TRASTORNOS DE LA MICCIÓN

Pueden deberse a ulceraciones del meato urinario (infección del prepucio en niños y vulva en niñas).
También se puede obstruir en caso de estenosis uretrales. Si tenemos un niño que llora
fundamentalmente durante la micción y palpamos globo vesical, estaremos casi seguro ante una
obstrucción uretral.
Trayecto del sistema urinario:

1. Niños: riñones, uréteres, vejiga, uretra, orificio uretral y prepucio.

2. Niñas: riñones, uréteres, vejiga, uretra, orificio uretral y vulva.

Otra alteración sería la incontinencia. El control diurno de la vejiga suela alcanzarse a los 2-3 años, y el
control nocturno un año después, 3-4 años. No obstante pueden producirse accidentes, sobretodo
cuando tiene problemas o está nervioso. Cuando se produce un retraso, siempre hay que realizar una
densidad de orina y una medición de diuresis junto con la determinación de la cantidad hídrica q ingiere
el niño durante todo el día, para ver el balance hídrico. A la falta de este control de la micción se le
conoce con el nombre de ENURESIS. Se produce por una maduración tardía (por un trastorno
psicológico o inflamación local).
En las niñas puede presentarse la existencia de un uréter ectópico, que en vez de desembocar en vejiga
lo hace por debajo del esfínter uretral externo. Presenta micciones normales y además una incontinencia
de goteo constante.
Tratamiento médico: Corrección quirúrgica en caso de ectopia, y farmacológico en caso de inflamación.
Si existe alteración psíquica emplearemos psicoterapia.

Cuidados enfermeros:

1. Debería pautar que el niño debe hacer visitas frecuentes al cuarto de baño hasta que establezca
una pauta.
2. No debe aconsejar dar líquidos antes de dormir.
3. El despertar al niño por la noche y hacerle orinar.
4. Orientación y apoyo hacia los padres. Esto es muy frecuente.

Terminología dentro del aparato urinario:

1. Disuria: Dificultad o dolor a la hora de miccionar.

2. Retención: Acúmulo de orina en vejiga y se produce:
3. Piuria: Todas las infecciones del tracto urinario.
4. Hematuria: Sangre en orina.
5. Proteinuria: Cuando las proteínas pasan a orina, normalmente aquellas que tienen un peso
molecular superior a 70 mil Dalton. Estas proteínas no deben pasar a la orina porque no pasan
por el filtro glomerular. Si aparece se debe a la existencia de anomalías anatómicas. Se
clasifican en tres grupos:
1. Prerrenal: Se deben a enfermedades generales que al final afectan al riñón y por lo
tanto es señal de una lesión secundaria del riñón (insuficiencia cardiaca, fiebre,...)
2. Renal: Se deben a una nefropatía, por ejemplo glomerulonefritos, en la que se produce
una fuga de ciertas sustancias a través de los glomérulos que se dañan. Por ejemplo
en el síndrome nefrótico hay un aumento de la filtración glomerular.
3. Postrrenales: Aparecen en infecciones graves de vías urinarias inferiores, vejiga y
uretra.

¿Dónde se dan con más frecuencia las infecciones? En niñas, porque el trayecto es más corto. Son muy
frecuentes en la infancia, a cualquier periodo de la vida, tienden a volver a producirse de nuevo, pero
hay que distinguir cuando aparece una bacteriuria, que suele ser asintomática, no da ningún problema y
generalmente se producen por falta de higiene. La mayoría de las veces porque están muy cerca del ano
y suele ser fuente de contaminación por las heces.
Los gérmenes patógenos urinarios serían la Echerichia Coli, clepsiela, enterococo y micrococo. Todos
ellos son miembros de la flora bacteriana rectal. La forma de infección es siempre ascendente (prepucio
y vulva hacia riñones).

1. Clínica en el recien nacido : Hiper o hipotermia, anorexia, ictericia y detención estaturo-

ponderal (estatura y peso).
2. Clínica del lactante: Fiebre, irritabilidad, anorexia, orina que adquiere un fuerte olor amoniacal.
 3. Clínica del preescolar: Dolor abdominal, pueden aparecer vómitos, enuresis, disuria y/o
polaquiuria y olor muy intenso en la orina.
4. Clínica del escolar: Hipertermia, enuresis, poliuria, polaquiuria, dolor de costado, a veces cistitis
con hemorragia.

El diagnóstico se hace por la clínica y pruebas de laboratorio. La prueba se debe recoger de forma limpia
y a la mitad de la micción. A veces también se hace un aspirado suprapúbico, que consiste en pinchar
con una intramuscular en la pared abdominal baja, directamente en vejiga, y aspirar la orina. Siempre
que se utilice cualquier método se debe despreciar la primera parte de la micción, porque los gérmenes
están en la vulva y prepucio, y con el arrastre de la orina se eliminan.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS

El tratamiento es antibiótico, empíricamente se puede pones un antibiótico de amplio espectro y después

de las pruebas de antibiograma, un antibiótico específico. Después de 2-3 días se debe coger otro cultivo
para ver si está haciendo efecto. Debe mantenerse al menos durante 10 días. En recien nacidos y en
lactantes se aconseja tratamiento de 14 días de los cuales 7 días será IV y los 7 restantes VO. Hay que
dar abundante cantidad de líquidos y debe recibir cuidados normales de enfermería. En una infección de
pelvis y parénquima renal se va a dar más frecuentemente en niños de entre 2 meses y 2 años, y una
de las cosas que predisponen a infecciones repetitivas son las anomalías congénitas. Las pautas de
seguimiento cambian en cierto modo, ya no se haría hemograma y cultivo, en este caso habría que
buscar en vejiga y riñones por ecografía abdominal. Si encontramos alguna anomalía no detectable en la
ecografía, entonces habría que realizar una cristografía miccional, que consiste en meter contraste radio-
opaco a través de la uretra hasta llenar la vejiga, y después ver cómo es su vaciamiento.

Pielografía: No es meter contraste por uretra, si no a través de alguna arteria que vaya al riñón, la
mejor la arteria renal. Se contrasta el riñón y uréteres y se van haciendo radiografías seriadas del
contraste.
Ganmagrafía renal: Contraste radiactivo, y se ve la capacidad q tiene el riñón de captar esa sustancia
radiactiva, y nos da información de la corteza y médula del riñón. Si hay alguna anomalía necesitaría
tratamiento quirúrgico para subsanar el problema.

Cuidados de enfermería (para los niños a los que se les realizan estas pruebas):

o Reposo en cama
o Si la fiebre es alta, medidas físicas y antitérmicos.
o Aumento de la ingesta de líquidos para que el riñón por sí sólo se limpie.
o Vigilar función miccional.
o Recogida lo más perfectamente posible.
o Pesar diariamente al lactante y RN con infección.
o Aseo corporal y correcta alimentación.

. ¿Qué entendemos por incontinencia urinaria?

Entendemos por incontinencia urinaria la "pérdida involuntaria de orina que ocasiona
un problema higiénico y/o social, que puede demostrarse objetivamente". Es
especialmente frecuente en los ancianos, hasta el punto de que se considera un
síndrome geriátrico que tiene las siguientes características:

- Tiene elevada prevalencia

- Produce deterioro de la calidad de vida
- En muchas ocasiones es motivo de institucionalización
- Conlleva un elevado coste económico
- Puede promover aislamiento social y trastornos psíquicos
- Contribuye a lesiones de piel de distinto grado (escaras)
- En el adulto mayor, cuando el grado de dependencia aumenta, también lo hace la
frecuencia de la incontinencia urinaria

En la mujer madura, la principal es la incontinencia de esfuerzo (pérdidas al toser,

reír, saltar, correr...).
En mayores de 65 años, el origen fundamental es la hiperactividad vesical
(incapacidad de controlar las ganas de orinar).

De otro lado, están los pacientes con alguna alteración neurológica (enfermedad
cerebrovascular, parkinson, esclerosis múltiple...)

Tiene tratamiento. Un problema frecuente en los ancianos, al que no hay que darle la
espalda.

2. La incontinencia en cifras

Se estima que un 15% de los adultos mayores de una comunidad, y hasta el 50% de
aquellos que se encuentran en una institución (hospital, residencia) presentan
incontinencia urinaria severa.
La mitad de las mujeres tendrá un problema de incontinencia a lo largo de su vida.

Se estima que más de un millón de españoles con más de 65 años lo sufren. Como se ve,
es un problema importante por su frecuencia y también por la incapacidad que
provoca en quienes la padecen.

La incontinencia es además causa importante de fracturas en pacientes mayores, ya que

la urgencia con que los afectados se levantan para ir al baño les produce numerosas
caidas.

Además puede tener un importante impacto sobre el estado de ánimo de los afectados, de
modo que hasta un 30 por ciento de estos pacientes padece síntomas depresivos
asociados a la incontinencia.

3. ¿Qué tipos de incontinencia existen?

Hay varios tipos de incontinencia según la causa que la
provoca.
3.1. Incontinencia de esfuerzo
¿Qué es?

Es el tipo más frecuente en la mujer a partir de los 75 años. Es la pérdida involuntaria de

orina (generalmente en pequeñas cantidades) que acompaña al aumento de la presión
intraabdominal (tos, risa esfuerzos, etc.).

Causas

- Debilidad y laxitud de los músculos del piso pelviano (por partos, envejecimiento,
déficit de estrógenos). La relajación pélvica incluye prolapso uterino y cistocele, que
permiten el descenso del ángulo normal uterino vesical.

- Debilidad del esfínter vesical o del esfínter uretral. En el hombre se limita a aquellos
que han sufrido daño del esfínter interno por procedimientos urológicos.

3.2. Incontinencia de urgencia

¿Qué es?

Se produce por inestabilidad del músculo que contrae la vejiga urinaria, que se
denomina Detrusor (40-70% de los casos en adulto mayor). Produce sensación de
urgencia miccional.

Causas

Inestabilidad motora y/o sensorial del detrusor, aislada o asociada con una o más
anomalías: Compromiso genitourinario local del tipo cistitis, uretritis, tumores, cálculos
y obstrucción del flujo urinario (incremento de estímulos desde la vejiga), trastornos del
Sistema Nervioso Cental como accidentes cerebrovasculares, demencia, parkinsonismo
(contracciones no inhibidas del Destrusor).

3.3. Incontinencia por rebosamiento

¿Qué es?

Es la causa menos común en los pacientes ancianos con incontinencia (7-11%).Este tipo
de incontinencia generalmente es debida a disfunción de la contractilidad de la vejiga
(vejiga atónica o hipotónica), o a obstrucción al flujo urinario.

Causas

- Esta falta de tono de la vejiga puede deberse a problemas trás la anestésia,

procedimientos diagnósticos o terapéuticos, o efecto de varios medicamentos (como
narcóticos).

- Otras causas de pérdida de contractilidad de la vejiga son la diabetes mellitus que

afecta a los nervios periféricos o lesiones asociadas a la diabetes que afectan la médula
espinal (raíces sacras).

- Causa es la alteración en la conducción nerviosa. Esta causa neurogénica es lo que se

conoce como asinergia destrusor-esfínter. Está asociada con esclerosis múltiple y otras
lesiones suprasacras de la médula espinal.

- Hipertrofia prostática, estenosis, cistocele, neoplasia pelviana o también impactación

fecal, etc.

3.4. Incontinencia funcional

¿Qué es?

Se conoce así a la pérdida de orina asociada con la incapacidad de ir al baño por

trastornos mentales y/o físicos, resistencia psicológica u obstáculos ambientales.

Causas

Demencia grave y otros trastornos neurológicos. Factores psicológicos como depresión,

ira y hostilidad.

4. Tratamiento
La mayoría de los trastornos pueden ser detectados por el médico no especialista.
Sin embargo, existen ciertos pacientes que deben ser derivados a urólogos, ginecólogos,
neurólogos, geriatras o psiquiatras.

El tratamiento tiene dos frentes, ambos igual de necesarios y que deben realizarse de
manera coordinada por el profesional y por el propio paciente.

4.1. Medidas higiénico-dietéticas

- Como el tipo de ropas a utilizar, que deben ser fáciles de abrir o quitar para facilitar
la micción.

- Reducir el consumo de sustancias excitantes (café, alcohol, té, etc.).

- Disminuir la ingestión de bebidas por las tardes y noches.

- Eliminar los obstáculos que el anciano puede encontrar en la casa para llegar desde
la cama hasta el cuarto de baño, o disponer de un orinal o cuña sanitaria.

- Los fármacos que puedan influir en aumentar la micción como los diuréticos,
evitarlos que hagan efecto en horarios nocturnos.

- Técnicas de modificación de la conducta como los ejercicios del suelo pélvico

(Kegel), realizando contracturas repetidas de los músculos para incrementar su
resistencia ya que son muy útiles en la incontinencia de esfuerzo.

4.2. Tratamiento farmacológico

Los fármacos que más se utilizan con buenos resultados son la oxibutinina, la
imipramina, el cloruro de trospio y el flavoxato, siempre se deben de tomar según
prescripción de un médico y con controles periódicos.

4.3. Medidas paliativas

En los casos en que no sean efectivas estas medidas higiénico-dietéticas ni un
tratamiento farmacológico o quirúrgico, habrá que instaurar medidas paliativas como
los pañales absorbentes, los colectores etc.

Dr. D. Javier García Monlleó

Especialista en Geriatría
Jefe del Servicio de Medicina Interna y Geriatría y Director Médico del Hospital San
Rafael de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios (Granada).

Los pacientes con piedras en el riñón saben lo molesto que puede

llegar a ser un cólico nefrítico. Para evitar la formación de litiasis es
esencial una correcta hidratación y una dieta equilibrada. En el caso
de sufrir ya esta dolencia, el paciente debe seguir rigurosamente las
indicaciones de su médico para evitar que los cálculos renales
provoquen daños graves en su salud.
1. ¿Qué son los cálculos renales?
2. ¿Qué causas provocan la formación?
3. ¿Qué consejos se deben seguir?
4. Síntomas
5. Diagnóstico
6. Tratamiento y cuidados
7. Complicaciones

1. ¿Qué son los cálculos renales?

Cálculos renales. Se forman dentro del riñón a partir de sustancias que están en la
orina.
La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de cálculos
(cuerpos sólidos formados por la agregación de minerales) en el aparato urinario. Los
cálculos renales se forman dentro del riñón a partir de las sustancias que están en la
orina. Pueden quedarse en el riñón o desprenderse y bajar por el uréter hasta ser
eliminados con la orina.

Se puede decir que los cálculos renales son el resultado de la formación y

aglomeración de cristales en una orina supersaturada. La composición de las piedras
es muy variada y pude ser pura o mixta, es decir, formada por varios cristales. Los más
frecuentes son: oxalato cálcico monohidrato o dihidrato, fosfato cálcico, fosfato amónico
magnésico, fosfato cálcico-apatita, ácido úrico y cistina.
 2. ¿Qué causas provocan la formación?

Causas. La concentración anormalmente elevada de iones en la orina suele ser la causa.

Dos causas influyen en la formación de los cálculos en el riñón: la concentración
anormalmente elevada de iones en la orina y el desequilibrio entre los factores que
favorecen y los que inhiben la cristalización urinaria.

Aunque al fin y al cabo éstos sean los motivos que provoquen la formación de litiasis, en
pocas ocasiones podemos identificar la causa como secundaria a otras
enfermedades, como el hiperparatiroidismo, la cistinuria, algunos tipos de cánceres, el
abuso de laxantes o por infecciones repetidas del tracto urinario.

También existe mayor predisposición a padecer cálculos en personas con

antecedentes familiares de litiasis renal o enfermedades como acidosis tubular renal,
cistinuria, gota, enfermedad quística medular, hiperoxaluria primaria, hiperoxaluria
entérica, hipertiroidismo…

Además, algunos medicamentos pueden facilitar la producción de cálculos, como

algunos diuréticos y antiácidos.

Por otra parte, existen múltiples factores que pueden aumentar el riesgo de litiasis
renal:

- Factores geográficos, como lo demuestra la mayor prevalencia de cálculos en

personas que viven en áreas montañosas, desérticas o tropicales.

- Factores climáticos y estacionales, que posiblemente sean los que influyan sobre los
geográficos, ya que la incidencia de la enfermedad es mayor durante los meses de
verano.

- Exposición a altas temperaturas de forma habitual y prolongada, como es el caso

de los cocineros y de empleados de hornos. Si no se incrementa la ingesta de agua, la
orina se concentra y esto facilita la cristalización de minerales presentes en la orina.

- Dietas con cantidades excesivas de purinas, oxalatos, calcio, fosfatos... conducen a

su eliminación urinaria en un intento compensador pero favorecedor de la formación de
cálculos.

- Menor cantidad de los “inhibidores de la cristalización” (magnesio, nefrocalcina,

citrato...), sustancias que contiene la orina de forma natural.
 3. ¿Qué consejos se deben seguir?
Una dieta equilibrada y sin excesos, con una rica hidratación, es la mejor forma de
prevenir la aparición de cálculos. Además, visitar periódicamente al médico puede
ayudar a detectar algún factor hasta la fecha desconocido pero que en un futuro podría
contribuir a la formación de litiasis.

4. Síntomas
Un paciente puede tener litiasis renal durante años y no presentar ningún síntoma. De
hecho, no es raro detectar esta dolencia en estudios ecográficos rutinarios o pruebas
radiológicas pedidas por otras causas.

En caso de que las piedras sean lo suficientemente grandes como para no poder ser
expulsados con la orina (a partir de 5 mm., aproximadamente), el paciente puede sufrir
síntomas de un cólico nefrítico. Este tipo de cólico se caracteriza por un dolor súbito y
creciente que comienza en el dorso y se irradia lateralmente hacia el abdomen y la ingle,
continuando en los hombres hacia el testículo y en las mujeres hacia los labios mayores.
Es un dolor que no cede con los cambios posturales y que se acompaña frecuentemente
de náuseas, vómitos y sudoración.

Estos síntomas se producen porque los ganglios celíacos inervan ambos riñones y el
estómago, por lo que, en ocasiones, también van acompañados de íleo o estasis intestinal
o diarrea.

Los síntomas pueden variar dependiendo de la localización de la litiasis. Si ésta se

halla en el uréter lumbar, el dolor suele reflejarse hacia el flanco o el abdomen. Si, por
el contrario, la litiasis se localiza en uréter distal, cerca de la vejiga, predominan
síntomas como la polaquiuria y la urgencia miccional.

El cólico nefrítico se trata con analgesia pautada en función de la severidad del dolor.
A veces es necesario acudir a urgencias, ya que los vómitos hacen imposible controlar el
dolor con medicación oral.

Durante la fase aguda del cólico, el paciente deberá abstenerse de ingerir abundantes
líquidos porque esto conllevaría una mayor producción de orina que se tendría que
eliminar, dilatando aún más la zona obstruida parcial o totalmente por la litiasis y
exacerbando el dolor.

Una vez el dolor esté controlado, se recomienda beber lo suficiente como para orinar
al menos dos litros al día.

El uso de calor local como mantas térmicas y baños de agua caliente pueden ser
beneficiosos como analgesia complementaria.
 5. Diagnóstico
Como primera medida, el médico puede realizar una radiografía simple de aparato
urinario y una ecografía renal.

Si se confirma la patología litiásica es necesario conocer la morfología del tracto urinario

y la posible repercusión de la litiasis sobre el tracto urinario superior, mediante una
prueba de imagen más completa como la urografía intravenosa.

Por otro lado, está internacionalmente reconocido la realización de una tomografía sin
contraste como protocolo de cólico nefrítico en determinadas ocasiones.

Finalmente, el estudio de la orina (pH, cristales...) aporta información sobre la posible

composición litiásica y las medidas a tomar para corregir alteraciones detectadas en
estudios metabólicos.

6. Tratamiento y cuidados
En caso de que al paciente se le diagnostique litiasis renal, deberá acudir a su urólogo,
quien planificará, a través de las pruebas clínicas y diagnósticas pertinentes, el
seguimiento en función de la severidad del caso.

Las diferentes posibilidades terapéuticas van desde el tratamiento médico para algunas
litiasis, como las compuestas por ácido úrico, hasta la intervención quirúrgica. Como
recomendación general, el especialista aconsejará la correcta dieta e hidratación, aparte
de medidas concretas para cada caso.

Si el enfermo requiere intervención quirúrgica, se debe decidir si ésta es necesaria de

urgencia o de forma programada. Los criterios de actitud urgente son los que convierten
un cólico nefrítico en un cólico nefrítico complicado. Fiebre de 38º o más, alteración de
la función renal o leucocitosis en los análisis de sangre son criterios a tener en cuenta a
la hora de decidir una actitud quirúrgica, aunque siempre se debe individualizar cada
caso.

Además, existen diversas técnicas alternativas a la operación tradicional para

eliminar las piedras en el riñón:

- Litotricia extracorpórea por ondas de choque: el médico utiliza una máquina que
envía ondas de choque directamente sobre la piedra y la muele, convirtiéndola en piedras
más pequeñas que se pueden eliminar con la orina.

- Ureterorrenoscopia: el especialista hace uso de un ureteroscopio, un instrumento en

forma de alambre largo, para pasarlo a través de la vejiga y llevarlo al uréter. Con una
microcámara se ve dónde está la piedra, se atrapa y se saca.

- Nefrolitotomía percutánea: el cirujano hace un pequeño corte en la espalda formando

un túnel para llegar a la piedra. Con un instrumento especial, se localiza la piedra y se
saca.

- Cirugía laparoscópica

Existen varios sistemas de litotricia para usar tanto en la ureterorrenoscopia como en la

cirugía percutánea renal. En este caso, la litotricia ultrasónica y el láser de holmio
consiguen fragmentar la litiasis en la totalidad de los pacientes.

La elección del tratamiento se individualiza según el tamaño y la localización de la

litiasis, teniendo en cuenta también la probable composición química de las piedras.

Para ello existen unas recomendaciones internacionales tanto de la Asociación

Americana de Urología como de las guías de la Asociación Europea de Urología que los
especialistas deben seguir.

Los pacientes con alto riesgo de formación litiásica tienen muchas posibilidades de
presentar nuevos episodios si no son correctamente tratados o si no cumplen el
tratamiento recomendado. El tratamiento de los nuevos episodios litiásicos en cuanto a la
actitud quirúrgica no varía, pero seguramente se deban corregir algunos aspectos del
tratamiento médico o del cumplimiento de éste por parte del paciente.

Líquidos. Se recomienda beberlos, pero no durante la etapa aguda del cólico.

 7. Complicaciones
Las complicaciones pueden oscilar desde la ausencia total de sintomatología y
repercusión sobre la función renal, hasta la pérdida por anulación funcional de esa
unidad renal. Una complicación importante de las litiasis es la asociación con infección.

Se reconoce que un riñón puede recuperar su función tras llevar un mes totalmente
obstruido, pero en caso de un riñón obstruido e infectado se trata de una emergencia
y precisa de derivación urinaria urgente, bien mediante catéter ureteral o a veces
nefrostomia percutánea.

Por tanto, la litiasis renal no sólo puede tener implicaciones sobre la tensión arterial y la
función renal, sino que puede en determinadas situaciones convertirse en una sepsis
urinaria con grave riesgo para la vida del paciente.

Europa Press
Con la colaboración del Dr. José Ramón Cansino
Especialista de la Unidad de Litiasis de Urología y Laparoscopia del Hospital
Universitario de La Paz (Madrid)
Puleva Salud