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RELATRIO DE INVESTIGAO E ANLISE DE
ACIDENTES
DADOS PESSOAIS
J foi acidentado antes? Data do ltimo acidente:
Data de admisso: R.G.:
Data de Nascimento: Sexo:
O.S
Atividade Desenvolvida:
rea/Setor: Data:
DADOS DO ACIDENTE
Local do acidente: Cidade:
Gravidade:
Existe Procedimento por escrito? Existe APR p/ a atividade?
Parte do corpo atingida:
Dias afast. Tipo da leso:
Manejo de Equipamentos sem autorizao Deficincia no uso de EPI.
No observncia das advertncias de segurana Posicionamento inadequado.
DESCRIO DO ACIDENTE
CAUSA IMEDIATAS
ATOS ABAIXO DO PADRO
Testemunhas:
Primeiros Socorros prestados por:
Uso inapropriado de equipamentos Outros:
CONDIO ABAIXO DO PADRO
Remoo dos dispositivos de segurana Trabalhar sob influncia de lcool ou drogas
Uso de equipamentos defeituosos Brincadeiras
Desrespeito aos procedimentos e normas de segurana Levantamento inadequado.
No operar os instrumentos de segurana Fazer servios no equipamento em operao
Condio ambiental perigosa: gases, vapores, fumaa, etc Exposio temperaturas extremas;
Perigo de exploso ou incndio; Iluminao excessiva ou deficiente;
Ao restringida; Exposio radiao;
Sistemas inadequados de advertncia; Ventilao inadequada;
Barreiras ou protees inadequadas; EPI's inadequados
Ferram/equipametos, materiais inadequados; Exposio rudos;
CAUSAS BSICAS
FATORES PESSOAIS
Capacidade fsica e/ou fisiolgica inadequada; Falta de conhecimento;
Manejo deficiente ou desorganizao; Espao fsico inadequado / insufuciente;
Carga inadequada; Outros:
Tpico Trajeto SPT CPT CDM Incidente
M F
Stress mental ou psicolgico; Outros:
FATORES DE TRABALHO
Liderana ou superviso deficientes; Padres de trabalho inadequados;
Engenharia inadequada; Orientao deficiente;
Capacidade mental ou psicolgica inadequada; Falta de percepo aos riscos;
Stress fsico ou fisiolgico; Motivao imprpria;
Deficincia de compras; Abuso ou mal uso;
Atos inseguros de terceiros ou colegas de trabalho; Outros:
Manuteno deficiente;
ANLISE DO ACIDENTE - Parecer Tcnico
PLANO DE AES
PROBLEMA AO RESPONSVEL PRAZO
Recursos Humanos Acidentado Tc. de Segurana Encarregado Supervisor
TRATAMENTO DO ACIDENTE
RESPONSVEIS