INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA DA PARABA

DIRETORIA DE GESTO DE PESSOAS

DEPARTAMENTO DE CADASTRO, ACOMPANHAMENTO E PAGAMENTO DE PESSOAL
FORMULRIO DE DECLARAO DE DEPENDENTES PARA FINS DE
IMPOSTO DE RENDA
Nome do Declarante
C.P.F. Estado Civil Matrcula SIAPE
Endereo CEP
Bairro: Cidade Teleone
No.
Ordem
Nome com!e"o do# Dee$de$"e#
Re!%&'o
Dee$d($c)%
D%"%
N%#c)me$"o
Para ins do Im!osto de "enda# declaro $ue % ou s&o meu's( de!endente's( a's( !essoa's( acima
relacionada's(.
Declaro# ainda# $ue este's( de!endente's( vive'm( so) min*a de!end+ncia econ,mica# visto n&o
!erce)er'em( rendimentos tri)ut-veis ou n&o# su!eriores ao limite de isen&o mensal de ". /.011#1/'um mil#
$uin*entos e sessenta e seis reais e sessenta e um centavos(# conorme art. 20# inciso 3I da 4ei n5 6.708960# c9c art.
/5 da 4ei n5 //.//697880.
Declaro# !or im# $ue n&o !ossuo c,n:u;e ou com!an*eiro'a( $ue :- dedu< reeridos de!endentes em seu
Im!osto de "enda.
"es!onsa)ili<o=me !ela e>atid&o e veracidade das inorma?es declaradas# ciente de $ue# se alsa a
declara&o# icarei su:eito @s !enas da lei.
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA# AAAAA de AAAAAAAAAAAAAdeAAAAAAAA.
4BCA4
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
ASSINATC"A DB SE"3IDB"
CDDIEB PENA4 F A"T. 766: Bmitir em documento !G)lico ou !articular# declara&o $ue nele devia constar# ou nele
inserir ou a<er declara&o alsa ou diversa da $ue devia ser escrita# com o im de !re:udicar direito# criar o)ri;a&o ou
alterar a verdade so)re o ato :uridicamente relevante. Pena reclus&o# de / 0 'cinco( anos.
B)s. F Ane>ar documento's( com!ro)atHrio's(