02 Nuevas Listas de Verif. de Seg. SPPTR Abril 2013 Recon Ocr

PERMISO No:
.........................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al

Tiuio: Trabajos de corte y soldadura, con equipo OxilAcetileno o de arco elctrico incluye trabajos con flama o chispa en reas
clasificadas de riesgo Clase 1 Divisin 1 y 11.
EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligms que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlela tachando (X) el nmero correspondiente al peligra y tambin los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2.3 y 11.
15 Humo Txico
1 EIama abierta
2 Escoria de soldadura caliente 1 salpicadura ardiente 16 Polvo
3 Superficie caliente (igual o mayor a 65C)
40 Falla de la Conexin1 Manguera Presurizada
6 Arco Elctrico
41 Falla del Cilindro de Gas
9 Conductores elcuicos de usa mdo energizados
43 Falla del Cable Elctrico
Peligras adicionales:
..............................................................................
..............................................................................
------------.
-------.
-.
---.
. -.
--.
.-.
...................................................................................................
..
.-.
..-.
---- ---
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes contmles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
Extintor portati1 para fuego clase "Bi"C" disponible en el sitio de trabajo.
Disponer de una manguera de contraincendio presurizada exclusiva para este trabajo.
Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidmcarbuias.
Se inhabilitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabaja.
Colocar barreras para impedir el pasa al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de reas de riesgo (bmicadas) en
PEP).
Se debe designar un ayudante de contraincendio.
1 2 3 6
1 2 3 6
Se debe pmveer lanas ignfugas (colcha de contraincendio).
Controles adicionales:
1
1
1
1
1
1
2 3 6
2 3 6
2 3 6
2 3 6
23615
23615
3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:

Equipo de pmteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Guantes de soldador y10 diel&ctricos,lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (cuando se requiera).
1 2 3 6 9 43
15 16 41
Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin)
.
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4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
0
Si es en altura o volado use tambikn lista B25 a B3O.
m Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
mm
mm
usar lista de verificacin A5.
Si existen otros riesgos debido a la localizacin. establezca en la seccin 1 de

0estaLista
de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, esealaLSA (Act. Baja Especifica). Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otras.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
convoles en el Permiso.
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6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?

Por ejemplo, jexisten objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Contmles en el Permiso.
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
mm
m=
Examine los peligros en las secciones 1.4.5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Canvoles en el
Permiso.
8. SE REQUDEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn
...................................................................................................................................
Razn por la que no se requieren:
9. EVALUACI~NCOMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTNiDAD (SOLICITANTE).

Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.
-,
................................................................
FicbalCompama: ......................................................
Fuma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
LISTA
VERIFICACION
No.
.
.......DE
....
..................DE
....SEGURIDAD
...............
....Al
................................................
VERJFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
.....................................................................................................
10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado en la Jnspeccin del Sitio del Trabajo o las Insmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especfiicos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junta a cada peligro adicional.
.
.
.
.
.
.
.
.
................................
11. WSTRUCCIONES
!
1
........................................................................................................................................................
12. WSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Las bstnicciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluaci6n de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
identificados en la seccin 10.
Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:
................................................................
-,
......................................................... ...........................
Nombre:
Ficha/Compania:
Firma:
.........................................................................................................................................................
13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos las controles requeridas han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la secci6n 10.
................................................................
",
................................. ...........................
Firma:
Supervisor del trabajo:
Ficha/Compama:
.........................................................................................................................................................
PERMISO No:
.........................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A2

Ttulo: Esmerilado en reas clasificadas de riesgo Clase 1, Divisin 1y 11.
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTDFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando n<) el nmero correspondiente al peligro y tambi6n las nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2.3 y 1l.
4
Chispa mecinica
9
Conductores elctricos de uso nido energizados
17
Pmculas (airdagua)
28
Proyectiles
Peligios adicionales:
..............................................................................
37
40
43
45
Vibracin
Falla de la conexin 1manguera presurizada
Falla del Cable Elctrico
Maquinaria giratoria o herramientas
..............................................................................
.........................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de ouien evala los rieseos.

"
Se realizarn pniebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (bmicadas) en
4
4 17 28 40
PP.P>
- -- ,.
4
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
3. EQUIPO DE PROTECCION P E R S O N m
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadra 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
17
Proteccin ocular (debed especificarse el tipo de proteccin)
17
Proteccin facial (careta).
17
Equipa de proteccin respiratoria (deber8 especificarse el tipo de proteccin)
mm
4. ;EXISTEN PELIGROS ADICIOU,\LES DEBIDO A LA LOCALUACION DEL TRABAJO?
0SI e\ en altiira o >,olndo.Cse i~mhieniiiti N25 o BJO. 0SI !\isir.ii dtru, ric*gub Jrbido 4 .d ioculiw:i;n. z,iahl:za in In .xci6n 1 d ?
:tia I.istl d: Vsri.c3cihi. ) cipruifique tontrul:< rn e! permi.> rn la \r:c$n 2
0S Sc*~ en r\paau\ c<,ninad~,u m iisiu dc \crific~~:ii.A 1
lm m
fi
Si trabajar con fueniet rldlac1tva.r. c a l , LSA (Aci Ihja I.rpi.ifi~s,, Halii, sbcriu, 1.ibri d<.vidrio .\lincrdi. u otro*.u,ar
de
0
Oirat sumnria, ricyu,n. t,tabiczcd
a a i i n I d: :<la llrta de Vcrif.caci6n.
hoja? <ledaos de Su,ian;u Kiesro5a ?\pccifique
5 .FXISTFN PELIGROS ADICION.4LES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
5;
co Id
cnaminc
Ilqia
la
\ertii:a;i(in
A5.
controles en el Permiso.
6. ;EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?

Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
7. ;EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
mm
mm
Examine los peligros en las secciones 1 , 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
.........................................................................................................................................................
8. ;SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

Generalmente SI se requieren Instnicciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.
m-fiql
...........................................................................................................................................
9. EVALUACI~NCOMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).

Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados
Nombre:
-,
................................................................
FichaICompama: .........................................................
Firma:...........................
REV. - DIC 2012
!
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
!I
1
VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo

.........................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Lnsmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Pemiso por el solicitante, el mal colocar sus inicialesjunta a cada peligro adicional.
.........................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
l!
.........................................................................................................................................................
12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluacin de los peligros y Controles sobre estos y otros peligras adicionales

-,
................................................................
FichalCompama: .........................................................
Firma:...........................
.........................................................................................................................................................
Nombre:

Todos los controles requeridos han sido veiifieados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la seccin 10.
-,
............................................................
FichaICompama: .................................
Firma:...........................
.........................................................................................................................................................
REV.- DIC 2012
PERMISO No:
.........................................................................................................................................................

Ttulo:
Trabajo elctrico en instalaciones o equipos con voltaje de 220V o superior. Asimismo, todo trabajo elctrico ejecutado
en instalaciones de proceso para reas clasificadas Clase 1 Divisin 1 y ii.
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lineas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11.
3
Superficie caliente (igual o mayor a 65C)
5
Chispa Elctrica
8
Conductores elctricos energizadas (filos)
9
Peligros adicionales:
........................................................................................
10
11
43
45
Electricidad estatica
Intempcin del suministro elctrico
Falla del Cable Elctiico
Maquinaria giratoria a herramientas
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: LOS siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3 , 4 y 5). anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala las riesgos.
El equipa estar aislado y conectado a tierra de acuerdo con las nomas de seguridad elctrica.
Extintor porttil para fuego clase "BPC"disponible en el sitio de trabajo.
Se realimn pniebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Se inhabiiitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo.
Colocar barreras para impedir el paso al penonai no autorizada (Procedimiento critico para la delimitacin de Breas de riesgo (barricadas) en PEP).
8
Debe realizarse monitoren continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
35
3
Se debe proveer lanas ignlfugas (colcha de contraincendio).
3
Limitacin de Acceso, Permiso para trabajos el6ctcos y Pnieba de Conductividad a tierra (anular documentas inaplicables).
8 i0
8
3
3
3
3
10
5
5
3. EQI:IPO DE PKWECCION PEKSONAL:

tquiot,dc
rrrlondl dJicionll que \c ~,p;cifica e!) el P r r n i , d ( . ~ ~ d r 3o .anul3r lo, ri.~upli.dbl.; y poiil:r las inicialcid: qiicn<%dl"dlos rirsdo*
. . .~r~xzrcin
Guantes de soldad& y10 die&icos,
lentes, caretas y ropa a pnieba de salpicadura (donde se requiera).
1 3
Guantes de caucho adecuados al voltaje elmieo necesario para realizar el trabajo.
8
1.;EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
0S Sr,~ <n a1iut-d u \olado u,?
irmbiL~iIirln E25 o 83U
i.xi,tin
0SS~
.,si=
otro. rierpoi debido a la lacdliwri5i,, i,,idble,ra cn la .ccci6n I d i

)
2
I.l<tade Vrriric.iri6n c<p<:itiqu<dntru1r.e en cl pemi,o en Is \e.';iJn

os
e\ cii ci[irc:oi :oniin.tJor
lirta de vrriri:.iciii .\4
.........................................................................................................................................................
ti,:
mria-
0
Si se trabajara con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5
0
conuoies en el Permiso.
m
.........................................................................................................................................................
rnm
Por ejemplo, existen objetas pesados o largas para ser manejados? Establezca en la seccin i y especifique Controles en el Pemisa.
Examine los peligros en las secciones 1 . 4 5 y 6 y cualquier om infamacin relevante. Establezca peligros adicionales en secci6n 1 y especifique Controles en el
permiso.
.........................................................................................................................................................
8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
mm
Generalmente SI se requieren Instnicciones en el Sitio de Trabajo. De no ser asi. describa la razn.
...........................................................................................................................................
Razn por La que no se requieren:

- --- ------- ----- - - --
--
9. EVALUACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).

-,
................................................................
Ficha/Compama: ........................................................
Firma:...........................
Nombre:
Rv. - DiC 2012
l
!
!
!
!
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
10. PELIGROS ADICIONACES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referidos en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
..............................................................................
:
..............................................................................
.........................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
Coniirme marcando con X en los cuadros.
.........................................................................................................................................................
Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligias adicionales
Instrucciones en e1 sitio de trabajo dadas por:

Nombre:
................................................................
Ficba/Compaa: .........................................................
Firma:...........................
.........................................................................................................................................................

Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................FichaICompaa: .................................Firma:...........................
.........................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
PERMISO No:
.....................................................................................................................................................................

Ttulo:
Entrada a tanques o espacios confinados, donde exista la posibilidad de queda atrapado y10 puedan existir
concentraciones de gases txicos, inflamables o riesgosos, o donde el contenido de oxgeno de la atmsfera puede ser
reducido abajo de 19.5% en volumen.
.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligra no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero orrespandiente al peligro y tambi6n los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2,3 y 11.
12
Liberacin de Hidrocarburos
14
Gas Txica
16
Polvo
24
34
99
Falta de Oxigeno
Mala visibilidad 1 iluminacin
Acceso reducido
.............................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala las riesgos.
Realizar pmebas de origen0 y10 gases txicos (especificar tipo de gas). El trabajo deber suspenderse si el nivel de oxgeno baja de 19.5 % a
si el monitoren continuo falla.
12 14 24
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (hocedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PFP)
~,
El .;isrcma drhr wtar aiilaOii y el ;cniii;ddu d i aislaniinlo dcl,eil colocaric en .in Iiipar \i,ihlz
12 1.1 24
Sr rzquirrr ceniiicado auionwd~para entrar a iin eqpacio cont~nado"drher ciar !i,ihie cn ci utid de inbajo.
12 14 14
34
Deber contarse con iluminacin a prueba de explosin.
Deber contarse con un abswador responsable en contacto permanente con el personal en el espacio reducido y que conoce el
99
procedimiento y el plan de emergencia.
99
El personal debe conocer los riesgos asociados del producto que se maneje en el espacio confinado.
99
Se debe establecer un control de la entrada y salida de los ejecutantes del trabajo.
Todo personal que ingrese debe utilizar lnea de vida, y la lnea debe estar asegurada aiuera del espacio confinado
99
12 14 24
.....................................................................................................................................................................

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos
12 14 16 24
Equipo de respiracin autnoma para el personal que ingresa y para el plan de emergencia.
12 14 16 24
Equipo de respiracin autnoma para el plan de emergencia.
12 14 16 24
Equipo de respiracin tipocascada.
mm
0Si es en altura o volado use tambi6n lista E25 o B30.
0Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de

esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
0
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala I S A (Act. BajaEspecffica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
0
Otras sustancias riesgasas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
mm
.........................................................................................................................................................
mm
6. iEXLSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?
Por ejemplo, dexisten objetos pesados o largas para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
Permiso.
.........................................................................................................................................................
8. ,SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
mm
Generalmente SI se requieren Instmcciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la r&n.
...........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
9. EVALUACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTNIDAD (SOLICITANTE).
",
................................................................
FichaICompama: .......................................................
Firma:...........................
Nombre:
................................................................................................................................
!
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Cualquier peligra adicional identificado en la hspeccin del Sitio del Trabajo o las Instmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotadas abajo y referirlos en su
caso a Canvoles especficos en la seccin 5 del Pemiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
1
!
.....................................................................................................................................................................
12. WSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Las Jnstnicciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
identificados en la secein 10.

",
................................................................
Ficha/Compama: .......................................................
Firma:...........................
Nombre:
.....................................................................................................................................................................

Todas las controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................
FicbaICompaia: .................................
Firma:...........................
.....................................................................................................................................................................
REV.- DIC 2012
PERMISO No:
....................................................................................................................................................................

Ttulo: Manejo de sustancias y materiales riesgosos para la salud, por ejemplo, fuentes radioactivas, sustancias qumicas
peligrosas, asbestos, entre otras.
.....................................................................................................................................................................

.............................................................................................................
ue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X)el nmero correspondiente al peligro y tambi6n los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2 , 3 y 1l.
13
17
18
19
Agentes qumicos
Partculas (airelagua)
Fuente radioactiva
Sustancia inflamable
20
21
22
Impacto Ambiental
Asbestos
Fibra de vidrio 1fibra (lana) Mineral
.....................................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificame en el Permiso (secciones 3 , 4 y 51, anular los no aplicables y poner las
19
13 1821 22
iniciales de quien evala los rtesgos.

Enintor porttil para fuego clase "B-P'Y disponible en el sitio de trabajo.
Colocar barreras para impedir el pasa al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de &as de riesgo (barricadas) en
PEP).
13 18 21 22
En la Lista de Vertficacin deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligmsa, estas precauciones estn indicadas
en sus respectivas hojas de seguridad.

13 18 19 20 21 22 Deber disponerse de recipientes adecuados para los productos a sustancias a manejar.
Conmoles adicionales:
.....................................................................................................................................................................
3. EQUPO DE PROTECCION PERSONAL:

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular las no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
13 17 18 21 22
Eouioo
, . de omtecein ~ersonaladecuada oara el maneio de los materiales o sustancias oeliemsas.
13 17 ? 1 22
l'rut;;;i6ii ,rular idsliad etpeci1icir.r el iipu Jc prutc.ri>ri
! 3 17 21 22
F,) iipn de proicccin rc*piriiond idebcni crpicificsrsc el ~ i p o<Ir. prolecciiin,
.. .
18
Todo el personal debe utilizar dosimemos de radiacin.
...
Si existen otras riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de

0SI es en altura o volado use tambin lista B25 o 830.
1
1
Si es en espacios confinados use lista de vertficacin A4.
5. LEXISTENPELICKOS ZJ>ICIONAI.ES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?

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.........................................................................................................................................................
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7. EXLSTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
Examine los peligros en las secciones 1 , 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1 y especifique Contoles en el
Pmiso.
.........................................................................................................................................................
-1
Generalmente SI se requieren instmcciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.
...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

-,
...............................................................
Ficha/Compama: .....................................................
Firma:...........................
Nombre:
REV. - DIC 2012
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1
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PERMISO No:
.........................................................................................................................................................

Titulo: Trabajo que afecta la disponibilidad de los sistemas y equipos de seguridad.

1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambikn las nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2.3 y 1 l.
47
48
49
50
51
52
53
55
Bloqueo de detectores de Gas y Fuego

Bloqueo del Paro por Emergencia
Bloqueo de sistemas de desfogue o de alivio
Bloqueo o retira de proteccin contraincendio
Retiro de Proteccin Pasiva contraincendio

Perdida de Mitigacin de Explosin
Bloqueo de sistema de Control del Pozo
Fallas en el sistema de drenaje o diques de contencin
..............................................................................
.............................................................................
-------........................................--.
.---.
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------------------
............................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes convoles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y poner las
47 48 49 50 51 52 53 55
47 48 49 50 51 52 53 55

El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.
Deber preverse el control o controles necesarios para compensar la falta temporal del sistema a de alguno de sus elementos.
.........................................................................................................................................................

Equipa de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadra 3). poner las iniciales de quien evala los riesgos.
4. ;EXISTEN PEI.IGROS ADICIONALES DERlDO A LA LOCALIZACIOY DEI. TRABAJO?
ocrm rrqgo. debido a la loraliz~cin.e,tahleica en la \e.,ci.;n I Je

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0S i rsrn eyxcio* c,inilnadur u,eIi\id d1.vcrifii2ci0n A4.
0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hqas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
canvales en el Permiso.

Por ejemplo, ~eristenobjetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
mm
.........................................................................................................................................................

Examine los peligros en las secciones 1 , 4 , 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
.........................................................................................................................................................
S. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
mmr
Generalmente SI se requieren Instmccianes en el Sitio de Trabalo. De no ser as, describa la razn.

...............
...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
9. EVALUACI~NCOMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD(SOLICITANTE).

Nombre:
-,
................................................................
FicbaJCompama: .....................................................
Firma:...........................
REV. - DIC 2012
.........................................................................................................................................................
i
LISTA DE VERlFICACION DE SEGURIDAD No. A6

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitia del Trabajo a las Insmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
....................................................................
........................................................................................
11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.
.........................................................................................................................................................

Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales

-,
...............................................................
FichaICompama: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
.........................................................................................................................................................
'

Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligrns adicionales en la seccin 10.
...............................................................
-,
................................. ...........................

FichalCompania:
Firma:
.........................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
1
1
PERMISO No:
.........................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFLCACION DE SEGURIDAD No. A7

j
Ttulo: Trabajos elctricos que incluyen la apertura de cajas de empalmes, gabinetes, tableros conectadas en reas riesgosas,
(circuitos no intrnsecamente seguros).
.........................................................................................................................................................
j
1
.........................................................................................................................................................
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las llneas inferiores peligros
que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es

aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11.
l
11
1
5 Chispa Elctrica
Conductores elctricas energizadoa (fijos)
..............................................................................
........................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y S), anular los no aplicables y poner las
8
El equipo estar aislado y a tierra de acuerdo con las reglas de seguridad elctrica.
Extintor pontil para fuego clase "B/"C" disponible en el sitio de trabaja.
5
5
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en PEP).
8
Debe realizarse manitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
5
Limitacin de Acceso, Permiso para trabajos elctricos y Sancin para Pmeba requerida (anular documentos inaplicables).
8
.........................................................................................................................................................
3. EQUDPO DE PROTECCION PERSONAL:
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala las riesgos.
Guantes de caucho adecuados al voltaje elctrico necesario para realizar el trabajo.
8
.........................................................................................................................................................
Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de

0Si es en altura a volado use tambitn lista B25 o 830.
1
0Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
.........................................................................................................................................................
5. iEXLSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
0
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datas de la Sustancia Riesgosa y especifique controles
en el Permiso.
.........................................................................................................................................................
6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? - 1
m
mm
.........................................................................................................................................................
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRDBA?
Examine los peligros en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
.......................................................................................................................................................
mrE6T-l
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la mn.
...................................................................................................................................
9. EVALUACI~NCOMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTNIDAD (SOLICITANTE).

...............................................................
-,
.................................................... ..........................
Nombre:
Ficha/Compania:
Firma:
.......................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Cualquier peligro adicional identificado en la hspecci6n del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
casa a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso par el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
..............................................................................
i1
..............................................................................
.......................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
Confime marcando con X en los cuadros a la derecha.
Todas las reas arriba y abajo del lugar de tiabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
desde el sitio de trabajo.
Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstanilos y las rutas altemativas deben identificarse e informar al personal.
5
Los cables estarn revisados por el responsable el6ctrico.
8
Etiqueta de aislamiento disponible en el lugar de trabajo.
En terminales elctricas deben usarse tapetes aislantes.
8
Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabaja si se va a dejar ste, an en ausencias cortas.
8
...................................................................................................................................................

Las hsuucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otras peligros adicionales
................................................................
...........................
Nombre:
FichaCompaa: ......................................................... Firma:
.........................................................................................................................................................
Todos los controles requeridos han sido verificadas y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................
Ficba/Compa%a: .................................Firma:...........................
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
PERMISO No:
.............................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. AS

Ttuio: Trabajos que impliquen intervenir los equipos, tuberas y sistemas que contengan hidrocarburos o fluidos riesgosos,
excepto lneas y accesorios para instrumentacin.

1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambien los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2.3 y 11.
12
Liberacin de hidrocarburos
13
Agentes quimicas
14
Gas txico
20
Impacto ambiental
27
35
44
46
Objeto conante o abrasivo

Posibilidad de quedar atrapado
Falla del equipo de elevacin
Descarga de energa acumulada (mecnica 1 presin)
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y poner las
14
14
12 13 14 44
12 14 46
12
14
13
iniciales de quien evala ios riesgos.

Equipo de respiracin disponible para todos los miembros del equipo.
Deben realizase pruebas de gases (oxigeno y10 gases txicos, especificar cuales)
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
El sistema debe estar aislado y el cenificada de aislamiento colocado en un lugar visible.
Debe r e a l i m e monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidracarburos.
Debe hacerse un monitorea de gas txico constante durante la ejecucin del trabajo.
En la Lista de Verificacin deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligrosa, estas precauciones estn indicadas
en sus respectivas hojas de seguridad.

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos
Equipo apropiado de pmteccin personal para manejo de sustancias peligrosas.
13
Equipo de respiracin autnoma para el personal que ingresa y para el plan de emergencia.
12 13 14
12 13 14
Equipa de respiracin autnoma para el plan de emergencia.
Equipo de respiracin tipo cascada.
12 13 14
...................................................................................................................................................

0Si es en altura o volado use tambin lista B25 a B30.
0esta
Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
0
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
.........................................................................................................................................................
mm
0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mheral, u otras, usar lista de verificacin AS.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique contmles
en el Permiso.
.........................................................................................................................................................

Por ejemplo, existen objetas pesados o largas para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
-1
1SI
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Permiso.
...................................................................................................................................................
mm

Generalmente SI se requieren hstniceianes en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.
....................................................................
......................................................................
Razn por la que no se equiereu:
...................................................................................................................................................

Se complet6 la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos las contmles adecuados.
-,
................................................................
Ficha/Compama: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
REV. - DIC 2012
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PERMISO No:

Ttulo: Operaciones de izaje de equipos y materiales prximas a sistemas presurizados de hidrocarburos, instalaciones, y10
personal ajeno a las maniobras.
...................................................................................................................................................

1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adiCionales (cuando se requiera). Si algn peligm no es
aplicable, anlelo tachando (X) ei nmem correspondiente al peligro y tambin las nmeros en controles
23
Inercia de objetos en general
30
Objeta pesado o de difcil agarre
34
Mala visibilidad / Iluminacin
..............................................................................
44
93

Falla en la comunicacin
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y poner las
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autonrado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
Debe disponer de equipo de comunicacin entre el auxiliar de la maniobra y el operador.
93
Deber contarse con una persona que oriente al operador en la maniobra, esta persona debe estar diferenciada de las dems mediante su
34
vestimenta.
23 30 44
...................................................................................................................................................

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). poner las iniciales de quien evala los riesgos.
...................................................................................................................................................
mm
0Si es en altura o volado use tambin lista E25 o B30.

0Si existen arms riesgos debido a la localizacin, estabiezca en la seccin 1 de
.........................................................................................................................................................
5. EXISTEN PELIGROS ADICIONACES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
mm
0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine haas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
.........................................................................................................................................................

mm
.........................................................................................................................................................
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRDBA?
-m--
Examine los peligias en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.

Generalmente SI se requieren Insmcciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.
Razn por la que no se quieren:
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se Cuente con todas los controles adecuados.
-,
................................................................
Ficba/Compam: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
REV.- DIC 2012
...................................................................................................................................................
1
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A9
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en
su caso a Controles especficos en la seccin 5 del Pemiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................

Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Pemiso, La evaluacin de las Riesgos y Controles sobre estas y otros riesgos adicionales
................................................................
......................................................... ...........................
-,
FichdCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
Nombre:

Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en e1 lugar y anotados las peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................
.................................
...........................
-,
FichdCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
PERMISO No:
..............................................................................................................................

Ttulo: Actividades de prueba y arranque de equipos que manejan hidrocarburos o que puedan causar una amenaza a la Seguridad
del personal.
..........................................................................................................................................................
EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Penniso

.........................................................................................................................................................
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambi6n los nmeros en eontmles
correspondientes en las secciones 2 , 3 y l l.
1
!
12 Liberacin de Hidrocarburos
17 Partculas (airelagua)
26
Carga Elndca Aimacenada
28 Proyectiles
36
46
73
Falla del suministro elctrico.

Descarga de energa acumulada (mecnica / presin)
Sobrepresin
..............................................................................
.........................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y S), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los desgas.
Extintor portatil para hiega clase "BPC"disponible en el sitio de Uabaja.
Disponer de una manguera de contraincendio presurizada exclusiva para este trabajo.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
12 46
12 46
1273
36 12 17 28
73 46
12 17 28 46
46
El personal mtdica debe estar informado del trabajo a realizar.
26 17 28 46
ConUoies adicionales:
3
. EOUIPO
DE PROTECCION PERSONAL:
-~
~
t q ~ i d?
p ~prow;:i6ii
17 28 16
12
periocal adici.>nalq ~ .ic :rpeciii;n en el Permi\o .'udJr.~ 3 diulhr lo, iiu dplirahler y porer lar incialc* de qulrn n s l j d l.>* ric<got
n>r.ii?ciin uciilsr J:br.r r.lpr.clricdrlezi itpo dr pr0::c:in
...........
Lq~lpud i pratxciri rc%pinrdrir dcbi,rd <,rp:;ificar\e cl i ~ p nde pniie;rihn.
-
4. :EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
mm
.........................................................................................................................................................
mm
0
Si se trabajar con hientes radiactivas. escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
Oms sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
.........................................................................................................................................................
Por ejemplo, ~erislenobjetos pesados o largos para ser manejadas? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
- - -- - -- - - - - - - - - - -
7. ;EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
mm
lm m
Examine los .
eeliaras en las secciones 1 , 4 S y 6 y ~ a l q u i e rotra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en secci6n 1 y especifique Controles en el
Permiso.

Generalmente SI se requieren Instmcciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.
...................................................................................................................................

Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se mente con todos los contmles adecuados.
-,
................................................................
FichaICompama: ........................................................
Firma:...........................
Nombre:
........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
VERIFICACI~NDEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
.........................................................................................................................................................
Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo olas instmceiones en el Sitio de Trabajo deben ser anotadas abajo y referirlas en su
.........................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
i
i
1 No deben ingerirse alimentas en el sitio de trabaja.
1
...
.................................

Las instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y oiros riesgos adicionales
................................................................
......................................................... ...........................
Nombre:
FichdCompaa:
Firma:
.........................................................................................................................................................
Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
-,
................................................................
FichdCompama: .................................Firma:...........................
.........................................................................................................................................................
W .- DIC 2012
PERMISO No:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. Al1

Titulo: Operaciones de Buceo. Para su autorizacin se deber incluir el procedimiento especfico.
..................................................................................................................................................

1. PELIGROS IDESTII.'ICADOS: *gn,di.r.
eii 12, Ilnclr inicriorc, pcligrus qiii, :oiir.il:rr udi:ionai<

cualido ,c r c q l a r a . Si .l~!o p.ligro
nc, e,, apiir.~ble.anlelo :dchandu X, CI njmcro cr>ney:ondiriirc 41 pl:lidrd y lunoicn lor nmrrt>%cn
controles comspondientes en las secciones 2 , 3 y 11
63 Objetos que caen

93 Falla en la comunicacin
24 Falla de suministro de aire

35 Posibilidad de quedar atrapado
62 Condicin climatolgica several adversa
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no apiicables y
poner las iniciala de quien evala los riesgos.
Debe designarse un supervisor de buceo capacitado.
Debe ser colocado un "hbitat" donde sea necesario antes de realizar el trabajo.
Todas las areas arriba y abajo del lugar de frabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la posibilidad de la caida de objetos
hacia o desde el sitia del trabajo.
El supervisor de buceo debe verificar que la Calidad del Aire sea adecuada
24
El -~
wnervisor de bucea debe verificar aue la mezcla de los eases sea de acuerdo a la praiundidad del buceo.
24
-~
El supervisor de buceo debe verificar que el equipo de suministro de a"e est en condiciones de operacin.
24
Pl
u i r de
n r PEMEX
dehe verificar oue el oracedimiento
eumola can todas ias condiciones del trabaio
-. ~.-ri .i.n ~ r....
..............
,
rI iiiiicmiiar d e l>l'>lTXdehz vcrii~:dr ~ i i cel pesonal que realiza 11 acliviciad r.xc acredirado.
1.1 ,iipcrvi~orde PI\IFX e, rr.\;ion\tblc d d ;iinil:lim~enrodsi pn,:cditi>ioiru ,?pcci!i:o para 13 acti%idad.
~ebeistableceneun sistema de comunicacin redundante.
93
Si la comunicacin entre el buzo y el supervisor falla, debe suspenderse la actividad.
93
24
24 62
35 63
~~
~~
~.~~
3. EQUIPO DE PROTECCION PLKSONAL:

Fq ~ i p ode prot?ccii>n pcrrdndi uJic.onal que \r. cap.:ifica eii el Prrmi,~(.lldru 3 .[poner la\ ini:is!c< ~'c<:iii;ii <.\alha In. rie\go*
...................................................................................................................................................
mm
0
Ea proximidades de bocatomas o succiones de agua inhabilitar
la succin, si es de red contraincendio use Lista de Verificacin A6.
0
Si es en espacios confinadas use Lista de Verificacin A4.
0
SI existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la
seccin 1 de esta Lista de Verificacin y especifique controles en el

permiso en la seccin 2.
...................................................................................................................................................
m5?Tl
0
Si se trabsjar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
=Otras
sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
...................................................................................................................................................

Por ejemplo, jexisten objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Pemiso.
mm
...................................................................................................................................................
mm
Examine los peligros en las secciones 1.4,s y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................

Generalmente SI se requieren Lnstmceianes en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la rawn.
-1
...........................................................................................................................................
-,
...............................................................
Ficha/Compama: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
REV. - DIC 2012
..................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A l 1
..................................................................................................................................................

Cualquier peligra adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................
Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La eualuacl6n de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos adicionales

",
................................................................
FichaICompama: .........................................................Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................

Todos los controles requeridos han sido verificadas y estn en el lugar y anotados los Riesgos adicionales miba de 10.
Firma:...........................
................................................................
Ficha/Compaia: .................................
...................................................................................................................................................
REV.- DIC 2012
I
j
!
PERMISO No:
...................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B20
1
i
Ttulo:
Limpieza con chorro de arena (sand-blast).
...................................................................................................................................................
,!
...................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las Iieas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peiigm y tambien los nmeros
controles correspondientes en las secciones 2.3 y 11.
4
Chispa mecnica
7
Chispa de la electricidad esttica
16
Polvo
17
Partculas (airdagua)
25
29
33
40
ni
Charro de alta presin

Riesgo de resbalar
Ruido
Fallo de la conexin / manguera presurizada
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO. Los siguientes controles deben especificarse en el P m i s o (secciones 3.4 y 5), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Se realizarn pniebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar penodieidad en el permiso).
Coiocai bmeras para impedir el paso al personal no autorizado (F'rocedimiento crtica para la delimitacin de &as de riesgo
(banieadas) en PEP).
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidmcarburos.
4 7
4 7
4 7 17 29
...................................................................................................................................................

Equipo de proteccin penonal adicional que se especifica en el Permiso (cuadra 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los
riesgos.
Proteccin ocular (deber especificarse el tipo de proteccin)
17
33
Proteccin auditiva.
Equipo de pmteeein respiratoria (deber especiiicarse el tipo de proteccin)
16 17
...................................................................................................................................................
mm
4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCACIZACION DEL TRABAJO?

es en altura o volado use tambin lista B25 o B30.
=Si
0
Si existen otras riesgos debida a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
..................................................................................................................................................
p
i
"
r
I
m
S se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. BajaEspecffica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
O O t r r a s sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
...................................................................................................................................................
O

Por ejemplo, jexisten objetos pesados o largos para ser manejadas? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
mm
...................................................................................................................................................
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LJSTADO ARRDBA?
lm m
Examine los peligms en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin reievante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................

Generalmente SI se requieren hsuucciones en el Sitia de Trabajo. De no ser as, describa la rawn.
mm
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligmsas y se ha verificado que se cuente o n todos los controles adecuados.
'
-,
................................................................
Ficha/Compama: .....................
,,................
............Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
LISTA
DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B20
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Cualquier peligra adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instniccianes en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus inicialesjunta a cada peligro adicional.
.................................
......
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................

Las Instniccianes ni el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales

Nombre:
-,
..............................................................
FicbdCompama: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................

Todos las controles requeridos han sido vmificados y estn en el lugar y anotados los peligras adicionales en la seccin 10.
................................................................
FichdCompama: .................................
Firma:...........................
*,
..................................................................................................................................................
PERMISO No:

Ttulo:
Eliminacin de pintura o rebabas en instalaciones de proceso, utilizando herramienta manual, elctrica o

neumtica, tales como escariadores, cerdas o rodillos.

1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero coirespondiente al peligm y tambin los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11.
4
Chispamecnica
7
9
16
Polvo
17
Panculas (airelagua)
33
37
40
43
45
..............................................................................
Ruido
Vibracin
Falla de la Conexin I Manguera Presurizada
Falla del Cable Eictrica
Maquinaria giratoria o herramientas
..............................................................................
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificane en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y
Se realizarn pruebas de uerificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
Colocar barreras para Ynpedii el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
(bmicadas) en PEP).
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
4 7
4 7
4 7 17 40
3. EOIJIPO DE
PERSONAL:
- - - PROTECCION
cn el Pzm?i.,
Fqui?o dr proiiL.;i!i pc ,ron21 adi~%>nil
que :,p?;iiica
~
c u d J r ~3 , 3niilar lot no apl:cah:i, y runcr I ~ i~iiiirlc~i

J
<Ir. qiiicn r.>,alinlo< ricigo,
17
Prntr.ccin i>:u:sr d<,bd er[ih-iti;ar,r el iipo d..procc::i6.'
.
.
33
Proteccin suditiva.
16 17
...................................................................................................................................................
4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALE3 DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
mm
5. LEXISTEKPEI.IGKOS ADICIONAI.ES DEBIDO A SIBT.\NCIAS USADAS?
m[
0
Si es en altura o volado use tambi6n iista B25 o B30.
0
Si existen otros riesgos debido a la laealizaci6n, establezca en la seccin 1 de
0
0
SI ,r. irrb3jar9 con fdcniei radixtiva,.
0
Orra, ,u\idii< iar rii\p,o,a,. t'rirblrr:d
21culs 1 FA ,Acc h j 2 lirpz:iii:a.. HalGii A\bc.,td. I'ibi~J.. \ inno n Iln:r.l. u uiru*. b a r Iirid de %irifi.'d.i5r. ,\5
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:, 1 irid 2 ~ Vcrifi;aci6ii.
.
enamini hqp. de Jaror dc la Suriai..ia Kic,.gu.d ) :.p:ciilqiie
4-1 I - U I
....................................................................................................................................
SI
6. ;EXISTEN
PELIGROS
ADICIONALES
DEBIDO
AL
MANEJO
MANUAL
DE
MATERIALES?
"
Por ejemplo, i,existen objetas pesados a largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
...................................................................................................................................................

Examine los peligros en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................

Generalmente SI se requieren Instniceiones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razbn.
...................................................................................................................................
9. EVALLIACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).

Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrasas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.
-,
................................................................
Ficha/Compama: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
Nombre:
REV. - DIC 2012
...................................................................................................................................................
1
1
i
I
?
1

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificado en la hspeecin del Sitio del Trabajo o las hsmccianes en el Sitia de Trabaja deben ser anotados abajo y referirlos en su
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
1!
...................................................................................................................................................

Las hsmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
Iustniccioues en el sitio de trabajo dadas por:

",
................................................................
FicbdCompama: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
Nombre:

Todas los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
-,
Firma:...........................
................................................................
FichaICompama: .................................
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
PERMISO No:

Uso de herramientas hidrulicas, neumticas o manuales p a a cortar metal, demoler concreto, para astillar o
chapodeo en reas riesgosas.
Ttulo:

...................................................................................................................................................
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlela tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en
4
Chispa mecnica
17
Partculas (airdagua)
33
Ruido
45
40
Miquina giratoria a herramientas

Falla de la Conexin 1 Manguera Presurizada
..............................................................................
..............................................................................
.
.
.
.
.
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes contmles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y S), anular los no aplicables y
Colocar barreras para impedir el paso a l personal no autorirado (Procedimiento critico para la delimitacin de areas de riesgo
(barricadas) en PEP).
Debe realizase manitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
4
4
4 17 40
3. EOUIPO DE PROTECCION P E R S O N k
33
17
Proteccin auditiva.
...................................................................................................................................................
4. :EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBiO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
mm
5. :EXJSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
mm,
0
Si existen otros riesgos debida a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
0
Si es en altura o volado use tambin lista BZ5 o B30.
0
0
Si se trabaju con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5
=Otras
sustancias riesgosas. Estabiezea en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
contmles en el Permiso.
..................................................................................................................................................
6. :EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?

Por ejemplo, tenisten objetos pesadas o largos para ser manejados? Establezca en la seccin l y especifique Controles en el Pemisa.
mmi
-1 I
W
...................................................................................................................................................
ISI
Examine los ~elieros

otra informacin relevante. Establezca .
peli~ros
.
. adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
. " en las secciones 1 . 4 5 .y 6 Y.cualquier
Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
Gmeralmente SIse r e q u i m InsfnicOones en el Sitio de Trabajo. De no ser asl. describa la razn.
...................................................................................................................................
9. EVALUACINCOMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITASTE).

h? camplci la 2\,4uaciiin de tudzs l a i conJicioniT pillgrorrt. ) \c
ha vrriiicaJo qiie
rucrit<,:m iadoi los controle* adecuado,.
.............................................................
FichaICompaa: ......................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Cualquier peligra adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabalo deben ser anotadas abajo y referirlos en su
caso a Controles especficas en la seccin 5 del Pemiso por e1 solicitante, el cual colocar sus inicialesjunta a cada peligro adicional.
.............-
...................-
...................................................................................................................................................

Las hstnieciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
..............................................................
",
......................................................... ...........................
Nombre:
FicbaICompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
Todos los controles requeridas han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................
Ficba/Compaia: .................................
Firma:...........................
..................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
i/
i
i
i
PERMISO No:
...................................................................................................................................................

1
Ttulo:
Uso temporal de motores de combustin interna en reas riesgosas.
...................................................................................................................................................
EVALUACION DE PELIGROS
llenado por el Solicitante del Permiso
...................................................................................................................................................
I
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peiigm
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligra y tambi6n los nmeros
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 11
!
1
2
5
Escoria de soldadura caliente1 Salpicadura ardiente

Chispa Elctrica
7
19
33
45
ni
Sustancia Inflamable
Ruido
Maquinaia giratoria o herramientas
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes cantioles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y
El equipo de combustin interna debe ubicarse en reas de menor "esgo de presencia de hidrocarburos.
Las escapes deben conrar con matachispas.
2
2
Los escapes deben dirigirse hacia areas seguras
Extintor poittil para fuego clase "BPC"disponible en el sitio de trabajo.
5 19
5 7
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento critico para la delimitacin de Areas de riesgo
45
Las equipos deben estar conectados a tierra conforme a la normatividad
7
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidiocarburos.
5 7
Codroles adicionales:
...................................................................................................................................................
3. EQUmO DE PROTECCION PERSONAL:

Equipo de pmteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
33
Proteccin audiliva.
...................................................................................................................................................
mm
0
0
Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30.
0
.........................................................................................................................................................
m i
0
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala LSA (Aet. Baja Especffica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
Otras sustancias nesgasas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datas de la Sustancia Riesgosa y especifique
...................................................................................................................................................
6. iEXiSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?
mm
Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin l y especifique Controles en el Permiso.
...................................................................................................................................................
-1
Examine los peligros en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier oua informacin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Connoles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
Generalmente SI se requieren Instmcciones en el Sitia de Trabajo. De no ser as, describa la razn.
...................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificada que se mente con todas los controles adecuados.
................................................................
......................................................... ...........................
-,
FichaICompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
Nombre:
REV.- DIC 2012
...................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. B23

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Cualquier peligra adicional identificada en la Inspeccin del Sitia del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
casa a Con~olesespecificas en la seccin 5 del Permiso par el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................

Las lnsuueeiones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, ia evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otras peligros adicionales
identificadas en la seccin 10.
................................................................
-,
................................................... ...........................
Nombre:
FichdCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
Todos las convoles requeridas han sido verificados y estan en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
-,
................................................................
FichdCompama: .................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
...................................................................................................................................................

Ttulo: Uso del equipo no-IS (no intrnsecamente seguro) en reas riesgosas, tales como taladros elctricos, telfonos
celulares, etc.
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y
ChispaElctrica
5
9
Conductores elclricos de uso nido energizados
43
Falla del Cable Elctrico
..............................................................................
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificame en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y
ooner las iniciales de auien evala los rieseos.
3. EQL'IPO DE PROTECClOlr, PERSONAL:

Tqiiicio
pmi?c.'ik p,.rj~n-l adicional que i v crpecifica en r.1 i'cmiro :~adro3 . . pmcr la, iiii;illes .Ir. qulen evald lo< nirgoi
. .d i .
...................................................................................................................................................
0
Si es en a h r a o volado use tambin lista E25 o B30.
mm
0

Si es en espacios confinadas use lista de verificacin A4.
...................................................................................................................................................
5. ;EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
0
Si se trabajar con fuentes radiactiuas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
=Otras
sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin. examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en ei Permiso.
...................................................................................................................................................

Por ejemplo, existen objetas pesados o largos para ser manejados? Establezca en la secci6n 1 y especifique Controles en el Permiso.
mm
...................................................................................................................................................
1st l IINUI 1
~~~
Examine los oelieros en las secciones 1.4, 5 .

y 6.
y cualquier
oVa infomcin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
u
...................................................................................................................................................
mm
Generalmente SI se requieren Instmccianes en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.
...................................................................................................................................

-,
................................................................
Ficha/Compama: ........................................................
Firma:...........................
Nombre:
EV. - DIC 2012
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificada en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instnicciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirios en su
..............................................................................................................
--
11. INSTRUCCIONES
c n X e n los cuadros a la derecha.
Los cables y las mangueras deben ser de un largo mnima. libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos
ebern usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
...................................................................................................................................................

Las Instnicciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluacin de los Riesgos y Conrrales sobre estas y otros peligros adicionales

",
................................................................
FichaICompama: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
Nombre:

Todos los controles requeridos han sido verificadas y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
",
Firma:...........................
................................................................
Ficha/Compama: .................................
...............................................................................................................................................
REV. - DIC 201 2
PERMISO No:
...................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B2.5

Ttulo: Trabajos en los que exista riesgo de caer al agua.

............
no es aplicable, anlelo tachando (X)el nmero correspondiente al peligro y tambikn los nmeros en
31
Altura
32
El mar
62
Condicin climatolgica several adversa
....... ,,...,,............................................................
,,,,
..,,,,...........................,............................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evala las riesgos.
Para trabajos en plataforma costa fuera a cierta aitura, un vigilante competente debe estar presente en contacto con el personal a cargo
de las operaciones del cuaito de control.
Revisar el sistema o equipo antes de se1 utilizado en la ejecucin de trabajos en altura, conforme a las instrucciones del fabricante,
respecto de posibles desgastes, d a o s , deterioros, mal funcionamiento u otras anomalas.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
La ubicacin de chalecos y aros salvavidas deber conocerse por todo el personal que lleva a cabo los trabajos.
31
31
31
32
...................................................................................................................................................
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
32
Chaleco salvavidas cuando se este trabajando a un lada, debajo de la instalacin o en la zona perifhricica de la cubiem.
31
Lnea de vida.
31
Ams de seguridad.
Cascos con barbiquejo.
31
Sistemas de proteccin personal para intenumpir cadas de altura.
31
p~
...................................................................................................................................................
l"llm
0
0
Si es en altura o volado use tambin lista B30.
0
...................................................................................................................................................
m
F
?
T
0
SI se trabajad con fuentes radiaaivas. escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5
0
6. ;,EXISTEN PELIGROS ,\DICIONALES DERIDO AL MANEJO NIANUAL DE hlATEKIALES?- 1
Por ciiiplu. .cxi,lcn dbjetos pi,ador idrgu, p3rn \er manc)dJa,! t,idbl</:.i :i. 13 \eccii: 1 ) c>p;;iiiqui.Coiiir ,lcr cn el I'irnti5o
...................................................................................................................................................
Examine los peligros en las secciones 1.4.5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
8. SE REQUEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser asl, describa la rawn.
:
.........................................................................
.........................................................

Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se mente con todas los controles adecuados
",
................................................................
Ficha/Compama: ...................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
VERIFICAR EL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
...................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especficas en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colacard sus iniciales junto a cada peligro adicional.
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
i
i
...................................................................................................................................................

Las Inswcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, Ia evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales

-,
................................................................
Ficha/Compama: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................

................................................................
...........................
-,
FichaICompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
.................................
PERMISO No:

Utilizacin de chorros de agua a alta presin, Incluye Sand-blast hmedo
Ttulo:
.
--- ----------- - - - --- - - --- - -

no es aplicable, anlela tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en
Chispa de la electricidad estitica
Partculas (airelagua)
17
25
Chorro de alta presin
29
Riesgo de resbalar
33
37
40
Ruido
Vibracin
Falla de la Conexin 1Manguera Presurizada
..............................................................................
..............................................................................
..-.
-------..............................
-.
--.
....................... .- ..................
.----........................--.
-.................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes canuoles deben especificane en el Permiso (secciones 3, 4 y S), anular los no aplicables y
noner las iniciales de auien evala los rieseos.
7~
7
7 17 29 25 40
5c r:.tli,~rbi pniehli de vcriiad;in gzs dc hidrocarburu, ,irpct'ificar yrnodt"'ddu eri ;I pi'niiiso)

C ~lo;arbmcra* pdrd impJir <.I liar" 31 pzrronrl no suluri,ado Procedimiento .riliio y v 3 11 delmiiacii: J? Ir&%
d? rir\gu
Debe realilarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
7

t.~uipo
proc.:;ci(in
. dc .
l i
33
17
pcrtoniil aui;i,iiul q ~ \ec e,\pe;iricu i.~i

~likmilro cuadro 3 . . dniildr 1% no apllcahlc, ! puner la< iiii:isle. d: q.iien r.\alia 1% rie\zu'
~ratecci6nocular (deber especificarse el tipo de proteccin)
Proteccin suditiva.
Equipo de proteccin respiratoria (deberi especificarse el tipo de proteccin)
...................................................................................................................................................
0
0
=Si
mm
existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la secci6n 1 de

mm.
0
Si se trabajar can fuentes radiadivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto. Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgos* y especifique
...................................................................................................................................................

Por eiemplo,
. . ,existenobjetos pesados o largos para ser manejadas? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
~
mm
...................................................................................................................................................
~~
Examine los peligms en las secciones i , 4 , 5 y 6 y cualquier otra infamacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin 1y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
mm
Generalmente SI se requieren Instnicciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la raz6n.
...................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los convoles adecuados
-,
................................................................
Ficha/Compania: ........................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
LISTA
DE VERDFICACION DE SEGURIDAD No. B26

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificado en la inspeccin del Sitio dei Trabajo o las Insuueeiones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirios en su
casa a Conmles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus inicialesjunto a cada peligro adicional.
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................

Las Instnicciones en el Sitia de Trabajo destacan las precauciones en ei Permiso, La evaluaci6n de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligras adicionales

Nombre:
................................................................
FichaICompaia: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................

Todas las cantmies requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................
.................................
...........................
",
FichaICompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
1 PERMISO No:
Ttulo: Aplicacin de pintura de aceite con atomizadores s610 en reas riesgosas o espacios confinados.
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeras en
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 1l .
7
13
Agentes qumicos
19
40
Sustancia Inflamable
Falla de la Conexin 1Manguera hesurizada
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3 . 4 y S), anular los no aplicables y
Extintor porttil para fuego clase " W C " disponible en el sitio de trabajo.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de areas de riesgo
Ihamicadai) en PEP).
19
7
7 1340
indicadas en sus respectivas hqas de seguridad.
3. EQUIPO DE PKOTEC(:ION PERSOhAL:

~~
en cl Pmiii.0 c ~ z d 3r ~si.ii!ar 105 no apl';dbl.'.)

Equipo apropiado de proteccin personal para maneja de sustancias peligrosas.
Equipj dc:proicc::n p<,r,onal idicion.!l .+LC'e c~pi:i!i.a
13
[ioncr .a,
i r i i %Ir\de
qiii<n ?vllu lo, ric*g.i\
...................................................................................................................................................
IS'71
0Si es en altura o volado use tambien lista B25 o B30.
0

0
...................................................................................................................................................
5.
m i
EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
=Si
se trabqar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja EspecTfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otras, usar lista de verificacin A5.
=Otras
sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verifieaci611, examine hojas de datas de la Sustancia Riesgosa y especifique

Por ejemplo, jexisten objetas pesados o largas para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
mm
...................................................................................................................................................
7. iEXLSTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
mm
Examine los peligros en las secciones 1 , 4 , 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
...................................................................................................................................................
8. ,SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

................. "..".,..........................................................................................................

................................................................
...................................................... ...........................
Nombre:
FichalCompaia:
Firma:
...................................................................................................................................................
REV.- DIC 2012
...................................................................................................................................................
LISTA DE VERIFICACI~NDE SEGURIDAD NO. B Z ~

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificada en la Inspeccin del Sitia del Trabajo o las Instnicciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar&sus iniciales junto a cada peligro adicional.
................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................

Las Insmceiones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Pemiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
...............................................................
",
........................................................ ...........................
Nombre:
FicbalCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
................................................................
FichaICompaia: .................................Firma:...........................
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
PERMISO No:

Ttulo: Cambio de barandales, emparrillados, escotillas o escaleras.

...................................................................................................................................................
no es aplicable, anlelo fachando (X)el nmero mespondiente al pciigro y tambin los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2.3 y 1l.
39
Abertura desprotegida
44
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3 , 4 y S), anular los no aplicables y
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorilado (Procedimiento crtico para la delimitaci6n de reas de riesgo (barricadas)
en PEP).
39 44
...................................................................................................................................................

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadra 3), anular las no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos
...................................................................................................................................................
4. .EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
bSi es m altura o volado use tambin lista B25 o 830.
0
SI es en espacios confinados use lista de verificacin A4.
mm
0
...................................................................................................................................................
5.
mm
0
Si se trabajad con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otras, usar lista de verificacin AS.
iEXLSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
=Otras
sustancias riesgosas. Estableza en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Pemiso.
mm
...................................................................................................................................................
mm
Por ejemplo, &existenobjetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la secci6n 1 y especifique Controles en el Permiso.
Examine los peligros en las secciones 1 . 4 , s y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el

Generalmente SI se requieren Insfmcciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.
...........................................................................................................................................

Se complef la evaluaci6n de todas las condiciones peligrosas y
se ha verificado que se cuenfe con todos los controles adecuados.
-,
................................................................
FichalCompania: .....................................................
Firma:...........................
Nombre:
....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
VERWICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo

...................................................................................................................................................

Cualquier peligra adicional identificado en la hspeccin del Sitio del Trabajo o las Instniccianes en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y refeirlos en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus inicialesjunto a cada peligro adicional.
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................

Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de ios Riesgos y Controles sobre estos y otras peligros adicionales
identificados en la secci6n 10.

",
................................................................
Ficha/Compama: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................

................................................................
FicbaCompaia: .................................Firma:...........................
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
PERMISO No:

Titulo:
Trabajos a una altura d e 1.80 metros o superiores, excepto en pasarela fija.

.........................................................................................................................................
llenado
por el Solicitante del P e r m i s o
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: AaQJs si. lar iinc~,inlenorci pcligr~aquc ~on>id:riadicionale; iiiiando si, r d u i r r ~. SI algi.ii pl:liero
$10cr apliclbie. anlclo i~.liaiidu X) ri rimero co.rc.<rondi:.iiic 41 peilgro y iimhifn lo, iimrr.><eo
cantroles comespandientes en las secciones 2.3 y 1l.
31
Altura
62
Condicin climatolgica severa 1 adversa
..............................................................................
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificane en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y
31
Para trabajos en instalaciones a cierta altura, un trabajador competente debe estar presente y en contacto can el personal a cargo de
las operaciones del cuano de control.
31
Revisar el sistema o equipa antes de ser utilizado en la ejecucin de trabajos en altura, conforme a las instrucciones del fabricante,
respecto de posibles desgastes, daos, deterioros, mal funcionamiento u otras anamalas.
31
Para trabajos en instalaciones a cierta altura se debe cantar con un plan para rescatar al trabajador.
31
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtica para la delimitacin de h a s de riesgo
62
Con tiempo severo 1adverso deben suspenderse actividades.

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular las no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
31
Ams de seeuridad.
Cascos con barboquejo.
Sistemas de proteccin personal para intemimpir cadas de altura, cuando se realicen trabajos sobre andamio suspendido o
de elevaciiin
,nlatafomai
- .............
4 .EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A l.,\ LOCALIZACION DEL TRABAJO?
e
0
11c r iir.ri:ric~go Jc .acr al m z isc iainbi;n Iisis N 2 5 =Si

SS~
<a en c 5 p a ~ i otoniinado.
i
"ir. Iirti d, v.,rificdcin A4
ehirten otro, rit\ga\ debido a la lo.ali,iici0n. c . > i a d S 1 l ~ 1 mdc

l.irld d: VI.T!~L:ICL~~!
) ?ipecif~q~te
;ontr~ieren el prrmiro en la >rccln ?
C\tl
5. :EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
-1
=Si
S,: tnoqard con fueni?- adiaitit,l~,
ercala I.SA Act Hays tspe:itica.. llaln, h>bcrtu. tibrd de vidrio o hlii!<.r.il. ii u i r ~L~W. Ii,i, Jc verificacin ,\S
I O i r * \ rostancia, nc\pu\a*. Ciahlc,ca :n 13 \r..riii i dc eso Liita de Vcr.Fica:iAn, cxdminr hoia* dr. datui o<. Id Su,iancia Rir..p,,s ,
\ c,ncriilaiie
-~~~
6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? 1 SI I I 1 NO 1
Por ejemplo, existen objetos pesadas o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.

Examine los peligros en las secciones 1 , 4 , 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin I ~
...........
den ele
Ds""irn
8. ;SE REQUIEREN IKSTRUCCIOSES EN El. SITIO DE TRABAJO.

Giiicrdiliii<'iiic51 a? r ~ u a r c nLn\inicctonet en el Fiiiu Jr. 1 rdbalu. De n~ \er a,!. detcrihn 1s n / h
...........................................................................................................................................

-,
................................................................
FichaICompania: .........................................................
..........................
Nombre:
Firma:.
~-~

...................................................................................................................................................

10. PEI.IGROS ADICIONUES IDENTIFICADOS EX EL SlTlO DE TRABAJO
Cual.&iier piligro adi:ioilal idciiiiricado rri Id In~pcc;ii.Jd Sitiv Jcl'rnhd.'" o la.; Iiirtruc;:ocec :ii i l Y i i uc
~ Ti3hap drhen r.:r duiota<ldsd b ~ j o) r i i : r . r l J ~en
c3.o c C~,ntrnlci~,~p':iri:ot en 11 secct60 S d d P C ~ I I I S
p<ir
O d ~ ~ l ~ i ~ l deln(u111
l c , c01~;drd . I L ~ini<.irle,jiiiiii, .I >.!a p:lipro ai1i;:un.i:
..............................................................................
ii
..............................................................................
11. INSTRUCCIONES
principal.
Los accesos y mtas de escape deben permanecer libres de ohsticulos y las nitas altemativas deben identificarse e i d o m a r al personal.
Todas las ireas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
desde el sitio de trabaja.
31
Evitar riesgo de cadas de objetos asemirando herramientas y equipo.
31
Los equipos y lneas de proceso o auxiliares no deben ser usados para instalar aparejas, andamios o soponar cargas.
31
Supervisar en todo momento que el sistema personal para trabajos en altura se use confame a lo establecido en las instrucciones del
, .
I
7abri:antc.
~3!
L111!12dr par. Irabjj,>i co alliir~un \i\lem.. dr pmrccciii per.%onalp u r internii!ipi: c i d a i di. a:iura.
31
' Kc!i.iar el riatcma o e a ~ i p o&le\ de rcr uii!i,aiio cn la e:cii;ijii de tnbtior cn altiira. .unrornir a Isr !nrtni::.dn.?\ <I<,Iiairraoi,.
'
1 existan condiciones de riesgo al emplear una escalera de mano.
1
1 Retirar del servicio inmediatamente las escaleras de mano que tengan defectos que puedan afectar su uso semro
Y. se mercan con la 1
-
31
1ky:nda P:ligru.<d. No iit!li/rr. u otra riiciilar. para acrpJ, procedcr .A \u rcpua;in. dsrcch, de<trir.in.
I u \ trdhgos >L. aitdri, dchm .urpendcm;usnuol vicniu exceda 10.; 2 5 kmnir, ri ha) pclidru Jr u n np.$n ionii,
nis clr'ctnw
1'1 irrhqod-bc iieviricacibu por un iiiiiiimode 2 p:r\una,
----
.,

Las lnsVucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
identificados en la seccin 10

",
................................................................
FichaICompama:
........................................................
Firma:...........................
Nombre:
...................................................................................................................................................
Todos los controles requeridos han sido verificados y e s t h en el lugar y anotados los peligros adicionales arriba de 10.
",
................................................................
Ficba/Compama:
.................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
1 PERMISO No:

Titulo: Montaje, desmontaje de andamiaje en instalaciones de produccin de hidrocarburos cerca de equipos a presin,
calientes o instalaciones 1equipos elctricos.
...................................................................................................................................................
no es aplicable, anfilelo tachando 0 el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2.3 y 1l.
30
Objeto pesado o de dificil agarre
31
Altura
..............................................................................
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3.4 y 5). anular los no aplicables y
Para trabajos en instalaciones a cierta altura, un trabajador competente debe esta presente y en contacto con el personal a cargo de
las operaciones del cuarto de control.
Revisar el sistema o equipo antes de ser utilizado en la ejecucin de trabajas en altura, conforme a las instmceianes del fabricante,
31
respecto de posibles desgastes, daos, deterioros, mal funcionamiento u ovas anomalas.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
30 31
31
3. EQUIPO DE PROTECCION P E R S O N k
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
Lnea de vida.
31
Ams de seguridad.
31
31
Cascos con barbiquejo.
31
Sistemas de proteccin personal para interrumpir cadas de altura.
........................................................................................................................................
...........
-
mm
4. .EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
bSi es en alturao volado use tambin listaB25 o B30.
existen otros riesgos debida a la localizacin, establezca en la seccin 1 de

0
...................................................................................................................................................
=Si
mm-
5. ;EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
0
Si se trabajani con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln. Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otras, usar lista de verificacin A5.
D o t r a s sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
~~~~
I m l
6. ;EXISTE'I PELIGROS ADICIOUAI.ES DEBIDO AL JIANEJO JtAiirAL DE hIATEKIALES?

P.,r ejemplo. ,e\i,ten ohjctot l:e\xdot o largor pari ,er manrjido\? I:sisbl<,/;a
<.ti
la ,r.;iLn
I ) s%pecifiqi.:Concrdle,
~ iV I i I'rrnii.~.
mm

Examine los peligros en las secciones 1 , 4 , 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligras adicionales en seccin i y especifique Controles en el
Permiso.
S. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

Generalmente SI se requieren Insrrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la raz6n.
mm
...........................................................................................................................................

Nombre:
-,
................................................................
Ficha/Compama: .........................................................
Firma:...........................
REV. - DIC 2012
...................................................................................................................................................
i

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
Cualquier peligra adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las hstmcciones en el Sitio de Trabajo deben ser anatados abajo y referirlos en su
caso a Cantoles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
11. INSTRUCCIONES

-si el andamio est en condiciones de uso.
-la fecha y detalles de la ltima inspeccin.
I
i
l
l
i
...................................................................................................................................................

Las hstnicciones en el Sitia de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estas y otros peligros adicionales

Nombre:
-,
................................................................
FichalCompama:
......................................................
Firma: ...........................
...................................................................................................................................................
Todas los controles requeridos han sido verificados y e s t b en el lugar y anotados los peligros adicionales arriba de lo.
-,
................................................................
.................................
FichalCompama:
Firma: ...........................
...................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
PERMISO No:

Ttulo:
Uso de cmaras fotogrficas o de video en instalaciones de proceso.

...................................................................................................................................................

1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las ifneas infenores peligros que consideie adicionales (cuando se requiera). Si algn peligra
no es aplicable, anlelo tachando ( X ) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 1l.
5
Chispa elctrica
..............................................................................
..............................................................................
...................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el P m i s a (secciones 3 , 4 y 5). m i a r los no aplicables y
ooner las iniciales de auicn evala las rieseos.
txi!ntt>r ponltil liara fu,.;~ :l,irr .t.' 'C.. diipoiihl: en CI sitio de &bajo
S.I rrdliw5n pmeha<dc \.r.riiir.. in 6 6 J: hidricarhurnt espeiiiicdr p?riuJiti&d en el ycmisn)
f):bc. ri~ali,drsr mdnii0rr.o coiliniio ~ 2 1 2J.'l<.i;tll de -ale.< der.>~ldos
iI<.
II~IJCII~LIJI
3. EQUiPO DE PROTECCION PERSONAL:

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Pemiso (cuadro 3). anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los "esgas
4. ;EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?

Si es en altura o volado use tambin listaB25 oB30.
0
Si existen atros riesgos debido a la localizacin, eslablezca en la seccin 1 de

...................................................................................................................................................
5.
mixiql
;EXLSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
Si se lrabajarh con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de veriiicacin A5.
0
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgos* y especifique
controles en el Pemiso.

Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Pemiso.
-1
7. ;EXL.E CI:ALQCIER OTRO PELICKO NO I.ISTAD0 ARRIBA?

I:hamln 10, pidi$rJ\ en la, \iciionet l . 4. 5 ) 6 y ciidli,uicr ulrd inrormaci6ii re:r.\anlc F*tabli./rd p:!igror adi:iuiinl!r
mm\
rp
re..ci6n 1 y cr~,e;.fi~ii<~Cunirolr\
en el
Pemiro

...........................................................................................................................................
9. EVALVACI~)N(:O\IPI.ETA DE LOS KWSCOS DE I.A ACTIVIDAD (SOLICITANTE,.

Sr complet In
:\~.ud;in
Jr :oda, l a i condicinnei peligrd:>r y rc ha veririrado que i c cucnie coi, iuJr 5 1 ~ ~ociro:ei

:
nJ .viirdo>
................................................................
FichaJCompaa: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
REV. - DIC 2012

10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABA10
Cii~lqLicrpcl8grd *di:ionil idcoiificziiu :o 1.3 Iii\pe:ci6n del Sitio Jcl'l'raha~uo 1h.q Ir.,~ni::ionz* en : Sitio .Ic'l r4bcl,. deher! .er 3i:uii~u.dhqo y r ~ ir~rlu.:
.
en ,U
cl,o a Cor.ir~ic\rsyccficor e!. Id s!c.'i6n 5 del P s n i w por d \oll:icaiitr. el .ii iI iuii>car4 ii ... ialc, julio d r a j a pclern ~di:iun~i.
11. INSTRUCCIONES
Confirnie rnarcdndo con X
r
5
I t i rzaiiiqiio
eii
los ciiadros la derecha.
i e r i clarunciiic e\ldh:cc!do r.c r.1 o, nrii*, d la ~~iori<!ail

dii Are.: "3rd ~r~hlh!iI J >,i.tcma< dr. .!~i...;i6n
anexando el certificado de aislamiento.
Las baterlas no debern instalarse o removerse en reas riesgosas.
El equipo estar verificado antes de envar al rea.
Todas las reas airiba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccioiiadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
DXJ ~ s d rrla\h
~~
...................................................................................................................................................

Las hsuuccianes en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluaci6n de los Riesgos y Controles sobre estas y otros peligros adicionales

Nombre:
...............................................................
FichdCompaa: .....................................................
Firma:...........................

Todos los controles requeridos han sido verificados y e s t h en el lugar y anotados los peligros adicionales en ia seccin 10.
-,
................................................................
FichdCompama: .................................
Firma:...........................
-----
REV. - DIC 2012
PERMISO No:
...................................................................................................................................................

Thilo:
Pmebas de presin de plantas, tuberas y equipos.

~-
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considen adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero u>mpondiente al pzligro y tambih los nmeros en
controles correspondientes en las secciones 2 , 3 y 1l.
25
Chorro de alta presin
28
Proyectiles
40
42
..............................................................................
Falla de la Conexin / Manguera Presurizada

Exceso de presin en el recipiente o sistema
..............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMJSO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3 . 4 y 5), anular los no aplicables y
25 28 40 42
42

Colocar bareras para impedir el paso al versonal no autorizado (Procedimientocrtico vara la delimitacin de &as de neseo
.
(barricadas) en PEP). El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.

Equipo de pmtecci6n personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). poner las iniciales de quien evala los riesgos
4 .EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
bSi es en altura o volado use tambi6n lista B25 a B30.
0
0
Si existen otros "esgos
mm
debida a la localizacin, establezca en la seccin 1 de

esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la secci6n 2.
...................................................................................................................................................
EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
5.
~~,
=Si
se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidno o Mineral, u otros, usar lista de verificaci6n AS.
=Otras
sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, mamine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
...................................................................................................................................................
6. ;EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?-1

Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejadas? Establezca en la secci6n 1 y especifique Controles en el Permiso.
7. ;EXISTE CCALQCIEK OTRO PELIGRO ICO I.ISTAD0 ARKIRA?

I xaminc lo< ~icligrdre1113s \FCCIODC( 1, 4. S y 6 y .'L~~.)uII.I. "Ir3 infJmlilllll relc!anre Fdihlc:,cl ~rligro*
adici~i:dI<, r n eccl6n I y < ,peatique <:diiIrolc$ en el
Pern,iso.

Generalmente SI se requieren Instmcciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn
...........................................................................................................................................

Nombre:
-,
................................................................
FichaICompama: ......................................................
Firma:...........................
REV. - DIC 2012
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
,i
11. INSTRUCCIONES
i
1
...................................................................................................................................................

Las Instmcciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
identificados en laseccin 10.
................................................................
.................................................... ...........................
-,
Nombre:
FichalCompama:
Firma:
...................................................................................................................................................
",
................................................................
FichalCompama: .................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
PERMISO No:
.......................................................................................................................................................
!

Ttulo: Excavaciones con profundidad de ms de 30 cm. o donde puedan existir servicios subterrneos.
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las iineas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlela tachando
el nmem correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles
coirespandientes en las secciones 2 , 3 y 1l.
m)
i
~
l
!
12
34
35
Liberacin de hidrocarburos
56
57
64
Abemra de m j a sin proteccin

Objeto grande en movimiento
Colapso de las paredes de la excavacin
.........................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
Extintor poittil para fuego clase 'WC"disponible en el sitio de trabajo.
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento critico para ia delimitacin de h a s de riesgo (barricadas) en
PEP).
12
Equipo disponible para confinar hidrocarburos o neutralizar sustancias.
35
El personal debe salir inmediatamente de un espacio confinado si la ventilacin falla.
34
Proveer iluminacin temporal.
Contmles adicionales:
12
56 64
.........................................................................................................................................................

Equipo de protecci6n personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
12
.........................................................................................................................................................
mm
0
Si es en altura o volado use tambin lista B25 o 830.
1
0
Si es en espacios eotinados use lista de verificacin A4.
esta Lista de Verificacin y especifique conUoles en el permiso en la seccin 2.
.........................................................................................................................................................
l m
0
Si se trabajara con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Rbra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
=Otras
sustancias riesgasas. Estableza en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
.........................................................................................................................................................

Por ejemplo, jexisten objetas pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
Im m
.........................................................................................................................................................
mm
Permiso.
.........................................................................................................................................................

Generalmente SI se requieren hsuucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, descnba la -n.
mm
...................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

-,
................................................................
Ficha/Compama: .......................................................
Firma:...........................
Nombre:
.........................................................................................................................................................
,l
........................................................................................................................................................
1
LISTA DE VERIF'ICACION DE SEGURIDAD No. B39

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificada en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Insuucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especlficosen la seccin 5 del Permiso par el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligra adicional.
.........................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
........................................................................................................................................................

Las Instmccianes en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluaci6n de los Riesgos y Controles sobre estos y otras peligros adicionales

Nombre:
................................................................ Ficha/Compaa: .......................................................

Firma:...........................
.........................................................................................................................................................

Todos los canVoles requeridas han sido verificados y estan en el lugar y anotadas los peligros adicionales en la seccin 10.
-,
................................................................
FichaICompama: .................................
Firma:...........................
.........................................................................................................................................................
REV. - DIC 2012
1
PERMISO No:
.........................................................................................................................................................

Ttulo: Arreo e izaje de botes de salvamento para pmebas de navegacin.
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligra no es
aplicable, anlelo tachanda W)el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles
29
75
Riesgo de resbalar
Falla del equipo de izaje
90
91
Prdida de ayuda de navegacin

Se reducen rutas y equipos de escape y evacuacin
.........................................................................................................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes controles deben especificane en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y poner las
El equipo de izaje debe estar certificado y marcado con funcionamiento seguro.
El calibre del cable debe ser apropiado para el uso.
Colocar barreras para impedir el paso al penanal no aiitorimda (Procedimiento crtico para la delimitacin de Areas de riesgo (barricadas) en
PEP).
29 75
29
91
.........................................................................................................................................................
3. EQUIPO DE PROTECCION P E R S O N f i
Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), poner las iniciales de quien evala las riesgos.
.........................................................................................................................................................
mm
0
0Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de
0
.........................................................................................................................................................
5. LEXLSTENPELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
mm,
0
Si se trabajx con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin AS.
0
I r a s sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
.........................................................................................................................................................
mm
Par ejemplo, existen objetos pesados a largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Canvoles en el Permiso.
.........................................................................................................................................................
mrEq-"-
Examine los peligros en las secciones 1.4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.
.........................................................................................................................................................
S. ,SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
mFic/l
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la d n .
...................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
Se complet6 la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.
-,
...........................................
............FichaICompama:
.....................................................
Firma:...........................
Nombre:
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

10. PELIGKOS ADICIONALES IDENl'1FICADOSEN EL SITIO DE TRABAJO
Ccd!?i.icr iiiliiru ddiiianal idcntiiicado en 13 liirii:.;ii. ucl Sitio del Tnhaio o la$ Ii,,tni::i~nr, cri rl Sitio dr'l'nhllo del>ci.i , r diia3Jo\.i,;~,Y>rairirlo. en *ti
caso coirol& especficos en la seccin 5 del %miso por el solicitante, ei cual colocar sus iniciales junta a cada peligro adicional
11. INSTRUCCIONES
C'uiiiimc mucandi, ..oii X cii lo, cusJro\ a !a dersh?.
.. .
7
.
1 I)mr w i \ d s l.$Au13ndld d d gca c i i u i d ~va a ir>i.'iar lu actividad.
24-75
l u . s.cr.0. S nit~,die~:alicdelir.nii.~m..<ii~~.';!Iibiz,dz o h 4 i c l l o ~y la, nici,alt!nidir& dcbi.ii iJcntiriciirree
20-75
1'1 pi.>orsdl t~llmadoy ;:otro d; drsv:<lad d<,~bjstu,pr\ado, deherdn r:r idcniiiii~dr,p ~ el
r ~uli.'irante del iral>ajopar& nlinimirapclig.ra, Jursntc a! maniobra .....
1.1 . i i p i ' n i ~ rJrbr riii\arc!,+ca d r ' t r ~ b ~diil".
j < ~ di. in:;ix actividadci? diinnic rii y~:..i:io?
..
1 'l'~J;t<la\ 223.ixr~h:!\ abato J:I Iiirar u<. trdbsio drbrn ,cr inineccioindai :,l. < I i i i i d i cliiiiinsr obi?io< a i i i
desde el sitio de traba;;.
1 No deben ingerirse alimentos en el sitio de traba;^.
. . .

Las htnicciones en el Sitio de Trabsja destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales

Nombre:
................................................................
Ficha/Compaa: .........................................................Firma:...........................

Todos los controles requeridos han sido verificados y estan en el lugar y anotados los peligros adicionales en la seccin 10.
................................................................
Ficha/Compaa: .................................
Firma:...........................
REV.- DIC 2012
PERMISO No:
........................................................................................................................................................
LISTA DE VERlFlCAClOS DE SEGURIDAD No. H41

'I~tulo: Trdhdjos rcali~ado,cn rcgibtrm clcui~ossuhterrincor. Siernprc y cuando no ,ea 2onsiderddu espacio continado.
1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligras que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligia y tambikn los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2.3 y 1l.
8
29
Conductores elctricos energizados (fijos)

Riesgo de resbalar
34
35

..............................................................................
..............................................................................
-- --
................................................
.
.
-..
...........--.
. --.
............................................................................
2. CONTROLES DEL PERMISO: Las siguientes controles deben especificame en el Permiso (secciones 3, 4 y 51, anular los no aplicables y poner las
Las cubiettas o taoas deben ser colocadas en el luear de traba10 si se va a deiar este. an en ausencias cortas.
El trlhyo dehe Ile%ar\ca cabo por iin mini!nn de 2 [ier.oi.ni
Csilotdr hiinzra, p31d impedir z! p d . ~al pirw>n.?ln.>auiiirii~d~i
Prnccdiniiciao crliico p2ra 12 .lcliliiiaciOi. de i r < ar Ji, ric$o b ~ n i ; i d ~ cn
,
i'Lt'
8 29 35
3. EQKIPO DE PRWECCION PERSONAL:
Tq ilpo de pru1q::ciri ?:r<onul ddi:iuiisl 4ur .sir,pr~~.ifi;~

en e. I'r.rniiso i u s d r ~3 poiii~Iss inicidc, dr quir? rrdld lo. ne\io\
.........................................................................................................................................................
4. ;.EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAIO?
mm
>ccci<jn1 dc
0S! cn ali~rao volado use lmhi6n l h l d ti25 o B30
0>i r w t e n olro* rir<Eo\ debldo 1 la loli,Acii(n, r.$isbliria cn Is
<.>id Lisid dc Vrrii~.'sci6n ) i,prci!iqrir conirolei en el ycniiiqo . n Id \~;~.in 2
0SI i r <.ti erpscior cunfiiiddr>\u\c I h r u J c %erifi:u~ihA-l.
Dm.
0
Si se trabajar can fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especifica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
0
canvoles en el Permiso.
6. iEXLSTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?

Por ejemplo, jexisten objetos pesadas a largas para ser manejadas? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.
m
~~~~
7. ;EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO YO LISIADO ARRIBA?

txamine los piligr~cen
.bs
ric<iui:r\ 1.4 5 ) 6 ) ~da1quii.r uini ini~nii.ii.iAn rc:lcvaiiir. Estable,:s
p~ligru,aditiunaler m w ~ c i n1 ) e~perifiqur.Cancrul<scii 21
Perniiso
8. SE REQUIEREN WSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as[, describa la razn
...................................................................................................................................
-,
................................................................
FichaICompama: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
REV. - DIC 2012
LISTA DE VERTFICACION DE SEGURIDAD No. B41

10. PELIGROS ADICIONALES IDEUTIFICAVOS EN El. SITIO DE TRABAJO
C ialqiiirr p:i~ro ddi:ional i<l.~ii~ifi:~d,
i'n 13 Inq??cciiiii J... Siilu Jci'lT4hdlo o la* In\int..i~n<~en el
Sic!" dr 'Trahalo delici. .:r .ali~lddo*

dlia)o) rifcrirl ,r
caso i Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
..l...
11. INSTRUCCIONES
-.
Confirme marcando con X en las cuadras a la derecha.
1 Debe avisar a la Autoridad de rea cuando va a iniciar la actividad.
1
1 Colocar barreras ara impedir el aso al eersond no autorizada mi.acedimiento critica ara la delimitacin de reas de riesgo
29
.1
(bairicadas) e n ~ E b ) .
35
El supemisor debe revisar el rea de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecucin.
Todas las reas airiba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia a
No deben ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.
........................................................................................................................................................

Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales

Nombre:
................................................................
FichaICompaa: .....................................................
Firma:...........................

Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los peiigros adicionales en la seccin 10
",
................................................................
Ficha/Compama: .................................
Firma:...........................
REV.- DIC 2012
PERMISO No:
...................................................................................................................................................
LISTA DE VERZFICACION DE SEGURIDAD No. B42

Ttulo: Maniobras y transporte de equipo o material cuyo volumen o peso impliquen un riesgo especial por la dificultad o
complejidad en su manejo con equipo de fuerza, donde se requiera la utilizacin simultnea de 2 o ms equipos (tales como
gras telescpicas, gras hidrulicas articuladas "HIAB"; plumas; quinta meda; "tiro directo"; winches, etc.).
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
l. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro
no es aplicable, anlelo tachando (X) el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en
23
Inercia de objetos en general
30
Objeto pesado o de dificil agarre
34
Mala visibilidad / iluminacin
40
Falla de la Conexin / Manguera Presurizada
62
75
93
Condicin climatolgica several adversa

Falla del equipo de iraje
Falla en la comunicacin
2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5). anular los no aplicables y
Deber sujetarse la carga a fin de reducir los movimientos oscilatorios.
Deben de colocarse barreras y sealamientos.
Debern orabarse los amaires de manera orevia al iraie.
Deber suspendeme la actividad cuando la visibilidad sea limitada.
Debern verificarse las conexiones hidr5ulicas y suspender la actividad en caso de presentarse alguna higa.
Deben estar disponibles y probadas las medidas altemas de comunicacin.
62
Debern suspenderse las labores cuando el viento sea superior a las 45 W h , o cuando se reduzca el soporte del equipo
Debern revisuse los cables, eslingas, estrobos y demas dispositivos de izaje.
75
El equipo debe estar probada y mantenido adecuadamente conforme a los estndms del fabricante.
75
75
Verificar y probar, conforme a la rutina operativa, el correcto uso, acomodo y funcionamiento de los dispositivos para asegurar la
estabilidad del equipo, tales como b m o patas estabilizadoras.
23
23 30 75
30 75
34
40
93
~
~~
...................................................................................................................................................

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3). poner las iniciales de quien evala las riesgos.
IS'11m
(Cerca de sistemas presurizados de hidrocarburos debe usar lista de verificacin A9 y pemiso clase A)
0
Si es en altura a volado use tambi6n lista B25 o 830.
1
Otros riesgos debido a lacalizacin, como la inestabilidad del suelo.
Establezca en seccin 1 y especifique controles en el permiso.
1
Servicios subterrneos que puedan afectarse por el peso del
Cables a instalaciones que se localicen en el radio de accin del brazo o
equipo. Establezca en seccin 1 y especifique controles en 0
el permiso.
de la carga.
...................................................................................................................................................
[mm
0
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala I S A (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5
0
Otctras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examlne hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
convoles en el Permiso.
~~~~~
6. ;EXISTEN PELIGROS ADICIO'IALES DEBIDO AL \lA'IEJO MASI:AI. DE hlATERIALES.

Por qeniplo. ~ x i r l c nobleto<pc*zdn%o largo$ para rer rnanr.pdoi> raablc/;d
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Permiso.

Generalmente SI se requieren Insucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la raz6n.
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......................................................................................................................................

-,
..............................................................
Ficha/Compania: .........................................................
Firma:...........................
Nombre:
REV. - DIC 2012
...................................................................................................................................................
1

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instniccianes en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Cantoles especficos en la seccin 5 del Permiso par el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.
...................................................................................................................................................
11. INSTRUCCIONES
...................................................................................................................................................

Las Instniccianes en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
identificados en la secci6n 10.
Instmcuones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:
",
................................................................
FichaICompama: .........................................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................

",
................................................................
FichaICompama:
..................................
Firma:...........................
...................................................................................................................................................
REV.- DIC 2012

02 Nuevas Listas de Verif. de Seg. SPPTR Abril 2013 Recon Ocr

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PERMISO No:

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al

3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:

4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?

m Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.

Si existen otros riesgos debido a la localizacin. establezca en la seccin 1 de

5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?

6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?

7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?

8. SE REQUDEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

Razn por la que no se requieren:

9. EVALUACI~NCOMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTNiDAD (SOLICITANTE).

12. WSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A2

EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso

iniciales de ouien evala los rieseos.

4. ;EXISTEN PELIGROS ADICIOU,\LES DEBIDO A LA LOCALUACION DEL TRABAJO?

5 .FXISTFN PELIGROS ADICION.4LES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?

6. ;EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?

7. ;EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?

8. ;SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

Razn por la que no se requieren:

9. EVALUACI~NCOMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).

REV. - DIC 2012

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A2

VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo

10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

13. CONTROLES EN EL LUGAR

Supervisor del trabajo:

REV.- DIC 2012

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A3

EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso

3. EQI:IPO DE PKWECCION PEKSONAL:

1.;EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?

0S Sr,~ <n a1iut-d u \olado u,?

irmbiL~iIirln E25 o 83U

otro. rierpoi debido a la lacdliwri5i,, i,,idble,ra cn la .ccci6n I d i

I.l<tade Vrriric.iri6n c<p<:itiqu<dntru1r.e en cl pemi,o en Is \e.';iJn

5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?

8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

Generalmente SI se requieren Instnicciones en el Sitio de Trabajo. De no ser asi. describa la razn.

Razn por La que no se requieren:

9. EVALUACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).

Rv. - DiC 2012

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A3

VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo

Instrucciones en e1 sitio de trabajo dadas por:

13. CONTROLES EN EL LUGAR

Supervisor del trabajo:

REV. - DIC 2012

LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A4

EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso

3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:

4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?

0Si es en altura o volado use tambi6n lista E25 o B30.

0Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de

5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?

8. ,SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

Generalmente SI se requieren Instmcciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la r&n.

Razn por la que no se requieren: