................
mm
...................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nombre:
.........................................................................................................................................................
,l
........................................................................................................................................................
1
.........................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
-,
................................................................
FichaICompama: .................................
Firma:...........................
.........................................................................................................................................................
1
PERMISO No:
.........................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligra no es
aplicable, anlelo tachanda W)el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2 , 3 y 1l.
29
75
Riesgo de resbalar
Falla del equipo de izaje
90
91
Peligros adicionales:
.........................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes controles deben especificane en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
El equipo de izaje debe estar certificado y marcado con funcionamiento seguro.
El calibre del cable debe ser apropiado para el uso.
Colocar barreras para impedir el paso al penanal no aiitorimda (Procedimiento crtico para la delimitacin de Areas de riesgo (barricadas) en
PEP).
Controles adicionales:
29 75
29
91
.........................................................................................................................................................
3. EQUIPO DE PROTECCION P E R S O N f i
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), poner las iniciales de quien evala las riesgos.
.........................................................................................................................................................
mm
0
Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30.
0Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
0
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
.........................................................................................................................................................
mm,
0
Si se trabajx con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
I r a s sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
.........................................................................................................................................................
mm
Par ejemplo, existen objetos pesados a largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Canvoles en el Permiso.
.........................................................................................................................................................
mrEq-"-
Examine los peligros en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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S. ,SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
mFic/l
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la d n .
...................................................................................................................................
-,
...........................................
............FichaICompama:
.....................................................
Firma:...........................
Nombre:
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B40
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11. INSTRUCCIONES
C'uiiiimc mucandi, ..oii X cii lo, cusJro\ a !a dersh?.
.. .
7
.
1 I)mr w i \ d s l.$Au13ndld d d gca c i i u i d ~va a ir>i.'iar lu actividad.
24-75
l u . s.cr.0. S nit~,die~:alicdelir.nii.~m..<ii~~.';!Iibiz,dz o h 4 i c l l o ~y la, nici,alt!nidir& dcbi.ii iJcntiriciirree
20-75
1'1 pi.>orsdl t~llmadoy ;:otro d; drsv:<lad d<,~bjstu,pr\ado, deherdn r:r idcniiiii~dr,p ~ el
r ~uli.'irante del iral>ajopar& nlinimirapclig.ra, Jursntc a! maniobra .....
1.1 . i i p i ' n i ~ rJrbr riii\arc!,+ca d r ' t r ~ b ~diil".
j < ~ di. in:;ix actividadci? diinnic rii y~:..i:io?
..
1 'l'~J;t<la\ 223.ixr~h:!\ abato J:I Iiirar u<. trdbsio drbrn ,cr inineccioindai :,l. < I i i i i d i cliiiiinsr obi?io< a i i i
desde el sitio de traba;;.
1 No deben ingerirse alimentos en el sitio de traba;^.
. . .
................................................................
Ficha/Compaa: .........................................................Firma:...........................
................................................................
Ficha/Compaa: .................................
Firma:...........................
PERMISO No:
........................................................................................................................................................
EVALUACION DE PELIGROS
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligia y tambikn los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2.3 y 1l.
8
29
34
35
Peligros adicionales:
..............................................................................
..............................................................................
-- --
................................................
.
.
-..
...........--.
. --.
............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes controles deben especificame en el Permiso (secciones 3, 4 y 51, anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
Las cubiettas o taoas deben ser colocadas en el luear de traba10 si se va a deiar este. an en ausencias cortas.
El trlhyo dehe Ile%ar\ca cabo por iin mini!nn de 2 [ier.oi.ni
Csilotdr hiinzra, p31d impedir z! p d . ~al pirw>n.?ln.>auiiirii~d~i
Prnccdiniiciao crliico p2ra 12 .lcliliiiaciOi. de i r < ar Ji, ric$o b ~ n i ; i d ~ cn
,
i'Lt'
8 29 35
Controles adicionales:
mm
>ccci<jn1 dc
0S! cn ali~rao volado use lmhi6n l h l d ti25 o B30
0>i r w t e n olro* rir<Eo\ debldo 1 la loli,Acii(n, r.$isbliria cn Is
<.>id Lisid dc Vrrii~.'sci6n ) i,prci!iqrir conirolei en el ycniiiqo . n Id \~;~.in 2
0SI i r <.ti erpscior cunfiiiddr>\u\c I h r u J c %erifi:u~ihA-l.
Dm.
0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
canvoles en el Permiso.
m
~~~~
.bs
p~ligru,aditiunaler m w ~ c i n1 ) e~perifiqur.Cancrul<scii 21
Perniiso
...................................................................................................................................
-,
................................................................
FichaICompama: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
..l...
11. INSTRUCCIONES
-.
Confirme marcando con X en las cuadras a la derecha.
1 Debe avisar a la Autoridad de rea cuando va a iniciar la actividad.
1
1 Colocar barreras ara impedir el aso al eersond no autorizada mi.acedimiento critica ara la delimitacin de reas de riesgo
29
.1
(bairicadas) e n ~ E b ) .
35
El supemisor debe revisar el rea de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecucin.
Todas las reas airiba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia a
desde el sitio de trabajo.
No deben ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.
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................................................................
FichaICompaa: .....................................................
Firma:...........................
",
................................................................
Ficha/Compama: .................................
Firma:...........................
PERMISO No:
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EVALUACION DE PELIGROS
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11.
23
Inercia de objetos en general
30
Objeto pesado o de dificil agarre
34
Mala visibilidad / iluminacin
40
Falla de la Conexin / Manguera Presurizada
Peligros adicionales:
62
75
93
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Deber sujetarse la carga a fin de reducir los movimientos oscilatorios.
Deben de colocarse barreras y sealamientos.
Debern orabarse los amaires de manera orevia al iraie.
Deber suspendeme la actividad cuando la visibilidad sea limitada.
Debern verificarse las conexiones hidr5ulicas y suspender la actividad en caso de presentarse alguna higa.
Deben estar disponibles y probadas las medidas altemas de comunicacin.
62
Debern suspenderse las labores cuando el viento sea superior a las 45 W h , o cuando se reduzca el soporte del equipo
Debern revisuse los cables, eslingas, estrobos y demas dispositivos de izaje.
75
El equipo debe estar probada y mantenido adecuadamente conforme a los estndms del fabricante.
75
75
Verificar y probar, conforme a la rutina operativa, el correcto uso, acomodo y funcionamiento de los dispositivos para asegurar la
estabilidad del equipo, tales como b m o patas estabilizadoras.
Controles adicionales:
23
23 30 75
30 75
34
40
93
~
~~
...................................................................................................................................................
IS'11m
(Cerca de sistemas presurizados de hidrocarburos debe usar lista de verificacin A9 y pemiso clase A)
0
Si es en altura a volado use tambi6n lista B25 o 830.
1
Otros riesgos debido a lacalizacin, como la inestabilidad del suelo.
Establezca en seccin 1 y especifique controles en el permiso.
1
Servicios subterrneos que puedan afectarse por el peso del
Cables a instalaciones que se localicen en el radio de accin del brazo o
equipo. Establezca en seccin 1 y especifique controles en 0
el permiso.
de la carga.
...................................................................................................................................................
[mm
0
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala I S A (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5
0
Otctras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examlne hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
convoles en el Permiso.
~~~~~
cn
m=
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-,
..............................................................
Ficha/Compania: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
1
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................
",
................................................................
FichaICompama: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
",
................................................................
FichaICompama:
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Firma:...........................
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