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Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.

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MED RESUMOS 2012
ARLINDO UGULINO NETTO
MEDICINA P5 2009.2
med_resumos@hot mail .com
TCNICA OPERATRIA
REFERNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Carlos Leite e Thiago Lino na FAMENE,
durante o perodo letivo de 2009.2.
2. MARQUES, Ruy Garcia. Tcnica operatria e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005.
3. GOFFI, Fabio Schmidt. Tcnica cirrgica: Bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnica da cirurgia. 4
ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
4. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: Diagnstico e Tratamento. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
NOMENCLATURA CIRRGICA
Os rgos e tecidos, as manobras e procedimentos operatrios, e tambm instrumentos cirrgicos so
reconhecidos mundialmente por denominaes prprias, de procedncia etimolgica diversa. Essas denominaes
constituem a Nomenclatura (do latim, lista de nomes) em Tcnica Operatria.
Dentro do abrangente conceito de linguagem, temos a linguagem cientfica que alberga, entre outras classes, a
linguagem mdica. Dentro desta, por sua vez, temos a linguagem cirrgica, que serve como meio de mensagem que
facilita a comunicao entre profissionais da rea mdica.
A Nomenclatura Cirrgica abrange alguns conceitos comuns, termos genricos, razes, sufixao e prefixao,
epnimos, sinnimos e termos hbridos.
TERMINOLOGIA DE ESTRUTURAS ANATMICAS
Concei to Termo correspondent e Exempl os
Relativo a estmago GSTRICO Tumor gstrico
Relativo ao fgado HEPTICO Sangramento heptico
Relativo a bao ESPLNICO OU LIENAL Ligamento esplenorrenal
Relativo a intestino delgado ENTRICO Perfurao entrica
Relativo a intestino grosso CLICO OU COLNICO Plipo colnico
Relativo a vescula biliar (bile) COLECISTO (COLE) Coleperitnio; Colecistectomia
Relativo a corao CARDIO, PRECRDIO Anatomia cardaca
Relativo trompa SALPINGO Cisto salpngeo
Relativo a ovrio OOFORO Ooforoplastia
Relativo a testculo ORQUIDO Dor orquidiana
Relativo a tendo TENO Tenorrafia
CONCEITOS COMUNS EM CIRURGIA
Concei to Termo correspondent e Exempl os
Inciso; abertura de um rgo ou
cavidade OTOMIA
Gastrotomia; Colotomia;
Laparotomia; Flebotomia;
Toracotomia
Abertura de um rgo e, comunicao
com exterior; Derivao interna OSTOMIA (ou ANASTOMOSE)
Gastrostomia; Colostomia;
Gastroenterostomia
Exciso, Retirada, Extirpao
ECTOMIA
Gastrectomia; Esofagectomia
Esplenectomia; Colectomia
Orquidectomia; Miomectomia
Sutura RRAFIA Gastrorrafia; Tenorrafia
Puno CENTESE
Paracentese (abdominocentese ou
laparocentese); Toracocentese
Reparao plstica, correo cirrgica PLASTIA Hernioplastia; Rinoplastia
Liberao de aderncias ou bridas
(seqelas de processos inflamatrios
intrabdominais ou intrapleurais)
LISE
Peritonilise
Pleurlise
Imobilizao DESE Artrodese; Tenodese
Inciso para remover clculos LITOTOMIA Colecistolitotomia; nefrolitotomia;
coledocolitotomia
Compresso, Esmagamento TRIPSIA Litotripsia
Ato de ligar um vaso com fio LIGADURA Ligadura da artria uterina
Interveno cirrgica praticada com
auxlio do microscpio sobre uma
estrutura viva muito pequena
MICROCIRURGIA Microcirurgia de laringe
Exciso parcial de um rgo ou
estrutura
RESSECO Resseco do tumor gstrico
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Manobra que reestabelece a
continuidade dos tecidos
SNTESE Sntese da aponeurose
Limpeza mecnica de uma ferida
infectada
DESBRIDAMENTO Desbridamento de escara de
decbito
Diviso, separao de tecidos
orgnicos
DIRESE Direse do TCSC
Tirar o ncleo, remover um tumor de
seus envoltrios
ENUCLEAO Enucleao de ndulo de mama
Destruio dos tecidos animais por
fascas eltricas, controladas por
eletrodo mvel
FULGURAO
Fulgurao do vasos sangrantes do
retroperitnio
Administrao de lquido gota a gota INSTILAO Instilao da soluo de heparina
TERMOS COMPOSTOS
Os termos compostos so determinados por um prefi xo (rgo ou tecido) e um sufi xo (finalidade do
procedimento).
Rai z Ori gem Si gni fi cado Exempl o
ADEN(O) Grego Glndula, gnglio Adenectomia
ANGI(O) Grego Vaso Angiorrafia
ARTR(O) Grego Articulao Artrodese
CONDR(O) Grego Cartilagem Condrectomia
COLE Grego Bile Coleperitnio
COL(O) Grego Intestino grosso Colotomia; Colostomia
COLP(O) Grego Vagina Colporrafia; Colpotomia
DERMO, DERMA,
DERMATO
Grego Pele Dermolipectomia
ENTER(O) Grego Intestino delgado Enterostomia; Enterotomia
FLEB Grego Veia Flebografia
FREN(O) Grego Relativo a diafragma Frenotomia
FRENO Latim Freio Frenotomia
GASTR(O) Grego Estmago
Gastroscopia;
gastrectomia;
gastroduodenostomia
HEPAT(O) Grego Fgado Hepatectomia
HISTER(O) Grego tero Histerectomia
LEO Latim leo Ileostomia
LIO Latim lio Derivao liofemoral
LAMINA Latim Lmina (arco vertebral
posterior)
Laminectomia
LAPARO Grego Flanco Laparotomia
LIP(O) Grego Gordura Lipectomia
LIT(O) Grego Pedra Litotripsia
MENING(O) Grego membrana Meningotomia
MAST(O) Grego Mama Mastectomia
MIO Grego Msculo Miectomia
NEFR(O) Grego Rim Nefropexia; Nefrostomia
NEUR(O), NEVR(O) Grego Nervo Neurorrafia; Nevralgia
OFOR(O) Grego Ovrio Ooforectomia
ORQUI(O) Grego Testculo Orquipexia
STEO Grego Osso Osteossntese
PIEL (O) Grego Bacia; pelve renal Pielografia
PILORO Grego Porteiro Piloromiotomia;
Piloroplastia
PIO Grego Pus Piognico
PLEURO Grego Pleura Pleurocentese
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PNEUMO Grego Pulmo; ar Pneumotrax
Pneumoperitnio
PROCT(O) Grego Reto; nus Proctocolectomia
QUEIL(O) Grego Lbio Queiloplastia
RIN(O) Grego Nariz Rinoplastia
SEPSI Grego Putrefao Anti-sepsia
TRAQUEL(O) Grego colo uterino Traquelorrafia
TRQUE(O) Grego Rude; spero, traquia Traqueostomia
TRES(O) Grego Perfurao Atresia intestinal
VARIC(O) Grego Variz Varicocele
VSCER Latim rgo Visceromegalia
PREFIXOS
Rai z Ori gem Si gni fi cado Exempl o
AB Latim Afastamento, separao;
para fora
Abduo
A, AN Grego Privao; negao Analgesia
AD Latim Aproximao, para dentro Aduo
ANA Grego Separao, atravs de Anatomia
ANTI Grego Contra Antissepsia
CIRCUM, CIRCUN Latim Ao redor Circunciso
EC, ECTO Grego Fora, para fora Ectopia
EX Latim Fora, para fora, externo Exoftalmia
EXTRA Latim Mais alm, adicional,
exterior
Extra-uterino
HEMI Grego Metade Hemiplegia
HIPER Grego Mais, excessivo, acima Hiperesplenismo
HIPO Grego Menos, deficiente, abaixo Hipotireoidismo
HOMO, HOMEO Grego Igual, semelhante Homoenxerto
PERI Grego Ao redor de Perinefrite
POLI Grego Muitos, muito Politraumatizado
PS Latim Depois, aps, atrs Ps-operatrio
PR Latim Antes, diante Pr-operatrio
PSEUD(O) Grego Falso Pseudoaneurisma
RETRO Latim Atrs, para trs Retroperitoneal
SIN Grego Com, junto, colado a,
fusionado
Sinquia pleural
TAQUI Grego Rpido, acelerado Taquicardia
TRANS Latim Atravs de, mais alm Transdiafragmtico
SUFIXOS
Rai z Ori gem Si gni fi cado Exempl o
ALGIA Grego Dor Lombalgia
ANASTOMOSE Grego Comunicao entre 2
rgos
Gastroenteroanastomose
CELE Grego Hrnia, tumor Hidrocele
CENTESE Grego Puno Paracentese
CLISE Grego Lavagem Enterclise
ECTASIA Grego Expanso, dilatao Bronquiectasia
ECTOMIA Grego Exciso, ablao Apendicectomia
EMIA Grego Sangue Volemia
GRAFIA Grego Desenhar, obter Linfografia
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LISE Grego Dissoluo, destruio Pleurlise
MEGALIA Grego Crescimento, aumento Esplenomegalia
IDE Grego Semelhante a Polipide
PENIA Grego Falta de Osteopenia
PEXIA Grego Suspenso, fixao Nefropexia
PLASTIA Grego Reparao plstica Rinoplastia
PTOSE Grego Queda, prolapso Nefroptose
RRAFIA Grego Sutura Tenorrafia
RRAGIA Grego Fluxo excessivo Metrorragia
RRIA Grego Fluxo, secreo anormal Sialorria
SCOPIA Grego Visualizao Broncoscopia
STASIA Grego Deteno Hemostasia
STOMIA Grego Abertura, boca Esofagostomia
TOMIA Grego Inciso, corte Gastrotomia
TRIPSIA Grego Compresso,
esmagamento
Neurotripsia
EPNIMOS EM CIRURGIAS
O emprego de grande nmero de epnimos (do grego epnymos, que d o seu nome a; epi, sobre + onymos,
nome) em que a manobra (Kocher, por exemplo), sinal (Gray-Tunner), posicionamento (Trendelenburg) e tcnica ou
procedimento cirrgico (Whipple), conserva o nome de quem primariamente os descreveu (ou divulgou), ainda que
obsoleto, desafia a moderna nomenclatura cirrgica.
Epni mo Si gni fi cado
Operao de
Wertheim-Meigs
Histerectomia total por cncer de colo uterino
Gastrectomia a
Billroth I
Anastomose do estmago com duodeno
Gastrectomia a
Billroth II
Anastomose do estmago com jejuno
Cirurgia em Y de
Roux
Anastomose do estmago com jejuno em Y: caracterizada por uma gastrojeunostomia (1) e
uma enteroenterostomia (3), em que o estmago ligado a uma poro distal do intestinal
delgado (2) e o duodeno mantido (4) para continuar recebendo as secrees pancreticas e
biliares, encaminhando-as para o coto intestinal distal (3).
Cirurgia de Miles Amputao abdominoperineal de reto
Operao de
Whipple
Gastroduodenopancreatectomia ceflica
Operao de Patey Mastectomia radical
Cirurgia de Bassini Hernioplastia inguinal que une o tendo conjunto ao ligamento inguinal
Cirurgia de McVay Hernioplastia inguinal que une o ligamento de Cooper ao ligamento inguinal
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EPNIMOS EM LAPAROTOMIAS
Cirurgia de Paul-
Miculicz
Colostomia em dupla boca: a colostomia superior serve para a excreo de fezes enquanto que
a colostomia inferior serve para a exteriorizao de muco.
Cirurgia de
Hartmann
Retossigmoidectomia com fechamento do coto retal e colostomia.
Epni mo Ti po de i nci so Indi cao
Inciso de Lennander Paramediana pararretal interna Vescula biliar
Inciso de Mc Burney Oblqua na FID Apendicite
Inciso de Davis Transversa na FID Apendicite
Inciso de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abdmen superior
Inciso de Pffanisthiel Transversa infraumbilical Cesareana
Inciso de Kocher Subcostal direita Vescula biliar
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SINNIMOS
TERMOS HBRIDOS
Termo ori gi nal Si nni mo Termo atual
Enxerto autlogo Autoenxerto Transplante autgeno
Enxerto homlogo Aloenxerto Transplante alognico
Enxerto heterlogo Xenoenxerto Transplante hetergeno
Termo ori gi nal Radi cal l ati m Radi cal grego
Radioterapia Radium Therapia
Apendicite Appendice tis
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; SANTOS, Ronney Alves.
TCNICA OPERATRIA
INSTRUMENTAL CIRRGICO
O termo cirurgia significa operao manual, pois deriva do grego cheir (mo) e ergon (trabalho). evidente que
um ato cirrgico requer tambm instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realizao de
manobras impossveis de serem executadas apenas com as mos.
Usamos o termo instrumento para denominar cada pea, em particular; e instrumental para o conjunto destas
peas.
Os instrumentos cirrgicos mais antigos de que se tem conhecimento foram descobertos recentemente, em
2001, em um deserto prximo ao Cairo. Foram fabricados em bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Estavam
em uma tumba que se acredita ter pertencido ao cirurgio faranico Skar, que viveu h mais de 4000 anos, na 5
dinastia egpcia. Nos papiros egpcios de Smith e Ebers (entre 1500 e 1600 a.C.), havia menes a inmeros
instrumentos cirrgicos. Nos escombros de Nnive, a importante capital do imprio de Nabucodonosor (em torno de 500
a 600 a.C.), foram encontrados instrumentos cirrgicos de bronze bem definidos, como bisturis, serras e trpanos. No
incio do primeiro sculo da era Crist, Celsus tambm descreveu diversos desses instrumentos e empregava termos
scalpellum e scalprum para designar o que hoje conhecemos como bisturi. Inmeros instrumentos cirrgicos foram
encontrados em um local chamado Casa do Cirurgio, em meio aos destroos de Pompia, ocorrido no final desse
mesmo sculo.
Somente aps a Guerra Civil Americana, a partir de metade do sculo XIX, perodo conhecido como a era
moderna da cirurgia, inmeros instrumentos especificamente cirrgicos foram surgindo, facilitando, sobremaneira, os
diversos procedimentos que j vinham sendo efetuados. Halsted, por exemplo, quando em visita clnica vienense de
Billroth, em 1877, fez anotaes alusivas ao uso das pinas hemostticas, que comeavam a ser usadas rotineiramente.
O nmero de instrumentos cirrgicos incontvel; ao longo dos tempos os cirurgies vm criando e modificando
novos elementos, que so incorporados aos j existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas
vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos.
de fundamental importncia para a boa prtica cirrgica o conhecimento da nomenclatura do instrumental
cirrgico tanto pelo cirurgio quanto pelo auxiliar. Alm disso, a montagem da mesa cirrgica, com a eventual
organizao das peas, imprescindvel.
Portanto, nas prximas pginas, revisaremos os principais instrumentos utilizados na prtica cirrgica, fazendo
aluso s suas respectivas funes no que diz respeito aos fundamentos de todos os atos operatrios, isto , di rese,
hemost asi a e snt ese. Esses princpios da Tcnica Operatria englobam todos os procedimentos realizados desde a
inciso cutnea e da parede, o ato operatrio principal (a finalidade da operao), at o fechamento da parede. Em
algumas situaes em que a operao determina a extirpao de um rgo ou de um segmento tecidual, a esses
fundamentos se acrescenta a exrese.
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INSTRUMENTOS DE DIRESE
O termo direse advm do latim diarese e do grego diairesis, ambos significando diviso, inciso, seco e
separao, puno e divulso. Significa, portanto, a diviso dos tecidos que possibilita o acesso regio a ser operada.
CABOS E LMINAS DE BISTURI
O bi st uri cl ssi co, denominado escalpelo (do latim, scalpellu) ou bisturi de lmina fixa pouco usado nos dias
de hoje; deu lugar aos cabos de bisturi que utilizam lminas descartveis.
Cabos de bi sturi (mais frequentemente utilizados): os de
nmero 3, 4 e 7, existindo correspondentes mais longos (3L e 4L)
e angulados (3LA). Aos cabos de nmeros 3 e 7, acoplam-se
lminas de nmeros 10 e 15, e ao cabo de nmero 4 se acoplam
lminas nmeros 20 a 25.
TESOURAS DE DISSECO GERAL
As tesouras so instrumentos de direse que separam os tecidos por esmagamento, pois os tecidos so
esmagados entre as lminas que as compem. Isto significa que, quanto mais crtico for o contato entre as duas bordas,
menor ser o trauma, o que vale dizer que ser mais afiada.
Tesoura Met zenbaum: Podem ser retas (para cortar fios e
suturas) ou curva (para cortar tecidos), neste caso, trata-se
de tesoura curva. As pontas se apresentam arredondadas,
com variaes entre 14-26 cm.
Tesoura Mayo-St i ll e: Geralmente, apresentam pontas
rombas. Podem ser retas ou curvas.
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Tesoura Mayo-Har ri ngt on ret a: so tesouras com pontas
semi-agudas ou biseladas; tambm retas ou curvas, com
comprimento de 14-22 cm.
Tesoura f ormat o padro curva: apresentam lminas de
Duracorte. Tambm apresentam-se na forma reta ou curva.
Tesoura Joseph curva: apresentam pontas agudas.
Tesoura Joseph ret a: apresentam pontas agudas.
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TESOURAS ESPECFICAS
Tesoura Bal i u: utilizada em cirurgias ginecolgicas.
Tesoura Di et ri ch ou Pott s-Di et ri ch: utilizada em cirurgias
vasculares e abdominais, principalmente, em coledocotomia.
Tesoura Met zenbaum curva com ent rada para disposi ti vo
monopol ar para cauterizao, podendo ser mono ou bipolar.
TESOURAS FORTES
Tesoura f ort e Li st er: apresenta disposio angulada.
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Tesoura para f i os de ao
Tesoura ret a de Spencer: utilizada para retirada de fios
cirrgicos.
PINAS ELSTICAS
As pinas elsticas so instrumentos que auxiliam na realizao da direse e, portanto, sero aqui descritas.
Pi na anat mi ca sem dent e: esto disponveis em diversos
tamanhos (10 e 30cm), e servem para manipular tecidos
delicados, vasos, nervos, paredes viscerais, etc. Seu uso no
est indicado para a preenso da pele, na sntese cutnea, haja
vista que, desprovidas de dentes, a fora aplicada pode causar
isquemia.
Pi na anatmi ca com dent e de rat o: so utilizadas para
manipular tecidos com maior resistncia (aponeurose, pele).
No podem ser utilizadas para preenso direta de vsceras
ocas e de vasos sanguneos. Os pequenos dentes so menos
traumticos do que aquelas com dentes maiores.
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Pi na de Adson: So pinas delicadas, com ou sem dentes
em suas pontas reta ou anguladas -, de grande utilizao em
operaes estticas e com 12 cm de comprimento.
Pi na Adson-Brown: so retas ou com pontas anguladas e
serrilhadas e com mltiplos microdentes, tambm com 12 cm.
As ranhuras da pina Adson-Brown, diferentemente da Adson,
so apenas at a metade das garras.
Pi na de Cushi ng: So retas ou curvilneas, com 17-20 cm e
com ou sem dentes. So mais pontiagudas que as pinas de
Potts-Smith.
Pi na de Bakey: retas ou curvas, com pontas delicadas e
atraumticas, variando entre 15 e 30 em de comprimento;
originalmente, foram concebidas para uso em Cirurgia
Vascular, mas apresentam grande aplicao na preenso de
tecidos delicados, como a mucosa intestinal, vias biliares etc.
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Pi na Lucae: tem hastes em baioneta e tamanho variando
entre 14 e 18 cm; idealizadas para permitir maior visibilidade
em campo operatrio exguo, como as pinas curvilneas de
Cushing.
Pi na Mayo-Russa: retas, com serrilhado arredondado nas
pontas, com 15 a 25cm; como apresentam maior nmero de
dentes do que as pinas delicadas, so utilizadas nas
situaes em que h necessidade de se realizar apreenso
tecidual o mais atraumaticamente possvel, de uma forma
mais eficaz do que com as pinas mais delicadas.
Pi na Nel son: retas, com serrilhado delicado nas pontas,
com comprimento entre 15 e 23 em; permitem fcil preenso
tecidual, sem grande traumatismo
Pi na de Pot t s-Smi th: um tipo de pina elstica com
vdias (retas ou curvilneas, com 17-20 cm; pode se
apresentar com ou sem dentes).
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Pi na de Perry: instrumento mais delicado, utilizado para preenso
de estruturas minsculas e sensveis.
AFASTADORES
Af ast adores de Farabeuf : afastadores de mo mais
utilizados, apresentando hastes de comprimento e largura
variados (6 a 20 em e 6 a 20 mm, respectivamente), e
duas extremidades com lminas discretamente curvas.
AFASTADORES ESPECIAIS
Devem ser colocados organizados em uma parte separada da mesa cirrgica.
Af ast ador de Gi l l i es: afastadores delicados, com
extremidade em gancho, muito utilizados em operaes
estticas.
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Af ast ador de Senn-Mul l er ou Senn-Tayl or: com cabos de 14
a 16 cm, uma extremidade com garra e outra com lmina.
Af ast ador de Langenbeck: com cabos longos, variando entre
20 e 24 cm, e com lminas delicadas na ponta, com10 a 16
mm de largura e 3 a 5 cm de comprimento.
Af ast ador de Volkmann com garra ni ca aguda:
afastadores em forma de ancinho, com cabos de 11 a 16 cm e
extremidade nica em garra com um a quatro pequenos ramos
(garras), rombos ou agudos.
Af ast ador de Volkmann com 4 garras agudas
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Af ast ador mecni co ou di nmi co para cavi dade do
t i po Deaver.
Vl vul a supra-pbi ca de Doyen: bastante utilizado para
afastar e isolar o leito heptico durante a retirada da
vescula biliar.
Lmi nas f l exvei s: so lminas que podem ser moldadas
a critrio do cirurgio para servirem de afastadores
dinmicos.
Lmi nas mal evei s
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Af ast ador aut o-est t i co de superfci e Gel pi : com
extremidade aguda nica de preenso.
Af ast ador aut o-est t i co de superf ci e Mayo-Adams:
extremidades rombas, em ancinho.
Af ast ador aut o-est t i co de superf ci e Wei t l aner com
garras agudas: apresenta cabos articulveis e no-
articulveis, e trs ou quatro ramos (ou garras) rombos
ou agudos, em ancinho, em suas extremidades.
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Af ast ador aut o-est t i co de cavi dade Bal f our: utilizado em
grande parte.das operaes abdominais; alm de separar as
paredes laterais, tambm afasta a extremidade superior ou
inferior.
Af ast ador aut o-est t i co de cavi dade Gosset grande:
afastamento das paredes laterais do abdome, com
extremidades variveis.
Af ast ador aut o-est t i co de cavi dade Gosset pequeno:
afastamento das paredes laterais do abdome, com
extremidades variveis.
Af ast ador aut o-est t i co de cavi dade Fi nochi et t o: utilizado
em cirurgias torcicas para afastamento das costelas e
alargamento do espao intercostal.
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INSTRUMENTOS AUXILIARES DE DIRESE
Pi na Pean: pode ser utilizada para o manuseio de gazes com a
substncia antissptica a ser aplicada no campo de direse
(processo vulgarmente conhecido como pintura do campo
cirrgico).
Pi na Cheron: tambm utilizada para pintar o campo
cirrgico, assim como a pina Pean. Tambm apresenta
tipos descartveis.
Pi na Backhaus: bastante til e utilizada para a fixao dos campos
cirrgicos. Como a montagem dos campos cirrgicos precedem a
prpria direse, este instrumento deve ser organizado junto aos
instrumentos de direse.
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Tent acnul a: apresenta duas faces, uma cncava e outra convexa.
Trata-se de um instrumento com 15 em de comprimento, com mltiplas
aplicaes. Em uma das extremidades, apresenta uma fenestrao que
lhe permite ser de grande valia para a realizao de liberao de "freios"
de lngua e de lbio - o "freio" introduzido nessa fenestra, possibilitando
sua seco ajustada. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas
faces: uma cncava e outra convexa. Na face cncava, existe uma
discreta calha ou canaleta que, ao ser introduzida, por exemplo, sob um
plano tecidual, permite, com facilidade, a realizao de incises retilneas.
A face convexa, bem como a sua extremidade, de grande utilidade nas
operaes de extrao de unha.
INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA
A hemostasia temporria pode ser executada, no decorrer da cirurgia, com instrumentos prensores, dotados de
travas, denominados pinas hemostticas. Prendem a extremidade do vaso seccionado at que a hemostasia definitiva
seja feita, geralmente por ligadura feita com fios.
Na medida do possvel, devem pinar apenas o vaso, com um mnimo de tecido adjacente. Tambm levam os
nomes dos seus criadores; sendo muito semelhantes entre si, diferindo em pequenos detalhes. So diferenciadas, quase
sempre, pelo desenho e ranhuras da parte interna de seus ramos prensores.
PINAS DE HEMOSTASIA
Pi na Kel l y: apresenta tipos curvos ou retos, com
serrilhado transversal (ranhuras) em 2/3 da garra, com 13 a
15 em de comprimento.
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Pi na Cril e: similares s pinas de Kelly, contudo,
apresentam serrilhado transversal ao longo de toda a sua
garra, com 14 a 16 em de comprimento. Podem ser curvas
ou retas.
Pi na de Hal st ed (ou Mosqui t o): uma pina hemosttica
pequena, de ramos prensores delicados, prestam-se muito bem
para pinamento de vasos de menor calibre, pela sua preciso.
Como a pina de Crile, totalmente ranhurada na parte prensora
(contudo, seu tamanho consideravelmente menor). Pode ser
curva ou reta.
Pi na de Rochest er-Pean: curvas ou retas, robustas,
com serrilhado transversal mais grosseiro em toda a
garra, com 16 a 24 em de comprimento.
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PINAS DE PREENSO
Pi na de preenso Col li n: pontas com formato de corao (o que lhe
rende o apelido de pina corao), com 16 a 23 em de comprimento;
utilizadas para pinamento de visceras ocas. Suas garras apresentam
um formato mais arredondado do que as garras da pina Foerster.
Pi na de preenso Foerst er: retas ou curvas, com 18 a 25 em de
comprimento; para preenso de visceras ocas; permitem que seus
ramos permaneam algo afastados, mesmo ao se encaixarem os
primeiros dentes da cremalheira. Suas garras so mais elipsides
quando comparadas com as garras da pina Collin.
Pi na de preenso Duval-Coli n com vdi a: formato triangular,
com dentes ou serrilhados pequenos e delicados nas trs faces
do tringulo, com 18 a 25 cm de comprimento; tambm utilizadas
para preenso de vsceras ocas.
Pi na de preenso Al l i s: pina com garras detalhadas em formato de
mo que auxiliam no manuseio de vsceras ocas e tecidos rgidos.
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PINAS ESPECIAIS E CLAMPS VASCULARES
Pi na Mi xt er: bastante utilizada para auxliar o processo de disseco de
pedculo biliar.
Pi na de preenso Babcock.
Pi na de t rao de Kocher: de forma semelhante s de
Crile, as pinas de Kocher tm a face interna da sua parte
prensora totalmente ranhuradas no sentido transversal.
Diferem por possurem "dente de rato" na sua
extremidade, o que se por um lado aumenta muito a sua
capacidade de prender-se aos tecidos, por outro a torna
muito mais traumtica. So apresentadas em tamanhos
variados, retas ou curvas. Ela considerada uma pina de
trao para manusear tecidos rgidos, como aponeurose.
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Cl ampes vascul ares at raumt i cos curvos t i po bull dog: de Backey e Dietrich (respectivamente):
Cl ampes vascul ar de Bakey: serrilhado composto por
duas filas de pequenos dentes triangulares em um dos
ramos e uma fila similar no ramo oposto, que se encaixa no
centro das anteriores, fornecendo preenso firme e
atraumtica.
Cl ampes vascul ar de Bakey: encontram-se disponveis em
grande infinidade de formas (retos, curvos e angulados) e
tamanhos, desde pequenos, com 8 a 10 em de
comprimento, para manipulao de vasos muito pequenos
(de at 2 mm de dimetro), at clampes para aorta torcica,
com cerca de 30 cm de comprimento. Constituem os
clampes mais conhecidos e mais utilizados em Cirurgia
Cardiovascular.
Cl ampes vascul ar de Sat i nsky: so clampes longos, com
20 a 27 cm de comprimento, desenhados primariamente
para controlar o sangramento do apndice auricular, para se
obter acesso ao trio, durante operaes sobre o corao:
Seu formato hexagonal angulado permite o clampeamento
parcial dos vasos, sem interrupo total do fluxo sanguneo.
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Cl ampe gast rint est inal at raumt i co de Doyen.
Cl ampe gast ri nt esti nal at raumti co de Kocher: poder
ser reto ou curvo.
Pi na de Pot t s-Smi t h: retas, com ou sem dentes, pouco traumticas, com guias entre seus ramos, apresentando
comprimento varivel entre 18 e 25 cm. Podem apresentar-se com dentes. So pinas diferenciadas pelo seu grande
tamanho. Por vrios autores, no considerada uma pina de disseco comum e, por esta razo, deve ficar separada
em local diferenciado durante a montagem da mesa cirrgica. utilizada para cirurgias vasculares.
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INSTRUMENTOS PARA SNTESE
Estes instrumentos so os responsveis pelas manobras de fechamento da ferida cirrgica, atravs da aplicao
de suturas. Para isto so utilizadas agulhas e pinas especiais para conduzi-las denominadas porta-agulhas. Embora
haja porta-agulhas muito delicados para a preenso de agulhas pequenas, uma caracterstica destes instrumentos a
robustez da sua parte preensora, bastante diferenciada das pinas hemostticas por apresentarem um sulco ao longo de
suas garras, que costumamos chamar de repouso (este detalha importante para evitar a quebra da agulha).
So fundamentais para a confeco das suturas, uma vez que a maioria das agulhas curva e os espaos
cirrgicos so exguos. Somente as agulhas retas e as de conformao em "S" dispensam o seu uso. Os porta-agulhas
mais utilizados so os de Mayo-Hegar, de Backey e de Mathieu.
Port a-agul has de Mayo-Hegar: semelhante s pinas
hemostticas clssicas, preso aos dedos pelos anis
presentes em suas hastes e possui cremalheira para
travamento, em presso progressiva. Porm a sua parte
preensora mais curta, mais larga e na sua parte interna
as ranhuras formam um reticulado com uma fenda central,
no sentido longitudinal. So artifcios para aumentar a sua
eficincia na imobilizao da agulha durante a sutura,
impedindo sua rotao quando a fora aplicada.
Por t a-agulhas de Mat hi eu: o porta-agulhas de Mathieu difere
muito do anterior, na sua forma, por no possuir anis nas
hastes tem a abertura da parte prensora limitada, pois h uma
mola em forma de lmina unindo suas hastes, o que faz com
que fiquem automaticamente abertos, quando no travados.
So utilizados presos palma da mo, o que os fazem abrir,
se inadvertidamente for empregada fora excessiva durante a
sua manipulao. Sua melhor indicao seria para sutura de
estruturas que oferecem pouca resistncia passagem da
agulha. Um bom indcio disto que no possuem a fenda
longitudinal que aumenta o apoio da agulha.
Port a-agul has de Ol sen-Hegar: tipo de porta-agulha que
apresenta, acopladas s suas extremidades preensoras,
margens cortantes que auxiliam no processo de corte do fio de
sutura.
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MONTAGEM DA MESA CIRRGICA
Os materiais que devem ser acondicionados na mesa cirrgica, antecipadamente solicitados, separados e
organizados pelo instrumentador, vo atender a todo o ato operatrio e devero estar organizados e dispostos de tal
forma que atendam aos tempos cirrgicos e possveis intercorrncias.
Tradicionalmente, a chamada Mesa de Mayo pode ser grosseiramente organizada de forma que os instrumentos
cirrgicos sejam divididos de acordo com os tempos cirrgicos e agrupados da seguinte forma:
(1) Instrumentos de direse ou abertura: destinados separao de tecidos ou planos para se atingirem os
rgos a serem manipulados. Neste grupo, encontram-se tesouras, bisturis, serras e trpanos, dentre
outros.
(2) Instrumentos de hemostasia: destinados preveno, deteno ou impedimento do sangramento. Este
grupo representado pelas pinas hemostticas.
(3) Instrumentos de sntese: destinados s suturas, juno e unio de tecidos ou planos para o
restabelecimento de sua continuidade, facilitando o processo de cicatrizao. So representados por porta-
agulhas e agulhas.
(4) Instrumentos de exrese: determinados pelo tipo de operao, sendo utilizados no ato cirrgico
propriamente dito.
(5) Instrumentos auxiliares: destinados ao auxlio disseco
tecidual. So exemplo as pinas elsticas anatmicas e dente
de rato.
(6) Afastadores: instrumentos de exposio que permitem a melhor
visualizao de estruturas superficiais e da cavidade.
A organizao da mesa pode seguir os quadrantes dispostos na
figura ao lado. Contudo, vale salientar que no existe nenhum sistema rgido
quanto arrumao, devendo-se seguir as rotinas estabelecidas pela
instituio, ou, simplesmente, ser o mais fcil e prtico para a ao do
instrumentador, desde que no interfira na dinmica do ato.
De fato, cada cirurgio tem a sua maneira preferida para a organizao da mesa e, portanto, devemos entender
que a arrumao da mesa cirrgica deve ser dinmica. At porque o modelo sugerido logo acima no abrange todos os
instrumentos especiais ou instrumentos para a prpria montagem do campo operatrio. Sugere-se, com isso, que ela
deve conter, em cada tempo operatrio, os instrumentos apropriados sequncia a ser executada de acordo com cada
procedimento, conferindo maior segurana ao seu manuseio.
Uma forma mais completa e bastante ecltica para a montagem da mesa, de forma mais didtica para o
estudante de medicina em treinamento cirrgico, ser apresentada logo a seguir. O padro de organizao da mesa que
ser apresentado atende ordem cronolgica de um ato operatrio genrico e completo, isto , incluindo desde a
preparao e anti-sepsia do campo cirrgico, passando pela direse, apresentao, hemostasia, preenso, instrumentos
especiais e sntese. A ordem de utilizao dos instrumentos na mesa deve seguir o sentido horrio.
1. Preparo de campo oper at ri o. Por serem utilizados antes mesmo da direse, os instrumentos para
montagem e pintura do campo operatrio devem ser colocados em primeiro plano nesta organizao. So
eles: Pina Backhaus (utilizada para fixar os panos do campo operatrio); Pina Pean (para pintar o campo);
Pina Cheron (para pintar o campo em ginecologia, principalmente); Cuba redonda (para estocar a soluo
anti-sptica utilizada na pintura do campo); Gazes.
2. Di rese e Inst rumentos de Exposi o. Logo em seguida, na sequncia do sentido horrio, os instrumentos
para cortar os tecidos devem ser posicionados. So eles: Cabos de bisturis montados com suas respectivas
lminas; Tesoura de Metzembaum Reta (para cortar fios de sutura) e Curva (para cortar estruturas
orgnicas); Tesoura de Mayo Reta e Curva; Tentacnula (instrumento especial utilizado para extrao
ungueal, mas tambm auxilia na direse). Materiais pequenos e de manuseio prtico para exposio e
acesso s estruturas por meio da ferida cirrgica como os Afastadores de Farabeuf podem ser
necessrios prximos ao quadrante da direse. Os Farabeuf sempre devem estar disponveis em nmero
par.
3. Inst rument os de preenso. As pinas de preenso auxiliam na direse por ajudar na manipulao das
bordas da ferida e por serem capazes de promover divulso. Por esta razo, devem ser colocadas prximas
aos instrumentos de direse. So eles: Pinas elsticas como a Pina Anatmica (ou Pina de Disseco
sem Dente); Pina Dente-de-rato (ou Pina de Disseco com Dente); Pina de Adson com dente e sem
dente (Pina de Relojoeiro); Pina de Adson-Brown; Pina de Cushing; Pina de Bakey (pina bem mais
extensa que as demais e bem menos traumtica). A Pina de Kocher uma pi na de t rao bastante
utilizada para manipular e isolar aponeurose, auxiliando na sntese desta estrutura ao final do procedimento
e, portanto, pode ser enquadrada como instrumento de preenso. Contudo, ainda pode ser colocada no
quadrante dos instrumentos especiais ou mesmo no quadrante de sntese (alguns cirurgies optam por
colocar esta pina em um espao de transio entre estes dois quadrantes).
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4. Inst rument os de hemost asi a. Em concomitncia direse, interessante prover uma adequada
hemostasia e, por esta razo, os instrumentos para este fim devem estar prximos aos instrumentos
previamente listados. interessante organizar cada tipo de pina em uma gaze e/ou compressas
empilhadas. So instrumentos de hemostasia: Pina de Halsted (ou Mosquito); Pina de Kelly Reta e Curva
(ranhuras no tero distal da pina); Pina de Crile Reta e Curva (ranhuras em toda a presa da pina). A
Pina de Rochester-Pean uma pina especializada para a hemostasia de grandes vasos, como a aorta ou
veia cava e pode ser enquadrada no quadrante da hemostasia ou nos materiais especiais.
5. Af ast adores grandes (exposi o) e inst rument os especi ai s. Boa parte do lado direito da mesa pode ser
reservado para a colocao de instrumentos considerados grandes, como os afastadores especiais (Vlvula
Supra-Pbica de Doyan; Afastador de Balfour; Afastador de Finochietto; Afastador de Volkmann; Afastador
de Gosset) e o Bico de Aspirador. Um pequeno quadrante deve ser reservado para pinas e demais
instrumentos especiais, tais como: Pina Mixter (utilizada para dissecar pedculos); Pina de Bab-Mixter;
Pina de Babcock; Pina Potts-Smith; Clamps Vasculares e Intestinais; Pina de Collin; Pina Foerster;
Pina Duval-Collin; Pina de Allis; Pina de Lucae (ginecolgica). Estes instrumentos so considerados
especiais por serem utilizadas em cirurgias especficas.
6. Inst rument os de Snt ese. Para o fechamento dos tecidos abertos durante a direse, devemos associar
instrumentos de sntese como Porta-Agulha e Fios de Sutura (com agulha ou no) com pinas elsticas
(pina anatmica e/ou a pina dente-de-rato) para a manipulao das bordas da ferida.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
OPERAES FUNDAMENTAIS
(Professor Carlos Leite)
Operao ou i nt er veno ci rrgi ca consiste no conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelo
cirurgio para a integral realizao de ato cruento, com finalidade diagnstica, teraputica ou esttica. As operaes
f undament ai s so tipos de operaes cirrgicas simples que, quando associadas, permitem a realizao de operaes
complexas.
Vrios foram os fatores histricos que contriburam para solidificar as bases modernas da cirurgia. Dentre eles,
destacamos:
Estudo e descrio da anatomia humana.
Aprimoramento da anestesia: nos primrdios alguns cirurgies consideravam a dor uma consequncia inevitvel
do ato cirrgico, no havendo uma preocupao, por parte da maioria deles, em empregar tcnicas que
aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. As primeiras tentativas de alvio da dor foram feitas com
mtodos puramente fsicos como presso e gelo, bem como uso de hipnose, ingesto de lcool e preparados
botnicos. Com a demonstrao da anestesia, em 1846 pelo anestesiologista William Thomas Green Morton, os
processos cirrgicos tornaram-se mais viveis e menos traumticos.
Melhor conhecimento dos agentes causadores de infeces como, particularmente, as bactrias. A descoberta
da penicilina tambm foi um grande marco no s para a cirurgia, mas para a medicina como um todo.
Estudo da fisiopatologia e da resposta do organismo agresso cirrgica.
Direse, hemostasia e sntese constituem o fundamento de todos os atos operatrios. Esses princpios da
Tcnica Operatria englobam todos os procedimentos realizados desde a inciso cutnea e da parede, o ato operatrio
principal (a finalidade da operao), at o fechamento da parede. Em algumas situaes em que a operao determina a
extirpao de um rgo ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a exrese.
Di erese: diviso dos tecidos que possibilita o acesso regio a ser operada
Hemost asi a: parada do sangramento
Snt ese: fechamento dos tecidos
A exemplificao pode propiciar uma melhor compreenso. Assim a sequncia operatria para a realizao de
uma gastrectomia subtotal, por exemplo, inclui: (1) inciso (direse) da pele, tecido subcutneo, aponeurose (eventual
divulso ou direse muscular) e peritnio; (2) reviso cuidadosa da hemostasia da parede abdominal; (3) exposio do
campo operatrio, inventrio da cavidade abdominal e demarcao do segmento gstrico a ser ressecado; (4) ligadura
(hemostasia) e seco dos vasos sanguneos que irrigam esse segmento gstrico; (5) seco (direse) e retirada
(exrese) do segmento gstrico; (6) hemostasia na linha de resseco; (7) reconstituio do transito intestinal, pela
realizao de anastomose do coto gstrico com o duodeno ou com o jejuno (sntese); (8) reviso da cavidade abdominal
(hemostasia); e (9) sntese da parede abdominal. Essa sequncia se aplica a muitas das operaes da parede
abdominal.
Conquanto a direse, hemostasia e sntese estejam presentes na maioria dos atos operatrios que realizamos,
tambm existem situaes em que algum desses princpios pode estar ausente. Por exemplo, na drenagem de um
abscesso superficial, realizam a direse, o procedimento propriamente dito (drenagem exrese da secreo
purulenta) e, nesse particular, no esto comumente presente a hemostasia e a sntese.
Por tudo isso que foi exposto, a compreenso do significado de cada um desses princpios fundamentais da
Tcnica Operatria primordial para o adequado entendimento das diversas etapas de um procedimento cirrgico.
DIRESE
Direse advm do latim diarese e do grego diairesis, ambos significando diviso, inciso, seco e separao,
puno e divulso. Pode ser definida como o ato ou manobra realizada pelo cirurgio no intuito de criar uma via de
acesso, uma soluo de continuidade, atravs dos tecidos. A direse est presente em todo e qualquer ato operatrio.
Pode ser executada em todos os tecidos orgnicos: pele, tecido celular subcutneo, aponeurose, tecido muscular, osso,
vasos, nervos, tendes e sistema digestivo.
Comumente, o objetivo principal da direse propiciar que se atinja determinada regio sobre a qual se planeja
realizar um procedimento, com preservao dos planos anatmicos, da viabilidade tecidual e da homeostasia. Contudo,
tambm pode, em algumas situaes, significar o prprio ato operatrio, como, por exemplo, na drenagem de um
abscesso, na puno de uma coleo, em uma laparotomia, etc.
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As caractersticas bsicas da direse so: (1) inciso proporcional ao procedimento que se intenta realizar; (2)
tcnica adequada a cada plano anatmico; (3) dissecao apropriada, com hemostasia rigorosa; e (4) manipulao
cuidadosa, em considerao estrutura tecidual.
TIPOS DE DIRESE
Inci so: um tipo de direse realizado por meio de um bisturi de lmina fria (convencional) ou de lmina quente
(eltrico). Uma direse por inciso executa uma ferida de bordas bastante regulares em que, geralmente, o
comprimento predomina sobre a profundidade. As feridas praticadas por bisturis ou por tesouras durante o ato da
inciso so chamadas de feridas incisas ou ferida cortantes.
Seco: o ato de separar duas pores de uma estrutura. Na seco do fgado, por exemplo, dividimos os seus
lobos entre si. importante saber que toda seco comea com uma inciso: a abertura do fgado (hepatotomia)
iniciada com uma inciso na cpsula de Glison e termina por seccionar o fgado em duas partes iguais.
Di vul so: um tipo de direse causada por afastamento dos tecidos. Na traqueostomia ou na cricotireoidotomia,
por exemplo, a direse pode ser realizada por auxlio de pinas ou por afastadores.
Puno: trata-se de uma direse praticada por instrumentos que executam ferimentos puntiformes, como uma
agulha, causando uma descontinuidade entre os tecidos e garantindo acesso a estruturas profundas. Cirurgias
laparoscpicas podem ser realizadas por puno quando se introduz instrumentos dentro da cavidade abdominal
que permitem a realizao de procedimentos cirrgicos sem ser necessria a inciso. A prpria flebotomia (acesso
venoso) uma direse por puno.
Di l at ao: o tipo de direse em que o cirurgio aproveita uma abertura
orgnica natural do organismo (ou forame) e promove a sua dilatao
gradativa. mais comum em operaes de curetagem uterina quando a
mulher tem um abortamento incompleto, de modo que o obstetra introduz
uma pina promovendo a dilatao do colo uterino para facilitar o acesso
ao tero Este procedimento tambm realizado em problemas da uretra
como em casos de estenose em que o urologista introduz um tipo de
vlvula que serve para dilatar a uretra.
Serrao: o tipo de direse utilizada para a separao de partes de estruturas rgidas
do organismo, como os ossos. A serra de Gigle o principal aparato cirrgico utilizado
na serrao de ossos para amputao ou toracotomia com abertura do osso esterno.
OBS
1
: Operaes f undament ai s no advent o da t raqueostomi a. O procedimento cirrgico abaixo trata-se de uma
traqueostomia, que pode variar entre uma inciso transversal ou longitudinal concentrada no ponto mdio da linha que
une a frcula esternal proeminncia larngea. um procedimento comumente utilizado durante o suporte avanado de
vida para a realizao de intubao. Abaixo, seguem as vrias etapas da direse neste procedimento:
Anestesia local por meio de xilocana, que uma direse por puno, onde se promove uma descontinuidade
entre os tecidos para permitir o depsito do anestsico;
Faz-se uma direse por inciso longitudinal, com o auxlio de um bisturi, abrindo o tecido celular subcutneo,
atravessando logo em seguida o msculo platisma;
Utilizando-se de uma pina hemosttica, faz-se uma direse por divulso para romper as fibras deste msculo,
garantindo um melhor acesso com o auxlio de afastadores, promovendo, assim, uma dirise por divulso
Chegando ao plano pr-traqueal, faz-se uma nova puno para a anestesia da traquia, a fim de impossibilitar o
estmulo natural de tosse que desencadeado no processo de abertura da traquia.
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PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA DIRESE
Ter extenso suficiente para boa visibilidade do campo operatrio: o que implica dizer que a inciso deve ser
suficientemente grande para a fiel realizao do ato operatrio;
Ter bordas ntidas, favorecendo cicatrizao esttica e firme: neste caso importante saber que no se deve
biselar a inciso, ou seja, evitar incises oblquas ou segmentadas irregulares. O bisturi deve ser utilizado
perpendicularmente pele. Caso haja um desvio desta angulao, a inciso pode se dar de maneira tangencial
pele, dificultando o fenmeno da cicatrizao.
Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional, um plano de cada vez: o que implica dizer que se deve
abrir pele, tecido celular subcutneo, aponeurose, musculatura peritnio parietal e, enfim, chegar nas cavidades
como a abdominal. Contudo, h situaes especiais onde se pode executar a inciso de um plano nico como
nas toracotomias de urgncias, ferimentos penetrantes de trax, onde se abre por meio de uma nica inciso em
plano nico para se chegar na cavidade torcica.
No afunilar a inciso, isto , evitar fazer incises pequenas para depois ir afunilando ou tentando corrigir o erro.
No comprometer vasos e nervos importantes: Nas cirurgias de hernioplastias inguinais, existem dois nervos
importantes que so o genitofemural e o ilioinguinal, os quais se forem seccionados causam dor na virilha e o
outro na face interna da coxa e testculo.
Acompanhar, de preferncia, as linhas de fora de tenso da pele (vide OBS
2
).
Seccionar a aponeurose na direo das fibras musculares.
Promover uma hemostasia rigorosa
OBS
2
: As l i nhas de t enso da pel e so descritas por Langer (1861) nos cadveres e por Kraissl (1951) no vivo. Elas
so nicas para cada paciente, semelhantemente s impresses digitais. Esto localizadas perpendicularmente aos
msculos, sendo identificadas pelo pinamento da pele: como as linhas de tenso na pele dos membros so circulares,
toda inciso na pele dos membros deves ser circulares, excetuando-se quando se trata de tumores malignos, em que as
incises so transversas.
DELIMITAO DA DIRESE CUTNEA
Uma vez determinado o local para a inciso cutnea, aps a anti-sepsia e a correta aposio a afixao dos
panos cirrgicos estreis (campos cirrgicos), a direse deve ser previamente planejada e mapeada no paciente.
Existem quatro tipos principais de demarcao prvia da inciso cutnea: (1) com fios cirrgicos; (2) com canetas
apropriadas; (3) com escarificao da pele com a lmina de bisturi (tcnica que deve ser enfaticamente desestimulada);
e (4) no imaginrio.
ISOLAMENTO PROVISRIO DO LOCAL DA INCISO
Antes de se incisar a pele, o local delimitado para ela deve ser provisoriamente isolado com a colocao de
compressas laterais, com o intuito de se evitar o contato direto com a pele e de se absorver o sangue que possa advir
das bordas da ferida.
FIXAO DA PELE PARA A DIRESE
Para que o bisturi realize uma inciso precisa e firme, a pele deve ser mantida relativamente imvel e tensa.
Essa fixao facilmente obtida com o uso do primeiro e do segundo quirodctilos da mo no-dominante do cirurgio
(e/ou do primeiro auxiliar), que so colocados aos lados da linha previamente demarcada para a inciso, em suas
extremidades superior ou distal, com um leve movimento de afastamento da linha de inciso. medida que o bisturi
avana na seco tecidual, os dedos fixadores so deslocados no mesmo sentido, permitindo um ajuste do local em que
a pele fixada. A trao com pinas no deve ser empregada.
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CARACTERSTICAS E SENTIDO DA INCISO
Uma vez delimitado o local e procedido sua fixao, a lmina do bisturi deve ser aplicada suave e
uniformemente, de uma nica vez, para permitir a correta direse tecidual. Inicialmente, a margem cortante do bisturi
deve ser penetrada quase perpendicularmente na pele, sendo, logo aps, deitado em alguns graus para permitir um
maior contato da lmina cortante com o tecido a ser seccionado. Ao trmino da inciso em trao nico e contnuo, a
lmina do bisturi deve ser recolocada em posio vertical de sada, com uma flexo forada do punho. O tipo de inciso
correta a inciso totalmente vertical, devendo ser evitadas as incises oblquas e a segmentada irregular.
Com o cirurgio colocado direita do paciente, como regra geral, as incises se realizam em um ou mais
tempos (inicialmente, pode ser incisado apenas um segmento da pele e depois estendido), da esquerda para a direita e
do lado distal para o proximal (em relao ao cirurgio). Contudo, quando realizadas em reas com declive, devem ser
iniciadas de baixo para cima, para impedir que eventual sangramento torne obscurecido o campo operatrio.
INSTRUMENTAO
A seguir, realizaremos uma descrio dos principais instrumentos cirrgicos utilizados na maioria das
especialidades cirrgicas para a realizao da direse, bem como de alguns instrumentos auxiliares.
Inst rument os de Cor t e: bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, costtomo, goiva.
o Bisturi: essencial que apresentem boa lmina de corte, permitindo a inciso ao menor contato, sem a
necessidade de se exercer demasiada presso e acarretar aumento do dano tecidual. Existem alguns
tipos de bisturi: (1) bisturi de Chassaignac (modelo mais antigo, em que a lmina cortante faz parte do
corpo do bisturi, mas no mais utilizado); (2) bisturi com ponta romba, utilizado para a disseco de
estruturas teciduais, mas tambm com raro emprego atual; (3) bisturi tradicional, constitudo de um cabo
reutilizvel (de numerao 3 e 4), com encaixe para lminas intercambiveis ou descartveis, de uso
nico, em uma extremidade (lminas de numerao entre 10 e 15 para o cabo n
o
3; lminas de 20 a 25
para cabo de n
o
4). O cabo nmero 7 tambm bastante utilizado, sendo ele mais longo que os demais.
o Tesouras: so numerosos e variados os modelos existentes de tesouras cirrgicas, muitas cumprindo
diferentes finalidades, e algumas apresentando utilizao especfica: cortar, dissecao tecidual,
desbridar e divulsionar tecidos orgnicos. As tesouras so dividias nas seguintes partes: anis ou aros
digitais; hastes; caxilho ou fulcro; lminas de corte; pontas. Quanto ao tipo de ponta ou vrtice, elas
podem ser rombas, semi-agudas e agudas, e, quanto forma de seus ramos, curvas ou retas. Os dedos
polegar (apenas a falange distal) e anular (falange distal e pequeno segmento da falange mdia) so
introduzidos nos anis da tesoura e executam os movimentos de abertura e fechamento do instrumento
para que o movimento seja o mais perfeito possvel.
o Tesouras para dissecao tecidual: Metzenbaum, retas ou curvas, com ambas as pontas arredondadas
(delicadas ou no), com tamanhos variando entre 14 e 26 cm; Mayo-Stille, com pontas arredondadas
(rombas); e Mayo-Harrington, com pontas semi-agudas ou biseladas, tambm retas ou curvas, entre 14
e 22 cm.
o Tesouras especficas: foram desenhadas para o desempenho de funes relativamente especficas:
tesoura de Baliu (para uso ginecolgico) e as tesouras de Potts, Dietrich e outras variaes (tesouras
com angulaes de diversos graus em sua extremidade ativa, para uso em Cirurgia Vascular, mas
tambm utilizadas em algumas oportunidades na Cirurgia Geral).
o Tesouras fortes: no so utilizadas para a dissecao tecidual e sim para a inciso de tecidos rgidos,
resistentes e espessos, bem como para o corte de bandagens. Alguns exemplos so: Doyen curvas ou
retas; Ferguson, retas, com pontas rombas; Lister, anguladas; Mayo-Noble, curvas ou retas; Reynolds,
com fios dentados nas pontas, para inciso de cartilagens e tecidos fibrosos.
o Tesouras para retirada de pontos cirrgicos: Spencer, retas ou curvas; Littauer retas, mais robustas; e
O`Brien retas, anguladas.
Inst rument os de Di vul so: pinas, tesouras, afastador, tentacnula.
o Pinas elsticas ou de disseco: consistem em dois segmentos metlicos (hastes) unidos em uma
extremidade e cujas pontas podem ser lisas (com leves estrias) ou com dentes. Quando apresentam
dentes em suas pontas, so chamadas de pinas de disseco com dentes ou, simplesmente, pinas
dente de rato.
o Tentacnula: trata-se de um instrumento de 15 cm de comprimento, com
mltiplas aplicaes. Em uma das extremidades apresenta uma fenestrao
que lhe permite ser de grande valia para a realizao de freios de lngua e
de lbio. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas faces: uma
cncava (apresenta uma discreta calha que permite, com facilidade, a
realizao de incises retilneas) e uma convexa (de grande utilidade nas
operaes sobre as unhas).
o Afastadores: so instrumentos auxiliares utilziados para o afastamento de estruturas teciduais, visando
fornecer a exposio propcia ao desenvolvimento de determinado ato operatrio. So divididos em
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afastadores (ou retratores) de parede ou de contedo intracavitrio (abdominal ou torcico); ambos os
tipos so subdivididos em manuais (ou dinmicos, ou seja, podem ser frequentemente alterados em
funo da necessidade momentnea) e auto-estticos (ou autofixantes, permanecem em uma posio
predeterminada pelo cirurgio). Os mais frequentemente utilizados universalmente so os de Farebeuf,
afastador de mo, com hastes de comprimento e largura variados e duas extremidades com lminas
discretamente curvas. Os afastadores de Mayo-Collins e os de Parker tambm apresentam forma e
funes semelhantes.
Inst rument os de Puno: trocarte, agulha de Verres.
Inst rument os de Di l at ao: Vela de Hegar (utilizada para dilatao do colo uterino nas
pacientes que tem abortamento incompleto), benique (utilizado para dilatao da
estenose da uretra).
HEMOSTASIA
O termo hemostasia provm do grego haimstasis (hemos =sangue; stasis =deter). No que se refere ao ato
operatrio, denomina-se hemostasia o conjunto de manobras destinadas a prevenir ou coibir hemorragias. Falhas neste
processo da hemostasia pode comprometer a vida do paciente. Se o sangramento inadvertido ocorre na parede
abdominal, por exemplo, em geral de pequena monta e evolui para a formao de hematoma, que, se no
reconhecido, poder propiciar infeco e, mesmo, sepse. Se na cavidade abdominal ou torcica, e proveniente de um
vaso de grosso calibre, o paciente poder desenvolver rapidamente quadro de choque hipovolmico e, se no
reconhecido e tratado em regime de emergncia, evoluir para morte.
A hemostasia pode ser temporria ou definitiva, alm de preventiva ou corretiva. Denomina-se de hemostasia
temporria quando o fluxo sanguneo reduzido ou suprimido transitoriamente, durante determinada etapa do ato
operatrio. Em contraposio, a hemostasia definitiva obtida pela obliterao permanente do lmen vascular.
INSTRUMENTAL
Os principais aparatos cirrgicos para a realizao da hemostasia so as pinas hemostticas: pinas de Mixter
(pequena pina que termina em um ngulo reto); e a pina de Satinsky (sendo esta uma pina particularmente
atraumtica). Todas so instrumentos de preenso, com cremalheira, permanecendo presas aos tecidos ou vsceras em
que foram aplicadas, sem a necessidade de que o cirurgio as sustente.
As garras de uma pina hemosttica devem conter, obrigatoriamente, ranhuras (estrias internas) que propiciam a
compresso dos vasos sanguneos sangrantes, evitando que o tecido deslize para fora das garras da pina. O desenho
e a extenso dessas ranhuras, bem como o tamanho das hastes de das garras, servem para a distino entre as
diferentes pinas hemostticas: a pina de Kelly apresenta ranhuras apenas at a metade das garras; a pina de Crile
apresenta ranhuras ao longo de toda a garra; a pina de Halsted menor que as duas previamente citadas.
BENEFCIOS DA HEMOSTASIA
Durante o ato cirrgico a hemostasia nos garante as seguintes vantagens: evita a perda excessiva de sangue,
melhores condies tcnicas, bom rendimento do trabalho cirrgico. Depois do ato cirrgico: favorece uma evoluo
normal da ferida operatria, evita infeco e deiscncia e afasta necessidade de reoperao para drenagem de
hematomas e abscessos.
HEMOSTASIA TEMPORRIA
A hemostasia temporria executada no campo operatrio ou mesmo distncia do mesmo. Pode ser
subdividida em dois tipos: (1) prevent i va, quando realizada antecipadamente a uma possvel ocorrncia de
sangramento, ou seja, a montante (antes da leso) e a jusante (depois da leso) da seco vascular, ou (2) corret i va
que a homeostasia que feita quando o sangramento j se instalou, ou seja, realizada aps leso vascular onde a
artria clampeada de um lado e de outro e, posteriormente, se faz a juno.
A hemostasia temporria pode ser realizada por meio dos seguintes
procedimentos:
Pinamento (clamps vasculares): a utilizao de uma pina hemosttica
propicia o impedimento de aporte sanguneo, enquanto se providencia a
aplicao de ligadura com fio cirrgico ou de clipe metlico para a
hemostasia definitiva.
Tamponamento com gaze esterilizada
Aplicao de garrote, manguito pneumtico ou torniquete: um mtodo
no-cruento (realizado fora do campo operatrio, na superfcie corprea)
de hemostasia temporria. O uso de uma faixa ou tubo de borracha
elstica passada em torno da raiz do membro exerce compresso dos
vasos contra uma estrutura ssea, impedindo o livre fluxo sanguneo.
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Compresso digital ou instrumental
Ao farmacolgica: soluo de adrenalina para promover vasoconstrico, resultando na parada do
sangramento.
Parada circulatria com hipotermia: feita nas cirurgias de revascularizao do miocrdio.
Ocluso endovascular: colocao de substncias dentro do vaso para obstruir o sangramento.
Ligaduras falsas com fio ou cadaro: pode ser feita por meio da interrupo temporria do fluxo sanguneo com
uma faixa de elstico para tratar alguma leso que esteja no meio e depois se retira a faixa elstica de modo que
se restabelece o fluxo sanguneo.
OBS
3
: Hemostasi a temporri a com fai xa de Esmarch. A faixa de Esmarch uma faixa de borracha que utilizada
para promover uma parada temporria do sangramento da seguinte forma: o membro colocado em posio vertical
para aplicao da faixa desde os dedos at axila, de modo que uma isquemia do membro seja promovida. Logo depois
se coloca um manguito do esfigmomanmetro no brao e retira-se a faixa de Esmarch de modo que o cirurgio possa
realizar cirurgias no antebrao e na mo sem sangramento. A faixa deve permanecer uma hora no mximo envolvendo o
membro do paciente, sob pena de uma isquemia irreversvel.
TIPOS DE HEMOSTASIA DEFINITIVA
Quase sempre cruenta, a hemostasia definitiva interrompe para sempre a circulao do vaso sobre o qual
aplicada, sendo usada normalmente em vasos seccionados ou naqueles que perderam sua funo. A hemostasia
definitiva pode ser obtida por meio dos seguintes mtodos:
Ligadura e suturas
Cauterizao com utilizao de bisturi eltrico, que funciona mediante a Lei de Ohm, ou seja, transforma energia
eltrica em calor quando ele encontra uma resistncia a sua impedncia (passagem), cauterizando os vasos que
esto na superfcie da pele. Parte da energia retorna para a pele e outra para mquina, sendo necessria a
colocao de uma placa-terra com gel em determinada regio do corpo a fim de evitar queimaduras.
Aplicao de esponja de fibrina: sendo muito utilizada para aplicao sobre a superfcie do fgado a qual ela
adere e promove uma compresso interrompendo o fluxo sanguneo heptico da colescistectomias, em que o
leito do fgado bastante passvel de sangrar.
Aplicao de celulose oxidada: uma malhada de celulose que aplicada a superfcie do fgado para interromper
temporariamente o sangramento desta vscera.
Aplicao de clipes metlicos
Tamponamento com cera de Horsley
SNTESE
Denomina-se sntese o conjunto de manobras operatrias destinadas reconstruo anatmica e/ou funcional
de um tecido ou rgo, consistindo em etapa obrigatria da maioria dos procedimentos cirrgicos. Nas operaes em
que se realiza a exrese de uma leso ou de rgos (parcial ou completamente), a sntese se destina reconstituio
fisiolgica.
A sntese cirrgica constitui, junto com a cicatrizao, um conjunto que visa restabelecer a continuidade tecidual.
A funo da primeira no deve terminar antes que a segunda j esteja em pleno curso. Enquanto se processam as
distintas fases do processo de cicatrizao, indispensvel que as bordas teciduais unidas pela sntese permaneam
perfeitamente justapostas, minimizando o risco de ocorrncia de desvios cicatriciais, por vezes com grave prejuzo
anatomia e funo dos tecidos ou rgos. Durante esse perodo, essa aproximao deve ser mantida por materiais que
resistam trao e teso que sero exercidas sobre a ferida e, medida que se processa a cicatrizao, a funo
desempenhada pelo material utilizado para sntese , gradativamente, substituda pela cicatriz.
Sempre que possvel, a sntese deve ser total, haja vista que favorece melhor recuperao anatmica e funcional
(snt ese i medi ata). Contudo, quando no existe condio satisfatria, ela pode ser parcial (sntese tardi a), sendo
completada naturalmente, sem interveno cirrgica (cicatrizao por segunda inteno ou secundria).
O fechamento deve ser plano por plano e usando-se material resistente s tenses que existiro durante as
fases de cicatrizao. Na maioria das situaes, a sntese realizada com o emprego de fios cirrgicos, com ou sem
utilizao de prteses. Entretanto, tambm se pode utilizar fitas adesivas ou colantes, sem emprego de sutura.
aconselhvel que as suturas sejam feitas em planos anatmicos, ou seja, seguindo o sentido inverso da
estratigrafia rebatida pela direse. Contudo, eventualmente se utiliza sntese em plano nico, quando geralmente o
paciente apresenta infeces importantes na parede abdominal, impossibilitando a percepo dos estratos anatmicos.
A sutura pode ser realizada com pontos separados (para cada eferncia da agulha, um n) ou contnuos (com apenas
um ponto no incio e um ponto no final, unidos entre si por vrias alas).
INSTRUMENTAL
Sntese com sut ura: porta-agulha, agulhas, fios, grampos
Sntese sem sutura: colagem, fitas adesivas
Sntese com prt ese:
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o Origem biolgica: fscia, pericrdio bovino.
o Origem sinttica: ao inoxidvel, cromo-cobalto, teflon, dacron, silicone.
OBS
4
: Atualmente, tem-se falado bastante no uso de colas instantneas como o cianoacrilato (Superbonder) para a
realizao da sntese. Por esta razo, desenvolveu-se colas biolgicas constituio bastante semelhante a estas colas,
como o metilacrilato.
DIRETRIZES BSICAS PARA A SUTURA
Algumas diretrizes bsicas so utilizadas com a finalidade de se obter uma linha de sutura eficaz, tais como:
Mani pul ao e apresent ao dos t ecidos. As bordas teciduais devem ser elevadas e apresentadas para se
efetuar a sutura. Para isto, deve-se evidenciar primeiro uma borda, depois a outra, fazendo uso de pinas
elsticas que as mantenham reparadas, uma de cada vez, de modo que possam ser comodamente transfixadas
pela agulha. Geralmente, se utilizam uma pina delicada com dentes delicados, tipo Adson (sem dentes), para
suturas de tecidos friveis, e uma pina dente-de-rato mais robusta para os tecidos mais resistentes (como a
prpria pele).
Col ocao da agul ha no port a-agul ha. Comumente, a agulha presa em sua parte mdia (ou pouco atrs)
pelo porta-agulha (a preenso muito prxima a ambas as extremidades, isto , na ponta ou no olho, pode
quebr-la).
Transf i xao das bor das. A passada de agulha pelas duas bordas do tecido pode ser feita em um ou dois
tempos (sendo esta prefervel para tecidos muito rgidos). A quantidade de tecido a ser englobada em cada
passada da agulha deve ser a menor possvel para que se consiga propiciar firme apoio ao fio cirrgico. Dessa
forma, alm de propiciar bom resultado esttico, estaremos seguindo um dos principais postulados da tcnica
operatria: englobar o mnimo possvel de tecido em ligaduras e suturas, de modo a manter o mximo de
vitalidade tecidual. Para uma boa sutura e um bom efeito esttico, deve-se seguir os seguintes parmetros:
Inserir a agulha (curva) na pele em um ngulo de 90.
Adotar um caminho curvilneo atravs dos tecidos.
Ter certeza quanto simetria entre os extremos da agulha inseridos no tecido, tanto dos lados como na
profundidade. A profundidade da agulha deve ser maior que a distncia entre cada extremo da agulha e
a ferida.
Ext rao das agul has. As agulhas devem ser extradas dos tecidos em que foram passadas com a sua forma
e com a direo de suas pontas. Assim, uma agulha curva deve ser tracionada para cima, de modo a completar
um semicrculo semelhante sua forma; similarmente, uma agulha reta deve ser tracionada para adiante, e,
somente aps transfixar totalmente as duas bordas, deve ser apontada para cima.
Preconiza-se que tambm as agulhas retas sejam manuseadas com o porta-agulha, haja vista o grande risco de
ferimento inadvertido que acarretam para toda a equipe cirrgica. Entretanto, muito mais comumente, elas so utilizadas
com as mos. Nesses casos, tambm, ou o auxiliar as pega com uma pina forte, ou o prprio cirurgio com uma pina
dente de rato.
ETAPAS PARA A REALIZAO DA SNTESE
O seguinte quadro traz, de forma sumariada, as etapas que o Interno de Medicina deve seguir para realizar uma
sntese adequada.
1. Primeiro atendimento ao paciente e inspeo sistemtica da ferida;
2. Colocao das luvas estreis, mscara e gorro;
3. Proceder com antissepsia da leso com PVP-I;
4. Anestesia da leso com xilocana 2%
5. Lavagem da ferida com soro fisiolgico (NaCl 0,9%), com ajuda do
auxiliar;
6. Colocao do campo cirrgico prprio para sntese;
7. Explorao da ferida e desbridamento, se necessrio;
8. Realizao da sutura;
9. Lavagem +Curativo.
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SUTURAS COM PONTOS SEPARADOS
Nas suturas com pontos separados, ao contrrio das contnuas, o eventual afrouxamento ou quebra de um n
no interfere no restante da linha de sutura, alm da deposio de menor quantidade de materiais de sutura nas feridas.
Tambm, por no serem to impermeveis quanto as suturas contnuas, podem permitir a drenagem de pequena
quantidade de secreo eventualmente acumulada, o que pode ser vantajoso, por exemplo, quando mais em uma sutura
de pele. Contudo, em algumas situaes, quanto mais impermevel a sutura, melhor, como aquelas realizadas em
vsceras ocas.
Sua maior desvantagem ser mais trabalhosa e mais demorada do que as suturas contnuas. Mesmo quando
utilizados pontos no-absorvveis, estes no diminuem o dimetro ou o comprimento das estruturas suturadas e
permitem o crescimento do tecido entre os pontos, o que favorece sua utilizao, por exemplo, em suturas vasculares
realizadas em crianas.
Existem diversos tipos de pontos separados para a realizao de suturas, e os mais frequentemente utilizados
so: (1) o ponto simples; (2) ponto simples invertido ou com n interior; (3) ponto em U horizontal ou de colchoeiro; (4)
ponto em U vertical ou de Donnatti; (5) ponto em X; (6) ponto em X com n interior; (7) ponto helicoidal duplo; (8)
pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; (9) ponto transfixante de estrutura
tecidual; e (10) ponto de conteno ou reteno.
Neste momento, sero abordados os principais tipos de sutura com pontos separados.
Ponto simples comum e invertido. Propiciam boa coaptao das bordas da ferida, tanto superficial quanto
profundamente. Quando o n dado no ponto de localiza acima ou externamente em relao s estruturas,
denominado comum; quando ele se situa ( ocultado) no interior do tecido, recebe o nome de ponto simples
invertido (ou ponto de Halsted). O ponto comum o mais habitualmente empregado, haja vista a facilidade tanto
para sua aplicao quanto para sua retirada.
o Tcnica para o ponto simples comum: insere a agulha atravs da pele em direo ao interior da ferida. Ao
emergir a agulha dentro da ferida, insere-se a mesma pela borda interna da ferida, buscando exterioriz-la
novamente, sendo, que desta vez, atravs da pele. Ao conseguir fixar as duas extremidades do fio, faz-se o
n e corta a parte remanescente para seguir com a sutura descontnua.
o Tcnica para o ponto simples invertido: para a sua execuo, revertida a sequncia listada anteriormente,
comeando com a borda de sada e terminando com a ponta de entrada (de cima para baixo), de modo que
as duas extremidades do segmento sero amarradas dentro da ferida.
Ponto de Donnatti (em U vertical ou Colchoeiro vertical): usado na pele, consistindo em duas
transfixaes: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcutneo, entre 7 e 10 mm da
borda, e a outra transepidrmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tenso, ou
quando os lbios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coaptao das bordas, mas com
resultado esttico inferior. Promove uma boa hemostasia e bastante utilizado para sutura de coro cabeludo.
comumente designado como ponto longe-longe, perto-perto.
o Tcnica para o Donnatti: primeiramente, se realiza o trajeto profundo da
agulha, com os pontos de entrada e de sada com cerca de 7 a 8 mm de
distncia da borda da ferida. Faz-se ento a volta do fio de sutura com um
trajeto mais superficial, formando pontos de segunda entrada e segunda
sada de forma equidistantes aos primeiros pontos produzidos, ficando, os
segundos pontos, com cerca de 1 a 2mm das bordas da ferida.
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Ponto em U horizontal (Chochoeiro horizontal ou Barra Grega
Simples): o ponto em U vertical tem uma confeco muito semelhante
sutura contnua denominada de barra grega e, por esta razo,
denominada por muitos cirurgies como barra grega simples.
o Tcnica: a agulha deve transfixar a pele e atravessar a ferida at
alcanar a outra borda. Feito isso, de forma simples, deve a agulha
deve transfixar a mesma borda atravs de um ponto vizinho ao
primeiro formado nesta borda, no intuito de retornar primeira borda,
isto , onde o primeiro acesso da agulha foi feito. Depois disso, d-se
o n e o ponto est pronto.
Pontos em X: tambm chamados em Z ou 8. Podem ser executados com os
ns para dentro ou para fora, ficando sempre, porm, duas alas cruzadas, no
interior ou fora do tecido, formando um X, verdadeiramente. Em algumas
situaes, so utilizados como pontos para hemostasia, com ligadura em massa.
o Tcnica: Para os destros, a agulha inicialmente inserida na pele da borda
superior direita da ferida, seguindo, profundamente, para o polo mais alto
correspondente no lado oposto (como seria no ponto simples comum). Feito
isso, guia-se o fio, de modo transversal, novamente para a borda direita da
ferida, seguindo agora, em direo ao ponto mais baixo desta regio. Faz-se,
assim, a primeira ala do X. Para conclu-lo, insere-se novamente a agulha
partindo em direo borda do lado oposto (isto , lado esquerdo) para que,
quando a agulha emergir, fechar-se o n, formando, assim, um ponto que
denota uma letra X.
Guinle (sutura semi -intradrmica): este tipo de sutura descontnua
assemelha-se a um misto de sutura externa com subcutnea, uma vez que
aproxima a borda externa da ferida com o subcutneo do lado oposto. Tem
as mesmas funes que o Donnatii (como a hemostasia), tendo um efeito
esttico melhor por perfurar apenas uma borda da ferida. bastante
utilizado para feridas de bordas irregulares.
o Tcnica: A agulha deve entrar por meio de uma das bordas da ferida;
alcanar o subcutneo contralateral esta borda; transfix-lo duas
vezes, isto , em um ponto mais distal e outro mais proximal; e voltar
para a borda de inicial, formando um ponto de sada ao lado do ponto
de entrada.
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SUTURAS CONTNUAS
As suturas contnuas so mais rpidas e hemostticas, mas apresentam alguns inconvenientes: utilizam
quantidade maior de fios, o que pode favorecer a reao tecidual, alm do fato de que, se uma nica laada se solta (ou
se parte), pode ocorrer a deiscncia total da ferida.
Os principais tipos de suturas contnuas so: (1) chuleio simples (sutura de peleteiro); (2) chuleio ancorado (ou
festonado); (3) em barra grega contnua (sutura de colchoeiro); (4) em bolsa; (5) perfurante total invaginante ou de
Connel-Mayo; (6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; (7) total no-invaginante ou de Schmieden; (8) total no-
invaginante ancorada ou de Cneo; (9) recorrente ou de Smead-Jones; e (10) intradrmica longitudinal.
Chuleio simples (sutura de peleteiro): consiste no tipo de sutura de
mais fcil e rpida execuo, sendo aplicada em qualquer tecido com
bordas no muito espessas e pouco separadas. realizada pela
aposio de uma sequncia de pontos simples com a direo oblqua da
ala interna em relao ferida. bastante utilizada para sutura em
crianas de difcil controle emotivo, sutura de aponeurose e peritnio.
o Tcnica: o chuleio simples se inicia com um ponto simples comum
de fixao inicial. Feito isto, insere-se a agulha sequencialmente,
sempre avante. Procede-se, ento, com uma sucesso de pontos
que unem as bordas da ferida, com um nico fio fixado por um
ponto simples no extremo proximal da ferida e outro, aplicado ao
final da sutura, na outra extremidade.
Chuleio acorado (ou festonado): consiste na realizao de um chuleio
simples, em que o fio, depois de passado no tecido, ancorado,
sucessivamente, na ala anterior ou a cada quatro ou cinco pontos. Seu uso
vem diminuindo na atualidade, embora ainda seja utilizado por alguns
cirurgies para a sutura da aponeurose do msculo reto abdominal.
Em barra grega (Sutura em U contnuo/horizontal ou sutura de
colchoeiro): formada por uma srie de pontos em U horizontais. Pode
ser empregada em diversos planos teciduais. Na pele, pode ser utilizada
como sutura intradrmica ou transdrmica.
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Sut ura i nt radrmi ca l ongi tudi nal : consiste numa sequncia de pontos
simples longitudinais alternados, por dentro das bordas da pele (inserindo
a agulha apenas no plano subcutneo), resultado em uma excelente
coaptao das bordas, o que lhe confere um excelente resultado esttico.
bastante utilizado nas cirurgias plsticas.
o Tcnica: ela iniciada com a introduo da agulha no ngulo
proximal da ferida, linearmente inciso (preconiza-se que os ns
dados nos extremos da ferida sejam feitos apenas depois de
verificada a eficcia da sutura). O restante dos pontos se realiza
passando o fio, alternadamente, pelas duas bordas subcutneas
da ferida, em sentido horizontal, de uma borda para outra,
avanando ao longo da mesma. Finaliza dando-se os ns em
ambos os extremos da ferida.
TIPOS DE SUTURAS PREFERENCIAIS EM DIFERENTES TECIDOS
Pel e. Pontos separados simples ou de Donnatti (delicados), sem tenso, com fios no-absorvveis ou
absorvveis em moderado ou longo espao de tempo, com dimetros 5-0 a 3-0. Quando o efeito esttico se
impe, deve-se preferir a sutura contnua intradrmica longitudinal (principalmente, nas pequenas feridas em
locais expostos), com a utilizao de fios no-absorvveis ou absorvveis em longo espao de tempo, com
dimetros 6-0 ou 5-0. Em crianas e em mucosas, pode ser utilizado o categute simples ou cromado (em alguns
casos, mesmo o de absoro rpida), para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (dimetros 4-0
e 3-0). Em feridas extensas na planta dos ps, podem se empregar um ou dois pontos, apenas para orientar a
linha de cicatrizao, com o uso de fios no-absorvveis ou absorvveis em moderado a longo espao de tempo
(dimetros 2-0 ou 0; esses fios devero ser posteriormente retirados).
Teci do cel ul ar subcut neo. Muitos cirurgies optam pelo seu no fechamento, desde que as bordas da pele
estejam bem coaptadas, haja vista a relativa frequncia de reaes tipo corpo estranho. Naqueles pacientes
obesos, com grande camada subcutnea, normalmente o fechamento necessrio. Utilizam-se pontos simples
separados com fios absorvveis, preferencialmente em mdio espao de tempo (dimetros 4-0 ou 3-0).
Aponeurose. Uma sutura correta da aponeurose fundamental no fechamento das incises abdominais,
principalmente para evitar hrnias. Devem ser utilizados fios no-absorvveis ou absorvveis em longo espao de
tempo, como Vycril (dimetros 1-0 ou 0). No passado, acreditava-se que o uso da sutura contnua facilitava as
eventraes. Mais recentemente, inmeras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a
cuidadosa sutura contnua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem.
Muscul atura. Em geral, se utilizam pontos simples ou em U com fios absorvveis em curto ou moderado
espao de tempo, apenas no sentido de aproximao das bordas, sem tenso (dimetros 3-0 ou 2-0).
Peri t ni o. Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de rpida e fcil cicatrizao, pode ser suturado com
chuleios simples, empregando fios absorvveis em curto ou moderado espao de tempo, como Vycril (dimetros
2-0 ou 1-0).
Vasos sanguneos. De modo geral, as suturas vasculares em adultos so realizadas com chuleios simples,
sempre com fios no-absorvveis (dimetros 6-0 ou 5-0).
Tubo digest i vo. Quando a sutura realizada em plano nico extramucoso, tanto pode ser com pontos
separados simples com fio no-absorvvel ou absorvvel em mdio ou longo espao de tempo, como tambm
com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a
mucosa) deve ser realizado em chuleio simples com fios absorvveis (dimetros 3-0, desde categute cromado
at aqueles absorvidos em mdio ou longo espao de tempo) e o segundo (seromuscular) com fios no-
absorvveis ou absorvveis em mdio ou longo espao de tempo (dimetros 4-0 ou 3-0).
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CONDIES DE UMA BOA SNTESE
Assepsia
Bordas regulares
Hemostasia
Material apropriado
Manuseio adequado
Confrontamento anatmico
Tcnica perfeita
Boa vitalidade tecidual
Boa nutrio e hidratao do paciente.
RETIRADA DOS FIOS
De um modo geral, temos:
Deve ser realizada o mais breve possvel, logo que a cicatriz adquira resistncia.
Incises cutneas pequenas (menos de 4 cm) = 7 dia ps-operatrio.
Incises mais extensas = 10 dia.
Portanto, os fios de sutura cutnea devero ser mantidos apenas enquanto exercem a funo de manter a
aproximao das bordas teciduais. totalmente irreal a fixao exata de prazos para a sua retirada, haja vista a grande
variao apresentada no mecanismo de cicatrizao, que obedece a inmeros fatores extremamente individualizados.
Limitaremos, aqui, a apresentar algumas orientaes gerais:
Feridas edemaciadas ou isquemiadas provavelmente apresentam alguma complicao e devem ser
corretamente investigadas.
Aps a retirada dos pontos, deve-se aconselhar aos pacientes evitar movimentos bruscos ou a extenso
exagerada da rea onde foi realizada a sutura.
Nas reas de grande movimentao, em que a linha de sutura fica exposta a grande tenso (por exemplo,
joelho, cotovelo, punho, bem como em qualquer outra regio mais prxima de articulaes), as suturas cutneas
devem ser retiradas tardiamente.
Em feridas mais extensas, recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10 a 15 dias),
completando-se (o restante) alguns dias depois. Essa prtica evita que ocorram deiscncias parciais ou totais no
plano cutneo. Em pacientes mais idosos, prudente se aguardar um tempo mais prolongado.
Em qualquer situao, entretanto, a experincia do cirurgio que determinar a poca oportuna para a retirada
dos fios cutneos.
FIOS DE SUTURA
Os fios cirrgicos, como se sabe, so utilizados durante uma operao com finalidade hemosttica (ligadura ou
laqueadura dos vasos sanguneos) e para sutura (em diferentes rgos e planos anatmicos do corpo). Denomina-se
sutura unio das bordas de uma ferida com fios especficos, de modo a promover melhor e mais rpida cicatrizao.
Esses fios so utilizados para manter os tecidos unidos at se consumar o processo natura da cicatrizao. Muitas
vezes, na prtica diria, refere-se ao termo sutura como sinonmia para fio cirrgico.
CLASSIFICAO DOS FIOS DE SUTURA QUANTO A SUA ORIGEM
Quanto sua origem ou material, os fios de sutura podem se classificados como:
Bi olgi cos (naturai s): (1) oriundos de vegetais: fios de algodo e linho; e (2) oriundos de animais: categute
(intestino de ovinos e bovinos), colgeno e seda (casulo de larvas do bicho da seda).
Si ntti cos: nilon (oriundo da poliamida), dacron (polister), polipropileno (poliolefina), cido poligliclico
(polmero do cido gliclico), poliglactina (polmeros dos cidos gliclico e ltico; comercialmente chamado de
Vicryl), polidioxanona (polmero da paradioxanona).
Met l i cos: ao inoxidvel.
CLASSIFICAO DOS FIOS DE SUTURA QUANTO A SUA ASSIMILAO PELO ORGANISMO
No que se refere a esse aspecto, os fios cirrgicos so divididos em duas grandes categorias: f i os absorvvei s
e no-absorvvei s. Este critrio, contudo, no diz respeito absoro orgnica efetiva de cada fio, mas, sim,
resistncia e tenso do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorvvel que seja absorvido isto , fagocitado pelo
organismo (como os fios inabsorvveis biodegradveis).
Fi os absorvvei s: so os fios de sutura que perdem a sua fora tensil com menos de 60 dias. Contudo, a
maioria desses fios s absorvida, no sentido lato da palavra, na mdia de 90 dias. Os fios absorvveis podem
ser subclassificados de acordo com a sua efetiva absoro orgnica. Ex: origem animal: categute simples e
categute cromado; origem sinttica: cido poligliclico, poliglactina 910 (Vicryl), polidioxanona, poligliconato.
o Fios absorvidos em curtssimo espao de tempo: categute simples (7 a 10 dias).
o Fios absorvidos em curto espao de tempo: categute cromado (15 a 20 dias).
o Fios absorvidos em mdio espao de tempo: cido poligliclico e poliglactina 910 (Vicryl): 50 a 70 dias.
Perde sua fora tensil com cerca de 28 dias, sendo ideal para a sutura de aponeurose.
o Fios absorvidos em moderado espao de tempo: poliglecaprona (90 a 120 dias).
o Fios absorvidos em longo espao de tempo: polidioxanona (90 a 180 dias) e o poligliconato (150 a 180
dias).
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Fi os no-absorvvei s (i nabsorvvei s): so os fios de sutura que perdem a sua fora tensil com mais de 60
dias, mas que, por definio, permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo agora encapsulados (formao
de tecido fibroso em sua volta), mas no digeridos, embora possam sofrer alteraes em sua estrutura. Dentro
desta classificao, temos os fios biodegradveis e os no-biodegradveis. Ex: seda, algodo, linho, nilon,
polipropileno, polister, politetrafluoroetileno, ao.
o Fios inabsorvveis biodegradveis: o fio de nilon apresenta uma boa resistncia tensil (mais de 60 dias) e
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto , em 5 anos, ele totalmente absorvido pelo
organismo).
o Fios inabsorvveis no-biodegradveis: o fio de ao, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo
depois de vrios anos aps o procedimento, ainda perceptvel ao raio-X de trax. O fio de polipropileno
(Prolene), utilizado na sntese de parede abdominal, tambm se enquadra nesta classificao.
DIMETRO
O dimetro de um fio de sutura varia entre padres pr-determinados e seguidos pela indstria. Assim, partindo-
se de um padro denominado 0, que apresenta cerca de 0,40 mm de dimetro, temos fios de maior dimetro (1, 2, 3, 4,
5, 6, sendo este o fio cirrgico de maior dimetro) e de menor dimetro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por
diante at 12-0, que o fio cirrgico de menor dimetro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm).
Esses fios de menor dimetro so utilizados em microcirurgia, em diversas especialidades, e aqueles de maior
dimetro, para a sntese de tecido sseo.
Considerando isoladamente, em um determinado fio o aumento de seu dimetro acompanhado por aumento
de sua resistncia ou fora tnsil. No h, contudo, qualquer ganho em se utilizar um fio com fora tnsil maior do que a
necessria para a sutura do tecido em que esteja sendo empregado. A escolha do cirurgio deve ser pelo fio de sutura
mais fino possvel para o tecido em que est trabalhando, sem prejuzo do resultado, de forma a utilizar a menor
quantidade de tecido estranho ao organismo.
RESITNCIA E FORA TNSIL
Para que a estrutura anatmica suturada possa resistir aos estmulos mecnicos habituais, a fora tnsil de um
fio tem que ser mantida at se completar o processo de cicatrizao. Resistncia a fora oposta pelos tecidos sua
juno ou reunio, ao passo que fora tnsil a fora que vence essa resistncia. Quanto maior a fora tnsil de um fio,
menor o dimetro que necessita ser utilizado, resultado em menor quantidade de corpo estranho nas feridas cirrgicas.
Dentre os fios de uso comum, os biolgicos (categute, algodo, linho e seda) possuem a menor fora tnsil, e o
ao inoxidvel, a maior, e os fios sintticos situam-se entre esses dois extremos.
TIPOS DE FIOS
Fios Absorvvei s.
Cat egut e. um fio biolgico monofilamentar torcido, apresentando sob a forma simples ou sob a forma cromado
(mesmo fio, imerso em solues com sais de cromo), originalmente formado por fibras colgenas longitudinais
obtidas da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa intestinal de bovinos (atualmente,
preparado com o colgeno tratado e preservado do tecido conjuntivo de animais, no necessariamente do
intestino de carneiros). A origem etimolgica dessa denominao no inteiramente conhecida. Possivelmente,
provm de kitgut, um delicado instrumento musical, semelhante a um pequeno violino, cujas cordas provinham
de fios intestinais de animais, e posteriormente esta palavra foi alterada para catgut. O categute cromado pode
ser utilizado no plano total das anastomoses gastrointestinais em dois planos, na sutura do peritnio, na bolsa
escrotal e no perneo, no devendo ser utilizado no plano aponeurtico (tecido que leva mais tempo para
cicatrizar). A resistncia tnsil dos fios de categute simples e cromado se esgota totalmente em 7 a 10 dias e em
15 a 20 dias.
Possuem inmeras caractersticas indesejveis, tais como: (1) o fio que provoca a mais intensa reao
inflamatria, interferindo no processo de cicatrizao; (2) apresenta absoro irregular; (3) dentre os fios, o que
tem menor fora tnsil, exigindo o uso de fios com dimetros maiores; (4) os ns tendem a afrouxar devido alta
capilaridade que apresenta, alm do fato de atrair fluidos para a ferida, tornando-a edemaciada; (5) apresenta
fora tnsil e absoro aumentada na presena de infeco.
Poli gl act i na 910. Manufaturado a partir de 90% de cido gliclico e 10% de cido ltico. um fio multifilamentar
flexvel e malevel, apresentando um revestimento lubrificado (Vicryl). Aps quatro semenas, mantm apenas
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6% de sua fora tnsil. A associao de cido ltico em sua composio dificulta a penetrao de fluidos entre
os seus filamentos e possivelmente propicia a ocorrncia de resistncia tnsil aumentada em relao ao fio de
cido poligliclico. bastante utilizado para a sutura de aponeurose, contudo, pode se desintegrar sob a ao de
enzimas pancreticas, como amilase e lpase, devendo se evitar o seu uso em anastomoses pancreticas.
Poli di oxanona. Fio sinttico monofilamentar absorvvel em longo espao de tempo e com grande e duradoura
fora tensil, manufaturado a partir da polimerizao da paradioxanona (PDS).
Poli gl i conato. Fio sinttico monofilamentar absorvvel por hidrlise, em longo espao de tempo, em torno de
150 a 190 dias (Maxon). Est indicado para todos os tipos de tecido (anastomoses do trato digestrio, suturas
brnquicas, etc.), bem como para fechamentos de parede abdominal (em todos os seus planos, inclusive o
aponeurtico). Seu grande inconveniente ser o fio de mais alto custo.
Fi os no-absorvvei s.
Ni l on. Fio sinttico, polmero de poliamida, monifilamentar ou multifilamentar tranado, no-absorvvel. Bem
tolerado pelo organismo devido pequena reao tecidual que acarreta. Apresenta boa e duradoura fora
tnsil, e pouca ou nenhuma ao de capilaridade. Embora classificado como no-absorvvel, o fio sobre
degradao e algum grau de absoro em torno de dois anos, alm de apresentar fora tensil progressivamente
decrescente a partir de seis meses. Dentre as suas caractersticas indesejveis, destacam-se: (1) um fio muito
escorregadio, em face do baixo coeficiente de atrito, com os ns podendo se desfazer facilmente; (2) rgido,
pouco flexvel, com alta memria.
Poli prol pi l eno. Fio sinttico, fabricado com propileno polimerizado, monofilamentar, no-absorvvel.
extremamente liso, com coeficiente de atrito muito baixo, permitindo suave passagem pelos tecidos e liberao
excelente, quando da remoo dos pontos. praticamente inerte, provocando mnima reao tecidual.
Excelente fio para implantes de prteses cardacas e anastomoses vasculares, mantendo sua fora tensil por
tempo praticamente indefinido. Pode ser utilizado em praticamente todos os tipos de tecidos, sendo considerado
o fio ideal para os chuleios simples intradrmicos.
Ao. Fio mono ou multifilamentar torcido ou tranado, fabricado a partir de liga de ferro com carbono, de uso
muito restrito na atualidade. o fio de maior fora tensil existente e o que prov menor reao tecidual. pouco
flexvel e pouco malevel, sendo desconfortvel tanto para o paciente quanto para o cirurgio, furando
seguidamente as luvas cirrgicas e ocasionando ferimentos. Os ns comuns, com esse tipo de fio, so
impraticveis, sendo, por isso, fixados por meio de tora longitudinal de suas extremidades com uso de pinas.
Na atualidade, uma de suas poucas indicaes para uso encontra-se em algumas operaes ortopdicas, pois
se preta muito bem para a sntese ssea.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
AVALIAO DO RISCO CIRRGICO E DA CONVENINCIA OPERATRIA
(Professor Carlos Leite)
Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necessrios para com ele so
sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este captulo trata da indicao e
da convenincia operatria, isto , todo procedimento que acontece desde a primeira consulta at a entrada do paciente
no bloco cirrgica, se for necessrio. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avaliao do paciente no perodo pr-
operatrio depende da ateno, do cuidado e da comunicao de toda a equipe envolvida em sua assistncia.
Antes de estudar os parmetros que devem ser avaliados para a indicao cirrgica, devemos ter conscincia
dos tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido:
Ci rurgi as el eti vas: o momento operatrio escolhido sem pressa, sendo ele pr-estabelecido e agendando sob
acordo do paciente e do cirurgio. Ex: cirurgia plstica. Os principais exames complementares que so
solicitados neste tipo de cirurgia so:
o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em
pacientes jovens.
o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl.
o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas.
o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doena heptica
ou renal.
o ECG, ecocardiograma e testes ergomtricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens
acima de 40 anos.
o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doena heptica.
o -HCG: exigido como pr-operatrio para mulheres em idade frtil com histria de amenorreia.
Ci rurgi as de urgnci a: necessidade de operar o mais rpido possvel, mas permite um tempo de melhora do
estado geral do paciente ou administrao de uma droga necessria. Ex: apendicectomia. Geralmente, so
necessrios os seguintes exames: hemograma, eletrlitos, ureia e creatinina, tipagem sangunea, exames de
imagens.
Ci rurgi as de emergnci a: situao grave com risco de morte do paciente e necessidade de interveno
imediata. Ex: trauma. Nenhum exame necessrio devido gravidade da situao. Caso o paciente esteja
estvel hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hematcrito, tipagem sangunea e radiografia
de coluna cervical, trax, quadril (bacia) e abdome.
PREPARO GERAL DO PACIENTE
O preparo do paciente envolve um suporte total e completo, em todos os aspectos. So necessrias, ento, as
seguintes formas de preparo:
Preparo psi col gi co
necessrio explicar e justificar, de uma forma clara e esclarecida e as etapas pr-operatrias.
O diagnstico e a necessidade cirrgica tambm devem ser esclarecidos de forma leiga.
No se deve omitir resultados que possam ser desfigurantes ou quando se necessrio o uso de drenos ou
de sondas.
O cirurgio deve garantir a assistncia em resultados prolongados.
Em resumo, deve-se prevalecer uma boa relao mdico-paciente.
Preparo fi si ol gi co
Avaliar a necessidade e corrigir desidratao e hipovolemia;
Correo de outros dficits de lquidos;
Manter o dbito urinrio entre 30 50 ml/h
Hemoglobina deve estar 10 g/dl;
Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiolgico e ringer lactato) e hemoconcentrados
para a devida correo de distrbios hemodinmicos.
Preparo nut ri ci onal
Avaliao da capacidade de ingesta alimentar;
No todo paciente que necessita de suplementao nutricional;
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
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A principal via de alimentao a boca (via oral). Caso no seja possvel a alimentao oral, deve-se avaliar
a necessidade de nutrio enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabea e pescoo,
por meio de sondas nasoenterais).
Manter nveis de albumina acima de 2g/100ml.
Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais 20% ou
albumina 2,5%.
Preveno de i nfeco
Pode acontecer atravs da preparao adequada do paciente (higienizao pessoal e anti-sepsia do
paciente);
Preparo antissptico da equipe cirrgica (escovao, esterilizao dos materiais, montagem do campo
cirrgico, etc.);
A preveno depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada;
Realizao de antibioticoprofilaxia.
AVALIAO DO CASO CLNICO-CIRRGICO E PREPARO PR-OPERATRIO
Uma boa avaliao clnica e cirrgica de um paciente depende muito da histria clnica e dos exames
complementares colhidos pelo mdico. Contudo, deve-se dar maior nfase anamnese e ao exame fsico. A anamnese
e o exame fsico bem feitos ainda so a melhor forma de se fazer o screening das doenas. Exames laboratoriais no
servem para a deteco de doenas no suspeitadas.
Deve-se colher uma anamnese compl eta do paciente. Neste momento, alm da coleta dos dados necessrios
para o levantamento do quadro clnico, tem-se o estabelecimento da relao mdico-paciente. Deve-se pesquisar alguns
tpicos importantes, tais como:
Presena de alergias a medicamentos ou a outras substancias, principalmente as que possam estar presentes
nas solues para o preparo da pele;
Experincia cirrgica prvia e se ocorreram complicaes anestsicas;
Histrico de doenas, como hipertenso arterial, doena cardaca, diabetes, doena pulmonar, doena renal,
convulses, doena heptica, de transfuses de sangue e de infeces.
No caso de paciente do sexo feminino, pesquisar a data da ultima menstruao, o uso de mtodos
contraceptivos e se ela est grvida. Avaliar tabagismo, etilismo e utilizao de drogas.
Proceder com um exame fsi co compl eto do paciente tambm necessrio para a avaliao pr-operatria. O
paciente deve ser totalmente examinado, e no somente a rea a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente a
presso arterial, frequncia cardaca e respiratria, pulsos, mucosas, orofaringe, regio cervical, trax, corao abdome
e membros.
O mdico deve verificar os exames j real i zados relacionados doena que est sendo avaliada, com ateno
para que no seja subvalorizado nenhum exame. A realizao sistemtica de exames pr-operatrios no interfere na
morbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina pr-operatria em pacientes sadios devem ter
caractersticas especficas que justifiquem a sua solicitao (normalmente, pacientes hgidos no necessitam de exames
pr-operatrios).
Com os dados da anamnese, do exame fsico e aps anlise pormenorizada dos exames, a confirmao do
di agnsti co ser consequncia. Caso ainda existam dvidas sobre o diagnstico, devero ser solicitados os exames
necessrios para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benefcio para que sejam
evitados exames desnecessrios.
Alcanado o diagnstico, deve-se ento ser realizada uma aval i ao gl obal do caso, em que todas as
informaes obtidas so analisadas. O ideal que o paciente se encontre em estado fisiolgico perfeito para que, s
ento, seja programado o melhor momento para a realizao da operao.
AVALIAO DO RISCO ANESTSICO E CIRRGICO
Enfim, atravs de um prvio preparo pr-operatrio associado a toda uma coleta de histria clnica e avaliao
global, o paciente deve ser enquadrado em um dos parmetros de classificao utilizados pela cirurgia atualmente, que
a tabela de classificao da American Society of Anesthesiologists e o ndice de Goldman (ndice multifatorial de risco
cardaco, que vlido para uma avaliao pr-operatria do risco cardiovascular).
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)
Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificao para os pacientes que seriam submetidos
a algum procedimento cirrgico, de acordo com o seu estado geral de sade e grau de severidade da doena.
Uma reviso dessa escala deu origem Escala do Estado Fsico da American Society of Anesthesiologistis
(ASA). Eles propuseram um sistema com seis classificaes, em funo da doena sistmica (definitiva, severa ou
extrema) ou nenhuma doena.
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Classif icao Caractersticas do paciente
Risco
segundo
HOUSON e
HILL (1970)
Risco
segundo
MARX e
COLS. (1973)
ASA I Sem distrbios fisiolgicos, bioqumicos ou psiquitricos. 0,08 0,06
ASA II Leve a moderado distrbio sistmico, controlado. Sem comprometimento da
atividade normal. A condio pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
0,27 0,4
ASA III Distrbio sistmico importante, de difcil controle, com comprometimento da
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente
que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, no apresenta seu distrbio
controlado.
1,8 4,3
ASA IV Desordem sistmica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a
anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que j est internado
no hospital com alguma desordem que, se no corrigida ou amenizada, traz um
grande risco de morte ao paciente durante o ato cirrgico ou anestsico. O
procedimento deve ser adiado at que sua desordem seja controlada.
7,8 3,4
ASA V Paciente moribundo, que s operado se a cirurgia ainda for o nico modo de
salvar a sua vida.
9,4 50,7
ASA VI Paciente doador de rgos com diagnstico de morte enceflica 0,08 0,06
NDICE MULTIFATORIAL DE RISCO CARDACO (NDICE DE GOLDMAN)
Cri t ri os e Pontos
a) Antecedentes pessoais
Idade > 70 anos 5 pontos.
Paciente que apresentou infarto agudo do miocrdio ou acidentes vascular enceflico nos ltimos 6 meses 10
pontos.
b) Exame fsico
Galope da terceira bulha (B3) ou presso venosa-jugular (PVJ ou turgncia da jugular) elevada (sugerindo um quadro
de insuficincia cardaca direita) 11 pontos
Estenose valvar artica grave 3 pontos
c) ECG
Ritmo no-sinusal ou presena de extra sstoles ventriculares (ESSV) no ltimo ECG 7 pontos.
Mais de 5 extra-sstoles ventriculares por minuto em qualquer momento 7 pontos.
d) Condies gerais 3 pontos
Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg)
Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l)
Funo renal anormal (uria > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl)
Doena heptica ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doena heptica crnica, etc)
e) Operao
De emergncia 4 pontos.
Intraperitoneal, intratorcica, artica 3 pontos
TOTAL POSSVEL = 53
Grau de Ri sco Pontos
Interpretao dos
cri tri os
Compl i caes (%) bi tos (%)
Goldman I 0 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2
Goldman II 6 12 pontos Risco
intermedirio
5 2
Goldman III 13 25 Risco elevado 11 2
Goldman IV >26 Risco elevado 22 56
PERFORMANCE STATUS
PS ESTADO FSICO
0 Atividade normal
1 Sintomtico, porm deambula
2 Acamado menos de 50% do tempo
3 Acamado mais de 50% do tempo
4 Acamado 100% do tempo
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TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
A. Procedimento minimamente invasivo: tem baixo potencial para causar alteraes na fisiologia normal.
Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestsico. Raramente requer hemotransfuses,
monitorizao invasiva ou CTI no ps-operatrio. Ex: cirurgia de hrnia inguinal, cirurgias na pele,
amidalectomias, etc.
B. Procedimento moderadamente invasivo: moderado potencial para alterar a fisiologia normal. Pode requerer
hemotransfuso, monitorizao invasiva ou CTI no ps-operatrio.
C. Procedimento altamente invasivo: tipicamente produz alterao da fisiologia normal. Quase sempre requer
hemotransfuso, monitorizao invasiva e CTI no ps-operatrio. Ex: cirurgia cardaca.
Considerando-se ainda os pacientes assintomticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A, no
precisam submeter-se a exames laboratoriais. J no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B e C, os exames
laboratoriais so frequentemente necessrios.
EXAMES PR-OPERATRIOS MAIS COMUMENTE INDICADOS
Hematcrito e hemograma: indicados nos pacientes sintomticos e nos maiores de 60 anos. A determinao
do hematcrito ou da hemoglobina pode predizer a necessidade de transfuso em pacientes que sero
submetidos a procedimentos associados a perdas sanguneas. Assim, recomenda-se a determinao do
hematcrito ou da hemoglobina apenas para pacientes cujas operaes podero resultar em perdas sanguneas
significativas.
Coagulograma: a avaliao do nmero de plaquetas, tempo de sangramento, tempo de atividade da
protrombina (TAP) e tempo da tromboplastina (PTT) deve ser feita nos pacientes com histria de sangramentos
(geralmente, gengivorragias aps o ato de escovao dentria), neoplasias avanadas, hepatopatias, uso de
drogas que podem induzir a plaquetopenia (quimioterapia) e doenas mieloproliferativas.
Tipo de sangue: indicado para as cirurgias com perdas volmicas grandes (>30%). Para as cirurgias em que
h esta suspeita, deve-se fazer uma reserva prvia no banco de sangue associado ao resultado da tipagem
sangunea do paciente.
Glicemia: indicada nos pacientes diabticos, obesos (devido resistncia insulina) e maiores de 40 anos.
Sabe-se que a presena de diabetes mellitus estabelecido resulta em aumento expressivo no risco de
complicaes cardiovasculares no perodo ps-operatrio, aumentando a morbidade e mortalidade de pacientes
submetidos a procedimento operatrio para revascularizao do miocrdio. Entretanto, a prevalncia de diabetes
mellitus nos testes laboratoriais pr-operatrios muito baixa.
Eletrocardiograma (ECG): indicado para homens maiores que 40 anos, para mulheres maiores que 50 anos e
para pacientes cardiopatas. Algumas alteraes encontradas no ECG realizado durante rotina pr-operatria,
sobretudo a presena de onda Q, podem aumentar de forma significativa o risco de complicaes cardacas no
perodo do ps-operatrio. Alguns estudos sugerem que a associao entre idade e alteraes no ECG pode ser
um importante fator preditor de doena coronria, constatando-se um aumento de aproximadamente dez vezes
mais na prevalncia de infarto do miocrdio silencioso no identificado previamente em indivduos com idade
entre 75 e 84 anos, quando comparados queles com idade inferior 45 anos.
Radiografia de trax: indicado para maiores de 50 anos, pacientes sintomticos (tosse, dispnia, etc),
tabagistas e pacientes com doenas pulmonares. No so incomuns as alteraes encontradas nas radiografias
de trax solicitadas como rotina pr-operatria. Anormalidades no parnquima pulmonar, pleura, mediastino e
corao podem ser encontradas.
Elementos anormais e sedimento urinrio (EAS) Sumrio de Urina: indicado para pacientes com sintomas
urinrios.
Eletrlitos: indicado para pacientes com insuficincia renal ou cardaca, pacientes que fazem uso de diurticos,
digoxina e inibidores de ECA.
Creatinina: indicado para pacientes maiores de 50 anos, nefropatias, hipertensos, diabticos.
-HCG: para todas as mulheres em idade frtil ou com data da ltima menstruao h mais de 4 semanas.
OBS: O sucesso de uma cirurgia vai variar de acordo com os seguintes parmetros que, como j enfatizamos, devem
ser bem avaliados pelo mdico: momento operatrio, resistncia do paciente, vulto (amplitude) da operao e evoluo
da doena.
OBS: Em resumo para saber quando solicitar os exames pr-operatrios mais comumente indicados, temos:
Exames Pr-Anestsicos Mnimos Recomendveis
ASA I
<50 a.
51 - 65 a.
>65 a.
>75 a.
Hb/Ht
Hb/Ht, ECG
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX trax
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ASA II
Qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doena
ASA II com doena cardi ovascul ar
Qualquer idade
Hb/Ht, ECG, RX trax, creatinina, Na+, K+ (se usar diurticos)
ASA II com di abetes
Qualquer idade Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+
ASA III/ IV/V
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX trax, Na+, K+ + exames de acordo com a
doena
Tempo de validade: Um ano para pacientes ASA I e ASA II
Exceo: exames que podem sofrer alteraes mais frequentes devido doena e/ou tratamento (ex: Hb em paciente
com mioma, glicemia em paciente diabtico).
JEJUM PR-OPERATRIO PARA TODAS AS IDADES
DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIA
Lquidos claros ou sem resduos 2h
Leite materno 4h
Frmula infantil 6h
Leite no humano 6h
Refeio leve 6h
Refeio completa 8h
MEDICAO DE USO HABITUAL
MANUSEIO DE CONDIES CLNICAS ESPECFICAS
Hi pertenso arteri al : a presena de hipertenso arterial moderada (presso arterial sistlica entre 160 e 179
mmHg ou presso arterial diastlica entre 100 e 109 mmHg, pela classificao da Organizao Mundial da
Sade) no um fator de risco independente para as complicaes perioperatrias, mas o controle efetivo da
presso arterial minimiza o estresse cardiovascular. O paciente portador de hipertenso arterial severa (presso
arterial sistlica 180 mmHg ou presso arterial diastlica 110) dever ter seus nveis tensionais controlados
antes do procedimento eletivo. fundamental a continuao da terapia anti-hipertensiva no perodo ps-
operatrio.
Insufi ci nci a cardaca: as cardiomiopatias dilatada ou hipertrfica esto associadas com o aumento na
incidncia de insuficincias cardacas no perodo perioperatrio. Se houver suspeita de presena de insuficincia
cardaca durante a anamnese, deve-se realizar ecocardiograma para avaliar o grau de disfuno sistlica e
diastlica. O objetivo do tratamento melhorar o estado hemodinmico pr-operatrio e o manuseio peri-
operatrio.
Arri tmi as cardacas: os distrbios do ritmo cardaco so frequentemente associados com doenas da estrutura
do miocrdio, como a doena arterial coronariana e a disfuno ventricular. A identificao de arritmia cardaca
ou distrbio da conduo deve motivar uma avaliao sobre a presena de doena cardiovascular, efeitos
Suspenso prvi a
Anticoagulantes orais (Warfarin) 5 dias antes
Antiagregante plaquetrio (AAS) 7-10 dias antes
AINEs (Diclofenaco) 24 a 48 horas
Antidepressivos 3 5 dias
Antidiabticos orais No dia
Manter o uso ______________________
Anti-hipertensivos
-bloqueadores
Insulina
Broncodilatadores
Cardiotnicos
Anticonvulsivante
Glicocorticides
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txicos de drogas ou anormalidades metablicas. A monitorizao intensiva geralmente no so necessrios na
fase pr-operatria.
Marca-passo e desf i bri l adores i mpl antados: til reconhecer a presena desses aparelhos, determinar o tipo
do marca-passo, sua indicao de implante e se persistem os sintomas que motivaram a sua colocao. O
marca-passo geralmente avaliado a cada seis meses; se ele no foi avaliado nos ltimos seis meses,
recomendvel uma reviso antes do procedimento cirrgico. Tambm se recomenda a colocao das placas de
cardioverso distante do local de implante do marca-passo.
Di abetes mel l i tus: os pacientes portadores de DM apresentam aumento no risco de infeces ps-operatrias,
maior propenso para desenvolver doenas cardiovasculares. O objetivo do manuseio evitar a severa
hiperglicemia ou hipoglicemia, tentando sempre manter a glicemia entre 100 mg/dl e 200 mg/dl. O anestesista
pode realizar a administrao de insulina se for necessrio.
Asma e doena pul monar obstruti va crni ca (DPOC): o paciente deve ser instrudo a tomar todas as suas
medicaes usuais, orais e inalatrias, e lev-las quando for internado para realizar o procedimento operatrio.
Em alguns casos, o organismo lana mo do broncoespasmo como uma consequncia de reao de defesa
contra o ato cirrgico. Na presena de alteraes na ausculta, deve-se avaliar o adiamento da cirurgia at
correo do quadro.
Doenas da ti reide: o hipertireoidismo sintomtico tem sido associado com vrias complicaes
perioperatrias, como hipotenso, insuficincia cardaca, parada cardaca e mrote. Nesses pacientes, a cirurgia
eletiva deve ser adiada at que a reposio hormonal adequada tenha compensado o paciente. Os pacientes
com hipertireoidismo assintomtico geralmente toleram bem o ato operatrio, apresentando apenas pequeno
aumento da incidncia de hipotenso intra-operatria.
Paci entes grvi das: a preocupao inicial assegurar que o cirurgio tem conhecimento da gravidez da
paciente. Todas as pacientes grvidas devem ser acompanhadas por seus obstetras durante todo o perodo de
avaliao pr-operatria. As preocupaes mais frequentes sobre essas pacientes so dirigidas aos efeitos da
anestesia sobre o feto, principalmente no perodo da organognese (entre a terceira e oitava semanas do
primeiro trimestre da gravidez).
OBS
3
: Fatores de risco relacionados a complicaes pulmonares:
Cirurgia torcica e do abdmen superior
Histria de DPOC
Tosse produtiva e purulenta no pr-operatrio
Tempo de anestesia >3 horas
Tabagismoe Obesidade
Idade >60 anos
Estado nutricional precrio no pr-operatrio
Sintomas de doena respiratria com exame fsico alterado
Radiografia de trax anormal
OBS
4
: Preparo especfico do paciente com relao f uno heptica (CHILD-PUGG).
Parmetro 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina (mg/dl) <2,0 2,0-3,0 >3,0
Albumina (g/dl) >3,5 3,0-3,5 <3,0
Ascite Ausente Reversvel Intratvel
Encefalopatia Ausente Discreta Coma
TAP >70% 40-70% <40%
CHILD Pontos Operabi l i dade
A At 6
Sem limitaes
Resposta normal a todas as cirurgias
Habilidade normal do fgado para
regenerar
B 7-9
Algumas limitaes funo heptica
Resposta alterada a todas as cirurgias,
mas boa tolerncia com preparo pr-
operatrio
Habilidade limitada do fgado para
regenerar o parnquima
C 10 ou +
Graves limitaes funo heptica
M resposta s cirurgias, independente
dos esforos pr-operatrios
A resseco heptica, independente da
extenso, contraindicada
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
50
MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
NOES BSICAS DE CIRURGIA ASSPTICA
(Professor Carlos Leite)
A preparao para o ato operatrio envolve cuidados com material cirrgico, equipe cirrgica, local da operao
e posicionamento do paciente e da equipe.
Desde o sculo XIX, Joseph Lister j conceituou alguns cui dados de assepsi a que, at ento, era praticamente
inexistente: o melhor cirurgio para poca era aquele que tinha as mos e o avental mais sujo de sangue. Com a
introduo feita por Lister e Gustav V. Neuber, entre os anos de 1882 e 1883, o gorro e o avent al comprido passaram a
ser utilizado no seu meio cirrgico, mais como um meio de proteo individual; Willian Halsted, para proteger uma
enfermeira de sua equipe contra uma reao alrgica cutnea que tinha nas mos ao fazer uso das substncias
bactericidas de uso pr-operatrio, desenvolveu as l uvas, em 1889; Mikulicz, em 1897, instituiu o uso de mscaras.
Como surgimento e o uso desses cuidados que vieram primariamente com o objetivo de proteo individual notou-se
uma reduo drstica nos nveis de infeco em hospitais de grande renome naquela poca. Foi o estudo mais
minucioso desses cuidados que culminaram nas noes bsicas de cirurgia assptica utilizadas ainda hoje.
CONCEITOS
Com o fundamento para a preparao do ato operatrio, assim como para sua efetiva realizao, destacam-se
os conceitos de assepsia, antissepsia, desinfeco e esterilizao que julgamos oportuno e conveniente ressaltar
isoladamente e que ora apresentamos.
Assepsi a (do grego, a = negao + sptico = putrefao): o termo utilizado para designar a ausncia de
matria sptica, isto , um estado livre de infeco. Este , portanto, o objetivo da equipe cirrgica: realizar um
ato operatrio assptico, devendo manter livres de germes o doente, a equipe cirrgica e o ambiente.
Ant i ssepsi a (do grego, anti = contra + sptico = putrefao): termo utilizado para nomear o conjunto de
procedimentos e prticas destinados a impedir a colonizao por microrganismos patognicos ou que visam
destruio desses microrganismos, por determinado perodo de tempo, em especial, mediante o uso de agentes
qumicos. Portanto, em outras palavras, a antissepsia o meio pelo qual se busca e se obtm a assepsia em
tecidos orgnicos.
Desi nf eco: consiste no combate aos microrganismos que se assentam sobre a superfcie de objetos
inanimados, com o uso de agentes denominados desinfectantes ou desinfetantes.
Est eri l i zao: corresponde completa destruio de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos
bacterianos, que so altamente resistentes, empregando-se, para isto, mtodos fsicos e qumicos mais
avanados do que os usados anteriormente.
ASSEPSIA
A assepsia trata-se de um mtodo que impede, especialmente atravs de meios fsicos e qumicos, a entrada de
microrganismos patognicos no corpo humano, impedindo a penetrao de microrganismos em local que no os
contenha, um local estril. Consiste, ento, na tentativa de eliminao de qualquer fator potencial de infeco, impedindo
a penetrao de microrganismos em local que no os contenha.
Deve-se ressaltar que no h possibilidade de se chegar assepsia total na prtica cirrgica, isto , ausncia
total de germes. No entanto, essa situao deve ser sempre perseguida, aproximando-se, ao mximo, desse estado
ideal.
No que se trata sala cirrgica, a assepsia est representada pelo uso de vestimenta estril pelos membros da
equipe cirrgica (aventais e luvas asspticos), pela delimitao do campo operatrio por coberturas estreis e pelo uso
de instrumentos cirrgicos submetidos ao processo de esterilizao.
Para a obteno da assepsia, deve-se ter cuidados especiais para com o doente e com a equipe.
CUIDADOS COM O DOENTE
Idade: extremos de idade (pacientes muito novos ou muito idosos) apresentam uma suscetibilidade a infeces
muito maior devido a uma carncia ou imaturidade das respostas imunolgicas. Deve-se ter, portanto, um cuidado
muito maior para com esses pacientes.
Alteraes metablicas e de nutrio: problemas como diabetes ou obesidade refletem em uma incidncia maior de
infeco em blocos cirrgicos. Pacientes desnutridos, por apresentarem pouca reserva nutricional, no apresentam
uma resposta fisiolgica normal e, portanto, so susceptveis ao desenvolvimento de infeces.
Durao da hospitalizao: prefervel que o paciente permanea o mnimo de tempo possvel no hospital pois,
quanto mais tempo o paciente fica no ambiente hospitalar, maiores so as chances de ele desenvolver infeces.
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Admite-se que, depois de 48h em um certo ambiente hospitalar, o indivduo j ter sido exposto a qualquer vida
microbiana existente naquele local.
Tempo de cirurgia: quanto maior for o tempo operatrio, maiores so as chances de infeco pelas cepas de
bactrias permanentes que resistem aos mtodos antisspticos.
Uso de drenos: o uso de qualquer aparelho de drenagem favorece o surgimento de infeco ao doente devido
produo artificial de um meio de continuidade entre o meio externo e o meio interno do paciente.
Tamanho da inciso: quanto maior a inciso, maior o tamanho da soluo de continuidade e, portanto, maiores so
os riscos de infeco.
Tricotomia: consiste na raspagem de pelos do paciente que deve ser feita prximo ao momento de se operar o
paciente com equipamentos ideais e, de preferncia, esterilizados. Deve-se ter um cuidado especial no ato da
tricotomia para evitar ao mximo traumatismos na pele que possam gerar alguma soluo de continuidade que
favorea a proliferao de microrganismos.
CUIDADOS REFERENTES EQUIPE CIRRGICA
Higiene pessoal e vestimenta cirrgica (pijama cirrgico, gorros e toucas, mscaras, aventais
e luvas): todos que trabalham no centro cirrgico precisam praticar uma higiene pessoal
rigorosa que inclua banhos dirios, uso de unhas curtas, ausncia de maquiagem, etc. Toda
pessoa que entra no centro cirrgico deve utilizar o vestirio para trocas de roupas
esterilizadas. Estas devem ser facilmente reconhecidas por cores destacantes, como azul ou
verde. Antes de entrar no centro cirrgico, deve-se guardar qualquer adorno, tais como
brincos, anis, pulseiras e relgio.
O vesturio para a parte no-crtica na cirurgia consta de cala e camisa (pijama cirrgico ou
tambm chamada pelos acadmicos de roupa de bloco), gorro e sapatilhas (props). As
mangas das camisas devem ser suficientemente curtas para permitir a correta escovao das
mos, antebraos e cotovelos, sem que se molhem durante esse procedimento. A camisa
deve estar preferencialmente ensacada na cala para evitar que se molhe durante a
escovao. Os gorros reduzem a contaminao do campo operatrio por microrganismos
advindos do couro cabeludo e do cabelo dos membros da equipe cirrgica. As mscaras
devem cobrir toda a boca e o nariz. O protetor de olhos (culos cirrgico) constitui uma outra
proteo cujo uso deve ser estimulado para todos os membros da equipe cirrgica.
O uso dessas roupas por mais de oito horas seguidas deve ser avaliado, haja vista que
parece existir aumento na contaminao diretamente associado ao tempo em que elas so
usadas e expostas ao ambiente do centro cirrgico.
Lavagem das mos: independentemente da escovao cirrgica, todas as pessoas que frequentam o centro
cirrgico devem se acostumar com a lavagem rotineira e repetida das mos. Esse simples ato propicia a queda
importante no ndice de transmisso de infeces. A lavagem das mos (dos punhos e do antebrao) deve ser
realizada, da forma mais completa possvel, antes da escovao. Ainda que se utilize luva estril, algumas bactrias
que permanecem na pele das mos aps a escovao podem encontrar um ambiente quente e mido (sob as
luvas) propcio para o seu crescimento. A eficcia dessa lavagem depende de vrios fatores: volume de sabo,
tempo de frico, superfcie das mos, nmero de microrganismos sobre as unhas, uso de anis e tcnica utilizada
para a lavagem.
A lavagem deve ser realizada com a utilizao de um sabo antimicrobiano, deixando em contato com a pele das
mos por um perodo de dez segundos. A frico e sua sequncia variam muito de autor para autor. Contanto que
toda a mo seja contemplada com a lavagem e que a sequncia no tenha recidiva (retorno de uma parte recm-
lavada para outra lavada antes), a sequncia aceita. O enxgue deve ser rigoroso para remoo dos resduos de
sabo e a secagem deve ser feita com toalhas de papel. Contudo, em casos de cirurgia, a mo s ser enxugada
no prprio bloco, depois da escovao, com o uso de compressas esterilizadas.
Escovao cirrgica e secagem com compressa: a escovao das mos, antebrao e cotovelos de todos os
membros da equipe que vo entrar em contato com materiais estreis constitui uma etapa preparatria e
indispensvel para todos os atos cirrgicos. Ela realizada para a remoo de detritos, eliminao da microbiota
transitria e reduo da microbiota residente (permanente).
Nos lavabos dos centros cirrgicos, so comumente encontradas embalagens individuais de uso nico contendo
escova-esponja embebida em soluo antissptica com iodopovidina ou clorexidina, junto a uma esptula para a
limpeza das unhas (desinquinao). As torneiras de um lavabo cirrgico deve ser acionada por botes colocados no
piso ou de forma automtica por meio de clulas fotoeltricas, devendo conter tambm dispositivos de regulagem
de temperatura da gua. O cirurgio no deve fazer uso das mos para acionar a corrente de gua. A antiga prtica
do uso de torneiras manuseadas com o cotovelo, como ainda se encontra comumente, deve ser desestimulada.
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Ao se realizar a escovao, o roteiro bsico a ser seguido : (1) abrir as embalagens das escovas que devem estar
presentes no lavabo; (2) lavagem completa das mos e antebraos (at a regio acima dos cotovelos), utilizando-se
de gua e sabo antimicrobiano; (3) espalhar a soluo antissptica que est embebida na esponja da escova ao
longo de toda a rea a ser escovada, seguindo sempre movimentos descendentes e contnuos, sem que se faam
movimentos de vai-e-vem; (4) limpar as reas subungueais (desinquinao) com a esptula ou com a prpria
escova; (5) escovar as faces lateral e medial de cada dedo, comissuras interdigitais e, em seguida, o dorso e a
palma da mo, sempre com movimentos nicos e contnuos, partindo do distal para o proximal, evitando o vai-e-
vem; (6) escovar antebrao at a regio acima do cotovelo com movimentos nicos e contnuos; (7) enxaguar as
mos, antebraos e cotovelos, sempre nessa ordem; (8) aplicar, aps a escovao, soluo aquosa do mesmo anti-
sptico previamente utilizado; (9) secagem com compressa estril utilizado um lado da compressa para cada
membro.
Colocao do avental (capote cirrgico) e luvas: a maior justificativa do uso do avental e luvas cirrgicas a criao
de uma barreira entre o campo operatrio e os membros da equipe cirrgica, sendo utilizados para proteger o
paciente da contaminao que os membros da equipe possam eventualmente levar ao campo operatrio. Uma vez
realizada a correta escovao cirrgica, enxgue e retirada do excesso de antissptico por meio da secagem, todos
os membros da equipe devero colocar os aventais e as luvas cirrgicas. Quando contamos com a presena de um
instrumentador (ou circulante), ao entrarmos na sala cirrgica ele j dever se encontrar devidamente paramentado
e nos auxiliar na colocao de vestimenta, passando-nos o avental aberto e na posio correta para que o
vistamos. Os laos que sero feitos no avental tambm por conta do circulante.
Ao serem levados para esterilizao, os aventais so dobrados de forma que sua parte externa e suas mangas
fiquem voltadas para dentro. Deste modo, pega-se o avental firmemente pela gola, afastando-se de qualquer local
no-estril. Deve-se ter o cuidado para que nenhuma parte do avental toque em partes no-esterilizadas da sala de
cirurgia e do prprio capote (as nicas duas partes consideradas contaminadas so a gola e os ombros, haja vista
que o houve contato com a mo desnuda e que, embora lavada, no est assptica). Uma vez que o capote esteja
totalmente aberto, introduzimos as mos correspondentes guiando cada membro superior atravs das mangas
correspondentes. Como ainda estamos sem luvas, no devemos fazer qualquer esforo para passar as mos pelos
punhos do avental devido possibilidade de a frico desenvolvida (ainda que mnima) poder propiciar o
assentamento bacteriano. Devemos solicitar a ajuda do circulante da sala que, por traz, puxar o avental at os
ombros, descobrindo as mos do cirurgio, e amarrar as suas tiras dorsais.
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Terminada a colocao do avental, o prximo passo a colocao das luvas cirrgicas. De forma padronizada, as
luvas so dispostas em sua embalagem protetora (e esterilizada) com o punho virado para fora, permitindo que
sejam manipuladas utilizando a parte exposta de sua face interna. Com a mo esquerda, pegamos a parte interna
exposta da luva direita (por sua dobra) e a introduzimos na mo direita. A seguir, a mo direita, j parcialmente
enluvada (antes de se posicionar a luva corretamente), pega a outra luva esquerda tambm por sua dobra
(tentando atingir, agora, a parte externa no exposta da luva) e a introduz na mo correspondente (a ordem inversa
tambm pode ser realizada de acordo com a preferncia de cada um). Somente aps esta etapa, com as mos j
parcialmente enluvadas, nos preocupados em desenrolar os punhos de ambas as luvas tendo o cuidado de no
tocar qualquer parte desnuda do antebrao.
Da mesma forma que observamos muito cuidado ao ato de colocar as luvas, tambm na hora de retirada devem ser
tomadas algumas precaues, mas agora o seu lado externo que no deve entrar em contato com qualquer parte
desnuda de nosso corpo, de forma a no propiciar contaminao por microrganismos. Ao serem retiradas e
desprezadas, suas faces externas devem estar voltadas para dentro, de modo que o cirurgio no toque nenhuma
parte de seu corpo desnuda sobre a face externa (e j contaminada) da luva. Ao final da retirada, deve ser
descartada em recipiente apropriado.
ANTISSEPSIA
A antissepsia o conjunto de procedimentos e prticas que visam impedir a colonizao ou destruir por
determinado perodo de tempo os microrganismos. Consiste, portanto, em empreender todos os esforos que
possibilitam o controle, total ou parcial, da proliferao de microrganismos patognicos, ao menos por um determinado
perodo de tempo. Constitui um mtodo profiltico, haja vista que resulta do emprego de agentes germicidas
(antisspticos) contra patgenos no tecido humano, diferentemente da desinfeco.
Assim, estamos praticando a antissepsia quando utilizamos agentes antisspticos que habitam as mos,
antebraos e cotovelos da equipe cirrgica, mediante um processo mecnico e qumico conhecido como escovao
ci rr gi ca. Tambm se refere antissepsia o preparo da rea a ser operada, com o emprego de substncias
antisspticas.
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De uma maneira simplista, podemos dizer que, em Cirurgia, a assepsia sempre desejada, perseguida. Como
essa eventualidade no possvel de ser atingida e s pode ser vislumbrada mediante o emprego dos itens passveis de
esterilizao (vestimenta, luvas e instrumentos), so utilizados alguns agentes (anti-spticos) com o intuito de se buscar
a inatingvel assepsia.
ANTISSPTICOS
As substncias providas de ao letal ou inibitria da reproduo de microrganismos so designadas,
genericamente, como ant i sspt i cos. Destinam-se aplicao em pele e mucosas visando reduo do ndice de
colonizao microbiana e, por conseguinte, de infeco do campo operatrio. Sistematicamente, devem dispor de
algumas propriedades essenciais: (1) ao bactericida (destruio dos microrganismos patognicos); (2) ao
bacteriosttica (inibio da proliferao de microrganismos); (3) persistncias de ao durante vrias horas (ao
duradoura); (4) ausncia de causticidade; (5) baixo ndice de reaes de hipersensibilidade; (6) baixo custo. Entretanto,
no se dispe de um antissptico ideal que rena todas essas condies de forma absoluta.
Iodo: o composto de iodo mais conhecido e, at certo tempo, comumente utilizado no preparo da pele o l cool
i odado a 0,5% ou 1% (como exemplo, o Mertiolate). Age pela facilidade em penetrar na parede celular dos
microrganismos, inibindo a sua sntese vital, oxidando e substituindo o contedo microbiano por iodo livre. Seu
uso foi drasticamente limitado por sua baixa potncia e por causar queimaduras e irritao. Apresenta funo
bactericida, virucida, microbactericida e fungicida. Contudo, pode causar dor se aplicado sobre uma soluo de
continuidade e queima em altas concentraes. Indivduos alrgicos devem tomar certas precaues.
Iodforos: so combinaes estveis de iodo ou triodeto adicionadas a um veculo
carreador de alto peso molecular como alguns polmeros neutros: polivinilpirolidona,
polieterglicol, poliamidas, polissacardeos, etc. Os mais usados so: Betadine, Don-
Dyne, Laboriodine, Marcodine e Riodeine. Atuam carreando molculas de iodo que
so liberadas gradativamente em baixas concentraes, mantendo o efeito germicida
prximo do iodo, mas reduzindo a sua toxicidade. Necessitam de cerca de dois minutos de
contato para a liberao do iodo livre, atingindo, assim, nvel anti-sptico adequado. Tem
efeito residual de 2 a 6h e inativado por matria orgnica. A presena de matria orgnica
inibe rapidamente a sua liberao. So encontrados em formulaes degermantes (que
forma espuma), alcolica e aquosa, em concentraes de 10% com 1% de iodo livre.
Em nosso meio, o agente solubilizando e carreado mais empregado a polivinilpirrolidona
(PVP), compondo o polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I). A soluo de clorexidina utilizada
para pacientes alrgicos ao iodo.
Cl orexi di na (gl uconat o de cl orexidi na): age por destruio da parede celular e precipitao dos
componentes internos da clula microbiana. Apresenta longo espectro contra bactrias gram-
positivas, boa atividade contra gram-negativas, fungos e vrus, porm pequena ao contra
micobactrias. Consiste em um sal incolor, inodoro e fortemente bsico e, portanto, no deve ser
utilizado sobre o globo ocular e no ouvido mdio. Suas principais caractersticas so: (1) atua
mesmo na presena de sangue ou exsudatos; (2) apresenta atividade por at 6 ou 8 horas; (3) pode
ser inativada na dependncia do pH; (4) tem baixa toxicidade e irritabilidade, sendo segura,
inclusive, para uso em recm-natos; (5) constitui uma excelente alternativa para aqueles pacientes
com sabida intolerncia ao iodo. Ex: Clorexidina, Chlorohex, Glucohex, Riohex, Silvex, etc.
Hexacl orof eno: possui atividade bacteriosttica importante, porm lenta e pouco duradoura. Tem boa ao
contra bactrias gram-negativas, tendo pouco efeito sob os esporos. Seu uso pode ocasionar neurotoxicidade,
por absoro transcutnea. Apresenta efeito reduzindo na presena de sangue ou exsudato e, na atualidade,
encontra-se praticamente fora de uso. Ex: Fisohex, Soapex.
l cool : age por desnaturao de protenas e tem boa ao bactericida e micobactericida. Tambm possui ao
contra os principais fungos e vrus, incluindo vrus sincicial respiratrio, vrus da hepatite B e HIV. um dos
mais seguros anti-spticos, reduzindo rapidamente a contagem microbiana na pele. Pode ser utilizado na forma
de lcool isoproplico ou etlico (o primeiro mais txico e menos eficaz como bactericida que o segundo).
Concentraes entre 60% e 90% so adequadas, e 70% tm sido a concentrao mais indicada, por causar
menor ressecamento da pele. Alm de ser inflamvel, apresenta desvantagens por no apresentar efeito
residual e pequena inativao por matria orgnica.
DESINFECO
Consiste na destruio dos microrganismos presentes, em sua forma vegetativa, nas superfcies inanimadas.
Por esta razo, o desinfetante ideal seria aquele (1) com amplo espectro de ao antimicrobiana; (2) inativao rpida
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de microrganismos; (3) manuteno de ao duradoura; (4) no ser corrosivo; (5) tolerar variaes de temperatura e pH;
(6) apresentar baixo custo.
A desinfeco, apesar de ter o mesmo fundamento da anti-sepsia, no deve ser confundida com ela. Enquanto
que a anti-sepsia trata-se de um mtodo profiltico que emprega agentes anti-spticos contra patgenos no tecido
humano, a desinfeco trata-se do combate aos microrganismos que se assentam sobre a superfcie de objetos
inanimados, com uso de desinfetantes.
Os principais agentes desinfetantes so:
l cool : utilizado por ter atividade germicida, menor custo e baixa toxicidade. Age pela desnaturao das
protenas, sendo recomendando para desinfeco de nvel mdio de artigos e superfcies, obtendo-se eficcia
com trs aplicaes sequenciais. No se recomenda sua utilizao em artigos com componentes plsticos ou
borracha.
Formal dedo: utilizado como formalina aquosa a 10% ou alcolica a 8%. Seu mecanismo de ao se d pela
coagulao de protenas. bactericida, fungicida, virucida e tuberculicida, aps 30 minutos, e esporicida aps 18
horas ( concentrao de 4%, depois de 24h). Sua ao como desinfetante tida como razovel e no possui
nenhum efeito antissptico. Seu principal uso na conservao de peas de tecidos, sendo tambm utilizado
para desinfeco de instrumentos com lentes.
Gl utaral dedo: bactericida, tuberculicida e esporicida. Por ser txico para os tecidos, qualquer material nele
imerso deve ser enxaguado com gua destilada antes do uso no paciente ou do manuseio pela equipe. Para que
ele seja eficaz como esterilizantes, o material deve ficar totalmente imerso em soluo por 10 horas. No
corrosivo para instrumentais e tem ao rpida para desinfeco de alto nvel. utilizado para desinfeco de
instrumentos anestsicos.
ESTERILIZAO
Consiste na completa destruio de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos, que
so altamente resistentes, empregando-se mtodos fsicos ou qumicos.
A esterilizao passa por etapas de processamento que garantem a sua eficcia. O primeiro passo ocorre
imediatamente aps o uso na sala de operaes, por meio da lavagem para a retirada de resduos orgnicos, diminuindo
a sua carga microbiana. Esses materiais devem, ento, serem armazenados em caixas metlicas perfuradas, bandejas
ou pacotes individualizados, e envolvidos em embalagens apropriadas. Diversos mtodos para esterilizao de materiais
cirrgicos, por meios fsicos ou qumicos, so descritos, devendo ser escolhido o mais exequvel.
Cal or seco: mtodo que emprega o calor como agente esterilizante, porm sem a presena de umidade, com
ao biocida ocorrendo por oxidao do protoplasma das clulas. Os parmetros considerados so tempo e
temperatura: 180
o
C por 30 minutos, 170
o
C por 60 minutos ou ainda 160
o
C por 2 horas. A estufa utilizada para
realizar esta esterilizao, sendo indicada para instrumentos como metais e vidrarias. Os microrganismos so
destrudos por oxidao.
Cal or mi do: o mtodo de esterilizao empregado pelas autoclaves, em que o calor mido empregado na
forma de vapor saturado em alta temperatura sob alta presso. o principal eleito nas unidades hospitalares.
D-se a denominao de vapor saturado porque sua temperatura equivale do ponto de ebulio da gua e se
produz pela combinao de energia que aquece a gua com nveis de presso maiores do que a presso
atmosfrica, acelerando o aquecimento e propiciando o alcance de temperaturas prprias para a esterilizao
(121 134
o
C). Artigos termossensveis no devem ser autoclavados, destes, apenas borracha e tecidos. Os
microrganismos so destrudos por calor mido, pelo processo de desnaturao e coagulao do sistema
enzimtico das protenas dentro da clula bacteriana.
Esteri l i zao por meios qumi cos: a esterilizao pelo xido de etileno utilizada para artigos
termossensveis. Trata-se de um gs inflamvel, explosivo e carcinognico. Destri bactrias, vrus, fungos e
vrios esporos. utilizado para materiais como endoscpios, objetos de plstico e borracha, cabos eltricos,
frascos e ampolas de medicamentos, instrumentos delicados e afiados, fios de sutura, plsticos, cabos de fora
e cmaras, dentro outros artigos que requerem baixa temperatura. Sua ao se faz pela alquilao das cadeias
proticas microbianas, interferindo em sua multiplicao.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
FERIDAS E BIOLOGIA DA CICATRIZAO
(Professor Carlos Leite)
A funo primria da pele atuar como uma barreira protetora contra agentes agressores do meio ambiente. A
perda de integridade de grandes propores da pele, como resultado de ferimento ou doena, pode causar incapacidade
ou, at mesmo, bito. Ferida , por definio, qualquer soluo de continuidade na pele. O organismo repara essa
soluo de continuidade pela criao de um tecido que preenche o defeito cutneo e mantm unidas as bordas da
ferida: a cicatriz.
Os objetivos principais do tratamento das feridas so: fechamento rpido da leso e cicatriz resultante funcional
e esteticamente satisfatria. A aplicao desses princpios, que abrange o conhecimento da biologia do processo de
cicatrizao, estende-se s feridas agudas (mnimas, como o joelho ralado de uma criana, ou complexas, criadas pelo
bisturi do cirurgio ou queimaduras) e feridas crnicas (como as lceras e feridas venosas, arteriais, de presso e as
diabticas).
CLASSIFICAO DA FERIDA
A ferida pode ser, grosseiramente, classificada quanto ao agente causal e quanto cicatrizao.
CLASSIFICAO DAS FERIDAS QUANTO AO AGENTE CAUSAL
Inci sas ou cort ant es: so feridas produzidas por qualquer
agente cortante desde que a soluo de continuidade tenha
um comprimento predominante sobre a profundidade, bordas
ntidas, retilneas e regulares. So feridas produzidas por
bisturi, facas, tesouras, navalhas. A forma da ferida depende
do modo de como o instrumento cortante introduzido na
pele, podendo causar, inclusive, feridas perfurantes.
Cort o-contusas: o que caracteriza a fora do peso do instrumento, sendo ele capaz de produzir um corte
pouco mais profundo: a profundidade predomina sobre o comprimento e apresenta bordas irregulares.
Instrumentos como machados e enxadas produzem este tipo de ferida. Alm disso, a contuso causada por este
instrumento predomina sobre os aspectos da ferida.
Perf urant es: podem ser perfurantes superficiais (profundidade limitado ao plano pr-aponeurtico) e as feridas
perfurantes profundas (atravessam a aponeurose). Enquadram-se neste tipo de classificao toda ferida que
penetra as cavidades naturais do organismo (f eri das cavi t ri as) e aquelas que transfixam estruturas de um lado
e outro (t ransfi xant es). Agentes longos e pontiagudos (como prego, alfinete, agulha, faca, navalhas, tesouras).
Prfuro-contusas: ferida causada por instrumentos capazes de perfurar e causar leses contusas na superfcie
de seu local de entrada. So feridas causadas por instrumentos como balas de arma de fogo. Caracteriza-se por
ser uma ferida circular que pode produzir dois orifcios distintos: (1) orifcios entrada: com orla de contuso (zona
mais interna, produzida pelo impacto do projtil sobre a superfcie cutnea), orla de enxugo (queimadura em
torno da leso) e zona de tatuagem (zona mais externa, caracterizada pela pulverizao da plvora no momento
do impacto); (2) orifcio de sada: so geralmente maiores que o orifcio de entrada, sem orla de contuso ou de
enxurgo. Quando h dois orifcios, sugere-se que, cirurgicamente, seja fechado a priori apenas um (o orifcio de
sada, preferencialmente), para que o outro sirva para eventual drenagem.
Lcero-cont usas: so caracterizadas por dois mecanismos bsicos: (1) compresso: so feridas que, quando
presentes, a pele adota um aspecto esmagado de encontro ao plano subjacente (como causado por um chute);
(2) trao: tecidos rasgados ou arrancados (mordedura de co), com perda relativamente considervel de tecido.
So feridas com bordas bastantes irregulares e vrios ngulos. Aconselha-se que, para feridas por mordedura
canina, no se faa sutura, mas lava-se a ferida e a deixa cicatrizar por segunda inteno, realizando, de
antemo, antibitico-profilaxia.
Prf uro-i nci sas: leses causadas por instrumentos prfuro-cortantes (com gume e ponta), como uma espada e
punhal, capazes de causar transfixao de planos anatmicos.
Escori aes: ao lesiva tangencial superfcie cutnea. Ocorre arrancamento da pele e exposio do crio.
Equi moses e hemat omas: equimoses so manchas hemorrgicas em forma de placas causadas por
rompimento de pequenos vasos da regio acometida, e no por vasodilatao cutnea (e por isso, no
desaparecem com digitopresso); hematomas so bolsas de coleo sangunea estagnada, caracterizadas por
equimoses bastante salientes. Hematomas supra-orbitrios e infra-orbitrios caracterizam o chamado sinal de
Guaxinim, sugerindo fratura de base do crnio.
Ti po de ao Ti po de f erida
Perfurante Punctiforme
Cortante Cortada
Contundente Contusa
Prfuro-cortante Prfuro-cortada
Prfuro-contundente Prfuro-contusa
Corto-contundente Corto-contusa
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
57
CLASSIFICAO DAS FERIDAS QUANTO A CICATRIZAO
Feri da aguda: processo ordenado em tempo hbil, com resultado anatmico e funcional satisfatrio. So feridas
produzidas por bisturi ou tesouras que sejam submetidas a uma cicatrizao adequada, com suturas quando
necessrias.
Feri da crni ca: processo estaciona-se na fase inflamatria (primeira fase do processo de cicatrizao). A
infeco o principal fator que predispe formao de ferida crnica. por esta razo que no se usa
antiinflamatrios em feridas agudas, uma vez que o processo inflamatrio um processo natural da evoluo da
ferida e da cicatrizao.
BIOLOGIA DA CICATRIZAO
A cicatrizao consiste em um fenmeno qumico, fsico e biolgico cuja finalidade a reconstruo tecidual.
Tem o objetivo de limitar o dano tecidual, tendo como produto final a cicatriz. Consiste, portanto, em um fenmeno
fundamental para todas as especialidades cirrgicas: no h nenhum tipo de cirurgia que no passe pelo fenmeno da
cicatrizao.
OBS
1
: Aqui, a cicatrizao deve ser diferenciada da regenerao: a primeira, consiste em uma reconstruo tecidual que
utiliza, obviamente, clula diferentes do tecido regenerado como os fibroblastos, formando um tecido particular
denominado de cicatriz; j a regenerao, a que o fgado , por exemplo, submetido, se d com a proliferao de clulas
naturais do tecido lesado: o fgado, quando regenerado, constitudo pelos mesmos hepatcitos que constituem o seu
parnquima.
A cicatrizao de feridas cutneas envolve uma complexa interao entre muitos tipos de clulas, citocinas ou
mediadores solveis e a matriz extracelular. Geralmente, para fins didticos e melhor compresso, divide-se a
cicatrizao em trs fases: (1) fase inflamatria ou inflamao (ou hemostasia e inflamao); (2) fase proliferativa; e (3)
maturao ou remodelagem. Estas fases sero discutidas mais adiante.
TIPOS DE CICATRIZAO
Em resumo, temos trs tipos de cicatrizao: a cicatrizao por primeira inteno (quando o cirurgio fecha a
ferida operatria imediatamente depois de aberta); cicatrizao por segunda inteno (quando se deixa a ferida aberta e
ela, espontaneamente, se fecha a partir de sua fora contrtil); e cicatrizao por terceira inteno (quando, vrios dias
depois de aberta e j com tecido de granulao, o cirurgio intervm novamente e fecha as bordas da ferida ou intervm
com a aplicao de enxerto).
Ci cat ri zao pri mri a ou por pri mei ra i nt eno: os tecidos so aproximados ou fechados logo aps a leso,
como por meio de sutura.
Ci cat ri zao secundri a ou por segunda i nt eno: tipo de fechamento que depende, fundamentalmente, das
foras de contrao da ferida. Isto significa dizer que, depois da leso, a ferida ficar aberta e, atravs dos
fenmenos fsicos de contrao da pele, formam-se pontes de colgeno responsveis por aproximar
paulatinamente as margens da ferida.
Fechamento pri mr io ret ardado ou por t ercei ra i nt eno: neste caso, a ferida aberta fechada
secundariamente, vrios dias depois da leso inicial, geralmente porque houve contaminao durante o trauma
ou ato cirrgico. um processo gradativo em que a ferida deve ser acompanhada (mas no fechada) com
curativos trocados diariamente. To logo que a ferida forma um tecido de granulao em suas margens internas,
sem evidncia macroscpica de infeco, o cirurgio deve desbrid-la para, s ento, suturar a ferida. O enxerto
o melhor exemplo do processo de fechamento primrio retardado: quando se tem uma ferida ampla em que,
mesmo depois de muito tempo de acompanhamento, a cicatrizao por segunda inteno no foi possvel,
aplica-se enxerto e sutura-se, caracterizando uma cicatrizao por terceira inteno.
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
58
FASES DA CICATRIZAO
1. Fase inflamatria ou inflamao (0 5 dias)
A fase inflamatria se inicia no momento da leso e constituda por cinco principais eventos: vasoconstrico;
acmulo ou agregao de plaquetas; depsito de fibrina e coagulao; migrao de leuccitos; e ativao celular. Os
trs primeiros estariam relacionados com a hemostasia, havendo predomnio do influxo de clulas originadas do sangue
e a liberao de seus mediadores e citocinas.
Vasoconstrico: nesta fase, depois da leso do endotlio vascular e ativao do sistema de coagulao,
ocorre uma vasoconstrico imediata (o que causa a hemostasia) que cessa em 10 a 15 minutos aps a leso.
Esta vasoconstrico imediatamente seguida da liberao de aminas vasoativas que promovem vasodilatao
e aumento da permeabilidade vascular, quando ocorre a transudao de protenas plasmticas, complemento,
gua, eletrlitos, etc.; fatores que formam o edema traumtico.
Resposta inflamatria aguda (participao celular): ocorre, logo ento, migrao de granulcitos e neutrfilos
para a regio lesada, onde ocorre a destruio enzimtica da fibrina. Logo depois, ocorre a migrao de
macrfagos e moncitos para a fagocitose de corpos estranhos e bactrias e, por fim, participao de
fibroblastos para a formao do colgeno. Diversas citocinas so liberadas neste processo: C5a, Linfcitos T
CD4+, IL-1 e TNF-. As clulas mono-macrofgicas, que participam desta etapa, apresentam as seguintes
funes: fagocitose; produo de citocinas (TNF-, FGF, EGF, PDGF, IL-1, INF-); produo de radicais livres
(O
2
-
, NO, H
2
O
2
); estimulam a formao dos fibroblastos; estimulam a sntese do colgeno; estimulam a
neoformao vascular; estimulam a formao e aporte de novos macrfagos; processamento de Ag e
apresentao aos Linfcitos, que produzem INF-.
Fase defensiva: aparecimento de sinais flogsticos normais (que no devem evoluir para infeco), frutos da
liberao de citocinas por todas as clulas da etapa anterior. H, nesta fase, a formao de uma crosta com
funo de controle do sangramento e limpeza. Dura entre 1 e 4 dias.
OBS
2
: devido fase inflamatria da cicatrizao, isto , um componente evolutivo normal da cicatrizao da ferida,
que no se indica antiinflamatrios na fase aguda da leso. Tais medicamentos (com adio de antibioticoterapia) so
indicados apenas para as feridas que evoluem com sinais flogsticos exacerbados, provavelmente causados por um
processo infeccioso.
2. Fase proliferativa ou fibroplasia (3 14 dias)
Na ausncia de infeco significativa ou contaminao, a fase inflamatria curta. Depois de a ferida ser
submetida retirada de material desvitalizado, segue-se a fase proliferativa da cicatrizao, caracterizada pelos eventos
que seguem: reepitelizao (migrao de queratincitos e clulas epidrmicas); migrao de fibroblastos; formao de
tecido de granulao; angiognese (neovascularizao); sntese protica (colgeno); e contrao da ferida.
Trata-se de uma fase em que ocorre a restaurao da barreira contra perda de fluidos e infeces por meio da
proliferao de fibroblastos, cuja principal funo o processo de fibroplasia (sntese de colgeno). Ocorre ainda o
fenmeno da epitelizao (que j comea a ocorrer aps 48h da leso, o que pe em dvida a necessidade de curativo
mesmo aps dois dias depois do traumatismo da pele) e da formao do tecido de granulao.
OBS
3
: Tipos e localizao do colgeno:
Colgeno tipo I: Todos os tecidos, exceo de cartilagem e membrana basal
Colgeno tipo II: cartilagem, Humor vtreo, disco intervertebral
Colgeno tipo III: pele, vasos, vsceras
Colgeno tipo IV: membrana basal
Colgeno tipo V: crnea
Na matriz extracelular ou substncia fundamental resultante da sntese protica, que ser a principal responsvel
pela restaurao do tecido lesado, o colgeno depositado composto por subtipos cuja concentrao varia entre os
tecidos. O colgeno tipo I, que constitui 80 a 90% na derme intacta, formado por uma tripla hlice, envolvendo trs
cadeias polipeptdicas que so sintetizadas separadamente dentro do fibroblasto. As cadeias polipeptdicas consistem
em padro repetido de glicina-X-Y, no qual frequentemente a posio X ocupada pela prolina (tropocolgeno) e a Y,
pela hidroxiprolina. A interao de cadeias inicia a formao da tripla hlica, que secretada como pr-colgeno no meio
extracelular. Dentro da clula, o colgeno passa por oito etapas, antes de ser secretado ao meio extracelular na forma
de pr-colgeno. Um passo crtico (e talvez o mais importante) envolve a hidroxilao da prolina e da lisina dentro das
cadeias polipeptdicas, que requer enzimas especficas e cofatores, como oxignio, vitamina C (o escoburto, isto ,
deficincia de vitamina C, pode propiciar a sntese de colgeno sub-hidroxilado, que incapaz de gerar ligaes fortes),
on ferro, alfacetoglutarato e cobre.
Posteriormente, a tripla hlice secretada como pr-colageno no espao extracelular, e enzimas pr-colgeno-
peptidases clivam o extremo pr-peptdico de suas molculas. Isso diminui a solubilidade das molculas, iniciando o
processo de formao de fibrilas. Durante este processo, molculas de colgeno so inicialmente unidas por laos
eletrostticos; posteriormente, grupos livres de amina em resduos de lisina e hidroxilisina, dentro das molculas de
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
59
colgeno, so transformados em resduos-aldedo pela enzima lisil-oxidase. Estes resduos interatuam com a lisina na
formao de ligaes covalentes estveis entre as molculas, o que estabiliza a unio das molculas de colgeno em
fibrilas e fibras, que fornecem as caractersticas especiais de resistncia do colgeno. A inibio de molculas
especficas, como a lisil-oxidase, poderia se tornar opo teraputica, no futuro, para doenas fibrticas, como cicatriz
hipertrfica e queloides.
Nesta fase, ainda, o ambiente da ferida comea a ser invadido por novo estroma, aproximadamente quatro dias
aps a leso, constituindo o tecido de granulao. O tecido de granulao consiste em um tecido conjuntivo
avermelhado, recm-formado, ricamente vascularizado. composto, basicamente, pela combinao de elementos
celulares e matriz extracelular de colgeno: gua, protenas, clulas inflamatrias, fibroblastos, citocinas, complemento,
glicoprotenas, proteoglicanos, colgeno, fibrina, neovasos em grande quantidade (importncia do processo de
angiognese).
A sntese da matriz extracelular tem, portanto, as seguintes funes: firmeza e sustentao aos tecidos;
fornecer meio e material para o fluido tecidual; facilita a interao entre as citocinas e suas clulas-alvo. Esta matriz
apresenta alguns constituintes figurados (fibras) e outros amorfos (gis) em sua composio:
Constituintes figurados da matriz extracelular: fibras colgenas (trofocolgeno); reticulares (albumina); elsticas
(elastina).
Constituintes amorfos (gis): mucopolissacardeos (MPS) no-sulfatados (cido hialurnico e condroitina); MPS
sulfatados (sulfato de condroitina A e B); glicoprotenas; mucoprotenas.
OBS
3
: Algumas bactrias apresentam a hialuronidase, capaz de degradar o cido hialurnico, componente amorfo da
matriz extracelular. deste modo que algumas bactrias, ao desenvolverem o processo de infeco, interferem no
processo de cicatrizao das feridas.
A reepitelizao das feridas constitui a reconstruo do epitlio, passo crucial para o restabelecimento da funo
de barreira da pele, tendo incio imediatamente aps a leso (alguns estudos mostram que se inicia com 8 horas aps a
leso). Este processo tem incio com cerca de 8 horas aps a leso. Em feridas incisas, onde a falha epitelial mnima,
h reepitelizao entre 24 e 48 horas depois da leso inicial, enquanto em feridas maiores maior o tempo para surgir
esse neoepitlio. O processo de reepitelizao acontece na seguinte sequncia: (1) configurao colunar e proliferao
vertical; (2) deslocamento centrpeto de clulas epiteliais; (3) intensa atividade proliferativa e mittica; (4) produo de
queratina pelos queratincitos; (5) vedao e queratinizao. Suas funes so as seguintes:
Proteo das feridas contra bactrias;
Proteo contra agentes fsicos e qumicos;
Proteo contra perda de lquidos e eletrlitos;
Efeito esttico
Enfim, ocorre, nesta fase, uma intensa fibroplasia, produo de tecido de granulao e epitelizao, com
acentuada proliferao de fibroblastos.
3. Fase de maturao e remodelao (7 dias 1 ano):
A remodelagem da cicatriz comea a predominar como atividade primria da cicatrizao da ferida
aproximadamente 21 dias aps a leso. Normalmente, ocorre equilbrio entre a taxa de sntese e degradao do
colgeno. A regulao da sntese de colgeno regulada pelo interferon-, TNF- e pela prpria matriz de colgeno.
Ocorre, portanto, nesta fase a formao do tecido cicatricial, o remodelamento da ferida e a maturao do
colgeno.
Remodelamento da ferida: ocorrem os seguintes mecanismos nesta fase: equilbrio sntese-degradao do
colgeno; reduo da vascularizao; reabsoro de glicoprotenas, albumina, globulinas; degradao dos
proteoglicanos (AH, Fibronectina); reabsoro de gua e eletrlitos; reduo da infiltrao de clulas
inflamatrias. A remodelagem secundria (descrita por Peacock) ocorre nos tendes, que exigem um processo
de remodelagem diferente da pele (para que a contratilidade do tecido no seja prejudicada): a deposio de
colgeno se d de forma paralela s fibras musculares.
Maturao do colgeno: o colgeno tipo III presente na pele sintetizado at, mais ou menos, o 21 dia aps a
leso, enquanto que a resistncia tenso da ferida operatria (secundria s foras de contrao da ferida)
continua a se desenvolver mesmo depois de encerrada a sntese de colgeno. S depois de muito tempo (cerca
de 20 anos) a ferida comea a perder a sua resistncia tenso. So fatores que contribuem para o aumento da
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
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resistncia da ferida: oxigenao das feridas; vitamina C; proteinemia (aminocidos); oligoelementos (Zinco,
Fe
++
, outros).
Processo de contrao: processo final de remodelagem pela mobilizao dos tecidos vizinhos, diminuindo o
tamanho do defeito pelo movimento centrpeto de clulas margem da leso. Ocorre participao ativa dos
miofibroblastos (actina-miosina). O processo de contrao bastante importante na cicatrizao por segunda
intenso. Devemos diferenciar contrao e contratura (ver OBS
4
)
OBS
4
: A contratura um tipo de contrao malfica, anmala, que ocorre, por exemplo, no processo de cicatrizao de
queimaduras; ela promove um defeito esttico e funcional relativamente grande.
CITOCINAS E CICATRIZAO
Ci tocina Cl ul a produtora Aes
TGF- (Fator de
cresci mento beta de
transformao)
Plaquetas, linfcitos, macrfagos,
clulas endoteliais, fibroblastos,
clulas musculares lisas.
Presente em todas as fases. Estimula sntese de
colgeno e MEC, proliferao de fibroblastos e clulas
endoteliais. Esta diretamente ligada formao dos
queloides.
PDGF (Fator de
cresci mento deri vado
das pl aquetas)
Plaquetas, macrfagos e clulas
epiteliais
Regulao da fase inflamatria e estimulao da
sntese da MEC
FGF (Fat or de
cresci mento de
fi brobl astos)
Macrfagos e clulas endoteliais Induzem a angiognese atravs da proliferao e
atrao de clulas endoteliais
EGF (Fator de
cresci mento da
epi derme)
Queratincitos Induzem a proliferao e diferenciao dos
queratincitos e fibroblastos
KGF (Fator de
cresci mento de
querati ncit os)
Fibroblastos Estimula migrao, proliferao e diferenciao dos
queratincitos
IGF-1 (Fator de
cresci mento i nsul ina-
smi l e)
Vrios tipos celulares Induzem a sntese de colgeno e MEC, alm de
facilitar a proliferao de fibroblastos
FATORES CLNICOS QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO
Infeco: a causa mais comumde interferncia da cicatrizao. A contaminao da ferida por bactrias em
quantidade maior do que 10
5
microrganismos/grama de tecido ou estreptococos -hemoltico necessria para
o retardo na cicatrizao. A infeco prolonga a fase inflamatria, interfere com epitelizao, contrao e
deposio de colgeno. Deve ser feito, ento, tratamento local e sistmico.
Nutri o: A m-nutrio (perda de 15-25% peso corporal ou albumina inferior a 2,0g/dl) um importante fator
que interfere na cicatrizao, especialmente em pacientes idosos. Pacientes malnutridos apresentam incidncia
de feridas abdominais e anastomoses. A depleo protica pode resultar de traumatismos graves, doenas
consumptivas ou sepse, ocorrendo retardo da cicatrizao por inibio da angiognese da proliferao de
fibroblastos e da sntese, acmulo e remodelagem do colgeno, alm da supresso da resposta imune, porque
no h disponibilidade de aminocidos para a sntese desses substratos.
o Deficincia de cido ascrbico (Vitamina C): um co-fator vital na formao dos resduos de hidroxiprolina
no pr-colgeno e sua deficincia afeta sntese do colgeno; processo interrompido na fase de fibroplasia.
Correo: 100-1000mg/dia.
o Deficincia de cido retinico (Vitamina A): diminui a atividade de moncitos e distrbios dos receptores de
TGF-
o Deficincia de Ferro: ocorre na anemia ferropriva, interfere na cicatrizao por levar inadequada
hidroxilao da lisina e prolina encontrada, resultando na formao de colgeno de fraca qualidade.
o Deficincia de cobre: co-fator de inmeras enzimas envolvidas com a cicatrizao, como a lisil-oxidase,
alm de estar associado ao reparo sseo. Sua suplementao em queimados tem sido proposta.
o Deficincia de Zinco: esta envolvido com a sntese e remodelamento do colgeno e proliferao de clulas
epiteliais. Sua deficincia moderada se associa cicatrizao prejudicada, devido baixa qualidade de
colgeno. Deficincia crnica severa resulta em funo anormal de neutrfilos e linfcitos, aumento da
suscetibilidade infeco e retardo na cicatrizao, alm de comprometer a epitelizao. A deficincia de
zinco est bastante presente nas queimaduras extensas, trauma grave e cirrose heptica.
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
61
Perfuso Teci dual : a perfuso tecidual definida como sendo o produto entre a volemia, os nveis de
hemoglobina e a saturao de oxignio sanguneo (Volemia x Hb x O
2
). Qualquer fator que influencie em algum
desses trs elementos, interfere na perfuso tecidual e, obviamente, interfere no processo de cicatrizao.
Anemia (s interfere com quando o hematcrito menor que 15%), desidratao (causa suturas com muita
tenso), hipxia e hipovolemia so os fatores que mais interferem com a cicatrizao. Feridas isqumicas, que
traduzem hipoperfuso tecidual e consequente reduo de oxignio, apresentam maior risco de infeco e
retardo na cicatrizao.
Di abetes mel l i tus e obesi dade: Todas as fases da cicatrizao so prejudicadas quando o paciente apresenta
distrbios metablicos como diabetes mellitus e obesidade. Nestas condies, ocorre o espessamento da
membrana basal dos capilares (dificulta a microcirculao) e o aumento na degradao do colgeno. Alm disso,
a resposta inflamatria reduzida afeta profundamente a cicatrizao subsequente, como foi demonstrado no
diabetes e no tratamento com esterides.
Gl i cocorti ci des: Os esterides interferem na fase precoce da cicatrizao: inibem a migrao de macrfagos,
a proliferao de fibroblastos e a sntese de colgeno e da matriz protica. Embora a terapia com altas doses de
drogas antiinflamatrias no-esteroidais tenha sido associada a retardo na cicatrizao, no h evidncias de
que doses teraputicas apresentem efeito direto sobre a cicatrizao humana.
Drogas ci totxi cas: Interferem na diviso celular, impedindo a proliferao de fibroblastos, endotelicitos,
macrfagos e queratincitos.
Qui mioterapi a e radi oterapi a: a Doxorrubicina e Ciclofosfamida e o RxT tambm influenciam no processo de
cicatrizao.
Idade avanada: a melhor cicatrizao ocorre nos fetos devido a menor inflamao e acmulo de colgeno. A
qualidade da cicatrizao vai diminuindo inversamente com a idade.
FATORES AMBIENTAIS QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO
Fi os ci rrgi cos: As suturas devem ser to resistentes quanto os tecidos onde esto colocadas. O ritmo com
que a cicatriz ganha resistncia deve compensar o eventual enfraquecimento das suturas (ver OBS
5
). O material
de sutura usado deve oferecer o mnimo de prejuzo sobre o processo de cicatrizao. Devem ser utilizados,
sempre que possvel, fios absorvveis e monofilamentados.
Temperatura: a cicatrizao mais efetiva ocorre na temperatura mdia de 30C.
Durao prol ongada da ci rurgi a: aumenta a incidncia de desidratao dos tecidos expostos e futura
complicao na cicatrizao.
OBS
5
: Os fios de sutura podem ser absorvveis e no-absorvveis. Este critrio, contudo, no diz respeito absoro
orgnica de cada fio, mas resistncia e tenso do fio.
Fios absorvveis: so os fios de sutura que perdem a sua fora tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria
desses fios s so absorvidos, no sentido lato da palavra, na mdia de 90 dias. Ex:
Fios de categute simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resistncia tensil de
12 dias, o que significa que a ferida deve estar fechada em at 12 dias para que no haja deiscncia;
Fios de categute cromado tem adies de sais de cromo aumenta a sua resistncia tensil para 20 dias;
O Vycril tem uma resistncia tensil de 28 dias, sendo ideal para a sntese de aponeurose.
Fios inabsorvveis: so os fios de sutura que perdem a sua fora tensil com mais de 60 dias. Dentro desta
classificao, temos os fios biodegradveis e os no-biodegradveis.
o Fios inabsorvveis biodegradveis: o fio de nylon apresenta uma boa resistncia tensil (mais de 60 dias)
e hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto , em 5 anos, ele totalmente absorvido pelo
organismo).
o Fios inabsorvveis no-biodegradveis: o fio de ao, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia,
mesmo depois de vrios anos aps o procedimento, ainda perceptvel ao raio-X de trax. O fio de
polipropileno (Prolene), utilizado na sntese de parede abdominal, tambm se enquadra nesta
classificao.
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PROBLEMAS ESPECFICOS NA CICATRIZAO DAS FERIDAS
Ci catri zao no trat o gast roi ntest i nal : os processos que ocorrem na pele tambm se aplicam ao reparo
tecidual de vrios tecidos e rgos, com algumas diferenas estruturais. Estruturalmente, a integridade do TGI
mantida pela submucosa, que contm a maior quantidade de colgeno em relao s outras camadas. Por esta
razo, diz-se que a submucosa a camada mais importante para o processo de cicatrizao no TGI. As
complicaes nas anastomoses de decorrentes da cicatrizao do TGI podem ser insuficincia (deiscncia
anastomtica, fstula) ou exuberncia (com estenoses, obstruo intestinal). Mltiplos fatores intrnsecos e
extrnsecos esto envolvidos, como na cicatrizao cutnea, e o controle desses fatores estabelece a base para
a prtica segura na cirurgia gastrointestinal.
Ci catri z hi pertrfi ca e quel i de: so duas condies com a mesma fisiopatologia, mas de aspectos diferentes:
a cicatriz hipertrfica caracteriza-se por um aumento na produo de colgeno sobre a ferida de uma forma
limitada, bem delineada; a cicatriz queloidiana, por sua vez, extrapola os limites da ferida, adotando um aspecto
muito mais grosseiro, sendo, muitas vezes, pruriginosas. mais comuns nos negros. Ambas as situaes so
causadas por uma produo de colgeno no acompanhada da degradao adequada de suas fibras. Estudos
mostram que os quelides esto envolvidos com a hiperexpresso de TGF- e a -2-macroglobulina. O
tratamento destes quelides feito com o desbridamento da cicatriz e, para evitar recidiva, o tratamento
radioterpico (-terapia) de baixa dose.
PRINCPIOS DO CUIDADO COM A FERIDA
Cui dados pr-operatrios:
o Realizar desbridamento e manter a irrigao da ferida
o Instrumentao adequada
o Anestesia efetiva
o Planejamento da inciso tomando como referncia as linhas de tenso da pele descritas por Langer
(1861, no cadver) e Kraissl (1951, in vivo): so nicas para cada paciente; so perpendiculares aos
msculos; so identificadas pelo pinamento da pele.
Cui dados trans-operatrios:
o Posicionamento da inciso
o Desbridar quando necessrio
o Hemostasia meticulosa
o Obliterao dos espaos mortos
o Sntese da derme
o Fechamento sem tenso da ferida
Cui dados ps-operatri os
o Emolientes tpicos
o Dermoabraso de paredes irregulares
o Evitar irradiao solar excessiva
o Cremes esterides (como o Kelo-Cote, aplicado aps a sntese, que previne a formao de queloide)
o Cuidados com os curativos: evitar contaminao, facilitar cicatrizao, reduzir infeco, absorver
secrees, facilitar drenagem, promover hemostasia, contato com medicamentos, promover conforto.
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63
MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICAS OPERATRIAS
RESPOSTA ENDCRINA, METABLICA E IMUNOLGICA AO TRAUMA
(Professor Carlos Leite)
Como sabemos, a manuteno do equilbrio nos sistemas orgnicos fundamental a continuidade da vida. Este
equilbrio constantemente desafiado por situaes de estresse, seja de natureza fsica (trauma, infeces,
procedimentos cirrgicos) ou emocional, pelas quais passa o organismo. O contato com estas situaes de estresse leva
a respostas adaptativas que buscam recuperar o equilbrio inicial alterado.
Os pontos de controle da resposta do organismo ao estresse encontram-se localizados no hipotlamo e no
tronco cerebral, e incluem os neurnios parvocelulares liberadores de CRH (hormnio liberador de corticotropina) e de
AVP (vasopressina) do hipotlamo, e monoaminas do locus ceruleus (noradrenalina). O eixo hipotlmo-hipofisrio, aliado
ao sistema simptico-adrenomedular eferente, representa os braos efetores pelos quais o crebro influencia os
diversos rgos aps o contato com um agente agressor. O sistema parassimptico eferente e a rede de mediadores
inflamatrios tambm contribuem de maneira relevante nesta resposta, no s de maneira especfica, mas tambm
agindo como moduladores da intensidade, durao e direo da resposta ao estresse.
O trauma cirrgico est relacionado entre os agentes capazes de deflagrar uma resposta inflamatria local e
sistmica, que, por sua vez, leva ativao desses sistemas funcionais primitivos de natureza neural, endcrina e
imunolgica. Suas consequncias tm sido objeto de investigao h dcadas e ainda muito falta conhecer a respeito de
seus mecanismos moleculares, inter-relaes e consequncias.
Neste captulo, abordaremos os conceitos e a fisiologia que ocorre por trs da resposta endcrina, metablica e
imunolgica ao trauma (REMIT), com enfoque envolvendo modelos de pacientes cirrgicos. Os sinnimos para REMIT
disponveis na literatura mdica so: resposta orgnica ao trauma; resposta metablica e neuroendcrina; reao da
fase aguda ao trauma; componentes da agresso cirrgica.
HISTRICO
Dois personagens tiveram importante papel no estudo da REMIT:
Claude Bernard (1818 1878), artfice da fisiologia moderna, descreveu a base do equilbrio dos lquidos
orgnicos. considerado o Pai da Fisiologia Experimental. Tem o mrito de criar e descrever os mecanismos do
mei o i nt erno: "O corpo vivo, embora necessite do ambiente que o circunda, , apesar disso, relativamente
independente do mesmo. Esta independncia do organismo com relao ao seu ambiente externo deriva do fato
de que, nos seres vivos, os tecidos so, de fato, removidos das influncias externas diretas, e so protegidos por
um verdadeiro ambiente interno, que constitudo, particularmente, pelos fluidos que circulam no corpo".
Walter Cannon (1871 1945) criou, baseado nos conceitos de Claude Bernard, o termo homeost ase. Para ele,
um sistema em homeostase um sistema aberto que mantm a sua estrutura e funcionalidade por meio de uma
dinmica mltipla de rigorosos equilbrios controlados por mecanismos regulatrios independentes. Em outras
palavras, a homeostase nada mais que a tendncia que o organismo tem de manter constante este meio
interno.
HOMEOSTASIA E RELAO COM A COMPOSIO DO ORGANISMO E PESO CORPORAL
A homeostasia consiste em um processo fisiolgico coordenado que mantm a maior parte dos estados de
equilbrio nos organismos. Para tanto, agem em conjunto o crebro, nervos, corao, pulmes, rins e bao.
O corpo humano constitudo por duas fases: (1) uma f ase aquosa (constituda pela gua extracelular, gua
intracelular e pelo volume corrente sanguneo) e (2) uma f ase no-aquosa (constituda por gordura corporal, osso,
tendes e colgeno). Para a manuteno da homeostasia, estas fases devem estar em constante padro intrnseco, sem
grandes alteraes dos seus valores normais.
Entram na composio do peso corporal a gua corporal total (que consiste em gua intracelular e gua
extracelular, 60% do peso corporal), protenas (que junto da gua corporal total, constitui a massa magra do corpo, cerca
de 70% do peso corporal total), minerais e lipdios.
TRAUMATISMOS FSICOS
Qualquer traumatismo que acometa um rgo ou tecido, desde uma contuso a um traumatismo crnio-
enceflico, ocorrem alteraes do meio interno, pois, inevitavelmente, h ruptura celular e, consequentemente,
extravasamento do contedo intracelular para o meio interno. De fato, a primeira alterao que ocorre no meio interno
adjacente ao local traumatizado a hiperpotassemia, consequncia do depsito de potssio da clula destruda.
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Os traumatismos fsicos induzem, portanto, alteraes do meio interno responsveis por desencadear a atuao
dos mecanismos homeostticos. O organismo lana mo destes mecanismos para evitar que o indivduo venha a bito,
quadro em que o controle do equilbrio do meio interno seja praticamente inalcanvel.
Contudo, se o traumatismo for muito intenso e grave, as alteraes do meio interno induzem a uma situao de
caos biolgico ou dis-homeostase, assim descrito na literatura. A dis-homeostase uma situao que, como
etimologicamente observamos, o organismo tem dificuldade de manter constante o meio interno.
Em outras palavras, se as alteraes do meio interno forem muito exageradas, de forma que os mecanismos de
homeostase no sejam capazes de acompanhar tais mudanas, o indivduo pode evoluir para bito. Se, ao contrrio,
estas alteraes forem pequenas, de modo que os mecanismos de homeostase sejam capazes de compensar as
alteraes, o indivduo caminha para uma sobrevida.
Portanto, a evoluo para sobrevida ou para a morte ps-trauma, depende da magnitude do trauma e da
ativao dos mecanismos de homeostase. Atualmente, no h critrio de quantificao para a magnitude do trauma
capaz de levar o indivduo ao bito, mas depende muito da reserva fisiolgica de cada indivduo.
COMPONENTES BIOLGICOS DA AGRESSO
O traumatismo responsvel por causar
os componentes primrios (como a leso de
estruturas tissulares ou viscerais) que, por sua
vez, so responsveis por despertar os
componentes secundrios (cujo principal
represente, a REMIT). Associado a estes dois
componentes, podemos ter complicaes
causadas ou pioradas pelos componentes
associados, que so representados pelas
doenas pr-existentes ao trauma.
Component es pri mri os: relacionam-se
com a leso tecidual imposta pelo trauma
cirrgico e pela virulncia e grau de
contaminao bacteriana. leso do
tecido segue-se, em maior ou menor
extenso, o aumento da permeabilidade
capilar com seqestro de lquido
intersticial, a descontinuidade celular com
liberao de substncias intracelulares (p.
ex. cininas), leso vascular associada determinando isquemia tecidual, soluo de continuidade predispondo
contaminao. Quando envolve orgos essenciais da economia ocorre disfuno especfica. Havendo violao
dos tratos digestrio, respiratrio e genito-urinrio, ocorre contaminao por germens habituais da flora. Em
resumo, so eventos que s dependem da ao lesiva do mecanismo traumtico. So representados pela leso
de tecidos e/ou leso de rgos especficos, com a eventual morte celular. Caso no haja componente primrio,
no h resposta metablica. Ex: destruio tecidual, leso vascular, solues de continuidade, formao de
edema traumtico (ver OBS
1
).
Component es secundri os: envolvem as respostas endcrinas, celulares e imunolgicas de maneira
concomitante. As perdas sanguneas e os desvios de lquidos dos diversos compartimentos levam a
hipovolemia, que por sua vez, ocasiona vasoconstrico, diminuio do dbito cardaco e do retorno venoso. A
perfuso tecidual cai com conseqente prejuzo da oxigenao tecidual. Em resumo, so componentes que
dependem dos componentes primrios (s ocorrem em dependncia deles). So componentes secundrios: a
prpria resposta endcrina, metablica e imunolgica; as alteraes hemodinmicas; infeco; falncias
orgnicas.
Component es associ ados: associados a esses fatores, ocorrem situaes prprias do paciente operado
representadas pelas alteraes do ritmo alimentar e imobilizao prolongada, alm das doenas intercorrentes,
sobretudo aquelas com componente imunosupressor (p.ex. diabetes, uremia, AIDS) que, de alguma maneira,
interferiro na recuperao. Portanto, o que observamos, de maneira geral, que a soluo de continuidade, a
queda da perfuso tecidual e a diminuio da reao imunolgica so fatores predisponentes para o
estabelecimento da infeco e septicemia. Em resumo, so componentes que no dependem dos componentes
primrios ou secundrios, mas influenciam na manuteno da homeostase ps-traumtica. So componentes
associados: alteraes do ritmo alimentar; imobilizao prolongada; perdas hidroeletrolticas extra-renais
(diarria, sondas nasogstricas); doenas viscerais intercorrentes ou prvias (pneumopatas, cardiopatas,
hepatopatas).
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OBS
1
: Formao de edema t raumti co. Um componente
primrio que sucede imediatamente o trauma o edema
traumtico. Para entendermos a fisiopatologia deste
fenmeno, preciso recordar a constituio percentual da
fase aquosa que compe o organismo. Esta fase
constituda, basicamente, pelo lquido extra-celular (20% do
peso corporal) e pelo lquido intra-celular (40% do peso
corporal), somando, com isso, 60% do peso corporal. O
lquido extra-celular ainda pode ser dividido em lquido
intersticial (15% de seu total) e lquido intra-vascular (5%)
correndo ao longo dos vasos sanguneos e linfticos. Quando
h um traumatismo fsico, ocorre o extravasamento de
lquidos e, com isso, a formao do edema traumtico
constitudo, principalmente, por gua (oriunda do lquido
extra-celular) diluindo cerca de 12 15% de eletrlitos e
protenas plasmticas liberadas pelas clulas lesadas. Portanto, em casos de traumatismo, haver um seqestro
imediato de lquido (transudato), o que reduz o volume de lquido extracelular funcionalmente ativo, que pode repercutir
na queda da presso arterial (podendo causar um quadro de choque hipovolmico).
REMIT
A resposta endcrina, metablica e imunolgica ao trauma, caracterizando um componente secundrio do
trauma, significa uma sequncia de eventos que so tanto o resultado da injria como o meio pelo qual o organismo
sobrevive e cicatriza. Em outras palavras, a REMIT necessria para que o indivduo sobreviva a um determinado
trauma, no intuito de manter a sua homeostase.
A REMIT apresenta algumas caractersticas de importante valor:
A magnitude da resposta depende da gravidade do trauma: quanto maior o traumatismo, maior a REMIT.
necessria recuperao e convalescena do paciente,
resultante da atuao de vrios hormnios.
O SNC tem papel primordial, sendo importante que as vias neuronais aferentes estejam intactas.
So fatores traumticos que produzem REMIT bastante exacerbada e duradoura: acidentes automobilsticos
com fraturas como de base do crnio (sinal de Guaxinim: hematomas infra e supra-orbitrios); fraturas de ossos longos;
queimaduras extensas; infeces generalizadas e grangrena (o melhor exemplo a chamada grangrena de Fournier: se
inicia na regio do perneo e se estende ao longo da fscia abdominal); leses traumticas do fgado ou bao;
peritoniotomia (parietal e visceral) em casos de implantes neoplsicos presentes; traumatismos crnio-enceflcios;
ferimentos graves por armas brancas; mltiplos ferimentos por arma de fogo; septicemia; etc.
So fatores que produzem REMIT menor e transitria: cirurgias de superfcie (como a mastectomia); cirrgicas
vdeo-laparoscpicas; cirrgicas com anestesia local (a prpria anestesia leva a uma resposta endcrino-metablica);
medo, estresse e ansiedade.
Em resumo, se o processo que levou leso tecidual de pequena intensidade, a resposta endcrina,
metablica e humoral tende a ser temporria e a restaurao da homeostase metablica e imune prontamente ocorre.
Por outro lado, uma leso grave, como observada no politrauma e queimaduras, pode desencadear uma resposta de
tamanha magnitude, a ponto de ocasionar uma deteriorao dos processos reguladores do hospedeiro e impedir a
recuperao das funes celulares e de rgos, fenmenos estes que levam, na ausncia de interveno teraputica
adequada, ao bito.
OBJETIVOS DA REMIT
De um modo geral, todos os objetivos da REMIT, que ocorrem concomitantemente e so intermediados pelos
hormnios que participam da resposta, tem a finalidade de manter a sobrevivncia e promover a reabilitao funcional.
So os principais objetivos da REMIT:
Garantir a homeostase
Restaurar a estabilidade cardiovascular
Corrigir os distrbios hidroeletrolticos.
Criar fontes alternativas de energia (um dos principais fundamentos da REMIT) por meio da neoglicognese, por
exemplo.
Preservar substratos calricos (principalmente, carboidratos)
Preservar rgos nobres (crebro e corao) com a redistribuio do fluxo sanguneo: vasoconstrico renal
(com diminuio da diurese), vasoconstrico cutnea (palidez) e gastrointestinal.
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RESPOSTA ENDCRINO-METABLICA AO TRAUMA
Em resumo, podemos observar logo abaixo, os componentes biolgicos que respondem ao trauma e os eventos
que ocorrem na REMIT:
Aps o trauma, o estmulo lesivo chega ao sistema nervoso central, que pode manifestar, de imediato, respostas
como dor, ansiedade, febre, medo, etc. Concomitante a isto, o SNC responsvel por estimular glndulas endcrinas
que promovem, aps a liberao de seus hormnios, uma srie de alteraes endcrino- metablicas:
Hormni o ant i -di urt i co: quando aumentado, causa reteno de H
2
O, visando manter lquido que, devido ao
trauma, encontra-se cada vez mais escasso.
Al dost erona: secretada no intuito de reter mais Na
+
(reabsorvendo este eletrlito em nvel renal,
possibilitando, por osmose, um aumento do nvel de lquido plasmtico, prevenindo a hipotenso) e excretar K
+
(on elevado nos casos de destruio celular macia).
Hormni o adrenocort i cot rf i co (ACTH): uma vez aumentado, por meio do cort i sol (produzido pelo crtex da
medula da supra-renal), responsvel por inibir a sntese protica e o catabolismo heptico de aminocidos,
passos importantes para o aumento do catabolismo protico e da excreo de uria. Este catabolismo protico
ser necessrio para o mecanismo da neogliconese. De fato, o cortisol, junto ao glucagon, favorecem
neoglicognese, processo necessrio para o fornecimento de novas fontes de energia para os rgos nobres.
Cat ecol ami nas: so responsveis por aumentar a liberao de aminocidos pelos msculos (o que aumenta ao
catabolismo protico e a excreo de uria), por estimular a neoglicognese e a glicogenlise. As catecolaminas
so importantes ainda por promover a di mi nui o na produo de i nsul ina pelo pncreas, o que predispe
hiperglicemia.
Gl ucagon: o aumento do glucagon promove a neoglicognese, a glicogenlise e a liberao de cidos graxos
pelo tecido adiposo (importante para o processo da neoglicognese).
Ti roxi na: seu aumento durante a REMIT ainda questionado cientificamente, embora tenha pouca importncia
para o nosso estudo.
OBS
2
: Portanto, durante a REMIT, ns temos o aumento na liberao de certos hormnios (principalmente aqueles
considerados hiperglicemiantes) e a inibio de outros.
Hormnios cuja a liberao aumentada: Cortisol, Catecolaminas, Glucagon, Renina e Angiotensina (Sistema
Renina-angiotensina), ACTH, Aldosterona, -endorfinas, Prolactina, Somatostatina, Eicosanides, GH.
Hormnios cuja a liberao reduzida ou inalterada: Insulina, Hormnios sexuais (Estrognio, Testosterona),
T3, TSH, FSH, LH, FIC. O fato de ocorrer a diminuio dos hormnios sexuais no ps-trauma explica a perda do
libido durante este perodo.
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1. Cort i sol
O cor t i sol um hormnio corticosteride produzido pela zona
fasciculada da glndula supra-renal sob estmulo do hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH) produzido pela adenohipfise. A produo do
ACTH modulada pelo ncleo arqueado do hipotlamo (tracto tbero-
infundibular e sistema porta-hipofisrio), atravs da secreo por parte deste
do hormnio liberador de corticotrofina (CRH).
Est envolvido na resposta ao estresse: ele aumenta a presso
arterial e a glicemia, alm de suprimir o sistema imune. A forma sinttica,
chamada de hi drocort i sona uma medicao principalmente usada para o
combate a alergias e inflamaes.
Os seguintes estmulos so capazes de desencadear a sua
liberao: queimaduras, trauma de partes moles, hemorragia, infeco.
Os efeitos metablicos do cortisol so: protelise, gliconeognese
heptica, liplise e potencializao das aes do glucagon e adrenalina no
fgado. Sem dvida nenhuma, todas as aes do cortisol so destinadas ao
aumento da glicose no sangue, de modo a garantir um aparato energtico
ao organismo traumatizado. Sua atuao no organismo , portanto,
antagnica insulina.
2. Cat ecol ami nas
Catecolaminas so compostos qumicos
derivados do aminocido tirosina. Algumas delas so
aminas biognicas. As catecolaminas so solveis em
gua e 50% circulam no sangue ligadas a protenas
plasmticas. As catecolaminas mais abundantes so a
adrenalina, noradrenalina e dopamina. Como hormnios,
so liberadas pela medula da glndula supra-renal em
situaes de stress (sob estmulo simptico), como stress
psicolgico ou hipoglicemia. Participam efetivamente da
REMIT as catecolaminas adrenalina e noradrenalina.
Estas catecolaminas tm sua liberao induzida, principalmente, por hipovolemia, dor, medo e hipoglicemia. Em
casos de hipovolemia, barorreceptores so ativados e, via nervo glossofarngeo, chegam estmulos ao sistema nervoso
central, especificamente, ao hipotlamo. De l, ativado, por meio de fibras retculo-espinhais que ativam fibras pr-
ganglionares que terminam na medula da glandula suprarrenal. Nesta medula, temos as chamadas clulas cromafins
que, funcionando de maneira anloga aos neurnios ps-ganglionares do sistema nervoso simptico, liberam as
catecolaminas direto na corrente sangunea.
Os efeitos metablicos das catecolaminas so:
Glicogenlise, liplise e cetognese
Liplise: haver liberao de glicerol, substrato para neoglicognese, e cidos graxos livres, que sero usados
como fonte energtica por alguns tecidos.
Protelise: os aminocidos serviro de combustvel para a neoglicognese, funcionaro como substratos para a
cicatrizao das feridas e como precursores para a sntese heptica de protenas da fase aguda.
Inibem a secreo de insulina pelo pncreas e bloqueiam a atividade perifrica da insulina
Estimulam a secreo de glucagon
As catecolaminas so consideradas os principais hormonios da REMIT. Este mrito devido as suas inmeras e
importantes alteraes orgnicas, tais como:
Alteraes cardiovasculares: vasoconstrio ateriolar; aumento da freqncia cardaca, aumento da
contratilidade; aumento do dbito cardaco, aumento da presso arterial. Essas alteraes tem o objetivo de
permitir um aumento do fluxo sangneo para rgos nobres e aumento do metabolismo celular.
Alteraes respiratrias: aumento da freqncia respiratria e broncodilatao. Tm o objetivo de levar a uma
hiperventilao, para suprir necessidades aumentadas de oxigenao tecidual.
Alteraes nas glndulas sudorparas: estimulam a secreo destas glndulas para a termorregulao.
Alteraes nas glndulas salivares: diminuem a secreo destas glndulas (tornando-a mais concentrada),
economizando mais lquido para os vasos.
Outras alteraes: atonia intestinal (podendo causar constipao), piloereo, relaxamento esfincteriano
(podendo causar diarria).
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3. Gl ucagon
O glucagon um hormnio polipeptdeo
produzido nas clulas alfa das ilhotas de
Langerhans do pncreas e tambm em clulas
espalhadas pelo trato gastrointestinal. um
hormnio muito importante no metabolismo dos
carboidratos. Sua ao mais conhecida
aumentar a glicemia (nvel de glicose no sangue),
contrapondo-se aos efeitos da insulina. O
glucagon age na converso do ATP (trifosfato de
adenosina) a AMP-cclico, composto importante na
iniciao da glicogenlise, com imediata produo
e liberao de glicose pelo fgado. A palavra
glucagon deriva de gluco, glucose (glicose) e
agon, agonista, ou agonista para a glicose.
O glucagon elevado e a queda nas
concentraes de insulina constituem um potente
sinal para incio e manuteno da neoglicognese
O principal estmulo para a liberao de
glucagon estimulao de sua secreo pelas
catecolaminas. Ao ser liberado, o glucagon realiza
as seguintes alteraes metablicas:
Glicogenlise e gliconeognese no fgado
Liplise
Estimula a cetognese no fgado.
OBS
3
: As catecolaminas, o cortisol e o glucagon, por elevarem os nveis de glicose sangunea, so chamados de
hormnios cont ra-regul adores por agirem de forma paradoxica regulao da glicemia. Estes trs hormnios
possuem como objetivo comum a produo de substrato energtico para o estado de hipermetabolismo da REMIT,
provocando hiperglicemia, custa de estimulao de processos como glicogenlise e gliconeognese. Tambm
estimulam a liplise e a cetognese. Apesar de suas aes metablicas semelhantes e somatrias, a falta de um destes
hormnios no compensada pelos outros. Ressalta-se a estimulao da secreo de glucagon mediada pelas
catecolaminas, juntamente com a inibio da secreo de insulina. A produo de substrato para o estado de
hipermetabolismo, secundria ao catabolismo realizado por estes hormnios, de uma maneira geral, culminam
realizando uma hiperglicemia. Este padro da ao dos trs hormonios contra-reguladores justifica o mecanismo de
si nergi smo permi ssi vo.
OBS
4
: A medida que a vtima do traumatismo se recupera da REMIT, caem os nveis dos hormnios contra-reguladores
e sobem, gradativamente, os nveis de insulina, restabelecendo a regulao normal da glicemia.
OBS
5
: Devemos lembrar que pacientes diabticos devem suspender o uso dos medicamentos hipoglicemiantes orais um
dia antes de se submeterem a um procedimento cirrgico. Se depois da cirurgia a glicose do indivduo tiver bastante
elevada, sugere-se que no se faa nada, apenas o acompanhamento, por se tratar do desenvolver da REMIT. Se muito
elevada, acima de 180 a 240 mg/dl, j se pode administrar 4 unidades de insulina subcutnea; de 240 a 300 mg/dl, 8
unidades de insulina; acima de 300 mg/dl, 12 unidades de insulina subcutnea. To logo que o paciente possa fazer uso
dos medicamentos via oral, opta-se pelos hipoglicemiantes orais.
4. Al dost erona
A aldosterona um hormnio esteride (da famlia dos mineralocorticides) sintetizado na zona glomerulosa do
crtex das glndulas supra-renais. Faz regulao do balano de sdio e potssio no sangue, aumentando aquele
(aumento da natremia) e diminuindo este (diminuio da calemia).
Este hormnio tem como funo a manuteno do volume intravascular, conservando o sdio e eliminado
hidrognio e potssio. Uma discreta alcalose metablica observada no ps-operatria pode ser justificada pela ao da
aldosterona.
A aldosterona secretada mediante vrios tipos de estmulos: angiotensina II, ACTH, elevao da concentrao
srica de K+ e diminuio do volume plasmtico. A sua liberao responsvel por causar os seguintes efeitos
metablicos:
Aumenta a reabsoro de Na+e Cl- nos tbulos contorcidos proximais
Promove reabsoro de Na+ e secreo de K+e H+no final dos tbulos contorcidos distais e incio dos tbulos
coletores
Consequentemente, aumenta a reabsoro de gua, e estimula a sntese de renina pelo aparelho
justaglomerular.
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5. Hormnio Antidiurtico (Vasopressina)
O hormnio antidiurtico (ADH ou vasopressina) sintetizado pelos neurnios dos ncleos supra-ptico e
paraventricular do hipotlamo e, a seguir, transportado pelas fibras do tracto hipotlamo-hipofisrio at a neurohipfise,
onde liberado.
O ADH liberado sob estmulos
como emoo, osmolaridade sangunea,
volume sanguneo, manipulao visceral e
dor. Normalmente, o ADH tem sua
liberao aumentada em funo das
variaes de volemia e osmolaridade, isto
, quando o indivduo perde lquido, sua
secreo aumentada. No traumatismo
fsico, entretanto, o ADH produzido
independentemente da osmolaridade
sangunea.
Esta a razo pela qual existe uma
grande preocupao quanto a ingesto de
lquidos pela vtima no perodo logo depois
do trauma: se o indivduo j est,
fisiologicamente, retendo lquidos pela
liberao de ADH, ao se ingerir mais
lquidos, o paciente estar sujeito a uma
hipertenso arterial ou mesmo edema
agudo de pulmo.
Os efeitos metablicos do ADH so:
Reabsoro sangunea de H
2
O livre nos tbulos distais e ductos coletores (osmorregulao)
Vasoconstrio perifrica especialmente do leito esplncnico para controlar a presso arterial
Estimulao da gliconeognese hepticas.
OBS
6
: A reabsoro sangunea de H
2
0 leva a uma reteno hdrica natural no ps-operatrio, determinando uma oligria
funcional (menor 30ml/h) e edema.
O diabete inspido uma doena caracterizada por um grande aumento de quantidade de urina eliminada, sem
que haja eliminao de glicose, como ocorre no diabete melito. Ela devida diminuio nos nveis sanguneos
de ADH, seja por processos patolgicos na neuro-hipfise, seja por leses do hipotlamo.
A liberao do hormnio anti-diurtico passa pelas seguintes fases:
1 fase: ocorre aumento discreto de seus nveis, ocorrendo no perodo pr-operatrio. Portanto, esta fase
exclusiva para pacientes em cirurgia eletiva, e no emergencial.
2 fase (lbil): aumento dos nveis do ADH que ocorre entre o momento da inciso da pele at o seu fechamento,
um momento em que o indivduo perde lquidos pela soluo de continuidade.
3 fase (estvel): ocorre normalizao dos nveis de ADH. Esta fase ocorre no perodo correspondente ao
fechamento da pele at 4 a 6 dias depois deste evento. O indivduo volta a urinar normalmente (1ml/kg/h).
FASES DA REMIT
Do ponto de vista didtico, a REMIT pode ser dividida nas seguintes fases:
1 Fase Fase da injria (catabolismo): caracterizada pela liberao dos seguintes hormnios: Adrenalina,
Noradrenalina, ACTH, Cortisol, Aldosterona, HAD, Glucagon, Hormnio do crescimento. Pode ser identificada
clinicamente: paciente com estado geral regular, com dor, sem conseguir se movimentar: hiperglicemia, falta de
apetite, falta de vontade de higiene, falta de libido, etc. Contudo, todos estes efeitos so normais: fazem parte da
REMIT e, portanto, no devem ser tratadas, mas s acompanhadas. A durao desta fase acontece de 48 horas
a 5 dias depois do trauma, contudo, depende da extenso do trauma.
2 Fase Fase da supresso da atividade adreno -cortical: a REMIT desativada e o paciente inicia, de fato,
a fase de recuperao. Nesta fase, as taxas glicmicas retornam ao normal e o paciente passa a apresentar um
bom estado geral. Se isso no ocorrer no tempo certo, suspeita-se que ainda h algum fator que o mantm na 1
fase. Deve-se procurar um eventual foco de infeco. A durao tambm depende muito da magnitude do
trauma.
3 Fase Fase anablica inicial (anabolismo protico): paciente ganha fora muscular devido a sntese
protica exagerada.
4 Fase Fase anablica tardia: ganho de peso e gordura corporal devido ao maior anabolismo lipdico.
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Fase Si nni mo Durao Observao
Injri a Catabolismo 2-5 dias
Adrenalina, Noradrenalina,
ACTH, Cortisol,
Aldosterona, HAD,
Glucagon, Hormnio do
crescimento
Supresso da at i vi dade
adreno-corti cal
Crtica, Transio Noite ou 1-3 dias REMIT se desliga
Anabl i ca i ni ci al Anabolismo protico 3-12 semanas ou mais Ganho de fora muscular
Anabl i ca tardi a Anabolismo lipdico Meses a anos Ganho de peso e gordura
corporal
FASE DE INJRIA
Nesta fase, temos as seguintes caractersticas:
Balano nitrogenado (diferena entre a ingesta e a degradao de protenas) negativo: maior degradao de
protenas do que a ingesto.
Concentrao srica de potssio aumentada devido ruptura celular.
Aumento da glicemia devido a leberao de hormonios contrarreguladores.
Reteno de gua e sdio.
Liplise aumentada.
FASE DE SUPRESSO DA ATIVIDADE ADRENO-CORTICAL
Nesta fase, temos as seguintes caractersticas:
Aumento da diurese.
Balano nitrogenado tendendo a valores positivos.
Tentativa de equilbrio dos valores glicmicos
ALTERAES PS-OPERATRIAS E ASSOCIAO COM HORMNIOS
Atoni a intesti nal : a falta de movimentos peristlticos intestinais tem ntima relao com as catecolaminas
(produzidas pela medula da suprarrenal) e opiides endgenos (endorfinas, cefalinas, etc). Esta atonia
caracteriza o chamado l eo paral ti co, podendo causar constipao. A atonia intestinal tambm tem uma ntima
relao com a manipulao cirrgica direta das alas intestinais, uma vez que este fenmeno menor (ou
inexistente) em cirurgias torcicas.
Ol i gri a funci onal e edema de f eri da operatria: tem ntima relao com a liberao do hormnio
antidiurtrico.
Al cal ose mi sta: uma situao por perda de cido, sendo esta perda de origem metablica e respiratria (da o
termo mista). secundrio a liberao de aldosterona por perder H
+
, drenagem nasogstrica (por perder HCl),
hiperventilao anestsica e hiperventilao associada a dor no ps-operatrio.
Hi pergli cemi a: aumento de glicose no sangue secundrio liberao de glucagon, Cortisol, Catecolaminas e
GH. Por esta razo, no se administra glicose no ps-operatrio.
El evao di screta da t emperatura: devido liberao do pirgeno endgeno IL-1.
Anorexi a: secundrio liberao de citocinas, principalmente o TNF-.
OBS
7
: Normalmente, o intestino delgado volta a funcionar cerca de 12 a 24 horas aps a cirurgia, de modo que os rudos
hidroareos j so audveis depois deste tempo. Contudo, no se deve alimentar o doente durante este perodo porque
o estmago s volta a funcionar depois de 44 a 48 horas do ps-cirrgico, enquanto que o intestino grosso, 40 horas
depois. Por estes motivos, importante questionar ao paciente ps-cirrgico sobre a eliminao de flatos e fezes.
Fases do Trauma
Cuthbertson (1930) estudou e publicou em artigo do Bioquemical Journal as fases do trauma, que seguem:
Fase do fluxo (flow phases): a hipovolemia leva a diminuio do dbito cardaco, aumento da resistncia
vascular perifrica e geralmente leva a uma diminuio da temperatura corporal. Portanto, deve-se assegurar ao
paciente uma restaurao do fluxo sanguneo, que pode se dar atravs de soluo cristalide (Ringer com
Lactato e Soluo Fisiolgica a 0,9%, ver OBS
8
) ou por infuso de produtos derivados de sangue.
Fase de refl uxo (EBB phases): esta fase caracterizada por um estado hipermetablico, aumento da
temperatura corporal e uma protelise acelerada. Esta protelise aumenta os nveis de alanina (que entra no
processo de gliconeognese heptica ou ciclo de Felig) e glutamina (que degradada em alanina e amnio; esta
ltima metabolizada em uria).
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
71
OBS
8
: No Brasil, temos os seguintes tipos de solues cristalides:
Soro fisiolgico (NaCl a 0,9%) 500 mL: uma soluo isotnica em relao aos lquidos corporais que
contm 0,9%, em massa, de NaCl em gua destilada, ou seja, cada 100mL da soluo aquosa contm 0,9
gramas do sal. Pode ser utilizado para higienizao nasal (para pacientes com resfriados, gripes ou com
sintomas alrgicos), desidratao (para reposio de ons de sdio e cloro), limpeza de ferimentos, enxgue de
lentes de contato em preparados para microscopia.
Ringer com lactato (148 mEq de Sdio, 5 mEq de Cloro, 4 mEq de Potssio, 9 mEq de Calcio e Lactato)
500 mL: o lactato, quando ganha a circulao sangunea, convertido em bicarbonato responsvel por formar
um sistema tampo usado em casos de acidose metablica (que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT).
OBS
9
: Soro glicosado (5% de Glicose) 500 ml. No Brasil, temos glicose disponvel na forma de frascos de 500 mL
de soro glicosado a 5%. Isto significa que cada frasco de soro glicosado tem em mdia 25g (se 100 mL tem 5g, 500 mL
tem 25g). Sabendo que cada grama de glicose tem cerca de 4 Kcal (1 g de glicose = 4 Kcal ou 4 Cal), um frasco de soro
glicosado (500 mL, 25g de glicose) tem cerca de 100 Kcal (isto , 25 g de glicose x 4 Kcal = 100 Kcal). Veja a OBS
10
para entender melhor uma das principais funes do soro glicosado.
REMIT AO JEJUM
O jejum, isto , a falta de alimentao, um componente associado REMIT. Vrios so os eventos metablicos
que acontecem no paciente em estado metablico de jejum:
Liberao do glicognio heptico
Gliconeognese heptica (liberao de aminocido muscular)
Aumento da liberao e utilizao de cidos graxos livres
Conservao das protenas viscerais
Aumento da produo de corpos cetnicos (cetognese) e de sua utilizao.
OBS
10
: O aumento da produo dos corpos cetnicos talvez seja o mais importante evento da REMIT no jejum.
Contudo, no uma condio desejvel, uma vez que os neurnios, que devem fazer uso exclusivo de glicose como
fonte energtica, passam a optar por estes corpos cetnicos (o que pode causar, inclusive, uma cetoacidose
metablica). Contudo, o metabolismo dos mesmos no to efetivo e limpo quanto o da glicose. Portanto, para evitar
esta cetognese de jejum, necessrio ministrar cerca de 400 Kcal em 24h para o doente no perodo ps-operatrio.
Como vimos na OBS
9
, cada frasco de soro glicosado tem 500 mL de glicose a 5% (o que significa que temos 25g de
glicose neste frasco com 500 mL). Sabendo que cada grama de glicose capaz de gerar 4 Kcal de energia, as 25g de
glicose capaz de gerar 100 Kcal. Para alcanar o valor necessrio para evitar a cetoacidose metablica (400 Kcal),
precisaremos, portanto, de 4 frascos de soro (4 x 25g=100 mg; 100 g x 4 Kcal = 400 Kcal ou 400 Cal), que sero
repostos no paciente dentro de um prazo de 24 h. Estas 24 h, entretanto, no devem ser contadas a partir do ps-
operatrio imediato (perodo em que a glicemia j est elevada devido REMIT). Os 4 frascos de soro glicosado devem
ser administrados quando a REMIT desligada (2 a 3 dia depois do ps-operatrio).
OBS
11
: Com o conhecimento obtido por meio da OBS
10
, podemos concluir que a prescrio mdica mais comumente
feita para o 2 dia do ps-operatrio : Soro glicosado a 5% - 2000 mL, o que soma 400 Kcal. Contudo, se quisermos
restringir um pouco o volume a ser administrado (importante em doentes com reteno de lquido, como em edema
agudo de pulmo ou com hipertenso arterial), podemos optar por fornecer metade da concentrao de glicose com
apenas dois soros glicosados (isto , apenas 1000 mL de soro glicosado, o que significa 50 g = 200 Kcal) e completar a
glicose necessria com o uso de 10 ampolas de glicose a 50%, disponveis em 10 mL (ou seja, cada ampola com 10
mL possui 5g de glicose e, portanto, 20 Kcal). Em concluso, podemos injetar 5 ampolas de glicose a 5% (50 mL
apenas, mas somando 100 Kcal) a cada soro administrado. Desta forma, estamos diminuindo a quantidade de lquido
infundido no paciente, mas injetando a mesma quantidade de glicose necessria para evitar a cetognese. Enfim, a
prescrio para pacientes ps-operatrios, de modo que seja necessrio restringir a quantidade de lquidos infundidos
(para reduzir edemas, por exemplo), :
Dieta oral zero (jejum) at as primeiras 24 h do ps-operatrio perodo em que os hormnios da REMIT esto
elevando a glicemia.
No 2 dia, soro glicosado a 5% - 1000 mL (dois soros) o que soma 200 Kcal.
Aplicar 5 ampolas de glicose a 5% (10 mL e, portanto, 5 g de glicose cada uma) dentro de cada soro glicosado
o que soma a cada soro glicosado apenas 50 mL, mas 25 g de glicose. Somando os dois soros s 10 ampolas
(5 em cada), ao final, teremos 400 Kcal. Com isso, diminumos o volume (de 2000 mL para 1100 mL), mas
mantivemos o mesmo contedo calrico (400 Kcal).
RESERVAS ENERGTICAS E DISPNDIO ENERGTICO NO HOMEM NORMAL
As reservas energticas em potencial de um homem sadio de 70Kg e 1,76m consistem de +- 100.000Kcal. Os
lipdeos so armazenadas sob a forma de gordura subcutnea e intra-abdominal, as de protena nos msculos e
vsceras, e os carboidratos sob a forma de glicognio nos msculos e no fgado.
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Em condies normais, o corpo usa glicose como sua fonte principal de energia. Isto o que acontece na maior
parte dos tecidos, que obtm sua energia da glicose, de produtos gliconeognicos do metabolismo protico e cido-
graxos livres e corpos cetnicos. As calorias de carboidratos no utilizados so armazenadas inicialmente sob a forma
de glicognio e, a seguir, convertidas em gordura.
O fgado deriva energia da combusto terminal, de aminocidos deaminados, de lactato ou piruvato, de cidos
graxos livres e de corpos cetnicos. O crebro, o SER e a medula renal utilizam obrigatoriamente a glicose.
Reser vas Energt i cas (KCal )
JEJUM NOTURNO 8 DIAS 40 DIAS
Gordura 100.000 88.000 42.000
Carboidratos 680 380 380
Protena 25.000 23.000 18.000
Total 125.680 111.380 60.380
Perdas Di ri as
JEJUM NOTURNO 8 DIAS 40 DIAS
Gordura 1.200 1.400 1.350
Carboidratos 200 0 0
Protena 300 200 75
Total 1.700 1600 1.425
JEJUM E FORNECIMENTO ENERGTICO
No incio do jejum, o glicognio heptico prov o equivalente a 12-18 horas de consumo calrico basal (1 g de
carboidrato =4 Kcal). Aps este perodo, o fornecimento energtico ocorre atravs das vias metablicas alternativas,
como a neoglicognese e o catabolismo de triglicerdeos e protenas. Estes dois processos so separados, mas inter-
relacioandos, no sentido de utilizar preferencialmente gordura no metabolismo, enquanto se poupa progressivamente
protena.
Os triglicerdeos possuem alta proporo calrica se comparados a protenas e glicognio (1 g de lipdio =8 a 9
Kcal), constituindo uma fonte prontamente disponvel utilizada pelo corao, msculo esqueltico, fgado e crtex renal.
As protenas contm baixo valor calrico (4 Kcal), e sendo componentes dos msculos que contm grande
quantidade de gua intracelular, seu valor energtico decresce para 1Kcal.
A maioria dos tecidos e rgos tm a capacidade de se adaptarem metabolicamente a estados de jejum,
trocando seu metabolismo de glicose pelo metabolismo da gordura. No entanto, tecidos que utilizam obrigatoriamente
glicose necessitam de um aporte contnuo deste acar para seu funcionamento ininterrupto.
OBS
12
: A alanina o aminocido mais ativo durante o jejum.
FONTES DE GLICOSE A PARTIR DE PRECURSORES
No perodo ps-prandial, a glicemia
se eleva, estimulando a secreo de
insulina e inibindo a de glucagon. Estas
alteraes facilitam a entrada de glicose,
cidos graxos e aminocidos na clula, para
sua utilizao. medida que o jejum se
prolonga, a glicemia diminui e os nveis de
insulina acompanham esta tendncia. Os
nveis de glucagon, se elevam. As
membranas celulares tornam-se ento
menos permeveis glicose.
A alterao metablica
caracterstica da fase inicial do jejum ,
portanto, a neoglicognese, a partir de
vrios precursores, para prover a glicose
essencial ao funcionamento cerebral,
enquanto que o jejum prolongado
caracteriza-se pela utilizao de corpos
cetnicos, que substituem a glicose como
principal combustvel oxidativo para o
crebro.
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COMPONENTES SECUNDRIOS DA AGRESSO
Alm da REMIT, que a resposta primria agresso, temos os seguintes eventos secundrios:
RESPOSTA INFLAMATRIA
Na resposta inflamatria ocorre aumento da sntese e liberao de mediadores humorais e de inflamao.
Dentre eles, temos as protenas de fase aguda.
As protenas de fase aguda so sintetizadas na vigncia de leso tecidual. Estas protenas desempenham
funo protetora junto ao organismo. As principais protenas de fase aguda so: antiproteases (-1-antitripsina, -2-
macroglobulina); ceruloplasmina (participa da inativao de radicais livres de O
2
); fibrinognio e protena C Reativa (as
mais importantes).
OBS
13
: Resposta inflamatria e resposta
compensatria. H um balano entre as duas respostas.
A agresso cirrgica, associada ou no infeco,
determina uma resposta inflamatria em extenso
varivel. Concomitantemente, h uma resposta
compensatria proporcional ou no. Esta est na
dependncia da extenso do insulto e suas repercusses
e na capacidade do organismo de enfrent-lo. Se a
resposta inflamatria demasiadamente extensa, os
efeitos deletrios desta culminaro com a denominada
Insuficincia de Mltiplos Orgos (IMO) - sndrome de
falncia dos sistemas orgnicos essenciais. O equilbrio
verificado entre as duas respostas determinar a
recuperao. Se porventura, a resposta compensatria
exceder seus efeitos benficos, evoluiremos tambm para
a IMO. Por isso que a REMIT deve acontecer de maneira
razovel para que o indivduo evolua bem.
RESPOSTA IMUNOLGICA
uma resposta mediada por citocinas, tais como:
Mediadores das clulas endoteliais: FAP, IL-1,TNF-, NO, PG
Mediadores intracelulares: radicais livres derivados do oxignio (O
2
-
, H
2
O
2
, OH
-
)
Derivados do cido araquidnico: prostaglandinas e tromboxanes (Cicloxigenase), LT (Lipoxigenase).
o Tromboxanes: recrutam plaquetas; promovem vasoconstrio e agregao plaquetria.
o Prostaglandinas: reconstrem o endotlio, promovem vasodilatao e desagregao plaquetria.
Sistema da calicrena -cinina: bradicinina
Opiides endgenos: endorfinas, dimorfinas, encefalinas. So liberadas pela Adenohipfise, Hipotlamo,
Medula da adrenal. Podem realizar os seguintes efeitos: depresso miocrdica, vasoconstrio pulmonar,
inibio da bomba de Na
+
.
OBS
14
: Liberao de mediadores inflamatrios em
funo do tempo: O TNF- (responsvel pela
produo de citocinas, catabolismo, coagulao,
moleculas de adeso, corticides, instabilidade
hemodinmica) alcana seu pico mximo ainda na
primeira hora depois da agresso. O IL-6 (resposta
fase aguda heptica, ativao e depresso
neutroflica, atenuao TNF e IL-1, liberao TNFR),
o IL-8 (ativao neutroflica, marcador IMO) e o IL-10
(modulador indireto TNF) so liberados logo em
seguida. Notem que o INF- no participa da
resposta inflamatria da REMIT.
ALTERAES HEMODINMICAS
As alteraes hemodinmicas, tais como perda de sangue e de plasma, ao de substncias com efeitos sobre
o sistema circulatrio, ao de drogas anestsicas e outros fatores (hipotermia, CEC, operaes sobre o corao), falam
a favor da diminuio do dbito cardaco e da presso arterial, podendo levar o indivduo a um choque hipovolmico.
Contudo, em compensao, o organismo lana mo de uma eficaz vasoconstrico perifrica, redistribuindo o fluxo
sanguneo.
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INFECES
A peritonite fibrino-purulenta e a Sndrome de Fournier determinam, por exemplo, alteraes primrias e
secundrias, alm de situaes inerentes ao paciente operado, como o retardo da alimentao por via oral com
comprometimento do estado nutricional e agravamento da resposta infeco, piorando o prognstico do doente.
Nas infeces peritoneais - peritonites - a partir de necrose de alas por toro ou estrangulamento por hrnias
internas, por exemplo, por ocorrer a higienizao mecnica atravs do sistema linftico, fagocitose por clulas do
sistema imunolgico e seqestro mecnico. Quando a capacidade de defesas do hospedeiro encontra-se comprometida,
a disseminao bacteriana ocorre atravs do sistema linftico mesentrico e diafragmtico, atingindo o mediastino, a
cavidade pleural e os pulmes.
A necrose de alas delgadas devido a trombose mesentrica, se no removida a tempo, determina grau severo
de toxemia e infeco peritoneal. Um dos componentes envolvidos a t ransl ocao bacteri ana atravs do rompimento
da barreira mucosa dos segmentos comprometidos, facilitando a migrao de germens e toxinas da prpria luz intestinal
atravs dos linfticos e corrente sangunea (promovendo a febre). A translocao bacteriana , portanto, uma situao
grave em que bactrias que, por meio de perfuraes causadas pela isquemia intestinal, migram via linfticos (ducto
linftico) at o corao e, da, por meio do sangue, para outras regies do corpo.
FALNCIAS ORGNICAS
Pul mes: vrios so os fatores que interferem com mecnica ventilatria: traumatismos do trax, operaes
abdominais altas (excurso do diafragma), anestesia geral, distenso de alas delgadas, etc. Todos estes
fatores podem causar hipxia ou mesmo a sndrome da angstia respiratria no adulto (S.A.R.A.). A SARA
caracterizada por:
Infiltrado difuso bilateral
Presso capilar pulmonar 18 mmHg
Complacncia pulmonar < 50 ml/cm H
2
O
Presso O
2
arterolo-alveolar < 0,25
Ri ns: pode correr grande estimulao hormonal (HAD e aldosterona) com uma extensa redistribuio dos fluxos
sanguneos. Entram em ao os produtos txicos decorrentes de leso celular e as toxinas bacterianas na
presena de infeco. Estes fatores podem causar necrose tubular aguda e, em consequncia, insuficincia
renal.
Insufi ci nci a de ml ti pl os rgos: na Insuficincia de Mltiplos Orgos ocorre disfunes nos diversos
sistemas. Sob o ponto de vista clnico e laboratorial observamos alteraes que denotam grave
comprometimento orgnico. No exemplo em questo h grave repercusso funcional de quatro sistemas:
respiratrio, urinrio, digestrio e circulatrio. Por exemplo, em um paciente portador de pancreatite aguda
necro-hemorrgica, submetido h vrias intervenes sucessivas para remoo de tecido necrtico infectado.
Tais disfunes podem ser identificadas por meio dos seguintes determinantes:
o Disfuno pulmonar: diminuio da ventilao/minuto e da complacncia pulmonar.
o Disfuno renal: nveis de creatinina > 1,8 mg/dl
o Disfuno heptica: bilirrubina > 2,9 mg/dl
o Disfuno cardaca: ndice cardaco < 3,0 l/min/m/droga vasoativa.

COMPONENTES ASSOCIADOS AGRESSO


DESNUTRIO
Tambm um fator secundrio associado a um mau prognstico.
IMOBILIZAO
A imobilizao prolongada aumenta o consumo da massa muscular devido a um aumento do catabolismo
protico.
PERDAS HIDROELETROLTICAS EXTRA-RENAIS
Os adultos normais perdem por dia, pela transpirao, 300 a 500ml e, pelos pulmes, 200 a 400ml de gua.
Contudo, por haver maiores perdas insensveis: 200ml/hora (em casos de febre), 2000ml/dia (em taquipnia).
Queimaduras extensas e profundas pode trazer a perda de 3 a 5 l/dia.
Outras causas de perdas hidroeletrolticas so vmito, diarria, sondas, fstulas.
DOENAS VISCERAIS INTERCORRENTES
Endcrinas
Cardiovasculares
Renais
Pulmonares
Hepticas
Imunolgicas
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
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CONDUTAS MDICAS PS-OPERATRIAS NA FASE DE INJRIA
Manter dieta zero no primeiro dia de ps-operatrio.
Reiniciar alimentao assim que possvel, isto , na presena rudo hidroareos (o que sugere a presena de
peristaltismo eficaz). Caso seja necessrio a realizao de uma sonda nasogstrica, devemos ter em mente os
seguintes critrios: (1) ter rudos hidroareos audveis; (2) ter dbito de sonda nasogstrica menor que 200 mL
nas 24 h; (3) capacidade de eliminar flatos.
No administrar K+no ps-operatrio imediato (devido hiperpotassemia existente depois do trauma celular).
Administrar apenas no 1 dia do ps-operatrio se o paciente tiver diurese satisfatria (diurese esta que pode,
normalmente, levar o paciente a uma hipopotassemia), pois este eletrlito pode ser importante para diminuir o
leo paraltico.
Administrar glicose, no ps-operatrio imediato, apenas para inibir cetose de jejum (100g a 150g de glicose no 1
dia depois do ps-operatrio). Vale salientar que o termo ps-operatrio mediato significa as primeiras 24h
depois do procedimento, e o termo ps-operatrio imediato significa, por sua vez, o tempo aps as primeiras 24h
depois do procedimento (o segundo dia do ps-operatrio).
Administrar lquidos de forma criteriosa (ocorre reteno de lquidos na fase de injria): pode-se fazer a infuso
de 2 soros glicosados 5% com aplicao de 5 ampolas de glicose a 50% em cada frasco. A quantidade de
lquido basal que devemos administrar para o paciente no ps-operatrio imediato de aproximadamente 40 a
50 ml/kg de massa corporal.
Cabe ao cirurgio no debelar a REMIT, uma vez que esta funciona como um mecanismo fisiolgico de proteo
ao organismo. Contudo, no momento em que a REMIT exagerada e passa a exercer efeitos malficos ou deletrios
sobre algumas funes vitais, o cirurgio deve intervir, de acordo mostra o seguinte esquema:
OBS
15
: Procedi ment os com at enuao da REMIT.
Procedi ment o REMIT
Cirurgia laparoscpica Diminuio da produo de citocinas
Cirurgia sob anestesia
peridural
Atenuao da resposta endcrina (devido atenuao das vias ganglionares
aferentes)
Utilizao de gH exgeno Diminuio do catabolismo protico, (sendo utilizado em grandes queimados)
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
76
MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
CHOQUE EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)
Choque pode ser definido como uma condio na qual os metablitos necessrios para o corpo no so
fornecidos, por inadequado dbito cardaco ou incapacidade dos tecidos em utilizar o oxignio e nutrientes (FERRAZ,
Bases da Tcnica Cirrgica). Em outra definio de choque, temos: Reduo significativa da quantidade de oxignio
consumido pelos tecidos causada por queda do fluxo sanguneo, bloqueios metablitos intracelulares ou uma
combinao dessas duas alteraes (GOFFI, Tcnicas Cirrgicas).
Em resumo, o choque seria uma condio clnica caracterizada por uma incapacidade do sistema circulatrio em
fornecer O
2
e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metablicas, levando disfuno celular
e falncia orgnica. Devemos ter em mente tambm que choque no sinnimo de hipotenso arterial. Nem todo
paciente chocado encontra-se hipotenso e vice-versa. Em suma, temos os seguintes tipos de choque:
Choque hi povol mi co: ocorre perda de sangue ou por perda de lquidos corporais (desidratao). Pode haver,
contudo, choques hipovolmicos em que o indivduo mantm a sua presso arterial constante devido liberao
em massa de catecolaminas (choque hipovolmico grau I).
Choque obst rut i vo ext ra-cardaco: coleo de sangue que se acumula no pericrdio dificultando o processo
de expanso cardaca dentro deste saco.
Choque spt i co: condio causada por uma septicemia, isto , quantidade elevada de bactrias no sangue.
Choque cardi ogni co: resultante de uma grave reduo da funo cardaca.
HISTRICO
Hipcrates (460 380 aC): descrio da fcies hipocrtica;
Henri Francois Le Dran (1743): introduo do termo choc;
Guthrie (1815): usou o termo shoc como uma instabilidade fisiolgica.
Latta (1831): tratamento da clera.
Grosso (1872): conceituou choque como Manifestao da grosseira desorganizao da mquina da vida.
Warren (1895): Pausa momentnea no ato da morte
Cannon e Bayliss: descrio da toxemia traumtica.
Blalock (1930): conceito de hipovolemia;
Wiggers (1940): choque irreversvel (descompensao sistmica progressiva).
Blalock (1940): Falncia da circulao perifrica, resultante de uma discrepncia entre o tamanho do leito
vascular e o volume de liquido intravascular.
Wiggers (1942): Sndrome que resulta de uma depresso de vrias funes, mas na qual a reduo do volume
sanguneo efetivo circulante de importncia bsica, e na qual a deficincia da circulao evolui continuamente
at que atinja um estado de falncia circulatria irreversvel.
Simeone: Condio clnica caracterizada por sinais e sintomas que surgem quando o dbito cardaco
insuficiente para encher a rvore arterial com sangue sob presso suficiente para fornecer aos rgos e tecidos
fluxo sanguneo adequado.
SUBSTRATO COMUM E FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
O substrato comum de todos os tipos de choque a perf uso t i ssul ar (t eci dual ) i nadequada, fator responsvel
por desencadear: quebra homeosttica, oferta de oxignio reduzida, mecanismo anaerbico, hipofuno celular, acidose
citoplasmtica e lise celular.
Quando os tecidos so perfundidos de forma inadequada, ocorre uma cadeia de eventos em que o principal fator
um desequilbrio entre o balano da of ert a de O
2
(DO
2
) e o consumo de O
2
(VO
2
). No estado de choque, um desses
dois fatores est aumentado e o outro, consequentemente, diminudo. A relao entre DO
2
e VO
2
determinada pela
ext r ao de O
2
(ExO
2
) pela seguinte frmula:
Extrao de O
2
(ExO
2
) = Oferta de O
2
(DO
2
) x Consumo de O
2
(VO
2
)
ExO
2
= [Hb x DC x SaO
2
] x [DC x C (a-v)O
2
x 10]
ExO
2
= (VO
2
/DO
2
) x 100 (22-28%)
A oferta de oxignio depende dos nveis de hemoglobina (no mnimo 10 mg/dl), dbito cardaco e saturao de
oxignio. O consumo de oxignio tambm diretamente proporcional ao dbito cardaco, concentrao de oxignio no
sistema arteriovenoso multiplicado pela constante 10. A extrao de O
2
nos fornece o balano entre estes dois fatores.
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77
MICROCIRCULAO
O principal defeito que acontece no choque
ocorre na microcirculao. na microcirculao que
ocorre as mais importantes funes da circulao:
transporte de nutrientes pra os tecidos; remoo dos
produtos de excreo celular; troca de nutrientes; e a
coleta de catablitos.
De um lado da microcirculao, existe o sistema
arterial representado pelas arterolas e, do outro lado, as
vnulas do sistema venoso. Entre ambos os sistemas
temos os capilares sanguneos. Adjacente
microcirculao, existem ainda as anastomoses (shunts)
arteriovenosas que fazem conexo direta entre os dois
sistemas. Antes destes pequenos vasos, existem
algumas vlvulas chamadas de esfncteres pr-capilares
que abrem e fecham de acordo com a demanda
metablica do tecido: quanto o metabolismo tecidual
aumenta, os esfncteres se abrem para um maior fluxo
sanguneo. O inverso tambm verdadeiro.
Como podemos observar na acima, existem receptores e adrenrgicos nas arterolas, enquanto que nas
veias temos apenas receptores e nos vasos anastomticos (shunts) arteriovenosos, encontramos receptores . Os
receptores so vasoconstrictores e respondem bem noradrenalina e os so vasodilatadores e respondem bem
adrenalina.
Quando h uma descarga de catecolaminas, nota-se que as arterolas em nada influenciam no calibre da
microcirculao, visto que apresentam receptores e simultaneamente. A maior repercusso sobre a microcirculao
em casos de descarga catecolaminrgica se d nas regies com receptores adrenrgicos isolados. Havendo liberao
adrenrgica, a vasoconstrico das vnulas e a vasodilatao dos shunts provocam uma modificao das resistncias.
Desta forma, o sangue se desvia dos capilares passando das arterolas diretamente para as vnulas atravs dos shunts
sem perfundir os tecidos.
A partir da fisiopatologia do choque, podemos dividi-lo em fases de acordo com a compensao do estado
fisiolgico do paciente em choque:
Fase f i si ol gi ca: no estado fisiolgico normal, ocorre uma boa perfuso sangunea na microcirculao, que
integrante da circulao sistmica. Ainda neste estado fisiolgico normal, a irrigao e drenagem sangunea so
bem equilibradas e funcionantes para os territrios da pele (reservatrio), renais (esplncnico) e cerebral (vital).
Nesta situao, a pr-carga (impedncia que o sangue impe ao corao quando chega esta bomba) e a ps-
carga (fora de ejeo do sangue para fora do corao) cardacas continuam equilibrados.
Fase compensada: neste momento, entra em ao a bomba cardaca para manter a fase compensada do
choque. Para isto, o corao aumenta a sua contratilidade e frequncia cardaca, no intudo de aumentar do
dbito cardaco (DC = VS x FC), tentando enviar mais sangue para os territrios principais. Esta fase justifica
alguns casos em que o paciente, mesmo em choque, apresente a presso arterial normal, de modo que todos os
rgos sejam perfundidos adequadamente at a medida do possvel.
Fase descompensada: nesta fase, o corao j no consegue mais aumentar a sua ao sobre a ps-carga, de
modo que o dbito cardaco perde a sua estabilidade. Com isso, observaremos uma vasoconstrio em nvel
cutneo (causando palidez) e renal (podendo causar insuficincia renal) para um desvio de sangue maior em
direo ao crebro.
Fase i rreversvel : neste momento, a bomba cardaca entra em falncia e a perfuso sangunea atinge o seu
menor nvel, uma vez que a vasoconstrio acontece em todo o sistema vascular, inclusive no crebro. Nesta
fase, apesar das tentativas de ressuscitao farmacolgica, ou seja, com o uso de catecolaminas exgenas
(sintticas), o indivduo no consegue elevar a frequncia cardaca, evoluindo, portanto, para o bito. Nesta fase,
acontece os seguintes fenmenos:
Perda do tnus e dilatao do esfncter pr-capilar
Obstrues microvasculares (plaquetas, leuccitos, hemcias)
Falncia miocrdica com alteraes na funo contrtil
Absoro de endotoxinas bacterianas a partir do intestino (leses na mucosa intestinal)
Produo de radicais livres de O
2
MECANISMOS COMPENSATRIOS
Com a queda da presso arterial, acontece uma ativao do sistema nervoso simptico por meio de um reflexo
autonmico mediado por barorreceptores. O sistema nervoso simptico responsvel por:
Realizar a vasoconstrico arteriolar, aumentado a resistncia vascular perifrica e proporcionando a
redistribuio dos fluxos sanguneos.
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78
Aumentar o retorno venoso.
Aumentar, por meio de hormnios adrenomedulares, a resposta adrenrgica.
Ativar os sistema renina-angiotensina-aldosterona e hormnio antidiurtico, aumento a vasoconstrico visceral
e reteno de H
2
O.
CICLO VICIOSO DO CHOQUE
Em todos os estados de choque, ocorre um ciclo vicioso. Em casos de hipovolemia, ocorre uma queda do dbito
cardaco, o que leva a um hipofluxo de
microcirculao. Com isso, devido a um
estmulo adrenrgico em nvel da
microcirculao, ocorre um desvio
circulatrio para os shunts arteriovenosos,
o que diminui a perfuso tecidual. O
metabolismo anaerbico promove uma
dilatao de capilares por acidose local, o
que leva a uma vasodilatao e estase
perifrica, o que leva, novamente, a uma
hipovolemia, uma vez que o continente (os
vasos) est maior que o contedo (o
volume sanguneo corrente) piorando o
estado de choque.
FATORES DESENCADEANTES DO ESTADO DE CHOQUE
Os principais fatores desencadeantes do estado de choque so:
Queda ou i nadequao do vol ume sanguneo ci rcul ant e: pode ser causada por perda de lquido ou perda de
sangue: hemorragias agudas (Ex: trauma perfurante) ou crnicas (Ex: neoplasia de colo com perda sangunea
oculta pelas fezes, etc), perda de gua e eletrlitos (Ex: queimaduras; peritonites repetitivas), vasodilatao
primria (toxinas, drogas) e aumento da permeabilidade capilar (toxinas).
Queda ou inadequao do dbi t o cardaco: ocorre por infarto agudo do miocrdio (IAM), arritmias graves,
pericardite constrictiva (em que ocorre enrijecimento do pericrdio e uma maior contenso da expanso
cardaca), etc.
Bl oqueio do met abol i smo cel ul ar aerbi co: ocorre por hipxia, toxinas, venenos, alteraes no equilbrio
cido-bsico.
MEDIDAS UTILIZADAS PARA AVALIAO DO PADRO HEMODINMICO DO CHOQUE
atravs da avaliao dos seguintes dados que ser definido o padro hemodinmico do choque, que depende
de muitas coisas entre as quais a situao prvia do paciente e o fator desencadeante do choque. Esse padro
hemodinmico se altera com o passar do tempo, espontaneamente ou em decorrncia de manobras teraputicas.
Portanto, deve ser continuamente acompanhado para ajustes do tratamento institudo.
FLUXO SANGUNEO
A medida do fluxo sanguneo feita pela relao da presso e da resistncia vascular: quanto maior a presso,
maior o fluxo; quanto maior a resistncia, menor o fluxo.
F= P PPresso (DC). A presso na microcirculao diretamente proporcional ao DC.
R RResistncia.
DBITO CARDACO
o volume de sangue ejetado pelo corao na unidade de tempo. O dbito cardaco depende diretamente da
volemia, da frequncia cardaca e da fora inotrpica do corao; inversamente proporcional resistncia perifrica
total.
DC = Volemia x FC x FI , FCFrequncia cardaca
RPT FIFora inotrpica
RPTResistncia perifrica total
RESISTNCIA PERIFRICA TOTAL
a soma das resistncias da microcirculao e proporcional ao dimetro dos vasos, velocidade do fluxo e ao
hematcrito.
RPT= __Hematcrito RDimetro do vaso
R
4
x Vel de fluxo
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79
PRESSO VENOSA CENTRAL
a presso hidrosttica do interior das grandes veias. Sua medida muito til para a tomada de decises
teraputicas. Depende da volemia, do dbito cardaco e resistncia perifrica total.
PVC = Volemia x RPT
DC
PRESSO ARTERIAL
a presso exercida nas artrias de grande calibre. O componente sistlico (presso sistlica) depende do
dbito cardaco e o diastlico (presso diastlica) depende da resistncia perifrica total.
TIPOS DE CHOQUE
Para que o tratamento possa ser realizado de forma objetiva, importante no confundir o padro hemodinmico
com a causa do choque. Por exemplo, um paciente que tem uma cardiopatia prvia pode entrar em choque com padro
cardiognico, mesmo que a causa seja uma hipovolemia ou uma peritonite, apesar de no ter havido nenhuma piora da
leso cardaca.
Segundo Blalock (1934), podemos citar os seguintes tipos de choque:
Choque hi povol mi co: resultante da perda de sangue ou volume de lquido. Podemos atuar, de forma
teraputica, repondo o contedo lquido do paciente.
Choque cardi ogni co: resultante de uma grave reduo da funo cardaca. Deve ser tratado no s com
reposio de lquido, mas com um tratamento curativo da afeco cardaca.
Choque obst ruti vo extra-cardaco: resultante da obstruo ao fluxo no circuito cardiovascular.
Choque di stri but i vo: resultante de vasodilatao (efeito de mediadores ao nvel microvascular e celular). O
choque spti co e o choque anafil ti co so tipos de choques distributivos.
CHOQUE HIPOVOLMICO
1. Choque hi povol mi co hemorrgi co
um tipo de choque caracterizado pelas baixas presses de enchimento ventricular. Est frequentemente
associado a nveis baixos de Hb/Ht (anemia). As principais causas so: perdas sanguneas externas (ferimentos por
arma de fogo, politraumatizados, etc.) ou sangramentos ocultos (no exteriorizados). Os mecanismos compensatrios
so proporcionais intensidade da hemorragia.
As classes do choque hipovolmico hemorrgico so:
Hemorragia Classe I perda de at 15% do vol. sanguneo. No h repercusso na presso arterial.
Hemorragia Classe II - perda de 15 a 30 % do vol. sanguneo
Hemorragia Classe III - perda 30 a 40% do vol. sanguneo
Hemorragia Classe IV - perda acima de 40% do vol. sanguneo
Cl asse I Cl asse II Cl asse III Cl asse IV
Perda Sangunea
(ml )
At 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Perda Sangunea (%
VS)
At 15% 15-30% 30-40% > 40%
Freqnci a de
pul so
< 100 > 100 > 120 >140
PA
N N
Presso de pul so
(mmHg)
N ou
FR
14-20 20-30 30-40 >35
Di urese (ml/h)
> 30 30-20 15-5 desprezvel
Estado mental /SNC
Levemente ansioso Moderado ansioso Ansioso, confuso Confuso, letrgico
Reposi ao vol mi ca
cristalide cristalide Cristalide sangue Cristalide e sangue
OBS
2
: No Brasil, temos os seguintes tipos de solues cristalides:
Soro fisiolgico (NaCl a 0,9%) 500 ml
Ringer com lactato (148 mEq de Na, 5 mEq de Cl, 4 mEq de K, 9 mEq de Ca e lactato): o lactato, quando cai na circulao
sangunea, convertido em bicarbonato responsvel por formar um sistema tampo usado em casos de acidose metablica
(que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT).
OBS
3
: A medicina atual, baseada em evidncias, conseguiu responder a questo crucial de qual seria o melhor cistalide para tratar
um choque hipovolmico: o Ringer Lactato (1500 a 2000 mL). O principal fator que elege este cristalide nestes casos a funo
tampo do lactato para tratar a acidose metablica instalada naquele momento. Contudo, em casos de choque hipovolmico de classe
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80
III e IV, deve-se solicitar o banco de sangue para a realizao da tipagem sangunea e a infuso de bolsas de sangue (cada bolsa
com 300 mL) de concentrado de hemcias ainda na unidade de urgncia.
OBS
4
: Protocolos rigorosos defendem que em casos de Hb maior que 8mg/dl no se deve realizar infuso sangunea. Apenas em
casos de Hb abaixo de 7mg/dl (independente da comorbidade) ou abaixo 8 mg/dl (se o paciente tiver mais que 65 anos e/ou histrico
de doena cardiorrespiratria) faz-se infuso, a depender do estado clnico do paciente.
2. Choque hi povol mi co no-hemorrgi co
Resulta da perda apenas de componente lquido por meio dos tratos gastrointestinal ou urinrio. Por isso,
frequentemente, teremos baixas presses de enchimento capilar e Ht com valores normais ou elevados (devido a
hemodiluio). As causas so: transudao para o meio extra-vascular (queimaduras, peritonites, ascites volumosas,
pancreatites, obstruo intestinal).
Com o volume sanguneo diminudo, temos um retorno venoso prejudicado e, portanto, teremos repercusses no
volume sistlico, que estar diminudo. Portanto, teremos, neste caso, um dbito cardaco diminudo e uma perfuso
tecidual diminuda.
CHOQUE CARDIOGNICO
Consiste em uma incapacidade primria do corao de fornecer um dbito cardaco suficiente para as
necessidades metablicas, na presena de um volume circulante adequado. Quanto etiologia, temos: infarto agudo do
miocrdio, rotura de vlvula cardaca, rotura de septo A-V, arritmias, miocardites, hipxia, depresso dos centros
nervosos.
Com a contratilidade cardaca diminuda, termos um dbito cardaco e volume sistlicos diminudos, o que pode
causar congesto pulmonar, perfuso tecidual sistmica diminuda e perfuso diminuda da artria coronria. Este fator,
por fim, pode piorar os defeitos da contratilidade cardaca ou mesmo causar infartos.
CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDACO
Situao muito comum em atendimentos de emergncia em que ocorre bloqueio mecnico do fluxo sanguneo
na pequena ou grande circulao, com consequente queda do dbito cardaco.
So as causas do choque obstrutivo extra-cardaco: tamponamento cardaco (grande quantidade de lquido se
acumula no saco pericrdico), pneumotrax hipertensivo, tromboembolismo pulmonar (TEP).
CHOQUE DISTRIBUITIVO
Situao em que ocorre distrbio do tnus e/ou permeabilidade vascular, com redistribuio do fluxo sanguneo
visceral. So tipos de choques distributivos: choque spti co, choque anafi l ti co, choque neurogni co.
1. Choque spti co
a causa mais comum de morte na UTI. O choque sptico consequncia da resposta do sistema imunolgico
do hospedeiro a agentes infecciosos. A maioria dos casos (70%) provocada por bacilos gram-negativos produtores de
endotoxinas (da o termo choque endotxico). A fonte mais comum de choque sptico o sistema respiratrio.
As endotoxinas so lipopolissacardios (LPSs) da parede bacteriana que so liberados quando as paredes
celulares so degradadas, como ocorre durante uma resposta inflamatria. Estes LPS, ao cairem na corrente sangunea,
unem-se a uma protena circulante e tornam-se capazes de se ligar a um receptor de superfcie celular dos moncitos e
macrfagos (CD14). Esta reao desencadeia a liberao de uma grande variedade de citocinas como a IL-1 e o TNF
que geram e propagam o estado patolgico. Este induz a produo de protenas coagulantes, xido ntrico (hipotenso),
aumento da expresso das molculas de adeso para neutrfilos pelas clulas endoteliais (o que gera focos
inflamatrios), efeito txico direto sobre o endotlio e a ativao da via extrnseca da coagulao (com a tendncia de
formao de tromboembolismos). Deste modo, as extremidades e rgos perifricos no estaro bem perfundidos
(principalmente os pulmes e o fgado). Todos estes fatores causam, em resumo:
Vasodilatao sistmica (hipotenso)
Contratilidade miocrdica diminuda
Leso e ativao endotelial, causando adeso leucocitria e dano capilar alveolar pulmonar
Ativao do sistema de coagulao, culminando em coagulao intravascular disseminada
As fases do choque sptico so:
Fase hi perdinmi ca (choque quente): caracterizada por vasodilatao perifrica e aumento do dbito
cardaco. Neste caso, temos:
Extremidades aquecidas
Baixa RVP
DC normal ou elevado
Estase do sangue: reduo do retorno venoso e do DC
Hiperventilao, alcalose respiratria, confuso mental
Dbito urinrio normal e febre
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Fase hi podi nmi ca (choque fri o): indivduo que desenvolveu a fase quente e no foi tratado, pode evoluir para
a fase fria. Neste caso, temos:
Extremidades frias;
RVP elevada;
DC reduzido, hipotenso arterial
Intensa vasoconstrico arterial;
Acidose metablica;
Insuficincia respiratria, obnubilao progressiva e queda da funo renal.
OBS
4
: Conceitos de infeco, sndrome da resposta inflamatria sistmica (SRIS) e sepse.
Infeco: presena de microrganismos particularmente bactrias na corrente sangunea. Pode evoluir para a
SRIS se no tratada.
SRIS: um tipo de resposta mais complexa do organismo infeco. Esta relacionada com a liberao de
citocinas, entre elas, o TNF-, IL-1, IL-6 e IL-12. caracterizada por duas ou mais das seguintes alteraes:
Temperatura > 38 C (hipertermia) ou < 36C (hipotermia)
Frequncia cardaca > 90 batimentos/min
Frequncia respiratria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg
Leuccitos > 12.000 clulas/mm3, ou < 4.000 clulas/mm3 ou > 10% de formas jovens (bastonetes)
Sepse: consiste na SRIS acompanhada de foco infeccioso.
Sepse grave: Sepse com disfuno orgnica, sinais de hipoperfuso (acidose, oligria, alterao aguda do
estado mental) ou hipotenso (PA sistlica < 90 mmHg ou reduo de > 40 mmHg da linha de base, na ausncia
de outras causas). Em resumo, a sepse grave uma situao de sepse com instabilidade hemodinmica.
Choque spti co: sepse grave com hipotenso, apesar de adequada reposio volumtrica. Bactrias gram + e
gram -, fungos, certos vrus podem causar sepse e choque sptico. Qualquer stio anatmico pode resultar em
sepse e choque sptico: pulmes (35%); abdmen (30%); vias urinrias; pele (escaras e feridas). A mortalidade
do choque sptico bastante elevada (mais de 90%).
2. Choque anafil ti co
Decorre de uma reao de hi persensibi li dade i medi ata do tipo 1 injeo de drogas ou soros, picadas de
insetos, ingesto de alimentos, sendo mediada por i munoglobul i na E.. Indivduos previamente sensibilizados com
anticorpos do tipo IgE, ao manter um novo contato com aquele mesmo antgeno que o sensibilizara previamente,
apresentam a formao de complexos antgeno-anticorpos. Estes complexos se aderem membrana plasmtica dos
mastcitos, que passam a liberar mediadores qumicos como a histamina, a heparina, fator quimiottico para neutrfilos,
etc. Estes mediadores desencadeiam ento uma vasodilatao sistmica, aumento da permeabilidade vascular e edema
generalizado, o que culmina em uma hipotenso grave e falncia da circulao perifrica, caracterizando o estado de
choque.
Os sintomas respiratrios ocorrem devido a espasmos da musculatura bronquial e edema das mucosas
brnquicas e gltica. comum tambm o desenvolvimento de prurido generalizado devido ao irritativa da histamina
sobre as terminaes nervosas.
Em resumo, o choque anafiltico promove o seguinte quadro clnico: degranulao de basfilos e mastcitos;
constrico de msculo liso; aumento da permeabilidade vascular, alterao do tnus vascular, degranulao de
plaquetas e atrao de clula inflamatria; alteraes cutneas (edema, prurido, urticria e angioedema); insuficincia
respiratria (edema de glote ou brocoespasmo); choque hipotensivo.
OBS
5
: Em casos de choque anafiltico com edema de glote, faz-se primeiro um tratamento clnico com corticoideterapia
(com hidrocortisona) e, se necessrio, intubao orotraqueal. Se nada disso resolver, optar-se por uma traqueostomia ou
cricotireoidostomia.
3. Choque neurogni co
decorrente do comprometimento do controle neural do tnus vasomotor provocando vasodilatao
generalizada. Isto acontece porque a situao predispe a um desequilbrio vasomotor. causada por leso aguda do
crebro ou da medula espinhal (principalmente, a sndrome de Brown-Serquard), por acidente anestsico
(raquianestesias ou anestesias peridurais) e por drogas bloqueadoras autonmicas.
A fase aguda caracterizada por hipotenso, bradicardia e histrico de trauma raquimedular ou raquianestesia.
O diagnstico pode ser feito pela clnica do paciente em choque neurognico:
Nvel de conscincia alterado, confuso e ansiedade;
Taquipnia, PaO
2
<70 mm Hg, SaO
2
<90%;
Oligria e Anria
Taquicardia e hipotenso
Pele fria e plida
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MANIFESTAES DO QUADRO CLNICO DE CHOQUE
Crebro: Agitao, confuso, coma, encefalopatia isqumica
Corao: Arritmias, alteraes eletrocardiogrficas, isquemia, infarto
Pulmo: Hipoxemia, infiltrado pulmonar, SARA
Trato gastrointestinal: Queda do pH intraluminal, sangramento, leo, pancreatite, translocao bacteriana,
hemorragia de mucosa colnica
Fgado: Aumento de enzimas, diminuio da sntese, ictercia, hepatite
Rim: Oligria, azotemia,necrose tubular aguda
Pele: Cianose e ictercia
Alteraes metablicas: Acidose, hiper ou hipoglicemia, hipoalbuminemia.
Alteraes hematolgicas: Trombocitopenia, CIVD
Alteraes imunolgicas: Depresso da imunidade humoral e celular, podendo levar a um choque sptico.
MONITORIZAO DO PACIENTE EM CHOQUE
Devemos monitorar o paciente em seu mbito hemodinmico (por
meio de mtodos no-invasivos ou invasivos), laboratorial e por outros
mtodos variados (raio X, eletrocardiograma, ecocardiograma, punes e
drenagens, laparotomias etc).
A monitorizao hemodinmica no-invasiva pode ser feita ao se
aferir a presso arterial, o pulso, a temperatura corporal e a oximetria de
pulso (com o uso do oxmetro) para medir a saturao de oxignio.
Quanto aos mtodos de monitorizao invasiva, temos a diurese
(normal=1 ml/kg/hora) como um dos melhores parmetros. Pode-se aferir,
em somatrio, a presso venosa central e a hemodinmica central
(medindo a presso capilar pulmonar ou presso de encunhamento). A
presso venosa cent r al (PVC) estima a presso do trio direito, que
equivale presso diastlica final de ventrculo direito. Em coraes
saudveis, o desempenho do corao direito reflete indiretamente o
desempenho do corao esquerdo. A presso venosa central aferida com
a utilizao do cateter de Swan-Ganz. Sua aplicao s pode ser realizada
com profissional habilitado (geralmente, o intensivista) e com a presena de
eletrocardigrafo associado.
A puno venosa pode ser feita nos seguintes vasos:
Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de presso venosa central), passagem de cateter de artria
pulmonar (Swan-Ganz).
Veia subclvia: reposio volmica, hemodilise, nutrio parenteral.
Veia femoral ou veia jugular externa: quando necessrio o acesso venoso central na vigncia de coagulopatia.
Com relao monitorizao laboratorial, devemos submeter o paciente gasometria arterial (por puno da
artria radial ou artria femural), eletrlitos, testes bioqumicos, estudo da coagulao e bacteriologia. A gasometria nos
oferece valores importantes como saturao de O
2
, saturao de CO
2
, pH sanguneo, etc.
OBS
6
: O lactato srico (VR 2,1 mmol/l) traduz a demanda de oxignio aos tecidos e a quantidade de oxignio
necessria para que o tecido no entre em metabolismo anaerbico. um marcador de agresso tecidual secundria a
hipxia:
Lactato normal = demanda de O
2
atingida.
Lactato alto = demanda de O
2
insatisfatria.
TRATAMENTO
Qualquer paciente grave que apresente instabilidade hemodinmica, deve ser abordado como um paciente j em
choque. O manuseio inicial para um paciente com suspeita de choque : Admisso em UTI; Avaliao laboratorial;
Acesso venoso (1 ou 2 catteres calibrosos); Catter venoso central; Oximetria de pulso; Suporte hemodinmico;
Vasopressores (dopamina e noradrenalina).
Os objetivos imediatos do tratamento so:
Suport e Hemodi nmi co
PAM > 60mmHg
PCP = PVC = 15-18 mmHg
Manut eno da of ert a de O
2
Hemoglobina>10g/dl
Saturao arterial> 92%
Oxigenao suplementar e ventilao mecnica
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Reverso da di sfuno orgni ca
Diminuio do Lactato (2,2mm/L) do mesmo modo que se trata acidose metablica (com o uso de
bicarbonato)
Manter o Dbito urinrio
Melhorar provas de funo heptica e renal
CHOQUE HIPOVOLMICO
Reposio volmica precoce
Infuso de volume adequado
Reposio rpida de sangue
Identificar fonte da perda de sangue e lquido
Choque hemorrgico: concentrado de hemcias. A literatura s autoriza infundir sangue para pacientes com
Hb<7 g/dl, mas se tivermos Hb>7g/dl mas com instabilidade hemodinmica, est liberada a infuso.
CHOQUE CARDIOGNICO
Obstruo mecni ca: cirurgia corretora de emergncia.
Comprometi mento miocrdi co:
IAM (Cirurgia de revascularizao coronariana)
Monitorizao hemodinmica
Drogas: Opiides, diurticos, agentes cronotrpicos e inotrpicos, vasodilatadores e beta-bloqueadores
Correo das alteraes hemodinmicas, atravs do uso de: dopamina, dobutamina, associao de
drogas inotrpicas e vasodilatadoras, agentes fibrinolticos, bicarbonato de sdio, heparina,
isoproterenol, adrenalina
Sedao, oxignio, reposio de volume
CHOQUE OBSTRUTIVO EXTRA-CARDACO
Utilizao de maior volume e vasopressores
Tromboltico +anticoagulantes
Tamponamento cardaco: pericardiocentese de alvio e cirurgia.
Pneumotrax hipertensivo: toracocentese de alvio
Embolectomia pulmonar de urgncia
CHOQUE DISTRIBUTIVO SPTICO
Identificar e drenar local da infeco
Agentes antimicrobianos (antibitico-terapia)
Monitorao em UTI: suporte volmico e agentes vasopressores e inotrpicos
CHOQUE DISTRIBUTIVO ANAFILTICO
Tratamento emergencial: adrenalina; anti-histamnicos; corticide
Ressuscitao cardiopulmonar - RCP (parada cardiorrespiratria)
Intubao endotraqueal
Traqueostomia/Cricotireoidostomia
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
COMPLICAES PS-OPERATRIAS
(Professor Carlos Leite)
As complicaes ps-operatrias podem envolver as feridas operatrias bem como os sistemas mais complexos,
tais como complicaes respiratrias, complicaes cardacas, gastrointestinais, cerebrais, etc. Para o cirurgio, a
infeco mais importante a que acontece com a ferida operatria.
COMPLICAES DA FERIDA OPERATRIA
HEMATOMA
O hematoma representa um acmulo de sangue na superfcie cutnea capaz de causar um abaulamento na pele
(caso contrrio, isto , coleo de sangue na pele sem abaulamento constitui uma equi mose). Os principais fatores de
risco para a formao do hematoma so: uso de AAS, Heparina, Coagulopatias, hipertenso arterial sistmica (HAS) e
tosse vigorosa.
A presena de hematoma no paciente cirrgico est muito associada com o uso de anticoagulantes orais, da a
importncia da suspenso do uso de tais medicamentos com cerca de 7 dias antes do procedimento cirrgico. Em casos
de cirurgia de urgncia, em que no foi possvel controlar o uso de medicamentos anticoagulantes na etapa pr-
cirrgica, dever do cirurgio realizar uma adequada hemostasia para evitar maiores perdas sanguneas.
As coagulopat i as, sejam elas de natureza adquirida ou congnita, alteram o processo evolutivo da ferida,
constituindo uma importante causa de hematomas.
Muitas vezes, a hemostasia s possvel durante o procedimento cirrgico e, de
preferncia, com o paciente apresentando baixos nveis de presso arterial quando os
nveis pressricos arteriais voltam a um patamar mais elevado, pode ocorrer rompimento
dos pequenos vasos pr-cauterizados, gerando uma maior dificuldade de controle no
processo hemorrgico. Outros modos para uma possvel complicao na hemostasia
com pacientes com coagulopatia so os quadros de tosse rigorosa, manobras que
aumentem a presso intra-abdominal (manobra de Valsalva, por exemplo), constipao
intestinal que promova esforo para evacuar, etc.
As caractersticas clnicas do hematoma so:
Elevao da ferida;
Alterao da cor para uma tonalidade violcea;
Tumefao que pode causar uma dor importante e desconforto.
A presena do hematoma guarda muitas importncias que devem ser ressaltadas pelo cirurgio. Sabendo que
alguns tipos de bactrias crescem, preferencialmente, em meios de cultura que contenha sangue, o hematoma pode
alojar e servir de meio de cultura para estes germes, podendo cursar com uma importante infeco. Quando os
hematomas localizam-se prximos a reas consideradas vitais, a presena deste tipo de infeco ganha um enfoque
muito mais grave. Um exemplo prtico a produo de uma coleo sangunea que venha a formar um hematoma que
comprima a regio da traquia, podendo causar um quadro de insuficincia respiratria ao paciente. Este quadro tem um
prognstico muito pior em casos de infeco. Por esta razo, o hematoma deve ser tratado e drenado adequadamente.
O tratamento do hematoma consiste na abertura da ferida com a evacuao do cogulo subsequente. Enfim,
deve-se realizar a ligadura de vasos hemorrgicos e, por fim, a compresso da ferida. Avaliar bem os curativos e troc-
los diariamente pode ajudar em uma boa evoluo do hematoma. Eventualmente, pode-se implantar o chamado dreno
de penrose para uma drenagem contnua, mais orientada e facilitada.
SEROMA
Consiste em um acmulo de lquido seroso na regio da ferida operatria. Geralmente causado depois de
incises do plano cutneo e subcutneo em que haja ruptura celular. Esta ruptura faz com que haja extravasamento de
lquidos para o espao intersticial, colecionando, obviamente, lquido seroso neste local. A maior importncia desta
complicao o aumento no tempo de cicatrizao da ferida.
A formao de seromas bastante comum em casos de mastectomia, em que o procedimento de descolamento
da mama muito extenso. O seroma geralmente se d pelo acmulo de lquido seroso, de carter citrino. Contudo,
podemos ter colees de sero-hematomas, com a presena de sangue junto ao lquido seroso e de linfa.
O diagnstico do seroma pode ser obtido por meio da ultrassonografia, observando-se uma regio bem
delimitada e hipoecognica (escura). Este fato acontece devido menor densidade do lquido seroso com relao a do
sangue.
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O tratamento do seroma baseado na aspirao por agulha ou a produo de curativos compressivos. A
aplicao de solues hipertnicas (ampolas de glicose 50%) pode ser utilizada para casos de seromas de repetio.
Esta aplicao consiste na induo de uma resposta inflamatria dos retalhos locais (das bordas da ferida) para auxiliar
no fechamento da ferida.
DEISCNCIA DA FERIDA OPERATRIA
A palavra deiscncia significa abertura espontnea, que pode ocorrer com a ferida operatria muito comumente.
Esta abertura pode ser parcial (quando envolve apenas planos superficiais: pele e tecido celular sub-cutneo) ou total
(quando a deiscncia ultrapassa o plano da aponeurose). A deiscncia pode ocorrer secundrio a fatores locais e fatores
sistmicos:
Fat ores l ocai s: fechamento inadequado dos planos estratigrficos da ferida, cicatrizao deficiente e aumento
da presso intra-abdominal. O fechamento da ferida deve ser feito, portanto, com o tipo de fio e de calibre
adequados para as caractersticas locais (ver OBS
1
e OBS
2
).
Fat ores si st mi cos: diabetes mellitus, obesidade mrbida, imunossupresso, cncer, sepse e
hipoalbuminemia.
OBS
1
: Os fios de sutura podem ser absorvveis e no-absorvveis. Este critrio, contudo, no diz respeito absoro orgnica de
cada fio, mas resistncia e tenso do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorvvel que seja absorvido fagocitado pelo
organismo (como os biodegradveis).
Fios absorvveis: so os fios de sutura que perdem a sua fora tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria desses fios
s so absorvidos, no sentido lato da palavra, na mdia de 90 dias. Ex:
Fios de categute simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resistncia tensil de 12 dias, o
que significa que a ferida deve estar fechada em at 12 dias para que no haja deiscncia;
Fios de categute cromado tem adies de sais de cromo aumenta a sua resistncia tensil para 20 dias;
O Vycril tem uma resistncia tensil de 28 dias, sendo ideal para a sntese de aponeurose.
Fios inabsorvveis: so os fios de sutura que perdem a sua fora tensil com mais de 60 dias. Dentro desta classificao,
temos os fios biodegradveis e os no-biodegradveis.
o Fios inabsorvveis biodegradveis: o fio de nylon apresenta uma boa resistncia tensil (mais de 60 dias) e
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto , em 5 anos, ele totalmente absorvido pelo organismo).
o Fios inabsorvveis no-biodegradveis: o fio de ao, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo depois de
vrios anos aps o procedimento, ainda perceptvel ao raio-X de trax. O fio de polipropileno (Prolene), utilizado
na sntese de parede abdominal, tambm se enquadra nesta classificao.
OBS
2
: O dimetro ou calibre do fio de sutura sempre pr-determinado em seu recipiente de armazenamento. O dimetro de um fio
de sutura varia entre padres pr-determinados e seguidos pela indstria. Assim, partindo-se de um padro denominado 0, que
apresenta cerca de 0,40 mm de dimetro, temos fios de maior dimetro (1, 2, 3, 4, 5, 6, sendo este o fio cirrgico de maior dimetro) e
de menor dimetro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por diante at 12-0, que o fio cirrgico de menor dimetro, oscilando
entre 0,001 e 0,01 mm). O fio 5, por exemplo, bastante calibroso, e quase no usado no ser humano (salvo em casos de sntese
de costelas), sendo mais utilizado na medicina veterinria. O fio 12-0, o outro extremo e menos calibroso, utilizado na oftalmologia e
na neurocirurgia. to fino que deve ser utilizado sob a orientao de microscpio ptico.
Os sinais e sintomas que devem chamar a ateno do cirurgio para os casos de deiscncia so: a presena de
secreo serossanguinolenta e a presena de eviscerao sbita (em que o paciente tem uma sensao de estouro da
ferida; geralmente acontece depois de uma tosse intensa). A eviscerao significa a presena de contedo visceral para
fora dos limites da ferida (ocorre, comumente, com as alas intestinais). A eviscerao geralmente ocorre entre o 4 a 6
dia do ps-operatrio. Se ocorrer precocemente (entre o 1 ou 2 dia), muito provavelmente, a eviscerao foi fruto de
uma tcnica inadequada.
A deiscncia sempre dever ser corrigida por tratamento cirrgico. Contudo, diante do quadro de deiscncia ps-
operatria, existem duas condutas com relao presena ou no da eviscerao:
Dei scnci a com evi scerao: realizar compressas midas, lavagem, antibiticos, devoluo da vscera ao
abdome, sutura dos planos.
Sem evi scerao: correo da hrnia com sutura dos planos.
HRNIA
Hrni a , por definio, ruptura, protruso de um rgo ou parte de um
rgo ou de uma estrutura atravs da parede da cavidade que normalmente o
contm, fazendo com que esta estrutura alcance uma regio que no corresponde
sua localidade anatmica.
As hrnias abdominais caracterizam-se pelo defeito congnito ou adquirido
(depois de uma sntese inadequada da aponeurose abdominal, por exemplo) de
camadas da parede abdominal que permitem a protruso de contedo intra-
abdominal por entre as camadas, podendo gerar abaulamentos na silhueta do
abdome. Difere da eviscerao, porque, neste caso, a abertura da parede
abdominal completa, com total exposio dos rgos abdominais.
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A hrni a i nci sional fruto de uma inciso cirrgica. As hrnias
incisionais ocorrem em locais do abdomn que j foram submetidos a uma
inciso cirrgica, e so resultantes da cicatrizao inadequada dessas
incises. Este tipo de hrnia tem como caracterstica apresentar altos
ndices de recidiva e de complicaes. Os principais fatores que levam ao
desenvolvimento de hrnias incisionais so: a infeco da ferida cirrgica
no ps-operatrio, a obesidade, o tratamento com corticides e
quimioterapia, complicaes respiratrias (tosse) no ps-operatrio, m
nutrio e idade avanada. A hrnia incisional pode ser ventral (geralmente,
por invaso de ala de intestino delgado) ou lombar (geralmente, por
invaso de contedo gorduroso).
Nas hrnias incisionais pequenas, o tratamento pode ser realizado
apenas com a sutura simples do defeito da parede abdominal (herniorrafia).
No entanto, nos casos de grandes hrnias incisionais, h a necessidade de
colocao de uma rede prpria de poliprolpileno, que reabsorvida e serve
para reforo da aponeurose. Nos pacientes obesos, a colocao da rede
por via laparoscpica (por dentro do abdomn) pode apresentar vantagens.
INFECO DO STIO CIRRGICO
Antigamente, a infeco do sitio cirrgico era designada como infeco de ferida operatria. O termo entrou em
desuso para determinar a infeco de qualquer regio manipulada durante o procedimento cirrgico. A importncia que a
infeco corresponde ao procedimento cirrgico tanta que ser abordada em um captulo a parte.
GRANULOMA DA FERIDA
Os granulomas de ferida so leses fruto da reao inflamatria crnica que geralmente esto relacionados com
a formao de granulomas associados presena de corpos estranhos, como fios de sutura (principalmente o fio de
Prolenepor ser inabsorvvel no-biodegradvel).
COMPLICAES RESPIRATRIAS
As complicaes respiratrias tm como fatores de risco a idade do paciente (quanto mais idoso, maior a
incidncia de complicaes), a presena de doena pulmonar obstrutiva-crnica (DPOC, como a bronquite crnica e o
enfisema pulmonar) e o local de cirurgia (torcica, abdominal alta e de emergncia).
OBS
4
: O mesoclon transverso a estrutura que determina a altura dos procedimentos cirrgicos abdominais: acima
dele, consideramos uma cirurgia abdominal alta; o contrrio verdadeiro. A prpria colectomia transversa tida como
uma cirurgia abdominal baixa. As cirurgias abdominais altas inferem na dinmica do msculo diafragma e, portanto,
podem causar complicaes respiratrias.
ATELECTASIA
A at el ect asi a o colapso de um segmento, lobo ou todo o pulmo, alterando a relao ventilao/perfuso,
provocando um shunt pulmonar. Acontece devido a um colabamento dos alvolos decorrente de uma obstruo a
montante. A principal causa da atelectasia so os fatores obstrutivos e fatores no obstrutivos (colapso bronquolos). Os
fatores predisponentes so idade, obesidade, fumo, doenas respiratrias, presena de secrees, intubao
orotraqueal, etc.
As manifestaes clnicas envolvem febre, taquipnia, estertores e desvio mediastino p/ lado comprometido.
Os sinais radiolgicos clssicos de uma atelectasia so: deslocamento da traquia ou mediastino para o lado da
atelectasia; elevao do diafragma do lado da atelectasia; alterao da fissura horizontal; pinamento de costelas.
Difere-se do derrame pleural pois neste as estruturas mediastinais so deslocadas para o lado oposto do derrame.
O tratamento da atelectasia consiste na limpeza de vias areas por meio da tapotagem (consiste na colocao
do doente em decbito contra-lateral ao local da leso e a realizao de pequenas pancadas no trax para permitir que a
secreo seja drenada par ao hemitrax para ser ento expelido pela boca), tosse ou suco nasotraqueal; uso de
broncodilatadores; uso de mucolticos; fisioterapia respiratria.
SNDROME DE MENDELSON
A sndrome de Mendelson consiste na broncoaspirao do contedo gstrico previamente regurgitado. Os
fatores predisponentes so: ausncia da sonda nasogstrica; depresso do SNC; refluxo gastresofgico; aumento da
presso intra-abdominal; presena de alimento no estmago (paciente emergencial de estmago cheio).
A gravidade da sndrome de Mendelson est associada a dois fatores: o volume (0,3ml/Kg, o que significa 20-
25ml para o adulto) e o pH (<2,5) do contedo aspirado. Pacientes dentro do grupo de maior risco devem ser tratados
para no evolurem para um quadro de insuficincia respiratria.
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As manifestaes clnicas incluem taquipneia, estertores e hipxia. O infiltrado intersticial (geralmente, bilateral)
de padro nodular confluente o aspecto radiolgico mais comumente encontrado na broncoaspirao. Obviamente, o
diagnstico diferencial com outras patologias (como a sndrome da angustia respiratria do adulto) deve ser realizado
por meio da pesquisa da histria clnica do doente e dos fatores predisponentes.
O tratamento consiste na manuteno da integridade das vias areas (suco endotraqueal, tosse e
broncoscopia) a na preveno da leso pulmonar (com o uso de hidrocortisona e antibiticos).
PNEUMONIA
Os fatores de risco para desenvolvimento da pneumonia so infeco
peritoneal (migrao das bactrias por meio dos poros de Kohn, pequenos
orifcios diafragmticos que intercomunicam a cavidade peritoneal com a
cavidade pelural), ventilao prolongada, atelectasia e aspirao.
A cirurgia ou a prpria intubao orotraqueal, por diminurem o reflexo da
tosse, diminuem o processo de limpeza brnquica, pode gerar, depois de um
acmulo de secrees, a pneumonia, como complicao fruto desses
procedimentos.
Radiologicamente, observado uma opacidade no lobo pulmonar
acometido (geralmente, nos lobos pulmonares inferiores).
O tratamento se d pela eliminao das secrees e uso de antibiticos.
A preveno consiste em manter vias areas livres, realizao de exerccios
respiratrios, respirao profunda e tosse.
DERRAME PLEURAL
Os fatores predisponentes para o acmulo de lquidos no
espao pleural a presena de lquido peritoneal livre ou a inflamao
subdiafragmtica (abcesso diafragmtico, renal, heptico, etc).
A conduta para o alvio do derrame pleural a puno ou
drenagem da coleo de lquidos, principalmente quando se tratar de
um empiema pleural (como Galeno dizia: Se h pus, drene!). A no
interveno, apenas observao do paciente e tratamento clnico, pode
ser possvel em casos de derrames discretos (volumes entre 200 e 300
mL de lquido) ou em casos de derrame pleural citrino.
Radiologicamente, quando temos um volume amplo de lquido
no espao pleural, as estruturas mediastinais so projetadas para o
hemitrax contralateral, diferentemente do que ocorre nos casos de
atelectasia pulmonar. possvel observar a caracterstica parbola de
Damasieau
PNEUMOTRAX
O pneumotrax, isto , presena de ar no espao pleural, tem como principais causas: o trauma, a puno
venosa central (da V. jugular ou V. subclvia) inadequada (pneumotrax iatrognico), ventilao com presso positiva,
leso pleural diversa, pneumotrax espontneo (rupturas de bolhas subpleurais ou blebs; so mais comuns nos
indivduos longilneos).
O pneumotrax deve ser drenado sob pena de evoluir para um pneumotrax hipertensivo de tamanha
intensidade que pode comprimir os vasos da base cardaca e, assim, diminuir o retorno venoso e o dbito cardaco do
paciente.
Toda a drenagem do trax feita ao nvel do 5 espao intercostal (linha infra-mamria) no ponto em que a linha
axilar mdia cruza este plano.
EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar consiste na instalao sbita de
um mbolo (como um cogulo sanguneo) em algum ponto
da circulao pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfuso
local.
Os fatores de risco so:
Trombose venosa profunda dos membros inferiores
Perodos prolongados no leito ou na cama
Cirurgias de grande porte
Leso venosa dos MMII
Coagulopatias
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Gravidez
Anticonceptivos: usurias de anticoncepcionais orais apresentam at quatro vezes mais chances de
apresentarem trombose venosa profunda quando comparadas populao em geral. Os anticoncepcionais
aumentam os nveis sanguneos de fatores da coagulao VII, IX, X e XII e diminuem as concentraes
plasmticas de protenas S e antitrombina, predispondo formao de trombos.
Tabagismo
O diagnstico clnico da embolia pulmonar no to fcil, principalmente, porque muitos pacientes apresentam-
se assintomticos na fase inicial. Apenas na fase tardia, podemos observar hemoptise, dor pleural e condensao
triangular.
O diagnstico radiolgico da embolia apresenta parmetros semelhantes aos da atelectasia. Encontraremos
efuses pleurais e proeminncias de Hampton (opacidades basais da pleura convexa para a margem medial) que
indicam rea de infarto pulmonar. Podemos encontrar ainda elevao do diafragma.
O tratamento para a embolia o suporte ventilatrio e hemodinmico do paciente. A preveno obtida com a
deambulao precoce do paciente, com o tratamento de flebites e com a imobilizao de fraturas (principalmente dos
ossos longos, como o fmur).
Complicaes Cardacas
Os fatores que implicam nas complicaes cardacas ps-cirrgicas so:
Insuficincia cardaca ou doena valvular
Drogas Anticoagulantes
Anestesia geral
Durao e urgncia da cirurgia e sangramento descontrolado
Paciente com marca-passo
Pacientes com doenas coronarianas e baixo dbito cardaco- UTI
ARRITMIA
Fatores relacionados:
o Hipoxemia, Hipocalemia, toxicidade digital e estresse durante o trmino da anestesia
o Pode ser o primeiro sinal de infarto
Manifestaes clnicas:
o Maioria assintomtica
o Dor torcica, palpitaes e dispnia.
Tipos de arritmias:
o Arritmias supraventriculares
o Extra-sstoles ventriculares
o Bloqueio atrioventricular total
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
Fatores desencadeantes: hipotenso, choque ou hipoxemia intensa
Manifestaes clnicas: dor torcica, hipotenso, e arritmias. Mais da metade so assintomticos (efeito residual
da anestesia e analgesia)
Diagnstico: ECG, Nveis elevados de CK (isoenzima MB)
Tratamento:
UTI: oxigenao, reposio de lquidos e eletrlitos
Antiagregante plaquetrio (como o AAS)
ICC: digital, diurtico e vasodilatadores
Dor:sedao suave (diazepnico)ou hipoanalgsico (Dolantina)
Profilaxia:20 ml lidocana 2%EV +250 ml SF (microgotas)
EDEMA AGUDO DE PULMO
O edema agudo de pulmo pode ser causado pela administrao excessiva de lquidos ou sangue. A conduta
para o tratamento do edema agudo de pulmo :
Elevar a cabeceira do leito
Oxignio (3l/min), por cateter nasal
Digitalizao (uso de Digoxina EV 1-1,5mg/24h, monitorizao do potssio srico)
Restrio hdrica e diurtico EV
Monitorizao ECG (insuficincia cardaca)
Cateter p/ medida de PVC
Passagem de sonda vesical de demora (controle)
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COMPLICAES GASTROINTESTINAIS E ANEXOS
PAROTIDITE
Os fatores predisponentes para a parotidite so: pacientes idosos, debilitados,
desnutridos e desidratados, com higiene oral precria; associado a uso prolongado de
sonda nasogstrica. A trade clssica da partide : uso de sonda nasogstrica
prolongada (fato que induz a inativao prolongada das glndulas partidas); presena de
Staphilococus aureus; inflamao da glndula com cerca de duas semanas de ps-
operatrio.
A patogenia est relacionada com a diminuio da atividade secretora da glndula
partida (como ocorre no uso prolongado da sonda naso-gstrica), o que leva a um
espessamento e acmulo das secrees. Isto predispe ao desenvolvimento de infeco
por estafilococos, o que leva a inflamao da glndula partida, obstruo dos ductos e
formao de abscessos. Este processo pode expandir-se para o canal auditivo, pele
superficial e pescoo, podendo causar insuficincia respiratria aguda por obstruo
traqueal.
As manifestaes clnicas so: dor espontnea a palpao, febre alta, leucocitose e tumefao e eritema na
regio.parotdea. O tratamento se d basicamente pela hidratao, analgesia, antibioticoterapia dirigida empiricamente
para estafilococos e drenagem da glndula.
LEO-PARALTICO
O leo paraltico ou atonia intestinal significa a falta de movimentos peristlticos intestinais como complicao
natural e esperada de grandes cirurgias.
Devemos lembrar que a motilidade intestinal tende a ser mantida pelo sistema miognico, humoral e neural.
Contudo, alguns dos seguintes fatores afetam estes sistemas: anestesia; manipulao do intestino; dor (mecanismo
reflexo); vagotomia; resseco e anastomose do intestino; alteraes nas concentraes sricas de K
+
e Mg
+2
.
O retorno da peristalse acontece, em mdia, com 24 h depois da cirurgia em casos de cirurgia no abdominal,
em que no h manipulao das alas intestinais. Em casos de laparotomia, em que h manipulao intestinal, temos o
seguinte quadro:
Peristalse gstrica aps 48h;
Intestino delgado aps 5-7h, mas s impulsiona o alimento aps 24h;
Clon 40-48h
O tratamento provisrio a instalao de uma sonda nasogstrica, sendo necessrio corrigir a causa da
paralisia ileal. Contudo, a alimentao do paciente s deve ser feita com cerca de 48h depois do ps-cirrgico, isto , s
depois de recuperada a peristalse gstrica. Caso contrrio, poderemos ter quadros de refluxo e vmito. Para manter a
nutrio do paciente e, principalmente, evitar a cetoacidose de jejum, devemos administrar 400 Kcal ao longo de 24 h
(depois do primeiro dia do ps-cirrgico, quando a resposta endcrino-metablica ao trauma est sendo desligada) com
o uso de quatro soros glicosados a 5% (cada soro apresenta 500 mL e, portanto, 25 g de glicose cada; se 1g de glicose
tem 4 kcal, 25 g ter 100 Kcal, o que explica a necessidade de 4 soros glicosados para evitar a cetoacidose metablica
de jejum). O uso de potssio no 2 dia de ps-operatrio auxilia a peristalse.
Radiologicamente, com o uso de raios-X, encontraremos os nveis hidroareos nas alas intestinais. Muitas
vezes, necessrio avaliar raios-X de trax para identificar possveis patologias pulmonares que, por meio dos poros de
Kohn, possam manifestar-se na cavidade abdominal, principalmente em casos de abdome agudo (ver OBS
5
), comum em
pacientes com pneumonia.
OBS
5
: Abdome agudo um quadro de dor abdominal que possua intensidade e frequncia que requerem soluo
urgente. Nem todo abdome agudo requer soluo cirrgica.
DILATAO GSTRICA AGUDA
Consiste na distenso macia do estomago por ar ou liquido. O tratamento requer a instalao de uma sonda
nasogstrica. Os fatores predisponentes para o desenvolvimento deste quadro pode variar com a idade:
Lactentes e RN: mscara de oxignio no ps-operatrio imediato
Adultos: respirao assistida vigorosa (ressuscitao)
Utilizao de mscara de Venturi
O estmago, uma vez cheio de ar, pende sobre duodeno podendo causar obstruo mecnica do piloro, o que
aumenta a presso, favorece a obstruo venosa da mucosa e o eventual sangramento da mucosa, evoluindo para
necrose isqumica e perfurao. O estmago distendido ainda empurra o diafragma, podendo causar atelectasia de
base de pulmo esquerdo e rotao do corao com obstruo da veia cava inferior.
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OBSTRUO INTESTINAL
A obstruo intestinal, geralmente, tem causa mecnica (por bridas, aderncias, hrnias internas, presena
scaris, etc.) ou mesmo pelo lio paraltico. O tratamento consiste na instalao de sonda nasogstrica, que pode
resolver por si s. Caso no corrigida em 24 a 48h, parte-se para a laparotomia para correo.
IMPACTAO FECAL
A impactao fecal, isto , a presena de fezes estagnadas na ampola retal, pode ser causada pela paralisia
colnica, plenitude retal ou outros fatores agravantes (leo paraltico, uso analgsicos e opiceos como a morfina). A
manifestao clnica envolve a obstipao e, em casos mais graves, distenso abdominal, risco de perfurao colnica
(ceco).
O tratamento consiste na remoo manual ou o uso de enemas.
PANCREATITE
A inflamao pancretica ps-operatria tem, como principais causas:
Cirurgia biliar
Descolamento duodenal e/ou pancretico
Transplante renal (corticides ou azatioprina, infeces virais)
Circulao extracorprea (hiperamilasemia).
As manifestaes clnicas envolvem epigastralgia, dor abdominal em faixa e hiperamilasemia, aumento da
glicemia e febre alta (catablitos da necrose).
O tratamento, inicialmente, conservador como SNG e aspirao. Faz-se reposio volmica (com colides e
cristalides) com analgesia e observao. Se o paciente no melhorou, deve-se investigar a causa cirurgicamente.
COLECISTITE AGUDA
Os fatores predisponentes so estase biliar e infeco biliar. A colecistite ps-operatria se diferencia da
colecistite aguda por ser, frequentemente, acalculosa (no produz clculo em 70-80%), por ser mais comum em homens
(75%), por progredir rapidamente para a necrose da vescula biliar e por costumar no responder ao tratamento
conservador.
As causas so:
Procedimentos gastrointestinais
Quimioterapia arterial heptica c/mitomiciana e floruxidina (C.qumica)
Embolia percutnea da A.heptica (tratamento de tumores malignos) ou malformao arteriovenosa
J ejum prolongado: acalculosa
O tratamento da colecistite aguda ainda muito controverso na literatura: alguns cirurgies optam por
interveno cirrgica imediata, enquanto outros preferem uma abordagem mais tardia. Atualmente, opta-se por intervir
cirurgicamente quando diagnosticada de imediato, caso contrrio, aborda-se mais tardiamente para evitar maior
edema e crise da colecistite.
COMPLICAES URINRIAS
RETENO URINRIA
Geralmente causada por procedimentos plvicos e perineais ou quando h interferncia nos mecanismos
neurais que regulam o esvaziamento normal da bexiga. O tratamento o cateterismo da bexiga.
INFECO DO TRATO URINRIO
Os fatores predisponentes so contaminao preexistente do trato urinrio, reteno urinria e instrumentao.
O diagnstico feito por exames de urina e confirmado por culturas, observando mais de 100000 colnias/ml de urina.
O tratamento inclui hidratao adequada, drenagem apropriada e antibiticos.
COMPLICAES CEREBRAIS E PSIQUITRICAS
ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO
Os acidentes cerebrovasculares podem ser causados por leso neural isqumica devida m perfuso. Os
fatores predisponentes so: idade, aterosclerose, hipotenso durante a cirurgia, hipertenso arterial, choque
hemorrgico.
A abordagem de um AVE requer a anlise de um especialista. O neurocirurgio deve controlar a hipertenso
arterial, fazer a reposio volmica, oxigenao, fisioterapia e promover a movimentao do paciente no leito.
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PSICOSE PS-OPERATRIA
muito comum em pacientes alcolatras crnicos, idosos e em casos de uso prvio de drogas, os que
apresentaram extrema preocupao operatria, hipxia perioperatria.
SNDROME DA UTI
Distrbio psiquitrico bastante semelhante psicose ps-operatria que acontece devido vigilncia interna
contnua, privao do sono, barulho, equipamentos de monitorizao causam desorganizao psicolgica. Ocorre uma
distoro da percepo visual, auditiva e tctil; confuso; inquietude.
DELIRIUM TREMENS
Ocorre em alcolatras que param de beber bruscamente. O prdromo inclui alteraes da personalidade,
ansiedade e tremor.
COMPLICAES DA TERAPIA INTRAVENOSA E MONITORIZAO HEMODINMICA
FLEBITE
Infeco das veias acessadas por cateteres. Estes devem ser retirados ou trocados para outra veia.
FEBRE PS-OPERATRIA
A febre que ocorre no ps-operatrio induz a ateno do cirurgio para melhor avaliar o paciente e descobrir a
causa deste processo. A febre deve ser avaliada de acordo com a cronologia de evoluo do paciente.
3/4 dos pacientes cursam com febre ps-operatria, semevidncias de infeco.
24h: geralmente causada pela liberao de pirgenos endgenos (IL-1) da REMIT ou por drogas utilizadas na
anestesia.
48h: geralmente est relacionada com a atelectasia.
Aps o segundo dia de ps-operatrio o diagnstico diferencial de atelectasia deve ser feita com flebite,
pneumonia e infeco do trato urinrio
4 ou 5 est relacionada com doena pulmonar obstrutiva e infeco do stio cirrgico.
7 - 10: ruptura de anastomose e abscessos intraperitoneais.
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
INFECO EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)
Inf eco, por definio, a colonizao de um organismo hospedeiro por uma espcie estranha. Em uma
infeco, o organismo infectante procura utilizar os recursos do hospedeiro para se multiplicar (com evidentes prejuzos
para o hospedeiro). O organismo infectante, ou patgeno, interfere na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar a
diversas conseqncias. A resposta do hospedeiro a inflamao.
A infeco em cirurgia um importante assunto para se estudado, desde seu histrico aos meios de preveno.
So doenas graves como a fascite necrotizante (Sndrome de Fournier), um tipo de infeco que leva a uma extensa
necrose da fscia muscular abdominal e lombar e de msculos adjacentes que nos mostra a importncia e magnitude da
seriedade deste assunto. Se no tratada precocemente, o paciente vai a bito.
HISTRICO
Hipcrates (460 a.C) e Galeno (157 a.C), desde os seus tempos, j se mostravam preocupados com o controle
da infeco cirrgica. Galeno, por exemplo, j dizia uma frase vlida at os dias atuais e bastante funcional: Onde
houver pus, drene!, isto , no h nenhum tratamento mais efetivo para um abscesso que no seja a drenagem.
Semmelweis, em 1847, descobriu e relatou a infeco puerperal, isto , a infeco que acontece nas mulheres
ps-parto. Semmelweis, depois de uma minuciosa investigao, associou a alta incidncia de infeco puerperal com
bactrias trazidas pelos anatomistas das salas de demonstrao anatmica, uma vez que os mesmos anatomistas eram
os obstetras responsveis pelo parto naquela instituio. Com isso, Semmelweis recomendou a lavagem das mos para
aqueles que se deslocavam dos laboratrios de anatomia para os blocos cirrgicos e salas de parto, reduzindo, assim,
os ndices de infeco da instituio.
Pasteur (1862) foi responsvel por estudar e desenvolver os processos de putrefao e fermentao. Lister
(1865), por sua vez, descobriu o cido carblico, primeira substncia utilizada para a antissepsia da ferida operatria.
Koch (1877) descobriu o bacilo lcool-cido resistente (BAAR), o bacilo da tuberculose.
Alexander Fleming (1929) descobriu e isolou do fungo Penicillum notatum a penicilina, antibitico que foi
vastamente utilizado em seu tempo e que reduziu amplamente os ndices de infeco hospitalar. Seu vasto uso,
entretanto, predisps ao desenvolvimento de germes resistentes e hoje, j quase no mais utilizada.
Ainda no estudo de infeco cirrgica, temos uma importante participao de Haslted (1877), fundador da
residncia mdica em cirurgia geral e criador de um tipo de pina hemosttica bastante utilizada, foi o responsvel por
elaborar os parmetros bsicos da tcnica cirrgica.
CONTEXTO ATUAL DA INFECO CIRRGICA
Nos EUA, 500.000 pacientes por ano desenvolvem infeco ps-cirrgica. Para estes, os gastos so em mdia 5
vezes maiores que um paciente sem infeco. Logo de cara, o tempo de hospitalizao para pacientes com infeco se
prolonga em mais de 20 vezes.
De acordo com a literatura vigente, os fatores mais importantes na sua preveno so:
Tcnica cirrgica adequada
Integridade da resposta anti-infecciosa do paciente
Antibitico-profilaxia (coadjuvante)
Procedi ment o SEM INFECO COM INFECO
Permannci a Cust o (US$) Permannci a Cust o (US$)
Apendi ci t e 6,3 dias 705.51 12,3 dias 1394,48
Vesi cul a 11,4 dias 2139,12 18,5 dias 2582,13
Col ect omi a 12,2 dias 2823,58 26,0 dias 4417,7
Hi st erect omi a 6,8 dia 1096,44 13,3 dias 1885,29
Cesrea 5,7 dia 775,30 11,5 dias 1302,80
Saf ena 14,6 dias 4939,82 26,0 dias 7542,50
GREEN, JW; WENZEL, RP
Ann.Surg. 185:264, 1987.
PRINCPIOS GERAIS DA INFECO CIRRGICA
Os princpios bsicos de controle da infeco modificaram radicalmente a resposta ao tratamento cirrgico. Este
se transformou, de um evento temido, com infeco quase universal e morte esperada, em outro que fornece grande
alvio do sofrimento e prolongamento da vida.
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
93
Inf eco: invaso do organismo por microrganismos patognicos e reao dos tecidos aos germes
o Risco de infeco (Altemeier): depende diretamente do nmero de microrganismos (carga bacteriana) e
da virulncia destes; depende inversamente da resistncia do hospedeiro N.V/R
o Infeco cruzada: maioria dos tipos de infeco hospitalar. Significa a infeco que se transmite de um
doente para o outro. por esta razo que se procura separar ou isolar, dentro das enfermarias
cirrgicas, os doentes de acordo com o potencial de contaminao da ferida operatria que cada um
oferece. Pacientes que foram submetidos a uma hernioplastia inguinal (considerada uma cirurgia limpa),
por exemplo, devem ser separados daquelas que foram submetidas a uma.
o Autoinfeco: ocorre quando a infeco se desenvolve em um certo stio do doente e, depois de um
procedimento cirrgico, a infeco se manifesta ou se desenvolve em outro stio, no mesmo hospedeiro.
o Infeco hospitalar x Infeco comunitria: so conceitos epidemiolgicos e pouco interferem do ponto
de vista teraputico. A infeco comunitria a que acontece na residncia do portador; a infeco
hospitalar a adquirida dentro do ambiente hospitalar. evidente que todas as infeces cirrgicas so
infeces hospitalares.
Inf eco ci rrgi ca: infeco que ocorre em consequncia de um ato cirrgico, seja ela no stio cirrgico ou
distante deste. Portanto, no haver infeco cirrgica se no tivermos um ato cirrgico prvio.
Feri da l i mpa: aquela decorrente de operaes eletivas, com fechamento por primeira inteno, no-
traumticas, sem desvio de tcnica operatria assptica, sem contato com cavidades corporais habitual ou
frequentemente colonizadas por microrganismos. Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, tireoidectomias,
safenectomias, etc.
Feri da pot enci al ment e cont ami nada (ou li mpa-cont aminada): ferida no-traumtica, decorrente de
penetrao de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada por microrganismos (sem presena de
inflamao aguda), acarretando nfima contaminao. Ex: feridas decorrentes de gastrectomias,
colecistectomias, histerectomias.
Feri da cont ami nada: ferida traumtica tratada com menos de 6 horas aps o trauma, com extensa
contaminao advinda de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com microrganismos ou da
manipulao de inflamao aguda no-supurativa. Incluem-se nesta categoria feridas crnicas abertas para
enxertia. Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vigncia de quadro de colecistite aguda), colectomias,
enxertias para lceras de presso, etc.
Feri da i nf ect ada (ou suj a): decorrente de manipulao de afeces supurativas, como abscessos; advinda de
perfurao pr-operatria de cavidade corporal habitual ou frequentemente colonizada com microrganismos;
aquela decorrente de ferida traumtica penetrante ocorrida h mais de seis horas. Ex: feridas decorrentes de
perfuraes de clon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral, etc.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para desenvolvimento de infeco ps-operatria podem ser gerais ou especficos:
Fat ores de ri sco gerai s: Extremos da idade; Obesidade/Desnutrio; Choque (m perfuso tecidual);
Arteriosclerose; Cncer; Imunossupresso; Corticosteroides; Diabetes mellitus descompensado.
Fat ores de ri sco especfi cos: Contaminao; Tecidos desvitalizados (da a importncia de desbridar qualquer
tecido desvitalizado); Corpos estranhos; Hematoma/Seromas; Irrigao sangunea precria.
o Perfuso tecidual definida pelo produto dos seguintes parmetros: Volemia x Hb x O
2
. Qualquer fator
que interfira em um dos trs fatores, teremos problemas na cicatrizao e uma eventual infeco.
o Corpos estranhos: sempre que possvel, devem ser retirados.
FONTES DE CONTAMINAO E MICROBIOLOGIA DA INFECO CIRRGICA
Quanto natureza ou origem dos
processos infecciosos temos:
Inf eco exgena (30%): Mos,
Objetos, Instrumental cirrgico, Ar e
Lquidos.
Inf eco endgena (70%): Flora prpria
do espao nasofarngeo e estmago,
Flora prpria do TGU e Flora prpria da
pele.
De acordo com a microbiologia das
infeces estudadas ao longo de 10 anos nos
EUA, observamos que os principais agentes
causadores de infeco so o S. aureus e o S.
epidermidis, bactrias residentes naturais da pele.
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
94
Mais recentemente, houve um surto de infeco com micobactrias. Entre 2003/2004 foram notificados infeces
por M. fortuitum em mamoplastias no estado de So Paulo e por M. abscessus em videocirurgia no estado do Par;
Foram registrados um total 2.102 casos notificados de 2003 at o dia 13 de agosto de 2008.
Os componentes epi demi ol gi cos da i nfeco so:
Videocirurgias (laparoscopias, artroscopias);
Videoescopias como endoscopias do aparelho digestivo e geniturinrio;
Broncoscopias ou outros procedimentos que utilizem cnulas e fibras ticas;
Implantes de prteses ou rteses, oftalmolgicos, ortopdicos ou cardacos;
Procedimentos estticos invasivos, lipoaspirao, cirurgia plstica
Os component es cl ni cos da i nfeco so: presena de leses eritematosas de difcil cicatrizao, nodulares
com ou sem secreo, fstulas, ulceraes, abscesso quente ou frio. No responsivo aos tratamentos antimicrobianos
convencionais.
CLASSIFICAO DAS FERIDAS QUANTO CONTAMINAO
Especificamente em relao ferida operatria, o grau de contaminao permite a sua diviso em quatro
classes principais: (1) limpa, (2) potencialmente contaminada, (3) contaminada e (4) infectada. As infeces da ferida
operatria tambm podem ser classificadas como superficiais (comprometendo pele e tecido celular subcutneo) e
profundas (comprometendo o espao subaponeurtico das feridas).
FERIDA LIMPA
Decorrente de cirurgia eletiva, no traumtica.
No h infrao s regras de assepsia
No atravessa tecidos infectados.
No h penetrao dos tratos digestivo, respiratrio superior ou gnito-urinrio.
Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, hernioplastias inguinais, tireoidectomias, safenectomias, mastectomia
radical, etc.
Taxa de infeco: 2 5%
O uso de antibiticos no necessrio, salvo em situaes especiais.
FERIDA POTENCIALMENTE CONTAMINADA (LIMPO-CONTAMINADA)
Ferida decorrente de cirurgia em tecidos colonizados por flora pouco numerosa (100.000 colnias/ml)
Tecido de difcil descontaminao
Ausncia de processo infeccioso local
Pequena infrao s regras de assepsia (como um simples gotejar de suor no campo cirrgico)
Penetrao dos tratos digestivo, respiratrio ou geniturinrio, mas sem extravasamento de contedo
Ex: feridas decorrentes de gastrectomias, colecistectomias, histerectomias. No geral, cirurgias de esfago,
estmago ou intestino delgado.
Taxa de infeco: 9 11%
Antibioticoprofilaxia com cefalosporinas: Ceftriaxona (Rocefin) 1-2g EV ou Cefalotina (Keflin) 1g EV 6/6h.
FERIDA CONTAMINADA
Tecidos com flora maior que 100.000 colnias/mL
Tecidos de impossvel descontaminao
Extravasamento de contedo gastrointestinal (secrees gastro-entricas). Isto , cirurgias entricas at a regio
leo-terminal.
Abertura dos tratos geniturinrio e biliar na presena de infeco
Grande infrao s regras de assepsia
Ferida traumtica com menos de 6h de evoluo
Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vigncia de quadro de colecistite aguda), colectomias, enxertias
para lceras de presso, desbridamentos.
Taxa de infeco: 16 22%
Antibioticoprofilaxia com esquema trplice:
Cefalosporinas: Cefalotina 1g EV 6/6h para cobrir bactrias Gram-positivas
Aminoglicosdeos: Gentamicina 80mg EV diludo em 100ml de SF para cobrir Gram-negativos
Metronidazol: Flagyl 500mg EV 8/8h para cobrir anaerbios.
FERIDA INFECTADA
Presena de infeco local
Operao sobre rea com infeco bacteriana sem pus
Quando se atravessa tecido so para acessar coleo purulenta
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Extravasamento de fezes durante o procedimento (pode ocorrer em abertura do leo-terminal e ceco at o reto).
Ferida traumtica aberta com tecidos desvitalizados ou corpos estranhos
Ferida traumtica por agente sujo
Contaminao fecal de cavidade abdominal
Ferida traumtica com mais de 6 h de evoluo. Por esta razo, no se sutura feridas traumticas com mais de
6h de durao (salvo em caso de feridas extensas para auxiliar a cicatrizao).
Ex: feridas decorrentes de perfuraes de clon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral,
apendicectomia (com apendicite aguda com pus), etc.
Taxa de infeco: 29 38%
Preconiza-se o uso de Antibitico-terapia intra-operatria e ps-operatria com esquema trplice
BIOMATERIAIS E INFECO
Os biomateriais tambm so associados, em alguns estudos, com a infeco. Quando estes equipamentos
produzem infeco, devem ser retirados imediatamente.
As vias de contaminao de cateteres vaculares, principalmente aqueles do tipo implantveis, pode ocorrer pela
manipulao devido ao contato com a mo do profissional; contaminao pela microflora da pele do paciente;
colonizao do canho; contaminao pelo fluido presente no cateter; propagao da via hematognica; contaminao
durante a insero; etc.
Prteses (como a mamria, oculares, ortopdica, etc) tambm so comumente causadores de infeces.
STIOS DE INFECO CIRRGICA
Em resumo, temos como principais stios de infeco cirrgica:
Local da Infeco %
Trato urinrio
37,0
Stio cirrgico
35,0
Ap. respiratrio
16,0
Corrente sangunea
8,0
Infeco associadas a DIV
3,0
Ap. cardiovascular 1,0
Infeco do trato uri nrio: so determinadas quando alcanam 10
5
microrganismos/ml. Os fatores
predisponentes mais importantes so: cateterismo vesical; sistema aberto de coleta de urina; irrigao vesical
em sistema aberto; falha tcnica de cateterizao vesical.
Infeco do sti o ci rrgi co (ISC): so infeces que ocorrem na inciso cirrgica ou infeces que ocorrem em
tecidos manipulados durante a operao. Deve ser diagnosticada em at 30 dias aps a cirurgia. As infeces
do stio cirrgico podem ser classificadas de acordo com a profundidade:
Bi omat eri al Inci dnci a de i nfeco
Catteres intravasculares 5-25%
Prteses ortopdicas 1-6%
Implantes cardiotorcicos 1-8%
Prteses vasculares 1-5%
Shunts neurocirrgicos 1-5%
Prtese ocular 1-3%
Prtese mamria 1-4%
Telas 1-3%
Ti po de cateter Taxa de IPCS rel aci onada ao cateter
Totalmente implantveis
(cateteres para quimioterapia)
0,04
(NEJM, 272, 1965)
Semi-implantveis (Hickman e Broviac) 0,2
Arterial 01
(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)
Cateter venoso central de curta permanncia 03 05
Umbilical 05
(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)
Flebotomia 06
Hemodilise 10
(J. Infect. Dis. 154, 1986)
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
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o Infeco superficial abrange pele e tecido celular subcutneo
o Infeco profunda: abrange fscia e msculo
o Infeco especfica abrangendo espaos e rgos intracavitrios
O Germe mais comum de infeco do stio cirrgico o Staphylococcus aureus e alguns Gram negativos,
Estreptococos e Clostrdeos. Na apendicite, comum a infeco por Bacterides fragilis e E. coli. Os fatores
predisponentes so:
Falha da tcnica cirrgica
Antissepsia inadequada da pele
Tricotomia na vspera da cirurgia(deve ser feita em at 2 horas antes da cirurgia e na sala de cirurgia)
Drenagem aberta de secrees
Longo perodo de internao pr-operatria
Indisciplina na SO
DIAGNSTICO
Para um diagnstico completo de uma infeco cirrgica, devemos proceder tambm com o diagnstico das
falncias orgnicas e com o diagnstico microbiolgico.
Pelo menos um desses critrios deve estar presente para o diagnstico de infeco cirrgica:
Secreo purulenta no local da inciso (infeco do sitio cirrgico superficial), drenada de tecidos moles
profundos (infeco do sitio cirrgico profunda) ou de rgo ou cavidade manipulados na cirurgia (infeco do
sitio cirrgico especfica)
Organismo isolado com tcnica assptica de material teoricamente estril, de local previamente fechado
Abscesso ou evidncia radiolgica ou histopatolgica sugestiva de infeco (tecidos profundos)
Sinais inflamatrios na inciso e febre
Diagnstico de infeco de sitio cirrgico pelo mdico assistente necessrio exame da ferida para
comprovao
A febre que ocorre no ps-operatrio induz a ateno do cirurgio para melhor avaliar o paciente e descobrir a
causa deste processo. A febre deve ser avaliada de acordo com a cronologia de evoluo do paciente
3/4 dos pacientes cursam com febre ps-operatria, semevidncias de infeco.
24h: geralmente causada pela liberao de pirgenos endgenos (IL-1) da REMIT ou por drogas utilizadas na
anestesia.
48h: geralmente est relacionada com a atelectasia.
Aps o segundo dia de ps-operatrio o diagnstico diferencial de atelectasia deve ser feita com flebite,
pneumonia e infeco do trato urinrio
4 ou 5 est relacionada com doena pulmonar obstrutiva e infeco do stio cirrgico.
7 - 10: ruptura de anastomose e abcessos intraperitoneais.
O diagnstico da infeco pode ser obtido atravs dos seguintes meios:
Hemograma: leucocitose com aumento de polimorfonucleares
Bioqumica: uria
Radiografia de trax: diagnstico de pneumonia
USG abdmen ou trax: diagnstico de peritonite
TC abdmen ou trax
DIAGNSTICO DAS FALNCIAS ORGNICAS
Pulmonar: necessidade de assistncia ventilatria
Renal: creatinina >2mg/dl
Heptica: Bb >2,3mg/dl
Gastrointestinal: inabilidade em manter nutrio oral
SNC: depresso sensorial ou coma
Circulatria: necessidades de drogas para manter presso arterial
Coagulao: incoagulabilidade
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Depois da colheita de secreo (exame direto +Gram/ Cultura), necessrio realizar uma hemocultura e um
antibiograma. Caso o resultado no esteja disponvel antes do incio do tratamento, deve-se iniciar o tratamento com
antibitico de largo espectro, uma forma de antibitico-terapia emprica. No momento em que tivermos o resultado da
cultura, voltaremos o tratamento com antibiticos mais especficos.
TRATAMENTO
O tratamento das infeces cirrgicas envolvem cirurgia, antibiticoterapia, oxigenioterapia hiperbrica e o
eventual tratamento das complicaes sistmicas.
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TRATAMENTO CIRRGICO
A abordagem cirrgica da infeco ps-operatria varia muito, mas est baseada nos seguintes procedimentos:
Desbridar tecidos desvitalizados
Remoo de corpos estranhos
Drenagem dos abscessos
SELEO INICIAL DO ANTIBITICO
A antibitico-terapia deve ter incio logo que diagnosticada a infeco. De preferncia, realizar um tratamento
mais voltado para o germe encontrado nos exames microbiolgicos. Contudo, caso no se tenha o resultado em mos,
deve-se proceder com um tratamento mais amplo (como, por exemplo, o esquema trplice que cobre gram-positivos,
gram-negativos e anaerbios) para, s depois da cincia do resultado microbiolgico, especificar o tratamento.
A tabela abaixo relaciona algumas causas comuns de infeco e seus respectivos tratamentos que trouxeram
resultados satisfatrios, bem como sugestes de antibiticos especficos:
Ti po de i nfeco Bact ri a mai s frequente
Anti biti co
i ndi cado
Observaes
Erisipela Estreptococos
Penicilina procana
IM

Linfangite aguda Estreptococos Penicilina


Abscessos Estafilococos Oxacilina Drenagem cirrgica
Mastite Estafilococos Oxacilina Drenagem cirrgica
Ferida traumtica infectada
Estafilococos
Estreptococos do grupo A
Clostrdeos
Oxacilina
Penicilina
Metronidazol
Drenagem cirrgica +
desbridamento
Celulite por catter
Estafilococos
Pseudomonas
Oxacilina
Imipenem
Retirar cateter
Queimaduras Estafilococos Oxacilina
Desbridamento + tratamento
tpico
Peritonite secundria leso
intestinal
Bacilos Gram negativos
Cocos Gram positivos
Aminoglicodeos
Penicilinas
Tratamento cirrgico
Colecistite aguda, Colangite
Coliformes
Bacterides
Enterococos
Proteus
Ampicilina +
Gentamicina +
Metronidazol
Colecistectomia + drenagem
Abscesso heptico
Coliformes
Proteus
Enterococos
Estafilococos
Bacterides
Entamoeba
Metronidazol +
Amicacina
Drenagem cirrgica
Abscesso periretal
Coliformes
Bacterides
Enterococos
Proteus
Metronidazol +
Amicacina
Drenagem cirrgica
OXIGNIOTERAPIA HIPERBRICA
A oxignio-terapia hiperbrica consiste no aumento da tenso de O
2
no tecido limtrofe da infeco. Este
tratamento aplicado em leses em que se tem uma alta suspeita de infeco por bactrias anaerbicas. Alm da
ativao dos leuccitos, este tipo de tratamento diminuiu a produo de endotoxina (Clostrdeos).
O aprimoramento da angiognese capilar e facilitao da proliferao dos fibroblastos so vantagens deste tipo
de tratamento. A recusa de pacientes claustrofbios uma das desvantagens do tratamento.
MEDIDAS DE PREVENO
A preveno da infeco consiste em quatro etapas: ao pr-primria, pr-operatrio, centro cirrgico e ps-
operatrio. Desta forma, temos:
Ao pr-pri mri a
Tratar qualquer infeco remota em relao ao stio cirrgico
Controlar nveis de glicemia
Encorajar a suspenso do fumo
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Ao pr-operatri a
O tempo de internao hospitalar deve ser minimizado
Evitar internao na vspera da cirurgia
Exames pr-operatrios em nvel ambulatorial
A lavagem das mos o meio mais eficaz de evitar a ISC
Higiene corporal (banho): diminuio da colonizao da pele (noite anterior ou manh)
Tricotomia: tem a finalidade de facilitar a realizao da operao (tonsuradores eltricos) Seropian, 1971,
Am J Surg (9,3X o risco de ISC). Deve ser feita duas horas antes da cirurgia e restrita topografia da
operao
Centro ci rrgi co
Preparao do ambiente cirrgico: fluxo adequado, limpo, disciplina (normatizao de rotinas e
procedimentos bsicos); acesso limitado e circulao restrita;
Escovao e vesturio cirrgico adequados;
Preparao do paciente cirrgico e da regio a ser operada;
Ps-operatri o
Acompanhamento do doente e da evoluo da ferida operatria;
Troca de curativos diria;
Realizar antibitico-profilaxia ou antibitico-terapia, se necessrio
Controle ps-operatrio
Retirada dos fios mais breve possvel
Drenos: Cruse (1980) afirma que os drenos foram responsveis por 73% de infeco do stio cirrgico
(ISC) em seu estudo. Portanto, a sua indicao deve ser restrita e criteriosa. Quando utilizado, deve-se
manter em sistema de coleta fechado. Deve ser retirado to logo tenha cumprido sua finalidade
Curativos: deve ser usado por apenas 24 horas, uma vez que depois deste tempo, a ferida j ter
sofrido repitelizao e, portanto, protegida de infeco. Caso ela infeccione, o problema foi antes e no
depois da retirada do curativo.
ANTIBITICO-PROFILAXIA E ANTIBITICO-TERAPIA
A antibitico-profilaxia tem por objetivo administrar antimicrobianos ao paciente antes da contaminao ou
infeco terem ocorrido e erradicar ou retardar o crescimento de microrganismos para evitar a Infeco Cirrgica.
No h necessidades de antibitico-profilaxia em casos de ferida limpa, salvo em algumas situaes especiais
(como as mostradas logo em seguida). Este parmetro est restrito apenas para os casos de ferida contaminada e
potencialmente contaminada, j no intuito de evitar uma futura proliferao de bactrias. Para os casos de ferida
infectada, o uso de antibiticos deve ser feito no de maneira profiltica, mas sim, como um regime de tratamento;
ento, para os casos de ferida infectada, faz-se antibitico-terapia.
Portanto, antibitico-profilaxia no tem indicao para os casos de ferida limpa, sobretudo em pacientes hgidos,
com sade plena e sem fazer uso de medicamentos. Contudo, ela indicada nas seguintes situaes especiais,
mesmo em caso de cirurgias limpas:
Indivduos com mais de 70 anos
Desnutridos
Imunodeprimidos
Urgncias
Implante de prteses
Esplenectomia: uma vez que se retira uma fonte importante de macrfagos teciduais, sugere-se um suporte com
antibiticos.
Hernioplastia incisional
Pacientes portadores de: doena valvular reumtica; diabetes descompensado; obesidade mrbida (IMC > 40);
hrnias multirecidivadas; pacientes com mais de 3 diagnsticos.
A escolha do antibitico varia de acordo com alguns parmetros. De preferncia, devemos optar por um que
atenda os seguintes requisitos: ao contra a maior parte dos germes; administrao endovenosa; ser pouco txico; ser
fraco indutor de resistncia; no deve ser o antibitico de primeira escolha no tratamento de infeces graves; deve
aumentar minimamente os custos.
Quanto ao incio da antibioticoprofilaxia em cirurgias limpo-contaminadas ou contaminadas, devemos seguir a
seguinte regra: No comece muito cedo; no comece tarde. Os nveis tissulares do antibitico devem ser mximos
quando o bisturi iniciar seu trabalho, isto , no momento da inciso ou enquanto se faz a induo anestsica.
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Procedi mento ci rrgi co Esquema recomendado
Cabea e Pescoo
Laringectomia, faringectomia, glossectomia, adenoamigdalectomia
Tireide
Penicilina G cristalina 2 M UI
Cefazolina 2g
Trax
Esternotomia, bipsia ganglionar e pulmonar profunda
Lobectomia, pneumectomia
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Esfago e Estmago
Esofagectomia e Esfagogastrectomia
Gastrectomia
Gastroenteroanastomose
Enterectomia de jejuno e leo proximal
Enterectomia de leo terminal
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina +Metronidazol 500mg
Pncreas e Trato hepatobil i ar, Bao
Pancreatectomia parcial
Duodenopancreatectomia
Hepatectomia
Cirurgia sem colangite
Cirurgia com colangite
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Ci rurgi as de clon, reto e nus
Colectomia
Colostomia
Fechamento de colostomia
Resseco anterior de reto
Amputao abdmino-perineal de reto
Exenterao plvica
Cefazolina 2g +Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g +Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g +Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g +Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g +Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g +Metronidazol 500mg
Ci rurgi as gi necol gi cas
Histerectomia abdominal
Vulvectomia
Anexectomia
Estadiamento cirrgico de tumor de ovrio
Cirurgia de Wertheim-Meigs
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g +Metronidazol 500mg
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
Cefazolina 2g
PROTEO PROFISSIONAL EM CIRURGIA
AIDS: 0,05%
15% mdicos
27% auxiliares de enfermagem
21% faxineiros
Hepatites (principalmente a B e a C)
Mononucleose
Citomegalovirose
Herpes simples
Recomendaes
No operar quando houver soluo de continuidade
Usar duas luvas sobrepostas
Descartar adequadamente o material
OBS
1
: Como proceder em caso de acidente cirrgico com paciente aidtico:
Lavar rea contaminada
Comunicar Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) imediatamente
Colher sangue 24/48 h do doente para realizar ELISA
Controle peridico anti-HIV a cada 30 dias at 6 ms
Quimioprofilaxia: AZT (Zidovudina) +3TC (Lamivudina) 1 a 2h aps exposio por um perodo de 4 semanas.
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
100
MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
PEQUENOS PROCEDIMENTOS EM CIRURGIA
(Professor Carlos Leite)
Neste captulo, discutiremos alguns princpios e bases de procedimentos cirrgicos considerados pequenos com
relao a sua complexidade. Dentre eles, temos os seguintes tipos de procedimentos:
Manej o da vi a area
Traqueostomia
Cricotireoidostomia
Garant i a de acesso venoso
Puno de veia perifrica
Disseco venosa
Puno de veia central
Manej o em cavi dades nat urai s
Puno torcica (introduo de agulha no trax) e Drenagem torcica
Paracentese e Lavado peritoneal
Pericardiocentese e Drenagem pericrdica
A partir de agora, estudaremos, separadamente, cada um desses procedimentos, ressaltando cada tcnica
especfica e a propedutica do uso de cada uma delas.
MANEJO DAS VIAS AREAS
Para entender as tcnicas utilizadas
para o manejo e acesso das vias areas,
devemos fazer aluso anatomia das
cartilagens da laringe.
Um conjunto de cartilagens compe o
esqueleto da laringe: a cartilagem tireide (a
maior e mais anterior de todas), a cricoide (que
mais inferior), as aritenoides (posteriores) e a
epiglote (mais superior).
Entre as cartilagens tireoide e a
cricoide existe uma fina membrana chamada
de cricotereoideia. nessa membrana onde se
realiza a cricotireoidostomia. Abaixo da
cartilagem cricoide, observamos os anis
traqueais, de modo que, ao nvel do 3 ou 4
anel traqueal, realizamos a traqueostomia.
TRAQUEOSTOMIA
Segundo a prpria nomenclatura cirrgica, a traqueostomia significa uma abertura e comunicao da traquia
com o meio exterior atravs de uma cnula metlica ou de plstico. A metlica geralmente usada para traqueostomia
definitiva e a de plstico, para as traqueostomias temporrias.
Foi um procedimento bastante utilizado para difteria na dcada de 30 devido dificuldade de acesso s vias
respiratrias e hoje utilizada para doenas infecciosas como o ttano, que pode ter impossibilidade de abertura bucal e
de intubao orotraqueal. Nessa situao, realiza-se traqueostomia.
Trata-se de um procedimento de urgncia, que reduz o espao morto em 50%. Tem mortalidade estimada entre
2 e 3%, de modo que estes ndices caem gradativamente mais. Atualmente, devido s novas tcnicas, estimada em
menos de 1%. Contudo, se levarmos em considerao que a traqueostomia se trata de um pequeno procedimento em
cirurgia, mostra-se como uma mortalidade grande. Esta mortalidade est muito associada a leses de estruturas
vasculares e outras adjacentes: veias jugulares interna e anteriores, ramos da artria cartida comum, o nervo larngeo
recorrente, as glndulas tireoide e paratireoide, o esfago.
Em todo paciente traqueostomizado, deve-se umidificar o ar, uma vez que, naturalmente, este processo
ocorreria nas vias areas superiores, por onde o ar no passar no advento da traqueostomia. Em UTI, existe um
aparelho que vaporiza o ar diretamente na traqueia. Alm disso, todos os ventiladores mecnicos j tm esse artifcio de
ao ventilar, vaporizar a gua dentro da arvore respiratria para umidificar o ar.
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Indi caes da t raqueostomi a.
As principais indicaes da traqueostomia so:
Corpo estranho. A principal indicao de traqueostomia a obstruo das vias areas superiores causada, na
maioria das vezes, por corpos estranhos.
Trauma. Pacientes portadores de trauma na regio da face e da buco-maxila, em que a intubao orotraqueal
contraindicada, lana-se mo da traqueostomia.
Infeco aguda, como a epiglotite aguda e a difteria.
Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urgncia para o edema de glote, e no como
tratamento clnico (este se baseia no uso de corticosteroides e catecolaminas).
Paralisia bilateral dos msculos adutores das cordas vocais, condio muito comum nas leses dos Nn.
larngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das pregas
vocais pode fazer com que o indivduo seja submetido traqueostomia definitiva.
Tumores da laringe e atresia congnita da laringe.
Melhorar a funo respiratria por ser responsvel por reduzir o espao morto pulmonar em 50%. Por esta
razo, pode ser utilizada em sndromes respiratrias como broncopneumonia fulminante, bronquite crnica e
enfisema, traumas torcicos graves (instveis).
Pacientes em paralisia respiratria como por trauma craniano com inconscincia, poliomielite bulbar, miastenia
gravis e ttano.
Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respiratria.
Intubao orotraqueal por tempo prolongado. A literatura praticamente unnime em afirmar que o tempo ideal
para a durao de uma intubao de, no mximo, 10 dias. Passado este prazo, o paciente tem predisposio
irritao crnica da traqueia, o que leva estenose traqueal. Por esta razo, a literatura preconiza que todo
paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias deve ter sua intubao convertida em uma
traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias areas.
Tempo prvio ou complementar a outras cirurgias.
OBS
1
: A taxa de infeco na traqueostomia no muito grande, mas se deve limpar regularmente e s vezes pacientes
de UTI faz aspirao de secreo a cada 2 horas, porque se no a secreo respiratria contamina a ferida operatria e
gera sepse. Tem que fazer porque se no voc tem obstruo traqueal por aspirao.
Mat eri ai s uti l i zados na t raqueostomi a.
Para a traqueostomia, disponibilizamos de cnulas metlicas e
cnulas de plstico (com ou sem balonete). O balonete ou cuff das
cnulas de traqueostomia apresentam duas funes: (1) impedir a
passagem de secrees gstricas para as vias areas, isto , impedir o
refluxo gastro-esofgico e a eventual broncoaspirao (sndrome de
Mendelson); e (2) evitar o escape areo. No tem a funo de fixao,
sendo esta desempenhada por cadaros laados em torno do pescoo.
O traquestomo de metal utilizado para a traqueostomia
definitiva, utilizado, por exemplo, em pacientes laringectomisados. Sua
utilizao no necessita de cuff uma vez que o dimetro da traquia se
adqua, com o tempo, ao dimetro do traquestomo. Ele dividido em
trs peas: obturador ou guia; cnula interna; e a cnula externa. A cnula
interna, obviamente, montada dentro da cnula externa, sendo esta fixa
ao pescoo e aquela passvel de ser retirada para a realizao de
lavagem e a precisa higiene. O paciente de traqueostomia definitiva no
tem nenhum comemorativo do paciente de UTI nem tem secreo
brnquica, ento a sua toalete feita s na cnula, que deve ser lavada
com gua e sabo e colocada em banho Maria.
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OBS
2
: Quando se faz a decanulao, no necessrio suturar a rea, pois ela se fecha automaticamente. Retira-se
apenas o traquestomo e a pele, por se s, fecha sozinha e se epiteliza com cerca de 30 ou 40 dias, quando o paciente
torna-se capaz de respirar normalmente pela boca. Pacientes traqueostomizados utilizam uma cortina na regio para
evitar a contaminao do ambiente. Se for bem cuidada, ela no infecciona.
Tcni ca da t raqueostomi a.
O paciente deve ser colocado emdecbito dorsal horizontal, com leve hiperextenso da cabea, que realizada
com a colocao de um coxim na regio suboccipital ou interescapaular, apenas para anteriorizar a traqueia e facilitar o
procedimento. Tem que se ter cuidado com paciente com suspeita de leso raquimedular, uma vez que esta
hiperextenso pode piorar a leso.
feita, ento, anestesia local com xilocana a 2% na regio anterior do pescoo. Por palpao, deve-se
identificar a cartilagem tireoide em cima, a cricoide no meio e a frcula esternal abaixo. Grosseiramente, toma-se como
referencial um ponto equidistante entre a cartilagem tireoide e a frcula esternal. Isso importante porque se fizermos a
inciso muito alta, corre o risco de nos depararmos com a glndula tireoide, que amplamente vascularizada, ou com as
paratireoides (sendo necessrio, s vezes, retirar o istmo da tireoide para poder chegar traqueia); tambm no pode
ser muito baixa, devido ao risco de leso das cpulas pleurais direita e esquerda, com repercusses de pneumotrax. Se
a inciso for muito baixa, pode-se tambm lesar o tronco braquioceflico.
Depois de anestesiado o local, deve-se preceder a inciso transversa na pele com bisturi para depois realizar-se
a divulso das camadas anatmicas por meio do uso de pinas de Kelly. De preferncia, devem estar presentes pelo
menos dois profissionais, de modo que um deve afastar as bordas da pele com o uso de afastador de Farabeuf. Ao se
abrir a inciso da pele, devemos tomar cuidados com as veias jugulares anteriores.
Ao dissecar os planos anatmicos e encontrar a traqueia, deve-se anestesiar este rgo para evitar um
mecanismo natural de tosse, o que dificultaria na realizao do procedimento. A inciso na traqueia pode ser feita de
modo longitudinal ou em forma de cruz. Contudo, alguns cirurgies optam por realizar a inciso transversal por obedecer
a anatomia funcional dos anis traqueais. Em pacientes previamente entubados, a colocao da cnula e retirada do
tubo devem ser feitos de maneira sincrnica, com auxlio do anestesista, de preferncia. Aps a colocao da cnula,
deve-se insuflar o balonete e conectar o traqueostomo ao respirador para a realizao da ventilao mecnica.
Compli caes da t raqueostomi a.
Mau posicionamento do tubo;
Sangramento;
Disfagia por compresso do esfago pelo tubo;
Lacerao traqueal e fstula trqueo-esofgica;
Enfisema subcutneo;
Estenose traqueal (a correo feita por meio de uma traqueoplastia).
CRICOTIREOIDOSTOMIA
A cricotireoidostomia consiste na abertura da membrana cricotireoidea, comunicando-a com o meio externo
atravs de inciso feita na membrana cricotireoidea. A grande indicao para a cricotireoidostomia quando no h
tempo para traqueostomia formal (procedimento que leva cerca de 4 a 5 minutos, no geral). A rapidez e facilidade do
procedimento so vantagens da cricotireoidostomia com relao traqueostomia.
O procedimento da cricotireoidostomia no deve ser usado no grupo peditrico (crianas menores que 10 anos)
por induzir um maior nmero de estenose traqueal, sendo prefervel optar pela traqueostomia formal. Alm disso, no
deve ser usado para acessos prolongados das vias areas superiores por no fornecer uma quantidade de oxignio
ideal para o suporte do paciente. Por esta razo, mesmo de tratando de um procedimento fcil, toda cricotireoidostomia
por puno deve ser convertida em uma traqueostomia formal assim que possvel.
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Indi caes da cri cot i reoi dostomi a.
As indicaes da cricotireoidostomia so as mesmas da traqueostomia, exceto a primeira:
Obstruo da VAS, exceto de traqueia e espao infraglote;
Deformidades congnitas da orofaringe ou nasofaringe, impossibilitando intubao oro ou nasotraqueal;
Trauma da cabea ou do pescoo necessitando de ventilao mecnica;
Fraturas cervicais ou suspeita, em paciente necessitando de ventilao, onde uma intubao nasotraqueal
contraindicada (fratura nasal ou cribriforme);
Impossibilidade de estabelecer via area prvia por outros mtodos.
Mat eri ai s uti l i zados na cri coti reoi dost omi a.
Existem alguns kits comerciais que podem ser feitos tanto para a traqueostomia como para a cricotireoidostomia.
So kits caros, mas muito prticos e teis principalmente para quem no cirurgio geral. Ele vem completo, com a
seringa, agulha de puno, fio guia, o dilatador e o traquestomo.
Tcni ca para a real i zao da cri coti reoidostomi a por puno e da cri coti reoi dostomi a ci rrgi ca.
Para a realizao da cricotireoidostomia necessrio, assim como todo procedimento em cirurgia, conhecer a
fundo a anatomia regional. Antes de mais nada, o doente deve estar em decbito dorsal horizontal, realizando uma leve
hiper-extenso do pescoo.
De incio, deve-se palpar o bloco
cricotireoideo com uma mo e introduzir
uma agulha conectada a um jelco n
o
14
em ngulo de 45 a 90. Deve-se
atravessar os planos anatmicos como
pele, tecido celular subcutneo e, logo em
sequncia, a membrana cricotireoidea,
sendo esta de fcil percepo ao acesso
principalmente devido presena do ar
dentro da via area (uma vez que sempre
se deve manter a seringa sob presso).
Logo em seguida, deve-se fazer a
introduo do cateter em direo
traquia, retirar a agulha e conectar o
sistema a bombas que fornecem oxignio
em altas presses.
Quando no se tem disponveis as bombas de oxignio, deve-se conectar o sistema ao AMBU (Airway Mantened
Breathing Unit), isto , Unidade de Manuteno da Via Area.
Quando se tem condies para a realizao de cricotireoidostomia cirrgica, isto , a presena de instrumentos
como bisturi e pina de disseco, devemos realizar a inciso acima da regio onde feita a traqueostomia, obviamente,
fazendo a disseco e divulso dos planos subsequentes. Feito isso, faz-se a aplicao da cnula.
Assim como na traqueostomia, devemos ter os seguintes cuidados: umidificao do ar e aspirao das
secrees.
Compli caes da cri coti reoi dostomi a.
Perfurao da tireide e do esfago;
Sangramento e aspirao;
Ventilao inadequada;
Enfisema subcutneo;
Estenose traqueal (a correo feita por meio de uma traqueoplastia);
Leso da parede posterior da traquia e laringe.
ACESSOS VENOSOS
PUNES DE VEIAS PERIFRICAS
Podem ser realizadas na rea do pescoo (jugular externa) e nas veias dos membros. A puno de veias
perifricas deve ser feita para a infuso de lquidos, colheita de amostra para exames de sangue, medio de presso
venosa central (PVC), etc.
No membro superior, vrias veias podem ser puncionadas, tendo predileo pelas veias tributrias da veia
baslica ou ceflica (sendo esta a veia que corre ao longo do sulco delto-peitoral para desembocar no trgono clavo-
peitoral). No s puncion-las, mas tambm devem ser dissecadas (principalmente, a baslica). A distncia mdia da
veia baslica para o plano cutneo de 6 cm.
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No membro inferior, observamos duas veias de importante acesso por puno ou disseco: a veia safena parva
(mais posterior) e a veia safena magna (mais medial), sendo esta mais utilizada no nvel do malolo medial. De todas
estas veias, o ATLS preconiza justamente a disseco da veia safena magna devido pequena distncia desta para o
plano cutneo (cerca de 0 a 3 cm). Contudo, o mesmo ATLS preconiza que, uma vez que o paciente consegue um
quadro estvel, deve-se mudar o acesso para veias do membro superior devido maior incidncia de trombose venosa
profunda com a disseco da veia safena.
Noes anatmi cas.
No membro superior, a drenagem venosa feita por dois sistemas: um sistema venoso profundo e um sistema
venoso superficial. Este composto pelas veias ceflica (mais lateral em todo seu trajeto) e baslica (com trajeto mais
medial com relao ceflica). A veia baslica, ao se aprofundar no segmento brao do membro superior, recebe as
veias braquiais do sistema venoso profundo do membro superior. A veia ceflica corre ao longo do sulco biccipital e
delto-peitoral para desembocar, em nvel do trgono clavi-peitoral, na veia axilar, continuao direta da veia baslica.
No membro inferior, tambm possumos dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial. O sistema
venoso profundo conflui, ainda na perna, para formar a veia popltea que se continua como veia femoral, principal veia
do membro inferior cuja crossa tambm pode ser dissecada. A veia safena parva passa posteriormente ao malolo
lateral e sobe para desembocar na veia popltea; a veia safena magna passa anteriormente ao malolo medial para
subir, ao longo da face medial de todo o membro inferior, para desembocar na veia femoral.
No pescoo, as principais veias so as jugulares, continuao direta dos seios do crnio. Contudo, as veias mais
dissecadas com menores riscos so as veias jugulares externas, tributrias da veia jugular interna.
Mat eri ai s uti l i zados nas punes de vei as peri f ri cas.
Para uma puno temporria, faz-se uso de agulha e seringa
apenas para a coleta de exames ou introduo de medicamentos, que
pode ser feita na prpria fossa cubital, acessando a veia intermdia do
cotovelo. Para isso, aplica-se um garrote para que as veias perifricas
tornem-se mais evidentes e se insere a agulha com bisel para cima.
A agulha com asa (Scal p ou But t erf l y) ou escalpe tem um
calibre que varia de 16G at 25G. A puno mais fcil quando ele
utilizado e tem melhor fixao da agulha. Contudo, por possurem
pequeno calibre, no fornecem boa quantidade de lquidos e, portanto,
no devem ser utilizados em casos de choque hipovolmico. mais
utilizado para a administrao de medicamentos. O escalpe deve ser
apoiado entre os dedos indicador e polegar, sendo o acesso feito em um
plano quase que paralelo pele. Na introduo, haver refluxo de sangue,
confirmando a correta introduo.
O Jel co ou Abocat h apresenta calibres entre 14 (mais grosso) e 24 (mais fino) G (galges, unidade de
dimetro deste cateter). O Jelco 14 G bastante utilizado na maioria dos procedimentos cirrgicos, paracentese,
cricotireoidostomia, toractocentese e pericardiocentese. O Jelco apresenta um maior trajeto dentro da veia e mais
duradouro e adequado para transporte do equipo.
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OBS
3
: Lei de Poi seui ll e. Existe uma lei que diz que a velocidade de um lquido dentro de um cateter (ou qualquer outro
tubo) proporcional a quarta potncia de seu raio e inversamente proporcional ao comprimento do mesmo. Dessa
forma, para se fazer uma grande infuso de lquidos, prefervel o uso de cateter curtos e grossos, como o jelco 14 G e
o jelco 16G. Em pacientes com choque hipovolmico, deve-se utilizar jelco calibre 14 ou, no mximo, 16 G: o calibre 14
G oferece um fluxo de cerca de 300 mL/min; o calibre 16 G oferece umfluxo de cerca de 250 mL/min. Contudo, a
incidncia de veias estouradas com jelco calibre 14 muito alta; prefervel o uso de jelco 16 G de ambos os lados,
suprindo a necessidade de um jelco 14 sem maiores intercorrncias.
Disponibilizamos, ainda, de mecanismo de cateter dentro da agulha com o uso do Int r acat h ou Venocat h
para a cateterizao de veias perifricas e progresso em direo central (veia jugular interna ou veia subclvia). Pode
ser utilizados em adultos, crianas e neonatos.
Tcni ca de puno venosa peri f ri ca com Jel co.
Deve-se realizar o garroteamento da regio que se quer acessar com uso de ltex ou com manguito pneumtico,
evidenciando as veias perifricas. Feito isso, faz-se a assepsia local para, s ento, introduzir o cateter comcerca de 45
de inclinao com relao pele.
Uma vez introduzido na veia, haver refluxo de sangue, verificando a correta introduo do mesmo. Com isso,
retira-se a parte metlica interna do cateter (que servia como um guia), deixando apenas a parte plstica de poliuretano.
Faz-se, ento, a fixao do cateter e a aplicao do sistema de soro.
A puno de veias perifricas de membros inferiores deve ser evitada uma vez que natural algumas
dificuldades no retorno venoso de membros inferiores (principalmente nos pacientes acamados) alm de estar
relacionada comum maior nmero de fenmenos trombticos, como a trombose venosa profunda.
Compli caes.
Dor
Hematoma
Extravasamento de substncias e soro no tecido celular subcutneo: bastante comum na utilizao de cateter
Butterfly que, por ser metlico, causa leses e laceraes nas veias muito facilmente.
Flebite: infeco associada ao cateter intravenoso, o qual deve ser retirado para tratamento do quadro
infeccioso.
Tromboflebite
Celulite (inflamao celular)
PUNES DE VEIAS CENTRAIS (OU PROFUNDAS)
A puno de veia central um procedimento utilizado desde 1952 (Aubaniac). Atualmente ocupa lugar definido
entre os mtodos de cateterismo venoso. As veias mais usadas so a jugular interna e subclvia.
Indi caes.
Determinao da presso venosa central
Infuso relativamente rpida de volume
Possibilidade de teraputica endovenosa
Infuso de solues hipertnicas
Acesso na ausncia de veias perifricas acessveis
Por apresentar menor ndice de infeco quando comparado s disseces
Mat eri al usado.
O material mais indicado para as punes venosas centrais o
Intracath, tipo de cateter dotado de um fio guia, junto a uma seringa e uma
agulha.
Puno da vei a subcl vi a.
A puno da veia subclvia pode ser feita por via infra-clavicular.
Para isso, divide-se a clavcula em duas partes iguais, puncionando, isto ,
entrando com a agulha logo abaixo do tero mdio da clavcula,
tangenciando sua borda inferior, em ngulo de 30, com a ponta da agulha
voltada para a frcula esternal. Para a realizao desta tcnica, sugere-se
que o paciente vire a cabea para o lado contralateral puno. A assepsia
deve ser rigorosa, abrangendo toda a regio peitoral, ombro e pescoo (este
tambm entra na assepsia para que, em casos de dificuldade de puno de
subclvia, acessa a veia jugular). Deve-se colocar, ento, os campos
operatrios e realizar a anestesia local com xilocana 2%.
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A principal complicao que pode ocorrer neste tipo de puno
o pneumotrax por perfurao cpula superior pleural.
Em pacientes desnutridos, se perde o coxim gorduroso que
envolve e protege os vasos subclvios e, nesta situao, a artria se
anterioriza. Isto dificulta as manobras e podem causar acidentes de
puno, como o pneumotrax ou puno da artria subclvia.
Na puno supra-clavicular da veia subclvia, embora seja
menos utilizada, tem como referencial o ngulo formado entre a
clavcula e a veia jugular externa. A agulha deve entrar em sentido
diagonal, apontando para baixo.
Independente da forma de abordagem da via subclvia,
devemos fixar o cateter com fio de nylon ou algodo pele do
paciente.
Puno da vei a j ugul ar int erna.
Para a puno da veia jugular interna, devemos ter com referencial o
trgono formado pelo tero medial da clavcula, pelo feixe esternal e pelo
feixe clavicular do msculo esternocleidomastideo. No pice deste triangulo,
devemos introduzir a agulha com ponta voltada para o mamilo ipsilateral. A
veia ainda pode ser acessada por trs do msculo ECM, entretanto, uma
forma mais difcil de alcanar a veia.
A puno da veia jugular interna est indicada como substituta da
puno da subclvia nos casos de pacientes desnutridos, sem coxim
gorduroso em torno dos vasos subclvios.
Cui dados com a puno venosa cent ral .
Preferncia o lado direito para evitar a leso do ducto torcico (que
desemboca na veia subclvia esquerda) e causar quilotrax.
Em caso de falha, retirar junto o conjunto.
Teste de fluxo e refluxo.
Fixar o cateter na pele com ponto em balharina.
Realizar radiografia de trax para observar a posio correta do
cateter e avaliar a presena de intercorrncias como pneumotrax,
hemotrax, sorotrax, etc.
A opo pelo lado direito nem sempre possvel (como em casos de queimadura envolvendo a regio).
Contudo, devemos seguir a seguinte ordem de preferncia: VSC direita; VJI direita; VSC esquerda; VJI esquerda.
Cont raindi caes.
Dispnia intensa
DPOC
Distrbios de coagulao
Compli caes.
Hemotrax
Pneumotrax
Hidrotrax
Hidromediastino
Mediastinite
Embolia gasosa
Embolia pelo cateter
Tromboflebite
Fstula arteriovenosa
Leso vascular: artria subclvia, cartida
Leso nervosa: frnico, vago, laringo-recorrente, plexo braquial.
Leso de traquia
DISSECO VENOSA
A disseco venosa pode ser uma opo a ser feita no membro superior (veia baslica e veia ceflica), pescoo
(veia jugular externa) ou membro inferior (veia safena magna).
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Para a disseco da veia baslica, por
exemplo, faz-se a anestesia com xilocana.
Palpa-se o epicndilo medial do mero e, com
cerca de dois dedos para cima e 2 dedos para
fora, faz-se assepsia. A inciso pode ser
transversa ou longitudinal. Com auxlio dos
afastadores de Farabeuf, o cirurgio disseca a
regio, identifica e isola a veia com uso de dois
fios proximal e distalmente poro dissecada
da veia. O fio distal deve ser ligado para
interromper o fluxo sanguneo. Feito isso,
realizada uma nova aplicao anestsica para
tunelizao do cateter por meio de uma nova
inciso mais inferior. Depois disso, faz-se a
flebotomia e dilatao da veia com uso de pina
de Kelly, introduzindo o cateter no interior da
veia. Logo depois da introduo, fecha-se o fio
proximal para fixar o cateter. Deve-se fechar
com fio de sutura a primeira inciso e manter a
segunda e menor inciso por onde o cateter foi
introduzido.
MANEJO DA CAVIDADE ABDOMINAL
PARACENTESE
Consiste na puno da cavidade abdominal. Deve ser feita a meia distncia entre a cicatriz umbilical e a crista
ilaca esquerda, alcanando, assim, a fossa ilaca esquerda, sendo a regio de escolha devido gravidade e presena
do ceco na fossa ilaca direita (sendo o ceco a poro de maior dimetro do intestino grosso). Faz-se uso de jelco 14 G.
Tem como indicaes: drenagem de ascite, suspeita de leso de vscera abdominal, gravidez ectpica,
politraumatizado com leso neurolgica. Entretanto, a puno pode fornecer dados ou resultados falso-negativos em
indivduos com trauma, isto , o doente tem sangue na cavidade, mas nada foi mostrado na puno. Isto acontece em
leses de bao ou fgado, por exemplo, em que o sangue ficar retido nos espaos posteriores e a esses rgos.
LAVADO PERITONEAL
um procedimento que pode complementar a puno abdominal. Consiste na infuso de lquidos dentro da
cavidade abdominal (1500 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg de peso na criana).
O lavado peritoneal pode
ser realizado em casos de puno
negativa de paracentese que
ocorre, por exemplo, em suspeita
de ruptura de vsceras macias
como o fgado ou bao, quando
no se tem exames por imagem
disponveis no servio de
emergncia. Infunde-se lquido na
cavidade abdominal, aguarda a
homogeneizao do lquido com o
sangue e, logo depois, aspira
novamente. Se o sangue estiver
presente, um forte indicativo de
leso visceral, sendo a laparotomia
indicada neste caso.
MANEJO NA CAVIDADE TORCICA E DA CAVIDADE PERICRDICA
TORACOCENTESE
A toracocentese indicada para hemotrax de pequeno volume, exsudatos serosos no-purulentos e
procedimentos diagnsticos.
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realizada com 2 cm abaixo do ngulo inferior da escpula, entre o 8 e 9 espaos intercostais, coletando
lquido no nvel mais baixo da cavidade torcica. A puno sempre deve ser feita tangencialmente borda superior da
costela para desviar do plexo vasculonervoso intercostal.
As complicaes mais relacionadas com a toracocentese so: hemotrax, pneumotrax e lacerao pulmonar.
DRENAGEM TORCICA
Consiste na retirada do ar e de secrees acumuladas na cavidade pleural e manuteno da presso negativa
na mesma, atravs de uma unidade valvar. Cerca de 90% dos pacientes com trauma de trax so tratados com uma
simples drenagem de trax. As indicaes so: hemotrax com grande volume, empiema e, sobretudo, derrames
pleurais volumosos.
As punes, quando procedidas por cirurgies gerais, so
feitas realizadas ao nvel do 5 espao i nt ercost al, isto , na linha
infra-mamria, bem na regio em que a linha axilar mdia cruza este
espao. O cirurgio torcico, entretanto, realiza a drenagem em
espaos mais baixos (7 ou 8 espaos intercostais), na linha axilar
posterior.
Deve-se fazer a inciso e disseco dos planos: pele, TCSC,
msculo serrtil e msculo peitoral. O dreno deve ser introduzido com
a ponta voltada para o pice do trax. Este equipamento deve ser
multi-perfurado para a drenagem do ar e do lquido presente no
hemitrax. vlido lembrar tambm que o local de acesso mais
seguro para a realizao de punes, implantes de drenos ou
toracotomias intercostais a zona avascular do espao intercostal,
que corresponde margem superior da costela inferior de cada
espao intercostal.
O dreno deve ser conectado a um frasco coletor o selo dgua com uma quantidade basal de 500 mL de soro
fisiolgico. O dbito e o aspecto do lquido drenado devem ser anotados. As complicaes so: deslocamento do dreno
e enfisema subcutneo (acontece quando um dos orifcios do dreno fica jogando ar no plano subcutneo).
Os critrios para retirada do dreno so:
Fluxo de drenagem lquida menor de 100 - 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia);
De 12 a 24 horas aps cessada a fuga area (isto : ausncia de borbulhamento no selo dgua);
Ausncia de oscilao no dreno;
Ausncia de secreo purulenta ou francamente sanguinolenta;
Resoluo de intercorrncia pleural;
Tempo mximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando no resolvida a intercorrncia pleural;
Pulmo completamente expandido.
PERICARDIOCENTESE
um procedimento indicado para casos de:
Tamponamento cardaco (caracterizado pela
Trade de Beck: hipotenso arterial, hipofonese
de bulhas e turgncia jugular, alm da
elevao da presso venosa central). Na
radiografia simples, observa-se a imagem de
corao em moringa.
Derrame pericrdico com sinais
ecocardiogrficos de tamponamento
precedendo a clnica
Puno diagnstica
Drenagem prolongada e administrao local de
agentes teraputicos
A introduo deve ser feita com cerca de 1cm abaixo do ngulo formado entre o apndice xifoide e o rebordo
costal esquerdo, voltando-se em direo escpula esquerda. O paciente deve ser devidamente monitorizado, evitando
maiores acidentes cardacos. O paciente deve permanecer sentado devido dispneia causada pela puno. Se o
problema de tamponamento no for solucionado, o paciente deve ser submetido toracotomia.
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
PRINCPIOS DA CIRURGIA AMBULATORI AL
(Professor Carlos Leite)
Cirurgia ambulatorial consiste em qualquer procedimento cirrgico relativamente simples, que no exige que o
paciente permanea internado no hospital ou instituio mdica. A primeira cirurgia ambulatorial foi realizada no sculo
XX, por J . H.Nicholl (1909). Na dcada de 60 e 70, no Butter Worth Hospital (Michigan, 1961) e no Surgicenter Phoenix
(1970) a cirurgia ambulatorial sofreu um grande impulso. Nos EUA, cerca de 20 milhes de cirurgias ambulatoriais so
realizadas por ano (40-45% sem hospitalizar o paciente).
A cirurgia ambulatorial contribuiu, sem dvida alguma, para a reduo do uso de leitos hospitalares. De fato, os
dois lados da moeda (hospital e paciente) ganham com este tipo de cirurgia: o paciente recebe alta hospitalar
precocemente; maior rotatividade dos leitos; menores ndices de infeco; reduo dos custos hospitalares. Por esta
razo, consiste em um prottipo moderno da interveno cirrgica.
Contudo, nem todo procedimento pode ser realizado no regime ambulatorial: cirurgias de mdio a grande porte,
principalmente em pacientes idosos, o ps-operatrio exige um suporte mais avanado que o ambulatorial.
Alguns importantes fatores devem ser definidos para a indicao da cirurgia ambulatorial:
Cirurgia a ser realizada
Anestesia necessria ao procedimento
Condies socioeconmicas do paciente
Infraestrutura hospitalar
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANESTSICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL
Graas observao e ao estudo de suas vantagens e limitaes, a anestesia ambulatorial teve um grande
impulso e hoje representa, para muitas instituies, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar das
vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros
ligados unidade de atendimento ambulatorial.
VANTAGENS
As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem so:
Permitem breve retorno ao lar
Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante
Diminuio do perodo de inatividade do paciente: permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho
tanto do paciente quanto dos acompanhantes
Oferecem menor risco de infeco hospitalar
Liberam leitos hospitalares
Permitem maior rotatividade do centro cirrgico
Permite um nmero maior de atendimentos hospitalares
Diminuem o custo para o hospital
Melhoram a relao mdico-paciente
Reduo da ansiedade pr-operatria
A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais o breve retorno ao lar. Foi demonstrando
cientificamente que, as pessoas quando esto em seu convvio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte
psicolgica e na recuperao. O conforto domiciliar sempre ser maior do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo
outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente s suas atividades habituais e, esta
incluso, permite (do ponto de vista psicolgico) uma melhor recuperao efetiva. Outro fator a ser acrescentando, no
menos importante, a menor incidncia de risco de infeco hospitalar, pois, o paciente apresentar pouco contato com
outros pacientes. No entanto, necessrio considerar que, na dependncia das condies socioeconmicas do
paciente, o retorno sua residncia pode no significar melhor cuidado, menor risco de infeco, menor custo ou mais
conforto.
Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) a falta
de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de durao de
hospitalizao e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirrgico. Do ponto de vista
administrativo-hospitalar, o custeamento diminudo na vigncia de procedimentos mais rpidos. Alguns autores ainda
intitulam a melhoria da relao mdico-paciente na vigncia deste tipo de anestesia.
A unidade ambulatorial, seja ela autnoma, anexada ao hospital ou integrada atividade interna dele, deve
obedecer a todas as normas de segurana e s resolues do Conselho Federal de Medicina que regulamentama
matria. Com relao ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
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do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital.
importante ressaltar tambm que a devida orientao ao paciente, com relao ao procedimento e aos
cuidados pr e ps-operatrios, propicia uma melhor relao mdico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pela
unidade ambulatorial, no atrasando o incio das cirurgias, desejvel que o paciente seja avaliado nos dias que a
precedem (1 a 7 dias) e, para isso, necessrio que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado
(consultrio), seja no prprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relao mdico-paciente,
aumentando o grau de confiana e, conseqentemente, diminuindo o estresse.
DESVANTAGENS
Por outro lado, a anestesia ambulatorial tambm apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o
paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos evoluo ps-operatria, como dor,
hemorragia, inflamao, infeco, nuseas, vmitos e febre. A reviso obrigatria, em alguns casos, do curativo
cirrgico 24 horas aps a realizao da cirurgia tambm fora o paciente a se deslocar at o consultrio do mdico.
Outro aspecto a ser considerado a perda total de controle sobre os pacientes, com relao sua atividade
fsica e intelectual, aps a alta.
Dentre as principais desvantagens na utilizao de uma abordagem cirrgica ambulatorial, destacam-se:
Distncia do ambiente hospitalar
Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamaes, infeco, nusea, vmitos e febre)
Reviso obrigatria (curativo cirrgico) 24h aps a realizao da cirurgia deslocamento consultrio
mdico/unidade ambulatorial.
No dispor de um acompanhante e de transporte para ir unidade;
Paciente pode no obedecer s instrues ps-operatrias. Com isso, ocorre perda total de controle sobre os
pacientes com relao a sua atividade fsica e intelectual, aps a alta
Condio scio-econmica da populao
Dependncia das condies de infraestrutura hospitalar
Ficar preocupado com a falta de retaguarda caso ocorra complicaes no ato anestsico-cirrgico
CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE PEQUENO PORTE
Retirada de corpos estranhos
Bipsias de variadas naturezas
Retirada de tumores da pele e tecido celular
subcutneo
Acessos vasculares para hemodilise e acessos
para Dilise Peritoneal Contnua Ambulatorial
(CAPD)
Puno venosa central
Teraputica Endoscpica Digestiva
Correo de queloides e cicatrizes hipertrficas
quando so relativamente pequenos
Correo de fstula arteriovenosa
CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE MDIO PORTE
Amigdalectomia
Rinosseptoplastia
Tenorrafia e miorrafia
Postectomia (retirada do prepcio ou circunciso)
Vasectomia (ligadura dos ductos deferentes)
Exrese de ndulo de mama
Curetagem uterina (pode ser feita com
raquianestesia) para casos bem selecionados
Hemorroidectomia e fissurectomia
Bipsias e remoo da vescula biliar por
minilaparotomia.
Herniorrafia
CRITRIOS MNIMOS DE SEGURANA PARA ANESTESIA AMBULATORIAL
Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestsicos est intrnseca
resoluo CFM 1409/09, publicada no dirio oficial da unio em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resoluo
nada mais seria do que uma adio da CFM 1363/93. O ambiente cirrgico ambulatorial dever ser o mesmo do
hospitalar e, dever realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicaes durante o ato
operatrio.
RESOLUO N 1363/93, CFM
Estabelece os critrios mnimos de segurana para anestesia ambulatorial.
Material de ressuscitao cardiopulmonar, incluindo laringoscpio, tubo para entubao orotraqueal,
cardioscpio, oxmetro de pulso, capngrafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc.
Pessoal treinado para procedimentos ambulatoriais.
Leitos e infraestrutura para possvel internamento.
Assistncia mdica 24h/dia e aps a alta.
Alvar de funcionamento da Vigilncia Sanitria.
Registrar todos os procedimentos.
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RESOLUO CFM 1409/94 Di ri o Ofi ci al da Uni o em 14 de j unho de 1994.
Inserida a resoluo CFM 1363/93 + uso de AL (anestsicos locais em regime ambulatrio) + critrios de seleo +
critrios de alta dos pacientes
Comisso de normas tcnicas da S.B.A.
Obrigatrio o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prtica utilizando os critrios de incluso x
alta do paciente em regime ambulatorial.
ANESTSICOS LOCAIS EM CIRURGIA AMBULATORIAL
Os anestsicos locais so agentes especialmente teis para a anestesia ambulatorial. A proparacana, a
lidocana, a bupivacana e a ropivacana so os mais utilizados na prtica anestesiolgica. A proparacana utilizada na
forma de colrio, sendo empregada para analgesia da crnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ao e
por esse motivo utilizada apenas para procedimentos pequenos e rpidos. A lidocana empregada por todas as vias
e tem apresentao variada em forma de soluo a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tpico.
Em geral, podemos fazer uso dos seguintes anestsicos:
Ami nas
o Procana
o Tetracana
Ami das
o Lidocana ou Xilocana (7mg/Kg)
o Bupivacana ou Marcana
o Etidocana ou Duranest
A bupivacana racmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios
anestsicos. especialmente til quando se deseja analgesia prolongada no perodo ps-operatrio. O problema da
bupivacana racmica a sua cardiotoxicidade. A forma levgira menos cardiotxica, mas em concentraes at 0,5%
causa menos bloqueio motor do que a forma racmica. A mistura enantiomrica (S75-R25) de bupivacana tem efeito
analgsico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade.
A ropivacana menos cardiotxica do que a bupivacana e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela
causa vasoconstrio, propriedade esta que pode ser til em vrios tipos de bloqueios. O seu tempo de ao
prolongado tambm vantajoso para a analgesia ps-operatria.
CONDIO SCIO-ECONMICA DO PACIENTE
Algumas consideraes quanto s condies scio-econmicas do paciente devem ser levadas em
considerao para inclu-lo ou no no regime ambulatorial. So elas:
Falta de transporte aps a cirurgia
Acesso difcil e falta de acesso telefone
Condies precrias de moradia
No acesso a servios de sade para curativos
INFRAESTRUTURA HOSPITALAR
Existem dois tipos de unidades ambulatoriais: (1) unidades ambulatoriais montadas dentro do ambiente
hospitalar; (2) centros especficos e de grande porte destinados exclusivamente para a realizao de procedimentos
ambulatoriais. Contanto que ambas as instalaes possuam todas as caractersticas de um centro cirrgico tradicional e
que atendam aos pr-requisitos impostos pela Resoluo n
o
1363/93 do CFM, podem funcionar normalmente.
Todos os equipamentos disponveis em um ambiente cirrgico devem estar disposio no ambiente
ambulatorial: material de ressuscitao cardiopulmonar, incluindo laringoscpio, tubo para entubao orotraqueal,
cardioscpio, oxmetro de pulso, capngrafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc. Aparelhos complexos de
anestesia tambm podem ser necessrios.
As regras de assepsia e antissepsia, incluindo a vestimenta cirrgica adequada, devem ser rigorosamente
cumpridas.
Deve-se levar em considerao que alguns casos de cirurgia ambulatorial inicial pode ser convertida, ao longo
do procedimento, em um procedimento cirrgico e, portanto, necessrio todo o suporte necessrio para reverter
qualquer situao adversa.
REQUISIO DE EXAMES E CRITRIO DE SELEO
EXAMES COMPLEMENTARES
Esto inclusos, geralmente, nos regimes ambulatoriais, os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a
depender de suas condies clnicas, avaliando as relaes custo-benefcio). Este deve ter toda a ateno possvel para
evitar a converso do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente quase nunca os pacientes
ASA IV e ASA V sero submetidos a procedimentos ambulatoriais.
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
112
No passado, os exames pr-operatrios eram
realizados de modo padronizado, e muitos deles eram
solicitados com o objetivo de detectar tambm doenas
associadas e no diagnosticadas. Hoje, a tendncia a
realizao de exames somente nas seguintes situaes: (a)
presena de dados positivos da histria clnica ou exame
fsico; (b) necessidade de valores pr-operatrios de alguns
exames que possam sofrer alteraes durante a realizao
do ato anestsico-cirrgico ou de procedimentos
diagnsticos ou teraputicos; (c) condio especfica que
possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem
dado positivo de histria clnica ou exame fsico. Assim
sendo, os exames complementares s devem ser solicitados
quando forem necessrios.
Na verdade, a realizao rotineira de uma bateria de
exames pr-operatrios no supre a falta de uma avaliao
pr-operatria bem-realizada e s aumenta custos, sem
benefcio para o paciente e, muitas vezes, sem modificao
do planejamento anestsico- cirrgico. De fato, um paciente
com estado fsico ASA I, sem antecedente mrbido, a ser
submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um
procedimento diagnstico, com mnimo trauma, a rigor no
necessita de exames complementares. No entanto, existe
um temor com relao a problemas legais frente a um
incidente, acidente ou complicao, de modo que se admite
uma rotina baseada no estado fsico do paciente.
Um aspecto a ser considerado na rotina proposta que no se est levando em conta o tipo de procedimento ao
qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente so liberados para cirurgia pacientes com estado fsico
ASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doenas compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo com
as condies clnicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado fsico ASA I, a
verificao do hematcrito e da hemoglobina em pessoas jovens e saudveis, o eletrocardiograma em indivduos at 60
anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de trax podem ser questionados. Alguns estudos tm
mostrado que a radiografia de trax no apresenta utilidade na identificao de doenas pulmonares ou
cardiovasculares em pacientes clinicamente normais.
Nos pacientes com estado fsico ASA II, os exames complementares diagnsticos para verificar o estado real da
doena, sua evoluo ou a repercusso da teraputica atual so mais importantes do que os exames rotineiros.
CRITRIOS DE SELEO - RESOLUO N 1408/94 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
O artigo 1 da Resoluo n
o
1408 do CFM determina aos mdicos que, na prtica de atos cirrgicos e ou
endoscpicos em regime ambulatorial, quando em unidade independente do Hospital, obedeam s seguintes
condies:
I Condies da unidade:
a) Deve haver uma central de higienizao e esterilizao, propiciando condies estruturais higinico-sanitrias do
ambiente e condies de esterilizao e desinfeco dos instrumentos de acordo com as normas vigentes;
b) Registro de todos os procedimentos realizados;
c) Condies mnimas para a prtica de anestesia, conforme Resoluo 1363/93, do Conselho Federal de
Medicina;
d) Garantia de suporte hospitalar para os casos que eventualmente necessitem de internamento, seja em
acomodao prpria, seja por convnio com hospital;
e) Garantia de assistncia, aps a alta dos pacientes, em decorrncia de complicaes, durante 24 horas por dia,
seja em estrutura prpria ou por convnio com unidade hospitalar;
II Critrios de seleo do paciente:
a) Paciente com ausncia de comprometimento sistmico, seja por outras doenas ou pela doena cirrgica, e
paciente com distrbio sistmico moderado, por doena geral compensada;
b) Procedimentos cirrgicos que no necessitem de cuidados especiais no ps-operatrio;
c) Exigncia de acompanhante adulto, lcido e previamente identificado;
III Condies de alta do paciente da unidade:
a) Orientao no tempo e no espao;
b) Estabilidade dos sinais vitais, h pelo menos 60 (sessenta) min;
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c) Ausncia de nuseas e vmitos;
d) Ausncia de dificuldade respiratria;
e) Capacidade de ingerir lquidos;
f) Capacidade de locomoo como antes, se a cirurgia o permitir;
g) Sangramento mnimo ou ausente;
h) Ausncia de dor de grande intensidade;
i) Ausncia de sinais de reteno urinria;
j) Dar conhecimento ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito, das instrues relativas aos
cuidados ps-anestsicos e ps-operatrios, bem como a determinao da Unidade para atendimento das
eventuais ocorrncias.
Aspectos gerai s dos cri trios de incluso.
Nos cri tri os de i ncluso para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operatrio ambulatorial, temos:
Presena de acompanhante adulto
Exista uma fcil comunicao com a unidade ambulatorial
Fcil locomoo at a unidade ambulatorial
Condies de cumprir os cuidados ps-operatrio
Nvel intelectual adequado
Os pacientes com estado fsico ASA I (sem distrbios fisiolgicos, bioqumicos ou psiquitricos) podem ser
liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para a existncia de prdromos de afeces agudas,
mesmo que leves, especialmente respiratrias.
Os pacientes comestado fsico ASA II (leve a moderado distrbio fisiolgico, controlado; sem comprometimento
da atividade normal) tambm podem ser liberados, com as mesmas recomendaes anteriores e com a certeza
de que a doena est realmente sob controle e de que o ato anestsico-cirrgico no vai interferir com ela.
Os pacientes com estado fsico ASA III (doena sistmica grave, limitao da atividade, mas no incapacitante)
s podem ser liberados se o procedimento anestsico-cirrgico for de pequeno impacto para o organismo
(procedimentos de pequeno porte), se suas doenas estiverem controladas (paciente compensado) e se
realmente houver benefcio para o paciente.
Preconiza-se que pacientes ASA IV (portadores de desordem sistmica severa, potencialmente letal, com
grande impacto sobre a anestesia e cirurgia) e ASA V (paciente moribundo, que s operado se a cirurgia ainda
for o nico modo de salvar a sua vida) no sejam submetidos procedimentos ambulatoriais.
Alguns fatores determinam a seleo de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser
classificados em gerais e especficos, como a idade e o estado fsico. A presena de acompanhant e adul to,
responsvel e idneo imprescindvel. No caso de crianas, recomendam-se dois acompanhantes. Alm disso,
aconselhvel que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanh-lo no dia do
procedimento. A fci l comuni cao com a unidade ambulatorial e a fcil locomoo at ela so importantes para os
casos de complicaes ou para simples esclarecimentos de dvidas no perodo ps-operatrio.
O paciente tambm deve apresentar condies para cumprir todos os cuidados ps-operatrios, a fim de que
no haja complicaes. Assim, o nvel intelectual e as condies socioeconmicas do paciente so importantes. O
primeiro, para entender e cumprir corretamente as instrues pr e ps-operatrias que o procedimento exige, e o
segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessrios ao tratamento.
Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente tambm um aspecto
que deve ser considerado. Os critrios especficos como i dade e estado fsi co, j abordados, evidenciam que a
prematuridade e a concomitncia de algumas doenas aumentam o risco. A coexistncia de doenas respiratrias
associadas a doenas cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial.
FASES DO PERODO PS-OPERATRIO
1 Fase: Recuperao aps a anestesia. necessrio avaliar: Freqncia respiratria; Freqncia cardaca;
Presso arterial; Nvel de conscincia; Colorao da pele; Grau de atividades espontneas.
2 Fase: Readaptao do paciente ao ambiente. Devem ser avaliados atos como: Sentar, levantar, deambular.
3 Fase: Avaliao do paciente para alta.
CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR
Os critrios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critrios gerais, necessrio
avaliar a recuperao fsica e a recuperao da psicomotricidade, verificar a ocorrncia de complicaes e a prescrio
de medicamentos para o perodo ps-operatrio e orientar adequadamente o paciente ou seu responsvel.
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Segundo a Resoluo n
o
1408 do CFM, temos:
Orientao auto e alopsquica
Estabilidade dos sinais vitais por, pelo menos, 60 minutos
Ausncia de nuseas e vmitos
Capacidade de engolir medicao VO e ingerir lquidos
Sangramento mnimo ou ausente
Ausncia de dor de grande intensidade
Ausncia de sinais de reteno urinria
Andar sem auxlio e vestir-se sozinho
PRINCPIOS GERAIS DA CIRURGIA
Viso global do ser humano
Abrangncia do diagnstico
Soberania da clnica
Hierarquia do diagnstico
Proteger criana, mulher grvida e idoso
Preservar, na seqncia, a vida, a funo, a anatomia e a esttica
Direito verdade
Jamais prejudicar o doente (Primum non nocere)
Conforto do enfermo (Sedare dolore)
OBS: Cirurgia ambulatorial em proctologia: anlise retrospectiva de 437 casos; Saad-Hossne R e col.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
PRINCPIOS DA CIRURGIA ABDOMINAL E LAPAROTOMIA
(Professor Carlos Leite)
Abdome a regio do tronco entre o trax e a pelve, limitada posteriormente pelas vrtebras lombares e discos
intervertebrais, e ntero-lateralmente por paredes musculotendneas. um recipiente dinmico e flexvel, que abriga a
maioria dos rgos do sistema digestrio e parte dos sistemas urinrio e genital. O abdome capaz de encerrar e
proteger seu contedo enquanto permite e a flexibilidade entre o trax mais rgido e a pelve, necessria para a
respirao, postura e locomoo.
As paredes abdomi nai s msculo-aponeurticas dinmicas no apenas se contraem para aumentar a presso
intra-abdominal, mas tambm se distendem consideravelmente, acomodando as expanses causadas por ingesto,
gravidez, deposio de gordura ou patologias. As paredes ntero-laterais do abdome e diversos rgos situados contra
a parede posterior so cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritnio (serosa) que tambm
se reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as vscer as abdomi nai s, como o estmago, intestino, fgado e bao.
Assim, se forma uma bolsa ou espao virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vsceras, que
normalmente contm apenas lquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior
parte das superfcies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal.
NOES ANATMICAS DA CAVIDADE ABDOMINAL
A cavidade abdominal est situada entre o diafragma torcico e abertura superior da pelve (diafragma da
pelve). Essa cavidade no possui assoalho por ser contnua com a cavidade plvica. Ela est protegida pela caixa
torcica superiormente e, consequentemente, alguns rgos (bao, fgado, parte dos rins e estmago) so protegidos
pela caixa torcica. Ela encerrada ntero-lateralmente por paredes abdominais msculo-aponeurticas que possuem
vrias camadas.
REGIES DA CAVIDADE ABDOMINAL
A cavidade abdominal dividida em nove regies por quatro planos: 2 pl anos hori zont ai s (t ransversai s): plano
subcostal (atravessa a margem inferior da 10 cartilagem costal de cada lado) e plano transtubercular (que atravessa os
tubrculos ilacos ao nvel do corpo de L5); e 2 pl anos vert i cai s (sagi t ai s): geralmente so o planos medioclaviculares
(que seguem do ponto mdio das clavculas at os pontos medioinguinais, que so os pontos mdios das linhas que
unem a espinha ilaca anterossuperior e a margem superior da snfise pbica).
As regies delimitadas por esses planos so:
Hipocondraca direita, Hipocondraca esquerda,
Lombar direita, Lombar esquerda, Inguinal direita,
Inguinal esquerda, Epigstrica, Umbilical e
Hipogstrica.
QUADRANTES ABDOMINAIS
A cavidade abdominal pode ser dividida
tambm em quat ro quadrant es, a partir de planos
como o pl ano medi ano (vert i cal ), seguindo o trajeto
da linha alba; e o pl ano t ransumbi l i cal (horizont al ),
ao nvel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes
so:
Quadrante superior direito: lobo direto do
fgado, vesicular biliar, piloro do estmago,
duodeno (1 3 parte), cabea do
pncreas, glndula suprarrenal direita, rim
direito, flexura heptica direita do colo, parte
superior do colo ascendente, metade direita
do colo transverso.
Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo
do fgado, bao, estomago, jejuno e leo
proximal, corpo e cauda do pncreas, rim
esquerdo, glndula suprarrenal, flexura
clica (esplnica) esquerda, metade
esquerda do colo transverso, parte superior
do colo descendente.
Arlindo Ugulino Netto TCNICA OPERATRIA MEDICINA P5 2009.2
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Quadrante inferior direito: ceco, apndice vermiforme, maior parte do leo, parte inferior do colo ascendente,
ovrio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) funculo espermtico direito (parte abdominal),
tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).
Quadrante inferior esquerdo: colo sigmoide, parte inferior do colo descendente, ovrio esquerdo, tuba uterina,
ureter esquerdo (parte abdominal) funculo espermtico esquerdo (parte abdominal), tero (se aumentado) e
bexiga (se muito cheia).
PAREDE ABDOMINAL NTERO-LATERAL
Estrutura musculotendnea limitada
superiormente pelas 7 a 10 cartilagens costais e
inferiormente pelo ligamento inguinal (estrutura
ligamentar que se estende desde a espinha ilaca
anterossuperior at a regio do tubrculo pbico) e
ossos da pelve.
As camadas, de superficial para regio mais
interna, que formam essa parede so: pele, tecido
subcutneo ou fscia superficial (camada gordurosa e
camada membrancea), fscia profunda (epimsio),
msculos, fscia ou gordura endoabdominal
(transversal) e peritnio parietal.
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
A pele abdominal apresenta, logo profundamente a ele, o tecido celular
subcutneo que, de modo mais especfico, constitudo pelos seguintes planos
estratigrficos:
Fscia areolar (de Camper)
Fscia superficial ou intermediria
Fscia lamelar, mais profunda (de Scarpa)
LINHAS DE FENDAS DA PELE
As linhas de fendas da pele exprimem a direo dos feixes conjuntivo-elsticos
da derme e indicam a direo para a qual a pele est continuamente sob certa tenso
elstica. Elas explicam, por exemplo, porque as incises transversas da pele cicatrizam
melhor uma vez que as linhas de cicatrizao da pele do abdome se encontram em
disposio transversa.
ARTRIAS SUPERFICIAIS ABDOMINAIS
Superiormente, encontramos as seguintes artrias:
Artria torcica interna (A. mamria interna): ramo da primeira poro da artria subclvia, desce ao longo da
parede anterior do trax para se bifurcar em artria epigstrica superior e artria musculofrnica.
Artria epigstrica superior: Ramo terminal da artria torcica interna, tem trajeto na bainha do reto, entre o
msculo e a lmina posterior. Irriga o msculo reto do abdome e poro superior da parede abdominal.
Artria musculofrnica e seus ramos.
Inferiormente, encontramos as seguintes artrias:
Artria epigstrica inferior: Ramo da artria ilaca externa acima do ligamento inguinal. Tem trajeto ascendente
superficialmente fscia transversal, ultrapassa a linha arqueada para entrar na bainha do msculo reto
abdominal Irriga o msculo reto do abdome e poro medial da parede abdominal.
Artria circunflexa ilaca profunda: Ramo da artria ilaca externa. Trajeto na face profunda da parede abdominal
anterior, paralela ao ligamento inguinal. Irriga msculo ilaco e parte inferior da parede abdominal ntero-lateral.
Artria epigstrica superficial: Ramo da artria femoral. Tem trajeto na fscia superficial ao longo do canal
inguinal. Irriga pele e TSC da parte inferior da parede abdominal ntero-lateral
Artria circunflexa ilaca superficial: Ramo da artria femoral. Tem trajeto na fscia superficial em direo
cicatriz umbilical. Irriga pele e TSC da regio pbica e infraumbilical.
Artria pudenda externa superficial.
Ramos das artrias intercostais posteriores (10 e 11) e subcostal.
VEIAS DA PAREDE ABDOMINAL
Quanto a drenagem venosa abdominal, temos (1) as veias do sistema supra-umbilical (que desembocam na veia
cava inferior): V. Traco-epigstrica e V. Torcica Interna; e (2) as veias do sistema infra-umbilical (que desembocam na
V safena magna): V. Circunflexa Ilaca Superficial, V. Epigstrica superior e V. Pudenda Externa Superficial.
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As veias seguem acompanhando as artrias de mesmo nome. valido lembrar que as veias circunflexa ilaca
superficial e epigstrica superficial so tributrias da veia safena magna.
NERVOS DA PAREDE ABDOMINAL
Todos os nervos que se apresentam na parede abdominal no cruzam a linha mediana e, portanto, a execuo
de incises ao longo da linha alba gera pouca dor. Contudo, nas incises longitudinais paramedianas, isto , ao lado da
linha alba, os nervos sero seccionados e a dor ps-operatria, seguramente, maior. Nas incises transversas que,
que se forem executadas entre dois nervos, a dor relativamente pequena.
Para o estudo das estruturas nervosas que se relacionam com a parede abdominal, devemos enquadr-los em
duas sries de acordo com as suas relaes anatmicas:
Srie Anterior:
Nn. Cutneos anteriores dos ltimos 6 nervos intercostais
R. Cutneo do nervo leo-hipogstrico (L1)
N. leo-inguinal (L1)
Srie Lateral:
Rr. Cutneos laterais dos 6 ltimos nervos intercostais
R. Cutneo lateral do leo-hipogstrico (L1)
MSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL
A parede msculo-aponeurtica anterior do abdome constituda,
principalmente, pelos msculos listados logo abaixo
Msculo Oblquo Externo: o mais superficial. Suas fibras correm
nfero-medialmente, possuindo duas pores: muscular e
aponeurtica. Sua margem inferior forma o ligamento inguinal e o
ligamento inguinal reflexo.
Msculo Oblquo Interno: localizado em uma posio i ntermediria.
Suas fibras correm supero-medialmente, possuindo duas pores:
muscular e aponeurtica. Sua margem inferior participa na formao
do anel inguinal superficial e canal inguinal e na foice inguinal.
Msculo Transverso do Abdome: msculo mais profundo da parede
antero-lateral. Suas fibras correm transverso-medialmente e as
fibras inferiores paralelas as do msculo oblquo interno e
contribuem na formao do canal inguinal. Suas pores so:
muscular e aponeurtica.
Msculo Reto do Abdome: msculo em faixa que ocupa verticalmente a parede anterior. Em n de dois,
separados pela linha alba, so largos e finos superiormente, e estreitos e grossos inferiormente. Esto presentes
trs interseces tendneas que fixam transversalmente o msculo reto lmina anterior de sua bainha, estando
ao nvel: Processo xifide, Cicatriz umbilical e uma entre as duas anteriores.
Msculo Piramidal: Pequeno msculo triangular situado na poro inferior da bainha do reto, anteriormente ao
msculo reto. Estende-se do pube at meia distncia entre este e a cicatriz umbilical. Mede em torno de 7cm,
podendo variar de 1,5 a 12cm. Est ausente em 10% da populao.
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Em muitas incises, necessria a seco destes msculos. De fato, apenas a inciso ao longo da linha alba
no fornece leses s fibras musculares destes grupos. Se praticarmos, por exemplo, incises subcostais,
obrigatoriamente, devemos seccionar os feixes musculares do reto abdominal, do oblquo externo e do oblquo interno (o
transverso tambm tem, em menor proporo, as suas fibras seccionadas) e, nestes casos, a dor ps-operatria
maior. Nas incises infra-umbilicais transversais (como a de Pfnnenstiel), tipo de inciso utilizado na cirurgia cesariana,
por exemplo, os obstetras lanam mo do seguinte artifcio para diminuir a dor ps-operatria: realizam uma seco
transversal na pele e, ao alcanar o plano muscular, no seccionam, mas divulsionam as fibras dos Mm. reto
abdominais, diminuindo, consideravelmente, a dor ps-operatria.
OBS
1
: Foi ce i nguinal : Reunio das fibras tendneas mediais inferiores dos msculos oblquo interno e transverso do
abdome que se curvam para se fixar na crista do pbis e na linha pectnea.
OBS: Tendo conj unto: Reunio das fibras dos msculos oblquo interno e transverso do abdome, que formam a
poro mais medial da foice inguinal e se inserem na linha pectnea.
BAINHA DO MSCULO RETO DO ABDOME
A bainha do msculo reto do abdome um compartimento fibroso incompleto e forte dos msculos reto do
abdome e piramidal. Tambm so encontradas nessa bainha as artrias e veias epigstricas superiores e inferiores,
vasos linfticos e as partes distais dos nervos toracoabdominais (partes abdominais dos ramos anteriores dos nervos
espinais de T7-T12).
A bainha formada pela decussao e pelo entrelaamento das aponeuroses dos msculos planos do abdome.
Podemos dividi-la em duas lminas:
Lmina ou folheto anterior da bainha do msculo reto abdominal: formada pela fundio da aponeurose do M.
oblquo externo e da lmina anterior da aponeurose do M. oblquo interno
Lmina ou folheto posterior do msculo reto abdominal: lmina posterior da aponeurose do M. oblquo interno e
aponeurose do M. transverso do abdome.
Contudo, em nvel aproximado de um tero da distncia do umbigo at o pbis (no nvel da linha arqueada), as
aponeuroses dos trs msculos planos passam anteriormente ao msculo reto do abdome para formar a lmina anterior
da bainha do reto, deixando apenas a f sci a t ransversal relativamente fina para cobrir o msculo reto do abdome
posteriormente, estando situada, mais precisamente, entre os extratos msculo-aponeurticos e o tecido subperitoneal.
.
A l i nha arqueada uma linha crescente que demarca a transio entre a parede posterior aponeurtica da
bainha que reveste os trs quartos superiores do reto abdominal e a fscia transversal que reveste o quarto inferior.
Em toda a extenso da bainha, as fibras das lminas anterior e posterior entrelaam-se na linha mediana para
formar a complexa l i nha alba. Esta consiste em uma rafe tendnea fibrosa vertical entre os dois msculos retos do
abdome formada pelo entrecruzamento das fibras aponeurticas dos msculos largos do abdome, na linha mediana. Ela
estende-se desde o pice do processo xifide snfise pbica. Ela segue verticalmente por toda a extenso da parede
anterior do abdome e separa as bainhas do reto bilateralmente, estreita-se inferiormente ao umbigo at a largura da
snfise pbica e alarga-se superiormente at a largura do processo xifide. A linha alba d passagem a pequenos vasos
e nervos para a pele
Em sua poro mdia, subjacente ao umbigo, a linha alba contm o anel umbi li cal , um defeito na linha alba
atravs do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saam do cordo umbilical e da placenta.
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VASOS PROFUNDOS
As principais artrias profundas da parede abdominal so A. epigstrica superior, A. epigstrica inferior e A.
circunflexa ilaca profunda. As veias profundas geralmente acompanham o trajeto das artrias.
PERITNIO PARIETAL
Consiste em uma membrana serosa que recobre internamente a parede abdominal, separada desta por uma fina
camada de tecido areolar. Trata-se, portanto, da ltima camada a ser atravessada nas laparotomias, sendo exposta logo
depois de acessada a fscia transversal.
REGIO INGUINAL
A regi o i nguinal (virilha), que se estende entre as
espinhas ilacas ntero-superiores e o tubrculo pbico, ou seja,
inferiormente parede ntero-lateral do abdome, uma importante
rea do ponto de vista anatmico e clnico: anatomicamente,
porque uma regio onde estruturas entram e saem da cavidade
abdominal, e clinicamente, porque as vias de sada e entrada
(regio de transio) so reas de fraqueza, estando propensas
ento, a formao de hrnias.
Na verdade, a maioria das hrnias abdominais ocorre nesta
regio, com as hrnias inguinais contribuindo para 75% de todas as
hrnias abdominais. Estas hrnias ocorrem em ambos os sexos,
porm a maioria das hrnias inguinais (aproximadamente 86%)
ocorre em homens, devido passagem do funculo espermtico
atravs do canal inguinal, o qual maior nesse sexo.
O canal inguinal formado em relao descida do
testculo durante o desenvolvimento fetal (decida do testculo).
uma passagem oblqua situada na parte inferior da parede
abdominal anterolateral, direcionada nfero-lateralmente, paralelo
ao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste. Mede cerca
de 4 cm de comprimento e d passagem ao funculo espermtico
nos homens e ao ligamento redondo do tero nas mulheres. O
canal inguinal tambm contm vasos sanguneos e linfticos.
D passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural
(L1 L2) cuja seco no ato operatrio gera um incmodo doloroso
bastante importante nas inguinotomias, refletida na face interna da
coxa ou na bolsa escrotal.
Hrni a Ingui nal i ndi reta (congni t a): a mais comum de todas as hrnias abdominais. Nesse caso, o rgo
herniado deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epigstricos inferiores e entra no anel inguinal
profundo, sendo revestido por um saco hernirio formado por um processo vaginal persistente e todos os trs
revestimentos fasciais do funculo espermtico. Essa hrnia atravessa todo o canal inguinal para sair no anel
inguinal superficial. Comumente entra no escroto.
Hrni a i ngui nal di ret a (adqui ri da): o rgo herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos
epigstricos inferiores, protraindo-se no pelo anel inguinal profundo, mas por uma rea relativamente fraca
situada na parede posterior do canal inguinal o trgono i ngui nal (limites spero-lateral: A. epigstrica
inferior; medialmente: margem lateral do M. Reto do abdome; inferiormente: ligamento inguinal). A vscera
herniada revestida por um saco hernirio composto pela fscia transversal. No atravessa todo o canal
inguinal e emerge atravs ou ao redor do tendo conjuntivo para alcanar o anel inguinal superficial, ganhando
um revestimento da fscia espermtica externa. Quase nunca entra no escroto, contudo, quando o faz, passa
lateralmente ao funculo espermtico.
FACE INTERNA DA PAREDE ABDOMINAL NTERO-LATERAL
O aspecto interno da parede abdominal ntero-lateral revestido pelo peritnio parietal, que forma cinco pregas
peri t oneai s umbi li cai s, fossas peri toneai s, e os l i gamentos fal ci forme e redondo do fgado.
Prega umbil i cal medi ana: do fundo da bexiga urinria ao umbigo. Recobre o ligamento umbilical mediano,
remanescente do raco.
Prega umbil i cal medi al : Recobre o ligamento umbilical medial, remanescente das artrias umbilicais
obliteradas.
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Prega umbi l i cal l at eral : Recobre os vasos
epigstricos inferiores
Fossa supravesi cal : entre a prega umbilical
mediana e a medial
Fossa i ngui nal medi al: entre a prega umbilical
medial e a lateral, que contm o t rgono i ngui nal
(Limites: Borda lateral do msculo reto do abdome,
Vasos epigstricos inferiores, Ligamento inguinal),
regio propensa formao de hrnia inguinal
direta.
Fossa ingui nal l at eral : lateralmente prega
umbilical lateral, sendo um local propenso a hrnia
inguinal indireta.
Ligament o Redondo: um remanescente fibroso
da veia umbilical. Estende-se do umbigo ao fgado.
Ligament o f al ci f orme: Reflexo peritoneal
orientada verticalmente. Estende-se da parte
superior da parede abdominal anterior at o fgado.
Inclui o ligamento redondo na margem livre.
CONCEITOS
A l aparotomi a, etimologicamente (Laparon = flanco + tome = corte + ia), significa seco no flanco. Contudo,
atualmente, laparotomia um termo mais abrangente e consagrado pelo uso, servindo como um sinnimo para
cel i ot omi a (Celion = abdome + tome = corte + ia), isto , abertura cirrgica da cavidade abdominal, sendo este o termo
etimologicamente mais correto. Entretanto, neste captulo, justamente pelo uso consagrado do termo, laparotomia
continuar sendo sinnimo de celiotomia..
CLASSIFICAO DA LAPAROTOMIA
As laparotomias so classificadas quanto a trs parmetros: a sua finalidade, direo de sua inciso e a sua
complexidade.
QUANTO FINALIDADE
Com relao finalidade, as laparotomias podem ser classificadas em:
El et i vas: quando tem um objetivo definido, conhecido, ou seja, como via de acesso a rgos intra-abdominais.
Trata-se de uma cirurgia pr-programada.
Exploradoras: quando o objetivo no est bem definido, sendo feita, muitas vezes, como mtodo diagnstico.
De drenagem: no objetivo de drenagens lquidas.
QUANTO DIREO
Quanto direo da inciso, a laparotomia pode ser classificada em l ongi tudi nai s, t ransversai s e obl quas.
Cada classificao e suas respectivas subclassificaes apresentam indicaes e contraindicaes especficas.
1. Laparotomi as l ongi t udi nai s: podem ser subdividas em mediana e paramediana.
Medi ana: inciso executada ao longo da linha alba. Pode ser classificada em supra-umbilical e infra-umbilical.
As incises longitudinais medianas apresentam as seguintes caractersticas:
So realizadas desde o apndice xifoide snfise pbica, ao longo da linha Alba.
So consideradas incises universais por permitirem acesso rpido e menos hemorrgico (sendo
muito bem indicada para pacientes em choque hipovolmico).
a) Supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical): utilizada para cirurgias em que se quer acessar rgos do
andar superior do abdome (supra-mesoclicos). Ex: gastrectomias, esplenectomias, colectomias
transversas, pancreatectomias parciais ou subtotais, pancreatoduodenectomia (pode-se ainda realizar
incises transversais), etc. As incises longitudinais medianas supra-umbilicais apresentam-se como sendo
incises que proporcional maior tenso da pele, apoio inseguro que dificulta a cicatrizao.
b) Infra-umbilical (abaixo da cicatriz umbilical): utilizada para cirurgias em que se quer acessar rgos abaixo
do mesoclon transverso. Ex: enterectomia, histerectomias, cirurgias de bexiga urinria, apendicectomia,
prostatectomias radicais, cectomias, retosigmoidectomias, operaes cesarianas, etc. Este tipo de inciso
tensiona pouco a pele (devido ao maior apoio das fibras musculares pelas cristas ilacas) e aumenta a
capacidade de cicatrizao pele.
Paramedi ana: inciso executada lateralmente linha alba. Em resumo, podemos concluir os seguintes
parmetros quanto s incises longitudinais:
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Oferecem maiores riscos de deiscncia ps-operatria (por conta do aumento das tenses)
mais dolorosa aos mnimos esforos
Diminui a amplitude respiratria
Pode causar atelectasia ps-operatria por acmulo de secrees brnquicas
So indicadas para pacientes longilneos.
So as mais indicadas para cirurgias oncolgicas por permitirem a retirada do rgo acometido e de
linfonodos adjacentes.
a) Pararretal interna (inciso de Lennander): tipo de inciso muito utilizada para manejo dos rgos do
hipocndrio direito. Por meio dela, podemos realizar colecistectomias, hepatectomias direitas (a esquerda
melhor realizada por acesso mediano, para se trabalhar com os dois lobos). A inciso de Lennander pode
ser supra-umbi li cal , para-umbi li cal , inf ra-umbi li cal e xi fopbi ca (incises realmente grandes que se
estendem do apndice xifide at a snfise pbica). A inciso longitudinal paramediana pararretal interna
executada em 1,5 a 2 cm para fora da linha mediana ou em nvel do rebordo condral ao tubrculo pbico,
exatamente entre a linha alba e a margem medial do M. reto abdominal. considerada a 2 inciso
universal por se desviar de uma zona de maior tenso de pele, por permitir acesso fcil, por ser pouco
hemorrgica e por seccionar minimamente os nervos e vasos importantes.
b) Transretal: a inciso longitudinal paramediana transretal pouco usada. realizada bem no meio das fibras
do M. reto abdominal.
c) Pararretal externa: as incises longitudinais paramedianas pararretal externa so realizadas em nvel da
borda externa do M. reto abdominal. Podem ser supra-umbilical e infra-umbilical (de Jal agui er). Este tipo de
inciso secciona nervos intercostais inevitavelmente.
o Inciso longitudinal paramediana pararretal externa supra-umbilical: pode ser utilizada para a realizao
de esplenectomias, gastrectomias, etc.
o Inciso longitudinal paramediana pararretal externa infra-umbilical (de Jalaguier): pode ser utilizada para
apendicectomias em casos especiais.
OBS
3
: A apendicectomia sem peritonite aguda pode ser realizada com incises transversas na prpria fossa ilaca esquerda, como
veremos mais adiante. Contudo, quando se tem peritonite difusa, podemos optar pela inciso longitudinal infra-umbilical. Em alguns
casos de apendicite aguda, podemos utilizar a laparotomia xifo-pubiana (do apndice xifide at o pbis) para lavar todo o peritnio
afetado. O melhor mtodo para a apendicectomia com peritonite, seja por efeito teraputico ou esttico, a videolaparoscopia.
OBS
4
: As esplenectomias podem ser realizadas por incises longitudinais medianas supra-umbilicais. Quando o bao muito grande,
pode-se aumentar a inciso para 1 ou 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. Contudo, h cirurgies que preferem a realizao da inciso
subcostal (principalmente quando se quer fazer apenas a esplenectomia, pura e simples).
Em resumo, podemos concluir os seguintes parmetros quanto s incises longitudinais:
Oferecem maiores riscos de deiscncia ps-operatria (por conta do aumento das tenses)
mais dolorosa aos mnimos esforos
Diminui a amplitude respiratria
Pode causar atelectasia ps-operatria por acmulo de secrees brnquicas
So indicadas para pacientes longilneos.
So as mais indicadas para cirurgias oncolgicas por permitirem a retirada do rgo acometido e de linfonodos
adjacentes.
2. Laparotomi as t ransversai s: existem ainda as incises transversais ou transversas. Estas podem ser supra-
umbilicais e infra-umbilicais. As supra-umbilicais podem ser parciais (de Sprengel ) ou totais. As infra-umbilicais
podem ser parciais (de Pf annensti el ; de Cherney) ou totais (de Gurd). A inciso transversal supra-umbilical
total utilizada para acesso ao pncreas.
As laparotomias transversais supra-umbilicais podem ser realizadas de maneira simtrica ou assimtrica, a
depender da direo das fibras musculares. As supra-umbilicais so indicadas para acessos cirrgicos das vias
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biliares e para rgos do quadrante direito (por meio da inciso de Sprengel). As infra-umbilicais so utilizadas
para cirurgia obsttrica como cesarianas (inciso de Pfannenstiel).
a) Laparotomia transversa supra-umbilical parcial: tambm conhecida como inciso de Sprengel.
b) Laparotomia transversa supra-umbilical total: no muito vivel por seccionar completamente o msculo
reto abdominal. Contudo, pode ser indicada para cirurgias acesso do pncreas.
c) Laparotomia transversa infra-umbilical parcial (inciso de Pfannenstiel ou de Cherney): utilizada para
cirurgias obsttricas e ginecolgicas. realizada em nvel da insero dos pelos pubianos.
d) Laparotomia transversa infra-umbilical total (inciso de Gurd): ampla inciso infra-umbilical marcada de uma
crista ilaca a outra. um tipo de procedimento indicado apenas para pacientes muito bem selecionados:
pode ser realizada, por exemplo, para retiradas de tumores benignos de ovrio, mas contraindicada para
a retirada de tumores malignos (sendo, para esta situao, a laparotomia longitudinal a mais indicada, uma
vez que, atravs dela, possvel a histerectomia, linfadenectomia de retroperitnio).
e) Inciso de Davis: inciso transversa pequena no ponto mdio da linha imaginria traada entre a espinha
ilaca superior direita e a cicatriz umbilical, sendo muito bem indicada para apendicite aguda em fase inicial
(sem peritonite). mais indicada para indivduos longilneos e magros.
Em resumo, podemos concluir os seguintes parmetros quanto s incises transversais:
Oferece uma abertura mais demorada e hemorragia mais intensa
Oferece leso neurolgica mnima
Permite boa cicatrizao, com timo resultado esttico
Oferece umps-operatrio suave, menos doloroso
Menor incidncia de complicaes respiratrias
Menor evisceraes e hrnias incisionais
3. Laparotomi as obl quas: As incises oblquas podem ser: subcostais, diagonal epigstrica, estrelada supra-
umbilical, estrelada infra-umbilical (inciso de McBurney) e lombo-abdominais.
Inci so obl qua subcost al : a inciso oblqua subcostal pode ser direita ou esquerda. A inciso
subcostal realizada paralelamente ao rebordo costo-condral direito, podendo chegar at o apndice
xifide. A direita, tambm chamada de i nci so de Kocher, indicada para se realizar cirurgias de
rgos do hipocndrio direito: bao, vescula biliar, vias biliares, lobo heptico direito. As esquerda
preconizada para trabalhar com o bao (para esplenectomia), glndula supra-renal (para
adrenalectomias), rim(para nefrectomias). Para realizar hepatectomias maiores, preconiza-se fazer uma
inciso subcostal total. Esta tcnica pode ainda ser utilizada para o tratamento cirrgico da hipertrofia de
piloro e drenagem de abscesso subfrnico. uma tcnica que sacrifica msculos e nervos e no
respeita a anatomia e a fisiologia da parede abdominal.
Inci so di agonal epi gst r i ca: tipo de inciso menos utilizada, sendo preconizada para hrnias supra-
umbilicais (epigstricas, dentre outras).
Inci ses est rel adas (ou al t ernant e): as incises estreladas so aquelas que seccionam ou afastam as
fibras musculares em vrios sentidos, podendo ser supra-umbilcal ou infra-umbilical (a i nci so de
McBurney na fossa ilaca esquerda, no ponto mdio da linha imaginria que liga a crista ilaca direita
cicatriz umbilical; utilizada para a realizao de apendicectomia). Ao se abrir a inciso, observamos
fibras do msculo reto abdominal (que deve ser afastado medialmente), oblquos (externo e interno, que
devem ser afastados lateralmente) e parte do M. transverso abdominal.
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Inci ses l ombo-abdominai s: realizadas na regio lombar, mais precisamente no ngulo costo-
muscular (margem inferior da 12 costela), regio costo-ilaca, face anterior do abdome e margem lateral
do msculo reto abdominal. D acesso ao retroperitnio (rim, bacinete, ureter, veia cava, cadeia
simptica e tumores retroperitoneais).
OBS
5
: A inciso de McBurney est indicada apenas para apendicectomias de apendicites agudas em estgio inicial, sem
peritonites. Para tratamento cirrgico de apendicite perfurada com peritonite deve-se fazer incises maiores (como a
longitudinal mediana infra-umbilical) para lavagem da cavidade peritoneal. Em casos de peritonite difusa, deve-se fazer
uso de laparotomia paramediana xifo-pubiana. Contudo, em casos de apendicite inicial, podemos lanar mo da inciso
oblqua de McBurney ou a transversal de Davis.
OBS
6
: Na literatura, ainda h discusses quanto melhor via de acesso
para a realizao de apendicectomia para apendicite aguda na fase inicial.
As seguintes incises so preconizadas: (1) acesso por laparotomia atravs
de uma pequena inciso na fossa ilaca direita (cerca de 3 a 4 cm); ou (2)
acesso por vi deol aparoscopi a, um procedimento minimamente invasivo
que se faz atravs de trs incises com cerca de 1 cm, uma no umbigo e as
outras nos flancos direito e esquerdo. De fato, somando as dimenses das
incises, em termos de resposta metablica, os dois mtodos de acesso
desencadeiam reaes iguais. Em termos de esttica, depende da viso de
cada paciente.
OBS
7
: Vale salientar, entretanto, que na presena de peritonite difusa, a
literatura preconiza a utilizao de uma laparotomia xifo-pubiana (por permitir
uma eficaz lavagem peritoneal) ou mesmo a videolaparoscopia, sendo esta
mais prefervel por permitir um acesso mais amplo cavidade abdominal mesmo que por meio de incises pequenas.
Alm disso, o ps-operatrio mais brando e menos doloroso, alm de um melhor efeito esttico. Para o tratamento da
peritonite difusa por meio da laparoscopia, devemos lavar todos os recessos abdominais e aspirar, finalizando a cirurgia
laparoscpica.
OBS
8
: Portanto, prefervel utilizar a videolaparoscopia para o tratamento de apendicite com peritonite difusa,
independentemente da idade ou sexo do paciente. Contudo, devemos ressaltar que a literatura ainda descreve que no
vale pena utilizar a videolaparoscopia e montar todo o seu arsenal necessrio para a realizao de uma
apendicectomia em casos de apendicite aguda sem peritonite, haja vista que a retirada via laparotomia muito mais
eficaz e rpida.
CLASSIFICAO DA LAPAROTOMIA QUANTO A SUA COMPLEXIDADE
A cirurgia abdominal pode ser caracterizada ainda quanto sua complexidade como simples ou combinadas. As
cirurgias simples so as que apresentam somente uma inciso. As cirurgias combinadas acontecem quando se tem
associaes de incises. Dentre as cirurgias combinadas, existem as abdominais puras (quando h associao de duas
incises abdominais), trcaco-abdominais e traco-freno-laparotomias.
Nas toraco-laparotomias, realiza-se a abertura das cavidades torcica e abdominal, simultaneamente, com
seco do rebordo costo-condral e inciso do diafragma. Quando feita direita, nos confere acesso ao fgado, hilo
heptico, veias porta e cava inferior (realizao de anastomose porto-cava). Os tumores hepticos volumosos requerem
este tipo de interveno.
As toraco-freno-laparotomias so as cirurgias que conferem acesso ao abdome por toracotomia exclusiva e
abertura do diafragma. Em casos de ocorrer no lado esquerdo, fornece acesso para a realizao de cirurgia do esfago
distal e crdia.
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ESCOLHA DA INCISO
A escolha da inciso, em princpio, se resume na opo pelas incises longitudinais, transversais, oblquas ou
combinadas, dependendo da preferncia da escola cirrgica e da maior experincia pessoal do cirurgio.
A inciso abdominal ideal aquela que permite acesso fcil ao rgo com o qual se deseja trabalhar. A sua
realizao depende do conhecimento do rgo em que vamos abordar, de modo que haja uma oferta de espao
suficiente para que a realizao de manobras durante. Em outras palavras, a inciso ideal aquela que possibilita a
reconstituio da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatmico, funcional e esttico, permitindo ampliao rpida
e pouco traumatizante.
Segundo Fbio Goffi, A inciso abdominal ideal a que permite o acesso fcil do rgo visado, oferecendo
espao suficiente para que as manobras cirrgicas sejam executadas com segurana; deve possibilitar a reconstituio
da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatmico, funcional e esttico, permitindo ampliao rpida e pouco
traumatizante.
AVALIAO GERAL OS TIPOS DE INCISO EM LAPAROTOMIA
INCISES LONGITUDINAIS
Vantagens Desvantagens Ps-operatrio
- Acesso mais rpido e menos
hemorrgico
- Pode-se ampliar a inciso se necessrio
sem traumatismos de partes moles
- Permite trabalhar em qualquer rgo
tanto intra-abdominal quanto
retroperitonial (mediana)
- No secciona nervos nem vasos
importantes (mediana e paramediana
interna
- Maior incidncia de eventraes ou
herniaes (supra-umbilicais)
- Cicatrizao demorada e precria
(menor irrigao)
- Ps-operatrio mais dolorido;
- H maior repercusso no reflexo de
defesa protetor, na diminuio da
amplitude respiratria e no ato defensivo
de evitar a tosse
- Maior incidncia de complicaes
respiratrias (atelectasias, etc)
INCISES TRANSVERSAS
Vantagens Desvantagens Ps-operatrio
- Sendo a abertura na direo das linhas
de tenso predominantes no abdome,
resguarda as bordas suturadas da
tendncia ao afastamento condicionado,
situao adversa deiscncia;
- As leses dos nervos intercostais so
mnimas ou nenhuma, pois o traado lhes
quase paralelo;
- A seco muscular, mesmo em direo
transversal, cicatriza-se perfeitamente,
formando, em relao ao msculo reto
anterior, nova interseo aponeurtica;
- As suturas ao ficarem perpendiculares
direo das fibras, prendem melhor essas
estruturas;
- O resultado esttico timo, pois o
traado da inciso cutnea acompanha
as pregas naturais ou situa-se
perpendicularmente direo da
contrao dos msculos reto abdominais.
- A abertura mais demorada ;
- O sangramento maior.
- O fechamento exige mais tempo e
mincia tcnica
- Ps-operatrio suave, menos dolorido;
- H menor incidncia de complicaes
respiratrias;
- So quase nulas as evisceraes e as
hrnias incisionais
OBS
9
: Algumas particularidades devem ser ressaltadas quanto s incises transversais.
Pacientes que apresentam arco costal amplo, com ngulo de Charpy bem aberto e com dimetro abdominal
transverso grande (brevilneos), o diafragma, estmago, bao, fgado e vescula biliar esto mais baixos e menos
escondidos sobre o gradeado costo-condral. Nesses pacientes, as operaes abdominais supra-mesoclicas
podero ser feitas por meio de incises transversas com maior facilidade. Um detalhe anatmico importante
que muitas vezes o acesso abdominal e as manobras cirrgicas com inciso longitudinal so mais dificultosos.
Por outro lado, pacientes com ngulo costal reduzido fechado, que apresenta eixo transversal curto, eixo vertical
abdominal longo, diafragma alto, dimetro ntero-posterior reduzido tem como inciso de preferncia a vertical,
sendo esta responsvel por melhor expor os seus rgos. Estes pacientes longilneos, em geral, so magros. A
mulher, com esse tipo constitucional, possui, com freqncia, o ngulo suprapbico amplo e pequena distncia
entre as costelas e a crista ilaca. Nessas condies, a inciso transversa melhor para as intervenes no
abdome inferior ou na plvis; para o abdome superior seria inadequada.
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INCISES OBLQUAS
As incises oblquas amplas, subcostais, que sacrificam msculos e nervos, so inconvenientes; alm de no
respeitarem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal do, com freqncia, exposio inadequada. As incises
oblquas combinadas so trabalhosas.
Na inciso de McBurney devemos realizar a passagem pelo plano muscular por divulso ou por seco na
direo das fibras aponeurticas inciso estrelada. Nessas condies, compreende-se perfeitamente a boa
reconstituio anatmica e a firmeza que condicionam; as linhas de coaptao e de cicatrizao se cruzam ou ficam em
sentidos diferentes.
RESSECO DO APNDICE XIFIDE
possvel realizar a resseco do apndice xifide. Para isso, a inciso mais utilizada a mediana supra-
umbilical. a mais indicada se o objetivo for o acesso crdia ou aos pilares diafragmticos e pode-se, ento,
aproveit-la ao mximo, fazendo a resseco total do apndice xifide (Lefvre, 1946). A ampliao da inciso mediana,
transformando-a em uma inciso triangular, pode ser realizada nos seguintes casos:
Gastrectomia total
Esfago-gastrostectomia infradiafragmtica
Esfago-jejunostomia
Vagectomia
Hrnia do hiato diafragmtico
Esplenectomia
OBS
10
: Como se sabe, de cada lado do esfago abdominal, trajeto o nervo vago. Geralmente, j se encontra dividido em
troncos vagais anterior e posterior. Para se realizar as vagotomias tronculares, necessrio isolar o esfago, apreender
um dos nervos vagos de um lado e o vago do outro e cortar com um instrumento de direse. Quando o doente tem
lcera pptica intratvel clinicamente, ou o doente j tratou mas no regride, deve-se fazer a vagotomia para retirara a
inervao das clulas parietais que produzem suco gstrico. No advento da vagotomia, no haver mais o esvaziamento
normal do piloro e a comida pode se acumular, sendo necessrio a realizao de uma gastrojejunostomia. Caso
contrrio, o paciente pode relata plenitude constante, sem conseguir esvaziar o estomago. A ordem contrria tambm
deve acontecer: caso se realize a gastrojejunostomia por outra razo tem que se fazer vagotomia, uma vez que essa
cirurgia ulcerognica pois o suco gstrico lanado direto na ala, sendo necessria a vagotomia para diminuir este
teor cido.
TEMPOS OPERATRIOS
Quando se realiza uma laparotomia, necessrio seguir o seguinte protocolo:
1. Laparotomia abertura cirrgica da cavidade abdominal;
2. Explorao da cavidade abdominal para avaliar a extenso da patologia e para identificar outras possveis
patologias no diagnosticadas previamente;
3. Realizao da cirurgia propriamente dita;
4. Inventrio ou reviso da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia est completa e bem
feita e para verificar se no foram esquecidos corpos estranhos na cavidade;
5. Fechamento da cavidade. O fechamento da cavidade abdominal deve ser feita plano por plano, de maneira
adequada. A literatura relata que no se deve fechar o peritnio nem os msculos, pois, segundo pesquisas
cientficas, est comprovado que ambos fecham sem que seja necessria uma sntese. O fechamento da
aponeurose diminui algumas complicaes, como as hrnias. A aponeurose deve ser realizada com uso de fio
inabsorvvel ou absorvvel com resistncia tensil moderada (como o Vycril). A sutura da pele varia de acordo
com a regio. De um modo geral, temos:
a. Peritnio Normalmente no mais se sutura;
b. Msculos Normalmente no mais se sutura;
c. Aponeuroses pontos contnuos ou separados de fio
inabsorvvel ou absorvvel de longo perodo de absoro
e de resistncia;
d. Pele pontos separados, de acordo com as tcnicas de
sutura de pele.
PS-OPERATRIO
O paciente laparotomizado, de modo geral, pode sair do leito e deambular assim quando estiver recuperado da
anestesia. De fato, o levantar precoce apresenta as seguintes caractersticas:
Faz cessar o leo paraltico;
Diminui o risco das complicaes pulmonares;
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Apressa a estabilizao metablica;
Influi beneficamente no estado psicolgico do operando;
No prejudica em nada o processo de reparao da ferida cirrgica.
Determinadas situaes necessitam de uma relaparotomia, que pode ser precoce, retardada ou tardia:
Relaparotomia Precoce
Reabertura urgente e necessria da cavidade abdominal para tratar intercorrncia aguda ( o que
acontece nos casos de eviscerao, por exemplo)
Abertura da ferida operatria
Relaparotomia Retardada
Reabertura aps alguns dias (3 a 4 dias depois)
Mais complicado (processo inflamatrio fibrinoso)
Relaparotomia Tardia
Reabertura aps completa cicatrizao
Pode ser feita pela mesma inciso ou por outro stio
10 MANDAMENTOS DA LAPAROTOMIA
1. Segurana na indicao;
2. Antissepsia rigorosa;
3. Explorar sistemicamente a cavidade;
4. Manusear delicadamente as vsceras e evitar uso excessivo de compressas, pinas etc, que podem criar
traumatismos e aderncias;
5. Isolar a rea a ser operada com compressas midas;
6. Realizar as laparotomias prximas aos locais a serem operados, com dimenses adequadas ao ato cirrgico
proposto;
7. Realizar incises passveis de prolongamento em caso de necessidade. As incises transversais so preferveis
s longitudinais. Apesar dessas a rea de exposio ser melhor, as incises transversais fornecem um ps-
operatrio melhor, com menos incmodo e dor para o paciente, pois acompanham as linhas de fora da pele;
8. Evitar seco muscular tenta-se afastar e divulsionar os msculos;
9. Evitar a seco de nervos;
10. Evitar o afunilamento, isto , cortar os planos inferiores em extenses maiores.
RESUMO DE NOMENCLATURA DE LAPAROTOMIA
EPNIMO TIPO DE INCISO INDICAO
Inciso de Lennander Paramediana pararretal interna Vescula biliar
Inciso de Mc Burney Oblqua na FID Apendicite
Inciso de Davis Transversa na FID Apendicite
Inciso de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abdmen superior
Inciso de Sprengel Transversa supraumbilical parcial Acesso ao abdome superior
Inciso de Pffanisthiel Transversa infraumbilical Cesariana
Inciso de Kocher Subcostal direita Vescula biliar
Inciso de Jalaguier Pararetal externa infra-umbilical
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
PRINCPIOS DA CIRURGIA ONCOLGICA
(Professor Carlos Leite)
O tratamento do cncer, de uma forma, geral, multi e interdisciplinar, isto , exige a participao de vrios
profissionais oncolgicos, sejam eles clnicos, cirrgicos ou radioterapeutas, bem como tratamentos alternativos como
psicolgicos e ocupacionais.
Portanto, temos disponveis as seguintes modalidades
para o tratamento do cncer: (1) tratamento locorregional tais
como cirurgia e radioterapia, est ultima ainda pode ser dividida
em teleterapia e braquiterapia, (2) quimioterapia sendo um
tratamento sistmico, podendo existir a quimioterapia regional,
quando se aplica o quimioterpico em uma determinada artria
para evitar disseminao e metstase, (3) hormonioterapia muito
utilizada para o cncer de prstata e cncer de mama, (4)
imunoterapias (utilizada nos linfomas, mielomas e melanomas),
(5) terapias de reabilitao.
De maneira mais especfica, a cirurgia oncolgica foi a
primeira modalidade de tratamento que mudou o curso nos
tratamentos de cncer, que pode ser associado a outras
descobertas de extrema importncia como foi o caso da
descoberta da anestesia (por William Morton) e dos mtodos de
assepsia e antissepsia (por Semmelweis). Atualmente a cirurgia
oncolgica utilizada em cerca de 60% a 70% dos pacientes,
seja ela com finalidade diagnstica, teraputica ou preventiva.
HISTRICO E EVOLUO
A primeira cirurgia oncolgica foi realizada por Epharaim MacDowell, em 1809, iniciando, assim, um grande
avano para o tratamento de cncer mesmo com as dvidas que eram difundidas na poca, pois segundo as teorias da
poca era impossvel retirar massas tumorais de rgos internos por Deus tinha havia traado limites ao cirurgio:
Nunca se conseguir praticar a ablao dos tumores internos,
estejam localizados no fgado, no bao ou nos intestinos. Nesse
campo, Deus marcou limites ao cirurgio. Ultrapass-los, praticar
um assassino.
Depois deste fato, foi realizada a primeira tireoidectomia, em 1874, por Emil Theodor Kocher. Ainda nesta poca,
havia uma desconfiana muito grande na cirurgia oncolgica.
Novamente, tm sido propostas formas de extirpar tumores
tireoidianos e alguns cirurgies tm-se aventurado em tais
empreitadas, mas o resultado tem sido insatisfatrio. No se pode
extrair a glndula tireide do corpo de um ser humano vivo sem
arriscar a sua morte por hemorragia. um procedimento
imaginvel (Robert Liston, cirurgio ingls, em 1846).
Contudo, o grande salto no tratamento do cncer atravs da
cirurgia foi dado por Theodor Billroth realizou a primeira
gastrectomia total (em 1881), a primeira esofagectomia total (em
1883) e a primeira pancreatectomia total (1884). Todos estes
procedimentos obtiveram um sucesso relativo para o sculo XIX. O
prprio Billroth foi o idealizador das gastrectomias com anastomoses
a Billroth I (unir o estmago ao duodeno gastroduodenostomia) e
anastomose a Billroth II (gastrojejunostomia). Atualmente, as
gastrectomias de Billroth apresentam algumas modificaes
clssicas e bastante utilizadas: (1) anastomose a Kronlein-Balfour:
gastrojejunostomia realizada em um plano pr-clon transverso; (2)
anastomose a Recihel-Polya: gastrojejunostomia realizada atravs
do mesoclon transverso (plano retro-clon transverso).
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A. O. Whiple realizou, em 1935, a primeira
gastroduodenopancreatectomia ceflica (retirar parte do
estmago, todo o duodeno, cabea do pncreas e
vescula biliar juntamente com as vias biliares terminais).
Depois disso, a reconstruo realizada com
anastomose do estmago com uma ala intestinal
(gastrojejunostomia), anastomose do pncreas com o
jejuno (pancreatojejunostomia) e uma derivao blio-
digestiva (ou seja, uma ducto-hepatico-jejunostomia).
Esta , sem sombra de dvida, a maior cirurgia da
atualidade em termos de propores.
Com isso, pode-se concluir que, ao longo do tempo, as cirurgias oncolgicas evoluram de procedimentos mais
radicais (isto , mais mutilantes, com alta morbidade e alta morbimortalidade) para procedimentos mais eficazes, que
podem trazer a cura do paciente, podendo ser realizado com fins de diagnsticos e estadiamento, resseco de
tumores, cirurgias segmentares, linfadenectomias entre outros procedimentos.
Outro avano claro da cirurgia oncolgica pode ser observado na pesquisa do l i nf onodo sent i nel a, que consiste
no primeiro linfonodo de uma cadeia para onde clulas neoplsicas so drenadas. Essa pesquisa muito utilizada nos
casos de melanoma e cncer de mama para avaliar a necessidade ou no de uma linfadenectomia total. Para isso,
injeta-se uma substncia de colorao azul (azul patente) na rea de tumorao e, aps 15 a 20 minutos. faz-se exciso
do linfonodo primeiro linfonodo corado de uma determinada regio anatmica, tais como regio inguinal, axilar, supra-
escapular. Este linfonodo deve ser avaliado por um patologista ainda na sala de cirurgia, o qual realiza a congelao do
linfonodo e pesquisa a presena de implantes tumorais no mesmo. Caso o resultado seja positivo para disseminao
linfonodal, preconiza-se a retirada de toda a cadeia por meio de uma linfadenectomia total. Caso contrrio, faz-se
apenas a exciso do tumor.
Outro grande avano na pesquisa do linfonodo sentinela consiste na realizao da linfocintilografia pr-
operatria, em que o linfonodo detectado atravs da radiao captada por um aparelho especfico (gama-Doppler) e
com isso de acordo com o resultado pode-se determinar o curso do tratamento. Portanto, a linfocintilografia nos guia
para a bipsia do linfonodo sentinela (mapeamento linftico com corante vital e deteco gama intra-operatria). Se o
linfonodo for normal, d-se seguimento ao tratamento clnico; caso o linfonodo esteja comprometido, deve-se realizar o
esvaziamento ganglionar.
Ao longo do tempo, a cirurgia foi evoluindo e tomando importante papel no tratamento do cncer. Contudo, a sua
associao s demais modalidades de tratamento tem se encaixado nas estratgias para melhorar as condies
cirrgicas da leso e as condies do prprio paciente frente doena. As principais modalidades associadas cirurgio
so quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapia biolgica, agindo de forma neo-adjuvante (antes da cirurgia)
ou adjuvante (depois da cirurgia).
Dessa forma o tratamento para o cncer atualmente traz melhores resultados estticos e funcionais que,
somados ausncia de prejuzos nas taxas de curas, oferecem um maior conforto e qualidade de vida.
A cirurgia oncolgica mais radical que se tem conhecimento na literatura consiste nas hemicorporectomias
(amputao da metade do corpo, isto , tudo abaixo da ltima vrtebra lombar inclusive o sacro e o quadril
realizando-se uma colostomia de um lado e uma urostomia do outro). A ltima foi realizada em 1950 por E. Kredel. Estas
cirurgias, obviamente, no mais utilizada.
PRINCPIOS GERAIS DA CIRURGIA ONCOLGICA
De um modo geral, para a realizao de qualquer procedimento cirrgico, o cirurgio deve conhecer muito bem a
anatomia da regio em que ser trabalhada, assim como sua irrigao arterial e de grande importncia para a cirurgia
oncolgica a drenagem linftica. Deste modo, ele ser capaz de oferecer ao paciente uma maior qualidade de vida,
uma maior sobrevida e uma recuperao mais precoce. Alm disso, em detrimento ao conhecimento anatmico da
regio em onde se quer acessar, temos uma reduo na necessidade de implantes e uma diminuio nos ndices de
recidivas e disseminaes neoplsicas.
Quanto forma de abordagem do paciente a cirurgia oncolgica pode ser preventiva, diagnstica, curativa,
reconstrutora e para fins de estadiamento. Veremos cada uma dessas modalidades logo adiante.
Neste momento, vale a pena ressaltar algumas diferenas entre a cirurgia curativa e a paliativa.
Trat ament o curat i vo do cncer Trat ament o pali at i vo do cncer
- Visa cura completa
- Indicada nos casos iniciais da maioria dos tumores
slidos
- Consiste em um tratamento radical
- Consiste na remoo do tumor primrio com margem de
segurana e, se indicada, a retirada dos linfonodos das
cadeias de drenagem linftica do rgo-sede do tumor
primrio
- Visa a diminuio ou estabilizao da doena
- Tratamento das queixas e sintomas devidos ao tumor e
suas metstases
- Objetivo: proporcionar ao paciente a melhor qualidade
de vida a ele possvel
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A cirurgia considerada curativa , portanto, aquela em que se deve retirar todo o tumor. Vale salientar,
entretanto, que nem todo tumor slido deve ser tratado com cirurgia (como o linfoma de Hodgkin, por exemplo, cujo
tratamento e quimio ou radioterapia, associados ou no). Quanto margem de segurana, para cada tipo de tumor,
existe uma especfica. A margem de segurana consiste na retirada total da massa tumoral, deixando as margens da
cirurgia livres de comprometimento tumoral. Como exemplo, nos tumores basocelulares da pele, preconiza-se uma
margem de pelo menos 0,5 cm. Nos tumores espinocelulares da pele (mais agressivos que os basocelulares), deve-se
garantir uma margem de segurana de 0,5 a 1 cm. Nos melanomas, tumor mais agressivo da pele, dependendo da
extenso da doena, a margem pode variar de 1 a 3 cm. J nos tumores de reto a margem descrita de
aproximadamente 5 a 6 cm. Por outro lado, temos o tratamento paliativo que tem como objetivo diminuir ou estabilizar a
doena, diminuindo os sintomas e queixas do paciente e dessa forma melhorando a qualidade de vida do mesmo
CIRURGIA PREVENTIVA
A cirurgia preventiva tem dois objetivos: ressecar leses pr-malignas e corrigir fatores cancergenos.
Leso pr-mal igna Neopl asi a associ ada Ci rurgi a
Hiperplasia atpica da mama Cncer de mama Mastectomia
Leucoplastia do lbio Carcinoma epidermoide Exciso cirrgica
Nevo displsico Melanoma Bipsia excisional
Neoplasia endcrina mltipla (tipo I e
tipo II)
Carcinoma medular da tireoide Tireoidectomia
Polipose mltipla familiar do clon Cncer de clon Colectomia
Retocolite ulcerativa Cncer colorretal Proctocolectomia
Esfago de Barret Adenocarcinoma de esfago Esofagectomia para displasias de alto
grau
Fimose Cncer de pnis Postectomia (circunsio)
Litase biliar Cncer de vescula biliar Colecistectomia
Criptoquirdia Cncer de testculo Orquipexia ou orquiectomia
No primeiro, isto , na resseco de leses pr-malignas, podemos citar o tratamento da hiperplasia atpica da
mama, que evolui em todos os casos para neoplasia maligna, alm disso, deve-se lembrar daqueles pacientes que tem
a presena dos genes BRCA1 e BRCA2 positivo sendo este um fator de risco para desenvolver o cncer de mama
futuramente, com isso deve ser tratado de forma cirrgica com a mastectomia.
A leucoplasia do lbio consiste em uma leso esbranquiada do lbio ou da lngua comum em fumantes e que,
se no tratada, evolui para carcinoma epidermide sendo o tratamento atravs da exciso cirrgica. Os nevos
displsicos que consiste em leses da pele que podem evoluir para o melanoma sendo assim necessria a bipsia
excisional da leso para ser avaliada pelo patologista.
As neoplasias endcrinas mltiplas (tipo I e tipo II) tm estrita relao com carcinoma medular da tireide, sendo
o tratamento de escolha a retirada completo da glndula tireide. A polipose mltipla familiar do clon, que pode evoluir
para cncer de clon, e tratada com colectomia e em alguns casos de doenas mais avanadas pode ser tratado como
colectomia total. Para a retocolite ulcerativa, assim como para a doena de Crohn, muito relacionadas com o cncer
colorretal e deve ser tratada com proctocolectomia. Para o esfago de Barret, pode ser realizada a esofagectomia
(quando h displasia de alto grau), prevenindo, assim, o adenocarcinoma de esfago.
Alm disso, podemos citar postectomia como um bom tratamento paliativo para o cncer de pnis, uma vez que
a fimose est estritamente relacionada com o este. Este fato reflete a verdade quando se faz aluso populao
judaica, em que a circunciso faz parte de sua cultura religiosa e os ndices de cncer de pnis so baixssimos. Para a
litase biliar, deve ser realizada a colecistectomia, prevenindo assim o cncer da vescula biliar e por ltimo a
criptorquidia em que realizada a orquipexia ou orquiectomia prevenindo o cncer de testculo.
CIRURGIA DIAGNSTICA
Quanto aos princpios da cirurgia diagnstica, deve-se salientar que todo o material que retirado cirurgicamente
deve ser enviado para anlise anatomopatolgica. Esta ressalva faz aluso no apenas a uma responsabilidade mdica,
mas tambm a uma responsabilidade tica e jurdica.
Qualquer rgo pode ser biopsiado. As tcnicas variam de acordo com o rgo a ser abordado e o tipo de
cncer. fundamental tambm um dilogo sinrgico entre o cirurgio e o patologista.
Pri ncpi os gerai s da bipsi a.
Os princpios gerais da bipsia, como um tipo de cirurgia oncolgica diagnstica, so:
Obteno de tecido adequado para uma anlise eficiente do patologista;
Coleta de amostra de material representativo;
Usar instrumentos que no provoquem esmagamento ou coagulao do tecido a ser biopsiado;
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No provocar hemorragias ou formaes de abscessos, pois representam, naturalmente, uma forma de
disseminao da doena neoplsica;
Minimizar a contaminao dos tecidos adjacentes;
Encaminhar o tecido para anlise em condies adequadas, que pode ser a fresco (por meio da congelao) ou
por fixao na lmina utilizando-se o formol.
De um modo geral, quando um material enviado para o patologista, se espera que sejamdadas informaes
clnicas sobre o paciente (idade, antecedentes, etc.), envio representativo de material, sendo necessrio evitar reas de
necrose ou hemorragias, fazendo uso de um mtodo de fixao adequada, referenciando as margens e identificando as
cadeias linfonodais que foram retiradas.
O cirurgio, por sua vez, espera do patologista informaes quanto o tamanho e extenso da leso, situao das
margens de resseco, tipo histolgico, grau de malignidade, embolizao vascular: venosa e linftica, infiltrao de
filetes nervosos, situao de ploidia e expresso imunohistoqumica de alguns marcadores (ER, RP, p53), mostrando se
os tumores podem ou no responder aos tratamentos de hormnio-terapia principalmente nos casos de cncer de
mama.
O patologista deve saber ainda como fatiar a pea operatria, sendo necessrio cort-la em vrias direes (e
nunca unidirecional), isto , de forma radiada e profunda, evitando resultados falso-negativos.
Os principais procedimentos de cirurgia oncolgica diagnstica so:
Ci t ologi a por aspi rao com agulha f ina (PAAF). Consiste em uma
tcnica fcil e simples, rpida e com baixas complicaes e custo para o
paciente. Embora teoricamente o trajeto da agulha seja contaminado
pelas clulas malignas, na prtica isso no ocorre, pois a quantidade de
clulas insuficiente para que ocorra a disseminao.
Quanto s desvantagens desse mtodo podemos citar a impossibilidade
de avaliar caracteres histolgicos, sendo assim contraindicada quando
se quer realizar a anlise do tipo sub-histolgico e o grau de
diferenciao do tumor. O linfoma no-Hodgkin, por exemplo, no deve
ser biopsiado por meio da PAAF, sendo indicada, neste caso, a bipsia
excisional (retirada do linfonodo para anlise anatomopatolgica)
Alm disso, a PAAF no pode ser realizada em ossos (uma vez que se
utiliza a agulha muito fina, a 25x7), tem um ndice considervel de
resultados falso-negativos e no possvel diferenciar tumores invasivos
de tumores que esto limitados ou in situ.
Na realizao de seu procedimento, devemos realizar a tcnica de
Zajicek: que consiste em utilizar uma mo para delimitar a leso e com a
outra se insere a agulha no epicentro de leso, realizando-se assim
movimentos em leque, mantendo sempre o mbolo da seringa em
vcuo. Depois disso, despreza-se o contedo em uma lmina e
utilizando outra lmina, espalha-se o material com um ngulo de 45.
Logo depois, se fixa com formol e posteriormente enviado para o
patologista.
Bi psi a com agulha ci l ndri ca (core biopsy ). Fornece fragmentos cilndricos de
tecido, permitindo avaliao da arquitetura tumoral, sendo este fragmento o
suficiente para a avaliao dos caracteres histolgicos do tumor. Portanto, a core
biopsy pode ser realizada para a anlise dos critrios histolgicos.
A biopsia realizada com uma agulha cilndrica (sendo estas mais grossas que as
utilizadas na PAAF), possibilitando, com isso, um contedo tecidual favorvel para
anlise histolgica. Deve ser realizada no epicentro da leso.
Alm disso, temos ainda a bipsia realizada com a agulha de COPE, indicada
para a biopsia pulmonar, devendo existir o derrame pleural para que possa ser
realizado a biopsia com segurana sem que haja leso do parnquima pulmonar.
Bi psi a em Saca-Bocado (punch). O punch um instrumento particular para
este tipo de bipsia capaz de realizar a obteno de tecidos de leses cutneas
utilizando-se lminas arredondas que variam entre 2 a 6 mm de dimetro. feita
em leses ulceradas e vegetantes. Nela obtm-se amostra cutnea de espessura
completa, incluindo gordura subcutnea. Alm do punch, pode-se utilizar a pina
de Saca-Bocado para a realizao deste tipo de bispia.
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Para isso, aplica-se o punch sobre a leso, fora-o contra ele e realiza movimentos rotatrios com o instrumento.
Uma tesoura facilita na retirada da amostra.
Deve-se preferir a bipsia na periferia da leso, uma vez que no centro, geralmente, observamos apenas a
presena de tecido necrtico, no sendo suficiente para a realizao do diagnstico histopatolgico. Deve-se
coletar nas margens, buscando uma transio visvel entre a leso e a pele sadia, mesmo que nesta regio a
tendncia de sangramento seja maior.
Bi psi a Inci si onal . Pode ser feita em regime ambulatorial. Consiste na retirada
ou coleta de todas as zonas teciduais da leso por meio de uma inciso, isto :
devemos coletar parte do tecido alterado, parte do tecido so e parte do tecido
de transio entre os dois extremos, possibilitando ao patologista a anlise
completa e o diagnstico correta do tipo de leso.
Isso implicar dizer que, na bipsia incisional, devemos realizar a retirada de uma
pea semelhante a uma cuia. Este procedimento importante para diferenciar
leses benignas (como a leishmaniose) de leses malignas, por exemplo, o que
muda o roteiro de tratamento do paciente.
Geralmente, esses procedimentos precedem as cirurgias definitivas, em que as
principais indicaes incluem os tumores da pele, mama e sarcomas. Deve-se
fazer a mais rigorosa hemostasia para evitar disseminao hematognica.
De um modo ou de outro, sempre prudente a presena de um patologista na sala de cirurgia para realizar a
eventual congelao e anlise do tecido e, assim, evitar uma abordagem cirrgica em um segundo tempo.
Assim, em sua realizao, traado a rea de inciso incluindo todos os tecidos descritos (zona normal, zona de
transio e tecido alterado). Em leses de retroperitnio, pode ser realizada a bipsia incisional por meio de uma
pequena inciso transversa e, deste modo, retirando um fragmento para anlise do patologista.
Bi psi a Exci si onal . Nesses casos, deve ser feita a retirada de todo o tecido
lesionado, atentando para as margens de resseco (para cada regio ou rgo
h um valor diferenciado). Novamente, o exame de congelao prefervel de
ser realizado, demonstrando a importncia do trabalho em conjunto com o
patologista.
Aconselha-se que, na bipsia excisional, a razo entre o comprimento da
inciso e a largura da mesma seja de 3:1. O cirurgio deve recordar ainda das
linhas de tenso da pele descritas por Langer (1861, no cadver) e Kraissl
(1951, no vivo) para que o processo de cicatrizao seja efetivo, diminuindo os
riscos de complicaes da ferida operatria.
Contudo, nem sempre possvel respeitar essas linhas nos casos de cirurgia oncolgica, uma vez que todas as
cirurgias devem ser realizadas em sentido longitudinal pois, caso seja necessrio, deve-se dissecar a
musculatura de sua origem ou insero.
As bipsias excisionais de tumores de testculo nunca devem ser abordadas por via escrotal, e sim por via
inguinal, sob risco de alterara a drenagem linftica local e causar contaminao da bolsa escrotal (sendo
necessria a escrotectomia). Na mama, as bipsias excisionais so realizadas em sentido aureolar. Em casos
de tumores cutneos difusos (como na neurofibromatose e no sarcoma de Kaposi), basta biopsiar apenas a
leso maior e mais exposta.
CIRURGIA CURATIVA
A cirurgia curativa realizada quando o estadiamento determina que a doena esteja confinada no setor
locorregional e, segundo a literatura e dados epidemiolgicos, a cirurgia consista no melhor mtodo de tratamento
daquela leso. Os tumores de crescimento lento so os melhores candidatos cirurgia.
Ela visa remover o tumor primrio com ampla margem de segurana e a cirurgia inicial para o cncer tem maior
chance de cura que a cirurgia para recidivas.
Ela est dividida em vrias modalidades podendo ser uma exrese tumoral (carcinoma basocelular e
espinocelular), resseco local ampliada (carcinoma espinocelular mais volumoso, sarcomas e melanomas), resseco
local com linfadenectomia (nos casos em que h metstase por via linftica), resseco de vrios rgos ou ainda
amputaes e desarticulaes.
Aspect os t cni cos da ci rurgi a curat i va.
Quanto aos aspectos tcnicos desse tipo de cirurgia podemos citar:
Manipulao mnima do tumor, evitando movimentaes, pois o tumor pode se desgarrar e com isso haver
liberao de clulas tumorais
Inciso cirrgica ampla e adequada
Proteo com campos secundrios
Ter margens de segurana para isso utiliza-se a congelao
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Isolamento do tumor com compressas
No cortar o tecido tumoral, sendo esta a complicao mais grave de uma cirurgia oncolgica, pois haver
implantao de clulas neoplsicas dentro da cavidade, contudo algumas vezes a ocorrncia deste fato
inevitvel, pois os tumores so neoplasias de grandes volumes, resseco em bloco do tumor primrio
Utilizao de luvas, campos operatrios e instrumental adequado
Disseco centrpeta da pea operatria
Realizao de inventrio minucioso de cavidades ligadura precoce dos pedculos vasculares
Realizar ocluso da luz do rgo acima e abaixo do tumor.
As margens cirrgicas consistem em uma avaliao de grande importncia, pois para cada regio ou rgo a ser
abordado tem um valor diferenciado. Assim, se a margem aps a resseco cirrgica for positiva, deve ser realizada a
ampliao da margem cirrgica (sendo este o caminho mais aceito), tratar com uma terapia adjuvante (como o caso da
quimioterapia e/ou radioterapia) ou ainda fazer um acompanhamento rigoroso para que se ocorrer casos de metstase o
paciente seja diagnosticado precocemente.
Contudo, em algumas situaes, no possvel realizar a ampliao da margem como, por exemplo, nos
tumores gstricos em que realizada uma gastrectomia parcial, e na avaliao no laudo do patologista a presena de
margem comprometida em nvel do duodeno. Neste caso, o paciente pode no suportar a cirurgia de Whipple, sendo
necessrio o uso de terapias adjuvantes.
Pri ncpi os bsi cos da ci rurgi a oncol gi ca.
H dois princpios bsicos que o cirurgio oncolgico deve atentar quanto as suas diferenas: operabi li dade e
ressecabi l i dade.
A operabilidade baseia-se nas condies clnicas do paciente, j a ressecabilidade diz respeito na extenso do
tumor. Com isso, podemos ter um paciente inopervel, mas com um tumor ressecvel, contudo o mesmo no tem
condies clnicas para a realizao da cirurgia. Contrariamente, podemos ter um paciente hgido do ponto de vista
clnico, com bom estado geral, mas cujo tumor tem grande volume e bastante invasivo, crescendo sobre a grandes
vasos ou rgos, por exemplo.
Nos tumores em que necessitam de linfadenectomias deve-se lembrar dos tumores de estmago, pois h uma
riqueza de linfonodos nessa regio, entre as principais cadeias podemos citar as que esto localizadas na curvatura
maior e menor do estmago, linfonodos pr-pilricos e pilricos, celacos, articos, hepticos, supra e infra-pancreticos
e esplnicos. Com isso dependendo da extenso da doena deve-se abordar determinados tipos de linfonodos.
Outra cirurgia de grande importncia consiste nas mastectomias, em que pode ter a retirada de todos os
linfonodos da axila (localizada externamente aos peitorais), sendo assim chamada de nvel um, a linfadenectomia de
nvel dois inclui ainda os linfonodos localizados entre o msculo peitoral maior e menor e do nvel trs em que h retirada
a retirada dos linfonodos localizados abaixo e internamente ao msculo peitoral maior.
A cirurgia curativa pode ser empregada ainda para os seguintes casos: tratamento de tumor desmide primrio e
recidivado, papiloma invertido, adenoma de prstata, etc.
Ti pos de ci rurgi a curati va.
Exrese tumoral com margem de segurana. Pode ser utilizada para carcinomas basocelulares e
espinocelulares de pele (com margem de segurana variando entre 0,5 1,0 cm).
Resseco local com margem ampliada. Poder ser utilizada para carcinomas espinocelulares mais volumosos,
sarcomas e melanomas.
Resseco local com linfadenectomia para tumores com metstases por via linftica (sincrnica ou metacrnica;
profiltica ou eletiva).
Resseco de vrios rgos.
Amputaes e desarticulaes.
CIRURGIA PALIATIVA
uma cirurgia que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes, quando a sua leso neoplsica
irressecvel, atravs da remoo das causas que possam comprometer as funes vitais. So cirurgias responsveis
por diminuir os sintomas causados pela leso, permitindo que o paciente retorne precocemente s suas atividades
dirias normais.
Entre as suas principais caractersticas,podemos citar:
Resseco para o tumor obstrutivo das vsceras ocas
Resseco para tumor perfurativo ou sangrante
Procedimento de suporte adicional diante de uma complicao inerente da neoplasia: gastrostomias (nos
pacientes com cncer de boca ou esfago distal), urostomias (quando o paciente tem obstruo ureteral, como
no cncer de prstata avanado), colostomia (no caso de pacientes com cncer de colo) ou jejunostomia,
procedimentos de suporte areo como a traqueostomia.
Cirurgia para aliviar ou impedir os sintomas intolerveis e as complicaes como dor e compresso
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Permitir que os pacientes retornem, ao mximo possvel, as suas atividades dirias normais.
Cirurgias higinicas (como as realizadas nos casos de carcinoma inflamatrio de mama) para reduzir o odor
ftido, o defeito esttico, a infeco e o sangramento.
CIRURGIAS RECONSTRUTORAS
So aquelas realizadas principalmente na face, em que h a resseco pode trazer defeitos estticos graves,
como ocorre nas ulceras de Marjolin sendo est uma complicao de queimaduras. As prteses penianas e os enxertos
so exemplos de cirurgias reconstrutoras.
CIRURGIAS DE ESTADIAMENTO E SEGUIMENTO
So tambm chamadas de second look (segunda olhada na cavidade abdominal) realizada nas neoplasias de
ovrio ps-quimioterapia e ainda nas laparotomias para os pacientes que tem doena de Hodgkin.
OUTROS PROCEDIMENTOS
Cirurgias de emergncia para os casos de obstruo ou hemorragias graves,
Ooferectomia e orquiectomia,
Cirurgia para implante de cateteres naqueles pacientes que so submetidos quimioterapia prolongada
Vdeocirurgia atravs de vdeotoracoscopia e vdeolaparoscopia para estadiamento e resseco.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
TCNICA OPERATRIA
PRINCPIOS DA CIRURGIA PLSTICA
(Professor Thiago Lino)
A cirurgia plstica (do grego, plastiks =moldar, plasmar, reparar) eminentemente um tipo de procedimento
cirrgico que tem como finalidades a esttica ou a reparao tecidual, seja por meio de enxertos ou por retalhos. Desta
forma, temos duas grandes escolas da cirurgia plsica:
Ci rurgi a est t i ca ou cosmt i ca: tem a pretenso de trazer as variaes da normalidade para o mais prximo
possvel daquilo que se concebe como padro de beleza de uma cultura em um determinado momento, alm de
corrigir alteraes evolutivas do tempo, promovendo o rejuvenescimento.
Ci rurgi a reparadora ou reconst rut i va: tem a finalidade de promover a reparao dos tecidos, reposio de
substncias perdidas, reabilitao das funes dos rgos, em geral, decorrentes de traumas, doenas ou
defeitos congnitos. Esta reconstruo pode ser obtida por meio de retalhos e enxertos. justamente sobre os
enxertos e os retalhos que este captulo tem a finalidade de detalhar.
HISTRICO
A cirurgia plstica, apesar de ter entrado em maior evidncia na mdia nos ltimos anos, um procedimento
bastante antigo. Papiros egipcios datados entre 3000 a 2500 a.C. j relatavam o uso de procedimentos para o
tratamento e reparo de fraturas nasais.
Sushruta (800 a.C.) fez uso de tcnicas de reconstruo nasal e de lbulo de orelha. Celsus e Galeno tambm
desenvolveram tcnicas de reconstrues. Taggliacozzi, em 1597, divulgou mundialmente reconstruo nasal, servindo
como um marco histrico para a cirurgia plstica. De fato, o sculo XX ficou marcado como o Sculo da Cirurgia Plstica.
PRINCPIOS BSICOS DA TCNICA EM CIRURGIA PLSTICA
Os princpios bsicos para a realizao da tcnica em cirurgia plstica tm como
fundamento comum as bases da tcnica cirrgica e anestsica, isto : anti-sepsia e
assepsia rigorosa, uso de anestesia adequada, desbridamento cirrgicoe hemostasia.
Para a realizao de uma efetiva e bem sucedida cirurgia plstica, deve-se somar
s bases da tcnica cirrgica e anestsica o cuidado e conhecimento das linhas de foras
da pele. Este conhecimento fundamental para que haja a realizao de um processo
cicatricial harmonioso, de forma que a cicatriz seja o mais invisvel possvel.
Estas linhas so formadas pelos tecidos conjuntivos, fibras elsticas e colgenas
que formam feixes perpendiculares no sentido dos msculos. A linha de tenso mnima da
pele sempre perpendicular ao sentido de contrao dos msculos subjacentes. Isto
significa que: para saber qual a linha de tenso da pele da regio manuseada, imagina-se o
sentido de contrao do msculo subjacente a esta poro da pele e realiza-se as incises
de forma perpendicular ao sentido da contrao.
A inteno maior de qualquer reparo de leses cutneas consiste, portanto, na busca de uma cicatriz
esteticamente aceitvel e com preservao das funes anatmicas e fisiolgicas. Para isso, alm do conhecimento das
linhas de tenso da pele, deve-se realizar uma tcnica minimamente traumtica e com a escolha adequada de agulhas e
fios cirrgicos (ver tabela abaixo): quanto maior o fio, maior o trauma.
A opo pela sutura tambm influencia no processo de cicatrizao e, portanto, pode influenciar no sucesso da
cirurgia plstica. Esta escolha deve ser fundamenta nos seguintes parmetros que devem ser estritamente seguidos pelo
cirurgio plstico:
Buscar sempre a cicatrizao primria;
Fechar a ferida cirrgica evitando tenso das bordas;
Ajuste da altura das bordas com uma boa simetria;
Optar pela colocao de pontos nos planos profundos (msculo, fscia e derme).
Regi o Pel e Subcut neo, mscul os e f sci a
Face 6-0 e 5-0 3-0 , 4-0 e 5-0
Couro cabeludo 3-0 e 4-0 2-0 , 3-0 e 4-0
Tr onco e membros 3-0 , 4-0 , 5-0 e 6-0 2-0 e 3-0
Ret al hos 4-0 e 5-0 2-0 , 3-0 e 4-0
Mucosas 3-0 , 4-0 e 5-0 3-0 e 4-0
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Os tipos de sutura mais utilizadas para a cirurgia plstica so: ponto simples; em U vertical (Donnatti); em U
horizontal ou colchoeiro; ponto semi-intradrmico (Guinle); sutura contnua simples (Chuleio); sutura intradrmica
contnua.
A retirada dos pontos depende muito da localizao da sutura e do aspecto da ferida cirrgica. Os valores da
tabela abaixo so baseados em mdias da literatura. Contudo, pode variar a depender de vrios aspectos. O cirurgio
deve ter pelo menos a noo que, quanto maior o tempo de permanncia da sutura na ferida, maior ser a cicatriz.
ENXERTOS
A utilizao de enxertos consiste na retirada de tecido de uma regio (doadora) e a sua transferncia para uma
outra rea (receptora), recebendo, nesta nova rea, suprimento sanguneo, o que garantir a sua integrao.
Os seguintes tecidos podem servir como enxertos para a cirurgia plstica: pele, cartilagem, osso (uso da fbula
ou de parte do osso do quadril), nervo (uso do nervo sural), gordura, msculo, fscia (uso da fscia lata da face lateral
da coxa), tendo.
CLASSIFICAO
Atualmente, assim como existem os bancos de sangue, j existem os chamados bancos de pele. A pele, nestas
unidades, oriunda de cadveres devidamente examinados quanto a possveis patologias infecto-contagiosas (como
AIDS) e armazenada para possvel uso de homo-enxerto, quando necessrio.
Os enxertos de pele tipo mais utilizado de enxerto na propedutica da cirurgia plstica podem ser classificados
da seguinte maneira:
Quant o f ont e de obt eno:
o Auto-enxerto (enxerto autlogo): doador e receptor so o mesmo indivduo.
o Homo-enxerto (aloenxerto): doador e receptor so indivduos diferentes, porm da mesma espcie
(como de um cadver, por exemplo). Contudo, a pele bastante antignica e muito provavelmente,
mesmo neste tipo de enxerto, por causar rejeio. Por esta razo, o homo-enxerto servir apenas como
um curativo biolgico, de modo que, por volta de 10 dias, ser totalmente rejeitada. O mdico deve,
ento, intervir e aplicar outro tipo de curativo.
o Xenoenxerto: doador e receptor so de espcies diferentes. O ndice de rejeio alto e tambm s
funciona como curativo biolgico para evitar infeces.
Quant o espessura:
o Parcial: envolve apenas a epiderme e parte da derme. Permite cobertura de grandes reas corporais.
o mais utilizado.
o Total: envolve a epiderme e a totalidade da derme. Tem uma qualidade esttica superior, mas tem seu
uso e reas doadoras limitadas s mos, dedos e face.
Regi o Di as
Plpebras 2 a 5
Face 5 a 7
Tronco e MMSS 7 a 14
MMII 10 a 15
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Ti pos de enxert i a:
o Estampilha: enxertos de pele parciais so colocados como se fossem selos.
o Malha: utiliza-se enxerto de pele parcial e um expansor de pele, que consegue expandir a pele de 1,5 a
9 vezes. Tem mau resultado esttico.
o Tiras
CONSIDERAES QUANTO REA DOADORA
A rea doadora, isto , a regio do tecido que ser retirada para servir de enxerto em outra parte do corpo,
apresenta algumas propriedades e caractersticas que devem ser levadas em considerao.
A escolha vai depender do tamanho da leso;
Enxertos de pele parcial podem ser retirados de qualquer lugar do corpo;
Quanto mais prximo estiver a rea doadora da receptora, melhor ser a qualidade esttica;
Na retirada de pele parcial, a regenerao ocorre pela migrao epitelial dos anexos da pele.
Na retirada de pele total, ocorre fechamento primrio;
Pode-se retirar mais de uma vez enxerto da mesma rea, tanto enxerto de pele total como parcial;
As principais reas doadoras so as regies retroauricular, supraclavicular, plpebras, inguinal, abdome, dobras
articulares, arolas e grandes lbios.
MECANISMOS DE INTEGRAO DO ENXERTO
A integrao, isto , a readaptao do enxerto ao seu local de insero um processo longo e que requer estrita
ateno mdica. Os seguintes mecanismos ocorrem com a utilizao de enxertos:
Embebi o: ocorre nas primeiras 48 horas e caracterizada pela absoro das secrees liberadas na ferida
pelo enxerto.
Inoscul ao: aps 48 horas, estabelecem-se conexes vasculares entre o enxerto e o leito receptor, tendo
incio o fluxo sanguneo.
Neovascul ari zao: aps 6 dia de enxertia, ocorre a formao de novos capilares e diz-se, na nomenclatura
mdica, que o enxerto pegou (funcionou) e respeitou todos os mecanismos de integrao.
CUIDADOS COM O PACIENTE NO PR-OPERATRIO
Boas condies gerais do paciente;
Preparo da rea receptora com curativos dirios, retirada de tecidos desvitalizados e combate infeco.
CUIDADOS NO PERODO INTRA-OPERATRIO
Avaliao da retirada de enxerto de pele parcial ou de pele total.
CUIDADOS NO PERODO PS-OPERATRIO
Como se viu, o uso de enxertos na cirurgia plstica consiste na produo de uma leso em um determinado local
(zona doadora) para a cura ou reconstruo de outra leso (zona receptora). Portanto, devemos manter o mais rigoroso
cuidado mdicos com ambas as leses.
rea doadora rea recept ora
Curativo dirio com xido de zinco;
Abrir no terceiro dia e deixar rea doadora
exposta;
Reepitelizao entre 7 dias e 6 semanas.
Imobilizar o enxerto (com o uso de curativo de
Brown);
Curativo oclusivo com pomada (Neomicina);
Abrir curativo no 4 ou 5 dia.
COMPLICAES MAIS COMUNS
No integrao do enxerto;
Hipertrofia da rea doadora;
Hipercromia;
Infeco da rea doadora.
OBS
1
: Regies doadoras mais utilizadas para a
realizao de enxertos parciais: regio anterior e
dorsal do trax e abdome, regio interna, anterior e
posterior da coxa, regio interna do brao. As regies
doadoras mais utilizadas para a realizao de
enxertos totais: regio supra-clavicular, regio cubital,
regio inguinal e pele do punho.
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CONSIDERAES FINAIS SOBRE ENXERTOS
Toda vez que houver tecidos desvitalizados ou necrosados na zona receptora, deve-se realizar o desbridamento adequado
para s ento se aplicar o enxerto.
A realizao de enxerto sobre rea com osso exposto s ser funcionante se a estrutura ssea ainda preservar o seu
peristeo, uma vez que a pele no capaz de suprir a funo do peristeo ausente.
O curativo tipo-over de Brown um tipo de curativo bastante utilizado nos enxertos, sendo associado gaze vaselinada. Este
curativo de Brown consiste na aplicao de gaze com vaselina que suturada sob tenso acima do enxerto e de sua regio
doadora, sendo responsvel por imobilizar o enxerto e facilitar a sua integrao.
RETALHOS
O retalho consiste na transferncia de um segmento de tecido de uma regio do corpo para outramantendo-se um pedculo
vascular original, sendo esta a diferena entre o enxerto. Para a manuteno deste pedculo, necessrio o conhecimento da
anatomia e da vascularizao local para a manuteno correta da nutrio tecidual.
Embora tenha a vantagem de manter esta
irrigao arterial original, o retalho tem uma
complexidade maior do que a realizao de enxertos. A
confeco do retalho apresenta complexidade que varia
de acordo com a distncia entre a rea doadora do
retalho para a rea receptora.
Portanto, assim como em todo procedimentos
cirrgico, devemos partir da opo mais simples para a
mais complexa. Nesta ordem, temos: Fechamento
primrio da leso Enxertos de Pele Retalhos locais
Retalhos distncia. Portanto, com relao ao
enxerto, o uso de retalho vem como ltima opo, mas
no sendo menos importante. Contudo, os resultados
estticos do retalho so bem mais satisfatrios do que os
de enxerto de pele e, portanto, devem ter preferncia
sempre que possvel, a depender, bvio, do local e tipo
da leso e da experincia do cirurgio (ver OBS
2
)
Os retalhos podem ser classificados (1) quanto distncia: local, regional ou distncia (sendo mais utilizada na
microcirurgia); e (2) quanto ao tecido utilizado: cutneos, musculares e musculocutneos, fscio-cutneos e osteomiocutneos
(utilizado para reconstruo de mandbula).
OBS
2
: Devido aos resultados estticos melhores, os retalhos devem ser utilizados como primeira opo, substituindo o enxerto,
mesmo sua tcnica sendo mais simples que a do retalho. Contudo, em casos de tumores de pele, aconselhvel a retirada do tumor
e a realizao de enxerto no local. Este critrio importante para casos em que o resultado anatomopatolgico da leso avaliada
resultou em margem cirrgica comprometida. Caso isso ocorra e o cirurgio tenha realizado um retalho ao invs de enxerto, a
margem da leso excisionada se perde, comprometendo a sade do paciente. Como o enxerto preserva as margens originais da rea
receptora, este ser o local de mais probabilidade para se encontrar clulas tumorais remanescentes.