FORMULRIO

CDIGO:


FO.08.GR.005
REVISAO:


0

TTULO:
LISTA DE VERIFICAO PARA TRABALHO EM SISTEMAS
ELTRICOS

DATA DA EMISSO:

04/08/2011
PGINA:

1 / 1

ARMAZENAGEM INDEXAO PROTEO RECUPERAO
TEMPO DE RETENO
DESCARTE
ATIVO INATIVO
Arquivo Sala Segurana do Trabalho
Por data cronolgica
decrescente/Setor
Pasta Consulta em pasta Ano Corrente Um ano aps ativo Registro ser descartado


LISTA DE VERIFICAO PARA TRABALHO EM SISTEMAS ELTRICOS
1. Identificaes Gerais:
Nmero PT

Executante do Trabalho Rbrica Data - Hora Executante do Trabalho Rbrica Hora- Hora






2. Para as Condies a Seguir, Usar SIM, NO ou NO SE APLICA SIM NO NA
1. O trabalho a ser executado foi verificado em conjunto com o executante?
2. Os fusveis das chaves magnticas foram retirados?
3. O aterramento dos equipamentos foi realizado?
4. Os executantes dispem de equipamentos de teste de tenso?
5. So necessrias ferramentas com isolamento especial?
6. Se necessrio, o equipamento eltrico foi desenergizado?
7. Foram previstas medidas para inibir consequncias da eletricidade esttica?
8. Chaves e disjuntores de circuitos eltricos foram abertos, bloqueados e sinalizados com etiquetas
de advertncia?

9. Os executantes dispem de EPI's necessrios?
10. Os equipamentos de segurana especiais para realizao do trabalho esto disponveis? Em
caso positivo, especificar no item 3.

11. H executantes orientados no local de trabalho quanto aos pontos energizados e desenergizados
?

12. Os pontos energizados foram protegidos contra contato acidental?
13. Foram realizados testes de tenso para confirmar que os equipamentos desenergizados no tm
corrente eltrica?

14. Os servios em instalaes eltricas energizadas em AT acima de 1.000 V ac esto
programados para serem realizados com mais de 01 (um) profissional?

15. Se o trabalho for realizado em rea classificada, houve monitoramento da rea quanto
inflamabilidade?

16. Se for necessria a presena do operador da rea, ele se encontra no local?
3. Equipamentos de Segurana Especiais (Especificar):


Observaes:


Nota: O servio no pode ser liberado caso algum campo no esteja preenchido ou uma ou mais respostas no nas
questes.
Caso necessrio, use o verso para registrar alguma observao referente a algum item acima. A presente LV no esgota
os cuidados a serem seguidos, sendo que qualquer trabalho deve atender aos requisitos das Normas Regulamentadoras
do MTE, Instrues de Trabalho, Procedimentos, Diretrizes e outros Requisitos Legais ou Interno
1 Via: Local de Trabalho/Emitente