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Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 19
DISTRBIOS GASTROINTESTINAIS FUNCIONAIS DA INFNCIA E ADOLESCNCIA
PNEUMONIAS COMUNITRIAS NA INFNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO
CHILDHOOD COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA: ETIOLOGY, DIAGNOSIS AND TREATMENT
CSSIO DA CUNHA IBIAPINA*; CRISTINA GONALVES ALVIM*; FREDERICO G. ROCHA**; GABRIELA A. COSTA**; PAULA C. A. SILVA**
RESUMO
O objetivo deste artigo atualizar e divulgar os conhecimentos
disponveis a respeito de etiologia, diagnstico e tratamento das
pneumonias comunitrias na infncia. Os dados da literatura
comprovam a elevada incidncia de pneumonias na infncia e a
desigualdade social que predominam em vrios pases. A vacina
universal pneumocccica conjugada heptavalente mostrou redu-
o de 73% dos casos de pneumonia nos Estados Unidos. Com
relao ao diagnstico no existe um padro ouro e a definio
do agente etiolgico difcil. A interpretao da radiografia de
trax depende do examinador e tabelas de pontuao com carac-
tersticas radiogrficas fornecem um parmetro para a diferencia-
o entre pneumonia viral e bacteriana. A escolha do tratamento
deve se basear na idade, epidemiologia, forma de apresentao,
gravidade, padro radiolgico, histria vacinal e padres de resis-
tncia bacteriana locais.
Palavras-chave: Pneumonia, infncia, diagnstico,
tratamento.
INTRODUO
As pneumonias ocorrem com maior incidncia na
infncia, especialmente em lactentes, do que em qualquer
outra faixa etria, sendo potencialmente graves. Sua inci-
dncia, em crianas menores de 5 anos, varia de 34 a 40
casos por 1000 na Europa e Amrica do Norte. Em torno
de 13 milhes de crianas menores de 5 anos de idade
morrem a cada ano nos pases em desenvolvimento e a
pneumonia uma das principais causas.
1
No Brasil, em
1998, 12,85% dos falecimentos de crianas entre 1 e 4
anos foram causados por pneumonias agudas. Esses
nmeros refletem as condies de desigualdade social que
predominam em vrios pases.
2-4
Vrios fatores de risco contribuem para o aumento da
incidncia e/ou da gravidade das pneumonias em crianas
como prematuridade, desnutrio, baixo nvel socioeco-
nmico, tabagismo passivo e freqncia a creches.
Doenas de base, especialmente aquelas que afetam os sis-
temas cardiopulmonar, imunolgico ou neuromuscular
tambm aumentam o risco para desenvolvimento de qua-
dros mais graves.
3
ETIOLOGIA
Um dos maiores desafios na abordagem das pneumo-
nias a identificao de um agente etiolgico. A maioria
dos estudos no consegue obter a etiologia em 40 a 60%
dos casos. Recursos diagnsticos como sorologia, pesqui-
sa de antgenos e deteco de DNA pelo mtodo de
Reao em cadeia da polimerase (PCR) vm sendo desen-
volvidos, mas a maioria no se encontra disponvel para
utilizao rotineira. Mesmo quando esses recursos esto
disponveis, a identificao de um microorganismo no
implica necessariamente que ele seja o agente responsvel.
Recente reviso publicada por McIntosh no New
England Journal of Medicine (2002) coloca que quantos
mais testes diagnsticos so feitos durante um estudo,
maior o nmero de microorganismos identificados e
maior a incidncia de infeces mistas. Os autores ressal-
tam ainda que a identificao de um agente viral no des-
carta a possibilidade de coexistncia de infeco bacteria-
* Doutorando(a) do Curso de Ps Graduao em Pediatria da Universidade Federal de Minas Gerais;
** Estudantes de medicina da UFMG
Endereo para correspondncia:
Cristina G. Alvim
Rua Juiz da Costa Val Nmero 195, Apto 602,
Bairro Santa Efignia.
Belo Horizonte Minas Gerais - Brasil
CEP: 30.240.350
E-mail: rodtina@terra.com.br
Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 20
PNEUMONIAS COMUNITRIAS NA INFNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO
na, pois sabido que os vrus alteram os mecanismos de
defesa das vias areas.
1
Apesar das dificuldades e diferentes metodologias usa-
das, os agentes encontrados com maior freqncia so vrus,
Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococus aureus e Mycoplasma pneumoniae.
6,7
Entre os
vrus, os mais comuns so: vrus respiratrio sincicial (VRS),
Influenza A e B, Parainfluenza 1, 2 e 3 e Adenovrus.
5
Outros agentes devem ser lembrados e merecem
comentrios especiais. Estudos recentes tem mostrado que
a Chlamydia pneumoniae est associada a 15 a 18% das
pneumonias adquiridas na comunidade entre crianas de 3
a 12 anos de idade. A maioria das infeces leve ou assin-
tomtica: somente 10% dos casos resultam em pneumonia
clinicamente aparente. Os pacientes tipicamente apresen-
tam febre, mal estar, dores no corpo, tosse e freqentemen-
te dor de cabea e faringite.
6
Na faixa etria de 3 semanas a
3 meses a Chlamydia trachomatis responsvel pela maioria
dos casos de pneumonia afebril do lactente e a Bordetella
pertussis, pela coqueluche. Crianas com tuberculose pul-
monar podem no diferir clinicamente daquelas com
pneumonia viral ou bacteriana. Por isso, na abordagem da
criana com pneumonia imprescindvel a indagao sobre
a histria epidemiolgica da famlia e o acompanhamento
de imagens suspeitas. O Streptococcus do grupo A invasivo
uma possibilidade etiolgica nos casos de pneumonia
grave, principalmente com empiema.
5
A importncia relativa de patgenos bacterianos varia
de acordo com a populao estudada, exames laborato-
riais usados e gravidade da doena. A freqncia de pneu-
monia bacteriana parece ser maior nos pases em desen-
volvimento e nos casos de maior gravidade, que necessi-
tam hospitalizao. Vrios estudos realizados nesses pa-
ses, utilizando cultura de tecido pulmonar obtida por
aspirao, mostraram etiologia bacteriana em torno de
50-60%.
1
Em contrapartida, estudos americanos e euro-
peus vm demonstrando a relevncia da etiologia viral nas
pneumonias comunitrias, especialmente em lactentes.
7-9
Em trabalho prospectivo realizado em Londres com
51 crianas menores de 5 anos e com diagnstico de
pneumonia comunitria aguda utilizou-se aspirado naso-
farngeo para imunofluorscencia e PCR viral e hemocul-
tura para pesquisa de bactrias. O diagnstico etiolgico
foi definido em 49% (25) dos pacientes, sendo que 43%
(22) tiveram diagnstico de pneumonia viral (18%, VRS
e 16%, Influenza A). Apenas 8% (4) das crianas tiveram
hemocultura positiva, sendo que em 3 delas foi identifi-
cado S. pneumoniae e em 1 N. meningitidis. Mycoplasma
foi identificado em 2 crianas. Em 10% dos pacientes foi
identificada infeco mista.
9
Outro estudo analisou 254 crianas com mdia de
idade de 3,8 anos, hospitalizadas devido pneumonia
comunitria. Em 85% (215) crianas foi possvel identifi-
car a etiologia, sendo que 62% dos pacientes tinham etio-
logia viral, 53% etiologia bacteriana e 30% infeco viral
e bacteriana. Os agentes etiolgicos mais comuns foram:
S. pneumoniae (37%), Vrus Respiratrio Sincicial (29%),
e Rinovrus (24%).
8
A utilizao de mtodos sorolgicos
(anticorpos anti-pneumolisina e anti-polissacardeo C e
deteco de imunocomplexos circulantes) permitiu maior
identificao do pneumococo como agente etiolgico.
Vieira et al avaliaram a etiologia de infeces respira-
trias baixas de 239 crianas brasileiras internadas. VRS
foi identificado em 41,8%, Adenovirus,4,6%, Influenza,
0,8% e Parainfluenza, 0,4%. A pesquisa de bactrias,
atravs de hemocultura e cultura de lquido pleural, foi
positiva em apenas 5,8% dos casos. A maioria das crian-
as com infeco pelo VRS tinha idade inferior a um ano
e o pico de ocorrncia foi o outono e inverno.
10
Outro fator a ser considerado na avaliao da etiologia
a cobertura vacinal numa determinada regio. O
Haemophilus influenzae considerado o segundo agente
mais freqente nos casos de pneumonia bacteriana em
crianas com menos de 5 anos. Desde a introduo da
vacina conjugada para Haemophilus influenzae tipo B, o
nmero de casos de doena invasiva est diminuindo con-
sideravelmente e a possibilidade desse agente etiolgico
em crianas com a srie de vacinao completa mnima.
Entretanto a escolha da terapia emprica de antibioticote-
rapia para vacinao de crianas com quadro suspeito de
pneumonia bacteriana no deve ser modificado, pois a
vacina no oferece proteo contra Haemophilus influen-
zae no tipado.
5
O pneumococo de fundamental importncia nas
pneumonias comunitrias agudas, sendo o responsvel
por um tero dos 5 milhes de mortes anuais por pneu-
monia nos pases em desenvolvimento e est envolvido
em 13 a 38% das pneumonias comunitrias.
11,12
As maio-
res preocupaes dos estudos atuais so o desenvolvimen-
to crescente de resistncia penicilina e a possibilidade de
preveno atravs das vacinas.
O uso universal da vacina pneumoccica conjugada
heptavalente para todas as crianas menores de 2 anos,
nos Estados Unidos, mostrou reduo de 73% dos casos
de pneumonia pneumoccica, alm de reduzir em mais
de 93% os casos de doena invasiva. Isto pode represen-
tar em avano imenso nos prximos anos, porm o custo
elevado da vacina limita o seu uso, principalmente nos
pases em desenvolvimento.
13
A vacina pneumocccica conjugada 9-valente reduziu
a incidncia de pneumonias confirmadas radiologicamen-
te e, alm disso, reduziu a incidncia de doenas pneumo-
ccicas invasivas e a resistncia bacteriana aos sorotipos
Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 21
utilizados, em crianas sadias e em crianas com infeco
pelo HIV.
14
Para crianas saudveis de 24 a 59 meses, a Academia
Americana de Pediatria recomenda a vacina anti-pneumo-
cccica conjugada de forma eletiva. Para as crianas dessa
faixa etria que possuem fatores de risco para doenas
pneumoccicas, a vacina recomendada formalmente,
devendo ser associada vacina polissacardica 23-valente.
13
Os sorotipos de pneumococos contemplados na vaci-
na conjugada so: 4,6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F. Freire,
em recente reviso sobre infeces pneumocccicas, rela-
ta que como os sorotipos mais prevalentes no Brasil so
diferentes daqueles nos Estados Unidos, a cobertura da
vacina conjugada poderia ser menor, em torno de 63%.
Por outro lado, os sorotipos associados resistncia com
maior freqncia em estudos nacionais foram o 6B e 14,
includos na vacina.
13
O pneumococo apresenta crescente resistncia
Penicilina G e a outros antimicrobianos, no Brasil e no
mundo. Isto tem implicaes bvias na prtica clnica e no
tratamento das pneumonias. Nos Estados Unidos, dados
coletados de 12045 pacientes nos quais o pneumococo foi
isolado entre os anos de 1995 e 1998, mostraram cresci-
mento da taxa de resistncia penicilina de 21 para 25%.
15
Em algumas partes do mundo, menos de 50% das cepas
isoladas so susceptveis penicilina G e aos macrolideos.
16
No Brasil, estudos realizados mostram que a resistncia
(intermediria e alta) penicilina G aumentou de 0% no
incio dos anos 80 para 20% em 1998. Estudos mais
recentes mostram resistncia de 15,6% em So Paulo,
49% em Fortaleza e 11,4% em Minas Gerais.
17
interes-
sante observar que as caractersticas clnicas da pneumonia
por pneumococo sensvel ou resistente no diferem.
DIAGNSTICO
O diagnstico de pneumonia feito com base em cri-
trios clnicos e radiolgicos. Pneumonia pode ser definida
como a presena de sinais e sintomas de disfuno do trato
respiratrio associados a opacidades radiografia de trax.
Critrios clnicos
A taquipnia tem sido considerada o sinal isolado com
maior sensibilidade para o diagnstico de pneumonia, isto
, muito pouco provvel a existncia de pneumonia em
uma criana com freqncia respiratria normal. Baseada
nessa observao, a Organizao Mundial de Sade
(OMS) props um algoritmo para avaliao de criana
com tosse e dificuldade respiratria que considera um
aumento na freqncia respiratria (>60 incurses/minu-
to em crianas de 0 a 2 meses, >50 incurses/minuto em
crianas de 3 a 12 meses, e > 40 incurses/minuto em
crianas com 13 meses at 5 anos) como indicativo de
pneumonia. Idealmente a freqncia respiratria deve ser
contada por 60 segundos com a criana acordada e sem
chorar. A presena de retraes supraesternais, subcostais
ou intercostais indica gravidade da doena.
5
A proposta da
OMS considera as dificuldades relativas assistncia mdi-
ca e recursos diagnsticos existentes em diversas regies do
mundo. Estabelecendo-se um critrio bastante sensvel,
embora pouco especfico, para o diagnstico de pneumo-
nia procura-se evitar que a populao sob maior risco de
morte fique sem tratamento adequado.
O Quadro 1 apresenta um estudo que lista achados cl-
nicos com as respectivas sensibilidade e especificidade. A
presena de crepitaes e tiragens apresenta maior especi-
fidade, enquanto estado geral e taquipnia, maior sensibi-
lidade. A ausncia de sinais de esforo respiratrio, taquip-
nia, crepitaes e diminuio dos sons respiratrios exclui
a presena de pneumonia, com especificidade de 100%.
5
Estudo N Idade Estado geral
S E
Taquipnia
S E
Tiragem
S E
Creptaes
S E
Pacientes com
Pneumonia
Berman 90 < 4 m 63
92 15
Zukin 125 < 17 a 18
Taylor 576 < 2 a 42
Grossman 155 < 19 a 51
Levental 133 < 15 a 26
Quadro 1 - Sensibilidade e especificidade de achados clnicos em pacientes com evidncia radiogrfica de pneumonia
S = sensibilidade; E = especificidade (%)
67 40
62 63
81 60
50 68
64 54
75 70
35 82
17 84
44 80
57 75
43 77
Avaliao da oxigenao sempre um bom indicador
da gravidade da doena e a oximetria de pulso e, em
alguns casos, a gasometria arterial podem ser parmetros
importantes na avaliao da criana, principalmente
hospitalizada.
Critrios radiolgicos
Para confirmao do diagnstico de pneumonia sem-
pre recomendada a realizao da radiografia de trax. Dois
principais padres de pneumonia so reconhecidos: inters-
ticial e alveolar (Figuras 1 e 2). O padro alveolar caracte-
PNEUMONIAS COMUNITRIAS NA INFNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 22
PNEUMONIAS COMUNITRIAS NA INFNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO
riza-se por infiltrado lobar (condensaes) e, particular-
mente quando associado com derrame, pneumatoceles e
abscesso pulmonar, correlaciona-se fortemente com qua-
dros bacterianos. O padro intersticial mostra espessamen-
to peribrnquico, infiltrado intersticial difuso e, s vezes,
hiperinsuflao sugerindo etiologia viral. Recentemente,
vrios trabalhos tm questionado a acurcia da radiografia
em distinguir pneumonia viral e bacteriana.
18-20
sabido
que os quadros extremos, bem tpicos de um padro ou de
outro, apresentam uma boa correlao com a etiologia.
Mas alteraes intermedirias, mistas, com caractersticas
de um e de outro, que constituem os achados mais
comuns, no distinguem bem a etiologia. Alm disso,
bronquiolite e asma podem causar hiperinsuflao e atelec-
tasia e a distino com pneumonia pode ser difcil.
Em estudo realizado na Finlndia foi observado que
71% de 137 crianas que apresentaram infiltrado alveolar
radiografia de trax tinham evidncias laboratoriais de
infeco bacteriana. Reciprocamente, 72% das 134 crian-
as com evidncias laboratoriais de pneumonia bacteriana
apresentaram infiltrado alveolar radiografia. Por outro
lado, 50% dos 77 pacientes com infiltrado intersticial
tinham evidncias laboratoriais de pneumonia bacteriana.
Os autores concluram que a maioria das crianas com
pneumonia com padro alveolar, principalmente infiltra-
do lobar, tem evidncias laboratorias de etiologia bacteria-
na, mas que o infiltrado intersticial est presente tanto nas
pneumonias virais quanto nas bacterianas.
18
Escore elaborado por Khamapirad estabelece pontua-
o para caractersticas radiogrficas e fornece um bom
parmetro para a diferenciao entre pneumonia viral e
bacteriana (Quadro 2). Ao valor encontrado na avaliao
da radiografia acrescido +1, se a febre maior ou igual
a 38,5C, se leuccitos totais > 20.000, neutrfilos
>10.000 e bastonetes > 500. Como a idade tambm um
fator preditor da etiologia, acrescido +1 para idade > 6
meses. Escore total < 0 sugere etiologia viral (valor predi-
titivo positivo, 95%, sensibilidade, 84%, especificidade,
87%) e escores > 1, etiologia bacteriana (valor preditivo
positivo, 70%).
20
importante ressaltar que a interpretao da radio-
grafia de trax depende do examinador. Um estudo
nacional teve como objetivo avaliar a concordncia radio-
lgica no diagnstico das infeces do trato respiratrio
inferior entre diferentes mdicos, todos com alto nvel de
treinamento e freqente contato com crianas com doen-
as respiratrias. Sessenta radiografias de trax de crianas
menores de 5 anos foram analisadas por um radiologista
peditrico, um pneumologista peditrico e um pediatra
experiente em servios de emergncia. A concordncia
global foi moderada (0,54), com valores menores do que
os citados na literatura. Os autores concluram que o
diagnstico das infeces respiratrias agudas baixas
Quadro 2 - Escore de Khamapirad
Caractersticas Bacteriana Viral
Lobar, lobular
Menos definido
Difuso, intersticial, peribronquial
+2
+1
-1
INFILTRADO
Mnima
bvia
+1
+2
+2
-1
EFUSO PLEURAL
ABSCESSOS, PEUMATOCELES, BOLHAS
ATELECTASIAS
Lobo nico
Mltiplos lobos, bem definidos
Mltiplos lobos, perihilar, mal definidos
+2
+1
-1
LOCALIZAO
Figura 2 - Padro intersticial: paciente com 3 meses, com radiografia evi-
denciando infiltradp intersticial difuso.
Figura 1 - Padro alveolar: paciente com 9 meses, com radiografia eviden-
ciando consolidao alveolar no lobo superior esquerdo e em lngula. A
radiografia de perfil confirma esses achados
Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 23
PNEUMONIAS COMUNITRIAS NA INFNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO
impe desafios e que a variabilidade entre os observadores
inerente interpretao de achados radiolgicos.
20
Na avaliao da radiografia devem ser lembrados
possveis alteraes que se confundem com pneumonia
e constituem importante diagnstico diferencial
(Quadro 3).
Exames laboratoriais
Infelizmente no existe um padro ouro no diagnsti-
co das pneumonias. A primeira dificuldade a diferencia-
o entre pneumonia viral e bacteriana. Em virtude desse
fato comum a terapia emprica em muitos casos.
21
Por
outro lado, a emergncia crescente de resistncia bacteria-
na exige que continuemos a buscar um diagnstico mais
acurado. Os exames laboratoriais podem ser divididos em
inespecficos e especficos. Os exames inespecficos
incluem hemograma e marcadores de resposta inflamat-
ria e buscam auxiliar o diagnstico diferencial entre cau-
sas virais e bacterianas. Os exames especficos so aqueles
que procuram identificar o agente etiolgico. O quadro 4
mostra os recursos diagnsticos existentes para o diagns-
tico etiolgico das pneumonias.
Hemograma completo com diferencial deve ser consi-
derado em pacientes com suspeita de pneumonia. Em
casos de pneumonia bacteriana, a contagem de leuccitos
totais geralmente est aumentada com predomnio de
clulas polimorfonucleares. Leucocitose pode ocorrer
tambm em infeces por Adenovirus, vrus Influenza ou
Mycoplasma pneumoniae. Leucopenia pode ocorrer em
doena viral; entretanto, a sua presena em infeces bac-
terianas indica maior gravidade.
5,19
Os marcadores de resposta inflamatria mais estudados
so a protena C reativa, a interleucina-6 e a pro-calcitoni-
na. Vrios estudos, porm, tm questionado o valor desses
marcadores no diagnstico diferencial entre pneumonias
bacterianas e virais em crianas e a definio de valores que
funcionem como ponto de corte ainda tema controverso.
22
A definio do agente etiolgico em crianas difcil
porque a obteno de material do local da infeco para
cultura eticamente questionvel pelos riscos existentes
em procedimentos invasivos como aspirao e bipsia pul-
monar. Procedimentos como lavado bronco alveolar so
indicados somente em pacientes com pneumonia compli-
cada, nosocomial ou em imunodeprimidos. Material de
vias areas superiores e aspirado traqueal no apresentam
boa correlao com a infeco do trato respiratrio infe-
rior. Cultura para C. pneumoniae e M. pneumoniae no
so geralmente disponveis e o resultado, demorado.
1
Hemocultura deve ser considerada em pacientes com
suspeita de pneumonia bacteriana que necessitam de
internao. Os resultados, em estudos internacionais,
apresentam uma positividade baixa de 10 a 35%. Sua
grande limitao representada pela baixa ocorrncia de
bacteremia em pacientes com pneumonia aguda.
23
Os mtodos imunolgicos identificam os agentes etio-
lgicos atravs de antgenos e representam uma maneira de
identificar o agente etiolgico independente do uso prvio
de drogas antimicrobianas. Outra vantagem dessa tcnica
a rapidez do resultado. As tcnicas utilizadas com maior
freqncia para identificao de antgenos bacterianos so
a aglutinao pelo ltex, contraimunoeletroforese e Dot-
ELISA. Nas ltimas dcadas, antgenos de bactrias como
S. aureus, S. pneumoniae e H. influenza tipo b vm sendo
identificados em amostras de lquor, lquido pleural e
urina. Estudos tm mostrado alta positividade das tcnicas
de aglutinao pelo ltex e contraimunoeletroforese em
amostras coletadas aps inicio da antibioticoterapia e posi-
tividade de 100% em amostras do lquido pleural.
24
Quadro 4 - Recursos diagnsticos para identificao de etiologia das
pneumonias
Microbiologia
(cultura)
Vias areas superiores e aspirado traqueal: no reflete infec-
o pulmonar
Tecido pulmonar: difcil obteno devido aos riscos de pun-
o ou bipsia.
Lquido pleural: deve ser coletado sempre que for possvel.
Positividade comprometida pelo uso prvio de antibiticos.
Sangue: baixa positividade (10-35%). Coletar nos pacientes
internados.
Lavado broncoalveolar: indicado em infeces nosocomiais e
imunodeprimidos.
Deteco de
DNA (PCR)
Alta sensibilidade e especificidade em amostras de sangue e
lquido pleural em crianas com pneumonia aguda. Custo
elevado, tcnica complexa.
Imunologia Sorologia: deteco de anticorpos. So necessrias duas
amostras com intervalo de uma semana para demonstrar o
aumento dos ttulos. Disponvel para micoplasma e clamdia.
Em estudo para pneumococo (baixa sensibilidade).
Deteco de antgenos bacterianos (aglutinao pelo ltex e
contraeletroimunoforese): rpida, boa sensibilidade e no
sofre influncia do uso prvio de antibiticos. Disponvel para
pneumococo e hemfilos. Material: lquido pleural e urina.
Imunofluorescncia direta para deteco de vrus em swab
ou lavado nasal: sensibilidade mnima de 85%
Quadro 3 - Diagnstico diferencial das pneumonias
Tcnica (uma tcnica inadequada causa freqente de falsa pneumonia)
Timo (especialmente em lactentes achado freqente)
Infeces congnitas:Toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, vari-
cela, sfilis ou C.trachomatis
Entidades no infecciosas no perodo neonatal: doena da menbrana hialina,
pneumonia de aspirao, edema pulmonar, atelectasia, hemorragia pulmo-
nar, anomalias congnitas
Tuberculose
Aspirao de corpo estranho
Insuficincia cardaca
Neoplasias
Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 24
PNEUMONIAS COMUNITRIAS NA INFNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO
Podemos tambm utilizar a identificao de antgenos
virais em vias areas superiores. A imunofluorescncia
direta apresenta sensibilidade mnima de 85% para vrus
sincicial respiratrio, parainfluenza A e B e adenovrus.
Porm a deciso teraputica deve considerar a alta preva-
lncia de infeces simultneas por vrus e bactrias.
24
A deteco de IgM anti-Mycoplasma por mtodo de
ELISA uma tcnica sensvel e deve ser considerada em
crianas com 5 anos ou mais.
Tcnicas mais recentes, como a deteco do DNA,
seja pelo mtodo de hibridizao com sondas ou mtodos
de amplificao do DNA, cuja tcnica mais utilizada a
reao em cadeia de polimerase (PCR), futuramente
podero representar o maior recurso para o diagnstico
etiolgico das pneumonias agudas. Apesar de serem
mtodos rpidos e poderem identificar diversas etiologias
dentre vrus a bactrias atpicas, ainda existem aspectos
tcnicos que dificultam a padronizao de mtodos
comerciais para este fim.
24,25
TRATAMENTO
Existem duas grandes questes acerca do manejo das
pneumonias em pediatria: a dificuldade em se distinguir
pneumonia bacteriana e viral e a falta de estudos controlados
e randomizados com guias de escolha do antimicrobiano.
Uma vez que raramente temos disposio o patgeno cau-
sador da pneumonia, o tratamento geralmente emprico.
A deciso de quando prescrever antibitico uma
questo controversa. Alguns autores acham que muito
difcil excluir a possibilidade de etiologia bacteriana,
enquanto outros so a favor de observar-se rigorosamente
crianas levemente doentes nas quais a infeco viral a
mais provvel.
7,26
A escolha do antibitico deve se basear em diversos
fatores como idade, epidemiologia, forma de apresenta-
o clnica (tpica ou atpica), gravidade, padro radiol-
gico, histria vacinal e padres de resistncia bacteriana
locais.
25
Em geral, a terapia antimicrobiana oral propor-
ciona uma alternativa eficaz e adequada para a maioria
dos quadros leves e moderados. A terapia parenteral
reservada ao perodo neonatal e aos pacientes com pneu-
monia grave. O quadro 5 mostra uma proposta de anti-
bioticoterapia. O tratamento da pneumonia por pneumo-
coco com sensibilidade diminuda penicilina pode ser
feito com doses elevadas de amoxicilina (80-
100mg/kg/dia), em nvel ambulatorial, ou com cefalospo-
rina de segunda ou terceira gerao. Vancomicina rara-
mente necessria.
1
As indicaes a serem consideradas na deciso de uma
internao so somente uma orientao e no devem ser
interpretadas isoladamente e sim dentro de um contexto
clnico, socioeconmico e at mesmo nvel de entendi-
mento dos familiares (Quadro 6).
CONCLUSO
As pneumonias comunitrias so comuns na prtica
diria da pediatria e podem ter conseqncias graves sendo
responsvel por grande nmero de bitos infantis, princi-
palmente em pases em desenvolvimento. Apesar da sua
importncia, os recursos laboratoriais para o diagnstico
etiolgico ainda so insuficientes e, na maioria das vezes,
no disponveis. Sendo assim, o diagnstico permanece
baseado em critrios clnicos e radiolgicos com exames
laboratoriais solicitados criteriosamente. importante que
o tratamento adequado no seja retardado, buscando a
reduo da mortalidade, principalmente no nosso meio.
As prioridades em pesquisas futuras so o desenvolvi-
mento e a acessibilidade de testes mais acurados para
diagnstico diferencial entre pneumonia viral e bacteria-
na. Igualmente importante, a necessidade de melhores
estudos comparando a efetividade de diferentes classes de
agentes antimicrobianos, tais como macroldeos e lact-
micos. As principais mudanas e perspectivas futuras
Quadro 5 - Antibioticoterapia
Idade e apresentao clnica Antimicrobiano
Sepses precoce
Sepses tardia
Ampicilina + gentamicina
Cefotaxime + Aminoglicosdeo ou Oxacilina
+ Aminoglicosdeo
Recm-nascido
Pneumonia afebril do lactente
Se bacteriana febril
Eritromicina ou Claritromicina
Cefotaxime + Aminoglicosdeo ou Oxacilina
+ Cloranfenicol
1-3 meses (nvel hospitalar)
Casos leves e moderados
nvel ambulatorial Penicilina G procana ou Amoxicilina
Penicilina Benzatina pode ser usada em
pneumonia unilobar em > 3 anos
casos graves (nvel hospitalar) Oxacilina + Cloranfenicol ou Cefalosporina
de 2a (cefuroxime) ou 3a gerao (cefo-
taxime ou ceftriaxone)
5 a 18 anos Macroldeo (eritromicina, claritromicina ou
azitromicina) ou Penicilina (cristalina, proca-
na ou benzatina)
nvel hospitalar Penicilina G cristalina ou Ampicilina
3 meses - 5 anos
Quadro 6 - Indicaes de internao
Idade menor do que 6 meses
Toxemia
Esforo respiratrio
Necessidade de Oxignio
Desidratao
Vmitos
Falta de resposta com terapia antimicrobiana oral
Portadores de doena de base (imunodeprimidos, cardiopatas, fibrose
cstica, etc)
Pais no cooperativos
Rev Med Minas Gerais 2004; 14 (1 Supl. 1): S19-S25 25
PNEUMONIAS COMUNITRIAS NA INFNCIA: ETIOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO
apontam pra o uso da vacina anti-pneumocccica que
ainda tem como maior limitao o seu custo. A resistn-
cia crescente do pneumococo mltiplas drogas tambm
preocupa e deve ser continuamente avaliada, pois apre-
senta grande variao regional.
SUMMARY
Etiology, diagnosis and treatment about childhood community
acquired pneumonia were reviewed in this article. High incidence
and social differences are common findings of pneumonia epi-
demiology. Heptavalent pneumococcal conjugated vaccine
reduced 73% the cases of pneumococcal pneumonia in United
States. Etiologic diagnosis is difficulty and empiric treatment is
routine. Radiological findings have limitations but help in differen-
tiation between viral and bacterial etiology. Treatment choice must
be based on age, epidemiology, clinical presentation, severity,
vaccination and radiological pattern.
Keywords: Pneumonia, childhood, diagnosis, treatment.
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