(MODELO DE DECLARAO)

DECLARAO
Eu, __________________________________________________________________,
inscrito(a) no PIS sob o n ________________ e no CPF/MF n ___________________,
declaro, sob as penas da lei, estar dispensado(a) da reteno) PREVID!CIA
O"ICIAL (I!##), conforme determina a Lei n !"###, de !$ de maio de %!!& e a
Instru'(o )ormati*a n $+, de de ,un-o de %!!&, do Instituto )acional do Se.uro
Social / I)SS, uma *e0 1ue ,2 sofro reten'(o mensal pelo teto m23imo de contribui'(o,
con$or%e c&pia repro'r($ica a)tenticada (ane*a) do co%pro+ante"
4eclaro 1ue a reten'(o mensal ser2 efetuada pela empresa """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""
inscrita no C)P5 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""
Informo 1ue a reten'(o disposta nesta declara'(o perdurar2 pelos
meses""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""do corrente ano 6 sendo 1ue, posteriormente reno*arei este
documento"
4eclaro, ainda, 1ue, ocorrendo 1ual1uer altera'(o na contribui'(o, bem como aus7ncia
de recol-imento, estarei comunicando essa cooperati*a em tempo -2bil para
pro*id7ncias, bem como estarei disponibili0ando at8 a data do pa.amento mensal o
compro*ante de reten'(o"
9firmo estar ciente de sou respons2*el pela complementa'(o da contribui'(o at8 o limite
m23imo, na -ip:tese de, por 1ual1uer ra0(o, dei3ar de receber remunera'(o ou esta for
inferior ; indicada nesta declara'(o (art" %<, = / I)SS / $+/%!!&)"
Estou ciente, 1ue as conse1>7ncias pela n(o comunica'(o pre*ista no par2.rafo
anterior ser(o de min-a inteira responsabilidade, facultando ; cooperati*a a proceder a
reten'(o pre*ista"
S(o Paulo, ____ de __________________ de _______"
!o%e Co%pleto e Assinat)ra
(O,#- De+er( ser recon.ecida a $ir%a / Cari%0o do CRM)