RESUMEN

En este trabajo se realiza una revisin de las publicaciones ms

recientes sobre la luxacin y fractura-luxacin traumtica de
cadera, incidiendo principalmente en aquellas situaciones en las
que se precisa la intervencin quirrgica, bien sea para la reduc-
cin con o sin desbridamiento o la fijacin interna, as como las
pautas postoperatorias y las complicaciones. Como principal con-
clusin, mencionar que aunque la mayora de los especialistas
optan por largos periodos de reposo en cama tras la reduccin,
existen evidencias de que una actitud menos expectante tras la
misma no conlleva peor pronstico en cuanto a la aparicin de
las principales complicaciones, es decir artrosis y necrosis avas-
cular de la cabeza femoral.
Palabras clave: Luxacin traumtica, cadera, fractura luxacin,
necrosis avascular, cabeza femoral.
ABSTRACT
In this article we have reviewed the most recent publica-
tions about traumatic dislocation and fracture-dislocation
of the hip, emphasizing those circumstances that need
surgery, reduction with or without debridement or ORIF,
and postoperative management and complications. The
main conclusion is that although most of the orthopaedic
surgeons recommend for long periods of bed rest after
the reduction, there are evidences that treatments less
expectant after that, do not result in a worse prognosis
regarding the main complications, that is to say post-
traumatic osteoarthritis and avascular necrosis of the
femoral head.
Key words: Traumatic dislocation, hip, fracture-disloca-
tion, avascular necrosis, femoral head.
Luxacin traumtica de cadera
Traumat i c di sl ocat i on of t he hi p
Correspondencia:
J. Payo Rodrguez
Plaza de Perseo 8, 4A.
28007. MADRID
e-mail: jpayo@inicia.es
Payo Rodr guez, J.
I barzabal Gi l , A.
Rodr guez Merchn, E. C.
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Patologa del Aparato Locomotor, 2006; 4 (3): 167-178
INTRODUCCIN:
Las luxaciones traumticas de cadera suponen
del 2 al 5% de todas las luxaciones (1). Son nor-
malmente consecuencia de traumatismos de alta
energa, y a menudo van acompaadas de otras
lesiones: hasta el 95% de las que acontecen en acci-
dentes de trfico asocian otra lesin del aparato
locomotor (1). La proporcin luxacin poste-
rior/anterior es de 9:1 (1); de las anteriores, la ms fre-
cuente es la inferior u obturatriz (19). Un 1% son
bilaterales (25) y ocasionalmente podemos encontrar
en un lado anterior y posterior en el contralateral. El
tratamiento de la luxacin de cadera y de las fracturas
de cabeza femoral va dirigido a evitar las complica-
ciones, mediante la reduccin urgente y la consecu-
cin de una articulacin congruente y estable (1).
Las principales complicaciones son necrosis avas-
cular de cabeza femoral, artrosis, lesin neurolgica,
calcificaciones heterotpicas e inestabilidad articu-
lar que da lugar a reluxaciones, por lo que el pro-
nstico a largo plazo no es bueno; los resultados
insatisfactorios son del 50% (1). Aunque el trata-
miento precoz resulta muy importante, la presenta-
cin de necrosis avascular y el posterior desarrollo de
coxartrosis tambin se encuentran relacionados con
la gravedad de la lesin inicial. El propsito de este
artculo ha sido revisar el estado actual de la luxacin
traumtica de cadera.
RECUERDO ANATMICO
La cadera es una articulacin esfrica que permite
movimientos de flexo-extensin, abduccin-aduc-
cin, rotacionales y de circunduccin. La cabeza
femoral representa 2/3 de una esfera y est recubierta
de cartlago. El acetbulo del hueso coxal tiene
una superficie articular en forma de herradura,
que se dispone en arco alrededor de la fosa aceta-
bular (5). En este recuerdo anatmico merecen
especial atencin los elementos estabilizadores y la
vascularizacin.
Elementos estabilizadores
La cpsula articular es fuerte, fijndose al borde
seo del acetbulo por encima y al ligamento trans-
verso, que cierra la fosa por debajo. Sobre el fmur se
fija en la lnea intertrocantrea, y por detrs tiene un
borde libre arqueado, que cubre slo 2/3 del fmur
distalmente. Aunque la mayora de las fibras son lon-
gitudinales, existe un pequeo grupo de las fibras pro-
fundas de disposicin circular (5).
La cabeza del fmur no est totalmente cubierta por
el acetbulo, por lo que precisa del labrum que pro-
porciona a la articulacin mayor profundidad y
estabilidad (1).
Describimos cuatro ligamentos principales (5): el
ligamento iliofemoral: es muy resistente; se sita
en la cara anterior de la cpsula, con forma de Y
invertida; el ligamento pubofemoral, situado en la
parte medial e inferior de la cpsula; la cpsula arti-
cular es ms dbil entre este ligamento y el iliofemoral,
pero se ve reforzada por el tendn del psoas, sobre la
bolsa iliopectnea; el ligamento isquiofemoral, que
refuerza a la cpsula posterior; el ligamento redon-
do que es intracapsular, entrando entre los bordes de
la escotadura acetabular y el ligamento transverso,
terminando en la fvea de la cabeza femoral.
Adems de estos ligamentos, el grupo de msculos
que forman el grupo de rotadores externos de la
cadera (piriforme, gminos superior e inferior y
obturador externo) proporcionan un importante
refuerzo de la cara posterior (1).
Vascularizacin
La vascularizacin de la cabeza viene de las arterias
circunflejas lateral y medial -ambas de la arteria
femoral profunda- y de una rama de la arteria del
msculo obturador, que penetra a travs del liga-
mento redondo (5).
MECANISMO DE LESIN
La gran mayora de las luxaciones de cadera ocu-
rren en accidentes de trfico; otros mecanismos son
cadas, atropellos, accidentes laborales y deportivos
(1). Los pacientes con alteraciones del tejido conec-
tivo, tipo Ehlers-Danlos o sndrome de Down, pue-
den ser ms propensos a sufrirlas (25).
La posicin de la cadera, la direccin del vector fuer-
za y la propia anatoma del paciente son factores que
influyen en el resultado de la lesin (1). El mecanis-
mo tpico de la luxacin posterior es un accidente con
deceleracin en el que las rodillas chocan contra el sal-
picadero, con las rodillas y las caderas flexionadas
(fig. 1). Con la cadera en menor aduccin o menor
rotacin interna, se favorece la fractura-luxacin, bien
de la cabeza femoral (lesin tipo Pipkin) o del muro
Payo Rodrguez, J.
Ibarzabal Gil, A.
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Luxacin traumtica
de cadera
posterior del acetbulo (1). Una disminucin en la
anteversin de la cadera coloca la cabeza femoral en
una posicin ms posterior y con mayor rotacin
interna, lo que favorece la luxacin pura. Contra-
riamente, una mayor anteversin y menor rotacin
interna favorece la fractura-luxacin (1).
El mecanismo tpico de la luxacin anterior,
mucho menos frecuente, es la abduccin y extensin
de la cadera. Este mecanismo puede presentarse
cuando el acompaante en el vehculo est relajado,
con las caderas en abduccin y rotacin externa y el
mecanismo de deceleracin fuerza esta postura.
Tambin puede verse en cadas de motocicleta donde
las piernas son hiperabduccidas (1). En estudios en
cadveres (2), se observ que el grado de
flexin/extensin de la cadera en el momento del
impacto condiciona el tipo de luxacin anterior: la
extensin favorece la luxacin superior (pbica), y la
flexin la luxacin inferior (obturatriz).
ANATOMA PATOLGICA
En esta seccin hay que destacar las lesiones de las
partes blandas y las fracturas asociadas.
Lesin de partes blandas
Cuando ocurre una luxacin de cadera, se produ-
ce una rotura o desinsercin del ligamento redondo
y de la cpsula articular. Tambin suelen producirse
lesiones a nivel del labrum y de los msculos de la
zona (1). En las luxaciones posteriores, la cpsula se
lesiona en su parte posterior o posteroinferior, en fun-
cin del grado de flexin de la cadera. El ligamento
iliofemoral suele permanecer intacto (1). En las
luxaciones anteriores, la cpsula se lesiona en su
cara anterior o inferior (1).
Fracturas
La lesin de la cabeza femoral es relativamente fre-
cuente, del 7 al 15% (25), pudiendo producirse
fracturas, impactaciones o avulsiones, que son las ms
frecuentes (1). Mientras que en todas las luxaciones
se debe producir una rotura o avulsin del ligamen-
to redondo, las fracturas o impactaciones traducen
lesiones de mayor gravedad (1). La impactacin es
ms comn en las luxaciones anteriores, y ocurre en
el 35-55% de las mismas (25); las fracturas se rela-
cionan ms con las luxaciones posteriores, y ocurren
cuanto menor aduccin y rotacin interna tenga la
cadera en el momento del impacto, forzando a la
cabeza contra el muro posterior (fig. 2). Debido al
mecanismo, el fragmento suele localizarse en la
zona anteromedial de la cabeza y el trazo de fractura
va desde anteromedial a posterolateral (1).
Hasta un 85% de los pacientes con luxacin o frac-
tura-luxacin de cadera presenta algn tipo de lesin
en la rodilla, incluyendo erosiones, contusiones,
hemartros, seccin del tendn rotuliano, fracturas
(rtula -en relacin al traumatismo directo contra el
salpicadero asocindose a la luxacin posterior de
cadera-, supracondilea de fmur, platillo tibial y
osteocondral) y lesiones ligamentosas (19).
Tabuenca y Trun (28) observaron que de 187
casos, un 25% tenan algn tipo de lesin en la rodi-
lla homolateral; revisaron a estos pacientes tras una
media de 3 aos y medio, y encontraron en el 85% la
presencia de signos o sntomas en la rodilla, desta-
cando el infradiagnstico de las lesiones ligamento-
sas de la rodilla. Schmidt et al (29) revisaron de
forma prospectiva la rodilla homolateral de los
pacientes que presentaron luxacin o fractura-luxa-
Fig. 1. Mecanismo lesional de la luxacin posterior de cadera
Fig. 2. Influencia de la posicin de la cadera en el momento
del traumatismo (RI = rotacin interna)
Flexin, IR
+aduccion
=luxacin pura
Menos flexin,
IR + aduccion
=fractura luxacin
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Luxacin traumtica
de cadera
cin de cadera, mediante la exploracin fsica encon-
trando en un 7% de los casos lesin de los ligamentos
colaterales o cruzados; un 36% present derrame
articular; un 14% una posible lesin meniscal y el 89%
una lesin de los tejidos blandos; en cambio, al realizar
la RMN, un 25% present lesin de los ligamentos
cruzados (ninguno requiri ciruga); un 21% lesin de
los ligamentos colaterales; derrame en un 37%; lesin
del aparato extensor (que no requiri ciruga) en el
7%; fracturas periarticulares en el 15% y lesiones agu-
das de los meniscos en el 22%. Ante estos resultados,
dichos autores recomiendan la realizacin de forma
habitual de una RMN de la rodilla homolateral a la
cadera lesionada. Otras fracturas como las del cuello
o difisis femoral, las fracturas acetabulares y del
anillo plvico y lesiones en tobillo y pie, tambin se han
encontrado.
CLNICA
Debido a que esta lesin acontece en traumatismos
de alta energa, pueden presentarse lesiones a nivel
abdominal, torcico y craneoenceflico (1). Mary-
mont et al(3) describen cierta asociacin entre los
aneurismas de aorta torcica y las luxaciones poste-
riores.
En ausencia de fracturas de cuello y difisis femoral
asociada, la postura y la movilidad de la extremidad
puede orientar hacia el diagnstico (1). En la luxacin
posterior el muslo est en actitud de flexin, aduccin
y rotacin interna (fig.3-A). Cualquier intento de
movilizacin, especialmente la extensin y la rotacin
externa, provocarn dolor (1). Contrariamente, en la
luxacin anterior tipo pbica, el miembro inferior se
presenta en completa extensin, con rotacin neutra
o externa, por lo que puede aparentar una fractura de
fmur proximal; sin embargo en la de tipo obturatriz
encontramos al miembro en flexin, abduccin y
rotacin externa (25) (Fig. 3B). En pocas ocasiones se
diagnostica de luxacin inferior o erecta, en la que
encontramos la cadera en flexin extrema, as como
la rodilla flexionada contra el pecho (25).
Se debe realizar una comprobacin de la situa-
cin neurovascular antes y despus de la reduccin,
especialmente del nervio citico en las luxaciones pos-
teriores.
ESTUDIOS DE IMAGEN
El nico estudio previo a la reduccin que debe
realizarse es una radiografa de pelvis AP, a menos
que no se consiga la reduccin cerrada, ya que los
nuevos estudios nos permiten hacer una correcta
visualizacin de lesiones asociadas, as como la
presencia de cuerpos libres intraarticulares. Los
hallazgos de esta radiografa inicial son los siguien-
tes (1) (fig. 4): la cabeza femoral aparecer de
mayor tamao que la contralateral en las luxaciones
anteriores y de menor tamao en las posteriores; nor-
malmente, en las posteriores la cabeza se encuentra
por encima del techo de acetbulo, mientras que en
las anteriores se encuentra medial o inferior al ace-
tbulo; y en las posteriores, debido a la aduccin y
la rotacin interna del fmur, el trocnter menor es
menos visible de lo normal, mientras que en las
anteriores-superiores (pbicas e iliacas), como el
fmur presenta rotacin externa, el trocnter menor
es ms prominente (25).
Una vez reducida la cadera, se debe completar el
Fig.3. Actitud del miembro inferior en las luxaciones puras.
A) Posterior. B) Anterior obturatriz.
Fig.4. Imgenes radiogrficas de luxaciones de cadera.
A) Luxacin posterior. B) Luxacin anterior
A
A B
B
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Luxacin traumtica
de cadera
estudio con 5 proyecciones: AP, ambas proyecciones
de Judet (45 de inclinacin) 3/4 alar y 3/4 obturatriz
(fig.5). Debemos comparar con la cadera contralateral
la congruencia articular y el espacio articular.
Tambin se debe obtener un TC con cortes de 2
mm, ya que es muy sensible para la deteccin de
fragmentos osteocondrales intraarticulares, frac-
turas de cabeza femoral, lesiones de impactacin en
la cabeza, fracturas acetabulares y para la visuali-
zacin de la incongruencia articular (1) (fig. 6). En
el TC podemos encontrar la presencia de burbujas
de aire intrarticular una vez que la cadera est redu-
cida (25).
El uso de la RMN en el momento agudo no predice
el posterior desarrollo de necrosis avascular ni de
artrosis, aunque s es til para el diagnstico de la
necrosis avascular posteriormente (1). Segn los
hallazgos de Poggi et al (15), es posible predecir a los
3 meses de la lesin qu pacientes desarrollarn una
necrosis avascular completa. Adems es mejor que la
TC para el diagnstico de las lesiones de partes
blandas, as como para detectar cuerpos libres con-
drales o de partes blandas (25).
La artrografa tiene su utilidad para mostrar la laxi-
tud articular o lesiones capsulares en aquellos casos
de luxacin recurrente o inestabilidad de la articu-
lacin (25). El uso de la gammagrafa sea tiene su
aplicacin para diagnosticar la osteonecrosis de
cabeza femoral tras la luxacin (25).
CLASIFICACIONES
La primera distincin es anatmica, en anterior,
posterior, inferior (erecta) y central. La anterior
puede ser inferior (obturatriz) o superior (pbica e ilia-
ca). La luxacin central se refiere a una posicin
medial de la cabeza femoral tras una fractura de la
pared medial del acetbulo (14), por lo que se debe-
ra denominar fractura-luxacin (25).
Epstein (14) clasifica las luxaciones anteriores de la
siguiente manera:
PBICA O SUPERIOR:
Sin fractura (simple)
Con fractura de la cabeza femoral
Con fractura del acetbulo
OBTURATRIZ O INFERIOR:
Sin fractura (simple)
Con fractura del acetbulo
Con fractura de la cabeza femoral*
*En las luxaciones obturatrices, la cabeza del
fmur descansa contra el agudo margen anterolate-
ral del agujero obturador, produciendo una fractura
por indentacin de la cara anterosuperior de la
cabeza femoral (14).
Existen dos clasificaciones para las luxaciones
posteriores que incorporan las fracturas asocia-
das (1):
Clasificacin de Thompson y Epstein: esta clasifi-
cacin se hizo antes de la aparicin de la TC. Sus
autores recomendaban en las fracturas-luxaciones la
reduccin abierta, ya que pensaban que la mayora
tenan fragmentos de hueso o cartlago retenidos
en la articulacin (14).
Tipo I. Luxacin posterior con/sin fractura menor
Tipo II. Luxacin posterior asociada con fractu-
ra simple amplia de la ceja cotiloidea posterior
Fig.5. Aspectos radiogrficos de las luxaciones de cadera.
A) Congruencia en la proyeccin AP. B) Incongruencia en la
proyeccin a 45 (Judet)
A B
Fig.6. Imgenes de TC. A) Fragmento osteocondral.
B) Fractura de la cabeza femoral
A
B
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Luxacin traumtica
de cadera
Tipo III. Luxacin posterior asociada a fractura con-
minuta de la ceja cotiloidea posterior, con/sin gran
fragmento posterior
Tipo IV. Luxacin posterior asociada con fractu-
ra del borde o del suelo acetabular
Tipo V. Luxacin posterior asociada con fractura
de la cabeza femoral
El tipo V de la clasificacin de Thompson y Epstein,
que incluye la fractura de la cabeza femoral, ha sido
subdividido por Pipkin (1):
Tipo I*. Luxacin posterior con fractura de la
cabeza femoral por debajo de la fvea
Tipo II*. Luxacin posterior con fractura de la
cabeza femoral por encima de la fvea
Tipo III. Luxacin posterior con fractura tipo I o II
asociada a fractura de cuello femoral
Tipo IV. Cualquiera de los anteriores con fractura
acetabular asociada
* Los pequeos fragmentos inferiores de la cabeza
del fmur suelen estar desprovistos de uniones de teji-
dos blandos, mientras que los fragmentos ms gran-
des suelen estar conectados al acetbulo con el
ligamento redondo (14).
Clasificacin de Stewart y Milford: orienta a la esta-
bilidad postreduccional en los casos de fractura ace-
tabular.
Tipo I. Luxacin posterior simple sin fractura
Tipo II. Luxacin posterior con uno o ms frag-
mentos del borde acetabular, pero con suficiente
cavidad para mantener la articulacin estable
Tipo III. Luxacin posterior con fractura del borde
acetabular que provoca inestabilidad importante
Tipo IV. Luxacin posterior con fractura de la
cabeza o cuello femoral
Otras clasificaciones son la de Levin (1), que es una
adaptacin de la clasificacin de Stewart y Milford,
y puede ser usada tanto para luxaciones anteriores y
posteriores; y la de la OTA, que realiza una clasifi-
cacin de las luxaciones y otra para las fracturas de
cabeza femoral.
TRATAMIENTO
En esta seccin destacan la reduccin cerrada, la
reduccin abierta con o sin desbridamiento y la
reduccin abierta seguida de fijacin interna.
REDUCCION CERRADA
Es el tratamiento de la gran mayora de las luxa-
ciones de cadera, considerndose una emergencia
incluso en aquellos casos con fracturas conminutas
de cabeza femoral o con fractura acetabular (1).
Aquellas lesiones, como una fractura no desplazada
de cuello femoral, en las que se excluya una mani-
pulacin de la extremidad inferior, son contraindi-
caciones para la reduccin cerrada estndar (1).
Podemos considerar la reduccin como tratamiento
definitivo en las siguientes situaciones (1): cuando no
hay fractura asociada ni incongruencia articular;
cuando la fractura del muro posterior es clnica-
mente estable (se debe comprobar la estabilidad de la
cadera bajo control radioscpico, realizando flexin
y rotacin interna de la cadera y ejerciendo presin en
el eje del fmur para comprobar la estabilidad pos-
terior; cualquier cambio observado en la relacin
de la cabeza femoral con el techo acetabular se puede
considerar como subluxacin y por lo tanto es una
cadera inestable) y sin incongruencia articular (menor
del 30% de la superficie articular); en las fracturas Pip-
kin tipo I sin incongruencia articular o en aquellos
casos de fractura de cabeza femoral por debajo de la
fvea que no afecta a la superficie de mxima carga
de la articulacin, si el fragmento queda correctamente
reducido y no causa incongruencia articular (1);
tambin en las fracturas Pipkin tipo II con reduccin
anatmica y sin incongruencia articular.
Aquellas luxaciones irreducibles, las que mues-
tran incongruencia articular o las que presentan
una fractura asociada, pueden requerir una inter-
vencin quirrgica (1). Aunque no existe un acuer-
do uniforme, la mayora de los autores consideran que
no se deben realizar ms de 2 intentos de reduc-
cin cerrada por el riesgo de provocar lesiones en la
cabeza femoral (1).
Para las luxaciones posteriores: existen varios
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Luxacin traumtica
de cadera
mtodos de reduccin, aunque ninguno ha demos-
trado ser mejor que los dems (19): mtodo gravi-
tatorio de Stimson (1); maniobra de Allis (1);
maniobra de Bigelow (14); elevacin de Baltimore
(14) o la maniobra de Lefkowitz (30). Posterior-
mente se inmoviliza con la cadera en extensin y en
rotacin externa, hasta que se realizan los estudios
radiogrficos (1).
Para las luxaciones anteriores-inferiores (obtura-
trices), Walker (6) describi una modificacin de
la maniobra de Allis.
REDUCCION ABIERTA CON O SIN DESBRIDAMIENTO
Est indicada en las siguientes situaciones (1):
luxacin irreducible, yatrogenia sobre el nervio ci-
tico, reduccin incongruente con fragmentos incar-
cerados, con partes blandas interpuestas o con
fracturas de cabeza femoral Pipkin tipo I.
Luxaciones irreducibles (1): requieren reduccin
abierta de forma urgente; aproximadamente del 2 al
15% de las luxaciones de cadera son irreducibles por
mtodos cerrados.
Las estructuras que se suelen interponer en las
luxaciones posteriores son: cabeza femoral en un ojal
de la cpsula, tendn del msculo piriforme, msculo
glteo mayor, cpsula, labrum, ligamento redondo
o iliofemoral o fragmentos seos. Por otro lado,
las estructuras que se pueden interponer en las luxa-
ciones anteriores son: cabeza femoral en un ojal de la
cpsula, tendn del psoas, msculo recto femoral,
cpsula o labrum.
Si el labrum es avulsionado del borde acetabular, se
puede intentar su reanclaje con arpones, tanto cuan-
do nos impida la reduccin como cuando nos produzca
la incongruencia articular postreduccional (1).
Reducciones con incongruencia articular (1): a
diferencia de una cadera irreducible, esto no es una
emergencia; ocurren por la presencia de un frag-
mento seo o por interposicin de tejidos blandos y
deben ser extrados. Incluyen: avulsiones de la cabe-
za femoral, fracturas de la cabeza femoral Pipkin tipo
I, fragmentos libres del muro posterior o fragmentos
osteocondrales de la cabeza femoral
Se recomienda realizar el abordaje por el mismo
lugar por donde se produce la luxacin: posterior va
Kocher-Langenbeck para las luxaciones posteriores,
y anteriores (Smith-Peterson o Watson-Jones) para las
luxaciones anteriores (1).
REDUCCION ABIERTA Y FIJACION INTERNA
Slo est indicada para algunos casos de fractura-
luxacin.
Fracturas del muro posterior: que afecten a ms del
30% de la superficie articular (1), ya que estas cade-
ras se consideran inestables debido a la extensin de
la fractura (14); o las que afecten a menos del 30% de
la superficie articular, pero que provocan una ines-
tabilidad en la cadera (tipo III de Stewart y Mil-
ford) (1).
Fracturas de cuello femoral: en pacientes jvenes:
requiere la reduccin abierta y osteosntesis precoz de
la fractura; si la fractura no est desplazada, la oste-
osntesis puede realizarse previamente a la reduccin
(1); si la fractura est desplazada, la reduccin de la
cabeza facilitar la reduccin de la fractura (1); se
recomienda el abordaje va anterior (bien Watson-
Jones o Smith-Peterson), ya que el abordaje posterior
(Kocher-Langenbeck) requerira una reluxacin
para la reduccin del fragmento. Swiontkowski et al
(7) compararon la incidencia de necrosis avascular
tras la reduccin de la fractura de cabeza femoral, y
no observaron mayor incidencia en ninguno de los
dos abordajes, mientras que s constataron mayor
facilidad para la reduccin y mejor visualizacin
con el abordaje anterior, aunque tambin encon-
traron mayor frecuencia de calcificaciones hetero-
tpicas.
Por otro lado, las fracturas de cuello femoral en
pacientes de edad avanzada, el tratamiento de eleccin
es la artroplastia o hemiartroplastia de sustitucin (1).
Fracturas de cabeza femoral: en las fracturas Pip-
kin tipo II, si al realizar la reduccin de la luxacin el
fragmento no est reducido correctamente, se debe
realizar osteosntesis (1); en estos casos la apertura de
la cpsula articular se debe hacer en T sobre el cue-
llo, para evitar lesionar los vasos cervicales (1).
Cualquier conexin de tejidos blandos, incluyen-
do el ligamento redondo, debe conservarse siem-
pre que sea posible, para disminuir el riesgo de
necrosis avascular. Sin embargo, si tras varios inten-
tos de reduccin no se consigue, el fragmento gran-
de se liberar de sus inserciones y se fijar
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Luxacin traumtica
de cadera
anatmicamente, para posteriormente realizar la
reduccin (14).
Impactaciones de la cabeza femoral: deben inter-
venirse cuando se afecta una superficie articular
mayor de 2 cm
2
; se realiza una elevacin del frag-
mento hundido y aporte de injerto.
TRATAMIENTO POSTREDUCCIONAL
Este tratamiento depender de que la luxacin
tenga o no fracturas asociadas.
Luxacin sin fractura asociada
Debemos evitar la carga precoz para disminuir el
riesgo de desarrollar una necrosis avascular de
cabeza femoral. De cara al futuro, se est intentando
usar la RMN para saber en qu momento se debe
permitir la carga para evitar la aparicin de la
necrosis avascular, aunque hasta este momento no
se tienen evidencias claras (1).Los pacientes en los
que se redujo en las 6 primeras horas, realizarn
reposo durante dos semanas, seguido de moviliza-
cin pasiva, evitando los ltimos grados de movi-
lidad durante las 6-8 primeras semanas para permitir
la cicatrizacin de la cpsula. Se puede permitir la
carga de forma parcial a partir de la 2-3 semana,
hasta la carga total en la sexta semana (1). Para
aquellos casos en los que la reduccin se ha realizado
despus de las 6 primeras horas y aquellos pacien-
tes en los que se precis reduccin abierta, se reco-
mienda no permitir la carga total hasta las 8-12
semanas (1).
Brav (9) no encontr diferencias significativas en
cuanto a tasa de necrosis, en 593 luxaciones, entre
aquellos pacientes en los que se permiti la carga antes
de las 12 semanas (26%) frente a los que no se per-
miti la carga hasta la semana 12 (25,7%).
Schlickewei et al (21) hicieron 2 grupos de trata-
miento: denominaron grupo A (20 pacientes) a aque-
llos en los que realiz traccin esqueltica 2 semanas,
sin permitirles la carga hasta los 3 meses; y grupo B (21
pacientes) a los que realiz movilizacin limitada y
carga parcial de forma precoz, permitiendo la carga
total a los 3 meses. Realizaron un seguimiento medio
de 7,6 aos, encontrando resultados similares a largo
plazo. En el grupo A encontraron 3 casos de artrosis
postraumtica, 1 en grupo B; 2 casos en cada grupo de
calcificaciones heterotpicas. La reincorporacin
laboral se produjo antes en los pacientes del grupo B
con carga precoz.
Luxacin con fractura asociada
El tratamiento depende de la lesin asociada a la
luxacin.
En las fracturas del muro posterior o de la cabeza
femoral, se debe evitar la movilizacin activa hasta
la 6 semana; hasta ese momento se pueden realizar
ejercicios de movilizacin pasiva. Se debe evitar la
carga hasta la 10-12 semana (1).
Segn la clnica Campbell (14), en las fracturas de
cabeza femoral Pipkin tipo II en las que tras la
reduccin de la luxacin el fragmento fracturado
queda correctamente reducido, se debera mantener
al paciente con traccin esqueltica durante 6 sema-
nas, y en aquellos casos en los que es necesaria la oste-
osntesis, se mantendr la descarga de 3 meses.
En aquellos casos en los que hay indicacin de
ciruga, pero no hay incongruencia articular tras la
reduccin, se debe inmovilizar con una traccin
transesqueltica femoral en discreta abduccin para
evitar la lesin cartilaginosa hasta que se realice la
ciruga (1,14). Durante este tiempo es esencial man-
tener una correcta relacin entre la cabeza del fmur
y el acetbulo, siendo necesario un control radio-
grfico peridico (14).
En aquellas fracturas del muro posterior en las
que no se ha podido explorar la estabilidad de la arti-
culacin, se debe colocar una traccin transesqueltica
femoral, con la cadera mnimamente flexionada
para asegurar la reduccin, hasta que se pueda rea-
lizar la exploracin de la estabilidad (1).
RESULTADOS
En las luxaciones traumticas simples de cadera
se obtienen resultados buenos o excelentes en el 48-
95% de los pacientes (ausencia de cojera o solo al
final del da de trabajo, no ms del 25% de res-
triccin de la movilidad, no interferencia con las acti-
vidades de la vida diaria y sin evidencia radiogrfica
de artrosis ni necrosis avascular). Las luxaciones
anteriores sin lesin de la cabeza femoral tienen
mejor pronstico que las posteriores (Dreinhofer et
al (8) muestran resultados aceptables en el 75% de
las anteriores y tan solo en un 48% de las poste-
riores). Las fracturas-luxaciones tienen un peor
pronstico que las luxaciones simples.
Payo Rodrguez, J.
Ibarzabal Gil, A.
Rodrguez Merchn, E.C.
Luxacin traumtica
de cadera
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser precoces o tardas,
dependiendo del momento de su presentacin.
COMPLICACIONES PRECOCES
Debemos considerar algunos aspectos previos a la
reduccin y otros aspectos post-reduccionales.
Consideraciones previas a la reduccin
No diagnosticar las lesiones acompaantes de la
luxacin puede dar lugar a complicaciones graves pos-
treduccionales, como puede ser una fractura de cuello
femoral no desplazada que se desplaza tras la reduccin
(1).
Tambin se debe tener presente al estado vascular del
miembro en aquellos casos en los se asocie lesin liga-
mentosa grave de rodilla, ya que puede haberse pro-
ducido un episodio de luxacin de rodilla con el posible
dao de las vasos popliteos (1) y en las luxaciones
anteriores, especialmente en las luxaciones pbicas, ya
que el paquete neurovascular femoral puede ser lesio-
nado debido a su relacin anterior con la cadera (14).
Una revisin de la bibliografa nos muestra una
afectacin del nervio citico en adultos del 10-15%
y del 5% en nios (26), siendo ms frecuente en las
fracturas-luxaciones que en las luxaciones simples.
La rama peroneal suele afectarse con ms frecuencia
que la rama tibial (14), parece ser que es debido a su
localizacin en relacin al msculo piriforme (26). La
lesin en el momento agudo puede ser una laceracin
por fragmentos acetabulares, compresin (isque-
mia del nervio por la compresin por la cabeza
femoral o fragmentos acetabulares desplazados) o por
estiramiento; y de forma crnica cuando es compri-
mido o includo por calcificaciones heterotpicas (26).
En los casos de lesin aguda, la reduccin de la
luxacin es ms urgente que en aquellos casos que no
presentan lesin del nervio citico, aunque existen
controversias en las fracturas luxaciones; en aquellos
casos en los que no se pueda realizar la reduccin por
las lesiones concomitantes, se recomienda para dis-
minuir la lesin del nervio, inmovilizar con la cade-
ra en extensin y la rodilla flexionada para disminuir
la tensin del nervio (26).
Hillyard y Fox (20) estudiaron 106 casos de luxa-
cin, y observaron diferencias significativas en cuan-
to a presencia de lesin del nervio citico entre
aquellas luxaciones que eran reducidas y luego tras-
ladadas a su centro hospitalario, y las que eran tras-
ladadas sin reducir. Tambin constataron que en
los pacientes con lesin del nervio, la cadera se
haba tardado en reducir ms tiempo, siendo esta dife-
rencia significativa, mientras que la presencia de
fractura no se relacion con un aumento de incidencia
de lesin del nervio. Los resultados de Epstein (16)
corroboran la afirmacin de Hillyard, ya que tam-
poco observ mayor incidencia en las fracturas
luxaciones que en las luxaciones simples, y adems
sugieren la posible correlacin entre la gravedad de
la fractura acetabular y la gravedad de la lesin
neurolgica.
La recuperacin funcional ocurre en el 70% de los
casos, y est en relacin con el grado de lesin inicial,
ya que las parlisis totales tienen un peor pronstico
que las parciales (1). En los casos en los que aparece
la disfuncin de forma tarda en relacin con las
calcificaciones heterotpicas, se recomienda la explo-
racin quirrgica y la neurolisis (26). En aquellos
pacientes en los que no se logre la recuperacin
total de la lesin, el tratamiento quirrgico y reha-
bilitador estn encaminados principalmente a evitar
el equino del tobillo (26).
Consideraciones postreduccionales
Inmediatamente despus de la reduccin se debe
comprobar el estado neurolgico del miembro afecto,
especialmente el nervio citico. Si la exploracin neu-
rolgica previamente a la reduccin era normal, y tras
la reduccin encontramos un dficit importante, est
indicada la revisin quirrgica del nervio para asegurarse
de que no ha quedado incluido en la articulacin (1).
COMPLICACIONES TARDIAS
Entre ellas destacan la necrosis avascular de la
cabeza femoral, la artrosis postraumtica, las calcifi-
caciones heterotpicas y la inestabilidad recidivante.
Necrosis avascular de la cabeza femoral
Se utiliza la clasificacin de Ficat y Arlet para su
gradacin (23). La incidencia es de 4-22% para aque-
llas luxaciones sin fractura asociada (14). Es ms fre-
cuente en las luxaciones posteriores (del 6 al 40%,
dependiendo de la gravedad del traumatismo o de la aso-
ciacin de fracturas de cabeza femoral o de acetbulo
(23), y est directamente relacionada con el tiempo hasta
la reduccin. Si la cadera es reducida dentro de las
primeras 6 horas, la tasa de incidencia es de 0-10% (1).
Payo Rodrguez, J.
Ibarzabal Gil, A.
Rodrguez Merchn, E.C.
Luxacin traumtica
de cadera
Brav (9) observ necrosis avascular en el 17,6% de
los casos en los que se redujo antes de las 12 primeras
horas, mientras que si se redujo despus, el 56,9% pre-
sent necrosis avascular. Stewart y Milford (10), de 128
luxaciones y fracturas luxaciones, observaron exce-
lentes resultados en el 88% de los pacientes en los que
se redujo dentro de las 12 primeras horas. Encontra-
ron necrosis avascular en el 15,5% de las que se
redujeron por mtodos cerrados y en el 40% en aque-
llas que tuvieron que ser reducidas de forma abierta,
con una tasa general de necrosis del 21,2%. Morton
(11) observ solo excelentes resultados en los que la
reduccin se realiz dentro de las 12 primeras horas.
Reigstad (12) no encontr casos de artrosis ni de
necrosis avascular en aquellos pacientes en los que se
realiz la reduccin en las 6 primeras horas. Houga-
ard y Thomsen (13) encontraron necrosis avascular
en el 4,8% de las que se redujeron en las 6 primeras
horas, y en el 53% de las que se redujeron pasadas 6
horas. Dreinhofer et al (8) estudiaron 29 luxaciones
reducidas en menos de 3 horas, y hallaron un 10% con
signos radiolgicos de necrosis avascular.
Aunque la proteccin ante la carga aparentemente
tiene poco efecto para el desarrollo de necrosis avascular
tras estas lesiones, la mayora de los autores reco-
miendan mantener la descarga hasta que por lo menos
ceda el dolor (14). La mayora de los que la desarrollan
tienen sntomas en los dos aos siguientes a la lesin,
aunque se han diagnosticado casos a los 5 aos (14).
La gammagrafa con tecnecio99 es til en la etapa
prerradiolgica (estadio 1 de Ficat), siendo muy sen-
sible pero poco especfica. Actualmente la RMN
aporta una sensibilidad del 95% y una especificidad
del 90% (23). Poggi et al (15) proponen el algoritmo
diagnstico que se muestra en la figura 7.
Entre las opciones de tratamiento quirrgico tene-
mos: descompresin central, aporte de injerto seo,
osteotomas intertrocantricas, osteotomas rotatorias
transtrocantricas, artrodesis y la artroplastia total (23).
Artrosis postraumtica
Es la complicacin ms frecuente, y aunque un por-
centaje sea consecuencia de necrosis avascular, un
gran nmero la desarrolla sin signos radiolgicos de
necrosis avascular (14). Tambin es ms frecuente en
las luxaciones posteriores que en las anteriores, y en
las fracturas luxaciones que en las luxaciones simples
(1). Los factores de riesgo para las luxaciones ante-
riores incluyen fracturas condrales, hundimientos de
la superficie articular superiores a 4mm y la osteo-
necrosis de la cabeza femoral; en las luxaciones pos-
teriores, la reduccin no concntrica, el tiempo hasta
la reduccin, la osteonecrosis y la mayor energa
del traumatismo inicial son los factores de riesgo (22).
El 50% de las luxaciones que asocian fractura de
cabeza femoral desarrollan artrosis (1). El 83% de los
pacientes que asociaban fractura del muro posterior
que provocaba inestabilidad, y no eran operados,
desarrollaban artrosis; mientras que si eran operados,
los porcentajes eran similares que los de las luxaciones
simples (13). Dreinhofer et al (8) estudiaron a 50
pacientes con luxaciones de cadera sin fractura aso-
ciada, todas (salvo 1) reducidas en las 6 primeras
horas (media de 70 minutos), 38 fueron posteriores
y 12 anteriores y observaron una incidencia de
artrosis del 26%, con un promedio de seguimiento de
8 aos. Hougaard y Thomsen (13) encontraron una
incidencia del 25% en luxaciones tipo I de la clasi-
ficacin de Epstein tratadas mediante reduccin
cerrada, con un seguimiento medio de 14 aos.
Upadhyay et al(17) hallaron una prevalencia del
26% en 53 pacientes con luxaciones posteriores sin
fractura, con un seguimiento medio de 12,5 aos.
Fig. 7. Algoritmo diagnstico de la necrosis avascular de la
cabeza femoral (Poggi et al).
Payo Rodrguez, J.
Ibarzabal Gil, A.
Rodrguez Merchn, E.C.
Luxacin traumtica
de cadera
Luxacin traumtica de cadera
Tratamiento de la
fractura/luxacin
RM (4-6 sem)
No ONCF
No ONCF
ONCF
Seal normal Seal anmala
Seal normal
o mejora de
los cambios
Empeoramiento o
persistencia de la
seal anormal
Repetir la RM (3 mes)
DeLee et al (18) en su serie de luxaciones anteriores,
describen que las fracturas por indentacin y las
fracturas transcondrales de la cabeza femoral de
ms de 4 mm aumentan el riesgo de osteoartritis, con
signos radiolgicos en 10 de 15 pacientes (67%).
Reigstad (12) no encontr casos de artrosis ni de
necrosis avascular en aquellos pacientes en los que se
realiz la reduccin en las 6 primeras horas.
No est claro si la reduccin abierta presenta mayor
tasa de artrosis que la reduccin cerrada, o es debido
a que normalmente transcurre mayor tiempo hasta que
se realiza la reduccin: Stewart y Milford (10) obser-
varon un 78% de artrosis en las reducciones abiertas,
mientras que en las cerradas fue de 48%, Epstein
(16) sin embargo encontr una tasa general de artro-
sis postraumtica del 23,2%, 35% en aquellas trata-
das mediante reduccin cerrada, y tan solo en el 17%
de los que se realiz reduccin abierta y extraccin de
los fragmentos osteocondrales. El diagnstico diferencial
se debe hacer con la necrosis avascular de la cabeza
femoral, y puede ser dificultoso.
El tratamiento quirrgico incluye artroscopia, artro-
desis, artroplastia de sustitucin y osteotomas (inter-
trocantricas, plvicas). Aunque la prtesis total
representa la mejor solucin para la artrosis postrau-
mtica dolorosa en el paciente de edad avanzada o inac-
tivo, la solucin en el joven y activo plantea ms
problemas, ya que se deben considerar otras alternativas
teraputicas con el fin de retrasar la artroplastia de sus-
titucin. La artroscopia est indicada para extraer
los cuerpos libres intrarticulares. Clsicamente el can-
didato ideal para la artrodesis sera un paciente joven
(menor de 35 aos) en edad laboral, aunque los resul-
tados con superficies cermicas y artroplastias de
resuperficializacin parecen abrir nuevas posibili-
dades menos limitantes en estos casos.
Calcificacines heterotpicas
Son especialmente frecuentes en las fracturas-luxa-
ciones (sobre todo fracturas del muro posterior) y
tras las reducciones abiertas de luxaciones posteriores
(1). Swiontkowski et al (7) observaron una mayor
incidencia cuando la osteosntesis de la fractura de la
cabeza femoral asociada se realizaba va anterior que
con la va posterior.
En ocasiones pueden provocar paresias del nervio ci-
tico por compresin o inclusin en ellas del nervio (1).
En casos de luxacin posterior, puede disminuir su inci-
dencia el uso de indometacina. Otra opcin es el uso de
radioterapia, que es bastante efectivo pero no reco-
mendable en pacientes jvenes (1).
Inestabilidad recidivante
Es muy infrecuente en las luxaciones sin fractura, y suele
estar causada por defectos capsulares o del rodete o
por hiperlaxitud articular. Se han recomendado la repa-
racin capsular, del labrum o refuerzo con tope seo (14).
CONCLUSIONES
La luxacin o fractura-luxacin traumtica de
cadera es una patologa poco frecuente, que requie-
re tratamiento urgente, cuya principal etiologa
son los accidentes de trfico, por lo que suele aso-
ciarse a otras lesiones del aparato locomotor, espe-
cialmente en pelvis, cadera y rodilla. La reduccin
precoz de la luxacin es la principal variable de cara
a la aparicin de sus complicaciones ms frecuentes:
artrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral.
Una vez reducida, se deben valorar las lesiones
asociadas para realizar un tratamiento correcto
de las mismas.
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