STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Nn. R
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Bulo Peding, Kecamatan Baussalam, Kaupaten
Aceh !enggara
Pe"er#aan : !ida" Ada
Pendidi"an : $%A
$tatus perni"ahan : Belum meni"ah
Agama : &slam
$u"u'angsa : Aceh ' &ndonesia
2. Anamnesis Pasien
Keluhan utama : mengamu"
Ri(a)at pen)a"it se"arang:
a. Autoanamnesa:
Pasien datang diantar oleh "eluargan)a "e Rumah $a"it Ji(a Aceh se#a"
*+ minggu lalu. Pasien mengamu" di rumah, su"a merusa" arang,arang dan
marah,marah dengan adi" pasien. Pasien "eti"a dirumah su"a mengurung diri di
"amar, malas e"er#a, dan su"a "elu)uran. Pasien mengata"an a(al mulan)a
pasien sa"it a"iat atinn)a merasa terte"an setelah mengetahui ah(a iu )ang
mera(atn)a selama ini u"anlah iu "andung pasien. -al ini di"etahui saat pasien
"elas 2 $%P dan ertemu langsung dengan iu "andung pasien. Namun setelah
"e#adian itu a)ah pasien melarang pasien untu" ertemu dengan iu pasien. Pasien
sangat marah dengan a)ah dan iu tiri pasien. $etelah "e#adian terseut pasien
merasa "eluargan)a sering ertinda" tida" adil terhadap dirin)a dianding"an
dengan adi" tirin)a. -al ini di)a"ini a"iat pasien tida" dieri i.in untu"
erse"olah diluar daerah, sedang"an adi"n)a diperoleh"an. %enurut penga"uan
pasien hal inilah )ang men)ea"an dirin)a sering marah,marah dengan adi"
pasien. $elain itu pasien dengan a)ah pasien ereda pilihan dalam pemilihan
/
calon upati daerah Kuta 0ane. Pasien 1 teman pasien mela"u"an tinda"an
meroe" spandu" calon upati pilihan a)ah pasien )ang men)ea"an a)ah
pasien sangat marah "epada pasien.
$etelah "e#adian terseut, pasien menga"u sering melihat ma"hlu" halus
pada malam hari, pasien sering melihat "a"a" pasien )ang sudah meninggal.
$elain itu pasien sering melihat (a#ah seseorang eruah men)erupai setan.
Pasien #uga sering mendengar suara isi"an dan ter"adang suara orang menangis.
Pasien sering mengalami mimpi uru" dan terangun di malam hari a"iat
mimpin)a. Pasien menga"u tida" dapat mengendali"an peruatann)a a"iat
merasan)a dirin)a dirasu"i oleh roh halus sehingga men)ea"an dirin)a
mengamu" dan sering marah,marah.
. Alloanamnesis:
Alloanamnesa dila"u"an dengan a)ah "andung pasien. Pasien dia(a oleh
a)ahn)a dengan "eluhan sering mengamu", gampang marah, memanting arang,
dan erteng"ar dengan adi"n)a se#a" */ minggu $%R$, namun pasien sudah
mulai sa"it se#a" *+ tahun )ang lalu. -al terseut di la"u"an pasien ila pasien
tersinggung, disuruh menger#a"an pe"er#aan seperti men)etri"a, ataupun #i"a
pasien merasa cemuru dengan adi" pasien. Ji"a mengamu" pasien memanting
gelas, mendorong lemari, namun "adang pasien ersi"ap tenang dan iasa sa#a.
%enurut a)ah pasien #uga memili"i si2at pemalas, gampang tersinggung dan
mela(an ila dieri nasehat. 3alaupun demi"ian pasien adalah ana" )ang pintar
dan memili"i prestasi di se"olahn)a.$e#a" tahun 2004 pasien mulai menun#u"an
peruahan si"ap, pasien gampang marah, mengamu" sampai memanting,anting
arang, tida" mau e"er#a sama se"ali dirumah, su"a erteng"ar dengan adi"n)a.
Pasien #uga su"a "elu)uran di luar rumah, pergi main "e pa#a", "e (arnet hingga
pulang larut malam dan "adang,"adang sampai harus di #emput. !eman,temann)a
"ean)a"an la"i,la"i. $e#a" pasien sa"it, pasien tida" men)amung "uliah selama
/ tahun, "emudian a)ah pasien memasu""an pasien "e Uni5ersitas 6unung
7euser #urusan pertanian. Pasien sempat meminta untu" di se"olah"an di %edan,
namun tida" dii.in"an "arena a)ah pasien meng"ha(atir"an "eadaan pasien.
2
Ri(a)at gangguan seelumn)a:
Pasien mulai sa"it se#a" + tahun )ang lalu, pasien sudah pernah eroat
#alan dira(at di R$J %edan, dan eroat "e pengoatan alternati2. Ri(a)at putus
oat 89:. ;at apa )ang diguna"an pasien lupa.
Ri(a)at "ehidupan priadi:
Prenatal : tida" di"etahui
Ba)i : tida" ada gangguan
Ana",ana" : pasien adalah ana" )ang pendiam
Rema#a : pasien mulai mengalami gangguan #i(a
Ri(a)at "eluarga:
!ida" ada "eluarga pasien )ang mengalami gangguan #i(a.
3. Status Internus
/. $tatus Present
Penampa"an umum : Bai"
Kesadaran : Kompos mentis
!e"anan Darah : //0'<0 mm-g
=re"(ensi Na2as : />?'i
=re"(ensi Nadi : >>?'i
!emperatur : a2eris
2. Pemeri"saan =isi"
Kepala
%ata' !elinga'-idung'%ulut : Dalam Batas Normal
7eher : Dalam Batas Normal
!hora?
Paru : Dalam Batas Normal
Jantung : Dalam Batas Normal
Adomen
-epar : Dalam Batas Normal
+
$plen : Dalam Batas Normal
Ren : Dalam Batas Normal
@?tremitas
$uperior : @dema 8,:, sianosis 8,:
&n2erior : @dema 8,:, $ianosis 8,:
6enetalia : !ida" dila"u"an pemeri"saan
4. Status Mental
/:. Des"ripsi Umum
a. Penampilan
Postur : Normal
Ketenangan : !enang
Pa"aian : Rapi
Dandanan : Rapi
. Kesadaran : Kompos mentis
c. Perila"u dan a"ti5itas psi"omotor : Normoa"ti2
d. Pemicaraan : Logorrhea
e. $i"ap terhadap pemeri"sa : Kooperati2
2:. Keadaan A2e"ti2
a. %ood : ele5ated
. A2e" : inapropriate
+:. =ungsi &ntele"tual 8Kogniti2:
a. !ara2 pendidi"an, pengetahuan umum dan "ecerdasan
Pendidi"an tera"hir pasien adalah $%A. Pasien sempat "uliah #urusan
ilmu pertanian namun han)a er#alan selama / semester. Pengetahuan umum
pasien ai". -al ini diu"ti"an pasien mengetahui nama Presiden dan 3a"il
Presiden &ndonesia saat ini dan nama mantan 6uernur Aceh.
. Da)a "onsentrasi
Da)a "onsentrasi "urang ai". -al ini diu"ti"an pasien "urang mampu
menghitung pengurangan secara aca".
A
c. ;rientasi (a"tu, tempat dan orang
;rientasi pasien ai". -al ini diu"ti"an pasien mengetahui (a"tu saat
pemeri"saan dan pasien mengetahui tempat pemeri"saan. $elain itu, pasien #uga
mengetahui naman)a sendiri, orang tuan)a, dan nama pemeri"sa.
d. Da)a ingat
a:. Da)a ingat #ang"a pan#ang
Da)a ingat #ang"a pan#ang pasien ai". -al ini diu"ti"an pasien
mengetahui tanggal dan tempat lahirn)a.
:. Da)a ingat #ang"a pende"
Da)a ingat #ang"a pende" pasien ai". -al ini diu"ti"an pasien
mengetahui lau" ma"anan )ang dima"an hari pemeri"saan.
c:. Da)a ingat segera
Da)a ingat segera pasien ai". -al ini diu"ti"an pasien isa men)eut"an
< dari < ang"a )ang diseut"an pemeri"sa.
e. Pi"iran astra"
Pi"iran astra" pasien ai". -al ini diu"ti"an pasien mengetahui ma"na
dari "ata "iasan pan#ang tangan.
2. Ba"at "reati2
Ba"at "reati2 pasien ai". -al ini diu"ti"an pasien a"an memuat
"andang he(an #i"a memili"i "a)u )ang tida" terpa"ai.
g. Kemampuan menolong diri sendiri
Kemampuan menolong diri sendiri pasien ai". -al ini diu"ti"an pasien
a"an memadam"an api dengan air #i"a ter#adi "ea"aran.
A:. Proses pi"ir
a. Arus pi"ir : Flight of idea 87ompat gagasan:
. &si pi"iran : 3aham pengendalian 8delution o2 control:
B
B:. Persepsi
a. -alusinasi dan ilusi
-alusinasi Cisual 89:: sering melihat ma"hlu" halus
-alusinasi Auditori" 89: : mendengar suara isi"an,isa"an dan tangisan
&lusi Cisual 89: : melihat (a#ah seseorang seperti setan.
. Depersonalisasi dan derealisasi: tida" didapat"an
D:. Da)a nilai
a. Norma sosial : "urang 8menurut pasien mencuri itu tida" oleh namun
erhuungan se"s masih diperoleh"an:
. U#i da)a nilai : ai" 8menurut pasien #i"a menemu"an dompet di #alan
a"an men)erah"ann)a "e "antor polisi:
c. Penilaian realitas : R!A terganggu
<:. Persepsi pasien tentang diri dan "ehidupan)a
Pasien ingin memulai "emali dari nol dan ingin men#adi seorang guru.
>:. !ili"an 8insight: : !+ 8pasien men)adari ah(a dirin)a sa"it dan
disea"an oleh iu pasien:.
5. Resume
Pasien datang diantar oleh "eluargan)a "e Rumah $a"it Ji(a Aceh se#a"
*+ minggu lalu. Pasien mengamu" di rumah, su"a merusa" arang,arang dan
marah,marah dengan adi" pasien. Pasien "eti"a dirumah su"a mengurung diri di
"amar, malas e"er#a, dan su"a "elu)uran. Dari pemeri"saan status mental
didapat"an mood elevated, A2e" inappropiate, flight of idea, (aham pengendalian
8delution of control:, -alusinasi 5isual, auditori", ilusi 5isual, R!A terganggu.
6. Assessment
a. A?is & : =2B.0 $"i.oa2e"ti2 tipe mania
. A?is && : E02.+ !ida" ada diagnosis a"sis &&
c. A?is &&& : Diagnosis a?is &&& tida" ada
d. A?is &C : %asalah primary support group 8%asalah "eluarga:
D
e. A?is C : 6A= <0 F D/ Beerapa ge#ala ringan dan menetap,
disailitas ringan dalam 2ungsi, secara umum masih ai".
7. Terapi
!erapi psi"ososial
!erapi =arma"ologi :
Risperidon 2 ? 2mg
!rihe?)phenid)l 2 ? 2 mg 8Kalau Perlu:
Depacote 2 ? 2B0 mg
8. Pr!nsis
Duia ad Bonam
<